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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

“FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBRO INFERIOR. FACTORES

ETIOLÓGICOS Y COMPLICACIONES EN EL HOSPITAL TEODORO

MALDONADO CARBO, AÑO 2015-2016”

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO

AUTOR:

MARÍA JOSÉ DÁVILA CONTRERAS

TUTOR:

DR. GUSTAVO PERALTA VILLAMAR

GUAYAQUIL - ECUADOR

AÑO

2015

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBRO INFERIOR. FACTORES ETIOLÓGICOS Y COMPLICACIONES EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO, AÑO 2015-2016” AUTOR: MARÍA JOSÉ DÁVILA CONTRERAS

TUTOR: DR. GUSTAVO PERALTA VILLAMAR

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 81 ÁREAS TEMÁTICAS : Salud

PALABRAS CLAVES: Fractura, lesión, secuela, infección

RESUMEN: El propósito de esta investigación fue analizar los factores etiológicos y las complicaciones de las fracturas expuestas de miembro inferior en pacientes del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo del 2015 al 2016. El presente estudio fue de tipo analítico, observacional de corte transversal y retrospecivo. Se analizó todos los pacientes con fracturas expuestas de extremidades inferiores atendidos en el Servicio de Traumatología y Ortopedia entre el 1 de enero del 2015 al 28 de febrero del 2016. Las fracturas de las extremidades inferiores representaron el 56,30% (3.476) del total de fracturas ingresadas entre el 1 de enero del 2015 hasta el 28 de febrero del 2016 (6.173), las fracturas de tobillo con el 44% (1.533) y las del pie con el 21% (745) fueron las principales. La población masculina adulta joven y laboralmente productiva fue las afectada, ya que el 50% correspondieron a pacientes afiliados activos (50%) y el 59% (74) correspondieron al grupo etario entre 18-40 años de edad, siendo el sexo masculino (77%) el principal. Las fracturas expuestas grado III (63%) de la clasificación de Gustilo-Anderson constituyeron el grupo predominante, de las cuales el 37% (46) fueron fracturas IIIB. El 29% (37) de los pacientes presentaron fracturas expuestas tardías que tuvieron más de 6 horas de evolución considerándose fracturas infectadas. Las las lesiones cutáneas graves de espesor total, con abrasión y perdida cutánea significativa IO4 (40%) constituyeron las lesiones más frecuentes. Puntaje MESS > 7 puntos, se encontró en 9 pacientes, 5 de los cuales terminaron en amputación. La etiología principal fueron los traumatismos directos de alta energía (62%) (57) ocasionados por accidentes de tránsito. El 58% (73) presentaron complicaciones, la más frecuente fue la infección de la herida traumática (65%). Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el desarrollo de complicaciones con la edad (p 0,02), sexo (0,03) y factores de riesgo (0,001). Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI X NO CONTACTO CON AUTOR/ES:

Teléfono: 0981752227 E-mail: [email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas Teléfono: 0422390311 E-mail: www.ug.edu.ec

II

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL GRADO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN

DE GRADO PRESENTADO POR LA SRTA. MARÍA JOSÉ DÁVILA CONTRERAS

CON C.I. # 0927980243.

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES FRACTURAS EXPUESTAS

DE MIEMBRO INFERIOR. FACTORES ETIOLÓGICOS Y

COMPLICACIONES EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO,

AÑO 2015-2016.

REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU

TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

____________________________________________

DR. GUSTAVO PERALTA VILLAMAR

TUTOR

III

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Srta. María José Dávila

Contreras, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el

Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisíto

parcial para optar por el título de médico.

________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

__________________________ _________________________

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

____________________________

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

IV

DEDICATORIA

MI TRABAJO DE TITULACIÓN SE LO DEDICO A DIOS QUE ME HA DADO LA

FORTALEZA NECESARIA PARA SOBRELLEVAR TODAS LAS PRUEBAS QUE SE ME

HAN PRESENTADO EN TODOS ESTOS AÑOS.

A MIS PADRES POR SU SACRIFICIO, AMOR Y DEDICACIÓN QUE SE VEN

REFLEJADOS EN LA CULMINACIÓN DE MIS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS, A MI

FAMILIA QUIENES INCONDICIONALMENTE ME HAN AYUDADO EN TODO

MOMENTO, .A MI NOVIO MINGKII CHUI Y SUS PADRES GLORIA Y EDDI

QUIENES HAN SIDO MI SEGUNDA FAMILIA EN ESTA ETAPA Y ME HAN

DEMOSTRADO SU AMOR INCONDICONAL EN TODO MOMENTO

V

AGRADECIMIENTO

GRACIAS A DIOS POR LA OPORTUNIDAD QUE ME HA DADO DE CULMINAR

UNA ETAPA DE MI VIDA, A MIS PADRES GABRIEL Y MARIA POR EL APOYO

INCONDICIONAL QUE ME BRINDARON A LO LARGO DE LA CARRERA, PORQUE

SIEMPRE CONFIARON EN MI Y ME MOTIVARON A SEGUIR ADELANTE Y

ESTUDIAR PARA EJERCER LO QUE ME APASIONA, LA MEDICINA. TAMBIEN

AGRADEZCO A MI FAMILIA PORQUE A TRAVÉS DE DIFERENTES MEDIOS Y

FORMAS SIEMPRE ME DEMOSTRARON SU APOYO Y CONFIANZA. A MI NOVIO

MINGKII CHUI POR SER MI EJEMPLO Y GUIA, QUE CON AMOR Y ESFUERZO

CONSTANTE ME HA IMPULSADO PARA ALCANZAR MI META PROPUESTA , A

SUS PADRES GLORIA Y EDDY QUIENES HAN SIDO MIS SEGUNDOS PADRES Y ME

HAN AYUDADO EN TODO MOMENTO Y UN AGRADECIMIENTO ESPECIAL A

MIS PROFESORES, DOCTORES QUE EN ESTOS AÑOS ME HAN TRANSMITIDO SUS

CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIAS , QUE PONDRE EN PRACTICA EN ESTA

NUEVA ETAPA DE MI VIDA.

VI

RESUMEN Las fracturas abiertas son un grave problema para el cirujano ortopédico y que dejan

secuelas funcionales importantes dependiendo de su ubicación y la gravedad de la

lesión debido a la magnitud de la fuerza aplicada al cuerpo. El propósito de esta

investigación fue analizar los factores etiológicos y las complicaciones de las fracturas

expuestas de miembro inferior en pacientes del Hospital IESS Teodoro Maldonado

Carbo durante el periodo del 2015 al 2016. El presente estudio fue de tipo analítico,

observacional de corte transversal y retrospecivo. Se analizó todos los pacientes con

fracturas expuestas de extremidades inferiores atendidos en el Servicio de

Traumatología y Ortopedia entre el 1 de enero del 2015 al 28 de febrero del 2016. Las

fracturas de las extremidades inferiores representaron el 56,30% (3.476) del total de

fracturas ingresadas entre el 1 de enero del 2015 hasta el 28 de febrero del 2016 (6.173),

las fracturas de tobillo con el 44% (1.533) y las del pie con el 21% (745) fueron las

principales. La población masculina adulta joven y laboralmente productiva fue las

afectada, ya que el 50% correspondieron a pacientes afiliados activos (50%) y el 59%

(74) correspondieron al grupo etario entre 18-40 años de edad, siendo el sexo masculino

(77%) el principal. Las fracturas expuestas grado III (63%) de la clasificación de

Gustilo-Anderson constituyeron el grupo predominante, de las cuales el 37% (46)

fueron fracturas IIIB. El 29% (37) de los pacientes presentaron fracturas expuestas

tardías que tuvieron más de 6 horas de evolución considerándose fracturas infectadas.

Las las lesiones cutáneas graves de espesor total, con abrasión y perdida cutánea

significativa IO4 (40%) constituyeron las lesiones más frecuentes. Puntaje MESS > 7

puntos, se encontró en 9 pacientes, 5 de los cuales terminaron en amputación. La

etiología principal fueron los traumatismos directos de alta energía (62%) (57)

ocasionados por accidentes de tránsito. El 58% (73) presentaron complicaciones, la más

frecuente fue la infección de la herida traumática (65%). Se encontró asociación

estadísticamente significativa entre el desarrollo de complicaciones con la edad (p

0,02), sexo (0,03) y factores de riesgo (0,001).

Palabras clave: FRACTURA, LESIÓN, SECUELA, INFECCIÓN.

VII

ABSTRACT Open fractures are a serious problem for the orthopedic surgeon and leave important

functional consequences depending on the location and severity of injury due to the

magnitude of the force applied to the body. The purpose of this research was to analyze

the etiological factors and complications of open fractures of the lower limb in patients

IESS Hospital Teodoro Maldonado Carbo during the period 2015 to 2016. This study

was analytic, observational cross-sectional and retrospecivo. all patients with open

fractures of the lower limbs treated at the Trauma and Orthopedics between January 1,

2015 to February 28, 2016. The lower extremity fractures accounted for 56.30% (3,476)

of the total analyzed of admitted between January 1, 2015 until February 28, 2016

(6,173) fractures, ankle fractures 44% (1,533) and foot with 21% (745) were the main.

Young adult male population and labor production was the affected, since 50% were

active affiliates patients (50%) and 59% (74) were the age group between 18-40 years

of age, being male ( 77%) the principal. Exposed fractures grade III (63%) of Gustilo-

Anderson were the predominant group, of which 37% (46) were IIIB fractures. 29%

(37) of patients had open fractures that had delayed more than 6 hours of evolution

considered infected fractures. The serious skin lesions total thickness, with significant

skin abrasion and loss IO4 (40%) were the most common injuries. MESS score> 7

points, was found in 9 patients, 5 of which ended in amputation. The main etiology

were direct high-energy trauma (62%) (57) caused by traffic accidents. 58% (73) had

complications, the most frequent was traumatic wound infection (65%). statistically

significant association between the development of complications with age (p 0.02), sex

(0.03) and risk factors (0.001) was found.

Keywords: FRACTURE, INJURY, SEQUEL INFECTION.

VIII

ÍNDICE GENERAL DEDICATORIA ........................................................................................................... IV

AGRADECIMIENTO ................................................................................................... V

RESUMEN .................................................................................................................... VI

ABSTRACT ................................................................................................................. VII

ÍNDICE GENERAL.................................................................................................. VIII

ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................... X

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES .............................................................................. XIV

INTRODUCCIÓN........................................................................................................... 1

CAPÍTULO I ................................................................................................................... 4

1. PROBLEMA ............................................................................................................ 4

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 4

1.2 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 5

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA............................................................. 7

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA................................................................. 7

1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 7

1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .................................................. 8

CAPÍTULO II.................................................................................................................. 9

2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 9

2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS ..................................................................... 9

2.2 BASES TEÓRICAS .......................................................................................... 11

2.3 OPINIÓN DEL AUTOR ................................................................................... 26

2.4 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS ................................ 27

2.5 VARIABLES ..................................................................................................... 27

CAPÍTULO III .............................................................................................................. 29

3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................. 29

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.................................... 29

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................... 31

3.3 VIABILIDAD .................................................................................................... 32

IX

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .............................................. 32

3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA

INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 34

3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA

INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 35

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 37

3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................ 37

3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................ 37

3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................ 38

3.11 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN ................................................... 38

3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............. 38

CAPÍTULO IV .............................................................................................................. 40

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................... 40

4.1 RESULTADOS ................................................................................................. 40

4.2 DISCUSIÓN ...................................................................................................... 69

CAPÍTULO V ................................................................................................................ 71

5. CONCLUSIONES ................................................................................................. 71

Características demográficas. .................................................................................. 71

CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 73

6. RECOMENDACIONES ....................................................................................... 73

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 74

ANEXOS ........................................................................................................................ 78

Anexo 1. Formulario de Recolección de datos ........................................................ 78

Anexo 1. Formulario de Recolección de datos ........................................................ 79

Anexo 2. Clasificación de las lesiones de partes blandas según la AO. .................. 80

X

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital

Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Total

de fracturas. .............................................................................................................. 40


Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según:

Localización de las fracturas.................................................................................... 41



Fracturas del esqueleto apendicular. ........................................................................ 42



Fracturas de miembros pélvicos. ............................................................................. 43


Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Año

de ingreso. ................................................................................................................ 44



Universo y muestra. ................................................................................................. 45



Grupos etarios. ......................................................................................................... 46


Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Sexo.

................................................................................................................................. 47

XI


Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Sexo

y grupos etarios. ....................................................................................................... 48


Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Lugar

de procedencia. ........................................................................................................ 49



de residencia. ........................................................................................................... 50


Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Raza.

................................................................................................................................. 51



Ocupación. ............................................................................................................... 52


Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Tipo

de afiliación.............................................................................................................. 53



Tiempo de evolución. .............................................................................................. 54



Clasificación de Gustillo-Anderson. ........................................................................ 55



Clasificación de partes blandas de la AO (IO). ....................................................... 56

XII



Clasificación de partes blandas de la AO (MT-NV)................................................ 57



Escala MESS............................................................................................................ 58



Factores de riesgo. ................................................................................................... 59



de factores de riesgo. ............................................................................................... 60



Etiología. .................................................................................................................. 61



Mecanismo de traumatismo. .................................................................................... 62



de traumatismo. ........................................................................................................ 63



Complicaciones. ....................................................................................................... 64



de complicaciones. ................................................................................................... 65

XIII



Complicaciones y los grupos etarios ....................................................................... 66



Complicaciones y sexo. ........................................................................................... 67



Complicaciones y factores de riesgo. ...................................................................... 68

XIV

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital

Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Total

de fracturas. .............................................................................................................. 40



Localización de las fracturas.................................................................................... 41



Fracturas del esqueleto apendicular. ........................................................................ 42



Fracturas de miembros pélvicos. ............................................................................. 43


Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Año

de ingreso. ................................................................................................................ 44



Universo y muestra. ................................................................................................. 45



Grupos etarios. ......................................................................................................... 46


Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Sexo.

