universidad de guayaquil facultad ciencias mÉdicas...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CALIDAD DE VIDA Y SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS,
APLICANDO LA ESCALA DE CHARLSON, EN LA UNIDAD DE DIÁLISIS
NEFRODIAZ EN EL PERIODO DE 2015 AL 2016.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TÍTULO DE MEDICO GENERAL.
AUTOR:
MESIAS MERCADO EMMA MARISELA
TUTOR:
DRA. LORENA CADENA CASTRO
GUAYAQUIL - ECUADOR
AÑO
2016 - 2017
I
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “CALIDAD DE VIDA Y SUPERVIVENCIA EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A
HEMODIÁLISIS, APLICANDO LA ESCALA DE CHARLSON, EN LA UNIDAD
DE DIALISIS NEFRODIAZ EN EL PERIODO DE 2015 AL 2016.”
AUTOR/ ES: MESIAS MERCADO
EMMA MARISELA
TUTOR(A):
DRA. LORENA CADENA CASTRO
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS: 56
ÁREAS TEMÁTICAS: CLÍNICA
PALABRAS CLAVE: DIÁLISIS
RESUMEN: Introducción: Los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 (ERC-
5) tratados en diálisis presentan alteraciones cardiovasculares, musculo esqueléticas y
psicosociales que afectan a su capacidad física y funcional, y como consecuencia
mantienen una vida mayoritariamente sedentaria. De acuerdo con la información reportada
por la OMS, en Ecuador hay cerca de 20.000 personas con falla renal crónica, cubiertas por
las diferentes aseguradoras y recibiendo las diferentes alternativas de tratamiento.
Determinar los principales factores predisponentes para una buena calidad de vida y
supervivencia en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a hemodiálisis en la
Unidad Médica Nefrodiaz en el periodo de 2015 al 2016, revela que hay un total de 152
casos.
Materiales y métodos: Investigador, Tutor, Estadística, Computadora, Impresora, Papel
bond, Bolígrafos, Programa estadístico.
Resultado: El estudio realizado en la investigación de 152 pacientes con enfermedad renal crónica
sometidos a hemodiálisis predomina en 2016 con 46%, y en el 2015 con 54%. Obtuvimos que el
32% de los pacientes se encuentran con una mortalidad cercana al 12%
traduciéndose esto a que tendrían una supervivencia del 88%; el 59% se estima que
tendrían una mortalidad del 26% y supervivencia del 74%; el 8% que representan a
las comorbilidad alta su mortalidad es del 52% y la supervivencia del 48%. Aquellos
III
pacientes que obtuvieron un puntaje >5 puntos son los que mayor índice de
mortalidad tienen cercana al 85% y una supervivencia del 15%, representados en
nuestro gráfico como 1%.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono: 0990450603
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail: www.ug.edu.ec
IV
Guayaquil, Mayo del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrada Dra. Lorena Cadena Castro, tutora del trabajo de titulación
“CALIDAD DE VIDA Y SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS,
APLICANDO LA ESCALA DE CHARLSON, EN LA UNIDAD DE DIÁLISIS
NEFRODIAZ EN EL PERIODO DE 2015 AL 2016”
Certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por Mesias Mercado Emma
Marisela, con C.I. No. 0802968750, con mi respectiva supervisión como requerimiento
parcial para la obtención del título de Médico General , en la Carrera de Medicina en la
Facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus
partes, encontrándose apto para su sustentación.
_______________________________
DRA. LORENA CADENA CASTRO
C.I. No. 0918095068
V
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, Mesias Mercado Emma Marisela con C.I. No. 0802968750, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “CALIDAD DE
VIDA Y SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS, APLICANDO LA ESCALA DE
CHARLSON, EN LA UNIDAD DE DIÁLISIS NEFRODIAZ EN EL PERIODO
DE 2015 AL 2016” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art.
114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente
obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga
uso del mismo, como fuera pertinente.
__________________________________________
MESIAS MERCADO EMMA MARISELA
C.I. No. 0802968750
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las
instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos,
universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los
conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de
investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u
otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
VI
DEDICATORIA
A Dios, por permitirme llegar a esta etapa de mi vida tan especial y acompañarme en
cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente, por haber puesto en
mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo este
periodo de estudio.
A mi familia, en especial a mi madre que Dios la tiene en su gloria quien fue el
principal pilar de mi educación, han sido mi motivación y testigos de mis logros y
dificultades, por su cariño y su apoyo incondicional, sin ellos habría sido imposible
lograr la culminación de este proyecto.
VII
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios porque su amor y bondad no tiene fin, me permites sonreír ante todos
mis logros que son resultado de tu ayuda. A mis padres por todo el sacrificio que han
hecho durante mi carrera para poder culminarla satisfactoriamente.
Con la misma gratitud reconocer la colaboración de mi tutora Dra. Lorena Cadena
Castro, por brindarme desinteresadamente su valioso tiempo y sus conocimientos
científicos en un marco de amistad y confianza para el desarrollo de este trabajo.
A la Universidad de Guayaquil y a la Carrera de Medicina, honorable institución de la
cual me siento orgullo pertenecer.
Al personal de diálisis Nefrodiaz, por permitirme realizar mi investigación en la
institución y por el apoyo que se me brindó.
VIII
TABLA DE CONTENIDO
REPOSITORIO_______________________________________________________II
CERTIFICACIÒN DEL TUTOR_________________________________________IV
LICENCIA GRATUITA (CÓDIGO ORGÁNICO)____________________________V
DEDICATORIA______________________________________________________VI
AGRADECIMIENTO_________________________________________________VII
GLOSARIO__________________________________________________________XI
ÍNDICE DE FIGURAS________________________________________________XII
ÍNDICE DE ANEXOS________________________________________________XIII
ABREVIATURAS____________________________________________________XIV
RESUMEN__________________________________________________________XV
ABSTRACT_________________________________________________________XVI
INTRODUCCIÓN______________________________________________1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA______________________________4
1.1.DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA___________________________4
2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN._______________________________5
3. JUSTIFICACIÒN________________________________________________5
4. VIABILIDAD____________________________________________________6
5. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS_________________________7
6. HIPÓTESIS.____________________________________________________7
7. DEFINICIÓN DE VARIABLES- 8 -_________________________________8
IX
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. DEFINICIÓN__________________________________________________9
2.2. ETIOLOGÍA___________________________________________________9
2.3 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA- 10 -__________________________10
2.3.1. Clínica_____________________________________________10
- 10 -
2.3.2.Tratamiento_________________________________________11
2.4. HEMODIÁLISIS______________________________________________12
2.5. ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON____________________17
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA - 19 -
3.1.TIPO DE INVESTIGACIÓN___________________________________19
3.2.DISEÑO DE INVESTIGACIÓN________________________________19
3.3.TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN_____________19
3.4.MATERIALES_______________________________________________19
3.4.1. RECURSOS HUMANOS_____________________________19
3.4.2. RECURSOS FÍSICOS________________________________20
3.5.UNIVERSO Y MUESTRA_____________________________________20
3.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN_____________________________20
3.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN____________________________20
3.6. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES___________________________21
X
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN__________________________________21
4.1.ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A
HEMODIÁLISIS____________________________________________22
4.2.REGISTRO DE LAS VARIABLES EPIDEMIOLOGICAS
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A
HEMODIÁLISIS____________________________________________26
4.3.ÍNDICE DE COMORBILIDADES DE
CHARLSON_______________________________________________27
4.4.DISCUSION_______________________________________________28
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES _____________________________________________30
RECOMENDACIONES________________________________________31
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS_____________________________________32
ANEXOS____________________________________________________________34
XI
GLOSARIO
Enfermedad renal crónica: Es la pérdida lenta y progresiva de la función renal
a lo largo del tiempo, provocando finalmente una insuficiencia renal irreversible.
Las personas con una insuficiencia renal crónica necesitan diálisis o un
trasplante de riñón para sustituir la función renal.
Insuficiencia renal crónica: Significa que la función renal es inferior al 10%.
Creatinina: Es un producto resultante de la degradación del fosfato de creatina
en los músculos. Su médico puede comprobar sus niveles de aclaramiento y el
nivel de eficacia de sus riñones a la hora de eliminarla. Unos niveles bajos de su
aclaramiento indican un funcionamiento incorrecto de los riñones.
Diabetes: Es una enfermedad en la hay un metabolismo anormal de los hidratos
de carbono, que provoca unos niveles de glucosa altos en sangre y que pueden
provocar una insuficiencia renal. Aproximadamente el 20% de todos los
pacientes con diabetes desarrollan insuficiencia renal.
