UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

FERNANDA LARISSA ALVES DE MEDEIROS

OSSEOINTEGRAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM PACIENTES

DIABÉTICOS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

CIENTÍFICA

Natal - RN

2017

FERNANDA LARISSA ALVES DE MEDEIROS

OSSEOINTEGRAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM PACIENTES

DIABÉTICOS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA CIENTÍFICA

Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao Curso de Odontologia do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito complementar para obtenção do título de Cirurgião (a) Dentista. Orientador: Prof. Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas

Natal - RN

2017

Catalogação na Fonte. UFRN / Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.

Medeiros, Fernanda Larissa Alves de. Osseointegração de implantes dentários em pacientes diabéticos: uma revisão integrativa da literatura científica / Fernanda Larissa Alves de Medeiros. – Natal, RN, 2017.

29 f. Orientador: Prof. Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas. Monografia (Graduação em Odontologia) – Universidade Federal do

Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde, Natal, 2017.

1. Osseointegração - Monografia. 2. Implantes dentários - Monografia. 3. Diabetes - Monografia I. Dantas, Wagner Ranier Maciel. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D76

FERNANDA LARISSA ALVES DE MEDEIROS

OSSEOINTEGRAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM PACIENTES

DIABÉTICOS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

CIENTÍFICA

Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao Curso de Odontologia do Departamento de Odontologia, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito complementar para a obtenção do título de Cirurgião (a) Dentista.

Natal, 20 de junho de 2017.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Prof. Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas

UFRN

________________________________________ Prof. Dr. Euler Maciel Dantas

UFRN

________________________________________ Prof. Ms. Victor Diniz Borborema dos Santos

UFRN

RESUMO

A osseointegração é definida como um contato direto e íntimo, entre osso-implante

sob carga funcional, sem interposição de qualquer outro tecido. Quando a

osseointegração está prejudicada ocorre uma falha na qualidade óssea e aposição

de tecido fibroso cicatricial entre osso/implante, que pode resultar em mobilidade ou

até mesmo a perda do implante. Fatores sistêmicos e locais podem interferir nos

eventos celulares que atuam para que ela ocorra. A Diabetes, é uma doença

metabólica, que exerce uma influência negativa na formação e remodelação óssea.

O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão integrativa sobre a relação entre a

osseointegração de implantes dentários e a diabetes. A partir da busca nas bases

Pubmed e Science Direct entre 2007 a 2017, foram recuperados e analisados na

íntegra 20 artigos. Está controverso o mecanismo biológico envolvido na diabetes

que gera alterações principalmente à nível ósseo quando falamos de implantes

dentários e osseointegração, devendo-se promover mais pesquisas nessa temática,

com maior número amostral, o que irá retratar mais fielmente a condição da

população com esse perfil.

Palavras-chave: Osseointegração; Implantes dentários; Diabetes; Complicações.

ABSTRACT

Osseointegration is defined as a direct and intimate contact between bone-implant

under functional load, without interposition of any other tissue. When

osseointegration is impaired, there is a failure in bone quality and formation of fibrous

scar tissue between bone and implant, which can result in mobility or even loss of the

implant. Systemic and local factors can interfere in cellular events that act in order for

it phenomenon to occur. Diabetes is described as a metabolic disease, which exerts

a negative influence on bone formation and remodeling. The aim of the present study

was to perform an integrative review on the relationship between osseointegration of

dental implants and diabetes. From the search in Pubmed and Science Direct

databases, from 2007 to 2017, a total of 20 articles were retrieved and analyzed in

their entirety. There is no final conclusion regarding the biological mechanisms

involved in diabetes that leads to alterations, mainly at the bone level, when we talk

about dental implants and osseointegration. Therefore, we should promote more

research on this subject, with a larger sample number, which will more accurately

portray the condition of the population with this profile.

