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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Departamento de Ciências da Saúde
Marina Rodrigues de Oliveira Faggioni
ANÁLISE DE CORRELATO CINÉTICO FUNCIONAL E DE IMAGINOLOGIA EM
PACIENTES PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
INTRAPARENQUIMATOSO
Ribeirão Preto 2018
Marina Rodrigues de Oliveira Faggioni
ANÁLISE DE CORRELATO CINÉTICO FUNCIONAL E DE IMAGINOLOGIA EM
PACIENTES PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
INTRAPARENQUIMATOSO
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo junto ao
Departamento de Ciências da Saúde, para
obtenção do título de mestre em
Reabilitação e Desempenho Funcional.
Área de Concentração: Fisioterapia
Orientador: João Eduardo de Araújo
Colaborador : Sinésio Grace Duarte
Versão Corrigida
Ribeirão Preto 2018
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,
POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Faggioni, Marina Rodrigues de Oliveira
Análise de correlato cinético funcional e de imaginologia em pacientes pós acidente
vascular encefálico intraparenquimatoso, 2018.
114 p.: Il. cm
Dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo/USP - Programa de Pós-graduação em Reabilitação e
Desempenho Funcional, Área de concentração: Motricidade, Plasticidade
Neuromuscular e Neuronal.
Orientador: De Araujo, João Eduardo
1.acidente vascular encefálico, hemorragia intraparenquimatosa cerebral, tomografia
de crânio, escalas de funcionalidade
FOLHA DE APROVAÇÃO
Nome: Faggioni, Marina Rodrigues de Oliveira
Título do Trabalho: ANÁLISE DE CORRELATO CINÉTICO FUNCIONAL E DE
IMAGINOLOGIA EM PACIENTES PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
INTRAPARENQUIMATOSO
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo junto ao Departamento de Ciências
da Saúde, paraobtenção do título de mestre em
Reabilitação e Desempenho Funcional.
Área de Concentração: Fisioterapia
Orientador: João Eduardo de Araújo
Aprovado em:_____/_____/_____
Banca Examinadora
Prof.Dr.___________________________Instituição:__________________________
Julgamento:_______________________Assinatura:__________________________
Prof.Dr.___________________________Instituição:__________________________
Julgamento:_______________________Assinatura:__________________________
Prof.Dr.___________________________Instituição:__________________________
Julgamento:_______________________Assinatura:__________________________
Prof.Dr.___________________________Instituição:__________________________
Julgamento:_______________________Assinatura:__________________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, que
desde o inicio me apoiaram e me
incentivaram a lutar pelos meus sonhos.
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por me dar saúde e sabedoria para
realizar todos os meus sonhos e fazer as escolhas certas, me acalmando nos
momentos de desespero e aflições me guiando e fortalecendo para continuar
minha jornada.
Ao meu pai, Francisco de Assis de Oliveira, e minha mãe, Ana Lucia
Rodrigues de Oliveira, por estarem sempre ao meu lado, apoiando,
incentivando, acompanhando e participando de todas as etapas de minha
vida. Obrigada pelo apoio, amor, carinho e por terem acreditado que eu seria
capaz de chegar até aqui. Amo vocês!
Às minhas queridas irmãs,Maira Rodrigues de Oliveira e Marília
Rodrigues de Oliveira, meus amores Manuela, Murilo, Mariah, Melissa e
Maitê, por estarem sempre ao meu lado em todos os momentos da minha
vida, pelo carinho, atenção e paciência, ajudando ou atrapalhando, mas
sempre me apoiando e incentivando. Amo vocês!
Ao meu maridoRodrigo Inoue Faggioni, pelo amor, carinho,
compreensão e paciência, aturando meus nervosismos e minhas irritações,
mas sempre me incentivando a correr atrás dos meus sonhos e objetivos.
As minhas avós, Maria Martins Moreira eMaria Aparecidade
Oliveira, pelo carinho e incentivo e por estarem presentes em todas as etapas
de minha vida.
Aos meus tios, tias, primos, primas, pelo apoio e ajuda nessa etapa e a
todos os meus familiares que estão sempre dispostos a ajudar no que for
preciso. Aos meus queridos amigos e amigas, em especial a Ana Paula,
Alessandra e a Natália.
AoProf. Dr. Sinésio Grace Duarte, que me incentivou, me orientou e
acreditou que eu seria capaz. Obrigada!
Ao Prof. Dr. João Eduardo de Araujo, meu orientador, que me deu a
oportunidade de desenvolver esse projeto. Muito obrigada, pela confiança,
incentivos e ensinamentos.
Ao pessoal do Laboratório de Neuropsicobiologia e Controle Motor,
em especial a Tamyris Padovani dos Santos, que colaborou profundamente
com meu aprendizado, me ajudando e orientando em todos os aspectos.
A minha equipe da Fisioterapia da FSCMF, pela colaboração e
compreensão.
A todos os funcionários do Ambulatório escola da Unifran e FSCMF,
que me acolheram durante as coletas, avaliações e reavaliações, sempre
dispostos a ajudar no que fosse preciso.
À Prof. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte ,Prof. Dr. Silvio Morato
de Carvalho e a Profa Dra Sandra Regina Alouche que participaram da
banca, meu muito obrigado pela disponibilidade e por todas as considerações
que contribuíram para versão final deste trabalho.
RESUMO
RESUMO
Faggioni, MRO. Análise de Correlato Cinético Funcional e de Imaginologia em Pacientes Pós Acidente Vascular Encefálico Intraparenquimatoso. [Dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 2018. 114f.
A hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC) totaliza aproximadamente 65% da
mortalidade anual por AVEh.Pacientes nos serviços especializados em AVE são diagnosticas
por tomografia de crânio (TC) e avaliações clínico funcionais. Assim é importante investigar
as correlações entre a TC e escalas funcionalidade, investigar as correlações entre fatores de
risco e a importância do tratamento fisioterapêutico. Trata-se um estudo observacional,
horizontal e prospectivo realizado em um hospital público de alta complexidade, no período
de novembro de 2014 a novembro de 2015. Participaram deste estudo 59 sujeitos (100% dos
pacientes) de ambos os sexos com diagnóstico de HIC. As avaliações foram compostas por
TC de crânio,escala de Glasgow, NIHSS, Rankin, Barthel e WMFT, na admissão e após três
meses. As imagens de TC foram digitalizadas e analisadas pelo software Axio-Vision pela
mensuração do tamanho da lesão em 2D. Para analisar os dados utilizamos análise descritiva
em porcentagem, o teste de correlação de Pearson, o teste Kolmogorov-Smirnovque revelou
a necessidade dos testes não paramétricos de Wilcoxone Mann-Whitney. O valor de p
estabelecido foi <0,05. Os fatores de risco tabagismo e alcoolismo (r= 0,45), e tabagismo e
obesidade (r= 0,28) revelaram correlação positiva.Encontramos aumento significativo para as
escalas de Glasgow (Z= 3,49), Barthel (Z= 3,72) e WMFT (Z= 3,64) e uma diminuição nas
escalas NIHSS (Z= -3,75), Rankin (Z= -4,22) no terceiro mês comparado com a admissão. Os
valores das escalas NIHSS (U= 17,00) e Rankin (U= 6,00) no grupo fisioterapia, e nas escalas
Barthel (U=28,5; p˂0,01) e WMFT (U= 20,00; p˂0,001)e no grupo sem fisioterapia
aumentaram. Não existe diferença na escala de Glasgow (U= 79,00; p= 0,96). A significância
clínica revelou para o grupo fisioterapia um aumento de 13% na escala de Glasgow,1,19%
naNIHSS,16,66% na Rankin, 33,18% na Barthel27,01% na WMFT. A análise da área de lesão
mostrou correlação negativa para os valores da WMFT na admissão em relação a lesão Lobar
dos pacientes que vieram a óbito (CC=-0,57) e correlação negativa para Glasgow na
admissão e lesão nos núcleos da base dos pacientes que não vieram a óbito (CC= -0,73).
Nosso trabalho revelou que é possível correlacionar a escala de Glasgow e WMFT com a TC
e ainda que os pacientes que receberam fisioterapia durante três meses evoluíram
significativamente comparados aos que não fizeram fisioterapia.
Palavras chaves: acidente vascular encefálico, hemorragia intraparenquimatosa cerebral,
tomografia de crânio, escalas de funcionalidade.
ABSTRACT
ABSTRACT
Faggioni, MRO. Functional Kinetic Analysis and Computed Tomography Correlation in Patients After Intraparenchymal Hemorrhagic Stroke. [Dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 2018. 114f.
