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Universidade de Lisboa
2018
Faculdade de Medicina Dentária
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um
sistema universal – Clearfil Universal – com e sem pressão
pulpar
Nuno Filipe Silva Prudêncio
Dissertação
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Universidade de Lisboa
2018
Faculdade de Medicina Dentária
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um
sistema universal – Clearfil Universal – com e sem pressão
pulpar
Nuno Filipe Silva Prudêncio
Dissertação orientada por
Prof.ª Doutora Sofia Arantes e Oliveira
Prof.ª Doutora Ana Filipa Chasqueira
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
i
Nuno Filipe Silva Prudêncio
Agradecimentos
À minha orientadora, Professora Doutora Sofia Arantes e Oliveira, por todo o
apoio, disponibilidade, paciência e amizade que demonstrou para comigo quer na
realização deste estudo e dissertação quer fora. Principalmente agradeço-lhe pelo
conhecimento comigo partilhado, e pela sua prontidão em responder sempre a todas as
minhas dúvidas. Foi de facto incansável.
À minha coorientadora, Professora Doutora Ana Filipa Chasqueira, pelo apoio,
simpatia, boa disposição e motivação que sempre me deu.
À minha colega Daniela Abreu, pelo bom tempo passado no laboratório, pelo
trabalho de equipa e por toda a ajuda que sempre me deu quando necessitei.
À minha família, pelos sacrifícios, todo o suporte e incentivo que sempre me
deram em toda a minha vida. Em especial aos meus pais por tudo o que representam para
mim, pelos valores com que me educaram, pelo suporte incondicional, por toda a
compreensão, amizade, cumplicidade e por sempre me terem incentivado a lutar pelos
meus sonhos.
Ao meu irmão Tiago Prudêncio e cunhada Patrícia Henriques por todos os bons
momentos que passamos, pelo apoio que sempre me dão, pela união, amizade e
companheirismo. Agradeço ainda ao meu sobrinho Duarte pela sua alegria e compreensão
pelo tempo que não pude estar com ele.
À Joana Luís e Bruna Gonçalves por todo o apoio, motivação e preocupação
principalmente na reta final da realização desta dissertação, a vossa ajuda foi crucial.
Aos meus amigos, por fazerem parte da minha vida, e pela amizade ao longo de
todos estes anos.
A todos um grande OBRIGADO!!!
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Resumo
Objetivos: Avaliar a morfologia da interface adesiva e resistência adesiva às 24 h de um
sistema adesivo universal - Clearfil™ Universal Bond - quando sujeito a pressão pulpar.
Materiais e métodos: 40 molares íntegros, livres de cárie, foram distribuídos
aleatoriamente por 4 grupos experimentais (n=10): Grupo1 – estratégia adesiva Etch-and-
rinse (ER) com pressão pulpar; Grupo2 – estratégia adesiva Etch-and-rinse; Grupo 3 –
estratégia adesiva Self-etch (SE) com pressão pulpar; Grupo 4 – estratégia adesiva Self-
etch. Após a aplicação do sistema adesivo e restauração com resina composta os
espécimes foram armazenados durante 24 h, em água destilada, a 37 ºC sendo então
seccionados de forma a obter-se um espécime para observação em microscopia eletrónica
de varrimento (MEV) e palitos para o teste de microtracção, com 1 mm2 cada. A análise
estatística dos valores de resistência adesiva foi realizada com recurso aos testes não
paramétricos Kruskal-Wallis e Mann-Whitney com correção de Bonferroni para um nível de
significância de 1,25%.
Resultados: Os valores de resistência adesiva nos espécimes onde se utilizou o sistema
adesivo com a estratégia ER foram significativamente mais elevados sem pressão pulpar
do que nos espécimes com a mesma estratégia adesiva e com pressão pulpar (p<0.0125).
Sem pressão pulpar os valores de resistência adesiva com ER e com SE não foram
significativamente diferentes (p<0.0125). A análise com MEV, revelou uma interface
adesiva mais deteriorada e com falhas nos espécimes dos grupos sujeitos a pressão pulpar
(grupos 1 e 3) e maior densidade e profundidade de prolongamentos de resina nos
espécimes dos grupos ER (grupos 1 e 2) em especial sem presença de pressão pulpar
positiva.
Conclusões: A pressão pulpar positiva induz defeitos estruturais na interface adesiva. Quando
o sistema adesivo é aplicado com a estratégia Etch-and-rinse a pressão pulpar leva a uma
diminuição dos valores de resistência adesiva, tal não se verifica quando o sistema adesivo é
aplicado com a estratégia Self-etch.
Palavras-Chave: Sistema adesivo universal, pressão pulpar, microtração, camada
híbrida, microscópio eletrónico de varrimento.
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Universal – com e sem pressão pulpar
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Abstract
Objectives: To evaluate the behavior of an universal adhesive system - Clearfil™
Universal Bond - when subjected to pulpal pressure, analyzing its effect on the adhesive
strength at 24 h and morphology of the adhesive interface.
Materials and Methods: Forty sound human molars were randomly assigned to 4
experimental groups (n=10): Group 1 - Etch-and-rinse (ER) adhesive strategy with pulpal
pressure; Group 2 - Etch-and-rinse adhesive strategy; Group 3 - Self-etch (SE) adhesive
strategy with pulpal pressure; Group 4 - Self-etch adhesive strategy. After the application
of the adhesive system and restoration with composite resin, specimens were stored for
24 h in distilled water at 37ºC and then sectioned, in order to obtain a specimen for
observation in scanning electron microscopy (SEM) and sticks, of 1mm2 each, for
microtensile test. Statistical analysis of microtensile bond strength values was performed
using non-parametric Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests with Bonferroni correction
with a significance level of 1.25%.
Results: Microtensile bond strength values of specimens treated with ER strategy were
significantly higher without pulpal pressure than with pulpal pressure (p<0.0125). There
was no difference in the microtensile bond strength of specimens treated with ER or SE
when pulpal pressure was not applied (p<0.0125).
The morphology of the adhesive interface analyzed in SEM of the different groups reveals
a more deteriorated and faulty interface in groups subjected to pulp pressure (groups 1
and 3) and higher density and depth of resin-tags in the ER groups(groups 1 and 2),
especially in the group without pulp pressure.
Conclusions: Positive pulpal pressure produces structural defects in the adhesive
interface. When the adhesive system is applied with the ER strategy pulpal pressure leads
to a significant decrease on microtensile bond strength values. With the SE strategy the
same decrease is not verified.
Keywords: universal adhesive system, pulpal pressure, microtensile bond strength,
hybrid layer, scanning electron microscopy.
