universidad de guayaquil facultad de...

i

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

ODONTÓLOGO/A

TEMA:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TERCER MOLAR INFERIOR SEMI

RETENIDO EN POSICIÓN MESIO ANGULAR

AUTOR/A:

WIMPER KENNY DELGADO SILVA

TUTORA: Académica y Metodológica

DRA. PIEDAD ROJAS GÓMEZ MSc.

GUAYAQUIL, MAYO DEL 2017

ii

CERTIFICACION DE APROBACION

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del

Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas

de la Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.

…………………………………..

Dr. Miguel Álvarez Avilés, Msc

Decano

………………………………………

Dr. Julio Rosero Mendoza Msc.

Gestor de Titulación

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación

cuyo tema es: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TERCER MOLAR

INFERIOR SEMI RETENIDO EN POSICIÓN MESIO ANGULAR, presentado

por el Sr/Srta. WIMPER KENNY DELGADO SILVA, del cual he sido su tutor/a,

para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del

título de Odontólogo/a.

Guayaqudel 2017.

…………………………….

DRA PIEDAD ROJAS, Msc

CC: 0906025028

iv

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, WIMPER KENNY DELGADO SILVA con cédula de identidad N°

0921108510 , declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología

de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no

contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se

encuentre referenciado.

Guayaquil…………..de………… del 2017.

…………………………….


CC 0921108510

v

DEDICATORIA

Quiero agradecer a Dios por encima de todo ya que es la razón por la cual

existo y estoy aquí, a mi madre Mariana del Pilar Silva Barros ya que con gran

esfuerzo y contra todo pronóstico supo darme amor incondicional y estudio, de

ella también es este logro, a mis familiares, amigos y cada una de las personas

que durante mi vida estudiantes supo guiarme y brindarme su apoyo en los

momentos difíciles para todo ellos les dedico este éxito.

vi

AGRADECIMIENTO

Quiero agradecer a cada uno de mis maestros que durante mi etapa formativa

de estudiante supieron transmitirme su experiencia y conocimiento académico

para brindarme una formación profesional óptima, de manera especial a los

Doctores Wenceslao Gallardo, Narda Aguilera, Carlos Rueda Moreira, Jhonny

Moreira, Piedad Rojas que fueron para mí ejemplo e inspiración tanto por su

calidad humana como por su conocimiento científico inculcando el deseo de

superación en mí persona.

Por último quiero agradecer a la Universidad y en especial a nuestra Facultad

por darnos la oportunidad de formarnos profesionalmente.

vii

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Miguel Álvarez Avilés, Msc.

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la

Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TERCER MOLAR INFERIOR

SEMIRETENIDO EN POSICIÓN MESIO ANGULAR, realizado como requisito

previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de

Guayaquil.

Guayaquil…………..de………. del 2017.

…………………………….


CC: 0921108510

viii

CARÁTULA

CERTIFICACION DE APROBACION

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

ÍNDICE DE FOTOS

RESUMEN

ABSTRACT

ÍNDICE GENERAL

INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TERCER MOLAR INFERIOR SEMI

RETENIDO EN POSICIÓN MESIO ANGULAR .................................................. 3

PREOPERATORIO ............................................................................................ 3

1.1. Historia clínica ....................................................................................... 3

1.2. Exploración clínica ................................................................................ 4

1.3. Pruebas complementarias ..................................................................... 4

1.3.1 Valoraciòn radiográfica ................................................................... 4

1.3.1.1 Profundidad de la inclusión dentaria ............................................... 4

1.3.1.2 Valoración de la anatomía radicular ............................................... 4

1.3.1.3 Número de raíces ........................................................................... 4

1.3.1.4 Forma de raíces .............................................................................. 4

1.3.1.5 Amplitud del saco folicular .............................................................. 5

ix

1.3.1.6 Amplitud del ligamento periodontal ................................................. 5

1.3.1.7 Evaluación con estructuras anatómicas ......................................... 5

1.3.1.8 Relación con el conducto dentario inferior ...................................... 5

1.3.1.9 Proximidad del diente incluido con otros dientes contiguos ............ 6

1.3.1.10 Mineralización del hueso alveolar ............................................... 6

1.3.2. Evaluación de la posición de la pieza dental ..................................... 6

1.3.2.1. Clasificación según la angulación del tercer molar con respecto al

eje del segundo molar (clasificación de Winter) ........................................... 6

