Secretaría de Salud

Gobierno de Veracruz

U N I V E R S I D A D V E R A C R U Z A N A S E R V I C I O S D E S A L U D D E V E R A C R U Z HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD

D E V E R A C R U Z

R E S P U E S T A N E U R O E N D O C R I N A A L T R A U M A E N P A C I E N T E S G R A V E S COMPARACIÓN

DE LA A N E S T E S I A G E N E R A L V S A N E S T E S I A MIXTA.

TESIS DE P O S G R A D O

P A R A O B T E N E R EL TÍTULO EN LA E S P E C I A L I D A D D E :

ANESTESIOLOGÍA

P R E S E N T A :

DR. LEONEL FORTINO JIMÉNEZ CALDERÓN

ASESOR DE TESIS:

DR. F R A N C I S C O JAVIER B A R R I O S PINEDA

ASESOR METODOLÓGICO:

DR. R O B E R T O F R A N C I S C O LÓPEZ M E N E S E S

V E R A C R U Z , V E R . F E B R E R O 2009

4' Registro HRV: '^7j/iÉVjo<& W Registro SEIC

S E C R E T A R I A DE S A L U D SERVICIOS DE S A L U D DE V E R A C R U Z

J E F A T U R A DE ENSEÑANZA, INVESTIGACIÓN Y CAPACITACION COORDINACION DE INVESTIGACION

Secretar ia de Salud Servicios de Salud de Veracruz

HOSPITAL G E N E R A L DE A L T A ESPECIALIDAD DE V E R A C R U Z V E R A C R U Z , VER.

AUTORIZACIÓN DE T E S I S P O S G R A D O

TÍTULO DE LA TESIS

R E S P U E S T A N E U R O E N D O C RIÑA A L T R A U M A E N P A C I E N T E S G R A V E S . COMPARACIÓN D E L A A N E S T E S I A G E N E R A L V S A N E S T E S I A MIXTA

NOMBRE DEL INVESTIGADOR

DR LEONEL FORTINO JIMÉNEZ CALDERÓN

NOMBRE DEL DIRECTOR DE TESIS

DR F R A N C I S C O B A R R I O S P I N E D A

NOMBRE DEL ASESOR METODOLÓGICO

DR. ROBERTO FRANCISCO LOPEZ MENESES

NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE SERVICIO.

DRA. MARIA CRISTINA A L E M A N O R T E G A

REVISADO POR FECHA

DICTAMEN;

FIRMA:

DR ROBERTO FRANCISCO l O P L / M E NI SI S

FIRMA , 7 \ , lA ,

AUTORIZADA

JEFE DS^SEÑAJ>¿Á E I N V E S T I G A C I ^ c ^ S ^ EL DIRECTOR DEL HOSPITAL

DRA A M P S R O S A U C E D O A M E Z C U A D E V E R A C R U Z

HOSPITAL GENERAL DE VERACRUZ

Con copia para JEFATURA DE ENSEÑAN''n E INVESTIGACION

Subdirección de Enseñanza. Investigación y Capacitación.

Comisión de Investigación y Bioética del Hospital

R N A N D F Z JAURt'OlJI

Registro HRV: N~ Registro SE1C

S E C R E T A R I A DE S A L U D SERVICIOS DE S A L U D DE V E R A C R U Z

J E F A T U R A DE ENSEÑANZA, INVESTIGACIÓN Y CAPACITACIÓN COORDINACION DE INVESTIGACIÓN

Secretar ia de Sa lud Servicios de Salud de Veracruz

HOSPITAL G E N E R A L DE A L T A ESPECIALIDAD DE V E R A C R U Z V E R A C R U Z , VER.

C. DR.: F R A N C I S C O B A R R I O S PINEDA.

A S U N T O Asesoría y Dirección de Tesis de Posgrado

Me permito solicitar a usted la Asesoría y Dirección de la investigación que deseo abordar, misma que servirá de base para la preparación de mi Tes is Recepcional, tal como lo marca la NOM-090-SSA1-1994, requisito indispensable para el termino del Curso de Especialización que realizo en esta Unidad de Salud

Titulo del Proyecto:

R E S P U E S T A N E U R O E N D O C R I N A A L T R A U M A E N P A C I E N T E S G R A V E S . COMPARACIÓN DE L A A N E S T E S I A G E N E R A L V S A N E S T E S I A MIXTA

De la Especial idad de: A N E S T E S I O L O G I A

Por lo antes expuesto, si no tiene inconveniente, acepte mi petici£j*-l5ón el fin do dm inicio y presentarla en los tiempos establecidos Agradeciendo dp-díiteniano su atciu ion y apoyo para la realización de este Trabajo

DR. (A): L E O N E L FORTINO JIMÍ7TE7T7?! D E R O N

Con copia para

Subdirección de Enseñanza Investigación y Capacitación

Comisión de Investigación y Bioética del Hospital

UNIVERSIDAD VERACRUZANA SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

"HOSPITAL R E G I O N A L DE ALTA ESPECIALIDAD DE V E R A C R U Z "

R E S P U E S T A N E U R O E N D O C R I N A A L T R A U M A EN P A C I E N T E S G R A V E S COMPARACIÓN DE L A A N E S T E S I A G E N E R A L V S A N E S T E S I A MIXTA.

TESIS DE POSGRADO

P A R A O B T E N E R EL TITULO EN LA ESPECIAL IDAD DE:

ANESTESIOLOGIA

INVESTIGADOR

DR. L E O N E L FORTINO J IMENEZ C A L D E R O N 1

A S E S O R

DR. F R A N C I S C O JAVIER BARRIOS PINEDA 2

A S E S O R M E T O D O L O G I C O

DR. R O B E R T O F R A N C I S C O L O P E S M E N E S E S 3

V E R A C R U Z , V E R ; F E B R E R O 2009.