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Índice
Agradecimentos ............................................................................................... i
Resumo ........................................................................................................... iii
Abstract ............................................................................................................v
Índice ............................................................................................................. vii
Lista de figuras .............................................................................................. ix
Lista de tabelas ................................................................................................x
Abreviaturas .................................................................................................. xi
Símbolos .......................................................................................................... xi
Unidades ........................................................................................................ xii
1. Introdução .................................................................................................1
2. Objetivos ...................................................................................................6
3. Materiais e métodos .................................................................................8 3.1. Desenho experimental ..............................................................................8 3.2. Materiais ..................................................................................................9 3.3. Preparação dos espécimes ......................................................................10 3.4. Resistência adesiva à microtração .........................................................12 3.5. Análise estatística...................................................................................13 3.6. Microscopia Eletrónica de Varrimento (MEV) .....................................13
4. Resultados ...............................................................................................15 4.1. Ensaio de Microtração ...........................................................................15 4.2. Microscopia Eletrónica de Varrimento ..................................................17
5. Discussão .................................................................................................20
6. Conclusão ................................................................................................24
7. Referências bibliográficas .....................................................................25
Apêndice A – Tabelas ...................................................................................... I
Apêndice B – Figuras ..................................................................................... V
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Lista de figuras
Figura 1 - Distribuição espécimes por 4 grupos experimentais, adaptado de Abreu,
2017……………………………………………………………………………………...8
Figura 2 - Materiais utilizados…………………………………………………………...9
Figura 3 - Dispositivo de simulação de pressão pulpar………………………………....11
Figura 4 - Jig de Geraldeli com espécime……………………………………………12
Figura 5 - Diagrama de caixas representativo dos valores de resistência à microtração
(MPa) por grupo experimental………………………………………………………….16
Figura 6 - Gráfico representativo do tipo de falha por grupo, após microtração, expresso
em percentagem………………………………………………………………………...16
Figura 7 - Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em
modo Etch-and-rinse sujeito a pressão pulpar (Grupo1) Imagem 1a – ampliação 200x;
Imagem 1b – ampliação 1000x; Imagem1c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C-
Compósito, D- Dentina, P- Porosidade, Seta branca- Prolongamento resina……………17
Figura 8 - Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em
modo Etch-and-rinse sem pressão pulpar (Grupo2) Imagens 2a – ampliação 200x;
Imagem 2b – ampliação 1000x; Imagem 2c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C-
Compósito, D- Dentina, H- Camada Híbrida, Seta branca- Prolongamento resina……...18
Figura 9 - Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em
modo Self-etch sujeito a pressão pulpar (Grupo3) Imagem 3a – ampliação 200x; Imagem
3b – ampliação 1000x; Imagem 3c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D-
Dentina, Seta branca- Prolongamento resina, P- Porosidade, *- Falha acima da camada de
adesivo………………………………………………………………………………….18
Figura 10 - Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em
modo Self-etch sem pressão pulpar (Grupo4). Imagem 4a– ampliação 200x; Imagem 4b–
ampliação 1000x; Imagem 4c- ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina,
H- Camada Híbrida, Seta branca- Prolongamento resina……………………………….19
Figura B.1 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo
em modo Etch-and-rinse sujeito a pressão pulpar (Grupo1) Imagens 1a– ampliação 200x;
Imagem 1b– ampliação 1000x; 1c - ampliação 2000x……………………………….......V
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x
Figura B.2 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo
em modo Etch-and-rinse sem pressão pulpar (Grupo2) Imagens 2a – ampliação 200x;
Imagem 2b – ampliação 1000x; 2c- ampliação 2000x…………………………………...V
Figura B.3 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo
em modo Self-etch sujeito a pressão pulpar (Grupo3) Imagens 3a– ampliação 200x;
Imagem 3b – ampliação 1000x; 3c- ampliação 2000x…………………………………..VI
Figura B.4 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo
em modo Self-etch sem pressão pulpar (Grupo4). Imagens 4a– ampliação 200x; Imagens
4b– ampliação 1000x; Imagens 4c- ampliação 2000x…………………………………..VI
Lista de tabelas
Tabela 1 - Materiais utilizados, respetiva composição e modo de aplicação……………..9
Tabela 2- Valores de resistência à microtração- média, desvio padrão, mínimo e máximo
(MPa) por grupo experimental. Letras em superscript iguais indicam semelhança
estatística (p<0.0125).......................................................................................................15
Tabela A.1 - Testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk para avaliação da
normalidade da distribuição de valores…………………………………………………...I
Tabela A.2 - Teste de Levene - avaliação de homogeneidade da variância…………….…I
Tabela A.3 - Teste Kruskal-Wallis para comparação dos valores de microtração entre os
grupos experimentais…………………………………………………………………….II
Tabela A.4 - Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando
o adesivo é utilizado no modo Etch-and-rinse…………………………………………...II
Tabela A.5 - Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando
o adesivo é aplicado com pressão pulpar…….………………………………………...III
Tabela A.6 - Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando
o adesivo é aplicado em modo Self-etch……………………………………………….III
Tabela A.7 - Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando
o adesivo é aplicado sem pressão pulpar………………………………………………IV
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Abreviaturas
µTBS – Forças de microtração (microtensile bond strength)
4-Meta –Ácido 4-metacriloiloxietil trimelítico (4-methacryloyloxyethyl trimellitic acid)
Bis-EMA – Bisfenol A di-glicil metacrilato etoxilado (Ethoxylated bisphenol A glycol
dimethacrylate)
Bis-GMA- Bisfenol A glicidil metacrilato (Bisphenol A Glycidyl
Methacrylate
ER – Etch-and-rinse
HEMA - 2- Hidroxietil metacrilato
LED - Díodo emissor de luz (light-emitting diode)
MDP - Monómero metacriloxidecil fosfato (10-methacryloyloxydecyl dihydrogen
phosphate monomer)
SE – Self-etch
MEV - Microscópio eletrónico de varrimento
UDMA – Uretano dimetacrilato (Urethane Dimethacrylate)
Símbolos
% - Percentagem
pH – Potencial de hidrogénio
N – Tamanho da população
n – Tamanho da amostra
p – Probabilidade de Significância
α – Nível de significância
β – Poder da amostra
C – Constante da fórmula de Snedecor e Cochran (Clark, 1991) dependente de α e β
s – Desvio-padrão na fórmula de Snedecor e Cochran (Clark, 1991)
d – Diferença a ser detetada na fórmula de Snedecor e Cochran (Clark, 1991)
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Unidades
rpm – rotação por minuto - unidade de velocidade angular
cmH2O – centímetros de água - unidade de pressão
mmHg – milímetros de mercúrio – unidade de pressão
μm – micrómetros - unidade de medida
ºC – graus Celsius - unidade de temperatura
nm – nanómetros - unidade de medida
mm – milímetros - unidade de medida
mm2 – milímetros quadrados - unidade de área
MPa – megapascal - unidade de pressão
mW/cm2 – microwatt por centímetro quadrado - unidade de intensidade de radiação
M – mol/dm3 - unidade de concentração molar mL – mililitros - unidade de volume
kV– quilovolts - unidade de tensão elétrica
kN– quilonewtons - unidade de força
h – horas- unidade de tempo
s – segundos – unidade de tempo
min – minutos – unidade de tempo
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
1. Introdução
A introdução do condicionamento da superfície dentária permitiu melhorar a
adesão dos materiais de restauração aos tecidos dentários, revolucionando a prática
clínica diária da medicina dentária tornando possíveis preparações minimamente
invasivas (Buonocore, 1955; Loguercio et al., 2008).
O objetivo do sistema adesivo é promover um contacto íntimo entre as superfícies
a aderir criando uma interface quimicamente estável com resistência mecânica e
durabilidade (Baier, 1992; Marshall et al., 2010). O principal mecanismo de adesão aos
tecidos dentários consiste na substituição de material inorgânico do substrato por
monómeros de resina que ficam retidos, após polimerização, nas microretenções
formadas (Muñoz et al., 2013; Van Landuyt et al., 2007).
