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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA: Estudio clínico entre Amalgama y Resina como material obturador en
cavidades de 1ra. y 2da. Clase de Black.
AUTOR: Jorge Eduardo Llanos Moreno
TUTOR: Dr. Luis Villacrés Baquerizo
Guayaquil, junio del 2013
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de investigación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito
previo para optar por el Titulo de Tercer Nivel de Odontólogo.
El trabajo de graduación se refiere a: “Estudio clínico entre
Amalgama y Resina como material obturador en cavidades de 1ra. y
2da. Clase de Black.”
Presentado por:
Jorge Eduardo Llanos Moreno CI. 092518095-2
TUTORES:
Dr. Luis Villacrés B. Dra. Elisa Llanos R. MS.c
TUTOR CIENTÍFICO TUTORA METODOLÓGICA
Dr. Washington Escudero Doltz MS.c
DECANO
Guayaquil, junio del 2013
III
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a la propiedad
intelectual del autor.
Jorge Eduardo Llanos Moreno
CI. 0925180952
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por darme la fuerza y sabiduría para culminar una de
mis metas, a mis padres especialmente a mi madre que siempre fue mi
brújula en los momentos más duros de estos 5 años, a mis hermanos por
su apoyo incondicional, a mi familia por sus buenos deseos y oraciones, a
los doctores de los cuales tengo grandes experiencias, a mis amigos con
los cuales compartimos muchos momentos, tantos buenos y malos y al
resto de compañeros que siempre estuvieron en el momento oportuno
para brindarme su apoyo de manera desinteresada y a mi CHIQUITA por
el cariño y apoyo en estos últimos meses..
Gracias a todos.
V
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a todas las personas que han creído en mí, me han
apoyado, me han brindado su mano y me han incentivado para no desistir
de una manera desinteresada, a mis amigos y sus familiares con los
cuales nos hemos visto y apoyado en las buenas y las malas, pero en
especial va dedicado a la mujer que me dio la vida, la que siempre velo y
puso todo el esfuerzo para convertirme en la persona que soy ahora, esta
mujer es mi madre la Sra. Melba Moreno Villegas.
Antes de terminar esta dedicatoria no puedo dejar de mencionar a las
personas que ya no están con nosotros, tanto doctores, como amigos y
uno en especial al odontólogo Edison Quiceno Taborda Dios los tenga
en su santa gloria.
Jorge Eduardo Llanos Moreno.
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Pág.
Caratula I
Carta de Aceptación del tutor II
AUTORÍA III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Índice General VI
Introducción 1
CAPITULO I 3
EL PROBLEMA 3
1.1 Planteamiento del problema. 3
1.2 Preguntas de investigación. 4
1.3 Objetivos. 4
1.3.1 Objetivo General. 4
1.3.2 Objetivos Específicos. 4
1.4 Justificación. 5
1.5 Viabilidad. 7
CAPITULO II 8
MARCO TEÓRICO 8
Antecedentes 8
2.1 Fundamentos Teóricos 9
2.1.1 RESTAURACIONES DENTARIAS 9
2.1.1.1 Nomenclatura 9
2.1.1.2 Clasificación 11
* Clase I 12
* Clase II 13
* Clase III 14
* Clase IV 14
* Clase V 15
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Pág.
2.1.1.3 Principios generales de la preparación cavitaria 15
* Antecedentes 15
* Forma de Contorno 17
* Forma de Resistencia 19
* Forma de Retención 22
* Forma de Conveniencia 24
* Remoción de la dentina cariada remanente 25
* Acabado de las paredes y márgenes de esmalte 26
* Limpieza de la cavidad 26
2.1.1.4 Instrumentos Operatorio 28
* Instrumentos Cortantes Manuales 29
* Instrumentos Rotatorios 30
2.1.1.5 Aislamiento del Campo Operatorio 32
* Aislamiento Relativo 32
* Aislamiento Absoluto 34
2.2 Materiales de Restauración 40
2.2.1 Amalgama Dental 40
2.2.1.1 Antecedentes 40
2.2.1.2 Clasificación 41
2.2.1.3 Composición 41
2.2.1.4 Propiedades de las Partículas 45
2.2.1.5 Amalgamación 47
2.2.1.6 Propiedades 49
2.2.1.7 Técnica de Manipulación 54
2.2.1.8 Efectos de la Aplicación de la Amalgama 58
* Toxicidad y Riesgo 58
* Ventajas y Desventajas de la Amalgama 62
2.2.1.9 Electrogalvanismo 63
VIII
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Pág.
2.2.2 Resinas Compuestas 66
2.2.2.1 Antecedentes 66
2.2.2.2 Composite 67
2.2.2.3 Matriz 68
2.2.2.4 Partículas Inorgánicas 70
2.2.2.5 Agentes de Unión 72
2.2.2.6 Clasificación de las Resinas Compuestas 73
* Según el tamaño de las Partículas Inorgánicas 73
* Según su Viscosidad 78
* Según su Forma de Activación 80
2.2.2.7 Propiedades Físicas 81
2.2.2.8 Propiedades Mecánicas 85
2.2.2.9 Dureza Superficial 88
2.2.2.10 Desgaste 89
2.2.2.11 Acabado y Pulido 91
2.2.2.12 Efectos de la aplicación de la Resina. 94
* Ventajas y Desventajas de la Resina 94
2.2.2.13 Análisis comparativo del nivel de mercurio . 95
* Materiales y Métodos 102
* Resultados 106
* Discusión 110
* Conclusiones 112
2.3 Elaboración de Hipótesis. 112
2.4 Identificación de las variables 112
2.5 Operacionalización de las variables 113
CAPITULO III 114
METODOLOGÍA. 114
3.1 Lugar de la Investigación 114
3.2 Periodo de la Investigación 114
IX
ÍNDICE GENERAL
Contenidos Pág.
3.3 Recursos Empleados 114
3.3.1 Talento Humano 114
3.3.2 Recursos Materiales 114
3.4 Universo y Muestra 114
3.5 Diseño de Investigación 115
3.6 Método de Investigación 115
3.7 Tipo de Investigación 116
3.8 Diseño de la Investigación 117
3.9 Análisis de los Resultados 118
CAPITULO IV 119
CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES 119
4.1 Conclusiones 119
4.2 Recomendaciones 119
Bibliografía 120
Anexos 122
1
INTRODUCCIÓN
Durante el siglo XX se disponía de la amalgama para los dientes
posteriores, del cemento de silicato y resina acrílica para los dientes
anteriores, como materiales restauradores directos. El uso de dichos
materiales implicaba la remoción de tejido sano y cariado, con el objetivo
de dar una forma de retención y resistencia en las preparaciones de
cavidades. Otro motivo era la remoción adicional de tejido dentario sano
que se vinculaba con el principio de extensión preventiva.
Con la llegada de la técnica del grabado acido del esmalte y el desarrollo
de las resinas compuestas se inició una nueva era en la Odontología
restauradora. El profesional empezó a tener a su disposición técnicas y
materiales que podían adherirse a las cavidades sin la necesidad de
cavidades retentivas.
El procedimiento restaurador tiene por propósito restaurar la forma, la
función y la estética dental, que han sido comprometidas por la lesión de
caries y tratar las lesiones iniciales de forma no invasiva, siempre y
cuando sea posible.
Para esto vale resaltar que es necesario el conocimiento de los materiales
y las técnicas posibles, ya que están en constante evolución, para poder
seleccionar y aplicar la mejor opción de tratamiento, ante las necesidades
de restauración de cada paciente. Una elección correcta del tratamiento
restaurador implica un compromiso de máxima preservación de la
estructura dental sana.
El método utilizado ha sido retrospectivo, bibliográfico, descriptivo,
esperando poder demostrar cual es el material de obturación más eficaz
en las cavidades de 1ra.y 2da. Clase de Black aportando de esta manera
a la ciencia odontológica.
El presente trabajo de titulación tiene como objetivo determinar las
ventajas y las desventajas de la amalgama y la resina como materiales
2
obturadores en las cavidades de 1ra.y 2da. Clase de Black, ya que se ha
observado que la amalgama posee un mayor tiempo de durabilidad en
boca que la resina y por ende se perderá menor cantidad de tejido
dentario.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Identificación del Problema: Alto índice de pérdida dentaria debido a la
presencia de caries dental, vale resaltar que la caries dental es
una enfermedad multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los
tejidos del diente como consecuencia de la desmineralización provocada
por los ácidos que genera la placa bacteriana.
Tiene efectos como la presencia de bacterias, de las cuales las que se
encuentran normalmente en la boca convierten todos los alimentos,
especialmente los azúcares y almidones, en ácidos. Las bacterias, ácidos,
los residuos de comida y la saliva se combinan en la boca para formar
una sustancia pegajosa llamada placa que se adhiere a los dientes, entre
otros efectos tenemos dolor, halitosis y muerte pulpar lo que conlleva al
empaquetamiento de fluidos alimenticos, sensibilidad, fracturas, pérdida
de la pieza dentaria, lo antes expresado nos permite formular el siguiente
problema de investigación ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de
Amalgama y Resina como material obturador en cavidades de 1ra. y 2da.
Clase de Black?
Delimitación del problema: Estudio clínico entre Amalgama y Resina
como material obturador en cavidades de 1ra. y 2da. Clase de Black.
Objeto de Estudio: Amalgama y Resina.
Campo de Acción: Cavidades de Primera y Segunda clase de Black.
Periodo: 2012 -2013.
Lugar: Facultad Piloto de Odontología.
Espacio: Pregrado
4
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
¿Qué tipo de efectos se producen al tener contacto los materiales
obturadores con las piezas dentarias?
¿Esta investigación producirá un aporte a la Ciencia Odontológica?
¿En cuánto tiempo se podrá ver los efectos nocivos de los materiales
obturadores?
¿Se han realizado investigaciones similares sobre los Materiales
Obturadores y cuales han sido los resultados?
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.3.1 OBJETIVO GENERAL.
Determinar mediante un Estudio Clínico las ventajas y desventajas de
Amalgama y Resina como material obturador en cavidades de 1ra. y 2da.
Clase de Black.
1.3.2 OBJETIVO ESPECIFICO.
Revisar otras investigaciones similares acerca de las diferencias entre
Amalgama y Resina como material obturador cavidades de 1ra. y 2da.
Clase de Black.
Identificar los tipos de beneficio que ofrecen la Amalgama y la Resina
como material obturador en cavidades de 1ra. y 2da. Clase de Black.
Definir el nivel de toxicidad entre Amalgama y Resina como material
obturador en cavidades de 1ra. y 2da. Clase de Black de estudios
realizados.
Presentar los resultados de la investigación en una tesis derivada de los
hallazgos en clínica.
5
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Esta justificación es de vital importancia para la Operatoria Dental, ya que
de esta manera se podrá elegir el mejor material obturador para las
piezas dentarias posteriores. De esta manera los más beneficiados son
los pacientes sabiendo que poseen una variedad de materiales para su
elección y confort.
El presente trabajo busca analizar a la amalgama y a la resina con sus
ventajas y desventajas, como ayuda y repercute a las personas que son
atendidas con este tipo de materiales restauradores y de esta manera dar
a conocer una mejor elección a los pacientes que requieran realizarse una
restauración de 1ra. o 2da. Clase de Black.
Todo esto se realiza mediante aportes científicos y bibliográficos; siendo
los siguientes los más importantes a mencionar a DR. GREENE
VARDIMAN BLACK y DR. ALFRED STOCK quienes aportaron con
grandes investigaciones como beneficios y efectos tóxicos del mercurio, la
mejor composición de la amalgama dental, y muchas investigaciones con
un gran aporte para la odontología, OSORIO FAJARDO, con sus diversos
estudios sobre electrogalvanismo, DR. RAY. L. BOWEN, KENNETH J.
ANUSAVICE , RALPH W. PHILLIPS con sus diferentes aportes de
investigación sobre las resinas compuestas, entre otros.
Tomando estos resultados como complemento teórico para quién necesite
la información del tema.
El conocimiento de esta investigación es válido a todos los odontólogos
generales y rehabilitadores orales, para que así puedan efectuar el debido
tratamiento cuando se presente y así de esta manera mejorar la calidad
de vida del paciente.
De esta forma se espera contribuir y ayudar a las personas que padecen
de dicho problema a que tengan un conocimiento más claro del porque el
uso de cada material en un momento, en un caso específico u otros
6
factores que conllevan a lo mismo; ya que afectan su vida y no le permite
estar bien consigo mismo.
Mediante los datos obtenidos, beneficiara en un corto plazo a los
estudiantes de odontología en un mediano plazo a la facultad de
odontología y odontólogos general y en un largo plazo a las futuras
generaciones odontológicas y especialistas, con el propósito de ayudar a
la comunidad en general.
Realizada la investigación no solo va a permitir conocer los efectos tales
como las ventajas y las desventajas de la amalgama y la resina, sino que
servirá como fuente de consulta en la cátedra de operatoria, para los
futuros estudiantes de odontología.
Principios Legales: Constitución de la República del Ecuador Sección
quinta,
Art.26.- La educación es un derecho de las personas a lo largo de su vida
y un deber ineludible e inexcusable del Estado. Constituye un área
prioritaria de la política pública y de la inversión estatal, garantía de la
igualdad e inclusión social y condición indispensable para el buen vivir.
Art.27.- La educación se centrará en el ser humano y deberá garantizar su
desarrollo holístico, el respeto a los derechos humanos, aun medio
ambiente sustentable y a la democracia; sería laica, democrática,
participativa, de calidad y calidez; obligatoria, intercultural,
Art.28.- La educación responderá al interés público y no estará al servicio
de intereses individuales y corporativos. Se garantizara el acceso
universal. Permanencia, movilidad y egreso sin discriminación alguna y la
obligatoriedad en el nivel inicial, básico y bachillerato o su equivalente. Es
derecho y obligación de toda persona y comunidad interactuar entre
culturas y participar en una sociedad que aprenda.
Art.29.-La educación potenciará las capacidades y talentos humanos
orientados a la convivencia democrática, la emancipación, el respeto a las
7
diversidades y a la naturaleza, la cultura de paz, el conocimiento, el
sentido crítico, el arte, y la cultura física. Prepara a las personas para una
vida cultural plena, la estimulación de la iniciativa individual y comunitaria,
el desarrollo de competencias y capacidades para crear y trabajar.
Capítulo .5 de Régimen académico: 22.2, se debe realizar el trabajo de
titulación correspondiente, con un valor de 5 créditos, y cumplir con las
horas de pasantías profesionales y de vinculación con la colectividad en
los campos de su especialidad, definidas planificadas y tutoradas en el
área específica de la carrera.
1.5 VIABILIDAD
Esta investigación es viable ya que se llevara a cabo en las clínicas de la
Facultad Piloto de Odontología las cuales prestan todo el espacio físico,
aporte humano, técnicas científicas, bibliográficas y económicas que
garantizan su ejecución en un tiempo previsto y con las características de
calidad que se requieren para realizar este proyecto.
8
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES:
Revisado los archivos de la Biblioteca de la Facultad de Odontología no
existe tema similar al propuesto que estamos realizando.
Vale resaltar que está comprobado científicamente que la amalgama es
un buen material obturador y a su vez el tiempo de duración en boca es
mucho mayor que la resina para las cavidades de 1ra y 2da clase de
Black.
Nuestra principal responsabilidad y objetivo como odontólogos es
mantener la integridad del Sistema Estomatognático. Por ello cada vez
que se presenta alguna alteración en este sistema se deben otorgar
soluciones adecuadas.
Actualmente el gremio odontológico se ha esforzado por dar solución a
las patologías bucales más prevalentes en la población mundial, como
son las enfermedades periodontales y la caries en sus diversas formas.
Es por ello que cobra vital importancia el rol de la odontología
restauradora en situaciones donde se observa pérdida de tejido, ya sea
por la presencia de caries u otras patologías de menor incidencia como
los traumatismos dentoalveolares, puesto que es la especialidad
encargada de rehabilitar la estructura dentaria dañada.
Los objetivos que persigue la odontología restauradora son:
Devolver la forma anatómica; teniendo en consideración todos los hitos
anatómicos de la estructura a restaurar.
Armonía óptica con el remanente dentario; tanto en color, tamaño y forma.
9
Integridad marginal que impida la aparición de una interface diente
restauración.
Devolver y mantener la salud del complejo pulpodentario y el estado óseo
periodontal.
Para conseguir lo anterior, el profesional debe seleccionar el material más
adecuado a la situación que se nos presente y para ello es que debe
tener en consideración todos aquellos aspectos relacionados con las
propiedades de los materiales.
2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.1.1 RESTAURACIONES DENTARIAS
2.1.1.1 Nomenclatura de las Cavidades
En la Odontología el conocimiento de la nomenclatura de las cavidades
es fundamental para la comprensión de las preparaciones de cavidades.
La cavidad preparada en un diente se puede denominar de acuerdo con:
Simple – una sola cara
Compuesta – dos caras
Compleja – tres o más caras
Las caras del diente involucradas, recibiendo el nombre de las respectivas
caras. Ejemplo:
Cavidad preparada en la cara oclusal: cavidad oclusal “O”.
Cavidad que se extiende desde la cara oclusal hacia la cara mesial:
cavidad mesiooclusal “MO”.
Cavidad que se extiende hacia las caras mesial, oclusal y distal: cavidad
mesiooclusodistal “MOD”.
Cavidad la preparación envuelve las caras mesial, oclusal y lingual:
cavidad mesiolinguooclusal
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Planos Dentarios: Para determinar el sentido de la inclinación y
conseguir la denominación de las paredes que forman una cavidad, se
supone que los dientes son atravesados por planos.
Considerándose que el eje mayor es el longitudinal y q esa línea pasa por
el centro del diente, desde la cara oclusal (o incisal) hasta el ápice
radicular se pueden estudiar en esta línea tres planos principales:
Plano horizontal.- Es perpendicular al eje longitudinal del diente y lo
corta en cualquier punto de su longitud, recibiendo el nombre de la
superficie por donde pasa.
Plano vestíbulolingual.- Llamado también de axiobucolingual, es el
plano paralelo al eje longitudinal. Divide al diente en dos posiciones: una
mesial y otra distal y recibe el nombre de esas caras, cuando pasa
tangente a ellas. En los dientes anteriores recibe la denominación de
plano labiolingual o palatino.
Plano mesiodistal.- Es vertical y paralelo al eje longitudinal. Divide el
diente en dos partes, una vestibular y otra lingual. Recibe el nombre de
esas caras cuando pasa tangente a ellas. También se la denomina plano
axiomesiodistal.
Nomenclatura de las Partes Constituyentes de las Cavidades: Las partes
constituyentes de las cavidades son:
Paredes
Ángulos diedros
Ángulos triedros
Ángulos cavosuperficiales Paredes.- Son los límites internos de las cavidades y pueden ser:
Circundantes: paredes laterales de cavidades que reciben el nombre de
la cara del diente a la cual están más próximas.
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De fondo: Corresponden al piso de la cavidad y se pueden llamar de axial
cuando se presentan perpendiculares al eje longitudinal del diente.
Ángulos Diedros.- Son formados por la unión de dos paredes de una
cavidad y denominados según la composición de sus respectivos
nombres. Los ángulos diedros según Black pueden ser del primer grupo,
formados por la unión de las paredes circundantes (gingivolingual;
vestivulolingual).
Del segundo grupo, formados por la unión de una pared circundante con
la pared de fondo de la cavidad (linguopulpar; gingivoaxial). Del tercer
grupo formados por la unión de las paredes de fondo de la cavidad
(axiopulpar; axioaxial)
Ángulos Triedros.- Son formados por el encuentro de tres paredes y
denominados de acuerdo con sus respectivas combinaciones
(vestibulopulpoaxial; linguogingivoaxial).
Ángulos Cavosuperficiales.- Es el Ángulo formado por la unión de las
paredes de la cavidad con la superficie externa del diente.
El termino cavosuperficial es usado especialmente para indicarla forma
que se debe dar a este Ángulo en determinada porción del margen del
esmalte o del contorno marginal externo de la cavidad.
El Ángulo cavosuperficial es denominado también como margen, no
obstante este término sirva para designar con más precisión, la línea de la
unión de la superficie externa del diente con el borde del material
restaurador colocado en la cavidad (denominado de interface
diente/restauración).
2.1.1.2 Clasificación
Las cavidades se pueden clasificar generalmente de acuerdo con la
finalidad, en terapéuticas y protéticas, de acuerdo con la profundidad
tienen una finalidad terapéutica, si se trata de devolver la salud de un
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diente enfermo; y una finalidad protética, si se desea confeccionar una
incrustación metálica que será sostén de un diente artificial (puente fijo).
Así nace la primera clasificación de cavidades en dos grupos principales:
Cavidades con finalidad terapéutica.
Cavidades con finalidad protética.
Basándose en la etiología y en el tratamiento de la caries, Black ideó una
clasificación de cavidades con finalidad terapéutica, que es
unánimemente aceptada. Se dividen primero en dos grandes grupos:
Grupo I: Etológica basada en las áreas de los dientes susceptibles a
caries, o sea, regiones de difícil higienización, divididas conforme la
ubicación anatómica: cavidades de cicatriculas (puntos) y fisuras, y
cavidades de superficies lisas.
Grupo II: Artificial en la cual reunió cavidades en clases q requieren la
misma técnica de instrumentación y restauración descritas como sigue:
Clase I
Se presenta en fosas y fisuras de molares y premolares.
En caras oclusales de molares y premolares.
En caras palatinas de incisivos y caninos.
En superficie vestíbulo-oclusales de molares inferiores y palato-oclusales
de molares superiores.
Piso pulpar debe ser plano, paralelo a superficie oclusal y las paredes de
la cavidad se ubican en la dentina. Ángulos diedros redondeados y
definidos.
Paredes vestibulares y linguales con ligera convergencia hacia oclusal (5
grados aprox.) por los prismas ya que ellos en oclusal están
perpendiculares a la superficie oclusal.
13
Paredes mesial y distal, ligera divergencia hacia oclusal (también por los
prismas e inclinación de 5º).
Clase II Hay cajón oclusal (acceso por oclusal = a clase I) y cajón proximal
(acceso por proximal).
En superficies proximales de molares y premolares.
Si abarca 2 caras se llama clase II compuesta.
Si abarca más de 2 caras es clase II compleja.
La cara oclusal con iguales características que la clase I.
Clase II estricta cuando no tiene dientes continuos por proximal, se
accede directamente sin cajón oclusal.
Clase II caja proximal:
Se elimina MIC.
Piso queda por fuera y por debajo del punto de contacto.
Piso gingival o cervical es plano perpendicular a fuerzas de oclusión.
Pared axial es curva y sigue contorno proximal.
Vista por mesial - convergencia de las paredes hacia oclusal.
Vista por oclusal - divergencia de las paredes proximales hacia proximal.
Ángulo axio-pulpar biselado, istmo desplazado a proximal.
Ángulos internos redondeados
Ángulo recto Ángulo biselado
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Clase III
En superficie proximal de incisivos y caninos.
No comprometen borde incisal.
Debe extenderse más allá del punto de contacto (= a clase II).
Pared cervical está entre borde de la encía y punto de contacto.
Pared incisal ligeramente por sobre el punto de contacto.
Pared axial es convexa, grosor o profundidad de la cavidad es de 1.5mm.
Ángulos internos redondeados.
Borde cavo superficial BISELADO - para aumentar la capacidad adhesiva
del material.
Clase IV
Se hace producto de una carie más grande.
La cavidad compromete al ángulo incisal.
Acceso desde palatino en forma perpendicular.
Pared vestibular abarca más allá del punto de contacto.
Pared cervical más allá del punto de contacto. Sin comprometer borde
libre de la encía.
Pared axial convexa. Grosor cavidad 1.5 mm.
Ángulos internos redondeados.
Borde cavo superficial biselado.
La calidad de adhesión es mejor en el esmalte.
15
Clase V
Ubicadas en tercio cervical de caras vestibulares y linguales.
Forma arriñonada en premolares y caninos.
Forma más alargada en molares.
Pared axial convexa, para mantener profundidad.
Paredes cervicales y oclusales paralelas entre sí.
Se aumenta retención con pequeños surcos en axio-incisales y axio-
cervicales.
Hay que devolver el punto de contacto, para proteger a la encía del golpe
masticatorio, ya que ésta es muy poco queratinizada en esa zona.
