UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

REGLAMENTACIÓN DE TESIS DE DOCTORADO

ARTÍCULO 8º.- La Facultad de Ciencias Médicas no se hace solidaria con las opiniones de la Tesis. Este artículo deberá figurar en lugar destacado en todas las presentadas, se

impriman o no.

FACULTAD DE MEDICINA PROF. F. ORTS LLORCA DEPARTAMENTO ANATOMICO CIUDAD UNIVERSITARIA TELEFONO 243 68 60 MADRID –29 DE Julio de 1971 EL PROFESOR DOCTOR D. FRANCISCO ORTS LLORCA, CATEDRÁTICO DE ANTOMIA Y DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO ANATOMICO DE LA UNIVERSIDAD DE MADRID CERTIFICA: que ha supervisado el trabajo titulado “CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO ANATOMICO FUNCIONAL DEL SENO CORONARIO (SINUS CORONARIUS)” así como sus ilustraciones realizado por el médico argentino DOCTOR D. SALVADOR LIOTTA para ser presentado como Tesis Doctoral en la FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA – ARGENTINA. Dejando constancia que la Cine-seno-Coronariografía que ilustra este Trabajo de Tesis, fue realizado por el aspirante en el LABORATORIO DE HEMODINAMIA DE LA ESCUELA NACIONAL DE ENFERMEDADES

DEL TORAX DE MADRID bajo la dirección de su JEFE, el PROFESOR DOCTOR D. JOSE CALDERON MONTERO como contribución a la Tesis Doctoral que se hace mención. Firmado: Catedrático Prof. D.F. Orts Llorca AL SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CORDOBA – ARGENTINA

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO ANATOMICO Y FUNCIONAL DEL SENO CORONARIO (SINUS CORONARIUS)

TRABAJO DE TESIS DOCTORAL REALIZADO EN EL DEPARTAMENTO ANATOMICO DEL CATEDRÁTICO PROF. FRANCISCO ORTS LLORCA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE MADRID, POR EL SR. SALVADOR LIOTTA, PARA SER PRESENTADO EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA, REPUBLICA ARGENTINA

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO ANATOMICO Y FUNCIONAL DEL SENO

CORONARIO (SINUS CORANARIUS)

El seno coronario (sinus coronarius) es un pequeño órgano contráctil, hueco, cuya función es la de drenar el 70% de la sangre – venosa que se produce en la pared miocárdica. Fig. 1.

Situado, en el surco aurículo-ventricular posterior izquierdo, comienza, aproximadamente, en el

borde izquierdo del corazón; y, recorriendo el mencionado surco hacia la derecha, hacia la cruz cordis, desemboca en la aurícula derecha por debajo y medial al orificio de la vena cava inferior.

La imagen de la fig. 2 muestra, a mayor aumento, su terminación en la aurícula derecha. (43, 51). Tiene una longitud que varía entre 4,5 a 7 centímetros y un diámetro, en la porción más dilatada

próximo a su desembocadura, que oscila entre 1,2 a 1,8 centímetros. Observando un corazón por su cara posterior, salta a la vista la figura del seno coronario de

aspecto cilindroide y con la particularidad que, desde su comienzo, cerca del borde izquierdo del

corazón, hasta su terminación, va aumentando de diámetro. Observándose también, cómo las venas de la cara posterior del ventrículo derecho desembocan a lo largo de sus zona inferior. Fig. 3.

Admitiendo esta forma cilindroide para semejarlo a una figura geométrica, a objeto de su

descripción, consideraremos en él: un cuerpo y dos extremos. El estudio de la configuración externa y relaciones del cuerpo sinusal, nos ponen de manifiesto

que, éste, no es libre en toda su extensión. Está engastado en el ángulo formado por la aurícula izquierda por arriba y el ventrículo izquierdo por debajo. Generalmente, el seno coronario descansa, esta apoyado, en la base del ventrículo izquierdo.

A lo largo de esta zona “angular” descrita, el seno coronario no es libre, sino que está adherido

muy íntimamente a dicha zona. En la fig. 4 vemos la zona angular, después de desinsertar por su cara adherente y reclinar hacia arriba el seno coronario.

Dos caras hemicilíndricas, una adherente y otra libre, debemos considerar en el estudio del

cuerpo sinusal. Fig. 5. La orientación de su cara adherente – en un corazón in situ – es antero-inferior. Mientras que la

de su cara libre es póstero-superior. La confluencia de estas dos caras, por arriba, forman el techo del seno coronario. En cambio la

confluencia de las dos caras, por abajo, forman el suelo o pispo sinusal. Sitio, éste, donde desembocan las venas de la cara posterior del ventrículo izquierdo.

En conclusión: el cuerpo sinusal presenta una cara adherente, una cara libre, un techo y un piso o

suelo. A medida que el cuerpo sinusal se aproxima a la derecha – 1/3 distal -, aumenta de diámetro,

presentando esta porción un aspecto “ampular”. En cambio los 2/3 restantes, próximos a su iniciación en el borde izquierdo del corazón,

conservan el aspecto cilíndrico. En cuanto a sus relaciones, el cuerpo sinusal, por su cara adherente, está vinculado con la cara

posterior de la aurícula izquierda – zona adyacente al surco coronario posterior – y con la base del ventrículo izquierdo – arco o zona posterior del anillo aurículoventricular izquierdo o mitral-.

Estas relaciones son, como se verá más adelante, muy importantes. (14, 22 ,26,30,49,50,57,59,60,65,75) Por su cara libre o posterior, el seno coronario entra en relación con el área diafragmática de la

cavidad pericárdica. Fig. 6. Siguiendo con la descripción de las relaciones sinusales, estudiaremos las venas que desembocan

en él. Estos vasos son muy visibles, por sus dimensiones, en la cara inferior o diafragmática del

corazón. Fig. 7. Las venas más importantes son las que desembocan en el piso o zona inferior del seno coronario.

No siéndolo así las que desembocan en el techo, como lo atestigua la preparación por corrosión de la fig. 8.

En cuanto a las que desembocan en el piso, en número de 2 a 3, transportan la sangre venosa de

la pared posterior del ventrículo izquierdo y algo de la del derecho. Lo más importante de estas venas suele ser, con mucho, la vena interventricular posterior que se origina en la zona del apex cardíaco y, después de recorrer el surco interventricular posterior, desemboca en la porción distal del seno coronario muy próxima al abocamiento de éste, en la aurícula derecha. El orificio de desembocadura de esta vena tiene un diámetro promedio de 5,1 mm, con un mínimo de 3,2 mm y con un máximo de 6,7 mm (4)

En cuanto al diámetro de abocamiento de las otras venas de la cara posterior del ventrículo

izquierdo en el seno coronario, varía de 3 mm. A 5,3 mm. Con un promedio de 4,6 mm. (4) Las figs. 7 y 8, nos dan cuenta del respetable calibre de estas venas conectadas al seno coronario;

el cual, como veremos luego, hace las veces de bomba aspirante de la sangre – de estas venas – e impelente de – esta misma sangre hacia la aurícula derecha gracias a la dinámica de su estructura muscular.

Las desembocaduras de estas venas presentan válvulas – incompletas – visibles en la superficie

interna sinusal, cuya estructura y función se verá más adelante. Fig. 9. En lo que concierne a las venas que desembocan en el techo sinusal, no tienen importancia; casi

no existen, salvo una que está en el extremo proximal llamada vena oblicua izquierda o de Marshall, de la que nos ocuparemos al estudiar dicho extremo.

Estas venas, cuando existen, son de muy escasa luz, viéndolas – recorrer la cara posterior de la

aurícula izquierda. En realidad, la pared muscular auricular, no necesita de estas venas para que le drenen su sangre,

debido a que vierte esta sangre venosa – red venosa propia – en la cavidad auricular por intermedio de los foramínulas. (60, 69, 74, 76, ).

A veces suelen encontrarse venas muy diminutas, que naciendo del techo sinusal cruzan la cara

posterior de la aurícula izquierda para ir – a desembocar en la aurícula derecha – cara posterior - ; conectando de este modo al seno coronario con dicha aurícula. Fig. 10.

En nuestra colección de cine – seno – venografías coronarias tenemos registradas algunas de

éstas venas; pudiéndose apreciar que el contraste radiográfico utilizado para dicho método va del seno coronario a la aurícula derecha durante la contracción o evacuación sinusal.

Dentro de la clasificación del sistema venoso cardíaco, estos vasos descritos últimamente,

pertenecen a los vasos venosos tebesianos largos. (74). En relación a la irrigación arterial del seno coronario diremos que éste, por su zona inferior o

suelo, entra en relación con la arteria coronaria derecha – las más de las veces – o con el ramo circunflejo de la coronaria izquierda – las menos -, según la tipología arterial coronaria, al recorrer éstas el surco coronario posterior. (4). Fig. 11.

En la figura 11-A se han seccionado y reclinado hacia arriba las venas que desembocan en el

piso sinusal con objeto de visualizar la arteria; que, en este caso, es la coronaria derecha. Como vemos, el seno coronario está por encima de ella.

La irrigación arterial de la pared sinusal es proporcionada por ramas de estas arterias que, al llegar al piso sinusal se dividen en dos ramas menores, de las cuales una se dirige hacia su cara adherente y la otra hacia su cara libre. Recordando esta disposición la circulación del intestino delgado; es decir, que las dos ramas nombradas lo abrazan como una horquilla. (23). Fig. 12.

En la figura 13, vemos la irrigación arterial de la pared sinusal a mayor aumento. Por lo que se refiere a los vasos venosos intramurales del seno coronario, estos son satélites, en

gran parte, de los ramos arteriales. Esta circulación venosa de la pared sinusal transporta su sangre a las venas de la cara posterior del ventrículo izquierdo, poco antes de que éstas desemboquen en el suelo sinusal. Fig. 14.

El cuerpo sinusal entra también en relación en el surco coronario posterior, con los nervios neurovegetativos provenientes del plexo cardíaco quienes le proveen de una nutrida inervación. (14,30,49,54,60,65,74,75). Fig. 14-A y 14-B.

También a lo largo de su piso, entra en relación con el importante colector linfático que

recorriendo el surco auriculoventricular izquierdo, en compañía de la arteria coronaria – circunfleja izquierda -, colecta la linfa de la pared sinusal. (74). Fig. 14-X

Sobre la existencia, de núcleos de tejido de conducción cardíaco, no hay confirmación completa.

(6, 7, 17, 21, 40, 45, 46, 58, 70) La configuración interna del seno coronario se aprecia abriéndolo por su cara posterior o libre y

en sentido longitudinal a su eje. Presenta una superficie lisa, brillante. Fig. 15. Si observamos detenidamente toda la zona

correspondiente a su cara adherente, podemos ver varias estrías en sentido longitudinal a dicha cara, correspondiente a las huellas internas que imprimen las fibras propias longitudinales sinusales, situadas a lo largo de su cara adherente o anterior, como veremos más adelante al estudiar su estructura muscular.

Examinando la configuración interna de la zona limítrofe a su iniciación, 1/ 3 proximal, se ven

algunos pliegues transversales a su eje longitudinal, que no nos recuerdan la configuración interna del intestino grueso – zonas ampulares -. Estas ligeras estrangulaciones son debidas, en los ejemplares observados, a fibras circulares propias del seno coronario existentes en dicha zona.

