universidad central del ecuador instituto …correctamente como hiperplasia y no hipertrofia, un...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE UROLOGÍA
Mejoría de los síntomas urinarios mediante el tratamiento de fotovaporización con láser verde en pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna del Hospital Metropolitano de Quito, período 2008-2015
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Urología
Autor: Lascano Gallegos Juan José
Tutor: Dr. Francisco Javier Cornejo Proaño
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Juan José Lascano Gallegos, en calidad de autor del trabajo de investigación: MEJORÍA DE LOS SÍNTOMAS URINARIOS MEDIANTE EL TRATAMIENTO DE FOTOVAPORIZACIÓN CON LÁSER VERDE EN PACIENTES CON HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA DEL HOSPITAL METROPOLITANO DE QUITO, PERÍODO 2008-2015, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma:
Juan José Lascano Gallegos CC.N° 1803212826
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Francisco Javier Cornejo Proaño en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por LASCANO
GALLEGOS JUAN JOSÉ; cuyo título es: MEJORÍA DE LOS SÍNTOMAS
URINARIOS MEDIANTE EL TRATAMIENTO DE FOTOVAPORIZACIÓN
CON LÁSER VERDE EN PACIENTES CON HIPERPLASIA
PROSTÁTICA BENIGNA DEL HOSPITAL METROPOLITANO DE
QUITO, PERÍODO 2008-2015, previo a la obtención de Grado de
Especialista en Urología; considero que le mismo reúne los requisitos y
méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser
sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado
para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
Dr. Francisco Javier Cornejo Proaño DOCENTE – TUTOR C.C. 1704383403
iv
DEDICATORIA
A Dios quien me dio fuerzas para seguir adelante y no caer ante las
dificultades y problemas que se presentaron durante toda la carrera y especialización.
A mi hijo Juan Andrés razón para continuar con todos los proyectos de
vida.
A mi familia y seres queridos por su apoyo incondicional a pesar de momentos difíciles.
A mis maestros y profesores sin su apoyo y enseñanzas no se lograría
este trabajo.
v
ÍNDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................... 2
APROBACIÓN DEL TUTOR ......................................................................... 3
DEDICATORIA ............................................................................................... 4
ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................................ 5
LISTA DE ILUSTRACIONES ........................................................................ 8
LISTA DE TABLAS ........................................................................................ 9
LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................. 11
LISTA DE ANEXOS ..................................................................................... 12
RESUMEN .................................................................................................... 13
ABSTRACT .................................................................................................. 14
CAPÍTULO I .................................................................................................... 5
PLANTEAMIENTO Y DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ........................ 5
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 5
INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN .......................................... 6
Hipótesis ................................................................................................. 7
Objetivo general ...................................................................................... 7
Objetivos específicos .............................................................................. 7
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ............................................................... 9
CAPÍTULO II ................................................................................................. 10
MARCO REFERENCIAL .......................................................................... 10
PRÓSTATA E HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA ................... 10
Diagnóstico ........................................................................................... 14
Tratamiento ........................................................................................... 17
FUNDAMENTOS SOBRE TECNOLOGÍA LASER ................................ 20
Reseña histórica ................................................................................... 21
Fundamento básico ............................................................................... 21
Principios físicos ................................................................................... 22
Foto termólisis activa ............................................................................. 23
Cromóforo ............................................................................................. 23
Intensidad ............................................................................................. 24
Fluencia ................................................................................................ 24
vi
Longitud de onda .................................................................................. 24
Tipos de Láser ...................................................................................... 25
Sistemas de enfriamiento ...................................................................... 25
Seguridad .............................................................................................. 26
Tipos de láser utilizados en urología ..................................................... 27
Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) ..................... 29
CAPÍTULO III ................................................................................................ 32
MARCO METODOLÓGICO ......................................................................... 32
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 32
MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ 32
Población y muestra .............................................................................. 32
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ......................................... 33
Criterios de inclusión ............................................................................. 33
Criterios de exclusión ............................................................................ 33
Criterios de eliminación ......................................................................... 34
MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES .............................................. 34
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ...................... 35
TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN ......................................................................................... 37
Ficha de datos....................................................................................... 37
Participantes y características ............................................................... 37
METODOLOGÍA ....................................................................................... 37
Algoritmo de trabajo .............................................................................. 37
Validez y confiabilidad ........................................................................... 38
Técnica de procedimiento y análisis de la información .......................... 38
DESCRIPCIÓN DE LOS DATOS ............................................................ 38
Análisis univariado ................................................................................ 38
Análisis bivariado .................................................................................. 38
Consideraciones bioéticas y autorizaciones .......................................... 38
MARCO ADMINISTRATIVO ........................................................................ 39
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ....................................................... 39
RECURSOS .............................................................................................. 39
Recurso Humano .................................................................................. 39
Recursos económicos ........................................................................... 40
Presupuesto y financiamiento. .............................................................. 40
CAPÍTULO IV ............................................................................................... 41
vii
RESULTADOS ............................................................................................. 41
ANÁLISIS UNIVARIADO ......................................................................... 41
ANÁLISIS BIVARIADO ............................................................................ 53
RELACIÓN ENTRE EL IPSS PRE Y POST QUIRÚRGICO .................. 53
RELACIÓN ENTRE EL RESIDUO POSTMICCIONAL MEDIDO POR
ECOGRAFÍA PRE Y POST QUIRÚRGICO ........................................... 54
RELACIÓN ENTRE EL TAMAÑO PROSTÁTICO MEDIDO POR
ECOGRAFÍA PRE Y POST QUIRÚRGICO. .......................................... 55
RELACIÓN ENTRE EL QMAX ESTIMADO POR FLUJOMETRÍA PRE
Y POST QUIRÚRGICO. ........................................................................ 56
LIMITACIONES ............................................................................................ 59
ANÁLISIS ...................................................................................................... 60
DISCUSIÓN .................................................................................................. 64
CONCLUSIONES ......................................................................................... 66
RECOMENDACIONES ................................................................................ 67
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 68
ANEXOS ......................................................................................................... A
Anexo 1. Ficha de datos .................................................................................. A
Anexo 2. Puntuación internacional de los síntomas prostáticos (IPSS) .. B
Anexo 3. Estadística descriptiva generales de variables ........................... 4
Anexo 4. Autorizaciones .................................................................................. 5
Anexo 5. Hoja de traducción del Resumen – Abstract ............................... 6
viii
LISTA DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Anatomía prostática segun McNeal. ...................................11
Ilustración 2. La prevalencia de la autopsia estratificada de hiperplasia
benigna de próstata por edad e histológica a partir de diferentes series y
promedio. ................................................................................................15
Ilustración 3. Mecanismo básico del láser. ...............................................22
ix
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Estadísticos variable edad .........................................................41
Tabla 2. Frecuencia y porcentajes de intervalos de Edad ........................42
Tabla 3. Estadístico variable PSA total ....................................................42
Tabla 4. Frecuencias y Porcentajes de PSA Total ...................................43
Tabla 5. Estadísticos variables IPSS pre y post quirúrgicos. ....................43
Tabla 6. Frecuencias y IPSS agrupado Pre y Post Quirúrgico .................44
Tabla 7. Frecuencias de diferencias entre IPSS pre y post quirúrgico. ....44
Tabla 8. Frecuencias de uso y sin sonda vesical previa al procedimiento
quirúrgico .................................................................................................45
Tabla 9. Estadísticos de las variables residuo postmiccional pre y post
quirúrgico. ................................................................................................46
Tabla 10.Estadísticos variable tamaño próstata por ecografía .................46
Tabla 11. Frecuencia del tamaño prostático por Ecografía Abdominal. ...47
Tabla 12. Estadísticos de variables tamaño prostático pre y post
quirúrgico .................................................................................................48
Tabla 13. Frecuencia y porcentaje de tamaño prostático agrupado .........49
Tabla 14. Estadísticos de Variables Qmax pre y Post quirúrgico .............50
Tabla 15. Estadístico diferencia de Qmax pre y post quirúrgico. ..............50
Tabla 16. Qmax dividido en obstrucción y no obstrucción en pre y post
quirúrgicos ...............................................................................................51
Tabla 17. Frecuencias y porcentajes de complicaciones .........................52
Tabla 18. IPSS Pre y Post Quirúrgico según rangos Wilcoxon ................53
Tabla 19. Relación IPSS pre y post quirúrgico. ........................................54
Tabla 20. Relación del uso de sonda vesical con el residuo postmiccional
postquirúrgico. .........................................................................................55
Tabla 21. Comparación de ecografía próstata pre y post quirúrgica. .......56
x
Tabla 22. Relación entre Qmax pre y postquirúrgico. ..............................57
Tabla 23. Qmax Pre y Post Quirúrgico Rangos de Wilcoxon ...................58
xi
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Porcentaje de tamaño prostático. ............................................47
Gráfico 2. Porcentajes de complicaciones ...............................................52
xii
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Ficha de datos ........................................................................... A
Anexo 2. Puntuación internacional de los síntomas prostáticos (IPSS) .... B
Anexo 3. Estadística descriptiva generales de variables ............................4
Anexo 4. Autorizaciones ............................................................................5
Anexo 5. Hoja de traducción del Resumen – Abstract ...............................6
xiii
TEMA: “Mejoría de los síntomas urinarios mediante el tratamiento de fotovaporización con Láser Verde en pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna del Hospital Metropolitano de Quito, período 2008 – 2015”.
Autor: Juan José Lascano Gallegos Tutor: Dr. Francisco Javier Cornejo Proaño
RESUMEN
Introducción: La Hiperplasia Prostática Benigna es la patología urológica más frecuente en hombres mayores de 50 años, con un enfoque cada vez menos invasivo, enfocado con la morbilidad y complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico, para lo cual se han desarrollado nuevas técnicas, entre las cuales se describe la Foto Vaporización por Laser Verde (KTP), con resultados favorables en diversas series alrededor del mundo, en Ecuador se aplica esta técnica quirúrgica desde el 2008 hasta la actualidad. Objetivo: Determinar la mejoría de los síntomas urinarios medidos a través del IPSS, con ecografía previa y posterior al tratamiento de fotovaporización con láser verde en pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna, período 2008-2015. Metodología: Diseño del estudio es retrospectivo. Se tomaron (N=213) completan criterios de inclusión y exclusión, seguimiento, evaluación pre y postquirúrgica en la Unidad de Urología Hospital Metropolitano de Quito. Resultados: se evaluaron 213 pacientes, media edad 66,86 años, valores pre quirúrgicos IPSS 26, tamaño prostático por ecografía 36 gr; QMAX por flujometría 7,9 ml/seg y post quirúrgico 8,07, 15.3 gr y 25 ml/seg respectivamente. Complicaciones se presentaron 14.1%. Retención urinaria postquirúrgica 6.1% y estenosis uretral 6%. Se realizó comparaciones de IPSS pre y post quirúrgico con disminución de 18 puntos, residuo postmiccional disminución importante y aumento considerable del Qmax post quirúrgico con resultados estadísticamente significativos p<0,05. Conclusiones: Existe mejoría de los síntomas urinarios de forma muy significativa, evaluado por el cuestionario Internacional IPSS, residuo postmiccional y Qmax. PALABRAS CLAVE: LASER VERDE / HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA / FOTOVAPORIZACIÓN SELECTIVA DE LASER VERDE / SÍNTOMAS URINARIOS TRACTO URINARIO BAJO (LUTS) / ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS).
xiv
TITLE: “Improvement of urinary symptoms by means of Greenlight Laser Photo-vaporization treatment in patients with Benign Prostatic Hyperplasia at the Metropolitan Hospital in Quito, period 2008 – 2015”
Author: Juan José Lascano Gallegos
Tutor: Dr. Francisco Javier Cornejo Proaño
ABSTRACT
Introduction: Benign prostatic hyperplasia is the most frequent urological pathology in males over the age of 50, with an increasingly less invasive approach, focused on the morbidity rate and complications associated with the surgical procedure, for which new techniques have been developed, such as the Greenlight Laser Photo-Vaporization (KTP), with favorable results in various series around the world. In Ecuador, this technique is being applied since 2008. Objective: To determine the improvement in urinary symptoms measured by means of IPSS, with an ultrasound scan before and after the greenlight laser photo-vaporization treatment in patients with Benign Prostatic Hyperplasia, period 2008-2015. Methodology: The design of the study is retrospective. A sample (N=213) was taken, criteria for inclusion and exclusion, follow-up, pre-and postsurgical evaluation was completed at the Urology Unit of the Metropolitan Hospital in Quito. Results: 213 patients were evaluated, with an average age of 66.86 years old, pre-surgical IPSS values: 26, prostatic size via ultrasound: 36g; QMAX by flowmetry: 7.9 ml/sec and postsurgical: 8.07, 15.3g and 25 ml/sec respectively. IPSS comparisons were made, post void residual urine and pre- and postsurgical QMAX with statistically significant results P<0.0000. There were 14.1% complications. Postsurgical urinary retention (6.1%) and urethral stricture (6%). Conclusions: There is a very significant improvement in urinary symptoms, evaluated by the International IPSS survey, post void residual urine and QMAX. Key Words: GREENLIGHT LASER / BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA SELECTIVE GREENLIGHT LASER PHOTO-VAPORIZATION / LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS (LUTS) / INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (IPSS).
1
INTRODUCCIÓN
La Hiperplasia Prostática Benigna es una patología más común en el
hombre sobre los 50 años, se manifiesta con una sintomatología muy
variada; se describen estudios clínicos, que demuestran hombres
menores de 30 años de edad que ya presentan evidencia de la HBP y que
la prevalencia aumentó con cada grupo de edad, alcanzando el 88% en
los hombres a los 80 años. La patología prostática histopatológicamente
se caracteriza por un aumento del número de células epiteliales y
estromales a nivel de la zona periuretral prostática; por lo tanto, se refiere
correctamente como hiperplasia y no hipertrofia, un término a menudo
usado en la literatura antigua. (1)
La etiología molecular exacta de este proceso hiperplásico es incierto;
aunque puede ser debido a la proliferación epitelial, estromal o a la
alteración de la muerte celular programada que conduce a la acumulación
celular; se han descrito alteraciones a nivel de andrógenos, estrógenos,
interacciones estroma-epitelial, factores de crecimiento, y
neurotransmisores pueden jugar un papel, ya sea individualmente o en
combinación, en la etiología del proceso hiperplásico.
