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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
PRESENTACIÓN DE TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DE
TÍTULO DE:
MÉDICO GENERAL
TEMA:
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN
PACIENTES DE LA TERAPIA INTENSIVA HOSPITAL ALCÍVAR
2012-2016
AUTORES:
ANDREA LISSETH VERA DÍAZ
MARIUXI CAROLINA VERA MIRANDA
TUTOR:
DR.CESAR GARCÍA CORNEJO
GUAYAQUIL - ECUADOR, MAYO 2017
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
ACTA FINAL DE SUSTENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
En la ciudad de Guayaquil a los 5 Días del mes mayo del 2017 en cumplimiento
con el Art. 13, de la LOES.
Se reunió el Tribunal constituido por los abajo firmantes, con el fin de presidir la
sesión de sustentación de Trabajo de Investigación.
¨ NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA EN PACIENTES DE
LA TERAPIA INTENSIVA HOSPITAL ALCIVAR 2012-2016¨.
Presentado por: LA SRTA.VERA MIRANDA MARIUXI CAROLINA
Como requisito para obtener el TITULO DE MEDICO
PARAMETROS CALIFICACION RESULTADOS
Calidad de exposición PUNTOS
Aprobado
Reprobado
Recomendado para publicar
Material audio-visual PUNTOS
Defensas del proyecto PUNTOS
Tiempo empleado PUNTOS
CALIFICACION PUNTOS
Para constancia firman:
OBSERVACIONES………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
ACTA FINAL DE SUSTENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
En la ciudad de Guayaquil a los 5 Días del mes mayo del 2017 en cumplimiento
con el Art. 13, de la LOES.
Se reunió el Tribunal constituido por los abajo firmantes, con el fin de presidir la
sesión de sustentación de Trabajo de Investigación.
¨ NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA EN PACIENTES DE
LA TERAPIA INTENSIVA HOSPITAL ALCIVAR 2012-2016¨.
Presentado por: LA SRTA.VERA DÍAZ ANDREA LISSETH
Como requisito para obtener el TITULO DE MEDICO
PARAMETROS CALIFICACION RESULTADOS
Calidad de exposición PUNTOS
Aprobado
Reprobado
Recomendado para publicar
Material audio-visual PUNTOS
Defensas del proyecto PUNTOS
Tiempo empleado PUNTOS
CALIFICACION PUNTOS
Para constancia firman:
OBSERVACIONES………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES DE LA TERAPIA
INTENSIVA HOSPITAL ALCÍVAR 2012-2016
AUTOR/ES: ANDREA LISSETH VERA DÍAZ MARIUXI CAROLINA VERA MIRANDA
REVISORES: DR. CESAR GARCÍA CORNEJO
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACIÓN:
No. DE PÁGS:
TÍTULO OBTENIDO: MÉDICO GENERAL
ÁREAS TEMÁTICAS: CIENCIAS DE LA SALUD, NEUMOLOGIA, MEDICINA CRÍTICA, INFECTOLOGÍA
PALABRAS CLAVE: NEUMONIA, VENTILACIÓN MECÁNICA, HEMOCULTIVOS, TERAPIA INTENSIVA
RESUMEN: SE REALIZÓ UNA REVISIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN LA
APARICIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA, ASÍ COMO LAS MEDIDAS A
TOMAR PARA PREVENIRLA, IGUALMENTE SE REVISA EL DIAGNÓSTICO, MICROORGANISMOS Y CEPAS
MÁS FRECUENTES, ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE ESTA ENTIDAD.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES Teléfono: 0998381490 0988289535
E-mail: [email protected] [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Secretaría de la Facultad
Teléfono: (03)2848487 Ext. 123
E-mail: [email protected]
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Tesis previo a la Obtención De Título De Médico General, cuya autoría
corresponde a Mariuxi Carolina Vera Miranda y Andrea Lisseth Vera Díaz, ha sido
aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador
de Grado Nominado por la Escuela De Medicina como requisito parcial para obtener el
título de mencionada profesión.
___________________________ _________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL
TRIBUNAL
_________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
I
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR CIENTÍFICO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE LA TESIS DOCTORAL TITULADA: “NEUMONIA ASOCIADA
A VENTILACION MECANICA EN PACIENTES DE LA TERAPIA INTENSIVA
HOSPITAL ALCIVAR 2012-2016” HA SIDO REALIZADA BAJO MI DIRECCIÓN
Y SUPERVISIÓN, PRESENTADA POR LAS SEÑORITAS ANDREA LISSETH
VERA DÍAZ CON CI # 1204363707 Y MARIUXI CAROLINA VERA MIRANDA
CON CI #1205472341.
UNA VEZ REDACTADA LA PRESENTE MEMORIA, LA CONSIDERO APTA
PARA SER PRESENTADA Y DEFENDIDA ANTE EL TRIBUNAL QUE EN SU
DÍA SE DESIGNE, POR LO QUE FIRMO PARA QUE CONSTE A EFECTOS
OPORTUNOS, EL PRESENTE CERTIFICADO.
________________________________________
DR. CÉSAR ANTONIO GARCÍA CORNEJO
TUTOR CIENTÍFICO
II
DEDICATORIA
ANDREA VERA DÍAZ,
Dedico este trabajo a mis padres y a mi hermano por su apoyo incondicional e infinito
amor y motivación en cada momento de mi vida y de carrera profesional, por sus
valores inculcados en mí, por ver forjado en mí una persona de bien, por enseñarme que
la perseverancia, la responsabilidad y la humildad son los factores clave para el éxito. Y
dedico también este trabajo al resto de mis familiares que me han apoyado de alguna
manera en especial a mi prima Karina, sobrinas, a mi tía Vitalina y a una persona muy
importante en mi vida, mi abuelita dorita que se encuentra en el cielo, fue una segunda
madre para mí, su cariño, consejos y amor fue un fuerte apoyo en mi vida en todo
momento.
MARIUXI VERA MIRANDA,
Dedico este trabajo en primer lugar a Dios que mediante su amor, sabiduría y su bendita
misericordia me ha brindado lo mejor que nos puede dar la vida para así de esa manera
cumplir todos nuestros anhelos.
A mi padre que mediante sus consejos, paciencia, y apoyo incondicional guía mis
pasos, que cuando tuvo la oportunidad de ayudarme nunca dijo un no por respuesta, el
que siempre estuvo durante mis amanecidas de estudios ahí, que gracias a él se y su
motivación me hizo conocer hasta donde soy capaz de llegar y nunca rendirme.
A mi madre ese ángel celestial que dios me ha regalado para que mediante su dulzura,
inteligencia, compañía y su amor incondicional me ha enseñado a no tenerle miedo al
fracaso que si me caigo mil veces, me levante mil y una vez más, a nunca perder la fe,
y de esa manera me ha ayudado en mi desarrollo profesional y lograr a ser una gran
persona.
A mis hermanos quienes mediante su apoyo, me han enseñado que siempre podre contar
con ellos en los buenos y malos momentos.
A los docentes de mi querida universidad de guayaquil, que mediante sus enseñanzas y
paciencia me brindaron todos los conocimientos necesarios para ser una gran
profesional, a los doctores del hospital alcivar que sus consejos, enseñanza y
experiencia me han demostrado y hecho entender que lo más importan te es la salud del
paciente y establecer siempre una buena relación médico-paciente.
A mis amigos que mediante sus preocupaciones, y atenciones me hacían entender que
siempre estaban pendiente de mí y mis actividades.
III
AGRADECIMIENTO
ANDREA VERA DÍAZ,
Quiero dar gracias primeramente a Dios por la vida, por darme salud, sabiduría y
fortaleza necesaria por permitirme llegar hasta este lugar, culminar con mi carrera y por
permitirme realizar este proyecto de tesis.
Agradecer a la Universidad Estatal de Guayaquil que fue mi segunda casa durante tanto
tiempo de estudio y a mis docentes por todos los conocimientos aprendidos durante
estos 7 años de carrera, a mi tutor de tesis el Dr. Cesar García cornejo por su
preocupación, dedicación de su tiempo, colaborar y contribuir académicamente en cada
momento durante la realización de este trabajo de tesis. Al Hospital Alcívar por
permitirme realizar mi trabajo en este establecimiento y brindarme la información
necesaria para culminar el mismo. A mis docentes del internado del Hospital Alcívar
por sus conocimientos impartidos.
Y un agradecimiento especial a mis amados padres y hermano por su cariño y apoyo en
todo momento de mi vida, sin ellos nada de esto fuera posible, porque nunca me dejaron
sola en mi lucha por ser una profesional, a mi prima Karina por su preocupación y
apoyo constante y mi tía Vitalina que ha sido una madre más, que me ha protegido y ha
sabido guiar y aconsejar en todo momento.
IV
RESUMEN
La neumonía asociada al ventilador mecánico (NAV) es la principal complicación que
se observa entre los pacientes ventilados y es la infección asociada más común en las
Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Por esta razón en este trabajo se realizó una
revisión de los factores de riesgo más relevantes que influyen en la aparición de
neumonía asociada a la ventilación mecánica, así como las medidas a tomar para
prevenirla, igualmente se revisa criterios diagnósticos, microorganismos y cepas más
frecuentes y algunas consideraciones sobre el tratamiento de esta entidad.
Este estudio fue realizado en el Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil con una
muestra de 237 pacientes con diagnóstico de Neumonía bacteriana (CIE 10 J15.9) de los
cuales 27,42% corresponde a los casos registrados de neumonía asociada al ventilador
mecánico, encontrándose entre las cepas más frecuentes Acinetobacter baumannii y
Klepsiella pneumoniae productora de BLEE, en los reportes de hemocultivos realizados
a estos pacientes, mostrando una alta tasa de mortalidad y entre los factores de riesgos
más relevantes detectados están el tiempo prolongado de estadía hospitalaria, uso
prolongado del ventilador mecánico (VM), así como también una mala asepsia de los
componentes del VM y no respetar los 5 momentos del lavado de manos.
V
ABSTRACT
Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the main complication seen among ventilated
patients and is the most common associated infection in Intensive Care Units (ICU). For
this reason, a review of the most relevant risk factors influencing the onset of ventilator-
associated pneumonia, as well as the measures to take the medicine, also reviewed
diagnostic criteria, microorganisms and more frequent strains And some considerations
on the treatment of this entity.
This study was carried out at Hospital Alcívar in the city of Guayaquil with a sample of
237 patients with a diagnosis of bacterial pneumonia (CIE 10 J15.9) of the 27.42%
corresponding to the cases of pneumonia associated with the mechanical ventilator. The
most frequent agents were Acinetobacter baumannii and Klepsiella pneumoniae
producing BLEE in the blood-cultives reports in these patients, showing a high
mortality rate and the most detected risk factors are the prolonged time of hospitalitation
stay, prolonged use of the mechanical ventilator (VM), As well as poor asepsis of the
components of the VM and not respecting the 5 moments of handwashing.
INDICE
CERTIFICADO DEL TUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
1.- INTRODUCCIÓN
2.- CAPÍTULO I: EL PROBLEMA, OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
3.- CAPÍTULO II: MARCO TEORICO
4.- CAPÍTULO III: MATERIALES Y METODOS
5.- CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSION
6.- CAPITULO V: CONCLUSIONES
7.- CAPITULO VI: RECOMENDACIONES
8.- BIBLIOGRAFÍA
TABLA DE CONTENIDO
CERTIFICADO DEL TUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
1.- CAPÍTULO I
1.1 EL PROBLEMA………………………………………………………
1.1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………
1.1.2 JUSTIFICACIÓN………………………………………………
1.1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA…………………………………
1.1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA………………………
1.1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN…………………………
1.2 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS………………………
1.2.1 OBEJTIVO GENERAL………………………………………
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………
2.- CAPÍTULO II
2.1 MARCO TEORICO…………………………………………………..
2.1.1 ANTECEDENTES…………………………………………….
2.1.2 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES………………………...
PAG. 1
PAG. 1
PAG. 2
PAG. 3
PAG. 4
PAG. 4
PAG. 4
PAG. 4
PAG.4-5
PAG. 5-44
PAG. 7-11
PAG. 45
3.- CAPÍTULO III
3.1 MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………..
3.1.1 METODOLOGÍA………………………………………………
3.1.2 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN…
3.1.3 MATERIALES…………………………………………………
3.1.4 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ, MUESTRA…………
3.1.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES…………
4.- CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN.………………………
5.- CAPÍTULO V: CONCLUSIONES…………………………………..…..
6.- CAPÍTULO VI: RECOMENDACIONES………………………………
7.- BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………..
PAG. 46
PAG. 46
PAG. 46
PAG. 46
PAG. 46-47
PAG. 48
PAG. 49-60
PAG. 61-62
PAG. 63-64
PAG. 65-68
INTRODUCCIÓN
Las infecciones nosocomiales son aquellas contraídas durante la estadía en un centro
hospitalario y que no se habían manifestado ni estaban en período de incubación en el
momento del ingreso del paciente. Se consideran nosocomiales cuando ocurren 48 horas
después del ingreso al centro hospitalario.
A pesar de los rápidos avances alcanzados en el desarrollo de nuevos tratamientos
contra las infecciones la neumonía asociada a la ventilación mecánica ha permanecido
en niveles de morbilidad y letalidad inaceptables. Actualmente constituye una de las
principales complicaciones que ocurren dentro de las instituciones de salud,
incrementando la estadía hospitalaria, así como del uso de antibióticos de amplio
espectro y procedimientos diagnósticos complejos, todo lo cual trae aparejado un
incremento en los costos de la atención de estos pacientes.
La neumonía nosocomial es la segunda causa más frecuente de las infecciones
adquiridas en el hospital, solo superada por la infección urinaria. La ventilación
mecánica invasiva, que requiere intubación endotraqueal, produce un incremento
notorio de la frecuencia de aparición de esta afección, llegando a ser el factor de riesgo
mas frecuente que condiciona su aparición.
La mortalidad de la infección respiratoria adquirida bajo asistencia respiratoria
mecánica, se incrementa con los días de asistencia ventilatoria, lo cual ha generado un
enorme interés tanto en la ventilación no invasiva como en la modalidades ventilatorias
que permitan acortar el tiempo de duración de la ventilación artificial.
La neumonía en los pacientes con soporte respiratorio artificial está influida además por
el uso de dispositivos externos que alteran las barreras de defensa naturales y facilitan la
transmisión cruzada de los agentes patógenos. Muchas de estas infecciones son
producidas por microorganismos multiresistentes, que forman parte del ecosistema
propio de las uci, o que son resultado del uso indiscriminado de antibióticos de amplio
espectro, siendo este un reto constante para los médicos que trabajan en las unidades de
cuidados intensivos.
La vigilancia de las infecciones nosocomiales constituye en estos servicios un objetivo
esencial del trabajo médico .la información obtenida con los sistemas de vigilancia de
infección facilita al personal del hospital, médicos, enfermeras y administradores, el
conocimiento de la evolución de las tasas de las infecciones, así como los cambios en
los patrones de resistencia de los agentes patógenos endémicos de cada uci. La
comparación durante los períodos estudiados de las tasas de infección nosocomial con
un patrón, permite identificar problemas asistenciales, introducir medidas para su
corrección y evaluar la eficacia de las mismas.