Por lo demás, dejemos sentado una vez más que los orificios de desembocadura de las venas que

conectan con el suelo sinusal, presentan válvulas incompletas semejantes a velos muy transparentes, que ocluyen parcialmente los mismos durante la contracción del seno coronario.

También podemos observar, al examinar el endotelio sinusal, algunos repliegues endoteliales en

forma semilunar, cuyas aberturas o senos miran hacia el orificio de desembocadura sinusal y cuya misión quizás sea la de contribuir a evitar el reflujo de sangre hacia la gran vena cardíaca durante la contracción del seno coronario. Señalado en la fig. 16 con un trozo de hilo negro introducido en el “nido”.

Estos “nidos de golondrina” o repliegues semilunares se aprecian a simple vista o, mejor aún,

con lupa de poco aumento. En cuanto a la estructura del cuerpo sinusal, será estudiada ampliamente en el curso del presente

trabajo.

Continuando con la descripción del seno coronario nos ocuparemos seguidamente de sus

extremos. Se considera extremos distal el lugar de su desembocadura en la aurícula derecha, mientras que

su límite proximal es el sitio donde se continúa con la vena cardíaca mayor; la cual recoge, la mayor parte de la sangre venosa que se origina en el espesor de la pared muscular miocárdica y la transporta a la aurícula derecha a través del seno coronario. (4) Fig. 17 y 3.

En la fig. 18 la ven recorrer la cara anterior del corazón, dirigiéndose luego hacia arriba y a la

izquierda para desembocar en el extremo proximal del seno coronario. Tanto el extremo proximal como el distal del mismo, están limitados o señalados por dos

válvulas incompletas. Para poder observar mejor esto, abrimos longitudinalmente el seno coronario de un extremo a otro, como lo muestra la fig. 19.

Vemos que, la válvula de Tebesio es incompleta y está justo en el límite de la desembocadura en

la aurícula derecha. Fig. 20. Por otra parte la válvula que señala su iniciación, después de la gran vena cardíaca, es la válvula

de Vieussens. Fig. 21. En relación al límite proximal es preciso aclarar que la válvula de Vieussens no está siempre

presente. Suele no estarlo en el 57 % de los casos, (Aho) y en ocasiones no se trata de una válvula sino de un simple pliegue en forma de “V” que separa la gran vena cardíaca del seno coronario. (4, 78) Fig. 21.

Basándonos en esta falta de regularidad de la presencia de la válvula de Vieussens, se ha tomado

como límite inicial del seno coronario a otro elemento anatómico, casi contiguo a dicha válvula – fig. 21- que está presente en el 97% de los casos. (Parsonet). (4)

Dicho detalle anatómico es la desembocadura de la vena oblícua o de Marshall en el seno

coronario. Esta vena de Marshall, es el representante embrionario de la vena cava superior izquierda que

sale del extremo del cuerno izquierdo de Couvier. Fig. 22. Esta vena cava superior izquierda homóloga en este estadio embrionario a la vena cava superior

derecha – que sale del cuerno derecho de Couvier-, a diferencia de ésta, -que persiste, pues será la vena cava superior- se va atrofiando- fig. 23- por el hecho de que, a través de la vena innominada, la sangre cefálica se dirige a la vena cava superior izquierda muy reducida, muy atrofiada en su luz, transformándose a veces en un cordón fibroso pero persistente, que se ha tomado, con buen criterio, como el límite inicial del seno coronario. (3, 41, 47, 49 y 62)

Algunas veces esta atrofia de la vena cava superior izquierda no se produce; y, entonces, el

sujeto tiene dos venas cavas superiores; - fig. 24- desembocando la vena cava superior izquierda ampliamente en el extremo inicial del seno coronario. Haciéndonos recordar aquella figura embriológica de las primeras semanas de la embriogénesis es decir, el conducto de Couvier izquierdo, que luego será seno coronario, y la vena cava superior izquierda que más tarde se transformará en la vena de Marshall. Fig. 22. (41, 47 y 55)

En la imagen radiológica y en su esquema – fig. 25 – vemos como la vena cava superior izquierda no se atrofió. En cambio, si lo hizo – la vena cava superior derecha. En este caso la sangre cefálica llega a la aurícula derecha no por la vena cava superior derecha, como corrientemente lo hace, sino por la vena cava superior izquierda persistente, a través del seno coronario. (55 y 62)

Todo lo dicho anteriormente ha sido para dejar bien sentado – que lo más conveniente para dar

como límite inicial del seno coronario, es la desembocadura de la vena oblicua de Marshall. Los motivos que nos mueven a estudiar este órgano contráctil son las múltiples investigaciones

básicas y su aplicación clínica que sobre él vienen realizando investigaciones de alta jerarquía científica. (21, 38, 39, 71 y 79)

Estas investigaciones son clínico-quirúrjicas, como la arterialización del seno coronario –fig. 27-

y también desde el punto de vista del estudio bioquímico de su contenido; importante capítulo de actualidad que nos da cuenta del metabolismo del músculo cardíaco en diferentes cardiopatías –fig. 27-, así como desde el punto de vista terapéutico al prefundir el miocardio con sangre oxigenada o drogas mediante cateter, a través del seno coronario. Fig. 28. (8, 9, 10, 17, 18, 19, 20, 25, 29, 32, 33, 34, 35, 36, 38, 42,

48, 54, y 72) Pero lo que más nos impulsó a estudiarlo –MOTIVO CENTRAL DE ESTE TRABAJO- fueron

las dudas que sobre él teníamos respecto a su estructura anatómica, la dinámica de esta estructura y la sincronización de sus movimientos con el sístole y diástole que componen el ciclo cardíaco.

El material de estudio empleado fue 21 senos coronarios humanos –17 adultos y 4 niños- y los

procedimientos que hemos seguido para analizar su estructura fueron: la disección común, la microdisección con lupa binocular, cortes histológicos con tinciones especiales, inyecciones repletivas – con pasta de Teichmann, con gelatina coloreada, con plásticos (Geon Latex 576, Neoprene 842 A y Silastic) – inyecciones capilares con gelatina carminada de Ranvier y con azul de Prusia. Para estudiar su dinámica se practicaron 37 cateterismos sinusales –28 adultos y 9 niños de segunda infancia- y 27 cine-seno-coronariografías. (1, 5, 66, 67, 73 y 76)

Debemos rendir culto, una vez más, a la anatomía. Pues del estudio anatómico realizado hemos

inferido con gran acierto su dinámica, dejando bien claro que este concepto anatomo-funcional del seno coronario fue armonizado y ratificado por la cine-seno-coronariografía; como veremos más adelante.

La cine-radiografía del seno coronario la practicamos introduciendo un cateter en el mismo, fig.

29, a través de la aurícula derecha, como se procede en un cateterismo cardíaco derecho corriente. Luego inyectamos en él una sustancia opaca –urografín al 70%- a los rayos x con muy ligera presión, a fin de no alterar sus movimientos ni producir accidentes.

Este procedimiento radiológico, es decir, la cine-seno-coronariografía es, como se infiere, el procedimiento por el cual indirectamente visualizamos el seno coronario desde el punto de vista anatómico y funcional. Fig. 30. (1, 2, 12, 27, 42, 72, 77)

Abrigando la esperanza que dicho estudio radiológico, y en casos de anormalidad física y

dinámica, puedan surgir signos patrones que indiquen o contribuyan al diagnóstico de ciertas cardiopatías.

Después de estos prolegómenos, sumamente necesarios siempre para poder despertar el interés

de un tema, conviene tener presente que: EL SENO CORONARIO ES EL HEREDERO DEL CUERNO IZQUIERDO DEL SENO VENOSO O CUERNO IZQUIERDO DE COUVIER, FIG.

31, POR LO TANTO, CON LA MISMA EDAD EMBRIOLÓGICA DE LAS AURÍCULAS, TENIENDO ESTRUCTURAS MUSCULARES SIMILARES A ESTAS; Y, POR TANTO, CONTRACCIONES RÍTMICAS SINCRONIZADAS EN EL CICLO CARDIACO DEMOSTRABLES CON LA CINE-SENO-CORONARIOGRAFIA Y EL CATETERISMO SINUSAL. (3, 41, 55 y 80).

Realmente, el seno coronario es, aunque pequeña, la tercera aurícula del corazón. Fig. 32. La figura 33 muestra una vista de la configuración interna de la aurícula derecha, tomada desde

una “ventana” hecha en la parte derecha de esta aurícula. Muestra el tabique interauricular –cara derecha-, la zona entre las dos venas cavas, el orificio auriculoventricular derecho – tricuspídeo- y el orificio de desembocadura del seno coronario.

La vista de la fig. 34 tiene un interés fundamentalísimo, para poder reconocer los elementos

anatómicos que intervienen en la formación del orificio de desembocadura del seno coronario y también para poder interpretar la dinámica de los elementos que constituyen este orificio, en relación a los tiempos del ciclo cardíaco –sístole y diástole-.

Comenzaremos nombrando el fascículo muscular que naciendo del lado externo de la

desembocadura de la vena cava superior, -en el techo de la aurícula derecha-, recorre la cara posterior de arriba debajo de dicha aurícula y llega hasta el extremo posterior de la válvula de Eustaquio de la vena cava inferior.

Este fascículo es: la crista terminalis, que se extiende entre las dos venas cavas. Si seguimos luego la línea de inserción de la válvula de Eutaquio, de la vena cava inferior,

comprobaremos cómo aquella se adhiere a las fibras musculares que dirigiéndose hacia delante y adentro –en un corazón in situ-, continúan la crista terminalis. Comprobando, además, que a partir del extremo anterior de dicha válvula esas fibras musculares se continúan, con el nombre de tendón de Todaro –que aparece seccionado en la figura 34- hasta el área ántero inferior del tabique interauricular, entremazcladas con ese gran contingente de haces musculares que pertenecen al limbo inferior del anillo de Vieussens de la fosa oval.

Si continuamos por disección –fig. 35- la orientación de estas fibras a partir de la zona

mencionada –del tabique interauricular-, veremos como se dirigen hacia delante y arriba hasta llegar a la pared externa de la desembocadura de la vena cava superior, es decir, al punto de origen de la Crista Terminalis, cerrando entonces el circuito de acuerdo a todo el recorrido especificado anteriormente y constituyéndose, de tal modo, un esfínter. (49, 41, 60, 69 y 74).

En efecto, es un esfínter cuya función en la vida fetal es la de impulsar la sangre desde la

aurícula derecha a la aurícula izquierda a través del agujero de Botal, -fig. 36- y de la forma como lo indica la figura 37.

Después del nacimiento, este esfínter funciona activamente en el sístole y diástole de la aurícula

derecha en unión de los músculos pectíneos de la misma para impulsar la sangre a través del orificio – tricuspídeo al ventrículo derecho. Fig. 38.

Recordemos que este esfínter muscular al pasar por los bordes de los orificios de ambas venas

cavas desprende fibras que en forma de anillos rodean sus respectivos orificios y al producirse el sístole auricular derecho, dicho esfínter se contrae, haciéndolo también las fibras anulares que

cierran los orificios de ambas venas cavas; evitando de ese modo el reflujo de la sangre desde la aurícula derecha hacia dichas venas. Fig. 38.