La fisiopatología de la Hiperplasia Prostática Benigna es compleja, la
mayor alteración se da con un aumento de la resistencia uretral, lo que
resulta en cambios compensatorios en la función de la vejiga; sin
embargo, la elevación de la presión del detrusor necesaria para mantener
el flujo urinario en presencia de aumento de la resistencia de salida, se
produce a expensas de la función normal de almacenamiento de la vejiga.
Los cambios en la función del detrusor inducen diferentes grados de
obstrucción, agravadas por la edad, cambios relacionados en la vejiga y
del sistema nervioso, conducen a la frecuencia urinaria, urgencia y
nocturia. (1)
2
Se han desarrollado estudios para estimar la gravedad de los síntomas y
la frecuencia y su efecto sobre la calidad de vida. (2) El desarrollo,
validación cultural y lingüística acerca del Índice de Síntomas Prostáticos
(también conocido como el International Prostate Symptom Score IPSS),
ha sido un acontecimiento fundamental en la investigación clínica de los
síntomas del trato urinario inferior (STUI) y la Hiperplasia Prostática
Benigna. Con la puntuación total que va de 0 a 35 puntos, los pacientes
cuya puntuación de 0 a 7 puntos se clasifican como ligeramente
sintomáticos, los de puntuación de 8 a 19 puntos como moderadamente
sintomáticos, y los de puntuación de 20 a 35 puntos como síntomas
graves; el instrumento es una parte integral de prácticamente todos los
estudios epidemiológicos, así como los estudios de tratamiento en el
campo y la disponibilidad de traducciones validadas en muchos idiomas
comunes permite comparaciones interculturales. (3)
Las consecuencias clínicas de la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
incluye STUI y asociados a una reducción de la calidad de vida,
desencadenan la disfunción del detrusor; que se caracteriza por alteración
en la contractilidad, inestabilidad y fibrosis del detrusor; la vejiga no se
vacía. Además, otros trastornos asociados son: retención urinaria aguda
y crónica; infección del tracto urinario; insuficiencia renal, hematuria entre
otros.
Para ello los objetivos del tratamiento para la HPB incluyen: alivio de los
síntomas urinarios, disminuyendo la obstrucción, mejorar el vaciado de la
vejiga, mejorar la inestabilidad del detrusor, revertir la insuficiencia renal y
evitar la prevención de progresión de la enfermedad; pero a pesar del
tratamiento la enfermedad progresa, pudiendo incluir un deterioro de los
síntomas, futuros episodios de hematuria, infección del tracto urinario,
retención urinaria aguda o la necesidad de una cirugía.
Se han desarrollado terapias médicas ampliamente investigadas para la
HPB que incluyen bloqueadores a-adrenérgicos, inhibidores de 5a-
reductasa, inhibidores de la aromatasa y numerosos extractos de plantas;
3
las terapias más nuevas incluyen fármacos antimuscarínicos y los
inhibidores de la fosfodiesterasa y varias combinaciones de estos
agentes.
La cirugía se recomienda generalmente si el paciente tiene retención
urinaria refractaria o cualquiera de las condiciones ya mencionadas; el
tratamiento quirúrgico convencional, pudiendo ser endoscópico o
adenomectomía abierta, es muy efectivo para tratar los síntomas y
resolver la obstrucción causada por HBP; sin embargo, las tasas de
complicaciones asociadas al propio tratamiento son altas, como, por
ejemplo: sangrado, incontinencia urinaria, disfunción eréctil, estenosis de
uretra, etc.
Por tanto desde hace décadas se busca una terapia quirúrgica alternativa
lo suficientemente efectiva y al mismo tiempo más segura para el
paciente, lo que han proliferado otras técnicas alternativas, como son:
colocación de endoprótesis o stent intraprostáticos transitorios o
permanentes, la termoterapia transuretral mediante microondas (TUMT),
la ablación transuretral con aguja por emisión de radiofrecuencia (TUNA)
o la inyección de substancias intraprostáticas (etanol otoxina botulínica);
hasta la llegada de la Resección Transuretral de Próstata (RTUP).
Esta innovación tecnológica muy importante, fue a través de una cantidad
de experiencia y tiempo considerable de evolución, antes de llegar a los
altos niveles de excelencia que ha alcanzado en la actualidad, que
además se acepta como el gold estándar o "patrón oro"; existe además
alternativas menos invasivas a la técnica antes mencionada para HBP,
destaca el tratamiento con Láser mediante la enucleación y la
vaporización del tejido prostático, con buenos resultados clínicos
comunicados junto a su menor morbilidad. (1) (4) (5).
El propósito de este estudio es describir la experiencia de uso de la
fotovaporización con láser verde KTP, en pacientes con patología
prostática que requieran un tratamiento quirúrgico. Como ya se mencionó,
4
motivados por el desarrollo de técnicas menos invasivas, la unidad de
Urología el Hospital Metropolitano de Quito, siendo un hospital de
referencia y a la vanguardia de la tecnología, inició con este
procedimiento, desde el año 2008, con un importante número de casos
tratados y con resultados positivos al tratamiento, como ya se menciona y
describe en la literatura a nivel internacional. (6)
Se describe una serie de aproximadamente 228 pacientes realizados el
procedimiento, estructurados por variables descriptivas y numéricas; se
compara la sintomatología urinaria; evaluada y medida por el cuestionario
de IPSS, volumen prostático por ecografía con la medición del residuo
post micción previo y posterior a la cirugía.
Un limitante importante consiste en la falta de seguimiento posterior al
procedimiento, por diversos motivos, sea por características propias de la
población (falta de asistencia al control externo), demografía o falta de
recursos; lo que limita tener datos de seguimiento a largo plazo.
El alcance que este estudio, es poder dar a conocer a la comunidad
médica que existen alternativas con respecto al tratamiento quirúrgico de
la patología prostática, en especial pacientes con una importante
morbilidad o que requieran una técnica menos invasiva por diversas
patologías asociadas. Además, dar a conocer los resultados que arroja el
uso de esta técnica en nuestro entorno.
5
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO Y DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La Hiperplasia Prostática Benigna es la patología urológica más frecuente
en el hombre, que se expresa con diferente sintomatología, en la mayoría
de los casos desencadena una obstrucción al paso de orina, que con el
tiempo amerita diferentes tratamientos, que van desde un tratamiento
clínico hasta la resolución quirúrgica. (7) Con relación al tratamiento
mediante cirugía, se ha estudiado y desarrollado diferentes técnicas, cada
vez menos invasivas, que van a encaminadas a mejorar la recuperación
del paciente y a la reducción de posibles complicaciones. (8)
El desarrollo de la fotovaporización laser KTP de próstata, ha ganado
campo en diferentes partes del mundo, por lo que diferentes grupos han
publicado series con resultados positivos. (9) Con ese fundamento se inicia
la aplicación de esta tecnología en el hospital Metropolitano de Quito a
partir del 2008 (10) hasta la actualidad; por lo cual surge la necesidad de
evaluar la mejoría de los síntomas de los pacientes realizados esta
técnica quirúrgica y la difusión de los resultados a comunidad nacional e
internacional.
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
A pesar de los estudios realizados a nivel internacional, en el país se
desconoce la mejoría de los síntomas urinarios medidos a través del
IPSS, con ecografía previa y posterior al tratamiento de fotovaporización
con láser verde (KTP) en pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna
del Hospital Metropolitano de Quito, período 2008-2015.
6
INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la mejoría de los síntomas urinarios medidos a través del IPSS y
con ecografía previa y posterior, al tratamiento de fotovaporización con
láser verde KTP, en pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna, en el
servicio de urología del Hospital Metropolitano de Quito, período 2008-
2015?
¿Cuál es la edad, tamaño de la próstata, nivel de PSA, puntuación previa
y posterior de IPSS, ecografía previa y posterior al tratamiento de
fotovaporización con láser verde KTP, en pacientes con Hiperplasia
Prostática Benigna, en el servicio de urología del Hospital Metropolitano
de Quito, período 2008-2015?
¿Cuál es la mejoría de los síntomas urinarios mediante las diferencias
obtenidas en las medidas de puntuación del IPSS previo y posterior a la
fotovaporización con láser verde KTP, en hiperplasia benigna de próstata,
en los pacientes del servicio de urología del Hospital Metropolitano de
Quito, período 2008-2015?
¿Cuál es la mejoría de los síntomas urinarios mediante las diferencias
obtenidas en la ecografía (residuo postmiccional) previo y posterior a la
fotovaporización con láser verde KTP, en hiperplasia benigna de próstata,
en los pacientes del servicio de urología del del Hospital Metropolitano de
Quito, período 2008-2015?
¿Cuáles son las complicaciones: transfusión, incontinencia urinaria,
disfunción eréctil, infecciones urinarias y reintervenciones; Posterior a la
fotovaporización con láser verde KTP, en hiperplasia benigna de próstata,
en los pacientes del servicio de urología del Hospital Metropolitano de
Quito, ¿período 2008-2015?
7
Hipótesis
Existe mejoría de los síntomas urinarios medidos a través del IPSS y con
ecografía previa y posterior, al tratamiento de fotovaporización con láser
verde KTP, en pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna, en el
servicio de urología del Hospital Metropolitano de Quito, período 2008-
2015.
Objetivo general
Determinar la mejoría de los síntomas urinarios medidos a través del IPSS
y con ecografía previa y posterior, al tratamiento de fotovaporización con
láser verde en pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna del Hospital
Metropolitano de Quito, período 2008-2015.
Objetivos específicos
Describir la edad, tamaño de la próstata, nivel de PSA, puntuación
del IPSS y ecografía (residuo postmiccional) previa y posterior, en
los pacientes sometidos a fotovaporización con láser verde KTP,
en hiperplasia benigna de próstata, en el servicio de urología del
Hospital Metropolitano de Quito, período 2008-2015
Determinar la mejoría de los síntomas urinarios mediante las
diferencias obtenidas en las medidas de puntuación del IPSS
previo y posterior a la fotovaporización con láser verde en
hiperplasia benigna de próstata, en los pacientes del servicio de
urología del Hospital Metropolitano de Quito, período 2008-2015
Determinar la mejoría de los síntomas urinarios mediante las
diferencias obtenidas en la ecografía (residuo postmiccional) previa
y posterior, a la fotovaporización con láser verde KTP en
hiperplasia benigna de próstata, en los pacientes del servicio de
urología del Hospital Metropolitano de Quito, período 2008-2015
8
Identificar la frecuencia en las complicaciones, tales como
transfusión, incontinencia urinaria, disfunción eréctil, infecciones
urinarias y reintervenciones; posterior a la fotovaporización con
láser verde KTP, en hiperplasia benigna de próstata, en los
pacientes del servicio de urología del Hospital Metropolitano de
Quito, período 2008-2015.
9
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
La búsqueda continua de nuevas técnicas menos invasivas, para el
tratamiento quirúrgico de la Hiperplasia Prostática Benigna, con menor
tiempo de recuperación, menor aparición de complicaciones y técnicas
alternativas a la cirugía convencional. Ha hecho que se desarrollen y
aplicado diversas técnicas, entre ellas la fotovaporización con láser verde
KTP, que en el país no cuenta con un adecuado estudio de eficacia y
seguridad. (11)
Los tratamientos quirúrgicos, a diferencia, por ejemplo, de tratamientos
medicamentosos, dependen y están sometidos a varios factores, como
son: curva de aprendizaje, experiencia del equipo quirúrgico, factores de
la patología de base y propia del paciente, etc. Por lo que la valoración de
la eficacia y seguridad de un tratamiento quirúrgico determinado, se debe
hacer sobre condiciones de práctica habitual, como describe la literatura
internacional, éste tipo de láser (fotovaporización con láser verde KTP) en
el mundo, avala su eficacia frente a la cirugía convencional y
especialmente mejora los efectos secundarios sobre el paciente. (12)
Se describe la experiencia del equipo de la Unidad de Urología del
Hospital Metropolitano, que realiza desde el año 2008 vaporización
prostática con Láser Verde que en un inicio fue con láser de 80W,
posterior 120 W hasta la actualidad con láser verde de última generación
XPS 180W; existiendo un estudio previo en la práctica inicial de este
tratamiento (10), por lo que se ha planteado la necesidad de un nuevo
estudio para valoración de la técnica quirúrgica hasta la actualidad y
además evaluar la mejoría de síntomas urinarios en los diferentes
pacientes sometidos a cirugía con esta técnica quirúrgica.
10
CAPÍTULO II
MARCO REFERENCIAL
PRÓSTATA E HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA
La próstata es una glándula impar situada en la pelvis, entre el cuello
vesical y el diafragma urogenital, con forma de cono invertido; su peso es
de aproximadamente 20 gr, aumentando tanto su peso como tamaño
constantemente desde los 20 años. Históricamente la próstata había sido
dividida en una serie de lóbulos; a partir de 1950 esta teoría fue
reemplazada por una teoría de "capas concéntricas", siendo la
interpretación de McNeal, la más aceptada actualmente; su trabajo se
basó en la observación de las diferencias morfológicas, funcionales y
patológicas de distintas zonas de la próstata, estableció un modelo de
zonas tridimensionales en la próstata. (13)
Funcionalmente, la próstata es una "glándula sexual accesoria",
produciendo una secreción que compone aproximadamente el 20% del
volumen eyaculado; su secreción está compuesta principalmente de
citrato, fosfolípidos, zinc y proteínas (Antígeno prostático específico,
fosfatasa ácida, inmunoglobulinas, lactato deshidrogenasa, etc.), que
aportan distintas propiedades al semen eyaculado; la próstata es una
glándula exocrina compleja formada por un componente estromal y otro
parenquimatoso, epitelial tubulo-alveolar, secretor; la porción
parenquimatosa está compuesta por una porción secretora propiamente
dicha y un aparato de conducción de las secreciones.