I

SERVIC IOS DE S A L U D DE V E R A C R U Z HOSPITAL R E G I O N A L DE A L T A E S P E C I A L I D A D DE V E R A C R U Z

R E S P U E S T A N E U R O E N D O C R I N A A L T R A U M A E N P A C I E N T E S G R A V E S . COMPARACIÓN DE LA A N E S T E S I A G E N E R A L V S A N E S T E S I A MIXTA.

DR. L E O N E L FORTINO J IMENEZ C A L D E R O N 1

A S E S O R

DR. F R A N C I S C O JAVIER BARRIOS PINEDA 2

A S E S O R M E T O D O L O G I C O

DR. R O B E R T O FCO. L O P E Z M E N F S E S 3

1. RESIDENTE DE TERCER AÑO DEL CURSO UNIVERSITARIO DE ANESTESIOLOGIA DEL HRAEV 2. MEDICO ANESTESIOLOGO Y PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE ANESTESIOLOGIA HRAEV 3. COORDINADOR DE INVST1GACIÓN, JEFATURA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN. HRAEV

?

DEDICATORIA-

A NUESTRO C R E A D O R POR PERMITIRME CONTINUAR EN ESTE DURO CAMINO DE LA MEDICINA Y DARME LA FUERZA ESPIRITUAL QUE S E NECESITA TODOS LOS DIAS PARA CONTINUAR EN ESTA PROFESION.

A MIS PADRES POR H A B E R M E DADO LA VIDA Y LOS PRINCIPIOS EN LA EDUCACION, HABIENDOME INCULCADO V A L O R E S QUE SON LA BASE DE NUESTRA SOCIEDAD.

A MI E S P O S A Y MI HIJO QUE SON EL MOTIVO QUE ME ALIENTA EN ESTA VIDA PARA CONTINUAR EN ESTA PROFESION, DANDOME MOTIVOS DE SUPERACION P E R S O N A L .

A MIS P R O F E S O R E S Q U E DURANTE ESTOS T R E S AÑOS ME GUIARON PARA C O N O C E R LOS PRINCIPIOS Y LAS DESTREZAS QUE SE REQUIEREN EN ESTA PROFESION, LA MISMA QUE ES R E S P E T A B L E EN TODOS LOS AMBITOS DE LA VIDA TANTO A NIVEL PROFESIONAL COMO A NIVEL PERSONAL LOGRANDO UN CRECIMIENTO DEL INDIVIDUO DF MANERA INTEGRAL.

A TODOS LOS QUE DE ALGUNA O DE OTRA MANERA PARTICIPARON EN NUESTRA FORMACION ACADEMICA, Y EN LA ELABORACION DE ESTA TESIS, AUN CUANDO EN OCACIONES NO SE V A L O R A N DENTRO DEL TRABAJO SIEMPRE ESTARAN EN MI CORAZON.

GRACIAS A TODOS.

INDICE

Resumen

Introducción

Just i f icación

Antecedentes

Objet ivos

Material y métodos

Resul tados

Discusión

Conc lus iones

Bibliografía

Anexos

Pag inas .

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R E S P U E S T A N E U R O E N D O C R I N A A L T R A U M A E N P A C I E N T E S G R A V E S COMPARACIÓN D E LA A N E S T E S I A G E N E R A L V S A N E S T E S I A MIXTA.

Autores: Dr. Leonel Fortino Jiménez Calderón, Dr. Francisco Javier Barrios Pineda, Dr. Roberto Francisco López Meneses

R E S U M E N INTRODUCCION: En fechas recientes los anestesiólogos se han interesado en la respuesta neuroendocrina al trauma y se ha comprobado que el uso de la anestesia regional modula de manera efectiva esta respuesta, con el uso de la anestesia mixta se trata de demostrar que tan efectiva es esta técnica anestésica en los pacientes que cumplen con los requisitos para realizarla sin contraindicación. En el presente estudio se sometieron cuarenta pacientes todos para cirugías de hemiabdomen inferior, dividiéndose en dos grupos, anestesia mixta (Grupo A) y anestesia general (grupo B) eligiéndose la técnica de forma aleatorizada con criterios de inclusión similares en ambos grupos. Rango de edades que van de los 39 a 72 afios, dividiéndose en dos grupos de 20 pacientes cada uno, en general habla 24 pacientes del sexo femenino y 16 pacientes del sexo masculino, se utilizo la clasificación de A S A , Goldman y el riesgo tromboembolico para incluir a los pacientes, 33 de los casos A S A II, y 7 casos A S A III, 34 con Goldman I y 6 con Goldman II. Los 40 pacientes tuvieron riesgo tromboembolico moderado. Se detenninaron on ambos grupos niveles séricos de cortisol y de prolactina en los diferentes periodos dol evento anestésico y con ello se comprobó la eficacia anestesia mixta vs anestesia general para modular la respuesta neuroendocrina al trauma. O B J E T I V O : Comparar la eficacia de la anestesia mixta vs la anestesia general en la modulación de la respuesta metabólica al trauma. MATERIAL Y M E T O D O S : Se estudiaron 40 pacientes dividiéndose en dos grupos similares pacientes con A S A II y III, Goldman I y II todos con riesgo tromboembolico moderado, todos sometidos a cirugías de hemiabdomen inferior, so lomaron muestras sanguíneas para medir los valores séricos de corlisol y prolactlnn on los tres diferentes periodos del evento anestésico para determinar los valores do cada una de las hormonas y con ello comprobar la eficacia en la modulación do la respuesta neuroendocrina al trauma de la anestesia mixta vs la anestesia general. R E S U L T A D O S : En los pacientes del grupo A en los cuales se utilizo anestesia mixta se obtuvieron niveles séricos significativamente menores en los últimos periodos del evento anestésico. C O N C L U S I O N E S : La Anestesia Mixta (Grupo A) resulto eficaz para modular la respuesta neuroendocrina al trauma.

