universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
CAMBIOS EN EL BIENESTAR FETAL ASOCIADO AL USO DE MISOPROSTOL.
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO
DE GUARANDA, PERIODO COMPRENDIDO ENTRE SEPTIEMBRE 2015 HASTA
JULIO DEL 2016.
TRABAJO DE TITULACIÒN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MÈDICO.
AUTOR
TORRES ARMIJOS XIOMARA DEL CARMEN
TUTOR ACADEMICO:
Dr. HENRY GUERRERO
Guayaquil –Ecuador
2015 – 2016
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y
TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO: CAMBIOS EN EL BIENESTAR FETAL ASOCIADO AL
USO DE MISOPROSTOL.
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO DE
GUARANDA, PERIODO COMPRENDIDO ENTRE SEPTIEMBRE 2015 HASTA
JULIO DEL 2016 AUTOR/ES:
TORRES ARMIJOS XIOMARA DEL
CARMEN
REVISORES:
Dr. HENRY GUERRERO
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil FACULTAD:
Facultad de Ciencias Medicas
CARRERA:
Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN:14/11/2016 N. DE PAGS: 36
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: misoprostol, consecuencia fetal
RESUMEN:
En el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda se registran varios casos con
antecedentes de uso de misoprostol, de donde partimos con la estructuración del tema
investigado, con el objetivo de determinar los cambios en el bienestar fetal asociado al
uso de misoprostol, con un diseño metodológico descriptivo y retrospectivo, donde luego
de concluir con los datos estadísticos, se obtuvieron que el número total de pacientes
atendidas con antecedentes del uso de misoprostol es de 110 casos, de los cuales
desglosamos que entre las complicaciones perinatales que se presentaron son: síndrome
de aspiración meconial 8 casos equivalentes al 7.2% de los casos, taquicardia fetal 10
casos equivalente al 9.0% de los casos, bradicardia fetal 5 casos equivalente al 4.5% de
los casos, y finalmente 87 casos equivalente al 79% de los casos no tuvieron
complicaciones con el uso de misoprostol como método inductivo
N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CLASIFICACIÓN:
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
TORRES ARMIJOS XIOMARA DEL
CARMEN
Teléfono:
0990936642
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono:
E-mail: www.ug.edu.ec
III
CERTIFICADO DEL TUTOR.
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION PARA OPTAR
POR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE
LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACION
PRESENTADO POR TORRES ARMIJOS XIOMARA DEL CARMEN
CUYO TRABAJO DE TITULACION ES: CAMBIOS EN EL BIENESTAR FETAL
ASOCIADO AL USO DE MISOPROSTOL.
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO
DE GUARANDA, PERIODO COMPRENDIDO ENTRE SEPTIEMBRE 2015 HASTA
JULIO DEL 2016
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACION, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO.
___________________________________
Dr. HENRY GUERRERO
TUTOR.
IV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Titulación cuya autoría corresponde a TORRES ARMIJOS
XIOMARA DEL CARMEN ha sido aprobado, luego de su defensa publica,
en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por
la Escuela de Medicina, como requisito parcial para optar por el título de
Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
V
DEDICATORIA
Dedico esta tesis a mis padres Carol Fabián Torres Cevallos y Ana Carmelina Armijos
Ayala que siempre me apoyaron incondicionalmente en la parte moral y económica para
poder llegar a ser un profesional de la Patria.
A mi tía y primo por el apoyo que siempre me brindaron día a día en el transcurso de
cada año de mi carrera Universitaria.
VI
AGRADECIMIENTO
El amor recibido, la dedicación y la paciencia con la que cada día se preocupaban mis
padres por mi avance y desarrollo de esta tesis, es simplemente único.
Gracias a mis padres por ser los principales promotores de mis sueños, gracias a ellos
por cada día confiar y creer en mí y en mis expectativas, gracias a mi madre por estar
dispuesta a acompañarme cada larga y agotadora noche de estudio; gracias a mi padre
por siempre desear y anhelar siempre lo mejor para mi vida, gracias por cada consejo y
por cada una de sus palabras que me guiaron durante la vida.
Gracias a Dios por la vida de mis padres, también porque cada día me bendice mi vida
con la hermosa oportunidad de estar y disfrutar al lado de las personas que sé que más
me aman, y a las que yo sé que más amo en mi vida, gracias a Dios por permitirme amar
a mis padres, gracias a mis padres por permitirme conocer de Dios y de su infinito
amor.
Gracias a la vida por este nuevo triunfo, gracias a todas las personas que me apoyaron y
creyeron en la realización de esta tesis.
VII
RESUMEN
Este trabajo de investigación tuvo como objetivo determinar los cambios en el bienestar
fetal asociados al uso de misoprostol en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de
Guaranda, dentro del periodo Septiembre 2015, hasta Julio 2016, el estudio planteado es
de tipo retrospectivo descriptivo basado en los consolidados mensuales de las Historias
Clínicas. Luego de concluir con los datos estadísticos, se obtuvieron que el número total
de pacientes atendidas con antecedentes del uso de misoprostol durante el tercer
trimestre para uso inductivo es de 110 casos, de los cuales desglosamos que entre las
complicaciones perinatales que se presentaron son: síndrome de aspiración meconial 8
casos equivalentes al 7.2% de los casos, taquicardia fetal 10 casos equivalente al 9.0%
de los casos, bradicardia fetal 5 casos equivalente al 4.5% de los casos, y finalmente 87
casos equivalente al 79% de los casos no tuvieron complicaciones con el uso de
misoprostol como método inductivo, en este grupo de pacientes encontramos que 93
casos (84.5%) se logró parto vaginal, mientras que 17 casos (15.4%), fue necesaria la
cesárea por no lograr la inducción con misoprostol. Como conclusión tenemos que las
complicaciones perinatales por el uso de misoprostol para la maduración cervical fueron
similares en frecuencia a los reportados en otros trabajos, incluyendo sus beneficios,
requiriéndose una mayor difusión para su indicación protocolizada en el ámbito
nacional.
PALABRAS CLAVES: Misoprostol, consecuencia fetal.
VIII
ABSTRACT
This research aimed to determine the changes in fetal wellbeing associated with the use of
misoprostol in the Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, from September 2015 to
July 2016, the study presented is a retrospective descriptive study based on the consolidated
data Of the Clinical Histories. After concluding with the statistical data, it was obtained that the
total number of patients treated with a history of the use of misoprostol during the third
quarter for inductive use is 110 cases, of which we disaggregate that among the perinatal
complications that were presented are: syndrome Of meconium aspiration 8 cases equivalent
to 7.2% of cases, fetal tachycardia 10 cases equivalent to 9.0% of cases, fetal bradycardia 5
cases equivalent to 4.5% of cases, and finally 87 cases equivalent to 79% of cases did not have
Complications with the use of misoprostol as an inductive method, in this group of patients we
found that 93 cases (84.5%) achieved vaginal delivery, while 17 cases (15.4%), cesarean section
was necessary for not inducing misoprostol. In conclusion, the perinatal complications due to
the use of misoprostol for cervical maturation were similar in frequency to those reported in
other studies, including its benefits, requiring a greater diffusion for its indication protocolized
at the national level.
KEY WORDS: Misoprostol, fetal consequence.
