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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
Cleverson Bassetto
CARACTERisTICAS CLiNICAS E RADIOGRAFICAS -
GRANULOMAS E CISTOS PERIAPICAIS
CLJRITIBA
2010
CARACTERISTICAS CLiNICAS E RADIOGRAFICAS -
GRANULOMAS E CISTOS PERIAPICAIS
CURITIBA
2010
Cleverson Bassetto
CARACTERisTICAS CLiNICAS E RADIOGRAFICAS -
GRANULOMAS E CISTOS PERIAPICAIS
Monografia apresentada ao curso de
Especializac;~oem Radiologia Odontol6gica
e Imaginologia, da Faculdade de Ci~ncias
Biol6gicas e de Saude, da Universidade
Tuiuti do Parana, como requisito parcial para
a obtenc;~o do titulo de Especialista em
Radiologia Odontol6gica e Imaginologia.
Orientadora: Prof'. MSc. Ligia Aracema
Borsato.
CURITIBA
2010
TERMO DE APROVACAO
Cleverson Bassetto
CARACTERISTICAS CLINICAS E RADIOGRAFICAS -
GRANULOMAS E CISTOS PERIAPICAIS
Esta managrafia fai julgada e aprovada para a obtenc;:'o do titulo de Especialista em Radiologia
e Imaginologia, no curs~ de especializac;:'o em Radiologia Odontologica e Imaginologia, da
Faculdade de Ciencias Biologicas e de Saude, da Universidade Tuiuti do Parana.
Curitiba, 31 de Maio de 2010.
Espeeializa<;:iio Radiologia Odontol6giea e Imaginologia
Universidade Tuiuti do Parana
Orientadora:
Universidade Tuiuti do Parana
Prof'. MSe. Ligia Araeema Borsato
Coordenadora do Curso de Espeeializa<;:iio emRadiologia Odontol6gica e Imaginologia
Banea Examinadora:
Prof'. MSe. Ana Claudia Galviio de Aguiar Koubik
Coordenadora do Curso de Espeeializa<;:iio emRadiologia Odontol6giea e Imaginologia
Prof'. MSe. Tatiana Maria Folador Mattioli
EPiGRAFE
"Ainda que falasse a lingua dos homens ainda que falasse a lingua dos alljos sem al110r
eUllada seria ... "(l. Coriintios)
RESUMO
o prop' sito deste estudo e de analisar a literatura d. granuloma e CiSlO
periapical apresentando uma revisii detalhada em relal',10 a etiologia. caracteristica
radiografica. histopat 16gica. form as de tratamento e progn6stico. E resume de forma
did;itica a diferencia\ao radiogr{,fica como forma de diagnosticar difercncialmente
granulomas de cistos periapicais em c mparayao com 0 histopatol6gico. Conclui-se que
s6 atraves do eX3mc radi gratlc na se pocle estabelecer um dia,!;nostico diferencial
entre granulomas e cistos periapicai-.
Palavras chaves: Exame radiografico. granul ma periapical e istoperiapi~al
ABSTRACT
The purpose of this stud. is to analyze literature 11Gral1ul mas and Cysts.demonstrating a derailed review in relation t etiology. radiographic analyses.histopathology. treatment and prognosis. One concludes that by the radiographicexam alone a differential diagnosis between periapical cysts and granulomas cannot
be established.
UNITERMS: Radiograph exam. Periapical Cysts. Periapical Granulomas
SUMARIO
RESUMO
ABSTRACT
I INTRODU<;:AO
20BJETIVOS
3 REVISAO DE L1TERATURA
II
2
3.1 ANATOMIA PERIAPICAL 3
3.2 GRANULOMA PERIAPICAL
3.3 CARACTERisTICAS CLiNICAS E RADIOGRAFICAS
3.4 CARACTERisTICAS HISTOPATOLOGICAS
3.5 TRATAMENTO E PROGNOSTICO
.j
4
7
9
3.6 CISTO PERIAPICAL
3.7 CARACTERisTICAS CLiNICAS E RADIOGR;\FICA
3.8 CARACTERisTICAS HISTOPATOLOGICAS
3.9 TRATAMENTO E PROGNOSTICO
4 DISCUSSAO
5 CONCLUSAO
6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
14
14
19
24
31
32
33
.INTRODUC;i\O
A radiografia desempenha lll11 papel preponderante na investiga,ao das regioes
do periapice dcntario e todo tecido osseo que 0 circunda. detectando as lesoes que ali
possam se localizar, principalmente quando estas estao isentas de sintomatologia
clinica. E, ponanto um meio de diagn6stico imprescindivel. pois. atraves dela, alem de
visualizar as lesoes existentes, podem-se detenninar suas rela,oes, tamanho e possiveis
origens. As les('ies inflamat6rias que envolvem os apices dos elementos dentarios tem a
capacidade de promover lise ou destrui<;i\o do tecido 6sseo na regiao. Esta diminui,ao
da densidade 6ssea ou esta perda de substancia 6ssea favorece e facilita a penetra,ao do
feixe de raios X, originando a forma,ao de imagens radiolllcidas.(SHAFER 1987).
De acordo com a intensidade do proeesso inflamat6rio. tempo de dura,ao do
mesmo e capacidade organ iea de defesa. fOrJnam-se varios aspectos ou caracteristicas
radiogn\ficas.(LALONDE 1970).
Assim e que. nas lesiles que se caracterizam por forma rem imagens radiogn\ficas
radioillcidas, deve-se ter 0 cuidado de pesquisar inicialmente a forma. contorno ou
perileria e estrutura interna da lesao. Na analise da forma. deve-se levar em conta 0
nlllnero de lojas provocadas pela lesao. Quanto ao contorno e peri feria. deve-se anal isar
ou verificar se a mesma possui limites difusos ou definidos, lisos reston ados ou
irregulares e. ainda. eonstatar a presen,a ou nao de osteogenese reacional.(ALVARES
1998).
Na analise da estrutura interna da lesilo, deve-se procurar observar a prcscn<;a ou
mio de trabeculado 6sseo no interior da mesma, forma,ao de pontos de mineraliza<;ao.
zonas de mineraliza,ao. tecido 6sseo desorganizado e presen,a de traves 6sseas.O
estudo radiogn\fico dos processos inflamat6rios deve ser analisado sob dois POlltOS de
vista: primeiro os processos intlamat6rios associados ao apice do elcl11cllto dentario
(abscesso, granuloma e cisto) e segundo os proccssos intbmat6rios que envolvcl11 0
periapice do elemento dentario e podel11 aretar todo 0 osso (osteol11ielites).
(DOMINGUES 1986).
2
No prill1ciro caso, a faixa et{lria. sexo. cor. lonnH e localiza~ao nao tem
import5ncia para 0 diagnosti o. No segundo. estes elementos devem ser
considerados.(SOUZA 1985).
'2.0B.lETIVOS
Realizar uma revisao de literatura sobre as ks6es periapicais: cisto periapical e
granuloma periapical.
Avaliar os aspectos radiogr:Hic.os. com'ncia destas alterac,:lks e fazer uma
compara~ao entre elas.
Relatar os diferentes tipos de tratamento para cada lesao.
REVISAO LlTERATURA
3.1 Anatomia periapical
Segundo Lindhre (1985) as celulas do ligamenta periodontal sao principalmente
fibroblastos, os quais sao respons3veis pela forma,ao, manuten,ao e remodela,ao dos
feixes de fibras colagenas e sua respectiva substancia fundamental associada. Estao
tambem incluidos na popula,ao celular do ligamento periodontal as celulas associadas
ao os so que revestem a parede do alveolo. as associadas ao cemento e os restos de
celulas epiteliais de Malassez.
Glickman (1983) demonstrou que em seres hum<1nos os restos de celulas
epiteliais sao visiveis no ligamento periodontal maduro e que possuem caracteristicas
histoquimicas e ultra-estruturais de celulas em repouso. Mostrou-se in vitro e in vivo
que elas retem sua capacidade de dividir-se e migrar sob condi,oes ambientais alteradas
e formar 0 revestimento epitelial dos cistos denl1irios. Outros elementos celulares no
ligamento periodontal estao associados a elementos neurais e vasculares.
Ram fjord (1984) relata que 0 ultimo grupo de celulas silo sobras fragmentadas
da bainha epitelial radicular de Hertwig que persistem, com uma forma de rede epitelial,
mais pr6ximas da superficie radicular do que da superficie 6ssea do alveolo.