Keywords: Osseointegration; Dental Implants; Diabetes Mellitus; Complications.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 8 2 METODOLOGIA............................................................................................. 10 3 RESULTADOS............................................................................................... 12 4 DISCUSSÃO................................................................................................... 21 5 CONCLUSÃO................................................................................................. 27 REFERÊNCIAS.............................................................................................. 28

7

1 INTRODUÇÃO

Um implante dentário é um dispositivo metálico que repõe uma estrutura

biológica ausente, substitui uma estrutura danificada ou melhora uma estrutura já

existente. Com isso, a partir da década de 1960, Brånemark introduziu o uso dos

implantes dentários com sucesso para repor dentes perdidos na Odontologia 1, mas

em 1982 na Conferência de Toronto, usou pela primeira vez o termo

"osseointegração”, que é definida como um contato direto e íntimo entre osso-

implante sob carga funcional, sem interposição de qualquer outro tecido. 2-21

A estabilidade inicial do implante dentário é puramente mecânica, já um

dos fundamentos para sua estabilidade secundária é a ligação precoce dos

osteoblastos à superfície do implante. 3 Fatores sistêmicos e locais podem interferir

com estes eventos celulares, e quando a osseointegração está prejudicada o

mecanismo de aposição óssea que normalmente leva a cicatrização de feridas, não

têm lugar, e sim uma aposição de tecido fibroso cicatricial entre a superfície do

implante e o entorno do osso. Isso pode levar à uma falha na osseointegração, o

que resulta em mobilidade ou mesmo a perda do implante. 4

Ainda assim, os implantes osseointegráveis apresentam resultados

previsíveis, reproduzíveis e estáveis ao longo do tempo, com níveis de sucesso

próximos dos 85% a 95%. 5 Apesar do alto percentual de sucesso, todo profissional

poderá enfrentar algum fracasso e diante dessas situações deverá estar preparado a

elucidar seu paciente sobre a sua probabilidade, eventuais complicações e métodos

que permitam minimizá-los.

Alguns estudos relatam a influência de condições sistêmicas e hábitos

como fatores de risco e contra indicações na terapêutica com implantes

osseointegrados. Dentre elas estão osteoporose, tabagismo, diabetes, terapia de

irradiação, doenças cardiovasculares, hipotireoidismo, entre outras.

Nessa perspectiva, a diabetes, é uma doença metabólica que se

apresenta de duas formas (tipo 1 e tipo 2), das quais 150 milhões de pessoas em

todo o mundo são portadoras do diabetes tipo 2 e estima-se que outros 56 milhões

8

de indivíduos têm a condição, mas não a conhecem. Já no Brasil, mais de 16

milhões de adultos são acometidos, tornando o problema significativo e de crescente

preocupação para saúde pública. A patologia da doença é multifatorial, influenciada

por fatores ambientais, como obesidade, idade e falta de exercício, ou predisposição

genética. Isso é diferente para o diabetes tipo 1, que é uma doença auto-imune que

afeta a produção de insulina pelas Células-β do pâncreas. 6

No entanto, ambos os tipos da doença ocasionam descontrole nos níveis

glicêmicos do paciente e a hiperglicemia resultante da doença, tem o potencial de

afetar uma série de fases no processo de cicatrização óssea, tais como

vascularização, formação de coágulos, síntese de matriz óssea, mineralização e

remodelação óssea, e isso, no contexto dos implantes dentários, tem demonstrado

prejuízos na formação óssea, de modo a dificultar ou mesmo impedir a

osseointegração. 6

Sabendo-se que a reabilitação com implantes dentários oferece algumas

vantagens fundamentais em relação a outras próteses, porque a terapia com

implante conserva a estrutura dentária no arco e reduz ou elimina a necessidade de

próteses removíveis parciais ou completas. 7 Formula-se a hipótese de que a

diabetes compromete a osseointegração dos implantes dentários. Este estudo

objetiva apresentar uma revisão integrativa da literatura científica sobre a relação

entre a osseointegração de implantes dentários e a diabetes.

9

2 METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão integrativa da literatura com o intuito de

desenvolver o estudo. Esta permite reunir e sintetizar estudos publicados sobre

determinado assunto, formulando assim a síntese do problema. Para realização

desta revisão integrativa da literatura foram utilizadas as seis etapas propostas por

Whittemore: 1) identificação da hipótese ou questão norteadora; 2) seleção da

amostragem; 3) categorização dos estudos; 4) avaliação dos estudos; 5) discussão

e interpretação dos resultados; 6) apresentação da revisão integrativa e síntese do

conhecimento.