Diremos de paso, que la válvula de Eustaquio de la vena cava inferior, aunque incompleta, -fig.

39- contribuye, con las fibras anulares antes mencionadas, a cerrar durante el sístole auricular el orificio de la vena cava inferior.

Pero ahora que conocemos el recorrido de este esfínter, una cosa salta a la vista; y es que el

tramo del esfínter relacionado con la desembocadura del seno coronario lo constituyen -fig. 40- el tendón de Todaro y el limbo inferior del anillo de Vieussens de la fosa oval. Elementos anatómicos estos, que constituyen el techo del orificio de desembocadura sinusual. De lo que se deduce que cuando se contrae este esfínter –en el sístole auricular- sus componentes, en esta zona –tendón de Todaro y limbo inferior del anillo de la fosa oval- elevan el techo del orificio de desembocadura y por lo tanto permiten el paso de la sangre del seno coronario a la aurícula derecha. Fig. 41.

Durante la diástole auricular se relaja el esfínter en cuestión y ocurre lo contrario de lo que

acontece en la sístole: Desciende el tendón de Todaro y el limbo inferior de Vieussens, cerrándose el orificio en cuestión; contribuyendo en parte a este cierre la válvula de Tebesio anexa al orificio de desembocadura. Fig. 42.

Con esta descripción sabemos en qué tiempo de la dinámica auricular derecha se abre o se cierra

el orificio que estamos considerando. Recordemos entonces que: SE ABRE EN EL SÍSTOLE AURICULAR Y SE CIERRA EN EL

DIÁSTOLE AURICULAR. Los últimos esquemas que hemos visto son la confirmación del estudio anatómico realizado y

que a continuación expondremos. En efecto; en la fig. 43 se muestra toda la zona referida en los esquemas; y, como podrán

apreciar, se ve la crista terminalis, el orificio de la vena cava inferior con la válvula de Eustaquio y como ésta se continúa con el tendón de Todaro y la formación límbica inferior del anillo de Vieussens.

Siguiendo hacia arriba esta formación, vemos cómo se cierra el círculo esfintérico en el sitio

donde comienza la crista terminalis. Observen también, en el centro, la fosa oval. Pero lo que más importa en esta preparación, como se ha indicado en nuestros esquemas, es que

el techo del orificio de desembocadura lo forman el tendón de Todaro y el limbo inferior del anillo de Vieussens; y que, al contraerse el mencionado esfínter durante el sístole auricular, eleva el techo de desembocadura sinusal abriéndose, por consiguiente, el orificio que permite el paso de la sangre hacia la aurícula derecha.

Por el contrario, al dilatarse dicho esfínter en la diástole auricular, desciende el techo del orificio

de desembocadura, cerrándose dicho orificio con la participación de la válvula de Tebesio que, como puede verse es incompleta.

En la fig. 44 se ve a mayor aumento el orificio de desembocadura sinusal, el tendón de Todaro,

disecado, que se continúa con el limbo inferior de la fosa oval –elementos ambos que constituyen el techo del orificio en cuestión- y la válvula de Tebesio que contribuye a cerrar dicho orificio cuando se produce el descenso del techo, -diástole auricular-.

Tengamos presente la dinámica del orificio de desembocadura del seno coronario, porque dentro de un instante nos será utilísima.

Hasta ahora habíamos fijado nuestra atención en torno a la desembocadura sinusal; pero a partir

de este instante, describiremos el misterio de la estructura y dinámica de todo este pequeño órgano contráctil que se llama seno coronario.

En efecto, hay una formación muscular que es común a ambas aurículas. Fíg. 45. Esta formación muscular auricular comienza en la orejuela de la aurícula izquierda, sigue por

toda la cara anterior de ambas aurículas hasta la orejuela auricular derecha, y, contorneando a ésta, pasa a la cara posterior de la aurícula izquierda para terminar en el punto de partida.

En esta formación, entonces, se asemeja a una especie de banda de cinturón, de corsé, cuyas

fibras tienen una orientación horizontal. Este es el motivo, por el que a esta formación muscular se la designa con el nombre de

“fascículo horizontal auricular común a ambas aurículas”. (74) Ahora bien, este fascículo horizontal, en la zona adyacente al surco coronario posterior y más

concretamente en el área de la cruxcordis, adquiere una gran significación por ser precisamente este fascículo el que interviene en la formación de la estructura muscular más importante del seno coronario. (59 y 74)

Digamos de antemano, que esta formación muscular como puede inferirse no es propia del seno coronario, sino que proviene del fascículo horizontal a su paso por la zona posterior auricular derecha. En una palabra, esta formación muscular proviene de la aurícula derecha. Es esta aurícula quien, en definitiva, le “presta” las fibras musculares a él. La cine-seno-coronariografía pone de manifiesto muy claramente el papel destacado que adquieren estas fibras en la dinámica sinusal, como se verá más adelante.

Eso sí; debemos puntualizar que dicha formación muscular tiene su área predilecta en el 1/3

distal del seno coronario. En los esquemas que siguen a continuación, fijémonos en el recorrido que efectúan las fibras de

esta formación muscular fascicular en relación con él. Hemos pintado a estas fibras de distinto color según su localización en el fascículo horizontal a

partir de la zona de la aurícula derecha que entrará en relación con él. Cada esquema será corroborado con su correspondiente preparación anatómica.

Efectivamente, fig. 47- cuando este fascículo horizontal pasa por debajo del orificio de la cava

inferior, antes de llegar a la cruz-cordis, sus fibras profundas tuercen hacia delante en un corazón in-situ, pasando por encima las menos y por debajo las más del orificio de desembocadura del seno coronario, insertándose en la porción interna del anillo fibroso del orificio aurículoventricular derecho o tricuspídeo y en el trígono fibroso derecho de la base de los ventrículos, como lo atestiguan las preparaciones siguientes.

En la fig. 48 se ve al seno coronario visto por su cara posterior en la zona de su desembocadura

crux-cordis-. Se han puesto en evidencia las fibras profundas del fascículo horizontal que vienen de cómo una horquilla, pasando por arriba y por debajo de dicha desembocadura para ir a insertarse en

el trígono fibroso derecho de las bases ventriculares y en la porción interna del anillo fibroso tricuspídeo.

También en esta imagen se ven las fibras superficiales de este fascículo horizontal que han sido

seccionadas y reclinadas hacia la izquierda para observar mejor esa especie de codo cayado que efectúa el seno coronario antes de su desembocadura en la aurícula derecha.

La fig. 49 es una vista interior de la aurícula derecha en la zona de la desembocadura, viéndose

claramente el orificio y por transparencia de izquierda a derecha el contengente profundo del fascículo horizontal auricular cuyas fibras al llegar a este orificio lo abrazan por arriba y por debajo, para insertarse luego en el lugar mencionado anteriormente.

La fig. 50 corresponde a un preparado que muestra lo anteriormente dicho, con una vista general,

del interior de la aurícula derecha. La fig. 51 es una vista amayor aumento para mostrar las fibras profundas del fascículo en

cuestión que pasan por arriba y por debajo del orificio de desembocadura sinusal antes de insertarse en el trígono fibroso derecho y en la zona interna del anillo tricuspídeo.

Pero las fibras del fascículo horizontal auricular que tienen mayor trascendencia para el seno coronario no son las profundas, queacabamos de describir sino, las superficiales –fig. 52- y que en la fig. 53 se ven a mayor aumento.

Estas fibras superficiales rebasan la crux-cordis, dividiéndose en dos cintas fasciculares: una

superior y otra inferior La mayor parte de estas fibras superficiales superiores, representadas esquemáticamente en la

fig. 54 abrazan el 1/3 distal del seno coronario por su parte superior; y, dirigiéndose circularmente hacia su cara adherente o anterior, aparecen por la cara posterior del mismo. Luego, siguiendo un trayecto circular recurrente al que traían, se insertan en el trígono fibroso derecho de las bases ventriculares y en la porción interna del anillo fibroso tricuspídeo, después de pasar por encima y por debajo del orificio de desembocadura.

En lo que respecta a las fibras superficiales inferiores del fascículo en cuestión, abordan el 1/3

distal sinusal por su parte inferior. Su recorrido, alrededor de esta porción distal, circular y recurrente al sentido que traían. Es decir, que las fibras pasan por su cara inferior y luego por la adherente, para pasar a la cara posterior después de haber franqueado el techo o cara superior de esta porción distal. Aquí, en la cara posterior, las fibras se dirigen al trígono fibroso derecho de la base ventricular pasando por encima y por debajo de la zona de desembocadura; es decir, que van a parar al mismo lugar que el contingente superficial superior del fascículo horizontal que acabamos de describir; y es el mismo lugar, como hemos visto, donde va a insertarse el contingente profundo del fascículo horizontal que ya hemos descrito. Fig. 54

En las figs. 55 y 56, se pueden apreciar claramente las fibras de la formación esfintérica del 1/3

distal del seno coronario, así como su inserción en el trígono fibroso derecho. Fig. 57. Es interesante hacer notar que algunas fibras de esta disposición circular esfitérica del 1/3 distal

del seno coronario abrazan en espiral, esfintéricamente, las desembocaduras de las venas de la cara posterior del corazón que desembocan en la cara inferior del seno coronario. Fig. 58.

Estas formaciones esfintéricas tienen como función, en el momento de la contracción sinusal,

evitar el reflujo de sangre desde él hacia las venas mencionadas. Es decir, que responden al mismo

sistema standard de las venas cava superior, inferior y pulmonares; que impiden el reflujo hacia ellas cuando se contraen las aurículas.

Señalemos también, como puede apreciarse en esta vista interior del seno coronario, que las

desembocaduras de las venas de la cara posterior o diafragmática del corazón en la cara inferior sinusal, tienen válvulas que aún siendo incompletas y poco aptas para ocluir sus respectivos orificios participan con las fibras esfinteriales provenientes de las que abrazan el 1/3 distal sinusal en el cierre de estos orificios venosos, evitando, como se dijo, el reflujo. Fig. 59.

La fig. 60 muestra las válvulas en cuestión a mayor aumento, comprobándose la incompetencia

de la misma para ocluir sus respectivos orificios y visualizándose, además, en un plano más profundo y casi por transparencia la disposición esfintérica de las fibras antes aludidas que participan en el cierre de los orificios venosos que acabamos de describir.

Volviendo al fascículo horizontal común auricular a su paso por el seno coronario, diremos que

las fibras superficiales que no adoptan ese trayecto circular, recurrente o, mejor dicho, esfintérico en su 1/3 distal, tapizan como un manto y entran a formar parte de la estructura muscular de sus 2/3 proximales para luego continuar por la zona de la aurícula izquierda adyacente al surco coronario posterior izquierdo y terminar debajo del apéndice auricular izquierdo, punto de partida de este interesante fascículo horizontal auricular. Fig. 61.

La fig. 62 –esquemática- muestra el trayecto de las fibras superficiales que acabamos de

describir. En síntesis: cuando el fascículo horizontal auricular proveniente de la aurícula derecha llega al

seno coronario, le provee de un interesante sistema esfinterial que abarcando el 1/3 distal del mismo jugará un papel notorio en su dinámica, así como también de otras fibras que tapizando el techo de sus 2/3 proximales ayudarán, al contraerse, a evacuar su contenido hacia la aurícula derecha. Fig. 62.

