universidade federal de ouro preto … · tese apresentada no programa de pós-graduação em...

ECO-EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS AGUDA

EM REA AMAZNICA. MUNICPIO DE ABAETETUBA,

ESTADO DO PAR, BRASIL, 2008 - 2009

SORAYA OLIVEIRA DOS SANTOS

Ouro Preto Minas Gerais

2013

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO NUCLEO DE PESQUISA EM CINCIAS BIOLGIAS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS

BIOLGICAS

i

SORAYA OLIVEIRA DOS SANTOS

ECO-EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS AGUDA EM REA

AMAZNICA. MUNICPIO DE ABAETETUBA, ESTADO DO PAR, BRASIL,

2008-2009

Ouro Preto Minas Gerais

2013

Tese apresentada no Programa de Ps-

Graduao em Cincias Biolgicas da

Universidade Federal de Ouro Preto- MG como

requisito parcial para obteno do grau de Doutor

em Cincias Biolgicas

Orientador: Prof. Dr. George Luiz Lins

Machado Coelho

Catalogao: [email protected]

S237e Santos, Soraya Oliveira dos. Eco-epidemiologia da doena de Chagas aguda em rea amaznica.

Municpio de Abaetetuba, estado do Par, Brasil, 2008 2009. [manuscrito] / Soraya Oliveira dos Santos 2013.

158f.: il., color; graf.; tab.; mapas. Orientador: Prof. Dr. George Luiz Lins Machado Coelho. Tese (Doutorado) - Universidade Federal de Ouro Preto. Instituto de

Cincias Exatas e Biolgicas. Ncleo de Pesquisas em Cincias Biolgicas. rea de concentrao: Bioqumica Metablica e Fisiolgica.

1. Chagas, Doena de - Teses. 2. Amaznia - Teses. 3. Epidemiologia - Teses. 4. Trypanosoma cruzi - Teses. 5. Abaetetuba(PA) - Teses. I. Coelho, George Luiz Lins Machado. II. Universidade Federal de Ouro Preto. III. Ttulo.

CDU: 616.937(811.5)
mailto:[email protected]

iv

Dedico este trabalho

Aos meus pais Djalma dos Santos e Florinda Oliveira dos Santos, que apesar das dificuldades e preconceitos familiares que enfrentaram para ter acesso ao ensino, nunca se fragilizaram, ao contrrio, forneceram a fora motriz para me impulsionar sempre a no desistir dos meus sonhos

A minha amiga Elenild de Ges Costa, Gerente Estadual do Programa de Controle da Doena de Chagas do Estado do Par at 2012, que teve a coragem, a determinao e a persistncia de estabelecer e sistematizar, em apenas 8 anos, a vigilncia de uma doena negligenciada, com parcos recursos financeiros e humanos em uma regio na qual a doena de Chagas alm de no ser reconhecida como problema de sade pblica apresentava um padro de transmisso peculiar. Soube realizar parcerias intra e interinstitucionais, integrando pesquisa e servio importantes para pr em prtica um modelo de vigilncia, para a regio amaznica, que ainda estava no campo terico. Por ter acreditado e apoiado integralmente este estudo tornando-o possvel.

v

URUBUQUARA

Nessa ilha onde o vento sopra sobre a Baa

Vive gente vive bicho

Pra barco no trapiche

Mar sobe e desce, nessa dana a praia emerge

Assim a vida avana enquanto a pacincia obedece

A criana s aprende a ler quando no rio souber viver

O Homem lana a rede para o peixe enganar

A mulher trabalha a trouxa que ir no matapi o camaro alimentar

Aa na mata, Mata fome, Furo grande, Arari, Oner, Guajar e Mirim

Maraj assim

E ancorado no trapiche a gente acha graa e admira essa gente que batalha e

brinca nessa ilha onde o sol sorri e brilha

Autor: Soraya Oliveira dos Santos

Durante investigao de surto de doena de Chagas em Cachoeira do Arari-PA

vi

AGRADECIMENTOS

A minha famlia pelo apoio incondicional a mais este degrau da minha formao

intelectual;

Ao meu orientador e antes de tudo meu amigo George Luiz Lins Machodo Coelho

pela dedicao, confiana e apoio constante, mesmo quando esteve distante em seu ps

doutorado, por estar sempre ao meu lado, tanto nos momentos felizes, nas agradveis

atividades de campo, mas tambm nos momentos difceis, mas de aprendizado.

Aos membros da minha banca de qualificao Rivaldo Venncio, Marta de Lana e

Egler Chiari, pelas valiosas sugestes que contriburam para o enriquecimento desta tese;

Aos professores, estudantes e funcionrio da UFOP, companheiros nos 4 anos de

estudo;

Ao Sr. Secretrio de Sade do Par, Hlio Franco de Macedo Junior, pelo apoio

fundamental disponibilizado para realizao das etapas deste doutorado, seu respeito e

carinho foram relevantes para concretizao do trabalho;

Maridalva Pantoja, assessora do gabinete SESPA, minha eterna admirao, suas

contribuies sempre contundentes foram valiosas para a elaborao do Plano de

Intensificao das Aes de Controle da Doena de Chagas e toda a histria derivada dele;

Ao Departamento de Vigilncia Sanitria e aos Diretores do Departamento de

Endemias (Walter Amoras e Bernardo Cardoso) que compreenderam o papel e a importncia

da estruturao de um trabalho pioneiro de vigilncia de doena de Chagas na regio

amaznica;

Aos Diretores do LACEN/PA Luiz Augusto, Kleyffsson Miranda e Sebastio Licnio,

pela cooperao tcnica nos anos de realizao da tese;

Aos profissionais da Assessoria de Comunicao/SESPA Roberta Vilanova, Edna

Sidou, Fernanda Sobreira, Jos Pantoja, Mozart Lira, promotores e em algumas situaes co-

autores de nossas experincias na rea rural e urbana dos municpios paraenses. Sua

participao foi significativa na medida em que era necessria a divulgao dentro e fora do

estado de um trabalho singular e extremamente notvel do servio pblico;

vii

Meu reconhecimento especial Coordenao do Programa de Controle da Doena de

Chagas e seus integrantes diretos (Elenild Ges, Adriana Almeida, Allan Wylk, Aliandra S,

Adlia Miranda, Cledja Soares, Daniela Miranda, Ednei Amador, Eunice Feitosa, Fbio

Boulhosa, Gabriela Barros, Keila Silva, Lilian Reis, Miguel Cardoso, Rubens Einar, Vnia

Brilhante) e indiretos (Daniel Miranda, Arnaldo Fayal, Paoola Vieira, Gilberto Barbosa,

Francisco Eduardo, Alciana Arajo, Dorila Pantoja, Milton Gomes, Beatriz Bossato,

Patrcia Sampaio, Jaime Sales, Durval Bertram, Jeniel Rocha) pelo empenho, trabalho

incansvel e dedicao a uma atividade por vezes extremamente desgastante. Sem este grupo

de servidores o trabalho provavelmente no ocorreria;

Secretaria Municipal de Sade Abaetetuba e seus secretrios pela ateno,

disponibilidade, confiana e desprendimento necessrios para a realizao deste trabalho,

considerando que em inmeras vezes as atividades requereram muito mais que mo de obra,

mas sim a vontade de promover uma sade pblica de qualidade para a populao. Por isso,

meu profundo agradecimento aos servidores municipais que trabalharam arduamente para a

efetivao da tese, Rosinete Ferreira, Joo Paulo, Hildebrando Xavier, Nazar Ferreira,

Lenilson Lima, Rubens Clay, Raimundo Lobato, Edvaldo Cascaes, Maria Helena, Haroldo

Souza e Ivanil Cardoso;

Ao Corpo de Bombeiros de Abaetetuba pela gentileza de ceder bombeiros, motosserra

e carros para a realizao do trabalho da equipe de entomologia;

A Polcia Militar de Abaetetuba pela disponibilizao de policiais com carros e

motos, responsveis pela segurana das equipes de trabalho em reas problemticas;

Aos moradores das comunidades de Ajua, Genipaba, Panacuera, So Sebastio e

Francilndia pela participao nesta tese, receptividade, carinho e confiana;

Secretaria Municipal de Sade de Igarap-Mirim e aos secretrios que

disponibilizaram seus barcos e servidores nas nossas atividades nas ilhas de Abaetetuba, em

especial Mrcio Lucas, Toms Domingos e Maria Arlete, grandes parceiros nas dezenas de

dias e noites do trabalho de pesquisa de campo;

Secretaria Municipal de Sade de Barcarena e aos secretrios que liberaram seus

servidores para as atividades nas ilhas e bairros de Abaetetuba, com especial destaque para

Raimunda Martins e Renata Neves, pessoas inestimveis que se dispuseram ao enfrentamento

de uma jornada difcil;

viii

Ao 6 Centro Regional de Sade - CRS com sede em Barcarena e sua diretora Adlia

Amorim por concordar com a empreitada de reunir servidores pblicos em prol da pesquisa

em servio, necessria para o entendimento da problemtica da doena de Chagas. Aqui meu

reconhecimento a Manoel Brasil, Alueci Sales, Jurandir Pinheiro, Pamela Suelen, Raimundo

Cordeiro;

s servidoras do 6CRS Rosana Sosinho e Elza Campos, que se tornaram queridas

amigas, que acreditaram acima de tudo no projeto de trabalho, por muitas vezes ambicioso,

mas denunciante da situao da doena de Chagas na Amaznia. Sem suas habilidades e

sensibilidades especiais para gerenciar, organizar e perceber necessidades em campo,

dificilmente teria a qualidade alcanada;

A Luis Carlos Batista, tcnico do Museu Emlio Goeldi, responsvel pelo

levantamento botnico das reas de estudo. Seus relatrios foram valiosos para as concluses

da tese;

A Flvio Altieri do Sistema de Proteo da Amaznia SIPAM, que mesmo nos

momentos em que sua instituio no pde participar efetivamente do trabalho, no se eximiu

de contribuir com o estudo;

A Clber Galvo e Elias Lorosa, do Laboratrio de Referncia Nacional e

Internacional de Triatomneos da FIOCRUZ/RJ, pela colaborao nas anlises

entomolgicas;

Aos queridos amigos da UFPA, Herv Rogez e Dilma Souza, que compraram a

idia da tese e acreditaram que algum fora da Amaznia pudesse retratar sua realidade com

honestidade e justia. Suas participaes mais do que especiais engrandeceram este trabalho

e proporcionaram a aproximao entre academia e servio;

Ao meu amigo Carlos Botelho por ter apoiado integralmente o inqurito sorolgico

em papel filtro, minha gratido;

A amiga Mayira Milano, brilhante cooperadora nas horas interminveis de anlise da

tese, sempre pontual em suas contribuies preciosas, minha gratido especial, porque se no

foi minha orientadora por direito, o foi de fato;

A Joseane Padilha, estatstica da EMBRAPA/DF, que entrou em minha vida no

momento nico para proporcionar uma excelente anlise estatstica da tese, no medindo

esforos para entender a doena de Chagas e assim me auxiliar na interpretao dos dados;

ix

A Joo Luiz Carvalho pela amizade sincera, caronas de idas e vindas ao aeroporto e

companheirismo de todos os momentos, meu reconhecimento profundo;

