unit pelayanan terpadu satu atap pemerintah … · unit pelayanan terpadu satu atap pemerintah kota...
TRANSCRIPT
DAFTAR ISI
DASAR HUKUM & STRUKTUR ORGANISASI...................................................................................... 1
I. DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA DAN TATA RUANG (DPUCKTR)........................... 2
II. BADAN LINGKUNGAN HIDUP (BLH) ............................................................................................... 8
III. DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN......................................................................... 12
IV. DINAS PARIWISATA ........................................................................................................................ 21
V. DINAS KESEHATAN .......................................................................................................................... 22
VI. DINAS PERHUBUNGAN................................................................................................................... 54
VII. DINAS TENAGA KERJA.................................................................................................................. 55
VIII. DINAS SOSIAL ................................................................................................................................ 56
IX. BADAN KESEJAHTERAAN PEMBANGUNAN DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT.59
X. DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN................................................................................... 61
XI. DISPENDUKCAPIL ............................................................................................................................ 62
XII. DINAS PENGELOLAAN BANGUNAN DAN TANAH .................................................................. 63
Surabaya Single Window............................................................................................................................ 70
1
Dasar Hukum Pembentukan
BKPPM
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2009Tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Surabya Nomor 8 Tahun 2008 tentang OrganisasiPerangkat Daerah
Peraturan Walikota Surabaya 37 Tahun 2011Tentang Rincian Tugas dan Fungsi Lembaga Teknis Kota Surabaya
Struktur Organisasi BKKPPM
Kepala BKPPM
Sekretaris
KA. SUB UMUM DANKEPEGAWAIAN
KA. SUB UMUM DANKEPEGAWAIAN
KEPALA BIDANGPELAYANAN DAN PENGENDALIAN
KEPALA BIDANGKERJASAMA DAN
PROMOSI
KEPALA BIDANGPENGEMBANGAN DAN
POTENSI INVESTASI
Sub. Bid. PengawasanPengendalian Pelayanan
Sub. Bid. PelayananInvestasi
Sub. Bid. DayaTarik Investasi
Sub. Bid. PromosiPenanaman Modal
Sub. Bid. KerjasamaPenanaman Modal
Sub. Bid.Pengolahan Data
dan SistemInformasi
Kepala UPTSA
2
I. DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA DAN TATA RUANG (DPUCKTR)1. SURAT KETERANGAN RENCANA KOTA (SKRK),
(A. RUMAH TINGGAL, B. NON RUMAH TINGGAL, C. SITE PLAN DAN REPLANING)
A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 7 Th. 2009 tentang Bangunan, diubah ke Perda Surabaya No. 6 Th. 2003- Perda Surabaya No. 5 Th. 2012 tentang Retribusi Pengganti Biaya Cetak Peta- Perwali Surabaya No. 39 Th. 2012 tentang Pedoman dan Standar Pemanfaatan Ruang
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Surat Keterangan Rencana Kota Fotocopy KTP Fotocopy SPPT Fotocopy Tanda Lunas PBB Tahun Terakhir Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Bukti Pembayaran Retribusi
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIANa. Rumah tinggal : 14 harib. Non rumah tinggal : 21 haric. Site Plan dan Replaning : 30 hari
D. BIAYAa. Rumah tinggal : Biaya cetak petab. Non rumah tinggal : Biaya cetak petac. Site Plan dan Replaning : R3 = I X R
Keterangan :R = Besarnya retribusiI = Indeks Peruntukan daftar I
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)(A. RUMAH TINGGAL, B. NON RUMAH TINGGAL, C. RUMAH IBADAH, D. MENARA DIATAS PEMUKIMAN TANAH (GREEN FIELD), E. MENARA DI ATAS BANGUNAN(ROOF TOP))
A. DASAR HUKUMa. Rumah Tinggal dan b. Non Rumah Tinggal :
- Perda Surabaya No. 7 Th. 2009 tentang Bangunan- Perda Surabaya No. 12 Th. 2012 tentang Retribusi IMB- Perwali Surabaya No. 53 Th. 2011 tentang Tata Cara Penerbitan IMB
3
- Perwali Surabaya No. 37 Th. 2012 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi AdministratifPelanggaran Perda Surabaya No. 7 Th. 2009
c. Rumah Ibadah :Perwali Surabaya No. 58 Th. 2007 tentang Tata Cara Pendirian Rumah Ibadah danPemanfaatan Bangunan Gedung Untuk Rumah Ibadah
d. Menara di atas Pemukiman Tanah (Green Field) dan e. Menara di atas Bangunan (RoofTop)Perwali Surabaya No. 40 Th. 2012 tentang Tata Cara Penerbitan IMB Menara
B. PERSYARATAN UMUMa. IMB Rumah Tinggal :
Rekomendasi sistem Dra fotocopy KTP sebanyak 2 lembar Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman Surat Pernyataan Permohonan IMB Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan
pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan
pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50 Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataan
pertanggung jawaban konstruksi Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantai
menggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah) Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengan
kapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan Pengendalian
Lingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Margadan Pematusan
Surat Izin Tempat Ibadah yang dikeluarkan oleh Badan Kesatuan Bangsa dan PerlindunganMasyarakat
b. Non Rumah Tinggal Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman Surat Pernyataan Permohonan IMB Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan
pertanggung jawaban konstruksi
4
Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataanpertanggung jawaban konstruksi
Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantaimenggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah)
Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengankapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan
Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan PengendalianLingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Margadan Pematusan
Surat Izin Tempat Ibadah yang dikeluarkan oleh Badan Kesatuan Bangsa dan PerlindunganMasyarakat
Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataanpertanggung jawaban konstruksi
c. IMB Rumah Ibadah : Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman Surat Pernyataan Permohonan IMB Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan
pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan
pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataan
pertanggung jawaban konstruksi Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantai
menggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah) Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengan
kapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan Pengendalian
Lingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Margadan Pematusan
Surat Izin Tempat Ibadah yang dikeluarkan oleh Badan Kesatuan Bangsa dan PerlindunganMasyarakat
d. IMB Menara di atas Pemukiman Tanah (Green Field) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) dan tanda lunas Pajak Bumi dan
Bangunan (PBB) tahun terakhir sebanyak 2 lembar Surat Kuasa pengurusan IMB Menara, apabila pemohon tidak dapat mengurus sendiri
permohonan IMB Menara
5
Fotocopy akta pendirian badan dan/atau perubahannya yang telah disahkan oleh pejabatberwenang apabila yang mengajukan permohonan adalah badan
Fotocopy tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah antara lain dapat berupa sertifikathak dan tanah, akta jual beli, girik, petok dan/atau bukti kepemilikan lainnya atau tandabukti perjanjian pemanfaatan tanah dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
Fotocopy pemetaan lokasi yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang Surat persetujuan warga sekitar dalam radius sesuai ketinggian menara yang diketahui
Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Lurah dan Camat setempat Fotocopy asuransi yang berkaitan dengan bangunanmenara, mencakup bangunan dan
masyarakat sekitar yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi dan Informatika mengenai titik lokasi menara
dan penggunaan bersama menara untuk menara telekomunikasi Surat Rekomendasi dari Dinas Perhubungan mengenai ketinggian menara Surat Rekomendasi/Izin Lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup mengenai dokumen
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UPL) Rencana teknis bangunan menara meliputi :
1. Gambar rancang bangun menara yang ditanda tangani oleh penanggung jawab(pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 3 set yang terdiri dari :- Gambar Situasi (skala 1:1000/1:500)- Gambar lay out/denah, tampak depan dan potongan (skala 1:100/1:200)
2. Gambar konstruksi menara dan bangunan gedung skala (1:100) dan detail (skala1:50/1:20/1:10) ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana,pengawas/pelaksana) sebanyak 2 set
3. Perhitungan konstruksi, baja/besi, dan rencana pondasi, sebanyak 2 set4. Hasil tes tanah (soil test) yang dikeluarkan oleh konsultasi independen
Surat pernyataan pertanggung jawaban konstruksi menara dan penanggung jawab bangunanmenara
e. IMB Menara di atas Bangunan (Roof Top) : Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) dan tanda lunas Pajak Bumi dan
Bangunan (PBB) tahun terakhir sebanyak 2 lembar Surat Kuasa pengurusan IMB Menara, apabila pemohon tidak dapat mengurus sendiri
permohonan IMB Menara Fotocopy akta pendirian badan dan/atau perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat
berwenang apabila yang mengajukan permohonan adalah badan Fotocopy tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah antara lain dapat berupa sertifikat
hak dan tanah, akta jual beli, girik, petok dan/atau bukti kepemilikan lainnya atau tandabukti perjanjian pemanfaatan tanah dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
Fotocopy IMB dan gambar bangunan gedung yang akan ditempati menara dan dilegalisasioleh pejabat yang berwenang
Fotocopy perjanjian pemanfaatan bangunan gedung yang akan ditempati menara dandilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
6
Surat persetujuan warga sekitar dalam radius sesuai ketinggian menara yang diketahuiKetua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Lurah dan Camat setempat
Fotocopy asuransi yang berkaitan dengan bangunanmenara, mencakup bangunan danmasyarakat sekitar yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang
Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi dan Informatika mengenai titik lokasi menaradan penggunaan bersama menara untuk menara telekomunikasi
Surat Rekomendasi dari Dinas Perhubungan mengenai ketinggian menara Surat Rekomendasi/Izin Lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup mengenai dokumen
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UPL) Rencana teknis bangunan menara meliputi :
1. Gambar rancang bangun menara yang ditanda tangani oleh penanggung jawab(pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 3 set yang terdiri dari :- Gambar Situasi (skala 1:1000/1:500)- Gambar lay out/denah, tampak depan dan potongan (skala 1:100/1:200)
2. Gambar konstruksi menara dan bangunan gedung skala (1:100) dan detail (skala1:50/1:20/1:10) ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana,pengawas/pelaksana) sebanyak 2 set
3. Perhitungan konstruksi menara dan bangunan gedung sebanyak 2 set4. Hasil tes kekuatan gedung (hammer test) yang dikeluarkan oleh konsultasi independen