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A N S W E R N E U R O E N D O C R I N A IN PATIENTS S E R I O U S C O M P A R I S O N OF THE G E N E R A L A N E S T H E S I A O F T R A U M A OF T O T H E O N E V E R S U S MIXED A N E S T H E S I A .

Authors: Dr. Leonel Fortino Jiménez Calderón, Dr. Francisco Javier Barrios Pineda, Dr. Roberto Francisco López Meneses

S U M M A R Y INTRODUCTION: In recent dates the anesthesiologists have been interested in the ansvver neuroendocrin to the trauma and he/she has been proven that the use of the regional anesthesia modulates in an effective way this answer, with the use of the mixed anesthesia it is about demonstrating that so effective it is this anesthetic technique in the patients that fulfill the requirements to carry out it without contraindication. Presently study forty patients underwent all for surgeries of inferior hemiabdomen, being divided in two groups, it anesthetizes mixed (Group TO) and anesthesia general (group B) eligiéndose the form technique randomized with similar inclusión approaches in both groups. Van range that of ages of 39 of those that one 72 years, in of dividing groups of 20 they are made one of each of patient, masculino of supr sex of patient of and of feminine 16 of supr sex of patient of there was general 24 of in, that of Handle, Goldman for of tromboembolico of risk of high rail of and of classification of I use of you to include a patient of those, 33 of Handle II of cases of those, it Roasts III of cases of and 7, 34 cheat Goldman II of cheat of and 6 of (capseq). The 40 patients had risk modérate tromboembolico. They were detomiinod in both groups you even cortisol series and of prolactina in the different periods of tho anesthetic event and with he/she was proven it the effectiveness it anesthotizos mixed vs general it anesthetizes to modulate the answer neuroendocrin to tho trauma. O B J E C T I V E : To compare the effectiveness of the mixed one of anosthosia vorsus the modulation of in of the general anesthesia of the trauma of to tho ono of motnbolic of answer. MATERIAL A N D M E T H O D S : 40 patients were studied being divided ¡n two similar patient groups with HANDLE II and III, Goldman I and II all wilh risk modéralo tromboembolico, all subjected ones to surgeries of inferior hemiabdomon, took sanguine samples to measure the valúes cortisol series and prolactina in the three different periods of the anesthetic event to determine the valúes of each one of the hormones and with it to check the effectiveness in the modulation from the answer neuroendocrin to the trauma of the anesthesia mixed vs the general anesthesia. R E S U L T S : In the patients of the group to in which you uses mixed anesthesia levéis significantly smaller series they were obtained in the last periods of the anesthetic event.

C O N C L U S I O N S : the trauma of to that of neuroendocrin of The Mixed (TO of Group) Anesthesia I am for the answer to modulate of effective.

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INTRODUCCIÓN.

R E S P U E S T A N E U R O E N D O C R I N A A L T R A U M A E N P A C I E N T E S G R A V E S . COMPARACIÓN D E L A A N E S T E S I A G E N E R A L V S A N E S T E S I A MIXTA

La respuesta metabólica al trauma se presenta en todos los estado de lesión orgánica, bien sea traumáticos o quirúrgicos. Esta respuesta incluye un sin número de alteraciones hormonales as i como nerviosas, desencadenando cambios orgánicos destinados a mantener la homeostasis. Esta respuesta es activada por varios estímulos nociceptivos, por lesión de tejidos, por isquemia tisular y por la reperfusión, asi como por las alteraciones hemodinámicas que se presentan comúnmente en estos pacientes. Durante la respuesta metabólica al trauma, se presenta la elevación sustancial de diversas hormonas y neurotransmisores, tales como la adrenalina, noradrenalina, glucagon, cortisol, prolactina etc., mismas que participan directamente en la respuesta. Una vez establecida la lesión y ante la persistencia de estas alteraciones, es decir, a medida que se prolonga esta respuesta, las mismas alteraciones originales pueden ocasionar daños al organismo.

Está demostrado que la única manera de abolir la respuesta neuroendocrina de manera total es el uso de la anestesia regional, mediante la cual se inhibo el Impulso nervioso nociceptivo a partir del sitio anatómico donde se aplica el bloqueo, utilizando anestésicos locales para producir dicha inhibición. La anestesia mixta, es decir, el uso de dos técnicas anestésicas en el mismo paciente (General y Regional), ha demostrado ser de gran valor atenuando esta respuesta. El presente estudio esta encaminado a monitorizar los cambios en el cortisol y la prolactína previos a la anestesia, en el periodo transanestésico y en los cuidados postanestóslcos inmediatos y mediatos, con el uso de las dos técnicas anestésicas y con el fin do evaluar la intensidad de la respuesta al estrés quirúrgico en pacientes gravos y evaluar su evolución intrahospitalaria.

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JUSTIFICACIÓN.

Los pacientes graves sometidos a cirugía de hemicuerpo inferior en el Hospital Regional de alta especialidad de Veracruz tienen una estancia hospitalaria prolongada debido probablemente a una perpetuación de la respuesta metabólica al trauma, la cual ha sido poco estudiada en nuestro medio, en el presente estudio se demuestra con la medición de los niveles de séricos de Cortisol y Prolactina como la anestesia modula la respuesta neuroendocrina al trauma, comparamos dos técnicas antesesícas la anestesia mixta (Grupo A) vs la anestesia general (Grupo B) se lograr con la primera suprimir la respuesta metabólica al trauma repercutiendo en una recuperación menor del paciente y con ello se logro disminuir la respuesta neuroendorina al trauma.

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A N T E C E D E N T E S .

