universidade federal do cearÁ · 2019. 11. 10. · apresentaÇÕes farmacÊuticas: bochecho, ......
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA
PATRÍCIA LEAL DANTAS LOBO
AVALIAÇÃO in vivo DO ÓLEO ESSENCIAL DE Lippia sidoides, NAS
APRESENTAÇÕES FARMACÊUTICAS: BOCHECHO, GEL E DENTIFRÍCIO, NA
INIBIÇÃO DE Streptococcus mutans EM CRIANÇAS COM CÁRIE
FORTALEZA 2009
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PATRÍCIA LEAL DANTAS LOBO
AVALIAÇÃO in vivo DO ÓLEO ESSENCIAL DE LIPPIA SIDOIDES, NAS
APRESENTAÇÕES FARMACÊUTICAS: BOCHECHO, GEL E DENTIFRÍCIO, NA
INIBIÇÃO Streptococcus mutans EM CRIANÇAS COM CÁRIE
Tese submetida à coordenação do Programa de Pós-Graduação em Farmacologia, do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Grau de Doutor em Farmacologia. Orientadora: Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes
FORTALEZA 2009
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L784a Lobo, Patrícia Leal Dantas Avaliação in vivo do óleo essencial de Lippia sidoides nas apresentações farmacêuticas: bochecho, gel e dentifrício, frente aos Streptococcus mutans em crianças com cárie/ Patrícia Leal Dantas Lobo. – Fortaleza, 2009.
111 f. : il. Orientadora: Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Farmacologia, Fortaleza-Ce.
1. Lippia 2. Clorexidina 3. Cárie Dentária 4. Criança I. Moraes, Maria Elisabete Amaral de (orient.) II. Título.
CDD: 615.1
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PATRÍCIA LEAL DANTAS LOBO
AVALIAÇÃO in vivo DO ÓLEO ESSENCIAL DE LIPPIA SIDOIDES NAS APRESENTAÇÕES FARMACÊUTICAS: BOCHECHO, GEL E DENTIFRÍCIO, FRENTE AOS Streptococcus mutans EM CRIANÇAS COM CÁRIE
Tese submetida à Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Farmacologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Farmacologia. Área de Concentração: Farmacologia Clínica.
Aprovada em: ____/____/______
BANCA EXAMINADORA _______________________________________________
Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes (Orientadora) Universidade Federal do Ceará - UFC
_______________________________________________
Profa. Dra. Cristiane Sá Roriz Fonteles Universidade Federal do Ceará - UFC
_______________________________________________
Prof. Dr. Manuel Odorico de Moraes Universidade Federal do Ceará - UFC
_______________________________________________
Prof. Dr. Manasses Claudino Fonteles Universidade Presbiteriana Mackenzie
_______________________________________________
Profa. Dra. Danielle Silveira Macêdo Universidade Federal do Ceará - UFC
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Dedico este trabalho a DEUS, que me deu a vida,
a saúde, o amor pelo que faço e a missão de ser
uma profissional da saúde. Obrigada também a
Nossa Senhora de Fátima, pela graça que sempre
me acompanha e pela oportunidade de concluir
esta nova etapa: o doutorado.
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AGRADECIMENTO ESPECIAL
Às Profas: Dra. Elisabete e Dra. Cristiane,
Agradeço a confiança em mim depositada, o incentivo sempre presente, o
carinho com que me acompanharam durante a elaboração de todo o trabalho, e,
sobretudo, a sábia orientação para a conclusão de mais uma etapa de minha vida. E
especialmente por acreditarem que eu seria capaz, dando-me os exemplos
necessários pra seguir em frente e superar todas as dificuldades. Os ensinamentos
grandiosos que me tornarão uma profissional mais dedicada e responsável, devo-
lhes e nunca esquecerei.
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AGRADECIMENTOS
Aos meus pais queridos e muito amados, Fernando e Lilá, que são as pessoas mais importantes na minha vida. Devo essa conquista pelo amor e pelo trabalho a mim dedicados. Obrigada por sempre estarem ao meu lado nos momentos mais importantes da minha vida. Obrigada por vibrarem com as minhas conquistas. Foi com vocês que descobri as coisas boas da vida, principalmente dignidade, honestidade e a alegria de viver. Amo vocês.
Ao meu amor Heraldo, pelo seu companheirismo em todas as horas, pelo cuidado, zelo e entusiasmo que me fizeram perseverar até o fim e crescer como pessoa e como profissional, meu maior incentivador. Em todos os momentos esteve ao meu lado me ensinando importantes valores humanos. Agradeço a Deus por me fazer uma pessoa tão feliz. Amo você mais que tudo.
Aos meus queridos irmãos Fernanda e Guilherme, que sempre me incentivaram e acreditaram que eu tornaria esse sonho realidade. Agradeço por todo amor, amizade, carinho, conselhos e confiança. Amo muito vocês.
Aos meus avós: Júlia Teixeira Leal, Irene Barreto Dantas, Moacir Ribeiro Dantas, pelo exemplo de vida e amor, e também à avó do meu marido Heraldo, Artamilce Moreira Guedes Lobo pelo carinho e amizade.
Um agradecimento especial ao meu avô Francisco Cauby Leal Bandeira, homem do sertão, que com clara sabedoria venceu as dificuldades do seu meio e atingiu a glória da educação dos seus sete filhos. Modelo de pacificador, esposo, amigo, pai e avô, traçou os dias de sua vida de forma serena, da mesma forma como se conduziu ao encontro de Deus.
A toda a minha família, cunhado (Dr. José Gerardo Pimentel Neto), sobrinhos (Isaac e Maria Eduarda), tios, tias (especialmente Lúcia de Fátima Teixeira Leal), sogro (Dr. Heraldo Guedes Lobo), sogra (Dra. Maria Stael Torres de Melo Santiago Filha), cunhadas (Juliana e Nayana, amigas- irmãs que tenho) e primos, que vibram pelo meu crescimento pessoal e profissional. Amo todos vocês.
Aos meus queridos companheiros da UNIFAC, especialmente Fábia e Tereza, Flávia, Demétrius, Jonaina, Malu e principalmente ao Vagnaldo. Sem a presença, trabalho e estímulo de vocês nada disso teria sido alcançado. Vocês são especiais para mim. Obrigada pela paciência.
À querida Professora. Doutora. Cibele Mano Barreto, pela amizade e pelo compromisso além das orientações constantes em microbiologia e a disponibilidade para me receber sempre que precisava. Obrigada por me acolher tão bem no laboratório.
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À querida aluna de graduação Elaine, pela presença nesta etapa da minha vida, pela amizade, carinho e pela contribuição na realização da parte clínica dessa pesquisa. Faltam-me palavras para agradecer a sua participação.
Ao Professor Doutor, Said da Cruz Fonseca, pela amizade e confiança, desde o Mestrado. Obrigada pela elaboração das formulações farmacêuticas e pelos conselhos e ensinamentos.
Às minhas queridas amigas Natércia, Juliana e Marina, pelo amor, carinho, cuidado, amizade e alegria que contagiam a minha vida. Obrigada por sempre estarem ao meu lado em todas as etapas importantes.
Aos Professores Doutores, José Glauco Lobo Filho e Carlos Augusto de Oliveira Fernandes e ao querido professor Ricardo Martins pelo carinho, amizade, incentivo e entusiasmo doados à minha vida profissional.
A todos os integrantes do Projeto Semente, alunos de graduação e pós-graduação. Obrigada pelo encorajamento com palavras de entusiasmo, atenção e ânimo.
A todos as crianças e responsáveis, que colaboraram e se dispuseram a participar desta pesquisa. Sem vocês nada disso teria sido possível.
À direção da escola Monsenhor Linhares e a todos os funcionários, pela atenção e disponibilidade em nos receber para realização de parte dessa pesquisa.
Ao Programa de Pós-Graduação em Farmacologia, especialmente, à Aura, pela sua presença e paciência durante esses anos na pós-graduação.
Aos membros da banca examinadora, por aceitarem gentilmente a participação e pelas valiosas contribuições científicas.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES); pelo incentivo científico e financeiro para o desenvolvimento dessa pesquisa.
A todos aqueles que de forma direta ou indireta contribuíram para a realização desse trabalho, os meus mais sinceros agradecimentos.
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RESUMO
Patrícia Leal Dantas Lobo. Orientadora: Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes. Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Farmacologia do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará para obtenção do título de Doutor em Farmacologia. Fortaleza, 2009. Durante um longo período de tempo, plantas têm sido avaliadas como fonte de produtos naturais para prevenção de doenças orais, especialmente cárie e doença periodontal. A atividade antimicrobiana dessas plantas tem sido estudada para combater os microorganismos patogênicos da boca, dentre elas a Lippia sidoides Cham. Tendo em vista a cárie ser a principal doença bucal que afeta crianças na idade escolar, deve-se encontrar uma forma segura e eficaz de prevenção desta doença. O presente trabalho objetivou realizar um ensaio clínico randomizado, a partir de um estudo piloto, para avaliar a eficácia de três diferentes formas farmacêuticas, bochecho, gel e dentifrício, do óleo essencial de Lippia sidoides Cham, frente a uma das principais bactérias relacionadas à doença cárie: os Streptococcus mutans. A pesquisa foi realizada em três fases: a primeira consistiu em um estudo piloto no qual 20 pacientes foram randomicamente distribuídos em quatro diferentes grupos, com 5 pacientes em cada grupo. O grupo I recebeu tratamento tópico com Lippia sidoides bochecho a 0,6%, o grupo II Lippia sidoides bochecho a 0,8%, o grupo III a 1% e o grupo IV usou bochecho a concentração de 1,2%. A partir da melhor concentração encontrada (0,8%) procedeu-se da mesma maneira com o gel de Lippia sidoides, também para se verificar a melhor concentração (1,4%). A segunda fase do estudo consistiu de 100 crianças que foram divididas em cinco diferentes grupos, de forma randomizada. O grupo I recebeu tratamento tópico com Lippia sidoides bochecho, o grupo II Lippia sidoides gel, o grupo III clorexidina bochecho, o grupo IV recebeu clorexidina gel e o grupo V recebeu dentifrício de Lippia sidoides. Tratando-se das formulações bochecho e gel, a identificação de cada substância foi feita com letras de modo a não saber qual antimicrobiano estava sendo aplicado. O paciente também desconhecia qual substância estava sendo aplicada a ele, garantindo o estudo duplo-cego. Em cada um dos tratamentos com bochecho foram utilizados 5ml, durante 1 minuto, 1 vez ao dia, durante 5 dias consecutivos. Em cada tratamento com gel, foram utilizados 5ml, aplicados em moldeiras individuais por 4 minutos, 1 vez ao dia, durante 5 dias consecutivos. No tratamento com dentifrício foi utilizada uma quantidade correspondente a um caroço de ervilha, durante 1 minuto, 1 vez ao dia, durante 5 dias consecutivos. A saliva de cada paciente foi coletada antes de se iniciar o tratamento (D1), no último dia do tratamento (D5), 30 dias após o dia 1 (D30), 60 dias após o dia 1 (D60), 6 meses após o início do tratamento (D180) e 1 ano após o início do tratamento (D360), para se verificar a eficácia das formas farmacêuticas de Lippia sidoides na redução dos Streptococcus mutans. Antes do início do tratamento foi feito um exame por apenas um examinador através do método visual/tático para se calcular o número de superfícies cariadas, perdidas e obturadas (CPOS) para avaliar o aparecimento de novas lesões de cárie no decorrer de um ano após o tratamento. A melhor formulação encontrada foi o dentifrício, embora quando todas as formulações foram comparadas à clorexidina, esta demonstrou possuir maior eficácia na redução de Streptococcus mutans. Isso nos levou a concluir que o problema poderia estar relacionado ao número de aplicações insuficientes (apenas 1 vez ao dia). Logo, deu-se início à terceira fase do estudo, que consistiu nos mesmos princípios descritos anteriormente, porém foram selecionadas apenas 20 crianças com cárie, que foram submetidas à aplicação de dentifrício de Lippia sidoides durante 1 mês, com escovação 3 vezes ao dia. Outras 20 crianças, também com cárie, foram selecionadas para fazerem escovação com pasta fluoretada comum, pelo mesmo período, com o mesmo número de escovações diárias. Todas as crianças receberam instrução de higiene de forma padronizada, para que as escovações feitas no domicílio se aproximassem ao máximo da maneira a qual foi estabelecida. A melhor eficácia na redução dos índices de
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Streptococcus mutans foi observada no grupo do dentifrício de Lippia sidoides em relação ao grupo que utilizou a pasta comum. Não foram relatados efeitos colaterais, pelo contrário, alguns responsáveis relataram melhora no hálito das crianças que utilizaram o dentifrício de alecrim. Esses dados indicam que a planta estudada pode servir como uma alternativa de baixo custo e culturalmente aceitável para a prevenção da cárie em crianças de 6 a 12 anos quando utilizada 3 vezes ao dia na forma de dentifrício.
Palavras-Chave: Lippia sidoides, clorexidina, cárie, crianças.
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ABSTRACT Patricia Dantas Leal Lobo. Advisor: Prof.. Dr. Maria Elisabete Amaral de Moraes. Thesis presented to the Post-Graduate Studies in Pharmacology, Department of Physiology and Pharmacology, Faculty of Medicine, Federal University of Ceará for obtaining a doctorate in pharmacology. Fortaleza, 2009. During a long period of time, plants have been evaluated as a source of natural products for prevention of oral diseases, especially caries and periodontal disease. The antimicrobial activity of these plants has been studied to combat pathogenic microorganisms of the mouth, among them the Lippia sidoides Cham. Considering that caries are the main oral disease affecting children at school age, it is necessary to find a safe and effective prevention of this disease. This study aimed to conduct a randomized clinical trial, from a pilot study to evaluate the effectiveness of three different dosage forms, rinses, gels and toothpaste, essential oil of Lippia sidoides Cham, facing one of the major bacteria-related disease caries: Streptococcus mutans. The survey was conducted in three phases: the first consisted of a pilot study in which 20 patients were randomly assigned to four different groups, with 5 patients in each group. Group I was treated with topical Lippia sidoides mouthrinse with 0.6%, group II Lippia sidoides mouthrinse to 0.8%, group III at 1% and group IV used mouthwash concentration of 1.2%. From the best dosage (0.8%) proceeded in the same way with the gel Lippia sidoides, also to study the best concentration (1.4%), this concentration was also used for toothpaste. The second phase of the study consisted of 100 children who were divided into five different groups at random. Group I was treated with topical Lippia sidoides mouthrinse, group II Lippia sidoides gel, chlorhexidine mouthwash group III, group IV received chlorhexidine gel and group V received toothpaste Lippia sidoides. In the case of mouthwash and gel formulations, the identification of each substance was made with letters so as not to know which antimicrobials were being applied. The patient was also unaware of which substance was being applied to it, ensuring the double-blind study. In each of the treatments were used with mouthwash 5ml, 1 minute, 1 time a day for 5 consecutive days. In each treatment gel, were used 5ml, applied in individual trays for 4 minutes, 1 time a day for 5 consecutive days. In the treatment with toothpaste was used an amount corresponding to a lump of sweet, 1 minute, 1 time a day for 5 consecutive days. The saliva of each patient was collected before starting treatment (D1), the last day of treatment (D5), 30 days after day 1 (D30), 60 days after day 1 (D60), 6 months after initiation of treatment (D180) and 1 year after initiation of treatment (D360), to verify the effectiveness of dosage forms of Lippia sidoides in the reduction of Streptococcus mutans. Before the start of treatment was a survey done by a single examiner using the visual method / tactic to calculate the number of surfaces decayed, missing and filled (DMF) to assess the emergence of new carious lesions during the course of one year after treatment. The best formulation was found the toothpaste, although when all the formulations were compared to chlorhexidine, it has shown greater efficacy in the reduction of Streptococcus mutans. This led us to conclude that the problem could be related to insufficient number of applications (only 1 time a day). So has begun the third phase of the study, which consisted of the same principles described above, but were selected only 20 children with caries, which were sprayed with Lippia sidoides dentifrice for 1 month, brushing 3 times a day. Another 20 children, also with caries, were selected to make brushing with
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fluoridated common folder for the same period, with the same number of daily brushings. All children received hygiene instruction in a standardized manner, so that the brushing done at home to approach the maximum of the way it has been established. The best efficacy in reducing the levels of Streptococcus mutans was observed in the dentifrice of Lippia sidoides in the group that used the common folder. There were no reported side effects; however, it was reported some improvement in the breath of children who used toothpaste rosemary. These data indicate that the plant studied can serve as an low cost alternative and culturally acceptable to the prevention of dental caries in children aged 6 to 12 years if used 3 times a day as toothpaste.
Keywords: Lippia sidoides, chlorhexidine, caries, children.
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LISTA DE TABELAS 1: Média e Desvio Padrão das diferentes concentrações testadas de enxaguatório de Lippia sidoides ................................................... 2: Média e Desvio Padrão das diferentes concentrações testadas de gel de Lippia sidoides.................................................................... 3: Média e Desvio Padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans, mensurados antes e após o tratamento com solução para bochecho ou gel, considerando todas as concentrações..................................................................... 4: Média e desvio padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans, mensurados antes e após o tratamento com solução para bochecho......................................... 5: Média e desvio padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans, mensurados antes e após o tratamento com gel, considerando as seguintes concentrações: 0,8; 1,0; 1,2 e 1,4%............................................................................ 6: Média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de clorexidina e alecrim.......................................................................... 7: Média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de clorexidina e gel de alecrim.. 8: Valores da média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com alecrim, considerando as seguintes formulações: solução para bochecho, gel e dentifrício...................... 9: Valores da média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício comum (Controle) e dentifrício de Alecrim..........................................................................
61 62 62 63 64 69 69 70 81
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LISTA DE FIGURAS
1: A curva dose-resposta das diferentes concentrações de enxaguatório de Lippia sidoides......................................................... 2: Curva dose-resposta das diferentes concentrações de gel de Lippia sidoides................................................................................... 3: Comparação das formas Bochecho e gel de Lippia sidoides pré e pós-tratamento................................................................................ 4: Comparações entre as diferentes concentrações de Enxaguatório de Lippia sidoides com redução no número de colônias nas concentrações 0,6% e 1%............................................ 5: Comparações entre as diferentes concentrações de Gel de Lippia sidoides sem redução estatística em nenhuma das concentrações.................................................................................... 6: Quantidade de Streptococcus mutans, expressada como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de clorexidina e alecrim................................................................................................ 7: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com solução para bochecho de clorexidina....................................... 8: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com solução para bochecho de alecrim............................................. 9: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de clorexidina e alecrim.......................................... 10: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel de clorexidina.......................................................................
61 62 63 64 65 70 71 71 72 72
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11: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel de alecrim............................................................................. 12: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com dentifrício de alecrim.................................................................. 13: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com alecrim, considerando as seguintes formulações: solução para bochecho, gel e dentifrício............................................ 14: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução e gel de Clorexidina e dentifrício de Alecrim... 15: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de Clorexidina e Alecrim.............................................................................................. 16: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de Clorexidina e Alecrim........................................ 17: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício comum (Controle) e dentifrício de Alecrim............... 18: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos pacientes do grupo tratado com dentifrício comum (Controle) que realizaram todas as avaliações............................................................................ 19: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos pacientes do grupo tratado com dentifrício de Alecrim que realizaram todas as avaliações.......................................................................................... 20: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício de Alecrim e dentifrício comum (Controle)...........................................................................................
73 73 74 74 75 76 78 79 80 82
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
%- Porcentagem
μL- Microlitro
AV- Alta Viscosidade
CEDEFAM- Centro de Desenvolvimento Familiar
CID- Código Internacional de Doenças
cm- centímetro
CPOD- Dentes Cariados Perdidos e Obturados
CPOS- Superfícies Cariadas Perdidas e Obturadas
EGM- Estreptococos do Grupo Mutans
FFOE- Faculdade de Farmácia Odontologia e Enfermagem
g-grama
LS- Lippia sidoides
LSO- Óleo Essencial de Lippia sidoides
mL- mililitro
MSB- Mitis Salivarius Bacitracina
OMS- Organização Mundial de Saúde
PECs- Polissacarídeos extracelulares
pH- Potencial hidrogenionte
PICs- Polissacarídeos intracelulares
PPM- partes por milhão
q.s.p- quantidade suficiente para
S. mutans: Streptococcus mutans
UBASF- Unidades Básicas de Atenção à Saúde da Família
ufc- Unidades Formadoras de Colônias
UFC- Universidade Federal do Ceará
UNESCO- Organização das Nações Unidas para a Educação, a
Ciência e a Cultura
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................. 17 1.1 Relevância e justificativa........................................................................... 19 2 OBJETIVOS ................................................................................................. 22 2.1 Objetivo geral.............................................................................................. 22 2.2 Objetivos Específicos................................................................................. 22 3 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................ 23 3.1 Microbiota Oral............................................................................................ 23 3.2 Os Estreptococos do grupo mutans......................................................... 25 3.3 A doença cárie/ O papel da saliva/Dieta................................................... 29 3.4 Antimicrobianos utilizados no controle da cárie: Histórico................... 38 3.5 Lippia sidoides............................................................................................ 43 3.6 Clorexidina.................................................................................................. 46 4 MÉTODO .................................................................................................... 49 4.1 Tipo de estudo............................................................................................ 49 4.2 Período, local e população/ Aspectos éticos e legais............................ 49 4.3 Extração e análise química do óleo essencial de Lippia sidoides ....... 51 4.4 Processo de coleta de dados e fases do estudo..................................... 51 4.4.1 Primeira etapa do estudo: estudo piloto...................................................... 52 4.4.2 Randomização, Aplicação do Tratamento e Coleta da Saliva do estudo
piloto.............................................................................................................. 52
Análise Estatística do estudo piloto.............................................................. 53 4.4.3 4.4.4 Segunda etapa do estudo: comparação do enxaguatório e gel de Lippia
sidoides com enxaguatório e gel de clorexidina, respectivamente e observação da ação do dentifrício a base de Lippia sidoides......................
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Coleta de saliva e análise microbiológica da segunda etapa do estudo...... 4.4.5 55 Análise Estatística da segunda etapa do estudo.......................................... 55 4.4.6
4.4.7 Terceira etapa do estudo: comparação de dentifrício a base de Lippia sidoides com dentifrício comum....................................................................
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4.4.8 Randomização, Aplicação do Tratamento e Coleta da Saliva da terceira etapa do estudo............................................................................................
57
Análise Estatística da terceira fase do estudo.............................................. 4.4.9 58 5 RESULTADOS............................................................................................. 60 5.1 Resultados da primeira etapa do estudo: estudo piloto......................... 60 5.2 Resultados da segunda etapa do estudo................................................. 65
Resultados da terceira etapa do estudo................................................... 5.3 76 6 DISCUSSÃO................................................................................................. 83 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................... 90 8 CONCLUSÃO............................................................................................... 91 REFERÊNCIAS........................................................................................................ 92 APÊNDICES............................................................................................................. 103ANEXOS................................................................................................................... 110
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1 INTRODUÇÃO
A cárie é caracterizada pela destruição de estruturas da superfície dental
causada por ácidos que são produzidos pelo metabolismo de carboidratos em
bactérias cariogênicas e apresenta etiologia multifatorial (LOESCHE, 1986). Os
estreptococos do grupo mutans (EGM) representam um dos maiores responsáveis
pelo desenvolvimento da cárie dentária precoce (SLAVKIN, 1999), principalmente
por suas propriedades acidogênicas (produção de ácidos) e acidúricas (capacidade
de sobreviverem em meios ácidos). Imersa numa matriz de polímeros de origem
bacteriana e salivar, denominada por placa dental ou biofilme, uma diversa e
complexa comunidade microbiana é abrigada na cavidade bucal, cuja presença tem
sido associada com a etiologia e progressão da cárie dentária.
A visão da cárie como doença infecto-contagiosa (BERKOWITZ; JORDAN,
1975) levou à busca do controle da placa dentária por meio de agentes mecânicos e
químicos. O controle da placa por meios mecânicos é um fator importante na
prevenção da cárie. No entanto, diversos autores confirmam ser um método
laborioso, existindo dificuldade na sua remoção quando realizada pelo próprio
paciente. Frente a essas limitações dos métodos mecânicos de higiene, agentes
antimicrobianos têm sido propostos por apresentarem ação específica no controle do
desenvolvimento do biofilme dental (DRUMOND et al., 2004).
