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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL ESPECIALIDADES CLINICAS
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA
FRECUENCIA DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL EN EL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000-2001
ZULMIR SEQUERA BRUGUERA
Barquisimeto, 2002
UNIVERSIDA CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL ESPECIALIDADES CLINICAS
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA
FRECUENCIA DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL EN EL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000-2001
Trabajo Presentado para optar a la especialización en Puericultura y Pediatría
Por: Zulmir Sequera Bruguera.
Barquisimeto 2002
FRECUENCIA DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL EN EL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000-2001
Por Zulmir Sequera Bruguera
Trabajo de Grado Aprobado
Jurado 1 Jurado 2 Tutor
_______________________ Jurado 3
DEDICATORIA
Esta tesis está dedicada a la Dra. Miriam Maitín por abrir la puerta a un mundo
donde podemos conocer un problema con miras a prevenir su aparición; y de
manera muy especial a todos aquellos niños que nacen con alguna malformación
congénita, recordándonos que Dios escribe derecho con renglones torcidos, así como
a todo el equipo de salud interdisciplinario que día a día se dedica con vocación y
mística a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
AGRADECIMIENTOS A las madres de los pacientes encuestados quienes, a pesar del dolor por la patología
de sus bebés, estuvieron dispuestas a colaborar.
A todo el personal médico del Hospital Pediatrico por su disposición a colaborar
con esta investigación, especialmente a los residentes y enfermeras de los diferentes
servicios.
Al Dr. Omar Naveda, compañero, por su orientación oportuna.
Un agradecimiento muy especial a mi hijo, José Antonio, quien ha vivido con mis
ausencias relativas por el logro de esta meta, a mi esposo, responsable en gran
parte de este logro, y a mi familia, que esperan pacientemente mi regreso.
INDICE
Pag INDICE DE CUADROS................................................................................... v
RESUMEN........................................................................................................ vi
INTRODUCCIÓN
CAPITULO
I. EL PROBLEMA............................................................................................ 9
A. Planteamiento............................................................................................. 9
B. Objetivos.................................................................................................... 14
C. Justificación................................................................................................ 15
D. Limitaciones............................................................................................... 17
II. MARCO TEORICO...................................................................................... 18
A. Antecedentes.............................................................................................. 18
B. Bases Teóricas............................................................................................. 23
III. MARCO METODOLOGICO...................................................................... 31
A. Tipo de Investigación.................................................................................. 31
B. Población y Muestra.................................................................................... 31
C. Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos........................................ 32
D. Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos.......................................... 32
IV. RESULTADOS............................................................................................. 33
V. DISCUSIÓN....................................................................................................48
CONCLUSIONES................................................................................................52
RECOMENDACIONES.......................................................................................53
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.................................................................. 54
ANEXOS...............................................................................................................58
INDICE DE CUADROS
Pag - CUADRO 1.............................................................................................. 33
- CUADRO 2.............................................................................................. 34
- CUADRO 3.............................................................................................. 35
- CUADRO 4.............................................................................................. 36
- CUADRO 5.............................................................................................. 37
- CUADRO 6.............................................................................................. 38
- CUADRO 7.............................................................................................. 39
- CUADRO 8.............................................................................................. 40
- CUADRO 9.............................................................................................. 41
- CUADRO 10.............................................................................................42
- CUADRO 11.............................................................................................43
- CUADRO 12.............................................................................................44
- CUADRO 13.............................................................................................45
- CUADRO 14.............................................................................................46
- CUADRO 15.............................................................................................47
FRECUENCIA DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL EN EL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000-2001
RESUMEN • Objetivos: Determinar la frecuencia de pacientes con defecto del tubo neural
atendidos en el Hospital Central “Antonio María Pineda” de Barquisimeto. • Introducción: Los defectos del tubo neural son una malformación congénita
resultante de la falla de su cierre durante su desarrollo, asociado a factores genéticos y ambientales, principalmente déficit de ácido fólico.
• Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal, se incluyeron a todos los recién nacidos con defecto del tubo neural que nacieron entre Septiembre del 2000 a Septiembre 2001. Se consideraron para su estudio variables demográficas, características del recién nacido y de los padres.
• Resultados: De 19.212 nacimientos, 59 presentaron el defecto, 42 vivos y 17 muertos. La frecuencia general fue 3 por 1.000 recién nacidos. Número de gestas promedio 3, edad materna 24, paterna 29, edad gestacional 35,7 semanas y peso 2.346 gr. Predomino el sexo masculino, padres de procedencia urbana y ocupación agricultor. Los de procedencia rural pertenecen al Municipio Jiménez en su mayoría, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. El Mielomeningocele fue el defecto más frecuentemente encontrado (71,2%). Hubo diferencias estadísticamente significativas entre tipos de defectos y: hecho vital, edad gestacional y ocupación del padre; no así para las otras variables.
• Conclusión: Existe una alta frecuencia de defectos del tubo neural en Lara con características diferentes según tipo de defecto.
• Palabras Claves: Defecto del Tubo neural, Anencefalia, Mielomeningocele.
FREQUENCY OF DEFECTS OF THE TUBO NEURAL IN THE ONE CENTRAL HOSPITAL "ANTONIO María PINEDA."
BARQUISIMETO. LARA. 2000-2001
SUMMARY
· Objective: To determine the frequency of patient with defect of the tube neural assisted in the Central Hospital Antonio María Pineda of Barquisimeto. · Introduce: The defects of the tube neural are a malformation congenital resultant of the flaw of their closing during their development, associated to genetic and environmental factors, mainly deficit of folic acid. · Methods and Material : She/he was carried out a traverse descriptive study, they were included to all the recently born with defect of the tube neural that were born among September from the 2000 to September 2001. They were considered for their demographic variable study, characteristic of the recently born one and of the parents. · : Of 19.212 births, 59 presented the defect, 42 alive and 17 deads. The general frequency was 3 for 1.000 recently born. Number of gestes average 3, maternal age 24, paternal 29, age gestacional 35,7 weeks and weight 2.346 gr. I prevail the masculine sex, parents of urban origin and occupation farmer. Those of rural origin belong to the Municipio Jiménez in their majority, the differences were not statistically significant. The Mielomeningocele was the frequently most opposing defect (71,2%). there were differences statistically significant among types of defects and: vital fact, age gestate and the father's occupation; I didn't seize for the other variables. · Conclusión: A high frequency of defects of the tube neural exists in Lara with characteristic different according to defect type. · Key Words: Defect of the Tube neural, Anencefalia, Mielomeningocele
INTRODUCCION
Las estadísticas generales indican que un 5% de todos los recién nacidos tienen
algún tipo de anomalía o malformación congénita; siendo las más comunes los
defectos del tubo neural, que incluyen la anencefalia, y Mielomeningocele. La
frecuencia de estas malformaciones oscilan entre 0,5 y 5% de recién nacidos, según
distintos países, épocas y autores. La incidencia de Mielomeningocele varía en
frecuencia tan bajas como 0,6 o tan altas como 6 por cada 10.000 nacidos vivos en
algunas regiones de Irlanda y el Norte de China; de hecho cada año nacen en el
mundo cuatrocientos mil niños con un defecto del tubo neural; constituyéndose así en
una de las principales causas de mortalidad infantil y aquellos que sobreviven lo
harán con muchas limitaciones y generalmente con secuelas por las frecuentes
complicaciones.
Los defectos del tubo neural son unas de las más serias malformaciones
congénitas que implica un desarrollo incompleto del encéfalo, médula espinal y/o
meninges, resultan de un trastorno de la inducción de la placa neural dorsal,
representa aberraciones de la neurulación primaria y secundaria: cierre del tubo
neural; estas pueden ser manifestaciones a manera de defectos abiertos, o
externalizados; o son manifestaciones de manera indirecta, secundarias u ocultas. En
la anencefalia las hojas no se fusionan en la terminación rostral del desarrollo del
tubo neural y así, los derivados del cerebro anterior se pierde, por la ausencia de la
bóveda craneal, con la exposición de los rudimentos del encéfalo. El
Mielomeningocele resulta de una ausencia de fusión en medula, siendo más
frecuente en la región lumbar.
En el Hospital Central Antonio María Pineda ( HCAMP) de Barquisimeto,
Estado Lara. María R. Fernández en 1988 determinó una frecuencia para tal
anomalías de 5,1 por 1000 nacidos vivos; sin contar con cifras actualmente, solo
existe una percepción general de que nacen y se ingresan muchos pacientes afectados
por este tipo de malformaciones congénita en nuestro centro hospitalario.
Sobre esta base se determinó la frecuencia total de pacientes con defectos de
tubo neural, atendidos en el Hospital Central “Antonio María Pineda” de
Barquisimeto, Estado Lara en el período Septiembre 2000 - Septiembre 2001. Para
tal fin se realizó un estudio de tipo descriptivo, transversal. Con el propósito, de
diagnosticar un problema en nuestra región, tomando en cuenta como necesidad
primordial para la solución de cualquier problema, el claro y completo entendimiento
del mismo.
