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Università Degli Studi di GenovaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Laurea Triennale inFisioterapia

Cervicalgia e alterazionedell’equilibrio posturale:revisione della letteratura

RELATORE

Prof. Guido Frosi

IL CANDIDATO

Antonello Viceconti

Anno Accademico 2009/2010

Indice

Abstract 1

Introduzione 3Background . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Prevalenza del dolore cervicale cronico . . . . . . . . . . . . . . . 4Prevalenza del dolore cervicale acuto e del colpo di frusta . . . . . 5

Dati epidemiologici sul sintomo vertigine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Costi sociali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Obiettivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Materiali e metodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Search design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Criteri di inclusione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Criteri di esclusione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

I Anatomia, Biomeccanica e Fisiologia 9

1 Anatomia del distretto cervicale 101.1 Il rachide cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.1.1 Le vertebre cervicali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.2 Classificazione anatomico-funzionale secondo Kapandji . . . . . . . . . . 13

1.2.1 Rachide cervicale superiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.2.2 Rachide cervicale inferiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.3 Classificazione anatomico-funzionale secondo Bogduk e Mercer . . . . . . 151.3.1 La “culla” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.3.2 “L’asse” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.3.3 La “radice” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

i

1.3.4 La “colonna” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.4 Le articolazioni del rachide cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.5 I tessuti molli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.5.1 La capsula fibrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.5.2 I dischi intervertebrali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.5.3 I legamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.5.3.1 Legamenti del rachide cervicale inferiore . . . . . . . . . 261.6 Rapporti delle strutture vascolari con il rachide cervicale . . . . . . . . . 271.7 Rapporti dell’asse nervoso con il rachide cervicale . . . . . . . . . . . . . 28

1.7.1 Il plesso cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.7.2 Il plesso brachiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.7.3 Il sistema ortosimpatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

1.8 Strutture recettoriali sensoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341.9 Afferenze cervicali: significato funzionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2 Biomeccanica 372.1 Artrocinematica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.1.1 Artrocinematica dell’articolazione atlanto-occipitale . . . . . . . . 372.1.2 Artrocinematica dell’articolazione atlo-assiale . . . . . . . . . . . 392.1.3 Artrocinematica del rachide cervicale inferiore . . . . . . . . . . . 462.1.4 Artrocinematica delle articolazioni unco-vertebrali . . . . . . . . . 512.1.5 Artrocinematica del disco intervertebrale cervicale . . . . . . . . . 532.1.6 Articolazioni tra le zigapofisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542.1.7 Articolazioni uncovertebrali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

2.2 Osteocinematica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552.2.1 Cinematica dell’articolazione atlanto occipitale . . . . . . . . . . . 552.2.2 Cinematica dell’articolazione atlanto-assiale . . . . . . . . . . . . 562.2.3 Cinematica del rachide cervicale inferiore . . . . . . . . . . . . . . 572.2.4 Rotazione assiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572.2.5 Inclinazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592.2.6 Flesso-estensione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

2.2.6.1 Coerenza direzionale e temporale . . . . . . . . . . . . . 602.3 Centri Istantanei di Rotazione (ICR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.3.1 Definizione e localizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622.3.2 Centri istantanei di rotazione anormali . . . . . . . . . . . . . . . 642.3.3 Basi biologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

ii

3 Fisiologia articolare 673.1 Muscoli Anteriori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673.2 Muscoli laterali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693.3 Muscoli sub-occipitali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733.4 Muscoli spinodorsali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

3.4.1 Muscoli spinotrasversari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753.4.2 Muscolo erettore della colonna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763.4.3 Muscoli trasversospinali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783.4.4 Muscoli interspinosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793.4.5 Muscoli intertrasversari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

II Dolore Cervicale e alterazione dell’equilibrio posturale 81

4 Il dolore cervicale 824.1 Il Dolore Spinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824.2 Il Dolore Cervicale: cenni di neurofisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . 824.3 Il dolore cervicale acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844.4 Il dolore cervicale cronico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844.5 Il colpo di frusta cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

5 Equilibrio e postura 875.1 Ruolo dei riflessi oculari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895.2 Dizziness e cervical vertigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

5.2.1 Dizziness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915.3 Pazienti con vertigine - VSDs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945.4 Pazienti con disequilibrio e NVDs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

5.4.1 La sindrome da vertigine fobico-posturale . . . . . . . . . . . . . . 975.4.2 La vertigine percettiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

5.5 Vertigine cervicogenica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975.6 Fisiopatologia del deficit del sistema dell’equilibrio . . . . . . . . . . . . . 995.7 Alterazioni del controllo sensorimotorio nei disturbi cervicali. . . . . . . . 102

5.7.1 Disturbi oculomotori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

6 Controllo sensorimotorio nei disturbi cervicali: clinical assessment 1056.1 Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056.2 Strumenti valutativi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066.3 Esame soggettivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

iii

6.4 Esame obiettivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1106.4.1 Alterata consapevolezza del rachide cervicale e del collo: JPS . . . 1136.4.2 La valutazione oculomotoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1166.4.3 Alterazione della Stabilità Posturale . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

6.4.3.1 Test della modificazione dell’organizzazione sensoriale . . 1206.4.3.2 La Posturografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

6.5 Test aggiuntivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1256.5.1 La manovra di Dix-Hallpike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

6.6 Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

7 Management delle alterazioni del controllo sensorimotorio nei disturbicervicali 1317.1 Input cervicali afferenti alterati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1337.2 Cambiamenti adattativi secondari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1337.3 Approccio clinico combinato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347.4 Programmi di gestione terapeutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1377.5 Propriocezione cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1387.6 Esercizi oculomotori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

7.6.1 Inseguimento lento con la testa ferma . . . . . . . . . . . . . . . . 1407.6.2 Movimenti saccadici degli occhi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417.6.3 Stabilità dello sguardo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427.6.4 Coordinazione testa/collo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

7.7 Stabilità posturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1437.8 Esempio di organizzazione di un piano di trattamento . . . . . . . . . . . 144

Discussione e conclusioni 146

A Schede di valutazione 149A.1 Berg balance scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149A.2 Dizziness Handicap Inventory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153A.3 Neck Disability Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Bibliografia 155

Glossario 198

iv

Elenco delle figure

1.1 Vertebre cervicali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.2 Atlante e Asse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.3 Vertebre C4 e C7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.4 La “radice” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.5 La “colonna” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.6 Disco intervertebrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.7 Disco intervertebrale cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.8 Ernia del Disco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.9 I Legamenti del rachide cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.10 I Legamenti del rachide sotto-occipitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.11 Rapporti anatomici tra l’arteria vertebrale e il rachide cervicale . . . . . 271.12 Asse nervoso e rachide cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291.13 Rachide cervicale e radici nervose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301.14 Degenerazioni osteofitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301.15 Plesso cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321.16 Plesso brachiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2.1 Epistrofeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.2 Epistrofeo (visuale laterale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.3 Rotazione assiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422.4 Articolazione atlo-assiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.5 Movimenti paradossali dell’atlante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.6 Atlante (visuale laterale) durante il movimento di flessione . . . . . . . . 442.7 Atlante (visuale laterale) durante il movimento di estensione . . . . . . . 452.8 Atlante e legamento trasverso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462.9 Rachide cervicale inferiore in posizione neutra . . . . . . . . . . . . . . . 482.10 Rachide cervicale inferiore in estensione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492.11 Rachide cervicale inferiore in flessione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

v

2.12 Rachide cervicale inferiore nei movimenti di inclinazione laterale e rotazione 502.13 Articolazioni uncovertebrali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512.14 Articolazioni unco-vertebrali nei movimenti di inclinazione laterale . . . . 522.15 Articolazioni unco-vertebrali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552.16 Centri Istantanei di rotazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622.17 Localizzazione dei Centri Istantanei di rotazione . . . . . . . . . . . . . . 632.18 ICR e dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.1 Muscoli anteriori del distretto cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683.2 Muscoli laterali del distretto cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703.3 Muscoli sub-occipitali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743.4 Muscoli spinodorsali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

4.1 Strutture vertebrali sensibili al dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

5.1 Sistema di controllo posturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885.2 Connessioni centrali e periferiche integrate alle afferenze cervicali . . . . . 905.3 Caratteristiche delle vertigini centrali e periferiche . . . . . . . . . . . . . 955.4 Cause frequenti dei NVDs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965.5 Meccanismi che alterano gli input somatosensitivi del rachide cervicale . 100

6.1 Termini comunemente usati dai pazienti con disturbi vestibolari o dell’e-quilibrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

6.2 Frequenza e durata dei sintomi nelle varie forme di vertigine . . . . . . . 1086.3 Altri possibili sintomi riferiti dal paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096.4 Decision-making process . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116.5 Joint Position Sense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1156.6 Test di stabilità dello sguardo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1176.7 Smooth Pursuit Neck Torsion Test in posizione neutrale . . . . . . . . . . 1186.8 Smooth Pursuit Neck Torsion Test con il tronco ruotato . . . . . . . . . 1196.9 Test della modificazione dell’organizzazione sensoriale . . . . . . . . . . . 1216.10 Manovra di Dix-Hallpike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1276.11 Test vestibolari eseguiti di routine nei pazienti con vertigine cervicogenica 128

7.1 Esempio di programma di esercizi per le vertigini cervicogeniche . . . . . 1357.2 Approccio terapeutico multimodale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1367.3 Esempio di compiti e relative progressioni per migliorare il controllo sen-

sorimotorio nei disturbi cervicali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

vi

7.4 Esercizio con tracce complesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1397.5 Punti di focalizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417.6 Progressione della difficoltà degli esercizi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417.7 Esercizio con restrizione della visuale periferica . . . . . . . . . . . . . . . 1427.8 Esercizio per la stabilità posturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1437.9 Piano di trattamento progressivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

vii

Abstract

Search design: A literature review.

Objective: To search and describe the correlation between cervical pain and posturalbalance disorder.

Summary of background: Neck pain is a multifactorial disease and it is a commonsymptom in the population. It is considered an important problem in modern society:the prevalence increases with longer prevalence periods and generally women have moreneck pain than man. The term ”dizziness” is used to describe a variety of sensation andit is a common and often a disabling disorder. In some people the cause of this sensationof “altered postural balance” is a pathology or dysfunction of upper cervical vertebralsegments, since the receptors in the cervical spine have important connections to thevestibular and visual apparatus as well as several areas of the central nervous system.This condition arises especially where trauma is involved (eg, whiplash injury).

Methods: Two electronic databeses were searched from March to October 2010: MED-LINE using PubMed and PEDro. Articles were selected and reviewed for relevance.

Conclusion: Cervicogenic dizzines is a diagnosis characterized by dizziness and dise-quilibrium that is associated with neck pain in patients with cervical pathology. Thedistinction is usually possible by a detailed history and clinical examination, but ho-wever some special bedside tests, the dizziness simulation battery, are often requiredto distinguish the various types of dizziness properly: therefore a clinical diagnosis ofcervical-induced dizziness and/or unsteadiness is a diagnosis of exclusion of other possiblecauses (especially vestibular and central nervous system disorders). For an appropiateapproach it needs to distinguish the cervical dizziness symptoms from others, such asvertigo and non vestibular system disorders. When diagnosed correctly, cervicogenicdizziness can be succesfull treated, probably using a multimodal approach. At present

1

Abstract

there is limeted evidence to support the use of manual therapy and the lacking currentliterature on this topic, is its main limit. Further researches are needed in the future,especially they should examine the efficacy of individual types of manual therapy as wellas a multimodal approach.

Acknowledgments: The author would acknowledge Guido Frosi (OMT - ASL3 Geno-vese) for the organizational support in preparing this manuscripts. Thaks to CSB (themedical library service of the University of Genoa) ”E. Maragliano” in the name of MrsSabrina Favori, Mrs Fabrizia Arbocò and Mrs Nadia Galli, for their effective assistencein scientific articles delivery. The technical assistence in writing this manuscripts wasgiven by Donatello Viceconti: the text was written with the opensource software Lyx.

Key indexing words: cervical pain, cervical disorder, neck pain, cervical pain disor-der, balance, posture, postural balance, cervical vertigo, cervical dizziness, dizziness ofcervical origin, evaluation, assessment.

2

Introduzione

Background

Il dolore cervicale, nelle sue varie condizioni cliniche, può colpire chiunque nel corsodella vita e rappresenta il maggior problema di salute pubblica, sia in termini di salutee benessere generale (Cote et al., 2001 [66]; Daffner et al., 2003 [74]) sia in termini dispese indirette (Borghouts et al., 1999 [37]; Cote et al., 2001 [66]; Bassols et al., 2002[21]). È stato addirittura definito da Ariëns e coll. (2000 [10]) come il maggior problemanella società moderna.

Fattori di rischio

Si presume che il dolore cervicale sia un disturbo multifattoriale e che ci siano diver-si fattori che contribuiscono al suo sviluppo. I fattori di rischio possono essere cor-relati al lavoro svolto dal soggetto o non correlato ad esso e possono essere suddivisiapprossimativamente in 3 categorie:

• fattori di rischio fisici;

• fattori di rischio psicosociali;

• fattori di rischio individuali.

Dalla revisione della letteratura di Ariëns e coll. (2000 [10]) emerge che vi sono alcuneevidenze sulla relazione tra il dolore cervicale e la durata della posizione sedentaria(fissa) e ruotata, o flessa del tronco. Pertanto sulla base dell’analisi di sensibilità daessi realizzata emerge che vi sono alcune evidenze sulla correlazione tra cervicalgia e iseguenti fattori di rischio correlati al lavoro: flessione cervicale, posizione e forze agentisulle braccia, durata della postura seduta, torsione o flessione del tronco, vibrazioni dellatesta o delle braccia e ambiente di lavoro.

3

Introduzione

Prevalenza

La prevalenza aumenta nel lungo periodo e in genere le donne ne soffrono di più rispettoagli uomini (Fejer et al., 2006 [105]). Sembra, infatti, che esse riportino un maggiordolore muscolo scheletrico rispetto agli uomini (rispettivamente 40% e 29% a un anno,secondo i dati forniti da Bovim et al. nel 1994 [40] e ciò è dovuto ai differenti meccanismifisiologici di percezione del dolore tra i due sessi (LeResche, 1999 [198]).

La prevalenza del dolore cervicale nella popolazione occidentale è stata stimata intor-no al 70% (Nachemson et al., 2000 [231]) mentre il tasso annuo o il picco di prevalenzavaria da 10% al 35% (Bovim et al., 1994 [40]; Cote et al., 2001 [66]; Guez et al., 2002[130]). Quindi quasi 1 persona su 3, soffrirà di questa condizione clinica in qualchemomento della sua vita (Cote et al., 1998 [65]).

Prevalenza del dolore cervicale cronico

Nel loro studio sulla popolazione norvegese, Bovim et al. (1994 [40]) riportano unaprevalenza annuale, del dolore cervicale, del 34.4%, con il 13.8% degli intervistati cheriferisce cervicalgia cronica. Guez et al. (2002 [130]) riportano una prevalenza annualedel 43%, leggermente di più nelle donne rispetto agli uomini, mentre la prevalenza deldolore cronico era del 20% circa. Più recentemente, Cote et al. (1998 [65]) hanno studiatola popolazione canadese di Saskatchewan, riscontrando una prevalenza del 66.7%, a 6mesi del 54.2% e un punto di prevalenza (dolore cervicale corrente) del 22.2%.

Questi dati appaiono ancora più impressionanti nel settore occupazionale (Ariëns etal,. 2000 [10]). Ad esempio, Skov e coll. (1996 [296]) hanno stimato che la prevalenza aun anno dei sintomi cervicali potesse arrivare addirittura al 54% per gli uomini e al 76%per le donne, nella popolazione presa in considerazione (commessi addetti alle vendite).

Tuttavia, alla luce dei risultati emersi dalla revisione sistematica di Fejer et al. (2006[105]), questi dati devono essere considerati soltanto in linea indicativa in quanto, glistudi sulla prevalenza hanno dimostrato una grossa variabilità sia nella qualità che neirisultati espressi: per esempio, il punto di prevalenza varia dal 6% (Badley e Tennant,1992 [13]) al 22% (Cote et al., 1998 [65]) e a un anno varia dall’1.5% (Hagen et al.,2002 [133]) al 75% (Rajala et al., 1995 [269]). La discrepanza nei risultati potrebbeessere dovuta alla differenza nella definizione, per esempio, di regione cervicale, di dolorecervicale e della durata del dolore, oppure a differenze di tipo metodologico, come adesempio la qualità complessiva degli studi e i campioni di popolazioni non comparabili(Fejer et al., 2006 [105]).

4

Introduzione

Prevalenza del dolore cervicale acuto e del colpo di frusta

Stime sulla prevalenza del dolore cervicale acuto non causato dal colpo di frusta, negliadulti, sono difficili da ottenere in quanto gli studi di prevalenza in genere non distinguonoquesta forma da altri tipi di dolore cervicale (Vernon e Humphreys, 2007 [332]) . Siipotizza che il 10% della popolazione soffra di cervicalgia acuta non causata dal colpodi frusta cervicale in un qualsiasi periodo di tempo, sulla base dei dati di prevalenza diCote et al. (1998 [65]).

È stato stimato che ogni anno lo 0,1% della popolazione, subisce un trauma da colpodi frusta cervicale (Barnsley et al., 1994 [18]; Spitzer et al., 1995 [298]) e di questi il12-40% sviluppa dei disturbi cronici associati (WAD - Whiplash Associated Disorder),contribuendo in modo sostanziale ai costi economici e sociali relativi a questa condizioneclinica (Barnsley et al., 1994 [17]; Eck et al., 2001 [95]). Nel Regno Unito è stato stimatoche 300.000 incidenti stradali l’anno provocano traumi cervicali acuti, con un costo perl’economia britannica di 3 miliardi di sterline (Melody, 2003 [214]). Sempre alcune cifreinglesi, a conferma del peso sociale di questa condizione clinica, dicono che il 50% deisoggetti non recupera in 3 mesi (Gargan e Bannister, 1994 [122]).

Può derivarne una significativa disabilità, con una stima del 20% delle persone affetteche impiega più di 20 giorni per ritornare al lavoro (Spitzer et al., 1995 [298]). Inoltre,una percentuale importante di questi lamenta dolore cervicale mesi dopo che è avvenutol’evento traumatico (Barnsley et al., 1994 [18]). Se la persona colpita non è ancorarientrata al lavoro da 3-6 settimane, c’è il 10% di probabilità che non rientri entro unanno (Waddel et al., 2002 [338]).

Il sintomo principale del colpo di frusta è il dolore cervicale, che è riportato dal62-100% dei partecipanti agli studi esaminati da Wrisley et al. (2000 [354]) nella lororevisione della letteratura, in un’iniziale valutazione clinica dopo l’evento traumatico.Il secondo sintomo più comune è il mal di testa (la localizzazione occipitale in primis),che si verifica nel 68-87% della popolazione esaminata. Tuttavia non bisogna tralasciareil sintomo “vertigine”: infatti, tra il 40% e l’80% dei pazienti con trauma cervicale,subiscono la sgradevole sensazione delle vertigini, in modo particolare a seguito dei traumiacuti in flesso-estensione da “colpo di frusta cervicale” che si verificano negli incidentiautomobilistici (Fitz-Ritson, 1991 [111]; Oostendorp et al., 1999 [251]; Wrisley et al.,2000 [354]).

Sebbene il capogiro, la vertigine e il disequilibrio non si verifichino di frequente allaprima presentazione nei presidi di emergenza (Norris e Watt, 1983 [240]; Barrett et al.,1995 [20]), l’incidenza riportata varia dal 20-58%, secondo Wrisley et al. (2000 [354]),al 80-90% secondo Hinoki e Heikkila et al. (1985 [149]; 2000 [137]) negli individui che

5

Introduzione

hanno subito un trauma cranico chiuso o un colpo di frusta.

Dati epidemiologici sul sintomo ”vertigine”

La vertigine è un sintomo comune nella terapia manuale e nella pratica clinica (Reid eRivett, 2005 [270]) secondo, come frequenza di avvenimento nella popolazione adulta,soltanto al dolore lombare, in riferimento agli ospedali che si occupano di riabilitazionenegli Stati Uniti (Shumway-Cook e Horak, 1989 [291]). Sempre negli U.S.A. si contano8 milioni di accessi alle cure mediche primarie e la vertigine è il disturbo più comune deipazienti over 75 (Colledge et al., 1996 [61]). È riferita dal 30% della popolazione over 65e causa cadute nel 39% di questi ultimi (Colledge et al., 1996 [61]). È particolarmenteimportante notare che, dei 18.263 pazienti in cura presso il National Institute of PhysicalTherapy in Olanda, dal 1972-1992, il 18% soffriva di vertigini (Oostendorp et al., 1992b[250]).

I dati sulle vertigini cervicogeniche con altri tipi di disfunzioni cervicali sono certa-mente meno prevalenti rispetto a quelli riportati in seguito a colpo di frusta cervicale(Wrisley et al. 2000 [354]). Oltre al colpo di frusta cervicale anche la spondilosi cervicalee lo spasmo muscolare possono essere la causa di questa sintomatologia, come dimostra-to da alcuni case report (Ryan e Cope, 1955 [283]), in cui sono stati trovati 3 casi divertigine correlata alla spondilosi cervicale. I sintomi dei 3 pazienti si sono ridotti conun’iniezione di anestetico nei muscoli cervicali posteriori. È stato suggerito da Hulse(1983 [158]) che in un terzo delle persone con disequilibrio cervicale l’insorgenza è do-vuta ai traumi come ad esempio il colpo di frusta cervicale, in un altro terzo l’esordio èinsidioso e nel restante terzo è dovuto ad altre cause quali ad esempio la terapia manuale.

La frequenza delle vertigini può variare da rari episodi a una sensazione costante.Sono molti i sintomi, di varia severità, che possono essere riferiti dai pazienti che nesoffrono. Questi possono portare ad altri tipi di problematiche quali il disorientamento, ladepressione, l’ansia, i problemi emotivi, la paura degli spazi aperti, l’inabilità a eseguirele attività della vita quotidiana, le difficoltà sul lavoro, il ritiro precoce dall’attivitàlavorativa e i problemi familiari (Yardley et al., 1992 [360]).

Sono molte le cause che possono provocare le vertigini e includono problematicheORL (otorinolaringoiatriche), del SNC (Sistema Nervoso Centrale), cardiovascolari ele vertigini parossistiche posizionali benigne (Benign Positional Paroxysmal Vertigo -BPPV). Sebbene la diagnosi di questo disturbo possa essere talvolta difficoltosa e richiedestrutture specialistiche, questa problematica può essere spesso trattata con successo.Tuttavia, in aggiunta a questi problemi, nonostante l’approccio terapeutico, in un gruppo

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Introduzione

di pazienti il disturbo persiste e si sospetta che la causa sia dovuta a un disturbo delrachide cervicale conosciuto come vertigine cervicogenica (Reid e Rivett, 2005 [270]).

Costi sociali

Sebbene non siano disponibili dati sui costi specifici delle conseguenze provocate dallacervicalgia, è evidente che la prevenzione gioca un ruolo chiave nella gestione dei di-sturbi muscolo scheletrici, incluso il dolore cervicale, e ciò potrebbe apportare notevolibenefici alla collettività, sia in termini di spesa pubblica che in termini di aumento dellapartecipazione alle attività da parte dei soggetti colpiti.

Obiettivi

La proposta di questo lavoro è di ricercare in letteratura l’eventuale correlazione esistentetra l’insorgenza del dolore nella regione cervicale, soprattutto a seguito di eventi trau-matici da colpo di frusta, e il manifestarsi di alterazioni dell’equilibrio posturale, al finedi provare a far luce sull’esistenza delle cosiddette ”vertigini cervicali” o cervicogeniche(cervical dizziness). Una maggiore attenzione è stata data ai criteri diagnostici e alledifferenti manifestazioni cliniche del sintomo vertigine, allo scopo di poter effettuare unapiù accurata diagnosi differenziale.

Materiali e metodi

1. Search design

La ricerca della letteratura è stata condotta analizzando i database MEDLINE (mediantePubMed) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). La ricerca è stata condotta nelperiodo marzo 2010-ottobre 2010. La strategia di ricerca comprendeva l’uso combinato,dapprima degli item ”cervical pain”, ”cervical disorder”, ”neck pain”, e ”cervical paindisorder” in relazione ai termini ”balance”, ”posture” e ”postural balance” nelle variecombinazioni possibili e poi l’uso dei termini ”cervical vertigo”, ”cervical dizziness” e”dizziness of cervical origin” nelle varie combinazioni possibili con i termini ”evaluation”e ”assessment” per indirizzare maggiormente le ricerche sulla valutazione clinica. Sonostati selezionati gli articoli di maggiore importanza e rilevanza clinica.

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Introduzione

Criteri di inclusione

Sono stati inclusi anche gli articoli che riguardavano le correlazioni anatomo-fisiologichetra le strutture responsabili dell’equilibrio e del mantenimento della postura e le struttureanatomiche presumibilmente responsabili del disturbo. Sono inoltre stati consideratialcuni studi sulle evidenze al momento disponibili riguardo al trattamento e articoli cheriportavano elementi utili alla diagnosi differenziale con problematiche di tipo vestibolare.

Sono state considerate tutte le tipologie di articoli rinvenute in letteratura, con mag-gior interesse per le Revisioni Sistematiche (Sistematic Review - SR), e per i Trial CliniciRandomizzati (Randomized Clinical Trials - RCTs); anche alcuni Masterclass sono statiinclusi.

Tutti gli articoli selezionati erano in lingua inglese o italiana.

Criteri di esclusione

Sono stati esclusi:

• articoli in lingua diversa da quella inglese e italiana;

• articoli che trattavano i problemi di equilibrio legati ai disturbi dell’ATM (artico-lazione temporo-mandibolare) e correlati ai disturbi cervicali;

• articoli che trattavano i problemi di equilibrio legati alle cefalee cervicogeniche inrelazione ai disturbi dell’equilibrio;

• articoli che trattavano i problemi dell’equilibrio correlati a patologie cervicali neo-plastiche, immunitarie o infettive;

• articoli che trattavano i disturbi cervicali insieme a quelli lombari;

• articoli che riguardavano generalmente il concetto di postura in relazione allaposizione della testa e/o del rachide cervicale;

• articoli in cui i disturbi dell’equilibrio posturale erano riferiti soltanto alle proble-matiche vestibolari o dell’orecchio interno in generale;

• articoli i cui titoli contenevano ambiguità circa il termine inglese ”cervical” riferitoa problematiche ginecologiche (della cervice uterina, in inglese ”uterin cervicaldiseases”).