The intraparenchymal cerebral hemmorrhage (ICH) accounts for approximately 65% of the annual death rate caused by stroke.Pacients in the specialized stroke centers are diagnosed by brain tomography (BT) and functional clinical evaluations.Therefore it is important to look into the correlations between the brain tomography and functionality scales,and to investigate the correlations between risk factors and the importance of physiotherapeutic treatment.This is an observation study,horizontal and prospective carried out at a public hospital of high complexity, between the period of November 2014 to November 2015.Fifty-nine subjectstookpart in thisstudy (100% of the patients),both genders with a diagnosis of ICH.The evaluations were made up of brain tomography,Glasgow scale,NIHSS,Rankin ,Barthel and WMFT, on admissionand after a períod of three months.The images of the brain tomography were digitalized and analysed by the software AXIO-Vision by measuring the size of the damage in 2D.In order to analyze data was used descriptive analysis in percentage,the Pearson correlation test and the Kolmogorov-Smirnovtest, which revealed the need for the non –parametric tests of Wilcoxonand Mann-Whitney.The established p value was<0,05.The risk factors smoking and alcoholism (r=0,45), and smoking and obesity (r=0,28) showed positive correlation.A significant increase to the scales Glasgow (Z=3,49),Barthel (Z=3,72) and WMFT (Z=3,64) and a decrease in the scales NIHSS (Z=-3,75),Rankin (Z=-4,22) in the third month was found compared to admission.The values in the scales NIHSS (U=17,00)and Rankin (U=6,00) in the physiotherapy group,and in the scales Barthel (U=28,5;p<0,01) and WMFT (U=20,00;p<0,001) and in the group with o utphysiotherapyincreased.Thereis no difference in the Glasgow scale (U=79,00;p=0,96).The clinical significance showed to the physiotherapy group an increase of 13% in the Glasgow scale,1,19% in the NIHSS,16,66% in the Rankin,33,18% in the Barthel and 27,01% in the WMFT.The analysis of the damaged área showed negative correlation to the values of WMFT on admission related to theLobar damage ofpatients Who died (CC=0,57) and negative correlationto Glasgow on admission and damage in the base nuclei of patients Who did not die(CC=-0,73).Our study showed that it is possible to correlate the scales Glasgow and WMFT with brain tomography and that the patients Who received physiotherapy during three months improved significantly compared to the subjects who did not.
Key words: encephalic stroke, intraparenchymal cerebral hemorrhage, cranial tomography, functional scales
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma de alocação dos sujeitos........................................ 38
Figura 2. Figura representativa do exame de imagem demonstrando
hemorragia intraparenquimatosa................................................
40
Figura 3. Gráfico representativo da distribuição da hemorragia
intraparenquimatosa em porcentagem de todos os sujeitos......
43
Figura 4. Gráfico representativo da distribuição da hemorragia
intraparenquimatosa em porcentagem para os sujeitos que
vieram a óbito.............................................................................
44
LISTA DE TABELAS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Tabela representativa da distribuição dos locais acometidos por
HIC relacionando com a inabilidade .................................................
27
Tabela 2. Características clínicas e dados demográficos dos sujeitos da
amostra..............................................................................................
37
Tabela 3. Tabela representativa dos fatores de risco e a presença de
óbito..........................................................................................
44
Tabela 4. Tabela representativa da análise estatística das escalas de
Glasgow, Rankin, Barthel e WMFT na admissão e após 3
meses,...............................................................................................
45
Tabela 5. Tabela representativa das medianas obtidas com as escalas de
Glasgow, Rankin, Barthel e WMFT após três meses com e sem
fisioterapia.........................................................................................
46
Tabela 6. Tabela representativa da diferença aritmética entre a pontuação
final e a inicial (significância clínica) das escalas Glasgow, NIHSS,
Rankin, Barthel e WMFT...................................................................
47
Tabela 7 Tabela representativa dos valores médios em pixelscm2 obtidos
através da marcação realizada pelo software Axio-Vision................
48
Tabela 8. Tabela representativa dos valores de correlação entre imagem e
escalas funcionais.............................................................................
49
LISTA DE SIGLAS
LISTA DE SIGLAS
AVD - Atividade de vida diária
AVDs - Atividades de vida diária
AVE - Acidente Vascular Encefálico
AVC- Acidente Vascular Cerebral
AVEh - Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico
AVEi - Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
GCS- Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale)
HAS- Hipertensão arterial sistêmica
HIC- Hemorragia intraparenquimatosa cerebral
HIV- Hemorragia intraventricular
HSA- Hemorragia subaracnóidea
L- lobar
NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale
NB- Núcleos da base
SNC- Sistema Nervoso Central
WMFT-Wolf Motor Function Test
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................... 23
1.1 Acidente vascular encefálico………………………………………………....... 23
1.1.1 Etiologia do AVE................................................................................. 23
1.1.2 Acidente vascular encefálico hemorrágico......................................... 23
1.1.3 Hemorragia intraparenquimatosa....................................................... 24
1.1.4 Epidemiologia..................................................................................... 24
1.1.5 Fatores de risco.................................................................................. 25
1.2. Incapacidades pós-HIC .............................................................................. 26
1.3. Diagnóstico clínico pós-HIC ....................................................................... 28
1.3.1 Diagnóstico de imagem pós-HIC ....................................................... 29
1.4. Diagnóstico funcional pós-HIC.................................................................... 29
1.5. Diagnóstico de imagem x função ............................................................... 31
2. OBJETIVOS................................................................................................... 33
2.1 Objetivo Geral.............................................................................................. 34
2.2. Objetivos Específicos.................................................................................. 34
3. MATERIAIS E MÉTODOS............................................................................. 35
3.1 Avaliações.................................................................................. 38
3.2 Análise Estatística............................................................................................... 39
3.3 Instrumentos de avaliação................................................................................. 41
4. RESULTADOS ........................................................................................................ 42
4.1 Distribuição da Hemorragia Intraparenquimatosa........................................... 43
4.2 Fatores de Risco ................................................................................................. 44
4.3 Escalas de funcionalidade, consciência e severidade de cometimento....... 45
4.3.1 Escalas de funcionalidade, consciência e severidade de
acometimento.............................................................................................
46
4.4 Imagens x Escalas Funcionais........................................................................... 48
5. DISCUSSÃO.............................................................................................................
50
6. CONCLUSÃO........................................................................................................... 55
REFERÊNCIAS BILBLIOGRÁFICAS........................................................................... 57
ANEXOS ...................................................................................................................... 73
Anexo A- Escala de Glasgow de Coma.................................................................... 74
Anexo B- NIHSS- “National Institute of Health StrokeScale”………………………… 75
Anexo C- Rankin ...................................................................................................... 79
Anexo D-“ Índice de Barthel”..................................................................................... 80
Anexo E- WMFT – “Wolf Motor Functional Test………………………………………. 82
Anexo F - Aprovação Comitê de Ética...................................................................... 83
Anexo G- Fatores de risco HIC................................................................................. 84
Anexo H – Tabela 9.................................................................................................. 85
Anexo I- Tabela 10.................................................................................................... 86
APÊNDICE............................................................................................................... 87
Apêndice I- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ...................................... 88
Apêndice II- Imagens Tomográficas dos sujeitos avaliados ................................... 90
1.INTRODUÇÃO
______________________________________________________________________Introdução 23
1. INTRODUÇÂO
1.1. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Acidente Vascular Cerebral (AVC) é
decorrente de uma disfunção neurológica aguda, de origem vascular resultante da
insuficiência do fluxo sanguíneo em uma determinada área do encéfalo (BROWN,
2002; ADAMS et. al., 2007, POMPEU et. al., 2011).
1.1.1 ETIOLOGIA DO AVE
O AVE pode ser classificado em AVE isquêmico (AVEi) ou AVE hemorrágico
(AVEh). O AVEi é causado pela privação de fluxo sanguíneo em uma área do
encéfalo. Já no AVEh, as veias ou artérias se rompem e produzem um
extravasamento de sangue. Tanto o AVEi quanto o AVEh podem proporcionar
déficits neurológicos súbitos (RADANOVIC, 2000; PIRES, GAGLIARDI et al.,2004).
1.1.2 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
O AVEh é a forma mais severa da doença e responsável por
aproximadamente 20% de todos os casos,ainda é responsável pelo alto índice de
hospitalização relacionado as doenças cerebrovasculares (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2004).
De acordo com a localização do extravasamento do sangue, o AVEh pode ser
classificado em três subtipos:
1) Hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC),
2) hemorragia intraventricular (HIV),
3) hemorragia subaracnóidea (HSA).
A HIC é gerada pelo rompimento não traumático de um vaso, produzindo um
extravasamento de sangue para o interior do parênquima cerebral. A HIV quando o
sangue extravasa para o sistema ventricular. Já, a HSA ocorre quando o sangue
extravasa para o espaço subaracnóideo.
______________________________________________________________________Introdução 24
Entre os três subtipos de AVEh, a HIC tem o pior prognóstico, totalizando
aproximadamente 65% da mortalidade anual por AVEh(DENNIS et al., 1993,
FLAHERTY et al., 2006).
1.1.3 HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA (HIC)
As HICs espontâneas, decorrentes de lesões arteriais, são encontradas
freqüentemente em sujeitos que sofrem de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
crônica (GOBBATOO, 2013; SILVA 2013). No sujeito hipertenso, com o passar dos
anos, pode ocorre uma degeneração das paredes das arteríolas, desencadeando
pequenas lesões que são denominadas de microaneurismas de Charcot-Bouchard
(BEEVERDS; MACGREGOR,1987). As arteríolas degeneradas são comumente
encontradas nos núcleos da base e no tálamo, e são mais vulneráveis a ruptura
(ROBBINS, 2000). Além disso, artérias cerebrais de pequeno e médio calibre,
também podem conter depósito de proteína beta-amilóide em suas paredes, o que
leva a formação de angiopatia amilóide (JELLINGER et al., 2002). Assim, as artérias
acometidas dessa maneira também são mais suscetíveis ao rompimento, gerando
as hemorragias cerebrais lobares. Com o aumento da idade, aumenta a chance do
surgimento dessas manifestações (PONTES-NETO et al., 2009).