Para guiar a revisão integrativa, formulou-se a seguinte questão: qual a

relação entre a osseointegração de implantes dentários e a diabetes e as suas

possíveis complicações?

No que tange ao levantamento bibliográfico foram realizadas consultas

nas bases de dados: Pubmed e Science Direct com os seguintes critérios de

inclusão: ensaios clínicos, estudos laboratoriais, relatos de caso, série de casos,

coorte, publicados entre 2007 e 2017, disponíveis online, na língua inglesa, e que

tenham como ênfase a relação entre a osseointegração de implantes dentários e a

diabetes. Os critérios de exclusão utilizados no estudo foram: artigos publicados

antes de 2007, demais idiomas, revisão de literatura.

Os termos utilizados para busca segundo os descritores em Ciência da

Saúde (DeCs) e Medical Subject Headings (MeSH) foram: Osseointegração

(Osseointegration), Implantes dentários (Dental implants), Diabetes, Complicações

(Complications).

Foram realizados 4 cruzamentos entre os descritores à serem utilizados

nas bases de dados selecionadas, desde os menos específicos para o mais

específicos: 1) Osseointegração/Osseointegration X Implantes dentários/Dental

implants; 2) Osseointegração/Osseointegration X Implantes dentários/Dental

implants X Diabetes; 3) Osseointegração/Osseointegration X Diabetes X Complica-

ções/Complications; 4) Osseointegração/Osseointegration X Implantes

dentários/Dental implants X Diabetes X Complicações/Complications.

Após realizar a busca, foram encontrados 8.261 artigos, ao aplicar os

critérios de inclusão e exclusão, foram incluídos para análise apenas 42 artigos.

10

Estes em seguida, tiveram a leitura de seus resumos realizada, ainda como critério

de seleção dos estudos. E, para análise e seleção final, os textos completos lidos.

11

3 RESULTADOS

Estão relacionados na Tabela 1 as bases de dados, os descritores

utilizados, os artigos encontrados na busca e o número de artigos inseridos na

pesquisa conforme os critérios de inclusão/exclusão. Como pode ser observado foi

encontrado um total de 8.261 trabalhos, sendo que se adequaram aos critérios de

inclusão somente 20 artigos pós-análise do texto completo.

Tabela 1. Resultados das buscas por base de dados e palavras-chave.

Resultado das buscas por base de dados e palavras-chave

Base de Dados Descritores

(palavras-chaves)

Resultados

Encontrados Selecionado

s

PubMed “osseointegration”

and “dental

implants”

3970 5

“osseointegration”

and “dental

implants” and

“diabetes”

63 12

“osseointegration”

and “diabetes” and

“complications”

0 0

“osseointegration”

and “dental

implants” and

“diabetes” and

“complications”

0 0

Science Direct “osseointegration”

and “dental

implants”

3.905 1

“osseointegration”

and “dental

4 0

12

implants” and

“diabetes”

“osseointegration”

and “diabetes” and

“complications”

0 0

“osseointegration”

and “dental

implants” and

“diabetes” and

“complications”

349 2

Na Tabela 2 observam-se os 20 (vinte) artigos selecionados e sua

caracterização conforme Autor, Ano de publicação, Tipo e natureza da publicação,

Forma de Abordagem do estudo e seu Objetivo:

Tabela 2. Caracterização dos artigos selecionados e seus objetivos.

Autor Ano Tipo

de

public

ação

Natureza Tipo de

Pesquisa

/

Abordag

em

Objetivo

Liu Z,

Zhou W,

Tangl S,

Liu S, Xu

X, Rausch-

Fan X.

2015 Artigo Estudo

laboratori

al

Quantitati

va

Investigar o im-

pacto do diabetes

mellitus e dife-

rentes durações

do controle glicê-

mico na osseoin-

tegração precoce

de implantes

dentários e

explorar pos-

síveis mecanis-

mos medindo a

13

expressão da

integrina α5β1 e

fibronectina no

osso ao redor do

implante.

