universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
COLECISTITIS AGUDA MANEJO Y DIAGNOSTICO PRECOZ EN EL
AREA DE EMERGENCIA
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL CLINICA SAN FRANCISCO
PERIODO 2012 - 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO
AUTOR: JAVIER ENRIQUE PONCE RODRÍGUEZ
TUTOR: DR ALBERTO P. CORDERO AROCA
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO 2016
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al ……………..ha sido
aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de ……. como requisito
parcial para optar ……………
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE………………
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR EL SR. JAVIER ENRIQUE PONCE RODRIGUEZ
CON C.I. # 0925959165
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
COLECISTITIS AGUDA: MANEJO Y DIAGNOSTICO PRECOZ EN EL
AREA DE EMERGENCIA
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL CLINICA SAN FRANCISCO
PERIODO 2012 - 2015
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
TUTOR (firma)
Alberto P. Cordero Aroca
I
DEDICATORIA
Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a todas aquellas personas que
me prestaron su tiempo y apoyo para poder completar mi trabajo de tesis. Reconociendo
como gran ayuda a mi tutor, Alberto P. Cordedro Aroca, mi unidad médica, Hospital
Clínica San Francisco, la cual se me asigno, y colaboro con todo los datos necesarios para
completar mi estudio.
Y sobre todo dedico a este trabajo a mi familia, pequeña pero incondicional me ha
enseñado a no rendirme y seguir trabajando hasta conseguir lo que quiero cada palabra y
acción de ellos fue una luz en los momentos difíciles para poder completar mi trabajo, este
logro no es solo mio también les pertenece a ellos son seres maravilloso, mi padre que ha
sido la imagen de ejemplo el líder de la familia hombre de carácter quien me ha ensenado
a luchar por lo que quiero, mi hermana una mujer de dios la cual me ha enseñado a nunca
perder la fe y que nunca estoy solo y mi hermano menor quien es mi amigo y por quien
lucho para ayudar a darle un mejor futuro, y por ultimo y la mas importante mi madre la
cual ya no se encuentra conmigo en cuerpo pero siempre estará en mi corazón ya hace 9
años que la perdí pero ella me dejo un legado las ganas de ser doctor, una mujer de carácter
rígido pero un amor incondicional por su familia esto es para ti, espero te sientas orgullosa
de mi, te prometo nunca darme por vencido.
II
AGRADECIMIENTO
DOY GRACIAS A DIOS NUESTRO SER SUPREM0, MI PADRE CELESTIAL POR QUE
CUANDO ESTOY EN PRUEBA ME SOSTIENE Y ME AYUDA A LLEVAR MI DIA CON
FORTALEZA, A QUEIN HE SEGUIDO Y SEGUIRE PUES SABE QUE MI BOCACION
DE DOCTOR FUE CREADA POR EL PARA SER UN INSTRUMENTO DE SANACION
EN SU NOMBRE.
AGRADEZCO AL DR HUGO BERHG ZEA DIRECTOR GENERAL DEL HOSPITAL
CLINICA SAN FRANCISCO Y A TODOS LOS QUE HACEN PARTE DE SU CUERPO DE
TRABAJO POR PRESTARME LOS DATOS Y SU AYUDA PARA COMPLETAR MI
TRABAJO.
POR ULTIMO A MI FAMILIA QUIENES SON MI MOTOR Y POR QUIEN ME
ESFUERZO CADA DIA, PARA HACERLOS SENTIR ORGULLOSOS Y QUE PUEDAN
EN UN FUTURO CONTAR CONMIGO ASI COMO YO CUENTO CON ELLOS.
III
RESPONSABILIDAD
LA RESPONSABILIDAD POR LAS
INVESTIGACIONES, RESULTADOS Y
CONCLUSIONES PRESENTADOS EN
ESTA TESIS, PERTENECEN
EXCLUSIVAMENTE AL AUTOR.
JAVIER ENRIQUE PONCE RODRÍGUEZ
IV
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITUULO Y SUBTÍTULO: COLECISTITIS AGUDA MANEJO Y DIAGNOSTICO PRECOZ EN
El AREA DE EMERGENCIA
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL CLINICA SAN FRANCISCO PERIODO 2012 – 2015
AUTOR/ ES: JAVIER ENRIQUE PONCE RODRIGUEZ
REVISORES: Dr.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES: VESICULA Y VIAS BILIARES
PALABRAS CLAVE: Diagnóstico, Precoz, Paciente, Colecistitis, Práctica
RESUMEN: La colecistitis en el Ecuador es una dolencia que ha causado muchos
problemas de salud en el ser humano y se encuentra formando parte dentro de las
morbilidades generales que aquejan a la población ubicada en el centro de la tierra y
esto hace que tenga privilegio para establecer cualquier atención médica inmediata en
los lugares o áreas dónde se presenta Al realizar el presente trabajo hay que recalcar que cuando se trata de diagnóstico
precoz se tiene que tomar en consideración el campo de acción dónde el profesional va
a desempeñarse para que pueda resolver los problemas que se presentan y tome la mejor
decisión en beneficio de la sociedad que lo requiere.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
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ADJUNTO PDF: SI NO
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Teléfono:
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono: 042259129 / 0967975246
E-mail: [email protected]
v
RESUMEN Una vez realizado el análisis de esta tesis, hay que señalar con exactitud el principal
objetivo a alcanzar, es el de eliminar aquel antiguo concepto del médico en diagnóstico
precoz de colecistitis aguda.
El caso de colecistitis aguda manejo y diagnóstico precoz en el área de emergencia
estudio realizado en el hospital clínica san francisco periodo 2012 - 2015 y los
contenidos acordes al proceso de evaluación de los pacientes aplicando los diferentes
métodos, formas, medios y principalmente la práctica es dónde el médico logra llegar
valiéndose de muchos equipos existentes en este hospital.
El firme compromiso de recibir con toda su voluntad e inteligencia al paciente, es el
maravilloso afán de la clínica, al igual de lograr fijar el conocimiento, le permitirá
efectuar una evaluación, gradual y sistemática.
Se debe agregar además que el diagnóstico precoz, permitirá al paciente tranquilidad
conocimiento y la orientación a su dolencia que presenta que está siendo atendido de
forma inmediata.
Es fundamental que se cumpla o se definan conceptos de cuál es el objeto del
profesional, el lugar de su actuación y la acción que ejercerá en el campo de la
medicina.
Al realizar el presente trabajo hay que recalcar que cuando se trata de diagnóstico
precoz se tiene que tomar en consideración el campo de acción dónde el profesional va
a desempeñarse para que pueda resolver los problemas que se presentan y tome la mejor
decisión en beneficio de la sociedad que lo requiere.
Palabras claves: Diagnóstico, Precoz, Paciente, Colecistitis, Práctica
VI
ABSTRACT
Once done the analysis of this ilness, it should be noted
accurately achieve the main objective is to eliminate that
old concept of the physician in early diagnosis of acute
cholecystitis.
The case of acute cholecystitis management and early
diagnosis in the emergency area study in the San Francisco
Clinical Hospital period 2012 - 2015 and contents according
to the process of evaluation of patients using different
methods, forms, media and primarily practice is where the
doctor manages to get making use of many existing teams in
this hospital.
The firm commitment to receive all his will and
intelligence to the patient is the great desire of the
clinic, as set achieve knowledge, will allow an assessment,
gradual and systematic.
also it should be added that early diagnosis will allow the
patient tranquility knowledge and guidance presented his
ailment that is being taken care of immediately.
It is essential that meets or concepts of what is the
object of the professional, the place of its action and the
action exercised in the medical field are defined.
When performing this work it must be emphasized that when
it comes to early diagnosis must take into consideration
the scope where the professional will perform so that you
can solve problems that arise and make the best decision
for the benefit of society that requires it.
Keywords : Diagnosis, Early , Patient, cholecystitis , Practice
VII
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….1
CAPITULO 1…………………………………………………………....3
EL PROBLEMA………………………….….................................................................3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………………3
JUSTIFICACION…………………………………………….…….................................3
DETERMINACION DEL PROBLEMA……………………………………...5
FORMULACION DEL PROBLEMA …………………………………………………6
OBJETIVOS ………………………………….…………………………………...6
OBJETIVOS GENERALES………………………………........................................6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS …………………………………………….………...7
CAPITULO 2
MARCO TEORICO……………………………………………………………………8
HISTORIA DE LA COLECISTITIS………………………………………………..14
ANATOMÍA QUIRÚRGICA..........…………………….………………………...…….14
FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………………………16
COLECISTITIS AGUDA LITIASICA……………………………………………..16
COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA…………………………………………...16
ETIOPATOGENIA………………………………………………………………….17
CUADRO CLÍNICO ………….…………………………………………………….13
ALGORITMO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS...........................16
TRATAMIENTO.……………………………………...................................18
MOMENTO OPORTUNO DE COLECISTECTOMIA............................................19
CONCLUSION..........................................................................................................20
COMPLICACIONES………………………………………………………...21
ANÁLISIS CRÍTICO………………………………………………………..26
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO…………………………………………..29
CAPITULO 3
MATERIALES Y METODO………………………………………………...38
CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO……………………...38
UNIVERSO Y MUESTRA……………………………………...……............38
VARIABILIDAD……………………………….………………………….....39
RECURSOS BIBLIOGRÁFICOS……………………………………………39
MATERIALES Y EQUIPOS………………………………………………...39
RECURSOS HUMANOS…………………………………………………....39
MÉTODOS………………………………………………………………...…39
MODALIDAD Y TIPO DE INVESTIGACIÓN…………………………….39
TÉCNICAS…………………………………………………………………..40
MUESTRA…………………………………………………………………..40
INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN…………………………………..40
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN QUE SE UTILIZÓ…………………...40
FASES DEL ESTUDIO……………………………………………………..41
CAPÍTULO 4
RESULTADOS……………………………………………………………...42
GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA COLECISTITIS AGUDA……44
DISCUSIÓN…………………………………………………………………58
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………..60
RECOMENDACIONES……………………………………………………..61
BIBLIOGRAFIA...…………………………………………………………..62
ANEXO……………………………………………………………………...64
INTRODUCCIÓN
La colecistitis en el Ecuador es una dolencia que ha causado muchos problemas de
salud en el ser humano y se encuentra formando parte dentro de las morbilidades generales
que aquejan a la población ubicada en el centro de la tierra y esto hace que tenga privilegio
para establecer cualquier atención médica inmediata en los lugares o áreas dónde se
presenta.
En años anteriores como 1982, 1997, y en todos las épocas del año se presenta la
colecistitis como enfermedad y en todas las edades del ser humano, con mucha más causas
en los sectores perimetrales o rurales de la ciudad de Guayaquil que recurren a los centros
de atención médica para calmar la dolencia y seguir con el tratamiento adecuado
recomendado por los profesionales que trabajan en dichos centros.
El proceso de diagnóstico precoz de la colecistitis aguda es muy complejo y
persigue como propósito fundamental la intervención inmediata de profesionales peritos en
la materia que tendrá a su cargo la solución de este problema para evitar complicaciones
futuras en la que intervienen muchos factores que conllevan a diagnosticar esta dolencia en
el ser humano y que debe de ser tratada con urgencia, que es lo que enmarca la demanda
social. Este proceso, no ha sido espontáneo, si no que ha requerido de una cuidadosa
planificación, la cual encuentra su concreción en el diagnóstico precoz de la colecistitis
aguda en el Hospital Clínica San Francisco.
Los problemas de la salud ecuatoriana son motivo de discusión permanente no solo
en los ámbitos geográficos, políticos y culturales, sino también en todos los niveles
socioeconómicos y productivos del Ecuador.
Los esfuerzos por el cambio realizados por el ministerio de salud es la
modernización de la educación superior de las escuelas de medicinas sobre la base de sus
propias fortalezas locales y de sus `propias visiones regionales.
1
El manejo y diagnóstico precoz de la colecistitis aguda es importante porque es
concebido como una de las estrategias fundamentales para alcanzar la excelencia de la
atención en este Hospital.
El diagnóstico precoz de la colecistitis aguda en sus diferentes niveles es uno de los
conceptos centrales de la atención médica en donde convergen, objetivos, métodos,
medios, formas organizativas, evaluación y los actores del proceso: sociedad, Hospital,
médico y conocimiento.
En este contexto, el área de emergencia del Hospital Clínica San Francisco, ha
orientado sus esfuerzos hacia la solución de los problemas del desarrollo social y
crecimiento económico mediante la elaboración de un modelo profesional en todas las
áreas que oferta, a partir de los problemas que éstas deben resolver en el ejercicio de la
profesión.