É relatado por alguns autores que até os dias atuais somente a clorexidina e o
povidine foram identificados como agentes efetivos potenciais na remoção de EGM
(LOPEZ et al., 1999; LOPEZ et al., 2002; TWETMAN, 2004; MALTZ; RIBEIRO;
HASHIZUME, 2007). Porém alguns efeitos colaterais desses antimicrobianos têm
estimulado novas alternativas que sejam mais apropriadas para crianças jovens
(AMIN et al., 2004). Esses efeitos adversos e o aumento da resistência a alguns
antimicrobianos têm atraído a atenção da comunidade científica por fármacos de
origem natural (OLIVEIRA et al., 2006; ANTUNES et al., 2006).
Óleos essenciais, em geral, têm demonstrado atividade antimicrobiana contra
microorganismos cariogênicos (NUNES, 1999; DRUMOND et al., 2004; BOTELHO
et al., 2007a) e contra fungos (FONTENELLE et al., 2007), podendo representar
alternativas para superar a resistência microbiana. Esses óleos e extratos de
plantas, há muito tempo, têm servido de base para diversas aplicações na medicina
popular, entre elas a produção de anti-sépticos tópicos (NASCIMENTO et al., 2006).
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Tal realidade serviu de base para diversas investigações científicas, comprovando
as ações antimicrobianas, antiinflamatórias, fungicidas e larvicida, através de
extratos de plantas (CORREA, 1984; MATOS, 1991; COSTA, 1992; DINIZ et al.,
1997; MARTINS, 1998; OYEDEJI et al., 1999; VEIGA-JÚNIOR; PINTO, 2002;
CARVALHO, 2003; CAVALCANTI et al., 2004; BOTELHO et al., 2007b; BOTELHO
et al., 2008).
Esses produtos naturais têm sido recentemente investigados como agentes
utilizados para prevenção e tratamento de doenças. No Brasil, estão localizadas
cerca de 20% das 250 mil espécies medicinais catalogadas pela UNESCO e oito mil
dessas espécies estão na região do semi-árido nordestino (NOVAIS et al., 2003).
Estudos indicam o aproveitamento do potencial curativo dos vegetais para o
tratamento das doenças na área da odontologia (NUNES, 1999), especialmente
aquelas relacionadas ao biofilme dental, como a cárie e a gengivite (NUNES et al.,
2005a). Outros estudos demonstraram a atividade antibacteriana de produtos
fitoterápicos sobre bactérias cariogênicas (DRUMOND et al., 2004; TAKARADA et
al., 2004; OLIVEIRA et al., 2006).
De acordo com a OMS, plantas medicinais deveriam ser a melhor fonte para
obter-se uma variedade de fármacos (PRASHAR et al., 2003), embora o sistema
público de saúde no Brasil não possua uma política de assistência farmacêutica
capaz de suprir as necessidades medicamentosas da população, sobretudo no
Nordeste brasileiro (MATOS, 1998).
Lippia Sidoides Cham (Verbenaceae), popularmente conhecida como “alecrim
pimenta”, é um arbusto que cresce na região nordeste do Brasil (COSTA et al.,
2001; SOUSA et al., 2002). Essa planta contém em sua composição um óleo
essencial rico em Timol e Carvacrol, que apresenta propriedades bactericidas,
fungicidas, moluscicidas e larvicidas (COSTA et al., 2001; FONTENELLE et al.,
2007; OLIVEIRA et al., 2006; CARVALHO, 2003; CAVALCANTI et al., 2004;
BOTELHO, 2007a, 2007b). Dentro da odontologia, o óleo essencial de Lippia
Sidoides já foi estudado em adultos na prevenção da doença cárie e doença
periodontal (FERNANDES-FILHO, 1998; GIRÃO et al., 2003; DRUMOND et al, 2004;
NUNES et al., 2005a; BOTELHO, 2007b; BOTELHO, 2008).
A clorexidina é empregada na forma de gluconato, cuja fórmula é
C22H30C12N102C6H2O7 e que recebe a denominação química de 1,1-bis-
hexametileno (5p-clorofenil biguanida) di D-gluconato. No Brasil, a clorexidina é
19
comercializada com o nome de Periogard®. Essa substância já foi estudada
anteriormente e demonstrou apresentar amplo espectro contra os principais
microorganismos patogênicos, relacionados à doença cárie, os Streptococcus
mutans, e tem demonstrado ser um excelente coadjuvante aos procedimentos de
controle da placa bacteriana com excelentes resultados. Em altas concentrações, a
clorexidina apresenta propriedades bactericidas com ação imediata sobre o
microorganismo e em pequenas concentrações apresenta efeito bacteriostático
(MORAES, 2008).
Sabe-se que a cárie é uma doença infecciosa de origem multifatorial,
relacionada principalmente com fatores relacionados à dieta, ao hospedeiro, ao
tempo e ao fator microbiota. Logo qualquer tratamento que elimina ou
substancialmente reduza a colonização por bactérias cariogênicas representa uma
estratégia preventiva para a doença cárie, apresentando um forte impacto contra o
seu desenvolvimento (FEATHERSTONE, 2000; SVENSATER et al., 2003; TAMAKI
et al., 2006; LAW; SEOW, 2007). Dessa forma e juntamente com a atuação nos
outros fatores relacionados, pode-se obter o controle da doença cárie,
principalmente em crianças jovens, nas quais devido ao grau de mineralização
insuficiente dos dentes, dieta rica em carboidratos e deficiência na escovação,
constitui um grupo de maior risco.
Assim sendo, diversos trabalhos vêm sendo realizados no intuito de se
controlar a doença cárie, principalmente em crianças.
1.1 Relevância e Justificativa
Embora tenha havido uma melhora a partir da fluoretação das águas e do
advento dos dentifrícios fluoretados, o Brasil vive um período difícil no setor da
saúde bucal, principalmente com relações as doenças cárie e periodontal, levando
crianças a permanecerem com dificuldade de tratamento odontológico devido à
escassez persistente de recursos públicos para o custeio do deficiente sistema de
saúde bucal. Nesse contexto, sem querer minimizar nenhum dos componentes
dessa complexa crise, o setor de prevenção das doenças bucais, especialmente a
doença cárie é parte crucial da problemática por seu evidente papel preventivo nas
20
enfermidades que acometem a cavidade bucal dos seres humanos. Por outro lado,
o Brasil é reconhecido em todo o mundo como possuidor de uma das maiores
biodiversidades do planeta. Infelizmente, ainda não existe uma política
governamental direcionada para a exploração desse enorme manancial de riquezas
biológicas e, muito menos voltada para a sua utilização como instrumento de
acesso social. Apesar disso, as plantas brasileiras vêm demonstrando de forma
bastante convincente o seu valor preventivo e terapêutico principalmente quando
utilizada como fitoterápico. É notório o número crescente de trabalhos científicos
publicados com a utilização de plantas medicinais no controle da doença cárie. Mas
pouco foi relatado em crianças.
A fisiopatologia das enfermidades que acometem a cavidade bucal está
associada principalmente a uma microbiota extremamente cariogênica,
representada principalmente pelos Streptococcus mutans. Embora a doença cárie
seja de etiologia multifatorial, associada à dieta, fatores do hospedeiro e fator
tempo, a presença de uma microbiota cariogênica é fundamental para o
desenvolvimento dessa doença. Sendo assim, a diminuição no nível dessas
bactérias poderia representar um modo importante para o controle da cárie.
Dentre as opções terapêuticas convencionais que se dispõe para combater a
cárie, além de controle da dieta e higiene bucal adequada, temos a utilização de
substâncias antimicrobianas para auxílio na prevenção e controle da doença.
Dentre as substâncias mais potentes temos a clorexidina, porém é um componente
que apresenta alguns efeitos colaterais, quando utilizados por mais de 14 dias. Por
outro lado, o uso de plantas medicinais pela população para o tratamento de
afecções da cavidade bucal na forma de enxaguatório, gel ou dentifrício tem sido
uma prática comum na atualidade.
No Nordeste do Brasil, é muito comum o uso de preparações a partir da
planta Lippia sidoides Cham, popularmente conhecida como alecrim pimenta no
tratamento de afecções da boca, como cárie e doença periodontal.
Assim, em virtude da utilização popular de Lippia sidoides para fins
preventivos e terapêuticos e da escassez de relatos na literatura com a utilização
dessa planta no controle da cárie em crianças, tornou-se imprescindível à realização
de um estudo, visando à avaliação da eficácia terapêutica da espécie através do
controle das principais bactérias relacionadas à doença cárie: os Streptococcus
mutans, como também por utilização dos parâmetros clínicos convencionais de
21
avaliação de novas lesões cariosas. Os resultados desse estudo repassados à
população possibilitarão o seu uso terapêutico com um baixo custo, mas dentro dos
padrões de segurança farmacológica, que é de grande importância prática e social.
22
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
- Avaliar a ação in vivo de um agente antimicrobiano de uso tópico, Lippia
sidoides, em três formulações: enxaguatório, gel e dentifrício, frente à clorexidina (as
duas primeiras formulações), na experiência de cárie, e nível de Streptococcus
mutans em saliva de crianças com cárie.
2.2 Objetivos específicos
- Estabelecer as concentrações ideais de três formulações farmacêuticas de
Lippia sidoides: enxaguatório, gel e dentifrício, através de um estudo piloto, para
posterior utilização das concentrações adequadas no ensaio clínico;
- Realizar um ensaio clínico, onde as formulações enxaguatório e gel serão
comparadas com a clorexidina, para se verificar a eficácia das formulações
enxaguatório e gel de Lippia sidoides, frente à clorexidina na redução de
Streptococcus mutans e na experiência de cárie através do índice CPOS
(acompanhamento de 12 meses);
- Observar qual a melhor formulação encontrada: enxaguatório, gel ou
dentifrício de Lippia sidoides em termos de redução de Streptococcus mutans;
- Avaliar a eficácia da formulação dentifrício de Lippia sidoides na redução de
Streptococcus mutans e na experiência de cárie através do índice CPOS
(acompanhamento de 12 meses), quando utilizada da mesma maneira das outras
formulações;
- A partir da melhor formulação encontrada, observar a eficácia do composto,
aumentando-se o número de vezes utilizadas ao dia e por um maior período de uso,
avaliando a posologia adequada para o uso clínico dessa substância;
23
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Microbiota Oral
A aquisição da microbiota no corpo humano ocorre ao nascimento e é um
processo natural, durante o qual todas as superfícies do corpo, expostas ao
ambiente, são colonizadas. Os microorganismos que se estabelecem e predominam
sobre determinadas superfícies variam, dependendo das propriedades biológicas e
físicas de cada local. O mesmo acontece com a cavidade bucal, onde espécies
distintas de bactérias podem ser isoladas da boca de bebês após poucas horas do
seu nascimento, dentre elas S. salivarius, S. mitis e S. oralis (ABO et al., 1991). E
com o desenvolvimento do bebê e a erupção dos dentes, o acúmulo de novos
microorganismos na superfície dentária resulta na formação da placa dentária,
dentre eles S. mutans e S. sanguis (SOCRANSKY; HAFFAJEE, 1994).
A boca é altamente seletiva para esses microorganismos, devido às
propriedades biofísicas e distintas da cavidade oral, sendo notoriamente aeróbia,
embora bactérias anaeróbias e anaeróbias facultativas sejam capazes de persistir
na profundidade de biofilmes sobre a língua e dentes (KOLENBRANDER, 2000).
Antes da colonização por esses microorganismos, forma-se sobre a superfície
dentária uma fina camada protéica acelular, denominada película adquirida,
composta principalmente por glicoproteínas salivares, fosfoproteínas, lipídeos e
componentes do fluido gengival (LEVINE; PITTS; NUGENT, 2002). A essa película
são aderidas células bacterianas, o que posteriormente dará origem ao biofilme
dentário e conseqüentemente à placa bacteriana (KOLENBRANDER, 2000).
A rápida colonização à qual é exposta a superfície dentária tem sido
extensivamente investigada, sendo a placa dental que é formada, um exemplo de
um biofilme microbiano (MARSH, 1994). Logo, o que há é a formação de uma
comunidade microbiana, significando que as propriedades da comunidade são
maiores que a soma das propriedades das espécies constituintes. Em um biofilme
complexo como a placa, populações de bactérias estão próximas umas das outras e,
em conseqüência disso, interagem. Essas interações podem ser benéficas para uma
ou mais das espécies que interagem, enquanto para outras podem ser antagonistas
(KOLENBRANDER, 2000).
24
A literatura mostrou evidências da placa bacteriana com a cárie dental, sendo
os Streptococcus mutans um dos fatores necessários para o início e progressão da
lesão cariosa em crianças, logo após a erupção dos primeiros dentes decíduos. A
colonização dos Streptococcus mutans começa cedo na vida e é um dos
microorganismos responsáveis pela formação de um biofilme maduro, sendo este
imprescindível para a ocorrência da doença (NISENGARD; NEWMAN, 1994). O
metabolismo microbiano na placa produz gradientes localizados em fatores que
afetam o crescimento de outras espécies. Esses gradientes incluem fatores como: o
pH, o oxigênio dissolvido, os nutrientes essenciais e o acúmulo de produtos do
metabolismo e inibidores (MARSH, 1994). Dessa forma as bactérias estão aptas a
mudar seu ambiente local e segundo Johansson (1995), comunidades microbianas
são mais aptas a competir com perturbações ambientais menores e estresses e, em
alguns casos, a bactéria demonstra alto potencial patogênico.
No final do século XIX, Miller resumiu a informação disponível, relacionando
bactérias e ácido com a etiologia da cárie dental, denominando a teoria de químico-
parasitária. As experiências de Miller mostraram que um pH baixo solubilizava o
mineral do dente (IMFELD, 1993). Análises químicas revelaram que o dente é
composto, principalmente, de sais de fosfato de cálcio, dispostos em uma estrutura
cristalina denominada hidroxiapatita, e que, dependendo das condições do meio,
esse dente pode sofrer um processo de desmineralização ou remineralização. Trata-
se de uma reação reversível, que prossegue em direção à desmineralização quando
os íons hidrogênio deslocam os íons de cálcio e fosfato da porção mineral. Isso
acontece por geração de ácidos causada pelas bactérias da placa, os quais
dissolveriam a hidroxiapatita do dente. O ácido lático é o produtor final dominante,
formado pelas placas cariogênicas e é formado, quase exclusivamente, pelos
Streptococcus mutans durante períodos de excesso de carboidratos.
Essa dissolução inicial pode avançar dando origem ao primeiro indício de
cárie in vivo: a lesão de mancha branca, que dependendo das condições favoráveis
do meio pode sofrer um processo de remineralização. Em condições fisiológicas, as
superfícies bacterianas e dentárias têm predomínio de cargas negativas, e a saliva
encontra-se saturada de íons cálcio e fosfato, o que favorece o estado cristalino da
hidroxiapatita do esmalte dentário (TENUTA, 2005). Os ácidos decorrentes do
25
metabolismo bacteriano atuam reduzindo o pH da placa bacteriana, e ligam-se às
hidroxilas da hidroxiapatita, favorecendo a formação de fosfato de cálcio, e a
subseqüente dissolução do esmalte dentário. Esse processo de desmineralização
pode ser revertido com o aumento da concentração de íons cálcio e a normalização
do pH (TENUTA, 2005).
Esses ciclos de desmineralização-remineralização se alternam através do
período de vida do dente na boca. O progresso da cárie, até a formação da
cavidade, ocorre quando a magnitude e freqüência da produção de ácido na placa
sobrepujam o processo de reparo, ou quando este está comprometido por fatores
tais como a redução do fluxo salivar, o que será melhor explicado no tópico: A
doença cárie e o papel da saliva.
3.2 Os Estreptococos do grupo mutans
Os estreptococos são bactérias esféricas Gram-positivas que tipicamente
formam pares ou cadeias durante o seu crescimento. Apresentam-se amplamente
distribuídos na natureza, sendo parasitas de humanos ou outros animais (MURRAY,
2003). A maioria dos estreptococos cresce em meios sólidos, como colônias
discóides, geralmente com 1 a 2 mm de diâmetro, o que é muito importante para a
sua identificação. A energia para o crescimento dessas bactérias é obtida,
sobretudo, a partir da utilização de açúcares. São catalase-negativos e constituem a
principal população de microorganismos da cavidade oral, com muitas espécies
distintas, associadas a diferentes nichos ecológicos da boca (LENDENMANN, 2000).
Os principais estreptococos da cavidade bucal são os do grupo viridans, que fazem
parte da placa dentária, principalmente Streptococcus mutans e Steptococcus
sobrinus (MURRAY, 2003). A colonização por esses microorganismos inicia-se com
a erupção dos dentes, ainda na dentição decídua, que é a bactéria mais relacionada
com a cárie de estabelecimento precoce (ECC). Todavia esse fator isolado não é
suficiente para o desenvolvimento da cárie (SLAVKIN, 1999), embora em uma
população, quanto maior e mais precoce a colonização por Streptococcus mutans,
maior a susceptibilidade ao desenvolvimento de lesões de cárie (MILGROM, 1998).
Os estreptococos orais constituem um dos mais populosos grupos de
bactérias da boca, e estreptococos do grupo mutans (EGM) é um termo geral usado
26
para várias espécies intimamente relacionadas de estreptococos, originalmente
descritas como diferentes sorotipos de Streptococcus mutans (S. mutans). Essa é a
mais comum das espécies isoladas da placa bacteriana humana, encontrada na
placa bacteriana, na saliva e na língua, em aproximadamente 90% dos indivíduos. A
segunda espécie mais prevalente é o Streptococcus sobrinus (S. sobrinus), embora
encontrado em uma prevalência menor na população, ao redor de 20%. E essas
duas espécies são consideradas as mais relacionadas à doença, como foi dito
anteriormente (ABO et al.,1991).
Evidências mostram que a fonte de infecção primária está na mãe, e
pesquisas indicam que 90% das famílias abrigam a mesma cepa. Mães e filhos
compartilham a mesma cepa de S. mutans, comprovando que elas são as maiores
fontes para aquisição desse microorganismo pelas crianças (LY; CAUFIELD, 1995).
Portanto, a infecção na criança dependerá do nível de infecção da mãe ou da
pessoa que mais tem contato com ela. Quando a mãe apresenta níveis salivares
altos de S. mutans, superiores a 105 unidades formadoras de colônias, a freqüência
de infecção na criança aumenta 9 vezes. O veículo de transmissão principal é a
saliva, e o contágio pode ocorrer pelo uso de talheres, quando a mãe alimenta a
criança e experimenta sua comida, através de beijos nos lábios, pelo hábito da
criança de colocar a mão dentro da boca da mãe e, eventualmente, de volta para a
sua boca, ou qualquer outro comportamento que permita a transmissão de gotículas
de saliva da mãe para a criança. O inóculo inicial pode ser o fator determinante e,
dessa forma, na clínica, é fundamental a redução desses microorganismos, durante
a erupção da dentição decídua e antes da erupção dos primeiros molares
permanentes.
Os S. mutans aderem à superfície do dente para colonização.
Significativamente há um período de maior colonização que vai dos 19 meses aos
31 meses de idade (Janela da infectividade) (SLAVKIN, 1999). Mas alguns outros
estudos encontraram S. mutans em 53% de crianças entre 6 e 12 meses, sugerindo
que a janela da infectividade pode ser maior do que previamente considerada
(MILGROM, 1998). Segundo Ly e Caufield (1995), eventos biológicos importantes
definem esse período: idade cronológica (para a aquisição da bactéria é necessária
a presença de dentes) e dentes com fissuras que retêm mecanicamente os S.
27
mutans, através do seu “aprisionamento” na profundidade da fissura, permitindo sua
instalação sem utilizar mecanismos de aderência para a colonização.
Os S. mutans são os principais e mais virulentos dos microorganismos
cariogênicos, devido a suas características acidogênicas (capacidade de produzir
ácidos) e acidúricas (capacidade em permanecer em ambiente ácido) (SANCHES-
PEREZ, 2001). Os S. mutans, pela ação da enzima glicosiltransferase, sintetizam
polímeros de alfa-glucan intracelular e extracelular, solúvel e insolúvel (glucano),
utilizando a sacarose como fonte de energia (WUNDER, 1999). O glucano apresenta
forças repulsivas, e, conseqüentemente, estabelece a ligação do microorganismo de
forma irreversível ao dente, favorecendo a formação da placa bacteriana. A
permanência da placa na superfície do esmalte dentário acarretará a perda de
minerais do dente, pela ação dos ácidos produzidos pelo metabolismo bacteriano,
ocasionando a instalação da doença cárie.
Assim sendo, Loesche (1986) enumerou as principais características
peculiares de bactérias cariogênicas, como os S. mutans:
- A capacidade de transportar rapidamente açúcares fermentáveis, quando
em competição com outras bactérias da placa, e a conversão de açúcar em ácido.
Os S. mutans possuem muitos sistemas de transporte de açúcar, incluindo alta
afinidade pelos sistemas fosfoenolpiruvato e fosfotransferase, que são capazes de
procurar e encontrar (rastrear) açúcares, mesmo quando estes estão presentes em
baixas concentrações;
- A produção de polissacarídeos extracelulares (PECs) e polissacarídeos
intracelulares (PICs). Os PECs incluem glucanos e frutanos, que contribuem para a
matriz da placa. Os PICs são como compostos de estoque de glicose e podem ser
usados para produzir energia e convertidos em ácido quando açúcares livres não
estão disponíveis;
- A capacidade de manter o metabolismo do açúcar sob condições
ambientais extremas, tais como em pH baixo. Poucas bactérias orais são capazes
de tolerar condições ácidas por longos períodos; entretanto S. mutans e lactobacilos
vivem nessas condições (acidúricos), bem como produzem ácidos (acidogênicos).
28
Esta capacidade depende da habilidade em manter um ambiente intracelular
favorável e bombear prótons mesmo sob condições ácidas, da presença de enzimas
com um pH ácido ótimo, e da produção de proteínas específicas de resposta a
estresse ácido.
Os S. mutans são os organismos com a combinação ideal das três amplas
propriedades cariogênicas descritas anteriormente. Portanto, não é surpreendente
que os estreptococos sejam comumente encontrados em altas proporções em locais
cariados, nos quais outras bactérias podem estar envolvidas, embora a doença
possa ser considerada específica de um aspecto funcional, isto é, em termos
acidogênicos e acidúricos (JACKSON; LIM; DAO, 1997).
Tendo em vista essa grande relação dos estreptococos do grupo mutans
(EGM) com a doença cárie, verificou-se que, tipicamente, aqueles indivíduos que
ostentam muitas lesões de cárie também apresentam altos níveis de EGM na sua
microbiota bucal. Ao contrário, os que exibem exames bacteriológicos negativos – o
que usualmente significa a presença desses microorganismos em um nível
indetectável ou menos freqüentemente a sua ausência no ecossistema – não
apresentam lesões cariosas (KOGA et al., 1995). Entretanto, em algumas pessoas
podem ser observadas lesões cariosas na ausência de um nível crítico de EGM ou,
no outro extremo, podem ser encontradas pessoas com altas percentagens de EGM
na saliva, sem que ostentem lesões de cárie ou as apresentem em um número bem
reduzido. Os autores que afirmam isso justificam, dizendo que o crescimento e a
dominância desses microorganismos na placa seria uma conseqüência das
condições ácidas existentes nas lesões cariosas e não a sua causa. Ou seja, os
EGM seriam microorganismos indicadores, que aumentariam numericamente
quando o pH do ambiente permanecesse em nível baixo. Mas há controvérsia sobre
o assunto. Podendo-se sugerir que a quantidade de biofilme não está associada a
sua qualidade, sendo razoável que em alguns indivíduos com níveis baixos de
Streptococcus mutans, o biofilme se encontre espesso na cavidade bucal (KIMMEL,
1991).
Um estudo clássico de Stephan (1966) demonstrou que a atividade de cárie
em humanos aumenta quando o pH da placa diminui, ficando inferior a 4,0. E que os
S. mutans são os principais microorganismos que sobrevivem nessas condições.
29
Logo, Svensater (2003) afirma que essa tolerância ao meio ácido faz desses
microorganismos os principais contribuintes para a iniciação e progressão da doença
cárie.
Segundo Cury (2002) a perfeita adaptação dos EGM ao hospedeiro humano
lhes garante uma “boa vida” nesse reservatório e é confirmada principalmente pelas
seguintes evidências:
- Essa doença infecciosa não mata o hospedeiro, pois produz um quadro
crônico, insidioso, e muitas vezes apenas subclínico;
- Os EGM infectam praticamente todos os homens, mas nem todos
apresentam lesões cariosas, o que confirma mais uma vez que infecção não é igual
a doença infecciosa, e que a doença cárie é de natureza multifatorial;
- Esse grupo microbiano apresenta especificidade para a espécie humana
e, nela, para certos tecidos e estruturas bucais, colonizando-se nos biofilmes sobre
os dentes;
- O homem é, conseqüentemente, o reservatório natural desses
microorganismos;
- A transmissão vertical assegura a perpetuação da espécie,
subseqüentemente, nos novos hospedeiros.