................................................................................................................................. 47

XV


Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Sexo

y grupos etarios. ....................................................................................................... 48



de procedencia. ........................................................................................................ 49



de residencia. ........................................................................................................... 50


Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Raza.

................................................................................................................................. 51



Ocupación. ............................................................................................................... 52



de afiliación.............................................................................................................. 53



Tiempo de evolución. .............................................................................................. 54



Clasificación de Gustillo-Anderson. ........................................................................ 55



Clasificación de partes blandas de la AO (IO). ....................................................... 56

XVI



Clasificación de partes blandas de la AO (MT-NV)................................................ 57



Escala MESS............................................................................................................ 58



Factores de riesgo. ................................................................................................... 59



de factores de riesgo. ............................................................................................... 60



Etiología. .................................................................................................................. 61



Mecanismo de traumatismo. .................................................................................... 62



de traumatismo. ........................................................................................................ 63



Complicaciones. ....................................................................................................... 64



de complicaciones. ................................................................................................... 65

XVII



Complicaciones y los grupos etarios. ...................................................................... 66



Complicaciones y sexo. ........................................................................................... 67



Complicaciones y factores de riesgo. ...................................................................... 68

1

INTRODUCCIÓN La Sociedad Española de Traumatología y Ortopedia define a las fracturas expuestas

como aquellas en las que el foco de fractura comunica con el medio externo, bien

porque un fragmento de la fractura perfora la piel desde dentro, o bien porque un objeto

agudo daña la piel para fracturar el hueso desde fuera. Como implican mayor daño

alrededor de los músculos, tendones y ligamentos que las fracturas cerradas, tienen un

mayor riesgo de complicaciones y tardan más tiempo en sanar. Continúan siendo un

desafío para los ortopedistas en cuanto a estabilización, alineación y cobertura de la piel

se refiere, además representan las lesiones graves de alto impacto socioeconómico

(Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010).

Las fracturas expuestas tratados en la unidad de trauma ortopédico en Edimburgo,

Reino Unido se observaron en el 33,7 de cada 100.000 habitantes por año. En los

Estados Unidos, el costo anual se estima en alrededor de U$ 230.600 millones. En

Brasil, en un estudio epidemiológico, los autores observaron que los accidentes de

tráfico son la principal causa de la aparición de estos injuries. Los estudios

epidemiológicos son de vital importancia para los centros de referencia de los servicios

de atención de salud para la población; esta información se puede utilizar para planificar

el tratamiento, definir prioridades y mejorar la comprensión de este complejo grupo de

traumas (British Orthopaedic Association, 2013).

Se ha estimado que entre 3,5 y 6 millones de fracturas se producen en los Estados

Unidos cada año. La extrapolación de datos europeos, se puede estimar que más de 3%,

es decir, 150.000, de ellas son fracturas expuestas. Estas fracturas pueden implicar una

morbilidad significativa y son inherentemente preocupantes, como la barrera de la piel

protectora del cuerpo se ha interrumpido, el potencial de contaminación es alto. El

manejo correcto y oportuno de estas lesiones puede beneficiar a nuestros pacientes y dar

lugar a resultados más favorables (American College of Surgeons, 2015).

La Organización Mundial de la Salud refiere que las fracturas expuestas son

predominantes en varones entre la tercera y cuarta década de vida, la gran mayoría

causada por accidentes de tránsito (56%), de los cuales corresponden a choques en un

2

20% y atropellos en un 36%. En cuanto agresiones 18%, heridas por arma de fuego

15%, caída de alturas 8% y otras 3% (Organización Mundial de la Salud, 2011).

En Alemania se reportaron en 2013 un promedio de 27,3 fracturas por cada 100.000

habitantes al año y una tasa de infección del 2.6 en fracturas expuestas en un estudio de

10 años de duración (Otchwemah R, 2015). En México se reportan 50,000 fracturas

expuestas al año, con una tasa de complicaciones de 20%; la infección ocupa el primer

puesto. En este país la tasa de infección de 11.4% (2012) en general para fracturas

expuestas, con porcentajes de infección que van de 2,1% al 18,2% según el grado de

exposición (Salcedo J, 2011). En Cuba la prevalencia de fracturas expuestas de tibia en

un hospital de provincia fue de 45%, de las cuales el tipo de fractura de mayor

frecuencia fue el tipo IIIA de Gustillo (29,5%), prevaleciendo trazos complejos,

multifragmentados y conminutos, 25% y 13,3% respectivamente, principalmente en la

región diafisaria del hueso (Gutiérrez M, 2012).

El propósito de la investigación fue analizar los factores etiológicos y complicaciones

de las fracturas expuestas de miembro inferior en Hospital IESS Teodoro Maldonado

Carbo en el periodo del 2015 al 2016, para poder definir el perfil epidemiológico de esta

patología y de esta forma establecer la frecuencia de fracturas en función de las

principales variables: género, edad, ocupación, educación escolar, tipo de trauma,

clasificación de la lesión, localización de la lesión, la estacionalidad (mes, día de la

semana y hora de incidentes), etiología, lesiones asociadas, complicaciones inmediatas,

el tiempo de hospitalización, clasificación y tratamiento. Los resultados permitieron

actualizar información de esta patología de gran demanda en nuestro hospital y

contribuir con la disminución de las complicaciones y secuelas.

Esta investigación fue de tipo analítica, transversal y retrospectiva, donde se analizó la

información de todos los pacientes adultos que ingresaron con diagnóstico de fractura

expuesta de miembro inferior en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo, captados

desde el mes de enero del 2015 a febrero del 2016 y estableció su relación con factores

de riesgo y las complicaciones. Se determinó sus factores causales, edad, estancia

hospitalaria, enfermedades coexistentes, se comparó con la estadística internacional de

la región, se determinó los resultados satisfactorios y los que tuvieron complicaciones.

3

Se espera que este estudio sea base para futuras investigaciones comparativas con otras

investigaciones relacionadas.

4

CAPÍTULO I

1. PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las fracturas expuestas de huesos largos se consideran una emergencia ortopédica que

requieren un tratamiento oportuno y eficaz. El desarrollo de complicaciones graves e

incapacitantes como la sepsis de tejidos, osteomielitis, síndromes compartimentales,

lesiones nerviosas, vasculares, problemas de consolidación y amputación de miembros

suponen un problema de salud pública (Mc Rae R, 2010). Según Gustillo, una fractura

expuesta grado I, presenta un riesgo de sepsis que va del 0-2%, la fractura expuesta

grado II, presenta un riesgo de sepsis que va del 2-5% y la fractura expuesta grado IIIA

presenta un riesgo de sepsis que va del 5-10%, tipo IIIB del 10-50%, y tipo IIIC del 25

al 50% (Gustilo R, 1988).

El crecimiento en la cobertura de aseguramiento en el IESS pasó de 4.835.745 afiliados

en el 2011 a 9.475.483 en el 2014, que significó un incremento casi en un 50%. Solo la

provincia del Guayas represento una masa poblacional asegurada de 1.119.832 en el año

2011 a 2.253.325 asegurados en el año 2014. Esto ocasionó sobresaturación de

pacientes en las áreas de emergencias, que se tradujo en un aumentó de la tasa de

emergencias traumatológicas, especialmente las fracturas, solo en el año 2013 se

intervinieron 2.195 pacientes (Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2015).

Las fracturas expuestas constituyen una situación clínica que afecta la vida del paciente,

provoca graves complicaciones y secuelas funcionales, con repercusión sistémica. El

aumento de la población de pacientes que consultan a esta institución y por ser una de

las emergencias más frecuentes que se observan en las salas de Urgencia del país, se

fundamenta la realización de este estudio.

En el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo se observa un incremento significativo

de esta patología, pero se desconoce su asociación con los factores de riesgo y

comorbilidades, al no existir información estadística de su prevalencia ni identificadas

las causas que motivan este incremento. Esta propuesta de investigación nos permitió

en forma documentada establecer su prevalencia, identificar los factores de riesgo y los

5

resultados del tratamiento quirúrgico.

1.2 JUSTIFICACIÓN A pesar de no tener cifras específicas referentes a esta problemática, considerando de

manera referencial las cifras de las cirugías que se realizan en nuestra Hospital. En lo

concerniente al servicio de traumatología podemos evidenciar cifras representativas,

que estarían relacionadas con el número de accidentes de tránsito y accidentes laborales.

En el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo en el año 2014 se atendieron a 2.195

pacientes con algún tipo de fractura en una o más de las extremidades, de estos 1.987

(90,52%) pacientes corresppondieron a fracturas y el 77,15% (1.533) fueron expuestas.

Esto implica un riesgo elevado de complicaciones locales y sistémicas, ya que en la

mayoría de las cosasiones no se presentan en forma aisladas sino asociados a otras

patologías, especialmente en pacientes politraumatizados (Hospital Teodoro Maldonado

Carbo, 2015).

Se realizó un busqueda en la base de datos de la Biblioteca de la Facultad de Medicina

de la Universidad de Guayaquil, no se encontró ningún estudio sobre este tema

realizado en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo ni en otras unidades

hospitalarias, donde se investige a las fracturas expuestas de todo el miembro pélvico

(Universidad de Guayaquil, 2015). Además según el Departamento de estadística de

esta unidad de salud no hay estadísticas específicas sobre la frecuencia de las fracturas

expuestas en la población de afiliados atendidos en este hospital, debido que este

diagnóstico no esta incluido en el codigo CIE-10.

Por los antecedentes antes citados existió la necesidad de realizar el presente estudio

para conocer el manejo dado a los pacientes con esta diagnostico, resultados que

permitan ofrecer reecomendaciones sobre el manejo de fracturas expuestas, brindando

una mejor atención a los pacientes, una rápida recuperación, previnir complicaciones,

y en lo posible minimizar las secuelas. Además las fracturas expuestas al ser una

enfermedad que afecta en forma importante la calidad de vida de la persona,

ocasionando una grave repercusión funcional y sistémica, fundamenta la realización de

este estudio.

6

El presente estudio proporcionó información actualizada del comportamiento

demográfico, factores de riesgo, complicaciones y secuelas de las fracturas expuestas

del miembro pelvico en la población de pacientes adultos del Hospital IESS Teodoro

Maldonado Carbo, de esta forma los resultados ayudaron a identificar los grupos

susceptibles de complicaciones, prevenir las secuelas, establecer si los manejos que

empleamos son adecuados y cuál presentó los mejores resultados clínicos que

permitieron la toma de decisiones para reducir la incidencia de complicaciones o

secuelas.

A través de una investigación descriptiva, retrospectiva y observacional, se identificó

los factores de riesgo y se estableció su asociación con las complicaciones presentadas,

de esta manera se ofreció información que permitió al hospital elaborar guías o

protocolos para un manejo adecuado de los pacientes con fracturas expuestas del

miembro inferior y de esta forma permitir un rápido restablecimiento a sus actividades

cotidianas y en lo posible disminuir la incidencia de la enfermedad, sus complicaciones

y secuelas.

En el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo hay una incidencia importante de

fracturas expuestas, que según el censo hospitalario del mes de octubre del 2015 el 96%

de los pacientes hospitalizados que pertenecieron al Servicio de Traumatología

correspondieron a fracturas expuestas, además hay una tendencia in crescendo en el

transcurso del tiempo, pero no hay estudios que demuestren información estadística

específica y actualizada sobre su asociación con los factores de riesgo, así como las

regiones anatómicas afectadas del miembro pélvico (9).

Es mi interés reportar esta serie de pacientes y comentar sobre su evolución clínica y

paralelamente correlacionar los resultados epidemiológicos con estudios similares.

7

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta y descriptivo.

Campo: Salud pública.

Área: Traumatología.

Aspecto: Fracturas expuestas de miembros inferiores.

Tema de investigación: Fracturas expuestas de miembro inferior. Factores etiológicos

y complicaciones en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, año 2015-2016.

Lugar: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Como influyen los factores de riesgo en pacientes con fracturas expuestas de

extremidades inferiores que presentan complicaciones en el Área de Traumatología y

Ortopedia del Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo durante el año 2015-

2016?

1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN

1. ¿Cuáles son las características demográficas de la población de pacientes con fracturas expuestas de miembros inferiores durante el periodo 2015-2016?

2. ¿Cuáles son los referentes teóricos sobre las fracturas expuestas de miembros inferiores?

3. ¿Cuáles son los factores de riesgo, etiológicos y complicaciones de las fracturas expuestas de miembros inferiores?

4. ¿Cuál es la relación entre las complicaciones con las variables: sexo, edad y factores de riesgo en los pacientes del estudio?

8

1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

1.6.1 OBJETIVO GENERAL

Analizar los factores etiológicos y las complicaciones de las fracturas expuestas de

miembro inferior en pacientes del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo en el

periodo del 2015 al 2016, por medio de la observación indirecta para contribuir con

recomendaciones que permitan disminuir su morbimortalidad.