1.3.2.2. Clasificación según la posición del tercer molar con respecto al

margen anterior de la rama ascendente de la mandíbula (Pell y Gregory) .. 7

1.3.2.3 Profundidad relativa del tercer molar en el hueso (Pell y Gregory) .. 7

1.3.3. Exámenes de laboratorio ................................................................... 8

1.4 Consentimiento informado .................................................................... 8

1.5 Preparación del paciente ....................................................................... 9

1.5.1 Pre medicación: .............................................................................. 9

1.5.2 Asepsia del paciente ....................................................................... 9

1.6 Preparación del cirujano ........................................................................ 9

1.6.1 Lavado de mano y antebrazos ....................................................... 9

1.6.2 Colocación de ropa y guantes ........................................................ 9

1.7 Preparación del campo quirúrgico ....................................................... 10

1.7.1 Mesa quirúrgica ............................................................................ 10

OPERATORIO ................................................................................................. 11

1.8. Anestesia ............................................................................................ 11

1.9. Incisión ................................................................................................ 11

1.9.1. Colgajo marginal “en sobre” ......................................................... 12

1.9.2. Colgajo triangular .......................................................................... 12

1.10. Levantamiento del colgajo ............................................................... 12

1.11. Osteotomía ...................................................................................... 13

x

1.12 Odontoseccion y Exodoncia ................................................................ 13

1.12.1 Retención mesioangular ............................................................... 14

1.12.2 Anomalías con las raíces .............................................................. 15

1.13 Limpieza de la herida operatoria ......................................................... 16

1.14 Reposición del colgajo y sutura ........................................................... 16

POST OPERATORIO ....................................................................................... 17

1.15. Instrucciones postoperatorias después de la intervención quirúrgica

17

1.16 Síntomas postoperatorios normales .................................................... 17

2. Objetivo .................................................................................................. 18

2.1 Objetivo específico .............................................................................. 18

3. DESARROLLO DEL CASO .................................................................... 19

3.1. Historia Clínica del Paciente (Anexo 2) ............................................... 19

3.1.1. Identificación del Paciente ............................................................ 19

3.1.2. Motivo de la Consulta ................................................................... 19

3.1.3. Anamnesis .................................................................................... 19

4. Odontograma.......................................................................................... 20

5. Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales ..... 20

6. Diagnóstico ............................................................................................. 24

7. Pronóstico............................................................................................... 24

8. Plan de Tratamiento ............................................................................... 24

INTERVENCIÓN .......................................................................... QUIRÚRGICA

26

9. Discusión ................................................................................................ 32

10. Conclusiones ....................................................................................... 33

11. Recomendaciones............................................................................... 34

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 35

Bibliografía ....................................................................................................... 35

xi

anexos .............................................................................................................. 39

xii

ÍNDICE DE FOTOS

Figura 1 Odontograma ..................................................................................... 20

Figura 2 Radiografía Panorámica .................................................................... 20

Figura 3 Modelo Superior ................................................................................. 21

Figura 4 Modelos en Oclusión .......................................................................... 21

Figura 5 Modelo Inferior ................................................................................... 21

Figura 6 Vista Frontal ...................................................................................... 22

Figura 7 Vista Lateral Derecha ......................................................................... 22

Figura 8 Vita Lateral Izquierda ......................................................................... 22

Figura 9 Arcada Inferior .................................................................................... 23

Figura 10 Arcada Superior ............................................................................... 23

Figura 11 .......................................................................................................... 26

Figura 12 .......................................................................................................... 26

Figura 13 .......................................................................................................... 27

Figura 14 .......................................................................................................... 27

Figura 15 .......................................................................................................... 28

Figura 16 .......................................................................................................... 28

Figura 17 .......................................................................................................... 29

Figura 18 .......................................................................................................... 29

Figura 19 .......................................................................................................... 30

Figura 20 .......................................................................................................... 30

Figura 21 .......................................................................................................... 31

Figura 22 .......................................................................................................... 31

xiii

RESUMEN

La cirugía de retenciones de terceros molares es una de las

actividades de desafío que representa al odontólogo general en su práctica

diaria, debido entre otros factores al difícil acceso y limitado espacio de

trabajo, a la poca visibilidad por el sangrado y al riesgo de producir lesiones a

estructuras anatómicas importantes, debido a la falta de habilidades

quirúrgicas por eso estos tratamientos deben ser realizados por el

especialista. El objetivo de este trabajo es describir el tratamiento quirúrgico

del tercer molar inferior semi retenido en posición mesio angular, consta de la

Incisión; que debe realizarse en un solo trazo con precaución de no lesionar

ninguna estructura vascular o nerviosa; el levantamiento del colgajo, el cual con

ayuda de un periostótomo apoyado en el hueso mandibular levantaremos

firmemente el colgajo pero sin producir desgarros, la ostectomía con ayuda de

un micro motor y fresa de carburo número 8 se deberá desgastar todo el tejido

óseo que rodea a la corona clínica, en muchos casos será necesario realizar

la odontosección de la corona o raíces para facilitar la luxación, la cual la

realizaremos con elevador haciendo palanca en el hueso interdental y

desplazando la pieza hacia distal, finalmente limpiaremos la cavidad con

solución salina para eliminar residuos y procederemos a

suturar de preferencia con hilo 3/0 cromado para favorecer la

cicatrización. Conclusión aunque los terceros molares son conocidos por

presentar un índice alto de dificultad durante su erupción y aún más durante su

exodoncia, hoy en día existe más de un método que facilita su tratamiento

quirúrgico o inclusión de las piezas en la arcada.

Palabra clave: Retención molares inferiores, técnica quirúrgica.

xiv

ABSTRACT

Third-molar retention surgery is one of the challenging activities represented by

the general dentist in his daily practice, due, among other factors, to difficult

access and limited working space, poor visibility due to bleeding and the risk of

injury To important anatomical structures, due to the lack of surgical skills that is

why these treatments must be performed by the specialist. The aim of this work

is to describe the surgical treatment of the third lower molar semi retained in the

mesio angular position, consisting of the Incision; Which must be done in a

single stroke with the precaution of not injuring any vascular or nervous

structure; The lifting of the flap, which with the help of a periosteum supported

on the mandibular bone we will firmly lift the flap but without causing tears,

ostectomy with the help of a micro motor and carbide burr No. 8 should wear

out all the bone tissue surrounding The clinical crown, in many cases it will be

necessary to perform the odontosection of the crown or roots to facilitate the

dislocation, which will be performed with a lever in the interdental bone and

moving the piece to distal, finally cleaning the cavity with saline solution to

remove Residues and we will proceed to suture of preference with chrome 3/0

thread to favor the cicatrization. Conclusion Although the third molars are

known to present a high index of difficulty during their eruption and even more

during their exodoncia, today there is more than one method that facilitates their

surgical treatment or inclusion of the pieces in the arch.

Key words: Lower molar retention, surgical technique.

1

INTRODUCCIÓN

Los terceros molares inferiores empiezan su formación alrededor de los 8 años

de edad terminando su amelogénesis a los 18 o 20 años y completando su

ápico-formación entre los 20 a 23 años, cuando toda la dentición permanente

ya ha hecho erupción, es decir es la última pieza en erupcionar razón por la

cual no suele contar con el espacio necesario y en un gran porcentaje quedan

retenidos sin poder alcanzar la oclusión normal, existe evidencia científica que

muchos de estos terceros molares retenidos estarían estrechamente

relacionados con la aparición de diversas patologías tales como quistes y

neoplasias como ameloblastomas (Isabel H. A., 2012).

