universitÉ de nantes
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UNIVERSITÉ DE NANTES
___________
FACULTÉ DE MÉDECINE
___________
Année 2015 N°
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
(DES DE MÉDECINE GÉNÉRALE)
par
Laura DROUIN
née le 8 avril 1987
___________
Présentée et soutenue publiquement le 13 Octobre 2015
ÉVALUATION DE L’OBSERVANCE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT ORAL
CHEZ LES PATIENTS DE PLUS DE 65 ANS TRAITÉS POUR UNE FIBRILLATION
ATRIALE NON VALVULAIRE SUIVIS EN VILLE PAR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE.
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Président: Monsieur le Professeur Bernard PLANCHON
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Pascal CHEVALET
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REMERCIEMENTS
Je remercie le Professeur Bernard Planchon, qui me fait l’honneur d’être le Président du jury.
Qu’il trouve ici l’expression de ma sincère gratitude et de mon profond respect.
Je remercie également le Professeur Marc Antoine Pistorius et le Professeur Pierre Pottier
pour leur aide précieuse tout au long de ce projet, notamment lors des réunions de thèse.
Merci de me faire l’honneur de juger mon travail.
Je remercie Pascal Chevalet pour sa pédagogie, sa bienveillance et la confiance qu’il m’a
apportée lors de ce projet et au cours de ma formation d’interne.
Merci d’avoir accepté d’être mon directeur de thèse.
Je remercie le Docteur Laure De Decker, responsable de l’unité d’investigation clinique de
gérontologie clinique (UIC 19), pour sa disponibilité et ses conseils aussi bien pour la
méthodologie que pour les statistiques, ce qui m’a beaucoup aidé lors de la rédaction de ma
thèse.
Je remercie également Christelle Dibon, coordinatrice des études à l’UIC 19, pour son aide
qui m’a permis de mener à bien ce projet.
Je remercie le Professeur Olivier Hanon pour ses conseils quant au choix de la méthodologie.
Je remercie tous les praticiens qui ont participé à cette étude, en répondant à mes questions et
en me laissant interroger leurs patients, notamment lors de mon stage chez le praticien. Merci
pour votre disponibilité et votre patience.
Merci à mes parents et à mon frère Thomas, pour vos encouragements et votre soutien tout au
long de ces longues études, à Paris puis à Nantes.
Je remercie toute ma famille pour leur soutien, notamment mes grands-parents, Huguette et
Jean, qui attendaient cette thèse avec impatience.
Merci à Francise, merci à mes oncles et tantes ainsi qu’à tous mes cousins (Samuel, Nicolas,
Fifi et Clément). Merci à Anaëlle qui était la plus qualifiée pour relire ma thèse et corriger les
fautes d’orthographe, bonne chance pour ta thèse.
3
Merci à mes amis, qui m’ont toujours soutenue, notamment Thibault, Shervine, Florence, et
tous ceux que j’ai rencontrés pendant mes études de médecine à Paris, tant de souvenirs.
Merci à mes co-internes et à toutes les personnes que j’ai rencontrées lors de mon internat à
Nantes, entre autres : Charlotte, Anne, Quentin, Antoine, Elen, Stéphanie, Raphaele, Anne
Fleur, Alexandra, Camille et Clem, la famille Renard, Amandine et tant d’autres encore.
Merci à toute l’équipe de l’hôpital Bellier. Merci à ma co-interne Camille et merci à toute
l’équipe de Saint Jacques.
Merci à tous ceux qui ont participé à ma formation d’interne, en particulier Pascal, Marine,
Pierre et Catherine.
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TABLE DES MATIÈRES
Première partie : Introduction
1. Contexte épidémiologique …………………………………………………………………………… 8 2. Histoire du traitement anticoagulant oral dans la FA non valvulaire …………………. 10 3. Connaissances actuelles sur l’efficacité et la tolérance du traitement anticoagulant
oral dans la FA ………………………………………………………………………………………… 11 3.1 Résultats des principales études sur l’efficacité des AVK ………………………………. 11 3.2 Résultats des principales études sur l’efficacité des AOD ………………………………. 11
3.2.1 Rivaroxaban (Xarelto®) ………………………………………………….... 12 3.2.2 Dabigatran (Pradaxa®) …………………………………………………….. 12 3.2.3 Apixaban (Eliquis®) ………………………………………………………... 13 3.2.4 Edoxaban …………………………………………………………………….... 13
4 Modalités d’administration des traitements anticoagulants oraux …………………….. 14
4.1 Comparaison AVK et AOD ……………………………………………………………………. 14 4.2 AVK ………………………………………………………………………………………………… 15 4.3 AOD …….…………………………………………………………………………………………... 16
4.3.1 Rivaroxaban (Xarelto®) …………………………………………………… 16 4.3.2 Dabigatran (Pradaxa®) …………………………………………………….. 16 4.3.3 Apixaban (Eliquis®) ………………………………………………………... 17
5 Observance médicamenteuse ……………………………………………………………………… 18
5.1 Définition …………………………………………………………………………………………... 18 5.2 Méthodes d’évaluation de l’observance ……………………………………………………... 19 5.3 Facteurs susceptibles de modifier l’observance ……………………………………………. 19
5.3.1 Facteurs liés au médicament ………………………………………………..19 5.3.2 Facteurs liés à la maladie …………………………………………………... 20 5.3.3 Facteurs liés au patient ……………………………………………………... 20
6 Justification de l’étude ………………………………………………………………………………. 21 7 Hypothèse ……………………………………………………………………………………………….. 22 8 Objectifs de l’étude …………………………………………………………………………………... 22
Deuxième partie : Méthodes
1. Population étudiée ……………………………………………………………………………………. 23 1.1 Critères d’inclusion ………………………………………………………………………………. 23 1.2 Critères de non inclusion ………………………………………………………………………... 23 1.3 Justification du choix de la population ………………………………………………………. 23
2. Objectif principal ……………………………………………………………………………………... 24
2.1 Objectif principal : taux d’observance du traitement anticoagulant oral ……………… 24 2.2 Critère de jugement principal ………………………………………………………………….. 24 2.3 Justification de la méthode d’évaluation de l’observance ………………………………... 24
2.3.1 Justification de l’utilisation du questionnaire de Morisky …………….. 24 2.3.2 La version française de ce questionnaire est-elle validée ? ………….... 24
5
2.3.3 Ce questionnaire est-il applicable au traitement anticoagulant oral ?.. 25 2.3.4 La version téléphonique de ce questionnaire est-elle validée ? ……… 25
3. Objectif secondaire …………………………………………………………………………………… 26
3.1 Objectif secondaire : facteurs potentiellement en lien avec l’observance du traitement anticoagulant oral ………………………………………………………………………………… 26
3.2 Critères de jugement secondaire ……………………………………………………………… 26 3.2.1 Facteurs a priori non étudiés jusqu’à présent …………………………….. 26 3.2.2 Description des variables étudiées …………………………………………. 27 3.2.3 Autres paramètres évalués …………………………………………………... 30
4. Déroulement de l’étude ……………………………………………………………………………... 30 5. Analyse des résultats ………………………………………………………………………………… 31 6. Agréments ………………………………………………………………………………………………. 31
Troisième partie : Résultats
1. Caractéristiques de la population incluse ……………………………………………………… 32 1.1. Caractéristiques générales ……………………………………………………………………. 34
1.1.1 Sexe et âge ………………………………………………………………………… 34 1.1.2 Comorbidités ……………………………………………………………………… 34 1.1.3 Nombre de pathologies chroniques …………………………………………... 35 1.1.4 Nombre de traitements médicamenteux quotidiens ………………………. 35 1.1.5 Existence d’une autre pathologie nécessitant un traitement AO ……….. 35
1.2. Score CHA2DS2-VASc ……………………………………………………………………….. 35
1.3. Caractéristiques du traitement anticoagulant oral ………………………………………... 36
1.3.1 Type de traitement anticoagulant oral ………………………………………. 36 1.3.2 Prescripteur initial de ce traitement ………………………………………….. 36
1.4 Mode de vie du patient et environnement ………………………………………………….. 36
1.4.1 Lieu de vie ………………………………………………………………………… 36 1.4.2 Mode d’administration du traitement anticoagulant oral ………………... 36 1.4.3 Catégorie socio professionnelle ………………………………………………. 36
2. Focus sur le traitement anticoagulant dans cette population …………………………… 37
2.1 Type de traitement anticoagulant oral par tranche d’âge …………………… 37 2.2 Existence d’un autre traitement anticoagulant auparavant pour la FA …... 37 2.3 Prescripteur initial de ce traitement anticoagulant …………………………… 38
3. Objectif principal : taux d’observance du traitement anticoagulant oral …………… 39
4. Objectif secondaire : facteurs potentiellement en lien avec l’observance du .
traitement anticoagulant oral .…………………………………………………………………… 39 4.1 Observance et caractéristiques générales du patient …………………………. 41 4.2 Observance et score CHA2DS2-VASc …………………………………………. 41 4.3 Observance et caractéristiques du traitement anticoagulant oral …………... 42 4.4 Observance et mode de vie du patient, environnement …………………….... 44
6
4.5 Observance et avis du patient sur son traitement anticoagulant oral …….... 45 4.6 Autres paramètres évalués ………………………………………………………..... 48
Quatrième partie : Discussion
1. Taux d’observance du traitement anticoagulant oral : comment justifier un résultat si favorable ? …………………………………………………………………………………………… 49
2. Quels sont les facteurs influençant l’observance retrouvés dans cette étude ? ……… 53 2.1 Comment expliquer la tendance en faveur d’une meilleure observance sous AVK ?..53 2.2 Comment expliquer la tendance en faveur d’une meilleure observance lorsque le
prescripteur initial est le médecin généraliste ? ……………………………………………. 55 2.3 Comment expliquer l’avis du patient sur son traitement anticoagulant oral ? ……….. 57 2.4 Quelle est l’influence de la méconnaissance du rôle du traitement anticoagulant oral
sur l’observance du patient ? …………………………………………………………………… 59 2.5 Quel est l’intérêt du carnet AVK ou de la carte AOD dans l’amélioration de
l’observance ? ……………………………………………………………………………………... 60 2.6 Quel est l’impact de l’actualité sur l’observance du traitement anticoagulant oral ?.. 61
3. Quelles causes évoquaient spontanément les patients pour expliquer leur mauvaise
observance du traitement anticoagulant oral ? ………………………………………………. 61 4. Apport de cette étude : Comment améliorer l’observance du traitement
anticoagulant oral ? ………………………………………………………………………………….. 62 5. Limites de cette étude ………………………………………………………………………………... 64
Conclusion …………………………………………………………………………………………………… 65
Bibliographie ………………………………………………………………………………………………... 66
Annexes ………………………………………………………………………………………………………. 73
Annexe 1 : Questionnaire de Morisky à 8 items ………………………………………………………73 Annexe 2 : Score CHA2DS2-VASc ……………………………………………………………………. 74 Annexe 3 : Questionnaire pour le recueil des données ……………………………………………... 75 Annexe 4 : Note d’information au patient …………………………………………………………….. 77 Annexe 5 : Raisons évoquées pour l’item « je trouve ce traitement contraignant » ………….. 79 Annexe 6 : Raisons évoquées pour l’item « Je pense que ce traitement est dangereux pour moi » …………………………………………………………………………………………………………... 79 Annexe 7 : Réponses à la question « savez vous à quoi sert ce traitement ? » ………………… 80 Serment médical……………………………………………………………………….………………….... 81
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ABRÉVIATIONS :
AIT : Accident Ischémique Transitoire
AMM : Attestation de Mise sur le Marché
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament
AO : Anticoagulant Oral
AOD : Anticoagulants Oraux Directs
AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
AVC : Accident Vasculaire Cérébral
AVK : Anti Vitamine K
CCP : Concentré de Complexe Prothrombinique
CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
ETP : Education Thérapeutique Personnalisée
FA : Fibrillation Atriale
FANV : Fibrillation Atriale Non Valvulaire
GNEDS : Groupe Nantais d’Ethique dans le Domaine de la Santé
HAS : Haute Autorité de Santé
HTA : Hypertension Artérielle
IDE : Infirmière Diplômée d’Etat
IDM : Infarctus du Myocarde
INR : International Normalized Ratio
MDRD : Modification of the Diet in Renal Disease
MMAS : Morisky Medication Adherence Scale
MTEV : Maladie Thromboembolique Veineuse
NACO : Nouvel Anticoagulant Oral
UIC : Unité d’Investigation Clinique
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Première partie : INTRODUCTION
1. Contexte épidémiologique
La fibrillation atriale (FA) est la plus fréquente des arythmies cardiaques, (1) (2) elle
toucherait près de six cent mille à un million de personnes en France. (3)
L’âge resterait le premier facteur de risque. Ainsi, d’après l’étude ATRIA, menée aux Etats
Unis en 2001 sur 17 974 patients, la prévalence de la FA passerait de 4 % après 60 ans à 9 %
chez les patients de plus de 80 ans. (1) D’après l’étude Rotterdam, la prévalence globale de la
FA serait de 5,5 % à partir de l’âge de 55 ans (4) et deux tiers des patients atteints de FA
seraient âgés de plus de 75 ans. (3) En sachant que la fréquence de cette pathologie serait
amenée à tripler d’ici l’an 2050. (1)
Quel que soit la classe d’âge, les hommes seraient plus atteints que les femmes, avec une
prévalence supérieure à 11 % chez les hommes de plus de 85 ans. (1)
La population des personnes âgées est donc une population de choix pour une étude sur
l’observance du traitement anticoagulant oral, d’autant qu’elle a peu été étudiée jusqu’à
présent.
La problématique de la FA réside dans le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) associé.
Dans l'ensemble, il est estimé que la FA serait responsable d’un AVC sur six (5) et de 20 %
du nombre total d'AVC ischémiques. (6) Il s’agit donc d’un enjeu de santé publique.
L’étude Framingham (5), publiée en 1991, qui étudiait une cohorte de 5 070 patients sur une
période de 34 ans afin d’évaluer l’incidence de survenue d’un AVC et d’étudier les facteurs
de risque associés, concluait que la présence d’une fibrillation atriale multipliait par cinq la
survenue d’un AVC. En effet, le risque d’AVC attribué aux facteurs de risque évalués dans
cette étude (coronaropathie, insuffisance cardiaque et hypertension artérielle) diminuait
significativement avec l’âge, sauf pour la FA, pour laquelle le risque de survenue d’un AVC
augmentait, passant de 1,5 % pour les patients âgés de 50 à 59 ans, à 23,5 % pour ceux âgés
de 85 à 89 ans.
9
La prévention des AVC chez les patients atteints de FA repose actuellement sur le traitement
anticoagulant oral, dont l’utilisation est en constante augmentation. Ainsi, en 2013, 13,7 %
des sujets âgés de plus de 65 ans auraient été exposés au moins une fois à un traitement
anticoagulant oral. (7)
Depuis l’arrivée des nouveaux anticoagulants oraux (NACO), dorénavant appelés
anticoagulants oraux directs (AOD), les traitements anticoagulants sont au centre de
l’actualité. Or, aujourd’hui, on a peu d’informations sur l’observance des AOD et encore
moins dans la population spécifique des personnes âgées.
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2. Histoire du traitement anticoagulant oral dans la FA non valvulaire
Auparavant, seuls les Anti vitamine K (AVK) avaient l’Autorisation de Mise sur le Marché
(AMM) pour la prévention des complications thromboemboliques dans la fibrillation atriale
non valvulaire : fluindione (Previscan®), warfarine (Coumadine®) et acénocoumarol
(Sintrom® et Minisintrom®).
Mais en 2008, les AOD, alors appelés NACO, ont fait leur apparition pour la prévention des
événements thromboemboliques veineux chez les adultes bénéficiant d’une intervention
chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (pose d’une prothèse totale de hanche ou
de genou). Il s’agissait alors du rivaroxaban (Xarelto®) et du dabigatran (Pradaxa®).
En Mai 2011, l’apixaban (Eliquis®) a également obtenu l’AMM dans cette indication.
En 2012, le rivaroxaban et le dabigatran ont été recommandés en première intention par
l’HAS pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral et de l'embolie systémique chez les
adultes atteints de FA non valvulaire et présentant au moins un facteur de risque. (7)
Quand à l’apixaban, il a bénéficié de l’extension de son AMM en Novembre 2012.
Un autre AOD, l’edoxaban, vient d’obtenir l’AMM européenne. Il est d’ores et déjà
commercialisé aux Etats Unis et devrait bientôt faire son apparition en France.
Les AOD sont donc utilisés en France dans la prévention des complications
thromboemboliques dues à la fibrillation atriale non valvulaire depuis maintenant trois ans.