A Roseli Cerqueira de Oliveira, minha chefia imediata no Ministrio da Sade nos

anos da tese, por confiar na pretenso de uma gerente de realizar um trabalho nos interiores

da Amaznia, sem garantias iniciais de sucesso ou at de viabilidade, mas que acreditava no

potencial do servio pblico. Seu apoio e credibilidade possibilitaram meu trnsito entre

Estado do Par e o Distrito Federal;

A Mardones Flores, tcnico em entomologia do MS, pelas colaboraes importantes

nas pesquisas entomolgicas;

Ao amigo Marcos Obara, profissional competente, atencioso e prestativo em todos os

momentos da tese;

A Suelene Mamede, companheira de trabalho, amiga sincera nos momentos difceis

do estudo, sua presena marcante, confiana e conhecimento tcnico foram preciosos para

elaborao desta tese;

A Erica Tatto, por ter estado ao meu lado nas duras batalhas do servio pblico, pelo

sacrifcio leonino profissional e pessoal, pela amizade, carinho, zelo e amor dispensados, meu

reconhecimento e registro de que este trabalho o espelho de sua excepcional percepo do

entendimento da doena de Chagas na Amaznia;

Aos amigos do corao, Patrcia Freire, Luiz Antnio, Simone Vivaldini, Aliete

Nunes e Ariadna Alvin, pela compreenso, ateno, cuidado e amor antes, durante e aps a

tese;

s diversas instituies de financiamento e fomento envolvidas nesta tese: Ministrio

da Sade, Secretaria de Estado de Sade do Par, Fundao Ezequiel Dias-MG, Instituto de

Pesquisa e diagnstico da APAE-MS, Universidade Federal do Par

x

In Memoriam

Ao Dr. Aluzio Prata, cone e desbravador da doena de Chagas no Brasil, sua

perseverana, conhecimento e ternura serviram de base para minha compreenso do quanto

somos peas nicas, preciosas e responsveis pela elucidao desta molstia to

originalmente nossa;

A Antnio Carlos Silveira, companheiro, incentivador, amigo pessoal e pioneiro em

descrever o cenrio amaznico e suas implicaes. Seus trabalhos e opinies tcnicas foram

significativas para minha vontade de entender a Amaznia no contexto da doena de Chagas;

xi

Sumrio

Pg

LISTA DE FIGURAS xiv

LISTA DE QUADROS xvi

Lista de abreviaturas, siglas ou smbolos xvii

RESUMO xix

1. Introduo 1

2. Reviso da literatura 5

2.1. Doenas emergentes - Consideraes preliminares 5

2.2. Histria da doena de Chagas 7

2.3. Distribuio da doena de Chagas 9

2.4. Vetores 10

2.5. Reservatrios 14

2.6. Agente etiolgico 15

2.7. Ciclo Evolutivo do T. cruzi 17

2.7.1. No vetor invertebrado 17

2.7.2. No hospedeiro vertebrado 17

2.8. Aspectos Clnicos 18

2.8.1. Fase aguda 18

2.8.2. Fase Crnica 19

2.9. Mecanismos de transmisso 19

2.10. Diagnstico 20

2.10.1. Diagnstico na fase aguda 20

2.10.2. Diagnstico na fase crnica 21

2.11. A Doena de Chagas na Amaznia Brasileira 22

2.12. A vigilncia da doena de Chagas 23

xii

2.13. A mudana de paradigma na vigilncia epidemiolgica da doena de Chagas 29

3. Justificativa 39

4. Objetivos 41

4.1. Objetivo Geral 41

4.2. Objetivos especficos 41

5. Metodologia 42

5.1. Desenho do estudo 42

5.2. Populao e rea de Estudo 43

5.2.1. Seleo das localidades e perodo do estudo 44

5.3. Fonte de dados epidemiolgicos 47

5.3.1.1. Casustica da doena de Chagas em Abaetetuba 47

5.3.2. Inqurito parasitolgico e sorolgico humano 47

5.3.3. Processamento das amostras 49

5.3.3.1. ELISA 49

5.3.3.2. Hemaglutinao Indireta (HAI) 50

5.3.3.3. Gota de sangue examinada a fresco 50

5.3.3.4. Mtodo de concentrao de parasitas creme leucocitrio 51

5.3.3.5. Imunofluorescncia indireta IFI IgM e IgG 51

5.3.4. Inqurito entomolgico 52

5.3.5. Diagnstico Ambiental 54

5.3.6. Processamento e Anlise de dados 55

6. Resultados 60

6.1. Casustica de DCA em Abaetetuba, perodo 2005 a 2012 60

6.1.1. Caractersticas clnicas e epidemiolgicas 60

6.1.2. Distribuio temporal-espacial e sazonalidade da DCA em Abaetetuba. 62

6.1.3. Anlise Univariada - Vigilncia 64

6.1.4. Anlise Multivariada Vigilncia 66

6.2. Positividade da infeco por T. cruzi em Abaetetuba 68

xiii

6.3. Inqurito entomolgico 72

6.3.1. Infestao em unidades domiciliares 72

6.3. Modelagem do risco ecoepidemiolgico da doena de Chagas 80

6.3.1. Anlise Univariada - Inqurito 80

6.3.2. Anlise Multivariada - Inqurito 82

7. Discusso 85

7.1. Dinmica local da DCA segundo o sistema de vigilncia 86

7.2. Componente econmico na epidemiologia local da DCA 88

7.3. Aspectos clnicos 90

7.4. Aspectos ecolgicos, climticos, ambientais e entomolgicos 92

7.5. Modelo ecoepidemiolgico de risco para a doena de Chagas 95

7.6. Limitaes do estudo 99

8. Concluses 100

9. Recomendaes 101

10. Bibliografia 104

11. Anexos 131

xiv

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. SOROPREVALNCIA DA INFECO CHAGSICA. DISTRIBUIO POR ESTADO.

INQURITO SOROLGICO NACIONAL. BRASIL. 1975/1980. ............................................................ 25

FIGURA 2. MAPA DAS REAS DE RISCO DA DOENA DE CHAGAS. .................................................... 26

FIGURA 3: MAPA DA ESTRATIFICAO DE RISCO DAS REAS DE RISCO PARA TRANSMISSO

DE DC NO BRASIL. ................................................................................................................................... 29

FIGURA 4 . ESTRATIFICAO DAS REAS PARA A VIGILNCIA DA DOENA DE CHAGAS. ......... 36

FIGURA 5. FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM SISTMICA DO PROGRAMA DE CONTROLE DA

DOENA DE CHAGAS .............................................................................................................................. 37

FIGURA 6. MAPA ABAETETUBA - PA ......................................................................................................... 44

FIGURA 7. LOCALIZAO DAS REAS DE ESTUDO. ABAETETUBA- PA ............................................ 45

FIGURA 8. DISTRIBUIO MENSAL DOS CASOS ACUMULADOS DE DCA NO MUNICIPIO

ABAETETUBA- PA, 2005-2012. ................................................................................................................ 63

FIGURA 9. GRFICO NORMAL DE PROBABILIDADE PARA O MODELO QUASIPOISSON.

ABAETETUBA-PA. 2005-2012 .................................................................................................................. 67

FIGURA 10. AMOSTRAS PARA SOROLOGIA POR FAIXA ETRIA E SEXO. ABAETETUBA-PA. 2008-

2009 .............................................................................................................................................................. 68

FIGURA 11. RESULTADOS DAS AMOSTRAS POR LABORATRIO E MTODOS DE DIAGNSTICO.

ABAETETUBA-PA. 2008-2009 .................................................................................................................. 70

FIGURA 12. DISTRIBUIO DAS ESPCIES DE TRIATOMNEOS QUANTO FONTE ALIMENTAR E

INFECTIVIDADE POR REA. ABAETETUBA-PA. 2008-2009 ............................................................. 75

FIGURA 13. CASOS HUMANOS E PALMEIRAS INFESTADAS NA ILHA DE AJUA. ABAETETUBA-

PA. 2008-2009 .............................................................................................................................................. 77

FIGURA 14. CASOS HUMANOS E PALMEIRAS INFESTADAS EM FRANCILNDIA. ABAETETUBA-

PA. 2008-2009 .............................................................................................................................................. 78

FIGURA 15. CASOS HUMANOS E PALMEIRAS INFESTADAS EM PANACAUERA. ABAETETUBA-

PA.2008-2009 ............................................................................................................................................... 79

FIGURA 16. PROBABILIDADE DE OCORRNCIA DA DCA PELO MODELO MULTIVARIADO

CONSIDERANDO VARIVEL A VELOCIDADE DO VENTO. ABAETETUBA-PA. 2008-2009 ........ 83

FIGURA 17. PROBABILIDADE PREDITA PELO MODELO DE REGRESSO LOGSTICA

MULTIVARIADO CONSIDERANDO A VELOCIDADE DO VENTO CONSTANTE NA MDIA

IGUAL A 2.71 M/S. ABAETETUBA-PA. 2008-2009 ................................................................................ 84

xv

LISTA DE TABELAS

TABELA 1. SRIE HISTRICA DOS SURTOS DO BRASIL. 1965 A 2007 .................................................. 30

TABELA 2. VARIVEIS DE RISCO E UNIDADES DE MEDIDA E CODIFICAO ................................. 56

TABELA 3. CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS E CLNICAS DOS CASOS DE DOENA DE

CHAGAS AGUDO EM ABAETETUBA PA, 2005-2012. ....................................................................... 61

TABELA 4. DISTRIBUIO DOS CASOS POR ANO SEGUNDO O MODELO QUASIPOISSON.

ABAETETUBA-PA, 2005-2012 .................................................................................................................. 62

TABELA 5. DISTRIBUIO DOS CASOS DE DCA POR REA DA INFECO POR SEMESTRE.

ABAETETUBA-PA. 2005-2012 .................................................................................................................. 63

TABELA 6. RAZO DE CHANCES E NVEL DE SIGNIFICNCIA (P-VALOR), BASEADAS NO

MODELO QUASIPOISSON UNIVARIADO PARA A DCA SEGUNDO O BANCO DE VIGILNCIA,

ABAETETUBA- PA. 2005-2012. ................................................................................................................ 64

TABELA 7. COMPARAO ENTRE NVEIS DAS VARIVEIS EXPLICATIVAS SEGUNDO O

MODELO QUASIPOISSON ....................................................................................................................... 65

TABELA 8. MODELO DE REGRESSO LOGSTICA MULTIVARIADA PARA DOENA DE CHAGAS.

