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UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA
Cuidados à boca ao doente em fase paliativa: envolvimento dos enfermeiros
João André Rebelo Gomes
Orientador: Professor Doutor Paulo Reis Pina
Dissertação especialmente elaborada para obtenção do
grau de Mestre em Cuidados Paliativos
2017
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UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA
Cuidados à boca ao doente em fase paliativa: envolvimento dos enfermeiros
João André Rebelo Gomes
Orientador: Professor Doutor Paulo Reis Pina
Dissertação especialmente elaborada para obtenção do
grau de Mestre em Cuidados Paliativos
2017
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“ A impressão desta dissertação foi aprovada pelo Conselho
Científico da Faculdade de Medicina de Lisboa em reunião
de 24 de Outubro de 2017”
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“Todo o trabalho da equipa profissional é permitir que o moribundo viva até morrer, com o seu máximo potencial e que possa ter um desempenho até ao limite de sua capacidade física e mental com controlo e independência, sempre que possível”.
Cicely Saunders
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AGRADECIMENTOS
A realização deste trabalho não teria sido possível sem a colaboração imprescindível de
algumas pessoas, a quem quero agradecer.
Ao meu Orientador, Professor Doutor Paulo Pina, pela orientação, apoio, dedicação, sapiência
e disponibilidade dispensada em todo o percurso deste processo de investigação.
Aos meus pais, irmã, avós, namorada e à Carolina por todo o apoio e incentivo, por não me
deixarem desistir e por serem o meu porto de abrigo.
A todos os outros que de alguma forma contribuíram, colaborando quase que anonimamente,
para que este trabalho fosse uma realidade, pelas opiniões ou pela presença, todos merecem um
agradecimento.
E, por último, mas com elevada consideração e agradecimento, aos enfermeiros que aceitaram
fazer parte deste estudo, o que me deixou com uma maior certeza de que o caminho é este e que
só com a manifestação da evidência podemos continuar a trilhar um caminho que queremos de
mudança.
Obrigado.
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RESUMO
Enquadramento: Os cuidados à boca no doente paliativo é uma intervenção dos enfermeiros,
fundamental na promoção da qualidade de vida e da dignidade humana.
Objetivos: Compreender a importância e o conhecimento atribuídos pelos enfermeiros em
relação aos cuidados à boca no doente paliativo; identificar a existência de protocolos em
relação aos cuidados à boca no doente paliativo; conhecer a opinião dos enfermeiros e dos
cuidadores face aos cuidados à boca no doente paliativo.
Métodos: Estudo qualitativo, com recurso a uma entrevista semiestruturada, cujos resultados
foram analisados de forma descritiva, seguindo-se a análise de conteúdo. A amostra é
constituída por 14 enfermeiros que exercem no internamento do Instituto Português de
Oncologia de Lisboa, mais concretamente no Serviço Oncologia Médica e no serviço de apoio
ao domicílio do Instituto Português de Oncologia de Lisboa.
Resultados: Os enfermeiros entrevistados consideram que os cuidados à boca dos doentes
paliativos são uma prioridade, devendo ser parte integrante do planeamento dos cuidados, de
modo a proporcionar-se-lhes bem-estar e conforto. A invisibilidade que existe dos cuidados à
boca nos registos de enfermagem deve-se particularmente à disparidade do rácio
enfermeiro/doente, uma constatação sugestiva de que a elevada carga de trabalho condiciona
quer os cuidados à boca, quer todos os cuidados que podem ser complexos, à pessoa em
cuidados paliativos. Quase todos enfermeiros são unânimes em relação aos cuidados à boca
estarem devidamente protocolados, como forma de garantir cuidados mais unificados, num
contexto de uma prática profissional mais rigorosa. Os enfermeiros consideram que deveria
constar no protocolo o tempo, a frequência mínima, a gravidade, o grau da lesão e a técnica a
utilizar. Reforçaram a importância da criação de um protocolo, como garantia de cuidados à
boca de excelência capazes de promover o conforto a todos os doentes em fase paliativa.
Conclusão: O tema em questão deve assumir um papel de relevo ao nível de futuras
investigações, as quais poderão ser complementares aos resultados alcançados, possibilitando
aumentar conhecimentos e melhorar a prática dos cuidados à boca em cuidados paliativos,
resultando em diretrizes que suportem a identificação e monitorização das alterações e
realização de registos.
Palavras-chave: Cuidados à boca; Cuidados Paliativos; Protocolo; Enfermagem.
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ABSTRACT
Background: The mouth care in palliative patients is a fundamental nursing intervention to
promote the quality of life and human dignity.
Objectives: To understand the importance and the knowledge assigned by nurses to mouth care
in palliative patient; To identify the existence of standard operating procedures regarding mouth
care in palliative patient; To know the nurses and caregivers’ opinion regarding mouth care in
palliative patient.
Methods: Qualitative study, using a semi-structured interview, whose results were analyzed in
a descriptive way, followed by content analysis. The sample is made up of 10 nurses who work
at Instituto Português de Oncologia de Lisboa, more specifically in the Medical Oncology Ward
and in the Community.
Results: Interviewed nurses consider mouth care in palliative patients a priority and that it
should be an integral part of the care planning in order to provide them wellbeing and comfort.
The invisibility of oral care in nursing records is particularly due to the disparity in the ratio
nurses/patient, which suggests that the high workload conditions both the mouth care and all
the care that can be delivered to the palliative care patient. Almost all nurses are unanimous in
regard to mouth care being a standardized operating procedure, to guarantee more unified care,
in the context of a more rigorous professional practice. The nurses consider that the standard
operating procedure should include time, minimum frequency, severity, degree of mouth lesion
and technique to be used. They reinforced the importance of creating a standard operating
procedure, as a guarantee of excellent mouth care capable of promoting comfort to all palliative
patients.
Conclusion: This subject should play a major role in future researches, which may be
complementary to the results achieved, allowing to increase knowledge and improve the
practice of mouth care in palliative patients, resulting in guidelines that support the
identification and monitoring of changes and its recording.
Keywords: Mouth care; Palliative care; Standard Operating Procedure; Nursing.
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ÍNDICE
INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 10
PARTE I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .............................................................. 12
1. CUIDADOS PALIATIVOS ....................................................................................... 12
2. CUIDADOS À BOCA NO DOENTE PALIATIVO ................................................. 18
PARTE II – ESTUDO EMPÍRICO ................................................................................ 22
1. MÉTODOS ................................................................................................................. 22
1.1. Desenho de investigação ..................................................................................... 22
1.2. Problemática ........................................................................................................ 22
1.3. Questões e objetivos do estudo ............................................................................ 23
1.4. Tipo de estudo ..................................................................................................... 24
1.5. População e amostra ............................................................................................ 24
1.6. Instrumentos de colheita de dados ....................................................................... 25
1.7. Análise dos dados ................................................................................................ 25
1.8. Procedimentos formais e éticos ........................................................................... 25
2. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ................................................................. 27
3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .......................................................................... 35
CONCLUSÃO ................................................................................................................ 41
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 42
APÊNDICES .................................................................................................................. 46
Apêndice 1 - Guião da entrevista
Apêndice 2 - Consentimento informado aos participantes
Apêndice 3 - Pedido à direção de enfermagem e às Comissões de Ética do IPO para a realização
deste estudo
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Índice de Tabelas
Tabela 1 - Caraterização pessoal dos entrevistados.................................................................. 27
Tabela 2 – Tempo despendido para os CAB aos doentes em fase paliativa ............................ 28
Tabela 3 – Tipo de atenção prestada aos CAB aos doentes em fase paliativa ......................... 29
Tabela 4 – Alterações mais frequentes encontradas na boca dos doentes em fase paliativa .... 30
Tabela 5 – Intervenções mediante as alterações encontradas na boca dos doentes em fase
paliativa .................................................................................................................................... 31
Tabela 6 – Motivo para a boca dos doentes nem sempre estar visível nos registos de
enfermagem .............................................................................................................................. 32
Tabela 7 – Opinião sobre os CAB serem protocolados ............................................................ 33
Tabela 8 – Elementos a considerar no protocolo ...................................................................... 34
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LISTA DE SIGLAS
CAB - Cuidados à boca
CP - Cuidados paliativos
DGS - Direção Geral de Saúde
OMS - Organização Mundial de Saúde
PNCP - Programa Nacional de Cuidados Paliativos
QDV - Qualidade de vida
RNCCI - Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
UCP - Unidades de Cuidados Paliativos
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INTRODUÇÃO
No doente paliativo, os cuidados à boca (CAB) constituem uma intervenção dos
enfermeiros, fundamental na promoção da qualidade de vida (QDV) e da dignidade humana.
Este cuidado de enfermagem assume uma importante repercussão junto dos doentes e
familiares. Os indivíduos, quer pelas características das doenças debilitantes e terminais, quer
pelo efeito de tratamentos realizados, muitas vezes apresentam alterações bastante
condicionantes da sua QDV (Wilkin, 2002). Os CAB exigem dos enfermeiros várias
competências que abarcam: a avaliação do estado da boca, o reconhecimento precoce de
alterações, o planeamento das intervenções, uma cuidadosa higiene, a avaliação das
intervenções e a elaboração de registos de enfermagem dirigidos. Estes devem conter
referências às alterações encontradas, ao impacto nessas pessoas, à especificação dos cuidados
prestados e à evolução das alterações encontradas (Costello & Coyne, 2008).