IX
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD
Declaro que los resultados obtenidos en la investigación que se presenta como requisito
a la obtención del título de MEDICO son absolutamente originales, auténticos y
personales, las responsabilidades que pudieran derivarse de este trabajo competen
exclusivamente al autor.
________________________________________________
TORRES ARMIJOS XIOMARA DEL CARMEN
X
INDICE GENERAL
PAGINAS PRELIMINARES
CARATULA Y TEMA I
FICHA DE REGISTRO DE TESIS POR SENESCYT II
CERTIFICADO DE ACEPTACION DEL TUTOR III
MIEMBROS DEL TRIBUNAL IV
DEDICATORIA V
AGRADECIMIENTO VI
RESUMEN GENERAL VII
ASTRACT VIII
DECLARACION DE AUTENTISIDAD Y RESPONSABILIDAD IX
INDICE GENERAL X
INTRODUCCIÓN
CAPÌTULO I. EL PROBLEMA
Planteamiento del problema……………………………………………………………..3
Justificación……………………………………………………………………………...4
Determinación del problema…………………………………………………………….4
Formulación del problema……………………………………………………………….5
Preguntas de investigación………………………………………………………………5
Viabilidad………………………………………………………………………………..5
Formulación de objetivos generales y específicos
Objetivo general…………………………………………………………………………5
Objetivos específicos…………………………………………………………………….6
XI
CAPÌTULO II. MARCO TEÓRICO
Bases teóricas……………………………………………………………………………7
Control del bienestar fetal……...………………………………………………………..8
Pruebas de evaluación del bienestar fetal durante la gestación………………………...12
Actividades fetales normales…………………………………………………………...13
Principios del control del bienestar fetal……………………………………………….15
Registro de los movimientos fetales……………………………………………………16
Misoprostol……………………………………………………………………………..16
Vías de administración…………………………………………………………………17
Indicaciones…………………………………………………………………………….20
Contraindicaciones para el uso de misoprostol ……………………………………......20
Dosis y vía de administración…………………………………………………………..21
Misoprostol como uso abortivo ……………………….……………………………….23
CAPÌTULO III MATERIALES Y MÈTODOS
Tipo de estudio……………………………………………………….………………...26
Área de estudio…………………………………………………………………………26
Universo………………………………………………………………………………..26
Muestra…………………………………………………………………………………26
Criterios de inclusión y exclusión……………………………………………………...27
CAPÌTULO IV TÈCNICAS E INSTRUMENTOS
Técnica………………………………………………………………………….……...28
Instrumentos…………………………………………………………………….…..…28
Procedimiento………………………………………………………………………….28
Marco administrativo…………………………………………………………………..28
XII
CAPÌTULO V
Análisis e interpretación de resultados…………………………………………………29
Esquema 1 / resultados…..……………………………………………………………..29
Esquema 2/ resultados………………………………………………………………….30
Esquema 3 / resultados ………………………………………………………………...31
Esquema 4/ resultados………………………………………………………………….32
CAPÌTULO VI CONCLUSIÒN Y RECOMENDACIONES
Conclusión……………………………………………………………………………...33
Recomendaciones………………………………………………………………………33
CAPÌTULO VI PROPUESTAS
Propuestas………………………………………………………………………………34
CAPÌTULO VII
Bibliografía…………………………………………………………………………….35
1
INTRODUCCIÓN
Al haber un vacío en cuanto a la incidencia y datos estadísticos sobre los cambios en el
bienestar fetal asociado al uso de misoprostol en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro
de Guaranda, surge la inquietud de fomentar con un margen epidemiológico y
constructivo expectante, y como objetivo principal de investigación controlar o
disminuir de la mejor manera los casos que producen cambios en el bienestar fetal
asociado al uso de misoprostol.
Se trata de una investigación de tipo retrospectiva, observacional indirecta basados en
los consolidados mensuales del Hospital Provincial Alfredo Noboa Montenegro de
Guaranda.
Las pruebas diagnósticas sobre el bienestar fetal en el embarazo son aquellas que tratan
de conseguir a través de una valoración del feto de forma sistemática la identificación
de aquellos fetos que están en peligro dentro del útero materno para así tomar las
medidas apropiadas y prevenir un daño irreversible.
Las decisiones obstétricas están marcadas por el estado materno o el estado fetal.
Aunque las patologías maternas subyacentes van a modular la aplicación cuantitativa y
cualitativa de los test de estado fetal, el abordaje de nuestro tema se refiere a los
cambios del bienestar fetal asociado al uso de misoprostol y su aplicación. (Tortori-
Donati P, Fondelli MP, Rossi A 2012)
El misoprostol (Cytotec) es un análogo de la prostaglandina, este fue comercializado
inicialmente para la prevención y tratamiento de las úlceras gástricas, actualmente su
uso se ha ampliado al ámbito gineco-obstétrico para lograr la maduración cervical y así
inducir el trabajo de parto o facilitar la extracción de restos embrionarios y también para
la interrupción temprana del embarazo.
2
Las propiedades del misoprostol se han ido conociendo a nivel de la población general,
siendo cada día más común su uso como método inductivo y en otras ocasiones
abortivo.
El uso del misoprostol se ha extendido en la conducción y el mismo no está exento de
riesgos futuros que se pueden desencadenar. (Schuler L, Pastuszak A, Sanseverino
2012
3
CAPÌTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La inducción del trabajo de parto con misoprostol por una indicación materna o fetal
como rotura prematura de membranas (RPM), preeclampsia, embarazo prolongado,
oligohidramnios, es un procedimiento obstétrico frecuente, donde el estado del cérvix es
el factor más importante para el éxito de la inducción del trabajo de parto, su duración y
la posibilidad de un parto vaginal.
Por otro lado los cambios que pueden surgir en el feto asociados al uso de misoprostol
durante el primer trimestre de embarazo pueden variar y afectar de una u otra forma,
convirtiéndose en un problema grave a futuro y que tiene un alto índice a nivel mundial.
Los riesgos fetales como lo demuestran las estadísticas sobre el uso inadecuado del
misoprostol, pueden desencadenar patologías irreversibles en el feto, es por eso la
presente investigación para conocer de qué manera puede afectar en el feto el uso del
misoprostol y así mismo comprender los efectos favorables de este mediante el buen
uso en el procedimiento de la inducción.
El uso de misoprostol como agente abortivo es considerado seguro dado que raramente
causa efectos laterales serios o prolongados, sin embargo, aproximadamente 15% de los
abortos inducidos por misoprostol pueden fallar, llevando a exposición del feto a la
droga.
En Latinoamérica el misoprostol tiene un alto índice de uso durante el tercer trimestre
debido a su efectividad en el proceso de inducción por causas esenciales al igual que en
el primer trimestre por causas terapéuticas. (American College of Obstetricians and
Gynecologistis 2012).
4
En el Ecuador según documentales revisados el Misoprostol tiene gran utilidad a nivel
hospitalario, sin embargo no está bien definido el efecto o cambio del bienestar fetal
asociado a este medicamento. (MSP Ecuador A.Solis. R Guiler 2015)
En el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, se ha observado un número
considerable del uso de misoprostol con un registro no definido sobre los cambios en el
bienestar fetal.