En consecuencia, es necesario el manejo y diagnóstico precoz de la colecistitis
aguda en el área de emergencia en el Hospital Clínica San Francisco de tal manera que
responda a las exigencias actuales de la demanda social en la ciudad de Guayaquil.
El presente trabajo de investigación trata específicamente, sobre el manejo y
diagnóstico precoz en el área de emergencia en el Hospital Clínica San Francisco de la
colecistitis aguda.
Considerando los objetivos planteados para la investigación, se trata de un proyecto
factible que está apoyado en una investigación exploratoria, descriptiva, explicativa y
bibliográfica.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las grandes dificultades que se presentan primera en la falta de conciencia del
paciente ya que el paciente con colecistitis aguda es un paciente con índice de masa
corporal mayor a 25, dieta rica en grasas saturadas de preferencia sexo femenino
multipara, bajo consumo en fibras, es decir carece de buenos hábitos alimenticios y
llega a la emergencia con su cuadro de abdomen agudo donde no busca la resolución
quirúrgica sino solo calmar la dolencia para regresar a su desordenado habito dietético,
provocando complicaciones que dificultan diagnosticar el cuadro o hacen que su
próximo ingreso sea por un cuadro de mayor gravedad que impide tratamiento
resolutivo quirúrgico inmediato.
Analizadas estas dificultades se considera necesario e indispensable,
perfeccionar el seguimiento del paciente y manejo de diagnóstico precoz a la
colecistitis aguda ,aplicar los métodos mas seguros y específicos, son los diferentes
objetivos planteados, que le van a permitir un diagnóstico más certero de la patología y
una resolución definitiva con menos tiempo de estancia hospitalaria y evitando
complicaciones a corto y largo plazo.
3
JUSTIFICACION
El presente trabajo pretende analizar el manejo precoz y la orientación del DX
adecuado de colecistitis aguda. Esta patología está considerada como uno de los
problemas quirúrgicos más frecuentes en nuestra población, ya que según el INEC es la
tercera causa de morbilidad general en el Ecuador.
La información que se obtuvo de esta investigación, va a ser útil en el diseño de
estrategias de manejo integral del paciente con colecistitis
Se justifica este trabajo porque existe la necesidad de contar con una
información efectiva y veraz que permita conocer con eficacia el diagnóstico precoz de
la colecistitis aguda, determinar los referentes teóricos y sistemáticos, establecer el
problema actual con el manejo y los métodos de diagnóstico, establecer una guía de
manejo para la atención oportuna en el área de emergencia del Hospital Clínica San
Francisco.
Es por eso que es necesario analizar las dificultades en el manejo y diagnóstico
precoz de la colecistitis aguda en el área de emergencia del Hospital Clínica San
Francisco durante el periodo 2012-2015 para recomendar emplear tecnologías que
ayuden a incrementar la atención buscando alternativas que sustituyan el uso de
metodología obsoletas por métodos modernos para el manejo y diagnóstico de esta
dolencia como la colecistitis aguda y estar seguro de lo que se va a diagnosticar.
Todo esto nos permitirá tener una visión global de lo que está pasando y podía
suceder en el área de emergencia de este Hospital, así como las repercusiones que
generan a cada paciente que ingresa para la atención respectiva de colecistitis aguda de
acuerdo a sus síntomas que presenta.
Esto será un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo en la que se tomarán
las historias clínicas de los pacientes recibidos en el servicio de Emergencia del
Hospital Clínica San Francisco, con diagnóstico de Colecistitis Aguda y se revisará los
datos correspondientes a las variables a investigar, durante el periodo 2012-2014.
4
Se realizará esta investigación para identificar las estadísticas de ingreso y el
manejo precoz de los pacientes que ingresan por el servicio de Emergencia del Hospital
Clínica San Francisco con Colecistitis Aguda. Se realizará una hoja de recolección de
datos en Excel donde se tabulará la información recogida y se aplicarán funciones
estadísticas para obtener los resultados.
Como no existía un informe actualizado sobre el manejo precoz de la colecistitis
aguda en el área de emergencia, se realizará un reporte de casos con un universo de 100
pacientes por año, atendidos en esta institución. Los resultados mostrarán los días de
hospitalización, complicaciones, la clase de manejo quirúrgico que se ha empleado, lo
que podría ser el reflejo del manejo del servicios de emergencia del Hospital Clínica
San Francisco para atender este tipo de cuadros clínicos.
Lo que aportará este trabajo
1. Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez
2. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma
adecuada los problemas del paciente
3. Establecer las prioridades de manejo en el paciente con abdomen agudo por
colecistitis
Se busca determinar cómo los factores de riesgo afectan a la incidencia de la
enfermedad, a qué tipo de población por nivel socio económico se encuentra más
afectado, que sexo y qué edad está con mayor prevalencia afectada; obteniendo estos
requerimientos se podrá determinar estadísticamente el porcentaje de factores de riesgos
más implicados en la población estudiada y su influencia como factores
desencadenantes, atenuantes, agravantes, modificables y no modificables que
conllevaran a una alta incidencia de esta patología, su influencia en el manejo de
emergencia; y los costos económicos que llevara esta patología como consecuencia de
la no prevención de los factores de riesgos prevenibles.
5
Es relevante para la sociedad por que se pretende analizar de forma retrospectiva
la identificación del manejo precoz en el área de emergencias, factores de riesgo, y
complicaciones tomando en cuenta estudios realizados en otros países.
DETERMINACION DEL PROBLEMA
CAMPO: Salud Pública
ÁREA: Área de Emergencias del Hospital Clínica San Francisco
ASPECTO: Colecistitis Aguda
TEMA DE INVESTIGACIÓN: Colecistitis Aguda: manejo y diagnostico precoz en el área de
emergencias del Hospital Clínica San Francisco en el periodo 2012 - 2014
LUGAR: Hospital Clínica San Francisco
6
FORMULACION DEL PROBLEMA
¿CÓMO AFECTA DE MANERA POSITIVA EL MANEJO Y DIAGNÓSTICO
PRECOZ DE LA COLECISTITIS AGUDA EN EL ÁREA DE EMERGENCIA
DEL HOSPITAL CLÍNICA SAN FRANCISCO?
1. La colecistitis aguda ¿es el abdomen agudo más frecuente recibido en el
servicio de Emergencia del Hospital Clínica San Francisco?
2. ¿Cuáles son las dificultades en el manejo y diagnostico precoz de la
colecistitis aguda en el Hospital Clínica San Francisco?
3. Cuanto demora la valoración precisa del abdomen agudo para su causa
final en el área de Emergencias del Hospital Clínica San Francisco?
Por lo expuesto anteriormente que representa el contexto actual del problema, se
establece la necesidad de realizar este trabajo de investigación que presenta los
siguientes objetivos:
7
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
1. Analizar las dificultades en el manejo y diagnostico precoz de la colecistitis
aguda en el área de Emergencia del Hospital Clínica San Francisco, durante el
periodo 2012-2015.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.- Determinar los referentes teóricos y sistemáticos de la colecistitis aguda
2. Establecer el problema actual con el manejo y los métodos diagnósticos de la
colecistitis aguda en el Hospital Clínica San Francisco.
3.Implementar una guía de manejo para la atención oportuna de la colecistitis
aguda.
8
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
HISTORIA
La litiasis biliar es tan antigua como el hombre. Las primeras descripciones de
ella se encuentran en el papiro de Ebers. Se han descubierto cálculos vesiculares en
momias egipcias que datan de más de 3.000 años antes de Cristo.
La primera descripción de coledocolitiasis se debe al anatomista de Padua,
(1516-1559), ya que durante siglos los síntomas causados por litiasis vesicular y
coledociana solían terminar sólo con la muerte del paciente, hasta que en 1882 el
cirujano alemán Carl Langenbuch efectuó la primera colecistectomía, operación que se
mantendría sin muchas variantes durante 103 años, Enrich Mühe inició la era de la
colecistectomía por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985 en Bóblingen, Alemania.
La primera coledocotomía con éxito fue practicada el 9 de mayo de 1889 por el
cirujano inglés Knowsley Thornton en Londres, un año después Ludwig Courvoisier en
Riehen, cinco años más tarde en Edimburgo Ludwig Rehn efectuó por primera vez el
procedimiento combinado de colecistectomía y exploración de vías biliares.
Hans Kehr en 1885 popularizó la coledocotomía e ideó la sonda en “T”, Bakes
introdujo en 1923 la coledocoscopía con espejos y dilatadores de la ampolla de Vater, el
revolucionario uso de la colangiografía transoperatroria por el cirujano de Córdoba -
Argentina, Pablo Mirizzi en 1931.
Las décadas de los sesenta y setenta trajo otras innovaciones importantes: el
coledoscopio flexible de Shore y Lippman en 1965, el uso de catéteres con balón, para
extracción de cálculos de las vías biliares, diseñados originalmente por Thomas Fogarty,
para uso en cirugía vascular, que después tuvieron gran aplicación en las vías biliares
junto con las canastillas de Dormia.
En 1973 ocurrió, sin duda uno de los hechos más importantes que han
modificado la conducta terapéutica en la litiasis coledociana: la introducción de la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía
desarrollada simultáneamente en Europa, América y Japón. (Cervantes J. 2012)
9
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA VESÍCULA Y VÍAS BILIARES
La vesícula biliar es un órgano en forma de pera dividido en 3 partes: fondo,
cuerpo y cuello, localizándose en esta última parte un pequeño infundíbulo conocido
como “bolsa de Hartmann”. Se localiza a nivel de la cara inferior de los segmentos
hepáticos IV y V, donde queda cubierta por peritoneo en casi el 70% de su superficie,
quedando el resto de la misma apoyada directamente sobre el hígado.
Su drenaje se efectúa a través del conducto cístico, en cuyo interior encontramos
un sistema valvular conocido como “de Heister” que puede dificultar la introducción de
catéteres de colangiografía.
El conducto cístico drena directamente a la vía biliar (VB) extrahepática que
queda dividida entonces en hepático común, por encima de la desembocadura, y
colédoco, por debajo de la misma.
La vascularización de la vesícula biliar depende de la arteria cística, rama de la
hepática derecha y con la que constituye una interesante relación anatómica, clave a la
hora de la colecistectomía, llamada “triángulo de Calot”, que queda constituido por la
VB, el cístico y la cística.
También es posible describir el llamado “triángulo de Buddle” formado por el
cístico, la VB y el borde inferior hepático, en cuyo seno se localizaría la arteria cística.
Es posible, sobre todo en el hombre, encontrar vesículas de localización intrahepática
que dificultan notablemente la colecistectomía.
Otras anomalías de la misma incluyen su agenesia (0,1% de la población) o
incluso la presencia de vesículas múltiples (0,5-1%) que pueden presentar drenajes
conjuntos en un cístico único o a través de conductos císticos independientes.
Más frecuente es encontrar pequeños conductos biliares que drenan sectores
hepáticos directamente a la vesícula biliar (conductos de Luschka), que deben ser
reconocidos y ligados a fin de evitar la fuga biliar postoperatoria.
El conducto cístico puede presentar también importantes anomalías en su
trayecto y drenaje, de hecho, sólo en el 33% de los casos encontraremos unas relaciones
anatómicas “normales”. Así, la desembocadura puede producirse en un sector más bajo
del aparente presentando un trayecto adosado o en “cañón de escopeta” que puede
10
facilitar la lesión de la VB principal. Más raramente el cístico rodea la VB principal por
detrás o por delante para desembocar en su borde izquierdo. En otras ocasiones, el
cístico desemboca en el conducto hepático derecho o en el conducto lateral derecho,
constituyendo conductos hepatocísticos.
FISIOPATOLOGÍA
Colecistitis aguda litiasica
Las colecistitis litiásicas se producen como consecuencia de la obstrucción del
cístico por un cálculo en presencia de bilis sobresaturada. Los microcristales de
colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y que ello favorece la
invasión bacteriana y la activación de la fosfolipasa A2. Esta última libera ácido
araquidónico y lisolecitina de los fosfolípidos. Mientras que la lisolecitina es citotóxica
y aumenta la lesión mucosa, el ácido araquidónico origina prostaglandinas, las cuales
actúan como proinflamatorios, aumentan la secreción de agua y favorecen la distensión
vesicular. El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a
través de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación
(10%).