Desta feita, os CAB no doente paliativo assumem um papel relevante para a enfermagem
hospitalar, pois, além de serem alvo de registo diário (independentemente da instituição) são
também uma prática fundamental; porém, são uma enorme fonte de dúvidas e preocupação por
parte dos familiares dos doentes internados. A enfermagem hospitalar é privilegiada no contacto
com a família e com o doente internado, tendo os seus profissionais a possibilidade de “atender
a pormenores” que podem fazer a diferença na vida das pessoas.
É sabido que atualmente se morre mais no hospital, o que não significa que se morra
melhor e com um atendimento personalizado e dignificante que esta fase da vida carece. Neste
sentido, os CAB no doente paliativo devem ser levados muito a sério; donde, a extrema
relevância de existirem mais estudos para que se possa promover um conforto ainda maior.
Tendo por base tudo o que foi referido, devem sensibilizar-se todos os profissionais de
saúde para a importância de efetuar bons CAB, sendo imperioso, cada vez mais, formalizar e
protocolar estudos que ajudem na sua execução. Devem igualmente desenvolver-se as
capacidades referentes à execução dos CAB e sensibilizar para a sua importância, assim como
promover um maior conforto para o doente paliativo.
Neste sentido, realizou-se o presente trabalho, o qual seguiu um método qualitativo,
procurando dar-se resposta às seguintes questões de investigação:
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(i) Qual o conhecimento dos enfermeiros em relação aos CAB?
(ii) Que tipos de CAB são realizados e como os priorizam?
(iii) Há protocolos de atuação nos serviços onde trabalham em relação aos CAB?
(iv) Existe um esforço dos serviços em ter protocolos de atuação normalizada sobre
os CAB no doente paliativo?
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PARTE I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
1. CUIDADOS PALIATIVOS
Em 2002, surgiu o conceito de Cuidados Paliativos (CP) num documento emitido pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), que os definiu como
uma abordagem que visa melhorar a QDV dos doentes, e suas famílias, que enfrentam problemas
decorrentes de uma doença incurável e/ou grave e com prognóstico limitado, através da
prevenção e alívio do sofrimento e com recurso à identificação precoce e tratamento rigoroso
dos problemas não só físicos, como a dor, mas também dos psicossociais e espirituais (OMS,
2002).
O Plano Nacional de Saúde 2004-2010 identifica os CP como uma área prioritária de
intervenção, reconhecendo-os como um elemento essencial dos cuidados de saúde que
requerem apoio qualificado. Representam uma necessidade em termos de saúde pública, e um
imperativo ético que promove os direitos fundamentais e são uma obrigação social. O Programa
Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP) inclui os CP na Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados (RNCCI).
Em Portugal, a RNCCI foi criada através do decreto-lei n.º101/2006, de 6 de junho, cujo
artigo 5º, p. 3858, define os cuidados continuados integrados como incluídos
no Serviço Nacional de Saúde e no sistema de segurança social, assentando nos paradigmas da
recuperação global e da manutenção, e entendidos como processo activo e contínuo. Ademais os
CP compreendem a provisão e manutenção de conforto e QDV, mesmo em situações
irrecuperáveis.
O decreto-lei n.º101/2006, de 6 de Junho no artigo 19.º, n.º1, p. 3861, define a unidade
de CP como
…uma unidade de internamento, com espaço físico próprio, preferencialmente localizada num
hospital, para acompanhamento, tratamento e supervisão clínica a doentes em situação clínica
complexa e de sofrimento decorrentes de doença severa e/ou avançada, incurável e progressiva,
nos termos do consignado no PNCP do Plano Nacional de Saúde.
Para Santana et al. (2009, p. 78), as unidades de CP fornecem também os cuidados
necessários à reabilitação dos doentes, para que possam conviver com suas limitações,
providos por uma equipe interdisciplinar bem capacitada.
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A Direção Geral de Saúde (DGS), no Manual de Acreditação de Unidades de Saúde
(2011, p.47), refere que
o cidadão é o centro do Sistema Nacional de Saúde. Por isso, as suas necessidades, os seus
pedidos, as suas expectativas e a sua satisfação convertem-se em objetivos primordiais. A
qualidade percebida pelo utente depende da satisfação das suas necessidades e expectativas.
A Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos preconiza que os CP constituem
uma resposta ativa aos problemas decorrentes da doença prolongada, incurável e progressiva,
tentam prevenir o sofrimento e proporcionar a máxima QDV possível a estes doentes e suas
famílias. São cuidados de saúde rigorosos que combinam ciência e humanismo.
Como diz Antunes (2016) no prefácio da obra Manual de Cuidados Paliativos,
É no tocar de um corpo arruinado que se experimenta uma particular emoção física, um
sentimento brutal que ultrapassa muito a piedade ou o afecto: é, na palavra do escritor, a ternura
egoísta do homem para com o homem. Os antropólogos demonstraram que não há criatura neste
mundo que exija mais amor e nenhuma outra está menos apta a sobreviver sem ele. Mesmo
quando a sobrevivência já não é possível, é nosso dever nunca o esquecermos.
Quem trabalha em CP tem de estar disponível não só para cuidados técnicos mas, para
conjugar o estado da arte com as verdadeiras necessidades dos doentes. Muitas vezes vê-se a
dificuldade daqueles que não têm formação em CP aceitarem que, em algumas situações, o
melhor a fazer é confortar, evitando a futilidade diagnóstica e terapêutica.
Em relação aos CP, o Serviço Nacional de Saúde no seu portal, diz-nos o seguinte:
São cuidados prestados a doentes em situação de intenso sofrimento decorrente de doença
incurável em fase avançada e rapidamente progressiva. O objectivo consiste em promover, tanto
quanto possível e até ao fim, o bem-estar e a QDV destes doentes.
A proposta de revisão do PNCP 2008-2016, da Direção Geral da Saúde (2007, p. 5),
acrescenta que os CP
são cuidados activos, coordenados e globais, que incluem o apoio à família, prestados por
equipas e unidades específicas, em internamento ou no domicílio, segundo níveis de
diferenciação.
Parece, assim, importante que os CP sejam vistos como um recurso a ser implementado
atempadamente. Este recurso deve ser reconhecido por aqueles que se encontram no terreno,
sobretudo aqueles que primeiramente se apercebem do declínio do doente. Para Lynn e
Admson, referenciados por Isselt, Spruit, Groenewegen-Sipkema, Chavannes e Achterberg,
(2013, p. 142), os CP devem começar no início da trajetória da doença (quando os doentes se
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tornam sintomáticos) e deve ser combinada com tratamento ativo e cuidados para prolongar a
vida.
Quando uns dizem que já não há nada a fazer, aqueles que trabalham em CP têm de
pensar que ainda há muito a fazer. Como refere Saunders (2013), faremos tudo o que pudermos,
não apenas para te ajudar a morrer serenamente, mas também para viveres até à morte. Quem
trabalha em CP percebe que o objetivo maior é a QDV. Esta congrega uma perceção altamente
individual, devendo ajustar-se a cada momento do ciclo vital.
“Não podemos acrescentar dias à nossa vida, mas podemos acrescentar vida aos nossos
dias”, como nos diz Cora, a QDV é isso. Um dos princípios que regem a prática dos CP
preconiza, na sua alínea g), que estes cuidados assentam na conceção central de que não se pode
dispor da vida do ser humano, pelo que não antecipa nem atrasa a morte, repudiando a eutanásia,
o suicídio assistido e a futilidade diagnóstica e terapêutica” (Proposta de Revisão do PNCP
2008-2016, Direcção-Geral da Saúde, DGS, p.6).
Sendo o cidadão o centro do sistema de saúde como refere a DGS, no Manual de
Acreditação de Unidades de Saúde (2011, p.47), é importante que o doente tenha um papel pró-
ativo. No mesmo documento, pode ler-se que “para que a pessoa esteja verdadeiramente no
centro do sistema é necessário garantir a sua participação nas decisões relativas ao processo
assistencial…”, sempre que o cidadão se encontra capaz de demonstrar a sua opinião, o mesmo
deve ser ouvido e atuar em conformidade, claro está que deve existir um esclarecimento prévio
das opções a tomar.
A atuação de todos aqueles que fazem parte da equipa multidisciplinar em CP faz-se no
garante de que os “procedimentos diagnósticos e terapêuticos que são desadequados e inúteis,
face à situação evolutiva e irreversível da doença, e que podem causar sofrimento acrescido ao
doente e à família” não irão ser postos em prática. Tal é mencionado na Proposta de Revisão
do PNCP 2008-2016 (2007, p. 5), na sua definição de Futilidade Diagnóstica e Terapêutica.
Importa, assim, revermos alguns conceitos. A DGS na sua Proposta de Revisão do
PNCP, propõe os seguintes conceitos (2007, p. 5):
Paliação
Alívio do sofrimento do doente.
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Acção Paliativa
Qualquer medida terapêutica, sem intuito curativo, que visa minorar, em internamento ou no
domicílio, as repercussões negativas da doença sobre o bem-estar global do doente. As acções
paliativas são parte integrante da prática profissional, qualquer que seja a doença ou a fase da
sua evolução.
Cuidados Paliativos
Cuidados prestados a doentes em situação de intenso sofrimento, decorrente de doença incurável
em fase avançada e rapidamente progressiva, com o principal objectivo de promover, tanto
quanto possível e até ao fim, o seu bem-estar e QDV. Os CP são cuidados activos, coordenados
e globais, que incluem o apoio à família, prestados por equipas e unidades específicas de CP, em
internamento ou no domicílio, segundo níveis de diferenciação.
