unidad de segunda especializaciÓn informatica
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO
PRETÉRMINO. Hospital Regional Docente de Trujillo.
Marzo 2008 – Abril 2009.
TESIS Para optar el título de Especialista en:
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Autora : HEIDI NOELIA CAFFO AGUILAR
Asesor : Mg. JORGE ANTONIO CABRERA PAZ
Co-Asesor : Mg. ROBERTO CAFFO MARRUFFO
TRUJILLO - PERU
2 009
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Un agradecimiento sincero a mi
asesor Dr. JORGE CABRERA PAZ,
por su valiosa colaboración, dedicación
constante e importantes aportes en la
realización de esta tesis.
Mi agradecimiento y gratitud a todos los
médicos docentes por su apoyo desinteresado,
quienes obedeciendo a su espíritu altruista, solidario
e investigador supieron guiarme durante
mi época de formación profesional.
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A mis queridos padres:
ROBERTO e HILDA
por su inagotable cariño,
abnegación, ejemplo y apoyo
constante durante mis años de estudio.
Con cariño a mis hermanos:
ROBERTO, ZADITH y LIZBETH
quienes con su cariño y apoyo
han sido un estímulo constante
durante mi formación profesional.
Con mucho cariño a mis tías:
ROSA y ELA
quienes con su comprensión y apoyo
permanente contribuyeron en mi formación.
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ÍNDICE
PÁG.
I. RESUMEN ……………………… 01
II. INTRODUCCIÓN ……………………… 03
III. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………… 07
IV. RESULTADOS ……………………… 11
V. DISCUSIÓN ……………………… 24
VI. CONCLUSIONES ……………………… 31
VII. RECOMENDACIONES ……………………… 32
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …...……………… 33
IX. ANEXOS ……………………… 43
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RESUMEN
Se realizó un estudio de casos y controles con la finalidad de determinar: los
factores de riesgo asociados a Parto Pretérmino en el Hospital Regional Docente
de Trujillo; Ruptura prematura de membranas, Infección urinaria,
Vulvovaginitis, antecedente de Parto pretérmino, Preeclampsia y edad materna
extrema como factor de riesgo asociado a Parto Pretérmino.
La muestra lo formaron 78 historias clínicas de puérperas que terminaron su
gestación en Parto Pretérmino y 156 historias clínicas de puérperas a término
atendidas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo
(HRDT) durante el periodo del 1° de Marzo del 2008 al 1° de Abril del 2009;
registrándose los datos en el protocolo establecido.
Los resultados fueron: RPMO (p: <0.05, OR= 2.06, IC 95%, 0.937 – 4.542),
Vulvovaginitis ( p: <0.05, OR= 6.297, IC 95%, 1.171 – 33.861) y Preeclampsia
(p: < 0.05, OR= 2.394, IC 95%, 1.096 – 5.228) tuvieron asociación
estadísticamente significativa con la presentación de Parto Pretérmino. No hubo
diferencias estadísticamente significativas en las variables: Edad materna extrema
(OR= 1.248, IC 95%, 0.678 – 2.297), ITU (OR= 0.862, IC 95%, 0.459 – 1.622) y
Antecedente de Parto Pretérmino (OR= 0.0038, IC 95%, 0 – 0.004). Concluyendo
que la Ruptura Prematura de Membranas, Vulvovaginitis y Preeclampsia son
factores de riesgo para desarrollar parto prematuro.
PALABRAS CLAVE: Factores de riesgo, Parto Pretérmino, Ruptura prematura
de membranas, infección urinaria, vulvovaginitis, antecedente de parto
pretérmino, preeclampsia, edad materna extrema.
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ABSTRACT
We performed a case control study with the purpose of determining: the risk
factors associated with preterm delivery at the Hospital Regional Docente of
Trujillo; premature rupture of membranes, urinary infections, Vulvovaginitis,
previous preterm birth, preeclampsia and maternal age extreme as a risk factor
associated with preterm delivery.
The sample comprises 78 case histories of puerperal women who terminated their
pregnancy in preterm labor and 156 case histories of puerperal women at term
served in the Department of Obstetrics of the Hospital Regional Docente of
Trujillo (HRDT) during the period from 1 March 2008 to 1 April 2009 registering
the data in the protocol.
The results were: RPMO (p:< 0.05, OR = 2063, 95%, 0937 - 4542) Vulvovaginitis
(p:< 0.05, OR = 6297, 95%, 1171 - 33,861) and preeclampsia (p:< 0.05, OR =
2394, 95%, 1096 - 5228) had statistically significant association with the
presentation of preterm. There wasn’t statistically significant differences in
variables: extreme maternal age (OR = 1248, 95%, 0678 - 2297), ITU (OR =
0.862, 95%, 0459 - 1622) and a history of preterm delivery (OR = 0.0038, 95%
CI, 0 - 0,004). Concluding that the premature rupture of membranes, preeclampsia
and Vulvovaginitis are risk factors for preterm birth.