ABAETETUBA-PA. 2005-2012 .................................................................................................................. 66

TABELA 9. POPULAO AMOSTRADA, POSITIVOS E PREVALNCIA SEGUNDO AS

LOCALIDADES. ABAETETUBA-PAR. 2008-2009 ............................................................................... 69

TABELA 10. POSITIVIDADE DAS AMOSTRAS DE SANGUE VENOSO EM PESSOAS QUE

DECLARARAM FEBRE OU CONTATO COM TRIATOMNEOS. ABAETETUBA-PA. 2008-2009. .. 69

TABELA 11. SOROLOGIA POR IDADE, SEXO, MTODO DE DIAGNSTICO POR LABORATRIO,

CONTATO COM TRIATOMNEO E FEBRE. ABAETETUBA-PA. 2008-2009 ...................................... 71

TABELA 12. TESTE DE CONCORDNCIA DE KAPPA. ABAETETUBA-PA. 2008-2009 ........................... 72

TABELA 13. NMERO DE CASAS PESQUISADAS POR REA POR ENCONTRO DE TRIATOMNEOS

POR ESTDIO. ABAETETUBA - PA. 2008/2009 ..................................................................................... 72

TABELA 14. ESPCIES DE TRIATOMNEOS CAPTURADAS, E INFECTADAS POR PALMEIRA POR

LOCALIDADE. ABAETETUBA-PA. 2008-2009 ...................................................................................... 73

TABELA 15. GRAU DE ANTROPIZAO POR REA. ABAETETUBA-PA 2008-2009 .......................... 76

TABELA 16. RAZO DE CHANCES E NVEL DE SIGNIFICNCIA, NO MODELO DE REGRESSO

LOGSTICA UNIVARIADO. ABAETETUBA-PA. 2008-2009. ................................................................ 80

TABELA 17. MODELO DE REGRESSO LOGSTICA MULTIVARIADA PARA DOENA DE CHAGAS.

ABAETETUBA-PA. 2008-2009. ................................................................................................................. 82

TABELA 18: EVOLUO DA REA DE CULTIVO, PRODUO, RENDIMENTO E PREO DO AA.

PAR. 1996-2009 ...................................................................................................................................... 157

TABELA 19: PREO DO AA NO ESTADO DO PAR. 2012 .................................................................... 157

xvi

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1. DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES COM POSITIVIDADE ISOLADA OU EM

CONJUNTO COM POSITIVIDADE MATERNA, SEGUNDO ESTADO, MUNICPIO DE

RESIDNCIA E A CATEGORIA DE POSITIVIDADE PARA DOENA DE CHAGAS NAS REGIES

NORTE E NORDESTE. ............................................................................................................................... 28

QUADRO 2. MODELO DE INVESTIGAO DE DCA .................................................................................. 33

QUADRO 3: VARIAO NO PREO DO AA ACUMULADO POR MS. PAR. 2009-2012 ............... 158

xvii

Lista de abreviaturas, siglas ou smbolos

AER - Avaliao Ecolgica Rpida

AIDS - Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

AMCHA - Iniciativa Amaznica

0C Graus Celsius

CDC - Center Disease Control

CENSIPAM - Centro do Sistema de Proteo da Amaznia

CONAB Companhia Nacional de Abastecimento

DC Doena de Chagas

DCA Doena de Chagas Aguda

DIE - Doena Infecciosa Emergente

DIEESE Departamento Intersindical de Estatsitca e Estudos Scioeconmicos

DTUs - Discret Taxonomica Units

ELISA IgM - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay com pesquisa de IgM

FIOCRUZ - Instituto Oswaldo Cruz

FUNED - Fundao Ezequiel Dias

GPS - Global Position System

HAI - Hemaglutinao Indireta

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IEC- Instituto Evandro Chagas

IFI-IgM - Imunofluorescncia Indireta com pesquisa de IgM

IgG Imunoglobulina G

IgM Imunoglobulina M

INCOSUR - Iniciativa do Cone Sur

INMET Instituto Nacional de Meteorologia

xviii

INSIC - Inqurito Nacional de Soroprevalncia da Infeco Chagsica

IPED/APAE - Instituto de Pesquisa e Diagnstico da Associao de Pais e Amigos dos

Excepcionais de Campo Grande-MS

LACEN-PA - Laboratrio Central do Estado do Par

Mm milmetros

MS Ministrio da Sade

m/s Metros por segundo

OMS Organizao Mundial da Sade

OPAS Organizao Pan-americana de Sade

OPS Organizacin Panamaericana de la Salud

PACS/PSF - Programa de Agentes Comunitrios de Sade/ program Sade da famlia

PCR - Polymerase Chain Reaction

PNCDCh - Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas

POs - Pontos de Observao

SAGRI Secretaria de Agricultura

SESPA Secretaria de Estado de Sade Pblica do Par

SIG - Sistema de Informao Geogrfica

T. cruzi - Trypanosoma cruzi

UTM - Sistema Universal Transverso de Mercator

WB - Western Blot

WHO World Health Organization

ZCIT - Zona de Convergncia Intertropical

xix

RESUMO

ECO-EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS AGUDA EM REA

AMAZNICA. MUNICPIO DE ABAETETUBA, ESTADO DO PAR, BRASIL,

2008-2009

Na Amaznia Brasileira as descries sobre Doena de Chagas Aguda (DCA) tem se limitado a anlise de surtos orais e casos isolados. O Estado do Par, a partir da sistematizao da vigilncia da doena de Chagas, registrou entre 2005 e 2012 um nmero crescente de casos agudos, principalmente na regio nordeste do Estado. Para avaliar fatores associados ao risco de ocorrncia de DCA foram selecionadas reas urbanas, rurais e ilhas, no municpio de Abaetetuba onde foram feitos cortes epidemiolgicos entre os anos 2008 e 2009 confrontando-se as informaes da casustica registrada pelo Sistema Nacional de Notificao de Agravos (SINAN) no perodo 2005-2012 com os achados do trabalho de campo. Nos inquritos realizados foi aplicado um questionrio, coleta de amostras biolgicas para estudo sorolgico e parasitolgico, capturas entomolgicas em unidades domiciliares e ectopos naturais para determinar os nveis de infestao, infeco pelo Trypanosoma cruzi e estudo de fonte alimentar em triatomneos, georreferenciamento das residncias, palmeiras e casos humanos, anlise ambiental para estratificar o grau de antropizao e dados climatolgicos. De uma populao de 6213 residentes (4,3% da populao do municpio), foram analisadas 4699 amostras, dando uma soroprevalncia geral de 2,54 por mil hab. No foram encontrados triatomneos domiciliados e dos 250 espcimes capturados em palmeiras, 85,20% foi da espcie Rhodinus pictipes, com uma infectividade de 11,26% que se alimentaram principalmente com sangue de gamb e roedor. A anlise multivariada demostrou que a febre, contato com triatomneos, palmeiras infestadas e velocidade do vento so fatores altamente significativos e associados (RC= 28.7; 14.5; 10.3 e 4.36 respectivamente) ao risco de contrair a doena de Chagas, principalmente na ilha de Ajua, rea menos antropizada, que no momento da pesquisa apresentava um ciclo enzotico ativo e estabelecido; no banco de vigilncia observou-se associao significante entre a ocorrncia de DCA e apresentar edema, febre e alimentar-se com aa. Os resultados indicam uma epidemiologia da DCA diferenciada entre as reas de estudo onde a dinmica de produo do aa produzido nas ilhas tem relao com a ocorrncia dos casos agudos por transmisso oral na rea urbana. Estes achados devem ser considerados na formulao das polticas pblicas para o controle da doena na regio amaznica.

Palavras chave: Doena de Chagas Aguda, Amaznia, Epidemiologia

xx

ABSTRACT

ECO-EPIDEMIOLOY OF ACUTE CHAGAS DISEASE IN AMAZON AREA.

MUNICIPALITY ABAETETUBA, PAR STATE, BRAZIL, 2008-2009

In the Brazilian Amazon descriptions of Acute Chagas Disease (ACD) have been limited to oral outbreaks and isolated cases analysis. Between 2005 and 2012, the Par State, under systematic surveillance of Chagas disease, recorded an increasing number of acute cases, especially in the northwest region. To assess factors associated with the risk of ACD, cross-sectional surveys were developed in urban, rural and island areas in Abaetetuba municipality, between 2008 and 2009. Findings in the fieldwork were confronted to the information recorded by the National System of Notifiable Diseases (SINAN) between 2005-2012. Surveys techniques included: a questionnaire, collection of biological samples for serological and parasitological studies, entomological catches in households and natural ecotopes to determine infestation levels, infection by Trypanosoma cruzi and the food source in triatomines; georeferencing was made of households, palm trees and human cases; environmental analysis assessed the degree of anthropization; climate data was included. From a population of 6213 residents (4.3% of the municipality), 4699 samples were analyzed, giving an overall prevalence of 2.54 per thousand inhabitants. Not domiciled triatomines were found and out of 250 specimens captured in palms, 85.20% was Rhodnius pictipes, whose infectivity was 11.26% and fed mainly with possum and rodent blood. Multivariate analysis demonstrated that fever, contact with triatomines, infested palms and wind speed are factors strongly associated (OR = 28.7; 14.5; 10.3 and 4.36 respectively) to the risk of contracting ACD, primarily on the island of Ajua, less anthropized area, which at the time of the survey had an active and established enzootic cycle. The surveillance data showed significant association between the occurrence of ACD and the presence of edema, fever and having fed aai. We observed an epidemiology of ACD differentiated between the study sites, where the dynamics of aai produced in the islands has a relationship with the occurrence of acute cases by oral transmission in the urban area. These findings should be considered in the formulation of public policies for the control of Chagas disease in the Amazon region.

Keywords: Acute Chagas Disease, Amazon, Epidemiology

1

1. Introduo

A doena de Chagas - DC existe h milhes de anos como uma enzootia em animais

silvestres, que passou a se transmitir ao homem acidentalmente quando este invadiu os

ectopos silvestres (COURA, 2007).

Atualmente se sabe que sua distribuio vai desde o sul dos Estados Unidos at o sul

da Argentina. Juntos a Argentina, Bolvia, Brasil, Chile, Paraguai, Peru e Uruguai tem 11

milhes de pessoas infectadas (MONCAYO, 1999).

Apesar de apresentar ocorrncia antiga, a doena na sua forma aguda s foi descrita

em 1909. A descoberta de Carlos Chagas, ao detectar o parasito em uma criana de 02 anos,

em Minas Gerais, foi considerada um marco na histria da medicina pelo descobrimento

simultneo do vetor (inseto conhecido popularmente como barbeiro gnero Triatoma), do

agente etiolgico da doena (o protozorio Trypanosoma cruzi) e sua patologia (DIAS, 1934;

LEWINSOHN, 1981; DIAS et al., 2002). Depois desta divulgao, a ocorrncia de casos e

surtos de DCA, de 1965 at 2007, demonstra que 06 episdios (15,4%) ocorreram na rea

no Amaznica, 33 (84,6%) na Regio Amaznica e destes 22 (56,4%) no Estado do Par.

Na Amaznia o primeiro caso humano autctone foi registrado em 1969, na cidade de

Belm, Estado do Par por SHAW et al.. (1969); mas segundo BRICEO-LEN (2007)

desde o incio do sculo 20 tinha-se conhecimento da abundncia de hospedeiros mamferos

potenciais reservatrios e vetores triatomneos na Amaznia brasileira.

Entretanto, o conhecimento da doena Chagas na rea amaznica escasso,

observando-se que a regio era considerada indene para transmisso da doena at 2005

(VALENTE et al., 1999; OPAS, 2004; PINTO et al., 2008) e apesar da realizao de dois

grandes inquritos nacionais, a magnitude da doena no foi dimensionada, pois no tiveram

uma amostragem representativa para regio.