Tratamiento con diálisis: Es un proceso de tratamiento médico artificial
mediante el cual las sustancias residuales tóxicas de la sangre y el líquido
retenido se eliminan del cuerpo del paciente.
Urea: Es una sustancia residual que se encuentra en la sangre y que está
mediada por la degradación de las proteínas en el hígado. Se suele eliminar de la
sangre a través de los riñones para, posteriormente, excretarse por la orina. La
urea se acumula en el cuerpo de las personas con insuficiencia renal y nos indica
el grado de función renal.
Acceso vascular: Es un medio para acceder al torrente sanguíneo y llevar a cabo
la diálisis. La fístula AV es un tipo de acceso para la hemodiálisis.
Índice de comorbilidad de Charlson: Es un sistema de evaluación de la
esperanza de vida a los diez años, en dependencia de la edad en que se evalúa, y
de las comorbilidades del sujeto.
XII
ABREVIATURAS
ERC: enfermedad renal crónica
OMS: organización mundial de la salud
CVRS: calidad de vida relacionada con la salud
HD: hemodiálisis
IRCT: insuficiencia renal crónica terminal
TSR: terapia de reemplazo renal
CV: calidad de vida
XIII
ÌNDICE DE FIGURAS
4.1.1. GRÁFICO N° 1__________________________________________________22
4.1.2. GRAFICO Nº 2__________________________________________________23
4.1.3. GRAFICO Nº 3__________________________________________________24
4.1.4. GRAFICO Nº 4__________________________________________________25
4.2. GRÁFICO N° 5___________________________________________________26
4.2.1. GRÁFICO N° 6__________________________________________________26
4.3.GRÁFICO N° 7____________________________________________________27
XIV
ÌNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1. Índice de Comorbilidad de Charlson et al._______________________34
ANEXO 2 TABLA No. 1_______________________________________________35
ANEXO 3 TABLA No. 2 ______________________________________________36
ANEXO 4 VARIABLES_______________________________________________37
ANEXO 5 TABLA No 1 DE GRAFICOS_________________________________38
ANEXO 6 TABLA No. 2 DE GRAFICOS_________________________________38
ANEXO 7 TABLA No. 3 DE GRAFICOS_________________________________38
ANEXO 8 TABLA No. 4 DE GRAFICOS_________________________________39
ANEXO 9 TABLA No. 5 DE GRAFICOS_________________________________39
ANEXO 10 TABLA No. 6 DE GRAFICOS________________________________39
ANEXO 11 TABLA No. 7 DE GRAFICOS_______________________________40
XV
“CALIDAD DE VIDA Y SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRONICA SOMETIDOS A HEMODIALISIS,
APLICANDO LA ESCALA DE CHARLSON, EN LA UNIDAD DE DIALISIS
NEFRODIAZ EN EL PERIODO DE 2015 AL 2016”.
Autor: Mesias Mercado Emma Marisela
Tutor: Dra. Lorena Cadena Castro
RESUMEN
Introducción: Los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 (ERC-5) tratados
en diálisis presentan alteraciones cardiovasculares, musculo esqueléticas y psicosociales
que afectan a su capacidad física y funcional, y como consecuencia mantienen una vida
mayoritariamente sedentaria. De acuerdo con la información reportada por la OMS, en
Ecuador hay cerca de 20.000 personas con falla renal crónica, cubiertas por las
diferentes aseguradoras y recibiendo las diferentes alternativas de tratamiento.
Determinar los principales factores predisponentes para una buena calidad de vida y
supervivencia en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a hemodiálisis en la
Unidad Médica Nefrodiaz en el periodo de 2015 al 2016, revela que hay un total de 152
casos.
Materiales y métodos: Investigador, Tutor, Estadística, Computadora, Impresora,
Papel bond, Bolígrafos, Programa estadístico.
Resultado: El estudio realizado en la investigación de 152 pacientes con enfermedad
renal crónica sometidos a hemodiálisis predomina en 2016 con 46%, y en el 2015 con
54%. Obtuvimos que el 32% de los pacientes se encuentran con una mortalidad
cercana al 12% traduciéndose esto a que tendrían una supervivencia del 88%; el
59% se estima que tendrían una mortalidad del 26% y supervivencia del 74%; el
8% que representan a las comorbilidad alta su mortalidad es del 52% y la
supervivencia del 48%. Aquellos pacientes que obtuvieron un puntaje >5 puntos
son los que mayor índice de mortalidad tienen cercana al 85% y una
supervivencia del 15%, representados en nuestro gráfico como 1%.
PALABRAS CLAVES: Insuficiencia, Renal, Crónica, Hemodiálisis
XVI
“QUALITY OF LIFE AND SURVIVAL IN PATIENTS WITH CHRONIC
RENAL DISEASE SUBJECTED TO HEMODIALYSIS, APPLYING THE
CHARLSON SCALE, IN THE NEFRODIAZ DIALYSIS UNIT IN THE
PERIOD FROM 2015 TO 2016"
Author: Mesias Mercado Emma Marisela
Advisor: Dra. Lorena Cadena Castro
ABSTRACT
Introduction: Patients with chronic kidney disease stage 5 (CKD-5) treated on
dialysis present cardiovascular, musculoskeletal and psychosocial alterations that
affect their physical and functional capacity, and as a consequence maintain a
mostly sedentary life. According to the information reported by the WHO, in
Ecuador there are about 20,000 people with chronic renal failure, covered by
different insurers and receiving different treatment alternatives. Determining the
main predisposing factors for a good quality of life and survival in patients with
chronic kidney disease undergoing hemodialysis at the Nefrodiaz Medical Unit
in the period from 2015 to 2016 reveals that there are a total of 152 cases.
Materials and methods: Researcher, Tutor, Statistics, Computer, Printer, Bond
paper, Pens, Statistical program.
Results: The study of 152 patients with chronic kidney disease undergoing
hemodialysis predominates in 2016 with 46% and in 2015 with 54%. We found
that 32% of the patients were found to have a mortality rate close to 12%, which
translates into a survival rate of 88%; 59% are estimated to have a mortality of
26% and survival of 74%; 8% representing high comorbidity their mortality is
52% and survival 48%. Those patients who obtained a score> 5 points are those
with the highest mortality rate are close to 85% and a survival rate of 15%,
Represented in our chart as 1%.
KEYWORDS: Chronic, Kidney, disease, Hemodialysis
- 1 -
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 (ERC-5) tratados en diálisis
presentan alteraciones cardiovasculares, musculoesqueléticas y psicosociales que
afectan a su capacidad física y funcional, y como consecuencia mantienen una vida
mayoritariamente sedentaria. Esta falta de actividad contribuye a un aumento de la
mortalidad (> 50 % muere por enfermedades cardiovasculares), y al desarrollo de
enfermedades crónicas. (ALJAMA P, 2012)
Además, la ERC es una fuente generadora de estrés por sí misma, que conlleva a un
proceso de deterioro continuo, afectando a la calidad de vida de las personas que la
sufren. La pérdida de la calidad de vida también ha sido asociada con un incremento del
riesgo de morbi-mortalidad. (AMAURI L. 2013)
La creciente heterogeneidad existente entre los pacientes con enfermedad renal crónica
terminal hace necesario el disponer de índices pronósticos que nos permitan
estratificarlos en grupos de riesgo. La necesidad de estos índices pronósticos, que
clasifican a los enfermos en grupos de riesgo mediante criterios uniformes, radica en
dos aspectos fundamentales: uno clínico y otro teórico o estadístico. El primero consiste
en que en la práctica diaria los nefrólogos se enfrentan a pacientes cada vez más añosos
y con mayor comorbilidad, por lo que disponer de una herramienta que nos oriente en el
pronóstico de estos pacientes nos puede ayudar a la hora de decidir su inclusión en
diálisis. El segundo aspecto radica en que es necesaria una homogeneización a la hora
de realizar estudios que permitan comparar la supervivencia entre grupos de pacientes
distintas opciones de tratamiento renal sustitutivo en este estudio nos basaremos al
tratamiento de la hemodiálisis.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es la evaluación que realiza cada
individuo respecto a su salud física, psico-social y grado de funcionalidad en las
actividades cotidianas, por lo que si ocurren cambios en sus relaciones sociales,
familiares, laborales e incluso en su aspecto físico, se relacionan con la aparición de
cambios emocionales que podrían incidir negativamente en la adherencia al tratamiento
y empeorar su pronóstico. (AMAURI L., 2013)
- 2 -
De acuerdo con la información reportada por la OMS, en Ecuador hay cerca de 20.000
personas con falla renal crónica, cubiertas por las diferentes aseguradoras y recibiendo
las diferentes alternativas de tratamiento. Además de la medición de la prevalencia, se
está avanzando en el desarrollo del registro que permitirá hacer seguimiento a la
incidencia y mortalidad. (OMS)
Concomitantemente, es necesario avanzar en el desarrollo del seguimiento
estandarizado de los resultados clínicos a nivel nacional, recordando que el objetivo
principal de todas las acciones en servicios en salud, es que la población esté mejor, que
realmente disminuya su probabilidad de agravarse o morir. (AVENDAÑO, 2013)
Aunque hoy en día, en cumplimiento de las normas de calidad, todas las unidades
renales realizan evaluación de resultados clínicos, es recomendable que siguiendo una
metodología técnica, internacionalmente reconocida, neutra y objetiva se seleccionen
unos pocos indicadores que de manera homologa usen todos los prestadores de servicios
de salud, para poder hacer comparables las unidades renales, exclusivamente en lo
referente a los resultados clínicos que logran en los pacientes que tratan. (ROCCO MV,
y cols., 2000)
Para la demostración de mejoramiento de la calidad en la atención es esencial medir el
desempeño, para medir el desempeño es importante definir un conjunto limitado de
indicadores. Las medidas de desempeño no son importantes solamente para el proceso
de mejoramiento sistemático de la atención, sino que también provee una oportunidad
para comparar diferentes centros y aprender de la experiencia de otros. Adicionalmente,
resultados de medidas de desempeño pueden proveer evidencia para guías futuras.