Su extracción Quirúrgica es el procedimiento más común al cual se enfrenta el

profesional en la práctica diaria, también es uno de los procedimientos que más

complicaciones genera tanto al paciente como al profesional, dichas

complicaciones pueden variar desde hematomas, inflamación, dolor,

parestesias transitorias, parestesias permanentes e incluso fracturas

mandibulares, todas estas complicaciones tienen su origen en una incorrecta

Técnica Quirúrgica (Rodríguez, 2012) .

Hoy en día existen nuevas técnicas que tratan de ser lo menos invasivas

posibles con el fin de evitar el daño de estructuras anatómicas importantes, una

de estas técnicas novedosas es “Remoción de terceros molares mandibulares

con asistencia endoscópica, nuevo procedimiento quirúrgico para prevenir

lesiones del nervio dentario inferior y formación de defectos óseos (Fuentes R1,

2012) Cuyo objetivo principal es evitar el daño del nervio dentario inferior para

lo cual se ayuda de asistencia endoscópica

El tema a conocer en este estudio es TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL

TERCER MOLAR INFERIOR SEMI RETENIDO EN POSICIÓN MESIO

ANGULAR el cual contribuye al desarrollo de habilidades en el campo de la

formación académica en Cirugía Bucal, será una medida oportuna al

desempeño de las diversas técnicas quirúrgicas existentes para la extracción

2

de Terceros molares inferiores retenidos, se pretende incorporar

procedimientos de cirugía oral que brinden resultados de un postquirúrgico

menos traumático

Este documento se encuentra dentro de las líneas de investigación de la

Carrera de Odontología de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad

de Guayaquil, con esta investigación procuro dar respuesta a las interrogantes

antes, durante y después de la intervención quirúrgica de los Terceros Molares

inferiores retenidos. Asimismo admitiendo elaborar la investigación previa a la

obtención al título de Odontólogo. Espero esta información sea de gran ayuda

para quienes deseen profundarse mucho más en este tema.

3

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TERCER MOLAR INFERIOR

SEMI RETENIDO EN POSICIÓN MESIO ANGULAR

PREOPERATORIO

La valoración pre operatoria es de fundamental importancia ya que nos

permite evaluar las posibles complicaciones que pueden presentarse en el

momento de la extracción y crear protocolos de respuesta para dichas

complicaciones, asegurando así el éxito quirúrgica.

La Fase Pre Operatoria Abarca desde la realización de la anamnesis, de la

exploración clínica, estudio radiológico y exámenes complementarios que son

indispensables para el correcto diagnóstico.

1.1. Historia clínica Se procede averiguar el motivo de la consulta y la descripción de los síntomas

presentes mediante preguntas que deben formularse de tal manera que se

obtenga la mayor información para identificar la patología, como por ejemplo:

Que siente el paciente y como se ha dado cuenta?

Desde hace cuánto tiempo han aparecido los síntomas?

Existe dolor? Y de qué tipo.

Tiene fiebre?

Ha tomado algún medicamente, desde cuándo y cuales han sido sus

efectos?

Es importante evaluar el riesgo que en cada paciente puede representar la

intervención quirúrgica es por eso que todos los órganos y sistemas deben

funcionar correctamente, debe evaluarse los siguientes puntos en el paciente

para evitar futuras complicaciones (EDUARDO BUMASCHNY, 2013).

Condición nutricional

Valoración del sistema cardiovascular

Estado de la función respiratoria

Estado de la función renal

4

Presencia de enfermedades concomitantes

1.2. Exploración clínica Lo primero que se debe realizar es la toma de signos vitales como son:

frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura.

Dentro de la exploración clínica evaluaremos los siguientes puntos:

Valoración intra oral

Valoración extra oral

1.3. Pruebas complementarias Entre las principales pruebas complementarias tenemos la valoración

radiográfica, exámenes de laboratorio y pruebas menos comunes como son

tomografías y resonancias

1.3.1 Valoraciòn radiográfica

La valoración radiográfica nos permite obtener mucha información que será

utilizada para un diagnostico presuntivo el cual será correlacionado con el

examen clínico para llegar a un diagnóstico definitivo (Mitra, 2012)

1.3.1.1 Profundidad de la inclusión dentaria

Es importante tener en cuenta que un diente que presente una inclusión

profunda necesitará mayor ostectomía lo cual se traducirá en un mayor

traumatismo.

1.3.1.2 Valoración de la anatomía radicular

La valoración radiográfica de la anatomía radicular nos permite establecer la

técnica quirúrgica a utilizar, la anatomía radicular es quizás el factor más

importante que determina el tipo de técnica a utilizar (Ilan Vinitzky Brener,

2016):

1.3.1.3 Número de raíces

Es el primer factor que se debe valorar, algunos dientes presentan un

número anómalo de raíces, su conocimiento permite modificar la técnica

quirúrgica.

1.3.1.4 Forma de raíces

En particular su curvatura, divergencia y longitud determinan la cantidad de

osteotomía a realizar. Muchos ápices pueden presentar reabsorción radicular

tanto interna como externa lo que puede llevar a una fractura, así también las

5

piezas dentarias con tratamiento de conducto son más frágiles y también

susceptibles a fracturas en ambos casos será necesario osteotomía.

1.3.1.5 Amplitud del saco folicular

Un saco folicular amplio alrededor de la corona clínica del diente facilitará la

extracción ya que se necesitará menos ostectomía para crear los puntos de

palanca para la posterior luxación (Lizette Emperatriz Villafuerte Palacios,

2016).

1.3.1.6 Amplitud del ligamento periodontal

Los pacientes jóvenes presentan una gran amplitud del ligamento periodontal,

pero con la edad esta se reduce drásticamente a tal punto que en pacientes

adultos con piezas dentales incluida es común la existencia de anquilosis lo

que dificultad la extracción (García-Ballesta Carlos, 2003).

