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Camille VALLANCE

Soutenance de thèse 12 septembre 2017

L’ AMÉLIORATION DES PRATIQUES DE PRESCRIPTIONS DES ANTIBIOTIQUES

DANS LES ÉTABLISSEMENTS D’HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES

DÉPENDANTES LORRAINS EST-ELLE EFFECTIVE SUITE À UN AUDIT ET À LA

DIFFUSION D’UN RÉFÉRENTIEL DE BON USAGE EN ANTIBIOTHÉRAPIE ?

Université de Lorraine

Faculté de Médecine de Nancy

Le contexte actuel

• 7368 EHPAD en France métropolitaine

• ≈ 600 000 résidents

• Collectif et permanent (97,1%)

• Proximité et les multiples comorbidités

les infections y sont très fréquentes

– prescription d’antibiotiques

• 47 à 79% : 1 antibiothérapie/an

– 50% inadaptées voire inutiles

• difficultés diagnostiques

• accès problématique aux examens complémentaires

• insuffisance référentiel disponible et connu

– prévalence élevée des bactéries multi-résistantes et de la prescription des molécules critiques pourvoyeuses de résistances.

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

ARS Bourgogne-Franche Comté. Statistiques et indicateurs de la santé et du social STATISS. 2016. Disponible sur: https://www.bourgogne-franche-comte.ars.sante.fr/statiss-2016. Gavazzi G, Krause K-H. Ageing and infection. Lancet Infect Dis. nov 2002;2(11):659-666. Dyar OJ, Pagani L, Pulcini C. Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care facilities. Clin Microbiol Infect. janvier 2015;21(1):10-19.

Réflexion

• Politique de Bon Usage des Antibiotiques (BUA) en EHPAD

Recommandation du groupe spécial pour la préservation des antibiotiques

• L’évaluation de l’utilisation des antibiotiques dans les EHPAD et de l’amélioration des prescriptions est cruciale

Audit médical en partenariat avec le réseau ANTIBIOLOR

et le Groupe Lorrain d’Audit Médical


Carlet J, Le Coz P. Tous ensemble sauvons les antibiotiques, propositions du groupe de travail spécial pour la préservation des antibiotiques. 2015.

• Audit médical

• « Externe » : effecteurs (médecins coordonnateurs) ne sont pas les prescripteurs (médecins intervenant dans l’EHPAD)

• Objectifs :

Principal : d’évaluer l’amélioration des pratiques de prescriptions d’antibiotiques dans les EHPAD lorrains, suite à la diffusion d’un référentiel de BUA et de l’audit

Secondaires : d’évaluer la faisabilité d’un audit en s’appuyant sur les médecins coordonnateurs et l’acceptabilité d’un audit externe

• Référentiel : Partie infectiologie du guide de bon usage du médicament en gériatrie

• Conception : groupe de pilotage


Caractéristiques de l’étude

• Premier tour :

– 251 EHPAD

– Mars 2016

critères d’inclusion : – les 30 premiers résidents recevant des antibiotiques prescrits par tout médecin intervenant dans l’EHPAD.

– Dans un délai de 30 jours maximum, que ce nombre de résidents ait été atteint ou non.

critère d’exclusion : – tout résident dont la prescription d’antibiotiques émane d’un service hospitalier.

• Réunion de restitution entre les deux tours

– Dysfonctionnements et pistes d’amélioration

– Présenter le référentiel et inviter au 2nd tour

• Diffusion du référentiel

• Second tour :

– 39 EHPAD

– Décembre 2016


Caractéristiques de l’étude

Principaux : objectifs de qualité fixés

– Diagnostic : 80%

– Molécule antibiotique : 90%

– Voie d’administration (VA) : 95%

– Dose journalière (DJ) : 95%

– Durée : 90%

Secondaires

– Taux de participation

– Nombre de prescripteurs refusant le recueil de leurs données


Critères de jugement

• 39 EHPAD

16% de participation

– 315 prescriptions

– 243 femmes / 72 hommes

– Âge moyen : 86 ans

• Aucun refus d’inclusion


Premier tour

43%

40%

9%

8%

Répartition des pathologies

respiratoires urinaires

autres infections peau et tissus mous


Premier tour

Critères de jugement évalués Diagnostic Molécule

Voie d'administration

Dose/jour Durée Prescription

globale

C %(n) IDR %(n) C %(n) C %(n) C %(n) C %(n) DIS %(n) C %(n)

Tous sites infectieux (315) 72 (226) 22 (70) 51 (116) 98 (114) 76(86) 43 (49) 17 (20) 15 (35)

Pathologies (n) :

Respiratoires (134) 75 (100) 18 (24) 31 (31) 94 (29) 84 (26) 35 (11) 26 (8) 10 (10)

RT diagnostique (4) = 11%

Urinaires (127) 75 (95) 23 (29) 72 (68) 100 (68) 76 (52) 44 (30) 18 (12) 24 (23)

ECBU (104) = 82%

Peau et tissus mous (24) 71 (17) 17 (4) 53 (9) 100 (9) 44 (4) 56 (5)

6 (1)

Autres infections (30) 47 (14) 43 (13) 57 (8) 100 (8) 100 (8) 50 (4)

7 (1)

C : conforme, IDR : impossible de répondre, DIS : durée discordante, RT : radiographie thoracique, XX (YY) : critère atteignant l’objectif de conformité.

• Les dysfonctionnements :

– Molécules inadaptées

– Durées non conformes

– Utilisation de molécules critiques • Amoxicilline/acide clavulanique (AAC): 18%

• Fluoroquinolones (FQ): 12%

• Céphalosporines de 3ème génération: 27%

– Démarche diagnostique incomplète ou inadaptée

• Les pistes d’amélioration :

– Utilisation du référentiel de BUA

– Sensibilisation des prescripteurs

– Formation des équipes paramédicales

– Information des familles sur le BUA

– Bilan biologique (dont hémocultures)

– Épargne des antibiotiques critiques


Premier tour

• 24 EHPAD

69% de participation

– 244 prescriptions

– 177 femmes / 67 hommes


• Aucun refus d’inclusion


Second tour

58% 23%

12%

7%

Répartition des pathologies

respiratoires urinaires

autres infections peau et tissus mous


Second tour

Critères de jugement évalués Diagnostic Molécule

Voie d'administration

Dose/jour Durée Prescription

globale

C %(n) IDR %(n) C %(n) C %(n) C %(n) C %(n) DIS %(n) C %(n)

Tous sites infectieux (244) 80 (196) 17 (42) 51 (100) 100 (100) 73 (73) 45 (45) 17 (17) 17 (34)

Pathologies (n) :

Respiratoires (142) 85 (121) 15 (21) 36 (44) 100 (44) 73 (32) 45 (20) 27 (12) 12 (15)

RT diagnostique (1) =2%

Urinaires (57) 81 (46) 14 (8) 91 (42) 100 (42) 79 (33) 40 (17) 9 (4) 30 (14)

ECBU (46) = 81%

Peau et tissus mous (16) 81 (13) 13 (2) 69 (9) 100 (9) 44 (4) 56 (5) 11 (1) 15 (2)

Autres infections (29) 55 (16) 38 (11) 31 (5) 100 (5) 80 (4) 60 (3)

19 (3)

C : conforme, IDR : impossible de répondre, DIS : durée discordante, RT : radiographie thoracique, XX (YY) : critère atteignant l’objectif de conformité.

