Neoplasie cutanee

Prof C. Feliciani

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Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma CLINICA DERMATOLOGICA

(Direttore: Prof. P. Amerio)

TUMORI EPITELIALI BENIGNI• Verruca o cheratosi seborroica

• Cheratoacantoma

• Acantoma a cellule chiare di Degos

• Acantoma fissurato

• Discheratoma verrucoso di Szymanski (acantoma discheratosico)

• Cisti di origine epidermica: – cisti epidermoide

– cisti trichilemmale (cisti pilare)

– milio

– steatocistomi multipli (cisti sebacee)

– cisti dermoidi

TUMORI EPITELIALI BENIGNICHERATOSI SEBORROICA

• Età adulta; • Clinica:

– localizzazione preferenziale: zone seborroiche del volto e del tronco.

– Lesioni ipercheratosiche ben delimitate costituite da squame giallo-brunastre untose a superficie irregolare e fissurata. Talvolta sono intensamente pigmentate e possono assumere aspetto moriforme o peduncolato

– Numero e dimensioni variabili • Diagnosi differenziale

– epiteliomi

– melanoma– nevi

Cheratosi seborroiche

CONDRODERMATITE DELL’ORECCHIO

Fibromi penduli

TUMORI EPITELIALI BENIGNICHERATOACANTOMA

• Neoformazione nodulare esofitica a rapida insorgenza con tendeza alla regressione spontanea

• Età adulta• Clinica:

– Localizzazione (volto, dorso delle mani) – Generalmente singolo, raramente multiplo– Nodulo cupoliforme, di colorito ciano-eritematoso o

della cute normale, duro, mobile su piani profondi con un cratere centrale occupato da sostanza cornea; la lesione dopo una fase evolutiva di 2-4 mesi, regredisce lasciando una cicatrice irregolare

• Diagnosi differenziale– epiteliomi

PRECANCEROSI CUTANEELesioni cutanee che, nel corso del loro sviluppo,

possono evolvere in tumori maligni. Si dividono in:

FacoltativeFacoltativeLupus vulgarisRadiodermitiCheiliti cronicheCicatrici da ustioneUlcere cronicheErythematodes (LED)Lichen sclero- atrofico

Nevo sebaceo di Jadasson

Obbligate::

Xeroderma pigmentoso

Cheratosi attinica

Leucoplachia - Eritroplachia

Epidermodisplasia verruciforme

CHERATOSI ATTINICA

• EFFETTO LOCALIZZATO

DEL DANNO ATTINICO

RIPETUTO CONTINUATIVO

IN SEDI FOTOESPOSTE

GENE p53MUTATO

ESPANSIONE CLONALE

APOPTOSI

MUTAZIONI

RIPARATE

LEUCOPLACHIA• PRECANCEROSI DELLE MUCOSE

– ORALE– GENITALI

ERITROPLASIA IN CASO DI LESIONI ERITEMATOSE

• CONSEGUENTE A: – FUMO– DIETA PICCANTE

– “TRAUMATISMI” CONTINUATI

• MACCHIA BIANCASTRA DURA ED INFILTRATA AL TATTO

STRATO BASALE o GERMINATIVO

melanocita

C Langerhans

Linfocita T

C Merkel

Carcinomi baso o spinocellulari Linfomi cutanei

melanomi

istiocitosi

Carcinoma di Merkel

S Kaposi

TUMORI EPITELIALI MALIGNI

• EPITELIOMI INTRAEPIDERMICI

Morbo di Bowen

Eritroplasia di Queyrat

Morbo di Paget

• EPITELIOMI AD INVASIVITA' DERMICA

Epitelioma basocellulare

Epitelioma spinocellulare

CARCINOMA INTRAEPIDERMICOMORBO DI BOWEN

• Età adulta• Cute fotoesposta (UV), arsenico• Clinica:

– all'inizio piccola chiazza di colorito rosa scuro, a limiti ben definiti, con superficie irregolarmente ipercheratosica successivamente la lesione tende ad estendersi divenendo nummulare o policiclica e lievemente rilevata