2.1.1.3 Principios Generales de la Preparación Cavitaria
Antecedentes
La preparación de cavidades, desde el punto de vista terapéutico, es el
tratamiento biomecánico de la caries y de otras lesiones de los tejidos de
los tejidos duros del diente, de manera que las estructuras remanentes
puedan recibir una restauración que los proteja, sea resistente y prevenga
la reincidencia de caries.
Black fue el primero a idealizar una secuencia lógica de procedimientos
para la preparación de cavidades. Muchos de sus conceptos continúan
relevantes; sin embargo, en función de la evolución técnico-científico, se
hace necesario adecuarlos a las condiciones actuales, manteniendo no
obstante, sus principios.
Entre las evoluciones ocurridas están: el control de la incidencia y
gravedad de la enfermedad de caries, además de los procesos
significativos de la tecnología e instrumentación y del perfeccionamiento
de los materiales existentes para restaurar la estructura dentaria. Así, los
16
conceptos de Black fueron perfeccionados, pero sus principios
preventivos continúan válidos.
Para desarrollar un procedimiento ordenado y satisfacer los requisitos de
las diferentes formas cavitarias posibles, debe seguirse principios
específicos para cada tipo de material restaurador.
El orden general de procedimientos en la preparación de una cavidad, de
acuerdo con Black es el siguiente:
Forma de Contorno: Define el área de superficie del diente a ser incluida
en la preparación cavitaria
Forma de Resistencia: Característica dada a la cavidad para que las
estructuras remanentes y la restauración sean capaces de resistir las
fuerzas masticatorias.
Forma de Retención: Forma dada a la cavidad para tornarla capaz de
retener la restauración, evitando su desplazamiento
Forma de Conveniencia: Etapa que persigue posibilitar la instrumentación
adecuada de la preparación de la cavidad e inserción del material
restaurador.
Remoción de la Dentina Cariada: Procedimiento para remover toda la
dentina cariada que permanece luego de las fases previas de la
preparación.
Acabado de las Paredes de Esmalte: Consiste en la remoción de los
prismas de esmalte sin soporte, por el alisado de las paredes de esmalte
de la cavidad, o en la preparación adecuada del ángulo cavosuperficial.
Limpieza de la Cavidad: Remoción de partículas remanentes de la
preparación cavitaria, posibilitando la colocación del material restaurador
en una cavidad completamente limpia.
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Protección Pulpar: Una vez eliminados los tejidos deficientes se procede
por ordenamiento lógico, a proteger los tejidos dentarios remanentes, lo
que significa en esencia la protección dentino pulpar.
Forma de Contorno
Materiales permanentes.- La forma de contorno debe abarcar todo el
tejido cariado y áreas susceptibles a caries que serán restauradas.
Al determinar la forma de contorno de una cavidad se deben considerar
algunos principios básicos:
Idealmente, todo esmalte sin soporte dentinario friable debe ser removido
o en caso contrario, apoyado sobre un material adhesivo de calce (resina
compuesta o cemento ionomérico).
Debe ubicarse el ángulo cavo- superficial de la preparación en área de
relativa resistencia a caries y que permita un correcto acabado de los
bordes de la restauración.
Deben observarse las diferencias de procedimientos para las cavidades
de cicatrículas y fisuras y aquellas de superficies lisas.
Cavidades de puntos y fisuras: Para un planeamiento correcto de la forma
de contorno en esas áreas, se debe tener en cuenta varios factores:
Extensión de la caries: Considerando que la caries se propaga como dos
conos superpuestos por las bases, en la unión amelodentinaria, la forma
de contorno debe comprender tanto la extensión superficial de la caries
como su propagación a lo largo de esa unión.
Extensión de conveniencia: La forma de contorno debe abarcar también
todas las cicatrículas, fisuras y surcos muy profundos y próximos a la
caries a fin de permitir un buen acabado de los bordes de la restauración.
Verificase, por lo tanto, que la forma de contorno variará conforme los
detalles anatómicos de cada diente.
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Las estructuras de refuerzo de los dientes, como las crestas marginales,
puentes de esmalte, aristas y vertientes de cúspide, deben preservarse
durante la preparación de la cavidad, a menos que hayan sido tomadas
por la caries.
Cuando dos cavidades distintas se encuentran separadas por una
estructura sana de menos de 1 mm, éstas deben ser unidas en una única
cavidad, a fin de eliminar la estructura dentaria debilitada. En caso
contrario, debe mantenerse esta estructura, preparándose dos cavidades
distintas.
Edad del paciente: en pacientes ancianos, en los cuales las caras
triturantes de los dientes presentan desgaste oclusal funcional acentuado
y los surcos prácticamente hayan desaparecido, la forma de contorno se
debe limitar a la remoción del tejido cariado y a la determinación de
paredes en dentina y esmalte sanos.
Cavidades de superficies lisas: El proceso carioso en superficies lisas se
propaga más en extensión que en profundidad.
Algunos factores ya mencionados en el caso de las cavidades de
cicatrículas (fosas) y fisuras deben observarse también en la de-
terminación de la forma de contorno en cavidades de superficies lisas.
La caries, que en estos casos se propaga como dos conos superpuestos,
ápice contra base, en la unión amelodentinaria, debe incluirse totalmente
en el delineamiento del contorno.
El ángulo cavosuperficial de la cavidad debe extenderse hasta que se
encuentre una estructura dental sana y la preparación posibilite un buen
acabado del margen de la restauración.
El esmalte remanente debe estar idealmente soportado por dentina sana.
Además de estas consideraciones, otros factores influyen en la
determinación de la forma de contorno de estas superficies.
19
Extensión para gingival: desde el punto de vista clínico, la extensión ideal
de la pared gingival de las preparaciones cavitarias sería aquella que
pueda ser determinada.
Esta condición facilitaría todos los procedimientos operatorios, tales como
acabado de margen, aislamiento del campo operatorio, adaptación de la
matriz, remoción de posibles excesos, impresiones, etc.
Con todo, esta situación ideal no se consigue en todos los casos, ya que
la extensión en sentido gingival está regida por una serie de factores.
Estética.- La estética principalmente en la región anterosuperior de la
boca, es muy importante y determina la ubicación subgingival del límite
cervical de las restauraciones fundidas estéticas.
En estos casos, el límite cervical de las preparaciones deberá estar
ubicado subgingivalmente, cerca de 0,5 mm o mitad de la profundidad del
surco, a fin de conseguir mejores resultados estéticos con un mínimo de
problemas gingivales.
Retención.- Coronas clínicas cortas, poca estructura dentaria remanente o
cavidad con paredes axiales sin altura satisfactoria, que imposibilitan la
retención friccional de la restauración, algunas veces determinan la
extensión subgingival del límite cervical de las restauraciones fundidas.
En estos casos, el mismo sobrepasa los límites de la lesión cariosa,
determinando el término cervical de la restauración subgingivalmente.
Forma de Resistencia
La forma de resistencia se basa en principios mecánicos ya que los
movimientos mandibulares dan origen a fuerzas que pueden provocar la
fractura de las paredes cavitarias o del material restaurador.
Así, ciertos principios relacionados con la estructura dentaria remanente y
con el material restaurador deben ser seguidos a fin de determinar la
forma de resistencia.
20
De acuerdo con los conceptos clásicos, las paredes circundantes de la
caja oclusal para el material restaurador amalgama deben ser paralelas
entre sí y perpendiculares a la pared pulpar; paredes pulpar y gingival
planas, paralelas entre sí y perpendiculares al eje longitudinal del diente,
permiten una mejor distribución de los esfuerzos masticatorios.
Por otro lado, el establecimiento de paredes circundantes de la caja
oclusal paralelas entre sí proporcionan bordes de restauración con
espesor insuficiente para soportar las cargas masticatorias, debiéndose,
principalmente en el caso de dientes con acentuado grado de inclinación
de las vertientes de cúspides, confeccionar paredes circundantes
convergentes hacia oclusal, a fin de permitir un mayor volumen de borde
para la restauración.
El ángulo cavosuperficial ideal de las cavidades para amalgama debe ser
de 90°, para compensar la baja resistencia de borde de dicho material.
Con todo, no siempre la estructura dentaria permite esa angulación, sin
que los prismas de esmalte marginales de las vertientes de cúspides
queden fragilizados; en este caso son aceptables márgenes como mínimo
de 70°.
Las paredes vestibular y lingual de la caja proximal, en cavidades para
amalgama, deben ser convergentes hacia oclusal, puesto que, además de
ofrecer una forma autoretentiva a la caja proximal, en sentido
gingivooclusal, esta convergencia preserva mayor cantidad de tejido de la
cresta marginal y expone en menor grado la restauración a las fuerzas
masticatorias en dicha región, que son áreas de apoyo de los contactos
oclusales.
Vistas por oclusal, las paredes vestibular y lingual de la caja proximal
deben formar un ángulo de 90° con la superficie externa del diente, de
manera que siga la orientación de los prismas de esmalte, lo que se
consigue por vestibular con la curva reversa de Hollenback; del lado
lingual, esta curva reversa es frecuentemente menos acentuada.
21
Para restauraciones metálicas fundidas, las paredes vestibular y lingual
de la caja proximal deben ser divergentes en el sentido gingivooclusal y
axioproximal, en función de la resistencia de borde que el material
presenta, también, como forma de conveniencia para el plano de
inserción y remoción de la pieza.
En caso de presencia de concavidades en las paredes pulpar y axial,
después de remoción de la caries, conviene que éstas sean reconstruidas
y/o regularizadas con bases protectoras adecuadas, aunque siempre con
el material restaurador apoyado en dentina.
Lo ideal es que el esmalte esté apoyado en dentina hígida (sana), a fin de
evitar que se quede sin soporte y consecuentemente quebradizo,
pudiéndose fracturar con la acción de los esfuerzos masticatorios.
Cuando no fuera posible el apoyo de la estructura de esmalte sobre
dentina sana, el esmalte cuando no es friable, deberá ser calzado por
material con características adhesivas (resinas compuestas y cementos
ionoméricos), o reducido y después protegido por material restaurador
que posea propiedades mecánicas satisfactorias para esta finalidad.
La profundidad de la cavidad debe ser adecuada de modo que permita un
espesor mínimo de material, lo suficiente para su resistencia. Si no se
sigue tal principio, podrá haber fractura del cuerpo de la restauración.
Como se puede percibir, la forma de resistencia está también
directamente relacionada con la propia resistencia del material
restaurador, siendo factor preponderante su indicación correcta para cada
caso. Materiales frágiles en los bordes, como la amalgama, exigen
restauraciones más espesas, que no permiten acabado marginal en forma
de bisel ni sin paredes terminando en ángulo recto con la superficie
externa del diente.
22
Las restauraciones metálicas fundidas ofrecen la posibilidad de protección
a las estructuras remanentes y resistencia a las fuerzas masticatorias, y
generalmente, exigen bisel de acabado.
Se debe dar atención a la obtención de la forma de resistencia de los
dientes despulpa dos, debido a que la estructura dental remanente se
presenta debilitada y/o quebradiza; así, las cúspides deben ser reducidas
por la preparación de la cavidad y cubiertas con material restaurador
adecuado, en este caso, restauración fundida, a fin de evitar posibles
fracturas durante la masticación.
El ángulo axiopulpar deberá ser redondeado, para disminuir la
concentración de esfuerzos capaces de provocar la fractura del material
restaurador, como por ejemplo, el caso de amalgama en cavidad de Clase
II.
Forma de Retención
A pesar de que son consideradas de manera aislada, las formas de
resistencia y retención, en términos didácticos, muchas veces se obtienen
simultáneamente. Por lo tanto, todos los principios que rigen la forma de
resistencia son importantes y válidos para la forma de retención.
La forma de retención se consigue mecánicamente por la configuración
interna de la cavidad (inclinación de las paredes), por retenciones
adicionales (surcos, orificios, canaletas, alfileres (pins) metálicos) y por el
roce friccional del material restaurador con las paredes de la cavidad,
además de la adhesión micromecánica proporcionada por los sistemas y
materiales adhesivos.
La finalidad de la forma de retención es evitar el desplazamiento de la
restauración por:
Acción de las fuerzas masticatorias.
Tracción por alimentos pegajosos.
23
Diferencia del coeficiente de expansión térmica entre el material res-
taurador y la estructura dentaria, especialmente en los casos de las
resinas restauradoras.
Tipos de retención.- Los tipos de retención incluyen:
Retención por roce del material restaurador;
Retenciones mecánicas adicionales, como cola de milano, surcos,
canaletas, orificios y pins metálicos;
Retenciones micromecánica, por el acondicionamiento ácido del esmalte y
de la dentina para resinas restauradoras.
El abordaje para obtener formas de retención adecuadas difiere conforme
el tipo de cavidad a ser preparada y el sistema utilizado.
Cavidad simple: En las cavidades tipo Black para amalgama, podemos
aplicar el principio general enunciado por él: “cuando la profundidad de
una cavidad fuera igual o mayor que su ancho vestíbulolingual, ella será
retentiva por sí sola”.
Sin embargo, si la abertura vestíbulolingual fuera mayor que la
profundidad, deberán proveerse retenciones mecánicas adicionales
internas determinadas en dentina, en la base de las cúspides o, como
recomienda Markley, se deben preparar las paredes vestibular y lingual
convergentes hacia oclusal, haciendo la cavidad autorrentetiva.
En el caso que la cavidad se presente estrictamente de superficie lisa
(Clase V), estas retenciones adicionales deberán realizarse en dentina, en
las paredes oclusal o incisal y gingival.
Cavidades compuestas y complejas: El problema de la retención en estas
cavidades es más complejo, puesto que además de las retenciones
individuales de cada caja, existe una interdependencia entre ellas. Así,
algunos procedimientos se podrán adoptar a fin de conseguir la
estabilidad de la restauración, entre ellos:
24
Cola de milano oclusal y surcos proximales: La cola de milano
representada por la caja oclusal ayuda la retención de restauraciones de
cavidad próximooclusales, sin embargo, desde el punto de vista biológico
y también de la resistencia de la estructura dentaria remanente, no es
ventajosa, como así lo destacaron Mondelli et al.
Por otro lado, en cavidades de Clase II, próximooclusales conservadoras,
en cuanto la cola de milano aumenta en aproximadamente cuatro veces la
retención de la restauración en la cavidad en sentido axioproximal, la
confección de surcos proximales, vestibular y lingual aumenta esta
retención aproximadamente en diez veces, con la ventaja de economizar
estructura dentaria constituyendo un procedimiento biomecánico más
recomendable.
Surcos proximales: Recurso retentivo confeccionado a costas de las
paredes vestibular y lingual de la caja proximal, con el objetivo de evitar el
desplazamiento lateral de la restauración durante la incidencia de una
carga oclusal.
De manera general, estas retenciones son confeccionadas con fresas
troncocónicas y son efectivas espacialmente para las restauraciones de
amalgama próximooclusales (MO o MOD).
Forma de Conveniencia
Este acto operatorio depende de las propiedades del material restaurador,
de los métodos (empleados para la confección de la restauración y de la
localización y extensión de la lesión.
Así, para restauraciones de dientes anteriores, ciertos pasos previos a la
preparación de la cavidad, como aislamiento absoluto del campo
operatorio y separación de los dientes, son formas de conveniencia para
obtener el control de la saliva y/o del sangramiento gingival, y la retracción
de la encía para una mejor visibilidad y acceso al campo a ser operado.
25
Cuando hubiera necesidad de aumentar la extensión de la cavidad, para
facilitar la instrumentación, este acceso, siempre que sea posible y por
motivos estéticos, debe hacerse por lingual.
En las cavidades para oro en lámina son confeccionados puntos de inicio
para la condensación del material. Esta es una forma de conveniencia
especial que consiste en la confección de retenciones adicionales internas
hechas con pequeñas fresas esféricas en los ángulos triedros de la
cavidad.
En los casos de caries incipiente en cavidades de Clase II, se considera
una forma de conveniencia el acceso a la lesión proximal para
instrumentación por medio de las caras oclusal o vestibular, aún si estas
no están cariadas.
La confección de la pared pulpar inclinada de vestibular hacia lingual, en
premolares inferiores, y de la pared axial convexa, en preparaciones de
Clase V, siguiendo la superficie externa del diente, constituye forma de
conveniencia biológica, pues evita la exposición pulpar y preservan la
estructura dentaria.
Remoción de la Dentina Cariada Remanente
Cuando la caries es incipiente, la remoción de la dentina cariada es
concomitante con las otras etapas de la preparación cavitaria. Sin
embargo, si la caries permanece después de las etapas previas,
solamente se debe remover la porción cariada, lo que ocasionará una
depresión en el piso cavitario.
Esta depresión deberá llenarse con una base protectora adecuada hasta
alcanzar el nivel de la pared de fondo, posibilitando una distribución
uniforme de las fuerzas que inciden sobre la restauración.
Por otro lado, cuando la caries fuera extensa y profunda, la remoción
podrá hacerse antes de la delimitación de la forma de contorno externa.
26
La progresión de la caries en dentina está caracterizada por dos áreas,
según Sturdevant y Mondelli.
Área de dentina profunda afectada: es la dentina desmineralizada pero no
infectada, sin presencia de microorganismos; esta dentina puede ser
preservada y protegida en el acto operatorio.
Área de la dentina infectada: es la dentina más superficial y
significativamente invadida por microorganismos y que debe ser
removida.
Un procedimiento útil para certificarse de la completa remoción de la
dentina infectada es la utilización de la fucsina básica al 0,5% en
propileno glicol, que permite detectar la presencia de dentina por la
coloración que ésta asume después de su aplicación en la preparación,
indicando la necesidad de remoción.
Acabado de las Paredes y Márgenes de Esmalte
La finalidad del acabado de las paredes y márgenes de esmalte es
promover la remoción de sus irregularidades y prismas de esmalte sin
soporte, friables y fragilizados dejados por la instrumentación inicial, de
forma a proporcionar la mejor adaptación marginal posible entre el mate-
rial restaurador y la estructura dental.
Para tanto, las paredes internas de esmalte son alisadas y el ángulo
cavosuperficial recibe un tratamiento de acuerdo con el material
restauradora emplearse; podrá ser biselado o vivo; pero, siempre deberá
ser nítido, liso y uniforme.
Este acabado puede realizarse con instrumentos manuales cortantes o
instrumentos rotatorios, como fresas multilaminadas, discos, puntas
diamantadas y piedras montadas para acabado.
Limpieza de la Cavidad
Teniendo como base el principio de que todo diente, antes de ser
restaurado, debe presentarse debidamente limpio y seco, la limpieza de la
27
cavidad, último tiempo operatorio de una preparación cavitaria, es la
remoción de detritos dejados durante la instrumentación, tales como
raspas de dentina y esmalte, bacterias, pequeños fragmentos abrasivos
de los instrumentos rotatorios, aceite proveniente de los aparatos de alta y
baja velocidades.
Los detritos (o smear layer) dejados sobre la superficie de la preparación
pueden obliterar los canalículos dentinarios recién cortados; interferir en la
adaptación del material restaurador a las paredes cavitarias, favoreciendo
la infiltración marginal en niveles más acentuados, así como contribuir
para la inflamación pulpar, pues, la capa de detritos producida durante la
preparación cavitaria favorece la penetración de microorganismos.
El procedimiento usual para efectuar la limpieza de la cavidad es el
empleo de chorros de agua y de aire, para librarla de partículas
remanentes de la preparación (no obstante este procedimiento sólo
remueva las partículas mayores).
Así, varios agentes para la limpieza cavitaria (hipoclorito de sodio, agua
oxigenada, clorhexidina y agua de hidróxido de calcio) se hayan utilizado,
aun cuando existiendo por parte de los investigadores y clínicos dudas
sobre la real efectividad de limpieza que estos agentes puedan presentar,
así como sobre el comportamiento biológico delante del complejo
dentinopulpar.
De esta forma, la solución de hidróxido de calcio es la que más satisface
los requisitos como agente de limpieza, principalmente por el aspecto de
compatibilidad biológica. Francischone et al.
Verificaron que los agentes ácidos fuertes fueron más efectivos en
términos de limpieza; no obstante, no se pueden olvidar los efectos
deletéreos (dañinos) al complejo dentinopulpar en diversos niveles,
sumándose a las injurias oriundas de la lesión cariosa y de la preparación
cavitaria.
28
2.1.1.4 Instrumentos Operatorios
Instrumentos Operatorios para Preparaciones de Cavidades: Para
establecer la preparación cavitaria se necesitan instrumentos que
proporcionen el acceso a la lesión que afecta la estructura dentaria, de tal
forma que permita realizar diferentes abordajes, en función del tipo de
procedimiento que se pretende ejecutar.
La estructura dentaria, en especial el esmalte, es un elemento de gran
dureza, lo que implica en la necesidad de utilizar instrumentos
suficientemente resistentes para cortar o desgastar con eficiencia el
esmalte o dentina.
La utilización racional y estandarizada de instrumentos mecánicos o
manuales aporta resultados benéficos, tanto para el profesional como
para el paciente.
Con el uso de los diferentes instrumentos operatorios es posible tener
acceso a las diferentes áreas de la cavidad bucal, y consecuentemente
obtener preparaciones de cavidades sistematizadas.
Los instrumentos operatorios para la preparación de cavidades pueden
ser agrupados en las siguientes categorías:
Instrumentos cortantes manuales;
Instrumentos rotatorios;
Láser;
Sistemas sónicos y supersónicos;
Sistema chorro abrasivo
Las tres últimas categorías son instrumentos alternativos a los rotatorios,
con gran enfoque para abordajes de lesiones cariosas y no cariosas,
permitiendo una configuración cavitaria especialmente adecuada a los
sistemas restauradores adhesivos.
29
Instrumentos Cortantes Manuales
Son instrumentos empleados para cortar, clivar y planificar la estructura
dentaria, o complementar la acción de los instrumentos rotatorios, durante
la preparación de las cavidades. Pueden ser simples o dobles.
Las cavidades acabadas con instrumentos cortantes manuales
demuestran significante reducción de la infiltración marginal si se
comparan con las realizadas con instrumentos rotatorios. No obstante
este acabado no elimina completamente el problema de la infiltración, lo
reduce, así como la instalación de caries secundarias.
Los instrumentos cortantes manuales se constituyen de tres partes:
mango, intermediario y hoja o punta activa. La mayoría de los
instrumentos presenta un mango octavado y dentado, a fin de evitar
deslizamientos cuando está en funcionamiento.
En general, una de estas ochos superficies es lisa, sin asperezas y con
grabación de la fórmula del instrumento, principalmente, en el caso de los
instrumentos cortantes manuales. La fórmula puede tener tres o cuatro
números, cada uno de ellos indicando determinada dimensión de la hoja y
su respectiva angulación.
Cuando la fórmula está compuesta por tres números, el primero indica el
ancho de la hoja, en décimos de milímetro; el segundo, la longitud en
milímetros; el tercero, el ángulo formado por la hoja y el eje longitudinal
del mango, en grados centesimales (los grados centesimales de los
instrumentos manuales fueron establecidos por la división de una
circunferencia en 100 partes iguales y no en 360° astronómicos).
Los instrumentos que presentan extremo cortante en ángulo recto con el
eje longitudinal de la hoja, poseen fórmula con tres números; ya los
instrumentos que presentan extremo activo o cortante en otra angulación
no perpendicular a lo largo del eje de la hoja, tiene cuatro números.
30
Instrumentos Rotatorios
Instrumentos rotatorios de corte: Fresas.- Las fresas presentan tres
partes: vástago, intermediario y punta activa.
El vástago es la parte de la fresa que es sujetada a la pieza de mano, al
contraángulo o a la turbina. Este puede ser largo para pieza de mano;
corto, con encaje, para contraángulo corto, sin encaje y con diámetro
menor, para turbina.
El intermediario o cuello une la punta activa al vástago. La fresa de
vástago largo posee un intermediario ligeramente mayor en relación con
las otras dos. Por otro lado, las fresas para contraángulo y para turbinas
de alta velocidad tienen vástago e intermediario más cortos, lo que facilita
su uso en dientes posteriores.
La punta activa es la parte de trabajo del instrumento la cual actúa por
medio de pequeñas hojas. Su forma y el material usado para su
fabricación están directamente relacionados con su utilización.