3.6 Gral1ltiollla periapical
3.7 Caractcrisricas clinicas e radiognificas
Segundo Mello e Silva (2003) 0 granul ma periapi al rem evolu ao lenta. Nao edoloros . 0 dente portador da lesilo nao responde ao pulpoteste. nem as Illuc\anyas
r~rlllicas. po is a palpa est<i necrosada. Geralmcntc. evidencia alterm;a de cor da coroa.
o denle nao aprcsenta extrusa ncm sensibilidade a percussa . nelll aumcnto de
mobilidadc. mas pode revelar uma cavidade de drie. restallra<;ao COI11rccidiva de c,iric.
resraura<;iio extensa ou pr6tese-fixa. A mucosa periapical. cOlllumcntc. esra normal em
cor. ontinuidade e volume. Todavia .p de 3prcsentar lima fistula. Em sintese.o
granuloma periapical Ii quase sempre assintOlmitico.
o granuloma denttirio e 11111 processo patol6gico que se origina de lima mudan<;,a
dos tecidos periapicais em tccida de granuIOl;ao. frcnte a processos inflamat6rios
cr6ni as. COlllumenre este tecid de granuia9ao e circundndo pOI' uma c,ipsula de tecida
tibroso. adcrida ;\ raiz do dente. Histologicamente esse reciclo cle granula9iio econstituido linf6citos. plasm6 'ilos e m3cr6iag s. E enc nrrada ainda uma quanridade
variada de fibrilas colagenas e reti ·ulares. Quanta il sua ~iJlsula. esta c nstituida de
fibras calligenas e reticulares aprl!scntando-sc com lllll proiongalllento cia membrana
periodontal. No granuloma periapical h;\ equilil rio entre 0 fatar etiol6gic e 0
organisl1lo. Esse equilibria pocle scr desestabilizado p r altera9iio de Ulll dos fatores
surgir lima agudizattao. Nessas c.ondi~·,6es estarao presciltes sintomas cia fuse aguda cia
inflama9ao. como dol'. extrllsiio dental. eleva9ao da l110bilidade do dente. scnsibilidacle a
percussao e altera,ao da mucosa periapical. A intensidade d s sintomHs depende do
grau de agudizHyao .(DOMINGUES e ROSA 1986).
Radiograficamente. a granuloma periapical m stra lima radiolucidez periapical.
que pode scr circunscrita pOI' oste genese reacional. que se presente. e descontin1l8. A
radioluscencia e peqllcna. de forma circular ou ov6ide. om l11aisou menQS 5 111mno
maior eixo. Essa radioluc,iclez pocie ser pouco limitada. A cortical alveolar estn destruida
na regiao apical. A circunscriS:iio clo granuloma periapical Ii destruida em parte u
totalmente. quanclo a Iesao sotre agucliza~,ao. Essa altera\,3 n limite da le,,,o eobservacla nus radiografias.(ALVARES: TAV NO 1998).
No cisto periodontal apical esta area radiolll ida tende a ser bem cklimitada e
circunscrita pOI' uma linha racliopaca definida e nonnalmcnte c ntinua. No abscesso
dentoalveolar cr6nico a area radioilicida e- mal dcfinida e difusa em seus lilllites com 0
0550 vizinho. Do granuloma periapical deriva 0 cisto periodontal apical a partir da
prolifera,50 dos restos epiteliais de Malassez nonnalmente encontrados no ligamento
periodontal. Entre esras lesaes periapicais cronicas est" 0 granuloma periapical. 0 cisl'o
periodontal apical e abscesso dentoalveolar cr6nico. 0 abscesso dentoalveolar cronico
apresenta-se necessariamente com fistula intra au ~xtmbucal.
o granuloma periapical apresenra-se c III les" radioillcida delil11itada. lllas nao
cQlllpieta e uniformemente eircuns .rita: I'ararnente atinge dimensoes maiores que I em
de cliumetro.(LAS LA 1983)
De acordo com Aralljo (1994. Lindhe (t 999). Freitas 2000) quando 0
granuloma periapical SC'inicia n iigatnento periodontal apicaL acaba ellvolvend e
induzindo as rest S epiteliais a proliferarem podend Icv~i-Ios a f 1'111'1(;.<10de cavicbde
cistica. A maiOl'ia dos granulomas periapi ais n,10 e olui para CiSlOperiodontal apical.
mas quando ocon'e a lesfio periapical cr'nica caracleriza-se pOI' apresentar um
crescime.nto llluilO lenlo e continu . Nus lesaes periapicais cronicas com mais de Icm
de diamelro a probabilidade de se tratar de um cist peri dontal api al ~ l11uito maior do
que de llll1 granul ma periapical. 0 crescimento d cisl'O periodontal apical ~ 1'50 lenlo
que raramcnte pressiona as lccidos period ntais dos dentes vizinhos a ponto de
comprimir as asos e matar os ccmentoblastos que revestem ~ PI' legem as mizes. Uma
das caracleristicas do cisto periodontal apical. a medicla que
al.lmenta sell tam3nho. implica no deslocame.nto 1I afastamento das raizes dos dentes
vizinhos envolvidos. sem indllzir reabson;oes radiculares radiograficamcnte detectaveis.
Isto ajucla a diferencia-Io de olltras lesaes como. pOI' exemplo. 0 ameloblastoma.
6
A superficie radicular apical envolvida pelo granuloma periapical pode estar
reeoberta por eementoblastos entre os quais se inserem fibras colagenas ou de Sharpey.
Em algumas regioes os produtos baeterianos e 0 em bate inllamat6rio e imunol6gieo
geram situayoes em que os eementoblastos morrem e exp6em a superfieie mineralizada.
Nestes locais, a probabilidade de acontecer fix3I;:ao de clastos e organizayao de unidades
osteoremodeladoras e muito grande e freqlientemente observada com lacunas bem
detinidas caracterizando reabsoryao cementaria e dentimiria. Muitas vezes os tllbulos
dentimirios envolvidos estao preenchidos por bacterias e seus produtos. Pode-se atinnar
que quase sempre os teryos apicais envolvidos pelos granulomas periapicais apresentam
certo grau de reabsor,ao radicular, observavel ou nao nos exames radiograficos
periapicais (CONSOLARO; RIBEIRO, 1998).
Para Regezi e Sciubba (2000) 0 granuloma periapical e fonnado pela
degenera,ao de produtos necr6ticos do tecido pulpar.
Sciubba (2000) e Tommasi (2002) relataram que os produtos da inflama,ao da
polpa dentaria infectada estimulam os restos epiteliais de Malassez presentes no
ligamento periodontal.
Segundo Lasala (1983) e Shear (1999) no granuloma observa-se uma soluyao de
continuidade na lamina dura e uma area radioilicida de contorno bem delimitado e com
a forma aproximadamente circular e a mais freqliente das lesoes periapicais
radioilicidas.
Os restos epiteliais de Malassez p:'oliferam a tim de separar 0 estimulo
inllamat6rio (polpa necr6tica) do osso circundante formando uma cavidade cistica a
qual cresce em fun,ao do aCl"nulo de liquido no interior da mesma (L1NDI-IE 1999;
REGEZI e SCIUBBA 2000).
Segundo Melo e Silva (2003) 0 granuloma apical e uma massa de rea,ao de
granula,ao (tecido conjuntivo neoformado com inflama,ao cronica), localizada ao redor
7
clo {lpice radicular. 0 granuloma surge em resposra a esri1l1ulo nociv de baixH
intensidade. proveniente do canal radicular. Ele tambem pode originar-se ap6s a
estabiliza,ao de liln abscesso periapical. ou clesenvolver-se como uma lesa periapical
inicial. Estas les6es nao sao estMicas e podem se transf rIllar em ist s periapicais au
desenvolver exacerbac;oes agudas c m:1 f rm::lC;HOde absc~ssos. 0 granuloma cOl1stitui-
se morfologicamente de fibroblast s. macr6t:~gos. capilares. t1bras col:igenas
substancia fundamental. 0 granuloma possui excelente capacidade de regenera,iio e
rapid3Il1enle se COllverte em tecido periapical normal. quando 0 irritante e rel11ovido. ou
se.ia. 0 canal radicular e tratado. Os granulomas apresent31ll-Se em maior incidEnci:.1 d
que os cistos. 0 granuloma apical e qll1:Le sempre as~intolll~itico. mas pode desenvolver
clor ou sensibi Iidade se ocorrer uma exacerbac;ao aguda. Caracteristicamcnte 0 dente
envolvido nao aprescnta mobiliclad~ Oll sensibilidacle signific.ativ3 ,\ percussao.
o dente afetad nao responde aDs testes de vitalidade rennie)s ou eletricos. a
menos que a nec.rose pulpar esteja relacionucla a llin lillie canal de llIll dente
multirradicular. Radiograticall1ente a granuloma ~ uma rarefac;ao apical circunscrira
com forma oval ou circular e 0 dente afetado mostra perda cia lamina dura apical. incla
n;io tbi possi el realizar cliagn6stico radiogratlco diferencial entre cisto e granuloma.
sendo somente 0 eXHme histopatol6gieo capaz de dar llin diagn6stico com seguran,a. As
lesoes apieais resulrall1 da presen,3 de bacterias Oll de sells produtos t6xicos no canal
radicular. nos recidos apicais ou em ambos. 0 sucesso do rratamcnto centraliza-se na
redll,ao e elill1ina,ao dos microrganismos agressores, senclo traramento endod6ntico
indicado quando 0 dente pode scr manti do e a extra,lio dos elementos stm
possibilidades reslHlIradoras.(SHEAR 1999).