(AVENDAÑO, 2013)
En la atención en salud, las medidas de desempeño aún están en su infancia, pocas
medidas de desempeño han sido adecuadamente evaluados es cuanto a su validez y
confiabilidad. Es importante que las medidas de desempeño basadas en resultados sean
ajustadas por potenciales comorbilidades y factores de riesgo socioeconómicos pero la
experiencia actual con ajuste de riesgo y técnicas de estratificación es limitada.
Sin embargo, las medidas de desempeño se consideran una herramienta importante para
mejorar los resultados de la atención médica y se está convirtiendo progresivamente en
una parte integral de la atención en salud. (ROCCO, 2000)
- 3 -
El objetivo del estudio fue valorar y analizar la percepción de salud, la calidad de vida
la supervivencia de los pacientes con enfermedades renales crónicas que realizan
hemodiálisis (HD).
- 4 -
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El paciente con enfermedad Renal Crónica Terminal en tratamiento con Diálisis, suele
sufrir cambios psicológicos, sociales, en su estilo de vida y también en su vida
espiritual, que no sólo le afectan a él, sino a toda su familia. Es por este motivo, que es
trascendental estudiar la Calidad de Vida de este tipo de pacientes, ya que nos permite
analizar en qué medida la vida de un paciente es afectada por las diferentes
intervenciones que requieren y por los daños que les provoca la enfermedad y/o
tratamiento.( Sánchez AM, Moreno,2002)
Con esto se genera información para contribuir de la mejor forma posible a la
satisfacción de las necesidades de los pacientes y por otra, permitir que los profesionales
consideren cómo afecta la enfermedad a las personas integralmente, para poder realizar
intervenciones más adecuadas.( AVENDAÑO, 2012)
El propósito de esta investigación es valorar la Calidad de vida de pacientes con
enfermedad Renal Crónica Terminal en tratamiento sustitutivo con Hemodiálisis, en la
Unidad médica Nefrodiaz, El número de personas con enfermedad renal crónica (ERC)
ha ido aumentando progresivamente en los últimos años. Los datos anuales USRDS
2013 reportan que 112.788 pacientes recibieron terapia de reemplazo renal (TRR), una
tasa de incidencia ajustada de 357 por millón; la prevalencia de la terapia de diálisis fue
de 395.656 personas durante el año 2011. (ALJAMA P, 2012)
Es evidente que las tasas de enfermedad varían sustancialmente de acuerdo con la raza y
la etnia. Colombia tiene una prevalencia de 621 pacientes por millón (ppm) y 22.300
pacientes en terapia de diálisis; y la tasa de incidencia fue de 81.7 ppm en 2012. Según
sus características personales, tiempo en tratamiento y la presencia de patologías
crónicas asociadas. (ALJAMA P, 2012)
La investigación estuvo orientada por la siguiente interrogante:
- 5 -
¿Cuáles son los principales factores predisponentes para una buena calidad de vida y
supervivencia en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a hemodiálisis en la
unidad médica Nefrodiaz en el periodo de 2015 al 2016?
2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
La presente investigación tuvo como población a estudiar a todas aquellas personas con
enfermedad renal crónica sometidas a hemodiálisis aplicando la escala de Charlson en la
unidad médica Nefrodiaz
¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad renal crónica sometida a hemodiálisis
aplicando la escala de Charlson?
¿Cómo determinar la correlación entre la enfermedad renal crónica sometida a
hemodiálisis y mortalidad?
¿Cuales los factores predisponente para una mejor calidad de vida y
sobrevivencia de los pacientes con enfermedad renal crónica sometida a
hemodiálisis aplicando la escala de Charlson?
3. JUSTIFICACION.
Es de vital importancia el conocimiento de la calidad de vida y de supervisión de los
pacientes con enfermedades renales crónicas que se realizan diálisis aplicando la escala
de Charlson que acuden a la Unidad Médica Nefrodiaz. El paciente con enfermedad
Renal Crónica Terminal en tratamiento con Diálisis, suele sufrir cambios psicológicos,
sociales, en su estilo de vida y también en su vida espiritual, que no sólo le afectan a él,
sino a toda su familia.
Es por este motivo, que es trascendental estudiar la Calidad de Vida de este tipo de
pacientes, ya que nos permite analizar en qué medida la vida de un paciente es afectada
por las diferentes intervenciones que requieren y por los daños que les provoca la
enfermedad y/o tratamiento. Con esto se genera información para contribuir de la mejor
forma posible a la satisfacción de las necesidades de los pacientes y por otra, permitir
- 6 -
que los profesionales consideren cómo afecta la enfermedad a las personas
integralmente, para poder realizar intervenciones más adecuadas.
4. VIABILIDAD
El presente trabajo de investigación es viable porque cursara con el apoyo de las
autoridades y el departamento de docencia la Unidad Médica Nefrodiaz y con los
recursos económicos del investigador. Los recursos humanos del trabajo de
investigación serán: investigador, tutor, secretaría de estadística. Los recursos materiales
serán: computadora, papel bond, bolígrafos, programa estadístico.
- 7 -
5. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
5.1. Objetivo General.
Determinar los principales factores predisponentes para una buena calidad de vida y
supervivencia en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a hemodiálisis en la
unidad médica Nefrodiaz en el periodo 2015- 2016
5.2.Objetivos Específicos.
Identificar los pacientes de enfermedad renal crónica sometida a hemodiálisis
aplicando la escala de Charlson
Determinar las variables epidemiologias de los pacientes con enfermedad renal
crónica sometida a hemodiálisis
Identificar por grupo etario y sexo el nivel socioeconómico los pacientes de la
enfermedad renal crónica sometida a hemodiálisis
6. HIPÓTESIS.
Tendría importancia la calidad de vida y la supervivencia en pacientes con enfermedad
renal crónica sometidos a hemodiálisis, aplicando la escala de Charlson, en la Unidad
Médica de diálisis Nefrodiaz en el periodo de 2015 al 2016.
- 8 -
7. DEFINICIÓN DE VARIABLES. (TABLA 3)
7.1.VARIABLES INDEPENDIENTES.
Enfermedad renal crónica
7.2.VARIABLES DEPENDIENTES
Escala de Charlson
Hemodiálisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Enfermedad crónica asociadas
Estado emocional
7.3.VARIABLES INTERVINIENTES.
Género.
Edad
Nivel socioeconómico
- 9 -
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 DEFINICIÓN
En los años 80 el término calidad de vida se adoptó como un concepto sensibilizador
que podía ofrecer a los profesionales de distintas disciplinas un lenguaje común y guiar
las prácticas de los servicios humanos, más orientados hacia la persona, su
autodeterminación y el logro de una mayor satisfacción con su vida (Piccoli A, 2015).
2.2 ETIOLOGÍA
A lo largo de los 90 las preocupaciones en torno a la definición y evaluación del
concepto tuvieron un mayor carácter metodológico. Superadas estas inquietudes, el
siglo XXI se presenta como aquél en que el término calidad de vida no sólo teñirá las
intenciones y acciones de individuos que gozan cada vez de mayores posibilidades de
elección y decisión y optan por una vida de mayor calidad, sino también la de los
servicios humanos en general, que se verán obligados a adoptar técnicas de
mejoramiento de sus procedimientos, en la medida que existirá un grupo de evaluadores
que analizará sus resultados desde criterios de excelencia como es el de calidad de vida
(BERWICK, D. 2015).