11
3. Connaissances actuelles sur l’efficacité et la tolérance du traitement anticoagulant oral dans la FA
3.1 Résultats des principales études sur l’efficacité des AVK
L’efficacité de la warfarine en prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les
patients atteints de fibrillation atriale a été démontrée dans la méta analyse de Hart publiée en
1999. Ainsi, suite à la comparaison des résultats de 16 études sur un total de 9 874 patients,
cette méta analyse montrait une diminution du risque d’AVC de 62 % avec la warfarine,
contre 22 % avec l’aspirine. (8)
L’étude SPAF I, publiée en 1991, avait déjà prouvé l’efficacité du traitement par warfarine
dans la prévention primaire des AVC ischémiques en cas de fibrillation atriale non valvulaire
(9), et en prévention secondaire l’étude EAFT publiée dans le Lancet en 1993, montrait que
les AVK diminuaient significativement le risque thromboembolique après un AVC. (10)
3.2 Résultats des principales études sur l’efficacité des AOD
Les nouveaux anticoagulants oraux ont fait leurs preuves dans quatre importants essais
cliniques randomisés qui ont comparé la warfarine aux anticoagulants oraux directs pour la
prévention des AVC dans la fibrillation atriale, il s’agit de l’étude RE-LY pour le dabigatran
(11), l’étude ROCKET AF pour le rivaroxaban (12), l’étude ARISTOTLE pour l’apixaban
(13) et l’étude ENGAGE AF TIMI 48 (14) pour l’edoxaban.
Une méta analyse publiée dans Lancet en Mars 2014 faisait la synthèse des résultats obtenus à
partir de ces quatre études. (15) Ainsi, les AOD étaient plus efficaces que la warfarine dans la
prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques. On observait
même une diminution du taux de mortalité et du taux d’hémorragies intracrâniennes en
comparaison de la warfarine. Pour ce qui est de la survenue d’une hémorragie majeure, ils
étaient soit identiques à la warfarine (pour le dabigatran 150 mg et le rivaroxaban), soit ils
entraînaient une diminution significative du risque (pour le dabigatran 110 mg et l’apixaban).
(16) Une étude publiée par Yates en 2013 (17) montrait l’efficacité et la tolérance du
rivaroxaban, du dabigatran et de l’apixaban en comparaison de la warfarine et de l’aspirine,
dans la prévention de l’AVC dans la population spécifique des sujets âgés atteints de FA.
12
3.2.1 Rivaroxaban (Xarelto®)
L’étude ROCKET AF (12) publiée en 2010, est un essai de phase III, randomisé,
multicentrique, en double aveugle et en double placebo, qui a étudié une population de 14 264
patients pour prouver l’efficacité du rivaroxaban en comparaison de la warfarine, en
prévention primaire ou secondaire, chez les patients atteints de FA non valvulaire.
Cette étude a mis en évidence la non infériorité du rivaroxaban par rapport à la warfarine pour
la prévention des AVC et des emboles systémiques. Par ailleurs, le risque d’hémorragie
n’était pas supérieur à celui observé pour la warfarine sauf pour les hémorragies gastro-
intestinales. D’après l’étude NACORA-BR, comparativement à la cohorte AVK, les patients
initiant le rivaroxaban avaient une proportion moindre d’hémorragies intracrâniennes mais
plus importante d’hémorragies gastro-intestinales. (18)
3.2.2 Dabigatran (Pradaxa®)
L’étude RE-LY publiée en 2009 était un essai de phase III, randomisé, multicentrique, qui
avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance du dabigatran en comparaison de la
warfarine dans l’indication de la FA non valvulaire. Au cours de cette étude, 18 113 patients
ont été suivis sur une période de deux ans.
Le dabigatran à la posologie de 150 mg deux fois par jour, réduisait le risque d’AVC et
d’embolie systémique, comparativement à la warfarine. A la posologie de 110 mg deux fois
par jour, le dabigatran était aussi efficace que la warfarine pour la prévention des AVC et des
embolies systémiques.
Pour ce qui est de la tolérance, quelle que soit la posologie du dabigatran, on observait une
réduction du risque hémorragique, même si elle n’était pas statistiquement significative pour
la posologie de 150 mg. On observait également une diminution de la survenue d’hémorragies
intracrâniennes, en comparaison de la warfarine. Par ailleurs, les saignements gastro-
intestinaux étaient plus fréquents avec le dabigatran mais ce résultat n’était pas significatif.
(11)
Chez les patients de plus de 75 ans, le risque d’AVC serait moins important sous dabigatran
150 mg que sous warfarine, et cela sans augmenter le risque de survenue d’une hémorragie
sévère. (19) Enfin, d’après une étude parue dans la revue Stroke en 2014, le dabigatran n'a pas
été associé à une mortalité plus élevée par hémorragies intracrâniennes en comparaison de la
warfarine. (20)
13
3.2.3 Apixaban (Eliquis®)
ARISTOTLE est une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle qui s’est déroulée
sur une période de 1,8 ans, incluant 18 201 patients.
Ses résultats montrent que le traitement par apixaban est supérieur à la warfarine pour la
prévention des AVC ischémiques ou hémorragiques et des embolies systémiques.
Par ailleurs, la survenue de saignements ainsi que le taux de mortalité étaient plus faibles dans
le groupe apixaban en comparaison du groupe warfarine.
L’apixaban présentait même pour avantage de ne pas augmenter le risque de saignements
gastro-intestinaux, contrairement à certains AOD. Pour ce qui est de la survenue d’un
infarctus du myocarde (IDM) la différence n’était pas significative. (13)
Enfin, en terme de coût, une étude publiée en 2014 a montré que l’apixaban pouvait être
considéré comme une alternative à la warfarine en terme de survie ajustée sur la qualité de
vie. (21)
3.2.4 Edoxaban
L’edoxaban a également prouvé sa non infériorité par rapport à la warfarine dans l’étude
ENGAGE AF TIMI 48. (22) Il s’agissait d’un essai randomisé multicentrique de phase III, en
double aveugle et double placebo, incluant 20 500 patients. A la dose de 60 mg par jour,
l’edoxaban était supérieur à la warfarine pour la diminution du risque d’événement embolique
artériel, et non inférieur pour la dose de 30 mg par jour.
Pour les deux posologies, l’edoxaban montrait une diminution significative de la mortalité et
de la survenue d’hémorragies majeures par rapport à la warfarine, ainsi qu’une diminution
significative du risque d’hémorragie intracrânienne. En terme d’hémorragie digestive, alors
que la dose de 30 mg par jour montrait une diminution significative de la survenue
d’hémorragies (14), la dose de 60 mg par jour retrouvait une augmentation significative du
risque en comparaison de la warfarine.
14
4. Modalités d’administration des traitements anticoagulants oraux
L’observance étant directement liée au schéma d’administration du traitement, nous détaillons
ci-dessous les modalités de prise des différents traitements anticoagulants oraux, ainsi que les
avantages et inconvénients de chacune de ces molécules.
4.1 Comparaison AVK et AOD
Tous les traitements anticoagulants oraux n’ont pas la même action.
Alors que les AVK inhibent la synthèse des facteurs II, VII, IX et X en bloquant le cycle
d’oxydation-réduction de la vitamine K, les AOD sont soit inhibiteurs directs du facteur X
activé (rivaroxaban, apixaban et edoxaban), soit inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran).
En raison de leur action sur les protéines S et C, les AVK entraînent un risque de thrombose à
l’initiation du traitement, alors que l’efficacité des AOD semble immédiate dès l’initiation du
traitement.
L’introduction d’un traitement par AVK nécessite en outre de multiples prises de sang pour
adapter la posologie, alors que la posologie du traitement par AOD est déterminée selon des
données clinico-biologiques à l’instauration du traitement.
Les AVK s’administrent en une prise unique quotidienne (ou deux pour l’acenocoumarol),
avec parfois des comprimés à couper et des adaptations de posologie nécessaires selon l’INR,
ce dernier pouvant être modifié par de nombreux facteurs, notamment le régime alimentaire
(apport d’aliments riches en vitamine K et boissons alcoolisées) et les interactions
médicamenteuses, justifiant la nécessité d’une surveillance régulière chez ces patients.
Pour les AOD, la dose est fixe et l’administration se fait en une prise (pour le rivaroxaban et
l’edoxaban) ou deux prises (pour le dabigatran et l’apixaban) par jour.
Ils ne présentent que peu d’interactions avec les autres traitements et le régime alimentaire ne
modifie pas leur action. En outre ils présentent l’avantage d’une fenêtre thérapeutique plus
large que celle des AVK et présenteraient une faible variabilité intra et inter individuelle.
Cependant, leur coût journalier resterait environ six fois plus élevé que celui d’un traitement
par AVK et leur rapport coût efficacité reste encore incertain. (23) (24) (25)
15
Enfin, un point essentiel qui fait actuellement débat, est qu’il n’existe pas d’antidote pour le
traitement par AOD, contrairement aux AVK, pour lesquels la vitamine K peut être
administrée en cas de surdosage ou d’hémorragie.
4.2 AVK
D’après les recommandations de l’HAS: « En raison d’une importante variabilité
interindividuelle, la posologie du traitement par AVK est strictement individuelle. La dose
initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d’équilibre ».
Notons que l’acenocoumarol est le seul AVK qui peut se prendre en une ou deux prises par
jour.
Par ailleurs, « il est préférable que la prise ait lieu le soir, afin de pouvoir modifier la
posologie dès que possible après les résultats de l’INR ». (26)
Pour tous les AVK, la posologie est adaptée en fonction du résultat de l’INR qui doit être au
minimum mensuel.
Pour ce qui est de la fonction rénale, il faut être prudent chez les patients insuffisants rénaux
car ils sont à risque de surdosage.
En cas d’INR supérieur ou égal à 6, ou de saignement, l’HAS recommande l’administration
de vitamine K (27) et éventuellement de concentré de complexe prothrombinique (CCP), en
plus du traitement en urgence de l’étiologie à l’origine du saignement.
Les demi-vies des différents AVK sont présentées dans le tableau suivant.
On constate, que pour la warfarine et la fluindione, les deux AVK les plus utilisés, les demi-
vies sont relativement longues.
Nom commercial du
médicament Molécule Demi-vie
(en heures)
Previscan® fluindione 31 Coumadine® warfarine 35-45 Sintrom® acenocoumarol 8 Minisintrom®
Tableau 1 : Demi-vies des traitements anti vitamine K.
16
4.3 AOD
4.3.1 Rivaroxaban (Xarelto®)
Deux dosages existent pour le rivaroxaban : 15 et 20 mg.
Aucun ajustement posologique n’est nécessaire en fonction de l’âge.
Sa demi-vie est comprise entre 5 et 13H et son élimination rénale est d’environ 33 %.
Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients atteints d’insuffisance rénale
légère selon Cockcroft (Clairance selon Cockcroft entre 50 et 80 ml/min).
La plus petite dose (15 mg par jour) est indiquée en cas d’insuffisance rénale modérée à
sévère (Clairance selon Cockcroft comprise entre 15 à 49 ml/min) selon l’HAS. (28)
D’après les Résumés des Caractéristiques des Produits (RCP), chez les patients ayant une
clairance de la créatinine selon Cockcroft inférieure à 15 ml/min, l’utilisation du rivaroxaban
n’est pas recommandée.
L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) déconseille une utilisation de ce
médicament en cas de clairance inférieure à 30 ml/min. (18)
4.3.2 Dabigatran (Pradaxa®)
Deux dosages existent pour le dabigatran (150 mg et 110 mg), en deux prises par jour.
Sa demi-vie est comprise entre 12 et 17H, elle varie selon la fonction rénale du patient
puisque son élimination rénale est de 80 %.
Le dosage le plus faible correspond à 110 mg deux fois par jour et est recommandé :
- pour les patients entre 75 et 80 ans ayant un risque thromboembolique faible ou un risque
hémorragique élevé
- pour les patients de 80 ans ou plus
- en cas d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine selon Cockcroft comprise
entre 30 et 50 ml/min). (29) (18)
D’après la RCP, dans le cas d’une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine selon
Cockcroft inférieure à 30 ml/min), le dabigatran est contre-indiqué. (30)
17
4.3.3 Apixaban (Eliquis®)
Pour l’apixaban, d’après les recommandations de l’HAS de Juin 2013 (31) la posologie est de
5 mg deux fois par jour en prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients
atteints de FA non valvulaire.
Sa demi-vie est de 12H en moyenne, et son élimination rénale de 25 %.
La posologie est de 2,5 mg deux fois par jour si le patient présente au moins deux des
caractéristiques suivantes :
- âge supérieur ou égal à 80 ans
- poids inférieur ou égal à 60 kg
- créatinine sérique supérieure ou égale à 133 micromol/L
Selon la RCP, aucun ajustement posologique n’est nécessaire pour une insuffisance rénale
légère ou modérée. L’apixaban n’est en revanche pas recommandé chez les patients ayant une
clairance de la créatinine selon Cockcroft inférieure à 15ml/min ou bénéficiant d’une dialyse.
(31)
18
5. Observance médicamenteuse
5.1 Définition
Selon Haynes, l’observance est la « différence entre la prescription du médecin et les
pratiques du patient ». (32) L’observance est donc l’adéquation entre la prescription médicale
et le comportement du patient.
La compliance, est un synonyme de l’observance, et se définit par la « conformité de la prise
du traitement à la prescription établie par le médecin en terme de dosage, de fréquence et de
délai entre les prises ».
La mauvaise observance médicamenteuse est donc la « consommation inadéquate du
traitement, incluant des doses non prises, volontairement ou non, des prises excessives ou
encore décalées dans la journée ». (33) (34) En revanche la persistance correspond au nombre
de jours avant l’arrêt de la prise du traitement par le patient. (34) (35)
Toute modification du schéma thérapeutique est potentiellement à l’origine d’un évènement
iatrogène, c’est pourquoi l’observance doit rester au centre de nos préoccupations.
La problématique vient du fait que l’observance est un paramètre difficile à évaluer car elle
dépend de nombreux facteurs.
Par ailleurs, le comportement du patient n’est pas le même pour tous ses médicaments. En
effet, ce n’est pas parce que le patient ne suit pas correctement un traitement qu’il n’est pas
observant pour un autre. Les croyances et les craintes du patient sur son traitement
médicamenteux sont également à prendre en compte. (36)
Enfin, l’observance médicamenteuse peu varier dans le temps, comme le montre une étude où
les patients ont été interrogés à propos de leur observance du traitement antihypertenseur, par
téléphone, à l’aide du questionnaire de Morisky à 8 items, à un temps T puis à un et deux ans,
montrant ainsi une décroissance significative de l’observance médicamenteuse avec le temps.
(37)
19
5.2 Méthodes d’évaluation de l’observance
Plusieurs méthodes d’évaluation de l’observance sont actuellement disponibles :
- la méthode directe : dosage sanguin de la molécule
- les méthodes indirectes : entretien avec le patient et l’aidant, questionnaire, comptage
des unités sur la plaquette, délai de renouvellement de l’ordonnance, pilulier
électronique
Jusqu’à présent la plupart des grandes études évaluant l’observance du traitement
anticoagulant oral utilisaient les méthodes suivantes :
- le pilulier électronique
- la période de renouvellement de l’ordonnance
- l’entretien avec le pharmacien
- la méthode directe par dosage sanguin de l’INR pour les AVK (absence de dosage
systématique en pratique pour les AOD)
- le comptage des comprimés restant sur la plaquette
Le problème de ces méthodes est qu’elles n’évaluent pas l’observance en conditions de vie
réelle puisqu’elles modifient les habitudes du patient.
5.3 Facteurs susceptibles de modifier l’observance
L’observance du traitement dépend de nombreux facteurs, notamment de la relation du patient
avec son médecin et de l’information qu’il a reçue sur ce traitement.
Certains facteurs ont été décrits comme modifiant potentiellement l’observance :
5.3.1 Facteurs liés au médicament
- fréquence des prises: l’observance serait moins bonne avec deux prises par jour
qu’avec une seule (38)
- horaire des prises : l’observance serait meilleure pour une prise matinale (39)
- existence de posologies alternées (40) (41)
- comprimé à couper (40)
- date d’introduction du traitement :
20
Ø Pour les maladies chroniques, on observe une diminution de l’observance dès
le troisième mois après l’introduction du traitement médicamenteux (42)
Ø Pour les antihypertenseurs, des études ont montré que l’on observait une
décroissance de l’observance dès six mois après l’introduction du traitement
(38) (43)
Ø Dans une autre étude, un quart des patients arrêteraient leur traitement par
warfarine au cours de la première année (44)
- survenue d’un effet indésirable (40) : un antécédent d’hémorragie grave sous
traitement anticoagulant oral favoriserait une mauvaise observance (45)
- traitement estimé contraignant par le patient : par exemple, un régime alimentaire
spécifique (40) favoriserait une mauvaise observance
- interactions médicamenteuses (40)
5.3.2 Facteurs liés à la maladie
Le caractère asymptomatique de la maladie favoriserait la mauvaise observance, à l’inverse
un antécédent lié à la maladie renforcerait l’observance.