Pero no solamente es el fascículo horizontal auricular el que contribuye con su aportación a la

estructura muscular del seno coronario. También lo hacen fibras musculares provenientes de la aurícula izquierda y se dirigen casi verticalmente al seno coronario. Fig. 63. (74).

Cabe consignar que este contingente, aplanado, de fibras musculares que descienden por la cara

posterior de esta aurícula, abandonan en su descenso grupos de fibras que rodean las desembocaduras de las venas pulmonares en le aurícula izquierda y, constituyen formaciones esfintéricas que impiden el reflujo de sangre hacia ellas durante el sístole auricular.

Aparte de estas fibras provenientes del techo auricular, -otro contingente se origina en la zona

posterior del surco interauricular y desde allí, oblicuamente, sus fibras se dirigen en abanico hacia el surco coronario posterior izquierdo donde se halla engastado el seno coronario “entremezclándose” a lo largo del techo de sus 2/3 proximales con las fibras del fascículo horizontal auricular que se hallan en esta zona, contribuyendo a engrosar, de este modo, el contingente estructural de esta porción sinusal.

La preparación que muestra la fig. 64 responde al esquema anterior –fig. 63-, viéndose las fibras

que proceden del techo y se dirigen verticalmente al seno coronario, así como también las fibras esfintéricas para las venas pulmonares y las oblicuas que proceden del surco interauricular posterior.

En la disección que muestra la fig. 65 pueden verse las fibras oblicuas –en abanico- provenientes del surco interauricular posterior que, adoptando la forma de una capa muscular, fueron seccionadas a lo9 largo de su inserción en el techo del seno coronario.

Concluyendo: todas estas fibras musculares provenientes de la aurícula izquierda constituyen

también una estructura “prestada” de dicha aurícula al seno coronario, lo mismo que toda la zona esfinteriana de su 1/3 distal y el tapiz de sus 2/3 proximales que, como hemos visto, son estructuras extrínsecas o prestadas provenientes de la aurícula derecha.

¿Qué quiere decir entonces que el seno coronario no tiene estructura muscular propia? Si la tiene, y está dispuesta en su mayoría en sentido longitudinal a su eje. Fig. 66. Recordemos, como se dijo al principio que el 1/3 proximal sinusal presenta fibras propias

circulares. No obstante la mayoría de las fibras que componen esta estructura propia o intrínseca se extienden, como puede apreciarse en la preparación, fig. 66- sobre su cara adherente al surco coronario correspondiente; la disección las visualiza al descubrir dicha cara.

En la preparación que muestra la fig. 67 pueden verse, a mayor aumento, las fibras propias

longitudinales del seno coronario. Son más visibles en los 2/3 proximales; y un hecho muy significativo es que casi siempre rebasan la zona de la válvula de Vieussens y de la vena oblicua de Marshall. Puntos topográficos éstos, considerados como la iniciación del seno coronario.

He mencionado la palabra “rebasan”. En efecto, estas fibras propias longitudinales rebasan el

límite del comienzo del seno coronario y se adhieren por varios milímetros sobre la cara adherente de la gran vena cardiaca, contigua al mismo. En la fig. 68 se las ve a mayor aumento.

Este hecho anatómico es muy importante, pues la válvula de Vieussens no es una válvula

completa, y por tanto no es eficaz. Además falta en un 57% de los casos, por lo tanto, quien evitaría fundamentalmente el reflujo de la sangre del seno coronario hacia la vena cardiaca mayor sería la acodadura de esta vena sobre la iniciación del seno coronario que se produce durante su contracción. Fig. 69.

Recordamos que esta acodadura se produce por las fibras longitudinales o propias, al contraerse.

Fig. 70. Debemos recordad que: TODO ELEMENTO ANATOMICO ESTA PUESTO EN SU SITIO

PARA CUMPLIR UNA FUNCIÓN. Debe aceptarse, lógicamente, que cuando existe la válvula de Vieussens, ésta contribuye con las

fibras longitudinales que rebasan el límite inicial a evitar el reflujo hacia la gran vena cardiaca. En relación al estudio de la estructura del seno coronario, diremos que algunos de éstos –

estudiados- estaban totalmente envueltos por una considerable capa muscular; reveladora de la actividad contráctil sinusal.

La fig. 70-L y 70-T muestran cortes histológicos longitudinales y transversales del seno

coronario con relación a su eje, respectivamente. En cuanto a las figuras 14ª y 14B nos muestran el sistema neurovegetativo del seno coronario.

Vistos ya todos los elementos “prestados” o extrínsecos u “propios” o intrínsecos, que componen la estructura del seno coronario, veremos cómo se integran en una dinámica armónica y sincronizada con la sístole y diástole del corazón; Es decir, con los tiempos fundamentales del ciclo cardiaco teniendo la ventaja de que mientras fuimos describiendo la estructura anatómica del seno coronario, algo nos hemos referido en cuanto al funcionamiento de sus componentes. Siendo por dicho motivo que la integración de todo lo visto –hasta ahora- nos resultará de fácil comprensión.

En conclusión diremos que: -fig. 71- durante la diástole auricular, el tendón de Todaro y la

formación limbica inferior de Vieussens, descienden y, conjuntamente con la válvula incompleta de Tebesio, cierran el orificio del seno coronario. Al mismo tiempo –estamos hablando de la diástole auricular-, se reflejan las fibras circulares, esfintéricas, -que abarcando el 1/3 distal del seno coronario, proceden de la aurícula derecha.

Esta formación del seno coronario a que nos estamos refiriendo –1/3 distal-, adopta al dilatarse

una forma de ampolla como se ve claramente en la cine-seno-coronariografía. Fig. 72. Ahora bien: teniendo en cuenta que a los 2/3 proximales del seno coronario contribuyen a

formarlo fibras musculares procedentes de la aurícula derecha y de la izquierda, diremos que estas fibras –durante la diástole auricular- también se relajan; y. Por tanto, toda esta parte del seno coronario se dilata; aunque nmo9 es tan visible en la cine-seno-coronariografía como en su 1/3 distal.

Por otra parte, las fibras propias del seno coronario situadas en su cara adherente, también se

relajan. Considerándolo en este momento de diástole auricular, el seno coronario en su totalidad está

relajado, está dilatado: es el propio diástole del seno coronario. Y como también, en este momento, se está produciendo la sístole ventricular, proceso éste que

exprime las paredes del miocardio, el 70% de la sangre venosa procedente de la musculatura cardíaca se canaliza por el sistema venoso coronario de la gran vena cardíaca que ala encontrar al seno coronario con sus fibras relajadas, es decir, en su diástole, lo llenan inmediatamente como podemos apreciar en la cine-seno-coronariografía. Fig. 72.

Coinciden pues, como podemos apreciar, la diástole de las aurículas con la diástole del seno

coronario. Al sobrevenir la sístole auricular ocurre lo siguiente: fig. 73. En primer lugar el tendón de

Todaro y la formación límbica inferior de Vieussens se elevan; y, por lo tanto, se abre el orificio de desembocadura del seno coronario.

En segundo lugar se contraen las fibras circulares, esfintéricas del 1/3 distal así como también

todas las de los 2/3 proximales. Hemos de tener en cuenta que al contraerse el seno coronario no hay reflujo de sangre hacia las

venas que desembocan en su cara inferior; porque, como ya vimos, estas poseen válvulas incompletas a nivel de sus desembocaduras así como también fibras musculares espiroideas a ese mismo nivel, que en el momento de la contracción sistólica del seno coronario cierran toda comunicación evitando el reflujo. Mecanismo esfinteriano, éste, homólogo como ya hemos dicho al de las venas cavas y pulmonares en sus abocamientos auriculares.

Tampoco hay reflujo de sangre del seno coronario hacia la vena cardíaca mayor, durante su contracción; porque, como hemos visto, las fibras propias de él acodan la vena cardíaca mayor en su parte inicial contribuyendo también a tal fin la válvula de Vieussens. (78)

La dirección de contracción de todas las fibras estudiadas, incluyendo las propias longitudinales,

es hacia la cruz cordis, es decir, hacia la aurícula derecha. De esta forma, el seno coronario vacía su contenido en la aurícula derecha.

Se produce entonces la sístole o evacuación del seno coronario, muy visible afortunadamente en

la imagen de la cine-seno-coronariografía de la fig. 74, en donde se puede ver, inclusive, la expulsión del contraste opaco a los rayos X que ha efectuado el sino coronario en su contracción. Al contraste se le ve más arriba del orificio de desembocadura sinusal, en plena cavidad auricular.

Este sístole, o evacuación del seno coronario, está algo retrasado: 0,04 cuatro centímetros de

segundo- respecto al sístole auricular derecho. Es decir: primero se produce la sístole auricular derecho y 0,04 más tarde se produce la sístole del seno coronario como veremos más adelante. (13)

Tenemos entonces al seno coronario –órgano contráctil- con los dos movimientos clásicos y

típicos del ciclo cardíaco –sístole y diástole- integrados y sincronizados en el ciclo. Recapitulando, diremos que el seno coronario es un órgano contractil, verdadero – aunque

pequeña- tercera aurícula del corazón, que desarrolla un régimen de presiones durante su contracción y su dilatación; es decir, en su sístole y diástole.

Es, entonces, una pequeña bomba aspirante e impelente que drena el 70% de la sangre venosa

producida en la pared miocárdica. Semejante en su forma y dinámica a una pera inglesa de goma utilizada para lavaje de oido. Fig. 75.

Este drenaje es activo. Por lo tanto, el seno coronario no es un simple tubo venoso pasivo. Todos estos conceptos que acabamos de mencionar son evidenciados por la cine-seno-

coronariografía. Método que pone de manifiesto el funcionamiento tanto normal como patológico del seno coronario. (12)

Un ejemplo de funcionamiento patológico lo tenemos en la fibrilación auricular, fenómeno que

pedagógicamente, decimos, inmoviliza la casi totalidad de la musculatura auricular. Este hecho, acusado perfectamente por la cine-seno-coronariografía, repercute ostensiblemente

sobre la estructura muscular del seno coronario y es motivado porque siendo la estuctura anatómica sinusal de origen auricular en casi su totalidad, su dinámica queda anulada, pudiéndose observar cómo la sustancia opaca a los rayos X, retenida en su interior, así como también en la vena cardíaco mayor, progresa muy lentamente hacia la aurícula derecha por faltarle fuerza de contracción al seno coronario. Fig. 76.

El vaciamiento lento, como lo muestra también la figura 76, se debe en primer lugar, a que

durante la sístole cardíaca e ventrículo izquierdo, fundamentalmente, exprime sus paredes y, con ello sus vasos venosso, por lo cual hace avanzar la sangre por el sistema de la gran vena cardíaca en dirección al seno coronario que la vierte lentamente en la aurícula derecha. Fig. 77.

Y en segundo lugar, esta progresión lenta se ve favorecida, además por los movimientos de los

elementos anatómicos vecinos al seno coronario; pues, al estar engastado fig. 78- en el surco

coronario posterior izquierdo, está vinculado por arriba con la aurícula izquierda y por debajo con la potente musculatura de la base del ventrículo izquierdo; el cual. Durante diástole, se eleva estrechando el mencionado surco comprimiendo el contenido sinusal, que progresa en dirección auricular.