3.8 Caracteristicas histopatol6gicas
Nair et al. (199 afirmam que na all sene in de c rtes seriados Oll semi-seriados
do especime. lllll nlllller significativo de lesOes periapicais epitelializadas pode scr
8
illapropriadamente categorizado como lll11 cisto radicular. Nesse estudo, os autores
realizaram 0 diagn6stico histol6gico a partir de cortes seriados de lesoes e encontraram
256 lesoes periapicais, sendo 35% de abscessos, 50% de granulomas e 15% de cistos
periapicais. Do total, 52% continham alguma quantidade de epitelio, sendo apenas 15%
cistos e 0 diagn6stico histol6gico s6 pode ser possivel ap6s a remoyao total das lesoes e
a realizayao de cortes seriados. As lesoes que apresentavam inflamayao cronica
constituida por tecido granulomatoso predominantemente infiltrado por linf6citos,
plasm6citos e macr6fagos, contendo ou nao remanescentes epiteliais, eram os
granulomas periapicais. Nessa patologia, os polimorfonucleares neutr6filos
encontravam-se de modo esparso, sem formal' microcavidades de abscesso ou illfiltrado.
Ao redor desse tecido, observava-se uma capsula constituida por tibras colagenas.
Granuloma e uma lesao inflamat6ria crollica (sem cavidade) podendo ser
epitelializada ou nao (BHASKAR 1966; SIMON 1980; NOBUHARA & DEL RIO
1993; NAIR et al. 1996).
Segundo Alvares (1972) para 0 diagn6stico histol6gico das lesoes periapicais enecessaria avaliayao de cortes seriados.
Stockdale & Chandler (1988) defillem 0 granuloma como lesao inllamat6ria
organizada em uma estrutura nodular, POl'em nao apresentando tecido epitelial.
Simon (1980) realizou um estudo utilizando cortes seriados em 35 lesoes
periapicais que estavam completamente aderidas a dentes extraidos, que nao havia sido
submetido a tratamento endodontico. Como resultado, 60% das lesoes nao
apresentavam epitelio, sendo diagnosticadas como abscessos periapicais agudos (5,7%)
e abscessos periapicais cronicos (54,3%). 0 autor classificou os cistos em duas
categorias: cisto baia - uma lesiio inllamat6ria apical com epitelio delimitando uma
cavidade interrompida pelo apice dentario, que se encontra protruido no interior da
cavidade; cisto verdadeiro - uma lesao inllamat6ria apical com epitelio recobrindo
completamente uma cavidade sem abeltura ou conexao com 0 forame apical e canal
radicular. Sendo assim, dentre os 40% das lesoes epitelializadas, 22,9% foram
diagnosticados como granuloma epitelial, 8,6% como cisto baia e 8,6% como cisto
9
verdadeiro. Com reia,ao i\ discrepaneia ~xistente na literatura sobre a pre alencia de
cistos. 0 autar esclarec.e que se 1Ill'l granuloma epiteiial for cliretado. nao sendo
removido em Slia integridade. e examinado mi r sc picam~nte. 0 esp~cill1e p derj dar
lima falsa apar~ncia de cisto.
Walton & Garnick (1986) cilarall1 que 11111problema com 0 u. 0 da bi6psia para
classitica,aa das lesacs periapicais paderia se.r a perda de randomiza,~a. isla e. certas
regi5es da lesiio inflamat6ria. assilll c 1110 certas c ndi,5cs clinicas paderiam ser
tavorecidas. unln vez que. freqlientemente. a cirur~ia e realizada de ido a 1lI11fracasso
d tralamenta endod6ntico Oll porquc 0 lratamenta C nvencional nao e possivel. AI<'m
disso. a biopsia poderia ser considerada um vies de am . tragem com rela<;,10 a Ics6es
grandes. lima vez qlle 0 lratamento cirilrgico e sele ionado para estes casos. ao passo
que Iesocs pequenas sao resolvidas p r tratamento endodontic con encional. nfto sendo
selecionadas para bi6psia. Os autores ainda comentaram que 0 exame histol6gica de
Iesoes periapicais que abra,am 0 apic~ radicular quando cia extrayiio do dente tambem
poderia representar uma amostra selecionada: uma vez que somente aquelas les6es que
se agarrall1 ao apice radicular poderimn ser examinndas. Os autores comentaram qu~
metod de elei,50. principalmente para estudos descriti as cia parologia endodontica
periapical. deveria ser a estudo de bi6psias de todo teciclo mole e duro removidos em
blocos de regi6es periapicais. POl·em. a viabiliclade destes estudos. principalmcnte em
humanos. torna-se prnticamente remota. devid ao cumprimento cle principios <'ticas.
Porem. quando objetivo e simplesmente a tiassifica,ilo histopatol6~ica da lesao
periapical. costum3-se utilizar apenas tccida mole adjacente ao apice radicular.
3.9 Tratamento e prognostico
Domingues et al.(1986) afirma que 0 principia terapeulico de qualquer doenc;a
inflamal6ria geralmente caracteriza-se pela identificH9ao e eliminaS'ao da causa. No caSD
dos granulomas periapicais com tratamento end dOlltico adequado caracterizado pelo
10
preenchimcnto do canal radicular e. se po ·sivel. dos canais acess6rios. haven\ a
elimina,ao do agente agressor rcpresentado pela microbiota do canal radicular
infectado. As bact~rias e seus produtos que p r entUrH permane,am em pequena
qlluntidade. frcnte ftO paten ial agressivo inicial. tendem a ser nelltralizado. pelos
produtos el11pregados na terapeutica cndodontica. fundal11cntada na a<;ao antimicrobiana
cle anti-septicos, antibi ·ticos e especial mente do hidr6xido de calcio.
Em 60 a 70% d s casos de lratamenro endoduntico de denres com necrosc pulpar
e lesao periapical cronit.:a 0 sucess caracteriza-se pela regressao da lesao ao longo de
alguns meses do ponto de vista radiogr:\fico. Por~m. 0 process de ossifica,ao e
reorganiza~ao tecidual pe.riodontal apical inicia-se assim que terminado 0 trat31l1ellto
endodOntico adequudo. 0 exsudato intlamat6ri em alguns dias Ser1\ reabsorvido pelas
celulus inllamat6rias juntumente com restos tecicluais. celulares e lIlicr bianos. As
ceJulas inOamat' rias clarfio lugar em alguns elias e sem~lIlas ils celulas jovens e
proliferantes advindas dos teticlos izinhos com 0 ligament periodontal e 0 endosteo.
Espera-se que ao I ngo de 3 a .j semunus 0 tecido estejn em fi·an·o processo de
reorganizayiio estrutural e 0 c mponellle intlamatori reduzido a pequenos f cos com a
linalidade de limpeza destas regiOes.(SOUZA et al. 1989 .
II
FIGURA I
GRANULOMA PERIAPICAL
FONTE: CONSOLARO: RIBEIRO 1998.
Grossman (1963) afirmava que a regressao de uma lesao cistica atr'aves de
tratamento conservador (a base de trocas sucessivas de curativos a base de Ca(01-l)2.
pocleria ocorrer devido {j deposiyao de colageno gerada pelo processo de cicatriza,ao.
Tal dep6sito Faria compressao nos capilares envolvidos na nutri,1I0 da linha epitelial
cistica. que se degeneraria sendo Fagocitada pelos macr6fagos.
Assim, lima vez removido 0 rator causa, 0 granuloma in't regredir
espontancamente (LALONDE 1968).
Na literatura, encontramos varios autores que acreditam na regressao, de lesoes
com aspeclO sugestivo de CiSIOS.atraves do tratamento endodontico conservador (nao-
cirllrgico) e preconizam a utilizayao de mcdica,ao intracanal a base de Ca(OI-lh
12
associado au nao a outra medicar;ao (SIMON 1980: STAPAFORE d 31. 1990:
NOB RARA 1993).
o granuloma periapical e tratado da meS111a maneira que 0 cisto periapical.
Quando as caracteristi ·as clinicns e radiognificas aponta111 para uma lesao inflamatoria
periapical. a extra,:10 ou tratament cndod6nrico conservador mio-cirllrgico leve ser
executado. Se ocorrer regressii da lesao. a cura foi obtida. caso contl·ario. realiza-se
cirurgia apical para a rem 1',10 do cisto (de DEUS 1986 .