1.3.1.7 Evaluación con estructuras anatómicas

Es importante tener en cuenta la relación de los ápices de los molares

inferiores con el conducto dentario inferior así también si el colgajo se extiende

hasta la zona de premolares debemos tener en cuenta la presencia del agujero

de salida del conducto mentoniano (Daniel Castellanos Prada, 2016).

En los molares superiores es importante establecer la relación de los ápices

con el piso del seno maxilar ya que mientras más fina se la capa ósea mayor

riesgo de establecer una comunicación muco sinusal existirá.

1.3.1.8 Relación con el conducto dentario inferior

Algunos cuadros radiológicos se han asociado con una estrecha proximidad

entre los terceros molares incluidos y el paquete vasculonervioso mandibular.

- Interrupción de la lámina dura del conducto mandibular y/o halo más

radiolúcido que atraviesa la raíz.

- Estrechez o cambio de dirección del conducto mandibular relacionado

con los ápices del tercer molar.

- Cambio de dirección de las raíces del diente incluido en relación con el

conducto mandibular. (Escoda, 2003)

6

1.3.1.9 Proximidad del diente incluido con otros dientes contiguos

La ausencia de una septum óseo con el diente contiguo dificulta la avulsión ya

que existe un alto grado de producir luxación, por ello es aconsejable crear una

muesca en el diente incluido donde podamos con el elevador crear un punto de

palanca (Angélica de la Hoz Chois, 2016).

1.3.1.10 Mineralización del hueso alveolar

Los huesos que radiográficamente presentan una mayor radio lucidez tienen

una menor densidad por lo tanto presentan una mayor elasticidad y el grado de

dificultad en la intervención quirúrgica es menor. Los hueso que

radiográficamente presentan una mayor raioopacidad presentan una mayor

densidad por lo tanto tienen una menor densidad y poseen un alto índice a

sufrir fracturas lo cual dificulta la intervención quirúrgica. (Chiapasco, 2003)

1.3.2. Evaluación de la posición de la pieza dental

1.3.2.1. Clasificación según la angulación del tercer molar con

respecto al eje del segundo molar (clasificación de Winter)

Mesioangular; Es reconocida como la retención de menor dificultad puesto que

el diente es retenido con inclinación hacia el segundo molar en dirección

mesial. (Geanny Burgos Reyes, Evaluación de algunos factores predictivos de

dificultad en la extracción de los, 2017).

Horizontal; Cuando el eje mayor del tercer molar es perpendicular al segundo

molar el diente retenido se considera horizontal la cual es normalmente más

difícil de extraer por lo cual es necesario optar por la cirugía con odonto-

sección incluida la técnica de osteotomía, donde se realizara un abordaje por

vestibular evitando de esta forma la innecesaria afección a estructuras vecinas

Vertical; El eje mayor del diente se encuentra paralelo al eje mayor del segundo

molar, esta retención es a segunda más frecuente y es la tercera en dificultad

de extracción.

7

Disto angular; El eje mayor del diente se encuentra paralelo al eje mayor del

segundo molar, esta retención es a segunda más frecuente y es la tercera en

dificultad de extracción. (Isabel H. A., 2012)

Invertido; corona del tercer molar direccionada hacia la base mandibular.

(Georgina & Fabián, 2016)

1.3.2.2. Clasificación según la posición del tercer molar con respecto al

margen anterior de la rama ascendente de la mandíbula (Pell y

Gregory)

Clase I.

Existe suficiente espacio entre la rama ascendente y la parte distal del

segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del

tercer molar (ALVA LEANDRO, 2015).

Clase II.

El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del

segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer

molar.

Clase III.

Todo o casi todo el tercer molar se encuentra dentro de la rama ascendente de

la mandíbula.

1.3.2.3 Profundidad relativa del tercer molar en el hueso (Pell y

Gregory)

Posición a.

El punto más alto del diente incluido se encuentra al nivel, o por arriba del

plano oclusal del segundo molar.

Posición b.

El punto más alto del diente incluido se encuentra por debajo del plano oclusal

del segundo molar, pero por encima de la línea cervical del mismo segundo

molar (Torres, 2016).

8

Posición c.

El punto más alto del diente incluido se encuentra por debajo de la línea

cervical del segundo molar.

1.3.3. Exámenes de laboratorio

Los exámenes de laboratorio que se utilizan con más frecuencia son:

Biométrica hemática

Los conteos o mediciones básicas que contempla un hemograma son:

Número de glóbulos rojos (eritrocitos). La cifra normal oscila entre 4.2 a

5.4 millones de células/mcl en mujeres, y 4.7 a 6.1 millones de células/mcL

en hombres.

Número de glóbulos blancos (leucocitos). Entre 4,500 y 10,000

células/mcl.

Conteo de plaquetas de 150,000 a 400,000 u/mcl.

Valor de hemoglobina (Hb). Cifras Normales de 12.1 a 15.1 gm/dl para

mujeres, y 13.8 a 17.2 gm/dl para hombres.

Valor de hematocrito (Ht). Cifras Normales de 36.1 a 44.3% en mujeres, y

40.7 a 50.3% en hombres.

Tiempo de sangría: 1-4 minutos

Tiempo de trombina: 15-20 segundos

1.4 Consentimiento informado

El consentimiento informado es el procedimiento mediante el cual se

garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar

en la investigación, después de haber comprendido la información que se le ha

dado, acerca de los objetivos del estudio, los beneficios, las molestias, los

posibles riesgos . (Anexo 1)

9

1.5 Preparación del paciente

1.5.1 Pre medicación:

• El cirujano antes de la intervención revisará la historia clínica y

comprobara que el paciente sepa lo que se le va a realizar y se

encuentre relajado, la prescripción de un sedante una hora antes de la

intervención es una buena alternativa.

1.5.2 Asepsia del paciente

Lavado del tercio inferior de la cara con una solución antiséptica como

por ejemplo povidona yodada.