Para el logro de los objetivos del investigador se visitaron diariamente las áreas
correspondientes a un posible ingreso, como lo son: sala de parto, patología neonatal,
anatomía patológica y emergencia pediátrica del centro donde se llevó a cabo el
estudio, por un periodo de un año comprendido desde Septiembre del 2000 hasta
Septiembre del 2001; posteriormente se recabaron los datos pertinentes tanto de los
padres como de los casos, a través de la historia clínica y el interrogatorio de la
madre, se elaboró así un instrumento donde se recopiló esta información; finalmente
se totalizaron y analizaron los datos obtenidos a través del método estadístico Chi2.
CAPITULO I.
EL PROBLEMA
A. Planteamiento del Problema:
Los defectos del cierre del tubo neural son un tipo de malformación congénita
considerada una de las más frecuentes y serias, que se manifestará como un óbito
fetal o muerte poco después del nacimiento, en aquellos casos que sean
incompatibles con la vida, o bien como un déficit neurológico. La gravedad
dependerá del tamaño y localización de la malformación, y es siempre altamente
incapacitante, por ocasionar trastornos motores, sensitivos, esfinterianos, tróficos,
urinarios y del desarrollo psicomotor.
Los afectados sufren una pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la
lesión y una debilidad muscular que puede oscilar, desde casos en los que es muy
débil hasta otros con una parálisis completa; a consecuencia de esto sufren
también de alteraciones ortopédicas como la luxación de la cadera,
malformaciones de los pies o desviación de la columna. Son también habituales
las complicaciones urológicas producidas por alteraciones en los nervios de los
músculos de la vejiga que provocan infecciones urinarias, reflujo, e incontinencia
de esfínteres; repercutiendo de esta manera en la calidad de vida de quien resulta
afectado, así como en todo su entorno familiar y social, principalmente en los
padres, quienes se ven sometidos al impacto psicoafectivo por las características
de la patología y al impacto económico por el costo en el tratamiento; no sólo de
las múltiples, frecuentes y graves complicaciones, como la infección del sistema
nervioso central, si no también del tratamiento quirúrgico necesario para la
hidrocefalia, y al material usado en tales intervenciones, como los sistemas de
derivación ventrículo peritonial; lo cual afecta también, obviamente, a las
instituciones hospitalarias encargadas de estos pacientes.
El Mielomeningocele constituye la forma más frecuente de defectos del tubo
neural. Si bien se trata de una patología congénita no letal al nacimiento, por el
compromiso que conllevan las alteraciones medulares, provoca en los pacientes
que lo tienen una elevada morbimortalidad, y en la sociedad un costo económico
tan elevado como 200 millones de dólares al año.
Las malformaciones congénitas ocupan un lugar cada vez más importante
como causa de mortalidad infantil y neonatal. Las estadísticas generales en el
ámbito mundial indican que un 5% de todos los recién nacidos tienen algún tipo
de anomalía congénita, los defectos del tubo neural son los más comunes,
secundados sólo por cardiopatías congénitas como causantes de mortalidad
infantil. Aunque tales estadísticas no reportan cuánto de este porcentaje
corresponde a las malformaciones congénitas del tubo neural.
Cada año nacen en el mundo 400 mil niños con defecto del tubo neural. En
España 1 de cada 1000 niños nacidos presentan una malformación congénita de
este tipo. En los Estados Unidos cerca de 2500 bebés nacen cada año con defectos
del tubo neural, cerca de 6 por cada 10 mil nacimientos vivos. De los embarazos
afectados por esta patología un 75% culminan en aborto o mortinato y solo 25%
de estos infantes nacerán vivos. En los condados norteamericanos fronterizos con
México existe una mayor prevalencia e incidencia para esta patología, en
comparación con otros condados del mismo país, lo cual ha conducido a
diferentes investigaciones con la finalidad de determinar las causas de tal
diferencia, y plantea en algunas la asociación con la raza hispana. En México uno
de cada 250 bebés nacidos presentan problemas congénitos con consecuente
retraso mental o muerte.
De lo anterior se desprende que las malformaciones congénitas constituyen
un problema de relevante importancia a nivel mundial y por tanto de primordial
preocupación para los neonatólogos. Para analizarlo, Velez, Suárez y Vildósola
estudiaron la información disponible de 34 países incluido Venezuela. Las tasas
de mortalidad general por malformaciones congénitas en general, en 1986,
fluctúan entre el 22,9 en El Salvador y el 10 en Rumania. Venezuela presenta una
tasa de 9,7 por mil habitantes, ocupando por lo tanto el segundo lugar en
importancia cuantitativa.
En Venezuela la ubicación de las malformaciones congénitas entre las
principales causas de muerte en la población general ha variado desde la posición
número 20 en 1950, hasta la posición número 10 en 1986. La tasa de mortalidad
por malformaciones congénitas presentó un aumento progresivo de 5,5 en 1950 a
un máximo de 11,6 en 1976, para luego estabilizarse entre 9 y 10 por 100 mil
habitantes en las últimas décadas. En orden de importancia corresponde el primer
lugar a las malformaciones del aparato circulatorio con una tasa de 5 por cada mil
habitantes y siguen las del sistema nervioso central con una tasa de 1,7 por cada
cien mil habitantes.
En un estudio realizado en el hospital de niños J.M. de los Ríos de Caracas
desde 1976 hasta 1988, se determinó la frecuencia y el tipo de enfermedades
genéticas y defectos congénitos. Se encontró que el 8,9% de las hospitalizaciones
correspondían a enfermedades genéticas y defectos congénitos. Sin proporcionar
el porcentaje correspondiente a las causadas por los defectos del tubo neural.
Las estadísticas de los años 82, 83 y 84, registradas en los servicios de
Obstetricia y Patología Neonatal del Hospital Central “Antonio María Pineda” de
Barquisimeto, Estado Lara, indican que la morbilidad por malformaciones
congénitas ocupan entre el cuarto y quinto lugar y la mortalidad, por esta misma
patología, ocupa entre el tercer y cuarto lugar.
Durante el período de febrero - julio de 1986, L. Torres, en el Departamento
de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga, determinó una frecuencia de malformaciones
congénitas de 11,05 por mil nacidos vivos, de los cuales los defectos del tubo
neural son las más frecuentemente observadas, con una tasa de 2,32 por mil
nacidos vivos. Para el año de 1987, en este hospital la frecuencia de
malformaciones congénitas fue de 10 por mil nacidos vivos; y ocupó el cuarto
lugar como causa de mortalidad neonatal. Para esta época, es importante señalar
que la frecuencia fue tomada sobre la base a los neonatos ingresados en patología
neonatal, sin tomar en cuenta aquellos con malformaciones que por no tener
compromiso de su vida no ingresan en dicho servicio, dando lugar a un
subregistro de malformaciones congénitas en este centro hospitalario.
María Fernández en el período de octubre - septiembre 1988, realiza una
investigación con la finalidad de averiguar que factores epidemiológicos
condicionan los defectos del tubo neural en esta región, obteniendo una
frecuencia para tal defecto de 5,1 por mil nacidos.
En 1997 según las estadísticas recabadas en el Servicio de Epidemiología del
Departamento de Pediatría por C. Tovar, Jefe del Servicio, hubo un total de 230
pacientes ingresados en patología neonatal por malformaciones congénitas
ocupando este renglón el cuarto lugar tanto de hospitalización como en causa de
muerte neonatal. En el grupo de edad de 1 a 11 meses ocupó el sexto lugar de
hospitalización y permanece en el cuarto lugar como causa de muerte en niños de
esa edad. En el grupo de edad de 1 a 4 años ya no aparece entre las primeras diez
causas de hospitalización, pero permanece como causa de muerte en el quinto
lugar. Información aportada de manera verbal por C. Tovar. No se dispone de
datos en cuanto al lugar ocupado por los defectos del tubo neural entre estas
malformaciones congénitas.
En 1999 no se disponían de datos oficiales, y los datos se obtuvieron a través
de las oficinas de archivo del Hospital Central “Antonio María Pineda”
Departamento de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga de Barquisimeto, Estado Lara.;
por revisión manual de tales archivos, con un total de 90 pacientes ingresados por
defectos del tubo neural en un período de 6 meses.
De acuerdo con lo antes mencionado podemos decir que las malformaciones
congénitas constituyen un problema de salud pública, el cual se ha incrementado,
y al que no se le ha prestado la debida atención por parte de las autoridades
sanitarias, evidenciado por la ausencia de estudios de prevalencia e incidencia
para esta patología en cada área geográfica determinada, así como de estudios
donde se plantee alguna correlación causa efecto.
Existiendo además una literatura escasa sobre frecuencia y tipo de
malformaciones con reportes limitados a síndromes aislados. Desconociéndose la
cifra total de pacientes con defectos del tubo neural que ingresan en nuestro
centro hospitalario, existiendo tan solo una percepción general y subjetiva de que
son “muchos”, sin contar con datos precisos y objetivos que informen sobre el
estado actual de esta patología en nuestra región. Sin poder, en consecuencia
comparar el Estado Lara con otras entidades federales.
