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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA II
CURSO DE ODONTOLOGIA
José Yagoh Saraiva Rolim
Profª Drª Soraia de Fátima Carvalho Souza
ASSOCIAÇÃO ENTRE ANEMIA FALCIFORME E DOENÇA PERIODONTAL:
ASPECTOS CLÍNICOS, RADIOGRÁFICOS E NÍVEIS SALIVARES DE
IMUNOGLOBLINA A – PLANO DE TRABALHO A
São Luís
2013
___________________________________________________
José Yagoh Saraiva Rolim
_______________________________________________________
Profª Drª Soraia de Fátima Carvalho Souza
ASSOCIAÇÃO ENTRE ANEMIA FALCIFORME E DOENÇA PERIODONTAL:
ASPECTOS CLÍNICOS, RADIOGRÁFICOS E NÍVEIS SALIVARES DE
IMUNOGLOBLINA A – PLANO DE TRABALHO A
Relatório final 2013 apresentado ao
Programa Institucional de Bolsas de
Iniciação Científica – PIBIC, da
Universidade Federal do Maranhão.
São Luís
2013
RESUMO
O presente estudo do tipo coorte retrospectiva propôs-se a investigar a associação entre
Anemia Falciforme (AF) e a doença periodontal (DP) por meio da avaliação dos
aspectos clínicos e radiográficos em indivíduos assistidos pelo setor de Odontologia da
Supervisão de Hematologia e Hemoterapia do Maranhão (HEMOMAR) em São Luís,
MA, Brasil. Os indivíduos foram alocados aleatoriamente em 3 grupos: grupo exposto 1
(com AF); grupo exposto 2 (com Traço Falciforme (TF)) e grupo não exposto (sem AF
e TF), sendo 123 indivíduos por grupo (n=369). Os indivíduos foram examinados para
avaliação clínica das condições periodontais e radiográficas. Os parâmetros clínicos
utilizados para avaliação da DP foram Índice de Placa, Índice Gengival, Índice de
Cálculo, Profundidade Clínica de Sondagem, Nível de Inserção Clínica e Recessão
Gengival. Para a avaliação radiográfica, o percentual de perda óssea alveolar foi
mensurado empregando-se a Régua de Shei. Os dados obtidos serão submetidos aos
testes Exato de Fisher, Qui-quadrado, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e/ou ANOVA.
Para estimar as associações de interesse, serão realizadas análises de regressão com
estratégia de modelagem stepwise, calculando-se as razões de chance (OR) brutas e
ajustadas e respectivos intervalos de confiança a 95% (IC 95%). O nível de significância
estabelecido será de 5%. Ao final do estudo, pretende-se conhecer a relação entre a AF
e a DP, bem como verificar a prevalência da DP em indivíduos com AF, com TF e
naqueles sem a doença.
Palavras-chave: Anemia Falciforme. Traço Falciforme. Doenças Periodontais.
Radiografia.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................5
2 OBJETIVOS.................................................................................................................7
2.1 Objeto geral.................................................................................................................7
2.2 Objetivo específico......................................................................................................7
3 MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................................8
4 RESULTADOS..........................................................................................................15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................16
APÊNDICES..................................................................................................................20
1 INTRODUÇÃO
As doenças periodontais (DPs) possuem etiologia multifatorial envolvendo
tecidos de suporte mole e duro, a colonização microbiana e a resposta imuno-
inflamatória do hospedeiro. A resposta do hospedeiro desempenha um importante papel
na proteção do ambiente da cavidade bucal, devido à capacidade dos anticorpos em
inibir a adesão microbiana às superfícies celulares e agregação/opsonização de
microrganismos (TENG, 2006).
As DPs podem ser classificadas em dois grupos: gengivites e periodontites.
O primeiro grupo é caracterizado por alterações nos tecidos moles da gengiva marginal
e livre, e o segundo, caracteriza-se por alterações em tecidos moles e duros, como osso
alveolar, ligamento periodontal e cemento radicular (ALBANDAR et al., 2005;
BRAGA et al., 2007).
