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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
EFECTOS DE LA APLICACIÓN DE DOS MÉTODOS DE RELAJACIÓN PASIVA SEGMENTARIA (CABEZA CUELLO Y CINTURA ESCAPULAR) EN
SUJETOS ADULTOS PORTADORES DE DISFONÍA FUNCIONAL Y ORGÁNICA
Falonn Contreras Osorio Waldo Curinao Railao Juan González Huerta
Jorge Piña Ovalle
TUTOR PRINCIPAL Sr. Luis Romero Romero TUTORES ASOCIADOS Prof. Ilse López Bravo Klgo. Marcelo Cano Cappellacci Dr. Rodolfo Miralles Lozano
Santiago - Chile 2005
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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
EFECTOS DE LA APLICACIÓN DE DOS MÉTODOS DE RELAJACIÓN PASIVA SEGMENTARIA (CABEZA CUELLO Y CINTURA ESCAPULAR) EN
SUJETOS ADULTOS PORTADORES DE DISFONÍA FUNCIONAL Y ORGÁNICA
Falonn Contreras Osorio Waldo Curinao Railao Juan González Huerta
Jorge Piña Ovalle
TUTOR PRINCIPAL Sr. Luis Romero Romero TUTORES ASOCIADOS Prof. Ilse López Bravo Klgo. Marcelo Cano Cappellacci Dr. Rodolfo Miralles Lozano
Santiago - Chile 2005
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AGRADECIMIENTOS
Nuestros sinceros agradecimientos a todas aquellas personas que
colaboraron en la realización de este seminario, en especial a las siguientes
personas e instituciones:
Prof. Ilse López Bravo.
Klgo. Marcelo Cano Cappellacci.
Prof. Christian Peñaloza.
Dr. Rodolfo Miralles.
Ing. Jorge Órdenes.
Tec. Med. César Pino.
Tec. Med. José Luis Bahamondes.
Sr. Juan Toro.
Dra. Beatriz Brunetto.
Flgo. Luis Romero.
Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile.
Escuela de Kinesiología de la Universidad de Chile.
Departamento de Fisiología y Biofísica de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile.
Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
....y a todos nuestros pacientes que hicieron posible la realización de este
estudio.
“Agradecemos en especial a nuestras familias, que nos han apoyado constantemente a lo largo de nuestra formación profesional”
4
ÍNDICE
1. Introducción....................................................................................................................1 2. Marco Teórico.................................................................................................................2
2.1 Anatomía y Fisiología producción de la voz.............................................................2 2.2 Clasificación de los trastornos de la voz...................................................................4
2.2.1 Relación entre disfonía y tensión.....................................................................7 2.2.2 Causas y efectos de la hipertonía....................................................................7
2.3 Relajación.................................................................................................................9 2.4 Abordaje de un paciente con trastorno de la voz....................................................15
2.4.1 Métodos de exploración de la laringe.........................................................16 2.4.2 Evaluación Fonoaudiológica Vocal.............................................................18
2.5 Electromiografía.......................................................................................................21
3. Hipótesis.........................................................................................................................24 4. Objetivos.........................................................................................................................25
4.1 Objetivos Generales.................................................................................................25
4.2 Objetivos Específicos...............................................................................................25 5. Material y Método...........................................................................................................26 6. Resultados.....................................................................................................................36 7. Discusión........................................................................................................................51 8. Conclusiones..................................................................................................................54 9. Bibliografía......................................................................................................................56
Anexos............................................................................................................................59
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RESUMEN
Existe una amplia variedad de técnicas usadas actualmente en la clínica fonoaudiológica para
modificar el grado de tensión muscular en el área de voz. Sin embargo, no existen estudios que avalen el
uso de una u otra en función de su efectividad. El presente estudio pretende comparar el efecto de dos
técnicas de relajación sobre la calidad de la voz de 11 pacientes adultos con patología vocal funcional u
orgánica que presentaron tensión supra o infrahioídea aumentada al momento de su evaluación. Se trata de
sujetos cuya primera consulta se realizó durante el periodo comprendido entre mayo y octubre del año 2005
en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. A cada paciente se le
realizó una evaluación electromiográfica y fonético acústica antes y después de la aplicación una de las
técnicas de relajación utilizadas en este estudio (masoterapia y movilización pasiva de segmentos). Los
resultados no fueron significativos en demostrar la eficacia de una de las técnicas sobre la otra en función
de la mejora en la calidad vocal de los sujetos en estudio. Sin embargo, este estudio sienta un precedente
en cuanto a la medición objetiva del grado de tensión muscular supra e infrahioídea y su relación con la
calidad vocal.
ABSTRACT There exists a wide variety of techniques used nowadays in the fonoaudiological clinic to modify the
degree of muscular tension in the area of voice. Nevertheless, there do not exist studies that support the
use of one or another depending on its efficiency. The present study tries to compare the effects of two
relaxing techniques in 11 subjects that suffer organic or functional vocal pathology increased to the moment
of its evaluation. They are subjects which first consultation was realized during the period included between
May and October of 2005 in the Service of Otolaryngology of the University of Chile Clinical Hospital. To
every patient an electromiographic and phonetic-acoustic evaluation carried out before and after the
application one of the relaxing techniques used in this study (massoterapy and passive mobilization of
segments). The results were not significative in the demonstration of the efficiency of one of the techniques
or the other one depending on the improvement in the vocal quality of the subjects in study. Nevertheless,
this study sits a precedent for the objective measurement of the degree of muscular tension supra and
infrahioid and its relation with the vocal quality.
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INTRODUCCIÓN
La voz hablada es el principal medio por el cual nos comunicamos a diario con nuestros semejantes
en diversos contextos comunicativos. Por ello, es importante que las estructuras que posibilitan su
adecuada producción se encuentren aptas para realizar la labor que les compete.
Existen, sin embargo, elementos que atentan contra el buen funcionamiento del sistema fonatorio y,
por ende, la calidad de la voz se ve disminuida en distintos grados de severidad según la intensidad de los
factores que atenten contra ella.
Las etiología de las patologías vocales es variada. De esta forma actúan distintos mecanismos para
provocar el trastorno, ya sea mediante una alteración estructural que afecte alguno de los elementos
involucrados en la producción de la voz, o bien, mediante el abuso o mal uso de dichas estructuras.
Es así como la tensión constituye uno de los factores más importantes dentro del abordaje terapéutico,
siendo uno de los aspectos más importantes a tratar dentro de la terapia fonoaudiológica. Se utilizan para
ello diversas técnicas de relajación, las cuales pueden clasificarse en generales o segmentarias y activas o
pasivas, según los grupos musculares involucrados y el grado de participación del paciente en el
procedimiento respectivamente.
Si bien la aplicación de dichas técnicas en clínica depende de la elección que cada profesional realice,
existen algunos métodos que captan mayor adherencia, no habiendo un consenso al respecto. Destacan,
sin embargo, algunos métodos tales como la relajación pasiva de Schultz y métodos segmentarios de
relajación pasiva centrados principalmente en las regiones cefálica, cervical y superior de la espalda.
Dada la magnitud de posibilidades existentes para realizar un manejo de la tensión dentro de la clínica,
surge la interrogante acerca de qué método podría ser el más adecuado según patología y características
propias de cada paciente, aunque existen muchas más variables involucradas al respecto.
El presente trabajo apunta a entregar antecedentes relacionados con la problemática del manejo de la
tensión en el abordaje de las patologías vocales. Para ello se analizarán los efectos de la aplicación de dos
técnicas de relajación pasiva segmentaria en el grado de tensión de la musculatura supra e infrahioídea y en
los resultados obtenidos del análisis fonético-acústico de los sujetos en estudio.
Los resultados de la aplicación de estos procedimientos serán medidos objetivamente mediante EMG
de superficie y un programa computacional (MDVP) destinado a analizar fonético-acústicamente cuatro
índices que describen diversos aspectos relacionados con la actividad laríngea en fonación. De esta forma
se establecerá si existe o no diferencia significativa en el estado de tensión muscular y en la emisión de los
sujetos en estudio como consecuencia de la aplicación de una u otra técnica de relajación.
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2.- MARCO TEÓRICO
2.1.- Anatomia y fisiología producción de la voz.
El sistema fonatorio está configurado por distintas estructuras que, a pesar de tener una función
primigenia diferente a la de producción de la voz (protección de la vía aérea), se acoplan funcionalmente en
el hombre para dotar a este de la capacidad de emitir sonidos, los cuales una vez articulados le permiten
comunicar ideas, conceptos y emociones (1).
Es así como la laringe, por sí sola, no cumple individualmente ninguna función determinada, pero sí
participa en tareas importantes: respiración, protección y fonación.
Para cumplir con la función respiratoria es necesaria la función de abducción cordal; la función
protectora o esfinteriana se cumple mediante la aducción cordal; la función fonatoria es originada por la
acción vibratoria de las cuerdas vocales, es decir, la realización de un movimiento periódico de pequeña
oscilación (2).
Para la función específica de producción de la voz, el sistema fonatorio se interrelaciona con otros tres
sistemas:
• Sistema respiratorio
• Sistema resonador
• Sistema nervioso
Sistema respiratorio Es un sistema que comienza en la nariz y boca, terminando en los alvéolos pulmonares. Además de
permitir el intercambio gaseoso a nivel de respiración externa, es el motor encargado de proporcionar la
energía suficiente para permitir la vibración de las cuerdas vocales y generar así un sonido.
La fonación a nivel glótico constituiría un sonido de baja intensidad sin estructuras de resonancia
adyacentes que lo amplificaran (3).
Sistema resonador
Este sistema permite que el sonido producido en la laringe por la vibración de las
cuerdas vocales sea modificado y amplificado por órganos huecos como la faringe, la
boca y las fosas nasales, que actúan como cajas de resonancia (4).
8
Sistema nervioso “El sistema nervioso central y periférico, mediado en su actividad por el sistema auditivo, se encarga de
la regulación de la intensidad, de la generación de frecuencias y de la articulación del lenguaje” (1).
El principal componente anátomo-funcional del sistema fonatorio es la laringe. Este es un órgano de
aparición temprana en la escala filogenética y en el desarrollo humano propiamente tal. A partir de la cuarta
semana de gestación se la puede ver como una fisura en el piso de la faringe primitiva y ya hacia la octava
semana prácticamente todas las estructuras laríngeas son identificables (5).
La laringe está conformada por un esqueleto de nueve cartílagos individuales, en los cuales se insertan
varios ligamentos y músculos. Los cartílagos se pueden dividir en tres mayores (epiglotis, tiroides, cricoides)
que son impares, y tres menores (aritenoides, corniculado y cuneiforme) que son pares. Los músculos que
constituyen la laringe se pueden agrupar en dos tipos: los intrínsecos (aritenoepiglótico, tiroepiglótico,
tiroaritenoídeo, cricoaritenoídeo posterior, cricoariteoídeo lateral, interaritenoídeo, cricotiroídeo), capaces de
hacer movimientos ligeros y discretos y que pueden funcionar independientemente del otro grupo que son
los músculos extrínsecos. Estos músculos, a su vez, se subdividen en suprahioídeos (digástrico, geniogloso,
hipogloso, milohioídeo y estilohioídeo), los cuales son elevadores de la laringe, e infrahioídeos (omohioídeo,
esternohioídeo, esternotiroídeo y tirohioídeo), que son depresores de la laringe.
“Los músculos infrahioídeos de la laringe son capaces de actuar sinérgicamente, cualidad importante
para las diferentes funciones que cumplen” (7).
“Un correcto proceso fonatorio da como resultado la emisión de una voz normal, es decir, eufónica.
Distintos agentes etiológicos son capaces de alterar la normalidad del acto fónico y provocar la producción
de una voz anormal o disfónica, pudiendo a veces algunos de estos factores etiológicos interrumpir
totalmente la acción fónica y ocasionar la ausencia de voz, es decir, el síntoma conocido con el rótulo de
afonía, siendo esto último menos frecuente que lo anterior. Es decir, el síntoma que comúnmente motiva un
disturbio del sistema fonatorio es la disfonía y no la afonía; muchas veces se usa incorrectamente la
terminología haciendo de disfonía y afonía términos sinónimos, lo cual, por lo que se acaba de referir, no es
indicativo de un uso semántico correcto” (2).
“Para que el acto fónico se de normalmente debe actuar sinérgicamente no un órgano, sino un conjunto
de órganos que configuran un sistema. Dicho de otra manera, no existe un órgano fonatorio sino un sistema
de fonación” (2).
Cuando alguno de los constituyentes de este sistema sufre una alteración las características de la voz
se verán afectadas en distinto grado, produciéndose lo que se conoce como trastorno de la voz, cuyo
síntoma de base es la disfonía, lo cual, como ya se mencionó anteriormente, significa una alteración de la
calidad de la voz o una dificultad de la fonación. Las disfonías se pueden clasificar en dos grandes grupos,
las funcionales y las orgánicas.
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2.2.- Clasificación de los trastornos de la voz Al momento de agrupar los trastornos de la voz nos encontramos con el inconveniente de que existen
variadas clasificaciones propuestas por diversos autores. Hasta hoy, no existe una clasificación que sea
aceptada universalmente y que satisfaga a todas las personas relacionadas con el abordaje y tratamiento de
la voz.
Estos inconvenientes surgen debido a que al momento de ordenar las patologías de la voz nos
encontramos con distintas entidades clínicas y distintas etiologías que poseen un tratamiento y pronóstico
particular, sin embargo, pueden provocar los mismos síntomas, siendo estos la disfonía o la afonía (2).
Los diversos criterios para clasificar las patologías vocales coinciden en que estos cuadros se pueden
dividir en dos grandes grupos: de origen orgánico y de origen funcional, pero en lo que no se ha llegado a
un acuerdo general es qué patologías se deben ubicar dentro de lo orgánico y qué patologías dentro de lo
funcional (2).
Para este trabajo se utilizará la clasificación propuesta por J. González (1981) (2), la cual, a pesar de
no ser una de las más recientes, es una de las más aceptadas y utilizadas por los especialistas en esta
área. Es importante mencionar, sin embargo, que para efectos del presente seminario esta clasificación ha
sido modificada debido a que algunas patologías tales como voz de banda, disfonía espástica y edema de
Reinke han sido reclasificadas en la actualidad gracias al aporte de recientes estudios en el área.
Este enfoque se basa, para clasificar las disfonías o afonías, en el mecanismo productor de la entidad
clínica que observamos durante el examen laringológico, independiente del hecho objetivo que nos muestra
la laringoscopía.