1 | P á g i n a
CAPITULO I
1.- EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La neumonía asociada al ventilador mecánico (NAV) es la principal complicación que
se observa entre los pacientes ventilados y es la infección asociada más común en las
unidades de terapia intensiva (UTI). El desarrollo de la NAV prolonga la estadía en las
UTI y se asocia a un aumento significativo de los costos hospitalarios. Además existe
una falta de aplicación de medidas preventivas así como educación o formación
continuada del personal de salud sobre las normas higiénicas y vigilancia de la infección
dentro de la unidad de cuidados intensivos del hospital, por lo que se ven afectados los
pacientes con inmunodepresión severa y/o comorbilidades de base.
Esta patología es debida a factores desencadenantes como la inmunodepresión, la edad,
patologías respiratorias de base o condiciones que alteran el reflejo de deglución y
predisponen a la aspiración del contenido gástrico por ende la alcalinidad gástrica,
aquellos relacionados a la intubación, la VM y sus accesorios y aquellos relacionados al
mal manejo de material de inhaloterapia o uso indiscriminado de antibióticos, y la
multiplicidad de procedimientos invasivos en los pacientes de la terapia intensiva
conllevan a un riesgo elevado de adquirir NAV.
De mantenerse estas peculiaridades sobre el mal manejo de vigilancia de infección de
los pacientes con respiración por medio de ventilación mecánica hace que haya una
colonización bacteriana, y la alteración de las barreras de defensa de los pulmones.
Cualquier actividad que favorezca tales eventos aumenta el riesgo de desarrollar una
NAV al romper el balance entre las bacterias y las defensas del huésped
2 | P á g i n a
Esto se puede detener o hacer un control mediante la educación o formación continuada
del personal de salud y vigilancia de la infección, así como lograr o alcanzar la
interrupción de la transmisión de microorganismos, erradicando patógenos de los
reservorios, y/o prevención de la transmisión persona a persona y modificando los
riesgo del paciente.
El empleo de ventilador mecánico puede ser una causa principal de la neumonía como
foco infeccioso, así como la inmunodepresión del paciente nos puede conllevar a un
sobrecrecimiento bacteriano.
JUSTIFICACIÓN
Esta investigación es necesaria debido a que la neumonía nosocomial es la segunda
complicación infecciosa a nivel hospitalario y la primera dentro de las unidades de
cuidados intensivos (UCI) en el ecuador, por esa razón se debe de instruir al personal
de salud que deben estar atentos a la presencia de la vía aérea artificial aumenta el
riesgo de desarrollo de neumonía en los pacientes inmunocomprometidos e igual
manera a otras diversas enfermedades y comorbilidades aumentan el riesgo como
son : traumatismo craneoencefálico, coma o sedación profunda, parada
cardiorrespiratoria, postoperatorio precoz, quemados con inhalación de humo,
EPOC, inmunodeprimidos y enfermedad grave previa.
Entonces lo que se desea investigar, son los factores de riesgo más relevantes que
ocasionan este tipo de patología nosocomial y su debida erradicación y así logramos
alcanzar que los pacientes que se encuentren en las UTI bajo VM no contraigan este
tipo de infecciones y por ende su estancia hospitalaria sea menos prolongada y por
consiguiente los costos hospitalarios sean menores, y sobre todo el nivel de
mortalidad disminuya, por esa razón es que ,su prevención en las unidades de
cuidados intensivos, debería ser una prioridad, ya que de esta manera se podría
3 | P á g i n a
disminuir la morbimortalidad asociada así como el costo de la atención y por
consiguiente mejorar la seguridad del paciente en las uci ecuatorianas.
Esta investigación es completamente viable, disponemos tanto de los recursos
financieros, humanos y materiales así como el tiempo necesario para llevar a cabo este
trabajo, además contamos con el 100% de accesibilidad para contraer la información
requerida.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la incidencia de Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica en los pacientes
de la Terapia Intensiva en el Hospital Alcívar periodo 2012 – 2016?
Incidencia de neumonía asociada con ventilación mecánica disminuyendo la
morbimortalidad en la unidad de terapia intensiva mediante educación continua en el
Hospital Alcívar 2013-2016
¿QUÉ incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica existe en la unidad
de cuidados intensivos del Hospital Alcívar?
Se lo determina mediante los datos estadísticos obtenidos en este proyecto.
¿CÓMO se disminuirá la incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica
en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Alcívar? Mediante buenas prácticas de
cuidados clínicos que instruyan a un mejor cuidado de pacientes en terapia intensiva
¿PARA QUÉ disminuir la incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica
en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Alcívar? Para disminuir la
morbimortalidad de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.
4 | P á g i n a
DETERMINACION DEL PROBLEMA
En nuestra sociedad, existe una situación de inadecuado manejo del control de las
infecciones a nivel intrahospitalario y más que todo en el área de la terapia intensiva, el
problema de la NAV está en un mal mantenimiento de los componentes del ventilador
mecánico, falta de implementación y de uso de materiales estériles como el uso de
gorros, zapatones, mascarillas y batas para el manejo personalizado de cada paciente y
mantener un área estéril y evitar la contaminación entre paciente y paciente.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
- CUÁL es el conocimiento sobre la NAV?
- CUÁLES son los datos epidemiológicos y clínicos más relevantes de la NAV?
- CUÁLES son los datos estadísticos de la NAV en la UCI del Hospital Alcívar
de Guayaquil?
- CUÁL es el factor de riesgo más frecuente, que se asocia a la NAV en el
Hospital Alcívar De Guayaquil?
2.- OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL
• Determinar la Incidencia de neumonía asociada con ventilación mecánica y de
neumonía no asociada al ventilador, mediante la recopilación de datos
estadísticos en base a los casos registrados con el CIE 10 J15,9 de Neumonía
bacteriana no especificada, en la Unidad De Terapia Intensiva en el Hospital
Alcívar entre 2012-2016
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los gérmenes y cepas más importantes y frecuentes en NAV
mediante reporte de los cultivos.
5 | P á g i n a
Describir mediante los datos estadísticos a pacientes que estuvieron en terapia
intensiva con uso de ventilación mecánica y con diagnóstico de neumonía
asociada a ventilación mecánica.
Establecer los datos epidemiológicos y clínicos más relevantes en la neumonía
asociada a la ventilación mecánica en la población de estudio.
Desarrollar propuestas de buenas prácticas de cuidados sanitarios a pacientes
con ventilación mecánica en UCI.
Determinar las características de los pacientes con NAV según: edad, sexo,
estadía hospitalaria, diagnostico de ingreso y mortalidad.
Objetivos psicológicos
Dar ayuda psicológica a los familiares de los pacientes y hacerlos comprender que
según las comorbilidades del paciente, su estadía en la uci puede ser prolongada hasta
su mejoría.
Hacer comprender a los familiares de los pacientes que según ciertos microorganismos
si son resistentes, su evolución puede ser más tórpida, a comparación de un
microorganismo sensible.
Objetivos socioeconómicos
Concientizar que la salud y recuperación neta del paciente no solo depende de los
cuidados intrahospitalarios, sino que también depende mucho de los cuidados que se
den en la casa una vez establecida el alta.
Brindar información a los familiares de los pacientes sobre los 5 momentos que se debe
realizar sobre el lavado de manos correcto.
6 | P á g i n a
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Las infecciones asociadas a cuidados de la salud, conocidas también como infecciones
nosocomiales (IN), son un problema relevante de salud pública de gran trascendencia
económica y social y constituyen un desafío para las instituciones de salud y el personal
médico responsable de su atención(1). De acuerdo a la NOM-045-SSA2-2005, para la
Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales, las
IN se definen como aquel proceso infeccioso que ocurre durante la hospitalización de
un paciente (48-72 horas del ingreso) o después del egreso, que no se encontraba
presente ni en incubación en el momento de la admisión, cualquiera sea la causa que
motivo la hospitalización. Ese periodo incluye 30 días en caso de cirugía limpia, o hasta
un año en caso de implantes (2). El incremento de la incidencia de neumonía
nosocomial, se relaciona con factores que favorecen la colonización por bacilos
gramnegativos, que en forma subsecuente permite la entrada de estos microorganismos
al tracto respiratorio bajo. La adherencia de microorganismo a las células epiteliales del
huésped se ve afectada por factores relacionados directamente con las bacterias: pili,
cilias, capsulas, o la producción de elastina o mucinasa y en las células del huésped, por
la presencia de proteínas, polisacáridos y la presencia de mucina en secreciones
respiratorias (3).
Neumonía asociada a ventilación mecánica es una complicación pulmonar que se
desarrolla después de 48 a 72 hrs de la intubación endotraqueal, en pacientes sometidos
a ventilación mecánica. Debe incluir infiltrados nuevos o progresivos, consolidación
cavitación o derrame pleural en la radiografía de tórax, al menos uno de los siguientes:
nuevo inicio de esputo purulento o cambio en la características del esputo, fiebre,
incremento o disminución de la cuenta leucocitaria, microorganismos cultivados en
sangre, o identificación de un microorganismo en lacado bronco alveolar o biopsia.
La neumonía nosocomial es la infección nosocomial más importante en la mayoría de
los hospitales del país, siendo uno de los principales problemas hasta la actualidad.
7 | P á g i n a
ANTECEDENTES
En todo el mundo las infecciones nosocomiales han ido en aumento, estimándose que
de el 5 al 15% de los pacientes hospitalizados las adquieren. Las enfermedades
respiratorias representan del 10 al 30% del total de las infecciones nosocomiales,
de las cuales las neumonías ocurren en el 0.5 al 2.0% de todos los pacientes
hospitalizados y en el 10 al 30% de aquellos que están con ventilación artificial. En este
último caso ocurre en un porcentaje progresivo que va del 1 al 6% por cada día de
ventilación mecánica. La prevalencia estimada de neumonía nosocomial en la terapia
intensiva se ha reportado entre 10 al 65%, con una mortalidad del 20%-
La neumonía nosocomial es una entidad patológica que aparece en las siguientes 48 a
72 horas posteriores a que un paciente es internado tanto en hospital como en una
unidad de terapia intensiva. La incidencia es de 7 casos por cada 1000 egresos, pero en
los enfermos que requieren intubación y ventilación asistida mayor a 48 horas de
duración puede ser de hasta 86%. En ocasiones puede ocurrir neumonía dentro de las
primeras 48 horas posteriores a la intubación.
La incidencia tiene relación estrecha con la edad, con alrededor de 5/1000 casos en
pacientes menores de 35 años de edad y de 15/1000 casos en pacientes hospitalizados
mayores de 65 años de edad. Es la segunda infección nosocomial más frecuente y la que
presenta mayor morbilidad y mortalidad, y ésta última puede ser de un 20 al 70%. En
nuestro país, la neumonía asociada a ventilador presenta una incidencia que oscila entre
el 4.3% y el 48.4% con una mortalidad del 40% al 80%.
Por definición, la neumonía nosocomial es un proceso infeccioso pulmonar que se
distingue por la presencia de infiltrados pulmonares, esputo purulento, fiebre y
leucocitosis con o sin un cultivo de secreción bronquial positivo. Esta entidad tiende a
presentarse luego de 48 a 72 horas de estancia intrahospitalaria y previa exclusión de la
coexistencia de infección pulmonar al ingreso o en periodo de incubación.
8 | P á g i n a
Criterios para el diagnóstico de neumonía nosocomial debe estar basado en cuatro de los
siguientes seis criterios.
1.Fiebre o hipotermia.
2.Tos.
3.Esputo purulento o drenaje purulento a través de la cánula endotraqueal que al examen
microscópico en seco débil muestre <10 células epiteliales y >20 leucocitos por
campo.
4.Signos clínicos de infección de vías aéreas inferiores.
5.Radiografía de tórax compatible con neumonía.
6.Identificación del microorganismo patógeno en esputo, secreción endotraqueal o
hemocultivo.
Fisiopatológicamente para que una neumonía ocurra debe existir, al menos, tres de las
siguientes situaciones: a) alteraciones en las defensas del huésped, b) patógenos de
virulencia elevada, y c) inóculo suficiente que supere los mecanismos de defensa del
huésped (epitelio ciliado, moco, componentes humorales y defensa celular). Entre los
factores del huésped (intrínsecos) que actúan como factores de riesgo para la
adquisición de neumonía nosocomial se encuentran: la edad avanzada del paciente,
enfermedades subyacentes (diabetes mellitus, hipertensión arterial, cirugía, etc.), la
inmunosupresión y el estilo de vida. Por lo que se refiere a los factores extrínsecos,
están: los procedimientos invasivos realizados previamente (uso de equipo de asistencia
respiratoria, ya sea por contaminación o mala manipulación del mismo, uso de catéteres
intravenosos o sondas de derivación), el uso de medicamentos inmunosupresores y
antibióticos y el número de días de estancia intrahospitalaria,
especialmente en la UCI.
La neumonía asociada al ventilador se refiere específicamente a una neumonía
bacteriana nosocomial que se desarrolla en pacientes que reciben ventilación mecánica.
La neumonía asociada a ventilador que ocurre en las primeras 48-72 horas después de la
intubación traqueal
9 | P á g i n a
es denominada neumonía de inicio temprano; es el resultado de factores de riesgo
identificados que predisponen al desarrollo de ésta, tales como: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, reintubacion, incremento en el puntaje de APACHE II y el uso de
antiácidos. La neumonía asociada a ventilador de inicio temprano generalmente se
asocia a bacterias sensibles a la oxacilina como Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae y Streptococcus pneumoniae.
La neumonía que ocurre posterior a este periodo se denomina neumonía de inicio tardío.
Los factores de riesgo para su desarrollo son la traqueotomia, días de ventilación
mecánica e insuficiencia cardiaca. Los microorganismos implicados en este tipo de
neumonía son Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, especies de
Acinetobacter y Enterococcus
resistentes a oxacilina.
La patogénesis de la neumonía por ventilación requiere que dos procesos tomen lugar,
entre ellos: colonización bacteriana del tracto aerodigestivo y la aspiración de
secreciones contaminantes dentro de la vía aérea. La neumonía nosocomial no asociada
a ventilador tiene pues las mismas características de definición con excepción de que no
existe exposición a la ventilación mecánica. Así, las estrategias encaminadas a prevenir
la neumonía asociada a ventilador se enfocan en reducir el paso de la colonización
bacteriana del tracto aerodigestivo, disminuyendo la aspiración o ambas.
Factores de riesgo:
Los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial pueden ser divididos
en condiciones modificables y no modificables. Los factores de riesgo pueden estar
también relacionados al paciente (sexo masculino, enfermedad pulmonar preexistente o
falla orgánica múltiple), relacionadas al tratamiento (intubación o alimentación enteral).