Esse microorganismo é sacarose dependente e, como foi dito anteriormente,
com uma boa tolerância aos ácidos, tornando-se um ser oportunista no momento do
desequilíbrio da cavidade oral e causando, assim, lesões cariosas (YANG, 2006).
3.3 A doença cárie/ O papel da saliva/ A Dieta
A doença cárie ainda é um desafio para a odontologia, apesar dos programas
e projetos realizados na área de promoção da saúde bucal.
A cárie dental é uma doença infecciosa crônica que atinge mais de 90% de
todos os adultos nos Estados Unidos (BADER, 1993). No Brasil, a doença cárie é
verificada através do índice CPOD, que significa o número médio de dentes
30
permanentes cariados, perdidos e obturados, aos 12 anos de idade, em determinado
espaço geográfico, no ano considerado. Esse índice estima a experiência presente e
passada do ataque da cárie dental à dentição permanente. A idade de 12 anos é
adotada internacionalmente como parâmetro básico para uso do indicador. Os
valores do índice correspondem aos seguintes graus de severidade: muito baixo (0,0
a 1,1), baixo (1,2 a 2,6), moderado (2,7 a 4,4), alto (4,5 a 6,5) e muito alto (6,6 e
mais). Valores elevados indicam más condições de saúde bucal da população,
freqüentemente associadas a condições socioeconômicas desfavoráveis, à
dificuldade de acesso aos serviços e a hábitos deletérios, como alto consumo de
açúcares. Também pode indicar limitado acesso ao flúor. A cárie dental corresponde
ao código K02 da CID-10 (BRASIL, 2008).
No Brasil, vários levantamentos nacionais ou mesmo os realizados em níveis
locais, ao longo dos anos, relatam um declínio da experiência de cárie na população
infantil (NARVAI et al., 2006). Embora o decréscimo da cárie dentária seja uma
realidade comprovada em estudos epidemiológicos, ainda é reconhecida como uma
das doenças que mais acometem a população de crianças e adultos jovens
(AZEVEDO et al., 2004). Apresenta alta prevalência em todas as idades, sendo a
doença crônica mais prevalente na infância nos Estados Unidos (PSOTER; REID;
KATZ, 2005), representando um grande desafio para a odontologia em geral.
Em uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, comparando os dados
de 2003 com os de 1996, na qual foram examinados somente escolares das capitais
brasileiras, observou-se uma ligeira queda do índice CPOD nas crianças de 12 anos
de idade, de 3,1 em 1996 para 2,8 em 2003. A meta da OMS, estabelecida para o
ano 2000, para o índice CPOD aos 12 anos foi de no máximo três. Segundo esse
critério, a prevalência de cárie nas crianças de 12 anos, no Brasil, é considerada
moderada, tendo sido atingida a meta estabelecida para o ano 2000 em todo o país.
Ainda assim, a cárie nesta idade representa um grave problema de saúde pública,
merecendo a atenção dos gerentes da área da saúde, uma vez que cerca de três
quintos dos dentes atingidos pela doença se encontram sem tratamento. A análise
dos resultados por região aponta grandes diferenças entre os índices observados
nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste em relação aos índices das regiões Sul
31
e Sudeste. Além dos maiores valores de ataque de cárie, as primeiras apresentaram
também as maiores proporções de dentes cariados não tratados (DATASUS, 2008).
Segundo Lenander-Lumikari e Loimaranta (2000), a cárie é um fenômeno
complexo que envolve fatores de defesa internos, como a saliva, a morfologia do
dente, a saúde geral, o estado nutricional e hormonal e alguns fatores externos,
como por exemplo: a dieta, a flora microbiana que coloniza o dente, a higiene oral e
a presença de flúor. O desenvolvimento da lesão cariosa ocorre da combinação
simultânea desses vários fatores na cavidade oral.
A cárie dentária é, então, uma doença de etiologia multifatorial que envolve
uma combinação de aspectos relacionados, de uma maneira geral, à dieta alimentar,
à higiene oral, à flora bacteriana específica, a fatores do hospedeiro e a fatores
sócio-econômicos. Segundo Cury (2002) os principais fatores responsáveis pelo
desenvolvimento da cárie dental são: o acúmulo de bactérias sobre os dentes e a
ingestão freqüente de açúcar, e quando este é ingerido, penetra na placa dental
onde é convertido em ácido, provocando uma queda instantânea do pH.
Experiências in vitro mostraram que a queda do pH está relacionada a uma
dissolução da superfície do esmalte, dando origem a uma lesão inicial de cárie. Essa
lesão inicial do esmalte pode ser dividida em quatro zonas, com base no seu
aspecto histológico. Há uma zona transparente, a qual é caracterizada
microscopicamente por possuir uns poucos poros grandes e um conteúdo reduzido
de carbonato e magnésio; uma zona escura que fica imediatamente abaixo da zona
transparente e apresenta poros pequenos e grandes; o corpo da lesão que localiza-
se acima da zona escura e é caracterizado por perda mineral suficiente,
caracterizada por uma desmineralização nos núcleos centrais dos prismas de
esmalte; e por fim a zona de superfície que se localiza superficialmente ao corpo da
lesão, que parece estar relativamente intacta pelo ataque da cárie (LOESCHE,
1986).
Quando o pH atinge níveis críticos para esmalte ou dentina, estes perderão
cálcio e fosfato, sofrendo desmineralização. O pH permanece crítico por um tempo
que varia de 20 minutos a horas, e então retorna ao normal. O tempo para haver a
reversão ao pH normal depende da forma como o açúcar é ingerido, em que período
32
do dia, sendo também relevante a ação da saliva. Assim, se o açúcar for ingerido na
forma líquida, o pH volta ao normal mais rapidamente do que se alimentos sólidos
forem consumidos. Por exemplo, biscoitos recheados, por serem mais retentivos,
são 45% mais cariogênicos que açúcar puro (CURY, 2002).
Recentemente, vários pesquisadores têm apontado o açúcar como principal
fator dietético na etiologia da cárie dental. Miyares, Muñiz e Alvarez (1989)
consideraram a cárie uma “doença da civilização”, vinculada à ingestão de alimentos
processados. Historicamente, o açúcar tem sido sinônimo de um alimento luxuoso e
a cárie uma aflição dos ricos (MINTZ, 1985); entretanto, hoje ele tem se mostrado
uma fonte barata de energia para os pobres. Os componentes de uma dieta rica em
açúcares podem favorecer a formação de um biofilme espesso, e este quando não
removido, é capaz de realizar a desmineralização dentária, devido ao baixo pH que
dificulta a remineralização na interface dente biofilme (DINI; HOLT; BEDI, 2000).
Para Sheiham (1984), o aumento da cárie esteve associado ao aumento no
consumo do açúcar, pois em todos os países, nos quais a prevalência da cárie
aumentou, houve também o aumento no consumo “per capita” desse produto. Isso é
justificado em função dos carboidratos da dieta serem estimuladores do processo de
desmineralização e exercerem seu efeito cariogênico, localmente na superfície do
dente. Todos os açúcares comuns da dieta alimentar (sacarose, glicose, frutose e
lactose) são utilizados no metabolismo de energia de muitas bactérias da placa,
portanto, estando sujeitos a serem fermentados por esses microorganismos
(JOHANSSON, 1995).
Outro fator importante para a cariogenicidade de um alimento é o seu grau de
solubilidade: quando baixo, restos alimentares permanecem aderidos à superfície
dental por maior período de tempo, aumentando o seu potencial cariogênico. Ainda,
a freqüência de ingestão e o tempo de remoção do alimento da boca influem
profundamente na sua cariogenicidade (LANKE,1957; KRASSE, 1985; NEWBRUN,
1988). Esses parâmetros são considerados importantes na etiologia das lesões de
cárie e a potencialidade de inúmeros alimentos tem sido bastante estudada. Está
bem estabelecido que certos alimentos podem aumentar o risco à cárie dental, o que
é particularmente verdadeiro para aqueles ricos em sacarose (TOLEDO; BEZERRA;
33
BEZERRA,1989). A sacarose é considerada de maior potencial cariogênico, quando
comparada a outros carboidratos, por razões como o pequeno tamanho de suas
moléculas e a sua facilidade de difusão pela placa (KATZ et al., 1981; KRASSE,
1985). Entretanto, seu potencial cariogênico parece ser aumentado quando
associada ao amido. É o caso dos cereais adocicados, bolachas doces, bolos e
biscoitos (JOHANSSON, 1995).
Com relação a esses aspectos relacionados à dieta, não podemos deixar de
ressaltar a conseqüência de uma amamentação noturna com leite açucarado,
principalmente, pois isso origina o que chamamos de cárie precoce na infância e que
exige um enfoque multiprofissional, e a saliva terá um papel muito importante no
controle da cárie precoce (TENOVUO; MÄKINEN; PAUNIO, 1998), o que será
abordado posteriormente.
Outro fator muito importante relacionado à doença cárie, além da dieta, é o
fator relacionado ao hospedeiro. A cárie dental ocorre de modo relativamente lento,
requerendo de 1 a 2 anos para sua progressão através do esmalte, isso
dependendo das condições do meio. Aparentemente, existem fatores do hospedeiro
que favorecem a formação da cárie e mecanismos que inibem o seu
desenvolvimento. O primeiro fator do hospedeiro que favorece a cárie são os
contornos anatômicos dos dentes e a forma da arcada. O dente molar possui muitos
sulcos e fissuras profundos que favorecem o desenvolvimento da placa, e o
desenvolvimento evolucionário da forma do arco humano levou ao contato proximal
dos dentes e ao aparecimento de apinhamentos. Um outro componente importante é
a higiene oral, pois a desorganização do biofilme, através da escovação, impede que
ele se torne espesso, facilitando assim a auto-limpeza pela saliva e equilibrando o
processo de desmineralização-remineralização. A higiene oral deficiente permite que
um maior número de superfícies sejam cobertas por biofilme maduro, tornando-as
mais susceptíveis ao desenvolvimento de lesões cariosas (HABIBIAN et al., 2001).
E, por fim, o principal fator do hospedeiro que está relacionado à cárie é a saliva
(GIBBONS, 1977).
A saliva, juntamente com os contornos anatômicos dos dentes, e a forma da
arcada são fatores do hospedeiro que estão relacionados à doença cárie. A saliva
34
contém uma grande variedade de substâncias que agem em união, como defesa
primária contra a cárie (ROLLA, 1988). Um exemplo de defesa da saliva é através
de sua ação mecânica, pois ela passa pelos dentes em diferentes velocidades,
diluindo o açúcar e o ácido produzido, explicando por que a prevalência de cárie é
maior nos dentes anteriores superiores que nos inferiores, pois há um maior número
de glândulas salivares abaixo da língua. Deste modo, o clínico deve estar atento não
só para diagnosticar a ocorrência de hipossalivação nos pacientes, como para
remover fatores retentivos das superfícies dentais ou minimizar seu efeito com
medidas individualizadas (TENOVUO; MÄKINEN; PAUNIO, 1998).
A saliva participa da formação da película adquirida que é formada após a
erupção dentária (LENDENMANN, 2000). Os microorganismos não colonizam
diretamente a superfície mineralizada do dente. Os dentes são sempre cobertos por
uma camada protéica acelular denominada película, que se forma sobre a superfície
“nua” do dente em minutos ou horas. Os constituintes principais da película são
glicoproteínas salivares, fosfoproteínas, lipídeos e, em menor extensão,
componentes do fluido gengival (LEVINE; PITTS; NUGENT, 2002). Várias enzimas
isoladas da saliva são antimicrobianas. A lisozima, isolada da saliva da parótida, é
eficaz para matar vários tipos de bactérias Gram-positivas, por promover uma
desorganização da parede celular com lise posterior da célula, embora possa ter um
papel menor do que parece (ROLLA, 1988).
As proteínas salivares da película também exercem uma função protetora
para o hospedeiro. A superfície do esmalte é mais resistente aos ácidos bacterianos
do que a subcamada mineral. Acredita-se que a película adquirida superficial possa
estabilizar a superfície de hidroxiapatita, aumentando a resistência aos ácidos. Esta
hipótese é suportada pelo fato de que a desmineralização ácida da hidroxiapatita in
vitro não produz a mesma lesão cariosa que in vivo, a não ser que ambas, placa
bacteriana e película salivar, estejam presentes na superfície dental (ROLLA, 1988).
A aquisição da película adquirida é importante como foco principal para uma
variedade de questões esclarecidas dentro da pesquisa científica, como
mineralização/desmineralização, aderência bacteriana, atividade antimicrobiana
dentre outras (LENDENMANN, 2000). A película desempenha um importante papel
35
modificador na cárie e erosão dentária, devido à sua permeabilidade seletiva, que
restringe o transporte de íons para dentro e para fora dos tecidos. A presença da
película inibe a desmineralização superficial do esmalte in vitro (ZAHRADNIK;
MORENO; BURKE, 1976). Ela também tem recebido considerável interesse, devido
ao seu papel de determinar a composição da microbiota inicial. Assim, tem-se
especulado que as características de diferentes tecidos dentários duros e materiais
dentários podem influenciar no perfil de aminoácidos da película e, desse modo,
modificar o número de locais potenciais para a adsorção de diferentes espécies
bacterianas (ROLLA, 1988).
A saliva possui papel importante nas defesas do hospedeiro contra cáries,
atuando como sistema tampão. O maior sistema tampão encontrado na saliva é o
bicarbonato-carbonato, que rapidamente neutraliza ácidos fortes. Portanto, funciona
eficazmente com os ácidos lático e acético, produzidos pelas bactérias da placa,
reduzindo a desmineralização do esmalte. Embora o fosfato presente na saliva
também possa funcionar como tampão, o bicarbonato aparenta ser mais importante
(ROLLA, 1988).
Como foi dito anteriormente, a saliva tem papel importante na formação da
película adquirida, bem como, e conseqüentemente, na formação da placa
bacteriana. O desenvolvimento desta pode ser dividido em vários estágios: formação
da película, adesão de células bacteriana simples, crescimento de bactérias
aderidas, levando à formação de microcolônias distintas, sucessão e co-agregação
microbiana que levam a uma alta diversidade de espécies, concomitantemente com
o crescimento continuado de microcolônias e, por fim, formação de uma comunidade
clímax ou placa madura que será uma das principais responsáveis pelo
desenvolvimento da doença cárie (MARSH, 1994).
Uma extensa literatura tem procurado verificar a influência da dieta,
particularmente dos carboidratos fermentáveis, sobre o desenvolvimento da cárie
dental. O termo dieta refere-se à ingestão costumeira de alimentos e bebidas
realizada por qualquer pessoa, diariamente, que pode exercer um efeito direto,
causando a cárie através da sua ação sobre a superfície do esmalte e por servir
como substrato para microrganismos cariogênicos (NEWBRUN, 1988).
36
Há evidências substanciais relacionando hábitos alimentares com cárie
dental, sendo consenso que o aumento na incidência da doença seja resultado do
processo de civilização do homem, que acarretou alterações nos padrões de vida
mais naturais (SREEBNY, 1982; JOHANSON, 1995; KRAMER; FELDENS;
ROMANO, 1997).
Os Streptococcus mutans têm sido encontrados em correlação com os
principais fatores causadores da doença cárie (dieta e hábitos alimentares
inadequados), particularmente com o consumo de carboidratos fermentáveis,
principalmente a sacarose (YANG et al., 2006). Porém, um estudo recente realizado
por Paula et al. (2009) não encontrou correlação estatisticamente significante entre
os microorganismos e fatores relacionados à dieta e hábitos de higiene, o que os
autores justificam, devido ao pequeno número da amostra ou ao tipo de população.
O potencial cariogênico dos alimentos está relacionado ao conteúdo de vários
açúcares (monossacarídeos, dissacarídeos e polissacarídeos). Todos podem ser
fermentados, originando ácidos pelas bactérias da placa e, além disso, podem
influenciar a quantidade e a qualidade e, conseqüentemente, a cariogenicidade dos
agregados microbianos nos dentes. Por diversas razões, a sacarose refinada,
proveniente da cana-de-açúcar e da beterraba, foi chamada de arquicriminosa da
cárie, por ser de alguma forma mais cariogênica que os outros açúcares, uma vez
que favorece a colonização por microrganismos bucais e aumenta a viscosidade da
placa, permitindo sua aderência aos dentes em quantidades maiores. O
desenvolvimento de lesões cariosas torna-se grave quando a ingestão é excessiva
ou a resistência é diminuída (JOHANSON, 1995).
Achados interessantes a respeito do efeito da dieta sobre a cárie surgiram
também a partir do estudo em crianças internas da Hopewood House, em Bowral,
Austrália, cuja alimentação era restrita a uma dieta lactovegetariana. De acordo com
Sullivan e Goldsworthy (1958), apesar de uma higiene bucal deficiente,
aproximadamente um terço dessas crianças eram livres de cárie e aquelas que
deixaram a instituição em uma idade mais avançada passavam a ter um aumento
significante no número de lesões.
37
A investigação da correlação entre esse componente da dieta cariogênica
com a cárie dentária é importante na medida em que esse conhecimento pode
contribuir na prevenção da doença, principalmente quando diários de dieta são
solicitados aos pais ou responsáveis pelas crianças, a partir dos quais pode-se
acompanhar a alimentação diária do paciente.
Segundo Sreebny (1982), é mais difícil obter informação relevante em relação
aos dentes decíduos. A comparação entre consumo de açúcar e prevalência de
cárie em dentes decíduos não tem produzido resultados conclusivos. Um estudo
sueco mostrou que padrões de dieta na infância têm um efeito profundo sobre a
ocorrência de cárie (GRANATH et al., 1978). A influência deletéria de uma dieta
desfavorável, especialmente o uso inadequado de mamadeira, evidencia-se pelo
aumento na freqüência de cárie nos dentes decíduos em alguns países
(HOLBROOK, 1993; MULLER, 1996). O uso inadequado de açúcar é um dos fatores
mais determinantes nas crianças que desenvolverão um maior número de lesões
cariosas, aos seis anos de idade. Crianças com uma alta ingestão de lanches e
freqüência de escovação irregular têm uma experiência de cárie maior (STECKSÉN-
BLICKS, 1995). Por outro lado, algumas investigações não demonstraram uma clara
associação entre a ingestão total de açúcar com a experiência de cárie (BURT et al.,
1988; MARQUES, 1992). No Brasil, Nacao, Chuan e Rodrigues (1996), mediante
análise dos dados obtidos de 81 diários alimentares, observaram que a freqüência
de ingestão de lanches e de sacarose foram bastante altas, indicando a necessidade
de orientação dos pais pelo profissional.
Há evidências de que a prevalência de cárie vem diminuindo nas duas últimas
décadas em muitos países da Europa e da América do Norte (HOLM, 1990). Nos
países em desenvolvimento, contudo, há ainda um alto índice de cárie. Segundo
Mazengo, Tenovuo e Hausen (1996), nestes países, um aumento no consumo de
alimentos açucarados e mudanças nos hábitos alimentares têm sido associados a
um aumento na prevalência de cárie.
Assim, como salientado por Kramer, Feldens e Romano (1997), frente à
realidade brasileira, a orientação de dieta ainda desempenha um papel importante
no controle da cárie, principalmente quando se considera a tendência atual da
38
Odontologia, de promoção de saúde, de direcionar sua atenção para os primeiros
anos de vida da criança, fase em que são estabelecidos os padrões alimentares.
Nos dias atuais, no Brasil, muitas crianças em idade pré-escolar freqüentam
creches regularmente, nas quais fazem, em geral, suas principais refeições, cuja
composição tem importância tanto do ponto de vista dietético quanto nutritivo; e um
grande problema é a presença de carboidratos nessas refeições.
Os fatores sócio-econômicos-culturais também apresentam relação
importante com a doença cárie. Tomita et al. (1996) realizaram um estudo onde foi
correlacionada a experiência de cárie com a idade, a escolaridade e a renda dos
responsáveis. A baixa renda dos pais foi relacionada com uma alta experiência de
cárie e a alta escolaridade foi relacionada a uma baixa experiência de cárie.
3.4 Antimicrobianos utilizados no controle da cárie: Histórico
O uso de antimicrobianos para o tratamento dessa infecção vem sendo
estudado há mais de cinco décadas (HILL; KNIESNER, 1949; PAOLA; JORDAN;
BERG, 1974; LOPEZ et al., 1999; AMIN et al., 2004). Um número crescente de
trabalhos indicou que, além da atividade durante a mineralização, o íon fluoreto
contribui para efeitos cariostáticos porque também influi na ecologia da placa
bacteriana onde a proporção de EGM no total da flora da placa pode ser reduzida
por até uma semana (OSTROM, 1984). Mas, devido à necessidade de grandes
concentrações e muita freqüência de aplicação, o uso das preparações de flúor
como antimicrobiano não tem aceitação na comunidade odontológica (CAUFIELD;
CUTTER; DASANAYAKE, 1993).
Um outro antimicrobiano que vem sendo testado com freqüência contra EGM
em crianças com extensiva cárie dental é o povidine-iodado (LOPEZ et al., 1999;
LOPEZ et al., 2002), onde Amin et al. (2004) demonstraram boa aceitação pelos
familiares e redução nos níveis de S. mutans por seis meses.
Há poucos relatos na literatura científica especializada, demonstrando a
eficácia do uso de antibióticos no tratamento da cárie dental em crianças jovens.
Estudos prévios estabeleceram que os antibióticos podem reduzir temporariamente
39
ou eliminar S. mutans da cavidade oral (MARIRI et al., 2003). No passado, foi
testada a administração tópica de antibióticos (EMSLIE; CROSS; BLAKE, 1962;
HILL; KNIESNER, 1949; ZANDER, 1950; JACOBSON; POY; LENGELER, 1990;
COLLINS; HOOD, 1967; COLLINS, 1968; VOLPE; KUPCZAK; BRANT, 1969;
KASLICK; TUCKMAN; CHASENS, 1973; PAOLA; JORDAN; BERG, 1974; PAOLA et
al., 1977; JORDAN et al., 1977; SVINHUFVUD; HEIMDAHL; NORD, 1988) no
tratamento da doença cárie, não para eliminar completamente todos os EGM, mas
para estabelecer uma mudança no perfil ecológico de um biofilme cariogênico para
um não-cariogênico (CAUFIELD; CUTTER; DASANAYAKE, 1993). Para tal,
buscava-se um antimicrobiano de estreito espectro antibacteriano, com espectro de
ação específico contra estreptococos, bactericida, e com baixo grau de
alergenicidade, embora ainda seja sugerido na atualidade que eles têm apenas um
pequeno papel na prevenção da doença quando comparados ao flúor (MARIRI et al.,
2003).
A penicilina, dentre outros antibióticos, foi bastante estudada (EMSLIE;
CROSS; BLAKE, 1962; HILL; KNIESNER, 1949; ZANDER, 1950), mas seu alto
potencial alergênico aliado a uma possível sensibilização por meio de administração
tópica, logo inviabilizaram seu uso. Outro antibiótico, a estreptozotocina foi utilizada
na tentativa de redução de EGM, mas só é disponibilizada na África (JACOBSON;
POY; LENGELER, 1990). Uma planta, Miswak, também foi testada contra bactérias
cariogênicas, mas apresentava potencial cancerígeno (ALMAS, 2004). Logo, deveria
haver um antimicrobiano com disponibilidade de uso e com o mínimo de efeitos
colaterais possíveis.
A vancomicina foi testada no passado no tratamento contra a cárie, onde
observou-se eficácia na redução de S. mutans presentes da placa dental (COLLINS;
HOOD, 1967; COLLINS, 1968; VOLPE; KUPCZAK; BRANT, 1969; KASLICK;
TUCKMAN; CHASENS, 1973; PAOLA; JORDAN; BERG, 1974; PAOLA et al., 1977;
JORDAN et al., 1977). Caracterizando-se por ser um antibiótico com desejáveis
propriedades na cavidade oral (PAOLA; JORDAN; BERG, 1974), a vancomicina
possui características farmacocinéticas e farmacodinâmicas favoráveis, com baixa
absorção por via oral, baixo potencial alergênico, estreito espectro antibacteriano,
específico contra bactérias gram positivas, com ação em geral bactericida, tendo
40
efeito bacteriostático contra enterococos. Collins e Hood (1967) utilizaram a
vancomicina tópica no tratamento da gengivite ulcerativa necrosante aguda. O autor
também a utilizou no tratamento do herpes recorrente e lesões traumáticas da
mucosa oral (COLLINS, 1968). Kaslick, Tuckman e Chasens (1973) testaram o seu
efeito na placa e na inflamação gengival crônica. Barlett, Lexington e Howell (1973)
testaram-na quanto à perspectiva de redução de incidência de bacteremia após
extrações dentárias. Englander e Keyes (1971) reportaram que aplicação tópica de
vancomicina inibiu cárie dental e eliminou S. mutans em hamsters alimentados com
uma dieta de sacarose.
