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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Mestrado em Enfermagem
Dissertação
Avaliação da estrutura e do processo de atenção à pessoa com tuberculose
em unidade de Pronto Socorro
Jéssica Oliveira Tomberg
Pelotas, 2013
1
JÉSSICA OLIVEIRA TOMBERG
Avaliação da estrutura e do processo de atenção à pessoa com tuberculose
em unidade de Pronto Socorro
Projeto de Dissertação apresentado a Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de concentração: Práticas Sociais em Enfermagem e Saúde. Linha de Pesquisa: Práticas de Gestão, Educação, Enfermagem e Saúde.
Orientadora: Profª. Drª. Roxana Isabel Cardozo Gonzales.
Pelotas, 2013
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FICHA CATALOGRAFICA
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Folha de Aprovação Autor: Jéssica Oliveira Tomberg Título: Avaliação da estrutura e do processo de atenção à pessoa com tuberculose em unidade de Pronto Socorro
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de concentração: Práticas Sociais em Enfermagem e Saúde. Linha de Pesquisa: Práticas de Gestão, Educação, Enfermagem e Saúde
Aprovado em ________________________________________
Banca examinadora:
______________________________ Profª Drª Roxana Isabel Cardozo Gonzales
(Presidente) Universidade Federal de Pelotas
______________________________ Drª. Sabrina da Silva de Souza
(Titular) Universidade Federal de Santa
Catarina
______________________________ Prof. Dr. Pedro Eduardo Almeida da
Silva (Titular)
Universidade Federal do Rio Grande
______________________________ Profª. Drª. Maria Elena Echevarría
Guanilo (Suplente)
Universidade Federal de Pelotas
______________________________ Profª. Drª. Celmira Lange
(Suplente) Universidade Federal de Pelotas
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Agradecimentos
Aos meus pais, João e Lurdes,e ao meu irmão Yuri, alicerces fortalecedores da
minha vida. Obrigada pelo amor, dedicação, carinho e compreensão. Obrigada por
participarem de todos os momentos vividos, pelo apoio e conselhos. Ainda,
agradeço em especial os meus pais pela educação dedicada e por constituírem uma
família sólida e unida. Essa família torna sonhos realidade!
Ao meu amor, amigo, confidente e companheiro, Sérgio, por fazer parte dessa
família. Obrigada por dividir comigo os momentos de insegurança, incertezas,
tristezas e alegrias. A sua confiança, cumplicidade, paciência, o seu carinho e amor
são fundamentais para eu conseguir percorrer o meu caminho. Você é uma pessoa
muito especial. Te amo amor!
Àquela que orienta essa trajetória, Roxana. Obrigada pelo acolhimento no mundo
acadêmico, carinho e dedicação nos ensinamentos. És um exemplo de profissional
competente, ético e comprometido, além de ser uma pessoa admirável.
Agradeço aos colegas do grupo de pesquisa GEATB-FEn/UFPel,, com os quais
uma amizade foi construída, e assim muitos momentos desse caminho foram mais
divertidos. Em especial à Duda, Jenifer e Lilian indispensáveis na construção
deste trabalho.
Aos amigos e familiares por terem compartilhado comigo os momentos
importantes da minha vida. Obrigada!
Agradeço à equipe de profissionais do Pronto Socorro por me acolher como
enfermeira, sempre me incentivando e apoiando para a conclusão do curso de
mestrado. Obrigada por participarem dessa pesquisa.
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Aos professores do Programa de Pós-Graduação da Enfermagem,
pelos ensinamentos acadêmicos e experiências disponibilizadas. ÀCAPES pela
bolsa de mestrado.
Aos membros da banca, Drª. Sabrina Silva de Souza, Prof. Dr. Pedro
Eduardo Almeida da Silva, Profª Drª Maria Elena Echevarría,
Profª Drª Celmira Lange, pela disponibilidade em avaliar esta pesquisa e
pelas contribuições. Essas são essenciais para qualificação desse estudo.
Àtodos que direta ou indiretamente estiveram envolvidos para que eu
concluísse o curso de mestrado. Muito obrigada!
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"A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu
tamanho original."
Albert Einstein
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Resumo
TOMBERG, Jéssica Oliveira. Avaliação da estrutura e do processo de atenção à pessoa com tuberculose em unidade de Pronto Socorro. 2013. 83fls. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2013. A tuberculose (TB) é considerada um problema de saúde pública. Os elevados indicadores da doença possuem relações com a ineficácia do processo de descentralização das ações de controle para a atenção primária, no que se refere ao acesso dos usuários. Além disso, fragilidades nos aspectos organizacionais das unidades básicas de saúde direcionam parcela da população para atendimento em unidades de urgência e emergência, dentre elas as unidades de Pronto Socorro (PS). Desse modo, essas unidades necessitam estar preparadas para uma atenção direcionada e qualificada aos usuários com sintomas respiratórios da TB. Assim, objetivou-se avaliar a estrutura e o processo de atenção do Pronto Socorro de Pelotas (RS) ao sintomático respiratório para o diagnóstico da TB. Para a avaliação da unidade de PS foram utilizados elementos da estrutura (recursos físicos, instalações, equipamentos e humanos) e do processo (conduta dos profissionais de saúde) propostos por Donabedian (1980). O estudo tem caráter quantitativo de corte transversal, realizado com 115 profissionais de saúde (enfermeiros, médico, técnico/auxiliares de enfermagem) que atuam no Pronto Socorro do município de Pelotas como generalistas de maio a julho de 2013. As variáveis de interesse compõe um instrumento proposto para avaliar a atenção primária para a temática da TB. Para a análise dos dados foram utilizadas as variáveis de estrutura. As variáveis referentes aos recursos físicos, instalações e equipamentos foram avaliadas descritivamente. No que tange as variáveis da organização dos recursos humanos, foram analisadas pela Análise de Correspondência Múltipla (ACM) estratificados por categoria profissional. Observou-se o relato da presença de máscara, recipiente para coleta de escarro, formulário de solicitação de baciloscopia. Foram negados a presença de geladeira e local adequado para coleta de escarro. Na ACM verificou-se que os enfermeiros associaram-se com: atualização na área da TB pelo município/instituição, a falta de conhecimento sobre a TB, sobrecarga de trabalho, dificuldade de falar sobre a TB, convencer o usuário a colher o escarro e preenchimento dos impressos pelos profissionais de saúde. A categoria médico se associou com: a atualização clinica e dos exames de diagnóstico da TB, segurança para diagnosticar a doença, conhecimento e preparo dos profissionais de saúde para lidar com a TB, facilidade no convencimento de coletar escarro e preenchimento dos impressos pelos profissionais de saúde. Os técnicos/auxiliares de enfermagem associaram-se com as seguintes variáveis: desatualização clínica e de exames para o diagnóstico da TB, não saber se a sobrecarga de trabalho influencia nas ações de diagnóstico da doença, não saber e negar que o município/instituição disponibilizam de atualização para a TB. Conclui-se que, embora a unidade de Pronto Socorro tenha apresentado fragilidades na estrutura, essa possui os elementos essenciais para o desenvolvimento das ações para o diagnóstico da TB. Descritores: Tuberculose. Avaliação em saúde. Serviço hospitalar de emergência.
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Abstract
TOMBERG, Jéssica Oliveira. Evaluation of the structure and process of attention to the person with tuberculosis in the emergency unit 2013. 83fls. Dissertation (Masters) – Post-Graduation Program in Nursing. Federal University of Pelotas, Pelotas, 2013. The tuberculosis (TB) is a health public problem. The high indicators of TB are relating with the process of decentralization of control to the primary health care, with regard to the access of users. Moreover, weaknesses in the organizational aspects of primary health care directs a portion of the population to care in urgency and emergency units, among which the emergency department (ED). Thereby, this unit needs to be prepared for a direct attention and qualified to users with symptoms of TB. So, the aim of evaluate the structure and process for attention offered by ED Pelotas (RS) to respiratory symptoms for the diagnosis of tuberculosis. For evaluate of the ED were used elements of structure (physical resources, facilities, equipment and human) and the process (conduct of health professionals) proposed by Donabedian (1980). This study a quantitative, cross-sectional, done with 115 health professionals (nurses, doctors, nursing assistances and nursing technicians) working in ED Pelotas in the months of May - July 2013. The variables of interest compose an instrument proposed to evaluate the health primary care to the theme of TB. For data analysis used the structure variables. The variables related to physical resources, facilities and equipment were evaluated descriptively. As regards the variables of human resources organization were analyzed by Multiple Correspondence Analysis (MCA) stratified by professional category. Observed reports of presence mask, of health professionals to deal with TB, facility to convince the user to collect sputum and filling in the forms by health professionals. The Nursing auxiliaries and Nursing technicians be associated: outdated clinical and diagnostic tests for TB, unknown if the work overload influences the actions of diagnosis of TB, unknown and deny that the municipality/institution provides update about TB. Although the Emergency Unit had shown flaws in structure, this has the essential elements for the development of actions for the diagnosis of TB.
Descriptors: Tuberculosis. Health Evaluation. Emergency Service, Hospital.
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Sumário
I Projeto de Pesquisa ................................................................................................ 10
II Relatório de Campo .............................................................................................. 52
III Artigo Científico ..................................................................................................... 57
Apêndices.................................................................................................................. 75
Anexos ...................................................................................................................... 80
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I PROJETO DE PESQUISA
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Mestrado em Enfermagem
Dissertação
Avaliação da estrutura e do processo de atenção à pessoa com tuberculose
em unidade de Pronto Socorro
Jéssica Oliveira Tomberg
Pelotas, 2012
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JÉSSICA OLIVEIRA TOMBERG
Avaliação da estrutura e do processo de atenção à pessoa com tuberculose
em unidade de Pronto Socorro
Projeto de Dissertação apresentado a Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de concentração: Práticas Sociais em Enfermagem e Saúde. Linha de Pesquisa: Práticas de Gestão, Educação, Enfermagem e Saúde.
Orientadora: Profª. Drª. Roxana Isabel Cardozo Gonzales.
Pelotas, 2012
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Banca de Exame de Qualificação Profª. Drª. Roxana Isabel Cardozo Gonzales Prof. Dr. Pedro Eduardo Almeida da Silva Drª. Rubia Laine de Paula Andrade Profª. Drª. Maria Elena Echevarría Guanilo Profª. Drª. Celmira Lange
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Lista de Figuras
Figura 1. Organização das Redes de Atenção à Saúde ........................................... 33
Figura 2. Rede de atenção à tuberculose. ................................................................ 35
Figura 3. Quadro de variáveis relacionadas à estrutura da unidade de Pronto
Socorro para atenção a tuberculose. ........................................................................ 40
Figura 4. Quadro de variáveis relacionadas ao processo de atenção as pessoas com
tuberculose na unidade de Pronto Socorro. .............................................................. 41
Figura 5. Cronograma de desenvolvimento do projeto de pesquisa. ........................ 45
Figura 6. Recursos materiais e humanos para o desenvolvimento do projeto .......... 46
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Lista de abreviaturas e siglas
ACM Análise de Correspondência Múltipla
APS Atenção Primária à Saúde
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CFM Conselho Federal de Medicina
CONASS Conselho Nacional dos Secretários de Saúde
FN-SUS Força Nacional de Saúde do Sistema Único de Saúde
GEATB Grupo de Estudos de Avaliação em Tuberculose
GM Gabinete do Ministro
HUSFP Hospital São Francisco de Paula
MS Ministério da Saúde
NOASS Norma Operacional da Assistência à Saúde
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
OMS Organização Mundial de Saúde
PB Paraíba
PNAU Política Nacional de Atenção às Urgências
PCAT Primary Care Assessment Tool
PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose
PA Pronto Atendimento
PS Pronto Socorro
RUE Rede de Atenção às Urgências e Emergências
RAS Redes de Atenção à Saúde
RS Rio Grande do Sul
SP São Paulo
SAMU Serviço de Atendimento Móvel às Urgências
AIDS Acquired Immuno deficiency Syndrome
SR Sintomático Respiratório
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
DOTS Tratamento Diretamente Observado de Curta Duração
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TB Tuberculose
UBAI Unidade Básica de Atendimento Imediato
UBS Unidade Básica de Saúde
UCPEL Universidade Católica de Pelotas
UFPel Universidade Federal de Pelotas
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USP Universidade de São Paulo
UTI Unidade de Terapia Intensiva
HIV Human immuno deficiency virus
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Sumário
1 Introdução .............................................................................................................. 18
1.1 Justificativa .......................................................................................................... 21
2 Revisão de Literatura ............................................................................................. 23
2.1 Determinantes para a utilização das unidades de urgência e emergência:
unidades de Pronto Socorro. ..................................................................................... 23
2.2 Características da atenção à tuberculose em unidade de Pronto Socorro .......... 26
3 Objetivos ................................................................................................................ 29
3.1 Objetivo Geral ..................................................................................................... 29
3.2 Objetivos Específicos .......................................................................................... 29
4 Hipóteses ............................................................................................................... 30
5 Marco Teórico ........................................................................................................ 31
5.1 Formação de Redes de Atenção para a Reorganização do Sistema de Saúde.. 31
6 Metodologia ............................................................................................................ 36
6.1 Delineamento do estudo...................................................................................... 36
6.2 Cenário de pesquisa ........................................................................................... 37
6.3 População de estudo ........................................................................................... 38
6.4 Instrumento de coleta de dados .......................................................................... 38
6.5 Operacionalização da coleta de dados ............................................................... 39
6.6 Variáveis do estudo ............................................................................................. 39
6.7 Análise dos dados ............................................................................................... 43
6.8 Aspectos éticos ................................................................................................... 43
6.9 Divulgação dos resultados .................................................................................. 44
7 Cronograma ........................................................................................................... 45
8 Orçamento .............................................................................................................. 46
9 Referências ............................................................................................................ 47
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1 Introdução
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa com repercussão mundial. Em
1993 a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou estado de emergência de
saúde pública para a TB, nesse período os números de casos novos da doença
eram de 7 a 8 milhões e o número de mortes entre 1,3 a 1,6 milhões por ano (WHO,
2011).
No ano de 2009 foram notificados 9,4 milhões de casos novos no mundo,
além de 1,7 milhões de mortes causadas pela doença (WHO, 2010). Em 2012 foram
registrados 8,6 milhões de casos novos e 1,3 milhões de mortes (WHO, 2013).
Atualmente a carga mundial de indivíduos com TB concentra-se em 22 países,
sendo esses considerados prioritários para o desenvolvimento de ações para o
controle da doença (WHO, 2011, WHO, 2013). O Brasil está incluído dentre esses
países (BRASIL, 2011a).
Em 2012 no país foram confirmados aproximadamente 80 mil casos novos,
sendo considerada a 3ª doença infecciosa em número de óbitos e a 1ª causa de
morte em pessoas com HIV/AIDS (WHO, 2013; BRASIL, 2011a). No mesmo ano, o
estado Rio Grande do Sul (RS) notificou 4.793 casos novos (BRASIL, 2011b).
Atualmente 15 municípios do estado do RS são considerados prioritários
para o desenvolvimento das ações de controle da doença, entre esses se encontra a
cidade de Pelotas (BRASIL, 2011b) que no ano de 2011 registrou 169 casos novos
de TB (BRASIL, 2012). Diante dessa realidade observa-se que a complexidade do
enfrentamento à TB reside principalmente na capacidade dos serviços de saúde em
implementarem de forma efetiva as ações de detecção e diagnóstico precoce com
início do tratamento imediato (HIJJAR et al., 2007).
Na literatura evidencia-se que a TB geralmente, afeta adultos (homens) em
idade produtiva, entre 15 e 59 anos de idade. A ocorrência da doença mantém
estreita relação com os fatores de vulnerabilidade da população, dentre eles, a
condição social (pobreza, baixa escolaridade), os hábitos comportamentais
(etilismos, tabagismo e drogadição), as populações especificas (indígenas,
moradores de rua, população carcerária) e a presença de comorbidades (HIV/AIDS
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e diabetes) (WHO, 2011; CALIARI; FIGUEIREDO, 2012; HINO et al., 2011a; HINO et
al., 2011b; SEISCENTO et al., 2009).
Para reduzir o impacto da doença na população, diversas estratégias vêm
sendo implementadas no país. Em 1998 foi implantada a Estratégia do Tratamento
Diretamente Observado de Curta Duração (DOTS) (BRASIL, 2004a), com o objetivo
de atingir 85% de cura da TB, 70% de detecção dos casos e reduzir o abandono do
tratamento para 5% (WHO, 2005). Essas metas são operacionalizadas mediante o
compromisso político, sendo garantidas com a detecção dos casos a partir da
realização de exames (radiografia de tórax e baciloscopia de escarro), do tratamento
de curta duração, do fornecimento de medicação na rede de serviços, com o uso de
um sistema de informações que permita o acompanhamento dos casos e o
monitoramento pelos profissionais de saúde (WHO, 1999).