O primeiro estudo no Brasil entre os anos de 1975 e 1980 sobre a infeco chagsica

com alcance nacional teve como objetivo estimar a prevalncia da infeco na populao

geral residente em rea rural (SILVEIRA et al., 2011). Foram analisadas 1.352.197 amostras

procedentes de 3.026 municpios de 24 estados excetuando-se So Paulo e Rio de Janeiro,

ficando a positividade mdia nacional em 4,22; observando-se uma positividade no esperada

para os estados amaznicos, sendo igual a 0,56 no estado do Par.

2

O segundo inqurito nacional de soroprevalncia da infeco chagsica, foi realizado

entre 2001 e 2008, em menores de cinco anos. A prevalncia para o Estado do Par foi igual

a zero (OSTERMAYER et al., 2011).

Atualmente, dentre os Estados brasileiros com maior nmero de ocorrncias de casos

agudos de DC, o Estado do Par segue responsvel por mais de 70% da totalidade. Dos 934

casos de doena de Chagas aguda do Par, registrados no perodo de 2005 a 2012 pelo

Programa Estadual de Controle da DC, o municpio de Abaetetuba foi o responsvel por

aproximadamente 19,61% (n=184) dos casos.

A via de transmisso oral tem sido amplamente comprovada e vrios autores

(LAINSON et al., 1980; SHIKANAI-YASUDA et al., 1991; COURA, 1997;

CAMANDAROBA et al., 2002; VALENTE et al., 2002) tem demonstrado sua importncia,

frequncia e visibilidade na cadeia epidemiolgica da DC. No Par, tem merecido ateno

tanto pelos servios de sade quanto pelas instituies de pesquisa cientfica, uma vez que o

maior nmero de casos advm dos surtos por transmisso oral na forma de surtos restritos a

grupos de convivncia familiar, laboral e comunitria (microepidemias) (SHAW et al., 1969;

VALENTE et al., 1993, 1999, 2000, 2002, DIAS et al., 2002; BELTRO et al., 2009;

NBREGA et al., 2009).

Um dos gatilhos para todo o processo de ateno regio amaznica e, por

conseguinte ao Par, ocorreu aps o surto de transmisso oral por caldo de cana em Santa

Catarina (ANDRADE et al., 2006), que contribuiu para a mudana de estratgia poltica e o

fortalecimento da vigilncia na Amaznia, com enfoque primordial para a transmisso oral

da DC.

O conhecimento da cadeia de transmisso da doena de Chagas na regio amaznica

at hoje no est devidamente caracterizado e constitui um grande desafio para a

compreenso da magnitude da doena, particularmente no Par, tanto pela aparente extenso

da problemtica quanto pela falta de informao sistematizada que apoie a definio das

diretrizes e, portanto, a tomada de decises desde o Programa de Controle de Doena de

Chagas - PCDC.

Com a execuo do Plano de Intensificao, por meio de eixos de interveno de

Gesto, Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Laboratorial, Ateno Bsica, Ateno de

Mdia e Alta Complexidade, Vigilncia Sanitria, Vigilncia Ambiental e Entomolgica e

Educao em Sade e Mobilizao Social (PAR, 2007), um novo cenrio para DC no Par

3

veio tona e com estas interfaces mais delimitadas, foi possvel comear a delinear o perfil

epidemiolgico da doena, suas peculiaridades, e a possibilidade da emergncia e disperso

da doena de Chagas humana na Amaznia (DIAS et al.; 2001, 2002).

A partir desta constatao, o estado do Par e o Ministrio da Sade elaboraram o

Plano de Intensificao das Aes de Controle da Doena de Chagas no Par, validado pela

Resoluo n 91 (Dirio Oficial do Estado do Par (25/01/2008) e aprovado pela Comisso

de Intergestores Bipartite do Par CIB/PA. O objetivo foi a reduo da ocorrncia de casos

de DCA, realizao de diagnstico, tratamento oportuno e seguimento do paciente,

diminuio da exposio ao risco para transmisso vetorial, diminuio do risco de

transmisso oral por alimentos e reduo da letalidade. Nesse contexto, o estado considerou

86 municpios como prioritrios para o desenvolvimento do Plano, seja por pertencerem

rea de incentivo financeiro produo de aa e/ou pela ocorrncia de casos de DCA

(PAR, 2007).

Com base na informao de que Abaetetuba o segundo municpio com maior

nmero de casos de DCA no Estado e que aparentemente no rene um ciclo enzotico capaz

de gerar todos estes casos, foi considerada a necessidade de investigar a natureza da dinmica

epidemiolgica da DCA na rea, considerando a via oral como principal geradora de casos.

Este municpio tem sua atividade econmica baseada na agricultura de subsistncia e

o segundo maior fornecedor de aa para dentro e fora do Estado. Este fator econmico,

vinculado informao da ocorrncia de casos de DCA, desencadeou a elaborao de um

trabalho de campo para avaliar esta rea de risco de transmisso de T.cruzi e ampliar o olhar

sobre uma doena considerada negligenciada e vinculada pobreza (DIAS, 2007; COURA,

2007; WHO, 2008).

Nesse contexto, conhecer e analisar a doena de Chagas na Amaznia, especialmente

numa rea onde a vigilncia est sistematizada, significa fomentar o conhecimento da doena

aguda e fortalecer as aes para o seu controle. Com esta finalidade, procuramos respostas

para as seguintes hipteses:

a) Quais so as reas de risco e os fatores de risco para DC em Abaetetuba?

b) Qual a magnitude da doena medida como soro prevalncia da DC?

c) Quais elementos entomolgicos se encontram ao nvel local?

d) Qual a influncia da antropizao e de fatores climticos para a ocorrncia de DC?

4

Como esse modelo terico de controle da DC, proposto pelo Consenso Brasileiro em

doena de Chagas nunca havia sido testado. E ainda, como os resultados positivos em casos

humanos e triatomneos sugerem autoctonia da DC em Abaetetuba, justifica-se uma anlise

epidemiolgica para ampliar o conhecimento sobre os fatores que podem determinar a

ocorrncia da doena e estabelecer critrios de risco e indicadores que possam subsidiar a

vigilncia.

5

2. Reviso da literatura

2.1. Doenas emergentes - Consideraes preliminares

As atividades humanas tm ameaado e causado alterao do meio fsico, em boa

parte responsabilizada pelas mudanas climticas regionais e globais. Em que pesem os

esforos da Organizao Mundial da Sade (OMS) com seus programas de erradicao, as

populaes humanas veem-se ainda a braos com endemias infecciosas (FORATTINI, 2006).

Segundo relatrio da ONU, 1992, sobre os efeitos do aquecimento global e mudanas

climticas, entre outros agravos, ocorrero surtos epidmicos em pases ricos e pobres: No

plano da sade, as doenas tropicais vo se espalhar para alm das zonas quentes. Nos pases

desenvolvidos a mortalidade vai aumentar, devido ao calor, a umidade e a contaminao. O

aumento das doenas infecciosas que prosperam em climas quentes pode ser atribudo

mudana do clima, especialmente a malria, o dengue e o clera. De acordo com os cientistas,

este aumento j afetou sistemas fsicos e biolgicos em vrias partes do mundo, alterando o

comportamento de alguns animais (http://www.onu.org.br/rio20/1992-2012/).

O modelo da teoria dos focos naturais proposto pelo parasitologista russo Pavlovsky,

na dcada de 30, apesar de insuficiente para dar conta de explicaes atuais na epidemiologia

das doenas e da sua transformao pela ao do homem, representa uma possibilidade de

anlise mnima do espao enquanto categoria da epidemiologia (SILVA, 1997).

O processo de urbanizao de doenas transmitidas por vetores tem sido incrementado

pelo crescimento demogrfico, intensificao do processo migratrio, aparecimento de

grandes centros urbanos em reas onde no havia tais adensamentos populacionais (CDC,

1994), e pelas interaes comerciais entre cidades e pases, que tm sido intensificadas por

meios de transporte cada vez mais sofisticados e rpidos e ainda pelo contrabando de espcies

silvestres.

Atualmente no podemos prever. O que podemos entender melhor a relao entre a

interferncia humana no ambiente e as doenas, investigar antes o quanto as mudanas podem

interferir nessa relao, ao contrrio do que ocorreu quando da colonizao da Amaznia que

fez os casos de malria aumentarem de 100 000 para 1 milho em poucos anos. Oppenheimer

6

escreveu: Temos hoje a dolorosa certeza, de que o poder de modificao, nem sempre

conduz ao bem, necessariamente (AMATO, 1997).

KRAUSE, 1992 afirma que uma nova epidemia pode estar sendo incubada agora

mesmo em uma mega cidade, sem saneamento e superpovoada, do mundo no desenvolvido

ou nas florestas remotas da frica, Amrica do Sul ou sia regies esparsamente povoadas

que recentemente tm sido alteradas pela civilizao moderna.

Os novos agentes etiolgicos tm, provavelmente, sua origem nas amplas

transformaes sociais observadas nos ltimos 25 anos, acompanhadas de alteraes

importantes em vrios ecossistemas (BARATA, 1997).

As transformaes na dinmica populacional decorrentes do processo de

envelhecimento, do seu crescimento em determinadas condies, da mobilidade e da

diferenciao e excluso de determinados grupos contribuem para o surgimento de novos

agentes etiolgicos com caractersticas insuspeitas de infectividade, patogenicidade e

virulncia (POSSAS, 1994), ou ainda de alteraes importantes nesses agentes, propiciando

troca de material gentico entre eles, capacidade de sobrevivncia em vrios ambientes,

ocupao de novos nichos ecolgicos, aumento da infectividade e maior capacidade de

colonizao.

Esses fatores tm alterado o quadro epidemiolgico das doenas antigas tornando-as

novas em ambientes onde no estavam presentes. Tal fato, de certa forma contradiz a ideia de

que estaramos em uma fase de transio epidemiolgica naturalmente fundamentada na

progresso etria da populao.

Estes fatos, portanto, caracterizam o atual perfil epidemiolgico brasileiro e regional,

marcado pela polarizao entre doenas ditas de primeiro mundo e doenas da pobreza. Ele

observado no s no Brasil, como tambm em vrios pases da Amrica Latina, somando-se

ao crescimento dos problemas ambientais e de eventos violentos, ameaando exceder os

limites do sistema de sade (FRENK, 1992; PRATA, 1992).

De acordo com AMATO (1997), doena emergente um conceito histrico e sua

dinmica est baseada na inter-relao entre variao microbiana, mudanas nas populaes

de vetores induzidas por condies econmicas e biolgicas e expanso e transformao da

populao humana. Segundo o autor, os americanos nativos sofreram infeces emergentes

quando do primeiro contato com os espanhis. Estima-se que 54 milhes de nativos foram

mortos pela introduo de doenas, ou seja, 90% da populao original.