Paola, Jordan e Berg (1974) aplicaram uma formulação de vancomicina gel a
15% em uma comunidade não-fluoretada, sendo moldeiras individuais
confeccionadas para cada criança e, no primeiro dia do tratamento, escovas e
dentifrícios não-fluoretados foram distribuídos. Instruções de higiene oral foram
dadas e durante cinco dias consecutivos, reduzidos aplicadores com fina camada de
gel de vancomicina a 15% foram inseridos simultaneamente por cada criança por 15
minutos duas vezes ao dia, uma aplicação pela manhã e outra à tarde, sendo
instruídas a não beber ou lavar a boca por 30 min após a aplicação. Nas
observações após o tratamento nenhum efeito adverso foi observado, somente uma
mancha amarelo-amarronzada foi visualizada em três pacientes, facilmente
removidas com pedra pomes e água. Já posteriormente, o mesmo autor utilizou uma
menor concentração, um menor tempo de aplicação, também com aplicações
diárias. Crianças de 10 a 12 anos foram submetidas à aplicação de 3% de
vancomicina gel por 10 min, 1 vez ao dia durante 5 dias consecutivos. Em ambos os
estudos foi encontrada redução do número de EGM na cavidade oral.
Paola et al. (1977) estudaram novamente a relação da vancomicina com a
inibição de cárie dentária em crianças escolares e observaram que a vancomicina
tópica atuou de maneira mais efetiva em fissuras do que em superfície lisa, e mais
em dentes recém-erupcionados, por serem talvez mais susceptíveis às ações do
antibiótico. Fukuda (2005) observou que a utilização de terapia antibiótica sistêmica
por um longo período de tempo, em crianças com anemia, provocou redução na
cultura positiva para S. mutans, tendo também reduzido o índice de dentes cariados,
perdidos e obturados (CPOD) e cáries interproximais.
41
No campo da pesquisa clínica odontológica, apenas um trabalho comparou a
eficácia antibacteriana da clorexidina com a vancomicina. Svinhufvud, Heimdahl e
Nord (1988) estabeleceram uma comparação entre o uso de vancomicina em forma
de pomada e o uso de clorexidina em forma de solução para a redução das colônias
de estreptococos alfa-hemolíticos (dentre os quais EGM).
A atividade antimicrobiana de uma variedade de óleos essenciais vem sendo
documentada desde 1974 (GUENTHER, 1974). Esses óleos constituem os
elementos voláteis, contidos em muitos órgãos vegetais, e estão relacionados com
diversas funções necessárias à sobrevivência vegetal, exercendo papel fundamental
na defesa contra microorganismos (SIANI et al., 2000). Tem sido estabelecido
cientificamente que cerca de 60% dos óleos essenciais possuem propriedades
antifúngicas e 35% exibem propriedades antibacterianas (BHAVANANI; BALOOW,
2000).
De acordo com a OMS, plantas medicinais deveriam ser a melhor fonte para
obter-se uma variedade de drogas (PRASHAR et al., 2003), pois o sistema público
de saúde, no Brasil, não possui uma política de assistência farmacêutica capaz de
suprir as necessidades medicamentosas da população, sobretudo no Nordeste
brasileiro (MATOS, 1998).
Além disso, nos últimos anos, a resistência de microorganismos patogênicos
tem aumentado, devido ao uso indiscriminado de antimicrobianos, comumente
comercializados e usados no tratamento de doenças infecciosas (NOVAIS et al.,
2003). Portanto, ações estão sendo tomadas para reduzir esse problema, pois o
aumento da resistência tem atraído a atenção da comunidade científica à procura de
novas drogas de origem natural ou sintética.
Estes produtos naturais têm sido recentemente investigados como agentes
utilizados para prevenção de doenças. No Brasil, estão localizadas cerca de 20%
das 250 mil espécies medicinais catalogadas pela UNESCO, onde oito mil espécies
estão no semi-árido brasileiro (NOVAIS et al., 2003), facilitando o aproveitamento do
potencial curativo dos vegetais para o tratamento das doenças, inclusive na área da
odontologia (NUNES, 1999), especialmente doenças relacionadas à placa dental,
42
como a cárie e a gengivite (NUNES et al., 2005a). A literatura já demonstrou estudos
comparativos da atividade antibacteriana de produtos fitoterápicos sobre bactérias
cariogênicas (DRUMOND et al., 2004; TAKARADA et al., 2004; OLIVEIRA, 2006).
Algumas afecções bucais vêm sendo tratadas com a fitoterapia. Espécies
como Cravo da Índia, Romã, Malva, Tanchagem, Amoreira, Sálvia, Camomila, entre
outras, são indicadas nos casos de gengivite, abscesso na boca, inflamação e aftas
(OLIVEIRA et al., 2007). Com base no uso e no conhecimento popular, o importante
crescimento mundial da fitoterapia dentro de programas preventivos e curativos tem
estimulado a avaliação de diferentes extratos de plantas para o controle do biofilme
dental.
Estudos in vitro, sobre a ação anticariogênica de taninos (polifenóis) extraídos
de plantas, têm sido relatados nas últimas décadas por Kakiuchi et al. (1986) e
Ooshima et al. (1993). Pereira (1998) observou em pesquisa in vitro que os
Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis possuem
sensibilidade ao extrato da romã (Punica granatum Linn.) no que se refere ao seu
crescimento apresentando halos de inibição de até 20 mm de diâmetro.
O óleo de copaíba vem sendo indicado, há mais de quatro séculos, para
diversos fins farmacológicos. Os estudos de atividade antibacteriana mostraram
atividade bactericida e bacteriostática do óleo frente ao Streptococcus mutans
(VEIGA JÚNIOR; PINTO, 2002). A malva é uma planta herbácea, dispersa no
continente europeu, africano e americano. Para fins farmacológicos utilizam-se suas
folhas, flores, raízes. É utilizada para inflamações da pele, boca, garganta (laringite,
faringite), para tratamento de problemas respiratórios e irritações gastrintestinais
(CORREA, 1984). A hortelã graúda apresenta propriedade antibacteriana, atribuída
às substâncias carvacrol e tenol (BERTINI et al., 2005). O Eucalipto é um dos
remédios caseiros mais comuns. Oyedeji et al. (1999) descreveram a ação
antibacteriana e antifúngica de extratos de eucalipto. A própolis é uma substância
com composição bastante complexa, variando de acordo com sua origem botânica,
tendo sido isolados mais de 300 componentes químicos. Um dos seus principais
efeitos biológicos é a atividade antimicrobiana (bacteriana, micótica e viral). As
ações anti-sépticas, antiinflamatórias e cicatrizantes da própolis já estão
43
comprovadas, tanto cientificamente como popularmente (COSTA, 1992; DINIZ et al.,
1997; MARTINS, 1998; MATOS, 1991).
O Brasil é um país que possui grande potencial para a Fitoterapia,
especialmente dentro da Odontologia, já que apresenta a maior diversidade vegetal
do mundo, com o uso de plantas medicinais, vinculado ao conhecimento tradicional
e à tecnologia para validar cientificamente esse conhecimento (MARTINS, 1998).
3.5 Lippia sidoides Cham
Foi relatado que o óleo essencial obtido das folhas de Lippia sidoides tem
como principal constituinte o Timol, cujo teor tem variado entre 34,2 a 95,1% em
várias determinações (LEAL et al., 2003). Esses autores realizaram um estudo para
analisar os teores de Timol nas tinturas das folhas de alecrim-pimenta preparadas
em diferentes momentos de seu desenvolvimento. Foi observado que o melhor
momento para a coleta da planta parece ser após a sua floração, pois foi obtido o
maior teor de Timol.
Foi estudada também a atividade larvicida do óleo essencial de Lippia
sidoides contra o mosquito Aedes aegypti, onde foi encontrada uma atividade
excelente causando 100% de mortalidade das larvas quase instantaneamente (1 a 5
minutos), podendo representar uma alternativa natural contra o mosquito,
representando um controle das epidemias de dengue (CARVALHO, 2003;
CAVALCANTI et al., 2004).
Nunes et al. (2005b) objetivaram caracterizar a Lippia sidoides como matéria-
prima vegetal para uso em produtos farmacêuticos e foi confirmada a presença dos
constituintes voláteis nas folhas e a influorescência da Lippia sidoides. Havia sido
descrito na literatura que a presença destes voláteis nos vegetais está diretamente
relacionada com a sua atividade biológica (FERNANDES-FILHO, 1998).
Bertini et al. (2005) estudaram o perfil de sensibilidade de bactérias frente a
óleos essenciais de algumas plantas do Nordeste do Brasil, dentre elas a Lippia
44
sidoides. As bactérias utilizadas no estudo foram: S. aureus, P. aeruginosa e E. coli.
Nesse trabalho, a única bactéria resistente à ação da Lippia sidoides foi a P.
aeruginosa, concordando com Lemos et al. (1990) que mostraram que o alecrim tem
mais atividade contra Gram-positivo do que contra Gram-negativo, as demais se
apresentaram sensíveis.
Nunes et al. (2005a) desenvolveram um estudo objetivando padronizar a
matéria prima e o extrato do vegetal Lippia sidoides, bem como determinar sua
atividade antimicrobiana frente ao Streptococcus mutans, através de um estudo in
vitro. O estudo concluiu que a matéria prima e o extrato de Lippia sidoides podem
ser usados na produção de formulações de uso odontológico, pois a mesma foi
padronizada e o extrato possui atividade antimicrobiana.
Foi realizada uma pesquisa quanto à utilização de fitoterápicos nas unidades
básicas de atenção à saúde da família (UBASF), no Município de Maracanaú (CE),
onde pacientes acima de 18 anos, atendidos na UBASF, foram selecionados para o
estudo, tendo como critério de inclusão aqueles pacientes que utilizavam pelo
menos um medicamento fitoterápico produzido pelo Programa Farmácias Vivas. O
sabonete de alecrim foi o segundo composto mais prescrito, assim como a
antisséptico bucal à base de alecrim e a tintura de alecrim (uso interno). O
antisséptico tem indicações terapêuticas para aftas, mau hálito e inflamações da
boca e garganta e a tintura é utilizda para antissepsia da garganta. O sabonete de
alecrim é indicado para diversas formas de afecções cutâneas (SILVA et al., 2006).
Oliveira et al. (2006) mostraram destacável atividade anti-S. aureus do óleo
essencial de Lippia sidoides, notada por grandes halos de inibição do crescimento
bacteriano, caracterizando um efeito bacteriostático, suportando a possibilidade de
seu uso racional como agente antimicrobiano alternativo.
A Lippia sidoides tem sido prescrita por odontólogos em Natal/RN,
principalmente para faringite na forma de bochecho e para aftas também na forma
de bochecho (LIMA-JÚNIOR; DIMENSTEIN, 2006).
45
Foi feita uma análise da atividade antimicrobiana dos óleos essenciais,
fazendo uma abordagem multifatorial dos métodos e analisando os fatores que
influenciam na atividade antimicrobiana dos óleos essenciais, in vitro, com base nos
resultados descritos na literatura. Foi verificado que os testes e avaliações da
atividade antimicrobiana dos óleos essenciais podem ser dificultados pela
volatilidade do óleo, sua incompatibilidade em água e sua complexidade química.
Logo para realização de testes que visam verificar essa atividade antimicrobiana é
necessário definir e adotar uma metodologia adequada e bem padronizada
(NASCIMENTO et al., 2006).
Durante o 47º Congresso Brasileiro de Química foi apresentado um trabalho
que teve como objetivo avaliar a toxicidade aguda do extrato metanólico de folhas de
Lippia sidoides que, até então, ainda não havia sido estudado a dose letal 50 (DL50)
para Lippia sidoides (FARIAS et al., 2007). O extrato foi administrado via intra-
peritoneal em fêmeas de camundongos. As doses variaram entre 980 mg/kg e 2000
mg/kg. Os efeitos foram predominantemente acentuados nas doses mais elevadas e
a DL50 determinada foi de 1329,17 mg/kg (FARIAS et al., 2007).
Fontenelle et al. (2007) analisaram a atividade antifúngica, bem como a
composição química e os aspectos toxicológicos do óleo essencial de Lippia
sidoides. A atividade antifúngica foi verificada in vitro contra Cândida spp e
Microsporum canis. Os efeitos toxicológicos agudos e subcrônicos foram verificados
in vivo. Foram demonstradas uma ação antifúngica e uma baixa toxicidade.
Conseqüentemente, o autor conclui que a Lippia sidoides representa um achado
para novas drogas antifúngicas.
Um estudo realizado in vitro avaliou a atividade antimicrobiana do óleo
essencial de Lippia sidoides e dos seus constituintes químicos principais, o Timol e o
Carvacrol, separadamente, contra algumas bactérias e fungos. Os três componentes
(óleo essêncial, timol e carvacrol) apresentaram atividade antibacteriana e
antifúngica relativamente fortes, sendo a ação do carvacrol um pouco maior. Os
microorganismos mais sensíveis foram o Streptococcus mutans e a Candida
albicans (BOTELHO et al., 2007a).
46
Outros trabalhos do mesmo autor relatam a eficácia de uma preparação a 1%
de um enxaguatório bucal à base do óleo essencial de Lippia sidoides. Esse grupo
foi comparado a um grupo controle positivo com Clorexidina a 0,12%. Foram
selecionados 55 pacientes, divididos nos dois grupos, que utilizaram
aproximadamente 15 ml do respectivo enxaguatório, durante 30 segundos, duas
vezes ao dia durante um período de sete dias. Não foi encontrada diferença
estatística entre os grupos quanto à redução do índice de placa e índice de
sangramento gengival (BOTELHO et al., 2007b). Outros dois trabalhos mostraram a
importância da Lippia sidoides na prevenção de reabsorção óssea alveolar em ratos
com periodontite induzida experimentalmente (BOTELHO et al., 2007c; BOTELHO,
2008).
3.6 Clorexidina
A clorexidina corresponde a um antimicrobiano de largo espectro e sua
fórmula consiste em dois anéis simétricos de 4-clorofenil e dois grupos de
bisguanida conectados por uma cadeia central de hexametileno. O gluconato de
clorexidina é um anti-séptico químico, antifúngico e um composto bactericida
capaz de eliminar tanto microorganismos gram-positivos quanto microorganismos
gram-negativos, no entanto mostra-se menos eficiente contra os microrganismos
gram-negativos. Também é um bacteriostático, impedindo a proliferação de
bactérias (GREENSTEIN, 1986).
A clorexidina tem grande afinidade pelas bactérias, provavelmente em
decorrência da adsorção da molécula catiônica (positiva) à parede celular
aniônica (negativa) do microorganismo. Essa adsorção aumenta a permeabilidade
da membrana bacteriana, abrindo verdadeiras crateras, permitindo a penetração
da clorexidina no citoplasma, causando a morte da bactéria. É um antimicrobiano
que apresenta alta substantividade, ou seja, alta capacidade de manutenção por
um tempo prolongado na cavidade bucal e apresenta uma ação contra os
Streptococcus mutans, principalmente por sua capacidade de se aderir aos
polissacarídeos extracelulares (FARDAL, 1986).
47
A clorexidina é uma clorofenil biguanida que possui atividade
antimicrobiana de largo espectro. Sua ação microbicida baseia-se na capacidade
de produzir alterações e danos irreversíveis na membrana celular microbiana. A
clorexidina, em função de suas cargas positivas, reage com a superfície da célula
microbiana, destruindo a integridade da membrana celular, principalmente pela
ligação dos grupos biguanida aos fosfolipídios da membrana. Assim, ela induz
modificações estruturais como a ruptura da membrana, o vazamento de
componentes intracelulares, precipitando o citoplasma e a morte da célula
(MALTZ; RIBEIRO; HASHIZUME, 2007).
É o agente antimicrobiano mais utilizado pelos profissionais na prevenção da
cárie dentária em crianças. Trabalhos demonstram que a aplicação clínica da
clorexidina na cavidade bucal, na forma de gel ou bochecho, apresenta um efeito de
redução dos níveis de EGM na saliva e placa dental, ainda que, posteriormente, os
níveis bacterianos eventualmente aumentem para níveis encontrados antes do
tratamento (TWETMAN; PETERSSON, 1997). Essa substância hidrossolúvel em pH
fisiológico dissocia-se, liberando o componente catiônico (FIGUEIREDO et al.,
2004), apresenta alta substantividade, e a sua atuação sobre a película adquirida,
microorganismos gram-positivos e gram-negativos, leva a uma redução significativa
nos níveis de placa bacteriana.
A clorexidina tem sido utilizada na Odontologia em diferentes concentrações e
em diferentes veículos: verniz de clorexidina a 1%, 10%, 20%, 25%, 33% e 40% (DU
et al., 2006), gel de clorexidina numa concentração a 1% (LOBO, 2008), em
enxaguatórios com uso diário em concentrações a 0,12 % (MORAN; ADDY;
ROBERTS, 1992; LOBO, 2008) e 0,2% (HILDEBRANDT et al., 2000) e finalmente
como goma de mascar (HILDEBRANDT et al., 2000).
Devido à ação antimicrobiana bem estabelecida, a clorexidina tem sido
utilizada, segundo mostra a literatura, como controle positivo em diversos estudos
clínicos e laboratoriais (FIGUEIREDO et al., 2004). Mas a sua necessidade de
freqüência de aplicação, o gosto desagradável, o manchamento dos dentes, dentre
outros efeitos maléficos, têm estimulado a procura por alternativas mais apropriadas
para crianças jovens (AMIN et al., 2004). Portanto, embora sendo considerada como
48
padrão-ouro para a inibição da formação da placa bacteriana dental (JONES, 2000),
a clorexidina vem sendo questionada para uso como antimicrobiano contra cárie
(AMIN et al., 2004).
49
4 MÉTODO
4.1 Tipo de estudo
Este estudo tratou-se de um ensaio clínico randomizado e foi realizado em
três etapas. A primeira etapa constituiu-se de um estudo piloto para verificação das
melhores concentrações de Lippia sidoides nas formulações enxaguatório e gel. A
segunda etapa teve a primeira parte dessa fase do estudo duplo-cega, realizado
com o objetivo de analisar a eficácia do óleo essencial de Lippia sidoides (LSO) nas
formulações farmacêuticas: enxaguatório, gel e dentifrício, sendo as duas primeiras
formulações comparadas à clorexidina. A terceira etapa do estudo constituiu-se da
comparação de dentifrício de Lippia sidoides com dentifrício comum.
4.2 Período, local e população/Aspectos Éticos e Legais
O estudo piloto e a primeira etapa do estudo foram desenvolvidos na Clínica
de Odontopediatria da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem (FFOE)
da Universidade Federal do Ceará (UFC) e no laboratório de Microbiologia do
departamento de Patologia da mesma Universidade. E a terceira etapa do estudo
foi realizada na escola municipal Monsenhor Linhares, localizada no município de
Fortaleza-Ceará e também no mesmo laboratório. O estudo foi realizado no
período de setembro de 2007 a abril de 2009.
Antes de se iniciar o estudo, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética e
Pesquisa da Universidade Federal do Ceará para aprovação. Portanto, foi elaborado
segundo as normas que regulamentam pesquisas em seres humanos, do Conselho
Nacional de Saúde, conforme a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde (BRASIL,
1996). Obtida a aprovação pelo referido comitê com o número 182/07 em reunião
realizada no dia 23 de agosto de 2007 (ANEXO A), deu-se início à coleta
propriamente dita.
Após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos pais
ou responsáveis pelas crianças (APÊNDICE A), 40 voluntários participaram do
estudo piloto (primeira fase do estudo), com idade entre 6 e 12 anos, de ambos os
sexos, com pelo menos uma lesão de cárie cavitada ou não, foram recrutadas a
50
participarem do estudo. Crianças com história de doenças alérgicas, asma, urticária,
rinite, sinusite ou alguma lesão intra-oral foram excluídas.
Para participar da segunda fase do estudo, 100 voluntários, com idade entre
6 e 12 anos, de ambos os sexos, com pelo menos uma lesão de cárie cavitada ou
não, foram recrutadas a participarem do estudo em uma população de 500
crianças que procuraram o serviço de Odontopediatria da UFC, após os pais ou
responsáveis terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido
(APÊNDICE A). E para a terceira fase do estudo, foram selecionadas 40 crianças
dentre 800 que estudam na escola Monsenhor Linhares e que tinham idade entre 6
e 12 anos, após os pais ou responsáveis terem assinado o termo de consentimento
livre e esclarecido (APÊNDICE A).
As crianças que foram selecionadas na faculdade foram avisadas do estudo
através de cartazes que foram afixados nos diversos corredores e salas de espera
da faculdade de Odontologia para anamnese e realização de exame clínico inicial.
As crianças da escola Monsenhor Linhares foram contatadas por meio de reunião
com os pais e responsáveis, pois diversos projetos sociais são desenvolvidos na
escola. Visitou-se a instituição e expuseram-se à direção os propósitos do estudo.
Caso alguém se interessasse em participar deveria procurar a pesquisadora para
preenchimento de uma ficha clínica e caso se enquadrasse nos critérios de
inclusão da pesquisa, a criança realizaria um exame clínico também para
verificação de enquadramento nos critérios de inclusão do estudo.
Desse modo, optou-se por incluir nessa recruta de pacientes o maior
número possível de crianças, após assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido pelos pais ou responsáveis, onde se explicou detalhadamente os
objetivos do trabalho e foram esclarecidas todas as dúvidas, além de se ter
prestado informações sobre o direito de desistir em qualquer fase da coleta de
dados, sem prejuízo algum para sua vida e saúde.
Todos os responsáveis pelas crianças responderam a ficha clínica que foi
elaborada pela pesquisadora (APÊNDICE B), onde todas foram devidamente
preenchidas e assinadas.
51
A pesquisadora teve o auxílio de duas acadêmicas de Odontologia do último
semestre do curso e uma acadêmica do terceiro semestre, que foram devidamente
calibradas para todas as fases clínicas do estudo e para a fase laboratorial. Os
contatos foram mantidos continuamente durante todo o estudo e da mesma forma
explicaram-se os objetivos da pesquisa e foram esclarecidas todas as dúvidas
pertinentes.
4.3 Extração e Análise Química do Óleo Essencial de Lippia sidoides
Para todas as fases do estudo, amostras de Lippia sidoides Cham foram
coletadas em junho de 2006 no horto de plantas medicinais do Centro de
Desenvolvimento Familiar da UFC (CEDEFAM) o qual se originou do horto matriz do
Laboratório de Produtos Naturais da UFC sob a responsabilidade do Professor
Francisco José de Abreu Matos. Foi realizada a identificação botânica da espécie no
Departamento de Biologia. As folhas coletadas foram secas à sombra, depois
trituradas e armazenadas em sacos plásticos selados e identificadas para posterior
utilização. O óleo essencial foi extraído em março de 2007 pela técnica de arraste a
vapor em um aparelho de Clevenger Modificado e posteriormente foi armazenado
em frascos de vidro e mantido sob refrigeração até o momento do uso. Especialistas
do Departamento de Química realizaram a caracterização dos constituintes químicos
do óleo essencial de Lippia sidoides Cham e os principais constituintes químicos
encontrados foram: Cicloheptatrieno (0,98%), Butil-benzeno (2,07%), Cariophileno
(3,59%); Carvacrol (3,36%) e Timol (90%).
4.4 Processo de coleta de dados e etapas do estudo
O processo de coleta de dados foi dividido em três momentos distintos: um
grupo de crianças que participou do estudo piloto, um segundo grupo que participou
da segunda fase do estudo que foi realizada na faculdade, e um terceiro grupo de
crianças que participou da última fase do estudo (na escola Monsenhor Linhares)
com a utilização de dentifrícios.