En definitiva, con la cine-seno-coronariografía puede apreciarse la dinámica del seno coronario

en casos normales y patológicos; se trata de un método excelente que nos hace corroborar todos los conceptos acerca de la contribución al estudio anatómico y funcional del seno coronario que estamos exponiendo. Y, con el cateterismo sinusal, ponemos a su vez de manifiesto que el régimen de presiones, a que nos hemos referido, se produce dentro del seno coronario durante su contracción – sístole sinusal- y dilatación –diástole sinusal-, presiones éstas que le dan una verdadera personalidad de órgano activo y contráctil. (9, 11, 15, 16, 18, 31, 33, 35, 36, 37, 44, 52, 53, 56, 64, 68, 81 y 82).

En la gráfica de la fig. 79 puede verse la sístole sinusal – representado por la rampa ascendente

de la curva. Mientras que la vertiente descendente representa la diástole o dilatación sinusal. POR ULTIMO, CABE PREGUNTAR: ¿La sístole y diástole del seno coronario coinciden

exactamente con la sístole y diástole de las aurículas? Lo lógico sería pensar que sí; debemos recordar que casi todos los elementos musculares

sinusales son auriculares. Por lo tanto, aurículas y seno coronario, al estar constituidos por los mismos elementos anatómicos se contraerían al mismo tiempo.

Pero no es así. En efecto; gracias a la sensibilidad del captador de presiones, comprobamos que

la sístole o evacuación de seno coronario está retardado, como dijimos, 0, 04’’ – cuatro centésimas de segundo- respecto al sístole auricular derecha; señalando –fig. 80-, por lo tanto, su presencia en el registro de los regímenes de presiones de todo el ciclo cardíaco y adquiriendo, por este hecho, la personalidad de un órgano soberano, integrado como tal en el concierto de órganos de la talla de los ventrículos y las aurículas. (13).

Como colofón y conclusiones podemos aceptar que, merced al estudio armonizado de la

embriología, anatomía, histología, fisiología y patología cardíacas; con el estudio de sus presiones –por medio del cateterismo- y con la cine-seno-coronariografía, el Seno Coronario da a conocer mejor su existencia, mostrándose como un órgano activo.

- - - - - - CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO ANATOMICO FUNCIONAL DEL SENO CORONARIO

RESUMEN

El Seno Coronario (Sinus Coronarius) es un pequeño órgano contráctil, hueco, cuya función es la de drenar el 70% de la sangre venosa producida en la pared miocárdica.

Situado en el surco aurícula ventricular izquierdo, comienza aproximadamente en él borde

izquierdo del corazón y recorriendo el mencionado surco hacia la derecha, hacia la cruz cordis, desemboca en la aurícula derecha por debajo y medial al orificio de la vena cava inferior.

Su límite proximal lo marca el sitio donde se continúa con la gran vena cardíaca, señalado

externamente por la desembocadura en él de la vena oblicua izquierda o de Marshall e internamente por la válvula de Vieussens.

El límite distal está dado por su desembocadura en la aurícula derecha por debajo del orificio de

la vena cava inferior. Tiene edad embriológica de las aurículas y es el heredero del cuerno izquierdo del seno venoso. El principal interés de este trabajo está centrado en el estudio de su estructura anatómica y de la

dinámica de estas estructuras; integrada en el ciclo cardíaco. El seno coronario se hace merecedor de este estudio debido a que desde hace un tiempo viene

siendo objeto de múltiples investigaciones, especialmente, en lo concerniente al estudio de su contenido, revelador éste; del metabolismo de la fibra miocárdica en diversas cardiopatías.

El material utilizado para este trabajo han sido 21 senos coronarios humanos (17 de adultos y 4

de niños). La disección, cortes histológicos, inyecciones repletivas, corrosión, inyecciones capilares; así como también el cateterismo del seno coronario en 37 pacientes y 27 cine-senocoronariografías practicadas; fueron los métodos empleados para su estudio.

De acuerdo al objetivo o propósito, de este trabajo se han estudiado en el seno coronario: la

estructura y dinámica del orificio de desembocadura; la estructura y dinámica del 1/3 distal y de sus 2/3 proximales, integrando luego armónicamente su dinámica total en el concierto de órganos (aurículas y ventrículos) que participan en el ciclo cardíaco.

El estudio estructural fue corroborado y completado por el cateterismo sinusal y la cine-seno-

coronariografía. Para el estudio anatómico y funcional de la desembocadura sinusal deben tenerse presentes los

elementos que constituyen el esfínter existente en la aurícula derecha. Dicho esfínter, en su porción inferior, está formado por el tendón de Todaro y él limbo inferior

del anillo de la fosa oval. Constituyendo a su vez dicha porción el techo o parte superior del orificio de desembocadura del

seno coronario. Al contraerse este esfínter en la sístole auricular, eleva el techo abriendo la desembocadura

sinusal; y, por ende, permitiendo el paso de la sangre desde el seno coronario a la aurícula derecha. Digamos también que fibras de este esfínter se desprenden a la altura de las venas cavas,

adoptando una disposición espiroidéa (esfintérica) alrededor de sus respectivos orificios de desembocaduras auriculares cuya misión es ocluir dichos orificios durante la sístole auricular para evitar el reflujo sanguíneo. De esta forma la sangre progresa en dirección del ventrículo derecho.

Al producirse la diástole auricular, el esfínter en cuestión se relaja, desciende el techo del orificio de desembocadura sinusal; y, por consiguiente, ocluye dicho orificio impidiendo el paso de sangre hacia la aurícula derecha.

Por lo tanto, el orificio de desembocadura del seno coronario se abre durante él sístole y se cierra

durante la diástole auricular derecha. Al considerar, ahora, la estructura y dinámica del 1/3 distal sinusal, tengamos presente el

fascículo horizontal auricular común. Dicho fascículo nace debajo de la orejuela auricular izquierda, recorre todas la cara anterior de

ambas aurículas y al llegar al apéndice atrial derecho lo contornea pasando a la cara posterior de la aurícula derecha. Desde allí y siguiendo un recorrido adyacente al surco coronario posterior, pasa a la aurícula izquierda para ir a terminar a su punto de partida debajo del apéndice auricular izquierdo.

Es, pues; un fascículo horizontal común a ambas aurículas; de ahí su nombre. Este fascículo, en la zona de la cruz cordis, entra en relación con el seno coronario, facilitándole

a éste casi toda la estructura muscular. La disposición de estas fibras en el sinus coronarius es distante en su 1/3 distal que en sus 2/3

proximales. En efecto; estas fibras en su extremo proximal lo abrazan, adoptando un trayecto circular (esfintérico) y luego de un trayecto recurrente al sentido que traían, sé insertan en el trígono fibroso derecho de la base de los ventrículos y zona interna del anillo fibroso del orificio tricuspídeo después de haber pasado (las menos) por arriba y por debajo (las más) del orificio de desembocadura sinusal.

En la cine-seno-coronariografía se aprecia muy claramente la dinámica de este 1/3 distal, que

adopta durante su dilatación (en la diástole auricular) la forma de una ampolla, de una esfera. Contrastando, muy visiblemente, su forma con los 2/3 proximales del cuerpo sinusal.

En cuanto al comportamiento de las fibras del fascículo horizontal auricular en los 2/3

proximales sinusales, es diferente. En efecto, no toman el recorrido esfintérico del 1/3 distal, sino que pasan longitudinalmente, tapizando el techo de esta porción sinusal proximal, en dirección a su punto de partida, debajo del apéndice atrial izquierdo; no sin antes cubrir la zona de la aurícula izquierda adyacente al surco coronario posterior izquierdo.

Este fascículo, como vemos, adoptando la forma de un cinturón que circunda todas las bases de

ambas aurículas. Tiene una gran significación para el seno coronario pues le proporciona casi toda la estructura muscular.

Además del fascículo horizontal, contribuyen a engrosar la estructura muscular sinusal fibras

procedentes del techo de la aurícula izquierda así como también de la zona posterior del surco interauricular; Las que dirigiéndose principalmente hacia los 2/3 proximales, se entremezclan con las fibras que el fascículo horizontal desprende en esta zona.

Por lo que antecede; se deduce que casi toda la estructura delseno coronario es extrínseca,

“prestada”, de origen auricular.

No obstante, cabe consignar que el sinus coronarius posee estructura muscular propia (escasa) dispuesta longitudinalmente sobre los 2/3 proximales de su cara adherente; y que rebasaban, por algunos milímetros, su límite proximal en dirección a la cara adherente de la gran vena cardíaca (contigua a dicho límite).

Dato éste, importante que luego explicaremos al considerar su función. Debemos conocer también, que las venas que desembocan en la cara inferior del seno coronario,

poseen válvulas (incompletas); y además, estas desembocaduras están rodeadas por fibras espiroidéas procedentes del fascículo horizontal a su paso por la zona del 1/3 distal sinusal.

Esta disposición espiroidéa alrededor de los orificios de desembocaduras de estas venas,

responden al “sistema standard” de las desembocaduras venosas en las cavidades cardíacas, como lo es el de las venas cavas pulmonares.

La misión de este “sistema” es contraerse durante la sístole auricular para impedir el reflujo

sanguíneo. Teniendo en cuenta todos los elementos anatómicos vistos, integrémoslos en la dinámica sinusal. Así tenemos que durante la diástole auricular, el orificio de desembocadura se ocluye por el

descenso del techo (tendón de Todaro y limbo inferior de Vieussens) y por la participación de la válvula incompleta de Tebesio situada en dicha desembocadura.

Al mismo tiempo todas las fibras del 1/3 distal y la de los 2/3 proximales, siendo de origen

auricular, se relajan. Haciendo lo mismo las fibras propias. Se produce entonces la dilatación del seno coronario en toda su extensión (diástole sinusal) y la

sangre procedente del sistema venoso de la gran vena cardíaca lo llena. Al sobrevivir la sístole auricular, se abre el orificio de desembocadura sinusal (por la elevación

de su techo), se contraen todas las fibras seno coronario, que como vimos son de origen auricular, y se produce la evacuación del contenido sinusal dentro de la aurícula derecha (sístole del seno coronario).

Durante la contracción o evacuación sinusal no se produce el reflujo sanguíneo hacia la gran

vena cardíaca, porque las fibras propias longitudinales que rebasan el seno coronario en dirección a ella la acodan sobre éste, participando también, para evitar este reflujo, la válvula de Vieussens que está presente en un 45% de los casos.

Otro tanto ocurre con las válvulas y las fibras espiroidéas de las desembocaduras de las venas en

la cara inferior del seno coronario, que impiden el reflujo desde la cavidad sinusal hacia ellas durante la “sístole sinusal”.

Por lo tanto, con este dispositivo, la sangre, durante la evacuación sinusal progresa solamente en

dirección a la aurícula derecha. Los movimientos de contracción y de dilatación (sístole y diástole del seno coronario) han sido

corroborados con la cine-seno-coronariografía.