Sin embargo, se debe tener presente que en los trastornos de la voz llamados frecuentemente
“funcionales”, asociados a un uso muscular laríngeo inadecuado, el término resulta intrínsecamente
ambiguo. De ahí que Morrison, M. y Ramaje, L. (7) propongan como definición alternativa la de “trastornos
de la voz por uso muscular inadecuado”, denominación que se basa en las características descriptivas de tal
disfunción.
El término “disfonía funcional” suele utilizarse para hacer referencia a un trastorno de la voz que no se
debe a una enfermedad orgánica identificable. Describe un grupo amplio y diverso de perfiles clínicos que
implican una alteración de la función vocal por un uso inadecuado con habituación de músculos voluntarios
del complejo muscular oral y faringolaríngeo, del sistema de la respiración y de grupos musculares
posturales más generales (7).
De ahí que los pacientes disfónicos que presentan una laringe estructuralmente normal pero con un
uso muscular inadecuado de ella, y aquellos que tienen varias causas que interactúan, como puede ser una
tensión muscular con habituación, pueden ser definidos de mejor manera con la denominación de “trastorno
de la voz por uso muscular inadecuado” (7).
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Es evidente que los procesos de interacción que generan los trastornos de la voz no son fáciles de
definir ni de generalizar. Las descripciones e impresiones de los pacientes con respecto a los fenómenos
que se producen pueden hacer que el perfil etiológico sea aún más complicado, en especial cuando existían
factores orgánicos, agudos o crónicos, antes de la aparición de la disfonía o simultáneamente a ésta.
Algunos desencadenantes orgánicos frecuentes de los trastornos de la voz por uso muscular inadecuado
son las infecciones de las vías respiratorias altas y el reflujo gastroesofágico (RGE) (7).
Queda claro, entonces que los trastornos de la voz pueden ser producidos por un uso inadecuado de
los músculos voluntarios de la fonación (laringe, faringe, mandíbula, lengua, cuello y sistema respiratorio),
siendo frecuente también la mala alineación postural general. En algunos casos, las disfonías pueden ser
atribuidas fundamentalmente a técnicas vocales incorrectas, en otros, las exigencias extraordinarias en el
uso de la voz pueden contribuir a producir una incompetencia técnica, como ocurre en un entorno ruidoso
donde la escasa retroalimentación auditiva provoca o intensifica patrones inadecuados de uso vocal (7).
Los trastornos asociados a uso muscular inadecuado pueden o no asociarse a alteraciones orgánicas
observables en las cuerdas vocales. Dentro de estas se encuentran los nódulos, pólipos, laringitis crónica o
cicatrizaciones (7).
Teniendo presente lo anterior, el criterio etiopatogénico divide los disturbios de la voz de la siguiente
manera:
1) Funcionales.
a) Sin alteración estructural del órgano emisor o laringe.
b) Con alteración estructural del órgano emisor o laringe.
2) Orgánicos.
a) Sin alteración estructural del órgano emisor o laringe.
b) Con alteración estructural del órgano emisor o laringe.
En las dos primeras subdivisiones el sistema fonatorio esta afectado por un mal uso (disturbio que
puede estar ubicado a cualquier nivel del sistema), en cambio, en las dos subdivisiones restantes el síntoma
no depende para nada del buen o mal uso que hagamos de nuestra voz (6).
1.- Funcionales.
a) Sin alteración estructural de órgano emisor o laringe.
• Fonastenia.
• Disfonía psicógena.
• Mutación prolongada.
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• Voz de banda.
b) Con alteración estructural del órgano emisor o laringe.
• Nódulo de cuerda vocal.
• Pólipo de cuerda vocal.
• Paquidermia de contacto.
• Úlcera de contacto.
• Edema de Reinke.
2.- Orgánicas.
a) Sin alteración estructural del órgano emisor o laringe.
• Parálisis neuropática.
• Parálisis miopática.
• Enfermedades neurológicas que alteran la fonación.
• Enfermedades endocrinas que alteran la fonación.
• Disfonía espástica.
b) Con alteración estructural del órgano emisor o laringe.
• Patología congénita de la laringe.
• Laringitis.
• Corditis vasomotora.
• Flebectasia laríngea.
• Papilomatosis laríngea infantojuvenil.
• Granulomatosis laríngea.
• Afecciones laríngeas precancerosas.
• Cáncer laríngeo.
• Tumores benignos de la laringe.
• Traumatismos laríngeos.
• Artritis laríngea.
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2.2.1.- Relación entre disfonía y tensión Es indudable que la calidad de la voz se encuentra sujeta, en gran medida, a que la laringe lleve a cabo
un delicado trabajo muscular a través de músculos intrínsecos y extrínsecos a ella. Estos, al igual que todos
los músculos de nuestro cuerpo, poseen un cierto grado de tensión al momento de realizar un movimiento,
que se denomina tono muscular. El grado de tensión al que un individuo se ve sometido puede variar de
acuerdo a las excitaciones neuro-psíquicas y físicas a las cuales se encuentre expuesto (8).
Se entiende por tensión el aumento del tono muscular y de excitación nerviosa, que puede
mejorarse o regularizarse con el adecuado descanso del músculo afectado. Sin embargo, existen casos en
donde por falta de descanso o por la imposibilidad de aliviar la tensión, se produce una hipertensión residual
(8).
En el caso particular de las disfonías, esta tensión se encontrará localizada a nivel de la
musculatura cervical, de los hombros y los pectorales.
“Cuando el estado de tensión continúa, se pasa a un grado mayor de contracción llamado
“tetanización” del músculo y, finalmente, al agotamiento total” (8).
Algunas disfonías se caracterizan por una sobrecarga de tensión cordal en forma sostenida y
prolongada, sobrecarga que puede llevar a la astenia o agotamiento del músculo vocal, en donde las
cuerdas se encuentran hipotónicas en sumo grado y sin la posibilidad de contraerse normalmente (8).
Para entender mejor la relación que existe entre disfonía y tensión debemos tener en cuenta
que somos una unidad, que nuestro cuerpo reacciona psíquica, emocional y muscularmente ante
determinados estímulos como un todo. De esta manera, es posible afirmar que existe una plena
interrelación entre el comportamiento del cuerpo y el estilo comunicativo de la persona (9).
Para poder cambiar la forma de reaccionar, primero tenemos que ser conscientes de los
mecanismos de tensión que se activan en las distintas circunstancias comunicativas (9).
Como primer paso para lograr disminuir la tensión se debe ver dónde se instalan las zonas de
conflicto, ver las consecuencias que estas ocasionan y, una vez realizado esto, buscar la manera de
reencontrar un camino diferente hacia un mejor tono físico y mental. Es evidente que la voz forma parte de
este proceso de búsqueda y reencuentro.
2.2.2.- Causas y efectos de la hipertonía La tensión muscular que se da en la región de cabeza y cuello responde a un antiguo reflejo de
defensa, en donde el estrés significa peligro físico y se produce tensión en esta musculatura como
consecuencia de ello. Aunque en la actualidad el estrés es causado con gran frecuencia por situaciones que
no requieren una respuesta física, subsiste el mismo y viejo modelo de conducta y aún respondemos a una
situación de estrés (físico, emocional o mental) contrayendo inconscientemente los músculos del cuello. En
la medida que esta conducta permanece en el tiempo, puede adquirir un carácter crónico (6).
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Entre las causas principales de la hipertonía se pueden mencionar la falta de sueño, el esfuerzo
muscular intenso y las excitaciones tanto de orden endógeno como exógeno. Otra posible causa es su
origen glandular, ya que existe una íntima relación entre las glándulas de secreción interna y la regulación
del sistema neuro-muscular. En otros casos obedece a factores constitucionales como en aquellas personas
nerviosas o ansiosas permanentes.
Los efectos de la hipertensión, fundamentalmente a nivel del área de la fonación, es decir, a nivel
cervical, del pecho, de la espalda y de la nuca, se caracterizan porque estos músculos, al contraerse
excesivamente, se engrosan formando una pared dura que impide a la laringe y a su musculatura intrínseca
efectuar el movimiento de váscula1 durante el acto fonatorio, alterando toda la sinergia muscular normal (8).
Signos de la hipertonía (5):
• Gasto considerable de energía para realizar una pequeña acción.
• Contracción de un gran número de músculos que no tienen función específica en el acto por
realizar.
• Gran número de movimientos parásitos en el acto por realizar.
• Aumento de reflejos nerviosos.
• Excitación, función anormal de la respiración y articulación. Inquietud, ansiedad.
• Posturas rígidas.
Generalmente, los sujetos que presentan un trastorno de la voz debido al aumento de la tensión,
muestran señales de esta en la postura, respiración y producción de la voz. A continuación se señalan
algunos signos de tensión que corresponden a cada uno de los patrones relacionados con la voz
anteriormente descritos.
Señales de tensión en la postura (9):
• Acortamiento de la cadena posterior del cuerpo (cervical, dorsal, lumbar,
etc.).
• Desplazamiento de la cabeza respecto al eje vertical.
• Cierre óseo-articular a nivel de la cintura escapular, que suele asociarse a un
bloqueo de la zona axilar.
• Cierre de las ingles.
• Hiperextensión de rodillas.
1 Como punto fijo actúa el cartílago cricoides; el cartílago tiroides se desplaza hacia abajo por la acción del músculo cricotiroídeo, favoreciendo la tensión de las cuerdas vocales.
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• Apoyos no adecuados sobre la planta de los pies, que no favorecen el
soporte y alineación vertical de toda la estructura corporal.
Señales de tensión en la respiración (9):
• Bloqueo óseo-muscular del tórax en posición espiratoria (pecho y tórax
hundido) o inspiratoria (posición de sacar pecho).
• Inhibición o hiperfunción de la cintura escapular que incide en la forma
individual de respirar.
• Bloqueo de la articulación de las costillas (con el esternón por delante y las
vértebras por detrás) para los movimientos respiratorios.
• Inhibición generalizada del flujo inspiratorio y espiratorio en el tronco.
• Bloqueo de la actividad elástica y expansiva de la columna vertebral en la respiración.
• Dificultad para imprimir apoyo y dirección a la voz desde el centro de la actividad
respiratoria (zona costo-diafragmática-abdominal).
Señales de tensión en la voz (9):
• Congestión de la musculatura extrínseca del cuello y actividad ineficaz de la musculatura
interna de la laringe (por exceso o defecto).
• Bloqueo de la musculatura de cuello y nuca durante la emisión.
• Dificultad en lograr la elasticidad de las cuerdas (pliegues) vocales para transitar de tonos
graves a tonos agudos sin conflicto.
• Bloqueo muscular que afecta a zonas y órganos interconectados con la laringe : lengua,
mandíbula y faringe.
• Dificultad para la acción coordinada y libre de los músculos de esta zona, que facilitan una
emisión óptima.
De lo anterior se desprende que, en los casos donde la hipertonía afecte la región laríngea o
comprometa un segmento más amplio, la metodología a utilizar va a ser la relajación general de todos los
grupos musculares del organismo y, luego, diferencial o específica, concretamente a nivel de cuello y
hombros.
2.3.- Relajación La relajación se define como la pérdida de las tensiones a que ha sido sometida una persona. Por lo
tanto, los métodos de relajación tienen la finalidad de lograr que las personas se liberen de las tensiones
que las afligen (3).
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Específicamente, relajar un músculo es sacarlo de su estado de tensión. No podemos, sin embargo,
hablar de relajar sólo un músculo, debemos hablar de una relajación total del individuo (5).
Métodos de relajación (3)
Los métodos de relajación se clasifican en:
• Métodos Activos: son aquellos en los cuales hay una participación directa y activa del
paciente en la relajación, es decir, hay acciones o movimientos que pueden ser observados por el terapeuta.
• Métodos Pasivos: son aquellos en los que el paciente participa directa2 y pasivamente en la
relajación, y la evaluación de la acción por parte del terapeuta es indirecta y se realiza a través de preguntas
y no de la observación.
• Métodos Generales: involucran en la relajación a todas las partes del cuerpo.
• Métodos Segmentarios: involucran a grupos musculares determinados.
Dentro de los métodos de relajación se encuentran:
Método Schultz
Corresponde a un método de relajación general y activo, y es uno de los más utilizado en la clínica
fonoaudiológica. Su objetivo es lograr una serie de imágenes o representaciones mentales que tienen por
finalidad la relajación muscular (3).
Método Dalcroze
Corresponde a un método de relajación general y activo, cuyo propósito es lograr una progresiva
independencia de los músculos para llegar a relajarse a través de la introducción de elementos rítmicos (3).
Movilización pasiva de segmentos (3)
Este método de relajación segmentario y pasivo consiste en movimientos de cabeza, cuello y cintura
escapular en diversos planos del espacio.
Movilización de cabeza y cuello:
1. Se mueve la cabeza de adelante hacia atrás, llevando el mentón hacia el pecho y luego dejando
caer la cabeza hacia atrás. El movimiento debe ser rítmico y acompasado.
2 se requiere del involucramiento del paciente: que siga las órdenes, que se concentre y sea capaz de imaginar.
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2. Llevar la oreja hacia el hombro del mismo lado y luego repetir el movimiento hacia el lado
contrario, doblando el cuello y manteniendo la cara hacia el frente del cuerpo.
3. Realizar una rotación completa de cabeza con movimientos lentos pero manteniendo el ritmo
acompasado. Posteriormente, repetir el giro hacia el lado contrario.
Movilización de hombros:
1. Llevar los hombros hacia delante hundiendo el pecho y luego relajarlos.
2. Llevar los hombros hacia atrás hundiendo la espalda y luego relajarlos.
3. Llevar los hombros hacia arriba, haciendo el movimiento de “encogerlos”, y luego soltarlos
dejándolos caer suavemente.
4. Realizados los movimientos anteriores de manera satisfactoria, realizar una rotación de hombros
en forma completa, primero en un sentido y luego en otro.
Masoterapia
La palabra masaje proviene del griego (masso) y significa amasar, dar masajes (10). Este término
se emplea para denominar ciertas manipulaciones de los tejidos blandos corporales que se practican mejor
con las manos y que tienen por objeto influir sobre los sistemas nervioso y muscular, la circulación general
de sangre y de la linfa (11).
Componentes del masaje:
Los factores que deben considerarse como componentes de las técnicas del masaje son:
• Dirección del movimiento.
• Intensidad de la presión.
• Velocidad y ritmo.
• Medios usados.
• Posición del paciente y del terapeuta.
• Duración.
• Frecuencia.