Colecistitis aguda alitiásica
La fisiopatología de las colecistitis alitiásicas es aún más oscura, pero
probablemente es multifactorial. La isquemia originada durante los períodos
hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial en ancianos. En los
politraumatizados, así como en los sometidos a cirugía muy agresiva y en los tratados
con fármacos inotropos por hipotensión arterial, el aumento del tono vascular pudiera
jugar un papel patogénico. En otros casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los
antibióticos, en otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la
alimentación parenteral, el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas,
deshidratación) o el espasmo del esfínter de Oddi (analgésicos opiáceos). La infección
bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formación de
una colecistitis gangrenosa.
11
La colecistitis aguda es una entidad caracterizada por la inflamación de la pared
vesicular, generalmente debida a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo (90-
95%). (Montoro, 2011)
Constituye entre el 5 y 10% de los cuadros con abdomen agudo. La mayoría es
de origen litiasico por obstrucción del conducto cístico y sobreinfección posterior).
(Picón, 2012)
Los microorganismos más frecuentes en la bilis de la colecistitis aguda son
entéricos, entre ellos E coli, Klebsiella spp, Streptococcus fecalis, Clostridium welchii,
Proteus spp, y Bacteroides. Entre 15% y 30% de los pacientes con colelitiasis presenta
bilis infectada, pero la infección de la bilis es casi universal en los casos de colecistitis
aguda, coledocolitiasis, estenosis u obstrucción biliar no tumoral (Patiño, 2010)
En 90% de los casos la causa que desencadena este padecimiento es la
obstrucción del conducto cístico o la bolsa de Hartmann por un cálculo biliar que
ocasiona distensión dolorosa de la vesícula biliar, seguido de edema, congestión
linfática y venosa, pudiendo presentarse sobreinfección de la bilis.
El 10% restante ocurre en ausencia de litiasis vesicular, considerada por este
motivo como una colecistitis aguda alitiásica. Este síndrome es descrito
fundamentalmente en pacientes críticos que cursan con sepsis, hipotensión y
transfusiones múltiples. Se presenta también en enfermos que han sufrido trauma o
quemaduras severas, cirugías del tracto digestivo no biliar, ayuno prolongado con
nutrición parenteral, empleo de opiáceos y ventilación pulmonar con presión positiva
intermitente. Usualmente tienen un curso fulminante con gangrena, empiema y
perforación. Los enfermos afectados presentan fiebre, dolor de intensidad progresiva,
pruebas funcionales hepáticas alteradas y leucocitosis; por lo anterior, se ha propuesto
para esta enfermedad el calificativo de colecistitis necrosante. (Luis Juan Cerda, 2011)
La colelitiasis es más frecuente en mujeres. La relación mujer--hombre es de 3:1 en
pacientes menores de 50 años y disminuye a 1.5:1 después de los 50 años de edad.
La colecistitis aguda litiásica es más común en la cuarta a la octava décadas de la
vida, e incrementa su frecuencia en pacientes obesos y en mujeres multíparas. La
12
mayoría de los pacientes que desarrollan colecistitis aguda tienen historia previa de
cólicos biliares. (Luis Juan Cerda, 2011)
COLECISTITIS AGUDA Y CUATRO O CINCO “EFES”
Se reconoce que los pacientes con colecistitis aguda presentan características
conocidas como las cuatro o cinco efes, que corresponden a la letra inicial de los
calificativos en inglés: fair, fat, female, fertile y forty, que en español significan
“limpio”, “obeso”, “femenino”, “fértil” y “cuarenta” (edad), respectivamente; y se ha
comprobado que los pacientes con estas características tienen en común una elevación
en los niveles de estrógenos y progesterona. (Mercado, 2011).
ETIOPATOGENIA
La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento
de la cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50%al 70% de los casos. A pesar de
ello, esta sobre infección puede condicionar las múltiples complicaciones que van desde
una peritonitis local y/o generalizada hasta la misma infección de la herida quirúrgica,
en especial en los ancianos y en los diabéticos y en general en pacientes
inmunodeprimidos. Los microrganismos que más comúnmente se descubren son:
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis yEnterobacter spp. En
los casos más graves pueden encontrarse tambiénanaerobios, tales como el Clostridium
perfringens, Bacteroides fragilis o Pseudomonas. La Salmonella typhi se descubre en
ancianos, diabéticos y portadores de litiasis biliar. En casos raros, preferentemente
también ancianos y diabéticos, se originan colecistitis enfisematosas. Los
microorganismos implicados en esta forma de colecistitis son los Clostridium spp.
(45%)y, eventualmente, estreptococos anaerobios y E.coli (33%). Se han hecho
exámenes bacteriológicos minuciosos del contenido de la vesícula así como de las
diferentes capas de la paredvesicular. Se han encontrado los microbios clásicamente
señalados y principalmente el colibacilo en la bilis y el estreptococo en la pared
vesicular. La virulencia puede ser muy grande y podríamos indicar, que las infecciones
13
producidas por clostridiumperfringens, estudiado por, Larghero, Graff y Sturtevan,
describen la gravedad de la infección producida por este microorganismo. E. Andrews
quien sostiene que para definir bacteriológicamente una vesícula es necesario seguir un
criterio no solamente cualitativo, (presencia o ausencia de bacterias), sino también
cuantitativo, (número de bacterias).
14
CUADRO CLÍNICO
La colecistitis aguda se manifiesta por dolor constante, no cólico, de
presentación aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente
irradiado hacia la espalda, de más de 24 horas de duración, acompañado de náuseas,
vómitos y fiebre (80%) de 37,5°C a 38,5°C. La mayoría de los pacientes tiene historia
de cólicos hepáticos previos. La palpación abdominal descubre sensibilidad en el
hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en esa zona
(50%). En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es patognomónico. Este
cuadro puede ser difícil de reconocer en pacientes en situación crítica. Aún en las
colecistitis agudas no complicadas es frecuente el hallazgo de una ligera leucocitosis y
que las tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estén 2 a
3 veces por encima de la normalidad.
Todo esto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis.
Ascensos superiores a los indicados deben sugerir la existencia de obstrucción biliar,
colangitis ascendente o, eventualmente, de pancreatitis. El cuadro clínico de las
colecistitis agudas complicadas puede ser idéntico al que originan las no complicadas,
por lo que el diagnóstico frecuentemente se hace durante la cirugía o se sospecha por
cambios descubiertos con alguna técnica de imagen. En algunos casos existen signos
que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones supurativas
(vesícula palpable, fiebre mayor de 39°C, escalofríos, adinamia y leucocitosis superior a
14.000/mm3, inestabilidad hemodinámica). La perforación con peritonitis generalizada
se sospecha ante la presencia de signos de irritación peritoneal difusa, taquicardia,
taquipnea, acidosis metabólica, hipotensión, shock, distensión abdominal o el hallazgo
de líquido perivesicular o abdominal mediante ultrasonografía. En caso de empiema
vesicular, el dolor en hipocondrio derecho, la leucocitosis, las alteraciones de la función
hepática, siempre están presentes, sin embargo, la fiebre o la masa abdominal se hallan
sólo en la mitad de los casos Soto, D. J. (2012) La colecistitis aguda se clasifica en 3
grados, de acuerdo a la afectación a otros órganos medido por pruebas de laboratorio:
• Grado I. Leve
• Grado II. Moderada
• Grado III. Grave
15
Janikow C. (2010).
Grado III (severo) de Colecistitis Aguda Asociado a disfunción de alguno de
los siguientes órganos o sistemas:
1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere tratamiento con dopamina
5ug/Kg por minuto o más, o con algún otro inotrópico.
2. Disfunción neurológica: depresión del nivel de conciencia.
3. Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 menor a 300
4. Disfunción renal: oliguria, creatininemia mayor a 2.0mg/dl
5. Disfunción hepática: PT-INR mas de 1.5 6. Disfunción hematológica: recuento
plaquetario menor a 100.000/mm3
Grado II (moderado) de Colecistitis Aguda Asociado a cualquiera de las
siguientes condiciones:
1. Recuento de glóbulos blancos mayor a 18.000/mm3
2. Masa palpable y dolorosa en hipocondrio derecho
3. Duración del cuadro mayor a 72hs
4. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso peri-colecistitis, absceso
hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa)
El Grado I puede definirse también como una colecistitis aguda en un
paciente sano sin disfunción de órganos o sistemas y con leves cambios inflamatorios
en la vesícula, siendo la colecistectomía un procedimiento seguro y de bajo riesgo.
Salinas-González, C. A. (2010).
Confirmación del valor diagnostico de los criterios de TOKIO:
Se estudió a los pacientes con cuadros de colecistitis aguda, y se encontró que
un 75% de los pacientes cumplía los criterios de Tokio para un diagnóstico definitivo
de colecistitis aguda. Esto está dentro del rango de lo reportado en un estudio previo por
Masamichi Yokoe, en donde, de un total de 81 casos de colecistitis aguda, el 67.9%
cumplió los criterios diagnósticos; este porcentaje aumentó hasta 82.7% en caso de
sospecha clínica del diagnóstico. En los resultados llama la atención la edad de
presentación al momento del ingreso, que tuvo un promedio de 45 años y, al dividirlos
por grupos de edad, el de menores de 40 años fue el más frecuente, con un 45.8% , lo
16
que nos indica que la epidemiología en cuanto a la colecistitis aguda en este estudio
contrasta con lo reportado previamente, donde el porcentaje de pacientes con colecistitis
aguda menores de 50 años es de 6.3%, en tanto que en pacientes con más de 50 llega
hasta el 20.9%.
Etiopatogenia de los cálculos biliares:
pueden ser de tres tipos atendiendo a su composición:
de colesterol, pigmentarios negros y pigmentarios marrones.
Cálculos de colesterol: Son los más prevalentes en Occidente. Se componen en
su mayoría de colesterol (51-99%) y hasta el 15% son radioopacos. Factores
determinantes para la formación de cálculos de colesterol Composición alterada de la
bilis. La solubilización del colesterol en la bilis requiere de la presencia de sales biliares
y fosfolípidos para la formación de micelas. Un exceso de colesterol o un defecto de
sales biliares o fosfolípidos tienen como resultado la formación de vesículas
multilamelares sobre las que se produce la nucleación de los cristales de colesterol que
darán lugar a barro y litiasis.
Cálculos pigmentarios negros: Constituyen el 20-30% de las colelitiasis. Se
componen principalmente de un pigmento de bilirrubina polimerizado, así como de
carbonato y fosfato cálcico, por lo que su consistencia es dura. No contienen colesterol.
El 60% son radioopacos. Se asocian a condiciones de hemólisis crónica y a la cirrosis
hepática. Alrededor del 30% de los pacientes cirróticos presentan colelitiasis,
especialmente aquéllos con etiología enólica o en estadio C de Child-Pugh.
Bravo, M. T. (2011).
Cálculos pigmentarios marrones: Están compuestos por bilirrubinato cálcico,
palmitato cálcico, estearato y colesterol (menos del 30%). Se forman generalmente en la
vía biliar, en relación con estasis y sobreinfección de la bilis (se encuentran bacterias en
más del 90% de este tipo de litiasis). Generalmente son radiolúcidos y de consistencia
blanda. Suelen ser intrahepáticos, especialmente cuando aparecen asociados a estenosis
de la vía biliar como en la colangitis esclerosante primaria o en la enfermedad de Caroli.
En países orientales se asocian con parasitosis de la vía biliar (Clonorchis sinensis,
Ascaris lumbricoides). (Bravo, 2011).
Bravo, M. T. (2011). enfermedad litiasica biliar. Gastroenterologia medica , 54-57.
17
ALGORITMO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Análisis clínicos
Los análisis clínicos no son específicos de C. A. sino que revelan la reacción del
organismo al proceso infeccioso desencadenado.
Hemograma.
Así tendremos en primer lugar, leucocitosis (mas de 10.000 G. B.) con
neutrofilia, mayor de 80%.
Hepatograma.
Algunos asignan hasta el 25% la frecuencia de ictericia y colecistitis aguda, en
nuestra casuística ese hallazgo no es tan elevado. Si la vía biliar extrahepática no
estuviera comprimida desde afuera por el proceso inflamatorio vesicular, (Mirizzi I) que
justificaría la ictericia, el hallazgo de ésta elevada, en nuestra experiencia se debió a el
cuadro infecciosos general que acompañaba (sepsis?) lo que podría estar deteriorando la
función hepática, pues encontramos Bilirrubina Indirecta elevada. Lo mismo vale para
las demás enzimas del hepatogramas, que generalmente no se movilizan.
Orina.
Revelará presencia de bilirrubinuria (coluria) o infección urinaria, que servirán
para diagnóstico diferencial.
Amilasemia.