Para la fabricación de las fresas se utilizan diversos materiales, como son:
Acero (aleación hierro-carbono) - empleado más en fresas para los
procedimientos de remoción de dentina cariada y acabado de las
cavidades con baja rotación.
Carbide (carburo de tungsteno) - más resistente que el acero, constituye
la base de las fresas que son utilizadas para la preparación de cavidades,
tanto en baja como en alta rotación.
Los instrumentos de rotación presentan la clasificación del Council on
Materials and Devices ofthe Dental Association, con estandarización de
las formas básicas; los números son usados para identificar la forma y
tamaño de las fresas.
Las formas básicas de punta activa de las fresas utilizadas para
preparaciones cavitarias son:
31
Esféricas: Utilizadas principalmente para la remoción de tejido cariado,
confección de retenciones y acceso en cavidades de dientes anteriores.
Cilíndricas: Utilizadas para confeccionar paredes circundantes paralelas y
avivar ángulos diedros; la mayoría de estas fresas tienen corte en el
extremo y en las partes laterales de la punta activa.
Troncocónicas: Utilizadas para dar forma y contorno en cavidades con
paredes circundantes expulsivas y para determinar surcos o canaletas en
cavidades para restauraciones metálicas fundidas; son indicadas también
para determinar retenciones en las cajas proximales, en cavidades para
amalgama.
Cono invertido: Utilizadas especialmente para determinar retenciones
adicionales, aplanar paredes pulpares y, eventualmente, avivar ángulos
diedros.
Rueda: Utilizada para determinar retenciones, especialmente en
cavidades de Clase V.
Instrumentos rotatorios de desgaste.- Pueden dividirse en dos grupos
diferentes, según el método de colocación del abrasivo en la punta activa.
Instrumentos abrasivos aglutinados: Confeccionados de pequeñas
partículas abrasivas fijadas con una sustancia aglutinante al vástago
metálico;
Instrumentos abrasivos de revestimiento: Confeccionados con una fina
capa de abrasivo cementado en base flexible.
Los instrumentos aglutinados son representados por las puntas
diamantadas, piedras y puntas de carborundo, de óxido de aluminio, de
carburo de silicio o de abrasivo impregnado con goma.
Los instrumentos diamantados son suministrados en varias formas y
tamaño, así como las fresas de carburo de tungsteno (carbide). Al
contrario de las fresas, las puntas diamantadas no presentan una numer-
ación de acuerdo con la clasificación de la American Dental Association.
32
Los fabricantes han ignorado esa clasificación y buscan su propia
numeración para las diferentes formas de puntas diamantadas, siendo
necesario consultar el catálogo de los fabricantes para adquirirlas.
Por otro lado, los fabricantes han seguido la norma ISO (International
Organization for Standardization) 2157, de 1995, referente a la
estandarización de denominación y tamaño de las partes activas de
instrumentos cortantes de rotación, haciendo constar en sus catálogos el
número ISO, que define el mayor diámetro de la parte activa del
instrumento en décimos de milímetros.
Las puntas diamantadas son indicadas para reducir la estructura dentaria,
tanto de esmalte como de dentina y deben utilizarse con refrigeración
acuosa para eliminar los detritos que se depositan entre los granos
abrasivos, cuya consecuencia es la reducción de la eficiencia de desgaste
y mayor producción de calor por fricción.
Además de las puntas diamantadas convencionales, se encuentran en el
comercio puntas diamantadas para acabado superficial en resinas
compuestas, que presentan diamantes de granulación fina (45 um) y
superfina (15 um).
Los demás instrumentos abrasivos son empleados para dar acabado a las
paredes cavitarias o para remover excesos más groseros de las
restauraciones. Se presentan en varias formas y tamaños diversos grados
de abrasión y en diferentes materiales (carborundo y óxido de aluminio).
Además de estas formas, existen también los discos y las ruedas para
montar (diamantadas o de carborundo), utilizados para diferentes
finalidades y cuyo uso requiere un mandril.
Los instrumentos abrasivos de revestimiento, representados por los
discos, tienen una capa fina de abrasivos cementados en base flexible.
Estos son utilizados para el refinado de la preparación cavitaria o para la
33
restauración. Presentando diferentes grados de abrasión, con granulación
gruesa, media y fina.
Los discos son encontrados en varios diámetros, tales como: ½; 5/8; ¾ y
7/8”, y con diferentes sistemas de encajes en los mandriles.
2.1.1.5 Aislamiento del Campo Operatorio
La cavidad bucal dista mucho de ser el área operatoria ideal desde el punto de
vista de acceso, visibilidad y contaminación. Es por ello que contamos con una
diversidad de dispositivos que nos simplifican y ayudan al momento de llevar a
cabo procedimientos clínicos de restauración bucal.
Aislamiento Relativo
Este aislamiento se puede emplear al realizarse restauraciones
provisionales o en condiciones de total impracticabilidad de aislamiento
absoluto. Utilizando rollos de algodón, servilletas o gasas.
En el arco superior, los materiales se mantienen por la presión de la
musculatura de las mejillas y del labio. En el arco inferior, con ayuda de
dispositivos, tales como:
Automaton de Eggler y dispositivo similar al de la Ivory.
Dispositivo plástico Roloplast, fabricado y suministrado por la Dental S.A,
Rio de Janeiro
Para complementar el aislamiento relativo se utilizan eyectores de saliva
conectados o no al equipo dentario, que promueven la eliminación de la
saliva acumulada por succión.
Existen diversos dispositivos y materiales dentro de los cuales mencionamos:
Rollos de algodón: Los hay de varios diámetros y tamaños, los más
pequeños son particularmente útiles en niños, también los hay largos que
se pueden colocar vestibular y lingual. Existen sostenedores de rollo que
también facilitan el aislamiento relativo.
Aspiradores de saliva: Se recomienda emplear los de menos tamaño.
34
Copas Plásticas: Permiten separar los labios - la lengua en el sector
anterior, la lengua - los carrillos en el sector posterior manteniendo la boca
abierta. Los posteriores vienen en dos tamaños y la escotadura se coloca
hacia la comisura.
Todos los materiales restauradores requieren un campo operatorio
aislado, seco y perfectamente limpio para que sean insertados o
condensados en las cavidades. El aislamiento del campo operatorio
puede ser absoluto o relativo.
Como medida auxiliar es posible usar medicamentos que disminuyen el
flujo salivar, contribuyendo para la eficiencia del aislamiento.
Aislamiento Absoluto
Dique de goma.- El uso del dique de goma es esencial para alcanzar la
más alta calidad de la restauración, pues es el único medio de obtener un
campo totalmente libre de humedad. Además de ello, hay una serie
enorme de otras ventajas, resumidas a continuación:
Retracción y protección de los tejidos blandos para promover el acceso al
área a ser operada;
Mejor visibilidad del campo operatorio;
Condiciones adecuadas para inserción y condensación de los materiales
restauradores;
Protección del paciente contra la aspiración o deglución de instrumentos,
restos de material restaurador o cualquier otro tipo elemento extraño.
El aislamiento absoluto debe siempre emplearse, siendo preterido sólo en
casos de total impracticabilidad. Para su aplicación, es necesario un
conjunto de materiales, dispositivos e instrumentos.
Es fabricada de látex natural encontrándosela en el comercio en colores y
espesores diferentes (0,15 a 0,35 mm) para atender a lasmás variadas
finalidades clínicas.
35
La goma espesa tiene buena resistencia a la ruptura y promueve el
máximo de sellado, separación y protección de los tejidos blandos
subyacentes. Tradicionalmente la tela de goma oscura (negra) era la más
indicada, porque contrastaba con el diente y reflejaba menos luz.
Perforador del dique de goma.- La goma debe estar perforada en la
región correspondiente a los dientes que serán aislados.
El perforador debe contar con un número suficiente de perforaciones de
diámetros crecientes para realizar orificios en la goma, a fin de acomodar
dientes de diferentes tamaños.
Es muy importante que las perforaciones tengan el borde cortante bien
afilado y uniforme. Si el perforador no corta adecuadamente, una pequeña
moneda de goma quedará presa a la tela y al removerla podrá rasgar la
goma, produciendo pérdida de sellado y dejando entrar saliva alrededor
del cuello del diente.
Para solucionar este problema se deberá afilar la base de los orificios con
lijas o gomas abrasivas. El perforador más difundido, fabricado y
comercializado es el modelo de Ainsworth.
Portadique de goma.- Dispositivo que mantiene tensa a la goma dique. En
la actualidad el más usado, por los profesionales, es el Arco de Young,
que tiene forma de U, con pequeñas proyecciones o pernitos metálicos
donde se ajustará por tensión la goma.
El portadique de Ostby, fabricado en plástico, tiene la forma de arco
cerrado y proyecciones puntiagudas que sujetan la goma por todos los
lados.
Existen otros tipos de portadiques, como el de plástico fabricado por la
“Jon”, el de Woodbury y el de Wizzard, que emplean tiras elásticas sujetas
por atrás de la cabeza del paciente y mediante grapas prenden la goma
de un lado a otro de la cara.
36
Recientemente, la SS White y la Dental Sin Limites colocaron en el
mercado un arco metálico basado en los arcos de Young y Ostby, el cual
fue desarrollado por el Prof. Dr. José Mondelli, a fin de aumentar su área y
curvatura, posibilitando un campo operatorio más amplio y visible, menos
formación de pliegues en el dique de goma y permitiendo la respiración
más libre del paciente.
Grapas (clamps).- Instrumentos pequeños empleados en el aislamiento
absoluto del campo operatorio para retener en posición a la goma de
dique. Las grapas se encuentran en gran variedad de tipos y marcas en el
mercado.
La utilización de la grapa para mantener la goma en posición, está
indicada en todos los casos, especialmente en coronas clínicas cortas,
como la de los pacientes jóvenes, y para retracción gingival.
En los casos de coronas clínicas más altas que ofrecen condiciones para
que la goma se mantenga en posición, las grapas pueden evitarse o, si
fuera el caso, utilizar amarres con hilo dental o hasta elásticos
ortodónticos de goma.
De modo general, la serie clásica de grapas está dividida en:
200 a 205 - para molares;
206 a 209 - para premolares;
210 a 211 - para dientes anteriores.
Las grapas para dientes posteriores deben colocarse en la posición más
distal de la goma. Algunas grapas se adaptan a un gran número de
dientes, como el W8A y el 14A, de Shultz, las mismas que con pequeñas
adaptaciones pueden utilizarse en casi todos los dientes posteriores; el
212, de Ferrier.
Indicado para retracción gingival que necesita, en algunos casos, de
modificaciones que consisten en la curvatura de la garra lingual hacia
incisal y de vestibular hacia apical, de la siguiente manera:
37
Las garras son calentadas al rojo vivo en una lámpara de alcohol o
boquilla de Bunsen, manteniéndose la grapa en posición con un alicate
121; con otro alicate del mismo tipo, se hace la curvatura de las garras.
Este tipo de grapa debe estar siempre inmovilizado con godiva.
Para mejor adherencia de la godiva a las superficies dentarias y
metálicas, se puede aplicar previamente barniz cavitario sobre los dientes
y asas de la grapa.
A fin de facilitar el acceso, o también trabajos simultáneos en dos dientes,
la grapa 212 puede además sufrir modificaciones, removiéndose el asa de
uno de los lados además de las garras de prensión.
La grapa sin asas # 26 está indicada para molares, en especial los
inferiores con poca retención y para las técnicas colocación que emplean
grapas sin proyecciones laterales.
Pinza portagrapa (portaclamps).- Para llevar la grapa al diente, es
necesario utilizar un portagrapa. Uno de los tipos de pinza portagrapa
más eficiente es el de Palme. Algunos modelos, con un intermediario la y
curvo próximo a las abrazaderas, no se sueltan fácilmente de la grapa, lo
que es necesario principalmente cuando el diente posterior que va a
recibir la respectiva grapa tiene una inclinación hacia medial.
Por esto, se debe buscar una pinza que sea útil para todos los casos.
Todo portagrapa debe tener un resorte entre sus cables y una asa
corrediza para mantener la grapa distendida entre las puntas activas de
abrazaderas mientras está siendo adaptada
Una vez seleccionado todo el material, con los instrumentos y dispositivos
necesarios adecuadamente dispuestos en la mesa a liar, deben seguirse
algunas etapas para el aislamiento del campo operatorio.
Preparación del dique de goma.- El éxito en el aislamiento de los dientes
y área a ser operada depende mucho de la manera como son hechos las
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perforaciones en la goma. La dimensión de los dientes a incluidos en el
aislamiento, determina el tamaño de las perforaciones.
La plataforma giratoria del perforador de Ainsworth generalmente posee
cinco perforaciones de diámetros crecientes. Cada uno de ellos está
indicado para un determinado grupo de dientes.
En Clínica Restauradora es siempre ventajoso incluir el mayor número de
dientes posibles en el campo a aislar. Como regla general, el dique debe
incluir como mínimo dos dientes a distal de aquel que será tratado
(siempre y cuando el caso lo permita) y el remanente hacia medial, hasta
el canino perteneciente al hemiarco del lado opuesto.
En el caso de dientes anteriores, se debe aislar siempre una extensión
que va de premolar de un hemiarco al premolar del lado opuesto.
Cabe recordar sin embargo de que, en los tratamientos de rutina, el
profesional, y principalmente el más experto, prepara varios dientes de la
misma arcada, permitiendo así el aislamiento absoluto del campo
operatorio por región y ofreciendo mejores condiciones de trabajo,
además de permitir la intervención en un número mayor de dientes de una
sola vez.
En los casos en que sólo fue preparado un diente, por ejemplo, el
aislamiento puede abarcar un número menor de elementos, después de
que esto no interfiera en el acceso para la instrumentación, inserción del
material restaurador y en el contorno de la restauración.
Posición del orificio en el dique de goma.- En general, la distancia entre los
orificios debe ser igual a la distancia entre los ejes longitudinales de los
dientes y seguir la misma disposición de estos en el arco dental.
Existe una pequeña variación en los dientes anteriores inferiores, cuyas
áreas gingivales presentan dimensiones VL mayores que las MD; donde
frecuentemente se hace necesario posicionar esos orificios ligeramente
más espaciados que los ejes longitudinales de los dientes, posibilitando
39
mayor cantidad de goma para invaginación adecuada y sellado del
campo.
Técnicas de colocación del dique de goma
Se coloca la grapa, después la goma y finalmente el sujetador del dique.
Opcionalmente se puede colocar la grapa y, en seguida, la goma y el
portadique, manteniéndose la goma suelta en el portadique;
Técnica de Ingraham se coloca la grapa sin las asas con la goma y
enseguida el portadique;
Se coloca el conjunto goma-arco, y en seguida la grapa;
Se coloca el conjunto grapa-arco-goma de una sola vez.
Las dos primeras técnicas exigen la utilización de grapas sin asas o
proyecciones laterales, como el # 26, 28 o W8A, ya que la goma debe
pasar por encima de ellos, después de que están adaptados a los dientes.
Estas técnicas están indicadas para aislar un hemiarco en trabajos de
Operatoria Dental, y cuando hay dificultad para emplear la técnica del
conjunto grapa-goma-portadique.
La cuarta técnica es la más utilizada en Operatoria Dental, generalmente
para aislamiento de las regiones anterior y posterior, por la facilidad
operacional y porque no necesita de grapas especiales.
Sin embargo, cabe destacar que la técnica de colocación depende de
cada caso en particular y de preferencia del profesional. Por ejemplo.
En pacientes con abertura de boca limitada, o que presentan el ramo
ascendente de la mandíbula próximo a la cara distal de los 2o y 3er
molares inferiores, se recomienda la 2a y la 4a técnicas, pues, debido a
estas características, será difícil el paso de la goma sobre la grapa.
Por último, el trabajo a cuatro manos facilita y agiliza la operación,
cualquiera que sea la técnica y la región que será aislada.
40
Remoción del dique.- La etapa inicial de la retirada del dique consiste en
el estiramiento de la goma del lado vestibular y en el seccionado de las
porciones interdentales, con la tijera. Retírese la grapa y enseguida el
portadique y la goma.
Una vez removido el conjunto, se pasará el hilo dental por todos los
contactos, a fin de eliminar cualquier resto de goma. Con la punta de los
dedos se deberá masajear la encía, para reactivar la circulación
principalmente en el área que recibió la grapa.
2.2 MATERIALES DE RESTAURACIÓN
2.2.1 AMALGAMA DENTAL
2.2.1.1 Antecedentes
La amalgama ha sido unos de los materiales más utilizados desde el
comienzo de la Odontología para restaurar las estructuras dentarias
perdidas por causas patológicas.
Se usaron por primera vez en Francia en 1819- 26, y en 1833 son
llevadas a EE.UU. donde se fabricaron limaduras de monedas de plata
combinadas con mercurio. En esa época fueron muy criticadas, ya que se
decía que era tóxica al organismo por la presencia del mercurio.
En 1985, Black comenzó a estudiarlas y crea una aleación que contenía
plata, cobre, estaño y cinc, semejante a la fórmula usada actualmente.
Amalgama: Es la aleación que se forma al unir mercurio con otros
metales.
Aleación para amalgama: Es un tipo de aleación que se prepara para
unirla al mercurio. Se producen comercialmente en forma de pastillas o
limaduras que, a su vez, pueden ser en forma de virutas irregulares,
esféricas y esferoidales.
41
Amalgama dental: Es la combinación de la plata, cobre, estaño y cinc
con mercurio, para uso odontológico.
2.2.1.2 Clasificación
Se pueden clasificar en tres grandes grupos, según puede observarse:
Aleaciones convencionales
Irregulares: Finas y Micropartículas
Esféricas o esferoidales
Mezclas (combinaciones)
Aleaciones de fase dispersa
Esféricas + irregulares
Esféricas + esféricas
Aleaciones de alto contenido de cobre
Esféricas o esferoidales
2.2.1.3 Composición
La amalgama dental se forma mediante la mezcla entre mercurio líquido y
partículas sólidas de una aleación que contiene plata, estaño y cobre,
además de otros elementos, entre los que destaca el zinc
50% De mercurio.
50% Aleación de Ag, Sn, Cu, Zn.
Clasificación de las Amalgamas según su Composición.
Grupo I: Convencionales o de bajo contenido en cobre. A base de un 70%
de Ag ,25 % de Sn, y un 5% de Cu.
Grupo II: Ricas en cobre. Con contenido de un 13 a un 30 % de Cu que
sustituye a parte de la plata.
Grupo III: Eutéctico de Ag − Cu con alto contenido en Cobre.
42
Preparación de la Mezcla para Amalgamas. Grupo I o Convencionales.- La composición fundamental de este tipo de
aleación está constituida por la fase gamma (Aleación de Ag−Sn) la cual
es mezclada con el Mercurio formándose dos fases:
Fase gamma 1: Aleación de Plata y Mercurio.
Fase Gamma 2: Aleación de Estaño y Mercurio
Durante las fase gamma 1 y gamma 2 la amalgama es relativamente
plástica, se puede condensar y tallar, la unión de estas dos fases da lugar
a la amalgama definitiva.
Grupo II Ricas En Cobre.- Por un lado tenemos la mezcla de mercurio
con plata y por otro lado la mezcla de cobre y estaño, el resultado final es
la formación de una fase gamma i y de una fase estaño− cobre.
Estas Amalgamas no tienen Fase Gamma 2 por lo que también se llaman
Amalgamas sin Fase Gamma 2.
Grupo III con contenido Eutéctico Plata−Cobre.- El estaño reacciona
con el cobre de la fase gamma 2 formando la fase Épsilon (Cu3Sn) y la n
(Eta) o Cu6 Sn5.
La plata reacciona con el mercurio de la fase gamma 2 formando más
cantidad de fase gamma 1.
Al cabo de 1 semana ha desaparecido la fase gamma 2 y durante 1 año
reacciona la fase n Eta y se transforma en fase épsilon que es más
estable.
Propiedades de las Diversas Fases
Fase gamma: Es un compuesto intermetalico de Plata y Estaño que no
ha sido disuelto por el Mercurio, sus propiedades son:
Pocos cambios dimensiónales en el fraguado.
43
Es la fase más resistente a la compresión.
Bajo Creep
Fase gamma 1: Es un compuesto intermetalico de Plata y Mercurio que
cristaliza con sistema cúbico acuerpo centrado, muy resistente a la
compresión y con gran expansión.
Fase gamma 2: Junto con la fase gamma 1, forman la matriz de la
amalgama, es un compuesto de estaño y mercurio que cristaliza en el
sistema hexagonal.
Es la que presenta peores propiedades mecánicas y sufre un importante
proceso de corrosión.
Clasificación General de las Amalgamas.
TIPO I: Limaduras de bajo contenido en cobre.
TIPO II: Esféricas de bajo contenido en cobre.
TIPO III: Fases dispersas o mixtas.: Están formadas por 2/3 de limaduras
de bajo contenido en cobre y 1/3de esféricas del grupo Eutéctico.
TIPO IV: Precipitación de fases: Formadas por partículas esféricas de alto
contenido en Cobre.
Aleación convencional: Según la ADA/ANSI, la aleación convencional,
debe estar compuesta de plata, estaño, cobre, cinc y mercurio. Su
composición, sean estas aleaciones de forma irregular o de forma
esférica.
Aleación de fase dispersa: Se llaman así porque están formadas por
dos fases. La primera fase (2/3) de limaduras convencionales, y la
segunda fase (1/3), eutèctica (plata-cobre).
Aleaciones de alto contenido de cobre: Su fabricación es igual a las
amalgamas de fase dispersa, sólo que se les ha aumentado la proporción
44
plata-cobre en una sola composición (Ag - Sn - Cu). El porcentaje
aproximado de los elementos es:
Plata 60 %
Estaño 27 %
Cobre 13 %
Esta incorporación de más cobre y más plata les da mayor resistencia
inicial y final, y las hacen menos susceptibles a la corrosión. La fase
Gama 2 está presente en las primeras 24 horas, luego desaparece
formando un compuesto cobre-estaño. La cantidad de mercurio puede
bajar hasta 45%.
Cuando estas aleaciones se trituran en amalgamadores, necesitan mayor
velocidad. Si se usan amalgamadores lentos, la amalgama no presenta
buenas propiedades, aumentando el "escurrimiento".
Función de cada componente
Plata: Constituye las dos terceras partes de la composición total de la
aleación, le da resistencia y endurecimiento rápido y proporciona el color
blanco. Si se aumenta su porcentaje, aumenta el grado de expansión.
Estaño: Reduce la expansión, le da plasticidad a la masa y retarda el
tiempo de fraguado.
Cobre: Mejora la resistencia y la dureza, da un tiempo de fraguado más
uniforme.
Zinc: No permite la oxidación de los metales durante la fusión, mantiene
los instrumentos limpios durante la condensación, y es el responsable de
la expansión retardada.
Aleaciones con Indio: Contienen plata, cobre, estaño e indio. El efecto
de este último componente es el de mejorar la resistencia a la compresión
y disminuir el escurrimiento. Las propiedades físicas son inferiores a la
amalgama convencional y además, de difícil manipulación.
45
Aleaciones con Oro: En algunos productos comerciales se sustituyó la
plata por el oro otro elemento de estructura cristalina similar. Debido a su
alto precio, este tipo de aleación no se ha difundido en el mercado
odontológico, aunque se ha reconocido sus buenas propiedades.
Aleaciones de Galio: Se ha pensado en sustituir amalgamas de plata por
las de galio. Las más convenientes han sido las preparadas mezclando el
polvo de una aleación de paladio y galio con una solución líquida de galio-
estaño que endurece a la temperatura bucal.
Tienen poca resistencia a la corrosión, pero siguen siendo
controversiales. Han aparecido algunas aleaciones las cuales se han
indicado para uso en dientes temporarios por problemas de corrosión.
2.2.1.4 Propiedades de las Partículas
Irregulares: Fueron los primeros tipos de aleaciones que aparecieron en
el comercio.
Se obtienen según el siguiente procedimiento: el fabricante funde los
componentes evitando la oxidación, una vez fundido los vacía en un
molde apropiado en forma de lingotes y lo deja enfriar lentamente, luego
lo somete a un tratamiento térmico adicional que se conoce con el nombre
de homogeneización de la amalgama, con el objeto de distribuir la fase
gamma.