Según la región que se necesite relajar, se distinguen dos grandes tipos de masaje: el general,
que se aplica a todo el cuerpo, y el local, dirigido a zonas corporales específicas.
Maniobras Fundamentales:
De acuerdo a los movimientos que se realicen en el masaje, este se va a poder clasificar en:
• Masaje superficial: “consiste en una especie de frotación suave ejercida con la palma de las
manos o el pulpejo de los dedos paseándolos sobre la región y acariciando, por así decirlo, la superficie
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cutánea en una dirección determinada, generalmente centrípeta; no obstante, cuando se actúe sobre un
músculo se practicará en el sentido de sus fibras. El frote superficial insensibiliza poco a poco los planos
superficiales y permite la práctica ulterior de las presiones, que no podrían ser soportadas sin la práctica
previa de este frote. Es esencialmente sedante del dolor” (12).
• Fricción: mientras que en el masaje superficial la mano se desplaza con relación al tegumento
externo, en la fricción se aplica sobre este, se le adhiere y no se desplaza más que en los límites en que la
laxitud de la hipodermis permite al tegumento seguir el movimiento. Son las capas de la piel del sujeto,
apoyadas por la mano del masajista, las que frotan sobre los planos subyacentes de esta. Su aplicación
será en el sentido longitudinal al aplicarse sobre un miembro y en sentido circular al actuar sobre una región
aplanada o redondeada (12).
• Presión: comprende modalidades muy diversas, variando su intensidad desde un ligero
contacto de apoyo hasta una fuerte presión. En su realización, la mano adopta diferentes formas de acuerdo
a la superficie que se desee trabajar. “En aquellos casos en que sea necesario operar con suavidad y
precisión, la presión será sobretodo digital. Se practicará con la superficie de las dos últimas falanges del
índice, del medio y del anular, y sólo con la última falange del meñique y del pulgar” (12).
Generalmente, las presiones se van a dirigir desde la periferia hacia el centro, sin embargo, en
algunas ocasiones en que se quiera conseguir ciertos efectos particulares, las maniobras pueden
practicarse en sentido centrífugo (12).
• Masaje profundo: “es aplicable sólo a las regiones provistas de voluminosas masas
musculares (brazo, muslo, nalgas, nuca, pared abdominal, etc). Consiste en asir los tegumentos, los
músculos y, a veces, los órganos subyacentes, levantarlos y después desplazarlos transversalmente,
ejecutando el comienzo de un movimiento de torsión” (12). Este masaje expulsa de los intersticios
musculares y del tejido celular subcutáneo el líquido de los edemas y de los infiltrados. Cuando se practica
en forma enérgica y brutal puede, a través de los tegumentos, dilacerar, disociar y romper las paredes
frágiles de las vénulas y de las arteriolas, produciendo equimosis y hematomas. Por el contrario, aplicado
adecuadamente, puede disociar los tejidos de disociación patológica, tales como los coágulos sanguíneos o
los nódulos de la miositis, y reblandecer las adherencias establecidas entre los tejidos sanos y las zonas
cicatrizales (12).
• Pellizcamiento: se refiere a aquel masaje profundo que se realiza cogiendo entre el pulgar y
el índice la parte sobre la cual se quiere actuar. Esta maniobra suele aplicarse sobre superficies poco
extensas (12).
• Vibraciones: “la vibración consiste en una serie de sacudidas rápidas transmitidas a los
tegumentos por una sucesión de presiones y relajaciones, sin que en ningún momento cese el contacto de
la mano del masajista con la piel del paciente” (12).
18
• Percusión: consiste en martillar los tejidos con las manos. Los golpes se practican con el
borde cubital de la mano y trabajan ambas manos alternadamente, descansando una mientras trabaja la
otra (12).
Cada una de estas maniobras va a ejercer efectos diferentes dependiendo de la intensidad con
que sean aplicadas. En general, mientras más suave se proceda más se van a estar estimulando las
reacciones y mientras más enérgica sea la manipulación, más entorpecidas se verán las reacciones.
Además, se debe tener presente que “la lentitud extrema del masaje es menos tolerada que una velocidad
media” (12).
Las diversas maniobras deben ser combinadas, intercaladas y acompañadas de tal forma que una
sesión de masaje empiece y termine siempre mediante movimientos muy suaves, obteniéndose así su
máximo provecho (12).
Efectos del masaje:
“Además de proporcionar relajación y apoyo emocional, el masaje es beneficioso debido a su
influencia sobre varios procesos corporales. Se considera que sus efectos son de carácter mecánico,
nervioso, químico y fisiológico (13), o simplemente mecánicos y reflejos (14). Todos son importantes y por
supuesto están relacionados entre sí y con los factores emocionales subyacentes” (10).
El masaje produce estimulación mecánica de los tejidos mediante movimientos rítmicos de presión
y estiramiento. Mientras la presión actúa comprimiendo los tejidos blandos, el estiramiento actúa ejerciendo
presión sobre estos tejidos, y ambos, en su acción, excitan las terminaciones nerviosas de los receptores
(11).
Los efectos mecánicos del masaje se refieren a la influencia directa que el masaje tiene sobre los
tejidos blandos que se manipulan. No obstante, es difícil atribuir a las maniobras del masaje un efecto
netamente mecánico, debido a que al entrar en contacto con la piel del paciente también se pone en marcha
un reflejo nervioso. Además, es factible que por medio de este contacto se produzcan intercambios
psicógenos y de energía entre el paciente y el terapeuta. Sin embargo, para hacer una clasificación,
conviene disponer de una lista de las técnicas que son preferentemente mecánicas y que tienen efectos
físicos directos. La distensión y relajación de los músculos es un ejemplo. El aumento de la circulación de
los líquidos de los vasos sanguíneos y linfáticos, y el desplazamiento hacia delante del contenido intestinal
son otros ejemplos de acción mecánica (10).
“La acción refleja del masaje se produce indirectamente. Los mecanismos nerviosos dependen de
las operaciones manuales y de su acción sobre los tejidos, y el masaje es una de esas operaciones. El
proceso se desarrolla gracias a las interrelaciones que existen entre las porciones periférica (cutánea) y
central del sistema nervioso, entre sus reflejos y sus numerosas vías. También participan el sistema
19
nervioso vegetativo y el control neuroendocrino (15). La acción refleja del masaje es quizá más importante
que sus efectos mecánicos” (10).
Los efectos del masaje son diversos y no están circunscritos únicamente a la relajación de grupos
musculares, tal como se suele pensar. De hecho, sus efectos pueden observarse a nivel de la circulación
sanguínea y linfática, del sistema nervioso, del tejido adiposo y de la piel, entre otros.
En el presente estudio consideramos importante destacar los efectos del masaje sobre el tejido
muscular y sobre la piel.
Sobre el tejido muscular:
• El masaje puede disminuir la fibrosis que inevitablemente se desarrolla en el músculo
inmovilizado, lesionado o denervado, sin embargo, en un músculo denervado no va a evitar la atrofia (11).
• “El masaje no aumenta en forma directa la fuerza del músculo normal, aunque es más eficaz
que el reposo para promover recuperación de la fatiga producida por ejercicio excesivo” (11).
• Si bien el masaje aumenta, de manera indirecta, la fuerza y resistencia musculares (al
permitir hacer más ejercicios), no puede afirmarse que aumente el tono muscular (11).
• El propósito del masaje es mantener los músculos en el mejor estado posible de nutrición,
flexibilidad y vitalidad, para que después de recuperarse del traumatismo o enfermedad, su función sea
óptima (11).
• Ciertos tipos específicos de masaje disminuyen significativamente la estasis venosa en los
músculos esqueléticos. Esto se ha comprobado con la utilización de una técnica llamada de “velocidad de
lavado del xenon”, en la cual se inyecta un líquido que contiene xenon en los vasos sanguíneos y
seguidamente se determina su desplazamiento (10).
• Con la técnica del xenon se ha observado que los movimientos de percusión aumentan tanto
el riego sanguíneo de los músculos (en un 5%) como la velocidad del flujo sanguíneo (10).
• El masaje, al aumentar la circulación sanguínea en los músculos, elimina los metabolitos de
la contracción muscular, incluyendo el ácido láctico y el agua (10).
Sobre la piel
• Algunos autores afirman que el masaje actúa en forma directa sobre las capas superficiales
de la epidermis haciendo más eficaz la función de las glándulas sebáceas y sudoríparas al aumentar la
permeabilidad de estas y mejorar la circulación (11).
• Se ha observado que después de aplicar masaje a una zona corporal que ha estado
enyesada durante varias semanas, hay mejoría en el aspecto y consistencia de esta zona (11).
La Gamma Motoneurona (GMN) inerva el huso neuromuscular. Si se estimula la GMN, se produce
contracción en las regiones terminales del huso, resultando en el estrechamiento de la región media del
20
huso donde están localizados los nervios sensoriales. Los terminales sensoriales detectan el
estrechamiento y producen potenciales de acción que hacen que el músculo se vuelva más sensitivo a la
contracción. La GMN es responsable del tono muscular (16).
El masaje en la actualidad
El masaje en la actualidad debe su desarrollo no necesariamente a cada uno de sus pioneros sino
al gran número de profesionales que lo están utilizando en clínicas, hospitales, servicios quirúrgicos y en su
propio hogar. Los efectos que produce el masaje le ha asegurado un puesto sólido al lado de otros recursos
terapéuticos complementarios. Debido a que el masaje es considerado como un arte y una ciencia, sus
avances proseguirán mientras los profesionales y los estudiantes lo exploren e investiguen (10).
Hasta ahora no existen estudios que demuestren ventajas entre un método de relajación y otro,
por tanto, la aplicación de uno u otro va a depender de diversos factores: conocimiento de la técnica por
parte del terapeuta, tolerancia al método por parte del paciente, tipo de trastorno de la voz y factores
asociados, etc.
Como se dijo anteriormente, una disfonía puede estar determinada por diversas etiologías, entre
ellas, situaciones de estrés, anomalías orgánicas a nivel de las cuerdas vocales, mal uso de la voz, abuso,
etc. Tales causas provocan, generalmente, una alteración de la tensión muscular a nivel de cabeza, cuello y
cintura escapular, tensión que en muchos casos va a llevar a que el sujeto manifieste alteraciones en la
calidad de su voz, viendo afectado el normal desarrollo de sus funciones cotidianas, especialmente si se
trata de alguien que utiliza su voz de manera profesional (cantante popular o lírico, profesor, locutor, actor,
etc.), y en muchos casos provocando que el individuo se vea afectado emocionalmente. Por tal razón, al
momento de abordar al paciente con trastorno de la voz, se deben tener en cuenta todos estos factores para
que la intervención del sujeto se realice de manera integral.
2.4.- Abordaje del paciente con trastorno de la voz El abordaje de un paciente que presenta un trastorno de la voz involucra varios especialistas.
Cada uno tiene un papel específico y resuelve problemas diferentes. El otorrinolaringólogo y el
fonoaudiólogo son los coordinadores fundamentales en el estudio de la voz y los más adecuados para
enviar a un paciente a consultar con otro colega del equipo multidisciplinario (17).
Para optimizar el diagnóstico y tratamiento de un paciente con trastorno de la voz, lo ideal es que
este sea visto el mismo día por distintos especialistas. Sataloff (1996)(18), afirma que el trabajo
multidisciplinario en la salud puede ofrecer gran variedad de alternativas terapéuticas, desde el tratamiento
médico hasta la terapia vocal y cirugía. Es de vital importancia que el fonoaudiólogo trabaje en conjunto con
otros profesionales, en especial con los otorrinolaringólogos, para determinar el tratamiento adecuado (17).
21
El equipo multidisciplinario puede incluir el médico general, el otorrinolaringólogo, el
fonoaudiólogo, el neurólogo, el psiquiatra, el cirujano plástico, el grastroenterólogo, el psicólogo, etc., esto
varía para cada paciente y depende de factores tales como: tipo de trastorno vocal, sexo, edad, profesión,
uso de la voz, entre otros. De esta forma el abordaje de un sujeto que utiliza su voz de manera profesional
puede involucrar a diversos tipos de profesionales relacionados con la formación de la voz y, por supuesto,
al fonoaudiólogo coordinador (17).
El papel que desempaña el otorrinolaringólogo y el fonoaudiólogo en el abordaje de los trastornos
de la voz es fundamental para levar a cabo un diagnóstico preciso y un tratamiento oportuno. El
otorrinolaringólogo realiza el diagnóstico médico mediante la observación de la laringe. Posteriormente, el
paciente es enviado al fonoaudiólogo, el cual completa la evaluación del paciente y realiza la terapia vocal.
Una adecuada observación de la laringe permite obtener un diagnóstico certero acerca del
trastorno que posee el paciente. Actualmente se utilizan múltiples métodos para explorar la laringe, los
cuales van desde el método tradicional de García (1855) (19), que consiste en examinar la laringe con la luz
frontal y el espejo, hasta el uso de fibras ópticas rígidas y flexibles que permiten un estudio exhaustivo y
dinámico de la laringe y del tracto vocal con posibilidades de una videograbación (17).
2.4.1 Métodos de exploración de la laringe
“La utilización de tecnología moderna ha modificado de forma extraordinaria la metodología de
valoración visual de la laringe, haciendo posible al clínico la observación tanto del estado como del
comportamiento laríngeo en condiciones altamente informativas. En la actualidad, la utilización de los
endoscopios en combinación con una cámara de video, un magnetoscopio y un monitor de video, da lugar a
lo que definimos como videoscopía. Esta adaptación de elementos ópticos aporta la posibilidad de obtener
el registro de la imagen y sonido en tiempo real, lo que supone recoger una excelente documentación tanto
visual como acústica y, por tanto, el examen repetido de los datos obtenidos para su análisis detenido” (1).
Cada uno de los métodos que permiten observar la laringe posee una serie de ventajas y
desventajas, razón por la cual la aplicación de uno o de otro varía para cada paciente según sus
características propias. Es posible que para casos en los cuales el diagnóstico no está totalmente claro se
utilice la aplicación conjunta de más un método.
Los métodos exploratorios de la laringe más utilizados son:
Laringoscopía indirecta con espejo: se realiza con un espejo laríngeo que se introduce en la boca del
paciente hasta la cavidad orofaríngea y se lo apoya sobre el velo del paladar. Las ventajas de este
procedimiento son: un costo mínimo, su fácil uso, la esterilización simple y la rápida visualización. Entre las
desventajas se incluyen ciertas molestias para el paciente, la dificultad para obtener imágenes grabadas y, a
22
menudo, para observar la comisura anterior, y la imposibilidad para obtener la visualización al momento de
la fonación (17).
