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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO
MESTRADO EM HEBIATRIA
ATENDIMENTO EM REDE AOS ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE
VIOLÊNCIA: O OLHAR DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE
CAMARAGIBE-PE
2014
1
CLÁUDIA FABIANE GOMES GONÇALVES
ATENDIMENTO EM REDE AOS ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE
VIOLÊNCIA: O OLHAR DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE
Dissertação apresentada a Faculdade de
Odontologia da Universidade de Pernambuco –
FOP/UPE, como requisito para obtenção do
título de Mestre em Hebiatria, na área de
concentração: Determinantes na Saúde do
Adolescente.
Orientadora: Prof.ª Drª. Lygia Maria Pereira da
Silva
CAMARAGIBE-PE
2014
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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO – UPE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO – FOP
MESTRADO EM HEBIATRIA
A dissertação: ATENDIMENTO EM REDE AOS ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO
DE VIOLÊNCIA: O OLHAR DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE
Elaborada por CLÁUDIA FABIANE GOMES GONÇALVES
Será julgada pelos membros da Comissão Examinadora para obtenção do grau de
MESTRE EM HEBIATRIA na área de concentração: Determinantes na Saúde do
Adolescente.
Data: 28 de março de 2014.
______________________________________________
Profª. Drª. Viviane Colares Soares de Andrade e Amorim
Coordenadora do Mestrado em Hebiatria UPE / FOP
BANCA EXAMINADORA:
______________________________________________
Profª. Drª. Lygia Maria Pereira da Silva
Orientadora
______________________________________________
Profª. Drª. Ana Carolina Rodarti Pitangui
Universidade de Pernambuco
______________________________________________
Profª. Drª. Estela Maria Leite Meirelles Monteiro
Universidade Federal de Pernambuco
3
DEDICATÓRIA
A minha família que eu tanto amo e sempre me apoia em
todas as fases da minha vida.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, presença constante em minha vida. Muitos foram os momentos de cansaços e
incertezas, contudo, Ele me sustentou, guiou meus passou e permitiu mais essa conquista.
“Posso, tudo posso, naquele que me fortalece”. Obrigado, Senhor.
À Prof.ª Drª Lygia Maria Pereira da Silva, que como sempre a sua atuação extrapolou
em muito os limites da orientação. Foi meu colo em muitos momentos, por ter tido paciência
e por ter acreditado em mim, sendo um exemplo de profissional a ser seguido.
Ao Programa de Fortalecimento Acadêmico (PFA), pela concessão da bolsa a qual
permitiu o aprimoramento da minha qualificação profissional e pessoal.
Ao Instituto Federal de Educação, Ciências e Tecnologia (IFPE), Instituição na qual
tenho o privilégio de ser docente e trabalhar com pessoas com a mente aberta
À minha mãe, Maria do Carmo Gomes da Silva “Carminha” que esteve ao meu lado
em toda caminhada com incentivos de força, compreendendo e se fazendo presente nas
minhas ausências junto com a minha família. Emociona-me lembrar a história de vida que
construímos juntas. Essa vitória também pertence a ela.
Ao meu esposo José Agnaldo, por me acompanhar nessa trajetória com paciência,
palavras de ânimos e amor. Um grande companheiro.
Aos meus filhos Diego e Camylla Gomes que nessa fase da adolescência vivenciada
por eles, ensinaram-me a ser mais compreensiva.
Aos meus familiares por acreditarem em mim, oferendo o apoio mesmo quando
estavam distantes.
As colegas que conheci da graduação da Faculdade Nossa senhora das Graças
(FENSG) Marcela e Cintia, por ter contribuído bastante na construção desse estudo.
Ao corpo docente do curso de Hebiatria, por contribuir para o enriquecimento do meu
aprendizado, em especial a Profª Viviane Colares que mesmo em um momento tão difícil de
sua vida, tinha uma palavra de incentivo para todos nós.
Aos amigos e colegas de Mestrado, pela convivência, pelo companheirismo e por
tornarem o processo de aprendizado prazeroso e as dificuldades mais amenas.
Enfim, agradeço a todos que contribuíram direta e indiretamente em mais uma etapa
de formação da minha carreira.
Muito obrigada!
5
“Tantas vezes pensamos em ter chegado, tantas vezes é preciso ir além”
Fernando Pessoa
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RESUMO
A violência na adolescência apresenta semelhanças com o fenômeno quando esse ocorre na
infância, porém percebe-se especificidades, pois o adolescente com maior frequência
circula em espaço fora da família, reforçando a necessidade do trabalho em rede,
convocando e articulando políticas públicas para abordagem na perspectiva da
integralidade. Trata-se de uma pesquisa do tipo exploratória e descritiva, com abordagem
qualitativa, realizado de maio a julho de 2013. O campo de estudo foi um serviço de
referência em saúde, para os atendimentos aos casos de violência e os sujeitos gerentes dos
serviços. Teve como sujeitos gerentes de serviços de um hospital de referência para
atendimento aos casos de violência, no estado de Pernambuco, Brasil. A coleta dos dados
foi realizada por meio de entrevistas semiestruturadas e do mapeamento mínimo dos
vínculos institucionais. A análise dos dados foi realizada por meio da análise de conteúdo,
modalidade temática. Utilizou-se a teoria da proteção integral como suporte teórico, para a
análise dos dados. Os resultados mostram que o serviço de saúde é importante referência
no atendimento às vítimas adolescentes, porém em suas ações o serviço não obedece os
padrões de atuação em rede, evidenciando uma lacuna para a proteção aos adolescentes
vítimas de violência. O mapeamento mínimo dos vínculos institucionais do serviço de
saúde com as instituições do setor saúde e de outros setores, que atendem aos adolescentes
vítimas de violência revela que a configuração da rede é mediana, heterogênea e apresenta
paridade entre vínculos significativos e fragilizados, com variação do número de
instituições em cada quadrante. Os sujeitos valorizam a rede de atendimento, entretanto, a
consideram insuficiente em ações dirigidas aos adolescentes, com ausência de
normatização da assistência e fragilidade no fluxo de atendimento. É fundamental
promover discussões do problema envolvendo gestores, profissionais dos serviços de
proteção, sócio educativos, saúde, organizações não governamentais e sociedade civil, para
fortalecimento dos vínculos institucionais, de modo que o trabalho em rede contribua
efetivamente para as ações que garantam a assistência integral aos adolescentes vítimas de
violência.
Palavras-chave: Adolescentes; rede social; comunicação interdisciplinar; serviços de saúde;
proteção integral.
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ABSTRACT
Violence on an adolescent life shows things which are the same of the phenomenon when
it happens on the childhood, we can see same specificities, because the adolescent doesn’t
spend all his time with his family, reinforcing the idea to work in groups, asking and
involving public policies to approach on a totally way. This is a descriptive and
exploratory study, with a qualitative approach, conducted from May to July 2013. The
study setting was a reference health center, which is a referral center for cases of violence,
and the managers of its services. The subjects were managers of a hospital that is a referral
center for cases of violence in the Brazilian State of Pernambuco. Data was gathered using
semi-structured interviews and minimal mapping of institutional ties. Data analysis was
carried out using content analysis by theme. The results show that the health service is an
important point of reference for care of adolescents who have been subjected to violence,
but does not follow the standards of the network, pointing a space to the adolescents
protection victims of violence. The minimal mapping of institutional ties between
reference health center and internal institutions and outside the health sector, which help
adolescents victims of violence reveals that the configuration of the network is medium
and heterogeneous, with parity between significant and precarious links, with a variation in
the number of institutions in each quadrant. The subjects appreciate the health service,
however they regards as insufficient in actions aimed with lack of standardization of care
and service flow answering.
Health care network is appreciated, but regarded as insufficient in actions aimed at
adolescents, with lack of standardization of care and service flow. It is essential to promote
discussions of the problem involving managers, health workers of protective services,
social educational, health, non-governmental organizations and civil society, to strengthen
ties between institutions, if working as part of a network is to contribute effectively to
providing all-round care for adolescents victims of violence.
Key-words: Adolescents; social network; interdisciplinary communication; health services;
full protection.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABRAPIA Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e a
Adolescência
CEDCA Conselho Estadual dos Direitos da Criança e do Adolescente
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CMDCA Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente
CONASS Conselho Nacional dos Secretários de Saúde
CTQ Centro de Tratamento de Queimados
CRAS Centro de Referência da Assistência Social
CREAS Centro de Referência Especializado da Assistência Social
CT Conselho Tutelar
DHPP Departamento de Homicídios e de Proteção a Pessoas
ECA Estatuto da Criança e do Adolescente
FNI Ficha de Notificação/Investigação Individual
GPCA Gerência de Polícia da Criança e do Adolescente
HR Hospital da Restauração
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IML Instituto Médico-Legal
MP Ministério Público
NEVUPE Núcleo de Estudos sobre Violência e Promoção da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-americana da Saúde
PNAS Política Nacional de Assistência Social
PNRMAV Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e
Violência
PSE Programa Saúde na Escola
PSF Programa Saúde da Família
RIACA Rede Interna de Atendimento à Criança e Adolescente
SGD Sistema de Garantia de Direito
UPE Universidade de Pernambuco
SINAN Sistema de Informações de Agravos de Notificação
9
SES Secretaria Estadual de Saúde
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
WHO World Health Organization
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Hospital da Restauração...............................................................................
29
29
Figura 2. Figura 1 do Artigo 3 - Esquema gráfico para construção do mapa dos
vínculos........................................................................................................................
71
Figura 3. Figura 2 do Artigo 3 - Mapa dos vínculos institucionais ..........................
73
11
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
2. OBJETIVOS ............................................................................................................ 17
2.1 Objetivo Geral ......................................................................................................... 17
2.2 Objetivos Específicos ............................................................................................... 17
3. REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................... 18
3.1 A violência cometida contra adolescentes ............................................................... 18
3.2 O Estatuto da Criança e do Adolescente e a atuação no enfrentamento da
violência contra adolescentes ............................................................................................. 20
3.3 A atuação em rede para o enfrentamento da violência............................................22
4. PRESUPOSTOS DA PESQUISA..............................................................................27
5. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS.............................................................28
5.1 Delineamento do estudo .......................................................................................... 28
5.2 Campo do estudo ..................................................................................................... 28
5.3 Sujeitos do estudo .................................................................................................... 30
5.4 Critérios de Inclusão...................................................................................................30
5.5 Critérios de exclusão...................................................................................................30
5.6 Instrumentos de Coleta...............................................................................................30
5.6.1 As entrevistas semiestruturadas................................................................................30
5.6.2 O mapeamento mínimo da rede institucional...........................................................31
5.7 Análise e interpretação dos dados..............................................................................32
5.8 Considerações Éticas...................................................................................................33
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................................35
6.1 Caracterização dos sujeitos........................................................................................35
6.2 Artigo 1 - Atuação em rede no atendimento ao adolescente vítima de violência:
desafios e possibilidades..........................................................................................................36
6.3 Artigo 2 - A rede intersetorial para atendimento ao adolescente em situação de
violencia, na percepção de profissionais de saúde...............................................................53
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................................73
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 75
APÊNDICES ...........................................................................................................................79
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.........................................79
12
APÊNDICE B – Instrumento de coleta – Entrevista semiestruturada..............................82
APÊNDICE C – Problematização do mapa da rede externa - HR....................................83
ANEXOS..................................................................................................................................84
ANEXO A – Carta de Anuência da Secretaria Estadual de Saúde .................................. 84
ANEXO B – Carta de Anuência do Hospital da Restauração .......................................... 85
ANEXO C – Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP)....................86
ANEXO D – Mapa Mínimo da Rede Social institucional....................................................88
ANEXO E – Normas da Revista Brasileira Materno Infantil............................................89
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1. INTRODUÇÃO
No cenário mundial da saúde as maiores vítimas de violência são as crianças,
adolescentes e jovens. Muito se tem refletido e debatido sobre esse fenômeno. Em alguns
casos, a negligência e a violência física, psicológica e sexual de que são vítimas chegam a
comprometer o seu processo de desenvolvimento, deixando sequelas por toda a vida
(BRASIL, 2001).
Na abordagem da violência, a adolescência constitui-se o grupo de interesse para o
presente estudo. A adolescência é a etapa da vida compreendida entre a infância e a fase
adulta, marcada por um complexo processo de crescimento e desenvolvimento
biopsicossocial (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - OMS, 2002).
No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei 8.069 de 13 de Julho de
1990 considera adolescente a faixa etária de 12 a 17 anos 11 meses e 29 dias (BRASIL,
1990).
Compreender as características epidemiológicas da violência contra esse grupo etário é
o primeiro passo para o desenvolvimento de estratégias de atuação. No entanto, tem sido
difícil quantificar o impacto da violência não fatal, seja pela escassez, seja pela imprecisão
dos dados disponíveis. Por isso, os dados referentes à mortalidade em todo o mundo têm sido
mais utilizados pela maior facilidade de sua obtenção. Uma pequena parcela desses eventos
pode ser dimensionada por meio das estatísticas de morbimortalidade (BRASIL, 2001).
Em 2009, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), do
Ministério da Saúde, incluiu na listagem de doenças e agravos de notificação compulsória a
violência doméstica, sexual e/ou outras violências. Assim, todo e qualquer atendimento,
suspeito ou confirmado de violência, quer seja em serviço de atenção primária ou hospitalar,
deve ser registrado em Ficha de Notificação/Investigação Individual (FNI) de Violência
Doméstica, Sexual e/ou Outras Violências (BRASIL, 2006). O ato de notificar inicia um
processo que visa interromper as atitudes e comportamentos violentos no âmbito da família e
por parte de qualquer agressor (MARTINS, 2009).
Segundo o Censo Demográfico de 2010, os jovens entre 12 e 18 anos de idade somam
24.033.745 de brasileiros, o que corresponde a 12,6% da população total. O Mapa da
Violência 2012 aborda uma análise internacional sobre número de homicídios entre as idades
de 15 e 19 anos, e observa-se que o Brasil ocupa a 4ª, esses dados correspondem aos anos de
2008 a 2009 e revelam a gravidade do problema. Os estados que mais registraram violência
14
contra adolescentes, na faixa de 15 a 19 anos, foram Amapá, Alagoas e Bahia. Enquanto,
Rondônia e Espírito Santo os menores índices (WAISELFISZ, 2012).
Na faixa etária de 10 a 14 anos, a violência física foi a mais notificada, vale ressaltar
que esse tipo violência não acontece predominante na rua, essas agressões ocorrem
principalmente na residência da criança, e boa parte são cometidas pelos pais (COSTA, 2013).
Em Pernambuco, os dados da violência contra crianças e adolescentes têm demonstrado um
significativo crescimento. Segundo a Gerência de Polícia da Criança e do Adolescente
(GPCA) entre os anos de 2006 e 2008, houve uma média mensal de 53 registros de crimes de
natureza sexual praticados contra crianças e adolescentes.
No Brasil, o setor da saúde foi pioneiro a adotar, desde 2001, uma Política Nacional de
Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (PNRMAV). Na última década,
houve um avanço nas pesquisas sobre o tema junto ao Ministério da Saúde, universidades e
outras instituições. Porém, os estudos e as políticas concentram-se nas capitais e grandes
cidades do país, e a mortalidade tem sido a abordagem mais frequente (MELLO; KOIZUMI,
2004).
A abordagem da violência contra adolescentes consta nas recomendações da OMS,
com ações que atuem na eliminação ou redução dos fatores de risco e ampliação dos fatores
de proteção, ou redução da recorrência de violência e seus efeitos prejudiciais (WHO, 2004).
Na realidade brasileira, várias ações têm sido implantadas com recursos públicos, por
meio de organizações governamentais e não governamentais em diversos setores,
contribuindo para a prevenção da violência e assistência às vítimas e aos seus familiares,
aumentando a notificação dos casos para o Conselho Tutelar (CT) e encaminhamento a outras
instituições do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA
MULTIPROFISSIONAL DE PROTEÇÃO À INFÂNCIA E À ADOLESCÊNCIA -
ABRAPIA, 2007).
Para a efetivação das políticas públicas voltadas para adolescentes em situação de
violência, faz-se necessário que a gestão assuma o problema, considerando a sua grande
magnitude e inclua o mesmo entre as ações a serem realizadas para atendimento baseado na
proteção integral.
Conforme as leis brasileiras, os atendimentos aos adolescentes em situação de
violência devem ser atrelados às ações de proteção e responsabilização, requerendo o
acionamento de uma rede que envolva vários atores e instituições do SGD. Estão envolvidos
os setores de saúde e educação, Assistência Social, CT, Conselhos de Direito Municipal e
15
Estadual, Delegacias Especializadas, Ministério Público (MP), Juizado da Infância e da
Juventude, organizações não governamentais, as entidades de articulação como a Rede de
Combate ao Abuso e à Exploração Sexual (FALEIROS; FALEIROS, 2001).