Enjuague de la cavidad bucal con antiséptico (clorhexidina).

1.6 Preparación del cirujano

1.6.1 Lavado de mano y antebrazos

• Lavado de manos y antebrazos hasta 5cm del codo.

• Cepillo estéril y limpia uñas

• Jabón quirúrgico

• Lavado y aclarado de uñas a cado

• Secado con paños estériles de dedos a codos

1.6.2 Colocación de ropa y guantes

• Pijama de quirófano.

• Zapatos o zuecos con polainas

• Gorro gafas protectoras

• Mascarilla con o sin pantalla

• Bata estéril, tras el lavado de manos

• Guantes estériles.

10

1.7 Preparación del campo quirúrgico

• Asepsia quirúrgica

Conjunto de acciones diseñadas para evitar la infección de la herida

durante la intervención quirúrgica. Ausencia total de gérmenes.

• Antisepsia

Conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir la infección,

destruyendo los microorganismos existentes en la superficie o en el

interior de las cosas o los seres vivos.

• Esterilización

Eliminación de todos los microorganismos incluidas las formas

esporuladas.

1.7.1 Mesa quirúrgica

Bisturí # 3

hoja de bisturí # 15

Micromotor

Fresa redonda de carburo tungsteno # 8

Fresa de carburo tungsteno # 701, 702, 703

Elevadores Rectos, Elevadores Walter – Berry, Elevadores Apicales

Agudos

Pinza de Sutura

Pinza hemostática

Riñonera

Jeringa Carpuler

Separadores de Minnesota

Periostótomo

Hilo de sutura seda 3/0

Pinza ratón

Sindesmótomo

11

OPERATORIO

1.8. Anestesia

Se utiliza anestesia troncular del nervio dentario inferior y lingual para lo cual

colocamos al paciente sentado ligeramente reclinado con apertura bucal

máxima, se procede a ubicar el punto de punción en el trígono retro molar por

detrás de los molares a 1 centímetro por encima del plano oclusal , con el

cuerpo de la jeringa apoyado en la cara oclusal de los premolares opuestos

procedemos a infiltrar en la cara interna de la rama mandibular con la ayuda de

una aguja larga de esta manera anestesiamos el nervio dentario inferior, luego

retiramos ligeramente la aguja y la movemos hacia la cara oclusal de los

premorales del lado que vamos a infiltrar y depositamos el resto de anestésico

obteniendo la anestesia del nervio lingual. Además se infiltrará el vestíbulo y la

mucosa del trígono retro molar para obtener la anestesia del nervio bucal, es

decir se bloquea toda la tercera rama del trigémino. El anestésico utilizado es

lidocaína al 2% con epinefrina, también se pueden utilizar otros anestésicos de

larga duración como mepivacaina o articaína. (Choque Cala Anahí, 2012)

1.9. Incisión

Es la realización manual con el uso de un instrumento de un corte en el área

afectada, de esta manera se genera un colgajo quirúrgico. En la incisión el

trazo debe aplicarse fuerza y firmeza sobre el bisturí de tal manera que se

realice un corte limpio sin líneas secundarias. Para realizar dicho corte se

utilizara una hoja de bisturí número 15 y mango de bisturí número 3. El colgajo

obtenido debe presentar una base amplia que nos asegure una adecuada

vascularización para evitar la necrosis del tejido, también el colgajo debe ser

amplio para al levantarlo nos permita una adecuada visualización del campo

operatorio, entre los distintos tipos de colgajos mencionaremos los más

comunes (Dra. Bustamante C. Gladys, 2012):

12

1.9.1. Colgajo marginal “en sobre”

Se realiza una incisión intrasulcular en el segundo molar y una incisión de

descarga distal y vestibular. Este tipo de colgajo es más fácil de suturar, es

menos doloroso en el postoperatorio y la curación es más rápida. Da un campo

operatorio más limitado pero puede recomendarse si el molar se encuentra en

posición alta y favorable y se prevé que no será necesario realizar

odontoseccion (S, 2014).

1.9.2. Colgajo triangular

Este colgajo se inicia en el borde anterior de la rama ascendente mandibular

cruzando el trígono retromolar hasta la cara distal del segundo molar. En el

caso que el tercer molar esté semierupcionado, la incisión llegará hasta el

tercer molar. Desde el ángulo distovestibular del segundo molar se realizará

una incisión de descarga vestibular de atrás adelante, o bien se continuará a

través del surco vestibular del segundo molar y se iniciara la incisión de

descarga en mesial de este diente. La incisión distal en el trígono retromolar

debe orientarse hacia el lado vestibular para evitar daños del nervio lingual.

1.10. Levantamiento del colgajo

Para realizar el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitará el

periostótomo de Freer o el de Obwegeser, se despegará en primer lugar el

colgajo vestibular. Apoyando el periostótomo sobre la cortical ósea, empezando

en el ángulo entre las dos incisiones, se levanta el colgajo vestibular de delante

hacia atrás y hacia arriba. A continuación se mantiene rechazado el colgajo

mediante un separador de Minnesota, aplicando una ligera presión sobre el

hueso, para evitar la isquemia del borde libre del colgajo (M. Donado, 2014).

El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni perforar la

mucosa. No se termina el levantamiento del colgajo mucoperióstico hasta que

quede bien expuesta la corona clínica, la cortical ósea y el hueso distal.

13

1.11. Osteotomía

Se trata de la eliminación de hueso mandibular que cubre, total o parcialmente

la corona del tercer molar. Para ellos debe tenerse una representación mental

de donde se encuentra el diente incluido en relación con el hueso que lo

rodea.

Es necesario eliminar la cantidad de hueso suficiente para dejar expuesta y

tener acceso a la totalidad de la corona del molar, sin poner en peligro el

segundo u otras estructuras cercanas (CIMA, 2012).