Os três momentos do estudo foram divididos em períodos de tempo que
serão detalhados a seguir:
52
4.4.1 Primeira etapa do estudo: estudo piloto
Durante o mês de setembro de 2007, procedeu-se à fase de coleta de dados
do grupo de crianças que foram alocadas no estudo piloto. Enquanto isso, foi
realizado, no laboratório de Análises Clínicas do curso de Farmácia da Faculdade de
Farmácia, Odontologia e Enfermagem (FFOE) da UFC, pelo professor Said da Cruz
Fonseca, o preparo das diversas formulações do enxaguatório e do gel de Lippia
sidoides. Foram utilizadas quatro concentrações para o enxaguatório: 0,6%, 0,8%,
1% e 1,2%. A composição consistiu em: óleo essencial de Lippia sidoides (0,60mL,
0,80mL, 1,00mL e 1,20mL); Polissorbato 80 (6,00mL, 8,00mL, 10,0mL e 12,0mL);
Essência de Mentha arvensis (0,10mL); Ácido cítrico (0,60g); Sacarina sódica
(0,40g); Água purificada q.s.p. (100,00mL). Foi realizada a preparação do
enxaguatório em cada concentração e posteriormente foi armazenado em frascos de
vidro âmbar identificados. A melhor concentração encontrada no enxaguatório seria
a concentração inicial do gel, para posterior comparação entre quatro
concentrações, que teve como composição: Hietelose 250 (1,20g); óleo essencial de
Lippia sidoides a partir da melhor concentração encontrada para o enxaguatório
(0,80mL, 1,00mL, 1,20mL e 1,40mL); Polissorbato 80 (2,56mL, 3,20mL, 3,80mL,
4,44mL); Essência de Mentha arvensis (0,10mL); Ácido cítrico (0,60g); Sacarina
sódica (0,40g); Água purificada q.s.p. (100,00mL). O gel foi preparado e armazenado
em bisnagas de alumínio internamente revestidas com resina e identificadas.
4.4.2 Randomização, Aplicação do Tratamento e Coleta da Saliva do estudo piloto
Os primeiros 20 pacientes foram randomicamente distribuídos em um dos
quatro diferentes grupos, com 5 pacientes em cada grupo. O grupo I recebeu
tratamento tópico com Lippia sidoides bochecho a 0,6%, o grupo II Lippia sidoides
bochecho a 0,8%, o grupo III a 1% e o grupo IV usou bochecho à concentração de
1,2%. Os pacientes fizeram uso do enxaguatório antes da coleta de saliva e foram
utilizados 5mL, durante 1 minuto. Após essa fase, a saliva de cada paciente foi
coletada. Os pacientes mascaram um fragmento de Parafilm® (3x3cm) durante 60
segundos para estimular a produção de saliva e liberar as bactérias do biofilme
dentário. Esta foi coletada através de um dispositivo plástico e armazenada em
53
Eppendorfs® estéreis para subseqüente análise. As amostras foram transportadas
ao Laboratório de Microbiologia em um isopor, contendo gelo, e analisadas em não
mais do que 2 horas depois de coletadas. Um volume de 0,1 mL de cada amostra foi
transferido para um tubo de hemólise estéril, contendo 0,9mL de solução salina.
Esse processo foi repetido duas vezes, estabelecendo diluições de 1:10 e de 1:100.
Um volume correspondente a 10µL de cada diluição foi semeado em um meio de
agar mitis salivarius bacitracina (MSB) em triplicatas. As placas foram incubadas a
37º C, durante 48 horas, em jarras de microaerofilia e colocadas em estufa. Colônias
com características morfológicas dos Streptococcus mutans foram contadas e
confirmadas bioquimicamente. As bactérias foram expressas na forma de UFC/mL
de saliva.
Os 20 pacientes restantes, também foram randomicamente distribuídos em
mais quatro grupos, também com 5 pacientes em cada um. Cada grupo recebeu o
óleo essencial de Lippia sidoides (LSO) na forma gel, nas seguintes concentrações:
0,8%, 1%, 1,2% e 1,4%. Em cada tratamento com gel, foram utilizados 5mL e
aplicados em moldeiras individuais por 4 minutos para depois ser coletada a saliva
de cada paciente. A fase seguinte se deu da mesma forma em que foi feita nos
pacientes que utilizaram o enxaguatório.
4.4.3 Análise Estatística do estudo piloto
Tanto para a fase do estudo que analisou as diferentes concentrações para o
enxaguatório, como para a fase que analisou o gel, os resultados foram expressos
em termos de redução de Unidades Formadoras de Colônias (UFC) antes e após a
aplicação do tratamento (Redução UFC (%) = {[UFC(Antes) – UFC(Depois)]
/UFC(Antes).100).
Para comparar as quatro concentrações do LSO na forma de enxaguatório e
gel, utilizou-se a análise de variância (ANOVA), complementada pelo teste de
comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças entre as concentrações,
duas a duas.
54
As comparações entre os grupos Gel e Enxaguatório no pré e pós-tratamento
foram feitas mediante o teste t para variáveis não emparelhadas.
Em cada concentração de Gel e Enxaguatório, comparações entre o pré e
pós-tratamento foram realizadas mediante o uso do teste t para variáveis
emparelhadas.
4.4.4 Segunda etapa do estudo: comparação do enxaguatório e gel de Lippia
sidoides com enxaguatório e gel de clorexidina, respectivamente, e observação da
ação do dentifrício à base de Lippia sidoides
Nessa etapa foi preparado o dentifrício de Lippia sidoides com a concentração
de 0,8%. A composição foi: Carboximetilcelulose sódica AV (0,5 g); Sorbitol 70% (48
g); Dióxido de silício (20 g); Sacarina sódica (0,2 g); Lauril sulfato de sódio (0,9 g);
Fluoreto de sódio (0,22 g); Macrogol 400 (3,5 g); Essência de menta (0,5 g);
Essência de alecrim pimenta (0,8 g); Polissorbato 80 (7,2 g) e Água (18,2 g).
Os pacientes foram randomicamente distribuídos em um dos quatro diferentes
grupos, usando um sistema de loteria. O grupo I recebeu tratamento tópico com
Lippia sidoides bochecho, o grupo II Lippia sidoides gel, o grupo III clorexidina
bochecho, o grupo IV recebeu clorexidina gel e o grupo V recebeu dentifrício de
Lippia sidoides. As formulações em bochecho tinham a mesma cor e sabor, assim
como as formulações em gel, e foram manipuladas, como descrito anteriormente,
pelo Laboratório de Análises Clínicas da UFC. A identificação de cada substância foi
feita com letras, de modo a não saber qual antimicrobiano estava sendo aplicado. O
paciente também desconhecia qual substância estava sendo aplicada a ele,
garantindo o estudo duplo-cego. Antes do início do tratamento, foi feito um exame
por apenas um examinador, através do método visual/tático para se calcular o
número de superfícies cariadas, perdidas e obturadas (CPOS). Em cada um dos
tratamentos com bochecho foram utilizados 5mL, durante 1 minuto, 1 vez ao dia,
durante 5 dias consecutivos. Em cada tratamento com gel, foram utilizados 5ml,
aplicados em moldeiras individuais por 4 minutos, 1 vez ao dia, durante 5 dias
consecutivos. E no tratamento com dentifrício foi utilizada uma quantidade
55
correspondente a um caroço de ervilha, durante 1 minuto, 1 vez ao dia, durante 5
dias consecutivos.
4.4.5 Coleta de saliva e análise microbiológica da segunda etapa do estudo
A saliva de cada paciente foi coletada antes de se iniciar o tratamento (D1),
no último dia do tratamento (D5), 30 dias após o dia 1 (D30), 60 dias após o dia 1
(D60), 180 dias após o dia 1 (D180) e 365 dias após o dia 1 (D360). Os pacientes
mascaram um pedaço de Parafilm® (3x3 cm) durante 60 segundos para estimular a
produção de saliva, que foi coletada através de um dispositivo plástico e
armazenada em Eppendorfs® estéreis para subseqüente análise. As amostras foram
transportadas ao Laboratório de Microbiologia em um isopor, contendo gelo, e
analisadas em não mais do que 2 horas depois de coletadas. Um volume de 0,1 mL
de cada amostra foi transferido para um tubo de hemólise estéril, contendo 0,9 mL
de solução salina. Esse processo foi repetido duas vezes, estabelecendo diluições
de 1:10 e de 1:100. Um volume correspondente a 10 µL de cada diluição foi
semeado em um meio de agar mitis salivarius bacitracina (MSB) em triplicatas. As
placas foram incubadas a 37ºC, durante 48 horas, em jarras de microaerofilia e
colocadas em estufa. Colônias com características morfológicas do Streptococcus
mutans foram contadas e confirmadas bioquimicamente. As bactérias foram
expressas na forma de Unidades Formadoras de Colônias por mililitro de saliva
(UFC/mL de saliva).
4.4.6 Análise Estatística da segunda etapa do estudo
Os dados relativos ao número de UFC foram inicialmente transformados com
o propósito de homogeneizar as variâncias e tornar a distribuição mais próxima da
normalidade. Para tanto, utilizou-se uma transformação logarítmica conforme a
seguinte equação:
)log()(log 1x1xy 10 +=+= .
A adição da unidade decorreu do fato de existirem valores zero, considerando
que a função logarítmica está definida apenas para x > 0.
56
Os dados relativos ao número de UFC foram inicialmente transformados com
o propósito de homogeneizar as variâncias e tornar a distribuição mais próxima da
normalidade. Em seguida, o teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para confirmar
a normalidade dos dados. Assim, constatando-se tal requisito, calcularam-se, para a
estatística descritiva, a média e o desvio padrão, bem como foram empregados
testes paramétricos para a análise dos dados. Comparações entre dois grupos de
tratamento foram feitas mediante o uso do teste t para variáveis não emparelhadas.
Para comparar três ou mais grupos, utilizou-se a análise de variância (ANOVA),
associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças
entre os grupos, dois a dois. A análise de variância para medidas repetidas,
associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, foi usada para comparar os
diversos tempos em um mesmo grupo.
Em todos os casos, estabeleceu-se em 0,05 (5%) a probabilidade α do erro
tipo I (nível de significância), sendo considerado como estatisticamente significante
um valor P bicaudal menor que 0,05.
Para a análise dos dados, assim como para a elaboração dos gráficos,
utilizou-se o software estatístico GraphPad Prism® versão 5.00 para Windows®
(GraphPad Software, San Diego, California, USA, 2007).
4.4.7 Terceira etapa do estudo: comparação de dentifrício a base de Lippia sidoides
com dentifrício comum
Tendo como base os resultados não muito satisfatórios com a utilização das
formulações farmacêuticas (bochecho, gel e dentifrício) do óleo essencial de Lippia
sidoides, quando utilizadas apenas uma vez ao dia, essa fase do estudo objetivou
observar a ação do dentifrício de alecrim, comparada à de dentifrício comum quando
utilizado 3 vezes ao dia, com análise da quantidade de Streptococcus mutans nos
dias 01, 30, 60, 180, 365. Nessa fase, foi preparado o dentifrício de Lippia sidoides
com a concentração de 0,8%, da mesma maneira que anteriormente. A composição
foi: Carboximetilcelulose sódica AV (0,5 g); Sorbitol 70% (48 g); Dióxido de silício (20
g); Sacarina sódica (0,2 g); Lauril sulfato de sódio (0,9 g); Fluoreto de sódio (0,22 g);
57
Macrogol 400 (3,5 g); Essência de menta (0,5 g); Essência de alecrim pimenta (0,8
g); Polissorbato 80 (7,2 g) e Água (18,2 g).
Durante o mês de abril de 2008, foram selecionados 40 pacientes na Escola
Municipal Monsenhor Linhares, onde 20 utilizaram dentifrício de Lippia sidoides, 3
vezes ao dia, durante um mês, e 20 utilizaram pasta comum com a mesma
freqüência diária e o mesmo período de uso total.
4.4.8 Randomização, Aplicação do Tratamento e Coleta de Saliva da terceira etapa
do estudo
Os 40 pacientes foram randomicamente distribuídos em um dos dois
diferentes grupos, com 20 pacientes em cada grupo. O grupo I recebeu tratamento
tópico com Lippia sidoides dentifrício a 0,8%, o grupo II utilizou pasta comum
fluoretada. Ambos os grupos receberam escovas da mesma marca e orientações
iguais de dieta e utilização dos dentifrícios 3 vezes ao dia, com horários
padronizados (7 horas da manhã, 1 hora da tarde e 8 horas da noite) e a duração de
cada escovação por três minutos. Essa fase do estudo teve o acompanhamento da
pesquisadora durante a primeira semana, quando a mesma compareceu à escola
nos 5 primeiros dias de utilização dos dentifrícios para supervisão da escovação das
7 horas da manhã, e as outras escovações foram realizadas no domicílio das
crianças, sob acompanhamento dos pais, e como foi dito, elas foram devidamente
orientadas com relação ao modo correto e padronizado da escovação, bem como
com relação à freqüência e duração do tratamento.
Os pacientes fizeram a coleta de saliva antes do início do tratamento, após 5
dias de utilização do dentifrício, após 15 dias, 30 dias, 60 dias, 6 meses e 1 ano. A
saliva de cada paciente foi coletada como descrito anteriormente. Os pacientes
mascaram um pedaço de Parafilm® (3x3cm) durante 60 segundos para estimular a
produção de saliva, que foi coletada através de um dispositivo plástico e
armazenada em Eppendorfs® estéreis para subseqüente análise. As amostras foram
transportadas ao Laboratório de Microbiologia em um isopor, contendo gelo, e
analisadas em não mais do que 2 horas depois de coletadas. Um volume de 0,1 mL
de cada amostra foi transferido para um tubo de hemólise estéril, contendo 0,9mL de
58
solução salina. Esse processo foi repetido duas vezes, estabelecendo diluições de
1:10 e de 1:100. Um volume correspondente a 10µL de cada diluição foi semeado
em um meio de agar mitis salivarius bacitracina (MSB) em triplicatas. As placas
foram incubadas a 37º C, durante 48 horas, em jarras de microaerofilia e colocadas
em estufa. Colônias com características morfológicas do Streptococcus mutans
foram contadas e confirmadas bioquimicamente. As bactérias foram expressas na
forma de UFC/ml de saliva.
4.4.9 Análise Estatística da terceira etapa do estudo
Os dados relativos ao número de UFC foram inicialmente transformados com
o propósito de homogeneizar as variâncias e tornar a distribuição mais próxima da
normalidade. Para tanto, utilizou-se uma transformação logarítmica conforme a
seguinte equação:
)log()(log 1x1xy 10 +=+= .
A adição da unidade decorreu do fato de existirem valores zero,
considerando-se que a função logarítmica está definida apenas para x > 0.
Em seguida, o teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para confirmar a
normalidade dos dados. Assim, constatando-se tal requisito, calcularam-se, para a
estatística descritiva, a média e o desvio padrão, bem como foram empregados
testes paramétricos para a análise dos dados. Comparações entre dois grupos de
tratamento foram feitas mediante o uso do teste t para variáveis não emparelhadas.
Para comparar três ou mais grupos, utilizou-se a análise de variância (ANOVA),
associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças
entre os grupos, dois a dois. A análise de variância para medidas repetidas,
associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, foi usada para comparar os
diversos tempos em um mesmo grupo.
Em todos os casos, estabeleceu-se em 0,05 (5%) a probabilidade α do erro
tipo I (nível de significância), sendo considerado como estatisticamente significante
um valor P bicaudal menor que 0,05.
59
Para a análise dos dados, assim como para a elaboração dos gráficos,
utilizou-se o software estatístico GraphPad Prism® versão 5.00 para Windows®
(GraphPad Software, San Diego, California, USA, 2007).
60
5 Resultados
5.1 Resultados da primeira etapa do estudo: estudo piloto
Não foram constatadas diferenças estatisticamente significantes (ANOVA: F =
0,2432; P = 0,8650) entre as diferentes concentrações de enxaguatório estudadas
(Tabela 01), embora a média de redução das colônias, quando utilizada a
concentração a 0,8%, tenha sido maior (77,69%) (Figura 01).
A comparação das diferentes concentrações de gel não mostrou diferenças
estatisticamente significantes (ANOVA: F = 1,4272; P = 0,2833) (Tabela 02),
possivelmente em virtude da grande variabilidade observada nas concentrações
0,8%, 1,0% e 1,2%. Portanto, embora sem significância estatística, o desempenho
do gel a 1,4% foi claramente superior ao das demais concentrações (Figura 02).
Como não houve diferença estatística entre as concentrações do bochecho e
do gel, foi feita uma análise comparando todas as crianças que fizeram uso do
bochecho e todas as crianças que utilizaram o gel (Tabela 03), não havendo
diferença estatística entre os dois grupos, mas havendo redução significativa no
número de colônias no grupo do bochecho e no grupo do gel (***P = 0,0003: pós-
tratamento < pré-tratamento no grupo bochecho; +P = 0,0223: pós-tratamento < pré-
tratamento no grupo gel) (Figura 03).
Os resultados das comparações entre cada concentração (0,6%; 0,8%; 1,0%
e 1,2%) de enxaguatório de Lippia sidoides mostraram diferenças estatisticamente
significantes (Tabela 4) nas seguintes concentrações: 0,6% (P = 0,0495) e 1,0% (P =
0,0066) (Figura 4).
Também foram observados os valores da média e desvio padrão, do número
de unidades formadoras de colônia (ufc) de Streptococcus mutans, mensurados
antes e após o tratamento com gel, considerando-se as seguintes concentrações:
0,8%; 1,0%; 1,2% e 1,4% (Tabela 5). Após a utilização dessa forma farmacológica,
não foram constatadas diferenças estatisticamente significantes em nenhuma das
concentrações (Figura 5).
61
Tabela 1: Média e desvio padrão da variação no número de Streptococcus mutans, expressa em termos percentuais, mensurada em 5 ou 6 crianças tratadas com bochecho nas seguintes concentrações: 0,6; 0,8; 1,0 e 1,2%.
Concentração (%) Média Desvio padrão
0,6 68,17 37,46
0,8 77,69 21,48
1,0 72,35 25,24
1,2 62,77 29,29 Nota: Não foram verificadas diferenças estatisticamente significantes entre as concentrações (ANOVA: F = 0,2432; p = 0,8650)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.40
20
40
60
80
100
120
Concentração Lippia sidoides (%)
Red
ução
UFC
(%)
Figura 1: A curva dose-resposta das diferentes concentrações de enxaguatório de Lippia sidoides.
62
Tabela 2: Média e Desvio Padrão das diferentes concentrações testadas de gel de Lippia sidoides mensurada em 4 crianças tratadas com gel nas seguintes concentrações: 0,8; 1,0; 1,2 e 1,4%.
Concentração (%) Média Desvio padrão
0,8 39,72 47,48
1,0 40,34 38,19
1,2 52,37 28,79
1,4 83,05 8,95 Nota: Não foram verificadas diferenças estatisticamente significantes entre as concentrações (ANOVA: F = 1,4272; P = 0,2833).
0.8 1.0 1.2 1.4-20
0
20
40
60
80
100
120
Concentração Lippia sidoides (%)
Red
ução
UFC
(%)
Figura 2: Curva dose-resposta das diferentes concentrações de gel de Lippia sidoides.
Tabela 3: Média e Desvio Padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans mensurados antes e após o tratamento com solução para bochecho (n=21) ou gel (n=16), considerando todas as concentrações.
Pré-tratamento Pós-tratamento Grupo
Média Desvio padrão Média Desvio
padrão
Significância (valor p)
Bochecho 2762,53 2152,27 614,76 568,53 0,0003
Gel 1886,40 2238,13 548,43 451,20 0,0223
Significância (valor p) 0,2360 - 0,7038 - -
63
Pré-tratamento Pós-tratamento0
1000
2000
3000
4000
5000BochechoGel
*** +Núm
ero
de U
FC
Figura 3: Comparação das formas Bochecho e gel de Lippia sidoides pré e pós-tratamento. Tabela 4: Média e desvio padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans mensurados antes e após o tratamento com solução para bochecho.
Pré-tratamento Pós-tratamento Significância (valor p) [%] Desvio
padrão Desvio padrão Média Média
0,6 3012,00 1792,00 446,00 388,00 0,0495
0,8 3005,00 2869,00 537,70 504,40 0,1379
1,0 1349,00 909,90 518,60 723,50 0,0066
1,2 3967,00 2393,00 976,00 580,40 0,0768
64
0.6 0.8 1.0 1.20
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000Pré-tratamentoPós-tratamento
* **
Concentração Lippia sidoides (%)
Núm
ero
de U
FC
Figura 4: Comparações entre as diferentes concentrações de Enxaguatório de Lippia sidoides com redução no número de colônias nas concentrações 0,6% e 1%. Tabela 5: Média e desvio padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans mensurados antes e após o tratamento com gel, considerando as seguintes concentrações: 0,8; 1,0; 1,2 e 1,4%.
Pré-tratamento Pós-tratamento [%]
Média Desvio padrão Média Desvio padrão
Significância (valor p)
0,8 1083,33 877,63 585,00 468,52 0,1774
1,0 1148,12 384,20 785,83 678,14 0,1031
1,2 1640,41 2042,71 377,49 214,98 0,2690
1,4 3673,74 3745,50 445,41 402,84 0,1491
65
0.8 1.0 1.2 1.40
2000
4000
6000
8000Pré-tratamentoPós-tratamento
Concentração Lippia sidoides (%)
Núm
ero
de U
FC
Figura 5: Comparações entre as diferentes concentrações de Gel de Lippia sidoides sem redução estatística em nenhuma das concentrações. 5.2 Resultados da segunda etapa do estudo
A figura 06 demonstra a quantidade de Streptococcus mutans, mensurada
nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados
com solução para bochecho de clorexidina e alecrim. Os dados correspondem à
média e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 20 (D1 e
D5) e 17 (D30, D60, D180 e D365) em pacientes do grupo clorexidina e 20 (D1 e
D5), 18 (D30 e D60) e 17 (D180 e D365) em pacientes do grupo alecrim. O teste t
(Tabela 06) para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois
grupos em cada tempo. Constatou-se uma diferença estatisticamente significante
entre os grupos no dia 5 (***P < 0,0001).
Na figura 07 podemos observar a quantidade de Streptococcus mutans,
mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo
tratado com solução para bochecho de clorexidina. Os dados correspondem à média
e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 17 pacientes. A
análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas foi usada para comparar os
diversos tempos, associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, para
verificar diferenças entre os tempos, dois a dois. Constatou-se que a quantidade de
S. mutans, mensurada no dia 05 foi significantemente menor (***P < 0,001) que a
verificada nos dias 1, 30, 60, 180 e 365.
66
A figura 8 representa a quantidade de Streptococcus mutans, mensurada nos
dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com
solução para bochecho de alecrim. Os dados correspondem à média e desvio
padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 17 pacientes. Constatou-
se que: D180 foi significantemente menor que D1 (*P < 0,05); D365 foi
significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5 (*P < 0,05), D30 (**P < 0,01) e
D60 (**P < 0,01).
A figura 9 representa a quantidade de Streptococcus mutans, mensurada nos
dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com
gel de clorexidina e alecrim. Os dados correspondem à média e desvio padrão das
medições efetuadas nas amostras de saliva de 19 (D1, D5 e D30), 18 (D60 e D180)
e 17 (D365) em crianças do grupo Clorexidina e 19 (D1, D5, D30, D60 e D180) e 17
(D365) em pacientes do grupo Alecrim. O teste t para variáveis não emparelhadas
foi usado para comparar os dois grupos em cada tempo. Constataram-se diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos nos dias 1 (*P = 0,0361), 5 (***P <
0,0001), 60 (**P = 0,0048) e 180 (*P = 0,0186). As médias e desvios-padrões podem
ser observados na tabela 7.
A figura 10 mostra a quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log
(número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor
basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel de clorexidina. Os dados
correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de
saliva de 15 pacientes. Constatou-se que a quantidade de S. mutans mensurada no
dia 5 foi significantemente menor (***P < 0,001) que a verificada nos dias 1, 30, 60,
180 e 365.
A figura 11 mostra a quantidade de Streptococcus mutans, mensurada nos
dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel
de alecrim. Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições
efetuadas nas amostras de saliva de 17 pacientes. Não foram constatadas
diferenças estatisticamente significantes nos dias analisados (ANOVA: F = 2,3285; P
= 0,0847).
67
A Figura 12 representa a quantidade de Streptococcus mutans, expressa
como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido
como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com dentifrício de alecrim.
Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas nas
amostras de saliva de 15 pacientes. Constatou-se que: D5 foi significantemente
menor que D1 (*P < 0,05); D180 foi significantemente menor que D1 (**P < 0,01);
D365 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001) e D30 (*P < 0,05).
A Tabela 08 apresenta os valores da média e desvio padrão do número de
Streptococcus mutans, mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30,
60, 180 e 365 nos grupos tratados com alecrim, considerando as seguintes
formulações: solução para bochecho, gel e dentifrício. Em cada tempo,
comparações entre as formulações de alecrim foram realizadas mediante o uso do
teste t para variáveis não emparelhadas. A Figura 13 mostra os resultados onde se
constatou que a quantidade de S. mutans, mensurada no grupo Dentifrício foi
significantemente menor que a verificada nos grupos Enxaguatório e Gel nos dias
30, 60, 180 e 365. Dia 30: *P < 0,05 em relação aos grupos Enxaguatório e Gel. Dia
60: **P < 0,01 em relação a Enxaguatório; *P < 0,05 em relação a Gel. Dia 180: *P <
0,05 em relação aos grupos Enxaguatório e Gel. Dia 365: ***P < 0,001 em relação a
Gel; **P < 0,01 em relação a Enxaguatório.