Muchas personas han contribuido al estudio de las alteraciones homeostáticas después de la lesión. Numerosos fisiólogos y psiquiatras han investigado la respuesta al estrés mental agudo y crónico mientras que los cirujanos han investigado la respuesta a la lesión y a la sepsis; recientemente se ha presentado un creciente interés entre los anestesiólogos por la respuesta metabólica ocasionada por el estrés quirúrgico, esto debido a que las técnicas anestésicas pueden modular esta respuesta (1).

Ante un daño de cualquier origen se desarrolla una respuesta orgánica denominada Respuesta metabólica al Trauma o al estrés, donde intervienen la activación nerviosa central, el sistema autónomo y el sistema neuroendocrino., durante esta respuesta se activan diversos y complejos sistemas, mismos que tienen en común el estimulo hipotalámico y que provocan la liberación por vía simpática de catecolaminas, principalmente adrenalina y noradrenalina, ocurriendo esto durante el primer segundo tras la lesión; por otra parte, la respuesta neuroendocrina es más lenta, ocurriendo durante los primeros segundos ya hasta la primera hora posterior a la lesión. Se ha determinado llamarla neuroendocrina porque su activación depende del sistema nervioso y aumenta la función tanto en algunos órganos como do las glándulas de secreción tanto internas como extemas. La cascada de activación del sistema neuroendocrino se inicia en el núcleo paraventricular del hipolálamo, quien secreta al factor liberador de corticotropina, para activar a la hipófisis y a su vez libera la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que una vez en circulación produce un estimulo suprarrenal que libera glucocorticoides: cortisol, hidrocortisona y corticosterona. Todos los efectos orgánicos de los glucocorticoides durante la respuesta metabólica son necesarios y de gran importancia, sin embargo, cuando so perpetúa esta, se generan daños tales como hipotensión arterial, inhibición del crecimiento, diabetes mellitus etc. (2).

Una de las hormonas glucocorticoides con mayor relevancia durante la respuesta al trauma es precisamente el cortisol, dada su gran implicación sistémica. El cortisol tiene muchas funciones en el metabolismo corporal que incluyen estimulación do la gluconeogénesis, incremento de la proteólisis y de la síntesis y de la slntosls do alanina, sensibilización del tejido adiposo a la acción de las hormonas lipoliticas (GH y catecolaminas), efectos antiinflamatorios y de resistencia a la insulina. La concentración plasmática de cortisol continua alta incluso cuatro semanas después de las quemaduras, menos de una semana después de lesiones de tejidos blandos o unos cuantos días posteriores a la hemorragia. De hecho, cuando existen estados de hípovolemia pura, la concentración plasmática del cortisol vuelve a la normalidad con rapidez una vez repuesto el volumen perdido. Sin embargo, la infección sobreañadida prolonga el aumento del cortisol plasmático en todas estas lesiones (3).

El grado de elevación de los niveles séricos del cortisol depende del procedimiento quirúrgico, después de incrementarse de sus niveles normales (5 - 20 ng/dl) hasta 7 5 - 150 ng/dl en procedimientos quirúrgicos mayores. Estos incrementos aumentan

la contractilidad del miocardio, el gasto cardiaco, la sensibilidad a las catecolaminas, la capacidad de trabajo del músculo esquelético, gluconeogénesis, proteólisis y lipólisis, entre otros (4).

S e a comprobado un incremento en el Índice de mortalidad después del uso de algunos fármacos anestésicos como el etomidato para sedar a pacientes con enfermedades criticas. Posteriormente se descubrió que este bloquea la esteroídogénesis en las glándulas suprarrenales. Su empleo, aun a dosis muy bajas, produce una supresión de la corteza adrenal, por inhibición de la actividad de la 11-Bhídroxilasa, aún tras una dosis única de hasta 0.04 mg/Kg. Los niveles de cortisol y aldosterona pueden disminuir de 6 hasta 20 horas, respectivamente (5). En el estudio realizado por Lattermann y cois. En el 2002, en pacientes sometidos a cirugía coló rectal, divididos en dos grupos, anestesia general Vs anestesia regional se confirma la disminución en las concentraciones de cortisol del segundo grupo (6):

Otra hormona que se sintetiza y libera por la adenohipofisis como respuesta a diversos factores estresantes físicos y emocionales es la prolactina. Aún cuando no está bien dilucidada su función durante la respuesta neuroendocrina, aparte de su participación en la estimulación de la producción de interleucinas, se sabe que los niveles alcanzados durante esta tienen una elevación sustancial. El control de su liberación esta bajo la influencia estimuladora e inhibitoria del hipotálamo, pero con predominio del segundo mecanismo. La respuesta inhibitoria está mediada por un mecanismo dopamínérgíco, que podría ser la dopamina misma. Se piensa que dicha secreción es mediada también, al menos en forma parcial, por el péptido intestinal vasoactivo y otros mediadores (7). Durante un estudio realizado en España en 1998, en pacientes sometidos a colecistectomla convencional y laparoscópica, se encontró que la prolactina, al igual que el cortisol y la hormona del crecimiento, se olova durante los procedimientos quirúrgicos, permaneciendo elevada hasta siete ellas después de los mismos (36).

El anestesiólogo debe lidiar diariamente con las consecuencias de la respuesta corporal al estrés. Esta respuesta se manifiesta no solo durante y después do la cirugía sino que con frecuencia se presenta desde antes do la cirugía. Antes do la operación muchos pacientes tienen elevación en los niveles de catecolamína3 debido al miedo y la ansiedad. La medicación prequirúrgica tiene la finalidad de disminuir la ansiedad. Algunos pacientes pueden estar en un estado de estrés crónico debido al estrés psicológico originado por la ansiedad sobre la enfermedad, además de que otros pueden estar sometidos al estrés fisiológico crónico debido a los efectos metabólicos secundarios a su patología. El efecto del estrés crónico psicológico en los sistemas endocrino e inmunológico está siendo estudiado. Otros aspectos de la respuesta al estrés quirúrgico son los cambios mayores en la ventilación y la función cardiovascular. En voluntarios normales a los que se administró cortisol, glucagon y adrenalina, se presentó un efecto sinérgico de las tres hormonas sobre la ventilación por minuto y la presión arterial. Se tiene la evidencia de que después de las cirugías comúnmente se presenta un incremento en la frecuencia cardiaca y respiratoria. Esto es de especial importancia en las pacientes con función cardiaca y pulmonar deterioradas que pueden ser incapaces de tolerar las demandas (1).