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Parte I

Anatomia, Biomeccanica e Fisiologia

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Capitolo 1

Anatomia del distretto cervicale

1.1 Il rachide cervicale

La porzione cervicale della colonna vertebrale, unita da varie articolazioni e rivestita danumerosi muscoli intrinseci ed estrinseci che gli conferiscono stabilità e mobilità, ha lafunzione di sostegno della testa e accoglie e protegge il midollo spinale che è contenuto alsuo interno. Il rachide cervicale è composto da 7 ossa articolate tra di loro, le vertebre(vedi fig. 1.1) che nel complesso formano una curvatura fisiologica sul piano sagittale aconvessità anteriore, la lordosi cervicale cui segue una curva opposta di cifosi nel trattodorsale: essa è una curva secondaria di compenso (al pari della lordosi lombare) che sirende evidente dopo la nascita, quando il neonato comincia a sollevare la testa (tra lasesta e l’ottava settimana di vita post-natale). Il passaggio tra una curvatura e l’altra ègraduale. Alcuni autori riportano a questo livello (e anche a livello lombare) una curvaminore sul piano frontale leggermente concava a destra (visibile in proiezione anteriore),risultato del compenso derivato dalla presenza di una curva sullo stesso piano, ma conopposta concavità, nel tratto toracico, dovuta forse alla presenza del cuore e dell’arcodell’aorta. Queste curvature, disposte sul piano frontale, sono definite scoliosi fisiologichee derivano probabilmente anche dall’atteggiamento posturale legato all’uso prevalentedell’arto superiore destro1.

Dal punto di vista funzionale il rachide cervicale costituisce un dispositivo che sup-porta la piattaforma sensoriale rappresentata dalla testa (la quale ospita gli apparatisensitivi dell’udito, dell’odore, del gusto e delle sensazioni labiali e linguali), muovendolae orientandola nelle tre dimensioni dello spazio. Per funzionare in modo ottimale questiorgani sensoriali devono essere capaci di analizzare l’ambiente e di orientarsi verso ogget-

1AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. Ediermes. 2006; pag. 132,133.

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1. Anatomia del distretto cervicale

Figura 1.1: Vertebre cervicali

ti di interesse: il rachide cervicale è ciò che agevola queste strutture. I movimenti dellatesta sono eseguiti dai muscoli, ma il tipo di movimenti possibili dipende dalla forma edalla struttura delle vertebre cervicali e dall’interazione tra esse (Bogduk e Mercer, 2000[33]).

1.1.1 Le vertebre cervicali

Le vertebre cervicali, al pari di quelle di tutto il rachide, sono ossa brevi formate pre-valentemente da tessuto osseo spugnoso rivestito da un sottile strato di tessuto osseocompatto. Si descrivono un corpo e un arco che insieme delimitano il foro vertebrale: ilcanale vertebrale si forma per la sovrapposizione dei fori vertebrali presenti nelle singolevertebre e accoglie al suo interno il midollo rivestito dalle meningi. Dall’arco vertebra-le originano i processi trasversi e articolari e il processo spinoso. Le vertebre cervicalihanno caratteristiche specifiche che permettono di riconoscerle rispetto agli altri segmen-ti vertebrali, in particolare la prima, la seconda e la settima vertebra cervicale hannocaratteristiche peculiari che le distinguono dalle altre (vedi fig. 1.2 e 1.3).

Le vertebre cervicali hanno dimensioni minori rispetto agli altri segmenti poiché de-vono sopportare un minor carico. Il corpo ha forma quadrangolare con il diametro tra-sversale maggiore di quello antero-posteriore, la faccia intervertebrale superiore è concavatrasversalmente ed è delimitata lateralmente dai processi uncinati (o uncini). La faccia

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Figura 1.2: Atlante e Asse

intervertebrale inferiore è convessa trasversalmente e, in corrispondenza degli uncini del-la vertebra sottostante, presenta due depressioni. I peduncoli sono diretti indietro e infuori e hanno le incisure vertebrali superiori più profonde di quelle inferiori.

Le lamine vertebrali sono larghe e sottili. I processi trasversi sono formati da duelamine ossee che, insieme al peduncolo, delimitano il foro trasversario che dà passaggioai vasi vertebrali. La lamina anteriore è connessa al corpo, quella posteriore ai processiarticolari; le due lamine terminano alla loro estremità con i tubercoli anteriore e posteriore(nella sesta vertebra cervicale il tubercolo anteriore è particolarmente sviluppato ed èdetto tubercolo carotideo perché, palpabile alla base del collo, rappresenta un punto direpere per l’arteria carotide comune). I processi articolari sono posti dietro ai processitrasversi e hanno le faccette articolari superiori piane e inclinate in dietro e in alto, lefaccette articolari inferiori sono rivolte in avanti e in basso. Il processo spinoso è corto equasi orizzontale e, dalla seconda alla sesta vertebra cervicale, è bifido. Il foro vertebraleè più ampio rispetto agli altri segmenti e ha forma triangolare2.

2AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. Ediermes. 2006; pag. 134,135.

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Figura 1.3: Vertebre C4 e C7

1.2 Classificazione anatomico-funzionale secondo Ka-pandji

Considerato nel suo insieme, il rachide cervicale è formato da due parti anatomicamentee funzionalmente ben distinte3:

• rachide cervicale superiore (o anche rachide sotto-occipitale): comprende la primavertebra cervicale o atlante e la seconda vertebra cervicale o epistrofeo. Questielementi scheletrici sono in rapporto fra loro e con l’occipitale mediante una cernieraarticolata complessa a tre assi e a tre gradi di libertà;

• rachide cervicale inferiore che va dal piatto inferiore dell’epistrofeo a quello supe-riore della prima vertebra dorsale.

1.2.1 Rachide cervicale superiore

L’Atlante La prima vertebra cervicale è detta atlante perché, come il mitico perso-naggio Atlante sosteneva la terra, sostiene il cranio articolandosi con l’osso occipitale.La caratteristica principale è l’assenza del corpo che si è fuso con la seconda vertebracervicale, l’asse, formandone il dente; esso è perciò formato da due archi, uno anterioree uno posteriore che si riuniscono nelle masse laterali (vedi fig. 1.2).

L’arco anteriore ha una faccia anteriore convessa che presenta nel suo punto di mezzo

3I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 170.

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il tubercolo anteriore. La faccia posteriore è concava nella parte centrale e presenta lafossetta del dente rivestita da cartilagine ialina per l’articolazione con l’asse.

L’arco posteriore è ricurvo con convessità posteriore e corrisponde alle lamine del-l’arco; la sua faccia posteriore presenta, in posizione mediana, il tubercolo posteriore; allimite con le masse laterali, è visibile il solco per l’arteria vertebrale che accoglie i vasivertebrali e il primo nervo spinale. Dalle masse laterali si staccano i processi trasversiperforati dal foro trasversario4.

Il foro vertebrale ha forma quadrangolare ed è delimitato dall’arco anteriore e poste-riore e dalle masse laterali. Viene suddiviso dal legamento trasverso del dente in unaporzione anteriore più piccola, che accoglie il dente dell’asse e in una parte posteriore,più ampia, attraversata dal midollo spinale5.

Il processo spinoso della prima vertebra cervicale (C1) è un piccolo tubercolo chegiace profondamente e pertanto non è palpabile6.

L’Asse (o epistrofeo) La seconda vertebra cervicale si presenta modificata soprattut-to a livello del corpo che è fuso con il corpo dell’atlante (vedi fig. 1.3). Esso presenta unprocesso cilindrico, il dente, che origina dalla sua faccia superiore con un tratto ristretto,si rigonfia quindi verso l’alto per terminare con l’apice del dente. Nella sua parte piùampia il dente presenta anteriormente la faccia articolare anteriore rivestita da cartila-gine ialina per l’articolazione con l’arco posteriore dell’atlante, mentre posteriormente èpresente la faccia articolare posteriore che si mette in rapporto con il legamento trasversodel dente7.

Il processo spinoso della seconda vertebra cervicale (C2) è il primo palpabile8.

1.2.2 Rachide cervicale inferiore

La terza vertebra cervicale È simile alle ultime quattro vertebre cervicali; è dunqueuna vertebra cervicale tipo: in essa si distingue un corpo vertebrale a forma di parallele-pipedo rettangolo, allungato in senso trasversale. Nella sua faccia superiore si trova unpiatto vertebrale superiore limitato lateralmente dalle apofisi unciformi. Il piatto verte-brale inferiore è bordato da ogni parte da due faccette dell’articolazione unco-vertebraleorientata in basso e in fuori; è prolungato in avanti e in basso da un becco sporgente.L’arco posteriore comprende le apofisi articolari, su ciascuna delle quali vi è una faccetta

4I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 172.5AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 135.6S. Hoppenfeld. L’esame obbiettivo dell’apparato locomotore. 1976; pag. 130, 131.7AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 136.8S. Hoppenfeld. L’esame obbiettivo dell’apparato locomotore. 1976; pag. 130, 131.

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articolare superiore, orientata in alto e in dietro, che si articola con la faccetta inferioredella vertebra sovrastante (in questo caso la faccetta inferiore dell’epistrofeo) e una fac-cetta inferiore orientata in basso e in avanti che si articola con la faccetta superiore diC4.

Queste apofisi articolari sono collegate al corpo vertebrale mediante il peduncolo chesostiene in parte la base dell’apofisi trasversa che si fissa anche sulla faccia laterale delcorpo vertebrale; termina con due tubercoli, uno anteriore e uno posteriore. Le duelamine vertebrali si riuniscono sulla linea mediana per dare origine all’apofisi spinosache comprende due tubercoli9.

Settima vertebra cervicale La settima vertebra cervicale (vedi fig. 1.3) è detta “pro-minente” perché il suo processo spinoso, che non è sdoppiato, è particolarmente lungoe sporgente dorsalmente è può essere facilmente palpato alla base del collo. Il processotrasverso presenta una lamina posteriore molto sviluppata e sporgente lateralmente chea volte, può formare la cosiddetta costa cervicale. Il foro trasversario è piccolo e dàpassaggio alla sola vena vertebrale10.

A livello dell’apofisi trasversa delle vertebre del rachide cervicale inferiore, si puòintravedere il forame vertebrale o trasversario e i forami di coniugazione limitati su-periormente dal peduncolo vertebrale, posteriormente e in fuori dalle apofisi articolari edall’articolazione interapofisaria, anteriormente e in dentro dai corpi vertebrali, dal discointervertebrale e dall’apofisi unciforme.11.

1.3 Classificazione anatomico-funzionale secondo Bog-duk e Mercer

Il rachide cervicale può essere diviso e percepito come costituito da quattro unità, ognu-na delle quali con un’unica morfologia che ne determina la cinematica e il contributoalla funzione del rachide cervicale nel suo insieme. In termini anatomici le unità sonol’atlante, l’asse, la giunzione tra C2 e C3 e le restanti vertebre cervicali tipiche.In termini metaforici, funzionalmente possono essere descritte come la ”culla”, ”l’asse”,la ”radice” e la ”colonna” (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

9I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 172.10AA.VV. Trattato di Anatomia Umana.2006; pag. 136.11I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 194.

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1.3.1 La “culla”

L’atlante serve da “culla” per l’occipite. Nella sua faccetta articolare superiore riceve icondili dell’occipite. L’unione tra la testa e l’atlante, attraverso l’articolazione atlanto-occipitale, è forte e permette, tra le due strutture, i movimenti di nodding (il gestodell’annuire). In tutti gli altri aspetti, la testa e l’atlante si muovono e funzionanoessenzialmente come una sola unità (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

1.3.2 “L’asse”

Dopo il carico, la funzione principale dell’articolazione atlo-assiale è quella di permettereun largo range di rotazione assiale12.

1.3.3 La “radice”

La giunzione tra C2 e C3 è comunemente considerata come l’inizio del rachide cervi-cale tipico, dove tutti i segmenti condividono le stesse caratteristiche morfologiche ecinematiche. Tuttavia la giunzione tra C2 e C3 differisce dagli altri segmenti in un sot-tile aspetto. Le differenze nella morfologia non sono immediatamente evidenti e, perquesta ragione, sono spesso sfuggenti. Una visione della regione (ottenuta medianteirradiazione con i raggi X superiormente e inferiormente attraverso il rachide cervica-le, essenzialmente lungo il piano delle articolazioni zigapofisiali) rivela le differenze. Intale prospettiva il corpo dell’asse assomiglia a una profonda radice, ancorata all’appa-rato, che tiene e muove la testa all’interno del rachide cervicale tipico (vedi fig. 1.4).

Figura 1.4: La “radice”

Inoltre in questa prospettiva si vede l’o-rientamento tipico dell’articolazione tra lezigapofisi di C2 e C3. A differenza dellearticolazioni zigapofisiali tipiche i cui pia-ni sono trasversali, il processo articolaresuperiore della faccia di C3 è rivolto, nonsolo verso l’alto e all’indietro, ma anchemedialmente di circa 40°. Insieme, i pro-cessi di entrambi i lati, formano una ca-vità in cui è accolto il processo articolareinferiore dell’asse. Inoltre, il processo arti-

12cfr. paragrafo 2.2.2.

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colare superiore di C3 si trova più in basso, rispetto al suo corpo vertebrale, del processoarticolare dei segmenti inferiori.

Queste differenze nell’architettura implicano che l’articolazione tra C2 e C3 agisce inmaniera differente da quella dei segmenti cervicali tipici inferiori. Ad esempio durante larotazione del collo, la direzione dell’accoppiamento con la latero-flessione nel segmentoC2-C3 è opposta a quella che si vede nei segmenti inferiori. La localizzazione inferioredel processo articolare superiore di C3 si correla con la localizzazione inferiore dell’assedella rotazione sagittale di C2. Non sono state elaborate altre differenze nel modo in cuiC2 e C3 agiscono, ma la loro architettura unica suggerisce l’apertura a nuove scopertesu ulteriori differenze (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

1.3.4 La “colonna”

Nei segmenti cervicali tipici i corpi vertebrali sono impilati l’uno sull’altro, separatidai dischi intervertebrali. Le superfici opposte dei corpi vertebrali, tuttavia, non sonopiane come nel rachide lombare. Piuttosto, sono leggermente curve sul piano sagittale.

Figura 1.5: La “colonna”

Il bordo anteriore e inferiore di ogni corpovertebrale forma un labbro che pende ver-so il basso come un leggero uncino verso ilbordo antero-superiore della vertebra sot-tostante. Mentre la superficie superiore diogni corpo vertebrale, pende molto versoil basso e all’indietro (vedi fig. 1.5). Comerisultato il piano dei dischi intervertebralinon è impostato perpendicolarmente mapiuttosto obliquo sul lungo asse dei cor-pi vertebrali. Questa struttura riflette, edè favorevole, alla flesso-estensione: i movi-menti cardinali dei segmenti cervicali tipici(Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

1.4 Le articolazioni del rachide cervicale13Le articolazioni del rachide cervicale comprendono articolazioni tra le vertebre chepossono essere definite intrinseche e le articolazioni del rachide con il cranio, dette anche

13AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 142-147.

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estrinseche. Le prime comprendono le articolazioni tra i corpi vertebrali, tra i processiarticolari e i legamenti a distanza che uniscono varie parti delle vertebre (op. cit.,pag. 142).

Articolazioni tra i corpi delle vertebre

Sono sinfisi che si stabiliscono tra le facce intervertebrali dei corpi vertebrali che sonoleggermente concave e rivestite di cartilagine ialina. Tra le superfici è interposto un discointervertebrale fibrocartilagineo biconvesso e l’articolazione è rinforzata dai legamentilongitudinali anteriore e posteriore (op. cit., pag. 142).

Articolazioni tra i processi articolari

Sono costituite da artrodie che si stabiliscono tra le faccette articolari inferiori e quellesuperiori delle vertebre contigue. Le superfici articolari sono prevalentemente piane. Imezzi di unione sono dati dalle capsule articolari che si inseriscono in vicinanza dellesuperfici articolari (op. cit., pag. 142).

Articolazione atlantoccipitale

Si stabilisce tra i condili dell’osso occipitale e la faccia articolare superiore delle masselaterali dell’atlante. I condili dell’occipitale sono convessi e allungati dall’avanti all’in-dietro e lateralmente, le facce articolari dell’atlante hanno forma analoga e sono concave.L’articolazione è racchiusa fra una capsula articolare che si inserisce sul contorno del-le superfici articolari. A rinforzo dell’articolazione sono presenti inoltre: la membranaatlanto-occipitale anteriore, che dal contorno anteriore del foro occipitale si fissa sulmargine superiore dell’arco posteriore dell’atlante, e la membrana atlanto-occipitale po-steriore, che dal contorno posteriore del foro occipitale si inserisce sul margine superioredell’arco posteriore dell’atlante (op. cit., pag. 144).

Articolazione atlantoassiale laterale

È costituita da due articolazioni laterali e simmetriche (atlo-assoidee)14. Si tratta didue artrodie tra le facce articolari inferiori dell’atlante e le faccette articolari supe-riori dell’asse. Le capsule articolari si fissano in prossimità delle superfici articolari;l’articolazione è rinforzata dai legamenti atlantoassiale anteriore e posteriore che, dal


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margine inferiore dell’arco anteriore e posteriore dell’atlante, si fissano rispettivamentesulla superficie anteriore del corpo dell’asse e sul contorno superiore del suo arco15.

Articolazione atlantoassiale mediana

È detta anche articolazione atlo-odontoidea, nella quale l’apofisi odontoidea funge dacentro di rotazione16. Si stabilisce tra la faccia posteriore dell’arco anteriore dell’atlantee la faccia anteriore del dente dell’asse. L’articolazione è un trocoide in cui il cilindropieno è formato dal dente dell’asse con le sue facce articolari anteriore e posteriore e ilcilindro cavo è rappresentato da un canale osteofibroso costituito dalla fossetta del dentedell’arco anteriore dell’atlante e dal legamento trasverso dell’atlante.

In questa articolazione esistono due distinte cavità articolari tra il dente e l’arco del-l’atlante e tra il dente e il legamento trasverso. Complesso è il sistema di legamenti adistanza che stabilizza l’articolazione. Il dente dell’asse è fissato all’occipite dal lega-mento dell’apice del dente che si inserisce sul contorno anteriore del foro occipitale e dailegamenti alari che, dal dente, si portano alle superfici mediali dei condili dell’occipite.Dorsalmente a questi legamenti si trova il legamento crociato dell’atlante che è formatodalle fibre trasversali del legamento trasverso dell’atlante e dalle fibre longitudinali che,dal contorno anteriore del foro occipitale, scendono fino alla faccia posteriore del corpodell’asse. Ancora più dorsalmente è presente una robusta lamina, la membrana tecto-ria che, dal clivo dell’occipitale, raggiunge la faccia posteriore del corpo dell’asse dovecontinua con il legamento longitudinale posteriore17.

1.5 I tessuti molli

Gli elementi ossei della colonna vertebrale cervicale sono connessi da una varietà distrutture che collettivamente sono conosciute come i tessuti molli (Wolfla, 1998 [350]).Essi rendono il rachide cervicale compliante in quanto permettono il movimento trale vertebre cervicali. Inoltre sono responsabili della limitazione del range, in normalicondizioni, di alcuni movimenti. Di fronte ai carichi esterni (per esempio traumatici),sono critici nel mantenere l’integrità del rachide cervicale (White e Panjabi, 1990 [344];Wolfla, 1998 [350]; Yoganandan et al., 1985 [362], 1989 [364], 1999 [365]). Mentrecondividono le funzioni generali nel permettere e limitare il movimento, i tessuti molli del

15AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 144.16I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 174.17AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 144-147.

19


rachide cervicale differiscono nella struttura e nel differente contributo a queste funzioni(Yaganandan et al., 2001 [366]).

1.5.1 La capsula fibrosa

La capsula connette i processi articolari delle articolazioni sinoviali del rachide cervicale.

1.5.2 I dischi intervertebrali

Sono costituiti da un anello fibroso periferico e da un nucleo polposo centrale (vedifig. 1.6). L’anello fibroso è formato da una fibrocartilagine più abbondante in fibre ri-

Figura 1.6: Disco intervertebrale

spetto al nucleo polposo più ricco di matrice extracellulare, condrociti e acqua18 (necontiene l’88%, quindi molto idrofilo e chimicamente costituito da una sostanza fon-damentale a base di mucopolisaccaridi19). Sono stati identificati inoltre del solfato dicondroitina in complesso con delle proteine, un particolare tipo di acido ialuronico edi cheratosolfato. Dal punto di vista istologico, il nucleo è formato da fibre collagenee cellule di aspetto condorcitario, da cellule connettivali e da rari ammassi di cellulecartilaginee. È designato per resistere alle tensioni, alle forze di taglio e alle torsioni(Coventry et al., 1945 [69]; Hukins, 1988 [157]; White e Panjabi, 1990 [344]; Mainmane Yoganandan, 1991 [209])20.

L’anello fibroso corrisponde all’epifisi anulare del corpo mentre il nucleo polposocorrisponde alla parte centrale dello stesso. Le fibre dell’anello sono disposte in fasciche formano arcate con la convessità esterna e fasci obliqui che penetrano nei corpi delle

18AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 142.19I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 28.20cfr. paragrafo 2.1.5.

20


vertebre contigue; l’anello è dotato di notevole resistenza. Il nucleo polposo è molle, diaspetto gelatinoso ed è eccentrico21.

I dischi intervertebrali cervicali sono diversi da quelli lombari; mancano dell’anu-lus fibroso concentrico attorno al loro intero perimetro. L’anulus cervicale è ben svi-luppato e spesso anteriormente ma si assottiglia lateralmente e posteriormente versoil bordo anteriore del processo uncinato su ogni lato. Tuttavia una disposizione in-crociata delle fibre di collagene, come si vede nei dischi lombari è assente. Invecele fibre dell’anulus anteriore convergono in modo consistente, superiormente verso illimite anteriore della vertebra soprastante (vedi fig. 1.7)(Mercer e Bogduk, 1999 [216]).

Figura 1.7: Disco intervertebrale cervicale

L’anulus è carente posteriormente (Mercere Bogduk, 1999 [216]). È rappresentatosolo da alcune fibre vicino al piano media-no che è orientato longitudinalmente e riu-nito in una lamina spessa solo 1mm. La-teralmente a queste fibre, come per il pro-cesso uncinato, l’anulus è assente. La par-te posteriore del disco è coperta solo dallegamento longitudinale posteriore. Que-sta struttura deriva, negli adulti, dallo svi-luppo delle fessure trasversali attraverso laparte posteriore del disco cervicale (Oda etal., 1988 [246]). Le fessure si formano, cir-ca all’età di nove anni, come crepacci nellaregione uncovertebrale. Progressivamente si stendono medialmente attraverso il disco,per formare in fine delle fessure trasversali nella terza decade. Queste sono caratte-ristiche normali dei dischi cervicali. Quello che non si conosce è se costituiscono unaqualche forma di logoramento programmato dell’anulus posteriore, oppure se derivanodal risultato di tentativi ripetuti nella rotazione assiale durante l’infanzia. Qualunquesia la spiegazione, la loro presenza permette, o facilita, la rotazione assiale (Bogduk eMercer, 2000 [33]).

Il disco intervertebrale, nel segmento cervicale, è posto in avanti rispetto a quellotoracico inferiore e lombare, dove si trova posteriormente22. Non vi sono ne vasi ne nervial suo interno, per contro esso è diviso da tratti fibrosi che partono dalla periferia. Ilnucleo polposo è contenuto dall’anello fibroso In caso di rottura di quest’ultimo il nucleo

21AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 142.22AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 142.

21


polposo può fuoriuscire dalla propria sede ed erniare (vedi fig. 1.8). Il disco funzionacome un vero e proprio ammortizzatore elastico costretto negli intrecci fibrosi dell’anello,ancorato sopra e sotto i piatti cartilaginei dei corpi vertebrali23.

Lo spessore del disco non è lo stesso ai vari livelli del rachide e a livello cervica-le esso fa registrare la misura inferiore (3mm, rispetto ai 5mm a livello dorsale e 9mm a livello lombare) tuttavia, più importante del suo spessore in assoluto è la nozio-ne di proporzionalità del disco in rapporto all’altezza del corpo vertebrale. In effettiquesta proporzione rende conto della mobilità del segmento rachideo, poiché si con-stata che più essa è grande e più la mobilità è importante: il segmento cervicale èil più mobile dal momento che possiede un rapporto disco-somatico di 2/5 (a disca-pito dei 1/5 del tratto toracico e 1/3 di quello lombare)24. La struttura del disco esoprattutto la presenza del nucleo polposo rendono il disco stesso idoneo a risposte ela-stiche verso l’applicazione di forze, così da permettere alle vertebre vicine movimentidi flessione anteriore e posteriore, d’inclinazione laterale, di rotazione e di slittamento.

Figura 1.8: Ernia del Disco

Nel corso degli anni la struttura del disco sialtera e non solo per usura meccanica; nel-la senescenza il nucleo si disidrata, l’anelloperde elasticità, le fibre di collagene si alte-rano e degenerano, tanto che si costituisco-no vere e proprie fessure nell’anello stesso,attraverso le quali il nucleo polposo sfuggedal suo involucro e si proietta verso il cavovertebrale o in altra direzione, erniando al-l’esterno e comprimendo formazioni conti-gue (ernia del disco)(vedi fig. 1.8). Nei vec-chi inoltre è frequente riscontrare l’assot-tigliamento di alcuni dischi cosicché si sta-biliscono abnormi contatti tra le superficicontigue dei corpi vertebrali25.

1.5.3 I legamenti

Legamenti di vario tipo connettono i corpi vertebrali e gli elementi posteriori delle ver-tebre cervicali (vedi fig. 1.9). Coinvolgono uno o più segmenti, a seconda del tipo di

23I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 28.24I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 38.25AA.VV Anatomia Umana. Volume I. 1990, pag. 156.

22


legamento e del livello vertebrale. Sono formati da vari quantitativi di collagene edelastina, organizzata essenzialmente in modo uniassiale tale da resistere alle tensioni(Yaganandan et al., 2001 [366]).

Figura 1.9: I Legamenti del rachide cervicale

I legamenti del rachide cervicale26

Legamento longitudinale anteriore È un lungo nastro che aderisce alla faccia ante-riore dei corpi vertebrali e in parte ai dischi intervertebrali, dall’osso occipitale fino allafaccia pelvica del sacro.

Legamento longitudinale posteriore È posto sulla faccia posteriore dei corpi ver-tebrali, all’interno del canale vertebrale. Ha forma festonata perché è più sottile doveaderisce al corpo vertebrale e più ampio a livello dei dischi intervertebrali cui aderiscefortemente. Si estende dall’osso occipitale fino al canale sacrale.

Legamenti del rachide sotto-occipitale27:

• il Legamento occipito-odontoideo mediano: molto corto, spesso, teso verticalmentetra l’apofisi basale dell’occipitale e la sommità dell’apofisi odontoidea;

26AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 142.27I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 186-191.

23


• il Legamento trasverso: è a contatto con la faccetta articolare posteriore del dente;

• il Legamento occipito-trasversario: fra il bordo superiore del legamento trasverso el’apofisi basale dell’occipite;

• il Legamento trasverso-assoideo: fra il bordo inferiore del legamento trasverso e lafaccia posteriore del corpo dell’epistrofeo;

Il legamento trasverso, il legamento occipito-trasversario e il legamento trasverso-assoideo,formano il Legamento cruciforme (vedi fig. 1.10).