Los factores de riesgo modificables para neumonía nosocomial son objetivos
primordiales cuyas estrategias incluyen desinfección de las manos con alcohol del
personal de la UCI, vigilancia microbiológica de patógenos resistentes, monitoreo y
10 | P á g i n a
remoción temprana de aparatos de invasión corporal y programas para reducir el uso
indiscriminado de antibióticos.
La presencia de instrumentos médicos invasivos es un importante contribuyente en la
patogénesis y desarrollo de neumonía asociada a ventilador. Muchos pacientes tienen
sondas nasogástricas que los predisponen a reflujo gástrico e incrementan un potencial
de broncoaspiración. La cánula endotraqueal facilita la colonización bacteriana del árbol
traqueo bronquial y la aspiración a la vía aérea baja de secreciones contaminadas a
través de la lesión de la mucosa, acumulación de secreciones por encima del globo de la
cánula endotraqueal y eliminación del reflejo de la tos. El circuito del ventilador y el
equipo de terapia respiratoria pueden también contribuir a la patogénesis de la neumonía
por ventilador si llegan a contaminarse con bacterias usualmente originadas en las
secreciones del paciente.
La neumonía adquirida en el hospital requiere de la entrada de microbios patógenos al
tracto respiratorio bajo, seguido de la colonización bacteriana, lo anterior sobrepasa las
defensas mecánicas (epitelio ciliar y moco), humoral (anticuerpos y complemento) y
celular (polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos con sus respectivas citoquinas)
para originar la infección.
Otros factores predisponentes que son particulares para cada tipo pacientes para el
desarrollo de neumonía son la existencia de enfermedades pulmonares subyacentes,
cirugía torácica o de abdomen superior, reintubación, posición en decúbito dorsal,
tiempo de duración de la ventilación mecánica, antibióticos previos, presencia de
traqueotomía y accesos vasculares múltiples.
La posición en decúbito facilita la aspiración, usando alimentación enteral marcada
radioactivamente se observo que la cantidad de cuantos acumulados alrededor del tubo
endotraqueal eran mayor cuando el paciente estaba en posición supina (0º) comparado
con una posición semifowler (45º).
11 | P á g i n a
Los antibióticos usados previos al desarrollo de neumonía es menos claro, algunos
estudios demuestran clara predisposición al desarrollo de neumonía cuando se usan
antes, aunque en otros estudios, el uso de antibióticos puede evitar el desarrollo de
neumonía dentro de las primeras 48 horas cuando se indican al momento de la
intubación
NEUMONÍA:
DEFINICIÓN
Neumonía asociada a la ventilación mecánica
Díaz, E., Lorente, L., Valles, J., & Rello, J. (2010)
Resumen
La neumonía es la segunda complicación infecciosa en frecuencia en el medio
hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva. El 80% de
los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial y
se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV).
La NAV es la causa más frecuente de mortalidad entre las infecciones nosocomiales en
las uci, principalmente si son debidas a Pseudomonas aeruginosa y staphylococcus
aureus resistente a meticilina (MRSA). Además, incrementa los días de ventilación
mecánica y la estancia media en la uci y hospitalaria. A pesar de las pruebas
disponibles, el diagnostico de una NAV sigue siendo clínico. La presencia de una
opacidad en la radiología de tórax y secreciones traqueales purulentas son condiciones
imprescindibles para su diagnóstico. Además, deberemos evaluar su estado y los
factores de riesgo para patógenos de difícil tratamiento. Si la NAV es precoz y no
existen estos factores de riesgo, la mayoría de las pautas empíricas presentan una
cobertura correcta de la flora que nos encontraremos. Sin embargo, si el diagnostico de
12 | P á g i n a
NAV se realiza en un paciente con más de una semana de ventilación mecánica, en
tratamiento antibiótico, o con factores de riesgo deberemos individualizar la pauta.
ANÁLISIS:
Es una de las causas más frecuentes en uci y hospitalaria principalmente cuando el
germen hallado son Pseudomonas aeruginosa y staphylococcus aureus resistente a la
meticilina. Y el pronóstico de vida varia en que si el paciente presenta o no
comorbilidades de base entre las más comunes: politraumatizados, coma, paro
cardiorrespiratorio, quemados, EPOC, inmunodepresión, etc. que son cuyas situaciones
en el cual aumentan el riesgo de presentar NAV. Además señala que existe 4 vías
patogénicas importantes para adquirir NAV, estas son: aspiración, por contigüidad,
hematógena, tubuladuras.
BIBLIOGRAFIA: DÍAZ, E., LORENTE, L., VALLES, J., & RELLO, J. (2010).
NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA. MEDICINA
INTENSIVA, 34(5), 318-324
DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA
Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en
común por diferentes especialistas
CM. Lunaa, A. Monteverdea, A. Rodríguezb, C. Apezteguiac, G. Zabertc, S. Ilutovichb,
G. Mengaa, W. Vasend, AR. Díezc, J. Merad
13 | P á g i n a
Definición
La NIH es la que comienza después de 48 h de ingreso hospitalario (para evitar la
confusión con la neumonía adquirida en la comunidad). La neumonía asociada a la
ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con
ventilación mecánica (VM); debe aparecer después de comenzar ésta, pero lo más
importante es la presencia de una vía respiratoria artificial en un paciente con NIH1. Se
reconocen 2 subgrupos de NIH:
Temprana: cuando aparece en los primeros días de ingreso o de la VM. Se considera
temprana cuando se manifiesta en tiempos que varían entre menos de 4 y 7 días. Está
causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe
(neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina,
etc.).
Tardía: cuando se desarrolla después. Está causada por patógenos hospitalarios que
colonizan la orofaringe durante el ingreso.
La imposibilidad de contar con una prueba de referencia para el diagnóstico ha
impulsado a estandardizar los criterios diagnósticos2,3(EA). Se reconocen las siguientes
categorías de certeza diagnóstica:
Neumonía cierta: nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (> 24 h) y
secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes4: a) cavitación radiográfica
--por tomografía axial computarizada (TAC), preferentemente-- indicativa de absceso,
confirmada por cultivo de material de punción, o b) evidencia histológica de neumonía
(biopsia o autopsia) con formación de abscesos o áreas de consolidación con intensa
infiltración leucocitaria, y cultivo positivo del parénquima que contenga ≥ 104 unidades
formadoras de colonias (ufc)/g de tejido.
Neumonía probable: nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 h) y
secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes criterios: a) cultivo
cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida con cepillo protegido
(CP; > 103 ufc/ml) o lavado broncoalveolar (LBA; > 104 ufc/ml); b) aislamiento de
14 | P á g i n a
microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco probable, en las 48 h
anteriores o posteriores a la obtención de una muestra respiratoria simple (aspirado
traqueal o esputo). Los patógenos de los hemocultivos y secreciones deben ser
microbiológicamente idénticos, con igual patrón de sensibilidad antibiótica; c)
aislamiento de microorganismos en el líquido pleural, sin instrumentación previa y
microbiológicamente idéntico, con igual patrón de sensibilidad antibiótica que el
germen aislado de una muestra respiratoria simple, y d) evidencia histológica de
neumonía (biopsia o autopsia) con abscesos o áreas de consolidación con intensa
infiltración leucocitaria, con cultivo negativo del parénquima pulmonar (< 104 ufc/g de
tejido).
Incidencia y prevalencia
La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por 1.000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20
veces más frecuente en los paciente que reciben VM5,6(EC). Un estudio multicéntrico
en 2.897 pacientes con VM invasiva mostró una prevalencia del 15%, con una mediana
de 3 días de VM para su comienzo7. Debido a que en la exposición (ingreso
hospitalario o VM) interviene el factor nivel de exposición al riesgo, se debe expresar la
ecuación en términos de casos por 1.000 pacientes días (NIH) y casos por 1.000 días de
VM8,9. Se ha estimado una incidencia del 1 al 3% por día de VM10,11 (EB).
Un extenso estudio de infecciones en las UCI de Europa describió una prevalencia de
infección del 45%, la mitad de las cuales correspondieron a neumonía12.
Etiología y patogenia
La colonización por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus y Haemophilus spp.)
o patógenos hospitalarios (bacilos gramnegativos o S. aureus resistente a la meticilina --
SAMR--) precede al desarrollo de la neumonía. Los gérmenes presentes en la orofaringe
y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales después de la intubación
15 | P á g i n a
endotraqueal (IET). La aspiración de secreciones contaminadas es el principal
mecanismo por el que los gérmenes alcanzan el parénquima pulmonar. Otros
mecanismos son la inhalación de material aerosolizado, la siembra hematógena y la
diseminación desde estructuras contiguas.
La etiología de las NIH coincide temporalmente con el patrón de colonización descrito
y los gérmenes producen desde colonización de la orofaringe o estructuras contiguas
como senos paranasales y placa dental hasta NAV(EB). La importancia del tracto
gastrointestinal es más discutida (EC).
La inhalación de aerosoles puede desempeñar un papel en la NIH producida por virus
respiratorios, Legionella spp. y Mycobacterium tuberculosis. Los patógenos varían
según la población en estudio, la enfermedad de base, el tiempo de exposición al riesgo
y el lugar de ingreso19-27(EB). Las etiologías cambian según los países, ciudades,
hospitales y hasta entre diferentes áreas dentro de un mismo hospital20.
Los cultivos de sangre, líquido pleural y especímenes respiratorios obtenidos con CP y
LBA han permitido identificar a los patógenos de la NIH. Sin embargo, el uso previo de
antibióticos reduce la sensibilidad de estos métodos dependiendo del tiempo de
administración y su sensibilidad a los antimicrobianos. Incluso el valor del cultivo de
pulmón se ha puesto en duda. La relación entre la histología y los cultivos cuantitativos
del tejido y de los especímenes respiratorios en pacientes con NIH es muy compleja.
Pseudomonas aeruginosa y S. aureus son los patógenos más comunes de NIH en UCI de
adultos31. La frecuencia del resto de los patógenos puede observarse en las tablas I y II.
El desarrollo de flora orofaríngea comensal en cultivos cuantitativos de especímenes
distales no es fácil de interpretar. Estos agentes se denominan microorganismos no
potencialmente patógenos32. Sin embargo, pueden producir infecciones, tanto en
indivuduos capaces de desarrollar inmunidad como en inmunodeprimidos33-36, causar
hasta un 9% de los episodios de NAV y asociarse a deterioro de la función orgánica, lo
que indica que debería emplearse tratamiento con antibióticos37,38.
16 | P á g i n a
Habitualmente no se investigan ni los virus ni Legionella pneumophila. Por otro lado, es
controvertido el papel de Candida spp. como patógeno. Respecto de los anaerobios, en
general se han aislado junto con aerobios y asociados a neumonía temprana40.
La etiología polimicrobiana es frecuente. Se presenta en alrededor del 40% de las NIH
en las series y es más frecuente en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA)43.
La traqueobronquitis (infección no neumónica del tracto respiratorio inferior) ha sido
poco estudiada12. En los escasos estudios, los patógenos más frecuentes son los mismos
que en la NIH44-46.
En cuanto a la frecuencia de los diferentes agentes causantes de NAV, de acuerdo con lo
publicado los más comunes son P. aeruginosa y S. aureus, seguidos por Acinetobacter
spp. y distintos géneros entre los Enterobacteriaceae. Comparando Latinoamérica con
Estados Unidos y Europa, se aprecia mayor incidencia de Acinetobacter spp. y menor
incidencia de P. aeruginosa y de H. influenzae.
ANÁLISIS:
Realizaron estudios demostrando la alta incidencia que tiene la Pseudomona aeruginosa a
nivel mundial precedida por el staphylococcus aureus también refieren que el riesgo de
mortalidad es de 2 y 10 veces mayor que los pacientes sin NAV. Y en cuanto al tratamiento
para ellos los criterios de mejoría se basan en la disminución de la fiebre, leucocitosis, la
purulencia del esputo y el aumento de la oxigenación.
También aclaran que los infiltrados tardan en aclararse sobre todo en ancianos o pacientes en
estados muy graves, además resaltan en que el tratamiento no debe ser cambiado cuando no
hay mejoría dentro de las 72 horas y que el tratamiento mínimo debe ser de 14 días. SEGÚN
LUNA, C. M., ET AL. (2005).
BIBLIOGRAFÍA: LUNA, C. M., MONTEVERDE, A., RODRÍGUEZ, A., APEZTEGUIA,
C., ZABERT, G., ILUTOVICH, S., ... & MERA, J. (2005). NEUMONÍA
17 | P á g i n a
INTRAHOSPITALARIA: GUÍA CLÍNICA APLICABLE A LATINOAMÉRICA
PREPARADA EN COMÚN POR DIFERENTES ESPECIALISTAS. ARCHIVOS DE
BRONCONEUMOLOGÍA, 41(8), 439-456.
ETIOLOGÍA:
Etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica en un hospital clínico.
Asociación con comorbilidad, uso previo de antimicrobianos y mortalidad
Mauricio Ruiz C., Julia Guerrero P. Y Carlos Romero P.
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es una complicación
relacionada con un aumento de morbilidad y mortalidad. Dentro de los factores de mal
pronóstico, el tratamiento antimicrobiano inadecuado es una de las variables que puede
corregirse. Para esto debe conocerse la etiología institucional de la NAVM. Durante un
año se recopilaron las NAVM con documentación microbiológica en un hospital
universitario.
En total, 48 neumonías fueron incluidas, 19 en pacientes femeninas, la mediana de la
edad fue de 59,5 años (rango 17-91), 12 de ellas precoces. Staphylococcus aureus
meticilina resistente (MARSA) fue el principal agente involucrado, independiente del
momento de su génesis, seguido por la etiología polimicrobiana, acinetobacter sp y
pseudomonas aeruginosa, en ese orden. La etiología no se asoció con la existencia de
comorbilidad, el uso previo de antimicrobianos se asoció con la presencia de MARSA y
etiología polimicrobiana. La letalidad fue de 35% y se relacionó, principalmente, con la
presencia de p. Aeruginosa. Conclusión: la principal causa de NAVM en esta
experiencia fue SAMR, independiente del momento evolutivo de su ocurrencia.
Palabras claves: neumonía asociada a la ventilación mecánica; etiología; unidad de
cuidados intensivos; staphylococcus aureus; resistencia a meticilina.
18 | P á g i n a
ANÁLISIS: la asociación con comorbilidad, uso previo de antimicrobianos y
mortalidad. Indica que es necesario tomar cultivos e iniciar tratamiento antimicrobiano
empírico obtención de muestras para estudio microbiológico.
Las técnicas utilizadas fueron: cultivo cuantitativo de aspirado traqueal, lavado
broncoalveolar a ciegas o a través del fibrobroncoscopio; la técnica depende de médicos
intensivistas de acuerdo a la factibilidad técnica.
BIBLIOGRAFIA: RUIZ, M., GUERRERO, J., & ROMERO, C. (2007). ETIOLOGÍA
DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN UN
HOSPITAL CLÍNICO: ASOCIACIÓN CON CO-MORBILIDAD, USO PREVIO DE
ANTIMICROBIANOS Y MORTALIDAD. REVISTA CHILENA DE
INFECTOLOGÍA, 24(2), 131-136.