Aunque la osteotomía puede hacerse con escoplo y martillo actualmente es

recomendable la osteotomía con fresa. Se empleará una fresa nueva redonda

de carburo de tungsteno del número 8 para micro motor, irrigación con suero

fisiológico o agua destilada estéril, con el fin de evitar el sobrecalentamiento del

hueso y aspiración constante (Raspal, 2006).

Es mejor efectuar una osteotomía amplia, para que la extracción se pueda

hacer fácilmente. Si la osteotomía es insuficiente se tendrá que aplicar una

gran fuerza con el elevador, lo que puede provocar una fractura mandibular.

Es importante remarcar la importancia de conseguir un buen acceso a la cara

mesial, ya que en las exodoncia que no necesitan de odontoseccion se realiza

una muesca en el cuello dentario, donde aplicaremos el elevador de Pott.

1.12 Odontoseccion y Exodoncia

La odontoseccion consiste en dividir el tercer molar incluido, de una manera

planeada previamente para conseguir su exeresis sacrificando la menor

cantidad de hueso posible. La finalidad es de convertir un cuerpo de volumen

único en dos o más cuerpos de menor volumen.

La odontoseccion se realizara con fresa de carburo tungsteno n0 8 y con

turbina, algunos lo realizan con pieza de mano de alta velocidad y fresas

14

cilíndricas diamantadas pero no es recomendable ya que puede producirse un

enfisema subcutáneo. Normalmente la odontoseccion se realiza de vestibular a

lingual, no seccionado toda la superficie dentaria sino que se deja la parte más

lingual y más apical para ser fracturada por la acción de un elevador. Esta

maniobra se realiza para no acercarse a la zona lingual y evitar lesiones del

nervio lingual (James R. Hupp, 2014).

La odontoseccion se puede hacer básicamente de dos formas: dividiendo el eje

siguiendo su eje mayor, o bien su eje menor, este último caso será para

separar la corona de las raíces, en ocasiones se puede realizar una

odontoseccion oblicua o en múltiples fragmentos (Fermín Guerrero Del Angel,

2016).

El tipo de odontoseccion debe planearse y ejecutarse cuidadosamente,

procurando en estos casos conservar suficiente diente como para verlo y poder

manipularlo hasta conseguir la extracción del molar.

1.12.1 Retención mesioangular

Retención mesio-angular: Es reconocida como la retención de menor dificultad

puesto que el diente es retenido con inclinación hacia el segundo molar en

dirección mesial. La retención mesio-angular es la más frecuente constituyendo

aproximadamente el 43% de los dientes retenidos (Isabel A. N., 2012)

La incisión de descarga se realizara por mesial del segundo molar y la incisión

distal partirá de la cara distal del segundo molar si el tercer molar está

completamente incluido (Fonseca, 2014).

El levantamiento del colgajo incluirá en este caso la fibromucosa lingual para

protegerla cuando se esté seccionando el diente. La osteotomía con fresa e

irrigación constante, tiene que ser suficientemente amplia para descubrir la

corona del molar por su cara vestibular y distal. La odontoseccion se realizará

con fresa de carburo tungsteno no 8 siguiendo los siguientes trazos

(Bachmann, Cáceres, & Carlos Muñoz, 2014):

15

Se practica un corte del diente siguiendo el eje mayor del molar, desde

la cara oclusal, entre las cúspides vestíbulo - mesial y vestíbulo - distal,

hasta la bifurcación, se seccionara en dirección vestíbulo - lingual y

ocluso – apical.

La fractura total de los fragmentos, se acaba con un elevador de Poot o

Recto, rotando su parte activa hacia distal y mesial, una vez introducido

en la hendidura practicada con la fresa.

Una vez separados los fragmentos se procede a la eliminación del

fragmento distal, y a continuación eliminamos la porción mesial.

Utilizar otro tipo de odontoseccion depende, en gran medida de la

anatomía radicular que presente el diente a extraer.

Otra posibilidad es, mediante una sección más o menos oblicua, la

eliminación de la corona que esta impactada con la cara distal del

segundo molar. La eliminación de un amplio segmento molar, facilita la

extracción de los terceros molares en posición mesioangular con las

cúspides impactadas por debajo del ecuador dental del diente contiguo.

Se extrae primero el fragmento mesial moviéndolo hacia atrás y a

continuación se luxa el resto del molar hacia el espacio que ha quedado

libre y que ocupara la corona, con la ayuda de un elevador recto se

apoya en el hueso distal y se aplica dentro de una muesca labrada sobre

la raíz dentaria. En ocasiones es indispensable dividir la masa radicular

y extraer cada raíz por separado (Radi, 2015).

1.12.2 Anomalías con las raíces

Cuando tras la sección de la corona, las raíces no son fácilmente luxadas,

pensaremos en que puede haber alguna anormalidad u obstáculo, ya sea en

número o forma, que impida dicha acción.

El estudio radiográfico preoperatorio ya nos habrá alertado de esta posibilidad,

pero si no es así, haremos entonces las radiografías, intrabucales si fuera

necesario, para diagnosticar estas anormalidades, que por otra parte son muy

frecuentes en los terceros molares. (Alonso, 2016).

16

1.13 Limpieza de la herida operatoria

Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una limpieza cuidadosa,

tanto de las partes blandas como el alveolo y del hueso más próximo a la zona.

El hueso se debe regularizar, y no se debe dejar espículas óseas ni fragmentos

óseos sueltos, para ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso o una

fresa de acero inoxidable redonda de mayor diámetro (n0 18 al 40) que las

utilizadas para la osteotomía (Pérez, 2016).

En las partes blandas se hará una Friedrich muy moderado (recortar los bordes

de la herida dejándolos cruentos y que se puedan afrontar convenientemente);

eliminaremos los restos del saco folicular pericoronario y de tejido inflamatorio,

tanto periapical como pericoronal, con especial hincapié en la cara distal del

segundo molar, utilizando pinza hemostática tipo mosquito fina, curva y sin

dientes. Es importante que con la cureta o cucharilla comprobemos que el

alveolo y toda la zona operatoria estén limpios.