Al considerarse tal situación como un problema de salud pública, se hace
necesario tomar medidas preventivas, curativas y de rehabilitación. Siendo
requisito, para enfocar un problema cualquiera, un conocimiento lo más exacto
posible de sus características, tal como lo menciona M. Balestrini en su obra
“Cómo se elabora el proyecto de investigación” 1997; se hace necesario un
estudio diagnóstico referente a los Defectos del Tubo Neural, que determine la
situación actual real en nuestro centro hospitalario con relación a esta patología,
por lo que con la presente investigación se estableció la frecuencia total de
defectos del tubo neural en el Hospital Central “Antonio María Pineda” de
Barquisimeto, Estado Lara. en los años 2000-2001, siendo tal institución el
principal centro de salud de referencia, no sólo del Estado Lara si no también de
la Región Centro Occidental, permite hacer una proyección de los resultados
obtenidos a esta región.
B. OBJETIVOS:
* OBJETIVO GENERAL:
Determinar la frecuencia de pacientes con Defectos del Tubo Neural
atendidos en el Hospital Central “Antonio María Pineda” de Barquisimeto
Estado Lara, desde Septiembre de año 2000 a Septiembre del año 2001.
* OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.- Determinar el número de pacientes con defectos del tubo neural
atendidos.
2.- Determinar la frecuencia para defectos del tubo neural en casos nacidos
vivos o muertos.
3.- Determinar el tipo de defecto del tubo neural encontrados con más
frecuencia.
4.- Determinar las características de la muestra según las variables sexo,
edad gestacional y peso al nacer de los casos atendidos con defectos del
tubo neural.
5.- Determinar la paridad de las madres de productos con defectos del tubo
neural atendidos.
6.- Determinar la edad de los padres de productos con defectos del tubo
neural atendidos.
7.- Determinar la procedencia de los padres, de pacientes con defectos del
tubo neural atendidos.
8.- Determinar la ocupación de los padres de productos con defectos del
tubo neural atendidos.
C. Justificación de la Investigación.
Ha habido atención nacional e internacional a los defectos del tubo neural
primariamente por dos razones: su prevención con el uso periconcepcional de
suplementos vitamínicos (ácido fólico) y el uso de cirugía intrauterina para cierre
pretermino.
El profesor Richard Smithells y sus colegas reportaron por primera vez la
asociación de defectos del tubo neural con ácido fólico, aunque fue una década
después cuando el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos hizo una
recomendación oficial. La Asociación Americana de Pediatría ha recientemente
incrementado esta recomendación a todas las mujeres que puedan quedar
embarazadas, consuman 400 microgramos de ácido fólico todos los días para
prevenir defectos del tubo neural.
Aunque muchas investigaciones creen que el uso periconcepcional de
suplementos de ácido fólico puede prevenir desde un 50% a un 70% de los
defectos del tubo neural, ha habido informes que han fallado en mostrar una
reducción convincente.
El mecanismo exacto del efecto del ácido fólico en la prevención de los
defectos del tubo neural se mantienen elusivos, pero existe un modelo
experimental y algunas evidencias de un defecto en el metabolismo de la
homocisteina pueda tener algún rol.
El nacimiento de un niño con malformación congénita como los defectos del
tubo neural, que son por demás severas e incapacitantes, alteran la dinámica
familiar afectando el aspecto emotivo, principalmente; el económico y social de
quienes se ven inmersos en tal situación. La atención de estos pacientes en las
instituciones hospitalarias ocasionan costos elevados, sobre todo si tomamos en
cuenta que las infecciones del sistema nervioso central son muy frecuentes y que
un alto porcentaje requieren de intervenciones quirúrgicas y uso de un sistema de
derivación como paliativo para la hidrocefalia presente en un 70% de estos casos.
Todas estas complicaciones son causantes del ingreso frecuente de este tipo de
pacientes en las salas del departamento de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga así
como en el área de patología neonatal del Hospital Central “Antonio María
Pineda” de Barquisimeto Estado Lara.
El conocimiento amplio de esta situación en un área geográfica determinada
nos permite a través de un previo diagnóstico, entenderla para luego establecer
posibles causas y proponer finalmente soluciones. Aunque existen amplias
investigaciones que correlacionan la presencia de defectos del tubo neural con u
déficit de ácido fólico, existe un porcentaje cuya etiología no es bien explicada
por tal déficit, denominándose “defectos del tubo neural folatos resistentes”, lo
cual hace vigente la aseveración de un origen multifactorial, con factores
intrínsecos (alteraciones cromosómicas específicas en un locus determinado) y
factores extrínsecos (dieta, radiación, tóxicos ambientales). Es por ello que se
pretende a través de esta investigación averiguar cuál es el número real de
pacientes con defectos del tubo neural que son atendidos en nuestro centro, y
conocer sobre la existencia, real o no, de un problema de elevada frecuencia de
esta patología en dicho centro, con la consecuente proyección a la región centro
occidental.
Una vez determinada la existencia del problema de alta frecuencia se
plantearía una amplia gama de investigaciones conducentes a determinar las
causas para el área específica en estudio, y los resultados de ello brindarían a su
vez las herramientas necesarias para la prevención de este tipo de malformación
congénita, fin último de todo el equipo de salud: Prevenir la aparición de una
condición patológica en un individuo; aportando a la sociedad un individuo sano,
productivo, en armonía con su entorno; produciéndose por añadidura una
disminución significativa de los costos tanto para los familiares como para los
centros hospitalarios encargados del tratamiento, manejo y control ambulatorio de
estos pacientes.
D. Limitaciones.
1. Necesidad de estadísticas actualizadas locales y regionales de pacientes con
defectos del tubo neural.
2. Escasas investigaciones regionales referentes a defectos del tubo neural.
3. Horario de “atención al público” en los organismos encargados de proveer
información epidemiológica, el cual coincide con el horario de trabajo del
investigador.
4. Negativa por parte de las madres a colaborar con el aporte de los datos
solicitados en la entrevista.
5. Corta estancia hospitalaria en las salas de maternidad, que impida aplicar la
entrevista a todas las madres de niños afectados con defecto del tubo neural.
6. Escaso tiempo disponible para la realización de la investigación.
7. Ausencia de financiamiento para la realización de esta investigación.
8. Disponibilidad de recursos tecnológicos por parte del investigador.
CAPITULO II.
MARCO TEORICO
A. Antecedentes de la Investigación
Portillo y col. publicaron en Diciembre del 2001 un estudio realizado en
Buenos Aires, Argentina; acerca de las bases moleculares de los defectos del tubo
neural; en un esfuerzo por el entendimiento de las bases genéticas y biológicas de
la formación del sistema nerviosos central, tanto la normal como la mal
formativa, con la meta de influenciar procesos que ocurren en etapas tempranas
del desarrollo embrionario, para prevenir la opulencia de enfermedades
congénitas una vez establecidos los factores de riesgo para la producción del
defecto como lo es la asociación con el déficit de ácido fólico. Es así como logran
obtener un modelo animal (ratón) cuya alteración genética producen un defecto
del tubo neutral que puede ser prevenido mediante la administración de ácido
fólico, llamado mutación genética Cart’l. El tratamiento de éstas ratas con ácido
fólico eliminó la presencia del defecto al nacimiento. Ellos encontraron un
porcentaje de defectos del tubo neural que denominaron resistente a la
administración de folatos, relacionados con los efectos del mioinositol; con lo que
concluyen que en el desarrollo de los defectos del tubo neural intervienen factores
no solo del neuroepitelio en formación, sino también del mesodermo y del
endodermo: el origen de los defectos del tubo neural es multifactorial. La
indemnidad del tubo neural en formación es dependiente de expresión de genes
propios del neuroepitelio (factores intrínsecos) o de otros que actúan sobre el
mesodermo y endodermo (factores extrínsecos). A su vez la expresión de genes
tiene que ver con factores extrínsecos a la célula como son los factores dietarios
(déficit de ácido fólico) ó la ingesta de anticonvulsivantes como el ácido
valproico.
Mohillo AM y col en 1999 realizan la correlación de niveles de folatos y
defectos del tubo neural, lo cual les permitió concluir que niveles bajos de folatos
en la madre pueden por si mismos ser el más importante factor de riesgo para
defectos del tubo neural y que la fortificación de alimentos puede ser la única
estrategia popular beneficiosa en el esfuerzo por eliminar los defectos del tubo
neural. Anteriormente Rusell Larsen y col. del Centro Nacional para la
Prevención y Control de Enfermedades y el Departamento de Salud de Texas,
habían iniciado en 1992 un proyecto para la prevención de los defectos del tubo
neural en 14 condados en la frontera con México. A finales de marzo de 1997 se
realiza un estudio para evaluar los resultados de este proyecto, obteniéndose
valores satisfactorio; un total de 126 mujeres fueron enroladas en este proyecto y
a finales de 1997 un total de 76 niños normales habían nacido de mujeres de alto
riesgo y casos controles que estaban tomando ácido fólico diariamente.