Numerosos trabajos de investigación científica emplean hoy el concepto, como un
modo de referirse a la percepción que tiene el paciente de los efectos de una enfermedad
determinada, especialmente de las consecuencias que provoca sobre su bienestar físico,
emocional y social (BERWICK, D. 2015).
En las ciencias de la salud los avances de la medicina han hecho posible prolongar
notablemente la vida, generando un aumento importante de las personas con
enfermedades crónicas, lo que ha llevado a poner especial acento en la Calidad de Vida
Relacionada con Salud (CVRS) (BRITO, Q. 2013).
La rehabilitación de los pacientes con enfermedad renal en diálisis es un objetivo
fundamental de los programas de tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica
- 10 -
Terminal (IRCT) Los parámetros fisiológicos y bioquímicos suministran información
muy valiosa, pero lo que realmente interesa a los pacientes es la manera como la
enfermedad y los tratamientos que reciben afectan su capacidad funcional y su Calidad
de Vida en general (Piccoli A,2012).
2.3 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La enfermedad Renal Crónica (IRC) o enfermedad renal terminal, es un problema de
salud que implica el deterioro progresivo e irreversible del 90-95% de la función renal,
siendo preciso instaurar tratamiento sustitutivo con Diálisis o Trasplante para mantener
la vida de los pacientes. Más específicamente, la IRC es la perdida irreversible del
filtrado glomerular de los riñones. (BRITO, Q. 2013)
La Enfermedad Crónica Renal Terminal es por sus características una situación de gran
impacto en la Calidad de Vida. Ya en estadios precoces se acompaña de síntomas que se
reflejan en la vida diaria; los tratamientos sustitutivos como la Hemodiálisis o la Diálisis
Peritoneal corrigen sólo parcialmente la enfermedad y además introducen cambios
sustanciales en el estilo de vida.( DAUGIRDAS, J. 2013)
2.3.1. Clínica
En las fases iniciales de ésta, los pacientes suelen permanecer asintomáticos (etapa de
disminución de la reserva renal). Cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min
pueden aparecer ciertos síntomas propios del síndrome urémico, como cansancio y
pérdida del bienestar en relación con la anemia, así como alteraciones metabólicas
(acidosis) y del metabolismo fosfocálcico. (ROCCO MV, 20012)
Por debajo de 15 ml/min es frecuente la aparición de síntomas digestivos tales como
nauseas, pérdida del apetito, en fases más tardías, de síntomas cardiovasculares como
disnea, edema y neurológicos como es la dificultad para concentrarse, insomnio o
somnolencia. La fase de Insuficiencia Renal Crónica Terminal se alcanza con filtrado
glomerular inferior a 5 ml/min momento en el que el uso de la diálisis es inevitable.
Este trastorno puede ser provocado por enfermedades sistémicas como Diabetes
Mellitus, Glomérulonefritis crónica, Pielonefritis, Hipertensión no controlada,
- 11 -
Obstrucción del tracto urinario, Lesiones Hereditarias como nefropatía poliquística,
Trastornos Vasculares, infecciones, medicamentos o agentes tóxicos. (BRITO, Q. 2013
2.3.2 Tratamiento
Con todas las complicaciones que trae este problema de salud el destino de estas
personas si no son tratadas, es tarde o temprano la muerte. Este destino ha cambiado en
forma espectacular con el advenimiento de los procedimientos de sustitución de la
función renal mediante la Diálisis y el Trasplante Renal. Ambos tratamientos son
complementarios, de manera que un paciente en Diálisis Crónica puede ser candidato a
un trasplante y por otro lado, frente a un fracaso del trasplante, el paciente puede
retornar a un programa de diálisis. La implementación del trasplante renal permite
aumentar los cupos disponibles para dializar a nuevos pacientes. (Piccoli A, 2012).
El objetivo del tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica es retener la función renal
y mantener la homeostasis lo más posible. Deben identificarse y tratarse todos los
factores que complican el problema y los que son reversibles. La terapia de diálisis se
utiliza en medicina como un método de depuración extrarrenal en las situaciones de
uremia aguda y crónica. En la práctica clínica existen dos tipos de diálisis según la
membrana semipermeable utilizada. La Diálisis Peritoneal que utiliza el peritoneo
(membrana natural); mientras que la diálisis con riñón artificial o Hemodiálisis, emplea
dializadores fabricados por la industria con membranas artificiales (acetato de celulosa
y otras). (ROCCO MV, y cols., 2000)
El trasplante restablece la función renal, pero introduce patologías en relación con la
inmunosupresión. La ECRT afecta el estado de salud, emocional, económico y social
del paciente, ya que al ingresar en los programas de terapia de reemplazo renal (TSR)
están obligados a someterse a un estricto tratamiento, modificando su vida social. Las
múltiples canulaciones, dieta, restricción de líquidos, la pérdida de esperanzas de
trasplante y en muchos casos el abandono familiar, afectan notablemente al paciente y
disminuyen su colaboración, lo que conduce a conductas negativas frente a la diálisis.
- 12 -
2.4. HEMODIÁLISIS
Con respecto a la Hemodiálisis (HD), el riñón artificial fue introducido por primera vez
en clínica por Kolff y Berk en 1942, para tratar la Insuficiencia Renal Aguda. En 1960,
gracias al desarrollo de los accesos vasculares (cánula arterio-venosa y luego fístula
interna) se inició la Diálisis de mantención en pacientes crónicos.( BROOK, J. 2016)
Para realizar este procedimiento se requiere que los pacientes posean un acceso
vascular. Desde la arteria sale la sangre hacia la máquina donde se realiza el proceso de
Hemodiálisis y regresa luego por la vena del paciente; también es necesario para la
depuración de la sangre, un filtro de HD con líneas arteriales y venosas; líquido de
diálisis que debe ser preparado con agua tratada con bajo contenido en solutos y
bacterias al que se agrega, cantidades similares de aniones y cationes a los que se
encuentran en la sangre además de la máquina de Hemodiálisis.( BROOK, J. 2016)
La Hemodiálisis con riñón artificial no ha podido corregir todos los problemas de la
Insuficiencia Renal Crónica. La depuración de “toxinas urémicas” y la ultrafiltración
son suficientes para mantener una Calidad de Vida adecuada, incluso con capacidad de
trabajo, pero hay funciones metabólicas y endocrinas del riñón que no puede sustituir la
hemodiálisis. (CISTERNAS 2015).
La esperanza de vida de los pacientes ha mejorado notablemente con los procedimientos
de Diálisis y Trasplante Renal. Sin embargo, la IRCT es una condición que amenaza la
vida seriamente, con morbilidad y mortalidad elevadas. (TORRES, 2009)
Las personas sometidas a hemodiálisis crónica están preocupadas porque su estado
médico es imprevisible y sus vidas están perturbadas. Es frecuente que tengan
problemas económicos, dificultades para conservar su trabajo, disminución del deseo
sexual e impotencia, depresión por llevar la vida de enfermos crónicos y temor a la
muerte. Si se trata de un sujeto joven le preocupara el matrimonio, tener hijos y la carga
que puede presentar su trastorno para la familia. (DAUGIRDAS, J. 2013)
El estilo de vida reglamentado que se precisa a causa de la diálisis frecuente y la
restricción en el consumo de líquidos y alimentos suele ser desmoralizante para el
paciente y su familia. La diálisis impone modificaciones en el estilo de vida familiar. El
tiempo que debe dedicarse a ella (dos a tres veces a la semana durante 3 a 4 horas
- 13 -
aproximadamente) reduce las actividades sociales y puede originar conflictos,
frustración, sensaciones de culpabilidad y depresión en la familia. (BUCH, A. 2009)
Es frecuente que familiares y amigos consideren al enfermo como una “persona
marginal”, con esperanza de vida limitada. También suele ser difícil que el paciente,
cónyuge y familia expresen la ira y otros sentimientos negativos. Si bien son normales
en esta situación, estos sentimientos con frecuencia son profundos y abrumadores, de
manera que se requiere asesoría y psicoterapia. (ROCCO MV, 2000)
Todos estos factores, derivados de la condición patológica del paciente como la
implicancia que tiene en su estado psicológico y social, repercuten directamente en la
calidad de vida de éstos. En los últimos tiempos se ha hecho muy frecuente el uso del
término "Calidad de Vida" en muy variados contextos. Políticos, economistas, médicos,
psicólogos, educadores, sociólogos y periodistas, lo utilizan indistintamente y es
sustento de la mayoría de los discursos. Su estudio constituye un terreno donde varios
especialistas aportan sus enfoques.( CENETEC, S. 2014)
Los ambientalistas sitúan el énfasis en el entorno físico/biológico, los economistas en
parámetros como el Producto Nacional Bruto, los médicos en los síntomas, los
psicólogos en las necesidades humanas y su satisfacción, mientras que para los
profesionales de
Enfermería la calidad de vida se relaciona con la capacidad individual de lograr el
autocuidado y la autovalencia.