• Istologia: – acantosi, poichilocitosi, poichilocarinosi e discheratosi

• D.D.: – eczema cronico– psoriasi– epitelioma basocellulare superficiale

CARCINOMA INTRAEPIDERMICO

ERITROPLASIA DI QUEYRAT• Localizzazione:

– glande o foglietto interno del prepuzio (soggetti non circoncisi)

• Clinica: – placca rossa lucente, a limiti ben definiti, di aspetto

vellutato

• Evoluzione: lenta verso epitelioma spinocellulare• L’eritroplasia può svilupparsi anche su altre

mucose: orale, vulvare, uretrale e congiuntivale • Istologia: sovrapponibile a quella della malattia di

Bowen

CARCINOMA INTRAEPIDERMICO

MORBO DI PAGET Paget mammario • Donne in menopausa, si associa ad un carcinoma della

mammella• Clinica: ragade essudante del capezzolo, chiazza

eritemato-desquamativa ben delimitata, in alcuni punti erosa a localizzazione unilaterale, può evolvere fino alla distruzione del capezzolo

Paget extramammario • Donne e uomini,

• interessa zone provviste di ghiandole sudoripare apocrine: (genitale, perineale, perianale ed ascellare)

• Clinica: chiazze eritemato- essudative ben delimitate a lenta estensione periferica

CARCINOMA BASOCELLULARE

• Tumore epiteliale a lenta evoluzione, a malignità locale, costituito da cellule simili a quelle dello strato basale dell'epidermide e dell'epitelio degli annessi

• Età: generalmente dopo i 40 anni; talvolta in soggetti giovani (Xeroderma pigmentoso, S. di Gorlin)

• Localizzazioni: 2/3 sup. del volto, arti superiori, tronco con risparmio delle mucose

• Fattori favorenti: fototipo, fotoesposizione cronica, arsenico, radiazioni ionizzanti ecc.

• Frequenza: 50% dei tumori cutanei

CARCINOMA BASOCELLULARE

varietà cliniche• Nodulare (cistico)

• Piano-cicatriziale (sclerodermiforme)

• Superficiale : Pagetoide ed Eritematoso

• Ulcus rodens

• Terebrante

• Pigmentato

Carcinoma pigmentato

melanoma

CARCINOMA BASOCELLULARE

ISTOLOGIA• Il C.B. insorge dalle cellule immature pluripotenziali delle

strutture epiteliali degli annessi

• Due aspetti istologici:

– Tipo compatto, costituito da ammassi cellulari densi

dai bordi netti

– Tipo reticolare, formato da fini cordoni cellulari che a

tratti si anastomizzano

• In entrambe le forme istologiche le cellule periferiche sono

cilindriche e disposte a palizzata, mentre quelle centrali sono

poliedriche, disposte in modo disordinato

CARCINOMA SPINOCELLULARE

• Epitelioma che trae origine dalle cellule basali dell’epidermide ma che istologicamente assomiglia a cellule spinose

• Più aggressivo del basocellulare metastatizza e recidiva con più facilità

• evolve generalmente da– cheratosi attiniche– radiodermiti– cicatrici da ustioni

• FORME CLINICHE–NODULARE–NODULO-ULCERATIVO

–VEGETANTE

–VERRUCOSO

–SUPERFICIALE

–CORNO CUTANEO

CARCINOMA SPINOCELLULARE

ALTRI CARCINOMI CUTANEI

EPITELIOMA INTERMEDIO (con aspetti tra lo spino ed il basocellulare)

EPITELIOMA MISTO (con aspetti sia baso che spinocellulari)

EPITELIOMA SEBACEO (dall’epitelio che circonda le gh. Sebacee)

EPITELIOMA SUDORIPARO (dall’epitelio delle gh. Sudoripare)

CARCINOMA ERISIPELATOIDE (origina da un Ca. mammario o rettale)