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar las características demográficas de la población de pacientes con fracturas expuestas de miembros inferiores durante el periodo 2015-2016.

2. Determinar los referentes teóricos sobre las fracturas expuestas de miembros inferiores.

3. Identificar los factores de riesgo, etiológicos y complicaciones de las fracturas expuestas de miembros inferiores.

4. Establecer la relación entre las complicaciones con las variables: sexo, edad y factores de riesgo en los pacientes del estudio.

9

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS Existen múltiples estudios sobre la prevalencia de fracturas expuestas en miembro

inferior y sus complicaciones. A continuación se presentan las investigación más

relevantes sobre estas patologías a nivel mundial y de Ecuador, según los archivos

digitales de Pubmed, Scielo, Medigraphic y Cochrane Collaboration.

Rodríguez et al, desarrollaron un estudio con el objetivo establecer las tasas de

infección antes y después de la implementación de un protocolo basado en la evidencia

que disminuya el uso de antibióticos aminoglucósidos y glucopéptidos en las fracturas

expuestas de las extremidades. Analizaron los datos de 174 fracturas expuestas en el

año 2013, los accidentes de tránsito, los accidentes laborales y las caídas de altura

mayor al plano de sustentación fueron las causas mas frecuentes y la tibia y peroné los

huesos más afectados (Rodríguez L et al, 2013).

Reyes R, en su estudio sobre las complicaciones asociadas al uso del Fijador Externo en

pacientes tratados en el Departamento de Ortopedia y Traumatología del Hospital

Regional de Occidente de Guatemala, de un total de 23 pacientes, reportó que el sexo

masculino fue el más afectado (91%), con predominio del grupo etario de 21-30 años

(30%) y mayores de 50 años (30%), siendo los accidentes automovilísticos la etiología

mas común (70%). Solo en 9 pacientes hubieron complicaciones por el uso del Fijador

Externo, la infección fue la más importante, encontrando como factores de riesgo:

Grado de Exposición de la Fractura (grado IIIB 57%), tiempo de retraso de la cirugía y

mal cuidado del marco del Fijador por parte del paciente. Concluyeron que para poder

minimizar al máximo sus complicaciones es imprescindible que el paciente tenga un

adecuado cuidado del marco del Fijador (Reyes R, 2015).

Wenselao O, en su estudio de 118 pacientes que ingresaron en el Hospital de Urgencia

de Córdova, reporto que la mayoría fueron hombres y entre los 15 y 80 años. El

accidente de tránsito fue la etiología más frecuente, y en los politraumatizados la

asociación que más se dio fue fractura expuesta con traumatismo craneoencefálico. Del

10

total de los pacientes, 25 requirieron internación en terapia intensiva por el compromiso

sistémico y el 64% debieron ser reinternados. Las complicaciones más frecuentes

estuvieron relacionadas a infecciones o a trastornos de consolidación y 6 pacientes

fallecieron en el transcurso del tratamiento (Wenceslao O, 2011).

En el Ecuador se han realizado varios estudios respecto a la problemática de las

fracturas expuestas, tratamiento y sus complicaciones, los cuales guardan alguna

relación con el tema y menciono a continuación:

Narváez C, reportó en un Hospital de la ciudad de Quito, una prevalencia del 84,4%

(76) de fracturas expuestas de la diáfisis de tibia, donde los accidentes de tránsito en

motocicleta representaron el 94% del total. El tratamiento inicial fue la estabilizacion de

la fractura con tutores externos y diferir la osteosintesis hasta mejorír de las partes

blandas de la pierna. Los hombres de 21-40 años fueron los más afectados (95%). La

estancia hospitalaria fue mayor en el grupo de fracturas expuestas (promedio dd 15,7

días) (Narváez C, 2010).

Riofrío V, realizó un estudio en el Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja durante el

período del año 2010, reportando que los grupos etarios de 21-40 (31%) y de 41-50

años (31%) fueron los más afectados. El sexo masculino al igual que en estudios

anteriores prevaleció (83,3%). Los accidentes de tránsito (33,3%) y laborales (28,6%)

constituyeron las etiologías mas frecuentes, debido a traumatismos de alta energía

(85,7%). Los huesos más afectados fueron las falanges de mano (31,7%), la tibia

(16,7%) y el cúbito (10%), siendo las fracturas tipo IIIA (38,3%) y IIIC (21,3%) las más

comunes (Riofrío V, 2010).

Ortiz J, Quezada J y Tapia L reportaron la frecuencia de fracturas en pacientes

politraumatizados que ingresaron con Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito en

el área de imagenología del Hospital “José Carrasco Arteaga” del cantón Cuenca en el

año 2013. Los pacientes de 21-40 años de edad alcanzaron el 58,2%, el sexo masculino

el 70,8% y las fracturas de extremidades representaron el 12,2% (Ortiz J, 2015).

Como podemos darnos cuenta los tres trabajos investigativos desarrollados en

provincias diferentes del Ecuador arrojan cifras significativamente altas y alarmantes si

11

tomamos en cuenta las fechas en que fueron publicados pues como pudimos apreciar

este fenómeno sigue en aumento en la actualidad.

2.2 BASES TEÓRICAS DEFINICIÓN DE FRACTURAS

DEFINICIÓN

Una fractura se define como una interrupción en la integridad de un hueso vivo, de

lesiones a la médula ósea, el periostio y los tejidos blandos adyacentes (Bucholz R,

2010).

Las fracturas son un problema agudo de salud diaria, su inadecuado manejo inicial de

puede conducir a una morbilidad significativa a largo plazo y potencialmente, la

mortalidad. Con la carga de las enfermedades musculoesqueléticas en la vanguardia de

la atención de salud en todo el mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS)

declaró la década del 2000-2010 la Década del Hueso y Articulaciones (BJD). La

campaña promueve iniciativas en todo el mundo, con especial apoyo a las actividades

en los países en desarrollo (British Orthopaedic Association, 2013).

Las fracturas pueden consolidarán mediante dos mecanismos diferentes, dependiendo

de su posición y la estabilidad. La consolidación primaria es posible cuando se consigue

reducción anatómica con compresión interfragmentaria. Con la consolidación primaria,

la remodelación ocurre internamente y no se forma el callo óseo. La consolidación

secundaria se produce con estabilidad relativa, cuando la reducción anatómica no se

logra por medio de compresión de los fragmentos óseos. Este tipo de curación implica

la formación de un callo óseo y la remodelación externa (Bucholz R, 2010).

Las cuatro fases de la consolidación ósea indirecta de la fractura son los siguientes:

• Fractura y la etapa inflamatoria.

• Formación de callo óseo blando y tejido de granulación.

• Formación de callo óseo duro.

• Remodelación (Fitzgerald R, 2010).

Factores que influyen en la consolidación de las fracturas incluyen la edad,

12

comorbilidades, el uso de medicamentos, los factores sociales y la nutrición. Otros

factores incluyen el tipo de fractura, el grado de traumatismo y las enfermedades

sistémicas, locales y la infección (Bucholz R, 2010).

ETIOLOGÍA

Las fracturas se producen cuando la fuerza aplicada a un hueso excede la resistencia del

hueso afectado. Tanto los factores intrínsecos y extrínsecos son importantes con

respecto a las fracturas. Los factores extrínsecos incluyen la velocidad de la carga

mecánica que se impone al hueso y la duración, dirección o la magnitud de las fuerzas

que actúan sobre el hueso. Los factores intrínsecos incluyen los huesos de energía,

capacidad de absorción de energía del hueso, la elasticidad, la fatiga, la fuerza y la

densidad ósea (British Orthopaedic Association, 2013).

Los huesos pueden fracturarse como resultado de traumatismo directo o indirecto. Un

traumatismo directo consiste cuando fuerza directa es aplicada al hueso; incluyen

fracturas de tapping (por ejemplo, lesión de parachoques), fracturas penetrantes (por

ejemplo, herida de bala) y aplastamiento o atrición del hueso. El trauma indirecto

implica fuerza que actúa a una distancia desde el sitio de la fractura tales como la

tensión, la compresión y las fuerzas de rotación (torsión) (Otchwemah R, 2015).

CLASIFICACIÓN

Se describe en términos radiográficos y clínicos en base a los siguientes factores: 1. Anatomía: Se describe con relación a los huesos y a la ubicación dentro del hueso:

- Diáfisis.

- Metáfisis.

- Epífisis.

- Fisis (Otchwemah R, 2015).

2. Participación superficie articular

- Intraarticular.

- Extraarticular.

- Desplazamiento o separación intraarticular (Otchwemah R, 2015).

13

3. Desplazamiento

- Desplazamiento del fragmento en relación con el fragmento proximal.

- Grado o porcentaje de desplazamiento de la fractura (Otchwemah R, 2015).

4. Angulación

La deformidad angular se define en términos de grados del fragmento distal en relación

con el fragmento proximal o con respecto al ápice proximal del fragmento distal

(Otchwemah R, 2015).

5. Rotación.

6. Acortamiento.

7. Cominución o fragmentación: Los diferentes patrones se describen a continuación:

• Fracturas simples (bifragmentarias): espiral, oblicua o transversal.

• Fractura multifragmentaria: que tiene varios cortes en el hueso, creando más de dos

fragmentos.

• Fracturas en cuña pueden ser: espiral (de baja energía) o en flexión (de alta energía)

y permite que los fragmentos de la fractura proximal y distal permanecer en

contacto el uno al otro.

• Fractura multifragmentaria compleja: fractura segmentaria donde no hay contacto

entre los fragmentos proximales y distales, sin el acortamiento del hueso

(Otchwemah R, 2015).

La clasificación de fracturas AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

(Asociación para la osteosíntesis) descrita por Muller, proporciona una descripción

estandarizada de los patrones de fractura, haciendo que la comunicación con respecto a

estas lesiones sea más precisa y comprensible (AO Foundation, 2011). Es una

clasificación alfanumérica estándar utilizada por los cirujanos de trauma y médicos que

se ocupan de trauma esquelético en todo el mundo. Esta aplicación es una herramienta

de referencia que ayudará a los principiantes y expertos en la clasificación de cualquier

fractura de los huesos largos. La clasificación AO/ASIF propuesta por Müller combina

la mayor parte de los criterios requeridos, aunque esto es también discutido (Müller M,

2010).

14

Esta clasificación pretende unificar criterios, y clasificaciones, a pesar de su elaborada y

concisa esquematización, a pesar de ello, los nombres a los que es facultativo esta

acostumbrado, son difíciles de erradicar. En el caso de una fractura diafisiaria de tibia,

la zona anatómica que corresponde a la tibia es la zona 4 y la diáfisis corresponde al

número 2 (siendo 1 la epífisis proximal y 3 la epífisis distal). Así pues todas las

fracturas diafisiarias de tibia comenzara por los números 42, es decir, zona anatómica 4

(tibia) y 2 refiriéndonos a la parte diafisiaria (Müller M, 2010).

La descripción radiográfica de la fractura debe seguir un orden:

1. Número de fragmentos:

• Bifragmentaria.

• Multifragmentaria.

2. Tipo de trazo:

• Transverso.

• Oblicuo: corto (< 30º); largo (> 30º).

• Espiroideo.

3. Desplazamiento:

• Anterior.

• Posterior.

• Lateral (externo).

• Medial (interno).

4. Segmento del hueso:

• Tercio medio de diáfisis.

• Unión del tercio medio con proximal de la diáfisis.

• Unión del tercio medio con distal de la diáfisis.

5. Hueso: Tibia.

6. Lado corporal (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010).

FRACTURAS EXPUESTAS Es toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior,

sean visibles o no los extremos fracturarios ya que la herida está en comunicación con el

15

foco de fractura (Charalampos G et al, 2010). Representan una urgencia traumatológica

por el alto riesgo de complicaciones, especialmente los procesos infecciosos como la

osteomielitis crónica o gangrena gaseosa (Silberman F, 2010).

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Implica un amplio espectro de escenarios clínicos. En la forma más benigna, una

fractura expuesta implica una herida pequeña causada por una espiga de hueso afilado,

la creación de un pequeño agujero en la piel suprayacente mínimamente contaminada,

hasta heridas de alta velocidad de bala, trauma vehicular, o accidentes industriales con

trituración tejido asociado y desvitalización (Silberman F, 2010).

Hay inoculación directa del tejido, las bacterias pueden colonizar heridas en etapas

posteriores de la atención. La lesión por aplastamiento altera la respuesta inmune local,

con isquemia local secundaria La isquemia también puede producirse por un

traumatismo directo a los grandes vasos y / o la microcirculación. Causas indirectas

importantes de isquemia incluyen el aumento de las presiones compartimentales

miofasciales, aumento de la permeabilidad vascular, y el uso de medicamentos

vasoconstrictores durante la reanimación (Silberman F, 2010).

CLASIFICACIÓN

Clasificar adecuadamente las fracturas permite tomar decisiones clínicas, establecer un

pronóstico y un tratamiento adecuado. Además no solo es una forma de documentar las

fracturas, sino que debe constituir una forma de comprenderlas en términos

biomecánicos y biológicos. La información que proporciona una clasificación, unidas a

datos clínicos permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en

tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a

seguir. En la fijación de las fracturas expuestas, hay dos sistemas de clasificación que

los cirujanos deben estar familiarizados (Sales JM, 2010):

• La clasificación Gustilo-Anderson.

