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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

INDICACIONES Y VALOR CLINICO DEL ELECTROENCEFALOGRAMA

EN NIÑOS DE 0- 12 AÑOS EN EL SERVICIO DE NEUROPEDIATRÍA DEL

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA”

AGUEDA JIMÉNEZ

Barquisimeto, 2010

ii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

POSTGRADO EN NEUROPEDIATRÍA




Trabajo presentado para optar el grado de Especialista

Por: AGUEDA JIMÉNEZ

Barquisimeto, 2010

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado Titulado: INDICACIONES Y

VALOR CLINICO DEL ELECTROENCEFALOGRAMA EN NIÑOS DE 0- 12

AÑOS EN EL SERVICO DE NEUROPEDIATRIA DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA “AGUSTIN ZUBILLAGA”, presentado por

la ciudadana: Agueda Griselda Jiménez Tudare para optar al Grado de

ESPECIALISTA EN NEUROPEDIATRÍA, considero que dicho trabajo reúne los

requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y

evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los 24 días del mes de Febrero del 2010.

___________________________

Dra. Magyory Mujica

Tutor

iv




Por: AGUEDA JIMÉNEZ

Trabajo de grado aprobado

___________________ _____________________

Dra. Magyory Mujica Dr. Gabriel Gómez Galeno

Tutor Jurado

__________________

Dra. Liseth Guirola

Jurado

Barquisimeto, 15 de Marzo del 2010

v

DEDICATORIA

A mis hijos Jesús Alfonso, Arturo José y

Mariam Sofía, por compartir su tiempo, son los

que le dan sentido y valor a mi vida.

A mi esposo Alfonso, por su compresión y

dedicación en mis ausencias.

A mis padres bases ejemplares y motivación

para este logro.

vi

AGRADECIMIENTO

A mi Dios por no abandonarme en los tiempos más difíciles.

A la Dra. Magyory Mujica, por su dedicación y entrega al aprendizaje de la

Neuropediatría, por ser madre, amiga, guía ejemplar; compartiendo su tiempo a

la realización de esta investigación.

Al Dr. Agustín D´Onghia e Ivelisse Seitife de Herrera, maestros de maestros, por

su apoyo incondicional y brindarme su amistad.

Al Dr. Gabriel Gómez, Dra. Morela Rojas y Dra. Ninoska Salas por sus consejos

y orientaciones oportunas.

A mis amigas y compañeras del postgrado Verónica y Otilia, por su solidaridad

incondicional, sin ellas no hubiese logrado llegar hasta aquí.

A mis amigas de siempre María Angélica, Netty y Liseth, que con su visión

futurista motivaron a entrar en el mundo de la Neuropediatría, este logro es

también de ustedes.

Al Dr. Nelsón Loureiro, que creyó en mí y abocó para poder entrar en el

postgrado, refiriendo que las neurociencias no eran nada fácil.

Al personal que labora en el Servicio de Neuropediatría por compartir y

apoyarme: Lesbia, Rosa, Mileidis, Yadira e Irene.

Al Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga” por permitirme estar otra vez en su

casa.

A todos que de alguna u otra forma con su granito de arena me permitieron

alcanzar el final.

Gracias!!

vii

ÍNDICE

Pág.

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

ÍNDICE DE CUADROS

ÍNDICE DE GRÁFICOS

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

iv

v

viii

ix

x

1

CAPÍTULO

I EL PROBLEMA 3

Planteamiento del Problema

Objetivos

General

Específicos

Justificación de la Investigación

Limitaciones de la Investigación

3

5

5

5

6

6

II MARCO TEÓRICO 8

Antecedentes de la Investigación

Bases Teóricas

Bases Legales

8

14

28

III MARCO METODOLÓGICO 31

Tipo de Estudio

Población y Muestra

Procedimiento

Técnica de Instrumento y Recolección de los Datos

Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos

31

31

32

33

34

IV RESULTADOS 35

V DISCUSIÓN 50

VI CONCLUSIONES 55

VII RECOMENDACIONES 56

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 57

ANEXOS 61

viii

ÍNDICE DE CUADROS

CUADRO Pág.

1 Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según

Edad. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el

periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto;

Edo. Lara

36

2 Distribuir los Pacientes que realizaron el EEG según

Genero. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el


Edo. Lara

38

3 Tipo de Servicio que Indica EEG. Servicio de

Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-

Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara

40

4 Indicación Clínica para Solicitar el EEG. Servicio de


Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.

42

5 Conclusiones del EEG en Normales y Anormales del

Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo

Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara

44

6 Valor Clínico de acuerdo a conclusiones del EEG en

Normales y Anormales por servicio solicitados. Servicio de



47

7 Valor clínico del EE según indicación clínica y conclusión

del EEG en Normales y Anormales. Servicio de



48

ix

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO Pág.


Edad. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el


Edo. Lara

35


Genero. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el


Edo. Lara

38

3 Tipo de Servicio que Indica EEG. Servicio de



41

4 Indicación Clínica para Solicitar el EEG. Servicio de



43

5 Conclusiones del EEG en Normales y Anormales. Servicio

de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-


44

6 Valor Clínico del EEG según indicación clínica y

conclusión del EEG en normales y anormales. Servicio de



49

x

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

POSTGRADO EN NEUROPEDIATRÍA




Autora: Agueda Jiménez

Tutora: Magyory Mújica

RESUMEN

Para determinar las indicaciones y valor clínico del electroencefalograma (EEG)

en el servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en niños de 0-12 años de ambos géneros

en un estudio descriptivo de corte transversal; se seleccionaron 350 estudios de EEG

en base a criterios de exclusión de la Unidad de electrofisiología, tomando en cuenta

los cambios electroencefalográficos normales según grupo etario. Del total estudiado

el 60% masculinos y 40% femeninos. Los escolares predominaron 40,3%. Se

encontró que el servicio que más solicitó EEG fue Neuropediatría 63,4%, seguida por

Pediatría 9,2% y en menor frecuencia Psiquiatría, Foniatría y Panaced. Las

indicaciones más frecuentes fueron las Crisis motoras-no motoras 22%, trastornos

psiquiátricos 15,4%, Crisis neonatales 13,4% y Crisis febriles 11,7%. Del total de

EEG realizados el 54% fueron concluidos como normales. De los EEG indicados

por Neuropediatría (222) fueron normales el 47,7%% y de las otras especialidades

(128) el 64% con una diferencia estadísticamente significativa para ambos grupos,

con un valor de p (< 0.003), lo que le daría la importancia del valor clínico para

Neuropediatría al tener más asertividad al momento de la indicación del EEG que las

otras subespecialidades. El valor clínico según indicación y conclusión del EEG, las

crisis febriles presentaron EEG normales 63,4%, similar a los trastornos psiquiátricos

62,7%. Las crisis neonatales arrojaron mayor porcentaje de EEG anormales 63,8%.

Se concluye que el uso correcto del electroencefalograma (EEG) precisa del

conocimiento de las limitaciones y ventajas de este estudio. Esta prueba solo

complementa la técnica de realización correcta de la historia clínica y las

exploraciones clínicas, que constituyen el proceso diagnóstico clínico.

Palabras Clave: Electroencefalograma, Neuropediatría, indicación, valor clínico.

1

INTRODUCCIÓN

La electroencefalografía es el registro y evaluación de los potenciales eléctricos

generados por el cerebro y obtenidos en la superficie del cuero cabelludo. Los

estudios electroencefalográficos se utilizan como métodos auxiliares en la valoración

de las funciones cerebrales.

Se han realizado numerosas solicitudes para la realización del

electroencefalograma a pacientes derivados de la consulta neuropediátrica y otras

consultas adscritas al Hospital Universitario de Pediatría “Agustín Zubillaga”

(HUPAZ) como de otros centros de salud, en un intento de aclarar cuadros que

podrían ser manifestaciones clínicas de una disfunción eléctrica cerebral y establecer

la importancia de la técnica electroencefalográfica como ayuda en el diagnóstico de

aquellas patologías que puedan formar parte en un momento dado de alteraciones

neurológicas o no.

Los trascendentes datos que nos pudiera dar el electroencefalograma, nos debiera

situar en el valor de su uso para los datos clínicos que pudiera complementar el

diagnóstico clínico, sin embargo el problema actual es, que se solicitan

electroencefalogramas sin una justificación clínica coherente, lo cual conlleva a la

sobre utilización del mismo.

Motivado a todo lo anterior, y a la escasez de estadísticas propias que reporten

las indicaciones y valor clínico de la electroencefalografía en el servicio de

Neuropediatría, surgió la inquietud de llevar a cabo la presente investigación con la

finalidad de determinar las indicaciones y valor clínico en pacientes de 0-12 años que

acuden a la unidad de electroencefalografía del servicio de Neuropediatría del

Hospital Universitario de Pediatría “Agustín Zubillaga” de Barquisimeto; Edo Lara,

para así contribuir a la orientación en el momento de indicar un electroencefalograma

al personal de salud que labora en dicha institución y otros entes asistenciales,

públicos y privados.

2

El trabajo ha sido estructurado en siete capítulos; en el primero de ellos se

plantea el problema objeto de estudio así como los objetivos, la justificación y

limitaciones de la investigación. En el segundo se mencionan los antecedentes y el

marco teórico que sirven de fundamento para este estudio. El tercer capítulo

corresponde al marco metodológico; en el cuarto capítulo se exponen los resultados

que arrojó la investigación; en el quinto se plantea la discusión de los mismos; en el

sexto se mencionan las conclusiones del estudio; y en séptimo se exponen las

recomendaciones que surgen de la investigación.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

Los estudios neurofisiológicos clínicos son parte integrante de la valoración

diagnostica del paciente pediátrico con una presunta disfunción del sistema nervioso

central. El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad eléctrica cerebral

obtenida por medio de electrodos colocados en la superficie del cuero cabelludo; se

realiza en forma sistemática, siguiendo una serie de pasos que permiten una

interpretación adecuada. Se estudia en él su frecuencia, amplitud, morfología,

distribución topográfica y distribución en el tiempo de los grafoelementos entre otros

parámetros. .

Para Orts y otros (2008) al realizar un EEG se deben de señalar una serie de

indicaciones para la realización del mismo, ya que se le han dado otras funciones al

estudio del EEG en la exploración funcional del sistema nervioso central y la

información que puede aportar en patologías estructurales cerebrales en la gran

mayoría de los casos es medianamente sensible y muy poco específica. Pero cabe

destacar que la utilidad del EEG en la infancia es similar a la de los adultos, pero

además debe existir una correlación entre los patrones electrográficos y la edad del

niño y que la persistencia o reaparición de patrones en una edad posterior a la que

corresponde estadísticamente se denomina inmadurez o asincronías y por ello es

importante tener en cuenta el conocimiento del desarrollo de los patrones EEG en la

infancia como menciona Tejero (2008).

Sin embargo, desde sus comienzos, el EEG ha sido clave en el diagnóstico y el

tratamiento de la epilepsia. Hay una amplia gama de fenómenos paroxísticos

asociados a los diversos tipos de trastornos epilépticos convulsivos o no. Al margen

de la indicación en epilepsia, se observa mucho la solicitud de la

4

electroencefalografía por parte de especialistas que no son neurólogos en trastornos

mentales, así como en la correlación de enfermedades neurológicas no epilépticas con

alteraciones electroencefalográficas como: parálisis cerebral, retardo mental,

alteraciones neurovegetativas, ceguera, cefalea migrañosa, movimientos anormales, y

más recientemente, problemas de déficit de atención, tanto en niños como

adolescentes y por supuesto la indicación en neonatos, la cual Faoro y otros (2001)

refieren que el EEG se utiliza para la valoración de las crisis neonatales, que en el

recién nacido son frecuentes y que no siempre tiene su equivalente clínico. Además,

de permitir hacer el diagnóstico de crisis en aquellos casos de las llamadas crisis

sutiles, las cuales en muchas ocasiones no son reconocidas por el neonatólogo y que

de no ser tratadas pueden conducir a daño neuronal condicionando lesiones, a veces,

irreversibles, las cuales a su vez dejarán secuelas neurológicas a largo plazo.