Esto se hace de seis a ocho horas a 400 °C. Una vez frío el lingote se
reduce a limaduras haciendo los cortes con un torno. Estas limaduras,
que son largas y en forma de aguja, se muelen y se tamizan para obtener
partículas más finas y uniformes.
Gracias a los hallazgos de Black, quien encontró que las aleaciones
recién preparadas reaccionan distintas a las viejas, actualmente se
someten a un proceso de envejecimiento a temperatura de 100 °C, entre
2 a 4 horas.
46
Las aleaciones de grano fino tienen una serie de características que la
diferencian de las otras aleaciones: disposición de trabajo, fácil
manipulación, mayor resistencia inicial a la compresión, menos cambios
dimensionales, mayor velocidad de reacción con el mercurio por lo que
endurece más rápidamente, mejor resistencia a la corrosión y conserva el
pulido durante más tiempo.
Esféricas: Su nombre se debe a que la partícula es de forma esférica. Su
fabricación se realiza por un proceso de atomización y vaporizado de
metal fundido en una atmósfera fría que contiene gas inerte, en la que se
solidifican formando diminutas partículas en formas de esferas.
Entre sus características están: que tienen menos área de superficie;
requieren de 42 a 45% de Hg, por eso su resistencia inicial y final es
mayor que las convencionales.
Durante la condensación ofrecen poca resistencia a la punta del
condensador porque las partículas se deslizan unas sobre las otras,
tienden a subir por los lados del condensador al empacarla, lo que hace
difícil la condensación en los espacios interproximales.
Para obtener un mejor contorno interproximal se debe usar matrices
precontorneadas y cuñas interproximales, porque son difíciles de
compactar marginalmente lo que amerita el uso de condensadores de
punta gruesa.
Son más fáciles de tallar, pero, por su rápido endurecimiento, el operador
debe trabajar rápidamente, son suaves para tallar, fáciles de pulir.
Esferoidales: Estas aleaciones tienen forma irregularmente redondas o
formas de agujas, sus características de manipulación están entre las
esféricas y las mezclas. Requieren aproximadamente 48 % de Hg. Tienen
una resistencia moderada a la presión de condensación, son suaves para
tallar.
47
Mezclas: Consta de dos tipos de partículas: dos tercios de partículas
irregulares y el resto de partículas esféricas ricas en cobre reactivo para
disminuir la fase gamma 2. Estas aleaciones son ricas en Hg, en una
proporción de 50 a 53%.
Presentan resistencia de condensación positiva, porque las partículas
irregulares no se deslizan unas sobre las otras, además tienen
características granulosas al tallarlas.
La resistencia positiva a la condensación, en el caso de obturaciones
Clase II, permite una buena adaptación de la amalgama contra la matriz,
dando una buena relación en el punto de contacto, un empacado más
rápido y se puede sobre obturar mejor la cavidad, lo cual produce una
mayor adaptación marginal.
En resumen, estas aleaciones son de "Técnica menos sensitiva”, más
fáciles de manipular, con ellas se logra mejor adaptación marginal en el
punto de contacto Cualquiera de estos nuevos tipos de aleación, ya sea
fase dispersa o alto contenido de cobre, pueden traer cinc en su
composición.
2.2.1.5 Amalgamación
El mecanismo mediante el cual el mercurio reacciona con una aleación
para amalgama y forma compuestos intermetalico se conoce con el
nombre de amalgamación. La reacción de las aleaciones convencionales
consiste en lo siguiente:
Plata-Estaño + Mercurio (Plata-Estaño) + (Plata-Mercurio) +
(Estaño-Mercurio)
(Gamma) + Mercurio (Gamma) (Gamma) (Gamma 2)
Es decir, el mercurio se une a la fase plata-estaño suministrada por el
fabricante llamada gamma. Este mercurio reacciona luego con la plata y
forma una fase llamada gamma 1 y, a su vez, el mercurio reacciona con el
48
estaño y forma la fase gamma 2, queda la parte de la fase gamma que no
reacciona con el mercurio.
En resumen, podemos decir que es una reacción de superficie en la cual
se encuentran partículas de aleación para amalgama tipo gamma rodeada
de una fase gamma 1 y gamma 2, de las cuales dependen las
propiedades de la aleación.
Estas aleaciones sufren deterioro y hundimiento de los márgenes, marcas
de corrosión y apariencia deslustrada. La fase estaño/mercurio es blanda,
maleable y con tendencia a la corrosión.
En las aleaciones de fase dispersa el mecanismo consiste en lo siguiente:
(Plata-Estaño+Plata-Cobre) + Mercurio Plata-Estaño+Plata-
Mercurio+Estaño-Mercurio+ Plata-Cobre-Estaño
La diferencia de la reacción química con las amalgamas convencionales
consiste en que se mezcla primero una combinación estética de plata-
cobre+fase gamma de plata-estaño con el mercurio, formándose inicial-
mente la fase gamma 2 (Sn-Hg).
Luego esta fase desaparece con el tiempo para ser reemplazada por la
fase cobre-estaño. Esta fase, a su vez, se forma por la reacción entre la
fase estaño-mercurio (gamma 2) y la fase plata-cobre.
La reacción química de las aleaciones de alto contenido de cobre consiste
en lo siguiente:
(Plata-Estaño-Cobre) + Hg (Plata-Estaño-Cobre) + (Plata-
Mercurio) + (Cobre-Estaño)
A diferencia de la anterior, se elimina más rápidamente la fase gamma 2.
2.2.1.6 Propiedades
49
Tolerancia biológica.- La amalgama en sí misma es poco probable que
pueda producir reacciones nocivas a nivel del diente (órgano
dentino−pulpar).
En el medio sistémico pueden determinar cantidades de mercurio un poco
más elevadas de lo normal, aunque con valores inferiores a los que puede
provocar la aparición de alteraciones en el organismo.
Fijación a la estructura dentaria y el sellado marginal.- Su empleo
requiere una preparación cavitaria con forma de retención que asegure la
permanencia de la restauración en su posición.
Propiedades mecánicas.- La amalgama tiene como propiedad
importante su gran resistencia a las fuerzas compresivas y su poca
resistencia a las fuerzas traccionales, de ahí la necesidad de una buena
preparación cavitaria para la amalgama.
Otra característica es su tendencia a fluir bajo fuerzas repetidas pero por
debajo de su límite elástico, es decir a deformarse plásticamente, esto
recibe el nombre de Creep.
Otra propiedad es la gran resistencia de la amalgama al cabo de una
hora.
También es importante el cambio dimensional.
Resistencia a la compresión.- La resistencia a las fuerzas de
compresión es la más favorable de las características de resistencia de la
amalgama. Dado que la amalgama es más resistente a la compresión y
menos a la tracción y al cizallamiento.
Las amalgamas son materiales visco-elásticos, y su resistencia a la
compresión depende de la velocidad de la carga.
Los materiales de composición única con alto contenido en cobre poseen
la mayor resistencia inicial a la compresión: más de 250 Mpa al cabo de
una hora.
50
La resistencia al cabo de una hora es menor para la aleación de
partículas irregulares, 45 Mpa, seguida por una de las aleaciones
esféricas con bajo contenido en cobre (88Mpa), por dos aleaciones
esféricas bajas en cobre y por la aleación de mezcla con alto contenido en
cobre (118−141 Mpa).
Una resistencia inicial a la compresión más elevada representa una gran
ventaja para la amalgama, ya que reduce el riesgo de que se fracture
debido a las tensiones de contacto prematuramente elevadas que soporta
el paciente antes de alcanzar la resistencia definitiva a los 7 días.
Resistencia a la tracción.- Las aleaciones que contienen y las que no
contienen fase gamma 2 tienen una resistencia a la tracción muy parecida
a los 7 días.
La resistencia a la tracción es mucho menor que la resistencia a la
compresión; por consiguiente, el diseño de las cavidades debe reducir las
tensiones de tracción que generan las fuerzas de mordida.
Las aleaciones de composición única de alto contenido en cobre tienen
una resistencia a la tracción un 75−175% mayor que las de otras
aleaciones.
Resistencia transversal.- También denominada Modulo de ruptura.
Los factores principales en relación con una deformación importante son :
Una velocidad muy lenta al aplicar las tensiones.
Un creep elevado en la amalgama estudiada.
Una temperatura elevada durante la prueba.
Modulo Elástico.- Las aleaciones en Cobre suelen ser más rígidas que
las que contienen poco Cobre.
Creep.- Las propiedades visceroelasticas de la amalgama se ven
reflejadas por el Creep o deformación permanente bajo cargas estáticas.
51
Al aplicar de forma continuada una fuerza de compresión, una amalgama
experimenta una deformación continuada incluso después de haber
fraguado completamente esto es lo que se conoce como Creep.
El Creep depende de:
Composición de la aleación: El valor de Creep más elevado
corresponde a la aleación de partículas irregulares con bajo contenido en
Cobre, el Creep más bajo corresponde a las aleaciones esféricas de alto
contenido en cobre.
Condensación: El Creep disminuye al aumentar la presión durante la
condensación.
Cantidad de Mercurio: El Creep disminuye si disminuye la cantidad de
mercurio utilizado.
Temperatura: Al aumentar la Tª aumenta el Creep.
Cambio dimensional.- Durante el fraguado sería conveniente que la
amalgama presentara una ligera expansión de 0 a 20 um/ cm para
adaptarse bien al tejido dentario, para disminuir la interface y dificultar la
filtración marginal.
Prácticamente en todas las amalgamas actuales se produce una
contracción seguida de una expansión cuya diferencia es negativa, es
decir se produce una contracción definitiva, la cual es mayor en las
amalgamas de bajo contenido en cobre, y menor en las de composición
única, en las amalgamas de fase dispersa se produce una ligera
expansión.
Para que la contracción tuviera efecto negativo, es decir permitiera una
filtración marginal, tendría que ser mayor de 50 um/cm, ninguna pasa de
20 um/cm con una manipulación correcta.
Existen varios factores que afectan al cambio dimensional:
52
Tamaño de las partículas. Cuanto más pequeñas, mayor es la superficie
de interface con el mercurio, este puede disolver más rápidamente las
fases iniciales de la aleación, la contracción inicial es mayor.
Cantidad de Mercurio: Si existe más mercurio del necesario, este
reaccionara más con las partículas, y de la formación de más fases
gamma 1 y gamma 2 lo cual lleva consigo una mayor expansión.
Trituración: Si se aumenta el tiempo normal de trituración, se produce
una contracción inicial mayor, menor será a la expansión.
Condensación: Influyen en ella tanto el tiempo en que se realiza como la
fuerza que se aplica. Si el tiempo en el que se condensa es
inmediatamente, como debe ocurrir, después de la trituración, el mercurio
que no reacciona en el inicio, aflora a la superficie y puede ser fácilmente
eliminado al recortar el exceso de amalgama que se utiliza, con lo cual las
propiedades mecánicas serán mejores.
De forma similar si se aplica una fuerza de condensación enérgica, el
mercurio aflora a la superficie, facilitando su posterior eliminación, además
se impide la formación de espacios vacíos por insuficiente condensación.
Corrosión.- La corrosión consiste en la destrucción de un metal por
reacciones químicas o electroquímicas con su entorno.
Una corrosión excesiva puede incrementar la porosidad, reducir la
integridad marginal, mermar las resistencias y liberar productos metálicos
al entorno oral.
Debido a sus diferentes composiciones químicas, las diversas fases de
las amalgamas tienen distintos potenciales de corrosión.
La fase Ag2 Hg3 es la más resistente a la corrosión, en fase pura pero no
es así cuando se encuentran en la amalgama dental.
53
La presencia de pequeñas cantidades de estaño, plata y cobre que se
pueden disolver en las distintas fases de la amalgama influye
considerablemente en la resistencia a la corrosión.
Cuanto mayor es el contenido de estaño disuelto, menor es la resistencia
a la corrosión.
La mayoría de las amalgamas tienen un profundidad media de corrosión
de 100 a 500 um.
En un sistema de amalgama de bajo contenido en cobre, la fase más
corrosible es la de estaño−mercurio o fase gamma 2.
Las fases gamma y gamma 1 no se corroen fácilmente.
Los estudios realizados han demostrado que la fase gamma 2 se corroe
en toda la restauración debido a su estructura reticular.
La corrosión da lugar a la formación de oxicloruro de Estaño a partir del
estaño de la fase gamma 2, con liberación de mercurio.
Las aleaciones de mezcla y de composición única con alto contenido de
cobre, no tienen fase gamma 2 en la masa de fraguado final.
La fase n´ formada en las aleaciones con alto contenido en cobre no es
una fase interconectada como la gamma 2 y es más resistente a la
corrosión.
Difusividad y expansión térmica.- La amalgama dental es un buen
conductor del calor, por lo que es recomendable aislar con adhesivos o
bases.
La expansión térmica de la amalgama es elevada, aproximadamente el
doble de los tejidos dentales.
Pigmentación y deslustre.- Es el cambio de color superficial, por la
formación de una película de compuestos sulfurados que provoca el
54
oscurecimiento de la amalgama, y favorece el acumulo de placa, lo que se
evita con un buen pulido.
El deslustre superficial de la amalgama con bajo contenido en cobre, se
debe fundamentalmente a la fase gamma, mientras que el deslustre de
las aleaciones ricas en cobre se debe a las fases ricas en cobre y
eutéctico de plata y cobre.
2.2.1.7 Técnica de Manipulación
La manipulación debe asegurar una amalgama correctamente adaptada a
la preparación cavitaria, con un mínimo contenido final de mercurio y lo
más densa posible.
Una amalgama mal condensada tendrá deficiente como durante la
condensación se retira mercurio de la mezcla, será más débil por la menor
presencia relativa de núcleos en la estructura.
Además contendrá poros, lo que también la debilitara y la hará más
susceptible a la corrosión.
Selección de la aleación.- Las más utilizadas son las esféricas con alto
contenido en Cobre.
Esta aleación de alto contenido en Cobre permite obtener restauraciones
sin fase gamma 2 con una gran resistencia inicial, con creep reducido y
muy resistente a la corrosión y al deterioro marginal.
En cuanto a la presentación comercial se podrá elegir entre aleación en
polvo o en comprimidos (pellets) o bien cápsulas pre−dosificadas
aleación−mercurio siendo actualmente más utilizadas las cápsulas pre
dosificadas.
Relación aleación−mercurio.- En la mayoría de las aleaciones actuales
se utiliza una relación 1:1 (50%), aunque las aleaciones de partículas
esféricas requieren menor cantidad de mercurio (40%).
55
Efecto de la alteración de la relación aleación/mercurio.- Una excesiva
cantidad de mercurio incorporada a la mezcla da como resultado mayor
brillo metálico, en ella y, si posteriormente ese exceso se elimina, menos
núcleo y más matriz en la masa final con lo que se alteran las propiedades
físicas, mayor expansión y mecánicas, poca resistencia a la compresión y
mayor creep. También es esperable una mayor corrosión.
Una excesiva cantidad de polvo de aleación incorporada a la mezcla da
lugar a que no se alcance la plasticidad necesaria para poder condensarla
de manera adecuada, con el consiguiente aumento de la porosidad y
aumento de la posibilidad de corrosión.
Para obtener la relación correcta con una aleación presentada en forma
de comprimidos o pellets se pueden utilizar dispensadores especiales de
aleación de mercurio o las cápsulas predosificados.
Mezcla (amalgamación, trituración o malaxación).- La amalgamación,
trituración o malaxación de la amalgama podrá realizarse básicamente de
manera manual o mecánica.
Manualmente se realiza con un mortero y un pilón de superficie
ligeramente rugosa, para poder lograr una adecuada trituración de la
aleación y permitir que el mercurio la pueda disolver, desencadenando los
procesos de:
Solubilización, reacción y precipitación con crecimiento cristalino que
confluye en el fraguado o cristalización de una amalgama dental.
La amalgamación se realiza con movimientos circulares del pilón por
espacio de un minuto.
Hay que realizar la malaxación a velocidad constante y a una fuerza
determinada logrando que la mezcla contacte con las paredes del
mortero. Esto hará que la masa pierda su brillo metálico.
56
En el caso de trituración mecánica los amalgamadores mecánicos
disponen de un temporizador que mide el tiempo en segundos que se
desea emplear para la trituración.
La aleación y el mercurio van en una cápsula que se agita con un
movimiento excéntrico u oscilante durante la amalgamación. Actualmente
se utilizan cápsulas pre dosificadas.
Los amalgamadores mecánicos funcionan a diferentes velocidades. Hay
que elegir el tiempo y la velocidad de mezcla adecuados para cada
unidad en función de la aleación y de la cantidad de la mezcla que se
vaya a triturar.
La calidad de una masa de amalgama depende de factores como el
tiempo, la velocidad y la fuerza utilizados para la amalgamación.
Estos factores interrelacionados determinan el trabajo de trituración y
deben mantenerse constantes entre una mezcla y otras.
El tiempo requerido para una aleación con alto contenido en Cobre de
partículas mixtas, puede rondar entre los 10 y los 15 segundos, mientras
que para una aleación de alto contenido en cobre de partículas esféricas
se halla en el orden de 6 a 10 segundos.
Una mezcla convenientemente lograda debe tener un aspecto uniforme y
textura homogénea, no debe disgregarse la masa de material, para no
perder plasticidad.
Condensación.- Una vez que se obtiene la mezcla adecuada y se la
debe insertar en la cavidad correspondiente.
Se coloca el material en un contenedor de amalgama y con ayuda de un
porta-amalgama se le lleva en sucesivas porciones a la cavidad.
Cada una de estas porciones son atacadas bajo presión. Tratando de
adaptar este material de alta energía superficial a las paredes dentarias.
Este procedimiento se denomina condensación.
57
Con la condensación si la mezcla tenía exceso de mercurio, este aflorara
a la superficie y podrá ser retirado para asegurar un mínimo contenido de
mercurio en la amalgama final.
Efectos de la alteración de la condensación.- Cuanto mayor sea el
lapso transcurrido entre la mezcla y la condensación, más débil será la
amalgama, aumentando el contenido de mercurio en ella y él Creep.
Una mezcla de amalgama que se preparó hace 3 o 4 minutos y que aún
no fue insertada debe ser descartada.
La reducción en la resistencia debida a la condensación retardada, se
debe a que se destruye la matriz ya formada, y si la aleación ha perdido
plasticidad, es difícil condensarla sin producir huecos y espacios internos
o porosidad.
Una amalgama deficientemente condensada tendrá porosidad en su
interior provocándole un aumento de la corrosión, Creep y un descenso
de sus propiedades mecánicas.
Efectos de la contaminación.- La mezcla de la aleación y el mercurio no
debe recibir agua y sales.
Esta contaminación puede producir reacciones que generan excesiva de
expansión y deterioro en las propiedades.
Tallado.- Una vez colocada y condensada la amalgama en la cavidad, se
talla la restauración para reproducir la correspondiente forma anatómica.
Si el tallado es muy profundo disminuye el volumen de la amalgama
especialmente en zonas marginales.
La Amalgama es frágil, con pequeños espesores por ello debe evitarse
dejar material más allá del borde cavo superficial. Al tallar debe oírse un
crepitado o sonido metálico característico.
58
Los procedimientos técnicos que constituyen el tallado buscan: completar
la condensación, eliminando posibles restos de mercurio en la superficie;
reducir la porosidad e irregularidades superficiales, remover excesos de
material, mejorar las propiedades físicas de los márgenes, aumentar la
resistencia la corrosión, devolver la forma anatómica y mejorar la
adaptación.
Pulido.- El pulido de las restauraciones de amalgama se hace,
generalmente de 24 horas después de haber sido realizadas.
Las amalgamas de alto contenido en Cobre y de partículas esféricas; que
endurecen rápidamente; las maniobras de terminación, pulido pueden, en
teoría realizarse después de unas pocas horas.
Si bien el pulido no resulta imprescindible en las amalgamas con alto
contenido en cobre (por ausencia de la fase gamma 2) que es la que
experimenta mayor grado de corrosión.
La justificación de su realización radica en que con él pueden rectificarse
ciertos aspectos relacionados con la forma anatómica de la restauración,
como contornos, aspecto (brillo metálico) y textura, con lo que disminuye
la corrosión y el atrapamiento de la placa bacteriana a la vez que mejora
la higiene.
2.2.1.8 Efectos de la Aplicación de la Amalgama
Toxicidad y Riesgo
La amalgama a pesar de sus largos años de evolución, a veces surgen
dudas sobre la vía compatibilidad de este material.
Se pueden producir reacciones alérgicas al mercurio de las
restauraciones de amalgama aunque son poco frecuentes.
Si se utilizan correctamente la biocompatibilidad de la amalgama no debe
ser ningún problema, ya que no se han demostrado otros efectos locales
o sistémicos derivados del mercurio.
59
Procedencia de mercurio.- La exposición mercurial puede ser de muy
diferente procedencia: la dieta, el agua, el aire, y la exposición laboral.
La cantidad de vapor mercurial que libera la amalgama es menor de la
que recibimos al comer pescado.
Formas de mercurio.- El mercurio se presenta en muchas formas,
incluyendo compuestos orgánicos e inorgánicos.
Los compuestos orgánicos más tóxicos son el metil−mercurio y el
etil−mercurio, la segunda forma más tóxica es el vapor mercurial, y las
formas menos tóxicas son los compuestos inorgánicos de mercurio.
La amalgama libera vapores de mercurio en pequeñas cantidades durante
la mezcla, el pulido y la extracción, también se ha observado la liberación
de vapores mercuriales durante la masticación y la ingestión de bebidas
calientes.
Se ha comprobado que la mayoría de microorganismos orales pueden
crecer en una placa dental que contenga 2 mg de mercurio.
Concentración del mercurio.- Se ha establecido por la OSHA un valor
umbral límite de 0,05 ug/m3 como la cantidad máxima de vapor de
mercurio permisible en cualquier lugar de trabajo.
Los consultorios dentales de todo el mundo cumplen este requisito.
La dosis mínima de mercurio que provoca una reacción tóxica es de 3 a 7
ug/Kg de peso corporal.
Con unos 500 ug/Kg aparecen parestesias, con 1000 ug/Kg aparece
ataxia, con 2000 ug/kg empiezan los dolores articulares y con 4000 ug/Kg
se produce sordera y muerte.
Estos valores son muy superiores a los de la exposición mercurial debida
a la amalgama como a una dieta normal.
60
Mercurio en la orina.- Se han medido unos niveles máximos de mercurio
en la orina de 2,54 ug/l a los 4 días de la colocación de la amalgama,
volviendo estos niveles a cero al cabo de siete días.
Considerando que la OMS calcula que la ingestión de marisco una vez
por semana incrementa el mercurio urinario de 5 a 20 ug/l, o de dos a
ocho veces más que el nivel medido por la exposición a la amalgama.
Mercurio en la sangre.- El nivel máximo permitido de mercurio en la
sangre es de 3 ug/l.
En restauraciones de amalgama recién colocadas se elevan los niveles de
mercurio en la sangre en 1−2 ug/l que disminuye a los 3 días.
Liberación de productos de corrosión.- Se ha medido la liberación de
mercurio en diferentes medios, como el agua, el suero salino, los ácidos
cítrico, fosfórico tamponados, la saliva sintética, utilizando para ello
diversas técnicas como la espectroscopia de emisión atómica y la
espectroscopia de absorción atómica.
La liberación iónica suele alcanzar sus niveles más elevados en las
primeras 24 horas tras la trituración.
Una vez que la amalgama ha fraguado completamente, la disolución
iónica desciende considerablemente.
En general las aleaciones con bajo contenido en Cobre, liberan más iones
que las de alto contenido en cobre, debido a su menor resistencia a la
corrosión.
La muestra sin pulir libera más mercurio y plata que las pulidas.
Los principales productos de corrosión formados fueron compuestos de
estaño en la superficie de las amalgamas.
Reacciones alérgicas y/o locales.- No son muy frecuentes las
reacciones alérgicas al mercurio presente en las restauraciones de
61
amalgama, aunque se han publicado casos de dermatitis alérgica por
contacto, gingivitis, estomatitis y reacciones cutáneas remotas.
Este tipo de respuestas suelen remitir al retirar la amalgama.
Se han publicado casos de reacciones inflamatorias de la dentina y la
pulpa similares a las reacciones a otros materiales de restauración.
Las reacciones adversas suelen ser provocadas por el cobre o el mercurio
si reaccionan con las aleaciones con alto contenido en cobre.