Figura 1.10: I Legamenti del rachide sotto-occipitale

• il Legamento occipito-assoideo mediano: posteriormente al legamento crucifor-me, si estende dall’apofisi basale dell’occipitale alla faccia posteriore del corpodell’epistrofeo. È prolungato lateralmente dai Legamenti assoidei laterali;

• il Legamento vertebrale posteriore comune: situato posteriormente al legamentooccipito-assoideo mediano e laterale, si inserisce nella doccia dell’apofisi basale esul bordo inferiore dell’epistrofeo. Si prolunga per tutta la lunghezza del rachide,fino al canale sacrale;

• il Legamento vertebrale anteriore comune: ricopre il tutto anteriormente e si in-serisce sulla faccia inferiore dell’apofisi basale dell’occipite, passa a ponte davanti

24


all’arco anteriore dell’atlante dove non prende inserzione, poi va a fissarsi sulla fac-cia anteriore del corpo dell’epistrofeo. Si prolunga poi su tutta la faccia anterioredel rachide fino al sacro, prendendo inserzioni a ogni livello sul bordo anteriore deidischi intervertebrali e sulla faccia anteriore dei corpi vertebrali;

Gli archi posteriori sono riuniti dai seguenti legamenti:

• il Legamento occipito-atlantoideo anteriore: è situato al davanti del legamentooccipito-odontoideo mediano, formato da una lamina profonda e da una superfi-ciale, si estende dalla faccia inferiore dell’apofisi basale al bordo superiore e allafaccia anteriore dell’arco anteriore dell’atlante;

• il Legamento occipito-atlantoideo antero-laterale: si sovrappone ulteriormente allegamento occipito-atlantoideo anteriore ed è teso obliquamente dall’apofisi basaledell’occipitale all’apofisi trasversa dell’atlante;

• il Legamento atlo-assoideo anteriore: prolunga verso il basso il legamento occipito-atlantoideo anteriore. Va dal bordo inferiore dell’arco dell’atlante alla faccia ante-riore del corpo dell’epistrofeo. Così si trova costituito in avanti dal dente e dal lega-mento occipito-atlantoideo mediano, e in dietro dal legamento occipito-atlantoideomediano e atlo-assoideo mediano, uno spazio cellulo-adiposo che contiene l’artico-lazione atlo-odontoidea e la sua capsula;

• il Legamento occipito-atlantoideo: chiamato anche membrana occipito-atlantoidea,unisce il bordo posteriore del forame occipitale dell’arco posteriore dell’atlante. Èequivalente al legamento giallo, ed è perforato proprio dietro alle masse lateralidell’atlante da un orifizio attraverso il quale penetra l’arteria occipitale ed esce ilprimo nervo cervicale;

• il Legamento occipito-atlantoideo posteriore: è raddoppiato dal legamento occipito-atlantoideo laterale che si estende dalla squama dell’occipitale all’apofisi trasversadell’atlante;

• il Legamento atlo-assoideo posteriore: la membrana atlo-assoidea unisce l’arcoposteriore dell’atlante e dell’epistrofeo come un legamento giallo; un orifizio po-sto dietro l’articolazione atlo-assoidea permette la fuoriuscita del secondo nervocervicale;

• un Legamento interspinoso riunisce l’arco posteriore dell’atlante alla spinosa del-l’epistrofeo, poi le spinose delle vertebre cervicali tra loro;

25


• il Legamento cervicale posteriore: è una lamina fibrosa molto spessa, equivalenteal legamento sopraspinoso, si inserisce in alto sulla squama dell’occipitale a livellodella linea mediana e separa le masse muscolari della nuca in due metà, destra esinistra;

• un Legamento giallo unisce l’arco posteriore dell’epistrofeo a quello della terzavertebra cervicale;

• la Capsula dell’articolazione inter-apofisaria fra l’epistrofeo e la terza vertebra cer-vicale, limita posteriormente il forame di coniugazione dal quale esce il terzo nervocervicale.

1.5.3.1 Legamenti del rachide cervicale inferiore28

Sono legamenti che uniscono parti diverse delle vertebre.

• Il legamento vertebrale comune anteriore si estende al davanti del corpo vertebrale;

• Il legamento vertebrale comune posteriore si estende posteriormente al corpo ver-tebrale;

• I Legamenti gialli sono legamenti rettangolari tesi tra il margine di una laminavertebrale e il margine superiore della lamina sottostante. Sono due per ognicoppia di vertebre e chiudono gli spazi interposti alle lamine. Il loro nome è dovutoal colore che dipende dalla loro ricchezza in fibre elastiche. Insieme alle lamine,delimitano posteriormente il canale vertebrale29.

• I legamenti interspinosi uniscono il margine inferiore di un processo spinoso almargine superiore di un processo spinoso sottostante. Ventralmente continuano neilegamenti gialli. Posteriormente si prolungano nel legamento sopraspinoso, moltoben distinto a livello del rachide cervicale in un legamento cervicale posteriore chedà inserzione con le sue facce al trapezio e allo splenio.

• Il legamento sopraspinoso è un cordone fibroso teso dall’osso occipitale fino allafaccia dorsale del sacro. Unisce gli apici dei processi spinosi e, in avanti, si fonde conil margine posteriore dei legamenti interspinosi. Nel tratto cervicale, il segmentosopraspinoso è molto sviluppato in spessore e forma il legamento nucale che è tesoa ponte tra la protuberanza occipitale esterna e il processo spinoso della settimavertebra cervicale.

28I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 194-197.29AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 143.

26


• I legamenti intertrasversari sono fasci fibrosi che uniscono gli apici dei processitrasversi. Sono poco sviluppati nel segmento cervicale della colonna30.

1.6 Rapporti delle strutture vascolari con il rachidecervicale

L’arteria vertebrale è direttamente in contatto con il rachide cervicale inferiore (vedifig. 1.11). Essa origina dalla prima porzione dell’arteria succlavia; risale in alto, in dietro

Figura 1.11: Rapporti anatomici tra l’arteria vertebrale e il rachide cervicale

e lateralmente fino al forame trasversario della sesta vertebra cervicale; percorre quinditutti i forami trasversari delle vertebre soprastanti, compreso quello dell’epistrofeo. Usci-ta da questo, ripiega lateralmente per raggiungere il forame trasversario dell’atlante; loattraversa, contorna posteriormente la massa laterale dell’atlante, perfora la membranaatlo-occipitale posteriore, la dura madre e, passando tra l’arco posteriore dell’atlante el’osso occipitale, penetra nella cavità cranica attraverso il foro occipitale. Si dirige allorain alto e in avanti, circondando il midollo allungato.

Il tratto dell’arteria vertebrale che si estende dall’origine al foro trasversario dellasesta vertebra cervicale decorre fra il muscolo lungo del collo e il muscolo scaleno ante-riore. Ha rapporto in avanti con la vena vertebrale e il fascio vascolo nervoso del collo, in

30AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 143.

27


dietro con il processo trasverso della settima vertebra cervicale, il ganglio stellato e i ramiventrali dei nervi cervicali settimo e ottavo. Nel canale trasversario l’arteria vertebra-le, circondata da un plesso venoso formato dal nervo vertebrale proveniente dal gangliostellato, passa davanti ai rami ventrali dei nervi cervicali.

Nella cavità cranica, l’arteria vertebrale, attraversata la dura madre e l’aracnoide,decorre tra il clivo dell’osso occipitale e il midollo allungato, davanti alle radici del nervoipoglosso. I rami terminali si distinguono in cervicali e intracranici31.

I rami cervicali sono:

• le arterie spinali (o arterie vertebromidollari) che attraversano i fori intervertebraliper contribuire alla vascolarizzazione dello speco vertebrale, delle meningi e delmidollo spinale del tratto cervicale;

• i rami muscolari che si distribuiscono principalmente ai muscoli prevertebrali,spinodorsali e intertrasversari.

Tra i rami intracranici ricordiamo l’arteria spinale posteriore che discende lungo ilsolco laterale posteriore del midollo spinale dietro alle radici dorsali dei nervi spinali.

Il tronco tireocervicale è un’arteria breve e voluminosa che si stacca dalla primaporzione dell’arteria succlavia e si divide immediatamente nell’arteria tiroidea anteriore,cervicale ascendente, cervicale superficiale e trasversa della scapola. L’arteria cervicaleascendente è un esile ramo che risale in alto, medialmente al nervo frenico, appoggiataprima al muscolo scaleno anteriore e poi ai processi trasversi delle vertebre cervicali.Fornisce rami muscolari e rami spinali che penetrano nel canale vertebrale. L’arteriacervicale superficiale si dirige lateralmente, attraversando la regione sopraclavicolare esi impegna sotto al muscolo trapezio al quale principalmente si distribuisce. L’arteriacervicale profonda è una diramazione del tronco costocervicale, si dirige in alto e in dietro,passando tra il processo trasverso della settima vertebra cervicale e il collo della primacosta. Arrivata nella regione nucale, risale fino all’altezza dell’epistrofeo. Fornisce ramiai muscoli adiacenti e si anastomizza con l’arteria vertebrale e con quella occipitale32.

1.7 Rapporti dell’asse nervoso con il rachide cervi-cale

Il sistema cerebro-spinale è contenuto all’interno della scatola cranica e del canale ra-chideo. A livello del rachide cervicale, il canale rachideo protegge il bulbo che esce

31AA.VV Anatomia Umana. Volume I. 1990, pag. 44832AA.VV Anatomia Umana. Volume I. 1990, pag. 452, 453.

28


dal cranio attraverso il forame occipitale e il midollo cervicale; quindi contrae strettirapporti con gli elementi molto mobili del rachide cervicale, soprattutto a livello delrachide sotto-occipitale in una zona di transizione meccanica assai particolare (fig. 1.12).

Figura 1.12: Asse nervoso e rachide cervicale

Infatti dopo la sua fuoriuscita dal forameoccipitale, il bulbo, che si continua nel mi-dollo, si porta indietro e fra i due condi-li occipitali, che formano a questo livelloi due punti di appoggio del cranio sul-la colonna cervicale33: Il midollo spina-le presenta la curvatura più accentuata, aconvessità anteriore, a livello della settimavertebra cervicale. Il rigonfiamento cervi-cale, esteso tra la seconda vertebra cervi-cale e la seconda vertebra toracica, presen-ta il massimo volume a livello della sestavertebra cervicale. Lo spazio perimidol-lare (tra la superficie esterna del midollospinale e quella interna del canale verte-brale) raggiunge la sua massima ampiezzaa livello cervicale34.

Rapporti delle radici cervicali con il rachide A livello di ogni segmento delrachide cervicale escono le radici dei nervi attraverso i forami di coniugazione. Questeradici possono essere interessate da processi patologici (fig. 1.13): le ernie discali sonorare a livello del rachide cervicale, la loro protrusione postero laterale (freccia 1) è impe-dita dalla presenza delle apofisi unciformi tanto che, quando accadono, sono molto piùmediane (freccia 2) di quanto non accada a livello lombare; provocano quindi spesso lacompressione del midollo. Tuttavia la causa di compressione più frequente a livello delrachide cervicale è data dall’artrosi delle articolazioni unco-vertebrali (freccia 3)35.

Si notano gli stretti rapporti delle radici cervicali che fuoriescono dai forami di co-niugazione con le articolazioni interapofisarie posteriormente e le articolazioni unco-vertebrali anteriormente. Quando si instaura la cervicoartrosi (fig. 1.14) si vedono appa-rire non soltanto i becchi osteofitici nella parte anteriore dei piatti vertebrali ma, soprat-tutto nelle proiezioni radiografiche oblique a tre quarti, delle proliferazioni osteofitiche

33I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 248-249.34AA.VV Anatomia Umana. Volume III. 1990, pag. 30, 31.35I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 250-251.

29


Figura 1.13: Rachide cervicale e radici nervose

che prendono origine dalle articolazioni unco-vertebrali e che vanno a fare salienza sul-l’area del forame di coniugazione. Così pure gli osteofiti possono partire posteriormente

Figura 1.14: Degenerazioni osteofitiche

dalle articolazioni interapofisarie e la radice cervicale può così trovarsi compressa traosteofiti anteriori a partenza unco-vertebrale e osteofiti posteriori a partenza articolare.Si può così spiegare la sintomatologia radicolare delle cervicoartrosi36.

36I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 250-251.

30


1.7.1 Il plesso cervicale

Mentre vi sono otto paia di radici che escono dal rachide cervicale, vi sono solamentesette vertebre cervicali. La prima delle radici cervicali esce al di sopra della vertebracervicale del corrispondente numero, mentre l’ottava radice cervicale esce al di sotto dellasettima vertebra cervicale e al di sopra della prima vertebra toracica 37. La prima radiceesce quindi al di sotto della prima vertebra toracica38.

Il plesso cervicale è formato dai rami anteriori del primo, secondo, terzo, e quartonervo cervicale. Ogni ramo anteriore, al davanti dei processi trasversi delle corrispondentivertebre, si divide in due rami, ascendente e discendente, che si uniscono ai corrispondentirami dei nervi contigui per costituire le anse anastomotiche. Sono le anse cervicali,disposte una sopra all’altra e distinte in superiore, media e inferiore. Il ramo anterioredel primo ramo cervicale fornisce soltanto un ramo discendente che contribuisce allacostituzione dell’ansa cervicale superiore; il ramo anteriore del quarto nervo cervicale,oltre al ramo ascendente per la formazione dell’ansa cervicale inferiore, invia un ramodiscendente per l’anastomosi con il ramo anteriore del quinto nervo cervicale che entraa far parte del plesso brachiale.

Il plesso cervicale è situato profondamente nel collo (vedi fig. 1.15), nell’interstiziomuscolare compreso fra i muscoli prevertebrali e il muscolo scaleno anteriore che gli sonoposti anteromedialmente e il muscolo scaleno medio, splenio ed elevatore della scapola chelo fiancheggiano posterolateralmente. Esso è aggredibile dall’esterno aggirando il margi-ne posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. È costeggiato medialmente dal fasciovascolo nervoso del collo, dai linfonodi giugulari interni e, nella parte alta, dal gangliocervicale superiore dell’ortosimpatico, nonché dai nervi glossofaringeo, vago, accessorioe ipoglosso. Il plesso cervicale fornisce rami anastomotici, cutanei e muscolari39.

1.7.2 Il plesso brachiale

Il plesso brachiale è formato dai rami anteriori del quinto, sesto, settimo e ottavonervo cervicale e dal primo nervo toracico (vedi fig. 1.16). Riceve anche un piccolocontingente di fibre dal ramo anteriore del quarto nervo cervicale e del secondo nervotoracico. Il plesso è caratterizzato da ripetute anastomosi e suddivisioni dei suoi nervisecondo modalità che, pur presentando frequenti variazioni individuali, possono essereschematizzate come segue:

37AA.VV Anatomia Umana. Volume III. 1990, pag. 30, 31.38S. Hoppenfeld. L’esame obbiettivo dell’apparato locomotore. 1976; pag. 140.39AA.VV Anatomia Umana. Volume III. 1990, pag. 315.

31


Figura 1.15: Plesso cervicale

• Il ramo anteriore del quinto cervicale, dopo aver ricevuto un ramo anastomotico dalquarto nervo, si unisce inferiormente con quello del sesto nervo cervicale formandoil tronco primario superiore.

• Il ramo anteriore del settimo nervo cervicale rimane indipendente e prende il nomedi tronco primario medio.

• Il ramo anteriore del primo nervo toracico, ricevuta un’anastomosi dal ramo an-teriore del secondo nervo toracico, si unisce al ramo anteriore dell’ottavo nervocervicale e forma il tronco primario inferiore.

I rami posteriori dei tre tronchi primari si fondono in un unico tronco detto troncosecondario posteriore. I rami anteriori di divisione dei tronchi primari superioree medio si uniscono a formare il tronco secondario laterale. Il ramo anteriore didivisione del tronco primario inferiore resta indipendente e prende il nome di troncosecondario mediale40.

40AA.VV Anatomia Umana. Volume III. 1990, pag. 320, 321.

32


Figura 1.16: Plesso brachiale

1.7.3 Il sistema ortosimpatico

Il segmento cervicale della catena dell’ortosimpatico si estende dalla base del cranioall’apertura superiore del torace. È applicato sulla fascia prevertebrale che lo separadai processi trasversi delle vertebre cervicali e dai muscoli lungo della testa e lungo delcollo. Anteriormente a esso scorre il fascio vascolo nervoso del collo; alla base del colloè incrociato anteriormente dall’arteria succlavia e, superata la prima costa, continuanel segmento toracico. Comprende tre gangli distinti in superiore, medio e inferiore;quest’ultimo è spesso fuso con il primo ganglio toracico41.

• il ganglio cervicale superiore ha forma fusata e si estende per 2-3 cm al davanti deiprocessi trasversi della seconda e terza vertebra cervicale;

• il ganglio cervicale medio è piccolo; talvolta non è macroscopicamente apprezzabile.Quando è visibile, si trova dinanzi al processo trasverso della quarta o quintavertebra cervicale.

41AA.VV Anatomia Umana. Volume III. 1990, pag. 407, 408.

33


• il ganglio cervicale inferiore è per l’80% dei casi fuso con il primo ganglio toracicocon cui forma un rigonfiamento allungato di circa 2 cm di lunghezza e di 0,5-1 cmdi larghezza, il ganglio cervicotoracico o ganglio stellato. È situato davanti al collodella prima costa e prende rapporto anteriormente con la cupola pleurica e conl’arteria succlavia.

1.8 Strutture recettoriali sensoriali

Il rachide cervicale ha un importante ruolo nel fornire gli input propriocettivi e ciò siriflette nell’abbondanza dei meccanocettori cervicali e nelle connessioni centrali e riflesseai sistemi vestibolari, visivi e al SNC. I fusi muscolari hanno un’elevata densità nellaregione cervicale, soprattutto nella zona superiore (Richmond 1975 [275], Maigne, 1993[208]) (sub-occipitale) e nella capsula articolare superiore dove se ne trovano più di 200per ogni grammo di muscolo (Treleaven, 2008 [319]). Questo è un numero considerevolese paragonato ai 16 fusi muscolari che sono situati nel primo muscolo lombricale delpollice (Kulkarni et al., 2001 [191]; Boyd Clark et al., 2002 [30]; Liu et al., 2003 [201]).Pertanto la funzione propriocettiva non è svolta dai muscoli superficiali (Hinoki, 1966[147]) ma dai muscoli intervertebrali profondi, i quali sono riforniti di fusi muscolari.I muscoli cervicali, e quelli sub-occipitali in modo particolare, forniscono e ricevonoinformazioni dal SNC e vi sono connessioni specifiche tra i recettori cervicali e gli apparativestibolare e visivo, e il sistema nervoso simpatico (Selbie et al., 1993 [289]; Bolton etal., 1998 [35]; Corneil et al., 2002 [63]; Hellstrom et al., 2005 [138]).

Le afferenze cervicali sono inoltre coinvolte in tre riflessi che influenzano la testa, gliocchi e la stabilità posturale: il riflesso cervico-collico (CCR, Cervico-Collic Reflex), ilriflesso cervico-oculare (COR, Cervico-Ocular Reflex) e il riflesso tonico del collo (TNR,Tonic Neck Reflex). Questi riflessi agiscono insieme ad altri riflessi, i quali sono influen-zati dagli input visivi e vestibolari per coordinare la stabilità del collo, della testa e lapostura. Il riflesso cervico-collico attiva i muscoli del collo in risposta allo stiramentoper assistere il mantenimento della posizione della testa (Peterson, 2004 [261]). Il rifles-so cervico-oculare agisce insieme al riflesso vestibolo-oculare e a quello ottico-cinetico,agendo sui muscoli extraoculari per assistere la visione nitida con i movimenti (Mergneret al., 1998 [220]). Il riflesso tonico del collo invece è integrato dal riflesso vestibolospinale per ottenere la stabilità posturale (Yamagata et al., 1991 [359]).

Per quanto riguarda le vie afferenti centrali, esistono intense convergenze visuali-vestibolari-propriocettive a tutti i livelli del sistema vestibolare centrale, le quali sononecessarie per l’interazione multisensoriale nell’orientamento spaziale e nel controllo po-

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sturale. I riflessi tonici posturali del collo potrebbero essere trasportati dagli interneuronicervicali, i quali ricevono input corticali e propriocettivi (Erulkar et al., 1966 [98]), dainuclei centrali cervicali (Abrahams et al., 1984 [3]; Fitz-Ritson, 1985 [110]) o dai neuronispinali a livello di C3/C4 (Illert et al., 1981 [164]).

L’importanza delle connessioni cervicali centrali e riflesse è evidente dalla risposta chesi ottiene se si disturbano artificialmente le afferenze cervicali in soggetti asintomatici.Sezionando i nervi cervicali o applicando iniezioni anestetiche si verifica il nistagmo, undisequilibrio e un’atassia severa (DeJong et al., 1977 [78]; Ishikawa et al., 1998 [165]). Sesi applicano delle vibrazioni ai muscoli cervicali con l’intenzione di stimolare le afferen-ze dei fusi neuromuscolari, si inducono disturbi severi che includono cambiamenti nellaposizione degli occhi e della testa, alterazioni dell’oscillazione del corpo, della velocità edella direzione del cammino e della corsa (Lennerstrand et al., 1996 [197]; Bove et al.,2002 [39]; Courtine et al., 2003 [68]). Effetti simili sono stati dimostrati sia in seguito asemplici contrazioni isometriche cervicali sia in seguito alla fatica indotta nei medesimimuscoli (Gosselin et al., 2004 [125]; Schmid and Schieppati, 2005 [287]; Vuillerme et al.,2005 [336]). Si pensa che tali disturbi siano il risultato del divario tra le anormali infor-mazioni che provengono dalle strutture cervicali e quelle invece normali che provengonodal sistema vestibolare e visivo (Treleaven, 2008 [319]).

Considerate tutte queste connessioni che intercorrono tra i recettori cervicali e ilsistema per il mantenimento dell’equilibrio, è comprensibile che lesioni o patologie deldistretto cervicale possano essere associate alla sensazione di vertigine o disequilibrio(Brown, 1992 [56]).

1.9 Afferenze cervicali: significato funzionale

Per il sistema di controllo sensorimotorio è necessario conoscere l’atteggiamento dellatesta in relazione al corpo, poiché il sistema vestibolare segnala solo il movimento dellatesta relativo allo spazio e la sua posizione in relazione al vettore di gravità. Il sistemasensoriale deve trasformare le accelerazioni e le rotazioni che percepisce e correggerlein relazione alla direzione del movimento e all’assetto del corpo e del centro di gravità.Le afferenze cervicali forniscono informazioni circa la posizione della testa, e danno unimportante contributo al controllo del corpo e all’orientamento spaziale sensoriale. Lapercezione delle rotazioni della testa e del tronco potrebbero essere erronee se fosserocoinvolte soltanto le stimolazioni vestibolari o soltanto quelle cervicali. Tuttavia se i duestimoli sono combinati (rotazione della testa relativa al tronco), la percezione sia dellatesta che del tronco riflettono la reale posizione (Mergner, 1991 [219]).

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La rotazione del tronco relativa alla testa che resta ferma (stimolazione prorpiocettivadel collo) è percepita da 3 differenti e alternative sensazioni, descritte da Mergner e coll.(1983 [217][218]) a seconda di quale aspetto della stimolazione o su quale parte del corposi focalizza l’attenzione:

1. la sensazione di rotazione del tronco nello spazio in direzione dell’attuale rotazionedel tronco e a essa proporzionale;

2. una sensazione illusoria di movimento della testa nello spazio opposto alla direzionedel tronco;

3. la sensazione di movimento della testa relativa al tronco.

Le indicazioni vestibolari e visive producono gli aggiustamenti posturali. La loro dire-zione cambia nelle coordinate spaziali con il variare della posizione della testa (Brandtet al., 1981 [44]). Quando la testa è ruotata orizzontalmente di 90° a destra o a sinistra,per esempio, l’accelerazione orizzontale della testa e lo scivolamento orizzontale dellaretina sulla scena visuale (destra e sinistra nelle coordinate della testa) non indicanopiù lo spostamento laterale del corpo, ma rappresentano i movimenti antero-posteriori.Di conseguenza, gli aggiustamenti posturali compensatori, devono essere corretti dal-le afferenze cervicali al fine di riflettere il cambiamento delle coordinate di riferimento.Teoricamente, l’irritazione unilaterale o il deficit lesionale degli input cervicali, potreb-be causare un disequilibrio bilateralmente, così da disturbare l’integrazione degli stimolivisuali-vestibolari (testa) e le informazioni cervicali (corpo).

Pertanto secondo gli studi di Brandt (1996 [52]) appare ragionevole quindi, indagarel’apparente e soggettiva verticale percepita dai pazienti con sospette vertigini cervicali.

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Capitolo 2

Biomeccanica

2.1 Artrocinematica

2.1.1 Artrocinematica dell’articolazione atlanto-occipitale

Superfici articolari. Esistono in realtà due articolazioni occipito-atlantoidee (o atlanto-occipitali), meccanicamente collegate, pari e simmetriche che pongono in rapporto lefaccette superiori delle masse laterali dell’atlante con le superfici dei condili occipi-tali. L’articolazione occipito-atlantoidea può essere considerata come l’equivalente diun’enartrosi, cioè un’articolazione a superficie sferica provvista di tre assi e tre gradidi libertà1.

Movimenti Fisiologici e Movimenti accessori. Gli unici movimenti fisiologici pos-sibili in questa articolazione sono la flessione e l’estensione (per esempio nel movimen-to dell’annuire, il nodding). Ciò è possibile perché le faccette dell’atlante sono concavementre i condili occipitali sono convessi (Bogduk e Mercer, 2000 [33]). Nella flessione icondili occipitali indietreggiano sulle masse laterali dell’atlante; simultaneamente si vedela squama dell’occipitale allontanarsi dall’arco posteriore dell’atlante e, poiché questomovimento si accompagna sempre a una flessione nell’atlo-assoidea, si vede anche l’arcoposteriore dell’atlante allontanarsi dall’arco posteriore dell’epistrofeo2.

Se i condili ruotassero solamente, dovrebbero rotolare sopra e oltre la parete anterioredelle sue faccette articolari. Le forze assiali esercitate dalla massa della testa o daimuscoli, causando la flessione, prevengono questo spostamento verso l’alto e causanolo scivolamento dei condili inferiormente e all’indietro, attraverso la superficie concava

1I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 180.2I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 184.

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2. Biomeccanica

delle faccette articolari. In tal modo i condili restano all’interno delle faccette articolarie il movimento composito è un rotolamento o una rotazione di ogni condilo attraverso lasuperficie delle sue faccette articolari (Boguk e Mercer, 2000 [33]).

Una combinazione di movimenti inversi avviene nell’estensione. Questa combinazio-ne di rotazione (un movimento angolare) e di scivolamento in direzione contraria (unmovimento traslatorio) è tipica delle articolazioni condiloidee (Bogduk e Mercer, 2000[33]).

La messa in tensione delle capsule e dei legamenti posteriori (membrana occipito-atlantoidea e legamento cervicale posteriore) limita la flessione3. L’ultimo limite allaflessione e all’estensione dell’articolazione atlanto-occipitale è la compressione della ri-ma della faccetta articolare contro la base del cranio. In normali condizioni, tuttavia,la flessione è limitata dalla tensione nei muscoli posteriori del collo e dall’impatto deitessuti sottomandibolari contro la gola (Bogduk e Mercer, 2000 [33]). L’estensione èlimitata dalla compressione occipitale dei muscoli sub-occipitali (Bogduk e Mercer, 2000[33]). Inoltre è limitata dal contatto tra la squama dell’occipitale con l’arco posterioree l’epistrofeo; durante i movimenti di estensione forzata l’arco posteriore dell’atlante,preso come in uno schiaccianoci, può essere fratturato fra l’occipite e l’arco posterioredell’epistrofeo4.