Además, Jan (2002) al valorar la utilidad del electroencefalograma pediátrico,

de 438 EEG en forma prospectiva la mayoría de los niños que tenían un evento

paroxístico no epiléptico tenían un EEG normal (98%) y reseña que en múltiples

oportunidades se solicita en crisis febriles al cual señala que el EEG interictal no es

útil en la evaluación de los niños con convulsiones febriles simples, y que no añade

información significativa sobre la probabilidad de recurrencia de la crisis; el ordenar

un EEG no es clínicamente útil en la evaluación de la mayoría de los niños con

migraña o cefalea tensional, y en su experiencia, a menudo encontró innecesaria la

solicitud del EEG incluyendo éstos para la cefalea, déficit de atención con

hiperactividad, y otros eventos, encontrando en estas condiciones predecible

fácilmente los EEG como normales, sin embargo, la valoración de la utilidad de EEG

mediante la predictibilidad del resultado de la prueba ha tenido limitación del estudio.

Además comenta sobre un estudio que, hasta el 40% de EEG solicitados se

consideraron innecesarios.

La utilización correcta del electroencefalograma (EEG) precisa entonces, del



exploraciones clínicas, que constituyen el proceso diagnostico clínico.

5

Para que la electroencefalografía sea verdaderamente útil como método auxiliar

de la clínica y de su posibilidad para valorar su uso en Neuropediatría debe poseer

una metodología que haga posible, no solo la descripción de los grafoelementos en

su aspecto formal, sino la utilización de los conceptos adecuadamente para realizar

las correlaciones electro-clínicas que ayuden a la compresión de las patologías.

La correlación de los datos de la anamnesis con los hallazgos

electroencefalográficos incrementa en gran medida la utilidad del EEG. No sólo el

clínico puede aportar detalles importantes a la historia clínica, sino que el técnico en

electrofisiología con experiencia puede complementar la información recogida en el

impreso de solicitud de la prueba al preguntar al paciente o al consultar el historial

acompañante. Deberá evitarse la sobrevaloración de los datos sin tener en cuenta la

situación clínica y confiar en el juicio clínico en el contexto de cada paciente.

Objetivos

General

Determinar la indicación y valor clínico del electroencefalograma en niños

de 0- 12 años del Servicio de Neuropediatría del Hospital Pediátrico

Universitario “Agustín Zubillaga”.

Específicos

1. Distribuir los pacientes que se realizaron el EEG según edad y género.

2. Establecer el tipo de servicio que solicita el EEG.

3. Especificar la indicación clínica para solicitar el EEG.

4. Distribuir las conclusiones del EEG en normales y anormales.

5. Determinar el valor clínico del EEG según servicio solicitado.

6

Justificación de la Investigación

A pesar que se han realizado algunos estudios sobre la utilidad del EEG en la

practica clínica, no existen trabajos científicos publicados a nivel regional ni nacional

que determinen la utilidad del uso del estudio de electrofisiología ni del valor clínico

que se le pueda dar al EEG, a parte que desde hace varias décadas, los clínicos han

buscado la relación de varias enfermedades neurológicas epilépticas y no epilépticas

con alteraciones electroencefalográficas como: dificultades del aprendizaje, retardo

mental, traumatismo craneoencefálico, alteraciones vegetativas, cefalea,

enfermedades psiquiátricas, trastornos de hiperactividad con déficit de atención, y en

recién nacidos con crisis.

Por lo tanto se hace necesario esta investigación para el aporte de datos

estadísticos a los entes dispensadores de salud, en especial al HUPAZ, que permita

realizar el uso adecuado y oportuno al momento de solicitar dicho estudio

electroencefalográfico.

Limitaciones de la Investigación

Debido a que los pacientes fueron tomados de la unidad de electroencefalografía

del servicio de Neuropediatría del Hospital Pediátrico, el estudio estuvo sujeto al

funcionamiento y organización que éste tenía implementada.

Muchos de los exámenes electroencefalográficos que "se ordenan" por el

médico, tienen una indicación dudosa, tanto clínicamente, como desde un punto de

vista lógico y práctico. Sobre todo cuando el examen se solicita: 1° Sin enviar ningún

dato clínico adicional al electroencefalografista y 2° Sin posteriormente preocuparse

de volver a efectuar otro examen de control o comparación de varios trazados en el

paciente.

En niños muy pequeños el tamaño de la cabeza limita el número de electrodos

que se pueden colocar, y se registran numerosos artefactos. Es recomendable realizar

el estudio bajo sueño natural, por lo que una de las limitaciones es que los

7

representantes o familiares cumplan las instrucciones que se les entregan previo al

estudio del electroencefalograma, y en ocasiones se tiene que inducir el sueño,

pudiendo limitar la lectura del EEG.

Por ser una consulta que abarca pacientes de toda la región centrooccidental,

podría haber dificultades para contactar algunos pacientes, debido a la procedencia

lejana.

8

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

La historia del desarrollo de la electroencefalografía se remonta a 1790, año en

que el italiano Luigi Galvani publicó sus clásicas observaciones sobre la electricidad

animal, pero las primeras descripciones sistemáticas sobre la existencia de una

actividad eléctrica cerebral fueron efectuadas por el fisiólogo Richard Caton, quien en

1875 publicó estudios realizados en conejos y monos. (Turner, 1971)

Turner (1971) también refiere que a comienzos de este siglo los rusos Kaufman

en 1912 y Prawdich-Neminsky en 1913 fueron los primeros en establecer que los

potenciales eléctricos cerebrales se pueden recoger a través del cráneo intacto.

El padre de la electroencefalografía humana, fue Hans Berger (1927), psiquiatra

alemán de Jena, después de una prolongada serie de estudios experimentales en

animales iniciados en 1924, efectuó las primeras descripciones de los ritmos

cerebrales humanos y sus modificaciones en distintas condiciones fisiológicas y

patológicas. Berger (1927) denomina a sus registros electroencefalogramas y también

observó los cambios del electroencefalograma (EEG), con la edad, estimulación

sensitiva y las descargas epilépticas.

Según Oller (1989) entre los años 1945 a 1949 es cuando los laboratorios

clínicos de EEG comenzaron a surgir en gran número en todo el mapa de Europa, y

no digamos en EE.UU. y en muy pocos años no quedó Hospital que no poseyera una

o varias instalaciones de EEG. Según Gibbs (1965) en USA daban ya forma

definitiva al papel del electroencefalograma en el diagnóstico y diferenciación de los

distintos tipos de crisis.

A pesar que se describieran alteraciones del EEG asociadas a la epilepsia hace

más de 70 años, se han descubierto numerosas aplicaciones adicionales de esta

9

prueba. De hecho, antes de la introducción de las técnicas de imagen, el EEG era la

principal herramienta para la evaluación de los pacientes con enfermedades

cerebrales, precediendo siempre a la realización de procedimientos más invasivos

como la arteriografía y la neumoencefalografía. El advenimiento de nuevos métodos

no invasivos como la tomografía computarizada (TC) y posteriormente de la

resonancia magnética (RM) dio lugar a una sensación de cierto pesimismo entre los

especialistas en electroencefalografía. (James y Tolunsky 2004).

Se consideró que el EEG iba a desaparecer en la competencia con estas nuevas

pruebas diagnósticas. Sin embargo, las especulaciones acerca a de su desaparición

eran prematuras. Gracias a la expansión de la tecnología y a la introducción de

aplicaciones más sofisticadas en diferentes procesos patológicos, el EEG sigue

ocupando una posición importante en la evaluación diagnóstica de las enfermedades

neurológicas.

La Sociedad Española de Neurología (2008) en guías de epilepsia, considera que

esta técnica ha ido experimentando una progresiva evolución, y ha quedado

totalmente aceptada como método de evaluación de la función cerebral en situaciones

normales y patológicas. Se está de acuerdo en que el registro de la actividad eléctrica

cerebral es de gran ayuda en la evaluación de encefalopatías, lesiones focales

cerebrales, en el estudio de la maduración cerebral en niños y por supuesto, en el

diagnóstico y seguimiento del paciente con epilepsia.

Según Flórez (2009) estudios previos han informado que entre un 20% y un 50%

de los electroencefalogramas ordenados son innecesarios para el estudio del paciente,

según publicaciones realizadas tanto en adultos como en niños; en hasta un 50% de

los electroencefalogramas realizados de rutina en pacientes epilépticos sin crisis

nuevas son normales, por esta razón se han desarrollado las guías basadas en la

evidencia con el fin de optimizar la solicitud de los electroencefalogramas.

Actualmente se proponen las indicaciones para la solicitud de electroencefalogramas

y se sugieren otras premisas para la no realización del mismo. En su estudio se

tomaron un total de 1211 electroencefalogramas, de los cuales el 52,27%

corresponden a EEG tomados en pacientes de sexo masculino y un 47,3% a pacientes

10

de sexo femenino, la edad mínima de registros de EEG fue de un mes y la máxima de

92 años, con un promedio de edad de 32,4 años, la patología en la cual se efectuó el

mayor número de electroencefalogramas fue en epilepsia (735 EEG), seguida de las

crisis únicas convulsivas (260 EEG); Neurología ordenó un total de 625 EEG

(51,6%), siendo este el servicio con mayor solicitud de EEG, seguido por

Neuropediatría con un total de 349 EEG (28,8%), las especialidades médicas tuvieron

el menor número de solicitudes (21 EEG), se observó que más del 80% de los

electroencefalogramas fueron normales y los EEG no pertinentes corresponden al

10,6% de las solicitudes.

Darrell and Freeman (1977) concluyen en su estudio de electroencefalografía en

la práctica pediátrica, que el EEG es una herramienta útil de diagnóstico, sin

embargo, es actualmente objeto de abuso y en exceso por lo que hay que comprender

sus limitaciones y su utilidad puede conducir las adecuadas solicitudes de EEG.

Asimismo, Jan (2002) al valorar 438 EEG de pacientes pediátricos en forma

prospectiva, encontró que la indicación fue realizada por Neuropediatras en un 32%,

Pediatras 44% y médicos generales un 5%. Las crisis fueron la indicación más común

(78%). La mayoría de los niños que tenían un evento paroxístico no epiléptico

tenían un EEG normal (98%) y en general el 55 % de los EEG fueron anormales, y

las crisis neonatales presentaron el porcentaje más elevado (86%).

En psiquiatría generalmente se recomienda considerar un EEG para buscar

cambios agudos en la historia o el examen sugestivo de una causa orgánica. El EEG

es útil e importante para correlacionar el aspecto clínico con el EEG, sobre todo

cuando éste puede descartar un posible daño orgánico. Para el diagnóstico de rutina

sin embargo; sin un elevado índice de sospecha la pesca para alteraciones

electroencefalográficas seguramente decepcionaría. (Bostwick and Philbrick, 2002).

Resendiz et al (2008) revisaron 1.000 estudios de electroencefalogramas (EEG)

para investigar actividad epileptiforme en trastornos psiquiátricos infantiles en

pacientes de 0 a 18 años, con un promedio de 9,7 años, la relación por sexo fue de

67,9% varones y 32,1% mujeres. Los cuatro trastornos psiquiátricos más frecuentes

fueron: trastorno por déficit de atención/hiperactividad, 422; trastorno depresivo, 103;

11

retraso mental, 99, y trastorno conductual, 96. Los EEG fueron trazos normales

(37,8%) y anormales (61,9%). La anormalidad más frecuente fue inmadurez

bioeléctrica (56,4% de los casos). Al analizar actividades epileptiformes,

encontramos 26 estudios (2,6%) y datos de irritabilidad cortico-subcortical en el

6,7%. El total de niños con grafoelementos epileptiformes fue 71. El grafoelemento

más común fue la onda aguda (97,2%) y la localización en el lóbulo temporal

(42,3%) y concluyen que un alto porcentaje de pacientes con trastornos psiquiátricos

cursan anormalidades en su actividad eléctrica cerebral, e incluso actividad

epileptiforme. En la bibliografía se han comunicado anormalidades eléctricas en la

población general de niños sanos, pero las cifras que encontramos son mayores para

pacientes con trastornos psiquiátricos.