1.1.4 EPIDEMIOLOGIA
A HIC é responsável por aproximadamente 10 a 20% dos casos de AVEh,
com incidência de 25 casos por 100.000 pessoas/ano e, mortalidade de 40% no
primeiro mês após a manifestação (BRODERICK et al.,1992, GEBEL et al., 2001.
VANASCH et al., 2010).Tem maior incidência em idosos e sujeitos do sexo
masculino. Também é influenciada por fatores raciais, sendo mais frequente em afro
descendentes, hispânicos, latinos e asiáticos (SACCO et al., 1998). A taxa de
mortalidade, durante o primeiro mês pós-HIC, é de 40,4% e pode variar de acordo
com o tamanho e a localização da lesão (BRODERICK et al., 2007). A maioria das
mortes, ocorre nos primeiros 2 dias e, apenas 20% dos pacientes acometidos
tornam-se independentes após 6 meses (BRODERICK et al., 1993).
Dessa maneira, as HICs são responsáveis por diferentes impactos
socioeconômicos aos acometidos, como a redução na qualidade de vida,
______________________________________________________________________Introdução 25
dependência de familiares e cuidadores, além de sobrecarga dos serviços de saúde
(SCHERBACOV et al., 2013; DANIEL et al., 2009).
As informações acima tornam explicita a gravidade da doença e sua
importância em termos de saúde pública. No Brasil, os registros mostram redução da
quantidade de casos desde o 1915, com velocidade de 1% ao ano, o declínio se
acentua a partir de 1975 para 5% ao ano (RENGACHARYet al., 2007). Entretanto,
em relação a porcentagem da população que sofre com as hemorragias cerebrais
espontâneas, o Brasil se equipara ao Paquistão, um país de extrema pobreza e
subdesenvolvimento (DONNAN et al, 2008).
Grande parte hemorragias cerebrais espontâneas poderiam ser evitadas
pelo controle da hipertensão arterial( MCKISSOCK et al.,1961). Para tanto, a
atenção a saúde primária, oferecida nas unidades básicas de saúde no Brasil e no
mundo, é parte fundamental na prevenção da doença e, consequentemente, da
diminuição do número pacientes que apresentam sequelas neurológicas, que
aumentam ano após ano (TORRIANI et al.,2005). De maneira geral, as medidas de
prevenção e de tratamento da hipertensão arterial sistêmica não exigem medidas
complexas, por isso podem ser realizadas com eficácia nas unidades primárias,
como pode ser constatado em países como Canadá e Inglaterra, que apresentam
número quase 3 vezes menores de acometidos quando comparados ao Brasil
(MORGENSTEM et al., 2012).
1.1.5 FATORES DE RISCO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) alguns fatores de
risco podem estar diretamente relacionados ao AVE e consequentemente com as
HICs. Esses fatores de riso podem ser classificados em não-modificáveis e
modificáveis (NASI et al., 2012).
Os fatores de risco não-modificáveis mais conhecidos para a HIC são: idade
avançada, sujeitos de raça negra, orientais e gênero masculino.
Entre os fatores de risco modificáveis estão:
A HAS é o principal fator de risco para a HIC, presente em 70 a 80% dos
sujeitos acometidos por essa doença. O tratamento anti-hipertensivo é capaz de
proporcionar uma redução de aproximadamente 41% do risco relativo de HIC, com
______________________________________________________________________Introdução 26
uma redução de apenas 10 mmHg da pressão arterial sistólica ou 5 mmHg da
diastólica(QURESHI et al., 2007, ANDERSON et al., 2008).
Angiopatia amilóide- A angiopatia amilóide cerebral surge com o depósito de
proteína beta-amilóide na parede das artérias cerebrais de pequeno e médio calibre,
localizadas na superfície cortical e leptomeníngea, sua incidência aumenta com a
idade (JELLINGER , 2002).
Tabagismo- O tabagismo aumenta a incidência de HIC em aproximadamente
duas vezes em relação aos sujeitos não fumantes. Porém, estudos atuais mostram
ainda, uma maior relação como risco de hemorragia subaracnóidea e infarto cerebral
(CALANDRE et al., 1986, MONFORTE et al., 1990, SHINTON et al., 1889,
FOGELHOLM et al., 1993).
Etilismo - O consumo de álcool é um dos principais fatores de risco para a
HIC(LONGSTRETH et al., 1992, JUVELA et al., 1993). Episódios de sangramento
intracraniano espontâneo também parecem ser precipitados pelo consumo de
quantidades moderadas ou grandes de álcool nas 24 horas que antecedem ao
íctus(JUVELA et al., 1995). A quantidade de álcool consumida em uma semana
parece ser determinante independente do desfecho pós-HIC (CALANDRE et
al.,1986). Outros autores também relatam que o consumo de álcool aumenta o risco
tanto de HIC como de hemorragia subaracnóide(KLATSKY et al., 1989, GORELICK
1989, CAMARGO et al., 1989, MONFORTE et al.,1990, GILL et al., 1991,
CAMARGO et al.,1989,DONAHUE et al., 1986, LONGSTRETH et al., 1992, JUVELA
et al., 1992).
Coagulopatias, fármacos simpaticomiméticos,obesidade, perfil lipídico e
fatores genéticos– são fatores relacionados, porém não totalmente correlacionados
(CATTO et al., 1998, GOLDSTEIN et al., 2008).
1.2 INCAPACIDADES PÓS- HIC
A incapacidade gerada pela HIC é uma combinação entre o tamanho e a
localização da lesão (tabela 1), além da quantidade do fluxo sanguíneo colateral
(OSTFELD,1980). Comumente os sujeitos podem apresentar hemiparesia, ataxia,
deficiências visuo-perceptivas, afasia, disartria, deficiências sensórias, mnêmicas e
problemas com o controle vesical (LUNDY, 2000).
______________________________________________________________________Introdução 27
Tabela 1–Áreas encefálicas e incapacidades funcionais pós-HIC(PACKARD; KNOWLTON et al, 2002).
Uma das manifestações mais comuns e incapacitantes é a paresia, onde há
diminuição da capacidade de ativar voluntariamente as unidades motoras (SATHIAN
et al., 2011). Do ponto de vista clínico, a paresia é caracterizada pela fraqueza
muscular, redução da velocidade de ativação e a incapacidade de produzir
movimentos funcionais no hemicorpo afetado. A relação entre a deficiência
específicas do membro superior e a função, revela que a paresia é o contribuinte
mais forte para a perda de função (LANGCE et al.,2013).
Essas incapacidades podem acometer simultaneamente o membro superior e
o membro inferior, chamando-se então hemiparesia. Em relação ao membro
superior, a paresia se manifesta pela dificuldade em estender o cotovelo e abrir a
______________________________________________________________________Introdução 28
mão de forma funcional, limitando severamente a realização das atividades de vida
diária (AVDs). Nos seis primeiros meses pós-AVE, cerca de 65% dos pacientes
ainda não conseguem utilizar o braço afetado em suas AVDs (DOBKIN et al., 2005).
Em relação ao membro inferior, a incapacidade em grandes grupos
musculares, a dificuldade de coordenação motora, a espasticidade e a alteração do
equilíbrio produzem consequências significativas na deambulação (ENG et al.,
2007). Nos seis meses pós-HIC, cerca de 30% dos sobreviventes não conseguem
caminhar sem assistência (KELLY-HAYES et al., 2003). Além disso, outro fator que
promove a dificuldade na deambulação é a incapacidade de realizar a dorsiflexão do
tornozelo, durante a fase de balanço da marcha. A dorsiflexão diminuída no
tornozelo, a flexão do joelho ou a flexão do quadril podem gerar incapacidades
graves, onde os indivíduos ficam confinados em cadeiras e leitos, dependentes de
seus familiares e/ou cuidadores (BERNHARDT et al., 2015).
1.3 DIAGNÓSTICO CLÍNICO PÓS-HIC
Pós-HIC, os pacientes são comumente admitidos em hospitais de referência e
submetidos a uma abordagem clínica e funcional (FALCÃO et al., 2004).
Apesar da maior compreensão da fisiopatologia da HIC, as opções de
tratamento para esta doença devastadora permanecem limitadas (RINCON et al.,
2010). Além disso, a falta de uma classificação clínica padrão universalmente
aceita para a HIC, contribuiu para variações nos protocolos de tratamento e
ensaios clínicos que, poderia melhorar o atendimento e o desenvolvimento de
protocolos de tratamento mais adequados (CAPLAN, 1992). Classificações
padronizadas são essenciais para uma melhor linguagem entre os profissionais da
saúde envolvidos e a seleção de regimes de tratamento (WOO et al., 2002).
Atualmente, existem escalas de classificação da HIC e modelos
prognósticos que foram desenvolvidos em relação a mortalidade e a
funcionalidade, porém validadas em populações heterogêneas (RUIZ-SANDOVAL
et al., 2007). Foram revisados os pontos fortes e as limitações inerentes a todas as
escalas clínicas de classificação para a HIC existentes com base em sua
metodologia de desenvolvimento e validação.
Na avaliação desses pacientes, comumente é utilizada a Escala de Coma de
Glasgow, para mensurar o nível de consciência após a HIC, viabilizando uma
______________________________________________________________________Introdução 29
abordagem universal e padronizada para o monitoramento dos achados da
avaliação neurológica (TEASDALE, 1974). Essa escala foi utilizada em inúmeros
trabalhos e apresenta uma boa confiabilidade intra examinadores(ANEXO A).