“El concepto calidad de vida adquiere importancia en la moderna medicina, enfocándola
hacia el bien del individuo, sobre qué tipo de vida es posible proporcionar a la
condición de persona y si esta condición permitirá tener una vida que merezca la pena
vivirse” (FITZPATRICK, 2009).
“Debido a que la Calidad de Vida es una percepción única para cada individuo, que
refleja los sentimientos íntimos de cada paciente sobre su salud y sobre aspectos
médicos y no médicos de su propia vida, la mayoría de las medidas de Calidad de Vida
que existen en la literatura parecen ser erróneas o dirigidas hacia objetivos equivocados.
La Calidad de Vida sólo puede medirse adecuadamente determinando las opiniones de
los pacientes para traducirlas a instrumentos desarrollados por expertos, y así
concederles validez y aplicabilidad a la práctica diaria” (GILL, 2011).
- 14 -
Los investigadores con orientación clínica, suelen definir calidad de vida en términos de
salud y/o de discapacidad funcional. Por ejemplo:
• Kaplan (1992), define calidad de vida como “el impacto de la enfermedad y la
incapacidad sobre el funcionamiento diario”.
Ferruci (1991), diferencia la incapacidad funcional de la enfermedad. Dice que
“para la enfermedad deben emplearse estrategias terapéuticas y para la incapacidad
terapias de rehabilitación y de apoyo social”.
• Según Andrews y Witney (1989), "La calidad de vida no es el reflejo de las
condiciones de los escenarios físicos, interpersonales y sociales, sino cómo dichos
escenarios son evaluados y juzgados por el individuo".(BRUNNER 2008)
• Según Pearlman y Uhlmann (1993), “calidad de vida es funcionamiento físico, social,
emocional, satisfacción vital y bienestar”.
“Las características de los pacientes en diálisis han cambiado en los últimos 10 años:
edad avanzada y gran comorbilidad. En muchos casos, a lo largo de su vida, pasan por
distintas modalidades terapéuticas. La importancia de incluir indicadores de calidad de
vida en el control clínico de los enfermos se da por la estrecha relación entre Calidad de
Vida, morbilidad y mortalidad, apareciendo muchos factores comunes al analizar estos
tres parámetros”. (IFUDU O.2011).
“La ECRT se asocia invariablemente con disminución de la Calidad de Vida, aumento y
frecuencia de los síntomas y distress psicológico, correlacionándose la magnitud de esos
síntomas con el filtrado glomerular”. (CENETEC, S. 2014) Dentro de los factores que
influyen en la calidad de vida, se pueden mencionar:
• La independencia funcional. El grado de funcionalidad física, psíquica y económica.
La persona independiente tiene mayor calidad de vida, que aquella que depende de su
familia y/o de la sociedad.
• La vida en su casa, con los suyos, con su pareja. La pérdida de un miembro de la
pareja tiene una repercusión negativa en la calidad de vida.
• La relación familiar, social. La soledad objetiva o subjetiva es un factor negativo en la
calidad de vida. (DAUGIRDAS, J. 2013)
La evaluación de la CV debe basarse en una amplia serie de criterios y no en un solo
aspecto como puede ser el dolor. Cuando lo haya, la CV se evaluará estudiando el
impacto de ese dolor en la autonomía individual y en la vida psicológica, social y
- 15 -
espiritual del individuo, en vez de centrar su atención exclusivamente en el dolor en sí.
(ROCCO MV, y cols., 2000)
Las mediciones de la CV utilizadas son obtenidas a partir de la interpretación de
respuestas de personas, a cuestionarios estándar. Así la medida de la CV de las personas
descansa en los juicios de ellos mismos sobre su estado de salud. Se les pide que digan
en qué medida están satisfechos de su salud, o de la vida que llevan, y en qué medida su
vida ha sido transformada por la enfermedad y por las intervenciones médicas aplicadas.
Estos métodos no tienen como objetivo medir directamente entidades tan amplias como
salud o satisfacción de los enfermos, sino solamente cuantificar algunos de sus atributos
característicos, explorados por grupos de preguntas llamadas dimensiones (salud física y
mental, actividad social, sueño, dolor, autoestima, etc). (CENETEC, S. 2014).
La CV es directamente proporcional a la satisfacción de sus necesidades, principalmente
las primarias, afirma Abraham Maslow (1908 – 1970) psicólogo estadounidense, quien
desarrolló una teoría que muestra una clasificación ordenada en una escala de
necesidades humanas donde a medida que se satisface un grupo de necesidades, el
siguiente se vuelve dominante. Ésta sin duda es una perspectiva que nos explica la
manera en que los hombres acceden a lo largo de su vida a ascender en la búsqueda de
enriquecer la CV.
Su teoría explica que los primeros dos niveles de necesidades se consideran primarios o
de orden inferior y los otros tres niveles se consideran secundarios o de orden superior,
ya que no adquieren importancia para el individuo hasta que puede aspirar a
satisfactores internos de naturaleza psicológica.
No obstante Maslow presenta este orden de prioridad, considerado como el orden
normal o lógico, en diferentes etapas de nuestra vida y ante determinadas circunstancias,
el orden puede variar, es más, existen casos de personas que anteponen ante necesidades
fisiológicas, las de autorrealización, pero esto no sucede en la mayoría de los individuos
y al suceder el tiempo con que se dan no puede prolongarse demasiado, pues atentarían
contra la naturaleza y supervivencia humana.( DAUGIRDAS, J. 2013)
Los niveles que Maslow postula son los siguientes desde los más a los menos básicos:
Necesidades fisiológicas
Necesidades de seguridad
- 16 -
Necesidades sociales
Necesidades de estima
Necesidades de autorrealización
La CV se verá favorecida en la medida a como éstas sean satisfechas. Un acercamiento
a la realidad de los pacientes con insuficiencia renal crónica nos permitiría tener una
mejor idea acerca de sus necesidades. Una de las investigaciones realizada por la
sección de Nefrología de la Universidad de Chile de Santiago en el año 1993, llamada
“Hemodiálisis crónica: programa de evaluación de CV en pacientes mayores de 60
años”, midió la CV en 87 pacientes que se dializaban en 9 unidades de la ciudad de
Santiago y al profesional más involucrado en el cuidado del paciente, generalmente un
enfermero/a. (ROCCO MV, y cols., 2000)
Para ello se utilizaron dos instrumentos:
Una escala visual análoga (EVA) que consiste en un tablero graduado de 0 (peor
situación) a 100 (mejor, en términos de bienestar). Existen dos estados: uno
representando salud completa y, otro, un estado vegetativo persistente. A
continuación se describen 3 estados “ancla” que representan a personas de su
misma edad y sexo en HDC, pero con distintos grados de rehabilitación (estado
1: paciente con menos limitaciones; estado 3 aquel con más limitaciones).
Un cuestionario de Impacto de la Hemodiálisis en las actividades de la Vida
Diaria (CIHV) (DAUGIRDAS, J. 2013)
A esto se le agregó un cuestionario con preguntas de información general del
paciente.
- 17 -
2.5. INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON
Es un sistema de evaluación de la esperanza de vida a los diez años, en dependencia de
la edad en que se evalúa, y de las comorbilidades del sujeto. Además de la edad, consta
de 19 ítems (tabla 1), que si están presentes, se ha comprobado que influyen de una
forma concreta en la esperanza de vida del sujeto. Inicialmente adaptado para evaluar la
supervivencia al año, se adaptó finalmente en su forma definitiva para supervivencia a
los 10 años. Se ha utilizado para otros muchos propósitos, entre ellos al cálculo de
costos a causa del padecimiento de alguna enfermedad crónica en enfermos de Atención
Primaria. Consta de una versión abreviada que es las más utilizada en razón de mayor
especificidad (tabla 2).
En cuanto a la interpretación dependiendo de la puntuación obtenida en la versión
original del índice de Charlson tenemos que:
Se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos,
Comorbilidad baja: 2 puntos y alta > 3 puntos.