Neumonía adquirida en la comunidad
Benchetrit, A. F., Apezteguia, C., & Monteverde, A. (2003)
RESUMEN
Las guías para neumonía adquirida en la comunidad (NAC) contribuyen a ordenar el
manejo de los Pacientes. La NAC presenta cambios en su etiología, epidemiología y
sensibilidad a antibióticos Que obligan a la revisión periódica de las guías. Un comité
intersociedades elaboró esta guía dividida en tópicos Y basada en guías y estudios
clínicos recientes. La NAC afecta anualmente al 1% de la población; la mayoría De los
pacientes requiere atención ambulatoria, en otros reviste gravedad (representa la 6ª
causa de muerte
En Argentina). La etiología es diferente si el paciente es ambulatorio, requiere
internación en sala general o en Terapia intensiva, pero no hay forma segura de
predecirla clínicamente. Los predictores de mala evolución son: Edad, antecedentes
19 | P á g i n a
personales y comorbilidades y hallazgos del examen físico, del laboratorio y de la
radiografía De tórax. Entre 10 y 25% de los pacientes que se internan deben hacerlo en
terapia intensiva para ventilación Mecánica o soporte hemodinámico (NAC grave),
tanto inicialmente como durante su evolución. Estos Pacientes presentan alta
mortalidad; algunos criterios ayudan a reconocerlos. Embarazo, EPOC e internación En
institutos geriátricos requieren consideraciones especiales. El diagnóstico es clínico, los
métodos complementarios
Ayudan a determinar la etiología y la gravedad: la radiografía de tórax debe practicarse
en todos los Pacientes; el resto de los estudios están indicados en internados. El
tratamiento inicial es empírico y debe iniciarse Precozmente usando antibióticos activos
frente a los gérmenes blanco, evitando el uso inapropiado que induce el Desarrollo de
resistencias. El tratamiento no debe prolongarse innecesariamente. Hidratación,
nutrición, oxígeno y El manejo de las complicaciones complementan al tratamiento
antibiótico. La prevención se basa en la profilaxis Antinfluenza y antineumocóccica,
evitar la aspiración y medidas generales.
Palabras clave: neumonía, guía práctica, antibióticos, tratamiento
ANALISIS:
El origen de la neumonía asociada a ventilación mecánica es frecuente en pacientes en
estado crítico y su origen es polimicrobiano y con alta tasa de morbimortalidad y por
eso resalta el hecho de reducir el impacto de factores de riesgo intrínsecos como
extrínsecos y explica que el mecanismo principal en la patogenia son por las
microaspiraciones repetidas de microorganismos que colonizan las vías aéreas
superiores y menos frecuente de estómago por lo que la identificación del agente es muy
importante al hacer un estudio directo de las secreciones tanto para identificar NAV
como para su tratamiento adecuado. BENCHETRIT, A. F., APEZTEGUIA, C., &
MONTEVERDE, A. (2003)
20 | P á g i n a
BIBLIOGRAFIA: BENCHETRIT, A. F., APEZTEGUIA, C., & MONTEVERDE, A.
(2003). NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. MEDICINA (BUENOS
AIRES), 63(4), 319-343.
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo para neumonía asociada al ventilador en pacientes críticos.
MARAVÍ-POMA, E., SEGURA, J. M., IZURA, J., GUTIÉRREZ, A., & TIHISTA, J.
A. (2000).
RESUMEN
La identificación de factores de riesgo en la neumonía asociada al ventilador, ofrece la
posibilidad de mejorar el pronóstico en el paciente ventilado, por lo cual realizamos este
trabajo para identificar los factores relacionados con el riesgo de neumonía asociada al
ventilador. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 86 pacientes
diagnosticados con neumonía asociada al ventilador en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Militar Docente Dr. “Mario Muñoz Monroy“de Matanzas desde
1998 hasta el 2003. La fuente de los datos se tomaron de una base de datos creada en
Microsoft Access Las variables independientes incluidas fueron: factores de riesgo
intrínseco y extrínseco, y a cada paciente se le realizó el APACHE II Score. Los
factores de riesgo intrínsecos que predominaron fueron: afectación pulmonar
radiológica bilateral difusa, íleo paralítico, cirugía de urgencia y shock de cualquier
etiología, mostrando una elevada mortalidad factores como: la Disfunción
Multiorgánica , Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, coma 48 horas antes de la
sepsis y APACHE II Score > 30 (p< 0,05). Los factores extrínsecos más relevantes
fueron: la realización de abordajes vasculares, intubación y ventilación mecánica más de
48 horas, la presencia de sondas nasogástricas y el uso de PEEP, relacionándose con
una mayor mortalidad: el empleo de transfusiones (p=0,01) y la presencia de infección
21 | P á g i n a
nosocomial previo ingreso (p=0,04). Conocer en cada unidad estos factores nos
permitirá estratificar los pacientes con neumonía asociada al ventilador con la finalidad
de disminuir los indicadores de morbilidad y mortalidad.
La neumonía constituye la segunda causa de infección más frecuente de muerte por
infección nosocomial, describiéndose que la aparición de la misma asociada a la
ventilación mecánica aumenta la mortalidad bruta de los pacientes críticos, así como
que la presencia de varios factores de riesgo pronóstico también contribuyen a elevar
este nivel de relación.1,2
La antibioterapia incorrecta se ha asociado en estudios previos a un peor pronóstico, así
como la peritonitis, el shock séptico, infección por Pseudomona Aeruginosa o por S.
Aureus Meticillino resistente, disfunción multiorgánica, edad e hipoproteinemia.3,4,5,6
La mayoría de los factores de riesgo están presentes en el momento del ingreso en la
unidad y en pocas ocasiones se puede intervenir para evitar o minimizar su influencia.3
No obstante, su impacto sobre la mortalidad es un aspecto a considerar para mejorar el
pronóstico e incluso modificar algunos mediante intervenciones médicas.2 Teniendo en
cuenta los aspectos antes mencionados nos hemos propuesto como objetivo identificar
los factores de riesgo para la neumonía asociada al ventilador (NAV) en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital Militar Docente Dr. Mario Muñoz Monroy de
Matanzas.
Palabras clave: Neumonía asociada al ventilador; factores de riesgo, unidad de terapia
intensiva.
ANÁLISIS:
Se define a la NAV como la neumonía que aparece tras 48 h de ser intubado por vía
endotraqueal y sometido a ventilación mecánica, o cuando aparece en las 72 h
siguientes a la extubación y desconexión del respirador. Así también mencionan que el
control se basa en tres objetivos: la educación del personal sanitario, la interrupción de
la transmisión de microorganismos y la modificación de los riesgos del huésped.
22 | P á g i n a
También toma como relevancia que la intubación y sondas permanentes alteran los
primeros mecanismos de defensa del aparato respiratorio. Y favorecen las
microaspiraciones. Existen otras fuentes alternativas de gram-negativos y las más
importantes son: grifos, fregaderos, vertederos, ventiladores, nebulizadores,
humidificadores, unidades de aire acondicionado, alimentos, bañeras, cuñas, cuartos de
almacenaje, soluciones intravenosas, catéteres, sondas y tubos orotraqueales. Es obvio
que son fuentes potenciales, pero limitadas, de agentes bacterianos, sin embargo tienen
un común denominador, la humedad y cierta dificultad para su limpieza, sobre todo los
aparatos y complementos para la respiración artificial, y es posible se transformen en
fuentes potencialmente de infección. MARAVÍ-POMA, E., SEGURA, J. M., IZURA,
J., GUTIÉRREZ, A., & TIHISTA, J. A. (2000).
BIBLIOGRAFÍA: MARAVÍ-POMA, E., SEGURA, J. M., IZURA, J., GUTIÉRREZ,
A., & TIHISTA, J. A. (2000). VIGILANCIA Y CONTROL DE LA NEUMONÍA
ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA SURVEILLANCE AND CONTROL
OF PNEUMONIA ASSOCIATED WITH MECHANICAL VENTILATION. IN
ANALES SIS SAN NAVARRA (VOL. 23, NO. SUPLEMENTO 2).
MICROBIOLOGIA
Estudio clínico, epidemiológico y microbiológico de pacientes con neumonía
asociada a la ventilación mecánica ingresados en salas de cuidados intensivos
Pérez Morales, L., Barletta Castillo, J., Quintana Hernández, H., Reyes Rodríguez, I., &
Otero Espino, N. (2012).
RESUMEN: La neumonía asociada a la ventilación mecánica constituye un tema de
actualidad por su frecuencia, gravedad e implicaciones etiológicas y terapéuticas.
23 | P á g i n a
El acinetobacter baumannii fue el germen más aislado en los casos con neumonía
asociada a la ventilación mecánica, ingresados en unidades de cuidados intensivos y
afectó fundamentalmente a pacientes politraumatizados y con enfermedades
cerebrovasculares.
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) constituye un tema de
actualidad por su frecuencia, gravedad e implicaciones etiológicas y terapéuticas, es por
ello que en los últimos años viene observándose un interés creciente a nivel mundial por
el conocimiento de su etiopatogenia, el perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas,
la microbiología y la valoración de la eficacia terapéutica de los nuevos
antimicrobianos, así como por los aspectos epidemiológicos y la prevención de esta.
Entre los microorganismos que con mayor frecuencia causan infecciones nosocomiales
(IN) se encuentran los agentes bacterianos como: Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, algunas especies de los
géneros Enterobacter spp, Enterococcus spp y Estafilococos coagulasa negativos. Los
agentes etiológicos fúngicos de mayor frecuencia son Candida albicans, otras especies
de Candida y Aspergillus spp. Las infecciones virales más frecuentes son producidas
por agentes como: el virus sincitial respiratorio, el citomegalovirus (CMV), el virus del
herpes simple y el rotavirus. (1,2)
La adecuada prevención y manejo correcto de las complicaciones infecciosas de los
pacientes ventilados es un aspecto fundamental de su tratamiento de soporte.
La diversidad de patógenos, situaciones de inmunosupresión, pruebas diagnósticas,
estrategias de prevención y antimicrobianos disponibles es diversa y está en constante
aumento.
El conocimiento de la población y la epidemiología microbiana propia de una
institución no son datos aplicables a otras instituciones y son esenciales a la hora de
definir las pautas para el tratamiento empírico de los pacientes, razones que avalan la
necesidad de incrementar las investigaciones acerca de los microorganismos más
frecuentemente aislados y los patrones de resistencia en pacientes ventilados con
neumopatías inflamatorias, cuyos resultados, a partir del patrón bacteriológico, permitan
24 | P á g i n a
proponer pautas de tratamiento empírico para los enfermos de las unidades de cuidados
intensivos de un hospital.
En un estudio realizado en la Unidad de Cuidados intensivos Polivalentes del Hospital
General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, la NAV constituyó
la infección más frecuente al ocasionar el 48,6 % de los reportes de infección,
constituyó además el procedimiento con mayor riesgo. (3)
Por tales razones se realizó esta investigación con el objetivo de caracterizar clínica,
epidemiológica y microbiológicamente a pacientes con neumonía asociada al ventilador
en las salas de cuidados intensivos.
Palabras clave: neumonía; ventilación mecánica; epidemiología; unidades de cuidados
intensivos; microbiología; acinetobacter baumannii
ANÁLISIS: la incidencia de neumonía puede disminuirse con la aspiración periódica
de las secreciones orofaríngeas además de la aplicación de medidas profilácticas
simples y muy efectivas como son la desinfección de las manos con alcohol u otra
sustancia antiséptica por parte del personal que atiende a estos pacientes, el aislamiento
para evitar la infección cruzada con patógenos multirresistentes y el control estricto de
todo proceso infeccioso.
BIBLIOGRAFÍA: PÉREZ MORALES, L., BARLETTA CASTILLO, J., QUINTANA
HERNÁNDEZ, H., REYES RODRÍGUEZ, I., & OTERO ESPINO, N. (2012).
ESTUDIO CLÍNICO, EPIDEMIOLÓGICO Y MICROBIOLÓGICO DE PACIENTES
CON NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA INGRESADOS
EN SALAS DE CUIDADOS INTENSIVOS. MEDISUR, 10(4), 268-278.
Neumonía por Legionella pneumophila. Experiencia en un Hospital universitario
de buenos aires
Luna, c. M., et al 2004.
25 | P á g i n a
Resumen: la enfermedad de los legionarios es una causa de neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) reconocida en todo el mundo. En Latinoamérica su incidencia es
desconocida. En este estudio.
Se analizó a 9 pacientes con NAC por Legionella pneumophila atendidos entre 1997 y
2001 en el hospital de clínicas José de san Martín de la universidad de buenos aires. Se
registraron datos de antecedentes, enfermedad actual, contactos, exposición laboral,
examen físico, pruebas de laboratorio y uso previo de antibióticos, y se tomó en cuenta
la presencia de criterios de gravedad. Nueve pacientes presentaron diagnóstico de NAC
por Legionella, ninguno refirió antecedentes de viajes recientes; cuatro de ellos debieron
ser internados en unidades de cuidado intensivo. Siete pacientes tenían antecedentes de
tabaquismo, 4 tenían EPOC y un paciente linfoma no-hodgkin. Nuestra casuística
corrobora la baja especificidad de la clínica y estudios complementarios para predecir
esta etiología. El aislamiento de Legionella es dificultoso, la seroconversión permite el
diagnóstico retrospectivo y requiere plazos prolongados y el antígeno urinario aporta un
diagnóstico inmediato.
Cuando la legionelosis aparece en casos aislados, como ocurriría en argentina, si no se
piensa en esta etiología no se llegará al diagnóstico. Legionella pneumophila es un
patógeno de NAC en nuestro medio, debe buscarse mejor, particularmente en pacientes
graves, inmunodeprimidos y en fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC).
Palabras clave: neumonía bacteriana, bacilos gram-negativos, enfermedad de los
legionarios
ANÁLISIS:
Estos pacientes presentan un elevado factor de riesgo aquellos con antecedentes de
EPOC y tabaquismo importante y su cuadro clínico se caracteriza por cefalea, letargia y
confusión, diarrea, insuficiencia respiratoria aguda, hiponatremia y aumento de CPK
por rabdomiólisis.
26 | P á g i n a
El aislamiento de legionella es dificultoso por lo cual requieren especial consideración
de los métodos diagnósticos disponibles. En cuanto al rastreo por IFD, comparado con
serología, cultivo y antígeno urinario, su sensibilidad es de 50%; mientras que la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) posee una sensibilidad cercana al 90%
siendo capaz de detectar ADN equivalente a un microorganismo, siendo útil para
estudios ambientales aproximadamente el 80% de los pacientes con esta infección
excretan en su orina legionella pneumophila en algún estadio de su enfermedad,
pudiéndose detectar la presencia de antígeno por ELISA.