1.3.1. DIAGNÓSTICO DE IMAGEM PÓS-HIC
Além da avaliação clínica inicial, assim que o paciente com AVEh chega a um
hospital de referência, é utilizada a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem
contraste. Geralmente é o exame comumente utilizado na avaliação inicial pós-HIC,
uma vez que auxilia a excluir tumores e outras lesões não vasculares (GAGLIARDI
et al., 2001).
A TC se baseia em um equipamento de raios-X, e é utilizada nas aplicações
clínicas já no início da década de 70, uma vez que, torna possível examinar o
encéfalo com maior clareza (OSBORNE, 1994). O equipamento consiste em uma
fonte de raios-X, acionada ao mesmo tempo em que realiza um movimento circular
ao redor da cabeça do paciente, emitindo o feixe de raios-X em forma de leque. No
lado oposto a essa fonte, está localizada uma série de detectores que transformam a
radiação em um sinal elétrico, que é convertido em imagem digital. Dessa forma, as
imagens correspondem a secções de "fatias" do crânio. A intensidade, "brilho”reflete
a absorção dos raios-X e pode ser medida em uma escala (unidades
Hounsfield)(WRIGHT et al., 2000).
De acordo com alguns estudos (CHALELA et al., 2007;ROZENTHUL et al.,
1996)a tomografia computadorizada é a ferramenta mais adequada para o
diagnóstico inicial da HIC, por ser uma técnica sensível as modificações
morfológicas é considerada a técnica de escolha. Na literatura também pode ser
encontrado que a TC é mais utilizada, nesse momento, do que a ressonância
magnética pelo seu custo financeiro mais baixo, a facilidade para a localização
topográfica da hemorragia e o menor tempo de realização do exame (HEROLD et
al.,1982).
1.4 DIAGNÓSTICOFUNCIONAL PÓS-HIC
Além da avaliação clínica e de imagem, é fundamental a realização do
diagnóstico da funcionalidade presente e ausente após uma HIC. De uma maneira
______________________________________________________________________Introdução 30
geral, nos serviços de referência, essa avaliação é realizada por médicos,
fisioterapeutas e enfermeiros devidamente treinados para a utilização de escalas de
funcionalidade (BROTT et al., 1989).
Entre as diferentes possibilidades, as escalas as mais comumente utilizadas
para avaliar a função após um AVC são:
1- A National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) é uma escala
quantitativa utilizada para mensurar a severidade e a magnitude do déficit
neurológico pós-AVE (BROTT et al., 1991; CINCURA et al., 2009).Proposta por Brott
e cols. (1991), constitui uma ferramenta importante para a determinação do
prognóstico e do tratamento, já que,utiliza uma linguagem universal para troca de
informações entre os profissionais de saúde. A escala é composta por 11 itens do
exame neurológico que devem ser considerados: nível de consciência, melhor olhar
conjugado, campos visuais, paralisia facial,motricidade dos membros superiores e
inferiores, ataxia, sensibilidade, melhor linguagem, disartria e extinção, e
desatenção.Os itens podem ser classificados em graus de 3 a 5. Alguns itens podem
ser não testáveis (NT), porém apenas em casos específicos e devem ser
devidamente justificados. A tradução e adaptação para o português apresentou
concordância similar a de sua versão em inglês, confiabilidade aceitável e boa
aplicabilidade (CINCURA et al., 2009) (ANEXO B).
2- A Escala de Rankin foi desenvolvida por J. Rankinem 1957, com o objetivo
de mensurar o grau de incapacidade e dependêncianas atividades de vida diária
(AVD) dos pacientes pós-AVE. A versão original é dividida em cinco graus, onde o
grau zero corresponde aos pacientes sem sintomas residuais;grau 1 são os
sintomas não incapacitantes (o paciente é capaz de realizar todas as atividades
habituais); grau 2 significa incapacidade ligeira (incapaz de realizar todas as
atividades habituais mas independente nas AVDs);grau 3 constitui incapacidade
moderada (os sintomas limitam o estilo de vida e impedem dependência nas
AVDs);grau 4 é uma incapacidade moderada grave (os sintomas tornam o paciente
dependente, porém não necessita de ajuda em todas as AVDs); grau 5 é um
paciente com incapacidade grave (restrito ao leito ou à cadeira, geralmente
incontinente). Posteriormente, a escala foi modificada para acréscimo do grau seis,
que corresponde à morte (CANEDA et al., 2006; ANDRÉ, 2006).Essa escala foi
traduzida e adaptada para a língua portuguesa, apresentando concordância com sua
versão original em inglês (GUIMARÃES, 2004) (ANEXO C).
______________________________________________________________________Introdução 31
3- O Índice de Barthel (IB) é amplamente utilizado para quantificar o grau de
dependência/independência,avaliando o paciente nas AVDs (NISHIDA et al., 2004).
É composto por dez atividades que devem ser mensuradas: alimentação, higiene
pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controle de esfíncteres,
deambular, transferência da cadeira para a cama, subir e descer escadas
(MAHONEY; BARTHEL, 1965).
Na versão original a pontuação da escala varia de 0-100. A pontuação mínima
de zero corresponde à dependência total para todas as AVDs avaliadas, e a máxima
de 100 equivale a independência total. Desde a sua publicação (MAHONEY;
BARTHEL, 1965) tem sido amplamente utilizado com o objetivo de quantificar e
monitorizar a dependência dos indivíduos para a realização das AVD (PAIXÃO;
REICHENHEIM, 2005) principalmente no contexto hospitalar e é considerado por
vários autores uma ferramenta de escolha primária (VILARMAU et al, 2000;
SABARTÉS et al., 2003; Duncan et al., 2000), além disso, a facilidade de aplicação
e interpretação viabilizam a utilização e reaplicações (FATIMA et al, 2007) (ANEXO
D).
4- O Wolf Motor Function Test (WMFT) é utilizado para avaliar a execução
das AVDs(WOLF et al.,2001).O teste é composto por 17 tarefas, sendo que seu
score varia de 0 a 75 pontos. A realização das tarefas acontece de proximal para
distal e de habilidades globais para as mais finas (MORRIS et al., 2001, WOLF et al.,
2005). O WMFT avalia a velocidade de execução da tarefa através do tempo de
execução das tarefas e a qualidade de movimento. Estudos mostraram que a versão
brasileira do WMFT apresentou confiabilidade intra e inter observadores e pode ser
utilizada para avaliar a funcionalidade do MS parético de adultos com hemiparesia
(NATALIA et al., 2011;FUZARO et al., 2012) (ANEXOE).
1.5 DIAGNÓSTICO DE IMAGEM X FUNÇÃO
Comumente exames de imagem e escalas funcionais são utilizadas em
serviços hospitalares que recebem pacientes pós-HIC. É importante
então,estabelecer se existe relação entre a extensão e a área de lesão detectada na
TC e os índices funcionais obtidos por escalas.
______________________________________________________________________Introdução 32
Helweg-Larsenee cols. (1984) correlacionaram que o volume do hematoma
estava interligado com o resultado das avaliações motoras, mas não era um preditor
independente, devido a dificuldade de padronização das escalas para a HIC, e a
recomendação de intervenção cirúrgica ou tratamento conservador ainda serem
bastante heterogêneo.
Uma vez que a TC de crânio e as avaliações clínico funcionais se tornaram
rotina nos hospitais Brasileiros, é importante avançar com o entendimento das
relações entre a TC e as escalas de funcionalidade. Ainda, se o paciente pós HIC
que recebeu atendimento fisioterapêutico ou não, durante a internação hospital
apresenta melhores escores funcionais e melhora na TC após três meses.
2.OBJETIVOS
________________________________________________________________________Objetivos 34
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Verificar se existe correlação entre a TC e a capacidade funcional medida
por escalas nos pacientes pós-HIC atendidos na Fundação Santa Casa de
Misericórdia de Franca no período de novembro de 2014 a novembro de 2015
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
A. Correlacionar os fatores de risco, hipertensão arterial, doenças
cardíacas, colesterol, tabagismo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas,
diabetes, idade e obesidade com a presença da HIC.
B. Avaliar o perfil cinético funcional de pacientes pós-HIC no momento da
internação e após três meses e ainda, verificar os benefícios da fisioterapia realizada
nesse período.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
_____________________________________________________________Materiais e Métodos 36
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se um estudo observacional, horizontal e prospectivo realizado em um
hospital público de alta complexidade da cidade de Franca/SP. Participaram deste
estudo 59 sujeitos de ambos os sexos que sofreram HIC, sendo 37 sujeitos do sexo
masculino e 22 do sexo feminino, com faixa etária entre 28 a 88 anos, com média de
61,25 ± 13,06 (Tabela 2).Foram incluídos no estudo todos os casos (100%) de HIC
atendidos na Unidade de internação e emergência da Fundação Santa Casa de
Misericórdia de Franca (FSCMF), no período de novembro de 2014 a novembro de
2015 (Figura 1).
Os critérios de inclusão foram: estar hospitalizado na FSCMF, apresentar
diagnóstico de HIC confirmado por TC e faixa etária entre 18 e 90 anos.
Os critérios de exclusão foram: apresentar déficit funcional prévio, doenças
psiquiátricas associadas que interferissem na aplicação das escalas e a não
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição
FSCMF (Franca-SP), sob o protocolo número 001/2017 (Anexo F). O estudo foi
registrado no Sistema Nacional de Informações em Ética e Pesquisa com Seres
Humanos (CAAE: 37374114100005438).