Predicción de mortalidad en seguimientos cortos (< 3 años);
índice de 0: (12% mortalidad/año);
índice 1-2: (26%);
índice 3-4: (52%);
índice > 5: (85%).
En seguimientos prolongados (> 5 años), la predicción de mortalidad deberá corregirse
con el factor edad, tal como se explica en el artículo original (Charlson M, J Chron Dis
1987; 40: 373-83). Esta corrección se efectúa añadiendo un punto al índice por cada
década existente a partir de los 50 años (p. ej., 50 años = 1 punto, 60 años = 2, 70 años =
3, 80 años = 4, 90 años = 5, etc.).
Así, un paciente de 60 años (2 puntos) con una comorbilidad de 1, tendrá un índice de
comorbilidad corregido de 3 puntos, o bien, un paciente de 80 años (4 puntos) con una
comorbilidad de 2, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 6 puntos. Tiene la
limitación de que la mortalidad del sida en la actualidad no es la misma que cuando se
publicó el índice.
- 18 -
En el caso de la versión abreviada del índice aunque aparentemente pueda parecer
menos preciso que la versión original completa, su utilidad pronostica es similar a corto
plazo.
- 19 -
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3. MÉTODO.
3.1.TIPO DE INVESTIGACIÓN.
La presente investigación será un estudio descriptivo correlacional realizado a los
pacientes de la Unidad de Diálisis Nefrodiaz con diagnóstico de enfermedad Renal
Crónica.
3.2.DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.
La presente investigación será un estudio no experimental, transversal y retrospectivo.
3.3.TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN.
La tabulación y análisis de datos se la realizará en el programa SPSS; y la elaboración
de gráficos con las tablas de registro en el programa Microsoft Office Excel 2010. Los
tipos de variables serán Cualitativas y Cuantitativas. Realizaremos medidas de
tendencia central (promedio, desviación estándar, porcentajes).
3.4.MATERIALES
3.4.1. RECURSOS HUMANOS
Investigador.
Tutor.
Estadísticas
- 20 -
3.4.2. RECURSOS FÍSICOS
Computadora.
Impresora.
Papel bond.
Bolígrafos.
Programa estadístico.
3.5.UNIVERSO Y MUESTRA
El universo lo constituirá el total de los pacientes ingresados al Unidad de Diálisis
Nefrodiaz La población será todos los pacientes que ingresan con diagnóstico de
enfermedad Renal Crónica desde Enero del 2015 hasta Enero del 2016.
3.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes con enfermedad renal crónica,
sometidos a hemodiálisis
3.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Pacientes con enfermedad renal crónica que no
se realicen hemodiálisis
- 21 -
3.6.TABLA 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
ACTIVIDADES MAY
2016
JUN
2016
JUL
2016
AGO
2016
SEP
2016
OCT
2016
NOV
2016
DIC
2016
Planteamiento del tema de
investigación
Presentación y aprobación
del tema de investigación
en el hospital
Presentación y aprobación
del tema de investigación
en la Universidad.
Elaboración del
anteproyecto
Revisión de la Literatura
Elaboración de técnicas de
recolección de datos.
Recolección de datos
Análisis e interpretación
datos
Presentación de
Anteproyecto final
- 22 -
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS
Revela que hay un total de 152 casos, la tasa de incidencia tiene un descenso de 0.04 %
durante el periodo 2016 relacionándolo con el año 2015 que representa un 0.06%.
4.1.1. GRÁFICO N° 1.
REGISTRÓ PREVALENCIA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS PERIODO DE 2015 AL 2016.
INTERPRETACIÓN
El estudio realizado en la investigación de 152 pacientes con enfermedad renal crónica
sometidos a hemodiálisis predomina en 2016 con 46%, y en el 2015 con 54%.
54%
46%
prevalencia
2015
2016
- 23 -
4.1.2. GRAFICO Nº 2
REGISTRO DE FACTORES DE RIESGO MÁS IMPORTANTES
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS
INTERPRETACIÓN
Grupo etario con 23%, antecedentes familiares con 18% , Enfermedades concomitantes
con un 47% en donde hubo predomino de la diabetes mellitus con 45% e hipertensión
arterial esencial 20%, y por último el sexo con un 12% con mayor inclinación al
masculino.
23%
18%47%
12%
FACTORES DE RIESGOS
GRUPO ETARIO
ANTEC. FAMILIAR
ENF. CONCOMITANTES
SEXO
- 24 -
4.1.3. GRAFICO Nº 3
INTERPRETACIÓN
En este estudio observamos que los grupos etarios con mayor frecuencia afectados por
la enfermedad renal crónica son los >50 años con 59%; de 41 a 50 años 19%; de 30 a 40
años 15% y por último los de menor frecuencia son el grupo de 19 a 29 años de edad
con 7%.
7%
15%
19%59%
GRUPO ETARIO
19- 29 años
30-40 años
41-50 años
>50 años
- 25 -
4.1.4. GRAFICO Nº 4
INTERPRETACIÓN
Enfermedades concomitantes con un 47% en donde hubo predomino de la diabetes
mellitus con 60% e hipertensión arterial esencial 20%. Seguido de puntuaciones bajas
de 14% insuficiencia cardiaca, la cardiopatía isquémica y la enfermedad vascular
periférica con 7%.
16%
7%
7%
20%
45%
5%
COMORBILIDADES
INSUFICIENCIA CARDIACA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
ENFERMEDAD VASCULARPERIFERICA
HTA
DM
OTROS
- 26 -
4.2. GRÁFICO N° 5.
REGISTRO DE LAS VARIABLES EPIDEMIOLOGICAS ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS
4.2.1. GRÁFICO N° 6.
INTERPRETACIÓN
En este estudio podemos verificar que las variables epidemiológicas están la edad con
un 34%, genero con 21% de este porcentaje 71% son masculino y 29% femenino, nivel
socioeconómico con un 18%, escolaridad con un 12%, residencia con un 10%,
depresión con un 5%.
34%
18%10%
12%
21%
5%
VARIABLES
EDAD
NIVEL SOCIOECONOMICO
RESIDENCIA
ESCOLARIDAD
GENERO
DEPRESION
71%
29%
GENERO
MASCULINO
FEMENINO
- 27 -
4.3. GRÁFICO N° 7.
ÍNDICE DE COMORBILIDADES DE CHARLSON
INTERPRETACIÓN
Obtuvimos que el 32% de los pacientes se encuentran con una mortalidad cercana al
12% traduciéndose esto a que tendrían una supervivencia del 88%; el 59% se estima que
tendrían una mortalidad del 26% y supervivencia del 74%; el 8% que representan a las
comorbilidad alta su mortalidad es del 52% y la supervivencia del 48%. Aquellos
pacientes que obtuvieron un puntaje >5 puntos son los que mayor índice de mortalidad
tienen cercana al 85% y una supervivencia del 15%, representados en nuestro gráfico
como 1%.
32%
59%
8%
1%
INDICE DE CHARLSON
COMORBILIDAD 0 -1
COMORBILIDAD 2
COMORBILIDAD 3
COMORBILIDAD >5
- 28 -
4.4. DISCUSIÓN
En este estudio realizado en pacientes con enfermedad renal crónica cuya terapia de
sustitución renal es la hemodiálisis hemos incluido sólo patologías con importante
prevalencia en pacientes con ERCT; en mi opinión, la edad no supone una condición
patológica por sí misma, pero sí constituye un importante factor de riesgo en esta
población y por lo tanto ha de ser tenida en consideración.
El índice de Charlson nos arroja como resultado que en el 59% de nuestros pacientes
existe un índice de comorbilidad baja que debe ser seguida muy de cerca por los
médicos especialistas que atienden de manera integral a estos pacientes para mejorar su
calidad de vida y evitar que asciendan a grados mayores de comorbilidad y que a corto
plazo reduzcan la supervivencia que tienen estimada.
El análisis multivariante mostró que la edad por encima de los 50 años, la diabetes
mellitus, la enfermedad vascular periférica y enfermedades cardiovasculares se
encuentran asociadas de forma independiente con un mayor riesgo de fallecimiento.
Sin embargo, el objeto de nuestro análisis no fue determinar qué enfermedades implican
un mayor riesgo, sino conocer el impacto de las distintas patologías sobre la
supervivencia.
La cardiopatía isquémica con insuficiencia cardiaca y la insuficiencia cardiaca por sí
misma puntuaban bajo en nuestro índice, indicando que una buena función miocárdica
juega un papel importante en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con ERCT,
en cambio en aquellos que tengan hipertrofia miocárdica, fibrosis y la escasa reserva
vascular, que claudican ante las agresiones presentes en la ERCT como son la
hipervolemia, las crisis hipertensivas, la anemia y otras podría llegar a ser alto el índice
de fallecimientos, pero en este estudio no fue el caso.