Surat pernyataan pertanggung jawaban konstruksi menara dan penanggung jawab bangunanmenara
- KHUSUSa, b, c, d dan e : Tidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIANa. IMB Rumah Tinggal : 7-10 harib. IMB Non Rumah Tinggal : 20 haric. IMB Rumah Ibadah : 20 harid. IMB Menara di atas Pemukiman : 20 harie. IMB Menara di atas Bangunan : 20 hari
D. BIAYA- IMB Rumah Tinggal dan Non Rumah Tinggal : (Indeks Fungsi x Indeks Klasifikasi x Indeks Waktu Penggunaan x Indeks Pembangunan
Baru x Harga Satuan Bangunan Gedung x Luas Lantai Bangunan Gedung) + RetribusiPrasarana Bangunan Gedung
- IMB Rumah Ibadah, IMB Menara di atas Pemukiman dan IMB di atas Bangunan : Tidak Ada
3. IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME
A. DASAR HUKUM- Perwali Surabaya No. 79 Th. 2012 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Reklame
7
- Perda Surabaya No. 10 Th. 2009 tentang Perubahan atas Perda Surabaya No. 8 Th. 2006tentang Penyelenggaraan Reklame dan Pajak Reklame
- Perda Surabaya No. 4 Th. 2011 tentang Pajak Daerah
B. PERSYARATAN- UMUM
Mengisi formulir permohonan dan SPTPD Fortocopy KTP dengan menunjukan aslinya Fotocopy NPWP dengan menunjukan aslinya Surat kuasa bermaterai cukup dari pemohon bila pengajuan permohonan dikuasakan
kepada orang lain Sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame Desain dan tipologi reklame Foto terbaru rencana lokasi penyelenggaraan reklame berukuran 4R dengan ketentuan Dibuat paling lama 7 hari sebelum tanggal permohonan Pemotretan diambil dari tiga arah dengan jarak 10 meter yang menjelaskan kondisi atau
gambaran tempat peletakan reklame yang dimohon Dilengkapi dengan foto lingkungan sekitarnya yang diambil dari dua arah yang berbeda Gambar rencana dan perhitungan konstruksi yang ditanda tangani oleh penanggung
jawab struktur/konstruksi, kecuali untuk reklame menempel atau reklame sampai dengan8 m2 yang terdiri atas : Gambar denah skala 1:100 Gambar tampak depan, samping, dan atas skala 1:50 Gambar potongan skala 1:10 atau 1:20 Gambar detail rangka bidang reklame skala 1:10 atau 1:20 Gambar detail pondasi atau pile skala 1:10 atau 1:20
Fotocopy semua izin/periode sebelumnya dengan menunjukan aslinya (untukperpanjangan izin) yang terdiri atas : SIPR IMB (khusus untuk reklame yang harus memiliki IMB)
Surat Persetujuan dari pemilik persil dan dilampirkan bukti kepemilikan/penguasaan atastanah
Bagi reklame di atas bangunan harus melampirkan IMB dan gambar IMB bangunantempat reklame diselenggarakan
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN14 hari
D. BIAYATidak Ada
8
4. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI, TERDIR DARI :IUJK PERENCANA, IUJK PELAKSANAAN, IUJK PENGAWAS
A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 8 Th. 2012 tentang Izin Usaha Konstruksi- Perda Surabaya No. 6 Th. 2010 tentang Tata Cara Pemberian IUJK
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Surat Permohonan Izin Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang terdaftar di Dept. Kehakima/Pengadilan Fotocopy KTP Direktur Fotocopy SBU dengan menunjukan SBU asli yang diterbitkan LPJK Fotocopy NPWP perusahaan Daftar nama personil/Tenaga inti perusahaan Fotocopy ijazah Tenaga Teknik dan pengalaman teknik dari tenaga teknik sertifikat
keterampilan/keahlian sesuai bidangnya Denah dan foto kantor perusahaan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (Kop Kelurahan) Daftar kepemilikan peralatan sesuai dengan sub bidang dimaksud Surat pernyataan kebenaran dokumen (materai Rp. 6000,-) Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN7 hari
D. BIAYATidak Ada
II. BADAN LINGKUNGAN HIDUP (BLH)1. IZIN GANGGUAN (HO) PENGALIHAN HAK
A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 4 Th. 2010 tentang Izin gangguan- Perda Surabaya No. 8 Th. 2010 tentang Retribusi Izin Gangguan- Perwali Surabaya No. 74 Th. 2011 tentang Pelaksanaan Perda Surabaya No. 4 Th. 2010
tentang Izin Gangguan
9
B. PENYELESAIAN- UMUM
Fotocopy hasil penelitian/SKRK sesuai dengan peruntukannya Fotocopy SKRD/dokumen lain yang dipersamakan Surat Keterangan Penghasilan bagi pemohon perorangan non veteran Fotocopy identitas pemohon yang masih berlaku Fotocopy akta pendirian badan usaha yang telah dilegalisir oleh pejabat/instansi yang
berwenang bagi pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Asli dan fotocopy SPPT PBB tahun terakhir/keterangan NJOP Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Keluarga (KK) atau kartu identias
kependudukan lainnya yang masih berlaku 2 lembar Asli dan fotocopy Izin Pemakaian Tanah Surat Kuasa dengan materai cukup dan fotocopy KTP yang dikuasakan (bila pengajuan
permohonan dikuasakan kepada orang lain) Laporan keuangan perusahaan atau bentuk lain yang dipersamakan bagi pemohon badan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) lama untuk komersial 5 tahun Fotocopy Kartu Tanda Anggota Veteran bagi pemohon yang berasal dari anggota veteran Fotocopy tanda lunas PBB/SPPT/STTS tahun terakhir Asli dan fotocopy tanda bukti pembayaran retribusi terakhir pemakaian tanah tahun
terakhir 2 lembar Fotocopy proposal kegiatan atau dokumen lain yang dipersamakan bagi pemohon untuk
kegiatan yang bersifat social/keagamaan Pas photo terbaru 4 x 6 2 lembar
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN15 hari
D. BIAYALuas lantai kerja x Indeks Lokasi x Indeks Gangguan x Rp. 500/m
2. IZIN USAHA PERUSAHAAN PENGEBORAN AIR BAWAH TANAH
A. DASAR HUKUM- Perda No. 16 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah- Peraturan Walikota Surabaya No. 56 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan
Pengelolaan Air Bawah Tanah
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy SIPA yang terakhir Informasi mengenai pengambilan air bawah tanah Hasil analisa laboratorium dari sampel air bawah tanah
10
Fotocopy KTP Fotocopy Izin HO
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN4 hari
D. BIAYATidak Ada Retribusi
3. IZIN PENGEBORAN AIR BAWAH TANAH
4. IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH
A. DASAR HUKUM- Perda No. 16 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah- Peraturan Walikota Surabaya No. 56 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan
Pengelolaan Air Bawah Tanah
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy KTP pemohon dan Akta Notaris Pendirian Badan Usaha\ Fotocopy Izin Eksplorasi Air Bawah Tanah yang akan berakhir masa berlakunya dengan
memperlihatkan aslinya Alas an permohonan perpanjangan izin Maksud dan tujuan kegiatan lanjutan Rencana kerja lanjutan
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 5 hari (sumur gali) 7 hari (sumur bor)
D. BIAYATidak Ada Retribusi
5. IZIN EKSPLORASI AIR BAWAH TANAH
A. DASAR HUKUM- Perda No. 16 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah- Peraturan Walikota Surabaya No. 56 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan
Pengelolaan Air Bawah Tanah
11
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy KTP pemohon dan Akta Notaris Pendirian Badan Usaha\ Proposal kegiatan yang berisi maksud dan tujuan kegiatan serta rencana kerja dan
peralatan Peta Topografi skala 1:50.000 yang mencantumkan lokasi rencana oksplorasi Daftar tenaga ahli dalam bidang ABT Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran ABT (SIPPAT), Surat Tanda Instalasi Bor
(STIB), Surat Izin Juru Bor (SIJB)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN5 hari
D. BIAYATidak Ada Retribusi
6. IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC),(PERMOHONAN BARU DAN PERPANJANGAN)
A. DASAR HUKUM- Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 72 Th. 2013 tentang Baku Mutu Air Limbah Bagi
Industri dan/Kegiatan Usaha Lainnya- Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 53 Th. 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan
Gubernur Jawa Timur No. 72 Th. 2013 tentang Baku Mutu Air Limbah Bagi Industridan/Kegiatan Usaha Lainnya
- Perda Surabaya No. 2 Th. 2004 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan PengendalianPencemaran Air di Kota Surabaya
B. PERSYARATAN- UMUM
Daftar isian data perusahaan Fotocopy perizinan yang dimiliki Denah perusahaan Neraca penggunaan air Neraca penggunaan bahan baku dan bahan penolong Hasil analisa laboratorium dari sampel air limbah Gambar/denah IPAL dilengkapi dengan diagram aliran limbah dan proses kinerja IPAL,
efisiensi tahapan proses Masing-masing 7 (tujuh) rangkap
- KHUSUSTidak Ada
12
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN10 hari
D. BIAYATidak Ada Retribusi
III. DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN1. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP), TERDIRI DARI MIKRO, KECIL,
MENENGAH, BESAR, CABANG
A. DASAR HUKUMPerda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan danPerindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir permohonan Izin Usaha Perdagangan Fotocopy KTP pemohon Surat pernyataan dari pemohon tentang lokasi usaha perusahaan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenangapabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha
Surat penunjukan Kepala Cabang (bagi perusahaan cabang) Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisasi
oleh Pejabat Penerbit Surat Izin Usaha Perdagangan (bagi perusahaan cabang) Fotocopy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan (bagi perusahaan
cabang) Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2
(dua) lembar Persetujuan dari atasan bagi Pegawai Negeri
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN3 s/d 4 hari
D. BIAYATidak Ada Retribusi
2. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian
13
- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Surat Permohonan Tanda Daftar Usaha Fotocopy direktur dan pengurus badan usaha (Kom, P.Shm) Fotocopy NPWP Fotocopy Izin teknis (SIUP, SPT, TDI/IUI, SIUJK dll) Fotocopy akte (Pendirian-Perubahan-Penyesuaian) dan SK Menkeh TDP asli, untuk perpanjangan atau perubahan Surat Kehilangan Kepolisian jika TDP asli hilang Surat Kuasa dan fotocopy KTP kuasa (jika dikuasakan) Untuk cabang, Dilampirkan : Akta Pendirian Cabang, Surat Penunjukan Kop. Cabang,
Legalisir SIUP Pusat (1 lembar), fotocopy TDP Pusat (1 lembar) dengan status KantorPusat
Izin khusus terkait bidang usaha tertentu (seperti HO dan kontrak kerja sama untuk SPBUdan LPG, Rekom BKSDA untuk Konservasi Alam dll)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN3 hari
D. BIAYATidak Ada Retribusi
3. IZIN USAHA TOKO SWALAYAN (IUTS)
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Izin Usaha Toko Swalayan Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari Tim Hasil
Analisa ekonomi masyarakat setempat Fotocopy Surat Keterangan Rencana Kota Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenangapabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha
Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil
14
Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku Fotocopy izin usaha pusat perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya pasar
rakyat (untuk Toko Swalayan yang terintegrasi dengan Pasar Rakyat, Pusat Perbelanjaanatau Bangunan/Kawasan lain)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN5 hari
D. BIAYATidak Ada Retribusi
4. SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPW)
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Izin Tanda Pendaftran Waralaba Fotocopy Izin Teknis Prospektus Penawaran Waralaba dari Pemberi Waralaba Fotocopy Perjanjian Waralaba Fotocopy Tanda Daftar Usaha Fotocopy Surat Tanda Pendaftaran Waralaba dari Pemberi Waralaba Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenangapabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha
Fotocopy tanda bukti pendaftaran Hak Kekayaan Intelektual Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemilik/Penanggung Jawab Perusahaan
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN3 hari sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan
D. BIAYATidak Ada Retribusi
5. IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUPPT)
A. DASAR HUKUM
15
- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan danPerindustrian
- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy Izin Prinsip dari Kepala Daerah Hasil analisa sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang Fotocopy Izin Lokasi Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenangapabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha
Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku Fotocopy izin usaha pusat perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya pasar
tradisional (untuk pasar tradisional yang terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan atauBangunan lain)
Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN5 hari
D. BIAYATidak Ada Retribusi
6. IZIN USAHA TEMPAT PERBELANJAAN (IUTP)
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy Izin Prinsip dari Kepala Daerah Hasil analisa sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang Fotocopy Izin Lokasi Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenangapabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha
16
Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN5 hari
D. BIAYATidak Ada Retribusi
7. IZIN USAHA PENGEDAR TUMBUHAN DAN SATWA LIAR (SIUP-TSL)
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Berita Acara Pemeriksaan Teknis dan rekomendasi dari Balai Besar Konservasi SumberDaya Alam Jawa Timur
Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaannya atau Nomor Pokok Wajib Pajak
Perorangan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenangapabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha
Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan Proposal untuk permohonan baru, atau Rencana Kerja Tahunan, untuk permohonan
perpanjangan Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai
lokasi usaha Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Penanggung Jawab/Direktur beserta Pengurus
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN3 hari
D. BIAYATidak Ada Retribusi
17
8. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB)
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat penunjukan dari Sub Distributor sebagai penjual langsung SIUP dan/atau Surat Izin Usaha Tetap Hotel Bintang 3, 4, 5 atau Surat Izin Usaha
Restoran dengan Tanda Talam Kencana dan Talam Selaka, atau Surat Izin Usaha Bar dariinstansi berwenang
Surat Izin Gangguan (HO) Nomor Pokok Wajib Pajak Nomor Pokok Pengusaha barang Kena Cukai (NPPBKC), bagi perusahaan yang
memperpanjang SIUP-MB Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenangapabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha
Rencana penjualan minnuman beralkohol 1 (satu) tahun ke depan Surat pernyataan kebenaran dokumen Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat
setempat (penjual langsung dan pengecer minuman beralkohol golongan B yangmengandung rempah-rempah, jamu dan sejenisnya dengan kadar ethanol paling banyak15%)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN5 hari sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan
D. BIAYATidak Ada Retribusi
9. TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy KTP pemohon Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan
18
Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagailokasi gudang
Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan dan Tanda Daftar Perusahaan dan/atau IzinUsaha Lain dari Instansi Teknis
Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2(dua) lembar
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN3 hari
D. BIAYATidak Ada Retribusi
10. IZIN PAMERAN DAGANG, KONVENSI DAN/ATAU SEMINAR DAGANG
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Gambar Umum Fotocopy KTP pemohon Surat pernyataan dari pemohon tentang lokasi perusahaan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenangapabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha
Surat penunjukan Kepala Cabang (bagi perusahaan cabang) Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisasi
oleh Pejabat Penerbit Surat Izin Usaha Perdagangan (bagi perusahaan cabang) Fotocopy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan (bagi perusahaan
cabang) Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2
(dua) lembar Persetujuan dari atasan bagi Pegawai Negeri
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN5 hari (apabila skala lokal 3 hari, skala nasional/internasional 1 atau 2 hari)
D. BIAYATidak Ada Retribusi
19
11. TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy penanggung jawab/direktur Fotocopy NPWP Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenangapabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha
Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagailokasi gudang
Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan, kecuali lagi kegiatan industri yang prosesproduksinya tidak merusak ataupun membahayakan lingkungan serta tidak menggunakanSumber Daya Alam secara berlebihan termasuk Industri Rumah Tangga
Surat Persetujuan Tetangga yang diketahui RT, RW, dan Lurah setempat, bagi kegiatanusaha industri yang proses produksinya tidak merusak ataupun membahayakanlingkungan serta tidak menggunakan Sumber Daya Alam secara berlebihan
Fotocopy Izin Gangguan (HO), bagi kegiatan usaha industri yang proses produksinyamerusak ataupun membahayakan lingkungan
Pas photo terbaru berwarna penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 4 x 6 cmsebanyak 2 (dua) lembar
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN5 hari
D. BIAYATidak Ada Retribusi
12. IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Pendaftaran IUI Fotocopy KTP Direktur
20
Fotocopy NPWP Fotocopy bukti kepemilikan tempat usaha (sertifikat tanah/sewa, surat tidak keberatan
pemilik bermaterai) Fotocopy akte (pendirian, perubahan, penyesuaian dan SK Menkeh) Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Memiliki Analisi Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan
Lingkungan (UPL) Fotocopy persetujuan prinsip Laporan tentang informasi pembangunan pabrik dan sarana produksi (proyek)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN3 hari kerja
D. BIAYATidak Ada Retribusi
13. IZIN USAHA PERLUASAN INDUSTRI (IPI)/REKOM IUI
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Izin Perluasan Industri Fotocopy KTP penanggung jawab/direktur Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenangapabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha
Fotocopy Izin Usaha Industri yang telah dimiliki Fotocopy Izin gangguan (HO)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN5 hari
D. BIAYA
21
Tidak Ada Retribusi
14. PERSETUJUAN PRINSIP (PP)
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan
Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy Izin Undang-Undang Gangguan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya, khusus bagi perusahaan
yang berbentuk Perseroan Terbatas akte tersebut telah disahkan oleh Menteri Hukum danHAM
Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industritertentu
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN2 hari kerja
D. BIAYATidak Ada Retribusi
IV. DINAS PARIWISATA1. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA
A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 23 Th. 2012 tentang Kepariwisataan- Perwali Surabaya No. 25 Th. 2014 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Usaha Pariwisata
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy NPWP Fotocopy gambar lay out/lapangan/taman Fotocopy Izin Memperkerjakan Tenaga Surat Pernyataan Kesanggupan Fotocopy surat terdaftar bagi terapis Fotocopy Izin Pengobatan Tradisional Fotocopy Surat Persetujuan Tertulis Fotocopy Bukti Pelunasan Pembayaran Surat Pernyataan menjual paket
22
Surat Pernyataan akan mengurus Fotocopy izin operasional sesuai dengan ketentuan perundang-undangan bagi usaha
wisata selam/usaha perahu layar/usaha wisata memancing/usaha wisata selancar/usahawisata dermaga bahari, jika izin operasionalnya sudah terbit
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN10 hari kerja
D. BIAYATidak Ada Retribusi
2. IZIN PEMUGARAN BANGUNAN DAN/ATAULINGKUNGAN CAGAR BUDAYA (IPBLCB) (HANYA REKOM)
A. DASAR HUKUM- UU No. 11 Th. 2010 tentang Benda Cagar Budaya- Perda Surabaya No. 42 Th. 2011 tentang Pelestarian Bangunan dan/atau Lingkungan cagar
Budaya- Perwali Surabaya No. 59 Th. 2007 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Surabaya No.
5 Th. 2005 tentang Pelestarian Bangunan dan/atau Lingkungan Cagar Budaya
B. PERSYARATAN- UMUM
Mengisi formulir permohonan pendaftaran bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku dengan menunjukan aslinya Pas photo terbaru ukuran 4x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar Bukti kepemilikan bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya Data-data bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya berupa foto, alamat, jenis,
jumlah, bentuk, ukuran, luas, dan batas bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN14 hari kerja
D. BIAYATidak Ada Retribusi
V. DINAS KESEHATAN1. SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI/DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI
SPESIALIS
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan
23
- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir permohonan Surat Izin Praktik Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/DokterGigi Spesialis
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir KKI (1 lembar, 1 tempat praktik)
yang masih berlaku Fotocopy Surat Keputusan (SK) penempatan bagi Pegawai Negeri Sipil, TNI-POLRI/SK
Pensiun bagi yang purna tugas, SPMT bagi non PNS Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar Surat Izin Praktik (SIP) lama asli apabila perpanjangan Surat izin pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan/institusi pendidikan bagi
pegawai negeri, TNI-POLRI yang mengajukan praktik kedua dan ketiga pada jam kerja Surat keterangan dari Kepala Dinas dan IDI setempat bagi yang ber-KTP luar Kota
Surabaya (mempunyai berapa tempat praktik) dan beserta fotocopy SIP di kota asal Peta lokasi dan denah ruangan tempat praktik beserta daftar peralatan yang dimiliki
(untuk praktik perorangan) Surat keterangan bekerja dari pimpinan penyelenggaraan sarana beserta fotocopy surat
izin penyelenggaraan sarana kesehatan bagi yang praktik di sarana kesehatan Surat keterangan penutupan sarana kesehatan jika izin sarana penyelenggaraan sudah
habis masa berlakunya dan tidak diperpanjang Surat keterangan sudah tidak bekerja di sarana kesehatan (jika pencabutan)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
2. SURAT IZIN PRAKTIK PERORANGAN (SIPP) DAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT(SIKP)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir permohonan Surat Izin Praktik Perorangan (SIPP) dan Surat Izin Kerja Perawat(SIKP)
24
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Fotocopy SIP/Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli Rekomendasi dari PPNI Surabaya Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) lama asli Surat keterangan dari pimpinan sarana (bagi yang masih aktif bekerja di sarana
kesehatan) Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No.