En 1.000 casos analizados por Suástegui (2007) para la utilidad y costo del

EEG, reseñan que el EEG es un estudio accesible, económico y no invasivo, cuya

utilidad es de gran valía en las epilepsias. Para otras entidades su utilidad es muy

limitada o prácticamente nula, ocasionando gastos innecesarios y molestias a los

pacientes, cuyos resultados fueron: el 60% género masculino, los lactantes

predominaban con 33%, en un 49% de los casos los EEG fueron normales, y los

anormales 51% distribuido de la siguiente manera: 23% con trazo paroxístico, 27%

disfuncionales y 1% con muerte cerebral. En los servicios solicitantes fue Neurología

(44%), y de estos los EEG fueron normales 48%. Psiquiatría (15%), de estos

normales 79%. Pediatría general (8%) resultando normales 41%. Ocasionando un

gasto de $484. 281.17 pesos mexicanos. Además refiere que para la epilepsia la

sensibilidad fue de 47%, especificidad de 83%, valor predictivo positivo de 40% y

negativo de 86%.

En un análisis de los estudios electroencefalográficas y su correlación clínica en

una población pediátrica Pino y otros (2006), encontraron que de los 185 estudios, el

54 % eran del género masculino y que los EEG fueron normales 55,1% y anormales

37,2% y que no existe una diferencia estadística entre género, hemisferio y lóbulo

afectado, y sugiere que la estimulación de hiperventilación debe efectuarse de rutina.

12

Matoht et al (2002), al analizar las indicaciones más comunes en los trastornos

neurológicos en niños y adolescentes, y valorar la utilidad del EEG en esas

condiciones clínicas de 547 niños entre los 5-16 años de edad, las indicaciones

fueron: convulsiones clínicas 42%, TDAH 23%, Cefalea 10,4%, Sincope 9.9% y

trastornos del movimiento tipo Tic 4,9%. En general los registros eran normales

(76%) y sugiere el uso del EEG para las epilepsias y evitar el uso excesivo del mismo

en otras entidades.

La utilidad de la electroencefalografía en la evaluación de los trastornos

neurológicos más comunes en los niños, Aydin et al (2003), en 534 niños menores de

20 años, cuyas indicaciones más comunes fueron: convulsiones clínicas (33,8%),

epilepsia (31,25), TDAH (9,1%), cefalea (8%), sincope (3,5%), dificultades de

aprendizaje (2%), trastorno del movimiento tipo Tic (1,4%), trastorno del sueño

(1,1%). Los EEG fueron normales en el 63,8%. Todos los registros de sincope y

cefalea fueron normales.

El valor del EEG en la primera crisis bien sea febril o afebril en urgencias

pediátrica, fue estudiada por Álvarez et al (2002) y refieren que el EEG precoz en

urgencias es una prueba de gran utilidad en aquellos niños que consultan por un

primer episodio crisis afebril, siendo incluso diagnóstica en algunos de ellos. En

aquellos con crisis afebriles recurrentes, el EEG precoz puede propiciar cambios

terapéuticos por parte del Neuropedíatra. En sus experiencias, el EEG en las

convulsiones febriles atípicas no debería constituir una prueba rutinaria.

Al igual ocurre en un estudio sobre la correlación clínica, electroencefalográfica

y neuroimagen en convulsiones febriles Blasco (2004) en una muestra de 70

pacientes de 6 meses a 5 años, donde los EEG fueron informados como normales en

el 64, 29%.

Díaz et al (2006) explican que el electroencefalograma es una técnica

neurofisiológica que puede ser de mucha ayuda en el registro de la actividad eléctrica

cerebral y el valor del EEG neonatal es uno de los pocos métodos objetivos que

explora la integridad funcional de la corteza cerebral inmadura y sus conexiones y se

convierte en una poderosa herramienta para el conocimiento clínico del desarrollo

13

cerebral en el periodo neonatal, así como para despejar incógnitas como disfunciones

cerebrales, malformaciones cerebrales, hemorragias, infartos cerebrales, entre otras

encefalopatías epilépticas.

La obtención de un electroencefalograma en neonatos con asfixia permitió la

detección de elementos subclínicos (eléctricos) que reflejan disfunción cerebral o no.

El registro simultáneo del electroencefalograma, con otros parámetros (respiración,

electromiograma de los músculos del mentón, motilidad ocular y corporal y

electrocardiogramas), constituye lo que se denomina un registro poligráfico. Con este

método fue posible identificar los diferentes estadios del ciclo vigilia-sueño (activo,

quieto y las etapas transicionales) lo cual es fundamental para la categorización de los

trazados normales y con anomalías. (Pozo y Camejo, 1998)

Al describir los hallazgos del EEG en 38 niños con TDAH, entre 6-12 años de

edad, Pizarro (2006) mostró que solo uno presento actividad paroxística representada

por ondas agudas sobre regiones fronto-temporales izquierdas y refiere que el

diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clínico, y el EEG en este estudio no

mostró ningún dato característico o diferente a un grupo de pares controles. Esto

refuerza la importancia clínica del diagnóstico y de un adecuado reconocimiento de

los síntomas por parte de los médicos.

Uzcategui (2007) realizó un estudio sobre correlación electroencefalográfica en

trastornos del aprendizaje realizado en niños escolares, que incluyó 31 pacientes,

todos con TA inespecífico, los EEG fueron anormales 45,1%, de los cuales 57% eran

trazados lentos, 56,8% focales y 21,3% generalizados, las anormalidades focales

fueron más frecuentes en varones y las generalizadas en hembras. No se observaron

trazados inmaduros.

Otro estudio sobre la contribución del electroencefalograma al diagnóstico en

dificultades del aprendizaje, se encontró que de 405 niños evaluados, el 25% (100) de

los EEG fueron anormales, informados como ondas lentas (10%), sufrimiento

encefálico difuso (depresión del voltaje-lento) (73%), paroxístico subcortical

intercrítico (17%). (Salvatierra, 2002)

14

En la unidad de electroencefalografía del servicio de Neuropediatría del Hospital

Universitario de Pediatría “Agustín Zubillaga” se realizan aproximadamente al año

2.000 EEG y este estudio puede ser solicitado en principio por cualquier facultativo,

ya sea de atención primaria o especializada. Algunas de las peticiones del EEG son

recibidas por la secretaria de la unidad, la cual da la cita para la realización de dicha

prueba. Otras son solicitadas por el Residente de Neuropediatría o adjunto del

servicio que llegan directamente a la unidad con carácter de prioridad.

Bases Teóricas

La neurofisiología clínica es una especialidad médica que, fundamentada en los

conocimientos de las neurociencias básicas, tiene como objetivo la exploración

funcional del sistema nervioso central (encéfalo y medula espinal), periférico (nervios

y órganos de los sentidos) y autonómico (simpático y parasimpático), utilizando

tecnología altamente especializada con fines diagnósticos, pronósticos y de

orientación terapéutica. (Gurtubay, 2004).

Para Tejero (2008) la curva de la vida del ser humano está caracterizada por

procesos de evolución (maduración), madurez e involución. Los cambios que ocurren

en el sistema nervioso humano con la maduración pueden ser establecidos en base a

modificaciones bioquímicas, fisiológicas y anatómicas, aunque la migración

neuronal, la ramificación dendrítica y la mielinización constituyen la base estructural

de este proceso.

Estos aspectos tienen un gran significado en la Electroencefalografía clínica.

Durante el período de maduración, el EEG debe ser interpretado en base a normas

estadísticas, mientras que en la vida adulta se guía por una norma óptima o ideal

(ausencia de patología). La actividad eléctrica del cerebro, tal y como se registra en

un EEG, muestra numerosos cambios durante la maduración, existiendo una gran

variedad de patrones electrográficos normales, que aparecen, desaparecen y cambian

durante este período. De forma análoga al desarrollo cerebral, los cambios más

15

importantes ocurren en los tres primeros meses de vida como lo menciona Tejero

(2008).

Uzcátegui (2007) refiere que, el electroencefalograma (EEG) es una herramienta

útil, ya que el sistema nervioso central de los niños es producto de diferentes etapas

en la maduración, el desarrollo y la organización de las estructuras sobre el tiempo, es

producto de la sincronización entre las funciones que se van desarrollando al parejo

del desarrollo del órgano en cuestión, observándose anormalidades en el EEG si

existiera algún daño en cualquiera de esas etapas, por lo tanto, cualquier

especialización pre-programada en el cerebro puede alterarse en la representación

funcional.

No obstante, para Tejero (2008) obtener normas generales a partir de los diversos

patrones EEG obtenidos en las diferentes edades es muy difícil. Algunas causas

pueden ser: variabilidad individual de patrones electrográficos (tanto mayor, además,

cuanto menor es la edad del grupo que se considere), frecuentes artefactos que

dificultan la interpretación de los trazados (fundamentalmente por actividad motora:

succión, llanto, movimientos oculares, etc.), dificultad en establecer niveles de

alertamiento en los niños.

El EEG registra la actividad eléctrica cerebral (James y Tolunsky 2004). Dado

que la actividad electrocortical se determina en microvoltios (μV), se debe amplificar

en un factor de 1.000.000 para que pueda aparecer en una pantalla de ordenador o en

una hoja impresa.

En el cerebro normal, el potencial de acción discurre a través del axón hasta la

terminación nerviosa, en donde se libera un neurotransmisor. En la membrana

postsináptica, el neurotransmisor da lugar a una modificación en la conductancia de la

membrana y en el potencial transmembrana. Si la señal genera un efecto excitador

sobre la neurona, induce una reducción local del potencial transmembrana

(despolarización) que se denomina potencial postsináptico excitatorio (PPSE),

localizado por lo general en las dendritas. El potencial postsináptico inhibitorio

(PPSI) da lugar a una hiperpolarización local y se localiza en el cuerpo neuronal. La

combinación de los PPSE y los PPSI inducen corrientes que fluyen hacia el interior y

16

alrededor de la neurona con un potencial de campo de nivel suficiente como para ser

captado en el cuero cabelludo. (Delamónica, 1984).

La mayor parte de lo registrado se origina en las neuronas piramidales en las

capas 3 y 4 de la corteza cerebral, en las que hay varias posibles fuentes de actividad

eléctrica, como son los potenciales de acción, los potenciales postsinápticos y la

despolarización neuronal crónica. Los potenciales de acción inducen una breve (10

mseg o menos) corriente local en el axón y tienen un potencial de campo limitado.

Ello hace que sean candidatos pocos probables. Los potenciales postsinápticos (PPS)

son considerados más prolongados (50-200 mseg) y tienen un campo mucho mayor,

por lo que constituyen posiblemente los principales generadores del EEG. La

despolarización de la neurona, o incluso de la glía, también pueden jugar un papel y

dar lugar a modificaciones en el EEG que podrían quedar en un tejido cerebral

lesionado. (James y Tolunsky 2004).

La actividad rítmica se obtiene a través de electrodos colocados sobre el cuero

cabelludo y gracias a que ésta señal es amplificada electrónicamente genera un

registro que nos permite verla y analizarla. Cuando los electrodos que alimentan el

amplificador de un canal están ambos colocados sobre áreas en donde el tejido

subyacente es capaz de generar actividad rítmica, se considera que es una derivación

bipolar. Por otra parte, se considera que es una derivación monopolar o de referencia

cuando uno de los electrodos (electrodo de referencia) se coloca sobre un área

“inactiva” por ejemplo; el lóbulo de la oreja, la mastoides o en ciertos equipos una

referencia electrónica.