Hashiguch

i C,

Kawamoto

S, Kasai T,

Nishi Y,

Nagaoka

E.

2014 Artigo Estudo

laboratori

al

Qualitativ

a

Avaliar a integra-

ção de implantes

utilizando ratos

diabéticos com/

sem um fármaco

antidiabético.

Molon RS,

Najaro A,

Morais-

Camilo

JAND,

Verzola

MHA,

Faeda RS,

Pepato

MT, et al.

2013 Artigo Estudo

laboratori

al

Qualitativ

a;

Quantitati

va

Avaliar a cicatri-

zação óssea em

torno de implan-

tes dentários com

osteointegração

estabelecida em

diabetes mellitus

experimental

(DM) e terapia

com insulina por

meio de análise

histomorfométric

a e de torque de

remoção em

modelo de rato.

Sun D, Li

D, Ji H,

Rao G,

Liang L,

Ma A et al.

2012 Artigo Estudo

laborato-

rial in

vitro

Qualitativ

a

Estudar as

propriedades bio-

lógicas dos os-

teoblastos álveo-

lares, isolados

desses pacien-

14

tes.

Colombo

JS, Balani

D, Sloan

AJ,

StCrean J,

Okazaki J,

Waddingto

n RJ.

2011 Artigo Estudo

laboratóri

al

Qualitativ

a

Monitorar estági-

os chaves da

osseointegração

e do meio de

sinalização du-

rante a cica-

trização óssea

em torno de

implantes coloca-

dos em osso

saudável e diabé-

tico.

Turkyilmaz

I.

2010 Artigo Ensaio

clínico

prospecti

vo

Qualitativ

a

Apresentar resul-

tados clínicos de

1 ano, de 23

implantes

colocados em 10

pacientes com

diabetes mellitus

tipo 2 bem ou

moderadamente

bem controlado.

de Morais

JAND,

Trindade-

Suedam

IK, Pepato

MT,

Marcanton

io E Jr,

Wenzel A,

Scaf G.

2009 Artigo Estudo

laboratori

al

Qualitativ

a

Avaliar o efeito

do diabetes

mellitus (DM) e

da terapia

insulínica sobre a

densidade óssea

em torno de

implantes dentá-

rios osseointe-

grados por

15

radiografia de

subtração digital

(DSR).

Oates TW,

Dowell S,

Robinson

M,

McMahan

CA.

2009 Artigo Estudo

clínico

prospecti

vo

Qualitativ

a

A hipótese desta

pesquisa foi que

o controle glicê-

mico deficiente

está diretamente

relacionado à

estabilização de

implantes de

curto prazo.

Hasegawa

H, Ozawa

S,

Hashimoto

K,

Takeichi T,

Ogawa T.

2008 Artigo Estudo

laboratori

al

Qualitativ

a

Examina histo-

logicamente e

histomorfométri-

camente a cica-

trização óssea

em torno de

implantes de

titânio no modelo

de ratos diabé-

ticos tipo 2.

Bugea C,

Luongo R,

Di Iorio D,

Cocchetto

R, Celletti

R.

2008 Artigo Relato de

caso

Quanlitati

va

O objetivo deste

relato de caso foi

avaliar histometri-

camente a taxa

de contato osso-

implante em um

implante recupe-

rado de um

paciente humano

diabético após 2

meses de cura.

16

Casap N,

Nimri S,

Ziv E, Sela

J, Samuni

Y.

2008 Artigo Estudo

laboratori

al

Qualitativ

a

Avaliar a

osseointegração

de implantes em

Gerbil Psammo-

mys obesus, um

modelo de DM

tipo 2 nutricional-

mente induzido.

Alsaadi G,

Quirynen

M,

Komárek

A, van

Steenberg

he D.

2007 Artigo Coorte

retrospec

tivo.