Par exemple, un antécédent d’AVC favoriserait une bonne observance du traitement
anticoagulant oral, alors prescrit en prévention secondaire. (46)
5.3.3 Facteurs liés au patient
- sexe : Les hommes seraient moins observants que les femmes (47)
- âge : les sujets plus âgés seraient plus observants (48) (47)
- poly médication (49) , poly pathologies
- troubles cognitifs (50)
- troubles de l’humeur : dépression (51)
- addiction : éthylisme (51)
- niveau d’éducation (50)
- perte d’autonomie
- mode de vie : isolement social sans aide au domicile (51) (52)
- méconnaissance du rôle du médicament (53) (47)
- croyances du patient sur son traitement et sa maladie (36)
- qualité de l’information délivrée et de l’éducation thérapeutique (41)
- relation médecin malade (51) (47) (41)
- absence de médecin référent (47)
21
6. Justification de l’étude
Auparavant, seuls les anti vitamine K avaient l’AMM dans la prévention des complications
thromboemboliques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire.
Cependant, le traitement par AVK présente quelques contraintes, notamment une marge
thérapeutique étroite, des interactions avec de nombreux médicaments et la nécessité de
respecter un régime alimentaire spécifique, tout ceci impliquant des modifications de
posologie fréquentes et donc des prises de sang itératives afin de mesurer l’INR.
Les anticoagulants oraux directs, représentent une alternative aux AVK puisqu’ils simplifient
la prise du traitement anticoagulant oral.
En effet, ils ne nécessitent pas de surveillance biologique de l’hémostase ni d’adaptation du
régime alimentaire et ne présentent que peu d’interactions avec les autres médicaments.
Enfin, l’efficacité semble immédiate dès l’introduction du traitement.
Mais les AOD présentent également quelques inconvénients, puisqu’ils n’ont pas d’antidote,
ce qui fait actuellement débat. En outre, leur coût journalier est bien plus élevé que celui des
AVK. Par ailleurs, si avec l’INR il est possible de surveiller la bonne prise du traitement, pour
les AOD il n’existe pas de dosage systématique pour s’assurer de la bonne observance.
La question de l'observance des traitements au long cours revient régulièrement et constitue
un défi majeur pour les médecins puisqu’on estime à 50 % le taux de mauvaise observance
thérapeutique dans le cadre des pathologies chroniques. (36) D’ailleurs, d’après certaines
études, les patients sous AVK passeraient seulement 50 à 60 % de leur temps dans l’INR
cible. (54) (55) Or cette mauvaise observance serait à l’origine de complications médicales,
comme l’AVC, responsable d’une augmentation de la morbi mortalité avec altération de la
qualité de vie, perte d’autonomie et situation de handicap.
Elle représente un impact à la fois clinique et économique, il s’agit donc d’un enjeu majeur,
d’autant plus dans la population des sujets âgés, qui est la première concernée par la FA, et
qui présente déjà ses propres facteurs de mauvaise observance parmi lesquels : poly
pathologies, poly médication, troubles cognitifs et perte d’autonomie.
Un traitement anticoagulant oral au long cours en prévention de l’AVC dans la FA non
valvulaire, représente un impact réel sur la qualité de vie d’un patient. C’est pourquoi la
perception du patient de son traitement anticoagulant oral ainsi que ses préférences quant au
22
choix de la molécule pourraient être prises en compte afin d’espérer limiter les contraintes et
améliorer ainsi l’observance.
Jusqu’à présent aucune étude n’a évalué l’observance du traitement anticoagulant oral en
général quel que soit le type de traitement anticoagulant oral en cours, puisque les précédentes
études évaluaient l’observance d’une molécule en particulier (warfarine, rivaroxaban, …).
7. Hypothèse
La diversification des traitements anticoagulants oraux depuis l’arrivée des AOD, pourrait
entraîner une modification de l’observance du traitement anticoagulant oral.
Parmi les hypothèses à l’origine de ce changement, on peut supposer que le prescripteur
introduirait dorénavant un traitement anticoagulant à un patient selon l’observance prévisible
qu’il perçoit pour celui-ci, or cette personnalisation du traitement serait à l’origine d’une
amélioration de l’observance.
En effet, le prescripteur tiendrait désormais compte, de façon inconsciente ou suite à une
approche réflexive, des préférences du patient et de son observance prévisible pour le choix
du traitement à introduire, d’autant plus dans la population des personnes âgées.
Le traitement anticoagulant oral, alors mieux adapté au patient, serait peut être mieux suivi
par ce dernier.
Nous proposons donc de regarder davantage l’observance globale du traitement anticoagulant
oral que l’observance d’un traitement anticoagulant oral en particulier.
8. Objectifs de l’étude
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer le taux d’observance du traitement
anticoagulant oral chez les patients de plus de 65 ans traités pour une fibrillation atriale non
valvulaire et suivis en ville par le médecin généraliste.
L’objectif secondaire est d’étudier les facteurs potentiellement en lien avec l’observance du
traitement anticoagulant oral dans cette catégorie de patients.
23
Deuxième partie : MÉTHODES
1. Population étudiée
1.1 Critères d’inclusion
Nous avons inclus tous les patients de 65 ans ou plus traités par traitement anticoagulant
oral au long cours : AVK (fluindione, warfarine, acenocoumarol) ou AOD (dabigatran,
rivaroxaban, apixaban), pour une fibrillation atriale non valvulaire, suivis en ville par le
médecin généraliste, en capacité de répondre seuls au questionnaire et ayant donné leur
consentement oral.
1.2 Critères de non inclusion
Les critères de non inclusion étaient : un âge strictement inférieur à 65 ans, un patient
actuellement hospitalisé, un patient refusant de participer à l’étude, un patient sous mesure de
protection juridique (tutelle ou curatelle), un patient ayant des troubles cognitifs connus ou
une incapacité ne lui permettant pas de répondre correctement et totalement au questionnaire.
1.3 Justification du choix de la population
La population étudiée ici est la population des patients de plus de 65 ans traités par traitement
anticoagulant oral au long cours pour une FA non valvulaire.
La fibrillation atriale non valvulaire est d’autant plus fréquente dans la population des patients
âgés, d’où la fréquence d’utilisation des anticoagulants oraux dans cette catégorie de patients.
En outre, le traitement anticoagulant oral est souvent prescrit en prévention primaire dans la
FA, or il a été montré que l’observance était moins bonne pour les pathologies
asymptomatiques. (46) Par ailleurs, le traitement anticoagulant oral est prescrit au long cours
dans la FA, ce qui représente en soi un facteur de risque de mauvaise observance.
Enfin, la population des patients âgés possède déjà ses propres facteurs de mauvaise
observance à savoir, entre autres, poly-pathologies et poly-médication.
Cette population riche en facteurs de risque de mauvaise observance est donc une population
de choix pour l’évaluation de l’observance du traitement anticoagulant oral.
24
2. Objectif principal
2.1 Objectif principal : taux d’observance du traitement anticoagulant oral
L’objectif principal de cette étude est de déterminer le taux d’observance du traitement
anticoagulant oral chez les patients de plus de 65 ans traités pour une fibrillation atriale non
valvulaire suivis en ville par le médecin généraliste.
2.2 Critère de jugement principal
Dans ce travail, nous avons choisi d’utiliser le questionnaire de Morisky à 8 items (MMAS-8)
(56) afin d’évaluer le taux d’observance du traitement anticoagulant oral. (Annexe 1)
Le questionnaire de Morisky est composé de 8 questions auxquelles le patient répond par
« oui » ou « non », la cotation étant de un point par « bonne réponse ».
L’interprétation se fait comme suit :
- Patient « Bon observant » si score à 8
- Patient « moyennement observant » si score à 6 ou 7
- Patient « peu observant » si score strictement inférieur à 6
2.3 Justification de la méthode d’évaluation de l’observance
2.3.1 Justification de l’utilisation du questionnaire de Morisky
Nous avons choisi d’utiliser une méthode indirecte de mesure de l’observance : le
questionnaire de Morisky à 8 items afin d’évaluer l’observance du patient de son traitement
anticoagulant oral. (56)
Le questionnaire de Morisky a été crée en 1986, (57) et une étude qui comparait les valeurs de
la tension artérielle de patients hypertendus sous traitement antihypertenseur aux résultats du
questionnaire de Morisky à 4 items a permis de valider l’utilisation de ce questionnaire pour
évaluer l’observance du traitement antihypertenseur. (56)
En 2008, un questionnaire à 8 items, reprenant les 4 items du premier questionnaire, a été
publié et validé. (56)
25
Nous avons choisi cette méthode d’évaluation pour l’observance du traitement anticoagulant
oral, car les autres méthodes ne permettent pas d’évaluer l’observance en conditions de vie
réelle puisqu’elles modifient la prise du traitement. De plus, pour ce qui est des dosages
sanguins, les AOD ne sont pas dosés en pratique, donc cette méthode d’évaluation n’est pas
utilisable.
Comme nous l’évoquions précédemment, les deux questionnaires de Morisky, respectivement
appelés 4 item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4) et 8 item (MMAS-8), ont
été validés. Et une étude comparant les résultats de patients interrogés avec les deux
questionnaires a conclu qu’ils avaient la même sensibilité pour détecter un problème
d’observance vis-à-vis d’un traitement en particulier. (58) Dans cette étude nous avons décidé
d’utiliser le questionnaire à 8 items qui reprend les items du MMAS-4 et contient d’autres
items complémentaires.
2.3.2 La version française de ce questionnaire est-elle validée ?
La version française du MMAS à 8 items a été validée et est utilisable dans les maladies
chroniques autres que l’hypertension artérielle (HTA). (59)
2.3.3 Ce questionnaire est-il applicable au traitement anticoagulant oral ?
Plusieurs études qui avaient pour objectif la validation de ce questionnaire pour évaluer
l’observance de la warfarine ont comparé les résultats du questionnaire de Morisky au taux
d’INR. Il en ressortait qu’un score élevé au MMAS-4 ou 8, correspondant à une bonne
observance, était plus souvent observé chez les patients bien équilibrés sur le plan biologique.
(60) (61) (62)
Dans plusieurs études, le questionnaire de Morisky, et notamment le MMAS-8, a été utilisé
pour évaluer l’observance des patients sous warfarine au long cours. (63) (41)
2.3.4 La version téléphonique de ce questionnaire est-elle validée ?
Le questionnaire de Morisky n’a pas été validé par téléphone jusqu’à présent, mais nous nous
autorisons à l’utiliser par téléphone car plusieurs études l’ont déjà utilisé de cette manière.
Enfin, il est validé aussi bien en entretien qu’en auto questionnaire. (37) (64) (65) (66)
26
3. Objectif secondaire
3.1 Objectif secondaire : facteurs potentiellement en lien avec l’observance du
traitement anticoagulant oral
L’objectif secondaire de cette étude est d’étudier les facteurs potentiellement en lien avec
l’observance du traitement anticoagulant oral chez les patients de plus de 65 ans, traités pour
une FA non valvulaire, suivis en ville par le médecin généraliste.
3.2 Critères de jugement secondaire
3.2.1 Facteurs a priori non étudiés jusqu’à présent
Certains facteurs n’ont a priori pas été étudiés jusqu’à présent, or ils seraient susceptibles
d’influencer l’observance chez le patient de son traitement anticoagulant oral.
Dans ce travail, nous avons décidé d’étudier leur lien avec l’observance, il s’agit des facteurs
suivants :
Ø Nature du traitement anticoagulant oral en cours : AVK ou AOD
Les précédentes études ont évalué le taux d’observance du patient pour une molécule en
particulier. Très peu d’études ont comparé le taux d’observance du traitement par AVK à
celui des AOD en général. Or il semblerait intéressant de savoir si l’observance est meilleure
avec les AOD, qui facilitent aujourd’hui la prise du traitement anticoagulant oral.
Ø Valeur du score CHA2DS2-VASc
En 2001 apparaît le score CHADS2 (67), qui fait la synthèse entre les scores AFI (Atrial
fibrillation investigator) et SPAF (Stroke prévention in atrial fibrillation). Ce score permet
d’évaluer le risque annuel d’AVC ischémique chez les patients atteints d’une fibrillation
atriale. En outre, c’est lui qui détermine l’indication d’un traitement préventif par
anticoagulant oral dans la FA.
27
D’après des études menées précédemment, il apparaît qu’un CHADS2 élevé (supérieur ou
égal à 4 sur 6) correspondant donc à un patient à haut risque d’AVC, améliorerait
l’observance du traitement anticoagulant oral. (68) (69)
En 2010, apparaît le score CHA2DS2-VASc (70), qui correspond au score de Birmingham
paru en 2009. (Annexe 2) Il est plus complet que le score CHADS2 et prend en compte
d’autres facteurs de risques d’AVC, notamment l’existence d’une pathologie vasculaire
artérielle périphérique, un antécédent d’IDM, un âge compris entre 65 et 74 ans ou encore le
sexe féminin. Il permet de déterminer le risque annuel d’AVC, un score supérieur ou égal à 2
justifiant l’indication d’un traitement anticoagulant oral, en l’absence de contre-indication.
Dans cette étude nous évaluerons l’observance en fonction de la valeur du score CHA2DS2-
VASc, selon que le patient a un score élevé (supérieur ou égal 4) ou non.
Ø Antécédent d’hémorragie sous traitement anticoagulant oral, quelle que soit sa gravité
Il a été démontré qu’un antécédent d’hémorragie grave sous AVK serait à l’origine d’une
mauvaise observance, mais qu’en est-il des autres évènements hémorragiques non graves
comme l’épistaxis, qui peuvent également avoir un impact sur le comportement du patient
vis-à-vis de son traitement anticoagulant ?
Ø Existence d’une autre pathologie justifiant un traitement anticoagulant oral
Ø Prescripteur initial du traitement anticoagulant oral : médecin généraliste, spécialiste
libéral, structure hospitalière (introduction au cours d’une hospitalisation)
Ø Présence d’un carnet AVK ou d’une carte d’anticoagulant oral (pour les AOD)
3.2.2 Description des variables étudiées
Nous avons d’abord relevé les caractéristiques des patients à l’aide d’un questionnaire situé
en annexe. (Annexe 3) Puis nous avons choisi d’évaluer le lien entre l’observance et les
paramètres suivants :
28
Ø Caractéristiques générales du patient
- sexe
- âge
- nombre de pathologies chroniques supérieur ou égal à 5, en comprenant la FA
- nombre de traitements médicamenteux supérieur ou égal à 5 : il s’agissait de
l’ensemble des traitements médicamenteux pris quotidiennement par le patient,
en incluant le traitement anticoagulant oral
- existence d’une autre pathologie nécessitant un traitement anticoagulant oral en
dehors de la FA
- antécédent d’AVC ischémique ou AIT
Ø Caractéristique de la pathologie
- score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 4
Ø Caractéristiques du traitement anticoagulant oral
- type de traitement anticoagulant oral en cours : AVK ou AOD
- prescripteur initial de ce traitement anticoagulant oral : médecin généraliste,
spécialiste libéral, structure hospitalière (introduction au cours d’une
hospitalisation)
- alternance de posologies
- comprimés à couper
- nombre de prises quotidiennes : une ou deux prises par jour
- horaire des prises : matin, midi et/ou soir
- date d’introduction du traitement anticoagulant oral : nous avons choisi une date
supérieure ou égale à 6 mois
- antécédent d’hémorragie sous traitement anticoagulant oral : il s’agissait de tout
type d’évènement hémorragique spontané sous traitement anticoagulant oral,
quelle que soit sa gravité
- notion d’INR instable : ce critère était basé sur l’avis du médecin généraliste
référent du patient
Ø Mode de vie du patient et environnement
- mode d’administration du traitement : seul ou avec l’aide d’une infirmière
diplômée d’Etat (IDE) ou d’un aidant familial
29
- présence d’un pilulier ou non
- patient vivant seul
- dépression ou éthylisme au moment de l’inclusion, selon le médecin généraliste
référent du patient
- existence d’un carnet AVK ou d’une carte d’anticoagulant oral pour les patients
sous AOD
- catégorie socioprofessionnelle
Les patients recrutés ont effectué leurs études à une période où le système éducatif était
régulièrement réformé, il nous était donc difficile de différencier les patients selon leur niveau
d’étude. D’autant plus que les professions exercées ne correspondaient pas nécessairement au
niveau d’études à cette époque. Nous avons donc préféré décrire la population selon la
catégorie socio professionnelle à laquelle le patient appartenait avant la retraite, selon la
nomenclature de l’INSEE. (71)
Il faut souligner que dans l’analyse de nos résultats nous avons comparé l’observance dans
deux groupes de patients : le groupe des patients « bons observants » et le groupe des patients
« peu ou moyennement observants ».