O acionamento das instituições demanda a articulação entre os diversos setores
caracterizando assim o trabalho em rede, visando a atender os direitos das crianças e dos
adolescentes em situação de violência (BRASIL, 2010a).
A atuação em rede possibilita o fortalecimento da garantia dos direitos das crianças e
dos adolescentes. A articulação entre serviços de vários setores é uma condição necessária
para se realizar ações de proteção integral às vítimas (DESLANDES; GOMES, 2004).
Desse modo, este estudo se justifica pela necessidade de se identificar a estrutura de
atendimento dos casos de violência no serviço de saúde, referência na cidade do Recife/PE,
procedendo-se a análise à luz do conceito de proteção integral. O princípio da proteção
integral é derivado da Declaração Universal dos Direitos da Criança, assinada em 1989 e
consagrada na Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança e encontra-se
previsto no ECA (BRASIL, 1990).
O princípio da proteção integral “afirma o valor intrínseco da criança como ser
humano; a necessidade de especial respeito à sua condição de pessoa em desenvolvimento, o
valor prospectivo da infância e da juventude[...]” (COSTA,1992). Ao estabelecer a
responsabilidade solidária da família, da sociedade e do estado pela proteção da criança e do
adolescente, o ECA buscou estabelecer garantias por meio da efetivação dos direitos a eles
conferidos.
Mediante o quadro descrito, percebe-se a necessidade de estudos que permitam o
diagnóstico da rede de atendimento, tanto no âmbito da sua estrutura, quanto da qualificação
específica dos profissionais, para atuação em rede.
Várias questões são identificadas no trabalho em rede, por isso, buscou-se sintetizar as
inquietações nos seguintes questionamentos: 1) Qual a composição e a configuração da rede
para o atendimento aos adolescentes em situação de violência em um serviço referência de
saúde? 2) Como os gerentes do serviço, envolvidos na assistência aos adolescentes vítimas de
violência percebem o trabalho em rede? Desse modo, apresenta-se como objetivo desta
pesquisa analisar a configuração e a composição da rede e os vínculos entre um hospital
referência e as demais instituições e serviços envolvidos no enfrentamento à violência contra
adolescentes.
16
Essa dissertação foi estruturada no formato de dois artigos, de forma que no primeiro
estudo objetivou investigar a percepção de gerentes de serviços de saúde sobre a atuação em
rede para o atendimento aos adolescentes vítimas de violência. O segundo estudo objetivou
conhecer como se configuram os vínculos entre um serviço de saúde e as instituições
envolvidas no enfrentamento da violência contra adolescentes.
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2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar a configuração e a composição da rede e os vínculos entre um hospital
referência e outras instituições envolvidas no atendimento aos adolescentes
vítimas de violência.
2.2 Objetivos Específicos
Compreender a percepção de gerentes de serviços acerca do trabalho em rede,
para o enfrentamento da violência contra adolescentes;
Conhecer como se configuram os vínculos, entre um serviço de saúde e as
instituições envolvidas no atendimento aos adolescentes em situação de violência.
18
3 REVISÃO DA LITERATURA
Tendo em vista o objeto do estudo, ao considerar a complexidade da violência contra
adolescentes e do seu enfrentamento, buscou-se uma fundamentação teórica que permita a
melhor compreensão desse fenômeno e do conjunto dos serviços que compõem a rede de
atendimento, assim como a interação entre eles.
3.1 A violência cometida contra adolescentes
A violência é um fenômeno sóciohistórico, que acompanha a trajetória da
humanidade, e se converte em um problema para a saúde pública porque afeta a saúde
individual e coletiva, exigindo a formulação de políticas específicas, a organização de práticas
e de serviços peculiares ao setor (MINAYO, 2005). O fenômeno da violência tem mobilizado
as diferentes áreas do conhecimento, no estabelecimento de parcerias que buscam a efetivação
de diferentes estratégias de prevenção e intervenção, no enfrentamento do problema
(BRASIL, 2001).
Buscando conceituar a violência, Minayo (2005), afirma tratar-se de um fenômeno
múltiplo. De origem latina, o vocábulo vem da palavra vis, que quer dizer força e se refere às
noções de constrangimento e de uso de superioridade física sobre o outro.
A PNRMAV, publicada pelo Ministério da Saúde do Brasil, considera como violência
“as ações realizadas por indivíduos, grupos, classes, nações, que ocasionam danos físicos,
emocionais e espirituais a si próprio e aos outros” (BRASIL, 2001).
Existe um consenso das instituições nacionais e internacionais de que a violência
representa uma ameaça ao desenvolvimento humano. No estudo da conceituação, verifica-se
grandes esforços ao longo dos anos, com o propósito de debater a temática. Para fins deste
estudo, sempre que for referido o termo violência, será adotado o conceito assumido pela
OMS (2002), no Primeiro Relatório Mundial sobre Violência e Saúde que define, a violência
como:
O uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça contra si
próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que
resulte ou tenha possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico,
deficiência de desenvolvimento ou privação de liberdade (OMS, 2002.p.5).
19
Segundo a OMS, as formas de violência são autoinfligidas, que abrange suicídio e
abusos autoinfligidos, tais como auto mutilações. A violência coletiva, que envolve grupos
contra grupos ou contra indivíduos desses grupos com propósitos políticos, econômicos ou
sociais. A interpessoal, que se subdivide em familiar e conjugal e ocorre entre cônjuges ou
entre outros membros da família dentro do lar. A comunitária, que acontece entre pessoas que
não têm relações de intimidade se fora do lar, incluindo a violência física e a sexual. Além
disso, aborda-se, também, a violência institucional que ocorre nos locais de trabalho, em
prisões, em escolas, entre outros (WHO 2004).
A violência contra adolescentes é estudada e classificada em pesquisas que,
geralmente, abordam esses eventos que atingem o público infanto-juvenil. A literatura
classifica quatro formas: abuso físico, negligência ou privação de cuidados, o psicológico e o
sexual. A violência física contra crianças e adolescentes é assim entendida como qualquer
ação que causa dor física, a partir de um simples tapa até o espancamento fatal. Suas
manifestações ocorrem por diferentes lesões no corpo do adolescente, dependendo da
intensidade e da frequência em que são utilizados (ROSA; LIRA, 2012).
A negligência é caracterizada pela omissão dos pais ou responsáveis em prover os
cuidados necessários ao bem-estar, o que pode ameaçar seu desenvolvimento do indivíduo.
Acredita-se que a modalidade mencionada acima, é a forma mais comum de violência
praticada por pais, contra crianças. Já a violência sexual contra crianças e adolescentes
representam "o envolvimento de crianças e adolescentes, por adultos, através do uso da força
física ou de sedução, visando a satisfação e o prazer deles, em atos ou jogos e práticas
sexuais" (ROSA; LIRA, 2012, p. 246).
O contexto familiar parece ser o local onde acontece a maioria dos casos de violência,
cuja prática, envolve pessoas que desempenham o papel de cuidadores de crianças e
adolescentes. A violência psicológica é de difícil identificação. Afirma-se que é a mais
subjetiva, embora seja muito comum a associação com a violência física, deixa profundas
marcas no desenvolvimento e pode comprometer a saúde mental. Note-se que o uso de
palavras discriminatórias e depreciativas, por exemplo, nem sempre é reconhecido como
violência psicológica de pais contra filhos (ROSA; LIRA, 2012).
A violência na adolescência apresenta semelhanças com o fenômeno quando este
ocorre na infância, porém percebe-se especificidades, pois o adolescente com maior
frequência circula em espaços fora da família. Conforme o Conselho Nacional dos Direitos da
Criança e do Adolescente (CONANDA) anualmente, 6,5 milhões de crianças e adolescentes
20
sofrem algum tipo de violência doméstica no Brasil. O que se tem percebido é que cada vez
mais a problemática da violência ultrapassa os limites da esfera familiar, tornando-se, então,
uma evidência na sociedade, principalmente nas instituições hospitalares e educacionais
(CONSELHO NACIONAL DOS DIREITOS DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE -
CONANDA, 2006).
Segundo a OMS (2002) todos os adolescentes estão potencialmente em risco de serem
vítimas de violência, porém, o risco de violência física é maior para os rapazes, enquanto a
violência sexual, a negligência e a exploração sexual comercial se revelam maior risco para as
moças.
Em países de baixo e médio rendimento a probabilidade de morte por homicídio é o
dobro do que em países de rendimento elevado. Na adolescência, os rapazes com idades
compreendidas entre os 15 e os 17 anos são os que correm maior risco. Alguns grupos de
adolescentes são particularmente vulneráveis, especialmente os que são portadores de
deficiência, os que pertencem a grupos minoritários, os que vivem nas ruas, os que estão em
conflito com a lei, e as crianças refugiadas ou deslocadas (WAISELFISZ, 2012).
Muitos estudos discutem os efeitos traumáticos da violência, tal como aponta um dos
documentos da OMS (2002) ao afirmar que, pelo número de vítimas e pela magnitude de
sequelas orgânicas e emocionais que produz a violência, esse fenômeno adquiriu um caráter
endêmico.
O estudo sobre a violência contra os adolescentes resulta de um esforço global para
traçar um quadro detalhado sobre a natureza, extensão e causas para propor recomendações
claras para a adoção de medidas destinadas a prevenir e responder às situações em que ocorrer
(BRASIL, 2001).
3.2 O Estatuto da criança e do adolescente e a atuação no enfrentamento da violência
O Brasil foi o primeiro país da América Latina a adequar sua legislação nacional aos
termos da Convenção das Nações Unidas de Direito da Criança que prima pela Doutrina da
Proteção Integral à criança e ao adolescente. Na perspectiva jurídica, a Doutrina da Proteção
Integral traz em seu bojo a proposta de proporcionar um tratamento jurídico diferenciado às
crianças e aos adolescentes, promovendo assim, o então “menor”, fadado ao desrespeito,
servindo apenas como mero objeto do processo, para uma nova categoria jurídica, passando-o
à condição de sujeito do processo, observada sua condição especial de pessoa em
21
desenvolvimento (SARAIVA, 2003).
No início da década de 1980, muitos profissionais, pesquisadores e sistemas de saúde
pública tomaram para si as tarefas de entender as raízes da violência e evitar que ela ocorra.
No enfrentamento da violência, encontram-se exemplos bem sucedidos em todo o mundo,
desde trabalhos individuais e comunitários em pequena escala até políticas nacionais e
iniciativas legislativas (WHO, 2004).
Na perspectiva da proteção aos adolescentes em situação de violência, políticas
públicas foram formuladas para o enfrentamento do problema. As políticas públicas são
formas de aplicação dos artigos constitucionais e das leis que os regulamentam. As políticas
podem ser consideradas como desenho/arquitetura planificada dos direitos garantidos em lei.
A lei estabelece os objetivos da política, os instrumentos institucionais de sua realização e
outras condições de implementação. São instrumentos de ação do governo a serem
desenvolvidos em programas, projetos e serviços que são do interesse da sociedade
(KAUCHAKJE, 2007).
Entende-se os programas como as atividades que são oferecidas em bases contínuas,
sendo um conjunto de projetos e iniciativas que se articulam e se complementam com vistas à
obtenção de resultados assertivos num tempo definido (LOBATO, 2005; KAUCHAKJE,
2007, OLIVA, KAUCHAKJE, 2009).
No Brasil, o ECA é resultado de um movimento articulado de setores progressistas da
sociedade para que crianças e adolescentes sejam reconhecidos como sujeitos de direitos. Os
direitos assegurados pelo ECA resgatam a cidadania de crianças e adolescentes, que antes não
eram atendidas pelas leis do País, pois antes dele, existia o código de menores (1979), de
caráter punitivo e repressivo aos “menores” infratores ou que estivessem em situação de
pobreza (MORAES, 2012).
O ECA é considerado um avanço na garantia dos direitos da infância e adolescência
brasileira, e, por meio dessa lei, todas as crianças e adolescentes em qualquer condição
cultural, social, econômica, moral, física, gozam dos mesmos direitos e estão passíveis de
obrigações compatíveis à sua condição peculiar de pessoas em desenvolvimento consideradas,
sobretudo, prioridade absoluta. “Os esforços para que o ECA se consagre em sua amplitude
são incontestáveis, tendo o mesmo a intenção de revelar-se como instrumento eficiente na
resolução da problemática social da infância e da juventude no país” (RIZZINI, PILOTTI,
2009, p. 320).
22
O ECA propôs a Política de Atendimento à Criança e ao Adolescente, com a criação
dos Conselhos e mudança no Juizado de Menores para Juizado da Infância e Juventude. Desse
modo, os Conselhos de direitos atuam na elaboração e controle das políticas públicas
referentes às criança e adolescentes, e os CTs no zelo e fiscalização dos direitos assegurados
pelo ECA. O Juizado da Infância e Juventude atua como julgador e aplicador de medidas e
sentenças em favor da proteção à infância (MORAES, 2012).
O ECA estabelece os objetivos e os instrumentos institucionais e outras condições de
implementação para a formulação de políticas de proteção. Determina o atendimento às
necessidades de crianças e adolescentes, bem como os direitos fundamentais que garantem
seu desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, garantindo a proteção integral
(BRASIL, 1990).
O desenvolvimento de uma política de atendimento dos direitos de crianças e
adolescentes deve reforçar a satisfação das necessidades básicas, como direito do cidadão-
criança e do direito de cidadão-adolescente, e como um dever do Estado, da família e da
sociedade (NOGUEIRA, 2005). Para este autor nada adianta reconhecer as crianças como
sujeitos de direitos e ao mesmo tempo reforçar a superioridade sobre elas, portanto existe a
necessidade de que o atendimento aos adolescentes seja contínuo, devendo ser feito pelo
conjunto de serviços, por órgãos do Estado e da sociedade.
O ECA, além de outros temas, aborda a prevenção e a repressão às várias formas de
violência cometidas contra o público infanto-juvenil. No que diz respeito especificamente ao
atendimento às vítimas, o ECA, no inciso III do Art. 87 prevê duas linhas de ação: “serviços
especiais de prevenção e atendimento médico e psicossocial às vítimas de negligência, maus-
tratos, exploração, abuso, crueldade e opressão”.
No sentido de qualificar os atendimentos oferecidos pelo setor saúde, a PNRMAV
define que os profissionais de saúde deverão ser capacitados e os serviços estruturados, para
as ações de proteção às vítimas e prevenção dos eventos violentos (BRASIL, 2001).
Em Pernambuco, como em outros Estados do Brasil, as ações de enfrentamento da
violência contra adolescentes se dão nos âmbitos da prevenção, proteção e responsabilização,
para potencializar os recursos existentes (SILVA, 2010). A indagação é que na maioria dos
municípios de pequeno porte, essa rede é representada pelo CT, Juizado da Infância e
Juventude e pela Secretaria de Assistência Social. Em muitos municípios, há uma
fragmentação desta rede, seja pela falta de capacitação da equipe de profissionais que
atendem a adolescentes, seja pela falta de apoio do poder executivo local (NOGUEIRA,
23
2005).
3.3 A atuação em rede para o enfrentamento da violência
No Brasil a história das redes de proteção à infância e adolescência foi impulsionada
pelas mobilizações sociais das organizações não governamentais no final da década de 1980
(DESLANDES, 2006; COSTA; BRIGAS, 2007). Pode-se incluir nesta história a criação do
Fórum Nacional Permanente de Entidades Não Governamentais de Defesa dos Direitos da
Criança e do Adolescente - Fórum DCA, em 1988 que veio reafirmar a concepção de proteção
integral com a definição de criança e adolescente como cidadã com prioridade absoluta
nacional, e também articulou, formulou e garantiu a aprovação pelo Congresso Nacional do
Estatuto da Criança e do Adolescente, em 1990, que traz a definição de direitos e deveres da
sociedade para a proteção infantil (MARTINHO, 2003; DESLANDES, 2006; COSTA;
BRIGAS, 2007).
As especificidades da violência reforçam a necessidade do trabalho em rede,
convocando e articulando políticas públicas para a abordagem na perspectiva da integralidade.
A violência é multicausal e suas consequências, muito diversas, por isso, as necessidades de
intervenção não se esgotam em um único projeto ou instituição (DESLANDES, 2006).
Muito se tem discutido sobre o atendimento em rede para a proteção de adolescentes
vítimas de violência. Todavia, é necessário compreender o que é rede, rede de proteção, a fim
de se definir sua contribuição para a promoção da proteção integral (BRASIL, 2010a). “O
conceito de rede se transformou em uma alternativa prática de organização, capaz de
responder às demandas sociais no mundo contemporâneo” (MEIRELLES; SILVA, 2007, p.