Qualitativ

a;

Quantitati

va

Avaliar a influ-

ência dos fa-

tores ósseos e

intra-oral sistê-

micos e local

sobre a ocorrên-

cia de falhas

precoces de

implantes, isto é,

até a conexão do

pilar.

Balshi SF,

Wolfinger

GJ, Balshi

TJ.

2007 Artigo Estudo

prospecti

vo;

Pesquisa

Qualitativ

a

Avaliar a esta-

bilidade de 18

implantes dentá-

rios imediata-

mente carrega-

dos do sistema

Brånemark em

pacientes diabé-

ticos com média

de 71 anos de

idade controlados

por insulina nos

primeiros 30

meses após a

17

cirurgia e

correlacionar

esses dados com

a estabilidade do

implante em paci-

entes saudáveis.

He J, Zhao

B, Deng C,

Shang D,

Zhang C.

2015 Artigo Estudo

retrospec

tivo;

Pesquisa

Quantitati

va

Explorar a influ-

ência da densi-

dade óssea local

(BD) sobre as

taxas de sobre-

vivência cumula-

tiva de implantes

(ICSRs) e avaliar

fatores prognós-

ticos associados

à falência de

implantes em

locais com BD

diferente.

Tamam E,

Turkyilmaz

I.

2014 Artigo Pesquisa Quantitati

va

Investigar os efei-

tos do menor ní-

vel de pH e da

hiperglicemia si-

mulada sobre a

corrosão do im-

plante, pois

esses efeitos são

críticos para a

biocompatibilidad

e e osseointe-

gração.

Zhou W, 2015 Artigo Estudo Quantitati Investigar o im-

18

Liu Z, Yao

J, Chi F,

Dong K,

Yue X et

al.

laboratori

al

va pacto do diabetes

mellitus e diferen-

tes tempos de

controle glicêmi-

co na osteointe-

gração precoce

dos implantes

dentários pela

expressão e

significância dos

níveis séricos de

proteína Gla

óssea (BGP) e

fosfatase alcalina

(ALP) em Ratos

Zucker diabéticos

e obesos (ZDF)

após a

implantação.

Busenlech

ner D,

Fürhauser

R, Watzek

G, Mailath

G,

Pommer

B.

2014 Artigo Coorte

prospecti

va

Qualitativ

a;

Qualitativ

a

Avaliar as taxas

de sobrevivência

a longo prazo e

fatores de risco

associados com

implantes dentá-

rios nesta coorte

de grande esca-

la.

Ajami E,

Bell S,

Liddell RS,

Davies JE.

2016 Artigo Estudo

laboratori

al

Qualitativ

a

Investigar o efeito

da superfície do

implante na

ancoragem

óssea precoce,

19

na presença de

hiperglicemia.

Lee, JS.

Tolomeo,

PG. Miller

Jr, EJ.

2016 Artigo Coorte

retrospec

tiva

Qualitativ

a

Avaliar os efeitos

de níveis eleva-

dos de glicemia

na sobrevivência

de implantes

dentários pós-

carga.

Wang

F, Song

YL, Li

DH, Li

CX, Wang

Y, Zhang N

et al.

2010 Artigo Estudo

laboratori

al

prospecti

vo;

Qualitativ

a

Investigar os efei-

tos da DM tipo 2

sobre a ósseo-

integração em

torno dos implan-

tes dentários às 4

e 8 semanas

após a cirurgia.

4 DISCUSSÃO

20

4.1 ESTUDOS EM HUMANOS

A diabetes não é considerada um fator de risco para a sobrevivência do

implante, se os níveis de açúcar no sangue forem efetivamente controlados. Os

pacientes que sofriam de diabetes demonstraram altas taxas de sobrevivência em

longo prazo, de 95,1%, que não diferiram significativamente da população saudável

