universitÉ de clermont auvergne facultÉ de mÉdecine …
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Année2017 N°
UNIVERSITÉDECLERMONTAUVERGNE
FACULTÉDEMÉDECINE
THÈSE
pourle
DOCTORATENMÉDECINEGÉNÉRALE(Diplômed'Etat)
PAR
EISMANNJulia,Jeanne,Inès,Néele30juillet1988àClermont-Ferrand(63)
-----------------------
Présentéeetsoutenuepubliquementlevendredi9juin2017
-----------------------Étudesurlaprévalence,facteursderisqueetfacteursprotecteursduburn-outchezles
médecinsgénéralisteslibérauxenFrance(ÉtudeBOUM:Burn-OUtchezlesMédecins)
-----------------------Président:MonsieurLLORCAPierre-Michel,Professeur,FacultédeMédecinedeClermont-
Ferrand
-----------------------
Membresdujury:MonsieurPEZETDenis,Professeur,FacultédeClermont-Ferrand
MonsieurVORILHONPhilippe,Professeur,FacultédeClermont-FerrandMadameDUPONTPascale,Docteur,Pont-du-Château,FacultédeClermont-FerrandMonsieurLEROYBertrand,Docteur,chefdeclinique,FacultédeClermont-Ferrand
2
UNIVERSITE CLERMONT AUVERGNE___________________
PRESIDENTSHONORAIRES :JOYONLouisUNIVERSITED’AUVERGNE :DOLYMichel :TURPINDominique :VEYREAnnie :DULBECCOPhilippe :ESCHALIERAlainPRESIDENTSHONORAIRES :CABANESPierreUNIVERSITEBLAISEPASCAL :FONTAINEJacques :BOUTINChristian :MONTEILJean-Marc :ODOUARDAlbert :LAVIGNOTTENadine :BERNARDMathiasPRESIDENTDEL'UNIVERSITEPRESIDENTDUCONSEILACADEMIQUEPLENIER :BERNARDMathiasPRESIDENTDUCONSEILACADEMIQUERESTREINT :DEQUIEDTVianneyVICE-PRESIDENTDUCONSEILD'ADMINISTRATION :GUINALDOOlivierVICE-PRESIDENTDELACOMMISSIONDELARECHERCHE :HENRARDPierreVICEPRESIDENTEDELACOMMISSIONDELAFORMATIONETDELAVIEUNIVERSITAIRE :PEYRARDFrançoiseDIRECTRICEGENERALEDESSERVICES :ESQUIROLMyriam
²²²²²
FACULTEDEMEDECINE
DOYENHONORAIRE :DETEIXPatriceDOYEN :CHAZALJeanRESPONSABLEADMINISTRATIVE :ROBERTGaëlle
3
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANTPROFESSEURS HONORAIRES : MM. BEGUE René-Jean - BELIN Jean - BOUCHER Daniel - BOURGES Michel - BUSSIERE Jean-Louis - CANO Noël - CATILINA Pierre - CHABANNES Jacques - CHIPPONI Jacques - CHOLLET Philippe - COUDERT Jean - COULET Maurice - DASTUGUE Bernard - DE RIBEROLLES Charles - ESCANDE Georges - Mme FONCK Yvette - MM. GENTOU Claude - GLANDDIER Gérard - Mmes GLANDDIER Phyllis - LAVARENNE Jeanine - MM. LAVERAN Henri - LEVAI Jean-Paul - MAGE Gérard - MALPUECH Georges - MARCHEIX Jean-Claude - MICHEL Jean-Luc - Mme MOINADE Simone - MM. MOLINA Claude - PERI Georges - PETIT Georges - PLAGNE Robert - PLANCHE Roger - PONSONNAILLE Jean - Mle RAMPON Simone - MM. RAYNAUD Elie - REY Michel - RIBAL Jean-Pierre - Mme RIGAL Danièle - MM. RISTORI Jean-Michel - ROZAN Raymond - SIROT Jacques - TANGUY Alain - TERVER Sylvain - THIEBLOT Philippe - TOURNILHAC Michel - TURCHINI Jean-Pascal - VANNEUVILLE Guy - VENRIES DE LA GUILLAUMIE Bernard - VIALLET Jean-François - Mle VEYRE Annie PROFESSEURS EMERITES : MM. BACIN Franck - BEYTOUT Jean - BOMMELAER Gilles - CASSAGNES Jean - DAUPLAT Jacques - DEMEOCQ François - DETEIX Patrice - IRTHUM Bernard - JACQUETIN Bernard - LESOURD Bruno - MONDIE Jean-Michel - PHILIPPE Pierre - SOUTEYRAND Pierre
PROFESSEURSDESUNIVERSITES-PRATICIENSHOSPITALIERS
PROFESSEURSDECLASSEEXCEPTIONNELLE
M. ESCHALIER Alain Pharmacologie Fondamentale Option Biologique M. BOITEUX Jean-Paul Urologie M. CHAZAL Jean Anatomie - Neuro-Chirurgie M. VAGO Philippe Histologie-Embryologie Cytogénétique M. AUMAITRE Olivier Médecine Interne M. LABBE André Pédiatrie M. AVAN Paul Biophysique et Traitement de l'Image M. DURIF Franck Neurologie Mme LAFEUILLE Hélène Bactériologie, Virologie M. LEMERY Didier Gynécologie et Obstétrique M. BOIRE Jean-Yves Biostatistiques, Informatique Médicale et Technologies de Communication M. BOYER Louis Radiologie et Imagerie Médicale option Clinique M. CHAMOUX Alain Médecine du Travail et des Risques Professionnels M. LUSSON Jean-René Cardiologie et Maladies Vasculaire
4
M. POULY Jean-Luc Gynécologie et Obstétrique M. CANIS Michel Gynécologie-Obstétrique M. KEMENY Jean-Louis Anatomie et Cytologie Pathologiques Mme PENAULT-LLORCA Frédérique Anatomie et Cytologie Pathologiques M. BAZIN Jean-Etienne Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale M. BIGNON Yves Jean Cancérologie option Biologique M. BOIRIE Yves Nutrition Humaine M. CLAVELOU Pierre Neurologie M. DUBRAY Claude Pharmacologie Clinique M. GILAIN Laurent O.R.L. M. LEMAIRE Jean-Jacques Neurochirurgie
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PROFESSEURS DE 2ème CLASSE
Mme CREVEAUX Isabelle Biochimie et Biologie Moléculaire M. FAICT Thierry Médecine Légale et Droit de la Santé M. BONNET Richard Bactériologie, Virologie M. TRAORE Ousmane Hygiène Hospitalière M. CHIAMBARETTA Frédéric Ophtalmologie Mme KANOLD LASTAWIECKA Justyna Pédiatrie M. FILAIRE Marc Anatomie – Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire M. GALLOT Denis Gynécologie-Obstétrique M. GUY Laurent Urologie M. TCHIRKOV Andréï Cytologie et Histologie M. CORNELIS François Génétique M. MOTREFF Pascal Cardiologie M. ANDRE Marc Médecine Interne M. DESCAMPS Stéphane Chirurgie Orthopédique et Traumatologique M. POMEL Christophe Cancérologie – Chirurgie Générale M. CANAVESE Fédérico Chirurgie Infantile M. CACHIN Florent Biophysique et Médecine Nucléaire Mme HENG Anne-Elisabeth Néphrologie M. LESENS Olivier Maladies Infectieuses et Tropicales M. RABISCHONG Benoît Gynécologie Obstétrique M. AUTHIER Nicolas Pharmacologie Médicale M. BROUSSE Georges Psychiatrie Adultes/Addictologie M. BUC Emmanuel Chirurgie Digestive M. CHABROT Pascal Radiologie et Imagerie Médicale M. FUTIER Emmanuel Anesthésiologie-Réanimation M. LAUTRETTE Alexandre Néphrologie Réanimation Médicale M. AZARNOUSH Kasra Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire Mme BRUGNON Florence Biologie et Médecine du Développement et de la Reproduction M. COSTES Frédéric Physiologie Mme HENQUELL Cécile Bactériologie Virologie Mme PICKERING Gisèle Pharmacologie Clinique M. ESCHALIER Romain Cardiologie M. MERLIN Etienne Pédiatrie Mme TOURNADRE Anne Rhumatologie
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MAITRES DE CONFERENCES DE 2ème CLASSE
Mle AUMERAN Claire Hygiène Hospitalière Mme PONS Hanaë Biologie et Médecine du Développement et de la Reproduction Mme CASSAGNES Lucie Radiologie et Imagerie Médicale M. POIRIER Philippe Parasitologie et Mycologie M. JABAUDON-GANDET Matthieu Anesthésiologie – Réanimation Chirurgicale M. LEBRETON Aurélien Hématologie
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
Mme BONHOMME Brigitte Biophysique et Traitement de l’Image Mme VAURS-BARRIERE Catherine Biochimie Biologie Moléculaire M. BAILLY Jean-Luc Bactériologie Virologie Mle AUBEL Corinne Oncologie Moléculaire M. BLANCHON Loïc Biochimie Biologie Moléculaire Mle GUILLET Christelle Nutrition Humaine M. BIDET Yannick Oncogénétique M. MARCHAND Fabien Pharmacologie Médicale M. DALMASSO Guillaume Bactériologie M. SOLER Cédric Biochimie Biologie Moléculaire M. GIRAUDET Fabrice Biophysique et Traitement de l’Image Mme VAILLANT-ROUSSEL Hélène Médecine Générale
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DES UNIVERSITES
M. CAMBON Benoît Médecine Générale M. TANGUY Gilles Médecine Générale M. BERNARD Pierre Médecine Générale
8
REMERCIEMENTS
À NOTRE PRESIDENT DE THESE :
À Monsieur le Professeur Pierre-Michel LLORCA,
Faculté de Clermont-Ferrand
Vous me faites l’honneur de présider ce jury, je vous en remercie sincèrement.
Veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect et de mon admiration.
Merci également par la disponibilité et la simplicité dont vous faites preuve, ceci a été très
encourageant dans mon travail.
Vous m’aviez écoutée lors de ma sixième année pour mon oral du CSCT, vous m’écoutez
aujourd’hui pour le dernier oral de mes études, cela est cohérent et j’ai à cœur de ne pas vous
décevoir.
À NOTRE JURY DE THESE :
À Monsieur le Professeur Denis PEZET,
Faculté de Clermont-Ferrand
Vous me faites l’honneur de prendre part à mon jury de thèse, je vous en remercie sincèrement.
Soyez assuré de l’absence de conflit d’intérêt avec mon directeur de thèse.
J’ai eu l’occasion de travailler avec vous lors de mon stage aux soins palliatifs et j’ai été
impressionnée par votre disponibilité, votre écoute et votre humanité. Je vous suis très
reconnaissante d’avoir accepté mon invitation ce jour.
À Monsieur le Professeur Philippe VORILHON,
Faculté de Clermont-Ferrand
Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur de participer ce jour à mon jury de thèse, malgré les
multiples demandes qui vous parviennent quotidiennement.
Le département de médecine générale n’était guère emballé, de prime abord par ce projet,
j’espère vous convaincre et vous intéresser aujourd’hui sur ce sujet qui me tient tant à cœur.
Je n’ai pas eu la chance de travailler avec vous, mais peut-être que mes futurs remplacements
me conduiront jusqu’au cabinet de Lempdes-sur-Alagnon dont j’ai eu tant d’échos positifs.
9
À Madame le Docteur Pascale DUPONT,
Pont-du-Château
Faculté de Clermont-Ferrand
C’est non sans émotion que je te retrouve aujourd’hui dans mon jury de thèse et je te remercie
vivement d’avoir accepté ma demande et d’affronter ce « bizutage ».
Je m’étais toujours dit qu’il n’y avait que dans les séries américaines où les étudiants en
médecine avaient un mentor, mon SASPAS à Pont-du-Château m’a démontré le contraire.
Alors pour tout ce savoir et cette passion de la médecine que tu m’as transmis, pour ta
disponibilité, ta gentillesse et ton humour, merci ! Tu es l’exemple parfait du médecin qui gère
d’une main de maître la balance vie professionnelle et vie personnelle. La menace du burn-out
semble bien loin du cabinet de la rue du Docteur Chambige !
À mon directeur de thèse,
Monsieur le Docteur Bertrand LE ROY,
Faculté de Clermont-Ferrand
L’homme, qui a sauvé ma thèse, qui innocemment lors d’une soirée dans le Sud-Ouest m’a
évoqué une thèse sur le burn-out. Je te remercie infiniment pour ta gentillesse, pour ta
disponibilité, pour ta patience et pour ta résistance à la pression Eismann. Tes vastes
connaissances et ta maîtrise du sujet ont rendu ce travail très agréable pour moi et ont permis
de dédramatiser un bon nombre de situation où l’angoisse augmentait !
Je suis très admirative de ta passion pour ton travail et de ta volonté de faire avancer les choses.
J’espère qu’un jour, tu pourras récolter les fruits de tout ce dévouement dont tu fais preuve dans
ton métier. J’espère également que cela pourra s’accorder avec une vie personnelle sereine et
heureuse. Je te souhaite bien évidemment le meilleur et je veillerai à ce que ça arrive !
10
À Bruno PEREIRA, un immense merci pour votre disponibilité et votre patience devant mes
lacunes biostatistiques. Vous êtes la clef de voûte de ce travail.
À David BALAYSSAC, votre étude sur le burn-out chez les pharmaciens a constitué le socle de
la nôtre. Merci pour votre aide précieuse.
À Pierre SAUVANET, et ces centaines de mails que je t’ai fait envoyer. Tu as été indispensable
dans l’élaboration et la diffusion de ce travail. Merci.
À l’URPS Auvergne-Rhône-Alpes, pour avoir accepté de diffuser largement le questionnaire.
Aux URPS et aux conseils de l’ordre départementaux qui ont accepté de nous aider et nous ont
fait confiance.
À tous les médecins qui ont pris le temps de participer à cette étude.
11
TABLE DES MATIÈRES
I. GLOSSAIRE……………………………….……………………...….. p. 13
II. INTRODUCTION……………………………………………….…… p. 15
III. MATÉRIEL ET MÉTHODES………………………………..…...… p. 18
Ø Caractéristiques de l’étude………………………………………….…… p. 18
Ø Élaboration du questionnaire….……………………………………...…. p. 19
Ø Critères de jugement………………………………………………….….. p. 23
Ø Critères d’évaluation…………………………………………...…...……. p. 24
Ø Diffusion de l’étude…………………………………………..…….......…. p. 26
Ø Analyse statistique……………………………………………..…………. p. 27
IV. RÉSULTATS………………………………………………..…..……. p. 28
Ø Description de la population de l’étude……………………….....……… p. 29
Ø Critères d’évaluation……………………………………………..………. p. 32
V. DISCUSSION……………………………………………………..……p. 44
Ø Confrontation des résultats aux données de la littérature…….…..…… p. 44
Ø Conséquences du burn-out……………………………….………….….... p. 49
Ø Forces et limites de l’étude………………………………………....…….. p. 51
Ø Des pistes pour l’avenir………………………………………..…….…… p. 53
VI. CONCLUSION……………………………………………..………….p. 58
VII. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES…………………..…….…. p. 61
VIII. ANNEXES………………………………………………….…………..p. 71
Ø Accord CPP………………………………………………………....…….. p. 71
Ø Maslach Burn-out Inventory………………………………….……….… p. 72
Ø Hospital Depression and Anxiety scale…………………….…...….……. p. 74
Ø Questionnaire BOUM……………………………………….……...…….. p. 75
Ø Quelques témoignages recueillis………………………….……...………. p. 84
Ø Serment d’Hippocrate………………………………………...………….. p. 90
12
ABSTRACT
Background: General practitioner’s (GP) burn-out is a major problem in public health, which
would have an impact of the physician’s quality of life and quality of care. Nevertheless, this
problem has never been studied to a national scale in France.