KEYWORDS: risk factors, preterm labor, premature rupture of membranes,
urinary tract infection, vulvovaginitis, previous preterm delivery, preeclampsia,
maternal age extreme.
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INTRODUCCIÓN
Cerca del 10% de los nacimientos del mundo occidental son prematuros y
este número es aún mayor en los países menos desarrollados. El parto prematuro
causa un gran trauma emocional en los padres y un elevado costo al sistema de
salud y su tratamiento es a menudo inefectivo porque el diagnóstico se establece
usualmente después que ha comenzado el proceso irreversible (1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al parto pretérmino
como aquel que se produce antes de completar las 37 semanas de edad
gestacional (2, 3, 4), caracterizándose por el aumento de las contracciones
uterinas en número de 2 o más en 10 minutos con una duración de 30 segundos y
que ocurren en 30 minutos a causa de diversos factores y que son capaces de
causar un borramiento mayor del 50% y dilatación mayor de 4 cm (5, 6, 7).
El parto pretérmino (PPT) es la principal causa de morbilidad y mortalidad
perinatal en diversos países a nivel mundial, su incidencia oscila del 5 al 15% de
todos los nacimientos (8, 9). En Latinoamérica, esta patología ha sido
ampliamente estudiada, con una incidencia global de 9% en 11 países (10). En el
Perú, la incidencia reportada varía entre el 3,6% - 11,8% (11).
A pesar de los avances en perinatología y biología molecular, en pruebas
diagnósticas (FNF, IL-6, cervicometría, estriol en saliva), en el conocimiento del
colágeno y su interacción con las metaloproteinasas, en la infección, en terapias
(antibióticos, tocolíticos) y de los esfuerzos para entender, prevenir e inhibir el
PPT, la reducción no ha sido significativa (12). Se sabe que el PPT se debe a
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situaciones patológicas heterogéneas, aunque hay principalmente dos vías que lo
originan: a) activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal fetal, debido a
estrés fetal o hipoxia fetal, que puede originar un aumento de hormona secretora
de corticotropina (CRH) que estimula la síntesis de prostaglandina E2 (PGE2); b)
reacción inflamatoria en la interfase coriodecidual que procede de una
hemorragia, trauma o infección microbiana, y que puede originar la producción de
citoquinas y un aumento de la síntesis de PGE2. Dependiendo de la zona principal
de inflamación, la iniciación de la producción de citoquinas puede originar
contracciones pretérmino con maduración cervical o rotura de membranas
(RPMO) con o sin contracciones (13, 14, 15).
El PPT se ha asociado a múltiples factores heterogéneos, entre ellos
socioeconómicos y culturales, complicaciones médicas y obstétricas durante la
gestación, mala historia obstétrica, hábitos de consumo de tabaco y drogas (3, 16).
Aunque en el 30 a 50% de los casos de PPT no es posible establecer la etiología;
se reconocen claramente como factores principales: la infección sistémica e
intrauterina, la hemorragia coriodecidual, la sobredistensión uterina y el estrés
materno o fetal (17, 18, 19). Además existen factores que contribuyen a ello como
la reproducción asistida y terapia de inducción de la ovulación; cuando se aborda
el grave problema del embarazo en adolescentes, la incidencia de PPT aumenta
significativamente, hasta un 14 – 16% (20).
La mayoría de ocasiones es la rotura de las membranas ovulares la patología más
asociada al PPT y, una de las causas principales, es una infección del líquido
amniótico y de la bolsa con respuesta de defensa natural del organismo que lleva a
corioamnionitis y septicemia neonatal (17).
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La asociación entre infección (infección cérvico vaginal e ITU) y PPT espontáneo
está bien establecida (40% de los casos), y es uno de los principales factores de
riesgo, está presente en el 13% de PPT y membranas íntegras; y en un 35% de
PPT y RPMO (5, 8, 21). Respecto a las características personales y médicas de la
madre, es factor de riesgo la edad materna extrema (menos de 20 o más de 35
años) (5, 22).
Como puede notarse el PPT sigue siendo un problema muy serio en el
mundo, en nuestro país y consecuentemente en nuestra región. Para reducir el
número de partos pretérmino es necesario determinar los factores que lo
condicionan, esto es un punto de partida esencial para el planteamiento y
desarrollo de nuevas decisiones en la prevención a través de la educación de las
pacientes en riesgo y manejo tanto en el departamento de obstetricia como en el
de pediatría que están implicados en esta problemática. En este sentido hemos
establecido como propósito fundamental del estudio determinar los factores de
riesgo que condicionan un parto pretérmino, en las puérperas atendidas en el
Hospital Regional Docente de Trujillo que es uno de los hospitales de referencia
que atiende estos casos complejos.
PROBLEMA:
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a Parto Pretérmino en el HRDT?
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HIPÓTESIS:
La Ruptura prematura de membranas, Infección urinaria, Vulvovaginitis,
Antecedente de parto pretérmino, edad materna extrema, Preeclampsia son
factores de riesgo asociados a Parto Pretérmino en el HRDT.