JUSTIFICACIÒN
Dentro de la práctica Obstétrica lo que buscamos es aportar información sobre los
efectos de misoprostol hacia el feto por el uso inadecuado de este durante el primer
trimestre, al igual de las grandes ventajas que nos brinda en el uso de la inducción en el
trabajo de parto por lo cual se desarrolló el presente estudio de investigación.
En el presente estudio se generara una base de datos confiable y útil con un marco
estadístico definido con la finalidad de contrarrestar los cambios que pueden presentarse
en el feto con el uso del misoprostol durante el trabajo de parto.
DETERMINACIÒN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Es un estudio de tipo retrospectivo teórico básico clínico de observación
indirecta y descriptivo transversal.
Campo: Salud Pública.
Área: Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
Aspecto: Bienestar fetal asociado al uso de misoprostol.
Tema de investigación: cambios en el bienestar fetal asociado al uso de misoprostol en
el Hospital Alfredo Noboa Montenegro en el periodo comprendido entre septiembre
2015 hasta julio del 2016.
Lugar: Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
5
FORMULACIÒN DEL PROBLEMA
En el presente trabajo de investigación que tiene como finalidad cuantificarse los
cambios en el bienestar fetal asociado al uso del misoprostol mediante un estudio
retrospectivo dentro del tiempo y campo de estudio.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÒN
1. ¿Cuál es la frecuencia de pacientes que son atendidos durante el trabajo de parto y
fueron tratadas con misoprostol en el Hospital de estudio?
2. ¿Cuáles fueron las complicaciones de neonatos de madres que utilizaron
misoprostol durante el tercer trimestre?
3. ¿Cuál es el grupo etario de las pacientes que acudieron y fueron inducidas con
misoprostol?
VIABILIDAD
Contando con el apoyo manifiesto de las autoridades del hospital esta investigación
es posible en un tiempo determinado.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar los cambios en el bienestar fetal por el uso de misoprostol, en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, periodo Septiembre 2015 hasta Julio 2016.
6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar el número de pacientes que utilizaron misoprostol durante el primer
trimestre.
Analizar la frecuencia de partos que tienen relación con el uso de misoprostol.
Definir las complicaciones en neonatos de madres que utilizaron misoprostol durante
el tercer trimestre.
Establecer el grupo etario de los partos que acudieron y fueron inducidas con
misoprostol.
7
CAPÌTULO II
MARCO TEÓRICO
BASES TEORICAS.
La primera prostaglandina clínicamente utilizada para fines ginecológicos y obstétricos
ha sido la F2α, en 1968, su uso fue abandonado debido a los efectos colaterales como
ser náuseas, vómitos y diarrea. En la década de los 70, varios estudios empezaran a
utilizar la PgE2, con la misma finalidad, por distintas vías de administración y dosis,
mostrando su efectividad en la inducción de la actividad uterina.
Desde entonces y durante las dos últimas décadas, la PgE2 se tornó en la droga de
elección para la maduración del cuello e inducción del trabajo de parto en pacientes con
cuello inmaduro, en los países desarrollados.
Factores limitantes a su uso, como el riesgo de hiperestimulación uterina y la posible
hipoxia intra00-uterina, necesidad de refrigeración adecuada para su almacenamiento y
transporte por su inestabilidad térmica, la alta incidencia de efectos colaterales
indeseables y principalmente su costo elevado, han conducido a la búsqueda de una
alternativa segura y más accesible. .( Becker J. Lima – Perú 1999-Rec 2012.)
En 1992, el Dinoprostone (prostaglandina E2) fue aprobado por la “Food and Drug
Administration” (FDA) de los Estados Unidos con el objetivo de lograr la maduración
del cuello. Además del costo elevado y de presentar un tiempo de vida media-corto,
necesita ser almacenada en temperatura entre 2 a 8°C y ser administrada en la forma de
gel dentro del canal cervical uterino a intervalos regulares.
Para reducir los inconvenientes de las aplicaciones repetidas de la prostaglandina E2 en
el canal cervical, también se desarrolló un pesario de silicona para uso intravaginal
contiendo 10mg de Dinoprostone, que libera 0,3mg/hora del medicamento hasta 12
8
horas, cuando es insertado en el fondo de saco vaginal posterior. (Becker J. Lima –
Perú 1999-Rec 2012.)
Con todas estas ventajas, el misoprostol se tornó la droga de elección para maduración
del cuello, inducción del trabajo de parto y aborto medicamentoso terapéutico.
América Latina ha tenido un rol fundamental en la utilización del misoprostol en
obstetricia, el primer estudio publicado internacionalmente sobre el uso del misoprostol
para inducción del trabajo de parto, en casos de óbito fetal, fue realizado en São Paulo,
Brasil, utilizando 400μg cada cuatro horas, por vía oral.
Por otra parte, el primer estudio publicado sobre misoprostol como agente de
maduración e inductor del trabajo de parto en gestantes con feto vivo fue de Margulies
et al., en 1991, en Argentina. Rápidamente, el misoprostol se tornó uno de los
principales medicamentos utilizados para la inducción del aborto, la maduración del
cuello uterino y la inducción del parto, aunque no esté aprobado para este fin en muchos
países.
Recientemente se está utilizando también para la prevención y el tratamiento de la
hemorragia puerperal, el misoprostol cuenta con importantes ventajas para el uso
clínico. Su costo es aproximadamente 100 veces menor que cualquiera otra
prostaglandina, tiene un tiempo de media vida alargado, es de fácil administración y no
requiere refrigeración para su almacenamiento.( Cárcamo M., Arnulfo J., y Maldonado
M 2012)
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
El control del bienestar fetal tiene como objetivo decidir cuál es el momento óptimo
para finalizar la gestación, que sería aquel en el que los riesgos de dejar al feto en un
ambiente superan a los riesgos de la prematuridad.
La integración de las diferentes pruebas de bienestar fetal parece ser la estrategia más
adecuada, pues nos informa de manera complementaria de diferentes aspectos del
bienestar fetal, las pruebas de bienestar se pueden agrupar en crónicas y agudas:
9
Crónicas: se alteran en las fases de hipoxemia e hipoxia fetales y son marcadores
crónicos que pueden persistir alterados durante semanas.
Agudas: se alteran en las fases de acidosis y suelen preceder a la muerte fetal en
horas-días.
La secuencia de alteración entre las diferentes pruebas de bienestar fetal no es fija, por
lo que se requiere de una valoración conjunta e integración de sus resultados para
optimizar el manejo. (Doherty D, Glass IA, Siebert JR 2013).
Marcadores crónicos
Arteria umbilical
Las alteraciones a nivel de la arteria umbilical son secundarias a los procesos de
vasoconstricción crónica que ocurren en los stem villi terciarios.
El flujo a nivel de la arteria umbilical presenta una resistencia creciente a lo largo del
proceso de deterioro fetal, por lo que en estadios avanzados de insuficiencia placentaria
se puede observar una progresión a la ausencia e incluso reversión del flujo durante la
diástole.
Hasta un 80% de los fetos presentan flujo ausente dos semanas antes de la alteración de
las pruebas agudas, por lo que este signo Doppler debe entenderse como un estadio
avanzado dentro de la secuencia de deterioro del flujo umbilical.