Linenberg. aldron & Delaune (196-1 valermn-se ta111bem do criterio da le5,10
vir ou nao associada ao apice radicular aros sua exodontia para classiticar;il.o clinica Ins
lesoes cisticas. POI·em. quando as mesmas pennalleciam no alveolo. cram
posteriorll1cnk curetadas. Para os autores. quando uma lesao era bem detinida
radiogral"icall1ente e era removida juntall1ellte c.om dente au facilmente curetada c1
alve 10. a mesma era diagnosticada como cisto. independente. do seu tamanho. Quand
a patol gia nao era removida tao f:lcilmentc como 11111ci. t . a le5110 era c.linic3mente
designada como granuloma. Quando lima {lrea radiohkida difusa aparecia na radiografil
e lima cOllsideravel curetagem era necessaria para rem ver tec.id apical. a lesao era
diagnosticada como abs esso. A validacle dest" criteria deveria ser questionada. uma
vez que e praticamente impossivel mensumr ou padrollizar a facilidade ou diiiculdade
de uma curdagem do alveol
Winstock (1980) relatou que em termos da pr,itica clillica endod6ntka. 0
conhecimento da preval0ncia de 11111tipo de patologia periapical sabre a outra reside no
fato da cren,a de que muitos cistos e granulomas periapicais nao curall! apas a
rcaliza9,io da terapia endodontica convencional.
No entanto. estudos tbn indicado que a tratamento endod-ntico convencional
permite a desaparecimento raciiogr5fico de lesoes periapicais em 85 - 90% dos casos.
ou peJo menos. LIma diminuis:ao no sell tamanho. Com base nestas observac;oes clinic-as
e em alguns estudos histopatol6gic.os tem sido assull1ido que a maiOl·in c1as lesoes
cisticas cura apes 0 tratamento endodontico. Estes autores reiacionalll ao tipo de cisto a
13
sua capacidaJe de reparar-se ap6s a endo I ntia (I\.EREKES: TRONSTAD 1979:
BARB. KOW 1981).
Segundo Shah (1988) 0 tratamento endodolllico nao cirllrgic pode scr
exe utado com exito em uma elevuda porcentagem de casos de granulomas e cistos
radiculares e que 0 sucesso d mesmo nao depende da natureza da lesao. mas aparenta
eSlar intluenciado por varia~oes individuais da resposta imunol6gica do hospedeiro.
Para tcntar explicar os menores indices de sucesso dos tratall1entos endodoillicos de
dentes pOl·tadores de leslio periapical quando .omparados com dentes sem Ie ao
periapical. estudos histopatologicos. radiogrMicos. microbiol6gicos. epidcmiol6gicos.in
foram realizados.
Nair et 31. (1987) defendem que 0 C Illata direto do Ca(OHb com 0 teciclo
periapical era benefico para sseoindu~ao. 5ugere ainda que 0 Ca(OHlc. l1a regia do
:Ipice radicular. tem atividade 3ntiinilamat6ria. neutraliza produtos :kidos. ativa a
fosl~ilase alcalina e tem a"lio antibactcriana.
Para Vernieks & Mes er 1Q781 0 indice de sucesso conseguido com 0
tr3tall1ento conservador 3ssociado!i m"dica~iio inlracanal il base de Ca(OH12 fbi de 58 a
95%. Outro estudo mostroll reparo em 88..l% dos casos. sendo que. em 72.5%. esse
reparo ocorreu em 12 meses e, em packntes jo en em period os de lUll a tres meses.
1.+
3.2. CiSlO periapical
3.3 Caracterfsticas clinicas e radi gr~Hicas
Racliografil:amente, 0 cisto perial ical revela lima area radioilicida. arredondada
u ovalada. associada ao periapice do dente e circuns rita par osteogenese reacional.
represcnrada por uma linha final escler6tica radiopaca. continua e bcm nitida. A cortical
alveolar esta destruida na regiao apical. Quando 0 cisto periapical s fre agudizaqflo.
parte da final linha escler6tica periterica e parte do osso circlinjacente slio destrllidos e
podem ser observados ao exame radi grMic . (NEVILLE. 200'+).
'ollza et al. (200_) al'innam qlle 0 cisto periapical cresce lentamente. Nao callsa
dar. Os aspectos linicos dependem do tamanho do cisto. 0 cisto periapical pequeno
(em torno de 10 mm de diametr ) ~ assintomatieo. ist e. nao causa expansao 6ssea.
nem deslocal1'lento de dentes e a mucosa da regia tel11 a5pecto normal. Se cist
periapical for medio (em torna de 20 111111de diflll1Ctro) pade causal' expansao 6s ea e
deslocamento de dentes adjacentes. Tcll'l consist~ncia . 55ea il palpayao. contu 10. se a
camada de sso. que separa 0 cisto for suticientemente delgada, p de tel' consistencia
papir.icea. Oll seja: ceder :1 pressao digital e oltar il posic;ao original. 1 go apos a
supressiio cia press,ia. originando Illn ruido caracteristico. chamad de crepitayiio
papirileea. A muc sa da regi,io re da apar~ncia normal. Quando 0 cisto periapical ~
grande em t rno de 30 mill de diiimetro . geralmcnte. e submucosa. quer dizer. j,i
provacou expansao ossen. destrui,aa de osso vestibular e eSl3 sob a mucosa. Tem
consisteneia flutuante. ista e cede facilmente a palpa ao pelo deslocal11cnt do liquid
cantido em sell interior. A mucosa nesse c:st[lgio apresenta colorat;ao nlternda. cinza Oll
cinza-azulado. Os dentes adjacentes estao descolados. mas a 1l10bilidade continua
normal.
15
o dente po.1ador do .isto periapical nao apresenta sensibilidade ill ercussilo. nao
esta e"trusionado. nem com mobilidade alterada. Os testes sao de vitalidade pulpar pel
frio. calor e c1etricidade sao negativos. isto e. revdam necr se pulpar. Quando 0 cisto
periapical sofre agudizayiio. surgem sintom3s dn fase aguda da intlama,ao. como dar.
3umento de mobilidade e e"trusao d dente. sensibilidade dental a percussao. supuray30e tistula,ao. A ll1anifestayiio dessa sintomatologia ~ diretamente prop 'Tional no grau de
agudiznc;50. 0 cisto periapical eWi consrituido par uma membrana conjuntivo-epitelial.
que contorna uma ell idade 6ssea. 0 epitelio do cist periapical e do tipo pa ill1ent so
estratificado cu.in espessura ~ variavel. podendo ocorrer proje -es para 0 conjuntivo. 0
revestimento epitelial p de estar rOll1pido e deslruido. em areas de intlamac;ao int~nsa.
o tecido con.iuntivo da parede do cist periapical e comp st por cillHS camada,. uma
slIbepitelial e outra externa. Na camada subepitelial e observado lIIll conjuntivo frou"o
com infiltrado inflamat'rio cronico. representado par lin!ocitos. plHsm6citos e
mac.rofagos .. 19uns polimorfonllcieares neutrofilos. tambem. estao presellles neste
conjuntivo. A amada ""tern a da parede cistica ~ farmada por feixes paralelos de libras
col,jgenas. isto e. um tecido conjuntivo denso. que estn contigllo ao osso. A cavidade
cistica. freqlientell1ente. e preenchida por Jiquido de cor 3marelo citTino ou substancia
pastosa. Essa substiincia pastosa consiste em quantidade variavel de colesterol. 0
liquido cistico esta compost por agua. essencialme.nte. e por celulas epiteliais
descHll1adas. leuc6citos e colesterol LASALA. 1983).
16
QUADRO 01- Quadro de tamanho Ie granulomas e cistos p~riapicais. segundo
Morse e eals. Quanta menor 0 diiunell'O da lesao periapical mais provavel a
possibilidade de granuloma.
DIA~IETRO PERCENTlI.·\I,TA~IANHO DE LES\lES PERIAPICAIS
331!o
N- DECASOS LESAO
17Granulom:1
CiSlO
Gmnulomu17
Cisto
6Grallulolll:t
Ci~t()
2 --Irnl1'l
IU- 19m!1l
MORSE. DR. et al. Oral Surg .. p. 35(2): 2-19 1973.
Bhaskar 1966): Lalonde 1970) e <;,aliskan (200-1 (omparnram imagens
ntdiogrMicas e an,\lise histol6gicas de cist s e granulomas buscando lun pa Irao
radiografico que pudesse identitica-Ios e difercncia-Ios. De acordo com estes 3ulores.
nao lui passivel estabelecer esta rcla,ao. Entretanto. sugere-sc que em lesoes muito
e~tensas (com _00 mm' ou mais a probabilidadc' de consistir ~11lcistos radicularcs e de
92 a 100%.