141).
Segundo Oliveira (2001), rede é uma articulação política entre pares que, para se
estabelecer, exige: reconhecer (que o outro existe e é importante); conhecer (o que o outro
faz); colaborar (prestar ajuda quando necessário); cooperar (compartilhar saberes, ações e
poderes) e associar-se (compartilhar objetivos e projetos). Estas condições preliminares
resultam, respectivamente, em autonomia, vontade, dinamismo, multiliderança, informação,
descentralização e múltiplos níveis de operacionalização.
Rede de serviços de apoio ou rede de apoio social, pode ser representada como "o
conjunto de sistemas de pessoas significativas que compõem os elos de relacionamento
recebidos e percebidos do indivíduo" (ROSA; LIRA, 2012, p. 3). Diversas áreas do
24
conhecimento há algum tempo exploram o tema das redes de apoio social. Neste contexto, a
rede de apoio disponível pela primeira vez, é constituída pela família e amigos que exercem
alternadamente, papéis importantes, não só para o desenvolvimento emocional e social de
seus membros, mas também para a construção de uma rede como apoio social (ROSA; LIRA
2012).
As redes de apoio, tanto social quanto emocional, bem estruturadas, podem
desempenhar um papel positivo na vida das pessoas, contribuindo para a prevenção de
eventos violentos. Imagina-se que estas redes representam oportunidades para oferecer
solidariedade e suporte durante os episódios em que um indivíduo ou família passam por
experiências difíceis (ROSA; LIRA, 2012).
O enfrentamento da violência contra os adolescentes requer a articulação de uma rede
que atenda às necessidades da abordagem do problema em sua complexidade, como planos e
políticas públicas voltadas para ações interdisciplinares e intersetoriais (SILVA, 2010).
Compõem a rede de proteção para as vítimas e suas famílias os órgãos institucionais,
tais como os conselhos de direito, conselhos tutelares, promotoria e juizado da infância e
adolescência, bem como demais instituições que prestam atendimento, a exemplo de escolas,
unidades de saúde, hospitais, abrigos, entre outras redes de apoio social. As instituições
podem desempenhar mecanismos que interferem tanto positiva quanto negativamente, que,
por sua vez, podem desencadear uma série de efeitos subsequentes sobre a rede de proteção
(COSTA; BRIGAS, 2007).
O ECA trouxe o enfoque de proteção integral para a saúde dos adolescentes, que são
reconhecidos como sujeitos de direitos. No Art. 11 assegura o “atendimento integral à criança
e ao adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde (SUS), garantido o acesso
universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde”
(BRASIL, 1990). A rede de serviços do SUS constitui-se num espaço privilegiado para a
identificação, acolhimento, atendimento, notificação, cuidados e proteção de crianças e
adolescentes em situação de violência (BRASIL, 2001).
O setor saúde é responsável pela organização das redes de atenção integral à saúde,
pela qualidade e integralidade destas ações e pela resolutividade da atenção às vítimas de
violência, integrando as diversas interfaces das três esferas de gestão (Federal, Estadual e
Municipal) do SUS (BRASIL, 2010b).
É necessário enfatizar que a produção de saúde para adolescentes não se faz sem que
haja fortes laços intersetoriais que abram canais entre o setor saúde e a participação e a
25
colaboração de outros setores, e da própria comunidade, e suas famílias, uma vez que as
necessidades de saúde ampliada, dessa população, ultrapassam as ações do setor saúde.
(BRASIL, 2010b).
Enfim, busca-se o entendimento da saúde em seu sentido mais abrangente, com suas
diversas dimensões e múltiplos fatores causais, e, ainda, que os gestores e profissionais de
saúde, a família e a sociedade em geral compreendam os processos e necessidades desse
grupo etário, assim como os fatores ambientais, sociais e culturais que afetam a sua saúde.
Estas características específicas e influências do contexto precisam ser consideradas também
no planejamento, desenvolvimento, gestão e organização dos serviços de saúde (BRASIL,
2010b).
Segundo Deslandes e Gomes (2004), a articulação entre serviços de vários setores é
uma condição necessária à proteção integral às vítimas. A atuação em rede possibilita o
fortalecimento da garantia dos direitos das crianças e dos adolescentes. Ratificando a
importância do atendimento em rede, Gomes et al. (2006) mostram que a articulação com
outras instituições e com a comunidade é de grande importância para o enfrentamento da
violência no âmbito da prevenção, e que a sua falta prejudica a implementação das ações.
Na busca de alcançar a integração, o ECA, no Art. 86 assegura que “a política de
atendimento dos direitos da criança e do adolescente far-se-á através de um conjunto
articulado de ações governamentais e não governamentais, da União, dos Estados, do Distrito
Federal e dos municípios” (BRASIL, 1990). Visando atender os direitos das crianças e dos
adolescentes, a articulação proposta pelo ECA caracteriza o trabalho em rede.
A construção de redes pressupõe que as decisões sejam adotadas de forma horizontal
nos princípios de igualdade, democracia, cooperação e solidariedade.
Esse método de trabalho permite a troca de informações, a articulação
institucional, projetos comuns, que contribuem para a integralidade da
atenção, defesa, proteção e garantia de direitos das crianças, dos
adolescentes e suas famílias em situação de violência (MEIRELLES;
SILVA, 2007, p. 141).
Sabe-se que a violência pode gerar problemas sociais, emocionais, psicológicos e
cognitivos capazes de impactar fortemente a saúde das pessoas ao longo de sua existência.
Isso reforça a importância de orientar as ações e pactuar estratégias para a atenção integral à
saúde dos adolescentes e suas famílias em situação de violência de acordo com as diretrizes
da PNRMAV, da Política Nacional de Promoção da Saúde e da Política Nacional de Atenção
Básica/Primária, entre outras (BRASIL, 2001).
26
Essas ações e diretrizes são articuladas com as políticas sociais e de direitos humanos
e são pactuadas entre as instâncias colegiadas da gestão do SUS, nas três esferas de governo,
por intermédio do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (Conass) e do Conselho
Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (Conasems), e no âmbito Estadual, municipal e
do Distrito Federal nos conselhos locais (BRASIL, 2010b).
Em que pesem os avanços na atenção integral à saúde de crianças e adolescentes,
ainda são grandes os desafios para lidar com questões complexas que envolvem aspectos
relativos à moral, à ética, à ideologia e à cultura, exigindo do profissional e dos gestores da
saúde outras habilidades não adquiridas durante sua formação acadêmica (BRASIL, 2008).
A atuação em rede no enfrentamento da violência se constitui recurso necessário nos
eixos da prevenção da violência, proteção às vítimas e responsabilização dos agressores,
sendo imprescindível para o atendimento baseado no princípio da proteção integral. Desse
modo, o trabalho em rede é uma estratégia que fortalece a defesa, a responsabilização e o
apoio aos adolescentes em situação de violência (SILVA, 2010). O trabalho em rede implica
no desenvolvimento de ações planejadas e articuladas, com o compartilhamento dos
objetivos, das responsabilidades, das informações e dos resultados, e não apenas em
encaminhar os casos. Para a realização das intervenções que visam à proteção das vítimas,
deve vincular as pessoas e suas instituições (FALEIROS, 2006).
A despeito de se registrarem nos últimos anos vários avanços para o enfrentamento da
violência contra crianças e adolescentes na perspectiva de redes, ainda se verifica que, nas
ações realizadas nas políticas públicas, a intersetorialidade ainda é uma meta a ser alcançada.
Por não serem disseminadas as experiências bem sucedidas, os atendimentos não têm
ocorrido nos moldes desejados, apresentando insuficiência na qualificação dos profissionais
envolvidos, levando ao prejuízo para a efetividade das ações (REDE DE
MONITORAMENTO AMIGA DA CRIANÇA, 2007).
27
4. PRESSUPOSTOS DA PESQUISA
A rede de serviços realiza os atendimentos aos adolescentes em situação de violência,
pressupõem-se que apresentam lacunas e fragilidades, com prejuízo para a proteção integral
dos adolescentes atendidos.
A atuação em rede possibilita fortalecer a garantia dos direitos dos adolescentes, no
entanto a lógica de funcionamento do conjunto de serviços, que atuam desarticulados, oferece
dificuldades na concretização de uma política baseada nos princípios da proteção integral às
vítimas.
28
5. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
5.1 Delineamento do estudo
Esta dissertação é parte de um projeto de pesquisa mais amplo, intitulado “Atuação em
rede na atenção às crianças e aos adolescentes em situação de violência: uma análise com
enfoque na proteção integral”. O projeto de pesquisa abordou o tema violência contra crianças
e adolescentes, considerando-o grave problema de saúde pública, que exige não apenas ações
concretas para proteger as vítimas, mas, principalmente, uma rede de serviços para atender as
necessidades dos que convivem com esse problema.
Levando em consideração a problemática e as características desse estudo, o presente
trabalho foi uma pesquisa descritiva de caráter exploratório com abordagem qualitativa
(GUERRA, 2006).
O estudo descritivo busca descrever, observar, registrar, analisar os fatos e fenômenos
de determinada realidade. Através do caráter exploratório foram estabelecidos critérios,
métodos e técnicas para a definição da pesquisa (CERVO, 1996).
5.2 Campo do estudo
Hospital da Restauração, a maior unidade da rede de saúde pública do Estado de
Pernambuco, inaugurado como Hospital de Pronto Socorro em 1967, só em dezembro de
1971 a unidade de saúde passou a ser chamada Hospital da Restauração (HR), em
homenagem ao tricentenário da Restauração Pernambucana (1654). O setor saúde se constitui
importante porta de entrada para os usuários vitimizados (BRASIL, 2001; BUDÓ 2012).
O HR pertence à Secretaria da Saúde do Estado de Pernambuco e está localizado em
área central da cidade de Recife. É um hospital de grande porte, funciona com um total de 723
leitos para atender a demanda que lhe é submetida. Em junho de 2010, a antiga Emergência
Geral foi desmembrada em três emergências com entradas e espaços independentes:
Emergência Pediátrica, Emergência Traumatológica e Emergência Clínica.
Pela sua fácil localização recebe pacientes oriundos de todas as regiões da cidade e
Região Metropolitana, inclusive de outros estados. Além disso, é referência no estado nos
casos intoxicação exógena e por animais peçonhentos (Centro de Assistência Toxicológica -
29
CEATOX - HR). O Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), é referência nacional com
40 leitos, o que o torna um dos maiores do Brasil.
O HR possui o Programa de Atendimento a Crianças e Adolescentes vítimas de
violência, desenvolvido pelo Serviço Social, que surgiu a partir da necessidade de
sistematização da prática do Serviço Social na instituição frente à questão da violência sofrida
por crianças e adolescentes, prática esta que vem se consolidando desde 1990 dentro da
unidade (MELO, 2012). Esta questão ganha um reforço com os preceitos preconizados no
ECA, sancionado e amplamente divulgado a partir de 1990, em especial nos seus artigos 13 e
245, que estabelecem às unidades de saúde a notificação aos órgãos competentes de toda e
qualquer suspeita de violência contra criança e adolescente.
A coleta de dados foi realizada no período de maio a julho de 2013, nas dependências
do serviço.
Figura 1: Hospital da Restauração
30
5.3 Sujeitos do estudo
Os sujeitos do estudo foram gerentes dos serviços de saúde de um hospital referência no
atendimento ao adolescente vítima de violência.
5.4 Critérios de inclusão
a) Ocupar cargo de gerência no serviço para atendimento aos adolescentes em situação
de violência;
b) Atuar no serviço há, pelo menos, doze meses.
5.5 Critério de exclusão
a) Estar em gozo de férias, licença médica ou prêmio, no período da coleta.
Os sujeitos foram definidos por conveniência ou acessibilidade (GIL, 2006). Foram
contatados para agendamento de acordo com a disponibilidade de cada participante. Ao todo,
a amostra foi composta por 15 gerentes. Foi utilizado um gravador digital para o registro das
entrevistas, para garantir a fidedignidade, após a concordância dos sujeitos. As entrevistas
foram realizadas nas dependências do hospital, respeitando a privacidade dos sujeitos, e
transcritas na íntegra, destacando os conteúdos mais frequentes e intensos. Cada sujeito foi
identificado com a letra S, numerada de 1 a 15 (S1, S2, S3 e assim por diante).
5.6 Instrumentos de coleta
Os dados foram coletados por meio de dois instrumentos. O primeiro aplicado por
meio de entrevistas semiestruturadas e o segundo pelo preenchimento do mapeamento
mínimo dos vínculos institucionais. Primeiramente realizou-se a abordagem aos sujeitos e o
convite para participação na pesquisa, quando foi explicado o estudo proposto, as suas
finalidades e os procedimentos a serem realizados.
5.6.1 As entrevistas semiestruturadas
As entrevistas semiestruturadas, no presente estudo, foram realizadas em três
31
momentos:
No primeiro momento, pretendia-se conhecer a percepção dos gestores de serviços
acerca do trabalho em rede;
No segundo momento, se construiu com os sujeitos, os mapas dos vínculos
institucionais a partir do HR;
Por último, quando utilizou o mapa mais representativo dos vínculos externos, e,
por meio de uma cópia impressa em tamanho A4, buscou-se, conforme recomenda
Ude (2008), problematizar questões relativas aos vínculos estabelecidos.
A entrevista semiestruturada é aquela na qual o entrevistador estabelece um roteiro
prévio de perguntas, havendo liberdade de alteração dos tópicos e inclusão de questões frente
às situações (BARROS; LEHFELD, 2005).
Minayo (2007), define a entrevista semiestruturada como aquela que ocorre a partir de
um roteiro que se presta a enumerar, da forma mais abrangente possível, as questões que se
quer abordar. A entrevista semiestruturada (APÊNDICE B) combina perguntas fechadas e
abertas, em que o entrevistado tem a oportunidade de discorrer sobre o tema em questão sem
se prender à indagação formulada. Conforme a autora, por ter um apoio claro na sequência
das questões, a entrevista semiestruturada facilita a abordagem e assegura que as hipóteses e
os pressupostos sejam contemplados pela entrevista.
Para o registro das entrevistas, em concordância com os sujeitos, foi utilizado um
gravador, a fim de garantir a fidedignidade. A transcrição das falas deu-se o mais breve
possível após a entrevista, para que fossem preservadas outras impressões presentes na
interação, pois conforme Chizzotti (2001), a transcrição das informações deve respeitar o
vocabulário, o estilo das respostas e as eventuais contradições da fala.
5.6.2 O mapeamento mínimo da rede institucional
O mapeamento institucional proposto teve o objetivo de identificar os vínculos e as
lacunas para o trabalho de intervenção (UDE, 2008). Especificamente, no presente estudo, o
mapeamento teve a finalidade de conhecer a configuração dos vínculos entre as instituições
envolvidas no enfrentamento da violência contra adolescentes, na cidade do Recife.
O mapa desenvolvido por Ude (2008), é formado por quatro círculos e, dentro dele,
quadrantes que representam os diversos setores que compõem a instituição. Em seguida
traçam-se linhas para indicar a qualidade dos vínculos existentes entre cada setor ou equipe. A
32
representação gráfica pode ser feita por linhas com cores diferentes, esquema no qual a cor
verde significa vínculos significativos, cor amarela vínculos fragilizados e cor vermelha
vínculos rompidos ou inexistente (ANEXO D). Slukzi (1997) apud Ude (2002) descreve
como a rede pode ser avaliada, conforme seus vínculos:
Tamanho: Avalia-se o número de instituições/serviços na rede. No que se refere à rede
institucional, verifica-se a quantidade de vínculos institucionais estabelecidos. Sendo
assim, a rede pode ser classificada como reduzida, mediana ou ampliada.
Densidade: Avalia a qualidade dos vínculos observados no nível institucional, no que
tange às linhas do traçado: significativos, fragilizados, rompidos ou inexistentes.
Distribuição/composição: Refere-se ao número de instituições situadas em cada
quadrante. Aqui, denotam-se lacunas e recursos existentes na rede.
Dispersão/acesso: Trata-se da distância geográfica entre os profissionais e instituições.
Esse fator pode dificultar contatos e apoio mútuos no cotidiano dos sujeitos.
Homogênea ou heterogênea: Avalia as características das instituições, no intuito de
verificar a diversidade e as semelhanças que compõe a rede.