7

O Center for Disease Control (CDC) define doena emergente como aquela cuja

incidncia aumentou nas ltimas dcadas ou tende a aumentar no futuro, incluindo aqui a

emergncia de problemas novos. Exs.: AIDS, clera, doenas causadas por agentes

microbianos resistentes aos desinfetantes e medicamentos, as produzidas pela exposio a

animais como o hantavrus e doena de Lyme; e, ainda, as doenas tropicais: malria, dengue,

leishmanioses e doena de Chagas e as decorrentes de vigilncia epidemiolgica ineficiente

ou insuficiente (CDC, 1994).

As tentativas de controle das doenas infecciosas e parasitrias tm sido equivocadas,

resultado da falta de compreenso mais ampla de como se d a dinmica do processo

infeccioso, dos erros conceituais a respeito do que venha a serem controle e erradicao de

doenas transmissveis e da ausncia de informaes sistematizadas sobre o comportamento

destas doenas (WALDMAN et al., 1999).

A epidemiologia est primeiramente interessada na ocorrncia da doena por tempo,

lugar e pessoas. Ela tenta determinar se houve aumento ou decrscimo da doena ao longo

dos anos; se uma rea geogrfica tem frequncia da doena mais alta do que a outra e se a

caracterstica das pessoas com a doena distingue-se daquelas sem ela (LILIENFELD &

LILIENFELD, 1980).

CHERKASSKII 1988 acrescenta ainda os determinantes dos sistemas biolgico,

econmico e poltico. A compreenso do processo infeccioso se d pela observao contnua

dos diversos fenmenos que ocorrem de forma interdependente e inter-relacionada no mbito

dos sistemas e subsistemas envolvidos.

2.2. Histria da doena de Chagas

Depois de infectar, por milhes de anos, exclusivamente animais, o T. cruzi comeou a

infectar humanos e, conseqentemente, a doena de Chagas tornou-se uma doena infecciosa

emergente (DIE). Tal como acontece com muitas DIE, o evento chave na sua emergncia foi

uma alterao na relao vetor-hospedeiro-parasita resultante das interaes antropognicas

nos habitats da vida selvagem que permitiram ao vetor o contato com o ser humano e

subsequente transmisso do parasita zoontico aos seres humanos (WOLFE et al., 2007).

ROTHHAMMER em 1985 relata leses intestinais e cardacas compatveis com as da

doena de Chagas em corpos mumificados. Estudos histopatolgicos em mmias incas

8

peruanas mostraram ninhos de formas de amastigotas de T. cruzi em fibras cardacas

(FORNACIARI et al., 1992), confirmando a teoria clssica da origem andina de infeco

humana pelo T. cruzi h cerca de 6.000 anos atrs, provavelmente quando a populao adotou

hbitos sedentrios (FERREIRA, 2011).

No Brasil, a teoria foi que a doena teria sido introduzida no perodo colonial

concomitante com a introduo do Triatoma infestans, que se adaptou s habitaes precrias

feitas de barro e pique, (DIAS et al., 2000). Porm dados obtidos com ferramentas

moleculares (AUFDERHEIDE et al., 2004; LIMA et al., 2008) mostraram que tanto no Brasil

como em outras partes do continente Americano a entrada de humanos no ciclo de

transmisso zoontica do T. cruzi provavelmente comeou logo que este chegou ao continente

americano (ARAJO et al., 2009).

O certo que a descoberta da doena coube a Carlos Chagas quando foi designado a

realizar trabalho clnico e profiltico de malria na estrada de ferro Central do Brasil em

Lassance Minas Gerais e observou pessoas com sintomas adversos queles da doena.

Conforme ilustrado na clebre frase de Oswaldo Cruz publicada neste mesmo ano, o

descobrimento desta molstia constitui o mais belo exemplo do poder da lgica a servio da

cincia. Nunca at agora, nos domnios das pesquisas biolgicas, se tinha feito um

descobrimento to complexo e brilhante e, o que mais, por um s pesquisador (MALAFAIA

& RODRIGUES, 2010).

Este descobrimento foi um marco na histria da medicina, uma vez que o cientista

mineiro descobriu no apenas o vetor (inseto conhecido popularmente como barbeiro

gnero Triatoma) e o agente etiolgico da doena (o protozorio T. cruzi), como ainda

descreveu sua patologia. A divulgao deste marco data de 22 de abril de 1909, quando na

ocasio uma nota prvia foi publicada na revista Brasil Mdico e anunciava nova espcie

mrbida do homem, produzida por um tripanossomo, o T. cruzi (CHAGAS, 1909), sendo

neste mesmo ano publicado um artigo completo no primeiro volume da revista de

Manguinhos, Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, o qual tratou do estudo sobre o ciclo

evolutivo do T. cruzi (CHAGAS, 1909).

Chagas ressaltou, ainda, que se tratava de uma doena que afetava a populao rural

que morava em casas com condies satisfatrias para a colonizao do vetor e, portanto

passvel de controle, como disse em 1911 na II Conferncia da Academia Nacional de

Medicina: Cumpre salientar que o principal facto epidemiolgico da molstia constitudo

pr um insecto, companheiro constante do homem nos domiclios e, pr isso mesmo,

9

facilmente attingvel s medidas de destruio, medidas sanitrias nesse sentido, visando,

sobretudo, modificar as condies de habitabilidade... importariam, sem dvida, em acto

administrativo do maior proveito (DIAS & SCHOFIELD, 1999).

Em 1934 Chagas descreveu sua distribuio assim: Primeiramente verificada no

Brasil em Minas Gerais, esta tripanosomase no exclusiva do nosso pas, foi observada em

outros pases da Amrica Central e Sul. Na Argentina, nas provncias de Tucumn e

Catamarca, muitos casos foram observados com verificao de parasitas no sangue perifrico,

tanto quanto no Peru, Venezuela, San Salvador e recentemente no Panam.

Carlos Chagas registrou os primeiros casos de infeco pelo T. cruzi na Amaznia

Brasileira em macacos Saimiri sciureus capturados no Estado do Par (CHAGAS, 1924). Em

1938, FERREIRA & DEANE identificaram um protozorio indistinguvel de T. cruzi em

diversos mamferos silvestres e triatomneos.

2.3. Distribuio da doena de Chagas

Hoje se sabe que a doena se estende desde o sul dos Estados Unidos at o sul da

Argentina, estima-se que ainda existam entre 12 e 14 milhes de infectados na Amrica

Latina, com mais de 60 milhes de pessoas sob risco de transmisso, em cerca de 18 pases

endmicos (WHO, 2002).

Por muitas dcadas a doena de Chagas foi estritamente rural, existindo apenas em

zonas marcadas pela pobreza e excluso. A doena foi simbolizada pela famlia de

camponeses e da cabana rural cheia de triatomneos. No entanto, mudanas nas reas rurais,

migraes para as cidades, o aumento da pobreza no meio urbano, transformou a doena em

fenmeno igualmente urbano. O smbolo no mais a cabana rural, mas os bancos de sangue,

os imigrantes e pacientes em hospitais que procuram ajuda e ateno (BRICEO-LEON &

GALVN, 2007). Em todos os pases as pessoas vivem mais nas cidades do que no campo,

alis, 70% da populao urbana (CELADE, 2004). Ao mesmo tempo, observa-se o

crescimento da pobreza nas cidades e, portanto o aumento da prevalncia da doena nesse

meio.

Em seu contexto geral e frente evoluo poltica e social do continente, a doena de

Chagas humana constitui-se um exemplo particular e caracterstico na Amrica Latina, pois

10

reflete e sofre as consequncias da histria social e da questo da equidade na regio (DIAS,

2007).

Mudanas no comrcio, produo e finanas no mundo esto afetando a presena da

doena de Chagas. Pode-se observar claramente tal fato em dois processos que ocorrem em

locais completamente diferentes, por um lado, a presena da doena de Chagas, nos Estados

Unidos e Europa desde a chegada cada vez maior de imigrantes latino-americanos, e, do

outro, a crescente presena da doena de Chagas na Amaznia (BRICEO-LEON &

GALVN, 2007).

Na regio Amaznica, apesar de se encontrar uma grande quantidade de vetores e de

animais que so reservatrios do parasita, foi apenas recentemente que os casos autctones

foram encontrados e um aumento notvel deles pode ser observado (COURA et al., 2002,

JUNQUERA et al., 2005). Alguns fatores importantes, tais como o desmatamento, a

eliminao das fontes de alimento silvestres dos vetores, o processo de ocupao de novos

territrios, o aumento do sedentarismo da populao, a difuso de um novo tipo de casa e a

incorporao da presena de animais domsticos em casa (COIMBRA & SANTOS, 1994,

COIMBRA et al., 2004), produzem um habitat atraente que pode ser visitado e colonizado

pelos vetores da doena.

2.4. Vetores

H mais de cem anos atrs, mdicos entomologistas sugeriram uma conexo entre a

diversidade de espcies e a transmisso de doenas transmitidas por vetores a seres humanos

(SERVICE, 1991).

Sem dvida o fato mais consistente da tripanossomase nas Amricas est no registro

da presena dos vetores invertebrados, alis, fundamental na descoberta de Carlos Chagas

(SCHOFIELD, 1998; DIAS, 2000).

Frei Reginaldo de Lizarraga foi o primeiro a descrever os aspectos e hbitos de

triatomneos, provavelmente T. infestans em 1590, quando inspecionava conventos do Peru ao

Chile (VELAZCO & RIVAS, 2007).

O primeiro triatomneo foi formalmente descrito em 1773 por DE GEER como Cimex

rubrofasciatus, 60 anos mais tarde esta espcie foi classificada como do gnero Triatoma por

11

LAPORTE (1832-1833). Em 1811 LATREILLE classificou duas espcies que chamou de

Reduvius dimidiatus e Reduvius geniculatus ambos do Equador. KLUG (1834) descreveu o

Reduvius infestans no sudeste da Amrica do Sul. BURMEISTER (1835) foi o primeiro

entomologista a chamar ateno para o hbito hematofgico do triatomneo, at ento

desconhecido, apesar de ter sido referido por vrios viajantes que faziam expedies

Amrica do Sul.

Estes insetos receberam numerosos nomes, muitos sugeridos por observao indgena

de seus aspectos morfolgicos e hbitos: barbeiro, chupo, chupana, finco, furo, bicudo,

percevejo, bicho de parede, bruxa, percevejo do serto, percevejo grande, procot, porocot,

barato, cafote, cascudo, piolho de piaava, rondo, vum-vum, vinchuca (ARGOLO, 2008).

Seus habitats primrios so tocas, buracos de animais, ninhos de aves e marsupiais,

edentados, roedores e carnvoros. So encontrados em rochas e muros de pedras, em buracos

de rvores, palmeiras e bromlias. No peri domiclio ocorre em currais, estbulos, em casa de

coelhos, porcos, galinhas e dentro das residncias (ARGOLO, 2008).

Nas habitaes humanas preferem lugares escuros como armrios, fendas nas paredes,

colches, quadros, etc. No voam muito, so atrados pela luz e assim adentram nos

domiclios.