No ano de 2001, o contexto político foi favorável com o processo de
descentralização por meio da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOASS)
(BRASIL, 2001), a qual atribui responsabilidades de gestão de saúde aos estados e
aos municípios. Portanto os municípios começam a se organizar de forma ampliar o
atendimento da população em todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS).
Em 2004 o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
horizontalizou as ações de controle da TB no intuito de buscar sinergismo destas,
através da ampliação das ações de detecção e tratamento de casos para o
enfrentamento da doença, na qual, tais ações passam a ser responsabilidade dos
serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) (BRASIL, 2004a).
O PNCT recomenda que as unidades de APS desenvolvam ações que as
caracterizem como a principal porta de entrada do usuário para o diagnóstico e
tratamento da doença. Para isso, a busca ativa do sintomático respiratório (SR) na
comunidade e o tratamento dos casos, utilizando as visitas domiciliares e o
Tratamento Diretamente Observado (um dos elementos do DOTS) são estratégias
que garantem essas ações (BRASIL, 2011c).
No entanto, apesar da APS ser o cenário prioritário para o desenvolvimento
das ações de controle da TB, estas são atribuídas aos demais serviços, nos
diferentes pontos de atenção (primário, secundário e terciário). O decreto 7.508, de
28 de junho de 2011, estabelece que os serviços de APS tenham a função de ser o
ponto de atenção organizador da rede de atenção à saúde (BRASIL, 2011d). As
unidades de Pronto Atendimento (PA), dentre elas as unidades de Pronto Socorro
20
(PS) são consideradas também como portas de entrada, uma vez que estas
compõem o conjunto de unidades de urgência e emergência (BRASIL, 2011d). O
Ministério da Saúde (MS) reconhece que essas unidades acolhem demanda de
pessoas com sintomas respiratórios de TB em quadros agudos ou não, como
evidenciado em estudos (BRASIL, 2011c; OLIVEIRA et al., 2011; ANDRADE, 2012).
Em pesquisa realizada no município de Pelotas (RS) foi identificado que a
porta de entrada ao doente de TB foi principalmente os serviços de APS, contudo,
esses não apresentavam resolutividade em relação ao diagnóstico quando
comparado a serviços de PA, esses por sua vez demonstraram facilidade no acesso
ao diagnóstico precoce (RODRIGUES, 2010).
Nesse sentido, a demanda de pessoas com TB nas unidades de PS exige a
articulação e a estruturação de uma rede de atenção à TB, assegurando a interação
dos serviços para o desenvolvimento de ações integradas para o combate à TB,
utilizando-se do sistema de referência e contra referência (BRASIL, 2011c).
Unidades de PS devem estar adequadas quanto à estrutura e aos aspectos
processuais para garantir correta conduta de identificação do SR, mediante um
processo de classificação de risco, visando diminuir a espera pelo atendimento,
assegurar o diagnóstico precoce, iniciar o tratamento de forma oportuna e reduzir o
risco de transmissão do bacilo da doença, além de desenvolver ações de vigilância
epidemiológica (BRASIL, 2011c).
Para assegurar uma assistência integral ao doente de TB, as ações de
saúde devem ser planejadas previamente e vinculadas à gestão da atenção. Sendo
elas questões relacionadas a registro de informações, criação de vínculos, fluxos
adequados para o SR, normatização das ações, corresponsabilização dos atores
envolvidos na atenção, valorização do contexto social, preparo do doente para
receber o diagnóstico de TB, detecção precoce dos casos, construção de projetos
terapêuticos singulares e o preparo dos profissionais de saúde (BARRÊTO et al.,
2012).
Cabe ressaltar que a qualificação dos profissionais de saúde em relação a
aspectos relacionados à atenção as pessoas com TB são essenciais, uma vez que,
esta garante as atividades de vigilância epidemiológica, avaliação e controle da
doença, de modo a ampliar a capacidade de diagnóstico, promover a cura,
intensificar a busca do SR e dos contatos dos doentes (BRASIL, 2004a).
21
Garantir agilidade no processo de diagnóstico e no início do tratamento,
independente do ponto de atenção à saúde, é primordial para o impacto positivo no
controle da doença. É impreterível que todos os serviços estejam preparados para
desempenhar as ações de controle da TB com qualidade garantindo o atendimento
adequado às pessoas com sintomas da doença. Esta prerrogativa se fundamenta
nas evidências de que as pessoas com TB ainda enfrentam diversas barreiras no
processo de busca pelo atendimento para diagnóstico na APS (OLIVEIRA et al.,
2011; SCATENA et al., 2009; ARAKAWA et al., 2011; ARCÊNCIO et al., 2011).
Frente ao exposto, o presente estudo torna-se relevante, uma vez que,
pretende avaliar a estrutura e o processo de atenção do PS de Pelotas (RS) para o
diagnóstico da TB. Esse estudo, visa auxiliar na identificação da estrutura existente
e forma de atendimento às pessoas com sintomas respiratórios da TB que procuram
esses serviços, bem como, na implementação de estratégias para melhor atenção e
integração dos serviços no sistema de saúde.
1.1 Justificativa
Fragilidades relacionadas ao acesso dos usuários às ações de controle da
TB desenvolvidas pelos serviços de APS comprometem a efetivação das políticas de
saúde (ARCÊNCIO et al., 2011). Essa realidade resulta no aumento da busca por
atendimento da população em outros serviços de saúde, dentre eles as unidades de
PA, mais especificadamente os PS.
Estudo realizado em Ribeirão Preto no estado de São Paulo (SP) identificou
que uma percentagem significante (34%) dos doentes de TB procurou atendimento
em unidade de PA e hospitais gerais quando iniciaram os sintomas, além disso, a
maioria (73%) recebeu o diagnóstico nesses serviços (OLIVEIRA et al., 2011).
Estudo realizado no mesmo município, em 2009, evidenciou que a percepção dos
profissionais de saúde quanto aos serviços de APS e de PA é de que ambos
apresentam o desenvolvimento das ações para o diagnóstico da TB satisfatórios
(ANDRADE, 2012).
No entanto, em pesquisa realizada no munícipio de Campina Grande,
Paraíba (PB), constatou-se que 61,7% dos usuários ao sentirem sintomas
respiratórios da TB procuraram os serviços de saúde dos pontos de atenção
secundário e terciário para o primeiro atendimento, e ainda 86,6% dos usuários
22
tiveram o diagnóstico nesses serviços (SILVA, 2011). Para Brito et al. (2003) a
população que procura por atendimento em serviços de PA são usuários com a
doença em estágio avançado, evidenciando as fragilidades na detecção precoce dos
casos da TB pela APS.
Nessa perspectiva, todos os serviços de saúde devem estar qualificados
para o desenvolvimento das ações em consonância com as condições de saúde dos
usuários que o buscam (MENDES, 2011). Para Bittencourt e Hortale (2007) a
qualidade dos serviços de saúde se reflete na satisfação das necessidades e
expectativas dos usuários, e de suas famílias, por meio da resolubilidade, eficácia e
efetividade da atenção à saúde com redução dos riscos e humanização das
relações.
Para tanto, Bodstein (2002) ressalta que primeiramente o sistema de saúde
necessita reorganizar o fluxo da rede de serviços, assim, deve ocorrer à avaliação
do contexto de descentralização da política de saúde, desse modo é possível
identificar as transformações necessárias.
Nesse contexto, as unidades de PS devem articular-se de acordo com as
características de sua demanda espontânea com a finalidade de identificar o perfil
de seus usuários e qualificar as ações de busca e diagnóstico da TB. Devem
desenvolver ações que estabeleçam vínculos com os demais serviços da rede para
garantir a integralidade e resolutividade do atendimento a esses usuários. Ainda,
contribuir na qualificação do fluxo de atendimento à pessoa com TB na rede de
atenção à saúde de forma a assegurar a continuidade da atenção.
Diante do exposto, considera-se fundamental a avaliação da unidade de PS
de Pelotas (RS) visando analisar os aspectos estruturais e processuais na atenção à
TB. Nesse sentido elaborou-se a seguinte questão de pesquisa: Qual a estrutura e
o processo de atenção do Pronto Socorro de Pelotas (RS) aos sintomáticos
respiratórios para o diagnóstico de tuberculose?
23
2 Revisão de Literatura
A revisão de literatura apresentará peculiaridades relacionadas aos
determinantes para a utilização das unidades de urgência e emergência, por
usuários em condições de saúde sem caráter aguda. Posteriormente será abordada
a atenção à TB nessas unidades.
2.1 Determinantes para a utilização das unidades de urgência e emergência:
unidades de Pronto Socorro.
As unidades de urgência e emergência inserem-se no sistema de saúde
como importante componente para garantir a integralidade assistencial às urgências
da população. Considerando a necessidade de estruturar a atenção às urgências, a
Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) foi implantada em território
nacional, sendo regulamentada pela Portaria nº 1.863/GM, de 29 de setembro de
2003. Está institui os serviços de urgência e emergência como sendo compostos
pelas unidades pré-hospitalar fixa (UBS, unidades saúde da família, equipe de
agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de
diagnóstico e terapia e unidade não hospitalar de atendimento às urgências), pré-
hospitalar móvel (Serviços de Atendimento Móvel à Urgência (SAMU), serviços de
salvamento e resgate), hospitalar (PS e unidades hospitalares), pós-hospitalar
(modalidades de atenção domiciliar, hospitais-dia e projetos de reabilitação integral)
(BRASIL, 2003a). No que se refere às unidades de PS, essas se caracterizam por
possuir funcionamento ininterrupto, organizados para garantir o PA das pessoas em
condições agudas à saúde, com risco de vida e o acolhimento dos usuários que
procuram o serviço (BRASIL, 2006a).
No entanto, evidencia-se a frequente procura para o atendimento nas
unidades de urgência e emergência, dentre elas as unidades de PS, de pessoa sem
caráter agudo à saúde. Conforme o observações de O’Dwyer, Oliveira e Seta (2009)
a demanda espontânea desses serviços sem carácter de urgência são
caracterizadas em decorrência das barreiras encontradas nos serviços com relação
ao acesso às especialidades médicas e as densidades tecnológicas.
24
Dentre outros fatores, a pouca abrangência da APS à comunidade repercute
na procura frequente dessas unidades para resolutividade dos problemas de saúde
(CARRET; FASSA; DOMINGUES, 2009). Frente a essa realidade, unidades de PS
tornam-se a porta de entrada para o usuário no Sistema Único de Saúde (SUS),
sendo esses superlotados por essa demanda espontânea que busca soluções para
o sofrimento em saúde, acarretando a demora do atendimento e enormes filas de
espera, além de sobrecarga de trabalho para os profissionais de saúde (BRASIL,
2006a).
Desse modo, acredita-se que a assistência nesse setor é fragilizada ao
passo que usuários com situações de saúde sensíveis a APS recebem atendimento
imediatista não abrangendo a integralidade da atenção (CARRET; FASSA;
DOMINGUES, 2009). Há divergência no conceito de urgência e emergência quanto
à finalidade do atendimento dos profissionais de saúde e as necessidades dos
usuários. Os profissionais que atendem nas unidades de PS sustentam uma
concepção do atendimento focando as condições agudas à saúde, não
considerando o indivíduo, a família, a comunidade em seu contexto socioeconômico,
cultural e inserido em uma rede de saúde, já os usuários procuram o atendimento
por alterações que consideram importantes (GARLET et al., 2009). Na atenção à TB
essa situação acarreta em implicações negativas, uma vez que, a TB é influenciada
por fatores sociais, assim a desconsideração desses determinantes por parte dos
profissionais de saúde pode contribuir para o aumento da transmissão do bacilo da
doença.
A percepção dos usuários com relação aos cuidados de saúde está
vinculada à busca por atendimento imediatista, sendo a consulta médica e a terapia
medicamentosa valorizadas por esses usuários (SOUZA; FIGUEIREDO; PINTO,
2010). Esse fato é comprovado nos resultados da pesquisa realizada por Carret,
Fassa e Domingues (2009) a qual se identificou que 70% dos usuários que
aguardavam atendimento em uma unidade de PS consideraram que a sua situação
de saúde era grave, ainda quando questionados sobre o motivo da procura pelo
serviço, estas acreditavam que o serviço possui recursos para resolver o problema
de saúde devido à facilidade do acesso aos exames e medicações de alívio de
sintomas.
O Conselho Federal de Medicina com a resolução CFM nº 1.451, de 10 de
março de 1995 define que urgência é “ocorrência imprevista de agravo à saúde com
25
ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica
imediata” e emergência como “uma constatação médica de condições de agravo à
saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo,
portanto, tratamento médico imediato” (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA,
1995, p.3666).
Em pesquisa realizada na cidade de Pelotas (RS), em 2007, identificou-se
que parcela significativa da população procurou atendimento em unidade de PS sem
apresentar situações agudas a saúde. A justificativa para a procura por esse serviço
pela população com menos de 50 anos estava relacionada à redução do tempo de
funcionamento e recusa do atendimento nas UBS. Já na população com idade maior
de 50 anos a procura pelo atendimento estava associado à ausência do
acometimento de doenças crônicas e falta de apoio social (CARRET; FASSA;
DOMINGUES, 2007).
Fatores associados à procura pelas unidades de PS estão relacionados aos
aspectos que refletem a fragilidades da APS, tais como: dificuldade do acesso,
dificuldade de agendamento de consultas médicas, tempo de espera para realizar
consulta médica e o turno de funcionamento. A solução para a diminuição da
procura por essa demanda reside na recepção ampliada, de qualidade e
humanizada na APS com a finalidade de abranger o atendimento em saúde à
população que não tem acesso, ainda proporcionar ações de educação em saúde
(CARRET; FASSA; DOMINGUES, 2009).
Além disso, para atender essa demanda reprimida na rede de serviços o
MS, desde 2004, vem implementando nas unidades de PS o Acolhimento com
Avaliação e Classificação de Risco, o qual visa reorganizar a fila de espera,
fortalecer o sistema de referência e contra referência, e assim, direcionar os usuários
na rede de atenção (BRASIL, 2004b).
Nesse sentido, a reorganização da fila de espera possibilita agilidade no
atendimento para os usuários em estado grave, bem como facilita as ações
educativas no sentido de caracterizar o serviço de urgência e emergência e da rede
básica de saúde (SHIROMA; PIRES, 2011). Esta forma de organização contribui
com a rápida identificação do SR da TB nesse processo.
Para potencializar o enfrentamento da superlotação das unidades de PS o
MS estabeleceu que a atenção às urgências deva acontecer em todos os pontos de
atenção do SUS, e desse modo desconcentrar a procura espontânea como porta de
26
entrada exclusivamente nos PS, assim reduzindo a superlotação e garantindo
integralidade da assistência (BRASIL, 2011d).
Nessa conjuntura, ações necessitam ser desenvolvidas em todos os pontos
de atenção do sistema de serviços de saúde, no sentido de integrar esses serviços,
por meio da referência e contra referência visando garantir a integralidade e
resolutividade da atenção à saúde em todos os níveis de atenção procurados pela
pessoa com SR.
2.2 Características da atenção à tuberculose em unidade de Pronto Socorro
A procura por unidades de PS por usuários com necessidades de saúde
sem caráter de urgência é frequente. Destarte há reflexos na forma como esta
organizada a rede de saúde acarretando a necessidade de adequações nos serviços
para proporcionar o acesso e a integralidade de atenção aos usuários do SUS.
Nessa demanda espontânea, incluem-se os usuários com sintomas respiratórios da
TB. Estudo desenvolvido no PS de Pelotas identificou que a queixa de tosse e febre
estavam entre as cinco queixas mais frequentes dos atendimentos desse serviço
(TOMBERG, 2010).
Frente a essa situação, o MS recomenda o desenvolvimento de ações de
biossegurança nessas unidades. Para isso, aconselha-se que a Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) gerencie essas ações, estabelecendo
responsabilidades a todos os profissionais, favorecendo o controle na unidade. As
medidas de biossegurança são divididas em: individuais (uso de máscara)
administrativas (agilidade na detecção de casos, correto fluxo na unidade,
estabelecer protocolos para o isolamento respiratório e evitar permanência ou
internação desnecessária) e de controle ambiental (adaptação do mobiliário e
espaços ventilados e adequação do local para coleta de escarro) (BRASIL, 2011c).
Assim, é essencial a realização de um processo de classificação de risco
visando identificar o SR para TB e diminuir a espera pelo atendimento, garantir o
diagnóstico precoce, iniciar o tratamento de forma oportuna e reduzir o risco de
transmissão do bacilo da doença (BRASIL, 2011c; SIQUEIRA-BATISTA et al., 2005).
Além disso, o atendimento nos serviços de urgência e emergência deve
estabelecer um fluxo especial para realização de exames dos SR para TB, assim
como correta condução clínica, laboratorial e de vigilância dos casos de TB, sendo
27
essa estabelecida pelo setor administrativo por meio de protocolos. O isolamento
respiratório dos usuários suspeitos de TB pulmonar é previsto e deve atender
exigências de um protocolo pré-definido pela instituição (BRASIL, 2011c).