SIPnya) Daftar peralatan yang dimiliki Denah ruangan dan lokasi SK terakhir (bagi PNS, TNI-POLRI)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
3. SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) DAN SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir permohonan Surat Izin Bidan (SIPB) dan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Fotocopy SIB/Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli Fotocopy Surat Keputusan (SK) penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti
telah selesai menjalani masa bakti (bagi yang memiliki) Rekomendasi dari IBI cabang Fotocopy ijazah bidan yang dilegalisir Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar Surat keterangan dari pimpinan sarana (bagi yang masih aktif bekerja di sarana
kesehatan) Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No.
SIPnya) Daftar peralatan yang dimiliki Denah ruangan dan lokasi
25
SK terakhir (bagi PNS, TNI-POLRI) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta izin penyelenggaraan sarana kesehatan yangmasih berlaku
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
4. SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI (SIPF) DAN SURAT IZIN KERJA FISIOTERAPIS
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir permohonan Surat Izin Praktik Fisioterapi (SIPF) dan Surat Izin KerjaFisioterapis
Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang terdaftar di Dept. Kehakiman/Pengadilan Fotocopy KTP Direktur Fotocopy SBU dengan menunjukan SBU asli yang diterbitkan LPJK Fotocopy NPWP Perusahaan Daftar Nama Personil/Tenaga Inti Perusahaan Fotocopy Ijazah Tenaga Teknik dan pengalaman teknik dari tenaga teknik serta sertifikat
keterampilan/keahlian sesuai bidangnya Denah dan foto kantor perusahaan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (Kop Kelurahan) Daftar kepemilikan peralatan sesuai dengan sub bidang dimaksud Surat pernyataan kebenaran dokumen (Materai Rp. 6000,-) Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
26
5. SURAT IZIN PRAKTIK PERORANGAN PERAWAT GIGI (SIPPG) DAN SURAT IZINKERJA PERAWAT GIGI (SIKPG)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir permohonan Surat Izin Perorangan Perawat Gigi (SIPG) dan Surat Izin KerjaPerawat Gigi (SIKPG)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy SIPG/STRPG yang masih berlaku dan dilegalisir Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPGI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah legalisir ahli madya keperawatan/pendidikan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih
berlaku (tulis No. SIPnya) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan
(bermaterai Rp. 6000,-) Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik
perorangan) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta
fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Surat Izin Praktik/Kerja Perawat Gigi (SIPG) yang asli apabila perpanjangan atau pindah
tempat kerja
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
6. SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS (SIPOT) DAN SURAT IZIN KERJAOKUPASI TERAPIS (SIKOT)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
27
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)dan Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy SIOT/STROT yang masih berlaku Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IOTI) sesuai tempat kerja/praktik Fotocopy ijazah pendidikan okupasi terapis yang dilegalisir Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih
berlaku (tulis No. SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan
(bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta
fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik
perorangan) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT
bagi non PNS SIPOT atau SIKOT lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat kerja Surat Keterangan telah menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
7. SURAT IZIN TERAPI WICARA (SIPTW) DAN SURAT IZIN KERJA TERAPI WICARA(SIKOT)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW)dan Surat Izin Kerja Terapis Wicara (SIKTW)
28
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy SITW/STRTW yang masih berlaku dan dilegalisir Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IKATWI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah terapis wicara yang dilegalisir asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih
berlaku (tulis No. SIPnya) Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik
perorangan) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan/tempat
praktik pelayanan secara mandiri (bermaterai Rp. 6000,-) Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik
perorangan) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT
bagi non PNS SIPTW/SIKTW pertama (untuk permohonan SIPTW/SIKTW yang kedua) SIPTW/SIKTW lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYABiaya peresmian (20% X Luas Tanah X NJOP)
8. SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) DAN SURAT IZIN KERJA APOTEKER
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) dan SuratIzin Kerja Apoteker
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli KFN Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI)
29
Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cmsebanyak 1 (satu) lembar
Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan(bermaterai Rp. 6000,-) dan surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanankefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau distribusi/penyaluran
Fotocopy izin sarana/fasilitas pelayanan kefarmasian Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana/fasilitas kefarmasian
yang lain (bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari pimpinan sarana ke-1 yang menyatakan bahwa menyetujui/tidak
keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di sarana lain (untuk sarana ke-2 dan ke-3)(Bagi Apoteker Pendamping)
Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Apoteker yang bekerja pada instansi
pemerintah/lain secara purna waktu SIPA/SIKA lama yang asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik Permohonan pengunduran diri apoteker lama, surat persetujuan dari PSA, surat
pernyataan apoteker lama tidak lagi sebagai apoteker penanggung jawab, berita acaraperbekalan farmasi (untuk pergantian Apoteker penanggung jawab) . Asli dan fotocopyKTP/KSK atau kartu identitas kependudukan lainnya yang masih berlaku 2 lembar
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
9. SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIKTTK)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinandi Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP
diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy SIKTTK yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar
30
Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaankefarmasian, tidak berlaku bagi Tenaga Teknis Kefarmasian yang bekerja di Toko Obat
Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No.SIPnya)
Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan(bermaterai Rp. 6000,-)
Surat keterangan dari pimpinan sarana ke-1 yang menyatakan bahwa menyetujui/tidakkeberatan apabila yang bersangkutan bekerja di sarana lain (untuk sarana ke-2 dan ke-3)
Fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) lama asli apabila perpanjangan
atau pindah tempat praktik
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
10. SURAT IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISEN (SIKRO) DAN SURAT IZIN KERJAOPTOMETRIS (SIKO)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Suran Izin Kerja Refraksionis Optisen (SIKRO) dan Surat IzinKerja Optometris (SIKO)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy ijazah Pendidikan DIII Refraksi Optisi/DIV Optometri/Sarjana ProfesiOptometri
Fotocopy SIRO/STRRO/STRO yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IROPIN) sesuai tempat kerja Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP yang masih
berlaku (tulis No.SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar
31
Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan(bermaterai Rp. 6000,-)
Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya besertafotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku
Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMTbagi non PNS
Fotocopy SIKRO/SIKO pertama (untuk pemohon SIKRO yang kedua) Surat Izin Kerja Refraksionis Optisen/Optometris (SIKRO/SIKO) lama asli apabila
perpanjangan atau pindah tempat praktik
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
11. SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER (SIKR)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP
diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy SIR/STRR yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PARI) Surat keterangan sehat dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis
No. SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah radiographer yang dilegalisir Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta
fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan
(bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT
bagi non PNS Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri)
32
Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempatpraktik
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
12. SURAT IZIN PENGOBATAN TRADISIONAL (SIPT) DAN SURAT TERDAFTARPENGOBAT TRADISIONAL (STPT)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Surat Pengobatan Tradisional (SIPT) dan Surat Terdaftar PengobatTradisional (STPT)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat/KIPEM
Surat rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yangbersangkutan
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yangmasih berlaku (tulis No. SIPnya)
Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan untuk melakukan pekerjaan sebagaipengobat tradisional
Peta lokasi usaha dan denah ruangan Fotocopy sertifikat/ijazah pengobat tradisional Fotocopy uji kompetensi Akupuntur Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir Surat pengantar Puskesmas setempat Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar bagi yang baru dan 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar bagi yangregistrasi ulang
Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopyizin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku
Surat Rekomendasi Kejaksaan bagi Battra klasifikasi supranatural/dari KantorKementerian Agama kota Surabaya bagi klasifikasi pendekatan agama (STPT)
33
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
13. SURAT IZIN KERJA PERAWAT ANESTESIA (SIKPA)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIKPA) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP
diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IPAI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah legalisir ahli madya keperawatan/pendidikan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang
masih berlaku (tulis No. SIPnya) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan
(bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy
izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIKPA) lama yang asli apabila perpanjangan atau
pindah tempat kerja
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
34
14. SURAT IZIN KERJA TENAGA SANITARIAN (SIKTS)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP
diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy ijazah yang dilegalisir Fotocopy STRTS yang masih berlaku dan legalisir asli Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (HAKLI) Surat keterangan sehat dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis
No. SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang
merah Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan
(bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy
izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang kedua) Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) lama asli apabila perpanjangan atau pindah
tempat praktik
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
15. SURAT IZIN KERJA TEKNISI GIGI (SIKTG)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG)
35
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy legalisir STRTG yang masih berlaku Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PTGI) sesuai tempat kerja/praktik Fotocopy ijazah teknisi gigi Fotocopy sertifikat kompetensi Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang
masih berlaku (tulis No. SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan
(bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy
izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT
bagi non PNS SIKTG lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik/tempat kerja Surat Keterangan telah menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
16. SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI (SIPTGZ) DAN SURAT IZIN KERJA TENAGAGIZI (SIKTGZ)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) dan Surat IzinKerja Tenaga Gizi (SIKTGz)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy ijazah yang dilegalisir Fotocopy legalisir STRTGz yang masih berlaku legalisir Asli
36
Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang
masih berlaku (tulis No. SIPnya) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan
(bermaterai Rp. 6000,-) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar berlatar belakang merah Peta lokasi dan denah tempat praktik dan daftar peralatan yang digunakan (untuk praktik
mandiri) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy
izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku SIPTGz pertama (untuk permohonan SIPTGz yang kedua) SIPTGz/SIKTGz lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
17. SURAT IZIN PRAKTIK ORTOSIS PROSTESIS (SIPOP) DAN SURAT IZIN KERJAORTOSIS PROSTESIS (SIKOP)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Praktik Ortosis Prostesis (SIPOP) dan Surat Izin Kerja OrtosisProstesis (SIKOP)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat
Fotocopy ijazah yang dilegalisir Fotocopy STROP yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IOPI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang
masih berlaku (tulis No. SIPnya)
37
Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan(bermaterai Rp. 6000,-)
Peta lokasi dan denah tempat praktik dan daftar peralatan yang digunakan (untuk praktikperorangan)
Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopyizin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku
SIPOP pertama (untuk permohonan SIPOP/SIKOP yang kedua) SIPOP/SIKOP lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
18. SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS (SIKPM)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, atau surat keterangan
domisili tempat dari RT/RW untuk KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbangkertasusila)
Fotocopy STR Perekam Medis yang masih berlaku dan dilegalisir asli Surat rekomendasi dari PORMIKI sesuai tempat kerja Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan Fotocopy ijazah yang dilegalisir asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP yang masih
berlaku Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar berlatar belakang warna merah Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta
fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Fotocopy SIK Perekam Medis pertama (untuk permohonan SIK Perekam Medis kedua) SIK Perekam Medis lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan negeri) SK terakhir (bagi PNS, TNI-POLRI)
38
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
19. SURAT IZIN KERJA TUKANG GIGI
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Izin Kerja Tukang Gigi Fotocopy Izin tukang gigi berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
53/DPK/I/K/1969 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Surat keterangan dari Dokter Surat keterangan berkelakuan baik dari pejabat yang berwenang
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
20. SURAT IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT/RUMAH SAKIT KHUSUS
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan Izin mendirikan rumah sakit, dari pimpinan badan hukum dengan kopbadan hukum ditunjukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya (bermaterai Rp.6000,-)
Studi Kelayakan Fotocopy akte pendirian yayasan/perusahaan berbadan hukum yang kegiatan usahanya
hanya bergerak di bidang perumahsakitan
39
Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai dengan peruntukannya Fotocopy pengolahan limbah UKL/UPL untuk Rumah Sakit kelas C dan D, AMDAL
untuk Rumah Sakit kelas A dan B Fotocopy sertifikat tanah Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan
peruntukannya Penamaan RS sesuai PMK No. 56 tahun 2014 Profile RS terbaru Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan
penyelenggaraan RS Denah lokasi dan ruangan
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
21. SURAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT/RUMAH SAKIT KHUSUS
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan Izin operasional dari pengelola rumah sakit yang ditunjukan kepadaKepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya (bermaterai Rp. 6000,-)
Fotocopy akte notaries pendirian PT atau yayasan berbadan hukum hanya bergerak dibidang perumahsakitan
Fotocopy sertifikat tanah Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan
peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya Fotocopy UKL/UPL untuk Rumah Sakit kelas C Fotocopy AMDAL untuk Rumah Sakit kelas A dan B Profile RS terbaru, dilengkapi data sarana prasarana, peralatan, struktur organisasi, SDM
dan hasil pelaksanaan kegiatan pelayanan selama 3 tahun terakhir (untu izinperpanjangan Rumah Sakit)
Surat kerja sama tentang pembuangan limbah medis padat bila Rumah Sakit tidakmemiliki incinerator
Surat keputusan pengangkatan penanggung jawab (direktur Rumah Sakit) Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab dan tidak merangkap menjadi
pemilik Rumah Sakit
40
Fotocopy KTP direktur Rumah Sakit Surat pernyataan direktur Rumah Sakit bekerja sebagai full time (tidak terikat sebagai
pegawai negeri, ABRI, dll) bermaterai Rp. 6000,- Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan
penyelenggaraan Rumah Sakit Struktur Organisasi Daftar peralatan medis, penunjang medis, kalibrasi peralatan kesehatan dan izin
pemanfaatan untuk peralatan tertentu (ex. Izin Bapeten) Daftar tarif dan pelayanan Rumah Sakit Daftra tenaga dokter (ijazah, STR, SIP, surat pengangkatan sebagai tenaga tetap dan
ikatan kerja sama untuk dokter paruh waktu) Fotocopy ijazah tenaga paramedic (Ijazah, Surat Izin Praktek/Kerja) Denah ruangan, denah situasi, denah bangunan, denah jaringan listrik, denah air bersih
dan limbah Fotocopy hasil pemeriksaan air bersih, kualitas udara kamar operasi, limbah dan
makanan minuman Fotocopy surat izin penyelenggaraan Rumah Sakit yang lama bila daftar
ulang/memperpanjang izin Fotocopy akreditasi Rumah Sakit Fotocopy surat keputusan pengangkatan komite medik Rumah Sakit (sesuai Permenkes
No. 755 Tahun 2011) Fotocopy Hospital by Law (HBL) dan Medical Staff by Law (MSBL) Fotocopy Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan Rumah Sakit Fotocopy Izin lift, genset, kebakaran, petir, instalasi listrik, BAPETEN, Tempat
Penampungan Sampah (TPS) dan Pengolahan Limbah Cair (IPLC) , dll Mengisi instrumen Self assesment
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
22. SURAT IZIN PENYELENGGARA KLINIK UTAMA
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan dari pimpinan badan usaha (bermaterai Rp. 6000,-)
41
Fotocopy KTP pemilik Dokter penanggung jawab Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan
penyelenggaraan klinik utama (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sebagai penanggung jawab hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja
(bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan tidak menggunakan obat-obat sedatif, tidak melakukan general
anaesthessi maupun regional anaesthessi (bermaterai Rp. 6000,-) Surat penyataan dari dokter penanggung jawab jika memperkerjakan dokter umum, maka
pelayanan yang dilakukan dokter umum merupakan tanggung jawab dokter penanggungjawab
Daftar ketenagaan (Medis/Paramedis/Non Medis) Fotocopy SIP (Surat Izin Praktek) masing-masing dokter/dokter gigi (untuk perpanjangan
Izin sarana), surat permohonan dari dokter yang akan praktek di klinik (untuk Izin saranabaru), SIP Bidan/Perawat, SP/SIK Apoteker
Fotocopy ijazah Tenaga Medis/Paramedis/Non Medis Daftar jenis pelayanan dan tariff Daftar jam pelayanan Surat pernyataan jenis pelayanan yang dilakukan di klinik utama sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp. 6000,-)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
23. SURAT IZIN PENYELENGGARA KLINIK PRATAMA
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan dari pemilik sarana atau pimpinan badan usaha untuk klinik rawat inap(bermaterai Rp. 6000,-)
Fotocopy KTP pemilik dan Dokter penanggung jawab Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/Perusahaan Berbadan Usaha (untuk klinik Pratama
Rawat Inap) Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) legalisir asli dari Pemerintah Kota Surabaya
42
Fotocopy Izin Gangguan (HO) legalisir dari Pemerintah Kota Surabaya Fotocopy sertifikat tanah Surat pernyataan sewa bangunan apabila menyewa masa sewa minimal 5 tahun
(bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan domisil usaha dari kelurahan setempat Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sebagai penanggung jawab hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja
(bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy surat kerja sama (MOU) ambunland (rawat inap) Surat pernyataan tidak menggunakan obat-obat sedatif, tidak melakukan general
anaesthessi maupun regional anaesthessi (bermaterai Rp. 6000,-) Struktur Organisasi Daftar ketenagaan (Medis/Paramedis/Non Medis) Fotocopy SIP (Surat Izin Praktek) masing-masing dokter/dokter gigi (untuk perpanjangan
Izin sarana), surat permohonan dari dokter yang akan praktek di klinik (untuk Izin saranabaru), SIP Bidan/Perawat, SP/SIK Apoteker
Fotocopy ijazah Tenaga Medis/Paramedis/Non Medis Daftar jenis pelayanan dan tarif pelayanan Daftar peralatan dan daftar obat Denah lokasi dan denah ruangan (ukuran skala meter) Surat izin dari atas bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS) Profil klinik pratama Surat pernyataan jenis pelayanan yang dilakukan di klinik pratama sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp. 6000,-) Apabila perpanjangan izin : melampirkan surat Izin penyelenggaraan lama yang asli Surat pernyataan penyelenggaraan iklan dan publikasi sesuai Permenkes No. 1787
tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
24. SURAT IZIN PENYELENGGARA LABORATORIUM
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
43
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium pimpinan Badan Hukum(bermaterai Rp. 6000,-)
Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/Perusahaan Berbadan Hukum Surat keterangan domisili dari kelurahan Fotocopy sertifikat tanah Fotocopy surat kontrak/Sewa (bagi pemohon sewa bangunan) Fotocopy legalisir IMB dan denah sesuai peruntukannya dari Pemkot Surabaya Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai peruntukannya dari Pemkot
Surabaya Fotocopy Dokumen UKL-UPL Laboratorium Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab Laboratorium (bermaterai Rp.
6000,-) Surat pernyataan kesanggupan sebagai Analis Laboratorium (bagi karyawan yang
bertindak sebagai analis lab. Maupun penanggung jawab yang juga bertindak sebagaianalis lab.) bermaterai Rp. 6000,-
Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy kartu identitas diri (KTP) bagi Pemilik dan Penanggung Jawab Gambar Struktur Organisasi Lampiran Fotocopy ijazah para tenaga/karyawan Laboratorium (Medis/Paramedis/Non
Medis) Daftar peralatan Laboratorium Daftar jenis pelayanan dan tarif pemeriksaan Peta lokasi dan denah ruangan beserta ukurannya (skala meter) Daftar alat keselamatan Surat Izin atas langsung bagi PNS Surat kerja sama Laboratorium dengan Rumah Sakit/Puskesmas tentang pembuangan
libah medis padat (bila tidak punya incinerator) Fotocopy izin penyelenggaraan yang lama jika perpanjangan
- SWASTA Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/Perusahaan Berbadan Hukum Surat keterangan domisili dari kelurahan bagi pemohon perseorangan Fotocopy sertifikat tanah Fotocopy surat kontrak/Sewa (bagi pemohon sewa bangunan) Fotocopy IMB Fotocopy Izin Gangguan (HO) UKL-UPL Laboratorium Utama Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab Laboratorium (bermaterai Rp.