Ø Avis du patient sur son traitement anticoagulant oral
- patient ayant une ou des idées négatives sur le traitement anticoagulant oral
Ce critère était défini par la réponse positive à l’une des propositions suivantes : « je trouve
mon traitement inutile », « je prends ce traitement depuis trop longtemps », « je trouve ce
traitement contraignant », « je pense que ce traitement est dangereux pour moi », « je pense
que j'ai plus d'inconvénients que d'avantages à prendre ce traitement »
- patient trouvant les prises de sang contraignantes sous AVK
- méconnaissance du patient sur le rôle de son traitement anticoagulant : nous nous
sommes basée sur la réponse négative à la proposition suivante : « Savez-vous à
quoi sert ce traitement ? »
30
3.2.3 Autres paramètres évalués
• Raison évoquée par le patient lui même pour expliquer sa mauvaise observance, à
l’aide d’une question ouverte : « Quelle est la raison pour laquelle il vous arrive de ne
pas prendre votre traitement anticoagulant ? »
• Impact de l’actualité sur le comportement du patient vis-à-vis de son traitement
anticoagulant oral évalué à l’aide des propositions suivantes auxquelles le patient
devait répondre par oui ou par non : « Avez-vous entendu parlé de votre traitement
anticoagulant dans l’actualité ? », « Si oui, cela vous a-t-il incité à arrêter votre
traitement ? », « Ou au contraire, cela vous a-t-il renforcé dans l’idée que votre
traitement est utile ? ».
4. Déroulement de l’étude
Il s’agit d’une étude transversale, non randomisée, non contrôlée.
La population étudiée correspond aux patients de plus de 65 ans, traités par traitement
anticoagulant oral : AVK (fluindione, warfarine, acenocoumarol) ou AOD (dabigatran,
rivaroxaban, apixaban), pour une fibrillation atriale non valvulaire, suivis en ville par le
médecin généraliste.
Tous les patients correspondants aux critères ont été recrutés par un seul et même interne, au
cabinet de médecins généralistes ayant donné leur accord, en région Loire Atlantique, sur une
période de 6 mois : entre Janvier et Juin 2015.
Le choix d’un investigateur unique pour faire passer le questionnaire a été retenu et les
patients étaient soit recrutés lors d’une consultation spontanée au cabinet, soit à l’aide du
logiciel informatique du médecin généraliste, par analyse multicritère.
Nous avons rédigé un questionnaire pour les entretiens, il est situé en annexe. (Annexe 3)
La partie correspondant aux caractéristiques du patient était remplie avec l’aide du dossier
médical informatisé et avec les données de l’interrogatoire du médecin traitant.
La seconde partie correspondait au « questionnaire patient » et était remplie directement avec
le patient au cabinet du médecin généraliste ou par téléphone, sous la forme d’un entretien.
Cette étude n’a pas nécessité de consultation supplémentaire pour le patient, l’objectif étant
d’évaluer l’observance en conditions de vie réelle, sans modification des habitudes du patient.
31
5. Analyses des résultats
Les valeurs qualitatives ont été décrites par leur fréquence de présence et/ou leur
classification ordinale, elles ont été exprimées en effectifs et pourcentages.
Le test exact de Fisher a été utilisé pour les statistiques.
Le risque α choisi était de 5 %, et un p < 0.05 était considéré comme significatif d’une
différence.
6. Agréments
Cette étude a été réalisée avec l’unité d’investigation clinique de gérontologie (UIC 19) du
CHU de Nantes.
Le médecin généraliste présentait le but et le déroulement de l’étude au patient et sa non-
opposition orale était recueillie et consignée dans le dossier médical avant tout recueil de
données. (Annexe 4)
Le protocole de cette étude a été soumis au Groupe Nantais d’Ethique dans le Domaine de la
Santé (GNEDS).
Cette recherche a été déclarée à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL).
Afin de préserver l’anonymat des patients, chaque patient s’est vu attribuer un chiffre entre 1
et 64 et les données recueillies ont ensuite été codées sur un fichier Excel avant l’analyse.
32
Troisième partie : RÉSULTATS
1. Caractéristiques de la population incluse
Le recrutement des patients a été fait en ville au cabinet de 11 médecins généralistes
différents, dans la région de Loire Atlantique à Nantes, Guérande, Le Croisic et Paimboeuf.
Au total, entre Janvier et Juin 2015, 64 patients ont été interrogés.
Trois patients ont refusé de participer à l’étude, la cause évoquée était la même pour tous :
refus de participer à un questionnaire téléphonique, or ils n’avaient pas de consultation prévue
au cabinet.
Sur l’ensemble des patients interrogés, 52 questionnaires ont été remplis par téléphone soit 81
%, et 12 ont été remplis au cabinet du médecin généraliste soit 19 %.
Les caractéristiques de la population incluse sont décrites dans le Tableau 2.
33
Nombre de sujets %
Caractéristiques générales Sexe (n=64)
Homme 41 64 Femme 23 36
Age (n=64) Minimum 65 Maximum 92 Moyenne 77,8
Répartition selon la tranche d’âge (n=64) 65 à 74 ans 22 34 75 à 84 ans 27 42
> 85 ans 15 24 Comorbidités
Hypertension artérielle (n=64) 45 70 Diabète (n=64) 14 22
Insuffisance cardiaque (n=64) 22 34 Insuffisance rénale (n=58) 41 71
Obésité (n=64) 16 25 Maladies vasculaires artérielles périphériques et/ou IDM (n=64) 19 30
Dépression (n=64) 11 17 Ethylisme (n=64) 7 11
Score CHA2DS2-VASc (n=64) 4,06 - Patient chuteur (n=64) 3 5 Nombre de pathologies chroniques supérieur ou égal à 5 (n=64)
OUI 10 16 NON 54 84
Nombre de traitements médicamenteux supérieur ou égal à 5 (n=64) OUI 43 67
NON 21 33 Autre pathologie nécessitant un traitement anticoagulant oral (n=64)
OUI 5 8 NON 59 92
Antécédent d'AVC ischémique ou AIT (n=64) OUI 14 22
NON 50 78 Caractéristiques du traitement anticoagulant oral Traitement anticoagulant oral en cours (n=64) AVK 50 78
fluindione (Previscan) 44 69 warfarine (Coumadine) 2 3
Sintrom ou Minisintrom ou Sintrom et Minisintrom (acenocoumarol) 4 6 AOD 14 22
rivaroxaban (Xarelto®) 10 16 dabigatran (Pradaxa®) 2 3
apixaban (Eliquis®) 2 3 Prescripteur initial de ce traitement anticoagulant oral (n=62)
Spécialiste libéral 31 50 Médecin généraliste 13 21
Hôpital 18 29
34
Nombre de sujets %
Mode de vie du patient / Environnement (n=64) Lieu de vie
Domicile 62 97 Foyer logement 2 3
EHPAD 0 0 Seul 18 28
Mode d’administration du traitement Seul 56 88
Aidant familial 5 8 IDE 3 5
Pilulier 24 38 Tableau 2 : Caractéristiques des 64 patients de la population incluse.
1.1 Caractéristiques générales
1.1.1 Sexe et âge
Les patients inclus avaient entre 65 et 92 ans et l’âge moyen était de 77,8 ans.
Vingt deux patients (soit 34 %) avaient entre 65 et 74 ans, 27 patients (soit 42 %) avaient
entre 75 et 84 ans, 15 patients (soit 24 %) avaient 85 ans ou plus.
Environ deux tiers des patients étaient des hommes.
1.1.2 Comorbidités
Quarante cinq patients, soit 70 %, avaient une hypertension artérielle.
Vingt deux, soit 34 %, avaient une insuffisance cardiaque.
Dix neuf patients, soit près d’un tiers des patients inclus, avaient une maladie vasculaire
artérielle périphérique ou un antécédent d’IDM.
Quatorze patients avaient un antécédent d’AVC ischémique ou d’AIT documenté, soit
environ 22 % de la population incluse
D’après la clairance selon Cockcroft, 41 patients sur 58 avaient une insuffisance rénale
(clairance inférieure à 80 ml/min). La fonction rénale n’était pas disponible pour 6 patients.
On constatait une clairance inférieure à 30 ml/min chez 3 patients, dont 2 sous traitement par
AVK et 1 sous traitement par AOD, et une clairance comprise entre 30 et 49 ml/min chez 12
patients soit un cinquième de la population étudiée.
Notons qu’aucun patient n’avait une clairance inférieure à 15 ml/min.
35
Quatorze patients, soit 22 % avaient du diabète et un quart (n=16) des patients étaient obèses.
Un tiers des patients avaient une dépression ou une exogénose (n=18).
Trois patients, soit 5 %, étaient considérés comme « chuteurs », c’est-à-dire qu’ils avaient
présenté au moins deux chutes au cours des douze derniers mois.
1.1.3 Nombre de pathologies chroniques
Dix patients, soit 16 % de la population incluse, avaient cinq pathologies chroniques ou plus.
Globalement, les patients avaient entre 1 et 6 pathologies chroniques, avec une moyenne de 3
pathologies au long cours.
1.1.4 Nombre de traitements médicamenteux quotidiens
Deux tiers des patients (n=43) avaient au moins 5 traitements médicamenteux à prendre
quotidiennement. Les patients avaient entre 1 et 13 traitements sur l’ordonnance, et en
moyenne 6 médicaments à prendre par jour.
1.1.5 Existence d’une autre pathologie nécessitant un traitement anticoagulant
oral
Cinq patients avaient une autre indication pour un traitement anticoagulant oral, il s’agissait
d’un antécédent d’embolie pulmonaire dans 100 % des cas.
1.2 Score CHA2DS2-VASc
Le score CHA2DS2-VASc moyen observé était de 4,06 sur 9.
Deux patients avaient un score à 1, les autres avaient tous un score supérieur ou égal à 2.
Le score maximum observé était de 8 et deux tiers des patients (n=42) avaient un score
CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 4.
36
1.3 Caractéristiques du traitement anticoagulant oral
1.3.1 Type de traitement anticoagulant oral
Dans la population incluse, 78 % des patients étaient sous AVK (n=50) et 22 % étaient sous
AOD (n=14). Le Previscan (fluindione) représentait 69 % des traitements anticoagulants
oraux (n=44) soit 88 % des AVK. Le Xarelto® (rivaroxaban) arrivait en deuxième position
par ordre de fréquence avec 10 patients (16 %), soit 71 % des AOD.
1.3.2 Prescripteur initial de ce traitement
Dans cette étude, le premier prescripteur d’anticoagulant oral était le spécialiste libéral, qui
représentait la moitié des prescriptions (n=31). Il s’agissait des cardiologues libéraux dans
100 % des cas.
Le deuxième prescripteur d’anticoagulant oral était l’hôpital qui représentait environ un tiers
des prescriptions (n=18), le traitement avait alors été introduit au cours d’une hospitalisation.
Les médecins généralistes représentaient 21 % des prescriptions (n=13), en notant que tous
les généralistes interrogés dans cette étude étaient les médecins traitants des patients
interrogés. Enfin, pour deux patients, le prescripteur initial n’était pas connu.
1.4 Mode de vie du patient et environnement
1.4.1 Lieu de vie
Quatre-vingt-dix-sept pour cent des patients vivaient à domicile (n=62), seulement 2 patients
vivaient en foyer logement.
1.4.2 Mode d’administration du traitement anticoagulant oral
Quatre-vingt-huit-pour-cent des patients géraient leur traitement anticoagulant oral seuls
(n=56). Cinq patients bénéficiaient de l’aide d’un aidant familial et trois de celle d’une IDE.
Vingt-quatre patients, soit 38 %, utilisaient un pilulier.
1.4.3 Catégorie socio professionnelle
Agriculteurs ou exploitants : 2 patients, soit 3 % de la population. Ouvriers : 7 patients soit 11
%. Artisans, commerçants ou chef d’entreprise : 16 patients soit 25 %. Cadres et professions
intellectuelles : 14 patients soit 22 %. Professions intermédiaires ou employés : 19 patients
soit 30 %. Six patients n’avaient pas déclaré de profession.
37
2. Focus sur le traitement anticoagulant oral dans cette population
2.1 Type de traitement anticoagulant oral par tranche d’âge
AVK AOD n % n %
65 à 74 ans 15 68 7 32 75 à 84 ans 22 81 5 19 > 85 ans 13 87 2 13
Tableau 3 : Répartition du type d’anticoagulant par tranche d’âge.
Dans cette étude, on observe que la majorité des patients étaient sous AVK, quelle que soit la
tranche d’âge. Par ailleurs, plus l’âgé était élevé, plus la proportion de patients sous AVK était
importante, ainsi, pour les patients de plus de 75 ans, le taux d’AVK dépassait les 80 %, alors
qu’il n’était que de 68 % (n=15) pour les patients de 65 à 74 ans.
2.2 Existence d’un autre traitement anticoagulant auparavant pour la FA
Dans cette étude, 17 patients (soit 27 %) avaient eu un autre traitement anticoagulant
auparavant. Nous n’avons pas relevé les causes à l’origine du changement de traitement
anticoagulant oral étant donné qu’il ne s’agissait pas de l’objectif de cette étude, cependant il
est intéressant de noter que :
- Parmi les 9 patients qui étaient initialement sous AVK, 4 patients ont changé de traitement
pour un AOD et 5 ont changé de molécule mais sont restés sous AVK.
- Parmi les 8 patients qui étaient sous AOD, 5 patients ont changé pour un AVK et 3 patients
ont simplement changé de type d’AOD.
Il faut noter que globalement, les praticiens respectaient la prescription du cardiologue ou de
l’hôpital, car seulement un praticien disait fréquemment modifier le traitement par AOD
nouvellement prescrit pour un AVK.
38
2.3 Prescripteur initial de ce traitement anticoagulant
• Pour les AOD :
Dans 100 % des cas le traitement par AOD avait été introduit par un cardiologue libéral ou
lors d’un séjour hospitalier.
Aucun médecin généraliste n’avait introduit de traitement par AOD dans cet échantillon.
Le premier prescripteur d’AOD était le cardiologue libéral avec 11 patients, soit près de 80 %
des prescriptions d’AOD, et pour 3 patients il s’agissait d’une prescription hospitalière.
• Pour les AVK :
Comme pour les AOD, le plus gros prescripteur d’AVK restait le cardiologue libéral, avec 43
% des prescriptions (n=20).
Le deuxième prescripteur était l’hôpital, avec un tiers des prescriptions d’AVK (n=15), suivi
de près par le médecin généraliste avec 13 prescriptions.
Pour deux patients sous AVK, le prescripteur n’était pas connu.
Au total, pour l’ensemble des patients recrutés dans cette étude, les médecins généralistes
n’avaient prescrit que des AVK, aucun n’avait introduit un AOD.
39
3. Objectif principal : taux d’observance du traitement anticoagulant
oral
L’objectif principal de cette étude était de déterminer le taux d’observance du traitement
anticoagulant oral chez les patients de plus de 65 ans traités pour une fibrillation atriale non
valvulaire suivis en ville par le médecin généraliste.
Sur les 64 patients inclus dans cette étude, 54 patients (soit 84,4 %) étaient « bons
observants » selon le résultat du questionnaire de Morisky à 8 items (score total à 8).
Et seulement 10 patients (soit 15,6 %) avaient une observance « moyenne ou faible » (score
compris entre 0 et 7 au questionnaire de Morisky).
Donc la grande majorité des patients de cette étude étaient bons observants de leur traitement
anticoagulant oral selon le résultat du questionnaire de Morisky.
4. Objectif secondaire : facteurs potentiellement en lien avec
l’observance du traitement anticoagulant oral
Notre objectif secondaire était d’étudier les facteurs potentiellement en lien avec l’observance
du traitement anticoagulant oral chez les patients de plus de 65 ans, traités pour une FA non
valvulaire, suivis en ville par le médecin généraliste.
Les résultats obtenus sont résumés dans le tableau 4.
40
Bonne
observance
Observance moyenne ou
faible p
n (%) n (%) Caractéristiques générales du patient (n=64) Sexe
Femme 20 (37) 3 (30) 1 Age
65 à 74 ans 17 (31) 5 (50) 0,46 75 à 84 ans 23 (43) 4 (40)
> 85 ans 14 (26) 1 (10) Dépression ou éthylisme 11 (20) 4 (40) 0,23 Nombre de pathologies chroniques supérieur ou égal à 5 9 (17) 1 (10) 1 Nombre de traitements médicamenteux supérieur ou égal à 5 38 (70) 5 (50) 0,28 Existence d'une autre pathologie nécessitant un traitement anticoagulant oral 3 (6) 2 (20) 0,17
Antécédent d'AVC ischémique ou d’AIT 12 (22) 2 (20) 1 Caractéristiques de la FA (n=64) Score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 4 37 (69) 5 (50) 0,29 Caractéristiques du traitement anticoagulant oral Type de traitement anticoagulant oral (n=64)
AVK 44 (81) 6 (60) 0,21 AOD 10 (19) 4 (40)
Prescripteur initial de ce traitement anticoagulant oral (n=62) Médecin généraliste 13 (25) 0
0,20 Spécialiste libéral 25 (48) 6 (60) Hôpital 14 (27) 4 (40)
Alternance de posologies (patients sous AVK) (n=50) 24 (55) 4 (67) 0,68 Comprimés à couper (n=64) 38 (70) 6 (60) 0,71 Nombre de prises quotidiennes (n=64)
1 prise 49 (91) 10 (100) 1 2 prises 5 (9) 0 Horaire de prise (n=64)
matin 4 (7) 2 (20)
0,08 midi 0 1 (10) soir 45 (84) 7 (70)
matin et soir 5 (9) 0 Date d'introduction de ce traitement anticoagulant oral strictement inférieure à 6 mois (n=63) 5 (9) 0 1
Antécédent d'hémorragie sous anticoagulant oral (n=64) 14 (26) 3 (30) 1 Notion d'INR instable (n=50) 9 (20) 1 (17) 1 Mode de vie du patient / Environnement (n=64) Mode d'administration du traitement AO
IDE ou aidant familial 8 (15) 0 0,34 Seul 46 (85) 10 (100) Pilulier 21 (39) 3 (30) 0,73 Patient vivant seul 15 (28) 3 (30) 1 Existence d'un carnet AVK ou d’une carte AOD 21 (39) 6 (60) 0,30 Avis du patient sur son traitement anticoagulant oral Idée(s) négative(s) sur le traitement anticoagulant oral (n=64) 24 (44) 6 (60) 0,49 Prises de sang contraignantes sous AVK (n=50) 10 (25) 4 (40) 0,44 Méconnaissance du rôle du traitement anticoagulant oral (n=64) 11 (20) 5 (50) 0,10
Tableau 4 : Résultats de l’objectif secondaire, observance du traitement anticoagulant oral selon différents facteurs.
