universidade federal do rio de janeiro centro de ciências...

Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde

Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em

Clínica Médica – Setor de Saúde da Criança e do Adolescente

AVALIAÇÃO VESTIBULAR DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

ATENDIDOS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL

UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO

MARIA DE FÁTIMA CRUZ RIBEIRO DE MIRANDA

Rio de Janeiro

2009

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AVALIAÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

ATENDIDAS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL


Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Medicina

(Clínica Médica), Faculdade de Medicina, da

Universidade Federal do Rio de Janeiro, como

parte dos requisitos necessários à obtenção do

título de Mestre em Ciências.

Orientadores: Prof. Dr. Clemax Couto Sant’Anna Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro Profª. Drª. Cláudia Maria Valete-Rosalino

Rio de Janeiro

Janeiro/2009

Miranda, Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Avaliação vestibular em crianças e adolescentes atendidas no setor de otoneurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2009. ix, 67 f. : il. ; 31 cm. Orientadores: Clemax Couto Sant’Anna ,Márcia Gonçalves Ribeiro e Cláudia Maria Valete-Rosalino Dissertação (Mestrado) – UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Medicina (Clínica Médica – Fonoaudiologia), 2009. Referências Bibliográficas: f. 55-60 1. vertigem. 2. tontura. 3. criança. 4.teste de função vestibular. 5. Fonoaudiologia. – Tese. I. Sant’Anna, Clemax Couto. II. Ribeiro, Márcia Gonçalves. III. Valete-Rosalino, Cláudia Maria. IV. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Medicina (Clínica Médica – Fonoaudiologia). V. Título.

ii

AVALIAÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

ATENDIDAS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL




Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em

Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro -

UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em

Ciências.

Aprovada por:

__________________________________________ Presidente, Profª. Drª. Alexandra Prufer C. Q. Araújo

__________________________________________ Prof. Dr. Shiro Tomita

__________________________________________ Profª. Drª. Maria Elisa da Cunha Ramos

Rio de Janeiro

Janeiro/2009

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Aos meus pais, Lourenço e Neide (in memoriam),

meus primeiros professores, que me ensinaram a optar por uma profissão na qual eu pudesse ajudar, muitas vezes de forma modesta, os que vêm a mim. Às minhas filhas, Aline e Bruna, companheiras nas horas difíceis, pelo carinho, apoio e compreensão, e por permitirem que eu realizasse os meus sonhos.

iv

AGRADECIMENTOS

Aos meus orientadores, Prof. Dr. Clemax Couto Sant’Anna, Profª. Drª.

Cláudia Maria Valete-Rosalino e Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro, graças à

orientação na escolha da dissertação, à atenção e paciência inesgotáveis, quando

todas as portas pareciam fechadas. Foram e continuam, um porto seguro nos

momentos de tempestade nesta viagem.

Agradeço ainda à Profª. Drª. Márcia Cavadas por cadastrar os exames

realizados no setor de otoneurologia, a partir de maio de 1998;

Fonoaudióloga Patrícia Capaz selecionou todos os pacientes, que

realizaram o exame vestibular no período de 1998 a 2006, por faixa etária;

Às alunas do programa de iniciação científica (PINC), Carla Santos de

Morais, Luciana Rosa Sisinno, Priscila Arruda Assis e Sarah Rimoli Pires, que

levantaram os dados fornecidos pela anamnese e prontuário dos pacientes

selecionados, e os puseram em uma ficha de coleta de dados;

À todos aqueles que de uma maneira direta ou indireta, me auxiliaram nesta

travessia.

Agradeço a DEUS que iluminou cada um de vocês e me deu forças para

continuar o meu caminho acadêmico, ensinando os alunos e com eles aprendendo.

v

RESUMO

AVALIAÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ATENDIDAS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO

FRAGA FILHO



Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-

Graduação em Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciências.

O exame vestibular é um método que avalia o funcionamento dos sistemas

vestibular, visual e proprioceptivo, com a finalidade de informar se há comprometimento periférico ou central. Sintomas vestibulares são difíceis de detectar em crianças, devido a sua dificuldade em descrever o que sentem e da subestimação do profissional para as queixas destas. O objetivo dessa pesquisa centrou-se em verificar as alterações vestibulares e os dados clínicos de crianças e adolescentes que realizaram avaliação no período de 1998 à 2006 no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ. Realizou-se um estudo descritivo, transversal e retrospectivo, com as fichas de dezesseis crianças e adolescentes, cuja idade variou entre quatro a dezoito anos, distribuídos igualmente em relação ao gênero. O exame vestibular normal obteve o resultado mais freqüente, os alterados, apenas 18,75%. A maioria da amostra apresentou os seguintes sintomas, na ordem decrescente de prevalência: náuseas ou vômitos, fraqueza nos braços e nas pernas, zumbido, tendência a cair, sensação rotatória e sensação de flutuação. O principal fator desencadeador da tontura foi a mudança de posição; o de melhora, o repouso ou a parada do movimento. A história de traumatismo craniano associou-se significativamente à presença de alteração ao exame vestibular. Do total examinado 81,2% apresentaram exame normal, 12,5% foram diagnosticados com SVPD e 6,3% com SVP. Palavras-chave: Adolescente, Criança, Tontura, Vertigem, Vestibular

Rio de Janeiro

Janeiro/2009

vi

ABSTRACT

ANALYSIS OF THE VESTIBULAR SYSTEM IN CHILDREN AND TEENAGERS WHO VISITED THE OTONEUROLOGY SECTION OF CLEMENTINO FRAGA

FILHO UNIVERSITY HOSPITAL



Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-

Graduação em Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciência.

The vestibular system exam is a method which analyses the function of the

vestibular, visual and proprioceptive systems, in order to inform if there is peripheral or central damage. The vestibular symptoms are hard to detect in children due to the difficulty in describing what they feel, and to the professional underestimation of the complaints. The goal of this research was to verify vestibular changes and clinical data from children and teenagers who carried out vestibular testing from 1998 to 2006 at Clementino Fraga Filho University Hospital – UFRJ. A descriptive, transversal and retrospective study was also made with sixteen children and teenagers between the age of four and eighteen, being 50% of each gender. Normal vestibular exam was the most frequent result, with only 18,75% of altered vestibular exams. Most samples had the following symptoms, in a decreasing order: nausea or vomit, arm and leg weakness, tinnitus, falling tendency, rotatory sensation and floating sensation. The main factor which led to dizziness was the position change, and the one which improved it was rest or the lack of movements. Head trauma was significantly associated to the presence of modification of the vestibular exam. From all the individuals examined, 81.2% presented normal exam, 12.5% were diagnosed with SVPD, and 6.3% with SVP. Key-words: Child, Dizziness, Teenagers, Vertigo, Vestibular

Rio de Janeiro

Janeiro/2009

vii

SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ............................................. VIII

LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE QUADROS E DE TABELAS.............. IX

1 FUNDAMENTOS...............................................................................1 1.1 Aparelho vestibular......................................................................................1 1.2 Investigação do aparelho vestibular ..........................................................2 1.3 Freqüência das alterações do aparelho vestibular .................................11 1.4 Causas das alterações do aparelho vestibular .......................................12 1.5 Quadro clínico associado a alterações do aparelho vestibular.............20

2 JUSTIFICATIVAS ...........................................................................24

3 OBJETIVOS ....................................................................................26 3.1 Objetivo geral .............................................................................................26 3.2 Objetivos específicos ................................................................................26 3.3 Local do estudo..........................................................................................26

4 METODOLOGIA .............................................................................28 4.1 Tipo do estudo ...........................................................................................28 4.2 População/Amostra ...................................................................................28 4.2.1 Critérios de inclusão: ..............................................................................28 4.2.2 Critérios de exclusão: .............................................................................28 4.3 Descrição do estudo..................................................................................29 4.3.1 Coleta de dados .....................................................................................29 4.4 Descrição das variáveis ............................................................................30 4.4.1 Resultado do teste calórico ....................................................................34 4.5 Processamento e análise dos dados .......................................................36

5 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................37 5.1 Responsabilidade dos pesquisadores:....................................................37

6 RESULTADOS................................................................................38

7 DISCUSSÃO ...................................................................................46

8 CONCLUSÕES ...............................................................................54

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................55

ADENDOS.............................................................................................61

ANEXOS................................................................................................65

viii

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

% por cento A ausente APR área de planejamento regional Cal calibração CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa DP desvio padrão EIFO efeito inibidor de fixação ocular ENG eletronistagmografia FC ficha clínica HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Hz hertz IC implante coclear IPPMG Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira NEOA nistagmo espontâneo olho aberto NEOF nistagmo espontâneo olho fechado NL normal NO nistagmo optocinético Nº número NP nistagmo de posição NR não realizada NSE nistagmo semi- espontâneo º/s grau por segundo OD orelha direito OE orelha esquerdo PC prova calórica PD preponderância direcional PINC programa de iniciação científica PL predomínio labiríntico PRPD prova rotatória pendular decrescente RP rastreio pendular RV reabilitação vestibular SVPD síndrome vestibular periférica deficitária SVP síndrome vestibular periférica SME serviços médicos especiais TIV terapia integrada da vertigem UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro VENG vecto-eletronistagmografia VPBI vertigem paroxísta benigna da infância

ix

LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE QUADROS E DE TABELAS

Gráfico 1 Distribuição da realização do vectoeletronistagmografia, ao longo dos anos na Clínica de Fonoaudiologia. HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008. ..........................................................................38

Gráfico 2 Pacientes distribuídos por faixa etária de quatro a 18 anos de idade, submetidos à avaliação vestibular, na Clínica de Fonoaudiologia HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008.......................39

Quadro 1 Descrição das variáveis e definições ..................................................30

Quadro 2 Tipos de resultados da prova calórica.................................................35

Tabela 1 Freqüência dos sintomas relatados na anamnese, realizada antes da avaliação vestibular em 16 pacientes– HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008 ................................................................40

Tabela 2 Doenças pessoais e relativas aos familiares: cirurgias, traumatismo, exposições, uso de medicamentos e hábitos alimentares relatados na anamnese realizada antes da avaliação vestibular – HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008.............42

Tabela 3 Resultado da avaliação vestibular em 16 pacientes com alteração nos exames e observações de NR– HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008 ...........................................................................44

Tabela 4 Resultado final da avaliação vestibular, segundo a classificação de Scherer (1984) e Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificado por Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001))..............................................................45

1 FUNDAMENTOS

1.1 Aparelho vestibular

A anatomia e fisiologia do aparelho vestibular foram intensamente

investigadas no século XVIII, pelos cientistas Erasmus Darwin, Johannes

Evangelista Purkinje e Hermann Helmholtz. Estudaram a função labiríntica e sua

correlação com a função da via oculomotora. No final do século XIX, Elie Cyon e

Endre Hoegyes direcionaram os estudos para a via vestibular central, sendo que

Hoegyes foi o primeiro que registrou o nistagmo graficamente. Já no século XX em

1911, Rudolf Lidler e Julius Bauer descobriram as influências inibitórias provocadas

pelo cerebelo sobre o nistagmo vestibular. No período de 1903 a 1913, o médico

Robert Barany descobriu o mecanismo de funcionamento vestibular humano e do

nistagmo labiríntico; criou métodos como provas calóricas, rotatórias, galvânicas e

testes para fístula, por meio de demonstrações clínica e empírica. Em 1915 recebeu

o prêmio Nobel de fisiologia. Em 1929 Meyers, pela primeira vez nos Estados

Unidos registrou o nistagmo em um aparelho denominado eletronistagmógrafo, que

influenciou profundamente o estudo vestibular. Esse estudo determinou a base da

eletro-oculografia (captação do potencial bipolar córneo-retinal), que registra os

movimentos oculares de um paciente durante a estimulação rotatória. (Mor et al.,

2001).

Para compreender o processo de investigação do aparelho vestibular, é

necessário conhecer os aspectos anátomo-fisiológicos da orelha. O sistema auditivo

é constituído de orelha externa, orelha média, orelha interna e vias auditivas. A

2

orelha externa compreende o pavilhão auricular, o meato acústico externo e a face

externa da membrana timpânica. A orelha média contém a caixa do tímpano, a

cadeia de ossículos com seus músculos e ligamentos e a tuba auditiva. A cadeia

ossicular transmite a vibração da membrana timpânica à janela do vestíbulo e à

perilinfa da escala vestibular, constituindo o mecanismo da transmissão aérea. A

orelha interna contém os órgãos sensoriais da audição e do equilíbrio corporal, que

recebem as terminações dos ramos do nervo vestíbulo-coclear, formando o oitavo

par craniano (Munhoz et al., 2001).

A nossa orientação espacial é obtida pela interação de três sistemas

básicos: sistema estato-cinético, sistema proprioceptivo e sistema visual. O sistema

estato-cinético, por sua vez, é composto pelos órgãos periféricos (labirintos

posteriores), pelas vias labirínticas e pelos núcleos vestibulares e suas conexões. O

sistema proprioceptivo atua através dos seus interoceptores (receptores localizados

nas articulações e fusos musculares) e exteroceptores (receptores táteis das plantas

dos pés, palmas das mãos etc.). Já o sistema visual compreende os globos

oculares, a musculatura pára-ocular (músculos óculo-motores), as fibras e os

núcleos do III, IV e VI pares cranianos (Menon et al., 2003).

1.2 Investigação do aparelho vestibular

A vestibulometria é constituída por um conjunto de procedimentos que avalia

a função do equilíbrio corporal, relacionada com o labirinto posterior, ramo vestibular

do VIII nervo, núcleos, vias vestibulares e as inter-relações com o cerebelo e com os

sistemas visual e proprioceptivo (Ganança et al., 2006). A avaliação vestibular

também tem como finalidade identificar o lado da lesão, verificar se o distúrbio é

3

periférico, central ou misto (Mor et al., 2001).

Atualmente, as provas calóricas, as rotatórias e a postulografia dinâmica são

os principais métodos empregados na pesquisa da função vestibular. Desses, as

provas calóricas prosseguem como principal suporte para o estudo da função

labiríntica, porque permitem avaliar cada orelha separadamente. As provas

rotatórias estimulam ambas as orelhas e podem oferecer dados a respeito da

localização da lesão periférica ou central. A postulografia foi estudada por Lewis

Nashner na década de 70, usando ele um método para isolar a influencia do labirinto

vestibular, no controle postural (Mor et al., 2001). Segundo Menon e colaboradores

(2000), a postulografia é um teste específico do equilíbrio estático, com a finalidade

de avaliar a sensibilidade proprioceptiva e os resultados da compensação vestibular;

é de grande ajuda na reabilitação vestibular. Além destas provas, existem dois

testes poucos utilizados: o potencial evocado miogênico vestibular (VEMP),

estudado na década de 60 e abandonado; atualmente, voltou a ser pesquisado, por

estar menos sujeito a erros do que as formas de estudo do reflexo vestíbulo-ocular

(Menon et al., 2000). O outro teste é usado apenas como complemento; chama-se

auto-rotação cefálica, avalia o reflexo vestíbulo-oculomotor, com a cabeça em varias

direções, detectando alteração no sistema vestibular, mesmo em pacientes sem

anormalidades com relação ao vecto-eletronistagmografia (VENG) computadorizado,

(Caovilla e Ganança, 1997).

A função vestibular pode ser avaliada através da electronistagmografia

(ENG), que capta os registros dos nistagmos horizontais, presentemente, a mais

utilizada é o VENG computadorizado, uma forma sensibilizada de ENG,

possibilitando a gravação e identificação de movimentos horizontais, verticais e

oblíquos dos olhos. O VENG consiste na pesquisa das seguintes provas: nistagmo

4

postural (NP), nistagmo espontâneo (NE), nistagmo semi-espontâneo (NSE),

movimentos sacádicos, rastreio pendular (RP), nistagmo optocinético (NO), prova

rotatória pendular decrescente (PRPD) e prova calórica (PC) com água ou ar. O

exame do VENG, ao ser acoplado no computador, tornou-se mais sensível ao

registrar os movimentos oculares. Acrescentaram-se ao VENG alguns

procedimentos, além dos citados: os movimentos oculares sacádicos fixos e

randomizados, o NO fixo e alternado e o RP a 0,1Hz, 0,2 Hz, 0,4Hz (Caovilla e

Ganança, 1997).

A prova calórica geralmente é a parte mais informativa da vestibulometria,

porque é o único procedimento que permite identificar o labirinto comprometido. A

estimulação com ar é mais confortável para o paciente e permite a avaliação de

casos com perfuração timpânica, infecções ou afecções da orelha externa e média

(Bovolini et al., 2007).

Bovolini e colaboradores (2007) pesquisaram 504 pacientes com idades

entre 12 a 92 anos. Utilizaram as provas calóricas com água ou com ar, e constatou

que ambas mostraram capacidade similar de quantificar e identificar as alterações

das funções vestibulares, em pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas,

confirmando os resultados obtidos por Suter e colaboradores (1987 apud Bovolini et

al., 2007).