El cateterismo sinusal ha podido establecer la individualidad de este pequeño órgano, integrado

en el concierto de órganos de la talla de los ventrículos y de las aurículas, por acusar el régimen de presiones que se producen durante la contracción y dilatación sinusal. Observándose en las gráficas que la contracción sinusal no coincide con la sístole auricular derecho, cuando lo lógico sería pensar, considerando que la casi totalidad de su estructura muscular es de origen auricular, que el seno coronario y la aurícula derecha se contraen al mismo tiempo.

Pero no ocurre así. En la gráfica de presiones cardíacas, la contracción del seno coronario –es

decir su sístole- está retrasado 0,04’’ –cuatro centésimas de segundo- de la sístole auricular derecho. Por lo que el seno coronario adquiere la soberanía de un órgano independiente, al demostrar su presencia en el registro de presiones de todo el ciclo cardíaco.

Como colofón y conclusiones podemos aceptar que, merced al estudio armonizado de la

embriología, anatomía, histología, fisiología y patología cardíacas, con el estudio de sus presiones –por medio del cateterismo- y con la cine-seno-coronariografía, el seno coronario da a conocer mejor su existencia, mostrándose como un órgano activo.

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CONTRIBUTION TO THE FUNCTIONAL AND ANATOMICAL STUDY OF THE CORONARY SINUS

SUMARY

The coronary sinus is a small, hollow, contractile organ situated in the left, posterior, atrioventricular sulcus of the heart. Its proximal limit marks the site where it continues with the great cardiacvein; seen externally by the outlet of the coronary sinus and the oblique vein of Marshall; internally by the valve of Vieussens. Its distal to the outlet of the orafice of the inferior vena cava.

The coronaty sinus has the same embryological age as the aatria; and is the descendent (remains)

of the left horn of the sinus venosus. Its principal functuion is to drain 70% of the blood produced in the myocardial wall toward right atrium.

The principal interest of this work is centered on the study of the anatomical structure of the

coronary sinus and the dynamics of this estructure integrated in the cardiac cycle. This estructure is worthy of this study due to the fact that for some time it has been the object of

multiple investigations, especially, pertaining to the estudy of contents as revealer of metabolism of the myocardial fiber in various cardiopathies.

Materials and methods employed in this work have been twentyone (21) human coronaty sinuses, dissecction and corrosion, histological creoss-sections, coronaty sinus catheterization of thirty-seven (37) patients, and further studies using the technique (method) of cine-sinocorography in 27 of those patients having undrgone coronaty sinus cathererizations.

In accordance with the objective of this work, the estructure and dynamics of the coronary sinus

were studied: its orafice (outlet), the distal on-third, and its proximal two-thirds; thereby, harmoniously integrating its total dynamics in the arrangement of organs that participate in the cardiac cycle.

We have said that the estructural study has been correlatd by coronary sinus catheterization and

cine-sino-coronography. In order to anatomically study the outlet, the elements that constitute the existing sphincter in the right atrium must be presented. It is said that this sphincter is constituted by the crista terminalis, the tendon of todaro, and the inferior limb of the small ring of the fossa ovalis that continue upward with the fibers that arrive at the origin of the crista terminalis in the external zone of the outlet of the superior vena cava. They close to form the circle occupied by the sphincter in question.

The action of this sphincter in fetal life is to impulse the blood from the right atrium toward the

left atrium via the formamen of Botallo. After birth, the sphincter performs the function of diverting blood from the right atrium across the tricuspid orafice in the directions of the right ventricle.

In its inferior portion, this sphincter is said to be constituted ovalis, constituting the ceiling of

the orafice of the coronary sinus. Tocontract this sphincter in atrial systole, the ceiling elebvates, opening the sinus outlet which permits the pasage of blood from the coronaty sinus into the right atrium.

We can also say that fibers of thes sphincter give way to the heights of the vena cava, adopting a

sphincteral or spiral arrangement around their respective orafices in the right atrium and whosw mission is to close such orafices diuring atrial systole to avoid sanguineous reflux and permit the blood to flow toward the right ventricle only.

To produce atrial dyastole, the sphincter in question tapers, descends to the ceiling of the orafice

and, consequently, occludes the sinus outlet; thus impeding the passage of blood towards the right atrium. For reasons discussed, the orafice of the coronaty sinus opens during right atrial dyastole.

To consider now the structure and dynamics of the distal one third of the coronaty sinus, we

must present the existence of the “horizontal fascicular auricular commiune”. This structure, originating below the left atrial flange, runs the entire anterior face of both atria and, upon arrival to the right atrial appendage, traces the outline passing to the posterior face of the right atrium. From there and following a patway adjacent to the posterior coronaty groove, it passes to the left atrium to terminate at its point of separation, below the left atrial appendage. It then is one horizontal facicular commune from which its name is derived.

This fascicula in the zone of the cordis crux enters in relation with the coronaty sinus, facilitating

almost all of the muscular structure in that zone. The arrangement –composition- of these fibers in the distal this structure. In effect, fibers that

surround the proximal extreme portion adopt a circular tract, spherical, and later a recurring tract to the sense that they insert into the right fibrous triangle at the tricuspid orafice, after having passed both above and below the sinus orafice.

In the cin-seno-coronagraphy in can be clearly appreciated that the dynamics of this distal one-

third portion adopt the form on anampule during its dilatation; that is, during atrial dyastole; in this way, constrasting very visibly with the proximal two-trirds of the sinus body.

Newly reconsidering the horizontal fascicular commune, we shall say that the composition of the

fibers that contribute to the coronaty sinus is distinct in the proximal two-thirds, not taking the sphincter course of the distal one-third fibers, but pass longitudinallycovering the ceiling and in part the posterior face of its proximal portion in the direction of the point of separation, then into the left atrial appendage, but not before coveriong the portion adjacent to the left posterior coronaty groove of the posterior face of the left atrium.

The fascicula, considered ingeneral form, adopts the form of a belt that circles –surrounds- the

bases of both atria and has great significance in relation to the coronaty sinus; that is, it is this form that proportions almost all of the sinus muscular structure. Furthermore, the horizontal fascicular fibers that contribute to engross the sinus muscular structure proceed to the ceiling of the left atrium in the posterior zone of the interatrial sulcus, directed principally toward the distal two-thirds portion, encompassing with the fibers of the horizontal fasicula to its passage through this zone.

The proceeding findings infer that almost all the coronaty sinus structure is extrinsic or

“borrowed” of atrial origin. Nevertheless, it is fit to say that the coronaty sinus possesses its own muscular structure –very limited- arranged in logitudinal direccion above the proximal two-thirds of its surface, adherent to the coronaty sulcus and going beyond for some millimeters to the great cardiacvein. This importan datum will be explained in the consideration of its function.

We should know, also, that the veins leading to the inferiror portion of the coronary sinus are

equipped with incomplete valves and that the orafices are surrounded by spiral fibers from the horizontal in the vena cavae and such as the pulmonary veins possess, this spiral structure surrounding the orafices of these veins corresponds to the “standard system” of the venous outlets in the cardiac cavities. The purpose of this system is to act as a sphincter during atrial systole to impede sanguineous reflux.

Taking into account all of the structural elements, we shoyld integrate them into the sinus

dynamics. In effect, due to the descension of the ceiling –tendon of todaro and the inferior limb of Vieussens- and by participation of the incomplete valve of tebesio situated in the right atrium, the sinus outles is occluded during atrial dyastole. At the same time, all the fibers of the distal one-third and proximal twothirds having atrial origin are relaxed. The same occurs to their own fibers. Dilatation of the coronaty sinus to ists fullest extent is the produced and the bllod proceeds to the venous system of the great cardiac vein, thus filling the venous system.

At the outcome of atrial systole the orafice opens by elevation of the ceiling and all of the sinus

fibers of atrial origin contratc; thus producing evacuation of the sinus contentes into the right atria sinus systole.

During contraction of the coronary sinus –sinus systole-, there is no sanguineous reflux toward

the great cardiac vein because its longitunal fibers that envelope the coronary sinus remain above it. The valve of Vieussens, which occupies forty-five percent of thes structure, also participates in the contraction of the coronary sinus.

The same occurs to the valves and spiral fibers of the outlests of the veins in the inferior part of the coronaty sinus to impede sanguineous reflux. With this mechanism, blood therefore flows only toward the right atrium during sinus evacuation.

The forces of contraction and dilatation –sinus systole and dyastole- have been confirmed by

cine-sino-coronography studies. Sinus cathererization has enabled us to establinsh the individuality of this small organ as encompassed larger organs such as the atria and the ventricles.

In effect: sinus catheterization demonstrates pressure tracings of the coronary sinus during

contraction and dilatation. With these tracings we are aware that sinus contraction does not coincide with right atrial systole. Then, considereing that almost all of its muscular structure is auricular, it would be logical to think that the coronary sinus and the right atrium contract at the same time. But this is notso. In the cardiac tracings contraction of the coronary sinus –systole is delayed by 0.04” –four-hundreths of a second-from atrialsystole.

The coronaty sinus, therefore acquires independency as an autonomous organ as is stated in the

pressure tracings of the total cardiac cycle. In conclusion we are able to accept that owing to the harmonious study of embriology, anatomy,

histology, prhysiology and cardiac pathology, and with the study of pressures by means of cardiac cathererization, includin cine-sino-coronography techniques, the coronary sinus is known and identified as an active organ.

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BIBLIOGRAFIA 1.- ARA PEDRO. Estudio comparativo de la corrosión y de las radiografías vasculares. Revista Méd. Barcelona 1924, en col. Con Piga.-Reprod. Art. Card., F17-18 “Museo Anat. Español, fasc. 2º”. Madrid 1934.- 2.- AGUZZI, A.; DI GUGLIELMO, L.; BALDRIGHI, V e MARLEY, A.; Visualizacione del circolo venoso coronario durante cardiografía, Radiol. Méd.- 40-140, 1954.- 3.- ALFONSO Y HERNAN EDUARDO. Embriología. Universidad y Junior College de Puerto Rico, 1968.- 4.- BAROLDI, g.; SCOMANZZONI, G.; Coronary Circulation in the normal – an the pathologic heart – U.S. Goverment Printing Office; Washington 1965.- 5.- BELOU, PEDRO. Revisión Anatomique de la morphologie des arteries.- Bull. De