En las primeras horas del cuadro agudo es frecuente hallar cifras aumentadas,
pero que no alcanzan a las de una Pancreatitis Aguda. (elevación de tres veces el valor
normal). Aconsejamos solicitar, como dato orientador en los cuadros agudos de
abdomen superior.
18
Transaminasas.
Estas enzimas generalmente no se movilizan como en los casos de lesión
hepatocelular (hepatitis aguda, cirrosis) o cuando el proceso séptico comprometa la
función hepática (sepsis). El ionograma sérico y la hiperazohemia, pueden revelarnos el
estado de hidratación y la perdida de los electrolitos, productos de la deshidratación
como la caída de las cifras de Na+ y K+ en sangre.
ECOGRAFIA HEPATO-BILIO-PANCREATICA
Es sin lugar a duda el estudio razonadamente más indicado en la actualidad, con
alta sensibilidad y especificidad para certificar el diagnóstico de C. A. Es rápido,
sencillo, existe en la mayoría de los Centro de Salud medianamente complejos, no
necesita preparación previa. Los datos que debe buscar y conocer el médico general,
son los siguientes:
� Aumento del espesor de la pared de mas de 3 mm.
� Aumento del tamaño longitudinal y transversal.
� Rodete o halo edematoso perivesicular.
� Presencia de litiasis vesicular única o múltiples.
� Observación de colecciones líquidas paravesiculares.
La sensibilidad varía entre el 60 al 80%.
RX. DIRECTA DE ABDOMEN
Es muy poco lo que ayuda al diagnóstico de certeza, pero sí puede colaborar con
los diagnósticos diferenciales, por ejemplo con úlcera perforada al mostrar el
neumoperitoneo subfrénico derecho, el íleo regional en una pancreatitis aguda o líquido
en la cavidad abdominal. Solo el 10% puede mostrar imágenes compatibles con litiasis
cálcica o vesícula “de porcelana” hialinocalcinosis.
No justificamos solicitarla si se dispone de ecografía.
COLANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA
19
Consiste en la administración de sustancia radioopaca Tc 99 observándose la
falta de relleno con la sustancia, de la vesícula por obstrucción del cístico, tiene una alta
sensibilidad pero además de seronerosos no se dispone en todos los centros y
generalmente no es utilizado por ser reemplazados por los anteriormente nombrados y
los hallazgos clínicos que serían suficiente, salvo contadas excepciones.
T. A. C. DE ABDOMEN
Será solicitada solamente como examen complementario para diferenciar o
diagnosticar otros cuadros dolorosos del abdomen superior como la pancreatitis aguda o
cuando tenemos razones clínicas justificadas para pensar que se pudiera tratar de un
cáncer de órganos vecinos o colecciones líquidas infectadas.
Últimamente debemos acotar en referencia a exámenes complementarios para
vesícula y vías biliares como la otrora Colecistografía Oral y la actual Colangio-
pancreatografía Retrógrada Endoscópica en este cuadro NO deben solicitarse
TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnóstico o ante las firmes sospechas de un cuadro de C. A.
lo aconsejable es:
Internar COLECISTITIS AGUDA Y CUATRO O CINCO “EFES”
Se reconoce que los pacientes con colecistitis aguda presentan características
conocidas como las cuatro o cinco efes, que corresponden a la letra inicial de los
calificativos en inglés: fair, fat, female, fertile y forty, que en español significan
“limpio”, “obeso”, “femenino”, “fértil” y “cuarenta” (edad), respectivamente; y se ha
comprobado que los pacientes con estas características tienen en común una elevación
en los niveles de estrógenos y progesterona. (Mercado, 2011)
20
Antibióticos de amplio espectro, podemos comenzar con Cefalosporina de
segunda o tercera generación o Ampicilina/Gentamicina. Si desconfiamos anaerobios
Metronidazol o Clindamicina.
Analgésicos antipiréticos ( Diclofenac 150Mgrs/día diluido en 500 c.c. de
suero)
Metoclopramida o sonda N-G según la frecuencia y cantidad de los vómitos.
El tratamiento definitivo de la Colecistitis Aguda es quirúrgico.
El tema a resolver será la oportunidad quirúrgica y esto va a depender de varios
factores; estado general del paciente, características clínicas del cuadro infeccioso,
hallazgo de signos de irritación peritoneal etc. El tratamiento deberá ser precoz y
oportuno.
- Entonces, si sospechamos que presenta un cuadro perforativo Grado I ó II
debemos operar lo antes posible (puede ser dentro de las primeras 24 horas)
- Si el paciente además del cuadro de C. A. presenta signos de descompensación
de patologías preexistentes edema agudo de pulmón, diabetes o insuficiencia renal
descompensadas, la conducta sería la “expectación armada” esto significa, que
tomaremos todo el tiempo que el especialista necesita
para “compensarlo”, pero si en el transcurso de ésta espera, la evolución clínica nos
indica que el enfermo se agrava por no poderse detener el proceso séptico, debemos
operar de “urgencia”
- Otras veces el paciente que estaba con un tratamiento médico mejora
ostensiblemente los días siguientes y plantea la posibilidad de “NO operarse” sino
desearía hacerlo dentro de “un tiempo” o “en las próximas vacaciones” o “cuando venga
un familiar” etc, u otras tantas frases utilizadas por el enfermo, con tal de evitar la
operación, nosotros podemos decir, que es factible, pero le haremos saber que las
complicaciones que puedan sobrevenir no pueden ser previstas y la responsabilidad
sería del enfermo pues el profesional le brindó la clara información a cerca de esta
patología.
21
¿Cuál es el momento oportuno para operar una colecistitis aguda?
Hay estudios que confirman que una C. A. intervenida dentro de las primeras 24,
48 ó 72 horas tienen los siguientes factores a favor;
-Mejor plano de disección y separación de las estructuras adheridas por la inflamación.
-Menor tiempo de anestesia general.
-Mejor evolución post-operatoria.
- Menos días de internación,
- Mayor posibilidad de realizar el tratamiento por vía laparoscópica (C..A Grado
B).
Sin embargo, si se toma la decisión de postergar el acto quirúrgico, por razones
clínicas del paciente, el consejo es, intervenir después de pasada por lo menos 4 a 8
semanas o mas, para posibilitar el mejor manejo de las adherencias a órganos vecinos
que dejó el proceso inflamatorio. Una C. A. intervenida después de ese período expone
al cirujano y al enfermo a serias lesiones de la vía biliar porque el proceso flogósico
“No deja ver bien” los elementos del pedículo biliar, paso fundamental para proseguir la
Colecistectomía Convencional o para convertir una Laparoscópica.
Es por esto que esbozamos la frase de “operar en forma precoz y oportuna la
colecistitis aguda” dentro de las 72 horas de iniciado el cuadro clínico, si las
condiciones del paciente así lo permiten.
La operación a llevarse a cabo es la COLECISTECTOMIA. Esta se puede realizar en
forma:
Convencional o por vía Laparoscópica.
En los casos de urgencias como sería una Colecistitis Aguda Alitiásica en un
paciente crítico, donde el medico internista nos solicita el tratamiento de ese procesos
séptico puntualmente, pero que la anestesia general significaría un altísimo riesgo, el
cirujano tiene reservado un gesto quirúrgico mas sencillo que sería la
COLECISTOSTOMIA, esta se puede realizar con anestesia local por planos y
sedación o con lo que algunos Servicios de Cirugía ya cuentan que es la
22
Colecistostomía Percutánea, ambos tienen la finalidad de colocar un drenaje o catéter
en el interior de la vesícula, extraer el pus o los cálculos que sea posible y dejar todo el
tiempo que sea necesario hasta que el proceso séptico ceda y se intente la
Colecistectomía total.
FUENTE: URGENCIAS MEDICAS DIGESTIVAS
ELABORADO POR: CORDERO MARGALEJO
Conclusión
El médico general debe saber sospechar, solicitar los estudios complementarios
y diagnosticar una Colecistitis Aguda, realizar el tratamiento médico general, y
derivarlo oportunamente para el tratamiento definitivo, que debe ser siempre
”quirúrgico y en el momento oportuno del paciente”, la vía de abordaje será:
Convencional o Laparoscópica, según la experiencia del equipo quirúrgico.
Complicaciones
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Son múltiples las complicaciones descritas, que incluyen hidrocolecisto,
piocolecisto, gangrena, perforación vesicular, plastrón vesicular, etc. Las
complicaciones pueden llegar a ser letales si el diagnóstico y el manejo no son
oportunos y efectivos. Se cree que un factor importante en la incidencia de las
complicaciones es el tiempo que tarda en consultar un paciente durante su episodio
agudo y el número de episodios anteriores, ya que al ser un dolor tipo cólico
autolimitado, permite que el paciente se demore más en consultar y acuda a los servicios
de salud cuando ya hay una complicación presente. Quienes consultan, generalmente,
refieren cuadros de cólico biliar e intolerancia a las comidas grasas. Entre 50% y 70%
pueden presentar vómito, diarrea o fiebre, la presentación clínica puede variar y el
diagnóstico clínico de las diferentes complicaciones no siempre es específico.
Su distribución mundial varía de manera notable, de ser casi desconocido o poco
frecuente en los países orientales y africanos, en los países de occidente
(industrializados) su prevalencia es del 10 %. (Dr. Enrique Gómez Bravo Topete, 2011).
Un 20% de estadounidenses tienen cálculos biliares y un tercio de estos
desarrollan colecistitis aguda. La colecistectomía por colecistitis o cólico recurrente o
agudo es el procedimiento más común de cirugía dando como resultado un aproximado
de 500.000 operaciones por año. (Dr. Enrique Gómez Bravo Topete, 2011)
En Mexico pacientes asintomáticos o con síntomas leves un aproximado del
40% en 5-10 años (1-3% anual). De estos, del 3-8 al 12% presenta colecistitis aguda.
Además, la probabilidad de ser operado por síntomas graves es del 6-8% en aquellos
que inician con síntomas moderados y disminuye anualmente. (Dr. Enrique Gómez
Bravo Topete, 2011)
Por otro lado la colecistitis alitiásica, corresponde del 3.7-14% de las colecistitis
agudas y se relaciona con factores de riesgo como cirugía, trauma, estancia en UCI
prolongada, infección, quemaduras y NPT.