41
4.1 Observance et caractéristiques générales du patient
• Observance et sexe
Le sexe n’apparaissait pas comme étant un facteur influençant l’observance (p=1).
• Observance et âge
Il n’y avait pas de différence significative de l’observance en fonction de l’âge (p=0,46).
• Observance et notion de dépression ou d’éthylisme
Nous n’avons pas mis en évidence de lien entre l’observance du traitement anticoagulant oral
et ce facteur (p=0,23).
• Observance et nombre de pathologies chroniques supérieur ou égal à 5
On ne trouvait pas de lien entre l’observance et le nombre de pathologies chroniques (p=1).
• Observance et nombre de traitements médicamenteux par jour supérieur ou égal à 5
L’observance semblait meilleure dans le groupe des patients ayant 5 traitements ou plus, mais
nous ne pouvons conclure à un lien entre le nombre de traitements médicamenteux et
l’observance du traitement anticoagulant oral (p=0,28).
• Observance et notion d’existence d’une autre pathologie justifiant un traitement
anticoagulant oral
Nous n’avons pas mis en évidence de lien entre l’existence d’une autre pathologie justifiant
un traitement anticoagulant oral et l’observance du traitement anticoagulant oral (p=0,17).
• Observance et antécédent d’AVC ischémique ou d’AIT
Il n’y avait pas de différence significative entre l’observance des patients ayant un antécédent
d’AVC ischémique ou AIT et celle de ceux qui n’en avaient pas (p = 1).
4.2 Observance et score CHA2DS2-VASc
Dans cette étude on constate une meilleure observance pour le groupe des patients ayant un
score CHA2DS2-VASc élevé (supérieur ou égal à 4), mais sans mettre en évidence un lien
(p=0,29) entre ce facteur et l’observance du traitement anticoagulant oral.
42
4.3 Observance et caractéristiques du traitement anticoagulant oral
• Observance et type de traitement anticoagulant oral en cours : AVK ou AOD
Quatre-vingt-huit pour cent des patients sous AVK étaient « bons observants » contre 71 %
dans le groupe des patients sous AOD.
Avec un p avoisinant les 0,20, la différence n’était pas statistiquement significative,
cependant une population plus importante aurait pu mettre en évidence un lien significatif,
donc on ne peut pas exclure un lien potentiel entre le type de traitement anticoagulant oral et
l’observance.
• Observance et prescripteur initial de ce traitement anticoagulant oral
Dans le groupe des patients s’étant vu prescrire leur traitement anticoagulant oral par le
médecin généraliste (qui était ici systématiquement leur médecin traitant) on observait 100 %
de bonne observance, contre 81 % pour le spécialiste libéral (il s’agissait systématiquement
du cardiologue libéral ici) et 78 % pour une prescription lors d’un séjour hospitalier.
L’observance était donc parfaite pour le traitement anticoagulant lorsqu’il était prescrit par le
médecin traitant. Avec un p a 0,20, la différence n’était pas significative, cependant cela
indique une tendance qui aurait pu être significative si l’effectif avait été plus important.
• Observance et présence d’une alternance de posologies
Il y avait une alternance de posologies pour 28 patients soit 56 % des patients sous AVK et 44
% des patients au total. On ne pouvait pas conclure à un lien entre l’observance du traitement
anticoagulant oral et la présence d’une alternance de posologies (p=0,68).
• Observance et existence de comprimés à couper
Plus de deux tiers des patients avaient des comprimés à couper (n=44).
Il s’agissait évidemment uniquement de patients sous AVK, ce qui représentait 88 % des
patients sous AVK. Avec un p à 0,71, on ne pouvait pas parler de lien entre ce facteur et
l’observance du traitement anticoagulant oral.
• Observance et nombre de prises quotidiennes
Compte tenu du faible nombre de patients, on ne peut pas conclure à un lien entre
l’observance et le nombre de prises (p=1).
43
• Observance et horaire de prise
On ne peut pas dire qu’il existe une tendance en faveur d’un lien entre l’horaire de prise et
l’observance du traitement anticoagulant oral compte tenu du faible effectif de patients,
notamment un seul patient dans le groupe de la prise du « midi ».
• Observance et date d’introduction du traitement anticoagulant
Pour 5 patients, le traitement anticoagulant oral actuel avait été introduit il y a moins de 6
mois et parmi eux 100 % étaient bons observants.
En sachant qu’il s’agissait uniquement de patients n’ayant pas eu d’autre traitement
anticoagulant oral auparavant, ils avaient donc réellement un premier traitement introduit il y
a moins de 6 mois.
La date d’introduction du traitement n’était pas connue pour un patient.
Avec un p à 1, on ne pouvait pas conclure à un lien entre l’observance et la date
d’introduction du traitement anticoagulant oral.
• Observance et notion d’antécédent d’hémorragie sous traitement anticoagulant oral
Dix sept patients ont déclaré avoir eu un accident hémorragique sous traitement anticoagulant
oral, soit 27 % des patients interrogés.
Avec un p à 1, on ne pouvait pas conclure à un lien entre un antécédent hémorragique sous
anticoagulant oral et l’observance du traitement anticoagulant oral.
Pour information, la répartition des accidents hémorragiques se faisait comme suit :
- Epistaxis : 10 patients ont rapporté un antécédent de ce type, soit une fréquence de survenue
de 15 % sur l’ensemble des patients. Il s’agissait de la première cause rapportée en termes de
fréquence. Parmi ces 10 patients, 9 étaient bons observants.
- Gingivorragies : 4 soit 6 % de la population
- Hématurie : 2 soit 3 % de la population
- Hémorragie digestive : 1 soit 2 % de la population
• Observance et notion d’INR instable
Sur les 50 patients sous AVK, 10 patients avaient un INR jugé « instable » par le médecin
traitant. Il n’y avait pas de différence significative de l’observance en fonction de ce critère.
44
4.4 Observance et mode de vie du patient, environnement
• Observance et mode d’administration
Avec la présence d’une IDE ou d’un aidant familial, l’observance était de 100 %.
Mais avec un p à 0,34, on ne pouvait pas conclure à un lien entre observance et présence d’un
aidant familial ou d’une IDE pour l’administration du traitement.
• Observance et présence d’un pilulier
Nous n’avons pas mis en évidence de lien entre l’observance du traitement anticoagulant oral
et la présence d’un pilulier (p=0,73).
• Observance et patient vivant seul
Nous n’avons pas mis en évidence de lien entre l’observance du traitement anticoagulant oral
et ce facteur (p=1).
• Observance et notion de carnet AVK ou carte AOD
Vingt sept patients avaient reçu un carnet AVK ou une carte AOD pour leur traitement
anticoagulant oral, soit 42 % des patients.
Parmi les 50 patients sous AVK, 42 % avaient un carnet AVK (n=21).
Parmi les 14 patients sous AOD, 43 % avaient une carte AOD (n=6).
Donc la proportion de patients ayant reçu un carnet AVK ou une carte AOD était environ la
même dans les deux populations (AVK ou AOD).
On ne pouvait pas conclure à un lien entre la présence d’un carnet AVK ou d’une carte AOD
et l’observance du traitement anticoagulant oral (p=0,3).
A noter que la majorité des patients ayant un carnet AVK disaient ne pas s’en servir. La
raison évoquée par les patients était principalement que le laboratoire transmettait directement
les résultats de l’INR par écrit, ils ne complétaient donc pas leur carnet. En revanche, la
majorité des patients sous AOD disaient avoir leur carte sur eux.
45
4.5 Observance et avis du patient sur son traitement anticoagulant oral
• Observance et présence d’idée(s) négative(s) sur le traitement anticoagulant oral
La présence d’idée(s) négative(s) sur le traitement anticoagulant oral était définie par la
réponse positive à au moins une des propositions suivantes :
-‐ « Je trouve mon traitement inutile »
-‐ « Je prends ce traitement depuis trop longtemps »
-‐ « Je trouve que ce traitement est contraignant »
-‐ « Je pense que ce traitement est dangereux pour moi »
-‐ « Je pense que j’ai plus d’inconvénients que d’avantages à prendre ce traitement »
En sachant que pour l’analyse du lien éventuel entre la présence d’idée(s) négative(s) sur le
traitement anticoagulant oral et l’observance, nous avons comparé les patients répondant
« oui » à l’une de ces propositions aux patients répondant « non » ou « je ne sais pas ». Nous
avons en effet estimé que la réponse « je ne sais pas » correspondait plus à une
méconnaissance du traitement qu’à une réelle opinion négative.
Ø « Je trouve mon traitement inutile »
La majorité des patients, soit deux tiers de la population incluse, a répondu « non » (n=42) à
cette proposition, quinze patients ont répondu « je ne sais pas » soit 23 % et sept patients ont
répondu « oui » à cette proposition, soit 11 % des patients.
Ø « Je prends ce traitement depuis trop longtemps »
La majorité des patients (n=47) a répondu « non » soit 73 %, douze patients ont répondu « je
ne sais pas » soit 19 % et cinq patients ont répondu « oui » soit 8 %.
Ø « Je trouve que ce traitement est contraignant »
Dix sept patients ont répondu « oui », soit 27 % des patients. Parmi eux, 15 patients étaient
sous AVK (soit 30 % des patients sous AVK) et 2 patients sous AOD (soit 14 % des patients
sous AOD).
Les causes évoquées par les patients sont mises en annexe. (Annexe 5)
A noter que pour les AVK, la première contrainte évoquée était les prises de sang,
l’alimentation arrivait en deuxième position par ordre de fréquence.
46
Ø « Je pense que ce traitement est dangereux pour moi »
La majorité des patients (n=44) a répondu « non » soit 69 %, huit patients ont répondu « je ne
sais pas », soit 13 % et douze patients ont répondu « oui », soit 18 % des patients.
On peut noter que dans le groupe des patients sous AOD, deux fois plus de patients
considéraient leur traitement comme dangereux en comparaison des patients sous AVK.
Les causes évoquées par les patients sont mises en annexe (Annexe 6), le premier risque
évoqué était le risque hémorragique, seulement un patient sous AOD évoquait l’absence
d’antidote.
Ø « Je pense que j’ai plus d’inconvénients que d’avantages à prendre ce traitement »
La majorité des patients (n=44) a répondu « non » à cette proposition, soit 69 %, onze patients
répondent « je ne sais pas » soit 17 % et neuf patients répondent « oui » soit 14 %.
Ø Observance
Au total, 30 patients (soit 47 % de la population) ont répondu « oui » à au moins une des
propositions ci dessus, et ont donc été considérés comme ayant une ou des idées négatives sur
leur traitement. Nous n’avons pas mis en évidence de tendance en faveur d’une mauvaise
observance en cas de présence d’une ou de plusieurs idées négatives sur le traitement
(p=0,49).
• Observance et prises de sang contraignantes sous AVK
Parmi les patients sous AVK, 28 % des patients trouvaient les prises de sang contraignantes
(n=14). Donc, à l’inverse, plus de deux tiers des patients sous AVK ne considéraient pas les
prises de sang comme une contrainte.
Nous n’avons pas mis en évidence de lien entre ce facteur et l’observance du traitement
anticoagulant oral (p=0,44).
47
• Observance et méconnaissance du rôle du traitement anticoagulant oral
A la question : « Savez vous à quoi sert ce traitement ? », 16 patients ont répondu « non »,
donc un quart des patients interrogés disent ne pas connaître la raison pour laquelle un
traitement anticoagulant oral a été introduit.
Parmi les 48 patients qui disaient connaître le rôle de leur traitement anticoagulant oral, 6
patients n’ont pas réussi à donner de précisions. Donc, 22 patients ne pouvaient pas expliquer
la raison pour laquelle ils prenaient un traitement anticoagulant oral, soit plus d’un tiers des
patients interrogés.
Parmi ceux qui ont précisé le rôle de leur traitement, seulement 24 patients faisaient
clairement le lien entre leur traitement anticoagulant oral et la prévention d’un AVC ou d’une
embolie systémique, soit 38 % des patients.
Les rôles du traitement évoqués par les patients sont en annexe (Annexe 7), notons que :
-‐ Seize patients ont évoqué l’action de « fluidifier le sang ». En sachant que parmi ces
patients, seulement 5 patients ont pu préciser l’objectif de cette action
-‐ La deuxième raison évoquée était la prévention d’un AVC (n = 15). Donc moins d’un
quart des patients (23 %) font le lien entre leur traitement anticoagulant et la
prévention d’un accident vasculaire cérébral
-‐ En troisième position par ordre de fréquence, les patients évoquaient la prévention des
complications thromboemboliques (n = 10), soit 16 %
Nous avons évalué l’observance dans deux groupes distincts : celui des patients ayant
répondu spontanément « non » à la question « Savez vous à quoi sert ce traitement ? » et celui
des patients ayant répondu « oui ».
Avec un p inférieur à 0,15 (p = 0,10), on observe une tendance en faveur d’un lien entre
l’observance et la méconnaissance du rôle du traitement anticoagulant oral, qui aurait pu être
significative si l’effectif avait été plus important, mais cela reste spéculatif.
48
4.6 Autres paramètres évalués
• Raison évoquée par le patient lui même pour expliquer sa mauvaise observance
La question était présentée sous la forme suivante : « Quelle est la raison pour laquelle il vous
arrive de ne pas prendre votre traitement anticoagulant ? ». La principale cause de mauvaise
observance évoquée spontanément par le patient était « l’oubli », avec 9 patients.
En effet, parmi les mauvais observants, six patients évoquaient l’« oubli » (soit 60 % des
patients mauvais observants) et un patient évoquait les changements fréquents de posologies
sous AVK pour l’équilibration de l’INR. Trois patients n’ont pas pu donner de raison à leur
mauvaise observance.
Il faut noter que 4 patients qui étaient bons observants avec le questionnaire de Morisky, ont
tout de même répondu à cette question. Parmi eux, trois patients disaient ne pas prendre leur
traitement anticoagulant par simple oubli et un patient évoquait l’inconvénient d’avoir deux
prises par jour sous AOD.
• Impact de l’actualité sur l’avis du patient sur son traitement anticoagulant oral
Un tiers des patients interrogés (n=19) ont affirmé avoir entendu parler de leur traitement
anticoagulant dans l’actualité, dont 15 patients sous AVK et 4 patients sous AOD.
Parmi eux, dix patients déclaraient avoir été renforcés dans l’idée que leur traitement
anticoagulant est utile (soit 53 %) dont 1 patient sous AOD et 9 patients sous AVK.
Sur 19 patients ayant entendu parler de leur traitement dans l’actualité, seulement un patient
déclarait avoir été incité à arrêter son traitement anticoagulant oral, il s’agissait d’un patient
sous Previscan.
49
Quatrième partie : DISCUSSION
1. Taux d’observance du traitement anticoagulant oral : comment justifier un résultat
si favorable ?
Notre objectif principal était de déterminer le taux d’observance du traitement anticoagulant
oral chez les patients de plus de 65 ans traités pour une fibrillation atriale non valvulaire,
suivis en ville par le médecin généraliste.
Notre étude a porté sur 64 patients, l’âge moyen des patients recrutés était de 77,8 ans. Parmi
les patients recrutés, 84,4 % avaient une bonne observance de leur traitement anticoagulant
oral selon le score obtenu au questionnaire de Morisky à 8 items.
Peu d’études ont évalué le taux d’observance du traitement anticoagulant oral tous traitements
confondus et encore moins en conditions de vie réelle. En effet, les études réalisées jusqu’à
présent évaluaient l’observance d’une molécule en particulier.
Dans une étude américaine de 2012, qui étudiait l’observance chez 38 patients de plus de 60
ans, traités au long cours pour une fibrillation atriale non valvulaire par warfarine, dabigatran
ou encore clopidogrel, le taux d’observance retrouvé, tous traitements confondus, était de 78,9
%. D’une part, ce taux d’observance avait été évalué à l’aide d’un score de Morisky créé par
le CMSA (Case Management Society of America), a priori non validé, qui prenait en compte
les items du questionnaire de Morisky à 4 items mais également des items sur les
connaissances du patient sur son traitement anticoagulant oral. (41) Et d’autre part 89,5 % des
patients étaient sous warfarine dans cette étude. On peut donc difficilement prendre en compte
ces résultats.