Segundo Solari et al. (2008) nas unidades de urgência e emergência, dentre
elas as unidades de PS, o processo de isolamento respiratório ocorre lentamente,
aumentando o risco de contágio da doença, no momento que o usuário com TB
transita nos diversos espaços físicos da unidade de saúde. A implantação desses
protocolos nesse setor facilita a decisão do isolamento, além de proporcionar
benefícios no controle da TB e econômicos para a instituição (SOLARI et al., 2011).
Ainda, é preconizado evitar internações prolongadas e desnecessárias, para evitar o
contágio entre usuários e profissionais de saúde (BRASIL, 2011c). A internação
hospitalar é indicada em casos graves da doença, ou alta probabilidade de
abandono devido às condições socioeconômicas e culturais (BRASIL, 2006b).
De acordo com Assunção, Seabra e Figueiredo (2009), apesar de ser
estimulado o tratamento ambulatorial para TB desde 1950, ainda há internações
hospitalares prolongadas, isso está atrelado à difícil adesão ao tratamento, à falta de
conhecimento dos usuários, ao estigma, ao medo de transmissão do bacilo da
doença aos familiares e à falta de apoio familiar com relação à doença.
Outro elemento que é valorizado para evitar a transmissão do bacilo da TB é
a adequação de local para coleta de escarro, sendo esse essencial no processo de
atenção ao SR de TB. Este deve ser uma área externa ao serviço, com ventilação,
respeitando as medidas de biossegurança, além disso, a utilização de máscaras é
indicada aos profissionais de saúde e usuários em investigação de TB ou
confirmação. Essa deve ser utilizada pelos profissionais em todos os momentos que
entram em contato com o usuário. Ainda, é recomendada a utilização de máscara
pelo usuário quando o serviço não possuir estrutura física adequada, na espera pelo
atendimento e em casos de transferências (BRASIL, 2011c).
Segundo Escombe et al. (2010) medidas administrativas para a adequação
das estrutura dos serviços de emergência são prioridade para evitar o contágio dos
profissionais. Nesse contexto, as unidades de urgência e emergência, dentre elas as
unidades de PS, constituem-se em importantes serviços de saúde para o
diagnóstico da TB, visto a alta procura por atendimento de pessoas com sintomas
respiratórios da doença. Portanto, considera-se relevante o desenvolvimento das
ações voltadas para o atendimento ao SR, na medida em que estas estejam
28
articuladas à rede de atenção a saúde visando à continuidade e resolutividade da
assistência a esses usuários.
29
3 Objetivos
3.1 Objetivo Geral
Avaliar a estrutura e o processo de atenção do Pronto Socorro de Pelotas ao
sintomático respiratório para o diagnóstico de tuberculose.
3.2 Objetivos Específicos
Investigar a estrutura em relação à disponibilidade de recursos humanos e
materiais e o preparo e qualificação dos profissionais de saúde para lidar com a
tuberculose.
Analisar as ações realizadas pelo profissional de saúde na atenção ao
sintomático respiratório (avaliação clinica, solicitação de exames, encaminhamentos
e internação).
30
4 Hipóteses
A unidade de PS não apresenta estrutura adequada para o atendimento às
pessoas com sintomas de TB.
Os profissionais de saúde realizam avaliação clínica, solicitação de exame,
encaminhamentos e internação para a investigação de TB.
31
5 Marco Teórico
5.1 Formação de Redes de Atenção para a Reorganização do Sistema de
Saúde.
O SUS permanece em constante transformação almejando o alcance dos
princípios e diretrizes que o norteiam. As ações preconizadas pelas políticas de
saúde focalizam-se na construção do saber para minimizar os agravos à saúde e a
desigualdade da acessibilidade aos serviços (STARFIELD, 2002).
A saúde pública no contexto do SUS está organizada em um conjunto de
ações e serviços para promover a cobertura total da saúde à comunidade. Nessa
direção, o sistema tem demonstrado inúmeros avanços, a partir da qualidade de
seus programas, de resultados frente às estruturas existentes, do processo de
produção de serviços, dos resultados sanitários e da opinião da população (BRASIL,
2006c).
No entanto, na atualidade o sistema de saúde vivencia uma crise
contemporânea por apresentar uma organização da atenção, de forma fragmentada,
com sequencia hierárquica conforme sua densidade tecnológica, por níveis de
atenção (primária, secundária e terciaria), o qual não demonstrou desempenho
satisfatório para o enfrentamento da situação de saúde no país. Está caracterizada
pela tripla carga da saúde (doenças infecciosas não superadas, causas externas e
hegemonia das condições crônicas) (MENDES, 2011).
Sistemas fragmentados favorecem as fragilidades da atenção à saúde, ao
passo que fortalecem a hegemonia médica curativista, impossibilitam a continuidade
do cuidado e a acessibilidade aos serviços, devido à falta de articulação entre os
diferentes níveis de atenção (MENDES, 2011). A interação entre os níveis de
atenção ocorre através do sistema de referência e contra referência, esse se
apresenta ineficiente, não havendo comunicação entre os profissionais de saúde e
não ocorre o acompanhamento da situação de saúde dos usuários (FRATINI;
SAUPE; MASSAROLI, 2008). Vale destacar que o conceito de referência é à ação
de encaminhar o usuário para um nível de atenção com maior densidade tecnológica
enquanto a contra referência é o oposto (BRASIL, 2003b).
32
Cabe salientar que os níveis de atenção são divididos em: atenção primária,
caracterizada com serviços próximos à comunidade, possuindo um processo de
trabalho com ênfase nas ações de prevenção, promoção, recuperação e
reabilitação. No nível secundário residem os serviços de atendimento às
especialidades médicas. Já o nível terciário é composto por serviços hospitalares de
alta densidade tecnológica (MENDES, 2011). As unidades de urgência e
emergência, dentre elas as unidades de PS, conformam os diferentes níveis de
atenção.
A fragmentação favorece a busca por assistência nas unidades de PS, as
quais possuem um acesso facilitado para a população, independente da condição de
saúde do usuário se aguda ou crônica, tornando-se porta de entrada do usuário no
SUS. Nessa demanda, incluem-se as pessoas usuárias com sintomas respiratórios
de TB que por barreiras encontradas na APS para a detecção da doença procuram
por outros níveis de atenção (SCATENA et al., 2009; RODRIGUES, 2010; OLIVEIRA
et al., 2011; ARAKAWA et al., 2011; ARCÊNCIO et al., 2011; ANDRADE, 2012;
SILVA, 2011).
Nessa conjuntura, visando minimizar essas fragilidades Mendes (2011)
defende a reestruturação dos serviços em Redes de Atenção à Saúde (RAS).
Segundo o autor, o primeiro relato da necessidade de transformação dos sistemas
de saúde em RAS foi em 1920 por meio do “Relatório Dawson”. Nesse relatório, foi
considerado que as barreiras do acesso da população aos serviços de saúde
poderiam ser superadas se o sistema fosse reorganizado. Esse, por sua vez,
reconhecia a necessidade da integração das ações curativas e preventivas, para
isso sugeriu-se organizar os serviços de saúde em centros primários de saúde e os
centros secundários de saúde (DAWSON, 1964).
Para Mendes (2011) as RAS são organizações poliárquicas que visam
organizar as ações dos serviços de saúde, promover a integração entre os serviços,
caracterizando a atenção como contínua, integral, de qualidade, responsável e
humanizada, além de estimular o vínculo entre profissional/usuário e o trabalho em
equipe multidisciplinar. Ainda contribui para desenvolvimento dos serviços de saúde
com relação ao acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência
econômica. Nessa perspectiva, as RAS são organizadas centralizando suas ações
na APS.
33
Em 2008, o MS ciente das fragilidades do modelo de atenção à saúde
brasileira, lança uma proposta metodológica para a implantação das RAS (BRASIL,
2008) no SUS. Contudo, só em 2010 as RAS foram definidas em território nacional
conforme Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelecem-se diretrizes
para a sua organização no âmbito do SUS (BRASIL, 2010). O conceito da Rede
proposto pelo MS constitui-se de cinco dimensões conforme ilustrado abaixo na
figura 1:
Figura 1. Organização das Redes de Atenção à Saúde
Fonte: Ministério da Saúde. http://portal.saude.gov.br.
Esse novo modelo de atenção possibilita a intercomunicação entre todos os
pontos de atenção garantindo a qualidade da assistência. Para superar a ineficiência
do sistema de referência e contra referência nas RAS há os sistemas logísticos os
quais se baseiam na tecnologia de informações, assegurando a comunicação entre
todos os pontos de atenção. Esses configuram-se como um importante sistema
operacional nos serviços de saúde para nortear as ações dos profissionais visando à
integralidade e resolutividade dos mesmos. Esse sistema permite o usuário transitar
nos pontos de atenção em conformidade à sua necessidade de saúde (MENDES,
2011).
No contexto das unidades de PS, os sistemas logísticos é ferramenta
auxiliadora na redução da demanda espontânea, sendo utilizadas para orientar o
usuário que procura essas unidades sem apresentarem situação agudas à saúde,
para outras portas de entrada, ou seja, para outros serviços que proporcionariam
integralidade da atenção.
34
A implantação das RAS é um processo complexo. Nesse sentido, o MS
definiu três redes temáticas prioritárias: a Rede de Atenção às Urgências e
Emergências (RUE), a Rede Materno-Infantil (Rede Cegonha) e a Rede de Atenção
Psicossocial com ênfase no enfrentamento do crack e outras drogas (BRASIL,
2011e).
A RUE é composta por diferentes pontos de atenção complexos do SUS
adaptados a partir de estruturas e ações para o atendimento às urgências e
emergências, sendo articulados com a finalidade de manter um atendimento
qualificado e ágil, o acesso humanizado e a integralidade da atenção às urgências.
Nessa nova perspectiva é preconizado que os quadros agudos devem ser atendidos
em todos os pontos de atenção do SUS e posteriormente referenciados para o ponto
de atenção que aporta a necessidade de cada usuário (BRASIL, 2011e, BRASIL,
2013).
Para o atendimento às urgências e emergências, sugere-se a destinação de
um espaço nas UBS destinado a observação de pessoas usuárias nestas condições.
Com relação ao SAMU recomenda-se a ampliação da cobertura dos municípios
através do processo de regionalização. Um aspecto fundamental no contexto da
RUE é a criação da Força Nacional de Saúde do SUS (FN-SUS) que busca
minimizar a iniquidade proporcionando assistência às emergências a comunidade
vulnerável a de difícil acesso. Nesse contexto, as Unidades de Pronto Atendimento
(UPA) e similares (serviços de urgência em funcionamento 24 horas) subsidiam a
integralidade ás urgências (BRASIL, 2011e, BRASIL, 2013).
Essas adequações necessárias para o sistema de saúde também abrangem
a atenção a TB, favorecendo a detecção dos sintomáticos respiratórios, diagnóstico
da doença e início do tratamento, ao passo que a integração dos diferentes pontos
de atenção contemplará a estrutura de referência e contra referência da atenção ao
doente de TB, e desse modo, focalizará as ações de controle da doença APS.
Na atenção a TB o sistema de referência e contra referência constitui-se em
um alicerce para o combate à doença por meio da interação entre os pontos de
atenção. Destaca-se que a atenção à TB, apesar de ser considerada uma condição
crônica sensível à APS está contemplada em todos os pontos de atenção de acordo
com a necessidade do usuário, conforme demonstra a figura 2 a seguir:
35
Figura 2. Rede de atenção à tuberculose.
Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2011.
Portanto, a integração entre os pontos de atenção favorece a assistência ao
SR da TB. Essa tem o potencial de qualificar a atenção a partir das necessidades
dos individuais e coletivas dos usuários. Nesse sentido, a rede de atenção à
tuberculose somada à nova organização do sistema de saúde com as RAS vem
contribuir para a efetivação das ações de controle da doença.
36
6 Metodologia
6.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e transversal que foi
desenvolvido por meio da aplicação de questionário específico aos profissionais de
saúde, para analisar a estrutura e o processo da atenção às pessoas com sintomas
de TB no PS de Pelotas caracterizado como serviço de urgência e emergência.
Nesta proposta de pesquisa foi utilizado como referencial metodológico os
elementos de estrutura e processo propostos por Donabedian (1980) para a
avaliação da qualidade médica.
Segundo Donabedian (1980) a avaliação em saúde é uma atividade
complexa e os elementos da estrutura e do processo se interligam, estando
predisposto um a influenciar o outro. Entende-se por avaliação a emissão de um
juízo de valor capaz de fornecer informações sobre as condições de saúde, por meio
de dispositivo cientificamente válido, visando possuir subsídios teóricos para a
elaboração de planos estratégicos para o aprimoramento ou transformação, sendo
possível o envolvimento de diferentes atores sociais (CHAMPAGNE et al., 2011).
Donabedian caracteriza como estrutura os instrumentos e recursos que
dispõe e dos lugares físicos e organizacionais onde trabalham. Incluem os recursos
humanos, físicos e financeiros necessários para proporcionar atenção à saúde.
Abrange o numero, distribuição, e qualificação dos profissionais de saúde, assim
como o número dos equipamentos, tamanho das instalações, disposição geográfica
dos hospitais e outras instalações, características da população (demográficas,
sociais, econômicas e de localização), horário de atenção ao usuário para consulta
médica e tratamento, maneira como é financiado e prestação de serviços
(DONABEDIAN, 1980).
O processo é conceituado a partir da conduta desenvolvida entre os
profissionais de saúde e os usuários. Inclui-se os atributos da continuidade,
coordenação, trabalho em equipe, sequencia apropriada da assistência e forma de
atendimento dos profissionais de saúde (DONABEDIAN, 1980). No presente estudo
os aspectos que foram utilizados referentes à estrutura referem-se à disponibilidade
37
de recursos físicos, instalações e equipamentos e organização dos recursos
humanos para a atenção à TB. Já os itens relacionados ao processo inserem-se os
aspectos gerais sobre a procura e atendimento dos usuários e a conduta do
profissional de saúde frente ao usuário com TB (avaliação clínica, realização de
exames, encaminhamentos e outras condutas para investigar TB).
6.2 Cenário de pesquisa
O estudo foi realizado no município de Pelotas (RS), considerado como
prioritário para o desenvolvimento das ações de controle da TB. É Considerada
como uma cidade de grande porte do Estado, sendo a terceira cidade mais populosa
com 328.275 habitantes (PELOTAS, 2007; IBGE, 2010).
A rede hospitalar do município de Pelotas é constituída por dois Hospitais
Universitários e três Hospitais Filantrópicos que prestam serviços ao SUS. Ademais,
apresenta 66 clínicas especializadas, 469 consultórios isolados, 36 clínicas de apoio
ao diagnóstico e um centro público de especialidades (BRASIL, 2012). Além disso,
possui uma Unidade Básica de Atenção Imediata (UBAI) e um PS. A rede primária à
saúde constitui-se por 51 UBS, e 34 equipes de saúde da família, implantadas em
17 unidades básicas (PELOTAS, 2007).
O PS de Pelotas está instalado junto a um hospital filantrópico, o Hospital
Universitário São Francisco de Paula (HUSFP), desde maio de 2001. Atualmente
tem uma gestão tripartite da Secretaria Municipal de Saúde, Universidade Católica
de Pelotas (UCPel) e Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Trata-se de um
serviço com atendimento 24 horas do dia, inclusive nos feriados e finais de semana.
É a única instituição do SUS que atende usuários da cidade e arredores em casos
de urgência e emergência (PRONTO SOCORRO DE PELOTAS, 2010).
A equipe profissional é formada por 18 Médicos clínicos gerais; 02 médicos
intensivistas; 08 Cirurgiães gerais; 16 Pediatras; 04 Neurocirurgiões; 04 Cirurgiões
vasculares; 02 Cirurgiões torácicos; 11 Enfermeiros; 11 Auxiliares e 75 Técnicos de
Enfermagem; 04 condutores da Unidade de Terapia Intensiva Móvel; 05 porteiros
(serviço terceirizado); 07 recepcionistas; 01 assistente social; 06 colaboradores de
higienização e 06 técnicos administrativos (PRONTO SOCORRO DE PELOTAS,
2010).
38
As ações desenvolvidas para a atenção aos usuários que procuram
atendimento ao PS de Pelotas com sintomas passíveis de TB constituem-se em
ações de detecção e início do tratamento da doença. A unidade de saúde conta com
dois quartos de internação destinados ao atendimento do SR de TB. As ações de
notificação, coleta de escarro e encaminhamento da amostra ao Laboratório
Municipal, bem como obtenção do resultado do exame são coordenadas pela CCIH
dessa unidade.
6.3 População de estudo
Serão convidados a participar do estudo os profissionais de saúde
(enfermeiros, técnicos de enfermagem e médicos) que atuam no atendimento ao
usuário do PS Pelotas (RS) como generalistas. Serão excluídos os profissionais de
saúde que no momento da coleta dos dados estiverem em qualquer tipo de licença
ou férias e que estiverem em período de experiência (3 meses).