Radiograticamente. 0 diagn6stico diferencial do cisto radicular deve incluir 0
granuloma periapical.(SHAFER et al. 1987: LEONARDO 199_: REGEZI e SCIUBBA
2000).
No diagnostico realizudo atraves da radiografia e de gral1d~ imporHincia a
bserva930 0 ta1l1anho da ,irea oClIpada pela lesao. medida que aumenta ) l<1manho da
area. a probabilidade de ser lIIll C.iSIOradicular taml em aumenta. Mas ape sal' cia maioria
das lesoes menores se traduzirem micros opic>t1l1ente.em granulomas apicais. isto nao
Qcorre invariaveI1l1entc.(SHAFER et a1.1987: LEONARDO 1998).
o cisto radicular origina-se a partir de um granlll ma periapical com epitelio
pree~istente. 0 qual constitui um foco de tecido de granula~Ao. cronica1l1cnte inilamado.
17
intra-osseo. no apiee de um dente sem vitalidade (SHAfER et a1.1987: LEONARDO
1998: LlNDHE 1999: FREITAS 2000: REGEZI e SCIUBB _000.
A radiolucidez associada a um cist radicular apresenta-se circular ou 0 aide.
com margem radiopaea estreita e continua com a lamina dura d dente envoi ido.
Quando 0 cisto se ene ntra ligeiramenre aumentado. 0 componcnte radiol aco pode nno
ser aparente. 0 ""ame radiogniti '0 nil pocle ser considerado patognomonico da lesao.
pois outros quadros patol6gicos p dem apresentar imagens semelhantes. 0 diagnostico
radiogrMico do cisto radicular nao pode ser rom ado como definitivo. pais sempre
havenl a possibilidade de ourras patologias. mais agressivas localizadas no peri<ipice.
simularem periapicopatias verdadeiras (INGLE 200 IJ.
Segundo Amiljo (199.+) e Freitas (2000). os cist de longa el'olu~(lo clinica
poclem ser observados a reabsor~iio radicular do dente envolvido e. usualmente. 0
alastamento e a reabsoryao das mizes dos dentes vizinh S.
Em relar;ao ,i dimensoes apresentadas pelas Ie es cisticas. os autores relataram
que 0 difimetro dos cisros pode variar de poucos milill1crros a alguns centimetros
(ARAUJO 199.+: LlNDHE 1(98).
De acordo com Graziani (1995). podell1 Ser inietadas substnncias radiopacas na
bolsa cistica com a finalidade de faeilitar 0 radio-diagn6stico. pais os limites e as
relayDeS do processo cistico tornam-se mais nitidos.
Leonardo (1998) afinl'la que ll1uitas leseies podcm simular. clinica e
radiograficamente. 0 CiSlO radicular, inc.luindo-se 0 ceratoeisto odontogenico. 0
ameloblastoma e lesoes malignas como 0 carcin m8 de c.!lulas clams.
Bereine e Azall1buja (1998 relataram 'aso linieo de e"tensa Icsao radiolu ida
compativel com 0 diagnostico de cisto radicular. Ap6s retratamcnto endodontico e
procedimentos cirilrgicos de cUectomia com apicetomia. a qual foi complementada
com obturac;ao retrograda de anullgama de prata . foi realizado exame histopatologico.
que teve como resultado cislo radicular abcedad .0 tratamenlo proposto dem "nstTou
18
resultados satisfat6rios. po is. com ito meses de proser a~~o. foram observados
mlilismo clinico ~ neofonna"j 6s ea com cicatriz apical.
Radi gra!1camente. ciSlO periapical re ela Ulna ,in~a radioillcida. arredondada
au ovalada . associada ao pcri'\pice e circunscrita par osleogenese reaciolla!.
represelltada par uma tilla linha escler 'tica (NEVILLE et al.1998).
o CiSlO radicular apresenla uma imagcm radioillcida de densidade homogenea.
unilocular. circlII1scrita. arredondada ou ovalada. ass ciada a LIm api ~eradicular inlacto.
de 11111denle des italizado. com 0 rompimcnto da 1:1mina dura ao nivel do ,ipice. A lesao
~ delimitada pOl' uma linha de esc lerose . ssea. marcadamcnte radiopaca. que nao deve
ser con fund ida com a membrana cistica 1ibrosa. engl bada na ,irea radioillcida. Os
cistos radiculares usuulmcnte apresentum diallletro superior a 10 mill.. lem disso. pode-
se diferen~i{l-Io do granuloma I' r apresenlar uma margem radi Illcida de limites
precisos e ser contornacJo I' r linha radiopacu de osteogenese reacional . Quando 0 CiSI
periapical sorre agudiza,a . parte cia final linha escler6tica periferica e parte do ('lSSO
circunjaccnte sao cJestruidos e podelll ser obser acl( s aos raios. (FREITAS 2000).
Segundo Regezi e Sciubba 2000) radi graticalllcnte nao e possivel diferenciar 0 cisto
radicular do granuloma periapical. . reas previamcnle lratadas de allera\,oes patol6gi 'as
periapicais podem simular radiograticamente LlIllcislo radicular. .Ulll defeito cirllrgic
u cicatriz periapi al talllbc!1ll deve ser considerad . Na regiao mandibular anterior. uma
radiotranspanlncia periapical de e scr distinguida de uma fase precoce de displasia
cementaria periapical e na regia posterior. radiotranspan~ncins periapic.ais devem ser
distinguidas de llln cisto 6sseo traumatico. Tumores ad lIltogenicos. lesoes de ec!lulas
gigantes. doen<;as ll1etaslclticas e os tlllllores esse s priJl1~lri s. podcm imilar cisto
radicular na imagclll radiogrMica. scnclo que em qualquer clestas condi~Oes 0 dente
relaci nado possui vitalidade.
19
Sauaia et al. 2000) realizaram trabalh de revisao de literalura sobre 0 ci to
radicular procurando elu idar 0 diagn6stico diterencial CillO granuloma. Baseando- se
nesta revis:1 . clinica e radiogr{lf"i a as autores concluirnlll que diagn6stico diferencial
com 0 granuloma !laO e passive!. em virlude dns caracted tic.as serem J11uito
semelhantes cntre si. Em funl'iio dislo. 0 tratamcnto inicial proposto ~ 0 endodontic .
Na tempia endodontica. 0 granuloma devera ser reparado. ja 0 'isto verdadeiro enecessaria a remo\,ao cirilrgica, reparo somente com a terapia endodontica e raro.
De acordo COm Tommasi (_002). quan 10 0 cislo radicular apresentar-se como
uma lesfio de pequcnas dimensoes seu diagn6stico diferen 'ial em rela,ao ao grnnuloma
periapical pode ser bastante dineil.
Philipsen, Srisuwan e Reichart (_002) relataram um caso clinico de um raro
tUlllor odontogenico adenomat6ide extrafolicular que simuiava. racliograficamente. 11m
cisto radicular. radiografia periapical clem" 11.trava lima ~'trea radiohkida bem
delill1itada e margcm radiopaca.
A imagem radiogn1nca cl<issica de 1II11cisto periapical corresponde a lima
rardill;iio 6ssea bem deiinida. delimitada por IIl11alinha radiopaca continlla, indicativa
de esclerose 6ssea CONSOLARO: RIBEIRO. 1998: AL ARES: TAVANO. IQ98).
3.-1 Caracteristic.as hislOpalO16gicas
o revestimelllo epitelial do cist rn licular ~ do lipo pavimentoso estratil'icado
mio-ceratinizaclo. de espessllra varia vel. Estc revestimento sc origina dos restos
epiteliais de ~ alassez prescntes no ligamento periodontal \SHAFER et 31. 1987:
LEONARDO 1998: REGEZI e SCIUBBA 000: TOMM SI2002).