Dans une autre étude, publiée en Juillet 2015, où 500 patients sous traitement anticoagulant
oral ont complété le questionnaire validé de Morisky à 4 items, on observait un taux
d’observance de 56,2 % sous AVK et 57,1 % sous AOD. (72) Notre taux semble donc bien
meilleur, mais il faut tout de même souligner que seulement 18 % des patients de cette étude
étaient traités pour une FA, les autres étant traités essentiellement pour une MTEV. Par
ailleurs, la population étudiée ne correspondait pas aux patients âgés comme c’était le cas
dans notre étude.
50
Les résultats des grandes études sur l’observance du traitement anticoagulant oral étaient les
suivants :
Ø Pour les AVK :
Dans l’étude IN RANGE qui a suivi 111 patients sous warfarine pendant 137 jours, et où
l’âge moyen était de 55 ans, on retrouvait une mauvaise observance dans 21 % des cas en
utilisant la méthode du pilulier électronique. (73)
Dans l’étude BAFTA, publiée en 2007, qui étudiait l’efficacité de la warfarine en
comparaison de l’aspirine, pour la prévention de l’AVC chez les patients de plus de 75 ans
avec une FA, l’observance était de 67 % dans le groupe des patients sous AVK. (74)
Dans l’étude IN-RANGE où 136 patients sous warfarine ont été suivis pendant une période de
32 semaines, l’âge moyen était de 58,5 ans et l’observance était mesurée à l’aide d’un pilulier
électronique et de la mesure de l’INR. Au total 92 % des patients ont oublié au moins une fois
de prendre leur traitement au cours de la période d’évaluation. (75)
Dans une autre étude, réalisée à partir de la cohorte de l’étude ATRIA, l’observance a été
évaluée chez 4 188 patients qui débutaient un traitement par warfarine. La durée moyenne de
suivi était de 4,6 ans, l’âge moyen de 71,8 ans et l’observance était évaluée selon le
renouvellement de l’ordonnance et la valeur de l’INR. Au total, 26,3 % des patients arrêtaient
leur traitement au cours de la première année. (68)
Une étude publiée en 2008 qui étudiait, en objectif secondaire, l’observance de la warfarine
chez 41 910 patients traités pour une FA, avec une majorité de patients de plus de 65 ans
(86,1 %), retrouvait un taux d’observance de 70 % un an après l’introduction du traitement, en
utilisant comme méthode d’évaluation le renouvellement de l’ordonnance. (69)
51
Ø Pour les AOD :
Selon les résultats publiés dans l'étude RE-LY, qui portait sur 18 113 patients suivis pendant 2
ans, le taux d’observance à deux ans était de 79 % pour le dabigatran contre 83 % pour la
warfarine, en sachant que l’âge moyen des patients recrutés était de 71 ans. (11)
Une étude publiée dans Circulation en 2013 montrait que l'observance des patients
nouvellement diagnostiqués pour une FA non valvulaire était meilleure avec le dabigatran
qu'avec la warfarine. Ainsi, à un an de traitement, 63 % des patients sous dabigatran
continuaient à prendre leur traitement contre seulement 39 % de ceux sous warfarine. (45)
Dans cette étude, 5 145 patients ont été recrutés, l’âge moyen des patients était de 73 ans et la
méthode utilisée pour évaluer l’observance était la période de renouvellement de
l’ordonnance, en considérant qu’un patient mauvais observant était un patient qui dépassait la
période de renouvellement de son ordonnance d’au moins 60 jours.
Le taux d’observance obtenu dans notre étude semble donc meilleur que celui des données de
la littérature actuelle, cependant il nous est difficile de comparer ce chiffre à celui des études
précédemment publiées car :
La plupart des études précédentes étaient des études de phase III et évaluaient l’observance
avec des méthodes différentes, à savoir : l’utilisation de piluliers électroniques, le comptage
des comprimés restant sur la plaquette ou encore la surveillance de l’INR pour les AVK.
Or, il a été prouvé que ces méthodes surestimaient l’observance, en modifiant la prise du
traitement anticoagulant oral (42), notamment en raison des ouvertures itératives du pilulier
électronique pour vérifier la bonne prise du traitement.
Dans cette étude nous avons choisi d’utiliser un questionnaire, le questionnaire de Morisky à
8 items, validé pour évaluer l’observance du traitement anticoagulant oral, afin de ne pas
modifier les habitudes de prise du traitement anticoagulant, pour évaluer autant que possible
l’observance en conditions de vie réelle, même si à l’heure actuelle aucune méthode ne
permet de mesurer l’observance sans biais (dans la partie « méthodes » nous revenons sur la
façon dont ce questionnaire à été validé pour évaluer l’observance du traitement anticoagulant
oral).
52
En outre, les précédentes études n’évaluaient pas forcément l’observance du traitement
anticoagulant oral dans l’indication spécifique de la FA comme c’est le cas dans notre étude.
Par ailleurs, dans ces études, le taux d’observance était évalué sur une période déterminée,
souvent avec un suivi régulier, contrairement à notre étude, qui évaluait l’observance à un
temps T. Or il a été démontré que le taux d’observance pouvait évoluer dans le temps. (37)
(42)
Dans notre étude le score CHA2DS2-VASc moyen était de 4,06, ce qui reste relativement
élevé, ceci pourrait expliquer en partie notre bon résultat. Les études précédentes n’avaient a
priori pas évalué l’influence du score CHA2DS2-VASc sur l’observance du traitement
anticoagulant oral, mais un score CHADS2 supérieur ou égal à 4 sur 6 semblait être associé à
une meilleure observance. (68) (69)
Enfin, la population choisie pour cette étude pourrait être à l’origine de ce bon résultat. En
effet, nous avons sélectionné la population des patients âgés, or le taux d’observance est
meilleur dans cette catégorie de patients. Selon des études réalisées précédemment, évaluant
le taux d’observance de la warfarine, le risque d’arrêt du traitement était plus important chez
les patients de moins de 65 ans. (44) (73) Par ailleurs, nous avions exclu les patients ayant des
troubles cognitifs, or ils sont connus pour être moins observants. (50)
Le bon taux d’observance obtenu dans cette étude peut également être expliqué par notre
hypothèse initiale, selon laquelle la diversification récente des traitements anticoagulants
oraux via l’arrivée des AOD, permettrait aujourd’hui d’adapter le choix du traitement
anticoagulant oral au patient et à son observance prévisible. Or, cette personnalisation de la
prescription des anticoagulants oraux pourrait être à l’origine d’une amélioration de
l’observance. Ainsi, le praticien introduirait un traitement anticoagulant oral plutôt qu’un
autre, sous l’influence de son expérience personnelle, par un procédé inconscient ou lors
d’une approche réflexive, afin d’anticiper un éventuel défaut d’observance.
Par exemple, certains praticiens préfèrent peut être introduire un AVK plutôt qu’un AOD
chez un patient pour lequel ils redoutent un défaut d’observance, afin d’avoir une surveillance
biologique régulière leur permettant de surveiller la bonne prise du traitement. On peut
également imaginer que pour des patients trouvant les prises de sang contraignantes, les
praticiens ont tendance à prescrire un AOD. Mais toutes ces hypothèses restent bien sûr à
vérifier.
53
2. Quels sont les facteurs influençant l’observance retrouvés dans cette étude ?
Compte tenu du faible effectif de patients, nous n’avons pas pu mettre en évidence des
facteurs de mauvaise observance du traitement anticoagulant oral d’un point de vue
statistique. Cependant nous avons retenu plusieurs facteurs susceptibles de modifier
l’observance.
2.1 Comment expliquer la tendance en faveur d’une meilleure observance sous AVK ?
Au cours de cette étude nous avons recruté 50 patients sous AVK (78 %) et 14 patients sous
AOD (22 %). Ce qui confirme la grande proportion de patients âgés sous AVK à l’heure
actuelle. L’observance était meilleure pour les patients sous AVK avec 88 % de bons
observants, contre 71 % dans le groupe des patients sous AOD. Cette tendance n’était pas
statistiquement significative compte tenu du faible effectif de patient, notamment dans le
groupe sous AOD, cependant nous ne pouvons exclure un lien éventuel entre l’observance et
le type de traitement anticoagulant oral en cours.
D’après les précédentes études comparant l’observance d’un AVK à celle d’un AOD, il n’y
avait pas de tendance en faveur d’une modification de l’observance selon le type de traitement
anticoagulant oral en cours, mais il reste difficile de comparer les résultats de cette étude avec
ceux de la littérature car, comme nous l’avons précédemment souligné, l’essentiel des sources
disponibles est constitué d’études de phase III qui n’utilisaient pas la même méthodologie
pour évaluer l’observance, n’évaluaient pas la même population et étudiaient l’observance
d’une molécule en particulier et non pas l’observance du traitement par AVK ou par AOD en
général.
A notre connaissance, la seule étude ayant évalué l’observance du traitement anticoagulant
oral (AVK versus AOD) avec le questionnaire de Morisky, a été publiée en Juillet 2015. Dans
cette étude, on ne retrouvait pas de différence significative du taux d’observance du traitement
anticoagulant oral dans le groupe AVK en comparaison du groupe AOD (56,2 % versus 57,1
%) selon le score au questionnaire de Morisky à 4 items. (72) Pour ce qui était du type de
traitement anticoagulant, 74 % des patients étaient sous AVK et 26 % sous AOD, ce qui reste
proche de notre population. Cependant il faut noter que 72 % des patients étaient traités pour
une MTEV et seulement 18% étaient sous anticoagulant oral pour une FA, il est donc difficile
de comparer avec nos résultats. Enfin, 78,5 % des patients du groupe AOD étaient sous
54
rivaroxaban, un AOD administré en une seule prise par jour contrairement au dabigatran et à
l’apixaban, or plus le nombre de prises quotidiennes est faible, meilleure est l’observance, ce
qui pourrait être à l’origine d’une majoration de l’observance des AOD dans cette étude.
Aujourd’hui, nous avons encore peu de données sur l’observance du traitement anticoagulant
par AOD en conditions de vie réelle et encore moins dans l’indication de la FA chez les
patients âgés. Si la prise du traitement anticoagulant oral est aujourd’hui simplifiée avec les
AOD, il semble que l’observance n’en soit pas améliorée pour autant, d’après nos résultats.
Toutefois, en tenant compte du faible effectif de patients sous AOD dans notre étude, nous ne
pouvons parler que de tendance.
Si la surveillance et les règles du traitement par AOD sont moins contraignantes, il n’en reste
pas moins que les AOD sont souvent prescrits en deux prises par jour, contrairement aux
AVK, ce qui pourrait expliquer une moins bonne observance.
D’autre part, peut être que les AVK, aujourd’hui bien installés, rassurent davantage les
patients, en comparaison des AOD, pour qui, l’apparition relativement récente, l’absence de
surveillance biologique ainsi que l’absence d’antidote disponible à l’heure actuelle, pourraient
être à l’origine d’une mauvaise observance.
Ceci est en outre confirmé par une étude publiée en Janvier 2015, dans laquelle on demandait
au patient de choisir quel type de traitement anticoagulant oral il préférait se voir prescrire
après lui avoir remis une notice explicative, et où les critères recensés pour le traitement idéal
étaient notamment « être utilisé depuis longtemps » et « avoir un antidote en cas de survenue
d’une hémorragie ». Cependant les patients mettaient aussi en avant le souhait d’avoir un
traitement ayant la « meilleure efficacité » possible sur la prévention du risque d’AVC et
impactant le moins possible leur « qualité de vie », notamment en leur évitant les bilans
biologiques réguliers. (76) Malheureusement à l’heure actuelle, les AOD ne regroupent pas
tous ces critères.
Par ailleurs, notons que le Pradaxa est déremboursé à 15 % depuis le 1er Septembre 2015, ce
qui pourrait désormais intervenir comme facteur de risque de mauvaise observance pour ce
traitement anticoagulant oral.
55
2.2 Comment expliquer la tendance en faveur d’une meilleure observance lorsque le
prescripteur initial est le médecin généraliste ?
A notre connaissance l’observance du traitement anticoagulant oral selon le prescripteur
initial du traitement anticoagulant oral en cours est un facteur qui n’a jamais été évalué.
Les cardiologues libéraux étaient les premiers prescripteurs d’AOD dans cette étude, ceci peut
être expliqué par leur plus grande expérience de ces molécules mais également par l’influence
des laboratoires qui ont mené de nombreuses opérations de marketing ces dernières années,
notamment auprès des cardiologues.
Les généralistes pourraient être réticents à prescrire des AOD, en effet, dans cette étude aucun
des médecins généralistes interrogés n’avait introduit un AOD, ils avaient en revanche tous
prescrit des AVK. Cependant, la majorité des médecins généralistes de cette étude
respectaient la prescription du cardiologue ou de l’hôpital, car on observait très peu de
modification systématique du traitement lors du renouvellement de l’ordonnance.
Nos résultats sont discordants avec ceux obtenus dans une thèse publiée en Février 2015 par
un interne en médecine générale, dans laquelle 185 médecins généralistes ont été interrogés et
où 84 % d’entre eux déclaraient avoir prescrit un AOD, en primo prescription pour 55 %
d’entre eux et dans le cadre d’une FA dans 50 % des cas, ce qui représentait donc la première
indication dans la prescription d’un AOD. (77)
Cette discordance peut s’expliquer par le fait que nous ayons sélectionné ici la population des
patients âgés, or les généralistes semblent moins enclins à la prescription d’AOD dans cette
catégorie de patients. En outre, nous n’avons interrogé que 11 praticiens, ce qui ne nous
permet pas de généraliser ce résultat.
Les cardiologues, plus habitués à manier les AOD, sont probablement plus à l’aise pour
prescrire ces molécules, d’ailleurs, il faut noter que la RCP reste relativement complexe pour
la prescription des AOD. Les médecins généralistes ayant davantage d’expérience avec les
AVK, ont peut être naturellement tendance à les prescrire en priorité.
56
Une autre thèse est actuellement en cours en région Loire Atlantique pour connaître l’avis des
médecins généralistes sur les différents types de traitements anticoagulants oraux afin de
connaître les raisons de ce constat.
Par ailleurs, pour ce qui est de l’observance, on constatait qu’elle était parfaite lorsque le
traitement anticoagulant oral avait été prescrit par le médecin généraliste, qui était
systématiquement le médecin traitant du patient dans cette étude.
Plusieurs hypothèses sont envisageables pour expliquer ce phénomène. Ainsi, il se peut que
les patients fassent davantage confiance à leur médecin généraliste dans le choix du traitement
anticoagulant oral, ce dernier restant leur médecin référent.
Ou alors, peut être que la qualité de l’information délivrée par le médecin généraliste à
l’initiation du traitement expliquerait une meilleure observance par la suite.
Dans cette étude, les AOD ayant tous été introduits par les cardiologues, il est possible que les
médecins généralistes, n’adhérant pas à une prescription probablement faite sans concertation,
ou bien ayant une certaine réticence aux AOD, pourraient inconsciemment influencer
négativement l’observance du patient de son traitement anticoagulant oral. En effet, il a été
démontré que les croyances du médecin sur un traitement pouvaient influencer l’observance
du traitement chez le patient.
En outre, nous pouvons également supposer que les généralistes étaient peut être moins à
l’aise pour mener l’éducation thérapeutique d’un traitement anticoagulant oral qu’ils n’avaient
pas eux même introduit, ce qui expliquerait en partie la moins bonne observance dans le
groupe AOD dans cette étude. Mais toutes ces hypothèses restent évidemment à vérifier.
57
2.3 Comment expliquer l’avis du patient sur son traitement anticoagulant oral ?
En interrogeant les patients, on constatait que près de la moitié avaient une ou des idées
négatives sur leur traitement anticoagulant oral.
Quant à l’observance, elle était moins bonne dans cette catégorie de patients, mais sans
différence significative, ce qui confirme les résultats des études précédemment publiées, qui
démontraient l’influence des croyances du patient sur son observance du traitement. (36)
Par ailleurs, environ un patient sur dix trouvait son traitement anticoagulant inutile.
Cela pourrait être expliqué par le fait que le traitement anticoagulant oral est souvent prescrit
en prévention primaire dans la FA. Le patient, alors asymptomatique, ne peut constater l’effet
de son traitement que par l’absence de survenue d’une complication de sa pathologie.
Or, s’il n’a pas été informé clairement de cet objectif, il peut être amené à considérer son
traitement comme inutile, contrairement à un patient chez qui le traitement est prescrit en
prévention secondaire et qui mesure peut être mieux l’enjeu qu’il a à prendre correctement
son traitement.
Il paraît donc indispensable, pour améliorer l’observance du patient, de lui expliquer qu’il ne
faut pas qu’il s’attende à un changement, comme l’amélioration d’éventuels symptômes
(palpitations, signes d’insuffisance cardiaque, …).