Jongkees em 1948 (apud Mor et al., 2001), publicou uma fórmula para o

cálculo do resultado das provas calóricas com água e ar, criando um padrão de

normalidade na avaliação da função vestibular. Essa fórmula é utilizada, quando os

resultados dos estímulos, com temperatura quente e fria na orelha, estiverem

normais, entre 3º/s e 50º/s. Tais valores absolutos encontram-se através da

velocidade angular da componente lenta do nistagmo (VACL). O nistagmo vestibular

5

é um movimento ocular dotado de uma componente lenta (CL) e uma rápida (CR),

que se sucedem alternadamente. Esses movimentos podem aparecer em varias

direções: horizontais, verticais ou oblíquas. Após a aplicação da fórmula, considera-

se normal se o resultado for até 33%, tanto para o predomínio labiríntico (PL),

quanto para a preponderância direcional do nistagmo (PD). Na análise do exame da

prova calórica, Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificados por

Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001), também utilizaram os critérios

acima. De acordo com Flores e Franco (2003), Gonçalves e colaboradores (2008),

existem outros critérios adotados para avaliar o resultado das provas calóricas, que

podem variar dependendo da normalização interna de cada serviço, com valores de

20% a 33%, para o PL, e de 22% a 33%, para PD. Os critérios de Scherer (1984)

são PL normais, até 20%, e PD até 25%. Na nossa análise utilizaram-se os critérios

de Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificados por Mangabeira-

Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001), e os de Scherer (1984).

Mor e colaboradores (2001), definiu o PL, quando os dois valores referentes

à mesma orelha forem maiores que as respostas da outra; consequentemente, a

função do labirinto do par contralateral apresenta resposta calórica mais deficiente,

caracterizando uma labirintopatia deficitária, do lado da menor resposta labiríntica. A

PD também foi definida por estes autores, como uma tendência à maior intensidade

do nistagmo, para uma determinada direção em comparação com a outra. Por

exemplo, quando os nistagmos da direita forem maiores que os da esquerda, pode-

se denominar de labirintopatia periférica à direita.

Na década de 80, alguns autores (Caovilla, 1987; Kimoto et al., 1988; Bottino

e Formigoni, 1989) realizaram exames vestibulares em crianças e adolescentes,

com a finalidade de padronizar os diferentes testes, compararam com os dos adultos

6

e investigaram se havia ou não alterações indicativas de síndromes vestibulares. A

importância desse diagnóstico diferencial, somado às características clínicas,

proporcionou um tratamento clínico mais adequado. Caovilla (1987) realizou

avaliação vestibular em 84 crianças normais e constatou não haver diferenças

significativas, entre os sexos e as diferentes idades avaliadas. Estabeleceu, no

grupo infantil, valores quantitativos de normalidade para os diferentes testes

realizados. Kimoto e colaboradores (1988), avaliaram 30 crianças na faixa etária

entre 4 a 10 anos, e constataram que as dificuldades encontradas, durante a

avaliação vestibular, foram poucas. Acreditam que a sua realização, após os 4 anos

de idade, seja relevante para o auxílio diagnóstico.

Na década de 90, os autores Ganança e colaboradores (1990); Fukuda

(1993); Maudonnet e colaboradores (1993); Ganança, e colaboradores (1995);

Campos e colaboradores (1996); Cabo e Pliego (1997); Ramos e colaboradores

(1997); Albertino (1998); Formigoni e colaboradores (1999); Herraiz e colaboradores

(1999), Weisleder e Fife (2001) ao indicar o exame vestibular, priorizaram os sinais e

sintomas, nas crianças e adolescentes: enxaqueca, zumbido, tontura, perda auditiva,

náuseas, desequilíbrio e instabilidade no andar, escurecimento da visão, cinetose,

alteração metabólica, alteração na orelha média, distúrbio de sono, alteração

comportamental, dificuldade escolar, entre outros.

No período de 1990 a 1994, fez-se um levantamento retrospectivo de 91

crianças e adolescentes (4 meses a 17 anos), com diagnóstico de vestibulopatia

periférica, atendidas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (HCFMUSP), e numa clínica privada, visando enfocar a

sintomatologia, antecedentes e diagnóstico no exame vestibular. Concluíram que, na

infância e adolescência, a vestibulopatia periférica apresenta sintomatologia,

7

antecedentes e sinais diversos daqueles usualmente encontrados nos adultos

(cefaléia e vertigem). Além dos sintomas de cefaléia e vertigem, observou-se

alterações comportamentais (84,2%), cinetose (77,3%), distúrbio do sono (77,1%),

convulsões (68,2%), preferência por berço (61,1%), problemas escolares (61,0%),

dores abdominais (59,4%), anóxia perinatal (43,0%) e nos antecedentes

encontraram enxaqueca familiar (90,0%) (Formigoni et al., 1999).

Ramos e colaboradores (1997), sugeriram modificações no roteiro do exame

vestibular, realizado em adultos, com a finalidade de avaliar as crianças com faixa

etária, a partir do período neonatal até 12 anos de idade. Os autores relataram que a

população pediátrica não está, na maioria das vezes, capacitada a realizar um

exame como esse, devido a sua complexidade.

Mezzalira e colaboradores (2005), questionaram se o padrão de resposta do

adulto poderia ser comparado com o da criança. Na pesquisa com 50 crianças

normais, os autores compararam a oculomotricidade dessas crianças com os

adultos, e os resultados foram significativamente diferentes (p<0,05). Os

pesquisadores concluíram que é necessário um parâmetro de normalidade para a

oculomotricidade, (movimento ocular sacádicos, nistagmo optocinético e movimento

ocular de rastreio lento), evitando, assim, que se interprete como patológico os

resultados esperados na população infantil.

A partir do século XXI, vários autores (Choung et al., 2003; Santos et al.,

2003; Araújo et al., 2004; Narciso et al., 2004; Erbek et al., 2006; Ganança et al.,

2006; Franco e Panhoca, 2007; Mierzwinski et al., 2007) enfatizaram as

investigações da função vestibular nas crianças em relação ao desempenho escolar,

associaram a vertigem ao sinal de dificuldades na leitura e escrita, distúrbio de

linguagem, alterações comportamentais e atraso motor. É importante citar que a

8

vestibulopatia, em crianças com distúrbios de linguagem, já foi objeto de pesquisa

realizado por Ganança em 1990; recentemente, os pesquisadores estão

descobrindo alterações de vestibulopatias nos escolares.

A descoberta da relação da cognição e do equilíbrio abriu um enorme campo

de pesquisa, que poderá estabelecer e permitir uma reabilitação dos problemas do

equilíbrio, associados com os distúrbios da cognição (Menon et al., 2003).

A Reabilitação Vestibular (RV) começou a ser mais valorizada, indicando-se

como um complemento no tratamento medicamentoso. Bittar e colaboradores

(2002), acreditam que a RV é um método altamente recomendável às crianças

vestibulopatas, desde que anteriormente investigadas e corretamente

diagnosticadas. Nos casos de cinetose pura, a RV é, sem duvida, o tratamento de

primeira escolha. Traldi e colaboradores (2004) concordam que a RV é um método

eficiente e de fundamental importância no tratamento da tontura. Segundo Menon e

colaboradores (2003), a RV é indicada em pacientes com vertigem crônica e lesão

vestibular estável, vertigem posicional, lesão uni ou bilateral aguda não-

compensada, e nos casos centrais estáveis. Está contra-indicada nos casos de

lesões vestibulares flutuantes e não tratadas etiologicamente, lesões neurológicas

degenerativas em evolução, limitação física e nos distúrbios vasculares que resultam

em crise de hipofluxo vestibular.

Ganança e colaboradores (2006; 2008) analisaram os prontuários de 1.100

pacientes com doença de Ménière ou outras vestibulopatia periféricas, com a

finalidade de avaliar a eficácia e a segurança de uma terapia integrada da vertigem

(TIV). Os resultados terapêuticos em pacientes com vertigem de origem vestibular

obtiveram melhora significativa, com o uso concomitante de controle etiológico,

farmacoterapia, exercícios de reabilitação vestibular personalizados, controle

9

dietético e modificações no estilo de vida. O uso de uma modalidade terapêutica

combinada, leva à melhora ou resolução mais rápidas e duradouras da vertigem, do

que o emprego da monoterapia.

A incidência de pacientes com alterações vestibulares, relacionadas ao pós-

operatório de Implante Coclear (IC), que desenvolveram vertigem postural benigna é

de 159/100.000 por ano: sua freqüência é, pois, maior que na população geral

atingida por 64/100.000 ao ano (Limb et al., 2005 apud Bonucci et al., 2008)

Recentemente, Bonucci e colaboradores (2008) investigaram a função

vestibular após o IC de 38 pacientes com tontura prévia; destes, 14 crianças tinham

idade entre 4 e 12 anos; foi observada melhora do equilíbrio, após a cirurgia do IC.

Os autores relacionaram este resultado ao fenômeno de compensação vestibular e à

estimulação elétrica do implante. Atualmente, nos centros de IC, o fonoaudiólogo

atua dentro da equipe multidisciplinar, no processo pré-operatório e no

acompanhamento pós-operatório do paciente, através de orientação do aparelho

implantado, terapia fonoaudiológica e reabilitação labiríntica (Bonucci et al., 2008).

A Otoneurologia é a especialidade que estuda a parte auditiva e vestibular

da orelha interno e suas expansões e inter-relações encefálicas (Munhoz e Silva,

1998).

A otoneurologia tem evoluído muito nos últimos anos e, nos países

desenvolvidos, já existe uma otoneurologia pediátrica que se dedica ao estudo da

vertigem na criança (Ganança et al., 2003).

A avaliação otoneurológica é um conjunto de procedimentos, que levam ao

diagnóstico mais preciso das localizações e causas das afecções do aparelho

vestibular. Essa avaliação inclui anamnese, exame físico geral, exame

otorrinolaringológico, exame dos pares cranianos, provas cerebelares básicas,

10

investigação audiológica, avaliação vestibular e exames de imagem; destas as mais

empregadas, são a radiografia simples, a tomografia computadorizada e a

ressonância magnética. Também pode ser usada a ultra-sonografia (ecodoppler)

das artérias carótidas, vertebrais e transcraniana, revelando qual a porcentagem da

redução do fluxo sanguineo local, no caso de encontrar-se uma placa de ateroma.

(Menon et al., 2000).

A finalidade da avaliação otoneurológica é investigar o desequilíbrio, as

alterações auditivas, as síndromes neurológicas da fossa posterior e o distúrbio de

aprendizado. O comprometimento vestibular também pode estar alterado em função

de outros sistemas, por exemplo, o cardiocirculatório, o respiratório, o digestório e

neurológico. As condutas terapêuticas, sejam cirúrgicas, medicamentosas ou de

reabilitação vestibular, dependem dessas informações. (Mor et al., 2001).

Menon e colaboradores (2000) classificaram a vertigem, de acordo com a

topografia da lesão

Periférica sensorial: quando a lesão ocorre no órgão sensorial do

aparelho vestibular (cristas ampulares e/ou máculas utriculares e

saculares), no caso, a doença de Meniere, a labirintite por drogas

ototóxicas, etc.

Periférica neural: quando a lesão ocorre nos nervos vestibulares,

como na neuronite e schwanoma vestibular.

Central: quando a lesão atinge o sistema nervoso central (SNC) por

doenças focais ou por doenças gerais, por exemplo, a epilepsia,

esclerose múltipla, tumores da fossa posterior, etc.

Mista: embora raras, ocorrem lesões periféricas e centrais ao mesmo

tempo, por exemplo, na insuficiência circulatória vértebrobasilar

11

(especialmente em idosos), no herpes-zoster oticus, nas doenças

metabólicas, entre outras.

Indeterminada: ao não evidenciar-se lesão orgânica periférica nem

central, nos casos de vertigem psicogênica de origem oftálmica, coluna

cervical, etc. É importante ressaltar que as vertigens periféricas são as

mais freqüentes e apresentam como característica o processo de

compensação.

1.3 Freqüência das alterações do aparelho vestibular

As alterações vestibulares na infância se diferenciam das que acometem os

adultos, em relação à prevalência. No diagnóstico etiológico de vertigem infantil,

50% apresentam relação com distúrbio da orelha média e com a vertigem

paroxística benigna, porém, no quadro clínico do adulto, 50% da vertigem têm

origem na doença de Ménière e na vertigem postural paroxística benigna. Os

tumores intracranianos, principalmente os localizados na fossa posterior, são mais

freqüentes na criança do que no adulto (Ganança e Ganança, 1998).

Estima-se que a vertigem infantil corresponda a 1% das consultas em

ambulatórios de neuropediatria e 13% são as consultas das crianças encaminhadas

para avaliação audiológica (Ganança e Ganança, 1998). No período de 1994 a 1997

foram submetidos à avaliação vestibular 1000 pacientes na cidade de São Paulo:

verificou-se a prevalência de alterações vestibulares em 2,4% dos pacientes, na

faixa etária entre 5 meses aos 12 anos de idade, (Ganança e Ganança, 1998).

A prevalência dos sintomas vestibulares na infância tem sido até hoje

subestimada, em decorrência da dificuldade diagnóstica. Cada vez mais, temos tido

12

a oportunidade de diagnosticar problemas vestibulares em crianças que tinham até

então sua sintomatologia atribuída a distúrbios neurológicos ou psicológicos

(Formigoni et al., 1999). A vestibulopatia na infância é uma entidade de difícil

diagnóstico, devido à subjetividade dos sintomas e sinais, dos quais as crianças têm

dificuldade de caracterizá-los; por isso, a queixa é subestimada pelos médicos,

devido à dificuldade do olhar clínico específico, em detectar os sintomas de labirintite

nessas crianças. As repercussões sociais e emocionais dessas queixas na infância

são muito mais deletérias do que em adultos (Formigoni et al., 1999). A prevalência

da população com vertigem e tontura, entre as crianças escolares, tem sido relatada

em 15%. A vertigem em crianças tem recebido muito menos atenção do que em

adultos; mesmo entre os otologistas e neuropediatras, o diagnostico diferencial não

é tão bem estabelecido como deveria ser por esses profissionais (Niemensivu et al.,

2007)

1.4 Causas das alterações do aparelho vestibular

A literatura refere que as alterações como surdez, diabetes e problemas

hormonais são as principais causas das lesões do aparelho vestibular, prejudicando

a qualidade de vida destes pacientes (Fukuda e Castro, 1993; Campos e Costa,

2002).

Segundo alguns autores (Fukuda e Castro, 1993; Mangabeira-Albernaz,

1994; Ganança e Caovilla, 1998; Bottino et al., 2000; Menon et al., 2000; Silva et al.,

2000; Moises et al., 2001; Scherer e Lobo, 2002; Menon et al., 2003; Maia e

Campos, 2005), as causas das afecções vestibulares infantis mais freqüentes são:

alterações das orelhas externa e média, torcicolo paroxístico na infância, vertigem

13

paroxística benigna na infância, traumatismo da cabeça e pescoço, problemas

cervicais e labirintopatias metabólicas. Descreveremos, além dessas etiologias

citadas, outras causas que comprometem o equilíbrio nas crianças e adolescentes:

1- Alterações das orelhas externa e média (Ganança e Ganança, 1998):

Orelha externa: o cerume ou corpo estranho pode provocar vertigens,

devido à pressão sobre a membrana timpânica, que levaria a uma

perturbação sensorial do labirinto.

Orelha Média: nas crianças as otites (serosas, agudas, crônicas,

colesteatomatosas) são as causas mais freqüentes de vertigens.

2- Torcicolo paroxístico da infância (Ganança e Ganança, 1998): é

atribuída à imaturidade das vias vestíbulo-espinhais, geralmente ocorre

em criança com menos de um ano de idade, e a sua melhora é

espontânea durante o crescimento. Considerada como precursora da

vertigem paroxístico da infância e/ou enxaqueca. Apresentam

manifestações neurovegetativas: vômito, palidez e agitação e/ou

enxaqueca.

3- Vertigem paroxística benigna na infância (VPBI) (Ganança e Ganança,

1998; Formigoni et al., 1999; Menon et al., 2000): é a mais comum das

labirintopatias, ocorre em crises vertiginosas fugazes e manifestações

neurovegetativas, sem sintomas auditivos e sem perda da consciência.

A criança se sente insegura e pode apresentar quedas durante as

crises. Sua prevalência acontece dos dois aos 12 anos de idade, pode

aparecer também nos adolescentes. É considerada como precursora

de enxaqueca na idade adulta, e relacionada com antecedente familiar

(Ganança e Ganança, 1998). Formigoni e colaboradores, em 1999,

14

confirmam que os antecedentes de enxaqueca familiar estão presentes

em 90% dos casos na VPBI, com os sintomas de: vômitos, palidez e

cólicas abdominais, e associados a cefaléia, 85% dos casos, de

vertigem. Segundo Menon e colaboradores (2000), a VPBI acomete a

faixa etária de 1 a 4 anos e desaparece por volta de 8 a 10 anos.

4- Traumatismo de cabeça e pescoço e problemas cervicais (Ganança e

Ganança, 1998; Menon et al., 2003): os traumatismos e fraturas do

rochedo do osso temporal - ocorrem sete vezes mais em crianças do

que em adultos. As fraturas podem ser acompanhadas de otorragia,

hemotímpano, paralisia facial e surdez profunda. Os acidentes

automobilísticos podem causar vertigens posturais, devido ao

envolvimento vascular cerebral, além dos sintomas auditivos e

neurológicos.