Conforme sugere Ude (2008), após o preenchimento do mapa, foi aplicado um
instrumento para complementação das informações. O instrumento constitui-se em uma
entrevista semiestruturada, na qual foram problematizadas as informações fornecidas pelo
sujeito. As questões investigaram como é a relação entre as instituições e quais os pontos
fortes e os pontos fracos. Outra questão foi se as pessoas que atuam nos serviços acreditam
que podem contar com a sua instituição e de que modo. A última questão buscou saber se o
entrevistado acredita que as instituições precisam mudar as relações.
5.7 Análise e interpretação dos dados
Para melhor compreensão do objeto e considerando o desenho metodológico de
natureza qualitativa adotado nesta pesquisa, buscou-se um suporte que propicie maior clareza
de como proceder nesta etapa, elegendo-se a técnica de análise de conteúdo.
Segundo Bardin (2002), a análise de conteúdo é compreendida como:
“um conjunto de técnicas de análise das comunicações que busca os núcleos
de significados, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do
conteúdo das mensagens, que permitam a inferência de conhecimentos
relativos às condições de produção e recepção das mensagens” (BARDIN,
2002 p. 42).
33
Para o tratamento dos dados obtidos, foi utilizada a técnica de análise de conteúdo,
modalidade temática. O motivo da escolha dessa técnica se explica por ser um instrumento de
análise que, com maior rigor, analisa o vasto campo das comunicações, facilitando a tentativa
exploratória e enriquecendo as interpretações. As três etapas descritas por Bardin (2002) que
compreendem a análise de conteúdo modalidade temática são:
a) Pré-análise: consiste na organização do material por meio dos seguintes passos: leitura
exaustiva do conjunto das comunicações (leitura flutuante) e verificação da validade
do material coletado em termos de exaustividade, representatividade, homogeneidade
e pertinência; revisão dos objetivos da pesquisa frente ao material coletado; elaboração
de indicadores orientadores da interpretação final; determinação das unidades de
registro (temas), das unidades de contexto (contexto do qual fazem parte as unidades
de registro) e das categorias empíricas (específicas, concretas), geradas a partir da
coleta de dados e que foram comparadas às categorias teóricas pré-estabelecidas.
b) A exploração do material: transformação dos dados brutos, visando alcançar os
núcleos de compreensão do texto (recorte dos textos em unidades de registro, seguido
de classificação e agregação dos dados em categorias teóricas ou empíricas que
comandaram a especificação dos temas);
c) Tratamento dos resultados obtidos e interpretação: Buscou-se desvendar o conteúdo
subjacente ao que está sendo manifesto, buscando tendências ou outras determinações
características do fenômeno estudado.
Posteriormente a esta etapa deu-se a discussão dos dados da pesquisa, quando foram
sintetizados os achados do estudo e apontadas as possibilidades para estudos futuros que
aprofundem o tema e as possíveis contribuições proporcionadas pelo estudo realizado.
5.8 Considerações Éticas
Em obediência a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério
da Saúde (BRASIL, 1996), que disciplina as pesquisas envolvendo seres humanos, esta
pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de
Pernambuco (UPE), tendo obtido aprovação através do parecer nº 199.969; CAAE:
06601012.8.0000.5207.
Quanto aos cuidados em relação à participação dos sujeitos, esta ocorreu após assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), no qual constou o tipo de pesquisa,
34
seus objetivos e esclareceu sobre a participação é voluntária e que não foi previsto qualquer
tipo de ressarcimento aos participantes, além de assegurar que tanto a participação, quanto a
não concordância em participar da pesquisa não lhes acarretaria nenhum prejuízo de qualquer
natureza. No termo também se estabeleceu um compromisso com a privacidade de cada
participante e a utilização confidencial e sigilosa dos dados coletados.
A pesquisadora colocou-se à disposição para os esclarecimentos necessários e foi
respeitada a livre participação, com liberdade para desistência, em qualquer fase da pesquisa.
35
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
6.1 Caracterização dos sujeitos
Os participantes foram 15 profissionais do serviço de saúde, que ocupavam cargo de
gerentes. Desses, doze eram do sexo feminino, e três do sexo masculino com idades variando
entre 30 e 58 anos. Em relação à formação todos possuíam ensino superior completo, quatro
eram enfermeiros, seis médicos, dois psicólogos, um assistente social, um terapeuta
ocupacional e um educador físico. Um cursou somente a graduação, oito cursaram
especialização, quatro cursaram residência e dois cursaram mestrado. O tempo de atuação no
serviço variou de 3 a 38 anos. Em relação ao tema violência, 12 tinham experiência
significativa com tempo de atuação entre 10 e 24 anos, tendo atendido entre dezenas e
centenas de casos. Cinco sujeitos declararam não atuar ou não ter experiência no
enfrentamento da violência. Onze gerentes participaram de cursos ou palestras sobre o
enfrentamento da violência contra adolescentes.
36
6.2 Artigo 1
Atuação em rede no atendimento ao adolescente vítima de violência: desafios e
possibilidades1
Network action to care for the adolescent victim of violence: challenges and possibilities1
Actuación en red en el atendimiento al adolecente víctima de violencia: desafíos y
posibilidades1
___________________________________________________________________________
Artigo elaborado de acordo com as normas da Revista Brasileira Materno
Infantil_____________________________________________________________________
Cláudia Fabiane gomes Gonçalves2
Lygia Maria Pereira da Silva3
Ana Carolina Rodarti Pitangui4
Cintia Cibele da Silva5
Marcela Virgínia de Santana5
Resumo Este estudo teve por objetivo investigar a percepção de gerentes de serviços de saúde sobre a
atuação em rede para o atendimento aos adolescentes vítimas de violência. Trata-se de estudo
descritivo e exploratório, com abordagem qualitativa, realizado de maio a julho de 2013. Teve
como sujeitos gerentes de serviços de um hospital de referência para atendimento aos casos de
violência, no estado de Pernambuco, Brasil. Os dados foram coletados por meio de entrevistas
semiestruturadas e explorados com base na Análise de Conteúdo. Os resultados indicam que o
serviço social exerce um papel agregador e articulador requerido pelo serviço em rede. A rede
de atendimento é valorizada, mas considerada insuficiente em ações dirigidas aos
adolescentes, com falta de normatização da assistência e do fluxo de atendimento. Conclui-se
que os sujeitos demonstram percepção positiva do papel do serviço estudado, mas apontam
carência de normas técnicas específicas no setor da saúde voltadas a uma atenção de
qualidade para adolescentes.
Palavras-chave: Adolescentes, Violência, Rede social, Comunicação interdisciplinar,
Serviços de saúde, Proteção
___________________________________________________________________________
Abstract This study aims to investigate the perception of health care service managers about the
network action to care for adolescent victims of violence. This is a descriptive and
exploratory study, with a qualitative approach, conducted from May to July 2013.The subjects
were managers of a hospital that is a referral center for cases of violence in the Brazilian State
of Pernambuco. Data were collected through semi-structured interviews and explored having
Content Analysis as a basis. The results indicate that social work plays an aggregating and
interconnecting role required by network service. Health care network is appreciated, but
regarded as insufficient in actions aimed at adolescents, with lack of standardization of care
and service flow. We conclude that the subjects show a positive perception of the role of the
service under study, but they point out a lack of specific technical standards in the health care
sector aimed at a good quality care for adolescents.
37
Key words: Adolescents, Violence, Social network, Interdisciplinary communication, Health
care services, Protection
______________________________________________________________________
Resumen
Este estudio tuvo por objetivo investigar la percepción de los jefes de servicios de salud
respecto a la actuación en red para el atendimiento a adolecentes víctimas de violencia. Se
trata de un estudio descriptivo y exploratorio, con enfoque cualitativo. El objeto del estudio
fueron jefes de servicios de salud en Pernambuco. Los datos fueron recopilados por
intermedio de entrevistas no estructuradas y explorados con base en el Análisis de Contenido.
Los resultados indican que el servicio social ejerce una función de agregar y articular
requerida por el servicio en red. La red de atendimiento es valorada, sin embargo es
considerada insuficiente respecto a acciones dirigidas a los adolecentes, con falta de
regularización del socorro y del atendimiento. Se concluye que el objeto en estudio demuestra
percepción positiva de la función del servicio estudiado, aunque apunta carencia de normas
técnicas específicas en el área de la salud dirigidas a un atendimiento de calidad para
adolecentes.
Palabras - clave: Adolecentes, Violencia, Red Social, Comunicación interdisciplinar,
Servicios de salud, protección.
1Artigo extraído da dissertação de Mestrado “Atendimento em rede aos adolescentes em situação de violência : o
olhar dos profissionais da saúde”, apresentada a Universidade de Pernambuco (UPE), Brasil. 2Enfermeira, Mestranda em Hebiatria pelo Mestrado da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP) -
Universidade de Pernambuco(UPE), Brasil. 3Enfermeira, PhD Professor, Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Recife (PE), Universidade
de Pernambuco (UPE),e do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Hebiatria, Recife (PE), Brasil.
Correspondência: Lygia Pereira, [email protected], 4Fisioterapeuta, Professor Doutor, adjunta no Curso de Fisioterapia da Universidade de Pernambuco(UPE),
campus Petrolina e do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Hebiatria, Recife (PE), Brasil. 5Acadêmico de Enfermagem, Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Recife (PE), Universidade
de Pernambuco (UPE), Brasil.
38
Introdução
A adolescência constitui um processo biológico e vivências orgânicas, com acelerado
desenvolvimento cognitivo e estruturação da personalidade; esse período abrange a segunda
década de vida, dos 10 aos 19 anos.1 Essa definição também é adotada no Brasil, pelo
Ministério da Saúde. Entretanto, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) define a
adolescência na faixa entre 12 e 17 anos, 11 meses e 29 dias.2
No Brasil, embora existam leis que protegem e asseguram direitos à vida e à saúde
dessa população, ainda hoje, muitos desses direitos são infringidos.3A violência contra os
adolescentes é um fenômeno que ocorre em todos os espaços e mostra-se em diferentes
formas, estabelecendo-se por inúmeros fatores que atingem a realidade social, constituindo
grave ameaça à vida.4
Estudos internacionais apontam que, nos Estados Unidos da América, mais de 1 em
cada 8 crianças e adolescentes entre 2 e 17 anos sofreram alguma forma de violência.2
Na
Nicarágua, esses percentuais são de 26,0% para as meninas e 20,0% para os meninos,
enquanto estudo realizado em uma escola pública do Chile revela que 80,4% dos pais
admitiram o uso do castigo físico como prática educativa.5
Estudos brasileiros sobre a violência contra adolescentes revelam que todas as faixas
etárias são vitimizadas. As violências e os acidentes, juntos constituem a segunda causa de
óbitos no quadro da mortalidade geral brasileira. Em idades entre 5 e 19 anos, a violência
constitui a primeira causa entre todas as mortes ocorridas.6 Segundo o Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (Sinan), do Ministério da Saúde, em 2011 foram registrados em
Pernambuco 1.375 casos de violência em adolescentes de 14 a 19 anos.7
A garantia de atendimentos aos adolescentes em situação de violência encontra-se em
diversos documentos, leis, planos e políticas fundamentados na Teoria da Proteção Integral8.
Essa teoria, surgiu a partir de movimentos populares que passaram a reivindicar uma
assistência integral, universal e equânime, e foi estabelecida pela Convenção Internacional
sobre os Direitos da Criança da Organização das Nações Unidas (ONU), em 1989, apoiada
pela Declaração Universal dos Direitos da Criança, de 1959, sendo também contemplada pela
Constituição da República Federativa do Brasil e, em seguida, pelo ECA, consolidando-se
como verdadeiro paradigma na compreensão da infância e adolescência no Brasil.8
Elaborado à luz da Doutrina da Proteção Integral, o ECA é considerado um avanço na
39
garantia dos direitos das crianças e dos adolescentes brasileiros. Esse documento aborda a
prevenção e a coibição das várias formas de violência cometidas contra o público infanto-
juvenil.2
Sob o prisma da Teoria da Proteção Integral, o enfrentamento da violência contra os
adolescentes demanda a articulação de uma rede que atenda às necessidades da abordagem do
problema em sua complexidade, por meio de planos e políticas públicas voltadas para ações
interdisciplinares e intersetoriais.9 Compõem a rede de proteção às vítimas e suas famílias
diversos órgãos, tais como Conselhos de Direito, Conselho Tutelar (CT), promotoria pública e
juizado da infância e adolescência, bem como as demais instituições que prestam
atendimento, a exemplo de escolas, unidades de saúde, hospitais, unidades de acolhimento,
entre outras redes de apoio social.10
Dentre os diversos serviços que atendem aos casos de violência, as unidades de saúde
constituem importante porta de entrada para os usuários vitimizados.11,12
No sentido de
qualificar os atendimentos oferecidos pelo setor saúde, a Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes e Violência (PRMAV) define que os profissionais de saúde
deverão ser capacitados e os serviços estruturados para as ações de proteção às vítimas e
prevenção dos eventos violentos.12
Em Pernambuco, como em outros Estados do Brasil, as ações de enfrentamento da
violência contra adolescentes se dão nos âmbitos da prevenção, proteção e
responsabilização.13
Ao considerar a importância de uma rede constituída para o atendimento
aos adolescentes em situação de violência, neste estudo objetivou-se analisar a percepção de
gerentes de serviços de saúde sobre a atuação em rede para o atendimento aos adolescentes
vítimas de violência.
Métodos
Este estudo é do tipo exploratório e descritivo, com abordagem qualitativa,14
buscando
a contribuição para o planejamento de estratégias que possibilitem a ampliação da proteção
aos adolescentes.
O campo de pesquisa foi o Hospital da Restauração (HR), que é uma unidade de saúde
referência no atendimento a crianças e adolescentes vítimas de violência, e recorrem a ele
pacientes de todo o estado de Pernambuco e de outros estados da região Nordeste do Brasil.15
No HR existe a Rede Interna de Atendimento a Crianças e Adolescentes Vítimas de Violência
40
(RIACA), criada em1990, com o objetivo de oferecer um atendimento às vítimas por meio de
uma equipe interdisciplinar através de articulações internas e externas em ações integradas.16
Os sujeitos do estudo foram gerentes de serviços do hospital, definidos segundo o
critério de conveniência ou acessibilidade.17
Foram contatados para agendamento de acordo
com a disponibilidade de cada participante. Foi explicado o objetivo do estudo e agendada a
entrevista, em horário e local respeitando a disponibilidade e a privacidade dos entrevistados.
Todos os gerentes participaram e assinaram o Termo de Conhecimento Livre e Esclarecido
(TCLE). O critério de inclusão foi atuar como gerente de setor do serviço onde o estudo foi
realizado, ao passo que os critérios de exclusão foram trabalhar no serviço há menos de um
ano e não estar em gozo de férias ou licença no período da coleta. Ao todo, a amostra foi
composta por 15 gerentes.
A coleta dos dados foi realizada entre maio e julho de 2013, por meio de entrevista
individual semiestruturada.18
Para o registro da entrevista, em concordância com os sujeitos,
foi utilizado um gravador, a fim de garantir a fidedignidade. Essas entrevistas foram
transcritas na íntegra, destacando os conteúdos mais intensos e frequentes. Cada sujeito
entrevistado foi identificado com a letra S e numerado de 1 a 15 (S1, S2, S3 etc.).
O roteiro de entrevista foi baseado em questões norteadoras que buscaram identificar
as percepções dos profissionais acerca da atuação em rede para o atendimento aos
adolescentes vítimas de violência. 1) Como é a relação do hospital com os serviços com os
quais se vincula, quais são os pontos fracos e os pontos fortes; 2) Se as pessoas que atuam nos
serviços externos acreditam que podem contar com o hospital e de que modo; 3) Se o hospital
precisa mudar a relação que mantém com os serviços com os quais se vincula e, quando a
resposta foi afirmativa, foi solicitado ao entrevistado que exemplificasse.
A análise das entrevistas foi baseada na técnica de análise de conteúdo, a partir de sua
modalidade temática.19
Houve uma fase de pré-análise, na qual foi realizada uma leitura para
estabelecer contato com a integralidade discursiva do material e, a partir daí, foram
identificadas informações pertinentes ao tema. Procedeu-se, então, à categorização dos temas
e subtemas.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade de Pernambuco (UPE),
sob o CAAE n. 06601012.8.0000.5207.
41
Resultados e discussão
Caracterização dos sujeitos
Os participantes foram 15 profissionais da área da saúde, com idade variando entre 30
e 58 anos, sendo 12 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Em relação à sua formação,
todos possuíam curso superior completo, com tempo mínimo de atuação no serviço de 3 e
máximo de 38 anos. Quanto ao tema violência, constatou-se que 12 tinham experiência
significativa, com tempo de atuação entre 10 e 24 anos.