La incidencia de sufrir colecistitis aguda Post-CPRE corresponde a 0.2-1% de
los casos. Sin embargo, la complicación más frecuente en este procedimiento es la
pancreatitis aguda. (Drs. PATRICIA LAIME V, 210)
24
En América Latina se informa entre el 5 y el 15 % de la población con la
patología de colecistitis, la población de mujeres chilenas se encuentra entre las de más
alto riesgo de desarrollar litiasis vesicular con una prevalencia de alrededor de 50% en
mujeres, la población de mujeres chilenas presenta las más altas tasas de mortalidad
ajustada por complicaciones no neoplásicas de publicadas a nivel mundial. La litiasis
vesicular es bien conocida como un fuerte factor de riesgo para el cáncer vesicular, esta
asociación se encuentra del 74% a 92% de los casos, mientras que la prevalencia de
litiasis vesicular en la población general es del 10% 5. Estas tasas son tres a siete veces
mayores que las observadas en las poblaciones de Europa occidental. (Drs. PATRICIA
LAIME V, 210)
Un estudio realizado en Argentina (Salta) capital sobre colecistitis, es el primer
estudio epidemiológico en la provincia, presentando variaciones según diferentes zonas
geográficas, en Europa varia de 7.5% (Inglaterra) a 21.9% en (Noruega), África; 10.0%
(Swita); 1.8 (Nigeria) y en la tribu Masai en África Oriental, donde es desconocida. En
Asia; 3.1 (Tailandia) a 6.4% (Siberia).10 a 15% (Estados Unidos de América), en países
latinoamericanos 9.3% en Brasil, Chile 2.85% y en Perú 14.3%. En Argentina fue
20.5% (según estudio en descendientes de Europeos). La edad se correlaciona
positivamente con la frecuencia de colelitiasis. El sexo femenino aumenta el riesgo de
desarrollar litiasis de 3 a 1 respecto a los hombres. El índice de masa corporal mayor a
30 Kg presenta el doble de posibilidades de tener litiasis biliar respecto a Índice de
Masa Corporal de menos de 25 Kg. Otros factores que influirían son genéticos y
raciales. (Espín Sandoval, 2012)
En Uruguay con el objetivo de conocer la prevalencia de colecistitis la
proporción de sintomáticos y asintomáticos y su asociación a determinados factores de
riesgo, se realizaron ecografías a 693 funcionarios del Hospital de Clínicas de
Montevideo que concurrieron voluntariamente, previo llenado de un formulario. La
prevalencia encontrada fue de 10,4%, de acuerdo al tamaño de la nuestra, extrapolable a
la población general con una confianza del 99%. 65% de los portadores de colecistitis
fueron asintomáticos. Se encontró una asociación estadísticamente significativa con los
siguientes factores: grupo etéreo de 31 a 50 años, obesidad leve y AP de tener hijos en
caso de mujeres portadoras de la enfermedad. No fue estadísticamente significativo,
25
pero si se comprobó una clara tendencia con los siguientes factores: sexo femenino y
AF de madre portadora de L.V. Al considerar todos estos factores en conjunto, la
probabilidad de tener una L.V. llegó al 19%. Se discuten los resultados y se comparan
con los de publicaciones extranjeras. Se concluye que podía esbozarse un perfil del
uruguayo con mayores posibilidades de tener una L.V.: mujer, entre 31 y 50 años,
obesa, con hijos y cuya madre tuvo o tiene la misma enfermedad (AU)
En el Ecuador la colelitiasis se presenta como la tercera causa de morbilidad con un
2,75% con una tasa 19,8 por cada 10.000 habitantes. (Espín Sandoval, 2012)
FUENTE: INEC ELABORADO POR ARTURO DE ESTADISTICAS HOSPITALARIAS CAMAS Y EGRESOS
En estudios epidemiológicos se ha demostrado una relación lineal entre la edad
creciente y la prevalencia de colelitiasis además de relaciona con el género; siendo el
género femenino el que prevalece con un porcentaje de 2.9% con una tasa de 29,3 por
26
10.000 habitantes; mientras que en el masculino un porcentaje de 2,1% con una tasa de
10,3 por 10.000 habitantes.11 En el hospital General “Latacunga”, existen ingresos muy
frecuentes en el área de cirugía, de pacientes con patología biliar, sin existir
documentación que revelen la importancia de los parámetros ecográficos
correlacionados con los hallazgos quirúrgicos. Es por eso que se ve la necesidad de la
elaboración de un documento que muestre la verdadera importancia de la ecografía de
manera predictoria sobre los hallazgos quirúrgicos. (Espín Sandoval, 2012)
ANÁLISIS CRÍTICO
La colelitiasis/colecistitis en el Ecuador es una enfermedad que se encuentra en
la mayoría de personas en edad adulta y con mayor frecuencia en el sexo femenino,
siendo diagnosticada con la clínica y confirmada con la ecografía abdominal que es el
examen gold estandart en patología vesicular, por su alta sensibilidad 93%y
especificidad 95%. Para valorar el estado de la vesícula biliar es necesario realizar un
estudio ecográfico con el fin de detectar alteraciones en su estructura y funcionamiento
como la presencia o ausencia de lumen, tamaño y numero de cálculos y grosor de pared,
para considerar un tratamiento adecuado.
La colecistitis no grave adquirida en la comunidad, por lo general solo requiere
un solo antibiótico como cefazolina o cefuroxima; sin embargo, en la colecistitis aguda,
con cuadro de sepsis grave, principalmente en pacientes de edad avanzada o en
inmunodeprimidos, es necesario administrar una cefalosporina de 3ª generación o una
fluoroquinolona, cualesquiera, asociada al metronidazol; o indicar monoterapia con
piperacilina/tazobactam. En pacientes que ya recibieron antibióticos previamente y que
presentan sepsis grave con rápido deterioro clínico, debe administrarse un carbapenem,
como imipenem o meropenem. (Andrade, 2011).
Los síntomas aparecen cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos
del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco.
Tipos:
A.- Simple o típico: la obstrucción es transitoria, cede espontáneamente o por efecto de
los analgésicos, sin dejar secuelas. Su evolución es corta < 6 horas.
27
B.- Complicado: la obstrucción se prolonga y durante su curso aparecen
complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas. Sólo cede parcial y
transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz.
C.- Atípico: por su forma de presentación presenta dudas de diagnostico
diferencial con otras causas de dolor abdominal alto. (Cordero., 2012)
¿Hay una correlación en espejo entre el diagnóstico de colecistitis tanto por US
como por cirugía?
Si bien el US es muy sensible para la detección de litos biliares, la capacidad
para predecir colecistitis aguda en pacientes con síntomas clínicos aparece limitada. El
juicio clínico es más importante que los hallazgos por US. Hallazgos por imagen en
patología vesicular aguda no traumática Abordaje complementario que incluye tanto al
US como a la tomografía computada multidetectores (TCMD). Es bien conocida la
utilidad que tiene el US en el abordaje de patología vesicular aguda. Sin embargo, el
hecho de ser dependiente del operador condiciona que en muchas ocasiones el abordaje
de tal problemática incluya a la TCMD. El US y la TCMD conforman un complemento
entre sí y que deberán ser utilizados juiciosamente además de enfatizar cuáles son sus
papeles actuales en la evaluación de la patología vesicular aguda. La patología vesicular
aguda es una entidad muy común dentro de los diagnósticos diferenciales de dolor
abdominal. Si bien dada su accesibilidad y la rapidez con que el US establece
diagnósticos, el hecho de ser operador-dependiente condiciona que se agregue a la
TCMD para confirmar o bien precisar aún más los hallazgos. Imagenología de las vías
biliares con o sin obstrucción: Del US, la colangiografía IV pasando por la colangio TC
y la TC MD a la colangiopancreatografía retrógrada (CPRE ).
En el estudio de las vías biliares, el US tiene en el caso de obstrucción de la vía
biliar un 16-20% de certeza diagnóstica en determinar la causa y el nivel de la
obstrucción en el colédoco distal y del 60% en determinar la causa y nivel de la
obstrucción en general. La ictericia obstructiva puede ser el resultado de litiasis,
neoplasias y de estenosis benignas de la vía biliar y sin lugar a dudas la visualización
directa del árbol biliar a través de la CPRE siempre ofrecerá una mayor capacidad
diagnóstica no exenta de complicaciones que oscilan del 3-5%. El papel que los
métodos de imagen considerados en desuso como la colangiografía IV tanto para su
28
abordaje anatómico y planeo quirúrgico pasando por la colangioTC que con medio de
contraste IV de excreción biliar permiten evaluar a la vía biliar. (Gaspar Alberto Motta
Ramírez, 2011)
El dolor de origen vesicular se explora con la maniobra de Murphy . Los autores
desconocen la descripción original pero hay varias maneras de efectuarla siendo común
el aumento del dolor con la inspiración que provoca el descenso del hígado con la
vesícula. La zona vesicular es equidistante entre epigastrio y línea axilar media y estaría
por debajo del reborde hepático. se aconsejaba con el paciente en decúbito dorsal y el
médico a la derecha, colocar ambos pulgares en la zona vesicular con la palma de la
mano izquierda apoyada en el reborde costal y la mano derecha sobre el abdomen.
Manteniendo una ligera presión se hace inspirar al paciente incrementándose el dolor en
caso positivo. Esta maniobra puede ser efectuada también colocando la mano en forma
de gancho con la parte palmar de las últimas falanges en la zona vesicular. Por último
puede también realizarse con la mano derecha colocada por fuera del recto anterior,
llegando con las falanges algo flexionadas a la zona vesicular. Cuando hay filtración o
perforación vesicular, o abscesos, la semiológica del dolor es diferente, extendiéndose el
compromiso a zonas vecinas como flanco y fosa iliaca derecha, cuando hay
29
escurrimiento biliar por el espacio parietocólico provocando un coleperitoneo.
(MONESTES, 2011)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Establecido el diagnóstico de colecistitis aguda, esta indicada la
colecistectomía, si bien se debe decidir el momento y la forma.
Colecistectomía de urgencia. Debe ser realizada tan pronto como lo permita la situación
hemodinámica del paciente. Los criterios que indican esta actitud son: Clínicos y
analíticos:
a) Evidencias de peritonitis generalizada o de empiema;
b) Estado tóxico;
c) Aumento del dolor;
d) Fiebre superior a 39°
C; e) Leucocitosis de 20.000/ml o mayor;
f) Aparición de una masa abdominal;
g) Tensión sistólica menor de 90 mm Hg;
h) Obstrucción intestinal;
I)Ictericia.
Ultrasonográficos: a) Líquido perivesicular; b) gas en pared o luz vesicular; c) edema de
pared vesicular; d) líquido libre abdominal. Cuando el tratamiento de urgencia está
indicado, pero se considera que el riesgo quirúrgico de la colecistectomía es muy
elevado, se debe valorar la posibilidad de realizar una colecistostomía percutánea.
Colecistectomía antes de las 72 horas.
Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el
tratamiento médico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectomía
antes de las 72 horas del comienzo del cuadro clínico. La colecistectomía realizada en
ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la disección de las
vías biliares.
30
Colecistectomía a las 6 a 8 semanas. Si cuando se atiende al paciente por
primera vez o se llega al diagnóstico han transcurrido más de 72 horas, entonces se debe
proseguir el tratamiento médico iniciado y esperar a la inactivación del proceso. Pasadas
esas primeras 72 horas, la extensión de la inflamación dificulta la disección de las vías
biliares y aumentan las complicaciones quirúrgicas. Si la evolución de la enfermedad es
favorable, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectomía se realiza 6 a 8
semanas más tarde. Si la evolución del paciente no es favorable (reaparece el dolor,
fiebre, leucocitosis, toxicidad sistémica u otros signos de los enumerados más arriba) se
indicará la colecistectomía de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.
Tipo de colecistectomía
Colecistectomía abierta. Se realiza siguiendo la misma técnica que se emplea en
las colecistitis crónicas, aunque con algunas modificaciones: Punción vesicular y
aspiración de su contenido, con el fin de reducir su presión y de tomar muestras de bilis
para cultivo y antibiograma.
Colecistografía sistemática, excepto cuando la situación del paciente sea muy
grave. Ello facilita la disección de las vías biliares y permite la detección de cálculos
residuales (12% al 20%). Tubo de drenaje en el lecho vesicular para reducir el riesgo de
abscesos subhepáticos. Mantenimiento de los antibióticos entre 2 y 7 días y su
adaptación a los resultados bacteriológicos y del antibiograma. Resultados esperados. Se
puede realizar en el 80 al 90% de los casos y resuelve definitivamente la enfermedad.
No obstante, se debe contar con una mortalidad global del 0,5%. Aunque la cirugía
realizada en menores de 50 años es casi nula (0.1%), aumenta al 0.6-3% en los pacientes
entre 50 y 70 años y al 3-7% en mayores de 70 años. En estos, la colecistectomía
realizada con carácter de urgencia puede tener una mortalidad de entre el 14% y el 19%.
Si se exploran las vías biliares, la mortalidad se multiplica por 7 u 8, en la mayoría de
los casos por complicaciones cardiorespiratorias.
La tasa global de complicaciones también depende de la edad y de la
exploración de las vías biliares. Para las edades arriba indicadas, la tasa de
complicaciones es del 3%, 6,5% y 14%, respectivamente. Si no se exploran las vías
biliares, esa tasa es del 3,6%, pero ascienden al 17% si se exploran. Las complicaciones
suelen ser biliares, pulmonares y de la herida quirúrgica
31
Colecistectomía laparoscópica . En este caso la resección vesicular se realiza
bajo control laparoscópico. La intervención debe comenzar con la punción de la
vesícula para su descompresión y toma de muestras de bilis y se debe realizar una
colangiografía laparoscópica. Si en el colédoco se halla algún cálculo de pequeño
tamaño, su extracción se puede realizar en un tiempo posterior por vía endocópica
retrógrada, con esfinterotomía. Si el cálculo es grande y el cirujano posee experiencia en
la técnica, su extracción se puede realizar a través del cístico y con ayuda de un
coledoscopio flexible. Si el cirujano carece de experiencia, no logra la extracción del
cálculo o son múltiples, se debe convertir en colecistectomía abierta.