La enfermedad vascular periférica fue la más baja puntuada en nuestro índice, a pesar
de saber que el daño arterial aumenta especialmente en un ambiente urémico y con
alteración del metabolismo calcio-fósforo.
La hipertensión arterial mal controlada en pacientes incidentes tiene un impacto
negativo sobre la supervivencia de los pacientes en diálisis.
- 29 -
El Índice de Charlson que se puede emplear de forma universal sigue siendo el índice
más empleado entre los pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo, este índice
presenta la limitación de estar realizado sobre una población de pacientes con escasa
comorbilidad, para clasificar pacientes en grupos de riesgo, tanto con ERCT como sin
ella no ha presentado discordancias relevantes. Esto puede expresar el hecho de que este
índice estratifica a los enfermos de forma adecuada, comparando este estudio con otros
trabajos como:
VALIDEZ ACTUAL DEL ÍNDICE DE CHARLSON PARA PREDECIR LA
MORTALIDAD A UN AÑO EN LOS PACIENTES INGRESADOS EN
MEDICINA INTERNA DE LA REVISTA CLINICA ESPAÑOLA
Coinciden en que la avanzada edad y la asociación de múltiples patologías de los
pacientes obligan a establecer sistemas de estratificación que nos permitan conocer el
pronóstico de nuestros pacientes. El Índice de Charlson, a pesar de tener más de 2
décadas de antigüedad, sigue siendo ampliamente utilizado.
Los resultados de este estudio no coincidieron con el presente trabajo ya que ellos
indican que la probabilidad de muerte a 1 año con un Índice de Charlson superior a 3
puntos es muy elevada más de la mitad de los pacientes, en cambio en este estudio el
59% de la población estudiada tubo un índice de comorbilidad de 2 puntos, teniendo
una mortalidad cercana al 26% y una supervivencia del 74%, estos hallazgos se
corresponden con los encontrados por Charlson et al en el estudio original.
En otro estudio:
ANÁLISIS DE SOBREVIDA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA QUE
INICIAN HEMODIÁLISIS CRÓNICA EN SERVICIO DE SALUD CHILENO
Concordamos en que, en Latinoamérica hay pocos reportes enfocados en la sobrevida
del adulto mayor, sin embargo, en los estudios de mortalidad en paciente con
hemodiálisis en adultos en general, los factores asociados a mayor mortalidad siguen
siendo la edad, y la presencia de diabetes, lo cual tiene mal pronóstico en la
supervivencia de estos pacientes.
Y señalan que el catéter venoso central como acceso vascular es un factor importante de
mal pronóstico cuando estos se infectan.
- 30 -
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
El estudio realizado en la investigación de 152 pacientes con enfermedad renal
crónica sometidos a hemodiálisis predomina en 2016 con 46%, y en el 2015 con
54%.
Grupo etario con 23%, antecedentes familiares con 18% , Enfermedades
concomitantes con un 47% en donde hubo predomino de la diabetes mellitus con
45% e hipertensión arterial esencial 20%, y por último el sexo con un 12% con
mayor inclinación al masculino.
En este estudio observamos que los grupos etarios con mayor frecuencia
afectados por la enfermedad renal crónica son los >50 años con 59%; de 41 a 50
años 19%; de 30 a 40 años 15% y por último los de menor frecuencia son el
grupo de 19 a 29 años de edad con 7%.
Enfermedades concomitantes representaron el 47%; donde hubo predomino de
la diabetes mellitus con 45% e hipertensión arterial esencial 20%. Seguido de
puntuaciones bajas de 14% insuficiencia cardiaca, la cardiopatía isquémica y la
enfermedad vascular periférica con 7%.
En este estudio podemos verificar que las variables epidemiológicas están la
edad con un 34%, genero con 21% de este porcentaje 71% son masculino y 29%
femenino, nivel socioeconómico con un 18%, escolaridad con un 12%,
residencia con un 10%, depresión con un 5%.
Obtuvimos que el 32% de los pacientes se encuentran con una mortalidad
cercana al 12% traduciéndose esto a que tendrían una supervivencia del 88%; el
59% se estima que tendrían una mortalidad del 26% y supervivencia del 74%;
el 8% que representan a las comorbilidad alta su mortalidad es del 52% y la
supervivencia del 48%. Aquellos pacientes que obtuvieron un puntaje >5 puntos
son los que mayor índice de mortalidad tienen cercana al 85% y una
supervivencia del 15%.
- 31 -
RECOMENDACIONES
Después de analizar los resultados de la investigación se consiguen las siguientes
recomendaciones:
.
Registrar adecuadamente los datos en las historias clínicas que permitan obtener
datos confiables para las investigaciones, garantizando estudios de calidad.
Enfatizar a pacientes y familiares la problemática sobre la automedicación.
Identificar aquellos factores de riesgo para hemodiálisis que se realizan los
pacientes para tomar las acciones necesarias y prevenir muertes por esta causa.
Tomando en cuenta que existen factores de riesgo controlables como la anemia,
se debe concientizar la importancia de los chequeos médicos.
- 32 -
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. ALJAMA P, ARIAS M, VALDERRABANO F. 2012. Insuficiencia renal progresiva.
Madrid: Entheos. Pág. 13-15, 17
2. AMAURI L. BARRANCO E. 2013. Trabajo investigativo de hemodiálisis Hospital
Ameijeiras, Cuba. Pág. 11, 18-20, 22-24
3. AVENDAÑO, L. 2013 Nefrologia Clinica Primera Edición. Editorial Medica
Panamericana. Pag. 53- 60
4. BERWICK, D. 2015 Paymenth by Capitation and the Quality of Care. J. Med. Pag.
42-47.
5. BRITO, Q. 2013. Educación permanente, proceso de trabajo y calidad de servicio en
salud. Colombia; Educación de personal de salud. Capítulo II Pág. 33-60.
6. BROOK, J. 2016. Quality of Health Care. Part. 1. Pag 49-52.
7. BROOK, J. 2016. Quality of Health Care. Part. 2: Measuring Quality of Care. Pag.
54-59.
8. BUCH, A. 2009. Instituto de Nefrología. Departamento de Hemodiálisis
Ambulatoria, Cuba. Pag. 67-71.
9. CENETEC, S. 2014. Guía tecnológica No. 15 Sistema de Hemodiálisis, México. Pág.
4, 10-12,
10. DAUGIRDAS, J. 2013. Manual de Diálisis. 1era Edición Barcelona España. Pág.
24, 28-30, 33-35, 38-39
11. DOYAL, L. 2016. The Origins of the Quality of Care Debate. Blumenthal D. Pag.
71- 73.
12. EPSTEIN, A. 2014. The Role of Physicians in the Future of Quality Management.
Pag. 63-64.
13. LAFFEL, G. 2015. Improving the Quality of Care. Chassin M.R. New Engl. J. Med.
Pag. 62
14. LORENZO A., BARRANCO E. 2011. Trabajo investigativo de Hemodiálisis.
Universidad de Chile; Editorial Universitario. Pág. 18
.
15. Wilkens KG, Juneja V. Terapia nutricional medica en trastornos renales .En: Mahan
L K, Escote –
- 33 -
Stump S. Editores. Nutrición y dietoterapia de Krause. Barcelona: Elservier Masson;
2009 .p. 921-58.
16. Koppel JD. Dietary considerations in patients with advanced chronic renal failure,
acute renal failure,
and transplantation. En: Schrier RW, Gottschalk CW, Editores. Diseases of the Kidney.
Boston: Little,
Brown; 1993. p. 3167–3210.
17. Aparicio M, Laville M, Azar B et al. Nutritional status of haemodialysis patients: a
French national
cooperative study. French Study Group for Nutrition in Dialysis. Nephrol Dial
Transplant. 1999; 14:
18. Charra B, Laurent G, Chazot C et al. Clinical assessment of dry weight. Nephrol
Dial Transplant. 1996;
19. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W, Kuhlmann H. ESPEN
guidelines on enteral nutrition: adult renal failure. Clin Nutr. 2006; 25: 305.
20. Rocco MV, Paranandi L, Burrowes JD, Cockram DB, Dwyer JT, Kusek JW et al.
Nutritional status in the HEMO Study cohort at baseline Haemodialysis. Am J kidney
Dis. 2002; 39:245-5
21.Robles MJ, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 [Supl 1]: 154) (Farriols C, et al.
Rev Esp Geriatr Gerontol 2004; 39 [Supl 2]: 43).