Triatomneos pertencem a ordem Hemiptera, famlia Reduviidae e subfamlia

Triatominae, tem porte grande, hematfagos restritos podem realizar canibalismo e coprofagia

podendo assim transmitir o T.cruzi de vetor a vetor. So ovparas, as fmeas tem um perodo

de 3 a 4 meses de oviposio e produz de 100 a 200 ovos por ano. Os ovos rompem-se de 10 a

20 dias aps a copulao, a ovoposio pode durar por vrios meses. O nmero de ovos varia

de acordo com a espcie e com os fatores externos como alimento, temperatura e umidade. H

cinco estdios ninfais e todos so hematfagos estritos. O ciclo de vida completo pode variar

de 90 dias at 2 anos (LENT, 1979). A maioria das espcies silvestre, possui hbitos

noturnos, tendem a voar pouco, e as fmeas so mais ativas do que os machos e apresentam

com maior capacidade de disperso e longevidade.

De acordo com NEIVA & LENT (1941) at 1941 haviam listado 89 espcies

distribudas em 63 pases. Em 1979 LENT & WYGODZINSKY estudaram e publicaram 110

espcies vlidas de Triatominae distribudas em tribos e gneros (LENT, 1999). Das 142

espcies conhecidas que esto divididas em 5 tribos e distribudas em 15 gneros

(SCHOFIELD & GALVO, 2009), 48 foram identificadas no pas, das quais 30 j foram

12

capturadas no ambiente domiciliar e 34 na regio amaznica. Dentre todos os gneros, o

Triatoma, Panstrongylus e Rhodnius so epidemiologicamente os mais importantes.

Um amplo levantamento entomolgico realizado no Brasil entre 1975/1983

demonstrou que 17 (dezessete) espcies vivem no ambiente domiciliar com nveis variveis

de colonizao e infeco. As espcies Triatoma sordida, Triatoma infestans, Panstrongylus

megistus, Triatoma pseudomaculata e Triatoma brasiliensis, so consideradas de especial

importncia na transmisso da doena ao homem (SILVEIRA et al.. 1984). exceo do T.

infestans, as outras espcies so nativas: T. sordida encontrada onde h cerrado, P. megistus

em reas midas (costeira e ao longo dos rios), T. brasiliensis e T. pseudomaculata so

nativos da regio semirida, entretanto, com o programa de controle do T. infestans

implantado em 1983 houve uma drstica reduo destas espcies (MINISTRIO DA

SADE, 2005).

Outras espcies como o Triatoma rubrovaria no Rio Grande do Sul e Rhodnius

neglectus em Gois vem colonizando as habitaes humanas e tendem a assumir tambm um

papel na transmisso domiciliar. Deve-se fazer referncia ao Triatoma vitticeps pelas altas

taxas de infeco natural (Esprito Santo, Rio de Janeiro e Minas Gerais), Rhodnius nasatus

pela frequncia com que capturado em reas localizadas (CE e RN), Rhodnius prolixus pelo

fato de ser a principal espcie em alguns pases (Colmbia e Venezuela) e por ter sido

identificado em focos naturais (macubeiras) no Estado de Tocantins (SILVEIRA et al., 1984).

Segundo JUNQUEIRA et al., (2005), na Amaznia Brasileira foram registradas 16

espcies (essencialmente silvestres) de triatomneos. Apesar de todas serem consideradas

potenciais vetores, somente algumas espcies oferecem risco para a populao como:

Rhodnius pictipes, Rhodnius robustus, Panstrongylus geniculatus, Panstrongylus herreri e

Triatoma maculata, conforme VALENTE (1999), TEIXEIRA et al., (2001), Consenso

Brasileiro em doena de Chagas (MS, 2005), AGUILAR et al., (2007) e PATTERSON et al.,

(2009).

Atualmente, as evidncias sugerem que s espcies do gnero Rhodnius apresentam

um papel importante na transmisso da DC na Amaznia e em outras regies Neotropicais. Os

ectopos preferenciais da maioria das espcies deste gnero incluem as palmeiras,

especialmente as do gnero Attalea (Aracoideae) que possuem anatomia favorvel para a

proliferao desses hempteros e representam um ecossistema nico albergando ampla gama

de reservatrios, tais como: marsupiais, quirpteros, roedores e bradipoddeos (LENT, 1979;

MILES et al., 1981; ROMAA et al., 1999; GAUNT &MILES, 2000; ABAD-FRANCH et

13

al., 2001; MONTEIRO et al., 2002; ZELEDN et al., 2006; ABAD-FRANCH &

MONTEIRO, 2007; DIAS et al., 2008; GURGEL-GONALVES, 2008).

Dentre as espcies do gnero Rhodnius, destaca-se R. pictipes que apresenta ampla

distribuio geogrfica (36 eco regies da Amaznia) e tem sido capturada com frequncia

invadindo as habitaes humanas, em diversas localidades da Regio Amaznica, geralmente

infectado e atrado pela luz (PVOA et al., 1984; SOUZA et al., 1988; AMUNRRIZ et al.,

1991; VALENTE et al., 1999; LUITGARDS-MOURA et al., 2005, ABAD--FRANCH et al.,

2009).

F et al., 1989 analisando ocorrncia de casos autctones da DC, na Regio do Alto

Solimes, Estado do Amazonas detectaram a presena de 22 exemplares de R. pictipes, sendo

12 no intradomiclio e 10 em palmeiras localizadas no peridomiclio. A investigao

entomolgica incriminou esta espcie como potencial vetor responsvel pela ocorrncia dos

casos.

Todas as espcies so vetoras em potencial, mas em poucos casos esto aptas a serem

efetivas na transmisso da doena em homens, pois dependem dos seguintes fatores: (LENT,

1979)

A. Adaptao da vida em habitaes humanas;

B. Alto grau de antropofilia;

C. Curto espao de tempo entre alimentao e defecao;

D. Ampla distribuio geogrfica.

Entretanto, importante destacar excetuarem-se os casos de acidentes como aqueles

provenientes de macerao do inseto no momento do preparo de alimentos culminando na

doena aguda de etiologia oral (MS, 2005).

A domiciliao dos triatomneos pode ser entendida como uma rota evolucionria do

predador pela fonte de alimentao onde o habitat domstico representa simplesmente um tipo

particular de ninho de vertebrado. um processo de especializao que envolve

simplificao gentica e caractersticas fenotpicas e por essa razo, irreversveis. Espcies

selvticas podem se especializar por habitats domsticos, porm perdem a capacidade de

readaptao nos ambientes silvestres (SCHOFIELD, 1998).

Entretanto importante destacar que na Amaznia, principalmente no Estado do Par,

a transmisso da doena de Chagas, tem sido relacionada principalmente as espcies R.

14

robustus, R. pictipes e P. geniculatus, que invadem as residncias sem coloniz-los, (COURA

et al., 1994; 2002). Esta invaso geralmente se d pelo inseto em busca de alimento, tendo em

vista que a alterao do ambiente silvestre impe restries de rea e alimento aos

reservatrios silvestres e em consequncia perda da fonte alimentar natural do triatomneo que

so ento atrados para o domiclio em busca de fonte alternativa de alimento, aumentando

assim o risco de transmisso da doena de Chagas. (NOIREAU et al., 1995; 2005; GALVO

et al., 2003).

A anlise de padro alimentar dos vetores oferece parmetros para o melhor

entendimento do comportamento de espcies em rea de transmisso de T. cruzi. Pode ser

considerado como indicador, em determinados ambientes, dos possveis hospedeiros naturais

que estejam participando na manuteno do ciclo enzotico, contribuindo para a identificao

do reservatrio (LOROSA et al., 2003; CARANHA et al., 2006).

2.5. Reservatrios

A primeira infeco natural em mamfero foi registrada em gato por CHAGAS em

1909, e seguida em crianas. CHAGAS (1924) tambm encontrou T.cruzi em macacos

Chrysothrix sciureus capturados no Par.

O Callitrix penicillata foi a primeira espcie de primata no humano utilizada como

modelo experimental para a doena de Chagas por Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, em 1909.

Estes animais desenvolveram satisfatoriamente a infeco aguda, entre 20 a 30 dias aps o

contato com triatomneos infectados. O Callithrix tambm tem sido utilizado para testes de

imunizao, inferindo sobre a competncia imungena de alguns candidatos vacina humana.

http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=101

Foram descritos mais de 200 espcies de mamferos com a presena de T.cruzi

(DEANE, 1961; SHERLOCK, 1997). Os registros de mamferos infectados englobam uma

diversidade de espcies: marsupiais (Didelphis sp, Philander sp, Marmosa sp) roedores

(Nectomys sp, Neotoma sp, Akodan sp, Rattus sp, Proechymis sp) carnvoros (Procyon sp,

Tayra sp, Urocyon sp) e primatas (Saimiri sp, Aotus sp, Leontocebus sp, Cebus sp) e o

homem (CIDEIM, 1994). Nem todos so importantes reservatrios, tendo em vista os que

coabitam ou esto prximos ao homem como o co, rato, gamb, tat tem uma maior
http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=101

15

importncia epidemiolgica. As aves e animais de sangue frio so refratrios infeco, mas

so de relevncia, uma vez que podem servir de fonte alimentar para o vetor (MS, 1998).

Na Amaznia brasileira, a transmisso enzotica de T. cruzi entre mamferos silvestres

tem sido reconhecida por muitas dcadas (DEANE, 1984; LAINSON et al., 1979), o

Didelphis marsupialis, Philander opossum, Dasypus novencinctus, Tamadua tetradactyla,

Saimiri sciureus, Chiropotes satanas (VALENTE et al., 1992) foram encontrados parasitados

com T. cruzi.

O estudo da interao do T. cruzi com marsupiais considerado o mais importante e

mais antigo reservatrio, tem contribudo com novos dados sobre a biologia e ecologia do

flagelado. DEANE et al., em 1984, descobre estgios tipicamente encontrados em

triatomneos, tambm no lmen das glndulas anais de D. marsupialis evidenciando que este

animal, alm de reservatrio pode ser um vetor (SOUSA, 1999). Alm de ocupar o ambiente

silvestre este, pode ser frequentemente encontrado prximo s residncias e considerado um

importante elo entre o ciclo de transmisso silvestre e o domstico (JANSEN et al., 1999).

Por envolver em seu ciclo uma multiplicidade de espcies de mamferos potenciais

reservatrios, o ciclo de transmisso da DC complexo. Algumas teorias a esse respeito

sugerem que o risco estaria vinculado a abundncia ou reduo da diversidade de mamferos e

seleo daqueles reservatrios mais susceptveis ao T.cruzi, (KEESING et al., 2006, ROQUE

et al., 2008) o que poderia aumentar a proximidade e risco da infeco ao homem.

2.6. Agente etiolgico

Antes da descoberta da Doena de Chagas e do conhecimento da importncia do

barbeiro, quando trabalhava na profilaxia da malria em Rio das Velhas, Carlos Chagas

observara uma doena que denominou de doena mrbida do homem. Aps isto descobriu o

T. cruzi em um triatomneo (CHAGAS, 1909), que lhe foi trazido com histrico de

hematofagia em humanos, e em sangue de gato (PRATA, 1999). Em contato com Oswaldo

Cruz publicou em alemo a descrio das espcies: Trypanosoma minasense n. sp. e T. cruzi

n.sp., nome dado em homenagem a Oswaldo Cruz (LENT, 1999).