Comparações intra grupais
A diferença entre os níveis salivares de S. mutans entre os tratamentos só foi
verificada com a LSO dentifrício, gel de clorexidina e bochecho de clorexidina. Os
tratamentos dos grupos que utilizaram Clorexidina gel e Clorexidina bochecho
demonstraram uma eficácia significativamente maior na redução de S. mutans após
5 dias de tratamento (ANOVA e teste de Tukey, p <0.001), mas um aumento
significativo nos níveis de S. mutans foi observado após o período de tratamento
(p=0,0136) (Figuras 7 e 10). O uso de gel e bochecho de (LSO) não causou uma
variação estatisticamente significativa nos níveis salivares de S. mutans durante
todo o período do estudo (Figuras 08 e 11). Mas, o tratamento com LSO dentifrício
demonstrou uma eficácia significativamente maior na redução de S. mutans após 5
68
dias de tratamento (ANOVA e teste de Tukey, p <0,05), após 180 dias de tratamento
(ANOVA e teste de Tukey, p <0,01) e após 365 dias de tratamento (ANOVA e teste
de Tukey, p <0.001) (Figura 12).
Comparações entre grupos A comparação entre os grupos de pacientes que utilizaram bochecho,
dentifrício e gel de LSO demonstrou que a quantidade de S. mutans medida no
grupo do dentifrício foi significativamente menor do que a do bochecho e do gel, nos
dias 30 (p <0,05 em comparação a grupos de gel e bochecho), 60 (p <0,01 em
comparação com bochechos e p <0,05 em comparação com o gel), 180 (p <0,05 em
comparação com grupos de bochecho e gel) e 365 (p <0,01 comparado ao gel e p
<0,01 em relação ao enxaguatório bucal). (Todos foram utilizados ANOVA e teste-
de-Tukey) (Figura 13).
A comparação entre os grupos que utilizaram bochecho de clorexidina, gel de
clorexidina e dentifrício de LSO demonstrou que após 5 dias de tratamento, a
quantidade de S. mutans medido no grupo clorexidina gel (*** P <0,001) foi
significativamente menor que a dos grupos de bochecho de clorexidina e dentifrício
de LSO (* P <0,05). No dia 30, a quantidade de S. mutans medida no grupo
dentifrício de LSO foi significativamente menor (** P <0,01) do que a observada no
grupo do bochecho de clorexidina. Além disso, em 60 dias, as quantidades de S.
mutans medidas no grupo do dentifrício de LSO (** P <0,01) e gel de clorexidina (**
P <0,01) foram significativamente menores do que a observada no grupo que utilizou
bochecho de clorexidina. Além disso, foi observado que em 180 dias, as
quantidades medidas nos níveis de S. mutans do grupo dentifrício de LSO (** P
<0,01) e gel de clorexidina (* P <0,05) foram significativamente menores do que a
observada no grupo bochecho de Clorexidina. Por último, verificou-se que em 365
dias, a quantidade de S. mutans medida no grupo dentifrício de LSO foi
significativamente menor do que a observada nos grupos: bochecho de clorexidina
(*** P <0,001) e gel de clorexidina (P ** < 0,01) (Figura 12). Houve também um
aumento na contagem de S. mutans nos grupos que utilizaram clorexidina ao longo
do tempo e uma tendência a diminuir as contagens de S. mutans com a utilização do
dentifrício de LSO ao longo do tempo (Figura 14).
69
Tabela 6: Média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de clorexidina e alecrim
Clorexidina Alecrim Dia
Média (n) Desvio padrão Média (n) Desvio padrão
Significância (valor p)
1 5,322 (20) 0,605 5,308 (20) 0,557 0,9412
5 3,238 (20) 1,580 5,077 (20) 0,569 p<0,0001
30 5,198 (17) 0,236 5,150 (18) 0,565 0,7458
60 5,224 (17) 0,501 5,159 (18) 0,383 0,6710
180 4,836 (17) 0,445 4,748 (17) 0,325 0,5141
365 4,881 (17) 0,354 4,632 (17) 0,426 0,0732
Tabela 7: Média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de clorexidina e gel de alecrim
Clorexidina Alecrim Dia
Média (n) Desvio padrão Média (n) Desvio padrão
Significância (valor p)
1 4,998 (19) 0,561 5,352 (19) 0,434 0,0361
5 1,328 (19) 1,859 4,763 (19) 1,237 p<0,0001
30 4,859 (19) 0,488 5,117 (19) 0,525 0,1260
60 4,502 (18) 0,551 5,000 (19) 0,454 0,0048
180 4,396 (18) 0,411 4,803 (19) 0,575 0,0186
365 4,600 (17) 0,440 4,836 (17) 0,388 0,1127
70
Tabela 8: Valores da média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com alecrim, considerando as seguintes formulações: solução para bochecho, gel e dentifrício
Enxaguatório Gel Dentifrício Dia
Média (n) Desvio padrão Média (n) Desvio
padrão Desvio padrão Média (n)
1 5,308 (20) 0,557 5,352 (19) 0,434 4,962 (19) 0,540
5 5,077 (20) 0,569 4,763 (19) 1,237 4,468 (19) 0,636
30 5,150 (18) 0,565 5,117 (19) 0,525 4,619 (18) 0,631
60 5,159 (18) 0,383 5,000 (19) 0,454 4,553 (19) 0,605
180 4,748 (17) 0,325 4,803 (19) 0,575 4,285 (16) 0,593
365 4,632 (17) 0,426 4,836 (17) 0,388 4,034 (16) 0,670
1 5 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6ClorexidinaAlecrim
***
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l + 1
)
Figura 6: Quantidade de Streptococcus mutans, expressada como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de clorexidina e alecrim.
71
1 5 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6
***
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l + 1
)
Figura 7: quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com solução para bochecho de clorexidina.
1 5 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6
* ******
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l + 1
)
Figura 8: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com solução para bochecho de alecrim.
72
1 5 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6ClorexidinaAlecrim
****** *
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l + 1
)
Figura 9: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de clorexidina e alecrim
1 5 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6
***
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l + 1
)
Figura 10: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel de clorexidina.
73
1 5 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l + 1
)
Figura 11: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel de alecrim
1 5 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6
* ** ****
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l + 1
)
Figura 12: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com dentifrício de alecrim
74
1 5 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6EnxaguatórioGel
***
Dentifrício
** *****
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l + 1
)
Figura 13: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com alecrim, considerando as seguintes formulações: solução para bochecho, gel e dentifrício
1 5 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6
Clorexidina-enxaguatórioClorexidina-gel
**
Alecrim-dentifrício
***
* ******* ** * **
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l + 1
)
Figura 14: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução e gel de Clorexidina e dentifrício de Alecrim
75
Com relação ao índice CPOS, não foram constatadas diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos que utilizaram bochecho de Lippia
sidoides e bochecho de clorexidina (Figura 15), como também entre os grupos que
utilizaram gel de Lippia sidoides e gel de clorexidina (Figura 16) em nenhum dos
dias avaliados.
0
3
6
9
12
15
18
21
24
1 180 365
ClorexidinaAlecrim
Tempo (dias)
Índi
ce C
POS
Figura 15: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de Clorexidina e Alecrim. Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas em 20 (D1), 16 (D180) e 15 (D365) pacientes do grupo Clorexidina e 21 (D1), 16 (D180) e 14 (D365) pacientes do grupo Alecrim. O teste t para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois grupos em cada tempo.
76
0
3
6
9
12
15
18
21
24
1 180 365
ClorexidinaAlecrim
Tempo (dias)
Índi
ce C
POS
Figura 16: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de Clorexidina e Alecrim. Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas em 19 (D1), 12 (D180) e 10 (D365) pacientes do grupo Clorexidina e 20 (D1), 12 (D180) e 11 (D365) pacientes do grupo Alecrim. O teste t para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois grupos em cada tempo.
5.3 Resultados da terceira etapa do estudo
A figura 17 representa a quantidade de Streptococcus mutans, expressa
como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido
como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício
comum e dentifrício de alecrim. Os dados correspondem à média e desvio padrão
das medições efetuadas nas amostras de saliva de 21 (D1), 20 (D5), 17 (D15 e D30
e D60), 13 (D180) e 14 (D365) em pacientes do grupo Controle e 22 (D1), 19 (D5),
15 (D15), 16 (D30), 18 (D60), 13 (D180) e 14 (D365) em pacientes do grupo Alecrim.
O teste t para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois grupos
em cada tempo. Constataram-se diferenças estatisticamente significantes entre os
grupos nos dias 30 (**P = 0,0042), 60 (***P = 0,0001), 180 (***P = 0,0002) e 365
(***P < 0,0001).
A figura 18 representa a quantidade de Streptococcus mutans, expressa
como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido
77
como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com dentifrício
comum. Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas
nas amostras de saliva de 11 pacientes. A análise de variância (ANOVA) para
medidas repetidas foi usada para comparar os diversos tempos, associada ao teste
de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças entre os tempos, dois
a dois. Constatou-se que a quantidade de S. mutans, mensurada no dia 30 foi
significantemente menor que a verificada nos dias 1 (***P < 0,001), 5 (*P < 0,05), 15
(*P < 0,05) e 365 (*P < 0,05).
A figura 19 nos mostra a quantidade de Streptococcus mutans, expressa
como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido
como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com dentifrício de
alecrim. Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas
nas amostras de saliva de 11 pacientes. A análise de variância (ANOVA) para
medidas repetidas foi usada para comparar os diversos tempos, associada ao teste
de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças entre os tempos dois a
dois. Constatou-se que: D30 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5
(***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01); D60 foi significantemente menor que D1 (***P <
0,001), D5 (**P < 0,01) e D15 (*P < 0,05); D180 foi significantemente menor que D1
(***P < 0,001), D5 (***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01); D365 foi significantemente
menor que D1 (***P < 0,001), D5 (***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01).
A tabela 9 representa os valores da média e desvio padrão do número de
Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por mL de saliva + 1),
mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos
grupos tratados com dentifrício de alecrim e dentifrício comum. Em cada tempo,
comparações entre os grupos entre dentifrício comum e dentifrício de alecrim foram
realizadas mediante o uso do teste t para variáveis não emparelhadas.
78
1 5 15 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6ControleAlecrim
** *** *** ***
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l)
Figura 17 – Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício comum (Controle) e dentifrício de Alecrim. Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 21 (D1), 20 (D5), 17 (D15, D30 e D60), 13 (D180) e 14 (D365) pacientes do grupo Controle e 22 (D1), 19 (D5), 15 (D15), 16 (D30), 18 (D60), 13 (D180) e 14 (D365) pacientes do grupo Alecrim. O teste t para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois grupos em cada tempo. Constataram-se diferenças estatisticamente significantes entre os grupos nos dias 30 (**P = 0,0042), 60 (***P = 0,0001), 180 (***P = 0,0002) e 365 (***P < 0,0001).
79
1 5 15 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6
****
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l)
Figura 18 – Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos pacientes do grupo tratado com dentifrício comum (Controle) que realizaram todas as avaliações. Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 12 pacientes. A análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas foi usada para comparar os diversos tempos, associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças entre os tempos dois a dois. Constatou-se que a quantidade de S. mutans mensurada no dia 30 foi significantemente menor que a verificada nos dias 1 (***P < 0,001), 5 (*P < 0,05), 15 (*P < 0,05) e 365 (*P < 0,05).
80
1 5 15 30 60 180 3650
1
2
3
4
5
6
***** ****************
Tempo (dias)
log
(U F
C/m
l)
Figura 19 – Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos pacientes do grupo tratado com dentifrício de Alecrim que realizaram todas as avaliações. Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 10 pacientes. A análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas foi usada para comparar os diversos tempos, associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças entre os tempos dois a dois. Constatou-se que: D30 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5 (***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01); D60 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5 (**P < 0,01) e D15 (*P < 0,05); D180 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5 (***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01); D365 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5 (***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01).
81
Tabela 9 – Valores da média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício comum (Controle) e dentifrício de Alecrim.
Controle Alecrim Dia
Média (n) Desvio padrão Média (n) Desvio padrão
Significância (valor P)
1 5,026 (21) 0,400 5,014 (22) 0,704 0,9450
5 4,856 (20) 0,366 4,609 (19) 0,517 0,0919
15 4,855 (17) 0,412 4,567 (15) 0,546 0,1002
30 4,498 (17) 0,711 3,705 (16) 0,765 0,0042
60 4,713 (17) 0,430 3,865 (18) 0,687 0,0001
180 4,769 (13) 0,514 3,816 (13) 0,590 0,0002
365 4,808 (14) 0,432 3,728 (14) 0,566 P<0,0001 Nota: Em cada tempo, comparações entre os grupos Controle e Alecrim foram realizadas mediante o uso do teste t para variáveis não emparelhadas.
Com relação ao índice CPOS, Não foram constatadas diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos que utilizaram dentifrício de Lippia
sidoides ou dentifrício comum em nenhum dos dias avaliados (Figura 20).
82
0
2
4
6
8
10
12
1 180 365
ControleAlecrim
Tempo (dias)
Índi
ce C
POS
Figura 20: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício de Alecrim e dentifrício comum (Controle). Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas em 23 (D1 e D180) e 12 (D365) pacientes do grupo Controle e 18 (D1 e D180) e 10 (D365) pacientes do grupo Alecrim. O teste t para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois grupos em cada tempo.
83
6 DISCUSSÃO
A busca por recursos alternativos no controle da doença cárie já é uma
realidade. Tendo em vista que a cárie é uma doença multifatorial e apresenta os
Streptococcus mutans como agentes fundamentais para o seu desenvolvimento,
estudos foram realizados no controle desses microorganismos, representando uma
alternativa para o controle da doença cárie (LOBO et al., 2008).
Havendo a necessidade de se estudar a ação de fitoterápicos sobre os
microorganismos formadores do biofilme dental, uma vez que a Lippia sidoides
Cham é uma planta encontrada na região Nordeste e comumente utilizada pela
população, seus efeitos no controle da cárie e doença periodontal já foram
estudados na forma de enxaguatório bucal (GIRÃO et al., 2003; BERTINI et al.,
2005; BOTELHO et al., 2007b; FERNANDES-FILHO et al., 2000), havendo a
necessidade de novos estudos utilizando outras formulações farmacêuticas, como
gel e dentifrício, principalmente porque o gel geralmente é utilizado em uma maior
concentração, já que não permanece em contato direto com a mucosa oral, pois é
aplicado com o auxílio de moldeiras individuais, e o dentifrício, além da ação isolada
do antimicrobiano, tem-se também a ação mecânica associada.
Como não há na literatura um estudo que demonstre as melhores
concentrações nas diferentes formulações farmacêuticas (enxaguatório, gel e
dentifrício), este estudo realizou uma etapa inicial para se verificar as melhores
concentrações que poderiam ser utilizadas em crianças. Com relação a este estudo
piloto, ele foi projetado no intuito de estabelecer a melhor concentração do óleo
essencial de Lippia sidoides na forma gel, bochecho e dentifrício para uso em
ensaios clínicos posteriores em populações pediátricas. O uso clínico da Lippia
sidoides teve como base o trabalho de Nunes et al. (2005a) que objetivaram
padronizar a matéria prima e o seu extrato vegetal, bem como determinar sua
atividade antimicrobiana frente ao Streptococcus mutans, através de estudo in vitro.
Os autores concluíram que a matéria prima e o extrato de Lippia sidoides podem ser
usados na produção de formulações de uso odontológico, pois a mesma foi
padronizada e o extrato demonstrou ter atividade antimicrobiana contra os
Streptococcus mutans.
84
Um estudo anterior in vitro demonstrou que uma concentração a 0,6% do óleo
essencial de Lippia sidoides apresentou efeito contra os Streptoccus mutans
(BOTELHO et al., 2007a), conseqüentemente foi a primeira concentração utilizada
neste estudo piloto, que foi comparada a outras três concentrações, 0,8%, 1% e
1,2%. Os resultados deste presente estudo mostraram que, embora sem
significância estatística, o desempenho do bochecho a 0,8% foi superior ao das
demais concentrações, inclusive por não ter apresentado nenhum efeito colateral
nas crianças estudadas, sobretudo com relação ao sabor do produto, pois numa
concentração mais alta as crianças se queixaram de sensação ardosa na boca.
Como no bochecho a substância permanece 1 minuto em contato direto com a
língua e mucosas, uma concentração a 0,8% foi considerada satisfatória. Essa
primeira concentração a 0,6% foi determinada baseada no trabalho de Fernandes-
Filho et al. (1998) que utilizaram uma formulação em bochecho a 0,6% do óleo
essencial de Lippia sidoides e houve um impedimento no crescimento da placa
bacteriana e uma diminuição na ordem de 6%, já mostrando que essa concentração
teria efeito clínico.
Em 2007 foi publicado estudo no qual se avaliou o uso de formulação de
enxaguatório bucal a 1% do óleo essencial de Lippia sidoides em pacientes adultos
entre 17 e 63 anos. Houve redução no índice de placa e de sangramento gengival,
mas essa concentração causou uma moderada sensação de queimação e ardor
(44% dos pacientes), bem como náusea (apenas 1 paciente) e descamação do
epitélio (2 pacientes) (BOTELHO, 2007). Considerando as características especiais
inerentes à população pediátrica, sobretudo no que concerne ao sabor e outros tipos
de sensações presentes em medicações administradas, deve-se buscar alcançar a
concentração mais adequada, o que se procurou realizar em nosso estudo.
No contexto da utilização do óleo essencial de Lippia sidoides na formulação
gel, embora também não tenha havido diferença estatística entre os grupos, o
desempenho do gel a 1,4% foi claramente superior ao das demais concentrações,
como pode ser observado na curva dose-resposta. Uma vez que a administração
dessa formulação se faz com o auxílio de moldeiras individuais, é fato que ocorre
substancial redução na percepção do sabor característico da Lippia sidoides, o que
85
poderia facilitar e justificar o seu uso, numa concentração a 1,4%, em ensaios
clínicos envolvendo população pediátrica. Dessa forma, considerando o fato de não
haver na literatura estudos envolvendo o emprego do óleo essencial de Lippia
sidoides na formulação gel em população pediátrica, buscamos preencher tal lacuna
por meio desse estudo piloto.
Como foi discutido anteriormente, quando comparadas as diversas
concentrações estudadas, não houve diferença estatística entre as diferentes
concentrações das formulações enxaguatório e gel. Por conseguinte, por tratar-se
de uma amostra pequena em cada grupo, foi feita uma análise unindo as
concentrações do bochecho comparando-se com os pacientes que fizeram uso das
diferentes concentrações do gel. Houve redução estatística no número de colônias
em ambos os grupos e não houve diferença estatística entre eles, demonstrando
que enxaguatório e gel são igualmente eficazes.
Quando comparamos o pré-tratamento com o pós-tratamento em cada
concentração separadamente do enxaguatório, encontramos redução estatística nas
concentrações de 0,6% e 1%. Isso provavelmente devido a uma menor variabilidade
nos dados, o que não pode ser observado nas concentrações a 0,8% e a 1,2% e
embora na concentração a 0,8% observamos uma maior redução visual, mas com
grande variabilidade nos dados, não dando para demonstrar essa redução de
maneira estatística. O mesmo ocorre com as diferentes concentrações do gel, que
devido à grande variabilidade dos dados não houve diferença estatística entre as
diferentes concentrações, embora, como foi dito anteriormente, a concentração a
1,4% foi a que apresentou maior redução.
Com relação à segunda etapa do estudo, diversos trabalhos sobre o uso
empírico de plantas medicinais, utilizadas para o tratamento e prevenção das
principais doenças da boca (cárie e doença periodontal) têm sido publicados (LIMA
JÚNIOR; DIMENSTEIN, 2006). Algumas dessas substâncias apresentam efeitos
sobre bactérias cariogênicas, incluindo o óleo essencial de Lippia sidoides (LSO),
inclusive tendo sido estudada a ação do óleo essencial e seus principais
componentes isolados, timol e carvacrol (BOTELHO et al., 2007 a). Todavia, não há
muitos registros na literatura de estudos adequadamente controlados.
86
Até o presente momento, foram realizados ensaios clínicos, utilizando Lippia
sidoides, uma planta popularmente conhecida como "alecrim pimenta" que cresce na
região Nordeste do Brasil, apenas em adultos (FERNANDES-FILHO et al., 1998;
BOTELHO et al., 2007a; BOTELHO et al., 2008). De acordo com a revisão de
literatura realizada, esse é o primeiro trabalho da atividade antimicrobiana do óleo
essencial de Lippia sidoides em crianças contra microorganismos relacionados à
doença cárie, especificamente Streptococcus mutans.
Alguns agentes naturais e sintéticos, incluindo a clorexidina e o povidine
iodado, têm sido utilizados para o controle da cárie dentária. Entretanto, devido a
efeitos adversos desses componentes, a comunidade científica odontológica vem
procurando novas alternativas de controle da doença cárie e doença periodontal.
Em estudos prévios, um enxaguatório bucal com LSO, sendo utilizado duas
vezes ao dia, foi capaz de reduzir gengivite e índices de placa em humanos e
cachorros com características clínicas de gengivite (FERNANDES-FILHO et al.,
1998; GIRÃO et al., 2003; BOTELHO et al., 2007a). Outro estudo demonstrou que
além do óleo essencial, seus principais componentes isolados (Timol e Carvacrol)
apresentaram atividade in vitro contra Streptococcus mutans isolados (BOTELHO et
al., 2007 a).
O presente estudo duplo-cego, controlado e randomizado, testou o LSO em
diferentes formulações (enxaguatório, gel e dentifrício) em crianças de 6 a 12 anos
com atividade de cárie. As formulações contendo LSO foram comparadas com
enxaguatório e gel com a clorexidina (controle positivo). Também foi verificada a
atividade do dentifrício de LSO que não foi comparado à clorexidina, pois esta
quando utilizada por mais de 14 dias aumenta a possibilidade de aparecimento de
manchas nos dentes, logo não apresenta a formulação dentifrício.
Quando se comparou o bochecho e o gel de LSO com o bochecho e o gel de
clorexidina, respectivamente, a clorexidina mostrou-se mais eficaz, reduzindo de
maneira estatisticamente significante o número de Streptococcus mutans. Um
recente estudo sugeriu um antagonismo de óleos essenciais com altas porcentagens
87
de p-cymene e phenolic monoterpenes (Timol e Carvacrol), que poderia estar
relacionado a uma redução da atividade antimicrobiana do óleo essencial de Lippia
sidoides (BASSOLE, 2003). Esse antagonismo poderia justificar também a pequena
redução de Streptococcus mutans com o uso do dentifrício de LSO.
Nas três formulações estudadas de LSO houve redução no número das
bactérias, mas essa redução não foi estatisticamente significativa nas formas
enxaguatório e gel, tendo sido significativa apenas após a utilização de cinco dias do
dentifrício. Talvez, se houvesse um número de crianças maior, a diferença seria
encontrada após 30 e 60 dias de análise. Em outros trabalhos publicados que
utilizaram formulações de LSO para controle de gengivite, (FERNANDES- FILHO et
al., 1998; GIRÃO et al., 2003; BOTELHO et al., 2007a) os voluntários fizeram uso do
produto duas vezes ao dia. Esse fato poderia justificar a redução estatística não
significante do número de bactérias, uma vez que nosso protocolo foi executado
aplicando as formulações apenas uma vez ao dia. A aplicação única e diária das
formulações no referido ensaio clínico foi realizada, já que não havia dados na
literatura de estudos em população pediátrica, utilizando LSO. As aplicações foram
feitas em consultório dentário com a supervisão direta do cirurgião-dentista.
Durante todo o período de aplicação não foram relatados, tampouco
observados efeitos adversos na população estudada. Dessa forma, torna-se
necessária a realização de outros estudos, aplicando as formulações de LSO mais
vezes ao dia, especialmente o dentifrício, pois comparadas as três formulações
(enxaguatório, gel e dentifrício), este mostrou ser a melhor formulação. Nenhum
efeito colateral importante foi descrito pelos filhos ou pais, ao contrário, os
responsáveis pelas crianças que utilizaram dentifrício LSO, relataram uma melhora
no hálito das crianças após 5 dias de tratamento.
