universidade federal de pelotas faculdade de odontologia

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS

Faculdade de Odontologia

Programa de Pós-Graduação em Odontologia

Dissertação

Uso da Placa Miorrelaxante e de Fisioterapia Caseira no Controle dos

Sintomas da Disfunção Temporomandibular: Resultados preliminares

Valéria Silveira da Silveira

Pelotas, 2019

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Uso da Placa Miorrelaxante e da Fisioterapia Caseira no Controle dos

Sintomas da Disfunção Temporomandibular: Resultados Preliminares

Dissertação apresentada ao programa de

Pós-Graduação em Odontologia da

Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas, como

requisito parcial à obtenção do título de

Mestre em Clínica Odontológica (Ênfase

em Prótese).

Orientador: Prof. Dr. César Dalmolin Bergoli

Co-orientador: Prof. Dr. Alexandre Emidio Silva

Pelotas, 2019

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Dissertação apresentada, como requisito parcial, para obtenção do tItulo de Mestre em Clínica Odontológica (Ênfase em Prótese), Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Pelotas,

Universidade Federal de Pelotas.

Data da defesa: 14/02/2019

Banca examinadora:

Prof. Dr. Cesar Dalmolin Bergoli (Orientador) Doutor em Odontologia Restauradoracom área de concentração em Prótese

Dentária pela Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho Profa. Dra. Tatiana Pereira Cenci

Doutora em Clínica Odontológica com área de concentração em Prótese Dentária pela Universidade Estadual de Campinas

Prof. Dr. Mauro Elias Mesko Doutor em Odontologia com área de concentração em Dentística, pela Universidade Federal de Pelotas.

Profa. Dra. Noéli Boscato (suplente) Doutora em Clínica Odontológica com área de concentração em Prótese Dentária pela Universidade Estadual de Campinas

Prof. Dr. Douver Michelon (suplente) Doutor em Odontologia com area de concentração em Ortodôntia, pela

Universidade Estadual de Campinas

5

Dedico este trabalho aos meus pais e meu

esposo.

6

Agradecimentos

Ao meu marido, Fábio de Melo Rosa, grande incentivador para que eu não

desistisse dos meus sonhos.

Aos meus pais, José Silveira e Maria Elisabeth Silveira, pela minha

existência, por todo amor e ajuda.

Ao meu orientador, César Dalmolin Bergoli, pelo apoio, incentivo e paciência.

Ao meu co-orientador, Alexandre Emidio da Silva, pelo apoio, incentivo e

auxilio durante o período do mestrado.

Ao meu colaborador, Felipe Nakagawa, pela capacitação, pela paciência e

acolhimento.

As amigas, Juliana Bosembecker, que me ajudou muito nesse período. A

Juliane Rodrigues e Naile Costa, que estiveram perto de mim. Obrigado pela

amizade e apoio durante “meu” Mestrado.

E a Deus, por ter me concedido o privilégio de construir uma família

maravilhosa e realizar este grande desafio.

Obrigada.

7

Crê em ti mesmo, age e verás os resultados.

Quando te esforças, a vida também se

esforça para te ajudar.

(Chico Xavier)

https://www.pensador.com/autor/chico_xavier/

8

Notas Preliminares

A presente dissertação foi redigida segundo o Manual de Normas para

Dissertações, Teses e Trabalhos Científicos da Universidade Federal de

Pelotas de 2013, adotando o Nível de Descrição – estrutura em “Capítulos não-

convencionais” do referido manual. Acesso em: 20 de maio de 2018. .

O projeto de pesquisa contido nesta dissertação é apresentado em sua

forma final, após qualificação realizada em 10 de setembro de 2018 e

aprovado pela Banca Examinadora composta pelos Professores Doutores Noéli

Boscato e Tatiana Cenci, professores componentes da banca de qualificação

do projeto.

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Resumo

SILVEIRA, Valéria. Uso da Placa Miorrelaxante e da Fisioterapia Caseira no

Controle dos Sintomas da Disfunção Temporomandibular: Resultados

preliminares. 2019. Dissertação (Mestrado em Prótese Dentária) - Programa de

Pós-graduação em Odontologia. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas,

2019.

A Disfunção temporomandibular (DTM) se refere a várias doenças que

envolvem os músculos da mastigação e/ou articulação temporomandibular

(ATM). As causas dessas desordens ainda não são bem definidas, mas os

fatores contribuintes para elas são conhecidos e podem ser minimizados e até

controlados. O objetivo deste estudo foi realizar um ensaio clínico randomizado

para comparar os efeitos dos tratamentos da placa miorrelaxante e da

fisioterapia na redução do nível da dor em pacientes com disfunção

temporomandibular (DTM). Este estudo incluiu 22 participantes masculinos e

femininos com idades variando de 15 a 35 com DTM de origem muscular

variando entre o grau moderado ou severo e que apresentaram condições de

comparecer semanalmente a consultas odontológicas. Foi utilizado para

diagnóstico da disfunção o RDC/TMD, para classificação da severidade o

Índice Amnésico de Fonseca (IAF), para a intensidade da dor a escala Visual

Analógica (EVA) e para aferição dos ínidices de qualidade de vida o OHIP-14.

Os pacientes foram aleatoriamente designados para o tratamento com placa

miorrelaxante (controle) ou tratamento com placa miorrelaxante associado a

fisioterapia. Tanto o uso da placa miorrelaxante quanto a realização das

sessões de fisioterapia foram orientadas para ocorrerem pelo período de trinta

dias. As medidas de dor e severidade foram reavaliadas após 30 dias, através

da reaplicação dos questionários e os dados submetidos a análise descritiva,

teste de Qui-quadrado e Mann-Whitney, com nivel de significância de 5%. Após

as análises estatísticas do estudo observou-se uma redução do nível da dor e

na severidade da DTM em ambos os grupos, no entanto sem diferença

10

estatística entre eles (p=0.94 para avaliação da dor e p=0.87 para severidade

da DTM). Com base nos resultados, ambos tratamentos apresentaram

melhoria nos níveis de dor e severidade da lesão, a curto prazo, mostrando-se

tratamentos interessantes do ponto de vista clínico.

Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Disfunção

temporomandibular. Placas oclusais. Exercício terapêutico. Dor

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Abstract

SILVEIRA, Valéria. Use of the Occlusal Splint and the Home manual therapy on

the Control of the Symptoms of Temporomandibular Disorder: Preliminary

results.. 2019. Dissertation (Master degree in Dentistry) - Graduate Program in

Dentistry. Federal University of Pelotas, Pelotas, 2019.

Temporomandibular dysfunction (TMD) refers to various diseases involving the

chewing muscles and / or temporomandibular joint (TMJ). The treatment for

temporomandibular disorders increasingly represents a challenge for the

professional who propose to treat this joint alteration. Thus, the aim of this study

was evaluate by a randomized clinical trial compare the effect of two treatments

on the paind reduction of patients with TMD. Initially all patients were submitted

to clinical analysis. After that were applied the RDC/TMD, Fonseca Anamnse

Index (FAI), Visual Analogic Scale (VAS) and OHIP-14 to the patients. If

patients attempt the inclusion criterias, the sample were randomly allocated on

two groups: occlusal splint and occlusal splint associated with manual home

terapy. Both treatments were performed during 30 days and after that the FAI,

VAS and OHIP-14 were applied againd. The data were analyzed with Qui-

squarde test and Mann-Whitney test at 5%. Results showed reduction on the

levels of pain and severity of TMD after both treatments, but was not observed

statistically differences between them (p=0.94 and p=0.87). These results

showed that both treatments could be indicated.

Keywords: Temporomandibular joint. Temporomandibular disorder. Occlusal

splint. Therapeutic exercise.