L’Acd. De Medic. De París. Masson-Paris, 1931.- 6.- BAERG, R.D. and BASSETT, D.L. Permanent gross demostration of the conduccion tissue in the dog heart with palladium iodide. Anat. Rec. 146 (1963) 313-317.- 7.- BERGMANN, W. Histología y Anatomía Microscópia human. 3º Edic. Labor, 1961.- 8.- BING, R.J. The coronary circulation in health and disease as studied by coronary sinus cathererization. Bull. New York Acad. Med. 27:407 1951.- 9.- BING, R.; VANDAM, L.; HANDELMAN, J.; GOODALE, W. And ECKENTHOFF, J.E.; Catheterization of the Coronary Sinus and the middle Cardiac Vein in man. Proc. Soc. Exper, Biol&Med. 66:239, 1947.- 10.- BROFMAN, B.L. Long term influence of the beck operation for coronary heart disease. Amer. J. Cardiol. 6:259, 1960.- 11.- BRUCE, T. Abd BING, R. Catheterization of Coronaty inus. Cap. XVI. Pág. 805. Intravascular Catheterization, Zimmenrman Henry. Charles, C. Thomas Publisher, Illinois, U.S.A., 1966.- 12.- CAMPETI, F.; GRAMIAK, R.; WATSON, J.S.; RAMSEY, G.H. and WEIMBER, S Visualization of the Coronary Sinus in Cine-angio-cardiography; Circulation 12-199, 1955 .- 13.- CALDERON MONTERO, J. Regímenes de presiones del seno Coronario. Clase inaugural del Convenio Houston-Madrid de Cardiología 1970-75, -dictad. 17-4-70 en la Escuela Nacional de Enfermedades del thorax de Madrid-España.- 14.- CUNININGHAM – Texbood of Anatomy, Fifth ed.- 15.- COURNAND, A. and RANGES, H.A. Catheterization of the right auricle in man. Proc. Soc. Exper., Biol.&Med., 46:462, 1941.- 16.- CULBERSTON, J.W.; HALPERIN, M. H. And WILKINS, R.W. Catheterization of the Coronary Sinus in man. Amric. Heart J. 37:942, 1949.- 17.- EYRING, E.J. and SPODICK, D. H. Coronaty Nodal rhythm. Am. J. Cardiol, 5:781, 1960.- 18.- ECKSTEIN, R. W.; HORNBERGER, J.C. And SANTO, T. Acute effects of elevation of coronaty sinus pressure. Circulation 7:422, 1953.- 19.- ECKSTEIN, R.W. and LEIGHNINGER, D.S. Chronic effects of aorta coronary sinus anastomoses of Beck in dog. Circulation Res. 2:60, 1954.- 20.- ECKSTEIN, R.W.; SMITH, G.; ELEFF, M. And DEMMING, J. Effect of arterilization of the coronary sinus in dogs on mortality following acute coronary occlusion Ciruclation 6.16, 1952.- 21.- FRIEDBERG, CH. K. Diseases of the heart. Pág. 448, 3º edh.Saunders Company

Philadelphia, 1966.- 22.- FRACASSI HUMBERTO. Anatomía humana. Cap. Circulación Cardíaca. Inst. Anat. De Córdoba – Argentina.- 23.- FRACASSI HUMBERTO. Coment. Irrigación normal del Nódula de eith y Flack, haz de his y sus ramas (sus anastomosis). Semana Médica Argentina 44, 1942.- 24.- FISLEDER, B. Fonomecanografía, Inst. Nac. De México.- 25.- FULTON, J. A. Corazón. Estudio descriptivo y topográfico. Anic. López, Buenos Aires, 1933.- 26.- GALLI, E. A. Corazón. Estudio descriptivo y topográfico. Anic. López, Buenos Aires, 1933.- 27.- GENSINI, G.; DI GIORGI, S.; COSKUM, O.; PALACIO, A.. KELLY, A. Anatomy of the coronary circulation in living man. Coronary Venography.- Circulation, Volumen XXXI, May, 1965.- 28.- GENSINI, G.; DI GIORGI, S. and MURAD-NETTO, S. Coronary occluded pressure. Arch., Surg., 86:72. 1963.- 29.- GENSINI, G.; DI GIORGI, S.; MURAD-NETTO, S. and DELMONICO, J. E. – Percutaneous retrograde venous perfusion of the myocardium. A.J. Cardiol, 9:818, 1962.- 30.- GOMEZ OLIVEROS, L. Anatomía Humana. Madrid.- 31.- GOODALE, W. T.; LUBIN, M. And BANFIELD, W. G. Catheterization of the cororary sinus. Am. J. Med. Sci. 214 : 695, 1947.- 32.- GOODALE, W. T. ; LUBIN, M. ; ECKENHOFF, J. E. ; HAFKENSCHIEL, J. H. ; and BANDFIELD, W. G. Jr. Coronary sinus for studing coronary blood flow and myocardial metabolism. Am. J. Physiol. , 152 : 340, 1948. 33.- GOODALE, W. T. ; LUBIN, M. ; BANFIELD, W. G. and HACKEL, D. B. Catheterization of coronary sinus, right heart and other viscera with modified venous catheterization. Science, 109 : 117, 1949.- 34.- GALLA, S. J. ; WILLIANSON, A. W. R. And VANDAM, L. D. Prolonged maintenance of coronary sinus catheters in dogs for study of myocardial metabolism. J. Appl. Physiol, 16 : 209, 1961. 35.- GREGG, D. E. And DEWALD, D. ; the inmediate effects of the occlusion of the coronary veins on the dynamics of the coronary circulation .- Am. J. Physiol. , 124 : 444, 1938. 36.- GREGG, D. E. Coronary circulation in health and disease. Philadelphia Lea and Fegiber, 1950.-

37.- GREEN, H. D. Circulatory System. Physical Principles. Medical Physis, 2 : 228-251. 1950.- 38.- GORLIN, R. ; MESSER, J. V. ; LEVINE, H. J. ; NEILL, W. A. And WAGMAN, R. J. Coronary circulation in health and disease. Med. Clin. North America, 44 : 1181, 1960. 39.- GUYTON, A. Texbook of Medical Physiology, 1966. Saunders Comp. Philadelphia and London.- 40.- HANCOCK, E. W. Coronary sinus rhythm in sinus venosus defect and persistent left superior vena cava. Am. J. Cardiol. 14 : 608, 1964. 41.- HAMILTON, BOYD, MOSSMAN. Embriología Humana. Ed. Intermédica. Buenos Aires, Argentina, 1966.- 42.- HOLMBERG, S. Effect of severe muscular work on total and coronary circulation in man in relation to finding the coronary arteriogram; University of Göteborg, Sweden. Int. Symp. on the Coronary Circulation and Energetics of the Myocardium. Milan 1966, pp. 268-379 (Karger, Basel/New York, 1967). 43.- HELLERSTEIN, H. K. and ORBISON, J. L. Anatomic variations of the orifice of the coronary sinus. Circulation, 3 : 514, 1951. 44.- HARRIS, P. and SUMMERHAYES, J. L. Recording of pressure obtained during catheterization of the great cardiac vein. Brit. Heart, J. 17 : 453, 1955. 45.- JIPP, P. Zur Technic der makroskopich prëparativen Darstellung des atrioventrikulalären Verbindugsdündels. Zentralblat Patholog. Jena, 104, 1962, 6-10. 46.- JOMAIN, S. L. ; MOORE, E. N. ; STUCKEY, J. H. and HOHHMAN, B. F. Unreliability of P wave polarity in diagnosing ectopic rhythms arising from the Atrioventricular (A-V) nodal region. Circulation, 26 : 738, 1962. 47.- LANGMAN, J. Embriología Médica. Ed. Interamericana, 1964. 48.- LIOTTA, D. ; JONSON, P. C. ; HENLY, W. ; COOLEY, D. ; CRAWFORD, S. ; OBAIDE, A. And DE BAKEY, M. Intubation of Coronary Sinus by standard right Heart catheterization and possibilities of retroperfusion of drugs or oxygen to an Infarcted area of the myocardium. From the Cora and Webb Mading Department of Surgery and Medicine, Baylor University College of Medicine, Houston, Texas and the Radioisotope Laboratory Methodist Hospital, Houston, Texas, U.S.A. , 1962. 49.- LICATA, R. Anatomía del Corazón. In Luisada’s Cardiology. MacGraw Hill, 1959.- 50.-LOCKHART, R. D. ; HAMILTON, G. F. ; FYFE, F. W. Anatomy of the Human Body. London, 1959.- 51.- MARQUES PAULO. Ausencia de SEIO CORONARIO em gato. Comunicao a Reunión das Sociedades Anatomikas de Valencia-España. 1962, pág. 123 T. XVIII.-

52.- McMICHAEL, J. And MOUNSEY, J. P. D. Complications following coronary sinus and cardiac vein catheterization in man. Brit. Heart J. 13:397, 1951.- 53.- MILLER, G.; KAPLAN, B. M. and KATZ, L. N. Pressure patterns from the coronary venous system in man. Am. Heart J. 46:852, 1953.- 54.- MULLER, L. R. Influencia de los nervios cardíacos sobre la actividad funcional cardíaca. Sistema Nervioso Vegetativo, pág. 439. Ed. Labor, 1967.- 55.- NETTER, F. Heart; Ciba collection 1969.- 56.- ORIAS OSCAR. Registro e interpretación de la actividad cardíaca. El Ateneo, Bs. As. Argentina, 2º Edic. 1936.- 57.- ORTS LLORCA, F. Anatomía Humana. Ed. Cient. Med. Cádiz 1958.- 58.- PESCADOR, L. Ritmo del Seno Coronario. Lecciones de Patología cardíaca. E.N.E.T. Madrid, 1969.- 59.- PERNKOPH, E. Anatomía Topográfica Humana. Tom. 1. Ed. Labor, 1953.- 60.- POIRIER ET CHARPY. Traté d’Anatomie Humaine. Vienes du Coer. Tom. 2º, Paris 1892-96.- 61.- ROBERT, J.T. Arterialization of Coronary Sinus. Med. Am. Columbia 1945.- 62.- ROBERT, J.T. Arteries, venis and lymphatic vessels of the heart. In Luisad`s Cardiology. McGraw-Hill 1959.- 63.- ROUVIERE, H. Anatomía General. París, 1939.- 64.- SOSMAN, M.C. Venous Catheterizacion of the Herat. Indications, Techniques and errors. Radiology, 48:441, 1947.- 65.- SABOTTA, J. Handatlas der Anatomie des Meschen.- 66.- SUAREZ ANGEL. Técnicas de las inyecciones capilares. 1º año de Adsc. A la Cat. De Anat. Desc. Universidad Nac. Córodba-Argentina, 1947.- 67.- SUAREZ ANGEL. Inyecciones Anatómicas Repletivas de las Arterias. La masa teichman. Tesis Doctoral 1939, Universidad Nac. De Córdoba-Argentina.- 68.- SMITH, W.W.; ALBERT, R.E. and ARDER, B. Myocardial damage following inadvertant deep canalation of the coronary sinus during right heart catheterization. Am. Heart J. 42:661, 1951.- 69.- SPALTEHOLZ, W. Atlas de Anatomía Humana, 2º T. Ed. Labor 1963.- 70.- SPODICK, D.H. and COLMAN, R. Observation on Coronaty Sinus rhythm and its

mechanism. Am. J. Cardiol. 7:198, 1961.- 71.- SHERF, D. and HARRIS, R. Amer. Heart. J. 32:443, 1946.- 72.- STEWART, J.; McKINSEY, J.; DANFORTH, W. Metabolims of the normal and the failing Heart. Advances in Internal Medicine 1963, Vol. XI pág. 273, Chicago.- 73.- TANDLER JULIUS. Zur technik der Taichmanns chen inyektion. Anat. Anz. Bd. 24- 81 s 223-224, 1904.- 74.- TESTU, L.; LATERGET, A. Tratado de Anatomía Humana. T. 2º 1960. Ed. Salvat.- 75.- TOLD, G. Anatomischer Atlas.- 76.- THOMAS, J. Arterias y venas del Corazón. U.S.A 1958.- 77.- TORI, C. Radiological visialization of the coronarius Sinus and Coronary Venis. Acta Rad. ; 36:405, 1952.- 78.- VIEUSSENS, R. Nouvelles edecouvertes sur le coeur. París, 1706.- 79.- WIGGERS CARL, J. Physiology in Health and Disease. Ed. Lea, Febiger. Philadelphia, U.S.A. 1954.- 80.- WILSON JAMES, G. Embriology of the heart and great vessel. Enciclopedia Luisada,

A. Tomo 1. Patroc. Por el American College of Cardiology.-

81.- ZIMDAHL, W.T. Disorders of the cardiovascular system ocurring with catheterization of the right side of the heart. Am. Heart. J. 41:204, 1951.- 82.- ZIMMERMAN, H. Intravascular catheterization. Charle Thomas Publisher Illinois, U.S.A., 1966.-

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SENO CORONARIO (SINUS CORONARIUS)

Fig. 1- Vista posterior del corazón y situación topográfica del seno coronario.