• La clasificación de la Extremidad severamente lesionada o MESS (Mangled

Extremity Severity Score).

16

La clasificación Gustilo ha sido el sistema más utilizado y es generalmente aceptado

como el sistema de clasificación primaria de las fracturas expuestas. Este sistema tiene

en cuenta la energía de la fractura, el daño de los tejidos blandos, y el grado de

contaminación. Se ha modificado desde la clasificación original para permitir un

pronóstico más preciso de las lesiones más graves (es decir, las lesiones de tipo III). Ha

habido cierta preocupación en la literatura respecto a la confiabilidad interobservador de

este sistema. Estudios donde se evalúo es poder de diagnóstico de varios cirujanos que

clasificaron las lesiones basado en imágenes de radiografías de las lesiones,

demostraron un 60% de concordancia con el diagnóstico. Por lo tanto la clasificación de

la lesión se debe hacer en el quirófano al final de la limpieza quirúrgica y

desbridamientos correspondientes (Sales JM, 2010).

Cuadro 1. Clasificación de Gustilo-Anderson-Mendoza.

Tipo I

- Herida cutánea causada desde adentro hacia afuera - Herida cutánea menor de1

centímetro

- Con mínima contusión cutánea

- Fractura de trazo simple, transversa u oblicua

Tipo II

- Herida cutánea mayor de 1 centímetro

- Con contusión de partes blandas

- Sin pérdida de hueso ni músculo

- Fractura conminuta moderada, mecanismo de lesión inverso

Tipo III

Herida grande y grave por extensa contusión, con aplastamiento o pérdida muscular y

denudamiento perióstico. Hay cominución e inestabilidad

A: Asociada con grave pérdida ósea, con pérdida muscular, lesión de un nervio o un

tendón pero que conserva la cobertura del foco óseo.

B: Compromiso severo de partes blandas, pérdida de tejidos, sin capacidad de

cobertura del foco óseo

C: Lesión arterial y nerviosa, independientemente del compromiso de partes blandas

D: Amputación traumática Fuente: William W Cruz, III y Marc F Swiontkowski. Treatment principles in the management of open fractures.

Indian J Orthop. 2008 Oct-diciembre; 42 (4): 377-386

https://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=es&prev=search&rurl=translate.googleusercontent.com&sl=en&u=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/%3Fterm%3DCross%2520WW%255Bauth%255D&usg=ALkJrhjDprqXheYEGdgfWjvJHYnn5XxhQA

https://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=es&prev=search&rurl=translate.googleusercontent.com&sl=en&u=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/%3Fterm%3DSwiontkowski%2520MF%255Bauth%255D&usg=ALkJrhjNicMDGs1GQZyNSqprW_W221SMtg

17

Gráfico 1. Clasificación de Gustilo-Anderson

Fuente: AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Clasificación de Gustilo-Anderson-Mendoza. Available from: https://aotrauma.aofoundation.org/Structure/searchcenter/Pages/AOSearchResults.aspx?k=gustilo&include=Top%2fspeciality%2fa

otrauma

Gráfico 2. Clasificación de Gustilo-Mendoza-Williams.

Fuente: AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Clasificación de Gustilo-Anderson-Mendoza. Available from:

https://aotrauma.aofoundation.org/Structure/searchcenter/Pages/AOSearchResults.aspx?k=gustilo&include=Top%2fspeciality%2faotrauma

El segundo sistema de clasificación fue diseñado originalmente como una herramienta

objetiva para ayudar al cirujano en la toma de decisiones para la amputación vs

salvamento de la extremidad en el trauma complejo de la extremidad inferior. Esta

escala de calificación tiene en cuenta el daño a los tejidos blandos y óseos, isquemia de

las extremidades, tiempo de evolución, la presencia de shock, y la edad del paciente.

18

Múltiples estudios han examinado la eficacia del MESS tanto retrospectiva como

prospectiva y han encontrado que se correlaciona bien con el tratamiento de trauma

mayor de la extremidad. Se ha sugerido que una puntuación mayor o igual a 7 es

predictivo de la amputación con casi el 100% de precisión (Sales JM, 2010) (MDcal,

2011).

Clasificación AO para las lesiones de partes blandas (adaptado de Tscherne)

La clasificación AO de la gravedad de la fractura herida proporciona un sistema de

clasificación para las lesiones de cada una de la piel (I), los músculos y los tendones

(MT), y neurovascular (NV), cada uno de los cuales se divide en cinco grados de

severidad. Está diseñado para proporcionar una definición única, inequívoca de

cualquier lesión y por lo tanto, permite la comparación exacta de los casos. Una

comprensión completa de la gravedad de una fractura abierta requiere la consideración

de cada uno de estos elementos. Esta clasificación muy detallada está diseñado para ser

usado en conjunción con el AO/OTA fractura y Clasificación dislocación (Sales JM,

2010).

Gráfico 3. Clasificación de AO de las lesiones de partes blandas.

Fuente: AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Clasificación de Gustilo-Anderson-Mendoza. Available from:

https://aotrauma.aofoundation.org/Structure/searchcenter/Pages/AOSearchResults.aspx?k=gustilo&include=Top%2fspeciality%2faotrauma

19

ESTUDIOS DE LABORATORIO Las pruebas de laboratorio normalmente no son directamente importantes para la

atención de casos agudos de una fractura expuesta. Sin embargo, muchos pacientes con

fracturas abiertas tendrán otras lesiones que requieren investigación de laboratorio

adecuado y Soporte Vital Avanzado de Trauma (ATLS) directrices que deben seguirse

para estudio diagnóstico del paciente traumatizado (AO Foundation, 2011).

El cultivo bacteriano aguda de las heridas de fracturas expuestas, antes o poco después

de desbridamiento inicial, es de poca utilidad clínica. Los organismos aislados en la fase

aguda del tratamiento no se correlacionan bien con infecciones clínicas que resultan de

fracturas expuestas. Por lo tanto, el uso rutinario de las cultivos en esta etapa de la

atención es de poco beneficio para el paciente y no es rentable (AO Foundation, 2011).

EVALUACIÓN Y MANEJO

El procedimiento para la evaluación y el tratamiento de las fracturas abiertas se describe

mejor como un conjunto de principios que ha evolucionado con el tiempo, a menudo

relacionados con los avances en la atención durante la guerra de los militares. Estos

principios implican tanto el tratamiento inicial y la intervención quirúrgica posterior.

El primer paso es el diagnóstico y la documentación del mecanismo de la lesión exacta.

Cobertura adecuada de la herida y entablillado de la fractura se realizan en conjunto con

el inicio de la profilaxis de antibióticos y el tétanos apropiados. Intervención quirúrgica

urgente típicamente sigue debe involucrar tanto los tejidos blandos y los óseos. Estos

principios son generalmente bien establecidos y aceptados en la comunidad ortopédica,

pero en algunos aspectos, aún existe controversia respecto a los detalles (Camuso M,

2012).

ANTIBIOTICOTERAPIA INTRAVENOSA

Patzakis y asociados describen el valor de uso de antibióticos sistémica para las

fracturas axpuestas en la fase aguda. Los autores señalaron que la administración de

antibióticos es mejor considerarla terapéutica, no profiláctica, debido al alto riesgo de

infección en ausencia de antibióticos. Aunque el debate aún rodea algunos aspectos de

20

la administración de antibióticos para las fracturas expuestas, se pueden hacer las

siguientes generalizaciones (Camuso M, 2012):

Todos los pacientes con fracturas abiertas deben recibir cefazolina o cobertura contra

grampositivos; esto puede ser suficiente para las lesiones de tipo I. Las lesiones tipo II o

tipo III hay probables beneficios de la adición adecuaa de la cobertura contra

gramnegativos, típicamente con un aminoglucósido. Las lesiones con riesgo de

infecciones anaerobias (por ejemplo, las lesiones agrícolas, severa necrosis tisular)

probablemente se benefician de la adición de la penicilina o clindamicina (Camuso M,

2012).

TÉTANOS INMUNIZACIÓN Y PROFILAXIS

Inmunización y la profilaxis contra el tétanos merecen una consideración específica. El

tétanos es causado por una infección de Clostridium tetani, que es una bacteria

anaerobia que se encuentra comúnmente en el suelo, y las toxinas producidas por las

bacterias conduce a espasmos musculares graves y potencialmente mortales. La

inmunización de los civiles se generalizó después de su uso exitoso de la toxina

inactivada por calor durante la Segunda Guerra Mundial (Camuso M, 2012).

Sobre la base de una revisión de diversas fuentes, Camuso y sus colaboradores hicieron

las siguientes recomendaciones con respecto a la vacuna contra el tétanos en los casos

de heridas traumáticas (Camuso M, 2012).

• Realizar la irrigación y desbridamiento apropiada.

• Obtener la historia de vacunación del paciente.

• Administrar toxoide tetánico si el último refuerzo se le dio más de 10 años antes o si

la historia no es fiable o disponibles.

• Dar inmunoglobulina antitetánica a los pacientes con la inmunización primaria

incompleta o para pacientes en los que ha estado más de 10 años desde su última

dosis de refuerzo.

• Los autores señalan que la gravedad de la herida no debe ser un factor en la

determinación de la necesidad de la inmunización contra el tétanos o la profilaxis

(Camuso M, 2012).

21

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La atención quirúrgica de las fracturas expuestas implica la adhesión a una serie de

principios que han evolucionado con el tiempo y que se basan en gran parte en el

cuidado de los militares heridos de guerra por cirujanos militares. Los objetivos del

tratamiento de fracturas expuestas son para prevenir la infección, consegir la

consolidación de la fractura y restaurar la función (Charalampos G et al, 2010).

1. Detalles preoperatorias

Es fundamental seguir las recomendaciones de Soporte vital avanzado en Trauma

(ATLS) y los protocolos institucionales para evaluar adecuadamente un paciente

traumatizado. La evaluación preoperatoria debe documentar con precisión el estado

neurológico y el estado vascular. Las fotos digitales del estado inicial de la herida son

útiles para documentar las características de la extremidad y pueden ser una valiosa

adición a la historia clínica. Las radiografías son útiles para documentar las

características de la fractura en la historia clínica (Charalampos G et al, 2010).

Heridas pueden ser cubiertas gasa húmeda estéril y la realineación de la extremidad se

puede lograr con una férula o tracción temporal. Los pacientes que esten en condiciones

para la intervención quirúrgica deben ser llevados con urgencia al quirófano (Cruz W,

2011).

2. Irrigación de herida

Lavar la herida con grandes volúmenes de líquido eliminará la contaminación macro y

la coagulación que pueden oscurecer la vista de los niveles más profundos de la

contaminación o el tejido dañado. Una vez que se elimina la contaminación

macroscópica, la irrigación sirve para disminuir la contaminación bacteriana residual

del tejido sano restante (Fernández-Valencia L, 2010).

El riego se hace a menudo en combinación con desbridamiento quirúrgico. El uso de

antibióticos y otros aditivos bactericidas a la irrigante sigue siendo un tema

controvertido del tratamiento, pero la composición química de muchos de los aditivos es

similar a la de jabón y por tanto, potencialmente puede causar inflamación del tejido y

la creación de capas superficiales sobre el dañado tejido (Fernández-Valencia L, 2010).

22

3. Desbridamiento

El desbridamiento de una fractura abierta se debe hacer de una manera exhaustiva y

sistemática con el fin de evitar dejar tejido desvitalizado o contaminación atrás. El

objetivo es eliminar el tejido dañado que serviría como un caldo de cultivo para las

bacterias, sin crear un traumatismo quirúrgico extenso adicional por arrastre perióstico

innecesario o el deterioro de los colgajos de piel (Cruz W, 2011).

Los bordes de la piel de la herida traumática debe ser recortados a un borde sangrado

saludable (mínimo 1 mm). También se elimina la grasa subcutánea, junto con cualquier

músculo gravemente contuso o no contráctil. Para asegurar el desbridamiento adecuado,

las heridas traumáticas deben extenderse y los ompartimentos musculares abrierto y

explorados (Cruz W, 2011).

El hueso también se limpia de toda la suciedad y otros materiales extraños. Se retiran

todos los trozos sueltos de hueso, los fragmentos de hueso severamente contaminados

también deben ser retirados. Esta pérdida de masa ósea puede ser corregida más tarde

con cirugías adicionales. Los fragmentos articulares mayores pueden ser una excepción

a esta regla, ya que deben conservarse siempre que sea posible para permitir los intentos

de fijación y restauración de la estabilidad de la articulación y movimiento (Cruz W,

2011).

4. Estabilización

Estabilización de la fractura es fundamental para la gestión de la extremidad lesionada y

para el beneficio general del paciente. La estabilidad impartida ayuda a minimizar el

trauma en curso para los tejidos blandos y proporciona un andamio estable para la

cicatrización del tejido. Además, la estabilidad del hueso permite el movimiento

funcional temprana de la extremidad. La atención de enfermería y la movilización del

paciente se facilitan también (Cruz W, 2011).

La elección del método de fijación de la fractura se basa en muchos factores, incluyendo

la calidad de los tejidos blandos de la zona, la ubicación y el patrón de la fractura, la

salud general del paciente, y las lesiones asociadas. En términos generales, el método de

fijación debe minimizar el traumatismo quirúrgico adicional a la zona de la lesión

23

mientras que proporciona una estabilidad adecuada para la movilización del paciente y

la cicatrización del tejido blando. La estabilización de los fragmentos de la fractura

expuests se logra utilizando métodos de fijación externa o interna (Kempf I, 2010).