Por convención internacional se utiliza un mismo método para colocar los

electrodos de superficie sobre el cráneo. Este sistema se conoce como el sistema

internacional 10-20% de colocación de electrodos. (Morillo, 2008). Mediante este

sistema se asegura que los electrodos se coloquen sobre las mismas áreas,

independiente del tamaño de la cabeza. Para lo anterior, se toman unas determinadas

medidas o puntos de referencia; nasion, inion, y el vertex. El 10% o 20% de estas

medidas se utilizan para saber donde colocar los electrodos. La distancia desde el

nasion hasta la protuberancia occipital externa (inion), la distancia interauricular y la

17

circunferencia o perímetro cefálico permite crear una rejilla imaginaria y determinar

los puntos donde se deben colocar los electrodos.

Como lo refiere el autor anterior, con este sistema y dependiendo especialmente

del perímetro cefálico la distancia interelectrodos es de tres a seis centímetros,

respectivamente tanto en niños menores de un año como en los adultos. Más adelante

se hará evidente la influencia sobre la amplitud que tiene la distancia interelectrodos.

La nomenclatura usa letras mayúsculas y subíndices numéricos. Los electrodos

frontales, centrales, temporales, parietales y occipitales se reconocen con las letras: F,

C, T, P y O respectivamente. El subíndice par indica el hemisferio derecho mientras

que el impar el hemisferio izquierdo. Así por ejemplo; F3 se refiere al electrodo

frontal izquierdo mientras que T4 al temporal derecho. Finalmente, los canales se

identifican según los dos electrodos que lo alimentan. Un canal identificado con los

electrodos Fp1 - F7 significa que en este canal se amplificará las señales provenientes

del la región frontopolar (Fp1) y frontal anterior (F7) del hemisferio izquierdo. La

combinación de varios canales y sus respectivas fuentes conforma lo que se conoce

como un montaje de registro.

Morillo (2008) refiere que un montaje puede provenir de combinaciones ya sea

de referencia o bipolares, pero no se acostumbra combinar estas dos modalidades.

Los montajes se disponen en sentido longitudinal o transversal. En los equipos con

mayor número de canales se pueden visualizar simultáneamente los montajes

longitudinales y transversales y para un análisis visual se requiere experiencia para no

quedar abrumado por la magnitud de la información presentada.

La organización longitudinal o transversal debe ser lo más sencilla posible.

(James y Tolunsky 2004). Es frecuente que cuatro canales representen un montaje

que se inicia en el electrodo frontopolar (Fp1) y termine en el electrodo occipital (O1)

pasando por el temporal anterior (F7), temporal medio (T3) y temporal posterior (T5).

También es usual, que los siguientes cuatro canales representen esta misma

disposición pero con los electrodos del hemisferio contralateral. De esta misma

manera se organiza un montaje longitudinal nuevamente iniciándose en la región

frontopolar y terminando en la región occipital pero parando por el electro frontal

18

superior (F3), central (C3) y parietal (P3) y en los siguientes cuatro canales esta

misma disposición pero con los electrodos del hemisferio contralateral. La primera se

describe como un montaje longitudinal temporal y el segundo longitudinal

parasagital. En este orden de ideas, los montajes transversales se describen como

anterior, medio (también conocido como de oreja a oreja) y posterior.

Es importante reconocer que el análisis visual pretende a través del uso de esta

cuadrícula imaginaria, que resulta de los diversos montajes que habitualmente

conforman un EEG, no sólo facilitar la identificación sino además localizar

topográficamente los ritmos normales y anormales. La serie de electrodos se conectan

a un mismo número de amplificadores. De tal manera que el amplificador 1 mide la

diferencia de voltajes entre los electrodos A y B mientras que el amplificador 2 entres

B y C. Este orden sigue para cada uno de los canales de registro hasta el final de la

serie en un montaje con derivaciones bipolares. (Morillo 2008)

En el trazado electroencefalográfico se observa una variedad de ritmos eléctricos

y de descargas transitorias que pueden distinguirse unas de otras por su localización,

frecuencia, amplitud, forma, periodicidad y propiedades funcionales. (Delamónica

1985). Es insuficiente un solo criterio para su identificación como entidad

electrobiológica que permitan la aplicación del fenómeno en cuestión. Es necesaria la

descripción completa de un modelo de trazado incluyendo todas sus características

tanto para su clasificación como para su ubicación dentro o fuera del orden de la

variabilidad normal.

Según Borges y otros (1985) Los criterios sobre frecuencia, amplitud, ondas

aisladas, simétricas y estímulos que se aplican se observan en el registro

electroencefalográfico. Las frecuencias electroencefalográficas se clasifican en cuatro

bandas de actividad eléctrica.

1. Banda Delta, menor de 4 Hz.

2. Banda Theta, entre 4 y 7 Hz.

3. Banda Alfa, entre 8 y 15 Hz.

4. Banda Beta, mayor de 13 Hz.

19

La onda es un grafoelemento más simple del trazado electroencefalográfico y

constituye la representación gráfica de los cambios de potencial que ocurren en cada

electrodo, en el cual el voltaje se expresa en función del tiempo. Las características de

una onda están dadas por su duración, amplitud y forma. De acuerdo al número de

fases que la componen se distinguen ondas: monofásicas, bifásicas, trifásicas y

polifásicas. Una salva o paroxismo es un cambio brusco y transitorio de la actividad

de base, localizado o generalizado, constituido por una o más ondas que alcanzan

rápidamente su voltaje máximo. (Borges y otros, 1985).

Las propiedades de los grafoelementos eléctricos cerebrales, tienen variaciones

que aparecen en relación a cambios de alerta, la edad, atención, estímulos internos y

externos y de allí se destacan los amplios límites de la normalidad.

En su experiencia como electroencefalográfista la Dra. Seitiffe (2007) expone en

forma inédita los diferentes cambios madurativos electroencefalográficos normales en

los niños los cuales se mencionan a continuación:

En los diferentes cambios evolutivos condicionados por la maduración cerebral,

el EEG de los niños variará según la edad y estados de vigilia y sueño; así mismo,

aunque hay una relación general de grupo, los cambios del desarrollo evidentes tanto

en la vigilia, como en el sueño, pueden diferir de un niño a otro. Se iniciará con las

descripciones de las características de los trazados evolutivos del niño durante la

vigilia: Desde el punto de vista práctico debe comenzarse analizando el ritmo de base,

primero en regiones posteriores y luego determinando la distribución de frecuencia y

amplitud en las diferentes regiones, con especial atención en identificar actividades

transitorias, precisando si son fenómenos fisiológicos. Los más dramáticos cambios

ocurren en el primer mes de vida, luego en la niñez, estos cambios serán progresivos,

hasta alcanzar los patrones de él adulto, en la adolescencia.

Es así, que en el recién nacido en vigilia, su actividad estará constituida por

ondas lentas de baja amplitud (2 a 4 Hz), sin una clara dominancia de ritmos.

De 1 a 3 meses: Habrá una gradual transición; en el niño de 3 a 4 meses,

consideraremos ritmos occipitales, centrales, y frontales. En regiones occipitales:

comienza a observarse un ritmo posterior independiente de 3 a 4 Hz, el cual

20

gradualmente aumentara su frecuencia y será el precursor del ritmo alfa. Se hará

evidente con el niño tranquilo y con sus ojos cerrados.

En las Regiones centrales, ocurrirá una actividad rítmica (de 4 a 5 Hz) que no se

bloquea con la apertura palpebral. En Regiones frontales, no hay una clara

diferenciación (ya a esta edad puede observarse arrastre a frecuencias de 3 ciclos por

segundo de los destellos).

De 4 a 6 meses en las regiones occipitales, hay una mejor definición del ritmo

occipital, con una frecuencia dominante de 5 a 6 Hz (ojos cerrados y se atenúa con la

apertura de los mismos). En la Región central, aparece un claro y bien organizado

ritmo central de 5 a 8 Hz. Puede haber arrastre a frecuencias de 5 a 6 Hz de los

destellos al realizar la ELI, en esta edad comienza a aparecer una progresiva sincronía

bilateral, primero a nivel central, luego frontal parietal y occipital, mas tardíamente a

nivel temporal.

De 6 meses a 24 meses en la región occipital, después de los 6 meses la actividad

empieza a ser más prominente, ya a los 12 meses, las ondas son más evidentes,

amplias y de mayor frecuencia de 6 a 8 Hz. Región central, tendrá un ritmo de 5 a 8

Hz. Sin embargo los más prominentes ritmos, durante los primeros meses ocurren a

nivel central, pues a nivel occipital, no son evidentes, si el niño esta atento, además,

cuando logra cerrar los ojos generalmente esta somnoliento, puede estar llorando y al

hiperventilar, se retardara dicho ritmo. Otro rasgo a esta edad, es la presencia de

ondas lentas difásicas en relación al parpadeo, las cuales pueden ser confundidas con

ondas agudas.

De 2 a 5 años habrá una mayor diferenciación de la actividad central y occipital.

El Ritmo occipital, ya a los 3 años puede estar presente el ritmo alfa; la frecuencia

puede ser de 6 a 8 Hz o bien de 5 a 8 Hz. Ritmo central, usualmente alcanza

frecuencias de 7-8-9 Hz. En general durante los primeros 5 años habrá un aumento

gradual de la amplitud y una progresiva disminución de las frecuencias theta y delta.

De 6 a 12 años en el ritmo occipital, se observara un progresivo aumento de las

frecuencias alfa y de los 8 a 12 años el ritmo occipital tendrá una frecuencia

dominante de 9Hz. Es de resaltar que de los 10 a 12 años puede verse un alfa amplio.

21

En las regiones frontal, central y temporal, pueden mostrar rasgos de la infancia y

estar presentes componentes theta. Otra característica a esta edad, es la presencia de

las ondas lentas posteriores, ondas Pi u "ondas lentas juveniles". Ellas son ondas

lentas de aspecto característico, las cuales se entremezclan al ritmo alfa, de voltaje

variable, simétricas o no, con ligero predominio derecho. Son propias de la infancia y

adolescencia y su proporción disminuye progresivamente.

En general se observa:

1. Frecuencias Delta: Común en el primer año, disminuirá progresivamente,

después de los 3 meses.

2. Frecuencia Theta: Predomina de los 2 a 5 años.

3. Frecuencias Alfa: Predomina después de los 5 años.

Las frecuencias se igualaran al adulto de los 8 a 12 años. Al referir las

características electrográficas observadas durante la vigilia vemos que los métodos de

activación utilizados en los trazados de rutina y sus respuestas consideradas normales

o fisiológicas, se considerará, en primer lugar la hiperventilación (HVP).

Generalmente los niños mayores de 4 años pueden colaborar, la orden consiste

en realizar respiraciones forzadas, profundas durante 3 minutos, inicialmente

observamos una acentuación de las frecuencias básales, seguida por un aumento de

las frecuencias theta y posteriormente la presencia de ondas lentas delta, de elevado

voltaje, pueden verse ciertas asimetrías a nivel temporal; es de hacer notar lo

siguiente: por debajo de los 8 años la retardación será mas evidente a nivel occipital y

en los mayores de 8 años, dicha retardación será mayor a nivel frontal. Estos cambios

pueden persistir hasta 30 segundos a l minuto después de finalizar la prueba

En segundo lugar, la estimulación luminosa intermitente (ELI): Método que

consiste en someter al paciente a estímulos luminosos intermitentes de frecuencias

variables. Aquí se pueden ver respuestas como el acoplamiento o arrastre; es decir

que el ritmo posterior se acopla a la frecuencia del destello; en niños menores de 9

años, dicho acoplamiento generalmente ocurre cuando la frecuencia del destello esta

por debajo de 10 Hz, después de esta edad, dicho acoplamiento puede ocurrir a

frecuencias entre 8 y 15 Hz. En la primera década de la vida, el arrastre a frecuencias

22

bajas de los destellos, corresponderá en general a las frecuencias lentas de los ritmos

espontáneos. Otro tipo de respuesta no patológica es la llamada respuesta

fotomioclónica o miogénica; la misma se observa en un 20% de sujetos normales; es

una respuesta muscular, máxima en los músculos peri-orbitarios y aparecerá en el

EEG como potenciales de origen muscular que acompañará al estimulo luminoso, el

cual cesa abruptamente al interrumpir el flash; el técnico puede verificar la respuesta

fotomioclónica por la palpación directa de los músculos fronto-oculares.