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Los anestesiólogos debemos de reconocer los efectos de la anestesia sobre la respuesta al estrés. S e ha mencionado previamente que la anestesia epidural puede suprimir en forma importante el incremento de muchas de las hormonas al estrés (8). La mayoría de los estudios han sido realizados en pacientes sometidos a ciaigía abdominal baja (Histerectomías) o cirugía se extremidades inferiores. Los agentes anestésicos inhalatorios, en general son incapaces de suprimir la respuesta al estrés.

Sin embargo, estudios en los que se utilizaron altas dosis de opiodes, por ejemplo 4 mg/Kg de morfina o 100pgr/Kg de Fentanil han demostrados una disminución acentuada en la respuesta hormonal a la cirugía (cortisol, G H , aldosterona, p-endorfinas y vasopresina (9). S e supone que la incapacidad de los anestésicos para bloquear todas las respuestas hormonales puede ser debida a una gran cantidad de factores. Estos incluyen la incapacidad de la anestesia epidural para bloquear todos los impulsos aferentes y la posibilidad de que participen los mediadores locales (del sitio de la lesión) liberados (por ejemplo IL-1) (3), aún cuando el bloqueo sea realizado de una manera adecuada, la respuesta hormonal es mas efectivamente bloqueada en abdomen que en tórax, aunque la respuesta hiperglucémica se previene bloqueando a partir de T11-L1 (10).

En el transcurso de un estado de choque se presenta un incremento en las concentraciones sanguíneas de catecolaminas. La estimulación adrenérgica puedo incrementar a su vez los niveles de calcio intracelular, ya sea por movilización desdo el retículo endoplásmíco o por aumento del flujo de este ¡ón a través de la membrana plasmática. Este último mecanismo puede ser importante para mantener las concentraciones de calcio elevadas y las respuestas celulares dependientes de esto ion como la gluconeogénesis. El calcio liberado por el retículo endoplásmíco sirvo como mensajero intracelular para los procesos metabólicos mediado por las hormonas como la glucogenólisís y la gluconeogénesis (11).

Después del traumatismo, la respuesta inflamatoria es mediada por citocínas, el complemento eicosanoídes y otros mediadores como el factor activador do las plaquetas. La activación persistente de estos mediadores puedo conducir a un estado hipermetabólico o a la falla orgánica múltiple. Simultáneamente so prosonta inmunosupresíón funcional posterior a los traumatismos, la cual incrementa la susceptibilidad del paciente a infecciones. La reducción del gasto cardiaco produce las alteraciones fisiopalógicas y algunas de las manifestaciones clínicas del choque: disminución de la entrega de 0 2 , hipotensión, lenificación del llenado capilar y disfuncíón orgánica aguda: oliguria y alteraciones neurológicas, por ejemplo. La hipotensión, la hipoperfusión, el estimulo de los nociceptores y la liberación de mediadores como consecuencia del daño isquémico y de la destrucción física de los tejidos, en el choque y el trauma, produce señales que son integradas en el hipotálamo, donde se genera la respuesta neurohormonal, que incluye la liberación de catecolaminas, glucocorticoides, glucagon e insulina, responsables de la respuesta cardiovascular y metabólica del choque hipovolémíco y el trauma (12) aunque ha quedado demostrado que puede haber mejoramiento de la oxigenación tisular mediante el bloqueo peridural, pues previene el estrés quirúrgico (13).

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La respuesta cardiovascular incluye taquicardia, aumento de la fuerza y la velocidad de contracción del miocardio y vasoconstricción del lecho esplácnico. Estos cambios, junto con el aumento de la extracción tisular de oxígeno y el fenómeno de repleción transcapilar, pueden ser suficientes para compensar el cuadro, en hipovolemias menores de 30%, pero fracasan en mantener la estabilidad hemodinámica y preservar la oxigenación tisular en hipovolemias de 30% o más casos en los que aparecen signos clínicos claros de choque, acompañados de hipoperfusión severa (14).

Se han realizado estudios tanto prospectivos como retrospectivos para el estudio de la anestesia regional y mixta en pacientes variados (15-20). Blunnie y cois., desde 1983, estudiaron los cambios cardiovasculares y bioquímicos durante procedimientos quirúrgicos mayores comparando anestesia mixta y anestesia general, encontrando que la respuesta al estrés fue menor en aquellos pacientes en quienes se usó anestesia espinal (15). Beattie y cois., en el 2001 demostraron la disminución de infartos de miocardio en pacientes manejados con analgesia epidural postoperatoria en comparación con aquellos que no la tuvieron (16). Por otra parte, la alteración inmunológica implicada en la respuesta metabólica al y trauma se vio disminuida en pacientes hísterectomizadas manejadas con anestesia peridural en comparación con la anestesia general, durante el estudio realizado por Tonnensen y Wahlgreon en 1988, donde a su vez se encontró la disminución de niveles séricos de cortisol y noradrenalina (17), así como en el 2001, Lo, Hónenman y cois., encontraron quo tras la administración de anestésicos locales tanto en infusión intravenosa como en la administración peridural, inhibían la formación de trombos mediante la interferencia con el Tromboxano A2 (TXA2) (18). En un estudio retrospectivo, en el 2000, Rodgers, Walker y cois., encontraron una disminución en la morbimortalídad en pacientes manejados con anestesia peridural y espinal en comparación con otras técnicas anestésicas, con disminución importante en la presentación de eventos tromboembólicos, neumonías y depresión respiratoria (19), mientras quo en 1984, Rutberg y cois., encontraron que existe disminución de catecolaminas y cortisol on pacientes manejados con anestesia peridural, en la misma magnitud, usando anestésicos locales solos o en combinación con morfina (20).