I movimenti di rotazione assiale e di flessione laterale non sono movimenti fisiologicidell’articolazione atlanto-occipitale. Non possono essere prodotti isolatamente dall’a-zione dei muscoli ma possono essere prodotti artificialmente forzando la testa in questedirezioni mentre si fissa l’atlante. La rotazione assiale è impedita dall’impatto dei condilicontrolaterali contro la parete anteriore delle sue faccette articolari e simultaneamentedall’impatto dei condili ipsilaterali contro la parete posteriore delle faccette. Per ruotarela testa i condili devono sollevare le loro rispettive pareti. Di conseguenza, deve essereseparato dall’atlante. Questa separazione è resistita dalla tensione nella capsula del-l’articolazione atlanto-occipitale. Quindi il range di movimento possibile è severamentelimitato (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

Quando l’occipite ruota sull’atlante, partecipa a un movimento generale di rotazio-ne dell’atlante sull’epistrofeo che si effettua attorno all’asse verticale passante per ilcentro dell’apofisi odontoide. Tuttavia questa rotazione non è un fenomeno sempliceperché interviene, come già detto, la tensione dei legamenti e in particolare del lega-mento occipito-odontoideo laterale. Di conseguenza non vi è una rotazione pura ma unarotazione associata a una traslazione e ad una inclinazione: la cinematica ci insegna che


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2. Biomeccanica

una rotazione associata a una traslazione equivale a un’altra rotazione di stesso angolo,ma di centro diverso5.

La flessione laterale è limitata da un meccanismo simile. Per la flessione laterale oc-corre che i condili debbano sollevarsi dalle faccette articolari provocando la tensione nellacapsula articolare. La stabilità di quest’articolazione deriva in gran parte dalla profondi-tà delle faccette dell’atlante. Le pareti laterali delle faccette prevengono lo scivolamentolaterale dell’occipite; la parete anteriore e quella posteriore prevengono, rispettivamente,lo scivolamento anteriore e posteriore della testa (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

2.1.2 Artrocinematica dell’articolazione atlo-assiale

Superfici articolari. Il collegamento meccanico fra atlante e l’epistrofeo è assicuratoda tre articolazioni legate meccanicamente:

• un’articolazione assiale, l’atlanto-odontoidea, nella quale l’apofisi odontoideafunge da centro di rotazione;

• due articolazioni laterali e simmetriche, le atlo-assoidee che mettono in rapportola faccia inferiore delle masse laterali dell’atlante con le superfici articolari superioridell’epistrofeo.

In una vista prospettica dell’epistrofeo (fig. 2.1) e di profilo (fig. 2.2) si apprezzano laforma e l’orientamento di questa faccetta articolare superiore (5) ovalare a grande as-se antero-posteriore, convessa dall’avanti all’indietro ma rettilinea in senso trasversale,tanto che la si può considerare come tagliata sulla superficie di un cilindro (C).

La forma molto caratteristica dell’apofisi odontoidea è grossolanamente cilindrica maproiettata in dietro e comprendente:

• anteriormente una faccetta articolare (1) a forma di scudo, leggermente convessanei due sensi che si articola con la faccetta dell’arco anteriore dell’atlante;

• posteriormente, una doccia concava dall’alto in basso e convessa trasversalmentericoperta di cartilagine che si articola con il legamento trasverso6.

Radiografie effettuate sulle articolazioni atlo-assiali laterali smentirebbero la loro struttu-ra. Nelle radiografie le faccette dell’articolazione appaiono piane, suggerendo che durantela rotazione assiale, le articolazioni atlo-assiali laterali scivolino (glide) attraverso una


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2. Biomeccanica

Figura 2.1: Epistrofeo

Figura 2.2: Epistrofeo (visuale laterale)

superficie piana. Tuttavia le radiografie non tengono conto della cartilagine. La car-tilagine articolare sia dell’atlante che delle faccette dell’asse sono convesse, rendendol’articolazione biconvessa. Lo spazio formato anteriormente e posteriormente, dove lasuperficie articolare diverge, è riempito da menischi intra-articolari (Mercer e Bogduk,1993 [215]).

• la faccetta inferiore dell’epistrofeo guarda in basso e in avanti; è quasi piana. Siarticola con la faccetta superiore delle apofisi articolari di C3.

L’articolazione atlo-odontoidea è di tipo trocoide e comprende due superfici cilindricheincastrate l’una nell’altra:

1. una superficie cilindrica piana, l’apofisi odontoide, la cui forma non è perfettamen-

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2. Biomeccanica

te cilindrica; ciò che le permette di adattarsi a un secondo grado di libertà, aimovimenti di flesso-estensione. Essa presenta sulla faccia anteriore una faccettaarticolare e sulla faccia posteriore un’altra faccetta articolare;

2. la cavità che riceve questo cilindro pieno è un cilindro cavo che circonda com-pletamente l’apofisi odontoide e che è formato anteriormente dall’arco anterioredell’atlante e lateralmente dalle masse laterali dell’atlante, che hanno sulla lorofaccia interna un tubercolo sempre molto marcato sul quale si fissa un potentelegamento, teso trasversalmente dietro al dente: il legamento trasverso.

Il dente è quindi incastrato all’interno di un anello osteo-legamentoso, con il quale entrain rapporto mediante due articolazioni di tipo differente:

• anteriormente, un’articolazione di tipo sinoviale con una cavità articolare e unacapsula sinoviale con due pieghe, una a sinistra e una a destra. Questa mette acontatto la faccetta anteriore del dente e la faccetta posteriore dell’arco anterioredell’atlante;

• posteriormente, un’articolazione sprovvista di capsula è situata all’interno di untessuto cellulo-adiposo che riempie lo spazio fra l’anello osteo-legamentoso e l’odon-toide. Mette in contatto due superfici fibro-cartilaginee, l’una sulla faccia posterioredell’odontoide e l’altra sulla superficie anteriore del legamento trasverso7.

Alcuni muscoli agiscono direttamente sull’atlante. L’elevatore della scapola si inseriscesul suo processo trasverso ma usa questo punto di sospensione per agire sulla scapolastessa; egli non muove l’atlante. L’obliquo superiore e il piccolo retto posteriore delcapo si inseriscono sull’atlante e agiscono sull’occipite, come fanno il retto anteriore e ilretto laterale. Inserendosi sul tubercolo anteriore, il lungo del collo è l’unico muscolo cheagisce direttamente sull’atlante, flettendolo. Ma paradossalmente non ci sono antagonistidi questo muscolo. Questo paradosso pone l’accento sul fatto che l’atlante agisce comeuna rondella passiva, interposta tra la testa e la spina cervicale propriamente detta. Isuoi movimenti sono essenzialmente passivi e governati dai muscoli che agiscono sullatesta. Di conseguenza la rotazione dell’atlante è promossa dallo splenio del capo e dallosternocleidomastoideo che agiscono sulla testa. Il torque è quindi trasferito dalla testa,anche se attraverso le articolazioni atlanto-occipitali, all’atlante. Le fibre dello spleniodel collo che si inseriscono sull’atlante integrano questo effetto (Bogduk e Mercer, 2000[33]).


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2. Biomeccanica

Movimenti Fisiologici e Movimenti accessori. Come già accennato in preceden-za8, la funzione principale dell’asse è quella di permettere la rotazione assiale. Que-sto movimento richiede la funzione di pivot dell’arco anteriore dell’atlante sul processoodontoideo e lo scivolamento (slide) attorno alla sua faccia ipsilaterale; questo movi-mento è alloggiato nell’articolazione mediana (vedi fig. 2.3 A)(Bogduk e Mercer, 2000[33]). L’odontoide quindi resta fisso e l’anello osteo-legamentoso formato dall’atlante

Figura 2.3: Rotazione assiale

e dal legamento trasverso, ruota in senso antiorario attorno ad un centro di rotazionecorrispondente all’asse dell’odontoide; la capsula articolare del lato verso cui avviene larotazione si detende e si tende quella dal lato opposto9. Contemporaneamente, nell’ar-ticolazione atlo-assiale laterale la massa laterale ipsilaterale dell’atlante deve scivolare(slide) all’indietro e medialmente mentre la massa laterale dell’atlante controlaterale de-ve scivolare (slide) in avanti e medialmente (vedi fig. 2.3) (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).Tuttavia le superfici superiori dell’epistrofeo sono convesse dall’avanti in dietro; pertantoil tragitto percorso dalle masse laterali dell’atlante non è rettilineo su un piano orizzon-tale ma curvilineo a convessità superiore. Sia verso il basso che verso l’alto, l’atlantesubisce uno spostamento verticale di 2-3mm, cosicché il suo movimento è elicoidale10.

Come l’atlante ruota, tuttavia, la faccia dell’atlante ipsilaterale scivola (slide) sotto ilversante posteriore delle sue faccette assiali e la faccetta controlaterale dell’atlante scivolasotto il versante anteriore della sua faccetta. Di conseguenza, durante la rotazione assiale,l’atlante discende o si appoggia nell’asse (vedi fig. 2.4). Invertendo la rotazione l’atlantesale posteriormente sulla sommità delle faccette (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

La restrizione alla rotazione assiale è data dalle capsule delle articolazioni atlanto-assiali laterali e dai legamenti alari. Le capsule contribuiscono in minor grado; il limite

8cfr. paragrafo 1.3.2.9I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 178-179.


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2. Biomeccanica

Figura 2.4: Articolazione atlo-assiale

cruciale è dato dai legamenti alari (Crisco et al., 1991 [70]). La dislocazione dell’atlantenella rotazione avviene fino a quando essi restano intatti. Questa caratteristica sottolineala natura passiva dell’atlante. I legamenti alari non si inseriscono sull’atlante, piuttostosi legano alla testa dal processo odontoideo dell’asse. Limitando il ROM della testa essisecondariamente limitano il movimento dell’atlante (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

Lo scivolamento (sliding) posteriore dell’atlante è limitato dall’impatto dell’arco an-teriore dell’atlante contro il processo odontoideo, ma non ci sono ostruzioni ossee alloscivolamento posteriore. Questo movimento è limitato dal legamento trasverso dell’atlan-te e dai legamenti alari. Fino a che i legamenti restano intatti, la dislocazione dell’atlanteè prevenuta (Fielding et al., 1974 [108]) .

Lo scivolamento (gliding) laterale coinvolge le masse laterali dell’atlante ipsilaterale,scivolando (sliding) sotto la pendenza dei suoi processi articolari superiori mentre lemasse laterali controlaterali scivolano (slide) verso l’alto. Il movimento è primariamentelimitato dai legamenti alari controlaterali, ma è in ultima istanza bloccato dall’impattodelle masse laterali sul lato del processo odontoideo (Bogduk et al., 1984 [31]).

I movimenti passivi dell’atlante sono più evidenti nella flessione/estensione delcollo infatti, l’atlante può estendersi e di solito lo fa (Van Mameren et al., 1990 [326]).Ciò si verifica perché l’atlante, inframmezzato tra la testa e l’asse, in equilibrio precariosulla sommità delle faccette laterali atlo-assiali, è soggetto a carichi di compressione. Se lalinea della compressione passa anteriormente al punto di contatto nelle articolazioni atlo-assiali laterali, la massa laterale dell’atlante sarà compressa nella flessione (vedi fig. 2.5).Inversamente, se la linea della compressione passa dietro al punto di contatto, l’atlante siestenderà; anche se il resto della colonna cervicale si flette. Se durante la flessione il mentoè piegato all’indietro, la paradossale estensione dell’atlante è virtualmente assicurata,perché la retrazione del mento favorisce la linea di carico-forza del cranio a cadere dietroal centro delle articolazioni atlanto-assiali laterali (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

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2. Biomeccanica

Figura 2.5: Movimenti paradossali dell’atlante

Supponendo che le masse laterali dell’atlante rotolino senza scivolare sulle superfi-ci superiori dell’epistrofeo durante la flessione (fig. 2.6) il punto di contatto fra questedue superfici convesse si sposterebbe in avanti; contemporaneamente si dovrebbe vederecomparire una diastasi verso l’alto nell’articolazione fra l’arco anteriore dell’atlante e lafaccetta anteriore dell’apofisi odontoide.

Figura 2.6: Atlante (visuale laterale) durante il movimento di flessione

Analogamente, durante l’estensione (fig. 2.7) se le masse laterali dell’atlante roto-lassero senza scivolare sulle superfici superiori dell’epistrofeo, il punto di contatto fraqueste due superfici convesse dovrebbe spostarsi in dietro; nello stesso tempo dovrebbecomparire una diastasi verso il basso dell’articolazione fra l’arco anteriore dell’atlante ela superficie anteriore dell’odontoide. In realtà un esame accurato dei radiogrammi inproiezione laterale mostra che questa diastasi non esiste (fig. 2.8); ciè è dovuto alla pre-senza del legamento trasverso (T) che mantiene strettamente a contatto l’arco anterioredell’atlante con l’odontoide. Il centro reale del movimento di flesso-estensione dell’a-

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2. Biomeccanica

Figura 2.7: Atlante (visuale laterale) durante il movimento di estensione

tlante sull’epistrofeo non è il centro di curvatura della faccetta anteriore dell’odontoide,ma un terzo punto rappresentato con una stella nella figura e che si proietta circa alcentro dell’apofisi odontoide vista di profilo. La conseguenza è che durante i movimentidi flesso-estensione la faccetta inferiore delle masse laterali dell’atlante rotola e scivolanello stesso tempo sulla superficie dell’epistrofeo, esattamente come i condili femoralirotolano e scivolano simultaneamente sulle cavità glenoidee della tibia.

Bisogna inoltre notare che l’esistenza di un elemento deformabile, in questo casoil legamento trasverso, che forma la parte posteriore dell’articolazione atlo-odontoidea,permette una certa elasticità nella funzionalità di quest’articolazione: questo legamento,incastrato nella faccia posteriore dell’odontoide, può incurvarsi sia verso l’alto nell’esten-sione, sia verso il basso nella flessione similmente alla corda di un arco. Si comprendecosì perché la cavità che accoglie l’odontoide non sia completamente ossea, similmente aciò che accade nell’articolazione radio-ulnare superiore che è anch’essa un’articolazionedi tipo trocoide11.

La limitazione della flesso/estensione dell’atlante non è mai stata formalmente sta-bilita. Nessun legamento è disposto per limitare questo movimento. Le varie membraneatlanto-occipitali sono di natura fasciale e potrebbero non costituire una sostanziale re-strizione legamentosa. Essenzialmente l’atlante è libero di flettersi ed estendersi finoa che l’arco posteriore colpisce sia l’occipite che l’arco neurale di C2, rispettivamente(Bogduk e Mercer, 2000 [33]).


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2. Biomeccanica

Figura 2.8: Atlante e legamento trasverso

2.1.3 Artrocinematica del rachide cervicale inferiore

Superfici articolari. La struttura della «colonna» è già stata descritta in parte nelcapitolo precedente12. I corpi vertebrali sono anche curvati da lato a lato, ma questacurvatura non è immediatamente apparente. È rilevabile se la sezione è effettuata attra-verso la fine posteriore del corpo vertebrale, sia parallelamente al piano delle articolazionizigapofisiali, sia perpendicolarmente a questi piani. Tali sezioni rivelano che la superficieinferiore della fine posteriore del corpo vertebrale è convessa e questa convessità è ricevu-ta da una concavità formata dal corpo sottostante e dal suo processo uncinato. L’aspettoè quello di un’articolazione ellissoide (come il gomito). Questa struttura suggerisce chei corpi vertebrali possano oscillare da lato a lato nella concavità del processo uncinato(Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

La struttura della giunzione intervertebrale è ellissoide e suggerisce che un’oscilla-zione potrebbe verificarsi tra i corpi vertebrali. Tuttavia in questo piano le faccettedelle articolazioni tra le zigapofisi sono direttamente opposte. Quindi ogni tentativo dioscillazione sul corpo vertebrale è immediatamente impedito dalle faccette. Se la se-zione è presa attraverso il piano delle articolazioni zigapofisiali, la struttura ellissoidedell’articolazione tra i corpi vertebrali è ancora evidente. Di conseguenza le faccettenon impediscono l’oscillazione dei corpi vertebrali su questo piano. Infatti, le faccettescivolano (slide) una sull’altra.

Queste osservazioni indicano che le articolazioni intervertebrali sono ti tipo a sella:sono formate da due facce concave l’un l’altra e perpendicolari tra di loro (Penninge Wilmink, 1987 [257]; Penning, 1988 [258]). Attraverso il piano sagittale, la faccia


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2. Biomeccanica

inferiore del corpo vertebrale è concava verso il basso, mentre attraverso il piano dellearticolazioni tra le zigapofisi, la regione dell’uncinato del corpo della vertebra inferioreè concava verso l’alto (vedi fig. 1.5). Ciò significa che i corpi vertebrali sono liberi dioscillare in avanti nel piano sagittale intorno ad un asse trasversale e sono liberi dioscillare da lato a lato nel piano della faccetta intorno ad un asse perpendicolare allastessa. Il movimento nel terzo piano, latero-laterale intorno ad un asse obliquo antero-posteriore, è precluso dall’orientamento delle faccette.

Questa descrizione appare dissonante con la tradizionale idea che i segmenti del ra-chide cervicale tipico esibiscono nella flessione/estensione, nella latero-flessione e nellarotazione assiale; ma non è così. Piuttosto essi permettono la flesso-estensione ma sta-biliscono che l’unico altro movimento puro è la rotazione attorno all’asse perpendicolarealle faccette. Poiché le faccette sono orientate di 45° rispetto al piano trasversale dellavertebra (Nowitzke, 1994 [243]), l’asse è ruotato di 45° circa sull’asse convenzionale siadella rotazione assiale orizzontale sia della latero-flessione. Questa geometria stabilisceche la rotazione assiale è inesorabilmente accoppiata alla flessione laterale e viceversa.Se si esegue la rotazione orizzontale, il processo articolare inferiore deve girare su questopendio. Di conseguenza, la vertebra deve inclinarsi dal lato della rotazione.

La reciproca combinazione degli eventi si ottiene quando avviene la latero-flessione.Il movimento verso il basso del processo articolare inferiore ipsilaterale è arrestato dalprocesso articolare superiore rivolto verso l’alto. Di conseguenza, le vertebre devonoruotare dal lato della flessione laterale (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

L’asse di rotazione nel piano delle articolazioni tra le zigapofisi passa attraverso lafine anteriore del corpo vertebrale in movimento (Penning Wilmink, 1987 [257]; Penning,1988 [258]) . Questo significa che il margine anteriore non rotola (swing) ma “pivotta”attorno all’asse senza scivolamento (gliding). Tuttavia, il limite posteriore del corpovertebrale deve essere in grado di rotolare (swing) perché è dislocato dall’asse. Questirequisiti si riflettono nella struttura dei dischi intervertebrali13.

Movimenti Fisiologici e Movimenti accessori. In posizione neutra, i corpi ver-tebrali (fig. 2.9) sono uniti da un disco intervertebrale il cui nucleo è in posizione stabilee con tutte le lamelle dell’anello fibroso ugualmente tese. Le vertebre cervicali entranoin contatto, inoltre, con le loro apofisi articolari, le cui faccette sono comprese in un pia-no obliquo in basso e in dietro. Nella parte bassa del rachide cervicale inferiore questefaccette possiedono, sul piano parasagittale, una leggera curvatura concava in avanti cor-rispondente a un centro di curvatura situato molto lontano in basso e in avanti; a causa

13cfr. 1.5.2.

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2. Biomeccanica

Figura 2.9: Rachide cervicale inferiore in posizione neutra

della lordosi cervicale, i centri di curvatura sono separati da una distanza leggermentepiù grande di quella che separa il piano delle superfici articolari.

Durante il movimento di estensione, il corpo della vertebra sovrastante (fig. 2.10)si inclina e scivola verso l’indietro; lo spazio fra i due piatti vertebrali si restringe più indietro che in avanti, il nucleo polposo è spinto leggermente in avanti e le fibre anterioridell’anello sono così più tese. Questo movimento di scivolamento posteriore del corpovertebrale non si compie attorno al centro di curvatura delle faccette articolari, da ciòconsegue un’aprirsi dell’articolazione interapofisaria: infatti, la faccetta superiore nonscivola soltanto in basso e in dietro rispetto a quella inferiore, ma forma inoltre con que-st’ultima un angolo uguale a quello formato dalle perpendicolari alle faccette articolari.Il movimento di estensione è limitato dalla tensione del legamento vertebrale comuneanteriore e soprattutto da ostacoli ossei: incontro dell’apofisi articolare superiore del-la vertebra inferiore contro l’apofisi trasversa della vertebra superiore e, soprattutto, ilcontatto degli archi posteriore con l’interposizione dei legamenti.

Nel movimento di flessione, il corpo della vertebra sovrastante (fig. 2.11) si inclinae scivola in avanti, il che diminuisce anteriormente lo spessore del disco intervertebrale espinge il nucleo posteriormente mettendo così sotto tensione le fibre posteriori dell’anellofibroso; questo movimento di inclinazione della vertebra sovrastante è favorito dalla partesmussa del piatto superiore della vertebra sottostante che lascia passare il becco delpiatto inferiore della vertebra soprastante. Similmente a quanto accade per l’estensione,la flessione della vertebra sovrastante non si effettua attorno al centro di curvatura dellefaccette articolari e questo determina un allargamento di queste faccette.

Il movimento di flessione non è limitato da ostacoli ossei ma unicamente da tensionilegamentose: tensione del legamento vertebrale comune posteriore, della capsula dell’ar-

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2. Biomeccanica

Figura 2.10: Rachide cervicale inferiore in estensione

Figura 2.11: Rachide cervicale inferiore in flessione

ticolazione interapofisaria, dei legamenti gialli, dei legamenti interspinosi e del legamentosovraspinoso o legamento cervicale posteriore14 15.

I movimenti di inclinazione laterale e di rotazione del rachide cervicale inferioresono determinati dall’orientamento delle faccette delle apofisi articolari che non permet-tono ne un movimento di rotazione pura, ne un movimento di inclinazione pura. Se si

14I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 196-197.15n.b. Durante gli incidenti automobilistici per urto anteriore o posteriore, il rachide è spesso solle-

citato prima in estensione e poi in flessione: è il trauma “a colpo di frusta” che determina stiramentoe anche lacerazione dei vari legamenti e, nei grandi estremi, la lussazione anteriore delle articolari: learticolari inferiori della vertebra sovrastante si agganciano al becco antero-superiore delle articolari dellavertebra sottostante; una lussazione di questo tipo, con agganciamento delle articolari, è assai difficileda ridurre e mette in pericolo il bulbo e il midollo cervicale con il rischio di morte immediata, tetra- oparaplegia.

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2. Biomeccanica

considera infatti una vertebra in posizione intermedia, per esempio la quinta cervicale(fig. 2.12), si constata che le sue faccette articolari superiori sono piane e contenute inuno stesso piano P obliquo in basso ed in dietro. Conseguentemente ogni scivolamento

Figura 2.12: Rachide cervicale inferiore nei movimenti di inclinazione laterale e rotazione

della quarta cervicale che le sta sopra non può essere che di due tipi:

• o uno scivolamento globale verso l’alto nella flessione o uno scivolamento globaleverso il basso nell’estensione;

• o uno scivolamento differenziato: una delle faccette di C4, per esempio la sinistra,si porta in alto ed in avanti (freccia a), mentre la faccetta destra si porta in bassoed in dietro (freccia b). Questo scivolamento differenziale sul punto P è dunqueuna rotazione attorno ad un asse A perpendicolare al piano P; asse situato sulpiano sagittale dunque sulla perpendicolare che congiunge il centro delle faccettearticolari di C5. La rotazione di C4 attorno all’asse obliquo in basso e in avantigli fa compiere su C5, di volta in volta, un movimento di inclinazione a destrae di rotazione sempre a destra. Si tratta dunque di un movimento misto dirotazione-inclinazione che dipende dall’obliquità dell’asse A16.

I vincoli alla rotazione assiale vera dei segmenti cervicali tipici non sono stati determi-nati sperimentalmente. Teoricamente sembrerebbe essere la tensione nella capsula dellearticolazioni tra le zigapofisi e la tensione sviluppata nell’anulus fibroso anteriore così


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2. Biomeccanica

come le torsioni di questa struttura attorno all’asse di rotazione. Se la rotazione è effet-tuata nel piano orizzontale, l’inclinazione delle articolazioni tra le zigapofisi è il primoimpedimento (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

La flessione è resistita in concerto con il legamento longitudinale posteriore, il lega-mento giallo, la capsula delle articolazioni fra le zigapofisi e i legamenti interspinosi. Lastabilità è mantenuta se uno dei due legamenti longitudinali posteriori e le articolazionitra le zigapofisi restano intatte (White, 1975 [343]; Panjabi e White, 1975 [254]).

L’estensione è limitata principalmente dal legamento longitudinale anteriore e dall’anulusfibroso e, in ultimo, dall’impatto dei processi spinosi o della lamina posteriormente(Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

2.1.4 Artrocinematica delle articolazioni unco-vertebrali

Superfici articolari. A livello del rachide cervicale esistono a ogni segmento due pic-cole articolazioni supplementari: le articolazioni unco-vertebrali. In una sezionefrontale (fig. 2.13) si riconosce fra i due piatti vertebrali il disco con il nucleo e l’anel-lo: questo però non giunge fino al bordo della vertebra. In effetti, il piatto vertebrale

Figura 2.13: Articolazioni uncovertebrali

superiore si innalza in due apofisi situate nel piano sagittale, le apofisi unciformi la cuifaccetta interna, che guarda in alto e all’interno, è ricoperta di cartilagine e corrispon-de, sul bordo infero-laterale del corpo vertebrale sovrastante, a una faccetta articolaresemilunare che guarda in basso e in fuori ed è ricoperta di cartilagine. Questa piccola

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2. Biomeccanica

articolazione è racchiusa in una capsula articolare che si confonde all’interno con il discointervertebrale17.

Movimenti Fisiologici e Movimenti accessori. Durante i movimenti di flesso-estensione, quando il corpo vertebrale sovrastante scivola in avanti e in dietro, si attuauno scivolamento analogo fra le faccette dell’articolazione unco-vertebrale. Le apofisiunciformi «guidano» il corpo vertebrale in questo movimento18.

Durante i movimenti di inclinazione (fig. 2.14) si producono in queste articolazionidei movimenti di apertura il cui angolo a′ ed a′′ è uguale all’angolo di inclinazione a chesi ritrova ancora nell’angolo formato dalle due orizzontali nn’ ed mm’ che passano perle apofisi trasverse. Su questo schema si nota inoltre lo spostamento del nucleo polposo

Figura 2.14: Articolazioni unco-vertebrali nei movimenti di inclinazione laterale

verso la convessità della curva e la messa in tensione della capsula dell’articolazioneunco-vertebrale dallo stesso lato. In realtà i movimenti di questa articolazione sonomolto più complessi: non esiste il movimento di inclinazione ma sempre dei movimentidi inclinazione accompagnati a dei movimenti di rotazione e di estensione. Dunque

17I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 198-199.18I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 198-199.

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2. Biomeccanica

nell’articolazione unco-vertebrale non esistono soltanto dei movimenti di apertura versol’alto o verso il basso, ma anche degli scivolamenti posteriori e delle aperture anteriori19.