(P = 0). 7 Tal estudo apresenta uma relação de concordância com outro, no qual

foram tratados com implantes 2.004 pacientes no período de 1982 a 2003. Assim,

os pacientes receberam um total de 6.946 Implantes e foram avaliados quanto a

presença de doenças sistêmicas, ao final constatou-se que para a diabetes

controlada, nem a doença nem seu tratamento foram capazes de produzir falhas

nos implantes. 4

Com isso, pode-se observar que possivelmente a doença controlada não

interfere na indicação do tratamento com implantes dentários, no entanto, a pouca

quantidade de estudos em humanos sugere a busca por mais evidências e

resultados mais conclusivos, visto que em um acompanhamento de apenas 10

pacientes com diabetes mellitus bem ou moderadamente controlados, observou-se

que nenhum implante foi perdido em um ano após a colocação. Ocorreu uma

discreta perda óssea marginal de 0,3 ± 0,2 mm, nenhuma radiolucência periapical,

nenhum sangramento na sondagem, ou profundidade de sondagem patológica,

assim, nenhuma evidência de diminuição do sucesso clínico ou complicação

significativa. O estudo sugeriu como viés da pesquisa que um maior número de

pacientes é necessário para estabelecer melhor a relação entre a diabetes e a

osteointegração. 10

Resultados da análise óssea, indicaram que osteoblastos do osso

alveolar do paciente diabético tipo 2 não controlado tiveram uma taxa de

crescimento mais lenta, atividade celular mais baixa, menor formação de nódulos

minerais e menores concentrações de ALP, BGP e COL-I. 9 Assim, tais achados

combinados sugerem que a formação e diferenciação dos osteoblastos são, para a

osseointegração, deficientes em diabéticos do tipo 2. Esse resultado nos aponta

que os pacientes não controlados tem prejuízos notórios na osseointegração, e

esse fato é importante por corroborar com uma avaliação in vitro do comportamento

de implantes de titânio em 4 meios (soluções). Constataram uma relação direta

21

entre o desgaste dos implantes quando estes estão inseridos em um meio de baixo

pH reproduzido, característica também presente no organismos de pacientes

diabéticos devido a hiperglicemia e relacionada também as inflamações biológicas.

Mencionaram uma possibilidade de haverem falhas no sistema de implantes devido

a esses fatores, e ressaltaram a necessidade de estudos clínicos adicionais com

maior tamanho de amostra, e condições in vivo mimeticamente similares as que

ocorrem em pacientes hiperglicêmicos.18

No acompanhamento de uma paciente que apresentava diabetes tipo 2

há 10 anos, mas fazia uso de insulinoterapia e apresentava a doença controlada,

viu-se que o implante foi cercado por osso recém-formado, uma alta porcentagem

de contato entre o osso e o implante apareceu claramente e haviam osteoblastos

depositando uma matriz osteóide que estava passando por mineralização. A

porcentagem de contato osso/ implante foi de 80%. 14 Com isso, indica que o uso de

um implante com uma superfície tratada e a condição favorável do paciente no

momento de escolha do procedimento podem resultar em uma alta porcentagem de

contato entre o osso/implante o que é importante para o sucesso do implante a

longo prazo. Mas, são poucas e controversas as informações disponíveis para

determinar como o diabetes afeta o processo de osseointegração, em si. Identifica-

se que apesar de existir a doença, quando compensada ela não interfere na

osseointegração, já quando não compensada, é capaz de inviabilizar a reabilitação

dos pacientes com implantes.

Neste mesmo sentido, após avaliação da estabilidade de 18 implantes

dentários imediatamente carregados em pacientes diabéticos, a estabilidade média

do implante continuou a aumentar, no entanto, não a um valor igual ao da medida

inicial tomada no momento da colocação do implante, nem ao valor da população

no geral, mas que este fato não culmina com uma contraindicação para a não

implantação, neste perfil de paciente. 16

Uma avaliação das taxas de sobrevivência cumulativa de 2.684 implantes

em sítios com diferentes densidades ósseas revelou que 45 implantes falharam

durante o período de observação, dando uma taxa de sobrevivência global de

98,32%. As falhas ocorreram principalmente dentro de 4 anos pós-implantação. A

análise univariada dos fatores prognósticos que influenciaram significativamente a