Actualmente se considera como un complejo ducto-acinar ya que
histológicamente su composición es casi idéntica a excepción de una
pequeña porción ductal parauretral que está revestida de epitelio
transicional (urotelio); la estructura ductoacinar se compone de unas
células basales, de pequeño tamaño que se disponen sobre una
membrana basal rica en colágeno y glucoaminoglicanos y unas células
secretoras productoras de la secreción prostática; se describen también
11
unas células intermedias que podrían corresponder a células secretoras
inmaduras, y salteadas, unas células neuroendocrinas similares a las
existentes en el árbol pulmonar; las células secretoras segregan antígeno
prostático específico (PSA), fosfatasa ácida prostática, ácido cítrico,
fibrinolisina, etc.
Las glándulas suelen contener secreciones con muco-polisacáridos (PAS
+) y frecuentes cuerpos amilaceos, cuya frecuencia aumenta con la edad,
y que probablemente corresponden a conglomerados de epitelio
descamado con secreción prostática y que, con el tiempo, pueden llegar a
calcificarse; el estroma está compuesto principalmente por fibroblastos,
células fusiformes indiferenciadas, fibras de colágeno y fibras musculares
lisas; en su seno circulan los capilares y nervios, fibras simpáticas y
parasimpáticas, que inervan las fibras musculares y algunas estructuras
glandulares. (13)
Fuente: McNeal. (Int J Impot Res 2008;20[Suppl. 3]:S11–8.)
Ilustración 1. Anatomía prostática segun McNeal.
12
El modelo de McNeal toma como base la estructura de la uretra con su
angulación de 35° en el veru montanum; la uretra queda dividida en una
parte proximal y otra distal de aproximadamente igual longitud; se
distinguen tres zonas glandulares: las zonas de transición, periférica y
central; la zona de transición se localiza alrededor de la uretra prostática
proximal y creciendo en dos pequeños lóbulos laterales a la uretra.
Es la zona donde asienta la hiperplasia prostática en la mayoría de los
casos y corresponde al 5-10% del volumen prostático normal, con
grandes variaciones según el componente de hiperplasia presente; la
zona central tiene forma de cono invertido, asentando en el ángulo que
forma cranealmente el cuello vesical, por delante la uretra y distalmente
llegando hasta el veru montanum; engloba los conductos eyaculadores
que drenan a ambos lados del veru montanum próximos a los orificios de
drenaje de las glándulas.
La zona periférica representa el 70% del volumen prostático normal.
Rodea toda la zona distal de la uretra y a las zonas central y transicional
proximalmente. Sus glándulas drenan en dos hileras que van desde el
veru montanum hasta el ápex prostático. Es la zona donde se producen la
mayoría de los carcinomas prostáticos y la más accesible al tacto por el
recto. Mc Neal describió una zona anterior de predominio fibromuscular
que se extiende desde las fibras musculares externas del cuello vesical
hasta el ápex prostático y que constituyó la principal novedad de su
modelo. (14)
Podemos dividir las relaciones de la próstata en relaciones intrínsecas,
dentro de la celda prostática, y extrínsecas, por fuera de la celda
prostática. Dentro de la celda prostática se encuentra la uretra, uretra
prostática. Ésta atraviesa la próstata cráneo-caudalmente en una
dirección casi vertical formando un tubo en el espesor de la glándula,
desde el cuello vesical hasta continuarse por la uretra membranosa.
13
Su pared anterior es lisa pero su pared posterior muestra un relieve por
una eminencia de eje mayor longitudinal, el veru montanum o colículo
seminal.
Está compuesto por tejido eréctil y mediante su turgencia asegura la
imposibilidad de la micción durante la erección. A ambos lados del veru se
observan los orificios de los conductos eyaculadores. Alrededor de la
uretra se dispone el esfínter liso de la uretra, un anillo muscular que
cranealmente se continúa con las fibras circulares del músculo vesical y
caudalmente se introduce en la glándula prostática para acabar
cranealmente a los conductos eyaculadores.
El esfínter estriado uretral abraza la uretra membranosa y cranealmente el
ápex prostático, pero se convierte en una delgada lámina muscular
anteroprostática por el desarrollo secundario de la glándula. Es un esfínter
voluntario que permite la oclusión vesical.
El plexo venoso periprostático está constituido por gruesas venas que
circulan en el espesor de las paredes de la celda, predominantemente en
los laterales de la misma. La circulación es una continuación del plexo
venoso de Santorini y se continúa, a su vez, con la vena pudenda interna.
La vascularización arterial de la próstata procede de la rama prostática de
la arteria vesicoprostática (rama de la arteria iliaca interna) principalmente
y algunas ramas genitales de la arteria hemorroidal media. Las arterias
forman ramas de primer orden, intracapsulares y posteriormente ramas
glandulares o perforantes. (1)
En cuanto a las relaciones extrínsecas, la cara anterior corresponde al
denominado espacio preprostático. Este espacio se relaciona: por delante
con el tercio inferior de la sínfisis pubiana y el ángulo del pubis, por detrás
con la lámina preprostática, cranealmente los ligamentos pubovesicales
(uno medial y dos laterales) y entre ellos con el espacio prevesical o de
Retzius. La cara posterior se relaciona con la aponeurosis
prostatoperitoneal de Denonvillers que separa la próstata del recto. Se
14
extiende en dirección oblicua hacia delante y abajo, y se fija al ápex
prostático y a la aponeurosis perineal media. Las caras laterales de la
celda prostática se relacionan con el músculo elevador del ano, que forma
un embudo por trayecto oblicuo cráneo-caudal, latero-medial y de atrás a
delante. El vértice o ápex prostático está rodeado circularmente por el
esfínter estriado, que controla la apertura/cierre de la uretra a su salida
por el mismo.
Diagnóstico
La Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) es un proceso benigno de
crecimiento de la glándula prostática de etiología multifactorial, influido por
la edad y los andrógenos. Se produce el crecimiento del estroma y el
componente glandular de la zona periuretral o transicional, que origina la
mayoría de los síntomas y complicaciones urinarias del varón adulto,
siendo la causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior
en varones.
La Hiperplasia Prostática Benigna es una patología común para el varón,
se manifiesta sobre los 40 años de edad con una sintomatología muy
variada; se describen datos clínicos, de cinco estudios que demuestran
que hay hombres menores de 30 años de edad que ya presentan
evidencia de la HBP y que la prevalencia aumentó con cada grupo de
edad, alcanzando el 88% en los hombres de 80 años.
15
Ilustración 2. La prevalencia de la autopsia estratificada de hiperplasia
benigna de próstata por edad e histológica a partir de diferentes series y
promedio.
El tamaño prostático no necesariamente guarda relación directa con la
aparición o gravedad de la sintomatología. Así, una próstata de gran
tamaño puede ser prácticamente asintomática, y próstatas más pequeñas
plantear graves problemas que requieran tratamiento médico o quirúrgico.
(8)
En su fisiopatología influyen varios factores que condicionan la aparición
de los síntomas. Los síntomas obstructivos provocados por la HBP están
motivados por la obstrucción mecánica de la emisión de orina secundaria
a la compresión del cuello vesical por el adenoma y, por otra parte, por un
componente dinámico relacionado con el tono de la musculatura lisa de la
cápsula prostática, responsable de la variabilidad en cuanto a la aparición
e intensidad de los síntomas.
Frente a esta obstrucción, la vejiga puede llegar a sufrir una hiperplasia
y/o hipertrofia del músculo detrusor (vejiga de lucha o de esfuerzo), con la
aparición característica de trabéculas y divertículos vesicales y finalmente,
fracaso de sus fibras musculares que justifican la aparición de síntomas
irritativos vesicales, retención urinaria aguda o crónica por "claudicación".
16
Es habitual que inicialmente la HBP sea asintomática, ya que el sistema
urinario compensa el aumento de presiones secundario a la obstrucción.
En la evolución natural de esta enfermedad se produce una aparición
progresiva de los síntomas (irritativos y obstructivos), produciéndose
finalmente la "descompensación" del aparato urinario, cuando el detrusor
es incapaz de vencer la obstrucción al flujo de salida de la vejiga y se
produce retención urinaria.
Pueden producirse también cuadros de retención crónica de orina con
insuficiencia renal asociada e incontinencia por rebosamiento en
pacientes asintomáticos que debutan directamente con cuadros de
"descompensación"; los síntomas de la HBP se pueden dividir en:
Obstructivos: disuria (necesidad de hacer esfuerzo para orinar),
dificultad al inicio de la micción, disminución del calibre y flujo
miccional, estranguria (micción intermitente) o prolongada, goteo
postmiccional, tenesmo vesical (sensación de vaciamiento
incompleto) y finalmente retención urinaria.
Irritativos: incontinencia por rebosamiento, polaquiuria (aumento de
la frecuencia miccional), nocturia, urgencia miccional, incontinencia
de urgencia, dolor supra púbico. Están en relación con la
funcionalidad vesical y no con la obstrucción mecánica.
Otros: hematuria, infección urinaria, litiasis vesical, divertículos
vesicales, alteraciones de la función sexual, etc.
Aunque este conjunto de síntomas se ha conocido durante mucho tiempo
como síndrome prostático o prostatismo, la tendencia actual es definirlo
como síntomas de tracto urinario inferior (STUI).
En la evaluación inicial de la HBP siempre debemos realizar una historia
clínica detallada. Para cuantificar la intensidad de los síntomas producidos
por HBP existen múltiples escalas aprobadas internacionalmente, siendo
17
la más utilizada la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS).
Esta escala divide los síntomas, según la puntuación obtenida en: leves,
moderados o severos. (3)
La exploración física es fundamental en la evaluación de la HBP,
debiendo realizarse siempre el tacto rectal, que nos dará una idea
aproximada del tamaño, consistencia y morfología prostática, siendo
esencial para el diagnóstico diferencial con el carcinoma de próstata.
La realización de una analítica básica, donde podamos valorar la función
renal con la cifra de creatinina sérica, así como el Antígeno Prostático
Específico (PSA), que es el marcador actual más específico y sensible de
enfermedad prostática, siendo fundamental en los pacientes con
hallazgos sugestivos de carcinoma prostático en la exploración.
Se recomienda su determinación en todos los pacientes con una
expectativa de vida superior a 10 años y en los que el diagnóstico de
cáncer de próstata pueda influir en el tratamiento definitivo. Asimismo, es
interesante realizar un análisis de orina básico para descartar infección
urinaria o microhematuria que pueda hacer sospechar patología asociada
(neoplasia vesical).
Actualmente, se considera la flujometría como parte del estudio inicial,
pudiendo determinar datos sobre una micción anormal. Como pruebas
opcionales, se pueden realizar una ecografía del aparato urinario,
estudios urodinámicos de presión/flujo miccional, urografía intravenosa o
uretrocistoscopia, que aportan datos acerca del tamaño prostático, la
funcionalidad vesical y permiten descartar otros procesos como causa de
la sintomatología vesical cuando existen dudas diagnósticas. (15)
Tratamiento
El tratamiento actual de la HBP se divide en vigilancia activa, tratamiento
médico - farmacológico y tratamiento quirúrgico.
18
La vigilancia activa se puede llevar a cabo en pacientes con síntomas
leves/moderados, con poca afectación de la calidad de vida. Este
"tratamiento" debe consensuarse con el paciente e individualizarse la
relación riesgo/beneficio. Están recomendadas las modificaciones del
estilo de vida y el seguimiento periódico. (16)
El tratamiento farmacológico se inicia cuando el paciente comienza a
tener repercusión en su calidad de vida. Los fármacos más utilizados son
los alfa-bloqueantes, que relajan la musculatura lisa de la vejiga y la
uretra. Inducen un bloqueo selectivo de los receptores al-AR,
responsables del tono del músculo liso prostático, aumentando el flujo
urinario al reducir la resistencia del cuello vesical y uretra prostática.
Actúan exclusivamente sobre el estroma prostático. La mejoría en la
sintomatología y flujometría, se establece de forma precoz y progresiva,
alcanzando el efecto máximo a los tres meses del inicio del tratamiento y
manteniéndose a largo plazo; el efecto cesa si se suspende el
tratamiento. Los más utilizados son la terazosina, la doxazosina, la
alfuzosina, la tamsulosina y la silodosina que presentan como efectos
secundarios más frecuentes la hipotensión ortostática, la congestión
nasal, y en menor medida la disminución de la libido y la eyaculación
retrógrada. (16)
Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride y dutasteride) actúan
inhibiendo la transformación de la testosterona en dihidrotestosterona
(DHT), la forma activa citoplasmática, por la 5-alfa-reductasa. Por lo tanto,
bloquean la acción androgénica a nivel de la glándula prostática,
disminuyendo el tamaño prostático de manera progresiva y actuando a
este nivel sobre los síntomas. De las dos isoformas de DHT isoenzima I y
II, el finasteride inhibe el tipo II mientras que el dutasteride inhibe las dos
isoformas (hecho de significado clínico incierto).
Tras un año de tratamiento con finasteride los niveles de PSA disminuyen
en un 50%, a tener en cuenta para el screening del cáncer de próstata. Su
19
principal efecto secundario es la disfunción eréctil 5-9% y disminución de
la libido. Se ha demostrado que la terapia combinada de alfa-bloqueante e
inhibidor de la 5-alfa-reductasa es más efectiva y duradera para el control
de la sintomatología de los pacientes con HBP que la monoterapia. Otros
tratamientos como la fitoterapia (extractos de plantas) no han demostrado
aún su utilidad en el tratamiento de estos pacientes.