Honein Ma. y col. en el 2001 realizaron un estudio descriptivo de prevalencia
con grupo de referencia para conocer el impacto de los suplementos de ácido
fólico añadidos a las comidas en Estados Unidos sobre los defectos del tubo
neural, obteniendo que la prevalencia se redujo en un 19% después de la
suplementación.
Ya en 1998 Hernández Díaz S. y col. en Boston habían realizado un estudio
acerca de los defectos del tubo neural en relación al uso de antagonistas del ácido
fólico durante el embarazo ellos observaron que el empleo de éstas drogas se
asocia con incremento en la aparición de las citadas patologías, los resultados
obtenidos les permitió concluir que el uso de complejos multivitamínicos que
contienen ácido fólico reduce el riesgo de aparición de alteraciones congénitas en
el feto.
En cuanto a la frecuencia de esta malformación Martínez ML y col.
realizaron un análisis epidemiológico durante 1996 en España para síndromes con
defectos del tubo neural, obteniendo que la frecuencia para tal patología era 27,5
veces más alta en niños no nacidos que en los nacidos vivos; no hay muchos
síndromes en los cuales los defectos del tubo neural estén presentes de una
manera frecuente, de hecho solo el 1,93% del total de casos con síndromes
presentaron defectos del tubo neural.
A nivel mundial Alfaro N y col. determinaron la prevalencia de los defectos
del tubo neural altos y bajos al nacer en el Hospital Civil “Juan I Menchaca” de
México obteniendo un total de 25 por 10.000 recién nacidos, la anencefalia fue la
malformación más frecuente de los defectos del tubo neural altos con una tasa de
14 por 10.000; y el mielomeningocele en el grupo con defectos del tubo neural
bajos con una tasa de 6,5 por 10.000. Rosano A y col, investigaron la tendencia y
la prevalencia en relación a las estrategias de prevención, a través de un estudio
internacional desde 1987 a 1996, encontrando que durante el período estudiado
hubo un significante descenso de las tasas para la prevalencia para todos los
defectos del tubo neural en Atlanta, Estados Unidos, Inglaterra, Hungría y Japón;
hubo un significativo aumento en Noruega y Sudamérica. Los datos obtenidos
sobre la prevalencia de defectos del tubo neural fueron complementados con
información acerca del consumo de folatos en la población estudiada,
concluyendo finalmente que a mediados de 1996 ocurrió un cambio en las
tendencias en los EEUU y que los programas de vigilancia para la reducción de
defectos del tubo neural necesitan un estudio que incluya más años. Por otra parte
considerando que en el mundo occidental cerca del 50% de los embarazos son no
planificado, un programa donde no se incremente la ingesta de folatos antes de la
concepción, podría tener un éxito limitado; mientras que estrategias basadas en
enriquecimiento de los alimento, como las introducidas en USA en 1998 pueden
ser más exitosas.
Por otra parte Canfield Ma y col. plantearon una correlación entre defectos del
tubo neural y origen hispano en el condado de Harris, Texas, desde abril de 1989
hasta diciembre de 1995; obteniendo una prevalencia de 3,8 por 10 mil nacidos
vivos para anencefalias y 2 por 100 mil nacidos vivos para espina bífida. Para
cada defecto los hispanos experimentaron una prevalencia aproximadamente tres
veces más alta con respecto a los no hispanos.
En los países bajos tenemos que Den Queden- Al y col elaboraron una
investigación acerca de la prevalencia, aspectos clínicos y pronóstico de los
defectos del tubo neural desde octubre de 1993 a septiembre de 1995, registrando
203 niños con esta patología, afectados en un porcentaje de hasta 81% de alguna
complicación, con pronósticos poco favorables o inciertos para muchos;
permitiéndoles tales resultados concluir que la prevalencia para espina bífida en
Irlanda , es de al menos de 100 niños nacidos vivos por años, sobre un total de
195.000 nacimientos. La mortalidad en el primer mes es alta y en muchos de los
niños que logran sobrevivir se esperan un alto porcentaje de complicaciones, por
lo que las estrategias preventivas tales como la suplementación con ácido fólico
son urgentemente necesarias.
En cuanto a la frecuencia en Europa, Alembik y col estudiaron la prevalencia
de defectos del tubo neural en el Noroeste de Francia y el impacto del
Diagnóstico prenatal sobre esta prevalencia durante 1979 – 1994, resultando una
prevalencia total de 10,73 por 10.000 nacidos la cual permaneció estable, sin
embargo la prevalencia de nacidos vivos disminuyó significativamente en un
100% para anencefalia y 60% para espina bífida, esta prevalencia no se modificó
para encefalocele. Esta disminución para anencefalia y espina bífida se obtuvo
solo por el ecosonograma de rutina y terminación del embarazo, demostrando que
las pruebas séricas para alfa feto proteínas en suero materno son necesarias en la
región estudiada.
Así mismo tenemos estudios sobre prevalencia realizado por Feuchtbaum LB,
y col en California durante 1990 – 1994, realizando además una comparación para
raza o grupo étnico especifico, como: blancos, negros, hispanos y asiáticos.
Obtuvieron un total de 1.618.279 casos diagnosticados durante la gestación o al
nacimiento, cursando las mujeres hispanas con la más alta tasa de todo el grupo,
1,12 para un 95%.
En Colombia, Agredo L y col. estudiaron la epidemiología e historia natural
de los defectos del tubo neural en un Hospital General de Medellín, entre Enero
del 88 y Enero del 93. Obteniendo 332 casos, con un 59,5% de
mielomeningocele, 15,6% de anencefalia, 11% de encefalocele y 5% de
lipomielomeningocele. Se investigaron además la asociación con otros tipos de
malformaciones congénitas la procedencia de los pacientes según tipo de defecto,
las complicaciones más frecuentes y la mortalidad global que fue de 23,5%.
Igualmente De Wals P, Trochet C y Pinsonne, en la provincia de Québec en
1992, identificaron un total de 30 casos, la tasa para la prevalencia fue de 1,41 por
1000 nacidos vivos.
Por último Lari JM y Edmonds LD, quienes realizaron un estudio de la
prevalencia de nacimientos con espina bífida en los EEUU desde 1983 a 1990,
comparando dos sistemas de vigilancia. Los datos obtenidos fueron muy similares
para ambos sistemas, la tasa de prevalencia de nacimiento con espina bífida fue
de 4,6 casos por 100 mil nacidos, la tasa específica para cada estado varió
sustancialmente de 3 en Washington a 7 en Arkansas. En ambos sistemas las
tasas fueron más altas para hispanos y mas bajas para asiáticos; la tasa anual de
espina bífida para la población total declinó durante el período 1983-1990, lo cual
demostró que ambos sistemas de vigilancia eran capaces de dar información
confiable acerca de la prevalencia para la espina bífida.
En Venezuela la tasa de malformación congénitas en San Carlos (1972-1981)
es de 13,76 x mil nacimiento, con un 87,22 % de anomalías simples; según lo
reporta Lozada, o en 1985. En la maternidad de Valencia (1979) De Frutos y col
encuentran una incidencia de 1,03%, siendo esta mayor en los recién nacidos
vivos menores de 2500 gr.
Los estudios a nivel nacional encuentran discreta prevalencia del sexo
masculino sobre el femenino. Lozada en 1985 encuentra que el 56,6 corresponde
al sexo masculino; resultado similar fue hallado en Valencia (1976) por De
Frutos y col; Martínez A (1993) en Maracay (12,23,24).
Con respecto a la paridad la mayor incidencia de mal formados se encontró
en las primigestas, según estudio realizado por Lozada (1985), así como la edad
materna que se ubicó entre 20 y 29 años.
En el Hospital Central “Antonio María Pineda” de Barquisimeto Samaniego
G., realiza una investigación que tenía como objetivo conocer la utilidad de los
niveles séricos maternos de alfa feto proteína en la detección de defectos de tubo
neural, a través de un estudio prospectivo entre octubre de 1996 y agosto de 1997,
concluyendo que la determinación de alfa feto proteína sérica materna es útil para
detección precoz de defecto de tubo neural en la consulta prenatal.
Fernández M (1989), realiza un estudio prospectivo para determinar la
incidencia de malformaciones congénitas en neonatos de bajo peso, obteniendo 56
neonatos con malformaciones de 650 recién nacidos vivos de bajo peso;
destacándose los defectos del sistema nervioso con un 23,22% y dentro de esto
los efectos del cierre de tubo neural ocuparon el primer lugar. D´Campli M.
elabora una investigación con la finalidad de investigar los factores
epidemiológicos que condicionan los defectos de tubo neural en Barquisimeto
Estado Lara desde octubre de1987 a septiembre de 1988; obteniendo una
incidencia total de 5,1 por mil nacidos siendo la anencefalia la malformación más
frecuente, con una incidencia de 2,88 por mil nacidos; seguido por la espina bífida
con 2,14 por mil nacidos; se presentó en madres desde 13 a 43 años de edad, con
un promedio de 24 años, primigestas, con control prenatal en un 57% , aunque la
mayoría solo asistió a 4 controles. No se encontró diferencias en cuanto a la edad
gestacional y en cuanto a la variable sexo fue más frecuente en el femenino con
una relación 2:1.