O emergir das categorias
A partir da análise das entrevistas emergiram duas categorias: “O Serviço de saúde
como referência”, com as subcategorias “o serviço é referência”, “o serviço atua em rede”, “o
serviço social como ponte para resolutividade” e “Desafios para atuação em rede”, com as
subcategorias “falta normatização da assistência” e “investimento em recursos humanos”.
Uma vez definidas essas categorias empíricas, foram recortadas falas, agrupadas de acordo
com seu conteúdo e significado, que pautaram as discussões.
1) O Serviço de saúde como referência
O setor da saúde constitui o espaço no qual conflui a maioria dos casos da violência e
essa busca exerce pressão sobre os serviços de urgência, de atenção especializada, reabilitação
física, psicológica e de assistência social.12,20
Esse fato aponta a necessidade do Poder Público
assumir essa situação como um problema de saúde pública.
O serviço é referência
Em geral, os sujeitos reconhecem a importância do hospital no atendimento às vítimas
de violência, como denotam as falas abaixo:
[...] É um serviço que tem muita credibilidade perante toda a sociedade.
Esta questão da referência é um peso enorme, porque todos que procuram o
42
serviço querem uma solução. (S5)
A afirmação do sujeito mostra que o serviço constitui uma referência no atendimento
aos casos de violência em todo o estado e as ações de enfrentamento do problema no serviço
de saúde ocorrem em um contexto maior, o das políticas de saúde.12,20,21
A posição do serviço em estudo como referência resulta em expectativa e cobrança de
que as ações apresentem resolutividade.
[...] Eles cobram essa resolutividade do serviço, o que foi feito? Porque
deixou de fazer? É como se isso fosse natural, ao mesmo tempo é bom, pois
essa cobrança não faz com que as coisas caiam no esquecimento. (S5)
Sendo o setor da saúde uma porta de entrada para os casos de violência, a literatura
científica afirma que o setor representa lócus privilegiado para identificação destas
situações.12,22
O serviço atua em rede
Muito se tem discutido sobre o atendimento em rede para a proteção de adolescentes
vítimas de violência. Nesse contexto, o Ministério da Saúde, ressalta a importância da
organização de redes de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), definindo-as
como estruturas integradas de provisão de ações e serviços de saúde, institucionalizadas pelas
políticas públicas a partir do trabalho coletivamente planejado e do aprofundamento das
relações de interdependência entre os atores envolvidos.23
A construção de redes pressupõe
que as decisões sejam adotadas de forma horizontal sob os princípios de igualdade,
democracia, cooperação e solidariedade.24,25
Os profissionais entrevistados demonstram o entendimento de que a rede de proteção
aos adolescentes vítimas de violência requer uma intervenção intersetorial e interdisciplinar,
extrapolando os limites do setor da saúde.
[...] Esse trabalho em rede nós buscamos no dia a dia através dos contatos
com outros órgãos lá fora. (S5)
[...] Trabalhar dentro do hospital e levar isso pra uma rede que funcione lá
fora. (S3)
Desta forma, pode-se verificar na fala dos sujeitos que existe a atuação em equipe e a
43
articulação entre as diferentes categorias profissionais no atendimento dos casos. A atuação
em rede constitui recurso necessário nos eixos da prevenção da violência, proteção às vítimas
e responsabilização dos agressores. Desse modo, o trabalho em rede é uma estratégia que
fortalece a defesa, a responsabilização e o apoio aos adolescentes em situação de violência.8
Nesse aspecto, a literatura revela que atores das redes de atenção às situações de
violência do país também reconhecem que a atuação interinstitucional, mais que um princípio,
é absoluta necessidade perante a complexidade do problema.26
Os depoimentos dos sujeitos vão ao encontro dos achados de diversos estudos que
afirmam que a prestação de uma assistência efetiva que contemple os aspectos individual,
institucional e social, dar-se-á, sobretudo, mediante o estabelecimento de sistemas de
referência entre o setor da saúde e os outros setores que também atendem os adolescentes.6,8
Entretanto, essa rede de atendimento mesmo sendo bastante valorizada, é considerada
insuficiente, sobretudo em ações dirigidas aos adolescentes.
O serviço social como ponte para resolutividade
O contexto da violência contra adolescentes exige atuação de uma equipe
interdisciplinar. A organização do serviço estudado denota a posição de liderança no trabalho
em rede do serviço social, estabelecendo um elo entre a assistência à saúde do adolescente
vítima de violência e demais instâncias de proteção a esse grupo vulnerável.
De acordo com os depoimentos, o serviço social é a ponte para a resolutividade dos
casos de violência.
[...] O serviço social tem esse papel de fazer a ponte, essa comunicação
entre os diversos órgãos para as intervenções externas. (S15)
[...] O serviço social toma a frente do caso para resolver. Pode demorar um
pouco, mas, elas cobram e resolvem. (S9)
O serviço social tem um papel agregador e de articulação entre os serviços para as
ações integradas, visando fortalecer as relações entre os integrantes da rede. De acordo com a
fala dos sujeitos, as assistentes sociais atuam diretamente na identificação de situações
suspeitas ou confirmadas de violência, podendo, ainda, ser acionadas por outros profissionais
envolvidos no atendimento.
[...] Quando nós, aqui, da instituição precisamos referenciar para outros
órgãos solicitamos ao serviço social, que faz a ponte, e elas providenciam,
44
entram em contato, tomam todas as providências. (S4)
[...] Na realidade, quando passa a ter vínculos externos, quem toma a frente
disso é o serviço social, elas providenciam tudo. A gente comunica, elas
fazem um levantamento dos dados do caso e tomam as medidas cabíveis.
(S12)
O setor de serviço social da instituição estudada tem um programa estruturado voltado
à temática, com objetivos principalmente de defender os direitos das crianças e adolescentes
vítimas de violência.16
Nesse âmbito, os gerentes reconhecem a importância específica do profissional do
serviço social no trabalho em rede. Além disso, eles acreditam que o serviço tem cumprido
seu papel dentro de suas possibilidades, não obstante os entraves operacionais.
2) Desafios para atuação em rede
O enfrentamento da violência contra os adolescentes requer a articulação de uma rede
que atenda às necessidades da abordagem do problema em sua complexidade.9 Entretanto,
percebe-se que a atuação em rede revela dificuldades, tais como divergências dos objetivos
das instituições, deficiência de articulação, falta de normatização da assistência, isolamento
dos serviços, inexistência de fluxo e de qualificação profissional.27
Falta normatização da assistência
A implantação de protocolo institucional, na assistência ao adolescente vítima de
violência, pode ser uma estratégia que permite identificar situações de violência evitando
ações personalizadas e sem fundamentação científica.3
Na construção de tais instrumentos, é necessário um olhar ampliado no atendimento,
baseado no reconhecimento do ser cuidado como sujeito de direitos.28
O processo de trabalho
em saúde deve convergir com o que está preconizado nas diretrizes do SUS e no ECA, no
tocante à integralidade da assistência.3
[...] Protocolos para os casos de violência, pois, dessa maneira, todos os
profissionais seguiriam a mesma rotina, independente da categoria
profissional, claro que fazendo os encaminhamentos necessários. (S1)
45
[...] Falta de protocolo para esses casos, com detalhes de como proceder,
para onde encaminhar. (S12)
Os entrevistados revelam preocupação com a falta de normatização, que resulta em
dificuldades no atendimento. Um protocolo de atendimento pensado para atuação em rede
deve conter os fluxogramas internos e externos ao serviço procurando articular as políticas
existentes.8,12,13
Conhecedores dessa necessidade, os sujeitos apontam como entrave a
inexistência de um fluxo planejado.
[...] A burocracia existente atrapalha muito a informação. Devíamos ser
mais práticos, ter um fluxo, normas, protocolos, o que melhoraria bastante
as ações, pois acho que agilidade nos casos pode ser um fator determinante.
(S10)
[...] Falta um fluxograma para podermos começar a trabalhar de forma
homogênea, não só no Hospital, mas, no estado todo. (S9)
A falta de definição de um fluxo de atendimento foi um dos pontos negativos citados
por todos entrevistados, revelando que o fluxo existe de forma ocasional e não sistemática.
Esses relatos vão ao encontro aos estudos que sinalizam problemas relacionados ao
desconhecimento ou descontinuidade do fluxo, fazendo com que alguns profissionais atuem
de modo isolado, desarticulado e valendo-se, muitas vezes, de contatos pessoais para dar
seguimento aos casos.3,21
Diante dessa complexidade, o relato da falta de contrarreferência representa um ponto
relevante de fragilidade para as ações em rede.
[...] A contrarreferência que não existe, acho que não custa nada mandar
um relatório até mesmo por e-mail. Isso estimularia até os profissionais que
estão atuando. Não tem interdisciplinaridade. (S5)
[...] A contrarreferência é falha, demora ou não chega essa resposta, e a
gente fica com a sensação de trabalho sem continuidade. (S13)
Nas ações intersetoriais para o enfrentamento da violência é fundamental a inclusão
dos setores da saúde, educação, jurídico, segurança, bem-estar social, dentre outros, de modo
a permitir que as tomadas de decisão e a concretização das ações sejam descentralizadas. Esse
trabalho requer intervenção interdisciplinar, devido às características do fenômeno e aos
danos causados às vítimas.3
A referência e a contrarreferência citadas pelos sujeitos se referem ao CT, o que está
46
de acordo com a pesquisa desenvolvida em 5 capitais brasileiras e, na qual constatou-se que
em quase todos os serviços de saúde os encaminhamentos das crianças vítimas de violência
vão para o CT, para a Delegacia de Proteção à Criança e ao Adolescente (DPCA) ou para
programas e serviços de assistência social.29
A intersetorialidade e as dificuldades para sua materialização são constantemente
evidenciadas nas falas dos sujeitos. Os entrevistados identificam na intersetorialidade uma
nova possibilidade para a atenção integral aos adolescentes, mas, também, um desafio que
esbarra na operacionalização das ações. Considera-se importante acompanhar e saber o que
aconteceu com os adolescentes, quando os sujeitos se queixam por não tomar conhecimento
do desfecho dos casos.
[...] O que eu disse é que não temos essa contrarreferência, porque, se nós,
profissionais, ficássemos sabendo o desfecho dos casos, acho que seria mais
um estímulo. (S4)
Nesse sentido, os entrevistados evidenciam, em suas falas os obstáculos encontrados
para garantir o viés intersetorial entre as políticas públicas para o enfrentamento à violência,
em que se destaca a intersetorialidade, a qual conforme os sujeitos, abrange a comunicação e a
continuidade das ações:
[...] A falta de comunicação entre os serviços que compõe a rede de
enfrentamento da violência, para que as medidas de proteção sejam
asseguradas e acompanhadas para seu cumprimento. (S15)
[...]Quem são as nossas referências? Se for perguntar isso para os
profissionais de saúde são poucos os que sabem. Sei que tem CT,
Delegacia... (S10)
[...] Seria a divulgação dos perfis dos hospitais com cada tipo de
atendimento, pois isso facilitaria, e muito, para a população no
atendimento, desde o interior até a capital. (S5)
Estudos demonstram a necessidade de investimento na interlocução de suas gerências,
profissionais, na articulação entre unidades e avaliações de ações, a fim de garantir o
atendimento de qualidade às vítimas de violência.8,28
A falta de comunicação entre as
instituições, sobretudo de defesa e atendimento, acerca dos casos de violência, enfraquece e
atomiza as instituições existentes.25
A comunicação, nesse processo, tem importância fundamental para que a rede de
proteção se estabeleça de fato e para que, dessa forma, suas ações sejam eficazes.
Comunicação (comum + ação) remete à ideia de ações planejadas e efetivadas em conjunto.
47
Significa compartilhar informações e responsabilidades tendo como foco principal a proteção
ao adolescente.30
Investimento em recursos humanos
Ainda com a finalidade da organização da rede de atendimento, as capacitações foram
outro objeto de questionamento, como se observa nos depoimentos a seguir:
[...] Com o adolescente dos 15 anos em diante há um descaso bem maior,
mas com a criança e o adolescente mais novo essa atenção é muito
qualificada. (S1)
[...] Acho que poderíamos nos fortalecer com capacitações e conhecimento
da própria lei. (S13)
[...] Daí a necessidade de capacitação para os profissionais que trabalham
com essas crianças e adolescentes, inclusive vendo as questões sociais para
que haja uma compreensão real dos casos, bem como conduzir uma
intervenção adequada. (S15)
O depoimento do S1 sinaliza a dificuldade enfrentada pelo adolescente na emergência
do hospital. Mesmo em condições emergenciais, esse atendimento ainda acontece muitas
vezes de forma desqualificada, por se tratar a adolescência de uma fase da vida em que suas
prioridades e inclusões não são reconhecidas. Todavia, o ECA assegura o direito à assistência
à saúde, por meio dos serviços da rede de saúde do SUS, nos diversos níveis de
complexidade.31
Dessa forma, é fundamental que esses espaços nos quais ocorre o reconhecimento das
necessidades desses usuários por meio do atendimento/ investigação/notificação, possam ser
implementados no sentido de efetivamente darem conta dessa demanda com estratégias de
enfrentamento a violência, as quais mobilizarão vários níveis de apoio que compõe a rede.
Essas ações podem identificar suas necessidades específicas, considerando-o sujeito ativo no
processo de cuidado à sua saúde.32
A PNRMAV estabelece princípios e diretrizes cujo objetivo é proporcionar atenção
qualificada à população vítima de acidentes e violências, nos vários níveis de atenção do
sistema de saúde12
.
Constata-se a necessidade de capacitar os profissionais que trabalham com essa
temática, de modo a permitir que alcancem a real compreensão dos casos, bem como conduzir
48
intervenções adequadas, visto que os profissionais de saúde são, com frequência, os primeiros
a serem procurados.20
Vários estudos apontam a existência desse despreparo diante do
problema em questão, apontado como um desafio a ser superado, de modo a permitir que se
ofereça às vítimas e suas famílias a assistência necessária e compatível com a complexidade
dos casos.28,21
A capacitação de pessoal tem sido considerada prioridade e é trabalhada em
abordagens multiprofissionais, envolvendo os trabalhadores da rede de atendimento em saúde,
buscando soluções definitivas e não pontuais, independentemente de sua área de atuação. A
formação universitária, na percepção deles, não é suficiente para adquirir habilidades e
sensibilidade para a condução dos casos. Diversos estudos corroboram as falas dos sujeitos,
que revelam lacunas na formação profissional, que os faz sentir despreparados para lidar com
o problema em questão.8,21
Na prática, esse atendimento deve ir muito além da formação universitária de base,
pois somente o treino intelectual não é suficiente para atender a questão da violência.20
Os
profissionais precisam estar preparados para lidar com os casos suspeitos ou confirmados de
violência. Para identificar, notificar, comunicar e referenciar, proceder ao acolhimento,
assistência, tratamento e encaminhamento necessário em um trabalho interdisciplinar e
intersetorial.8,20
Considerações finais
O artigo possibilitou analisar a percepção de gerentes de serviços acerca da atuação
em rede no atendimento aos adolescentes vítimas de violência, a partir de um serviço de saúde
de referência em Pernambuco.
Com base nos resultados encontrados, pode-se constatar que os sujeitos demonstram
uma percepção positiva da atuação em rede do serviço estudado. Entretanto, os entrevistados
indicaram carência de normas técnicas específicas, protocolos e fluxogramas para o
atendimento aos adolescentes em situação de violência.
Diante da complexidade e do impacto da violência na saúde dos adolescentes, este
artigo busca contribuir para potencializar o envolvimento dos gerentes na abordagem e na
atenção baseadas no paradigma da proteção integral, sendo imprescindível a promoção de
práticas gerenciais. Evidencia-se a necessidade de incluir esse tema na formação dos
profissionais de diversas áreas, para instrumentalizá-los para sua atuação junto aos
49
adolescentes em situação de violência. Da mesma forma, revela-se indispensável o
envolvimento dos serviços de saúde, dos órgãos de classe e das instituições de Ensino
Superior na qualificação dos profissionais para uma atuação comprometida e competente.
Percebe-se que, apesar da existência de legislação específica no Brasil, ainda se faz
necessário avançar e superar a falta do reconhecimento dos adolescentes como sujeitos de
direitos em condição de desenvolvimento biopsicossocial.
Diante das inúmeras repercussões da violência na vida dos adolescentes, é
fundamental promover o compromisso dos atores envolvidos com o tema, com o intuito de
implantar e implementar políticas de combate e enfrentamento da violência. Existe a
necessidade, portanto, da consolidação de uma atuação em rede que integre vários
profissionais e serviços.