6.4 Instrumento de coleta de dados
Utilizar-se-á um questionário estruturado para a análise da estrutura e
processo de atenção às pessoas com TB no PS de Pelotas. O referido instrumento
foi elaborado utilizando alguns elementos do questionário Primary Care Assessment
Tool (PCAT), o qual é um instrumento do tipo questionário, proposto por Starfield e
Macinko, na Universidade de John Ropkins (STARFIELD, 2002). Esse instrumento
foi proposto e validado em português para o uso na APS por Macinko, Almeida e
Oliveira (2003) e foi adaptado para a temática da TB pelo Grupo de Estudos
Operacionais em TB da Universidade de SP/USP (VILLA; RUFFINO-NETTO, 2009).
Na presente pesquisa foi utilizado o instrumento adaptada para a temática
da TB, para isso realizou-se um recorte, totalizando 4 blocos de perguntas: A.
Informações gerais, compreendendo dados referentes ao entrevistado; B. Acesso ao
Serviço de Saúde, referente ao serviço de saúde onde o entrevistado trabalha; C.
Acesso ao Diagnóstico da TB, com questões específicas sobre o atendimento e
diagnóstico da doença; D. Qualificação dos profissionais, respectivo aos colegas de
trabalho e ao entrevistado. O referido instrumento contém perguntas abertas e
fechadas com padrões de resposta em escala Likert e dicotômicas (Apêndice I).
39
Destaca-se a inclusão de outros elementos relacionados especificamente ao
processo (encaminhamentos) das unidades de PS, considerados relevantes para o
alcance dos objetivos do presente estudo.
6.5 Operacionalização da coleta de dados
A coleta de dados ocorrerá somente após a aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) e será desenvolvida no período de maio a julho de 2013 pela autora
da pesquisa. A aplicação dos questionários será realizada no local de atuação dos
profissionais, sendo reservado um espaço privativo, mediante ao prévio
agendamento via telefone, visando à disponibilidade dos mesmos. Anteriormente ao
início da aplicação do questionário será realizada a leitura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice II) pelos entrevistados. A
coleta de dados só iniciará após a aceitação de participação e assinatura do TCLE
pelo profissional de saúde, sendo esse em duas vias, uma via permanece com o
entrevistado e a outra com o entrevistador. A numeração dos questionários ocorrerá
de acordo com o horário de entrevista, preenchido pelo entrevistador.
O controle da qualidade será realizado por meio da supervisão da
orientadora da pesquisa, conferindo a qualidade dos registros (clareza e
completude) nos instrumentos de coleta de dados. Em caso de preenchimento
inadequado (questão em branco ou rasura) será realizada a replicação das
questões. Além disso, realizar-se-á a verificação dos dados por pulos sistematizados
dos questionários.
Ao final da coleta de dados será realizada a digitação em planilha do
Microsoft Excel/OfficeR 2007 e posteriormente transportados para análise no
Software Estatístico Statistica/STATASOFTR 9.0.
6.6 Variáveis do estudo
As variáveis do estudo foram organizadas de acordo com o elemento a ser
investigado (estrutura e processo). Foram consideradas outras variáveis com a
finalidade de caracterizar a população em estudo, tais como: sexo, formação
profissional, qualificação, função e número de anos que trabalha na instituição.
40
A Figura 3 apresenta as variáveis de estrutura, estratificado pelos seguintes
elementos: disponibilidade de recursos humanos, preparo dos profissionais para
lidar com a TB e qualificação dos profissionais de saúde em TB.
Figura 3. Quadro de variáveis relacionadas à estrutura da unidade de Pronto Socorro para atenção a TB. Continua.
1Questão destinada somente ao profissional médico.
Elemento Variáveis Questão Definição Tipo
Disponibilidade de Recursos Humanos e Materiais
Estrutura
Disponibilidade suficiente de profissionais de saúde
6 Nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre
Likert
Mascara para uso do profissional e usuário
10.a Sim, Não Dicotômica
Geladeira para material biológico
10.b Sim, Não Dicotômica
Formulário de pedido de baciloscopia
10.c Sim, Não Dicotômica
Pote de coleta de escarro disponível
10.d Sim, Não Dicotômica
Local para coleta de escarro 11 Sim, Não Dicotômica
Local adequado para coleta de escarro
11.a Muito ruim, ruim, regular, bom, muito bom
Likert
Preparo dos profissionais de saúde para lidar com TB
Preparo para identificar o usuário com TB
14 Sim, Não Dicotômica
Falta de conhecimento dos profissionais de saúde sobre TB
15.a Nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre
Likert
Segurança para identificar o usuário com TB
19 Sim, Não Dicotômica
Segurança para realizar o diagnóstico da TB
1
20 Sim, Não Dicotômica
Dificuldade dos profissionais em falar sobre TB com usuários
15.b Nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre
Likert
Convencer o usuário a coletar escarro
15.c Nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre
Likert
Dificuldade para preencher impressos
15.d
Nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre
Likert
Sobrecarga de trabalho 15.e Nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre
Likert
41
Figura 3. Quadro de variáveis relacionadas à estrutura da unidade de Pronto Socorro para atenção a TB. Continuação.
A seguir a Figura 4 apresenta as variáveis relacionadas ao processo de
atenção. Compondo os elementos: aspectos gerais da procura e atendimento dos
usuários, conduta frente ao usuário com sintomas respiratórios da TB.
Elementos Variável Questão Definição Tipo
Aspectos Gerais sobre a procura e atendimento dos usuários
Processo
Frequência de procura pela unidade de PS por usuários com sintomas de TB
9
Nunca, quase nunca, ás vezes, quase sempre, sempre
Likert
Atendimento baseado na investigação de sinais e sintomas
7
Nunca, quase nunca, ás vezes, quase sempre, sempre
Likert
Interação com os Usuários 8
Nunca, quase nunca, ás vezes, quase sempre, sempre
Likert
Figura 4. Quadro de variáveis relacionadas ao processo de atenção as pessoas com TB na unidade de Pronto Socorro. Continua
Elemento Variáveis Questão Definição Tipo
Qualificação dos profissionais de saúde em TB
Estrutura
Busca de informações/atualização sobre a TB
16
Nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre
Likert
Fonte de informações sobre TB
16 Aberta
Atualização sobre a TB disponibilizado pelo Município
17
Nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre
Likert
Atualização clinica da TB 18.a
No último ano, 1 a 2 anos, 3 a 4 anos, 5 anos ou mais
Nominal
Atualização com relação aos exames de diagnóstico da TB
18.b
Nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre
Likert
42
Figura 4. Quadro de variáveis relacionadas ao processo de atenção as pessoas com TB na unidade de Pronto Socorro. Continuação.
Elementos Variável Questão Definição Tipo
Conduta frente ao usuário com sintomas da TB
Processo
Avaliação clínica (investigação sinais e sintomas da TB)
12.a Sim, Não Dicotômica
Realização de exames 12.b Sim, Não Dicotômica
Solicitação de Raio X para investigação de TB
12.b.1 - a Sim, Não Dicotômica
Solicitação de baciloscopia para investigação de TB
12.b.1 - b Sim, Não Dicotômica
Solicitação de outros exames para investigação de TB
12.b.1 - c Sim, Não Dicotômica
Encaminhamento 12.c Sim, Não Dicotômica
Encaminhamento para realização de Raio X para investigação de TB
12.c.1 - a Sim, Não Dicotômica
Encaminhamento para a realização de baciloscopia para investigação de TB
12.c.1 - b Sim, Não Dicotômica
Encaminhamento para realização de outros exames para investigação de TB
12.c.1 - c Sim, Não
Dicotômica
Encaminhamento para outras unidades de saúde para investigação de TB
12.c.2 Sim, Não Dicotômica
Encaminhamento para ambulatório para investigação de TB
12.c.2 - a Sim, Não Dicotômica
Encaminhamento para hospital para investigação de TB
12.c.2 - b Sim, Não Dicotômica
Encaminhamento para atenção primária para investigação de TB
12.c.2 - c Sim, Não Dicotômica
Encaminhamento Internação no PS para investigação de TB
12.c.3 Sim, Não Dicotômica
Encaminhamento com informações escritas
13
Nunca, quase nunca, ás vezes, quase sempre, sempre
Likert
Outras Condutas para investigação de TB
12.c.4 Aberta
43
6.7 Análise dos dados
As variáveis utilizadas para caracterizar os sujeitos participantes do estudo e
as relacionadas à disponibilidade de recursos humanos e materiais serão analisadas
por meio de distribuição de frequência absoluta e relativa. Para a análise as
variáveis voltadas para a avaliação da estrutura e processo com respostas
dicotômicas considerará a proporção de ocorrência de cada item avaliado e para as
respostas com escala Likert (valores de 1 a 5) o valor máximo (5) será considerado a
resposta mais positiva ao item avaliado. As respostas em escala Likert serão
distribuídas em duas categorias: o valor (1) corresponde a avaliação negativa (não)
e os demais valores na avaliação positiva (sim).
Após esse processo será utilizada a Análise de Correspondência Múltipla
(ACM), na qual serão identificadas associações entre as variáveis sem necessidade
de uma relação causal prévia (CARVALHO, 2004). Serão utilizadas as dimensões
com autovalores maiores de 0,200, conforme sugere Hair et al. (2009), uma vez que
concentram maior variabilidade de dados, contribuindo para dispersão das variáveis
no plano. Tais dimensões representam um conjunto de variáveis, deste conjunto
excluir-se-á as variáveis com menores contribuições absolutas (Cos2<0,10) por
apresentarem instabilidade no mapa perceptual. A contribuição absoluta é a
somatória das contribuições de cada opção de resposta de uma variável à
dimensão.
6.8 Aspectos éticos
Primeiramente o projeto de pesquisa será enviado ao diretor do PS de
Pelotas (Anexo I) para apreciação da pesquisa, mediante aceitação o projeto será
enviado ao CEP da Faculdade de Enfermagem da UFPel. Para fins da garantia dos
direitos do entrevistado, o profissional de saúde assinará o TCLE (Apêndice II) em
duas vias, depois de realizadas as explicações necessárias contidas no TCLE antes
do início da aplicação do questionário. Salienta-se que o participante poderá desistir
da participação a qualquer momento
Nesse estudo será respeitado o Capítulo III, da Resolução Conselho Federal
de Enfermagem (COFEN) 311/2007, do Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem que trata do ensino, da pesquisa e da produção técnico-científica
44
(COFEN, 2007), bem como a Resolução nº 196/962 do Conselho Nacional de Saúde
do MS, que trata da pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996). O estudo
envolverá exclusivamente a realização de entrevista aos profissionais de saúde
utilizando questionário estruturado, não incluiu nenhum tipo de procedimento
invasivo ou coleta de material biológico, ou experimento com seres humanos. Ainda,
os dados serão armazenados nos arquivos do Grupo de Estudos de Avaliação em
TB (GEATB) da Faculdade de Enfermagem da UFPel por um período de 5 anos e
depois excluídos.
6.9 Divulgação dos resultados
Os resultados serão divulgados e discutidos na dissertação de Mestrado
Acadêmico em Enfermagem da UFPel. Após aprovação do trabalho em banca, os
resultados serão encaminhados a periódico indexados da área da saúde, assim
como serão divulgados em eventos científicos da área. Salienta-se que os sujeitos
do estudo serão convidados a participar de apresentação e discussão dos
resultados do estudo após finalização do mesmo.
2Resolução n 196/96. Esta Resolução incorpora sob a ótica do indivíduo e das coletividades os quatro
referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, entre outros, e visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado.
45
7 Cronograma
A seguir apresenta-se o cronograma de desenvolvimento deste projeto.
.
2012 2013
Período Jan/
Mar
Abr/
Jun
Jul/
Set
Out/
Dez
Jan/
Mar
Abr/
Jun
Jul/
Set
Out/
Dez
Definição do tema
Revisão de Literatura
Construção do Projeto
Qualificação do Projeto
Submissão ao CEP
Coleta dos Dados*
Digitação do Banco de
Dados
Análise dos dados
Elaboração dissertação
Apresentação dissertação
*Os dados serão coletados após aprovação do CEP. Figura 5. Cronograma de desenvolvimento do projeto de pesquisa.
46
8 Orçamento
Apresentação dos materiais e dos gastos com os recursos que serão
utilizados para o desenvolvimento do projeto.
MATERIAL QUANTIDADE VALOR
UNITÁRIO R$ VALOR TOTAL
R$
Lápis 02 1,00 2,00
Borracha 01 0,50 0,50
Caneta 03 2,00 6,00
Prancheta 01 8,00 8,00
Papel A4 (pacote de 500f) 02 22,00 44,00
Vale Transporte 350 2,75 962,50
Impressões (folhas) 2000 0,10 200,00
Encadernações simples 10 3,00 30,00
Encadernação capa dura 06 50,00 300,00
Revisor Português 02 300,00 600,00
Revisor Espanhol 03 40,00 120,00
Revisor Inglês 03 40,00 120,00
Pen Drive 01 40,00 40,00
Notebook 01 2.000,00 2.000,00
Total das despesas R$ 4.433,00*
Figura 6. Recursos materiais e humanos para o desenvolvimento do projeto
*Os gastos serão custeados pela autora.
47
9 Referências
ANDRADE, R. L. P. A porta de entrada para o diagnóstico da tuberculose no Sistema de Saúde de Ribeirão Preto/ SP. [Tese]. Ribeirão Preto/SP. Universidade de São Paulo. 2012.
ARAKAWA, T.; ARCÊNCIO, R. A.; SCATOLIN, B. E.; SCATENA, L. M.; RUFINO-NETTO, A.; VILLA, T. C. S. Acessibilidade ao tratamento de tuberculose: avaliação de desempenho de serviços de saúde Rev. Latino-Am. Enfermagem. v.19, n.4,jul/ago., 2011.
ARCÊNCIO, R. A.; ARAKAWA, T.; OLIVEIRA, M. F.; CARDOZO-GONZALES, R. I.; SCATENA, L. M.; RUFFINO-NETTO, A.; VILLA, T. C. S. Barreiras econômicas na acessibilidade ao tratamento da tuberculose em Ribeirão Preto/São Paulo. Ver Esc Enferm USP. v.45, n.5, p.1121-7, 2011. Disponível em: <http://www.ee.usp.br/reeusp/). Acesso em 25 de outubro de 2012.
ASSUNÇÃO, C. G.; SEABRA, J. D.; FIGUEIREDO, R. M. Percepção do paciente com tuberculose sobre a internação em hospital especializado*. Ciencia y Enfermeria. v.15, n.2, p 69-77, 2009.
BARRÊTO, A. J. R.; SÁ, L. D.; NOGUEIRA, J. A.; PALHA, P. F.; PINHEIRO, P. G. O. D.; FARIAS, N. M. P.; RODRIGUES, D. C. S.; VILLA, T. C. S. Organização dos serviços de saúde e a gestão do cuidado à tuberculose. Ciência & Saúde Coletiva. v.17, n.7, p.1875-1884, 2012.
BITTENCOURT, R. J.; HORTALE, V. A. A qualidade nos serviços de emergência de hospitais públicos e algumas considerações sobre a conjuntura recente no município do Rio de Janeiro. Ciência & Saúde Coletiva, v.12, n.4, p.929-934, 2007.
BODSTEIN, Regina. Atenção Básica na agenda de saúde. Ciênc. saúde coletiva v.7 n.3 São Paulo 2002.
BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução 196/96 sobre: pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília, 1996.
BRASIL. Norma Operacional da Assistência à Saúde/SUS. NOAS-SUS. 01/2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgências. Portaria Nº 1863/GM Em 29 de setembro de 2003a.
BRASIL. Fundo Nacional de Saúde. Gestão Financeira do Sistema Único de Saúde: manual básico. 3a.ed. Brasília (DF); 2003b.
BRASIL. Secretária de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. 2004a.
BRASIL. HumanizaSUS. Política Nacional de Humanização. A Humanização como Eixo Norteador das Práticas de Atenção e Gestão em Todas as Instâncias do SUS. Brasília, 2004b.
48
BRASIL. Política Nacional de Atenção às Urgências. Série E. Legislação de Saúde. Brasília, 2006a.
BRASIL. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Guia de Bolso. 6ª ed. Brasília (DF), 2006b.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília: CONASS, 2006c
BRASIL.Secretaria de Atenção à Saúde. Diretoria de Articulação de Redes de Atenção à Saúde. Redes Regionalizadas de Atenção à Saúde: contexto, premissas, diretrizes gerais, agenda tripartite para discussão e proposta de metodologia para apoio à implementação. 2008.
BRASIL.Ministério da Saúde. Diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do sistema único de saúde (SUS). Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010.
BRASIL. Secretaria de vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa nacional de controle da tuberculose. Situação de controle da tuberculose no Brasil: dia mundial de luta contra a tuberculose. 2011a.