Ahora se describen las diferentes fases de sueño lento o no rem y sus rasgos en

los distintos grupos etarios. Se refiere a la somnolencia, sueño ligero, sueño profundo

y despertar.

Somnolencia

3 a 5 meses: No hay un patrón típico a esta edad, a veces es difícil

diferenciar vigilia de somnolencia e incluso clínicamente, pues el niño puede

estar con sus ojos abiertos y ello no siempre es indicativo de estar despierto. Sin

embargo observaremos un aumento de amplitud y mayor ritmicidad de la

actividad basal; con mejor organización de la misma. Otro signo podría ser la

disminución de la actividad muscular.

6 a 8 meses: Ocurren los patrones más características, consistentes en

actividad amplia, sinusoidal de 4 a 6 Hz, sobre regiones frontales, centrales y

parietales, las cuales pueden ser continuas o paroxísticas, con ondas de

morfología aguda, por actividad rápida entremezclada. Como esta actividad

puede ser paroxística y tener ondas de morfología aguda, puede confundirse con

actividad paroxística patológica. Ella es conocida como hipersincronia

hipnagógica o bien actividad paroxística hipnagógica (si es la de carácter

paroxístico). Frecuentemente ocurren de 6 meses a 6 años. Es dramática por su

apariencia abrupta. Su máxima expresión estará de 4 a 6 años y puede observarse

hasta los 10 años. Después de los 10 años, los cambios durante la somnolencia,

se parecen a los del adulto, observándose trenes de actividad theta, sobre

23

regiones posteriores. La actividad beta puede estar presente durante la

somnolencia.

Sueño

En los tres primeros meses de vida, habrá una gradual desaparición del

trazado alternante del recién nacido, el cual será reemplazado por ondas lentas

generalizadas, así las frecuencias serán lentas, variables del rango delta-theta, la

actividad es cambiante y no se puede distinguir una actividad basal. La amplitud

es igualmente variable, pero con una clara diferenciación topográfica,

estableciéndose a partir de los, 3 a 4 meses hasta los 5 años, el llamado gradiente

de amplitud, observándose una gradual disminución de voltaje en sentido

postero-anterior.

Husos de sueño o actividad fusiforme.

Se comienza a desarrollar a partir de los 3 meses de edad, los cuales son

brotes regulares de ondas de 11 a 15 Hz en forma de husos, de localización

central o fronto-parietal, los cuales se hacen presentes de los 2 a 3 meses, estarán

bien desarrollados de 1 a 2 años, pueden ocurrir en series prolongadas de 3 a 5

segundos. En el primer año de vida, pueden así mismo ser asincrónicos, pero

siempre estarán presentes en ambos hemisferios. Se hacen sincrónicos, alrededor

de los dos años. Pueden ocurrir sobre regiones frontales, a medida que el sueño

se hace mas profundo.

Ondas del Vértex

Es un grafoelemento de 5 a 200 milisegundos de duración, su componente

más amplio es de polaridad negativa, máxima en regiones del vertex y en los

niños pueden ser más amplias a nivel frontal. Comienzan a estar presentes a los 2

24

o 3 meses de vida y son particularmente prominentes de los 2 a 3 años, de los 3 a

5 años a menudo son amplias y de morfología aguda, pueden ser repetitivas o en

series. (Salvas que constituyen el denominado Patrón Interferencial)

Complejos K

Son brotes de apariencia variable, constituidos generalmente por una onda

lenta difásica, amplia, seguida frecuentemente de actividad fusiforme de sueño

se desarrollan generalmente después de los 3 años.

Ondas en cono

Se asocian a las ondas Delta occipitales y pueden ser asimétricas. Son

evidentes de 1 a 2 años, pueden persistir hasta los 5 años.

Sueño Profundo

Se diferenciará en la mayor incidencia de ondas delta y la desaparición o

bien enlentecimiento de los husos de sueño.

Reacción del Despertar

La reacción del despertamiento es extremadamente variable. A menudo se

observan ondas lentas rítmicas frente a estímulos, estas características aparecen

claramente después del segundo mes y se establece bien después de los 5 a 6

meses. Se observaran ondas delta, o theta, amplias, difusas, máximas en regiones

frontales y centrales, pueden verse hasta los 4 años. En niños más grandes el

puede parecerse al despertar del adulto, cuyas características alcanzará

progresivamente.

25

Según la Sociedad Boliviana de Neurología, en su protocolo para diagnóstico y

tratamiento de las epilepsias (Camargo y otros, 2008) refiere que las alteraciones del

EEG por sí solas de forma aislada no permiten el diagnóstico de epilepsia. La

detección de anomalías en el EEG (ondas lentas, ondas agudas o puntas solas o

combinadas) durante la crisis permite, en general, el diagnóstico de certeza.

El EEG convencional (20 minutos, sistema internacional 10-20), detecta

únicamente anomalías en el 50% de los pacientes. La repetición de los registros de

rutina y el de aumentar la sensibilidad hasta el 85% - 90%. La estimulación luminosa

intermitente es especialmente útil para provocación de mioclonías, y la

hiperventilación para provocar ausencias típicas en los niños. En los casos en los que

las crisis tengan un modo específico de provocación (comida, lectura, etc.), éste ha de

ser utilizado durante el registro. La privación del sueño es útil para poner de

manifiesto la actividad epiléptica en el caso de las crisis generalizadas, y el sueño

fisiológico para las crisis parciales complejas.

Según Orst y otros (2008) las indicaciones actuales para la realización de un

estudio EEG están bien definidas, en principio sólo se autorizan los estudios que

cumplen dichas indicaciones. Éstas son:

1. Evaluación de pacientes con "crisis de origen cerebral"

2. Evaluación de pacientes con pérdidas episódicas del nivel de conciencia.

3. Evaluación de pacientes con trastornos del nivel de conciencia y funciones

corticales superiores tras sufrir un daño cerebral agudo (traumatismos craneales,

encefalopatías metabólicas, etc.).

4. Confirmación de muerte cerebral en posibles candidatos para extracción de

órganos.

5. Evaluación de pacientes con enfermedades cerebrales difusas, generalmente

de etiología degenerativa, infecciosa o metabólica, en las que el EEG puede aportar

datos valiosos (entidades específicas).

6. Evaluación de pacientes con trastornos del sueño.

26

Asimismo, Flórez (2009) propone en la evaluación de pertinencia en la solicitud

del electroencefalograma según medicina basada en la evidencia, cuando se debe

solicitar un electroencefalograma:

1. En estudio de encefalopatía (infecciosa, metabólica o degenerativa). Nivel de

evidencia III

2. Diagnóstico y clasificación de epilepsia. Nivel de evidencia III

3. Pacientes con epilepsia quienes presentan nuevos síntomas, los cuales se

deben correlacionar con cambios electroencefalográficos. Nivel de evidencia II b.

4. En caso de una primera crisis no provocada, para evaluar el riesgo de

recurrencia. Nivel de evidencia II b

No se debe solicitar un electroencefalograma en las siguientes situaciones:

1. Para realizar el diagnóstico diferencial entre demencia y pseudodemencia.

Nivel de evidencia III.

2. Diagnóstico o exclusión de lesión neoplásica. Nivel de evidencia III.

3. Para monitorizar efecto terapéutico de los fármacos antiepilépticos (FAE) (con

excepción de la epilepsia primaria generalizada - crisis de ausencias). Nivel de

evidencia III.

4. Pacientes con epilepsia, libres de crisis convulsivas, sin nuevos síntomas, y

que se encuentran tomando FAE. Nivel de evidencia III.

5. En caso de sospecha de síncope debido a que existe la probabilidad de falso

positivo, nivel de evidencia III.

Sin embargo, Gurtubay (2004), en las aplicaciones de la neurofisiología en niños

explica y refuerza las indicaciones actuales del EEG, además menciona:

Las convulsiones febriles

Por su altísima incidencia merecen un comentario especial, dado que afectan a

cerca del 3-5% de la población infantil y generan cerca del 50% de las crisis de

primeros 5 años. En el 80% son generalizadas, pudiendo ser focales y seguirse de un

déficit transitorio. El EEG es normal en el 50%, muestra actividad aguda (punta y

27

punta onda) en alrededor de 1- 9% y en el resto se pueden hallar anomalías

inespecíficas. Los estudios de seguimiento evolutivos de estos niños confirman que

solo son epilépticos un 1,4-3,4% de los ellos. El EEG no predice recurrencia ni

posibilidad de epilepsia posterior, por lo tanto no es necesario realizar EEG

sistemático.

Está indicado en sospecha afección SNC, ante signos focales críticos o

postcríticos, en convulsiones prolongadas (> 30 m), alteraciones cerebrales previas.

Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, etc. habitualmente dan patrones lentos

en el EEG, con afectación de la actividad de fondo y de la reactividad cortical a

estímulos. En ocasiones la presencia de determinados patrones (panencefalitis

esclerosante) o la afectación predominante de algún territorio, orienta a posibles

etiologías (áreas temporales en encefalopatía herpética). Coma (encefalopático,

estatus, psicógeno) y muerte cerebral (inactividad eléctrica cerebral).

Trastornos del Sueño

El EEG se realiza principalmente en casos atípicos de parasomnias

(fenómenos que acompañan al sueño y que no constituyen en sí una

enfermedad). Crisis psicógenas: permite realizar pruebas de provocación y

sugestión con registro simultaneo de video que demuestre que no hay cambios en

el EEG durante las crisis.

Maduración Cerebral y Prematuros

Los hallazgos e interpretación del EEG cambian radicalmente en función de

la edad gestacional, la madurez cerebral y el desarrollo evolutivo de los niños.

En ocasiones puede estar indicado el EEG para determinar dicho desarrollo.

Otras como: lesiones corticales, sustancia blanca, extraaxiales, ictus,

traumatismos craneoencefálicos, fenómenos paroxísticos infantiles; vértigo

paroxístico benigno, migraña, síndrome periódico (equivalente migrañoso),

28

ensoñación o ensimismamiento, pérdida de tono cefálico, enfermedades

metabólicas, mioclonías del velo del paladar.

En este grupo de entidades y salvo raras excepciones, como la confirmación

de muerte cerebral (en este caso todavía el EEG desempeña un papel

imprescindible y tiene no sólo valor médico sino también legal) el EEG va a ser

una técnica muy sensible pero poco específica y generalmente servirá como

apoyo diagnóstico de otras exploraciones junto con los datos clínicos.

Como conclusión cabe reseñar que aunque en general el EEG ha sufrido en los

últimos 20 años, parte de la comunidad neurológica no le da en uso adecuado debido

a la introducción importante de las técnicas modernas y revolucionarias de

neuroimagen estructural y funcional; continúa siendo y será una técnica

complementaria fundamental en el estudio del sistema nervioso. No debemos olvidar

que las neuronas sanas y enfermas trabajan con impulsos químicos y eléctricos, por lo

que toda técnica que pueda cuantificar estas actividades de forma precisa, fiable,

sencilla y lo más incruenta posible siempre tendrá un papel primordial en el estudio

de nuestro sistema nervioso: la estructura conocida más compleja y perfecta que hay

en la Naturaleza.