A gengivite é uma inflamação unicamente do periodonto de proteção e,
clinicamente, caracteriza-se por presença de hiperemia, sangramento à sondagem e
aumento do fluido gengival, estando associada à presença de biofilme bacteriano no
sulco gengival. Uma vez estabelecida a gengivite em indivíduos susceptíveis, pode
desenvolver-se para um quadro de periodontite (LOE et al., 1965; ALBANDAR et al.,
2005; BRAGA et al., 2007).
O estabelecimento da periodontite determina o aprofundamento patológico
do sulco gengival por meio da migração apical do epitélio juncional, destruição do
ligamento periodontal, do cemento e do osso alveolar (ALVES et al., 2007).
Clinicamente, a periodontite caracteriza-se pela perda de inserção, acompanhada pela
formação de bolsa, presença de sangramento à sondagem e alterações na densidade e
altura do osso alveolar subjacente (CARRANZA & NEWMAN, 2007).
As DPs evoluem pela destruição dos tecidos periodontais provocada pela
ação dos produtos tóxicos liberados por microrganismos presentes no biofilme
bacteriano. Dentre estes produtos estão as endotoxinas e os lipopolissacarídeos que
induzem à produção de citocinas (troboxano A2, interleucina 1β, interleucina-6 e fator
de necrose tumoral-α), além das prostaglandinas, iniciando assim o processo
inflamatório (COSTERTON, STEWART, 2001; NICOLAU et al., 2003;
SOCRANSKY, HAFFAJEE, 2005). Tanto a gengivite quanto a periodontite são
moduladas pela resposta imune do hospedeiro e por fatores ambientais tais como
tabagismo, alcoolismo, obesidade, diabetes e estresse, bem como por fatores de risco
genético (OFFENBACHER, 1996; KINANE, PETERSON, STATHOPOULOU, 2006).
A Anemia Falciforme (AF) é uma alteração genética que resulta da mutação
do ponto no gene da globina-β da hemoglobina normal (HbA) originando a
hemoglobina alterada (HbS). Em situações persistentes de baixa tensão de oxigênio as
HbS sofrem polimerização com falcização das hemácias, o que ocasiona o encurtamento
da vida média dos glóbulos vermelhos de 120 para 15 a 25 dias e, consequente
vasoclusão, causando isquemia, infarto e necrose tecidual (HEBBEL, VERCELLOTI,
NATH, 2009), seguida pelo aumento da concentração dos níveis de Imunoglobulina A
(IgA) (DE CEULAER et al., 1986). Esta imunoglobulina é encontrada em superfícies de
mucosas, neutraliza a ação de microrganismos, facilita sua fagocitose e destruição,
impedindo assim a instalação de processos infecciosos (MILETIC et al., 1996).
Apesar da IgA ser considerada um fator de proteção para as infecções
bucais, sabe-se que indivíduos com AF são mais propensos a infecções bacterianas
(HEBBEL, VERCELLOTI, NATH, 2009), e por isso podem apresentar maior
severidade das DPs (ONUBALILI, 1983; BENOIST et al., 2006). Tal severidade pode
ser avaliada a partir das manifestações clínicas da doença, constituição da microflora
presente no biofilme subgengival e dos achados histopatológicos nas lesões
periodontais. A concentração de anticorpos locais e a avaliação sistêmica imunológica
dos indivíduos com DP também têm fornecido dados importantes para a compreensão
da evolução desta doença (TAKAHASHI et al., 2001).
Um aspecto radiográfico importante a ser investigado como potencial fator
de risco envolvido na etiologia e evolução da DP em indivíduos com AF é a hiperplasia
e expansão compensatória da medula óssea desencadeada pela destruição precoce das
hemácias, que modifica as estruturas ósseas alveolares e pode levar à formação de um
padrão ósseo diferenciado (MOURSHED, TUKSON, 1974; GILLIS, WEST, 2004).
Neste contexto, o objetivo deste estudo foi testar a hipótese de associação
entre AF e a DP por meio da avaliação dos aspectos clínicos, radiográficos e dos níveis
salivares de IgA.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Estimar a associação entre a AF e a severidade da doença periodontal.