Un 40% de los fetos con signos de acidosis presentan flujo reverso, el flujo reverso
aparece una semana antes de la alteración de los marcadores agudos, por lo que podría
considerarse como un marcador subagudo. Aunque la asociación entre flujo reverso con
acidosis y mal resultado perinatal está ampliamente descrita (con sensibilidades y
especificidades cercanas al 60%) gran parte de esta asociación se explica por la
alteración conco mitante de los marcadores agudos y por la prematuridad extrema.
No obstante, la conducta expectante en casos de flujo reverso y ausencia de marcadores
agudos de deterioro fetal es controvertida. (Doherty D, Glass IA, Siebert JR 2013)
10
Doppler de la arteria cerebral media (ACM)
Las alteraciones a nivel de la ACM reflejan lo que antes hemos definido como
vasodilatación cerebral, el aumento del diámetro vascular reduce la impedancia y
condiciona un aumento de las velocidades diastólicas, con la reducción de los índices de
pulsatilidad de las arterias cerebrales.
El seguimiento del Doppler de la ACM durante el proceso de deterioro fetal demuestra
que este parámetro se altera de manera progresiva sin observarse ningún punto de
inflexión.
Un 80% de los fetos presentan vasodilatación cerebral dos semanas antes de la
alteración de los marcadores agudos, observaciones preliminares que describían una
pérdida de vasodilatación en etapas finales del deterioro fetal no se han observado en las
series más recientes, por lo que, una vez alterado este parámetro, su evaluación
longitudinal no parece aportar ningún valor añadido en el seguimiento antenatal.
Es objeto de debate e investigación si la vasodilatación cerebral es únicamente un
mecanismo adaptativo del feto sin repercusiones posteriores en su desarrollo
psicomotor, y existen resultados controvertidos, pero parece observarse que los fetos
que han presentado este signo presentan un resultado psicomotor subóptimo.
Ratio cerebroplacentario (RCP)
Como predictor de resultado adverso, el estudio Doppler de la arteria cerebral media
presenta sensibilidades bajas, alrededor del 30%. Por el contrario, la sensibilidad de este
parámetro cuando se combina con la arteria cerebral en el ratio cerebroplacentario es
alrededor del 70%.
Líquido amniótico
El mecanismo fisiopatológico de la existencia de oligoamnios en los casos de fetos con
un crecimiento intrauterino restringido (CIR) no está claramente definido, sólo en parte
se explica por la disminución de la perfusión renal en el estadio de centralización
hemodinámica. (Tortori-Donati P, Fondelli MP, Rossi A 2012).
11
La cantidad de líquido amniótico en los fetos CIR va disminuyendo progresivamente.
Un 20% de los fetos presentan oligoamnios una semana antes de la alteración de los
marcadores agudos, un índice de líquido amniótico inferior a 5 cm se asocia con Apgar
patológico a los 5 minutos, pero no se demuestra la asociación con acidosis
Marcadores
Venas precordiales (vena cava inferior, ductus venoso y vena umbilical), ante la
persistencia de la hipoxia de manera crónica se desencadena la acidosis metabólica que
provoca la destrucción de fibras miocárdicas, esta situación condiciona una disminución
de la distensibilidad del miocardio con aumento de las presiones telediastólicas, por
tanto, una mayor dificultad de llenado del corazón derecho.
Esta situación se manifiesta en las ondas de velocidad de flujo venosas como una
disminución de las velocidades durante la contracción atrial y en un aumento general de
los índices de pulsatilidad, la alteración del DV ocurre en las últimas fases del deterioro
fetal, por lo que se considera un marcador agudo.
Su relación con los otros marcadores agudos es variable: en un 50% de los casos
primero se alteran los flujos venosos mientras que en el resto primero lo hace el registro
cardiotocográfico, en un 90% de casos, las alteraciones de los flujos venosos preceden a
la alteración del perfil biofísico en solamente 48-72 horas.
El ductus venoso (DV) presenta una afectación progresiva con lo que nos permite
utilizar la presencia del aumento de pulsatilidad, la ausencia o la reversión del flujo
durante la contracción atrial como criterios de anormalidad del DV en función de la
edad gestacional, utilizando las alteraciones más severas en las edades gestacionales
más extremas.
La combinación de parámetros Doppler precardiacos (y cardiacos) resulta en una mejor
detección del momento en que los mecanismos adaptativos fetales claudican.
La asociación entre las alteraciones a nivel de los flujos venosos y los resultados
perinatales adversos es clara e independiente de la edad gestacional.
12
La sensibilidad y especificidad para mortalidad se sitúan alrededor del 70 y 50%,
respectivamente. (Alonso I, Borenstein M, Grant G, narbona I. 2013).
Registro cardiotocográfico (RCTG)
En situaciones severas de hipoxemia, estímulos procedentes de quimio y
barorreceptores periféricos generan estímulos parasimpáticos que dan lugar a la
aparición de desaceleraciones.
Además, en estadios avanzados de compromiso fetal, el efecto de la acidosis sobre el
sistema nervioso y el efecto directo sobre la actividad intrínseca cardiaca favorecen la
aparición de desaceleraciones y de la pérdida de la variabilidad.
El RCTG tiene una capacidad para detectar los enfermos cercanos al 90%, pero con una
especificidad muy baja (alrededor del 40%).
La interpretación visual del RCTG de manera independiente al perfil biofísico no parece
justificada.
La variabilidad a corto plazo (VCP) disminuida (< 3,5 m) evaluada mediante el RCTG
computarizado ha demostrado ser el parámetro que mejor identifica a los fetos con
acidosis e hipoxia. (Alonso I, Borenstein M, Grant G, narbona I. 2013)
PRUEBAS DE EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
DURANTE LA GESTACIÓN.
En cualquier gestación es habitual que se incluyan ecografías de cribado, con objetivos
precisos: conocer la ubicación de una gestación, en la semana 5-6, confirmación de la
edad gestacional y del número de fetos, en la semana 12, la dismorfología, alrededor de
la semana 20 y la función placentaria, alrededor de la semana 34.
Otras pruebas de bienestar fetal deben de vincularse a situaciones de patologías
maternas, o a alteraciones sospechadas en los cribados, o circunstancias sobrevenidas,
pero incluso en esas situaciones, su aplicación debe de estar matizada por la severidad
13
de la situación y por las características del centro asistencial, las exploraciones más
complejas, en situaciones de escasa frecuencia, deben hacerse solo en centros de
referencia, que adquieran práctica y experiencia en su uso, y dispongan de medios
asistenciales para afrontar todas las posibles consecuencias.
Desde el punto de vista técnico las pruebas sobre el estado fetal responden a dos
aproximaciones:
Biofísicas, incruentas, aplicables con reiteración, casi en cualquier momento de
la gestación o parto.
Bioquímicas, cruentas, de mayor riesgo, pero más cuantificables y objetivas. Su
agresividad limita su aplicación fácil con reiteración.
Entre las pruebas biofísicas tenemos esencialmente:
- La percepción o detección manual de actividades fetales
- La ecografía representativa bidimensional
- El registro de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
- Las resistencias de los flujos vasculares, con doppler.