Espera-se que os resultados desta pesquisa contribuam para a construção do
conhecimento e favoreçam a reflexão sobre o tema. Entende-se que a temática tem muitos
desafios a superar, sendo necessária a realização de estudos futuros que abordem o problema
em sua complexidade, abarcando um olhar multiprofissional e ações intersetoriais para que a
política de enfrentamento da violência leve à efetiva proteção aos adolescentes.
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capitais brasileiras. Ciênc Saúde Coletiva 2007;11(Sup.):1279-90.
30. Faraj SP, Siqueira AC. O atendimento e a rede de proteção da criança e do adolescente
vítima de violência sexual na perspectiva dos profissionais do Creas. Barbarói 2012;37(2):67-
87.
31. Queiroz MVO, Ribeiro EMV, Pennafort VPS. Assistência ao adolescente em um serviço
52
terciário: acesso, acolhimento e satisfação na produção do cuidado. Texto Contexto Enferm,
Florianópolis, 2010 Abr-Jun; 19(2): 291-9.
32. Pacheco ML, Malgarim BG. Centro de referência especializado de assistência social:
apanhados teóricos sobre uma rede especial de apoio e proteção em casos de abuso sexual
infantil. Revista de Psicologia da IMED, vol.3, n.2, p. 545- 553, 2011.
53
6.3 Artigo 2
A rede intersetorial para atendimento ao adolescente em situação de violência, na
percepção de profissionais de saúde1
Intersectoral network to serve the adolescents in situations of violence, the perception of
health professionals1
___________________________________________________________________________
Revista a ser escolhida
___________________________________________________________________________
Cláudia Fabiane Gomes Gonçalves2
Lygia Maria Pereira da Silva3
RESUMO
Objetivo: Conhecer como se configuram os vínculos entre um serviço de saúde e as
instituições envolvidas no enfrentamento da violência contra adolescentes.
Métodos: Estudo de abordagem qualitativa, realizado no período de maio a julho de 2013.
Teve como sujeitos gerentes de serviços de um hospital de referência para atendimento aos
casos de violência, no estado de Pernambuco, Brasil. Os dados foram coletados por meio de
entrevistas semiestruturadas e analisados por meio da técnica análise de conteúdo, modalidade
temática.
Resultados: A configuração da rede é mediana, heterogênea e apresenta paridade entre
vínculos significativos e fragilizados, com variação do número de instituições em cada
quadrante.
Conclusões: As ações intersetoriais demandam uma articulação de trabalho em rede que
atenda às necessidades do problema em sua complexidade, envolvendo ações planejadas e
articuladas, com o compartilhamento, dos objetivos, das responsabilidades, das informações e
dos resultados. Verificou-se que é necessário unir gestores, profissionais e serviços na
discussão do problema, para fortalecimento dos vínculos institucionais, de forma, que o
trabalho em rede, colabore efetivamente nas ações de integralidade, intersetorialidade e
interdisciplinaridade
PALAVRAS-CHAVE
Adolescentes; rede social; comunicação interdisciplinar; serviços de saúde; proteção integral.
54
ABSTRACT
Aim: To examine the way links between a healthcare service and other institutions involved
in confronting violence against adolescents are configured.
Methods: A qualitative study was carried out between May and July 2013. The subjects were
managers of a hospital that is a referral center for cases of violence in the Brazilian State of
Pernambuco. The data were collected using semi-structured questionnaires and analyzed by
way of content analysis, by theme.
Results: The configuration of the network is median and heterogeneous, with parity between
significant and precarious links, with a variation in the number of institutions in each
quadrant.
Conclusions: It was found that there is a need to bring together managers, health-workers and
services to discuss the problem, as a way of strengthening institutional ties, if work as part of
a network is to contribute effectively to taking integrated, inter-sector and interdisciplinary
action.
Key-words: Adolescents; social network; interdisciplinary communication; health services;
full protection.
1Artigo extraído da dissertação de Mestrado “Atendimento em rede aos adolescentes em situação de violência : o
olhar dos profissionais da saúde”, apresentada a Universidade de Pernambuco (UPE), Brasil. 2Enfermeira, Mestranda em Hebiatria pelo Mestrado da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP) -
Universidade de Pernambuco(UPE), Brasil. 3Enfermeira, PhD Professor, Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças, Recife (PE), Universidade
55
de Pernambuco (UPE),e do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Hebiatria, Recife (PE), Brasil.
Correspondência: Lygia Pereira, [email protected],
56
INTRODUÇÃO
A violência foi reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) como um grave problema de saúde pública, de
grande magnitude e transcendência, já que provoca forte impacto na morbimortalidade das
populações, devido à alta prevalência e aos prejuízos para o desenvolvimento cognitivo,
social, afetivo e comportamental do sujeito. O fenômeno é observado em todas as camadas
sociais, sem distinção de cor, religião, sexo, ou escolaridade especialmente na população
jovem.1,2
Dados do Ministério da Saúde, no período de 2000 a 2008, revelam que 191.136
crianças e adolescentes morreram por acidentes e violências, o que representa, uma mudança
no perfil de mortalidade no país.3 Esses números nos chamam atenção para a necessidade de
incentivar o desenvolvimento de pesquisas a fim de dimensionar esse problema na região
Nordeste, pois a maior parte dos estudos de base populacional e em serviços relacionados ao
tema se concentra no Sudeste, especialmente nas áreas metropolitanas de São Paulo e do Rio
de Janeiro.4
Para este estudo o grupo de interesse é o dos adolescentes, nos quais a violência
repercute de modo específico. A classificação etária que adotamos foi a do Estatuto da
Criança e do Adolescente (ECA), Lei 8.069 de 13 de Julho de 1990, que considera
adolescente a faixa de 12 a 17 anos 11 meses e 29 dias.5
Muitos estudos discutem os efeitos traumáticos da violência, tal como aponta um dos
documentos da OMS ao dizer que, pelo número de vítimas e pela magnitude de sequelas
orgânicas e emocionais que produz a violência, esse fenômeno adquiriu um caráter
endêmico.6
Devido à complexidade do problema da violência, o trabalho para o seu enfrentamento
requer intervenção integradora entre múltiplos setores, tanto nos aspectos macroestruturais (as
políticas) quanto na articulação interna, para mobilização das intervenções, demandando
interação interinstitucional e intersetorial, que extrapola os limites do setor saúde.7 Essa
estratégia de trabalho permite a descentralização quanto à tomada de decisões e concretização
das ações. Pesquisas corroboram que na ação intersetorial para o enfrentamento da violência é
fundamental o trabalho em rede, que inclua setores de saúde, educação, jurídico, segurança,
bem-estar social, dentre outros, de forma articulada e responsável.8,9
A construção de redes pressupõe que as decisões sejam adotadas de forma horizontal
57
nos princípios de igualdade, democracia, cooperação e solidariedade.10
Considera-se uma
condição necessária a articulação entre serviços de vários setores para uma efetiva proteção
integral às vítimas.8,9,11
Ao se considerar a complexidade da violência, compreende-se que a
metodologia do trabalho em rede para atendimento é indispensável, por se tratar de estratégia
que torna mais eficaz a defesa, a responsabilização e o apoio às pessoas em situação de
violência.12
A integração das instituições que atuam na rede de atendimento requer o
conhecimento mútuo. Tal conhecimento tem sido abordado por meio de estudos dos vínculos
entre os serviços com a utilização do mapeamento da rede institucional.13
O mapeamento pode envolver os vínculos entre as instituições que atendem as
crianças e adolescentes em situação de violência e possibilita o diagnóstico que, por sua vez,
representa um elemento gerador de intervenções, podendo apontar caminhos para um trabalho
em redes mais fortalecidas, solidárias e cooperativas.14
Neste sentido, foi proposto o mapeamento mínimo dos vínculos institucionais do
serviço, para o enfrentamento à violência contra adolescentes, que abrange os vínculos
estabelecidos entre a instituição e outras do território onde atua.10
Diante do exposto, por meio
deste estudo objetivou-se conhecer como se configuram os vínculos entre um serviço de
saúde e as instituições envolvidas no enfrentamento da violência contra adolescentes.
METODOLOGIA
Pesquisa do tipo exploratório e descritivo, pautada na abordagem qualitativa.15
O
campo da pesquisa foi o Hospital da Restauração (HR) que é um serviço de saúde referência
no atendimento às crianças e aos adolescentes vítimas de violência, sendo considerada a
maior unidade da rede pública, situada no município de Recife na região metropolitana de
Pernambuco.16
O Programa de atendimento a crianças e adolescentes vítimas de violência do
HR foi criado em 1990 pelo Serviço Social e denominado Rede Interna de Atendimento à
Criança e Adolescente (RIACA). A RIACA se organiza em três eixos estratégicos de atuação,
quais sejam: atendimento das situações, mobilização e articulação e por fim, monitoramento e
avaliação.17
Os sujeitos foram definidos por conveniência ou acessibilidade. O critério de inclusão
para o estudo consistiu em ser gerente de serviço de saúde e os critérios de exclusão foram
atuar no serviço há menos de 12 meses e estar em gozo de férias ou licença.18
Foram
58
contatados para agendamento de acordo com a disponibilidade de cada participante, quando
se esclareceu o objetivo do estudo e foi agendada a entrevista, em horário e local respeitando
a privacidade dos entrevistados. Todos os gerentes participaram e assinaram o Termo de
Conhecimento Livre e Esclarecido (TCLE). Ao todo, a amostra foi composta por 15 gerentes.
Para a coletada dos dados foram utilizados dois instrumentos, sendo o primeiro o
mapeamento mínimo dos vínculos institucionais e o segundo as entrevistas semiestruturadas.
O mapa mínimo dos vínculos institucionais é formado por um círculo e dentro dele
quadrantes que representam os diversos setores que compõem a instituição, sendo que foram
deixados propositalmente quadrantes em branco para que no momento do preenchimento, o
sujeito pudesse acrescentar outras instituições que considerasse importante. Em seguida foram
traçadas linhas para indicar a qualidade dos vínculos existentes entre cada setor ou equipe.10
A representação gráfica pode ser feita por linhas com cores diferentes, esquema no
qual a cor verde significa vínculos significativos, cor amarela vínculos fragilizados e a cor
vermelha vínculos inexistentes ou rompidos. As relações representadas em amarelo e
vermelho caracterizam lacunas na rede, conforme esquema gráfico e legenda a seguir.
Figura 1 – Esquema gráfico para construção do mapa dos vínculos institucionais.
Após o preenchimento do mapa mínimo dos vínculos institucionais, deve-se proceder
59
a avaliação da rede, que segundo seus vínculos pode ser descrita conforme: 1) Tamanho:
Avalia-se o número de instituições/serviços na rede, verifica-se a quantidade de vínculos
institucionais estabelecidos. Sendo assim, a rede pode ser classificada como reduzida,
mediana ou ampliada. 2) Densidade: Avalia-se a qualidade dos vínculos observados no nível
institucional, no que tange às linhas do traçado: significativos, fragilizados, rompidos ou
inexistentes. 3) Distribuição/composição: Refere-se ao número de instituições situadas em
cada quadrante. Aqui, denotam-se lacunas e recursos existentes na rede. 4) Dispersão/acesso:
Trata-se da distância geográfica entre os profissionais e instituições. Esse fator pode dificultar
contatos e apoio mútuos no cotidiano dos sujeitos. 5) Homogênea ou heterogênea: Avalia as
características das instituições, no intuito de verificar a diversidade e as semelhanças que
compõe a rede14
.
Ofereceu-se explicação sobre o preenchimento do mapa, em seguida procedeu-se ao
seu preenchimento, seguida da discussão sobre os vínculos da rede a partir do serviço de
saúde10
. Foi aplicado um instrumento para complementação das informações. O instrumento
constitui-se em uma entrevista semiestruturada,19
na qual foram problematizadas as
informações fornecidas pelo sujeito no mapa. As questões investigaram se o serviço de saúde
relaciona-se bem com os serviços com os quais se vincula, como é essa relação, quais os
pontos fracos e os pontos fortes. Outra questão foi se as pessoas que atuam nos serviços
externos acreditam que podem contar com o hospital e de que modo. E ainda, se serviço de
saúde precisa mudar a relação que mantém com os serviços com os quais se vincula, e
exemplificar.
Para o registro da entrevista, foi utilizado um gravador, em concordância com os
sujeitos, a fim de garantir a fidedignidade e posteriormente a transcrição na íntegra,
destacando os conteúdos mais intensos e os mais frequentes. Cada sujeito foi identificado com
a letra S, numeradas de 1 a 15 (S1, S2, S3 e assim por diante).
As entrevistas foram realizadas no contexto do hospital, nas salas das referidas
gerências. O período da coleta foi de maio a julho de 2013.
A análise dos dados foi realizada por meio da técnica análise de conteúdo, modalidade
temática.20
Para a interpretação dos dados foi realizada leitura exaustiva das entrevistas,
exploração do material e elaboração de síntese interpretativa, considerando-se o contexto no
qual está inserido serviço de saúde, assim como o embate com os dados empíricos.
O estudo atendeu aos princípios éticos da pesquisa com seres humanos, estabelecidos
pelo Conselho Nacional de Saúde, através da Resolução 196/96. Este estudo é parte de uma
60
SECRETARIA ESTADUAL
SECRETARIA MUNICIPAL
SECRETARIA ESTADUAL
SECRETARIA MUNICIPAL
CRAS
CREAS
CONSELHO
TUTELAR
FAMÍLIA (VÍTIMA /
RESPONSÁVEIS / AGRESSOR)
IML
GPCA
MINISTÉRIO
PÚBLICO
DHPP
SAÚDE EDUCAÇÃO
ASSISTÊNCIA
SOCIAL
SECRETARIA
DEFESA SOCIAL
LEGENDA
RELAÇÕES INEXISTENTE OU ROMPIDAS
RELAÇÕES FRAGILIZADAS
RELAÇÕES SIGNIFICATIVAS
HR
pesquisa maior, aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade de Pernambuco sob CAAE:
06601012.8.0000.5207.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os participantes foram 15 profissionais da área da saúde, que ocupam cargo de
gerentes. Desses, doze são do sexo feminino, e três do sexo masculino, com idades variando
entre 30 e 58 anos. Em relação à formação, todos possuem curso superior completo, quatro
enfermeiros, seis médicos, dois psicólogos, um assistente social, um terapeuta ocupacional e
um educador físico. Destes, um cursou somente a graduação, oito cursaram especialização,
quatro cursaram residência e dois cursaram mestrado. O tempo de atuação no serviço variou
de 3 a 38 anos. Já no tema violência, constatou-se que 12 tinham experiência significativa,
com tempo de atuação entre 10 e 24 anos.
Para o diagnóstico de vínculos institucionais, o mapa de vínculos foi construído a
partir do hospital com instituições que atuam no atendimento aos adolescentes em situação de
violência, apresentando a configuração a seguir.10
61
Figura 2 – Mapa dos vínculos institucionais.
Utilizou-se o mapa dos vínculos construído pelo serviço social por representar dentro
da instituição um setor que tem o papel de integração entre os serviços visando ao
fortalecimento das relações entre os integrantes da rede. Quando identificados casos de
violência, o serviço social é acionado para tomar as medidas cabíveis e fazer os possíveis
encaminhamentos, sendo apontado por todos os setores como agregador e resolutivo para os
casos de violência.
Como se observa no mapa dos vínculos institucionais entre o hospital e as instituições
externas, quanto ao tamanho a rede é mediana considerando o número de instituições que se
vinculam ao hospital para o atendimento aos adolescentes em situação de violência. Quanto à
densidade, a configuração da rede se apresenta da seguinte forma: paridade entre os vínculos
significativos e os fragilizados, com ausência de vínculos inexistentes ou rompidos.
O acesso, que é a distância geográfica entre as instituições equivale a dispersão, o que
igualmente ao estudo de Silva (2010) não foi considerado no presente estudo como elemento
de dificuldade, pois o hospital está localizado em uma região central da cidade, além disso, os
meios de comunicação rápida como telefone e internet diminuem a distância entre os serviços.
Por fim, quanto às características das instituições que compõem a rede, esta pode ser
avaliada como heterogênea, apresentando tendência à abertura, podendo ser fortalecida10
.
Inferiu-se que a heterogeneidade da rede se deve tanto a complexidade do problema da
violência, que resulta em demandas de ações de setores variados, quanto a capacidade de
articulação do serviço de saúde.
De acordo com a problematização das informações fornecidas no mapa dos vínculos
pelos sujeitos, a análise temática das entrevistas das falas dos sujeitos permitiu o
estabelecimento de duas categorias: “Atuação do serviço de saúde na proteção ao adolescente
vitimizado” com os subtemas “Atuação em rede intrasetorial,” “Atuação em rede
intersetorial” e “Desafios para atuação em rede” com os subtemas “Desconhecimento dos
serviços que compõe a estrutura da rede de atendimento aos adolescentes”, “Fluxo entre
serviços que compõe a rede de atendimento” e “Monitoramento do trabalho em rede no
atendimento aos adolescentes em caso de violência” Uma vez definidas essas categorias
empíricas, foram recortadas falas, agrupadas de acordo com seu conteúdo e significado, que
pautaram as discussões.