Reacciones sistémicas.- El zinc y el cobre puros son más tóxicos que la
plata y el mercurio puros.
El estaño puro no es citótóxico.
La fase gamma 1 es moderadamente citotóxica.
La citotoxicidad desciende si se añade 1,5 al 5% de estaño.
Sin embargo la adición de 1,5% de zinc a una fase gamma 1 que contiene
1,5 de estaño, el producto final alcanza el mismo nivel de toxicidad que el
zinc puro.
La presencia de zinc implica siempre un aumento de la toxicidad.
Recomendaciones:
Conservar el mercurio en recipientes herméticos e irrompibles.
Manipular la amalgama sin tocarla.
Trabajar en lugares bien ventilados.
Efectuar mediciones periódicas de la mezcla de vapor de mercurio en los
consultorios.
No tocar el mercurio sin guantes.
62
Usar mascarilla para no aspirar el polvo.
Ventajas y Desventajas de la Amalgama
Ventajas:
Es muy fuerte y tarda más en desgastarse que otras sustancias (excepto
el oro).
Su colocación es más rápida.
Se puede colocar en áreas que son difíciles de mantener secas.
Es el material más económico en el mercado.
La técnica para su colocación parece ser más simple que otros.
Desventajas:
Su color plateado.
Los metales en la amalgama pueden corroerse o deslustrarse.
A veces es necesario remover parte del diente sano.
En algunos casos surgen pequeñas decoloraciones grises o azules en los
tejidos blandos cerca de donde se colocó la restauración de amalgama.
Se llaman 'tatuajes por amalgama'.
Los tatuajes por amalgama pueden tener forma de lo que sería un cáncer
de boca, por lo cual es muy importante consultarlo con el dentista tan
pronto se descubra.
En casos muy excepcionales, el paciente podría llegar a tener una
reacción alérgica.
Es probable que algunos pacientes experimenten cierta sensibilidad al frío
o al calor, pero ese sería el máximo molestar.
63
2.2.1.9 Electrogalvanismo
El electrogalvanismo en medicina biológica constituye uno de los
importantes campos interferentes en boca (campo interferente es
cualquier elemento que altere el flujo normal de la información en el
organismo).
La colocación de metales en boca debe ser valorado en cada paciente
para evitar el electrogalvanismo que se produce por descargas eléctricas
entre los diferentes metales en boca y esto ocasiona descargas eléctricas
en el organismo entre 200 - 600 mili voltios de energía constituyéndose en
una espina irritativa.
La Odontología Neurofocal desempeña en la actualidad un papel
importante dentro del desarrollo de la medicina biológica, pues en la
cavidad oral puede encontrarse el punto de partida o el factor
desencadenante de una enfermedad sistémica, o puede ser el sitio a
través del cual el organismo refleja una patología a distancia.
Es necesario tener en cuenta que el ser humano es una unidad integral,
que todo está interrelacionado y dentro de una unidad, la boca con todo
su contenido es de vital importancia.
Debemos tener en cuenta que al trabajar sobre una pieza dental
trabajamos sobre toda esa unidad vital, que si no lo hacemos con criterio
biológico y de la mejor manera posible, podemos causar un desequilibrio
de la fuerza vital, por tanto una enfermedad.
Quienes hacemos Odontología Neurofocal hemos observado cómo gran
parte de nuestros pacientes manifiestan mejoría en algunos casos, en
otros, curaciones de patologías a nivel sistémico, al realizar tratamientos
Odontológicos con visión holística.
64
Campo interferente por tanto es cualquier elemento que altere el flujo
normal de la información a través del sistema básico de Pishinger que es
el mismo tejido colágeno.
Este es de vital importancia ya que en el sistema básico se realizan una
variedad de funciones como es el intercambio iónico entre la matriz o
sistema básico y la célula, el transporte energético, lisis de bacterias,
conducción del impulso energético, mecanismos humorales, procesos
metabólicos, etc.
Entre los campos interferentes más frecuentes tenemos el
electrogalvanismo que ocurre por la diferencia de potencial eléctrico entre
los metales como: restauraciones de amalgamas - prótesis metálicas,
postes de diferente aleación a la de la cofia, etc.
El medio oral posee características que inducen a la corrosión de los
metales como temperatura, humedad, cambio de PH, alimentos variados,
etc. La corrosión electrolítica se explica por la diferencia de potencial entre
los diferentes metales, en la que hay una verdadera degradación de la
estructura metálica.
Los metales altamente electropositivos son más resistentes a la corrosión.
El elemento de referencia tomado es el Hidrógeno ya que con él se
establece el potencial de voltaje eléctrico.
Orden en la que los metales son más resistentes a la corrosión
Oro Au + + 1.50
Platino Pt++ 0.86
Paladio Pd++ 0.82
Mercurio Hg++ 0.80
Plata Ag+ 0.80
Cobre Cu+ 0.47
Bismuto Bi+++ 0.23
Antimonio Sb+++ 0.10
65
Metales que Seden Fácilmente el Hidrogeno
Plomo Pb++ -0.12
Estaño Sn++ -0.14
Níquel Ni++ -0.23
Cadmio Cd++ -0.40
Hierro Fe++ -0.44
Cromo Cr++ -0.56
Zinc Zn++ -0.76
Osorio Fajardo.- Manifiesta que “La presencia de metales en boca
pueden desencadenar desde los dientes, estados patológicos idénticos a
los que producen focos de cualquier índole”, esto se debe a que los iones
de los diversos metales se separan, se disuelven y forman en el tejido de
la encía complejos metaloproteicos que pueden alergizar el organismo.
La presencia de diversos metales en boca como por ejemplo las
amalgamas, oro, coronas de acero, cromo níquel, cromo cobalto, etc.,
hace que entre estos se produzcan tensiones eléctricas por la diferencia
de potencial eléctrico, esto puede dar origen a un efecto patológico a
distancia.
Es importante recordar que todos los metales son buenos conductores de
calor y de la electricidad. El físico italiano Alessandro Volta demostró la
generación de electricidad utilizando dos metales disímiles inmersos en
una solución electrolítica, esto se reproduce cotidianamente en toda las
restauraciones odontológicas que contienen metal, sobre todo amalgamas
que tienen Ag, Cu, Hg, Zn, etc.
Inclusive el oro dental que siendo el más noble, tiene cierto grado de
impureza para darle dureza. El oro dental, de 22 k es un oro no muy
rígido, comparado con el oro de joyas que es de 18 k y es duro, rígido y
menos puro.
66
La presencia de diferentes metales en boca. El salivar favorece la
generación de corrientes eléctricas las cuales pueden oscilar entre 200 a
600 mili voltios de energía convirtiéndose en un importante factor de
irritación. Dichas tensiones se generan en la cercanía de la base del
cráneo y zona cervical, afectando por excitación ininterrumpida de
corriente eléctrica, liberada por los metales.
El galvanismo no solamente se produce en el medio bucal en presencia
de saliva, también existe galvanismo en el interior de la pieza, por ejemplo
cuando colocamos postes metálicos cuya composición es diferente a las
cofias de las coronas.
2.2.2 RESINAS COMPUESTAS
2.2.2.1 Antecedentes
A mediados de la década de 1940, surgieron las resinas acrílicas
químicamente activadas. En este material, monómeros (metilmetacrilato)
y polímeros [(poli)-metilmetacrilato] eran asociados y su producto era
utilizado en la cavidad bucal.
La elevada contracción de polimerización de estos materiales, asociado a
su baja estabilidad de color perjudicaron su desempeño a corto y mediano
plazo (Anusavise, 2003).
La primera tentativa de reducir la alta contracción de polimerización de las
resinas acrílicas, derivada de la aproximación de los monómeros de
metacrilato para la formación de polímeros, fue por medio de la inserción
de partículas de carga.
En teoría, la incorporación de partículas de carga genera una reducción
relativa del volumen ocupado por los monómeros. Así, la contracción
ocurrida por la aproximación de monómeros en el proceso de
polimerización, queda restringida a un volumen proporcionalmente menor.
67
Sin embargo, en el caso de resinas acrílicas, a pesar de que la
contracción de polimerización fue disminuida por la presencia de carga, la
falta de unión química entre estas partículas y el polímero de metacrilato,
fue lo que determinó el fracaso clínico de este material.
Después de la polimerización, las partículas de carga permanecían
"sueltas" dentro de la matriz orgánica, resultando en un material con baja
resistencia al desgaste y poca estabilidad de color.
A inicio de los años 50, las resinas epóxicas que habían sido
recientemente desarrolladas, pasaron a ser evaluadas como posibles
candidatas para ser usadas en la odontología.
La baja contracción de polimerización de estas resinas, así como la baja
solubilidad del polímero resultante y su alta resistencia mecánica, motivó
a los investigadores a estudiar su viabilidad como material restaurador
(Bowen, 1956).
Sin embargo, estas resinas tenían el inconveniente de presentar un largo
periodo de polimerización, limitando su aplicabilidad clínica. Con la
intención de unir las características positivas de la resina acrílica y la
resina epóxica, se desarrolló un nuevo monómero llamado bisfenol glicidil
metacrilato (Bis-GMA) (Bowen, 1962).
Esta molécula contiene la "espina dorsal" de las resinas epóxicas, con la
diferencia que sus terminaciones fueron sustituidas por grupos
metacrilatos. Así, esta nueva molécula híbrida presenta un alto peso
molecular, menor contracción de polimerización y rápida reacción de
polimerización.
2.2.2.2 Composite
Un composite, es definido como el producto resultante de la mezcla de
dos o más componentes químicamente diferentes presentando
características intermedias de las propiedades de los componentes que la
originan.
68
Un ejemplo de un composite natural, es la dentina, constituida principal-
mente de material orgánico (colágeno) e inorgánico (cristales de
hidroxiapatita).
La resina compuesta odontológica es un composite formado por una
matriz orgánica (monómeros, iniciadores, modificadores de color, entre
otros), una matriz inorgánica (carga) y un agente de unión.
Las funciones y respectivas ventajas y desventajas de cada uno de los
componentes.
2.2.2.3 Matriz
La matriz orgánica de la resina compuesta es constituida por: monómero,
inhibidores, modificadores de color y sistema iniciador/ activador.
Monómeros.- Los monómeros son el principal componente de la matriz
orgánica de las resinas compuestas, tienen la función de formar una
"masa" plástica para ser modelada y reponer la estructura dentaria
perdida. La mayoría de los monómeros empleados en la formulación de
las resinas compuestas, se constituyen de dimetacrilatos aromáticos o
alifáticos.
Dentro de los monómeros más utilizados se destacan: Bis-GMA (bisfenol
glicidil metacrilato) y el UDMA (dimetacrilato de uretano), que son
monómeros de alto peso molecular; los monómeros TEGDMA
(dimetacrilato de trietilenglicol), EGDMA (dimetacrilato de etilenglicol), de
bajo peso molecular.
Características como el alto peso molecular (PM: 512), alta viscosidad y
baja flexibilidad, entregan al monómero Bis-GMA un bajo grado de
conversión a temperatura ambiente.
De esta manera, monómeros diluyentes como el TEGDMA (PM: 286) o
EGDMA (PM: 198), son incorporados a la formulación de las resinas
compuestas a base de Bis-GMA, logrando la reducción de la viscosidad
69
de la masa, tornándolas adecuadas para su utilización clínica debido a
que mejora su manipulación.
Paralelamente, la reducción de la viscosidad dada por la presencia de
monómeros diluyentes posibilita una mayor incorporación de carga a la
matriz de las resinas compuestas, propicia mayor grado de conversión de
monómeros en polímeros.
De forma ilustrativa, basta que comparemos la viscosidad de diferentes
monómeros en términos numéricos. Mientras la viscosidad del agua es de
apenas 1 mPa.s a 23°C, la viscosidad de la molécula de Bis-GMA es de
aproximadamente 1.000.000 mPa.s y del TEGDMA es de 10 mPa.s
(Asmussen, 1977).
Otro monómero utilizado como base de algunas resinas compuestas
comercialmente disponibles, son los dimetacrilatos de uretano (UDMA).
Este monómero posee un peso molecular semejante al Bis- GMA (PM:
470).
Sin embargo, su molécula posee baja viscosidad (11.000 mPa.s) en
comparación al Bis-GMA (Peutzfeldt, 1997), lo que permite su uso aislado
o asociado a otros monómeros.
Como fue mencionado, mientras menor es la viscosidad de la matriz
orgánica, mayor es la cantidad de carga que puede ser incorporada, lo
que se traduce en un aumento de las propiedades como rigidez y
resistencia mecánica, así como en una disminución de otras propiedades
como el coeficiente de expansión térmico lineal (CETL) y la solubilidad.
Por otro lado, la inclusión de TEGDMA causa un efecto negativo, el au-
mento de la contracción de polimerización.
La contracción de polimerización es resultante de la formación de
macromoléculas por medio de la unión de monómeros de bajo peso
molecular. Antes de la reacción de polimerización, los monómeros están
70
separados unos de otros por una distancia aproximada de 0.3 - 0.4
nanómetros (nm).
Durante la polimerización, los monómeros se aproximan para formar
cadenas moleculares más extensas y establecer uniones primarias
covalentes. Ahora, estas uniones quedan a solo 0.15 nm entre sí
(Peutzfeldt, 1997).
La magnitud de la contracción de polimerización de un polímero depende
del peso molecular y de la reactividad de la molécula.
Inhibidores.- Para evitar la polimerización espontánea de los
monómeros, una pequeña cantidad de inhibidores es adicionada (0,01%).
Los más utilizados son BHT (hidroxitolue- no butílico) y la hidroquinona.
Como estas substancias son bastante reactivas con radicales libres, en
caso de haber exposición accidental a una fuente de luz ellas rápida-
mente interactúan e impiden la propagación de la polimerización.
Los inhibidores también tiene la función de garantizar el aumento de la
vida útil de la resina compuesta. Recuerde que el almacenamiento de la
resina compuesta bajo refrigeración, también promueve un aumento de la
vida útil del material, pues las temperaturas más bajas disminuyen la
capacidad de formación de polímeros.
2.2.2.4 Partículas Inorgánicas
La incorporación de partículas de carga inorgánica tiene la función básica
de aumentar las propiedades mecánicas de las resinas compuestas y
reducir la cantidad de matriz orgánica, minimizando de esta manera sus
principales desventajas, tales como contracción de polimerización, alto
coeficiente de expansión térmico lineal (CETL) y porción de agua.
Diferentes partículas inorgánicas han sido empleadas con ese propósito,
entre ellas:
71
Cuarzo.- Las primeras partículas incorporadas en la matriz de resinas
compuestas fueron las de cuarzo. Esas partículas tenían como ventaja el
hecho de ser inerte y poseer altísima resistencia mecánica.
El tamaño medio de esas partículas de cuarzo era 12 um, sin embargo,
partículas con 50 a 100 um podían ser encontradas dentro de la matriz de
las resinas compuestas.
La imposibilidad de reducir el tamaño de esas partículas se debía a la alta
dureza del cuarzo, que inviabilizaba su trituración para obtener partículas
menores. Clínicamente, esto hacia que el pulido de las resinas que
contenían cuarzo fuera muy difícil, pues los abrasivos para pulido no eran
capaces de cortar el cuarzo para tornar la superficie más lisa.
Otra gran desventaja de estas partículas, es su falta de radiopacidad
(Willems et al., 1991), su alto coeficiente de expansión térmica lineal. En
virtud de lo expuesto, la mayoría de las resinas compuestas actuales no
emplean como carga este tipo de partículas.
Sílice coloidal.- Partículas de sílice coloidal fueron desarrolladas al final
de la década de 1970. Estas partículas son obtenidas por procesos
pirolíticos o de precipitación.
Durante ese proceso, una substancia con bajo peso molecular, tal como el
cloruro de silicio (SiCl4), es quemado en una atmósfera rica en hidrógeno
y oxígeno, así a partir de estas reacciones son formadas partículas de
óxido de silicio osílice (S¡02) con tamaños medios de 0.04 a 0.4 pm.
Como las partículas de sílice poseen un tamaño pequeño y baja dureza,
cuando se incorporan a la matriz orgánica de las resinas compuestas,
permiten lograr un óptimo pulido, garantizando una mayor lisura super-
ficial de las resinas.
De la misma forma que la partícula de cuarzo, la de sílice coloidal pre-
senta el inconveniente de no ser radiopaca. Las partículas de sílice
coloidal, poseen una extensa área superficial relativa por volumen, lo que
72
dificulta la inclusión de estas partículas en grandes porcentajes, tornando
a la resina compuesta, débil mecánicamente (Tyas et al., 1989).
Partículas de vidrio.- Las partículas de vidrio substituyeron las partículas
de cuarzo, pues en función de su menor dureza, podían ser trituradas
hasta tamaños inferiores a 6 pm.
Esas partículas contribuyen para dar radiopacidad a las resinas
compuestas, facilitando la detección de caries y excesos marginales. La
mayoría de las resinas compuestas actuales contienen en su composición
este tipo de partícula.
Vidrios de bario y de estroncio son los más comúnmente empleados en
las resinas compuestas, sin embargo, otros tipos pueden ser encontrados
en las resinas compuestas comercializadas en la actualidad tales como
vidrio de flúor aluminio silicato, trifluoruro de iterbio, zirconio, entre otros.
2.2.2.5 Agentes de Unión
Para que las partículas de carga cumplan la función de aumentar las
propiedades mecánicas, reducir la porción de agua y el coeficiente de
expansión térmico lineal, es necesario que estén unidas químicamente a
la matriz orgánica.
Así, es imprescindible el uso de moléculas bifuncionales, anfóteras,
capaces de establecer uniones químicas con compuestos diferentes, para
establecer uniones entre la matriz resinosa (por grupos metacrilatos) y las
partículas de carga a través de los grupos silánicos (Si - O - Si).
Organosilanos son los más empleados como agentes de unión, aunque
en algunas composiciones de resinas compuestas, sean encontrados
titanatos y zirconatos desempeñando tal función.
La unión química entre las partículas de carga y matriz orgánica garantiza
una distribución más uniforme de las tensiones generadas cuando, por
ejemplo, hay incidencia de cargas masticatorias sobre las resinas
compuestas.
73
Al contrario, fallas en el establecimiento de estas uniones, hacen que las
tensiones se concentren en la interfase carga/matriz propiciando la
formación de grietas en el cuerpo de la matriz resinosa, pudiendo llevar a
la pérdida de las partículas de carga.
Consecuentemente, estas grietas son responsables por la reducción de
las propiedades mecánicas de las resinas compuestas, al mismo tiempo,
facilitan la entrada de fluidos y adsorción de los mismos alrededor de las
partículas de carga, acelerando la degradación de las resinas
compuestas.
Así, además de reforzar las propiedades mecánicas, la unión química
entre la parte orgánica e inorgánica, aumentan su resistencia al desgaste,
a la hidrólisis y su estabilidad de color.
2.2.2.6 Clasificación de las Resinas Compuestas
Según el Tamaño de las Partículas Inorgánicas
Clasificación de las Resinas Compuestas Según el Tamaño de las
Partículas Inorgánicas.- La mayoría de los libros clasifica las resinas
compuestas por el tamaño medio de sus partículas de carga, siendo así,
el énfasis será dado a los diferentes tipos de materiales presentes en el
mercado.
Resinas compuestas macropartículas.- Tradicionalmente las primeras
resinas comercializadas contenían partículas de cuarzo con un tamaño en
torno de los 15 pm y gradualmente se fue reduciendo hasta 8-15 pm y así
fueron clasificadas como macropartículas.
La cantidad de partícula en el material varía generalmente entre 60 a 65%
en volumen (Willems et al., 1992).
En el pasado, ellas tenían mejores propiedades mecánicas que las
resinas acrílicas, sin embargo, esto no era suficiente para justificar el uso
74
de estos materiales en áreas con grandes tensiones masticatorias, como
en dientes posteriores.
Estas resinas presentaban alta rugosidad superficial, que se manifestaba
durante el desgaste abrasivo de la matriz orgánica lo que dejaba
expuestas las partículas de carga más duras, produciendo una superficie
áspera.
Consecuentemente, estas resinas presentaban mayor susceptibilidad al
manchamiento por la fácil retención de pigmentos. Solo las resinas
compuestas Concise (3M ESPE) y Adaptic (Dentsply), que son resinas
compuestas químicamente activadas, aún están disponibles en algunos
mercados.
Resinas compuestas microparticuladas.- El tamaño medio de las
partículas de estos tipos de resinas compuestas, se sitúa entre 0,04 y 0,4
pm. Esto asociado a una menor dureza, entrega a este tipo de resinas
mayor lisura superficial.
Por otro lado, las partículas de sílice coloidal poseen extensas áreas de
superficie relativa, lo que quiere decir, que necesitan de grandes
cantidades de matriz para ser "mojadas."
Además, se debe considerar que pequeñas cantidades de sílice coloidal
inseridas en la matriz orgánica son capaces de aumentar mucho la
viscosidad del material, tornándolo clínicamente inadecuado.
Como forma de aumentar el porcentaje de carga sin comprometer sus
propiedades reológicas, el proceso de manufactura de estos materiales
fue modificado. Fueron adicionadas a la matriz orgánica, partículas
prepolimerizadas de resina con alta concentración de sílice coloidal.
La resina prepolimerizada posee un porcentaje de 70% en peso de sílice
(50% en volumen), ella es triturada en partículas de 5 a 50 pm e
inseridas como carga en la matriz de la resina compuesta (Anusavice,
75
2003). Esas partículas prepolimerizadas entregan a la resina compuesta
una consistencia arenosa.
Como resultado general, las resinas microparticuladas pueden alcanzar
un porcentaje de carga en torno de 30 a 45 % en volumen. Si el sílice
coloidal fuera adicionado directamente a la matriz orgánica para la
producción de una resina compuesta con propiedades reológicas
aceptables, el contenido máximo de carga incluido sería alrededor de un
20% en volumen (Van Noort, 1994).
Es interesante resaltar que el grado de conversión de las partículas
prepolimerizadas es bastante alto, en torno de 80%, muy superior al grado
de conversión medio que alcanza la matriz de la mayoría de las resinas
compuestas durante la polimerización por luz. Este tópico será discutido
más adelante (Van Noort, 1994; Anusavice, 2003).
A pesar que los problemas relativos a la rugosidad superficial están
bastante minimizados con el desarrollo de las resinas microparticuladas y
que la incorporación de Partículas de resina prepolimerizadas mejoró las
características reológicas de estas resinas compuestas, aún sus
Propiedades Mecánicas relativamente bajas hacen que ellas sean
indicadas solo para restauraciones de dientes sometidos a poco
impactomasticatorio.
Resinas compuestas de partículas pequeñas.- Esta nueva categoría de
material fue desarrollada para lograr la lisura de las resinas compuestas
microparticuladas, pero con mejores propiedades mecánicas.
Métodos avanzados de trituración permitieron la obtención de partículas
de vidrio con un tamaño medio inferior a aquellas utilizadas en las resinas
compuestas macropartículas, lo que dio origen a las llamadas resinas
compuestas de partículas pequeñas con un tamaño medio situado entre 1
y 5 pm (Anusavise, 2003).
76
La obtención de una mejor distribución del tamaño de partícula permitió
una mayor compactación, aumentando el porcentaje de carga (65-77% en
volumen).
Estas resinas compuestas, presentan propiedades mecánicas superiores
a las resinas compuestas macro y microparticuladas, así como una menor
contracción de polimerización debido a su menor contenido de matriz
orgánica.
También permiten un buen pulido, aunque no superior al obtenido con las
resinas compuestas microparticuladas. Al contrario de las resinas
compuestas micro y macropartículas, las de partícula pequeña son
radiopacas.
Resinas compuestas híbridas.- La categoría de resinas compuestas hí-
bridas, fue desarrollada con el objetivo de obtener restauraciones más li-
sas que las resinas compuestas de partículas pequeñas, pero
manteniendo las excelentes propiedades mecánicas alcanzadas por esta
última.
Como el nombre lo sugiere, ella es un híbrido, pues posee dos tipos dife-
rentes de partículas: sílice coloidal (en concentraciones de 10 a 20% en
peso) y partículas de vidrio con tamaños de 1 a 5 pm, totalizando un
porcentaje de carga de 60 a 66% en volumen.