B. Bases Teóricas
Durante las etapas embrionarias, fetal, neonatal y, aun en los primeros años
de vida extrauterina, el encéfalo crece aceleradamente pasando de manera
secuencial y programada por diversos estados de complejidad creciente.
Diferentes patologías pueden afectar cada etapa y sus manifestaciones
anatómicas y clínicas dependerán no tanto del agente causal como del momento
evolutivo en que se produjeron. Las mielo displasias o defectos del tubo neural
se refieren a cualquier cierre incompleto en la línea media del tubo neural
incluyendo columna vertebral y tejidos blandos asociados. Los defectos el tubo
neural son responsables de la mayoría de las malformaciones congénitas del
sistema nervioso central y se deben a la falta de cierre del tubo neural que se
produce espontáneamente entre las semanas tercera y cuarta del desarrollo
intrauterino.
La frecuencia del malformaciones del sistema nervioso central oscila entre
0,5 y 5% los recién nacidos, según distintos países, épocas y autores.
Embriológicamente el sistema nervioso central y periférico se derivan del
ectodermo, a través de una placa neural (17 días de gestación) que se pliega
sobre sí misma formando el tubo neural. A nivel del día 25 el extremo cefálico
sufre una gran dilatación segmentándose en tres vesículas encefálicas:
Procencéfalo, Diencéfalo y Telencéfalo. La porción medial de dicho tubo
formará la región cervical y caudal de la médula espinal; el propio tubo neural
inducirá posteriormente a la formación de la bóveda craneana.
Diversos mecanismos hasta ahora poco determinados son responsables de
detenciones o desviaciones del normal desarrollo neurológico.
En resumen, el desarrollo humano intrauterino pasa por dos pasos críticos de
hidrocéfalo-hidromielia fisiológicas, que, de compensarse, producirán el
milagro de una criatura normal. De no superarse, se producirán las
descompensaciones más, severas incompatibles con la vida que son la
anencefalia o la forma más graves de síndrome de Klippell-Feil con
hidrocefalia severa, canal cervical bífido, Arnold Chiari e Hidromielia total con
mielocele, o bien las formas incompletas de compensación que va del mielocele,
meningocele, diastematomielia del escolar hasta la siringomielia en el adulto.
Aunque es posible en algunos caso correlacionar algunos datos con tipo de
malformación, la mayoría de las causas son desconocidas. La complejidad de la
etiología y patogénesis de las malformaciones del sistema nervioso central son
discutidas en detalle por Warkany y colaboradores. El ácido valproico y la
carbamacepina son teratogénicos, Canfield publicó un reporte de su asociación
especifica con defectos del tubo neural, al igual que Lindhout y Meinardi.
Los principales defectos del tubo neural son: la espina bífida oculta, el
meningocele, el mielomeningocele, el encefalocele, la anencefalia y la fisura
dérmica, la medula anclada, la siringomielia, la diastemomielia y el lipoma del
cono medular; siendo los más frecuente: anencefalia, encefalocele, espina
bífida oculta, meningocele y mielomeningocele.
ANENCEFALIA
El producto anencefálico tiene un aspecto característico, con un gran defecto
del calvarium, las meninges y el cuero cabelludo acompañado de un cerebro
rudimentario y que se debe a la falta de cierre del neuroporo rostral. El cerebro
primitivo consta de porciones de tejido conectivo, vasos y neuroglias. Suelen
faltar los hemisferios cerebrales y el cerebelo, y sólo puede identificarse un
residuo del tronco cerebral. La hipófisis es hipoplásica y la médula espinal
carece de vías piramidales, dada la ausencia de corteza cerebral. Otras
anomalías son: orejas arrugadas, fisura palatina y cardiopatías congénitas en un
10-20% de casos. La mayor parte de los niños anencefálicos mueren a los pocos
minutos a días de haber nacido.
ENCEFALOCELE
Hay dos formas importantes de disrafismo que afectan al cráneo y provocan
la salida de tejido a través de un defecto óseo en la línea media, llamado
cranium bifidum. Un meningocele craneal consiste en un saco meningeo lleno
únicamente de líquido cefaloraquideo y un encefalocele craneal contiene el saco
más corteza cerebral, cerebelo o partes del tronco cerebral. La exploración
puede mostrar un pequeño saco con un tallo pediculado o una estructura similar
a un gran quiste que puede ser más grande que el cráneo. La lesión puede estar
completamente cubierta por piel, pero pueden verse zonas desnudas de piel que
requieren un tratamiento quirúrgico urgente. La trasiluminación del saco puede
indicar la presencia de tejido neural.
Los niños con un encefalocele craneal corren más riesgo de presentar una
hidrocefalia debida a estenosis del acueducto o a una malformación de Chiari y
al síndrome de Dandy-Walker. Estos niños tienen además riesgo de problemas
visuales, microcefalias, retraso mental y crisis convulsivas; aquellos con tejido
neural dentro del saco e hidrocefalia asociada son los que tienen peor
pronóstico.
ESPINA BIFIDA OCULTA
Constituye la forma más benigna del disrafismo, la mayor parte de las
persona no tienen síntomas ni signos neurológicos y lo habitual es que el
proceso no tenga ninguna consecuencia. En algunos casos la presencia de
cabello, de un lipoma, un cambio de coloración de la piel o una fístula cutánea
en la línea media de la parte baja de la espalda indican la existencia de una
espina bífida oculta. Una radiología de la columna descubrirá el defecto de
cierre de los arcos posteriores y de las láminas de las vértebras, siendo típico
que afecte a L5 y S1. No hay alteración en las meninges, la médula espinal ni
las raíces nerviosas; en ocasiones se asocia a siringomielia, la diastemomielia y
la médula anclada.
MENINGOCELE
El meningocele se forma cuando las meninges se hernian a través de un
defecto situado en los arcos vertebrales posteriores. Aparece una masa
fluctuante con transiluminación en la línea media junto a la columna vertebral,
casi siempre en la parte baja de la espalda. La mayoría están cubiertos por piel
normal y no suponen riesgos para el enfermo. Antes de la corrección quirúrgica
del defecto debe realizarse una exploración completa con radiografías,
ecografías y tomografías con metrizamida o una resonancia magnética nuclear,
con el fin de precisar la importancia de la afectación del tejido neural y de las
malformaciones asociadas, como diastemomielia, médula anclada y lipomas.
Las hembras pueden tener malformaciones asociadas del aparato genital como
tabicamientos vaginales y fístulas recto-vaginales.
MIELOMENINGOCELE
Constituye la forma más grave de disrafismo de la columna vertebral; se
desconoce la causa , pero existe una predisposición genética como en todos los
Defectos del Tubo Neural; después de un primer niño afectado, el riesgo de
aparición es de 3 a 4% . La nutrición y los factores ambientales juegan
indudablemente un papel en la etiología, los estudios indican que la toma de
vitaminas y ácido fólico antes de la concepción reduce considerablemente la
frecuencia de defecto del tubo neural en los embarazos que cursan con este
riesgo. Se sabe que algunos fármacos aumentan el riesgo como el ácido
valproico y la carbamacepina. Estudios recientes sugieren que el disrafismo
puede surgir por alteraciones bioquímicas específicas de la membrana basal,
especialmente del hialuronato, que interviene en la división celular y en la
disposición morfológica del neuroepitelio primitivo.
Este proceso ocasiona trastornos funcionales de muchos órganos y
estructuras como esqueleto, piel y vías genitourinarias, además del sistema
nervioso periférico y del SNC; puede localizarse a lo largo de cualquier punto
del neuroeje, pero la región lumbosacra se afecta en un 75%. La importancia e
intensidad del déficit neurológico depende de la localización del
mielomeningocele. El recién nacido tiene una estructura quística, parecida a un
saco, cubierta de una capa delgada de tejido parcialmente epitelizado; se
observan restos del tejido neural por debajo de la membrana que en ocasiones
puede romperse dejando escapar líquido cefalorraquídeo. En un 80% aparece
una HIDROCEFALIA asociada a una malformación tipo II de Chiari; el
agrandamiento de los ventrículos puede ser insidioso y de crecimiento lento, o
puede ser rápido, causando un abultamiento de la fontanela anterior, dilatación
de las venas del cuero cabelludo, aspecto de los ojos en “sol nacimiento”,
irritabilidad, y vómitos acompañados de aumento del perímetro cefálico.