Com relação à terceira etapa do estudo, sabe-se que o uso de plantas
medicinais já é bastante difundido na medicina popular. Porém, é recente o uso de
dentifrício contendo princípios ativos a partir de óleos essenciais. Estudos são
necessários para se determinar o mecanismo de ação da Lippia sidoides. Nesse
estudo, pela primeira vez, utilizou-se em crianças.
88
Os resultados com o dentifrício a base de alecrim foram satisfatórios após o
uso constante por trinta dias, com freqüência de três vezes ao dia, sendo observada
uma redução de S. mutans com 30 dias após o dia 01, quando essa redução se
manteve até o período de um ano. Essa redução provavelmente foi eficaz devido à
adição do flúor, juntamente com princípios ativos do alecrim (ação de sinergismo). A
pasta comum não apresentou redução de S. mutans nas análises microbiológicas,
embora estudos anteriores mostrassem a importância da adição do flúor como
agente terapêutico nas formulações das pastas dentais, presente com uma
quantidade de 1.500 ppm, sendo demonstrada eficácia contra cepas de
Streptococcus mutans in vitro (ROSSEL, 2004).
Todos os pacientes receberam a mesma escova e pasta de dentes ao longo
do estudo, com troca de escova a cada 3 meses. O uso de LSO foi baseado em
trabalhos anteriores, relatados por Nunes et al. (2005) que padronizaram a Lippia
sidoides em matérias-primas e determinou a sua atividade antimicrobiana contra
Streptococcus mutans em um estudo in vitro. Os autores concluíram que a ação do
óleo essencial de Lippia sidoides está relacionada a uma ação biológica intrínseca e,
portanto, poderia ser empregada na produção de formulações para uso clínico
odontológico, desde que a sua eficácia contra Streptococcus mutans foi
demonstrada. O mecanismo de ação da Lippia sidoides representado por essa ação
biológica intrínseca, necessita ser mais bem estudado, pois além de reduzir o
número de Streptococcus mutans, como foi demonstrado em nosso estudo, pode
haver também alguma modificação na estrutura da bactéria. Em 1990, Lemos et al.,
analisaram a ação antimicrobiana de diferentes óleos essenciais, e verificaram a
atividade do LSO contra E. coli, S. aureus, P. aeruginosa, B. subtilis e M. smegmatis.
Uma limitada atividade antimicrobiana foi observada contra bactérias gram-
negativas, tais como P.aeruginosa e E.coli. Um estudo posterior do efeito
antibacteriano de óleos essenciais de plantas do Nordeste do Brasil demonstrou
sensibilidade de S. aureus e E. coli a LSO, porém, P. aeruginosa apresentou
resistência à ação deste óleo essencial. Esses resultados têm confirmado a ação do
LSO, principalmente contra gram positivos, além de uma ação limitada contra
bactérias gram-negativas. No entanto, a nosso conhecimento, apenas dois ensaios
89
clínicos testando a eficácia de formulações LSO foram relatados na literatura e
nenhum testou LSO na formulação de um gel ou creme dental em crianças, sendo
esse o primeiro ensaio clínico sobre a eficácia do LSO na redução de S. mutans
salivar em crianças com cárie dentária.
Um ponto importante seria uma combinação possível de produtos naturais
com produtos químicos, como o flúor, o que poderia melhorar o desempenho dos
agentes antimicrobianos, como um sinergismo entre o fluoreto e LSO no que diz
respeito à redução de S. mutans e, portanto, o controle da cárie. Esses resultados
foram observados em estudos anteriores que utilizaram produtos naturais
juntamente com o flúor (ROSELL, 2004; DITTERICH et al., 2007). Alguns estudos
mostraram a atividade antimicrobiana de substâncias naturais nas pastas. Ditterich
et al. (2007) avaliaram a ação antimicrobiana in vitro de 7 dentifrícios, que tinham na
composição substâncias naturais, onde houve a formação de halos de inibição, e
concluiram que a adição de agentes antimicrobianos naturais a dentifrícios pode
atuar como coadjuvante no controle mecânico do biofilme dental. Em outro estudo,
também in vitro, foi avaliada a atividade antimicrobiana de dentifrícios contra S.
mutans nos indivíduos com altos níveis de bactérias na saliva, observando-se a
inibição das cepas, e concluiu que a combinação de ingredientes naturais pode
ajudar a maximizar o desempenho das pastas dentais contra a bactéria principal que
provoca a cárie dentária (ROSELL, 2004).
A utilização de produtos naturais na forma de dentifrício pode representar
uma excelente alternativa na prevenção e controle dos Streptococcus mutans,
principalmente pela possibilidade de uso contínuo sem causar efeitos adversos na
população. Nessa terceira etapa do nosso estudo houve uma utilização contínua por
um período de trinta dias sem efeitos colaterais nas crianças estudadas.
90
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
- Através do estudo piloto, foi observada que a melhor concentração do
enxaguatório de Lippia sidoides foi a 0,8% e a melhor concentração para o gel foi a
1,4%.
- Na segunda etapa do estudo, as formulações contendo clorexidina, nas
formas enxaguatório e gel, foram mais eficazes que as formulações contendo LS,
nas mesmas formas, em termos de redução de Streptococcus mutans, após o
período de tratamento, embora tenha sido observado que os valores retornam aos
valores iniciais nas contagens subseqüentes e que não houve diferença em termos
do índice CPOD entre os grupos.
- A melhor formulação de Lippia sidoides encontrada no estudo foi na forma
dentifrício, quando comparado ao enxaguatório e ao gel.
- A formulação dentifrício de Lippia sidoides utilizada apenas uma vez ao dia
mostrou redução na contagem de Streptococcus mutans após o período de
tratamento, embora não tenha sido estatisticamente significativa e não houve o
aparecimento de novas lesões de cárie após um período de um ano de observação.
- O dentifrício a base de Lippia sidoides foi mais eficaz na redução de
Streptococcus mutans que a pasta comum fluoretada.
91
8 CONCLUSÃO
- O dentifrício a 0,8% de LS quando utilizado três vezes ao dia durante 30
dias mostrou-se superior na redução de Streptoccus mutans, quando comparado à
pasta comum fluoretada, podendo representar uma posologia adequada para
crianças com cárie.
92
REFERÊNCIAS
ABO, H.; MATSURA, T.; KODAMA, T.; OHTA, H.; FUKUI, K.; KATO, K.; KAGAWA, H. Peptide sequences for sucrose splitting and glucan binding within Streptococcus sobrinus glucosyltransferase (water insoluble glucan synthetase). J. Bacteriol., v. 173, n. 3, p.989-996, 1991. ALMAS, K. The immediate antimicrobial effect of a toothbrush and Miswak on cariogenic bactéria: a clinical study. J. Contemp. Dent. Pract., v. 5, n. 1, p. 1-9, 2004. AMIN, M. S.; HARRISON, R. L; BENTON, T. S; ROBERTS, M.; WEINSTEIN, P. Effect of Povidone-iodine on Streptococcus Mutans in children with extensive dental caries. Pediatr. Dent., Chicago, v. 26, n. 1, p.5-9, 2004. ANTUNES, R. M. P.; LIMA, E. O.; PEREIRA, M. S. V.; CAMARA, C. A.; ARRUDA, T. A.; CATÃO, R. M. R.; BARBOSA, T. P.; NUNES, X. P.; DIAS, C. S.; SILVA, T. M. S. Atividade antimicrobiana “in vitro” e determinação da concentração inibitória mínima (CIM) de fitoconstituintes e produtos sintéticos sobre bactérias e fungos leveduriformes. Rev. Bras. Farmacogn., v. 16, p. 517-524, 2006. AZEVEDO, I. D.; OLIVEIRA, C. M. M.; SAFIEH, A. K. A.; LIMA, K. C. Risco à cárie: divergências no modo de pensar e agir. Rev. Pos. Grad., v. 11, n. 4, p.364-369, 2004. BADER, J. D.; SUGARS, D. A. Need for change in standards of caries diagnosis-epidemiology and health services research perspective. J. Dent. Educ., v. 57, p. 415-421, 1993 BARLETT, R. C.; LEXINGTON, K..; HOWELL, R. M. Topical vancomycin as a deterrent to bacteremias following dental procedures. Oral Surg., v. 35, n. 6, p. 780-788, June 1973. BASSOLE, I. H. N.; OUATTARA, A. S.; NEBIE, R.; OUATTARA, C. A. T.; KABORE, Z. I, TRAORE, A. S. Chemical composition and antibacterial activities of the essential oils of Lippia chevalieri and Lippia multiflora from Burkina Faso. Phytochemistry, v. 62, n. 1, p. 209-212, 2003. BERKOWITZ, R. J.; JORDAN, H. V. Similarity of bacteriocins of Streptococcus mutans from mother and infant. Arch. Oral Biol., v. 20, p. 725-730, 1975. BERTINI, L. M.; PEREIRA, A. F.; OLIVEIRA, C. L. L.; MENEZES, E. A.; MORAIS, S. M, CAVALCANTI, E. S. B. 2005. Perfil de sensibilidade de bactérias frente a óleos essenciais de algumas plantas do nordeste do Brasil. Infarma, v. 17, n.1, p. 80-83, 2005. BHAVANANI, S. M.; BALLOW, C. H. New agents for Gram-positive bacteria. Curr. Opin. Microbiol., v. 13, p. 528-534, 2000.
93
BOTELHO, M. A.; BEZERRA FILHO, J. G.; CORREA, L. L.; FONSECA, S. G. C.; MONTENEGRO, D.; GAPSKI, R.; BRITO, G. A. C.; HEUKELBACH. J. Effect of a novel essential oil mouthrinse without alcohol on gingivitis: a double-blinded randomized controlled trial. J. Appl. Oral Sci., v. 15, p.175-180, 2007b. BOTELHO, M. A.; NOGUEIRA, N. A.; BASTOS, G. M.; FONSECA, S. G.; LEMOS, T. L.; MATOS, F. J.; MONTENEGRO, D.; HEUKELBACH, J.; RAO, V. S.; BRITO, G. A. Antimicrobial activity of the essencial oil from Lippia sidoides, carvacrol and thymol against oral pathogens. Braz. J. Med. Biol. Res., v. 40, p.349-356, 2007a. BOTELHO, M. A.; RAO, V. S.; CARVALHO, C. B. M.; BEZERRA FILHO, J. G.; FONSECA, S. G. C.; VALE, M. L.; MONTENEGRO, D.; CUNHA, F.; RIBEIRO, R. A.; BRITO, G. A. Lippia sidoides and Myracrodruon urundeuva gel prevents alveolar bone resorption in experimental periodontitis in rats. J. Ethnopharmacol., v. 113, n. 3, p.471-478, 2007c.
BOTELHO, M. A.; RAO, V. S.; MONTENEGRO, D.; BANDEIRA, M. A.; FONSECA, S. G.; NOGUEIRA, N. A.; RIBEIRO, R. A.; BRITO, G. A. Effects of a herbal gel containing carvacrol and chalcones on alveolar bone resorption in rats on experimental periodontitis. Phytother. Res., v. 22, p.442-449, 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS. Indice CPO-D. Disponível em:<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/d12.pdf>. Acesso em: 13 jan. 2009.
BURT, B. A.; EKLUND, S. A.; MORGAN, K. J.; LARKIN, F. E.; GUIRE, K. E.; BROWN, L. O.; WEINTRAUB, J. A. The effects of sugar intake and frequency of ingestion on dental caries increment in a three-year longitudinal study. J. Dent. Res., v. 67, n. 11, p. 1422-1429, Nov. 1988.
CARVALHO, A. F.; MELO, V. M.; CRAVEIRO, A. A.; MACHADO, M. I.; BANTIM, M. B.; RABELO, E. F. Larvicidal activity of the essencial oil from Lippia sidoides Cham. Against Aedes aegypti Linn. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, v. 98, p. 569-571, 2003. CAUFIELD,P. W. ; CUTTER, G. R.; DASANAYAKE, A. P. Initial acquisition of mutans streptococci by infants: evidence for a discrete window of infectivity. J. Dent. Res., v. 72, p. 37-45, 1993. CAVALCANTI, E. S. B.; MORAIS, S. M.; LIMA, M. A.; SANTANA, E. W.P. Larvicidal activity of the essencial oil fom Lippia sidoides Cham. against Aedes aegypti Linn. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, v. 99, p.541-544, 2004. COLLINS, J .F.; HOOD, H. M. Topical antibiotic treatment of acute necrotizing ulcerative gingivitis. J. Oral Med., v. 22, n. 2, p.59-63, Apr. 1967. COLLINS, J. F. Utilization of topical vancomycin dental ointment in the treatment of recurrent herpes, aphthous, and traumatic lesions of the oral mucous membranes. J. Oral Med., v. 23, n. 3, p.99-103, July 1968. CORREA, M. P. Dicionário das plantas úteis do Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da Agricultura/IBDF, 1984.
94
COSTA, M. A. Plantas e saúde: guia introdutório à fitoterapia. Brasília: Governo do Distrito Federal, 1992. COSTA, S. M. O.; LEMOS, T. L. G.; PESSOA, O. D. L.; PESSOA, C.; MONTENEGRO, R. C.; BRAZ-FILHO, R. Chemical constituents from Lippia sidoides and cytotoxic activity. J. Nat. Prod., v. 64, n. 6, p.792-795, 2001. CURY, J. Cariologia: implicações e aplicações clínicas. In: BARATIERI, L. N. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. 2. ed. São Paulo: Santos, 2002. p. 3-29. DINI, E. L.; HOLT, R. D.; BEDI, R. Caries and its association with infant feeding and oral health-related behaviours in 3-4-year-old Brazilian children. Community Dent. Oral Epidemiol., v. 28, n.4, p.241-248, 2000. DINIZ, M. F. F. M.; OLIVEIRA, R. A. G.; MEDEIROS, A. C. D.; MALTA-JUNIOR, R. A. Momento fitoterápico: as plantas como alternativa terapêutica: conhecimentos populares e científicos. João Pessoa: Editora Universitária, 1997. DITTERICH, R. G.; ROMANELLI, M. C. M. O.; RASTELLI, M. C.; PORTERO, P. P.; SANTOS, E. B. Atividade antimicrobiana “in vitro” de substâncias naturais presentes nos dentifrícios. Odontologia. Clín.-Científ., v. 6, n. 4, p. 303-307, 2007. DRUMOND, M. R. S.; CASTRO, R. D.; ALMEIDA, R. V. D.; PEREIRA, M. S. V.; PADILHA, W. W. N. Estudo comparativo in vitro da atividade antibacteriana de produtos fitoterápicos sobre bactérias cariogênicas. Pesqui. Bras. Odontopediatria Clin. Integr., v. 4, n. 1, p.33-38, 2004.
DU, M. Q.; TAI, B. J.; JIANG, H.; LO, E. C. M.; FAN, M. W.; BIAN, Z. A Two-year Randomized Clinical Trial of Chlorhexidine Varnish on Dental Caries in Chinese Preschool Children. J. Dent. Res., v. 85, n. 6, p. 557-559, 2006. EMSLIE, R. D.; CROSS, W. G.; BLAKE, G. C. A clinical trial of an ascorbic acid-peroxide preparation and penicillin chewing-gum in the treatment of acute ulcerative gingivitis. Br. Dent. J., v. 112, p. 320-323, Apr. 1962. ENGLANDER, H.R.; KEYES, P.H. Control of Streptococcus mutans, plaque, and dental caries in Hamsters with topically applied vancomycin. Arch. Oral Biol., v. 16, p.469-472, 1971. FARDAL, O.; TURNBULL, R. S. A review of the literature on use of chlorhexidine in dentistry. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 112, n. 6, p. 863-869, June 1986. FARIAS, E. M. F. G.; SILVA, A. C. P.; SOUZA, I. A.; ALBURQUEQUE, J. F. C.; CHIAPPETA, A. A.; SENA, K. X. F. R. Avaliação da toxicidade aguda do extrato metanólico de folhas de Lippia sidoides Cham. (Verbenácea). In: CONGRESSO BRASILEIRO DE QUÍMICA, 47., 2007, Natal. Anais... Natal, 2007. FEATHERSTONE, J. D. The science and practice of caries prevention. J. Am. Dent. Assoc., v. 131, n. 7, p.887-899, 2000.
95
FERNANDES FILHO, E. S.; MORAIS, S. M.; FONSECA, S. G. C.; MOTA, O. M. L. Preparação e avaliação clínica de um antiséptico bucal à base do óleo essencial da planta medicinal Lippia sidoides Cham (Alecrim pimenta). Rev. ABO Nac., v. 6, p. 323-325, 1998. FIGUEIREDO, L. C.; CORTELLI, S. C.; ARAUJO, M. W. B.; COELHO, M. H. M.; BARRETO, I. M. Q.; FERES, M. Ação antimicrobiana de extratos vegetais sobre a microbiota da placa dentária e saliva: estudo in vitro. Rev. Odontol. Unicid, v. 16, n. 1, p.15-20, 2004. FONTENELLE, R. O. S.; MORAIS, S. M.; BRITO, E. H. S.; KERNTOPF, M. R.; BRILHANTE, R. S. N.; CORDEIRO, R. A.; TOMÉ, A. R.; QUEIROZ, M. G. R.; NASCIMENTO, N. R. F.; SIDRIM, J. J. C.; ROCHA, M. F. G. Chemical composition, toxicological aspects and antifungal activity of essencial oil from Lippia sidoides Cham. J. Antimicrob. Chemother., v. 59, n. 5, p. 934-940, 2007. FUKUDA, J. T.; SONIS, A. L.; PLATT, O. S.; KURTH, S. Acquisition of mutans streptococci and caries prevalence in pediatric sickle cell anemia patients receiving long-term antibiotic therapy. Pediatr. Dent., v. 27, n. 3, p.186-190, 2005. GIBBONS, R. J. Adherent interactions which may affect microbial ecology in the mouth. J. Dent. Res., v.63, n.1, p. 378-385, 1984. GIRAO, V. C.; NUNES-PINHEIRO, D. C.; MORAIS, S. M.; SEQUEIRA, J. L. A clinical trial of the effect of a mouth-rinse prepared with Lippia sidoides Cham essential oil in dogs with mild gingival disease. Prevent. Vet. Med., v. 59, p.95-10, 2003.
GRANATH, L. E.; ROOTZEN, H.; LILJEGREN, E.; HOLST, K.; KÖHLER, L. Variation in caries prevalence related to combinations of dietary and oral hygiene habits and chewing fluoride tablets. Caries Res., v. 12, n. 2, p. 83-92, 1978.
GREENSTEIN, G. Chlorhexidine. An Adjuncet to periodontol teraphy. J. Periodontol., v. 57, n. 6, p.370-377, June 1986.
GUENTHER, E. The Essential Oils. Huntington: Krieger Publishing Co, 1974. HABIBIAN, M.; ROBERTS, G.; LAWSON, M.; STEVENSON, R.; HARRIS, S. Dietary habits and dental health over the first 18 months of life. Community Dent. Oral. Epidemiol., v. 29, n. 4, p. 239-246, 2001. HILDEBRANDT, G. H.; BRANDON, SPARKS B. S. Maintaining mutans streptococci suppression with xylitol chewing gum. JADA, v. 131, p. 909-916, 2000. HILL, T. J.; KNIESNER, A. H. Penicillin dentifrice and dental caries experience in children. J. Dent. Res., v. 28, n. 3, p.263-266, 1949.
HOLBROOK, W. P. Dental caries and cariogenic factors in pre-school urban Icelandic children. Caries Res., v. 27, n. 5, p. 431-437, 1993.
HOLM, A. K. Diet and caries in high-risk groups in developed and developing countries. Caries Res., v. 24, n. 1, p. 44-52, 1990.
96
IMFELD, T. Efficacy of sweeteners and sugar substitutes in caries prevention. Caries Res., v. 27, n. 1, p.50-55, 1993.
JACKSON, R. J,; LIM, D. V.; DAO, M. L. Identification and analysis of a collagenolytic activity in Streptococcus mutans. Curr. Microbiol., v. 34 , n. 1, p. 49–54, 1997.
JACOBSON, G. R.; POY, F.; LENGELER, W. Inhibition of Streptococcus Mutans by the antibiotic Streptozotocin: Mechanisms of uptake and the selection of carbohydrate- negative mutans. Infect. Immun., v. 58, n. 2, p. 543-549, 1990.
JOHANSSON, I.; BIRKHED, D. A dieta e o processo cariogênico. In: THYLSTRUP, A.; FEJERSKOV, O. Cariologia clínica. 2. ed. São Paulo: Santos, 1995. p. 283-310.
JONES, C. G. Chlorhexidine: is it still the gold standard? Periodontal 2000, v.15, p. 55-62, Oct.1997.
JORDAN, H. V.; PAOLA, P .F. Effect of prolonged topical application of vancomycin on human oral Streptococcus mutans populations. Arch. Oral Biol., v. 22, n. 3, p.193-199, 1977.
KAKIUCHE, N.; HATTORI, M.; NISHIZAWA, M.; YAMAGISHI, T.; OKUDA, T.; NAMBA, T. Studies on dental caries prevention by traditional medicines.VIII. Inhibitory effect of various tannins on glucan synthesis by glucosyltransferase fom Streptococcus mutans. Chem. Pharm. Bull., v. 34, n. 2, p.720-725, 1986. KASLICK, R. S.; TUCKMAN, M. A.; CHASENS, A. I. Effect of topical vancomycin on plaque and chronic gingival inflammation. J. Periodontol., v. 44, n. 6, p. 366-368, June 1973. KATZ, S. A diet counseling program. J. Am. Dent. Assoc., v. 102, n. 6, p. 840-845, June 1981. KIMMEL, L.; TINANOFF, N. A modifield mitis salivarius medium or caries diagnostic test. Oral Microbiol. Immunol., v. 6, p. 275-279, 1991. KOGA, C. Y.; UNTERKIRCHER, C. S.; FANTINATO, V.; SHIMIZU, M. T.; JORGE, A. O. C. Testes de atividade de cárie. Avaliação de diferentes métodos. Preventiva, v. 43, n. 3, p.141-144, 1995. KOLENBRANDER, P. E. Oral microbial communites: biofilms, interactions and genectic systems. Annu. Rev. Microbiol., v. 54, p.413-437, 2000.
KRAMER, P. F.; FELDENS, C. A.; ROMANO, A. R. Promoção de saúde bucal em odontopediatria. São Paulo: Artes Médicas, 1997.
KRASSE, B. The cariogenic potential of foods. A critical review of current methods. Int. Dent. J., v. 42, p. 35-36, 1985.
97
LANKE, L. S. Influence on salivary sugar of certain properties of foodstuffs and individual oral conditions. Acta Odontol. Scand., v. 15, Suppl. 23, 1957. LAW, V.; SEOW, W. K. A longitudinal study of 0.2% chlorhexidine gel for removal of mutans streptococci infection in preschool children. Aust. Dent. J., v. 52, n. 1, p. 26-32, 2007. LEAL, L. K. M. A.; OLIVEIRA, V. M.; ARARUNA, S. M.; MIRANDA, M. C. C.; OLIVEIRA, F. M. A. Análise de timol por CLAE na tintura de Lippia sidoides Cham. (alecrim-pimenta) produzida em diferentes estágios de desenvolvimento da planta. Rev. Bras. Farmacogn., v. 13, supl. 1, p. 9-11, 2003. LEMOS, T. L. G.; MATOS, F. J. A.; ALENCAR, J. W.; CRAVEIRO, A. A.; CLARK, A. M.; MCCHESNEY, J. D. Antimicrobial activity of essential oils of Brazilian plants. Phytother. Res., v. 4, n. 2, p. 82-84, 1990. LENANDER-LUMIKARI, M.; SÖDERLING, E.; LOIMARANTA, V.; AMPULA, L. Effect of inhaled corticosteroids on plaque pH. Caries Res., v. 34, p. 348, 2000.
LEVINE, R. S.; PITTS, N. B.; NUGENT, Z. J. The fate of 1,587 unrestored carious 23.
deciduous teeth: a retrospective general dental practice based study from northern England. Br. Dent. J., v. 193, p. 99-103, 2002.
LI, Y.; CAUFIELD, P.W. The fidelity of inicial acquisition of mutans streptococci by infants from their mothers. J. Dent. Res., v. 74, n. 2, p. 681-685, Feb. 1995.
LIMA-JUNIOR, J. F.; DIMENSTEIN, M. A fitoterapia na saúde pública em Natal/RN: visão do odontólogo. Saúde Rev. Piracicaba, v. 8, p. 37-44, 2006.