Bases Legales

Toda investigación científica debe ir enmarcada dentro de un margen de normas

éticas y legales que la guíen, para evitar así incurrir en faltas a la moral y ética

profesional. De forma tal, que el respeto a la dignidad humana viene a constituir en

todo momento el deber primordial del médico.

La Federación Médica Venezolana en su Código de Deontología (1985):

Capítulo segundo, Artículo 174 de las historias médicas, refiere:

El médico que desea hacer un trabajo de investigación, comunicación o

cualquier tipo de publicación relativas a pacientes, procedimientos o

regímenes médicos o administrativos en una dependencia universitaria,

sanitaria o asistencial, deberán presentar su plan de trabajo al jefe médico

responsable de aquella dependencia y solicitar su autorización. Es deber de

29

este jefe médico otorgar esta autorización, siempre que considera que el

propósito no perjudica física, ni intelectualmente a los pacientes, ni altera la

disciplina o el régimen.

Evocando a Luis Razetti en el Código de Deontología médica (1985), que en su

Juramento establece: “daré estricto cumplimiento a los principios éticos de nuestra

profesión, procurando para los demás aquello que, en circunstancias similares,

desearía para mí y para mis seres queridos”, hace un llamado al desempeño de la

profesión con esmero y dignidad, velando siempre por el bienestar de nuestros

semejantes.

El artículo 84 de la Constitución Bolivariana de Venezuela (1999) de la

República Bolivariana de Venezuela, establece que:

Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y

gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial,

descentralizado y participativo integrado al sistema de seguridad social,

regido por los principios de gratuidad, universalidad, integridad, equidad,

integración social y solidaridad. El sistema público de salud dará prioridad a

la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades,

garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad.

En este artículo se pone de manifiesto que las personas tienen derecho a la salud,

que será garantizada por el Estado, el cual deberá establecer estrategias para lograr

los objetivos al respecto. Otro basamento legal, dentro de ésta investigación, lo

establece el artículo 15 del Código de deontología médica (1985), Título II, Capítulo

primero, de los deberes generales de los médicos, que plantea:

El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su

consentimiento para aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos

que considere indispensables y que puedan afectarlo física o psíquicamente.

El médico le pedirá su consentimiento informado por escrito, en caso de

presentar enfermedad física o mental, la autorización de un familiar

inmediato; en caso de menores de edad, la autorización escrita de su

representante legal, la autorización debe consignarse en la historia clínica.

A través de éste artículo, queda bien claro que realizar exámenes que produzcan

dolor, molestias; no se deben practicar sin la autorización previa del enfermo o de sus

familiares cuando se trata de un menor de edad, y que debe haber una justificación

30

bien sustentada para llevar a cabo tal procedimiento, es por eso que para realizar ésta

investigación, se empleó el consentimiento informado previo por escrito de los

participantes en el estudio.

Es fundamental, en el ejercicio médico, contar con un conjunto de normas

jurídicas que puntualicen los lineamientos del correcto proceder dentro de todo acto

médico, para garantizar así el desarrollo de una conducta basada en la beneficencia, y

no maleficencia de los pacientes y la comunidad.

El presente estudio no escapa de todo ese conjunto de normas y

fundamentaciones, las cuales tienen como objeto regular el ejercicio médico en bien

de la comunidad, en éste caso, con fines de investigación, para lograr a futuro el

beneficio del EEG con indicaciones clínica valederas en base a la historia médica del

paciente y hacer un mejor uso del misma.

31

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal, en el que se evaluaron los

estudios electroencefalográficos en la población de 0-12 años, pues se recopiló

información en un punto o momento particular, sobre el estado de los fenómenos que

interesa estudiar, describiendo sólo la frecuencia en que ocurren los fenómenos, sin

establecer una relación entre ellos (Polit, 1991), realizados en la Unidad de

Electroencefalografía del Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril

2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.

Población y Muestra

La población estará conformada por 1.530 de los pacientes que acudieron a

realizar EEG, de allí se tomaron 350 registros (proporción del 22,8 % de la

población) de pacientes de 0-12 años con una muestra de de manera aleatoria simple

con indicación para realizar el estudio del EEG, al Servicio de Neuropediatría del

HUPAZ en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009

Criterios

De Inclusión

1. Edad comprendida entre 0 y 12 años.

2. Pacientes que acuden al HUPAZ o al servicio de Neuropediatría.

32

3. La indicación tiene que ser expedida por un médico, bien sea general

o especialista.

De Exclusión

1. Pacientes que estén hospitalizados en UCI

2. Indicación de Muerte Cerebral

3. Pacientes que tengan ya el diagnóstico de epilepsia o con

malformaciones del sistema nervioso central.

Procedimiento

Se solicitó por escrito al Jefe del Servicio de Neuropediatría del hospital

pediátrico, el permiso pertinente para la realización de dicho estudio. Se elaboró un

instrumento para recolección de datos de interés para cada paciente: nombre, edad,

sexo, indicación del estudio del EEG, servicio solicitante, diagnóstico, si están

tomando o no algún tratamiento farmacológico, número de historia. (Ver Anexo B)

Se elaboró el consentimiento informado para los padres o representantes por

escrito, para el paciente que participe en el estudio. (Ver Anexo C)

Se realizó el estudio del EEG, bien sea en el equipo convencional tipo Nihon-

Kohden con 10 canales o con equipo digital Neuronic Fénix Track Walker con 20

canales, y se registraron sobre papel con varios montajes bipolares (longitudinales y

transversos), según el sistema internacional 10-20 de colocación de electrodos, con

activaciones como la Hiperventilación pulmonar, estimulación luminosa intermitente,

apertura palpebral, estimulación auditiva y somática, según sea la edad, para los

pacientes que participaron en el estudio e interpretado en su mayoría por la Dra.

Ivelise Seitiffe de Herrera médica electroencefalografista que labora en el servicio de

Neuropediatría.

Se seleccionaron los estudios al azar normales y anormales en niños de 0 edad

hasta los 12 años, se reportaron los diagnósticos por lo que fue indicado. Las

características del EEG normal, estará dada por la actividad eléctrica, generada por el

33

cerebro en condiciones normales, variará dependiendo de diversos factores internos

como la edad, sexo, vigilia-sueño, estado psicoafectivo, factores metabólicos (en

ayuno o desayunado) y externos (ambientales, toma de fármacos, procedimientos de

activación –hiperventilación, estimulación luminosa–), que actúan sobre una

determinada base genética. Por estos motivos, es difícil definir el EEG normal, en

base a la presencia de los múltiples patrones eléctricos que pueden observarse en

personas sin enfermedad. La actividad EEG estadísticamente rara o inusual, no debe

ser considerada necesariamente patológica.

Un EEG normal puede ser definido mejor, como aquel trazado que carece de

patrones electrográficos, cuya presencia se asocia con alteraciones clínicas. Por otra

parte, siempre debe tenerse presente que un EEG normal no implica ausencia de

patología cerebral, porque no todas las alteraciones neurológicas estructurales o

funcionales originan anomalías en el EEG.

Una vez reportado los estudios anormales se les realizó una evaluación

neurológica a los pacientes por parte de los Neuropediátras que laboran en el servicio,

para su seguimiento clínico.

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

A cada paciente se le llevó una hoja de recolección de datos el cual será el

instrumento de recolección de datos los cuales contentiva de 2 partes, una primera

parte correspondiente a la identificación del paciente: nombre, edad, sexo, indicación

del estudio, servicio solicitante diagnóstico y N° de historia si posee.

Los estudios que no se pudieron realizar por no colaboración del paciente se

registraran en esta parte. Una segunda parte que contiene las conclusiones del EEG,

normales y anormales fue llenada por el autor mediante la observación directa de los

registros electroencefalográficos. El instrumento fue validado por estadística

particular (ANEXO B)

34

Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos

Una vez recolectados los datos, fueron llevados en sábana de datos, se tabularon y se

representaron en cuadros y gráficos, según sea el caso, con descripción y utilizando

números y porcentajes, se utilizó para tal fin el paquete estadístico SPSS versión 15 y

se aplicó como prueba estadística Chi 2, la cual tendrá significancia estadística cuando

p sea < 0.003. De acuerdo con los resultados se realizó el análisis correspondiente y

comparación de los mismos con bibliografía nacional e internacional y así dar las

conclusiones y recomendaciones finales.

35

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

La muestra constó de un total de 350 pacientes a los cuales se les realizó

registro de electroencefalograma con criterios de exclusión para la presente

investigación y se distribuyeron de la siguiente manera:

Según el rango etario la muestra estuvo conformada desde recién nacidos hasta

escolares de 12 años, predominando el grupo de escolares con un total de 141

escolares, el cual representó el 40,3% del total de pacientes, seguido del grupo de

preescolares con 111 pacientes con un 31,7%, luego los lactantes con 57 pacientes el

16,3% y los recién nacidos con 41 pacientes un 11,7% como se muestra en el cuadro

1.

Según el género la muestra estuvo conformada por 211 pacientes masculinos

representando el 60% del total de los electroencefalogramas estudiados y 139

femeninas un 40%, lo cual significa un predominio del género masculino en una

proporción 1,5:1 con respecto al femenino, como se representa en el grafico 2.

En lo referente al tipo de servicio que indica EEG el mayor número de

electroencefalogramas del total solicitados fue el servicio de Neuropediatría con 222

pacientes representando el 63,4%, seguido por el Pediatría con 39 pacientes con un

11,1%, luego el servicio de Psiquiatría con 28 pacientes con 8,0% y Foniatría con 20

pacientes un 5,7%, Panaced (Programa de atención al menor en circunstancias

especialmente difíciles) que pertenece al servicio de Pediatría Social, indicó 14

pacientes con el 4%, muy parecido al solicitado por médicos generales con 11

pacientes 3,1%, el IVSS ( Instituto Venezolano del Seguro Social) solicitó EEG para

6 pacientes 1,7%, seguido de Psicología con 3 pacientes 0,7%. El resto de los

servicios que indicaron EEG como el Hospital Central Universitario “Antonio María

Pineda (HCUAMP), consulta de Adolescencia, Psicopedagogía, Barrio Adentro y

36

Cuadro 1

Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según Edad. Servicio de

Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de

Barquisimeto; Edo. Lara.

Número Porcentaje

RN 41 11,7

Lactantes 57 16,3

Preescolar 111 31,7

Escolar 141 40,3

Total 350 100,0

Fuente: Datos propios.

37

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

RN Lactantes Preescolar Escolar


Gráfico 1. Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según Edad. Servicio

de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre

2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.

38

Cuadro 2

Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según Genero. Servicio de

Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de

Barquisimeto; Edo. Lara.

Número Porcentaje

Femenino 139 40

Masculino 211 60

Total 350 100,0

Fuente: Datos Propios

Masculin

o

60%

Femenino

40%

Fuente: Datos Propios

Gráfico 2. Distribución de los Pacientes que realizaron el EEG según Genero.

Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-


39

Médicos con firma no legible indicaron 2 EEG según el orden respectivo de los

mismos lo que equivale el 0,4% de ellos del total de la muestra. El Hospital de

Sanare y un Neurocirujano indicaron 1 paciente cada uno con el 0,2 % para ellos,

como se puede evidenciar en el cuadro 3.

Analizando las indicaciones clínicas para realizar el electroencefalograma se

encontró que las Crisis Motora-No Motoras fueron la primera indicación clínica con

77 pacientes que representa el 22 % del total de los estudios realizados. La segunda

indicación clínica estuvo representada por los Trastornos Psiquiátricos (incluidos

trastornos de la conducta 9,6% y TDAH 5,8%) con 55 pacientes 15,4%, muy similar

ocurrió con las Crisis neonatales con 47 pacientes 13, 4% ocupando el tercer lugar,

continúan las Crisis febriles con 41 pacientes 11,7% seguida por la Hipoxia Perinatal

con 21 pacientes que representa el 6% del total de los estudios realizados. Las

indicaciones para dificultades del aprendizaje 15, 14 para cefalea, 14 para trastornos

del leguaje según el orden correspondiente representó el 4% para cada uno. El reto de

la indicaciones como los Trauma Cráneo-Encefálico (TCE) fueron 11 paciente 3%,

las neuroinfecciones 7 pacientes 2%, muy similar a los Trastornos del sueño 5

pacientes 1,8% y Enfermedad Vascular cerebral (EVC) con 5 pacientes 1,5%, además

tenemos retardo psicomotor con 3 pacientes 0,9%, y se concluye como Otras las

indicaciones que por su número fueron muy escasas como se muestra en el cuadro 4.