Objective: The primary endpoint was to determinate the prevalence of severe burn-out in GP
in France. Secondary endpoints were to report risk factors and protective factors of burn-out.
Methods: A three-parts survey was sent to the French National Council of Physicians, Regional
Union of Healthcare Professional and via social network between Sept 2016 and Apr 2017.
Inclusion criteria was to be a GP in France; exclusion criteria were working in a hospital, be a
supply physician, be a resident.
Results: Finally, 2602 questionnaire were collected. Among them, 1926 met the inclusion
criteria. Burn-out prevalence reached 4.8%. Risk factors correlated to burn-out were sex male,
age ³ 50 years, work in a semi-rural area, number of daily consultation ³ 30, number of weekly
working hours exceed ³ 50, excessive administrative work, consumption of psychoactives
drugs, psychiatric history, having a history of suicide ideation. Protective factors were to work
with a secretariat in a group practice, to be a trainee’s supervisor, to achieve home-care visits,
to practice some sports or hobbies, to take vacations.
Conclusion: GP’s burn-out seems to be a reality in France with adverse consequences to
physician’s wellness but also to deliver poor-quality of healthcare. Risk factors and main causes
of stress conducting to burn-out are well identified today. Regardless of this, there is a lack of
specific proposals by government authorities to prevent it or even to treat it.
13
I. GLOSSAIRE
Abréviations :
o CARMF : Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France
o CHU : Centre Hospitalier Universitaire
o CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
o CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie
o CPP : Comité de Protection des Personnes
o CDOM : Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins
o EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
o EN : Echelle Numérique
o EVA : Echelle Visuelle Analogique
o FMC : Formation Médicale Continue
o HAD : Hospital Anxiety Depression
o HAS : Haute Autorité de Santé
o INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
o INVS : Institut National de Veille Sanitaire
o MBI : Maslach Burn-out Inventory
o MSU : Maître de Stage des Universités
o OMS : Organisation Mondiale de la Santé
o PMI : Protection Maternelle et Infantile
o SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente
o TCC : Thérapie Cognitivo-Comportementale
o URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé
o URSSAF : Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations
Familiales
14
En tant que psychanalyste et praticien, je me suis rendu compte que les gens sont parfois
victime d’incendie, tout comme les immeubles. Sous la tension produite par la vie dans notre
monde complexe, leurs ressources internes viennent à se consumer comme sous l’action des
flammes, ne laissant qu’un vide immense à l’intérieur, même si l’enveloppe externe semble plus
ou moins intacte.
Herbert J. Freundenberger, 1974, (1)
15
II. INTRODUCTION
Le métier de médecin généraliste est en constante évolution, de par notamment les
avancées scientifiques, l’accès simplifié à l’information médicale pour les patients (amenant
ceux-ci à jouer un plus grand rôle dans leurs traitements et les décisions médicales (2)), les
recours juridiques de plus en plus fréquents et les textes de loi modifiés au gré des
gouvernements. Ces différents facteurs sont souvent source de stress pour le praticien qui
s’investit dans son travail. Ainsi exposé à un stress chronique, un syndrome d’épuisement
professionnel ou burn-out peut se constater chez le médecin (3).
Le syndrome d’épuisement professionnel a été décrit pour la première fois dans les
années 70 par H. Freudenberger, psychiatre et psychanalyste new-yorkais (1). Il est né de
l’observation des modifications cognitives et comportementales qui s’opèrent chez le soignant
au contact d’un travail difficile (4). Freudenberger a constaté que progressivement, lui et ses
collaborateurs développaient une irritabilité, une asthénie et une perte de motivation ; cet état
contrastait profondément avec celui, plein d’enthousiasme et d’espoir, dans lequel ils se
trouvaient au début de leur exercice. Dorénavant, il est reconnu que chaque individu, quelque
soit sa profession peut être exposé à un épuisement professionnel. En effet, cela peut concerner
tout être humain impliqué dans son travail, souvent dynamique, énergique, compétent,
perfectionniste et sans aucun antécédent d’affection psychiatrique. Toutefois, les soignants
demeurent la cible privilégiée de ce syndrome car ils sont « en prise directe avec la souffrance,
la misère, le malheur, la maladie et la mort » (5,6). Le syndrome d’épuisement professionnel
touche donc plus précisément les individus ayant choisi d’aider autrui avec un engagement
personnel intense.
À partir de cette description, plusieurs recherches ont été effectuées sur le sujet,
notamment afin d’établir une échelle de mesure : le Maslach Burn-out Inventory, créé par
Maslach et Jackson dans les années 80 (7). Cette échelle détermine trois dimensions corrélées
mais distinctes et consécutives à un stress professionnel chronique : l’épuisement émotionnel,
la dépersonnalisation et la perte d’accomplissement personnel.
L’épuisement émotionnel correspond au développement par le médecin de
manifestations comportementales habituellement retrouvées chez l’être humain qui fait face à
un danger (8) : irritabilité, inattention, perte de l’affect pour le patient. Le praticien ne parvient
plus à établir une relation d’empathie, il est comme vidé d’émotion.
16
Dans la dépersonnalisation, on retrouve un médecin qui soigne le patient, organe par
organe, avec une logique très mécanique sans prendre en compte le patient dans son ensemble
et son ressenti. On peut retrouver alors une forme de cynisme chez le médecin, il y a une
déshumanisation de la relation au patient.
Enfin la perte d’accomplissement personnel, consécutive aux deux autres dimensions,
retrouve un médecin avec un sentiment d’échec, d’inutilité, une impression de ne plus pouvoir
aider le malade, de ne pas parvenir à ce pourquoi il s’était engagé en débutant son métier.
Cet épuisement professionnel s’installe insidieusement en plusieurs étapes. Le
travailleur est tout d’abord plein d’enthousiasme et d’espoir, il s’investit profondément dans sa
fonction, puis il est très souvent confronté à la désillusion. L’individu se désinvestit
progressivement, le travail perd sa vraie valeur et les revendications personnelles prennent le
dessus (aménagement d’horaires, revenu). Un sentiment de frustration s’installe, c’est à ce
moment-là que les troubles physiques, comportementaux et émotionnels apparaissent. Le sujet
se remet en question, doute de ses compétences, la réaction dépressive le guette alors. Cela
prend une tournure de chronicité, le travail est devenu essentiel pour des raisons économiques
mais non plus pour exploiter ses compétences. L’individu se met en position de sécurité afin
d’éviter tout conflit, toute relation humaine qui pourraient le mettre en danger, ce qui compense
son insatisfaction professionnelle (9). L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit le
burn-out ainsi « sentiment de fatigue intense, de perte de contrôle et d’incapacité à obtenir des
résultats concrets dans le travail ».
Ce syndrome d’épuisement professionnel possède de nombreux points communs avec
un syndrome dépressif et peut y conduire, mais ce n’est pas une dépression. En effet, ce
syndrome s’exprime spécifiquement dans le travail. En dehors des périodes professionnelles
(vacances, arrêt maladie), les troubles sont absents ou diminués.
Cependant le burn-out peut avoir des conséquences importantes sur la vie
professionnelle : diminution de la qualité des soins dispensés aux malades, désinvestissement,
détérioration de la relation avec le patient, volonté de diminuer son temps de travail voire
considération d’un reclassement professionnel. On retrouve également des conséquences
importantes sur la vie personnelle avec parfois des troubles somatiques (troubles digestifs,
troubles du sommeil, douleurs dorsales…). Toutes ces manifestations de l’épuisement
professionnel exposent à un risque élevé d’addiction à des fins auto-thérapeutiques.
17
Cela peut se dévoiler par une surconsommation d’alcool, de tabac, de café, d’aliments
ou de médicaments psychotropes : somnifères dont on ne peut plus se passer, anxiolytiques qui
aident à diminuer la charge anxieuse au travail et à « tenir », voire substances illicites. Mais, en
réalité, cette surconsommation entraîne la dépendance et ne fait qu’aggraver l’anxiété car la
plupart des produits utilisés de manière importante et prolongée auront un effet biphasique :
anxiolytique puis anxiogène (SOS Burnout, 2014). On retrouve parfois également des idées
suicidaires voire des passages à l’acte.
Les relations intrafamiliales peuvent également être dégradées (conflit, séparation,
culpabilité vis-à-vis de l’éducation des enfants).
Toutes ces données font du syndrome d’épuisement professionnel chez le médecin
généraliste un vrai problème de santé publique. Il a été plusieurs fois étudié dans des études
régionales (10–12) ou lors de revues de littérature (4). Cependant, on ne retrouve pas d’études
récentes (moins de dix ans) et nationales dans la littérature. Aujourd’hui, où les contraintes
administratives sont de plus en plus importantes, où une nouvelle loi santé a été votée à
l’Assemblée Nationale et où les patients sont de plus en plus exigeants, il semble primordial
d’effectuer un nouvel état des lieux de l’épuisement professionnel chez les médecins
généralistes en France.
Le but de cette étude était d’évaluer la prévalence du burn-out sévère en France chez les
médecins généralistes libéraux et de dépister les populations à risque afin de déterminer les
facteurs de risque et les facteurs protecteurs de cet épuisement.
18
III. MATERIEL ET MÉTHODES
A. CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉTUDE BOUM
Nous avons mené une étude prospective nationale (comité de protection des
personnes, Sud Est VI, IRB 00008526, annexe 1, accord CNIL) de novembre 2016 à avril
2017 (6 mois) sur le burn-out chez les médecins généralistes libéraux.
Les critères d’inclusion de l’étude étaient les suivants : médecins généralistes
libéraux de France ou, pour ceux formés à partir d’octobre 2004 (reconnaissance de la
médecine générale comme spécialité à partir d’une loi de janvier 2002, prenant effet en
octobre 2004 (13)), toute personne ayant validé le Diplôme d’Etudes Spécialisées en
médecine générale. Les critères de non-inclusion de l’étude étaient le travail exclusif en
milieu hospitalier, les médecins remplaçants, le statut d’interne en médecine.
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la prévalence du burn-out en médecine
générale libérale en France. Les critères de jugement secondaires étaient la recherche de
facteurs de risque ou protecteurs de burn-out : évaluation de la prévalence des signes de
dépression et/ou d’anxiété ; de la fatigue et du stress des médecins généralistes ; des facteurs
socio-démographiques et professionnels pouvant influer sur le burn-out ; de la
consommation d’alcool, de médicaments anxiolytiques et/ou hypnotiques ; et des causes du
stress au travail et de la gestion de celui-ci.
19
B. ÉLABORATION DU QUESTIONNAIRE
Le questionnaire a été structuré en six parties :
a) Le Maslach Burn-Out Inventory (Annexe 2)
Plusieurs outils de mesure ont été proposés pour évaluer le burn-out, cependant très peu
d’entre eux ont fait l’objet de validation scientifique. Le questionnaire développé au début
des années 1980 par Christina Maslach (Maslach et Jackson, 1981), le Maslach Burnout
Inventory (MBI), est le plus utilisé et a fait preuve de sa validité externe en médecine
générale (14). La version française a été validée en 1994 par Dion et Tessier (15). Le
syndrome décrit par le modèle MBI inclut trois dimensions :
- La première est l’épuisement émotionnel, psychique mais aussi physique. D’après
Maslach et contrairement à ce que certains auteurs ont pu suggérer, le syndrome
d’épuisement professionnel ne peut se résumer à cette seule dimension, qui, si elle
est nécessaire, n’est cependant pas suffisante à la définition du syndrome.
- La seconde dimension est la dépersonnalisation (ou cynisme) se traduisant par un
retrait et une indifférence vis-à-vis du travail. Il s’agit d’une réaction très rapidement
mise en œuvre par le sujet face à la survenue de l’épuisement émotionnel.
- La troisième dimension est la perte de l’accomplissement personnel, se traduisant
par une inefficacité au travail et une dévalorisation.
C’est pourquoi tout au long de ce travail, nous continuerons de parler de burn-out et non
de sa traduction française « syndrome d’épuisement professionnel », qui cantonne le burn-
out à une seule des dimensions décrites par C. Maslach.
Le questionnaire MBI comporte 22 questions explorant les trois dimensions. Les
réponses s’expriment en sept modalités selon la fréquence d’exposition (« jamais » à
« quotidienne ») et sont cotées de 0 à 6.
Le score d’épuisement émotionnel est calculé à partir des réponses aux questions 1, 2,
3, 6, 8, 13, 14, 16 et 20. Le degré d’épuisement émotionnel est considéré comme faible avec
un score inférieur ou égal à 17, modéré avec un score entre 18 et 29, et élevé avec un score
supérieur ou égal à 30.
20
Le score de dépersonnalisation est calculé à partir des réponses aux questions 5, 10, 11,
15 et 22. Le degré de dépersonnalisation est considéré comme faible avec un score inférieur
ou égal à 5, modéré avec un score entre 6 et 11, et élevé avec un score supérieur ou égal à
12.
Le score d’accomplissement personnel est calculé à partir des réponses aux questions 4,
7, 9, 12, 17, 18, 19 et 21. Le degré d’accomplissement personnel est considéré comme faible
avec un score inférieur ou égal à 33, modéré avec un score entre 34 et 39, et élevé avec un
score supérieur ou égal à 40. Pour cette variable, les données sont inversées, ainsi un degré
faible d’accomplissement personnel correspond à un risque élevé de burn-out alors qu’un
degré élevé d’accomplissement personnel est plutôt protecteur.
Nous avons considéré que les répondants à l’étude présentaient une absence de burn-
out pour un risque de burn-out faible dans chacune des trois dimensions, un burn-out faible
pour un risque élevé de burn-out dans une seule dimension, un burn-out modéré pour un
risque élevé de burn-out dans deux des dimensions du MBI, un burn-out sévère pour un
risque élevé de burn-out dans chacune des trois dimensions du MBI comme dans les études
précédemment réalisées (10,11)…
b) L’échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) (Annexe 3)
L’échelle HAD est un instrument qui permet de dépister les troubles anxieux et
dépressifs. Elle comporte 14 items côtés de 0 à 3. Sept questions (les numéros 1, 3, 5, 7, 9,
11 et 13) se rapportent à l’anxiété (total A) et sept autres (les numéros 2, 4, 6, 8, 10, 12 et
14) à la dimension dépressive (total D), permettant ainsi l’obtention de deux scores (note
maximale de chaque score = 21).
Pour dépister des symptomatologies anxieuses et/ou dépressives, l’interprétation
suivante peut être proposée pour chacun des scores (A et D) :
- 7 ou moins : absence de symptomatologie
- 8 à 10 : symptomatologie douteuse
– 11 et plus : symptomatologie certaine.