Os tecidos dentários que são substrato de adesão- esmalte e dentina - são
constitucionalmente distintos. O primeiro é constituído maioritariamente por matéria
inorgânica (90% hidroxiapatite) alcançando-se neste uma adesão mais eficaz
comparativamente ao segundo, que é formado por menos matéria inorgânica e
significativamente mais água e fibras de colagénio, apresentando uma natureza mais
heterogénea (Perdigão et al., 2013).
Note-se que a composição da dentina varia consoante a proximidade pulpar, a
idade, e a história dentária como traumas ou patologias (Alex, 2015).
A dentina é ainda dotada de túbulos, nos quais circula o fluído dentinário com
uma pressão aproximadamente constante de 77 cmH20 (Brown & Yankowitz, 1964;
Ciucchi et al., 1995), estabelecendo uma relação direta com a polpa dentária e criando
uma superfície constantemente húmida que dificulta o processo de adesão (Pashley,
1996).
Na preparação de uma cavidade, a ação de instrumentos cortantes sobre o dente
cria uma estrutura formada por colagénio desnaturado e hidroxiapatite – smear-layer -
que se depositará sobre o esmalte e a dentina, ocluindo os túbulos dentinários (Ermis et
al., 2008) e diminuindo dessa forma a permeabilidade dentinária em cerca de 86%
(Perdigão, 2002).
Atualmente os sistemas adesivos disponíveis para promover a adesão aos tecidos
dentários classificam-se em Etch-and-rinse (ER) e Self-etch (SE) consoante o seu modo
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de interação com o substrato (Nakabayashi et al., 1982; Spencer et al., 2010).
Com os adesivos Etch-and-rinse é necessária a aplicação de um gel de ácido
ortofosfórico, com concentração entre 30 e 40%, que remove a smear-layer na sua
totalidade e desmineraliza parcialmente a superfície, aumentando a energia de superfície
no esmalte através da formação de microretenções (Muñoz et al., 2013). Na dentina, este
condicionamento expõem as fibras de colagénio sendo necessária de seguida a
substituição, por resina, da água que se encontra impregnada na rede de colagénio
dentinária (Bouillaguet et al., 2001).
A principal desvantagem da aplicação dos adesivos ER na dentina prende-se com
o risco de colapso dessas fibras de colagénio aquando da secagem da superfície
desmineralizada, bloqueando a infiltração da resina e provocando uma diminuição dos
valores de adesão (Muñoz et al., 2013; Sezinando, 2014). Por outro lado, a permanência
de água em excesso após a lavagem e secagem do ácido acarreta o risco de diluição dos
monómeros da resina afetando negativamente os valores de resistência adesiva (Tay et
al., 2003).
O condicionamento excessivo da superfície também enfraquece a adesão, na
medida em que uma elevada desmineralização dentinária conduzirá a uma incompleta
penetração da resina na camada mais profunda de dentina desmineralizada (Hashimoto et
al., 2002; Nakabayashi, 2003; Paul, 1999).
Se optarmos pelo método convencional (3 passos), a aplicação de um primer e da
resina fluída será realizada em dois momentos distintos, ao passo que pela técnica
simplificada (2 passos) estes são aplicados em simultâneo (Van Meerbeek et al., 2003),
combinando os monómeros hidrofílicos de uma substância com os hidrofóbicos da outra
(Van Meerbeek et al., 1998).
A utilização do primer permite a difusão de monómeros hidrofílicos na dentina
desmineralizada o que causa o deslocamento das moléculas de água presentes permitindo
que a união à resina hidrofóbica seja estabelecida (Nakabayashi et al., 1982). Deste modo,
após polimerização ocorre a formação da camada híbrida - principal responsável da
adesão à dentina - constituída por resina polimerizada, fibras de colagénio, e partículas
minerais residuais (Van Meerbeek et al. , 1993).
Nos sistemas adesivos Self-etch o condicionamento prévio da superfície com
ácido não é necessário devido à presença de monómeros acídicos na sua constituição,
conjugando assim na mesma etapa o condicionamento acídico e a aplicação do primer
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
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(Oliveira et al., 2003).
Face ao exposto, estes adesivos permitem que, teoricamente, a desmineralização
ocorra simultaneamente à impregnação das fibras de colagénio minimizando o risco da
incompleta penetração da resina e de colapso da rede de colagénio (Gordan et al., 1998;
Tay et al., 2001; Walker et al., 2002).
Assim, este grupo de adesivos apresenta como vantagens possuir uma técnica com
menos sensível, mais simplificada, rápida e com menor sensibilidade pós-operatória
(Osorio et al., 2003; Perdigão et al., 2013).
A completa infiltração e desmineralização da smear-layer nos Self-etch é
dependente do pH do primer acídico utilizado (De Munck et al., 2005), aumentando a
profundidade de desmineralização com a diminuição do pH (Ermis et al., 2008).
Deste modo, é possível a classificação destes sistemas adesivos segundo o seu
valor de pH: pH≤1 – Fortes; 1<pH<2 – Moderados; pH≈2 – Suaves; e pH>2,5 – Ultra-
suaves (Sezinando, 2014).
Importa ainda salientar que os adesivos SE promovem valores de resistência
adesiva à dentina superiores aos valores de resistência adesiva ao esmalte, possuindo um
potencial limitado de adesão ao esmalte, especialmente os SE Suaves e Ultra-suaves, não
selando eficazmente as margens das restaurações (Rengo et al., 2012); os SE Fortes
apresentam um mecanismo de adesão ao esmalte e uma interface morfologicamente
semelhantes aos ER (Peumans et al., 2005).
Tal como os adesivos ER também os SE podem ser classificados como convencionais,
nos quais o primer acídico constitui o 1º passo e a resina fluída o 2º passo, e os
simplificados com um único passo de aplicação (primer acídico + resina) (Moszner et al.,
2005).
Segundo Ito et al., em qualquer sistema adesivo SE convencional pode ocorrer
diluição dos monómeros, se o adesivo não for devidamente seco após a sua aplicação,
prejudicando dessa forma os valores de adesão (Ito et al., 2010).
Outra limitação dos sistemas simplificados quer sejam ER ou SE é a inexistência
de uma camada hidrófoba tornando a camada híbrida semipermeável à água, tendo
mesmo sido provada uma elevada aptidão para absorção de água com formação de water
trees na interface adesiva (Tay et al., 2002) que diminui a durabilidade clínica da adesão
(de Andrade e Silva et al., 2009; Hashimoto et al., 2000; Hashimoto et al., 2003).
Em 2011 surgiram os adesivos universais ou “multi-purpose”, que segundo os
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fabricantes são capazes de aderir aos diversos tecidos dentários e materiais restauradores
seguindo quer uma estratégia Etch-and-rinse ou Self-etch com ou sem condicionamento
seletivo de esmalte (Hanabusa et al., 2012; Luque-Martinez et al., 2014; Wagner et al.,
2014). Assim, estes novos adesivos apresentam como principal vantagem a sua
versatilidade permitindo ao clínico a escolha da estratégia adesiva consoante cada caso
clínico específico (Takamizawa et al., 2016).
A maioria destes novos adesivos possui a molécula 10-MDP (10-
Metacriloixidecil dihidrogeno fosfato), primeiramente patenteada pela Kuraray aquando
da produção do Clearfil™ SE Bond (Sezinando, 2014). Esta molécula possui a capacidade
de estabelecer uma união iónica com o cálcio, presente na hidroxiapatite, criando uma
ligação hidroliticamente estável e durável (Perdigão et al., 2014; Yoshida et al., 2012;
Yoshihara et al., 2010).