2.2 Objetivo específico
Estimar a prevalência da doença periodontal, considerando seus aspectos
clínicos e radiográficos, nos indivíduos com AF, TF e naqueles sem a doença.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Desenho do estudo
O delineamento deste estudo foi uma coorte retrospectiva, uma vez que os seus
participantes foram alocados a partir do status de exposição, ou seja, da AF.
3.2 Campo de estudo
O estudo foi realizado no Setor de Odontologia da HEMOMAR (Supervisão de
Hematologia e Hemoterapia do Maranhão) em São Luís, MA, Brasil. A HEMOMAR
atua como centro de referência para o Maranhão nas áreas de Hematologia e
Hemoterapia e auxilia no diagnóstico e pesquisa de diversas doenças hematológicas
hereditárias e adquiridas, dentre elas a AF.
3.3 Sujeitos do estudo
Os sujeitos do estudo foram alocados em três grupos:
GRUPO EXPOSTO 1: com AF;
GRUPO EXPOSTO 2: com TF;
GRUPO NÃO EXPOSTO (GRUPO DE COMPARAÇÃO): sem AF ou TF.
3.4 Procedimentos de amostragem
3.4.1 Cálculo amostral
Utilizando-se o software Epi-Info, versão 6.0, estima-se que uma amostra de 336
pessoas teria poder de 80% para detectar razões de chance (OR) significativas de 3,0, a
partir de uma incidência de 10% de doença entre os não-expostos, com nível de
significância de 5% e proporção 1:1 entre expostos e não-expostos. Acrescendo-se 10%
a esse número, para compensar possíveis perdas, chegou-se a uma amostra de 369
sujeitos (123 com AF, 123 portadores do TF e 123 sem AF ou TF).
3.4.2 Seleção dos sujeitos do estudo
Foram selecionados indivíduos a partir dos 12 anos de idade, pareados por sexo,
idade e classe sócio-econômica:
GRUPO EXPOSTO 1: Indivíduos cadastrados no Setor de Serviço Social da
HEMOMAR, por meio de sorteio causal simples.
GRUPO EXPOSTO 2: Parentes dos sujeitos do Grupo Exposto.
GRUPO NÃO EXPOSTO (GRUPO DE COMPARAÇÃO): Vizinhos dos
sujeitos do Grupo Exposto 1 ou do Grupo de Exposto 2.
3.4.3 Critérios de exclusão
Foram excluídos os indivíduos com outras condições sistêmicas que possam
representar fator de risco para o estabelecimento da DP, como diabetes, tabagismo,
alcoolismo, obesidade, doença renal crônica e SIDA; que tinham sido submetidos a
tratamento periodontal e/ou antibioticoterapia nos últimos seis meses; que estivessem
em tratamento ortodôntico ou que tivessem recebido tratamento ortodôntico prévio, e
mulheres que estivessem grávidas ou amamentando.
3.5 Coleta de dados
Os dados foram obtidos por meio de entrevista aos indivíduos selecionados para
compor a amostra utilizando-se um questionário estruturado (APÊNDICE A) com as
seguintes seções:
Identificação e dados sócio-econômicos: nome, idade, gênero, cor da pele
auto-referida e classificada pelo entrevistador, endereço; renda familiar,
ocupação e escolaridade segundo critérios da ABEP (2010)
Situação geral da saúde: condições de saúde e se fazia uso de algum
medicamento
Hábitos de vida: consumo de fumo, de bebidas alcoólicas e de drogas ilícitas
Aspectos relacionados à saúde bucal: atenção odontológica, tipo e
freqüência de higienização, uso de fio dental e de enxaguatório bucal.
Foram realizadas avaliações clínicas da DP e radiográficas da perda óssea
alveolar. Os dados coletados foram anotados em ficha clínica.
3. 6 Avaliação clínica da doença periodontal
Foram utilizados os métodos descritos abaixo:
Índice de Placa (SILNESS; LÖE, 1964)
Índice Gengival (LÖE; SILNESS, 1963)
Índice de Cálculo (BJÖRBY; LÖE, 1967)
Profundidade Clínica de Sondagem (NOVAK et al., 2000)
Nível de Inserção Clínica (NOVAK et al., 2000)
Recessão ou Hiperplasia Gengival (NOVAK et al., 2000)
Envolvimento de Furca (HAMP et al., 1975)
Mobilidade Dental (NYMAN, LINDHE, 2005)
Foi considerado como parâmetro para o diagnóstico da DP (periodontite),
participantes do estudo com no mínimo quatro dentes com um ou mais sítios com PCS
≥ 4 mm, NIC ≥ 3 mm e presença de sangramento à sondagem (GOMES FILHO et al.,
2007).