21
Cet outil est validé par les psychiatres (L’évaluation clinique standardisée en psychiatrie
sous la direction de J.D. Guelfi, éditions Pierre Fabre. Présentée également dans : Pratiques
médicales et thérapeutiques, avril 2000, (16)).
c) Évaluation du sommeil et de la fatigue
La fatigue a été évaluée par une échelle numérique (EN). Les participants à l’étude
devaient estimer leur taux de fatigue sur une échelle allant de 0 à 10 (0 correspondant à une
absence de fatigue et 10 à une fatigue extrême).
Les participants à l’étude devaient ensuite répondre s’ils souffraient de troubles du
sommeil (difficultés à s’endormir, réveils nocturnes, fatigue matinale…) et si oui, à quelle
fréquence.
d) Stress au travail
Ø Évaluation du niveau de stress
Le niveau de stress a été évalué par une échelle numérique (EN). Les participants à
l’étude devaient estimer leur niveau de stress sur les sept derniers jours sur une échelle allant
de 0 à 10 (0 correspondant à une absence de stress et 10 à un stress extrême).
Ø Principales causes de stress au travail
Plusieurs propositions de causes de stress au travail ont été soumises aux participants.
Nous les avons ensuite regroupées en quatre grandes familles : surcharge de travail, surplus de
charges administratives, perte de confiance et de reconnaissance et insatisfaction des conditions
de travail.
Ø Gestion du stress
Différentes méthodes de gestion du stress étaient proposées. Les participants devaient
répondre s’ils pratiquaient une de ces méthodes pour gérer leur stress au travail (sport,
relaxation, consultations médicales, approche nutritionnelle…).
22
e) Caractéristiques personnelles
Ø Situation professionnelle
Les caractéristiques professionnelles des participants étaient détaillées dans cette
section. Ainsi, le milieu d’installation, la réalisation de gardes régulées ou non, l’activité en tant
que maître de stage universitaire, le nombre moyen d’heures hebdomadaire travaillé,
l’ancienneté dans la profession étaient précisés.
Ø Situation personnelle
La situation personnelle et familiale des participants était définie avec des questions sur
leur âge, leur sexe, leur statut marital, s’ils avaient des enfants et si, selon eux, leur travail avait
un impact négatif sur leur vie de famille.
Ø Consommation de substances psychoactives
La consommation de substances psychoactives était également étudiée avec des
questions sur la consommation de tabac, d’alcool, de médicaments (anxiolytiques, somnifères,
antidépresseurs, thymorégulateurs, dérivés opiacés) et si oui, à quelle fréquence.
f) Remarques libres
A la fin du questionnaire, il était proposé d’écrire des commentaires libres.
23
C. CRITÈRES DE JUGEMENT
a) Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal de notre étude était la prévalence du burn-out sévère
chez les médecins généralistes en France.
b) Critères de jugement secondaires
Ø Facteurs de risque de burn-out sévère
Nous avons tenté de définir des facteurs de risque associés à un burn-out sévère : une
symptomatologie anxieuse ou dépressive certaine, une fatigue sévère, un sommeil de mauvaise
qualité, un stress chronique, une surcharge de travail (activité incluant des gardes, nombre
d’heures de travail hebdomadaire, nombre de consultations par jour), un temps de trajet entre
le cabinet et le domicile important...
De la même façon, à partir des caractéristiques socio-démographiques, nous avons
essayé de trouver des facteurs de risque de burn-out sévère : statut marital, antécédents
psychiatriques, consommation de tabac, utilisation d’une cigarette électronique, consommation
d’alcool, consommation de médicaments psychoactifs de manière régulière.
Ø Facteurs protecteurs de burn-out sévère
Nous avons également tenté de rechercher quels pouvaient être les facteurs protecteurs
du burn-out : utilisation de méthodes de gestion du stress (consultations médicales, approche
nutritionnelle, psychothérapies ou thérapies cognitivo-comportementales, techniques de
relaxation, activités sportives, loisirs, congés), sexe, statut de maître de stage universitaire,
réalisation de gardes (régulées ou non), bénéficier d’une formation complémentaire, être marié,
avoir des enfants, partie de son activité professionnelle en tant que salarié, ou encore avoir un
secrétariat.
24
D. CRITÈRES D’ÉVALUATION
a) Critère d’évaluation principal
L’évaluation de la prévalence du burn-out chez les médecins généralistes en France a
été réalisée à partir du Maslach Burn-Out Inventory (MBI), (Annexe 2). Un burn-out sévère
correspond à un risque élevé de burn-out dans les trois dimensions de l’échelle : score élevé
d’épuisement émotionnel, score élevé de dépersonnalisation, bas score de sentiment
d’accomplissement personnel.
b) Critères d’évaluation secondaires
Ø Évaluation des facteurs de risque du burn-out sévère
Les symptomatologies anxieuses et dépressives ont été analysées à partir de l’échelle
HAD (annexe 3) avec un score A supérieur ou égal à 11 pour l’anxiété et un score D supérieur
ou égal à 11 pour la symptomatologie dépressive (17).
La fatigue et le stress ont été définis comme majeurs pour une EN supérieure ou égale
à 7.
Le sommeil était jugé de mauvaise qualité si les participants à l’étude cochaient une des
propositions sur le sommeil sur le questionnaire.
Nous avons émis l’hypothèse que les caractéristiques ci-dessous représentaient des facteurs de
risque de burn-out :
- sexe masculin
- exercice en milieu rural
- réalisation de gardes en nuit profonde (de minuit à 8h)
- nombre moyen de consultations par jour supérieur à la moyenne de l’étude
- quantité moyenne d’heures travaillées hebdomadaire supérieure à la
moyenne de l’étude
- absence de secrétariat
- temps de trajet entre le cabinet et le domicile supérieur à la moyenne de
l’étude
- réalisation de visites à domicile
25
- consommation de tabac
- consommation d’alcool supérieure au seuil fixé par l’OMS (supérieure à 2
verres par jour ou 14 verres par semaine pour les femmes et supérieur à 3
verres par jour ou 21 verres par semaine pour les hommes)
- consommation de médicaments psycho-actifs
- présence d’antécédents psychiatriques
- existence d’idées suicidaires
Ø Évaluation des facteurs protecteurs de burn-out sévère
Les différents moyens de gestion du stress et caractéristiques socio-démographiques ont
été recueillis à partir de notre questionnaire.
Nous avons émis l’hypothèse que les caractéristiques ci-dessous représentaient des
facteurs protecteurs au burn-out :
- sexe féminin
- exercice en milieu urbain
- exercice en cabinet de groupe
- partie de son activité en tant que salarié
- statut de Maître de Stage des Universités
- gardes régulées par le SAMU
- nombre moyen de consultations par jour inférieur à la moyenne de l’étude
- quantité moyenne hebdomadaire d’heures travaillées inférieure à la
moyenne de l’étude
- présence d’un secrétariat
- temps de trajet entre le cabinet et le domicile inférieur à la moyenne de
l’étude
- être en couple
- être parent
- faire du sport
- avoir des loisirs
- prendre des congés
26
E. DIFFUSION DE L’ÉTUDE
Le questionnaire (annexe 4) a été envoyé par e-mail au Conseil National de l’Ordre des
Médecins, à l’ensemble des Conseils Régionaux et Départementaux de l’Ordre des Médecins,
aux URPS (Union Régionale des Professionnels de Santé) des médecins libéraux avec une
demande de diffusion aux médecins généralistes via leur mailing list. Le questionnaire a
également été diffusé aux groupes de médecins des réseaux sociaux (« médecins remplaçants
de France », « les médecins ne sont pas des pigeons »).
Le questionnaire a été hébergé sur la base de données du CHU de Clermont-Ferrand,
via REDCap®. REDCap® est une application Internet, sécurisée, pour la construction et la
gestion des bases de données et de questionnaires sécurisés et accessibles sur Internet.
REDCap® offre des processus automatiques pour l'exportation de données vers Excel et certains
logiciels statistiques communs (SPSS®, SAS®, Stata®, R®), ainsi qu'un calendrier de projet, un
module de planification, des outils de création de rapports et des fonctionnalités avancées,
parmi elle la logique de branchement, le téléchargement de fichiers vers le serveur, et la
programmation de champs calculés.
Le lien ci-dessous était transmis aux participants de l’étude :
https://redcap.chu-clermontferrand.fr/surveys/?s=484HDAFE7P
27
F. ANALYSE STATISTIQUE
Toutes les analyses ont été réalisées en formulation bilatérale pour un risque d’erreur de
première espèce de 5 % sous le logiciel Stata (version 13, StataCorp, College Station US). Une
différence a été considérée comme statistiquement significative quand le degré de signification
(p) était inférieur à 0,05 (risque a = 5 %). La population est décrite par des effectifs et
pourcentages associés pour les variables catégorielles et par la moyenne (± écart-type associé)
ou la médiane [intervalle interquartile] pour les variables quantitatives, au regard de la
distribution statistique (normalité étudiée par le test de Shapiro-Wilk). Les comparaisons entre
groupes indépendants (selon les classes de burn-out) ont été réalisées par ANOVA ou test de
Kruskal-Wallis (KW) si conditions de l’ANOVA non respectées (normalité, homoscédasticité
étudiée par le test de Bartlett) pour les paramètres de nature quantitative. Quand p < 0,05, des
tests post-hoc, pour comparaisons multiples 2 à 2 prenant en compte l’inflation du risque
d’erreur de 1ère espèce, ont été mis en œuvre : Tukey-Kramer post ANOVA et Dunn post KW.
Les comparaisons entre groupes concernant des paramètres qualitatifs ont été réalisées
par le test du Chi2 ou le cas échéant par le test exact de Fisher, suivis si nécessaire (p < 0,05)
d’un test post-hoc type procédure de Marascuillo.
L’étude des relations entre paramètres quantitatifs a été réalisée par coefficient de
corrélation : Pearson ou Spearman au regard de la distribution statistique des variables à l’étude.
Au final, des analyses multivariées de type régression polynomiale ordinale ont été
proposées en considérant les co-variables au regard des résultats d’analyse univariée et de leur
pertinence clinique. Les résultats sont exprimés en termes de risques relatifs et intervalles de
confiance à 95 % ; une représentation de type Forest-plot a été retenue.
28
IV. RÉSULTATS
De novembre 2016 à avril 2017, un total de 2602 questionnaires a été collecté. Nous
n’avons pas inclus les internes (n = 159), les médecins remplaçants (n = 274), les médecins
salariés (n = 219) et les questionnaires dans lesquels le statut professionnel n’était pas précisé
(n = 24), (figure 1).
Figure 1. Flow-Chart de l’étude
Notre effectif de l’étude a donc été de 1926 personnes. Le nombre de médecins
généralistes en France est de 88 886 (selon l’atlas de la démographie médicale au 1er janvier
2016 (18). En retranchant les médecins généralistes salariés et ceux sans activité déclarés, on
compte 56 430 médecins libéraux. Notre taux de réponse représente donc une proportion de
3,41 % de la population de médecins libéraux en France.
Le Conseil de l’Ordre National n’a pas diffusé le questionnaire. Seuls six Conseils de
l’Ordre Départementaux ont répondu favorablement à notre demande de diffusion (Ardèche,
Ariège, Aveyron, Côtes d’Armor, Gironde, Lozère et Morbihan). Les URPS (Union Régionale
des Professionnels de Santé) des médecins libéraux d’Auvergne-Rhône Alpes, de Normandie,
de Bretagne et de la région Grand-Est ont diffusé le questionnaire.
Nous n’avons eu aucun retour à nos demandes de diffusions dans les départements et
territoires d’outre-mer.
Population ayant répondu au questionnaire N = 2602
Population de l’étude N=1926
Critères d’inclusion
Critères de non-inclusion :
Internes (N= 159) Médecins remplaçants
(N=274) Médecins salariés (N=219)
Non déterminé (N=24)
29
A. DESCRIPTION DE LA POPULATION DE L’ÉTUDE
a) Caractéristiques socio-professionnelles des participants à l’étude :
Sur les 1926 participants, 916 (47,6%) étaient des femmes, 1004 (52,1%) des hommes
et 6 (0,3%) n’avaient pas précisé leur sexe. L’âge moyen était de 50 ans ± 10,7 (extrêmes : de
25 à 73 ans).
Parmi les 1926 participants, 22 % exerçaient en milieu rural, 39 % en milieu semi-rural
et 39 % en milieu urbain. De plus, 65 % exerçaient en cabinet de groupe et 76 % bénéficiaient
des services d’un secrétariat (dont 67 % sur place et 33 % à distance). Des visites à domicile
étaient effectuées par 92 % des médecins interrogés, 15 % avaient une partie de leur activité en
tant que salarié, 32 % étaient également Maîtres de stage des Universités, 46 % avaient une
formation complémentaire. Enfin, 61 % d’entre eux effectuaient des gardes (dont 19 % en nuit
profonde), dont 89 % étaient régulées par le SAMU.
L’ancienneté moyenne dans la profession était de 21,7 ans ± 11,2 (extrêmes : 6 mois à
45 ans), le nombre moyen d’heures de travail hebdomadaire était de 50,5 heures ± 12,4
(extrêmes : 2 à 100 heures), le nombre moyen de consultations par jour était de 28,5 ± 11,1
(extrêmes : 4 à 70).
b) Caractéristiques personnelles des participants à l’étude :
Au total, 86 % des participants étaient en couple, 4,6 % célibataires, 1,2 % veufs ou
veuves et 8,6 % divorcé(e)s ou séparé(e)s. 89 % étaient parent d’au moins un enfant.
Le temps moyen de trajet entre leur cabinet et leur domicile était de 12 minutes ± 11,3
(extrêmes : de 0 à 120 minutes).
Parmi les répondants, on retrouvait 0,05 % d’antécédent psychiatrique ; 20,2 % avaient
déjà eu des idées suicidaires.
30
c) Consommation de substances psycho-actives :
Ø Alcool et tabac :
On retrouvait 12,4 % de consommateurs de substances psycho-actives : 10,6 % étaient
fumeurs, 2,8 % utilisaient la cigarette électronique, 76,6 % étaient consommateurs occasionnels
d’alcool. Parmi les consommateurs d’alcool, certains en consommaient davantage que les seuils
fixés par l’OMS (plus de 3 verres par jour ou 21 verres par semaine pour les hommes et plus de
2 verres par jour ou 14 verres par semaine pour les femmes) : 8,6 % chez les hommes et 4,3 %
chez les femmes soit 4,9 % de la population étudiée.
Ø Médicaments psycho-actifs :
Parmi les participants 14,5 % consommaient des médicaments psycho-actifs, 6,2 % des
participants consommaient des anxiolytiques, 3,2 % des somnifères, 4,2 % des antidépresseurs,
0,6 % des thymo-régulateurs et 0,3 % des dérivés opiacés dans un but psycho-actif. Parmi ces
consommateurs, 78 % avaient obtenu ces médicaments grâce à une auto-prescription et 22 %
via une prescription d’un confrère.
d) Fatigue, sommeil et stress :
Une fatigue avec une EN > 7 était retrouvée chez 60 % des répondants et un sommeil
de mauvaise qualité chez 73 %. A l’inverse, 27 % déclaraient ne souffrir d’aucun trouble du
sommeil.