Como já referimos, no nosso dia-a-dia percebemos a dificuldade e a estranheza, por
parte dos colegas que sempre estiveram empenhados em salvar vidas, em lidar com os doentes
em Unidades de Cuidados Paliativos (UCP). Para alguns profissionais, a morte é tida como um
falhanço dos serviços de saúde. Contudo, e porque a esperança de vida tem vindo a aumentar e
as causas de morte se vão alterando, estando as doenças respiratórias e as neoplasias a ganharem
terreno face às restantes, facilmente percebemos a importância que assumem os CP.
A Proposta de Revisão do PNCP 2008-2016 (2007, p. 4), é um documento importante,
dizendo-nos o seguinte:
Com efeito, a abordagem da fase final da vida continua a ser encarada, em muitos serviços de
saúde, como uma prática estranha e perturbadora, com a qual é difícil lidar. Urge, portanto,
colmatar esta carência. Tanto mais que o envelhecimento da população, o aumento da incidência
do cancro e a emergência da SIDA tornam os doentes que carecem de CP um problema de
enorme impacto social e de importância crescente em termos de saúde pública.
A resposta para um problema de tão grande dimensão social dificilmente assenta na simples
manutenção de respostas híbridas, simultaneamente curativas e paliativas, mas antes, no que nas
últimas décadas tem sido proposto e realizado pelo movimento internacional dos CP,
preconizando uma atitude de total empenho na valorização do sofrimento e da qual dade de vida,
como objecto de tratamento e de cuidados activos e organizados.
De facto, a complexidade do sofrimento e a combinação de factores físicos, psicológicos e
existenciais na fase final da vida, obrigam a que a sua abordagem, com o valor de cuidado de
saúde, seja sempre uma tarefa multidisciplinar, que congrega, além da família do doente,
profissionais de saúde com formação e treino diferenciados, voluntários preparados e dedicados
e a própria comunidade.
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Por estas razões, a Organização Mundial de Saúde considera os CP como uma prioridade da
política de saúde, recomendando a sua abordagem programada e planificada, numa perspectiva
de apoio global aos múltiplos problemas dos doentes que se encontram na fase mais avançada
da doença e no final da vida.
A Proposta de Revisão do PNCP 2008-2016 (2007, p. 5-6), refere que as intervenções
das UCP prendem-se com os seguintes aspetos fundamentais:
…o alívio dos sintomas; o apoio psicológico, espiritual e emocional; o apoio à família; o apoio durante o luto e a interdisciplinaridade.
A família deve ser activamente incorporada nos cuidados prestados aos doentes e, por sua vez,
ser ela própria objecto de cuidados, quer durante a doença, quer durante o luto. Para que os
familiares possam, de forma concertada e construtiva, compreender, aceitar e colaborar nos
ajustamentos que a doença e o doente determinam, necessitam de receber apoio, informação e
educação.
Este projeto também nos aponta os Princípios da Prática em CP, dizendo que estes
assentam nos seguintes aspetos (2007, p. 6):
a) Afirma a vida e encara a morte como um processo natural;
b) Encara a doença como causa de sofrimento a minorar;
c) Considera que o doente vale por quem é e que vale até ao fim;
d) Reconhece e aceita em cada doente os seus próprios valores e prioridades;
e) Considera que o sofrimento e o medo perante a morte são realidades
humanas que podem ser médica e humanamente apoiadas;
f) Considera que a fase final da vida pode encerrar momentos de reconciliação
e de crescimento pessoal;
g) Assenta na concepção central de que não se pode dispor da vida do ser
humano, pelo que não antecipa nem atrasa a morte, repudiando a eutanásia, o suicídio
assistido e a futilidade diagnóstica e terapêutica.
h) Aborda de forma integrada o sofrimento físico, psicológico, social e
espiritual do doente;
i) É baseada no acompanhamento, na humanidade, na compaixão, na
disponibilidade e no rigor científico;
j) Centra-se na procura do bem-estar do doente, ajudando-o a viver tão
intensamente quanto possível até ao fim;
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k) Só é prestada quando o doente e a família a aceitam;
l) Respeita o direito do doente escolher o local onde deseja viver e ser
acompanhado no final da vida;
m) É baseada na diferenciação e na interdisciplinaridade.
Turner, Tookman, Bristowe e Maddocks (2011, p. 211) referem que o conceito de
declínio apesar do exercício não recebeu reconhecimento na literatura, mas é importante para
a reabilitação em CP reconhecer esse facto e compreendê-lo. Aquando da nossa intervenção
temos de ter consciência de que, apesar de estarmos a intervir de forma adequada e de acordo
com os objetivos do doente/família/cuidador, chegámos a uma fase em que o declínio será
implacável. Independentemente da nossa intervenção, chegamos a um ponto de não retorno.
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2. CUIDADOS À BOCA NO DOENTE PALIATIVO
No doente paliativo, uma boa prática de CAB assume uma grande importância, de modo
a manter a QDV, contribuindo-se para o conforto, bem-estar, autoestima e imagem corporal.
Os CAB são igualmente essenciais para a manutenção do estado nutricional, da saúde da
cavidade oral e para a prevenção de infeções (Honnor & Law, 2002; Cohn & Fulton, 2006).
A boca é um órgão complexo, constituído por variadas estruturas com funções
específicas, nomeadamente a alimentação e a comunicação. Outro aspeto importante das
pessoas em CP é a administração da terapêutica via oral, quando esta ainda se mantém
disponível. Esta é considerada uma das principais vias de administração de medicação e é útil,
eficaz, barata, segura e confortável para o doente. Contudo, a boca ao apresentar lesões,
decorrentes de xerostomia, mucosite e infeções, poderá comprometer o processo de absorção
da terapêutica ingerida. De igual modo, a autoestima, a comunicação verbal, a expressão de
sentimentos e o conforto poderão estar também comprometidos se as condições da boca não o
permitirem (Serrano, 2009).
A xerostomia é um sintoma frequente em doentes em CP. A sua prevalência é de 60 a
88% na doença oncológica progressiva e avançada, com consequências físicas, psicológicas e
sociais (Feio & Sapeta, 2005). No estudo de Cooke, Ahmedzai e Mayberry (1996), que contou
com uma amostra de 99 doentes com doença oncológica avançada, verificou-se uma
prevalência de 88%. Sweeney, Bagg, Baxter e Aitchinson (1998) verificaram, através do seu
estudo com 70 doentes, uma prevalência de 66% de casos em que os doentes tinham dificuldade
em falar, 51% em deglutir e 31% tinham glossodinia. A xerostomia foi associada a alterações
da micro-flora bucal.
Feio e Sapeta (2005) salienta que a diminuição da quantidade e qualidade de saliva
predispõe ao surgimento de lesões com variável gravidade na boca. Os doentes, dada a sua
dificuldade em falar, a halitose e a dor decorrentes da secura das mucosas, evitam contactos
sociais e muitos deles isolam-se, o que interfere negativamente no seu bem-estar e conforto e,
por inerência, na sua QDV. Estes factos têm de ser avaliados e atendidos na estratégia
terapêutica.
Outra complicação é a mucosite oral que se caracteriza pela inflamação e ulceração da
mucosa oral, que se torna edemaciada, eritematosa e friável, tendo como consequência a dor, o
desconforto, a disfagia e a debilidade sistémica (Santos, Borges & Donoso, 2013). Consiste
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numa complicação frequente (85-100%) em doentes oncológicos que foram submetidos a
tratamentos de quimio e radioterapia, com um impacto significativo na saúde, na QDV dos
doentes, bem como ao nível económico pelos gastos que o seu tratamento requer (Santos,
Borges & Donoso, 2013). Todavia, como referem os mesmos autores, este não é um fenómeno
restrito a doentes submetidos a quimio e a radioterapia.
Os sinais e os sintomas iniciais da mucosite oral compreendem o eritema, o edema, a
sensação de ardência e aumento da sensibilidade a alimentos quentes ou ácidos. Podem ocorrer
ulcerações dolorosas recobertas por exsudato fibrinoso (pseudomembrana) de coloração
esbranquiçada ou opalescente (Santos, Messaggi, Mantesso & Magalhães, 2009). Essas úlceras,
ainda na perspetiva dos autores citados, podem ser múltiplas e extensas, resultando na má
nutrição e em desidratação, fazem aumentar o risco de infeção local e sistémica,
comprometendo a função oral. Ademais, interferem no tratamento antineoplásico, podendo
resultar na sua suspensão, comprometendo a sobrevida do doente. A mucosite é um processo
biológico complexo, que pode ser dividido em cinco fases sequenciais: início; sinalização;
ampliação; ulceração e cicatrização (Santos et al., 2009).
A fase inicial é assintomática, ocorrendo a lesão direta no DNA das células basais do
epitélio e a manifestação de radicais oxidativos. Na fase de sinalização, as enzimas podem ser
ativadas diretamente quer pela radioterapia, quer pela quimioterapia ou indiretamente pelos
radicais oxidativos formados na fase anterior, resultando em apoptose. Na fase da ampliação
ocorre uma série de ciclos retroalimentados, fazendo com que aumente significativamente a
lesão celular, em consequência da produção exacerbada de citocinas inflamatórias. Na fase
ulcerativa ocorre a perda da integridade da mucosa, que se assume como um meio para a entrada
de bactérias fungos e vírus, acompanhada de sintomatologia dolorosa. Na fase de cicatrização,
ocorre a proliferação, diferenciação e migração das células epiteliais, bem como o
restabelecimento da integridade da mucosa (Santos et al., 2009). Uma vez instalada, a mucosite
limita a ingestão alimentar por via oral, em função da dor e do desconforto para mastigar e/ou
deglutir, podendo ocorrer um agravamento do estado nutricional, contribuindo para um
aumento da morbilidade e do tempo de internamento hospitalar.