Por otra parte, Plunkett y cois., en 1997, encontraron la presencia de altas concentraciones de catecolaminas y cortisol en pacientes postoperados de revascularización míocárdica aún tras un intento de modulación utilizando técnicas de sedación con propofol durante 12 horas siguientes a la cirugía (21). En 1994, Hawthorne, Ashworth y Alberti demostraron que la técnica quirúrgica no era relevante en cuanto a un aumento de una resistencia a la insulina en pacientes no diabéticos en quienes se realizó colecistectomía laparoscopica (22).

Borghi y cois., en italia en el 2001, en uno de los primeros estudios encaminados a la evaluación hemodinámica, manejaron 210 pacientes para artroplastía total de cadera bajo anestesia mixta en comparación con anestesia general, no encontrando cambios significativos en la frecuencia cardiaca y únicamente un ligero incremento

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en el porcentaje de los pacientes que presentaron hipotensión leve, aunque fueron en su mayoría pacientes de la tercera edad (23). Muchos anestesiólogos han combinado el bloqueo peridural con una anestesia general ligera para el abordaje de un procedimiento quirúrgico mayor (24). Esto ha demostrado una mejoría en la recuperación y rehabilitación después de una cirugía mayor al usar analgesia peridural postoperatoria, teniendo como resultado una estancia ¡ntrahospitalaria más corta comparada con otras técnicas analgésicas (25,26).

Otro de los ejemplos de los beneficios de la anestesia peridural, han sido demostrados en los estudios de Lattermen y cois., (6), con la disminución en la producción de glucosa en pacientes bajo anestesia mixta en relación con anestesia general. En marzo de 2002, Zügel y cois., publicaron un estudio donde encontraron que en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal sometidos a procedimientos anestésicos bajo anestesia mixta, había una disminución en la cantidad de antibióticos usados, los días sin nutrición enteral oral y su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, en relación con los pacientes que hablan recibido únicamente anestesia general (27). Algunas otras ventajas se han demostrado con el uso de anestesia regional en cirugías mayores, como en el estudio de Zannetti y Parlaní en 1999, donde encontraron una menor necesidad de transfusión sanguínea on pacientes operados de reparación de aneurisma de aorta abdominal bajo anestesia peridural (28). En enero de 2002 en Lituania, Tikuísis y cois., encontraron que en pacientes sometidos a cirugía esofágica bajo anestesia mixta, manejados con analgesia peridural continua durante el post operatorio, habla una disminución en la cantidad del narcótico empleado, manteniendo escalas de dolor más bajas presentando una capacidad para la extubación más temprana en relación con pacientes manejados con anestesia general y con manejo do dolor a baso do narcóticos (29). Así como los estudios mencionados anteriormente, existo ya un estudio en relación a la mejoría de la función ventílatoria en pacientes sometidos a cirugía de tórax, como el desarrollado por Groeben, Scháíer y cois., en Marzo do 2002 en donde se estudiaron dos grupos, ambos con anestesia peridural torácica, comparando ropivacaína y bupivacalna, encontrando que aquellos quo recibieron ropivacaína, tuvieron mucho menor bloqueo motor y por tanto mayor capacidad ventílatoria que aquellos en quienes se usó bupivacalna (30). En casos on los quo ol paciente cuenta con estados patológicos previos tales como cardiopatlas e hipertensión arterial, es importante que se modifiquen los efectos al estrés, por ejemplo usando bloqueadores p-adrenérgicos para disminuir la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea. Es frecuente que se requieran grandes dosis de bloqueadores para contrarrestar el incremento de catecolaminas circulantes (31).

Las complicaciones neurológicas asociadas con anestesia espinal o peridural pueden deberse a efectos tóxicos de los agentes anestésicos, colocación incorrecta de la aguja o daño directo al tejido nervioso por el catéter, agentes infecciosos o compromiso debido a isquemia o efecto de masa. El problema de la hipotensión se ha resuelto, en parte, por la administración de soluciones intravenosas para corregir la desproporción entre el volumen sanguíneo y el espacio vascular dilatado.

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Finalmente los nuevos anestésicos, el conocimiento de su modo de acción, metabolismo y detallados estudios técnicos condujeron al resurgimiento de la anestesia peridural en los años de los 50's y 60's. La técnica de bloqueo peridural con ropivacaína para la analgesia obstétrica se ha utilizado adecuadamente en pacientes embarazadas sin presentarse efectos colaterales indeseables, debido a que se ha aplicado el anestésico local en una forma extremadamente cuidados, con dosis adecuadas y mediante inyección en forma fraccionada por la aguja y el catéter epidural; nunca se realizó en forma de bolo, siempre se aplicó la prueba de aspiración por el catéter peridural previa a la aplicación del anestésico local, se evitó en las embarazadas la posición de decúbito supino, se administraron cristaloides previos al bloqueo peridural para la prevención de la hipotensión arterial (32),

Aun hoy la definición de paciente está todavía lejos de ser completada, puesto que se ha descubierto que el daño en el paciente se presenta mucho antes aún do sus manifestaciones clínicas, iniciando este en un nivel ultra estructural, y generando en la mayoría de las veces por una alteración en la perfusión por que en algunos lugares, se prefiere extender la definición d paciente critico a la de pacionte portador de alto riesgo perioperatorio (33). En el presente estudio, únicamente lo llamáramos paciente grave, ideándose múltiples escalas, como ejemplo de ellas la A P A C H E , TRISS, Injury Severity Score (ISS), y dentro del ámbito de la anestesiología la clasificación del estado fisico de la American Society of Anaesthesiologíst (EFASA), etc. Estas dos últimas se han considerado para este estudio por su facilidad do aplicación, asi como por el hecho de ser una de ellas, al E F A S A , disoñada para la utilización de anestesiólogos. El caso de la clasificación de ISS, se tomará on cuontn por ser una clasificación de fácil aplicación y aplicable a cualquier paclonlo con trauma que requiera o no de cirugía (34-35).