Carcinoma a cc di Merkel

Diagnosi e Terapia

• DIAGNOSI– CLINICA

– ISTOLOGICA

• TERAPIA– CHIRURGICA

– CHEMIOTERAPIA– RADIOTERAPIA– INTERFERONE

NEVI

• TUMORI BENIGNI CONSEGUENTI

AD ANOMALIE DI SVILUPPO

(DISPLASIE EMBRIONALI)

• I NEVI MELANOCITARI HANNO

INSORGENZA PRECOCE (alla nascita

o nei primi mesi di vita) O TARDIVA

(possono comparire fino ai 40 anni

circa)

NEVI NON NEVOCELLULARI– VERRUCOSO– COMEDONICO– PELOSO– SEBACEO– CONNETTIVALE– VASCOLARI

• ANGIOMI– STELLATO– PIANO– TUBEROSO– ANEMICO

• LINFANGIOMI

NEVI MELANOCITARI(di origine melanocitaria)

N. PIGMENTARIO PIANOEFELIDILENTIGO SENILE

LENTIGINEMACCHIA MONGOLICANEVI GIUNZIONALINEVI COMPOSTINEVO DI SPITZNEVI CONGENITIN. ACROMICON. BLU

MELANINA MELANOCITI

Nevo melanocitario

Nevo melanocitario congenito

Nevo congenito peloso

Area trattata con dermoabrasione

Nevo sebaceo

Nevo lineare

Nevo spilus

Nevo di Sutton

Nevo moriforme

Nevo moriforme

I NEVI “A RISCHIO”• NEVI CONGENITI (1% di evoluzione in melanoma)

• NEVI DISPLASTICI• NEVI ALLE GAMBE NELLE DONNE• NEVI AL TRONCO NELL’UOMO• LENTIGINI DA USTIONI SOLARI• NEVI CHE MOSTRANO

– A simmetria– B ordi irregolari– C olore modificato– D imensioni– E voluzione

Fattori di rischio per melanoma• Numero dei nevi

elevato• Ustioni solari• Esposizione solare a

“week-end”• Fototipo

• TUMORE ALTAMENTE MALIGNO DEI MELANOCITI CHE TRAE ORIGINE DA NEVI PREESISTENTI O “EX NOVO”

• DISTINGUIAMO– Melanoma a diffusione superficiale (70%)– Melanoma nodulare (15%)– Melanosi di Dubreuilh (5%)– Melanoma acrale (10%)

• METASTASI (70% dei casi)– cutanee– linfonodali– ematiche

• SOPRAVVIVENZA (dipende dalla profondità del melanoma primario)

MELANOMA

Melanoma: Classificazione Clinica• Melanoma in situ• Lentigo maligna• Melanoma a diffusione superficiale• Melanoma Nodulare• Melanoma acrolentiginoso• Melanoma della mucosa• Altre:

– Amelanotico– Verruciforme– Polipoide– Sarcomatoide– Nevo blu maligno– Desmoplasico

SOPRAVVIVENZA a 5 anni nel

<0.76 mm93.2%

0.76-1.69 mm85.6%

1.70-3.60 mm59.8%

>3.60 mm 33.3%

Breslow

TNM del melanoma

LINFOMI CUTANEI• BENIGNI

– PSEUDOLINFOMA (in seguito a punture di insetti)

• MALIGNI– MICOSI FUNGOIDE– LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI

• a cellule T• a cellule B

– LINFOMI SECONDARI• Linfoma linfocitico• Linfoma centrocitico• Linfoma centroblastico• Linfoma centroblastico-centrocitico• Linfoma linfoblastico• Linfoma immunoblastico• Plasmocitoma• Immunocitoma

CLASSIFICAZIONE DEI LINFOMI CUTANEILINFOMI CUTANEI PRIMITIVI A CELLULE T

CTCL INDOLENTI CTCL A LARGECELLULE CD30+

CTCL AGGRESSIVI CTCL PROVVISORI

MICOSI FUNGOIDE IMMUNOBLASTICO SINDROME DISEZARY

‘GRANULOMATOUSSLACK SKIN’