_____________________________________________________________Materiais e Métodos 37
Tabela 2.Características clínicas e dados demográficos dos sujeitos da amostra. Siglas:
M: Masculino, F: Feminino; T: Entubado; NT: Não Testado; NB: Núcleos da Base T:
Tálamo, L: Lobar, P: Ponte, C: Cerebelo; S: Sim, N: Não.
_____________________________________________________________Materiais e Métodos 38
Figura1. Fluxograma de alocação dos sujeitos no trabalho conforme a declaração de normas consolidadas Strobe.
3.1 AVALIAÇÕES
As avaliações seguiram um planejamento prévio, sempre respeitando as
seguintes etapas:
Avaliação clínica: realizada pela equipe de Neurocirurgia na Unidade de
Emergência e Internação da FSCMF por meio da aplicação do Protocolo de
atendimento ao paciente com AVE, composto por exames laboratoriais, exame
físico e pela Escala de Coma de Glasgow e pela NIHSS.
2) Exame de neuroimagem (TC de crânio).
3) Após o diagnóstico de HIC confirmado por exame clínico e de imagem,
as escalas de Rankin, Índice de Barthel WMFT e a tabela de fatores de risco
(ANEXO F), foram incorporadas a rotina para a execução da pesquisa, uma vez
que, a equipe médica, de enfermagem e fisioterapia estava apta para a utilização
das mesmas.
As etapas 2 e 3 foram executadas na admissão hospitalar e na reavaliação
após três meses do ictus da HIC.
_____________________________________________________________Materiais e Métodos 39
3.2 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Os exames de TC de crânio foram realizados em um equipamento
SCHIMADZU (modelo Brilliance 40-slice, Philips, Tóquio, Japão, 2006),sem
utilização de contraste,presente na FSCMF, para confirmação diagnóstica da HIC.
Para a realização do exame, os sujeitos foram posicionados em decúbito
dorsal, com a cabeça apoiada no encosto apropriado da mesa no interior do gantry.
A linha orbito-mental do crânio foi posicionada paralela em relação ao gantry do
equipamento. A TC de crânio foi padronizada com espessura de costura de
varredura de 8 mm e espaçamento de camada de 5 mm, sendo 15 imagens no filme,
de acordo com o protocolo da FSCMF.
ANÁLISE DAS ÁREAS COM HIC
Para a realização desse estudo, as imagens obtidas na TC foram
fotografadas de forma padronizada em um negatoscópio por uma câmera digital
Sony de 14.1 megapixels (modelo DSC-W320, Sony, China), para se tornarem
digitais e armazenadas. O filme com as imagens da TC foi composto por 12
sequencias de imagens para cada paciente. Entretanto, em nosso trabalho,
utilizamos somente a terceira imagem de cada paciente após o aparecimento da
lesão, uma vez que conseguíamos definir com maior precisão a área acometida.
Posteriormente, as imagens digitais foram transferidas para o software Axio Vision,
versão 4.7.2 (Carl Zeiss Vision Imaging System, EUA) onde foi realizada a
mensuração do tamanho da lesão em 2D.
_____________________________________________________________Materiais e Métodos 40
Figura 2. Figura representativa das imagens originais obtidas pela TC (A e B).Em A1 e B1 TC com área delimitada pelo software Axio Vision em pixels2. Em A e A1 hemorragia intraparenquimatosa temporo-fronto-parietal direita associado a extenso edema vasogênico exercendo efeito expansivo com colabamento das cavidades ventriculares adjacentes e desvio da linha media para a esquerda. Em B e B1hemorragia recente em topografia de núcleos da base à direita.
_____________________________________________________________Materiais e Métodos 41
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para estabelecer quais áreas encefálicas foram acometidas em nossa
amostra, utilizamos uma análise estatística descritiva em porcentagem. Para
correlacionar a influência os fatores de risco foi utilizado o teste de correlação de
Pearson. O mesmo teste foi utilizado para estabelecer a correlação entre as áreas
lesadas e os escores obtidos pelas escalas funcionais. O teste Kolmogorov-Smirnov
foi utilizado para testar a normalidade da distribuição dos dados obtidos com as
escalas funcionais. Como os dados não apresentaram normalidade, utilizamos o
teste de Wilcoxon para analisar os dados das escalas no momento da admissão e
após três meses, e o teste Mann-Whitney para os grupos com e sem fisioterapia.
Finalmente, para estimar o tamanho do efeito obtido com os pacientes que
receberam tratamento fisioterapêutico em relação aos que não receberam
tratamento, subtraímos a pontuação inicial da pontuação final obtida em cada escala
e os valores médios dos dois grupos foram submetidos ao teste de Mann-Whitney.
Nível mínimo de p significativo em todos os testes <0,05
4. RESULTADOS
______________________________________________________________________Resultados 43
4. RESULTADOS
4.1 Distribuição da Hemorragia Intraparenquimatosa e óbitos
Dos 59 sujeitos que participaram do trabalho, 28 vieram a óbito e 31
sobreviveram até a última avaliação realizada ao término do terceiro mês.
Em relação à localização topográfica da HIC em todos os sujeitos,
sobreviventes ou não, 61% dos sujeitos foram acometidos na região lobar, 22% na
região dos NB, 6,8% na região cerebelar, 6,8% na região talâmica e 3,4% na região
da ponte (Figura 3).
Figura 3. Gráfico representativo da distribuição da hemorragia intraparenquimatosa em porcentagem, número de sujeitos = 59.
Em relação à localização topográfica da HIC para os pacientes que vieram a
óbito, nós encontramos 67% dos óbitos com HIC na área lobar, 7,1% nos núcleos da
Base, 7,1% no Tálamo, 14,2% no Cerebelo e 4,6% na ponte (Figura 4).
______________________________________________________________________Resultados 44
Figura 4. Gráfico representativo da distribuição da hemorragia intraparenquimatosa em porcentagem para os sujeitos que vieram a óbito, n= 28.
4.2-Fatores de risco
Os fatores de risco analisados revelaram uma correlação positiva para
tabagismo e alcoolismo (r= 0,45; p˂0,05), assim como tabagismo e a obesidade (r=
0,28; p˂0,05) nos sujeitos que tiveram HIC em nosso estudo (Tabela 3).
Tabela 3. Tabela representativa dos fatores de risco e a presença de óbito analisadas pelo teste de correlação de Pearson, significância estatística p< 0,05.
______________________________________________________________________Resultados 45
4.3. Escalas de funcionalidade, consciência e severidade de acometimento.
A análise das medianas revelou um aumento significativo da pontuação das
escalas de Glasgow (Z= 3,49; p˂0,001), Barthel (Z= 3,72; p˂0,001) e WMFT (Z=
3,64; p˂0,001) após três meses quando comparadas com a admissão e uma
diminuição para as escalas NIHSS (Z= -3,75; p˂0,001), Rankin (Z= -4,22; p˂0,001)
no terceiro mês comparado com a admissão (Tabela 4). A comparação entre os
sujeitos que fizeram fisioterapia durante três meses em relação aos que não tiveram
acesso a fisioterapia revelou um aumento significativo na pontuação da escala
NIHSS (U= 17,00; p=0,005) e Rankin (U= 6,00; p˂0,001) nos sujeitos que fizeram
fisioterapia. Já nas escalas de Barthel (U=28,5; p˂0,01) e WMFT (U= 20,00;
p˂0,001) o aumento na mediana das pontuações ocorreu para os sujeitos que não
fizeram fisioterapia. A escala de Glasgow não revelou diferenças entre os sujeitos
que fizeram ou não fisioterapia (U= 79,00; p= 0,96) (Tabela 5).
Tabela 4. Tabela representativa das medianas obtidas com as escalas de Glasgow,NIHSS, Rankin, Barthel e WMFT na admissão e após três meses. Admissão= entrada no setor de internação da Fundação Santa Casa de Misericórdia de Franca Três meses= reavaliação. Valores de p em negrito apresentam significância estatística do valor da mediana no 3º mês em relação à admissão de acordo com teste não paramétrico ranqueado de Wilcoxon.
______________________________________________________________________Resultados 46
Tabela 5. Tabela representativa das medianas obtidas com as escalas de Glasgow, NIHSS, Rankin, Barthel e WMFT após três meses com e sem fisioterapia. Com fisioterapia= sujeitos que fizeram fisioterapia, Sem fisioterapia= sujeitos que não fizeram fisioterapia. Valores de p em negrito apresentam significância estatística do valor da mediana no terceiro mês em relação à admissão de acordo com teste não paramétrico ranqueado de Mann-Whitney.
4.3.1 Significância Clínica
A diferença média entre a pontuação obtida pela subtração da avaliação de
três meses pela avaliação de admissão, dos grupos com fisioterapia e sem
fisioterapia revelou um aumento de 1,95 pontos no grupo fisioterapia contra um
aumento de 0 pontos no grupo sem fisioterapia para a escala de Glasgow, essa
diferença é estatisticamente significativa (U=20,00; p<0,001) e representa uma
melhora de 13% na escala de Glasgow. Para a escala da NIHSS, o grupo com
fisioterapia diminuiu 0,50 pontos contra um aumento de 0,62 pontos para o grupo
sem fisioterapia. Essa diferença é estatisticamente significativa (U= 35,5; p<0,05) e
representa uma melhora de 1,19% no grupo com fisioterapia contra uma piora de
1,57% no grupo sem fisioterapia. Para o Rankin, o grupo com fisioterapia apresentou
uma diminuição de 1 ponto na escala contra um aumento de 0,76 do grupo sem
fisioterapia. Essa diferença não é significativa (U=55,00; p=0,08), mas representa
uma melhora de 16,66% no grupo com fisioterapia e uma piora de 12% no grupo
sem fisioterapia. Para o índice de Barthel, o grupo com fisioterapia apresentou um
aumento de 33,18 pontos contra um aumento de 7,14 pontos para o grupo sem
fisioterapia. Essa diferença é estatisticamente significativa (U= 30,50; p<0,05) e
representa uma melhora e 33,18% no grupo com fisioterapia e uma melhora de
7,14% no grupo sem fisioterapia. Para a WMFT, o grupo com fisioterapia
apresentou um aumento de 20,26 pontos contra 0 pontos no grupo sem fisioterapia.