Os estudos laboratoriais são de extrema importância no estudo de novas técnicas
e materiais previamente à sua utilização clínica, aumentando dessa forma a segurança dos
pacientes e melhorando os resultados clínicos. Contudo, os testes in vivo continuam a ser
indispensáveis para uma correta avaliação pois os testes in vitro não permitem simular
todas as variáveis presentes num organismo (Heintze et al., 2011a).
Quanto mais se aproximarem da realidade clínica mais os estudos in vitro serão
importantes para a análise dos sistemas adesivos (Finger, 1988). A análise microscópica
permite avaliar qualitativamente a morfologia da interface adesiva enquanto que com os
testes de resistência adesiva é possível avaliar a força adesiva produzida por determinado
sistema adesivo. Segundo Heintze, os testes de resistência adesiva para permitirem uma
correta avaliação da força adesiva devem ser realizados pelo menos 24 horas após o
estabelecimento da adesão (Heintze et al., 2011b).
Muitos dos estudos laboratoriais de adesão à dentina são desenvolvidos sem a
utilização de sistemas de simulação de pressão pulpar, promovendo-se a adesão a um
substrato constantemente seco e obtendo-se assim resultados que, segundo muitos
autores, não são representativos da realidade clínica (Ermis et al., 2008; Hashimoto et al.,
2002; Hashimoto et al., 2003; Muñoz et al., 2013; Silva et al., 2016; Watanabe et al.,
1994).
Segundo alguns autores, a presença de pressão pulpar reduz os valores de adesão
de sistemas adesivos segundo a técnica ER à dentina, justificável pela remoção da smear-
layer e abertura dos túbulos dentinários aquando do condicionamento acídico, o que leva
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a um aumento da humidade da superfície dentinária, levando a um comprometimento da
adesão (Mobarak et al., 2013; Rosales-Leal et al., 2007).
Importa ainda referir que em estudos anteriores, na aplicação do sistema adesivo
à dentina segundo a técnica SE, sujeita a pressão pulpar, os valores de adesão mostraram-
se superiores comparativamente à técnica ER. Esta superioridade adesiva pode dever-se
à presença da água ser vantajosa para a ação do primer acídico (Van Landuyt et al., 2007)
e à não abertura dos túbulos dentinários, por inclusão da smear-layer na camada adesiva,
impedindo a ação hidrolítica do fluido dentinário sobre o adesivo e consequentemente o
seu desgaste (Liu et al., 2011; Rosales-Leal et al., 2007).
Deste modo, com o objetivo de aproximar os resultados deste estudo in vitro da
realidade clínica o efeito da pressão pulpar na aplicação de um sistema adesivo universal
foi testado, em dentes hígidos.
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2. Objetivos
Com este estudo pretendeu-se determinar o efeito da pressão pulpar nos valores
de resistência adesiva à microtração e na morfologia da interface adesiva de um sistema
adesivo universal, utilizado segundo duas estratégias adesivas (ER e SE).
Para tal, estabeleceram-se os seguintes objetivos específicos:
1. Analisar a influência do modo de aplicação do adesivo, nos valores de resistência
adesiva, sem pressão pulpar.
H0: Não se verificam diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos
com os dois tipos de estratégia adesiva.
H1: Verificam-se diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos com
os dois tipos de estratégia adesiva.
2. Analisar a influência da aplicação de pressão pulpar nos valores de resistência
adesiva, quando o adesivo é aplicado em modo Etch-and-rinse.
H0: Não se verificam diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos
com e sem aplicação de pressão pulpar.
H1: Verificam-se diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos com
e sem aplicação de pressão pulpar.
3. Analisar a influência da aplicação de pressão pulpar nos valores de resistência
adesiva, quando o adesivo é aplicado em modo Self-etch.
H0: Não se verificam diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos
com e sem aplicação de pressão pulpar.
H1: Verificam-se diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos com
e sem aplicação de pressão pulpar.
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
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4. Comparar a morfologia da interface adesiva criada pelo sistema adesivo universal
em modo Etch-and-rinse e Self-etch, sem aplicação de pressão pulpar.
5. Comparar a morfologia da interface adesiva criada pelo sistema adesivo universal
em modo Etch-and-rinse, com e sem a aplicação de pressão pulpar.
6. Comparar a morfologia da interface adesiva criada pelo sistema adesivo em modo
Self-etch, com e sem a aplicação de pressão pulpar.
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
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3. Materiais e métodos
3.1. Desenho experimental
Foi utilizada a fórmula de Snedecor & Cochram para a determinação da dimensão
da amostra (n): n= 1+2C(s/d)2, sendo que s representa o desvio padrão, d a diferença a
ser detetada e C (7,85) uma constante dependente dos valores de α (5%) e β (80%) (Clark,
1991). À semelhança dos estudos efetuados dentro da mesma linha de investigação no
BIOMAT da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (Abreu, 2017;
Ramos, 2016; Rodrigues, 2016) definimos um desvio padrão (s) de 6MPa, e uma
diferença (d) de 6MPa para uma amostra (n) de 10.
Cada dente foi seccionado, obtendo-se um disco de dentina, e posteriormente
distribuído de forma aleatória por um dos 4 grupos experimentais (Figura 1):
• Grupo 1: sistema adesivo com a estratégia Etch-and-rinse, submetido a pressão pulpar;
• Grupo 2: sistema adesivo com a estratégia Etch-and-rinse;
• Grupo 3: sistema adesivo com a estratégia Self-etch, submetido a pressão pulpar.
• Grupo 4: sistema adesivo com a estratégia Self-etch;
Figura 1 - Distribuição espécimes por 4 grupos experimentais, adaptado de Abreu, 2017.
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Universal – com e sem pressão pulpar
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3.2. Materiais
No presente estudo foi utilizado um sistema adesivo universal no modo Self-etch
e no modo Etch-and-rinse, um gel de ácido ortofosfórico e uma resina composta
restauradora (Figura 2). As informações sobre estes materiais estão descritas na Tabela 1:
Tabela 1 – Materiais utilizados, respetiva composição e modo de aplicação.
Figura 2 – Materiais utilizado s.
Material Composição Modo de aplicação
Clearfil™
Universal Bond
Kuraray, Japão
Lote: 4F0008
Data de validade:
08/2017
10-Metacriloiloxidecil
dihidrogeno fosfato (10-MDP),
Bisfenol-A-diglicidilmetacrilato
(15-35%), Metacrilato de 2-
hidroxietilo (10-35%),
Dimetacrilato alifático hidrófilo,
Sílica coloidal, Agente ligação à
base de silano, dl-
camforoquinona, Etanol (<20%),
Água
pH = 2.3
Self-etch
1- Aplicar adesivo na superfície de dentina com pincel
friccionando durante 10 segundos;
2- Secar com sopro de ar moderado durante mais de 5
segundos, até que o adesivo não se desloque;
3- Fotopolimerizar 10 segundos.
Etch-and-rinse
1- Aplicar gel de Ácido Fosfórico (10 segundos)
lavando e secando de seguida. Nota: Não refere
estado da dentina antes da aplicação do adesivo;
2- Aplicar o adesivo na superfície de dentina com
pincel friccionando durante 10 segundos;
3- Secar com sopro de ar moderado durante mais de 5
segundos, até que o adesivo não se desloque. Nota:
Não refere estado da superfície após aplicação do
adesivo;
4- Fotopolimerizar 10 segundos.