Problemas cervicais - o sistema vértebro-basilar é responsável pela

irrigação do labirinto, do nervo vestíbulo-coclear e das vias auditivas e

vestibulares do tronco encefálico e cerebelo. As doenças cervicais

podem levar à insuficiência vértebro-basilar devido à compressão da

artéria vertebral e diminuição do fluxo sanguíneo nesta região, que

pode provocar o aparecimento de sintomas labirínticos como:

vertigens, desequilíbrio, quedas, perda auditiva, zumbido e fraqueza

nas extremidades. A vertigem é o principal sintoma da afecção da

coluna cervical e pode ser o primeiro ou único sintoma da insuficiência

vértebro-basilar (Ganança e Ganança, 1998).

O trauma labiríntico deverá ser uma causa aventada por clínicos e

pediatras frente a um paciente portador de desequilíbrio, e,

15

acompanhado ou não de perda auditiva. Esses sintomas geralmente

ocorrem após os traumatismos cranioencefálicos. Em casos de lesões

cranianas súbitas, sem evolução para o coma, a VENG pode detectar

anormalidades em contraste com a ressonância magnética ou

tomografia computadorizada, que podem estar normais (Menon et al.,

2003).

5- Labirintopatias metabólicas (Fukuda e Castro, 1993; Mangabeira-

Albernaz, 1994; Ganança e Ganança, 1998; Silva et al., 2000; Moises

et al., 2001; Scherer e Lobo, 2002; Maia e Campos, 2005): as

disfunções metabólicas são descritas como responsáveis por

alterações labirínticas, visto que a orelha interno é um órgão sensível a

disfunções do metabolismo. As causas mais freqüentes de alterações

nos sistemas vestibular e auditivo são atribuídas a doenças

metabólicas como: Diabetes Mellitus, hiperinsulinemia ou hipoglicemia,

hipertrigliceridemia, hiperlipidemia, obesidade, alterações metabólicas

decorrentes da insuficiência renal crônica, afecções da tireóide, da

supra-renal e outros distúrbios metabólicos diversos. O antecedente

familiar mais freqüente é o diabetes (Ganança e Ganança, 1998).

Dentre os sintomas provocados pelas alterações metabólicas,

podemos citar a vertigem e/ou tontura, perda auditiva, zumbido e

plenitude auricular (Scherer e Lobo, 2002). A importância do

metabolismo do glicídio na etiopatogenia dos distúrbios da orelha

interno tem sido exaustivamente estudada. Muitos trabalhos tentam

mostrar o mecanismo fundamental pelo quais os níveis de insulina e

glicose poderia causar alterações da percepção auditiva,

16

principalmente ao nível da estria vascular ou na função vestibular

(Fukuda e Castro, 1993; Mangabeira-Albernaz, 1994; Maia e Campos,

2005).

Dentro dos distúrbios do metabolismo da glicose, o diabetes mellitus é

a afecção mais comumente relacionada a distúrbios auditivos

(Mangabeira-Albernaz, 1994).

Diabetes mellitus é um distúrbio metabólico determinado

geneticamente, associado com deficiência absoluta ou relativa de

insulina, e que na sua manifestação clínica completa é caracterizada

por alterações metabólicas, complicações vasculares e neuropáticas

(Moises et al., 2001). Os pacientes com diabetes mellitus

freqüentemente apresentam sintomas como tontura, zumbidos e

hipoacusia sensorioneural. A angiopatia e a neuropatia causadas pelo

diabetes mellitus são fatores responsáveis pelas manifestações

vestibulococleares nesses pacientes (Silva et al., 2000). Porém, há

também os que entendem que o diabetes mellitus e a perda auditiva

poderiam ser partes integrantes de uma síndrome genética e não

dependentes entre si (Maia e Campos, 2005).

6- Epilepsia (Ganança e Ganança, 1998): as tonturas podem aparecer

como aura antes das convulsões ou estar presentes junto com os

sintomas da crise. Podem aparecer de duas formas:

• Epilepsia vestibular: onde a sensação vertiginosa aparece após a

perda de consciência

17

• Epilepsia vestibulogênica: crise convulsiva desencadeada por

estimulação labiríntica calórica, por induzir descarga focal no lobo

temporal.

7- Neurite vestibular (Ganança e Ganança, 1998; Menon et al., 2003): é

mais comum no adolescente, é caracterizada por vertigem súbita e

intensa com duração de 24 a 48 horas, acompanhada de sintomas

neurovegetativos. Os sinais e sintomas podem persistir por messes e

anos. (Ganança e Ganança, 1998).

As causas da neurite vestibular ainda não estão esclarecidas, podendo

ser inflamações virais ou bacterianas e distúrbios vasculares, As

neurites bacterianas são comuns nos quadros de meningite bacteriana.

Nas crianças a neurite vestibular é maior que nos adultos, chegando

até 50% dos casos, e o prognóstico é melhor. O comprometimento

auto-imune do nervo vestibular é observado nas doenças auto-imunes

sistêmicas que evoluem com polineurites. (Menon et al., 2003).

8- Ototoxicoses (Ganança e Ganança, 1998; Mor et al., 2001; Menon et

al., 2003): as ototoxicoses são afecções iatrogênicas provocadas por

drogas medicamentosas que podem afetar o sistema coclear ou

sistema vestibular, ou ambos, alterando a audição e o equilíbrio. Entre

os autores nacionais, a incidência de ototoxicidade varia de 3,49% a

7,24% e entre os internacionais, de 6 a 16% para o sistema vestibular.


Os medicamentos ototóxicos como os antibióticos e anti-inflamatórios,

podem levar a alterações vestibulares, são utilizados rotineiramente em

crianças. Outras substâncias danosas ao sistema vestibular são

18

inseticidas, agentes de limpeza, solventes entre outras. A lesão por

ototoxicidade pode ser periférica e/ou central. (Ganança e Ganança,

1998).

Mor e colaboradores (Mor et al., 2001) também observam alteração do

equilíbrio durante o uso de gentamicina, anovulatórios e anti-

inflamatórios, além de algumas fórmulas para emagrecimento.

9- Vertigem súbita de origem central (Ganança e Ganança, 1998; Menon

et al., 2003): um grande número de pacientes com doenças

neurológicas, infecciosas e auto-imunes, apresenta síndrome vestibular

central. Os quadros infecciosos que cursam com meningoencefalites e

polirradiculoneurites podem apresentar sintomas vertiginosos centrais

no início ou na evolução da doença. O reconhecimento dos sinais

neurológicos associados pode ser determinante no diagnóstico destes

quadros. Quadros de febre entérica (tifóide) e coqueluche evoluem com

degeneração cerebelar de início súbito na vigência ou logo após a

infecção, provavelmente por auto-anticorpos e toxinas neurotrópicas


A vertigem súbita de origem central é comum em adolescentes,

manifesta-se com vertigem repentina, intensa e às vezes com quedas.

A etiologia viral é a mais provável e o prognóstico é bom (Ganança e

Ganança, 1998).

10- Tumores do sistema nervoso central (Ganança e Ganança, 1998; Mor

et al., 2001): vertigens contínuas acompanhadas de acometimento nos

pares cranianos, sinais piramidais ou anormalidades cerebelares,

19

sugerem tumor de ângulo ponto cerebelar ou de fossa posterior

(Ganança e Ganança, 1998).

O tumor de ângulo ponto cerebelar se manifesta através de vertigem

ou instabilidade postural acompanhada de perda auditiva

sensorioneural unilateral. Quando o tumor é localizado na fossa

posterior, são observados os sintomas: alteração na postura, ataxia

e/ou nistagmo multidirecional (Mor et al., 2001).

11- Displasia de Mondini (Ganança e Ganança, 1998): a criança nasce

com boa audição e a partir de 5 anos aproximadamente, é possível

apresentar sinais de hidropsia endolinfática e a fístula perilinfática,

manifestam-se, em alguns casos, como meningite de repetição.

12- Síndromes Hereditárias (Ganança e Ganança, 1998):

Dominantes

Alport – apresenta uma disacusia sensorineural e perda da

função vestibular bilateral.

Waardenburg – sugere uma disacusia sensorioneural e

anormalidades vestibulares.

Von Recklinghausen ou neurifibramatose tipo II – pode

comprometer o VIII nervo craniano uni ou bilateralmente.

Cursam com disacusia sensorioneural progressiva, zumbido

e tontura.

Recessivas

Pendred - perda auditiva sensorioneural associada ao bócio

não endêmico.

Refsun - perda auditiva, zumbido e tontura de origem

20

central.

Usher - perda auditiva sensorioneural bilateral, os sintomas

vestibulares são representados por instabilidade postural e

desequilíbrio à marcha.

1.5 Quadro clínico associado a alterações do aparelho vestibular

As queixas observadas com freqüência são tontura e vertigem (Ganança et

al., 2003; Medeiros et al., 2005). A tontura é um sintoma pouco valorizado na

anamnese da criança. Essa queixa pode associar-se a outras afecções e, às vezes,

diferindo daquelas encontradas em adultos. É em função dessa dificuldade que

pediatras, neurologistas e otorrinolaringologistas não estão atentos à presença de

quadros vestibulares na infância (Medeiros et al., 2005).

A vertigem é um tipo de tontura, ou seja, é uma sensação errônea do

deslocamento de um objeto no meio circundante, na qual os pacientes se sentem

rodando no meio ambiente ou têm a impressão de que o ambiente gira em torno

deles (Ganança et al., 2003).

O termo tontura é o mais freqüentemente usado pelos pacientes para

descrever seus problemas, e corresponde a uma sensação de perda, maior ou

menor do equilíbrio corporal, que se manifesta como instabilidade, oscilação,

flutuação, desvio da marcha, desequilíbrio, desmaio, pequenos episódios de

confusão mental, atordoamento, desorientação no espaço, e mesmo pequenos

episódios epileptiformes (pequeno mal). Quando a tontura é acompanhada de uma

sensação alucinatória, caracterizada por uma sensação rotação do próprio paciente

ou dos objetos que o cercam, é chamada vertigem, sendo geralmente acompanhada

21

por náuseas (Ganança et al., 2003; Araújo et al., 2004).

As vertigens associadas à cefaléia na infância e adolescência merecem

investigação multidisciplinar, na maioria das vezes, estão associadas à enxaqueca,

mas também podem indicar a presença de malformações vasculares ou tumores

cerebrais localizados na fossa posterior. (Russell e Abu-Arafeh, 1999).

A síndrome enxaquecosa quando presente na criança, adquiri diferentes

formas clínicas segundo Menon e colaboradores (2003):

vômitos cíclicos - sem outras alterações do sistema digestivo;

vertigem paroxística benigna da infância (VPBI);

torcicolo paroxístico benigno da infância - em crianças menores de um

ano;

enxaqueca basilar - tem início na adolescência, geralmente

acometendo o sexo feminino e se manifesta como crises de cefaléia

acompanhada de vertigem, zumbidos, náuseas, disartria e eventual

perda de consciência.

Niemensivu e colaboradores (2007) descreveram que o quadro de vertigem

na criança diverge do adulto porque desde jovem as crianças se adaptam melhor à

vertigem e/ou tontura e fazem uma compensação mais rápida do que o adulto. A

forma predominante de vertigem na infância é a Vertigem Paroxística Benigna,

Migrânia e Otite Média relacionada à vertigem.

Em um estudo retrospectivo com 91 crianças com diagnóstico de

vestibulopatia periférica, Formigoni e colaboradores (1999) selecionaram, por ordem

de maior freqüência, os seguintes sintomas: cefaléia (84,2%), cinetose (77,3%),

distúrbio do sono (77,1%), entre outros. As otopatias foram encontradas em 60,0%

das crianças.

22

A cinetose caracterizada por náuseas, por vezes com vômitos, palidez e

sudorese fria, em crianças que se encontram em movimentos, como em automóveis,

barcos, aviões, ou ainda em brinquedos tais como gira-gira, montanha russa, roda

gigante, entre outros. As fisiológicas são mais freqüentes em crianças acima de dois

anos. (Bottino et al., 2000; Silva et al., 2000)

Uneri e Turkdogan. (2003) avaliaram 34 crianças com idade de 4 a 18 anos,

com crise de vertigem no Instituto de Neurologia em Istambul. Das crianças

avaliadas, 12 apresentaram dor de cabeça crônica e 30 tinham cinetose. História

familiar de enxaqueca em parentes de 1º grau foi relatada em 29 crianças sendo 22

com episódio de vertigem. Na avaliação vestibular, 59% foram diagnosticadas como

Vertigem Paroxística Benigna. As respostas calóricas, em oito crianças, foram

deficitárias em um lado da orelha.

Os antecedentes familiares e a história pessoal do paciente podem ter

relação com o quadro vertiginoso. É comum nestes pacientes com vertigem, haver

relatos de hipoacusia, otites, distúrbios vasculares, traumas ou cirurgias otológicas,

cinetose, enxaqueca, distúrbios psíquicos, distúrbios metabólicos, crises epiléticas,

traumatismo craniano, entre outros (Ganança et al., 2000).

Muitos casos de síndromes vestibulares são erroneamente diagnosticados

como breve mal-estar, epilepsia, indisposições gastrintestinais, etc. Assim sendo,

queixas inespecíficas como mudança súbita de comportamento, agitação,

perturbação do sono, cefaléias, medo de altura, medo de escuro, quedas, retardo no

desenvolvimento neuropsicomotor; perdas de consciência, náuseas e vômitos,

incapacitação física crônica e mau rendimento escolar devem ser valorizados, além

dos clássicos sintomas labirínticos como: tonturas rotatórias ou não, perda auditiva,

zumbido, plenitude auricular e intolerância a sons intensos (Ganança, 1998) Entre

23

estas queixas, podemos ressaltar os distúrbios de aprendizado nas crianças com

mau rendimento escolar, que podem apresentar primeiramente uma alteração

vestibular com repercussão no equilíbrio postural, o que pode provocar alteração na

noção de lateralidade e de espaço, além de causar desatenção na sala de aula

resultando uma diminuição no rendimento escolar. (Mor et al., 2001).

Novalo e colaboradores (2007), avaliaram a percepção espacial por meio de

atividades livres e dirigidas de 18 crianças, com faixa etária de 3 a 15 anos. Das 18

crianças, nove eram do grupo com diagnóstico de vestibulopatia e queixa de tontura

e nove do grupo controle, sem queixa e sem história de vestibulopatia. Através

desse estudo, mostrou-se a importância de realizar o diagnóstico de vestibulopatia

precocemente para iniciar o tratamento, porém, a alteração espacial da criança com

queixa de tontura em relação ao meio ambiente não influenciou negativamente no

aprendizado, nessa pesquisa.

Em muitos casos, verificamos manifestações clínicas acentuadas que

comprometem o desenvolvimento normal e a qualidade de vida destes pacientes

que chegam, muitas vezes, à incapacidade frente às atividades diárias (Ganança,

1998).

2 JUSTIFICATIVAS

Nos últimos anos, a queixa de vertigem vem aumentando, na prática clínica

(Ganança e Ganança, 1998). Estes quadros vertiginosos, em crianças e

adolescentes, são pouco relatados pelos especialistas, devido às dificuldades de

obtenção de dados de anamnese e da confirmação diagnóstica, uma vez que a

criança pequena geralmente apresenta dificuldades para expressar suas sensações

de perturbação do equilíbrio corporal. As vertigens provocam um déficit no

desenvolvimento psicomotor e na habilidade de comunicação da criança, além do

fato de serem quadros pouco suspeitos na faixa etária de até 18 anos de idade, por

isso mesmo, pouco investigados. As conseqüências negativas para estes indivíduos

são grandes, tais como desequilíbrio corporal, cefaléias, agitação, quedas,

insegurança, dificuldade de andar em linha reta, falta de atenção na sala de aula,

problemas de lateralidade e dificuldade de noção espacial, acarretando dificuldades

na escrita. (Ganança e Ganança, 1998).

É de suma importância que os Serviços de Fonoaudiologia e

Otorrinolaringologia levantem seus dados para conhecer a freqüência de crianças e

adolescentes que procuraram tais serviços, com sintomas de vertigem, e são

submetidos a exames específicos, para determinação das causas mais comuns

deste sintoma.

Na literatura vários autores (Ganança, 1998; Formigoni et al., 1999; Uneri e

Turkdogan, 2003; Lourenço et al., 2005; Franco e Caetanelli, 2006; Niemensivu et

al., 2006; Franco e Panhoca, 2007; Niemensivu et al., 2007; Deus et al., 2008; Uneri

et al., 2008), consideram a importância da VENG, na criança e no adolescente, pois

25

os profissionais de saúde e os pais dão pouca importância aos sintomas e queixas

em relação à vertigem. Após extensa revisão da literatura, identificamos poucos

trabalhos, no Rio de Janeiro e nos outros Estados da Federação, em relação ao

Estado de São Paulo. Daí nosso interesse pelo tema.

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Contribuir para o conhecimento das alterações vestibulares encontradas em

crianças e adolescentes.

3.2 Objetivos específicos

1. Quantificar a freqüência de pacientes (crianças e adolescentes),

encaminhados para avaliação através do VENG, com sintomas

vestibulares.

2. Determinar a freqüência dos pacientes, por ano de realização do

exame.

3. Listar e identificar os achados clínicos mais freqüentes da população

estudada que foram submetidas à avaliação vestibular

4. Descrever a distribuição por gênero e idade.

5. Descrever a distribuição dos resultados da avaliação vestibular através

do uso do VENG.

3.3 Local do estudo

Os exames do presente estudo foram realizados nos Serviços de

Otorrinolaringologia e de Fonoaudiologia do HUCFF, no setor de otoneurologia dos

27

Serviços Médicos Especiais (SME).