3.6.1 Índice de Placa (IP)
Com auxílio de um espelho bucal e sonda periodontal milimetrada de Willians
(Hu-Friedy, Chicago, EUA) foram avaliadas quatro superfícies lisas do dente, onde cada
superfície receberá um escore de 0 a 3. Os escores foram somados e divididos por
quatro, obtendo-se o IP por dente. Ao somar os índices dos dentes e dividir pelo número
de dentes examinados, o IP para o paciente foi obtido de acordo com os seguintes
critérios:
0=ausência de placa na região gengival;
1=uma película de placa aderida à gengiva marginal livre e áreas
adjacentes dos dentes;
2=acúmulo moderado de depósitos dentro da bolsa gengival ou no dente
e margem gengival livre;
3=abundância de placa dentro do sulco gengival e/ou no dente e margem
gengival.
3.6.2 Índice Gengival (IG)
Foi igualmente determinado, tendo como critérios:
0=ausência de inflamação (gengiva normal);
1=inflamação leve: pequena mudança de cor e textura, ausência de
sangramento à sondagem;
2=inflamação moderada: brilho moderado, vermelhidão, edema e
hipertrofia. Sangramento à sondagem;
3=inflamação severa: vermelhidão acentuada e hipertrofia. Sangramento
espontâneo. Ulceração.
3.6.3 Índice de Cálculo (IC)
Igualmente determinado, tendo como critérios os seguintes:
0=ausência de cálculo;
1=presença de cálculo supragengival;
2=presença de cálculo subgengival;
3=presença de cálculo abundante.
3.6.4 Profundidade Clínica de Sondagem (PCS)
Medida que corresponde à distância da margem gengival até a porção mais
apical sondável. Foi realizada em seis pontos em todos os dentes: mésio-vestibular,
médio-vestibular, disto-vestibular, mésio-palatino/lingual, médio-palatino/lingual e
disto-palatino/lingual.
3.6.5 Nível de Inserção Clínica (NIC)
Medida que corresponde à distância da junção amelocementária até a porção
mais apical do sulco/bolsa periodontal, no ato da sondagem periodontal. Foi realizada
em 6 pontos em todos os dentes conforme descrito anteriormente.
3.6.6 Recessão ou Hiperplasia Gengival (RG)
Foi medida pelo deslocamento da margem gengival apical a junção amelo-
cementária nas faces vestibular e lingual ou palatina.
3.6.7 Envolvimento de Furca
Com o auxílio da Sonda Nabers, as perdas ósseas horizontais foram classificadas
como:
Grau I: perda horizontal dos tecidos de suporte não excedendo 1/3 da
largura do dente
Grau II: perda horizontal dos tecidos de suporte excedendo 1/3 da largura
do dente, mas não envolvendo toda a largura da área da furca
Grau III: destruição horizontal “lado a lado” dos tecidos de suporte na
área de furca
3.6.8 Mobilidade Dentária
Como o auxílio de dois instrumentos apoiados na coroa dentária, a mobilidade
foi classificada de acordo com os seguintes escores:
Grau I: mobilidade da coroa dentária de 0,2 a 1 mm no sentido horizontal
Grau II: mobilidade da coroa dentária excedendo 1mm no sentido
horizontal
Grau III: mobilidade da coroa dentária nos sentidos vertical e horizontal
3.7 Avaliação radiográfica da perda óssea alveolar
A avaliação radiográfica da perda óssea foi realizada por meio de tomadas
radiográficas utilizando-se a técnica do paralelismo com posicionadores radiográficos
convencionais (Cone Indicator®, Indusbello, cidade, Paraná, Brasil). Foram utilizadas
películas radiográficas do tipo Insight nº 2 (Kodak, cidade, estado, EUA) e aparelho de
raios X XRM (Rhos, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), operando com 60 kVp, 10 mA. O
processamento radiográfico foi realizado em caixa portátil com o auxílio de soluções
reveladoras e fixadoras (Kodak, EUA) empregando-se o método manual-visual. As
imagens radiográficas foram visualizadas em negatoscópio, possibilitando a avaliação
da perda óssea alveolar com auxilio da régua de Schei.