2.1.5 Artrocinematica del disco intervertebrale cervicale

Le caratteristiche del disco del rachide cervicale sono già state precedentemente de-scritte20. In assenza dell’anulus posteriore, data la presenza della fessura trasversaleposteriormente, il margine posteriore del corpo vertebrale è libero di rotolare (swing)attorno a un asse situato anteriormente. Come esso rotola, i sui bordi postero-inferioriscivolano (glide) sopra e sotto la concavità del processo uncinato, mentre il suo processoarticolare inferiore scivola (glide) liberamente attraverso le faccette articolari superioridella vertebra sottostante (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

Al contrario dei legamenti che sono uniassiali, i dischi intervertebrali rispondono a ca-richi multivettoriali. Sotto il carico di alcune forze esterne, con l’eccezione delle tensioniuniassiali, i dischi trasmettono le forze compressive insieme ad altre componenti. In nor-mali condizioni fisiologiche il peso della testa grava sui dischi di C2-T1 con alcuni gradi dicompressione. Così il ruolo funzionale, meccanico, fondamentale è quello di rispondere aforze compressive. Come per i legamenti, le risposte interne del disco dipendono dal gra-do e dalla natura del carico (Kumaresan et al. 1999 [192]). Per esempio, nel carico dellaflessione fisiologica, il disco anteriore sostiene la compressione mentre il carico condivisocon l’anulus posteriore dipende dall’entità del momento flettente. Inoltre, poiché la testaè approssimativamente tre volte il peso del collo, è situata eccentricamente rispetto allacolonna cervicale e i dischi intervertebrali non trasmettono/oppongono carichi puri. Inaltre parole la compressione è associata con il momento di forza (Yoganandam et al.,2001 [366]).

L’anatomia non centrale del nucleo polposo contribuisce inoltre alla dissimile condivi-sione dei carichi interni con la porzione anteriore e posteriore dell’anulus. Così, durantele applicazioni di forze fisiologiche e traumatiche, i dischi intervertebrali rispondono auna varietà di vettori di carico inclusa la compressione, la deformazione e la tensione.Gli studi effettuati da Yoganandam et al. (2001 [366]) basati su modelli geometrici tri-dimensionali, hanno esaminato il ruolo del disco nella sua globalità e delle articolazioniuncovertebrali, ipotizzando che le differenze nelle forze di taglio regionali (ventrali, me-diali, dorsali) contribuiscono allo sviluppo dei disturbi età-correlati come la formazionedi osteofiti ed erniazioni discali (Kumaresan et al., 1999 [192]). I risultati indicano chela regione ventrale del disco sopporta le forze assiali più alte sotto tutte le modalità di

19I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 198-199.20cfr. paragrafo 1.5.2.

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2. Biomeccanica

carico. Tuttavia, la regione dorsale delle articolazioni disco-uncovertebrali sono sogget-te alle maggiori forze di taglio. La pressione intradiscale è più alta nei carichi severidi compressione-flessione. Queste forze (assiali ventralmente e di taglio dorsalmente)regione-specifiche, interne, accentuate nelle articolazioni disco-uncovertebrali formano labase per spiegare la comparsa di osteofiti che avvolgono il corpo-disco anteriore e lacomparsa di erniazioni discali (Kumaresan et al., 1999 [192]).

2.1.6 Articolazioni tra le zigapofisi

Come i dischi intervertebrali, anche le articolazioni tra le zigaposifi rispondono a vettoridi carico multipli. Insieme ai dischi, esse oppongono resistenza alle forze compressivenel rachide cervicale sub-assiale. La quota del carico compressivo resistita dalle duearticolazioni tra le zigapofisi a ogni livello cervicale, dipende dall’orientamento dellearticolazioni e dall’eccentricità delle forze esterne compressive. Da questo punto di vistaqueste articolazioni esercitano un ruolo complementare al disco. Il carico condiviso dallearticolazioni cambia con la degenerazione delle articolazioni stesse, del disco e dei corpivertebrali. A causa dell’orientamento obliquo dei processi articolari, le forze esterne sonoresistite da forze normali e di taglio nelle articolazioni. Così, sono supportate le forze ditaglio antero-posteriori. Poiché le articolazioni tra le zigapofisi sono piene di strutturesensibili al dolore, alcune deviazioni dalle sue funzioni fisiologiche causate da disordinidegenerativi o da traumi, possono portare al dolore faccetta-indotto nella testa, nel colloe nella spalla a seconda del livello in cui l’integrità dell’articolazione è compromessa.Inoltre, a causa della disposizione posteriore nella vertebra, è la struttura maggiormentestabilizzante per altri tessuti nella regione cervicale.

Le articolazioni tra le zigapofisi inoltre agiscono per limitare la torsione del disco,sebbene ciò predomini di più nel rachide toraco-lombare. I legamenti capsulari sonoimportanti stabilizzatori locali delle articolazioni tra le zigapofisi. L’accoppiamento deimovimenti del rachide cervicale inferiore nella flessione laterale e nella rotazione assialeè determinato dall’orientamento obliquo delle articolazioni tra le zigapofisi, insieme allearticolazioni uncovertebrali (Yoganandam et al., 2001 [366]).

2.1.7 Articolazioni uncovertebrali

Situate nei corpi-dischi vertebrali dei corpi medi, da C2 a T1, sono delle fenditure (pre-cedentemente designate come articolazioni di Luschka)(vedi fig. 2.15). Esse non sonoformate alla nascita e, dunque, non costituiscono delle articolazioni. Compaiono tardinell’infanzia; diventano più evidenti nell’età adulta è crescono in dimensioni con l’avan-

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2. Biomeccanica

zare dell’età, estendendosi fino a riunirsi sulla linea mediana per produrre una fessuratrasversale attraverso la parte posteriore del disco. Esse si formano nell’anulus fibrosotra i processi uncinati dei corpi vertebrali inferiori lateralmente, e medialmente al con-torno a sella dell’aspetto caudo-laterale del corpo vertebrale superiore. Permettono unampio grado di movimenti tra i corpi vertebrali e attraverso i dischi intervertebrali, par-ticolarmente nella rotazione assiale. Permettono al disco di assecondare l’accoppiamentodella latero-flessione e della rotazione assiale che è governata dalle articolazioni tra lezigapofisi. Queste articolazioni e le faccette articolari contribuiscono significativamente

Figura 2.15: Articolazioni unco-vertebrali

ai movimenti accoppiati del rachide, come dimostrato dai risultati ottenuti dalle simula-zioni effettuate con rimozione chirurgica estesa dei processi uncinati. Mentre i processiuncinati riducono i movimenti primari e accoppiati (particolarmente la rotazione as-siale e la flessione laterale), le articolazioni uncovertebrali incrementano la cinematica(Yoganandam et al., 2001 [366]).

2.2 Osteocinematica

2.2.1 Cinematica dell’articolazione atlanto occipitale

Studi sull’articolazione atlanto-occipitale nei cadaveri hanno trovato che il range di flesso-estensione è di circa 13°; la rotazione assiale è di 0°, ma circa 8° sono possibili quandoil movimento è forzato (Werne, 1958 [342]). Uno studio dettagliato radiografico suun campione di cadaveri (Worth, 1985 [352]; Worth e Selvik, 1986 [353]) ha trovatoche il range medio della flesso-estensione è di 18.6°, la rotazione assiale è di 3.4° e lalatero flessione è di 3.9°. Hanno inoltre rilevato che quando si esegue la flesso-estensione,questa è accompagnata da trascurabili movimenti negli altri piani; ma quando si esegue

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2. Biomeccanica

la rotazione assiale come movimento primario, si verificano 1.5° di estensione e 2.7° dilatero flessione.

Studi radiografici in vivo hanno esaminato solo il range della flesso-estensione perchéla rotazione assiale e la latero-flessione sono impossibili da determinare accuratamentedal piano della radiografia. Più studi concordano che il ROM è di 14-15°. L’enormevarianza nel range in individui normali ha portato un gruppo di ricercatori (Kottkee Mudale, 1959 [186]) ad astenersi dall’offrire una media o un range rappresentativo.Ciò si riflette formalmente negli studi di Lind et. al (1989 [200]) in cui il coefficientedi variazione supera il 100%. Le ragioni di queste discrepanze nelle ricerche non sonoimmediatamente apparenti dalle pubblicazioni originali, ma potrebbero essere dovutealle differenze nel modo con cui la flesso-estensione è eseguita e ai movimenti paradossalidell’atlante nelle differenti strategie indotte (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

2.2.2 Cinematica dell’articolazione atlanto-assiale

Nei cadaveri l’articolazione atlanto-occipitale mostra circa 47° di rotazione assiale e 10°nella flesso-estensione (Werne, 1958 [342]). La latero-flessione misura circa 5° (Dank-meĳer e Rethmeier, 1943 [75]) negli individui vivi: la radiografia planare non può essereusata per determinare accuratamente il range della rotazione assiale dell’atlante; le mi-gliori visuali della vertebra mentre si muove non possono pertanto essere ottenute. Diconseguenza, il range della rotazione assiale può essere ottenuto solo desumendolo daifilmati dei movimenti. Per questa ragione, più ricercatori che hanno usato la radiografiaplanare, hanno riportato solo il range della flesso-estensione eseguita dall’atlante.

Un approccio per ottenere dei valori della rotazione assiale dell’atlante è quello diusare radiografie bi-planari (Mimura et al., 1989 [222]). I risultati di alcuni studi rivelanoche il range totale della rotazione (da destra a sinistra) dell’occipite nei confronti di C2 èdi 75.2°. Inoltre essa è, in media, accompagnata da 14° di estensione e da 24° di flessionelaterale dalla parte controlaterale. La rotazione dell’atlante è quindi un movimento nonpuro: è accoppiato con un range sostanziale di estensione o, in alcuni casi, di flessione.L’accoppiamento nasce a causa del comportamento passivo dell’atlante sotto il caricoassiale della testa; se si flette o si estende durante la rotazione assiale, dipende dalla formadell’articolazione atlanto-assiale e dall’esatto orientamento di alcune forze longitudinaliche agiscono dalla testa all’atlante (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

Un altro modo per studiare il movimento di rotazione dell’atlante è quello mediantel’uso di scansioni mediante TAC. In una serie di rigorosi studi, Dvorak e colleghi (1990[284]) hanno esaminato l’anatomia dei legamenti alari, i movimenti dell’atlante nei ca-

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2. Biomeccanica

daveri, e come questi potrebbero essere dimostrati mediante TAC (Dvorak et al, 1987[90] [92]; 1988 [93]). Sono state confermate le precedenti dimostrazioni (Fielding et al.,1974 [108]) sul fatto che il legamento trasverso dell’atlante è un elemento critico nel con-trollare la flessione dell’atlante e la sua dislocazione anteriore (Dvorak et al., 1988 [93]).Hanno dimostrato inoltre che i legamenti alari sono le strutture principali che limitano larotazione assiale dell’atlante (Dvorak e Panjabi, 1987 [90]; Dvorak et al., 1988 [93]); lecapsule delle articolazioni atlanto-assiali laterali contribuiscono in piccola parte (Dvoraket al., 1988 [93]; Crisco et al., 1991 [70]). Nei cadaveri possono essere ottenuti 32° dirotazione da entrambi i lati, ma se i legamenti alari controlaterali sono recisi, il range siincrementa di circa il 30% (ad esempio di circa 11°)(Dvorak et al, 1987 [91]).

Negli individui normali, il range della rotazione, come è evidente nelle scansionialla TAC, è di 43° per ogni lato, con un’asimmetria di 2.7° (Dvorak et al., 1987 [92]).Le scansioni stabiliscono 56° come limite superiore affidabile di rotazione, quando puòessere sospettata l’ipermobilità patologica o in seguito a rottura del legamento alarecontrolaterale (Dvorak et al., 1987 [92]). Studiando un gruppo di pazienti con sospettaipermobilità, Dvorak et al. (1987 [92]; 1988 [94]) hanno visto che la media del ROM,da ogni lato, è di 58°.

2.2.3 Cinematica del rachide cervicale inferiore

Molti studi sul rachide cervicale inferiore hanno indicato che i movimenti di flesso-estensione sono i movimenti principali eseguiti da questo segmento. In letteratura èormai frequente ogni anno l’apporto di ulteriori contributi alle pubblicazioni già esistenticirca il ROM di questa regione. Gli studi sulle rotazioni assiali sono quelli che necessi-tano maggiormente però dello sviluppo delle radiografie biplanari e della TAC (Bogduke Mercer, 2000 [33]).

2.2.4 Rotazione assiale

Come spiegato precedentemente, la rotazione assiale del rachide cervicale tipico si verificapiù liberamente nel piano delle articolazioni tre le zigapofisi; ma nessuno ha determinatoil range di rotazione in questo piano. Quando essa avviene nel piano orizzontale, èinesorabilmente accoppiata con la latero-flessione. Di conseguenza le scansioni alla TACattraverso il piano orizzontale convenzionale sono confuse dal movimento del piano dellavisuale, e non rivelano la rotazione assiale pura. Quindi esse forniscono solo una stimaapprossimativa del range della rotazione delle vertebre cervicale tipiche.

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2. Biomeccanica

Dai modelli rappresentati da Kapandji21 emerge che durante il movimento di rota-zione pura, avviene un movimento di inclinazione-rotazione del solo rachide inferiore erealizza un’inclinazione che si traduce a livello dell’epistrofeo in un’inclinazione ugualea 25° sulla verticale. Ciò conferma quanto già dimostrato alla fine del XIX secolo daFick e Weber, i quali sostenevano che i movimenti di inclinazione erano sempre associatialla rotazione e che, d’altra parte, come hanno più recentemente sostenuto Penning eBrugger, i movimenti di inclinazione del rachide inferiore sono compensati dal rachi-de sotto-occipitale per ottenere la rotazione pura e viceversa i movimenti di rotazionedel rachide cervicale inferiore sono compensati dal rachide sotto-occipitale per ottenereun’inclinazione pura. Sempre dai modelli di Kapandji emerge che per ottenere la rota-zione pura dell’occipitale, la catena articolare sotto-occipitale a tre assi e tre gradi dilibertà deve muoversi secondo tre componenti:

• una componente di rotazione a destra che continua quella del rachide cervicaleinferiore e si attua in gran parte dell’articolazione atlo-assoidea e in parte minorenell’articolazione occipito-atlantoidea;

• un’estensione che compensa la flessione che comparirebbe per la rotazione puraverso destra;

• infine una leggera componente di contro-inclinazione.

Anatomicamente i movimenti si attuano nel rachide sotto-occipitale grazie all’azionedei piccoli muscoli sotto-occipitali22 che potrebbero essere chiamati muscoli regolatoripoiché il loro ruolo essenziale è quello di aggiustare in modo preciso le varie componenticompensatorie per neutralizzare i movimenti indesiderati e far apparire allo stato puro lacomponente richiesta. Esiste così una sorprendente analogia fra questi muscoli regolatorie i razzi direzionali che, mediante la loro azione esattamente calcolata, permettono dicontrollare l’assetto di un veicolo spaziale in rapporto a dei punti fissi23.

Durante il movimento di rotazione pura della testa a destra, la rotazione com-plementare del rachide sotto-occipitale verso destra è assicurata dall’azione dei muscoligrande obliquo, grande retto di destra e piccolo obliquo di sinistra. Tutti questi muscolisono nello stesso tempo estensori, realizzano dunque simultaneamente l’estensione prece-dentemente descritta. La contro-inclinazione a sinistra è ottenuta dal piccolo obliquo disinistra, dal retto laterale sinistro e dal piccolo retto anteriore sinistro. L’azione flessoriadi questi muscoli è compensata dalla componente estensoria dei precedenti24.

21I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 210.22cfr. paragrafo 3.3.23I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 212.24I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 212-213.

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2. Biomeccanica

L’ampiezza della rotazione è più difficile da apprezzare soprattutto per quel che ri-guarda le rotazioni elementari. La rotazione totale della testa è di 80-90° da ciascun lato.Nell’ambito di questa ampiezza si attribuiscono 12° all’articolazione occipito-atlantoideae 12° all’articolazione atlo-assoidea25.

2.2.5 Inclinazione

Analogamente con delle radiografie antero-posteriori fatte con il capo inclinato si puòapprezzare l’ampiezza totale dell’inclinazione che è approssimativamente di 45°; trac-ciando da una parte la linea che congiunge la base delle apofisi trasverse dell’atlantee dall’altra la linea che congiunge la base delle apofisi mastoidee, si trova approssima-tivamente un’ampiezza di circa 8° per l’inclinazione del rachide sotto-occipitale, cioèunicamente nell’articolazione occipito-atlantoidea26.

Durante il movimento di inclinazione pura della testa a destra, la componentedi contro rotazione verso sinistra si ottiene con la contrazione del grande obliquo, delpiccolo e grande retto posteriore di sinistra, l’inclinazione complementare a destra e conl’azione dei muscoli grande e piccolo retto di destra e dal piccolo obliquo destro. Infine, lacomponente di estensione di questi muscoli, così come l’estensione del rachide cervicaleinferiore, è quella che appare in seguito alla contro-rotazione pura verso sinistra, sonocompensate dai seguenti muscoli flessori: retto anteriore e piccolo retto anteriore didestra e retto laterale sempre di destra27.

2.2.6 Flesso-estensione

I primi studi sul rachide cervicale hanno esaminato il range di movimento dell’interorachide cervicale, tipicamente applicando il goniometro alla testa (Ferlic, 1962 [106];Bennett et al., 1963 [23]; Schoening e Hanna, 1964 [288]; Colachis e Strohm, 1965 [60];O’Driscoll e Tomenson 1982 [244]). Fondamentalmente, tuttavia, questi studi descrivo-no il range di movimento della testa. Nonostante forniscano dati impliciti sulla funzioneglobale del collo, non rivelano cosa effettivamente succede al suo interno. Alcuni stu-diosi hanno esaminato i cadaveri, tuttavia questi studi sono relativamente artificiali; ilmovimento dei segmenti scheletrici senza i muscoli non riflette come accuratamente simuovono gli individui vivi e sani. I ricercatori riconoscono che per una corretta compren-sione della cinematica cervicale, gli studi radiografici di individui normali sono necessari

25I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 214-215.26I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 214-215.27I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 212-213.

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2. Biomeccanica

e un largo numero di essi ha prodotto dei dati sul ROM di segmenti cervicali individualidel collo nel suo complesso (Mestdagh, 1976 [221]; Kottke e Mudale, 1959 [186]; Bhallae Simmons, 1969 [26]; Johnson et al., 1977 [168]; Dunsker, 1978 [87]).

Quello che è evidente in questi dati, tuttavia, è che mentre il range di valori è a volteriportato, la deviazione standard non lo è. Sembra che la maggior parte di questi studi siastata intrapresa in un’era precedente all’avvento del rigore statistico ed epidemiologico. Iprimi studi sul ROM sono anche viziati da una mancanza di attenzione per l’affidabilitàdella tecnica usata; errori intra- ed inter-osservatore non sono riportati. Ciò lascia ignotala misura in cui gli errori degli osservatori e quelli tecnici compromettono l’accuratezzadei dati riportati. Solo gli studi condotti in anni recenti specificano gli errori inter-osservatore delle tecniche; così solo questi dati possono essere considerati accettabili.Sfortunatamente, senza medie e deviazioni standard e senza i valori degli errori degliosservatori, quei dati sono al più illustrativi e non possono essere usati a fini diagnostici(Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

Paragonando delle radiografie di profilo durante i movimenti estremi di flesso-estensione,è possibile conoscere:

• l’ampiezza totale della flesso-estensione a livello del rachide cervicale inferiore: da100 a 110°;

• l’ampiezza totale della flesso-estensione a livello di tutto il rachide cervicale pren-dendo come riferimento il piano masticatorio: 130°;

• per sottrazione si può dedurre l’ampiezza propria di flesso-estensione nel rachidesotto-occipitale: da 20 a 30° 28.

2.2.6.1 Coerenza direzionale e temporale

Dagli studi effettuati da Van Mameren e colleghi (1990 [326]), mediante cineradiografiead alta velocità che hanno prodotto fino a 25 pose per ogni escursione dalla completaflessione alla completa estensione o viceversa, in 10 volontari normali a due e 10 settimanedalla prima osservazione, emergono dati rilevanti. Il massimo range di movimento diun determinato segmento cervicale non necessariamente è misurato dal range apparentequando la posizione della vertebra in flessione completa è comparata con la sua posizionein estensione completa. Spesso il massimo range è effettuato a un certo punto durantel’escursione prima che il collo raggiunga la sua posizione finale. In altre parole, unavertebra potrebbe raggiungere il suo massimo range di flessione, ma così come il collo


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2. Biomeccanica

continua verso la completa flessione, allo stesso modo la vertebra effettivamente inverteil suo movimento e si estende leggermente. Questo comportamento è particolarmenteevidente dei segmenti cervicali superiori: Occipite-C1, C1-C2.

Una conseguenza di ciò è che il ROM totale del collo non è la somma aritmeticadel ROM dei suoi segmenti. Un secondo risultato è che il ROM segmentale differisce aseconda che il movimento sia eseguito dalla flessione all’estensione oppure dall’estensionealla flessione. Nella stessa seduta, nello stesso individuo, una differenza di 5-15° puòessere registrata in un singolo segmento, particolarmente tra l’occipite e C1 e C6-C7.L’effetto collettivo di queste differenze, segmento per segmento, può tradursi in unadifferenza di 10-30° nel ROM totale.

Il terzo risultato è che il range di movimento non è stabile nel tempo. Una differenzain eccesso di 5° per lo stesso segmento nello stesso individuo può essere registrata se sonostudiati con la stessa tecnica ma in un’altra occasione, particolarmente nei segmentiOccipite-C1, C5-C6 e C6-C7. Retoricamente la questione diventa- quali osservazionisono veramente normali?- La risposta è che, entro un normale range individuale non siha un singolo valore; esso varia con il tempo ed è la varianza e il range della variazione checostituiscono il normale comportamento, non un singolo valore. L’implicazione è che unasingola osservazione del range deve essere interpretata attentamente e può essere usataper fini clinici solo con questa varianza in mente. Un minor range oggi, un maggiorrange domani, o viceversa, potrebbe essere solo la normale, giornaliera variazione e nonqualcosa di attribuibile a una malattia o a un intervento terapeutico.

I critici nel passato hanno sostenuto che per come il rachide cervicale si muove, deveesistere un ordine predeterminato in cui le singole vertebre cervicali si muovono, peresempio deve esserci un normale pattern di movimento o di cadenza. Buonocore et al.(1966 [57]) affermano che: “i processi spinosi si separano durante la flessione in unaregolare progressione a ventaglio”.

Il movimento di flessione inizia nel rachide superiore. L’occipite si separa delicata-mente dall’arco posteriore dell’atlante che poi si separa dolcemente dalla spina dell’asse,e così via lungo la colonna (Bogduk e Mercer, 2000 [33]). Gli spazi tra i processi spi-nosi diventano generalmente uguali nella flessione completa. Più importante è che ilprocesso spinoso si separa in una progressione ordinata. In estensione i processi spinosisi approssimano ritmicamente l’un l’altro in ordine inverso per diventare equidistantiin completa estensione. Questo pattern di movimento non è quello che normalmentesi verifica. Durante la flesso-estensione, il movimento delle vertebre cervicali è regolarema non è semplice; è complesso e intuitivo. Dagli studi di Van Mameren (1988 [325])emergono descrizioni complesse che riflettono a loro volta la complessità del movimento

61

2. Biomeccanica

dei singoli segmenti (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).La flessione inizia nel rachide cervicale inferiore (C4-7). All’interno di questo blocco

e, durante la fase iniziale del movimento, il segmento C6-7 costantemente fornisce il suomassimo contributo, prima di C5-6 e seguito da C4-5. Questa fase iniziale è seguita dalmovimento nel segmento C0-C2 e dopo in C2-3 e C3-4. Durante questa fase intermedia,l’ordine del contributo di C2-3 e C3-4 è variabile. Anche durante questa fase avvieneun’inversione del movimento (es. una lieve estensione) tra C6-7 e, in alcuni individui,tra C5-6. La fase finale del movimento coinvolge di nuovo il rachide cervicale inferiore(C4-7) e l’ordine del contributo dei singoli individui è C4-5, C5-6 e C6-7. Durantequesta fase C0-C2 esegue tipicamente un’inversione del movimento (es. l’estensione). Laflessione è così iniziata e terminata da C6-7. Non inizia mai a livello intermedio nelrachide cervicale. C0-C2 e C2-3, C3-4 contribuisce in modo massimale durante la faseintermedia del movimento, ma in ordine variabile (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

L’estensione inizia nel rachide cervicale inferiore (C4-7) ma l’ordine del contributodei singoli individui è variabile. Ciò è seguito dall’inizio del movimento tra C0-C2 e traC2-C4. Tra C2 e C4 l’ordine del contributo è abbastanza variabile. La fase terminaledell’estensione è segnata da un secondo contributo di C4-7, in cui i singoli segmenti simuovono nel seguente ordine: C4-5, C5-6, C6-7. Durante questa fase il contributo diC0-C2 è massimo (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

Questi stessi pattern sono stati confermati in studi che hanno riprodotto gli stessi inindividui durante occasioni separate (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

2.3 Centri Istantanei di Rotazione (ICR)

2.3.1 Definizione e localizzazione

Figura 2.16: Centri Istantanei di rotazione

Alcuni ricercatori, avendo notato la man-canza di utilità degli studi sul ROM, han-no esplorato il concetto di qualità delmovimento delle vertebre cervicali. Es-si hanno sostenuto che, sebbene forse nonsiano rivelati da anormalità del ROM, leanomalie nel rachide cervicale potrebbe-ro essere rivelate da pattern anormali delmovimento all’interno di questi segmenti(Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

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2. Biomeccanica

Quando una vertebra si muove dallacompleta estensione alla completa flessio-ne, il suo percorso sembra trovarsi lungoun arco il cui centro si trova da qualcheparte al di sotto della vertebra in movi-mento. Questo punto è chiamato cen-tro istantaneo di rotazione (instantaneous centre of rotation-ICR) e la sua loca-lizzazione può essere determinata usando semplicemente la geometria. Se i traccia-ti sono ottenuti da radiografie laterali del rachide cervicale in flessione e in esten-sione, il pattern del movimento di una data vertebra può essere ottenuto sovrap-ponendo i tracciati della vertebra sottostante. Ciò rivela la posizione della ver-tebra che si muove, in posizione di estensione o di flessione, in relazione ad unadeterminata vertebra sottostante (vedi fig. 2.16). La localizzazione del ICR è de-terminata disegnando la bisettrice perpendicolare al segmento che collega i pun-ti nelle due posizioni della vertebra che si muove. Il punto d’intersezione dellebisettrici perpendicolari segna la localizzazione degli ICR (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

Figura 2.17: Localizzazione dei CentriIstantanei di rotazione

Come risulta dai primi dati forniti daPenning (1964 [256]; 1988 [258]), la loca-lizzazione degli ICR è situata in posizio-ni diverse per diversi segmenti cervicali.Ai livelli cervicali inferiori sono localizzatiin prossimità dei dischi intervertebrali delsegmento in questione ma, nei segmentisuperiori, sono posti sostanzialmente sot-to questa posizione. Tuttavia i dati da es-so forniti non prevedono alcuni parametristatistici come la localizzazione media e lavarianza. Successivamente, quando è sta-ta sviluppata una tecnica con minori er-rori inter-osservatore ed è stata usata perdeterminare gli ICR in un campione di 40individui (Amevo, 1991 [8]), è stata realiz-zata una mappa con la localizzazione me-dia e la distribuzione degli stessi per i varisegmenti (vedi fig. 2.17). Dall’alto al bassogli ICR sono situati progressivamente più

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2. Biomeccanica

in alto e vicino ai dischi intervertebrali diquei segmenti. Una differenza critica inquesta progressione è l’altezza dei pilastri articolari (Nowitzke et al., 1994 [243]). Questisono minori tra C2-3 e progressivamente più alti tra C6-7. L’altezza dei processi artico-lari superiori a un dato livello ci dice di quanto la rotazione sagittale deve realizzarsi nelsegmento per permettere un’unità di traslazione (Nowitzke et al., 1994 [243]). Processialti precludono la traslazione a meno che la rotazione è relativamente ampia. Il rapportofra traslazione e rotazione determina la localizzazione del centro istantaneo di rotazione.