DIAGNOSTICO
Además de la clínica, que dependerá del tipo de defecto y su ubicación, el
uso de diafanoscopio o transiluminador en manos del pediátra es realmente útil
en todos los casos sospechosos y comienza a generalizase un método también
simple, inocuo, eficaz y rápido, que la medida de la resistencia cefálica que
arroja de inmediato la sospecha. Hoy se sabe que un niño al nacer tiene 32
Ohms de resistencia cefálica y aumenta 1 Ohm el primer año de edad. Cualquier
descenso de la resistencia eléctrica permite sospechar acumulación patológica
de liquido céfalo raquídeo. El diagnóstico definitivo lo realiza en forma directa
la tomografía axial computarizada.
TRATAMIENTO
El enfrentamiento del pediatra con anomalías congénitas del sistema
nervioso central no es raro, y la angustia que esta situación genera se debe en
parte al pobre conocimiento que se posee respecto a estas patologías.
El tratamiento y la vigilancia de un niño y su familia, requiere una
colaboración multidisciplinaria o un equipo que incluye a cirujanos, médicos y
terapeutas con un pediatra que actúa como coordinador del programa
terapéutico. Los padres deben ser informados de los hechos por una persona
entendida, sin apresuramientos ni dramatismo. Si es posible, puede ser útil una
entrevista con los padres de otro niño con Defectos del Tubo Neural para dar
respuesta a preguntas importantes de una manera sencilla.
Antiguamente se aconsejaba intervención quirúrgica lo antes posible después
del nacimiento, para salvaguardar la función neurológica e impedir nuevos
deterioros. Los últimos estudios indican que los resultados a largo plazo son los
mismos al retrasar la intervención quirúrgica durante unos días, excepto si hay
fuga de liquido céfalo raquídeo, lo que permite iniciar al proceso de adaptación
de los padres y la preparación del equipo para las numerosas técnicas y los
inevitables problemas que se presentaran.
Una vez lograda la reparación, la mayor parte necesitan una técnica de
derivación para corregir la hidrocefalia. Si aparecen síntomas o signos de
alteración funcional del cerebro posterior, esta indicada la descompresión
quirúrgica precoz del bulbo y la medula espinal. Un aspecto muy importante es
una cuidadosa y repetida valoración del sistema Genitourinario. que enseñar a
los padres y, en ultimo termino al paciente a cateterizar periódicamente la vejiga
para mantener un volumen residual escaso que impida las infecciones urinarias
y el reflujo que conduce a la píelo nefritis e hidronefrosis. Aunque la
incontinencia fecal es frecuente no encierra tanto riesgo, muchos pacientes
pueden lograr un Adiestramiento Intestinal con un régimen de enemas o
supositorios cronometrados que permita la defecación en un momento
previamente determinado una o dos veces al día. La deambulación funcional
puede lograrse según el nivel de la lesión y si están intactos los músculos psoas
iliacos; algunos pacientes lograran deambular con el uso de bastones o aparatos
ortopédicos.
El cuidado de los pacientes con una o varias minusvalías puede ser
considerado por el pediatra de atención primaria una tarea tanto gratificantes
como dificultosas; aunque cada caso debe ser valorado de forma individual , se
han establecido normas generales para la provisión de servicios pediátricos a los
pacientes con necesidades especiales de atención sanitaria que deben ser
conocidas por el equipo interdisciplinario encargado de estos pacientes.
PRONOSTICO
El pronostico variara según el tipo de lesión y su ubicación, la mortalidad de
los pacientes nacidos con un mielomeningocele y tratados drásticamente es de
10 a 15 % aproximadamente, produciéndose la mayoría de los fallecimientos
antes de los 4 anos de edad; los problemas de aprendizaje y los trastornos
convulsivos son mas frecuentes que en la población general. Los episodios
previos de meningitis o ventriculitis afectan al coeficiente intelectual definitivo.
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
A. Tipo de Investigación
De acuerdo al problema planteado referido a la frecuencia de Defectos del
Tubo Neural en el Hospital Central “Antonio María Pineda” en Barquisimeto,
Estado Lara; y en función de sus objetivos, se realizó una investigación de tipo
descriptiva transversal, a través de las variables, con respecto al producto con la
malformación congénita del tubo neural: tipo de malformación, nacido vivo o
muerto, sexo, peso al nacer, edad gestacional; y con respecto a los padres: edad,
procedencia, ocupación y paridad de la madre.
B. Población y Muestra
La población estuvo conformada por todos los neonatos nacidos en el Hospital
Central “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara, desde septiembre
del 2000 a septiembre del 2001, y todos los que ingresaron al Departamento de
Pediatría Dr. Agustín Zubillaga.
La muestra estará conformada por aquellos neonatos nacidos en sala de parto o
ingresados en los servicios respectivos del Hospital Central “Antonio María
Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara, desde septiembre del 2000 a septiembre
del 2001, así como aquellos que ingresaron en el departamento de Pediatría Dr.
Agustín Zubillaga, por su corta estancia hospitalaria no pudieron ser encuestados
en Sala de parto o maternidad; con defecto del tubo neural. Por lo que la muestra
fué de tipo no Probabilística y de tipo intencional.
C. Técnicas e instrumentos de Recolección de Datos.
La presente investigación se llevó a cabo en sala de parto, maternidad del
Hospital Central “Antonio María Pineda” y en los servicios del departamento de
pediatría Dr. Agustín Zubillaga, de Barquisimeto, Estado Lara. Se realizaron
visitas diarias a sala de parto, maternidad y patología neonatal de dicho centro,
así como la sala de anatomía patológica (morgue) y servicios del departamento de
pediatría; con la finalidad de conocer acerca del nacimiento de un niño con
malformación congénita del tipo Defecto del Tubo Neural, específicamente:
Anencefalia, Encefalocele, Mielocele y Mielomeningocele. Una vez obtenida
esta información se localizó a la madre y se le aplicó una entrevista identificada
con número arábigo, se tomaron los datos correspondientes al neonato y a los
padres , colocando estos datos en el mismo instrumento, correspondiente al anexo
No. 1.
D. Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
Los datos se clasificaron, tabularon y ordenaron en base a la distribución de la
muestra en cuanto a las variables mencionadas. Utilizándose porcentaje, media
aritmética y chi 2.
CAPITULO IV
RESULTADOS
CUADRO 1
CARACTERISTICAS DE LOS CASOS CON DEFECTO DEL TUBO NEURAL EN EL
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 - 2001
CARACTERISTICA
_ X
DE
MINIMO
MAXIMO
N° DE GESTAS 2,93 2,38 1 10 EDAD MATERNA 24,66 7,28 16 47 EDAD PATERNA 29,17 7,67 19 46 EDAD GESTACIONAL
35,76 3,54 28 42
PESO 2346,27 845,20 1000 4200 De la muestra estudiada, las madres presentaron una paridad promedio de 3
gestas, una media para la edad materna de 24 años y para la edad paterna de 29 años,
en cuanto a la edad gestacional por Capurro la media se ubicó en 35-36 semanas y en
cuanto al peso 2346 gr. (bajo peso).
CUADRO 2
DISTRIBUCION DE LOS RECIEN NACIDOS CON DEFECTO DEL TUBO NEURAL SEGUN HECHO VITAL EN EL
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 - 2001
HECHO VITAL N % Muerto 17 28,8 Vivo 42 71,2 TOTAL 59 100
Del total de casos con defecto del tubo neural el 28,8% fueron mortinatos y el
71,2% nacieron vivos.
CUADRO 3
DISTRIBUCION DE LOS CASOS CON DEFECTO DEL TUBO NEURAL POR GENERO EN EL
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 - 2001
GENERO N % FEMENINO 28 47,5
MASCULINO 31 52,5
TOTAL 59 100
De los 59 casos con defecto del tubo neural el 47,5% fueron del sexo
femenino y el 52,5% del masculino.
CUADRO 4
DISTRIBUCION DE LOS CASOS CON DEFECTO DEL TUBO NEURAL SEGUN EDAD GESTACIONAL POR
CAPURRO EN EL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 - 2001
EDAD GESTACIONAL (SEMANAS)
N
%
TERMINO 35 59,3
PRETERMINO 22 37,3
POSTERMINO 2 3,4
TOTAL 59 100
En la muestra se observó que el 59,3% fueron recién nacidos a término, 37,3%
pretermino y 3,4% postermino.
CUADRO 5
DISTRIBUCION DE LOS CASOS CON DEFECTO DEL TUBO NEURAL SEGUN PESO AL NACER EN EL
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 - 2001
CLASIFICACION DE PESOS
N %
ADECUADO 35 59,3
MUY BAJO PESO 11 18,6
BAJO PESO 9 15,3
GRANDE 4 6,8
TOTAL 59 100
El mayor porcentaje de pacientes lo conformaron el grupo de casos con pesos
adecuados a su edad gestacional, (59,3%), seguidos por los recién nacidos con muy
bajo peso al nacer (18,6%) y de bajo peso al nacer con 15,3% finalmente los grandes
para la edad gestacional con un 6,8%.
CUADRO 6
DISTRIBUCION POR PROCEDENCIA DE CASOS CON DEFECTO DEL TUBO NEURAL
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 – 2001
PROCEDENCIA N %
RURAL 26 44,1
URBANO 33 55,9
TOTAL 59 100
Del total de recién nacidos con defecto del tubo neural el 55,9% la procedencia es
del medio urbano y el 44,1% del medio rural.