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:
Determinar los factores de riesgo asociados a Parto Pretérmino en el
HRDT.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar la Ruptura prematura de membranas como factor de riesgo
asociado a Parto Pretérmino.
Determinar la Infección urinaria como factor de riesgo asociado a
Parto Pretérmino.
Determinar la Vulvovaginitis como factor de riesgo asociado a Parto
Pretérmino.
Determinar el Antecedente de Parto pretérmino como factor de riesgo
asociado a Parto Pretérmino.
Determinar la Preeclampsia como factor de riesgo asociado a Parto
Pretérmino.
Determinar la Edad materna extrema como factor de riesgo asociado a
Parto Pretérmino.
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MATERIAL Y MÉTODOS
En el presente estudio se revisaron 234 historias clínicas de pacientes que
cumplieron los criterios de inclusión de puérperas que terminaron su gestación en
Parto Pretérmino (casos) y puérperas de parto a término (controles) atendidas en
el Servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT)
durante el periodo del 1° de Marzo del 2008 al 1° de Abril del 2009.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
CASOS:
Puérperas mediatas e inmediatas de Parto Pretérmino atendidas en el
HRDT durante el periodo de estudio.
Puérperas cuya edad gestacional del recién nacido calculada por Test
de Capurro y/o Fecha de Última Regla es mayor de 24 semanas y
menor de 37 semanas.
Pacientes hospitalizadas en el HRDT durante el tiempo de estudio.
CONTROLES:
Puérperas mediatas e inmediatas de Parto a Término atendidas en el
HRDT durante el periodo de estudio.
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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Puérperas que presentaron complicaciones muy severas, y que
fallecieron.
Puérperas de parto pretérmino, cuya edad gestacional del recién nacido
evaluada por el pediatra no se corresponda con el Test de Capurro.
Puérperas cuyo parto fue resultado de un accidente.
Puérperas con patología subyacente previa al embarazo.
Puérperas con parto extrahospitalario.
Pacientes que solicitan retiro voluntario.
DISEÑO EMPÍRICO DE CONTRASTACIÓN:
Descriptivo, Transversal, de casos y controles.
DISEÑO ESTADÍSTICO DEL MUESTREO:
UNIDAD DE ANÁLISIS:
Puérperas con gestación que terminó en Parto Pretérmino y aquellas con
parto a término.
UNIDAD DE MUESTREO:
Puérperas con gestación que culminó en Parto Pretérmino y Parto a Término
que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión para el estudio.
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TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Durante el periodo de estudio en el HRDT se atendieron un promedio de
300 partos mensuales (N = 3120 partos, vía vaginal y/o cesárea), de los
cuales el 10 % correspondió a Partos Prematuros.
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula estadística
para casos y controles:
Por lo tanto se formaron dos grupos, uno de casos con 78 puérperas de Parto
Pretérmino y el otro de controles con 156 puérperas de Parto a Término.
MÉTODOS DE SELECCIÓN:
Se identificó diariamente a las puérperas que han tenido parto pretérmino
(paciente caso) y aquellas con parto a término (paciente control) registradas en el
Libro de Partos del Servicio de Obstetricia, constatando la edad gestacional
requerida para el estudio. Se localizó a la paciente, desde el puerperio inmediato
(Sala de Partos) o en el puerperio mediato (Hospitalización) a través del registro
en el Libro de ingresos diarios del Servicio, ubicando el número de cama y el
número de historia clínica.
(Z α/2 + Z β) 2 P (1 – P) (r + 1)
d2 r n =
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Luego se procedió a aplicar la ficha de recolección de datos (Anexo I) ya sea por
entrevista personal (previa información acerca del estudio) y por revisión de
historias clínicas.
ANÁLISIS ESTADISTICO E INTERPRETACION DE DATOS.
Para el análisis estadístico de datos obtenidos fueron procesados en el programa
estadístico SPSS versión 17.0 y se presentan en tablas de doble entrada con
frecuencias absolutas y relativas porcentuales.
A fin de determinar los factores de riesgo del parto pretérmino se consideró la
aplicación de la regresión logística considerándose como factor de riesgo cuando
el coeficiente de cada variable del modelo logístico fue menor de 0.05.
En el análisis estadístico para determinar la asociación entre los factores de riesgo
se utilizó la prueba no paramétrica de independencia de criterios utilizando la
distribución Chi cuadrado (X2) con un nivel de significancia del 5%. Asimismo,
se determinó el odd ratio de los factores de riesgo con su respectivo intervalo de
confianza.