La localizzazione e la distribuzione sono coerenti con quelle descritte da Penning(Penning, 1964 [256]; 1988 [258]) ma i nuovi dati offrono il vantaggio che, poiché sonodescritti statisticamente, potrebbero essere usati per testare coerentemente ipotesi con-cernenti la normale o anormale localizzazione degli ICR. Nonostante le proteste di alcuniautori sulla validità e l’affidabilità degli ICR, essi sono stati rigorosamente difesi da vanMameren et al. (1992 [327]) mostrando che, un dato ICR può essere calcolato in modoaffidabile e coerente con un piccolo margine di errore tecnico. Inoltre, al contrario delROM, la localizzazione degli ICR è indipendente da quella che è stata calcolata sulla basedelle anteflessioni e retroflessioni; sorprendentemente gli ICR sono stabili nel tempo: nes-suna differenza significativa si verifica se essi sono ricalcolati due o dieci settimane dopol’osservazione iniziale (Van Mameren et al., 1992 [327]). Cosi gli ICR rappresentano unaffidabile e stabile parametro della qualità del movimento vertebrale con cui potrebberoessere analizzate le anormalità del movimento (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

2.3.2 Centri istantanei di rotazione anormali

Come proposto dai primi studi effettuati in materia da Dimmet e colleghi (1982 [85]),l’anormalità della qualità del movimento potrebbe essere identificata da localizzazionianormali degli ICR nei segmenti di movimento cervicale. Sono stati trovati ICR chepresentano un’ampia dispersione in pazienti sintomatici con cervicalgia rispetto agli in-dividui normali. Tuttavia i dati non dicono quali e quanto i centri istantanei di rotazionesono normali o anormali e in quale misura. Studi simili sono stati condotti da Mayere altri (1985 [212]) i quali affermano che in pazienti con cefalea cervicogenica ci sonoICR anormali nei segmenti cervicali superiori. Da uno studio condotto da Amevo e altri(1992 [9]), su 109 pazienti con esiti post-traumatici di cervicalgia, emerge che il 77% diessi presenta anormalità nella localizzazione degli ICR in almeno un livello segmentale.

Questa relazione tra la localizzazione assiale e il dolore è altamente significativa sta-tisticamente (vedi fig. 2.18); è chiara la relazione tra il dolore e l’anormalità nel pattern

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2. Biomeccanica

di movimento. Ulteriori analisi mostrano che i centri più anormali sono nei segmenticervicali superiori, in particolare a livello di C2-3 e C3-4. Tuttavia non ci sono evidenti

Figura 2.18: ICR e dolore

relazioni tra i livelli segmentali di localizzazione anormale degli ICR e il segmento ri-sultato essere sintomatico sulla base della provocazione discogenica o delle articolazionitra le zigapofisi (Amevo et al., 1992 [9]). Ciò suggerisce che forse i centri di rotazioneanormali non sono la causa di anormalità intrinseche dei segmenti dolorabili ma sonosecondari ad alcuni fattori quali lo spasmo muscolare (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

2.3.3 Basi biologiche

Dall’analisi matematica fornita da Bogduk e Mercer (2000 [33]) e dall’equazione che nederiva, risulta che la localizzazione normale e alcune localizzazioni anormali dei centridi rotazione istantanei sono governate dall’effetto risultante delle forze di compressione,di taglio e dai momenti di forza che agiscono sul segmento in movimento. Le forze dicompressione esercitate dai muscoli, dalla gravità e dalla resistenza alla compressioneesercitata dalle faccette e dal disco dei segmenti determinano la localizzazione dei centridi reazione. Le forze di taglio esercitate dalla gravità e dai muscoli e la resistenza a questeforze esercitata dai dischi intervertebrali e dalle faccette, determinano la grandezza dellatraslazione. I momenti di forza esercitati dalla gravità e dai muscoli e la resistenza aessi opposta dalla tensione dei legamenti, dalle capsule articolari e dall’anulus fibrosodeterminano l’ampiezza della rotazione. Queste relazioni permettono alla localizzazionedel centro di rotazione di essere interpretata in termini anatomici e patologici.

Dislocazioni degli ICR dalle loro normali localizzazioni possono verificarsi solo senon sussiste il normale equilibrio tra le forze di compressione e di taglio o se i momentidi forza sono disturbati. Inoltre la dislocazione in direzioni particolari può avveniresolo come il risultato di combinazioni certe e finite di alterazioni di tali variabili. Peresempio, l’equazione dei centri di rotazione dice che la dislocazione posteriore e versoil basso può verificarsi solo se c’è una dislocazione posteriore simultanea del centro di

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2. Biomeccanica

reazione o una riduzione nella rotazione (Bogduk et al., 1995 [32]). Meccanicamente,questa combinazione di alterazioni è raggiunta più facilmente dall’accresciuta tensionemuscolare posteriore (Bogduk e Mercer, 2000 [33]).

Il potenziale di applicazione degli ICR nella diagnosi cervicale è clinicamente rilevan-te. (Amevo et al., 1992 [9]). Tuttavia, i centri di rotazione anormali non necessariamentesono nel segmento sintomatico. Inoltre, essi non riflettono il danno in questi segmenti.Piuttosto, essi sembrano riflettere effetti secondari sul dolore. Teoricamente, è possibi-le applicare l’equazione sui centri di rotazione per risolvere, caso per caso, quando uncentro di rotazione anomalo è dovuto allo spasmo muscolare, al danno nella tensione mu-scolare o all’alterata contrazione compressiva del disco. Gli studi necessari tuttavia nonsono ancora stati condotti. Per i clinici interessati questo campo resta aperto (Bogduke Mercer, 2000 [33]).

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Capitolo 3

Fisiologia articolare

Muscoli, azione e innervazione I muscoli del distretto cervicale, in rapporto allaloro posizione rispetto al rachide, possono essere distinti anatomicamente in anteriori,laterali e sub-occipitali. I muscoli sub-occipitali, che sono per la maggior parte postiprofondamente nella regione della nuca, vengono da altri descritti insieme ai muscoli deldorso; questi ultimi, a livello del collo, sono situati più superficialmente rispetto ai primi.Tra i muscoli sub-occipitali sono compresi anche alcuni muscoli anteriori profondi1. Piùin profondità, a ridosso della colonna vertebrale, si collocano i muscoli propri del dorso2.

3.1 Muscoli Anteriori

I muscoli anteriori della regione cervicale comprendono i muscoli sopraioidei e sottoioideiche sono posti superficialmente e i muscoli prevertebrali che sono situati al davanti dellacolonna cervicale.

Imuscoli prevertebrali3 sono situati profondamente nel collo, al davanti del rachidecervicale e sono ricoperti dalla lamina della fascia cervicale. Sono innervati dai ramianteriori dei nervi spinali cervicali.

• Il muscolo retto anteriore della testa: è un breve muscolo situato tra la basedel cranio e la prima vertebra cervicale (vedi fig. 3.1).

Origina dalla massa laterale dell’atlante e si dirige in alto e medialmente, davanti all’arti-colazione atlanto-occipitale, per inserirsi alla faccia inferiore della parte basilare dell’ossooccipitale.

1AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 154.2AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 150.3AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 157.

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3. Fisiologia articolare

Figura 3.1: Muscoli anteriori del distretto cervicale

Azione: Il muscolo retto anteriore della testa flette il capo.

• Il muscolo lungo del collo: è il più profondo dei muscoli prevertebrali; si estendedalla faccia anteriore del rachide cervicale e dall’arco anteriore dell’atlante fino allaterza vertebra dorsale (vedi fig. 3.1). Egli quindi riveste da una parte e dall’altradella linea mediana tutta la faccia anteriore del rachide cervicale4. Unisce le primetre vertebre toraciche e le ultime tre vertebre cervicali alle prime vertebre cervicali5.

È formato da tre fasci di fibre6:

1. le fibre laterali (o oblique) superiori uniscono i tubercoli anteriori dei processitrasversi delle vertebre cervicali, dalla seconda alla quinta, al tubercolo sull’arcataanteriore dell’atlante;

2. le fibre laterali (oblique) inferiori originano dalla superficie anteriore del corpodelle prime tre vertebre toraciche e si inseriscono ai processi trasversi delle ultimedue vertebre cervicali;

4I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 220.5AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 157.6AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 157.

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3. le fibre mediali (o porzione verticale) dalla superficie anteriore dei corpi delle primetre vertebre toraciche e da quelli delle ultime tre cervicali, raggiungono i corpi dellaseconda, terza e quarta vertebra cervicale (sulla superficie anteriore).

Azione: La sua contrazione bilaterale e simmetrica spiana la lordosi cervicale e de-termina la flessione del collo. Gioca quindi un ruolo assai importante nella statica delrachide cervicale. La sua contrazione unilaterale determina la flessione del rachide eun’inclinazione dal lato della contrazione7.

• il muscolo lungo della testa: unisce la superficie inferiore dell’osso occipitalealle vertebre cervicali decorrendo ventralmente al precedente (vedi fig. 3.1).

Origina dai tubercoli anteriori dei processi trasversi delle vertebre cervicali, dalla terzaalla sesta, e si inserisce alla parte basilare dell’osso occipitale.

Azione: Il muscolo lungo della testa se si contrae da un solo lato, inclina lateralmentela testa; la contrazione dei due muscoli invece la flette8.

3.2 Muscoli laterali

• Il muscolo platisma: è un’ampia e sottile lamina muscolare contenuta nellospessore del sottocutaneo, superficialmente alla lamina superficiale della fasciacervicale.

Origina dalla cute e dalla fascia della parte superiore del torace e della spalla, davantiai muscoli grande pettorale e deltoide e, superata la clavicola, decorre verso l’alto emedialmente per inserirsi alla cute della regione masseterina, della commessura labialee del mento e alla faccia esterna della mandibola; i fasci più mediali possono incrociarsisulla linea mediana. È innervato dal nervo facciale.

Azione: Il muscolo platisma stira e corruga la cute del collo, abbassa la mandibola esposta in basso e lateralmente la commessura labiale9.

• Il muscolo sternocleidomastoideo: è un robusto muscolo bicipite situato nellaparte anterolaterale del collo dove dà nome alla regione omonima (vedi fig. 3.2).

7I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 220.8AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 157.9AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 158.

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Figura 3.2: Muscoli laterali del distretto cervicale

Origina con un capo sternale dal margine superiore del manubrio dello sterno e con uncapo clavicolare dal quarto mediale della faccia superiore della clavicola. I due capi sifondono in un unico ventre spesso e quadrilatero che si dirige in alto e lateralmente perinserirsi al processo mastoideo, sulla sua superficie laterale, e alla parte anteriore dellalinea nucale superiore. Il muscolo è accolto in uno sdoppiamento della lamina superficialedella fascia cervicale ed è posto superficialmente al fascio vascolo nervoso del collo. Èinnervato dal nervo accessorio e dai rami anteriori del secondo e del terzo nervo spinalecervicale10.

Kapandji11 identifica il muscolo sternocleidomatoideo comemuscolo sterno-cleido-occipito-mastoideo, suddividendolo in quattro capi:

• il capo profondo: il cleido-mastoideo teso dal terzo interno della clavicola all’a-pofisi mastoidea;

• tre capi superficiali che disegnano una ”N” quando si separano, ma che in realtàsono uniti l’uno all’altro, salvo nella parte infero-interna vicino all’estremità internadella clavicola, ove si forma la fossetta di Sédilot attraverso la quale si intravede ilcleido-mastoideo. Questi tre capi sono:

10AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 158,159.11I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 218.

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– il cleido-occipitale che ricopre la maggior parte del cleido-mastoideo e lacui inserzione si spinge lontano posteriormente sulla linea curva superioredell’occipite;

– lo sterno-occipitale;

– lo sterno-mastoideo;

Questi ultimi due hanno inserzione per mezzo di un tendine comune sul bordosuperiore del manubrio sternale. Lo sterno-occipitale va a raggiungere le inserzionidel cleido-occipitale sulla linea curva superiore; quanto allo sterno-mastoideo, sifissa sul bordo superiore e quello anteriore dell’apofisi mastoidea.

Nel suo insieme lo sterno-cleido-occipito-mastoideo forma una larga banda muscolare tesasulla faccia antero-laterale del collo, obliqua in basso e in avanti, la cui parte salienteè costituita in basso e in avanti dal tendine comune allo sterno-occipitale e allo sterno-mastoideo. Questi due muscoli formano un corpo carnoso fusiforme ben visibile sotto lacute. I due tendini destro e sinistro delimitano la fossetta soprasternale.

Azione: La contrazione unilaterale determina un triplice movimento, associando larotazione della testa dalla parte opposta a quella della sua contrazione, l’inclinazione dallato della sua contrazione e l’estensione. Questo movimento indirizza lo sguardo versol’alto e dalla parte opposta alla contrazione del muscolo. Questo atteggiamento del capoè molto caratteristico nel torcicollo congenito dovuto spesso all’accorciamento di unodei fasci dello sterno-cleido-occipito-mastoideo. La contrazione simultanea dei due fascidello sterno-cleido-occipito-mastoideo:

• se il rachide cervicale non è fisso, determina una iperlordosi del rachide cervicalecon un’estensione del capo e una flessione del rachide cervicale su quello dorsale;

• se, al contrario, il rachide cervicale è reso rigido e rettilineo dalla contrazionedei muscoli prevertebrali, determina la flessione del rachide cervicale sul rachidedorsale e una flessione della testa in avanti.

Sono innervati dai rami anteriori dei nervi cervicali, dal terzo all’ottavo12.

• I muscoli scaleni: sono simili a delle vere e proprie «sartie» muscolari. Sonosituati profondamente al muscolo sternocleidomastoideo, lateralmente alla colonnacervicale e collegano le vertebre cervicali alle prime due coste (vedi fig. 3.1 e fig. 3.2).


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Il muscolo scaleno anteriore, di forma triangolare a vertice inferiore, si fissa con quattrotendini sui tubercoli della terza, quarta, quinta e sesta apofisi trasversa cervicale, le suefibre muscolari convergono in un unico tendine inserito sul tubercolo di Lisfranc sullafaccia superiore dell’estremità anteriore della prima costa. La direzione principale delcorpo muscolare dello scaleno anteriore è obliqua in basso, in avanti e in fuori.

Il muscolo scaleno medio, situato indietro e a contatto dello scaleno anteriore, si fissain alto mediante sei linguette tendinee sulle apofisi trasverse delle sei ultime vertebrecervicali a livello del tubercolo anteriore e del bordo esterno della doccia trasversa dellaseconda, terza, quarta, quinta e sesta vertebra cervicale, sulla trasversa della settima.Il corpo muscolare appiattito dall’avanti all’indietro, triangolare a vertice inferiore, sidirige obliquamente in basso e in fuori, leggermente in avanti, per terminare sulla fac-cia superiore della prima costa, immediatamente dietro il solco impresso dal passaggiodell’arteria succlavia.

Il muscolo scaleno posteriore è situato posteriormente ai due precedenti; si inserisce inalto con tre linguette tendinee sui tubercoli posteriori delle trasverse dalla quarta, quintae sesta cervicale. Il corpo muscolare, appiattito trasversalmente, è posto al di fuori eposteriormente allo scaleno medio con il quale più o meno si confonde. Si inseriscemediante un tendine appiattito al bordo superiore e alla faccia esterna della secondacosta.

Fra lo scaleno anteriore e medio passano i rami di origine del plesso brachiale el’arteria succlavia13.

Il muscolo scaleno minimo (presente in circa il 30% dei soggetti) origina dal tubercoloanteriore del processo trasverso della settima vertebra cervicale e si inserisce alla primacosta e alla cupola pleurica14.

Azione: La contrazione simmetrica degli scaleni determina la flessione del rachide cer-vicale sul rachide dorsale e un’iperlordosi se il rachide cervicale non è reso rigido dallacontrazione del muscolo lungo del collo. Al contrario, se il rachide cervicale è irrigiditodal lungo del collo, la contrazione simmetrica degli scaleni determina soltanto la flessionedel rachide cervicale sul rachide dorsale. La contrazione unilaterale degli scaleni deter-mina l’inclinazione e la rotazione del rachide dal lato della contrazione Gli scaleni sonoanche dei muscoli inspiratori accessori quando, prendendo appoggio sulle loro inserzionicervicali, sollevano le prime due coste15.

13I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 224.14AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 160.15I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 224.

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• Il muscolo retto laterale della testa: è un piccolo muscolo situato tra labase del cranio e la prima vertebra cervicale. È il più prossimale dei muscoliintertrasversari16.

Origina dalla massa laterale dell’atlante e si porta in alto e lateralmente per inserirsi allafaccia inferiore del processo giugulare dell’osso occipitale (vedi fig. 3.1).

Azione: La sua contrazione bilaterale determina una flessione del capo sul rachidecervicale; la sua contrazione unilaterale determina invece una leggera inclinazione dallato della contrazione: questi due movimenti si effettuano nell’articolazione occipito-atlantoidea17.

Kendall18 annovera tra i muscoli del collo anche il muscolo trapezio. I suoi fascisuperiori originano dalla protuberanza occipitale esterna, dal terzo mediale della lineanucale superiore, dal legamento nucale e dal processo spinoso della settima vertebracervicale e si inserisce sul terzo laterale della clavicola e sul processo acromiale dellascapola.

3.3 Muscoli sub-occipitali

I muscoli sub-occipitali sono posti profondamente, intorno alla colonna cervicale, e uni-scono le prime due vertebre cervicali alla superficie inferiore dell’osso occipitale. Sonoinnervati dai rami posteriori dei nervi spinali cervicali19 (vedi fig. 3.3).

La fisiologia dei piccoli muscoli sub-occipitali è abitualmente trascurata: questo de-riva dal fatto che non è intesa come il completamento della fisiologia dei muscoli delrachide cervicale inferiore. In realtà, il ruolo di questi muscoli «regolatori» è fonda-mentale dell’atteggiamento del capo, per accentuare o eliminare componenti di volta involta desiderate o no, partendo dal movimento univoco del rachide cervicale inferiore.Kapandji individua20:

• Ilmuscolo piccolo retto posteriore del capo: di forma triangolare, appiattito,più corto e più profondo del muscolo grande retto posteriore del capo, posto imme-diatamente al di fuori della linea mediana, che si estende dal tubercolo posterioredell’atlante al suo arco posteriore, fino al terzo interno della linea curva occipitale

16AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 160.17I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 222.18Kendall FP et al. I Muscolo - Funzioni e Test. 2006. pag. 146, 156, 157.19AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 160, 161.20I.A. Kapandji. Fisiologia articolare. Vol.3 - Tronco e rachide. 2006, pag. 232.

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Figura 3.3: Muscoli sub-occipitali

inferiore (linea nucale inferiore). La sua direzione è obliqua in alto, leggermentein fuori, e più direttamente in dietro del grande retto posteriore. Questo si spie-ga per il fatto che l’arco posteriore dell’atlante è più profondo dell’apofisi spinosadell’epistrofeo;

• Il muscolo grande retto posteriore del capo: è posto lateralmente e superfi-cialmente al precedente21; è un muscolo triangolare a base superiore, che si estendedall’apofisi spinosa dell’epistrofeo fino alla linea curva inferiore dell’occipitale. Lasua direzione è obliqua in alto e leggermente in fuori ed in dietro.

• Ilmuscolo obliquo superiore della testa (o piccolo obliquo del capo): è un mu-scolo corto, appiattito, triangolare, posto dietro l’articolazione occipito-atlantoideache si estende dall’apofisi trasversa dell’atlante al terzo esterno della linea curvainferiore dell’occipitale. La sua direzione è obliqua in alto e in dietro. È pratica-mente posto su un piano sagittale poiché non si dirige del tutto in fuori. La suadirezione è parallela a quella del piccolo retto posteriore e perpendicolare a quelladel grande obliquo;

• Il muscolo obliquo inferiore della testa (o grande obliquo del capo): muscolo


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allungato, spesso fusiforme, posto al di sotto e al di fuori del grande retto originadalla parte laterale del processo spinoso dell’asse, si dirige in alto e lateralmente perinserirsi alla massa laterale dell’atlante. Si trova quindi su un piano che incrociaquello dei muscoli precedenti, particolarmente per quanto riguarda il piccolo rettoposteriore del capo.

Azione: La contrazione unilaterale dei quattro muscoli posteriori sotto-occipitali deter-mina l’inclinazione del capo dal lato della loro contrazione, mobilizzando l’articolazioneoccipito-atlantoidea. Il più efficacie di questi muscoli inclinatori è certamente il piccoloobliquo la cui contrazione determina l’allungamento del suo omologo controlaterale. Ilpiccolo obliquo prende appoggio sull’apofisi trasversa dell’atlante, stabilizzata dalla con-trazione del grande obliquo; il grande retto è meno efficace del piccolo obliquo e anche ilpiccolo retto è poco efficace, perché è troppo vicino alla linea mediana.

La contrazione simultanea e bilaterale dei muscoli posteriori sotto-occipitali determi-na l’estensione della testa sul rachide cervicale superiore: questa estensione si effettuaa livello dell’articolazione occipito-atlantoidea grazie alla contrazione del piccolo rettoposteriore e del piccolo obliquo e a livello dell’articolazione atlo-assoidea, grazie allacontrazione del grande retto posteriore e del grande obliquo.

3.4 Muscoli spinodorsali

I muscoli spinodorsali, o muscoli propri del dorso, sono situati a ridosso della colonnavertebrale, nel solco compreso tra i processi spinosi delle vertebre e gli angoli costali.Sono numerosi e disposti in piano sovrapposti; si estendono dalla base del cranio allafaccia posteriore del sacro. Agiscono modificando l’assetto della colonna vertebrale; sonorivestiti dalla lamina posteriore della fascia toracolombare che li separa dai muscoli deipiani più superficiali (vedi fig. 3.4).

3.4.1 Muscoli spinotrasversari

Comprendono il muscolo splenio della testa e del collo che sono innervati dai ramiposteriori del secondo, terzo e quarto nervo spinale cervicale22.

• Muscolo splenio della testa

È situato profondamente al trapezio, allo sternocleidomastoideo e al dentato posterioresuperiore e superficialmente rispetto al muscolo erettore della colonna.

22AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 150, 151.

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Figura 3.4: Muscoli spinodorsali

Origina dalla parte inferiore del legamento nucale e dai processi spinosi della settimavertebra cervicale e delle prime due toraciche, si dirige in alto e lateralmente e si inserisceai due terzi laterali della linea nucale superiore e al processo mastoideo del temporale.

Azione: Il muscolo splenio della testa inclina ed estende la testa ruotandola dal propriolato se si contrae da entrambi i lati la estende.

• Muscolo splenio del collo

È situato profondamente ai muscoli dentato posteriore superiore e ai muscoli romboidie superficialmente rispetto al muscolo erettore della colonna.

Origina dai processi spinosi della terza, quarta e quinta vertebra toracica e, diri-gendosi in alto e lateralmente, si inserisce ai processi trasversi delle prime tre vertebrecervicali.

Azione: Il muscolo splenio del collo estende la colonna cervicale.

3.4.2 Muscolo erettore della colonna

È chiamato anche muscolo sacrospinale ed è un lungo muscolo esteso dal sacro alla nucain cui si possono distinguere tre parti23:


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• il muscolo ileocostale, più laterale;

• il muscolo lunghissimo, intermedio;

• Il muscolo spinale, più mediale.

È innervato dai rami posteriori dei nervi spinali da C4 a L3.

Azione: Estende la colonna ed è fondamentale per il mantenimento della stazioneeretta. Se si contrae da un solo lato inclina la colonna; i muscoli che si inseriscono allatesta estendono e inclinano quest’ultima dal proprio lato.

• Muscolo ileocostale

È suddiviso in due parti: il muscolo ileocostale dei lombi e del collo.Il muscolo ileocostale del collo origina dagli angoli delle prime cinque o sei coste

e si inserisce ai processi trasversi della quarta e sesta vertebra cervicale.

• Muscolo lunghissimo

È posto medialmente all’ileocostale e può essere suddiviso in muscolo lunghissimo deltorace, del collo e della testa.

Il muscolo lunghissimo del collo origina dai processi trasversi delle prime sei ver-tebre toraciche e si inserisce ai tubercoli posteriori delle vertebre cervicali, dalla secondaalla quinta.

Ilmuscolo lunghissimo della testa origina dai processi trasversi delle prime verte-bre toraciche e dalle ultime cinque cervicali e si inserisce al processo mastoideo dell’ossotemporale.

• Muscolo spinale

È il più mediale delle tre parti del muscolo erettore della colonna e può essere anch’essosuddiviso in muscolo spinale del torace, della testa e del collo.

Il muscolo spinale del collo origina dai processi spinosi delle prime due vertebretoraciche e delle ultime due cervicali e si inserisce ai processi spinosi delle seconda, terzae quarta vertebra cervicale. Il muscolo spinale della testa ha origini simili allo spinaledel collo e si inserisce, fondendosi con il muscolo semispinale della testa, alla squamadell’occipitale, tra la linea nucale superiore e quella inferiore.

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3.4.3 Muscoli trasversospinali

Si estendono dal sacro alla base del cranio e sono posti profondamente al muscolo erettoredella colonna. Originano dai processi trasversi delle vertebre e si inseriscono ai processispinosi; sono suddivisi in tre parti, dalla superficie alla profondità24:

• i muscoli semispinali;

• i muscoli multifidi;

• i muscoli rotatori.

Sono innervati dai rami posteriori dei nervi spinali cervicali, toracici e lombari.

Azione: I muscoli trasversospinali estendono la colonna vertebrale e la ruotano versoil lato opposto; i muscoli che si inseriscono all’osso occipitale estendono la testa e laruotano dal lato opposto.

• Muscolo semispinale

È il più superficiale ed è costituito dal muscolo semispinale del torace, del collo e dellatesta.

Il muscolo semispinale del collo origina dai processi trasversi delle prime seivertebre toraciche e si inserisce ai processi spinosi della seconda, terza, quarta e quintavertebra cervicale.

Il muscolo semispinale della testa origina dai processi trasversi delle prime seivertebre toraciche e dalle ultime quattro cervicali e si inserisce alla squama dell’ossooccipitale, tra la linea nucale superiore e quella inferiore.

• Muscolo multifido

È anch’esso suddiviso in tre parti:

• il muscolo multifido del torace;

• il muscolo multifido del collo;

• il muscolo multifido della testa.

I suoi fasci si estendono dalla faccia posteriore del sacro all’asse; si tratta di piccoli fascimuscolari che dai processi trasversi delle vertebre si portano ai processi spinosi da una aquattro vertebre soprastanti.