62
1. Atuação do serviço de saúde na proteção ao adolescente vitimizado
O setor saúde constitui importante porta de entrada para os casos de violência, pois é o
espaço para onde conflui a maioria das ocorrências de violência.9,21,22
O Sistema Único de Saúde (SUS), amparado pelas Leis 8080/90 e 8142/90 é definido
como um conjunto de ações e serviços, oferecidos por órgãos e instituições públicas federais,
estaduais e municipais, da administração direta e indireta e fundações mantidas pelo poder
público, procurando unificar todas as instituições e serviços de saúde em um único sistema.
Tem como objetivo extinguir a dicotomia existente entre assistência preventiva e curativa,
oferecendo atenção integral à saúde.23
As especificidades da violência reforçam a necessidade
do trabalho em rede, demandando políticas públicas para a abordagem na perspectiva da
integralidade.24
Atuação em rede intrasetorial
De acordo com a percepção dos entrevistados, o hospital constitui um espaço de
referência para o atendimento ao adolescente em situação de violência, estabelecendo um
vínculo com outros serviços de saúde. Como se percebe nas falas abaixo:
[...] Fazemos a detecção da situação de risco da vulnerabilidade física,
psicológica e social em que o adolescente possa se encontrar, independente
da sintomatologia dele. E o encaminhamento a todos os profissionais que
possam garantir os direitos desses adolescentes à assistência integral. (S1)
[...] Esses vínculos que o hospital tem com os serviços de saúde constituem
vínculos fortes no meu ponto de vista. (S9)
O setor saúde é responsável pela organização das redes de atenção integral à saúde,
pela qualidade e integralidade destas ações e pela resolutividade da atenção às vítimas de
violência, integrando as diversas interfaces das três esferas de gestão do SUS, a saber:
municipal, estadual e federal.25
O serviço de saúde, nesse contexto, tem um papel importante,
pois agrega e articula suas demandas para a rede de apoio.
O sujeito 1 reconhece as diversas necessidades que o adolescente vítima de violência
apresenta, e o encaminhamento para a rede de saúde objetiva atender tais demandas. Sendo
assim, os profissionais devem estar preparados e principalmente atentos para reconhecer o
fenômeno, que nem sempre deixa marcas visíveis, e que pode ser de difícil identificação.26
A despeito do valor que os sujeitos atribuem à rede intrasetorial, o mapa dos vínculos
63
institucionais mostra vínculos fragilizados com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e com
a Secretaria Estadual de Saúde (SES). Tal representação diverge da fala do sujeito 9, no que
diz respeito às dificuldades para garantia da efetivação dos direitos dos adolescentes
atendidos.
Atuação em rede intersetorial
A integralidade da assistência requer uma rede intrasetorial bem articulada. Além da
articulação intrasetorial, o sistema de saúde deve se articular com as políticas e programas de
enfrentamento às situações de violência do país, reconhecendo que a atuação
interinstitucional, mais que um princípio, é de absoluta necessidade perante a complexidade
do problema. Contudo, promover articulações e parcerias é um processo que depende de uma
série de fatores ligados a cada instituição.27
A interação entre políticas públicas para efetivação da integralidade requer a
intersetorialidade, ou seja, as redes de atenção à saúde não devem ser restritas ao setor saúde,
devendo incluir políticas de outros setores relacionados às determinantes do processo saúde-
doença.8
[...] Quando nós da saúde que fazemos os primeiros atendimentos e não
podemos oferecer o atendimento [dar continuidade], nós vamos buscar fora.
(S6)
[...]o hospital já tem um trabalho significativo aqui, com esses adolescentes
vítimas de violências[...] É acionado o Conselho Tutelar (CT), então a coisa
fica amarrada. (S10)
[...] Eu diria que essa relação com diversas instituições é muito boa, pois
quando o serviço social precisa de qualquer coisa deles(CRAS) [Centro de
Referência da Assistência Social], elas solicitam, tentam resolver os casos e
vice versa. (S13)
[...]No campo da educação, a escola tem papel fundamental na formação
dos jovens. Essa relação com o hospital é de referência mesmo, pois tudo
que acontece lá vem pra cá. (S1)
Para o enfrentamento da violência, nas ações intersetoriais torna-se fundamental a
inclusão dos setores de saúde, educação, jurídico, segurança, bem-estar social, dentre outros.
O trabalho em rede permite a troca de informações, a articulação institucional, projetos
comuns, que contribuem para a integralidade da atenção, defesa, proteção e garantia de
direitos das crianças, dos adolescentes e suas famílias em situação de violência.28
Há situações que mostram a necessidade de fortalecimento das relações entre as
64
instituições. Essas fragilidades nas relações podem resultar uma maior vulnerabilidade para a
concretização das ações, uma vez que as necessidades deixam de ser atendidas na sua
integralidade.29
O mapa dos vínculos institucionais, no quadrante referente à Assistência Social,
mostra relações significativas do hospital tanto com o CRAS quanto com o Centro de
Referência Especializado da Assistência Social (CREAS).
No contexto dos serviços disponíveis, o CRAS e o CREAS são unidades da área do
serviço social que têm uma proposta de ações com foco na família, o que favorece e
potencializa as possibilidades de fortalecimento da parceria entre esses serviços com potencial
para proteger e efetivar os direitos humanos.30
Na Política Nacional de Assistência Social (PNAS), os CRASs são destinados à
prestação de serviços e implementação de programas socioassistenciais de proteção social
básica às famílias e indivíduos, à articulação destes serviços no seu território de abrangência e
à atuação intersetorial na perspectiva de potencializar a proteção social. Como entidades
integrantes da rede de enfrentamento das várias formas de violência contra adolescentes, têm
atuação importante na temática.31
O CREAS é uma unidade pública estatal, que objetiva atender através de serviços
continuados de Proteção Social Especial, indivíduos e famílias com direitos violados e em
situação de vulnerabilidade e risco social e tem como papel estratégico a articulação dos
serviços da rede socioassistencial da proteção básica e especial com as demais políticas
públicas e institucionais que compõem o Sistema de Garantia de Direitos (SGD).32
Observe-
se que tendo o CREAS um papel de articulação, o vínculo significativo com o hospital pode
ser traduzido como um importante potencial para proteção aos adolescentes.
Ao considerar os serviços que compõe a rede socioassistencial para proteção aos
adolescentes, a escola ocupa um papel de destaque, pois é esperado que ela oportunize
condições para o pleno desenvolvimento escolar, psicológico, sexual. Possui também a função
de proteger seus estudantes, contra qualquer violação de seus direitos. Essas
responsabilidades não são exclusivas da escola, mas de toda Rede de Proteção da qual a
instituição de ensino é parte integrante e na qual tem papel preponderante.33
A escola tem papel fundamental na identificação dos casos de violência cometidos
contra adolescentes. Por meio da observação das mudanças de comportamento do
adolescente, inclusive o baixo rendimento escolar, a grande maioria dos profissionais da área
de educação tem condições de identificar os casos e contribuir para a proteção às vítimas.34,35
65
Ainda com o objetivo de proteger o adolescente o governo brasileiro instituiu o
Programa de Saúde Escolar (PSE). O programa surgiu como uma política intersetorial, entre
os Ministérios da saúde e da Educação. O PSE tem a perspectiva de atenção integral à saúde
da criança e do adolescente e jovens do ensino público básico. Suas ações são direcionadas ao
enfrentamento das vulnerabilidades que afetam o desenvolvimento de crianças e jovens na
rede pública de ensino.36,37
2. Desafios para atuação em rede
Na visualização da necessidade de uma rede mais organizada, as entrevistas apontam
limites para a efetivação da proteção integral ao adolescente em situação de violência, por
meio de ações integradas de origem organizacionais, estruturais e de gestão, perpassando pela
compreensão do que é um trabalho em rede.
Desconhecimento dos serviços que compõem a estrutura da rede de atendimento aos
adolescentes vítimas de violência
Muito se tem discutido sobre o atendimento em rede para a proteção de adolescentes
vítimas de violência e os sujeitos revelam a sua compreensão do trabalho em rede e
identificam limites, conforme as falas expressas a seguir.
[...] Um ponto que eu destacaria era sabermos quais os órgãos que
trabalham com a violência. (S4)
[...]Eu sei que existem as políticas públicas para o enfrentamento da
violência, mas não é divulgado para o Estado, quem são as nossas
referências? Se for perguntar isso para os profissionais de saúde são poucos
os que sabem. (S10)
[...]adolescente vítima de agressão de Caruaru e o Conselho de Caruaru
disse que era pra atender no conselho daqui. (...) Então, não é nosso, gente!
Tem que mandar pra Caruaru. (S3)
É necessário compreender o que é rede, a fim de se definir sua contribuição para a
promoção da proteção integral.25
Rede é uma articulação política entre pares que, para se
estabelecer, exige: reconhecer (que o outro existe e é importante); conhecer (o que o outro
faz); colaborar (prestar ajuda quando necessário); cooperar (compartilhar saberes, ações e
poderes) e associar-se (compartilhar objetivos e projetos). Estas condições preliminares
66
resultam, respectivamente, em autonomia, vontade, dinamismo, multiliderança, informação,
descentralização e múltiplos níveis de operacionalização.38
Vários sujeitos apontam situações que denotam o desconhecimento de diversos atores
sociais dos objetivos e das funções dos serviços. O mapa dos vínculos revela vínculo
fragilizado com o CT, o que concorda com a fala do sujeito 14. A fragilidade desse vínculo
compromete as ações para proteção às vítimas.
Conforme o ECA, no Artigo 131 o CT é o órgão encarregado pela sociedade de zelar
pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente.5 Por isso, a relação dos serviços
de saúde com o CT tem grande importância, e uma articulação entre essas instituições
contribuem para a proteção aos adolescentes em situação de violência.21
Embora as redes não precisem necessariamente ter um território delimitado, essa
condição favorece uma definição clara das responsabilidades, que cabe a cada serviço situado
dentro do município e também melhor articulação intersetorial para intervenções. Dessa
forma oferece melhor condição para a construção de vínculos e corresponsabilidades entre as
instituições para melhorar essa relação.
Fluxo entre os serviços que compõe a rede de atendimento
Ao abordar os vínculos com os serviços, os sujeitos referem problemas relacionados à
comunicação e à circulação das informações entre serviços de saúde e outros serviços. Nesse
sentido, os sujeitos evidenciam, em suas falas viés para a comunicação:
[...] Falta comunicação entre os serviços que compõem a rede de
enfrentamento a violência, para que as medidas de proteção sejam
asseguradas e acompanhadas para uma intervenção adequada. (S15)
[...] Todo o processo de comunicação tem tido dificuldade. Você leva para o
DHPP [Departamento de Homicídios e de Proteção a Pessoas], o DHPP
diz: “Ah! Não é aqui não”. Aí, leva para outro órgão, e o outro órgão diz:
“Ah! Não é aqui não”. Houve uma divisão, mas que não ficou muito claro.
(S3)
[...]O Ministério Público (MP) deveria ser mais presente, é como que eles
trabalhassem isoladamente, o vínculo é frágil, mas ele é forte, entende? (S9)
[...] Falta entrosamento do serviço social com o CT, porque tem vários
casos que não tem desfecho.” [...] Falta um planejamento, não tem contra
referência dos casos que encaminhamos. (S14)
[...] Pra mim uma das maiores fragilidades é a questão da continuidade das
67
ações. É mais importante a gente ter esse vínculo com o Conselho Tutelar,
[...]com a família e/ou agressores, com o MP, esse vínculo é significativo”.
(S1)
As falas denotam a carência de articulação, comunicação, entrosamento entre os
serviços de saúde no atendimento e outras instituições que compõem a rede de apoio.
Problemas semelhantes foram encontrados em estudo desenvolvido em cinco capitais
brasileiras, que aponta obstáculos para a articulação intersetorial e mesmo dificuldade de
estabelecer fluxos intrasetoriais para o atendimento, com desconhecimento dos gestores de
saúde acerca das políticas setoriais de enfrentamento da violência.27
Os sujeitos apontam a necessidade de haver melhor comunicação entre os setores
externos da rede de proteção aos adolescentes em situação de violência, para que as ações de
intervenção sejam efetivas.
Ao se observar o quadrante referente a segurança/defesa social o mapa dos vínculos
revela relações fragilizadas com alguns órgãos da Defesa Social, como o Instituto Médico-
Legal (IML) e relações significativas com a Gerência de Polícia da Criança e do Adolescente
(GPCA).
A lei brasileira determina que os crimes praticados contra crianças e adolescentes
devem ter prioridade na elucidação e responsabilização.5,39
Ao se considerar que o IML tem
uma grande importância na elucidação dos casos, por meio da emissão dos laudos resultantes
do exame pericial, se pode considerar que as relações fragilizadas comprometem o
funcionamento da rede no eixo da responsabilização.9,39
Os casos seguem um caminho previsto em lei, primeiramente a notificação é
encaminhada ao CT, Delegacia Especializada e/ou MP. A partir da delegacia os casos chegam
ao IML através de ofício expedido por um delegado de polícia. O laudo do IML constará no
processo como prova da violência, podendo ser positivo, negativo ou inconclusivo para a
prova que se buscou por meio do exame. O relatório final da delegacia é encaminhado ao MP,
que oferece a denúncia e qualifica o crime, encaminhando o caso à vara de Crimes contra
Crianças e Adolescentes, quando se darão os procedimentos judiciários com o atendimento
jurídico-social.l9,39
Monitoramento do trabalho em rede no atendimento aos adolescentes em caso de
violência
68
A prática de encaminhar os casos de violência para outros profissionais ou setores do
Sistema de Garantia de Direitos (SGD) mostra que o enfrentamento de um fenômeno
complexo e multicausal requer ações igualmente complexas. Outro aspecto evidente é a
importância de ações que tornem efetivas as intervenções de proteção aos adolescentes e
minimizem os efeitos da violência sofrida,22
como observado na afirmação a seguir:
[...] Nós dos setores não interagimos com esses serviços, a não ser para
algum esclarecimento, relatório. (S12)
[...]O pessoal daqui já chegou a acionar a justiça no papel do MP, então
rede pra mim é exatamente isso, não deixar a ocorrência cair no vazio.
(S15)
[...] Acho que os gestores deviam ter outro olhar em relação a violência,
cobrar mais atuação e definição por parte do Estado, enfim ter uma relação
mais forte com o lado externo. (S14)
Os sujeitos apontam limites no processo de trabalho desenvolvidos diante de casos de
violência que exigem ações integradas. Essas limitações nas relações podem resultar em
maior vulnerabilidade dos adolescentes, impactando negativamente na continuidade das
ações.29
O MP tem um papel ativo e fundamental para a defesa dos interesses das crianças e
dos adolescentes, previsto e valorizado em todo o ECA. Cabe a esse órgão solicitar medidas
de proteção, reconhecer a necessidade de buscar em profissionais de outras áreas do
conhecimento, que compõem a equipe técnica, a ajuda necessária para tornarem mais efetivas
as estratégias adotadas pelo promotor público.5 Essa relação é imprescindível, a considerar a
complexidade das situações com as quais lida em seu cotidiano.40
Desse modo, os sujeitos
revelam lacuna na rede de proteção, ao referirem vínculo fragilizado entre o HR e o MP.
O vínculo a partir do serviço de saúde responsável pelo atendimento de urgência a
adolescentes, no quadrante destinado às famílias, denota uma relação significativa. Os
familiares têm as suas responsabilidades diante das situações de violência. No entanto,
estudos demostram que o enfoque do setor saúde no enfrentamento da violência não deve ser
o de buscar culpados e, sim, alternativas para a prevenção, até mesmo porque não cabe apenas
à família o papel de denunciar essas situações. É importante enfatizar que a violência
doméstica, por exemplo, compreende o agressor enquanto membro do núcleo familiar, e este,
também deve ser incluído no planejamento do atendimento aos casos de violência.41,42
69
Estudos demonstram que a família é um espaço privilegiado, pois ela é responsável
pelo bem-estar de seus membros, especialmente as crianças e os adolescentes. Desse modo,
assemelha o exercício de proteção inerente às famílias com as funções das políticas sociais,
pois, as duas visam atender as demandas da produção e da proteção social dos que estão sob
sua tutela. Com isso, o Estado e a família desempenham papéis similares, pois regulam,
normatizam, impõem direitos de propriedade, poder e dever de proteção e assistência.43,44
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo identificou que o mapa dos vínculos institucionais entre o hospital e as
instituições internas e externas ao setor saúde, que atendem aos adolescentes vítimas de
violência revela que a rede é mediana, heterogenênea e mostra paridade na quantidade de
vínculos significativos e fragilizados, não apresentando vínculos inexistentes ou rompidos.