Recientemente se ha postulado el tratamiento con anticolinérgicos que se
emplean habitualmente en el síndrome de vejiga hiperactiva. Tanto la
solifenacina como la tolterodina son antiespasmódicos anticolinérgicos
con gran afinidad por los receptores muscarínicos; pretenden controlar la
disuria, polaquiuria y urgencia miccional que se produce en la HBP. (16)
El tratamiento quirúrgico puede estar indicado inicialmente si el paciente
así lo desea, aunque existen unas situaciones de indicación absoluta de
cirugía:
- Retención urinaria refractaria.
- Hematuria severa recurrente.
- Infección urinaria recurrente.
- Litiasis vesical.
- Insuficiencia renal secundaria a obstrucción por HBP.
- Mala respuesta al tratamiento farmacológico.
- Incontinencia por rebosamiento.
- Ureterohidronefrosis
Existen distintas técnicas quirúrgicas convencionales, realizándose la
incisión prostática transuretral (o trígonocervicoprostatotomía) en
próstatas menores de 30ml, la resección transuretral en próstatas (RTUp)
entre 30 y 70ml, y la cirugía abierta (adenomectomía prostática) por
encima de 70ml. Es importante mencionar, que la zona periférica o
cápsula no se extrae con ninguna técnica quirúrgica, por lo que el riesgo
de carcinoma de próstata permanece tras la cirugía.
20
Podemos considerar la RTUp como el estándar de oro de la cirugía
convencional, siendo la única técnica quirúrgica con seguimientos a largo
plazo 8-22 años; se han reportado resultados tras 10 años con un IPSS
medio de 4,9. Sin embargo, la cirugía convencional presenta un índice de
retratamientos de 5,8%, 12,3% y 14,7% al primer, quinto y octavo años de
seguimiento, respectivamente, datos de un estudio de más de 20.000
pacientes en Austria. Además presenta un alto índice de complicaciones:
en el meta-análisis mencionado la probabilidad de transfusión fue del
8,4%. Siendo el síndrome post-RTU y la mortalidad anecdóticas 1,1% y
0,1% respectivamente. (17)
La alta incidencia de complicaciones asociadas a las técnicas quirúrgicas
10- convencionales ha hecho proliferar otras técnicas alternativas, como
la colocación de prótesis o stent intraprostáticos, transitorios o
permanentes, la termoterapia transuretral mediante microondas (TUMT),
la ablación transuretral con aguja por emisión de radiofrecuencia (TUNA)
o la inyección de substancias intraprostáticas (etanol o toxina botulínica).
Todos ellos presentan ventajas sobre la RTUp en algún aspecto con nivel
de evidencia (NE) suficientemente alto, bien sea en los efectos
secundarios, en el procedimiento o en la recuperación del paciente. Sin
embargo, preocupan los altos índices de re-tratamiento y las menores
tasas de mejoría en síntomas y calidad de vida. (4)
De las alternativas menos invasivas a la cirugía convencional de la HBP
destaca el tratamiento con Láser mediante la enucleación, como corte, o
por fotovaporización con laser verde KTP del tejido prostático, por los
buenos resultados clínicos comunicados junto a su menor morbilidad. (18)
FUNDAMENTOS SOBRE TECNOLOGÍA LASER
21
Reseña histórica
En 1955 Gordon aplicó los conceptos de Einstein para amplificar la
energía radiante a través de emisión estimulada empleando para ello gas
amonio como medio óptico; este sistema generaba energía radiante
coherente en el terreno de los ultrasonidos y a este aparato se le
denominó MASER ("Microwave Amplification for the Stimulate Emisión of
Radiation"). Posterior se desarrolló el termino: L.A.S.E.R = Light
Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que en español traduce
amplificación de luz por emisión estimulada de radiación.
En 1958 Schalow y Tornes describieron los principios físicos operativos
del láser, los cuales fueron aplicados por Maiman en 1960 para la
producción del primer sistema de emisión de un haz de luz roja generado
por la excitación de un cristal rubí. En 1961 se generó el Nd:YAG y, en
1962 el láser de argón. El primer empleó en medicina fue el láser rubí
para la coagulación de lesiones retinianas en 1963 y Patel desarrolló el
láser de CO2 un año después. (19)
Fundamento básico
Los átomos en estado de reposo pueden ser excitados a un estado de
alta energía al absorber energía térmica, eléctrica u óptica. En este
estado de excitación los átomos son altamente inestables y tienden a
retornar espontáneamente a su estado de reposo. Durante este proceso
de -emisión espontánea de radiación- se libera la energía absorbida como
luz o fotones.
Un electrón en estado excitado, es decir en un nivel de energía más alto
de lo normal, puede ser estimulado con la energía apropiada para que
inicie un proceso de estabilización en busca de su nivel de energía en
reposo. Al suceder esto, el electrón libera dos fotones de idéntica longitud
de onda y frecuencia al mismo tiempo, los cuales viajan en la misma
dirección y en fase el uno con el otro. Este paso constituye el inicio del
proceso de amplificación.
22
Estos fotones liberados pueden chocar con otros electrones e inducir,
cada uno de ellos, la liberación de dos fotones nuevos, produciéndose
una reacción en cadena; esta reacción se mantendrá mientras se
suministre la energía necesaria. Cada nuevo fotón liberado es idéntico al
que indujo su liberación, tanto en su longitud de onda, como en su
dirección y fase.
Fuente: Prof. Dr. Miguel Angel Allevato, Act Terap Dermatol 2006; 29: 6.
Ilustración 3. Mecanismo básico del láser.
Principios físicos
Los láseres son fuentes de emisión de luz de alta intensidad con las
siguientes propiedades:
• Monocromática: una única longitud de onda.
• Unidireccional -Coherente: el haz de luz está en una fase.
• Paralela - Colimada los haces de luz viajan en paralelo.
El láser tiene tres componentes:
• Medio activo.
• Cavidad óptica o resonador.
• Fuente de energía ó bomba.
23
La luz es producida por una cavidad óptica que contiene un medio activo
el cual absorbe la energía emitida por la bomba.
En la cavidad óptica existen reflectores o espejos paralelos enfrentados.
Uno de estos espejos está colocado para que refleje una parte de la luz
que reciben, permitiendo que otra parte se escape. El otro refleja el 100%
de la energía.
Cuando este medio es bombardeado con suficiente energía ocurre una
inversión que causa una emisión espontánea de fotones. Algunos de ellos
son reflejados entre ambos espejos y colisionan con átomos, estimulando
así la emisión de radiación. La energía del resonador crece y se amplifica
mediante la reflexión entre los espejos.
La porción de energía que escapa forma un intenso haz de luz
monocromática, unidireccional y paralela. El medio activo puede ser
gaseoso (argon, criptón, dióxido de carbono), líquido (colorante o dye) o
sólido (rubí, cabezal de neodimio:yttrium-aluminio, alejandrita).
Foto termólisis activa
El objetivo del tratamiento con láser es destruir un blanco específico
preservando el tejido sano circundante. La necesidad de contar con una
selectividad del efecto fototermolítico fue descrita por Anderson y Parrish
en 1983 con el objetivo de localizar el daño sobre el tejido enfermo y
reducir al mínimo la destrucción de tejido sano.
Cromóforo
Primero se requiere definir el blanco -cromóforo-. Las lesiones vasculares
contienen oxihemoglobina la cual absorbe la luz en el espectro visible de
418, 542 y 577 nm. Las lesiones pigmentadas contienen melanina con un
amplio rango de absorción en el espectro de luz visible e infrarrojo; el
agua absorbe la luz infrarroja pero no se define como un blanco
24
específico ya que al constituir el 80% de la estructura celular ello
significaría un daño severo del tejido.
Intensidad
El diámetro de la luz que se emite se puede reducir haciéndola pasar por
lentes que aumentan su intensidad y energía facilitando la manipulación y
el uso clínico; la intensidad se define como la energía liberada por unidad
de área de tejido ó vatios del láser por diámetro del haz en centímetros
cuadrados (W/cm2).
Para un valor dado de vatios un haz de mayor diámetro tiene una menor
penetración y su uso se limita a resurfacing, vaporización de tejidos y
coagulación de vasos. Para el mismo valor de vatios un diámetro menor
penetra más profundamente y resulta efectivo para procedimientos de
ablación de volumen o corte delicado.
Fluencia
El tiempo de exposición a la radiación determina la cantidad de energía
que se envía al tejido. Las exposiciones prolongadas tienen un mayor
poder de destrucción La dosis de energía aplicada se denomina fluencia y
se expresa como energía por área de tejido tratado (J/cm2).
Longitud de onda
Cada medio activo produce una longitud de onda específica que puede
encontrarse en el espectro visible (violeta 380 a rojo 700 nm) puede
absorberse y causar daño térmico si se la libera a intensidades altas. La
luz ultravioleta (100 a 400 nm) es invisible y causa eritema,
hiperpigmentación y cáncer; la luz infrarroja (780 a 3000 nm), invisible y
provoca defectos retinianos y de la piel. El efecto de los espectros
intermedios (3-1000 microm) se limita a las capas superficiales.
La luz del láser puede concentrar mucha energía en pequeños focos y el
grado de absorción varía con la cantidad y tipo de cromóforos y su
25
diferente grado de absorción. La luz láser al ser monocromática y tener un
ancho de banda estrecho ejerce un efecto de fototermolisis selectiva
sobre los cromóforos, aunque se debe tener en cuenta que variables
como duración del pulso o intervalo del pulso desvirtúan esta afirmación.
Tipos de Láser
La luz generada con un láser se libera de dos formas: continua o con flujo
constante de energía láser (CW); o bien pulsada es decir emitiendo
múltiples pulsos de energía a intervalos (milisegundos, microsegundos o
nanosegundos). La modificación de la modalidad de la liberación de la luz
ha dado origen diferenciar los láseres en:
- Onda continua CO2 (CW).
- Onda casi continua con interruptor (QCW).
- Pulsado (PL).
El láser CW consiste en un bombardeo constante de energía hacia el
medio activo con el objetivo de lograr un equilibrio entre los átomos
excitados y el número de fotones emitidos. Con el objetivo de reducir la
destrucción de tejidos se los ha modificado artificialmente para emitir
haces de luz en forma pulsátil aunque estos dispositivos no constituyen
per se láseres pulsados. El láser pulsado libera haces de luz de alta
energía en forma de pulsos cortos, en el rango de milisegundos. El
método Q switch - con interruptor consiste en una modificación, posible de
ser incorporada a ambos láseres, para acortar los pulsos al rango de
nanosegundos (10 a 250 ns).
Sistemas de enfriamiento
La selectividad del daño fotónico del láser puede incrementarse y
preservarse del tejido sano añadiendo sistemas de enfriamiento cuyo
objetivo es aumentar el umbral de lesión térmica del tejido subyacente. El
principio básico de estos sistemas es la desviación del calor desde la
26
superficie a un medio externo. El límite está dado por la temperatura de
congelación tisular letal que ocurre por ejemplo a aproximadamente -10
°C en la epidermis. Pueden aplicarse en distintos momentos de la
intervención y a distintas profundidad con distintos sistemas. En la
próstata está limitado por la localización anatómica y se reduce al líquido
de lavado a temperatura ambiente.
Seguridad
Los accidentes con láser son, a pesar de las advertencias,
recomendaciones y entrenamiento, más frecuentes de lo esperable e
incluyen pacientes, cirujano y todas aquellas personas que se encuentran
presentes en el momento de la intervención.
La retina, la córnea y el cristalino son altamente sensibles a las lesiones
inducidas por el uso de láser. Una lesión, en apariencia mínima, puede
causar pérdida importante de la visión y hasta ceguera si se localiza en el
área central.
Es importante recordar que el daño de la retina puede producirse aun a
través de la esclerótica y que no se requiere una exposición directa, sino
que puede ser consecuencia del rebote del haz sobre una superficie
cercana. En todos los casos los dispositivos de protección deben ser
usados por todas las personas presentes en el acto quirúrgico y contener
un rótulo en el cual se especifique la longitud de onda filtrada y la
densidad óptica. Irritación e infecciones de las vías respiratorias son los
principales riesgos asociados a la inhalación del humo del láser.
En particular se han descrito bacterias, fragmentos potencialmente
infecciosos de virus de papiloma humano (HPV) y hongos viables en el
humo de los dispositivos CO2 y Erbium:YAG. La emisión de altas
energías del Láser produce un riesgo real de explosión de sustancias
inflamables. El incendio del pelo, ropas, campo quirúrgico, tubos de
oxígeno o tubo endotraqueal implica un riesgo potencialmente fatal,
27
asociado en especial al láser CO2 y Erbium:YAG. Estos peligros pueden
minimizarse evitando el uso de sustancias y materiales inflamables
durante la intervención -alcohol, spray, oxígeno y cubriendo las zonas
pilosas con gasas húmedas o gel hidrófilo.
Tipos de láser utilizados en urología
El láser ablativo más empleado es el láser de CO2. Emite una luz en el
espectro infrarrojo con una longitud de onda de 10.600 nm. Tras el
impacto del haz se produce un área central de tejido destruido, que es la
zona de evaporación del agua.
Alrededor se forma una zona de necrosis térmica inespecífica
(desnaturalización de proteínas) de aproximadamente 50 u.m; es en esta
zona donde se produce el sellado de los vasos pequeños, linfáticos y
nervios. La zona más periférica es la del daño subletal o edema, que
abarca hasta unos 250 u.m. Por tanto, se debe tener en cuenta que la
profundidad de la penetración final sobrepasa la profundidad de la zona
vaporizada que es visible.
En cuanto a la técnica, debe considerarse 2 factores importantes, la
potencia y el modo o duración del pulso (continuo, discontinuo o pulsado).