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RESULTADOS
TABLA 01: CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE
LA POBLACIÓN. HRDT. Marzo 2008 – Abril
2009
CARACTERISTICAS
CASOS CONTROLES
N % N %
Edad (promedio)
≤ 19
20 – 34
≥ 35
16
48
14
20.51
61.54
17.95
34
109
13
21.79
69.87
8.33
Procedencia
La Esperanza
Guadalupe
Trujillo
Porvenir
Otros
41
02
26
04
05
52.56
2.56
33.33
5.13
6.41
73
02
58
07
16
46.79
1.28
37.18
4.49
10.26
Ocupación
Ama de casa
Trabaja
Estudiante
64
09
05
82.05
11.54
6.41
135
12
09
86.54
7.69
5.77
Control prenatal
Sin CPN
1 – 3
4 o más
08
35
35
10.26
44.87
44.87
07
11
138
4.49
7.05
88.46
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TABLA 02: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO A
PARTO PRETÉRMINO. HRDT. MARZO 2008 –
ABRIL 2009
RUPTURA
PREMATURA DE
MEMBRANAS
CASOS CONTROLES TOTAL
N
%
N
%
N
%
PRESENTE 44 56.41 81 51.92 125 53.42
AUSENTE 34 43.59 75 48.08 109 46.58
TOTAL 78 100.00 156 100.00 234 100.00
X2 = 0.421 p < 0.05 OR = 2.06 IC 95% (0.937 – 4.542)
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GRÁFICO 01: RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS COMO FACTOR DE RIESGO
ASOCIADO A PARTO PRETÉRMINO. HRDT.
MARZO 2008 – ABRIL 2009
44
34
8175
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Nú
mero
de p
art
os
CASOS CONTROLES
PRESENTE AUSENTE
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TABLA 03: EDAD MATERNA EXTREMA COMO
FACTOR DE RIESGO ASOCIADO A PARTO
PRTÉRMINO. HRDT. MARZO 2008 – ABRIL
2009
GRUPO
ETAREO
CASOS CONTROLES TOTAL
N % N % N %
≤ 19 ó ≥ 35 48 61.54 109 69.87 157 67.09
20 - 34 30 38.46 47 30.13 77 32.91
TOTAL 78 100.00 156 100.00 234 100.00
X2 = 1.636 p > 0.05 OR = 1.248 IC 95% (0.678 – 2.297)
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GRÁFICO 02: EDAD MATERNA EXTREMA COMO
FACTOR DE RIESGO ASOCIADO A PARTO
PRTÉRMINO. HRDT. MARZO 2008 – ABRIL
2009
48
30
109
47
0
20
40
60
80
100
120
Nú
mero
de p
art
os
CASOS CONTROLES
≤ 19 ó ≥ 35 20 - 34
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TABLA 04: ITU COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO
A PARTO PRETÉRMINO.HRDT. MARZO 2008 –
ABRIL 2009
ITU
CASOS CONTROLES TOTAL
N % N % N %
PRESENTE 33 42.31 78 50.00 111 47.44
AUSENTE 45 57.69 78 50.00 123 52.56
TOTAL 78 100.00 156 100.00 234 100.00
X2 = 1.234 p > 0.05 OR = 0.862 IC 95% (0.459 – 1.622)
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GRÁFICO 03: ITU COMO FACTOR DE RIESGO
ASOCIADO A PARTO PRETÉRMINO.HRDT.
MARZO 2008 – ABRIL 2009
33
45
78 78
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Nú
mero
de p
art
os
CASOS CONTROLES
PRESENTE AUSENTE
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TABLA 05: VULVOVAGINITIS COMO FACTOR DE
RIESGO ASOCIADO A PARTO PRETÉRMINO.
HRDT. MARZO 2008 – ABRIL 2009
VULVOVAGINITIS
CASOS CONTROLES TOTAL
N % N % N %
PRESENTE 6 7.69 2 1.28 8 3.42
AUSENTE 72 92.31 154 98.72 226 96.58
TOTAL 78 100.00 156 100.00 234 100.00
X2 = 6.471 p < 0.05 OR = 6.297 IC 95% (1.171 – 33.861)
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GRÁFICO 04: VULVOVAGINITIS COMO FACTOR DE
RIESGO ASOCIADO A PARTO PRETÉRMINO.
HRDT. MARZO 2008 – ABRIL 2009
6
72
2
154
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Nú
mero
de p
art
os
CASOS CONTROLES
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TABLA 06: ANTECEDENTE DE PARTO PRETÉRMINO COMO
FACTOR DE RIESGO ASOCIADO A PARTO
PRETÉRMINO. HRDT. MARZO 2008 – ABRIL 2009
ANTECEDENTES
DE PARTO
PRETÉRMINO
CASOS CONTROLES TOTAL
N
%
N
%
N
%
PRESENTE 5 6.41 5 3.21 10 4.18
AUSENTE 73 93.59 156 96.79 229 95.82
TOTAL 78 100.00 161 100.00 239 100.00
X2 = 1.431 p > 0.05 OR = 0.0038 IC 95% (0 – 0.004)
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GRÁFICO 05: ANTECEDENTE DE PARTO PRETÉRMINO COMO
FACTOR DE RIESGO ASOCIADO A PARTO
PRETÉRMINO. HRDT. MARZO 2008 – ABRIL 2009
5
73
5
156
0
20
40
60
80
100
120
140
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TABLA 07: PREECLAMPSIA COMO FACTOR DE RIESGO
ASOCIADO A PARTO PRETÉRMINO.HRDT. MARZO
2008 – ABRIL 2009
PREECLAMPSIA
CASOS CONTROLES TOTAL
N % N % N %
PRESENTE 31 39.74 42 26.92 73 31.20
AUSENTE 47 60.26 114 73.08 161 68.80
TOTAL 78 100.00 156 100.00 234 100.00
X2 = 3.982 p < 0.05 OR = 2.394 IC 95% (1.096 – 5.228)
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GRÁFICO 06: PREECLAMPSIA COMO FACTOR DE RIESGO
ASOCIADO A PARTO PRETÉRMINO.HRDT. MARZO
2008 – ABRIL 2009
31
4742
114
0
20
40
60
80
100
120
Nú
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DISCUSIÓN
La prematuridad es responsable de un importante porcentaje de la
mortalidad perinatal, entonces aquellas situaciones patológicas que incrementan la
morbimortalidad perinatal han de ser evitadas. Los planes de prevención de la
prematuridad son complejos y heterogéneos, y la dificultad surge cuando se
intenta analizar los distintos factores de riesgo y qué peso tiene cada uno de ellos
sobre un proceso del que no sabemos como se inicia ni que vías fisiopatológicos
se involucra (23).