De igual forma se aceptan como factores de riesgo las grandes cirugías, especialmente
las cardiotorácicas, la alimentación enteral y el uso de antimicrobianos porque estos
aumentan el riesgo de aparición de patógenos resistentes. Luna, c. M., et al 2004.
BIBLIOGRAFÍA: LUNA, C. M., BREA FOLCO, J., ARUJ, P., RÉBORA, K.,
BALSEBRE, C., ABSI, R., ... & FAMIGLIETTI, A. (2004). NEUMONIA POR
LEGIONELLA PNEUMOPHILA. EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE BUENOS AIRES. MEDICINA (B AIRES), 64, 97-102.
Comportamiento microbiológico de pacientes con neumonía asociada al ventilador.
Guerra, S. D. J., Et Al. (2010).
RESUMEN
La variabilidad etiológica regional de la neumonía asociada al ventilador, está
determinada por la epidemiología local del hospital y las características de la unidad.
Realizamos el estudio para describir el comportamiento microbiológico de los pacientes
con neumonía asociada al ventilador, para ello se hizo un estudio descriptivo y de corte
transversal a 86 pacientes diagnosticados por esta afección en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Militar Docente Dr. Mario Muñoz Monroy de Matanzas
ingresados desde 1998 hasta el 2003. Las variables incluidas en el estudio fueron:
gérmenes aislados, momentos de aparición de la neumonía asociada al ventilador,
cantidad de aislamientos realizados, resistencia y sensibilidad antimicrobiana,
27 | P á g i n a
encontramos que predominó la neumonía no polimicrobiana, identificándose para
ambas formas de aparición: Klebsiella, Enterobacter y Bacilo no fermentador,
encontrándose éstos también dentro de los gérmenes más frecuentes en el mapa
microbiológico de la unidad. Se demostró una mayor resistencia in vitro de cepas de
Citrobacter para la Gentamicina y Estreptomicina, de Klebsiella para la Kanamicina,
Estreptomicina y Gentamicina y de Pseudomona Aeruginosa para la Ceftriaxona. Se
identificó una mayor sensibilidad para la Amikacina, fundamentalmente en cepas de
Escherichia Coli, Estafilococo Coagulasa Positivo y Bacilo no fermentador. Concluimos
que la diferenciación de la situación microbiológica entre las unidades impide la
generalización de recomendaciones. En su lugar cada UCI debería elaborar sus propios
protocolos y actualizarlos periódicamente, de acuerdo a su sensibilidad y resistencia,
con la finalidad de dar respuesta a su comorbilidad.
Palabras clave: neumonía asociada al ventilador, infección; unidad de cuidados
intensivos
La mayoría de las infecciones detectadas en las Unidades de Cuidados Intensivos se
relacionan con la utilización de dispositivos que alteran las barreras defensivas naturales
y favorecen la transmisión cruzada de los agentes patógenos.1,2 En ocasiones las
infecciones se presentan en forma de brotes epidémicos, cuyos orígenes son la presencia
de reservorios inanimados (ventiladores mecánicos, nebulizadores, sistemas de
monitorización) y/o de portadores crónicos entre el personal técnico.3,4,5
Paralelamente, en las UCI se observa la aparición de microorganismos patógenos con
elevados patrones de resistencia, asociados a la presencia simultánea de numerosos
factores que facilitan la multirresistencia.6,7
Se han realizado estudios multicéntricos que identifican a la Pseudomona Aeruginosa y
el Estafilococo Áureos como los agentes patógenos más frecuentes en la neumonía del
paciente ventilado. En algunas unidades pueden ser otros los más frecuentes, aunque
ello se relaciona con situaciones de endemia o epidemias por estos microorganismos. La
elaboración de mapas epidemiológicos, de las unidades de riesgo, permite la
identificación de los agentes bacterianos predominantes que obligatoriamente deben
cubrirse con el tratamiento empírico.8 Teniendo en cuenta estos antecedentes nos
28 | P á g i n a
propusimos describir el comportamiento microbiológico de los pacientes con neumonía
asociada al ventilador (NAV) en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar
Docente de Matanzas.
ANÁLISIS:
En estos pacientes, las intervenciones y reintervenciones quirúrgicas, el uso de la
ventilación mecánica artificial, antibioticoterapia, sondas nasogástricas y otras,
favorecen al desarrollo de este cuadro. Se exponen también, como razones el deterioro
inmunológico, el estrés, los desequilibrios a causa de la catabolia intensa y la pérdida de
mecanismos fisiológicos que imponen la agresión traumática y los procederes invasivos.
El uso de antagonistas H2 favorece la colonización bacteriana del pulmón por
microorganismos gramnegativos a medida que aumenta el ph intragástrico. GUERRA,
S. D. J., ET AL. (2010).
BIBLIOGRAFÍA: GUERRA, S. D. J., CHANTEZ, G. A. R., PEÑA, L. G., CISNERO,
I. R., CARRALERO, M. R., MATAMOROS, C. E. S., ... & MATOS, J. L. (2007).
COMPORTAMIENTO MICROBIOLÓGICO DE PACIENTES CON NEUMONÍA
ASOCIADA AL VENTILADOR. REVISTA CUBANA DE MEDICINA INTENSIVA
Y EMERGENCIAS, 6(1), 1.
PREVENCION
Evaluación de un programa de prevención de neumonía asociada a ventilación
mecánica (NAVM): resultados al año
T. García Araguas_, I. Irigoyen Aristorena, C. Zazpe Oyarzun, B. Baztán Madoz y J.
Barado Hugalde
Resumen:
Introducción: Dentro de una estrategia de mejora de calidad asistencial y seguridad del
paciente crítico, se presenta el análisis de las medidas aplicadas en un programa
29 | P á g i n a
multidisciplinar de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM),
siguiendo un ciclo de mejora continua, PDCA (Plan, Do, Check, Adjust).
Resultados: Los conocimientos relacionados con la NAVM y su prevención han mejorado
de forma significativa.
El adecuado mantenimiento del cabezal de la cama y realización de la higiene bucal han
mejorado de forma significativa. El correcto mantenimiento de la presión del
neumotaponamiento ha mejorado aunque no de forma significativa.
Hemos observado un descenso en la frecuencia de la NAVM tras el inicio de la
implementación de las medidas respecto al año previo.
Conclusiones: La implantación de un programa formativo y de un paquete de medidas
preventivas no farmacológicas disminuye la incidencia de NAVM.
PALABRAS CLAVE: Medidas preventivas; Neumonía; Ventilación mecánica;
Programa; Ciclo de mejora; Calidad; Seguridad
ANÁLISIS: Excepto el uso de la técnica aséptica y el lavado de manos, no hemos
evaluado otros factores de riesgo asociados a los pacientes y a las prácticas clínicas que
puedan ser intervenidos para reducir esta conocida complicación de la VM. También
ellos definen los resultados muestran una relación multifactorial de prácticas clínicas y
del paciente para fallecer por NAVM. Como factor de prácticas clínicas encontramos
asociado a mortalidad el uso de sonda nasogástrica y mayor permanencia en UCI.
ARAGUAS, T. G., ARISTORENA, I. I., OYARZUN, C. Z., MADOZ, B. B., &
HUGALDE, J. B. (2012).
BIBLIOGRAFIA: ARAGUAS, T. G., ARISTORENA, I. I., OYARZUN, C. Z., MADOZ,
B. B., & HUGALDE, J. B. (2012). EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE
PREVENCIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
(NAVM): RESULTADOS AL AÑO. ENFERMERÍA INTENSIVA, 23(1), 4-10.
30 | P á g i n a
TRATAMIENTO
Tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica
Alvarez P, Ana M, Bavestrello F, Luis, Labarca L, Jaime, & Calvo A, Mario. (2001).
RESUMEN:
Tratamiento Empírico
Impacto del tratamiento apropiado versus inapropiado
Algunos estudios clínicos han mostrado que el tratamiento antimicrobiano empírico de
las infecciones nosocomiales causadas por micro-organismos multiresistentes es
inapropiado en un número importante (hasta 45%)17,18
. Asimismo, estos estudios han
mostrado que el tratamiento antimicrobiano empírico inapropiado se asocia
significativamente a una mayor mortalidad en estos pacientes17-19
. Por otro lado se ha
evidenciado que estrategias para disminuir los tratamientos inapropiados se han
asociado con una disminución significativa de la mortalidad hospitalaria en un subgrupo
de pacientes críticos19
. Por lo tanto el tratamiento empírico debe ser apropiado.
Tratamiento empírico
El tratamiento empírico debe ser realizado en base a la epidemiología local de la unidad
de cuidados intensivos. Cambios en las características del hospital, de la población de
pacientes, de las características de la unidad cuidados intensivos, en las políticas de uso
de antimicrobianos y otros factores, pueden influir en la distribución de las especies
bacterianas, así como en los patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos.
La evaluación de la epidemiología local debe ser sistemática, continua y permanente y
requiere de dos componentes importantes: el sistema de vigilancia de neumonía
asociada a ventilación mecánica y el diagnóstico microbiológico.
31 | P á g i n a
La vigilancia de NAVM local debería ser guiado por la metodología de las
normas de vigilancia de infecciones intrahospitalarias del Ministerio de Salud20
.
En Chile el sistema de vigilancia de infecciones intrahospitalarias se encuentra
normado y los criterios de diagnóstico y metodología de registro y análisis están
en práctica en la mayoría de los hospitales, de tal manera que se tienen cifras que
permiten comparación histórica en una unidad y también con las tasas de
infección de referencia que se obtienen desde los hospitales. Esta metodología es
semejante a metodología que se emplea en otros países y que se ha validado en
cuanto a la calidad de la información.
Desde el punto de vista microbiológico debe usarse un método de diagnóstico
que permita resultados que se relacionen con etiología de la neumonía, como se
propone en el capítulo de diagnóstico de este consenso.
La elección del esquema antimicrobiano debe cubrir los microorganismos más
prevalentes en la unidad. No es necesario hacer cobertura para microorganismos
anaerobios y considerarlos sólo en presencia de abscesos o neumonía necrotizante o de
aspiración evidente vista por el equipo médico.
No recomendamos hacer diferenciación de cobertura para neumonías precoces o tardías
en todas las situaciones. En algunas unidades de cuidados intensivos puede ser
recomendable hacer esta diferenciación (unidades de cuidados intensivos pediátricos,
unidad con pacientes postoperados de cirugía cardiaca, unidad con pacientes
politraumatizados y otras particulares). Muchas unidades reciben pacientes que llevan
un tiempo prolongado hospitalizados o que han recibido previamente antimicrobianos;
en estas unidades no es tan clara la diferencia etiológica entre las que se instalan
precozmente durante la ventilación mecánica o las tardías. Si se estima necesario debe
usarse definiciones estándares y construir el esquema antimicrobiano de acuerdo con la
epidemiología local, diferenciando los microorganismos más importantes en cada una
de las etapas.
Ciclamiento de antimicrobianos. El uso cíclico de antimicrobianos se ha promovido
en los últimos años para disminuir el fenómeno de resistencia ligado a su uso. A la
32 | P á g i n a
fecha no hay demostración de la utilidad de esta modalidad y no se conoce el impacto
de esta práctica en la microbiología de las infecciones en la UCI, así como tampoco se
conoce el impacto en los diferentes resultados clínicos de los pacientes. Sin embargo,
estudios preliminares muestran que el uso de ciclos de antimicrobianos para disminuir
la resistencia en bacilos Gram negativos se ha asociado a una disminución de su uso
inapropiado y una disminución de la mortalidad hospitalaria.
Tratamiento antiinfeccioso específico
Staphylococcus aureus resistente a meticilina. El antimicrobiano de elección para el
manejo de la NAVM causada por S. aureus meticilina (oxacilina)-resistente es
vancomicina [II-A]*. Sin embargo, en una NAVM causada por S. aureus oxacilina-
sensible el antimicrobiano de elección sigue siendo cloxacilina23
[II-A]*.
En el caso de haber alergia a vancomicina o dificultad en el manejo de las vías venosas,
para completar tratamiento una alternativa es el uso de teicoplanina por vía
intramuscular [I-B]*. Avaladas por estudios bien diseñados de neumonía nosocomial,
incluyendo un subgrupo en pacientes en ventilación mecánica, linezolid constituye una
alternativa terapéutica tan eficaz como vancomicina24
[I-B]*. Quinupristin/dalfopristin
es una alternativa para el tratamiento de las infecciones resistentes por cocáceas Gram
positivas; sin embargo, en un estudio en NAVM demostró eficacia similar a
vancomicina, pero con tasas de éxito terapéutico muy bajos (30% con
quinupristin/dalfopristin y 44% con vancomicina)25
[II-C]*.
Enterobacterias. Las enterobacterias de mayor importancia clínica en NAVM son
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae26,27
. Las cepas de
enterobacterias de importancia epidemiológica en las UCI pueden desarrollar
mecanismos de resistencia muy importantes. E. coli y K. pneumoniae pueden
desarrollar producción de ß lactamasas de espectro extendido (BLEE), mecanismo que
les puede conferir resistencia a todas las cefalosporinas. Este característica es
genéticamente portada en plasmidios de multiresistencia, por lo que estas cepas pueden
ser además resistentes a quinolonas y aminoglu-cósidos27
. Las cepas de Enterobacter
33 | P á g i n a
spp, especialmente E. cloacae de origen hospitalario, tienen un mecanismo de
resistencia de origen cromosomal, el cual se desreprime en la presencia de
cefalosporinas, y da origen a producción de ß lactamasas AmpC que tienen una gran
afinidad por cefalosporinas, por lo que frecuentemente las cepas de Enterobacter spp
hospitalarias son multiresistentes28
. Para disminuir la resistencia en las cepas de bacilos
Gram negativos entéricos multiresistentes se han reportado estrategias exitosas, que
incluyen el uso limitado de antimicrobianos y la creación de guías de prácticas
clínicas29,30
.
El tratamiento de las NAVM por bacilos Gram negativos va a depender de la
susceptibilidad in vitro institucional [III-B]*. Aquellas cepas sensibles a cefalosporinas
pueden ser tratadas con cefalosporinas de tercera o cuarta generación, con o sin acción
antipseudomonas, combinaciones de ß lactámicos con inhibidores de ß lactamasas,
quinolonas o aminoglucósidos o carbapenems31
. Aquellas cepas productoras de BLEE
(E. coli y Klebsiella spp) no deberían ser tratadas con cefalosporinas de tercera
generación y se recomienda tratarlas con amino-glucósidos, fluoroquinolonas como
ciprofloxacina, imipenem-cilastina o meropenem32
. Si bien cefepime es una
cefalosporina de cuarta generación con mayor estabilidad frente a BLEE, actualmente la
NCCLS recomienda considerar el microorganismo resistente a cefepime si tiene un test
confirmatorio de producción de BLEE33
. Sin embargo, a la fecha no hay estudios
clínicos sistemáticos de fracasos de tratamiento con cefepime si el microorganismo es
susceptible in vitro [III-D]*. Frente a una cepa de Enterobacter spp se recomienda no
usar cefalosporinas y usar otros antimicrobianos con actividad para bacilos Gram
negativos. Si el gen de resistencia está deseprimido (con la actividad para producir la ß
lactamasa AmpC) quedarán pocas opciones terapéuticas y deberán tratarse con los
antimicrobianos disponibles según su susceptibilidad in vitro. A pesar de que el uso de
combinación de antimicrobianos es una conducta aceptada en estas cepas, que pueden
desarrollar resistencia durante el tratamiento, no hay muchos datos en la literatura
médica que apoyen esta conducta27
[III-C]*. Los estudios comparativos en NAVM en
bacilos Gram negativos son dispares y generalmente sin diferencias en los resultados
obtenidos para cada fármaco o con ventajas para el de reciente introducción, lo que
podría estar relacionado con resistencia al antibacteriano previamente en uso. Por lo
34 | P á g i n a
tanto la cobertura para bacilos Gram negativos entéricos debe adaptarse a la realidad
institucional [III-B]*34-42
.