20
Shafer et al. (1987: rMljo 1994): Lindhe (1999 descr~vem que a espessura do
epitelio de revestimento varia c.onfonne 0 caso. Pode apresentar a espessura de apenas
algumas celulas ou scr extrelllamente espesso, com prolilera,ao intensa para 0 lado do
tecido conjuntivo adjacente. podendo ocon'er proje90es epiteliais. Nas areas de
intlam<l,30 intensa 0 r~vestimento epitelial pode apresentar-se interr mpi 10. 0
revestilllento. total u parcial. de praticamente rodc's os cistos radiculares e de erit~lio
estratiticado pavimentoso. que pocle 111 strar-se dcsc ntfnuo em algumas areas e sua
espessura pode variar de I a 50 camadas celulares. porem. a maioria dos revesrimcntos
apresenra espessllra entre 6 a 20 camadas de celulas. 0 revestimento epitelial pode ser
proliferanle com forma,-es tipo areas. encontrando-se associado a lIIn processo
innamat6rio intensQ, au entao. permanecer quiescente com aspect' regular e c~rto grew
de diferencial'ao. Neste re estiment .0 infiltrado de celulas intlamat6rias e constituido.
em sua maioria. par leuc6citos polimorklilucieares. p rem. nH cfipslIJa fibrosa adjacente.
o infiltrado e predominantemente de celulas intlamat6rias cr'ni as.
o epitelio do {lpice de um dente necrosad presumivcJmente pode ser estimulado
par lima intlama<;Jo para r. nnar l1l11CislO verdadeiramente revestido por epiteli . Eo llll1
cisto dentigero que. de acordo c Il'l sua localizayao. pode scr classificado em: apical,
lateral e inter-radicular. Os cistos periapicais sao caracterizados par uma capsula de
tecido conjuntivo fibrosa revestido par epitelio om 0 Illlllen contcncJo liquido e restos
cellilares. sua maneira exata de forlllal'ao e ainda desconhecida. 0 CiSI periapical se
origina ap6s a mortifica,ao pulpar e peln estil11l1la,50 d 5 remanescentes de c~lulas
epiteliais. localizadas no periapice. c.ol11ul11ente 5 restos epiteliais de Malassez.A
rea,ao inicial tipica de fOrIlHl,aO do cisto periapical e a prolifera,iio do epitelio canticlo
no granuloma apical. Caracteristicamente. os pacientes c 111cistos periapicais nao
apresentam silltolllas~ a menos que exista lima exaL'erbac;a innamat6ria aguda. Ah~111
disso. se 0 CiSlO atingir urn t'fll11anho grande. podem ser obser adas t'umefayuo e
scnsibilidade leve. 0 dente de origem nao resp nde ao teste pulpar eletrico e termico.
Radiografic3mente apresenta-se identico ao granuloma periapical. Os cistos po Icm
desenvolver-se meslllO como radi transparencia periapicais pequen3S. e 0 tamanho
radiogratic.o da lesao n,10 pode scr lltilizado para diagn6stico definitivo (de DEUS
1986).
21
Shafer et al. 1987) relatou que em rams ocasioes. 0 ist pode apresentar-se
rev"stido por epitelio cilindrico ciliado pseud -estratificado ou do tip respirat6rio. all
ainda. epitelio simples constituido par celulas cub idais associadas as celulas mucosas
tipo calicili rilles pr'prias do trato digestivo. 0 tecido conjuntivo que forma a parede do
cisto radicular e fonnado por fei"es de nhras colilgenas. fibr blastos e pequenos vasos
sangliineos em nlllnero vari,ivel. Um aspect caracteristico e a presenc;a de infiltrado
infiamat6rio no teciclo conjuntivo imediatamente adjacente ao epitelio. sendo
constituido por linf6citos e plasm6cit s. '0111 alguns Icuc6citos polil11orfonucleares.
dependend da intellsidade cia infec,a . Podem ser enconlradas nas paredes de algumas
lesoes, colec;oes de colesterol associad s ,is celulas gigantcs multinucleadas. Esta massa
de colester I. t'·eqiientemente. rompe 0 re estimento epileiial e faz e"trus,io na luz 10
cisto.
De. acordo com Shear (1989) e Leonardo IQ98). eventualmente pode-se
01 servar paracerarose, e mais raramente rtoceratiniz39a A ceratinizac;:~io nao mostra
llI11 padriio unifarme. principalmcnle peln degradac;a e c1escamac;ao intensa sofrida
pelas camadas superficiais.
QUADRO 02- Quadro de tamanho de granul mas e cistos periapicais. segundo
Mortensen e cols. A medid lue Q di:11l1elr da lesao aumenta. maior a possibilidade de
ser c.islo periapical.
PERC'ENTUAL
TA~IANHO DE lES6ES PERIAPICAIS
N" DE CASOS LESAO
GrJnlllol1l~)j -9111111 .> 1 I
CiSlO
Granuloll1:t61lU - l-!.tllll1
Cist(l
GrnnulomH+15mm
CiSlO
MORTENSEN. H. et al- SC3nd. J. Res .. p, 78:2-1 I, 1970.
Na parede tibrosa dos cistos de form:ll',10 recente. podem scr encontradas areas
tipicas de granuloma apical antecedente e SU<lSvari{l\'eis morfol6gi as. J<i nos cist s
22
maiores e mais persistentes. a parede cistica encontra-se fibrosa. densa e colageinizada
com gratis ari{lveis de infiltray<1o leucocitilria. predorninnntcinenle mononuclear. incb
na parede cistica. p de estar presentes ilhotas de epit~lio odontogenico. calcific3yoes
distr6ficas e foe as eventuais de exsudato purulento associados com locos de infiltrado
Ilelilrofilico {SHEAR 1963
Todas as pe,as cirllrgicas devcl11 scr encHminhadas a exame histopat 16gic para
defini,ao do diagn6stico definitivo. 0 lume cistico e cOllstituido por material amodo
eosinofilico com alto teor prot~ico. grande nlllllero de cristais de colesterol. celulas
epiteliais descamudas e. casualmentc. I,\minas de ceratina. (LEONARDO 1998).
Os cistos periapicais. segundo a maiQl'ia d s alltor~s. lem sua origem nos
granulomas epiteliados preexistentes. Sao assintomaticos e apresentam crescimento
lento. porem progressivo. NUIll corte hist 16gico Cilcontra-se epitelio de
revestimcnto interno. uma c{lpsula de tecic1 c njuntivo fibroso e internamcnte lllll
contelldo liquido ou semiliquido. constituicio por restos de celulas epiteliais
descamadas. cristais de coksterol e celulas-intlamat6rias. quando contaminado ap6s
tratamento endod6ntico.O ista periapical est<1 constituido par uma membrana
coniuntivo-epitelial. que contorna uma cavic1ade 6. sea. 0 epitelio do cislO periapical edo tipo pavimenlOso estralilicado cuja espessura e vari,ivel. podendo ocorrer proje,oes
para 0 conjuntivo. 0 revestimento epitelial p de estar rompido e destruido. em ,ireas de
intlamalc<io intcnsa. LlNENBERG 196-1 .
23
FIGURA 02
('I'T PERIAPICAL
FONTE: DO~IINGUES 1')86
cavidade cistica. ti'cqiientemente, ~ preenchida p I' liquicio de cor amurdo
citrillo ou substancia pastosa. Essa substancia pastosa consiste em qllHntidade variavel
de colesterol. 0 liqllido cistico est" composto pOI' itgua. esscllcialmcnte. e pOl' celulas
epiteliais descamadas. IClIc6citos e colesterol (LEON RDO 1998: REGESI e
SCIUBBA 2000).
Cisto t' lima lesao inflamat6ria contendo lima cavidade delimitada pOI' epitt'lio
estralificacio pavimcntoso (BH SK R 1966: SIMON 1980: STOCKDALE &
CHANDLER 1988: NOBUHARA & DEL RIO 1993: NAIR et al. 1996: PHILIPPI ct
31. 2003).
2.+
3.5 Tratamcllto e pr gn Stico
o tratamento de um dente c m um CiSlO radicular p cle incluir extra,ao. tempia
endodontica e cirurgia apical. 0 tratamento de um cisto radicular grande usual mente
envolve remo,ao cirllrgica au marsupializHyi!O. 0 aspecto radiografico da regiao
periapical de um dente tratad end clonticall1cnte deve ser acompanhado
periodicamente para assegurar que a cicatriza,ii n rmal est~ia ocorrendo. De forma
caracteristica. 0 osso rec~m formado cresce cia peri feria para 0 interior do defeit . por
vezes resultando em padrao radiado scmelhante a "roclas de leme·· .. A recorr~ncia de 11111
CiSlO radicular e improy,ivel se este liver sicl rCll1ovido p r completo. Se 0 dente
cnvolvido com 0 cisto periapical n'lo apresentar condi,.oes de ser manti do. 0 tmtamellto
recomelllhivel e a exodontia com a curetagem do cisto.(DOMINGUES 1986).
Lindhe (1999): Petterson (2000): Delbem et al 2003) veriticarnm que a
marsupializa~'lo proporcionou uma eieatrizal'ao nipida. Na enueleayao com curetagem.
utiliza-se uma braea ou cureta para remover de I a 2 mm de sso ao redor de t da a
cavidade c.islicn. Este procedimento serve para remoyilo de c01ulas epiteliais
rem{llle$ ,entes que possam existir na peril"eria cia parede cistic:l eu cavidadc ossea. A
prolifera,iio destas celulas pocic oea ionar a re .idiva do cisto. A presente teeniea ~
ulilizada em duns situa,oes: caso 0 elinicQ esteja rcmovendo lllll eeratocist
ad ntog~nic . cujo eomportamento e agressivo e exibe uma alta taxa de recorreneia.
exigindo llma abordagem 1113is agressi '3 Oll caso tenha ocorriclo a recidi a de qualqllcr
cislo.