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• Muscoli rotatori

Sono i più profondi tra i muscoli trasversospinali e possono essere suddivisi in rotatoridei lombi, del torace e del collo.

I muscoli rotatori sono costituiti da piccoli fasci muscolari che si portano dal processotrasverso di una vertebra al processo spinoso della vertebra soprastante.

3.4.4 Muscoli interspinosi

Sono piccoli muscoli tesi tra i processi spinosi delle vertebre contigue, lateralmente ailegamenti interspinosi. Si estendono dall’osso sacro all’asse e possono essere distinti ininterspinosi dei lombi, del torace e del collo.

Sono innervati dai rami dorsali dei nervi spinali, dal terzo cervicale all’ultimo lomba-re25.

Azione: I muscoli interspinosi sono estensori della colonna vertebrale.

3.4.5 Muscoli intertrasversari

Sono formati da brevi fasci tesi tra i processi trasversi delle vertebre contigue. Sonoinnervati dai rami anteriori dei nervi spinali cervicali e dai rami posteriori dei nervispinali cervicali, toracici e lombari.

I muscoli intertrasversari sono distinti in lombari, toracici e cervicali. Sono singolitra i processi trasversi delle vertebre toraciche, dove possono anche mancare; sono doppitra i processi trasversi delle vertebre cervicali, uno anteriore e uno posteriore; e doppianche tra i processi costiformi delle vertebre lombari, uno laterale e uno mediale.

Azione: I muscoli intertrasversari inclinano la colonna vertebrale dal proprio lato; sesi contraggono contemporaneamente sui due lati, la stabilizzano26.

L’importanza della muscolatura profonda. Nella postura eretta neutra del rachi-de cervicale, la resistenza passiva al movimento è minima (Oatis, 2004 [245]). Il supportoai segmenti cervicali è fornito dal rivestimento muscolare formato dal muscolo lungo delcollo anteriormente e dai muscoli semispinale e multifido (della regione cervicale) poste-riormente. In particolare, il muscolo lungo del collo ha la maggiore funzione posturale nelsupportare e sostenere la lordosi cervicale (Revel et al., 1994 [274]) . Inoltre, la regione

25AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 150, 151.26AA.VV. Trattato di Anatomia Umana. 2006; pag. 150, 151.

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craniocervicale è supportata dai muscoli che si inseriscono sul cranio e che estendono isegmenti cervicali superiori, come il muscolo lungo del capo anteriormente, e gli estensorisub-occipitali, il semispinale e lo splenio del capo posteriormente (Kettlert et al., 2002[184]). L’importanza dei muscoli profondi nel mantenere la postura cervicale è stata ve-rificata tramite un modello computerizzato, il quale mostrava regioni di instabilità localee segmentale solo se la i muscoli superficiali (larghi) effettuavano movimenti (simulati),soprattutto nella posizione neutra o quasi verticale (Winters e Pelers, 1990 [348]).

L’azione dei muscoli cervicali profondi avviene in sinergia con l’attività muscolaresuperficiale per stabilizzare i segmenti cervicali, soprattutto nel range di movimentointermedio e funzionale del rachide cervicale (Falla et al., 2007 [102]).

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Parte II

Dolore Cervicale e alterazionedell’equilibrio posturale

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Capitolo 4

Il dolore cervicale

4.1 Il Dolore Spinale

È comune distinguere il dolore in tre tipi:

• Dolore nocicettivo;

• Dolore neurogenico;

• Dolore psicogenico.

Un individuo può presentare segni o sintomi dei distinti tipi di dolore o di tutti i tipi didolore.

Il dolore nocicettivo è causato dalla stimolazione di recettori dolorifici (nocicettori),presenti in molti tessuti come la pelle, i muscoli, le fasce, le articolazioni e i vasi sanguigni.

Il dolore neurogenico, o neuropatico, origina da una lesione del sistema nervoso cen-trale e/o periferico. I meccanismi d’origine di questi due tipi di dolore possono avereparti in comune, come ad esempio nella lesione di un tessuto molle, che determina sial’attivazione dei nocicettori che la compromissione del nervo.

Il dolore psicogenico è un tipo di dolore inusuale che compare in diverse patologie,come profonde depressioni e schizofrenia. Questo tipo do dolore deve essere distinto dagliimpairments che possono insorgere secondariamente a stati algici (Nachemson e Jonsson,2000 [230]).

4.2 Il Dolore Cervicale: cenni di neurofisiologia

Le esatte cause del dolore nocicettivo o neurogenico a livello del rachide cervicale, inmolti pazienti, non sono ben note. Alcuni studiosi sostengono l’ipotesi che alcune so-

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4. Il dolore cervicale

stanze endogene rilasciate dal processo infiammatorio (serotonina, istamina, citochine ealtre sostanza) possano raggiungere il corpo cellulare nel ganglio dorsale, trasportate dalflusso assonale. Questo causerebbe l’iperattività delle cellule del ganglio dorsale, con leconseguenti implicazioni per il dolore alla schiena.

Studi degli anni ’90 dimostrano come numerose strutture muscolo-scheletriche del ra-chide cervicale (muscoli, tendini, legamenti, capsula articolare, disco, piatto vertebrale evertebre), ad eccezione del nucleo polposo del disco intervertebrale e del legamento gial-lo, siano abbondantemente innervate da sottili fibre nervose di tipo C, non mielinizzate(vedi fig. 4.1). In numerosi campioni di dischi severamente degenerati, le stesse termi-

Figura 4.1: Strutture vertebrali sensibili al dolore

nazioni nervose sono state trovate contestualmente alla proliferazione di vasi sanguignicresciuti all’interno del disco in seguito al processo degenerativo; questa situazione non siverifica in un disco sano o moderatamente degenerato. Infiammazioni croniche e fibrosi,risultanti da danni vascolari attorno al disco, sono state proposte come uno dei possibilimeccanismi del dolore alla schiena. I vasi sanguigni sono stati inoltre trovati nel disco esul piatto vertebrale dei meccanocettori.

Numerose sono le possibili cause d’origine del dolore alla schiena. Fra queste, le menofrequenti (1-15%) sono quelle che vengono definite “red flags”, che nella pratica clinicadel terapista manuale, dovrebbero da subito essere escluse in tutti i pazienti con sindromidolorose al rachide. Alcune specifiche patologie sono associate all’infiammazione e allastimolazione delle fibre C; ad esempio le infiammazioni, le neoplasie e le neuropatie veree proprie, come quelle legate al diabete. Altre patologie specifiche dimostrabili anatomo-patologicamente e legate al mal di schiena, sono le erniazioni discali, le spondilolistesi,le severe modificazioni degenerative con mal posizionamento scheletrico, l’osteoporosi

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con frattura, le stenosi spinali e le malattie reumatiche. Naturalmente tutte le strutturemuscolo-scheletriche del rachide, come le faccette articolari, i dischi intervertebrali, levertebre, i muscoli, i tendini, i legamenti, etc., possono essere fonte di dolore.

A livello del rachide cervicale, le arterie vertebrali, riccamente innervate sia dal si-stema nervoso simpatico che dal parasimpatico, possono contribuire indirettamente aldolore riferito viscerogenico, condizione clinica di difficile comprensione. Spondilolisi espondilolistesi possono determinare dolore e instabilità del tratto cervicale. Eisenstein ecolleghi trovarono fibre C demielinizzate nelle spondilolistesi di alcuni pazienti operati.Altre patologie, frequentemente causa di dolore cervicale, sono la fibromialgia e l’RSI(Ripetitive Strain Injury)(Nachemson e Jonsson, 2000 [230]).

4.3 Il dolore cervicale acuto

Il dolore acuto al collo può derivare da carichi impartiti internamente ai tessuti in singoliepisodi di eccesso di tensione o episodi ripetitivi di microtraumi. Può anche derivareda carichi impartiti esternamente (es. da cadute o da oggetti che colpiscono la testae il collo) (Vernon e Humphreys, 2007 [332]) anche se il più delle volte coincide con iltrauma da colpo di frusta cervicale (o whiplash injury, in inglese) a seguito di collisioninegli impatti automobilistici.

Non esiste una definizione coerente per l’applicazione del termine “acuto” al tempotrascorso dalla comparsa del dolore, con segnalazioni in letteratura che variano da giornia mesi. Vernon e Humphreys (2007 [332]) hanno definito “acuta” una situazione clinicai cui sintomi durano da non più di 4 settimane. I lavori della Quebec Task Force (QTF),riguardo al report sui disordini associati al colpo di frusta (Spitzer et al., 1995 [298]) eil Cochrane Back Group (2003 [328]), supportano questa definizione.

Si pensa che il naturale decorso del dolore cervicale acuto possa coinvolgere non piùdi alcuni giorni o qualche settimana per un significativo recupero (Vernon e Humphreys,2007 [332]) . Gli schemi per il recupero dai traumi cervicali acuti (Spitzer, 1995 [298])propongono un recupero nelle prime 4 settimane dopo l’evento traumatico. La prognosiper coloro i quali il dolore persiste anche nella fase cronica è meno chiara (Vernon eHumphreys, 2007 [332]).

4.4 Il dolore cervicale cronico

Il dolore cervicale cronico può essere definito come una condizione con episodi di doloreinvalidante, persistente o ricorrente (Côté et al. 2004 [67]), con i sintomi che durano da

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più di 3 mesi (Guez et al., 2003 [131]; Ylinen et al., 2004 [361]).La disabilità associata al dolore cronico cervicale sta diventando sempre più diffusa

nella società odierna (Côté et al., 1998 [65]; Ylinen et al., 2004 [361]). Data la grandeprevalenza del dolore cervicale cronico1, una gestione efficace di questa disfunzione èimportante per alleviare i sintomi e prevenire il loro ripetersi riducendo gli elevati costirelativi ai servizi sanitari (Borghouts et al., 1999 [37]; Falla, 2004 [99]).

Borghouts et al. (1998 [36]) hanno passato in rassegna un gruppo selezionato di studiosservazionali (in cui non era previsto il trattamento), così come studi clinici randomizzati(RCTs), i quali hanno fornito informazioni sul decorso clinico e la prognosi del dolorecervicale cronico. Essi hanno riassunto i lavori come segue: “[...] entro sei mesi, circa il50% dei pazienti aveva meno dolore e un miglioramento generale del 50%, con una mediariduzione del dolore e un uso di analgesici di circa il 30%”. Vernon et al. (2006 [331])hanno valutato 20 RCTs (randomized controlled trials) sul trattamento conservativo dellacervicalgia cronica, 5 assegnati al gruppo di controllo senza trattamento e 15 assegnatial gruppo placebo e hanno riscontrato solo effetti di piccole dimensioni per tutti i periodidi follow-up (a breve e lungo termine). La variazione percentuale media dei punteggi deldolore nei gruppi di controllo è risultata essere inferiore al 15%. Pertanto gli autori hannoconcluso che, i cambiamenti del punteggio sul dolore nei soggetti affetti da cervicalgiacronica, non causata da colpo di frusta, assegnati al gruppo senza trattamento oppure aquello di controllo (placebo), sono piccoli e non significativamente diversi. Come pure,non sembrano aumentare nel follow-up a lungo periodo.

In fine, il dolore cervicale cronico produce un alto livello di morbilità che incide sulleattività professionali e della vita quotidiana, interessando la qualità della vita stessa(Makela et al., 1991 [210]; Takala et al., 1992 [304]; Waalen et al., 1994 [337]; Wolskoet al. 2003 [351]; Webb et al. 2003 [339]; Daffner et al., 2003 [74]).

4.5 Il colpo di frusta cervicale

Il termine ”colpo di frusta” soffre di una mancanza nella definizione, pertanto spesso sipreferisce adottare il termine ”WAD” (Whiplash Associated Disorder), ovvero disturbiassociati al colpo di frusta cervicale, come definito da Spitzer et al. (1995 [298]).

Questo disturbo è causato da un meccanismo di trasferimento di energia al collo inaccelerazione e decelerazione. Esso può derivare da un urto laterale o frontale/posteriorenelle collisioni fra veicoli a motore, ma può verificarsi anche durante l’immersione e/o inaltri incidenti. L’impatto può provocare lesioni dei tessuti molli o ossei (colpo di frusta),

1cfr. Introduzione.

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che a sua volta può portare a una varietà di manifestazioni cliniche (Crouch et al., 2006[72]).

Nello studio di Crouch et al. (2006 [72]) si evidenzia che vi è una significativadisabilità associata al colpo di frusta. Due terzi dei pazienti in questo studio ha qualchedisabilità (misurato dalla Neck Disability Index) 4-6 settimane dopo la lesione. I pazientihanno scarsa consapevolezza della loro prognosi. Una migliore informazione può essered’aiuto per gestire e ridurre le aspettative inappropriate.

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Capitolo 5

Equilibrio e postura

La postura è il mantenimento del corpo in una data posizione. I meccanismi di controlloposturale sono estremamente complessi e coinvolgono un’ampia varietà di strutture: affe-renze periferiche somatosensoriali (propriocettive, esterocettive e articolari), vestibolari,visive e labirintiche, il Sistema Nervoso Centrale (specialmente il tronco dell’encefalo, ilcervelletto, i gangli della base e gli emisferi cerebrali) e gli effettori muscolari (Nashner,1976 [232]; Horak e Nashner, 1986 [154]; Thoumie 1999 [307]). Tutte queste struttureinviano informazioni al SNC tramite afferenze specializzate; qui esse si integrano con lestrutture stesse del SNC, le cui vie efferenti modulano poi il tono muscolare, producendoadattamenti posturali necessari per il mantenimento della postura stessa (Yahia et al.,2009 [358]).

La regolazione della postura rispetto alla forza di gravità, naturalmente, è impor-tante per il mantenimento dell’equilibrio posturale, che può essere definito come quella“condizione in cui tutte le forze che agiscono sul corpo sono bilanciate e quindi il corporimane nella posizione che intende assumere (equilibrio statico) o è in grado di esegui-re il movimento che intende compiere senza perdere l’equilibrio (equilibrio dinamico)...”(Kandel, 2000)1

I processi motori coinvolti nel controllo dell’equilibrio coordinano l’azione del troncoe dei muscoli degli arti inferiori, in sinergia, per minimizzare le oscillazioni e mantenere ilcentro di massa corporeo all’interno della base d’appoggio (Nashner, 1976; [232] Horak,1986 [154]). Questi fattori devono essere sotto controllo contemporaneamente, allo scopodi correggere o adattarsi a nuove situazioni (Yahia et al., 2009 [358]). Se le varie com-ponenti delle informazioni sensoriali sono discordanti, il soggetto prova un’esperienza didisequilibrio (Vitte et al., 1991 [334]). Infatti, nonostante la disponibilità di molteplici

1Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TN. Principles of neural science. 2000; pag. 818.

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Figura 5.1: Sistema di controllo posturale

input sensoriali, il SNC generalmente fa affidamento solo su un senso per volta per leinformazioni di orientamento (Nashner, 1982 [233]).

Per i soggetti adulti, gli input preferenziali per il controllo dell’equilibrio sono le infor-mazioni somatosensoriali provenienti dai piedi in contatto con la superficie d’appoggio.Il SNC è adattabile in modo che, quando arrivano delle ridotte o imprecise informa-zioni dalle strutture somatosensoriali, viene usato un input sensoriale alternativo perl’orientamento. Nel caso in cui si verifica una discordanza tra input, il SNC usa quel-li orientazionali, accurate, provenienti dal sistema vestibolare per risolvere il conflittosensoriale (Nashner, 1982 [233]). Un esempio di conflitto intersensoriale si verifica quan-do una persona si trova vicino ad un un autobus in movimento. In questa situazione,gli input visivi che rilevano un movimento tra il proprio corpo e l’oggetto, contrasta-no sia con quelli visivi che con quelli vestibolari i quali, non rilevano alcun movimentocorpo-oggetto. Per risolvere questa situazione conflittuale, il SNC ignora l’input visivodi movimento e si affida a quelli vestibolari e somatosensitivi; pertanto nessuna rispostadi equilibrio è generata (Shumway-Cook e Horak, 1986 [290]).

Alterazioni in uno di questi elementi (come ad esempio la propriocezione cervicale)possono generare problemi di equilibrio. Il deterioramento dei propriocettori cervicaliè spesso correlato al dolore cronico cervicale, il quale è un frequente motivo di ricor-

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so alla medicina fisica o reumatologica (Yahia et al., 2009 [358]). Diversi studi hannodimostrato che dal deterioramento della capacità propriocettiva del rachide deriva unaperturbazione del controllo della stabilità posturale, nei pazienti affetti da cervicalgiacronica (Revel, 1991 [272]; Rix, 2001 [277]) e compressione delle radici cervicali, anchese non vi sono rilevanti differenze nella stazione imperturbata e tranquilla (Karlberg etal., 1995 [178]). Inoltre Yahia et al. (2009 [358]) hanno ipotizzato che la presenza didisturbi dell’equilibrio, in questi pazienti, causa episodi di vertigine ed instabilità po-sturale. I segnali somatosensoriali provenienti dai recettori muscolotendinei del rachidee delle articolazioni forniscono un accurato feedback nei movimenti di estensione dellatesta e nei movimenti degli arti. Questi segnali contribuiscono alla percezione del movi-mento del proprio corpo durante le attività di locomozione mediante la convergenza congli input vestibolari e visivi su neuroni multimodali nei nuclei vestibolari e nel talamo,i quali proiettano alle aree corticali associative, multisensoriali, del lobo parietale (adesempio all’area 7) (Brandt, 1996 [52]).

5.1 Ruolo dei riflessi oculari

Il controllo della postura è regolato dall’interazione, tra l’altro, del riflesso vestibolo-oculare, con lo smooth pursuit-SM (inseguimento lento), i movimenti saccadici e il si-stema di motilità oculare, così come dagli input propriocettivi attraverso la via del ri-flesso cervico-collico (CCR-Cervico-collic reflex) (Petersen et al., 1985 [260]) e il riflessocervico-oculare (COR-Cervico-ocular reflex) (Hikosaka e Maeda, 1973 [142]), come mo-strato in fig. 5.2. Questi sistemi sono tutti integrati nel flocculo del cervelletto. Il CCRprocede probabilmente dalle fibre gamma dei fusi neuromuscolari dei muscoli cervicaliprofondi (Hirai et al., 1984 [151]; Dutia, 1991 [89]). Le loro proiezioni terminano nelnucleo cervicale che si trova nel midollo spinale superiore, in cui le vie si incrocianoper entrare nel flocculo (Hirai et al. 1979 [150]; Honko et al., 1988 [153]). I neuronidel nucleo cervicale sono importanti anche per l’integrazione vestibolare e propriocettivaconcernente sia gli aspetti dinamici che quelli statici del movimento della testa (Popovaet al., 1995 [266]). Nella formazione reticolare parapontina inoltre, avviene l’integrazionevestibolo-propriocettiva derivante dal CCR (Kubin et al., 1981 [190]), così come nellacorteccia cerebrale (Grusser et al., 1990 [129]).

In normali condizioni il COR è di minor importanza nel controllo posturale (Barlowe Freedman, 1980 [16]) ma in caso di incremento della tensione muscolare cervicale(Botros, 1979 [38]) è stato notato che questo riflesso ha un’influenza sinergica con ilriflesso vestibolo-oculare (Hikosaka e Maeda, 1973 [142]). Il riflesso cervico-collico invece

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Figura 5.2: Connessioni centrali e periferiche integrate alle afferenze cervicali

si contrappone a quello vestibolo-oculare (Pompeiano, 1988 [264]) e tende a stabilizzareil rachide cervicale e a proteggerlo dalle over-rotazioni (Pyykkö et al., 1989 [268]; Revelet al., 1994 [273]).

5.2 Dizziness e cervical vertigo

La percezione della propria testa, della posizione del corpo e del movimento nello spaziodipende da alcuni fondamentali tipi di informazione forniti mediante 5 tipi di modalitàsensoriali: la vista, le sensazioni vestibolari, il senso di posizione delle articolazioni (jointposition sense - JPS), la sensazione di tocco-pressione e l’udito. Questi input sonointegrati nel SNC. Disturbi in alcune di queste informazioni o nella loro integrazione, simanifestano come insolite sensazioni che non fanno parte dell’esperienza quotidiana e,sebbene possono manifestare vari sintomi, il filo conduttore che li lega è la sensazionenon familiare di disorientamento spaziale (Mukherjee et al., 2003 [227]).

Definizione di vertigine La vertigine è definita come un’impressione erronea di mo-vimento di oggetti riguardante il soggetto o il movimento di quest’ultimo in relazione alsuo ambiente, in assenza di nistagmi vestibolo-oculari (Yahia et al., 2009 [358]). Consiste

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quindi in un’illusione di spostamento del proprio corpo o del capo nello spazio, oppuredi spostamento dell’ambiente circostante rispetto al proprio corpo. Questa condizionederiva dalla presenza di informazioni sensoriali discordanti (labirintiche, visive, proprio-cettive) circa la posizione del capo e del corpo nello spazio. Generalmente le vertigini siassociano a nausea (per le connessioni tra le vie vestibolari e i centri neurovegetativi), ni-stagmo e atassia vestibolare (per le connessioni tra le vie vestibolari, i centri oculomotorie le vie vestibolo-spinali).

Il termine “vertigine” sembra essere molto più specifico per i disturbi dell’equilibrioche coinvolgono il sistema vestibolare compreso l’orecchio interno, i nervi vestibolari, ilcervelletto e spesso anche gli occhi e i propriocettori del rachide cervicale. La caratteristi-ca principale è il “movimento” ovvero l’aspetto dinamico. Pertanto il compito principaledel clinico è quello di chiederlo al paziente per rilevare se nel suo problema c’è o menouna componente di movimento. Ciò, da solo, è sufficiente a dividere i pazienti in duegrandi categorie di disturbi (Mukherjee et al., 2003 [227]):

• disturbi del sistema vestibolare - VSDs (vestibular system disorders);

• disturbi diversi dal sistema vestibolare - NVDs (non vestibular system disorders).

Una volta che si è ottenuta questa distinzione il compito diventa più facile. I pazienti dellaseconda categoria hanno un gran numero di disturbi che possono esserne la causa anche sela maggior parte di essi non ha una una patologia ben individuabile e comprendono quasiil 70-80% dei pazienti con vertigine che ricorrono alle cure mediche. Le due categorie didisturbi sono analizzate nei paragrafi 5.3 e 5.4 .

5.2.1 Dizziness

I clinici anglosassoni sono soliti utilizzare il termine “dizziness” per distinguerlo da “ver-tigo” (vertigine). In lingua italiana non esiste uno specifico termine per tradurlo (spessosi usa come sinonimo di “vertigo” per indicare le vertigini, oppure si usa per il disequi-librio o la condizione presincope. Il termine “instabilità posturale”, sembrerebbe esserepiù adatto a descrivere la condizione clinica in cui i sintomi che si manifestano sembrano,per caratteristiche cliniche, derivare da disturbi cervicali anziché da quelli vestibolari edel SNC. Sebbene sia difficile identificare un termine per esplicitare il significato dellaparola “dizziness”, il “disequilibrio” invece, “inteso come la perdita dell’adeguato e auto-matico controllo posturale, con conseguente sensazione cosciente di instabilità, è spessodesignabile in lingua inglese anche come dizziness” (Vicini et al., 2004 [333]).

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Sul significato di questa parola esiste ambiguità poiché è un termine medico (im-preciso) che i non esperti utilizzano per descrivere molteplici sensazioni2 che vanno daldisorientamento spaziale, al movimento dell’ambiente circostante, alla “sensazione di te-sta vuota”3, al “capogiro”4, allo svenimento o all’instabilità e deve essere differenziatodal termine “vertigo” con cui si designa l’illusione di movimento nello spazio5: il capo-giro che crea la sensazione che il soggetto o l’ambiente circostante ruota o si muove, èchiamata “vertigine”6 .

Queste sensazioni possono essere indotte da manovre che producono disorientamentocome ad esempio le rotazioni. Queste sensazioni non specifiche possono essere spesso diorigine psichiatrica. Si tratta di una diagnosi per esclusione e a volte l’iperventilazionepuò esserne la causa7. Si tratta comunque di un’ambiguità lessicale che non coinvolgela lingua italiana, in quanto le sensazioni di vertigine e disequilibrio sono riportate,genericamente, come “vertigine” o “capogiro”.

I pazienti spesso riferiscono questo tipo di sintomo e possono usare diversi terminiper descriverne la sensazione: stordimento, svenimento, ondeggiamento, galleggiamen-to, testa vuota, instabilità, goffaggine o impaccio nell’andatura, perdita di equilibrio eroteazione sono alcuni tra quelli più usati. Tuttavia è possibile raggruppare questi sin-tomi in 4 categorie: le sensazioni rotazionali, quelle di imminente svenimento, quelle didisequilibrio e la sensazione vaga di testa vuota (Mukherjee et al., 2003 [227]).

Tipi di dizziness:

1. Tipo 1: è una precisa sensazione rotazionale (vertigine) in cui il paziente sente sia ilproprio corpo, che l’ambiente circostante, ruotare intorno. È spesso accompagnatada nausea, vomito e andatura barcollante. Potrebbe verificarsi anche l’oscillop-sia, cioè l’allucinazione visiva di movimento rotazionale dell’ambiente circostante(Mukherjee et al., 2003 [227]) o “immagine traballante” (Vicini et al., 2004 [333]).L’insorgenza è di solito istantanea e il paziente a volte descrive una sensazionecome di essere scaraventato a terra. Ogni volta che il capogiro è esclusivamenterotazionale è causato da disturbi del sistema vestibolare: sia periferico del labirin-to che delle connessioni centrali. A causa di questo stretto rapporto è importante

2http://medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=61143MedlinePlus MedlinePlushttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003093.htm4Wikipedia http://en.wikipedia.org/wiki/Dizziness5National Library of Medicine, 2009. http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2009/MBcgi?mode=

&term=Dizziness6Mayo Clinic http://www.mayoclinic.com/health/dizziness/DS0047Wikipedia http://en.wikipedia.org/wiki/Dizziness

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http://en.wikipedia.org/wiki/Dizziness


separare la vertigine rotazionale, così come è stata definita, dagli altri tipi di ca-pogiro. È estremamente importante suscitare nella sintomatologia del pazientequesta componente “dinamica” (Mukherjee et al., 2003 [227]), a scopo diagnosticodifferenziale.

2. Tipo 2: è una sensazione di imminente svenimento o perdita di conoscenza. Pallore,obnubilamento della vista, rumore nell’orecchio e diaforesi che si attenuano assu-mendo la posizione supina, sono sintomi comuni. Questo tipo di capogiro, quandoè di origine cardiovascolare è di insorgenza brusca e di breve durata. Quando lasensazione di svenimento è graduale nell’insorgenza o persiste nonostante si assu-ma la posizione sdraiata, dovrebbe essere presa in considerazione l’ipoglicemia o glialtri disturbi del metabolismo cerebrale. Il sintomo dello svenimento imminente disolito implica l’inadeguato apporto di sangue o nutrienti al cervello, come accadenell’ipotensione. Non è però una caratteristica dell’ischemia cerebrale. Improvvisealterazioni dello stato di coscienza (semi coscienza) potrebbero essere causate dacrisi epilettiche del lobo temporale che si verificano in assenza di altri e più ovvifenomeni epilettici (Mukherjee et al., 2003 [227]).