22. M. Olmedo Samperio, I. Muñoz Betegón, B. Andrés del Olmo, P. Demelo
Rodríguez, C. García Parra, A. Marcelo Ayala, C. Muñoz Delgado, D. Gaitán Tocora
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid. 2014
23. Álvaro Ríos1, Patricia Herrera1, Álvaro Moralesa, Enrique Reynolds1, María Belén
Fernándezb, Fernando González. Sección de Nefrología. Servicio de Medicina. Hospital
del Salvador. Santiago. Chile. 2016
- 34 -
ANEXOS
ANEXO 1. Índice de Comorbilidad de Charlson et al.8
Edad del paciente ________. (años)
El paciente tiene?
SIDA? SI______ NO_____
Enfermedad cerebrovascular? SI______ NO_____
Enfermedad pulmonar crónica? SI______ NO_____
Insuficiencia cardiaca congestiva? SI______ NO_____
Enfermedad de tejido conectivo? SI______ NO_____
Cardiopatía isquémica? SI______ NO______
Diabetes? SI_____ NO_____
Demencia? SI______ NO_____
Hemiplejia? SI______ NO_____
Leucemia? SI______ NO_____
Linfoma maligno? SI______ NO_____
Infarto miocárdico? SI______ NO_____
Enfermedad vascular periférica? SI______ NO_____
Enfermedad ulcerosa? SI______ NO_____
*Marcar lo apropiado para cada condición (dar solo una respuesta por condición)
- 35 -
ANEXO 2
TABLA No. 1
Índice de comorbilidad de Charlson (versión original)
Infarto de
miocardio:
Debe existir evidencia en la historia clínica de que el paciente fue
hospitalizado por ello, o bien evidencias de que existieron cambios
en enzimas y/o en ECG.
1
Insuficiencia
cardiaca:
Debe existir historia de disnea de esfuerzos y/o signos de insuficiencia
cardiaca en la exploración física que respondieron favorablemente al
tratamiento con digital, diurético o vasodilatador. Los pacientes que
estén tomando estos tratamientos, pero no podamos constatar que hubo
mejoría clínica de los síntomas y/o signos, no se incluirán como tales.
1
Enfermedad arterial
periférica:
Incluye claudicación intermitente, intervenidos de by-pass arterial
periférico, isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma de la aorta
(torácica o abdominal) de > 6 cm de diámetro.
1
Enfermedad
cerebrovascular:
Pacientes con AVC con mínimas secuelas o AVC transitorio 1
Demencia: Pacientes con evidencia en la historia clínica de deterioro cognitivo
crónico
1
Hepatopatía crónica
leve:
Sin evidencia de hipertensión portal, incluye pacientes con hepatitis
crónica.
1
Diabetes: Incluye los tratados con insulina o hipoglicemiantes, pero sin
complicaciones tardías, no se incluirán los tratados únicamente con
dieta
1
EPOC Debe existir evidencia en la historia clínica, en la exploración física y
en exploración complementaria de cualquier enfermedad respiratoria
crónica, incluyendo EPOC y asma
1
Enfermedad de
tejido conectivo
Incluye lupus, polimiositis, enf. mixta, polimialgia reumática, arteritis
cel. gigantes y artritis reumatoide
1
Úlcera
gastroduodenal
Incluye a aquellos que han recibido tratamiento por un ulcus y aquellos
que tuvieron sangrado por úlceras
1
Hemiplejía evidencia de hemiplejia o paraplejia como consecuencia de un AVC u
otra condición
2
Diabetes con lesión Evidencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía, se incluyen también
antecedentes de cetoacidosis o descompensación hiperosmolar
2
- 36 -
de órganos diana
IRC Incluye pacientes en diálisis, o bien con creatininas > 3 mg/dl
objetivadas de forma repetida y mantenida.
2
Leucemia Incluye leucemia mieloide crónica, leucemia linfática crónica,
policitemia vera, otras leucemias crónicas y todas las leucemias agudas
2
Linfoma Incluye todos los linfomas, Waldestrom y mieloma 2
Tumor o neoplasia
solida con metástasis
6
Tumor o neoplasia
solida
Incluye pacientes con cáncer, pero sin metástasis documentadas 2
Hepatopatía crónica
de moderada a
severa
con evidencia de hipertensión portal (ascitis, varices esofágicas o
encefalopatía)
2
SIDA definido No incluye portadores asintomáticos 2
Añadir según la edad: 50-59 años 1 punto, 60-69 años 2 puntos,
mayor o igual de 70 años 3 puntos.
Fuente bibliográfica: M, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR. A new method of classyfing prognostic comorbidity in
longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 40: 373-83.
ANEXO 3
TABLA No. 2
Índice De Comorbilidad De Charlson (Versión Abreviada)
Enfermedad vascular cerebral 1
Diabetes 1
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1 1
Insuficiencia cardiaca/cardiopatía isquémica 1
Demencia 1
Enfermedad arterial periférica 1
Insuficiencia renal crónica (diálisis) 2
Cáncer 2
Añadir según la edad: 50-59 años 1 punto, 60-69 años 2 puntos,
mayor o igual de 70 años 3 puntos
Fuente bibliográfica: Berkman LF,
Leo-Summers L, Horwitz RI.
Emotional support and survival
after myocardial infarction. A
prospective, population-based study
of the elderly. Ann Intern Med
1992; 117: 1003-9.
37
ANEXO 4 VARIABLES
NOMBRE DEFINICION ESCALA TIPO FUENTE
Variable independiente
Enfermedad renal
Pérdida progresiva o irreversible de las funciones renales
Si / No Cualitativa
Historia clínica
Variable
dependiente
Hemodiálisis
Tratamiento médico que consiste en eliminar
artificialmente las sustancias nocivas de la sangre
Si / No Cualitativa
Nominal
Encuesta
Variable dependiente
Hipoalbuminemia
Disminución de los niveles séricos de la albumina Prematuridad Bajo peso al nacer
Cualitativa Encuesta
Variable dependiente
Uso de catéter Es usado para mover la sangre del paciente Diabetes Hta
Cualitativa nominal
Historia clínica
Variable dependiente
Hipertensión arterial
Presión excesivamente elevada Si / No Cualitativa Nominal
Encuesta
Variable dependiente
Depresión Trastorno mental caracterizada por una profunda tristeza Si / No Cualitativa Nominal
Variable interviniente
Género Manera de distinguir el sexo de las personas
Femenino Masculino
Cualitativa
Historia clínica
Variable interviniente
Edad Tiempo que a vivido una persona desde el momento del nacimiento
1-19 19-35 35-64
>65
Cuantitativa Historia clínica
Variable
interviniente
Nivel
socioeconómico Medida total económica Si / No Cualitativa
38
ANEXO 5
TABLA No 1 DE GRAFICOS
PREVALENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE
2015 82 54%
2016 70 46%
TOTAL 152 100%
ANEXO 6
TABLA No. 2 DE GRAFICOS
FACTORES DE
RIESGOS
FRECUENCIA PORCENTAJE
GRUPO ETARIO 35 23%
ANTEC. FAMILIARES 27 18%
ENF.
CONCOMITANTES
72 47%
SEXO 16 12%
TOTAL 152 100%
ANEXO 7
TABLA No. 3 DE GRAFICOS
GRUPO ETARIO
19- 29 años
30-40 años
41-50 años
>50 años
FRECUENCIA
11
23
28
90
PORCENTAJE
59%
19%
15%
7%
39
ANEXO 8
TABLA No. 4 DE GRAFICOS
COMORBILIDADES FRECUENCIA PORCENTAJE
INSUFICIENCIA CARDIACA 24 16%
CARDIOPATIA ISQUEMICA 11 7%
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA 10 7%
HTA 30 20%
DM 69 45%
OTROS 8 5%
ANEXO 9
TABLA No. 5 DE GRAFICOS
VARIABLES FRECUENCIA PORCENTAJE
EDAD 52 34%
GENERO 32 21%
SOCIOECONOMICO 27 18%
ESCOLARIDAD 18 12%
RESIDENCIA 16 10%
DEPRESION 7 5%
TOTAL 152 100%
ANEXO 10
TABLA No. 6 DE GRAFICOS
GÉNERO FERCUENCIA PORCENTAJE
MASCULINO 108 71%
FEMENINO 44 29%
ANEXO 11
40
TABLA No. 7 DE GRAFICOS
INDICE DE CHARLSON FRECUENCIA PORCENTAJES
COMORBILIDAD 0 -1 49 32%
COMORBILIDAD 2 89 59%
COMORBILIDAD 3 12 8%
COMORBILIDAD >5 2 1%
1