CUADRO 7
DISTRIBUCION POR DOMICILIO DE PADRES DE CASOS CON DEFECTO DEL TUBO NEURAL
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 - 2001
MUNICIPIO
N
%
IRIBARREN 28 47,5 JIMÉNEZ 7 11,8 ANDRES ELOY BLANCO 4 6,8 SIMON PLANAS 4 6,8 MORAN 4 6,8 CRESPO 2 3,4 URDANETA 2 3,4 PALAVECINO 1 1,7 OTROS 7 11,8 TOTAL 59 100
En este cuadro se observar que el mayor numero de casos con defectos del tubo
neural son hijos de padres residenciados en el Municipio Iribarren, con un total de 28
casos para un 47,5 %, seguido por el Municipio Jiménez con un total de 7 casos para
un 11,8 %; Andrés Eloy Blanco, Simón Planas y Moran, cada uno con 4 casos que
corresponden a un 6,8%; Crespo y Urdaneta con 2 casos cada uno correspondiente a
un 3,4% ; Palavecino un solo caso correspondiente a un 1,7%. Finalmente hubo un
total de 7 casos (11,8%) cuyos padres provenían de otro estado.
CUADRO 8
DISTRIBUCION POR OCUPACION DEL PADRE DE CASOS CON
DEFECTO DEL TUBO NEURAL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 – 2001
OCUPACION N %
AGRICULTOR 31 52,5%
BUHONERO 4 6,8%
COMERCIANTE 6 10,2%
LATONERO 5 8,5%
MECANICO 2 3,4%
DESEMPLEADO 1 1,7%
TAXISTA 7 11,9%
DIVERSOS 3 5,1%
TOTAL 59 100%
En este cuadro observamos que 31 padres de recién nacidos con defectos del tubo
neural desempeñan la ocupación de Agricultor, lo cual corresponde al 52,5%,
seguidos por los taxistas y comerciantes con 7 y 6 casos respectivamente para un
11,9% y 10,2% respectivamente. El grupo de “diversos” se refiere a aquellos con
ocupaciones a destajo, difíciles de clasificar.
CUADRO 9
DISTRIBUCION DE LOS CASOS
POR TIPO DE DEFECTO DEL TUBO NEURAL EN EL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 - 2001
TIPO DE DEFECTO N % ANENCEFALIA 8
13,6 ENCEFALOCELE 8
13,6 MENINGOCELE 1
1,7 MIELOMENINGOCELE 42
71,2 TOTAL 59 100
La distribución por tipo de defectos demostró mayor frecuencia para el
Mielomeningocele con un total de 42 casos lo cual correspondió al 71,2% del total de
casos, seguido por Anencefalia y Encefalocele ambos con 8 casos que correspondió a
13,6% cada uno, y por último Meningocele con un solo caso que correspondió al
1,7%.
CUADRO 10
PROMEDIO Y DESVIACION STANDARD DE LOS CASOS CON DEFECTO
DEL TUBO NEURAL SEGÚN EDAD DE LOS PADRES Y TIPO. HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 - 2001
TIPO DE DEFECTO MADRES* X DS
PADRES** X DS
ANENCEFALIA 24,2 8,9 27,25 10,2
ENCEFALOCELE 20,6 2,7 26,25 4,6
MIELOCELE 18,0 0,1 22,00 0,1
MIELOMENINGOCELE 25,6 7,4 30,26 7,5
TOTAL 24,6 7,2 29,16 7,6
* p = 0,25 ** p = 0,34
La edad promedio para las madres de recién nacidos con defectos del tubo neural
tipo Anencefalia se ubicó en 24 años, Encefalocele 20,6, Mielocele 18 y para
Mielomeningocele en 25,6 años. En cuanto a la edad media para los padres tenemos,
para Anencefalia 27 años, Encefalocele 26, Mielocele 22 y Mielomeningocele 29
años. Las diferencias observadas no son estadísticamente significativas.
CUADRO 11
TIPO DE DEFECTO Y HECHO VITAL DE LOS CASOS CON DEFECTO
DEL TUBO NEURAL EN EL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 - 2001
TIPO DE DEFECTO
VIVOS
N %
MUERTOS N %
ANENCEFALIA 1 12,5 7 87,5
ENCEFALOCELE 6 75,0 2 25,0
MIELOCELE 1 100,0 0 0
MIELOMENINGOCELE 34 81,0 8 19,0
TOTAL 42 71,2 17 28,8
p = 0,001
Los recién nacidos con Anencefalia la mayoría (87,5%) son mortinatos y con
Mielomeningocele, la mayoría nacen vivos (81%), al igual que los que tienen
Encefalocele (75%) y Mielocele (100%). Además, se puede observar que el 71,2% de
los recién nacidos con defecto del tubo neural nacen vivos y el 28,8% son mortinatos.
Las diferencias observadas son estadísticamente significativas.
CUADRO 12
PROMEDIO Y DESVIACION STANDARD DE LOS CASOS CON DEFECTO DEL TUBO NEURAL SEGÚN NUMERO DE GESTAS DE LAS MADRES.
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 – 2001
p = 0,13
El promedio de gestas de las madres que tuvieron niños con Anencefalia y
Mielomeningocele fue de 3 respectivamente y con Encefalocele y Mielocele de 1
respectivamente. Las diferencias observadas no son estadísticamente significativas.
TIPO DE DEFECTO NUMERO DE GESTAS X DS
ANENCEFALIA 3,12 2,85
ENCEFALOCELE 1,25 0,46
MIELOCELE 1,00 0,00
MIELOMENINGOCELE 3,26 2,42
TOTAL 2,93 2,32
CUADRO 13 PROMEDIO Y DESVIACION STANDARD DE CASOS CON DEFECTO DEL
TUBO NEURAL SEGÚN TIPO Y DE EDAD GESTACIONAL POR CAPURRO
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 – 2001
p = 0,04
El promedio de edad gestacional de los recién nacidos con Anencefalia fue de 38
semanas, el de los que tuvieron Encefalocele 37 semanas, el de los que tuvieron
Mielocele 30 semanas y el de los que tuvieron Mielomeningocele 35 semanas; las
diferencias en edad gestacional observadas son estadísticamente significativas.
TIPO DE DEFECTO EDAD GESTACIONAL (SEMANAS)
X DS ANENCEFALIA 38 3,3
ENCEFALOCELE 37 4,7
MIELOCELE 30 0,0
MIELOMENINGOCELE 35,2 3,1
TOTAL 35,7 3,4
CUADRO 14
TIPO DE DEFECTO Y PROCEDENCIA DE LOS CASOS CON DEFECTO DEL TUBO NEURAL
EN EL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 - 2001
TIPO DE DEFECTO PROCEDENCIA RURAL
N %
URBANO N %
ANENCEFALIA 5 62,5 3 37,5
ENCEFALOCELE 4 50,0 4 50,0
MIELOCELE 1 100,0 0 0
MIELOMENINGOCELE 16 38,0 26 62,0
TOTAL 26 44,1 33 55,9
p = 0,37
Los recién nacidos con Anencefalia la mayoría (62,5%) provienen del medio
rural y los que nacen con Mielomeningocele, la mayoría provienen del medio urbano
(62%), los que tienen Encefalocele el 50% proviene del medio rural y el otro 50%
urbano. Además, se puede observar que el 44,1% de los recién nacidos con defecto
del tubo neural provienen del medio rural y el 55,9% del medio urbano. Las
diferencias observadas no son estadísticamente significativas.
CUADRO 15
TIPO DE DEFECTO Y OCUPACION DEL PADRE DE LOS CASOS CON
DEFECTO DEL TUBO NEURAL EN EL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 2000 - 2001
TIPO DE DEFECTO OCUPACION AGRICULTOR N %
OTRA N %
ANENCEFALIA 6 75,0 2 25,0
ENCEFALOCELE 7 87,5 1 12,5
MIELOCELE 1 100,0 0 0
MIELOMENINGOCELE 17 40,0 25 60,0
TOTAL 31 52,5 28 47,5
p = 0,03
Los casos con Anencefalia la mayoría (75%) son de padre agricultor y nacen
con Mielomeningocele, la mayoría son hijos de padre con otra ocupación diferente a
la de agricultor (60%), los casos con Encefalocele el 87,5% son hijos de padre
agricultor, al igual que los que tuvieron Mielocele. Además, se puede apreciar que el
52,5% de los casos con defecto del tubo neural son productos de padres con
ocupación agricultor y el 47,5% con otra ocupación. Las diferencias observadas son
estadísticamente significativas.