Por último y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y alisados, se

irrigara generosamente la herida con suero fisiológico o agua destilada

estériles, con aspiración constante. (RAMÍREZ, 2015)

1.14 Reposición del colgajo y sutura

Es la etapa final de la intervención quirúrgica, la función principal es la de

reposicionar el colgajo y unir los bordes de la herida ayudando al control de la

hemostasia, en cirugía oral generalmente utilizamos hilo de sutura 3/0 catgut

cromado con aguja del tipo cilíndrico. También se puede utilizar hilo del tipo

4/0 para mucosas más delicadas. (Franklin E. Quel-Carlosama, 2017).

17

POST OPERATORIO

1.15. Instrucciones postoperatorias después de la intervención quirúrgica

Morder una gasa después de la intervención durante una hora.

No escupir. Escupir puede hacer saltar el coágulo y que sangre más.

No realizar enjuagues de boca durante 24 horas.

Evitar comer hasta pasado los efectos de la anestesia y tomar la

medicación prescrita.

Alimentación blanda a temperatura ambiente. Beber muchos líquidos, y

evitar alimentos calientes e irritantes durante los primeros días.

Es preferible mantener una postura en la que la cabeza esté más alta

que el cuerpo. Por ejemplo, sentado o en la cama con almohadones

debajo del colchón.

Es importante mantener una buena higiene en la herida. Puede usar

un cepillo dental blando sobre la herida o zona intervenida pasadas las

24 horas y realizar enjuagues con clorhexidina.

Evitar el consumo de alcohol y el tabaco ya que retrasan la curación de

las heridas y aumenta el riesgo de infecciones (Cubas, 2017) .

1.16 Síntomas postoperatorios normales

Durante las primeras 24 horas es normal un ligero sangrado. Para lo cual se

recomienda colocarla una gasa sobre la herida y morder por una hora.

Durante el postoperatorio hasta el séptimo día es normal presentar síntomas

de hinchazón en la mejilla y hematoma (morados) o dificultad para abrir la boca

(Trismus).

También es posible que tenga un aumento de temperatura durante el primer

día (normal hasta los 38º).

La inflamación suele ser máxima entre las 24 y 72 horas.

Si no se utilizó hilo reabsorbible hay que retirar los puntos de sutura a los 7

días para evitar empaquetamiento de alimentos e infecciones (Oscar, 2013).

18

2. Objetivo

Describir el tratamiento quirúrgico de tercer molar inferior semi retenido en posición mesio angular.

2.1 Objetivo específico

Analizar cada uno de los elementos para un buen diagnóstico como: el

H. Clínica, la RX, el examen de laboratorio.

Determinar el diagnóstico y plan de tratamiento quirúrgico.

Planificar técnicas quirúrgicas para la ejecución el de la cirugía

19

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1. Historia Clínica del Paciente (Anexo 2)

3.1.1. Identificación del Paciente

Establecimiento: Facultad Piloto de Odontología – Universidad de Guayaquil

Número de Historia Clínica: 96254

Nombres: Rodolfo Alexander

Apellido: Hidalgo García

Cédula de Identidad: 0932197461

Sexo: Masculino

Edad: 18 años

Domicilio: Cantón El triunfo, Cdla. La Carmela

Teléfono: 0988109783

3.1.2. Motivo de la Consulta

Por indicaciones de tratamiento de ortodoncia.

3.1.3. Anamnesis

Enfermedad actual: No posee

Antecedentes personales: No posee

Antecedentes familiares: No posee

Revisiones por sistemas: Normal

Signos vitales

Presión Arterial: 120/80

Temperatura: 37º C

Frecuencia Respiratoria: 16 x min.

Exploración física

Exploración intraoral y extraoral: Normal

20

4. Odontograma

Figura 1 Odontograma

Fuente: Facultad Piloto de Odontología Autor, Wimper Kenny Delgado Silva

5. Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales

Figura 2 Radiografía Panorámica Fuente: Facultad Piloto de Odontología

Autor: Wimper Kenny Delgado Silva

21

MODELOS DE ESTUDIO

Figura 3 Modelo Superior Fuente: Facultad Piloto de Odontología

Autor, Wimper Kenny Delgado Silva

Figura 5 Modelo Inferior Fuente: Facultad Piloto de Odontología


Figura 4 Modelos en Oclusión Fuente: Facultad Piloto de Odontología


22

VISTA FRONTAL

Figura 6 Vista Frontal Fuente: Facultad Piloto de Odontología


VISTA LATERAL DERECHA E IZQUIERDA

Figura 7 Vista Lateral Derecha Fuente: Facultad Piloto de Odontología


Figura 8 Vita Lateral Izquierda Fuente: Facultad Piloto de Odontología


23

IMÁGENES INTRA ORALES

INTRA ORAL – ARCADA INFERIOR

INTRA ORAL – ARCADA SUPERIOR

Figura 10 Arcada Superior


Figura 9 Arcada Inferior Fuente: Facultad Piloto de Odontología


24

6. Diagnóstico

Presencia de terceros molares 18 y 28 en oclusión y semiretención terceros

molares inferiores, de acuerdo a clasificación de Winter 38 retención vertical y

48 mesio angular, de acuerdo a Pell Gregory Tercer molar 48 Clase II con

grado de profundidad B.

a) Caries en las piezas dentarias 22, 36, 47

b) Ausencia de las piezas dentarias 14, 24, 34, 44

c) Restauraciones defectuosas en la pieza dentaria 26

d) Perdida de ósea vertical de maxilar inferior.

7. Pronóstico

Él paciente presenta un estado de salud oral optimo por lo cual el pronóstico es

favorable

8. Plan de Tratamiento Indicaciones pre quirúrgico: una hora antes de la cirugía, Dexametasona de

8mg vía intramuscular media hora antes de la cirugía, enjuague

con clorehixidina al 0,12 % antes de la cirugía.