Vococid®
Voco GmbH,
Alemanha
Lote:1535595
Data de validade:
12/2017
Ácido fosfórico a 35%
pH = 0,8
1- Aplicar na superfície de dentina a condicionar,
durante 15 segundos;
2- Lavar e secar com seringa de ar até ser removida a
água em excesso.
Tetric
EvoCeram®
Bulk Fill
Ivoclar Vivadent,
Liechtenstein
Lote: X07596
Data de validade:
12/2021
Bis-GMA, UDMA, Bis-EMA
(17-18% do peso), vidro de bário,
trifluoreto de itérbio, óxidos
mistos (79-81% do peso),
catalisadores, estabilizadores e
pigmentos. Tamanho das
partículas: 40-3000nm, tamanho
médio: 550nm.
1- Após aplicação do sistema adesivo, colocar uma
camada de 2mm sobre o preparo;
2- Fotopolimerizar 20 segundos (mínimo
500mW/cm2).
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3.3. Preparação dos espécimes
Para a realização deste trabalho de investigação foi necessário recolher dentes
humanos, sendo essa recolha realizada sem identificação dos dadores e aprovada pela
comissão de ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.
Foram testados 40 molares humanos íntegros, sem lesões de cárie nem
restaurações, armazenados em Cloramina T a 0.5% a uma temperatura de cerca 4 ºC por
um período máximo de 6 meses.
Foi removido o terço oclusal e as raízes dos dentes de modo a obterem-se discos
de dentina com uma espessura mínima de 2mm desde o corno pulpar mais longo até à
superfície oclusal. Para tal, recorreu-se a uma máquina de corte Isomet 1000 Precision
Saw (nº série 666-IPS-03518; Buehler, Lake Bluff, IL, EUA) com um disco de corte
impregnado de diamante (Lapcraft, OH, EUA; 4” x .012” x ½”) a 400 rpm. De seguida,
removeu-se a polpa dentária e procedeu-se ao polimento da superfície oclusal com uma
lixa de grão 600 (Buehler, Lake Bluff, EUA). Posteriormente, foi formada uma smear-
layer padronizada com recurso a uma lixa de grão 320 (Ref.: 30-5218-320; Buhler, Lake
Bluff, IL, EUA), durante 2 minutos.
Nos grupos 1 e 2 a aplicação do sistema adesivo fez-se pela técnica Etch-and-
rinse, realizando-se condicionamento acídico da superfície dentinária com ácido fosfórico
a 35% (Vococid®, Voco, Cuxhaven, Alemanha) antes da aplicação do adesivo. O sistema
adesivo aplicado pela técnica Self-etch foi utilizado nos grupos 3 e 4, sendo aplicado nos
espécimes segundo as instruções do fabricante (Tabela 1) e sem condicionamento acídico
prévio.
Após a aplicação do sistema adesivo a superfície de cada espécime foi
fotopolimerizada (1200 mW/cm2, Bluephase®20i, LED curing ligth, nº de série 506160,
Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) segundo as instruções do fabricante (Tabela 1).
Posteriormente foram aplicados, em cada espécime, 3 incrementos de 2 mm de
resina composta nanohíbrida (Tetric EvoCeram® Bulk Fill, Ivoclar Vivadent,
Liechtenstein) tendo os dois primeiros sido fotopolimerizados durante 20 segundos e o
último durante 40 segundos.
A restauração com resina composta procedeu-se de igual modo ao anteriormente
descrito.
Os grupos 1 e 3 foram sujeitos a uma simulação de pressão pulpar positiva durante
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
o processo de adesão, recorrendo-se para isso a um dispositivo semelhante ao elaborado
por Sauro e colaboradores (Sauro et al., 2007).
Os espécimes sujeitos a pressão pulpar, antes da aplicação do sistema adesivo,
foram colados em placas de acrílico com ciano-acrilato (Loctite®, Super Cola3, Portugal)
ligando, a partir de uma agulha 18G, a câmara pulpar a um sistema de pressão hidráulica
a 77 cmH2O (Figura 3). A aplicação de pressão pulpar foi realizada durante 10 minutos,
de modo a que a totalidade da câmara pulpar e dos túbulos dentinários fossem totalmente
preenchidos com água destilada. Posteriormente, a aplicação do sistema adesivo foi
realizada com os espécimes ligados a este dispositivo, seguindo as instruções do
fabricante (Tabela 1), pelas técnicas Etch-and-rinse (grupo 1) e Self-etch (grupo 3).
Todos os espécimes foram armazenados em água destilada a 37°C por um período
de 24 horas,sendo de seguida seccionados longitudinalmente, em duas metades, com um
disco de corte impregnado de diamante (Lapcraft, OH, EUA; 4” x .012” x ½”) numa
máquina de corte Isomet 1000 Precision Saw (nº série 666-IPS-03518; Buehler, Lake
Bluff, IL, EUA), a 200 rpm e com refrigeração.
Uma das metades foi preparada para ensaios de resistência adesiva à microtração,
sendo cortada nos sentidos mesio-distal e vestíbulo-lingual formando palitos de dentina-
resina com uma área de 1 mm2 cada.
A outra metade voltou a ser seccionada longitudinalmente e foi preparada para
observação da interface adesiva em Microscopia Eletrónica de Varrimento.
Figura 3 – Dispositivo de simulação de pressão pulpar.
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3.4. Resistência adesiva à microtração
Cada palito foi colado individualmente num jig de Geraldeli de aço inoxidável
(Figura 4) com cola de cianoacrilato (Permabond® 737 black magic toughened adhesive,
Permabond, UK) submetido posteriormente a forças de tração na máquina de Teste
Universal (4500, Instron, Grove City, PA, EUA), com uma célula de carga de 1kN, a uma
velocidade de 1mm/min até ocorrer a fratura.
Recorrendo-se ao programa Series IX (Series IX, Automated materials test
system, versão 8.34.00, nº série 21744H, Instron Corporation, Grove City, PA, EUA), foi
calculada a força de resistência adesiva à microtração (μTBS) em Mega-Pascais (MPa)
através da razão entre o valor da carga aquando da fratura e a área de adesão.
No microscópio ótico (Nikon, Japão), com uma ampliação de 10X, procedeu-se à
caracterização do tipo de fratura: Adesiva (A) – interface resina-dentina; Coesiva de
Compósito (CC) – Fratura somente em resina composta; Coesiva em Dentina (CD) –
Fratura somente em dentina; Mista (M) – Simultaneamente em resina e dentina.(Luque-
Martinez et al., 2014)
Figura 4 – Jig de Geraldeli com espécime.
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3.5. Análise estatística
Realizou-se o cálculo da média e desvio-padrão de cada grupo experimental com
recurso ao programa SPSS (Statistic Package for Social Sciences; IBM SPSS statistics,
version 24.0).
Para a avaliação da normalidade da distribuição de valores foram utilizados os
testes de Kolmogorov-Smirnov e de Shapiro-Wilk enquanto para a análise da
homogeneidade da variância se recorreu ao teste de Levene averiguando-se a
possibilidade de utilização de testes paramétricos.
Para deteção de diferenças entre os diferentes grupos recorreu-se aos testes não
paramétricos de Kruskall-Wallis e Mann-Whitney. A correção de Bonferroni foi
executada para 4 comparações obtendo-se um p de 0,0125.