En resumen las alteraciones metabólicas que puedo sufrir un paclonlo como respuesta secundaria a la lesión son incontables, pero el empleo de las dlforonlos técnicas anestésicas así como la amplia gama de fármacos quo existen actualmente pueden dar las bases al anestesiólogo para el inicio de un tratamiento y rocuporaclón adecuados del paciente grave desde el momento quo ingresa a qulrólano y hasta ol momento que sea dado de alta.

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OBJETIVOS.

G E N E R A L .

Comparar los niveles séricos de cortisol y prolactina en pacientes bajo anestesia mixta versus anestesia general

ESPECÍFICOS.

* Registrar los niveles séricos de cortisol y prolactina en los paciontos bajo anestesia mixta en los periodos preanestésico, transanestósico, postanestésico en las 24 hrs posteriores de la cirugía.

* Registrar los niveles séricos de cortisol y prolactina en los pacientes bajo anestesia general en los periodos preanestésico, transanestósico y postanestésico en las 24 hrs posteriores a la cirugía.

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M A T E R I A L Y M E T O D O S .

Se llevó a cabo un estudio de investigación con 40 pacientes bajo anestesia mixta y general, se hicieron determinaciones de cortisol y prolactina durante los periodos preanestésico, transanestésico y postanestésico inmediato y a las 24 hrs después de la cirugía, los cuales se dividieron en dos grupos. El grupo A recibió anestesia mixta y el B anestesia general.

Todos los datos del estudio se registraron en hoja especialmente diseñada. La selección de los pacientes se realizo de manera aleatorizada simple (urna) para definir grupo de estudio: Grupo A M o Grupo A G . Se tomaron muestras básales de cortisol y prolactina en tubo rojo sin conservadores, para su traslado a laboratorio. Y se registraron en la hoja correspondiente al tener los resultados. a) Al Grupo A M : de acuerdo al criterio del anestesiólogo tratante; se determinó

el inicio con técnica regional y posteriormente técnica de anestesia general o viceversa.

Al Grupo A G : Se inicio la anestesia mediante técnica decidida a criterio dol anestesiólogo tratante (Anestesia general balanceada, Inhalatoria o endovenosa). Se inicio la anestesia y se tomaron muestras correspondientes.

La emersión de la anestesia se realizó mediante la técnica de elección dol anestesiólogo tratante (por tisis metabólica de fármacos o reversión farmacológica).

Se tomaron muestras de cortisol y prolactina sérica a las 24 horas do finalizado ol evento quirúrgico en tubo rojo y sin conservadores y so registraron on hoja correspondiente al tener los resultados.

Se concentró la información en base de datos para facilitar su análisis estadístico asi como aplicar las pruebas para determinar la significancia estadística do los resultados.

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R E S U L T A D O S

Ambos grupos fueron similares en cuanto a la distribución por género, en globalmente fueron 16 masculinos y 24 femeninos, en el grupo A la edad vario de 72 a 39 con una media de 50.72 años con una desviación estándar de 10.09; En el grupo B la edad vario de 72 a 40 con una media de 51.15 años con una desviación estándar de 8.56. En cuanto al riesgo anestésico quirúrgico se incluyeron 33 pacientes con A S A 2 y 7 pacientes con A S A 3, 34 pacientes con Goldman I y 6 pacientes con Goldman II, el riesgo de tromboembolismo de ambos grupos fue moderado. Cuadro 1 (anexo) Los niveles de cortisol básales del grupo A variaron de 17.3 a 24.3 con una media de 19.95 y los del grupo B de 18.4 a 22.2 con una media de 20.45; Los transanestesicos de 17.9 a 24.3 con una media de 20.42 en el grupo A, y de 19.9 a 24.1 con una media de 22.72 en el grupo B; En el postanestesico de 17.7 a 21.8 con una media de 19.46 en el grupo A y de 20.2 a 25.3 con una media de 22.52 para el grupo B. Gráfica 1 (anexo) Los niveles de prolactina básales del grupo A variaron de 14.2 a 20.1 con una media de 17.12 y los del grupo B de 12.4 a 20.8 con una media de 18.06; Los transanestesicos de 13.2 a 20.2 con una media de 16.82 en el grupo A, y de 14.3 a 16.7 con una media de 19.21 en el grupo B; En el postanestesico de 14.0 a 19.7 con una media de 16.54 en el grupo A y de 14.6 a 24.0 con una media de 19.79 para al grupo B. Gráfica 2 (anexo)