MF/ MUCINOSI FOLLICOLARE PLEOMORFICO A LARGHECELLULE CD30-IMMUNOBLASTICO

PLEOMORFICO AMEDIE/ PICCOLECELLULE

RETICULOSI PAGETOIDE ANAPLASTICO A LARGHECELLULE CD30-PLEOMORFICO

LINFOMA ACELLULE T TIPOPANNICULITESOTTOCUTANEA

PAPULOSILINFOMATOIDE

LINFOMI CUTANEI PRIMITIVI A CELLULE B

CBCL INDOLENTI CBCL INTERMEDI CBCL PROVVISORI

LINFOMA A GRANDI CELLUEDELLA GAMBA

LINFOMA A GRANDI CELLULE BINTRAVASCOLARE

LINFOMA A GRANDICELLULE BINTRAVASCOLARE

IMMUNOCITOMA/ LINFOMA BDELLA ZONA MARGINALE

PLASMACITOMA

METODICHE STANDARD ( 1° LIVELLO)

• 1 ESAME ISTOLOGICO Colorazione con Ematossilina Eosina - Pas - Giemsa

• 2 ANALISI IMMUNOISTOCHIMICA – - tipizzazione dell’infiltrato cutaneo– - valutazione delle monclonalità delle catene

leggere delle Ig– - identificazione dei sottotipi

INDAGINI DI 2° LIVELLO

• 1 ANALISI MOLECOLARE (PCR,

Southern blot)

– - valutazione del riarrangiamento clonale T-cell

receptor e delle catene pesanti delle

Immunoglobuline

– - valutazione dell’espressione di oncogeni specifici

(bcl-1/2, c-myc)

RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DEL TCR

VαVβ

MICOSI FUNGOIDE

• LINFOMA CUTANEO PIU’ FREQUENTE

• EVOLUZIONE INIZIALE MOLTO LENTA– FASE PREMICOSICA con lesioni

simileczematose o da Parapsoriasi a grandi chiazze

– FASE TUMORALE con formazioni nodulari estese e diffuse e con interessamento secondario di linfonodi, organi interni ed eventuale presenza di cellule atipiche nel sangue (S. SEZARY)

ISTIOCITOSI• BENIGNE

– SARCOIDOSI

– XANTOGRANULOMA GIOVANILE

• MALIGNE– LEUCEMIA MONOCITICA

– LEUCEMIA ISTIOCITICA

– ISTIOCITOSI LANGERHANS

– ISTIOCITOSI NON LANGERHANS

ISTIOCITOSI LANGERHANS E NON LANGERHANS

• LANGERHANS

• NON LANGERHANS

ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGERHANS (ICL)

• IN PASSATO ANCHE DEFINITE COME ISTIOCITOSI X, COMPRENDONO:

• 1) SINDROME DI LETTER-SIWE;

• 2) SINDROME DI HAND-SCHULLER-CHRISTIAN;

• 3) GRANULOME EOSINOFILO;

• 4) MALATTIA DI HASHIMOTO-PRITZKER

XANTHOGRANULOMA GIOVANILE• E’ la forma più frequente di istiocitosi a cellule non

langerhans• In genere compare compare prima di 1 anno di vita ,

talvolta presente alla nascita. Gli adulti, raramente, sono interessati.

• La prognosi è buona e le lesioni scompaiono spontaneamente in 3-6 anni

ISTIOCITOSI GENERALIZZATA ERUTTIVA (IEG)

• Rarissima, interessa tutte le età• Gettate successive di numerose

papule, rotondeod ovali, 3-10 mm, rosso-blu o rosso-bruno, localizzate prevalentemente al viso, tronco ed alla parte prossimale degli arti.

• Le gettate eruttive possono avvenire in alcuni anni. Lentamente la malattia regredisce

ISTIOCITOSI BENIGNA CEFALICA (IBC)

• Rarissima , età 5 mesi-3anni

• Macule o papule piatte, 2-5 mm, di colore variabile dal giallastro al rosso-bruno, tendenti a confluire.