Pseudomonas aeruginosa. Es el más importante de los bacilos Gram negativos no
fermentadores como causa de NAVM, y con resistencia muy variable de un centro a
otro. El tratamiento de elección para este agente no está aclarado. La mayoría de los
estudios no tienen diseño adecuado, cuentan con pocos pacientes y población muy
heterogénea. Si bien no está claramente documentada la utilidad de la terapia asociada
para tratamiento de infecciones severas por este microorganismo, la mayoría de los
expertos coincide en el uso de terapia asociada [II-B]*. Un estudio mostró que adicionar
netilmicina a imipenem no prevenía la aparición de resistencia a este segundo y sí
aumentaba la nefrotoxicidad39
. Se recomienda en general el uso de un ß lactámicos con
acción antipseudomonas como cefalosporinas (ceftazi-dima, cefoperazona, cefepime),
piperacilina/tazobactam, e imipenem-cilastina o meropenem asociado a un
aminoglucósido o ciprofloxacina34-40
.
Acinetobacter baumannii. Este microorganismo es una causa muy importante de
NAVM en muchos hospitales en Chile. El tratamiento debe ser guiado por la resistencia
local, ya que esta puede variar en los distintos centros. En general se recomienda usar
antimicrobianos que contengan sulbactam: ampicilina-sulbactam, amoxicilina-
sulbactam o cefoperazona-sulbactam, o carbapenems: imipenem-cilastina o meropenem.
[III-B]*.
Aspectos generales del tratamiento
Guías de prácticas clínicas. Las guías de práctica clínica permiten uniformar criterios
de uso de antimicrobianos, evaluar resultados y disminuir costos asociados a los
tratamientos29
. Un estudio de guías de práctica clínica en NAVM mostró que la
incorporación de la guía se asoció a uso apropiado de antimicrobianos, duración más
breve de la terapia y disminución de la probabilidad de un segundo episodio43
. Debido a
que la elección y uso de antimicro-bianos va a depender en último término de la
epidemiología local y disponibilidad de medicamentos en cada unidad, se hace no
recomendable establecer criterios únicos de uso de antimicrobianos y se recomienda a
35 | P á g i n a
cada centro establecer su uso de acuerdo a la situación particular y tener esta
información disponible para su uso en guías de práctica clínica [II-B]*.
Medidas de aislamiento. Como la mayoría de los microorganismos involucrados en la
NAVM son de origen intrahospitalarios y son frecuentemente multiresistentes, se
aconseja que ante un paciente que sea trasladado desde otro centro con este diagnóstico,
o sea generado en la misma unidad, se consideren las medidas de aislamiento de
contacto. Esta medida ha demostrado ser efectiva para el control de brotes nosocomiales
por estos microorganismos y para disminuir la transmisión de bacterias multiresistentes
en las unidades de cuidados intensivos30
[II-B]*.
Duración del tratamiento antiinfeccioso. La duración del tratamiento de la NAVM no
ha sido establecida. La duración del tratamiento debería ser individualizada
dependiendo del microorganismo involucrado, la severidad de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento. Las normas de la ATS (American Thoracic Society)
recomiendan una duración de 7 a 10 días para infecciones causadas por S. aureus o H.
influenzae y duración de 14 a 21 días para infecciones graves causadas por bacilos
Gram negativos [III-C]*. Sin embargo, considerando el uso inapropiado de
antimicrobianos frente a infiltrados pulmonares en pacientes en ventilación mecánica,
un curso más breve de 5 días podría ser efectivo.
BIBLIOGRAFIA: Alvarez P, Ana M, Bavestrello F, Luis, Labarca L, Jaime, & Calvo
A, Mario. (2001). Tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Revista
chilena de infectología, 18(Supl. 2), 58-65. https://dx.doi.org/10.4067/S0716-
10182001018200003
36 | P á g i n a
VENTILACIÓN MECÁNICA
Interpretación de las curvas del respirador en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda
Vázquez G, Roca J, Blanch L. The Challenge Of Web 2.0-Based «Virtual Icu». Med
Intensiva. 2009
La ventilación mecánica es una intervención terapéutica de sustitución temporal de la
función ventilatoria enfocada a mejorar los síntomas en los pacientes que sufren
insuficiencia respiratoria aguda. Los avances tecnológicos han facilitado el desarrollode
ventiladores sofisticados que permiten visualizar y registrar las ondas respiratorias, lo
que constituye una fuente de información muy valiosa para el clínico.
La correcta interpretación de los trazados es de vital importancia tanto para el correcto
diagnóstico como para la detección precoz de anomalías y para comprender aspectos de
La fisiología relacionada con la ventilación mecánica y con la interacción paciente-
ventilador.
El presente trabajo da una orientación de cómo interpretar las curvas del ventilador
mediante el análisis de trazados de presión en la vía aérea, flujo aéreo y volumen en
distintas situaciones clínicas
Palabras clave
Ventilación mecánica; auto-peep; curvas presión-volumen; índice de estrés; resistencia;
elastancia; esfuerzo inspiratorio inefectivo; disincronía; doble disparo; interacción
paciente-ventilador; insuficiencia respiratoria aguda
ANÁLISIS: Vázquez G, Roca J, Blanch L. The Challenge Of Web 2.0-Based «Virtual
Icu». Med Intensiva. 2009 la ventilación mecánica para los pacientes con compromiso
vital es un procedimiento de respiración artificial ya que su aporte es la sustitución en
la función ventilatoria, debido a que es un aparato mecánico que ayuda a mejorar la
oxigenación e influye en la mecánica pulmonar, se debe de tener en cuenta y presente
que la ventilación mecánica no es una terapia para los pacientes en terapia intensiva sino
37 | P á g i n a
que es un soporte que mantiene el paciente con una prolongada estadía mientras se
corrige la estructural o alteración funcional por la cual se indicó su uso.se debe tener en
cuenta que existe ventilación mecánica invasiva(vmi) y ventilación mecánica no
invasiva(vmni) ,pero que la diferencia de la (vmni) es un soporte externo sin intubación
orotraqueal,cuyo objetivo va hacer el mismo que la ventilación mecánica invasiva lograr
un mejor intercambio gaseoso.
Ventilación mecánica protectora, ¿por qué utilizarla?
Seiberlich E, Santana Ja, Chaves Ra, Seiberlich Rc
Las estrategias de ventilación mecánica (VM), han venido sufriendo modificaciones en
las últimas décadas, con una tendencia al uso de volúmenes corrientes (VC) cada vez
menores. Sin embargo, en los pacientes sin lesión pulmonar aguda (LPA) o SARA
(síndrome de la angustia respiratoria del adulto), el uso de VC altos todavía es algo muy
común. Estudios retrospectivos sugieren que el uso de esa práctica puede estar
relacionado con la LPA asociada a la ventilación mecánica. El objetivo de esta revisión,
es buscar evidencias científicas que guíen una VM protectora para los pacientes con
pulmones sanos y sugerir estrategias para una adecuada ventilación de un pulmón con
LPA/SARA.
Contenido: se realizó una revisión basándonos en los principales artículos que engloban
el uso de las estrategias de ventilación mecánica conclusiones: todavía faltan estudios
consistentes para determinar cuál sería la mejor manera de ventilar a un paciente con un
pulmón sano. Las recomendaciones de los expertos, y las actuales evidencias
presentadas en este artículo, indican que el uso de un VC menor que 10 ml.kg-1de peso
corporal ideal asociado a la PEEP ≥ 5 cmh2o y sin rebasar una presión de meseta de 15
a 20 cmh2o, podría minimizar el estiramiento alveolar al final de la inspiración y evitar
una posible inflamación o colapso alveolar.
Descriptores:
Complicaciones: atelectasia; equipos: sistema respiratorio, ventilador; ventilación:
generalidad. Estos estudios retrospectivos que indica el uso de la ventilación mecánica
38 | P á g i n a
en pacientes con pulmones sanos que no es necesariamente su utilización ,pero que en
las últimas décadas han venido sufriendo muchas modificaciones debido a que se la
viene utilizando en volúmenes corrientes cada vez menores pero debido aunque no
existen estudios prospectivos se utiliza en los pacientes sin lesión pulmonar aguda
(LPA) o SARA (síndrome de la angustia respiratoria del adulto), el uso de VC altos
todavía es algo muy común, ya que lo mejor y adecuado es que la ventilación mecánica
se utilicen en pacientes con lesiones pulmonares agudas. Seiberlich, e., alves santana, j.,
& carvalho seiberlich, r. R. (2011).
Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica
En los albores de la ventilación mecánica se pudo reconocer en modelos animales la
fisiopatología del daño pulmonar inducido por el ventilador mecánico. Estos estudio
demostraron que el empleo de grandes volúmenes corrientes se asociaba con
alteraciones pulmonares que imitan al SDRA. En el otro extremo se observó que lo que
en ese momento se llamó “ventilación monótona” en grupos no seleccionados de
pacientes, el uso de volúmenes corrientes pequeños generaba una falla respiratoria
también progresiva. Esto se minimizó en los primeros años mediante el uso
De suspiros, y posteriormente mediante el uso sistemático de PEEP, luego de la
incorporación del concepto de pee fisiológico por SHAPIRO. Probablemente lo
mencionado fueron las primeras descripciones de volutrauma y atelectrauma
respectivamente, que más adelante abordaremos en este artículo.
Por otra parte, existía gran celo en no exceder el empleo de oxígeno por más de 30 horas
en fracciones inspiradas mayores a 50%, pues los pacientes podrían desarrollar una
atelectasia hemorrágica progresiva “por oxígeno”.
No obstante, hoy en día muy probablemente atribuimos este fenómeno a daño por
ventilación mecánica y la cuota atribuible a la toxicidad por oxígeno hoy aparece
incierta .el daño pulmonar agudo (DPA) es un importante problema que afecta a la
población a nivel mundial y a los sistemas de atención de salud. Rubenfeld y cols
estiman que la DPA en los estados unidos afecta a más de 200.000 personas cada año, y
39 | P á g i n a
con un costo sanitario anual que superan los 2 billones de dólares. En más del 75% de
los casos el DPA.
Se asocian con sepsis severa, cuyo origen son infecciones pulmonares u otro foco. Los
autores también encontraron que la mortalidad aumenta con la edad, y se estiman en
más de 74.000 las muertes cada año en estados unidos por DPA. No obstante muchos
pacientes no mueren de falla respiratoria, pero sí de falla orgánica múltiple la
ventilación mecánica como soporte ventilatorio es vital en el tratamiento de un paciente
con riesgo de muerte. Sin embargo, en las últimas dos décadas se ha acumulado
suficiente evidencia y actualmente es aceptado que la ventilación mecánica puede por sí
misma iniciar o exacerbar el daño pulmonar, y contribuir a la morbilidad y mortalidad
del paciente. Otras complicaciones asociadas al ventilador mecánico son: la neumonía
asociada al ventilador, y la atrofia muscular.
ANÁLISIS: Hernández, F. A., & Figueroa, R. S. (2010) existen estudios demostraron
que el empleo de grandes volúmenes corrientes se asociaba con alteraciones pulmonares
que imitan al SDRA (sindrome de distres respiratorias agudas). La ventilación mecánica
es un soporte vital para pacientes con compromiso vital, en las dos últimas décadas se
han observados evidencias hasta la actualidad que es por sí misma la que inicia y
exacerbar el daño pulmonar, además de la producción de neumonía asociada a la
ventilación mecánica y atrofia muscular lo cual aumenta la morbi-mortalidad de los
pacientes.
Disfunción diafragmática inducida por ventilación mecánica
Valenzuela, J., Pinochet, R., Escobar, M., Riquelme, R., & Cruces, P. (2014).
key words: mechanical ventilation, diaphragm, muscle atrophy, oxidative stress).
La disfunción diafragmática inducida por ventilación mecánica consiste en un conjunto
de alteraciones producidas por la inactividad del músculo diafragma durante la
ventilación mecánica controlada. A nivel estructural, el diafragma sometido a
ventilación mecánica experimenta un proceso de atrofia por desuso
40 | P á g i n a
ANÁLISIS: la ventilación mecánica es una técnica muy importante, y útil para los
pacientes de terapia intensiva pero también causa alteraciones como una de ellas es la
disfunción diafragmática la cual consiste en un conjunto de alteraciones producidas por
inactividad del musculo del diafragma y desuso e distrofia del musculo. Ésta es
responsable de inducir cambios estructurales, funcionales y en vías de transducción
molecular, desencadenados fundamentalmente por la sobre-expresión de vías
patogénicas proteolíticas y estrés oxidativo, siendo el principal estímulo para su
desarrollo, el tiempo de permanencia en ventilación mecánica. Valenzuela, J., Pinochet,
R., Escobar, M., Riquelme, R., & Cruces, P. (2014).
Diez mitos sobre el retiro de la ventilación Mecánica en enfermos terminales
El cuidado intensivo es probablemente la especialidad médica que encierra la mayor
Cantidad de decisiones complejas para los médicos y demás profesionales que
trabajan en este tipo de unidades. La dificultad de dichas decisiones está en que de ellas
muchas veces depende la vida misma de los enfermos, en la cantidad de variables
biológicas y alternativas terapéuticas, así como también en sus aspectos éticos y
jurídicos.
Entre las situaciones más problemáticas están las relacionadas con la limitación de
tratamientos en pacientes terminales, decisiones que cambian en cada cultura y en los
diferentes países. Pero no limitar tratamientos puede generar mayor sufrimiento,
tanto para el enfermo que prolonga innecesariamente su proceso de morir como para
Su familia, llegándose a lo que hoy se conoce como “obstinación terapéutica”. A lo
anterior se agrega que los tratamientos ilimitados tienen elevados costos que
finalmente tiene que financiar la familia, el seguro de salud o el estado, lo cual
constituye un problema ético de justicia al cual no siempre se otorga la debida atención.