En outre, dans cette étude, la proportion de patients sous AOD trouvant leur traitement
contraignant était deux fois moindre (14 %) que dans le groupe AVK.
On peut penser que le traitement par AOD tend donc à améliorer la qualité de vie des patients
sous traitement anticoagulant oral.
Cependant, on constate également que la majorité des patients sous AVK disaient ne pas être
gênés par les prises de sang, certains étaient même rassurés par cette surveillance biologique.
On ne peut donc pas baser notre choix du traitement anticoagulant oral sur cet unique
argument, en disant par exemple qu’un AOD serait préférable car moins contraignant sur le
plan de la surveillance. Les préférences des patients sont à prendre en compte, afin de
personnaliser au mieux le traitement.
Un étude réalisée aux Etats Unis semblait confirmer nos résultats, puisque sur les 52 patients
sous warfarine interrogés, 19 % estimaient que leur traitement avait un impact sur leur qualité
58
de vie et il n’y avait pas de différence significative de l’observance selon la qualité de vie
estimée par le patient, d’après le score de Morisky à 4 items. (61)
D’autre part, une étude publiée en Mars 2015, menée chez 89 patients de plus de 65 ans sous
traitement anticoagulant oral (AVK ou AOD) pour une FA, en cabinet de médecine générale
(70 % des patients) ou de cardiologie, (78) retrouvait une meilleure qualité de vie dans le
groupe des patients sous AOD, en utilisant une échelle de qualité de vie standardisée : l’anti-
clot treatment scale (ACTS), ce qui vient conforter notre résultat.
En outre, en terme de coût, une étude publiée en 2014 a montré que l’apixaban pouvait être
considéré comme une alternative à la warfarine en terme de survie ajustée sur la qualité de
vie. (21)
Enfin, pour ce qui est du danger, dans notre étude les patients sous AOD étaient deux fois
plus nombreux à considérer leur traitement anticoagulant comme « dangereux » en
comparaison du groupe des patients sous AVK.
On pourrait imaginer que ce résultat est dû à l’absence d’antidote pour les AOD, cependant il
n’en est rien car la principale crainte évoquée par les patients dans cette étude restait le risque
hémorragique. Il est intéressant de noter que si à l’heure actuelle les praticiens semblent
surtout inquiétés par l’absence d’antidote pour les AOD (77), les patients eux, restent
focalisés sur le risque hémorragique. Or d’après les études récentes, le risque hémorragique
global aurait tendance à être moins important avec les AOD.
Le risque hémorragique sous traitement anticoagulant oral, et notamment sous AOD, reste
donc au centre des préoccupations pour le patient et cette crainte pourrait être à l’origine
d’une mauvaise observance. Si peu de patients ont rapporté l’absence d’antidote comme
danger potentiel, c’est peut être parce que cette caractéristique du traitement par AOD n’est
pas nécessairement mise en avant par le prescripteur lors de l’introduction ou du suivi, afin de
ne pas inquiéter le patient. Du reste, notre étude ayant porté sur un faible effectif de patients
sous AOD, cela peut également expliquer ce résultat.
59
2.4 Quelle est l’influence de la méconnaissance du rôle du traitement anticoagulant oral
sur l’observance du patient ?
Dans cette étude, seulement 38 % des patients interrogés faisaient le lien entre leur traitement
anticoagulant oral et la prévention d’un AVC ou d’une embolie systémique. Et la majorité des
patients évoquaient le rôle suivant : « fluidifier le sang », sans être capables pour la plupart,
d’expliquer quel était l’intérêt concret de cette action. Or, si le patient ne mesure pas
l’importance de la prise de son traitement, à savoir la prévention d’un AVC ou d’une embolie
systémique, il semble logique que son observance s’en trouve affectée. Pourtant,
l’information se devrait d’être optimale ne serait-ce que pour prévenir le patient des risques de
son traitement et de son utilité.
Les résultats d’une étude américaine publiée en 2005 viennent conforter nos résultats, puisque
chez les 52 patients sous warfarine au long cours interrogés, seulement 37 % avaient une
bonne connaissance de leur traitement anticoagulant oral (indication du traitement et gestion).
(61) Mais comment expliquer ce résultat ? Est-il dû à un manque d’information ? Est-ce que
l’éducation thérapeutique des patients n’est pas suffisamment pratiquée ou du moins, pas
efficacement ?
D’après les résultats de notre étude, la méconnaissance du patient quant au rôle de son
traitement anticoagulant oral paraissait être en lien avec une diminution de l’observance (69
% versus 90 %), même si nous n’avons pas pu mettre en évidence de lien entre l’observance
du traitement anticoagulant oral et ce facteur, compte tenu du faible effectif de patients (p =
0,10).
Une simple information ne suffit pas et, dans le cadre d’un traitement au long cours, comme
c’est le cas pour la FA, une éducation thérapeutique semble nécessaire.
D’après une étude évaluant les modalités de l’éducation pour les AOD, il serait préférable que
le médecin prescripteur du traitement anticoagulant oral soit un spécialiste afin d’initier
l’éducation thérapeutique du patient. (79) Pourtant, dans notre étude les patients étaient
meilleurs observants lorsque le médecin traitant était le prescripteur. Cet article mettait aussi
en avant le rôle des « cliniques des anticoagulants », cependant ces structures sont encore trop
peu nombreuses en France.
60
Une étude récente évaluant l’impact d’un programme d’éducation thérapeutique (comprenant
un livret explicatif, des outils contre l’oubli et un numéro spécial à appeler en cas de
questions) sur l’observance de l’apixaban, a récemment montré que l’éducation thérapeutique
ne modifiait pas l’observance pour les AOD. Cependant, dans cette étude, l’observance était
évaluée à l’aide d’un pilulier électronique et le suivi a été arrêté précocement (à 6 mois). (80)
On ne peut donc pas exclure l’intérêt de l’éducation thérapeutique dans l’amélioration de
l’observance à l’heure actuelle.
2.5 Quel est l’intérêt du carnet AVK ou de la carte AOD dans l’amélioration de
l’observance ?
On constate que moins de la moitié des patients interrogés (42 %) s’étaient vu remettre un
carnet AVK ou une carte d’anticoagulant oral (pour les AOD). Ce résultat est similaire à celui
obtenu dans une autre étude publiée en 2006 dans laquelle seulement 45 % des patients sous
AVK étaient porteur d’un carnet. (81) Il semble donc que la diffusion de ces documents ne
soit toujours pas optimale à l’heure actuelle.
En outre, un grand nombre de patients ayant un carnet AVK disaient ne pas s’en servir. La
raison la plus fréquemment évoquée était que le laboratoire leur transmettait directement les
résultats de leur INR par écrit ; ils ne complétaient donc pas leur carnet. En revanche, la
plupart des patients sous AOD disaient avoir leur carte sur eux.
Nous pouvons faire l’hypothèse que le carnet AVK n’est aujourd’hui plus adapté aux besoins
du patient. Pourtant il semble intéressant que les patients gardent un support écrit leur
rappelant l’indication de leur traitement, l’objectif de leur INR et les principales règles à
respecter. Celui-ci peut en effet leur faire prendre conscience de l’importance de leur
traitement et ainsi améliorer leur observance.
Même si nous n’avons pas établi de lien entre l’observance et la présence de ce type de
support dans cette étude, on ne peut exclure son intérêt.
61
2.6 Quel est l’impact de l’actualité sur l’observance du traitement anticoagulant oral ?
Environ un tiers des patients interrogés avaient entendu parler de leur traitement dans les
médias, ce qui prouve que le sujet des anticoagulants oraux reste aujourd’hui d’actualité.
Parmi ces patients, on constatait un effet plutôt positif, puisque pour plus de la moitié cela les
avait renforcés dans l’idée que leur traitement anticoagulant oral était utile. En effet, un seul
patient disait avoir été incité à arrêter son traitement.
Ces résultats seraient plutôt en faveur de notre hypothèse précédente selon laquelle
l’information du patient sur l’action de son traitement anticoagulant oral semble être
primordiale pour améliorer l’observance.
3. Quelles causes évoquaient spontanément les patients pour expliquer leur mauvaise
observance du traitement anticoagulant oral ?
Dans cette étude, la principale cause de mauvaise observance évoquée était l’oubli, avec 60 %
des patients interrogés. Un autre patient évoquait les changements de posologies fréquents
sous AVK et un autre évoquait le fait d’avoir deux prises quotidiennes sous AOD. Au total,
30 % des patients ne donnaient pas de raison pour expliquer leur mauvaise observance.
Ces résultats sont concordant avec une autre étude portant sur les causes de mauvaise
observance de la warfarine, qui mettait également en lumière l’oubli comme première cause
de mauvaise observance (30 % des patients) et dans laquelle 27 % des patients ne donnaient
pas de raison pour expliquer leur mauvaise observance. (82)
On peut tout de même noter que parmi les patients considérés comme bons observants d’après
le questionnaire de Morisky (donc ayant répondu « non » à la première question « Vous
arrive-t-il quelquefois d’oublier de prendre votre traitement anticoagulant ? »), trois patients
ont tout de même répondu à la proposition « Quelle est la raison pour laquelle il vous arrive
de ne pas prendre votre traitement anticoagulant ? », en évoquant l’ « oubli ».
Ces réponses quelque peu paradoxales mettent en évidence toute la difficulté d’évaluer
l’observance thérapeutique lors de l’interrogatoire.
62
4. Apport de cette étude : Comment améliorer l’observance du traitement
anticoagulant oral ?
D’après les résultats de cette étude, il semble que l’observance pourrait être améliorée par la
personnalisation du traitement anticoagulant oral. La prescription ne se limiterait donc pas
uniquement aux recommandations de bonne pratique, mais il faudrait également repérer les
patients à risque de mauvaise observance et s’adapter à la psychologie du patient lors du
choix du traitement anticoagulant oral.
Si les laboratoires, prônent actuellement la facilité de suivi des patients sous AOD, on peut se
demander si cette simplification améliore réellement l’observance du patient de son traitement
anticoagulant oral. Car il faut garder à l’esprit que tous les patients ne considèrent pas les
prises de sang comme une contrainte et, au contraire, certains préfèreront une surveillance
biologique régulière.
Prescrire d’emblée un AOD dans l’optique de faciliter le suivi, sans interroger le patient au
préalable, n’est donc pas une solution satisfaisante.
Par ailleurs, la principale crainte des patients vis-à-vis de leur traitement anticoagulant oral
reste actuellement le risque hémorragique, quel que soit le traitement en place (AVK ou
AOD). Or, la qualité de l’information reçue par le patient sur son traitement anticoagulant oral
apparaît comme un facteur déterminant de l’observance.
C’est pourquoi il apparaît nécessaire d’expliquer au patient quelle est l’indication de son
traitement en lui donnant des informations concrètes, c’est-à-dire en précisant qu’il s’agit de
prévenir la survenue d’un AVC ou d’une embolie systémique. Il faut également signaler,
notamment aux patients en prévention primaire, que l’absence de survenue d’une
complication atteste de l’efficacité du traitement, afin d’éviter que le patient ne considère son
traitement comme inutile, ce qui constituerait un facteur de risque potentiel de mauvaise
observance.
Enfin, l’éducation thérapeutique personnalisée est à poursuivre tout au long de la prise en
charge afin de repérer l’apparition d’éventuels facteurs de risque de mauvaise observance,
d’évaluer les connaissances du patient et de s’assurer de la bonne prise du traitement et donc
de l’efficacité de ce dernier.
63
Cela étant d’autant plus important pour les AOD pour lesquels il n’y existe actuellement pas
de surveillance biologique systématique.
Notamment, il semble nécessaire d’interroger le patient de façon précise et de ne pas se
contenter d’un « oui » lorsqu’on lui demande s’il prend bien son traitement ou s’il sait quel
est le rôle de celui-ci. On constate par ailleurs que la diffusion du carnet AVK et de la carte
d’anticoagulant oral (pour les AOD) restait insuffisante parmi les patients interrogés.
En outre, une bonne relation médecin patient paraît primordiale pour améliorer l’observance.
Dans cette étude, les patients semblaient faire davantage confiance à leur généraliste qu’à leur
cardiologue, le cabinet du médecin traitant apparaît alors comme un lieu privilégié pour
mener des actions afin d’améliorer l’observance du patient.
Un choix collégial du traitement anticoagulant oral au long cours entre le spécialiste et le
généraliste pourrait également améliorer l’observance, même si sa mise en œuvre paraît
difficile.
Enfin, il faut savoir que l’oubli reste la première cause de mauvaise observance. Or, pour
pallier ce phénomène, des stratégies pourrait être développées, comme l’utilisation de rappels,
notamment sur le téléphone portable, qui reste une solution efficace et simple à mettre en
place. (83) (82)
64
5. Limites de cette étude
Cette étude a porté sur un faible effectif (64 patients, dont seulement 14 patients sous
traitement AOD), ce qui ne nous permet pas de mettre en évidence un lien statistiquement
significatif entre l’observance et les facteurs évalués.
Un autre biais de cette étude reste l’information du patient et l’éducation thérapeutique, qui
varient selon le médecin du patient, or le recrutement de cette étude a été fait chez seulement
11 praticiens. On peut donc penser que les résultats pour l’observance auraient été différents
si le recrutement avait été fait chez un plus grand nombre de praticiens.
Par ailleurs, l’interrogatoire du patient est également dépendant de la personne qui interroge et
les résultats auraient pu ne pas être les mêmes avec un autre investigateur.
En outre, la majorité des patients de cette étude ont été interrogés par téléphone, les autres
ayant été interrogés lors d’une consultation spontanée au cabinet du médecin généraliste. Or
on peut imaginer que les scores obtenus par téléphone pourraient être différents de ceux
obtenus lors d’un entretien en face à face. Si le questionnaire de Morisky n’est pas validé par
téléphone à l’heure actuelle, il a déjà été utilisé de la sorte dans de nombreuses études, c’est
pourquoi nous nous sommes autorisée à l’utiliser de cette manière.
Enfin, nous avons fait le choix de cette méthode pour éviter une consultation supplémentaire
au patient, afin de rester dans cet esprit d’évaluation de l’observance en conditions de vie
réelle.
Pour ce qui est de la population, dans cette étude nous avons exclu les patients en incapacité
de répondre seuls au questionnaire ou ayant des troubles cognitifs, or, en raison de ces critères
de non inclusion, aucun patient vivant en EHPAD n’a été recruté. Cette population n’est donc
pas représentative de la population gériatrique.
Enfin, cette évaluation de l’observance reste un état des lieux actuel dans un contexte
d’installation des AOD encore en cours. Une évolution est donc possible dans les années qui
viennent, d’autant plus que l’observance est un paramètre qui varie dans le temps.
65
CONCLUSION
Dans cette étude on constate la bonne observance du traitement anticoagulant oral à l’heure
actuelle, si l’on considère les résultats du questionnaire de Morisky à 8 items.
On pourrait penser que l’apparition des AOD dans la prévention des complications de la FA,
venant augmenter la palette des anticoagulants oraux disponibles, serait un facteur à l’origine
de cette amélioration de l’observance. L’observance du traitement anticoagulant oral, suite à
l’arrivée des AOD, mérite donc des études complémentaires en conditions de vie réelle.
Certains résultats suggèrent le rôle privilégié du médecin généraliste dans l’observance. Il
semble donc utile de mener des actions en médecine générale, pour améliorer l’information
du patient, d’autant plus qu’une méconnaissance du patient quant au rôle de son traitement
anticoagulant oral semble être un facteur de risque de mauvaise observance.
En outre, l’éducation thérapeutique du patient reste une priorité, afin d’éviter la survenue de
complications de la FA ou d’évènements iatrogènes.
Prendre en compte l’observance prévisible du patient lors de la prescription du traitement
anticoagulant oral, en s’adaptant à sa psychologie et à ses préférences apparait comme étant
une démarche utile. Aujourd’hui, le praticien prescrit peut être déjà un traitement
anticoagulant oral en tenant compte de ces différents facteurs, lors d’une approche réflexive
ou par un procédé inconscient, influencé par son expérience personnelle du médicament.
Cependant, il semblerait intéressant de définir des critères de choix d’une classe thérapeutique
plus que d’une autre, selon le mode de vie du patient et ses aspects psychologiques, afin de
personnaliser au mieux le traitement et d’optimiser ainsi l’observance. Une étude ciblée, de
plus grande ampleur, pourrait être intéressante pour préciser ces éléments.
66
BIBLIOGRAPHIE
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ANNEXES Annexe 1 : Questionnaire de Morisky à 8 items Il faut préciser que le patient répond à ce questionnaire à propos d’un médicament en particulier et non pour l’ensemble de son traitement médicamenteux en cours.
1 Vous arrive-t-il quelquefois d’oublier de prendre votre traitement ? OUI NON
2 Il arrive que des personnes ne prennent pas leurs médicaments pour des
raisons autres que l’oubli. Pensez aux deux dernières semaines : Vous est-il
arrivé au moins un jour de ne pas prendre votre traitement ?