Otras causas de conversión son: 1) presencia de adherencias firmes en el fondo
de la vesícula, 2) fijación del triangulo de Carlot por adherencias, 3) perforación
vesicular, 4) rotura de la arteria cística o de los conductos biliares durante la disección,
5) no visualización de la unión cístico-hepático común, 6) cirugía previa en
hemiabdomen superior, 7) más de 72 horas de evolución. Resultados esperados. Es
practicable en más del 95% de los casos, con una tasa de conversión que oscila entre el
5 y el 20%, en la mayoría de las ocasiones por adherencias que dificultan la visión. En
casos aislados por hemorragia, lesión intestinal o de las vías biliares (0,3-0,5%). La
mortalidad es mínima (0,01-0,2%) y la morbilidad se sitúa alrededor del 10%. Se han
descrito casos de íleo (2,7%), infección abdominal (3,2%) y, menos frecuentemente, de
infección de la herida quirúrgica, hemorragia, pancreatitis o atelectasia pulmonar. El
tiempo operatorio oscila entre los 90 y 150 minutos. La estancia hospitalaria se reduce a
unas horas (0,9 días) y la baja laboral a poco más de una semana. Por todas estas
ventajas, la colecistectomía laparoscópica se ha colocado por delante de la abierta,
incluso cuando se trata de colecistitis agudas. Sin embargo, para su realización se
requiere: la disponibilidad de un cirujano con experiencia demostrada en
colecistectomía laparoscópica y capacitado para convertirla en abierta, y ausencia de
contraindicaciones (colangitis aguda, peritonitis generalizada, sepsis abdominal, diátesis
hemorrágica, embarazo). Otros tratamientos Colecistostomía. Consiste en la punción de
la vesícula, aspiración de su contenido y la colocación de un drenaje que permita la libre
salida de bilis. Con ello se pretende interrumpir el proceso que conduce a la necrosis
isquémica de las paredes vesiculares y a su perforación. La colecistectomía está
32
justificada en dos situaciones concretas. Cuando en el curso de la colecistectomía, la
disección de la vesícula es difícil y es alto el riesgo de lesionar las vías biliares. . En
pacientes muy ancianos, hemodinámicamente inestables o con un riesgo quirúrgico muy
alto (ASA 3 o ASA 4). La tabla 3 recoge los criterios de la Sociedad Americana de
Anestesiología y la tabla 4 los criterios de Goldman y colaboradores que se pueden
utilizar para identificar a los pacientes con alto riesgo quirúrgico y seleccionar a los
candidatos a colecistostomía.
En el primer caso, ante la imposibilidad de realizar una colecistectomía con
suficiente seguridad, se punciona la vesícula, se aspira su contenido, se abre y extraen
los cálculos existentes, se fija a la pared abdominal y se deja un tubo de drenaje que
permita mantener la vesícula descomprimida. Una semana más tarde se debe realizar
una
colecistografía a través del tubo de drenaje para detectar la presencia de cálculos
residuales. En general, se mantiene el tratamiento médico otras 6 a 8 semanas antes de
intentar de nuevo la colecistectomía.
33
34
Cuando la indicación de la colecistostomía la impone la gravedad del paciente, existen
dos formas posibles para realizarla:
1) abierta
2) percutanea.
1) Colecistostomía abierta. Se realiza en el quirófano, bajo anestesia local o
general superficial y tiene una mortalidad del 15%, debida en gran parte a la gravedad
de los pacientes y a la colangitis asociada a un mal drenaje biliar. Cuando existe esta
última complicación se debe realizar una coledocotomía y colocar un tubo en T.
2) Colecistostomía percútanea. Se puede realizar en la habitación del paciente,
sin necesidad de ambiente quirúrgico, localizando la vesícula mediante ultrasonografía
y puncionándola con una aguja de 11 a 14 gauges a través del parénquima hepático.
Utilizándola como guía, se introduce un catéter de 8 a 10 French, se aspira la bilis
retenida, se lava la vesícula con suero salino unas 20 veces, se fija el catéter a la piel y
se mantiene durante 2 a 3 semanas hasta que se forme un canal entre la vesícula y el
exterior. Tras 7 a 10 días de drenaje se realiza una colecistografía. Si las vías biliares
están libres se puede retirar el catéter. Si existen cálculos, será preciso abordar su
tratamiento por vía endoscópica o quirúrgica, una vez que la situación del paciente lo
permita. Esto último incluye la colecistectomía electiva, realizada 6 a 8 semanas más
tarde, una vez que ha descendido el riesgo quirúrgico. Este tipo de colecistostomía es
posible en la mayoría de los casos en los que se intenta y tiene éxito en el 60 al 80% de
ellos. Si se trata de una colecistitis acalculosa se puede retirar el catéter sin realizar
colecistectomía. La mortalidad atribuible a esta técnica es prácticamente nula, aunque es
frecuente (5% a 55%) que fallezcan por alguna enfermedad asociada. Se han descrito
complicaciones, entre las que figuran los reflejos vasovagales (1%) (bradicardia)
controlables con atropina o la salida de bilis (3%), que se puede minimizar utilizando
como vía de abordaje la transhepática y dejando el catéter durante 3 semanas hasta que
se forme un canal entre la vesícula y el exterior. Algunos prefieren evitar el parénquima
hepático para disminuir el riesgo de hemorragia, impedir la extensión de la infección al
hígado y facilitar la extracción de cálculos. Otras posibles complicaciones son las
hemorragias, la punción de otros órganos y la movilización del catéter. Resultados
esperados. Tras la colecistotomía se produce una mejoría clínica (dolor, fiebre,
35
leucocitosis) en 24 a 48 horas en el 80 al 90% de los casos. Los resultados finales de
ambos tipos de colecistostomía son similares, si bien la percutánea es más sencilla y
menos agresiva. A pesar de ello, si la vesícula esta perforada y es necesario realizar la
limpieza peritoneal, se deberá elegir la vía quirúrgica. Si no se dan estas circunstancias
la elección dependerá de la experiencia de los equipos implicados en el tratamiento de
esos pacientes.
En los últimos años se han publicado otras formas de abordar el tratamiento de
estos pacientes en condiciones críticas: 1) Prótesis y drenaje del cístico por vía
endoscópica transpapilar, 2) colecistostomía laparoscópica, 3) minicolecistectomía, 4)
colecistectomía parcial. Las experiencias publicadas con estas técnicas son muy
reducidas para poder hacer recomendaciones concretas. Tratamiento en situaciones
especiales
Niños. La colecistitis aguda es rara en niños, por lo que en ellos con frecuencia
no se considera en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo. En más del
30% de los casos son alitiásicas y es raro que se compliquen con gangrena. Por ello, si
no existen evidencias de litiasis, se recomienda la colecistostomía percutánea. Si hay
evidencias de litiasis, se debe indicar la colecistectomía antes de las 24 horas,
colangiografía peroperatoria y, si es necesario, la exploración de las vías biliares.
Ancianos. En ellos, las colecistitis agudas tienen mayor riesgo debido a las
enfermedades asociadas (cardiorrespiratorias, diabetes), a la tendencia a las
complicaciones (empiema, gangrena, perforación) y al retraso en el diagnóstico. Por ello
está indicado el tratamiento antibiótico combinado (piperacilina, tazobactán,
aminoglucósido), profilaxis tromboembólica y colecistectomía temprana. Si la situación
del paciente es muy grave, está justificada la colecistostomía o eventualmente otras
intervenciones menos agresivas (colecistectomía parcial, minicolecistectomía). (Muñoz
Maria, 2012)
36
37
CAPITULO III
3.1. MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio clínico que según la temporalidad será de prevalencia transversal y
observacional , de acuerdo a la unidad de estudio será longitudinal, considerando que se
pretende justificar la hipótesis planteada será un estudio estadístico analítico y
descriptivo de tipo reporte de serie de casos donde se calculará promedios, tabla de
frecuencias y la incidencia, donde se incluyen pacientes con Colecistitis Aguda sin
rango de edad. Trabajo realizado en el servicio de Emergencia del Hospital Clínica San
Francisco periodo comprendido entre el mes de Enero del 2012 a Enero del 2015.
La forma como se recolectará la información es la siguiente:
1. Analizando las historias clínicas de los pacientes de que acudieron al servicio
de Emergencia del Hospital Clínica San Francisco en el periodo determinado
con diagnóstico de Colecistitis Aguda.
2. Para la recolección de la información se empleará fichas de recolección de datos
cuyos resultados se objetivizarán mediante tablas y gráficos.
3. Los resultados se registrarán para realizar un análisis descriptivo de los
mismos, luego de lo cual representarlos en números absolutos y porcentuales
para su discusión y sintetizar conclusiones, para poder emitir recomendaciones
que sirvan a futuro a nuestra población.
3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO:
Ecuador, Guayas, Guayaquil, Parroquia Tarqui, Av. Alejandro Andrade 27-29 y
Juan Rolando Coello, Hospital Clínica San Francisco.
3.3. UNIVERSO Y MUESTRA:
38
Se tomaron en cuenta las historias clínicas de pacientes ingresados en el servicio de
emergencia entre 2012-2015, con diagnóstico de Abdomen Agudo por Colecistitis
Aguda.
El tamaño de muestra es de 252 pacientes.
3.4. VIABILIDAD:
En cuanto a los métodos aplicados en este trabajo que señalan la probabilidad
de complicaciones, factores de riesgo y, manejo eficaz-oportuno como resultado de
dicho cuadro clínico, se plantea siendo también un aporte para el resto de mis
colegas.
Las razones por las cuales he pensado en este tema de proyecto están centradas
en el manejo clínico inadecuado e ineficaz con que cuentan los diversos hospitales
del país, las pruebas diagnósticas de primera línea que muchas veces son utilizadas
de una manera inexacta, y el no abordaje oportuno del paciente con esta patología
quirúrgica.
3.5. Recursos Bibliográficos
Revistas, libros, tesis, sitios web, revistas electrónicas
3.6. Materiales y Equipo
Computador, impresora, hojas
3.7. Recursos Humanos
Pacientes, Autoridades, Médicos y Empleados
3.2. MÉTODOS
3.2.1. Modalidad y Tipo de Investigación
39
Descriptivo, narrativo, explicativa, histórica, cualitativa.
3.2.2. Métodos
Teóricos: deductivo-analítico
Científicos: hipotético-deductivo
3.2.3. Técnicas
Entrevistas, encuestas
3.2.4. Herramientas Estadísticas
Descriptivas e inferenciales
En la presente investigación se realizó la ejecución de un análisis con
respecto a las actuales políticas de salud en nuestro país y en el orden mundial, y
con la finalidad de establecer y evaluar la demanda de pacientes con dolencias y que
algunos dieron positivo al diagnóstico de colecistitis aguda y que fueron manejados
con las técnicas actuales de control y cuidado de esta enfermedad.
3.2.5. Muestra
El trabajo se efectuó en forma conjunta y sistemática a la información
proveniente de la fuente bibliográfica como la de campo, en la que se encuestaron a los
pacientes que acudieron por emergencia de las diferentes áreas del Cantón Guayaquil
de la Provincia del Guayas y se recogió información actualizada.
3.2.6. Instrumento de Investigación
La información que se obtuvo fue por medio de encuestas directas y el manejo
de preguntas sobre un cuestionario que constó de diagnóstico precoz, manejo
sistemático, dificultades en el manejo y diagnóstico precoz de la colecistitis aguda, uso
40
de nuevos equipos de última tecnología, referentes teóricos y sistemáticos de la
colecistitis aguda, etc.
3.2.7. Técnicas de Investigación que se Utilizó
Se realizó entrevistas de opinión dirigidas a pacientes que ingresaron por
emergencia al Hospital Clínica San Francisco, la que constituye una herramienta de gran
ayuda para el conocimiento integral del diagnóstico precoz de colecistitis, de este modo
se obtuvo una valiosa información utilizando el cuestionario de preguntas con su
respectivas hojas de encuesta.
Se procedió a analizar, procesar, y tabular toda la información obtenida y los
datos estadísticos oficiales del Hospital Clínica San Francisco de los pacientes
que fueron atendidos durante el periodo 2012-2015
Datos que se Tomaron
Se tomaron datos generales de los entrevistados, zonas donde habitan,
alimentación, antecedentes e historia del tipo de alimentación, trabajo que realizan, etc.
3.2.8. Fases del Estudio
La ejecución del estudio se realizó en dos fases:
1. La primera fase tuvo una duración de dos meses, en la que se realizaron las
encuestas señaladas.
2. La segunda fase tuvo una duración de dos meses que consistió en la
recopilación de datos para luego a la revisión, tabulación y evaluación de la
información
41
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
En esta investigación el principal objetivo es Analizar las dificultades en el
manejo y diagnóstico precoz de la colecistitis aguda en el área de emergencia del
Hospital Clínica San Francisco, durante el periodo 2012-2015
La colecistitis es una dolencia que se presenta en el ser humano que se hace
difícil diagnosticar a simple vista sino se cuenta con la ayuda de los equipos necesarios
42
como el ecógrafo porque se confunde con varios síntomas de otras enfermedades como
apéndice, gases estomacales, etc.