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Sumário

1 Introdução ...................................................................................................13

2 Projeto de Pesquisa ...................................................................................16

3 Relatório do Trabalho de Campo ..............................................................30

4 Artigo 1 ........................................................................................................32

5 Considerações Finais .................................................................................50

Referências ....................................................................................................51

Apêndices .......................................................................................................56

Anexos ............................................................................................................60

13

1 Introdução

O sistema estomatognático é uma estrutura altamente especializada do

complexo craniomandibular e sua normalidade pode ser afetada por

comprometimentos de origem neurológica, ortopédica e musculoesquelética,

originando as disfunções temporomandibulares (DTM) (MATTA, 2003). DTM é

um termo utilizado para reunir um grupo de doenças que acometem os

músculos mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes (AMANTEA, 2004). As

DTMs são classificadas em: musculares (a forma mais comum de DTM, que é

a presença de desconforto ou dor nos músculos da mastigação, podendo às

vezes atingir até músculos do pescoço e ombro), ósseas (significa que existe

um disco articular deslocado ou mal posicionado, ou mesmo lesão na

articulação) e degenerativas (osteoartrite ou artrite reumatóide).

A DTM tem etiologia multifatorial (MANFREDINI et. al, 2017) e está

relacionada com fatores estruturais, neuromusculares, oclusais (perdas

dentárias, desgaste dental, próteses mal adaptadas, cáries, restaurações

inadequadas entre outras), psicológicos (devido a tensão há um aumento da

atividade muscular que gera espasmo e fadiga), hábitos parafuncionais

(bruxismo, onicofagia, apoio de mão na mandíbula, sucção digital ou de

chupeta). A DTM é uma patologia comum, cujos sinais e sintomas clínicos e

subclínicos chegam a afetar em torno de 50% da população geral, sendo mais

prevalente em mulheres, entre as idades de 20 e 40 anos (FERREIRA, 2016).

Esses sinais e sintomas não são necessariamente estados de doença ou de

necessidade de tratamento, porém, estima-se que 5% a 20% dos indivíduos

precisarão ser tratados de alguma forma (TOSATO et.al, 2007; MORENO et.al,

2009). Normalmente essa disfunção afeta tão enfaticamente a população que

os autores concluíram que a dor da DTM tem um impacto negativo na

qualidade de vida do paciente, prejudicando as atividades do trabalho

(59,09%), da escola (59,09%), o sono (68,18%) e o apetite/ alimentação

(63,64%) nos sujeitos pesquisados (OLIVEIRA, 2013). Portanto, para uma

correta indicação terapêutica, a avaliação de todos os possíveis sintomas é

fundamental.

14

O diagnóstico das DTMs compreende a história do paciente, o exame

clínico e exames complementares, sendo que a maioria das informações para

um correto diagnóstico é obtido na anamnese do paciente. Como modalidades

de tratamento estão: educação do paciente e auto-cuidado, medicamentos,

terapia física, terapia oclusal (ortodontia, reabilitação oral), cirurgia e placas

miorrelaxantes (NAGATA et. al., 2015), sendo que a principal objetivo dos

tratamentos é aliviar a dor do paciente.

A placa miorrelaxante pode ser indicada em várias situações, como para

promover maior estabilidade dos componentes articulares, pode ser usada

também, para estabelecer uma condição oclusal mais favorável, reorganizando

a atividade neuromuscular reflexa, reduzindo, assim, a hiperatividade muscular,

e desenvolvendo a função muscular equilibrada. O tratamento com uso de

placas oclusais miorrelaxantes permite que o paciente seja tratado, sem

provocar alterações irreversíveis e permite que o paciente receba o tratamento

de outras áreas envolvidas na terapia das desordens, como por exemplo, a

fisioterapia (GOMES et. al., 2014). A placa miorrelaxante apresenta função

fundamentalmente ortopédica e é uma alternativa para apagar rapidamente a

memória da oclusão traumática, modificando temporariamente a propricepção

decorrente do contato dentário. Embora seu mecanismo de ação não seja

completamente esclarecido, a placa fornece uma oclusão ideal para o paciente,

já que os côndilos encontram-se em uma posição músculo-esqueleticamente

mais estável (ALMILHATTI et. al., 2002). O sucesso ou falha na terapia com as

placas miorrelaxantes depende da seleção, confecção e ajuste destes

aparelhos e da cooperação do paciente.

Tratamentos alternativos para a solução dessa alteração podem ser

empregados concomitantemente ao uso das placas miorrelaxantes, como o

ácido hialurônico (ITURRIAGA et. al., 2017), a acupuntura (GRILLO et. al.,

2015), a laserterapia (MELCHIOR et. al,, 2017), a toxina botulínica tipo A

(ATARAN et. al., 2017) e a fisioterapia (GOMES et. al., 2014). A fisioterapia

acaba se destacando por ser uma alternativa menos invasiva, quando

comparada a outras terapias, alguns exercícios podem ser realizados pelo

próprio paciente, sendo, assim mais acessível por não apresentar um custo tão

15

elevado. Além disso, tem sido muito empregada na reabilitação e prevenção

da DTM com o objetivo de aliviar a dor musculoesquelética, reduzir a

inflamação e restaurar a função motora normal. O emprego de técnicas

fisioterápicas caseiras é uma opção valiosa, pois o paciente, instruído pelo

dentista, consegue reproduzi-lo em casa potencializando o resultado do

tratamento, auxiliando na redução da dor, no fortalecimento muscular, na

reeducação postural, reforçando, portanto, à melhora no aspecto geral do

paciente.

Apesar de existirem diferentes técnicas para o tratamento da disfunção,

faltam estudos com alto grau de evidência científica que orientem o clínico por

qual tratamento optar. Assim, o objetivo deste trabalho foi realizar um estudo

clínico randomizado para verificar os efeitos dos tratamentos com placa

miorrelaxante e com placa miorrelaxante associado a técnica fisioterápica

caseira na redução dos sintomas dolorosos em pacientes com disfunção

temporomandibular (DTM). A hipótese testada foi a de que não haveria

diferença entre os tratamentos na redução da sintomatologia dolorosa de

pacientes com DTM.

16

2 Projeto de pesquisa

2.1 Introdução

De acordo com a American Association of Orofacial Pain (2017), a

disfunção temporomandibular (DTM) faz parte de um subgrupo das dores

orofaciais, constituída por sinais e sintomas como dores nos ouvidos e

músculos da região, entre eles mastigatórios e cervicais, estalidos ou

crepitação, limitações nos movimentos de abertura e fechamento da boca e até

dificuldade na mastigação. A dor miofascial é a mais comum nos quadros de

DTM (Manfredini et al., 2017) e, quando se apresenta na condição de dor

persistente, pode ser difícil de ser controlada.

Indivíduos com DTM exibem redução do fluxo sanguíneo para os

múscuos mastigatórios devido à vasoconstrição decorrente da hiperatividade

muscular. Consequentemente, o transporte de nutrientes e metabolitos é

impedida, o que pode causr acúmulo de subprodutos, desencadeando dor

(GOMES, et. al., 2014). É válido ressaltar, dessa forma, a necessidade de um

diagnóstico precoce para garantir um tratamento eficaz no alívio da dor.

As placas miorrelaxantes ainda ocupam um lugar de destaque como

intervenção conservadora devido ao seu alto índice de sucesso na diminuição

dos sintomas de DTMs miogênicas (CANALES et al., 2017; OKESON, 2000).

Além deste, diversos tratamentos alternativos têm sido propostos aos

portadores de DTM, a fisioterapia, por exemplo, busca trabalhar o reparo

funcional, com o propósito de alívio das dores, tensão, e promoção da

qualidade de vida (SASSI, et. al, 2017).

17

Embora as placas oclusais tenham demonstrado sucesso em grande

número de estudos elas não devem ser usadas como única modalidade de

tratamento, mas sim como parte desse (PORTERO, et. al., 2009), tornou-se

fundamental, portanto, associar os tratamentos placa miorrelaxante com

exercícios fisioterápicos para obter um resultado mais efetivo no alívio da dor

(GOMES, et. al, 2014 ).

Os efeitos da placa miorrelaxante foram avaliadas a curto e a longo

prazo na redução da dor e/ou intensidade da dor estimada na DTM,

demonstrando redução da dor, a qual foi definida como melhora ou redução

dos sinais e sintomas ao final do tratamento (KUZMANOVIC, et. al., 2017).

Os exercícios terapêuticos têm sido utilizados na reabilitação e

prevenção da DTM, objetivando o alivio da dor e a melhora da função,

entretanto são poucos os trabalhos que comparem e discutam a eficácia dos

mesmos (MALUF, et. al., 2008).