Essa diferença é estatisticamente significativa (U=20,00; p<0,005) e representa uma
melhora de 27,01% no grupo com fisioterapia (Tabela 6).
______________________________________________________________________Resultados 47
Tabela 6.Tabela representativa da diferença aritmética entre a pontuação final e a inicial
(significância clínica) das escalas Glasgow, NIHSS, Rankin, Barthel e WMFT. Significa
aumento da pontuação. Significa diminuição da pontuação. Valores de p em negrito
significam diferença estatística entre o grupo com fisioterapia em relação ao sem
fisioterapia, n=28.
______________________________________________________________________Resultados 48
4.4 Imagens x Escalas Funcionais
A análise da área de lesão revelou que os sujeitos que vieram a óbito por HIC
na região lobar apresentaram uma área média de lesão de 5664,22 pixelscm2
enquanto que, os pacientes que não vieram a óbito apresentaram uma área média
de lesão de 3709,15 pixelscm2 Essa diferença é estatisticamente significativa
(U=42,00; p<0,05). Já os sujeitos que vieram a óbito após uma HIC na região dos
núcleos da base apresentaram uma área média de lesão de 3206,28 pixelscm2
enquanto que os pacientes que não vieram a óbito apresentaram uma área média
de 2225,01 pixelscm2. Essa diferença não estatisticamente significativa (U= 7,0;
p=0,49) (Tabela7).
Tabela 7. Tabela representativa dos valores médios em pixelscm2 obtidos através da
marcação realizada pelo software Axio-Vision. EPM= erro padrão da média. LB= área lobar,
NB= núcleos da base. Valor de p em negrito são significativos da área lobar com óbito em
relação a sem óbito.
A análise de correlação revelou correlação negativa (quando um fator diminui
o outro tende a aumentar) para os valores da WMFT na admissão em relação à
lesão na área lobar dos pacientes que vieram a óbito (CC=-0,57; p<0,05). Na
mesma direção, também foi encontrada uma correlação negativa para os valores da
escala de Glasgow na admissão e a lesão na área dos núcleos da base dos
pacientes que não vieram a óbito (CC= -0,73; p<0,005) (Tabela 8). Nenhuma outra
correlação foi encontrada nas comparações restantes, na tabela 9 e na tabela 10 em
anexos (ANEXO H e I) podem ser encontrados os valores de correlação e P.
______________________________________________________________________Resultados 49
Tabela 8.Tabela representativa dos valores de correlação entre imagem e escalas
funcionais. L= área lobar. NB= núcleos da base. Média em pixelscm2. WMFT= Wolf Function
Motor Test. *significância L óbito em relação ao WMFT aplicado na admissão. #significância
NB sem óbito em relação a escala de Glasgow aplicado na admissão.
5. DISCUSSÃO
_______________________________________________________________________Discussão 51
5. DISCUSSÃO
O AVE é a mais comum e devastadora doença em todo mundo, em função
disso, em 2013 tínhamos seis milhões e meio de mortes e dez milhões e trezentos
mil novos casos em todo mundo (FEIGIN et al., 2013),. Somando-se as estatísticas
mundiais, nosso trabalho foi realizado em um hospital público de alta complexidade
no interior do Estado de São Paulo, com um período de recrutamento total um
ano.Durante esse período, 65 pacientes deram entrada no hospital pós-HIC, o
segundo mais comum tipo de AVE constituindo 15% de todos os casos
(BRODERICK et al., 1993). Apesar de acometer um número menor de sujeitos do
que o AVE isquêmico, de acordo com a literatura, a taxa de mortalidade está entre
33% e 55% em todos os casos (VAN ASCH et al., 2010). Nesse sentido, os dados
de mortalidade de nosso trabalho estão alinhados aos encontrados na literatura,
uma vez que tivemos 47% de óbitos. Além disso, nossos sujeitos tiveram
diagnóstico de HIC confirmado em regiões como a lobar, núcleos da base, cerebelo,
tálamo e ponte, exatamente como é o perfil encontrado no cenário mundial
(MARTINI et al., 2012).Sendo assim, acreditamos que nosso trabalho possui uma
relevância abrangente, podendo ser interpretados além dos limites de uma região ou
de um único país.
Em nossa amostra, encontramos um predomínio masculino e o fator de risco
mais prevalente foi o tabagismo que se correlaciona com o alcoolismo e a
obesidade. Uma possível justificativa para esse fenômeno é que homens tendem a
procurar menos os serviços de saúde e os fatores de risco que relatamos acima
poderiam mascarar os sintomas e outras doenças que poderiam aumentar a
incidência do AVE (FREY et al., 1998).Além disso, fumantes do sexo masculino,
possuem risco relativo de HIC 4,5 maior do que não fumantes, já para mulheres
fumantes o risco é 2,5 do que não fumantes (GILL et al., 1989).De uma maneira
geral, hipertensão, diabetes e consumo de tabaco são mais relevantes entre os
sujeitos do sexo masculino e hipercolesterolemia, sedentarismo e obesidade em
mulheres (VENKETASUBRAMANIANet al., 2017).O consumo elevado de álcool,
fator de risco correlacionado com o tabagismo em nossa amostra, e idade avançada,
também presente em nossos sujeitos, compõe o cenário descrito na literatura como
alto risco pata a HIC (O’DONNELL et al., 2010).. Assim, os fatores de risco que se
_______________________________________________________________________Discussão 52
correlacionaram em nosso estudo estão de acordo com nossa amostra e com as
tendências mundiais encontradas na literatura.
Escalas para avaliar a consciência, o impacto do AVE e a funcionalidade
preservada ou perdida dos pacientes são comumente utilizadas nas unidades
especializadas em AVC (SCOTT et al., 2006). Esse tipo de ferramenta é útil para
estimar a severidade do acometimento, o início, e também para auxiliar no
prognóstico dos pacientes, uma vez que o sistema de pontos podem quantificar o
estado do paciente (KAVIAN, 2013) .Em nosso trabalho, as escala utilizadas foram
definidas pela rotina da FSCMF e contribuem para o entendimento e planejamento
de estratégias em diferentes momentos com os pacientes. A NIHSS é útil para a
abordagem inicial e monitorização dos pacientes é preditiva e pode ser utilizada em
longo prazo para entender o impacto do AVE no paciente (SCHLEGEL et al.,
2013).Em muitos hospitais, como na FSCMF, a escala de Glasgow e o exame
pupilar tradicionalmente é utilizado para esse fim mas, menos sensível do que a
NIHSS. Em nosso trabalho temos essas duas medidas com o mesmo objetivo
(SCOTT; KASNER, 2006). A Rankin e o índice de Barthel são comumente utilizadas
para entender a inabilidade/habilidade presente após o AVE e podem direcionar as
estratégias da reabilitação (TILLEYet al., 1996). Já a WMFT é uma escala de função
motora para os membros superiores e comumente é utilizada para definir as
estratégias de reabilitação no paciente já na fase crônica da doença (WOLF et al.,
2001;MORRIS et al., 2001).Apesar de termos acompanhado os pacientes somente
por três meses em nosso trabalho, a WMFT faz parte da rotina da equipe de
fisioterapia da FSCMF e permite o acompanhamento do paciente por períodos
maiores de tempo.
Todas as escalas que utilizamos se revelaram adequadas a proposta, uma
vez que, em sua reaplicação, mostram a evolução clinica e funcional dos pacientes,
o que deve ser o padrão de normalidade devido a plasticidade encefálica pós AVE
(ESTELLE ,HUMMEL; 2017).
O índice de Barthel é um bom preditor de funcionalidade, já que pacientes
com seis meses de AVE escores acima de 80 podem viver em comunidade e serem
bastante ativos (GRANGER et al.,1988). Nesse sentido, a evolução atingida por
nossos pacientes aconteceu antes da média de tempo esperada, já que o grupo
fisioterapia atingiu 80 pontos e o grupo sem fisioterapia 100 pontos no terceiro mês .
A escala de Rankin também revelou uma grande melhora clínico/funcional em
_______________________________________________________________________Discussão 53
nossos sujeitos. Na avaliação inicial, a classificação era de inabilidade moderada a
severa e a avaliação ao terceiro mês revelou um decréscimo de dois pontos na
escala, enquanto que um ponto já é considerado uma grande significância clínica
(VAN et al., 1988).
Entretanto, quando analisamos os resultados dos pacientes divididos em dois
grupos, com fisioterapia e sem fisioterapia, ficamos surpreendidos com o melhor
desempenho estatístico na reavaliação dos pacientes que não receberam
fisioterapia em relação aos que receberam. Uma análise individual, nos valores das
escalas obtidos na avaliação inicial e após três meses, dos pacientes que não foram
encaminhados para fisioterapia, nos fez perceber que os valores iniciais já
indicavam um estado clínico e funcional bastante adequado nesses pacientes e, por
esse motivo não foram encaminhados para a fisioterapia. Para exemplificar esse
ponto, pacientes com excelente evolução apresentam pontuação abaixo de 2 na
NIHSS. Os pacientes do grupo que não receberam fisioterapia já apresentavam
pontuação 0 na avaliação do terceiro mês (ADAMS et al., 1999).