En el Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima, reporta 41924 partos
entre el periodo 2002-2006 de los cuales 1 816 fueron menores de 37 semanas,
con una frecuencia de 4,3% , muy similar a lo reportado por Miranda Del Olmo
en su estudio en el Hospital General de México, donde la frecuencia de partos
pretérmino fue de 4,1%. De acuerdo con la literatura mundial, se estima entre 5 y
12% (24, 25). Desde 1970, la incidencia de partos prematuros en los países en
desarrollo ha aumentado del 9% al 11% (26, 27). En el estudio realizado
encontramos 10 % de partos pre términos en el periodo Marzo 2008 a Abril del
2009 lo cual es concordante con los datos referidos para países en desarrollo.
Ambos grupos del estudio de casos y controles son comparables en sus
características de edad, procedencia, ocupación y control prenatal (Tabla 01).
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Al analizar los factores de riesgo para parto prematuro presentes en la
población se comprueba que existen diferencias por lo que el análisis causal debe
ser realizado por separado. Así, en un estudio de casos y controles se reportó que
la asociación de historia de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas e
infecciones del tracto urinario son predictores de parto pretérmino (28).
Un factor de riesgo es la Rotura prematura de membranas (RPMO),
definido como la ruptura espontánea de las membranas fetales antes de iniciar la
labor de parto. Se asocia con aproximadamente el 30-80% de todos los partos
pretérmino y es uno de los problemas más comunes que enfrenta el obstetra. Una
pobre comprensión de la fisiopatología subyacente espontánea de PPT y RPMO
ha limitado nuestra capacidad para identificar a las mujeres con alto riesgo de
parto pretérmino espontáneo (26, 27, 29, 30, 31, 32). Otro estudio ha demostrado
que después de un embarazo que se complicó con RPMO, el riesgo de recurrencia
de RPMO en pretérmino se incrementa en 2 veces y la recurrencia de parto
pretérmino es casi de 4 veces (5, 33, 34, 35, 36).
En el estudio realizado (Tabla 02 – Gráfico 01) se encuentra que la RPMO es un
factor de riesgo determinante de parto pretérmino (p< 0.05, OR 2.06) con
diferencia estadísticamente significativo lo que concuerda con los estudios
mencionados anteriormente.
Otro factor de riesgo para parto prematuro a estudiar, es la edad materna
extrema, y se tiene que algunos autores han demostrado que la corta edad en la
gestante (< 18 años) (28, 37) así como mujeres de 35 años a más, tienen un mayor
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riesgo de efectos adversos perinatales, incluyendo bajo peso al nacer, pequeños
para la edad gestacional, parto prematuro, y mortalidad perinatal (38, 39, 40). En
las adolescentes, estos riesgos han sido en gran medida explicados por la
confusión, características socioeconómicas, biológicos que factores relacionados
con el envejecimiento se atribuye a más riesgo a edades más avanzadas (41). La
probabilidad de presentar un parto pretérmino espontáneo es superior en las
madres de más de 34 años, OR (ajustada), 1,51 (1,01-2,26); y en las multigestas
con antecedentes de parto pretérmino o abortos de segundo trimestre, OR
(ajustada), 2,96 (1,86-4,71) (22). En estudios reportados previamente en la
literatura se han encontrado asociaciones entre el riesgo aumentado de parto
pretérmino en los extremos de la edad materna (<20 y >35 años). Amaya y
colaboradores demostraron asociación entre prematurez y edad materna menor de
15 años (RR 1,88, IC 95% 1,14–3,11) (42, 43). Igualmente en un estudio de
cohortes retrospectivo no se encontró asociación entre madres adolescentes en su
primera gestación con un mayor riesgo de parto pretérmino. Sin embargo,
segundos nacimientos en madres adolescentes se asocia casi al triple de riesgo de
parto pretérmino en mujeres de edades entre 15-19 años. Una posible causa
biológica debe ser determinada en los futuros estudios (28, 44).