O tratamento associando as duas terapias, ou seja, placa miorrelaxante

associado a fisioterapia visa promover maior estabilidade dos componentes e

também pode ser usado para estabelecer um padrão oclusal mais favorável,

com a reorganização da atividade neuromuscular, hiperatividade reduzida dos

músculos e restabelecimento da função muscular balanceada, mostrando

resultados positivos após 4 semanas de tratamento (GOMES, et. al., 2014).

Contudo, apesar da ampla utilização da placa miorrelaxante associada a

técnicas alternativas para aliviar a dor do paciente com DTM não existem

estudos clínicos bem delineados, avaliando a utilização da fisioterapia caseira

18

com exercícios padronizados em quantidade e tempo, associada ao uso da

placa miorrelaxante.

2 Objetivo Geral

Comparar os efeitos dos tratamentos da placa miorrelaxante e da

fisioterapia na redução da dor em pacientes com disfunção temporomandibular

(DTM).

2.1 Objetivo Específico

Avaliar a influência do uso de placa miorrelaxante na diminuição da

sintomatologia dolorosa, severidade da DTM e o impacto na qualidade de vida

em pacientes diagnosticados com DTM.

Avaliar a influência da placa miorrelaxante associada a técnicas caseiras

de fisioterapia na diminuição da sintomatologia dolorosa, severidade da DTM,

intensidade da dor e sua relação na qualidade de vida em pacientes

diagnosticados com DTM.

2.3 Hipótese

A Hipótese nula, a ser testada, é a de que não haverá diferença

estatística entre os resultados dos tratamentos, placa associado a fisioterapia e

tratamento somente com a placa.

19

2.4 Metodologia

2.4.1 Desenho do estudo

Ensaio clínico randomizado.

2.4.2 Amostra

Pacientes com queixa de dor na articulação temporomandibular

atendidos na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas

(UFPel), Rio Grande do Sul, Brasil.

O cálculo amostral utilizou uma diferença significativa de 20% entre os

grupos (placa e placa + fisioterapia), com poder de 80% e nível de significância

de 5%. Assim foi obtida uma amostra de 63 pacientes. Para evitar possíveis

desistências durante o estudo, definiu-se uma mostra de 70 pacientes (N=70).

2.4.3 Aspectos éticos

Quanto aos aspectos éticos, este projeto foi submetido aos Comitês de

Ética e Pesquisa (CEP) do centro envolvido, estando de acordo com a

Resolução nº. 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Ética

em Pesquisa (BRASIL, 1996), e foi aprovado sob o número do parecer:

2.773.871, no centro da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) (ANEXO F).

Todos os pacientes eleitos foram informados dos objetivos do estudo,

riscos e benefícios associados aos procedimentos experimentais e os que

aceitaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APÊNDICE A).

20

2.4.4 Randomização e alocação das estratégias

A randomização dos procedimentos experimentais foi realizada por meio

da geração de uma sequência aleatória através de software específico para

isso (Random Allocator).

A randomização consistiu de um sorteio, contendo duas possibilidades:

SIM (paciente recebeu instruções fisioterápicas). NÃO (paciente recebeu

somente a placa miorrelaxante).

A sequência da randomização foi alocada em envelopes individuais

opacos, numerados consecutivamente. A randomização foi estratificada de

acordo com o grau de severidade apresentado por cada paciente, variando

entre moderado e severo.

2.4.5 Critérios de inclusão

Foram considerados critérios de inclusão:

(1) Pacientes diagnosticados com Desordens Temporomandibulares

(DTM) de origem muscular, segundo os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa

de Disfunções Temporomandibulares – RDC/TMD (Dworking and LeResche

1992);

(2) Paciente com grau moderado ou severo de DTM, segundo Índice

Anamnésico de Fonseca (IAF).

(3) Pacientes que apresentaram condição de comparecer semanalmente

a consultas odontológicas.

21

2.4.6 Critérios de exclusão

Foram motivos de exclusão:

(1) Pacientes não diagnosticados com DTM, após aplicação do

questionário RDC/TMD;

(2) Paciente com grau de severidade leve, segundo Índice Anamnésico

de Fonseca;

(3) Pacientes com transtorno mental ou cognitivo que impossibilite

responder os questionários do estudo;

(4) Pacientes que já tenham realizado procedimento cirúrgico ou fratura

de côndilo;

(5) Pacientes com ausências dentárias ou que façam uso de prótese

parcial removível ou prótese total;

(6) Pacientes que tomam remédio de uso contínuo, ansiolíticos e dorflex.

2.4.7 Desenvolvimento experimental

Inicialmente os pacientes foram examinados clinicamente para

verificação do seu enquadramento quanto aos critérios de inclusão/exclusão

relacionados a presença ou ausência dentária e outros possíveis problemas

dentários que o paciente apresente. Após essa etapa, se o paciente se

enquadrou no critério de inclusão, foi aplicado a versão em português do

questionário para determinação da severidade dos sintomas da disfunção

temporomandibular.

2.4.7.1 Ordem de Aplicabilidade dos Questionários

Inicialmente será aplicado o questionário para verificar a presença de

Disfunção Temporomandibular no paciente (Research Diagnostic Criteria for

22

Temporomandibular Disorders -RDC/TMD – PEREIRA et. al., 2002). Se o

paciente for diagnosticado com disfunção, será aplicado o questionário para

determinação da severidade da DTM encontrada (Índice anamnésico de

Fonseca – FONSECA, 1992). Apresentando o paciente níveis de severidade

moderado ou severo, o mesmo será submetido a aplicação da Escala Visual

Analógica de Dor (EVA) e ao questionário para determinação da sua qualidade

de vida relacionada a condição de saúde oral (Oral Health Impact Profile –

short form – OHIP-14).

Critério de diagnóstico na pesquisa para desordens temporomandibulares

(RDC/TMD)

O Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

(RDC/TMD) (DWORKIN, LERESCHE, 1992) (ANEXO A) em sua versão e

adaptação para a língua portuguesa, tem como objetivo estabelecer critérios

confiáveis e válidos, para diagnosticar e definir subtipos de DTM. O RDC/TMD

estabelece um sistema de classificação para a pesquisa e consta de um

questionário auto-aplicável com 31 questões e de um formulário para exame

físico com 10 itens, além de especificações para realização do exame do

paciente e critérios de diagnóstico que permite classificar cada caso de acordo

com suas condições físicas (Eixo I) e psicológicas (Eixo II) (PEHLING, 2002).

Foi aplicado apenas o Eixo II.

Índice Anamnésico de Fonseca (IAF)

O Questionário de Classificação de Severidade da Disfunção

Temporomandibular Fonseca (FONSECA et. al., 1994) (ANEXO B). Este é

composto por dez perguntas nas quais as possíveis respostas são sim (10

pontos), às vezes (5 pontos) e não (0 pontos). Sendo que para cada pergunta

somente pode ser assinalada uma resposta. A soma de pontos é usada para

classificar a severidade da DTM como severa (70 a 100 pontos), moderada (45

a 65 pontos), leve (20 a 40 pontos) e sem disfunção (0 a 15 pontos). Este

questionário é autoaplicado e sem limite de tempo, para, segundo Fonseca et.

al.(1994) não haver a interferência do examinador.

23

Escala Visual Analógica (EVA)

A Escala Visual Analógica – EVA (ANEXO C) consiste em auxiliar na

aferição da intensidade da dor no paciente, é um instrumento importante para

verificarmos a evolução do paciente durante o tratamento e mesmo a cada

atendimento, de maneira mais fidedigna. Também é útil para podermos

analisar se o tratamento está sendo efetivo, quais procedimentos têm surtido

melhores resultados, assim como se há alguma deficiência no tratamento, de

acordo com o grau de melhora ou piora da dor.

Para utilizar a EVA o atendente deve questionar o paciente quanto ao

seu grau de dor sendo que 0 significa ausência total de dor, 10 o nível de dor

máxima suportável pelo paciente e 5 o nível de dor moderado. O paciente

será interrogado pelo pesquisador com as seguintes perguntas:

a) Você tem dor?

b) Como você classifica sua dor? (deixando o paciente falar livremente e

anotando observações pertinentes)

Impact of Oral Health Condition on the Quality of Life (OHIP-14)

Para a aplicação do OHIP-14 foi entregue ao pesquisado uma tarja com

as opções de respostas do questionário OHIP-14 (ALMEIDA et al., 2014)

(ANEXO D) lembrando o pesquisado de todas as opções de respostas,

evitando condicionamento em uma única resposta.