Entre las pruebas bioquímicas, sobre muestras de sangre fetal disponemos de:
- La Cordocentesis
- La Microtoma sanguínea intraparto
Las consecuencias de los resultados suelen ser obvias, si todo está bien, la gestación
puede continuar, en tanto la situación materna no pueda deteriorarse, si el feto ya está
maduro. Si la situación fetal es crítica, hay que finalizar la gestación, en tanto existan
suficientes posibilidades de viabilidad fetal, con un riesgo aceptable de morbilidad. Si la
situación es dudosa, la madurez fetal resulta resolutiva en la indicación, esperar o
finalizar. (Miller MT, Stromland K, Ventura L 2012).
ACTIVIDADES FETALES NORMALES
El mantenimiento de las actividades fetales habituales, moduladas por la madurez fetal,
es expresión de una situación de bienestar fetal, su ausencia puede relacionarse con
14
hipoxia y acidosis, aunque una situación progresiva de deterioro fetal puede avanzar
manteniendo “normales” las actividades, en especial cuando se juzgan sobre estándares
poblacionales, pues sobre estándares individuales el deterioro suele acompañarse de
cambios leves pero progresivos en las actividades individuales del feto.
El latido cardiaco es la primera actividad fetal observable, a las 6 semanas, y la
frecuencia cardiaca se convertirá en una fuente de información de gran valor sobre el
estado fetal, tanto más cuanto más avanzada esté la edad gestacional.
Otros movimientos corporales son identificables poco después y antes de la semana 12
los movimientos muestran un elevado grado de coordinación, chuparse el dedo, cambios
de posición, movimientos respiratorios…etc. la maduración fetal añade nuevos
componentes, la transformación del hipo en movimientos respiratorios sensibles a las
tasas de glucosa o pO2, la conformación de estados de conducta, la aparición de ritmos
circadianos, también los movimientos corporales se perfeccionan, viéndose sobre la
semana 34 una disminución de los movimientos más groseros (patadas), y la
observación de movimientos más delicados de las manos, los dedos, etc.
El perfeccionamiento de las actividades, se acompaña de una asociación y coordinación
progresiva entre las mismas, que dejan de ser exclusivas unas de otras, y a mitad de la
gestación ya se encuentra una simultaneidad coordinada de actividades y la aparición de
patrones circadianos en la diuresis, esteroides suprarrenales.
Velocidades doppler
Finalmente en el inicio del tercer trimestre ya se definen estados de conducta:
El estado 1F, o de sueño tranquilo, sin movimientos corporales, pero con
movimientos REM y de la boca.
El estado 2F, o de sueño activo, en el que se producen múltiples actividades de
movimientos corporales.
15
La maduración del SNC hace que la duración de estos dos estados se vaya modificando,
en especial la duración de la fase 1F, cuyos episodios llegan a alcanzar en la semana 40
los 100 minutos.
El estado 3F es una situación excepcional observable solo con ecografía, ya que
no existes movimientos corporales, en tanto se producen todas las situaciones
del feto despierto.
El estado 4F, o despierto activo, en el que la actividad fetal es intensa,
coordinada y compleja, con expresiones faciales, con gran reflejo en las
modificaciones que se producen en la FCF y en la velocimetría doppler.
La integridad de estos ciclos, la asociación de actividades, su influencia por factores
maternos (glucemia, pO2, pCO2, ), sus influencias recíprocas, son una prueba evidente
de la situación de bienestar fetal y de la progresiva madurez del feto a la situación de
comportamiento inmediato postnatal. (. (Miller MT, Stromland K, Ventura L 2012).
PRINCIPIOS DEL CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
En esta situación las pruebas con puntualizaciones sobre algunas variables van a ser:
Control de los movimientos fetales
Perfil biofísico:
Movimientos respiratorios
Movimientos corporales
Tono muscular fetal
Volumen de líquido amniótico
Frecuencia Cardiaca Fetal
Frecuencia cardiaca fetal
No estresante
Test con contracciones
Estimulación vibro acústica
Fluxometria doppler
Arterias maternas: Uterinas, Cerebrales
Arterias fetales: Umbilical, cerebral media
16
Venas fetales: Ductus, umbilical, cava inferior
Análisis de sangre fetal: Cordocentesis
REGISTRO DE LOS MOVIMIENTOS FETALES
Es la percepción materna de la vida fetal, cuyas variaciones, como prueba de valoración
de la situación de bienestar fetal no se propuso hasta hace unos 40 años.
La desaparición absoluta de los movimientos fetales es una alarma, la mayoría de las
veces tardía sobre el estado fetal.
Perfil biofísico de Manning Movimientos fetales respiratorios (MFR)
Normal….Al menos un episodio de 30 segundos durante 30 minutos de observación.
Anormal…Ausencia o menor de 30 segundos.
Movimientos fetales corporales (MFC)
Normal…Al menos tres movimientos cuerpo/miembro en 30 minutos.
Anormal...Menos de tres.
Tono fetal (TF)
Normal...Al menos un episodio de extensión-flexión (miembros o tronco). Apertura
Y Cierre.
Anormal… Ausencia extensión-flexión parcial de mano
Reactividad fetal (CTG)
Normal…Al menos dos episodios de aceleraciones asociadas a movimientos fetales
Durante 20 minutos.
Anormal…Menos de dos aceleraciones
Líquido amniótico
Normal…Al menos una cisterna de más de 2 cm
Anormal… Menos de 2 cm (Scheier M, Lachmannm R, Petros M, 2013).
MISOPROSTOL
Comercializado bajo distintas marcas, de las cuales la más común es el Cytotec, el
misoprostol ha sido registrado en más de 90 países principalmente para la prevención de
ulceras gástricas producidas por el uso prolongado de antiinflamatorios no esteroides
(AINES).El misoprostol es un análogo de prostaglandina E1, que al igual que las
17
prostaglandinas naturales afecta a más de un tipo de tejido, incluidos el recubrimiento
gástrico y el musculo liso del útero y del cérvix.
En la actualidad aunque se han registrado pocos productos de misoprostol para
indicaciones de salud reproductiva, se le acepta y utiliza ampliamente, como tratamiento
para maduración cervical, inducción del aborto, prevención y tratamiento de la
hemorragia postparto y aborto incompleto. (Collins, P. W., R. Pappo, et al. 2012)
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Hay por lo menos cuatro estudios sobre la farmacocinética del misoprostol con dosis
elevadas (200 e 400μg). El primero de estos estudios comparó la farmacocinética del
misoprostol en las dosis de 200 y 400μg, administradas por las vías vaginal y oral.
Vía oral
Cuando el misoprostol es administrado por vía oral, su absorción es rápida y extensiva
(88%). Los alimentos y antiácidos disminuyen la tasa y la cantidad de la absorción. Por
la vía oral, la concentración plasmática del Misoprostol se eleva rápidamente, llegando
a la cumbre entre 12,5 y 60 minutos después de la administración y volviendo a su nivel
más bajo después de 120 minutos.
Consecuentemente el tono uterino inicia su elevación a los 8 minutos de administrado y
alcanza la máxima intensidad con casi 26 minutos. Se observó contractilidad uterina en
menos de 40% de las mujeres durante el periodo de observación, de cuatro horas.