Para encontrar o efeito clínico obtido em ambos os grupos após os três
meses iniciais pós-HIC, buscamos a chamada significância clínica (DRUMMOND et
al., 1997).Com a significância clínica é possível analisar o tamanho do efeito, ou
seja, o quanto um grupo melhorou entre a avaliação inicial e a final. Com essa
metodologia, os sujeitos que fizeram fisioterapia durante três meses, apresentam um
tamanho de efeito maior, revelado pela diferença da pontuação entre a avaliação
final e a inicial, em todas as escalas utilizadas, em relação os sujeitos que não
fizeram fisioterapia.
Como acontece em muitas unidades especializadas em AVE, na FSCMF
além da avaliação clínica e funcional, também é utilizado a tomografia de crânio no
momento da internação para auxiliar a definição diagnóstica. De fato, tomografia de
crânio sem contraste é uma metodologia muito comum utilizada em serviços de
emergência para quantificar o volume do hematoma, e monitorar a hemorragia da
HIC (ZIMMERMAN et al., 2006).Em nosso trabalho, essa ferramenta permitiu
conhecer a localização da área de lesão e obter o diagnóstico de HIC em todos os
pacientes.
Trabalhos utilizando tomografia de crânio, identificaram alguns preditores
independentes nos pacientes pós-HIC para mortalidade mas não para recuperação
funcional (STEINER et al., 2014).Trabalhos que conseguiram estabelecer
correlações entre imagem e funcionalidade quase sempre foram realizados em
_______________________________________________________________________Discussão 54
pacientes com AVEi. Nesse sentido, Saver e colaboradores (1989) e Brott e
colaboradores (1999) usando tomografia de crânio, encontraram correlação entre o
volume da lesão após 3 meses, para as escalas de Glasgow, Barthel e NIHSS.
Outro trabalho de Schiemancke colaboradores (2005), mostrou correlação entre o
volume da lesão e a escala de Rankin.
Em nosso trabalho não foi feita a análise do volume da lesão, já que não
tínhamos a informação em 3D. Assim, idealizamos uma avaliação da área em 2D e
obtivemos uma medida em pixelscm2. Dessa maneira, não podemos apontar se, a
não obtenção de correlação com a NIHSS, Barthel e Rankin, foi gerada pela
metodologia distinta, ou pela tipo diferente de lesão. Por outro lado, encontramos
uma correlação negativa com a HIC nos núcleos da base (2225,01 pixelscm2) dos
sujeitos que não vieram a óbito e a escala de Glasgow (13,9 pontos). O valor de
correlação é forte (-0,73) indicando que quanto menor é á área maior será o score
na escala de Glasgow e consequentemente o nível de consciência (JENNETT,
BOND; 1975). Outra correlação negativa que encontramos, foi entre á área de lesão
lobar (5664,2 pixelscm2) dos pacientes que vieram a óbito e a escala de WMFT
(48,38 pontos). O valor de correlação é moderado (-0,57) e correlaciona a pontuação
da escala de WMFT com a mortalidade de pacientes com lesão na área lobar. O
WMFT é comumente utilizado para quantificar a resposta motora nos membros
superiores em pacientes crônicos (NIJLAND, et al., 2010) não tendo até o momento
implicações relatadas para mortalidade pós AVE. Uma vez que se trata de um
escala de avaliação para os membros superiores, lesões lobares definitivamente
podem interferir com o bom desempenho dos sujeitos nesse teste (ANNIKAet al.,
2015). Por outro lado, a média que encontramos nesses pacientes que vieram a
óbito não é muito diferente de pacientes crônicos pós-AVE isquêmico ou
hemorrágico (51 pontos) (STEVENet al., 2001). Entretanto, em trabalhos com
pacientes pós AVE, nem sempre encontramos uma descrição precisa do sítio de
lesão desses pacientes, sendo assim, fica difícil estabelecer parâmetros em relação
a esse dados que encontramos e outros na literatura.
Dessa maneira, nosso trabalho de maneira pioneira mostra correlações entre
a tomografia de crânio e duas escalas utilizadas nos serviços especializados em
AVC. Estabelecemos o perfil de fatores de risco correlacionados aos sujeitos que
frequentaram o setor de neurologia da FSCMF e mostramos a importância da
fisioterapia para a evolução funcional dos pacientes pós-HIC.
6. CONCLUSÃO
______________________________________________________________________Conclusão 56
Existe correlação entre a TC a medida de consciência obtida pela escala
de Glasgow e funcional pela WMFT.
Nos sujeito pós-HIC que participaram desse trabalho, os fatores de risco
correlacionados são tabagismo e alcoolismo e tabagismo e obesidade.
O perfil cinético funcional dos pacientes pós-HIC revelou inabilidades
motoras importantes que podem ser revertidas com o tratamento
fisioterapêutico durante três meses.
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ANEXOS
_________________________________________________________________________Anexos 74
ANEXO A – Escala de Coma de Glasgow
_________________________________________________________________________Anexos 75
ANEXO B – “National Institute of Health Stroke Scale” – NIHSS
_________________________________________________________________________Anexos 76
_________________________________________________________________________Anexos 77
_________________________________________________________________________Anexos 78
_________________________________________________________________________Anexos 79
ANEXO C - Escala de Rankin
Grau
Descrição
0
Sem sintomas.
1
Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz de conduzir todos os deveres e as atividades habituais.
2
Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades previas, porem e independente para os cuidados pessoais.
3
Incapacidade moderada; requer alguma ajuda, mas e capaz de caminhar sem assistência (pode usar bengala ou andador).
4
Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistência e incapaz de atender as próprias necessidades fisiológicas sem assistência.
5
Deficiência grave; confinado a cama, incontinente, requerendo cuidados e atenção constante de enfermagem.
6
Óbito.
_________________________________________________________________________Anexos 80
ANEXO D - “Índicie de Barthel”
Avaliação do grau de independência nas atividades da vida diária
Nome:________________________________________________________ 1) Como você realiza as suas refeições ? ( ) 10 – Independente. Capaz de comer por si só em tempo razoável. A comida pode ser cozida ou servida por outra pessoa. ( ) 5 – Necessita de ajuda para se cortar a carne, passar a manteiga, porém é capaz de comer sozinho. ( ) 0 – Dependente. Necessita ser alimentado por outra pessoa. 2) Como você toma seu banho ? ( ) 5 – Independente. Capaz de se lavar inteiro , de entrar e sair do banho sem ajuda e de fazê-lo sem que outra pessoa supervisione. ( ) 0 – Dependente. Necessita de algum tipo de ajuda ou supervisão. 3) Como você se veste ? (Parte superior e inferior do corpo) ( ) 10 – Independente. Capaz de vestir- se e despir-se sem ajuda. ( ) 5 – Necessita ajuda. Realiza todas as atividades pessoais sem ajuda mais da metade das tarefas em tempo razoável. ( ) 0 – Dependente. Necessita de alguma ajuda. 4) Como você realiza seus asseios ? ( ) 5 – Independente. Realiza todas as atividades pessoais sem nenhuma ajuda; os componentes necessários podem ser providos por alguma pessoa. ( ) 0 – Dependente. Necessita alguma ajuda. 5) Como é sua evacuação ? ( ) 10- Continente. Não apresenta episódios de incontinência. ( ) 5 – Acidente ocasional. Menos de uma vez por semana necessita de ajuda para colocar enemas ou supositórios. ( ) 0 – Incontinente. Mais de um episódio semanal. 6) Como é sua micção. Como você a realiza? ( ) 10 – Continente. Não apresenta episódios. Capaz de utilizar qualquer dispositivo por si só (sonda, urinol, garrafa). ( ) 5 – Acidente ocasional. Apresenta no máximo um episódio em 24 horas e requer ajuda para a manipulação de sondas ou de outros dispositivos. ( ) 0 – Incontinente. Mais de um episódio em 24 horas.