Teniendo en cuenta que las crisis motoras-No motoras fueron espontaneas de

primera aparición entendido como manifestación paroxística de naturaleza epiléptica,

es decir, aquella cuya sintomatología clínica tiene como origen una alteración

paroxística de la actividad neuronal.

Con respecto de como se informaron las conclusiones de los

electroencefalogramas, se obtuvo que los EEG normales fueron en 188 pacientes lo

que representa el 54% del total de los EEG realizados y los anormales en 162

pacientes 46%, sin una diferencia significativa entre ambas conclusiones como se

ilustra en el cuadro 5.

40

Cuadro 3

Tipo de Servicio que indica EEG. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el

periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.

Servicio que solicita Número Porcentaje

Neuropediatría 222 63,4

Pediatría 39 11,1

Psiquiatría 28 8,0

Foniatría 20 5,7

Panaced 14 4,0

Médico 11 3,1

IVSS 6 1,7

Psicología 3 0,7

HCUAMP 2 0,4

Consulta adolescente 2 0,4

Psicopedagogía 2 0,4

Barrio adentro 2 0,4

Firma No legible 2 0,4

Endocrinología 1 0,2

Hospital Sanare 1 0,2

Neurocirujano 1 0,2

Total 350 100,0


41

0 10 20 30 40 50 60 70

%

Neurocirujano

Hopital Sanare

Endocrinologia

No legible

Barrio Adentro

Psicopedagogía

Cons Adolescente

HCUAMP

Psicología

IVSS

Médico

Panaced

Foniatría

Psiquiatría

Pediatría

Neuropediatría


Gráfico 3. Tipo de Servicio que Indica EEG. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ,

en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.

42

Cuadro 4

Indicación Clínica para Solicitar el EEG. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en

el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.

Número Porcentaje

Crisis motoras-No motoras 77 22

Trastornos psiquiátricos 55 15,4

Crisis neonatal 47 13,4

Crisis febriles 41 11,7

Hipoxia perinatal 21 6,0

Dificultades del aprendizaje 15 4,3

Cefalea 14 4,0

Trastornos del lenguaje 14 4,0

TCE 11 3,0

Neuroinfección 7 2.0

Trastornos del sueño 6 1,8

EVC 5 1,5

Retardo psicomotor 3 0,9

Otras 34 9,7

Total 350 100,0


43

0 5 10 15 20 25

%

Otras

Retardo Psicomotor

EVC

Trastorno del sueño

Neuroinfección

TCE

Trastorno del lenguaje

Cefalea

Dif del aprendizaje

Hipoxia perinatal

Crisis febriles

Crisis neonatal

Trast Psiquiátricos

Crisis Motoras-No motoras


Gráfico 4. Indicación Clínica para Solicitar el EEG. Servicio de Neuropediatría del

HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto;

Edo. Lara.

44

Cuadro 5

Conclusiones del EEG en Normales y Anormales del Servicio de Neuropediatría del

HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.

Número Porcentaje

Anormal 162 46

Normal 188 54

Total 350 100,0


Normal

54%

Anormal

46%


Gráfico 5. Conclusiones del EEG en Normales y Anormales. Servicio de

Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009- Septiembre

2009, de Barquisimeto; Edo. Lara.

45

De los resultados para determinar el valor clínico con respecto al servicio

solicitado se obtuvo EEG normales para el servicio de neuropediatría en 106

pacientes lo que representa el 47,7% de los 222 que indicaron y para las otras

especialidades fueron 82 pacientes lo que equivale el 64% del total indicado de 128

pacientes, con una diferencia estadísticamente significativa al aplicar Chi 2

entre

ambos grupos con un valor de p < 0,003. De los concluidos como EEG anormales

para Neuropediatría en 116 pacientes 52% y para las otras especialidades 45

pacientes 36% también con una diferencia estadísticamente significativa entre los dos

grupos con un valor de p < 0.003 como se puede observar en el cuadro 6.

De los resultados descritos podemos observar que los EEG solicitados por el

Servicio de Neuropediatría fueron más pertinente su indicación que las otras

especialidades.

Para establecer el valor clínico con las indicaciones clínicas y las conclusiones

del EEG en normales y anormales se encontró que las Crisis motoras-no motoras se

concluyen como normales en 38 pacientes lo que representa el 49,4 % del total las

crisis (77) y anormales 39 pacientes 50,6% sin ninguna diferencia significativa para

ambos grupos, seguidas de los trastornos psiquiátricos los cuales fueron normales 34

pacientes 62,7% del total indicados (55) y anormales 37,3% con una diferencia

significativa para ambas conclusiones como se reportan en varios estudios. Con

respecto a las crisis neonatales fueron normales 17 pacientes 36,2% del total indicado

(41) y anormales en 30 pacientes 63,8% con una diferencia significativa para ambos

grupos de una p <0.003 por lo que se le dará más valor clínico a esta patología. Luego

continúan los EEG solicitados por hipoxia perinatal los cuales fueron normales en 15

46

pacientes un 62,5% y anormales en 9 pacientes con 37,5% con una diferencia

estadística significativa para los dos grupos de p< 0.003 del total de 24 pacientes al

que se le indico el EEG. Para las dificultades del aprendizaje fueron normales en 7

pacientes un 46,7 % del total de las solicitudes (15) y anormales 53,3% sin diferencia

significativa para ambos grupos. Para la indicación de Cefalea se encontró que del

total indicado (14) el 92,8% fueron normales ósea, en 13 pacientes y en 1 paciente

7,2% fue anormal.

Para los traumatismos cráneo-encefálicos los EEG indicados fueron anormales en

9 pacientes 81,8%bdel total de 11 pacientes y en 2 18,2% fueron normales, los que

sería de valor clínico para indicarlo en dicha patología. Muy similar ocurre para las

neuroinfecciones y enfermedad vascular cerebral de los cuales entre el 80-85,7%

fueron anormales del total de EEG indicados, y finalmente para los trastornos del

sueño del total de indicaciones realizadas (6) 4 fueron normales 66,7% y 2 anormales

33,3%. Las otras indicaciones fueron de muy escaso número y se agruparon en Otras

de las cuales fueron normales en 20 pacientes que representa el 58,8 % del total de

ellas (34) y anormales 14 un 41,2% sin una diferencia significativa para ambos

grupos. Estos hallazgos se muestran en el cuadro 7.

47

Cuadro 6

Valor clínico según conclusiones del EEG en Normales y Anormales por servicio

solicitado. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-


Resultado

Especialidad Normal % Anormal % Total %

Neuropediatría 106 47,7 116 52,3 222 100,0

Otras 82 64,0 46 36,0 128 100,0

TOTAL 188 54 162 46 350 100.0

Fuente: Datos propios

48

Cuadro 7

Valor Clínico del EEG según indicación clínica y conclusión del EEG en normales y

anormales. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el periodo Abril 2009-


Resultado Total

Anormal % Normal % %

Crisis motoras-no motoras 39 50,6 38 49,4 77 100

Trastornos psiquiátricos 21 37,3 34 62,7 55 100

Crisis neonatal 30 63,8 17 36,2 47 100

Crisis febriles 15 36,6 26 63,4 41 100

Hipoxia perinatal 9 37,5 15 62,5 24 100

Dificultades de aprendizaje 8 53,3 7 46,7 15 100

Trastornos lenguaje 4 28,6 10 71,4 14 100

Cefalea 1 7,2 13 92,8 14 100

TCE 9 81,8 2 18,2 11 100

Neuroinfección 6 85,7 1 14,3 7 100

Trastorno del sueño 2 33,3 4 66,7 6 100

EVC 4 80,0 1 20,0 5 100

Otras 14 41,2 20 58.8 34 100

Total 162 46 188 54 350 100


49

0 20 40 60 80 100

%

Otras

EVC

Trastorno del sueño

Neuroinfección

TCE

Trastorno del lenguaje

Cefalea

Dif del aprendizaje

Hipoxia perinatal

Crisis febriles

Crisis neonatal

Trast Psiquiátricos

Crisis Motoras-No motoras

Normal Anormal


Gráfico 6. Valor Clínico del EEG según indicación clínica y conclusión del EEG en

normales y anormales. Servicio de Neuropediatría del HUPAZ, en el

periodo Abril 2009- Septiembre 2009, de Barquisimeto; Edo. Lara

50

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN

Se insiste en el valor clínico del electroencefalograma (EEG), es un método de

exploración cerebral sencilla, rápida y de bajo costo. Éste da una información de

carácter esencialmente funcional.

Con el EEG no es posible hacer diagnósticos específicos con base únicamente a

los hallazgos electroencefalográficos, es por esto que la utilidad del EEG tiene sus

limitaciones en el diagnóstico clínico y debe de interpretarse con base a los datos

reportados médicos solicitantes y no al contrario como en ocasiones suele suceder.

Al EEG desafortunadamente se le sobre valora, esperando de él un diagnóstico

específico, sin tomar en cuenta que solo brinda información sobre el estado funcional

que en esos momentos tiene el cerebro y que los patrones de normalidad no son

absolutos, es decir, que puede haber registros de aspecto anormal, en sujetos sanos (lo

cual se observa entre el 10 y 15 % de la población) y por el contrario que hay

pacientes con importantes alteraciones del sistema nervioso central y cuyos registros

son normales.

El electroencefalograma (EEG) es un estudio accesible y no invasivo, cuya

utilidad es de gran valía en las epilepsias. Para otras entidades su utilidad es muy

limitada o prácticamente nula, ocasionando gastos innecesarios y molestias a los

pacientes. Para León (1973) el E.E.G. representa un examen de gran ayuda al

diagnóstico neurológico, pero nunca debe indicarse como sustituto de una cuidadosa

anamnesis y minucioso examen neurológico, ni intentar dirigir una terapéutica en

base solo a sus hallazgos, sin considerar la evidencia clínica y sintomática presente.

Es por ello que surge la inquietud de estudiar la utilidad y valor clínico del EEG

en el servicio de Neuropediatría, por lo que se desarrolló la presente investigación

que arrojo los siguientes hallazgos:

51

Del total de los 350 pacientes a los que se le solicito EEG, los escolares fueron la

población que predominó con un 40,3%, seguido de los preescolares 31,7% lo que

difiere discretamente del estudio de Suástegui (2007), ya que lactantes ocupaban el

33% y los escolares un 30%.

En lo referente al género hubo predominio del masculino 60,4% sobre el

femenino; lo que concuerda con Pino (2006), Suástegui (2007) y Flórez (2009).

Neuropediatría fue el servicio que ordenó mayor número de solicitudes de EEG

en un 63,4 % seguido por Pediatría 11,1%, y otras especialidades médicas como

Psiquiatría, Foniatría y Panaced tuvieron el menor número de solicitudes al igual que

Flórez (2009), Suástegui (2007), Jan (2002) donde las mayores indicaciones eran por

neurólogos y Neuropediátras.