Petterson (2000): Silva. Baroni e Cabral (2002 realizaram uma pesquisa com 0
objetivo de auxiliar 0 profissional da OdonlOlogia a escolher 0 tralamcnto cirllrgico
adequado para os diferentes tipos de cistos. De acordo com a pesquisa. 0 trammento dos
CiSIOS dos maxilares Ii de natureza exelusivamente cirllrgiea. podendo scr subdividido
em Ires ll10dalidade terap~lItica : enucleu9,10. marsllpializ,w5 e descompressiio.
Segundo os autores. cada lccniea cirilrgica p ssui a sua con·eta indicay3o. cabendo ao
especialisla avaliar corretamente 0 lipo de .isto. sua I caliz3yao. seu grau de
envolvimento com as estruturas adja entes.
condi90es gerais do paciente. Para os autores.
u seja. 0 tamanho da leslio e ainda as
sucesso do caso dependeni de 11111 plano
de tratamelllO. aiem dos onhecimentos da tecnic:.a ~irllrgica e da 8n3tOlnia orof~lcial.
De aCOl·do om Petterson (2000) os cist s dos maxi lares podem scr tratados
cirurgic<llllente atraves de um3 das seguint"es tt:,:cnicas basicas: enl.lclea~a.
marsupializayao. combinayiio em etapas dos dois procedimcntos u enuclea,iio com
curerageill. A cl1ucleac;ao onsistt.~ na remoc;ao total da les~10 dstica. sem ruptura. Esta
tecnica deve ser realizada com cuidad . pois 11 rem09ao da pe,a par inteiro reduz as
chances de recidi 3. Sua principal v3ntagem e permitir 0 eX:ime histopatol6gico integral
da lesao. Outra vantagem e que a hiol sia excisional initial tall'lbcm proporciona 0
tratamcnto adequado cia les,10
Na l11arsupializa~~ao e criada lima jallela cirilrgica na parede do isto. esv3zinll 10
o ontelldo cistico e mantendo a continuidade entre 0 cisto e a cavidacle bucal. seio
maxilar ou cavidade nasal. Este pr cedimento reduz a press,i intracistica proillovenci a
diminui~ao do cislo e resultando elll preenchimento asse . Sua principal vantagem e a
facilidade do pI' cedimento. A maior desvantagem desta t~cnica e que 0 tecido
patologico e deixado ··in situ··. scm SCI'subll'leticio a lllll ex:nne histopatol6gico c mpleto
e ainda existe 0 inconveniente d pacicnte precisar manter 0 local devidarnente
higie.nizaclo. a 11mde evilar infec<;ilo secunda ria. FREITAS 2000: PETTERSON 2000:
TOMMASI 2002).
Bercine e Azambuja (1998) afirmam que 0 tratall'lcnr pI' posto demonstroll
resultados satisfat6rios. pois. com aita mcses de proscrvac;ilo. foram observados
J11ul"ismo eUnico e neoformac;ao OS sen ,0111 cicatriz apical.
A t~cnica de l11arsupializa,~o freqiientemcnte c\ seguida de cnuclea ·ao em um
momenta posterior. Ap6s a marsupializa,iio. ocorre uma r,ipida cicatriza ao inicial c.
llsualmente. h'l IIllla reduc;ao 3preciavel do tam3nho da cavidade cistica pennitindo.
26
assil11. 0 procedim~nto de enuclea ~ secun laria. scm a ocorrencia de injllria ,is
estruturas adjacentes. Este acesso c mbinaclo reduz a morbidade ~ acelera a cicatriza"io
completa PETTERSON _000).
Segundo Graziani (1995) a tcrapeutica clllpregada nas lesaes localizadas no
~ipice radicular ~ praticada de duas maneiras: par exodontia au p r curelagem p riapic.al.
A exodontia pode ser realizada com u sem curelagem alveolar posterior. A curelagem
periapical. que consistc no tratamento mais conservndor. pode ser realizada scm
ressec,ao apical au seguida de ressec,iio apical. 0 tratamenta do cisto radicular ~
semelhante ao do granuloma periapical. E indicada a exodontia do dente env Ivido e a
curetagem cuidadosa do tecido periapical. Ern aigulls casos. pode-se in licar 0
tratamento endod'ntica do dente afelado seguido de api etomia e enuciea,ao da leslio
efstiea.
Conformc Shafer ct al. (1987). aso 0 cislO radicu",r 11<'0 seja submctido a
tralamento. a Ie ao aumentar" lentamente de tamanho. as eus!a. de sso circunjac.enle.
o ossa safre reabson;ao. porbn. raral11enle oeon'c uma c"pansao compensadora das
tabuas corticais. como se observa no caso do cisto dcntigero. 0 correto diagnostico das
lesoes inflal11at6rias periapicais e imp rtanle. p is sua pre en,a e !lin falor que eSla
diretamcnte relacionado ao sucesso da lerapia endodontica.
Winstock (1980). por !lin longo periodo. afirl11ou- e na lileratura que as lesaes
cisticas n,;o regrediam ap6s a terapia end clontica.
Para Nair et al. (1996 e Simon (1980) a nao regressiia de alguns CiSl S
radiculares apos 0 lratamento endod6ntico pode estar relacionada c m a localiz,wao da
cavidade cistica n que diz respeitQ II sua intima rela,iio com 0 forame apical. Para esses
3utores. quando 0 CiSlO em baia au em balsa for submetido ao tratamcnto endod6nrico
elc ~ capaz de reparar-se durante a endodontia .. 1I111avez que slio rel11ovidos os fatores
irritanles do interior do canal. prolllovcnd uma alleray50 na ca idade cislica c. assil11
no epiteli . Por olltr lado. qllando 0 cisto e verdadeiro. e55a lesao parece a1l10-
'27
suste.ntada. independente da tome (ic irritac;ao do canal radicular c. portanto a tcrapia
endod'mica pode 11<10ter efeito sobre os mcsm s. principal mente sobre os maiores.
Contrariamente. Maalouf & Gutmann (199-11 afinnam que 0 tratamento
cndod6ntico conduz. de alguma forma. ~idestrui9:10 local u generalizada d limitante
epitelio dos cistos verdadeiros. culminancio no reparo. Un! dos mecanismos pelos quais
isso ocorreria seria atraves de quebra da integridade do limitante epitelial ocasionada
pela sobre-instrumenta<;8o. que cstabeleceria a drenagem e redu<;ao cia pressC.o
intraluminal' cistica. Concomitantemente. ocorreria fibr pia 'ia com deposil'oo de
col:igeno. compressao da rede vascular que nutre as cc\lulas epiteliais e conseqUente
degenerayao das mesm3S e sua rem c;a pelos macr6fag s.
Figueiredo et al. (1999). Neville et al.(200-l) afinn:1m que presenya do epiklio.
nas les-es inflamat6rias periapi ais, c' originada dos restos epitelbis de Malassez.
presentes no ligamento periodontal que passalll a proliferar em decorrencia de estimulos
inflamat6rios nessa regia Esse- estfmulos sao produzid s pelas bacterias e seus
produtos presentes no interior d canal radicular. de um dente portador de necrose
pulpar. que acionam s mecanism s de defesa do hospedeiro. Embora 0 sistema ill'lune
disponha de Il'lecanislllos para eliminar as celulas epiteliais em pI' lifera<;ao nos cistos
radiculares. se 0 fator etiol6gico IH10for rell'lovido elns continuanlo a se Illultiplicar.
Ull'la ez que. e removido a fator eti 16gico. atraves da endodontia ou exodontia.
a proliterat;iio epitelial tende a cessar. a sistema imune promove a destruiC;,io e rell'lo,ao
das celulas epilcliais proliferadas e a lesao resolve gradualmente. (TORABIN. JAD
1985: SIQ EIRA JR. 1999.
Ruiz et al. (2003) realizaram um estud para avaliar a expressao das celulas cle
Langerhans. linf6citos T auxiliares e linf cit s B em cistos radiculares de dentes que
haviall'l recebido ou na tratamento endod6ntico. Os aulOres conduiram que a terapia
~ndod' ntica exerce efeito sabre a populayiio de celulas de Langerhans. uma vez que a
endodontia propicia diminui,ao da atividade antig~nica com consequente rcdu~·jo da
apresenta<;ao de anlig~nos fis celulas illlunes. Porc\m 0 meSIllO miD correu com as
28
linfocitos BeT auxiliares. que segundo s autores. seria explicado devido .i
participayiio dessas celulas no mecanismo imunologico de remo,1io das c~lulas epikliais
proliferadas nos cistos radiculares.