Caso o entrevistado estesse com acompanhante, no momento da

aplicação dos questionários foi solicitado a este que se retirasse, evitando que

o acompanhante interferisse nas respostas do entrevistado.

OHIP-14(Oral Health Impact Profile - short form), visa mensurar a

percepção do indivíduo sobre o impacto da saúde bucal na qualidade de vida.

É um questionário composto de 14 perguntas que avalia l imitação funcional,

dor física, desconforto psicológico, incapacidade física, incapacidade

psicológica, incapacidade social e desvantagem social. Cada pergunta tem

quatro categorias de respostas 0 (nunca), 1 (quase nunca), 2 (ocasionalmente),

24

3 (pouco frequente), e 4 (muito frequente) (ANEXO E). Para fins de analise a

qualidade de vida relacionada à saúde bucal foi dicotomizada em presença de

impacto na qualidade de vida (pelo menos uma resposta “ocasionalmente”,

“pouco frequente” ou “muito frequente”) e ausência de impacto (todas as

respostas do questionário “nunca” e “quase nunca” em todos os itens). A

aplicação do questionário foi feita por um único pesquisador, que leu as frases

correspondentes às perguntas e em seguida as opções de respostas, seguindo

a ordem das perguntas no instrumento. Foi inquerido ao entrevistado se havia

necessidade de uma segunda leitura para melhor entendimento. Após foi

solicitado qual é a opção de resposta do entrevistado, que foram assinaladas

pelo pesquisador. Para a aplicação do OHIP-14 foi entregue ao pesquisado

uma tarja com as opções de respostas do questionário OHIP-14 (ANEXO E)

lembrando o pesquisado de todas as opções de respostas, evitando

condicionamento em uma única resposta.

3. Confecção da Placa Miorrelaxante

3.1 Moldagem inicial e obtenção dos modelos

A moldagem dos arcos maxilar e mandibular foi realizada com moldeira

pré-fabricada e selecionada de acordo com a melhor adaptação, utilizando-se

como material de moldagem o hidrocolóide irreversível/alginato. Após a

moldagem dos arcos foram obtidos os modelos de trabalho em gesso pedra

tipo III.

3.2 Montagem dos modelos no articulador semi-ajustável

Os modelos foram montados em articulador, nessa montagem, o modelo

superior foi bem posicionado em relação à base do crânio, o que é conseguido

através do arco facial. A relação cêntrica foi obtida com o JIG confeccionado

em resina Duralay sobre o modelo de gesso superior, abrangendo os incisivos

centrais nas superfícies vestibular e palatal e parte do palato. A resina foi

moldada para formar uma plataforma inclinada na superfície palatal. O paciente

foi orientado a realizar movimentos de protrusão e lateralidade sobre o JIG até

25

que um arco gótico seja traçado com um papel carbono. O dispositivo foi

ajustado e obtido apenas um toque nos dentes anteriores inferiores, no centro

do arco gótico. Foi deixado um espaço aproximado de 3 mm entre as

superfícies oclusais dos dentes posteriores suficiente para a cera do registro.

Posteriormente foir montado o modelo inferior no articulador.

3.3. Procedimentos laboratoriais para confecção da placa miorrelaxante

Confeccionou-se apenas a placa superior. Os procedimentos para

confecção da placa seguiram as recomendações de OKESON, 2002.

3.4 Local de confecção das placas

As placas miorrelaxantes foram confeccionadas no laboratório de

prótese da Faculdade de Odontologia - UFPel.

3.5 Entrega, ajustes e orientações sobre a placa miorrelaxante

Ao instalar a placa em boca foi testada a inserção. A seguir, avaliou-se

as relações oclusais e procedeu-se ao ajuste da superfície oclusal. Os contatos

oclusais foram demarcados com papel articular interposto entre as arcadas.

Como padronização, utilizou-se o lado vermelho para as relações excêntricas e

o lado preto para a relação cêntrica.

O primeiro ajuste foi realizado na superfície oclusal na posição de

Relação Central e teve por objetivo fazer com que todos os dentes

antagonistas tocassem na placa. O ideal é que os seis dentes anteriores

toquem com uma pressão ligeiramente menor que os dentes posteriores. Uma

vez estabelecida a máxima intercuspidação, realizou-se os ajustes das

relações excêntricas.

Buscou-se o objetivo de fazer com que as guias de lateralidade tivessem

a mesma inclinação para ambos os lados e com o menor grau possível. A

26

inclinação da guia é um compromisso entre sua altura e o lado de balanceio, de

tal forma que evite interferências. Demarcou-se com papel articular a guia de

trabalho e diminuendo-se progressivamente, sempre verificando o lado de

balanceio. Quando surgiu o primeiro toque em balanceio, não se pode mais

interferir na inclinação da guia de trabalho e eliminou-se a interferência em

balanceio. A guia protrusiva seguiu o mesmo raciocínio. Procurou-se um

contato uniforme nos dentes anteriores, com a menor inclinação possível e sem

contato dos dentes posteriores. Assim que ocorreu o primeiro toque na região

posterior, foio eliminado sem se interferir mais na inclinação da guia anterior.

Os pacientes foram informados que algumas alterações ocorreriam após

a inserção da placa miorrelaxante. A placa causa problema fonético e acúmulo

de saliva na cavidade oral. Esses problemas foram solucionados

aproximadamente em 15 dias após o início do uso da placa. Em relação a

manutenção e limpeza do aparelho, como para todos os aparelhos de acrílico,

que permaneçam em ambiente de umidade relativa de 100% quando não

estiverem em uso. A placa deveria ser escovada, em todas as superfícies, com

escova dental e dentifrício.

4. Orientações para realização de técnica fisioterápica caseira

As técnicas fisioterápicas caseiras realizadas pelos pacientes foram

transmitidas aos mesmos por um operador capacitado por um Fisioterapeuta

com experiência na área de atuação. As técnicas consistiram na realização de

auto manipulação muscular, seguindo os exercícios padronizados (ANEXO F).

Tais procedimentos foram realizados pelos pacientes durante 30 dias, 1 vez ao

dia (GARCIA et. al., 2011).

1º) Relaxamento introdutório, de flexão e extensão:

Para relaxar a musculatura extensora e flexora da cabeça instrua um

movimento de flexão ao redor de 20º, retorno, lenta: relaxante, retoma a

posição inicial, a seguir: uma discreta extensão, igualmente lenta: relaxante, de

3 a 6 vezes cada, até notar o relaxamento da musculatura, em particular

do esternocleidomastóideo.

27

2º) Movimento contra a resistência da musculatura inframandibular

(acionando a musculatura supra e infra-hióidea):

Para reposicionar o osso hióide permitindo reequilibrar a posição da

cabeça em relação à coluna cervical. A mandíbula fica em posição de repouso,

o dorso anterior da língua na região do palato duro na altura da papila incisiva e

efetua-se o fechamento bilabial com a finalidade de reduzir a pressão interna –

articular. Em seguida com a mão fechada colocada sob o mento opõe-se

resistência a flexão e exercita-se uma rotação para anterior do crânio contra a

resistência, por 8 segundos. A resistência é isométrica.

3º) Contra resistência da lateralidade da musculatura mandibular:

Esse exercício tem por objetivo a tonificação dos pterigóideos laterais,

que são afetados pela incoordenação muscular decorrente do escape do disco

articular, com ou sem estalidos, ruídos, devido à frouxidão de seus ligamentos.

Movimenta-se a mandíbula em sentido lateroprotrusivo e com o punho

oferecendo resistência ao movimento. Existindo desvio da linha mediana

dentaria inferior, executa-se o exercício por 12 segundos no lado oposto a tal

desvio e por 6 segundos no lado do desvio. Quando não houver desvio da

mediana: 8 segundos para ambos os lados. É importante que a língua esteja

posicionada no palato duro com abertura de 2 cm, procurando manter a linha

média.

4º) Massagem em músculo Masseter:

Auto massagear o músculo Masseter com movimentos circulares por 1

minuto, executando uma compressão onde não sinta dor.