3.6. Microscopia Eletrónica de Varrimento (MEV)
Para a caracterização da morfologia da interface adesiva foi utilizado o protocolo
descrito por Oliveira 2004 (Oliveira, 2004).
Selecionaram-se aleatoriamente 3 espécimes de cada grupo experimental que
foram de seguida fixados, sendo imersos em glutaraldeído 2,5%, durante 24 horas a 4°C,
seguindo-se três banhos sucessivos de cacodilato de sódio 0,1M (pH=7,4) com uma
duração de 20 minutos cada.
Posteriormente, o polimento da superfície da interface adesiva realizou-se com
lixas Silicon-Carbide (Ref. 30-5218; Buehler, Lake Bluff, IL, EUA) por ordem crescente
de grão, durante 30 segundos cada: 120; 400; 500; 1000; 2500. Intercalando cada lixa foi
realizado um banho ultrassónico (Bransonic®Sonic Bath, modelo M2800-E, número de
série BHS021631000B, Branson Ultrasonic Corporation, Danbury, EUA) em álcool a
96% durante 1 minuto.
De seguida poliram-se os espécimes em panos de feltro (Whitefelt; Ref.162002;
Buhler, Lake Bluff, IL, EUA) com suspensões de diamante (Meta Di® Monocrystalline
Diamond Suspension, Buehler, Lake Bluff, EUA) por ordem decrescente de abrasividade
6 μm, 3 μm e 1 μm durante 60 segundos cada. Entre cada polimento lavaram-se os
espécimes com água destilada e colocaram-se num banho de ultrassons com o objetivo
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de remover a smear-layer remanescente e resíduos da respetiva pasta de polimento.
Submergiu-se cada espécime durante 90 segundos em ácido hidroclorídrico 0,1M
de modo a expor a camada híbrida e posteriormente em hipoclorito de sódio a 10%
durante 60 segundos. Depois de cada imersão lavaram-se os espécimes com água
destilada durante 30 segundos e foram colocados num banho de ultrassons durante 60
segundos.
Desidrataram-se as amostras em concentrações crescentes de etanol: 25% durante
1 minuto; 50% durante 20 minutos; 75% durante 20 minutos; 96% durante 30 minutos;
100% durante 60 minutos. Posteriormente imergiram-se os espécimes em
hexametildisilazano (Ref.: 440191-1L; Sigma Aldrich) durante 10 minutos ficando de
seguida a secar ao ar, à temperatura ambiente, num papel de feltro (Whitefelt;
Ref.162002; Buhler, Lake Bluff, IL, EUA).
Depois deste procedimento com auxílio de fita de carbono de dupla face (NEM
TAPE, Nisshin Em.Co, Ltd., Japão) colaram-se as amostras em discos de alumínio, com
a interface adesiva voltada para cima, e foram metalizadas com 200nm de ouro/ paládio
numa atmosfera de árgon (JEOL Fine Coat Ion Sputter JFC-1100E, nº série SM333132-
670, Tóquio, Japão) para observação em MEV.
A visualização fez-se num MEV - Hitachi S-450 (n.º série 5333884, Tóquio,
Japão) com eletrões secundários, a 20kV. Realizaram-se microfotografias com ampliação
de 2000x em todas as amostras e em diferentes ampliações nas amostras mais
heterogéneas de modo a melhorar a caracterização da interface dentina-adesivo. A
captação das imagens fez-se com o software Esprit 1.8.2.2167 (Bruker, MA, EUA).
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4. Resultados
4.1. Ensaio de Microtração
Os valores de microtração obtidos nos diferentes grupos (média, desvio padrão
mínimo e máximo) estão apresentados na Tabela 2.
Apesar de se registar normalidade na distribuição dos valores de μTBS (Apêndice-
Tabela A.1) não se verificou existência de homogeneidade da variância (Apêndice A-
Tabela A.2). Assim, recorreu-se a testes não paramétricos de Kruskall-Wallis (Apêndice
A-Tabela A.3) e Mann-Whitney (Apêndice A-Tabelas A.4 – A.7) para comparação dos
valores de μTBS obtidos.
Apenas se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre os valores
de μTBS obtidos nos espécimes do grupo 1, Etch-and-rinse com presença de pressão
pulpar, e os espécimes do grupo 2 Etch-and-rinse com ausência de pressão pulpar
registando o grupo 2 valores consideravelmente superiores (p<0,0125).
Os valores de μTBS foram semelhantes para os espécimes em que o sistema
adesivo foi aplicado pela técnica ER e os espécimes em que o sistema adesivo foi aplicado
pela técnica SE independentemente da presença (grupos 1 e 3) ou ausência de pressão
pulpar (grupos 2 e 4).
A presença ou ausência de pressão pulpar não influenciou os valores de μTBS nos
espécimes aderidos com sistema adesivo pelo modo SE (grupos 3 e 4) (p<0,0125).
Tabela 2 – Valores de resistência à microtração-média, desvio padrão, mínimo e máximo (MPa) por
grupo experimental. Letras em superscript iguais indicam semelhança estatística (p<0.0125).
Grupos Experimentais Valores de Microtração
Média Desvio
padrão Mínimo Máximo
1- Clearfil Universal™ Bond ER com
pressão pulpar (n=10) 28.30
a 14.1 15.42 56.71
2- Clearfil Universal™ Bond ER sem
pressão pulpar (n=10) 51.44b 23.7 24.35 95.78
3- Clearfil Universal™ Bond SE com
pressão pulpar (n=10) 29.12
a 6.9 20.09 42.79
4- Clearfil Universal™ Bond SE sem
pressão pulpar (n=10) 33.74
a 5.3 24.43 41.94
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Figura 5 – Diagrama de caixas representativo dos valores de resistência à
microtração (MPa) por grupo experimental.
As percentagens do tipo de falha por grupo são demonstradas na Figura 6. Houve
mais falhas coesivas no compósito para os espécimes do grupo Self-etch sem pressão
pulpar, e mais falhas adesivas nos espécimes do grupo Self-etch sem pressão pulpar.
Figura 6 – Gráfico representativo do tipo de falha por grupo, após microtração,
expresso em percentagem.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Grupo 1Etch-and Rinse com
pressão pulpar
Grupo 2Etch-and Rinse sem
pressão pulpar
Grupo 3Self-etch com
pressão pulpar
Grupo 4Self-etch sem
pressão pulpar
Tipo de Falha por Grupo
Adesiva Coesiva Compósito Coesiva Dentina Mista
24%
2%
27%
15%
3%
26%
12%
3%
22%
28%
17%
2%
17%
51%
22%
36%
Grupo Experimental
Res
istê
nci
a à
mic
rotr
açã
o (
MP
a)
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4.2. Microscopia Eletrónica de Varrimento
Analisando a morfologia da interface adesiva dos espécimes do Grupo 1, quando
o adesivo foi aplicado em modo Etch-and-rinse e sujeito a pressão pulpar (Figura 7),
verifica-se a presença de inúmeras falhas na interface adesiva com porosidades e
diminuição do tamanho e número dos prolongamentos de resina comparativamente com
os espécimes do grupo 2 (Etch-and-rinse sem pressão pulpar) em que o número e
profundidade dos prolongamentos são consideravelmente maiores (Figura 8).