OUI NON
3 Vous est-il déjà arrivé de diminuer ou d’arrêter de prendre votre traitement
sans le dire à votre médecin, parce que vous vous sentiez plus mal lorsque
vous le preniez ?
OUI NON
4 Lorsque vous voyagez ou quittez votre domicile, vous arrive-t-il d’oublier
d’emporter avec vous votre traitement ? OUI NON
5 Avez-vous pris votre traitement hier ? OUI NON
6 Lorsque vous sentez que votre problème de santé est maîtrisé, vous arrive-t-il
d’arrêter votre traitement ? OUI NON
7 Prendre son traitement tous les jours constitue une vraie gêne pour certains
patients. Vous arrive-t-il, quelquefois, de ne pas supporter de prendre votre
traitement ?
OUI NON
8 Combien de fois avez-vous eu des difficultés à vous rappeler de prendre votre
traitement ?
☐ Jamais ou rarement
☐ De temps à autre
☐ Parfois
☐ Fréquemment
☐ Tout le temps
Interprétation du questionnaire : Un point si le patient répond « oui » à la proposition 5. Un point si le patient répond « non » aux propositions 1,2,3,4,6,7. Pour la huitième question, 1 point si le patient répond « jamais ou rarement », 0,75 si le patient répond « de temps à autre », 0,5 si le patient répond « parfois », 0,25 si le patient répond « fréquemment » et aucun point pour la réponse « tout le temps ». Le score est ensuite coté sur 8 points, avec pour l’interprétation :
- Score à 8 : patient « Bon observant » - Score à 6 ou 7 : patient « moyennement observant » - Score strictement inférieur à 6 : patient « peu observant »
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Annexe 2 : Score CHA2DS2-VASc Détail pour le calcul du score CHA2DS2-VASc (84)
- Insuffisance cardiaque (1 point)
- HTA (1 point)
- Age ≥ 75 ans (2 points)
- Diabète (1 point)
- AVC ischémique et/ou AIT et/ou embolie systémique (2 points)
- Maladies vasculaires artérielles périphériques et/ou IDM (1 point)
- Age 65-74 ans (1 point)
- Sexe féminin (1 point)
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Annexe 3 : Questionnaire pour le recueil des données
OBSERVANCE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT ORAL CHEZ LES PATIENTS DE PLUS DE
65 ANS TRAITES POUR UNE FIBRILLATION ATRIALE NON VALVULAIRE
QUESTIONNAIRE MEDECIN : AGE : SEXE : ☐ Homme ☐ Femme POIDS : TAILLE :
NOM du traitement anticoagulant oral en cours
POSOLOGIE (avec le nombre de comprimés) Horaire de(s) prise(s) ☐ matin ☐ midi ☐ soir
Date d’introduction de ce traitement anticoagulant oral
Prescripteur initial du traitement anticoagulant oral en cours
☐ Spécialiste libéral ☐ Médecin généraliste ☐ Hôpital
Existence d’un autre traitement anticoagulant oral auparavant, si OUI, lequel ?
☐OUI ☐NON
Taux de créatinine sérique (mmol/L) Nombre total de pathologies chroniques
Nombre total de médicaments à prendre par jour
Date du diagnostic de la fibrillation atriale Non connue
Informations pour le score CHA2DS2-‐VASc
☐ Insuffisance cardiaque ☐ Diabète ☐ HTA ☐ Maladies vasculaires artérielles périphériques et/ou IDM ☐ Antécédent d’embolie systémique ☐ Antécédent d'AVC ischémique ou d’AIT
Notion d'INR instable (si sous AVK actuellement) OUI NON Antécédent d'accident hémorragique sous AO
Si OUI, de quel type ? OUI NON
Autre pathologie nécessitant un traitement
anticoagulant oral au long cours. Si OUI, laquelle ? OUI NON
Existence d'un carnet AVK ou d’une carte AOD OUI NON
Lieu de vie ☐DOMICILE ☐EHPAD ☐FOYER LOGEMENT Remplissage du questionnaire ☐ Au cabinet ☐ Par téléphone
Mode d'administration du traitement ☐seul ☐Aidant familial ☐IDE ☐pilulier Dépression OUI NON Ethylisme OUI NON Vit seul OUI NON
Profession exercée avant la retraite Nombre de chutes au cours des 12 derniers mois
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QUESTIONNAIRE PATIENT Concernant VOTRE TRAITEMENT ANTICOAGULANT :
1 Vous arrive-‐t-‐il quelquefois d’oublier de prendre votre traitement anticoagulant ? OUI NON
2
Il arrive que des personnes ne prennent pas leurs médicaments pour des raisons autres que l’oubli. Pensez aux deux dernières semaines : Vous est-‐il arrivé au moins un jour de ne pas prendre votre traitement anticoagulant?
OUI NON
3 Vous est-‐il déjà arrivé de diminuer ou d’arrêter de prendre votre traitement anticoagulant sans le dire à votre médecin, parce que vous vous sentiez plus mal lorsque vous le preniez ?
OUI NON
4 Lorsque vous voyagez ou quittez votre domicile, vous arrive-‐t-‐il d’oublier d’emporter avec vous votre traitement anticoagulant? OUI NON
5 Avez-‐vous pris votre traitement anticoagulant hier ? OUI NON
6 Lorsque vous sentez que votre problème de santé est maîtrisé, vous arrive-‐t-‐il d’arrêter votre traitement anticoagulant? OUI NON
7 Prendre son traitement tous les jours constitue une vraie gêne pour certains patients. Vous arrive-‐t-‐il, quelquefois, de ne pas supporter de prendre votre traitement anticoagulant ?
OUI NON
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Combien de fois avez-‐vous eu des difficultés à vous rappeler de prendre votre traitement anticoagulant?
☐ Jamais ou rarement ☐ De temps à autre
☐ Parfois ☐ Fréquemment ☐ Tout le temps
Quelle est la raison pour laquelle il vous arrive de ne pas prendre VOTRE TRAITEMENT ANTICOAGULANT ? Merci de répondre aux questions suivantes concernant VOTRE TRAITEMENT ANTICOAGULANT :
Parfois je ne prends pas mon traitement par simple oubli OUI Ne sait pas NON Je trouve mon traitement inutile OUI Ne sait pas NON
Savez-‐vous à quoi sert ce traitement ? (Si OUI, préciser)
☐OUI ☐NON
Je prends ce traitement depuis trop longtemps OUI Ne sait pas NON
Je trouve ce traitement contraignant Si OUI, pourquoi ?
OUI Ne sait pas NON
Je pense que ce traitement est dangereux pour moi Si OUI, pourquoi ?
OUI Ne sait pas NON
Je pense que j'ai plus d'inconvénients que d'avantages à prendre ce traitement OUI Ne sait pas NON Pour les patients sous AVK : Je trouve les prises de sang trop contraignantes OUI Ne sait pas NON
Avez-‐vous entendu parlé de votre traitement anticoagulant dans l’actualité ?
OUI Ne sait pas NON
Si OUI, cela vous a-‐t-‐il incité à arrêter votre traitement ? OUI Ne sait pas NON Ou au contraire, cela vous a-‐t-‐il renforcé dans l’idée que
votre traitement est utile ? OUI Ne sait pas NON
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Annexe 4 : Note d’information au patient Sujet de l’étude : ÉVALUATION DE L’OBSERVANCE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT ORAL CHEZ LES PATIENTS DE PLUS DE 65 ANS TRAITÉS POUR UNE FIBRILLATION ATRIALE NON VALVULAIRE SUIVIS EN VILLE PAR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE.
Investigateur coordonnateur : Dr Pascal CHEVALET (Chef de service, Médecine polyvalente gériatrique, Hôpital Bellier, CHU de Nantes).
Médecin investigateur : Nom : DROUIN Laura Service : CHU de Nantes Téléphone : 06 61 53 92 43
Responsable de la recherche : Nom : UIC de Gérontologie Clinique (UIC 19) Adresse : Hôpital Bellier - CHU de Nantes Contact : Christelle Dibon Téléphone : 02 40 18 94 26 Madame, Monsieur, Le CHU de Nantes organise une recherche dont le but est d’étudier l’observance du traitement anticoagulant oral chez les sujets âgés de plus de 65 ans. Les résultats issus de cette recherche permettront de mieux connaître les causes de mauvaise observance du traitement et donc d’améliorer la prise en charge des patients en personnalisant le traitement. Cette recherche aura une durée de 6 mois, de Janvier à Juin 2015. La participation à cette étude ne nécessite pas de consultation supplémentaire ou d’examen complémentaire. Elle repose sur un questionnaire qui vous sera proposé lors de la consultation chez votre médecin généraliste. Cette recherche ne modifiera pas la qualité de votre prise en charge médicale. Votre médecin pourra vous informer, sur votre demande, des résultats globaux de la recherche. Pour être menée à bien, cette recherche nécessite la mise en œuvre d’un traitement informatisé de vos données personnelles afin de permettre d’analyser les résultats. Un fichier informatique comportant vos données va donc être constitué. Par mesure de confidentialité et pour respecter votre vie privée, vos données seront systématiquement codées (c’est-à-dire qu’elles ne permettront pas de vous identifier). Seuls les professionnels de santé personnellement en charge de votre suivi auront connaissance de vos données nominatives.
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Conformément à la loi, vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification des données enregistrées sur informatique, à tout moment, par l’intermédiaire de votre médecin. Vous disposez également d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d’être utilisées et d’être traitées dans le cadre de cette recherche. Vous pouvez exercer vos droits d’accès et de rectification auprès du médecin dont les coordonnées figurent en début de document. Cette recherche a été déclarée à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL). Son contenu, ainsi que le présent document ont été présentés à un comité d’éthique : le Groupe Nantais d’Ethique dans le Domaine de la Santé (GNEDS). Vous êtes libre d’accepter ou de refuser de participer à la recherche qui vous est présentée. Si vous acceptez, vous êtes libre de changer d’avis et d’arrêter votre participation à tout moment, sans avoir à vous justifier et votre décision ne portera aucun préjudice à la qualité de votre prise en charge. Si vous refusez de participer, les données ne seront pas utilisées pour cette recherche et resteront destinées à l’usage strict du soin. Si vous avez la moindre question concernant cette recherche, n’hésitez pas à contacter le médecin qui vous a proposé d’y participer. La non-opposition orale du patient est notée dans le dossier médical.
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Annexe 5 : Raisons évoquées pour l’item « je trouve ce traitement contraignant » A l’affirmation : « Je trouve que ce traitement est contraignant », 17 patients répondent « oui », soit 27 % des patients. Parmi eux, 15 patients sous AVK soit 30 % des patients sous AVK et 2 patients sous AOD soit 14 % des patients sous AOD.
• Pour les patients sous AVK : - 5 patients évoquent des « prises de sang » contraignantes soit 10 % des patients sous
AVK interrogés - 4 patients évoquent l’« alimentation » comme étant une contrainte, soit 8 % des
patients sous AVK interrogés - 3 patients trouvent contraignant le fait que le traitement soit « à prendre tous les
jours » - Une patiente sous AVK dit ne pas sortir car elle a « peur des chutes » - Une autre patiente dit que le traitement est contraignant car « il faut être vigilant »,
sans donner plus de précisions - 1 patient trouve que le fait que ce soit un « traitement à vie » est une contrainte
• Pour les patients sous AOD : - Un patient trouve qu’il a « trop de prises » (deux prises par jour sous AOD) - Un autre parle du risque de saignement pendant une chirurgie
Annexe 6 : Raisons évoquées pour l’item « Je pense que ce traitement est » A l’affirmation : « Je pense que ce traitement est dangereux pour moi », 12 patients répondent « oui », soit 18 % des patients. Huit patients répondent « je ne sais pas » (soit 13 %) et 44 patients répondent « non » (soit 69 %). Parmi les patients répondant « oui », 7 patients sont sous AVK et 5 patients sous AOD. Donc 14 % des patients sous AVK trouvent que leur traitement anticoagulant oral est « dangereux » contre 36 % pour les AOD, soit environ deux fois plus chez les patients sous AOD. Les raisons évoquées sont :
• Pour les patients sous AVK : - « risque d’hémorragies » pour trois patients - « risque d’hématome » pour un patient - « risque de saignement » pour un patient - « risque de surdosage » pour un patient - « risque de céphalées » pour un patient - « risque pour la conduite automobile » pour un patient • Pour les patients sous AOD : -‐ « absence de surveillance » pour un patient -‐ « absence d’antidote » pour un patient -‐ « risque de saignement » pour un patient -‐ « risque d’hémorragie » pour un patient -‐ « plus forts que les AVK en dosage donc plus dangereux » pour un patient
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Annexe 7 : Réponses la question « Savez vous à quoi sert ce traitement ? » A cette question, 16 patients répondent « non », soit un quart des patients interrogés. Sur les 48 patients qui avaient répondu « oui » initialement, 6 patients n’ont pas réussit à donner de précision sur le rôle de leur traitement anticoagulant. Donc si l’on ajoute de chiffre aux patients ayant répondu « non », on peut dire que 22 patients ne savent pas pourquoi ils prennent un traitement anticoagulant oral. Parmi les patients qui répondent « oui » à cette proposition, les réponses évoquées sont :
• En premier par ordre de fréquence : « fluidifier le sang » pour 16 patients soit 25 % des patients au total.
En sachant qu’en leur demandant de préciser, la plupart n’ont pas réussit à trouver une utilité au fait de « fluidifier le sang » puisque seulement 5 patients ont pu préciser l’objectif de cette action. Ainsi, un patient a précisé « pour éviter les caillots dans le cerveau », deux autres « pour éviter une thrombose », un autre « pour éviter les caillots » et un autre « pour éviter une embolie ou un infarctus ».
• Le deuxième rôle évoqué par les patients était la prévention de l’AVC, ainsi, 15 patients faisaient le lien entre traitement anticoagulant et prévention de l’AVC. Les réponses étaient précisément les suivantes :
- pour « l’AVC » : 6 patients - pour « éviter un AVC » : 4 patients - pour « prévenir un AVC » : 2 patients - pour « éviter une récidive d’AVC » : 2 patients - pour « éviter les caillots dans le cerveau » : 1 patient
• La prévention des complications thromboemboliques venaient en troisième position
dans l’ordre des réponses, avec 10 patients. Les raisons évoquées étaient les suivantes :
- pour « éviter les caillots » : 6 patients - pour « éviter une thrombose » : 3 patients - pour « éviter une embolie ou un infarctus » : 1 patient
• Dix patients interrogés évoquaient un lien entre leur traitement anticoagulant et le
système cardiovasculaire, sans identifier réellement l’objectif de leur traitement :
- pour « le cœur » : 5 patients - pour « la circulation » : 3 patients - pour « les artères » : 1 patient - pour « les palpitations » : 1 patient pensait que son traitement anticoagulant avait été
introduit pour éviter les palpitations du à la FA.
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SERMENT MÉDICAL
Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination
selon leur état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur
intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances
contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je
ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses;
que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.
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NOM : DROUIN PRENOM : Laura
Titre de Thèse :
ÉVALUATION DE L’OBSERVANCE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT ORAL CHEZ LES PATIENTS DE PLUS DE 65 ANS TRAITÉS POUR UNE FIBRILLATION ATRIALE NON VALVULAIRE
SUIVIS EN VILLE PAR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE. __________________________________
RESUME
Introduction : L’objectif de cette étude était de déterminer le taux d’observance du traitement anticoagulant oral ainsi que les facteurs susceptibles de modifier cette observance depuis l’arrivée des AOD, dans la population des patients de plus de 65 ans traités dans le cadre d’une FA non valvulaire, suivis en ville par le médecin généraliste. Méthodes : Cette étude transversale utilisait le questionnaire de Morisky à 8 items pour évaluer le taux d’observance du traitement anticoagulant oral, par téléphone ou lors d’une consultation chez le médecin généraliste. Les caractéristiques générales du patient, de sa maladie, de son traitement et de son environnement ont été renseignées. L’avis du patient sur son traitement anticoagulant oral et les causes qu’il évoquait pour expliquer sa mauvaise observance ont également été recueillis. Résultats : Entre Janvier et Juin 2015, nous avons recruté 64 patients chez 11 médecins généralistes, en région Loire Atlantique. L’âge moyen des patients était de 77,8 ans, le score CHA2DS2-‐VASc moyen observé était de 4,06. Au total, 54 patients (soit 84,4 %) étaient bons observants. On observait une tendance en faveur d’une meilleure observance sous AVK, ou lorsque le médecin généraliste était le prescripteur initial du traitement anticoagulant oral en cours. La méconnaissance du patient quant au rôle de son traitement anticoagulant semblait être un facteur de mauvaise observance. Conclusion : Ce taux d’observance plutôt favorable, nous laisse imaginer que l’augmentation de l’offre des traitements anticoagulants oraux disponibles, pourrait être à l’origine d’une amélioration de l’observance.
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MOTS-‐CLES
Observance, médecine générale, anticoagulant oral, fibrillation atriale, sujets âgés.