5. Capacitação dos profissionais

28

Para a aplicação dos questionários um operador foi treinado para a

aplicação dos mesmo. Destacando que apenas um operador realizou todas as

coletas dos dados.

Os procedimentos clínicos para confecção da placa miorelaxante

seguiram as recomendações do OKESON, 2002.

Todos os procedimentos executados seguiram as recomendações dos

fabricantes dos respectivos alginato e gesso. Os procedimentos clínicos

relacionados a moldagem, vazamento de gesso, registro de mordida e

montagem em articulador foram padronizados.

6. Métodos de avaliação

Trinta dias após a entrega da placa miorelaxante, que será o baseline do

estudo, os pacientes serão rechamados e serão reaplicados todos os

questionários.

O desfecho primário a ser avaliado será a severidade/grau da DTM.

Enquanto que o desfecho secundário será qualidade de vida.

7. Equipe

Os procedimentos de confecção das placas oclusais e instruções de

fisioterapia serão realizados pelo pesquisador responsável pelo projeto

8. Análise dos dados

Inicialmente será realizada uma análise descritiva da amostra do estudo.

A descrição de variáveis numéricas envolverá o cálculo de médias, medianas e

desvios-padrão. Para as variáveis categóricas será feito a descrição por meio

de frequências absolutas e relativas. Para comparar as variáveis de exposição

com a qualidade de vida relacionada à saúde bucal e ao IAF serão realizados

testes de Qui-quadrado e Exato de Fisher. Para todos os testes será adotado

29

um nível de significância de 5%. Por fim, serão realizadas análises estatísticas

de regressão Poisson bruta e ajustada.

9. Resultados e impactos esperados

Com este trabalho, deseja-se fornecer dados e diretrizes apoiados em

evidências clínicas científicas, visando maior esclarecimento e embasamento

aos profissionais, para tomarem, sob um ponto de vista mais crítico, as

decisões em relação às estratégias de tratamento da disfunção da articulação

temporomandibular.

10. Orçamento

Produto Valor Quantidade Total

Alginato

hydrogum

R$49,90 2 R$99,80

Gesso herodent R$11,03 3 R$33,09

Cera R$16,59 4cx R$66,36

Godiva de bastão R$42,02 1cx R$42,02

Impressões R$150,00 690 folhas R$150,00

Luvas R$18,99 2cx R$37,98

TOTAL R$430,00

30

11. Cronograma

O presente estudo foi desenvolvido durante o período de março de 2017

a fevereiro de 2019 e foi dividido de acordo com a tabela abaixo:

Atividade

Ano 2017 2018 2019

M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F

PesquisaBibliogr

áfica X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Qualificação x

Coleta de Dados X X X X X X X X X

Tabulação dos

Resultados X X X X

Análise

Estatística X X

Redação para

Publicação X X X

Envio para

Publicação X X

Redação da

Dissertação X X X X

Defesa da

Dissertação X

31

3 Relatório do trabalho de campo

Este trabalho teve início em 2017, quando o estudo foi idealizado e

delineado, os procedimentos foram definidos, realizado envio ao CEP e

efetuada a randomização. Após aprovação do CEP em março de 2017 iniciou-

se o agendamento dos pacientes e realização das avaliações clínicas iniciais,

para determinação de quem entraria ou não no estudo.

Os pacientes eleitos assentiram em realizar o tratamento proposto e

também preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

autorizando a utilização de suas informações clínicas e de dados pessoais no

estudo. Assim, para cada paciente, foi confeccionado um Prontuário Protético

da Amostra (APÊNDICE B), com um número de identificação, onde continham

dados, como: endereço residencial, número de telefone para contato (do

paciente, de familiares ou de amigos próximos), cuja finalidade foi a de localizar

o paciente, sempre que necessário, ou no período das “re-chamadas”¹.

Os atendimentos clínicos e entrega das placas miorrelaxantes foram

realizadas até novembro de 2018. As reavaliações dos pacientes aconteceram

no transcorrer de 30 dias, conforme o momento considerado baseline do

paciente. No estudo, foi incluído um total de 22 pacientes, não foi possível

atingir o “n” pois enfrentamos problemas com o laboratório de prótese da

faculdade, como atrasos e paralisações, além disso, a inclusão dos pacientes

começou efetivamente em março de 2018, muitos pacientes avaliados não

estavam de acordo com os critérios de inclusão e outros foram selecionados no

final do ano de 2018 não tendo tempo hábil para compor a amostra.

É importante ressaltar que os pacientes que receberam o tratamento

fisioterápico receberam mensagens de texto ou via whatsapp diariamente no

final do dia lembrando de realizar os exercícios. Na eventualidade de não

localizar o paciente via número telefônico (informado durante o preenchimento

de seu prontuário) mais três tentativas de contato foram realizadas, por meio

de ligações a parentes e ou pessoas de suas relações, as quais foram

32

mencionadas como referência no prontuário. Se, mesmo assim, o paciente não

foi encontrado, considerou-se perda de acompanhamento.

O desafio maior, durante o trabalho foi manter o contato diário com os

pacientes para a execução dos exercícios fisioterápicos, visto que alguns deles

não respondiam as mensagens. Porém, a maioria dos pacientes foi receptivo e

atendeu as re-chamadas, demonstrando satisfação em participar das

reavaliações.

33

Artigo 1*

The effect of Occlusal Splint and Home manual therapy on the Control of the

Symptoms of Temporomandibular Disorder: Preliminary results.

Valéria Silveiraa, Felipe Nakagawa b, Alexandre Emídio Silvac, César Dalmolin

Bergolic.

a DDS, MSc Student, School of Dentistry, Federal University of Pelotas, Pelotas,

Brazil;

b Physiotherapist, Private Office.

c DDS, MSc, PhD, Graduate Program in Dentistry, Federal University of Pelotas

(UFPel), RS, Brazil – [email protected]

Keywords: Temporomandibular joint; Temporomandibular disorder; Occlusal

splint.

*Corresponding author: César Dalmolin Bergoli Graduate Program in Dentistry, Federal University of Pelotas

Street Gonçalves Chaves, 457, Downton, 96015-560, Pelotas, RS , Brazil. Phone/Fax: +55-53-32256741 E-mail: [email protected]

________________________________________

*Artigo formatado de acordo com as Normas da International Journal of Prosthodontics.

mailto:[email protected]

34

Abstract

Temporomandibular disorder (TMD) refers to various diseases involving the

chewing muscles and / or temporomandibular joint (TMJ). Patients with TMD

could present symptons that affect their normal routine, so, is important to know

who the best treatment for that is. Thys way, the aim of this study was to

conduct a randomized clinical trial to compare the effects of occlusal splint and

home manual therapy on the symptons of patients with TMD. This study

included 22 male and female participants ranging in ages from 15 to 35 with

TMD of moderate to severe and who were able to attend weekly dental

appointments and folow up rate of 1 patient. The RDC / TMD, the Fonseca

Amnesic Index (FAI), the Visual Analogue Scale (VAS and the OHIP-14 were

applied befor and after treatment. Patients were randomly assigned to treatment

with occlusal splint (control) or treatment with occlusal splint associated with

home manual therapy. Both treatments were recommended be performed

consectuvely during 30 days. Outcome measures were the level of pain

assessed (VAS) and the severity of TMD (FAI). After the statistical analysis

were observed a reduction in the level of pain and severity of TMD for both

treatments groups, but without statistically significante differenceen between

them. Therefore, the study demonstrated that both treatment could be indicate

to the treatment of TMD symptons, but additional studies should be performed

with a bigger sample.

Keywords: Temporomandibular joint. Temporomandibular disorder. Occlusal

splint.

35

Introduction

According to the American Association of Orofacial Pain (2017)1,

temporomandibular disorder (TMD) is part of a subgroup of orofacial pains,

consisting of signs and symptoms such as pains in the ears and muscles of the

region, including masticatory and cervical, crepitus, limitations in opening and

closing movements of the mouth and even difficulty in chewing. Myofascial pain

is the most common in TMD cases2 and, when present in the persistent pain

condition, may be difficult to control.