Os dados obtidos foram anotados na Ficha da Avaliação Radiográfica
(APÊNDICE B) e os indivíduos foram classificados como portadores de perda óssea
alveolar, quando possuíam pelo menos dois sítios com perda óssea radiográfica igual ou
superior a 30% do comprimento da raiz em dois ou mais dentes não adjacentes (SCHEI
et al., 1959) (Fig 1 e 2).
3.7.1 Régua de Schei
A régua de Schei foi confeccionada em plástico transparente e consta de um
conjunto de linhas que divergem a partir dum ponto comum, sendo a linha do topo
horizontal e as restantes linhas eqüidistantes ao longo do mesmo corte vertical, gerando
10 intervalos regulares, cada um dos quais corresponde a 10%. A linha horizontal foi
aplicada sobre a junção amelo-cementária, mantendo esta referência fixa a régua foi
deslocada horizontalmente de modo que a linha inferior ficasse colocada sobre o ápice
radicular (Figura 1 e 2) (SCHEI et al., 1959).
Figura 1 – Régua de Schei
4 RESULTADOS
Até o presente momento foram avaliados 252 indivíduos, 106 com AF, 109 com
TF e 37 do grupo Controle (sem AF e TF), representando mais de 2/3 do tamanho
amostral (n=369). Isto se deve a algumas intercorrências que aconteceram durante o
período de agosto a dezembro de 2012, a saber: (1) durante este período o aparelho de
raios-X da HEMOMAR parou de funcionar. Ficamos na dependência da administração
em realizar o conserto do aparelho, o que não ocorreu. Diante da impossibilidade de
execução da pesquisa já que a avaliação radiográfica é um dos aspectos imprescindíveis
do estudo, solicitamos à FAPEMA remanejamento de recurso financeiro do Edital No
01/2012 (Apoio a projetos de pesquisa-Edital Universal) para o conserto do aparelho em
13/12/2012, o qual foi prontamente atendido; e (2) a avaliação dos pacientes foi
retomada em 01/2013, entretanto a maioria dos indivíduos com Anemia Falciforme
(AF) e Traço Falciforme (TF) reside no interior do estado e só comparece a
HEMOMAR nos dias de consulta médica de controle da doença, o que dificultou a
realização da pesquisa. Solicitamos ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciação
Cientifica (PIBIC/CNPq/FAPEMA/UFMA) a renovação das bolsas de iniciação
científica a fim de darmos continuidade ao estudo. Fomos contemplados com duas
bolsas de iniciação científica (PIBIC-V).
Mesmo diante destas intercorrências, os processamentos das imagens
radiográficas, assim como as avaliações da perda óssea alveolar por avaliadores
calibrados, já foram iniciados. Contudo, a realização da análise estatística de dados
parciais torna-se inviável, já que uma parcela da amostra não representa sua totalidade e
não garante ao estudo o poder necessário para detectar diferenças entre os grupos e
estimar possível associação entre as doenças.
Ainda assim, esperamos finalizar a coleta de dados antes da realização do
Seminário de Iniciação Científica (SEMIC) 2013, o que possibilitará a apresentação de
resultados que permitam conhecer a relação entre a AF e a DP, bem como verificar a
prevalência da DP em indivíduos com AF, com TF e naqueles sem a doença.