BRASIL. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Relatório de Situação. Rio Grande do Sul. 2011b.
BRASIL. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2011c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Gestão Estratégica e Participativa. Decreto nº7.508, de 28 de junho de 2011: regulamentação da lei nº8.080/90.
Brasília. DF. 2011d.
BRASIL. Implementação da Rede de Atenção às Urgências/Emergências, 2011e.
BRASIL. Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Net <http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/tabnet/tabnet?sinannet/tuberculose/bases/tubercbrnet.def>acesso em 11 de novembro de 2012.
BRASIL. Secretária de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual Instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). 1ª edição. Brasília (DF), 2013.
BRITO, R. C.; ZUIM, R.; CARVALHO, R. M. G.; SIQUEIRA-BATISTA, R.; BETHLEM, E. P.; BEVILAQUA, A. A. T.; KRISTSKI, A. L.; SELIG, L. Recomendações da Assessoria de pneumologia Sanitária do Estado do Rio de Janeiro para o controle de Tuberculose em hospitais gerais. PULMÃO RJ. v.12, n 3, jul/ago/set, 2003.
CALIARI, J. S.; FIGUEIREDO, R. M. Tuberculose: perfil de doentes, fluxo de atendimento e opinião de enfermeiros. Acta Paul Enferm. v.25, n.1, p.43-47, 2012.
CARVALHO, H. Análise multivariada de dados qualitativos. Lisboa: Edições Silabo; 2004.
CARRET, M. L. V.; FASSA, A. C. G.; DOMINGUES, M. R. Demand for emergency health service: factors associated with inappropriate use. BMC Health Services
49
Research. v.7, n.131, 2007. Disponível em: <http://www.biomedcentral.com/1472-6963/7/131>. Acesso em 03 de dezembro de 2012.
CARRET, M. L. V.; FASSA, A. C. G.; DOMINGUES, M. R. Inappropriate use of emergency services: a systematic review of prevalence and associated factors. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro. v.25, n.1, p.7-28, jan, 2009.
CHAMPAGNE F, et al. A avaliação no campo da saúde: conceitos e métodos. Cap. 2, p.41-60. In: Brousselle, A; Champagne, F; Contandriopoulos, AP; Hartz, Z. Avaliação conceitos e métodos. Editora Fio Cruz, Rio de Janeiro, 2011.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n.° 1.451, de 10 de março de 1995. Define os conceitos de urgência e emergência e equipe médica equipamentos para os pronto-socorros. Diário Oficial da União, Brasília, DF, seção I, p.3666, 17 mar. 1995.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEn). Resolução COFEN 311/2007. Disponível em: <http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7323§ionID=37>. Acessoem: 13 jun. 2012.
DAWSON, B. Informe Dawson sobre el futuro de los servicios médicos y afines, 1920. Washington, Organización Panamericana de la Salud, Publicacion Científica n. 93, 1964.
DONABEDIAN, A. The definition of quality and approaches to its assessment. Michigan: Ann Arbor/Health Administration Press, 1980.
ESCOMBE, A. R.; HUAROTO, L.; TICONA, E.; BURGOS, M.; SANCHES, I.; CARRASCO, L.; FARFÁN, E.; FLORES, F.; MOORE, D. A. J. Tuberculosis transmission risk and infection control in a hospital emergency department in Lima, Peru. Int J Tuberc Lung Dis. v.14, n.9, p.1120-6, sep, 2010.
FRATINI, J. R. G.; SAUPE, R.; MASSAROLI, A. Referência e Contra Referência: Contribuição para a Integralidade em Saúde. Cienc Cuid Saude. v.7, n.1, p.65-72, jan/mar; 2008.
GARLET, E. R.; LIMA, M. A. D. S.; SANTOS, J. L.G.; MARQUES, G. Q. Organização do trabalho de uma equipe de saúde no atendimento ao usuário em situação de urgência e emergência. Revista Texto & Contexto Enfermagem. Florianópolis, v.18, n.2, p.266-272, abr./jun., 2009.
HAIR, J. F.; BLACK, W. C.; BABIN, B. J.; ANDERSON, R. E.; TATHAN, R. L. Análise Multivariada dos dados. Porto Alegre, 6ª edição, 2009.
HIIJAR, M. A.; GERHARDT, G.; TEIXEIRA, G. M.; PROCÓPIO, M. J. Retrospecto do controle da tuberculose no Brasil. Rev Saúde Pública. v.41, supl.1, p.50-58, 2007.
HINO, P.; CUNHA, T. N.; VILLA, T. C. S.; SANTOS, C. B. Padrões espaciais da Tuberculose e sua associação à condição de vida no município de Ribeirão Preto. Ciência & Saúde Coletiva. v.16, n.12, p.4795-4802, 2011a.
HINO, P.; CUNHA, T. N.; VILLA, T. C. S.; SANTOS, C. B. Perfil dos casos novos de tuberculose notificados em Ribeirão Preto (SP) no período de 2000 a 2006. Ciência & Saúde Coletiva. v.16, supl.1, p.1295-1301, 2011b.
IBGE. InStituto Brasileiro de Geografia e Estatística - cidades. População estimada da cidade de Pelotas para o ano de 2009. Disponível em:
50
<http://www.ibge.gov.br/cidadadesat/topwindow.htm?1>. Acesso em: 25 novembro. 2012.
MACINKO, J.; ALMEIDA, C.; OLIVEIRA, E. Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia. Saúde em Debate. v.27, n.65, p.243-56, 2003.
MENDES, E.V. Redes de atenção à saúde. Brasília-DF, Organização Pan-Americana da Saúde, 2º edição, 2011. 599p, il.
O’DWYER, G. O.; OLIVEIRA, S. P.; SETA, M. H. Avaliação dos serviços hospitalares de emergência do programa QualiSUS. Ciência & Saúde Coletiva. v.14, n.5, p.1881-1890, 2009.
OLIVEIRA, M. F.; ARCÊNCIO, R. A.; RUFFINO-NETTO, A.; SCATENA, L. M.; PALHA, P. F.; VILLA, T. C. S. A porta de entrada para o diagnóstico da tuberculose no Sistema de Saúde de Ribeirão Preto/ SP. Rev Esc Enferm USP. v.45, n.4, p.898-904, 2011. Disponível em: < http://www.ee.usp.br/reeusp/>. Acesso em 22 de novembro de 2012.
PELOTAS. Secretaria Municipal de Saúde. Plano Municipal de Saúde2007-2009. Pelotas, janeiro, 2007.113p.
PRONTO SOCORRO DE PELOTAS. Projeto acolhimento com avaliação e classificação de risco no Pronto Socorro de Pelotas. Secretário Municipal de Saúde, Universidade Católica de Pelotas, Universidade Federal de Pelotas. Pelotas. Abr. 2010.
RODRIGUES, K. M. R. Serviços de saúde utilizados como porta de entrada para o diagnóstico da tuberculose no município de Pelotas/RS: análise do desempenho. [Dissertação]. Pelotas/RS. Universidade Federal de Pelotas. 2010.
SCATENA, L. M.; VILLA, T. C. S; RUFFINO-NETTO, A.; KRITSKI, A. L.; FIGUEIREDO, T. M. R. M.; VENDRAMINI, S. H. F.; ASSIS, M. M. A.; MOTTA, M. C. S. Dificuldades de acesso a serviços de saúde para diagnóstico de tuberculose em municípios do Brasil Rev Saúde Pública. v.43, n.2, p.389-97, 2009.
SEISCENTO, M.; VARGAS, F. S.; RUJULA, M. J. P.; BOMBARDA, S.; UIP, D. E.; GALESI, V. M. N. Aspectos epidemiológicos da tuberculose pleural no estado de São Paulo (1998-2005) J Bras Pneumol. v.35, n.6, p.548-554, 2009
SHIROMA, L. M. B.; PIRES, D. E. P. Classificação de Risco em Emergência – um Desafio para as/os Enfermeiras/os. Revista Enfermagem em Foco. v.2, n.1, p.14-17, 2011.
SILVA, V. A. Avaliação das ações de controle da tuberculose no município de Campina Grande/PB. [Dissertação]. Campina Grande/PB. Universidade Estadual da Paraíba. 2011.
SIQUEIRA-BATISTA, R.; GOMES, A. P.; BISAGLIA, J. B,; BORLOT, P. E. W.; JUNIOR, H. X. D.; FARIA, C. G. P. P.; BRAGA, B. D.; BEZERRA, T. S.; CEDROLA, J. P. V.; ALMEIDA, G. C.; COUTO, L. S.; NACIF, M.; CRIVANO, E. Screening for pulmonar tuberculosis in teresópolis, RJ, Brazil. The search for respiratory symptomatic patients in emergency servisse of “hospital das clínicas de Teresópolis costantino ottaviano, fundação educacional serra dos órgãos”. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo. v.47, n.2, p.117-118, march/april, 2005.
51
SOLARI, L.; ACUNA-VILLAORDUNA, C., SOTO, A.; VAN DER STUYFT, P. Evaluation of Clinical Prediction Rules for Respiratory Isolation of Inpatients with Suspected Pulmonary Tuberculosis. Clin Infect Dis. v.52, n.5, p.595-603, mar, 2011.
SOLARI, L.; ACUNA-VILLAORDUNA, C.; SOTO, A.; AGAPITO, J.; PEREZ, F.; SAMALVIDES, F.; ZEGARRA, J.; DIAZ, J.; GOTUZZO, E.; VAN DER STUYFT, P. A clinical prediction rule for pulmonary tuberculosis in emergency departments. Int J Tuberc Lung Dis. v.12, n.6, p.619–624, 2008.
SOUZA, M. F.; FIGUEIREDO, L. A.; PINTO, I. C. Análise da utilização do serviço de Pronto-Socorro na percepção do usuário. Ciência & Saúde Coletiva. v.9, n.1, p.13-20, jan./mar., 2010.
STARFIELD, Bárbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Tradução: Fidelity Translations. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde, 2002.
TOMBERG, J. O. Perfil dos usuários do Pronto Socorro de Pelotas-RS segundo o protocolo de classificação de risco. [Trabalho de Conclusão de Curso]. Pelotas/RS. Universidade Federal de Pelotas. 2010.
VILLA, T. C. S.; RUFFINO_NETTO, A.; Questionário para avaliação de desempenho de serviços de atenção básica no controle da tuberculose no Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v 35, n 6, p. 610-612, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Tuberculosis Control.2011.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global tuberculosis control: surveillande, planning, financing: WHO report 2005. Geneva, 2005. 247 p.WHO/HTM/TB/2005.349.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global tuberculosis 2013. Geneva, 2013. 306p.WHO/HTM/TB/2013.11.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. What is DOTS? A guide to understand the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, 1999. p.38.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Stop TB Partnership. 2010/2011 Tuberculosis Global Facts Update Tuberculosis Facts. 2010.
52
II RELATÓRIO DE CAMPO
53
O projeto de pesquisa intitulado “Atenção à tuberculose em unidade de
pronto socorro: avaliação da estrutura e do processo de atenção” foi idealizado a
partir de experiências anteriores em avaliação dos serviços da atenção primária a
saúde desenvolvidas pelo Grupo de Estudos de Avaliação em Tuberculose (GEATB)
da Faculdade de Enfermagem (FEn) da Universidade Federal de Pelotas (UFPel).
Nesse sentido, a construção do projeto de dissertação, visou expandir as pesquisas
do GEATB para outros pontos de atenção, com vistas a ampliar a compreensão da
problemática da detecção de casos de tuberculose (TB) no município de Pelotas.
Desse modo, o objetivo principal da pesquisa foi avaliar a estrutura e o processo de
atenção do Pronto Socorro de Pelotas (RS) ao sintomático respiratório para o
diagnóstico de tuberculose.
A escolha do local da pesquisa foi influenciada pela experiência de trabalho
da pesquisadora como enfermeira no Pronto Socorro de Pelotas, a qual contribuiu
para o conhecimento da dinâmica de trabalho do serviço e da assistência
desenvolvida aos usuários SR de TB. Além da experiência como enfermeira na
unidade de urgência e emergência o conhecimento das evidências científicas que
mostram a elevada demanda espontânea de usuários com SR e internações por TB
na unidade despertou ainda mais interesse pelo local de pesquisa.
A partir da definição do tema, iniciou-se o desenvolvimento da revisão
sistemática da literatura em busca de artigos que abordassem a avaliação das
unidades de urgência e emergência para a atenção à TB. Identificou-se reduzida
produção de publicações científicas nessa temática, se constituindo em um fator
dificultador para o maior conhecimento teórico e operacional das unidades de
urgência e emergência na atenção à TB. Contudo, os estudos que abordaram a
temática caracterizaram as unidades de urgência e emergência como importante
porta de entrada para o sintomático respiratório, desse modo, solidificou-se a
escolha e relevância dessa pesquisa.
Na primeira etapa da construção do projeto discutiu-se informalmente com
os profissionais do setor administrativo da unidade de Pronto Socorro a possibilidade
de realizar a avaliação do serviço para atenção à TB, ainda, esse diálogo teve o
objetivo de identificar o interesse da unidade em conhecer os resultados da
pesquisa. Diante da valorização do estudo pelos profissionais, foi conversado com o
enfermeiro(a) responsável pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar a
respeito de suas experiências e do seu processo de trabalho na atenção à TB.
54
Ressalta-se que as ações relativas à TB nesse serviço são gerenciadas por
esse profissional conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, nesse sentido, o
enfermeiro(a) é responsável pela coleta do escarro, transporte do material biológico
até o laboratório municipal e a obtenção do resultado do exame.
Inicialmente foi solicitada ao setor administrativo a lista nominal dos
profissionais de saúde com os respectivos turnos de atuação para o planejamento
da coleta de dados de forma sistematizada segundo categorias profissionais. Pela
sua extensão, em um primeiro momento foram entrevistados os profissionais da
equipe de enfermagem, de todos os turnos (manhã, tarde e noite), e após os
profissionais médicos. O período de coleta de dados foi de maio a julho de 2013 e foi
realizada em três turnos. A presença da responsável da pesquisa favoreceu a
motivação de participação dos profissionais ainda não entrevistados.
Além da pesquisadora responsável do estudo, colaborou com a coleta de
dados uma acadêmica do curso de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas
bolsista de iniciação científica e membro do GEATB. Ao final da coleta de dados, do
total dos 135 profissionais de saúde, foram entrevistados 115, sendo 87 (76%)
técnicos/auxiliares de enfermagem, 18 (15,7%) médicos e 10 (8,3%) enfermeiros.
Aplicou-se os seguintes critérios de inclusão: atuar como generalista e possuir mais
de três meses de experiência na unidade. Durante o período da coleta 12 (8,8%)
estavam em licença saúde, um (0,7%) encontrava-se em atestado médico.
Considerou-se 7 (5,1%) como perda, após serem abordados mais de 4 vezes.
No processo de coleta de dados identificou-se algumas dificuldades, tais
como a realização das entrevistas no ambiente de trabalho, o que implicou, em
muitos casos, na impossibilidade de realizar a entrevista em local tranquilo e
reservado, ocasionando a distração do entrevistado e a interrupção da entrevista
para a assistência ao usuário em caso crítico de saúde. Além disso, muitos
profissionais protelaram a entrevista inúmeras vezes, justificando o excesso de
demanda de trabalho como impecílio. Nesses casos, foi necessária a abordagem do
mesmo profissional várias vezes, não havendo resolutividade, foi proposto o
agendamento de dia e horário da entrevista, visando concretizá-la.
A ocorrência destas dificuldades operacionais de coleta de dados esteve
vinculada principalmente a duas características do local de estudo, no turno de
trabalho noturno e da categoria profissional médica. Em muitos momentos houve a
necessidade da pesquisadora permanecer aguardando, por longos períodos, na
55
unidade para conseguir realizar as entrevistas, devido à dinâmica de trabalho
noturno (plantões de 12 horas com horários para intervalos). No que diz a respeito à
aceitação de participação dos profissionais, identificou-se que o profissional médico,
não estava receptivo para a entrevista, em um primeiro momento, contudo, com a
permanente presença da pesquisadora na unidade e com as abordagens individuais,
conseguiu-se entrevistar quase a totalidade destes profissionais.
Cabe salientar o alto número de aceitação para as entrevistas como ponto
positivo no processo de coleta de dados, acredita-se que o vínculo da pesquisadora
com a unidade tenha favorecido o processo, somada a compreensão dos
profissionais quanto à importância de se realizar pesquisas em saúde.
Após o término da coleta de dados, os mesmos foram digitados em um
banco construído no programa Microsoft Excel® 2010 e analisado no Software
Estatística 9.1 da StatSoft®. O controle de qualidade foi realizado com a verificação
completa de instrumentos sorteados por meio de pulos sistematizados.