Extracción Quirúrgica de la pieza dental número 48 mediante

Anestesia de los nervios Dentario Inferior Lingual y Bucal Largo

Incisión y Colgajo triangular

Ostectomía de la corona clínica del tercer molar semiretenido por por la

cortical externa.

Odontosección de la cúspide mesio angular del tercer molar y sutura.

Extracción o avulsión del molar con elevadores rectos por el

punto mesial

Tratamiento de la cavidad propiamente dicha: cureateado, alisado,

irrigado.

Reposición de colgajos y sutura.

Tratamiento post- Operatorio

25

a. Medicación Post Operatoria, Amoxicilina +

Ácido Clavulánico 500/125gr # 15 una cada 8 horas, Ibuprofeno de

600mg en cápsulas # 6 una cada 12 horas, Dolgenal de 20mg

comprimidos # 4 una cada 12 horas.

b. Recomendaciones al paciente luego del Post Operatorio, Dieta

Blanda las primeras 24 horas, aplicarse compresas de hielo en la zona

intervenida, descanso por 48 horas.

26

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

1. Antisepsia extra e intra bucal

Se realizó la asepsia extra bucal con una gasa empañada de yodo

povidona en solución para desinfectar la zona, la asepsia intra bucal se

realizó con un enjuague de clorhexidina al 0,12 % durante

aproximadamente un minuto.

Figura 11 Fuente: Facultad Piloto de Odontología


Figura 12


27

2. Anestesia del Nervio Dentario Inferior, bucal largo y lingual

Se utilizó la técnica troncular del nervio dentario inferior y nervio lingual

introduciendo una aguja larga en la cara interna de la rama ascendente

del maxilar inferior por delante de la espina de spick, junto con la técnica

infiltrativa del nervio bucal largo introduciendo la aguja en el borde

anterior de la rama ascendente. El anestésico utilizado fue lidocaína al

2% con vasoconstrictor.





28

3. Incisión

La incisión de Cogeswell, contorneando el festón gingival para realizar

descarga hacia el surco vestibular.

Figura 1 Incisión y Diseño del Colgajo Fuente: Facultad Piloto de Odontología


4. Levantamiento de Colgajo

El levantamiento del colgajo lo realizamos con ayuda de

un periostótomo apoyándolo firmemente en el hueso y teniendo

precaución de no desgarrar los tejidos, una vez realizado el

levantamiento del colgajo se debe visualizar el hueso mandibular y el

diente retenido.





29

5. Ostectomía y Odontosección

La osteotomía se la realizó con micro motor y fresa de carburo tungsteno

redonda número 8 la ostectomía se realizó hasta liberar totalmente la

corona clínica de la pieza retenida, posteriormente con ayuda de pieza

de mano y fresa de diamante se procedió a realizar la odontosección de

la parte mesial de la corona retenida para posteriormente luxarla con

ayuda de un elevador recto de punta ancha.





30

6. Luxación

Con ayuda de un elevador recto luxamos hacia distal progresivamente

hasta lograr la avulsión total del tercer molar inferior derecho retenido



Figura 20


31

7. Limpieza de la cavidad

La limpieza de la cavidad se realizó irrigando fuertemente con solución

salina procurando retirar los restos óseos de la cavidad, y saco quístico

de existir se debe retirar su totalidad.



8. Sutura

La sutura se la realizó a puntos separado con hilo de seda 3/0,

realizando en primer lugar la sutura de la descargar mesial para

posteriormente continuar con el resto del colgajo.



32

9. Discusión

Existe una variedad de propuestas de incisiones para el abordaje de terceros

molares impactados, pero no son claras las conclusiones de esos trabajos y

tienden a ser controversiales, muchos trabajos carecen de un número reducido

de casos y las variables que se investigan podrían ser excluyentes, se habla

mucho de la experiencia del cirujano para evitar las complicaciones, del tiempo

operatorio, sin embargo todos los procedimientos siempre reportan

complicaciones como; trismus, dolor, inflamación, dificultad en la apertura

bucal, y otras no se tienen en cuenta como los factores de calidad de vida del

paciente, afectada notablemente.

33

10. Conclusiones

En la investigación realizada se destaca lo fundamental que resulta un buen

análisis pre operatorio, comenzando desde la historia clínica hasta la

valoración de pruebas complementarias como son análisis radiográfico y

pruebas de laboratorio, esto nos permitirá establecer un correcto diagnóstico en

base al estado de salud general del paciente permitiendo evitar futuras

complicaciones en el acto quirúrgico y post operatorio.

Con el diagnostico ya establecido podemos realizar el tratamiento más

adecuado, en este caso la cirugía del tercer molar inferior, en la cual

planificaremos con anterioridad el tipo de colgajo a utilizar, la cantidad de

hueso a eliminar y si será necesario realizar odontoseccion para facilitar la

extracción.

Esta planificación junto con una correcta técnica quirúrgica hará que nuestro

trabajo resulte más sencillo y que el paciente se sienta satisfecho.

34

11. Recomendaciones

Es necesario brindar la correcta información sobre los riesgos y beneficios de

la intervención a los pacientes, y que consciente y voluntariamente acepten el

tratamiento a realizarse para que no haya malinterpretación del trabajo.

En mi experiencia la mono dosis de Dexametasona de 8mg intramuscular en el

pre quirúrgico disminuye notablemente la inflamación post quirúrgica.

Se recomienda poner en conocimiento al paciente los diferentes medios para

disminuir las molestias del post operatorio. La utilización de compresas de hielo

inmediatamente terminada la cirugía, el descanso y la correcta administración

de analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos que llevarán a una pronta

recuperación. Actualizar nuestros conocimientos mediante la investigación de

los nuevos estudios publicado en los últimos años.

35

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tesis, 32.

39

ANEXOS

40

ANEXO 1

41

ANEXO 2

Ficha Clínica

42

ANEXO 3

Ficha Clínica

43

ANEXO 4

Figura 4

44

ANEXO 5

Radiografía Panorámica

universidad de guayaquil facultad de...

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