La potencia dependerá de la lesión a tratar. Cuando el láser se usa en el
"modo continuo", la conducción de calor provoca un daño térmico
inespecífico en los 0,5-1 mm que rodean a la zona de impacto. La
principal ventaja de esta zona extra de daño térmico es que los vasos
sanguíneos mayores de 0,5 mm de diámetro pueden ser sellados,
haciendo que la cirugía de láser de CO2 sea prácticamente incruenta.
Desafortunadamente, el daño térmico también retrasa la curación de la
herida y se asocia a un riesgo incrementado de cicatriz. Para reducir la
zona de daño térmico inespecífico, la duración del pulso debe ser más
corta que los 0,5-1 ms de relajación o enfriamiento de los 20-50 u.m del
tejido que rodea a la zona de impacto ("modo pulsado o superpulsado").
28
El láser de CO2 superpulsado emite un conjunto de pulsos muy cortos
que tienen de 2 a 10 veces la potencia del láser continuo. Cada pulso
individual tiene una duración menor de 0,5-1 ms. Para generar suficiente
flujo de energía para evaporar el tejido, los pulsos deben ser emitidos a
más de 1.000 Hz. La zona de daño térmico inespecífico es de 0,2-0,5 mm,
algo menor que la causada por el láser continuo. (20)
El láser de colorante pulsado (LCP) produce una fototermolisis selectiva
con la hemoglobina intravascular. La luz del láser absorbida por la
oxihemoglobina, se convierte en calor y daña el endotelio vascular
produciendo trombosis y destrucción del vaso. Aquellos pacientes que no
respondan al láser de colorante pulsado, pueden ser tratados con luz
pulsada intensa (IPL).
En la patología genital externa los más empleados son el láser de
Nd:YAG y el láser de KTP . Las fluencias empleadas con mejores
resultados se sitúan entre 18 y 24 J/ cm2, con duraciones del pulso entre
9-14 mseg. Se obtienen mejorías entre un 70-100% en el 70% de los
pacientes.
El láser KTP (potassium-titanyl-phospate) tiene una longitud de onda de
532 nm y duración de pulso entre 1 y 50 mseg. Otros láseres de onda
continua son el de argón; el vapor de cobre (que emite una luz de 578
nm) y Kriptón (longitud de onda de 568 nm) y el láser Q-switched Nd:YAG
con una longitud de onda de 532 nm y unos pulsos de menos de 10 nseg.
Estos láseres son especialmente útiles en las lesiones vasculares finas o
de pequeño calibre y las superficiales así como en la HBP.
Los sistemas de láser en modo QS o Q-Switched (Alejandrita, rubí, Nd-
YAG) entregan al tejido pulsos de energía de alta intensidad, en una
fracción muy corta de tiempo, que alcanza de manera selectiva el
cromóforo diana, ocasionando en éste un gradiente de temperatura que a
su vez origina la dilatación termoelástica del cromóforo y la transformación
de la energía lumínica en calor, que se disipa al medio circundante más
29
frío sin dañarlo, y una onda mecánica que finalmente fragmenta la diana
(efecto fotoacústico).
El láser más empleado es el de Nd:YAG, que utiliza una onda continua de
luz infrarroja a 1.064 nm, con una penetrabilidad en la piel entre 5 y 7 mm.
Su mayor longitud de onda le permite una mayor penetrancia que el LCP,
llegando hasta estructuras cutáneas situadas a 5-7 mm de profundidad.
Sin embargo, al no presentar una longitud de onda en el rango de la
absorción de la oxihemoglobina, su efecto es menos selectivo,
produciendo una destrucción tisular circundante. Las ventajas de la
vaporización con el láser de CO2 frente al Nd:YAG son: la profundidad de
la destrucción puede ser visualmente controlada y la curación de la herida
quirúrgica es más rápida. Entre sus desventajas se encuentra el
sangrado, la formación de humo y la menor penetración en el tejido.
Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP)
Actualmente existen tres métodos de tratar la HBP con Láser:
• Coagulación
• Enucleación (corte)
• Vaporización
La coagulación del tejido hipertrofiado se produce mediante Nd:YAG
(1.064nm) (VLAP) introducido por Costello en 1992 sin contacto directo o
mediante la aplicación intersticial introduciendo la fibra en el tejido,
propuesto por Hofstetter en 1991 (ILC)48 bien con laser Diodo (830nm;
Indigo) o Nd:YAG (1.064nm) ambos abandonados en el momento actual
por eficacia insuficiente.
La enucleación remeda la adenomectomía abierta pero por vía
endoscópica y de forma retrógrada, para luego morcelar el adenoma en
vejiga y extraer los fragmentos; introducida por Gilling en 1998 con
Holmium:YAG (2.140nm).
30
Técnicamente tiene una larga curva de aprendizaje, pero se han
publicado resultados equivalentes a largo plazo con la RTUp a 48 meses
e incluso con la adenomectomía abierta a 5 años. Sin embargo, al mismo
tiempo en dos meta-análisis se han reportado idénticas cifras de
afectación de la potencia y de la continencia urinaria, un 80% de
eyaculación retrógrada, y eso sí menor tiempo de sonda, hospitalización y
de transfusión sanguínea. (21)
Por último tenemos la Fotovaporización por láser, que se puede acometer
con varios tipos de láser, algunos de ellos de última generación, con
distintas longitudes de onda que hacen interaccionar de modo distinto con
el agua o la hemoglobina, distinta energía aplicada y diferente
arquitectura de la fibra lo que produce resultados diferentes sobre el tejido
tratado y sobre los resultados clínicos.
- TULEP: Láser Nd:YAG de contacto
- HoLAP: Láser de holmium cuasi-contacto
- PVP: Láser Verde KTP/LBO(lithium triborate) cuasi-contacto
- SLVP: Láser Diodo cuasi-contacto (Biolitec®/Dornier®) rango
900nm
- Eraser: Láser Diodo cuasi-contacto (Rolle+Rolle®) 1.318nm
- VPR: Láser Tulio cuasi-contacto (Revolix®/LISA) 2.012nm
Los datos que nos proporciona la literatura menciona respecto a las
fuentes de energía que no son el Láser verde, aunque la experiencia va
en aumento y los datos son alentadores la experiencia mundial con el
Láser de 532nm es mayoritaria.
Además, se han producido varias evoluciones técnicas; el generador se
inició con una potencia máxima de 80 W, progresó a una potencia
máxima de 120 W (laser HPS/LBO) y actualmente se puede llegar a
administrar una potencia máxima de 180 W (laser XPS); del mismo modo
se han producido mejoras en la refrigeración, el primer generador exigía
un circuito de agua continuo, siendo los posteriores refrigerados por aire.
31
Mejorando también las características de la fibra que aplica el Láser:
haciendo que el haz de laser sea más efectivo permitiendo una distancia
de trabajo mayor en las dos últimas generaciones que consigue
vaporización adecuada separándose de la superficie prostática hasta
3mm; si nos alejamos demasiado el área del haz de láser no es capaz de
conseguir la temperatura adecuada produciéndose coagulación del tejido
en vez de vaporización.
32
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño del estudio es retrospectivo, con la finalidad de determinar la
mejoría de los síntomas urinarios medidos a través del IPSS y con
ecografía para valoración de residuo postmiccional previa y posterior, al
tratamiento de fotovaporización con láser verde en pacientes con
Hiperplasia Prostática Benigna del en la unidad de urología del Hospital
Metropolitano de Quito, período 2008-2015.
MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN
Población y muestra
Población
El estudio se realizó en el la Unidad de Urología anexo al Hospital
Metropolitano de Quito, localizado en el Distrito Metropolitano de Quito; el
universo de estudio corresponde aproximadamente pacientes (N= 213)
que cumplieron la selección.
Muestra
En el presente estudio la muestra (n=213) corresponde al total de
pacientes sometidos a fotovaporización con láser verde con hiperplasia
próstata benigna, que cumplan con los criterios de inclusión, exclusión y
eliminación; que se realizaron entre los años 2008-2015.
33
Asignación de la muestra
Se asignaron al presente estudio los pacientes que fueron realizados
fotovaporización con láser verde con el diagnostico de Hiperplasia
Próstata Benigna, que cumplan con los criterios de inclusión, exclusión y
eliminación; que se realizaron entre los años 2008-2015.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de inclusión
Pacientes diagnosticados de Hiperplasia Prostática Benigna en los
cuales fue realizado el tratamiento mediante foto vaporización KTP
con láser verde.
Pacientes que presentaron una evaluación previa y posterior al
procedimiento con la Escala del IPPS.
Pacientes que presentaron una evaluación previa y posterior al
procedimiento con ecografía para evaluación de residuo
postmiccional.
Criterios de exclusión
Pacientes sean diagnosticados o cuenten con diagnóstico previo
de Cáncer de Próstata.
Pacientes que no dispongan de evaluación previa y posterior de la
escala de IPSS y/o Ecografía.
34
Criterios de eliminación
Pacientes con datos incompletos, inconsistentes o incoherentes, durante
el período 2008-2015
MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE INTERVINIENTE
Fotovaporización con láser
verde (KTP)
Medida antes
Variable: IPSS
ECO
Medida después
Variable: IPSS
ECO
35
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADO
R ESCALA CATEGORÍA
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
Edad
Tiempo que ha vivido una
persona u otro ser vivo
contando desde su nacimiento.
≥ 45 años Años cuantitativa cuantitativa Ficha de datos/SPSS-
V22
Tamaño
próstata Clasificación tamaño próstata
-Grado I: <40g
-Grado II: 40-60 gr.
-Grado III: 60-80 gr
-Grado IV: >80gr
Gramos cuantitativa cuantitativa Ficha de datos/SPSS-
V23
PSA Sustancia proteica sintetizada
en la próstata.
Valor normal hasta 4
ng/dl. Mg/dl cuantitativa cuantitativa
Ficha de datos/SPSS-
V24
IPSS Grado de obstrucción
S. leves 0 a 7
S. moderados 8 a 19
S. severos 20 a 35
puntaje cuantitativa cuantitativa Ficha de datos/SPSS-
V25
36
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA TÉCNICAS E
INSTRUMENTOS
Ecografía
prostática
Método diagnóstico para
conocer tamaño, residuo
post miccional e índice
protrusión prostática.
Tamaño prostático
Residuo
postmiccional (RPM)
Protrusión prostática
(IPP)
Tamaño (gr)
CV :cc
IPP (mm)
cuantitativa cuantitativa Ficha de
datos/SPSS-V27
Foto vaporización
con láser verde
Técnica quirúrgica para
tratamiento de Hiperplasia
Prostática Benigna
Técnica transuretral
con vaporización
KTV laser verde.
Frecuencia cualitativa cualitativa Ficha de
datos/SPSS-V28
Hiperplasia
benigna de
próstata
Crecimiento benigno de la
próstata
-Grado I: <40g
-Grado II: 40-60 gr.
-Grado III: 60-80 gr
-Grado IV: >80gr
Frecuencia cualitativa cualitativa Ficha de
datos/SPSS-V29
Complicaciones
Patología asociada a
procedimiento quirúrgico
durante o posterior.
Incontinencia
urinaria, disfunción
eréctil, infecciones
urinarias y re
intervención
quirúrgica
Frecuencia cualitativa cualitativa Ficha de
datos/SPSS-V31
37
TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN
Ficha de datos
Los datos fueron recolectados en una ficha de datos a partir de fuente
secundaria, según la historia clínica y en ocasiones con entrevista directa
del paciente. (Anexo 1)
Participantes y características
Los datos serán en la base de datos de pacientes de la Unidad de
Urología del hospital anexo al hospital Metropolitano de Quito, utilizando
la ficha de recolección de datos.
METODOLOGÍA
Algoritmo de trabajo
Se solicitó la autorización al Jefe del Servicio de la Unidad de Urología
anexo al Hospital Metropolitano de Quito, para realizar la investigación.
(Anexo 2)
Se realizó reuniones de trabajo con el personal respectivo.
Se completó el cuestionario con la correspondiente ficha de los pacientes
que cumplieron los criterios de inclusión del presente trabajo de
investigación.
Se procedió a recolectar la información.
Se realizó la tabulación de datos, procesamiento y análisis de resultados.
38
Validez y confiabilidad
La obtención de la información fue estrictamente confiable y confidencial,
se realizó directamente por el investigador.
Técnica de procedimiento y análisis de la información
Los datos del estudio fueron introducidos y analizados en el sistema
estadístico IBM SPSS (versión 22).
DESCRIPCIÓN DE LOS DATOS
Análisis univariado
Descripción de los datos cualitativos, se realizó mediante valores
absolutos y relativos; mientras que los datos cuantitativos se describieron
a través de medidas de tendencia central, dispersión, distribución y
posición.
Análisis bivariado
Tablas de contingencia entre medidas obtenidas mediante IPSS y ECO
(medición de tamaño y residuo postmiccional) antes y después del
procedimiento de láser. Se consideró el valor p <0.05 como significativo.
Consideraciones bioéticas y autorizaciones
El presente estudio acoge los principios éticos de la Declaración de
Helsinki, la identidad de los participantes es de absoluta reserva.
39
MARCO ADMINISTRATIVO
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
MESES
1 2 3 4 5 6 7
8
Diseño y aprobación protocolo
Contacto con autoridades del Hospital Metropolitano y personal técnico y operativo.
Desarrollo de la investigación (recolección de los datos)
Depuración de base de datos
Procesamiento de la información
Análisis de resultados
Redacción de los resultados
Preparación de trabajo de titulación final
Entrega y recepción
RECURSOS
Recurso Humano
Director de tesis Dr. Francisco Cornejo
Asesor metodológico
Dr. Milton Vega
Investigador tesis Dr. Juan Lascano
40
Recursos económicos
Rubro Cantidad Detalle Total
Fotocopias 300.00
Tiempo utilizado en el computador
90 horas 0,60 hora 54.00
Reproducciones del Protocolo
5 6,00 unidad 30.00
Reproducción del informe
3 10,00 unidad 30.00
TOTAL 414.00
Presupuesto y financiamiento.
El estudio generó un costo de $ 414,00 USD.