Para a construção do artigo científico de defesa, optou-se em realizar a
avaliação da estrutura da unidade do Pronto Socorro de Pelotas para à atenção a
TB, sendo avaliados os recursos físicos, instalações, equipe e a organização dos
recursos humanos. Para a análise dessas variáveis optou-se por realizar a Análise
de Correspondência Múltipla, a qual é utilizada pelo GEATB/FEn/UFPel em suas
pesquisas pela capacidade dessa apresentar a similaridade entre as variáveis. Essa
etapa exigiu maior aproximação da pesquisadora, sendo necessária leituras intensas
e frequentes reuniões para a aplicação e discussão do método de análise junto a
uma aluna de doutorado e orientadora do estudo.
Com relação ao processo de atenção à TB na unidade, os resultados foram
apresentados em forma de resumo no XXII Congresso de Iniciação Científica da
Universidade Federal de Pelotas realizado no ano de 2013 com a participação da
acadêmica que auxiliou na coleta de dados.
Salienta-se, ainda, que foi manifestado o interesse de replicação dessa
pesquisa pela Enfermeira Doutora vinculada a emergência Adulto do Hospital
Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago, Florianópolis, Santa
Catarina. Sendo assim o processo encontra-se em fase de negociação e pretende-
se iniciar o a replicação após defesa de dissertação. Almeja-se utilizar os dados
referentes ao processo de trabalho na unidade em estudo para a construção de um
56
segundo artigo, comparativo com o cenário onde se pretende realizar a replica da
pesquisa.
Cabe destacar a relevância da inserção da pesquisadora no
GEATB/FEn/UFPel no período do curso de mestrado, o que contribuiu para
aproximação e ampliação dos conhecimentos em avaliação de serviços de saúde
com foco na TB.
57
III ARTIGO CIENTÍFICO
58
UNIDADE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NA ATENÇÃO À
TUBERCULOSE: AVALIAÇÃO NA PERSPECTIVA DOS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE
Resumo
As unidades de urgência e emergência são procuradas frequentemente por usuários sintomáticos respiratórios da tuberculose. Assim, objetivou-se investigar a estrutura do Pronto Socorro de Pelotas/RS para o atendimento do sintomático respiratório de tuberculose e seu diagnóstico. Trata-se de um estudo quantitativo de corte transversal realizado na unidade de Pronto Socorro com 115 profissionais de saúde (enfermeiros, médicos e técnicos/auxiliares de enfermagem), no período de maio a julho de 2013. Analisaram-se as variáveis descritivamente e pela Análise de Correspondência Múltipla estratificadas por categoria profissional. Os enfermeiros associaram-se com: atualização na área da tuberculose pelo município/instituição, falta de conhecimento sobre a tuberculose, sobrecarga de trabalho, dificuldade de falar sobre a tuberculose, convencer o usuário a colher o escarro e preenchimento dos impressos pelos profissionais de saúde. A categoria médico se associou com: atualização clínica e dos exames de diagnóstico da tuberculose, segurança para diagnosticar a doença, conhecimento e preparo dos profissionais de saúde para lidar com a tuberculose, facilidade no convencimento de coletar escarro e preenchimento dos impressos pelos profissionais de saúde. Os técnicos/auxiliares de enfermagem associaram-se com as seguintes variáveis: desatualização clínica e de exames para o diagnóstico da tuberculose, não saber se a sobrecarga de trabalho influência nas ações de diagnóstico da doença, não saber e negar que o município/instituição disponibilizam atualização em tuberculose. Conclui-se que embora a unidade de Pronto Socorro não disponha de alguns elementos da estrutura, essa apresenta materiais necessários para a realização do diagnóstico da tuberculose. Palavras chaves: Tuberculose. Avaliação em saúde. Serviço hospitalar de
emergência.
Abstract
Emergency units are often sought by users with respiratory symptoms of tuberculosis. This study aimed investigates the structure of emergency department (ED) Pelotas/RS for the care and diagnosis of tuberculosis (TB). A quantitative, cross-sectional, done with 115 health professionals (nurses, doctors, nursing auxiliaries and nursing technicians) working in ED Pelotas in May - July 2013. The analysis of the variables was descriptive and Multiple Correspondence Analysis (MCA) stratified by professional category. The Nurses be associated: update in the field of TB by city, lack of knowledge about the TB, work overload, difficulty speak about TB, convince the user to collect sputum and filling in the forms by health professionals. The doctors be associated: update clinical and diagnostic tests for tuberculosis, security to diagnose the disease, knowledge and preparation of health professionals to deal with TB, facility to convince the user to collect sputum and filling in the forms by health professionals. The Nursing auxiliaries and Nursing technicians be associated: outdated clinical and diagnostic tests for tuberculosis, unknown if the work overload influences the actions of diagnosis of TB, unknown and deny that the
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municipality/institution provides update about TB. Although the Emergency Unit had shown flaws in structure, this has the essential elements for the development of actions for the diagnosis of TB. Keywords: Tuberculosis. Health Evaluation. Emergency Service, Hospital.
Resumen
La unidad de emergencia a menudo son buscados por los usuarios con síntomas respiratorios de la tuberculosis. Esta investigación tuvo como objetivo investigar la estructura de lo servicio de urgencias de Pelotas/RS para el cuidado de los síntomas respiratorios y el diagnóstico de la tuberculosis. Se trata de un estudio cuantitativo transversal realizado en una Unidad de Emergencia con 115 profesionales de la salud (enfermeras, médicos y técnicos/auxiliares de enfermería), entre mayo y julio de 2013. Las variables fueron analizadas de forma descriptiva por médio de análisis de correspondencia múltiple estratificada por categoría profesional. Los enfermeros presentaron asociación con actualización sobre el campo tuberculosis por el municipio/institución, falta de conocimiento sobre la tuberculosis, sobrecarga de trabajo, dificultad para hablar acerca de la tuberculosis, convencerles para recoger el esputo y la llenado de los formularios por profesionales de la salud. La categoría de médico estuvo asociada con actualización y pruebas de diagnóstico clínico de la tuberculosis, la seguridad de diagnosticar la enfermedad, los conocimientos y habilidades de los profesionales de la salud para hacer frente a la tuberculosis, la facilidad para convencer a recoger esputo y llenarlos formularios por profesionales de la salud. Los técnicos y auxiliares de enfermaría se asociaron desactualización clínica y de examen es para el diagnóstico de la tuberculosis, y no sabe si la carga de trabajo influyen en las acciones de diagnóstico, no saber y negar que el municipio/institución proporciona actualización en tuberculosis. Concluye que, aunque la Unidad de Emergencia no tiene algunos elementos de la estructura, presenta materiales necesarios para el diagnóstico de la tuberculosis
Palabras clave: Tuberculosis. Evaluación en Salud. Servicio de Urgencia en
Hospital.
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Introdução
As unidades de urgência e emergência inserem-se no sistema de saúde como
importante componente para contribuir à integralidade assistencial às situações
agudas. Avanços na atenção às urgências vêm ocorrendo, com a finalidade de
expandi-la para diversos pontos de atenção na rede de serviços, desde a atenção
primária até as especialidades. Essa ampliação visa promover o acolhimento às
pessoas em situações agudas à saúde em todos os serviços. Nessa conjuntura são
essenciais, profissionais qualificados e a integração entre os serviços (BRASIL,
2013).
No entanto, é possível perceber que a atenção ás urgências ainda centraliza-
se nas unidades de Pronto Socorro/Pronto Atendimento. Essas caracterizam-se pelo
funcionamento ininterrupto, organizadas para o atendimento imediatista das pessoas
em condições agudas à saúde e o acolhimento dos usuários que buscam o serviço
sem esse caráter (BRASIL, 2006). Contudo, evidencia-se a frequente procura
espontânea pelos usuários por atendimento com condições sensíveis à atenção
primária. Tal situação, dentre outros fatores, ocorre em virtude de barreiras
encontradas nos serviços de saúde (O’DWYER, OLIVEIRA, SETA, 2009), o que traz
em consequência a sobrecarga aos profissionais de saúde, comprometimento da
integralidade da assistência e da funcionalidade da rede de serviços.
As pessoas com sintomas respiratórios da tuberculose inserem-se nesse
grupo que procuram atendimento em unidades de Pronto Socorro (PS) (SILVA-
SOBRINHO et al., 2012), uma vez que estas, muitas vezes, vivenciam obstáculos na
busca pelo diagnóstico. Essas barreiras estão relacionadas principalmente
relacionadas à organização da atenção primária, tais como: horários de
funcionamento reduzidos das unidades básicas de saúde, demora na percepção da
doença pelos profissionais, necessidade de procurar mais de uma vez o serviço de
saúde para o diagnóstico e a não incorporação de busca ativa do sintomático
respiratório na rotina de trabalho, dentre outros (MARCOLINO et al., 2009;
OLIVEIRA et al., 2013).
Em virtude dessa demanda, o Ministério da Saúde e o Programa Nacional
de Controle da Tuberculose (PNCT), têm reconhecido as unidades de PS, como
importantes portas de entrada para o acesso ao diagnóstico da doença em médios e
grandes centros urbanos (BRASIL, 2011a; BRASIL, 2011b). Desse modo, é
essencial que as unidades de PS disponham de profissionais preparados para
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atender aos sintomáticos respiratórios, e que estejam alicerçados à estrutura mínima
e adequada, para possibilitar o desenvolvimento das ações necessárias ao
diagnóstico e início do tratamento da doença.
A avaliação da qualidade da estrutura em unidade de PS já foi apontada
como satisfatória por profissionais, quanto aos recursos materiais, físicos, humanos,
financeiros e sistemas normativos e de informação de um serviços de urgências de
um hospital público, no estado de São Paulo e por usuários de um PS localizado no
interior do Paraná quanto à estrutura física e organização dos recursos humanos
(SELEGHIM et al., 2010; SILVA et al., 2012a), no entanto, ainda apresenta-se como
uma lacuna no conhecimento a estrutura dessas unidades para a atenção à
tuberculose segundo avaliação de recursos físicos, humanos e financeiros
(DONABEDIAN, 1980). Diante do exposto, considera-se que a avaliação da
estrutura das unidades de PS é indispensável, uma vez que constitui-se em uma
unidade de elevada procura das pessoas com condições sensíveis a atenção
primária, dentre elas a tuberculose. Desse modo, objetivou-se investigar a estrutura
do Pronto Socorro de Pelotas/RS para o atendimento do sintomático respiratório de
tuberculose e seu diagnóstico.
Método
Estudo descritivo, transversal em unidade de PS do município de Pelotas,
Rio Grande do Sul. Este município possui uma população de 327.778 habitantes
(IBGE, 2010) e é considerado pelo Programa Nacional do Controle da Tuberculose
como prioritário para o desenvolvimento das ações de controle da tuberculose. O
sistema municipal de saúde público é constituído por cinco hospitais gerais, uma
Unidade Básica de Atendimento Imediato, um Pronto Socorro e 51 Unidades
Básicas de Saúde, dentre essas 34 na modalidade de Estratégia de Saúde da
Família, caracterizando 35,7% de cobertura da população (BRASIL, 2013). Ainda, o
município possui o Programa Municipal de Controle da Tuberculose e um laboratório
municipal para a realização dos exames de diagnóstico.
A população do estudo foram 135 profissionais de saúde que atuam como
generalistas na unidade de PS, dentre esses enfermeiros, médicos,
técnicos/auxiliares de enfermagem. As entrevistas foram realizadas entre os meses
de maio e julho de 2013. Após aplicação dos critérios de seleção foram excluídos 20
profissionais, sendo 12 (8,8%) profissionais por licença saúde, um (0,7%) por
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atestado médico e 7 (5,1%) foram considerados perdas, após quatro tentativas sem
sucesso.
Os profissionais foram questionados sobre a estrutura física, equipamentos
e recursos humanos necessários para atenção à tuberculose na unidade de PS. As
entrevistas foram realizadas na unidade de PS e no horário de trabalho dos
profissionais, por entrevistadores previamente treinados. Utilizou-se um formulário
específico que teve por referência um questionário desenvolvido com base nos
componentes do “Primary Care Assessment Tool”, elaborado e validado para avaliar
aspectos críticos da Atenção Primária à Saúde (STARFIELD, 2002), o qual foi
validado no Brasil em 2006 (MACINKO,ALMEIDA,OLIVEIRA, 2006) e adaptado para
a atenção à tuberculose em 2009 (VILLA, RUFFINO-NETTO, 2009). Embora este
instrumento seja para avaliar a atenção primária à saúde, isto não inviabilizou sua
aplicação em unidade de urgência e emergência, uma vez os elementos da estrutura
para atenção à tuberculose são essenciais em todos os serviços de saúde.
Nessa pesquisa utilizaram-se aspectos da estrutura, por referência ao
conceito de Donabedian (1980), contemplando os recursos físicos, instalações e
equipamentos, e a organização dos recursos humanos.
No presente estudo os elementos vinculados aos recursos físicos,
instalações e equipamentos foram: disponibilidade de máscara para uso do
profissional e do usuário, recipiente para coleta de escarro, geladeira para
acondicionamento de material biológico, formulário de pedido de baciloscopia de
escarro, local para coleta de escarro e a adequação do local.
Na organização dos recursos humanos considerou-se os seguintes
aspectos: disponibilidade de profissionais para atuar na unidade, preparação dos
profissionais para identificar o usuários com sintomático respiratório de tuberculose,
falta de conhecimento sobre a tuberculose, dificuldade dos profissionais de falar
sobre a tuberculose com o usuário, dificuldade de convencer o usuário a colher o
escarro, dificuldade de preencher os impressos, sobrecarga de trabalho dificultando
as ações sobre a tuberculose, busca de informação e atualizações sobre a
tuberculose, a disponibilização de atualizações pelo município/instituição, última
atualização clinica da tuberculose e em relação aos exames, segurança para
identificar o usuário com suspeita de tuberculose, e segurança para realizar o
diagnóstico da tuberculose.
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Além disso, foram consideradas as variáveis sexo, vínculo empregatício,
formação, pós-graduação e tempo em anos de trabalho na unidade visando a
caracterização dos profissionais participantes do estudo. A análise dessas variáveis,
somada às variáveis de recursos físicos, instalações e equipamentos foram
avaliadas de forma descritiva representando a apreciação geral dessas variáveis
pelos profissionais, sem a distinção de categoria.
Para análise das variáveis da organização dos recursos humanos para a
atenção à tuberculose utilizou-se a Análise de Correspondência Múltipla (ACM). As
respostas apresentavam-se em escala Likert (sempre, quase sempre, às vezes,
quase nunca, nunca) com valores de 1 a 5. O valor máximo (5) foi considerado para
a resposta mais positiva ao item avaliado. Para a realização da análise as respostas
foram distribuídas em duas categorias: o valor (1) corresponde a avaliação negativa
(não) e os demais valores na avaliação positiva (sim).
Na ACM foram identificadas associações entre as variáveis sem
necessidade de uma relação causal prévia (CARVALHO, 2004). Foram utilizadas as
dimensões com autovalores maiores de 0,200, conforme sugere Hair et al. (2009),
uma vez que concentram maior variabilidade de dados. Deste conjunto foram
verificadas as dimensões que cada variável pertence a partir da maior contribuição
absoluta (Cos2) e foram excluídas as variáveis com Cos2<0,10 por apresentarem
instabilidade no mapa perceptual.
As associações entre as variáveis da organização dos recursos humanos
foram representadas em um gráfico (Mapa perceptual), sendo inserida como variável
passiva “formação profissional (Enfermeiro/Médico/Técnico ou auxiliar de
enfermagem)”, a qual não tem contribuição na dispersão dos pontos no mapa,
porém auxilia na interpretação dos resultados gráficos (LE ROUX e ROUANET,
2004).
Os dados foram digitados no Microsoft Excel 2010 e analisados no pacote
estatístico Statistica 9.1 da StatSoft. O estudo obteve aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal de Pelotas, sob o parecer nº 221.856. Os
preceitos éticos foram respeitados e os entrevistados assinaram o TCLE para
participar do estudo.
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Resultados
Dos 115 profissionais entrevistados 80 (69,5%) eram do sexo feminino.
Com relação à formação desses profissionais 87 (76%) eram técnicos/auxiliares de
enfermagem, 18 (15,7%) médicos e 10 (8,3%) enfermeiros. A totalidade dos
profissionais (100%) de saúde relatou que o vínculo empregatício era por contrato
individual de trabalho. Dos profissionais com formação superior 19 (16,5%)
possuíam pós-graduação, 8 (6,9%) não possuíam e 2 (1,7%) relatavam estar com o
curso em andamento. Salienta-se que desses apenas quatro realizaram pós-
graduação na área de urgência e emergência. A média de anos de trabalho de todos
os profissionais na unidade foi 4,9 anos (DP=4,5).
Quanto à estrutura física, instalações e equipamentos foram confirmados por
113 (98,2%) profissionais a presença da máscara para o uso pelos profissionais e
usuários e por 109 (94,7%) o recipiente para coleta de escarro. Quando
questionados sobre a presença da geladeira para acondicionamento de material
biológico, 65 (56,5%) negaram e 34 (29,5%) não souberam responder.