Individuals with TMD exhibit decreased blood flow to the masticatory

muscles due to vasoconstriction due to muscle hyperactivity. Consequently,

transport of nutrients and metabolites is prevented, which can cause

accumulation of by-products, triggering pain3. It is worth emphasizing, therefore,

the need for an early diagnosis to guarantee an effective treatment in the relief

of pain.

The occlusal splints still occupy a prominent place as a conservative

intervention due to their high success rate in the reduction of myogenic TMD

symptoms4,5. In addition to this, several alternative treatments have been

proposed to patients with TMD, with physiotherapy techniques, reaching

interesting results, relieving pain, tension, and promoting quality of life6.

Although occlusal splints have demonstrated success in a large number

of studies7 they should not be used as the only modality of treatment, but rather

as part of them8. An example of that is the association of occlusal splint with

physiotherapeutic exercises to obtain a more effective result in the relief of

pain3.

36

The treatment associating both therapies, aims to promote greater

stability of the components and can also be used to establish a more favorable

occlusal pattern, with the reorganization of neuromuscular activity, reduced

hyperactivity of the muscles and restoration of muscular function balanced,

showing positive results after 4 weeks of treatment3.

Even with therapeutic exercises are been used in the rehabilitation and

prevention of TMD, few works compared and discussed their effectiveness5. In

addition, there are no well-designed clinical studies evaluating the use of a

home manual therapy with standardized exercises in quantity and time,

associated to the use of occlusal splint. This way, this study aimed to evaluate

the effect of two treatments (occlusal splint; occlusal splint associated with

home manual therapy) on the reduction of pain in patients diagnosed with TMD

of muscular origin.

Methods

Experimental design and ethical aspects

This study was a prospective randomized clinical trial. The study was

developed at the Dental Schools of Federal University of Pelotas, approved by

ethical committe (Number: 2.773.871) and reported according to the CONSORT

guidelines. Participants’ oral health was assessed, and they provided written

informed consent before enrollment in the study.

37

Inclusion and exclusion criteria

The sample size was composed of patients who looked for treatment at

the Dental School of the Federal University of Pelotas.

The inclusion criteria were: (1) patients diagnosed with musculary

Temporomandibular Disorders (TMD), according to the Diagnostic Criteria for

Research of Temporomandibular Disorders - RDC / TMD; (2) patient with TMD

classified as moderate or severe, according to Fonseca's Anamnestic Index

(IAF); (3) patients with availability to attend weekly dental appointments. The

exclusion criteria were: (1) patients not diagnosed with TMD, after applying the

RDC / TMD questionnaire; (2) patient with TMD classified as mild , according to

Fonseca's Anamnestic Index; (3) patients with mental or cognitive disorder; (4)

patients who have already been submitted to a surgical procedure or condyle

fracture; (5) patients with dental absences or who use partial removable

prosthesis or total prosthesis; patients with systemic disease that requires the

use of continuous medicines.

Sample size calculation

Sample size calculation used a significative diference of 20% between

the groups (occlusal splint; occlusal splint associated with home manual

therapy), with 80% power and a significance level at 5%. Therefore, a minimum

of 63 patientes should be included in the sample. To avoid possible drop-outs

during the study, a sample of 70 patients was defined (N = 70).

38

Randomization and allocation process

The randomization of the experimental procedures was performed by

an independent researcher, using a table of random numbers generated by a

computer program (Random allocation 2.0® software for Mac®) and stratified

considering TDM severity (moderate or severe). The randomization sequence

was allocated into individual consecutively numbered plain brown envelopes.

The envelope was only taken after patient attends to all inclusion criterias of the

study and opened after stone models have being attached to the semi

adjustable articulator.

Operator’s Clinical training

For the application of the questionnaires a single operator was trained

to not influence the patient’s responses. The clinical procedures for the

confection of the occlusal splint were standardized following the

recommendations of Okeson et al., 20025. For the home manual therapy

exercises an operator was trained by an experient physiotherapist. This

operator transmited the informations to the patients and handed out an

impression guide with images to auxiliary the patient.

Experimental Design

Clinical evaluation

Initially patients were clinically evaluated to identiffy if they attempt to

the clinical inclusion/exclusion criterias. At this same time were evaluated if the

39

patient present any dental problem, and if observed, it was treated by the

researchers.

Application of Questionnaires

Initially was applyed the portuguese version of Research Diagnostic

Criteria for Temporomandibular Disorders -RDC/TMD9 (Lucena 2006), to

perform the diagnosis of the presence or absence of TMD. If the patient was

diagnosed with TMD, the Fonseca anamnestic index10 (FONSECA, 1992) was

applied to identify the severity of the TMD, it is a questionnaire self-

administered composed of 10 questions with 3 possibilities of answers (yes =

10 points, the Times = 5 points and never = 0 points), when making the final

sum if the result gets between 100/70 points the patient is classified as severe,

between 65/45 points classified as moderate, between 20/40 points classified

as mild and between 0/15 points classified As without dysfunction. If the TMD

was classified as moderate or severe the Visual Analogue Pain Scale and the

portuguese version of the Oral Health Impact Profile (OHIP-14)11 were applied.

Is important mention that all questionares are self reported and the research

solve same doubts but whithout influence the responses.

Clinical Procedures for confection of Occlusal Splint Device

The procedures initially performed the impression of the maxillary and

mandibular arches with prefabricated trayes with alginate. After the impressions

were obtained models with type III gypsum stone. The maxillary model was

mounted in the semi adjustable articulator using the facial arch and the

mandibular model was attached to the set in centric relation. After that the Semi

40

adjustable articulator was send to a prosthesis laboratory to the confection of a

maxillary stabilization appliance with acrylic resin, in accordance with Okeson et

al 20025. This device was tested observing the occlusal contacts distribution

and the retention. Finally, patient was oriented to use it daily, during sleep, and

bout cleaning methods. This moment was considered as the baseline for the

study.

Home Manual Therapy Exercises

The home execises performed by the patients were transmitted to them

by an operator trained by a Physiotherapist with experience in the area. The

techniques should be performed every day, once a day and consisted of

performing sliding and kneading self-manipulation, of masseter, temporal, mylo

hyoid, supra and infra hyoid, sternocleidomastoid and pterygoids muscles.

These movements were: (1) slind the head back and forth slowly at least 10

times; (2) The mandible is placed in resting position, the anterior dorsum of the

tongue in the region of the hard palate and the lips closed. Then, with the

closed hand placed under the chin, resistance to flexion is applied and an

anterior rotation of the skull is exerted against the resistance for 8 seconds; (3)

Moves the jaw in a lateroprotrusive direction and with the handle offering

resistance to movement, during 10 seconds each side; (4) circular

movemments with fingertips such the skin and subcutaneous tissues were

moved over the subjacent structures.

41

Evaluation Parameters

Thirty days after the baseline patients was recalled and Fonseca

anamnestic index and Visual Analogue Pain Scale were re-applied. The primary

outcome evaluated was pain, while the severity of TMJ and quality of life were

secondary outcomes.

Statistically analysis

Initially a descriptive analysis of the sample was performed and the

homogeneity of variables evaluated with Fischer test. After that, the influence of

the treatmens on the variables pain, severity and quality of life were analysed

using Qui-quadrado and Mann-Whitney tests, with p<0.05. The analysis was

performed using the software Stata 12.0.

Results

At this moment 33 patients were included in the study, but were

performed the recall just with 22 patients. At those, 13 were treated just with a

maxillary occlusal splint and 9 associating the maxillary occlusal splint with

home manual therapy exercises. The descriptive characteristic of the sample

are demonstrated at table 1, just with statistically differences at the variable

gender, between the groups.

42

Table 1: Descriptive analysis of the sample.

At the table 2 is present the levels of pain befor and after both treaments,

observing a considerable reduction of this levels but no differences between

treatments (p=0.942). In relation to the severity of the TMJ was observed a

reduction of the classifications severe and moderate at both groups (85% for

group 1 and 80% for group 2), but was not observed statistically differences

between them (p=0.874).