Laringoscopía directa con endoscopio rígido: consiste en la utilización de un endoscopio rígido con un
sistema óptico que duplica la imagen de las cuerdas vocales, este permite observar las cuerdas vocales o
las estructuras supraglóticas con mayor detalle y registrarlas en video a través de una cámara conectada al
endoscopio. Existen endoscopios rígidos de 70º y 90º que se usan por vía oral. El uso de uno u otro varía
según las circunstancias (17).
Laringoscopía con endoscopio flexible: se realiza con un endoscopio flexible que se inserta a través de la
fosa nasal, cuya ventaja es conseguir una imagen del aparato de fonación durante el habla o el canto y la
posibilidad de una grabación instantánea. Este método es muy útil para estudiar el cierre velofaríngeo (17).
Estroboscopía: este método nos ofrece una imagen compuesta del ciclo vibratorio obtenida a través de la
iluminación intermitente de varios ciclos consecutivos. Lo que vemos en realidad es una suma de
fragmentos del ciclo vibratorio que difieren ligeramente entre si y que presentados consecutivamente
generan la impresión visual de un ciclo completo (1).
El estroboscopio está compuesto por una luz halógena, una fuente de luz estroboscópica, un
micrófono de contacto, un sistema de filtrado acústico y amplificación, y un pedal o mando manual que
regula las funciones durante la exploración (1).
Elementos que se deben observar en las imágenes laringoestroboscópicas (5).
• Frecuencia fundamental.
• Simetría de los movimientos bilaterales.
• Cierre glótico.
• Amplitud.
• Onda de la mucosa.
• Partes sin vibración.
Una vez realizada la observación de la laringe por el otorrinolaringólogo, el paciente es derivado al
fonoaudiólogo, quien realiza una evaluación perceptivo-acústica y a partir de esta evaluación se decidirá el
rumbo terapéutico, ya sea cirugía, rehabilitación o ambas (17).
23
2.4.2 Evaluación fonoaudiológica vocal
La evaluación fonoaudiológica vocal o evaluación perceptivo-acústica proporciona el nexo de
información esencial entre la función fisiológica de la voz y la percepción que tiene quien escucha la señal
acústica resultante. Dado que la audición de la persona que escucha filtra y procesa la señal acústica
irradiada antes que sea interpretada por el cerebro, la evaluación perceptivo-acústica proporciona una
información “humana” única con respecto a la función o disfunción de la voz, por ejemplo, en cuanto a la
idoneidad del tono del habla, la intensidad y la calidad de la voz (7).
El oído entrenado del fonoaudiólogo, con capacidad de diferenciación, sigue siendo hasta hoy
irremplazable, incluso por procedimientos de alta tecnología. Conociendo las condiciones fisiológicas, que
son la base para lograr diferentes expresiones vocales, se puede apreciar auditivamente no sólo las
características del sonido formado en la cavidad de emisión, sino también la actividad de la glotis y la
respiración.
La evaluación fonoaudiológica de la voz sirve para determinar diferentes objetivos (17).
• Completar y corroborar un diagnóstico médico.
• Ayudar a aclarar la causa del problema vocal.
• Describir la función de la voz en relación con la patología vocal, y determinar la severidad del
problema y su pronóstico.
• Educar al paciente sobre el problema y acerca de su responsabilidad en el desarrollo de este
y en su resolución.
• Ayudar a apreciar la importancia del problema.
• Es el primer contacto con el paciente, que permite ponerlo al tanto de los componentes
funcionales y orgánicos anormales.
• Permite evaluar el tratamiento.
El proceso de evaluación fonoaudiológica comprende la acumulación de información pertinente
(historia clínica) dada por el paciente y otras personas relacionadas, así como también la recopilación de
datos en la actuación del paciente en varias pruebas (20).
El fonoaudiólogo observa al paciente y obtiene información perceptual. Además, realiza juicios
subjetivos sobre la función vocal. En un análisis de la función vocal es crítica la interpretación de datos y
tener estándares de normalidad. En la evaluación de una voz disfónica se debe preguntar cuánto difiere la
voz de otras personas del mismo sexo, edad y grupo cultural. Aronson (21) dijo que el concepto de voz
normal con un criterio objetivo absoluto no existe. Sin embargo, cada grupo étnico tiene parámetros
psicoacústicos que lo acercan a la normalidad, entendiendo por normalidad cuando un individuo tiene un
timbre vocal agradable, tono adecuado al sexo y a la edad, volumen apropiado a las necesidades vocales y
flexibilidad que le permita mostrar su propia imagen en un todo (17).
24
La evaluación fonoaudiológica considera el análisis de parámetros de respiración, emisión vocal,
tonicidad y postura.
“Al final de la evaluación de la voz se confecciona un informe con el diagnóstico y las
recomendaciones a seguir. El paciente debe terminar su evaluación con una comprensión de su diagnóstico
y un sentido realista de su mejoría, ya sea con terapia vocal o sin ella” (17).
La evaluación perceptivo-acústica es fundamental para valorar la calidad de la voz, la gravedad
global de los defectos y su impacto en la comunicación del sujeto. No obstante, este es un tema
controvertido, ya que es de carácter subjetivo al depender de la interpretación personal de quien está
escuchando. Debido a esto y gracias al rápido avance de la tecnología en el último tiempo, han surgido una
serie de métodos para el estudio de la voz denominados “fonético-acústicos”, los cuales permiten objetivar
la evaluación del sujeto con trastorno de la voz y los avances que este presenta durante la terapia.
Evaluación Fonético-Acústica
La utilización de un laboratorio de voz cada vez está cobrando mayor importancia debido a que
permite evaluar de forma objetiva los índices fonético-acústicos de un sujeto.
La utilidad clínica de este tipo de evaluación se puede relacionar con la factibilidad de medir la
efectividad de la terapia, es decir, el impacto positivo que tiene el tratamiento en el paciente (22).
Existen múltiples programas que permiten implementar un laboratorio de voz, cada uno de ellos
evalúa diversos aspectos de la voz según las necesidades para las cuales fueron diseñados. Dentro de
estos programas se encuentra el MDVP (Multidimensional Voice Program), que extrae 22 parámetros
acústicos a partir de la vocalización sostenida de una vocal por un periodo de tres segundos. Este programa
posee una base de datos para la comparación numérica y gráfica de los valores obtenidos de la muestra de
voz del paciente con los valores normales.
De estos 22 índices, FRECUENCIA FUNDAMENTAL (FO), JITTER, SHIMMER y NHR son los
más específicos y sensibles (23).
Los parámetros extraídos del análisis pueden ser divididos en ocho grupos:
1. Medidas de información de la frecuencia fundamental.
2. Medidas de la perturbación de la frecuencia a corto y largo plazo.
3. Medidas de la perturbación de la amplitud a corto y largo plazo.
4. Medidas relativas al quiebre de voz.
5. Medidas relativas a los componentes subarmónicos.
6. Medidas relativas a la irregularidad de la voz.
7. Medidas relativas al ruido.
8. Medidas relativas al temblor.
25
Frecuencia fundamental
La frecuencia fundamental es una medida acústica que refleja directamente la vibración de las
cuerdas vocales. Se refiere al tono vocal de menor frecuencia o a la diferencia de frecuencias entre los
distintos componentes de la onda sonora (22).
“Se puede medir en conversación, lectura o fonación de una vocal sostenida, siendo esta última la
más sencilla de realizar” (1).
La unidad en la que se expresa la frecuencia fundamental es el Hertz o ciclos por segundo y se
representa con la sigla Fo.
Los valores de la frecuencia fundamental varían según sexo, siendo de alrededor de 125 Hz para
los hombres y de 250 Hz para las mujeres.
La percepción subjetiva de la frecuencia fundamental es a menudo incorrecta, particularmente en
personas que presentan trastornos de la voz, pudiendo dar lugar a conclusiones erróneas (17).
Los parámetros de intensidad y frecuencia se miden en relación a la perturbación de las ondas
sonoras producidas en la fonación. La perturbación se refiere a cambios pequeños y rápidos observados
ciclo a ciclo en el periodo y amplitud durante la fonación (6).
Estos cambios reflejan pequeñas diferencias de masa, tensión y características biomecánicas de
las cuerdas vocales, así como también pequeñas variaciones de su control neural (17).
La manera de medir la perturbación es a partir de la fonación de una vocal sostenida (22).
Jitter
La perturbación de la frecuencia o del periodo se denomina “Jitter” y está definida como la
variación de la frecuencia fundamental o, recíprocamente, del periodo fundamental durante el habla. Esta
estabilidad se refleja en el promedio del desvío estándar de la Fo (5).
Las mediciones de la perturbación de la frecuencia son relativas a variaciones en pequeños
tiempos. De esta manera, el Jitter mide cuánto difiere un periodo dado de su periodo consecutivo y no
cuánto difiere un periodo fundamental de otro periodo cualquiera. Por lo tanto, el Jitter es una medida de la
variabilidad de la frecuencia sin tener en cuenta los cambios voluntarios de la frecuencia fundamental. Si el
sistema fonatorio fuese ideal y un mecanismo perfectamente estable, entonces no habría ninguna diferencia
en el periodo fundamental, excepto cuando la persona intencionalmente cambia su tono. En este caso la
perturbación de la frecuencia sería cero. Por supuesto, en la práctica esto no es ideal ni perfecto.
Valores pequeños del Jitter, entre 0 y 1.04%, son considerados normales, mientras que valores
relativamente grandes son considerados patológicos.
El índice de perturbación de la frecuencia o Jitter se obtiene midiendo el periodo de cada ciclo de
vibración, restando el periodo previo del sucesivo, prorrateando las diferencias y dividiéndolo por el
promedio (1).
26
Es importante considerar que las diferencias calculadas sean en relación al periodo
inmediatamente siguiente y no a otro elegido aleatoriamente (24).
Shimmer
Se define como la perturbación de la amplitud. Este índice se refiere a los cambios ciclo a ciclo de
la amplitud de la señal vocal. Corresponde al análogo de la perturbación de la frecuencia fundamental o
Jitter. Las mediciones del índice Shimmer sirven para cuantificar pequeños lapsos de inestabilidad de la
señal vocal. Se cree que el Shimmer es tan importante como el Jitter, sin embargo, no ha sido estudiado tan
en detalle como este último (17).
Este índice es una evaluación relativa de la variabilidad de un período a otro de la amplitud (de
peak a peak) en el análisis de la voz, midiendo el término más corto, ciclo a ciclo, de esta irregularidad de la
amplitud (24).
La mayor sensibilidad de las variaciones de la amplitud del índice Shimmer ocurre entre períodos
de tonos consecutivos. Sin embargo, los errores de extracción de tonos pueden afectarlo significativamente
(25).
El valor tomado como referencia para este índice de perturbación es 3.81% considerando como
normales aquellos valores inferiores o iguales a este valor (25).
NHR
Es la relación entre ruido y armónicos. Se refiere al ruido entre armónicos que está asociado al
cierre incompleto de las cuerdas vocales y la variación de la frecuencia en Jitter y de la amplitud en
Shimmer. Un aumento de este índice se interpreta como un incremento espectral del ruido, que puede
deberse a la variación de la amplitud (Shimmer), de la frecuencia (Jitter), a ruido turbulento, componentes
subarmónicos y/o cortes de la voz (24).
La proporción armónico – ruido es registrada en decibeles y, mientras más alta sea, mejor será la
calidad de la voz. Aunque algún nivel bajo de ruido también es considerado normal, es siempre deseable
que la componente de energía de armónicos permanezca siempre por sobre la del ruido (17).
El valor considerado como normal para este índice es de 0 a 0.19 (24).
2.5- Electromiografía Existen variados métodos para medir la actividad muscular, los cuales pueden ser subjetivos u
objetivos. Dentro de los procedimientos subjetivos se encuentra la exploración física, que incluye la
observación y la palpación. Estos procedimientos permiten inferir, a través de la masa y el tono muscular, el
grado de tensión que posee un sujeto (26).
27
Entre los métodos objetivos figura la electromiografía (EMG), que es una técnica utilizada para
detectar los cambios eléctricos producidos por la actividad del sistema neuromuscular. Específicamente,
registra la actividad eléctrica de la unidad motora: motoneurona inferior, axón, placa motora y fibras
musculares (27).
La EMG puede ser realizada intramuscularmente, a través de electrodos de inserción, o
superficialmente, por medio de electrodos de superficie. El uso de electrodos de superficie posibilita una
evaluación menos invasiva y es mejor tolerado por los sujetos.
Según Costa (1994) (28) no existen diferencias entre los potenciales de acción obtenidos con
electrodos de superficie y los obtenidos con electrodos de aguja de inserción (26).
EMG de Superficie
La técnica de registro de superficie consiste en colocar un par de electrodos sobre la piel que
cubre el músculo a medir, los que están conectados a un galvanómetro que mide diferencias de potencial
generadas a partir de la actividad muscular. La actividad recogida por los electrodos es amplificada y puede
ser observada en la pantalla de un osciloscopio y/o inscrita en un polígrafo, lo cual permite la cuantificación
de la actividad muscular (29).
Diversos estudios electromiográficos se han realizado para determinar la actividad de los
músculos Esternocleidomastoídeo (ECM), Trapecio, Suprahioídeos e Infrahioídeos, pero todos en relación
al rol que cumplen estos músculos en la posición de contacto dentario, la variación de la dimensión vertical,
la inclinación de la cabeza y la variación de la posición corporal. Por tanto, nos parece importante investigar
sobre la actividad de estos músculos en fonación y determinar, de manera objetiva, si el grado de tensión
que se observa en sujetos que presentan trastornos de la voz disminuye al aplicar técnicas de relajación y,
con ello, determinar si existen diferencias significativas entre los dos métodos de relajación utilizados en
esta investigación (masoterapia v/s movilización pasiva de segmentos).
A pesar del conocimiento que existe acerca de la interdependencia funcional entre la laringe y
otros órganos y sistemas, no se han realizado estudios objetivos que asocien los efectos que produce la
tensión corporal en la producción de la voz.
Pero, más allá de las conexiones funcionales entre la laringe y algún órgano o sistema en especial, se
debe tener en cuenta que en la producción de la voz interviene desde el punto de vista esquelético, todo el
organismo. Por esta razón es necesario un adecuado tono muscular general, ya que la tensión localizada en
diferentes zonas del cuerpo – que varía de una persona a otra de acuerdo con su historia personal - afecta
la postura que adoptamos, la forma en que respiramos y la manera en que utilizamos nuestra laringe para
emitir la voz (9).