A presença do formulário de pedido de baciloscopia de escarro foi
confirmada por 56 (48,6%) profissionais, contudo 47 (40,8%) não souberam
responder. A existência de um local para coleta de escarro foi negada por 83
(72,1%) profissionais.
A aplicação da ACM privilegiou as dimensões 1 e 2, com os valores 0,271 e
0,214, apresentando uma inércia de 15,98% e 12,56% respectivamente (Figura 1).
Figura 1 - Decréscimo dos autovalores. Pronto Socorro de Pelotas (RS). 2013.
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A partir dessas dimensões foi possível verificar as variáveis que pertencem a
cada dimensão de acordo com a maior contribuição absoluta (Cos2)(Tabela 1).
Variáveis Cos21 Cos22 Dimensão
A - Disponibilidade de profissionais de saúde
B - Preparo para identificar os usuários com suspeita de
tuberculose
C - Falta de conhecimento sobre tuberculose
D - Dificuldade de falar sobre a tuberculose com o usuário
E - Dificuldade de convencer o usuário a coletar o escarro
F - Dificuldade para preencher os impressos
G - Sobrecarga de trabalho dificultando as ações sobre a
tuberculose
H - Busca de informações/atualizações sobre tuberculose
I - Disponibilização de atualizações do
município/instituição
J - Atualização clínica da tuberculose
K - Atualização em relação aos exames para o diagnóstico
L - Segurança para identificar usuários com sintomas
respiratórios da tuberculose
M - Segurança para realizar o diagnóstico da tuberculose
<0,10
<0,10
0,311
0,250
0,197
<0,10
0,282
<0,10
0,183
0,572
0,515
<0,10
0,158
<0,10
0,178
0,231
0,332
0,371
0,255
0,279
<0,10
<0,10
<0,10
<0,10
<0,10
<0,10
-
2
1
2
2
2
1
-
1
1
1
-
1
Legenda: Cos2n: valor do cosseno ao quadrado do ângulo que a variável faz com a dimensão
Tabela 1 - Contribuição absoluta das variáveis ativas e definição da dimensão
correspondente. Pronto Socorro de Pelotas (RS), 2013.
Analisando-se o mapa perceptual (Figura 2) foram observadas as seguintes
associações ao profissional enfermeiro na dimensão 1: atualização na área da
tuberculose disponibilizada pelo município/instituição (I:S), falta de conhecimento
sobre a tuberculose (C:S) e a sobrecarga de trabalho dos profissionais de saúde
dificultando as ações de controle da tuberculose (G:S). Na dimensão 2 identificou-
se: dificuldade de falar sobre a doença com os usuários (D:S), dificuldade de
convencer os usuários a coletar o escarro (E:S), dificuldade de preencher os
impressos pelos profissionais de saúde (F:S).
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Legenda: Variáveis Passivas: Enf – Enfermeiros(as); Médico; Téc/Aux – Técnicos/Auxiliares de
enfermagem. Variáveis Ativas: B – Profissionais preparados para identificar os usuários com sintomas
respiratórios da tuberculose; C – Falta de conhecimento sobre a tuberculose; D – Dificuldade de falar
sobre a tuberculose com o usuário, E – Dificuldade de convencer o usuário a coletar escarro, F –
Dificuldade de preencher impressos, G – Sobrecarga de trabalho dificultando as ações da
tuberculose; I - Disponibilidade de atualização pelo município/instituição; J – Atualização clínica da
tuberculose; K – Atualização com relação aos exames de diagnóstico; M – Segurança para realizar o
diagnóstico da tuberculose; N – Não; S – Sim; NS – Não sabe; NA: Não se aplica.
Figura 2 - Mapa perceptual da organização dos recursos humanos e categoria de
profissional de saúde, Pronto Socorro de Pelotas (RS), 2013.
Com relação ao profissional médico, na dimensão 1 as variáveis que tiveram
contribuição revelam que esta categoria profissional está atualizada na clínica (J:S)
e nos exames necessários ao diagnóstico da tuberculose (K:S) e se sentem seguros
para realizar o diagnóstico da doença (M:S). Ainda não observam falta de
conhecimento dos profissionais de saúde que atuam no PS (C:N). Na dimensão 2
estão associadas às seguintes variáveis: profissionais de saúde preparados para
identificar o usuário com sintomas respiratórios da tuberculose (B:S), não observam
dificuldades para os profissionais convencerem os usuários a coletar o escarro (E:N)
e não observam dificuldade de preencher os impressos (F:N).
No que tange as variáveis associadas aos técnicos/auxiliares de
enfermagem na dimensão 1, essas estão relacionadas a não organização dos
recursos humanos e ao não conhecimento desses profissionais com relação a esses
aspectos, sejam elas: não possuíam atualização clinica (J:N) e em exames de
diagnóstico para a tuberculose (K:N), não sabiam observar se a sobrecarga de
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trabalho influenciava nas ações de controle da doença (G:NS), não sabiam (I:NS) e
negaram (I:NS) que o município/instituição disponibilizava atualizações para a
tuberculose. O valor próprio da dimensão 2 não foi muito elevado o que pode ter
contribuído para que a categoria técnicos/auxiliares de enfermagem tenha se
afastado pouco do eixo (HAIR et al., 2009).
Discussão
A estrutura da unidade de PS apresentou avaliações positivas e negativas
para a atenção a tuberculose quanto à estrutura física, instalações e equipamentos e
organização dos recursos humanos. Os insumos materiais necessários para a
realização dos exames de diagnóstico da tuberculose, tais como, o recipiente para a
coleta de escarro e o formulário de solicitação de baciloscopia foram relatados pela
maioria dos profissionais (enfermeiros, médicos e técnicos/auxiliares de
enfermagem) como presentes na unidade. A disponibilidade destes materiais
favorece o atendimento dos usuários sintomáticos respiratórios na unidade de PS, o
que pode impulsionar a procura por esses serviços para resolutividade de seu
problema de saúde, uma vez que a ausência desses materiais já foi evidenciado em
serviços de atenção primária (NOGUEIRA et al., 2007; NÓBREGA et al., 2010).
Ainda, salienta-se que 40,8% dos profissionais não sabiam responder se
havia o formulário disponível da unidade. Esse resultado provavelmente estará
relacionado à falta de contato com esse instrumento, já que, a organização do PS
prevê o preenchimento da solicitação de exames como competência de uma
categoria profissional. A presença de insumos materiais necessários para a
realização do diagnóstico são essenciais, pois a ausência desses pode retardar o
diagnóstico e o início do tratamento favorecendo a transmissão do bacilo da doença
(SÁ et al., 2012; BRASIL, 2011b; NOGUEIRA et al., 2007).
A geladeira para acondicionamento de material biológico foi relatada pela
maioria dos entrevistados como ausente. A recomendação do Ministério da Saúde é
de que a unidade que solicitou o exame seja responsável pela coleta, conservação e
o transporte do material e o uso da geladeira é para os casos em que o material não
possa ser transportado imediatamente (BRASIL, 2011b). A referência acerca da
ausência da geladeira, na unidade de PS, poderia estar vinculada ao transporte do
material ocorrer imediatamente após a coleta, com a utilização de isopor com gelo
reciclável. Salienta-se que além da necessidade de recursos para o armazenamento
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das amostras, é necessário que os profissionais estejam preparados para o
adequado manejo desse material (NOGUEIRA et al., 2007).
No que se refere à máscara para uso do profissional e dos usuários, sua
presença foi confirmada por quase a totalidade dos profissionais (98,2%). Esta é um
instrumento de proteção respiratório considerado, por muitos profissionais, como
única e prioritária medida de biossegurança, sendo, muitas vezes, desconsideradas
e negligência as demais medidas (administrativas e de controle ambiental) (BRASIL,
2011b).
Estudo realizado em um hospital universitário localizado no estado do Rio de
Janeiro identificou que os profissionais reconhecem a máscara N95 como
instrumento de proteção individual para precaução aérea (RAMOS, SOUZA,
OLIVEIRA, 2010). Evidenciam-se limitações no instrumento de pesquisa do presente
estudo, visto que não foi especificado o tipo de máscara, o que não permitiu
conhecer a qual os profissionais se referiram.
Nessa direção, quanto às instalações, verificou-se a ausência de um local
adequado para o usuário colher o escarro, o que fragiliza as medidas de
biossegurança ambiental. A adaptação das unidades de urgência e emergência é
fundamental para uma correta condução clinica laboratorial e de vigilância, uma vez
que essas são reconhecidas como uma das portas de entrada para o usuário com
sintomas respiratórios de tuberculose (BRASIL, 2011b).
O comprometimento das medidas de biossegurança ambiental contribuem
para o maior risco de transmissão do bacilo entre os indivíduos que estão presentes
no mesmo espaço físico (COIMBRA et al., 2004). Além disso, somam-se a esses
riscos a falta de conhecimento dos profissionais de saúde para o correto manejo das
medidas de controle da tuberculose, o que pode resultar em falhas na atenção à
saúde (NETO et al., 2010).
A sensibilização dos profissionais com conhecimento sobre tuberculose é
essencial, pois se configura como uma potente ferramenta para promover a detecção
da doença entre os sintomáticos respiratórios, o que influencia no diagnóstico e
tratamento precoce (FAÇANHA et al., 2009). Nesse sentido, a não atualização e o
desconhecimento relacionado às capacitações ofertadas pelo município apresentada
pelos técnicos/auxiliares de enfermagem nesse estudo, podem influenciar na
qualidade e no desenvolvimento das ações de controle da doença na unidade de
saúde. Além disso, o fato desses profissionais considerarem que não sabem se a
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sobrecarga de trabalho está influenciando nas ações de controle da doença pode
estar atrelado ao não desenvolvimento das mesmas e ao desconhecimento da
tuberculose como uma prioridade de saúde pública e responsabilidade de todos os
serviços de saúde, incluindo o PS.
A falta de conhecimento dos conceitos básicos da tuberculose, entre os
profissionais de saúde, já foi identificada em estudo realizado em um hospital geral
que funciona como unidade de apoio às urgências, neste a maior prevalência do
desconhecimento ocorreu na categoria técnico/auxiliar de enfermagem (NETO et al.,
2010).
O resultado da avaliação da atualização sobre a tuberculose pelos
técnicos/auxiliares de enfermagem difere dos profissionais médico e enfermeiros,
este fato pode ser atribuído à singularidade e ao conjunto de atividades inerentes a
cada profissão que promove o acesso a esses profissionais às praticas educativas.
Além disso, a disponibilização de atualizações pelo município e/ou instituição é
direcionada para os profissionais de nível superior, como já evidenciado em outro
estudo (TRONCHIN et al., 2009). A segurança do profissional médico em realizar o
diagnóstico da tuberculose seria o reflexo dessa atualização.
O investimento em práticas educativas para a especificidade em saúde do
município é fundamental para proporcionar mudanças na saúde (BRASIL, 2009).
Nessa conjuntura, entende-se que a ampliação dos conhecimentos da tuberculose
para os profissionais de nível técnico, por meio de práticas educativas é uma
atividade essencial, visto que estes profissionais efetuam ações de saúde em
contato direto com os usuários (TRONCHIN et al., 2009).
Cabe destacar a divergência de opiniões com relação à organização dos
recursos humanos, entre os profissionais da categoria médica e de enfermeiros.
Essas devem estar relacionadas à forma de organização do serviço, bem como as
atividades desempenhadas por cada categoria e as atribuições de cada profissão.
A organização das unidades de urgência e emergência são voltadas para o
atendimento às condições agudas (MENDES, 2011), o que favorece a hegemonia
do modelo de atenção biomédico (GARLET et al., 2009). Vinculado a esse contexto,
o modelo é centrado na figura do profissional médico, na resolução em saúde com
tecnologias pesadas e apoiado pela cultura medicamentosa (SOUZA, FIGUEIREDO,
PINTO, 2010), podendo dificultar a integração desse profissional ao conjunto de
atividades comuns à equipe de saúde e favorecendo uma prática individual.
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Nesse sentido, entende-se que as práticas médicas ainda são fortemente
baseadas por esse modelo, e isto estaria influenciando na avaliação positiva dos
profissionais entrevistados (conhecimento sobre a tuberculose, preparo para
identificar o sintomático respiratório, capacidade de convencimento a colher escarro
e preenchimento impressos por parte da equipe da unidade de PS). A necessidade
de mudanças nesse panorama vem impulsionando transformações na metodologia
de formação acadêmica do profissional médico, com a finalidade de formar
profissionais preparados para atuar multidisciplinarmente no Sistema Único de
Saúde e lidar com a complexidade que é o ser humano (GOMES et al., 2010).
No que se refere aos profissionais enfermeiros, esses caracterizam-se por
executar funções em conjunto com a equipe de enfermagem, a qual comporta a
grande parcela de profissionais nesse estudo. Na unidade de urgência e emergência
esses profissionais gerenciam a equipe de saúde e os recursos, lidam com
situações de urgências, manipulam tecnologias leves e pesadas, articulam-se com
outros profissionais e com os usuários, além de prestarem um cuidado integral
(SILVA et al., 2012b). Assim, quando os enfermeiros avaliam o serviço
negativamente, pode estar alicerçada à função de gerência que estes assumem na
unidade de PS o que os mantêm próximos das dificuldades no processo de trabalho
de cada profissional. Essas dificuldades também foram apontadas por outra
categoria profissional (agente comunitário de saúde) no contexto da atenção
primária a saúde (NOGUEIRA et al., 2007).
No que tange a associação da sobrecarga de trabalho à categoria profissional
enfermeiro, identificado no estudo, resultados semelhantes foram evidenciados em
outras pesquisas sendo, considerados como determinante para estresse e
adoecimento dos profissionais, além de gerar conflitos na equipe de saúde
(AVELINO et al., 2013; ROSSETI, GAIDZINSKI, FUGULIN, 2013; SILVA et al.,
2012b) situações que podem comprometer a qualidade das ações de saúde. Para a
atenção à tuberculose a sobrecarga de trabalho em unidade de urgência e
emergência pode levar a negligência da investigação dos sintomas da tuberculose
na presença do sintomático respiratório.
A adequação da estrutura de um serviço de saúde é um importante
elemento para proteger e promover a qualidade da atenção, uma vez que essa
influência diretamente no processo de atenção e nos resultados (DONABEDIAN,
1980).
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Conclusões
O estudo mostrou avaliações negativas e positivas dos profissionais de
saúde na valorização da estrutura da unidade de PS. Embora a unidade de urgência
e emergência não disponha de geladeira para o acondicionamento de material
biológico e local adequado para a coleta de escarro, apresenta materiais e
equipamento necessário para o diagnóstico da tuberculose.
Os técnicos/auxiliares de enfermagem apresentaram despreparo para
avaliar as questões que envolvem a tuberculose. No que se refere à valorização da
organização dos recursos humanos pelos profissionais enfermeiros e médicos
observou-se divergências
Considera-se essencial fortalecer as ações desenvolvidas para a atenção à
tuberculose na unidade de PS por meio da qualificação dos profissionais de saúde,
principalmente os profissionais de nível técnico. Ainda, sugere-se o desenvolvimento
de outros estudos de avaliação nas unidades de urgência e emergência, por meio de
entrevista com os usuários. Essas justificam-se mediante a elevado procura por
atendimento de sintomáticos respiratórios da tuberculose na unidade.
Referências
AVELINO, F.V.S.D.; LEITE, A.R.F.; FERNANDES, M.A.; AVELINO, F.P.D.; MADEIRA, M.Z.A.; SOUSA, L.E.N. de. Estresse em enfermeiros do setor de urgência e emergência. Rev Enferm UFPI., v. 2, n. 3, p 4-10, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Estabelecimentos de Saúde no município de Pelotas. Disponível em: <http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Unidade.asp?VEstado=43&VMun=431440>. Acesso em 07 fev 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação em Saúde. Política Nacional de Educação Permanente. Brasília DF. 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Gestão Estratégica e Participativa. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011: regulamentação da lei nº8.080/90. Brasília. DF. 2011a
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2011b.
BRASIL. Política Nacional de Atenção às Urgências. Série E. Legislação de Saúde. Brasília, 2006
72
BRASIL. Secretária de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual Instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). 1ª edição. Brasília (DF), 2013.
CARVALHO, H. Análise multivariada de dados qualitativos. Lisboa: Edições Silabo; 2004.
COIMBRA, R.B.; GOUNDER, C.; LIMA, D.B de; SIQUEIRA, H.; CAVALCANTI, H.R.; PEREIRA, M.M.; KRITSKI, A.L. Resistência aos medicamentos anti-tuberculose de cepas de Mycobacterium tuberculosis isoladas de pacientes atendidos em hospital geral de referência para o tratamento da AIDS no Rio de Janeiro. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.30, n. 4, 2004.
DONABEDIAN, A. The definition of quality and approaches to its assessment. Michigan: Ann Arbor/Health Administration Press, 1980.