En nuestro estudio (Tabla 03 – Gráfico 02), se observa que no hay diferencia
estadística con el grupo control (p: >0.05 y OR 1.2), lo que es discordante con lo
reportado por la mayoría de estudios previos; sin embrago y similarmente a lo
encontrado en nuestro estudio, Reyes y Ruiz (2004) y Calderón J (2004) no
encuentran que la edad sea un factor de riesgo para parto pretérmino (5, 45).
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En la Tabla 04 (Gráfico 03) se estudia la Infección del tracto urinario
como factor de riesgo de parto pretérmino no hallándose asociación estadística
(p: 0.59, OR 0.86) esto debido a que cuando está presente este factor de riesgo se
encuentra altos porcentajes para ambos grupos (casos: 43.31% y controles: 50%)
porcentajes que son altos en comparación a otros estudios. Sin embargo otros
autores consideran que el riesgo de trabajo de parto prematuro en presencia de
infección materna es del 30% al 50% (46, 47, 48, 49, 50, 51) y estas infecciones
se han convertido en un factor importante (48, 52). En un estudio de casos y
controles realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social de Baja California
entre 1997 y 1998, las infecciones cervicovaginal y de vías urinarias estuvieron
asociadas al parto pretérmino en 47.9 y 30.2 %, respectivamente (5, 53).
En los trabajos prospectivos con una vigilancia cuidadosa de sus autores, se
puede encontrar una asociación muy elevada entre APP e ITU, 68,69%
(294/298), siete de cada diez embarazada con la patología estudiada tenían
proceso infeccioso urinario (24). Ovalle y Levancini (54) en un primer trabajo
retrospectivo sobre epidemiología del parto prematuro (1991-1993), encontraron a
la infección urinaria asociada en 7,47% (25/342) de los casos, y en una segunda
serie retrospectiva del lapso 1995-1999, esta cifra se elevó hasta 28,11% (79/281),
es decir se triplicó (55); es muy probable que el carácter prospectivo de esta
investigación y por ser una muestra de sección intencional, explique la alta
incidencia de ITU encontrada, además de la elevada frecuencia de antecedente de
infección urinaria 64,63%. (24, 47).
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Igualmente, otro factor de riesgo de parto pretérmino se ha involucrado a
varios microorganismos de la flora vaginal, pero no se ha podido establecer una
relación causal entre un microorganismo específico y el parto pretérmino. Sin
embargo, en mujeres con vaginosis bacteriana, enfermedad en que la flora
dominante de lactobacilos normal está sustituida por microorganismos anaerobios,
se encuentra una mayor incidencia de parto pretérmino (13). Desde mitad de la
década de los años ochenta, algunos estudios han demostrado que la
vulvovaginitis se asocia estadísticamente con el parto pretérmino, rotura
prematura de membranas. La vulvovaginitis parece desempeñar un papel causal
en todas estas asociaciones y por ello algunos servicios han implementado
algunas estrategias de prevención basadas en el tratamiento antibiótico de las
mujeres que presentan evidencias de esta enfermedad (9, 56). En un estudio
hecho en México las infección cervicovaginal estuvo asociada al PPT en 47.9 %
(5, 8, 9, 57). Otro estudio, de casos y controles, mostró que la infección cervical
por Chlamydia trachomatis antes de las 24 semanas de gestación aumenta de dos a
tres veces el riesgo de parto pretérmino (58). Según artículos de revisión y
metaanálisis, la vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de parto prematuro
aproximadamente en un 60% (59). Y en otro estudio la colonización del tracto
genital inferior con Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis no esta
asociada con el parto prematuro (60).
En la tabla 05 (Gráfico 04), se evalúa la infección vaginal en relación al parto
prematuro encontrándose que están asociadas estadísticamente (p < 0.05, OR de
6.297) lo que es concordante con lo reportado por otros autores.
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De los diversos factores de riesgo asociados a parto pretérmino, el
antecedente de parto prematuro de uno o más partos pretérmino es el que ha
demostrado tener mayor asociación (OR 6). La importancia de este factor de
riesgo ha sido documentada por numerosos estudios en diversas poblaciones de
gestantes (61, 62). Se ha reportado que este riesgo se correlaciona con el número
de partos prematuros anteriores, y tiende a incrementarse fuertemente a menor
edad del parto prematuro anterior, < de 32 semanas (35, 63, 64). El antecedente
de parto prematuro ha sido descrito por Mercer y otros autores como el principal
factor de riesgo en multíparas (61, 65) con un incremento de 2,5 veces el riesgo,
lo cual se correlaciona claramente con la asociación encontrada en la
investigación (OR 5,31, IC 95% 2,31–12,69) (45)
En el trabajo de investigación realizado se encuentra que el antecedente de parto
pretérmino como factor de riesgo para un nuevo parto pretérmino (Tabla 06 –
Gráfico 05) no está asociado estadísticamente (p> 0.05, OR 0.99), lo que podría
explicarse por las limitaciones del estudio en donde no se consideró a la paridad y
otros factores asociados que influirían con los resultados.