Actualmente, el ser humano está sometido a un fuerte nivel de exigencia en los distintos ámbitos de
su vida (laboral, académico, social, etc.). Esta condición produce, en muchos casos, estrés que genera la
28
acumulación de tensión muscular, la cual pasa a ser crónica cuando no se incide de manera consciente
para neutralizar los efectos que provoca en nuestro cuerpo.
Uno de estos efectos se produce a nivel de la musculatura suprahioídea e Infrahioídea, la cual
participa activamente en la producción de los sonidos del habla y en la resonancia de la voz. Es por esta
razón que en este trabajo se analizará la actividad que realizan los músculos anteriormente mencionados en
pacientes con disfonía, antes y después de la aplicación de dos métodos de relajación. De esta forma se
busca dilucidar si existe alguna diferencia en la disminución de la tensión luego de la aplicación de uno u
otro método, y si esta incide positivamente en la calidad vocal del paciente con disfonía.
Los sujetos que componen el grupo en estudio del presente trabajo fueron seleccionados al azar para
obtener una visión más amplia de las personas que tienen trastornos de la voz y, de esta manera, no
centrarse en algún grupo en particular, ya que es sabido que existen determinadas profesiones u oficios en
los que se requiere de la utilización de la voz con suma eficacia a raíz de que esta es su principal
herramienta de trabajo. Esto ocurre en el caso de los docentes, oradores, cantantes, actores, locutores de
radio y televisión, etc. Actualmente a estos clásicos profesionales de la voz se suman otros oficios en los
que el uso de la voz es muy intenso, tanto por la cantidad de horas que es necesario hablar, como por el
tipo o calidad de voz que se requiere (9). La selección, por lo tanto, de grupos específicos de personas
dedicadas a alguna de estas actividades, o a otras con demandas vocales especiales, puede llevar a tener
una visión sesgada y poco generalizable de las características vocales de los sujetos en estudio.
29
3.-HIPÓTESIS • La tensión muscular de las regiones supra e infrahioídea disminuye en forma distinta según el
método de relajación aplicado, sea este masoterapia o movilización pasiva de segmentos.
• Los índices seleccionados para el análisis fonético-acústico disminuyen de distinta forma al
usar uno u otro método de relajación.
30
4.- OBJETIVOS
4.1.- Objetivos generales Comparar el efecto de dos métodos de relajación:
1. En el grado de tensión muscular de la región supra e infrahioídea.
2. En la disminución de los índices fonético-acústicos seleccionados.
4.2.- Objetivos Específicos
1.a) Determinar el grado objetivo de tensión en la musculatura supra e infrahioídea antes de la
aplicación de técnicas de masoterapia.
1.b) Determinar el grado objetivo de tensión en la musculatura supra e infrahioídea después de la
aplicación de técnicas de masoterapia.
1.c) Determinar el grado objetivo de disminución de la tensión de la musculatura supra e
infrahioídea luego de realizados los procedimientos de masoterapia.
1.d) Determinar el grado objetivo de tensión en la musculatura supra e infrahioídea antes de la
aplicación de técnicas de movilización pasiva de segmentos.
1.e) Determinar el grado objetivo de tensión en la musculatura supra e infrahioídea después de la
aplicación de técnicas de movilización pasiva de segmentos.
1.f) Determinar el grado objetivo de disminución de la tensión de la musculatura supra e
infrahioídea luego de realizados los procedimientos de movilización pasiva de segmentos.
2.a) Determinar el cambio existente entre las mediciones inicial y final del análisis fonético-
acústico en el grupo de sujetos sometido a técnicas de masoterapia.
2.b) Determinar el cambio existente entre las mediciones inicial y final del análisis fonético-
acústico en el grupo de sujetos sometido a técnicas de movilización pasiva de segmentos.
2.c) Relacionar la disminución objetiva de la tensión en la musculatura supra e infrahioídea del
grupo sometido a técnicas de masoterapia con los resultados obtenidos del análisis fonético-acústico en el
mismo grupo.
2.d) Relacionar la disminución objetiva de la tensión en la musculatura supra e infrahioídea del
grupo sometido a técnicas de movilización pasiva de segmentos con los resultados obtenidos del análisis
fonético-acústico en el mismo grupo.
2.e) Comparar los resultados del análisis fonético-acústico después de la realización de los
procedimientos de relajación entre ambos grupos de sujetos.
31
5.-MATERIAL Y MÉTODO
Tipo de diseño: experimental, longitudinal prospectivo.
Variables:
• Independiente: tipo de método de relajación aplicado (masoterapia y movilización pasiva de
segmentos).
• Dependientes: grado de tensión supra e infrahioídea y resultados del análisis fonético-
acústico.
Grupo en estudio: compuesto por 11 pacientes adultos (6 mujeres y 5 hombres) entre 19 y 48
años de edad del servicio de ORL del Hospital Clínico de la Universidad de Chile con patología vocal
funcional u orgánica que presentaron tensión supra o infrahioídea aumentada al examen físico realizado por
los profesionales pertenecientes al servicio. Se trata de sujetos cuya primera consulta se realizó durante el
periodo comprendido entre mayo y octubre del año 2005.
Forma de selección de las unidades de estudio: se seleccionó a los pacientes con diagnóstico de
patología vocal funcional u orgánica que presentaron tensión supra o infrahioídea aumentada y consultaron
al servicio antes especificado durante el periodo comprendido entre mayo y octubre del año 2005. Estos
pacientes fueron diagnosticados por el mismo personal médico y luego fueron divididos en dos grupos, a
cada uno de los cuales se le aplicó un método distinto de disminución de la tensión.
Procedimiento de obtención de datos
1.- En una primera instancia, cada individuo fue evaluado por un médico otorrinolaringólogo
perteneciente al servicio de ORL del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, quien fue el encargado de
realizar la totalidad de los diagnósticos necesarios para el presente estudio. En esta etapa se recabaron los
antecedentes personales de cada paciente en una ficha médica y se realizó la evaluación estructural de la
zona laríngea mediante una laringoscopía directa como parte del examen de rutina que se practica a todos
los pacientes de voz que asisten al servicio.
2.- En la primera consulta también se realizó la evaluación fonoaudiológica de los sujetos, la cual
estuvo a cargo del fonoaudiólogo del servicio. En esta instancia se aplicó al paciente un protocolo de
evaluación que considera los aspectos vocales a evaluar y los criterios de adecuación e inadecuación para
cada parámetro. Los parámetros que se sometieron a evaluación se pueden dividir en: postura y tonicidad,
respiración y parámetros vocales. Cada uno de estos requiere de un procedimiento específico que permita
32
su caracterización (3). Además, se le realizó a cada paciente una evaluación de parámetros fonético-
acústicos (MDVP), sin embargo, este análisis no se consideró debido a razones metodológicas del estudio,
pero se encuentra dentro de los registros del paciente.
3.- Una vez realizado el diagnóstico y luego de constatar que el sujeto posee las características
necesarias para constituir la muestra, se le realizó a cada paciente una medición electromiográfica (EMG de
superficie) de la musculatura supra e infrahioídea. Esta medición se llevó a cabo durante la emisión
sostenida de los sonidos vocálicos: /a/, /i/ y /u/. Paralelamente a la medición electromiográfica se tomó como
muestra las emisiones de cada paciente mediante una grabación para su posterior análisis fonético-
acústico.
4.- Una vez finalizadas las 5 sesiones de aplicación del método de relajación que corresponde a
cada sujeto en estudio, se llevó a cabo la segunda medición de parámetros fonético-acústicos y
electromiográficos para cada paciente.
Descripción de la situación de evaluación: EMG de superficie
El examen se realizó en un laboratorio del Departamento de Fisiología y Biofísica de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Chile, con la colaboración del Prof. Rodolfo Miralles, quien participó en la
realización del procedimiento para todos los pacientes del estudio. El lugar antes mencionado contaba con
condiciones adecuadas de ruido ambiental, luminosidad, comodidad e implementación necesaria para una
adecuada realización de la EMG.
Al momento del examen se encontraban presentes en el laboratorio cuatro personas: 3
evaluadores y el paciente. Uno de los evaluadores era el encargado de manejar el electromiógrafo, un
segundo evaluador estaba a cargo de la grabación de las emisiones del paciente, mientras que un tercero
daba las instrucciones al paciente y le mostraba a este los carteles donde estaban escritas las frases que
debía emitir. Es muy importante destacar que durante la realización del examen no debía haber en el
laboratorio celulares ni computadores encendidos, lo cual podría eventualmente haber interferido en los
resultados. El tiempo aproximado de duración del examen, para cada paciente, fue de 20 minutos.
Previo a la realización de cada EMG se le explicaba al paciente cuál era el procedimiento a seguir,
luego se le pedía que apagara su celular y, en caso portar algún tipo de accesorio como aros, anillo o collar,
se solicitaba su extracción. Posteriormente se proseguía con la colocación de electrodos, uno en la zona
suprahioídea, el segundo en la zona infrahioídea, ambos separados de la línea media en 1 centímetro, y el
tercero (tierra) en la frente. La posición del paciente al momento del examen también era indicada: posición
33
sentada con la espalda tocando todo el respaldo de la silla, piernas flectadas en 90º, pies con toda la planta
tocando el suelo, cabeza mirando al frente y manos relajadas sobre los muslos en posición de pronación.
El evaluador que mostraba los carteles escritos al paciente se encontraba sentado en frente de él
a una distancia aproximada de dos metros. Las instrucciones que se daban al paciente eran las siguientes:
“usted debe tragar saliva y no realizar ningún movimiento dentro de su boca hasta que yo le muestre un
cartel escrito que debe leer, prolongando la última vocal, todo el tiempo que yo le indique”. Luego se
confirmaba la correcta comprensión de las instrucciones con una o más emisiones prueba. Se requería que
el paciente leyera tres veces cada cartel de forma coloquial, es decir, tal cual lo haría en una situación no
experimental, prolongando 10 segundos la última vocal de cada emisión. En caso de no poder realizar esto
último se repetía la emisión buscando obtener una muestra lo más larga posible, dentro de las posibilidades
del paciente, no inferior a 5 segundos.
La grabación de las emisiones fue realizada por un tercer evaluador que se encontraba de pie a un
costado del paciente, el cual manipulaba la grabadora y el micrófono, que se ubicaba aproximadamente a 5
centímetros frente a la boca del sujeto.
Para el registro EMG se utilizaron los siguientes elementos:
• Electrodos de superficie (BioFLEX electrodes).
• Amplificador Operacional 565 uA 709.
• Osciloscopio de doble canal, Tektronix 502, Inc., Pórtland, Oregon, USA.
• Polígrafo Nihon Kohden RJG 4022.
• Grabadora Aiwa, modelo TP-VS530.
• Micrófono Shure, modelo SM48.
• 3 carteles con las frases estímulo.
EMG: análisis de los datos En primer lugar, es necesario aclarar que los criterios utilizados en el análisis de las EMGs
realizadas en este seminario fueron diseñados por los alumnos participantes del mismo debido a la
ausencia de estudios similares que aportaran información acerca del procedimiento de análisis de las
curvas obtenidas como resultado de la actividad muscular supra e infrahioídea producida durante una
emisión. Por lo mismo, los criterios de análisis fueron diseñados en base al conocimiento existente acerca
del análisis de EMGs de la actividad muscular durante las funciones de masticación y deglución.
Para analizar las curvas entregadas por el electromiógrafo se siguieron los siguientes pasos:
1. trazar una línea vertical desde el pico de la curva que corresponde al inicio del “fa”, “fi” o “fu”
(parte de la emisión “digofaaa…”, “digofiii…” o “digofuuu…”), según corresponda.
2. trazar una línea horizontal para cada emisión (cada uno de los tres “digofaaa…”, “digofiii…” o
“digofuuu…”) desde el punto más bajo de actividad muscular registrado, que permita obtener la magnitud de
34
la fuerza realizada por el sujeto al momento de la emisión durante los primeros 4 segundos. Esta línea se
puede originar, por lo tanto, desde el inicio de la deglución previa a la emisión, desde el final de dicha
deglución o desde el punto de menor actividad registrado al final de la emisión. Es muy importante que una
vez decidido el punto de partida de la línea horizontal para una de las tres emisiones con cada vocal, este
criterio se mantenga para las tres emisiones que contienen la misma vocal, tanto en la primera como en la
segunda situación de evaluación.
3. una vez establecidas las líneas vertical y horizontal, es necesario contar y anotar el número
de cuadrados correspondiente a cada una de las 10 columnas que siguen a partir de la línea vertical
trazada. Luego es necesario obtener el promedio de cada columna, el promedio de los promedios anteriores
y la derivación standard de este último cálculo.
4. el punto anterior se debe repetir para todas las emisiones de cada paciente.
Para la medición y análisis del registro se utilizó:
• Calculadora científica.
• Hojas de registro.
• Artículos de escritorio (lápiz, goma, regla,etc.).
Estímulos utilizados: EMG de superficie y análisis fonético-acústico
Las muestras de voz utilizadas en el análisis fonético-acústico fueron elicitadas mediante la
presentación de tres carteles que contenían impresas las distintas frases que permitieron obtener la
información necesaria para el posterior análisis de la actividad laríngea.
Los estímulos utilizados fueron los siguientes: “Digofaaaaa… “, “Digofiiii…” y “Digofuuuu…”. Con la
utilización de dichas frases se buscó obtener la mayor naturalidad posible en la emisión, disminuir la
posibilidad de ataque vocal al utilizar la consonante fricativa /f/ antecediendo a cada vocal, y contar con una
muestra que considerara el rango de posibilidades acústicas propias del sistema vocálico del español.
El análisis fonético-acústico de la muestra sólo considera la vocal que finaliza cada frase estímulo.
Se ha trabajado con emisiones vocálicas, puesto que estas poseen una estructura formántica netamente
definida, en contraposición a lo que se observa en las consonantes, las cuales se muestran bajo el efecto de
una disminución de la energía total y por la presencia de zonas de no resonancia en su espectro (30).
Desde el punto de vista articulatorio, la producción de fonemas vocálicos se debe principalmente a
una excitación producida a nivel de la glotis en ausencia de obstáculos al paso del aire fonador a través de
las cavidades de resonancia supraglóticas (30). Esta condición permite realizar una emisión sostenida
durante la cantidad de segundos necesaria para la toma de la muestra, aunque algunas consonantes
sonoras también comparten este rasgo. En cuanto a su percepción, en igualdad de condiciones, las vocales
35
son más perceptibles, en general, que las consonantes, y también estas tienen menos potencia que las
vocales (30).