Considerando la rápida reducción de los niveles plasmáticos de la droga, los intervalos
entre dosis podrían ser tan cortos como cada 2 o 3 horas, cuando se administra por la vía
oral. La droga es sometida a un extenso metabolismo durante la primera circulación
para formar su metabolito principal y activo, el ácido misoprostoico, posteriormente
metabolizada en los tejidos corporales. La inhibición de la secreción ácida gástrica
ocurre aproximadamente 30 minutos después de una única dosis oral, logrando un
efecto máximo dentro de 60 a 90 minutos. (Campos P., Guzmán G. y Rodríguez S
Ginecol. 1994- Rec 2013).
18
La duración e intensidad de la inhibición del ácido gástrico es dosis dependiente, con un
probable efecto techo a 400 mcg. La vida media de eliminación del ácido misoprostoico
es de 20 a 40 minutos, pero puede llegar hasta 80 minutos en individuos con disfunción
renal. Menos de 1% de la dosis es excretada en la orina sin modificación.
Aproximadamente 15% de la dosis es excretada en las heces, con 74% siendo excretada
en la orina dentro de 7 días.
La distribución del misoprostol aún no fue completamente dilucidada. Aun no se conoce
si este agente pasa a través de la placenta y la leche materna. Puede causar estimulación
uterina y, por lo tanto, solamente puede ser utilizado durante el embarazo cuando este es
el efecto deseado.
Vía vaginal
La biodisponibilidad del misoprostol, por la vía vaginal, es tres veces mayor que por la
vía oral. Después de la administración vaginal la concentración plasmática de
misoprostol se eleva gradualmente, alcanzando el pico máximo entre 60 y 120 minutos,
y declina lentamente, llegando hasta 61% del nivel máximo a los 240 minutos después
de la administración.
Los niveles plasmáticos permanecen relativamente estables por lo menos hasta seis
horas después de la administración. Además, cuando a la vía vaginal se añade agua al
misoprostol, los niveles séricos permanecen más elevados hasta seis horas después de la
administración, lo que sugiere que la absorción esté aumentada en esta situación, pero
todavía no está claro si esto tiene una implicación clínica significativa.
Esta última observación está de acuerdo con relatos de que las píldoras no se disuelven
en todas las mujeres que reciben misoprostol por vía vaginal. Es probable que de esta
observación empírica se tenga como resultado la costumbre de algunos clínicos de
humedecer las píldoras antes de su introducción en la vagina.
19
Como las píldoras de misoprostol se deben disolver en el pH ácido del estómago, la
solubilidad del misoprostol administrado vaginalmente debería ser mejor investigada.
Este es un detalle que hay que considerar solamente cuando se utilicen por vía vaginal
productos comerciales del misoprostol desarrollados originalmente para uso oral, lo que
representa la mayor parte de las situaciones.
El estudio de la contractilidad uterina mostró que después de la administración vaginal
el tono uterino inicia su elevación con 21 minutos y alcanza su máximo con casi 46
minutos. Todas las embarazadas desarrollaron contracciones uterinas, que aumentaron
de intensidad progresivamente durante todo el periodo de observación, o sea, durante
cuatro horas. Los resultados de los estudios disponibles apuntan que la vía vaginal
permite que el misoprostol permanezca con niveles séricos elevados por más tiempo,
cuando se utilizan preparados comerciales originalmente desarrollados para vía oral.
Así, la administración vaginal resulta en niveles plasmáticos sostenidos, mayor
biodisponibilidad y un efecto local sobre el cuello que es más propicio a los efectos
fisiológicos deseados en la maduración del cuello y en el aborto terapéutico.
Hay muchos estudios clínicos utilizando el misoprostol en la inducción de abortos
durante el primer y segundo trimestre de gestación que también demuestran mayor
efectividad con la administración vaginal comparada con la oral. (Escalante G., Rivas
M. y Peña C. 2012)
Si es racional suponer que el efecto farmacológico de la droga es dependiente de la
concentración plasmática, el intervalo de administración con el uso vaginal,
teóricamente debería ser mayor de 4 horas. Así, la dosis debería ser repetida con
intervalos de 6 horas, y no cada 3 o 4 horas, basándose en la evidencia de la persistencia
de niveles séricos elevados de los metabolitos del Misoprostol en el suero materno,
después de la administración vaginal, hasta este período. Es importante enfatizar que el
conocimiento de la farmacocinética del misoprostol por vía oral o vaginal.
20
INDICACIONES:
Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son en términos
generales semejantes a las que existen para otros métodos de inducción. Sin embargo, el
misoprostol es particularmente útil cuando el cuello del útero está inmaduro, o sea, con
“score” de Bishop menor que 6. El estado de maduración cervical según la tabla de
Bishop, va a determinar la rapidez de la respuesta y si habrá necesidad o no de múltiples
dosis en la inducción.
Estas son algunas indicaciones:
-maduro o Postérmino
pulmonar o renal crónica)
CONTRAINDICACIONES:
Deben distinguirse las contraindicaciones para el uso de misoprostol para inducción del
parto, las contraindicaciones para uso de misoprostol en general y las de un trabajo de
parto espontáneo.
Contraindicaciones para el uso de misoprostol para inducción del parto
La principal contraindicación es los antecedentes de Cesárea (s) Previa (s) o de otra
cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas (Ferrada L., Walton R. y
Ballesteros S.2011)
CONTRAINDICACIONES PARA USO DE MISOPROSTOL
-vascular o cardio-vasculares,
hepatopatías, neuropatías.
21
DOSIS Y VÌA DE ADMINISTRACIÒN
En la búsqueda del esquema con la dosis efectiva y más inocua, se han utilizado
múltiples esquemas para la inducción del trabajo de parto, encontrándose que el
administrar 25 mcg de misoprostol por vía Vaginal es efectivo y tiene menos riesgos de
complicaciones que usando dosis mayores.
Recomendamos humedecer la tableta con agua, antes o después de colocarla en la
vagina, porque un estudio farmacológico encontró que la adición de agua aumentaba las
concentraciones sanguíneas de la droga. Sin embargo, por lo menos un estudio clínico
no encontró que la adición de agua modificara los resultados. Se han usado también la
vía oral en diferentes regímenes con efectividad variable. (Miller MT, Stromland K,
Ventura L, Johansson M 2014)
La dosis de 100 μg de misoprostol oral es muy similar en términos de eficacia y
seguridad a la vaginal inicial de 25 μg. Sin embargo, considerando que las
concentraciones sanguíneas de misoprostol son más estables y no alcanza picos tan
elevados con la vía vaginal que cuando se usa la vía oral, recomendamos dar preferencia
a la vía vaginal hasta que existan evidencias más firmes sobre la seguridad de la
administración oral con esta indicación.
Otras vías de administración, como la vía sub-lingual (o bucal: entre la mejilla y la
encía) y rectal también han sido utilizadas en ensayos clínicos. Entretanto, no existen
todavía evidencias suficientes que permitan recomendar su uso.
22
INTERVALO ENTRE DOSIS Y DOSIS TOTAL
A pesar que hay numerosos ensayos clínicos utilizando intervalos de 3 horas y de 4
horas entre dosis, recomendamos mantener intervalos no menores de 6 horas
considerando que de acuerdo a la farmacodinamia de la droga, esta mantiene niveles
elevados en sangre hasta 4 horas después de la administración vaginal, por lo que su
administración a intervalos menores que 4 horas puede resultar en concentraciones
sanguíneas tan elevadas como si se estuviera administrando una mayor dosis unitaria.