En la fijación interna los fragmentos de hueso se reducen en su alineación normal, y

luego mantienen unidos con tornillos especiales o por medio de placas de metal a la

superficie exterior del hueso. Los fragmentos también pueden ser reducidos mediante la

inserción de barras o dispositivos intramedulares través del espacio medular del hueso

(Kempf I, 2010).

Debido a que las fracturas expuestas pueden incluir daño tisular y acompañadas de

lesiones adicionales, puede tomar tiempo antes de la cirugía de fijación interna se puede

realizar de forma segura. Dependiendo de su lesión, se puede utilizar fijación externa

para mantener la reducción de los huesos (MDcal, 2011). Se colocan clavos o tornillos

en el hueso fracturados por encima y por debajo del trazo de la fractura, los cuales están

conectados a una barra de metal o barras fuera de la piel. Este dispositivo es un marco

estabilizador que contiene los huesos en la posición correcta (Kempf I, 2010).

En las fracturas expuestas menores, con lesiones menos graves y mínima

contaminación, la fractura puede ser estabilizada con fijación interna una vez que la

herida ha sido desbridadas a fondo (Mc Rae R, 2010).

En fracturas expuestas graves, se estabilizan inicialmente mediante fijación externa,

hasta que la herida puede tolerar un procedimiento de fijación interna (Mc Rae R,

2010).

En heridas complejas, con una gran cantidad de tejido blando perdido y herida

demasiado grande para ser cerrada, dependiendo de la cantidad de tejido blando

perdido, pueden ser cubiertas usando diferentes métodos (Mc Rae R, 2010):

• Colgajo local. El tejido muscular de la extremidad afectada se gira para cubrir la

fractura y un parche de piel tomada de otra zona del cuerpo (injerto) se coloca sobre

esto.

• Colgajo libre. Algunas heridas pueden requerir una transferencia completa del

tejido. Este tejido se toma a menudo de la espalda o el abdomen. Un procedimiento

24

de cobertura de colgajo libre requiere la asistencia de un cirujano microvascular

para asegurar la concección de los vasos y se establezca la circulación.

En estas heridas complejas, la cobertura temporal de la fractura se debe establecer para

disminuir el riesgo de infección y promover la cicatrización (Mc Rae R, 2010).

5. Auxiliares locales

Algunas fracturas abiertas pueden beneficiarse de la adición de antibióticos locales. Los

antibióticos colocados en la zona de lesión pueden lograr normalmente una alta

concentración local del fármaco sin efectos secundarios sistémicos. La técnica consiste

en perlas con antibióticos sellados dentro de la herida para la elución gradual de

fármaco a los tejidos circundantes (Orihuela-Fuchs VA, 2013). La técnica se basa en la

adición de antibiótico en polvo estable al calor a un lote del cemento de

polimetilmetacrilato (PMMA) formando perlas que están roscados en sutura no

absorbible o alambre (Mc Rae R, 2010).

El uso de múltiples cuentas pequeñas crea un área relativamente grande de superficie

total para la elución antibiótica. Espaciadores de cemento con antibióticos también

pueden utilizarse para preservar el espacio de tejido blando en presencia de un defecto

óseo significativo; durante un procedimiento subsiguiente, el espaciador de cemento se

puede quitar y el vacío se llena de injerto óseo. Un aspecto interesante de esta técnica es

que se ha demostrado que la pseudocápsula que se forma alrededor del cemento tiene

algunas propiedades osteogénicas beneficiosos para promover la unión exitosa después

de los procedimientos posteriores (Muñoz J et al, 2010). Hay perlas antibióticos

preformadas disponibles comercialmente a base de calcio que son absorbibles. Estas

cuentas no tienen que ser retirados en un procedimiento posterior, y los estudios en

modelos animales de fracturas expuestass contaminadas utilizando estos sistemas

parecen demostrar resultados prometedores (Mc Rae R, 2010).

6. El tratamiento inicial de la herida

El método para tratar heridas es realizar desbridamientos seriados y cerrar las heridas de

un modo organizado y diferido, en particular con las lesiones de tipo III. Cierre de la

herida retardada es el estándar sobre la base en la experiencia de los cirujanos militares

25

y las graves consecuencias que se enfrentan cuando se trata de heridas prematuramente

cerradas (Monreal R, 2012). Una práctica común es cerrar las extensiones creadas

quirúrgicamente de las heridas traumáticas en el momento de la fijación y el

desbridamiento inicial, seguido de un segundo revisión de la herida, con más

desbridamiento si es necesario. Esto se puede repetir como se indica por la presencia de

cualquier evolución adicional de necrosis de los tejidos (Monreal R, 2012).

Cierre asistido por vacío se ha convertido en una técnica popular para tratar heridas de

fracturas expuestas. Algunos estudios han sugerido que el uso de la terapia de heridas

con presión negativa puede disminuir la necesidad de la transferencia de tejido libre o

cobertura de colgajo de rotación en las fracturas abiertas de alta energía. En muchos

casos, abundantes formas tejido de granulación y defectos de tejidos blandos pueden ser

cubiertos de manera efectiva con injertos básico de la piel (Monreal R, 2012).

COMPLICACIONES

La infección es la complicación más obvia a partir de una fractura expuesta. El riesgo

de infección se relaciona con la gravedad de la lesión de acuerdo a la clasificación de

Gustilo-Anderson-Mendoza (Gustilo R, 1988):

Tipo I: 0-2% de riesgo de infección.

Tipo II: 2-10% de riesgo de infección.

Tipo III: 10-50% de riesgo de infección.

La pseudoartrosis puede resultar tanto en fracturas cerradas como expuestas pero por

una variedad de razones, el riesgo de falta de unión es mayor en fracturas expuestas.

Muchos de los factores están relacionados con esta complicación como (Montoya A,

1997):

• La circulación deficiente puede conducir a una mala formación o pérdida del

hematoma de fractura.

• El pobre entrega de mediadores inflamatorios para facilitar la formación del callo

• La presencia de hueso necrótico

• La pérdida de hueso periostio

26

Las fracturas expuestas pueden tener dificultad para la cicatrización, que requieran de

cirugía adicional, que incluya la colocación de un injerto de hueso sobre la fractura, así

como nuevos componentes de fijación interna (Montoya A, 1997).

El Síndrome compartimental agudo puede desarrollarse, constituye una condición

dolorosa que se produce cuando la presión dentro de los compartimientos músculo-

aponeuróticos esta a niveles peligrosos. A menos que la presión se alivia rápidamente,

se pueden producir incapacidad permanente y muerte del tejido (Montoya A, 1997).

Osteomielitis

Las infecciones postoperatorias y postraumáticas de huesos, tejidos blandos y

articulaciones siguen siendo un problema grande y están entre las complicaciones más

serias a pesar de los avances en la medicina (Fitzgerald R, 2010).

La osteomielitis consiste básicamente en la inflamación de los componentes del hueso y

de la medula ósea. Puede ser de origen bacteriano, los microorganismos infecciosos

alcanzan los huesos a través de la circulación sanguínea (endógena) o por colonización

directa (exógena). Las bacterias alcanzan los huesos a través de lesiones cutáneas, de la

necrosis del tejido blando o de las heridas quirúrgicas (Fitzgerald R, 2010).

2.3 OPINIÓN DEL AUTOR Las fracturas expuestas son lesiones complejas de alta energía que involucran tanto el

hueso y los tejidos blandos circundantes. Los objetivos del tratamiento son la

prevención de la infección, la consolidación de la fractura, y la restauración de la

función.

Para lograr estos objetivos se requiere un enfoque cuidadoso sobre la base de una

evaluación detallada del paciente y las lesiones. La controversia también existe con

respecto al tiempo y la técnica de cierre de la herida óptima, ya que el daño extenso de

los tejidos blandos puede requerir el empleo de colgajos musculares y técnicas de

estabilización de la fractura.

El tratamiento de las fracturas abiertas continúa proporcionando retos para el cirujano

ortopédico. A pesar de las mejoras en la tecnología y las técnicas quirúrgicas, las tasas

27

de infección y la falta de unión siguen siendo problemáticos. Todas las fracturas

expuestas deben ser manejadas multidisciplinariamente por el riesgo de contaminación

por Clostridium tetani.

La estricta adhesión a los principios básicos del tratamiento puede ayudar a los

cirujanos a proporcionar una atención óptima a los pacientes y un pronto retorno a la

función de la extemidad afectada. Cuando sea posible, el cierre temprano de las heridas

de la fracturas expuestaya sea por medio primario o por colgajos, disminuye la tasa de

infección, especialmente a partir de organismos nosocomiales, la estabilización

esquelética temprana es necesaria, con fijación externa temporal.

2.4 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS

H0: Las complicaciones de las fracturas expuestas de miembro inferior no están

relacionadas con la presencia de factores de riesgo.

H1: Las complicaciones de las fracturas expuestas de miembro inferior si están

relacionadas con la presencia de factores de riesgo.

Se trabajará con un valor alfa del 5% (0,05) y un nivel de confianza del 95%, se

utilizará la prueba de independencia del Chi cuadrado para estimar la existencia de

asociación entre variables cualitativas. Se utilizó Odds Ratio para tener una estimación

relativa del riesgo asociado a una variable independiente.

Nuestra regla de decisión será:

• Si la probabilidad obtenida del p-valor es < a 0,05 se rechaza la Ho.

• Si la probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05 se acepta la Ho.

2.5 VARIABLES VARIABLE INDEPENDIENTE: Complicaciones de las fracturas expuestas.

VARIABLE DEPENDIENTE: Factores de riesgo.

VARIABLES INTERVINIENTES:

- Edad.

- Sexo.

28

- Año de ingreso.

- Procedencia, Residencia, Raza, Ocupación.

- Clasificación de Gustillo-Anderson.

- Clasificación de la AO de lesiones de partes blandas.

- Tiempo de evolución.

- Escala MESS.

- Etiología.

- Mecanismo y tipo de Traumatismo.

- Factores de riesgo.

- Complicaciones.

29

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región costa de Ecuador, se localiza en la

margen derecho del río Guayas. es la ciudad más grande y poblada de la República de

Ecuador, con una población en su área metropolitana cercana a los 3.113.725 habitantes

según el censo del 2012 realizado por el INEC (Alcaldía de Guayaquil, 2012).

El Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo fue inaugurado el 7 de octubre de 1970,

cuando ejercía la Presidencia de la República el Dr. José María Velasco Ibarra. Está

ubicado al sur de la ciudad de Guayaquil, en la parroquia Ximena, entre las Avenidas 25

de Julio y García Moreno, junto al Centro Comercial Mall del Sur, cuenta con un área

de terreno de 90.812 m2, y un área de construcción de 38.591 m2. Debido al

exponencial crecimiento de la población del país de acuerdo al último censo nacional

del INEC y de acuerdo con las estadísticas manejadas por el IESS, el crecimiento en la

cobertura de aseguramiento pasó de 4.835.745 afiliados en el 2011 a 9.475.483 en el

2014, es decir que se incrementaron casi en un 50% (Hospital Regional Teodoro

Maldonado Carbo, 2013).

Es una Unidad Médico Asistencial del IESS, con lo cual lo convierte en empresa

prestadora de servicios de salud, dotada de autonomía administrativa y financiera, pero

integrada a la Red Pública de Salud que se apoya en el Sistema de Referencia y Contra-

referencia institucional. El hospital Teodoro Maldonado Carbo posee cuatro puntos de

acceso (Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, 2013):

• Consulta externa

• Puerta Principal

• Emergencia

• Rehabilitación

Dentro de su estructura física constan cuatro pisos. La planta baja está dividida por

varios pasillos y los pisos restantes se encuentran divididos por secciones de acuerdo a

la especialidad y áreas de hospitalización. En la parte externa del hospital se ubican las

https://es.wikipedia.org/wiki/Ecuador

https://es.wikipedia.org/wiki/Ecuador

https://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81rea_metropolitana

30

siguientes instalaciones (Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, 2013):

• Central de Gases Medicinales

• Generadores Eléctricos

• Central de Combustible

• Cuarto de Maquinarias

• Central de Distribución Eléctrica

• Cuarto de Transformadores

• Bodega

Según la resolución CD. 468 expedida el 30 de mayo del 2014, es considerado como

una unidad médica de mayor complejidad, de referencia zonal, que presta atención de

salud en hospitalización, y ambulatoria en cirugía clínica y cuidado materno–infantil,

medicina crítica, trasplantes, enfermería y auxiliares de diagnóstico y tratamiento, y

cuyas actividades asistenciales se complementan como organismo integrante de la Red

Pública de Salud, de acuerdo a la Constitución del Ecuador, Ley del Sistema Nacional

de Salud, Convenio de Red, Resolución C.D. 308, Resolución C.D. 468 Modelo de

Atención Integral de Salud Familiar Comunitario e Intercultural, contribuyendo de esta

manera al cumplimiento de los Objetivos del Milenio y el Plan Nacional del Buen Vivir

2013- 2017 (Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, 2013).