En revanche, seul 0, 05 % des participants à l’étude évaluaient souffrir d’un stress avec
une EN > 7.
e) Causes du stress au travail
Parmi les principales causes de stress au travail, on retrouvait une insatisfaction des
conditions de travail pour 83 %, la perte de confiance et de reconnaissance pour 83 %, le surplus
de charges administratives pour 76 % et la surcharge de travail pour 62,4 % des participants.
31
L’item insatisfaction des conditions de travail regroupait les réponses positives à une
des propositions suivantes : « je suis souvent interrompu(e) dans mon travail » (45 %), « je ne
suis pas satisfait(e) de mon ambiance de travail » (9,5 %) et/ou « j’ai l’impression que mon
travail s’est dégradé ces dernières années » (45,3 %).
L’item perte de confiance et de reconnaissance regroupait les réponses positives à une
des propositions suivantes : « j’ai l’impression que certains patients n’ont plus confiance dans
ma profession » (21,4 %), « je trouve que les patients sont de plus en plus exigeants » (70 %),
« j’ai peur de faire des erreurs de diagnostic » (42,8 %), « j’ai l’impression de ne pas être assez
soutenu(e) dans mon travail par mes collègues/mes proches » (10,4 %), « j’ai l’impression que
mon travail n’est pas assez reconnu par les autres professions de santé » (21,9 %), « j’ai
l’impression que ma rémunération n’est pas représentative du travail fourni » (57,6 %), « j’ai
peur de faire des erreurs de prescription » (26,3 %) et/ou « j’ai l’impression de ne pas avoir de
visibilité sur mon avenir professionnel » (21,9 %).
L’item surcharge administrative regroupait les réponses positives à la proposition
suivante : « j’ai l’impression d’avoir trop de charges administratives » (76 %).
L’item surcharge au travail regroupait les réponses positives à une des propositions
suivantes : « j’ai l’impression d’être débordé(e) au travail » (44,2 %) et/ou « j’ai l’impression
de prendre en charge trop de patients » (46,6 %).
f) Gestion du stress au travail
Au total, 5,7 % des participants géraient leur stress au travail en ayant recours à des
consultations médicales, 10,3 % en utilisant une approche nutritionnelle, 11 % étaient en cours
de psychothérapie ou de thérapie cognitivo-comportementale, 19,6 % employaient des
techniques de relaxation, 66,8 % faisaient du sport, 82,3 % avaient des loisirs et enfin 77 %
géraient leur stress par la prise de congés.
32
B) CRITÈRES D’ÉVALUATION
a) Critère d’évaluation principal
Selon le Maslach Burn-Out Inventory, la prévalence du burn-out sévère chez les
médecins généralistes français était de 4,8 %. Cela correspondait à un score élevé dans chacune
des dimensions explorées par le MBI (épuisement émotionnel, dépersonnalisation et bas
accomplissement personnel). On retrouvait 55,2 % d’absence de burn-out, 26,1 % de burn-out
faible et 13,9 % de burn-out modéré.
Le score d’épuisement professionnel était élevé pour 25,7 % des participants à l’étude,
le score de dépersonnalisation pour 26,8 % et un faible sentiment d’accomplissement personnel
était retrouvé pour 15,8 %.
MBI Absence Faible Modéré Sévère
Burn-out 55,2 % 26,1 % 13,9 % 4,8 %
Score d’épuisement émotionnel
/
48 %
26,3 %
25,7 %
Score de dépersonnalisation
/
44,4 %
28,8 %
26,8 %
Score d’accomplissement
personnel
/
61 %
23,2 %
15,8 %
Tableau 1. Résultats MBI
b) Critères d’évaluation secondaires
Ø Echelle HAD (tableau 2)
o Symptomatologie anxieuse
Une corrélation significative était retrouvée entre une symptomatologie anxieuse
certaine (score A ³ 11) et le burn-out sévère (p < 0,001. On retrouvait un burn-out sévère chez
14,6 % des répondants présentant une symptomatologie anxieuse certaine.
On notait une symptomatologie anxieuse bien plus élevée chez les femmes (25,8 %) que
chez les hommes (16,4 %).
33
o Symptomatologie dépressive
De la même façon, un lien pouvait être établi entre une symptomatologie dépressive
certaine (score D ³11) et le burn-out (p < 0,001), avec un burn-out sévère chez 28,3 % des
répondants présentant une symptomatologie dépressive certaine.
HAD
Total
Hommes
Femmes
Sévérité du burn-out
Valeur p
Absence Faible Modéré Sévère
Anxiété 20,9 % 16,4 % 25,8 %
19,8 % 33 % 32,5 % 14,6 % < 0,001
Dépression 5,5 % 5,5 % 5,6 % 8,5 % 20,8% 42,5 % 28,3 % < 0,001
Tableau 2. Résultats HAD
Ø Fatigue et troubles du sommeil (tableau 3)
Une fatigue avec une EN estimée supérieure à 7, ainsi qu’un sommeil de mauvaise
qualité constituaient des facteurs de risque significatifs de burn-out (p < 0,001), alors que les
participants s’estimant indemnes de tout trouble de sommeil étaient 71,4 % à ne pas présenter
de burn-out.
Total
Absence de burn-out
Burn-out
faible
Burn-out modéré
Burn-out sévère
Valeur p
Fatigue avec EN > 7
60,1 % 42,8 % 29,4 % 20,4 % 7,4 % < 0,001
Aucun problème de
sommeil
27,1 %
71,4 %
22,5 %
5 %
1,2 %
< 0,001
Sommeil de mauvaise
qualité
73 %
32,1%
37,5 %
16,1 %
14,3 %
< 0,001
Tableau 3. Résultats fatigue et sommeil
34
Ø Caractéristiques socio-professionnelles (tableau 4, 5 et 6)
o Sexe
Le sexe masculin était corrélé avec le burn-out sévère avec pourcentage de 6,2 % contre
3,4 % chez les femmes (p < 0,001), lien également retrouvé dans l’analyse multivariée
(p = 0,016).
o Âge (tableau 4 et 5)
On notait une plus grande proportion de burn-out sévère chez les praticiens âgés de plus
de 50 ans de manière significative (tableau 4) avec un taux de burn-out sévère de 4,8 % contre
3,6 % pour les moins de 50 ans (p = 0,03).
Âge
Total
Absence de burn-out
Burn-out
faible
Burn-out modéré
Burn-out sévère
Valeur p
< 50 ans 43,8 % 58,1 % 24,3 % 14,1 % 3,6 % 0,030
³ 50 ans 56,2 % 53,1 % 27,5 % 13,7 % 4,8 % Tableau 4. Résultats en fonction d’un âge supérieur ou inférieur à 50 ans
En classant les résultats en fonction de tranches d’âge, on voyait nettement que les
praticiens âgés entre 46 et 65 ans, avaient un taux de burn-out sévère bien plus important que
les plus jeunes ou les plus âgés qui semblaient relativement préservés (taux à 1,6 % pour les
populations âgées de 25 à 35 ans et de plus de 65 ans).
Âge
(années)
Total Absence de
burn-out
Burn-out
faible
Burn-out
modéré
Burn-out
sévère
25-35 13,2 % 63,6 % 23,3 % 11,5 % 1,6 %
36-45 21,3 % 55, 2 % 26,2 % 15 % 3,7 %
46-55 26,7 % 50 % 27 % 16,6 % 6,5 %
56-65 35,7 % 55, 4 % 26,1 % 12,8 % 5,7 %
> 65 3,2 % 63,9 % 29,5 % 4,9 % 1,6 % Tableau 5. Résultats en fonction des tranches d’âge
35
o Milieu d’exercice
On retrouvait un lien entre le milieu d’installation et le burn-out. Les médecins installés
en milieu semi-rural avaient un taux de burn-out sévère plus élevé (7,11 %) que ceux installés
en milieu rural (2,12 %) ou urbain (4,18 %), (p = 0,008). Ce lien était retrouvé dans l’analyse
multivariée (p < 0,001).
o Gardes
En revanche, le fait de réaliser des gardes ne semblaient pas constituer un facteur de
risque de burn-out (p = 0,673), qu’elles soient régulées ou non (p=0,650). On pouvait toutefois
relever un taux de burn-out sévère légèrement plus élevé chez les médecins effectuant des
gardes en nuit profonde 5,9 % contre 4 % chez ceux ne travaillant pas de minuit à 8h, sans que
cela soit significatif dans notre étude (p= 0,638).
o Nombre moyen de consultations par jour
Un nombre moyen de consultations quotidiennes supérieur ou égal à 30 représentait
également un facteur de risque de burn-out sévère avec un taux à 6,4 % contre 3,4 % pour les
praticiens effectuant moins de 30 consultations par jour (p < 0,001).
o Quantité d’heures travaillées hebdomadaire
On constatait également qu’un nombre moyen d’heures travaillées par semaine
supérieur ou égal à 50 heures constitue un facteur de risque de burn-out sévère avec p < 0,001
(5,7 % contre 3,6 % pour les médecins travaillant moins de 50 heures par semaine).
o Secrétariat
Le fait de bénéficier des services d’un secrétariat médical représentait un facteur
protecteur de burn-out sévère (p = 0,050). Par contre, le fait que le secrétariat soit sur place, au
cabinet ou à distance ne semblait pas avoir d’incidence (p= 0,892).
o Cabinet de groupe
Travailler dans un cabinet de groupe représentait très significativement un facteur
protecteur de burn-out sévère (p < 0,001), avec une absence de burn-out de 58,4 % chez les
médecins travaillant en groupe et un taux de burn-out sévère de 3,6 % contre 6,7 % chez les
praticiens travaillant seul(e).
36
o Partie d’activité salariale
Avoir une partie de son activité en tant que salarié dans une structure (hôpital, EHPAD,
PMI…) n’avait pas de lien avec le risque de burn-out dans notre étude (p = 0,755).
o Formations complémentaires
De même, bénéficier d’une formation complémentaire ne représentait ni un facteur de
risque, ni un facteur protecteur du burn-out (p = 0,793).
o Maître de stage des Universités
A l’opposé, le statut de Maître de stage des Universités représentait un facteur
significativement protecteur de burn-out chez les médecins généralistes avec un taux de burn-
out sévère de 2,8 % et une absence totale de burn-out de 63,1 % (p < 0,001). Ce lien était
également retrouvé dans l’analyse multivariée (p = 0,006).
o Temps de trajet domicile-cabinet
Le temps de trajet entre le domicile et le cabinet ne semblait pas avoir de corrélation
avec le risque de burn-out avec un seuil fixé à 12 minutes (p = 0,530).
o Réalisation de visites à domicile
Contrairement à notre hypothèse de départ, la réalisation de visites à domicile était un
facteur protecteur de burn-out sévère avec un taux de 4,1 % chez les médecins réalisant des
visites à domicile contre un taux de 11,3 % chez ceux n’en réalisant pas (p < 0,001), résultat
confirmé par l’analyse multivariée (p < 0,001).
37
Caractéristiques professionnelles
N (%)
Absence de
burn-out
Burn-out
faible
Burn-out
modéré
Burn-out
sévère
Valeur p
Nombre total de réponses Femmes Hommes
Indéterminés
1926 47,6 % 52,1 % 0,3 %
55,3 % 59 %
51,9 %
26,1 % 25,6 % 26,6 %
13,8 % 12,1 % 15,3 %
4,8 % 3,4 % 6,2 %
< 0,001
Milieu d’exercice Rural
Semi-rural Urbain
22,2 % 39 % 39 %
55,5 % 53,4 % 56,9 %
26,6 % 25,6 % 25,9 %
15,8 % 13,8 % 13,1 %
2,1 % 7,1 % 4,2 %
0,008
Partie activité en tant que salarié
14,8 % 57,2 % 25,8 % 12 % 5 % 0,755
Maître de stage des Universités
31,9 % 63,2 % 22,4 % 11,7 % 2,8 % < 0,001
Gardes réalisées Régulées par le SAMU
Nuits profondes
60,9 % 88,9 % 19 %
54,8 % 54,5 % 54,8 %
26,5 % 26,9 % 24,9 %
14,2 % 14,3 % 14,5 %
4,5 % 4,3 % 5,9 %
0,673 0,650 0,638
Formations complémentaires
46 % 56,2 % 25,5 % 13,4 % 4,9 % 0,793
Nombre moyen de consultations par jour
³ 30
73,9 %
51 %
27 %
15,6 %
6,4 %
< 0,001
Nombre moyen d’heures travaillées par semaine
³ 50
58,1 %
50 %
27,4 %
17 %
5,7 %
< 0,001
Présence d’un secrétariat Physique
A distance
76,5 % 66,6 % 33,4 %
56,6 % 56,5 % 57,3 %
26,2 % 27 %
25,2 %
12,7 % 12,3 % 12,7 %
4,5 % 4,2 % 4,8 %
0,050
0,892 Cabinet de groupe
65,4 % 58,4 % 25,9 % 12,1 % 3,6 % < 0,001
Réalisation de visites à domicile
91,6 % 55,8 % 25,9 % 14,3 % 4,1 % < 0,001
Temps moyen de trajet entre le domicile et le lieu
de travail ³ 12 minutes
37,5 %
53,2 %
27 %
15 %
4,9 %
0,53
Tableau 6. Résultats selon les caractéristiques socio-professionnelles
Parmi les caractéristiques socio-professionnelles, l’analyse multivariée retrouve un lien
significatif entre burn-out sévère et sexe masculin (p = 0,016 ; OR = 0,52 ; [0,31-0,88]), milieu
d’installation en semi-rural (p < 0,001 ; OR = 5,14 ; IC [2,14-12,34]), statut de MSU (p = 0,006 ;
OR = 0,42 ; IC [0,23-0,78]), l’absence de réalisation de visite à domicile (p < 0,001 ; OR = 0,24
; IC [0,13-0,47]).
38
Figure 2. Forest-plot burn-out et caractéristiques socio-professionnelles
Ø Caractéristiques socio-démographiques (tableau 7)
o Statut marital
Le statut marital des participants à l’étude n’influait pas sur leur risque d’être victime
d’un burn-out sévère avec tout de même un taux de burn-out sévère légèrement plus élevé, bien
que non significatif, chez les médecins divorcé(e)s ou séparé(e)s à 6,1 % contre 4,6 % chez les
médecins en couple (p = 0,267).
o Etre parent
Le fait d’être parent d’au moins un enfant ne constituait pas non plus un lien avec le
risque de faire un burn-out sévère ou au contraire d’en être exempté (p = 0,125).