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DISCUSIÓN

Actualmente se ha presentado un creciente interés entre los anestesiólogos por la respuesta metabólica ocasionada por el estrés quirúrgico, esto debido a que las técnicas anestésicas pueden modular esta respuesta (1). En el presente estudio se trato de demostrar mediante la medición de dos hormonas séricas durante los diferentes periodos anestésicos como se puede abolir la respuesta metabólica al trauma durante un evento anestésico se comparar dos tipos diferentes de técnicas anestésicas, la anestesia general (Grupo B) y la anestesia mixta (Grupo A). Ante un daño de cualquier origen se desarrolla una respuesta orgánica denominada respuesta metabólica al trauma o al estrés, donde intervienen la activación nerviosa central, el sistema autónomo y el sistema neuroendocrino., durante esta respuesta se activan diversos mecanismos en distintos momentos, mismos que tienen en común el estimulo hipotalámico y provocan la liberación por vía simpática de catecolaminas, principalmente adrenalina y noradrenalina, ocurriendo esto durante ol primor segundo después de la lesión; por otra parte, la respuesta neuroendocrina es más lenta, ocurriendo durante los primeros segundos y hasta la primera hora posterior a la lesión. Se ha determinado llamarla neuroendocrina porque su activación dependo del sistema nervioso y aumenta la función tanto en algunos órganos como do las glándulas de secreción tanto internas como externas. La cascada de activación del sistema neuroendocrino se inicia en el núcleo paravenlricular del hipotálamo, qtilon secreta al factor liberador de corticotropina, para activar a la hipófisis y a su voz libera la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que una vez en circulación produce un estimulo suprarrenal que libera glucocorticoides: cortisol, hldtocortlsona y corticosterona. En base a esto se tomo en cuenta la medición del cortisol sorico on los dos grupos de pacientes. Todos los efectos orgánicos do los glucocorticoides durante la respuesta metabólica son necesarios y de gran importancia, sin embargo, cuando se perpetúa esta, se generan daños tales como hipotensión arterial, inhibición del crecimiento, diabetes mellitus etc. (2). Por lo quo este estudio M tomaron en cuenta dos hormonas séricas por ser las más representativas on cuanto a su participación en la respuesta neuroendocrina al trauma. Una do las hormonas glucocorticoides con mayor relevancia durante la respuesta al trauma os precisamente el cortisol, dada su gran implicación sistémica. E l cortisol tiene mucliau funciones en el metabolismo corporal que incluyen estimulación do la gluconeogénesis, incremento de la proteólisls y de la síntesis de alanina, sensibilización del tejido adiposo a la acción de las hormonas lipollticas (GH y catecolaminas), efectos antiinflamatorios y de resistencia a la insulina. La concentración plasmática de cortisol continua alta incluso cuatro semanas después de las quemaduras, menos de una semana después de lesiones de tejidos blandos o unos cuantos días posteriores a la hemorragia. De hecho, cuando existen estados de hipovolemia pura, la concentración plasmática del cortisol vuelve a la normalidad con rapidez una vez repuesto el volumen perdido. Sin embargo, la Infección sobreañadida, prolonga el aumento del cortisol plasmático en todas estas lesiones (3).

Otra hormona que tiene importancia para la modulación y la medición de la respuesta neuroendocrina al trauma es la prolactina por lo que se incluyo en el présenle estudio. Hormonas séricas como la adrenalina y noradrenalina no pudieron ser

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determinadas debido a la celeridad de su metabolismo, otros parámetros que se alteran en el trauma como la glicemia pueden tener múltiples factores y por ende no sería práctica su determinación para este tipo de estudios. Se detecto que ambos grupos tenían cifras básales elevadas desde el inicio, pero la anestesia mixta modulo con mayor eficacia la respuesta hormonal en comparación con la anestesia general. El grado de elevación de los niveles séricos del cortisol depende del procedimiento quirúrgico, después de incrementarse de sus niveles normales (5 - 20 ng/dl) hasta 7 5 - 150 ng/dl en procedimientos quirúrgicos mayores. Estos incrementos aumentan la contractilidad del miocardio, el gasto cardiaco, la sensibilidad a las catecolaminas, la capacidad de trabajo del músculo esquelético, gluconeogénesis, proteólisis y lipólisis, entre otras respuestas secundarias (4). Sea comprobado un incremento en el índice de mortalidad después del uso de algunos fármacos anestésicos como el etomidato para sedar a pacientes con enfermedades críticas. Posteriormente se descubrió que este bloquea la esteroidogénesís en las glándulas suprarrenales. Su empleo, aun a dosis muy bajas, produce una supresión de la corteza adrenal, por inhibición de la actividad de la 11-Bhidroxilasa, aún tras una dosis única de hasta 0.04 mg/Kg. Los niveles de cortisol y aldosterona pueden disminuir de 6 hasta 20 horas, respectivamente (5). En el estudio realizado por Lattermann y cois. En el 2002, en pacientes sometidos a cirugía coló rectal, divididos en dos grupos, anestesia general Vs anestesia regional se confirma la disminución en las concentraciones de cortisol del segundo grupo (6). Basándose en los reportes descritos por Latterman y Cois se determino realizar una técnica mixta buscándose inhibir al máximo la respuesta neuroendocrina en el presente trabajo, lográndose el objetivo señalado. Muchos anestesiólogos han combinado el bloqueo peridural con una anestesia general ligera para el abordaje de un procedimiento quirúrgico mayor (24). Esto ha demostrado una mejoría en la recuperación y rehabilitación después de una cirugía mayor al usar analgesia peridural postoperatoria, teniendo como resultado una estancia ¡ntrahospltalarla más corta comparada con otras técnicas analgésicas (25,26) este estudio esta acordó con lo referido por múltiples autores (1-6, 24—26).

En el presente estudio se incluyeron pacientes con la calificación do A S A do II y de III, Goldman de I y II, todos calificaron con riesgo tromboembolico modorado, además cumplieron con los criterios para poder ser incluido en los ambos grupos dol estudio, aplicándose en forma aleatoria la técnica anestésica. Demostrándose con esto que en ambos grupos indistintamente se pudo utilizar las técnicas anestésicas, sin embargo fue la técnica anestésica del grupo A la que resulto más efectiva en la modulación de la respuesta neuroendocrina al trauma.

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C O N C L U S I O N E S .

La Anestesia Mixta resulto eficaz para modular la respuesta neuroendocrina al trauma.

Sugerimos un estudio con un mayor numero poblacional para corroborar lo aquí concluido, pudiéndose incluir otros parámetros hormonales y clínicos.

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