O HUCFF é o Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da UFRJ,

que atende pacientes a partir dos 12 anos e, prioritariamente, a Área de

Planejamento Regional (APR) 3.1 (Ilha do Governador e adjacências), embora

atualmente sua clientela abranja todo o município do Rio de Janeiro.

O exame do VENG é realizado por fonoaudiólogas desde 1978, cujo médico

otorrinolaringologista idealizador do setor de otoneurologia, foi o Prof. Dr. João Paulo

da Motta Azevedo (in memoriam). Atualmente, o responsável é o Prof. Dr. Marco

Antonio Tavares de Lima. Os exames do VENG referidos neste estudo foram

realizados pelos alunos do curso de Fonoaudiologia, sob a supervisão da Profª. Drª.

Márcia Cavadas, responsável pelo ambulatório do VENG do curso de

Fonoaudiologia.

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo do estudo

Estudo observacional, descritivo, transversal, com coleta de dados

retrospectiva.

4.2 População/Amostra

Crianças e adolescentes encaminhados para avaliação, provenientes do

ambulatório de Otorrinolaringologia, que foram atendidas no setor de otoneurologia

do HUCFF – UFRJ, onde está lotado o ambulatório do VENG, durante o período de

maio de 1998 a maio de 2006.

4.2.1 Critérios de inclusão:

Todos os pacientes com idade até 18 anos submetidos ao VENG

4.2.2 Critérios de exclusão:

Não preenchimento de até 50 % dos dados das fichas de anamnese e de

exame vestibular.

29

4.3 Descrição do estudo

Foi realizada uma busca pelo caderno de registro dos exames, localizado na

Clínica de Fonoaudiologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), no período descrito, totalizando

1.532 exames. Destes, foram selecionados 16 pacientes crianças e adolescentes.

Os pacientes haviam chegado ao ambulatório de Otorrinolaringologia no

HUCFF, com sintomas vestibulares. Após avaliação clinica, foram encaminhados ao

SME para marcação do exame vestibular no setor de Otoneurologia, o VENG é

realizado uma vez na semana por alunos do 8º período do curso de Fonoaudiologia,

sob supervisão da profissional responsável pelo ambulatório de otoneurologia, Profª.

Drª. Márcia Cavadas, que cadastrou todos os exames realizados a partir de maio de

1998. Os nomes dos pacientes escolhidos pela faixa etária, durante esses anos,

foram coletados pela Fonoaudióloga Patrícia Capaz. Colocaram-se os

levantamentos dos dados fornecidos pela anamnese e prontuário dos pacientes em

uma ficha de coleta de dados, pelas alunas do programa de iniciação científica

(PINC): Carla Santos de Morais, Luciana Rosa Sisinno, Priscila Arruda Assis e Sarah

Rimoli Pires.

4.3.1 Coleta de dados

Os dados foram obtidos e armazenados em um formulário específico.

Foi preenchida a ficha clinica (FC), a partir de dados da anamnese e do

exame clinico (Adendo1) e registro do exame vestibular, na ficha de coleta de dados

(Adendo 2)

30

4.4 Descrição das variáveis

O Quadro 1 mostra as variáveis e suas definições.

Quadro 1 Descrição das variáveis e definições

NOME DEFINIÇÃO AFERIÇÃO RESULTADO OBJETIVO

Número de pacientes encaminhados e que realizaram o exame

Número de pacientes que realizaram o exame e tinham a ficha de anamnese e exame vestibular

Através de consulta ao livro de registros do Serviço de Fonoaudiologia e da FC

Número de pacientes 3.2.1

Distribuição de exames realizados por ano

Distribuição dos exames realizados em cada ano de estudo

Através de consulta ao livro de registros do Serviço de Fonoaudiologia

Número de exames/ano 3.2.2

Achados clínicos à anamnese

Queixas dos pacientes identificados ao prontuário do paciente e na anamnese do setor de otoneuro

Preenchimento da FC Presença de vertigem Presença de tontura não rotatória Número de episódios de vertigem Idade da primeira vertigem Presença de náuseas Presença de vômitos Presença de sensação de flutuação Presença de perda da consciência Presença de tendência a cair

3.2.3

31


Tempo entre as crises Tempo de duração das crises Presença de piora com mudança de

posição Presença de dificuldade de andar no

escuro Presença de dificuldade de ouvir Presença de zumbido Presença de pressão nos ouvidos Presença de supuração nos ouvidos

Co-morbidades Queixas dos pacientes identificados no prontuário do paciente

Preenchimento da FC Presença de diabetes Presença de hipercolesterolemia e/ou

hipertrigliceridemia Presença de hipertenão arterial

3.2.3

Achados clínicos ao exame físico

Alterações identificadas ao exame físico feito com o otoscópio antes do exame vestibular

Preenchimento da FC Presença de MT opaca Presença de MT hemorrágica Presença de MT hiperemiada Presença de MT abaulada Presença de MT retraída Presença de MT normal

3.2.3

Gênero Gênero identificado ao preenchimento da ficha padronizada do Serviço de Fonoaudióloga do HUCFF e/ou prontuário

Preenchimento da FC Feminino Masculino

3.2.4

32


Idade Idade completa em anos identificado ao preenchimento da ficha padronizada do Serviço de Fonoaudiologia do HUCFF e/ou prontuário

Preenchimento da FC Idade em anos 3.2.4

Resultados da avaliação vestibular

a. Resultado da vectoeletronistagmografia (VENG)

1-Normal ( ) 2-Deficitária ( ) 3- Irritativa ( ) 4- Central ( )

b. Nistagmo Espontâneo

Presença ou ausência de nistagmo espontâneo

c. Nistagmo Semi-espontâneo

Presença ou ausência de nistagmo semi-espontâneo

d. Nistagmo de posição

Presença ou ausência de nistagmo de posição

e. Calibração

1- Regular ( ) 2- Irregular ( )

f. Rastreio

Resultados dos exames identificados ao preenchimento da ficha padronizada do Serviço de Fonoaudiologia do HUCFF

Através dos dados preenchidos na ficha de avaliação otoneurológica

1- I ( ) 2- II ( )

3.2.5

33


3- III ( ) 4- IV ( )

g. Nistagmo optocinético

Presença de nistagmo optocinético

h. Nistagmo per-rotatório lateral

Presença de Nistagmo per-rotatório lateral

i. Resultado do teste calórico

Formula de Jongkees 1- Normal ( ) 2- Hiperreflexia ( ) 3- Hiporreflexia ou Arreflexia ( ) 4- PL ( ) 5- PDN ( )

3.2.5

Nota: VENG: Vectoeletronistagmografia. PDN: Preponderância Direcional do Nistagmo. PL: Predomínio Labiríntico MT: membrana timpânica. FC: Preenchimento da Ficha Clínica

34

4.4.1 Resultado do teste calórico

A Fórmula de Jongkees é utilizada quando os resultados obtidos nas quatro

estimulações estiverem normais, ou seja, entre 3º/s e 50º/s, para comparação dos

valores correspondentes à mesma orelha (predominância labiríntica) ou à mesma

direção de batimentos (preponderância direcional). Considera-se normal quando

esse índice for até 33%. Para o cálculo do teste calórico empregou-se a Fórmula de

Jongkees apud Mor e colaboradores (Mor et al., 2001).

(1) OD 44º

(2) OE 44º

(3) OE 30º

(4) OD 30º

Hiporreflexia ou predomínio labiríntica (PL) = (1+4) - (2+3) x 100 1+2+3+4

Predominância direcional do nistagmo (PD) = (1+3) – (2+4) x100 1+2+3+4

Considerando os resultados da prova calórica, seguindo os critérios de

Jongkees (1948 apud Mor et al., 2001), fizeram a seguinte relação.

Valores absolutos normais da VACL entre 3º/s a 50º/s.

Hiperreflexia - Caracterizada por uma labirintopatia periférica com valor

de VACL maior que 50º/s

Hiporreflexia ou arreflexia - Caracterizada por uma labirintopatia

deficitária do lado em que os valores de nistagmo pós-calórico estão

com VACL menor que 3º/s no caso da Hiporreflexia e 0º/s na Arreflexia

35

podendo ser unilateral ou bilateral. Quando não houver respostas frias

ou quentes, deve-se repetir o estímulo a 18ºC e em casos extremos a

4ºC, para avaliar corretamente a refletividade vestibular.

Predomínio do labirinto (PL) – Caracterizada por uma labirintopatia

periférica deficitária do lado em que os valores de nistagmo pós-

calórico são menores. Quando os dois valores referentes à mesma

orelha forem maiores que as respostas da outra.

Preponderância direcional (PD) – Caracterizada por uma labirintopatia

periférica. Quando os dois valores referentes aos nistagmos de mesma

direção forem maiores que os de direção oposta.

O Quadro 2 mostra as possibilidades de respostas da prova calórica.

Quadro 2 Tipos de resultados da prova calórica

0º/s - Arreflexia (nas 3 temperaturas 44ºC 30ºC e 18ºC) VACL =

1 a 3°/s - Hiporreflexia

Deficitária

PL até 33% - Normal

PL > 33% - Deficitário

PDN até 33% - Normal VACL =

4 a 51°/s - Normorreflexia deve-se calcular o valor relativo para a análise (O que predominou? A direção do nistágmo ou o labirinto)

PDN > 33% - Periférica

PROVA CALÓRICA

VACL > 51°/s - Hiperreflexia Periférica

36

4.5 Processamento e análise dos dados

Os dados foram digitados, armazenados e posteriormente analisados, com o

auxílio do programa SPSS (versão 11.0). Realizou-se a análise descritiva das

variáveis, tendo sido calculadas as medidas de tendência central e dispersão das

variáveis quantitativas, discretas ou contínuas, e as freqüências simples das

variáveis categóricas. Os resultados dos exames foram comparados, em nível

exploratório, pelo teste exato de Fisher, em relação às variáveis categóricas. O nível

de significância utilizado nos testes estatísticos foi de 95%.

5 ASPECTOS ÉTICOS

Este projeto foi submetido a uma avaliação e aprovação pelo Comitê de

Ética em Pesquisa do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira,

estando de acordo com a Resolução 196/96 do CONEP/ Ministério da saúde e

Código de Ética Médica de 1998 (artigos 122 a 130), aprovado em 17/11/2006, com

o número 58/06 (Anexo 1)

5.1 Responsabilidade dos pesquisadores:

Todos os pacientes foram incluídos no banco de dados, sob código

alfanumérico, cuja confidência foi mantida sob a responsabilidade da pesquisadora.

Além disso, a obtenção de registros de prontuários só foi iniciada após aprovação

pelo Comitê de Ética em Pesquisa. (Anexo 1)

A pesquisadora se comprometeu a cumprir os termos descritos na

Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde Diretrizes e Normas de

Pesquisas Envolvendo Seres Humanos.

Foi assinado um termo de Consentimento de utilização dos dados destes

pacientes pelo Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do

HUCFF - UFRJ, MD. Dr. Shiro Tomita (Anexo 2).

6 RESULTADOS

Foi encontrado no arquivo o registro de 16 crianças e/ou adolescentes,

correspondendo a 1,04% (16 em 1.532 exames) do total de indivíduos que

realizaram a VENG. Não houve perdas. Destas, 75% foram encaminhadas ao

exame por otorrinolaringologistas, e os 25% restantes por médicos de diversas

especialidades. A distribuição dos exames em relação ao ano de realização

encontra-se no gráfico 1.

0

1

2

3

4

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Número de pacientes que realizaram o exame do VENG

Número de pacientes que realizaram o exame

Gráfico 1 Distribuição da realização do vectoeletronistagmografia, ao longo dos anos na Clínica de

Fonoaudiologia. HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008.

A faixa etária da população de estudo atingiu entre quatro a 18 anos, com

média de idade de 12,6 (doze anos e seis meses) e mediana de 14 anos (DP+/-

39

4,18), 50% da amostra de cada gênero.

O primeiro episódio de vertigem aconteceu em média aos 9,6 (nove anos e

seis meses) de idade mediana de 10,5 (dez anos e cinco meses) e (DP+/- 4,1 anos).

No gráfico 2 os pacientes foram divididos por faixa etária de quatro a 18

anos, com intervalos de seis anos, sem diferenciar o gênero.

Gráfico 2 Pacientes distribuídos por faixa etária de quatro a 18 anos de idade, submetidos à

avaliação vestibular, na Clínica de Fonoaudiologia HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008.

Na Tabela 1 estão descritas as freqüências dos sintomas relatados antes da

avaliação vestibular.

1

5

10

0

2

4

6

8

10

12

nº de pacientes

0-6 anos07-12 anos 13-18 anos

40

Tabela 1 Freqüência dos sintomas relatados na anamnese, realizada antes da

avaliação vestibular em 16 pacientes– HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008

Sintomas N1 / N N2/N1 (%)

Náuseas e/ou vômitos 16/16 11/16 (68,8%)

Fraqueza nos braços e nas pernas 15/16 10/15 (66,7%)

Escuta zumbido 16/16 10/16 (62,5%)

Tendência a cair 15/16 9/15 (60,0%)

Mudança de posição piora a vertigem 12/16 7/12 (58,3%)

Você sente girar ou vê os objetos girando 14/16 8/14 (57,1%)

Sensação de flutuação 13/16 7/13 (53,8%)

Visão dupla 16/16 8/16 (50,0%)

Crises ao ano: 3 ou mais Até 2 ao ano

7/16

6/7 (85,7%) 1/7 (14,3%)

A 1ª crise ocorreu há: Meses Anos

12/16

4/12 (33,3%) 8/12 (66,7%)

Duração da vertigem: Horas Dias

10/16

3/10 (30,0%) 7/10 (70,0%)

Dificuldade de ouvir 16/16 6/16 (37,5%)

Dificuldade de ouvir: na orelha direita: Ambas orelhas:

5/16

3/5 (60,0%) 2/5 (40,0%)

Sente as orelhas tampadas 13/16 6/13 (46,2%)

Sai liquido das orelhas 14/16 3/14 (21,4%)

Zumbido piora com a tontura 11/16 1/11 (9,1%)

Dificuldade de andar no escuro 15/16 7/15 (46,7%)

Perda da consciência 15/16 4/15 (26,7%)

Sem habilidade nos braços ou pernas 16/16 2/16 (12,5%) Nota: N= número total das crianças da pesquisa; N1 = número das crianças que responderam as perguntas; N2 = número das crianças que apresentaram os sintomas; % = Percentual que apresentaram os sintomas.

41

Dos pacientes pesquisados, 10 (71,4%) sabiam o que provocava a tontura,

dentre estes, quatro (40%) destacaram a mudança de posição, três (30%) relataram

que a vertigem surgia quando ficavam nervosos, e os três (30%) restantes,

respectivamente ao andar de ônibus, comer chocolate e esforço físico. Nove (64,3%)

pacientes sabiam o que piora a tontura, dentre estes 4 (44,4%) destacaram o fato de

mudar de posição, 2 (22,2%) de andar de ônibus, 1 (11,1%) de fechar os olhos e 1

(11,1%) no caso de sentir-se nervoso. Do total da amostra 10 relataram, que quando

em repouso, a vertigem passa e 2 que se sentem melhor ao sair do transporte em

movimento.

As histórias patológicas pregressas e familiares, especificam que influem na

vertigem, exposições a produtos químicos, o uso de medicamentos e os hábitos

alimentares, relatados na avaliação vestibular, na tabela 2.

42

Tabela 2 Doenças pessoais e relativas aos familiares: cirurgias, traumatismo,

exposições, uso de medicamentos e hábitos alimentares relatados na anamnese

realizada antes da avaliação vestibular – HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008

Presença de doenças, cirurgias, traumatismos, exposições, uso medicações e hábitos alimentares N

1/ N N

2/ N

1 (% )

Toma muito café e coca-cola 16/16 9/16 (56,3%)

Traumatismo craniano 16/16 6/16 (37,5%)

Diabetes na família 11/16 6 /11 (54,5%)

Respiratório 5/16 3/5 (60,0%)

Toma medicação regularmente 16/16 5/16 (31,3%)

Exposição a cheiros ativos (tinta fresca) 16/16 3/16 (18,8%)

Já fez alguma cirurgia 16/16 2 /16 (12,5%)

Surdez ou outras doenças familiares 16/16 2/16 (12,5%)

Cardíaca/Vascular 5/16 1/5 (20,0%)

Colesterol/ triglicerídios altos 15/16 1/15 (6,7%)

Hipertensão arterial 15/16 1/15 (6,7%) Nota: N = número das crianças que participaram da pesquisa; N 1 = número das crianças que responderam as perguntas; N 2 = número das crianças que apresentaram os problemas; % = Percentual das crianças que apresentaram os problemas.

A otoscopia registrada na anamnese só foi realizada em 50% da amostra,

discriminada da seguinte maneira: 6 com otoscopia normal (37,5%), 1 com

timpanosclerose (6,3%) e 1 com otite média crônica (6,3%).