La Preeclampsia se ha asociado con parto pretérmino (66, 67),
principalmente si se desarrolla antes de la semana 33 de gestación (68, 69). En
cuanto a la Preeclampsia, se presentó en 20 % de las pacientes con parto
pretérmino (5, 70) y en las pacientes con parto pretérmino, encontramos dicha
complicación en 24,6%, comparado con 11,2% en las pacientes pertenecientes al
grupo control (OR 2,58 IC 95% 1,51–4,42) (45).
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Siendo la Preeclampsia una complicación en la gestación se presenta
frecuentemente en nuestro hospital en partos prematuros por lo que en la Tabla 07
(Gráfico 06) se observa que existe asociación estadísticamente significativa (p:
0.02, OR 2.49) en relación al grupo control para desarrollar parto prematuro
sobre todo que ante la gravedad del cuadro clínico y por protocolo se termina la
gestación para sobrevivencia de madre y feto aun con el riesgo de mortalidad
neonatal. Los resultados concuerdan con lo reportado por otros autores.
Como podemos apreciar de las variables estudiadas solamente las complicaciones
obstétricas la RPM, la vaginosis y la Preeclampsia se hallaron asociación
estadística significativa por lo que se constituyen en factores de riesgo para parto
pretérmino, que son patologías frecuentes en nuestro ámbito y que poco se puede
hacer para evitarlos y prevenirlos. A pesar de las limitaciones del trabajo de
investigación retrospectivo los resultados sirven para consolidar la información,
siendo importante estudiar prospectivamente los otros posibles factores
influyentes para desarrollar parto prematuro.
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CONCLUSIONES
En el presente estudio realizado en el Hospital Regional Docente de Trujillo se
concluye que:
1. Existe asociación estadísticamente significativa entre los factores de riesgo
ruptura prematura de membranas, vulvovaginitis y preeclampsia con la
presencia de parto pretérmino en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
2. No existe asociación estadísticamente significativa entre los factores de
riesgo antecedente de parto pretérmino, edad materna e infección del tracto
urinario con la presencia de parto pretérmino en el Hospital Regional
Docente de Trujillo.
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RECOMENDACIONES
1. Realizar un amplio estudio prospectivo sobre factores de riesgo sobre parto
pretérmino en una gran población y durante un mayor tiempo de
investigación.
2. Realizar un protocolo de factores de riesgo de parto pretérmino y aplicarlo
permanentemente en la práctica de prevención del parto pretérmino.
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al. The preterm prediction study: the value of new vs standard risk factors in
predicting early and all spontaneous preterm births. NICHD MFMU Network.
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65. Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das AF, et al.
The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm
birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1216-
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ANEXOS
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ANEXO I
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO PRETÉRMINO.
Hospital Regional Docente de Trujillo. Marzo 2008 – Abril 2009.
INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: Hospital Regional Docente de Trujillo
GRUPO DE ESTUDIO: ○ Caso ○ Control
INFORMACIÓN GENERAL DE LA PACIENTE
EDAD: años HC:
NIVEL DE EDUCACIÓN: 1. Analfabeta 2. Primaria 3. Secundaria 4. Técnico 5. Universidad
ESTADO CIVIL: 1. Casada 2. Conviviente 3. Soltera 4. Viuda 5. Sin información
OCUPACIÓN: PROCEDENCIA:
GESTA: PARIDAD:
PERIODO INTERGENÉSICO:
EDAD GESTACIONAL: semanas
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
DATOS RELACIONADOS AL EMBARAZO ACTUAL
PESO ANTES DEL EMBARAZO:
CONTROLES PRENATALES: 1° CPN
CONSUMO DE ALCOHOL: ○ No ○ Si: /sem.
CONSUMO DE TABACO: ○ No ○ Si: /día
ANEMIA: ○ Hcto: ○ Grado:
ITU: ○ No ○ Si: ○ Dx Clínico ○ Dx. Urocultivo: ○ Dx. Sedimento
VULVOVAGINITIS: ○ No ○ Si: ○ Dx Clínico ○ Dx. Cultivo: ○ Dx. Frotis
PREECLAMPSIA: ○ No ○ Si: ○ Leve ○ Severa
EMBARAZO MÚLTIPLE: ○ No ○ Si:
RPMO: ○ No ○ Si ○ Tiempo Latencia: ○ Caract. LA:
POLIHIDRAMNIOS: ○ No ○ Si ○ ILA:
MACROSOMÍA: ○ No ○ Si ○ Peso:
MALF. UTERINA: ○ No ○ Si ○ Tipo:
PLACENTA PREVIA: ○ No ○ Si ○ Tipo:
DPP: ○ No ○ Si ○ Grado:
ÓBITO FETAL: ○ No ○ Si ○ Sem:
OTROS:
DATOS RELACIONADOS CON EMBARAZOS PREVIOS
ANT. ABORTO: ○ No ○ Si ○ Causa:
ANT. PARTO PRETÉRM: ○ No ○ Si ○ Semana:
ANT. RPMO: ○ No ○ Si ○ Semana: ○ Causa:
OTROS:
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ANEXO II
EVALUACIÓN DE LA TESIS
El Jurado deberá:
a. Considerar las observaciones y objeciones pertinentes relacionadas a los siguientes ítems
b. Anotar el calificativo final
c. Firmar los tres miembros del Jurado
TESIS: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO PRETÉRMINO.