La limitación de esfuerzos terapéuticos (LET), que algunos prefieren llamar
adecuación, no se refiere a una sola decisión, sino a una amplia gama de tratamientos
y procedimientos médicos que se pueden iniciar o no, y que una vez iniciados se
41 | P á g i n a
pueden continuar o suspender cuando el enfermo está ante una muerte inminente. Lo
más difícil no es la suspensión de tratamientos complementarios o de dudosa utilidad,
sino el retiro de medidas de soporte vital, por cuanto esta acción probablemente se
seguirá de la muerte del enfermo. Entre las diferentes medidas de soporte vital la que
mayor dificultad produce a familiares, a médicos y otra ética médica miembros del
equipo profesional es el retiro de la ventilación mecánica (VM). Las incertidumbres y
temores son diversas, combinándose de diferente manera entre ellas. Frente a este tipo
de decisión, muchos presentan una comprensible angustia, algunos tienen dudas o
prejuicios morales, mientras otros manifiestan interrogantes legales o inseguridad
acerca de cómo resolver los aspectos prácticos.
El tema del retiro de la ventilación mecánica en enfermos terminales no ha sido
suficientemente analizado entre especialistas y está abierto a diferentes opiniones. Con
el propósito de contribuir a clarificar conceptos, en este artículo se presenta un análisis
de esta decisión clínica, expresando algunas de las dudas y argumentos más
frecuentes
A modo de aseveraciones o “mitos” que se argumentan como aseveraciones incorrectas.
Key words:
Ethics, medical; life support systems; respiration, artificial
ANÁLISIS: es una problemática que los médicos de medicina intensiva debido a que
dichas decisiones está en que de ellas muchas veces depende la vida misma de los
enfermos, en la cantidad de variables biológicas y alternativas terapéuticas, así como
también en sus aspectos éticos y jurídicos, además es una decisión necesaria que se debe
de tomar debido a que si se deja ilimitadamente la ventilación mecánica es un costo
innecesario para los familiares del paciente y, también se genera más problema para el
enfermero debido a que se está prolongando innecesariamente el proceso de morir, por
ellos existen 10 mitos que los ciudadano piensa que retirando la ventilación mecánica a
los enfermos terminales pero no es así, debido a que los médicos debe reconocer cuáles
son los pacientes en los que hay una ventana razonable para continuar con todo el
42 | P á g i n a
esfuerzo terapéutico y en quienes ya no es posible un resultado favorable, Abarca, J.
(2010).
Ventilación mecánica en anestesia
En la práctica contemporánea de la anestesia han sido incorporadas nuevas tecnologías
que, entre otras, comprenden nuevos ventiladores mecánicos (sistemas neumáticos y
eléctricos), así como nuevas o más usadas modalidades ventilatorias. De esta manera, el
anestesiólogo posee en nuestros días diversos sistemas de ventilación mecánica y modos
de aplicar las mismas, por lo que es obligatorio el conocimiento de que grupos de
pacientes pudieran verse beneficiados de algún modo particular de apoyo mecánico
ventilatorio
ANÁLISIS: existen diversos modos en ventilación mecánica que los anestesiólogos
saben su mecanismo de utilización y categorizar a qué tipo de paciente adaptar, entre los
modos más frecuentes son los que son controlados y los otros los que son
asistencialmente parcial la cual es el más adecuado si es utilizado principalmente a nivel
del ámbito de procedimientos quirúrgicos debido que estos modos están incorporados
en la máquina de anestesia, que este tipo de implementos tecnológicos serian un gran
aporte en cuanto al área de terapia intensiva. Méndez-Beltrán, M. (2012).
La ventilación no invasiva (VNI) es un tratamiento de primera línea en la agudización
grave de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),en estos pacientes existen
estudios clínicos que existen una reducción del más del 50% en riesgo que fracase este
tratamiento especialmente si se presenta una insuficiencia respiratoria hipercapnia que
no suelen mejorar con tratamientos convencionales, la ventilación mecánica no invasiva
es aquel procedimiento mecánico que fue ayudar a revertir parcialmente las mayores
partes de anomalías que comprometen los músculos respiratorios, debemos de conocer
que los beneficios más evidentes del uso de la VNI en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) se observan en la agudización grave de la EPOC. Ferrer, M.
(2010).
43 | P á g i n a
Hernia diafragmática diferida en paciente sometido a ventilación mecánica
M., Borruel, S., Cano, R., & Ibáñez, L. (2010).
La rotura traumática del diafragma es una entidad poco frecuente cuyo diagnóstico
precoz constituye un desafío radiológico. Presentamos el caso de un varón
politraumatizado que tras 23 días de ingreso mostró una hernia diafragmática izquierda
coincidiendo con la interrupción del soporte ventilatorio. Planteamos las claves
radiológicas diagnósticas de las roturas diafragmáticas haciendo hincapié en su
fisiopatología y relación con los gradientes de presión toraco-abdominales. A pesar de
ser un caso aislado, la importancia de la comunicación radica en que en la literatura
apenas hay casos descritos de hernias diafragmáticas enmascaradas por la ventilación
mecánica con documentación de la evolución radiológica
ANÁLISIS: existen diversas complicaciones en los pacientes que se encuentran
conectados a ventilación mecánica que suelen pasar desapercibidas debido a diversas
lesiones coexistentes, una de esas complicaciones es la hernia diafragmática que muchas
veces llegan a la rotura diafragmática traumática, aunque es poco frecuente y difícil de
diagnosticar debido a la presión positiva ventilatoria del tórax y neutraliza el gradiente
de presiones toraco-abdominales. Lo que con lleva el aumento de morbi-mortalidad,
pero para ello existe actualmente una técnica diagnóstica de elección las radiografías
seriadas proporcionan frecuentemente la clave diagnostica, debiéndose correlacionar los
hallazgos radiológicos con los cambios en el manejo de la ventilación mecánica para
una adecuada interpretaciones definitiva, el diagnostico precoz se consigue mediante un
alto índice de sospecha y un examen meticuloso de las radiografías simples seriadas y
de la tomografía computarizada multidetector (TCMD)debido que este tipo de hallazgo
se encuentran mas frecuente en neumotórax ,derrame pleurales ,etc. Navallas, M.,
Borruel, S., Cano, R., & Ibáñez, L. (2010).
Peris-Montalt, R., García-Dihinx, I. D. L. C., Errando, C. L., & Granell, M. (2015).
44 | P á g i n a
Las indicaciones más frecuentes de la ventilación mecánica son la falla respiratoria
aguda, el compromiso de conciencia y la exacerbación de una patología respiratoria
crónica. Debido a que es una terapia de soporte vital que busca mantener una adecuada
ventilación alveolar y un intercambio gaseoso efectivo en pacientes críticamente
enfermos. Debido a que utiliza corriente de volúmenes bajas y utilizar presiones
positivas al final de la espiración, existen artículos donde demuestran estudios, donde
demuestran que la ventilación pulmonar es un aporte mecánico de protección pulmonar,
pero de ese mismo modo también existen investigaciones con resultados no
homogéneos lo que indican que clínicamente la ventilación mecánica provocaría lo
contrario.
Nuevos modos de ventilación asistida
Los mayores avances en ventilación mecánica de los últimos años se han producido en
el desarrollo de nuevos modos de ventilación asistida. En comparación con los modos
tradicionales como la ventilación controlada-asistida o la presión de soporte, ofrecen
una serie de ventajas fisiológicas así como un mayor control sobre el ventilador por
parte del paciente. Basados en la utilización de algoritmos de control de asa cerrada que
incorporan información de la mecánica, la actividad de la musculatura respiratoria y del
estímulo respiratorio, estos modos están diseñados específicamente para mejorar la
sincronía paciente-ventilador y reducir el trabajo respiratorio. Dependiendo de las
características de funcionamiento específicas de cada modo, estos pueden ayudar en los
esfuerzos respiratorios espontáneos del paciente de forma sincronizada en tiempo y
magnitud, adaptarse a sus demandas, realizar protocolos automatizados de reducción del
soporte y devolver al patrón respiratorio una variabilidad más fisiológica. El clínico
tiene ahora a su disposición modos que permiten individualizar y optimizar la asistencia
ventilatoria mecánica en la compleja transición de la ventilación controlada a la
ventilación espontánea-asistida. La creciente evidencia de las ventajas fisiológicas y
clínicas de estos nuevos modos así como las nuevas posibilidades de monitorización
que ofrecen, están llevando a su paulatina introducción en la práctica diaria. Futuros
45 | P á g i n a
estudios permitirán aumentar nuestro conocimiento acerca de estos modos y deberán
determinar si sus beneficios se traducen en mejores resultados clínicos.
Palabras clave
Sincronía paciente-ventilador; ventilación mecánica asistida; trabajo respiratorio
ANÁLISIS: Suarez-Sipmann, F. (2014).en los últimos años se han producidos nuevos
modos de ventilación mecánica donde el clínico puede ahora individualizar y optimizar
una ventilación espontanea, asistida . A comparación de la ventilación controlada-
asistida que son modos tradicionales, que es mucho más complejo para el paciente pero
a pesar de ello dependiendo de las características de funcionamiento específicas de cada
modo, estos pueden ayudar en los esfuerzos respiratorios espontáneos del paciente de
forma sincronizada en tiempo y magnitud, adaptarse a sus demandas.
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
VENTILACIÓN
MECÁNICA:
Procedimiento de respiración artificial ya que su aporte es la
sustitución en la función ventilatoria
NEUMONÍA: La neumonía es una lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a
la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y al
parénquima.
46 | P á g i n a
CAPITULO III
1.- MATERIALES Y MÉTODOS
METODOLOGÍA :
Este proyecto es una investigación de enfoque cuantitativo, de diseño no experimental,
de corte transversal, retrospectivo de frecuencia basado en obtención de datos de
historias clínicas y el método es observacional y analítico.
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:
En nuestro proyecto la recolección de información para los datos estadísticos nos
basamos en las historias clínicas de los pacientes dentro del periodo citado que hayan
estado en la Unidad De Cuidados Intensivos. Para ello el Hospital Alcívar nos facilita la
nómina de pacientes con los CIE 10 J15.9 de Neumonía para buscar de una forma más
ágil la historia clínica de los pacientes para luego en Excel 2010 realizar la tabulación
de datos y realizar las gráficas, tablas y fórmulas.
MATERIALES
Registro de pacientes, historias clínicas, exámenes de laboratorio (reporte de
hemocultivos), radiografías de tórax, internet, laptop, libros de Medicina.
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL,
PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)
La población a estudiar, son pacientes de la unidad de cuidados intensivos del Hospital
Alcivar 2012- 2016 de la ciudad de Guayaquil, (Parroquia Ximena) perteneciente a la
Provincia del Guayas – Ecuador.
47 | P á g i n a
UNIVERSO Y MUESTRA
Se incluyó todos los pacientes con CIE 10 J15.9 con un total de 237 pacientes dentro del
periodo del 2012 – 2016 y de estos, investigar cuántos estuvieron bajo ventilación
mecánica y quiénes cumplen los criterios para NAV.
VIABILIDAD
El presente trabajo de investigación es viable por cuanto es de interés dentro del área de
salud y se cuenta con el apoyo correspondiente de las autoridades del departamento de
docencia del Hospital Alcívar para su ejecución. Además de contar con el aval de la
Universidad de Guayaquil, y la colaboración y contribución académica del Dr. César
García Cornejo tutor de tesis.
48 | P á g i n a
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE
V. INDEPENDIENTE:
VENTILACION
MECANICA
PROCEDIMIENTO
DE RESPIRACIÓN
ARTIFICIAL YA
QUE SU APORTE
ES LA
SUSTITUCIÓN EN
LA FUNCIÓN
VENTILATORIA
-CONEXIÓN AL
RESPIRADOR
-DESCONEXION
AL RESPIRADOR
- TRAS 48 H DE SER
INTUBADO POR VÍA
ENDOTRAQUEAL Y
SOMETIDO A
VENTILACIÓN
MECÁNICA,
- EN LAS 72 H
SIGUIENTES A LA
EXTUBACIÓN Y
DESCONEXIÓN DEL
RESPIRADOR.
HISTORIA
CLÍNICA
V. DEPENDIENTE:
NEUMONIA
LA NEUMONÍA ES
UNA LESIÓN
INFLAMATORIA
PUL-
MONAR EN
RESPUESTA A LA
LLEGADA DE
MICROORGA-
NISMOS A LA VÍA
AÉREA DISTAL Y
AL PARÉNQUIMA.
- EXAMENES DE
LABORATORIO
-HEMOCULTIVO
-SEXO
-CAUSA DE
INGRESO A LA
UCI
-EDAD
-SERVICIO DE
PROCEDENCIA
- CAUSA DE
INGRESO
-NEUTROFILIA-
LEUCOCITOSIS
-MICROORGANISMOS
AISLADOS
-MASCULINO –
FEMENINO
-POLITRAUMA, ECV,
IAM, DISTRESS
RESPIRATORIA
-UCI, UCIN, UCIP
HISTORIA
CLÍNICA
49 | P á g i n a
CAPITULO IV
RESULTADOS
Dentro de este estudio que comprende un periodo desde noviembre del 2012 hasta
Diciembre del 2016, se incluyó a 237 pacientes (100%) con diagnóstico de Neumonía
Bacteriana, No Especificada (CIE10 J15.9), de los cuales 143 (60,33%) sólo requirieron
atención hospitalaria a corto plazo por neumonía de la comunidad no complicadas y 94
pacientes (39,67%) estuvieron ingresados en el área de terapia intensiva por neumonía
asociada a cuidados de la salud grave o por otros motivos de ingreso y que adquirieron
NAV.
De los 94 pacientes (100%) que estuvieron en el área de Terapia Intensiva 15 de ellos
(15,95%) no requirieron de ventilador mecánico (5.31% pediátricos, 2.12% neonatos y
8.50% adultos) y los 79 pacientes restantes (84,04%) estuvieron con ventilador
mecánico.
TABLA 1.
AREA
UCI
TOTAL CON VM SIN VM
N°PACIENTES PORCENTAJE N°PACIENTES PORCENTAJE
UCI 67 71,27% 8 8,50% 79,78%
UCIP 9 9,57% 5 5,31% 14,89%
UCIN 3 3,19% 2 2,12% 5,32%
TOTAL 79 84,04% 15 15,95% 100%
50 | P á g i n a
TOTAL DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA SEGÚN SU
ETIOLOGIA
TABLA. 2
ETIOLOGIA N° DE PACIENTES PORCENTAJE
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD 143 60,33%
NAV 65 27,42%
NIH SIN CRITERIOS DE NAV 29 12,23%
TOTAL 237 100%
GRAFICO 1.
INTERPRETACIÓN DE DATOS:
De nuestra muestra estudiada de 237 pacientes (100%) , 60.33% de los pacientes
presentaron neumonía de la comunidad no complicadas y que solo requirieron de
hospitalización, 27.42% presentaron NAV y un 12,23% presentaron neumonía
nosocomial complicadas pero que no cumplían criterios de NAV.
60,33%
27,42%
12,23%
NEUMONIA DE LA
COMUNIDAD
NAV NIH
NEUMONIA
51 | P á g i n a
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE NAV SEGÚN AREA DE
HOSPITALIZACION
Tabla 3.