Primeiramente denominou-o Schizotrypanum, mas logo corrigiu seu erro (CHAGAS

1913). A evoluo do parasita no Triatoma infestans e a possibilidade de outras espcies

atuarem como vetoras, por ex. o Triatoma infestans, foi reportada por CHAGAS em 1913.

16

O T. cruzi um protozorio flagelado da ordem Kinetoplastida, famlia

trypanosomatidade, caracterizado pela presena de um flagelo e uma nica mitocndria. No

sangue dos vertebrados ele se apresenta sob a forma de tripomastigota e nos tecidos como

amastigotas. Embora capaz de recombinao in vitro (GAUNT et al., 2003), o T. cruzi se

reproduz predominantemente por fisso binria. Consequentemente, o seu gentipo diplide

nuclear transmitida em bloco para sua prognie.

O T. cruzi tem uma grande variabilidade intraespecfica verificada pela morfobiologia,

o que possibilitou uma ampla distribuio geogrfica na Amrica Continental e diversidade de

hospedeiros (DEANE, 1961, SHERLOCK et al., 1997). Alguns autores acreditam que esta

diversidade aconteceu por recombinaes genticas (SOUZA, 1999, BOGLIOLO et al., 1996,

CARRASCO et al., 1996). Estudos de DNA que utilizaram uma variedade de tcnicas

demonstraram a variabilidade do parasita (MACEDO & PENA, 1998).

O estudo da eletroforese enzimtica define trs sub populaes (zymodemas) no

Brasil, associadas ao ciclo domstico (ZII) ou ciclo silvestre (ZI e ZII) (MILES et al., 1978).

Recentemente estudos moleculares o dividem em duas linhagens filogenticas distintas:

Linhagem I (ciclo domiciliar) e Linhagem II (silvestre). (FERNANDES et al., 1998).

JANSEN et al., 1999 sugerem, em suas observaes que a disperso do T. cruzi no ambiente

silvestre pode ocorrer atravs de ciclos de transmisso distintos e independentes devido a

fatores ainda desconhecidos. Esta versatilidade atinge tambm os tecidos como glndulas e

cartilagens (DEANE et al., 1984). Este aspecto aliado a grande variabilidade de hospedeiros o

classificam como o organismo com mais sucesso de adaptao vida parasitria.

BRISSE et al., (2000) propuseram a subdiviso em seis linhagens ou DTUs (Discret

Taxonomica Units) I, IIa, IIb, IIc, IId, IIe sendo o DTUI corresponde a linhagem T. cruzi I e o

DTU IIb linhagem II. As sublinhagens IIa, IIc-e incluem as cepas hbridas e aquelas

pertencentes ao zimodema 3.

Em 2006, FREITAS et al., propuseram a existncia de uma terceira linhagem

designada de T. cruzi III. Atualmente os isolados de T. cruzi so distribudos em seis

linhagens ou DTUs I-VI (ZINGALES et al., 2009)

Na Amaznia Brasileira marsupiais do gnero Didelphis so os espcimes que

apresentam as maiores prevalncias de infeco por T. cruzi associado linhagem TCI,

entretanto em Marsupiais do gnero Monodelphis o zimodema 3 (linhagem TCIIc = TcIII),

(PVOA et al.,1984; YEO et al., 2005).

17

Recentes especulaes situam a diferenciao entre os dois grupos primordiais de T.

cruzi caracterizados bioqumica e molecularmente. O grupo I est basicamente ligado a uma

evoluo primitiva em marsupiais e o grupo II, provavelmente posterior, aos primatas. O

T.cruzi I refere-se maioria dos isolados da selva amaznica e de transmisso domstica ao

norte da linha equatorial, estando originariamente vinculado ao gnero Didelphis, de larga

distribuio em toda a Amrica. O grupo II vincula-se maioria dos casos humanos da

Amrica Austral e est espalhado no Cone Sul atravs de populaes domsticas de Triatoma

infestans. Supe-se que T. cruzi II tenha sua origem no grupo I, foi transferido de marsupiais

para primatas e roedores que emergiram na Amrica do Sul 25 milhes de anos aps os

marsupiais (PRATA et al., 2011). Outra hiptese situa esta propagao a partir de edentados

que compartiam seus nichos terrestres com roedores e uma srie grande de triatomneos

rupestres (MILES et al., 2004; ZINGALES et al., 1999; MONTEIRO et al., 2010).

2.7. Ciclo Evolutivo do T. cruzi

2.7.1. No vetor invertebrado

Durante o repasto sobre mamferos infectados, os vetores ingerem formas

tripomastigotas do parasita. No estmago dos triatomneos, ocorre a transformao em

esferomastigotas e epimastigotas. Durante a vida do inseto h a tendncia de que uma

populao de epimastigotas permanea no intestino mdio do inseto, em multiplicao sendo

que alguns indivduos ficam aderidos a mucosa do tubo (DIAS & MACEDO, 2005).

A diferenciao em tripomastigotas ocorre nos tubos de Malpighi, que so eliminados

para o meio externo, na forma metacclica (forma infectante), durante as dejees em uma

mistura de fezes e urina. O ciclo completo dura de duas a quatro semanas. (BRENER, 1997).

2.7.2. No hospedeiro vertebrado

O parasita necessita obrigatoriamente invadir uma clula para completar seu ciclo.

Essa interiorizao feita por fagocitose mediada por receptores da membrana plasmtica da

clula hospedeira, com etapas de adeso e reconhecimento. Quando ocorre a penetrao, as

formas tripomastigostas transformam-se em amastigotas. A cada 12 horas ocorre um processo

18

de diviso podendo variar de 50 a 500 amastigotas por clula parasitada. As formas

amastigotas se diferenciam em tripomastigotas, sendo a forma vivel quando h o

rompimento da clula que caindo na corrente sangunea iro parasitar outras clulas.

A preferncia pela localizao em clulas cardacas, da musculatura lisa e do sistema

nervoso, apresenta implicaes no curso clnico da enfermidade, imediata ou tardiamente

(ANDRADE, 2000).

2.8. Aspectos Clnicos

2.8.1. Fase aguda

Aps cair na corrente sangunea e na corrente linftica, os tripomastigotas dispersam-

se por todo o organismo, em vrios tecidos e rgos preferencialmente o miocrdio. Ocorre

ento uma intensa parasitemia, que pode ser detectada por exames parasitolgicos diretos.

Nesta fase ocorre febre que pode persistir por at 12 semanas, mal estar geral, cefaleia, edema

de fase, membros inferiores ou generalizado hipertrofia dos linfonodos e

hepatoesplenomegalia leve ou moderada, ictercia e dor importante em epigastro ou

hipocndrio direito, podendo, ainda, ocorrer sangramento digestivo. Pode apresentar o sinal e

porta de entrada aparente (Sinal de Romaa 1 ). possvel detectar anticorpos IgM que

coincidem com a queda da parasitemia circulante, com aumento gradual de anticorpos IgG

(SESPA, 2009). Nesta fase os sinais e sintomas podem progredir para formas agudas graves

que podem levar a morte ou desaparecer espontaneamente evoluindo para fase crnica

(SESPA, 2009).

1 Sinal caracterstico da porta de entrada da infeco. Nome dado em homenagem ao

seu descobridor Ceclio Romaa, que em 1935 publicou suas observaes acerca da

conjuntivite esquizotripansica unilateral, resultando o valor patognomnico na fase

inicial da doena de Chagas humana. uma inflamao local causada pelo protozorio,

nem sempre est presente ou observada, as plpebras e as conjuntivas de um dos olhos

apresentam-se edemaciadas, com uma colorao rseo - violcea que aparece ao redor do

edema palpebral, elstico e pouco doloroso.

19

2.8.2. Fase Crnica

1. Forma Indeterminada: Paciente assintomtico. Baixa parasitemia e altos nveis de

anticorpos. Este quadro pode durar toda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir para uma

fase crnica clinicamente definida ou subaguda (LOPES & CHAPADEIRO, 2004).

2. Forma cardaca: Evidncias de acometimento cardaco que evolui para miocardite

dilatada, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia cardaca fulminante ou arritmias

graves e morte sbita. Seus sinais e sintomas so: palpitao, dispnia, edema, tosse,

tonturas, desmaios, acidentes emblicos, sopro sistlico, entre outros. Ocorre em 30% dos

casos crnicos e a maior responsvel pela mortalidade na DC (MS, 1998).

3. Forma Digestiva: Acometimento digestivo que evoluiu para megaclon ou

megaesfago, exatamente os seguimentos que trabalham contedos mais slidos,

envolvendo alteraes motoras, anatmicas, de absoro e de secreo Ocorre em 10% dos

casos (LOPES & CHAPADEIRO, 2004; ANDRADE, 2000).

4. Forma Associada: Ocorrncia concomitante compatvel com as formas cardaca e

digestiva. A caracterstica desta fase a presena constante de anticorpos IgG e raros

parasitas circulantes. Pode ser assintomtica e sem comprometimentos cardacos e do

aparelho digestivo.

5. Forma crnica nervosa: Apesar da infeco acometer o sistema nervoso no homem e

em animais de laboratrio, seu significado ainda no est muito bem esclarecido. H

comprometimento dos sistemas motor perifrico e central, este ltimo em alguns pacientes

agudos e imunodeprimidos (SIQUEIRA-BATISTA, 1996; ANDRADE, 2000).

2.9. Mecanismos de transmisso

Os mecanismos de transmisso conhecidos so:

1. Vetorial: ocorre por contato com excretas de triatomneos infectados atravs da pele

lesada ou de mucosas, durante ou logo aps o repasto sanguneo. Perodo de incubao de 4 a

15 dias, foi a fonte de infeco mais importante, no Brasil, antes da interrupo da

transmisso pelo T. infestans sendo responsvel por 70 a 90% dos casos.

2. Transfusional/transplantes: Passagem de parasitas por transfuso de hemoderivados ou

transplante de rgos de doadores infectados a receptores susceptveis. J foram descritos

20

casos em transplante renal, cardaco, pancretico e de medula. Perodo de incubao de 30 a

40 dias ou mais, e a fonte de infeco em 1 a 20% dos casos.

3. Vertical: Passagem de parasitas de mulheres chagsicas para seus bebes durante a

gestao ou parto. Perodo de incubao em qualquer perodo da gestao ou parto. 0,5 a 10

% dos casos.

4. Acidental: Contato da pele lesionada ou mucosa com material contaminado, durante o

manuseio- de material humano ou experimental contaminado com T. cruzi, principalmente em

laboratrio, especialmente sangue, fezes de triatomneos e formas de cultura. Perodo de

incubao de aproximadamente 20 dias. 0,2 a 0,5% dos casos.

5. Oral: As evidncias experimentais at o momento sugerem que a transmisso oral

pode ocorrer a partir de formas tripomastigotas, epimastigotas e provavelmente de

amastigotas e massas celulares originrias de mamferos ou vetores contaminados, ou ainda

de cultivos artificias do parasita. A ingesto de alimentos contaminados com protozorios

vivos provenientes de excretas de triatomneos ou pelo inseto (transmisso vetorial passiva ou

oral) tem sido observada com maior frequncia e responsvel por surtos em diversos locais.