Los gastos del presente estudio fueron autofinanciados por el
investigador.
41
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
ANÁLISIS UNIVARIADO
Se incluyeron 213 pacientes quienes cumplieron criterios desde
aproximadamente marzo de 2008 hasta diciembre de 2015, con una
media de edad 66,86 años ± 9,2 DE con un valor mínimo de 45 y máximo
de 95 años, en percentil 25 (Q1) hasta los 61 años, percentil 50 (Q2)
hasta los 66 años y percentil 75 (Q3) hasta los 72 años (Ver Tabla 1).
Tabla 1. Estadísticos variable edad
EDAD (años)
Media 66,86
Mediana 66,00
Moda 61
Desviación estándar 9,203
Varianza 84,703
Asimetría 0,420
Curtosis -0,068
Mínimo 45
Máximo 95
Percentiles
25 61,00
50 66,00
75 72,00
Se estructuró intervalos de edad, para poder continuar con análisis
estadístico de la variable, dentro del rango 51 - 60 años está el 20,7% (44
casos), dentro del rango de 61 - 70 años está el 46,9 % (100 casos), en el
rango 71- 80 años esta el 20,7% (44 casos), que corresponden a los
grupos con mayor número de pacientes 83.3% de pacientes. (Ver Tabla
2)
42
Tabla 2. Frecuencia y porcentajes de intervalos de Edad
Rangos de Edad Frecuencia Porcentaje
41 - 50 5 2,3
51 - 60 44 20,7
61 - 70 100 46,9
71 - 80 44 20,7
81 - 90 18 8,5
91+ 2 0,9
Se determinó un valor del antígeno prostático total, con una media de
2,83 mg/dl ± 1,65 DE con valor mínimo de 0,05 y máximo de 9 mg/dl, con
percentil 25 (Q1) de 61, percentil 50 (Q2) de 66 y percentil 75 (Q3) de 72
mg/dl. (Ver Tabla 3).
Tabla 3. Estadístico variable PSA total
PSA total (mg/dl)
Media 2,83
Mediana 2,50
Moda 2,00
Desviación estándar 1,6599
Varianza 2,755
Asimetría 1,406
Curtosis 2,555
Mínimo 0,05
Máximo 9,10
Percentiles
25 1,75
50 2,50
75 3,45
Para procesar la variable, se agrupo el valor del PSA total en rangos de
valores, en donde el rango de 0,01 - 2,00 se encontró el 36,2 % (77
casos), el rango de 2,01 - 4,00 el 46,5% (99) y el rango 4,01 - 6,00 el
12,2% (26) en los cuales consta el mayor número de casos. (Ver
43
Tabla 4)
Tabla 4. Frecuencias y Porcentajes de PSA Total
Rangos PSA total Frecuencia Porcentaje
,01 - 2,00 77 36,2
2,01 - 4,00 99 46,5
4,01 - 6,00 26 12,2
6,01 - 8,00 7 3,3
8,01+ 4 1,9
Total 213 100,0
La parte clínica de signos y síntomas se realiza con la aplicación del
cuestionario internacional de síntomas prostáticos (IPSS), en el caso de la
medición pre quirúrgica con una media de 26,64 ± 6.4 DE, con mínimo de
6 y máximo de 35 puntos (la puntuación más alta en la escala). Con
relación a la mediación post quirúrgica donde presenta una media de 8,07
± 2,6 DE, con un mínimo de 1 y un máximo de 15. Se evidencia una
disminución del puntaje del IPSS que puede responder a los objetivos
específicos que correlaciona en el análisis bivariado. (Ver Tabla 5)
Tabla 5. Estadísticos variables IPSS pre y post quirúrgicos.
IPPS
Pre quirúrgico IPSS
Post quirúrgico
Media 26,64 8,07
Mediana 28,00 8,00
Moda 30 8a
Desviación estándar 6,401 2,663
Varianza 40,966 7,094
Asimetría -,808 -,108
Curtosis ,478 -,168
Mínimo 6 1
Máximo 35 15
Percentiles
25 23,00 6,00
50 28,00 8,00
75 30,00 10,00
44
Se agrupo la variable IPSS según categorías propias de la escala, donde
se estima que la gran mayoría de pacientes se encontraban entre el rango
8-19 con un 80,8% (172 casos).
En la variable post quirúrgica el rango de 8 – 19 presenta un 63,4% (135
casos) es decir se mantienen en el grupo de síntomas moderados que se
puede justificar por los propios síntomas irritativos persistentes del propio
procedimiento.
Cabe recalcar que un buen porcentaje pasaron al rango <=7 (síntomas
leves) con 36,6% (78) que en el pre quirúrgico eran un mínimo valor y
ningún paciente con síntomas severos. (Ver
Tabla 6).
Tabla 6. Frecuencias y IPSS agrupado Pre y Post Quirúrgico
Pre quirúrgico Post quirúrgico
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
IPSS Agrupado
<= 7 2 ,9 78 36,6
8 - 19 172 80,8 135 63,4
20+ 39 18,3 0 0,0
Total 213 100,0 213 100,0
Se estimó la diferencia entre el IPSS pre y post quirúrgico, donde se
evidencia una disminución en promedio de 18 puntos en el IPSS (min. 17
y max. 19).
Tabla 7. Frecuencias de diferencias entre IPSS pre y post quirúrgico.
Informe IPPS
Pre quirúrgico IPSS
Post quirúrgico Diferencia del IPSS
Media 26,64 8,07 18,5728
Error estándar de la media
,439 ,182 ,46833
Límite inferior 25,784 7,713 17,655
Límite superior 27,503 8,428 19,491
45
Durante la medición del residuo postmiccional, se determinó que existían
pacientes con el uso de sonda previo a la intervención que fue el 16,4%
(35 pacientes) con uso de sonda y el 83,6% (178 pacientes) sin sonda.
Cabe recalcar que todos los pacientes quedaron libres de sonda vesical
posterior al procedimiento. (Ver Tabla 8).
Tabla 8. Frecuencias de uso y sin sonda vesical previa al procedimiento
quirúrgico
Frecuencia Porcentaje
Con sonda 35 16,4
Sin sonda 178 83,6 Total 213 100,0
El residuo postmiccional se midió con ecografía abdominal previo y
posterior al procedimiento quirúrgico. Se determinó en el pre quirúrgico
una media de 123,23 ± 106,8 DE con valor mínimo de 0 y máximo 760 cc,
con percentil 25 (Q1) de 59,75, percentil 50 (Q2) de 100 y percentil 75
(Q3) de 165,50cc.
En el post quirúrgico con una media de 7 ± 11 DE, con valor mínimo de 0
y máximo de 60 cc, con percentil 25 - 50 (Q1 - Q2) de 0 y percentil 75
(Q3) de 10cc.
Se logra apreciar una disminución considerable del residuo postmiccional
luego del procedimiento quirúrgico. Además de se debe mencionar que
puede haber cierto sesgo ya que algunos pacientes presentaron ningún
valor de residuo previo y posterior.
Lo que podría contestar los objetivos específicos plantados en el apartado
correspondiente. (Ver Tabla 9)
46
Tabla 9. Estadísticos de las variables residuo postmiccional pre y post
quirúrgico.
Residuo Pre quirúrgico
(cc)
Residuo Post quirúrgico
(cc)
Media 123,27 7,00
Mediana 100,00 0,00
Moda 100 0
Desviación estándar 106,865 11,000
Varianza 11420,125 120,995
Asimetría 2,979 1,918
Curtosis 14,118 4,136
Mínimo 0 0
Máximo 760 60
Percentiles
25 59,75 0,00
50 100,00 0,00
75 165,50 10,00
Se estimó un tamaño prostático (en gr) mediante ecografía abdominal con
media de 37,82 ± 11.9 DE, con un minino de 10 y máximo de 87 gr,
percentiles 25 (Q1) 30 gr., percentil 50 (Q2) 38 gr y percentil 75 (Q3) 45
gr. (Ver Tabla 10)
Tabla 10.Estadísticos variable tamaño próstata por ecografía
Tamaño Próstata Gr
Media 37,82
Mediana 38,00
Moda 30
Desviación estándar 11,944
Varianza 142,669
Asimetría ,869
Curtosis 1,823
Mínimo 10
Máximo 87
Percentiles
25 30,00
50 38,00
75 45,00
47
Se agrupo la variable por rangos donde se determinó que el mayor
número de pacientes se encontraban en el rango 21 – 30 gr con el 29,6%
(63 casos), el rango entre 31 – 40 gr con 35,2 % (75 casos) y el rango 41
– 50gr con 19,2% (41 casos). (Ver Tabla 11 y Gráfico 1).
Tabla 11. Frecuencia del tamaño prostático por Ecografía Abdominal.
Rangos tamaño próstata por ecografía Frecuencia Porcentaje
<= 10 1 ,5
11 - 20 15 7,0
21 - 30 63 29,6
31 - 40 75 35,2
41 - 50 41 19,2
51 - 60 10 4,7
61 - 70 6 2,8
71 - 80 1 ,5
81+ 1 ,5
Total 213 100,0
Gráfico 1. Porcentaje de tamaño prostático.
Con la misma medición ecografía previa del residuo se estimó el tamaño
prostático previo y posterior al procedimiento quirúrgico.
,5
7,0
29,6
35,2
19,2
4,7 2,8
,5 ,5
1
<= 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81+
48
En la medición pre quirúrgica una media de 36,52 ± 13,40 DE con valor
mínimo 11 y máximo de 90 gr, con el percentil 25 (Q1) de 28, percentil 50
(Q2) de 35 y percentil 75 (Q3) de 45.
En la medición post quirúrgica presenta una media de 15,31 ± 6,8 DE con
valor mínimo 0 y máximo de 50 gr, con el percentil 25 (Q1) de 10,
percentil 50 (Q2) de 14 y percentil 75 (Q3) de 20 gr.
Se logra apreciar una disminución en el tamaño prostático que es un
resultado esperable posterior al procedimiento. (Ver tabla 10).
Tabla 12. Estadísticos de variables tamaño prostático pre y post
quirúrgico
Tamaño próstata pre quirúrgico (gr)
Tamaño próstata post quirúrgico (gr)
Media 36,52 15,31
Mediana 35,00 14,00
Moda 30 10
Desviación estándar 13,406 6,858
Varianza 179,713 47,028
Asimetría 1,062 1,672
Curtosis 1,844 5,023
Mínimo 11 0
Máximo 90 50
Percentiles
25
28,00 10,00
50
35,00 14,00
75
45,00 20,00
Para poder realizar estudio estadístico se agrupo los pacientes según la
clasificación internacional de Mcneal para el tamaño prostático.
En la variable pre quirúrgica en el grado I el 72,3% (154 pacientes) y el
Grado II el 22,1% (47 pacientes) que incluyen la mayor cantidad de casos.
En la variable post quirúrgica se aprecia que no hay pacientes con
próstatas grado III – IV, pero aumentan los casos en el grado I con el
99,1% (211 pacientes), el grado II con el 0,9% (9 pacientes) que engloban
al mayor número de casos.
49
Se pueden evidenciar que la mayoría de los casos en estadios más
elevados pasan al grado I luego del procedimiento. Lo que define uno de
los objetivos específicos, acerca de que el tamaño prostático disminuye
posterior al procedimiento. (Ver Tabla 13)
Tabla 13. Frecuencia y porcentaje de tamaño prostático agrupado
Tamaño prostático (gr)
Pre Quirúrgico Post Quirúrgico
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Grado I 154 72,3 211 99,1
Grado II 47 22,1 2 0,9
Grado III 10 4,7 0 0
Grado IV 2 0,9 0 0
Total 213 100 213 100
En la evaluación prostática en la Unidad de Urología del hospital
Metropolitano se realiza por protocolo la estimación de Qmax mediante
flujometría, por ello se pudo recabar como datos adicionales los valores
de los pacientes previo y posterior al procedimiento.
Se logró determinar en la variable pre quirúrgica una media de 7,28
cc/seg ± 4,3 DE con un valor mínimo de 0 y máximo de 20, con percentil
25 (Q1) de 4,40, percentil 50 (Q2) de 8,00 y percentil 75 (Q3) de 10,00
cc/seg.
En la variable post quirúrgica se estimó una media de 24,99 ± 5,2 DE con
un valor mínimo de 10 y máximo de 40, con percentil 25 (Q1) de 20,
percentil 50 (Q2) de 25 y percentil 75 (Q3) de 29,5 cc/seg. (Ver Tabla 14).
50
Tabla 14. Estadísticos de Variables Qmax pre y Post quirúrgico
QMAX
Pre quirúrgico QMAX
Post quirúrgico Media 7,28 24,99
Mediana 8,00 25,00
Moda 0 25
Desviación estándar 4,363 5,279
Varianza 19,034 27,872
Asimetría -,248 ,401
Curtosis -,512 1,030
Mínimo 0 10
Máximo 20 40
Percentiles
25 4,40 20,00
50 8,00 25,00
75 10,00 29,50
Se determinó la diferencia entre el Qmax pre y post quirúrgico, donde se
evidencia una disminución en promedio de 17,7 en el Qmax (min. 16 y
max. 18).
Tabla 15. Estadístico diferencia de Qmax pre y post quirúrgico.
Informe
QMAX PRE
QUIRÚRGICO
QMAX POST
QUIRÚRGICO DIFERENCIA_QMAX
Media 7,28 24,99 17,7153
Error estándar de la media
,299 ,362 ,46749
Límite inferior 6,691 24,283 16,799
Límite superior 7,863 25,701 18,632
Para poder procesar las variables se las agrupo como obstrucción con un
valor de corte internacional de <12 cc/seg y otro grupo sin obstrucción con
valores superiores al ya mencionado.
En la variable pre quirúrgica se aprecia un 93% (198) de pacientes con
una obstrucción al flujo de orina, que además es una indicación para
cirugía prostática y tan solo el 7% (15) de pacientes sin obstrucción.