FAÇANHA, M.C.; MELO, M.A.; VASCONCELOS, F.F.; SOUSA, J.R.P. de; PINHEIRO, A.S.; PORTO, I.A.; PARENTE, J.M. Treinamento da equipe de saúde e busca ativa na comunidade: estratégias para a detecção de casos de TB. J Bras Pneumol., v.35, n. 5, p. 449-454, 2009.
GARLET, E.R.; LIMA, M.A.D.S.; SANTOS, J.L.G.; MARQUES, G.Q. Finalidade do trabalho em urgências e emergências: concepções de profissionais. Rev Latino-am Enfermagem. [on-line], v.17, n. 4, 2009. Disponível em: <http://www.eerp.usp.br/rlae>.
GOMES, A.P.; ARCURI, M.B.; CRISTE, E.C.; RIBEIRO, R.M.; SOUZA, L.M.B.M.; SIQUEIRA-BATISTA, R. Avaliação no Ensino Médico: o Papel do Portfólio nos Currículos Baseados em Metodologias Ativas. Revista Brasileira de Educação Medica, v.34, n. 3, p. 390–396, 2010.
HAIR, J. F.; BLACK, W. C.; BABIN, B. J.; ANDERSON, R. E.; TATHAN, R. L. Análise Multivariada dos dados. Porto Alegre, 6ª edição, 2009.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – cidades. População estimada da cidade de Pelotas para o ano de 2010. Disponível em:<http://www.ibge.gov.br/cidadadesat/topwindow.htm?1>. Acesso em: 25 novembro. 2013.
LE ROUX, B., ROUANET, H. Geometric Data Analysis – From Correspondence Analysis to Structured Data Analysis, Dordrecht. Kluwer Academic Publishers, 2004.
MACINKO J, ALMEIDA C, OLIVEIRA E. Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia. Saúde em Debate, v. 27, n. 65, p. 243-56, 2003.
MARCOLINO, A.B.; NOGUEIRA, J.A.; RUFFINO-NETTO, A.; MORAES, R.M.; SÁ, L.D.; VILLA, T.C.S; ROLIM, F.J. Avaliação do acesso às ações de controle da tuberculose no contexto das equipes de saúde da família de Bayeux – PB. Rev Bras Epidemiol, v. 12, n. 2, p. 144-57, 2009.
MENDES, E.V. Redes de atenção à saúde. Brasília-DF, Organização Pan-Americana da Saúde, 2º edição, 2011. 599p, il.
NETO, R.J.P.; COSTA, C.O.; FILHO, J.B.B.B.; LINS, J.M.M.; FEITOSA, R.G.F.; LEITÃO, T.M.J.S.; FAÇANHA, M.C.; PINHEIRO, V.G.F. Tuberculose em ambiente hospitalar: Perfil clínico em hospital terciário do Ceará e grau de conhecimento dos
73
profissionais de saúde acerca das medidas de controle. RBPS, v. 23, n. 3, p. 260-267, 2010.
NOBREGA, R.G.; NOGUEIRA, J.A.; RUFFINO-NETTO, A.; SÁ, L.D. de; SILVA, A.T.M.C. da; VILLA, T.C.S. A busca ativa de sintomáticos respiratórios para o controle da tuberculose, no cenário indígena potiguara, Paraíba, Brasil. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v.18, n.6, 2010.
NOGUEIRA, J.A; RUFFINO-NETTO, A.; MONROE, A.A.; CARDOZO-GONZALES, R.I.; VILLA, T.C.S. Busca ativa de sintomáticos respiratórios no controle da tuberculose na percepção do Agente Comunitário de Saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 09, n. 01, p. 106-118, 2007. Disponível em <http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n1/v9n1a08.htm>
O’DWYER, G. O.; OLIVEIRA, S. P.; SETA, M. H. Avaliação dos serviços hospitalares de emergência do programa QualiSUS. Ciência & Saúde Coletiva. v.14, n.5, p.1881-1890, 2009.
OLIVEIRA, A. A. V.de; SÁ, L. D. de; NOGUEIRA, J. A.; ANDRADE, S. F. E. de; PALHA, P. F.; VILLA, T. C. S. Diagnóstico da tuberculose em pessoas idosas: barreiras de acesso relacionadas aos serviços de saúde. Rev Esc Enferm USP. v.47, n.1, p.145-51, 2013.
RAMOS, I.; SOUZA, F.B.A. de; OLIVEIRA, A.B. A biossegurança em tuberculose pulmonar e a prática de enfermagem em um hospital universitário do Rio de Janeiro, Brasil. Rev. de Pesq.: cuidado é fundamental, v.2, n.1, p. 639-645, 2010.
ROSSETTI, A.C.; GAIDZINSKI, R.R.; FUGULIN, F.M.T. Carga de trabalho de enfermagem em pronto-socorro geral: proposta metodológica. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 21(Spec):[08 telas], 2013.
SÁ, L.D da; OLIVEIRA, A.A.V. de; GOMES, A.L.C.; NOGUEIRA, J.A.; VILLA, T.C.S.; COLLET, N. Cuidado ao doente de tuberculose na Estratégia Saúde da Família: percepções de enfermeiras. Rev. esc. enferm. USP, v.46, n. 2, 2012.
SCATENA, L.M.; VILLA, T.C.S.; RUFFINO-NETO, A.; KRITSKI, A.L.; FIGUEIREDO, T.M.R.M. de; VENDRAMINI, S.H.F.; ASSIS, M.M.A.; MOTTA, M.C.S. da. Dificuldades de acesso a serviços de saúde para diagnóstico de tuberculose em municípios do Brasil. Rev Saúde Pública, v. 43 n.3 p.389-97, 2009.
SELEGHIM, M.R.; TEXEIRA, J.A.; MATSUDA, L.M.; INOUE, K.C. Avaliação de usuários sobre a qualidade dos serviços de um pronto socorro. Rev. Rene. Fortaleza, v. 11, n. 3, p. 122-131, 2010.
SILVA, A.P.; MUNARI, D.B.; BRASIL, V.V.; CHAVES, L.D.P.; BEZERRA, A.L.Q.; RIBEIRO, L.C.M. Trabalho em equipe de enfermagem em unidade de urgência e emergência na perspectiva de Kurt Lewin. Cienc Cuid Saude, v. 11, n. 3, p. 549-556, 2012a.
SILVA, L.G. da; MATSUDA, L.M.; WAIDMAN, M.A.P. A estrutura de um serviço de urgência público, na ótica dos trabalhadores: perspectivas da qualidade. Texto contexto – enferm., v.21, n.2, 2012b. SILVA-SOBRINHO, R. A.; ANDRADE, R. L. P.; PONCE, M. A. Z.; WYSOCKI, A. D.; BRUNELLO, M. E.; SCATENA, L. M.; NETTO-RUFFINO, A. VILLA, T. C. S. Retardo no diagnóstico da tuberculose em município da tríplice fronteira Brasil, Paraguai e Argentina. Rev. Panam Salud Publica. v. 31, n.6, 2012.
74
SOUZA, M. F.; FIGUEIREDO, L. A.; PINTO, I. C. Análise da utilização do serviço de Pronto-Socorro na percepção do usuário. Ciência & Saúde Coletiva. v.9, n.1, p.13-20, jan./mar., 2010.).
STARFIELD, Bárbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Tradução: Fidelity Translations. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde, 2002.
TRONCHIN, D.M.R.; MIRA, V.L.; PEDUZZI, M.; CIAMPONE, M.H.T. Educação permanente de profissionais de saúde em instituições públicas hospitalares. Rev Esc Enferm USP, v. 43, p. 1210-5, 2009.
VILLA, T. C. S.; RUFFINO_NETTO, A.; Questionário para avaliação de desempenho de serviços de atenção básica no controle da tuberculose no Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v 35, n 6, p. 610-612, 2009.
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APÊNDICES
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APÊNDICE I
QUESTIONÁRIO PARA COLETA DE DADOS.
Número do questionário: _________________
Município:_____________________________________________
Responsável pela coleta de dados: __________________________
Data da coleta de dados: _____/_____/_______
Digitador: ____________________ (Não preencher)
Data da digitação: _____/_____/_______ (Não preencher)
1. Nome da
Instituição:___________________________________________________________
Horário de início da entrevista: ____________ Horário de término da entrevista: ____________
Recusa da entrevista 1- S 2- N Justifique_________________________________________________________________________________________
A. INFORMAÇÕES GERAIS.
1. Iniciais do Profissional: 2. Sexo 1 Feminino 2 Masculino
3. Formação Profissional 1 Médico
2 Enfermeiro
3 Técnico/Auxiliar de Enfermagem
3a. Pós-Graduação: 1- Sim 2- Não 3-Em andamento
99- Não se aplica (Se técnico/auxiliar de enfermagem)
Área: _____________________________________
Ano: _______________
4.
5.
Função/cargo que exerce na Unidade de Saúde:_________________________________ 7.a. Tipo de vínculo empregatício: _______________________________
Número de anos em que trabalha da instituição: _____anos
B. ACESSO AO SERVIÇO DE SAÚDE
6. Em sua opinião, há disponibilidade suficiente de profissionais no serviço de
saúde que o Sr.(a) trabalha para atender os usuários que o procura?
1- nunca 2- quase nunca 3- às vezes 4- quase sempre 5- sempre
0 - não sabe
7. Com que freqüência, o atendimento que o(a) Sr(a) realiza, é baseado na
investigação de sinais e sintomas?
1- nunca 2- quase nunca 3- às vezes 4- quase sempre 5- sempre
8. Com que freqüência durante os atendimentos o (a) Sr(a) conversa com os
usuários sobre outros problemas de saúde além da queixa?
1- nunca 2- quase nunca 3- às vezes 4- quase sempre 5- sempre
C. Acesso ao diagnóstico da TB– Relacionado especificamente ao diagnóstico da TB
9. Com que frequência o serviço de saúde em que trabalha recebe usuários
com sinais e sintomas de TB?
1- nunca 2- quase nunca 3- às vezes 4- quase sempre 5- sempre
0 - não sabe
10. Se um usuário apresentar suspeita de TB este serviço tem:
10.a Máscara para uso do profissional e usuário 1- sim 2- não 0 - não sabe
10.b Pote para coleta de escarro disponível? 1- sim 2- não 0 - não sabe
10.c Geladeira para acondicionamento de material biológico? 1- sim 2- não 0 - não sabe
10.d Formulário de pedido para baciloscopia de escarro? 1- sim 2- não 0 - não sabe
11. Existe local destinado para coleta de escarro neste serviço: 1- sim 2- não 0- não sabe
11.a
Em sua opinião, o local destinado para coleta de escarro neste
serviço é:
1- muito ruim 2- ruim 3- regular 4- bom 5- muito bom 99- não se aplica (caso
o serviço de saúde não faça a coleta) 0- não sabe
Especificar local:_____________________________________________________________
12.
Qual a conduta do (a) Sr.(a) quando o usuário chega ao serviço de saúde apresentando tosse, febre ou perda de peso:
12.a
Avaliação clinica (investigação de sinais e sintomas para TB): 1- sim 2- não 0- não sabe
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12.b Realização de exames: 1- sim 2- não 0- não sabe (Se não ou não sabe pular para a questão 12.c)
12.b.1
Quais exames:
a) Raio X de tórax
b) Baciloscopia
c) Outros
1- sim 2- não 0- não sabe 99- Não se aplica
1- sim 2- não 0- não sabe 99- Não se aplica
1- sim 2- não 0- não sabe 99- Não se aplica
Especificar:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
12.c Encaminhamento: 1- sim 2- não 0- não sabe (Se não ou não sabe pular para a questão 14)
12.c.1 Para realização de exames: 1- sim 2- não 0- não sabe (Se não ou não sabe pular para a questão 12.c.2)
Quais exames:
a) Raio X de tórax
b) Baciloscopia
c) Outros
1- sim 2- não 0- não sabe 99- Não se aplica
1- sim 2- não 0- não sabe 99- Não se aplica
1- sim 2- não 0- não sabe 99- Não se aplica
Especificar:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
12.c.2
Para outras unidades de saúde
Quais unidades:
a) Ambulatório
b) Hospital
c) Atenção Primária à Saúde
1- sim 2- não 0- não sabe (se não ou não sabe pular para a questão 12.c.3)
1- sim 2- não 0- não sabe 99- Não se aplica
1- sim 2- não 0- não sabe 99- Não se aplica
1- sim 2- não 0- não sabe 99- Não se aplica
12.c.3 Internação em unidade de PS 1- sim 2- não 0- não sabe
12.c.4 Outras condutas Especificar:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
13. Quando o usuário é encaminhado para outros serviços de saúde, os
profissionais de onde o (a) Sr.(a) trabalha fornecem informações escritas
(ficha de referência, resultado de exame, carta, etc) para entregar ao serviço
referido?
1- nunca 2- quase nunca 3- às vezes 4- quase sempre 5- sempre 99- não
se aplica/ não encaminha
D. Qualificação dos profissionais
14. Em sua opinião, os profissionais do serviço de saúde que o(a) Sr.(a) trabalha
estão preparados para identificar usuários com suspeita de TB?
1- sim 2- não 0- não sabe
15. Em sua opinião, no serviço de saúde que o(a) Sr(a) trabalha, com que freqüência observa as seguintes dificuldades:
15.a Falta de conhecimento sobre a TB pelos profissionais de saúde 5- nunca 4- quase nunca 3- às vezes 2- quase sempre 1- sempre 0- não
sabe
15.b Dificuldade dos profissionais de saúde de falar sobre a TB com o
paciente
5- nunca 4- quase nunca 3- às vezes 2- quase sempre 1- sempre 0- não
sabe
15.c Convencer o paciente a colher escarro 5- nunca 4- quase nunca 3- às vezes 2- quase sempre 1- sempre 0- não
sabe
15.d Dificuldade para preencher os impressos (pedido de exame de TB) 5- nunca 4- quase nunca 3- às vezes 2- quase sempre 1- sempre 0- não
sabe
15.e Sobrecarga de trabalho dificultando as ações sobre TB 5- nunca 4- quase nunca 3- às vezes 2- quase sempre 1- sempre 0- não
sabe
16. Com que frequência o(a) Sr.(a) busca informações/atualizações sobre TB? 1- nunca 2- quase nunca 3- às vezes 4- quase sempre 5- sempre
78
Se a resposta for NUNCA não especificar
Especificar a fonte de informação (livros, manuais, internet,
cursos)_______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Atualizações sobre tuberculose
17. Com que freqüência o município disponibiliza atualizações para a TB 1- nunca 2- quase nunca 3- às vezes 4- quase sempre 5- sempre 0- não
sabe
18. Quando foi a sua última atualização específica para:
18.a
Atualização clínica da TB?
1- no último ano 2- 1 a 2 anos 3- 3 a 4 anos 4- 5 anos ou mais 5- não fez
18.b Atualização em relação aos exames para diagnóstico da TB (Rx,
baciloscopia, cultura, etc)?
1- no último ano 2- 1 a 2 anos 3- 3 a 4 anos 4- 5 anos ou mais 5- não fez
19. O(a) Sr.(a) se sente seguro para identificar um usuário suspeito de TB? 1- sim 2- não
SÓ PARA MÉDICOS
20. O (a) Sr.(a) se sente seguro em realizar o diagnóstico da TB? 1- sim 2- não
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APÊNDICE II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) senhor (a), Gostaria de convidá-lo (a) para participar da pesquisa “Avaliação da estrutura e do processo de atenção à pessoa com tuberculose em unidade de Pronto Socorro”. Esta pesquisa está sendo realizada por uma mestranda da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas. E tem como objetivo analisar a estrutura e o processo de atenção no Pronto Socorro de Pelotas na detecção e atendimento de casos de TB. Sua participação consistirá em responder a um questionário, que dura em média 10 minutos, e as informações fornecidas contribuirão com a melhoria dos serviços de saúde na atenção a Tuberculose. Eu, _________________________________________________________, tendo recebido as informações acima e ciente de meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar. A garantia de receber todos os esclarecimentos sobre as perguntas do questionário antes e durante a entrevista, podendo afastar-me em qualquer momento se assim o desejar; A segurança de que não serei identificado; A segurança de que não terei nenhuma despesa financeira durante o desenvolvimento da pesquisa, A garantia de que todas as informações por mim fornecidas serão utilizadas apenas na construção da pesquisa e ficará sob a guarda dos pesquisadores, podendo ser requisitada por mim a todo o momento. Uma cópia desta declaração deve ficar com o (a) Sr.(a). Pelotas/RS, ___, de____________ de 2012.
________________________________________________
Assinatura do entrevistado Telefone: _______________________
________________________________________________
Assinatura do Entrevistador Certos de estar contribuindo com o conhecimento em Tuberculose para a melhoria da saúde da população contamos com a sua preciosa colaboração.
Atenciosamente,
Jéssica Oliveira Tomberg CONTATO: Fone: 53. 8115.3798 Email: [email protected]
80
ANEXOS
81
ANEXO I – Autorização da Instituição
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ANEXO II – Parecer Comitê de Ética
83