Os sujeitos reconhecem o papel do serviço de saúde no atendimento na rede de
atendimento como relevante, para a proteção integral aos adolescentes vitimizados. Entretanto
identificaram limites de ordem política e estrutural.
Verificou-se a existência de dificuldades intrasetoriais para o atendimento no modelo
de redes, na representação dos vínculos fragilizados com as secretarias municipal e estadual
de saúde. Em maior número foram identificados vínculos fragilizados com instituições do
sistema de justiça. Tais constatações são igualmente preocupantes, ao se considerar a lógica
de atuação em redes, com funcionamento horizontal.
A partir dos achados deste estudo, recomenda-se o trabalho conjunto e integrado por
meio da promoção do diálogo e da integração dos serviços. É imprescindível a promoção de
práticas gerenciais e de participação que orientem os profissionais e os serviços de saúde para
o enfrentamento da violência, por meio de:
a) atuação intersecretarias, com o envolvimento dos gestores, de modo que a atuação em rede
para o enfrentamento da violência seja mais que um método, uma opção política;
b) integração dos serviços por meio de cursos, seminários, estudos de caso, de caráter
multiprofissional;
c) fortalecimento das ações dos profissionais e dos serviços por meio da discussão dos casos
com membros das várias equipes e serviços, numa visão interdisciplinar e intersetorial;
d) discussão de impasses ou problemas no desenvolvimento do trabalho, de modo a contribuir
para a reflexão de temas e mudanças das práticas;
e) fortalecimento e aumento dos vínculos significativos para maior proteção aos adolescentes
70
vitimizadas.
Os resultados da presente pesquisa contribuem para o avanço do conhecimento, na
medida em que apresentam um aporte pautado na importância da ressignificação da atuação
no nível terciário de atenção à saúde e da articulação de diferentes atores e áreas que
compõem o trabalho de atenção integral e intersetorial a esse fenômeno. Entende-se que a
discussão sobre o problema requer outros estudos que favoreçam a compreensão do fenômeno
do enfrentamento da violência contra os adolescentes.
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74
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em resposta ao objetivo deste estudo identificou-se e analisou-se a configuração da
rede e os vínculos entre o HR e outras instituições envolvidas no atendimento aos
adolescentes vítimas de violência.
Atendendo aos pressupostos constatou-se que a rede de serviços que realizam os
atendimentos aos adolescentes em situação de violência apresenta fragilidades, com prejuízo
para a proteção integral dos adolescentes atendidos. Também constatou-se que a atuação em
rede possibilita o fortalecimento os vínculos institucionais para garantia dos direitos dos
adolescentes. No entanto, as fragilidades identificadas dificultam a concretização de uma
política baseada nos princípios da proteção integral as vítimas.
O primeiro objetivo específico do estudo buscou compreender a percepção de gerentes
de serviços acerca do trabalho em rede, para o enfrentamento da violência contra
adolescentes, onde os relatos apontaram que a rede interna do HR interfere nas práticas de
atendimento às crianças e aos adolescentes, com prejuízo para a assistência baseada na
proteção integral.
Observou-se que, o trabalho em rede interna no serviço ocorre fora dos padrões aos
quais a rede se propõe, como, por exemplo, uma concentração das ações do enfrentamento à
violência no serviço social. Além disso, foi evidenciada a necessidade de maior qualificação
dos profissionais para o atendimento aos adolescentes vitimizados. Nesse sentido recomenda-
se a necessidade de educação continuada para esses profissionais.
Evidenciou-se, ainda, a ausência de protocolos e fluxogramas que guiem as ações dos
profissionais. Essa lacuna evidencia a necessidade de mudanças mais profundas para um
norteamento das ações, sendo imprescindível a discussão e a implantação de políticas
públicas para o enfrentamento do problema.
O segundo objetivo específico buscou identificar os vínculos externos estabelecidos
entre o serviço de saúde e outras instituições da rede para atendimento aos adolescentes
vítimas de violência.
Com base nos resultados encontrados os sujeitos demonstram uma percepção positiva
do papel do serviço estudado, que é referência no atendimento às vítimas de violência.
Entretanto, os entrevistados também identificaram uma insuficiência do envolvimento dos
gerentes na abordagem e na atenção baseadas no paradigma da proteção integral, sendo
imprescindível a promoção de práticas gerenciais. Evidencia-se a necessidade de incluir esse
75
tema na formação dos profissionais de diversas áreas, no sentido de instrumentalizá-los para a
sua atuação junto aos adolescentes em situação de violência. Da mesma forma, revela-se
indispensável o envolvimento das instituições de ensino superior na qualificação dos
profissionais para uma atuação comprometida e competente.
Percebe-se que, apesar da existência de uma legislação no Brasil, ainda se faz
necessário avançar e superar a falta do reconhecimento dos adolescentes como sujeitos de
direitos em condição de desenvolvimento biopsicossocial.
Existe a necessidade, portanto, da consolidação de uma atuação em rede que integre
vários profissionais e serviços.
Buscou-se, por meio do terceiro objetivo específico conhecer como se configuram os
vínculos entre um serviço de saúde e as instituições envolvidas no enfrentamento da violência
contra adolescentes. Para atingir esse objetivo foi utilizado o mapa dos vínculos.
O mapa elaborado pelos sujeitos e exposto no artigo 2, permitiu analisar a rede que
apresenta-se mediana, considerando o número de instituições que se vinculam ao HR. Quanto
à densidade, a configuração da rede apresenta paridade entre os vínculos significativos e os
fragilizados, com ausência de vínculos inexistentes ou rompidos. No tocante às características
das instituições que compõem a rede, esta pode ser avaliada como heterogênea, apresentando
tendência à abertura, podendo ser fortalecida.
Verificou-se dificuldades intrasetoriais para o atendimento no modelo de redes. Em
maior número foram identificados vínculos fragilizados com instituições do sistema de
justiça. Tais constatações são igualmente preocupantes, ao considerar-se a lógica de atuação
em redes, com funcionamento horizontal.
Espera-se que os resultados desta pesquisa possam contribuir para a construção do
conhecimento e favoreçam a reflexão sobre o tema. Entende-se que existe muitos desafios a
superar sobre essa temática, sendo necessária a realização de estudos futuros que abordem o
problema em sua complexidade, envolvendo um olhar multiprofissional e ações intrasetoriais
e intersetoriais para que as ações de enfrentamento da violência levem à proteção integral aos
adolescentes.
76
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ROSA, E. M.; LIRA, M. O. S. C. Intrafamiliar violence against children and adolescents:
support and overcoming network. Journal of Human Growth and Development, São Paulo,
v. 22, n. 2, p. 246-52, 2012.
SARAIVA, J. B. C. Adolescente em Conflito com a Lei: da indiferença à proteção integral:
uma abordagem sobre a responsabilidade penal juvenil. Porto Alegre: Livraria do Advogado,
2003.
SILVA, L. M. P. A prevenção da violência sexual intrafamiliar contra crianças e
adolescentes, sob a ótica dos membros do Poder Judiciário. 2010. 215 f. Tese (Doutorado)
- Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
UDE, W. Enfrentamento da violência sexual infanto-juvenil e construção de redes sociais:
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GIOVANETTI, A. C. Enfrentamento à violência sexual infanto-juvenil: expansão do
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Brasil. São Paulo: Instituto Sangari, 2011.
______. Mapa da violência 2012. Crianças e adolescentes do Brasil. 1. ed. Rio de Janeiro:
Instituto Sangari, 2012.
WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. Handbook for the documentation of
interpersonal violence prevention programs. Geneva, 2004.
80
APÊNDICES
APÊNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Você está sendo convidado (a) a participar, como voluntário, de uma pesquisa. Após
ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo,
assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do
pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado (a) sob hipótese
alguma.
Informações sobre a pesquisa:
Título da Pesquisa: A percepção dos gestores acerca do atendimento em rede aos
adolescentes em situação de violência: uma análise com enfoque na proteção integral.
Pesquisadores: Professora Lygia Maria Pereira da Silva (81) 9922-2571; Cláudia Fabiane
Gomes Gonçalves (87) 9927-4528; Marcela Virginia de Santana (81) 9666-8391; Cintia
Cibele da Silva (87) 9655-2877.
Justificativa dos objetivos: Nosso objetivo geral é analisar a configuração da rede e os
vínculos entre as instituições envolvidas no atendimento aos adolescentes vítimas de
violência. Percebemos a necessidade de estudos que permitam o diagnóstico da rede, tanto no
âmbito da sua estrutura, quanto da qualificação específica dos profissionais, para atuação
baseados no paradigma de redes.
Metodologia: Após a assinatura do termo de consentimento, você será submetido à entrevista
e responderá a um questionário.
Riscos e desconfortos: A presente pesquisa não oferece prejuízos à saúde do participante.
Considera-se nesta pesquisa o risco mínimo de alguns participantes sentirem vergonha ou
constrangimento durante a coleta de dados, portanto pretendemos reduzir estes riscos
realizando as entrevistas de forma individual, em salas destinadas unicamente a esta
finalidade. Além de assegurar sobre a confidencialidade dos dados e das informações
coletadas, e garantidos de que os resultados serão obtidos apenas para alcançar os objetivos da
pesquisa, incluindo a sua publicação na literatura científica especializada.
81
Benefícios: O presente estudo, por meio da análise da configuração da rede e dos vínculos
entre as instituições envolvidas no atendimento às crianças e adolescentes vítimas de
violência, permitirá o diagnóstico do acesso e do atendimento realizado nos serviços de
referência. Pretende-se que os resultados da pesquisa forneçam subsídios para identificação
dos recursos e lacunas, com vistas à ampliação dos fatores de proteção para as crianças e
adolescentes atendidos, assim como das necessidades dos profissionais que atuam nos
serviços em relação à sua qualificação para atuação em rede.
DIRETOS DO SUJEITO PESQUISADO:
1. Garantia de esclarecimento e resposta a qualquer pergunta;
2. Liberdade de abandonar a pesquisa a qualquer momento sem prejuízo para si;
3. Garantia de privacidade à sua identidade e do sigilo de suas informações;
4.Garantia de que caso haja algum dano ao sujeito, os prejuízos serão assumidos pelos
pesquisadores ou pela instituição responsável, como acompanhamento médico e hospitalar.
Dúvidas e esclarecimentos: Em caso de dúvidas ou quaisquer que sejam os esclarecimentos,
estaremos à disposição em qualquer momento através do telefone móvel de cada pesquisador.
Estes números estão apresentados na página acima em pesquisadores. Caso queira entrar em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa, contato pode ser mantido pelo fone (81) 3183-
3775 ou pelo endereço: Av. Agamenon Magalhães S/N, Santo Amaro, Recife, PE, CEP:
50.100-010.
Agradecemos a sua atenção, colaboração e solicitamos o preenchimento, em duas vias de
igual teor e forma, do termo abaixo:
Eu, ____________________________________________________________, abaixo
assinado, tendo recebido todos os esclarecimentos acima citados, e ciente dos meus
direitos, concordo em participar desta pesquisa: “A percepção dos gestores acerca da
atenção aos adolescentes em situação de violência: uma análise com enfoque na proteção
integral”.
Fui devidamente informado (a) e esclarecido (a) pelas pesquisadoras sobre a pesquisa, os
procedimentos envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha
participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento,
sem que isto leve à qualquer penalidade, bem como autorizo toda documentação necessária, a
divulgação e a publicação em periódicos, revistas bem como apresentação em congressos,
82
workshop e quaisquer eventos de caráter científico.
Local: _____________________________ Data: ____/____/___
Assinatura do Sujeito:_______________________________________________
Assinatura do Pesquisador:___________________________________________
83
APÊNDICE B
Instrumento de coleta - Entrevista semiestruturada
ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA
1) Caracterização dos sujeitos
Idade:__________anos
Formação profissional: _________________________
Titulação:
Graduação ( ) Especialização ( ) Residência ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( )
Qual? _________________________________
Há quanto tempo concluiu a graduação? _______________________
Tempo de atuação no serviço:_________________
Tempo de atuação no tema violência contra crianças e adolescentes: ____________________
Cargo ocupado: _______________________
No seu curso de graduação o tema violência contra crianças e adolescentes foi abordado?
( ) Sim ( ) Não
Você já participou de algum curso ou palestra sobre o enfrentamento da violência contra
crianças e adolescentes
( ) Sim ( ) Não
Qual a carga horária? _____________________________________
Qual o enfoque? _________________________________________
2) Sobre o tema da pesquisa:
2.1 O que você entende como trabalho em rede?
2.2 Na instituição onde você trabalha, existem ações que caracterizem o trabalho em rede?
2.2.1 Explique
2.3 Como devem ser as ações para serem caracterizadas como trabalho em rede no
enfrentamento da violência contra crianças e adolescentes?
84
APÊNDICE C
PROBLEMATIZAÇÃO DO MAPA EXTERNO - HR
PROBLEMATIZAÇÃO DO MAPA DA REDE EXTERNA - HR
SOBRE A INTERAÇÃO ENTRE O HR E OS SERVIÇOS EXTERNOS
O HR se relaciona bem com os serviços
com os quais se vincula?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
Como é essa relação? Quais
os pontos fracos e os pontos
fortes?
Para você, as pessoas que atuam nos
serviços acreditam que podem contar
com o HR?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
De que modo?
O HR precisa mudar a relação que
mantém com os serviços com os quais
se vincula?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
Exemplifique:
85
ANEXOS
ANEXO A
Carta de Anuência da Secretaria Estadual de Saúde
86
ANEXO B
Carta de Anuência do Hospital da Restauração
87
ANEXO C
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Elaborado pela Instituição Coparticipante
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: ATUAÇÃO EM REDE NA ATENÇÃO ÀS CRIANÇAS E AOS ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA: UMA ANÁLISE COM ENFOQUE NA PROTEÇÃO INTEGRAL Pesquisador: Lygia Maria Pereira da Silva Área Temática: Versão: 2 CAAE: 06601012.8.0000.5207 Instituição Proponente: FUNDACAO UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO (FESP-UPE ) Patrocinador Principal: Financiamento Próprio DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 229.248 Data da Relatoria: 26/03/2013 Apresentação do Projeto:
O projeto tem por premissa analisar a configuração da rede e os vínculos entre as instituições envolvidas no atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência. Objetivo da Pesquisa: A pesquisa terá a finalidade de conhecer como se configuram os vínculos entre as instituições envolvidas no enfrentamento da violência contra crianças e adolescentes, na cidade do Recife. Avaliação dos Riscos e Benefícios: A pesquisa apresenta riscos mínimos, uma vez que os dados serão coletados em bancos de dados dos serviços e a partir de entrevistas com os gestores das instituições. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
A pesquisa apresenta o objetivo avaliar e de reforçar a importância da atuação em rede para potencializar os recursos para o atendimento às crianças e adolescentes em situação de violência, na cidade de Recife. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: O projeto apresenta todos os termos de apresentação obrigatória. Recomendações:
Acho que seria necessária a obtenção de uma carta de anuência do serviço em questão (Hospital da Restauração)
HOSPITAL DA RESTAURAÇÃO
Endereço: Av. Agamenon Magalhães, s/nº 5º Andar
Bairro: Derby CEP: 52.010-040 UF: PE Município: RECIFE
Telefone: (81)3181-5603 Fax: (81)3181-5603 E-mail: [email protected]
88
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
O trabalho é de grande importância e encontra-se em obediência a todos os preceitos éticos.
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
Considerações Finais a critério do CEP:
Acho que seria necessária a obtenção de uma carta de anuência do serviço em questão (Hospital da
Restauração)
RECIFE, 26 de Março de 2013
_________________________________________________
Assinador por:
Josimário João da Silva
(Coordenador)
ANEXO D
Mapa mínimo da rede social institucional
HOSPITAL DA RESTAURAÇÃO
Endereço: Av. Agamenon Magalhães, s/nº 5º Andar
Bairro: Derby CEP: 52.010-040 UF: PE Município: RECIFE
Telefone: (81)3181-5603 Fax: (81)3181-5603 E-mail: [email protected]
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ANEXO D – Mapa Mínimo da Rede Social institucional..
90
ANEXO E
Normas da Revista Brasileira Materno Infantil
Tipos de artigos aceitos:
A Revista Brasileira Materno Infantil publica os seguintes tipos de manuscritos: