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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Michelen Cantelmo Ramos
A INTERVENÇÃO DA TERAPIA DA MÃO EM PACIENTES PORTADORES DE SINDACTILIA
SUGESTÃO DE PROTOCOLO
Curitiba 2004
Michelen Cantelmo Ramos
A INTERVENÇÃO DA TERAPIA DA MÃO EM PACIENTES PORTADORES DE SINDACTILIA
SUGESTÃO DE PROTOCOLO Trabalho de conclusão de curso de Pós-graduação – Reabilitação dos Membros Superiores – Terapia da Mão, promovido pela Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Terapia da Mão. Orientador(a): Profª. Drª Vilmara Ramos
Tavares Lukachinski
Curitiba 2004
“Quando você se compromete profundamente com o que está fazendo; quando
suas ações lhe são agradáveis e, ao mesmo tempo, úteis para os outros; quando não
se cansa ao buscar a doce satisfação de sua vida e seu trabalho, então está fazendo
aquilo para o que nasceu.”
Gary Zukov
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TERMO DE APROVAÇÃO
Michelen Cantelmo Ramos
A INTERVENÇÃO DA TERAPIA DA MÃO EM PACIENTES PORTADORES DE SINDACTILIA
SUGESTÃO DE PROTOCOLO
Esta Monografia foi julgada e aprovada para a Pós-graduação em Especialização de Reabilitação dos Membros Superiores – Terapia da Mão, da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, ___ de _____ de 2004.
______________________________________________________
Schirley Manhães Reabilitação dos Membros Superiores – Terapia da Mão
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador (a): Profª _______________________________________ (Instituição e Departamento)
Profª _______________________________________ (Instituição e Departamento)
Profª _______________________________________ (Instituição e Departamento)
SUMÁRIO
RESUMO.....................................................................................................................iii
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................1
2 REFERENCIAL TEÓRICO........................................................................................3
2.1 DEFINIÇÃO............................................................................................................3
2.2 ETIOLOGIA............................................................................................................3
2.3 EPIDEMIOLOGIA...................................................................................................3
2.4 CLASSIFICAÇÃO...................................................................................................4
2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS...............................................................................5
2.6 DIAGNÓSTICO......................................................................................................5
3 TRATAMENTO.........................................................................................................6
3.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO.................................................................................6
3.2 TERAPIA OCUPACIONAL.....................................................................................8
3.2.1 Definição..............................................................................................................8
3.2.2 Terapia Ocupacional Pediátrica..........................................................................8
3.2.3 Terapia da Mão.................................................................................................10
3.2.4 Avaliação...........................................................................................................12
3.2.5 Protocolo de Atendimento.................................................................................13
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................14
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................15
ANEXO 1....................................................................................................................17
ANEXO 2....................................................................................................................18
ANEXO 3....................................................................................................................19
ii
RESUMO
O objetivo deste estudo foi elaborar uma proposta de intervenção com pacientes portadores de Sindactilia através do “olhar” do especialista em Reabilitação do Membro Superior - Terapia da Mão, concomitantemente expor a importância do terapeuta de mão no tratamento destes pacientes. O interesse em desenvolver este tema surgiu durante estágio realizado em ambulatório de ortopedia em hospital infantil da cidade de Curitiba em 2003, onde se percebeu freqüência considerável da patologia. Realizou-se, então, uma revisão da literatura incluindo definição, etiologia, epidemiologia, classificação, manifestações clínicas, diagnóstico e avaliação da Sindactilia além da descrição do tratamento cirúrgico e de terapia da mão, e também considerações terapêuticas ocupacionais. Posteriormente, foram desenvolvidos dois protocolos de atendimento para pacientes portadores de Sindactilia, um para a fase pré-cirúrgica que objetiva o estiramento da membrana interdigital e a manutenção da amplitude de movimento e mobilidade articular e um para a fase pós-cirúrgica que inclui a limpeza da ferida e o feitio dos curativos e que objetiva o controle do edema, a contribuição com o processo de cicatrização, a dessensibilização ou a reeducação da sensibilidade, o ganho de amplitude de movimento e mobilidade articular, o estímulo do desenvolvimento normal e incentivo do uso da mão afetada, a avaliação e a orientação familiar. Este estudo verificou que o Terapeuta Ocupacional especializado em Reabilitação dos Membros Superiores - Terapia da Mão está capacitado a trabalhar com crianças portadoras desta patologia porque conhece o desenvolvimento normal da criança e os aspectos psicológicos da infância além da anatomia estática e funcional da mão, da fisiologia da dor e da cicatrização, dos benefícios da imobilização ou mobilização e da prescrição e confecção de órteses. Este profissional também prepara o paciente portador de Sindactilia para a cirurgia e contribui na reabilitação pós-cirúrgica proporcionando melhores resultados nos aspectos funcionais, estéticos e terapêuticos.
iii
1 INTRODUÇÃO
O interesse em desenvolver esta pesquisa surgiu devido ao estágio praticado
por mim em ambulatório de Terapia da Mão no setor de ortopedia de um hospital
infantil da cidade de Curitiba – PR, entre os meses de Março e Julho de 2003, para
cumprir carga horária exigida pelo curso de especialização em Reabilitação do
Membro Superior – Terapia da Mão. Neste ambulatório, os pais e/ou cuidadores de
crianças portadoras de patologia ortopédica em membros superiores eram
orientados quanto aos cuidados no processo de cicatrização, mobilização das
articulações, alongamentos musculares e indicação de uso de órtese.
Pela freqüência do aparecimento de casos de Sindactilia durante o estágio,
pude perceber que esta patologia é a mais comum das anormalidades congênitas
da mão. A Sindactilia é definida simplesmente como fusão entre os dedos e provém
da falha na diferenciação entre os brotos embrionários dos dedos durante a 6ª e 8ª
semana intra-uterina. Ela ocorre a cada 2.250 nascimentos e acontece
esporadicamente em 80% dos casos, sendo que em 50%, o envolvimento é bilateral
e simétrico. Há recidiva em 30% dos casos em que a Sindactilia é a anormalidade
principal (Tachdjian (1995), Turek (1991), Jobe e Wright II (1997)).
Através deste curso de especialização, o profissional adquire conhecimento
aprofundado sobre anatomia funcional da mão, técnicas terapêuticas de controle de
edema, alongamento muscular e mobilização de articulações, cuidados durante o
processo de cicatrização, e confecção de órteses, levando em consideração os
aspectos fisiológicos, psicológicos e sociais de cada indivíduo numa visão holística.
Portanto, o Terapeuta Ocupacional especializado em Terapia da Mão tem muito a
contribuir na reabilitação do paciente portador de Sindactilia proporcionando
melhores resultados nos aspectos funcionais, estéticos e terapêuticos tanto no pré-
operatório como no pós-operatório.
Espero que esta minha busca teórica, possa contribuir com os Terapeutas
Ocupacionais especialmente os Terapeutas de Mão, para uma reabilitação
adequada e satisfatória com portadores desta patologia.
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O objetivo desta pesquisa bibliográfica é mostrar uma proposta de
reabilitação para portadores de Sindactilia, sem a pretensão de impor regras de
tratamento. E ainda, mencionar o quanto a Terapia da Mão pode ser eficiente com
estas crianças no processo de reabilitação.
A pesquisa bibliográfica contou com 19 livros nacionais e 1 estrangeiro entre
os anos de 1981 e 2001. Foram consultadas outras referências, mas não
compuseram o texto.
Também contou com os conhecimentos passados pela T.O. Dra. Schirley
Manhães em aula proferida sobre Deformidades Congênitas durante o curso de
especialização em Reabilitação do Membro Superior – Terapia da Mão (2004).
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
DEFINIÇÃO
Para Turek (1991) a Sindactilia é definida simplesmente como fusão dos
dedos.
Já para Mangione (2001), a Sindactilia é a união dos dedos como uma
nadadeira, e pode ocorrer associado a outras anormalidades, bem como ocorrer
isoladamente.
Segundo Herbert (1998), Sindactilia é a união de dois ou mais dedos ou
artelhos, podendo incluir a fusão dos ossos ou da pele entre os dedos (formando um
tecido membranoso único). A Polissindactilia inclui não só a união como também a
formação de dedos ou artelhos adicionais.
2.2 ETIOLOGIA
Tachdjian (1995), mostra em seus achados que as causas dessa doença
podem incluir sintomas pouco comuns e uso de medicamentos durante a gestação.
Além disso, as causas variam conforme a idade e sexo da pessoa afetada e os
seguintes aspectos específicos dos sintomas: localização, características, duração,
fatores agravantes, fatores atenuantes e queixas associadas. Existe ainda a
possibilidade de ser decorrente da falha da diferenciação dos brotos digitais dos
dedos adjacentes, ocorrendo entre a sexta e oitava semanas de gestação.
Turek (1991), menciona em seus estudos, que uma dieta deficiente em
Riboflavina, prova o encurtamento ou ausência de ossos e Sindactilia.
2.3 EPIDEMIOLOGIA
Tachdjian (1995) descreve que a Sindactilia é a anomalia congênita mais
comum da mão, ocorrendo a cada 2.250 nascimentos e que ocorre
esporadicamente em cerca de 80% dos casos. Embora, em sua maioria, sejam
ocorrências esporádicas, encontrou uma história familiar de Sindactilia que varia de
10% a 40% de seus pacientes, o que sugere a hereditariedade como fator. O
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envolvimento é bilateral e simétrico em torno de 50% dos casos, com uma
freqüência maior em meninos do que em meninas.
A Sindactilia ocorre entre os dedos médio e anular em mais de 50% dos
pacientes, a quarta membrana interdigital, a segunda membrana e a primeira
membrana são afetadas em freqüências decrescentes (HERBERT,1998).
Jobe e Wright II (1997) verificaram recidiva em 59% dos casos que
apresentavam anomalias importantes associadas e, em 30% com Sindactilia como
anormalidade principal.
Schwartz (1981) corrobora com Jobe e Wright II (1997) quando diz que a
fenda interdigital precisa de atenção redobrada para evitar que a cicatriz leve à
adução permanente dos dedos, ou seja pode ocorrer recidiva.
2.4 CLASSIFICAÇÃO
Para Manhães (2004), a Sindactilia é classificada quanto ao grau de
formação de membrana como completas (conexão até as pontas dos dedos) ou
incompletas (conexão parcial) e quanto à fusão óssea como simples (ausência de
fusão óssea) ou complexas (fusão óssea de grau variável – pode apresentar
anomalias de nervos, vasos e tendões) (anexo 1).
Segundo Herbert (1998), a Sindactilia completa está presente quando os
dedos estão unidos desde a membrana até as suas pontas; Sindactilia incompleta
indica que os dedos estão unidos desde a membrana até um ponto proximal à ponta
dos dedos. Uma Sindactilia simples existe quando apenas a pele ou outro tecido
mole une os dedos; uma Sindactilia complexa é quando as falanges estão unidas ou
existe falange acessória interposta.
Tachdjian (1995) cita que as unhas podem estar completamente separadas,
ou os dedos podem partilhar uma unha comum. Se os dedos têm comprimento
relativamente similar, comumente a flexão e a extensão são normais.
Segundo Brown e Newmann (2001), a Sindactilia complexa indica que os
ossos dos dedos adjacentes estão fusionados, e a Sindactilia completa significa que
a união estende-se até as pontas dos dedos.
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2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
É do parecer de Tachdjian (1985) que a Sindactilia pode ser notada como um
achado normal durante um exame de rotina. Em sua forma normal, o distúrbio é
observado mais freqüentemente como uma união membranosa entre o 2º e o 3º
dedos. Além disso, esta condição pode ser considerada como um sintoma em
muitas síndromes diferentes envolvendo o crânio, a face e os ossos.
Segundo o autor acima, as anomalias que podem ser encontradas em
associação com a Sindactilia são distúrbios cromossomais, síndromes crânio-
faciais, polidactilia, anéis de constrição, braquidactilia, hemangioma, ausência de
músculos, deformidades espinhais e distúrbios cardíacos. Freqüentemente os dedos
compartilham de modo anormal unidades musculotendíneas, nervos e vasos entre
suas uniões. Comumente as falanges estão normais, no padrão simples; porém, no
padrão complexo, várias conexões interósseas podem ocorrer, desde padrões de
duplicação, passando por padrões de ramificação, até padrões em que há partilha
de elementos.
Schwartz (1981) coloca em seus achados, que em muitas famílias analisadas
foram encontradas herança autossômica dominante, tratando-se de uma anomalia
hereditária.
Segundo Turek (1991), a Sindactilia ou a deformidade em “dedos palmados”
se deve a não separação dos dedos durante o desenvolvimento embriológico. Esta
patologia pode ocorrer também quando existem elementos ósseos comuns,
partilhados pelos dedos envolvidos. Se uma Sindactilia central envolver os dedos
médios e anular ou médio e indicador, deformidades angulares irão desenvolver-se
lentamente. Mas, entretanto, se a Sindactilia envolver os dedos anular e mínimo ou
os dedos indicador e polegar, certamente haverá o desenvolvimento de uma gradual
contratura em flexão, desvio lateral e deformidade por rotação no mais longo dos
dois dedos no período do primeiro ano de vida.
2.6 DIAGNÓSTICO
Ao realizar a anamnese de crianças encaminhadas para serviços básicos de
saúde ou instituições hospitalares, mais especificamente, em ambulatórios é
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possível a identificação da patologia por exame físico da criança, considerando que
a Sindactilia tem a peculiaridade de apresentar a mão em “nadadeira”.
Segundo Schwartz (1981), o diagnóstico é realizado por meio de exame
radiológico, para a avaliação do tipo de comprometimento.
Manhães (2004) completa o raciocínio acima enumerando os tipos de
comprometimento:
1- compartilhamento de ossos entre os dedos envolvidos;
2- compartilhamento de vasos entre os dedos envolvidos;
3- e compartilhamento de nervos entre os dedos envolvidos.
3 TRATAMENTO
Segundo Manhães (2004), o tratamento da Sindactilia é cirúrgico e objetiva
melhora estética e funcional da mão comprometida.
Tachdjian (1995) diz que o objetivo da cirurgia é realizar a separação dos
dedos e estruturas compartilhadas para que estes possam se abrir, melhorando a
função e a aparência.
Para Manhães (2004), a seqüela mais relevante do tratamento cirúrgico da
Sindactilia é a cicatriz que pode causar aderências prejudicando a reabilitação e,
talvez, necessitar de nova cirurgia estética ou reparadora.
3.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Segundo Brown e Newmann (2001), existem alguns fatores que podem
influenciar no momento da cirurgia para separar a Sindactilia, como o crescimento
diferencial esperado dos dedos envolvidos. Ex.: O polegar e o indicador devem ser
separados precocemente, enquanto que a Sindactilia dos 3º e 4º dedos pode ser
protelada por 2 ou 3 anos. Na prática, a maioria das separações é realizada entre 6
meses e 1 ano de idade.
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O autor Tachdjian (1995) menciona que a correção cirúrgica não é urgente e
deve ser realizada após a criança completar 18 meses ou mais. Salvo nas
Sindactilias que possibilitam causar deformidades angulares, rotacionais e por
flexão, quando se faz a correção entre 6 e 12 meses. Quando há envolvimento de
vários dedos, os dedos limítrofes deverão ser liberados mais cedo, seguido de
liberações subseqüentes após um período de 6 meses de espera. Liberações
simultâneas dos lados radial e ulnar de um dedo estão contra-indicadas, podendo
pôr em risco a viabilidade do dedo.
Ainda citando o autor acima, o procedimento cirúrgico é dividido em três
etapas técnicas: separação dos dedos, reconstrução da comissura e recapeamento
das bordas entre os dedos.
Segundo Herbert (1998), a separação deve ser realizada por incisão em
ziguezague para que não ocorra uma contratura linear ao longo do eixo longitudinal
do dedo.
Tachdjian (1995) relata que os nervos digitais partilhados são
cuidadosamente divididos no sentido longitudinal para a preservação da inervação a
ambos os dedos. Artérias digitais comuns podem estender-se até à membrana,
necessitando da ligadura de um ou mais ramos. Deve ser tomada a precaução de
evitar a desvascularização dos dedos. Quando a unha é compartilhada, comumente
deverá ser removida uma tira longitudinal adicional de unha, além da matriz
subjacente, para que seja obtida uma largura normal. Ao recriar uma comissura com
aspecto e funcionamento normais, geralmente é preferível um retalho local
adequadamente planejado a um enxerto cutâneo, para que seja minimizada a
contratura da comissura.
O autor acima ainda cita que, nem sempre o retalho local é suficiente para a
oclusão primária dos dois dedos separados. Nesta situação faz-se um enxerto
dermoepidérmico ou laminar devendo ser evitado o uso deste na base do dedo
anular, onde o uso de um anel poderá prejudicar.
Segundo Herbert (1998), a complicação mais comum de reconstrução
decorrente de Sindactilia é a deformidade cicatricial do dedo.
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Os resultados do procedimento dependem do grau de fusão dos dedos.
Quando os dedos unidos compartilham uma mesma unha, a criação de duas unhas
com aparência normal raramente é possível. Uma das unhas terá aspecto mais
normal que a outra. Algumas crianças precisam de uma segunda cirurgia,
dependendo da complexidade da Sindactilia. É comum a hospitalização por 1 ou 2
dias. Em crianças pequenas com Sindactilia na mão, pode-se colocar um
imobilizador de gesso que se estenda até a dobra do cotovelo. Às vezes, o gesso se
estende além dos dedos da mão ou do pé. Isso protege as áreas corrigidas de
trauma (TACHDJIAN, 1995).
Deve-se informar aos pais que há possibilidade de recidiva e/ou
deformidades angulares sendo necessário a realização de novas cirurgias (TUREK,
1991).
3.2 TERAPIA OCUPACIONAL
3.2.1 Definição
É do parecer de Hagedorn (1999) que a Terapia Ocupacional é uma profissão
muito abrangente e complexa, que mistura as ciências médicas e sociais,
proporcionando uma combinação dos aspectos artísticos e técnicos da prática.
Segundo Trombly (1989), o Terapeuta Ocupacional deve considerar o fator
psicológico do paciente, também desenvolver uma relação de confiança,
proporcionando calor humano, afeto e acima de tudo paciência com o doente,
mostrando que tem o domínio sobre a doença e sintomas.
Benetton (1999) descreve que a Terapia Ocupacional é o olhar com carinho e
com técnica, que tem capacidade de desenvolver a comunicação com o paciente. A
Terapia Ocupacional tem como base a qualidade da observação dos gestos, das
ações e das atitudes que irão influenciar no tratamento, procurando as informações,
as ligações e encontrando os resultados.
3.2.2 Terapia Ocupacional Pediátrica
Segundo Pierce (2000), a recreação é a atividade predominante do
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desenvolvimento na primeira infância, portanto, são poucas as sessões de Terapia
Ocupacional Pediátrica que não utilizam a recreação, devido ao resultado
terapêutico proporcionado por ela.
Veríssimo e Sigaud (1996) esclarecem que a equipe de profissionais
responsável pelos cuidados à criança hospitalizada deve ser capaz de centrar-se na
própria criança, ao mesmo tempo em que aplica a terapêutica de prover apoio à
família, de prover informações e de tratar o ser humano como um todo. Para tanto,
vê-se necessária uma equipe com características multidisciplinares e que interaja
com a família e a criança.
Cada profissional deve se apresentar, esclarecer sua função, mostrar-se
empático e sempre à disposição. Além disso, todos devem transmitir o diagnóstico e
o plano terapêutico através de uma linguagem clara e adaptada ao nível de
compreensão da família e da criança como também explicar previamente os
procedimentos aos quais submeterão a criança, as suas reais necessidades e
riscos, conforme a idade de cada criança (GREGIANIN, PANDOLFO, ESTULLA,
PEREIRA, COSTA e WAHRLICH, 1997).
Entre os 3 e os 10 meses, os lactentes são capazes de localizar a dor.
Reagem geralmente com movimento corporal global somado a forte choro, de curta
duração, que cessa com distração. Em torno dos 4 a 6 meses, demonstram lembrar
de experiências dolorosas pregressas. Passam a resistir, de acordo com o
desenvolvimento motor que apresentam. Nesta fase, usar de distração ou de
explicações sobre o procedimento não será eficaz, podendo inclusive aumentar o
medo (WHALEY e WONG, 1989).
Assim como para o lactente, a maior causa de estresse à criança pequena
entre 2 e 5 anos é a separação. Rezende e Rossato (1996) descrevem três fases
pelas quais as crianças pequenas reagem à separação:
A fase de protesto, em que a criança chora intensamente, extremamente
angustiada e só aceita a companhia dos pais. É vencida somente pela exaustão
física.
A fase da desesperança, em que a criança apresenta-se tomada por:
apatia e tristeza, com características depressivas e bem menos ativa.
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A fase da negação, em que há um interesse pelo novo ambiente, por
brincadeiras e novos relacionamentos. Há “negação” da figura da mãe, ou seja, a
criança tenta desligar-se da mãe para evitar a tristeza causada pela ausência dela.
Passa a apegar-se aos objetos e às outras pessoas.
Para os autores acima citados, é comum que estas reações sejam vistas
como maus comportamentos pela equipe de profissionais e até mesmo pelos pais,
que ficam extremamente angustiados por não entenderem as fases e o significado
das reações de seus filhos.
Ribeiro e Sigaud (1996) recomendam que a dor, quando existente, deve ser
controlada imediatamente, assim como a ansiedade, para que a dor não aumente.
Nestes casos, uma simples mudança de ambiente, uma canção, brincadeiras e colo
são importantíssimos. Da mesma forma, os sentimentos da criança devem ser
levados em conta; ela nunca deve ser chantageada, ameaçada ou enganada.
Quando o profissional estiver realizando algum procedimento, é bom que deixe a
criança brincar com o material, a fim de que diminua a ansiedade e a insegurança.
Os autores Kudo e Pierri (1997) consideram que a Terapia Ocupacional
também pode prevenir e tratar os problemas que interferem no desempenho
funcional da criança, através da aplicação de determinadas atividades e da análise
do processo de execução das atividades que a criança realiza, considerando o
potencial expressivo e criativo da criança e a promoção de sua auto-estima.
3.2.3 Terapia da Mão
Segundo Trombly (1989), a Terapia da Mão deve ser conduzida por um
terapeuta com um treinamento especializado em Terapia da Mão.
Pardini (2000) diz que a Terapia da Mão é uma especialização da Terapia
Ocupacional e da Fisioterapia, a qual capacita o profissional para reabilitação das
patologias dos membros superiores. Para um resultado positivo, o tratamento
depende tanto do Cirurgião de Mão quanto de um Terapeuta de Mão.
O’Young, Young e Stiens (2000) definiram reabilitação como sendo a
capacitação de um indivíduo seja no grau físico, psicológico, vocacional, social, de
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diversão e educacional, verificando a fisiologia ou potencial anatômico com suas
limitações ambientais. Os autores relatam 5 fatores essenciais para a reabilitação:
1 - O plano deve ser focalizado no paciente, formulado por ele e pela equipe
de trabalho.
2 - Os objetivos derivados e priorizados por meio de um processo
interdisciplinar.
3 - A participação do paciente é fundamental para atingir os objetivos
propostos.
4 - Os resultados no aumento do potencial pessoal do paciente.
5 - Os resultados devem demonstrar redução dos enfraquecimentos,
incapacidades e deficiências.
Nos cuidados dos profissionais especializados para a reabilitação é
necessária a participação do paciente e da família durante todo o processo. Quando
o paciente apresenta compreensão sobre o tratamento, a reabilitação torna-se um
sucesso. O profissional de saúde deve manter o paciente e a família informados
sobre os procedimentos do tratamento, e ainda informá-los a respeito da patologia
(PARDINI, 2000).
Trombly (1989) coloca que o terapeuta e o médico devem trabalhar juntos no
desenvolvimento do programa terapêutico. O terapeuta deve ter conhecimento da
anatomia da mão, dos princípios básicos de cicatrização e da biomecânica dos
aparelhos para verificar as respostas obtidas no programa de tratamento. Tal
programa deve ser realizado nos limites de dor do paciente impostos pela doença.
Na visão de Pardini (2000), o Terapeuta Ocupacional, para realizar a
reabilitação das diferentes patologias, deve ter o conhecimento de:
- Anatomia estática e funcional da mão;
- Processo cicatricial;
- Benefícios da mobilização e imobilização dos tecidos e cicatrizes;
- Fisiologia da dor;
- Efeitos da temperatura nos tecidos musculoesqueléticos e no tecido
nervoso;
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- Avaliações objetivas e funcionais;
- Diversas técnicas para reabilitar as diversas patologias da mão;
- Orientações de atividades funcionais para retornar a função;
- Indicação, confecção e treino das adaptações (órteses).
Especificamente na Sindactilia, o tratamento da Terapia da Mão se dá em
duas fases. A primeira fase é a pré-operatória cujos objetivos são manter a
amplitude articular e estirar a membrana interdigital. A segunda fase é a pós-
operatória cujos objetivos são cuidar dos curativos e da cicatriz, melhorar amplitude
de movimento, desenvolver destreza manual (MANHÃES, 2004).
3.2.4 Avaliação
Para Turek (1991), é extremamente importante que se faça um estudo
radiológico pré-cirúrgico para decidir a técnica cirúrgica mais adequada.
Segundo Swanson (1990), para obter uma idéia precisa do grau de
incapacidade resultante das lesões de mão, deve-se realizar três tipos de avaliação:
anatômica, funcional e estética.
A avaliação anatômica conta com os dados da anamnese e do exame físico,
medindo o edema, a dor, a preensão e a pinça, a mobilidade articular, a força
muscular e a sensibilidade, com o uso de instrumentos apropriados.
A avaliação funcional compara a destreza e a coordenação da mão lesada
com a mão normal, utilizando instrumentos adequados e questionários, observando-
se o desempenho nas atividades de vida diária e qualidade de vida.
A avaliação estética leva em consideração a opinião tanto do terapeuta
quanto do paciente acerca do resultado final. A observação da mão deve ser
realizada em repouso (efeito estético passivo) e em atividade (efeito estético ativo).
Este último é relacionado aos movimentos característicos da mão, que normalmente
são harmônicos e graciosos.
Antes de começar o tratamento terapêutico ocupacional, é necessário avaliar
o paciente, determinando as prioridades do plano de tratamento. Deve-se ainda
reavaliá-lo freqüentemente e realizar alterações no plano de tratamento conforme a
evolução ou regressão do paciente (TROMBLY,1989).
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3.2.5 Protocolo de atendimento
A Sindactilia é tratada pelo Terapeuta de Mão em duas fases: fase pré-
cirúrgica (fase 1) que objetiva o estiramento da membrana interdigital e a
manutenção da amplitude de movimento e mobilidade articular (anexo 2), e a fase
pós-cirúrgica (fase 2) que inclui a limpeza da ferida e o feitio dos curativos e que
objetiva o controle do edema, a contribuição com o processo de cicatrização, a
dessensibilização ou a reeducação da sensibilidade, o ganho de amplitude de
movimento e mobilidade articular, o estímulo do desenvolvimento normal e incentivo
do uso da mão afetada, a avaliação e a orientação familiar (anexo 3).
Nos casos de separação de estruturas compartilhadas como tendões, vasos
e nervos, há a necessidade de usar protocolos específicos para a reabilitação
destas estruturas.
Quando necessário, é prescrito o uso de órtese objetivando corrigir desvios
angulares, auxiliar no alongamento muscular, imobilizar ou mobilizar as articulações,
e proteger a ferida em crianças muito pequenas.