En relación a las tres vocales escogidas, se trabajó con /a/, /i/ y /u/ dado que con ellas se registran
los límites de la distribución frecuencial de nuestro sistema vocálico, lo que se evidencia a partir del análisis
de F1 y F2. Lo anterior cobra relevancia en un trabajo electromiográfico pues permite anular una posible
variante acústica en la obtención de los datos.
En concreto, las frecuencias del F2 descienden según la lengua retroceda desde el paladar hacia
la zona velar, lo que se traduce en que /i/ presente un F2 alto y una percepción aguda versus /u/ que cuenta
con un F2 bajo y una percepción grave. Las frecuencias de F1, por su parte, tienen relación con el espacio
de la cavidad faríngea, el cual es inversamente proporcional al espacio de la cavidad bucal, es decir, a la
posición de la masa lingual. De esta forma, /i/ y /u/ presentan un bajo F1 y una percepción difusa versus /a/,
que presenta un F1 elevado y una percepción compacta (31).
Descripción de las técnicas de relajación administradas: masoterapia y
movilización pasiva de segmentos.
Una vez realizada la evaluación inicial, cada sujeto se asignó en forma aleatoria a uno de los 2
grupos conformados en el presente estudio, a cada uno de los cuales correspondía la aplicación de una de
las técnicas de relajación utilizadas: masoterapia o movilización pasiva de segmentos. Ambos grupos
realizaron un total de 5 sesiones por paciente con una frecuencia de dos veces por semana.
Masoterapia:
Previo a la aplicación de las técnicas de masoterapia seleccionadas, todos los integrantes de este
seminario recibieron una capacitación en técnicas específicas de relajación a nivel de cabeza, cuello y
espalda. Esta instrucción fue llevada a cabo en instalaciones de la Escuela de Kinesiología de la
Universidad de Chile e impartida por un kinesiólogo especialista en el área. Las técnicas de masoterapia
utilizadas en este estudio fueron aplicadas, sin embargo, por dos de los cuatro integrantes de este
seminario.
Las sesiones de relajación se realizaron en instalaciones proporcionadas por la Escuela de
Kinesiología de la Universidad de Chile y tuvieron una duración aproximada de 30 minutos por paciente.
Materiales utilizados:
• Camilla con orificio para posicionar la cabeza.
• Emulsionado neutro hipoalergénico (Babyland).
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Posición del paciente: para las técnicas 1 y 2 el paciente debe colocarse en decúbito prono con la
cabeza apoyada en el hueco que la camilla tiene para colocar la cara. Los brazos pueden colocarse sobre
la camilla o dejarlos colgando por lo lados si resulta más cómodo (10). Para las demás técnicas descritas, el
paciente debe colocarse en decúbito supino con los brazos sobre la camilla a los costados del cuerpo.
Posición del terapeuta: para las técnicas 1 y 2 el terapeuta debe permanecer de pie en el extremo
delantero de la camilla. La postura en vaivén es la más conveniente, con una pierna algo detrás de la otra,
de modo que pueda ejercer presión inclinándose hacia delante y elevando el talón del pie trasero. Es
necesario mantenerse algo alejado del borde de la camilla para poder inclinarse hacia delante y usar el
peso del cuerpo para ejercer presión (10). Para las demás técnicas descritas, el terapeuta debe permanecer
de pie a la cabecera de la camilla con los pies algo separados y con el peso del cuerpo repartido por igual
sobre ambas piernas (10).
Técnicas utilizadas:
1. Effleurage (roces profundos) de la parte superior de la espalda con los puños: el terapeuta
debe usar los dos puños. Para ello se flexionan los dedos de ambas manos apuntando con
los dedos bien alineados hacia las eminencias tenar e hipotenar. Se deben mantener
extendidas las articulaciones interfalángicas distales de modo que los dedos permanezcan
rectos sin formar un puño como de boxeo. Para practicar el effleurage se utilizan las falanges
proximales, evitando ejercer presión con los nudillos. Para mantener las manos juntas a cada
lado de la columna, se puede agarrar con el puño cerrado de una mano el pulgar de la otra
(10).
Se comienza por la parte superior de la espalda, aplicando roces circulares en
dirección caudal hasta llegar al borde inferior de la escápula o al punto más próximo que se
alcance con comodidad. La maniobra se repite en dirección rostral y se sigue realizando varias
veces la misma operación (10).
2. Effleurage (roces profundos) del cuello y los hombros con los puños: se colocan los puños de
ambas manos (tal como se indicó anteriormente) en la base del cuello, apoyando la parte
plana del puño en los tejidos. Se debe evitar comprimir la columna y ejercer presión con los
nudillos. El effleurage se aplica desde la base del cuello hasta la articulación
acromioclavicular. Al llegar a la parte externa del hombro debe disminuirse la presión,
evitando pasar por la prominencia del acromion. El movimiento se repite varias veces.
3. Effleurage del cuello (técnica de roces): es necesario rotar la cabeza del paciente hacia un
lado y ligeramente hacia atrás durante la maniobra con el fin de exponer claramente la
musculatura lateral del cuello. Se ejerce una ligera presión deslizando la yema del dedo
pulgar a lo largo de las fibras del músculo esternocleidomastoídeo. Este movimiento conjunto
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de inclinación hacia un lado y de effleurage hacia el lado contrario produce una
distensión/estiramiento moderado de las fibras musculares (10). La técnica debe aplicarse a
ambos lados del cuello y repetirse varias veces.
4. Effleurage (roces profundos) de los músculos maseteros: el masaje debe aplicarse a ambos
lados de la cara simultáneamente con movimientos circulares de los dedos índice y medio. El
effleurage se aplica desde la articulación tempomandibular hasta el borde inferior de la
mandíbula, siguiendo la dirección de las fibras musculares (10). La maniobra se repite varias
veces en la dirección descrita y en sentido opuesto.
5. Masaje del cuero cabelludo (técnica de fricción): se coloca una mano a cada lado de la
cabeza del paciente con los dedos separados y adosados a los huesos temporal y parietal.
Se flexionan las articulaciones interfalángicas distales y se comprime con las yemas de todos
los dedos. Es preferible evitar la compresión de los pulgares por considerarse excesiva. La
presión que ejerce la punta de los dedos debe ser suficiente como para sujetar el cuello
cabelludo y desplazarlo sobre los huesos craneales. Deben aplicarse movimientos circulares
poco amplios en el sentido de las agujas del reloj o en dirección contraria con ambas manos
simultáneamente. Debe evitarse que los dedos resbalen sobre el cuero cabelludo. El masaje
se realiza durante algunos segundos y luego las manos se colocan en otra parte del cráneo
para repetir la operación (10).
6. Masaje del piso de la boca: se colocan los dedos índice y medio de una mano en la zona del
piso de la boca del paciente, mientras que el dedo pulgar de la misma mano se posiciona en
el mentón con la finalidad de destrabar la mandíbula y guiar el movimiento de esta. El dedo
pulgar moviliza suavemente la mandíbula y la piel que recubre el mentón (traccionando el
labio inferior y entreabriendo la boca) de rostral a caudal hasta lograr que el paciente no
oponga resistencia al movimiento. Luego, con los dedos índice y medio, realiza movimientos
circulares, de reducida amplitud pero moderada presión, en la zona comprendida entre la
rama de la mandíbula y el hueso hioides. Para facilitar la aplicación de este procedimiento,
exponiendo mayormente el área mencionada, se puede extender levemente la cabeza del
paciente de manera tal que el ángulo comprendido entre la cara anterior del cuello y el piso
de la boca aumenta.
7. Desplazamientos laterales de la laringe: el terapeuta debe colocar una de sus manos a la
altura del hueso hioides del paciente, tomando la laringe suavemente entre su dedo pulgar y
el resto de los dedos. Se deben realizar movimientos laterales de la laringe hacia ambos
lados graduando su amplitud de manera tal que no revista molestias para el paciente (menor
amplitud a mayor grado de tensión). Estos movimientos laterales se realizan de forma
continua, desplazando el agarre laríngeo en sentido rostral a caudal y viceversa.
38
Las técnicas 1, 2 y 3 fueron realizadas utilizando emulsionado sobre la piel del paciente con el fin
de disminuir el roce y facilitar los movimientos propios de cada técnica.
Cada sesión de masoterapia incluía la aplicación de todas las técnicas descritas, siguiendo el
mismo orden para todos los sujetos: effleurage del cuello y los hombros con los puños, effleurage de
la parte superior de la espalda con los puños, masaje del cuero cabelludo, effleurage de los músculos
maseteros, masaje del piso de la boca, movimientos laterales de la laringe y effleurage del cuello. El
tiempo de duración de cada técnica también fue el mismo para todos los sujetos.
Movilización pasiva de segmentos:
Previo a la aplicación de las técnicas de movilización pasiva de segmentos, todos los integrantes de
este seminario recibieron una capacitación en cuanto a la correcta aplicación de este tipo de
procedimientos. Esta instrucción fue llevada a cabo en instalaciones de la Escuela de Fonoaudiología de la
Universidad de Chile e impartida por un Fonoaudiólogo especialista en el área de voz. Las técnicas de
movilización pasiva de segmentos utilizadas en este estudio fueron aplicadas, sin embargo, por dos de los
cuatro integrantes de este seminario.
La relajación constó de 5 sesiones, con una frecuencia de dos veces por semana, de una duración de
20 a 25 minutos aproximadamente. En este procedimiento, el terapeuta dirigía el movimiento del paciente
guiándolo con sus manos. Previo a esto, se consultó a cada individuo si sufría de disfunción cervical o de
algún malestar a nivel de cuello. Previo al inicio de la relajación, el terapeuta mostraba la ejecución de estos
movimientos al paciente para que este estuviera al tanto de lo que se iba a realizar y además tener una
noción acerca del rango de movilidad del paciente.
Las sesiones de relajación se realizaron en instalaciones proporcionadas por la Escuela de
Fonoaudiología de la Universidad de Chile.
Materiales utilizados:
• Sala aislada con adecuada iluminación.
• Dos sillas, una para el terapeuta y otra para el paciente.
Posición del paciente para la relajación de cabeza y cuello: el paciente se encuentra en posición
sentada, con la espalda totalmente apoyada en el respaldo, piernas flectadas en 90º, plantas de los pies
totalmente apoyadas en el suelo, rostro mirando al frente y los brazos se apoyan sobre los muslos (3).
Posición del paciente para la relajación de hombros: el paciente se encuentra en posición sentada,
con la espalda totalmente apoyada en el respaldo, piernas flectadas en 90º, plantas de los pies totalmente
apoyadas en el suelo, rostro mirando al frente y los brazos caen libremente hacia los lados (3).
Posición del terapeuta para la relajación de cabeza y cuello: para el desplazamiento de la cabeza
hacia delante y atrás así también como para la rotación, el terapeuta se encuentra a un lado del paciente y
coloca una de las manos en la frente y la otra en el occipucio guiando el movimiento. Para los movimientos
39
de flexión lateral y lateralizaciones el terapeuta se ubica detrás del paciente y coloca la palma de sus manos
a nivel témporo-occipital de la cabeza de este (3).
Esta técnica de relajación consistió específicamente en:
Movimientos de cabeza y cuello (3):
1.Quince movimientos de cabeza de adelante hacia atrás, llevando el mentón hacia el pecho y
luego dejando caer la cabeza hacia atrás.
2. Quince movimientos de mentón hacia un hombro (derecho) y luego hacia el lado contrario.
3.Quince movimientos de cabeza llevando la oreja hacia el hombro derecho y luego repetir el
movimiento hacia el lado contrario, doblando el cuello y manteniendo la cara hacia el frente del cuerpo.
4.Ocho rotaciones completas de cabeza en todos los planos del espacio con movimientos lentos,
partiendo hacia la derecha del paciente, manteniendo el ritmo acompasado. Posteriormente, hacia el lado
contrario.
Movilización de hombros (3):
1. Quince movimientos de ambos hombros hacia adelante, hundiendo el pecho y luego relajarlos.
2. Quince movimientos de ambos hombros hacia atrás, hundiendo la espalda y luego relajarlos.
3. Quince movimientos de ambos hombros hacia arriba haciendo el gesto de “encogerlos” y luego
soltarlos dejándolos caer suavemente.
4.Ocho rotaciones de ambos hombros en forma completa, primero en un sentido y luego en otro.
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Instrumentos de obtención de datos: • Ficha fonoaudiológica
• Ficha médica
• Electromiografía
• Multi Dimensional Voice Program (MDVP)
Análisis estadístico Los datos se analizaron por medio de la “Prueba del Signo” (no paramétrica), ya que
estos no se enmarcan dentro de una distribución normal. Esta prueba consiste en otorgar un
signo (+/-) a cada sujeto en estudio, el cual se asigna dependiendo del aumento o disminución
de cada índice estudiado. En caso de no encontrarse variación entre los resultados iniciales y
finales, se asigna el signo “0” para indicar tal situación. Los resultados iniciales y finales a los
que se alude corresponden al promedio de los resultados obtenidos para cada una de las
emisiones (Fa, Fi, Fu) tanto al inicio como al final de la aplicación de las sesiones de relajación.
Una vez otorgados los signos a cada uno de los pacientes, se procedió a determinar si
el cambio obtenido resultaba significativo para cada grupo en estudio. Esto se realizó utilizando
la siguiente fórmula:
p = probabilidad de signos (+) = 0,5 q = probabilidad de signos (-) = 0,5 n = número de casos x = número de signos menos frecuentes
n x q(n-x) C x p
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6.- RESULTADOS
Los resultados se presentan en dos partes, A y B. La parte A corresponde a una
síntesis del análisis a través de la prueba de significación. En la parte B, en cambio, se detallan
los resultados en función del número de emisiones mejoradas según los índices fonético
acústicos utilizados y la variación del grado de tensión de la musculatura supra e infrahioídea.
Esta forma de presentar los datos se debe al reducido número de sujetos en estudio.
Parte A: Resultados de la aplicación de la Prueba del Signo.
Análisis fonético acústico: Jitter, Shimmer y Fo.