A dor associada à mucosite é a queixa mais frequente dos doentes e relaciona-se com a
alta sensibilidade das terminações nervosas localizadas na cavidade oral. A dor resulta na
dificuldade em falar, comunicar e deglutir, afeta o estado nutricional dos doentes (Robinson,
2008). Através de medidas preventivas pode melhorar-se o estado da boca, obter-se uma
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diminuição da incidência ou de gravidade das dores ou odores, recuperar-se a capacidade
funcional, o paladar, o apetite, a deglutição e a comunicação, bem como evitar as infeções da
cavidade oral e digestiva (Wiseman, 2006).
São vários os fatores que levam à ocorrência de mucosite, nomeadamente os
relacionados com o doente, de entre os quais, a idade, o género, a higiene oral antes e durante
os tratamentos, o diagnóstico, a função imunológica comprometida e o estado nutricional. Dos
factores relacionados com a terapia, destacam-se: o tipo de fármaco, a dose e a frequência do
tratamento (Huskinson & Lloyd, 2009).
O desconforto do doente em CP pode resultar de fatores externos, os quais em parte
podem ser controlados pelos enfermeiros. Os CAB do doente paliativo circunscrevem-se no
universo de medidas físicas, que podem promover o conforto (Constance & Golsmith, 2001).
Deste modo, como sustentam os referidos autores, para uma correta prestação de CAB do
doente paliativo, os enfermeiros devem possuir conhecimentos sobre: a anatomia da boca, a
função das estruturas nela contida, a forma correta de efetuar a avaliação do estado da boca, as
modificações que podem ocorrer e as formas ajustadas de as cuidar. Todavia, de acordo com
Serrano (2009), há evidência de que, embora os enfermeiros reconheçam a importância dos
CAB no doente paliativo, atribuem-lhe uma prioridade baixa, estando subjacente a falta de
conhecimentos sobre esta temática. Como referem Cohn e Fulton (2006), há enfermeiros que
consideram que os CAB dos doentes paliativos são uma tarefa desagradável. Deste modo, ainda
em conformidade com os mesmos autores, os deficientes CAB podem resultar em complicações
graves, o que pode ser considerado negligência em algumas situações. A necessidade de
cuidados orais nos doentes paliativos é, em muito casos, subvalorizada.
A consubstanciar o anteriormente referido, o estudo de Serrano (2009) revela que os
enfermeiros, embora reconheçam a importância dos CAB e o seu impacto na QDV da pessoa
em CP, atribuem a estes cuidados uma baixa prioridade e, por sua vez, uma prestação pouco
sistemática. É consensual a dificuldade dos enfermeiros em prestarem cuidados direcionados à
boca, uma vez que, segundo a mesma autora, a definição de um plano de cuidados depende de
quem avalia e dos instrumentos que utiliza, necessitando de um método científico e de um
protocolo de atuação uniformizado e adequado aos contextos, que possibilitará a continuidade
dos cuidados prestados ao doente.
Os CAB do doente paliativo são de extrema importância em termos de comunicação e
interação social, cujas alterações causam perturbações psicológicas que podem originar
-
21
sentimentos de exclusão, diminuição da autoestima e levar o isolamento social. Deste modo, é
fundamental uma boa higiene oral para manter a boca íntegra, pelo contrário pode causar dor,
alterações do paladar e redução da ingestão que pode levar a perda de peso (Barbosa & Neto,
2010). Os mesmos autores referem que os objetivos dos CAB do doente paliativo consistem
em: manter a mucosa e lábios húmidos, íntegros, limpos e suaves; eliminar a placa bacteriana
e restos de alimentos; prevenção de infeções, de complicações e da dor e evitar o isolamento
social. Deve-se fazer-se uma avaliação de anteriores problemas estomatológicos, verificar a
presença de dor, secura, anorexia, dismastia, disfagia, disfonia, alterações do paladar, a
terapêutica seguida e os tratamentos (cirurgia, quimioterapia, radioterapia). Deste modo, é
importante que se faça um exame à boca (lábios, dentes, gengivas, palatos, peças dentárias ou
próteses dentárias) (Barbosa & Neto, 2010).
Os cuidados gerais implicam a higiene da boca quatro vezes por dia (depois das
refeições e ao deitar), uso de uma escova de dentes suave, compressas ou esponja (dentes e
língua), limpeza dos lábios delicadamente e aplicar batom do cieiro ou creme hidratante;
remoção de próteses dentárias e escovar com escova dura sob água corrente e produtos
adequados; mergulhar as próteses dentárias em soluções de hipoclorito de sódio a 1% ou
soluções de clorohexidina durante a noite; verificar a integridade das próteses e o seu ajuste;
inspeção regular da boca, pelos doentes e profissionais de saúde; comunicar qualquer alteração
como dor, fissura ou eritema; ingestão de proteínas e vitaminas; evitar bebidas gaseificadas e
bebidas com cafeína; evitar estímulos dolorosos, como alimentos quentes ou frios,
condimentos, bebidas alcoólicas, entre outras (Barbosa & Neto, 2010).
-
22
PARTE II – ESTUDO EMPÍRICO
1. MÉTODOS
1.1. Desenho de investigação
Em termos práticos, o estudo seguirá uma matriz de natureza qualitativa.
1.2. Problemática
Os CAB ao doente em fase paliativa devem desde sempre ser muito valorizados. Pode
dizer-se que são dos cuidados mais importantes para manter o bem-estar e conforto no doente
paliativo, já que, entre outras causas, a utilização frequente de opióides nesta fase traz consigo,
para além do conforto procurado, a xerostomia e mucosite fazendo assim emergir a necessidade
de abordar este tema. Assim, denota-se bastante pertinente e importante a valorização deste
cuidado. Ao realizarem os CAB aprende-se a reconhecer, a dar significado, baseado na
necessidade que o doente sente ao ter a cavidade oral higienizada. Esta aprendizagem deveria
começar, portanto, muito antes da vida profissional. Na escolarização deveria ser dada mais
atenção a este aspeto.
Por isso, ao profissional de saúde compete aprender, informar-se e só depois praticar da
melhor forma a higienização da mucosa oral pois só assim será capaz de produzir o seu próprio
conhecimento.
Pode dizer-se, então, que o papel do enfermeiro é crucial nos CAB do doente paliativo
em vários aspectos, uma vez que a promoção dos cuidados de higiene são uma intervenção de
enfermagem bastante importante também para a criação de um vínculo com o próprio doente e,
por conseguinte, sua família. Todavia, a ação de prestar CAB ao doente em fase paliativa não
se resume apenas aos cuidados por si só, mas sim a todo o ambiente que envolve esse momento,
a interação enfermeiro-doente, a forma como o enfermeiro os realiza e envolve todos os
familiares e como estes se sentirão ao realizar este ato.
Por vezes, por falta de tempo dos enfermeiros, os CAB podem ficar em segundo plano.
Isto deve ser mudado, pois deve ter-se noção de que os CAB representam uma experiência
-
23
interior para o doente de valor incalculável e que não podem ser substituídos por outro tipo de
ato: só assim o doente paliativo pode conseguir atingir o pleno conforto e bem-estar. No entanto,
atravessa-se uma época em que a falta de profissionais de saúde nos internamentos é cada vez
maior, os recursos começam a ser cada vez menos e, por isso, a falta de tempo começa a ser
uma constante.
Só quem trabalha com doentes paliativos e lida diretamente com esta temática, se
consegue aperceber do bem essencial que são estes cuidados para a manutenção da dignidade
do doente. Cada enfermeiro é responsável por recriar novas formas de atuação nos cuidados
gerais à boca; porém, é necessário saber escolher qual a forma mais adequada de assim o
produzir.
Para tal, é urgente desenvolver aspetos fundamentais como a criação de mais protocolos,
mais incentivos, um maior número de recursos humanos, mais tempo para este tipo de cuidados,
comparecer e realizar um maior número de formações em serviço, reconhecer uma maior
importância por parte dos serviços nesta temática, etc. É necessário, ainda, que as entidades
responsáveis saibam valorizar este tipo de cuidados para que sejam uma fonte ou um reforço
de aprendizagem para bem do doente paliativo.
Existe um vasto leque de instrumentos e de formas de desenvolvimento de competências
e aprendizagens que permite a todos os enfermeiros proporcionarem o máximo o conforto
possível do doente, quer em termos práticos, quer de enriquecimento pessoal. Cabe a cada
enfermeiro, através da prática baseada na evidência, utilizar as competências adquiridas da
forma mais correta e eficaz para cada doente.
1.3. Questões e objetivos do estudo
Definiram-se como questões de investigação deste estudo:
Qual o conhecimento dos enfermeiros em relação aos CAB?
Que tipos de CAB realizam e como os priorizam?
Há protocolos de atuação nos seus serviços onde trabalham?
Existe um esforço dos serviços em ter protocolos de atuação normalizada sobre os CAB
no doente paliativo?