Lége
r(v
s. p
as d
e bu
rnou
t)M
odér
é(v
s. p
as d
e bu
rnou
t)Sé
vère
(vs.
pas
de
burn
out)
RRR 95%CI p-value
Genreféminin 0.934 [0.738;1.182] 0.569Milieusemi-rural 1.007 [0.748;1.356] 0.961Milieuurbain 0.935 [0.690;1.267] 0.663MSU 0.647 [0.504;0.831] 0.001Nombredeclients>30 1.159 [0.916;1.465] 0.218Heuresdetravail>50 1.309 [1.026;1.670] 0.030Secrétariat 0.976 [0.732;1.300] 0.866Cabinetdegroupe 0.955 [0.737;1.237] 0.725Visitesàdomicile 0.797 [0.523;1.214] 0.291
Genreféminin 0.854 [0.632;1.152] 0.301Milieusemi-rural 0.926 [0.639;1.340] 0.682Milieuurbain 0.883 [0.606;1.287] 0.518MSU 0.665 [0.481;0.918] 0.013Nombredeclients>30 1.171 [0.871;1.575] 0.297Heuresdetravail>50 1.879 [1.360;2.596] <0.001Secrétariat 0.797 [0.566;1.123] 0.195Cabinetdegroupe 0.704 [0.513;0.966] 0.030Visitesàdomicile 0.918 [0.524;1.608] 0.765
Genreféminin 0.529 [0.319;0.879] 0.014Milieusemi-rural 5.288 [2.200;12.708] <0.001Milieuurbain 2.155 [0.848;5.473] 0.107MSU 0.418 [0.227;0.769] 0.005Nombredeclients>30 1.894 [1.168;3.070] 0.010Heuresdetravail>50 1.560 [0.932;2.610] 0.090Secrétariat 0.813 [0.465;1.420] 0.467Cabinetdegroupe 0.675 [0.407;1.120] 0.129Visitesàdomicile 0.252 [0.132;0.481] <0.001
0 1 2 3 4 5 6
39
Caractéristiques socio-
démographiques
N (%)
Absence de burn-
out
Burn-out
faible
Burn-out
modéré
Burn-out
sévère
Valeur p
En couple 85,6 % 56 % 25,9 % 13,6 % 4,6 %
0,267
Célibataire 4,6 % 41,6 % 32,6 % 20,2 % 5,6 %
Veuf, veuve 1,2 % 72,7 % 13,6 % 9,1 % 4,6 %
Divorcé(e) ou séparé(e)
8,6 % 53,9 % 25,5 % 14,6 % 6,1 %
Parent d’au moins un enfant
89 % 56,1 % 25,3 % 13,8 % 4,9 % 0,125
Tableau 7. Résultats en fonction des caractéristiques socio-démographiques
Ø Consommation de substances psycho-actives et antécédents psychiatriques
(tableau 8)
o Tabac
Les médecins fumeurs, que ce soit de tabac ou de cigarette électronique n’étaient pas
non plus davantage à risque de présenter un burn-out que les non-fumeurs.
o Alcool
Le fait de boire de l’alcool de manière occasionnelle n’avait pas de lien statistique avec
le risque de burn-out sévère. Cependant, une consommation supérieure aux seuils fixés par
l’OMS, tout sexe confondu, représentait un facteur de risque de burn-out avec un taux de burn-
out sévère de 7,4 % dans cette population (p = 0,002).
o Médicaments psycho-actifs
La consommation de médicaments psycho-actifs tels que les anxiolytiques, les
somnifères et les antidépresseurs constituaient un facteur de risque de burn-out sévère
significativement représentatif avec des taux respectivement de 15 %, 11,3 % et 12,4 % avec
un petit p, pour chacune de ces données, inférieur à 0,001. De même, un lien existait entre la
consommation de thymo-régulateurs et le burn-out sévère (p = 0,031).
Ce lien n’était retrouvé que pour les anxiolytiques pour l’analyse multivariée (p=0,001).
En revanche, on ne retrouvait pas de lien avec la consommation de dérivés opiacés à but
psycho-actif (p = 0,182).
40
o Antécédents psychiatriques
Avoir des antécédents psychiatriques et être en burn-out sévère selon le MBI était
significativement lié avec un taux de burn-out sévère de 10,4 % (p = 0,029).
o Idées suicidaires
De manière similaire, avoir déjà eu des idées suicidaires était un facteur de risque de
burn-out sévère avec un taux significatif de 12,2 %, (p < 0,001).
Caractéristiques socio-
démographiques
N (%) Absence de burn-
out
Burn-out
faible
Burn-out
modéré
Burn-out
sévère
Valeur p
Consommation de substances
psychoactives :
Tabac Cigarette électronique
Alcool occasionnel
Alcool > seuil OMS
12,4 %
10,6 % 2,8 %
76,6 %
4,9 %
33,8 %
51 % 44,2 %
54 %
36,8 %
31,2 %
29,4 % 26,9 %
26,7 %
37,9 %
23,2 %
16,2 % 23,1 %
13,9 %
17,9 %
11,8 %
3,4 % 5,8 %
5,4 %
7, 4 %
< 0,001
0,332 0,217
0,089
0,002
Consommation de
médicaments psychoactifs :
Anxiolytiques
Somnifères Antidépresseurs
Thymo-régulateurs Dérivés opiacés
6,2 % 3,2 % 4,2 % 0,6 % 0,3 %
26,7 % 30,7 % 33,3 % 36,4 % 16,7 %
35 % 29 %
29,6 % 27,3 % 50%
23,3 % 29 %
24,7 % 9,1 % 33,3 %
15 % 11,3 % 12,4 % 27,3 %
0 %
<0,001 <0,001 <0,001 0,031 0,182
Antécédents
psychiatriques
0,05 %
51 %
20,8 %
17,7 %
10,4 %
0,029
Idées suicidaires
20,2 %
35,4 %
29,2 %
23,2 %
12,2 %
<0,001
Tableau 8. Résultats en fonction des habitudes de consommation et des antécédents psychiatriques
41
Parmi les habitudes de consommation, l’analyse multivariée retrouve un lien significatif
entre burn-out sévère et consommation d’anxiolytiques (p = 0,001 ; OR = 3,64 ; IC [1,72 –
7,65]), et burn-out sévère et idées suicidaires (p < 0,001 ; OR = 5,97 : IC [3,71 – 9,53]).
Figure 3. Forest-plot burn-out et consommation de médicaments psycho-actifs
Lége
r(v
s. p
as d
e bu
rnou
t)M
odér
é(v
s. p
as d
e bu
rnou
t)Sé
vère
(vs.
pas
de
burn
out)
-1 1 3 5 7
RRR 95%CI p-value
Alcool>norme 1.889 [1.154;3.091] 0.011Anxiolytiques 2.306 [1.368;3.889] 0.002Somnifères 1.334 [0.654;2.721] 0.428Antidépresseurs 1.186 [0.641;2.194] 0.588Thymorégulateurs 0.775 [0.160;3.763] 0.752Idéessuicidaires 1.793 [1.344;2.392] <0.001Age 0.999 [0.988;1.010] 0.798Genreféminin 0.844 [0.666;1.069] 0.159
Alcool>norme 1.454 [0.774;2.730] 0.245Anxiolytiques 1.915 [1.038;3.535] 0.038Somnifères 2.340 [1.107;4.950] 0.026Antidépresseurs 1.725 [0.880;3.380] 0.113Thymorégulateurs 0.233 [0.023;2.320] 0.214Idéessuicidaires 3.103 [2.234;4.309] <0.001Age 0.987 [0.974;1.001] 0.077Genreféminin 0.588 [0.434;0.797] 0.001
Alcool>norme 1.456 [0.606;3.502] 0.401Anxiolytiques 3.636 [1.728;7.653] 0.001Somnifères 1.033 [0.331;3.226] 0.956Antidépresseurs 1.465 [0.584;3.675] 0.415Thymorégulateurs 1.105 [0.169;7.240] 0.917Idéessuicidaires 5.947 [3.712;9.526] <0.001Age 1.009 [0.985;1.033] 0.467Genreféminin 0.490 [0.298;0.805] 0.005
42
Ø Le stress (tableau 9)
Une EN stress estimée supérieur à 7 était un facteur de risque de burn-out sévère de
manière significative (14,3 % de burn-out sévère), (p < 0,001).
Total Absence de burn-
out
Burn-out
faible
Burn-out modéré
Burn-out sévère
Valeur p
Stress avec EN > 7
0,05 % 18,7 % 33 % 34,1 % 14,3 % < 0,001
Tableau 9. Résultats en fonction du stress ressenti
o Causes de stress au travail (tableau 10)
Toutes les catégories décrites de causes de stress au travail représentaient un facteur de
risque de burn-out sévère de manière significative, p < 0, 001.
Causes du stress au
travail Total Absence
de burn-
out
Burn-out
faible
Burn-out
modéré
Burn-out
sévère
Valeur p
Surcharge de travail
62,4 % 48 % 28,1 % 17,7 % 6,2 % < 0,001
Perte de confiance et de reconnaissance
83 % 50,8 % 27,6 % 16 % 5,6 % < 0,001
Trop de charges
administratives
76,3 % 51,7 % 26,8 % 15,9 % 5,7 % < 0,001
Insatisfaction des conditions
de travail
82,6 % 50,5 % 27,6 % 16,2 % 5,8 % < 0,001
Tableau 10. Résultats en fonction des grandes causes de stress au travail
43
o Techniques de gestion du stress (tableau 11)
Parmi les techniques de gestion du stress, le fait de pratiquer une activité sportive, des
loisirs ou de s’accorder des congés représentaient des facteurs protecteurs de burn-out de
manière significative (p < 0,001 pour chacune de ces données).
Les approches nutritionnelles, le fait d’être soigné par psychothérapie ou thérapie
cognitivo-comportementale ou les techniques de relaxation (sophrologie, méditation…)
n’avaient pas de lien avec le burn-out (respectivement p = 0,402 ; p = 0,066 et p = 0,580)
A l’inverse, les médecins qui disaient avoir recours à des consultations médicales pour
les aider dans la gestion de leur stress étaient plus à risque de burn-out sévère (11,9 %),
p < 0,001.
Gestion du stress
Total
Absence de burn-
out
Burn-out
faible
Burn-out modéré
Burn-out sévère
Valeur p
Consultations médicales
5,7 % 38,5 % 30,3 % 19,3 % 11,9 % < 0,001
Approche nutritionnelle
10,3 % 59,9 % 21,3 % 13,7 % 5,1 % 0,402
Psychothérapies ou TCC
11 % 48,8 % 30,1 % 13,4 % 7,7 % 0,066
Techniques de relaxation
19,6 % 57,8 % 24,7 % 13,7 % 3,8 % 0,580
Activité sportive
66,8 % 58,8 % 25,5 % 12 % 3,8 % < 0,001
Loisirs 82,6 % 58,8 % 24,6 % 12,6 % 4 % < 0,001
Congés 77,1 % 58,7 % 25,1 % 12,4 % 3,8 % < 0,001
Tableau 11. Résultats stress et gestion du stress
44
V. DISCUSSION
A. CONFRONTATION DES RÉSULTATS DE L’ÉTUDE BOUM AUX
DONNÉES DE LA LITTÉRATURE
a) Critère d’évaluation principal : la prévalence
Notre étude rapporte une prévalence de burn-out sévère à 4,8 % chez les médecins
généralistes libéraux Français.
Il semble nécessaire d’évaluer chacune des trois dimensions proposées par le MBI, qui
bien que corrélées sont distinctes (19). Ainsi, le score d’épuisement émotionnel élevé était de
25,7 %, le score de dépersonnalisation élevé était de 26,9 % et le score de bas sentiment
d’accomplissement personnel de 15,8 %. Ces taux, bien que plus faibles que ceux décrits dans
une étude européenne conduite en 2008 dans 12 pays (14), sont, pour le moins, très
préoccupants. Cela correspondrait à plus de 2 700 médecins généralistes en activité qui seraient
en burn-out sévère en France.
Le burn-out des médecins généralistes est donc une réalité. Cependant, il ne figure dans
aucune classification actuelle des troubles mentaux. Son inscription au tableau des maladies
professionnelles, débattue par les parlementaires français en 2015, a finalement été rejetée,
probablement du fait de l’imprécision des contours de cette réalité (20,21). Le burn-out n’est
pas considéré comme une maladie mais comme un « facteur influant sur l’état de santé et motif
de recours aux services de santé ». Il se rapproche d’autres situations non spécifiques telles
que, par exemple, la souffrance au travail ou les effets du stress lié au travail (22).
Nos résultats correspondent aux données de la littérature des études françaises comme
dans celle menée chez 306 médecins généralistes par Cathébras et al. dans le département de la
Loire en 2004 (23). Ce dernier définissait le mal-être du soignant dans l’article de la Presse
Médicale ainsi : « une partie de la souffrance des soignants provient de la rencontre de l’utopie
d’une santé parfaite et de la réalité de l’homme souffrant. De ce point de vue, la confrontation
quotidienne avec les limites de l’efficacité médicale, associées à l’érosion de la reconnaissance
sociale du médecin de famille contribue sans doute au malaise des généralistes, placés en
première ligne face aux attentes irréalistes de la société vis-à-vis de la médecine ». Ce chiffre
est moins élevé que celui retrouvé lors de l’étude européenne de 2008. Cependant leur
population était moins importante que la nôtre (1393 réponses), (14).
45
b) Critères d’évaluation secondaires :
Ø Facteurs de risque de burn-out sévère
Cette étude a permis de mettre en évidence des facteurs de risque de burn-out sévère :
une symptomatologie anxieuse certaine et une symptomatologie dépressive certaine sur
l’échelle HAD, le sexe masculin, un âge ≥ 50 ans, l’exercice en milieu semi-rural, l’absence de
réalisation de visites à domicile, un nombre moyen de consultations quotidiennes ≥ 30, une
quantité de travail hebdomadaire ≥ 50 heures, une consommation d’alcool supérieure aux seuils
fixés par l’OMS, la consommation de médicaments psycho-actifs (anxiolytiques, somnifères
ou thymorégulateurs) , les troubles du sommeil (lien également mis en évidence dans deux
études de 240 et 524 patients en 2008 (24) et 2011 (25)), une sensation de fatigue avec une EN
> 7, un stress avec un EN > 7 (lien établi dans une méta-analyse de 2012 (26)), le fait d’avoir
des antécédents psychiatriques et d’avoir déjà eu des idées suicidaires.
A ce sujet, notons ce pourcentage très important d’idées suicidaires chez les médecins
généralistes, qui est supérieur à 20 %. Si nous extrapolons à l’ensemble des médecins libéraux,
cela correspondrait à plus de 11 000 médecins qui ont, ou ont eu des idées suicidaires. Dans
une enquête réalisée en Bourgogne en 2008, 34 % des 250 médecins interrogés déclarés avoir
déjà pensé au suicide (27). En comparaison, le dernier observatoire du suicide demandé en 2014
par la ministre de la Santé retrouve un taux d’idées suicidaires de 3,9 % dans la population
générale (enquête menée en 2010 auprès de personnes de 15 à 85 ans) (28). Le suicide
représente 14 % des causes de décès des médecins libéraux (12). Dans une étude réalisée en
2010 en France par l’InVS (Institut National de Veille Sanitaire), portant sur des décès survenus
entre 1976 et 2002, on retrouve que le secteur de la santé et de l’action sociale présente le taux
de décès par suicide le plus élevé (29). Cependant, cette étude excluait les travailleurs du monde
agricole. Un rapport établi en 2013 de l’InVS retrouve 17,5 % de suicides parmi les décès des
agriculteurs sur trois années étudiées (2007 à 2009), (30).
Les antécédents psychiatriques représentent la première cause d’invalidité chez les
médecins, d’après les statistiques publiées par la CARMF.