Nos espécimes dos grupos 3 e 4, Self-etch com e sem pressão pulpar,
respetivamente, é possível a identificação de prolongamentos de resina embora escassos
e de reduzida profundidade, sendo contudo comparativamente superiores em número e
dimensão nos espécimes do grupo 3 do que nos espécimes do grupo 4, no qual apenas se
verifica um prolongamento de resina (Figura 9 e Figura 10). Por outro lado, verifica-se a
presença de algumas falhas na interface adesiva nos espécimes do grupo 3 (SE com
pressão pulpar).
Figura 7 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Etch-and-
rinse sujeito a pressão pulpar (Grupo1) Imagem 1a – ampliação 200x; Imagem 1b – ampliação 1000x;
Imagem1c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, P- Porosidade, Seta branca-
Prolongamento resina.
1d 1e 1f
1a
P
1b
P
1c
P
D D D
D C C
C
A
A
H H
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Figura 8 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Etch-and-
rinse sem pressão pulpar (Grupo2) Imagens 2a – ampliação 200x; Imagem 2b – ampliação 1000x;
Imagem 2c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, H- Camada Híbrida, Seta branca-
Prolongamento resina.
Figura 9 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Self-etch
sujeito a pressão pulpar (Grupo3) Imagem 3a – ampliação 200x; Imagem 3b – ampliação 1000x; Imagem
3c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, Seta branca- Prolongamento resina, P-
Porosidade, *- Falha acima da camada de adesivo.
D
3c
D
2a
2b
2c
3a
P
3b
P
3c
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Figura 10 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Self-etch
sem pressão pulpar (Grupo4). Imagem 4a – ampliação 200x; Imagem 4b – ampliação 1000x; Imagem 4c-
ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, H- Camada Híbrida, Seta branca-
Prolongamento resina.
4d 4e C
C D D
4a
4b
4c
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5. Discussão
Este estudo teve como objetivo testar o efeito da pressão pulpar na eficácia adesiva
de um sistema adesivo universal (Clearfil™ Universal Bond) comparando esse efeito nas
estratégias Etch-and-rinse e Self-etch.
Em estudos anteriores realizados sob condições de pressão pulpar o valor de
pressão utilizado foi variável entre 15 e 200 cmH2O (Cadenaro et al., 2005; Mobarak et
al., 2013; Rosales-Leal et al., 2007; Sauro et al., 2007), contudo no presente estudo foi
considerado um valor constante de 77cmH2O baseado no estudo in vivo de Brown e
Yankowitz (Brown & Yankowitz, 1964).
Com a utilização do sistema de simulação de pressão pulpar, semelhante ao usado
por Sauro e colaboradores, pretende-se aproximar as condições de adesão da realidade
clínica por se saber que a presença de pressão pulpar é uma variável incontornável na
adesão à dentina de dentes vitais (Sauro et al., 2007). A ação da pressão pulpar causa uma
infiltração lenta de líquido pulpar na superfície da dentina (Perdigão, 2010), que aquando
da aplicação dos sistemas adesivos afeta a interação do adesivo com a dentina criando
porosidades (Prati et al., 1995) e diminuindo os valores de adesão, conforme verificado
na maioria dos estudos realizados (Moll et al., 2000; Özok et al., 2004; Silva et al., 2016;
Tao et al., 1989).
Além disto, no presente estudo foi criada uma smear-layer padronizada
semelhante à criada pela utilização de brocas, com recurso a uma lixa de grão 320, com
o intuito de aproximar mais o estudo à realidade clínica (Oliveira et al., 2003).
De entre os testes de resistência adesiva disponíveis, para o presente estudo foi
escolhido o teste de microtração com os espécimes em formato de palito, por ser uma
técnica que apresenta uma elevada rentabilidade, uma equilibrada distribuição de stress e
por permitir um melhor controlo das diferenças regionais da dentina (Armstrong et al.,
2010; Ghassemieh, 2008; Neves et al., 2008; Pashley et al., 1999; Sano et al., 1994).
Porém, a elevada sensibilidade e morosidade do procedimento constituem-se
como desvantagens, em que, devido a uma elevada manipulação laboratorial dos
espécimes é possível a ocorrência de falhas ou enfraquecimento dos mesmos antes da
realização do teste (Ghassemieh, 2008; Heintze et al., 2011b). Importa assim referir que
não foram incluídas as falhas pré-teste na análise dos resultados deste estudo, tendo no
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entanto ocorrido um número semelhante de falhas pré-teste nos diferentes grupos
experimentais.
A partir dos resultados de microtração obtidos (Tabela 2) é possível verificar que
não se registaram diferenças estatisticamente significativas na comparação entre as
estratégias adesivas Etch-and-rinse e Self-etch, na presença ou ausência de pressão pulpar
(p<0.0125).
Deste modo, é rejeitada a hipótese positiva do primeiro objetivo específico.
A pressão pulpar positiva levou a diferenças significativas (p<0.0125) nos valores
de resistência adesiva quando aplicado o sistema adesivo pelo modo Etch-and-rinse. O
mesmo não se observou utilizando a estratégia adesiva Self-etch (Tabela 2).
Por remover a smear-layer, o ácido ortofosfórico utilizado na estratégia ER,
permite um aumento da permeabilidade dentinária. Desta forma, leva a uma maior
interferência da água proveniente da pressão pulpar, na adesão.
Segundo a literatura, a presença de pressão pulpar pode causar diversos efeitos na
adesão como diminuir o grau de conversão da resina (Cadenaro et al., 2005), dificultar a
evaporação do solvente (Cardoso et al., 2008), dificultar a interação do adesivo com a
dentina com formação de falhas adesivas (Flury et al., 2017) e diminuir a infiltração do
monómero de resina nos túbulos dentinários (Cardoso et al., 2008).
Assim, é rejeitada a hipótese nula do segundo objetivo específico.
Contrariamente, na estratégia SE a smear-layer é modificada e incluída na camada
híbrida, permanecendo a ocluir os túbulos dentinários (Grégoire et al., 2003; Perdigão et
al., 2013; Yoshida et al., 2012), diminuindo assim o efeito da água sobre a camada
adesiva. No presente estudo, analisando os valores de resistência adesiva (Tabela 2)
verifica-se que os espécimes aderidos segundo a estratégia adesiva SE não foram afetados
pela presença de pressão pulpar positiva, não se rejeitando a terceira hipótese nula.
Apesar de se encontrar referido na literatura uma menor eficácia da adesão
promovida seguindo a estratégia SE quando comparada ao modo ER (Van Meerbeek et
al., 2010), o mesmo não se verificou no presente estudo. A presença da molécula 10-MDP
pode ser uma justificação plausível, devido à ligação iónica que estabelece com a
hidroxiapatite formando uma interface adesiva mais estável (Marchesi et al., 2014;
Perdigão et al., 2015; Tay et al., 2001; Van Landuyt et al., 2007; Van Meerbeek et al.,
2003) que poderá favorecer a estratégia SE neste sistema universal, quando está presente
uma pressão pulpar positiva.
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Considerando os tipos de falhas produzidas durante o teste de microtração (Figura
6), verifica-se que na maior parte possuem uma distribuição homogénea entre os
diferentes grupos experimentais. Sendo de notar que no grupo SE com pressão pulpar
houve mais falhas adesivas, o que se pode constatar também nas imagens de
ultramorfologia da interface dos espécimes do mesmo grupo, onde se observam defeitos
entre a camada de adesivo e o compósito.