CAPITULO VI
DISCUSION En el período comprendido desde Septiembre del 2000 hasta Septiembre del 2001
(ambos inclusive) nacieron un total de 59 pacientes con Defectos del Tubo Neural en
el Hospital Dr. Antonio María Pineda. Esto se corresponde con una tasa de 3 por
cada 1000 recién nacidos atendidos en el Hospital Central Antonio María Pineda, lo
cual se asemeja con las cifras recabadas por Epidemiología del Hospital Pediátrico
Dr. Agustín Zubillaga, donde se registraron un total de 49 recién nacidos atendidos
en dicho centro en el año 2001.
Con respecto a las características generales de la muestra, se observó una paridad
promedio de 3 gestas, para la edad materna de 24 años y para la edad paterna de 29
años, en cuanto a la edad gestacional la media se ubicó en 35-36 semanas y en cuanto
al peso 2346 gr (bajo peso). Estos resultados concuerdan con los de Alfaro N y col.
quienes en su estudio encontraron que el peso, talla y edad gestacional de los recién
nacidos con anencefalia fueron menores y nacieron principalmente por vía vaginal
mientras que los recién nacidos con mielomeningosele lo hicieron por cesárea.
En cuanto al hecho vital los resultados de esta investigación por una parte se
oponen a los resultados obtenidos por Martínez ML y col en su análisis
epidemiológico realizado en España durante 1996, con una frecuencia 27,5 veces
más alta en mortinatos que en los nacidos vivos; y por otra parte se corresponden con
el defecto de tubo neural mas frecuentemente encontrado (Mielomeningocele) el cual
tiene una mayor sobrevida que el resto de defectos del tubo Neural
Para la variable género, nuestros resultados están en total concordancia con los
obtenidos en otros estudios nacionales, donde existe discreta prevalencia del sexo
masculino sobre el femenino, como el de Losada, 1985 en San Carlos, De Frutos y
col, 1976 en Valencia y Martínez A 1993 en Maracay. Contrario a lo encontrado por
D Campli M, 1987-88, aquí en Barquisimeto, quien encontró una mayor frecuencia
en el sexo femenino con una relación 2:1.
Con respecto a la edad gestacional en esta investigación el mayor porcentaje de
pacientes lo conformaron el grupo de recién nacidos a termino, D’ Campli M. hace
acotación de no haber encontrado diferencias para esta variable en su investigación.
En consideración a la variable peso al nacer, el mayor porcentaje de pacientes lo
conformaron el grupo de recién nacidos con pesos adecuados a su edad gestacional,
(59,3%) , Contrario a lo descrito por De Frutos y col, quienes encontraron mayor
incidencia en los recién nacidos vivos menores de 2500 gr.
Fernández M. (1989), realiza un estudio prospectivo para determinar la
incidencia de malformaciones congénitas en neonatos de bajo peso, obteniendo 56
neonatos con malformaciones de 650 recién nacidos vivos de bajo peso, destacándose
los defectos del sistema nervioso con un 23,22% y dentro de estos los defectos del
cierre de tubo neural ocuparon el primer lugar.
Al considerar la variable procedencia de los padres de los casos con defecto del
tubo neural, en esta investigación los resultados obtenidos fue que el mayor numero
de casos provenían del Municipio Iribarren, área urbana; el resto distribuido en
pequeños porcentajes provenientes de otras áreas, por lo que se consideró agrupar la
muestra en casos provenientes del medio urbano y rural, obteniendo el mayor numero
de casos el área urbana con un total de 33 casos para un 55, 9%. Es importante acotar
que de los casos provenientes del medio rural el Municipio Jiménez ocupó el primer
lugar con un 11,8%. Estos resultados son contrarios a los de Fernández M quien en
1.998 en Barquisimeto encontró mayor procedencia del medio rural. Agredo L y col.
en su investigación encontraron que el 48,6% de los casos provenían de el Valle de
Aburra considerada zona rural.
En cuanto a la variable ocupación del padre, el mayor numero de casos
resultaron hijos de padres con oficio agricultor con diferencias estadísticamente
significativas, aun al agrupar el resto de ocupaciones, la de agricultor sigue
manteniendo el mayor numero de casos. No se encontraron investigaciones
anteriores donde se considerara esta variable para comparar con los resultados
obtenidos.
El defecto del tubo neural mas frecuentemente encontrado fue el
Mielomeningocele, acorde a los reportes internacionales como el de Agredo L y col.
en Colombia, Alfaro N y col. en México, Portillo S y col. en Argentina.
Al comparar los diferentes tipos de defectos con las edades de los padres no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas, por otra parte no se encontró
investigaciones que comparasen tales variables.
Igualmente se compararon las variables tipo de defecto del tubo neural con la
variable hecho vital, obteniendo diferencias estadísticamente significativas, entre el
grupo de Anencefalia donde se ubicaron la mayoría de los casos muertos y otro tipo
de defectos donde la mayoría correspondían a los casos vivos.
Al comparar tipo de defectos con numero de gestas no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas, tampoco se encontraron investigaciones
que consideraran tales variables.
Al comparar entre si las variables tipo de defecto del tubo neural con edad
gestacional, se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre los recién
nacidos con Anencefalia y Encefalocele, ya que la media de edad gestacional para
estos grupos fue de 38 y 37 semanas respectivamente, es decir recién nacidos a
término, no así en aquellos que nacieron con Mielocele y Mielomeningocele, en
donde la edad gestacional promedio fue de 30 y 35 semanas respectivamente, es decir
recién nacidos pretérminos.
Al comparar las variables tipo de defecto del tubo neural con procedencia de los
padres, se obtuvieron diferencias estadísticamente no significativas entre la
Anencefalia, tales recién nacidos son productos de padres procedentes del medio rural
en 5 casos, lo cual corresponde al 65% del total; en cuanto al Mielomeningocele
los recién nacidos con este tipo de defecto son productos de padres procedentes del
medio urbano, con 26 casos con un porcentaje del 62%. No se encontraron
investigaciones anteriores para comparar con estos resultados.
En cuanto a la ocupación del padre se observó un alto porcentaje de casos
cuyos padres son agricultores (52,5%) pero a pesar de ello las diferencias no son
estadísticamente significativas.
CONCLUSIONES
• Existe una alta frecuencia de defectos del tubo neural en el Hospital Central
“Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara.
• La tasa de Defectos del Tubo neural tipo Anencefalis, Encefalocele, Mielocele y
mielomeningoceles, es de 3 por cada 1000 recién nacidos atendidos en el Hospital
Central “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara para el período de
Septiembre del 2000 a Septiembre del 2001.
• El tipo de defecto del tubo neural más frecuente es el Mielomeningocele.
• Existen diferencias entre las características de los casos con anencefalia y
mielomeningocele que plantean diferentes causas para uno y otro.
• Los defectos del tubo neural altos proceden en su mayoría del medio rural en
contraposición al mielomeningocele procedentes del medio urbano.
• Existe una relación entre la presencia de defectos del tubo neural y ocupación del
padre agricultor.
RECOMENDACIONES
o Notificar a las autoridades regionales y nacionales pertinentes la problemátca
existente, sugiriendo medidas preventivas como la fortificación de alimentos
con ácido fólico.
o Incentivar el consumo de ácido fólico en el período periconcepcional.
o Estimular más estudios conducentes a establecer las características
epidemiológicas de los casos DTN considerando los diferentes tipos.
o Valorar las condiciones socio – económicas y hábitos dietéticos de los padres
de casos con DTN, considerando los diferentes tipos.
R
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ANEXOS
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
APELLIDOS: Sequera Bruguera NOMBRES: Zulmir FECHA DE NACIMIENTO: 19 de Septiembre de 1968 NACIONALIDAD: Venezolana ESTUDIOS SUPERIORES Universidad de Carabobo (UC) Facultad de Ciencias de la salud, Escuela de Medicina. Titulo obtenido: Médico-Cirujano Valencia - Edo. Carabobo. Fecha: 20 de Junio de 1996 Diploma de Honor al Mérito Universidad de Carabobo
Semestre:11 Promedio: 17.25 puntos Diploma de Excelencia Universidad de Carabobo Semestre:10 Promedio: 16.50 puntos Diploma de Excelencia Universidad de Carabobo Semestre:9 Promedio: 16.33 puntos Diploma de Honor Universidad de Carabobo Semestre:12 Calificación: 20.00 puntos Diploma de Honor Universidad de Carabobo Semestre:11 Calificación:19.00 puntos Diploma de Honor Universidad de Carabobo Semestre:10 Calificación: 19.00 puntos Trabajos Publicados Capacidad Vital por Espirometría en
Fumadores Pasivos. Conocimiento sobre la Clasificación
de la Crisis Asmática en Médicos del Servicio de Pediatría del Hospital “Pastor Oropeza”.
ANEXO No. 1
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Nº Historia:___________________________________________ Caso Nº_____
Nombres:_______________________ Apellidos:__________________________
Tipo de Defecto: Anencefalia ____ Encefalocele_____
Mielocele_____ Mielomeningocele____
Sexo:______ Peso:_________ Edad Gestacional:________ Vivo / Muerto:_____
Edad Materna:__________ Edad Paterna:_________
Procedencia:_________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ocupación:__________________________________________________________
Nº de Gestas: _______