Os objetivos principais que se delinearam para este estudo consistem em:
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24
Compreender a importância e o conhecimento atribuídos pelos enfermeiros em relação
aos CAB no doente paliativo;
Identificar a existência de protocolos em relação aos CAB no doente paliativo;
Conhecer a opinião dos enfermeiros e dos cuidadores face aos CAB no doente paliativo.
1.4. Tipo de estudo
Considerando o tema proposto, o tipo de estudo aqui desenvolvido insere-se no
paradigma qualitativo.
Este estudo segue também a metodologia fenomenológica, na medida em que a
realidade se enfoca nas perceções dos enfermeiros acerca dos CAB ao doente paliativo, cujo
objetivo é compreender e encontrar significados por meio de narrativas verbais (Bogdan &
Biklen, 1994).
Este método tem como características sistematizar os dados de natureza qualitativa,
possibilitando compreender como os participantes experienciam determinada situação,
percebem, pensam e sentem as suas vivências, tomando como ponto de partida a expressão
pessoal desse processo (Flick, 2005).
Por conseguinte, a presente investigação pretende centrar-se em procedimentos
interpretativos e heurísticos de análise e interpretação dos dados, com recurso a entrevistas
semiestruturadas e análise bibliográfica. As diversas alternativas metodológicas de recolha e
análise de dados sugerem a necessidade de tomar uma decisão alicerçada no próprio estudo, nas
questões de investigação e no grupo alvo (Flick, 2005).
1.5. População e amostra
A população que se definiu para este estudo são 14 enfermeiros que exercem no
internamento do Instituto Português de Oncologia (IPO) de Lisboa, mais concretamente no
Serviço Oncologia Médica e no serviço de apoio ao domicílio do IPO de Lisboa.
Os critérios de inclusão consistiram em: capacidade de compreensão da língua
portuguesa; conhecerem a situação atual do doente; serem participantes voluntários no estudo,
autorizando a gravação áudio de uma entrevista.
-
25
1.6. Instrumentos de colheita de dados
O instrumento de recolha de dados selecionado para este estudo foi a entrevista
semiestruturada, cujo guião se apresenta no Apêndice 1.
Esse guião teve, no presente caso, como objetivo orientar a entrevista e estimular o
pensamento livre dos participantes.
1.7. Análise dos dados
Toda a informação recolhida foi tratada de forma descritiva, seguindo-se a análise de
conteúdo, sendo esta apontada como uma das técnicas de tratamento de dados em pesquisa
qualitativa (Bardin, 2015).
Realizada a transcrição das entrevistas, recorreu-se, de seguida, à técnica de análise de
conteúdo, seguindo-se os critérios propostos por Bardin (2015).
No que diz respeito a esta pesquisa, a técnica de análise eleita foi a análise categorial
temática. Esta técnica permitiu-nos condensar os dados, categorizando e uniformizando-os de
forma a tornar mais acessível a análise das respostas e suas interpretações.
Neste estudo, delineou-se uma abordagem exploratória, com uma categorização a
posteriori.
1.8. Procedimentos formais e éticos
Esta investigação foi realizada com base no princípio da não maleficência (reduzindo
ao máximo os inconvenientes que a investigação pudesse trazer aos participantes) e no princípio
da beneficência (procurando que os participantes obtenham o maior número possível de
vantagens, como, por exemplo, contribuir para o avanço dos conhecimentos neste tema e, assim,
beneficiar outras pessoas com as descobertas feitas no decurso desta investigação) (Fortin,
2009).
Para além disso, foram respeitados os direitos e liberdade dos participantes, tal como o
direito à confidencialidade, à intimidade e ao anonimato, uma vez que foi assegurado que as
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26
informações obtidas do estudo não seriam comunicadas a terceiros e a identidade do
participante não podia ser descoberta por nenhum meio, nem mesmo pelo investigador (Fortin,
2009).
Foi também respeitado o direito à autonomia, uma vez que participantes decidiram
livremente se queriam participar ou não na investigação (Ferrito, 2010). Assim, após a aquisição
do consentimento informado aos participantes (cf. Apêndice 2), foi elaborado um guião de
entrevista, em que esta é focalizada em determinados blocos temáticos.
Deste modo, no decorrer do presente estudo, assegurou-se que todos os aspetos éticos e
legais decorrentes da investigação eram preservados. Foi efetuado, numa fase primária, um
pedido à direção de enfermagem e às Comissões de Ética do IPO para a realização deste estudo
(cf. Apêndice 3).
Como a colheita de dados, numa fase inicial foi efetuada através de uma entrevista não
estruturada, foi facultado a cada um dos intervenientes um documento com o termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, os quais foram assinados pelos participantes.
Cada Enfermeiro teve um número de acordo com a ordem cronológica da realização das
entrevistas (Exemplo: Enf 1, Enf 2, etc.).
-
27
2. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Participaram no estudo 14 enfermeiros, dos quais 11 são do género feminino e 3 do
masculino, com idades compreendidas entre os 23 e os 41 anos, sendo todos licenciados,
estando o E2 a terminar o mestrado e a E13 possui a especialidade e mestrado em enfermagem
de reabilitação. Quanto ao tempo de serviço, verifica-se um mínimo de 1 ano e o máximo de
15 anos. Apenas três entrevistados (EE7, E8 e E10) trabalham noutras instituições, como
segundo emprego (cf. Tabela 1).
Tabela - Caraterização pessoal dos entrevistados
Entr. Idade Género Habilitações literárias Tempo de serviço
Trabalhar noutras instituições, como segundo emprego
E1 34 anos Masculino Licenciatura 9 anos Sim
E2 27 anos Masculino Licenciatura e a terminar o mestrado 5 anos Não
E3 23 anos Feminino Licenciatura 1 ano Não
E4 26 anos Masculino Licenciatura 1 ano e 9 meses Não
E5 31 anos Feminino Licenciatura 8 anos Não
E6 33 anos Feminino Licenciatura 5 anos Não
E7 27 anos Feminino Licenciatura 6 anos Sim, 1 ano
E8 33 anos Feminino Licenciatura 9 anos Sim, 2 anos
E9 41 anos Feminino Licenciatura 15 anos Não
E10 28 anos Feminino Licenciatura 2 anos Sim
E11 31 anos Feminino Licenciatura 9 anos Não
E12 34 anos Feminino Licenciatura 1 ano Não
E13 37 anos Feminino
Licenciatura e especialidade e mestrado em enfermagem de
reabilitação
16 anos Não
E14 41 anos Feminino Licenciatura 9 anos e 8 meses Não
Categoria 1 - Tempo despendido para os CAB aos doentes em fase paliativa
Em conformidade com os resultados, constata-se que a maioria dos enfermeiros
explicitou o tempo despendido para os CAB aos doentes em fase paliativa, variando entre
alguns minutos, como referiu a E5, e os 30 minutos (E6). Sobressaem os enfermeiros que
admitem despender entre 5-10 minutos e 10 minutos para prestar CAB aos doentes em fase
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28
paliativa. A E10 referiu que, por norma, despende de 5 minutos para prestar CAB aos doentes
paliativos, todavia, com a salvaguarda de que esse tempo depende de como se encontra a boca
do doente. Verifica-se também que 3 entrevistados referiram eu o tempo gasto para os CAB ao
doente paliativo é variável, dependendo de muitos fatores, como o demonstram as suas unidades
de registo: “(…) devido a vários fatores, como, por exemplo, o estado de higiene da cavidade
oral, complicações, etc.” (E11); “depende de cada situação, ou seja, patologia de base (doente
de cabeça e pescoço, por exemplo), se está a fazer quimioterapia ou não” (E13); “Depende do
tipo de cuidados que o doente necessita e depende do estado clínico do doente” (E14). A E12
não especificou o tempo de que despende para prestar CAB ao doente em fase paliativa, tendo
argumentado que “Caso se justifique no doente em questão faz-se o ensino dos CAB”.
Tabela 2 – Tempo despendido para os CAB aos doentes em fase paliativa
Categoria Subcategorias Unidades de registo F
Tempo despendido para os CAB aos doentes em fase paliativa
5-10 minutos E1 “5 a 10 minutos a cada doente”. E2 “5-10 minutos” 2
10 minutos E8 “10 minutos por turno”. E9 “10 minutos por turno”. 2
3-6 minutos E3 “3 a 6 minutos”. 1 3-5 minutos E4 “3 a 5 minutos”. 1 Alguns minutos E5 “Alguns minutos”. 1 30 minutos E6 “30 minutos”. 1 20 minutos E7 “20 minutos por turno”. 1
5 minutos
E10 “Depende como a boca se encontra, mas por norma, os primeiros 5 minutos antes dos cuidados de higiene são dedicados aos cuidados orais”.
1
Variável o tempo despendido
E11 “É muito variável o tempo despendido”. E13 “Não consigo quantificar o tempo, depende de cada situação (…)”. E14 “Depende do tipo de cuidados que o doente necessita e depende do estado clínico do doente”.