Analisando a morfologia da interface adesiva, observa-se uma maior densidade e
profundidade dos prolongamentos de resina quando o adesivo é aplicado em modo ER,
na ausência de pressão pulpar, comparativamente à estratégia SE (Figura 8 e 10). O
fundamento deste resultado prende-se com a abertura dos túbulos dentinários, por
remoção da smear-layer, e consequentemente maior infiltração da resina (Masanori
Hashimoto et al., 2003).
Quando aplicado o sistema adesivo na presença de pressão pulpar, é identificável
nas imagens de MEV (Figura 7 e 9) uma maior quantidade de poros e defeitos estruturais
na camada adesiva, embora menos evidentes quando utilizada a estratégia adesiva SE
comparativamente ao modo ER.
Importa referir que recorrendo à técnica SE, as falhas adesivas encontram-se
acima da camada de adesivo (Figura 9), sendo a ausência de uma camada hidrófoba
individualizada o motivo mais plausível. Esta hipótese é colocada sabendo que a ausência
desta camada hidrófoba individualizada forma uma camada híbrida com comportamento
semipermeável (Tay et al., 2004) o que, em presença de pressão pulpar justifica uma
maior dificuldade na união da camada adesiva ao compósito (Cadenaro et al., 2005;
Chersoni et al., 2004).
Além disso, é de notar a maior densidade e profundidade dos prolongamentos de
resina nos espécimes aderidos pelo modo SE, na presença de pressão pulpar (Figura 9).
A presença da água é a justificação mais aparente por este sistema adesivo universal ser
um sistema simplificado, apresentando propriedades hidrofílicas e consequentemente é
necessária a presença de água para uma eficiente infiltração da resina.
Os resultados obtidos neste estudo morfológico estão de acordo com os resultados
de microtração, verificando-se mais falhas na interface adesiva dos espécimes aderidos
com estratégia ER submetidos a pressão pulpar.
No passado, foram desenvolvidos outros estudos de adesão à dentina sob pressão
pulpar no BIOMAT da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, nos
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
23
Nuno Filipe Silva Prudêncio
quais foram testados outros 3 sistemas adesivos universais: Scotchbond Universal®,
Futurabond M+ e All-Bond Universal® (Abreu, 2017; Ramos, 2016; Rodrigues, 2016).
O sistema adesivo universal Futurabond M+, obteve valores de resistência adesiva
mais baixos quando aplicado na presença de pressão pulpar seguindo ambas as estratégias
adesivas.
O Scotchbond Universal® registou igualmente uma diminuição dos valores de
microtração quando aplicado com presença de pressão pulpar, contudo esta apenas
ocorreu quando utilizado segundo a estratégia adesiva Self-etch.
O adesivo All-Bond Universal® apresentou valores uniformes de microtração na
presença e ausência de pressão pulpar positiva em ambas as estratégias adesivas.
Em todos os estudos realizados, a presença de pressão pulpar originou imagens da
ultramorfologia da interface adesiva com mais defeitos, especialmente quando aplicados
segundo a estratégia Etch-and-rinse (Abreu, 2017; Ramos, 2016; Rodrigues, 2016).
Comparando ainda as análises morfológicas das interfaces adesivas, importa
referir a observação da camada híbrida nos espécimes aplicados pela estratégia Self-Etch
na ausência de pressão pulpar no presente estudo, contrariamente aos restantes. Esta
diferença pode ser justificável pelo facto de o adesivo Clearfil™ Universal Bond possuir
um pH mais ácido comparativamente aos restantes estudados, alcançando uma maior
desmineralização da smear-layer (Chen et al., 2015; Osorio et al., 2003; Sezinando,
2014).
Em comparação o sistema adesivo Clearfil™ Universal Bond segundo a estratégia
adesiva SE, na presença de pressão pulpar, obteve melhores resultados face aos sistemas
adesivos Futurabond+ e Scotchbond Universal®. No entanto aos sistemas SE são há
muito manipulados pela empresa Kuraray que desenvolveu a molécula 10-MDP.
No estudo do sistema adesivo Clearfil™ Universal Bond mostra-se importante
avaliar o seu comportamento a longo prazo e se ocorre diminuição da sua resistência
adesiva, associada a fenómenos de degradação.
Além disto, é ainda relevante avaliar no futuro se a aplicação deste sistema
adesivo com a aplicação de uma camada de resina hidrófoba individualizada contribui
para melhorar os valores de adesão às 24 horas e após envelhecimento.
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
24
Nuno Filipe Silva Prudêncio
6. Conclusão
Considerando as limitações deste estudo in vitro é possível concluir que:
A aplicação de pressão pulpar positiva influenciou negativa e significativamente
os valores de resistência adesiva do sistema adesivo Clearfil™ Universal Bond
pela estratégia Etch-and-rinse;
Na análise da morfologia da interface adesiva detetam-se diferenças entre as
estratégias adesivas, verificando-se maior quantidade de defeitos estruturais na
presença de pressão pulpar;
Mostra-se importante o estudo do comportamento do adesivo Clearfil™ Universal
Bond segundo as diferentes estratégias adesivas com pressão pulpar, a longo-
termo, avaliando o efeito do envelhecimento sobre a resistência adesiva e
morfologia da interface adesiva.
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
25
Nuno Filipe Silva Prudêncio
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Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
I
Nuno Filipe Silva Prudêncio
Apêndice A – Tabelas
Tabela A. 1 – Testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk para avaliação da
normalidade da distribuição de valores.
Tabela A. 2 - Teste de Levene - avaliação de homogeneidade da variância.
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
II
Nuno Filipe Silva Prudêncio
Tabela A. 3 – Teste Kruskal-Wallis para comparação dos valores de
microtração entre os grupos experimentais.
Tabela A. 4 – Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de
microtração quando o adesivo é utilizado no modo Etch-and-rinse.
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
III
Nuno Filipe Silva Prudêncio
Tabela A.5 – Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando
o adesivo é aplicado com pressão pulpar.
Tabela A.6 – Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando
o adesivo é aplicado em modo Self-etch.
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
IV
Nuno Filipe Silva Prudêncio
Tabela A.7 – Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando
o adesivo é aplicado sem pressão pulpar.
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
V
Nuno Filipe Silva Prudêncio
Apêndice B – Figuras
Figura B.1 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo
em modo Etch-and-rinse sujeito a pressão pulpar (Grupo1) Imagens 1a– ampliação
200x; Imagem 1b– ampliação 1000x; 1c - ampliação 2000x.
Figura B.2 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo
em modo Etch-and-rinse sem pressão pulpar (Grupo2) Imagens 2a – ampliação 200x;
Imagem 2b – ampliação 1000x; 2c- ampliação 2000x.
2a 2b 2c
1a 1b 1c
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil
Universal – com e sem pressão pulpar
VI
Nuno Filipe Silva Prudêncio
Figura B.3 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo
em modo Self-etch sujeito a pressão pulpar (Grupo3) Imagens 3a– ampliação 200x;
Imagem 3b – ampliação 1000x; 3c- ampliação 2000x.
Figura B.4 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo
em modo Self-etch sem pressão pulpar (Grupo4). Imagens 4a– ampliação 200x;
Imagens 4b– ampliação 1000x; Imagens 4c- ampliação 2000x.
4a 4b 4c
3a 3b 3c