_________________________________________________________________________Anexos 81
7) Como você vai ao banheiro ? ( ) 10 – Independente. Entra e sai sozinho e não necessita de ajuda por parte de outra pessoa. ( ) 5 – Necessita ajuda.Capaz de mover-se com uma pequena ajuda; é capaz de usar o banheiro. Pode limpar-se sozinho. ( ) 0 – Dependente. Incapaz de ter acesso a ele ou de utilizá-lo sem ajuda maior. 8) Como você realiza as suas transferências (cama , poltrona , cadeira de rodas) ? ( ) 15 – Independente. Não requer ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira nem para entrar ou sair da cama. ( ) 10 – Mínima ajuda. Incluindo uma supervisão ou uma pequena ajuda física. ( ) 5 – Grande ajuda. Precisa de uma pessoa forte e treinada. ( ) 0 – Dependente necessita um apoio ou ser levantado por duas pessoas. É incapaz de permanecer sentada. 9) Como você realiza a deambulação (locomoção , caminhar) ? ( ) 15 – Independente. Pode andar 50 metros ou seu equivalente em casa sem ajuda ou supervisão. Pode utilizar qualquer ajuda mecânica exceto andador. Se utilizar uma prótese, pode colocar a prótese nela e tirar sozinha. ( ) 10 – Necessita ajuda. Necessita supervisão ou uma pequena ajuda por parte de outra pessoa ou utiliza andador. 10) Como você realiza a subida e descida de escadas ? ( ) 10 – Independente. Capaz de subir e descer um piso sem ajuda ou super visão de outra pessoa. ( ) 5 – Necessita ajuda. Necessita ajuda e supervisão. ( ) 0 – Dependente. É incapaz de subir e descer degraus. VALORES : Severa : < 45 pontos Grave : 45 – 49 pontos Moderada : 60 – 80 pontos Leve : 80 – 100 pontos PONTUAÇÃO TOTAL: ________
_________________________________________________________________________Anexos 82
ANEXO E – “Wolf Motor Function Test”- WMFT
Paciente:_____________________________________________Data: _____________ >Todos os itens são realizados o mais rápido possível e devem ser realizados em 120 segundos. TESTE TEMPO PONTUAÇÃO 1.Braço na mesa (lado): ________ 0 1 2 3 4 5 2.Braço na “caixa” (lado): ________ 0 1 2 3 4 5 3.Cotovelo estendido (lado): ________ 0 1 2 3 4 5 4.Cotovelo estendido (para o lado) com peso: ________ 0 1 2 3 4 5 5.Mão na mesa (frente): ________ 0 1 2 3 4 5 6.Mão na “caixa” (frente): ________ 0 1 2 3 4 5 7.Alcançar e retirar (frente ________ 0 1 2 3 4 5 8.Levantar lata (frente): ________ 0 1 2 3 4 5 9.Levantar caneta (frente): ________ 0 1 2 3 4 5 10.Pegar um clip de papel (frente): ________ 0 1 2 3 4 5 11.Varetas (frente): ________ 0 1 2 3 4 5 12.Jogar cartas (frente): ________ 0 1 2 3 4 5 13.Girar chave na fechadura (frente): ________ 0 1 2 3 4 5 14.“Dobrar” toalha (frente): ________ 0 1 2 3 4 5 15.Levantar cesta (em pé): ________ 0 1 2 3 4 5 ___________________________________________________________________________0
= Não tenta com o membro superior (MS)testada. 1= MS testado não participa funcionalmente; no entanto, uma tentativa é feita para usar esse MS. Em teste unilateral, o MS nãotestado deve ser usada para mover o MS testado. 2= Faz, mas requer assistência do MS não testado para pequenos reajustesou trocas de posição, ou requer mas de 2 tentativas para completar, ou realiza muito devagar. Em teste bilateral, o MS testado deve servir somente como auxiliar. 3= Faz, mas o movimento é influenciado em alguns graus por sinergia ou é realizado devagar ou com esforço. 4= Faz, o movimento é próximo do normal*, mas levemente mais vagaroso; pode perder precisão, coordenação fina, ou fluidez. 5=Faz, o movimento aparenta o normal*. *Para determinar o Normal, o MS menos afetado pode ser utilizado como um índice de avaliação para comparação, com dominância do MS antes do AVC levada em consideração._________________________
_________________________________________________________________________Anexos 83
ANEXO F – Comitê de Ética e Pesquisa
_________________________________________________________________________Anexos 84
ANEXO G - Fatores de risco HIC
Hipertensão arterial:
Sim Não
( ) ( )
Doença cardíaca: Sim Não
( ) ( )
Colesterol:
Tabagismo: Sim Não
( ) ( )
Consumo excessivo de bebidas
alcoólicas:
Sim Não
( ) ( )
Diabetes: Sim Não
( ) ( )
Idade:
Sexo: MascFem
( ) ( )
Obesidade: IMC:
Anticoncepcionais hormonais: Sim Não
( ) ( )
Nível social:
_________________________________________________________________________Anexos 85
ANEXO H –Tabela 9
_________________________________________________________________________Anexos 86
ANEXO I – Tabela 10
APÊNDICES
______________________________________________________________________Apêndices 88
APÊNDICE I- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96).
Nome do responsável legal:_______________________________________________
Documento de identidade:________________________Data de nascimento / /
CPF_________________Endereço:______________________________No____Apto:____. Bairro:____________________CEP:_____________CIDADE:___________________
Telefone(s):______________________________________________________
Nome do representado/assistido:__________________________________________
Idade: ______________ Data de nascimento / / .
Eu, acima qualificado consinto que meu representado/assistido ___________________
participe da pesquisa “Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico Intraparenquimatoso:
Avaliação Clinica e Funcional, coordenada pelo pesquisador responsável
___________________________________,co-orientada pelo pesquisador
__________________________________________ e conduzida por Marina Rodrigues de
Oliveira Faggioni Fisioterapeuta da Fundação Santa Casa de Misericórdia de Franca.
Explicaram-me que esta pesquisa será de grande importância para os pacientes que
evoluíram com Acidente vascular hemorrágico intraparenquimatoso, devido ser o
extravasamento de sangue para o interior do cérebro podendo resultar em déficits sensorial,
motor e ou cognitivo. E os pacientes podem não conseguir realizar suas atividades de vida
diária sem assistência; onde precisaram passar por um processo de reabilitação e
reestruturação para serem inseridos novamente na sociedade.1. Ao ser convidado a
participar, explicaram-me que os objetivos da pesquisa são: avaliar prospectivamente a
quantidade de pacientes com acidente vascular encefálico hemorrágico
intraparenquimatoso na população francana e contribuir com os estudos no panorama
brasileiro de especificidade sobre o mesmo, por meio de avaliação neurológica, cognitiva e
funcional. Tais procedimentos não trarão quaisquer danos à saúde do ora
representado/assistido.2. Estou ciente que os benefícios esperados por participar neste
estudo serão: compreender melhor sobre o acidente vascular encefálico hemorrágico
intraparenquimatoso, delimitar as sequelas causadas pela doença, orientações aos
______________________________________________________________________Apêndices 89
cuidadores sobre as possíveis dificuldades e direcionamento para reabilitação. 3. Explicaram-
me que as pesquisadoras garantirão o sigilo absoluto quanto à identidade do representante
e representado/assistido, sob sua responsabilidade e as penas previstas nas Leis
Brasileiras.4. Sei que a participação do ora representado/assistido é livre não resultando em
quaisquer prejuízos pessoais, e que não implica quaisquer tipos de recebimento de
remuneração, auxilio ou subsídio, também sei que não há o dever de pagar por sua livre
participação.5. Estou ciente de que poderei, a qualquer momento, desistir da participação
do ora representado/assistido___________________________________, sem que isso
implique responsabilização, ou o cancelamento dos serviços oferecidos por esta Instituição;
6. Terei o direito de me dirigir, a qualquer momento, às pesquisadoras e ao Comitê de Ética
em Pesquisa da Fundação Santa Casa de Misericórdia de Franca, para os esclarecimentos
sobre dúvidas que surgirem durante a pesquisa, tendo, portanto o direito à informação de
que necessitar;7. Por fim, receberei uma cópia deste documento com os nomes e telefones
de contato do pesquisador e da Fundação Santa Casa de Misericórdia de Franca.
Declaro que concordo LIVREMENTE em que o ora representado/assistido
_________________________participe desta pesquisa, pois fui totalmente esclarecido
sobre ela pelo pesquisador e entendi os objetivos e benefícios de sua participação neste
estudo.
___________________________________________________
Assinatura do responsável
Nome do Pesquisador Responsável: Marina Rodrigues de Oliveira Faggioni
Telefone para contato: (16) 3711-4000
E-mail: [email protected]
______________________________________________________________________Apêndices 90
APÊNDICE II - Imagens Tomográficas dos Sujeitos Avaliados
Paciente 1
Paciente 2
______________________________________________________________________Apêndices 91
Paciente 3
Paciente 4
______________________________________________________________________Apêndices 92
Paciente 5
Paciente 6
______________________________________________________________________Apêndices 93
Paciente 7
Paciente 8
______________________________________________________________________Apêndices 94
Paciente 9
Paciente 10
______________________________________________________________________Apêndices 95
Paciente 11
Paciente 12
______________________________________________________________________Apêndices 96
Paciente 13
Paciente 14
______________________________________________________________________Apêndices 97
Paciente 15
Paciente 16
______________________________________________________________________Apêndices 98
Paciente 17
Paciente 18
______________________________________________________________________Apêndices 99
Paciente 19
Paciente 20
______________________________________________________________________Apêndices 100
Paciente 21
Paciente 22
______________________________________________________________________Apêndices 101
Paciente 23
Paciente 24
______________________________________________________________________Apêndices 102
Paciente 25
Paciente 26
______________________________________________________________________Apêndices 103
Paciente 27
Paciente 28
______________________________________________________________________Apêndices 104
Paciente 29
Paciente 30
______________________________________________________________________Apêndices 105
Paciente 31
Paciente 32
______________________________________________________________________Apêndices 106
Paciente 33
Paciente 34
______________________________________________________________________Apêndices 107
Paciente 35
Paciente 36
______________________________________________________________________Apêndices 108
Paciente 37
Paciente 38
______________________________________________________________________Apêndices 109
Paciente 39
Paciente 40
______________________________________________________________________Apêndices 110
Paciente 41
Paciente 42
______________________________________________________________________Apêndices 111
Paciente 43
Paciente 44
______________________________________________________________________Apêndices 112
Paciente 45
Paciente 46
______________________________________________________________________Apêndices 113
Paciente 47
Paciente 48
______________________________________________________________________Apêndices 114
Paciente 49