Perodo de incubao de 3 a 22 dias (OPAS, 2009; SESPA, 2009; DIAS & MACEDO, 2005).

Atualmente a fonte de infeco mais importante sendo responsvel por 70 a 80% dos casos,

principalmente nos estados amaznicos.

2.10. Diagnstico

O diagnstico da doena de Chagas deve ser apoiado pela epidemiologia, clnica e

confirmado pelo diagnstico laboratorial realizado com tcnicas apropriadas, reagentes

adequados e seguindo as boas prticas de laboratrio (LUQUETTI & RASSI, 2000).

2.10.1. Diagnstico na fase aguda

Diagnstico parasitolgico: Os exames parasitolgicos so aqueles em que o parasita

observado diretamente pelo laboratorista e, so definidores do quadro de infeco por T. cruzi

em processo de investigao. definido pela presena de parasitas circulantes demonstrveis

no exame direto do sangue perifrico:

21

Pesquisa a fresco de tripanosomatdeos: Exame de primeira escolha. Ideal que

o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta 12 a 24 horas aps a primeira caso esta

seja negativa;

Mtodos de concentrao: Apresentam maior sensibilidade e utilizado quando

o teste a fresco for negativo. Recomenda-se o mtodo de concentrao que so: Strout,

microhematcrito e creme leucocitrio.

Lmina corada de gota espessa ou esfregao: Mtodo de menor sensibilidade

que os anteriores, porm utilizado em larga escala na regio Amaznica em aes de

diagnstico de malria, sendo uma importante fonte de deteco de casos de DCA.

Diagnstico Sorolgico: A presena de anticorpos anti T. cruzi da classe IgM

indicativa da fase aguda quando associada a alteraes clnicas e epidemiolgicas. A

confirmao de casos por pesquisas de IgG demanda duas coletas que possibilitem comparar a

soroconverso ou a variao de trs ttulos sorolgicos, (imunofluorescncia) com intervalo

de 21 dias entre as coletas.

Diagnstico Molecular: O diagnstico por meio de reao em cadeia da polimerase

PCR (Polymerase Chain Reaction) de uso restrito e usado pelos centros de pesquisa em

carter experimental.

O diagnstico diferencial na fase aguda deve ser feito em relao a febre tifide,

leishmaniose visceral, esquistossomose mansnica, mononuclease infecciosa, toxoplasmose,

malria e outras doenas febris.

2.10.2. Diagnstico na fase crnica

Diagnstico Parasitolgico: Os mtodos parasitolgicos so de baixa sensibilidade

para infeces a mais de 180 dias devido a parasitemia subpatente nesta fase.

Diagnstico Sorolgico: O indivduo que apresentar anticorpos anti T.cruzi por

meio de dois testes sorolgicos de princpios distintos ou com diferentes preparaes

antignicas, com quadro indicativo da doena ou vnculo epidemiolgico, considerado

infectado. recomendado o uso de metodologias de maior complexidade a partir de testes de

IFI-IgM (Imunofluorescncia Indireta com pesquisa de IgM), Western Blot (WB) e,

eventualmente ELISA IgM (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay com pesquisa de IgM),

alm dos testes convencionais j utilizados: IFIIgG, hemaglutinao indireta (HAI) e ELISA.

22

Outras metodologias ainda podem ser utilizadas, tais como: xenodiagnstico, hemocultivo,

bipsia ou PCR (MS, 2005; OPAS, 2009; SESPA, 2009).

2.11. A Doena de Chagas na Amaznia Brasileira

A entrada do homem no ambiente silvestre e seu contato com ciclos j estabelecidos

entre animais silvestres e seus parasitas, muitas vezes capazes de infectar e causar doena

humana, no ocorre somente para a doena de Chagas. Esse tipo de situao tem despertado a

ateno de pesquisadores e profissionais de sade pela sua estreita relao com a emergncia

e/ou re-emergncia de vrias doenas infecciosas (SUTHERST et al., 2001; KRUSE et al.,

2004).

A perda da biodiversidade uma consequncia imediata do constante crescimento das

cidades e da expanso da atividade agropastoril. Essas consequncias criam uma srie de

situaes que favorecem a emergncia ou re-emergncia das tripanosomases: (a) diminuio

e fragmentao da cobertura vegetal original, resultando em um maior contato entre os

animais silvestres e os animais domsticos/homem, e em modificao na ecologia do vetor, do

parasita e de seu hospedeiro; e (b) uma situao ambiental das reas peri-urbanas semelhante

ao meio rural, consequncia da condio social da populao que ocupa a periferia das

cidades. Um aspecto importante a ser considerado diz respeito s espcies de mamferos

silvestres sinantrpicos e seu contato com animais domsticos e peri-domiciliares. Este

intercmbio pode resultar em novas reas endmicas. Adicionalmente novos casos humanos

podem surgir a partir da expanso de um foco zoontico residual (ASHFORD, 1996).

No final dos anos 70, a rea que apresentava risco de transmisso vetorial da doena

de Chagas (rea endmica) compreendia 18 estados brasileiros, nos quais se comprovou a

presena de triatomneos domiciliados. A regio Amaznica estava excluda desta rea de

risco (MS, 2005; OPS, 2004).

O primeiro caso humano autctone na regio Amaznica foi registrado em 1969, na

cidade de Belm, no Estado do Par por SHAW et al., (1969). Mas segundo BRICEO-

LEN (2007) desde o incio do sculo XX tinha-se conhecimento da abundncia de

hospedeiros mamferos potenciais reservatrios e vetores triatomneos na Amaznia

brasileira. Desde ento, casos autctones foram relatados em nmero crescente.

23

Os recentes surtos de doena de Chagas por via oral vm demonstrando o quanto so

complexos os ciclos de transmisso do T. cruzi, evidenciando que as caractersticas

epidemiolgicas dessas parasitoses vm adquirindo um novo perfil (VALENTE et al., 1999;

COURA et al., 2002; NBREGA et al., 2009; PEREIRA et al., 2009; TATTO et al., 2007).

Este novo recorte vem mostrando o quanto so simplistas a adoo de medidas de controle da

doena de Chagas baseada apenas no controle de vetores domiciliados.

Portanto, estudos da doena de Chagas na Amaznia devem considerar as diferentes

caractersticas epidemiolgicas e o padro da infeco, os quais se modificam de uma regio

para outra em funo: (a) dos padres ecolgicos das reas de ocorrncia, incluindo variaes

na vegetao, clima, diversidade; (b) de fatores demogrficos como emigrao de pessoas e

animais domsticos oriundos de regies endmicas; (c) da favelizao de reas peri-urbanas;

(d) das atividades agrcolas; (e) da condio socioeconmica e cultural da populao; (f) de

diferentes subpopulaes de parasitas e espcies de vetores; (g) da presena ou ausncia de

hospedeiros reservatrios, domsticos e/ou silvestres; e h) da alterao do habitat original com

consequente domiciliao e antropofilizao dos hbitos alimentares dos vetores hematfagos

(DESJEUX, 2001; GUERIN et al., 2002; WERNECK et al., 2002; 2003).

2.12. A vigilncia da doena de Chagas

A Doena de Chagas uma enzootia, portanto natural no ambiente silvestre, h

milhares de anos, em uma relao sustentada entre os parasitas, vetores e reservatrios

(ABAD-FRANCH et al., 2007). Sua importncia cientfica ocorreu quando o homem passou a

ser um componente no ciclo da doena. Tal fato deve-se provavelmente ao processo de

sedentarismo das populaes pela apropriao do meio ambiente diante da necessidade de

terras para cultivo de alimentos ou explorao dos recursos naturais. Para que haja a

transmisso ao ser humano se requer um conjunto de condies ambientais e sociais que

permitam o encontro entre ele, o vetor e o parasita em um mesmo momento e em determinado

espao (BRICEO-LEN, 2009).

O ato de apropriao do meio ambiente e nele criar condies para sobrevivncia,

como construo de moradias e currais para seus animais domsticos favorece esse encontro.

As precrias condies de moradias, de saneamento e a falta de higiene propiciam o

estabelecimento de colnias de triatomneos no intra e peridomiclio que a procura de abrigo e

24

alimentos acabam por domiciliarem-se (DIAS & SCHOFIELD, 1998). Portanto a partir desse

processo consideram-se dois ciclos diferentes: o ciclo silvestre, o ciclo domstico (intra e

peridomiclio) (FORATTINI, 1980; ARGOLO et al., 2008). O prprio Carlos Chagas, em

seus estudos sobre a doena na floresta Amaznica em 1924 encontrou smios infectados que

comprovaram a existncia desse ciclo silvestre (CHAGAS, 1924).

O fenmeno de domiciliao de triatomneos culminou no desenvolvimento de zonas

endmicas da DC, representadas por 21 pases. Na dcada de 40 DIAS & PELEGRINO

(1948) iniciaram experimentos com inseticidas, baseados no xito do controle da malria com

uso de inseticidas residuais. Na dcada de 60 na Venezuela (GABALDN, 1965) e Argentina

(SOSA-ESTANI & SEGURA, 2007) se criaram programas de controle, uma vez que a

malria havia sido controlada e os recursos destinados a este poderiam se alocadas ao controle

da DC.

No Brasil, o programa se iniciou em 1975, mas somente entre 1983 e 1986 que foi

possvel alcanar uma cobertura da rea endmica Apesar dos progressos alcanados com o

Programa, as atividades de controle no foram contnuas, sofrendo interrupes,

principalmente o advento da dengue e em vista da prioridade que foi dada a este problema de

sade pblica, que acabou por receber para o seu controle os recursos antes destinados

conteno da DC (DIAS, 1987).

Ainda que houvesse dados sobre a prevalncia da doena no pas, a informao era

fragmentada, produto de diversos estudos em diferentes reas, com mtodos e tcnicas de

colheita e processamento laboratorial no padronizado, no permitindo a comparao dos

resultados. Assim entre os anos de 1975 e 1980 o Brasil realizou o primeiro estudo sobre a

infeco chagsica com alcance nacional com o propsito de estimar a prevalncia da

infeco chagsica na populao geral residente em rea rural. As amostras foram coletadas

em papel de filtro especialmente desenvolvido para o inqurito, e os procedimentos foram

padronizados evitando-se qualquer distoro nos resultados (SILVEIRA et al., 2011).

Foram analisadas 1 352 197 amostras procedentes de 3 026 municpios de 24 estados

excetuando-se So Paulo e Rio de Janeiro. A mdia Nacional foi de 4,22. Nos Estados da

Amaznia, os resultados surpreenderam, pois alguns municpios tiveram elevadas taxas de

prevalncia (Barcelos, Novo Airo e Japur), uma vez que no havia relato de domiciliao

de triatomneos nem da presena do Triatoma infestans (principal transmissor da doena no

pas) e qualquer indcio de transmisso ativa (SILVEIRA et al., 2011).

25

A hiptese de transmisso extradomiciliar por Rhodnius brethesi, associada extrao

de piaaba, no municpio de Barcelos, Amazonas, foi confirmada em trabalhos posteriores

(SILVEIRA & PASSO

universidade federal de ouro preto … · tese apresentada no programa de pós-graduação em...

Documents