Sjogren et al. (1991) afinn3111 que a indi e de sUCeS'O d s tratamcntos
endodcinticos de dentes sem les.io periapical e de 96% e dos tratamentos en lodonticos
de dentes portadores de lesao perial ical e de 86%.
Segundo Shah (1988) 0 tratament endodontico nao cirllrgico pode scr
e\:ecutado com exito em lima elevada porcentagell1 de casos de cist s radiculares e que
sucesso do mesmo nao depende da natureza da lesao. mas aparenta cstar infiuenciado
par varia,Des individuais da resposta imunol6gica do hospedeiro.
Block ct al. (1976: Lin et al. 1991): Kuc et al. _000): Luisi et al. (2003):
Figueiredo (1999) para tentar explicar as menores indices d~ suc~sso dos tratamentos
endodontico de dentes portaclores de lesao periapical quando comparados am dentes
selll lesiio periapical. estudos histopatol' gicos. radi gnificos. microbiol6gicos.
epidellliol6gicosja foram realizados.
o (ratalllento de IJI11dente com um j, to radicular pode incluir extra«tio. terapia
endodontic a e cirurgia apical. 0 tratamento de lun cisto radicular grande usuall11ente
envolve remo~ao cirllrgica ou marsupiaiiz<lc;ao. 0 aspedo radiognHico da regiffo
periapical de um dente tratado end donticHlllcme cleve scr acompanhado
periodicamente para assegurar que a cicatrizayao normal esteja oeorrendo. De forma
caracteristica. a osso recelll-formado cresce cia peri feria para 0 interi r do defeito. par
vezes resultando em um padrao ra lindo semelhante a "roda .. de leme". no entanto. em
poucos casos 0 defeito pode nao ser preenchido par ss normal. especialmente se
houver infec~ao secundMia au destrui,ao de quanti dade eonsidcn\vel de ossO.
recorrencia de um cisto radicular e improv{lVel se este tiver sid rel1'lovido por c mpletCl
(STUART: MILLER: BROWN: NEWTON 1991).
Domingues (1986) preconiza que 0 tratamenta alual do cisto periapical consiste
em tempia endodontica e cQntrale radiogrMico peri' eli ·a. scm intervenr;:io cirllrgica
imedialH. As radiografias de c ntr Ie devem ser efetuadas a cada quatro meses. ntc a
repara9~10 total das tecidos. Caso nao Qc()rrer a regrcssao da leSHOou se a mesma
aumentar de tamanho. durante 0 perioelo de proservac;ao. enta . est{\ indicada a remor;,io
cirllrgica. Tem sido ol sen'ada a rep'lrac;'; de cistos periapicais com tratamento
endodontico.
Morse et al. (1973) diagn sticaram 19 cistos periapic.ais por eletroforese do
liquido citrino colhido da lesa c trataram essas Icslies com terapia endodontica. scm
cirurgia periapical. Em catorze casas correu repara,'ao da !esao: dois casas
HUlllcntJram de tamanho: lim caso regrediu. parc.iaimente. e dais paeicllles nao
regrc-ssar3111 para controlC'. Os tr25 casas Sclll repara ,3 fj ram removi los e submetidos a
exames histapatol6gicas, conlirmad diagn6stica de CiSlO eriapical.
Em tennos da pnitica clinica cndodontica. a canhecimento da prevaJ.!ncia ele 11111
tipo de patalogin periapical sobre a outm resid~ no fata da cren<;-,nde que Il1l1itos cistas
periapicais nao curmn ap6s a realiz39i10 cia tcrapia endod6ntica canvenciaml. N
ent8nto. estlldos tem indicado que a tratamento end d6ntico convencional permite a
desaparecimcnto radiogratico de, lesoes I eriapicais em 85 - 90% das casas. ou pela
menos. uma diminuir;ao no seu [amanho. (TRONST D 1981: SJOGREN et al. 19(1).
Cam base nestas observavlies clinicas e em alguns estudas histopatol6gieos tem
sido asslIlllido que a maioria das leso~s cisticas cura ap6s 0 tratamento endodontico.
Alguns llutores reiaciollam ao tipo de cisto a sua c3pacidade de reparar-se apes a
endodontia (WINSTOCK 1<)80: PRIEBE et aI.195-1: BHASI(AR 1966: LALONDE
1968).
Para Simon 1980) a cist em baia sararia c m mai r probabilicbde da lue 11m
cist verdadeiro. que passui lima cliniimica tecidllal <lllta-sustentavei. all seja. a iesaa
indcpcnde da presen<;a au ausencia de irritantes no interior do canal radicular. Assim. os
cistos verdadeiros. principal mente os maiores. seriam menos pravaveis de se resal 'erem
30
depois dn terapia endod6ntic3. Isto tem side J1lostrado rccentemcnte em lll11 estudo
longitudinal de proserva9,io de les6es cisticas iraladas endod nlic3menlc.
31
-I. DISCUssl,O
o trabalho realizado par III rtellsell et al. 1970) apud Shear (1999) analisando
396 lesiles periapicais encontraram uma ii'cqiiencia de 58.5% de granulomas e -ll % de
cistos .. hi Alvares et al. (1998) Rllulisando -18 casas cncontraram 83.8% de granulomas
e 16% de 'istos. Pereira cncontrou 76% de granulQlnas e 2-1% de c.istos 1ll1ll1total de 75
lesiles. Momes et al. (1997) rcalizando '"11 estudo de 180 cas s clinicos observaram a
oc. rrencia de 39.4%de granul mas. 32.2% de cistos e 28%.-l de abscessos . .ii, Souza e(
al. (1985) analisando 302 lesiles periapicais encontraram 60,2% de cistos e 39,8% dc
granulomas. Para cada lima dessas pat"ologias. 0 perc~ntllal ele at.:e-rto roi maior t~llto
para granul m3 quanto para 0 cisto periapical. 0 que na foi encontrado por M rtensen
et al.( 1970) apud Shear( 1999), em que maior indice de acerto foi de 81 % para
granulomas e para os cistos periapicais fbi Ie -18%. Quando comparados, 0 exame
nldiognilico e 0 histopatol6gico. roi d' 83,)% n trabalho realizado flor Alvares et
al.(1998). Moral'S et al. 1997 chcgaram a lim diagnostico correto por meio do examc
radiagrMico ern 66.6% dos casas pesqllisados. Os resultados en 'ontrados por Bozzo:
Boscolo (197-l): Pereira (1985): . 'ouza et al.( 19851: C Ilsolaro: Ribeiro( 1998) e Regesi:
Sciubba (2000) deterll1inar rn urna baixa especificidade e sensibilida e do exarne
radiografico. levanclo a ntirmarem !laO ser p ssfvel cliferenciar estas lesoesradiograt-icarnente. Estes resultados d achado vfm de encontro com as cnnclusoes
apresentadas pelo tmbalho aqui desellvolvido. N enranto, na pe,quisa realizada flOr
Mornes et al. (19971. os autores afirmarn que ~ p ssivel chegar a urn diagn' stico correto
atrav~s da radiogralia periapical. A rnai correncia dos cistos periapicais e dos
granulomas periapicais 113 rna:-;ila. (S uza et 31. 1985: Tavano. 1998).
Mortensen et 31. 1970) apud Shear ( 1999): Dorn ingues et HI. 1986) e .' Ivares: Tavano
() 998) alinnararn que as istos apreselltarn lima maior dimellsao em rela lio aos
granulomas, entretflnto, foram encolltrados granulomas c m ate IDmm e cisl'OS com
dirncnsocs de apenas 3mrn, indo dc encontro com a alirrnayao de Regesi: S iubba
(2000). de que nao sc pode can liar no tamanha cia lesiio visfvel radiograficarnente para
se estabelecer urn diagnostico definitivo.
5. CONCLUSAO
Pelo exposto pode-se Goncluir que 0 diagn6stico diferencial de lesoes
periapicais nao pode ser feito com base na apatincia radiognifica. pois. os aspectos
radiognificos pesquisados apresentam freqliencia similar para granulomas e cistos
periapicais, sendo 0 exame histopatol6gico indispensavel para 0 diagn6slico final.
Idade, sexo e ra<;a nilo interferem no aparecimento de CiSIOS e granulomas
periapicais.
Os granulomas sao encontrados mais freqlientemente que os cistos periapicais.
o aparecimento de granulomas e cistos periapicais sao mais comuns na maxila
do que na mandibula.
o IralamenlO endod6ntico e 0 tratamenlO de e1ei<;iio para os cistos e granulomas
periapicais.
33
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