Relacionado al presente objetivo se determinó que los pacientes que ingresaron
por emergencia tanto pacientes particulares o del iess al Hospital Clínica San Francisco
en el año 2012 fue de 21600 todos con síndrome doloroso abdominal y de éstos, 8264 se
diagnosticaron precozmente con colecistitis aguda; en el año 2013 fue de 20520
disminuyendo los diagnosticados precozmente a 6976 debido a que en el seguro social
había mucha demanda de pacientes con diferentes enfermedades.
Para el año 2014 el número de pacientes fue de 23400 y de estos atendidos
presentaron colecistitis aguda 8892 aumentando los pacientes con este tipo de dolencias
y que fueron tratados una vez que arrojaron positivo los exámenes.
En el año 2015 bajó el número de pacientes porque el seguro social terminó los
convenios con el Hospital Clínica San Francisco con unos 12000 pacientes pero sólo se
diagnosticaron 5040 casos de colecistitis aguda cómo lo demuestra el cuadro nº1
Cuadro N° 1
Años 2012 2013 2014 2015
Pacientes 21600 20520 23400 12000
Colecistitis 8264 6976 8892 5040
Fuente: Hospital Clínica San Francisco Elaborado por: Ponce Javier
Diagnóstico precoz de la Colecistitis Aguda
43
Establecer un diagnostico precoz de la Colecistitis Aguda es llevar a cabo un
análisis detallado y rápido del paciente para poder actuar inmediatamente calmando las
dolencias con las que el paciente ingresa, para ello contamos con equipos que nos
ayudaran a diagnosticar con certeza despejando cualquier otra anomalía o se realizar
pruebas en laboratorio y que el paciente quede satisfecho y poder dar el alta necesaria.
Determinación teóricos sistemáticos de la Colecistitis Aguda.
En este presente trabajo el primer objetivo específico es:
Determinar los referentes teóricos y sistemáticos de la colecistitis aguda.
Con la información obtenida y por la atención que se dio a varias personas se
determinaron los referentes teóricos y sistemático de la colecistitis aguda, se establece
que las personas que presentan síntomas de colecistitis agudas, son pacientes con
sobrepeso y obesidad central, con índice de masa corporal mayor a 25,
hipertrigliceridemia, sedentario con hábitos alimenticios de dietas baja en fibra y rica en
grasas saturadas, con rango de edad entre 30 a 55 años, y mas predispone al sexo
femenino, multípara, que tiene consumo largo de anticonceptivos orales.
Establecer el problema actual con el manejo y los métodos diagnósticos
de la colecistitis aguda en el Hospital Clínica San Francisco.
Con respecto a este objetivo que forma parte de esta investigación existen
problemas al establecer el diagnostico puesto que llegar a la causa del síndrome
doloroso abdominal dependerá de la experiencia del médico, la diferenciación del
cuadro clínico, el equipo de identificación diagnostica por imágenes, el tiempo de
evolución del cuadro y la disposición del paciente a llegar al diagnóstico definitivo
con resolución quirúrgica o simplemente calmar su sintomatología que ocasiona su
estado morboso.
En cuanto al manejo entre los diferentes síndromes dolores abdominales
existen causas que antes de establecer su diagnóstico no pueden tener manejo
medicamentoso puesto que podrían detonar complicaciones fatales y enmascarar el
44
cuadro retardando su diagnóstico.
GUIA PARA EL MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA COLECISTITIS AGUDA
En la presente investigación uno de los objetivos específicos es Implementar una
guía de manejo para la atención oportuna de la colecistitis aguda.
Con los análisis y atención que se les da a los pacientes se ha podido elaborar
una guía para el manejo y tratamiento de la colecistitis aguda con su respectivo
propósito que a continuación se detalla:
PROPOSITO
El propósito de esta guía es ser una herramienta para estandarizar el diagnóstico
y tratamiento de la colecistitis aguda, poner al alcance del profesional de la salud las
alternativas de manejo disponibles en nuestro medio favoreciendo una atención
oportuna y en consecuencia: reducir complicaciones, dar una recuperación temprana,
menos días de estancia hospitalaria y días de incapacidad que da como resultado el
estado óptimo del paciente para que se restablezca de manera rápida a ser productivo
para la sociedad.
Paciente ingresa con un cuadro de síndrome doloroso abdominal
qué hacer?
1) valorar el estado del paciente
2) identificar la posible causa
3) confirmar diagnostico con exámenes complementarios
4) definir el grado de gravedad del cuadro de colecistitis aguda
5) definir el manejo clínico quirúrgico de la patología en cuestión (colecistitis
aguda)
6) establecer riesgo quirúrgico de la colecistitis aguda
45
7) actuación al alta
VALORAR EL ESTADO DEL PACIENTE
1.1- Como se presenta en el área de emergencia
paciente se presenta con mano a nivel del estomago con fascie dolorosa y buscando una
posicion antialgica para calmar el dolor, refiere tener una dieta rica en grasas y que hace
4 horas aproximadamente ingirio alimentos
1.2 signos y síntomas del paciente (dolor abdominal)
1.2.1 signos de inflamación local
Murphy positivo. .Masa / dolor en hipocondrio derecho.
1.2.2- características del dolor
dolor tipo punzante que se irradia desde hipocondrio derecho hacia epigastrio
1.2.3- intensidad del dolor
6/10 o mayor según el tiempo de evolución del cuadro clínico
1.2.4- síntomas que acompañan al dolor
Signos de inflamación sistémica. .Fiebre, Nauseas, Vomito, anorexia
1.3- Identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de la colecistitis aguda.
Por ejemplo: si es mujer, multipara con sobre peso, edad entre 35 y 60 años con
antecedente de litiasis biliar, dieta pobre en fibra y rica en grasa, episodios pasados de
colico biliar, enfermedad de Crohn, dislipidemias, diabetes mellitus, nutricion
parenteral, perdida rapida de peso
Identificar la posible causa
Después de diferencias el cuadro clínico de las múltiples patologías que se
ocasionan por un síndrome doloroso abdominal y se tiene sospecha de el cuadro se
establece un diagnostico presuntivo: COLECISTITIS AGUDA
Confirmar el diagnóstico con examenes complementarios
Laboratorio: ligera leucocitosis con desviación hacia la izquierda
46
PCR >3mg/dl
Signos radiológicos de colecistitis aguda.
.ECO: *Murphy ecográfico positivo.
*Engrosamiento mural >4 mm (en ausencia de ascitis, hepatopatía o cardiopatía de
corazón derecho).
*Distensión vesicular (diámetro longitudinal >8 cm o transversal >4).
*Otros: vesícula excluida, líquido perivesicular, hiperecogenicidad pared vesicular.
.TAC / RMN: similares hallazgos.
Definir el grado de gravedad del cuadro de colecistitis aguda
Grado I: CA leve. Definición: CA en pacientes sin disfunción orgánica BHC:
leucocitosis moderada con desviación a la izquierda
Grado II: CA moderada. Definición: CA en pacientes sin disfunción orgánica,
con inflamación. Criterios: .Leucocitosis >18.000. .Masa palpable en HD. .>72 horas
desde el comienzo de los síntomas. .Peritonitis biliar, absceso perivesicular / hepático,
colecistitis gangrenosa / enfisematosa.
Grado III: CA severa. Definición: CA que se acompaña de disfunción de alguno
de los siguientes órganos o sistemas (criterios): .Cardiovascular: hipotensión que
requiere dopamina >5 µg/kg/min o dobutamina a cualquier dosis. .Neurológico:
deterioro nivel de conciencia. .Respiratorio: PaO2/FiO2 ratio 2 mg/dl. .Hepática: INR
>1,5 (en ausencia de anticoagulación). .Hematológica: plaquetas < 100000/mm3
4.Definir el manejo clínico quirúrgico
- En todos los pacientes con diagnóstico de CA se iniciará:
47
tratamiento medico con dieta absoluta, + fluidoterapia + analgesia + antibioticoterapia
iv (amoxicilina/clavulanico 1gr iv cada 8 h o ertapenem 1g cada 24 h iv. si alergia a la
penicilina ciprofloxacino 200 mg /12h o gentamicina 240mg/24h
Colecistectomía precoz:
*Cirugía limpia/contaminada (CA edematosa): antibioterapia profiláctica: suspensión en
primeras 24 horas.
*Cirugía contaminada/sucia (cualquier otra forma de CA): antibioterapia terapéutica: 3-
5 días de régimen parenteral.
-Tratamiento conservador: mantenimiento del régimen antibiótico intravenoso durante
un mínimo de 5 días. Evaluación del estado clínico del paciente y parámetros analíticos
para determinar alta y necesidad de tratamiento oral. Gráfico n°1. Ver anexo
ACTUACION AL ALTA
Cuidados de la herida Quirúrgica
La herida debe permanecer cubierta y seca durante las primeras 48 horas.
Es muy importante la higiene diaria (ducha si lo desea).
vigilar signos de alarma como:
Calor en el área de la incisión.
Enrojecimiento.
Sensibilidad anormal.
Aumento de volumen.
Salida de secreciones, líquidos, pus, sangre, etc.
Mal olor.
En caso de cualquier duda, póngase en contacto inmediatamente con
su cirujano.
48
* La sutura se retira aproximadamente de 7-9 días (se le especificará en
su receta de salida el día en que deba acudir a su consulta de control, previa
cita).
Cuidados de la herida quirúrgica tras retirar los puntos.
Debe permanecer limpia la línea de sutura.
No debe friccionarla con fuerza.
El aspecto rojizo y algo protuberante es normal.
Debe secar con presión leve.
Cuidados del paciente
El paciente debe alternar el reposo con la actividad, no es beneficioso el encame
diurno o durante varias horas seguidas. Es deseable que ande precoz para evitar
problemas tromboembólicos. Debe evitar esfuerzos físicos, y coger peso durante 15-20
días.
Tendrá que seguir una dieta progresiva, en principio blanda, introduciendo
progresivamente alimentos a lo largo de 3-5 días. La dieta que debe seguir es una dieta
pobre en grasas, baja en colesterol y no debe tomar productos lácteos. (se adjunta hoja
de recomendaciones alimenticias). Los hábitos higiénicos deben ser los de una persona
sana, teniendo en cuenta las recomendaciones que ya hemos hecho acerca de la herida
quirúrgica.
Cuadros estadísticos de las encuestas aplicadas a los pacientes que ingresan por
emergencia en el Hospital Clínica San Francisco.
Analizar las dificultades en el manejo y diagnóstico precoz de la colecistitis
aguda mejora el estado del paciente y evitara complicaciones?
49
100%
0% 0% 0%
Analizar las dificultades en el manejo y diagnóstico
precoz de la colecistitis aguda mejora el estado del
paciente
Muy de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo
En este cuadro el 100% afirma que analizar las dificultades en el manejo y
diagnóstico precoz de la colecistitis aguda mejora el estado del paciente como lo
demuestra el cuadro nº1, porque al momento de evaluar el paciente se presentan
problemas debido al estado en que ingresa que muchas veces no se saben explicar.
Cuadro No. 1
ITEM VALORACIÓN F %
1 Muy de acuerdo 252 100,00
2 De acuerdo -
3 En desacuerdo -
4 Muy en desacuerdo -
TOTAL: 252 100%
Fuente: Ponce Javier Elaborado por: Ponce Javier
Gráfico nº1
50
100%
0% 0% 0%
El uso de nuevos equipos de última tecnología ayudan al
diagnóstico precoz de la colecistitis aguda
Muy de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo
Fuente: Hospital Clínica San Francisco Elaborado por: Ponce Javier
El uso de nuevos equipos de última tecnología ayudan al diagnóstico precoz de la colecistitis
aguda?
El 100% de los pacientes entrevistados están conscientes que el uso de nuevos equipos de
última tecnología ayudan al diagnóstico precoz, apoyándose en los resultados que arrojen estos
equipos inmediatamente pueden ser considerados pacientes para tratamientos, operaciones u
otros, cómo se lo demuestra en el cuadro n° 2.
Cuadro No. 2
ITEM VALORACIÓN F %
1 Muy de acuerdo 252 100,00
2 De acuerdo -
3 En desacuerdo -
4 Muy en desacuerdo -
TOTAL: 252 100%
Fuente: Ponce Javier Elaborado por: Ponce Javier
Gráfico nº2
51
Fuente: Ponce Javier Elaborado por: Ponce Javier
Identificar los síntomas a simple vista mejora el manejo de la colecistitis aguda?
El 60% de los pacientes atendidos está muy de acuerdo que realizando identificación a simple
vista si mejora el manejo de colecistitis aguda porque comienza inmediatamente a tratarse y
aliviar las molestias, el 30% está de acuerdo con este criterio, en cambio el 10% está muy en
desacuerdo como se refleja en cuadro N° 3.