Al analizar las indicaciones más frecuentes para realizar el EEG la unidad de

electroencefalografía del servicio de Neuropediatría la que ocupo el primer lugar

fueron las Crisis motoras-no motoras (primera crisis) 22%, en segundo lugar los

trastornos psiquiátricos (incluidos trastornos de conducta y TDAH) 15,4% y en tercer

lugar las crisis neonatales 13,4%, seguida por las y Crisis febriles 11,7%, semejante

con el estudio realizado por Matoht (2002) que al correlacionar la indicaciones

clínica con el EEG las crisis convulsivas fue del 42%, seguida del TDAH 23% y al

realizado por Aydin (2003) sobre la utilidad del EEG en trastornos neurológicos

comunes, las cuales las crisis convulsivas fue del 33,8% y el TDAH 9,9%.

Es de hacer notar que las crisis motoras en nuestro estudio, bien sea generalizadas

o focales fueron espontáneas de primera aparición. Para Arteaga (2008) se define por

primera crisis o crisis aislada o única, la primera manifestación paroxística de

naturaleza epiléptica, es decir, aquella cuya sintomatología clínica tiene como origen

una alteración paroxística de la actividad neuronal. Hay que ser muy cautos, porque

detectar alteraciones paroxísticas focales o generalizadas en el EEG subraya el origen

epiléptico de la crisis, pero en modo alguno dicho hallazgo debe motivar el

diagnóstico de epilepsia que, por definición, requiere del padecimiento de dos o más

crisis epilépticas.

52

Del total de EEG realizados (350) el 54% fueron concluidos como normales,

semejante al estudio de Aydin (2003), y Pino (2006) donde el 63,8% y 55,1% de

los registros de EEG eran normales; y difiere de Flórez (2009) y Matoth (2002)

cuyos registros fueron reportados como normales en el 80,2% y 76%

respectivamente.

Pudiendo hacer la reseña de que las solicitudes del Servicio de Neuropediatría

están bien justificadas y no de una diferencia significativa de los EEG normales que

pudieron haber solicitados las otras especialidades, como lo demostrado al analizar

los EEG solicitados por el servicio de Neuropediatría fueron normales 47,7% del total

de estudios solicitados (222) con respecto las otras especialidades que fueron

normales 64,0% del total de estudios solicitados por ellos (128) con diferencia

estadísticamente significativa al aplicar Chi² con un valor de p < 0.003, para ambos

grupos.

Al valorar la indicación clínica según al número solicitado del EEG las crisis

febriles presentaron EEG normales del 63,4%, muy parecido al arrojado por Blasco

(2004) es su estudio de correlación del EEG y crisis febriles, que se informaron

normales en el 64,29% de 70 pacientes de 6 meses a 5 años.

También se encuentran los trastornos psiquiátricos incluyendo los trastornos de

conducta y TDAH que se concluyeron como normales el 62,7%, el cual difiere de

Resendiz (2008) que, encontraron EEG normales 37,8% en un estudio de 1000

pacientes pediátricos con trastornos psiquiátricos como el TDAH 422, trastorno

depresivo 193, retraso mental 99 y trastornos conductuales 96.

En las dificultades del aprendizaje se observó EEG normales en 46,7% al igual

que el encontrado por Uzcátegui (2007) en su estudio de correlación

electroencefalográfica en niños con trastornos del aprendizaje en 58 pacientes en

edades comprendidas de 7 a 12 años.

Las crisis neonatales presentaron EEG anormales en un 63,8%, de forma similar

existen estudios como el de Faoro y otros (2001) que con 55 pacientes realizaron un

electroencefalograma durante los primeros días de vida, encontrando anormalidad en

un 51,9% en el EEG inicial. Asimismo, Alcorvet y otros (2004) en su experiencia en

53

una unidad de neonatología con 77 neonatos hallaron anormalidad del EEG inicial del

55% y Jan (2002) refiere anormalidad del EEG en el 86%.

En la neuroinfecciones como la meningitis y encefalitis, en este estudio

presentaron anormalidades del EEG 85,5% ya que de 7 electroencefalogramas 6

fueron anormales, y según Neidermeyer y Lopes (2005), los EEG pueden presentar

varios grados de anormalidades de ondas lentas dependiendo de la gravedad de los

signos clínicos, existiendo una correlación con la anormalidad del EEG pudiendo ser

más anormal en las encefalitis agudas donde puede presentar ondas deltas de alto

voltaje. Delamonica (1984) refiere que la gravedad de la alteración eléctrica (marcada

actividad lenta) no es útil para establecer el pronóstico de estos pacientes. El 50% de

los pacientes presentan una normalización del EEG entre 2 y 5 semanas de pasado el

período agudo. Recomienda realizar estudios seriados del EEG terminado el proceso

como guía pronostica.

También se determinó que los TCE presentaron anormalidad del EEG en el 81,8%

de (11 registros 9 anormales) aunque la exploración EEG de rutina en todo tipo de

TCE no se justifica, si debe realizarse en los graves y especialmente cuando se

complican con crisis convulsivas. Sin embargo, Delamonica (1984) señala que tiene

importancia el momento que se hace EEG y el tiempo del traumatismo, pues la

posibilidad de hallar anormalidades será mayor cuanto más temprano se tomen los

registros. Se pueden hallar ondas lentas después de los primeros minutos de ocurrido

el trauma, las cuales desaparecen rápidamente, señalando un mecanismo de

concusión por la hemorragias petequiales parenquimatosas. Dependiendo de la

severidad del trauma, pueden aparecer ondas lentas theta o deltas dependiendo de la

duración e intensidad de la pedida de la consciencia.

La utilidad del EEG en los traumatismos para el pronóstico tendrá cierto valor

cuando se hagan registros seriados.

Otro hallazgo fueron las enfermedades vasculares cerebrales (EVC) agudas de las

cuales en esta investigación presentaron anormalidad del 80% de 5 EEG 4 fueron

anormales. Puede ser sorprendente que el EEG contribuya a la evaluación de los

pacientes con EVC, aunque los estudios de neuroimagen (TC y RM) siguen siendo

54

pruebas diagnosticas claves, la combinación de ellos incrementa el conocimiento del

proceso patológico en cuestión. Para Jaimes y Tolunsky (2004) el EEG puede

registrar cuando hay oclusión de la Arteria cerebral media un foco delta irregular o

polimorfo en el hemisferio afectado, y el ritmo dominante posterior puede estar

alterado. Cuando aparece el edema el enlentecimiento puede ser más intenso.

Dependiendo de la arteria cerebral comprometida van observarse enlentecimientos

del lóbulo irrigado y desaparición del ritmo alfa posterior.

La principal aportación de las técnicas de registro electrofisiológico es, sin duda,

su importante resolución temporal, aspecto que hoy en día no ha podido ser superado

por ninguna de las técnicas existentes, incluida la resonancia magnética funcional.

Los resultados obtenidos con el análisis del EEG han desembocado en

numerosas aportaciones al ámbito clínico y han proporcionado índices diagnósticos

de daño cerebro vascular, epilepsia, traumatismos craneoencefálicos, crisis

neonatales, entre otros, y así disponer de ciertos indicios sobre las estructuras o

sistemas de conexión cerebral que podrían estar afectados por el trastorno, así como

sobre el patrón normal de coherencia del estado de activación cerebral donde se

aplicará la técnica.

55

CAPÍTULO VI

CONCLUSIONES

1. De todos los estudios solicitados el servicio de Neuropediatría fue el que

indicó más registros electroenfalogáficos en un 63,4%.

2. El mayor número de EEG fue realizado en escolares 40,3%, seguidos de

preescolares 31,7%.

3. Con respecto al género hubo predominio del masculino 60%.

4. La indicaciones más frecuentes fueron las crisis motoras-no motoras y los

trastornos psiquiátricos.

5. El valor clínico según servicio solicitado y conclusión del EEG, el 64%

fueron normales para las otras especialidades infiriendo que se le está sobre

valorando EEG al indicarlo.

6. El valor clínico más importante con respecto a la anormalidad del registro

electroencefalográficos y su indicación fueron en las crisis neonatales, el cual nos da

pronostico para las evaluaciones siguientes del primer EEG.

7. Que las indicaciones para realizar EEG en este estudio fueron bien justificada

para el servicio de Neuropediatría ya que se pudo registrar alteraciones en el EEG,

que en otras poblaciones pediátricas se registran como normales en más del 80%.

8. Se concluye que el uso correcto del electroencefalograma (EEG) precisa del



exploraciones clínicas, que constituyen el proceso diagnóstico clínico.

56

CAPÍTULO VII

RECOMENDACIONES

1. Fomentar a los servicios adscritos al Servicio de Neuropediatría, el uso

adecuado al solicitar EEG, para no acarrear gastos innecesarios a la institución y

molestias innecesarias al paciente.

2. Se recomienda el uso del EEG en determinadas situaciones clínicas como en

las crisis neonatales, neuroinfecciones complicadas con convulsiones, TCE y EVC,

ya que proporcionan información útil y evitar daños neurológicos con decisiones

clínicas certeras.

3. Es necesario continuar con la realización de estudios y estrategias que

garanticen una formación continua de las diferentes especialidades en el ámbito de la

pediatría, para mejorar las indicaciones para la solicitud de EEG, describiendo el por

qué del estudio, antecedentes clínicos y/o la toma de FAE, garantizando una atención

segura al paciente que acude a este centro asistencial.

57

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Alvarado. Barquisimeto.

http://www.viguera.com/pdf/muestra/8485424557.pdf

61

ANEXOS

62

ANEXO A

CURRICULUM VITAE DEL AUTOR

DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellidos: Águeda Jiménez Tudare.

C.I: 7.820.460

Teléfono: 0416-8516506 (móvil)

DATOS ACADÉMICOS

Culminando estudios de Postgrado en Neuropediatría. 2010. Universidad

Centroccidental Lisandro Alvarado.

Introductorio a Maestría en Educación. 2007. Universidad Centroccidental

Lisandro Alvarado.

Diplomado en Capacitación y Actualización Docente: PROCIC. 2006

Pediatra-Puericultor. 2004. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado.

Curso de Nivelación. Maestría en Educación. 2000. Universidad Pedagógica

Experimental Libertador. Barquisimeto.

Médica Cirujana. 1996. Universidad del Zulia.

Bachiller en ciencias. 1982. Instituto Arquidiocesano San Francisco.

INVESTIGACIONES

Determinación de excreción urinaria de calcio en preescolar asistencia creación

“el muchachito” Barquisimeto; Edo. Lara. Publicado. Archivos venezolanos de

puericultura y pediatría. Vol 68. Supl.1 2005.

Validación de patrones de referencia de antropometría para uso en poblaciones

neonatales del Estado Lara. Hospital Central Universitario “Antonio María

Pineda. Barquisimeto. Agosto 2002- Agosto 2003. . Publicado. Archivos

venezolanos de puericultura y pediatría. Vol 68. Supl.1 2005

63

ANEXO B

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Parte 1. Identificación:

Nombre: _______________________________________________________

Edad: _______

Sexo: _______

Indicación del estudio: ______________________________________________

Servicio solicitante: _________________________________________________

Diagnóstico: _______________________________________________________

N° de Historia: _______________________

Parte 2. Conclusiones electroencefalográficos.

Normal__________________________________________________________

Anormal ________________________________________________________

64

ANEXO C

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Señor o Señora: _______________________________________________________

C.I: _______________ de ________años de edad, con domicilio: _______________

____________________________________________________________________

En calidad de representante legal o familiar del o de la paciente: ________________

____________________________________________________________________

Declaro:

Que la doctora Águeda Jiménez me ha explicado, lo necesario del estudio

Electroencefalográfico, que registra las ondas cerebrales corticales, a través de

electrodos en el cuero cabelludo; que para la realización del EEG, debe tener

condiciones preestablecidas que fueron explicadas y que este estudio servirá de apoyo

para el trabajo de investigación del servicio de Neuropediatría del Hospital Pediátrico

“Agustín Zubillaga” y que he comprendido la información adecuadamente que me ha

dado.

En ______________________del ____ de__________del 200__

__________________________ _____________________

Representante legal o familiar Dra. Águeda Jiménez

C.I:

universidad centroccidental -...

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