6000,-)
44
Surat pernyataan kesanggupan sebagai Analis Laboratorium (bermaterai Rp. 6000,-) Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy KTP bagi Pemilik dan Penanggung Jawab Gambar Struktur Organisasi Daftar ketenagaan Fotocopy ijazah para tenaga/karyawan Laboratorium Daftar peralatan Laboratorium Daftar jenis pelayanan dan tarif pemeriksaan Peta lokasi dan denah ruangan beserta ukurannya (skala meter) Daftar alat keselamatan Surat Izin atas langsung bagi PNS Surat kerja sama Laboratorium dengan Rumah Sakit/Puskesmas tentang pembuangan
libah medis padat (bila tidak punya incinerator) Fotocopy izin penyelenggaraan yang lama jika perpanjangan
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
25. SURAT IZIN PENYELENGGARA OPTIKAL
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan Izin Penyelenggaraan Optikal (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy Akte pendirian yayasan/perusahaan berbadan hukum/perorangan Fotocopy KTP bagi Pemohon dan Penanggung Jawab/pemilik Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan Fotocopy SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) Fotocopy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, apabila nama
pemilik bangunan tidak sama dengan pemilik sarana maka harus disertai bukti kontrakatau sewa atau pinjam dan ada pernyataan pemilik tidak keberatan bangunan tersebutuntuk optik
Surat kerja sama antara pemilik sarana dengan RO sebagai penanggung jawab(bermaterai Rp. 6000,-)
45
Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan kesanggupan sebagai RO Surat pernyataan kerja sama dengan laboratorium optik tempat pemrosesan lensa (bagi
yang tidak memiliki laboratorium sendiri) Surat keterangan dari organisasi profesi yang menyatakan RO tersebut hanya sebagai
penanggung jawab di optikal yang mengajukan izin dan diketahui oleh organisasipengusaha optik (GAPOPIN), bagi yang tidak memiliki Surat Izin Kerja RefraksionisOptisien (SIK RO)
Fotocopy SIRO/SIK untuk RO Daftar peralatan Daftar tenaga/pegawai serta tugas dan fungsinya Fotocopy ijazah RO yang dilegalisir Denah lokasi dan denah ruangan beserta ukurannya Surat keterangan sehat bagi RO penanggung jawab Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
26. SURAT IZIN APOTEK
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Salinan/fotocopy Surat Izin Kerja, Ijazah, Sumpah Asisten Apoteker Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon dan Asisten Apoteker Salinan/fotocopy denah bangunan beserta ukuran dan peta lokasi toko obat Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak Surat pernyataan kesediaan sebagai asisten apoteker penanggung jawab toko obat Surat pernyataan pemohon tidak pernah terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan Surat pernyataan sanggup mematuhi peraturan dibidang obat-obatan dan sanggup
dilakukan pembinaan/pengawasan Asli dan salinan/fotocopy surat izin atasan (bagi Asisten Apoteker Pegawai Negeri,
anggota TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya) Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan
peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya
46
Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai dengan peruntukannya dariPemerintah Kota Surabaya
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
27. SURAT IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Salinan/fotocopy Surat Izin Kerja, Ijazah, Sumpah Asisten Apoteker Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon dan Asisten Apoteker Salinan/fotocopy denah bangunan beserta ukuran dan peta lokasi toko obat Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak Surat pernyataan kesediaan sebagai asisten apoteker penanggung jawab toko obat Surat pernyataan pemohon tidak pernah terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan Surat pernyataan sanggup mematuhi peraturan dibidang obat-obatan dan sanggup
dilakukan pembinaan/pengawasan Asli dan salinan/fotocopy surat izin atasan (bagi Asisten Apoteker Pegawai Negeri,
anggota TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya) Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan
peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari
Pemerintah Kota Surabaya
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
47
28. SURAT IZIN PENGOBAT TRADISIONAL (SIPT) ATAU SURAT TERDAFTARPENGOBATAN TRADISIONAL (STPT)
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat/KIPEM
Biodata Pengobat Tradisional Surat rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang
bersangkutan Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang
masih berlaku (tulis No. SIPnya) Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan untuk melakukan pekerjaan sebagai
pengobat tradisional Peta lokasi usaha dan denah ruangan Fotocopy sertifikat/ijazah pengobat tradisional Fotocopy uji kompetensi Akupuntur (hanya SIPT) Surat rekomendasi kejaksaan bagi Battra klasifikasi supranatural/dari Kantor
Kementerian Agama Kota Surabaya bagi kalsifikasi pendekatan agama (hanya STPT) Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir Surat pengantar Puskesmas setempat Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar bagi yang baru dan 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar bagi yangregistrasi ulang
Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopyizin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
48
29. SURAT IZIN OPERASIONAL PERUSAHAAN PENGENDALIAN HAMA/PESTCONTROL
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya, dilengkapidengan materai Rp. 6000,-
Mengisi Formulir permohonan izin operasi pemberantasan hama Mengisi Formulir permohonan rekomendasi pestisida terbatas Fotocopy Surat Izin Usaha Pest Control/Surat Izin Tempat Usaha Pest Control Denah dan luas bangunan dan ukuran Peta lokasi dan alamat perusahaan Daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdiri atas : Nama, Jenis Kelamin, Umur,
Alamat, Pendidikan, Jabatan, Uraian Tugas Fotocopy sertifikat bagi penanggung jawab tekhnis Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter untuk tenaga supervisor, operator dan
teknisi Surat penunjukan sebagai penanggung jawab teknis perusahaan Pest Control dilengkapi
dengan materai Rp. 6000,- Surat pemeriksaan Choline Estherase bagi petugas operator dan penjamah pestisida
(awal, berkala 6 bulan sekali) dari laboratorium kesehatan Rekomendasi dan Asosiasi Perusahaan Pengendali Hama (Pest Control) Apabila terjadi pengganti penanggung jawab teknis maka pemilik harus emberitahukan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
30. SURAT IZIN PENYELENGGARA DEPOT AIR MINUM ISI ULANG
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
49
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan (bermaterai Rp. 6000,-) dilengkapi dengan nomor dan tanggalpermohonan
Fotocopy KTP pemohon yang berlaku Surat keterangan domisili usaha Denah dan luas bangunan Gambar sistem kerja peralatan pengelolaan air minum dilengkapi dengan spesifikasi Fotocopy surat Izin pengambilan air baku (surat keterangan asal air baku) dilengkapi
dengan kontak person dan nomor telpon yang bisa dihubungi dan dilampiri hasilpemeriksaan laboratorium terbaru
Surat pernyataan tunduk dan taat untuk memenuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Surat pernyataan bersedia dilakukan pemeriksaan dan pengujian kualitas air minum Pengambilan langsung contoh specimen oleh tim perizinan dan biaya sepenuhnya
ditanggung oleh pemohon Fotocopy perizinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
31. SURAT KETERANGAN LAIK SEHAT HOTEL
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan (bermaterai Rp. 6000,-) dilengkapi dengan nomor dan tanggalpermohonan
Fotocopy KTP pemohon yang berlaku Surat keterangan berdomisili perusahaan Peta Situasi Denah bangunan Fotocopy perizinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha (SIUP, Pariwisata,
Minol, HO dengan lampiran gambar denah situasi, dan lain-lain) Hasil pemeriksaan sampel sanitasi
50
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
32. SERTIFIKAT PRODUK MAKANAN DAN MINUMAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy KTP Jika alamat produksi dengan alamat KTP tidak sama harap melampirkan surat domisili
kelurahan alamat produksi Surat keterangan penyuluhan (jika baru) Fotocopy sertifikat penyuluhan dan sertifikat PIRT asli (jika lama) Gambar denah lokasi Formulir data perusahaan makanan minuman industri rumah tangga Formulir permohonan sertifikat produksi pangan industri rumah tangga (SPP-IRT)
(difotocopy sejumlah produk) 1 produk = 1 formulir SPP-IRT = 2 contoh label Surat perjanjian kerja sama (jika pemohon hanya melakukan pengemasan kembali) Setelah lengkap harap dimasukkan ke dalam Document Keeper/Clear Holder warna
kuning Fotocopy SIUP Label (Nama Produk, Merk, Kompisi, Berat Bersih/Isi Bersih, Kode Produksi, baik
digunakan sebelum, PIRT No, diproduksi oleh/dikemas oleh, Kode Pos)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
51
33. SURAT IZIN LAIK HYGIENE SANITASI JASA BOGA
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan (bermaterai Rp. 6000,-) dilengkapi dengan nomor dan tanggalpermohonan
Fotocopy KTP pemohon yang berlaku Fotocopy Akte pendirian yayasan atau perusahaan berbadan hukum Layout instalasi pengolahan limbah lengkap dengan keterangan Surat penunjukkan sebagai penanggung jawab rumah makan/restoran Surat pernyataan sebagai penanggung jawab rumah makan/restoran Fotocopy sertifikat kursus hygiene sanitasi makanan bagi pengusaha dan penjamah
makanan Photo berwarna 4 x 6 sebanyak 2 lembar Fotocopy perizinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha (SIUP, Pariwisata,
Minol, HO dengan lampiran gambar denah situasi, dan lain-lain)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
34. SURAT IZIN PENYELENGGARAAN INSTITUSI PENGUJI ALAT KESEHATAN
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan (bermaterai Rp. 6000,-) dilengkapi dengan nomor dan tanggalpermohonan
Fotocopy Akte pendirian perusahaan Fotocopy SIUP Surabaya Fotocopy status kepemilikan tanah/bangunan Fotocopy legalisir HO beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah Kota
Surabaya
52
Fotocopy legalisir IMB beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah KotaSurabaya
Fotocopy sertifikat akreditasi KAN Surat Keterangan domisili usaha Denah lokasi, denah bangunan dan jaringan listrik Struktur Organisasi Perusahaan dan daftar SDM Surat penunjukan sebagai penanggung jawab teknis Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis dan tidak merangkap pada
Institusi Penguji Alat Kesehatan lainnya Fotocopy KTP dan Ijazah di bidang keteknisian medis bagi penanggung jawab teknis
(min. S1) dan Teknisi (min. D3) Rekomendasi dari organisasi profesi terkait bagi penanggung jawab teknis dan teknisi
(IKATEMI, IKAFMI, PARI, dll) Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat pelatihan sebagai penanggung jawab teknis dari
BPFK Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat sebagai pelaksana teknis sesuai bidangnya dari
BPFK Daftar peralatan uji dan yang bisa diuji Fotocopy bukti kepemilikan alat uji SOP penggunaan dan perawatan alat uji Fotocopy izin BAPETEN jika melakukan pengujian alat ukur radiasi sumber radioktif Daftar tarif dan jenis pelayanan Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan
dan pengawasan penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan (bermaterai Rp.6000,-)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
35. SURAT IZIN PENYELENGGARAAN INSTITUSI PENGUJI ALAT KESEHATAN
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan Izin Institusi Penguji Alat Kesehatan, bermaterai Rp. 6000,-
53
Fotocopy Akte pendirian perusahaan Fotocopy SIUP Surabaya Fotocopy status kepemilikan tanah/bangunan Fotocopy legalisir HO beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah Kota
Surabaya Fotocopy legalisir IMB beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah Kota
Surabaya Fotocopy sertifikat akreditasi KAN Surat Keterangan domisili usaha Denah lokasi, denah bangunan dan jaringan listrik Struktur Organisasi Perusahaan dan daftar SDM Surat penunjukan sebagai penanggung jawab teknis Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis dan tidak merangkap pada
Institusi Penguji Alat Kesehatan lainnya Fotocopy KTP dan Ijazah di bidang keteknisian medis bagi penanggung jawab teknis
(min. S1) dan Teknisi (min. D3) Rekomendasi dari organisasi profesi terkait bagi penanggung jawab teknis dan teknisi
(IKATEMI, IKAFMI, PARI, dll) Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat pelatihan sebagai penanggung jawab teknis dari
BPFK Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat sebagai pelaksana teknis sesuai bidangnya dari
BPFK Daftar peralatan uji dan yang bisa diuji Fotocopy bukti kepemilikan alat uji SOP penggunaan dan perawatan alat uji Fotocopy izin BAPETEN jika melakukan pengujian alat ukur radiasi/sumber radioktif Daftar tarif dan jenis pelayanan Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan
dan pengawasan penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan (bermaterai Rp.6000,-)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi
D. BIAYATidak Ada
54
VI. DINAS PERHUBUNGAN
1.IZIN PENYELENGGARAAN TEMPAT PARKIR
A. DASAR HUKUM- Peraturan Daerah No. 1 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perparkiran dan Retribusi
Daerah- Perda No. 4 Tahun 2011 tentang Pajak Parkir- Keputusan Walikota No. 4 Tahun 2005 tentang Tata Cara Pengurusan Izin Penyelenggaraan
Tempat Parkir
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat permohonan Blanko isian data Pas photo 3 x 4 sebanyak 2 lembar Fotocopy KTP pemohon (bila KTP sementara sertakan fotocopy KSK) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), fotocopy Surat Izin Tempat
Usaha/gangguan, fotocopy Surat Izin Gangguan (HO) Fotocopy surat izin lama (bila diperpanjang) Fotocopy Surat Setoran Pajak Daerah (Parkir)/SSPD Parkir Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan gambarnya (untuk parker di dalam
gedung)/bukti kepemilikan lahan Fotocopy denah/lay out lokasi parker Surat kuasa asli (bila pengelolaanya dikuasai pada orang lain) bermaterai cukup Fotocopy akte pendirian perusahaan (bagi yang berbentuk badan usaha) Surat Jaminan asuransi dari perusahaan asuransi/surat pernyataan penggantian kehilangan
(bermaterai cukup)
- KHUSUSAndal (Analisis Dampak) Lalu Lintas bila luas lokasi parker > 500m2
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN14 hari
D. BIAYATidak Ada
55
VII. DINAS TENAGA KERJA
1.IZIN INSTALASI LISTRIK
A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 1 Tahun 2003 tentang Pelayanan di Bidang Ketenagakerjaan- Perwali Surabaya No. 52 Tahun 2003 tentang Tata Cara Untuk Memperoleh Izin di Bidang
Ketenagakerjaan
B. PERSYARATAN- UMUM
Gambar instalasi yang sudah mendapat pengesahan dari Direktur Keselamatan KerjaDepartemenTenaga Kerja dan Transmigrasi RI (Skala 1:12)
Surat Keterangan terdaftar dari Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI. SebgaiPJK3, bidang listrik (apabila pemasangan dilakukan oleh instalatir)
Hasil pengukuran pertanahan
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN15 hari
D. BIAYATidak Ada retribusi
2.IZIN INSTALASI PENYALUR PETIR
A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 1 Tahun 2003 tentang Pelayanan di Bidang Ketenagakerjaan- Perwali Surabaya No. 52 Tahun 2003 tentang Tata Cara Untuk Memperoleh Izin di Bidang
Ketenagakerjaan
B. PERSYARATAN- UMUM
Gambar instalasi yang sudah mendapat pengesahan dari Direktur Keselamatan KerjaDepartemenTenaga Kerja dan Transmigrasi RI (Skala 1:12)
Surat Keterangan terdaftar dari Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI. SebgaiPJK3, bidang listrik (apabila pemasangan dilakukan oleh instalatir)
Hasil pengukuran pertanahan
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN15 hari
56
D. BIAYATidak Ada retribusi
3.SURAT KETERANGAN PENCARI KERJA (KARTU KUNING)
A. DASAR HUKUM- UU RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy KTP 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar Fotocopy sertifikat pelatihan yang dimiliki 1 (satu) lembar Fotocopy Surat Pengalaman Kerja, bagi yang punya 1 (satu) lembar Pas photo 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN1 hari
D. BIAYATidak Ada retribusi
VIII. DINAS SOSIAL
1.REKOMENDASI UNDIAN GRATIS BERHADIAH (RUGB)
A. DASAR HUKUM- Kepmensos No. 09/PEKHUK/2002 tentang Izin Undian- Kepmensos No. 73/HUK/2002 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemberian Izin dan
Penyelenggaraan Undian Gratis
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat Permohonan RUGB dan Badan/Perusahaan yang menyebutkan: Nama Pemohondan Jabatan pada perusahaan/Badan Organisasi, Nama Badan/Organisasi dan Alamat,Jenis yang dipromosikan, Bentuk Kegiatan Penyelenggaraan Undian Gratis, mekanismepenyelenggara
Akte Pendirian/Akte Notaris Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
57
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN7 hari kerja
D. BIAYATidak Ada retribusi
2.PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORMAS, LSM DAN YAYASAN
A. DASAR HUKUM- Undang-Undang No. 16 Tahun 2001 Tentang Yayasan- UU No. 28 Tahun 2004 tentang perubahan atas UU No. 16 Tahun 2001 Tentang Yayasan- Permendagri No. 33 Tahun 2012 tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan
di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah- Permensos No. 184 Tahun 2012 tentang Lembaga Kesejahteraan Sosial
B. PERSYARATAN- UMUM
Akte Pendirian-LSM/Yayasan SK setingkat diatasnya Ormas AD/ART Program Kerja Fotocopt KTP Pengurus Keterangan Domisili yang disahkan oleh Lurah setempat
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja
D. BIAYATidak Ada retribusi
3.SURAT REKOMENDASI IZIN PENGUMPULAN UANG ATAU BARANG (IPUB)
A. DASAR HUKUM- UU No. 9 Tahun 1961 tentang Pengumpulan Uang dan Barang
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat Permohonan Izin Pengumpulan Uang dan barang dari Badan Orsos, Yayasan,LSM-USK/Kepanitiaan yang menyebutkan:
58
o Nama dan Alamat Pemohono Jabatan Pemohon dalam Badan/Organisasi/Kepanitiaano Nama dan Alamat Organisasi/Kepanitiaano Wajtu Pendirian dan Susunan Pengurus/Kepanitiaano Kegiatan Sosial yang telah dilaksanakano Maksud dan tujuan pengumpulan sumbangano Jangka waktu dan wilayah penyelenggaraano Cara penyelenggaraan dan penyalurannyao Rencana pembiayaan secara rinci
Fotocopy Akte Notaris/Akte Pendirian Fotocopy Anggaran Dasar Fotocopy Anggaran Rumah Tangga Surat Keterangan dari kepolisian setempat mengenai loyalitas para pengurusnya
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN7 hari kerja
D. BIAYATidak Ada retribusi
4.REKOMENDASI IZIN PENGANGKATAN ANAK (ADOPSI)
A. DASAR HUKUM- Permensos RI No. 110/HUK/2009 tentang Persyaratan Pengangkatan Anak
B. PERSYARATAN- UMUM
Berstatus menikah paling singkat 5 (lima) tahun Berumur paling rendah 30 (tiga puluh) tahun dan paling tinggi 55 (lima pulh lima) tahun Calon Orang Tua Angkat (COTA) harus seagama dengan agama yang dianut oleh Calon
Anak Angkat (CAA) Mampu secara ekonomi dan sosial Tidak atau belum mempunyai anak atau hanya memiliki satu anak Salah satu antara suami/istri dinyatakan dokter ahli, kecil kemungkinan atau tidak dapat
lagi memberikan keturunan Mengajukan surat permohon izin (mengisi blanko) untuk mengadopsi anak kepada
Kepala Dinas Sosial Kota Surabaya dan Dinas Sosial Prov. Jawa Timur yang ditempelmaterai Rp. 6000,-
Surat Keterangan Sehat COTA dari Rumah Sakit Pemerintah (asli) Surat Keterangan Kesehatan Jiwa COTA dari Dokter Spesialis Jiwa Rumah Sakit
Pemerintah (asli) Surat Keterangan tentang Fungsi Organ Reproduksi COTA dari Dokter Spesialis Obstetri
dan Ginekologi Rumah Sakit Pemerintah (asli) Copy Akte Kelahiran COTA (legalisir)
59
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat (asli) Copy Surat Nikah/Akte Perkawinan COTA (legalisir) Copy Kartu Keluarga dan KTP COTA, Orang tua kandung CAA dan para saksi (legalisir) Copy Akte Kelahiran CAA (legalisir) Keterangan penghasilan dari tempat bekerja COTA (asli) Surat pernyataan motivasi COTA di kertas bermaterai Rp. 6000,- yang menyatakan
bahwa pengangkatan anak demi kepentingan terbaik bagi anak dan perlindungan anak Surat pernyataan COTA akan diperlakukan anak angkat dan anak kandung tanpa
diskriminasi sesuai dengan hak-hak dan kebutuhan anak di atas kertas bermaterai Rp.6000,-
Surat pernyataan bahwa COTA akan memberitahukan kepada anak angkatnya mengenaiasal-usulnya dan orang tua kandungnya dengan memperhatikan kesiapan anak di ataskertas bermaterai Rp. 6000,-
Surat pernyataan COTA bahwa dia tidak berhak menjadi Wali Nikah bagi anak angkatperempuan dan member kuasa kepada Wali Hakim di atas kerja bermaterai Rp. 6000,-
Surat pernyataan COTA bahwa COTA akan memberikan Hibah sebagian hartanya bagianak angkatnya
Surat Penyerahan Anak dari orang tua kandung CAA kepada COTA dengan disaksikanoleh para saksi dari pihak keluarga yang menyerahkan dan keluarga yang menerima sertadiperkuat dan diketahui oleh RT, RW, Lurah dan Camat setempat di atas kertas diketikbolak balik dan bermaterai Rp. 6000,-
Surat pernyataan Persetujuan Keluarga untuk mengangkat anak Surat pernyataan bahwa seluruh dokumen adalah asli Foto COTA dan CAA berwarna berukuran cukup Foto CAA sendirian satu badan penuh
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN7 hari kerja
D. BIAYATidak Ada retribusi
IX. BADAN KESEJAHTERAAN PEMBANGUNAN DAN PERLINDUNGANMASYARAKAT
1.SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) ORKESMAS
A. DASAR HUKUM- UU RI No. 17 Th 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan- Permendagri No. 33 Th 2012 tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan di
Lingkungan Kementrian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah
B. PERSYARATAN
60
- UMUM Surat Permohonan Pendaftaran Formulir Isian Akte Pendirian dan SK bagi organisasi berjenjang AD/ART Organisasi Tujuan dan Program Kerja Biodata pengurus orkesmas (ketua, sekretaris, dan bendahara) Pas photo orkesmas berwarna, ukuran 4 x 6 terbaru Fotocopy KTP pengurus orkesmas (ketua, sekretaris, dan bendahara) Surat keterangan domisili orkesmas dari Lurah/Camat setempat NPWP atas nama orkesmas Keabsahan kantor atau secretariat, tampak depan yang memuat papan nama Surat pernyataan kesediaan menertibkan kegiatan, pengurus, dan anggota organisasi Surat pernyataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politi yang ditanda
tangani oleh ketua dan/ sekretaris Surat pernyataan tidak terjadi konfllik kepengurusan yang ditanda tangani oleh ketua dan/
sekretaris Surat pernyataan bahwa nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap
stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/ hak cipta pihak lain, yang ditandatangani oleh ketua dan/ sekretaris
Surat pernyataan bahwa sanggup menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatanorganisasi setiap akhir tahun yang ditanda tangani oleh ketua dan/ sekretaris
Surat pernyataan bertanggung jawab terhadap keabsahan keseluruh isi, data daninformasi dokumen/berkas yang diserahkan dan bersedia dituntut secara hukum, yangditanda tangani oleh ketua dan/ sekretaris
Rekomendasi dari Kementrian Agama untuk orkesmas yang memiliki kekhususan bidangkeagamaan
Rekomendasi dari Kementrian dan/ SKPD yang membidangi urusan kebudayaan untukorkesmas yang memiliki kekhususan bidan kepercayaan kepada Tuhan YME
Rekomendasi dari Kementrian/lembaga dan/ SKPD yang membidangi urusan tenagakerja untuk orkesmas serikat buruh dan serikat pekerja
Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan, untuk orkesmas yang dalamkepengurusannya mencantunkan nama pejabat negara, pejabat pemerintahan, dan tokohmasyarakat
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN5 hari kerja
D. BIAYATidak Ada retribusi
61
X. DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
1. IZIN PENGANGKUTAN JENAZAH/KERANGKA
A. DASAR HUKUMPerda Surabaya No. 13 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Tempat Pemakaman danPenyelenggaraan Pemakaman Jenazah
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy KTP Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab Fotocopy KSK atau identitas lainnya Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya Surat Permohonan dari Ahli Waris/Penanggung Jawab Surat Kuasa jika bukan Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah Surat Kebenaran Data dari Kepala Makam yang dikelola oleh Pemerintah Kota Surabaya
(untuk pembongkaran/pemindahan kerangka)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN2 hari kerja
D. BIAYARp. 10.000,00
2. IZIN PERABUAN JENAZAH/KERANGKA (DALAM KOTA)
A. DASAR HUKUMPerda Surabaya No. 13 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Tempat Pemakaman danPenyelenggaraan Pemakaman Jenazah
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy KTP Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab Fotocopy KSK atau identitas lainnya Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya Surat Permohonan dari Ahli Waris/Penanggung Jawab Surat Kuasa jika bukan Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah Surat Kebenaran Data dari Kepala Makam yang dikelola oleh Pemerintah Kota Surabaya
(untuk pe,bongkaran/pemindahan kerangka)
62
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN2 hari kerja
D. BIAYATidak Ada retribusi
3. IZIN PEMINDAHAN JENAZAH/KERANGKA
A. DASAR HUKUMPerda Surabaya No. 13 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Tempat Pemakaman danPenyelenggaraan Pemakaman Jenazah
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy KTP Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab Fotocopy KSK atau identitas lainnya Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya Surat Permohonan dari Ahli Waris/Penanggung Jawab Surat Kuasa jika bukan Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah Surat Kebenaran Data dari Kepala Makam yang dikelola oleh Pemerintah Kota Surabaya
(untuk pembongkaran/pemindahan kerangka)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN2 hari kerja
D. BIAYATidak Ada retribusi
XI. DISPENDUKCAPIL
1. PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK
A. DASAR HUKUMInstruksi Walikota Surabaya No. 8 Th 2011
B. PERSYARATAN- UMUM
Kartu Keluarga
- KHUSUS
63
Tidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIANHanya Perekaman
D. BIAYATidak Ada
XII. DINAS PENGELOLAAN BANGUNAN DAN TANAH
1. SURAT IZIN PEMAKAIAN TANAH, TERDIRI DARI :l. PERESMIAN IZIN PEMAKAIAN ATAU PEMUTIHAN
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 1997- Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas
Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014- Perda No. 21 Tahun 2003
B. PERSYARATAN- UMUM
Formulir Permohonan Izin Pemakaian Tanah Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 lembar Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Pas photo 4 x 6 2 lembar Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya (pemutihan) Surat kepemilikan bangunan dengan diketahui RT, RW serta diketahui secara
kewilayahan oleh Lurah dan Camat setempat dan/ bukti perolehan bangunan (pemutihan) Surat pernyataan mengenai keadaan tanah dan bangunan (pemutihan)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN9 s/d 10 hari
D. BIAYATidak Ada
ll. PERPANJANGAN IZIN PEMAKAIAN TANAH
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 1997
64
- Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala DinasPengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014
- Perda No. 21 Tahun 2003
B. PERSYARATAN- UMUM
Asli surat IPT yang telah habis masa berlakunya Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan
aslinya Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 2 lembar Fotocopy KTP (1 lembar) Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Surat persetujuan/keterangan dari lembaga keuangan, apabila bangunan di atas tanah
yang menjadi objek IPT dijadikan agunan atas suatu pinjaman
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN9 s/d 10 hari
D. BIAYATidak Ada
lll. PENGALIHAN HAK/BALIK NAMA IZIN PEMAKAIAN TANAH
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 1997- Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas
Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014- Perda No. 21 Tahun 2003
B. PERSYARATAN- UMUM
Asli surat IPT yang dialihkan Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan
aslinya Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 (4 lembar) Fotocopy KTP (1 lembar) penjual dan pembeli Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Asli bukti pengalihan kepemilikan bangunan Surat persetujuan pengalihan IPT dari Kepala Dinas
65
Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Fotocopy IMB dengan menunjukan aslinya
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN11 s/d 12 hari
D. BIAYATidak Ada
lV. PENGGABUNGAN IZIN PEMAKAIAN TANAH
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 1997- Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas
Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014- Perda No. 21 Tahun 2003
B. PERSYARATAN- UMUM
Asli surat IPT yang digabung Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan
aslinya Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar) Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Pas photo 4 x 6 (2 lembar) Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN9 s/d 10 hari
V. PENINGKATAN JANGKA WAKTU IZIN PEMAKAIAN TANAH
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 1997- Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas
Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014- Perda No. 21 Tahun 2003
B. PERSYARATAN- UMUM
Asli surat IPT yang ditingkatkan jangka waktunya Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan
aslinya
66
Pas photo terbaru 4 x 6 (2 lembar) Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar) Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Fotocopy IMB dengan menunjukan aslinya
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN9 s/d 10 hari
D. BIAYATidak Ada
Vl. PERSETUJUAN PENJAMINAN BANGUNAN IZIN PEMAKAIAN TANAH
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 1997- Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas
Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014- Perda No. 21 Tahun 2003
B. PERSYARATAN- UMUM
Asli surat IPT yang masih berlaku yang bangunannya akan diagunkan Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan
aslinya Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar) Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Fotocopy IMB dengan menunjukan aslinya
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN9 s/d 10 hari
D. BIAYATidak Ada
Vll. PEMECAHAN IZIN PEMAKAIAN TANAH
67
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 1997- Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas
Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014- Perda No. 21 Tahun 2003
B. PERSYARATAN- UMUM
Asli surat IPT yang akan dipecah Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan
aslinya Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar) Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Persetujuan tertulis dari pemilik bangunan yang berdiri diatas tanah yang dimohonkan
pemecahan IPT Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Pas photo terbaru 4 x 6 (2 lembar) Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN9 s/d 10 hari
D. BIAYATidak Ada
Vlll. REKOMENDASI SKRK PERESMIAN ATAU REKOMENDASI PEMUTIHAN IZINPEMAKAIAN TANAH
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 1997- Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas
Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014- Perda No. 21 Tahun 2003
B. PERSYARATAN
- UMUM
Surat pernyataan kepemilikan bangunan dengan diketahui RT, RW dan diketahui secara
kewilayahan oleh Lurah dan Camat setempat (khusus untuk pemutihan)
Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar)
68
Pas photo terbaru 4 x 6 (2 lembar)
Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya
Asli dan fotocopy gambar lokasi tanah yang dimohonkan (khusus untuk peresmian)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN14 hari
D. BIAYATidak Ada
IX. PEMBAYARAN PEMAKAIAN TANAH
A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 1997- Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas
Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014- Perda No. 21 Tahun 2003
B. PERSYARATAN- UMUM
Fotocopy surat tanah Fotocopy pembayaran sewa tanah tahunan terakhir Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir Fotocopy SKRK (Suat Keterangan Rencana Kota)
- KHUSUSTidak Ada
C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN1 hari
D. BIAYATidak Ada
X. PEMBAYARAN RETRIBUSI RUMAH DAN RUSUN
A. DASAR HUKUMPeraturan Daerah No. 21 tahun 2003 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Tanah
B. PERSYARATAN- UMUM
Surat Keterangan Retribusi (dikeluarkan dari Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanahdengan menunjukan bukti kepemilikan rusun)
69
Bukti pembayaran retribusi tahun terakhir- KHUSUS
Tidak AdaC. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN
1 hari
D. BIAYATidak Ada
70
Surabaya Single Window
Dasar Hukum :Peraturan Walikota Surabaya Nomor 28 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan dan NonPerizinan Secara Elektronik di Kota Surabaya
Pengertian:Sistem yang memungkinkan dilakukannya suatu penyamaian data dan informasi secara tunggal,pemrosesan data dan informasi secara tunggal dan sinkron serta pembuatan keputusan sesuai dengantugas dan fungsi masing-masing Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam hal pelayanan perizinan dan nonperizinan
Kelebihan:1. Peta peruntukan dapat diakses melalui situs ssw.surabaya.go.id sehingga masyarakat tidak salah
investasi2. Walikota dapat memantau alur proses berkas digital perizinan (Dapat mengetahui di tahapan
mana terjadi kendala (berhenti)/ terhambat3. Persyaratan permohonan dimasukkan sekali di depan (pemohon tidak perlu bolak-balik
memasukkan permohonan untuk 5 (lima) jenis perizinan yang termasuk dalam paket perizinan