Cuadro No. 3
ITEM VALORACIÓN F %
1 Muy de acuerdo 151.20
60
2 De acuerdo 75.60 30
3 En desacuerdo
4 Muy en desacuerdo 25.20 10
TOTAL: 252.00 100% Fuente: Ponce Javier
Elaborado por: Ponce Javier
Gráfico No. 03
60%
30%
0 10%
Identificar los síntomas a simple vista mejora el manejo de la
colecistitis aguda
Muy de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo
52
Fuente: Ponce Javier
Elaborado por: Ponce Javier
Está de acuerdo con las técnicas utilizadas en el diagnóstico precoz de la colecistitis aguda?
El presente cuadro N° 4 demuestra que el 100% de los pacientes atendidos están de acuerdo
con las técnicas utilizadas en el diagnóstico precoz de la colecistitis aguda, debido a que están
dando buenos resultados con la aplicación de las mismas que permiten un buen desempeño y
agilidad de atención.
Cuadro No. 4
ITEM VALORACIÓN F %
1 Muy de acuerdo -
2 De acuerdo 252 100
3 En desacuerdo -
4 Muy en desacuerdo -
TOTAL: 252 100% Fuente: Ponce Javier 2015
Elaborado por: Ponce Javier
53
Gráfico No. 04
Fuente: Ponce Javier 2015
Elaborado por: Ponce Javier
Considera que el diagnóstico precoz de colecistitis aguda con exámenes de laboratorio dará
con certeza que es positivo?.
En este cuadro se observa que el 60% de los pacientes atendidos está muy de acuerdo que
realizando exámenes de laboratorio inciden positivamente en el diagnóstico precoz de
colecistitis aguda, pero algunos pacientes como en este caso el 30% está de acuerdo con este
criterio, sin embargo también existen pacientes o sea el 10% que está muy en desacuerdo
como se refleja en cuadro N° 5.
Cuadro No. 5
0%
100%
0% 0%
Está de acuerdo con las técnicas utilizadas en el diagnóstico
precoz de la colecistitis aguda
Muy de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo
54
ITEM VALORACIÓN F %
1 Muy de acuerdo 151.20
60
2 De acuerdo 75.60 30
3 En desacuerdo
4 Muy en desacuerdo 25.20 10
TOTAL: 252.00 100% Fuente: Ponce Javier 2015
Elaborado por: Ponce Javier
Gráfico No. 05
Fuente: Ponce Javier 2015 Elaborado por: Ponce Javier
Determinar los referentes teóricos y sistemáticos de la colecistitis aguda ayudan al
diagnóstico de la misma?.
Queda demostrado que el 100% de los pacientes que se atendieron están muy de
acuerdo que los referentes teóricos y sistemáticos de la colecistitis aguda ayudan al
diagnóstico y poder tomar las medidas necesarias y aliviar el cuadro que en ese
momento está ocasionando dolor a la persona, así lo demuestra el cuadro N° 6.
Cuadro No. 6
ITEM VALORACIÓN f %
1 Muy de acuerdo 252 100,00
60%
30%
0 10%
considera que el diagnóstico precoz de colecistitis aguda con
exámenes de laboratorio dará con certeza que es positivo
Muy de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo
55
2 De acuerdo -
3 En desacuerdo -
4 Muy en desacuerdo -
TOTAL: 252 100%
Fuente: Ponce Javier 2015 Elaborado por: Ponce Javier
Gráfico No. 06
Fuente: Ponce Javier 2015
Elaborado por: Ponce Javier
Es necesario implementar una guía de manejo para la atención oportuna de la
colecistitis aguda?
Los datos obtenidos con las encuestas muestran que el 100% de los pacientes están muy
de acuerdo que es necesario implementar una guía de manejo para la atención oportuna
de la colecistitis aguda porque con esto se obtiene la confianza y seguridad en la
atención por emergencia, así se demuestra en el cuadro N° 7. Ver apéndice.
100%
0% 0% 0%
Determinar los referentes teóricos y sistemáticos de la colecistitis
aguda ayudan al diagnóstico de la misma
Muy de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo
56
Cuadro No. 7
ITEM VALORACIÓN f %
1 Muy de acuerdo 252 100
2 De acuerdo -
3 En desacuerdo -
4 Muy en desacuerdo -
TOTAL: 252 100% Fuente: Ponce Javier
Elaborado por: Ponce Javier
Gráfico No.07
Fuente: Ponce Javier 2015
Elaborado por: Ponce Javier
Establecer el problema actual con el manejo y los métodos de diagnósticos de la
colecistitis aguda en el Hospital Clínica San Francisco beneficia a los pacientes?
En el cuadro n° 8 se demuestra que el 50% de los encuestados consideran muy de
acuerdo establecer y conocer el problema actual con el manejo y los métodos de
diagnóstico puesto que se busca tener toda la información pertinente para tener la
certeza en el diagnóstico de colecistitis aguda, el 20% considera estar de acuerdo con
este criterio, no así el otro 20% que manifiesta estar en desacuerdo y el 10% considera
estar muy en desacuerdo, demostrado en el cuadro N° 8. Ver apéndice.
100%
0% 0% 0%
Es necesario implementar una guía de manejo para la atención
oportuna de la colecistitis aguda
Muy de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo
57
Cuadro No. 8 ITEM VALORACIÓN F %
1 Muy de acuerdo 126
50
2 De acuerdo 50.40
20
3 En desacuerdo 50.40 20
4 Muy en desacuerdo 25.20 10
TOTAL: 252 100%
Fuente: Ponce Javier 2015 Elaborado por: Ponce Javier
Gráfico No. 8
58
Fuente: Ponce Javier año 2015
Elaborado por: Ponce Javier
Considera necesario el manejo y diagnóstico precoz de la colecistitis aguda?
El 100% de los encuestados manifiestan que están muy de acuerdo con el diagnóstico
precoz de la colecistitis aguda porque les aliviará los dolores debido a que
inmediatamente comenzará el tratamiento como lo demuestra el cuadro n° 9
Cuadro No. 9
ITEM VALORACIÓN f %
1 Muy de acuerdo 252 100
2 De acuerdo
3 En desacuerdo
4 Muy en desacuerdo
TOTAL: 252 100%
Fuente: Ponce Javier año 2015
Elaborado por: Ponce Javie
Gráfico No. 9
50%
20%
20%
10%
Establecer el problema actual con el manejo y los métodos de
diagnóstico de la colecistitis aguda en el Hospital Clinica San
Francisco beneficia a los pacientes
Muy de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo
59
100%
0% 0% 0%
Considera necesario el manejo y diagnóstico precoz de la
colecistitis aguda
Muy de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo
Fuente: Ponce Javier año 2015 Elaborado por: Ponce Javier
DISCUSIÓN
60
De los resultados anteriormente anotados y se evaluaron, se determinó que el
diagnóstico precoz de la colecistitis aguda en el Hospital Clínica San Francisco de la
ciudad de Guayaquil Provincia del Guayas, tienen una gran importancia para los
pacientes encuestados para mejorar y corregir algunos de tantos problemas que se le
presentan a su salud, que podemos relacionar con Sanz Rodrigo Luis (2010), manifiesta
que la colecistectomía realizada de manera precoz hecha por un diagnóstico temprano
expone al paciente a un menor riesgo resolutivo de su cuadro clínico, puesto que si el
diagnostico no es oportuno la mortalidad y el riesgo postquirugico aumenta.
En cuanto al utilizar e Implementar una guía de manejo para la atención
oportuna de la colecistitis aguda en el Hospital Clínica San Francisco ayuda a mejorar
los diagnóstico precoz de colecistitis aguda el 100% de los pacientes están muy de
acuerdo debido que cuando ingresan por emergencia el médico tratante o residente
tiene como actuar inmediatamente, corroborando lo que manifiesta Rodriguez Maria
Isabel (2012) que el desarrollo de una guía de manejo clínico quirúrgico es necesaria
para formar una base en el correcto protocolo a seguir en los pasos de la atención de
calidad en el paciente que ingresa en el área de emergencia con un presuntivo de
síndrome doloroso abdominal hasta el diagnóstico certero y resolución definitiva de su
cuadro de colecistitis aguda. .
El uso de las nuevas técnicas utilizadas en el diagnóstico precoz de la colecistitis
aguda ayudan debido a que están dando buenos resultados con la aplicación de las
mismas que permiten un buen desempeño y agilidad de atención y el 100% de los
pacientes atendidos están de acuerdo porque se las pone en práctica, que se puede
corroborar con lo que manifiesta Galindo Fernando (2012) explicando que el uso de el
ultrasonido como técnica de diagnóstico definitivo de colecistitis aguda tiene una
especificidad del 90%, y la tomografía abdominal siendo no el gold estándar, pero si el
método definitivo para evaluar una posible complicación en el cuadro de colecistitis la
cual no ha tenido diagnostico precoz-oportuno, esto no desplaza a la clínica pero el
diagnóstico por imágenes siendo el bum del siglo 21 en la medicina que mejora la
especificidad de toda patología abdominal.
61
En la actualidad establecer el problema con el manejo y los métodos de
diagnósticos de la colecistitis aguda en el Hospital Clínica San Francisco beneficia a los
pacientes, se le da gran relevancia a la generación de las nuevas técnicas, dentro del
contexto que es el diagnóstico precoz, que según los datos estadísticos obtenidos
muestran que el 50% de los encuestados como se aprecia en el cuadro No. 5 están muy
de acuerdo que si le dan relevancia a la generación de las nuevas técnicas, dentro del
contexto de diagnosticar colecistitis aguda teniendo siempre presente lo que ellos han
realizado para mejorar sus condiciones de alimentación y el 20% está de acuerdo con
este criterio, en cambio el 10% está muy en desacuerdo, esto concuerda con lo que
manifiesta Castro F., Galindo. J., Bejarano. M. (2008), que en pacientes operados de
urgencias las complicaciones pueden ser letales si no se da un diagnóstico con manejo
oportuno y efectivos
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
62
Mediante los resultados obtenidos y expuestos se puede concluir que:
Analizar las dificultades en el manejo y diagnostico precoz de la colecistitis
aguda en el área de Emergencia del Hospital Clínica San Francisco, durante el periodo
2012-2015 relacionado al plan objetivo se determinó que los pacientes el 100%
respaldan esta investigación teniendo presente que están listos para recibir cualquier
recomendación para el mejoramiento de su salud.
En lo referente al segundo objetivo establecer un diagnostico precoz de la
Colecistitis Aguda se obtuvo que con la ayuda de varios equipos y exámenes de
laboratorio se logra realizar este diagnóstico a los pacientes que ingresan por
emergencia al Hospital Clínica San Francisco.
Relacionado al primer objetivo específico se determinó que los referentes
teóricos y sistemáticos de la colecistitis aguda ayudan al diagnóstico de la misma lo que
se comprueba hasta la presente con los criterios de los mismos pacientes que fueron
atendidos.
En lo que al segundo objetivo específico se refiere, establecer el problema actual
con el manejo y los métodos diagnósticos de la colecistitis aguda en el Hospital Clínica
San Francisco, el 50% de los pacientes dieron repuestas muy de acuerdo porque tienen
la certeza del diagnóstico, en cambio el 20% están de acuerdo, no así el otro 20% que
manifestó estar en desacuerdo y quedó demostrado que el 10% están muy en desacuerdo
con este criterio.
En lo que respecta al tercer objetivo específico implementar una guía de manejo
para la atención oportuna de la colecistitis aguda, el 100% de los pacientes dieron
repuestas de estar muy de acuerdo y permitieron dar a conocer sus antecedentes
alimenticios que les fue muy necesario a los médicos tratantes dar un buen diagnóstico.
RECOMENDACIONES
Por lo tanto se recomienda que:
63
Realizar un análisis en todas las áreas de emergencia de los hospitales mínimo en la
Ciudad de Guayaquil.
Demandar de las autoridades competentes visitas más seguidas a los diferentes sectores
de la ciudad.
Dar una correcta orientación a la ciudadanía sobre los hábitos alimenticios, y tipo de
dieta que deben seguir cuando padecen de esta patología.
Dar a conocer mediante campañas de comunicación el peligro que da una colecistitis
aguda.
Orientar al paciente como debe actuar cuando presente un cólico biliar producto de la
colecistitis aguda.
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64
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ANEXO
Definir el manejo clínico quirúrgico
66
67
ESTABLECER RIESGO QUIRURGICO
Pacientes con riesgo quirúrgico
68
Riesgo del procedimiento Quirurgico