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3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Verificou-se, através deste estudo, que a Sindactilia é a anomalia
congênita de mão mais freqüênte e que geralmente o tratamento é realizado até o
segundo ano de vida da criança para que o desenvolvimento das mãos seja o mais
normal possível. Portanto o Terapeuta Ocupacional especializado em Reabilitação
dos Membros Superiores - Terapia da Mão está capacitado a trabalhar com crianças
portadoras desta patologia nesta faixa etária porque conhece o desenvolvimento
normal da criança e os aspectos psicológicos da infância além de ter o
conhecimento da anatomia estática e funcional da mão, da fisiologia da dor e da
cicatrização, dos benefícios da imobilização ou mobilização e da prescrição e
confecção de órteses. Também está preparado para tranqüilizar constantemente o
paciente e sua família e responder as perguntas adequadamente com sua idade,
não importando quão repetitivas elas sejam.
Este profissional prepara o paciente portador de Sindactilia para a cirurgia e
contribui na reabilitação pós-cirúrgica proporcionando melhores resultados nos
aspectos funcionais, estéticos e terapêuticos estabelecendo objetivos realistas e de
curto prazo.
O tratamento satisfatório depende do sucesso da cirurgia, do trabalho do
terapeuta e do envolvimento familiar.
O objetivo deste estudo foi alcançado através da formulação de dois
protocolos de atendimento: um para a fase pré-cirúrgica e um para a fase pós-
cirúrgica. Tais protocolos não são rígidos e envolvem os familiares (pai, mãe ou
cuidador) nas intervenções, proporcionando sentimentos de segurança e confiança
da criança para com o terapeuta facilitando a sua reabilitação.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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HAGEDORN, Rosemary. Fundamentos da Prática em Terapia Ocupacional. São Paulo; Dynamis. 1999.
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ANEXO 1
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ANEXO 2
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ANEXO 3
Classificação da Sindactilia quanto ao grau de formação da membrana interdigital:
INCOMPLETA COMPLETA
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Classificação da Sindactilia quanto ao grau de fusão óssea:
SIMPLES (entre 2º. e 3º. dedos e
entre 4º. e 5º. dedos)
COMPLEXA (entre 3º. e 4º. dedos)
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Protocolo de atendimento para a fase pré-cirúrgica do tratamento da Sindactilia (fase 1).
OBJETIVOS
DESCRIÇÃO DE ATIVIDADES
PRESCRIÇÃO
PRINCÍPIOS TEÓRICOS
Estirar membrana interdigital.
Massagem com pressão e movimentos circulares usando cremes ou óleos entre as falanges dos dedos unidos.
No consultório: massagear o local alongando a pele 3 vezes por semana até a véspera da cirurgia. Em casa: massagear o local diariamente, no mínimo 3 vezes por dia até a véspera da cirurgia.
Com este procedimento a membrana interdigital laceará proporcionando maior extensão de pele para a cobertura cutânea dos dedos separados. Também melhora as condições da pele (hidratação e elasticidade).
Manter amplitude de movimento e mobilidade articular.
Exercícios passivos e ativos que proporcionem os diferentes movimentos da mão em sua amplitude máxima. Atividades como engatinhar com as mãos espalmadas, brincar com massinha de modelar, brincar de limpar o chão da casinha, brincar com bola de basquete de tamanho proporcional à criança, etc.
No consultório: realizar os exercícios / atividades 3 vezes por semana até a véspera da cirurgia. Em casa: realizar os exercícios / atividades 3 vezes ao dia, diariamente até a véspera da cirurgia.
Este procedimento proporciona um melhor retorno dos movimentos na fase pós-cirúrgica.
Protocolo de atendimento para a fase pós-cirúrgica do tratamento da Sindactilia (fase 2).
OBJETIVOS
DESCRIÇÃO DE ATIVIDADE
PRESCRIÇÃO
PRINCÍPIOS TEÓRICOS
Limpar a ferida e refazer os curativos.
Retirar a imobilização; retirar as bandagens e gases; lavar a ferida com soro fisiológico; debridar a ferida quando for necessário; refazer o curativo cuidando para que as comissuras fiquem abertas e fundas; recolocar a imobilização quando necessário.
Após 7 dias da cirurgia é realizada, pelo médico, a 1a. troca de curativos. Depois a troca é feita pelo terapeuta 3 vezes por semana quando o paciente vem para as sessões de T.O. até que a ferida esteja cicatrizada (mais ou menos após a 3ª. semana).
Ao realizar a limpeza e o curativo adequadamente, as chances de recidiva diminuem e o resultado da cirurgia é satisfatório.
Controlar edema. Enfaixamento compressivo leve; enfaixamento compressivo com coban; massagem retrógrada com cremes e óleos; e posicionamento adequado do membro.