LOBO, P. L. D.; CARVALHO, C. B. M.; FONSECA, S. G. C.; MONTEIRO, A. J.; SA-LEITAO, R. C.; FONTELES, M. C.; FONTELES, C. S. R. Sodium fluoride and chlorhexidine effect in the inhibition of mutans streptococci in children with dental caries: a randomized, double-blind clinical trial. Oral Microbiol. Immunol., v. 23, n. 6, p. 486-491, 2008. LOESCHE, W. J. Role of Streptococcus mutans in human dental decay. Microbiol. Rev., v. 50, n. 4, p. 353-380, 1986. LOPEZ, L.; BERKOWITZ, R.; SPIEKERMAN, C.; WEINSTEIN, P. Topical antimicrobial therapy in the prevention of early childhood caries: a follow-up report. Pediatric Dentistry, v. 24, n. 3, p. 204-206, 2002. LOPEZ, L.; BERKOWITZ, R.; ZLOTNIK, H.; MOSS, M.; WEINSTEIN, P. Topical antimicrobial therapy in the prevention of early childhood caries. Pediatric Dentistry, v. 21, n. 1, p. 9-11, 1999. MALTZ, M.; RIBEIRO, L. G. M.; HASHIZUME, N. The effect of different formulations of chlorhexidine in reducing levels of mutans streptococci in the oral cavity: A systematic review of the literature. J. Dent., v. 35, n. 5, p. 359-370, 2007.
98
MARIRI, B .P.; LEVY, S. M.; WARREN, J. J.; BERGUS, G. R.; MARSHALL, T. A.; BROFFITT, B. Medically administered antibiotics, dietary habits, fluoride intake and dental caries experience in the primary dentition. Community Dent. Oral Epidemiol., v. 31, n. 1, p. 40-51, Feb. 2003.
MARQUES, A. P. F.; MESSER, L. B. Nutrient intake and dental caries in the primary dentition. Pediatr. Dent., v. 14, n. 5, p. 314-321, Sept./Oct. 1992.
MARSH, P. D. Microbial ecology of dental plaque and its significance in health and disease. Adv. Dent. Res., n. 8, n. 2, p. 263-271, 1994
MARTINS, E. R. Plantas medicinais. Viçosa: UFC, 1998. MATOS, F. J. A. Farmácias vivas. Fortaleza: Editora da Universidade Federal do Ceará, 1998. MATOS, F. J. Farmácias Vivas. Fortaleza: UFC, 1991.
MAZENGO, C. M.; TENOVUO, J.; HAUSEN, H. Dental caries in relation to diet, saliva and cariogenic microorganisms in Tanzanians of selected age groups. Community Dent. Oral Epidemiol., v. 24, n. 3, p. 169-174, 1996.
MILGRO, M. P. Response to Reisine & Douglas; psychosocial and behavioral issues in early childhood caries. Community Dent. Oral Epidemiol, v. 26, n. 1, p.45-48, 1998. MINTZ, S. W. Sweetness and power: The place of sugar in modern history. New York: Viking, 1985. MIYARES, S. R.; MUÑIZ, J. A.; ALVAREZ, A. R. Disease of the first permanent molar in Cuban children. An epidemiological problem. Rev. Cubana Estomatol., v. 26, n. 1/2, p. 81-86, 1989. MORAES, R.; MODESTO, A. Clinical and laboratorial evidences of dental caries control with Chlorhexidine and Xylitol use. Int. J. Dent., v. 7, n. 4, p. 239-244, 2008. MORAN, J.; ADDY, M.; ROBERTS, S. A comparison of natural product, triclosan and chlorexidine mouthrinses on 4-day plaque regrowth. J. Clin. Periodont., v. 19, p. 578-582, 1992. MULLER, M. Nursing-bottle syndrome: risk factors. ASDC J. Dent. Child, v. 63, n. 1, p. 42-59, Jan./Feb. 1996.
NACAO, M.; CHUAN, L. P.; RODRIGUES, C. R. M. D. Análise dos hábitos de dieta em crianças por meio da utilização de diários alimentares. Rev. Odontol. Univ. São Paulo, v. 10, n. 4, p. 275-280, out./dez. 1996
NARVAI, P. C.; FRAZÃO, P.; RONCALLI, A. G.; ANTUNES, J. L. F. Cárie dentária no Brasil: declínio, iniqüidade e exclusão social. Rev. Panam. Salud Publica, v. 19, n. 6, p. 385–393, 2006
99
NASCIMENTO, P. F. C.; NASCIMENTO, A. C.; RODRIGUES, C. S.; ANTONIOLLI, A. R.; SANTOS, P. O.; BARBOSA JÚNIOR, A. M.; TRINDADE, R. C. Atividade antimicrobiana dos óleos essenciais: uma abordagem multifatorial dos métodos. Rev. Bras. Farmacogn., v. 17, p.108-113, 2006.
NEWBRUN, E. Cariologia. 2. ed. São Paulo: Santos, 1988.
NISENGARD, R. S.; NEWMAN, M. G. Oral microbiology and immunology. 2. ed. Philadelphia: Saunders,1994.. NOVAIS, T. S.; COSTA, J. F. O.; DAVID, J. P. L.; DAVID, J. M.; QUEIROZ, L. P.; FRANÇA, F.; GIULIETTI, A. M.; SOARES, M. B. P.; SANTOS, R. R. Atividade antibacteriana em alguns extratos de vegetais do semi-árido brasileiro. Rev. Bras. Farmacogn., v. 13, supl. 2, p. 5-8, 2003. NUNES, R. S. Desenvolvimento galênico de produtos de uso odontológico (creme dental e enxaguatório bucal) a base de Lippia sidoides Cham Verbanaceae - alecrim-pimenta. 1999. 121f. Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 1999. NUNES, R. S.; LIRA, A. A. M.; XIMENES, E.; SILVA, J. A.; SANTANA, D. P. Padronização da matéria-prima vegetal e determinação da atividade antimicrobiana do extrato bruto da Lippia sidoides Cham (Verbanaceae) frente ao Streptococcus mutans. Rev. Bras. Farm., v. 86, p. 80-83, 2005a. NUNES, R. S.; LIRA, A. M.; XIMENES, E.; SILVA, J. A.; SANTANA, D. P. Caracterização da Lippia sidoides Cham (Verbenaceae) como matéria-prima vegetal para uso em produtos farmacêuticos. Scientia Plena, v. 1, p.182-184, 2005b. OLIVEIRA, F. P.; LIMA, E. O.; SIQUEIRA JÚNIOR, J. P.; SOUSA, E. L.; SANTOS, B. H. C.; BARRETO, H. M. Effectiveness of Lippia sidoides Cham. (Verbenaceae) essential oil in inhibiting the gowth of Staphylococcus aureus strains isolated from clinical material. Rev. Bras. Farmacogn., v. 16, n. 4, p. 510-516, 2006. OLIVEIRA, R. A. G.; LIMA, E. O.; VIEIRA, W. L.; FREIRE, K. R. L.; TRAJANO, V. N.; LIMA, I. O.; SOUZA, E. L.; TOLEDO, M. S.; SILVA-FILHO, R. N. Estudo da interferência de óleos essenciais sobre a atividade de alguns antibióticos usados na clínica. Rev. Bras. Farmacogn., v. 16, n. 1, p. 77-82, 2007. OOSHIM,A T.; MINAMI, T.; AONO, W.; IZUMITANI, A.; SOBUE, S.; FUJIWARA, T.; KAWABATA, S.; HAMADA, S. Oolong tea polyphenols inhibit experimental dental caries in SPF rats infected with mutans streptococci. Caries Res., v. 27, n. 2, p. 124-129, 1993. OSTROM, C. A. Fluoretos em odontologia. In: MENAKER, L. Cáries dentárias: bases biológicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1984. cap. 20, p. 390-402.
100
OYEDEJI, A. O.; EKUNDAYO, O.; OLAWORE, O. N.; ADENIYI, B. A.; KOENIG, W. A. Antimicrobial activity of the essential oils of five Eucalyptus species growing in Nigéria. Fitoterapia, v. 70, p. 526-528, 1999. PAOLA, P. F.; JORDAN, H. V.; BERG, J. Temporary Supression of Streptococcus Mutans in humans througt topical application of vancomycin. J. Dent. Res., v. 53, n. 1, p.108-114, Jan./Feb. 1974. PAOLA, P. F.; JORDAN, H. V.; SOPARKAR, P. M. Inhibition of dental caries in school children by topically applied vancomycin. Arch. Oral Biol., v. 22, n. 3, p. 187-191, 1977. PAULA, V. A. C.; MORAES, R. S.; MODESTO, A.; SANTOS, K. R. N.; GLEISER, R. Correlação dos Hábitos de Dieta e Higiene Oral de Crianças com os Níveis de Streptococcus mutans. Pesqui. Bras. Odontopediatria Clin. Integr., v. 9, n. 1, p. 71-75, 2009. PEREIRA, J. V. Atividade antimicrobiana do extrato hidroalcolico da Punica granatum Linn. Sobre microorganismos formadores de placa bacteriana. 1998. 65 p. Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 1998. PRASHAR, A.; HILI, P.; VENESS, R. G.; EVANS, C. S. Antimicrobial action of palmarosa oil (Cymbopogon martinii) on Saccharomyces cerevisiae. Phytochemistry, v. 63, n. 5, p. 569-575, 2003 . PSOTER, W. J.; REID, B. C.; KATZ, R. V. Malnutrition and dental caries: a review of the literature. Caries Res., v. 39, p. 441-447, 2005. RÖLLA, G. On the role of calcium in the cariostatic mechanism of fluoride. Acta Odontol. Scand., v. 46, n. 3, p. 341-345, May 1988. ROSELL, F. L.; VALSECKI- JÚNIOR, A.; SILVA, S. R. C.; OLIVEIRA-JÚNIOR, L. G. Atividade Antimicrobiana de Substâncias Naturais em Dentifrícios. Saúde Rev., v. 6, n. 14, p. 39-44, 2004. SANCHEZ-PEREZ, L.; ACOSTA-GIO, A. E. Caries risk assessment from dental plaque and salivary Streptococcus mutans counts on two culture media. Arch. Oral Biol., v. 46, p. 49-55, 2001. SHEIHAM, A. Changing trends in dental caries. Int. J. Epidemiol., v. 13, n. 2, p. 142-147, 1984. SIANI, A. C.; SAMPAIO, A. L. F.; SOUZA, M. C.; HENRIQUES, M. G. M. O.; RAMOS, M. F. S. Óleos essenciais: potencial antiinflamatório. Biotecnol. Ciênc. Desenvolv., v. 16, p. 38-43, 2000. SILVA, M. I. G.; GONDIM, A. P. S.; NUNES, I. F. S.; SOUSA, F. C. F. Utilização de fitoterápicos nas unidades básicas de atenção à saúde da família no município de Maracanaú (CE). Rev. Bras. Farmacogn., v. 16, p. 455-462, 2006.
101
SLAVKIN, H. C. Streptococcus mutans, early childhood caries and new opportunities. JADA, v. 130, p. 1787-1792, 1999. SOCRANSKY, S. S.; HAFFAJEE, A. D. Evidence of bacterial etiology: a historical perspective. Periodontol. 2000, v. 5, p. 7-25, 1994. SOUSA, E. M. D. B.; CHIAVONE-FILHO, O.; MORENO, M. T.; SILVA, D. N.; MARQUES, M. O. M.; MEIRELES, M. A. A. Experimental results for the extraction of essential oil from Lippia sidoides Cham using pressurized carbon dioxide. Braz. J. Chem. Eng., v. 19, n. 2, p. 229-241, 2002.
SREEBNY, L. M. The sugar-caries axis. Int. Dent. J., v. 32, n. 1, p. 1-11, Mar. 1982
STECKSÉN-BLICKS, C.; HOLM, A. K. Between-meal eating, toothbrushing frequency and dental caries in 4-year-old children in the north of Sweden. Int. J. Paediatr. Dent., v. 5, n. 2, p. 67-72, June 1995.
STEPHAN, R. M. Effects of different types of human foods on dental health in experimental animal. J. Dent. Res., v. 45, n. 6, p. 1551-1561, 1966.
SULLIVAN, H. R.; GOLDSWORTHY, N. E. Review and correlation of the data presented in papers 1-6 (Hopewood House study). Aust. Dent. J., v. 3, n. 6, p. 395-398, Dec. 1958.
SVENSÄTER, G.; BORGSTRÖM, M.; BOWDEN, G. H.; EDWARDSSON, S. The acid-tolerant microbiota associated with plaque from initial caries and healthy tooth surfaces. Caries Res., v. 37, n. 6, p. 395-403, 2003. SVINHUFVUD, L. B.; HEIMDAHL, A.; NORD, C. E. Effect of topical administration of vancomycin versus chlorhexidine on α-hemolytic streptococci in oral cavity. Oral Surg., v.66, n. 3, p.304-309, 1988. TAKARADA, K.; KIMIZUKA, R.; TAKAHASHI, N.; HONMA, K.; OKUDA, K.; KATO, T. A comparision of the antibacterial efficacies of essencial oils against oral pathogens. Oral Microbiol. Immunol., v. 19, n. 1, p. 61-64, 2004. . TAMAKI, Y.; NOMURA, Y.; TAKEUCHI, H.; IDA, H.; ARAKAWA, H.; TSURUMOTO, A.; KUMAGAI, T.; HANADA, N. Study of the clinical usefulness of a dental drug system for selective reduction of mutans streptococci using a case series. J. Oral Sci., v. 48, p. 111-116, 2006. TENOVUO, J.; MÄKINEN, K. K.; PAUNIO, K. Effects on oral health of mouthrinses containing xylitol, sodium cyclamate and sucrose sweeteners in the absence of oral hygiene. IV. Analysis of whole saliva. Proc. Finn. Dent. Soc., v. 80, n.1, p. 28-34, 1998. TENUTA, L. M. A.; CURY, J. A. Fluoreto: da ciência à prática clínica. In: ASSED, S. Odontopediatria: bases científicas para a prática clínica. São Paulo: Artes Médicas. 2005. p. 113-152.
102
TOLEDO, O. A.; BEZERRA, A. C. B.; BEZERRA, V. L. V. A. Cárie e Estado Nutricional- prevalência da cárie dentária relacionada com o estado nutricional em população infantil de baixa renda. RGO, v.37, n. 4, p. 295-298, jul./ ago. 1989.
TOMITA, N. E.; BIJELLA, V. T.; LOPES, E. S.; FRANCO, L. J. Prevalência de cárie dentária em crianças da faixa etária de 0 a 6 anos matriculadas em creches: importância de fatores socioeconômicos. Rev. Saúde Pública, v. 30, n. 5, p. 413-420, 1996.
TWETMAN, S. Antimicrobials in future caries control? A review with special reference to clorhexidine treatment. Caries Res., v. 38, n. 3, p. 223-229, 2004. TWETMAN, S.; PETERSSON, L. G. Efficacy of chlorhexidine and chlorhexidine-fluoride varnish mixture to decrease interdental levels of mutans streptococci. Caries Res., v. 31, n. 5, p. 361-365, 1997. VAN HOUTE, J. Microbiological predictors of caries risk. Adv. Dent. Res., v. 7, n. 12, p. 87-96, 1993. VEIGA JÚNIOR, V. F.; PINTO, A. C. O gênero copaifera L. Quim. Nova, v. 25, n. 2, p. 273-286, 2002. VOLPE, A. R.; KUPCZAK, L. J.; BRANT, J. H. Antimicrobial Control of Bacterial Plaque and Calculus and the Effects of these Agents on Oral Flora. J. Dent. Res., v. 48, n. 5, p. 832-841, 1969. WUNDER, D.; BOWEN, W. H. Action of agents on glucosyltransferases from Streptococcus mutans in solution and adsorbed to experimental pellicle. Arch. Oral Biol., v. 44, n. 3, p. 203–214, 1999 . YANG, Y.; SREENIVASAN, P. K.; SUBRAMANYAM, R.; CUMMINS, D. Multiparameter assessments to determine the effects of sugars and antimicrobials on a polymicrobial oral biofilm. Appl. Environ. Microbiol., v. 72, n. 8, p. 6734-6742, 2006.
ZAHRADNIK, R. T.; MORENO, E. C.; BURKE, E. J. Effect of Salivary Pellicle on Enamel Subsurface Demineralization In Vitro. J. Dent. Res., v. 55, n. 4, p. 664-670, 1976.
ZANDER, H. A. Effect of a penicillin dentifrice on caries incidence in school children. J. Am. Dent. Assoc., v. 40, n. 5, p. 569-574, 1950.
103
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO “Avaliação in vivo do óleo essencial de Lippia sidoides, nas apresentações
farmacêuticas: bochecho, gel e dentifrício na inibição de Streptococcus mutans em crianças com cárie”
Seu filho ou filha está sendo convidado a participar de um projeto de
pesquisa. Sua participação é importante, porém, ele(a) não deve participar contra
vontade própria ou contra a sua vontade. Leia com atenção as informações abaixo,
sentindo-se livre para fazer qualquer pergunta que desejar, para que não haja
dúvida alguma sobre os procedimentos a serem realizados.
a) O objetivo da pesquisa é testar o uso tópico (aplicado aos dentes), na
forma de bochecho, gel ou dentifrício de um medicamento no tratamento da cárie
b) Durante o estudo você deverá fornecer informação sobre o estado geral
de saúde do seu filho ou filha, bem como possíveis reações alérgicas que ele(a) já
possa ter tido
c) A participação neste estudo consistirá de:
• Exame dentário de seu filho ou filha para verificar os dentes presentes
na boca e o tipo de cárie que ele (a) possa ter;
• Utilização de um medicamento sobre os dentes de seu filho ou filha
(aplicação tópica) de um “remédio”, durante 5 dias seguidos, com
freqüência de 1 (uma) vez ao dia, ou dependendo do grupo do seu
filho, 3 (três vezes) ao dia;
• Coleta de saliva de seu filho ou filha no primeiro e no último dia do
tratamento, e depois com 30 e 60 dias, 6 e 12 meses. Para que seja feita
a coleta seu filho ou filha terá que mastigar um pequeno pedaço de
“chiclete” por um minuto, e a mesma se encontrará ligada a um pedaço
de fio dental para evitar que o seu filho ou filha venha a engolir material.
Depois de decorrido o tempo o mesmo será retirado da boca e colocado
em um pequeno frasco.
104
d) A aplicação do “remédio”, a coleta de saliva e o exame dentário NÃO
causarão DOR ao seu filho ou filha.
f) Seu filho ou filha NÃO RECEBERÁ INJEÇÃO de anestésico local.
g) Essa pesquisa oferece o raro risco de seu filho(a) ter alergia ao
medicamento (remédio). Para diminuir as chances de alergias solicitamos
informações sobre a saúde dele ou dela, estando preparados para suspender o
tratamento, e usar remédios para alergia caso isso ocorra. Qualquer falta de
informação de sua parte (responsável pela criança) a respeito das condições de
saúde do seu filho (a) exclui totalmente a responsabilidade da equipe de pesquisa.
h) Após a aplicação do tratamento a saliva recolhida (conforme descrito
acima) e analisada para descobrir se o remédio usado nos dentes de seu filho ou
filha foi capaz de diminuir a número de bactérias da boca que causam cárie,
podendo trazer como beneficio um tratamento para cárie no futuro.
i) A participação neste estudo lhe dá o direito de seu filho ou filha ser
acompanhado (a) por um aluno estagiário para prevenção de novas cáries.
j) Você tem a liberdade de desistir ou interromper a participação do seu filho
ou filha neste estudo no momento que desejar, sem necessidade de qualquer
explicação.
k) Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo. A
Faculdade de Odontologia, Farmácia e Enfermagem (FFOE) não o identificará por
ocasião da exposição e/ou publicação dos mesmos (os dados serão publicados
somente em revista científica e/ou congressos científicos não identificando o nome
de seu filho ou filha).
l) O surgimento de resfriados ou viroses no dia da pesquisa, com conseqüente
uso de medicações por período de tempo limitado, exclui seu filho ou filha do
estudo.
m) Caso venham a surgir dúvidas ou perguntas, sinta-se livre para contactar a
Dra. Patrícia Lobo (responsável pelo projeto) na Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Ceará (sala 1), ou no telefone 3366-8408. Endereço rua:
Monsenhor Furtado S/N.
Ao assinar este termo que consta de seu nome, nome de seu filho ou filha,
105
idade, e número do prontuário, você estará declarando que por meio de livre e
espontânea vontade sua e de seu filho ou filha, ele(a) estará participando como
voluntário do projeto de pesquisa citado acima, de responsabilidade da Dra Patrícia
Leal Dantas Lobo da Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal do Ceará.
Fortaleza, ____de_____________de 200___.
Nome da criança ___________________________________
Data de nascimento____________
____________________________________________RG:____________________
_
Assinatura do pai ou responsável
_____________________________ __________________________ Assinatura da Testemunha1 Assinatura da Testemunha2
________________________________________
Assinatura do responsável pelo projeto
106
APÊNDICE B- FICHA CLÍNICA FICHA DE ANAMNESE
DADOS PESSOAIS E EXAME DENTÁRIO
NOME:______________________________________________________________
___________
IDADE_______
DATA DE NASCIMENTO_____________________________________________
NOME DO PAI______________________________________________________
NOME DA MÃE_____________________________________________________
RESPONSÁVEL LEGAL_____________________________________________
ENDEREÇO_________________________________________________________
____________
TELEFONE PARA CONTATO__________________________________________
NOME DA ESCOLA_________________________________________________
ENDEREÇO DA ESCOLA____________________________________________
ESTADO DE SAÚDE GERAL DA CRIANÇA
FAVOR LER E RESPONDER COM ATENÇÃO. 1) O seu filho ou filha se encontra sob tratamento médico? SIM NÃO
Especifique. Caso a sua resposta tenha sido
SIM.______________________________
2) O seu filho ou filha tem alguma doença crônica? SIM NÃO
107
Especifique. Caso a sua resposta tenha sido SIM.
_________________________________
3) O seu filho ou filha está tomando algum medicamento (remédio)? SIM
NÃO
Especifique. Caso a sua resposta tenha sido SIM.
________________________________
4) O seu filho ou filha tem algum tipo de doença alérgica? SIM NÃO
Especifique. Caso a sua resposta tenha sido SIM.
_________________________________
_____________________________
5) O seu filho ou filha já apresentou alergia a algum tipo de medicamento? SIM
NÃO
Identifique o(s) medicamento(s). Caso sua resposta tenha sido SIM.
______________________
5) O seu filho ou filha já esteve hospitalizado (a)? SIM NÃO
Especifique o motivo. Caso a sua resposta tenha sido SIM.
______________________________
Afirmo que as informações acima são verdadeiras.
Data__________________
Assinatura ____________________________________________
RG: __________________________________
Testemunha1:
___________________________________________________________
Testemunha2:________________________________________________________
____
108
Pesquisador:_________________________________________________________
____
EXAME DENTÁRIO NOME DA CRIANÇA______________________________________________________ IDADE________ DATA DE NASCIMENTO_________________________ DATA________________________
EXAME EXTRA-ORAL LINFADENOPATIA: PRESENTE AUSENTE ASSIMETRIA FACIAL POR INFECÇÃO: PRESENTE AUSENTE
EXAME INTRA – ORAL TECIDOS MOLES: NORMAIS PATOLÓGICOS
EXAME INTRA-ORAL
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
• Cor vermelha - corresponde a superfícies cariadas. • Cor azul - - corresponde a superfícies restauradas.
109
• X - corresponde a superfícies ausentes devido à cárie. COMENTÁRIOS:_______________________________________________________
110
ANEXO A – Aprovação do comitê de ética e pesquisa da UFC
Universidade Federal do Ceará Comitê de Ética em Pesquisa
Of. N° 742/07 Fortaleza, 24 de agosto de 2007 P rotocolo COMEPE no. 182/07 Pesquisador responsável: Patrícia Leal Dantas Lobo Dept°.Serviço: Título do Projeto: AVALIAÇÃO in vivo DO ÓLEO ESSENCIAL DE Lippia sidoides,
NAS APRESENTAÇÕES FARMACÊUTICAS BOCHECHO, GEL E DENTIFRÍCIO,
NA INIBIÇÃO DE Streptococcus mutans EM CRIANÇAS COM CÁRIE
Levamos ao conhecimento de V.Sa. que o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará - COMEPE, dentro das normas que regulamentam a pesquisa em seres humanos, do Conselho Nacional de Saúde - Ministério da Saúde, Resolução no. 196 de 10 de outubro de 1996 e complementares, aprovou o projeto supracitado na reunião do dia 23 de agosto de 2007.
Outrossim, informamos, que o pesquisador deverá se comprometer a enviar o relatório final do referido projeto.
Atenciosamente,
Dra. Mirian Parente Monte
Coordenadora Adjunta do Comitê de Ética em Pesquisa