(Ferrada L., Walton R. y Ballesteros S.2011)
Habitualmente, el misoprostol administrado por vía oral para la inducción del parto, se
emplea a dosis más altas que por vía vaginal, entre 50 a 200 μg, debido a las diferencias de
biodisponibilidad entre ambas vías descritas con anterioridad, cuando se compara la eficacia
de distintas pautas de misoprostol a dosis bajas 25 μg/4h, 50 μg/4h ó 75μg/6h, por ambas
vías, no se encuentran diferencias significativas en eficacia o efectos secundarios.
Valoración de la dosis vaginal más adecuada
Aunque se han llegado a emplear esquemas de dosificación de hasta 200 μg, la mayoría de
los estudios utilizan dosis de entre 25 y 50 μg, y dada la aparente mayor incidencia de
efectos uterotónicos, algunos autores han aconsejado no emplear dosis superiores a 25 μg.
A continuación se describen de forma resumida, algunos estudios clínicos realizados en
mujeres embarazadas a término, en los cuales, se compara la eficacia y seguridad de
distintos regímenes de dosificación de misoprostol administrado por vía vaginal como
inductor del parto.
Wing y Paul compararon la seguridad de la misma dosis de misoprostol administrada con
diferentes intervalos de tiempo, en una muestra de 522 pacientes que recibieron de forma
aleatoria, 25 μg cada 3h hasta un máximo de 8 dosis en 24 h (200 μg), ó 25 μg cada 6h
hasta un máximo de 4 dosis en 24 h (100ug).
El tiempo medio, desde el comienzo de la inducción hasta el parto, fue más breve en el
esquema con intervalo de 3h (903 minutos vs 1410 minutos, p<0,001). Adicionalmente, este
mismo grupo requirió conducción oxitócica con menos frecuencia (41,8% vs 51,4%; P <
0,05) que el del intervalo cada 6h.
23
VALORACIÓN DEL USO DE MISOPROSTOL EN LA INDUCCIÓN DE
PARTO TRAS RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
El manejo de la Ruptura Prematura de Membranas (RPM) en el parto a término sigue
siendo un tema controvertido. Aunque algunos investigadores creen que un intervalo
prolongado hasta el parto se asocia a una mayor morbilidad infecciosa materna o
neonatal un amplio estudio multicéntrico ha concluido que la inducción del parto con
oxitocina o el manejo expectante se asocian a porcentajes similares de cesárea o
infección neonatal, aunque el empleo de oxitocina parece disminuir el riesgo de
infección materna. El manejo activo de la RPM a término, al acortar el intervalo hasta el
parto puede reducir la incidencia de corioamnionitis y endometritis. (Collins, P. W., R.
Pappo, et al. 2012)
MISOPROSTOL COMO USO ABORTIVO
Las prostaglandinas y sus análogos tienen efecto abortivo sobre embarazos tempranos,
no obstante, los primeros regímenes utilizados resultaron clínicamente inaceptables por
la importancia de sus efectos secundarios que incluían nauseas, vómitos, diarrea y dolor
abdominal intensos.
El misoprostol en una análogo de las prostaglandinas relativamente nuevo, se receta
ampliamente para la prevención y tratamiento de la ulcera gástrica y actualmente se
encuentra disponible en más de 80 países en todo el mundo.
El misoprostol es un medicamento económico, estable a temperatura ambiente, fácil de
transportar, fácil de administrar y no requiere refrigeración, aun en climas cálidos, es
por esto que el misoprostol cuenta con el potencial de aumentar la accesibilidad al
aborto con medicamentos en países en vías de desarrollo, actualmente se están llevando
a cabo investigaciones para tratar de determinar las estrategias óptimas de dosis y vía de
administración.
Los ensayos clínicos realizados hasta el momento demuestran que el misoprostol es un
buen agente para provocar un aborto farmacológico.
24
El misoprostol se puede absorber tanto por la mucosa vaginal como bucal, algunas
evidencias sugieren que la vascularidad de la mucosa bucal podría permitir una mayor
absorción que podría evitar el primer paso del metabolismo hepático.
Sin embargo, se requieren de más investigaciones para poder identificar el protocolo
óptimo, ensayos clínicos recientes que investigan la administración sublingual pueden
arrojar resultados prometedores. (Nápoles Méndez D 2012)
VARIABLES
a) Variable Independiente:
Cambios en el bienestar fetal
b) Variable dependiente:
Uso del misoprostol
c) Intervinientes:
Epidemiologia, edad grupo etario, paridad.
25
OPERACIONALIZACIÒN DE LAS VARIABLES
Variables Definición Indicador Escala
valorativa
Fuente
Variable
Independiente:
Cambios en el
bienestar fetal
Por uso inadecuado del
misoprostol puede
desencadenar daños
irreversibles del feto
Sufrimiento
fetal.
Síndrome de
déficit
respiratorio.
Malformaciones.
Muerte fetal.
Aborto
incompleto
provocado, para
esto
generalmente
influye la falta
de conocimiento
de la paciente
que opta por el
misoprostol sin
lograr su
objetivo.
De acuerdo a:
Dilatación
estacionaria.
Posición fetal.
Parto
gestacional.
Abortos.
Consecuencias
desencadenantes
por el
misoprostol:
Leve, Moderado,
y Severo. De
acuerdo al tipo
indicador
Historia
Clínica
Variable
Dependiente
Uso del
Misoprostol
En la actualidad aunque
se han registrado pocos
productos de
misoprostol para
indicaciones de salud
reproductiva, se le
acepta y utiliza
ampliamente, como
tratamiento para
maduración cervical,
inducción del aborto,
prevención y
tratamiento de la
hemorragia postparto y
aborto incompleto
Su uso adecuado
estrictamente
bajo valoración
médica
ginecológica.
Uso del
misoprostol
afecta con
cambios
reversibles e
irreversibles al
feto.
De acuerdo a:
Dilatación
estacionaria.
Posición fetal.
Parto
gestacional.
Abortos.
Historias
clínicas
Variables
intervinientes:
Factores de
riesgo y
asociados.
Con un marco
estadístico establecido
dentro de las variantes
a investigar
Grupo etario.
Hábitos.
Embarazo no
deseados.
De 15 a 19 años
De 20 a 35 años
>. De 35 años
Alcohol
Drogas
Por diferentes
causas como
violaciones y
otras.
Historia
clínica
26
CAPITULO III
MATERIALES Y MÈTODOS
DISEÑO METODOLÒGICO
Este proceso de investigación está enlazado a la búsqueda de los cambios del
bienestar fetal relacionados al misoprostol.
Se proyecta la ruta de investigación en los escenarios: clínicos, ginecológicos y sus
pruebas así como los informes de casos procedentes de diferentes lugares hacia el
hospital.
TIPO DE ESTUDIO
Investigación no experimental de tipo Observacional Descriptivo retrospectivo.
ÀREA DE ESTUDIO
El trabajo de investigación se llevara a cabo en el HOSPITAL ALFREDO NOBOA
MONTENEGRO DE GUARANDA.
UNIVERSO
Todos los casos de embarazadas que usaron misoprostol.
MUESTRA
Los casos de embarazadas con uso de misoprostol y que cumplieron con los
criterios de inclusión.