A seguir, realizamos a análise comparativa, entre as variáveis de interesse

(sexo, sensação de flutuação, perda da consciência, tendência a cair, sensação

rotatória, piora da vertigem com mudança de posição, zumbido, pressão nas

orelhas, diabetes, hipertensão arterial, diabetes na família, exposição a inseticidas e

a outros cheiros ativos, uso de cafeína, visão dupla, fraqueza nos braços, falta de

habilidade em membros, traumatismo craniano, uso de medicamentos, aumento de

43

colesterol e triglicerídeos, surdez ou outras doenças observáveis nas respectivas

famílias). Nas duas classificações, de Fizgerald e Hallpik, (1943 apud Mor et al.,

2001), modificados por Mangabeira-Albernaz, (1966 apud Mor et al., 2001) e por

Scherer (1984), não se encontram diferenças significativas entre nenhuma variável

investigada em relação à ultima classificação. No entanto, verificamos diferença

significativa, quanto à história de traumatismo craniano, onde a ausência desta

condição constituiu um fator de proteção, em relação à presença de alteração no

exame vestibular, (OR=0,50 e p=0,036). Todos os pacientes que não tinham história

de traumatismo craniano apresentaram, portanto, um exame vestibular normal.

Na tabela 3, apresentamos os resultados da avaliação vestibular, nos 16

pacientes, com alteração nos exames e observações durante as provas, por

exemplo, a não realização (NR) das mesmas. Não foram inseridos os dados que

indicaram normalidade, nos 16 pacientes: calibração (CAL), nistagmo espontâneo de

olho fechado (NEOF), nistagmo espontâneo de olho aberto (NEOA) e nistagmo

semi-espontâneo (NSE),

44

Tabela 3 Resultado da avaliação vestibular em 16 pacientes com alteração nos exames e observações de NR– HUCFF – UFRJ,

Rio de Janeiro, 2008

N° idade Sexo Nistagmo Postural

Rastreio Pendular Tipo

Nistagmo Optocinético

Prova Rotatória Pendular Decrescente Prova Calórica Efeito Inibidor

Fixação Ocular Resultado Final

1 11 M A I NL NL PL(31% OD) P SVPD OE2 NL1 2 13 M A I NL NL PL (7% OE) P NL 1,2 3 9 F A I NL NL NR NR NL 1,2 4 7 F A I NR NR NR NR NL 1,2 5 10 M A I NL NL PD(16,8% OE) P NL 1,2 6 17 F A I NL NL PL (9,6% OE) P NL 1,2 7 16 F A I NL NL PD (32,18%) P SVP2 NL1 8 4 F A I NL NL PDN(5,8% OE) P NL 1,2 9 14 M A I NL NL PD(22,7% OE) P NL 1,2 10 16 M A I NL NL PL(16,6% OD) P NL 1,2

11 17 M NR I NL NL Arreflexia bilateral P SVPD BIL1,2

12 18 M A I NL NR PL(23%OE) P SVPD OD2NL1 13 14 M P I NL NL NR NR SVP1,2 14 15 F A I NL NL PD (9% OE) P NL 1,2 15 7 F A II NL NL PL (45% OD) P SVPD OE1,2 16 14 F A I NL NL PL (29% OE) P SVPD OD2NL1 F- feminino; M- masculino; A-ausente; NL- normal; NR- não realizada; P-presente; OD- ouvido direito; OE- ouvido esquerdo; PL- predomínio labiríntico; PD- preponderância direcional; SVPD.-

Síndrome Vestibular Periférica Deficitária; SVPI: Síndrome Vestibular Periférica; 1Mangabeira-Albernaz, 1996 apud Mor et al., 2001: Normal (PL < 33%; PDN < 33%); 2Scherer, 1984: Normal (PL <

20%; PDN < 25%).

45

Na tabela 4, consta o resultado final da avaliação vestibular, mostrando duas

classificações: apresenta maior alteração a classificação de Scherer (1984),

comparada com a de Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificada

por Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001)

Tabela 4 Resultado final da avaliação vestibular, segundo a classificação de

Scherer (1984) e Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificado por

Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001))

Autores

Fizgerald e Hallpike (1943) modificado por 1Mangabeira-

Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001)

2Scherer (1984) Resultado

Final

Nº % Nº %

Normal 13 81,2% 9 56,25%

S.V.P. 1 6,3% 2 12,50%

S.V.P.D. 2 12,5% 5 31,25%

Total 16 100% 16 100% Legenda: (SVP) Síndrome Vestibular Periférica; (SVPD) Síndrome Vestibular Periférico Deficitário. 1Mangabeira-Albernaz, 1996

apud Mor et al., 2001: Normal (PL < 33%; PDN < 33%), 2Scherer, 1984: Normal (PL < 20%; PDN < 25%).

7 DISCUSSÃO

No Brasil, a alteração de equilíbrio em crianças não tem despertado grande

interesse, do ponto de vista da saúde pública. No entanto, considerando que as

repercussões sociais e emocionais dessas queixas na infância, são muito mais

deletérias do que em adultos, tivemos o interesse em investigá-las, assim como os

fatores a elas associados, em 16 crianças e adolescentes, com idade entre quatro e

18 anos, que realizaram exame vestibular na clínica de Fonoaudiologia do HUCFF -

UFRJ, no período entre março de 1998 e março de 2006. O exame vestibular

normal foi o resultado mais freqüente nessas crianças e a presença de traumatismo

craniano anterior foi associada estatisticamente ao exame vestibular alterado.

Num período de 25 anos, Lourenço e colaboradores (2005) avaliaram um

total 170 crianças e adolescentes de 2 a 19 anos, representando 5% da amostra

total de 3.701 exames, superior a 1,04% encontrado por nós, sendo que destas

15,88% tinham idade entre 2 e 9 anos, e 84,12% entre 10 e 19 anos. Em nosso

estudo 25% possuíam idade de 2 a 9 anos, e 75% de 10 a 18 anos. De acordo com

nossos resultados, estes pesquisadores relataram que 62% dos pacientes são

encaminhados para a avaliação otoneurológica por otorrinolaringologistas, 28% por

neurologistas, 4% por clínicos gerais e 6% por outros especialistas, onde se incluem

os pediatras. Considerando que alguns trabalhos mostram uma incidência de até

15% de tontura ou vertigem na infância (Russell e Abu-Arafeh, 1999; Riina et al.,

2005; Niemensivu et al., 2006), e que a vertigem é observada em 1% das crianças

atendidas em ambulatórios de neuropediatria (Ganança e Caovilla, 1998), julgamos

que o pequeno número de pacientes investigados nesta faixa etária no referido

47

período de 8 anos, reflete a subestimação desta queixa nos consultórios de

pediatria, provocando a pouca referência a exames específicos, como a vecto-

eletronistagmografia, e omitindo a real ocorrência deste sintoma em pacientes

pediátricos.

Nos estudos que avaliaram apenas crianças e adolescentes com queixas

vestibulares, a faixa etária variou de 2 a 18 anos, com média em torno de 11 anos,

semelhante ao nosso estudo (Formigoni et al., 1999; Ravid et al., 2003; Uneri e

Turkdogan, 2003). O primeiro episódio de vertigem segundo Russell e Abu-Arafeh

(1999) tem seu pico de apresentação em torno de 12 anos, embora possa ser visto

em todas as idades. A maior freqüência de crianças avaliadas na faixa etária acima

de 7 anos é justificada pelo fato de que os sintomas vestibulares são mais facilmente

descritos por crianças maiores, além das alterações do equilíbrio associadas aos

brinquedos serem melhores observadas (Formigoni et al., 1999). Encontramos uma

distribuição idêntica entre os gêneros, enquanto 2 estudos (Ravid et al., 2003;

Lourenço et al., 2005) mostraram uma maior incidência de sintomas vestibulares no

gênero feminino, e 2 (Formigoni et al., 1999; Uneri e Turkdogan, 2003) no

masculino. No entanto, esta diferença entre os gêneros não é estatisticamente

significativa.

Os sintomas mais comuns relatados, em ordem decrescente, foram náuseas

e/ou vômitos, fraqueza nos braços e nas pernas, zumbido, tendência a cair,

sensação rotatória e sensação de flutuação. O zumbido, a sensação de flutuação, a

tendência a cair ou instabilidade, e náuseas e/ou vômitos, em outros estudos

apresentaram incidências muito menores que no nosso (Soares et al., 1994;

Formigoni et al., 1999; Ravid et al., 2003; Niemensivu et al., 2006; Niemensivu et al.,

2007. Não fomos capazes de encontrar dados na literatura para comparar com

48

nossa freqüência, em relação à queixa de fraqueza nos braços e nas pernas.

Entre as queixas menos comuns em nosso estudo, a perda de consciência

ou desmaio foi relatada com freqüência menor que a nossa em outro estudo (Soares

et al., 1994), e pode estar relacionada a uma causa central da vestibulopatia

(Formigoni et al., 1999. Anoh-Tanon e colaboradores (2000) relatou a importância da

triagem de desordens oculares em crianças com queixas vestibulares, uma vez que

ele encontrou em sua amostra 5,2% de alterações oculares relacionadas a sintomas

vestibulares, sem alterações ao exame otoneurológico.

A freqüência de três ou mais crises de tontura ao ano, no nosso estudo, foi

superior ao notado por Niemensivu e colaboradores (2006). Em relação à duração,

nosso estudo encontrou valor de freqüência de crises durando horas e até dias, a

ponto de obrigar a interrupção das atividades diárias dos pacientes, bem superiores

aos de Niemensivu e colaboradores (2006). A duração da crise de segundos não foi

observada na nossa pesquisa, bem diferente do achado na literatura, com valores

de freqüência de 35% (Niemensivu et al., 2006). É descrito que a avaliação

vestibular pediátrica costumava ser realizada de forma mais subjetiva do que

objetiva, apesar da demonstração que as crianças toleram facilmente a

eletronistagmografia, com mínimo desconforto associado (Salami et al., 2006). Isto

justifica em parte o pequeno número de pacientes avaliados no período em nosso

serviço. Associado a isso, observamos que os sintomas relatados em nossa amostra

são mais freqüentes que em outros estudos, nos fazendo supor que, em nossa

população, apenas as crianças e adolescentes com queixas vestibulares mais sérias

é que foram encaminhadas para uma avaliação otoneurológica completa,

subestimando-se assim os sintomas de menor intensidade entre crianças e

adolescentes. Da mesma forma, outro fator que poderia contribuir para este achado

49

é o difícil acesso da população carente a um especialista, o que dificulta seu

encaminhamento a uma adequada avaliação.

Segundo o relato de Ganança e colaboradores (2003), a otoscopia permite

excluir a presença de obstrução do meato acústico externo, por cerúmen ou

processo inflamatório da orelha média, que poderia originar tontura. Como na nossa

amostra só foram documentadas, na ficha de avaliação, 50% das otoscopias

realizadas, não foi possível fazer associação das alterações encontradas no exame

vestibular com a orelha externo e/ou médio. Interessante apenas observar que o

único paciente de nossa amostra com otite média crônica apresentou exame

vestibular normal e que um paciente com timpanosclerose apresentou Síndrome

Vestibular Periférica Irritativa apenas segundo a classificação de Scherer (1984). A

propósito das queixas otológicas, o relato de hipoacusia e de sensação de orelhas

tampadas, encontrado na nossa amostra, foi superior ao destacado na literatura

(Soares et al., 1994; Formigoni et al., 1999; Ravid et al., 2003; Niemensivu et al.,

2007). Na nossa amostra, 21,4% relatou que saía líquido da orelha, o que

acreditamos se tratar de otorréia, relacionada à otite média, aguda supurada ou

crônica, ou externa, de acordo com Soares e colaboradores (1994), que

encontraram 19% de relato de qualquer tipo de otite. Os demais pesquisadores, em

relação às alterações na orelha, relataram 66,7% de queixa de otite (Niemensivu et

al., 2007) e 60% de otopatias (Formigoni et al., 1999). Lisboa e colaboradores (2005)

observaram o predomínio das síndromes vestibulares periféricas em crianças

deficientes auditivas.

Menon e colaboradores (2000 e 2003) citaram a importância de pesquisar os

antecedentes pessoais (diabetes, alergias, problemas cardíacos e hormonais), e

também os hereditários (diabetes e outras doenças), além dos hábitos alimentares

50

(café e chocolate) e medicamentos, porque alguns podem ser uma das causas do

distúrbio de equilíbrio. No nosso estudo, o uso de café e coca-cola e a presença de

diabetes na família, foram os achados mais freqüentes. Na literatura, a doença mais

estudada como causa de tontura na infância e adolescência, é a diabetes mellitus,

sendo observado o comprometimento do aparelho vestibular em pacientes com

Diabetes mellitus Tipo 1, mesmo quando assintomáticos (Rigon e colaboradores,

2007). A freqüência da Diabetes mellitus na família, encontrada por nós, foi superior

a relatada por Soares e colaboradores (1994) e Formigoni e colaboradores (1999). A

surdez familiar, na nossa amostra também apresentou uma freqüência um pouco

superior a de Formigoni e colaboradores (1999). A história de traumatismo craniano

é relatada em freqüência igual à nossa em crianças vertiginosas por Niemensivu e

colaboradores (2007), que mostraram diferença estatisticamente significativa de

traumas cranianos entre os grupos com vertigem e sem vertigem, e com freqüência

menor por Soares e colaboradores (1994), Choung e colaboradores (2003). Salami

e colaboradores (2006) relataram que 31,6% de crianças com vertigem central

apresentaram como causa o traumatismo craniano. No entanto, as crianças em

nosso estudo com história de traumatismo craniano não apresentaram alterações

centrais a vectoeletronistagmografia. Cabe aqui cautela quanto à interpretação de

nossos resultados, visto que podemos estar diante de um fator de confundimento ou

viés de seleção, onde crianças e adolescentes que tenham sofrido traumatismo

craniano tenham seus sintomas mais valorizados por seus pais e médicos, e sejam

mais encaminhados à avaliação otoneurológica.

As provas calóricas com água foram analisadas e comparadas, seguindo os

critérios de normalidade de duas correntes diferentes. De acordo com os critérios de

Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificados por Mangabeira-

51

Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001), a normalidade é de até 33%, tanto para o

predomínio labiríntico (PL) quanto para a preponderância direcional (PD). Em

relação aos critérios de Scherer (1984), o PL é normal até 20% e a PD até 25%.

Para classificar o tipo de alteração vestibular, esses autores, usaram a mesma

fórmula de Jonkees (1948 apud Mor et al., 2001). De acordo com Gonçalves e

colaboradores (2008), esses critérios podem variar, dependendo da normalização

interna de cada serviço, com ponto de corte definido a partir de estudos locais.

Comparando os critérios de avaliação vestibular de Mangabeira-Albernaz (1966

apud Mor et al., 2001) e Scherer (1984), utilizados nas provas calóricas, verificamos

que o segundo autor, por classificar como alterado exames com um valor menor que

o primeiro, apresenta um maior número de exames alterados (18,75% x 43,75%). De

igual na avaliação entre os dois métodos, notamos a presença de nistagmo postural,

que indica sempre um comprometimento vestibular (Mor et al., 2001), o que ocorreu

na nossa amostra em um paciente (6,25%).

Comparando nossos resultados das duas classificações com os da literatura,

verificamos que, tanto a normalidade no exame vestibular, quanto a SVPD, foram

encontradas em maior freqüência por nós que por Soares e colaboradores (1994),

respectivamente 36% e 9%. Em relação à SVP, as freqüências por nós obtidas

assemelham-se às de Soares e colaboradores (1994). Uneri e Turkdogan (2003)

encontraram 41% de nistagmo espontâneo e 59% de nistagmo posicional, valores

bem superiores aos nossos. Já Formigoni e colaboradores (1999) encontraram 90%

de resultados positivos em pelo menos uma das provas realizadas na

eletronistagmografia. Lourenço e colaboradores (2005) também observaram maior

número de exames normais seguidos de alterações periféricas, centrais, mistas e

incaracterísticas, e justificaram o encontro do maior número de exames normais em

52

crianças e adolescentes a possível ascensão dos problemas psicoemocionais dessa

faixa populacional.

Dependendo da utilização de determinados critérios adotados nos serviços,

como padrão de normalidade, alterações vestibulares apresentam uma variação

significativa. No entanto, não podemos, através de nosso estudo, confirmar qual o

melhor critério a ser utilizado. O único dado mais importante foi a presença de

diferença significativa, entre os grupos com e sem alteração no exame vestibular,

apenas pelo critério de Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificado

por Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001), em relação à história de

traumatismo craniano. Logo, a ausência desta condição foi um fator de proteção em

relação à presença de alterações no exame vestibular (OR=0,50 e p=0,036), já que

todos os pacientes sem história de traumatismo craniano apresentaram um exame

vestibular normal; tal fato não ocorreu com o critério de Scherer (1984). Por isso

preferimos, atualmente, utilizar o critério Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al.,

2001), supondo que os pacientes que apresentarem alteração vestibular com este

devem apresentar alterações clínicas mais evidentes que necessitem de tratamento

específico, e que deve ocorrer um menor número de exames falso positivos.

Considerando que as fichas de avaliação dos pacientes, de onde foram

retirados os dados utilizados nesse estudo, não foram feitas com o objetivo desta

pesquisa, e que as pessoas que as preencheram não receberam treinamento para

tal, o que se evidencia através do número de dados ausentes nos resultados, poder-

se-ia questionar a validade da informação obtida, principalmente porque a

diversidade dos sintomas, antecedentes e sinais relacionados à vestibulopatia na

infância em relação ao encontrado nos adultos (Formigoni et al., 1999), torna

necessário um questionário investigativo próprio para esta faixa etária. Acresce que

53

o presente estudo analisou os fatores de risco, associados à tontura, através de uma

abordagem transversal. Isto não permite garantir a relação temporal entre as

variáveis de doença e alteração do equilíbrio. Sabe-se que se deve ter cautela,

quanto à interpretação das nossas estimativas, porquanto não é possível

estabelecer à relação causa-efeito, num estudo transversal. No entanto, a

associação da história de traumatismo craniano com exame vestibular alterado,

encontrado neste estudo, é biologicamente plausível e tem sido relatada a sua

associação com vertigem em crianças (Niemensivu et al., 2007).