22

falha foram diabetes mellitus, idade avançada, tabagismo, e o carregamento

imediato. 17

Embora seja necessária uma investigação mais aprofundada dos efeitos

a longo prazo dos níveis elevados de Hemoglobina glicada (Hb A1c), os resultados

do estudo demonstram ser favoráveis as condições para sobrevivência do implante

dentário pós-carregado em pacientes com níveis de Hb A1c altos.19 Em detrimento,

um estudo piloto prospectivo concluiu que exige-se mais tempo para cicatrização

para o grupo com alta taxa de Hemoglobina glicada (Hb A1c) em relação ao de

baixa taxa, e a diminuição máxima na estabilidade do implante em relação à linha

de base foi significativamente maior para os grupos Hb A1c 8,1-10,0% e Hb A1c ≥

10,1% em comparação com os grupos não diabéticos e diabético bem controlados

12, sendo assim um fator de risco para esse tipo de reabilitação. O potencial de

alterações no metabolismo ósseo em associação com hiperglicemia é consistente

com as avaliações longitudinais da estabilização do implante encontradas, frisa-se a

necessidade da continuação da investigação dos efeitos do diabetes e do controle

glicêmico sobre o metabolismo ósseo, bem como a elucidação dos efeitos a longo

prazo do controle glicêmico para integração, sucesso e/ou complicações do

implante para pessoas com diabetes tipo 2.

4.2 ESTUDOS EM ANIMAIS

Animais diabéticos apresentaram cicatrização em torno dos implantes

retardada nas primeiras semanas após a colocação dos implantes, quando

comparados ao grupo controle. A cicatrização óssea satisfatória só começou a

aumentar na 12ª semana do estudo, com proporção um pouco menor do que no

grupo controle. 6 Observaram em estudo, que a DM exerce um impacto sobre o

processo de cicatrização e sobre o osso ao redor dos implantes, alterando a

densidade óssea, mas em detrimento a isso a insulina manteve essa densidade

óssea normal nos animais diabéticos, assim passível de oferecer condições

adequadas a uma osseointegração ideal. 11

Animais hiperglicêmicos apresentavam defeito ósseo, onde este era

pobremente reparado, em detrimento aos ratos normoglicêmicos. E mesmo assim,

23

tanto em normoglicêmicos como em HG, o osso teve contato com a superfície do

implante, mas o colágeno nos HG era defeituoso, onde havia pouca evidência de

mineralização. 5 Uma avaliação da morfogênese óssea em torno de implantes viu

também que a diabetes prejudicou a capacidade de osseointegração

desproporcionalmente entre as áreas cortical e da medula óssea. 13 A porcentagem

de contato de osso na área cortical e medular e o volume ósseo na área cortical

foram significativamente menores para o grupo de diabetes do que para o controle.

O contato osso-implante na área do osso cortical foi notavelmente diminuído no

estágio inicial da cicatrização (semana 4); 12% para o grupo de diabetes versus 61%

para o controle. Essa osseointegração não foi melhorada, nos níveis do grupo

controle, dentro do período de cicatrização observado de 8 semanas. A

morfogênese dos ossos nos ratos diabéticos foi caracterizada por tecidos ósseos

fragmentados e intervenção extensa dos tecidos moles. 5

O estudo compreendeu duas variáveis a serem avaliadas: BIC

(porcentagem de contato osso-implante) e TBV (volume ósseo trabecular), no grupo

de controle uma extensa área de osso estava em contato direto com o implante,

enquanto nos ratos diabéticos tipo 2, o osso foi em grande parte misturado com

tecido mole na interface do implante. Assim, a resposta inflamatória em torno de

implantes dentários foi maior nos ratos diabéticos de tipo 2 do que nos ratos de

controle. As porcentagens de BIC e TBV em ratos diabéticos tipo 2 aumentaram com

o tempo de cicatrização, no entanto, eles não conseguiram atingir os valores de

controle dentro do período de cicatrização testado. Os níveis de osseointegração

aumentaram nos primeiros meses após a implantação e depois atingiu-se um platô,

provavelmente parte de um processo normal de roteamento ósseo “turnover”. A

cicatrização e remodelação óssea são prejudicadas na DM, provavelmente por

causa da diminuição da insulina e dos níveis do fator de crescimento insulino-tipo I

(IGF-I), e altos níveis de produtos avançados de glicosilação e citocinas pró-

inflamatórias. Essas mudanças diminuem a densidade, e aumentam a taxa de

remodelação e a perda óssea. A condição diabética do tipo 2 prejudicou a

capacidade de osseointegração dos implantes dentários, mas o mecanismo

molecular subjacente a esse comprometimento ainda é desconhecido e complicado.