Estas resinas compuestas poseen propiedades mecánicas semejantes a
las resinas compuestas de partícula pequeña y permiten un buen pulido
inicial y la manutención del mismo a lo largo del tiempo (Reusens et al.,
1999; Smales, Ger- ke, 1992), además de ser radiopacas.
En la década de 1990, estas resinas compuestas sufrieron nuevas
modificaciones, dando origen a las resinas compuestas microhíbridas,
donde fueron mezcladas partículas de sílice coloidal con partículas de
vidrio de bario, litio o zirconio, con dimensiones inferiores a 1 pm.
77
El porcentaje de carga incluido, es similar al de resinas compuestas
híbridas. Estas resinas denominadas universales, pueden ser utilizadas
tanto en dientes anteriores como en posteriores.
La lisura superficial es semejante al de resinas microparticuladas
(Hoelseher et al., 1998; Türkün, Tresein, 2004; Yap et al., 2004a) sin
embargo, el brillo alcanzado por las microparticuladas aún es superior.
Es interesante resaltar que el término híbrido se refiere a la presencia de
dos tipos diferentes de partícula de carga. Las resina compuestas de 3M
ESPE, a pesar de poseer tamaño medio de partículas inferiores a 1 pm y
tener un porcentaje de carga semejante al de las resinas microhíbridas,
no poseen dos tipos de carga.
Estas resinas compuestas utilizan solo partículas sintéticas de zirconio-
sílice con tamaños que varían de 0.01 a 3.5 pm y son consideradas, por lo
tanto, como unimodales.
Resinas compuestas nanoparticuladas.- La nanotecnología también
conocida como Ingeniería Molecular, representa un avance tecnológico
que permitió producir estructuras y materiales con dimensiones entre
0.01 - 100 nanómetros.
Para tener una idea, nm es una unidad de medida 1000 veces menor que
1 um - 1 millón de veces menor a 1 mm. Por medio de esta tecnología,
ocurrió el desarrollo de nano- partículas de sílice con diámetros entre 1 -
80 nm, que debidamente tratadas con un agente de unión, fueron
agrupadas o aglomeradas hasta 75 nm.
Estos se unen a la matriz de la resina compuesta, representando una
nueva categoría de resinas llamadas nanoparticuladas.
El tamaño medio de las partículas de carga de este material es de 5-75
nm, o sea, diez veces inferior al tamaño de las partículas de sílice coloidal
empleadas en las resinas compuestas microparticuladas.
78
Los aglomerados de estas partículas, permiten la inclusión de un
porcentaje de carga semejante al de las resinas microhíbridas (60-66% en
volumen).
Según el prospecto del fabricante, la resina Filtek Supreme (3M ESPE),
representante de esta nueva categoría, suma las ventajas estéticas de las
resinas microparticuladas (Yap et al., 2004a), tales como el excelente
pulido y brillo, así como las propiedades mecánicas de las resinas
microhíbridas (Mitra, Holmes, 2003; Yap et al., 2004b).
Esto amplia el rango de aplicaciones de esas resinas, que pueden ser
utilizadas tanto en dientes anteriores como posteriores. Lamentablemente,
hay pocos datos en la literatura sobre el desempeño de este material, lo
que inviabiliza su comparación con las otras categorías en la sección de
Propiedades.
Sin embargo, es muy probable que en poco tiempo haya evaluaciones de
tipo laboratorial y clínicos de esta nueva categoría de resinas compuestas.
Vale la pena mencionar, que varias otras marcas comerciales indican ser
nanoparticuladas Grandio (Voco); Premisse (Kerr); Simile (Jeneric
Penetron); Aelite Esthetic Enamel (Bisco) entre otras, pero de acuerdo
con Farah, Powers (2003).
Estos materiales asocian partículas de vidrio, sílice coloidal y una
pequeñas cantidad de nanopartículas, no debiendo ser llamadas de
nanopártículas, pero sí de resinas nanohíbridas.
Según su Viscosidad
Respecto a este requisito, las resinas compuestas pueden ser
clasificadas en resinas de baja, media y alta viscosidad.
La mayoría; de las resinas compuestas se encuadran en la categoría de
media viscosidad, sin embargo, en función de que estos materiales
poseen propiedades reológicas que dificultan la restauración del punto de
79
contacto y de los contornos proximales en cavidades clase II, nuevos
materiales fueron desarrollados.
Además, estas nuevas resinas intentan suplir las deficiencias
relacionadas a las propiedades de manipulación de las resinas, como su
adhesividad a los instrumentos o espátulas. Estas resinas compuestas
son llamadas "condensables." (Sturdevant et al., 1995).
El término "condensable" es incorrecto, pues se parte de la premisa que el
material tendrá un volumen menor luego de que se ejerza sobre él, una
presión de condensación (Sturdevant et al., 1995).
Términos como resinas de alta viscosidad o resinas compactables
parecen explicar mejor lo que ocurre con estos materiales, que se
adhieren menos a los instrumentos y poseen menor fluidez, preservando
su forma y facilitando su escultura.
Por otro lado; estas resinas son poco estéticas ya que son
comercializadas en una menor gama de colores, algunas presentan difícil
pulido y mayor rugosidad (Ruba., et al., 2002).
Es comúnmente difundida la idea que las resinas compactables poseen
mayor porcentaje de carga incluida en la matriz orgánica (resinas
compactables) y (resinas microhíbridas), el porcentaje de carga de estos
materiales es de 60-66% en volumen.
Esto significa, que los cambios en la reológia del material no ocurren en
función del aumento del porcentaje de carga. Alteraciones en el formato,
tipo de partícula de carga, inserción de fibras, hasta las mismas
modificaciones de matriz orgánica, fueron las responsables por la
reducción de la pegajosidad y fluidez de estas resinas compuestas.
La capacidad de compactación de la resina compuesta Filtek P60 (3M
ESPE), por ejemplo, fue garantizada producto de las modificaciones en la
matriz orgánica de la resina compuesta Z100 del mismo fabricante. Esta
80
resina compuesta (Z100) posee en su matriz orgánica los monómeros Bis-
GMA y TEGDMA.
En la resina P60, gran parte del monómero diluyente TEGDMA fue
sustituido por una mezcla entre de UDMA y Bis-EMA, lo que la diferencia
de Z100, pues el tipo y la cantidad de carga inorgánica de ambos
materiales es igual.
Con relación a la resina compuesta Solitaire, un nuevo tipo de partícula
inorgánica fue desarrollado. Las partículas de estas resinas son porosas y
superficialmente rugosas para impedir el fácil deslizamiento de las
partículas entre sí, otorgándole capacidad de compactación.
Además, el tamaño medio de las partículas está situado entre 2 a 20 pm,
muy superior a las resinas compuestas actuales.
El aumento de la viscosidad de las resinas compactables trajo como
desventajas altas tensiones de contracción de polimerización y menos
capacidad de humectación de las paredes cavitarias.
Eso llevó al desarrollo de resinas compuestas de baja viscosidad. Esas
resinas, también denominadas resinas Flow o resinas fluidas, fueron
lanzadas al mercado al final de 1996.
Según su Forma de Activación
Clasificación de las Resinas Compuestas Según Forma de Activación:
Como fue mencionado, las resinas compuestas también pueden ser
también clasificadas en relación al sistema de activación, dividiéndose en
dos categorías: fotoactivadas o químicamente activadas. Las resinas foto-
activadas son activadas por luz visible azul, con una longitud de onda que
varía entre 400 a 500 nm.
En presencia de esta luz, la canforquinona (CQ) pasa a un estado excita-
torio triple que al colisionar con una amina alifática le transfiere a ésta un
electrón, resultando en la formación de radicales libres que inician la
reacción de polimerización por adición (Rueggeberg, 1999).
81
El hecho de que estas resinas compuestas sean fotoactivadas, posibilita a
los profesionales inserirla en porciones en las preparaciones cavitarias,
permitiendo el uso de diversos colores, minimizando las tensiones de
contracción de polimerización (Capítulo de Fotoactivación y Unidades
Fotoactivadoras).
Además de eso, las resinas compuestas fotoactivadas admiten un tiempo
de trabajo más amplio, pero una vez excitadas, su reacción de
polimerización ocurre más rápido que las químicamente activadas.
Las resinas compuestas químicamente activadas, exigen la
manipulación y unión de dos pastas, lo que induce a la incorporación de
burbujas de aire en la resina.
Consecuentemente estas resinas presentan mecánicas reducidas, con
una susceptibilidad a la pigmentación relativa. Otras desventajas son: el
tiempo de trabajo que no puede ser controlado una reacción química y la
contracción de polimerización que es más lenta.
2.2.2.7 Propiedades Físicas
En vista que actualmente la mayoría de las resinas compuestas
comercializadas son fotoactivadas, las propiedades físicas descritas a
partir de este tópico, se referirán básicamente a esta categoría de
material.
Contracción de polimerización.- Esto es, de hecho, el principal proble-
ma relacionado a las resinas compuestas. Conforme a lo relatado
anteriormente, la aproximación de los monómeros para establecer
uniones covalentes entre sí, causa una significativa reducción del
volumen de la resina compuesta luego de su polimerización.
Esta es una de las causas que lleva a la generación de daños en la
interfase diente/restauración y consecuentemente favorecen la
microinfiltración. Con la intensión de reducir la contracción total,
82
monómeros de alto peso molecular son empleados en la composición de
las resinas.
Estos monómeros necesitan menos uniones covalentes para conseguir un
tamaño de cadena polimèrica que garantice la obtención de las
propiedades mecánicas satisfactorias.
Otra alternativa empleada, es la inclusión de un alto contenido de
partículas inorgánicas, capaz de disminuir la cantidad final de matriz
orgánica de la resina compuesta formada.
Básicamente la contracción de polimerización depende no solo del
porcentaje de carga presente en las resinas compuestas, sino también,
del grado de conversión de estos materiales.
La contracción de polimerización puede ser medida por diferentes
métodos, que influyen directamente en los valores presentados en libros y
artículos científicos (Davidson, Feilzer, 1997). Resumidamente existen los
métodos de medición de contracción lineal y volumétrica.
La contracción de polimerización volumétrica de las resinas compuestas
puede variar de 1.5 a 3.6% (Goldman, 1983; Feilzer et al., 1988). De
forma general, cuanto mayor el contenido de carga, menor la contracción
y polimerización.
Así teóricamente, las reas compuestas microparticuladas tendían a
presentar mayor contracción de polinización que las resinas microhíbridas
y de partícula pequeña.
Sin embargo, debido a la inclusión de partículas prepolimerizadas con alto
grado de conversión (en torno de 80%) en las resinas microparticuladas,
la contracción de polimerización es sementé al de resinas compuestas
microhíbridas (Van Noort, 1994; Anusavise, 2003) o sea entre 2 a 3%.
Las resinas compuestas de baja viscosidad son microhíbridas o de
partícula pequeña, con bajo porcentaje de carga y sin partículas
83
prepolimerizadas, siendo este el motivo de su mayor contracción de
polimerización (4 a 6 %).
Mientras mayor el grado de conversión de las resinas compuestas, mayor
la contracción de polimerización. El grado máximo de conversión de los
materiales a base de Bis-GMA y UDMA está situado entre 50 a 75%
(Rueggeberg, 1999).
Sin embargo, eso no significa que 25 a 50% de los monómeros no han
reaccionado, pues varios monómeros pueden establecer uniones
covalente en solo una de sus uniones insaturadas.
Como ya fue discutido, el grado de conversión de un polímero depende
de la reactividad y del peso molecular de los monómeros empleados.
Las uniones dobles (o uniones insaturadas) remanentes y sin reacción,
disminuyen el grado de conversión, pero no siempre representan lo que
llamamos de monómeros residuales (sin reacción), sino solo, una pe-
queña cantidad de monómero remanente dentro del polímero, en torno de
2.5 a 5 % (Ferracane, 1994).
Los monómeros residuales que quedan retenidos entre las cadenas
poliméricas, actúan como agentes plastificantes que determinan la
reducción temporal de parte de las propiedades mecánicas de la resina
compuesta (Santerre et al., 2001).
Una vez que esos monómeros sean liberados de la matriz resinosa, dejan
de cumplir esa función y la tendencia es que las propiedades mecánicas
del material aumenten.
En contrapartida, la liberación o lixiviación de monómeros residuales trae
otro inconveniente, pues en contacto con las mucosas bucales estos
monómeros pueden causar reacciones adversas (Caughman et al., 1991;
Saterre et al., 2001), comprometiendo la biocompatibilidad de las resinas
compuestas.
84
Combinación de color.- Las resinas compuestas fotoactivadas, son los
mejores materiales estéticos directos para dientes anteriores, pues la
combinación de colores permite un excelente medio de mimetizarlas con
la naturaleza de los dientes. Estas resinas compuestas en general son
comercializadas en jeringas con diferentes colores.
El color, es un fenómeno físico que se refiere al comportamiento de un
cuerpo frente a la incidencia de luz. Como fue detallado en el capítulo de
Principios Básicos para la Caracterización de Materiales, el color puede
ser dividido en matiz, croma y valor.
El matiz se relaciona con la familia del color, la longitud de onda principal,
por ejemplo, azul, rojo, verde, etc. Genéricamente los matices en
odontología son designados con las letras A, B, C y D, de acuerdo con la
escala VITA Lumin Classical (Vita Zahnfabrik).
Un pequeño porcentaje de los pacientes posee matices C y D. La mayoría
de los pacientes posee matiz marrón (A), principalmente pacientes más
morenos y un porcentaje un poco menor, de matiz amarillo (B), en una
proporción de 7 para 3 (70% A y 30% B).
El croma, es definido como la saturación de un determinado matiz, o
cuanto de este pigmento fue incorporado a ese matiz (Hirata, Ampessan,
2001). O simplemente, cuan fuerte o débil es un color. El croma es
identificado por la numeración gradual, siguiendo la escala VITA, de 1 a 4.
Existe cierta dificultad en la selección del color durante el procedimiento
clínico, en general atribuida a la deficiencia de percepción clínica del
observador y a la iluminación del ambiente y del objeto.
Además de esto, hay falta de correlación entre las escalas de color
proporcionadas por los fabricantes y el color de los dientes naturales, así
como de estas con los colores nominales descritos en las jeringas de las
diferentes marcas comerciales (Reis et al., 2001).
85
Es común constatar, por ejemplo, que el color A3 de una determinada
marca comercial difiere significativamente del color también denominado
A3, de otra marca comercial (Buchalla et al., 2002).
La selección del color debe ser realizada antes del aislamiento absoluto y
sin luz del reflector del sillón dental. El aislamiento absoluto, además de
promover una deshidratación de las estructuras dentales, refleja luz
selectivamente y altera la iluminación, lo que interfiere en la percepción de
color del diente.
El mejor método para obtener el color del diente, es polimerizar sobre él
una pequeña porción (2mm) de las resinas compuestas escogidas por
medio de la escala VITA o del fabricante y aplicarlas preferencialmente en
la región cervical que es bastante representativa del color de la dentina.
La necesidad de polimerización de estas porciones de resina compuesta,
reside en el hecho de que el color de las mismas se altera
considerablemente en el sentido azul del espectro después de la
polimerización.
2.2.2.8 Propiedades Mecánicas
Diversas propiedades mecánicas son utilizadas para comparar las
categorías de resinas compuestas presentes en el mercado Dentro de
ellas podemos citar: resistencia a la flexión, resistencia a la compresión,
resistencia a la tracción diametral, módulo de elasticidad, entre otras.
Todas estas propiedades tienen la función de proyectar o aproximar el
comportamiento clínico de los materiales que serán utilizados en la
cavidad bucal.
Resistencia a la compresión.- Si comparamos la resistencia de algunos
tipos de resinas compuestas con la resistencia de los tejidos dentarios
(esmalte - dentina) y con la resistencia de la amalgama, se puede concluir
que la mayoría de las resinas compuestas disponibles actualmente
presentan un desempeño satisfactorio en este requisito.
86
El método de medición de resistencia a la compresión de las resinas
compuestas es relativamente simple de ser realizado en laboratorio. Por
el contrario, la interpretación de los datos obtenidos es bastante difícil,
pues el modo de fractura de las resinas compuestas a la compresión, dato
fundamental para comprender los resultados, puede variar
considerablemente.
Sin embargo, es interesante notar que una resina compuesta indicada
principalmente para la restauración de dientes anteriores, puede
presentar una resistencia a la compresión similar a la verificada en resinas
compuestas indicadas para restauraciones del sector posterior, pues las
razones que definen la indicación de estos materiales está regida por
principios diferentes.
Si bien la resistencia a la compresión sirve como herramienta de
comparación entre las diferentes resinas compuestas, clínicamente es
más probable que el buen desempeño de esas categorías de material,
está limitada por su baja resistencia a la tracción.
Así, la alta resistencia a la compresión de una resina compuesta, no
puede ser utilizada para predecir la capacidad del material de resistir las
tensiones de tracción. De esta forma, en términos comparativos, la
resistencia a la compresión de las resinas compuestas no es el mejor
indicador de resistencia a la fractura.
Por esta razón la compresión es poco discutida en la mayoría de los libros
cuando se trata de la comparación del desempeño entre diferentes
resinascompuestas, así como de estas con otros materiales restauradores
indicados para las mismas situaciones clínicas.
De la misma forma que la resistencia a la compresión, el test de tracción
no es el más adecuado para comparar los diferentes tipos de resinas
compuestas, debido la naturaleza frágil de este material.
87
Resistencia a la flexión y el módulo de elasticidad.- En el test de
resistencia a la flexión se desarrollan tensiones complejas: tracción,
compresión y cizallamiento, similar a aquellas que pueden causar la
fractura del cuerpo de una restauración. Así, la flexión seria la propiedad
más empleada en la comparación del desempeño de los materiales
restauradores estéticos.
Restauraciones clase II con extensión MOD, están sujetas a tensiones
complejas como aquellas que ocurren en un test de flexión. Otra propie-
dad bastante empleada, es el módulo de elasticidad que está vinculado a
la rigidez del material.
Diferentes métodos son empleados para medir esa propiedad, lo que
acarrea discrepancias en los valores encontrados en libros y artículos
científicos.
El módulo de elasticidad puede ser calculado por medio de cualquier
ensayo de resistencia, como la flexión, tracción y compresión, aunque lo
más común es que sea medido por ensayos de flexión.
Una resina compuesta con bajo módulo de elasticidad se puede deformar
y fracturarse frente a las tensiones masticatorias. Por otro lado, materiales
con rigidez excesiva absorben muy poco las tensiones provenientes de
las cargas masticatorias.
Tienen el inconveniente de transferir casi la totalidad de las tensiones del
impacto a la interfase de unión y a las estructuras duras del diente
(Reinhardt et al., 1994).
Además de eso, resinas compuestas con alto módulo de elasticidad
generan altas tensiones durante el proceso de polimerización, lo que
también puede acarrear una ruptura de la interfase de unión.
Genéricamente, las propiedades mecánicas dependen del porcentaje de
carga de las resinas compuestas. Las resinas compuestas microhíbridas y
88
de partículas pequeñas de media a alta viscosidad, tienden a poseer
propiedades mecánicas superiores a las resinas de baja viscosidad.
Esto indica que estos últimos materiales no pueden ser utilizados en
restauraciones de cavidades clase I y II sin estar asociados a otros
materiales con propiedades superiores.
2.2.2.9 Dureza Superficial
La dureza superficial de las resinas compuestas puede ser medida por
una serie de métodos. Para este tipo de material, la punta penetradora
comúnmente utilizada es aquella que registra la llamada dureza Knoop.
La dureza Knoop de la mayoría de las resinas compuestas es
relativamente baja si es comparada con la dureza del esmalte dental (343
Kg/mm2) y de la mayoría de las amalgamas (cerca de 110 Kg/mm2).
De manera general, las resinas compuestas microhíbridas presentan un
valor de dureza Knoop (55-80 Kg/mm2) mayor que las resinas
compuestas microparticuladas (23- 36 kg/mm2), un reflejo de que esa
propiedad está relacionada al volumen fraccional de partículas de carga
presente en cada material.
Estos valores indican que en los materiales con mayor contenido volumé-
trico de carga, hay una tendencia a que la resistencia a la penetración sea
mayor que aquella verificada para materiales con menor volumen de
carga.
La dureza de la resina compuesta también depende de otro factor: el
grado de conversión de la matriz orgánica de la resina.
Así las maniobras clínicas que resultan en un aumento de la tasa de
conversión de uniones dobles de carbonos para uniones simples, pueden
potencialmente, determinar un aumento en los valores de dureza del
material.
89
Hasta cierto punto del desarrollo histórico de las resinas compuestas, se
infería que la dureza era una medida capaz de indicar el grado de
resistencia al desgaste de una determinada resina compuesta.
De hecho, por ejemplo, la incorporación de carga inorgánica a la matriz de
resinas acrílicas, determinó un aumento significativo de la dureza Béfete
material y simultáneamente de su resistencia al desgaste.
Sin embargo, en las formulaciones de las resinas compuestas aciales, se
nota que el aumento gradual de la carga, que determina el aumento
gradual de |a dureza superficial del material, no siempre previene el
desgaste de ciertas resinas compuestas.
Actualmente, se cree que la dureza no debe ser el factor principal en la
predicción de la resistencia al desgaste de las resinas compuestas, sobre
todo de aquellas cuyo volumen de carga es considerablemente alto.
2.2.2.10 Desgaste
El mecanismo de desgaste de las resinas compuestas es bastante
complejo y básicamente las diferentes teóricas que lo explican, surgieron
después de observaciones clínicas. Así por ejemplo, sabemos que:
Restauraciones en molares se desgastan más rápido que restauraciones
en premolares (Bayne et al., 1992);
Restauraciones amplias se desgastan más que restauraciones
conservadoras (Bayne et al., 1992);
Las tasas de desgaste tienden a disminuir a lo largo del tiempo (Leinfelder
et al., 1986); y por último,
Resinas compuestas híbridas y de partícula pequeña se desgastan más
que las microparticuladas (Zantner et al., 2004). Estas contradicciones
clínicas no garantizan, sin embargo, que las microparticuladas puedan ser
utilizadas en dientes posteriores.
90
Además de la resistencia al desgaste, otras propiedades mecánicas son
exigidas a los materiales que pretenden restaurar dientes posteriores, los
cuales frecuentemente son sometidos a grandes esfuerzos masticatorios.
Es fundamental, por ejemplo, que las resinas compuestas posean alto
módulo de elasticidad.
En ausencia de esta propiedad, es común encontrar un alto porcentaje de
fractura, lo cual ha sido reportado en evaluaciones clínicas „a corto plazo
(2 años) respecto del uso de resinas compuestas microparticuladas en
dientes posteriores (Tyas et al., 1989).
Una de las teorías de desgaste se basa en el principio de microfracturas.
Debido al mayor módulo de elasticidad de las partículas de carga en
relación a la matriz, durante masticación, ellas comprimirían la matriz
orgánica (menos rígida), produciendo pequeñas fracturas.
Bajo cargas masticatorias repetidas, esas microfracturas crecen y
predisponen al material al desgaste (Leinfelder et al., 1986). Actualmente,
la rigidez de las partículas empleadas en las resinas compuestas es muy
inferior al de las partículas de cuarzo utilizadas en las resinas compuestas
de primera generación, que poseían un desgaste generalizado, en torno
de 100 a 150 pm por año (Leinfelder et al., 1986).
La substitución de las partículas de cuarzo por partículas de vidrio fue uno
de los grandes factores que proporcionaron la reducción del desgaste de
las resinas compuestas actuales.
Otra teoría, considera que el desgaste de las resinas compuestas se
puede dar por la degradación hidrolítica de los polímeros y del agente de
unión. Ese fenómeno dejaría partículas de carga sueltas dentro de la ma-
triz, que serían arrancadas durante el proceso masticatorio (Sóderholm,
1981).
Los menores índices de desgaste de las resinas microparticuladas
pueden ser explicados por la distancia entre las partículas de carga. Fue
91
postulado que si la distancia fuese menor a 0,1 um, el desgaste seria
evitado pues las finas partículas abrasivas presentes en el bolo
alimenticio, no lograrían entrar en contacto directo con la matriz orgánica
ya que se encontraría protegida por las partículas de carga de mayor
rigidez (Jorgensen, 1978).