AREA NAV
N° DE PACIENTES PORCENTAJE
UCI 55 84,61%
UCIP 7 10,76%
UCIN 3 4,61%
TOTAL 65 100%
Grafico 2.
INTERPRETACION DE DATOS:
De los pacientes con diagnóstico de NAV (65 pacientes) muestra una alta incidencia de
pacientes que estuvieron ingresados en la UCI de adultos con un 84,61% (55 pacientes),
UCI pediátricos alcanzan un 10,76% (7 pacientes) y UCI neonatales 4,61% (3
pacientes).
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
UCI UCIP UCIN
84,61%
10,76% 4,61%
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE NAV
SEGUN AREA DE HOSPITALIZACION
52 | P á g i n a
TOTAL DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NAV SEGÚN
GÉNERO
Tabla 4.
GENERO N° DE PACIENTES PORCENTAJE
MASCULINO 40 61,53%
FEMENINO 25 38,46%
TOTAL 65 100%
Grafico 3.
INTERPRETACION DE DATOS:
La incidencia de los casos reportados de NAV es mucho mayor en hombres que en
mujeres con un 3:2, correspondiente a un 62% hombres y 38% mujeres.
62%
38%
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NAV
HOMBRES MUJERES
53 | P á g i n a
INCIDENCIA DE CASOS DE NAV POR AÑOS
TABLA 5.
N° DE PACIENTES PORCENTAJE
2012 2 3,07%
2013 14 21,53%
2014 15 23,07%
2015 19 29,23%
2016 15 23,07%
TOTAL 65 100%
GRAFICO 4.
INTERPRETACION DE DATOS:
Se logra evidenciar que los casos de NAV registrados tuvo una incidencia mayor en el
año 2015 y se mantienen los casos en un porcentaje medio- alto entre los años 2013,
2014 y 2016, sin lograr una disminución de casos registrados a un mínimo porcentaje.
3,07%
21,53% 23,07%
29,23%
23,07%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
2012 2013 2014 2015 2016
INCIDENCIA DE CASOS DE NAV POR AÑOS
54 | P á g i n a
COMORBILIDADES MÁS FRECUENTES ASOCIADOS A LA NAV
TABLA 6.
COMORBILIDADES PORCENTAJE %
HIPERTENSION ARTERIAL 30%
DIABETES MELLITUS 2 15%
NEOPLASIAS 8%
IRC 4%
SIN ANTECEDENTES
PATOLOGICOS CONOCIDOS
19%
OTROS 24%
TOTAL 100%
GRAFICO 5.
INTERPRETACIÓN DE DATOS:
Con estos datos estadísticos se estima que un 81% de los pacientes presentan 1 o más de
un antecedente patológico de importancia y con un gran predominio de enfermedades
cardíacas como Hipertensión Arterial (y otras como Arritmias Cardiacas, Insuficiencia
Cardiaca, IAM), seguida por la Diabetes Mellitus tipo 2, neoplasias, IRC y un
porcentaje equivalente a 24% que corresponde a otros tipos de comorbilidades como
antecedentes de ACV, EPOC, tabaquismo, HGI, politraumatismos, entre otras.
HTA 30%
DIABETES MELLITUS 2
15% NEOPLASIAS
8% IRC 4%
SIN ANTECENTES CONOCIDOS
19%
OTROS 24%
COMORBILIDADES MÁS FRECUENTES ASOCIADOS A LA NAV
HTA
DIABETES MELLITUS 2
NEOPLASIAS
IRC
SIN ANTECENTESCONOCIDOS
OTROS
55 | P á g i n a
GÉRMENES AISLADOS MÁS COMUNES EN CULTIVOS
GRÁFICO 6.
INTERPRETACION DE DATOS:
Entre los gérmenes aislados en hemocultivos, cultivo de aspirado traqueal, cultivo de
esputo, etc se logró identificar que los gérmenes más comunes son los citados en la
gráfica, encabezando los multiresistentes como la Klepsiella pneumoniae
carbapenemase productora de BLEE, Acinetobacter baumannii, S. epidermidis, S.
pneumoniae, etc.
S. epidermidis 13%
Acinetobacter baumannii
20%
KPC 34%
Klepsiella NP BLEE 13%
S. pneumoniae 13%
S. aureus 7%
GÉRMENES AISLADOS MÁS COMUNES AISLADOS EN CULTIVOS
56 | P á g i n a
ANTIBIOTICOTERAPIA APLICADAS MÁS COMUNES
GRAFICO 7.
INTERPRETACIÓN DE DATOS:
Dentro del esquema de ATB usado vemos que un gran porcentaje se usa los
carbapenemicos, solos o en asociación con otros antibióticos, lo cual no sería lo más
adecuado puesto a que hay casos en el cual se ha aislado KPC con cepas productoras de
BLEE, creando un riesgo de resistencia, mientras que parte de su tratamiento consiste
en la administración de carbapenemicos. También otro esquema terapéutico muy
utilizado fue la asociación de betalactámicos + inhibidores de betalactamasa
(piperacilina + tazobactam ; ampicilina + sulbactam) en asociación con otros
antibióticos. Y en 12% se usaron cefalosporinas de 3era generación.
BETALACTAMICO + INHIBIDOR DE
BETALACTAMASA EN ASOCIACION A
OTRO AB; 33%
CARBAPENEMICOS + LINEZOLID;
18%
CARBAPENEMICOS +
VANCOMICINA; 37%
CEFALOSPORINA 3G; 12%
57 | P á g i n a
PORCENTAJE DE MUERTES REGISTRADAS EN PACIENTES CON NAV –
NIH GRAVE
TABLA 6.
AÑO N° DE PACIENTES
VIVOS
N° DE PACIENTES
MUERTOS TOTAL
2012 0 3 3
2013 7 9 16
2014 9 10 19
2015 2 21 23
2016 8 10 18
TOTAL 26 53 79
GRAFICO 8.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2012 2013 2014 2015 2016
MUERTES DE PACIENTES POR AÑO
VIVOS MUERTOS
58 | P á g i n a
GRAFICO 9.
INTERPRETACION DE DATOS:
Según los datos obtenidos hay una clara evidencia que las cifras de muertes a causa de
la NAV o NIH grave duplica la cantidad de pacientes que salieron convalecientes y
además se aprecia un pico de muertes en el 2015 con un aproximado de 80% de muertes
a causa de NAV en ese año.
DISCUSIÓN
Un estudio, realizado por Hunter J. (15) menciona que la neumonía asociado al VM, es
la infección nosocomial más común en los pacientes sometidos a VM y es responsable
de casi la mitad de los antibióticos utilizados en la UCI. Su incidencia depende de
múltiples factores como la duración de VM, estancia hospitalaria y comorbilidades
asociadas, pero sin embargo existen evidencia para prevenir la NAV, descritas en este
estudio, tomadas de guías y protocolos internacionales.
En base a los resultados obtenidos en nuestro estudio, cabe mencionar ,algunas falencias
como la falta de comunicación entre el personal de salud, así como charlas educativas
de un correcto lavado de manos tanto para el personal que maneja los pacientes como
VIVOS 33%
MUERTOS 67%
% DE MUERTES POR NAV , NIH GRAVE, BAJO VM
VIVOS
MUERTOS
59 | P á g i n a
los familiares que entran en contacto con ellos, así también la falta de insumos como
batas estériles, uso de mascarillas, zapatones y gorros descartables, para mantener un
área más estéril, el correcto aspirado de secreciones por parte de los terapistas
respiratorios y una correcta asepsia de los circuitos del ventilador mecánico y que afecta
el cuidado de los pacientes en terapia intensiva motivo por el cual se producen mayor
aumento de contagio de neumonía asociada a la ventilación mecánica. Otro dato
importante que es preciso mencionar es que los ventiladores que fueron usados por
pacientes infectados, (o a su vez por falta de más ventiladores) no debe utilizarlo un
paciente post quirúrgico con cirugía limpia, como las cardiovasculares, o en su defecto,
debería haber un área solo para el manejo de este tipo de pacientes o ventiladores
exclusivos para ellos, ya que este ha sido otro factor de riesgo evidente e importante en
el contagio de neumonía asociada al VM en nuestro estudio realizado.
Otras de las dificultades que se presentaron fueron la falta de datos clínicos, para mejor
análisis de los mismos, debido a que los diagnósticos que se dan los reportan en las
evoluciones y no con el CIE 10 en las epicrisis, por ende no constan en ciertos registros
médicos para recabar completamente los datos estadísticos, sin embargo el manejo de
los datos obtenidos disponibles se realizó con gran mesura, para poder demostrar datos
reales y no alterados.
En cuanto a la validez externa de literaturas internacionales nos permite hacer
comparaciones con los parámetros epidemiológicos y estadísticos obtenidos en nuestro
trabajo. En diferentes estudios, incluido el nuestro, así como en ciertas revisiones de
estudios realizados sobre el tema, observamos que la neumonía asociada a la ventilación
mecánica se presenta más en personas adultas de sexo masculino, con predominio en la
6ta y 7ma década de vida con antecedentes patológicos de importancia y con un gran
predominio de enfermedades cardíacas como Hipertensión Arterial 30% (y otras como
Arritmias Cardiacas, Insuficiencia Cardiaca, IAM), seguida por la Diabetes Mellitus
tipo 2 (15%), neoplasias 8%, IRC 4% y un porcentaje equivalente a 24% que
corresponde a otros tipos de comorbilidades como antecedentes de ACV, EPOC,
tabaquismo, HGI, politraumatismos, etc.
60 | P á g i n a
Entre el agente causal que con más frecuencia se aisló es la Klepsiella pneumoniae
carbapenemasa productora de BLEE con el 34%, y entre los estudios realizados en
revista internacionales la NAV se la diagnostica mediante la clínica, exámenes
complementarios, y exámenes imagenológicos como es Rx. de Tórax y confirmado por
medio de cultivos.
Por ello se debe también tomar una correcta decisión en cuanto a la antibioticoterapia
establecida y evitar el uso de carbapenemicos debido a una alta incidencia de
aislamiento de microorganismos multirresistentes, puesto que son el tratamiento de
primera línea o elección. Por lo cual se debería realizar protocolos de antibioticoterapia
en conjunto con el infectólogo para un tratamiento óptimo de las neumonías
complicadas y no complicadas en la UCI y evitar errores.
61 | P á g i n a
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Como conclusión obtuvimos que de nuestra muestra estudiada de 237 pacientes
(100%) , 60.33% de los pacientes presentaron neumonía de la comunidad no
complicadas y que solo requirieron de hospitalización, 27.42% presentaron NAV y un
12,23% presentaron neumonía nosocomial complicadas pero que no cumplían criterios
de NAV.
Y entre los gérmenes aislados en hemocultivos, cultivo de aspirado traqueal, cultivo de
esputo, etc se logró identificar que los gérmenes más comunes fueron: Klepsiella
pneumoniae carbapenemase productora de BLEE con un 34%, seguida de Acinetobacter
baumannii, S. epidermidis, S. pneumoniae, etc.
• Los pacientes diagnosticado de NAV tuvo una mayor incidencia en pacientes
adultos con un 84,61% (55 pacientes), 10.76% correspondiente a niños y un
4.61% a neonatos, con predominio en el sexo masculino 40 pacientes (61.53%)
entre la 6ta y 7ma década de vida.
• Según los datos obtenidos hay una clara evidencia que las cifras de muertes
(67%) a causa de la NAV o NIH grave duplica la cantidad de pacientes que
salieron convalecientes (33%) y además se aprecia un pico de muertes en el
2015 con un aproximado de 80% de muertes a causa de NAV en ese año, de los
cuales 81% de los pacientes presentaron 1 o más de un antecedente patológico
de importancia y con un gran predominio de enfermedades cardíacas como
Hipertensión Arterial (y otras como Arritmias Cardiacas, Insuficiencia Cardiaca,
IAM), seguida por la Diabetes Mellitus tipo 2, neoplasias, IRC y un porcentaje
equivalente a 24% que corresponde a otros tipos de comorbilidades como
antecedentes de ACV, EPOC, tabaquismo, HGI, politraumatismos.
62 | P á g i n a
• Entre el esquema terapéutico más utilizado fue la asociación de betalactámicos +
inhibidores de betalactamasa (piperacilina + tazobactam ; ampicilina +
sulbactam) , el 2015 con un aproximado de 80% de muertes a causa de NAV en
ese año.
Y para concluir con nuestro trabajo se plantea instruir al personal clínico encargado del
manejo de estos pacientes y familiares, mediante protocolos, charlas semanales y
prácticas adicionales sobre la higiene personal y manejo óptimo de los pacientes, en
conjunto con el personal encargado del control de infecciones en la terapia intensiva y
tomar las recomendaciones descritas, para disminuir la incidencia de contagio de
neumonía asociada al NAV.
63 | P á g i n a
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Se debe tomar extremas medidas de prevención a todo paciente que ingresa a la Unidad
De Cuidados Críticos, especialmente con los pacientes que serán sometidos a
ventilación mecánica, para así generar seguridad y calidad en la atención y disminuir
riesgos altos de mortalidad y/o comorbilidades como las infecciones nosocomiales, es
por ello que se hace preciso mencionar ciertas recomendaciones para tomar en cuenta
todo personal de la salud que manejan o manipulan este tipo de pacientes:
Es importante cumplir con lo 5 momentos para la higiene de las manos. Tanto el
personal de la salud y así mismo es deber de todos, educar a los familiares de los
pacientes de realizar esta acción.
Exigir el uso de batas estériles o personales para el manejo de cada paciente, así
como suficiente suministro de materiales que son de uso 100% estériles y
descartables como guantes y mascarillas y su correcto desecho.
64 | P á g i n a
Contar con guías de atención y protocolos que oriente al personal involucrado en
la atención asistencial en el control y la prevención de la NAV y los
lineamientos para prevenirla.
Capacitar periódicamente al personal de salud involucrado en la atención de los
pacientes que requieren ventilación mecánica, para aplicar las estrategias de
prevención y en control de la NAVM basadas en la mejor evidencia científica
disponible. En especial a los terapistas respiratorios y el control optimo del
manejo/aspirado de secreciones subgloticas.
Realizar el diagnóstico oportuno de la neumonía asociada a la Ventilación
Mecánica (NAVM), detectando anticipadamente los signos y síntomas que
sugieren su presencia.
Dar antibioticoterapia empírica a los pacientes hasta tener resultados de cultivos
Evitar el uso de carbapenemicos debido a la alta incidencia de aislamiento de
microorganismos multiresistentes en los cultivos y como consecuencia
resistencia a AB afines a su tratamiento, más que todo con las KPC que
corresponde a su tratamiento de primera línea, por ende definir criterios para el
tratamiento integral de la NAV sería algo oportuno de poner en práctica.
Relizar NBZ y evitar reintubaciones.
Dar mantenimiento de los circuitos del respirador aplicando todas las normas de
asepsia.
65 | P á g i n a
BIBLIOGRAFÍA
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