3
Ensino dos cuidados à boca ao doente
E12 “Caso se justifique no doente em questão faz-se o ensino dos cuidados à boca”. 1
Total 14
Categoria 2 - Tipo de atenção prestada aos CAB aos doentes em fase paliativa
Partindo do pressuposto que a boca reflete, de algum modo, o estado destes doentes, procurou-se saber qual o tipo de atenção que os enfermeiros prestam à boca dos doentes em
fase paliativa, tendo-se verificados que, na globalidade, os entrevistados assumiram que esta é
uma prioridade e que é parte integrante do planeamento dos cuidados, uma vez que são
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29
promotores do bem-estar e conforto, o que implica que tenham de realizar esses cuidados,
dando-lhe a devida atenção. De acordo com o E2 “No doente paliativo a alimentação nem
sempre é prioridade, o cuidado à boa assume uma importância suplementar para o conforto
do doente, ocupando, por isso, um lugar de destaque no planeamento dos cuidados”. Por sua
vez, a E10 admitiu que a sua atenção é redobrada, de modo a alcançar “a manutenção da
qualidade de vida, influenciando o seu conforto, bem-estar, autoestima e auto e hétero-imagem
e prevenção de infeções”. De igual modo, a E13 reforçou a necessidade de atenção redobrada:
“Se o meu foco de atenção é o aumento de conforto e qualidade de vida, sabendo que as
alterações da mucosa oral podem provocar por dor, odor, paladar e deglutição. Dou a máxima
atenção aos cuidados orais”.
Tabela 3 – Tipo de atenção prestada aos CAB aos doentes em fase paliativa
Categoria Subcategorias Unidades de registo F
Tipo de atenção que presta aos CAB aos doentes em fase paliativa
Muita atenção
E2 “(…) lugar de destaque no planeamento dos cuidados”. E3 “Muita atenção (…)”. E4 “(…) especial atenção (…)”. E7 “Muita atenção (…)”. E10 “Atenção redobrada para manutenção da qualidade de vida (…)”. E11 “Muita atenção. Faz parte do plano de cuidados de todos os doentes”. E13”(…) Dou a máxima atenção aos cuidados orais”.
7
Atenção diária E1 “Atenção diária”. 1 Duas vezes por dia E5 “Duas vezes por dia”. 1
Dois turnos em cada 6 E6 “Uma média de dois turnos em cada 6, normalmente mais no turno das manhãs”. 1
Higiene profunda E8 “Faço uma higiene oral mais profunda no turno da manhã”. 1
A necessária E9 “A necessária para cada doente” 1 Observação direta E12”Observação direta (…)”. 1 Ensino E12 “(…) ensino (…)”. 1
Facultar material E12 “ (…) faculta-se material para os cuidados específicos”. 1
Muita periodicidade E14 “(…)cuidados importantes que devem ser feitos a todos os doentes com muita periocidade”.
1
Total 16
Categoria 3 - Alterações mais frequentes encontradas na boca dos doentes em fase
paliativa
-
30
As alterações mais frequentes que os enfermeiros encontram na boca dos doentes em
fase terminal consistem na mucosite oral (n=12), xerostomia (n=8), a candidíase oral (n=4),
secreções/acumulação de restos de comida (n=4), halitoses (n=3), infeções fúngicas (n=3),
tártaro/cárie (n=2), falta de peças dentárias (n=2) e dor (n=1) (cf. Tabela 4).
Tabela 4 – Alterações mais frequentes encontradas na boca dos doentes em fase paliativa
Categoria Indicadores de resposta F
Alterações mais frequentes encontradas na boca dos doentes em fase paliativa
Mucosite oral 12
Xerostomia 8 Candidíase oral 4 Secreções/acumulação de restos de comida 4 Tártaro/cárie 2 Falta de peças dentárias 2 Halitose 3 Infeções fúngicas 3 Dor 1
Total 39
Categoria 4 - Intervenções mediante as alterações encontradas na boca dos doentes
em fase paliativa
Constatou-se que, mediante as alterações encontradas na boca dos doentes em fase
paliativa, os enfermeiros intervêm através da aplicação de elixir/bochecos compostos (nistatina,
miscotantim/tantum) (n=14), higiene oral adequada e regular (escovas próprias) (n=10),
aumento da hidratação da mucosa oral e dos lábios (água, chá, com esponjas adequadas) (n=6),
aumento da frequência dos CAB (n=1), avaliação do estado da boca (n=1), articulação com o
médico (n=1) e realização de ensinos/educação ao doente e família para uma higiene oral mais
eficaz/tipo de alimentos (quente ou frio) (n=1) (c. Tabela 5).
-
31
Tabela 5 – Intervenções mediante as alterações encontradas na boca dos doentes em fase paliativa
Categoria Indicadores de resposta F
Intervenções mediante as alterações encontradas na boca dos doentes em fase paliativa
Aplicação de elixir/bochechos compostos 14 Higiene oral adequada e regular (escovas próprias) 10 Aumento da hidratação da mucosa oral e dos lábios (água, chá, com esponjas adequadas) 6
Aumento da frequência dos CAB 1 Avaliação do estado da boca 1 Articulação com o médico 1 Realização de ensinos/educação ao doente e família para uma higiene oral mais eficaz/tipo de alimentos (quente ou frio)
1
Total 34
Categoria 5 - Motivos para a boca dos doentes nem sempre estar visível nos registos
de enfermagem
Procurou-se saber qual a opinião dos enfermeiros sobre o motivo para a boca dos
doentes nem sempre estar visível nos registos de enfermagem, tendo-se verificado que a maioria
(n=7) referiu a disparidade do rácio enfermeiro/doentes, resultando na consequente dificuldade
de gestão de tempo. Verificou-se também que 3 enfermeiros são de opinião que a boca nem
sempre está visível nos registos de enfermagem porque há uma desvalorização deste tipo de
cuidados por parte dos enfermeiros. De acordo com 2 entrevistados, esta lacuna deve-se ao
facto de a maioria dos enfermeiros considerar que, a priori, os CAB são parte integrante da
higiene. Neste âmbito, o E10 argumentou que “Por se pensar que tem apenas um papel a nível
da dimensão física e estar inerente aos cuidados de higiene, ficando esquecida a dimensão
psicológica e social”. Outros participantes consideram que a invisibilidade dos CAB nos
registos de enfermagem se deve ao facto de os enfermeiros não os considerarem prioritários,
por falta de consciencialização, por falta de recursos materiais e de protocolos, e por
esquecimento (cf. Tabela 6).
-
32
Tabela 6 – Motivo para a boca dos doentes nem sempre estar visível nos registos de enfermagem
Categoria Subcategorias Unidades de registo F
Disparidade do rácio enfermeiro/doentes
E3 “Devido ao rácio enfermeiro/utente”. E4 “Rácios enfermeiros/doentes”. E5 “Falta de tempo para registar todas as intervenções” E6 “Número inadequado de enfermeiros por turno impossibilitando um rácio doente/enfermeiro ideal”. E7 “Pouco tempo para os registos escritos das notas de enfermagem (devido ao rácio de número de enfermeiros/doentes)”. E9 “Falta de tempo”. E12 “Pelo pouco tempo de observação aos utentes (…)”.
7
Não valorização deste tipo de cuidado
E11 “A não valorização deste tipo de cuidados de enfermagem”. E13 “Desvalorização dos enfermeiros dos cuidados à boca”. E14 “Os enfermeiros não considerarem importante estes cuidados”.
3
Por se pensar, a priori, que integra os cuidados de higiene
E8 “Esta faz parte dos cuidados de higiene e só em caso de alteração se for referência”. E10 “(…) estar inerente aos cuidados de higiene (…).
2
Falta de consciencialização
E2 “A não consciencialização da importância desses cuidados”. 1
Falta de recursos materiais
E4 “(…) falta de material”. 1
Falta de protocolos E9 “Falta de protocolos”. 1
Não ser prioritário
E1 “Não ser considerado prioritário de forma a ser escrito nos registos. Extensão de registos de maior relevância”.
1
Esquecimento E12 “(…) por esquecimentos dos profissionais de saúde em registar o que observou”. 1
Total 17
Categoria 6 – Opinião sobre os CAB serem protocolados
Verificou-se que quase todos os enfermeiros são unânimes ao considerarem que os CAB
de doentes em situação palitava deveriam ser protocolados, tendo alguns deles justificado da
seguinte forma:
“Se garantisse a sua efetivação, porque não, acho que sim, senão houvesse efetividade
a prática seria de todo desnecessário”. E1
“Existe pouca documentação relativa a este tema com bases científicas”. E3
-
33
“Óbvio, para uniformizar e orientar os cuidados, promovendo a sua implementação”. E4
“Sim, sem dúvida, de forma a prevenir problemas ou tratar complicações de forma mais eficaz”. E13
Importa referir que o E8 não concorda com a existência de um protocolo para os CAB
de doentes em situação paliativa.
Tabela 7 – Opinião sobre os CAB serem protocolados
Categoria Indicadores de resposta F
Opinião sobre os CAB serem protocolados
Sim 13 Não 1
Total 14
Categoria 7 – Elementos a considerar no protocolo
Desta categoria emergiram seis subcategorias, conforme se expõe seguidamente:
procedimentos/técnicas de higienização, tempo dedicado/frequência mínima, grau de
gravidade, produtos/material a utilizar, cuidados especiais específicos, grau de
mucosite/procedimentos de acordo com o grau da mucosite, avaliação diária em
documentos/espaço próprio, tipos de infeção, dor, observação/avaliação das características da
boca (gengivas, dentes, mucosa oral), alterações observadas (espaço para os enfermeiros
registarem a intervenção), ensinos ao doente/família (cf. Tabela 8).