O enfaixamento escolhido deve ser feito 2 vezes diariamente durante 10 min. A massagem deve ser feita de 2 a 3 vezes diariamente durante 10 min. (não sobre a ferida). Em qualquer atividade, a posição do membro deve ser elevada. Estes procedimentos são realizados até que o edema suma e para isso, são ensinados aos familiares para que o paciente não necessite ir ao consultório várias vezes durante o dia, mas apenas 3 vezes na semana.
O enfaixamento e o adequado posicionamento do membro fazem com que o acúmulo de líquido retorne ao sistema linfático para posterior eliminação. A massagem proporciona conforto durante a mobilização das articulações adjacentes e posteriormente a mobilização das articulações envolvidas.
Contribuir com o processo de cicatrização.
Massagem manual com cremes e óleos ou usando massageadores (rollon’s). Massagem por sucção (stractor). Uso de placa de silicone ou elastômero. Uso de protetor solar fator 30 constantemente.
A massagem deve ser realizada de 2 a 3 vezes diariamente. O silicone ou elastômero devem ser usados sobre a cicatriz constantemente. O protetor solar deve ser passado várias vezes durante o dia quando não é feito o uso do silicone ou elastômero. Estes procedimentos são realizados até que o processo de cicatrização esteja encerrado e para isso, são ensinados aos familiares para que o paciente não necessite ir ao consultório várias vezes durante o dia, mas apenas 3 vezes na semana.
A massagem permite que a cicatriz seja hidratada, modelada e evita uma cicatrização patológica e aderências. O silicone ou elastômero realizam a hidratação e auxiliam na modelagem da cicatriz. O protetor solar evita uma cicatrização patológica.
Realizar dessensibilização (quando há hiperssensibilidade).
Passar diferentes texturas no local hipersensível começando por texturas lisas e macias (bolinhas de isopor, algodão, tecidos macios, etc) até texturas ásperas (grãos, pedras, lixas, etc) conforme a tolerância do paciente e adequação da sensibilidade.
Realizar esta atividade 3 vezes diariamente. Este procedimento é realizado até que a sensibilidade volte ao normal e para isso, é ensinado aos familiares para que o paciente não necessite ir ao consultório várias vezes durante o dia, mas apenas 3 vezes na semana.
Este procedimento proporciona diminuição da hipersensibilidade e estabelece o equilíbrio da mesma.
Realizar reeducação da sensibilidade (quando necessário).
Passar diferentes texturas no local dessensibilizado começando por texturas ásperas (grãos, pedras, lixas, etc) até texturas lisas e macias (bolinhas de isopor, algodão, tecidos macios, etc) conforme o retorno da sensibilidade. Pode-se usar também objetos com diferentes temperaturas, forma, peso e tamanho.
Realizar esta atividade 3 vezes diariamente. Este procedimento é realizado até que a sensibilidade volte ao normal e para isso, é ensinado aos familiares para que o paciente não necessite ir ao consultório várias vezes durante o dia, mas apenas 3 vezes na semana.
Este procedimento proporciona o retorno da sensibilidade.
Ganhar amplitude de movimento e mobilidade articular.
Exercícios de alongamento passivos e ativos que proporcionem os diferentes movimentos da mão. Pode-se fazer uso de técnicas como Taping e Splint.
Realizar os exercícios 3 vezes ao dia, diariamente. Estes procedimentos são ensinados aos familiares para que o paciente não necessite ir ao consultório várias vezes durante o dia, mas apenas 3 vezes na semana.
Tal procedimento proporciona maior qualidade dos movimentos e auxilia na coordenação e destreza manuais.
Estimular o desenvolvimento normal e incentivar o uso da mão afetada assim que for considerado seguro.
Brincadeiras próprias para a idade da criança em tratamento; treino de AVDs (ex: alimentação, vestuário, higiene...) e AVPs (ex: escrita...).
Realizar as atividades diariamente em casa e em consultório para que o terapeuta possa observar o desenvolvimento.
Este procedimento proporciona desenvolvimento emocional, de motricidade fina e ampla. Proporciona aprendizagem de regras, papéis e organização. Proporciona infinitas aquisições necessários para um desenvolvimento normal.
Avaliar. Caso necessário, entrar em contato com o médico responsável imediatamente e encaminhar o paciente.
A avaliação deve ser realizada pelo terapeuta todas as vezes que o paciente comparecer ao consultório.
Este procedimento proporciona a identificação precoce de pontos de inflamação, aderência ou início de recidiva e conseqüentemente a intervenção adequada pode ser realizada.
Orientar os familiares. Passar orientação sobre a importância da realização do tratamento.
A orientação deve ser verbal e escrita, e reforçada sempre que houver queda no rendimento da terapia.
Este procedimento garante maior envolvimento com o tratamento e seu posterior sucesso.