• 24 EHPAD – 206 prescriptions au 1er tour et

244 au 2nd

– ¾ femmes


– Durée moyenne : de 8 à 7,4 jours (p= 0.04)

• Diminution du nombre d’IU

• Molécules les plus prescrites :

– Amoxicilline (27%-32%)

– AAC (16%-23%)

– Ceftriaxone (13%-18%)

– FQ (13%-6%)

• Molécules adaptées dans les infections urinaires masculines (p= 0.008)

• Amélioration de la conformité diagnostique (p = 0.0346) et de la VA


Comparaison des deux tours

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

diagnostic molécule VA DJ durée traitementglobal

comparaison des taux de conformité des critères évalués tous sites infectieux confondus, 1er tour vs 2nd tour

1er tour 2nd tour

• 2nd tour

• Amélioration statistiquement

significative

• Conformité diagnostique respiratoire (p= 0,0156)

• Conformité moléculaire urinaire (p= 0,0166)





1

2

1

4

6

5 5

1

4

7

6 6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

comparaison de la répartition des EHPAD en fonction de la conformité diagnostique

1er tour 2nd tour

2

1

3

4

2

9

2

1

4

3

5

1

8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

comparaison de la répartition des EHPAD en fonction de la conformité de la dose journalière

1er tour 2nd tour



3 3

2 2 2

4

2

1

5

1

7

2

1

6

1

3 3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

comparaison de la répartition des EHPAD en fonction de la conformité moléculaire

1er tour 2nd tour

7

4 4

1 1 1

3

2

7

2

7

2

1

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

comparaison répartition des EHPAD en fonction de la conformité de la durée

1er tour 2nd tour

Voie d’administration : 24 EHPAD à l’objectif contre 19 (p=0,0496) 4 EHPAD s’amélioraient

• Meilleur score réalisé par le GLAM

Audit faisable et acceptable

• Persistance de dysfonctionnements

– Utilisation des molécules critiques

• Études HALT, EPIPA, audit EHPAD CCLIN Ouest-ARLIN Bretagne

– Mauvaise conformité des durées

– Accès problématique aux examens complémentaires

• Limites

– Faible nombre de prescriptions

– Enseignements liés au remplissage externe et à l’interprétation


• Absence d’amélioration globale des pratiques

– MAIS plusieurs critères améliorés :

• Conformité diagnostique globale et respiratoire

• Conformité moléculaire urinaire

• Diminution du nombre des IU :

– amélioration des pratiques de réalisation des BU et ECBU

– Sur-diagnostic au1er tour

– Amélioration des démarches diagnostiques

• Durée moyenne plus courte

• 4 EHPAD en progression

• Faible impact

• Délai trop court entre les deux tours

• Caractère « externe »

• Résistance au changement


Wintenberger C, Guery B, Bonnet E, Castan B, Cohen R, Diamantis S, et al. Proposal for shorter antibiotic therapies. Médecine et Mal Inf mars 2017;47(2):92-141. Info-antibio N°73 : mars 2017, Proposition de la SPLIF pour des antibiothérapies plus courtes. 2017. Dinh A, Bouchand F, Salomon J, Bernard L. Durée courte d’antibiothérapie. Revue de Médecine Interne. juill 2016;37(7):466-472.

CONCLUSION

• Prise de conscience collective

• Pérennisation d’actions d’amélioration capitale – Formation au BUA

– Évaluation régulière de l’antibiothérapie

• Mesures d’aide à la prescription simplifier la vie des prescripteurs – Antibiogrammes ciblés

– Logiciels ou applications d’aide à la prescription en EHPAD

• Mesures contraignantes hostiles – Ordonnances dédiées

– Justification de la conformité

– Entente préalable pour certaines molécules

• Sujet complexe = utilité future • Antibiorésistance 10 millions de décès/an en 2050 motivation majeure • Tous concernés…

Giry M. Les médecins généralistes lorrains et les mesures encadrant la prescription d’antibiotiques. Thèse de doctorat en médecine. Université de Lorraine; 2015 Coupat C, Pradier C, Degand N, Hofliger P, Pulcini C. Selective reporting of antibiotic susceptibility data improves the appropriateness of intended antibiotic prescriptions in urinary tract infections: a case-vignette randomised study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. mai 2013;32(5):627-636.

MERCI DE VOTRE ATTENTION

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