51
En la variable post quirúrgica se aprecia en cambio que la gran mayoría
de pacientes se encuentran en el grupo sin obstrucción con el 98,6%
(210) y tan solo el 1,4% (3) pacientes permanecen con obstrucción. Esto
manifiesta que el procedimiento disminuye la resistencia al flujo de orina,
que se analizara en análisis bivariado. (Ver Tabla 16)
Tabla 16. Qmax dividido en obstrucción y no obstrucción en pre y post
quirúrgicos
Pre quirúrgico Post quirúrgico
Grado obstrucción Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Obstrucción (< 12 ml/seg)
198 93,0 3 1,4
No obstrucción (>
12 ml/seg) 15 7,0 210 98,6
Total 213 100,0 213 100,0
Entre las complicaciones que se presentaron en torno al procedimiento,
se describe que el 85,9% (183) no presentaron complicaciones, por el
contrario, el 14,1% (30) presentaron complicaciones. (Ver Gráfico 2)
52
Gráfico 2. Porcentajes de complicaciones
Entre las complicaciones más frecuentes se describen la estenosis de
uretra en un 6,6% (14 casos), retención urinaria aguda post retiro de
sonda vesical en un 6,1% (13 casos), Hemorragia post quirúrgica en un
5,6% (12 casos), Otras 2,8% (6 casos), Infección con 1,4% (3 casos). (Ver
Tabla 17).
Tabla 17. Frecuencias y porcentajes de complicaciones
Complicaciones Frecuencia Porcentaje
Estenosis 14 6,6
Retención 13 6,1
Hemorragia 12 5,6
Otras 6 2,8
Infección 3 1,4
Re intervención 2 ,9
Eyaculación Retrograda 2 ,9
Incontinencia 2 ,9
14,1
85,9
S I N O
53
ANÁLISIS BIVARIADO
RELACIÓN ENTRE EL IPSS PRE Y POST QUIRÚRGICO
Se aplicó la Prueba de Kolmogorov-Smirnov y se determinó que los datos
no tienen una distribución normal; sin embargo, por tratarse de valores de
pre y post intervención quirúrgica, se aplicó la Prueba de hipótesis de los
rangos de Wilcoxon, obteniéndose significancia estadística p< 0,05;
donde 211 pacientes tenían valores de IPSS menores en el pos quirúrgico
con relación al pre quirúrgico y tan solo 2 pacientes presentaron valores
de IPSS mayores en el postquirúrgico que en el pre quirúrgico. (Ver
Tabla 18).
Tabla 18. IPSS Pre y Post Quirúrgico según rangos Wilcoxon
Rangos de Wilcoxon (IPSS post quirúrgico - IPPS pre quirúrgico)
N
Rango
promedio
Suma de
rangos
IPSS post
quirúrgico - IPPS
pre quirúrgico
Rangos
negativos 211a 108,00 22787,00
Rangos positivos 2b 2,00 4,00
Empates 0c
Total 213
a. IPSS post quirúrgico < IPPS pre quirúrgico
b. IPSS post quirúrgico > IPPS pre quirúrgico
c. IPSS post quirúrgico = IPPS pre quirúrgico Prueba de los rangos de Wilcoxon (IPSS post quirúrgico - IPPS pre quirúrgico) p= 0,000
Para poder realizar el análisis estadístico se agrupo la variable por rangos
de severidad, donde se unió los grupos pre quirúrgico de leve +
moderados con un 13,1% (28 casos) y severos 86,9% (185 casos); y el
grupo de los postquirúrgicos donde no se aprecia grupo de afección
severa, persisten con 2 grupos leve y moderado; donde se puede apreciar
que 78 pacientes pasaron al grupo de leve, de ellos el 10,3% pertenecían
previo al procedimiento al grupo de leve – moderados y el 89,7% de igual
manera al grupo de severos.
54
Se realizó el cruce de variables y se aplicó la prueba de McNemar para
variables categóricas, la misma que presenta un p valor < 0.000, que
muestra una relación muy significativa. (Ver Tabla 19)
Tabla 19. Relación IPSS pre y post quirúrgico.
IPSS
Pre quirúrgico
IPSS Post quirúrgico
Leve Moderado Total
N % N % N %
Leve+Moderada 8 10,3% 20 14,8% 28 13,1%
Severa 70 89,7% 115 85,2% 185 86,9%
Total 78 100,0% 135 100,0% 213 100,0%
Prueba de MacNemar p= 0,000
RELACIÓN ENTRE EL RESIDUO POSTMICCIONAL MEDIDO POR
ECOGRAFÍA PRE Y POST QUIRÚRGICO
Al evaluar a los pacientes que usaron sonda vesical y relacionar con el
residuo postmiccional, se evidenció que del total de paciente con sonda
vesical previa al procedimiento representa el 16,4% (35 pacientes), sin
sonda 83,6% (178 pacientes), con un total de 213 pacientes.
Posterior al procedimiento pasaron al grupo de sin residuo postmiccional
un total de 129 pacientes, de los cuales el 8.5 % (11 pacientes) usaban
sonda vesical previo al procedimiento y el 91,5% (118 pacientes).
Además, pacientes presentaron residuo residual en total 84 pacientes, de
los cuales el 28% (24 pacientes) usaron sonda vesical previa y 71,4% (60
pacientes) no usaron sonda vesical.
Se realizó el cruce de variables donde se obtiene una relación
estadísticamente significativa lo que muestra que independiente del uso
de sonda o no pre quirúrgico, posterior al procedimiento se evidencia una
disminución considerable de residuo postmiccional. (Ver Tabla 20).
55
Tabla 20. Relación del uso de sonda vesical con el residuo postmiccional
postquirúrgico.
Uso de Sonda Vesical
Residuo Postmiccional post quirúrgico
Sin Residuo Con residuo Total
N % N % N %
Con sonda
11 8,5% 24 28,6% 35 16,4%
Sin sonda
118 91,5% 60 71,4% 178 83,6%
Total 129 100,0% 84 100,0% 213 100,0%
Chi-cuadrado de Pearson: 14,885. p= 0,0001
Para el análisis del residuo postmiccional pre quirúrgico, se descartó a 35
pacientes con uso de sonda vesical previo al procedimiento, debido a que
no se puede estimar el mismo. Se estimó que el total de 178 pacientes,
de los cuales previo al procedimiento quirúrgico el 91,6% (163 pacientes)
presentaron residuo postmiccional y el 8,4% (15 pacientes) no
presentaron residuo.
Posterior al procedimiento de los 169 pacientes que quedaron sin residuo,
el 91,1% (163 pacientes) presentaban residuo postmiccional previo.
Se realizó el cruce de variables donde se determina un p valor < 0.05, que
indica relación estadísticamente significativa. (Prueba de McNemar p
0,000).
RELACIÓN ENTRE EL TAMAÑO PROSTÁTICO MEDIDO POR
ECOGRAFÍA PRE Y POST QUIRÚRGICO.
Para proceder con el análisis estadístico, se agrupo en 2 grupos de
pacientes, el grupo de pre quirúrgicos en grado I – II + Grado III – IV y otro
56
grupo de pacientes post quirúrgicos que solo se mostraron entre los
grados I y II.
Al realizar el cruce de variables se evidencio que del gran total de
pacientes (213 pacientes) previo al procedimiento que se encontraban
entre tamaños próstata grado I-II el 94,4% (201) y entre tamaño grado III
– IV el 5,6% (12).
En el grupo de post quirúrgicos los 211 pacientes que pasaron a tener
tamaños Grado I que previo al procedimiento estuvieron entre el grado I –
II fue del 94,8% (200 pacientes) y del 5,2% (11 pacientes) del grado III –
IV.
Posterior se realizó cruce de variables donde se evidencia p valor < 0.05,
lo que indicación significancia estadística del procedimiento. (Ver Tabla
21)
Tabla 21. Comparación de ecografía próstata pre y post quirúrgica.
Tamaño
Próstata
Pre
Quirúrgico
Tamaño Próstata Post QX
Grado I Grado II Total
N % N % N %
Grado I-II 200 94,8% 1 50,0% 201 94,4%
Grado III-IV 11 5,2% 1 50,0% 12 5,6%
Total 211 100,0% 2 100,0% 213 100,0%
Prueba de MacNemar p< 0,0062
RELACIÓN ENTRE EL QMAX ESTIMADO POR FLUJOMETRÍA PRE Y
POST QUIRÚRGICO.
57
Para realizar el análisis estadístico se procedió a agrupar con el corte
internacional de 12 mg/seg, donde se evidencia que del total de pacientes
213 pacientes en el pre quirúrgico, presentaron obstrucción el 93% (198
pacientes) y sin obstrucción el 7% (15 casos).
En los post quirúrgicos pasaron a no obstrucción 210 pacientes, de los
cuales antes del procedimiento presentaban obstrucción en un 92,9%
(195 pacientes) y permanecieron sin obstrucción el 7,1% (15 pacientes)
que no tenían obstrucción previa al procedimiento.
Se realizó el cruce de variables donde se aprecia una significancia
estadística posterior al procedimiento. (Ver Tabla 22)
Tabla 22. Relación entre Qmax pre y postquirúrgico.
QMAX Pre
Quirúrgica
QMAX Post Quirúrgico
Obstrucción (< 12 ml/seg)
No obstrucción (> 12 ml/seg) Total
N % N % N %
Obstrucción (< 12 ml/seg)
3 100,0
% 195 92,9% 198 93,0%
No obstrucción
(> 12 ml/seg) 0 0,0% 15 7,1% 15 7,0%
Total 3 100,0
% 210
100,0%
213 100,0
% Prueba de McNemar. p < 0,000
Para evaluar la variable se determinó la diferencia entre el Qmax pre y
post quirúrgico, donde se evidencia una disminución en promedio de 17,7
en el Qmax (min. 16 y max. 18); se aplicó la Prueba de Kolmogorov-
Smirnov y se determinó que los datos no tienen una distribución normal.
Sin embargo, por tratarse de valores de pre y post intervención quirúrgica,
se aplicó la Prueba de hipótesis de los rangos de Wilcoxon, obteniéndose
significancia estadística p< 0,05; solo 1 paciente presento un Qmax post
quirúrgico menor al pre quirúrgico y 211 paciente presentaron un Qmax
mayor postquirúrgico. (Ver Tabla 23).
58
Tabla 23. Qmax Pre y Post Quirúrgico Rangos de Wilcoxon
Rangos de Wilcoxon (QMAX post quirúrgico - QMAX pre quirúrgico)
N
Rango
promedio
Suma de
rangos
QMAX
Post quirúrgico -
QMAX
Pre quirúrgico
Rangos negativos 1a 1,00 1,00
Rangos positivos 211b 107,00 22577,00
Empates 1c
Total 213
a. QMAX post quirúrgico < QMAX pre quirúrgico
b. QMAX post quirúrgico > QMAX pre quirúrgico
c. QMAX post quirúrgico = QMAX pre quirúrgico Prueba de Wilcoxon de los rangos con signo p<0,000
59
LIMITACIONES
Se presentaron múltiples limitaciones relacionadas con la propia
idiosincrasia de los pacientes, su lugar de origen y características de la
población. En vista de que la muestra existe desde el año 2008, en
especial en los años iniciales el seguimiento de los pacientes no se
presenta de manera uniforme.
Pacientes de fuera de la ciudad o extranjeros en los cuales el control post
quirúrgico fue muy limitado.
La falta de registro de todas las variables pre y post quirúrgicas de un
gran número de paciente, debido a que existe registro de alrededor de
más de 600 pacientes realizados este procedimiento, lo que impide una
evaluación adecuada.
Los costos relacionados con el procedimiento, genera que cierta
población pueda acceder a este tipo de procedimiento y dificulta su
comparación con otros centros.
60
ANÁLISIS
Se analizaron 213 pacientes que cumplieron criterios de selección, que es
una muestra bastante adecuada de pacientes y es equivalente a múltiples
trabajos de la literatura internacional. (22)
Dentro de la edad media de 66,8 años ± 9,2 DE, se pude apreciar que la
gran mayoría de pacientes presenta la patología prostática al llegar a ser
un adulto mayor, pero llama la atención que también se presenten
pacientes jóvenes (min de 45 años) que en estos últimos años ha ido en
aumento; de igual manera pacientes con edades avanzadas (max 95
años) evolucionaron de manera satisfactoria, debido a las características
propias del procedimiento, poco invasivo y con menor morbilidad (23).
Se estructuro rangos de edad, donde se muestra que la mayoría de
pacientes se agrupan desde los 51 hasta los 80 años, que es concordante
con la literatura y es en este grupo donde la patología prostática toma
mayor peso.
El antígeno prostático específico muestra valores 2,83 ng/dl ± 1,6 DE, que
descarta casos con posible cáncer prostático, a pesar de que existió
valores máximos de 9,1 ng/dl en quienes se realizó biopsia prostática
previa que descarto cualquier posible malignidad (24); se asignó rangos
ascendentes para clasificación del PSA que muestra que la gran mayoría
de los pacientes presentaron hasta 6 ng/dl y un pequeño porcentaje se
realizó el procedimiento con valores levados de PSA que no afecto en su
evolución post quirúrgica.
La valoración clínica se realizó a través del índice internacional de
síntomas prostáticos, en el cual se determinó una puntuación media de
26,64 ± 6.4 DE, la cual se encasilla dentro de la categoría severos, de
igual manera la gran mayoría de pacientes pre quirúrgico que posterior al
procedimiento baja con media de 8,07 ± 2,6 DE, que se aprecia en
múltiples estudios a nivel internacional, muestra que el procedimiento
61
disminuye de manera considerable los síntomas urinarios, pero se ha
visto en el desglose de síntomas que presenta cierta tendencia hacia los
síntomas irritativos. (25)
Se realizó un cruce de variables para determinar la diferencia entre el
IPSS pre y post quirúrgico, se encontró una diferencia con una media de
18,5 puntos
En la evaluación con ecografía se determinó tamaño prostático y residuo
postmiccional.