En el caso de la emisión “Fa” no se encontró un número significativo de pacientes que
mostrara disminución (mejora) o aumento (empeoramiento) en los índices Jitter y Shimmer
dentro del grupo de masoterapia. Para la emisión “Fi”, la cantidad de pacientes que mostró
disminución en el índice Shimmer fue significativa, sin embargo, esto no ocurrió en el caso de
Jitter. Para la emisión “Fu”, ambos índices resultaron con un número significativo de pacientes
que evidenciaron disminución luego de la aplicación de las técnicas de masoterapia. Estos
resultados son presentados en la tabla I.
Tabla I.- Emisiones que resultaron con cambios significativos en los índices
Jitter y Shimmer para el grupo de pacientes de masoterapia.
Emisión Jitter Shimmer
Fa No significativo No significativo
Fi No significativo Significativo (+)
Fu Significativo (+) Significativo (+)
En la tabla se observa la condición de significancia o no significancia que se atribuye al
número de pacientes que obtuvieron variación, ya sea disminución (significativo positivo) o
aumento (significativo negativo), de los índices Jitter y Shimmer.
42
Para el grupo de movilización pasiva de segmentos, solo en el caso de la emisión “Fu”
para el índice Jitter, se encontró un número significativo de pacientes que mostró mejoría. Para
el resto de las emisiones el número de pacientes no resultó significativo.
En el caso del índice Fo, para el grupo de movilización pasiva de segmentos, todas las
emisiones contaron con un número significativo de pacientes en los cuales mejoró dicho índice.
En el grupo de masoterapia, en cambio, esta situación se aplica sólo en el caso de las
emisiones “Fa” y “Fu”.
Análisis EMG de superficie.
En el grupo de masoterapia, solo la emisión “Fu” correspondiente a la musculatura
suprahioídea, presentó mejoría (disminución de la tensión) en un número significativo de
pacientes. La emisión “Fi” del mismo grupo, en cambio, mostró un número significativo de
pacientes cuya tensión aumentó en la musculatura infrahioídea. El resto de las emisiones no
contó con la cantidad de pacientes necesaria para que el aumento o la disminución de la
tensión fueran significativas.
El grupo de movilización pasiva de segmentos no presentó significancia en este ítem.
Tabla II.- Emisiones que resultaron con cambios significativos en el grado de
tensión de la musculatura SH e IH para el grupo de pacientes de masoterapia.
Emisión SH IH
Fa No significativo No significativo
Fi No significativo Significativo (-)
Fu Significativo (+) No significativo
En la tabla se observa la condición de significancia o no significancia que se atribuye al
número de pacientes cuyo grado de tensión disminuye (significativo positivo) o aumenta
(significativo negativo).
43
Parte B: Análisis Cualitativo de los datos.
Una forma de representar y categorizar las mejorías de los pacientes antes y después
de la aplicación de un procedimiento determinado consiste en realizar un recuento de “mejorías
esperadas”(3, 2, 1 o ninguna mejoría, es decir, que haya pacientes con mejorías en las
emisiones “Fa”, “Fi” y “Fu” o bien en solo dos, una o en ninguna de ellas).
En la tablas III y IV se presenta el número de pacientes que mostró mejoría en las
emisiones “Fa”, “Fi”, y “Fu” en los índices Jitter y Shimmer para los grupos de movilización
pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente.
Tabla III: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) mejoraron en
los índices Jitter y Shimmer para el grupo de movilización pasiva de segmentos.
N°
Emisiones
Mejoradas
Nº de pacientes
con mejoras en el
índice Jitter
Nº de pacientes con
mejoras en el índice
Shimmer
3 3 1
2 2 2
1 0 2
0 0 0
TOTAL 5 5
Se presenta la distribución para el índice Jitter y Shimmer, según el número de
emisiones mejoradas. En el índice Jitter, 3 sujetos mejoraron en las 3 emisiones; 2, en 2
emisiones y no hubo sujetos con una y sin mejorías. Para el índice Shimmer, 1 sujeto mejoró en
las tres emisiones; 2, en 2 de las emisiones; 2, en una emisión y no hubo sujetos sin mejorías.
44
Tabla IV: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) mejoraron en
los índices Jitter y Shimmer para el grupo de masoterapia.
N° Emisiones
Mejoradas
Nº de pacientes
con mejoras en el
índice Jitter
Nº de pacientes con
mejoras en el índice
Shimmer
3 1 3
2 3 2
1 1 1
0 1 0
TOTAL 6 6
Se presenta la distribución para el índice Jitter y Shimmer, según el número de
emisiones mejoradas. En el índice Jitter, 1 sujeto mejoró en las 3 emisiones; 3, en 2 emisiones;
1, en una emisión y un sujeto no tuvo mejoría. Para el índice Shimmer, 3 sujetos mejoraron en
las tres emisiones; 2, en 2 de las emisiones; 1, en una emisión y ninguno no mostró mejoría.
45
En las tablas V y VI se presenta el número de pacientes que mostró mejoría en ambos
índices conjuntamente, tanto Jitter como Shimmer, para los grupos de movilización pasiva de
segmentos y masoterapia respectivamente.
Tabla V: Número de pacientes que mejoraron ambos índices, Jitter y Shimmer,
para las tres emisiones en el grupo de movilización pasiva de segmentos.
N° de
Emisiones
Mejoradas
Nº de pacientes con
mejoras en los índices
Jitter y Shimmer
6 0
5 3
4 1
3 1
2 0
1 0
0 0
TOTAL 5
No se registraron sujetos con 6 emisiones mejoradas; 3 sujetos presentaron 5
emisiones mejoradas; 1, 4 emisiones; 1, 3 emisiones, y no se registraron individuos con 2, 1 o
ninguna mejoría.
46
Tabla VI: Número de pacientes que mejoraron ambos índices, Jitter y Shimmer,
para las tres emisiones en el grupo de masoterapia.
N° de
Emisiones
Mejoradas
Nº de pacientes con
mejoras en los índices
Jitter y Shimmer
6 1
5 2
4 1
3 1
2 1
1 0
0 0
TOTAL 6
Se registró 1 sujeto con 6 emisiones mejoradas; 2 sujetos presentaron 5 emisiones
mejoradas; 1, 4 emisiones; 1, 3 emisiones;1, 2 emisiones; 0, 1 emisión y no se registraron
individuos con ninguna mejoría.
47
En las tablas VII y VIII se presenta el número de pacientes que mostró mejoría en las
emisiones “Fa”, “Fi”, y “Fu” para los índices Jitter y Shimmer en cada emisión por separado,
para los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente.
Tabla VII: Número de pacientes con mejora en los índices Jitter y Shimmer,
para cada emisión por separado, en el grupo de movilización pasiva de
segmentos.
Índices Fa Fi Fu
Jitter 4 4 5
Shimmer 3 4 2
Se observa que para el índice Jitter, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 4, para la
emisión “Fi” y 5 para la emisión “Fu”. En cuanto al índice Shimmer, 3 sujetos mejoraron en la
emisión “Fa”; 4, en la emisión “Fi” y 2 para la emisión “Fu”.
Tabla VIII: Número de pacientes con mejora en los índices Jitter y Shimmer,
para cada emisión por separado, en el grupo de masoterapia.
Índices Fa Fi Fu
Jitter 2 3 5
Shimmer 4 5 6
Se observa que para el índice Jitter, 2 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 3, para la
emisión “Fi” y 5 para la emisión “Fu”. En cuanto al índice Shimmer, 4 sujetos mejoraron en la
emisión “Fa”; 5, en la emisión “Fi” y 6 para la emisión “Fu”.
48
En las tablas IX y X se presenta el número de sujetos cuyo grado de tensión de la
musculatura SH e IH mejoró (disminuyó) según el número de emisiones mejoradas, para los
grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente.
Tabla IX: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) mejoraron en
cuanto al grado de tensión de la musculatura suprahioìdea (SH) e infrahioìdea
(IH) para el grupo de movilización pasiva de segmentos.
N°
Emisiones
Mejoradas
Nº de sujetos cuyo
grado de tensión SH
disminuyó
Nº de sujetos cuyo
grado de tensión IH
disminuyó
3 4 2
2 0 2
1 0 1
0 1 0
TOTAL 5 5
En la musculatura SH, 4 sujetos mejoraron en las 3 emisiones; 0, en 2 emisiones; 0, en
una emisión y 1 en ninguna de las tres emisiones. Para la musculatura IH, 2 sujetos mejoraron
en las 3 emisiones; 2, en 2 de las emisiones; 1, en una emisión y no hubo sujetos sin mejorías.
49
Tabla X: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) mejoraron en
cuanto al grado de tensión de la musculatura suprahioìdea (SH) e infrahioìdea
(IH) para el grupo de masoterapia.
N°
Emisiones
Mejoradas
Nº de sujetos cuyo
grado de tensión SH
disminuyó
Nº de sujetos cuyo
grado de tensión IH
disminuyó
3 0 0
2 2 2
1 4 3
0 0 1
TOTAL 6 6
En la musculatura SH, ningún sujeto mejoró en las 3 emisiones; 2, en 2 emisiones; 4,
en una emisión y 0 en ninguna de las tres emisiones. Para la musculatura IH, ningún sujeto
mejoró en las 3 emisiones; 2, en 2 de las emisiones; 3, en una emisión y hubo 1 sujeto sin
mejoría.
50
En las tablas XI y XII se presenta el número de sujetos que mejoró el grado de tensión
en ambos grupos musculares (SH e IH) en forma conjunta, según número de emisiones
mejoradas, para los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia
respectivamente.
Tabla XI: Número de pacientes que mejoraron el grado de tensión en ambos
grupos musculares (SH e IH) para las tres emisiones, en el grupo de
movilización pasiva de segmentos.
N° de
Emisiones
Mejoradas
Nº de sujetos cuyo
grado de tensión SH e
IH disminuyó
6 2
5 1
4 1
3 0
2 1
1 0
0 0
TOTAL 5
Se observa que 2 sujetos mejoraron en las 6 emisiones; 1, en 5 emisiones; 1, en 4
emisiones; 0, en 3 emisiones; 1, en 2 emisiones; 0, en una emisión, y no se registraron
individuos con ninguna mejoría.
51
Tabla XII: Número de pacientes que mejoraron el grado de tensión en ambos
grupos musculares (SH e IH) para las tres emisiones, en el grupo de
masoterapia.
N° de
Emisiones
Mejoradas
Nº de sujetos cuyo
grado de tensión SH e
IH disminuyó
6 0
5 0
4 1
3 2
2 2
1 1
0 0
TOTAL 6
Se observa que ningún sujeto mejoró ni en 6 ni en 5 emisiones; 1, en 4 emisiones; 2, en
3 emisiones; 2, en 2 emisiones; 1, en 1 emisión y no se registraron individuos con ninguna
mejoría.
52
En las tablas XIII y XIV se presenta el grado de tensión en la musculatura SH e IH para
cada una de las tres emisiones, para los grupos de movilización pasiva de segmentos y
masoterapia respectivamente.
Tabla XIII: Número de pacientes con mejoras en el grado de tensión muscular
SH e IH para cada emisión por separado, en el grupo de movilización pasiva de
segmentos.
Musculatura Fa Fi Fu
SH 4 4 4
IH 4 4 3
Para la musculatura SH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 4, para la emisión “Fi”
y 4 para la emisión “Fu”. En cuanto a la musculatura IH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”;
4, en la emisión “Fi” y 3 para la emisión “Fu”.
Tabla XIV: Número de pacientes con mejoras en el grado de tensión
muscular SH e IH para cada emisión por separado, en el grupo de masoterapia.
Músculo Fa Fi Fu
SH 4 3 5
IH 4 1 4
Para la musculatura SH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 3, para la emisión “Fi”
y 5 para la emisión “Fu”. En cuanto a la musculatura IH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”;
1, en la emisión “Fi” y 4 para la emisión “Fu”.
53
En las tablas XV y XVI se presenta el número de pacientes con variación (aumento o
disminución) en el índice Fo para cada una de las tres emisiones, en los grupos de movilización
pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente.
Tabla XV: Número de sujetos con aumento o disminución del índice Frecuencia
Fundamental (Fo) para las tres emisiones por separado, en el grupo de
movilización pasiva de segmentos.
Número de pacientes con
variación en el índice Fo
Fa
Fi
Fu
Aumento 5 5 5
Disminución 0 0 0
TOTAL 5 5 5
En las tres emisiones, todos los pacientes de este grupo registraron un aumento en el
índice Fo.
Tabla XVI: Número de sujetos con aumento o disminución del índice
Frecuencia Fundamental (Fo) para las tres emisiones por separado, en el grupo
de masoterapia.
Número de pacientes
con variación en el índice
Fo
Fa
Fi
Fu
Aumento 5 3 5
Disminución 1 3 1
TOTAL 6 6 6
Se observa, para las emisiones “Fa” y “Fu”, que 5 de los 6 sujetos aumentaron en el
valor del índice Fo, mientras que el índice del sujeto restante disminuyó. En cuanto a la emisión
“Fi”, 3 de los sujetos aumentaron en el valor de dicho índice y en 3 disminuyó.
54
En las tablas XVII y XVIII se presenta el número de sujetos con variación (disminución
o aumento) en el índice Fo según el número de emisiones, en los grupos de movilización
pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente.
Tabla XVII: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) variaron
(aumento o disminución) en el índice Frecuencia Fundamental (Fo) para el
grupo de movilización pasiva de segmentos.
N° de
Emisiones
Sujetos con
aumento en
Fo
Sujetos con
disminución
en Fo
3 5 0
2 0 0
1 0 0
0 0 0
TOTAL 5 0
Se observa que 5 sujetos aumentaron en el índice Fo en las 3 emisiones; 0, en dos
emisiones; 0, en una emisión y 0, en ninguna de ellas. Ninguno de los sujetos registró
disminución en el índice Fo.
55
Tabla XVIII: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) variaron
(aumento o disminución) en el índice Frecuencia Fundamental (Fo) para el
grupo de masoterapia.
N° de
Emisiones
Sujetos con
aumento en
Fo
Sujetos con
disminución
en Fo
3 3 0
2 2 1
1 1 2
0 0 3
TOTAL 6 6
Se observa que 3 sujetos aumentaron en el índice Fo en las 3 emisiones; 2, en dos
emisiones; 1, en una emisión y 0, en ninguna de ellas. En cuanto a los sujetos que mostraron
disminución en el valor del índice Fo, ninguno disminuyó en las tres emisiones; 1, en 2
emisiones; 2, en 1 emisión y 3, en ninguna de las emisiones.