-
34
Tabela 8 – Elementos a considerar no protocolo
Categoria Indicadores de resposta F
Elementos a considerar no protocolo
Procedimentos/técnicas de higienização 7 Tempo dedicado/frequência mínima 7 Observação/avaliação das características da boca (gengivas, dentes, mucosa oral) 3
Produtos/material a utilizar 2 Alterações observadas (espaço para os enfermeiros registarem a intervenção) 2
Ensinos ao doente/família 2 Grau de gravidade 1 Cuidados especiais específicos 1 Grau de mucosite/procedimentos de acordo com o grau da mucosite 1
Avaliação diária em documentos/espaço próprio 1 Tipos de infeção 1 Dor 1
Total 29
Ainda neste âmbito, verificou-se que quase todos os participantes, à exceção do E8,
consideram que a existência de um protocolo poderá ser um meio facilitador da continuidade
dos cuidados e que poderão prevenir situações que possam ser perturbadoras do conforto dos
doentes:
“A criação de protocolos é uma maneira de padronizar os cuidados, mantendo uma
padrão adequado aos mesmos”. E2
“Sim, porque exige que todos os profissionais realizem estes cuidados”. E4
“Podem aumentar a frequência da prestação dos cuidados e aumentar a qualidade”. E5
“Sim, por antecipação de possíveis complicações”. E6
“Sim, porque através dos protocolos vai facilitar os CAB por parte do enfermeiro”. E9
“Sim. De forma a dar continuidade ao trabalho desenvolvido e que muitas vezes não
fica registado”. E10
“A existência de um protocolo permite a uniformização do procedimento na equipa e a
melhor integração de outros elementos na equipa”. E11
“Sim, podem facilitar a observação correta por parte dos profissionais, à sua interação
e continuidade de cuidados”. E12
“Sim, na medida em que são estabelecidas avaliações regulares que possam detetar
precocemente complicações ou tratar mais eficazmente as mesmas”. E13
“Podem fomentar a realização de cuidados que evitem o desconforto”. E14
-
35
3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Os cuidados à boca no doente paliativo é uma intervenção dos enfermeiros, fundamental
na promoção da qualidade de vida e da dignidade humana.
No que se refere à categoria 1, o tempo que se deveria despender para os CAB aos
doentes em fase paliativa é cerca de 5 a 10 minutos consoante o estado da cavidade oral que
cada doente apresenta, o que poderá justificar o facto de se ter verificado uma variação de
tempo, de acordo com os entrevistados. Considera-se esta situação legítima, pois alguns
enfermeiros, referem que não conseguem quantificar o tempo, na medida que o mesmo depende
de cada situação, do tipo de cuidados que o doente necessita e do estado clínico.
No que se refere à Categoria 2, tipo de atenção prestada aos CAB aos doentes em fase
paliativa, constatou-se que, na globalidade, os enfermeiros assumiram que esta é uma
prioridade. É parte integrante do planeamento dos cuidados, uma vez que são promotoras do
bem-estar e conforto, o que implica que tenham de realizar esses cuidados, dando-lhe a devida
atenção. Esta valorização dos CAB surge no discurso dos enfermeiros participantes como uma
referência à importância de cuidar a boca desses doentes, o que requer também que se dedique
tempo a esse cuidado. O estudo de Serrano (2009) revela que os enfermeiros, apesar de
reconhecerem a importância dos CAB e o seu impacto na QDV da pessoa em CP, atribuem-
lhes baixa prioridade e, por sua vez, uma prestação pouco sistemática. Neste sentido, importa
referir que é comumente aceite a dificuldade dos enfermeiros em prestarem cuidados
direcionados à boca, na medida em que, segundo a autora supracitada, a definição de um plano
de cuidados depende de quem avalia e dos instrumentos que utiliza. É necessário um método
científico e de um protocolo de atuação uniformizado e adequado aos contextos, que
possibilitará a continuidade dos cuidados prestados ao doente.
Atendendo ao facto de a flora endógena normal da boca, que envolve bactérias gram-
positivas e gram-negativas, fungos e vírus, poder infetar as áreas onde a integridade da mucosa
está comprometida, e que as infeções localizadas podem transmitir-se facilmente através da
corrente sanguínea, por meio dos leitos capilares que perfundem a mucosa, podendo, inclusive
resultar a septicemia (Pinho, Misorelli, Misorelli & Longato, 2010), assume grande relevância
a atenção prestada aos CAB aos doentes em fase paliativa. Estes, devido à patologia, aos
tratamentos e aos seus efeitos secundários, encontram-se muito debilitados, necessitando de
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cuidados de saúde que lhes garantam conforto. Assim sendo, tem de haver uma sistematização
dos CAB, os quais devem ocupar um lugar de destaque nas intervenções de enfermagem.
Por conseguinte, é de extrema importância a realização de uma apreciação do estado da
cavidade oral de forma sistemática dos doentes, sendo esta uma fase fundamental na deteção
de problemas e na implementação correta dos cuidados a serem prestados (Guillam & Guillam,
2006; Shragge, Wismer, Olson & Baracos, 2006). De igual modo, Smeltzer e Bare (2005)
referem que a boca tem de ser observada e avaliada na prática diária dos enfermeiros, devendo
igualmente envolver-se os doentes e a família, pois, em caso de alta, estes devem ser capazes
de detetar precocemente as possíveis alterações na mucosa oral que possam surgir. Neste
sentido, tem de se observar a mucosa jugal, o palato, a língua, a região sublingual, as gengivas,
os lábios e a orofaringe (Silva & Dias, 2007; Reis, 2014).
É de referir também que a desidratação se assume como uma complicação muito
frequente em doentes paliativos, estando a mesma relacionada com a diminuição da
permeabilidade da via oral (Barbosa & Neto, 2010). De acordo com Navarro, Puchades, Bernal,
Vela e Sanz (2008), há muitos doentes que não beneficiam com a hidratação artificial. As
queixas de sede e xerostomia podem ser aliviadas com os CAB, bem como a com a
administração de pequenas quantidades de líquidos (Chustecka, 2010).
Como se tem vindo a expor, uma boa prática de CAB é indispensável para que possa
manter a QDV dos doentes, influenciando o seu conforto, bem-estar, autoestima e imagem
corporal, sendo igualmente importante para a manutenção do estado nutricional, da saúde da
cavidade oral e para a prevenção de infeções (Wilkin, 2002; Costello & Coyne, 2008).
Relativamente à Categoria 3, alterações mais frequentes encontradas na boca dos
doentes em fase paliativa, verificou-se que as alterações mais frequentes encontrados pelos
entrevistados foram a mucosite e a xerostomia, pois são dois grandes “problemas” que nesta
fase de vida aparecem com grande frequência e, por isso, é necessário arranjar métodos para
evitar ou pelo menos minimizar o seu aparecimento. Estes problemas estão em consonância
com a literatura (Honnor, 2002; Cohn & Fulton, 2006; Shragge, Wismer, Olson & Baracos,
2007; Serrano, 2009). Uma boca limpa e saudável é menos propícia a desenvolver problemas
como a mucosite (Benito, 2006). A mucosite oral tem como manifestações e consequências a
ulceração, a xerostomia, a ageusia, a dor, as infeções, o sangramento e a alteração do estado
nutricional, condições que interferem na QDV do doente (Pinho, Misorelli, Montelli
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& Longato, 2010), o que implica uma avaliação sistemática e rigorosa da boca, a fim de se
poderem promover cuidados que minimizem e/ou evitem essas complicações.
Quanto à Categoria 4, intervenções mediante as alterações encontradas na boca dos
doentes em fase paliativa, os enfermeiros referiram várias intervenções, sendo as mais
utilizadas a aplicação de elixir e de bochechos compostos e a realização de uma higiene oral
adequada, utilizando escovas apropriadas. Neste âmbito, refere-se que podem existir várias
intervenções para minimizar/evitar o aparecimento de complicações na mucosa oral,
dependendo, assim, de cada profissional de saúde o meio a utilizar, com a devida formação. As
intervenções dos enfermeiros corroboram a literatura, uma vez que, como sustenta Reis (2014),
a higiene oral e os protocolos de cuidados orais abarcam os “bochechos” com fármacos
específicos, o que se constitui como uma medida preventiva, parte integrante das intervenções
autónomas de enfermagem. A literatura é unânime ao referenciar que a higiene oral antes,
durante e após os tratamentos, sobretudo no que se refere à quimioterapia e radioterapia, é
fundamental de modo a poder-se minimizar e/ou atenuar a ocorrência da mucosite oral, na
medida em que permite reduzir o desenvolvimento de microrganismos, bem como o risco de
desenvolvimento da mucosite severa (Albuquerque & Camargo, 2007; Huskinson & Lloyd,
2009). É importante igualmente os cuidados com os dentes, os quais, segundo a literatura,
devem ser escovados em todas as suas faces, de preferência, durante 90 segundos, no mínimo
duas vezes por dia, o que corresponde ao após pequeno-almoço e antes de deitar, escovados
com escova macia (Sieracki, Voelz, Johannik, Kopaczewski & Hubert, 2009), o que foi
corroborado no presente estudo.
Verificou-se, no que diz respeito à Categoria 5, motivos para a boca dos doentes nem
sempre estar visível nos registos de enfermagem, que, segundo os entrevistados, a invisibilidade
que existe dos CAB nos registos de enfermagem se deve a maior parte das vezes à “disparidade
do rácio enfermeiro/doente”, assumindo-se como um fator bastante impeditivo, uma vez que o
tempo é escasso. Estes resultados corroboram os encontrados por Serrano (2009), na medida
em que a autora também verificou que algumas das enfermeiras entrevistadas apontaram a
sobrecarga de trabalho, resultante da disparidade de rácio enfermeiro/doentes, como um dos
entraves à visibilidade dos CAB nos registos de enfermagem. Deste modo, infere-se que a
elevada carga de trabalho condiciona quer os CAB, quer todos os cuidados que podem ser
complexos, à pessoa em CP, porque nem sempre os enfermeiros, como demonstram alguns dos
seus relatos, têm a maior disponibilidade para tratar doentes em fase terminal.