Fig. 2 – Desembocadura del seno coronario en la aurícula derecha por debajo y medial orificio de la vena cava inferior viéndose

en ésta la válvula de Eustaquio, de aspecto semilunar.

Fig. 3 – Aspecto cilindroide del seno coronario, viéndose como aumenta el diámetro a medida que se acerca a su desembocadura Observándose además las venas de la cara posterior del corazón

desembocando en el piso o suelo sinusual.

Fig. 4 – Zona “angular” del surco coronario posterior izquierdo donde se halla engastado el seno coronario.

Fig. 5 – Cara libre y adherente del seno coronario

Fig. 6 – Relación de la cara libre del seno coronario con el área diafragmática de la cavidad pericárdiaca.

Fig. 7 – Vasos venosos de la cara diafragmática del corazón de apreciable calibres, tributarios del seno coronario.

Fig.8 – Venas tributarias más importantes del seno coronario desembocando a lo largo de su zona inferior o suelo.

Fig. 9 – Válvulas incompletas e incompetentes situadas en el abocamiento de las venas que desembocan en el tipo sinusal, vistas desde la superficie interna del seno coronario.

Fig. 11- La arteria coronaria – derecha o izquierda – entra en relación Con el suelo o piso sinusal

Fig. 12 – Circulación arterial de la pared del seno coronario proveniente de las arterias coronarias

Fig. 13 – irrigación arterial sinusal a mayor aumento

Fig. 14 – Red venosa de la pared del seno coronario desembocando En las venas de la cara postero inferior del corazón.

Fig. 14ª.- Fibras amielinicas del sistema neurovegetativo correspondiente A la estructura muscular del seno coronario – método de jabonero.

Fig. 14 B Idem a la figura 14 A

Fig. 14X. Relación del seno coronario con el importante colector linfático que recorre el surco coronario posterior izquierdo.

Fig. 15 Configuración interna del seno coronario mostrando una superficie lisa, brillante y con estrías longitudinales correspondientes a las fibras

longitudinales propias de su cara adherente.

Fig. 16 – Repliegue semilunar en forma de “nido de golondrina” señalado con un trozo de hilo negro en su interior.

Fig. 17 – limite proximal del seno coronario en relación de cantidad con la gran vena cardiaca.

Fig. 18 – La vena cardíaca mayor recorriendo el surco interventricular anterior y el surco coronario anterior izquierdo antes de finalizar

su recorrido en el límite proximal del seno coronario

Fig. 19. Seno coronario abierto longitudinalmente por su cara libre posterior o postero superior.

Fig. 20 Válvula de Tebesio

Fig. 21 Válvula de Vieussens, ausente en el 57% y vena Oblicua de Marshall presente en el 97% de los casos respectivamente.

Fig. 22 Estadio embrionario primario normal. La vena cava superior izquierda naciendo del cuerno izquierdo

Del seno venoso.

Fig. 23 Estadio embrionario final normal. La vena cava superior Izquierda atrofiada y transformada en la vena de Marshall.

Fig. 24 – Caso en el que la vena cava superior izquierda no se atrofío Presentando el sujeto dos venas cavas superiores. Abrams-Kaplan.

Fig. 25 – ausencia de la vena cava superior derecha. La sangre venosa cefálica Llega a la aurícula derecha por la vena cava superior izquierda a través del seno

Coronario. Abrams-Kaplan.

Fig. 27 Estudio bioquímico de la sangre del seno coronario Mediante cateterismo sinusal.

Fig. 28 – terapéutica cardiaca a travès del seno coronario

Fig. 29 – Cine-seno-coronografía mediante catéter introducido En el seno coronario mediante cateterísmo sinusal

Fig. 30 Fotogramas de una cine-seno-coronografía en los que se aprecia muy claramente el seno coronario.

Fig. 31- El seno coronario es el heredero del cuerno izquierdo del seno Venoso o cuerno izquierdo de Couvier.

Fig. 32 – El seno coronario tiene la misma edad y estructura que las aurículas.

Fig. 33 – Vista de la configuración interna de la aurícula derecha, Imitada de Testut-Latarjet.

Fig. 34 – Elementos anatómicos de la aurícula derecha Que intervienen en la constitución de la desembocadura

Del seno coronario, imitada de Testut-Latarjet.

Fig. 35 – vista del esfínter auricular derecho que interviene en la dinámica del orificio de desembocadura sinusal.

Fig. 36 – Estadio embrionario normal del corazón mostrando la comunicación interarticular a través del agujero de Botallo.

Fig. 37 Dirección que toma la sangre – desde la aurícula derecha- en el estadio fetal normal.

Fig. 38 – Dirección que adopta la sangre en la aurícula derecha – por la acción del esfínter auricular y músculo péctineos – después del nacimiento

Fig. 39 Vena cava inferior y su válvula de Eustaquio

Fig. 40 – El tendón de Todaro y el limbo inferior del anillo de Vieussens forman el techo del orificio de desembocadura sinusal.

Fig. 41Dinámica del techo sinusal durante el sístole y diástole auricular derecho.

Fig. 42 Válvula de Tebesio, anexa al orificio de desembocadura del seno coronario.

Fig. 43 Vista del àrea ocupada por los elementos anatómicos que contituyen el esfínter auricular derecho de gran importancia en la dinámica del

orificio de desembocadura sinusal.

Fig. 44 Disección de los elementos que constituyen el techo sinusal -tendón de Todaro y limbo inferior del anillo de la fosa oval-.

Fig. 45 Vista anterior del fascículo horizontal auricular común, Imitada de Testut-Latarjet.

Fig. 46 Vista superior del fascículo horizontal auricular común.

Fig. 47 recorrido del contingente profundo del fascículo horizontal auricular

Fig. 48 Disección del contingente profundo del fascículo horizontal auricular zona de la Cruz Cordis.

Fig. 49 Preparación que muestra –por transparencia- el contingente profundo del fascículo horizontal desde una vista interna de la aurícula derecha, en el

área circundante al orificio de desembocadura del seno coronario.

Fig. 50 Fibras profundas del fascículo horizontal abrazando el orificio Sinusal antes de sus inserciones en el trígono fibroso derecho y porción

interna del anillo tricuspídeo

Fig.. 51 Preparación anatómica que muestra a mayor aumento lo descripto en la Fig. 50.

Fig. 52 Contingente superficial del fascículo horizontal auricular común.

Fig. 53 Contingente superficial del fascículo horizontal – a mayor Aumento- en la zona del 1/3 distal del seno coronario

Fig. 54 Esquema del recorrido de las fibras superficiales – superiores e inferiores- del fascículo horizontal en el tercio distal sinusal.

Fig. 55 Disposición esfintérica de las fibras superficiales del fascículo auricular en El 1/3 distal del seno coronario

Fig 56 Disección de las fibras superficiales del fascículo horizontal - 1/3 distal sinusal- mostrando su disposición esfintérica.

Fig. 57 Inserción en el trígono fibroso derecho de la base ventricular y en la porción interna del anillo triscupídeo de las fibras esfintéricas del

fascículo horizontal auricular común.

Fig. 58 Fibras musculares espiroídeas de la desembocaduras de las venas En el piso sinusal. Provenientes de las fibras superficiales esfintéricas del

fascículo horizontal auricular.

Fig. 59 Válvulas incompletas e incompetentes anexas a los orificios de La desembocadura de las venas del suelo sinusal. Visualizadas desde la

Superficie interna del suelo coronario.

Fig. 60 Las válvulas mencionadas en la Fig. 59 a mayor aumento. Viéndose por transparencia la disposición esfintérica de las fibras,

que muestra la Fig.58.

Fig. 61 Contingente superficial del fascículo horizontal auricular que no adoptando la disposición esfintérica del 1/3 distal, tapiza los 2/3 proximales

del techo sinusal antes de llegar a su punto de partida debajo del apéndice auricular izquierdo.

Fig. 62 Esquema de las fibras que muestra la Fig. 61.

Fig. 63 Fibras provenientes del techo de la aurícula izquierda que se dirigen hacia el seno coronario para engrosar su estructura

muscular.

Fig. 64 Preparación anatómica que responde al esquema de la Fig. 63

Fig. 65 fibras oblicuas –en abanico- provenientes del surco interauricular posterior que se suman a la estructura del techo sinusal, seccionadas a

lo largo de su inserción en el techo del seno coronario.

Fig. 66 Fibras longitudinales propias de la cara adherente del seno coronario.

Fig. 67 Fibras propias longitudinales sinusales –a mayor aumento- en La zona de los 2/3 proximales de la cara adherente del seno coronario.

Fig. 68 Fibras longitudinales propias que rebasan el límite proximal sinusal en dirección a la gran vena cardiaca.

Fig. 69 Flexión o acodadura de la gran vena cardiaca sobre la porción inicial del seno coronario.

Figura 70 T Preparación histológica de un corte transversal de seno

Coronario – a nivel del 1/3 medio cuerpo sinusal – mostrando fibras esfintéricas y longitudinales

Fig. 70 Flexión o acodadura de la gran vena cardiaca con el extremo proximal sinusal producido por la contracción de las fibras propias

longitudinales del seno coronario, existente en dicha zona.

Fig. 71 Dinámica de los elementos anatómicos que forman la estructura muscular sinusal; durante el diástole auricular.

Fig. 72 Aspecto “ampular” que adopta en la cine-seno-coronariografía El 1/3 distal sinusal durante su dilatación en el diástole auricular.

Fig. 73 Dinámica de los elementos anatómicos que forman la estructura Del seno coronario; durante el sístole auricular

Fig. 74 Fotogramas de cine-seno-coronografía en el Momento de la contracción o evacuación del seno coronario; sístole sinusal.

Fig. 75 Representación esquemática de la función aspirante e inspirante del seno coronario

Fig. 76 Cine-seno-coronografía en un caso de fibrilación auricular. La sustancia opaca de los rayos X acusa una

Retención dentro del seno coronario. Explicación en el texto pág. 20

Fig. 77 Cine-seno-coronografía en un caso de fibrilación auricular. El contraste opaco a los rayos X es vertido muy lentamente por

el seno coronario en la aurícula derecha. Ver explicación texto pág. 21

Fig. 78 Relaciones del seno coronario con la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo muy importante para la interpretación se síntomas y signos que repercuten

sobre la actividad sinusal.

Fig. 79 Gráfica obtenida mediante el cateterismo del seno coronaria Reveladora de su actividad contráctil.