46
Le lien entre burn-out et consommation d’alcool est aussi fréquemment retrouvé dans
la littérature (notamment dans une étude américaine réalisée en 2012 chez 4 402 étudiants en
médecine (31)), ainsi que celui entre burn-out et consommation de médicaments psycho-actifs
(10,11,14,32).
Cependant, notre étude ne retrouve pas de lien entre la consommation de tabac et le
burn-out sévère.
Concernant l’âge, il ressort que les médecins généralistes âgés de plus de 50 ans sont
plus à risque de faire un burn-out sévère et particulièrement ceux appartenant à la tranche d’âge
46-55 ans. On assiste alors à un burn-out de milieu de carrière comme décrit dans une étude
américaine de 2002 (33), alors que la proportion de burn-out sévère chez les médecins plus âgés
ayant répondu à notre questionnaire, se rapproche de celles des jeunes médecins (1,6 % chez
les plus de 65 ans comme chez les 25-35 ans).
À propos de la réalisation de visites à domicile, on retrouvait un taux de burn-out sévère
de 11,3 % chez les médecins n’en réalisant pas dans leur activité, contre 4,1 % chez ceux en
réalisant. Paradoxalement, de nombreux médecins se plaignent, dans les témoignages libres
recueillis à la fin de l’étude, de combien ces visites peuvent être pesantes pour leur activité
(chronophages, peu rentables, peu de matériel à disposition, conditions difficiles pour examiner
les malades…). Malgré cela, les visites à domicile sont un moyen pour le médecin de sortir de
la routine de son cabinet, de varier son activité et d’approfondir les rapports humains avec ses
patients en étant confronté à leur quotidien. Cela explique probablement ce résultat obtenu.
Ø Facteurs protecteurs de burn-out sévère
Des facteurs protecteurs de burn-out sévère ont également été mis en évidence : le sexe
féminin, ce qui est confirmé par un article montrant que les femmes réussissent davantage à
équilibrer vie de famille et vie professionnelle (34) bien que plus soumises au stress (35),
l’exercice en milieu rural, le statut de maître de stage des universités, le fait de travailler dans
un cabinet de groupe (élément non retrouvé dans une étude portant sur les maisons de santé
pluridisciplinaires (36)), la présence d’un secrétariat, la réalisation de visites à domicile, le fait
de pratiquer une activité sportive et/ou des loisirs (37), le fait de prendre des congés.
47
Concernant le milieu d’exercice, une définition plus précise semble nécessaire. En effet,
les résultats de notre étude sont plutôt surprenants. De nombreux médecins mettent en évidence
la complexité de l’exercice de leur métier dans un milieu rural, où les médecins sont de plus en
plus isolés avec un recours difficile aux spécialistes d’organes et aux hôpitaux, et une patientèle
vieillissante (38). Malgré ces faits, ceux-ci semblent moins touchés par le burn-out sévère. Ce
résultat s’explique probablement du fait de l’imprécision de la définition des différents milieux
d’exercice. Ce vocabulaire est utilisé de manière fréquente chez les médecins mais aucune
définition précise n’est délivrée par l’ARS, le Conseil de l’Ordre ou la CPAM.
Ainsi, un travail de thèse réalisé en 2010 (39), propose de recourir aux catégories
officielles définies par l’INSEE, à savoir :
- Pôle urbain : unité urbaine offrant au moins 5 000 emplois et qui n’est pas située dans
la couronne périurbaine d’un autre pôle urbain
- Couronne périurbaine : recouvre l’ensemble des communes de l’aire urbaine à
l’exclusion de son pôle urbain.
- Communes multi-polarisées : communes situées hors des aires urbaines, dont au moins
40 % de la population résidente, ayant un emploi, travaille dans plusieurs aires urbaines,
sans atteindre ce seuil avec une seule d’entre elles, et qui forment avec elles un ensemble
d’un seul tenant.
- Pôle rural : comprend les communes appartenant à l’espace à dominante rurale et
comptant 1 500 emplois ou plus.
- Couronne d’un pôle rural : composée des communes appartenant à l’espace à dominante
rurale et dont 40 % ou plus des actifs résidents travaillent dans le pôle rural.
- Autre espace rural : regroupe l’ensemble des communes n’appartenant pas à l’espace à
dominante urbaine ni à une aire d’emploi de l’espace rural.
La zone urbaine correspond donc au pôle urbain, la zone semi-rurale à la couronne
périurbaine, les communes multi-polarisées et le pôle rural et la zone rurale à la couronne d’un
pôle rural et l’autre espace rural.
Cependant, ces définitions ne s’appliquent pas aux zones médicales qui devraient
davantage prendre compte de l’offre hospitalière et de spécialistes d’organes à laquelle a accès
le médecin généraliste.
48
Ø D’autres facteurs de risque ou protecteurs du burn-out
D’autres études réalisées sur ce sujet mettent en évidence d’autres facteurs de risque ou
protecteurs du burn-out. Ainsi, une étude réalisée en mai 2016 par une équipe du CHU de
Poitiers décrit que l’empathie est un facteur protecteur du burn-out alors que la sympathie est
un facteur de risque (40). L’empathie est définie comme le fait de penser à partir du point de
vue, de la perspective de l’autre. A l’opposé, la sympathie est le fait de s’attribuer à soi-même
ce que l’autre est en train de vivre. On comprend alors combien un médecin ayant de la
sympathie pour chacun de ses patients peut en souffrir, on assiste à un épuisement par
compassion (41).
De nombreuses études établissent un rapport entre le type de personnalité et le risque de
survenue de burn-out. Une étude longitudinale (42) sur 12 ans auprès de presque 3 000
médecins (suivis depuis leur entrée en fac de médecine) met en évidence le lien entre le burn-
out et les cinq traits centraux de personnalité (43) établis par Goldberg en 1990 (extraversion,
caractère consciencieux, névrosisme, agréabilité et ouverture à l’expérience). Les médecins
avec un trait de personnalité type « névrosisme » sont plus sujets à l’épuisement émotionnel,
souvent attribué au fait que ces individus ont une tendance à la surcharge de travail. Une forte
dépersonnalisation est souvent corrélée à une personnalité de faible agréabilité. Les
personnalités de type extraversion auraient des scores plus élevés d’accomplissement personnel
(36). D’autres auteurs ont aussi démontré que les sujets avec une personnalité caractérisée par
un hyper investissement professionnel (44), un perfectionnisme, un esprit de compétition
(personnalité de type A (44)) sont plus sujets au stress et donc au burn-out (45,46).
Des relations conflictuelles avec les patients pourraient également représenter un facteur
de risque de burn-out. Ce lien a été mis en évidence dès les premières recherches sur ce sujet
conduites par C. Maslach (47). Ainsi, de nombreux médecins généralistes se plaignent des
attitudes non coopérantes, des comportements d’incivilité, ou encore de l’agressivité des
patients. Plusieurs études démontrent que ces situations de tension sont fréquentes. Hobbs a
trouvé auprès d’un échantillon de 1100 généralistes britanniques que 63 % d’entre eux ont subi
une forme d’agression au cours des 12 derniers mois (48). Aussi, 25 % des médecins
néerlandais indiquent avoir rencontré une situation de menace physique au cours de l’année
précédente (49). En 2016, 968 incidents ont été déclarés. Il s’agit du nombre de déclarations le
49
plus important depuis la création en 2003 de l’Observatoire de la sécurité des médecins. Parmi
ces incidents, 65 % étaient rapportés par des médecins généralistes (50).
En travaillant avec l’humain et qui plus est l’humain malade, des relations conflictuelles
semblent inévitables. Cependant, une revalorisation du métier de médecin généraliste qui ne
doit plus être vu comme un produit de consommation, une éducation des patients et une
rééquilibration de la relation médecin-patient semblent indispensables et pourraient permettre
d’améliorer les choses.
B. LES CONSÉQUENCES DU BURN-OUT
Il est nécessaire de noter que parfois les facteurs de risque du burn-out sévère et les
conséquences de celui-ci sont difficiles à distinguer. Est-ce le fait de consommer des
médicaments psychotropes qui conduit au burn-out ou est-ce le fait d’être en burn-out qui induit
cette consommation ? La même question peut se poser pour les troubles du sommeil, l’anxiété,
les conflits familiaux… La littérature sur ce sujet distingue les conséquences personnelles du
burn-out sur le professionnel de santé qui en souffre et les conséquences sociétales de ce burn-
out.
a) Les conséquences personnelles
Plusieurs auteurs décrivent des troubles touchant l’individu victime de burn-out tant sur
le plan physique, cognitif, émotionnel ou comportemental (51). Ainsi, les médecins généralistes
souffrant de burn-out décrivent davantage de céphalées, troubles du sommeil, irritabilité,
difficultés familiales, anxiété, syndromes dépressifs, idées suicidaires mais on retrouve
également de l’hypertension artérielle, des infarctus du myocarde, un risque plus élevé
d’alcoolisme (52) ou d’autres addictions (23,33).
Une étude menée chez 196 médecins généralistes et pédiatres libéraux en 2003 associe
de façon significative le fait d’être atteint de burn-out sur au moins une des trois dimensions
avec un risque significativement plus élevé de troubles psychiatriques ; en cas d’épuisement
émotionnel, le médecin consomme plus de psychotropes et le risque d’incapacité de travail pour
des raisons psychiatriques est plus que doublé (53).
50
b) Les conséquences sociétales
Ø Diminution de la qualité des soins
Le nombre d’erreurs médicales augmente de façon corrélée à l’augmentation de la
fatigue et de la détresse des praticiens et avec la présence de signes de burn-out (54). De la
même manière , le sentiment de dépersonnalisation vis-à-vis des patients augmente de manière
significative le risque d’erreurs médicales de 11 % (55), ainsi qu’une perception négative de
son travail par le médecin (on assiste alors à des prescriptions inappropriées, des difficultés de
communication entre le patient et son médecin…). On peut également retrouver une véritable
maltraitance envers les patients mais cela ne se retrouve que dans des études conduites en milieu
hospitalier (6,56).
Ø Coût des soins prodigués
Une étude réalisée en 2000 auprès de 220 médecins généralistes établit que plus les
médecins généralistes présentent des scores élevés dans les 3 dimensions du MBI et plus leurs
prescriptions sont coûteuses pour l’assurance maladie et le patient (57). Le médecin prescrit
alors davantage d’examens complémentaires et de recours à des avis de spécialistes d’organes
(58).
Ø Risque d’abandon de la profession
On retrouve également chez les médecins présentant des signes de burn-out, une envie
de diminuer le temps de travail (59). Dans une étude réalisée auprès de 488 médecins en Poitou-
Charentes, 33 % des médecins généralistes en burn-out souhaiteraient ne plus exercer s’ils en
avaient l’opportunité (60). Sur 306 médecins interrogés dans le département de la Loire, 58 %
déclarent envisager une reconversion (23).
51
C. FORCES ET LIMITES DE L’ÉTUDE BOUM
a) Forces de l’étude
La principale force de l’étude BOUM est le nombre de questionnaires récoltés (N =
1926), ce qui place notre étude parmi celles ayant obtenu le plus grand nombre de réponses,
parmi les études ayant également étudié la prévalence du burn-out chez les médecins
généralistes. Cet échantillon de plus de 3,4 % de la population médicale nous permet
d’extrapoler nos résultats afin d’être représentatif de la population médicale française. En outre,
la population de médecins généralistes est constituée selon l’atlas de la démographie de 2016
(18) de 46 % de femmes et de 54 % d’hommes, cette répartition est donc plutôt bien respectée
dans notre étude (47,6 % de femmes et 52 % d’hommes).
Afin de répondre à une question précise, nos critères d’inclusion étaient très stricts pour
avoir une population homogène : les médecins généralistes libéraux. Le temps de recueil court
de 6 mois constitue également une force et permet un réel reflet de la santé des médecins à un
instant précis. Cela exclut également la possibilité de répondre deux fois au questionnaire.
Notre questionnaire est relativement exhaustif, cela a pu en freiner certains dans leurs
réponses, mais nous a permis de recueillir un maximum de données pour caractériser nos
critères d’évaluation secondaires.
b) Limites de l’étude
Les commentaires libres recueillis à la fin de l’étude ont mis en exergue que les niveaux
de stress et de fatigue n’étaient parfois pas directement liés au travail et qu’il existait d’autres
facteurs exogènes. Il apparaît effectivement que les niveaux de stress et de fatigue sont
multifactoriels (enfants en bas âge, deuil récent, ménopause…).
D’autre part, il semble possible que nos résultats aient été surestimés en raison de la
période de diffusion de l’étude. En effet, la majeure partie des questionnaires a été récoltée lors
de l’épidémie de grippe saisonnière, ce qui engendre bien entendu une surcharge de travail pour
le médecin généraliste. D’autant plus que l’épidémie de grippe de l’hiver 2016-2017 a été
précoce, avec un excès de mortalité et une faible couverture vaccinale pour le virus H3N2 en
cause dans la quasi-totalité des cas (61).
52
Le refus de diffusion de notre questionnaire de la part de certains Conseils de l’Ordre
ou URPS a également limité la représentativité des réponses sur le territoire français. Ainsi, des
régions avec une densité importante de médecins ne sont quasiment pas représentées comme la
région Provence-Alpes-Côte d’Azur notamment, où l’étude conduite par Dumesnil en 2008
montre des taux plutôt inférieurs aux données de la littérature dans cette région (11). Elle
retrouvait effectivement un taux de burn-out de 1 % pour une population étudiée de 511
médecins généralistes libéraux.
Les médecins généralistes, ne se sentant pas concernés par le burn-out, ont pu ne pas
être intéressés et ne pas répondre au questionnaire. On peut toutefois évoquer le raisonnement
inverse : les professionnels attentifs à leur santé participeraient peut-être plus volontiers à ce
genre d’étude (51), alors que les médecins réellement en burn-out ou en déni de leur situation
peuvent ne pas avoir pris le temps de répondre à un questionnaire, que certains ont trouvé trop
long, devant leur fatigue et leur lassitude. Pour limiter ce biais, nous avons précisé dans notre
message accompagnant le questionnaire que tous les médecins généralistes étaient invités à
répondre même ceux ne se sentant pas concernés par le burn-out.
De plus, parmi les participants à l’étude, 32 % étaient maîtres de stage des universités
(MSU). Ce statut apparaît comme protecteur du burn-out sévère dans notre étude. On sait que
les MSU sont plus enclins à répondre aux questionnaires de thèse que les autres médecins
généralistes, cela peut donc constituer un biais de représentation de la population médicale
libérale en France. On dénombrait en effet, au 1er janvier 2016, 8 550 MSU en France selon le
Collège National des Généralistes Enseignants, soit 15 % des médecins généralistes libéraux.
53
Enfin, le rapport établi en mars 2017 par l’HAS (22) émet quelques réserves à l'égard
du questionnaire Maslach Burn-out Inventory (MBI), non pensé en vue d'un repérage
individuel. Ce rapport rappelle que le MBI est l’instrument d’évaluation le plus souvent
employé pour mesurer la sévérité du burnout, mais émet des réserves quant à sa construction,
puisque la démarche définissant l’entité burn-out est née de l’instrument de mesure et non pas
l’inverse, comme c’est habituellement le cas.
En outre, la place de la réduction de l’accomplissement personnel dans le syndrome de
burn-out est de plus en plus remise en cause : elle aurait un rôle dans l’étiologie du burnout,
mais ne devrait pas être considérée comme une dimension de ce syndrome.