Su misión es ser una Unidad de Salud del III Nivel, que preste servicios

integrales y especializados, enmarcados en la calidez humana y el sentido social de la

Seguridad Social. Ofrecer servicios de calidad en función de la

satisfacción de nuestros usuarios de la Red. Además de contribuir a garantizar la

excelencia académica en la formación de profesionales en el área de la salud, y

fomentar la investigación científica (Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo,

2013).

Tiene como visión ser una Unidad Médica Líder del Seguro de Salud del IESS,

cumpliendo con la responsabilidad social en materia de prestación de servicios de

salud oportunos, con calidez y eficiencia. El Hospital IESS otorga servicios médicos

de alta calidad a través del desarrollo de nuestro talento humano. Impulsando la

31

Investigación científica y el desarrollo tecnológico dentro de las políticas de

Mejoramiento continuo (Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, 2013).

El Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo es un hospital de especialidades

médicas y de procedimientos de alta complejidad, convirtiéndolo en un hospital de nivel

III de referencia zonal. Entre las áreas y especialidades de salud que el hospital dispone

en la resolución No. 468 podemos mencionar a la atención de salud en hospitalización y

ambulatoria en cirugía, clínica y cuidado materno infantil, medicina crítica, enfermería

y auxiliares de diagnóstico (Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, 2013).

El Departamento de Traumatología y Ortopedia esta conformado por 21 especialistas,

distribuyéndose en las distintas subespecialidades de Reemplazo articular, Tumores

óseos, Artroscopía, Cirugía de pie y tobillo, Cirugía de columna vertebral y Trauma.

Tiene a sus disposición de 11 postgradistas, 5 residentes asistenciales y 2 internos de

medicina, distribuidos en las diferentes áreas de emergencia, hospitalización, quirófano

y consulta externa. Posee 14 licenciadas de enfermería altamente capacitadas para el

manejo de pacientes politraumatizados y con fracturas, con asistencia de 10 auxiliares

de enfermería. El área de hospitalización esta ubicada en el 3er y 4to piso del hospital,

consta de 41 camas, posee 2 estaciones de enfermería y un ambiente para pacientes

infectados. El área quirúrgica consta de 4 quirófanos inteligentes con tecnología de

punta, 2 artroscopios de ultima generación y dos intensificadores de imágenes, donde se

realizan un promedio de 5 a 6 cirugías de alta complejidad por día (Hospital Regional

Teodoro Maldonado Carbo, 2013).

El área de consulta externa de Traumatología consta de 6 consultorios y 1 área para la

colocación de yesos y procedimientos menores, atiende un promedio de 250 pacientes

por día. El área de emergencia consta de 3 consultorios y 8 camillas, atiende un

promedio de 350 pacientes al día (Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, 2013).

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA

3.2.1 UNIVERSO Todos las pacientes que ingresaron con diagnostico de Traumatismo de miembro

inferior y que recibieron tratamiento en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo de

32

Guayaquil, en el periodo del 1 de enero del 2015 al 28 de febrero del 2016.

3.2.2 MUESTRA De tipo probabilística no cuantitativa, incluyó a 126 pacientes con diagnóstico de

fracturas expuestas localizadas en miembro inferior que cumplieron con los criterios de

inclusión de la investigación y que tuvieron tratamiento en el Servicio de Traumatología

y Ortopedia del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo de

estudio.

3.3 VIABILIDAD Este trabajo de titulación es un estudio viable por que tiene la aprobación del

Departamento de Docencia e Investigación del Hospital IESS Teodoro Maldonado

Carbo, que permitió el acceso a las historias clínicas. Cuenta con el área de emergencia

y consulta externa de Traumatología y Ortopedia. Del mismo modo, cuenta con el

personal de salud (residentes, postgradistas, especialistas, enfermeras), equipos,

tratamientos y materiales necesarios para dicha investigación. Además laboré en la

institución en calidad de Interna de medicina.

Es de interés de la institución que existan datos estadísticos que demuestren la

incidencia de esta enfermedad y sus factores de riesgo asociados. Además se cuenta con

el apoyo de los representantes de la Universidad de Guayaquil y existen las

correspondientes autorizaciones para su ejecución.

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Todos los pacientes con diagnóstico de fracturas expuestas de extremidades

inferiores.

• Pacientes que recibieron tratamiento médico y quirúrgico completo en el hospital.

• Pacientes con historia clínica y examenes imagenológicos completos.

33

3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Fracturas cerradas de extremidades inferiores.

• Fracturas en terreno patológico.

• Pacientes con historia clínica y examenes imagenológicos incompletos.

• Pacientes tranferidos a prestadores externos de salud.

34

3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN

VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE

V. Independiente

Factor secundario que dificulta la recuperación inmediata y total del paciente con fractura expuesta de

extremidades inferiores, que desarrolla otras patologías

dependientes de la lesión traumática incial.

Falta de cobertura cutánea Pequeños defectos (< 10 cm) Grandes defectos (> 10 cm)

Historia clínica

Complicaciones de las fracturas expuestas

Infección del sitio quirúrgico (ISQ) Infección superficial de la incisión.

Infección profunda de la incisión. Infección de órgano o espacio.

Historia clínica

Osteomielitis

Fistula activa Secreción purulenta

Reacción perióstica Secuestro Involucro

Aumento de reactantes de fase aguda : PCR, PCT

Historia clínica

Pseudoartrosis

Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. Cierre del canal medular. Ausencia de sombra de

osificación en torno al foco de fractura. Separación de los extremos óseo.

Engrosamiento de los extremos óseos (hipertrófica).

Historia clínica

Retardo de la consolidación Descalcificación de los extremos óseos Canal medular no está cerrado y no hay fibrosis marginal Callo óseo incipiente

Historia clínica

Herida infectada

Secreción purulenta Signos flogosis: eritema, edema, calor, rubor

Tejido necrótico o esfacelado Elevación de reactantes de fase aguda: PCR, PCT

Cultivo > 100 UFC

Historia clínica

V. Dependiente

Cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo, que

aumente su probabilidad de desarrollar una evolución

desfavorable de una enfermedad

Tipo Traumatismo Alta energía Baja energía

Historia clínica

Comorbilidades HTA, DM tipo 2, EPOC, Hipotiroidismo, LES, Obesidad, Osteoporosis

Historia clínica

Tipo de fractura expuesta Grado I, II, IIIA, IIIB y IIIC Historia clínica

Edad 20-40 años 41-60 años > 60 años

Historia clínica

Etiología

Accidentes de tránsito Caídas del plano de sustentación

Caídas mayores al plano de sustentación Arma de fuego

H. Clínica

35

3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN

Se utilizó el método científico, la técnica de observación indirecta a través del estudio

de 100 Historias Clínicas y a la recolección de datos mediante un formulario de

recolección de datos de los pacientes en estudio. Las historias clínicas y el sistema

informático AS-400 fueron el instrumento principal para la recoleción de datos, se

seleccionaron los pacientes con diagnosticos de fracturas de huesos de la extremidad

inferior atendidos durante el periodo del 1 de enero del 2015 hasta el 28 de febrero del

2016, ingresados con la siguiente denominación CIE-10:

• (S22) Fractura de las costillas, del esternón y de la columna torácica [dorsal].

• (S22.0) Fractura de vértebra torácica.

• (S22.1) Fracturas múltiples de columna torácica.

• (S22.2) Fractura del esternón.

• (S22.3) Fractura de costilla.

• (S22.4) Fracturas múltiples de costillas.

• (S22.8) Fractura de otras partes del tórax óseo.

• (S22.9) Fractura del tórax óseo, parte no especificada.

• (S72) Fractura del fémur.

• (S72.0) Fractura del cuello de fémur.

• (S72.1) Fractura pertrocanteriana.

• (S72.2) Fractura subtrocanteriana.

• (S72.3) Fractura de la diáfisis del fémur.

• (S72.4) Fractura de la epífisis inferior del fémur.

• (S72.7) Fracturas múltiples del fémur.

• (S72.8) Fracturas de otras partes del fémur.

• (S72.9) Fractura del fémur, parte no especificada.

• (S32.3) Fractura del hueso iliaco.

• (S32.4) Fractura del acetábulo.

• (S32.5) Fractura del pubis.

• (S32.7) Fracturas múltiples de la columna lumbar y de la pelvis.

• (S32.8) Fractura de otras partes y de no especificadas de columna lumbar y pelvis.

36

• (S32) Fractura de la columna lumbar y de la pelvis.

• (S32.0) Fractura de vértebra lumbar.

• (S32.1) Fractura del sacro.

• (S82.0) Fractura de la rótula.

• (S82.1) Fractura de la epífisis superior de la tibia.

• (S82.2) Fractura de la diáfisis de la tibia.

• (S82.3) Fractura de la epífisis inferior de la tibia.

• (S82.4) Fractura del peroné solamente.

• (S82.5) Fractura del maléolo interno.

• (S82.6) Fractura del maléolo externo.

• (S82.7) Fracturas múltiples de la pierna.

• (S82.8) Fractura de otras partes de la pierna.

• (S82.9) Fractura de la pierna, parte no especificada.

• (S92.0) Fractura del calcáneo.

• (S92.1) Fractura del astrágalo.

• (S92.2) Fractura de otro(s) hueso(s) del tarso.

• (S92.3) Fractura de hueso del metatarso.

• (S92.4) Fractura de los huesos del dedo gordo del pie.

• (S92.5) Fractura de los huesos de otro(s) dedo(s) del pie.

• (S92.7) Fracturas múltiples del pie.

• (S92.9) Fractura del pie, no especificada.

Se recogió información sobre las características epidemiológicas, clínicas, factores de

riesgo y complicaciones en pacientes con fracturas de los diversos huesos del miembro

pélvico. Para lo cual se utilizó los formularios 008 y 003 de las historias clínicas y el

sistema informático AS-400 para el análisis los datos de anamnesis, examen físico,

exámenes de laboratorio y de imagen. El formulario de recolección de datos, se aplicó a

cada historia clínica según los objetivos e hipótesis de la investigación. Los equipos

utilizados fueron: libreta de apuntes, cuaderno, fichas nemotécnicas, laptop, grabadora

digital, utilitarios de windows, guias de atención médica y la hoja de recolección de

datos (Anexo 1).

37

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN

• Según la intervención del investigador: Observacional.

• Según la planificación de la toma de los datos: Retrospectivo.

• Según el número de ocasiones que se mide la variable de estudio: Transversal.

• Según el número de variables analíticas: Analítico.

3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

El presente trabajo de titulación respeto la confidencialidad y anonimato de los

pacientes, la información recogida se utilizó solo con finaes de investigación y fue

almacenada en los archivos de la Jefatura de Traumatología-Ortopedia y en el

Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Regional IESS Teodoro

Maldonado Carbo. Este trabajo fue acorde a las normas rectoras de investigación clínica

a nivel internacional según la declaración de Helsinki y nacional de acuerdo a la

resolución 1480 (2011).

• No hubó manipulación ni contacto directo con pacientes.

• Se respetaron los principios de confidencialidad.

• Se considera un estudio sin riesgo por ser de tipo retrospectivo, observacional

indirecto.

3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

TIEMPO EN MESES

RESPONSABLES

Ene

ro

Febr

ero

Mar

zo

Abr

il

May

o

Aprobación del Anteproyecto H. Consejo Directivo Ampliación del Marco Teórico Autor y Director Recopilación de la Información Autor

Análisis de los Resultados Autor y Asesor

Elaboración del Informe Final Autor, Director y Asesor

Sustentación del Informe Final Autor

38

3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS

3.10.1 RECURSOS HUMANOS - Investigador.

- Tutor de tesis.

- Revisor de tesis.

3.10.2 RECURSOS FÍSICOS

- Libros de Traumatologís.

- Libros de Semiología.

- Revistas de Traumatología.

- Goniómetro, Cinta métrica.

- Laptop.

- Scanner.

- Impresora.

3.11 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN Se solicitó acceso a las historias clínicas a través del Departamento de Archivo Clínico

y Estadística del Hospital IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo que proporcionó el

número de historia clínica de todos los pacientes con los códigos CIE-10 solicitados

atendiedos durante el periodo de estudio. La información se almacenó en el formulario

de recolección y se conformó una base de datos en una hoja de cálculo de Microsoft

Excel y de SPSS 21. Los datos fueron procesados en una computadora Pentium IV

con ambiente Windows XP. Los datos se organizaron en una bases de datos

confeccionada en Excel 2010.

3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Se realizó en hojas de cálculo de Microsoft Excel 2010, donde la información fue

organizada en una base consolidada de datos, y posteriormente ingresada en el

programa estadístico IBM SPSS 21.0, donde todos los datos se expresaron como

frecuencia absoluta y porcentaje. Se utilizó estadística descriptiva y pruebas no

paramétricas para el análisis correspondiente con intervalos de confianza al 95% y un

http://www.monografias.com/trabajos15/computadoras/computadoras.shtml

http://www.monografias.com/trabajos10/pentium/pentium.shtml

http://www.monografias.com/trabajos15/medio-ambiente-venezuela/medio-ambiente-venezuela.shtml

http://www.monografias.com/trabajos12/algodwxp/algodwxp.shtml

http://www.monografias.com/trabajos16/sepa-excel/sepa-excel.shtml

39

margen de error del 5%. La relación entre variables cualitativas seencontró con la la

prueba de Chi cuadrado considerándose significativos valores de P < 0.05.