Table 2: Level of pain before and after treatments

*Treatment: Group 1: occlusal splint; Group 2: occlusal splint + exercises

Treatmet

Variable (N) Occlusal

Splint Occlusal Splint + Exercise

P values

N(%) N(%) Sex (22)

0,023

Male 1 (16,7) 5(83,3) Female 12(75,0) 4(25,0) Skin collor (21)* 0,171 White 12 (63,2) 7(36,8) Black - 2 (100,0) Status (22) 0,240 With an partner 10 (53,6) 9 (47,4) Withouth an partner 3 (100,0) - Age (years) (22) 0,360 15 a 35 9 (52,9) 8 (47,1) 36 a 65 4 (80,0) 1 (20,0) Schooling (22) 0,360 High School Incomplete 4 (80,0) 1 (20,0) High School Complete/Graduate complete/ Graduate incomplete

9 (52,9) 8 (47,1)

Salary (salários mínimos) (22) 0,999 1 to 3 7 (58,3) 5(41,7) > 3 6 (60,0) 4 (40,0)

Group 1 (n=13)

Group 2 (n=9)

Level of pain Mean (SD) Mean (SD)

Before Treatment (N=22) 7,6 (1,7) 5,5 (2,3) After Treatment (N=21) 3,6 (2,0) 3,7 (2,3) Reduccion (%) 52,6 32,7

43

Table 3: Values of Severity of TMD before and after treatments.

Treatment: Group 1: occlusla split; Group 2: oclusla split + exercise.

* Qui-squared test – Significant level of 5%.

Group 1 (n=13)

Group 2 (n=9)

Severity N(%) N(%) Valor p*

Before Treatment (N=22) Intermediary 6 (60,0) 4 (40,0) 0,639 Severe 7 (58,3) 5 (41,7) Depois Tratamento (N= 21) Light 3 (50,0) 3 (50,0) 0,874 Intermediary 8 (61,5) 5 (38,5) Severe 1 (50,0) 1 (50,0) Reduction (%) 85,7 80,0

44

Discussion

Temporomandibular dysfunction (TMD) has a multifactorial etiological

factor, is complex and difficult to diagnose, and patient reports are the main

methods for identifying the disorder, therefore, knowledge of the past and

current history of the condition becomes of paramount importance knowledge of

the past and current history of the patient's health status12. Among the

underlying disorders included in the studies, myofascial pain was the most

obvious symptom and muscular disorder is the most frequent sign in TMDs13.

The results presented in this study shows that there was a decrease in

pain level and severity in both treatments (occlusal splint and occlusal splint +

physiotherapy) with no statistical difference between the groups and therefore,

the null hypothesis was accepted. These differences can be expected to

influence results, but the findings of this study may be related to the fact that all

procedures were standardized, all operators were pre-trained and procedures

followed techniques recommended in the literature. For example, the technique

used in this study to perform the home physiotherapy exercises were

standardized in type, quantity and time, which generated a predefined protocol

and could be reproduced later by the patient, differing from other studies14.

In this study a prevalence of the female gender was found, even without

articles comparing the influence of the gender of the patient on the results and

although the prevalence of TMD in females is not well understood, the literature

has referred to the estrogen hormone as a risk factor15. In addition, it may be

based on different levels of sensitivity and a greater demand of women for

assistance when compared to men16.

45

Conservative treatment to treat TMD involves the combination of

procedures such as therapies with myorelaxant plaques and physical therapy17.

Physical therapy in the treatment of TMD is, therefore, inserted among

supportive therapies in order to reduce or eliminate signs and symptoms,

maintaining or recovering the functional activity in a shorter period of time.

Therapeutic exercises have beneficial effects on pain improvement and on the

sequelae of chronic inactivity of the musculoskeletal system8.

In order to verify the effect of integrated treatment between

physiotherapy and the use of occlusal splint devices, different results have been

observed18,19,20. However, theses studies were not performed a long period of

follow-up and same of them present low level of scientific evidence. In addition,

the exercises performed were different in comparison with the movements

suggested by this study, which turns difficult comparations between them.

Regarding pain reduction in the short-term evaluation (follow-up of less

than 3 months) the combined results of a meta-analysis, based on 15 studies

measuring pain intensity, present favorable results for occlusal splint therapy.

The occlusal splint had a better effect on pooled results from all studies

examining pain reduction, which is in accordance with the results of Fricton et

al. (2010)21. The evaluation time of this study was 30 days which would justify

similarity between the treatments, after longer periods of observation maybe the

results would be different.

Randomized clinical trials are important tools for obtaining relevant data

with a high level of evidence, but also have some disadvantages, such as

reaching sample size, observation time, abstinence rates and difficutl of

46

performing. It is also important to highlight that some patients abandon follow-

up after pain relief, which ultimately affects the results.

Another important issue is that all the patients received a occlusal splint,

performed with the same technique and with the same laboratory.The control of

these factors also helps to avoid possible biases and allowed us to evaluate the

real effects of plaque in this period. It is important to emphasize that the

physical therapy exercises were standardized and passed on by a single trained

operator, also with the purpose of avoiding distortions in the information. From

this study it can be seen that both treatments present an adequate performance

in pain relief. However, more long-term clinical studies and a larger sample are

essential to generate more evidence to help clinicians decide the best clinical

protocol when planning treatment of TMDs of muscular origin.

Conclusion

Considering the methodological limitations, it was possible to conclude

that this study showed that the occlusal splint associated with physical therapy

are viable options for the treatment of TMDs of muscular origin.

47

References

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50

5 Considerações finais

Com os resultados de campo obtidos e os subsídios teóricos

relacionados ao tema e, ainda, tendo-se em vista as limitações deste tipo de

estudo, foi possível concluir que não houve diferenças estatísticas significativas

com a utilização dos diferentes tratamentos testados (placa e placa associada

a fisioterapia).

51

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56

APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Faculdade de Odontologia

Programa de Pós-graduação

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Uso de diferentes tratamentos no controle dos sintomas da Disfunção

Temporomandibular: Estudo Clínico Randomizado

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Por meio deste termo o senhor (a) está sendo convidado a participar do

projeto de pesquisa intitulado “Uso de diferentes Tratamentos no controle dos

sintomas da Disfunção Temporomandibular: Estudo Clínico Randomizado”. Este

trabalho tem por objetivo comparar a eficiência de diferentes tratamentos na

diminuição da sintomatologia dolorosa, na severidade da disfunção e nos índices

de qualidade de vida de pacientes com Disfunção Temporomandibular, afim de

saber qual atua melhor na diminuição da dor.

Justificativa do projeto: A disfunção temporomandibular é muito

freqüente na rotina odontológica e o desejo de todo Cirurgião Dentista bem como

dos pacientes, é que essa sintomatologia dolorosa seja ao menos amenizada. Assim

esse estudo é importante para sabermos que tipo de tratamento atua mais

efetivamente na dor, visando melhorar a qualidade de vida do paciente.

Informações do projeto: Para cada paciente será confeccionado uma placa

miorrelaxante. As placas serão feitas de materiais de ótima qualidade e receberão

todos os ajustes necessários até a sua total adaptação. Após o paciente será

chamado para realização de consultas de acompanhamento e os questionários

serão reaplicados para avaliar se o tratamento amenizou a sintomatologia. Caso o

paciente apresente algum problema antes dessa consulta, ele também poderá

buscar atendimento.

Procedimentos: Para a confecção das placas miorrelaxantes o paciente

deverá ser submetido aos seguintes procedimentos: (1) moldagem dos arcos

maxilar e mandibular com moldeira pré-fabricada e selecionada de acordo com a

melhor adaptação, utilizando-se como material de moldagem o hidrocolóide

irreversível/alginato; (2) Os modelos serão montados em articulador, nessa

montagem, o modelo superior será bem posicionado em relação à base do crânio, o

que é conseguido através do arco facial tomado do paciente; (3) A relação cêntrica

será obtida com o JIG confeccionado em resina Duralay sobre o modelo de gesso

57

superior, abrangendo os incisivos centrais nas superfícies vestibular e palatal e

ajustado em boca; (4) Ajustes e entrega da placa; (5) Instruções dos exercícios

fisioterápicos quando for indicado.

Ressaltamos que todos procedimentos descritos acima serão realizados por

alunos do programa de pós-graduação em Odontologia da Universidade Federal de

Pelotas, sob a orientação de seus respectivos professores.

Para a realização dos procedimentos descritos acima os pesquisadores

sempre tomarão o cuidado para não gerar qualquer tipo de desconforto físico ao

paciente e se responsabilizarão por qualquer acidente que possa vir a ocorrer.