D. DES PISTES POUR L’AVENIR
La prévention du burn-out paraît l’élément essentiel sur lequel il faut travailler pour
améliorer la santé des médecins et ainsi améliorer la prise en charge des patients. La qualité des
soins dépend du bien-être des médecins (62), à l’extrême de véritables maltraitances envers les
patients peuvent être la conséquence du burn-out (56). Le système de santé devrait pouvoir
régulièrement mesurer le bien-être des médecins comme un indicateur de la qualité des soins
(63). Il semble primordial de s’occuper de la santé des médecins. Ainsi, une étude anglaise
montrait que plus de 80 % des médecins généralistes et médecins hospitaliers travaillaient
lorsqu’ils étaient malades (64). Les médecins généralistes ressentent une pression à la fois de
leurs collègues et de leurs patients de paraître en bonne santé même quand ils sont malades car
ils croient que leur bonne santé apparente peut être un indicateur de leurs compétences
médicales (65).
Outre, les mesures évidentes pour éviter le burn-out : bien manger, passer du temps avec
sa famille (66) [on notera que dans notre étude, 57 % des médecins interrogés pensent que leur
métier a un impact négatif sur leur vie de famille], prendre davantage de vacances, d’autres
moyens de prévention peuvent être évoqués :
54
a) Prise en charge médicale
Les médecins généralistes français ne bénéficient d’aucun suivi médical obligatoire, ils
peuvent s’auto-désigner comme leur médecin traitant (c’est le cas de 90 % d’entre eux (67)) et
ainsi s’auto-diagnostiquer et s’auto-prescrire des médicaments (78 % se prescrivent leurs
traitements psychotropes dans notre étude). Or, le lien entre consommation de médicaments
psychotropes et burn-out est clairement démontré et ce dès le début de la formation médicale
(68). De plus, il existe une gêne chez les médecins à consulter un confrère par honte ou par peur
de déranger, de se confier (67). Le médecin est un patient impossible pour lui-même. Ainsi dans
un rapport de 2008 du Conseil National de l’Ordre (69), on peut lire « nous croyons nécessaire
de « ré-assainir » la prise en charge médicale des médecins à travers un encouragement pour
ne pas dire une incitation de nos confrères à ne pas se choisir comme propre médecin
traitant. ». Ce n’est pas une obligation dans de nombreux pays mais 42 % des médecins
australiens ont un médecin traitant (63), au Royaume-Uni, les médecins généralistes sont
obligés de désigner un médecin référent lors de leur installation (70).
Cela pourrait permettre un meilleur suivi des médecins généralistes libéraux et un
dépistage précoce des troubles aussi bien psychologiques que somatiques
D’autre part, l’instauration d’une médecine du travail pour les médecins généralistes
libéraux pourrait également être une solution, avec proposition de thérapies pour les médecins
le souhaitant (71). Dans une étude réalisée en 2006 en Île de France, 31 % des médecins
interrogés déclaraient ressentir le besoin d’un soutien psychologique (72). Certains
témoignages recueillis lors de cette étude vont d’ailleurs dans ce sens : « je trouve anormal qu’à
aucun moment dans notre métier, on nous déclare aptes. Apte à confronter la maladie et la
mort, apte à affronter l’agressivité des patients, apte à supporter cette pression de la sécu… ».
b) Groupes de parole et de formation
De nos résultats ressort clairement, qu’afin d’éviter le burn-out, les médecins
généralistes ont besoin d’échanger, de sortir de leur isolement, de partager leurs expériences et
leur ressenti de celles-ci, c’est pourquoi la pratique en cabinet de groupe, qui est de plus en plus
fréquente (59), le fait d’être maître de stage des universités, mais également le contact avec un
secrétariat apparaissent comme des facteurs protecteurs. Ces échanges humains semblent
constituer un véritable exutoire.
55
De la même façon, le fait de prendre part à des groupes de parole (groupe Balint (73)
ou groupe de paires) semble également permettre de soulager les praticiens d’une certaine
pression (74). C’est pourquoi le statut de maître de stage des universités apparait dans notre
étude comme un facteur protecteur du burn-out. Cela permet au médecin de partager son
expérience, de rompre l’isolement et de se mettre constamment à jour afin de former la
génération future de médecins. Notons que les MSU travaillent plus souvent en cabinet de
groupe que leurs collègues sans fonction universitaire (75). Les formations en communication
sont également décrites comme bénéfiques (76).
Les FMC (Formations Médicales Continues) peuvent apparaître comme protectrices
contre l’épuisement professionnel chez les médecins généralistes libéraux pour ceux qui sont
habitués aux formations en groupe, où le contact humain apparaît bénéfique. En revanche, chez
les médecins qui pratiquent les FMC de manière académique, sous forme de conférences, elles
peuvent être génératrices d’anxiété avec un questionnement sur l’adéquation entre ses propres
connaissances et les connaissances actuelles (77).
c) Protection sociale
La protection sociale de base (CARMF) des médecins ne leur permet pas d’être malade
ce qui rajoute une pression importante : elle impose effectivement 90 jours de carence et se
révèle largement insuffisante pour couvrir même les frais professionnels (78). Le médecin est
alors obligé de souscrire à une prévoyance, ce qui engendre des frais supplémentaires. Cela
explique pourquoi un médecin travaille même malade, le poids des charges et le peu d’aide en
cas de maladie rendant tout arrêt difficile. Une révision de la protection sociale des médecins
semble donc primordiale.
D’autres solutions pourraient résider, par exemple, en conseillant aux maîtres de stage
de donner les éléments nécessaires pour permettre aux jeunes médecins une bonne
appréhension de la nécessité d’une prévoyance adaptée. Ensuite, il pourrait être envisagé une
réévaluation régulière tous les cinq ans du contrat de prévoyance du médecin, information qui
pourrait être relayée par les conseils départementaux au contact des prestataires de service
assurantiels sensibilisés à ces questions (69).
56
La féminisation de la profession engendre d’ores et déjà quelques améliorations de la
protection sociale. Ainsi, un avantage supplémentaire maternité a été alloué aux femmes
médecins généralistes enceintes (mais uniquement pour les femmes médecins installées ou en
collaboration) à partir d’octobre 2017, sous réserve de publication au journal officiel (79).
d) Lignes téléphoniques et conseillers ordinaux
Quelques solutions pour la prise en charge et la prévention du burn-out existent déjà
mais sont trop peu connues par l’ensemble de la profession médicale. Ainsi des lignes
téléphoniques dédiées ont été mise en place et permettent une assistance psychologique
anonyme par téléphone, garantie par le secret médical.
Des conseillers ordinaux responsables de l’entraide au sein des Conseils de l’Ordre
peuvent également être contactés. Cependant certains témoignages recueillis nous font part de
l’absence de relation de confiance entre l’Ordre et certains médecins. On peut alors imaginer
que se tourner vers l’Ordre en cas de mal-être ne représente probablement pas une solution
idéale.
e) Pouvoirs publics
Les pouvoirs publics ont également un rôle important à jouer dans la prévention du burn-
out et pour garantir le bien-être des médecins. Ainsi, une diminution des charges administratives
et de la paperasserie dont souffrent 76 % des médecins de notre étude contre 63 % dans une
étude de réalisée en 2007 en Île de France chez 2 243 médecins (12), la revalorisation des
honoraires et plus largement du métier de médecin généraliste (80) rendraient probablement
l’installation plus attractive pour les jeunes médecins afin de soulager leurs aînés. Ils sont en
effet 46,5 % à se sentir concernés par le burn-out (81). Quant à la revalorisation des honoraires,
elle semble également importante : 57,6 % des médecins interrogés estiment que leur
rémunération n’est pas représentative du travail fourni.
57
Encourager des facteurs qui semblent protecteurs de burn-out pourrait aussi être un
début de solution. Favoriser les cabinets de groupe en accordant des aides financières, aider
pour l’installation d’un secrétariat, revaloriser la prise en charge des trajets pour les visites à
domicile, promouvoir le développement des groupes de parole… semblent constituer des
solutions à court terme pour lutter contre le burn-out des médecins généralistes.
Une stratégie nationale « pour mieux prendre soin de ceux qui nous soignent » a été
lancée en décembre 2016 par la précédente Ministre des Affaires sociales et de la Santé : l’un
des axes de cette stratégie est d’améliorer la détection des risques psychosociaux.
Cependant, la rédaction de cette thèse s’étant finalisée juste après l’élection d’un
nouveau président de la République et de la désignation d’une nouvelle ministre de la Santé, de
nombreuses questions demeurent sur les perspectives à venir dans le domaine de la santé. Le
président de l’Ordre National des Médecins, le Dr Bouet demande effectivement, dans une
interview accordée au journal « Le Quotidien du médecin », un véritable Grenelle de la santé
afin de rétablir « une confiance entre le gouvernement et les acteurs de la santé » (82).
58
VI. CONCLUSION
Les médecins généralistes installés en libéral en France sont 4,8 % à souffrir d’un burn-
out sévère. Le burn-out est donc une réalité bien présente dans notre système de soins sans que
ces chiffres n’aient évolués par rapport à des études réalisées il y a plus de 10 ans.
Les facteurs de risque de burn-out sévère mis en évidence dans l’étude BOUM étaient
une symptomatologie anxieuse et/ou dépressive certaine à l’HAD, des troubles du sommeil,
une fatigue et un stress avec une EN > 7, le sexe masculin, l’âge ³ 50 ans, l’exercice en milieu
semi-rural, le nombre de consultations quotidiennes ³ 30, la quantité moyenne de travail
hebdomadaire ³ 50 heures, la surcharge administrative, le sentiment de perte de confiance et
de reconnaissance, la consommation d’alcool supérieure aux seuils OMS et celle de
médicaments psycho-actifs, les antécédents psychiatriques et le fait d’avoir déjà eu au cours de
sa vie des idées suicidaires.
Les facteurs protecteurs de burn-out sévère étaient le sexe féminin, le fait de bénéficier
des services d’un secrétariat, le travail en cabinet de groupe, le statut de Maître de Stage des
Universités, la réalisation de visites à domicile, la pratique de sport et/ou de loisirs et la prise
de congés.
Notre étude et les commentaires libres recueillis à la fin de celle-ci nous montrent des
médecins surchargés au niveau administratif, souffrant du manque de reconnaissance et des
attentes souvent irréalistes des patients. Ils décrivent un sentiment d’abandon de la part des
instances dirigeantes (pouvoirs publics, Ordre des Médecins). Plusieurs évoquent le fait de
penser à une reconversion et de ne pas conseiller ce métier à leurs enfants. Un résultat nous
apparait comme particulièrement inquiétant : 20,2 % des médecins de notre étude déclarent
avoir déjà eu des idées suicidaires ce qui est 5 fois plus important que dans la population
générale.
Il parait donc urgent de s’occuper réellement de ce problème majeur de santé publique,
d’autant plus que le mal-être des médecins a une incidence sur la qualité des soins dispensés
aux patients. Des plateformes téléphoniques d’aide psychologique réservées aux médecins
existent, ainsi que des conseillers ordinaux responsable de l’entraide au sein de certains conseils
de l’ordre départementaux des médecins.
59
Cependant, ces solutions sont bien souvent inconnues des médecins et demeurent
insuffisantes. Des solutions urgentes sont donc à trouver et notamment des mesures préventives.
Quelques pistes sont évoquées dans cette étude : médecine du travail pour les médecins
généralistes, obligation de désigner un médecin traitant autre que soi-même, encourager la
participation à des groupes de paires ou des groupes Balint…
D’autre part, une revalorisation de ce métier semble indispensable avec une
revalorisation des honoraires (une première avancée a déjà été faite dans ce domaine avec
passage à la consultation à 25 € pour les médecins du secteur 1 à partir de 1er mai 2017) mais
également une revalorisation de la fonction, un allègement des charges et du travail
administratif, une amélioration de la relation entre le médecin et les caisses d’assurance maladie
(instauration d’une relation de confiance) …
Toutes ces mesures, loin d’être exhaustives, pourraient permettre d’améliorer un métier
avec des professionnels en souffrance, d’intensifier l’installation des jeunes médecins dans des
secteurs défavorisés, pour au final, garantir le bien-être d’une minorité qui à son tour peut
contribuer au bien-être d’une majorité.
60
« La médecine est une maladie qui frappe tous les médecins, de manière inégale.
Certains en tirent des bénéfices durables. D’autres décident d’un jour de rendre leur blouse,
parce que c’est la seule possibilité de guérir – au prix de quelques cicatrices. Qu’on le veuille
ou non, on est toujours médecin. Mais on n’est pas tenu de le faire payer aux autres, et on n’est
pas, non plus, obligé d’en crever. »
La maladie de Sachs, M. Winckler, (83)
61
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71
VIII. ANNEXES Annexe 1 : Accord CPP Sud-Est
72
Annexe 2 : Le Maslach Burn-Out Inventory (MBI)
Indiquez la fréquence à laquelle vous ressentez ce qui est décrit à chaque item. Entourer le chiffre correspondant à votre réponse
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jour
1. Je me sens émotionnellement vidé par mon travail 0 1 2 3 4 5 6 2. Je me sens « à bout » à la fin de ma journée de
travail 0 1 2 3 4 5 6
3. Je me sens fatigué(e) lorsque je me lève le matin et que j’ai à affronter une autre journée de travail 0 1 2 3 4 5 6
4. Je peux comprendre facilement ce que mes malades ressentent 0 1 2 3 4 5 6
5. Je sens que je m’occupe de certains malades de façon impersonnelle comme s’ils étaient des objets 0 1 2 3 4 5 6
6. Travailler avec des gens tout au long de la journée me demande beaucoup d’effort 0 1 2 3 4 5 6
7. Je m’occupe très efficacement des problèmes de mes malades 0 1 2 3 4 5 6
8. Je sens que je craque à cause de mon travail 0 1 2 3 4 5 6 9. J’ai l’impression à travers mon travail d’avoir une
influence positive sur les gens 0 1 2 3 4 5 6
10. Je suis devenu(e) plus insensible aux gens depuis que j’ai ce travail 0 1 2 3 4 5 6
11. Je crains que ce travail ne m’endurcisse émotionnellement 0 1 2 3 4 5 6
12. Je me sens plein(e) d’énergie 0 1 2 3 4 5 6 13. Je me sens frustré(e) par mon travail 0 1 2 3 4 5 6 14. Je sens que je travaille trop dur dans mon travail 0 1 2 3 4 5 6 15. Je ne me soucie pas vraiment de ce qui arrive à
certains de mes malades 0 1 2 3 4 5 6
16. Travailler au contact direct avec les gens me stresse trop 0 1 2 3 4 5 6
17. J’arrive facilement à créer une atmosphère détendue avec mes malades 0 1 2 3 4 5 6
18. Je me sens ragaillardi(e) lorsque dans mon travail j’ai été proche de mes malades 0 1 2 3 4 5 6
19. J’ai accompli beaucoup de choses qui en valent la peine dans ce travail 0 1 2 3 4 5 6
20. Je me sens au bout du rouleau 0 1 2 3 4 5 6
73
21. Dans mon travail je traite les problèmes émotionnels très calmement 0 1 2 3 4 5 6
22. J’ai l’impression que mes malades me rendent responsable de certains de leurs problèmes 0 1 2 3 4 5 6
Instructions pour le calcul des indices de l’échelle de Maslach EPUISEMENT EMOTIONNEL Questions 1.2.3.6.8.13.14.16.20 Degré de burn-out Total inférieur à 17 = bas Total compris entre 18 et 29 = modéré Total supérieur à 30 = élevé DEPERSONNALISATION Questions 5.10.11.15.22 Degré de burn-out Total inférieur à 5 = bas Total compris entre 6 à11 = modéré Total supérieur à 12 = élevé ACCOMPLISSEMENT PERSONNEL Questions 4.7.9.12.17.18.19.21 Degré de burn-out Total supérieur à 40 = bas Total compris entre 34 et 39 = modéré Total inférieur à 33 = élevé Des scores modérés, voire élevés, sont le signe d’un épuisement professionnel latent, en train de s’installer. Si vous avez obtenu : Un score élevé aux deux premières échelles et un score faible à la dernière : vous sentez vous épuisé(e) professionnellement en ce moment Si vous avez obtenu : Un score faible aux deux premières échelles et un score élevé à la dernière : vous êtes loin d’être épuisé(e).