Muitas vezes, torna-se difícil abordar a etiologia e o tratamento da tontura

com os métodos propedêuticos atuais, e o especialista é levado a tratá-la de

maneira empírica. A medicina baseada em evidências contribui de um modo mais

racional e científico, na prática dos otorrinos e neurologistas, aumentando a

capacidade dos profissionais de saúde e melhorando a qualidade na obtenção do

diagnóstico e tratamento, ao proporcionar condutas clínicas baseadas nas melhores

evidências encontradas (Menon et al., 2003).

8 CONCLUSÕES

Encontrou-se diferença significativa, em relação à história de traumatismo

craniano, onde a ausência desta condição foi um fator de proteção, relativo à

presença de alteração do exame vestibular (OR=0,50 e p=0,036), já que todos os

pacientes que não tinham história de traumatismo craniano apresentaram um exame

vestibular normal.

Considerando o pequeno número de pacientes investigados durante este

período, a importância dessa pesquisa é chamar atenção dos profissionais de saúde

para encaminhar as crianças e adolescentes a uma avaliação vestibular específica,

quando eles apresentarem um ou mais sintomas vestibulares. Além disso,

esperamos que sirva como incentivo ao desenvolvimento de programas de triagem

de alterações do equilíbrio em crianças e adolescentes, através de questionários e

da realização de provas de posição mais simples. Assim se permitirá a detecção

precoce dessas alterações, permitindo o encaminhamento e tratamento adequados,

cujo o objetivo será reduzir os sintomas e suas conseqüências físicas, psicológicas e

sociais, na vida de crianças e adolescentes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Albertino S. Migrânea e distúrbios vestibulares. In: Ganança MM, editor. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial; 1998. p. 157-170.

Araújo SA, Moura JR, Camargo LA. Principais Sintomas Otorrinolaringológicos em Escolares. Arq Int Otorrinolaringol. 2004; 8(1).

Bittar RSM, Pedalini MEB, Medeiros ÍRT, Bottino MA, Bento RF. Reabilitação vestibular na criança: estudo preliminar. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002; 68(3):496-499.

Bonucci AS, Costa Filho OA, Mariotto LD, Amantini RC, Alvarenga Kde F. Vestibular function in cochlear implant users. Braz J Otorhinolaryngol. 2008 Mar-Apr; 74(2):273-278.

Bottino MA, Formigoni LG. Vertigem na criança / Vertigo in childhood. A Folha Médica, São Paulo. 1989; 99(4):195-196.

Bottino MA, Molnar LY, Bittar RSM, Venosa AR, Morais FV, Angélico JR FV, et al. Nistagmo de privação vértebro-basilar e Doppler no diagnóstico de IVB. Rev Bras Otorrinolaringol. 2000; 66(3):251-254.

Bovolini A, Ganança CF, Ganança FF, Ganança MM, Caovilla HH. Prevalência de anormalidades às provas calóricas com água e com ar em vestibulopatias periféricas crônicas. Acta AWHO. 2007; 25:165-169.

Cabo OBR, Pliego EA. Vértigo en el niño. Valoración clínica, ruta diagnóstica y diagnóstico diferencial / Vertigo in children. Clinic evaluation, diagnosis and differential diagnosis. Acta pediátr Méx. 1997; 18(4):174-180.

Campos CAH, Costa HOO. Tratado de otorrinolaringologia. 1 ed. São Paulo: ROCA; 2002.

Campos ML, Ganança FF, Caovilla HH, Ganança MM. Prevalência de sinais de disfunção vestibular em crianças com vertigem e/ou outros tipos de tontura. RBN- ORL. 1996; 3(3):1165-1170.

56

Caovilla HH. Da avaliação funcional no sistema vestibular em crianças normais de 6 a 12 anos de idade [Doutorado]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina, EPM; 1987.

Caovilla HH, Ganança MM. Rotação cefálica ativa de altas freqüências: método simples e fisiológico para avaliação rápida e precisa da função vestibular. Rev Bras Med Otorrinolaringol. 1997; 4(1):25-32.

Choung YH, Park K, Moon SK, Kim CH, Ryu SJ. Various causes and clinical characteristics in vertigo in children with normal eardrums. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Aug; 67(8):889-894.

Deus LHRd, Ganança CF, Ganança FF, Ganança MM, Caovilla HH. [Neurotologic symptoms in children and teenagers with language disorders]. ACTA ORL Técnicas em Otorrinolaringologia. 2008; 26(2):72-136.

Erbek SH, Erbek SS, Yilmaz I, Topal O, Ozgirgin N, Ozluoglu LN, et al. Vertigo in childhood: a clinical experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Sep; 70(9):1547-1554.

Flores MR, Franco ES. Vectoeletronistagmografia Computadorizada: Nistagmo pós calórico à estumulação com ar em indivíduos sem queixas. Arq Int Otorrinolaringol. 2003; 7(4):302-308.

Formigoni LG, Santoro PP, Medeiros IRT, Bittar RSM, Bottino MA. Avaliação clínica das vestibulopatias na infância. Rev Bras Otorrinolaringol. 1999; 65(1):78-82.

Franco ES, Caetanelli EB. Avaliação Vestibular em crianças sem queixas auditivas e vestibulares, por meio da vectoeletronistagmografia computadorizada. Arq Int Otorrinolaringol. 2006; 10(1):46-54.

Franco ES, Panhoca I. Avaliação otoneurológica em crianças com queixa de dificuldades escolares: Pesquisa da função vestibular. Rev Bras Otorrinolaringol. 2007; 73:803-815.

Fukuda Y, Castro HD. Avanços em Labirintologia. In: 34º Encontros de Especialistas Aché; 1993; 1993. p. 104.

Ganança F. Vestibulopatias em Crianças e Adolescentes: Principais Quadros Clínicos. In: Ganança MO, Vieira RO, Caovilla HO, editors. Princípios de Otoneurologia. 1 ed. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 57-61.

57

Ganança FF, Ganança CF. Vertigem na infância e na adolescência. In: Ganança MM, editor. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial; 1998. p. 37-47.

Ganança FF, Ganança MM, Caovilla HH. Diagnóstico diferencial da vertigem. In: Campos CAHd, (Org.) HOOC, editors. Tratado de Otorrinolaringologia: Doenças. 1 ed. São Paulo: Roca; 2003. p. 505-520.

Ganança M, Caovilla H. A Vertigem e Sintomas Associados. In: Ganança MO, Vieira RO, Caovilla HO, editors. Princípios de Otoneurologia. 1 ed. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 4-5.

Ganança MM, Caovilla H, Ganança F. [Comparable efficacy and tolerability between twice daily and three-times daily betahistine for Ménière s disease]. Acta Oto-Laryngologica. 2008; 10:1-6.

Ganança MM, Caovilla H, Ito Y, Newspiller R. El sistema vestibular en niños con trastornos del lenguage Fonoaudiologica, Buenos Aires. 1990; 36(1):27-44.

Ganança MM, Caovilla H, Munhoz M, Silva M, Ganança F, Ganança C. Vertigem posicional paroxística benigna: como diagnosticar e tratar. Rev Bras Med. 2000; 7(3):66-72.

Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Ganança CF, Silva MLGd, Serafini F, et al. Otimizando o componente farmacológico da terapia integrada da vertigem. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006.

Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Ganança FF. Tonturas na criança e no adolescente / Dizziness in the child and adolescent. Rev bras med otorrinolaringol. 1995; 2(4):217-218.

Gonçalves DU, Felipe L, Lima TM. Interpretation and use of caloric testing. Braz J Otorhinolaryngol. 2008 May-Jun; 74(3):440-446.

Herraiz C, Calvin FJ, Tapia MC, de Lucas P, Arroyo R. The migraine: benign paroxysmal vertigo of childhood complex. Int Tinnitus J. 1999; 5(1):50-52.

Kimoto Y, Almeida VSd, Maia RA. ELETRONISTAGMOGRAFIA EM CRIANÇAS. Rev Bras Otorrinolaringol. 1988; 54(3):80-87.

Lisboa TR, Jurkiewicz AL, Zeigelboim BS, Martins-Bassetto J, Klagenberg KF. Achados Vestibulares em Crianças Deficientes Auditivas. Arq Otorrinolaringol, São Paulo,. 2005; 9(4):271-279.

58

Lourenço EA, Lopes KdC, Jr. ÁP, Oliveira MHd, Umemura A, Vargas AL. Distribuição dos achados otoneurológicos em pacientes com disfunção vestíbulo-coclear. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71(3):34-38.

Maia CAS, Campos CAH. Diabetes Mellitus como causa de perda auditiva. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71(2):208-214.

Mangabeira-Albernaz PL. Metabolic Diseases With Vertigo. Neurotology Newsletter. 1994; 1:51-53.

Maudonnet O, Gutierrez F, Silva A. Enxaqueca vestibular na infância: diagnóstico e tratamento. Pediatr Mod. 1993; 29(1):62-64.

Medeiros IR, Bittar RS, Pedalini ME, Lorenzi MC, Formigoni LG, Bento RF. Vestibular rehabilitation therapy in children. Otol Neurotol. 2005 Jul; 26(4):699-703.

Menon AD, Campos CAH, Sakano E, Weckx LLM, Ganança MM. Fórum sobre Vertigem. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003; 69(4):1-39.

Menon AO, Sakano E, Weckx LM, e cols. Consenso sobre vertigem. Rev Bras Otorrinolaringol. 2000; 66(6):5-38 (supl).

Mezzalira R, Neves LC, Maudonnet OAQ, Bilécki MMdC, Ávila FGd. Oculomotricidade na infância: o padrão de normalidade é o mesmo do adulto? Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 11(5):680-685.

Mierzwinski J, Polak M, Dalke K, Burduk P, Kazmierczak H, Modrzynski M. Department of Pediatric Otolaryngology, Children's Hospital of Bydgoszcz, Poland. Benign paroxysmal vertigo of childhood. Otolaryngol Pol. 2007; 61(3):307-310.

Moises RS, Reis AF, Morel V, Chacra AR, Dib SA, Bellanne-Chantelot C, et al. Prevalence of maturity-onset diabetes of the young mutations in Brazilian families with autosomal-dominant early-onset type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001 Apr; 24(4):786-788.

Mor R, Fragoso M, Taguchi CK, Figueiredo JFFR. Vestibulometria e Fonoaudiologia: como realizar e interpretar. São Paulo: Lovise; 2001.

Munhoz MSL, Ganança MM, Caovilla HH, Silva MLG. Casos clínicos otoneurológicos típicos e atípicos. São Paulo: Atheneu; 2001.

59

Munhoz MSL, Silva MLG. A Avaliação Audiológica no Exame Otoneurológico. In: Ganança MO, Vieira RO, Caovilla HO, editors. Princípios de Otoneurologia. 1 ed. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 7-21.

Narciso AR, Zeigelboim BS, Alvarenga KdF, Jacob L, Filho OAC, Ribas A. Alterações Vestibulares em Crianças Enxaquecosas. Arq Int Otorrinolaringol. 2004; 8(3).

Niemensivu R, Kentala E, Wiener-Vacher S, Pyykko I. Evaluation of vertiginous children. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007 Oct; 264(10):1129-1135.

Niemensivu R, Pyykko I, Wiener-Vacher SR, Kentala E. Vertigo and balance problems in children--an epidemiologic study in Finland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Feb; 70(2):259-265.

Novalo ES, Goffi-Gomez MVS, Medeiros ÍRT, Pedalini MEB, Santos RMR. A afecção vestibular infantil: estudo da orientação espacial / Vestibular disorders in childhood: study of spatial disorders. Rev. CEFAC. 2007; 9(4):519-531.

Ramos MEVC, Azevedo APM, Lengruber A, Campos A,Chiari EP. Roteiro de avaliação Otoneurológica infantil:do recém-nato até a criança de 12 anos. Rev Bras Med Otorrinolaringol. 1997; 4(5):164-168.

Ravid S, Bienkowski R, Eviatar L. A simplified diagnostic approach to dizziness in children. Pediatr Neurol. 2003 Oct; 29(4):317-320.

Riina N, Ilmari P, Kentala E. Vertigo and imbalance in children: a retrospective study in a Helsinki University otorhinolaryngology clinic. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Nov; 131(11):996-1000.

Russell G, Abu-Arafeh I. Paroxysmal vertigo in children--an epidemiological study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999 Oct 5; 49 Suppl 1:S105-107.

Salami A, Dellepiane M, Mora R, Taborelli G, Jankowska B. Electronystagmography finding in children with peripheral and central vestibular disorders. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Jan; 70(1):13-18.

Santos RMRd, Medeiros ÍRTd, Bittar RSM. Aspectos Emocionais da Criança Portadora de Vestibulopatias: Achados Preliminares Baseados em Desenhos e Histórias. Arq Int Otorrinolaringol. 2003; 7(4).

60

Scherer H. Das Gleichgewicht. I. Praktische Gleichgewichs-diagnostik. I. praktische Gleichgewichs-Diagnostik. . Berlim, ... Heidelberg: Springer-Verlag; 1984.

Scherer LP, Lobo M. Pesquisa do Nistagmo/Vertigem de Posição e Avaliação Eletronistagmográfica em um Grupo de Sujeitos Portadores de Diabetes Mellitus Tipo I. Rev Bras Otorrinolaringol, São Paulo. 2002; 68:355-360.

Silva MLG, Munhoz MSL, Ganança MM, Caovilla HH. Quadros clínicos otoneurológicos mais comuns. São Paulo: Atheneu; 2000.

Soares IP, Aguirre BR, Formigoni LG. Vertigem na Infância. Rev Bras Otorrinolaringol. 1994; 60(2):92-97.

Traldi L, Pedalini MEB, Bittar RSM, Bottino MA. Relação entre os Resultados da Prova Calórica e a Evolução de Pacientes Submetidos à Reabilitação Vestibular. Arq Int Otorrinolaringol. 2004; 8(4).

Uneri A, Turkdogan D. Evaluation of vestibular functions in children with vertigo attacks. Arch Dis Child. 2003 Jun; 88(6):510-511.

Uneri OS, Agaoglu B, Coskun A, Memik NC. Validity and reliability of Pediatric Quality of Life Inventory for 2- to 4-year-old and 5- to 7-year-old Turkish children. Qual Life Res. 2008 Mar; 17(2):307-315.

Weisleder P, Fife TD. Dizziness and headache: a common association in children and adolescents. J Child Neurol. 2001 Oct; 16(10):727-730.

ADENDOS

62

ADENDO 1 – Ficha de anamnese utilizada pelo Serviço de Fonoaudiologia

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO Nº

SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA - SETOR DE OTONEUROLOGIA

NOME: ___________________________________________________________ PRONTUÁRIO:_______________ DATA: _____ / __

IDADE: _______________ SEXO: __________ PROFISSÃO: _________________________________ NATURAL: ___________________

ESTADO CIVIL: _________________________ ENCAMINHADO POR: _________________________________________________________________

TEL P/ CONTATO: _________________________________ Q.P. ___________________________________________________________________

1) QUANDO VOCÊ ESTÁ "TONTO" EXPERIMENTA ALGUMA DAS SEGUINTES SENSAÇÕES ?

1.1 SENSAÇÃO DE FLUTUAÇÃO ? 1- SIM 2- NÃO 1.1

PERDA DE CONSCIÊNCIA ? 1- SIM 2- NÃO 1.2

TENDÊNCIA A CAIR ? SIM NÃO 1.3

1.4 PARA ONDE? 1.4

P/ DIREITA P/ ESQUERDA P/ FRENTE P/ TRÁS

VOCÊ OU OS OBJETOS GIRANDO ? SIM NÃO NÁUSEA OU VÔMITO ? SIM NÃO

2) QUANTO A SUA TONTURA :

EM CRISE ? SIM NÃO QUANTAS CRISES ? ______________________________________________________

QUANTO TEMPO DURAM ? ___________________________ QUANDO OCORREU A 1ª TONTURA ? _____________________________

FICA LIVRE DA TONTURA ENTRE AS CRISES ? SIM NÃO

A MUDANÇA DE POSIÇÃO PIORA A TONTURA ? SIM NÃO

TEM DIFICULDADE DE ANDAR NO ESCURO ? SIM NÃO

SABE ALGO QUE PROVOQUE A CRISE ? SIM NÃO

O QUE ? _______________________________________________________________________________________

FAÇA PIORAR A TONTURA ? SIM NÃO

O QUE ? _______________________________________________________________________________________

PARE OU MELHORE A TONTURA ? SIM NÃO

O QUE ? _______________________________________________________________________________________

63

3) VOCÊ TEM ALGUM DOS SEGUINTES SINTOMAS OU DOENÇAS ?