La teoría de protección descrita, también puede ser utilizada para
describir otras diferencias intrabucales relativas al desgaste. En términos
macroscópicos, esta teoría puede ser interpretada como el grado de
protección contra el bolo alimenticio proporcionada por los dientes
adyacentes a las restauraciones de resina compuesta.
De acuerdo con las normas de la ADA (American Dental Association,
1989), el desgaste anual aceptable para una resina compuesta para uso
irrestricto en dientes posteriores, debe ser menor o igual a 50 um después
de 2 años y menor o igual a 100 pm después de 4 años en la cavidad
bucal.
2.2.2.11 Acabado y Pulido
El acabado y pulido de restauraciones de resinas compuesta, son pasos
fundamentales para mejorar la estética y la longevidad de los dientes
restaurados.
La rugosidad superficial asociada al acabado y pulido inadecuado, puede
resultar en aumento del desgaste, menor estabilidad de color y acumulo
de biofilm, comprometiendo el desempeño de la restauración (Bollen et
al., 1997; Jefferies, 1998; Reis et al., 2003).
Varios factores influyen en la rugosidad superficial de las resinas
compuestas después de los procedimientos de acabado - pulido. Alguno
de estos factores son inherentes al material, tales como el tamaño, dureza
y cantidad de partículas de carga.
Mientras otros factores, son dictados por las características de los
materiales para el acabado - pulido, tales como la flexibilidad de los
92
instrumentos abrasivos, la dureza del abrasivo y la granulación (Strassler,
1992).
Además, no pueden ser desconsideradas, la cantidad de presión, el
tiempo utilizado en estos pasos clínicos (Türkün, Türkün, 2004).
Para que un sistema de acabado y pulido sea efectivo, es necesario que
las partículas abrasivas posean una dureza relativamente mayor a las
partículas de carga presentes en las resinas compuestas.
En caso de no ocurrir esto, el agente abrasivo para acabado y pulido será
capaz de remover solo la matriz de orgánica y dejando protruidas en la
superficie las partículas de carga.
Las resinas compuestas microparticuladas, microhíbridas tienden a
presentar lisura superficial semejante, después de los procedimientos de
acabado y pulido (Hoelscher et al., 1998; Türkün, Türkün, 2004; Yap,
2004a).
Discrepancias mayores entre la rugosidad de superficie luego del
acabado y pulido, son encontradas en las resinas compuestas
macropartículas, pues durante estos procedimientos, las resinas
macropartículas tienden a ser desplazadas en vez de desgastadas, lo que
causa irregularidades superficiales detectables (Craig, Powers, 2002).
La viscosidad no ejerce ninguna influencia en la capacidad de pulido de
las resinas compuestas. Esto significa que las resinas compuestas de
baja, media y alta viscosidad que tengan semejanza en el tamaño, dureza
y rango de tamaño de partícula de carga, tenderán a poseer una lisura
final similar frente a la acción de un sistema de acabado y pulido
específico (Ryba et al., 2002).
Sin embargo, en el grupo de las resinas compuestas compactables, hay
resinas con partículas de carga diferenciadas, o resinas en las cuales se
incluyen fibras o filamentos (que es el caso de la resina Alert) u otra
93
donde el promedio del tamaño de partícula es un poco superior al de
resinas macropartículas.
En estos caso, la capacidad de lisura final de estos materiales, es
bastante inferior a los sistemas microhíbridos (Ryba et al., 2002; Reis et
al., 2003; Pontes et al., 2003; Jung et al., 2003).
Curiosamente, la superficie más lisa no es aquella alcanzada luego de los
procedimientos de acabado y pulido, pero si aquella obtenida cuando la
resina compuesta se polimeriza en contacto con una matriz de
poliacetato.
Cuando la resina es activada sin estar en contacto con la matriz, la capa
más superficial no polimeriza, resultando en una capa externa pegajosa y
de baja consistencia.
Lamentablemente, son raros los casos en que las restauraciones de
resina compuesta, no necesitan de acabado y pulido para el refinamiento
anatómico, remoción de pequeños excesos, definición o rectificación de
detalles anatómicos específicos. De manera general, en el acabado se
puede emplear.
El pulido puede ser comprendido como la etapa que promueve una mayor
lisura v brillo en la restauración y que tiene por objetivo tornar la superficie
de estas, lo más semejante posible a la superficie del diente Con cierta
frecuencia, la obtención de una superficie de resina compuesta
perfectamente lisa y permanentemente brillante, puede ser muy difícil de
ser alcanzada, exigiendo que sean realizados pulidos periódicos.
El poder de corte o desgaste de los instrumentos utilizados en el pulido,
es menor que aquel verificado en los instrumentos utilizados para el
acabado de las restauraciones.
En las maniobras de pulido, comúnmente son utilizadas:
Fresas Carbide milhojas (20-30 hojas);
94
Tiras y discos de lija flexibles de granulación fina e ultrafina;
Discos, puntas y tazas de goma impregnadas con abrasivos (finos e
ultrafinos);
Disco de fieltro y pastas para pulido diamantadas o de óxido de aluminio.
Piedras de diamante de granulación trafina (15 a 30 um);
Discos y tiras de lija de granulación fina y gruesa.
Láminas de bisturí;
Fresas Carbide milhojas con 12 a 16 hojas;
Piedras de diamante de granulación fina (24 a 45 um);
2.2.2.12 Efectos de la Aplicación de la Resina
Ventajas y Desventajas de las Resinas.
Las resinas son un procedimiento rápido, normalmente se requiere menos
de una hora en el tratamiento, demora mucho menos que en una carilla,
una lámina de porcelana o una corona completa, adicionalmente su costo
es muy inferior, viene en múltiples tonalidades, se acompaña de
opacadores, translúcidos, tintes u otros productos que manipulados por
un odontólogo capacitado llegan a brindar el color, apariencia y brillo del
diente natural.
La no aplicación correcta de las resinas produce sensación de tensión
dentro del diente, dolor, malestar, pigmentaciones a los pocos días de
aplicada, la formación de un halo amarillo alrededor de la resina, en el
cual se va a acumular placa bacteriana y comenzará un proceso de
filtración que deteriora rápidamente la resina
En estudios hechos en células in vivo se ha demostrado que el uso de
ciertos monómeros puede causar un daño en el ADN y puede haber
efectos de genotoxicidad,
95
La citotoxicidad de las sustancias liberadas por las resinas se da una vez
absorbidas por el organismo, estas sustancias pueden interactuar química
y osmóticamente con los eritrocitos, llevándolos a liberar su hemoglobina
teniendo así, un efecto hemolítico.
2.2.2.13 Análisis Comparativo de los Niveles de Mercurio en la
Sangre de Individuos con y sin Restauraciones en Amalgamas
La amalgama ha sido el material más utilizado en las restauraciones
dentales, sus propiedades físicas, mecánicas, de estabilidad, facilitan su
manipulación y su aplicación.
Además, su bajo costo hace de este material una opción de preferencia
en muchas situaciones clínicas, cuando se compara con otros materiales
restaurativos.
Sin embargo, el mayor componente de este material es el mercurio. Éste
es un elemento químico que genera mucha preocupación debido a que
presenta efectos adversos potenciales en el hombre y en el medio
ambiente.
Una revisión de la bibliografía reveló que las restauraciones en amalgama
liberan pequeñas cantidades de mercurio (Hg), aunque aparentemente no
suficientes, para causar problemas sistémicos.
Algunos autores indican que el mercurio de estas restauraciones, no se
puede relacionar con daño renal, enfermedad de Alzheimers, esclerosis
múltiple y otras enfermedades del sistema nervioso central, alteraciones
mentales, lesiones del sistema inmunológico o aumento de la resistencia
antibiótica.
El potencial tóxico del mercurio ha sido reconocido desde el siglo IX,
puede ser inhalado y/o ingerido en pequeñas concentraciones pero de
forma acumulativa en el organismo si no se utilizan medidas preventivas.
96
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado a las
amalgamas dentales como la principal y más importante fuente de
liberación de mercurio. Esta organización encontró que la liberación diaria
de mercurio derivada de la amalgama dental fluctúa entre los 3 - 17
microgramos al día, mientras que el de otras fuentes era de 2 a 6
microgramos por día.
Infortunadamente, la toxicidad del mercurio ha sido cuantificada a corto
plazo (horas y días), no de manera crónica (años), como sería el caso de
las amalgamas dentales que exponen al organismo al mercurio, de
manera constante e ininterrumpidamente durante años. Tres a 17 µg/ día
representan 1.095 a 6.200 µg/año y hasta 124.000 µg al cabo de 20 años
que es la vida promedio de una amalgama.
Estos valores son demasiado elevados, podrían llegar a producir efectos
adversos en el organismo.
Sin embargo, esta organización considera que las restauraciones en
amalgama dental pueden continuar, debido a que la amalgama es un
material restaurativo seguro.
Otro estudio realizado en la Escuela Odontológica de la Universidad de
California revela la cantidad de mercurio que contenían las amalgamas al
colocarlas en boca. Al cabo de cinco años, se retiraron y se observaron
grandes variaciones dependiendo del tipo y de la marca de la amalgama;
se concluyó que entre un 8% y un 12% del total inicial de mercurio estaba
faltando.
Leistevuo y colaboradores encontraron datos que sugieren que las
amalgamas liberan mercurio durante el proceso masticatorio llegando a la
saliva cantidades de mercurio 23 veces mayores en individuos con
amalgamas que en individuos sin ellas, establecen que cada 10
superficies de amalgama incrementan el riesgo en 2,4 veces.
97
El mismo autor, en otro estudio, determinó los niveles de mercurio
orgánico e inorgánico en la saliva estimulada por masticación siendo los
valores significativamente altos en pacientes usuarios de amalgamas que
en los que no las usaban.
Se sugirió que el mercurio orgánico es más absorbido por el tracto
gastrointestinal en un 90% a 100% comparado con un 5% a 10% del
mercurio inorgánico; bajas dosis constantes de mercurio orgánico pueden
generar más daño al organismo que altas dosis de Hg inorgánico aunque
es éste el que produce más toxicidad en el sistema nervioso central y en
la vida prenatal.
Las amalgamas dentales pueden desprender de 6 a 150 microgramos de
vapores mercuriales por metro cúbico.
De igual forma se han realizado varios estudios que pueden concluir que
la absorción mínima de mercurio por el organismo es de 1
microgramo/día, que el resto es eliminado principalmente por vía renal y
fecal.
Por el contrario, se ha sugerido que la liberación de mercurio de las
amalgamas dentales se manifiesta como “una ligera pero incesante
llovizna que erosiona (intoxica) la salud de manera lenta y casi
imperceptible al principio, pero con un resultado alarmante a medida que
pasa del tiempo.”
Órganos afectados por intoxicación mercurial y complicaciones: Una
vez que el mercurio es absorbido y llega al torrente sanguíneo, viaja por el
cuerpo hasta alojarse en algún órgano, para luego combinarse con las
proteínas celulares del mismo.
Cerebro y Sistema Nervioso Central (SNC): El cerebro es el principal
órgano afectado por la intoxicación crónica de bajos niveles de vapor y
metilo de mercurio, ésta es la base del llamado micromercurialismo.
98
Los daños ocasionados están íntimamente relacionados con el número de
amalgamas en boca.
El mercurio es capaz de romper la barrera hematoencefálica, y se facilita
su retención debido al alto contenido de fosfolípidos en la membrana del
cerebro y en la médula ósea.
Los síntomas varían dependiendo del lugar donde se localiza el mercurio;
pero se pueden catalogar de manera general en etapa temprana y tardía
de intoxicación:
Etapa temprana:
Fatiga.
Pérdida de memoria.
Deficiente concentración.
Conductas obsesivas.
Conductas compulsivas.
Etapa tardía:
Finos temblores en extremidades.
Alteración de funciones locomotoras.
Tendencias suicidas.
Estos síntomas se deben, principalmente, a la alteración que el mercurio
produce sobre el metabolismo del calcio (Ca2+), razón por la cual se
inhibe o se entorpece la comunicación celular y la transmisión nerviosa.
Asimismo, el mercurio inhibe el crecimiento axonal.
Enfermedad de Alzheimers y amalgama dental: Ya que el mercurio es
conocido como una neurotoxina, hay algunas preocupaciones por los
bajos niveles del vapor de mercurio liberados de las superficies de los
dientes restaurados, que pudieran contribuir al curso de la enfermedad de
Alzheimers.
99
En un estudio recientemente publicado, se examinaron los niveles de
mercurio en el cerebro de 68 pacientes con Alzheimers, se compararon
con los de un grupo control. Se registró el estado de las amalgamas
dentales, la historia clínica, incluyendo el número de superficies y el área
de las restauraciones de amalgamas existentes.
Los autores no reportaron las diferencias en los niveles promedio de
mercurio entre los dos grupos en ninguna región cerebral. Este es el
primer estudio en humanos que muestra que el mercurio, en las
restauraciones de amalgama dental no parece ser un factor tóxico en la
patogénesis de la enfermedad de Alzheimers.
Para confirmar lo anterior, se realizó otro estudio con cerebros
autopsiados de un grupo de 68 personas con esta enfermedad, 33
controles sin dicha enfermedad, no encontraron diferencias en los valores
de mercurio en el cerebro entre los dos grupos, tampoco se halló
asociación entre la enfermedad de Alzheimers y el número, área de
superficie o historial de colocación de las amalgamas dentales.
Se ha expuesto a ratas a altas concentraciones de vapores mercuriales
durante 28 días. Algunas de las ratas demostraron lesiones cerebrales
similares a las encontradas en seres humanos con enfermedad de
Alzheimers.
Igualmente, explican que el nivel de exposición de mercurio causó la
formación de “neurofibrillar tangles” que es uno de los dos marcadores
diagnósticos para esta enfermedad.
Estos investigadores encontraron que otros metales como el aluminio (Al)
no causaron daño cerebral pero combinado con el mercurio podría
generar el otro factor para diagnosticar la enfermedad, ese factor lo
denominaron “placas de amyloid”.
Riñones: Estudios recientes donde se incluyó mercurio radioactivo (para
métodos de rastreo) en animales, detectaron mercurio en un 50%; como
100
consecuencia se produjo una alteración de la función renal entre el 1° y 2°
mes de colocadas las amalgamas en boca.
Los odontólogos y el personal auxiliar, típicamente, tienen
concentraciones más elevadas de mercurio en orina que otras personas
con restauraciones de amalgama.
En un estudio realizado en el año de 1991, se revisaron odontólogos y su
personal auxiliar; se encontró concentraciones urinarias de mercurio de
115 µg/Litro. No se halló disfunción renal, al medir las concentraciones de
albúmina.
Se concluyó que no existía relación entre el nivel de mercurio urinario y la
función renal. Resultados similares arrojó otra investigación realizada en
Suecia en 1997.
Sangre: El mercurio se une bioquímicamente a las proteínas celulares. La
hemoglobina es una proteína que se encuentra en los eritrocitos (glóbulos
rojos), se encarga del transporte de oxígeno.
Al unirse a esta proteína, produce una disminución del oxígeno
transportado por cada eritrocito; podría ser una delas principales causas
de fatigas, mareos y pérdida de memoria.
Por otro lado, se ha comprobado que una parte de mercurio por diez
millones de sangre es capaz de destruir la membrana de los eritrocitos,
causando anemia.
Además, se afecta el proceso de fosfoliración oxidativa en las
mitocondrias, que se encargan de la generación de energía.
Corazón: La alteración más frecuente es la denominada microangiopatía.
Esto significa la alteración de las células de las paredes de los pequeños
vasos sanguíneos que irrigan el corazón. Con estas alteraciones se
originan isquemias (falta de irrigación) y traen como consecuencia un
infarto.
101
El mercurio también tiene tendencia a unirse al colesterol, es por eso que
tiende a unirse con el tejido graso del corazón, con lo que se hace
imposible de metabolizar, provoca un aumento en su concentración y de
los triglicéridos en el organismo.
Con este aumento se produce una obstrucción arterial (arteriosclerosis),
esto conlleva a múltiples complicaciones como pérdida de memoria u
embolias.
Sistema Inmune: El mercurio forma moléculas con un alto peso, por lo
que el organismo lo identifica como antígeno. Trata de destruirlo a través
del sistema inmunológico.
En virtud de esto podrían resultar ciertas enfermedades de carácter
autoinmune como el lupus, el liquen plano, la colitis ulcerativa y la
endometriosis.
Sin embargo, es posible detectar cambios neurofisiológicos u
neuropsicológicos, mucho antes de que esto suceda, al igual que cambios
en el sistema inmune y nervioso.
La intoxicación crónica por mercurio afecta de manera distinta a cada
individuo, dependiendo de su sensibilidad o resistencia. Actualmente, la
gran mayoría de los odontólogos, del personal auxiliar están preocupados
de exponerse al mercurio durante el manejo y la preparación de las
amalgamas.
Por lo tanto, se están utilizando dispositivos especiales para el manejo,
colocación, desechos de mercurio tridestilado utilizado en la composición
de la amalgama.
Además, hoy en día existe una gran variedad de materiales, técnicas
alternativas a la amalgama dental, tal es caso de las resinas de
fotocurado y las porcelanas dentales.
102
Hasta la fecha, se cuenta con suficiente evidencia científica que
demuestra que la exposición u absorción a largo plazo, de pequeñas
dosis de mercurio, puede resultar igual de nocivas, con los mismos
síntomas y problemas observados en individuos que tuvieron una
exposición aguda considerable de mercurio.
Por lo tanto, el objetivo de esta investigación fue comparar los niveles de
mercurio en la sangre en individuos con y sin restauraciones en
amalgamas.
Materiales y Métodos
Tipo de estudio: Se desarrolló un estudio observacional descriptivo en
individuos con y sin restauraciones en amalgamas.
Sujetos: Se encontró que el promedio de concentraciones de mercurio
para individuos sin amalgamas era de 2.19 ± 0.376 ppb, que en individuos
con amalgamas el promedio era de 2.47±0.14 ppb, mediante la aplicación
de una prueba piloto en individuos con restauraciones en amalgama y sin
restauraciones o con composites.
Con base en estos datos, considerando un nivel α=0.05, un poder de
80%, se estimó que una muestra entre 17 a 22 individuos por grupos de
estudio, permitiría encontrar diferencias estadísticamente significativas.
La población de estudio estuvo conformada por dos grupos de personas,
con un rango de edad entre los 18 a los 50 años; el 90% era de género
femenino. Se distribuyeron de la siguiente manera: un grupo de 22 que
pertenecían a pacientes con restauraciones en amalgamas, otro grupo,
con el mismo número de pacientes, que no presentaban restauraciones o
que las presentaban en composites.
Los criterios de inclusión fueron:
Edades entre los 18 y 50 años.
Presencia o ausencia de amalgamas en boca
Personas sin ninguna restauración en boca (sanos).
103
Las variables consideradas en este estudio se recolectaron mediante un
instrumento diseñado para tal fin, se clasificaron como variables:
sociodemográficas, relacionadas con la exposición al mercurio y
valoración odontológica.
Sociodemográficas:
Género, se midió en escala nominal como variable dicotómica en
masculino y femenino.
Edad, se midió en escala de razón considerando los años cumplidos de
cada individuo.
Ocupación, se midió como variable categórica en escala nominal en: No
relacionados con Odontología (0), Docente (1), Estudiante (2), Auxiliar (3),
Laboratorista Dental (4), Cementeras (5).
Tiempo de ocupación: Se midió el número de años en esta ocupación,
en escala de razón.
Relacionadas con exposición a mercurio:
Manipulación de amalgamas: Esta pregunta estaba dirigida a individuos
que laboran en el área de odontología; se midió en escala nominal como
variable dicotómica.
Blanqueamiento dental: Se interrogó al individuo si se había sometido a
blanqueamiento dental o si acostumbraba a realizarse limpiezas dentales
frecuentemente.
Años desde la aplicación de la primera amalgama: En escala de razón, se
midió en número de años desde la primera obturación.
Presencia de amalgamas: Quienes afirmaron no haber tenido amalgamas
en boca se categorizaron en forma dicotómica con cero y los demás con
uno.
104
Cambio de amalgamas por resinas: Se manejó en forma dicotómica como
Si o No, se midió en escala nominal.
Tiempo con amalgamas hasta el cambio por resinas: se midió en años
como variable continua; medida en escala de razón.
Valoración odontológica:
Presencia de restauraciones con amalgama en boca: Se manejó en forma
dicotómica como si o no; se midió en escala nominal.
Número de restauraciones con amalgama: Se cuantificó el número de
piezas dentales con amalgamas.
Total de superficies con amalgama: Cada pieza dental se dividió en cinco
segmentos, lo que permitió cuantificar la extensión de la amalgama; se
midió en escala de razón.
Presencia de restauraciones con resinas: Se registró en forma dicotómica
como Si o No, escala nominal.
Total de superficies con resinas: Se midió igual que para las superficies
con amalgamas.
Nivel de mercurio en sangre: Medido en escala de razón, obtenida a
través de la espectrofotometría.
Cuestionario: Los sujetos seleccionados contestaron un instrumento con
preguntas acerca de su edad, género, ocupación, manipulación de la
amalgama, tratamientos de blanqueamiento dental, tiempo aproximado de
las amalgamas en boca, tratamientos de cambio de amalgamas y
profilaxis.
Examen clínico: En cada sujeto se realizó un examen clínico de todas las
estructuras dentarias para determinar la presencia o ausencia de
amalgamas, número de piezas con amalgamas o resinas, el número de
superficies.
105
Análisis.- Inicialmente, se describió la población de estudio en sus
variables sociodemográficas, de exposición al mercurio, valoración
odontológica, nivel de mercurio en sangre aplicando medidas de
tendencia central, de dispersión o tablas de frecuencia según la
naturaleza y la distribución de las variables.
Posteriormente, se describieron las concentraciones de mercurio en
sangre por grupo de estudio, la comparación se estableció aplicando la
prueba t de Student, considerando un nivel de significancia α = 0.05.
La base de datos se elaboró en Excel y el análisis en STATA 8.0.
Toma de la muestra: No era necesario que el paciente estuviese en
ayunas; se tomó la muestra con una jeringa hipodérmica de 5 ml, aguja
calibre 30, torundas de algodón, alcohol antiséptico de 70° y se depositó
en un tubo de pírex con solución anticoagulante (heparina).
El análisis de las muestras sanguíneas se realizó a través de una prueba
de espectrofotometría.
Esta prueba está basada en cuatro pasos o procedimientos
fundamentales:
Inicialmente se destruye la materia orgánica, se realiza la oxidación del
Hg al estado de Hg (+2) (mercúrico), aplicándole reactivos, y luego se
lleva al “baño María”. Este proceso se realiza simultáneamente con todas
las pruebas, requeriendo de un tiempo aproximado de 1 hora.
Luego se hace la reducción del Hg (+2) (mercúrico) a Hg 0 (metálico), se
realiza la lectura correspondiente; este proceso dura aproximadamente
cuatro horas.
Posteriormente se detecta el mercurio volátil mediante una corriente de
aire, a una longitud de onda de 354 nm (nanómetros).
Por último se realiza la curva de calibración de los resultados.
106
Consideraciones éticas.- Considerando la Resolución 008430 del
Ministerio de Salud, de la República de Colombia y en su Título II Artículo
11, este trabajo se clasifica como investigación con riesgo mínimo, ya que
se recolectaron muestras de sangre de los individuos, con el fin de medir
las concentraciones séricas de mercurio.
Para prevenir posibles lesiones, se aplicaron los protocolos básicos de
bioseguridad relacionados con el manejo de productos biológicos y sus
derivados y se garantizó la mejor calidad durante todo el procedimiento de
medición del analito (mercurio).
Adicionalmente, se solicitó una carta de consentimiento informado a todo
el personal participante, previa explicación detallada del procedimiento.
Por otro lado, se garantizaron los principios de autonomía, equidad,
confidencialidad y veracidad en el manejo de toda la información aquí
recolectada.
Resultados
En total, se evaluaron 44 individuos, correspondientes al género femenino
en un 50%. En cuanto a la ocupación, 18 (40.9%) fueron estudiantes, 2
(4.6%) auxiliares de odontología y 3 (6.8%) laboratoristas dentales, 21 no
se relacionaron con (47.7%).
Se encontró que 21 individuos no habían estado expuestos al mercurio,
por medio de manipulación directa.