74
Annexe 3 : échelle Hospital Anxiety and Depression (HAD)
Outil associé à la recommandation de bonne pratique « Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence »
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / octobre 2014 © Haute Autorité de Santé – 2014
1
Échelle HAD : Hospital Anxiety and Depression scale L’échelle HAD est un instrument qui permet de dépister les troubles anxieux et dépressifs. Elle comporte 14 items cotés de 0 à 3. Sept questions se rapportent à l’anxiété (total A) et sept autres à la dimension dépressive (total D), permettant ainsi l’obtention de deux scores (note maximale de chaque score = 21). 1. Je me sens tendu(e) ou énervé(e)
- La plupart du temps 3 - Souvent 2 - De temps en temps 1 - Jamais 0
2. Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois
- Oui, tout autant 0 - Pas autant 1 - Un peu seulement 2 - Presque plus 3
3. J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver
- Oui, très nettement 3 - Oui, mais ce n’est pas trop grave 2 - Un peu, mais cela ne m’inquiète pas 1 - Pas du tout 0
4. Je ris facilement et vois le bon côté des choses
- Autant que par le passé 0 - Plus autant qu’avant 1 - Vraiment moins qu’avant 2 - Plus du tout 3
5. Je me fais du souci
- Très souvent 3 - Assez souvent 2 - Occasionnellement 1 - Très occasionnellement 0
6. Je suis de bonne humeur
- Jamais 3 - Rarement 2 - Assez souvent 1 - La plupart du temps 0
7. Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e)
- Oui, quoi qu’il arrive 0 - Oui, en général 1 - Rarement 2 - Jamais 3
8. J’ai l’impression de fonctionner au ralenti
- Presque toujours 3 - Très souvent 2 - Parfois 1 - Jamais 0
9. J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué
- Jamais 0 - Parfois 1 - Assez souvent 2 - Très souvent 3
10. Je ne m’intéresse plus à mon apparence
- Plus du tout 3 - Je n’y accorde pas autant d’attention que je
devrais 2 - Il se peut que je n’y fasse plus autant attention
1 - J’y prête autant d’attention que par le passé
0 11. J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place
- Oui, c’est tout à fait le cas 3 - Un peu 2 - Pas tellement 1 - Pas du tout 0
12. Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses
- Autant qu’avant 0 - Un peu moins qu’avant 1 - Bien moins qu’avant 2 - Presque jamais 3
13. J’éprouve des sensations soudaines de panique
- Vraiment très souvent 3 - Assez souvent 2 - Pas très souvent 1 - Jamais 0
14. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision
- Souvent 0 - Parfois 1 - Rarement 2 - Très rarement 3
75
Annexe 4 : questionnaire de l’étude BOUM
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76
77
78
79
80
81
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84
Annexe 5 : quelques témoignages recueillis
« Des médecins de mon entourage ont fait un burn-out. Pour éviter que ça arrive, je me protège.
Je privilégie ma vie de famille et mes enfants. Je travaille à mi-temps avec un collaborateur.
Pour être un bon médecin, il faut être un être humain équilibré. »
« Exercer la MG en secteur 1 aujourd’hui, c'est tout simplement économiquement impossible
et humainement épuisant (si on a un minimum de conscience professionnelle). Nous passons
notre journée à demander des cartes vitales, expliquer aux patients comment faire valoir leurs
droits, se battre avec la CPAM, récupérer les défaillances de l'hôpital, reprendre des
'diagnostics' et soigner la iatrogénie des charlatanopathes (que le patient a grassement payé
en liquide mais qui ne me paie pas et qui veut que des médicaments remboursés), articuler les
obligations déontologiquement avec celles de la convention, les contraintes économiques
(CARMF, Urssaf, loyer, et autres multiples charges), familiales, et tout ceci en entendant du
doc-bashing de la part de nos responsables politiques et en ayant 90 jours de carence et pas de
couverture en cas d’AT et MP(mon assureur ne me croyait même pas sur ce dernier point, c'est
dire!)........... Bref à s'épuiser à résoudre des équations insolubles ou à se battre contre un
moulin. »
« J’ai eu mon 2ème enfant en juin. Congé maternité jusque mi-août, et en septembre les impôts,
la régulation URSSAF, la régulation CARMF. Grosse impression que je ne sortirai jamais la
tête de l'eau financièrement. »
« Prenez autant de plaisir que moi dans ce travail. J’adore mon métier et je re-signerai de
suite. Nous avons un métier passionnant riche en échange. Je continue les formations et les
congrès. Notre vie est passionnante. Un médecin heureux (et oui ça existe !) »
« Amélioration garantie si suppression de l'étatisation des soins qui est un véritable servage !!!
Qu'on nous laisse travailler en paix... Rétablir l'humanisme en lieu et place d'une maitrise
comptable qui oublie que seul l'humain peut comprendre l'Humain. »
« Tout va mieux dès que l'on ne sent plus indispensable... »
« Au secours. »
85
« Je pars en retraite anticipée à 62 ans car je n'en peux plus physiquement et
psychologiquement. Mon couple a été détruit. Mes enfants sont partis loin, dont un à l'étranger.
Je les vois 3 fois par an et idem pour mes petits-enfants. Je regrette d'avoir fait ce métier qui
aura été détruit par les politiques et les médias. »
« Je vais beaucoup mieux : il y a 3 mois, mes réponses auraient été complètement différentes.
Je sais que j'arrête mon activité dans 3 ans et j'ai quelqu'un pour prendre ma suite ce qui me
rassure ... D'autre part, étant MSU, j'ai des retours très chaleureux de mes internes y compris
longtemps après leur passage à mon cabinet. »
« Manque de bras en médecine générale... médecins débordés... où sont passés les jeunes ? La
profession est-elle si sinistrée que les jeunes médecins ne souhaitent plus s'investir dans ce
merveilleux métier ? et pourtant que de joies ! »
« Zone de désertification médicale- 7 médecins pour 20 000 habitants – population âgée, poly
pathologies, surcharge administrative, consultations longues et chargées, secteur étendu,
toujours plus de contraintes, la situation implique de refuser des soins tous les jours. »
« Les problèmes administratifs de Mme Sécu deviennent insupportables, ils ne savent pas
simplifier et ne nous respectent pas et les médecins conseils sont complices car non
indépendants soumis à la hiérarchie. »
« Merveilleux métier je n'aurais pas voulu en faire un autre mais charges administratives de
plus en plus pesantes et imbéciles dans un seul but comptable. Nous sommes bien loin de l'idée
généreuse de Sécurité Sociale aussi s'est-elle transformée en Assurance Maladie ce qui veut
tout dire, dommage, il me reste le métier et les gens merci à eux. »
« Poids de la dictature administrative et du harcèlement administratif et des tutelles. »
« Le stress généré vient essentiellement dans mon cas par l'incertitude de l'avenir. Le tracas
administratif, la prise en charge des patients âgés en milieu hospitalier qui se dégrade faute de
lits et de personnel. Le nombre de personnes seules, démunies qui faute de moyens financiers
sont à domicile au lieu d'être en EHPAD comme leur état le nécessiterait (Alzheimer,
dépendance physique). »
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« Je n'ai plus aucun plaisir à travailler comme généraliste. »
« Je me suis mise 'hors course ' depuis 2008 après avoir réalisé que j’allais y laisser ma peau
et fait un énorme travail personnel. Actuellement activité cabinet en moyenne 1 jour et demi
par semaine + activité de régulation (équipe intra hospitalière, bonne ambiance) - et vie
organisée autour de 'VIVRE '. En revanche, pas de retraite et interdiction de tomber malade ...
équilibre actuellement satisfaisant mais pas de mise à l’abri sur le long terme... »
« Nous sommes les fantassins sous-payés +++de la médecine. »
« J'ai toujours autant de plaisir dans le soin et la relation au patient, mais les tâches
administratives sont devenues pénibles. »
« No future. Les cinquantenaires sont les derniers. Nous sommes vieux et notre avis vaut pet de
Sansonnet… »
« Pour moi, la médecine générale est tellement dévalorisée que l'on a atteint un point de non-
retour. Je poursuis le suivi de mes patients du mieux que je peux, mais avec l'impression que
tout est fini, que cela ne peut plus durer ainsi. »
« Mon travail est passionnant. Mais devant la rémunération trop faible et la charge de travail,
j’envisage pourtant de quitter la médecine pour m’installer comme thérapeute non
conventionné. J’y serai plus détendue. »
« Tant que les médecins seront payés à l'acte (= abattage = soins de moins bonne qualité), il
est illusoire d'espérer améliorer leur qualité de vie... »
« N'ai pas répondu aux autres questions car j'ai abandonné la profession en raison de la sécu
et je me suis reconverti dans le bâtiment, et ce n'est pas une blague. »
« Le stress ne vient pas des patients mais de la CPAM, des confrères peu scrupuleux et du
manque d'aide du conseil de l'ordre. »
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« Je suis très heureuse de mon métier, du contact avec les patients et de l 'entente avec mes
collaborateurs mais c'est la surcharge de travail qui est génératrice de stress. »
« A quoi bon, personne ne nous entend : nous sommes des 'privilégiés', nous roulons sur l'or...
Moi je rêve de moins travailler (je suis prête à gagner beaucoup moins), mais il m'est très
difficile de diminuer mon activité ! Il est difficile de dire non aux patients. »
« Tout va bien. Merci de penser à nous. »
« Métier formidable ! »
« Je juge notre métier précaire, mal payé, de plus en plus pollué par la paperasse
administrative. Les relations avec la sécu sont source de stress (mon collègue a reçu un
avertissement pour avoir prescrit deux lecteurs glycémiques à 2 ans d’intervalle...). Les
patients sont choqués qu'on puisse partir en congés en fin d'année ou qu'on finisse de travailler
avant 19 h... Si c'était à refaire j'aurais choisi dentaire. »
« Le plus pesant dans mon métier est le manque de reconnaissance tarifaire, surtout en
comparaison avec les spécialistes et l'investissement personnel, et avec d'autres professions
artisanales et nos responsabilités + investissement personnel (années d'études...). »
« Une impression permanente de n'avoir pas assez de temps pour bien faire les choses aussi
bien auprès des patients et par répercussion auprès de ma famille. »
« Quelle profession peut comme la nôtre - justifier le revenu de son activité toutes les quinze
minutes -sans compter le travail administratif et autre non payé - Aucune absence en presque
20 ans de travail - aucun droit à l’erreur - peu de reconnaissance de nos institutions - un métier
magnifique à la dérive. »
« Le burn-out est dû à l'exigence des patients qui veulent tout, tout de suite, la peur de faire un
mauvais diagnostic car les gens sont procéduriers, l'isolement des médecins, la surcharge
administrative. Notre travail n'est pas reconnu suffisamment financièrement. »
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« Je garde mon tempérament combatif et joyeux quand je suis avec mes amis mais je deviens
de plus en plus fatiguée, envie de rien avec ma famille et dans ma vie de tous les jours. Je
continue à apprécier le contact avec les gens avec plein d'énergie mais j'ai l'impression que les
patients 'me vident' de mon énergie sans compter les problèmes administratifs, la pression des
caisses, des pharmacies et le côté médico-légal... Parfois, y'en a RAS LE BOL pour le salaire
qu'on en retire...Nous sommes considérés comme n'étant pas capables de prescrire certains
médicaments mais quand il faut aller faire un certif d'HDT auprès d'un 'excité', on est les
meilleurs !!! mais sans formation. J'ai appris mon métier 'sur le tas' et dans la solitude. J’ai
peur du burn-out qui m'a 'frôlé' il y a 2 ans. »
« Je suis juste submergée. »
« Lire un poème tous les jours. »
« Ne faites pas ce métier. »
« Risque juridique insupportable, donc je ne cautionne pas cette profession (pas d'étudiant,
refus à mon enfant de cette voie universitaire) et je déplaquerai dès que possible. »
« Profession en crise, amortisseur social fatigué, professionnels libéraux en voie d’extinction,
reconversion envisagée comme la majeure partie de mes confrères. »
« Dégradation du métier de médecin généraliste avec exigence des patients et agressivité, et
des menaces. »
« J'avais l'impression que la médecine était un art que j'ai toujours pratiqué avec passion mais
le côté COMBAT PERMANENT est usant en temps et en énergie. Et ça me désole d'avoir cette
impression négative qui plombe le côté positif de notre métier. C'est ça que j'appelle 'la charge
administrative'. Heureusement l'idée que c'est pour le bien du patient atténue. »
« Vivement la retraite, c'est aujourd'hui devenu le crédo de ma vie et je trouve cela très triste
de vouloir vieillir pour pouvoir commencer à vivre … »
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« Travail théoriquement agréable. Rendu stressant par les appels téléphoniques + risque de
procès. Non valorisé par le prix des consultations, dévalorisé par le tiers payant et des patients
qui nous demandent quand les consultations seront <<gratuites>> !!!! »
« C'est grave, Docteur ? »
« Nous sommes devenus un véritable produit de consommation. Les gens sont usants et la
médecine n'est plus un sacerdoce ...... Nous ne sommes pas valorisés par les hautes instances
et nos libertés (prescription notamment) de plus en plus restreintes. Ai fait ce métier par
passion, mais si c'était à refaire, je partirais dans une autre voie. »
« Quand pourrais-je voir un médecin du travail pour l'aptitude à mon poste ? »
« Femme médecin, je regrette d'avoir négligé mes enfants, et d'être divorcée, responsabilité du
métier ?? »
« Vivement la retraite ... !! »
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(Conseil national de l’ordre des médecins)
SERMENT D'HIPPOCRATE
Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination
selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies,
vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai
pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas
influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire
Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne
provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;
que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.
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SERMENT D'HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette FACULTE et de mes chers CONDISCIPLES, je
promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'Honneur et de la Probité dans l'exercice de la
Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai jamais un salaire au-dessus de
mon travail. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs
ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes MAÎTRES, je rendrai à leurs enfants
l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.
Que les HOMMES m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je
sois couvert d'OPPROBRE et méprisé de mes confrères si j'y manque.