Hospital Regional Docente de Trujillo. Marzo 2008 – Abril 2009.
1. DE LAS GENERALIDADES:
Título…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….……………….………….
Tipo de Investigación:……………………………...………………………………….…….
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:
Antecedentes…….…………………………………..………………………………………..
Justificación………………………………………………………….………………………
Problema………………………………………………………….………………….………
Objetivos………………………………………….………………………..…………………
Hipótesis………………………………………………………………………………………
Diseño de Contrastación……………………………………………………………..…..…..
Tamaño Muestral………………………………………………………….............................
Análisis Estadístico…………………………………………………………….…..…………
3. RESULTADOS:…………………………………….…………………..…………..……..…
4. DISCUSIÓN:…………………….………………………………….…….…………………..
5. CONCLUSIONES:…………………………………………………..……………………….
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:……..……………………….…….…………….…..
7. RESUMEN:…………….………………………………………….……………………….….
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:……………………….……………….………
9. ORIGINALIDAD:………………………………………………………………………….…
10. SUSTENTACIÓN:…………………………………………………………………………....
10.1 Formalidad:……………………………………….
10.2 Exposición:……………………….……………….
10.3 Conocimiento del Tema:………….………………
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CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO
NOMBRE
CÓDIGO
DOCENTE
FIRMA
Presidente
Dr……………………………….....
…………....
…………….
Grado Académico
……………………………………………………..
Secretario
Dr……………………………….....
…………....
…………….
Grado Académico
……………………………………………………..
Miembro
Dr……………………………….....
…………....
…………….
Grado Académico
……………………………………………………..
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ANEXO III
RESPUESTAS DE TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del Jurado a manuscrito en el espacio correspondiente.
a. Fundamentando su discrepancia
b. Si está de acuerdo con la observación también registrada.
c. Firmar
TESIS: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO PRETÉRMINO.
Hospital Regional Docente de Trujillo. Marzo 2008 – Abril 2009.
1. DE LAS GENERALIDADES:
Título…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….……………….………….
Tipo de Investigación:……………………………...………………………………….…….
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:
Antecedentes…….…………………………………..………………………………………..
Justificación………………………………………………………….………………………
Problema………………………………………………………….………………….………
Objetivos………………………………………….………………………..…………………
Hipótesis………………………………………………………………………………………
Diseño de Contrastación……………………………………………………………..…..…..
Tamaño Muestral………………………………………………………….............................
Análisis Estadístico…………………………………………………………….…..…………
3. RESULTADOS:…………………………………….…………………..…………..……..…
4. DISCUSIÓN:…………………….………………………………….…….…………………..
5. CONCLUSIONES:…………………………………………………..……………………….
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:……..……………………….…….…………….…..
7. RESUMEN:…………….………………………………………….……………………….….
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:……………………….……………….………
9. ORIGINALIDAD:………………………………………………………………………….…
10. SUSTENTACIÓN:…………………………………………………………………………....
10.1 Formalidad:……………………………………….
10.2 Exposición:……………………….……………….
10.3 Conocimiento del Tema:………….………………
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CONSTANCIA DE ASESORIA
El que sustenta, Mg. JORGE ANTONIO CABRERA PAZ, profesor
Auxiliar a tiempo completo del Departamento Académico de Gineco-Obstetricia
de la Universidad Nacional de Trujillo y Médico Asistente del Departamento de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo.
CERTIFICA
Estar como asesor del Trabajo de investigación titulado “FACTORES
DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO PRETÉRMINO. Hospital Regional
Docente de Trujillo. Marzo 2008 – Abril 2009”, cuya autora es la médico
Residente Heidi Noelia Caffo Aguilar, del Departamento Académico de
Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Trujillo.
Trujillo, 14 de Mayo del 2009
Mg. JORGE ANTONIO CABRERA PAZ
RNE 8453 – CMP 16954
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CONSTANCIA DE CO - ASESORIA
El que sustenta, Mg. ROBERTO CAFFO MARRUFFO, profesor Principal
a tiempo completo del Departamento Académico de Gineco-Obstetricia de la
Universidad Nacional de Trujillo y Médico Asistente del Departamento de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo.
CERTIFICA
Estar como co - asesor del Trabajo de investigación titulado “FACTORES DE
RIESGO ASOCIADOS A PARTO PRETÉRMINO. Hospital Regional
Docente de Trujillo. Marzo 2008 – Abril 2009”, cuya autora es la médico
Residente Heidi Noelia Caffo Aguilar, del Departamento Académico de
Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Trujillo.
Trujillo, 14 de Mayo del 2009
Mg. ROBERTO CAFFO MARRUFFO
RNE 6392 – CMP 12132
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