Con relación al residuo postmiccional, al haber dificultad para la medición
y obtención de este dato en pacientes que usaban sonda vesical, se
procedió a determinar quiénes usaban o no sonda vesical. Se determinó
que el 16,4% (35 casos) de pacientes presentaban uso de sonda vesical
previa ya sea por retención urinaria o residuo postmiccional elevado
previo a cirugía.
Posterior se procedió a medir el residuo postmiccional en los pacientes
sin sonda vesical y se estimó una media de 123,23 ± 106,8 DE, que
según la literatura corresponde a un residuo significativo en los pre
quirúrgicos; posterior en los postquirúrgicos se evidencia una disminución
considerable del residuo con una media de 7 ± 11 DE, que implica que el
procedimiento disminuye considerable el residuo, pero persiste en
pacientes que usaron sonda vesical y pacientes que presentaban
patología prostática avanzada.
Se realizó el cruce de variables, se utilizó prueba de Chi-cuadrado de
Pearson para variables no apareadas con resultado de 14,885 con p=
0,0001 donde se obtiene una relación estadísticamente significativa lo que
muestra que independiente del uso de sonda o no pre quirúrgico,
posterior al procedimiento se evidencia una disminución considerable de
residuo postmiccional.
62
Solo con los pacientes de sonda, posterior al procedimiento de los 169
pacientes que quedaron sin residuo, el 91,1% (163 pacientes)
presentaban residuo postmiccional previo; se realizó el cruce de variables
donde se determina un p valor < 0.05, que indica relación
estadísticamente significativa. (Prueba de McNemar p 0,000) entre la
discusión del residuo postmiccional sin sonda posterior al procedimiento.
Con relación al tamaño prostático se estimo 37,82 ± 11.9 DE que muestra
el tamaño estándar para la realización del procedimiento, pero también
presentamos casos de próstatas entre los grados III y IV según la
clasificación internacional de Mcneall; inclusive 2 casos con próstatas
mayores de 70 y 80 gr respectivamente sin complicaciones posteriores al
procedimiento (26).
Se obtuvo la medición pre y post quirúrgica del tamaño prostático, en el
pre quirúrgico la mayoría de pacientes se encontraban entre los grados I -
II y pocos en los grados III – IV que posterior pasaron la mayoría al grado
I y en menor grado al grado II; se realizó cruce de variables donde aplico
prueba de Mcnemar p< 0,0062 con una significancia estadística en
relación con el procedimiento y la disminución del tamaño prostático en la
evolución postquirúrgica.
En la evaluación de la patología prostática se usa la flujometría y con la
estimación del Qmax para determinar estado y fuerza del chorro urinario,
se determinó en todos los pacientes con una media pre quirúrgica de 7,28
cc/seg ± 4,3 DE y post quirúrgico se estimó una media de 24,99 ± 5,2 DE;
lo que muestra que el procedimiento disminuye la resistencia al flujo de
orina, para lo que se realiza cruce de variables con prueba de McNemar.
p < 0,000 con significancia estadística.
63
64
DISCUSIÓN
El tratamiento de la patología benigna de próstata ha presentado cambios
notables en su evolución, en la actualidad la RTUp es considerada como
el Gold Estándar y era la segunda cirugía más frecuente de próstata del
mundo occidental (1). En 1997, S. Madersbacher.ya propone nuevas
terapias de tratamiento endoscópico (ablación por agujas, ultrasonido y
comienza aparecer el láser) con datos iniciales de evolución y
complicaciones; siendo la resección transuretral de próstata (RTUp) con
mejores resultados, sobre todo, más duraderos con la experiencia
recogida hasta entonces (4). Pero sus complicaciones en especial la
hemorragia y la estancia hospitalaria es lo que ha justificado a buscar otra
técnica con menor morbilidad (7).
En el presente trabajo posterior a realizar el análisis estadístico se
encontró que el procedimiento a través de la fotovaporización con láser
KTP (Green laser) con las variables estudiadas como son el Índice
Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS), estimación del residuo
postmiccional y como dato adicional la estimación de QMAX a través de
flujometría muestra datos positivos estadísticamente significativos. Datos
que ya se mostró en grupos internacionales en los EEUU donde se
obtuvieron idénticos resultados similares con 12 meses de seguimiento:
IPSS de 23,9 de media a 4,3 postoperatorio (p <0,0001) (27). De igual
manera en series europeas de describe que un grupo suizo de Basilea
publicó los datos de 500 pacientes operados, siendo el IPSS medio a los
3 años de seguimiento 8,0 (DE=6,2) (6).
A nivel de local existen pocos estudios que evalúen esta técnica en
nuestra población, se realizó un estudio en la misma institución de este
trabajo, para evaluación inicial dentro del primer año de implementación,
donde se realizó análisis descriptivo de 97 pacientes que completaron el
estudio, donde se describe, disminución de los síntomas urinarios,
disminución de la estancia hospitalaria y escasas complicaciones (10).
65
Otro estudio local realizado en el sistema de seguridad social enfocado en
factores pronósticos, se evaluó 153 pacientes donde se determinó,
porcentaje de éxitos del 58,8% y de fracaso del 41,2%; en el cual no hay
datos concluyentes y no recomiendan el procedimiento con
fotovaporización laser. El que se enfoca que ha mayor tamaño prostático
mayor posibilidades de fracaso, lo que no concuerda con la literatura
internacional donde en la actualidad hay estudios que describen el uso de
la técnica en próstatas mayores 60 gr.
En la literatura se admite que el tamaño prostático es una limitación para
la aplicación de vaporización prostática, además del tiempo mayor del
procedimiento, por la limitación de la energía suministrada por la fibra y
por tanto que sea necesario utilizar más de una (28). Por tal motivo los
datos en la literatura son contradictorios a favor y en contra (22). En el
presente trabajo se han incluido próstatas hasta de 87 gr con buenos
resultados, aunque se describe que posiblemente aumentan las
probabilidades de complicaciones.
Un dato de eficacia muy importante es el porcentaje de pacientes en los
que se pudo retirar la sonda ya que son aquellos pacientes con mayor
afectación de la calidad de vida previo al procedimiento. Comparado con
la RTUp tampoco hay diferencias al año de seguimiento en pacientes
sondados. (26)
Se describe con mucha frecuencia en la literatura acerca de los síntomas
urinarios irritativos residuales propias del procedimiento, en el presente
trabajo los pacientes presentaron muy poca frecuencia de síntomas
irritativos en el control a través del IPSS. (29).
66
CONCLUSIONES
La fotovaporización prostática con láser verde en la Unidad de Urología
del Hospital Metropolitano de Quito mejora lo síntomas urinarios de forma
muy significativa, evaluado por el cuestionario Internacional IPSS.
La fotovaporización prostática con láser verde mejora de manera
considerable el residuo postmiccional valorado por ecografía, a pesar de
que los pacientes que usaron sonda vesical previa permanecieron con
cierto grado de residuo posible por disfunción vesical secundario a
patología prostática avanzada.
La fotovaporización prostática con láser verde es capaz de elevar el flujo
máximo miccional (Qmax) de forma muy significativa.
La fotovaporización prostática con láser verde presento un porcentaje
bajo de complicaciones, no se presentaron complicaciones severas y la
mayoría se relaciona retención urinaria, estenosis y hemorragias leves
postquirúrgicas.
Como conclusión final se concuerda con la literatura internacional (23) de la
fotovaporización prostática con láser verde, que se realiza con buenos
resultados, baja morbilidad y que las mejoras técnicas que se van
desarrollando y la experiencia permitirán manejar la patología prostática
de mayor volumen, en especial en pacientes con comorbilidades.
67
RECOMENDACIONES
- Se recomienda la realización de estudios prospectivos sobre el
láser verde en nuestro medio, sean KTP 80W, HPS 120W o XPS
de 180W con un seguimiento mayor a un año.
- Realizar estudios comparativos prospectivos entre RTUp y láser
verde KTP, HPS y XPS; en varios centros donde se realiza este
procedimiento.
- Estudio comparativo prospectivo entre RTUp y láser verde en
instituciones públicas y particulares.
- Completar la evaluación multiparámetros propias del
procedimiento, tales como tiempo de uso de fibras, energía usada,
conversión (RTPp, enucleación laser o cirugía abierta) o
complementación con otra técnica.
- Realizar estudios comparativos de costo beneficio en las diferentes
instituciones públicas y privadas.
68
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LASER VAPORISATION OF THE PROSTATE: A RANDOMISED
PROSPECTIVE TRIAL COMPARING KTP (GREEN- LIGHT) AND
HOLMIUM LASER. European Urology Supplements. 2008 mar; 7: p.
202.
A
ANEXOS
Anexo 1. Ficha de datos
NOMBRE:………………………………………………………………………
ID:………………………………………………………………………………..
Edad:…………………………………………………………………………….
Tamaño próstata por tacto rectal: …………………………………………...
PSA: ……………………………………………………………………………..
IPSS: Pre quirúrgico………… Postquirúrgico……….
Ecografía prostática: Pre quirúrgico………… Postquirúrgico……….
Foto vaporización con láser verde: Si………….. No……
Hiperplasia benigna de próstata: GI……….GII………GIII………GIV………
Complicaciones:
Incontinencia urinaria: Si…………..No……
Disfunción eréctil: Si…………..No……
Infecciones urinarias: Si…………..No……
Re intervención quirúrgica: Si…………..No……
Otras: Si…………..No……
Responsable: Dr. Juan Lascano
Urología
B
Anexo 2. Puntuación internacional de los síntomas prostáticos (IPSS)
Ninguna Menos de 1 vez de cada
5
Menos de la
mitad de Veces
Aproximada-mente la mitad de
veces
Mas de la mitad
de veces
Casi siempre
1.- ¿Durante mas o menos los
últimos 30 días, <cuantas veces
ha tenido la sensación de no
vaciar completamente la vejiga
al terminar de orinar?
O. D I. □ 2. D 3. D 4. D 5. □
2.- ¿Durante mas o menos los
últimos 30 días, <cuantas veces
ha tenido que volver a orinar en
las dos horas siguientes después
de haber orinado?
O. □ I. □ 2. D 3. D 4. □ 5. □
3.- ¿Durante mas o menos los
últimos 30 días, <cuantas veces ha
notado que, al orinar, paraba y
comenzaba de nuevo varias veces?
O. □ I. □ 2. D 3. D 4. □ 5. □
4.- ¿Durante mas o menos los
últimos 30 días, <cuantas veces ha
tenido dificultad para aguantarse
las ganas de orinar?
O. □ I. □ 2. D 3. D 4. □ 5. □
5.- ¿Durante mas o menos los
últimos 30 días, <cuantas veces
ha observado que el chorro de
orina es poco fuerte?
O. □ I. □ 2. D 3. D 4. □ 5. □
6.- ¿Durante mas o menos los
últimos 30 días, <cuantas veces ha
tenido que apretar o hacer fuerza
para comenzar a orinar?
O. D I. D 2. D 3. D 4.D 5.D
Ninguna I vez 2veces 3veces 4veces 5 o mas veces
7.- ¿Durante mas o menos los
últimos 30 días, <cuantas veces
suele tener que levantarse para
orinar desde que se va a la cama
por la noche hasta que se levanta
por la mañana?
O. D I. D 2. D 3. D 4. D 5. D
PUNTUACION IPSS TOTAL:
Encantado Muy satisfecho
Mas bien satisfecho
Tan satisfecho como insatisfecho
Mas bien insatisfecho
Muy insatisfecho
Fatal
8.- <Como se
sentiría si tuviera
que pasar el resto
de la vida con los
síntomas
prostáticos tal y
como los siente
ahora?
O. D I. D 2. D 3. D 4. D 5. D 6. D
D
Anexo 3. Estadística descriptiva generales de variables
Estadísticos
EDAD (años)
PESO
(Kg)
TAMANO
PROSTATA GR
PSA TOTAL
MG/DL
IPPS
PRE
QX
QMAX PRE
QX
ECO TR
PRE QX (gr)
RESIDUO PRE QX (cc)
IPSS POSTQX
QMAX
POSTQX
ECO TR
POSTQX
RESIDUO POST
QX Media 66,8
6 75,0
6 37,82
2,8319
26,64
7,28 36,5
2 123,2
7 8,07 24,99 15,31 7,00
Mediana 66,00
74,00
38,00 2,50
00 28,0
0 8,00
35,00
100,00
8,00 25,00 14,00 0,00
Moda 61a 70 30 2,00 30 0 30 100 8
a 25 10 0
Desviación estándar
9,203
11,560
11,944 1,65992
6,401
4,363
13,406
106,865
2,663 5,279 6,858 11,00
0
Varianza 84,703
133,633
142,669
2,755
40,966
19,034
179,713
11420,125
7,094 27,87
2 47,02
8 120,9
95 Asimetría
,420 ,265 ,869 1,40
6 -
,808 -
,248 1,06
2 2,979 -,108 ,401 1,672 1,918
Curtosis -,068
,798 1,823 2,55
5 ,478
-,512
1,844
14,118
-,168 1,030 5,023 4,136
Mínimo 45 40 10 ,05 6 0 11 0 1 10 0 0
Máximo 95 112 87 9,10 35 20 90 760 15 40 50 60
Percentiles
25
61,00
68,00
30,00 1,75
00 23,0
0 4,40
28,00
59,75 6,00 20,00 10,00 0,00
50
66,00
74,00
38,00 2,50
00 28,0
0 8,00
35,00
100,00
8,00 25,00 14,00 0,00
75
72,00
81,00
45,00 3,45
00 30,0
0 10,0
0 45,0
0 165,5
0 10,00 29,50 20,00 10,00
a. Existen múltiples modos. Se muestra el valor más pequeño.
E
Anexo 4. Autorizaciones
F
Anexo 5. Hoja de traducción del Resumen – Abstract