Os custos relacionados aos procedimentos de confecção da placa

miorrelaxante serão de responsabilidade dos pesquisadores.

Riscos do paciente: (1) o paciente pode apresentar algum tipo de reação

alérgica aos materiais; (2) a placa pode causar problemas fonéticos e acúmulo de

saliva na cavidade oral;

Benefícios: (1) O paciente receberá acompanhamento odontológico de

profissionais qualificados antes, durante e após a pesquisa; (2) o tratamento com o

uso da placa permite que o paciente seja tratado, sem provocar alterações

irreversíveis e permite que o paciente asscie outro tratamento concomitantemente

.

Ao aceitar participar do estudo o senhor (a) autoriza a execução dos

procedimentos, autoriza o uso dos dados sobre suas características e condições

orais e o uso de imagens (Rx e fotografias) quando essas forem necessárias. Os

pesquisadores se comprometem em manter sigilo e anonimato sobre os dados de

cada paciente, ficando esses dados confidenciais, apenas acessíveis para os

pesquisadores e para o próprio paciente.

O material com os dados e imagens (Rx e fotografias) de cada paciente

ficará sob os cuidados do professor César Dalmolin Bergoli, armazenados em

arquivo na sala da disciplina de prótese dentária, localizada na clínica do2º andar

do prédio da Faculdade de Odontologia da UFPel.

Lembramos que o senhor(a) tem total autonomia em decidir participar ou

não da pesquisa, podendo, inclusive, desistir do estudo em qualquer momento. A

decisão de desistir do estudo não interferirá na continuidade do tratamento

inicialmente previsto.

Por esse termo, eu ___________________________________, RG no __________________________

aceito participar do projeto descrito nesse termo e autorizo a realização dos

procedimentos descritos acima e a utilização de dados e imagens referentes a

minha pessoa pelos pesquisadores envolvidos no estudo.

58

Cidade:_________________________________

Data: ____/____/______ ________________________________________

Assinatura do paciente

_____________________________ _____________________________________

Nome do pesquisador Assinatura do pesquisador

Qualquer dúvida o senhor (a) pode entrar em contato com alguns dos pesquisadores

responsáveis pelo estudo: César Dalmolin Bergoli (53 9986-2606) ou Valéria Silveira (53

984046298). Rua Gonçalves Chaves, 457, Faculdade de Odontologia, Centro, Pelotas, RS,

96015-560.

59

APÊNDICE B - Instrumento Para Coleta de Dados

Universidade Federal de Pelotas

Programa de Pós-Graduação em Odontologia

Estudo Clínico Randomizado

Prontuário Protético da Amostra

I - CARACTERÍSTICAS GERAIS

1. Nome do Paciente: __________________________________________________

2. Data Nascimento: ___/____/________ 3. Sexo: ___________________________

4. Endereço: _________________________________________________________

5. Telefones para contato: Residencial: ____________________________________

Celular: ________________________________ Trabalho: ____________________

60

ANEXO A- Questionário RDC - TMD

70

ANEXO B – Questionário de Fonseca (1994)

Índice Clínico de Fonseca (1994)

O questionário é composto de dez perguntas para as quais são possíveis as

respostas ÀS VEZES, SIM e NÃO. Para cada pergunta, você deve assinalar

somente uma resposta.

1- Sem dificuldade para abrir bem a boca?

_____Não _____Às vezes _____Sim

2- Sente dificuldade para movimentar a mandíbula para os lados?


3- Tem cansaço/dor muscular quando mastiga?


4- Sente dores de cabeça com freqüência?


5- Sente dor na nuca ou torcicolo?


6- Tem dor no ouvido ou nas articulações temporomandibulares?


7- Já notou se tem ruídos nas ATMs quando mastiga ou abre a boca?


8- Você já notou se tem algum habito como apertar ou ranger os dentes?


9- Sente que seus dentes não articulam bem?


10- Você se considera uma pessoa tensa (nervosa) ?


71

ANEXO C – Escala Visual Analógica ANEXO (EVA)

A Escala Visual Analógica – EVA consiste em auxiliar na aferição da

intensidade da dor no paciente, é um instrumento importante para verificarmos

a evolução do paciente durante o tratamento e mesmo a cada atendimento, de

maneira mais fidedigna. Também é útil para podermos analisar se o tratamento

está sendo efetivo, quais procedimentos têm surtido melhores resultados,

assim como se há alguma deficiência no tratamento, de acordo com o grau de

melhora ou piora da dor.

A EVA pode ser utilizada no início e no final de cada atendimento,

registrando o resultado sempre na evolução. Para utilizar a EVA o atendente

deve questionar o paciente quanto ao seu grau de dor sendo que 0 significa

ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente.

Dicas sobre como interrogar o paciente:

Você tem dor?

Como você classifica sua dor? (deixe ele falar livremente, faça observações na pasta sobre o que ele falar)

Questione-o:

a) Se não tiver dor, a classificação é zero. b) Se a dor for moderada, seu nível de referência é cinco. c) Se for intensa, seu nível de referência é dez.

OBS.: Procure estabelecer variações de melhora e piora na escala acima

tomando cuidado para não sugestionar o paciente.

72

ANEXO D - Questionário Oral Health Impact Profile (OHIP-14)

Agora serão feitas perguntas sobre como a saúde de sua boca e dentes

afetam o seu dia-a-dia. Responda cada uma das questões de acordo com a

frequência com que elas interferem na sua vida, ou seja, nunca, raramente, às

vezes, constantemente ou sempre, em relação ao último mês de internação.

Para cada questão só deve ser dada uma única resposta. Não se preocupe,

pois nenhuma resposta é mais certa do que a outra. Responda aquilo que você

realmente pensa.

AS PRÓXIMAS PERGUNTAS DIZEM RESPEITO O QUANTO A SUA

QUALIDADE DE VIDA É INFLUENCIADA PELA SAÚDE BUCAL NOS ÚLTIMOS 6

MESES

1. Você teve problema para pronunciar algumas palavras por causa dos seus

dentes, boca ou dentaduras?

( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente

( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca

sbqualvid1____

2. Você sentiu que o seu paladar piorou por causa dos problemas com seus dentes,

boca ou dentaduras?



sbqualvid2____

3. Você teve dor em sua boca?



sbqualvid3____

4. Você sentiu incomodo para comer qualquer alimento por causa dos problemas

com seus dentes, boca ou dentaduras?



sbqualvid4____

5. Você sentiu preocupado por causa dos seus dentes, boca ou dentaduras?



sbqualvid5____

6. Você sentiu tenso por causa de problemas com seus dentes, boca ou

dentaduras?



sbqualvid6____

73

7. Você tem uma dieta insatisfatória por causa de problemas com seus dentes, boca

ou dentaduras?



sbqualvid7____

8. Você teve que interromper suas refeições por causa dos problemas com seus




sbqualvid8____

9. Você sentiu dificuldade para relaxar por causa dos problemas com seus dentes,

boca ou dentaduras?



sbqualvid9____

10. Você se sentiu um pouco embaraçada por causa dos problemas com seus




sbqualvid10____

11. Você ficou um pouco irritado com outras pessoas por causa dos problemas com

seus dentes, boca ou dentaduras?



sbqualvid11____

12. Você teve dificuldade de realizar seus trabalhos usuais por causa dos problemas

com seus dentes, boca ou dentaduras?



sbqualvid12____

13. Você tem sentido, que a sua vida em geral estava menos satisfatória por causa

dos problemas com seus dentes, boca ou dentaduras?



sbqualvid13____

14. Você tem se sentido, totalmente incapaz por causa dos problemas com seus




sbqualvid14____

74

ANEXO E - Tabela para paciente

muito frequente pouco

frequente

ocasionalmente quase nunca

nunca

75

ANEXO F - INSTRUÇÕES

USAR A PLACA TODOS OS DIAS PARA DORMIR

DEIXAR EM UM COPO COM ÁGUA QUANDO NÃO ESTIVER EM USO

HIGIENIZAR A PLACA COM ESCOVA DENTAL E DENTIFRÍCIO

REALIZAR EXERCÍCIOS TODOS OS DIAS:

universidade federal de pelotas faculdade de odontologia

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