DIFICULDADE EM OUVIR ? SIM NÃO DIREITO ESQUERDO AMBOS

RUIDO NOS OUVIDOS ? SIM NÃO DIREITO ESQUERDO AMBOS

O RUIDO MUDA COM A TONTURA ? SIM NÃO COMO ? ______________________________________________

PRESSÃO NOS OUVIDOS ? SIM NÃO DIREITO ESQUERDO

SUPURAÇÃO DOS OUVIDOS ? SIM NÃO DIREITO ESQUERDO

DIABETES ? SIM NÃO NA FAMÍLIA ? SIM NÃO

COLESTEROL / TRIGLICERÍDEOS ALTOS ? SIM NÃO

HIPERTENSÃO ARTERIAL ? SIM NÃO

OUTRAS DOENÇAS ? ________________________________________________________________________________________________

4) ANTECEDENTES E HÁBITOS:

ALGUM TRAUMATISMO NA CABEÇA ? SIM NÃO TIPO ? ________________________________________________

JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA ? SIM NÃO QUAL ? _______________________________________________

SURDEZ OU OUTRAS DOENÇAS NA FAMÍLIA ? SIM NÃO QUAL ? _________________________________

EXPOSIÇÃO A INCETICIDAS ( DEDETIZAÇÃO ) ? SIM NÃO

EXPOSIÇÃO A CHEIROS ATIVOS ( TINTA FRESCA, ETC. ) ? SIM NÃO

TOMA QUALQUER MEDICAÇÃO REGULARMENTE ? SIM NÃO QUAL ? _________________________________________

VOCÊ FUMA ? SIM NÃO QUANTOS / DIA ? _______________________________________

FAZ USO DE BEBIDA ALCOÓLICA ? SIM NÃO FREQÜÊNCIA ? _________________________________________

FAZ USO DE OUTRAS DROGAS ? SIM NÃO TIPO ? ________________________________________________ TOMA MUITO CAFÉ, COCA-COLA OU PEPSI-COLA ? SIM NÃO

OUTRAS DOENÇAS ? ________________________________________________________________________________________________

5) TEM EXPERIMENTADO ALGUM DOS SEGUINTES SINTOMAS ?

VISÃO DUPLA ? SIM NÃO CONSTANTE EPISÓDIOS

FRAQUEZA NOS BRAÇOS OU PERNAS ? SIM NÃO CONSTANTE EPISÓDIOS SEM HABILIDADE NOS BRAÇOS OU PERNAS ? SIM NÃO CONSTANTE EPISÓDIOS

PERDA DE CONSCIÊNCIA ? SIM NÃO CONSTANTE EPISÓDIOS

OUTRAS INFORMAÇÕES ?____________________________________________________________________________________________

EXAMINADOR: _____________________________________________________________________________________________________

64

ADENDO 2 – Ficha de coleta de dados do resultado do exame vestibular do Setor de Otoneurologia

Nº

PRONTUÁRIO:

NOME:

IDADE:

SEXO:

DADOS

HISTÓRIA

Calibração

Nistagmo Espontâneo de Olho Aberto (EOA)

Nistagmo Espontâneo de Olho Fechado (NEOF)

Nistagmo Semi Espontâneo

Rastreio Pendular


Prova Rotatória Pendular Decrescente

Pré-Calórica

CONCLUSÃO:

RESULTADOS

ABREVIATURAS: D - Direita / E - Esquerda / AO - Olho aberto / OF - Olho fechado / N – Nistagmo

AH - Anti-horário / H - Horário / PDN - Preponderância Direcional / PL - Predomínio Labiríntico

ANEXOS

66

ANEXO 1 – Aprovação do Comitê de Ética

67

ANEXO 2 – Termo Aprovação do Departamento de Otorrino-Oftalmico

AVALIAÇÃO VESTIBULAR DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

ATENDIDOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA

FILHO

Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda1; Cláudia Maria Valete-Rosalino1;

Patrícia Fabiane Marquerte-Capaz 2; Clemax Couto Sant’Anna2; Márcia Gonçalves

Ribeiro2.

1- Faculdade de Medicina, Departamento de Otorrino e Oftalmologia, Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ

2- Faculdade de Medicina, Pós graduação em Clínica Médica, fonoaudióloga

mestranda

3- Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, Instituto de Puericultura e

Pediatria Martagão Gesteira , UFRJ

Resumo

Introdução: Sintomas vestibulares são difíceis de detectar em crianças e adolescentes

devido à dificuldade na descrição dos mesmos e da subestimação do profissional para

estas queixas. Objetivo: Verificar as alterações vestibulares e os dados clínicos de

crianças e adolescentes que foram avaliados no período de 1998 à 2006 no Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ. Material e Métodos: Estudo descritivo,

transversal, com coleta retrospectiva de dados obtidos dos prontuários e fichas dos

pacientes atendidos no setor de otoneurologia, submetidos à vectoeletronistagmografia.

Resultados: Foram avaliados 16 indivíduos com idade entre quatro a 18 anos,

distribuídos igualmente em relação ao gênero. O exame vestibular foi normal em 81,2%

2

dos pacientes. A amostra apresentou os seguintes sintomas, na ordem decrescente de

prevalência- náuseas ou vômitos (68%), fraqueza nos braços e nas pernas (66,7%),

zumbido (62,5%), queixa de tendência a cair (60%), sensação rotatória e sensação de

flutuação (53,8%). O principal fator desencadeador da tontura foi a mudança de posição

(58,3%), o de melhora, o repouso (62%) ou a parada do movimento (12,5%).

Conclusão: Poucos pacientes na faixa etária pediátrica são submetidos à

vectoeletronistagmografia e apesar da importância do referido exame no diagnóstico das

alterações vestibulares, obtivemos elevado percentual de normalidade. Entretanto, o uso

deste exame é capaz de comprovar o diagnóstico de vertigem e assim, serem instituídas as

medidas terapêuticas mais adequadas.

.

Palavras-chave: vertigem, tontura, criança, adolescente, vestibular

3

ABSTRACT –

ANALYSIS OF THE VESTIBULAR SYSTEM IN CHILDREN AND

TEENAGERS WHO VISITED THE OTONEUROLOGY SECTION OF

CLEMENTINO FRAGA FILHO UNIVERSITY HOSPITAL

Introduction: Vertigo is hard to detect in children and teenagers due to the difficulty in describing what they feel, and to the professional underestimation of the complaints. Objective: The goal of this research was to verify vestibular changes and clinical data from children and teenagers who carried out vestibular testing from 1998 to 2006 at Clementino Fraga Filho University Hospital – UFRJ. METHODS: A descriptive, transversal and retrospective study was also made with sixteen children and teenagers between the age of four and eighteen, being 50% of each gender RESULTS: Normal vestibular exam was the most frequent result, with only 18,75% of altered vestibular exams. Most samples had the following symptoms, in a decreasing order: nausea or vomit (68%), arm and leg weakness(66,7%), tinnitus(62,5%), falling tendency (60%), rotatory sensation and floating sensation (53,8%). The main factor which led to dizziness was the position change (58,3%), and the one which improved it was rest (62%) or the lack of movements (12,5%). CONCLUSIONS: Few pediatric patients are submitted to vectoelectronistagmography, and despite the importance of the result of this exam in the diagnosis of vestibular alterations, there were normality percentage. However, the use of this exame is able to prove vertigo, thus having the appropriate treatment to be carried out.

Key-words: vertigo, dizziness, child, teenagers, vestibular

4

Introdução

Nos últimos anos, a queixa de vertigem vem aumentando na prática clínica.

Apesar disto, os quadros vertiginosos em crianças e adolescentes, têm sido pouco

relatados pelos especialistas, provavelmente pela dificuldade na obtenção de dados de

anamnese e da falta da confirmação diagnóstica, uma vez que nesta faixa etária há

dificuldade de expressão relacionada a sensações de perturbação do equilíbrio corporal

(Ganança e Ganança, 1998).

As conseqüências negativas para estes indivíduos podem ser importantes como o

desequilíbrio, diminuição da orientação espacial, quedas, insegurança, alterações

comportamentais, cefaléia, agitação, distúrbio do sono, falta de atenção em sala de aula,

dificuldades na escrita e na leitura; alteração de postura e coordenação motora (Ganança

e Ganança, 1998; Formigoni et al., 1999; Santos et al., 2003; Franco e Panhoca, 2007;

Novalo et al., 2007; Deus et al., 2008). Vários autores consideram a importância da

vectoeletronistagmografia (VENG), na criança e no adolescente, como um dos exames

importante no diagnóstico médico para o tratamento da vertigem (Ganança e Ganança,

1998; Formigoni et al., 1999; Santos et al., 2003; Uneri e Turkdogan, 2003;

Niemensivu et al., 2006 e 2007; Salami et al., 2006; Franco e Panhoca, 2007; Novalo et

al., 2007; Deus et al., 2008; Uneri et al., 2008). Segundo Formigoni e colaboradores

(1999), na sua prática clínica, ao associar dados da anamnese detalhada com o exame da

VENG foi diagnosticado a presença de vestibulopatia na infância em sua quase

totalidade de casos. Das 91 crianças pesquisadas 90% apresentaram um resultado

positivo na bateria dos testes da VENG. Os autores afirmam também, que esse exame

deveria ser incluído como diagnostico diferencial importante nos distúrbios de

equilíbrio.

5

O exame vestibular é um método que avalia o funcionamento dos sistemas

vestibular, visual e proprioceptivo, com a finalidade de informar se há

comprometimento periférico ou central.

Os objetivos foram verificar e conhecer as alterações vestibulares em crianças e

adolescentes, identificar os achados clínicos e quantificar a freqüência destes pacientes

no setor de otoneurologia. Após extensa revisão da literatura, identificamos somente um

estudo onde foi aplicada a vectoeletronistagmografia no Rio de Janeiro (Ramos et al.,

1997), onde foi sugerida adaptação do exame para aplicação em crianças. Daí nosso

interesse em verificar os resultados do uso do referido exame na população de crianças e

adolescentes referidos para avaliação no setor de otoneurologia.

Material e Médoto

Estudo observacional, descritivo, transversal, com coleta retrospectiva de dados.

Foram estudadas todas as crianças e adolescentes encaminhados para realização da

vectoeletronistagmografia no setor de otoneurologia, provenientes do ambulatório de

Otorrinolaringologia com sintomas vestibulares, durante o período de maio de 1998 a

maio de 2006.

Foi realizada uma busca pelo caderno de registro dos exames, localizado na

Clínica de Fonoaudiologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), no período descrito. O somatório de

avaliações com realização do vectoeletronistagmografia em crianças e adolescentes foi

de 16, dentre os 1.532 exames realizados no total. Sendo registradas as seguintes

variáveis: gênero, idade, sintomas relacionados à vertigem, doenças familiares e

pessoais, hábitos alimentares e exposição a agentes externos.

6

Foi elaborada uma ficha para coleta dos dados obtidos dos prontuários e dos

laudos dos exames realizados. Os dados foram digitados, armazenados e analisados com

o auxílio do programa SPSS (versão 11.0). Foi feita análise descritiva das variáveis,

tendo sido calculadas as medidas de tendência central e dispersão das variáveis

numéricas, e as freqüências simples das variáveis categóricas. Este estudo foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão

Gesteira/UFRJ (Número 58/06) e os pesquisadores assinaram o Termo de Compromisso

de Utilização de Dados.

Resultados

O total de registros foi de 16 exames, o que correspondeu a 1,04% (16/1.532) do

total de indivíduos que realizaram a VENG. Não houve perdas. Setenta e cinco por

cento dos pacientes foram primariamente encaminhados para realização do exame por

otorrinolaringologistas, e os 25% restantes, por médicos de diversas especialidades. A

distribuição dos exames em relação ao ano de realização encontra-se na Figura 1.

Os pacientes encontraram-se distribuídos igualmente em relação ao gênero. A

faixa etária do grupo estudado foi de quatro a 18 anos (Figura 2); média de12,6 anos

(DP ± 4,18) e mediana de 14 anos.

O primeiro episódio de vertigem aconteceu em média aos 9,6 anos de idade (DP ±

4,10).

Foi realizada análise exploratória comparativa, entre algumas variáveis de

interesse através do teste exato de Fisher em relação às variáveis categóricas. O nível de

significância utilizado nos testes estatísticos foi de 95%.

Na Tabela 1 estão descritas as freqüências dos sintomas relatados antes da

avaliação vestibular. Dos pacientes pesquisados, 11/16 (68,75%) sabiam o que

7

provocava a tontura, dentre estes, 4/11 (36,36%) destacaram a mudança de posição,

4/11 (36,36%) relataram que a vertigem surgia quando ficavam nervosos, e os três

restantes, respectivamente 1/11 (9,1%) ao andar de ônibus, 1/11 (9,1%) comer chocolate

e 1/11 (9,1%) esforço físico. Nove dos 16 (56,25%) pacientes sabiam o que piorava a

tontura, dentre estes, 4/9 (44,4%) destacaram o fato de mudar de posição, 2/9 (22,2%)

de andar de ônibus, 1/9 (11,1%) de fechar os olhos e 1/9 (11,1%) quando se sentia

nervoso. Do total da amostra dez (62,4%) relataram, que quando em repouso, a

vertigem passava e dois (12,5%) se sentiam melhor ao sair do transporte em

movimento.

A Tabela 2 mostra que em mais de 50% do total de pacientes onde a informação

foi obtida, estão presentes o hábito de ingerir café ou refrigerantes, história familiar de

diabetes e problemas no aparelho respiratório. Oito pacientes foram submetidos à

otoscopia e somente dois exames evidenciaram alterações: timpanosclerose e otite

média crônica.

A Tabela 3 contém os resultados da avaliação vestibular nos 16 pacientes, com

alteração nos exames. As provas de calibração (CAL), nistagmo espontâneo de olho

fechado (NEOF), nistagmo espontâneo de olho aberto (NEOA) e nistagmo semi-

espontâneo (NSE) foram normais, não sendo inseridas nesta tabela.

A Tabela 4 mostra o resultado final da avaliação vestibular, segundo duas

classificações. Na classificação de Scherer (1984), os pacientes apresentaram maior

alteração, comparada com a de Fizgerald e Hallpike (1943), modificada por

Mangabeira-Albernaz (1966).

Nas duas classificações acima, não se encontram diferenças significativas entre

nenhuma variável investigada em relação à ultima classificação. No entanto,

8

verificamos diferença significativa, quanto à história de traumatismo craniano, onde a

ausência desta condição constituiu um fator de proteção, em relação à presença de

alteração no exame vestibular, (OR=0,50 e p=0,036). Todos os pacientes que não

tinham história de traumatismo craniano apresentaram, portanto, um exame vestibular

normal.

Discussão

Ganança e Caovilla (1998) referiram que a vertigem foi observada em 1% das

crianças e adolescentes atendidos em ambulatórios de neuropediatria e alguns estudos

destacaram a prevalência de tontura ou vertigem na infância de até 15% (Russell e Abu-

Arafeh, 1999; Riina et al., 2005; Niemensivu et al., 2006), Apesar de não ser tão

freqüente, julgamos pequeno o número de pacientes com queixas de ordem vestibular

investigados neste estudo no período de oito anos, o que talvez reflita a subestimação

destas queixas nos consultórios de pediatria, provocando a pouca referência a exames

específicos, como a vecto-eletronistagmografia. Lourenço e colaboradores (2005)

avaliaram, em 25 anos, um total 170 crianças e adolescentes de dois a 19 anos (5% da

amostra total de 3.701 exames) e relataram que a maioria dos pacientes foi encaminhado

para a avaliação otoneurológica por otorrinolaringologistas, assim como, foi encontrado

em nosso estudo. Os pediatras foram responsáveis pelo encaminhamento em menos de

6% das avaliações (Lourenço et al., 2005). A faixa etária mais freqüente nas avaliações

foi de 10 a 18 anos, achado semelhante ao de Lourenço e colaboradores (2005). A

média da idade nos estudos que avaliaram apenas crianças e adolescentes com queixas

vestibulares, foi de 11 anos aproximadamente (Formigoni et al., 1999; Ravid et al.,

2003; Uneri e Turkdogan, 2003), semelhante ao nosso estudo. A maior freqüência de

crianças avaliadas na faixa etária acima de sete anos é justificada pelo fato de que os

9

sintomas vestibulares são mais facilmente descritos por crianças maiores, além das

alterações do equilíbrio associadas a determinados brinquedos (de girar e balanço)

serem melhores observadas (Formigoni et al., 1999).

O primeiro episódio de vertigem segundo Russell e Abu-Arafeh (1999) tem seu

pico de apresentação em torno de 12 anos, embora possa ser visto em todas as idades,

como por exemplo, neste estudo, onde o primeiro episódio ocorreu aos 9,6 anos.

Os sintomas mais comuns relatados, em ordem decrescente, foram náuseas e/ou

vômitos, fraqueza nos braços ou nas pernas, zumbido, tendência a cair, sensação

rotatória e sensação de flutuação. O zumbido, a sensação de flutuação, a tendência a cair

ou instabilidade, e náuseas e/ou vômitos, em outros estudos, apresentaram menor

prevalência (Soares et al., 1994; Formigoni et al., 1999; Ravid et al., 2003; Niemensivu

et al., 2006; Niemensivu et al., 2007). Não foram encontrados dados na literatura que

possibilitassem a comparação da freqüência em relação à queixa de fraqueza nos braços

ou nas pernas. Foi constatado que os sintomas relatados nesse estudo são mais

freqüentes que em outros, fazendo supor que, nessa população, apenas as crianças e

adolescentes com queixas vestibulares mais sérias é que foram encaminhadas para uma

avaliação otoneurológica completa, subestimando-se assim os sintomas de menor

intensidade. Menon e colaboradores (2000; 2003) ressaltaram a importância de

pesquisar os antecedentes pessoais (diabetes, alergias, problemas cardíacos e

hormonais), e hereditários (diabetes e outras doenças), além dos hábitos alimentares

(café e chocolate) e uso de medicamentos, porque alguns destes elementos podem ser

uma das causas do distúrbio de equilíbrio. Neste estudo, o uso de café e coca-cola e a

presença de diabetes na família, foram os achados mais freqüentes. A doença mais

estudada como causa de tontura na infância e adolescência, é a diabetes mellitus, sendo

10

observado comprometimento do aparelho vestibular em pacientes com diabetes mellitus

tipo 1, mesmo quando assintomáticos (Rigon et al., 2007). A surdez familiar, na nossa

amostra também apresentou uma freqüência um pouco superior a de Formigoni e

colaboradores (1999). Segundo Maia e Campos (2005) o diabetes mellitus e a perda

auditiva poderiam ser parte integrantes de uma síndrome genética e não dependentes

entre si.