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Todavia, considera-se que seria importante que todos os enfermeiros deixassem
registadas todas as atuações que praticam durante o turno, nomeadamente, dos CAB. A
importância dos registos de enfermagem é atualmente reconhecida e indispensável para
assegurar a continuidade dos cuidados, elevando a sua função de comunicação dos fatores
resultantes deste processo de cuidados (Martins, Pinto, Lourenço, Pimentel et al., 2008). Assim,
é imperativo construir uma linguagem em que os CAB estejam bem visíveis. Esta é uma
realidade prioritária, porquanto permitem dar resposta às necessidades dos doentes no que diz
respeito às especificidades das intervenções dirigidas, bem como possibilitam a continuidade
dos cuidados, fundamentais perante as alterações observadas. Desta forma, os registos de
enfermagem potenciam, quando elaborados adequada e atempadamente, fundamentar tomadas
de decisão e intervenções, no que concerne à dinâmica individual e à situação clínica de cada
doente (Martins et al., 2008).
Estes assumem-se como uma forma de transmissão de informação entre os enfermeiros
e entre os restantes elementos da equipa de saúde, que estão durante um período de tempo mais
reduzido em contacto com os doentes. Os registos de enfermagem descrevem as reações dos
doentes, as observações realizadas, as intervenções planeadas e as avaliações efetuadas, ao
longo de todo o dia e noite, podendo mesmo ser considerados como o “reflexo de uma
determinada filosofia do cuidar”. Realizar registos de enfermagem constitui-se como um dever
de todos os enfermeiros, como preconiza o Código Deontológico do Enfermeiro, que no Art.
83º, alínea d), onde refere que é dever do enfermeiro “Assegurar a continuidade dos cuidados,
registando fielmente as observações e intervenções realizadas”. Este registo indispensável para
a visibilidade das intervenções que se realizam, dado que “a ausência de registo pode ser
assumida como ausência de realização, com as implicações que decorrem desta possibilidade”.
Quando se trata dos CAB, é condição sine qua non dar-se-lhe a devida importância para que
haja a continuidade dos cuidados e para se promover a prevenção de alterações que podem
adquirir dimensões gravosas para o doente paliativo. Deste modo, todas as observações da
cavidade oral e respetivos achados devem ser devidamente registadas, para além das
intervenções efetuadas, da evolução e do impacte que as situações podem ter no doente (Cawley
& Benson, 2005).
A promoção de conforto aos doentes em fase paliativa passa também, como já referido,
pelos CAB, que devem assumir-se como uma prioridade na prestação de cuidados. Nesta fase,
de modo a satisfazerem-se as suas necessidades físicas, assume muita importância o controlo
dos sintomas que interferem na QDV (Gomes, 2010).
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Ainda neste âmbito, refere-se o estudo de Serrano (2009), onde as enfermeiras
entrevistadas consideram que a não visibilidade dos CAB nos registos de enfermagem se deve
ao facto de o registo dos CAB não estar associado a uma rotina ou a um hábito de registo. Por
outro lado, a autora constatou que não efetuar os registos sobre os CAB pode igualmente estar
relacionado com o facto de que os enfermeiros considerarem que muito do que fazem não é
valorizado pelos mesmos e, como tal, não fazem o seu registo, sendo a higiene oral uma situação
dessas, resultando na pouca visibilidade dos CAB nos registos de enfermagem. No presente
estudo, também se verificou que houve enfermeiros entrevistados a relatarem que a não
visibilidade dos CAB nos registos de enfermagem se deve em parte ao facto de os enfermeiros
não consideram prioritário de forma a ser escrito nos registos, bem como à não
consciencialização da importância desses cuidados.
Categoria 6, opinião sobre os CAB serem protocolados, constatou uma unanimidade em
relação aos CAB estarem devidamente protocolados. De acordo com o estudo de Fulton,
Middleton e McPhail (2002), os enfermeiros referem que o planeamento e execução dos CAB
não se baseiam na existência de protocolos. Os resultados apurados no presente estudo estão
em conformidade com os alcançados por Cohn e Fulton (2006), onde os enfermeiros também
confirmaram que a utilização de protocolos sobre os CAB é fundamental para uma prestação
de cuidados uniformes, adequados e continuados. De acordo com os enfermeiros entrevistados,
não existe qualquer protocolo sobre os CAB, existindo, assim, por parte dos mesmos a vontade
de melhorar essa lacuna, o que, segundo deixou transparecer os seus testemunhos, seria uma
mais-valia, pois este tipo de cuidados ficaria mais unificado, enquadrando-se numa prática mais
rigorosa.
Assim, é importante o uso sistemático de um método científico que suporte os cuidados
prestados, os quais devem ser a base do planeamento dos cuidados, tendo em conta que as
intervenções relacionadas com os CAB, segundo a maioria dos entrevistados, são baseadas em
rotinas estabelecidas e costumes, em vez de princípios científicos e evidência existente, o que
pode, na perspetiva de Cohn e Fulton (2006), resultar em práticas subjetivas. Os testemunhos
dos enfermeiros do presente estudo sugerem que há evidência que providenciam os CAB em
conformidade com um ritual, pois foi sempre assim que se prestaram os cuidados, tal como
verificado no estudo de Honnor e Law (2002). Por conseguinte, é fundamental que os
enfermeiros contribuam em áreas que não a prestação direta de cuidados, cooperando para a
melhoria e evolução dos cuidados de enfermagem, designadamente através da elaboração de
“protocolos e sistemas de informação adequados para a prestação dos cuidados” (Regulamento
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do Exercício Profissional dos Enfermeiros, 2009, Artg. 9º), porquanto a existência de
protocolos promove a direção para o cuidado, assumindo-se como uma oportunidade para a
participação dos vários elementos da equipa multidisciplinar (Fulton, Middleton & McPhail,
2002).
Por último e no que concerne à Categoria 7, o que deveria constar no protocolo teria que
ser bem estuado e avaliado, mas existem vários fatores, como o tempo, a frequência mínima, a
gravidade, o grau da lesão, a técnica a utilizar, entre outras, que também foi referido pelos
entrevistados. De uma forma geral, para todos os entrevistados seria importante a criação de
um protocolo, como um meio facilitador para todos os profissionais de saúde se guiarem e
prestarem CAB de excelência com o intuito de promover o conforto a todos os doentes. Importa
a este respeito referir que os protocolos clínicos devem assumir-se como diretrizes terapêuticas
alicerçadas em evidências científicas e práticas de consenso. Estes promovem o
desenvolvimento significativo da segurança e qualidade dos cuidados prestados, uma vez que
atenua a variabilidade da conduta clínica.
Antes de se dar por terminado este trabalho, refere-se que se encontram algumas
limitações ao longo da sua elaboração, nomeadamente a escassez de estudos no âmbito dos
CAB dos doentes em fase paliativa, constituindo-se também uma limitação o número de
participantes, o que não permite que se façam generalizações dos resultados encontrados. No
entanto, considera-se que a sua realização contribuiu para o engrandecimento pessoa e
profissional.
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CONCLUSÃO
O presente trabalho permitiu alcançar os objetivos inicialmente delineados, concluindo-
se que o tempo que se deveria despender para os CAB aos doentes em fase paliativa é cerca de
5 a 10 minutos consoante o estado da cavidade oral que cada doente apresenta. Na globalidade,
os enfermeiros entrevistados consideram que os CAB são uma prioridade, devendo ser parte
integrante do planeamento dos cuidados, de modo a proporcionar-se bem-estar e conforto aos
doentes. Concluiu-se que as alterações que mais se encontram na boca dos doentes em fase
paliativa foram a mucosite e a xerostomia. No que respeita às intervenções mediante as
alterações encontradas na boca dos doentes em fase paliativa, registaram-se várias intervenções,
sendo as mais utilizadas a aplicação de elixir e de bochechos compostos e a realização de uma
higiene oral adequada, utilizando escovas apropriadas.
De acordo com os entrevistados, a invisibilidade que existe dos CAB nos registos de
enfermagem deve-se sobretudo à disparidade do rácio enfermeiro/doente, sendo esta
constatação indicativa de que a elevada carga de trabalho condiciona quer os CAB, quer todos
os cuidados que podem ser complexos, à pessoa em CP. Constatou-se que quase todos
enfermeiros são unânimes em relação aos CAB estarem devidamente protocolados, sendo este
um meio de garantir cuidados mais unificados, num contexto de uma prática profissional mais
rigorosa. Concluiu-se igualmente que, segundo os testemunhos dos enfermeiros, deveria
constar no protocolo o tempo, a frequência mínima, a gravidade, o grau da lesão e a técnica a
utilizar. Tendo reforçado a importância da criação de um protocolo, como garantia de CAB de
excelência capazes de promover o conforto a todos os doentes em fase paliativa.
Os resultados obtidos neste estudo levam a sugerir que o tema em questão deve assumir
um papel de relevo ao nível de futuras investigações, as quais poderão ser complementares aos
resultados alcançados, permitindo aumentar conhecimentos e melhorar a prática dos CAB em
CP, resultando em diretrizes que suportem a identificação e monitorização das alterações e
realização de registos.
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