20

24

Os autores não encontraram diferença entre animais diabéticos e de

controle, na osteointegração e TBV. Embora o TBV tenha aumentado nas primeiras

4 semanas e depois diminua, não foi encontrada correlação entre TBV e os níveis de

glicose ou insulina. Estudos adicionais são necessários para caracterizar ainda mais

o processo de cicatrização nas duas primeiras semanas.15

O torque de remoção do implante foi afetado pelo DM, no que tange o

contato osso-implante e área óssea. Apresentaram área de contato óssea

insatisfatória, menos contato osso-implante e menor retenção do implante no osso,

consequentemente valores de torque mais baixos para a remoção do implante. A

terapia com insulina impediu a ocorrência de anormalidades ósseas encontradas em

animais diabéticos e a osseointegração não foi comprometida neste grupo

experimental. 2

Já para os autores deste estudo, o controle do nível de glicose no sangue

com agentes antidiabéticos, é insuficiente para reverter a influência negativa da DM

na união óssea, já que três semanas após a implantação, as forças médias de

torque de remoção no grupo DM foram significativamente menores do que no grupo

controle, mas nenhuma diferença significativa no BIC foi evidente entre os 3 grupos

às 3 semanas após a implantação. 8 É essencial estudo adicional para investigar

como maximizar a osteointegração dos implantes em pacientes com metabolismo

ósseo deficiente, visto a demanda aumentada tanto de pacientes com condições

sistêmicas alteradas, quanto o crescente acesso a este tipo de reabilitação.

Tanto a fibronectina como a integrina participam na adesão dos

osteoblastos e atuam como um sinal na interação entre o osso-implante. A diabetes

interfere com a osseointegração até certo ponto, diferindo a expressão da

fibronectina e da integrina. A sobrevida dos implantes poderia ser melhorada se a

concentração de glicose no plasma fosse controlada. 3 Um outro estudo, que justifica

essa conclusão, utilizou a liberação de Exenatida, medicação de controle da glicose

a uma taxa constante, e a glicemia pôde ser controlada, assim a taxa de sucesso

dos implantes foi de 100%. 1

Partindo da discussão de diversos estudos, realizados em humanos e

animais, sobre a influência da diabetes na osseointegração, vimos que estudos

principalmente em humanos ainda são restritos, o que confere uma limitação para tal

25

estudo, já que seriam necessários tanto maior número de amostra experimental,

quanto desenhos mais específicos para tais estudos. Apesar disso, nosso estudo

consegue traçar um perfil das alterações ósseas resultantes da influência da

diabetes e demonstra que, quando o paciente está compensado sistemicamente a

diabetes não interfere na osseointegração.

26

5 CONCLUSÃO

A partir da caracterização e estudo dos artigos envolvidos em nosso

trabalho, chegamos à conclusão de que, quando o paciente diabético está

compensado, ou seja, controlado sistemicamente, esta condição não interfere na

osseointegração dos implantes dentários. Porém, a diabetes leva a uma resposta

imune diminuída, uma redução na remodelação óssea, menor mineralização, baixa

densidade óssea, porcentagem de contato osso/implante diminuída, tecido ósseo

menos contínuo, e compromete a recuperação da força biomecânica do osso.

Diante disso, estudos, principalmente em humanos, ainda são limitados, e

assim, nos propõem que são necessárias mais pesquisas nessa temática, com

design e critérios de inclusão bem definidos, e com maior número de amostra.

Assim, irá retratar mais fielmente a condição da população com esse perfil e

colaborar para uma adequada conduta clínica do profissional envolvido neste tipo de

reabilitação.

27

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