• Numero: da 2 a più di 100

• localizzazioni: viso e la testa, raramente gli arti

• Regressione spontanea

MASTOCITOSI Condizione caratterizzata da

iperplasia delle Mastcellule in:

• midollo osseo

• fegato

• milza

• linfonodi

• tratto gastrointestinale

• cute

MASTOCITOSI• Età d’insorgenza: qualsiasi età

• Frequenza: 1/2000 visite• Le manifestazioni sono dovute ad

una aumentata produzione dei mediatori di Mastcellule (istamina,

prostaglandina D2, proteasi neutre, idrolasi

acide ed eparina), che inducono effetti sia nel sito di produzione che a distanza

MASTOCITOSICLASSIFICAZIONE

I gruppo: (indolente)•Sincope

•Manifestazioni cutanee•Ulcere gastriche•Malassorbimento•Aggregati di Mastcellule nel midollo osseo•Manifestazioni scheletriche•Epatosplenomegalia•Linfoadenopatia

Le forme del I gruppo godono di prognosi favorevole e trattamentosoddisfacente

MASTOCITOSICLASSIFICAZIONE

II gruppo: Disordini ematologici•Mieloproliferativi•MielodisplasticiPrognosi dipendente dal disordine ematologico

III gruppo: Aggressiva•Mastocitosi linfoadenopaticaprognosi meno favorevole

IV gruppo: Rara•Leucemia mastociticaFulminante con mastocellule immature

MASTOCITOSI CUTANEE

• ORTICARIA PIGMENTOSA

• MASTOCITOMA SOLITARIO

• MASTOCITOSI CUTANEA DIFFUSA

• MASTOCITOSI BOLLOSA

• TELEANGECTASIA MACULARIS ERUPTIVA PERSTANS

• MASTOCITOSI XANTELASMOIDEA (IN CHIAZZA)

MASTOCITOSIORTICARIA PIGMENTOSA

• Più frequente

• Bambini -Adulti• Macule o Maculo-Papule lisce

• Dimensioni: 1 mm a più di 1 cm di diametro• Colore: rosso violaceo (melanzana) al bruno

• Numero delle lesioni: > 10 a diverse centinaia• Localizzazione: Tronco (+++), Arti (++), Estremità

cefalica (+)

• Prurito (temperatura, sfregamento, alcool)• Segno di Darier (+)

MASTOCITOMA SOLITARIO

• Bambini• Compare prima del

VI mese di vita• Nodulo unico di

aspetto tumorale• Colorito giallo-rosa• Darier negativo• Regressione

spontanea

MASTOCITOSI CUTANEA DIFFUSA

• Rara

• Infiltrazione diffusa di tutta la superficie cutanea che appare ispessita

• Bambini prima dei 3 anni

• Colorito giallo brunastro

MASTOCITOSI BOLLOSA

• Bambini (+++)

• Può associarsi all’Orticaria Pigmentosa o alla Mastocitosi Diffusa

• Bolle sierose, siero-emorragiche

• Talvolta le bolle sono presenti alla nascita (d.d. con malattie bollose neonatali)

SARCOMA DI KAPOSITUMORE DELL’ENDOTELIO VASCOLARE

INDOTTO DA UNA INFEZIONE DA HSV8• Classico (mediterraneo)

– macchie rosso-bluastre sulla porzione distale delle gambe che scuriscono progressivamente, interessamento gastrointestinale asintomatico nel 90% dei casi

• Endemico (africano)– nodulare: decorso clinico simile al Classico– florido: lesioni nodulari che si estendono al derma, sottocute,

muscoli e ossa– infiltrativo: decorso clinico più aggressivo– linfadenopatico: nei bambini e giovani adulti, lesioni

confinate soprattutto ai linfonodi• In immunocompromessi

– iatrogenico (immunodepressori) o associato a HIV:decorso clinico simile al classico

Metastasi cutanee: localizzazione cutanea secondaria di tumore primitivo viscerale

Mammella (69%)

Polmone (25%)

Colon (20%)

Melanoma (13%)Rene Stomacopancreas