56
7.- DISCUSIÓN Es necesario destacar la ausencia de estudios que relacionan la aplicación de técnicas
específicas de relajación con la calidad de la voz de pacientes con patología vocal funcional u
orgánica, por lo que desde un principio fue dificultosa la obtención de información que aportara
datos relativos a la utilización de una u otra metodología en la recopilación y análisis de los
datos. Esta dificultad se convirtió, por lo tanto, en uno de los principales obstáculos a la hora de
concretar el presente estudio.
Se pueden identificar diversos factores que influyeron de una u otra forma en los
resultados obtenidos. Destacan los problemas de tipo metodológicos, aquellos relacionados con
los recursos humanos y físicos, y los referidos a los sujetos en estudio.
Problemas metodológicos: es necesario mencionar que en la literatura no se encuentra
información relativa al método que debiera seguirse tanto para obtener como para analizar los
datos, específicamente en lo referido a la EMG de superficie de los grupos musculares SH e IH
en fonación. Por lo mismo, los criterios utilizados en el análisis de la información entregada por
las curvas fueron creados en base a estudios acerca de la actividad muscular durante las
funciones de masticación y deglución, situación que no hizo posible una completa homologación
del método de análisis con la función de fonación.
Recursos físicos: la no disponibilidad de insumos (electrodos de superficie) que cumplieran
con las especificaciones requeridas para el tipo de medición realizada, fue un obstáculo
importante en las primeras etapas de la investigación. Este factor fue uno de los que influyó,
además, en el reducido tamaño de la muestra debido a que constituían un número limitado con
el cual se podía llevar a cabo una cierta cantidad de mediciones, no pudiendo acceder a una
mayor cantidad de estos ítems debido a su alto costo en el mercado extranjero. El equipo
utilizado en las mediciones electromiográficas, por otro lado, sufrió diversos desperfectos en el
transcurso del periodo de obtención de datos, lo que llevó desde tener que repetir en diversas
oportunidades las emisiones de un mismo paciente, hasta tener que volver a citar a algunos de
ellos debido a la imposibilidad de realizar el examen en esa oportunidad.
La disponibilidad de un lugar físico adecuado para la realización de las técnicas de
relajación afectó en mayor medida, pero no únicamente, al grupo de movilización pasiva de
segmentos, ya que este se vio en la obligación de realizar sus procedimientos en instalaciones
no equipadas ni adaptadas especialmente para estos fines, en contraposición al grupo de
masoterapia que contó con instalaciones adecuadas para realizar sus procedimientos, a pesar
de que su uso estuvo supeditado a los horarios disponibles, todo lo cual repercutió en la
57
frecuencia con la cual se pudo citar a los pacientes. Sin embargo, pese a las dificultades, fue el
grupo de desplazamiento de segmentos el que obtuvo los mejores resultados, que se reflejan
en la obtención de mejores índices fonético acústicos, aunque los datos no resultan
concluyentes. Todo esto estaría sugiriendo que sería más efectivo tal método de relajación para
sujetos que presenten un aumento de la tensión muscular su supra e infrahioídea derivados de
una disfonía funcional u orgánica.
Si bien los datos obtenidos no cuentan con bibliografía que los respalden, dada la
inexistencia de material al respecto, los hallazgos pueden orientar futuras investigaciones que
corroboren estos incipientes resultados.
Recursos humanos: el estudio contó con la participación de profesionales de diversas áreas,
sin embargo, su disponibilidad horaria era limitada. Este factor influyó en la agilidad con que se
realizaron las distintas etapas del estudio.
Referido a los sujetos en estudio: este estudio no obtuvo gran cantidad de resultados
significativos debido a la cantidad de sujetos que se pudo incluir en la muestra, la cual fue
inferior al número con el que se pretendía contar en un principio (solo 11 de 20 individuos
presupuestados). Esto se debió a diversas razones, una de las cuales fue, sin duda, la
deserción de pacientes. Los pacientes influyeron en los resultados obtenidos mediante su
comportamiento y actividades de la vida diaria, entre ellos se encontraban estudiantes de teatro,
cantantes y profesores, los que poseían una alta demanda vocal y continuaban utilizando su
voz de forma inadecuada durante el transcurso de las sesiones de relajación (entre la primera y
la segunda medición), lo que repercutía en el grado de tensión de la musculatura SH e IH
(analizadas en este estudio) y en su calidad vocal. También influyó en los resultados la
inasistencia de algunos pacientes a las sesiones de relajación, ya que en diversas
oportunidades hubo que reiniciar terapias o extender el tiempo entre la medición inicial y final
con el fin de realizar la totalidad de sesiones.
No se obtuvieron los resultados esperados por las razones antes mencionadas, aunque
es necesario considerar que las razones principales por las que esto ocurrió se relacionan con
las mediciones y análisis electromiográfico (de superficie), además del reducido tamaño de la
muestra. Se sugiere, por lo tanto, tomar este estudio como referencia para futuras
investigaciones que consideren la EMG de superficie como uno de los procedimientos de
obtención de datos.
58
Pese a todos los inconvenientes mencionados, creemos que este seminario ha sido un
aporte a la investigación en el área de voz, ya que relaciona objetivamente el manejo de la
tensión y su impacto en la calidad vocal de los sujetos, entregando valiosas pautas a seguir en
relación a las metodologías que pueden ser utilizadas en las mediciones de actividad muscular
de las regiones supra e infrahioídeas en fonación.
59
8.-CONCLUSIONES
Sobre la base de los resultados obtenidos, no es posible determinar con certeza si la
aplicación de las técnicas de relajación utilizadas en este estudio efectivamente contribuyen a
disminuir el grado de tensión muscular a nivel SH e IH. Sin embargo, a pesar de que estos
resultados no son estadísticamente significativos, al analizar las emisiones de manera más
detallada en ambos grupos, sí se puede observar que en algunas de ellas hubo una cierta
tendencia a la disminución de la tensión, tal como se ve en la emisiones “Fa” y “Fu” donde más
de la mitad de los sujetos mejoró.
En lo referido a los índices fonético – acústicos Jitter, Shimmer y Fo, si bien para el
grupo de masoterapia se observa una mejoría significativa en algunos de estos índices, esto no
arroja datos concluyentes debido a que las mejorías varían según la emisión (“Fa”, “Fi” y “Fu”).
Ahora, en cuanto a la movilización pasiva de segmentos, solo se pudo observar resultados
significativos para el índice Fo.
Al analizar por separado los índices fonético – acústicos, se observa que en Jitter no
hubo una mejora significativa en las emisiones. Sin embargo, al ver cada grupo por separado
(movilización pasiva de segmentos y masoterapia), el grupo de movilización pasiva de
segmentos tuvo una mejora de este índice aún cuando esta no resultó ser estadísticamente
significativa. De esto se puede inferir que para Jitter la técnica de movilización pasiva de
segmentos podría ser más efectiva que la masoterapia en disminuir este índice. Resulta
importante mencionar que en ambos grupos la emisión “Fu” resultó ser la única que mostró
mejorías significativas, razón por la cual sería útil comenzar a trabajar con esta emisión en la
clínica fonoaudiológica si se quiere disminuir el valor del índice antes mencionado.
En relación al índice Shimmer, se observan mejoras significativas en el grupo de
masoterapia en dos de las tres emisiones. Por el contrario, en el grupo de movilización pasiva
de segmentos ninguna de las emisiones mostró progresos. De esto se puede inferir que para
Shimmer la técnica de masoterapia podría ser más efectiva que la movilización pasiva de
segmentos en disminuir este índice.
Para el índice Fo se observa un aumento significativo para ambos grupos en todas las
emisiones, salvo en “Fi” para el grupo de masoterapia. De esto se concluye que ambas técnicas
de relajación son útiles para mejorar la Fo de un sujeto que presente algún trastorno de la voz,
siendo comparativamente más útil la técnica de movilización pasiva de segmentos, ya que
mostró una mejoría en el 100% de los casos.
60
Al analizar cada emisión por separado (“Fa”, “Fi” y “Fu”) para los índices fonético –
acústicos y grado de disminución de la tensión, la emisión “Fu” es la que presentó un mayor
número de mejorías en ambos grupos de relajación conjuntamente. Por esto se sugiere que
para trabajar en la clínica del área de voz, se utilice la emisión de vocalizaciones que contengan
el sonido /u/, ya que a la luz de los resultados demuestra ser el que tiene mejor respuesta en la
mayoría de los parámetros analizados en el presente estudio.
En síntesis, el presente estudio, al no arrojar resultados concluyentes, no permite
afirmar que la eficacia de un método de relajación sea superior a otro en disminuir el grado de
tensión y mejorar la calidad vocal.
Se sugiere la realización de futuros estudios que cuenten con una muestra de mayor
tamaño y consideren las dificultades metodológicas ya descritas, lo cual podría llevarse a cabo
de forma colaborativa, es decir , incorporando pacientes provenientes de distintos centros
asistenciales con el fin de lograr resultados generalizables y significativos.
61
9.-BIBLIOGRAFÍA
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62
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(27) Blanco (1985) en Duarte, J.; González, N.; Mejías, M.; Núñez, A.; Wettling, M. Actividad
electromiográfica de los músculos Esternecleidomastoídeo y Trapecio en sujetos con tipo respiratorio Costal Alto y Costodiafragmático, en las posiciones sentado y de pie. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 1999.
(28) Costa (1994) en Duarte, J.; González, N.; Mejías, M.; Núñez, A.; Wettling, M. Actividad
electromiográfica de los músculos Esternecleidomastoídeo y Trapecio en sujetos con tipo respiratorio Costal Alto y Costodiafragmático, en las posiciones sentado y de pie. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 1999.
(29) Sturzenegger y Palaviccino (1995) en Duarte, J.; González, N.; Mejías, M.; Núñez, A.;
Wettling, M. Actividad electromiográfica de los músculos Esternecleidomastoídeo y Trapecio en sujetos con tipo respiratorio Costal Alto y Costodiafragmático, en las posiciones sentado y de pie. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 1999.
(30) Quilis, A. Tratado de fonología y fonética españolas. Madrid, Ed. Gredos, 1992.
63
(31) Martínez, E. El sonido en la comunicación humana. Barcelona, Ed. Octaedro, 1996.
64
10.- ANEXOS
ANEXO Nº1 Ficha fonoaudiológica de evaluación vocal.
65
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA LARR/ 2004
FICHA FONOAUDIOLÓGICA DE EVALUACIÓN VOCAL I.- HISTORIA CLÍNICA a.- INFORMACIÓN GENERAL - NOMBRE: _________________________________ F. NAC: _________ EDAD: ____ - MOTIVO DE CONSULTA: _______________________________________________ - DIRECCIÓN: _________________________________________ FONO: _________ - CIUDAD: ________________ ESTADO CIVIL: CASADO ________ SOLTERO ______ - Nº DE HIJOS: ____ ESCOLARIDAD: ______________________________________ - ACTIVIDAD ACTUAL: ________________________________ Nº DE HORAS: _____ b.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS - ENFERMEDADES IMPORTANTES: ________________________________________ - ACCIDENTES: _______________________________________________________ - HOSPITALIZACIONES: _______________________________________________ - TIEMPO: ___________________________________________________________ - MEDICAMENTOS: ____________________________________________________ - TRATAMIENTOS MÉDICOS: ____________________________________________ - TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS: ________________________________________ - TRATAMIENTOS FA. PREVIOS: __________________________________________ - TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS: ______________________________________
66
II.- ANTECEDENTES VOCALES REFERIDOS POR EL PACIENTE: - SÍNTOMA PRINCIPAL: ________________________________________________ - DEMANDA VOCAL: ____________________________________________________ - SÍNTOMAS: DISFONÍA: _____ ARDOR: _____ CIERRE DE GARGANTA: __________
AFONÍA: _____ DOLOR: ____ SECRECIONES: _____ TOS: ____ PARESTESIA: ____ ACIDEZ: ____ CARRASPERA: ____ OTROS: _____________________
III.- EVALUACIÓN VOCAL - POSTURA Y TONICIDAD 1. POSTURA ESTÁTICA 1.1 VISTA ANTERIOR
VISTA ANTERIOR VISTA LATERAL
- adecuada ___ - adecuada ___ - a derecha ___ - anterior ___ - a izquierda ___ - posterior ___
67
2. TONICIDAD 2.1. DINÁMICA (Cabeza, cuello y hombros) - Flexión adecuada insuficiente nulo - Extensión adecuada insuficiente nulo - Flexión lateral adecuada insuficiente nulo - Rotación adecuada insuficiente nulo 2.2 PALPACIÓN (cabeza, cuello y hombros) - Tonicidad: general adecuada hipertónica hipotónica
suprahioídea adecuada hipertónica hipotónica
infrahioídea adecuada hipertónica hipotónica
cervical adecuada hipertónica hipotónica - Tensión laringea: adecuada hipertónica hipotónica - Altura laringea en fonación: adecuada elevada descendida 3. RESPIRACIÓN 3.2 Tipo Respiratorio alto medio bajo 3.3 Modo respiratorio en reposo oral nasal mixto 3.3.1 Modo respiratorio en fonación RBFP nasal mixto 3.4 Coordinación fonorrespiratoria adecuada alterada muy alterada 3.5 Apoyo respiratorio presente ausente 4. PARÁMETROS VOCALES: 4.1 Emisión normal disfónica afónica 4.2 Volumen de voz normal bajo alto
Crujido Dolor
68
4.3 Altura tonal adecuada al agudo al grave variable 4.4 Extensión tonal adecuada reducida variable 4.5 Ataque vocal normal duro soplado 4.6 Quiebres tonales ausentes al agudo al grave variables 4.7 Prosodia adecuada exagerada monótona 4.8 Colocación anterior posterior 4.9 Resonancia adecuada nasal hiponasal faringea 4.10 Mordiente adecuada opaco estridente 4.11 Articulación adecuada rápida lenta inconsistente 4.12 Apertura bucal adecuada aumentada escasa 4.13 Volumen intenso no logra lo logra desplazado al agudo 4.14 Temblor de voz presente ausente 4.15 T.M.F. /o/ 1) 2) 3) /s/ 1) 2) 3) VALORES FONOACÚSTICOS TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA F0
1ª 2ª 3ª
JITTER
SHIMMER
NHR
SPI
OBSERVACIONES: ________________________________________________ DIAGNÓSTICO: __________________________________________________ EXAMINADOR: ___________________________________________________
69
ANEXO Nº2 Carteles con las frases estímulo.
70
Digofaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa...
71
Digofiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii...
72
Digofuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu...
73
ANEXO Nº3 Ficha para pacientes disfónicos Hospital Clínico de la Universidad de Chile.