Manovra di Belghiti(Hanging Maneuver)

Università degli studi “G. D’Annunzio” Chieti-Pescara”

Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale

Direttore: Prof. Paolo Innocenti

Indicazioni alle epatectomie con accesso anteriore

• Rotazione del lobo destro difficoltosa per infiltrazione

delle strutture anatomiche adiacenti al tumore

• Compressione della vena cava

• Compressione del peduncolo o del lobo sinistro in

seguito alla rotazione del lobo destro

• Rischio di rottura del tumore

• Lai EC et al. Anterior approach for difficult major right hepatectomy.

World J Surg 1996; 20: 314–317

• Liu CL et al. Anterior approach for major right hepatic resection for large

hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2000;232:25–31.

Liu CL et al. Anterior approach for major right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma.

Ann Surg 2000;232:25–31.

Liu CL et al. Anterior approach for major right hepatic resection for large

hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2000;232:25–31.

“…despite its advantages over conventional approach, the

anterior approach is potentially dangerous.

Torrential bleeding can occur at the deeper plane of

parenchymal transection…and can be difficult to control.

Without prior mobilization of the right lobe of the liver, the

hepatic lobe cannot be lifted up and compressed manually

for hemostasis…”

Jacques Belghiti

• Nato il 14 Gennaio 1948 a Casablanca (Marocco)

• 1979: Laurea in medicina all’Università Paris XII

• 1983: Specialista in Chirurgia generale (Università Paris VII)

• 1989: Direttore Unità Trapianti di Fegato (Hôpital Beaujon, Parigi)

• 1994: Direttore Dipartimento di Chirurgia Digestiva (Hôpital Beaujon, Parigi)

• 1994: First Class Professor

• 426 pubblicazioni di cui oltre 270 inerenti la chirurgia epatica e l’epatologia (mag ’06)

• Campi di interesse: chirurgia epato-bilio-pancreatica, trapianto di fegato

• Impegno politico e umanitario

Manovra di Belghiti

(Liver Hanging Maneuver)

Quando e perchè

“…Lai and coworkers reported an “anterior approach”…

because it may be difficult to control bleeding in the deeper

parenchymal plane we propose a new technique of hanging

the liver after lifting it with a tape passed between the

anterior surface of the IVC and the liver parenchyma…”

Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right

hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11.

Tecnica operatoria (1)

• Apertura dell’addome ed esposizione del fegato

• Controllo con eco-intraoperatoria dell’assenza di

interessamento tumorale della VCI retroepatica

• Esposizione della faccia superiore del fegato sino alla

superficie anteriore della VCI sovraepatica

Tecnica operatoria (2)

• Liberazione dello spazio compreso tra RHV e MHV

• Si circonda con una fettuccia l’ilo epatico , che viene

tirata in alto e a sinistra , esponendo la superficie

anteriore della VCI sottoepatica

Tecnica operatoria (3)

• Utilizzando un lungo clamp vascolare si procede alla

dissezione del piano anteriore avascolare della VCI

retroepatica : un tragitto cieco lungo 5-6 cm e largo 1

cm permette allo strumento di fuoriuscire nello spazio

compreso fra RHV e MHV

• Tramite il clamp si fa passare una fettuccia che

permetterà di sollevare il fegato dalla VCI

-Frena A, Ogata S, Varma D, Belghiti J. Liver hanging maneuver in corso di epatectomia destra: vantaggi e limiti.

Chir Ital 2005.v 57 ,3 : 351-323.

-Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right

hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11.

Liver hanging maneuver

Liver hanging maneuver

Liver hanging maneuver

Basi anatomiche

“…un espace celluleux lache décollable ,qui est

situé entre, en arrière, la face antérieure de la

veine cave inférieure, en avant, la face

postérieure du foie, et qui d’ailleurs se poursuit

sur toute la hauteur du lit de la veine cave

inférieure. Cet espace est élargi facilement…”

Couinaud c. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales.

Masson 1957.

“Le lobe de Spiegel est séparé de la face

antérieure de la VCI retro-hépatique sur

environ ½ cm. Là, nait une veine hépatique

acessoire.A sa gauche se situe l’entrée d’un

chenal avasculaire, l’éspace de Coinaud, qui

débouche en haut entre les veines hépatiques

droite et moyenne…” Boudjema K, Veilhan LA, Dubont-Pierre E, Lakehal M. Deux lacs

pour controler la scissure porte principale.

Ann Chir,2002 ;127 :149-53.

LHM: Vantaggi tecnici

Trazione del fegato verso l’alto

- Efficace controllo dell’emostasi dei piani profondi

- Miglioramento dell’esposizione dei margini di resezione

- Piano di resezione preciso e lineare

LHM: Vantaggi fisiologici ed oncologici

Mancata rotazione del fegato = ridotta manipolazione

del tumore e del fegato residuo

- NO disseminazione tumorale

- NO compressione quindi anossia del parenchima

residuo (da evitare in pz cirrotici e in LDLT)

LHM: Limiti

• Dissezione cavale rischiosa , specie in caso di coinvolgimento neoplastico delle Vv sovraepatiche o della VCI retroepatica (formazione di false strade o lesioni parietali)

• Obliterazione del canale avascolare di Couinaud per la presenza di aderenze (pregressa chirurgia rene o surrene dx , fenomeni infiammatori locali)

LHM: Rischi

“Among 32 patients.…there were 2 (6%) cases of bleeding in our initial experience during the blind disection. In the two cases the maneuver was interrupted and the bleeding stopped spontaneously after gentle compression of the parenchyma. The resection was successfully performed using an anterior approach, and a small tear of an accesory hepatic

vein from the caudate lobe was discovered.”

Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right

hepatectomy without liver mobilization.

J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11.

LHM: studi anatomici

• Trotovsek B, Belghiti J et al. Anatomical basis of the liver hanging maneuver.

Hepatogastroenterology. 2005 May-Jun;52(63):728-30

• Hirai I et al. How Should We Treat Short Hepatic Veins and Paracaval Branches in Anterior Hepatectomy

Using the Hanging Maneuver Without Mobilization of the Liver? An Anatomical and Experimental Study.

Clinical Anatomy 16:224–232 (2003)

• Meng WCS et al. Anatomical justification of Belghiti‟s „liver hanging manoeuvre‟ in right hepatectomy with

anterior approach. ANZ J. Surg.2003;73: 407–409

• Sato TJ et al. An anatomical study of short hepatic veins, with special reference to delineation of the

caudate lobe for hanging maneuver of the liver without the usual mobilization.

J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(1):55-60

• Kokudo N et al. Ultrasonically assisted retrohepatic dissection for a liver hanging maneuver.

Ann Surg. 2005 Nov; 242(5):651-4.

“In 1 patient only (4%) was (minor) bleeding observed at

the last step of maneuver.The procedure was not

interrupted and the bleeding stopped spontaneously”

GM Ettore, G Vennarecci, A Boschetto, R Douard, E Santoro. Faesability of

hanging maneuvers in orthotopic liver transplantation with inferior vena cava

preservation and in liver surgery. J Hepatobiliary Surg (2004). 11:155-158.

“, Despite its benefit this manoeuvre is in fact potentially

dangerous . The tunnel was shown to be only relatively

avascular….the was a two out 13 chance of encountering

a vein in this region….To overcome this problem of blind

dissection the laparoscope may be used.…Video-assisted

dissection of this region may help in the visualisation and,

hence, the control of the retrohepatic accessory veins with

metal clips”

Meng WCS et al. Anatomical justification of Belghiti‟s „liver hanging manoeuvre‟ in right hepatectomy with anterior approach.

ANZ J. Surg.2003;73: 407–409

“IOUS could visualize most of the typical and non typical PrCVs, the most dangerous points in retrohepatic dissection. The location of these PrCVs varied significantly….With the aid of IOUS, the entire course of the blind dissection between the anterior surface of IVC and the liver cn be actually visualized in real time.”

Kokudo N et al. Ultrasonically assisted retrohepatic

dissection for a liver hanging maneuver.

Ann Surg. 2005 Nov; 242(5):651-4.

Applicazioni

Tipo di resezione• Epatectomia destra

(Belghiti et al J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11)

• Epatectomia sinistra

(Kokudo N et al. Transplantation 2003 Sep 15;76(5):803-7)

Indicazioni• Tumori epatici

(Belghiti et al J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11)

• Donor operation (LDLT)

(Kokudo N et al. Transplantation 2003 Sep 15;76(5):803-7)

• Trapianto con conservazione della VCI (Ettore GM et al. Feasibility of hanging maneuvers in orthotopic liver transplantation with inferior vena cava preservation an in liver surgery. J Hepatobilary Pancret Surg 2004; 11 : 155-8)

Conclusioni

A soli 10 anni dalla sua prima descrizione, la manovra di Belghiti si propone come una metodica sicura e standardizzata che permette, con la dovuta esperienza, un approccio rigorosamente anatomico , semplificato e fisiologico alle epatectomie maggiori.

Ha inoltre , con le dovute modifiche, esteso i suoi campi di applicazione ed ispirato a sua volta altre tecniche chirurgiche.