27
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todas las pacientes que fueron atendidas en estado de gestación o de parto con
antecedentes de misoprostol.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
No entraran en este estudio pacientes que ingresan a diferentes áreas del hospital en estado
de gestación sin tener algún antecedente de uso de misoprostol.
28
CAPÌTULO IV
TÈCNICAS E INSTRUMENTOS
TÈCNICA
Se realizó la recolección de datos a partir de los consolidados mensuales del hospital
Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda.
INSTRUMENTOS
Historias clínicas
Consolidados mensuales
Registro clínicos y ginecológicos.
Registros pediátricos.
PROCEDIMIENTOS
Investigación retrospectiva en el margen establecido dentro del hospital.
MARCO ADMINISTRATIVO
APOYO INSTITUCIONAL
INVESTIGADOR: TORRES ARMIJOS XIOMARA DEL CARMEN
TUTOR ACADÈMICO: Dr. HENRY GUERRERO
APOYO INSTITUCIONAL:
Dirección administrativa y estadísticas del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de
Guaranda.
MATERIALES
Historias clínicas, consolidados mensuales, Libros, folletos, cuaderno, esferos
computador, Internet.
29
CAPÌTULO V
ANÀLISIS E INTERPRETACIÒN DE RESULTADOS
ANÀLISIS DE LA INFORMACIÒN... Los resultados que se reflejan en este
trabajo de investigación están diseñados en base a los datos estadísticos del Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, se tabularon cada una de sus variantes de
acuerdo a los criterios de inclusión y dentro del margen de estudio durante el periodo
comprendido entre Septiembre 2015 hasta Julio del 2016, se esquematizaron los
siguientes cuadros estadísticos.
ESQUEMA Nº 1
TOTAL DE PACIENTES ATENDIDAS CON ANTECEDENTES DE USO DE
MISOPROSTOL DURANTE EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
REGISTRADAS POR EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO DE
GUARANDA DENTRO DEL PERIODO DE ESTUDIO.
PERIODO CASOS PORCENTAJE
2015 - SEP - A - DIC 40 32%
2016 – ENE – JULIO 70 68%
TOTAL 110 100%
Fuente: Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda
ANÀLISIS
Confirmamos el universo total de pacientes embarazadas atendidas con antecedentes de
uso de misoprostol durante el tercer trimestre de embarazo con un total de 110 casos.
2015 - SEP - A - DIC; 40
2016 - ENE - JULIO; 70
30
ESQUEMA Nº 2
TOMANDO COMO REFERENCIA EL TOTAL DE PACIENTES EN ESTUDIO,
DESGLOSAMOS LAS CAUSAS QUE OCASIONARON ALTERACION DEL
BIENESTAR FETAL, LUEGO DE INICIAR LA INDUCCIÓN CON
MISOPROSTOL DENTRO DEL PERIODO Y CAMPO DE ESTUDIO.
COMPLICACIONES
PERINATALES
N° %
TAQUICARDIA
(FCF> 160 lpm)
10 9.0
SINDROME DE
ASPIRACION
MECONIAL
8 7.2
BRADICARDIA
(FCF<110 lpm)
5 4.5
SIN COMPLICACIONES 87 79
TOTAL 110 100
Fuente: Hospital Alfredo Noboa Montenegro De Guaranda
ANÁLISIS
En esta representación gráfica logramos observar las complicaciones fetales que se
tuvieron con el uso de misoprostol como método inductivo durante el tercer trimestre de
embarazo, y tenemos que 23 casos presentaron sufrimiento fetal y 87 casos no
presentaron ninguna complicación durante el proceso de inducción con misoprostol.
31
ESQUEMA Nº 3
VÍA DE CULMINACION DEL PARTO EN PACIENTES QUE USARON
MISOPROSTOL DURANTE EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO
COMO MEDIO INDUCTIVO.
Fuente: Hospital Alfredo Noboa Montenegro De Guaranda.
ANÁLISIS
En este grupo de pacientes con antecedentes de misoprostol durante el tercer trimestre
como medio inductivo para el parto encontramos que 93 casos (84.5%), se logró parto
vaginal, mientras que 17 casos (15.4%) fue necesaria la cesárea por no lograr inducción
con misoprostol.
PARTO VAGINAL CESAREA
CESAREA 17 (15.4%)
PARTO VAGINAL 93 (84.5%)
32
ESQUEMA Nº 4
INDICACION PARA CESAREA EN PACIENTES QUE USARON
MISOPROSTOL DURANTE EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO Y
QUE NO SE LOGRO LA INDUCCIÓN.
INDICACIONES MAS
FRECUENTES DE
CESAREA
N° %
DCP (Desproporción cefalo-
pelvica).
9 53.0
LCF anormales 5 29.4
Detención secundaria de la
dilatación
3 17.6
Total 17 100
Fuente: HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO DE GUARANDA
ANÁLISIS
En esta representación gráfica logramos observar que la desproporción cefalo-pelvica
fue la principal indicación de cesárea (53.0%), seguido de LCF anormales (29.4%),
detención secundaria de la dilatación (17.6%), en pacientes que usaron misoprostol pero
no se logró la inducción.
33
CAPÌTULO VI.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Luego de concluir con los datos estadísticos, se obtuvieron que el número total de
pacientes atendidas con antecedentes del uso de misoprostol durante el tercer trimestre
para uso inductivo es de 110 casos, de los cuales desglosamos que entre las
complicaciones perinatales que se presentaron son: síndrome de aspiración meconial 8
casos equivalentes al 7.2% de los casos, taquicardia fetal 10 casos equivalente al 9.0%
de los casos, bradicardia fetal 5 casos equivalente al 4.5% de los casos, y finalmente 87
casos equivalente al 79% de los casos no tuvieron complicaciones con el uso de
misoprostol como método inductivo, en este grupo de pacientes encontramos que 93
casos (84.5%) se logró parto vaginal, mientras que 17 casos (15.4%), fue necesaria la
cesárea por no lograr la inducción con misoprostol.
Recomendaciones
Se recomienda la colaboración de todo el personal que labora en los servicios
donde se observa el trabajo de parto para poder realizar el estudio
adecuadamente y vigilar estrictamente a las pacientes en quienes se induce el
trabajo de parto.
Evaluar de forma apropiada a las pacientes primigestas para evitar indicar
cesáreas posterior a la inducción del trabajo de parto cuyo diagnóstico no se
relacione con la inducción del trabajo de parto (estrechez pélvica, desproporción
cefalopelvica etc.).
Informar a las pacientes sobre el uso del misoprostol como medio de inducción
durante el trabajo de parto.
34
Propuestas
Dar seguimiento continuo a todas aquellas embarazadas que presenten cualquier
factor de riesgo con el objetivo de evitar complicaciones que pongan en riesgo al
producto.
Realizar una adecuada valoración obstétrica al momento del ingreso y una
exhaustiva historia clínica para determinar correctamente la edad gestacional y
la presencia de patologías obstétricas que ameritan la inducción.
Monitorizar adecuadamente a las pacientes durante la inducción con misoprostol
para prevenir las complicaciones obstétricas
Mejorar la calidad de los registros de las pacientes, lo que permitirá obtener
excelentes datos estadísticos para futuros estudios.
35
CAPÌTULO VII
BIBLIOGRAFÌA
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