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APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO
Identificação e dados sócio-econômicos (ABEP, 2010)
n°: _____
Data do preenchimento: ___/___/_____
Nome: ________________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/_____ (Idade: ____ anos)
Endereço: ______________________________________________________________________________________
Cidade/UF: _______________________________________________
Telefone: ( ) _______________________
Gênero:
Masculino
Feminino
Cor (auto-referida):
Preta/Negra
Parda/Mulata/Cabocla/Morena
Branca
Amarela/Oriental
Indígena Não sabe
Cor (classificada pelo
entrevistador):
Preta/Negra
Parda/Mulata/Cabocla/Morena
Branca
Amarela/Oriental Indígena
Não sabe
Itens Quantidade de itens
0 1 2 3 4 ou +
Televisão em cores 0 1 2 3 4
Rádio 0 1 2 3 4
Banheiro 0 4 5 6 7
Automóvel 0 4 7 9 9
Empregada mensalista 0 3 4 4 4
Máquina de lavar 0 2 2 2 2
Videocassete e/ou DVD 0 2 2 2 2
Geladeira 0 4 4 4 4
Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira duplex) 0 2 2 2 2
Qual é o Grau de Instrução da pessoa com maior renda?
Analfabeto/ Até 3ª série Fundamental/ Até 3ª série 1º. Grau 0
Até 4ª série Fundamental / Até 4ª série 1º. Grau 1
Fundamental completo/ 1º. Grau completo 2
Médio completo/ 2º. Grau completo 4
Superior completo 8
TOTAL DE PONTOS: _____
Classe PONTOS
A1 42-46
A2 35-41
B1 29-34
B2 23-28
C1 18-22
C2 14-17
D 8-13
E 0-7
Situação geral da saúde
Doenças sistêmicas
Hipertensão Sim Não
Alergia Sim Não Qual? _____________________________________
Cardiopatias Sim Não Qual? _____________________________________
Doenças renais Sim Não Qual? _____________________________________
Doenças hepáticas Sim Não Qual? _____________________________________
Doenças ósseas Sim Não Qual? _____________________________________
Doenças metabólicas Sim Não Qual? _____________________________________
Outras Sim Não Qual? _____________________________________
Fez uso recente ou está fazendo uso de alguma medicação? Sim Não
Se sim, qual? ________________________________________________________________________________
Hábitos de vida
1 Hábito de fumar
Fumante Quanto fuma por dia? _____________ Há quanto tempo fuma? ________________
Não fumante
Ex-fumante Fumou por quanto tempo? _________ Há quanto tempo deixou de fumar? __________
Quanto fumava por dia? 01 a 10 11 a 20 21 a 30 mais de 30
2 Ingestão de bebidas alcoólicas
Bebe Com que freqüência? diariamente 2 a 3 vezes/semana 1 vez/semana
1 vez/mês ocasionalmente
Não bebe
Já bebeu Deixou de beber há quanto tempo? __________
Bebeu durante quanto tempo? menos de 6 meses de 6 meses a 1 ano
de 1 a 5 anos de 5 a 10 anos mais de 10 anos
Com que freqüência bebia? diariamente 2 a 3 vezes/semana 1 vez/semana
1 vez/mês ocasionalmente
3 Já fez uso de alguma droga ilícita? Sim Não
Se sim, qual? ____________________________
Com que freqüência? Raramente 1 vez/semana 2 a 3 vezes/semana Todo dia ou quase
todo dia
Aspectos relacionados à saúde bucal
Assistência odontológica
1 Quando foi a última vez que foi ao dentista?
nunca foi
menos de 1 ano
de 1 a 2 anos
mais de 2 anos
2 Consulta periodicamente o dentista? Sim Não
3 Se sim, com que freqüência vai ao dentista?
de 6 em 6 meses
1 vez ao ano
2 ou mais vezes ao ano
4 Já recebeu orientação profissional em como realizar a higiene oral? Sim Não
5 Já perdeu algum dente? Sim Não
6 Se sim, por qual motivo?
Cárie
Trauma
Periodontite/piorréia
Indicação ortodôntica
Outro ____________________________________
7 Há quanto tempo?
menos de 6 meses
de 6 meses a 1 ano
de 1 a 2 anos
mais de 2 a 5 anos
mais de 5 anos
APÊNDICE B – FICHA DA AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
PERDA ÓSSEA (%)
Sítios 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
M
D
IR
Sítios 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
M
D
IR
M= Mesial
D= Distal
IR= Inter–radicular
Número de dentes com perda óssea em 1sítio: _____________________________
Número de dentes com perda óssea em 2 ou mais sítios ( ≤30%): __________________