40

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1 RESULTADOS

OBJETIVO # 1. DETERMINAR LAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN DE PACIENTES CON FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBROS INFERIORES DURANTE EL PERIODO 2015-2016

Tabla 1. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Total

de fracturas. Periodo 2015-2016

Total fracturas Fracturas miembros pélvicos

6.173 3.476 100% 56,30%

Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo. Autora: María José Dávila Contreras.

Ilustración 1. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016,

según: Total de fracturas.

Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.

Autora: María José Dávila Contreras.

Interpretación: Durante el 1 de enero del 2015 hasta el 28 de febrero del 2016, se

registraron 6.173 (100%) fracturas en total, de las cuales el 56,30% (3.476)

correspondieron a fracturas de miembros pélvicos.

01000200030004000500060007000

Total fracturas Fracturas miembrospélvicos

6.173 (100%)

3.476 (56,30%)

Fracturas HRTMC periodo 2015-2016

41

Tabla 2. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según:

Localización de las fracturas.

Fracturas Frecuencia Porcentaje

Esqueleto axial 396 6% Esqueleto apendicular 5.777 94%

Total 6.173 100% Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.



según: Localización de las fracturas.



Interpretación: Del total de fracturas registradas durante el periodo de estudio (6.173),

el 94% (5.777) correspondieron a fracturas del esqueleto apendicular y el 6% (396) a

fracturas del esqueleto axial.

396 (6%)

5777 (94%)

Fracturas periodo 2015-2016

Esqueleto axial Esqueleto apendicular

42


Fracturas del esqueleto apendicular.

Fracturas de esqueleto apendicular

Frecuencia Porcentaje

Miembros torácicos 2.301 40% Miembros pélvicos 3.476 60%




según: Fracturas del esqueleto apendicular.



Interpretación: Del total de fracturas del esqueleto apendicular (5.777), el 60% (3.476)

correspondió a fracturas del miembro pélvico y el 40% (2.301) a fracturas del miembro

torácico.

40% 60%

Esqueleto apendicular Miembros toracicos Miembros pélvicos

43


Fracturas de miembros pélvicos.

Fracturas de miembros pélvicos


Cintura pélvica 119 3% Cadera 396 11% Fémur 158 5% Rótula 116 3% Tibia 409 12%

Tobillo 1.533 44% Pie 745 21%




según: Fracturas de miembros pélvicos.



0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Cinturapélvica

Cadera Fémur Rótula Tibia Tobillo Pie

119 (3%)

396 (11%)

158 (5%) 116 (3%)

409 (12%)

1533 (44%)

745 (21%)

Fracturas de miembros pélvicos

44

Interpretación: Del total de fracturas del miembro pélvico (3.476), el 44% (1.533)

fueron fracturas de tobillo, seguida en orden de frecuencia por las fracturas del pie

(21%).

Tabla 5. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Año

de ingreso.

Año de ingreso Frecuencia Porcentaje

2015 3.080 89% 2016 396 11% Total 3.476 100%



según: Año de ingreso.


Interpretación: Durante el año 2015 se ingresaron 3.080 pacientes con fracturas en

general, que representó el 89%. El año 2016 hasta el 28 de febrero se registraron 396

fracturas (11%).

3.080 (89%)

396 (11%)

Año de ingreso

Año 2015

Año 2016

45


Universo y muestra.

Fracturas de miembro pélvico


Universo 3.476 100% Muestra 126 8%



según: Universo y muestra.



Interpretación: El universo del estudio estuvo constituido por todos los pacientes con

fracturas del miembro pélvico y la muestra estuvo conformada por 126 pacientes

escogidos de forma no probabilística cuantitativa.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Universo Muestra

3.476 (100%)

126 (4%)

Fracturas miembros pélvicos

46


Grupos etarios.

Grupos etarios Frecuencia Porcentaje

18-40 años 74 59% 41-60 años 39 31% > 60 años 13 10%

Total 126 100% Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.



según: Grupos etarios.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (126), el 59% (74) fueron adultos

jóvenes entre 18-40 años de edad. La edad media del grupo fue de 33,5 años.

74 (59%)

39% (31%)

13 (10%)

Grupos etarios 18-40 años 41-60 años > 60 años

47

Tabla 8. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Sexo.

Sexo Frecuencia Porcentaje

Masculino 97 77% Femenino 29 23%




según: Sexo.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (126), el sexo masculino fue el mas

afectado al ser el grupo con mayor exposición a riesgo de traumatismos. El sexo

femenino representó el 23% (29).

0102030405060708090

100

Masculino Femenino

97 (77%)

29 (23%)

Sexo

48

Tabla 9. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Sexo

y grupos etarios.

Relación según el tipo de sexo y grupos etarios

Sexo Total Masculino Femenino

Grupos etarios

18-40 años 54 20 74 55,67% 68,97% 59,00%

41-60 años 33 6 39 34,02% 20,69% 31,00%

> 60 años 10 3 13 10,31% 10,34% 10,00%

Total 97 29 126 100,00% 100,00% 100,00%



según: Sexo y grupos etarios.



Interpretación: De los 126 pacientes ingresados durante el periodo de estudio, 97

pacientes fueron de sexo masculino, de los cuales el 55,67% (54) correspondió al grupo

etario de 18-40 años de edad, igualmente de los 29 pacientes de sexo femenino, el

68,97% (20) correspondió al grupo etario de 18-40 años de edad, años de edad.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

18-40 años 41-60 años > 60 años

54 (55,67%)

33 (34,02%)

10 (10,31%)

20 (68,97%)

6 (20,69%)

3 (10,34%)

Grupos etarios y sexo

Femenino

Masculino

49


Lugar de procedencia.

Lugar de procedencia Frecuencia Porcentaje

Guayas 50 40% Santa Elena 36 29%

Los Ríos 21 17% El Oro 12 10% Manabí 7 6%




según: Lugar de procedencia.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (126), el 40% (50), procedían de la

provincia del Guayas. En menor frecuencia estuvieron las provincia del Santa Elena

(29%), Los Ríos (17%), El Oro (10%) y Manabí (6%).

50 (40%)

36 (29%)

21 (17%)

12 (10%) 7 (6%)

0

10

20

30

40

50

60

Guayas Santa Elena Los Ríos El Oro Manabí

Procedencia

50


Lugar de residencia.

Lugar de residencia Frecuencia Porcentaje

Urbana 77 61% Rural 49 39% Total 126 100%



según: Lugar de residencia.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (126), el 61% (77) residía en áreas

urbanas y el 39% (49) en áreas rurales.

77 (61%)

49 (39%)

Residencia Urbana Rural

51

Tabla 12. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Raza.

Raza Frecuencia Porcentaje

Mestiza 84 67% Blanca 31 25% Negra 11 9% Total 126 100%



según: Raza.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (126), la raza mestiza fue la más

frecuente (67%). Existió un 25% (31) de pacientes de raza blanca y un 9% (11) de raza

negra.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Mestiza Blanca Negra

84 (67%)

31 (25%)

11 (9%)

Raza

52


Ocupación.

Ocupación Frecuencia Porcentaje

Obrero 32 25% Guardia seguridad 27 21%

Agricultor 21 17% Mecánico 16 13% Estudiante 13 10%

Albañil 10 8% Administradora de hogar 7 6%




según: Ocupación.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (126), el 25% (32) fueron obreros y

el 21% (27) guardias de seguridad. Lo cual refleja el grado de exposición a riesgo de

accidentes durante sus actividades laborales.

32 (25%)

27 (21%) 21 (17%)

16 (13%)

13 (10%)

10 (8%) 7 (6%)

Ocupación Obrero

Guardia seguridad

Agricultor

Mecánico

Estudiante

53

Tabla 14. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Tipo

de afiliación.

Tipo afiliación Frecuencia Porcentaje

Activo 64 50% Jubilado 13 10%

Voluntario 25 20% Montepío 9 7%

Hijo afiliado 16 13% Total 127 100%



según: Tipo de afiliación.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (126), el 50% (63) fueron afiliados

activos y el 20% (25) tenían afiliación voluntaria. En menor proporción se encontró el

grupo de pacientes : hijo de afiliados (13%), jubilados (10%) y montepío (7%).

0

10

20

30

40

50

60

70

Activo Jubilado Voluntario Montepío Hijo afiliado

63 (50%)

13 (10%)

25 (20%)

9 (7%)

16 (13%)

Tipo de afiliación

54

OBJETIVO # 2. DETERMINAR LOS REFERENTES TEÓRICOS SOBRE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBROS INFERIORES. Tabla 15. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital

Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Tiempo de evolución.

Fractura expuesta según tiempo de evolución Frecuencia Porcentaje

Recientes (Contaminadas) 89 71% Tardías (Infectadas) 37 29%




según: Tiempo de evolución.



Interpretación: Según el tiempo transcurrido desde el traumatismo que originó la

fractura, el 71% (89) fueron fracturas recientes de menos de 6 horas de evolución,

considerándose contaminadas y el 29% (37) fueron fracturas tardías que tuvieron más

de 6 horas de evolución o en su caso mayor compromiso de partes blandas,

considerándose fracturas infectadas.

0102030405060708090

Recientes(Contaminadas)

Tardías (Infectadas)

89 (71%)

37 (29%)

Tiempo de evolución

55


Clasificación de Gustillo-Anderson.

Clasificación de Gustillo-Anderson


Grado I 27 21% Grado II 20 16%

Grado IIIA 28 22% Grado IIIB 46 37% Grado IIIC 5 4%




según: Clasificación de Gustillo-Anderson.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (126), las fracturas expuestas grado

III (63%) de la clasificación de Gustillo-Anderson fue el grupo que se presentó en

mayor cantidad, de las cuales el 37% (46) fueron fracturas expuestas grado IIIB.

27 (21%)

20 (16%)

28 (22%)

46 (37%)

5 (4%)

Clasificación de Gustilo-Anderson

Grado I

Grado II

Grado IIIA

Grado IIIB

Grado IIIC

56


Clasificación de partes blandas de la AO (IO).

Lesiones OI Frecuencia Porcentaje IO1 16 13% IO2 10 8% IO3 49 39% IO4 51 40%




según: Clasificación de partes blandas de la AO (IO).



Interpretación: Del total de pacientes con fracturas expuestas (126) del estudio, el 39%

(49) presentaron lesiones de partes blandas tipo IO3, que incluyen lesiones cutáneas > 5

cm de afuera-adentro y el 40% (51) presentaron lesiones IO4, que incluyen lesiones

graves de espesor total, con abrasión y perdida cutánea significativa.

16 (13%)

10 (8%)

49 (39%)

51 (40%)

Fracturas expuestas-Lesiones OI

IO1

IO2

IO3

IO4

57


Clasificación de partes blandas de la AO (MT-NV).

Clasificación lesión partes blandas de AO


MT 89 71% NV 9 7%



según: Clasificación de partes blandas de la AO (MT-NV).



Interpretación: Se aplicó la clasificación de lesiones de partes blandas de extremidades

de la AO a la totalidad de pacientes evaluados, encontrando 89 pacientes (71%) con

lesiones musculotendinosas y 9 (7%) pacientes con lesiones neurovasculares.

89 (71%)

9 (7%)

Lesiones de partes blandas según la AO

MT

NV

58


Escala MESS.

MESS Frecuencia Porcentaje < 7 puntos 117 93% > 7 puntos 9 7%




según: Escala MESS.



Interpretación: Se aplicó la escala de severidad de la extremidad lesionada (MESS) a

la totalidad de pacientes con fracturas expuestas en el momento del ingreso, obteniendo

un puntaje menor a 7 puntos en el 93% (117) de los casos y mayor a 7 puntos en el 7%

restante, para establecer la severidad de la lesión y decidir la necesidad de amputación.

La literatura internacional establece que cuando la puntuación es mayor a 7 puntos esta

indicada la amputación de la extremidad. En el presente estudio de los 9 pacientes con

MESS > 7 puntos, solo 5 terminaron en amputación debido a la severidad de sus

lesiones y compromiso neurovascular, el resto de los pacientes se les realizó

reconstrucción de la extremidad.

0

20

40

60

80

100

120

< 7 puntos > 7 puntos

117 (93%)

9 (7%)

Escala MESS

59

OBJETIVO # 3. IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO, ETIOLÓGICOS Y COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBROS INFERIORES. Tabla 20. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital

Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Factores de riesgo.

Factores de riesgo


Si 24 19% No 102 81%




según: Factores de riesgo.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (126), el 81% (102) presentaron

factores de riesgo de importancia.

0

20

40

60

80

100

120

Si No

24 (19%)

102 (81%)

Factores de riesgo

60


de factores de riesgo.

Tipo de factores de riesgo Frecuencia Porcentaje

Tabaquismo 23 18% Obesidad 10 8%

Enfermedades sistémicas 15 12% Osteoporosis 7 6%

> 60 años 13 10% Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.



según: Tipo de factores de riesgo.



Interpretación: Los principales factores de riesgo fueron el tabaquismo (18%) y las

enfermedades sistémicas (12%).

23 (18%)

10 (8%) 15 (12%)

7 (6%)

13 (10%)

Tipo de factores de riesgo

Tabaquismo

Obesidad

EnfermedadessistémicasOsteoporosis

61


Etiología.

Etiología Frecuencia Porcentaje

Accidentes de tránsito 57 45% Caídas mayor al plano

de sustentación 43 34%

Caídas del plano de sustentación 15 12%

Armas de fuego 11 9% Total 126 100%



según: Etiología.