Já a história de traumatismo craniano é relatada em freqüência igual à nossa em

crianças vertiginosas por Niemensivu e colaboradores (2007), que mostraram diferença

estatisticamente significativa de traumas cranianos entre os grupos com vertigem e sem

vertigem, e com freqüência menor por Soares e colaboradores (1994), Choung e

colaboradores (2003). Salami e colaboradores (2006) relataram que 31,6% de crianças

com vertigem central apresentaram como causa o traumatismo craniano. No entanto, as

crianças em nosso estudo com história de traumatismo craniano não apresentaram

alterações centrais à vectoeletronistagmografia. Cabe aqui cautela quanto à

interpretação de nossos resultados, visto que podemos estar diante de um fator de

confundimento ou viés de seleção, onde crianças e adolescentes que tenham sofrido

traumatismo craniano tenham seus sintomas mais valorizados por seus pais e médicos, e

sejam mais encaminhados à avaliação otoneurológica.

As provas calóricas com água foram analisadas e comparadas, seguindo os

critérios de normalidade de duas correntes diferentes. De acordo com os critérios de

Fizgerald e Hallpike (1943), modificados por Mangabeira-Albernaz (1966), a

normalidade é de até 33%, tanto para o predomínio labiríntico (PL) quanto para a

preponderância direcional (PD). Em relação aos critérios de Scherer (1984), o PL é

normal até 20% e a PD até 25%. Para classificar o tipo de alteração vestibular, esses

11

autores, usaram a mesma fórmula de Jonkees (1948). De acordo com Gonçalves e

colaboradores (2008), esses critérios podem variar, dependendo da normalização interna

de cada serviço, com ponto de corte definido a partir de estudos locais. Comparando os

critérios de avaliação vestibular de Mangabeira-Albernaz (1966) e Scherer (1984)

utilizados nas provas calóricas, verificamos que o segundo autor, por classificar como

alterado exames com valor menor que o primeiro autor, foi identificado um maior

número de exames alterados (18,75% versus 43,75%). O resultado semelhante segundo

a avaliação pelos dois métodos, foi a presença de nistagmo postural em um paciente,

que indica sempre comprometimento vestibular (Mor et al., 2001).

Comparando os resultados das duas classificações com os da literatura, verificou-

se que, tanto a normalidade no exame vestibular, quanto a SVPD, foram encontradas em

maior freqüência por neste estudo que por Soares e colaboradores (1994),

respectivamente 36% e 9%. Em relação à SVP, as freqüências obtidas assemelham-se às

de Soares e colaboradores (1994). Uneri e Turkdogan (2003) encontraram 41% de

nistagmo espontâneo e 59% de nistagmo posicional, valores bem superiores aos nossos.

Já Formigoni e colaboradores (1999) encontraram 90% de resultados positivos em pelo

menos uma das provas realizadas na eletronistagmografia. Lourenço e colaboradores

(2005) também observaram maior número de exames normais seguidos de alterações

periféricas, centrais, mistas e incaracterísticas, e justificaram o encontro do maior

número de exames normais em crianças e adolescentes a possível ascensão dos

problemas psicoemocionais dessa faixa populacional. Dependendo da utilização de

determinados critérios adotados nos serviços, como padrão de normalidade, alterações

vestibulares apresentam uma variação significativa. No entanto, não podemos, através

de nosso estudo, confirmar qual o melhor critério a ser utilizado.

12

Considerando que as fichas de avaliação dos pacientes, de onde foram retirados os

dados utilizados nesse estudo, não foram feitas com o objetivo desta pesquisa, e que as

pessoas que as preencheram não receberam treinamento para tal. A vestibulopatia

periférica na infância tem sintomatologia, antecedentes e sinais bastante diversos em

relação ao encontrado nos adultos (Formigoni et al., 1999), torna-se necessário um

questionário investigativo próprio para esta faixa etária. Acresce que o presente estudo

analisou os fatores de risco, associados à tontura, através de uma abordagem transversal.

Isto não permite garantir a relação temporal entre as variáveis de doença e alteração do

equilíbrio. Sabe-se que se deve ter cautela, quanto à interpretação das nossas

estimativas, porquanto não é possível estabelecer à relação causa-efeito, num estudo

transversal. No entanto, a associação da história de traumatismo craniano com exame

vestibular alterado, encontrado neste estudo, é biologicamente plausível e tem sido

relatada a sua associação com vertigem em crianças (Niemensivu et al., 2007).

Muitas vezes, torna-se difícil abordar a etiologia e o tratamento da tontura com os

métodos propedêuticos atuais, e o especialista é levado a tratá-la de maneira empírica

(Menon et al., 2003). A medicina baseada em evidências contribui de um modo mais

racional e científico, na prática dos otorrinolaringologistas e neurologistas, aumentando

a capacidade dos profissionais de saúde e melhorando a qualidade na obtenção do

diagnóstico e tratamento, ao proporcionar condutas clínicas baseadas nas melhores

evidências encontradas (Menon et al., 2003).

Considerando o número reduzido de pacientes investigados durante este período e

os resultados do estudo, consideramos como importância dessa investigação o fato de

chamar atenção dos profissionais de saúde para o encaminhamento das crianças e

adolescentes para avaliação vestibular específica, quando apresentarem um ou mais

13

sintomas vestibulares. Além disso, esperamos que sirva como incentivo ao

desenvolvimento de programas de triagem de alterações do equilíbrio em crianças e

adolescentes, através o uso de questionários e da realização de provas de posição mais

simples. Assim se permitirá a detecção precoce dessas alterações, permitindo o

encaminhamento e tratamento adequados, cujo objetivo será reduzir os sintomas e suas

conseqüências físicas, psicológicas e sociais na vida de crianças e adolescentes.

Agradecimentos

Profª. Drª. Márcia Cavadas por cadastrar os exames realizados no setor de

otoneurologia, a partir de maio de 1998; Carla Santos de Morais, Luciana Rosa Sisinno,

Priscila Arruda Assis e Sarah Rimoli Pires. Alunas do PINC, levantaram os dados do

prontuário (anamnese, ficha clínica e resultados dos exames)

Referências

Choung YH, Park K, Moon SK, Kim CH, Ryu SJ. Various causes and clinical characteristics in vertigo in children with normal eardrums. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Aug; 67(8):889-894.

Deus LHRd, Ganança CF, Ganança FF, Ganança MM, Caovilla HH. [Neurotologic symptoms in children and teenagers with language disorders]. ACTA ORL Técnicas em Otorrinolaringologia. 2008; 26(2):72-136.

Formigoni LG, Santoro PP, Medeiros IRT, Bittar RSM, Bottino MA. Avaliação clínica das vestibulopatias na infância. Rev Bras Otorrinolaringol. 1999; 65(1):78-82.

Franco ES, Panhoca I. Avaliação otoneurológica em crianças com queixa de dificuldades escolares: Pesquisa da função vestibular. Rev Bras Otorrinolaringol. 2007; 73:803-815.

Ganança FF, Ganança CF. Vertigem na infância e na adolescência. In: Ganança MM, editor. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial; 1998. p. 37-47.

Ganança M, Caovilla H. A Vertigem e Sintomas Associados. In: Ganança MO, Vieira RO, Caovilla HO, editors. Princípios de Otoneurologia. 1 ed. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 4-5.

Gonçalves DU, Felipe L, Lima TM. Interpretation and use of caloric testing. Braz J Otorhinolaryngol. 2008 May-Jun; 74(3):440-446.

Lourenço EA, Lopes KdC, Jr. ÁP, Oliveira MHd, Umemura A, Vargas AL. Distribuição dos achados otoneurológicos em pacientes com disfunção vestíbulo-coclear. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71(3):34-38.

Maia CAS, Campos CAH. Diabetes Mellitus como causa de perda auditiva. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71(2):208-214.

14

Menon AD, Campos CAH, Sakano E, Weckx LLM, Ganança MM. Fórum sobre Vertigem. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003; 69(4):1-39.

Menon AO, Sakano E, Weckx LM, e cols. Consenso sobre vertigem. Rev Bras Otorrinolaringol. 2000; 66(6):5-38 (supl).

Mor R, Fragoso M, Taguchi CK, Figueiredo JFFR. Vestibulometria e Fonoaudiologia: como realizar e interpretar. São Paulo: Lovise; 2001.

Niemensivu R, Kentala E, Wiener-Vacher S, Pyykko I. Evaluation of vertiginous children. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007 Oct; 264(10):1129-1135.

Niemensivu R, Pyykko I, Wiener-Vacher SR, Kentala E. Vertigo and balance problems in children--an epidemiologic study in Finland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Feb; 70(2):259-265.

Novalo ES, Goffi-Gomez MVS, Medeiros ÍRT, Pedalini MEB, Santos RMR. A afecção vestibular infantil: estudo da orientação espacial / Vestibular disorders in childhood: study of spatial disorders. Rev. CEFAC. 2007; 9(4):519-531.

Ramos MEVC, Azevedo APM, Lengruber A, Campos A,Chiari EP. Roteiro de avaliação Otoneurológica infantil:do recém-nato até a criança de 12 anos. Rev Bras Med Otorrinolaringol. 1997; 4(5):164-168.

Ravid S, Bienkowski R, Eviatar L. A simplified diagnostic approach to dizziness in children. Pediatr Neurol. 2003 Oct; 29(4):317-320.

Riina N, Ilmari P, Kentala E. Vertigo and imbalance in children: a retrospective study in a Helsinki University otorhinolaryngology clinic. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Nov; 131(11):996-1000.

Russell G, Abu-Arafeh I. Paroxysmal vertigo in children--an epidemiological study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999 Oct 5; 49 Suppl 1:S105-107.

Salami A, Dellepiane M, Mora R, Taborelli G, Jankowska B. Electronystagmography finding in children with peripheral and central vestibular disorders. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Jan; 70(1):13-18.

Santos RMRd, Medeiros ÍRTd, Bittar RSM. Aspectos Emocionais da Criança Portadora de Vestibulopatias: Achados Preliminares Baseados em Desenhos e Histórias. Arq Int Otorrinolaringol. 2003; 7(4).

Scherer H. Das Gleichgewicht. I. Praktische Gleichgewichs-diagnostik. I. praktische Gleichgewichs-Diagnostik. . Berlim, ... Heidelberg: Springer-Verlag; 1984.

Uneri A, Turkdogan D. Evaluation of vestibular functions in children with vertigo attacks. Arch Dis Child. 2003 Jun; 88(6):510-511.

Uneri OS, Agaoglu B, Coskun A, Memik NC. Validity and reliability of Pediatric Quality of Life Inventory for 2- to 4-year-old and 5- to 7-year-old Turkish children. Qual Life Res. 2008 Mar; 17(2):307-315.

15

0

1

2

3

4

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Número de pacientes que realizaram o exame do VENG

Número de pacientes que realizaram o exame

Nota: VENG = vectoeletronistagmografia

Figura 1 Distribuição da realização da vectoeletronistagmografia, ao longo dos anos na Clínica de

Fonoaudiologia. HUCFF – UFRJ

Figura 2. Pacientes distribuídos por faixa etária de quatro a 18 anos de idade, submetidos à avaliação

vestibular, na Clínica de Fonoaudiologia HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008.

1

5

10

0

2

4

6

8

10

12

nº de pacientes

0-6 anos07-12 anos 13-18 anos

16

Tabela 1 Freqüência dos sintomas relatados na anamnese, realizada antes da

avaliação vestibular nos 16 pacientes

Sintomas

Número de pacientes onde a informação foi obtida / total (16)

Número e percentual de pacientes que apresentaram os sintomas em relação ao total onde a informação foi obtida

Náuseas e/ou vômitos 16 11/16 (68,8%) Fraqueza nos braços e nas pernas 15 10/15 (66,7%)

Escuta zumbido 16 10/16 (62,5%)

Tendência a cair 15 9/15 (60,0%)

Mudança de posição piora a vertigem 12 7/12 (58,3%)

Você sente girar ou vê os objetos girando 14 8/14 (57,1%) Sensação de flutuação 13 7/13 (53,8%)

Visão dupla 16 8/16 (50,0%)

Crises ao ano: 3 ou mais Até 2 ao ano

7

6/7 (85,7%) 1/7 (14,3%)

A 1ª crise ocorreu há: Meses Anos

12

4/12 (33,3%) 8/12 (66,7%)

Duração da vertigem: Horas Dias

10

3/10 (30,0%) 7/10 (70,0%)

Dificuldade de ouvir 16 6/16 (37,5%)

Dificuldade de ouvir: na orelha direita: Ambas orelhas:

5

3/5 (60,0%) 2/5 (40,0%)

Sente as orelhas tampadas 13 6/13 (46,2%)

Sai liquido das orelhas 14 3/14 (21,4%)

Zumbido piora com a tontura 11 1/11 (9,1%)

Dificuldade de andar no escuro 15 7/15 (46,7%)

Perda da consciência 15 4/15 (26,7%) Sem habilidade nos braços ou pernas 16 2/16 (12,5%) Nota: % = Percentual.

17

Tabela 2 Doenças pessoais e relativas aos familiares: cirurgias, traumatismo,

exposições, uso de medicamentos e hábitos alimentares relatados na anamnese realizada

antes da avaliação vestibular – HUCFF – UFRJ

Presença de doenças, cirurgias, traumatismos, exposições, uso medicações e hábitos alimentares

Número de pacientes onde a informação foi obtida / total (16)

Número e percentual de pacientes que apresentaram alterações em relação ao total onde a informação foi obtida

Toma muito café e coca-cola 16 9/16 (56,3%)

Diabetes na família 11 6 /11 (54,5%)

Traumatismo craniano 16 6/16 (37,5%)

Respiratório 5 3/5 (60,0%)

Toma medicação regularmente 16 5/16 (31,3%)

Exposição a cheiros ativos (tinta fresca) 16 3/16 (18,8%)

Surdez ou outras doenças familiares 16 2/16 (12,5%)

Já fez alguma cirurgia 16 2 /16 (12,5%)

Cardíaca/Vascular 5 1/5 (20,0%)

Renal 5 1/5 (20,0%)

Colesterol/ triglicerídios altos 15 1/15 (6,7%)

Hipertensão arterial 15 1/15 (6,7%) Nota: % = Percentual.

18

Tabela 3 Resultado da avaliação vestibular em 16 pacientes com alteração nos exames e observações de não realizada– HUCFF – UFRJ

N° Idade (anos e mese)

Gênero Nistagmo PosturalRastreio Pendular Tipo


Prova Rotatória Pendular Decrescente

Prova Calórica Efeito InibidorFixação Ocular Resultado Final

1 11a2m M ausente I normal normal PL(31% OD) presente SVPD OE2 Normal 1

2 13a7m M ausente I normal normal PL (7% OE) presente Normal 1,2

3 9a10m F ausente I normal normal não realizada não realizada Normal 1,2

4 7a3m F ausente I não realizada não realizada não realizada não realizada Normal 1,2

5 10a1m M ausente normal normal PD(16,8% OE) presente Normal 1,2

6 17a6m F ausente I normal normal PL (9,6% OE) presente Normal 1,2

7 16a1m F ausente I normal normal PD (32,18%) presente SVP2 Normal 1

8 4a10m F ausente I normal normal PDN(5,8% OE) presente Normal 1,2

9 14a1m M ausente I normal normal PD(22,7% OE) presente Normal 1,2

10 16a1m M ausente I normal normal PL(16,6% OD) presente Normal 1,2

11 17a4m M não realizada I normal normal Arreflexia bilateral presente SVPD BIL1,2

12 18a10m M ausente I normal não realizada PL(23%OE) presente SVPD OD2 Normal 1

13 14a3m M presente I normal normal não realizada não realizada SVP1,2

14 15a5m F ausente I normal normal PD (9% OE) presente Normal 1,2

15 7a F ausente II normal normal PL (45% OD) presente SVPD OE1,2

16 14a4m F ausente I normal normal PL (29% OE) presente SVPD OD2 Normal 1 F- feminino; M- masculino;; OD- ouvido direito; OE- ouvido esquerdo; PL- predomínio labiríntico; PD- preponderância direcional; SVPD.- Síndrome Vestibular Periférica Deficitária; SVP: Síndrome

Vestibular PeriféricaI; 1Mangabeira-Albernaz, 1996 apud Mor et al., 2001: Normal (PL < 33%; PDN < 33%); 2Scherer, 1984: Normal (PL < 20%; PDN < 25%).

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