De los restantes, 23 mostraron un rango entre 0.5 a 14 con una mediana
de 4 años. El blanqueamiento y la profilaxis fue registrado por 19
individuos, equivalentes al 43.2%.
En cuanto al tiempo de exposición a la amalgama en boca, 22 no tenían
piezas dentales con amalgamas y de los restantes 22, se encontró una
rango entre 1 y 22 con una mediana de 10 años.
107
En relación con la variable de manipulación de mercurio se señalaron 15
sujetos, equivalentes al 35.1% de la muestra.
El cambio de amalgamas por resinas se encontró en 11 individuos cuyo
tiempo de restauración estaba entre cero y 13 años con una mediana de 5
años.
La concentración de mercurio mostró un rango entre 0.46 a 2.76 con una
mediana de 0.88 y un promedio de 1.09 ± 0.58 ppb. Es importante
mencionar que ninguno de los individuos, en el estudio, alcanzó una
concentración sérica superior a 5 ppb, que establece toxicidad en el ser
humano.
Por el contrario, se identificaron mayores niveles de concentraciones en
los individuos portadores de amalgama por más años, con mayor número
de amalgamas y de superficies en boca.
Variable No. (%)
Número de dientes con amalgama
Sin 25 (56.8)
4 – 8 12 (27.3)
6 – 14 7 (15.9)
Número de superficies con amalgamas
Sin 25 (56.8)
4 – 9 10 (22.7)
10 – 27 9 (20.4)
Número de dientes con resinas
Sin 22 (50)
1 – 5 12 (27.3)
6 – 17 10 (22.7)
108
Número de superficies con resinas
Sin 22 (50)
11 11 (25)
11 11 (25)
Descripción de los hallazgos en cavidad oral.
El blanqueamiento dental también mostró diferencias significativas, con
una mediana superior para los que no se habían practicado este
procedimiento.
Fuente Concentración de Hg Mediana (RIQ) p
Ocupación
No relacionados con odontología 0.86 (0.74 – 1.0)
Estudiantes 0.98 (0.74 – 2.2) 0.375
Auxiliares 0.98 (0.84 – 1.1)
Laboratoristas dentales 1.02 (0.84 – 1.02)
Tiempo relacionado con odontología (años)
0 0.86 (0.74 – 1.0)
0.5 – 3 0.95 (0.65 – 1.7) 0.165
3.5 – 14 1.02 (0.84 – 2.05)
Manipulación constante de amalgama
Si 0.93 (0.74 – 2.33) 0.235
No 0.88 (0.75 – 1.02)
Blanqueamiento dental y profilaxis
Si 0.79 (0.72 - 0.92) 0.0042
No 1.02 (0.84 – 10.6)
109
Presencia de amalgamas
Si 1.02 (0.92 – 1.5) 0.0007
No 0.79 (0.68 – 0.88)
Años desde la primera amalgama
0 0.79 (0.68 – 0.88)
1 – 10 1.16 (1.01 – 1.55) 0.0025
11 – 20 1.02 (0.84 – 1.30)
Cambio de amalgama por resinas
Si 1.07 (0.93 – 2.20) 0.19
No 0.88 (0.72 – 1.02)
Años con amalgama previo cambio por resinas
0 – 0.5 0.87 (0.73 – 1.01) 0.022
2 - 13 1.11 (1.02 – 2.33)
Número de dientes con amalgama
0 0.79 (0.69 – 0.88)
4 – 9 1.02 (1.02 – 1.50) 0.0010
10 - 14 1.12 (0.84 – 1.30)
Número de superficies con amalgama
0 0.79 (0.69 – 0.88)
4 – 9 1.07 (1.0 – 2.05) 0.0011
10 – 27 1.02 (1.02 – 1.21)
Número de dientes con resinas
0 0.88 (0.79 – 1.02)
1 – 5 1.06 (0.74 – 1.40) 0.623
6 - 17 0.82 (0.72 – 1.02)
110
Número de superficies con resinas
0 0.88 (0.79 – 1.02)
1 – 5 1.0 (0.74 – 1.60) 0.851
6 – 22 0.86 (0.72 – 1.21)
Presencia de amalgamas y/o resinas
Sin amalgama ni resinas 0.83 (0.63 – 0.88)
Sólo con amalgamas 1.02 (0.92 – 1.02) 0.0025
Sólo con resinas 0.75 (0.72 – 0.86)
Con amalgamas y resinas 1.21 (1.02 – 2.05)
Comparación de las medianas de concentración sérica de mercurio entre
las variables de estudio.
(P ≤ 0.05) Variables que resultaron estadísticamente significativas.
No se encontraron diferencias significativas en la concentración de
mercurio, al analizar por ocupación, tiempo relacionado con la odontología
y manipulación constantes de amalgama (P>0.165).
Igualmente, la presencia de resinas en número de dientes y superficies
tampoco evidenció diferencias significativas en el mercurio sérico
analizado. (p>0.62).
Discusión
En esta investigación, se observó que los niveles de mercurio en la
sangre de las personas con restauraciones en amalgamas son muy
similares a los niveles de mercurio en sangre de las personas que
presentan restauraciones en composites o no presentaban
restauraciones.
Estos resultados coinciden con los obtenidos por varios grupos de
investigadores. En 1996, Flórez y colaboradores, en 1998, Briceño y
colaboradores demostraron una relación directa entre la ocupación,
tiempo de exposición, las concentraciones de mercurio, en personal
111
relacionado con odontología como auxiliares u laboratoristas dentales con
niveles promedios de mercurio en sangre de 0,84µg – 1,02µg, personas
no relacionadas con odontología que no superaban el 1.0.µ.
Lo más relevante que se puede mencionar en estas investigaciones, fue
que en ninguno de los casos se encontró un nivel de mercurio que
excediera los límites permitidos por la OMS (5.0 ppb).
Estudios previos, dirigidos a la verificación de la liberación de mercurio
proveniente de amalgamas presentes en la cavidad bucal, han
confirmado su liberación en forma de vapores.
Éstos pueden ser, fácilmente absorbidos por el cuerpo a través de las vías
respiratorias, digestivas y dérmicas al disolverse en los fluidos de la
cavidad bucal o en la piel.
Chien y colaboradores reportaron una pequeña diferencia entre los
niveles de mercurio en orina antes y después de colocada una
restauración de amalgama en boca; aunque consideraron que el riesgo
asociado al uso de este material es mínimo para la población en general,
debido a que el desprendimiento de las partículas mercuriales
provenientes de las amalgamas dentales es cuantificado de manera
crónica, cuando debió hacerse de manera constante.
La mayoría de los autores recomiendan seguir las precauciones básicas
para reducir al mínimo la liberación de vapor de mercurio al realizar una
restauración de amalgama y prevenir exposiciones accidentales o
excesivas.
Estas recomendaciones tienen aceptación similar en nuestra
investigación, pues se logró establecer que para lograr una disminución
de los índices de mercurio en pacientes directamente relacionados con la
odontología, se debe trabajar en espacios bien ventilados.
Utilizar la proporción más baja posible de aleación, alejar el mercurio de
las fuentes de calor, utilizar buena irrigación, aspiración al retirar o pulir
112
estas restauraciones, limpiar el mercurio derramado y los restos que
puedan quedar en el dispensador con aspiración o con una tira adhesiva.
Conclusiones
Por medio de este estudio concluye que:
Ninguno de los individuos, que fueron objeto del estudio, presentaron
altos niveles de mercurio que indicaran estados de toxicidad.
Las pruebas sanguíneas recolectadas evidenciaron niveles de mercurio
por debajo de los valores permitidos por la OMS (5.0 ppb).
La concentración de mercurio en sangre es directamente proporcional al
tiempo de exposición, manipulación del mercurio y al cambio de
restauración.
Es decir, a mayor tiempo de exposición, mayor manipulación, mayor
cambio de restauraciones, más años en contacto con el mercurio mayores
serán las concentraciones encontradas a nivel plasmático.
2.3 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS.
Si se aplican las ventajas y desventajas de la amalgama y la resina se
determina cual es el mejor material obturador en las preparaciones
cavitarias de 1ra. y 2da. Clase de Black.
2.4 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Análisis de las ventajas y desventajas de la Amalgama y la Resina
Fotocurado.
VARIABLE DEPENDIENTE:
Determinación del mejor material obturador en cavidades de 1ra. y 2da.
Clase de Black.
VARIABLE INTERVINIENTE:
Efectos de la toxicidad de los materiales de obturación.
113
2.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERCIONAL
INDICADORES ITEMS
Ventajas y
Desventajas
de la
Amalgama y
la Resina.
Amalgama es la
aleación que se
forma al unir el
Hg con otros
metales.
Tipos:
A. de Plata A. de Oro
A. de Porcelana
Estética
Estructura
dentaria
Funcional
Resina
Porcelana
Salud del ATM
Resina es un
composite
formado por una
matriz orgánica +
una inorgánica y
un agente de
unión
R. Acrílicas
R. Compuestas
Cavidades de
1ra. y 2da.
Clase de
Black.
Tratamientos
biomecánicos de
las caries y de
otras lesiones de
los tejidos duros
del diente.
Tipos:
Terapéutica
Protética
Simple
Compuesta
Compleja
Puntos y
fisuras
MO – DO
M O D
Toxicidad de
los
materiales de
obturación
Se pueden
producir
reacciones
alérgicas debido
a la restauración
con amalgama
aunque son poco
frecuentes.
Indicaciones y
mecanismos
del uso de los
materiales de
obturación.
Tiempo de
trituración
Características
del mercurio
114
CAPITULO III
METODOLOGÍA.
3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación se realiza en la Universidad de Guayaquil
específicamente en la Facultad Piloto de Odontología.
3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó desde el año 2012 hasta el año 2013
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 TALENTO HUMANO
INVESTIGADOR: Jorge Eduardo Llanos Moreno
TUTOR: Dr. Luis Villacrés Baquerizo.
AYUDANTE: María José Tutiven Mijas.
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
Libros de consulta “especialidad Endodoncia” de la biblioteca de la
Facultad Piloto de Odontología, lápiz, computadora, internet, amalgama,
resina, pieza de mano, fresas, materiales de aislamiento, agenda de
apuntes, impresiones, fotocopias, anillado, empastado y cd.
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA
El presente trabajo es de tipo descriptivo, por lo cual no se desarrolla una
muestra, ni existe población, no se realizó prueba alguna. Se describen
los antecedentes de la Amalgama y Resina como materiales obturadores,
sus características, sus causas, su pronóstico y toxicidad así como en
base a los objetivos planteados, se emitirán las conclusiones y
recomendaciones no sin antes expresar las variables.
115
3.5 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
El diseño de la investigación permite que los pasos del desarrollo del
proceso de la investigación. El presente trabajo es factible porque la
propuesta es viable y se espera encontrar respuesta al problema
planteado y se aspira a un 25% de investigación, un 25% de bibliografía, y
un 50% de la propuesta para lograr cumplir los objetivos propuestos.
Según Yépez (2006), Procesos pasó a paso:
En la estructura del Proyecto Factible, deben constar las siguientes
etapas: diagnostico, planteamiento metodológico, actividades y
recursos necesarios para su ejecución; análisis y conclusiones
sobre la vialidad y realización del Proyecto; y en caso de su
desarrollo, la ejecución de la propuesta y evaluación tanto del
proceso como sus resultados. (pág.: 4)
3.6 METODO DE INVESTIGACIÓN
Para la elaboración de la presente investigación, se ha tomado métodos
de acuerdo a las características específicas del tema de estudio, por lo
que se aplicado en forma general el método científico, que se entiende
por el perfeccionamiento de manera objetiva y sistemática de forma
empírico.
Método Científico:
Según Feyle H. (1996) “No es mérito ver algo primero sino establecer
vínculos solidos entre lo conocido previamente y lo hasta aquí
desconocido, lo cual constituye la esencia del descubrimiento
científico” (Pág.: 95).
116
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
-Correlacional, debido a que se utiliza referencias bibliográficas que
sirven como base para la descripción del problema.
-Cualitativa, debido a que se refiere al éxito de la Amalgama como
material obturador.
-Analítica, debido a que se realiza un análisis de la importancia de
conocer de qué forma se puede resolver el problema planteado en la
formulación del mismo.
-Documental ya que se toma la información de investigación y se la
plasma en un documento para su utilización emitiendo un resumen de la
revisión bibliográfica en los resultados.
-Descriptiva consiste fundamentalmente, en caracterizar un fenómeno o
situación concreta indicando sus rasgos más peculiares o diferenciadores.
En la ciencia fáctica, la descripción consiste, según Bunge, en responder
a las siguientes cuestiones:
-¿Qué es?- Correlato
-¿Cómo es?- Propiedades
-¿Dónde está?- Lugar
-¿De que esta hecho?-Composición
-¿Cómo están sus partes, si las tiene interrelacionadas?- Configuración
-¿Cuánto?- Cantidad.
El objetivo de la investigación descriptiva consiste en llegar a conocer las
situaciones, costumbres, actitudes predominantes a través de la
descripción exacta de las actividades, objetos, procesos, y personas. Su
meta no se limita a la recolección de datos, sino a la predicción e
identificación de las relaciones que existen entre dos o más variables. Los
117
investigadores no son meros tabuladores, sino que recogen los datos
sobre la base de una hipótesis o teoría, exponen, resumen la información
de manera cuidadosa y luego analizan minuciosamente los resultados a
fin de extraer generalizaciones significativas que contribuyan al
conocimiento. Entre las etapas de la investigación descriptivas tenemos:
-Examinan las características del problema escogido.
-Lo definen y formulan sus hipótesis.
-Enuncian los supuestos en que se basan las hipótesis y los procesos
adoptados.
-Eligen los temas y las fuentes apropiados.
-Seleccionan o elaboran técnicas para la recolección de datos.
-Establecen, a fin de clasificar los datos, categorías precisas, que se
adecuen al propósito del estudio y permitan poner de manifiesto las
semejanzas, diferencias y relaciones significativas.
-Verifican la validez de las técnicas empleadas para la recolección de
datos.
-Realizan observaciones objetivas y exactas.
-Describen, analizan e interpretan los datos obtenidos, en términos claros
y precisos.
-Recolección de datos de la investigación descriptiva.
3.8 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El presente diseño de la investigación está estructurado en:
-Presencia de un problema para el cual sea realizada una revisión
bibliográfica.
-Identificación y definición del problema.
-Definición de hipótesis y variables y operalización de las mismas.
-Revisión de literatura.
-Prueba de confiabilidad de los datos, en base a la bibliografía expuesta.
-Presentación de resultados.
118
3.9 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Una vez recopilada la información se presentara los resultados de la
investigación en barras y cuadros estadísticos. Se dará a conocer los
beneficios con sus respectivas ventajas y desventajas de cada uno de los
materiales obturadores.
Además se presentara un caso clínico por cada uno de los materiales de
obturación que se utilizaron como material de investigación en este caso
serían la Amalgama y la Resina.
119
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES
4.1 CONCLUSIONES
En base a los objetivos propuestos concluimos la identificación de los
tipos de beneficio que ofrecen la Amalgama y la resina como material
obturador en cavidades de 1ra. y 2da. Clase de Black.
Así mismo definiremos el nivel de toxicidad entre la Amalgama y Resina
como material obturador en cavidades de 1ra. y 2da. Clase de Black de
estudios realizados anteriormente.
Por lo anterior descrito presentaremos un caso clínico sobre amalgama y
uno sobre resina.
Se espera que una vez terminada la investigación se logre determinar las
ventajas - desventajas de la amalgama y la resina como material
obturador en cavidades de 1ra. y 2da. Clase de Black.
4.2 RECOMENDACIONES
Se recomienda, se realice de forma inmediata esta investigación ya que
los resultados obtenidos constituirán como aporte para la ciencia
odontológica y para los pacientes que sean atendidos en las Clínicas de
la Facultad Piloto de Odontología.
Además este trabajo será de gran ayuda para la catedra de Operatoria y
Materiales dentales que se imparte en los diferentes años.
120
BIBLIOGRAFÍA
1) COVA Natero Jose Luis, 2004 Biomateriales Dentales, Primera Edición,
Editorial Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica
2) MONDELLI Jose, 2009 Fundamentos de Odontología Restauradora,
Primera Edición, Grupo Editorial Nacional, Sao Paulo/Brasil
3) REIS Alessandra y Alessandro Dourado Loguercio, 2012, Materiales
Dentales Directos de los Fundamentos A La Aplicación A La Clínica
Primera Edición.
4) http://www.monografias.com/trabajos-pdf4/procedimientos-
restauradores-directos-resinas-compuestas/procedimientos-
restauradores-directos-resinas-compuestas.pdf
5) http://www.tesis.uchile.cl/bitstream/handle/2250/111662/cabezas_j.pdf?
sequence=1
6) http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol2num2/electroa.htm
7) http://www.slideshare.net/mdaly21/principios-generales-para-las-
preparaciones-cavitarias-y-proteccion-dentino-pulpar
8) http://www.buenastareas.com/ensayos/Aislamiento-Del-Campo-
Operatorio/2494900.html
9) http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_odontologia/Imagene
s/Portal/Odontologia_Pediatrica/AISLAMIENTO_DEL_CAMPO_OPERAT
ORIO.pdf
10) http://www.mundodescargas.com/apuntestrabajos/salud/decargar_am
algama-dental.pdf
11) http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/articulos/1692-
5106/2/13.pdf
12) http://mural.uv.es/gargama3/obturaci%C3%B3n/tratamiento/amalgam
a/amalgama.html
13) https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSUClC3PXb
6xqqqnhx3OlqTFwTrMWgBUpY99czofF_xvzlirQwD
121
14) https://www.google.com.ec/search?q=amalgama+de+plata&hl=es&tb
m=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=g16JUaS7OM6Q0QGAsYGACA&s
qi=2&ved=0CDEQsAQ&biw=1092&bih=514
15) http://www.forp.usp.br/restauradora/dentistica/temas/amalgama/amalg
ama_10/amalgama_10.html
16) http://articulo.mercadolibre.com.ar/MLA-453386616-instrumental-
odontologico-para-operatoria-_JM
17) http://odontoinformate.blogspot.com/2012/08/sabias-que.html
18) http://html.rincondelvago.com/odontologia_aislamiento-del-campo-
operatorio-y-aperturas-de-camaras-pulpares.html
19) http://dc228.4shared.com/doc/Qeulh_ZT/preview.html
20) http://www.sdpt.net/OPERATORIADENTAL/matricepulidores.htm
21) http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol2num2/electroa.ht
m
22) http://www.monografias.com/trabajos45/biomimetizacion-
resinas/biomimetizacion-resinas2.shtml
23) http://www.ivoclarvivadent.es/es-es/estetica-en-la-rutina-diaria-
clinicacon-resinas-compuestas?e=5
122
ANEXOS
123
Anexo # 1: Cuadro de efecto de los componentes de las aleaciones de amalgama en
sus propiedades.
Fuente: Materiales Dentales Directos de los Fundamentos A La Aplicación A La Clínica
De Alessandra Reis Y Alessandro Dourado Loguercio, Primera Edición, Año 2012.
Anexo # 2: Cuadro de ejemplos comerciales de aleaciones para amalgama clasificados
de acuerdo con el contenido de cobre, la presencia o ausencia de zinc, así como
también el porcentaje en peso del mercurio necesario para la mezcla.
Fuente: Materiales Dentales Directos de los Fundamentos A La Aplicación A La Clínica
De Alessandra Reis Y Alessandro Dourado Loguercio, Primera Edición, Año 2012
124
Anexo # 3: Cuadro de valores de creep estático (%) para varios tipos de amalgama.
(Adaptado de Mahler et al., 1970; Iglesias et al., 1984; Mahler, Adey, 1991;
Chung,1992).
Fuente: Materiales Dentales Directos de los Fundamentos A La Aplicación A La Clínica
De Alessandra Reis Y Alessandro Dourado Loguercio, Primera Edición, Año 2012
Anexo # 4: Cuadro de ventajas y desventajas de los componentes de una resina
compuesta.
Fuente: Biomateriales Dentales de José Luis Cova Natero, Primera Edición, Año 2004
125
Anexo # 5: Cuadro de marcas comerciales de resinas compuestas clasificadas de
acuerdo con el tamaño de las partículas.
Fuente: Biomateriales Dentales de José Luis Cova Natero, Primera Edición, Año 2004
Anexo # 6: Cuadro de distribución de los diferentes tamaños de partículas de carga para
cada categoría de resina compuesta.
Fuente: Biomateriales Dentales de José Luis Cova Natero, Primera Edición, Año 2004
126
Anexo # 7: Cuadro de clasificación de las resinas compuestas según su viscosidad y el
tamaño de las partículas.
Fuente: Biomateriales Dentales de José Luis Cova Natero, Primera Edición, Año 2004
Anexo # 8: Cuadro de radiopacidad de resinas compuestas de baja, media y alta
viscosidad.
Fuente: Biomateriales Dentales de José Luis Cova Natero, Primera Edición, Año 2004
127
Anexo # 9: Cuadro de cavidades de Black en Operatoria.
Fuente: http://odontoinformate.blogspot.com/2012/08/sabias-que.html
Anexo # 10: Instrumentos Rotatorios e Instrumentos Alternativos.
Fuente: http://www.sdpt.net/OPERATORIADENTAL/matricepulidores.htm
128
Anexo # 11: Tipos de Aislamiento del Campo Operatorio.
Fuente: http://dc228.4shared.com/doc/Qeulh_ZT/preview.html
Anexo # 12: Mecanismos para el Aislamiento del Campo Operatorio.
Fuente: http://html.rincondelvago.com/odontologia_aislamiento-del-campo-
operatorio-y-aperturas-de-camaras-pulpares.html
129
Anexo # 13: Imágenes sobre restauraciones con Amalgama Dental
Fuente:http://www.forp.usp.br/restauradora/dentistica/temas/amalgama/amalgam
a_10/amalgama_10.html
Anexo # 14: Imágenes de Materiales e Instrumentales para la colocación de la
Amalgama Dental.
Fuente: http://articulo.mercadolibre.com.ar/MLA-453386616-instrumental-
odontologico-para-operatoria-_JM
130
El paciente tenía problemas de electrogalvanismo entre los diferentes metales en boca.
Se le retiro las cordales y todas las amalgamas quedando solo una variedad de metal
que es el cromoniquel evitando de este modo el electrogalvanismo.
Anexo # 15: Electrogalvanismo
Fuente: http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol2num2/electroa.htm
131
Anexo # 16: Resinas Compuestas Fotocurables
Fuente: http://www.monografias.com/trabajos45/biomimetizacion-
resinas/biomimetizacion-resinas2.shtml
Anexo # 17: Restauración con Resinas Fotocurables
Fuente: http://www.ivoclarvivadent.es/es-es/estetica-en-la-rutina-diaria-
clinicacon-resinas-compuestas?e=5
132
CASO CLÍNICO
RESTAURACIÓN DE 1ra. CLASE CON AMALGAMA DENTAL
PACIENTE: Melba Mercedes Moreno Villegas.
EDAD: 52 AÑOS
PIEZA # 26
Anexo # 18: Foto Paciente Operador
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
133
Anexo # 19: Foto Presentación del caso
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
Anexo # 20: Foto de Aislamiento Absoluto
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
134
Anexo # 21: Foto de Preparación cavitaria sin medicar
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
Anexo # 22: Preparación cavitaria medicada
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
135
Anexo # 23: Obturación con aislamiento absoluto
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
Anexo # 24: Foto de Restauración terminada y después de bruñir
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
136
CASO CLÍNICO
RESTAURACIÓN DE 1ra. CLASE CON RESINA FOTOCURADO
PACIENTE: María José Tutiven Mijas.
EDAD: 20 Años
PIEZA # 46
Anexo # 25 Foto del paciente
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
137
Anexo # 26: Foto de Presentación del Caso
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
Anexo # 27: Foto de Aislamiento absoluto
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
138
Anexo # 28: Foto de Preparación cavitaria sin medicar
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
Anexo # 29: Foto de Preparación cavitaria medicada
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
139
Anexo # 30: Foto de Preparación cavitaria con sistema adhesivo
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
Anexo # 31: Foto de Obturación con aislamiento absoluto
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012
140
Anexo # 32: Foto de Restauración terminada pulida y abrillantada
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, 2012