Interpretación: Del total de pacientes con fracturas expuestas del estudio (126), el 45%

(57) fueron ocasionadas por accidentes de tránsito. Le siguieron en orden de frecuencia

las caídas mayor al plano de sustentación (34%), las caídas a nivel del plano de

sustentación (12%) y las fracturas ocasionadas por armas de fuego (9%).

45%

34%

12%

9%

Etiología

Accidentes de tránsito

Caidas mayor al planode sustentación

Caides del plano desustentación

Armas de fuego

62


Mecanismo de traumatismo.

Mecanismo de traumatismo


Directo 78 62% Indirecto 48 38%




según: Mecanismo de traumatismo.




(78) fueron ocasionadas por traumatismos directos y el 38% (48) por traumatismos

indirectos.

0 20 40 60 80

Directo

Indirecto

78 (62%)

48 (38%)

Mecanismo del traumatismo

63


de traumatismo.

Tipo de traumatismo Frecuencia Porcentaje

Alta energía 78 62% Baja energía 48 38%




según: Tipo de traumatismo.




(78) fueron ocasionadas por traumatismos de alta energía y el 38% (48) por

traumatismos de baja energía.

Alta energía 62%

Baja energía 38%

Tipo de traumatismo

64


Complicaciones.

Complicaciones Frecuencia Porcentaje

Si 73 58% No 53 42%




según: Complicaciones.




(73) presentaron complicaciones derivadas de su lesión inicial.

73 (58%)

53 (42%)

Complicaciones

Si

No

65


de complicaciones.

Tipo de Complicaciones Frecuencia Porcentaje

Herida infectada 51 65% Retardo de la consolidación 38 49% Falta de cobertura cutánea 33 42%

ISQ 49 63% Pseudoartrosis 15 19% Osteomielitis 7 9% Amputación 5 6%



según: Tipo de complicaciones.



Interpretación: Las complicaciones más frecuentes observadas en la muestra de

estudio fueron infección de la herida traumática (65%) y la infección de la herida

quirúrgica (63%).

26%

19%

17%

25%

8% 3%

2% Tipo de complicaciones

Herida infectada

Retardo de laconsolidaciónFalta de coberturacutáneaISQ

Pseudoartrosis

Osteomielitis

66

OBJETIVO # 4. ESTABLECER LA RELACIÓN ENTRE LAS COMPLICACIONES CON LAS VARIABLES: SEXO, EDAD Y FACTORES DE RIESGO EN LOS PACIENTES DEL ESTUDIO. Tabla 27. Distribución de los 126 pacientes con Fracturas expuestas en el Hospital

Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2016, según: Complicaciones y los grupos etarios

Relación según las complicaciones y grupos etarios

Complicaciones Total Si No

Grupos etarios

Adulto joven 18-40 años 46 28 74 63,01% 52,83% 59,00%

Adulto medio 41-60 años 22 17 39 30,14% 32,08% 31,00%

Adulto mayor > 60 años 5 8 13 6,85% 15,09% 10,00%

Total 73 53 126 100,00% 100,00% 100,00%

Chi cuadrado 0,02 Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.



según: Complicaciones y los grupos etarios.




pacientes presentaron complicaciones, de los cuales el 60,01% (46) correspondió al

grupo etario de 18-40 años de edad. Se obtuvo el Chi-cuadrado con un valor para p de

0,02 que nos indica que si existe asociación estadísticamente significativa entre las

complicaciones y la edad.

01020304050607080

18-40 años 41-60 años > 60 años

Grupos etarios

46 (63,01%) 22 (30,14%)

5 (6,85%)

28 (52,83%)

17 (32,08%)

8 (15,09%)

Complicaciones y edad

Complicaciones No

Complicaciones Si

67


Complicaciones y sexo. Relación según las complicaciones y el

sexo

Complicaciones Total

Si No

Sexo Masculino 66 31 97

90,41% 58,49% 77,00%

Femenino 7 22 29 9,59% 41,51% 23,00%

Total 73 53 126 100,00% 100,00% 100,00%

Chi cuadrado 0,03 Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.



según: Complicaciones y sexo.





sexo masculino y el 9,59% (7) al sexo femenino. Se obtuvo el Chi-cuadrado con un

valor para p de 0,03 que nos indica que si existe asociación estadísticamente

significativa entre las complicaciones y el sexo.

0102030405060708090

100

Masculino Femenino

66 (90,41%)

7 (9,59%)

31 (58,49%)

22 (41,51%)

Complicaciones y grupos de edad

Complicaciones No

Complicaciones Si

68


Complicaciones y factores de riesgo. Relación según las

complicaciones y los factores de riesgo

Complicaciones Total

Si No

Factores de riesgo

Si 16 8 24

21,92% 15,09% 19,00%

No 57 45 102

78,08% 84,91% 81,00%

Total 73 53 126

100,00% 100,00% 100,00% Chi cuadrado 0,001



según: Complicaciones y factores de riesgo.





grupo de pacientes con factores de riesgo asociados. Se obtuvo el Chi-cuadrado con un

valor para p de 0,001 que nos indica que si existe asociación estadísticamente

significativa entre las complicaciones y los factores de riesgo.

0

20

40

60

80

100

120

Con factores deriesgo

Sin factores deriesgo

16 (21,92%)

57 (78,08%) 8 (15,09%)

45 (84,91%)

Complicaciones y factores de riesgo

Complicaciones No

Complicaciones Si

69

4.2 DISCUSIÓN

Un estudio realizado en Córdova, España en el año 2011, sobre fracturas expuestas,

evaluó 118 pacientes con fracturas de hueso largos, La mayoría fueron hombres (86%)

de entre 15-80 años, con un promedio de edad de 31,3 años. Las fracturas de

extremidades inferiores representaron el 96% de los pacientes, especialmente de tibia-

peroné (76%) y fémur (20%) (Wenceslao O, 2011). Salinas A, en su tesis sobre

accidentes de tránsito en personal de la comisión de tránsito de la ciudad de Guayaquil,

reportó durante el periodo del 2008 al 2011, 44 fracturas de extremidades inferiores,

siendo el año 2008 el de mayor cantidad de pacientes (20 casos), la edad promedio en el

grupo de pacientes fue de 24,7 años de edad, siendo el grupo etario de 18-20 años es

más afectado, las fracturas más frecuentes fueron las fracturas diafisiarias de tibia (81%)

(Salinas A, 2012). León A, evaluó los resultados funcionales de 93 pacientes con

fracturas diafisiarias de fémur durante el periodo del 2011 al 2013, de un total de 4.909

pacientes con fracturas de extremidades inferiores durante ese periodo de estudio (León

A, 2014). En los resultados de este estudio, se reportaron un total de 3.476 (56,30%)

fracturas de extremidades inferiores entre el 1 de enero del 2015 hasta el 28 de febrero

del 2016, de las cuales el 89% correspondió al año 2015, las fracturas de tobillo con el

44% (1.533) y las del pie con el 21% (745) fueron las principales.

La principal etiología de las fracturas en este estudio fueron los accidentes de tránsitos

(45%), por traumatismos directos de alta energía (62%), especialmente en obreros

(25%), con alto riesgo de exposición a traumatismos y accidentes laborales. Autores

como León A, Salinas A y Wenceslao O, coinciden con los resultados anteriormente

expuesto, siendo los accidentes de tránsito la etiología más frecuente, especialmente

fracturas expuestas en su gran mayoría (León A, 2014) (Salinas A, 2012) (Wenceslao

O, 2011).

La principal fractura expuesta que se encontró en el estudio fue la de grado III (63%) de

la clasificación de Gustillo-Anderson, de las cuales el 37% (46) fueron fracturas IIIB

con grave compromiso de las partes blandas y conminución del foco de fractura.

Wenceslao O, reportó la fractura grado II como la más frecuente en 47 pacientes

70

(Wenceslao O, 2011) y Salinas A, reporto las fracturas expuestas grado IIIA (56%)

(Salinas A, 2012).

71

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES

Características demográficas. Las fracturas de las extremidades inferiores representaron el 56,30% (3.476) del total de

fracturas ingresadas entre el 1 de enero del 2015 hasta el 28 de febrero del 2016 (6.173),

de este total la mayoría (89%) correspondió al año 2015. Las fracturas más frecuente de

las extremidades inferiores fueron las fracturas de tobillo con el 44% (1.533) y las del

pie con el 21% (745).

La población masculina adulta joven y laboralmente productiva fue las afectada, ya que

el 50% correspondieron a pacientes afiliados activos (50%) y el 59% (74)

correspondieron al grupo etario entre 18-40 años de edad, siendo el sexo masculino

(77%) el principal. La mayor parte de los pacientes eran obreros (25%), con alto riesgo

de exposición a traumatismos y accidentes laborales.

El Guayas (40%) fue la provincia de mayor cantidad de pacientes, especialmente las

áreas urbanas (61%) y la población de raza mestiza (67%) fue la más afectada.

Referentes teóricos de las fracturas expuestas de miembros inferiores.

Las fracturas expuestas grado III (63%) de la clasificación de Gustilo-Anderson

constituyeron el grupo predominante, de las cuales el 37% (46) fueron fracturas IIIB

con grave compromiso de las partes blandas y mayor conminución del foco de fractura.

El 29% (37) de los pacientes presentaron fracturas expuestas tardías que tuvieron más

de 6 horas de evolución considerándose fracturas infectadas, además también fueron

consideradas dentro de este grupo a las fracturas expuestas con compromiso de partes

blandas aunque su tiempo de evolución no supere las 6 horas.

Las lesiones cutáneas > 5 cm de afuera-adentro IO3 (39%) y las lesiones graves de

espesor total, con abrasión y perdida cutánea significativa IO4 (40%) constituyeron las

lesiones más frecuentes durante el periodo de estudio. Las lesiones encontrando

musculotendinosas (71%) y las lesiones neurovasculares (7%) también fueron

significativas.

72

En el presente estudio de los 9 pacientes con MESS > 7 puntos, solo 5 terminaron en

amputación debido a la severidad de sus lesiones y compromiso neurovascular, el resto

de los pacientes se les realizó reconstrucción de la extremidad, considerándose la escala

de gran utilidad para la toma de decisiones.

Factores de riesgo, etiológicos y complicaciones de las fracturas expuestas de

miembros inferiores.

Los factores de riesgo estuvieron presentes en el 81% (102), los principales fueron el

tabaquismo (18%) y las enfermedades sistémicas (12%). La etiología principal fueron

los traumatismos directos de alta energía (62%) (57) ocasionados por accidentes de

tránsito (45%).

El 58% (73) presentaron complicaciones derivadas de su lesión inicial, las más

frecuentes observadas en la muestra de estudio fueron infección de la herida traumática

(65%) y la infección de la herida quirúrgica (63%).

Relación entre las complicaciones con las variables: sexo, edad y factores de riesgo.

Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el desarrollo de

complicaciones con la edad (p 0,02), sexo (0,03) y factores de riesgo (0,001).

73

CAPÍTULO VI

6. RECOMENDACIONES Desarrollar otras líneas de investigación para evaluar la asociación entre las

características demográficas como factor de riesgo para complicaciones lo cual ayude a

optimizar el tratamiento y descubrir grupos de riesgo.

Manejo avanzado de las heridas de las fracturas expuestas desde la primera intervención

quirúrgica para minimizar el riesgo de infección y prevenir complicaciones,

especialmente en fracturas con más de 6 horas de evolución.

Incluir la Escala de Evaluación de la Extremidad Severamente Lesionada (MESS)

dentro del protocolo de atención de toda fractura expuesta.

Tratamiento multidisciplinario de las fracturas expuestas con el Departamento de

Cirugía plástica y Nutrición para favorecer la curación precoz de las heridas y la

cobertura cutánea adecuada.

Categorizar los pacientes en grupos de riesgo a través de la identificación de factores

predisponentes de complicaciones y registrar los antecedentes patológicos, ya que

permitirá iniciar el tratamiento oportuno.

Realizar seguimiento de los pacientes por un lapso mayor de tiempo para la evaluación

de complicaciones tardías y mejoramiento de comorbilidades pre existentes y debido a

que la tasa de morbi-mortalidad de las fracturas expuestas de extremidades inferiores

continua siendo elevada.

74

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Anexo 1. Formulario de Recolección de datos UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA

SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL REGIONAL Nº 2 IESS TEODORO MALDONADO CARBO DE

GUAYAQUIL

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Anexo 1. Formulario de Recolección de datos

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Anexo 2. Clasificación de las lesiones de partes blandas según la AO. Clasificación de AO para lesiones de partes blandas

IO1 Lesión de piel de adentro-afuera IO2 Lesión de piel < 5 cm de afuero-adentro IO3 Lesión > 5 cm de afuera-adentro IO4 Lesión grave de espesor total, deglovin abierto, abrasión y perdida cutánea MT1 Sin lesión músculo tendinosa MT2 Lesión circunscrita unicompartimental MT3 Lesión considerable en dos compartimientos MT4 Perdida muscular laceración de tendones, lesiones extensas MT5 Síndrome compartimental, síndrome de aplastamiento

NV1 Sin lesiones neurovasculares NV2 Lesión neurológica aislada NV3 Lesión vascular aislada NV4 Lesión vascular segmentaria extensa NV5 Lesión neurovascular extensa con amputación parcial

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Anexo 3. Escala Mangled Extremity Severity Score (MESS).

Fuente: MDcal. Mangled Extremity Severity Score (MESS Score).

universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...

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