3. Tipo 3: o disequilibrio, è una perdita di equilibrio senza anormali sensazioni nellatesta. Questa esperienza si verifica solo quando il paziente cammina e scomparenel momento in cui si siede. È causata a disturbi del sistema di controllo motorio(Mukherjee et al., 2003 [227]).

4. Tipo 4: è una vaga sensazione di “testa vuota” diversa da quella della vertigine,dello svenimento e del disequilibrio. Questa definizione include i capogiri che nonpossono essere identificati con certezza così come quelli di altra natura. Quandoi pazienti lamentano una sensazione di “stordimento” o descrivono i sintomi dellavertigine frazionati o mal descritti, lo svenimento o la perdita di equilibrio devonoessere indagati per primi (es. una sensazione di dondolamento anziché quella dirotazione). I sintomi dell’iperventilazione dovrebbero poi essere ricercati, così co-me quelli che relativi ai disturbi psichiatrici, in particolare la depressione, l’ansia,gli stati di panico e l’agorafobia. Infine, dovrebbero essere esaminati anche i di-sturbi sensoriali multipli, in particolar modo le neuropatie periferiche, la spondilosicervicale o i disturbi visivi nei pazienti anziani o diabetici(Mukherjee et al., 2003[227]).

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5.3 Pazienti con vertigine - VSDs

La vertigine vera è stata descritta in vari modi ma l’essenza di tutte le descrizioni è la suanatura dinamica, ovvero l’illusione di movimento rispetto al proprio ambiente circostante.In molti casi è presente una componente rotazionale. I pazienti con questo sintomo disolito hanno la percezione di movimento da fermi. Quando il paziente riferisce a sestesso e al proprio corpo la sensazione di movimento rispetto all’ambiente circostante, sitratta di una condizione chiamata vertigine soggettiva; quando invece il paziente riferisceuna percezione di movimento dell’ambiente visivo rispetto a se stesso, siamo in presenzadi una vertigine oggettiva (Vicini et al., 2004 [333]); anche se tale distinzione ha pocarilevanza sul piano clinico (Loeb e Del Sette8; Smith, 1990 [297]).

Un’altra caratteristica clinica distinguibile è l’effetto invalidante sul paziente, il qualeè costretto al letto, almeno nella fase iniziale, ed è accompagnato da ansia, nausea evomito, a differenza del paziente con NVDs9, che se anche continua a lamentare dise-quilibrio, potrebbe comunque continuare a condurre una vita normale, nonostante i suoiproblemi.

Una breve anamnesi del paziente che soffre di vertigine è di aiuto per dare una dire-zione alle ricerche sulle cause. L’insorgenza improvvisa dei sintomi, la natura episodicae la (relativamente) breve durata dei sintomi, localizzano la lesione nell’orecchio interno,in particolar modo se è associata ad acufeni (disturbo costituito da rumori, sotto diver-sa forma, di fischi, ronzii, fruscii, crepitii, soffi, pulsazioni ecc.) nell’orecchio, perditadell’udito, violenta nausea e vomito. In genere sintomi continui, implicano un’originenervosa centrale. L’incremento delle vertigini con il cambiamento delle posizioni o congli occhi chiusi è una caratteristica di tutte le disfunzioni vestibolari e non ha valoreclinico, tuttavia se i sintomi appaiono solo in alcune posizione della testa, si presumeuna disfunzione otolitica (Mukherjee et al., 2003 [227]).

Le vertigini esacerbate da un forte rumore e dalla manovra di Valsalva denotanoun disturbo periferico dell’orecchio interno con una fistola perilinfatica (il fenomeno diTullio) (Dieterich et. al., 1989 [84]; Brandt, 1990 [47]). Attività insolite quali le scalatealpine, le immersioni subacquee o semplicemente aver fatto il bagno in mare, sono eventispesso rintracciabili in pazienti con vertigini persistenti da alcuni giorni: ciò è il risultatodi un barotrauma (Mukherjee et al., 2003 [227]).

Altri sintomi relativi al SNC come i disturbi visivi (specialmente la diplopia), i di-sturbi motori o sensitivi, cefalea ecc... sono frequenti caratteristiche che suggeriscono

8Loeb C, Favale E. Neurologia. Funzione dei nervi cranici e spinali-Neurootologia, Del Sette M.pag. 247-258.

9cfr. paragrafo 5.4.

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un problema extra-vestibolare (Mukherjee et al., 2003 [227]). La fig. 7.1 mostra alcunecaratteristiche tipiche delle vertigini di tipo periferico (benigne) rispetto a quelle centrali(maligne).

Figura 5.3: Caratteristiche delle vertigini centrali e periferiche

5.4 Pazienti con disequilibrio e NVDs

La maggior parte dei pazienti che soffre di disequilibrio (“dizziness”) e che si rivolgeal medico rientra nella categoria dei disturbi diversi da quelli del sistema vestibolare(NVDs-non vestibular system disorders). Essi descrivono i loro sintomi in vario modo madi solito mancano i riferimenti all’aspetto rotatorio o al movimento, sia del proprio corpoche dell’ambiente circostante e non è associato il vomito o la nausea. Lo “stordimento”(“giddiness”) è il termine più usato che, su richiesta, può essere rintracciato in altre eprecedenti storie cliniche di altre malattie, traumi cranici o cervicali, importanti eventidi stress o assunzione di farmaci (Mukherjee et al., 2003 [227]).

È importante chiedere al paziente circa l’assunzione di un’ampia gamma di farmacie sostanze stupefacenti, comorbilità quali l’ipertensione, il diabete, le malattie cardio-polmonari e i disordini endocrini. Il comportamento dei sintomi, sia con l’esercizio checon la manovra di Valsalva, spesso può essere un indizio per la diagnosi. Disturbi quali lelesioni intracraniche, le malattie cardiache e l’ipotensione, è probabile che peggiorino conla manovra di Valsalva, mentre le malattie cardiopolmonari si esacerbano con l’esercizio.Se i sintomi diminuiscono con l’esercizio o con dei distrattori è probabile che ci siaun’origine psicologica. Un’associata alterazione della coscienza implica chiaramente un

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elemento sincopale ed esclude le vertigini del sistema vestibolare dovute a cause organiche(Mukherjee et al., 2003 [227]).

Sebbene la sola ipoperfusione cerebrale dovuta ad alcune cause secondarie all’ipoten-sione possa causare vertigine, questa è di solito accompagnata da alterazione del livellodi coscienza e quindi rientra nella categoria dei NVDs. La sensazione di capogiro (“gid-diness”) ai pasti, può rilevare ipoglicemia o un’iniziale sindrome da svuotamento rapidopost-prandiale (Mukherjee et al., 2003 [227]).

L’esame fisico generale spesso non è di aiuto anche se si possono rilevare di frequenteasimmetria o cambiamenti ortostatici, irregolarità cardiaca e crepitii o rumori anomalicervicali. Il test di Romberg molte volte è utile per escludere malattie neurologiche(Umera et al., 1977 [323]). Questo test si esegue in stazione eretta bipodalica, sia adocchi aperti che chiusi, con entrambe le braccia incrociate sul torace per 30 secondi.Se il paziente è in grado di eseguire il test correttamente si possono escludere quasidel tutto cause neurologiche. Opportuni test psichiatrici e cognitivi sono essenziali inalcuni pazienti in quanto l’ansia e il panico spesso si accompagnano ai disturbi organici(Mukherjee et al., 2003 [227]).

Altre forme di NVDs riguardano la sindrome da vertigine fobico-posturale (Brandte Dieterich, 1986 [46]), la vertigine percettiva e la vertigine cervicale. Quest’ultimaè associata ai movimenti del collo (non del corpo) e sarà analizzata nel dettaglio piùavanti10. Nella fig. 7.2 sono riportate alcune tra le cause più frequenti.

Figura 5.4: Cause frequenti dei NVDs


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5.4.1 La sindrome da vertigine fobico-posturale

Brandt e Dieterich (1986 [46]) hanno descritto la sindrome da vertigine fobico-posturale,la quale si distingue dall’agorafobia (paura degli spazi aperti) e dall’acrofobia (pauradell’altezza, spesso inappropriatamente chiamata nel linguaggio comune vertigine toutcourt). Si caratterizza per la combinazione di una vertigine iniziale con instabilità sog-gettiva posturale e nel cammino, accompagnata da sensazione di morte imminente. Ipazienti lamentano la vertigine piuttosto che l’ansia e si sentono fisicamente malati. L’il-lusione percettiva (vertigine) può essere spiegata dall’ipotesi che un disturbo del mec-canismo della consistenza spaziale, in questi pazienti, porta a un parziale sganciamentodella riproduzione efferente per i movimenti attivi della testa (Mukherjee et al., 2003[227]).

5.4.2 La vertigine percettiva

Di un nuovo termine si è spesso sentito parlare negli anni scorsi: “perceptual dizziness”in inglese (Brown, 1990 [55]), che può essere tradotto come vertigine percettiva. Essariguarda il principio secondo il quale la corteccia cerebrale gioca un ruolo primario nel-l’integrare tutti gli input sensoriali e nel preparare la risposta ad essi. In questo compito,di frequente, deve sopprimere alcune informazioni e aumentarne altre provenienti da al-tri sistemi. Alcune disfunzioni in questa abilità della corteccia a svolgere la funzione diselezionare informazioni appropriate e rigettarne altre e inappropriate circa l’equilibrio,potrebbero manifestarsi in sensazione di disequilibrio laddove non vi sono anormalitànell’esame fisico e i test neuro-otologici sono nella norma (Mukherjee et al., 2003 [227]).

Questa forma di disequilibrio probabilmente si verifica nella maggior parte dei pa-zienti che che lamenta la sensazione di capogiro in seguito a traumi cervicali minori. Ècomunque, certamente, una vertigine non vera, e pertanto rientra nei NVDs (Mukherjeeet al., 2003 [227]).

5.5 Vertigine cervicogenica

La definizione di vertigine cervicogenica (o cervicale) è presa a prestito da Furman e Cass(1996 [119]) anche se il termine è stato introdotto per la prima volta da Ryan e Cope[283] nel 1955, i quali descrissero 4 pazienti con vertigine in combinazione con i sintomidei comuni disturbi cervicali. Si tratta di una sensazione non specifica di alterazionedell’orientamento nello spazio e di disequilibrio che origina da attività afferenti anormaliprovenienti dal collo, o più semplicemente è definita come una vertigine causata da

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alterazioni cervicali (Ålund et al., 1993 [7]). La vertigine cervicogenica è stata definitaanche come una vertigine indotta dai cambiamenti della posizione del collo (Luxon, 1984[204]) o vertigine che origina dalla regione cervicale (Oostendorp et al., 1992a [251]).Molte volte però è il risultato di disfunzioni vestibolari e dunque raramente si tratta divertigini propriamente dette (Brown, 1992 [56]).

Sono spesso associate ai traumi in flesso-estensione (colpo di frusta cervicale) e sonostate osservate anche in pazienti con artrite cervicale severa, erniazione dei dischi etraumi cranici. (Rubin et al., 1995 [282]; Ryan e Cope, 1955 [283]; Sandler, 1967[285]). Questi pazienti lamentano disturbi predominanti quali atassia, instabilità nelcammino o squilibrio posturale associato al ROM limitato (Brandt, 1991 [48]; Brown,1992 [56]), insicurezza e sensazione di “testa vuota” (Karlberg, 1995 [177]; Hülse eHolzl, 2000 [160]). Alcuni pazienti lamentano anche un senso di roteazione, ma è piùsimile a una sensazione di “giramento nella testa” piuttosto che di rotazione del pazienteo dell’ambiente circostante, come nelle vertigini tipicamente vestibolari (Hülse e Holzl,2000 [160]). Spesso è presente uno stato di disequilibrio come quando si è ubriachi,per via di un disturbo nel sistema di controllo posturale e può essere accompagnato danausea.

Raramente è descritto come un forte attacco di disequilibrio o vertigine (Treleaven etal., 2003 [314]). Sono spesso frequenti i sintomi della cervicalgia come la classica mialgiacervicale accompagnata da dolore occipitale (Ålund et al., 1993 [7]). La vertigine èspesso intermittente e correlata al dolore e ad alcune posizioni o movimenti (Jongkees,1969 [169]; Sandström, 1962 [286]).

Tutti i sintomi sono, la maggior parte delle volte, più pronunciati al mattino presto(quando il collo è rigido) e più tardi nel pomeriggio, quando il paziente diventa stanco(Kristjansonn, 2009 [189]). I movimenti rapidi del collo, soprattutto nel piano trasversalema anche in quello sagittale, più comunemente provocano questi sintomi; ma possonoanche verificarsi quando si guardano degli oggetti in movimento (Nehuber, 1998 [238])o si cammina nel buio.

Il capogiro, la vertigine non rotazionale e l’instabilità sono sintomi frequenti nellediverse sindromi da dolore cervicale come ad esempio il mal di testa di origine cervicale ela spondilosi (De Jong, 1986 [79]) sebbene in clinica si assiste troppo spesso alla praticadi ascrivere ogni forma di perdita dell’equilibrio alla spondilosi cervicale, soprattuttonei soggetti anziani, nella convinzione che l’insufficienza vertebro-basilare avviene inquesti pazienti a causa della compressione delle arterie vertebrali nel rachide cervicale(Mukherjee et al., 2003 [227]). La letteratura non è mai stata chiara al riguardo epertanto la spondilosi cervicale e troppo spesso un caprio espiatorio. Questa forma clinica

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non dovrebbe più essere diagnosticata se la vertigine/instabilità non è accompagnata daaltri segni e sintomi neurologici (Mukherjee et al., 2003 [227]).

Le vertigini dovute a presunte cause cervicali sono state studiate sin dal XX secolo.Si pensava che i sintomi delle vertigini cervicogeniche fossero causati da input anorma-li dei nervi cervicali simpatici, secondo i lavori di Barre [19] e Lieou [199] negli anni’20. Ryan e Cope [283] per primi hanno introdotto il termine di “vertigine cervicale”teorizzando che fossero causate da input anormali afferenti ai nuclei vestibolari da re-cettori articolari danneggiati, nella regione cervicale superiore. Gray (1956 [126]) scoprìche poteva alleviare i capogiri, considerati essere correlati alla disfunzione nei muscolicervicali, mediante iniezione di anestetico nei muscoli posteriori cervicali, supportandocosì la teoria di Ryan e Cope. Da qui le evidenze che conducono alla teoria correntesecondo cui le vertigini cervicali sono il risultato di input errati nei nuclei vestibolaridai propriocettori del rachide cervicale superiore. Inoltre, le interconnessioni tra di essipotrebbero contribuire a generare un pattern ciclico (Furman e Cass, 1996 [119]) per cui,lo spasmo dei muscoli cervicali contribuisce a generare le vertigini e viceversa, sebbenela relazione causale non sia chiara.

5.6 Fisiopatologia del deficit del sistema dell’equili-brio

Come sappiamo, nel rachide cervicale si trovano dei recettori propriocettivi (vedi fig. 5.1)i quali informano i centri dell’equilibrio sulla posizione della colonna cervicale e dellatesta11; come già detto essi sono maggiormente presenti nella parte superiore della co-lonna cervicale (capsula articolare posteriore e muscoli paravertebrali)12. Pertanto unadisfunzione della capsula articolare o lo spasmo muscolare possono perturbare la norma-le funzione dei recettori causando l’alterazione delle informazioni propriocettive e dellacoordinazione vestibolo-oculo-cervicale, disorganizzando così il pattern motorio (fig. 5.5).

Le vertigini e i disordini collegati all’instabilità posturale possono presentarsi in sog-getti con dolore cervicale cronico: quando i test vestibolari danno un normale risultatosi può legittimamente desumere che essi siano collegati all’alterazione strutturale o fun-zionale dei recettori propriocettivi cervicali (Yahia et al. 2009 [358]). I pazienti condolore cervicale hanno una scarsa abilità nel riassumere la posizione di partenza dellatesta dopo un movimento attivo della stessa, indice di alterazione della propriocezionecervicale (Revel, 1991 [272]): infiltrazioni di anestetico locale nei tessuti profondi del

11cfr. paragrafo 1.9.12cfr. paragrafo 1.8.

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Figura 5.5: Meccanismi che alterano gli input somatosensitivi del rachide cervicale

collo, producono atassia sia nell’uomo che nell’animale ma causano nistagmo solo nell’a-nimale (de Jong e de Jong, 1977 [78]). Così nell’uomo i disturbi cervicali possono perprimi influenzare il controllo posturale (Karlberg et al., 1995 [178]).

In questi pazienti le vertigini e la sensazione di instabilità sono spesso precedute oaccompagnate da mal di testa collegato a problemi del rachide cervicale superiore. Sela vertigine non è associata alla cefalea potrebbe non essere provocata da cause cervicali(Maigne R, 1990 [207]); infatti, la più alta densità di fusi neuromuscolari si trova neipiccoli muscoli sub-occipitali (Roques et al. 1991 [279]). Per alcune vertigini, le causecorrelate alla cervicale, trovano supporto nei dati posturografici dello studio di Yahia etal. (2009 [358]), se essi sono presi nell’insieme, finchè il danno è localizzato nel rachidecervicale superiore. Questo tipo di vertigine è accompagnato da segni di tipo spinalequali il dolore e la rigidità (Deplas, 2008 [80]). Infatti il rachide cervicale gioca un ruolodecisivo nella postura, in ragione delle sue qualità propriocettive e della sua correlazionecon i sistemi visivi e vestibolari (Duplan, 2008 [88]). Wyke (1979 [357]) ha inoltredocumentato evidenze cliniche e sperimentali sull’alterata funzione dei meccanocettorinelle articolazioni del rachide cervicale che causa disequilibrio e atassia nella popolazioneanziana.

In uno studio più recente, sui pazienti con cervicobrachialgia cronica, nel 50% deisoggetti si presumeva ci fosse instabilità posturale cervicogenica (Persson et al., 1996[259]). È stato suggerito quindi che si tratta di un malfunzionamento o di un disturbonel flusso afferente di impulsi dai tessuti cervicali profondi e dai propriocettori cervicali

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che causano l’instabilità posturale cervicale (De Jong et al., 1977 [77]; Luxon, 1984[204]; Persson et al., 1996 [259]; Cronin, 1997 [71]; Oostendorp et al., 1999 [251];Brandt e Bronstein, 2001 [53]). Anche i problemi traumatici, degenerativi, infiammatorio meccanici del rachide cervicale possono causare il disequilibrio e l’instabilità. È statonotato che la severità dell’instabilità posturale è di solito proporzionale alla severità deglialtri sintomi cervicali più comuni come il dolore, la rigidità e l’intorpidimento (Wyke,1979 [357]; Froehling et al., 1994 [116]; Bracher et al., 2000 [41]; Furman e Whitney,2000 [120]).

Un’altra ipotesi per spiegare la causa dei disordini dell’equilibrio nei pazienti affettida dolore cervicale riguarda la limitazione della mobilità del rachide e di conseguenzaun ridotto campo visivo durante i movimenti del collo. Infatti, l’accoppiamento deimovimenti degli occhi e del collo significa che ogni volta che i primi si muovono oltre i15° nel piano orizzontale, un movimento riflesso del collo sposta l’obiettivo della visualeverso la fovea della retina, permettendo un’analisi più dettagliata. La rigidità cervicalepuò essere associata a un disaccoppiamento di questi movimenti, causato dalla deboleinterazione tra i muscoli oculomotori e quelli cervicali (Duplan, 2008 [88]). Su questaipotesi argomentano i lavori di Karlberg (1991 [176]) e Madeleine (2004 [205]).

Infine il restringimento del canale cervicale, con la pressione verso i nervi spinali eil tratto che fornisce le informazioni propriocettive, è una delle possibili spiegazioni deidisturbi del controllo posturale nei pazienti con dolore cervico-brachiale (Karlberg et al.1995 [178]).

Il dolore cervicale di per sé potrebbe essere la causa dei disturbi ma Revel e coll.(1991 [272]) non hanno trovato correlazioni tra l’intensità del dolore e l’alterata kineste-si cervicocefalica. Una possibilità è che l’accresciuta tensione muscolare, secondaria aldolore, attraverso mediatori dell’infiammazione e metaboliti (vedi fig. 5.5), sensibilizzai propriocettori (Johansson, 1991 [167]) causando erronee informazioni propriocettivedai muscoli cervicali. Inoltre i trigger point miofasciali esibiscono un’attività elettromio-grafica spontanea che è compatibile con l’iperattività dei fusi neuromuscolari (Hubbard,1993 [156]). La convergenza con le corrette informazioni vestibolari nel SNC (Mergner,1983 [217]) potrebbe produrre una non corrispondenza sensoriale (Brandt, 1986 [45]).

Altre cause, seppur poco convincenti, sono riportate in letteratura: meccanismi neu-romuscolari (Gray, 1956 [126]), neurovascolari (Hylsop, 1952 [162]; Weeks, 1955 [340]),ostruzioni meccaniche dell’arteria vertebrale (Compere, 1968 [62]). Longet [202] addi-rittura nel 1845 aveva osservato casualmente l’insorgenza delle vertigini e dell’atassiapost-traumatica in seguito all’uso del collare cervicale (Hinoki, 1971 [148]). Tuttavia itraumi cranici e gli infortuni a «colpo di frusta» non colpiscono solo le strutture cervicali.

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Gli otoliti sono maggiormente vulnerabili all’accelerazione lineare; danni a questo livelloprovocano le vertigini otolitiche, caratterizzate da un decorso benigno simile a quellecervicali. Inoltre il colpo di frusta spesso danneggia il cervello (Ommaya, 1968 [248];Torres, 1961 [313]) rendendo difficile l’interpretazione dei test vestibolo-oculari anormali(Rubin, 1973 [281]; Toglia, 1976 [312]).

Le più recenti acquisizioni in materia riguardano l’affaticabilità muscolare (Falla,2004 [99]) o i cambiamenti degenerativi nei muscoli come ad esempio la trasformazionedelle fibre, l’infiltrazione di tessuto adiposo e l’inibizione muscolare o l’atrofia (Uhlinget al., 1995 [322]; McPartland et al., 1997 [213]). In aggiunta, l’effetto del dolore adiversi livelli del SNC può cambiare la sensibilità dei fusi neuromuscolari e alterare larappresentazione corticale e la modulazione delle afferenze (Le Pera et al., 2001 [195];Thunberg et al., 2001 [308]; Flor, 2003 [114]). Stress psicosociali potrebbero inoltrealterare l’attività dei fusi neuromuscolari attraverso l’attivazione del sistema nervososimpatico (Passatore e Roatta, 2006 [255]).

In particolare gli studi più recenti hanno identificato un’alterata attivazione dellamuscolatura profonda cervicale, il lungo del capo e il lungo del collo, nei pazienti condolore cervicale cronico (Falla et al. 2004 [100]; Falla et al., 2004 [101]). Dato ilruolo dei flessori cervicali profondi nel supporto posturale13 e la conoscenza dell’alterataattivazione di questi muscoli nei soggetti che soffrono di cervicalgia, è probabile chequesti ultimi potrebbe anche manifestare disturbi della resistenza posturale (Falla et al.,2007 [102]). Riallenando i flessori profondi è stato notato che diminuiscono i sintomicervicali (Jull et al., 2002 [170]; Jull et al.; 2005 [172]) e aumenta l’attivazione deglistessi muscoli nella performance di esecuzione del test di flessione cranio-cervicale neisoggetti con cervicalgia cronica (Jull et al., 2005 [172]). Ciò potrebbe anche migliorarel’abilità nel mantenere la postura eretta (posizione neutra) del rachide cervicale durantela postura seduta prolungata (Falla et al., 2007 [102]).

5.7 Alterazioni del controllo sensorimotorio nei di-sturbi cervicali.

Considerando le evidenze sperimentali, non è sorprendente che i disturbi nel Joint Po-sition Sense (Revel et al. 1991 [272]; Heikkila and Astrom, 1996 [135]; Teleaven et al.,2003 [314]), nella stabilità posturale (Karlberg et al., 1996 [179]; Sjostrom et al., 2003[295]; Treleaven et al., 2005 a,b [315] [316]; Field et al., 2008 [107]) e nel controllo


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oculomotorio come ad esempio lo smooth pursuit e i movimenti saccadici degli occhi(Tjell et al., 2002 [310]; Treleaven et al., 2005 a,b [315] [316]; Storaci et al., 2006 [301]),possano sussistere in pazienti con disturbi cervicali cronici di natura traumatica o non,risultato della disfunzione somatosensoriale. I sintomi vertiginosi o l’instabilità possonoinoltre, ma non necessariamente, presentarsi in pazienti con cefalea cervicogenica cronicae disturbi persistenti correlati al colpo di frusta (Treleaven et al., 2003 [314]; Jull et al.,2007 [173]). Alcuni di questi pazienti riportano anche sintomi visivi, perdita di equilibrioe cadute (Hulse and Holzl, 2000 [160]; Treleaven et al. 2003 [314]).

Bisogna considerare che, sebbene le cause dei disturbi siano simili, è stato dimostratoche un singolo paziente può presentare disfunzioni di un solo sistema o più di uno traquelli considerati. Ad esempio un paziente può avere un moderato disturbo del controllodei movimenti oculari ma non avere necessariamente lo stesso grado di disturbo nelJPS cervicale oppure nell’equilibrio (Treleaven et al., 2006 [318]). È probabile perciòche alcuni processi combinati tra loro causino un’immediata e sostenuta alterazione dellafunzione somatosensitiva che origina dalla colonna cervicale e che influenza la regolazionee l’integrazione degli input all’interno del sistema di controllo sensorimotorio. Potrebbeinoltre verificarsi anche un danno secondario al funzionamento del sistema vestibolare(Fisher et al., 1997 [109]) e ciò ha delle implicazioni per il management di alcuni disturbinelle patologie cervicali.

La maggior parte delle ricerche sul controllo sensorimotorio è stata condotta in pa-zienti con dolore persistente al collo, tuttavia vi sono evidenze circa il verificarsi deideficit subito dopo la comparsa del dolore (Sterling et al. 2003 [300]) i quali potrebberoinfluenzare la prognosi (Hildingsson et al., 1993 [145]). È per questo motivo che è racco-mandata la valutazione clinica del controllo dei movimenti della testa e degli occhi14 e lastabilità posturale15. Alterazioni della rappresentazione mentale della postura cervicaledurante il dolore cronico non dovrebbero essere escluse a priori (Revel et al., 1991 [272]).

5.7.1 Disturbi oculomotori

Deficit nel controllo oculomotorio come il decremento del guadagno di velocità nell’inse-guimento lento (smooth pursuit velocity gain), un’alterata velocità e latenza dei movi-menti saccadici e un aumentato guadagno del riflesso cervico-oculare, sono stati notatiin pazienti con dolore cervicale (Hildingsson, 1989 [143]; Gimse et al., 1996 [123]; Tjelle Rosenhall, 1998 [309]; Heikkila e Wenngren, 1998 [136]; Wenngren et al., 2002 [341];

14cfr. paragrafo 6.4.2.15cfr. paragrafo 6.4.3.

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Tjell et al., 2002 [310]; Kelders et al., 2005 [181]; Treleaven et al., 2005 [315]; Montfoortet al., 2006 [224]; Storaci et al., 2006 [301]).

Nelle persone con disturbi vestibolari e negli anziani un incremento del guadagno delriflesso cervico-oculare è considerato come una risposta di compensazione al decrementodel guadagno vestibolo-oculare (Montfoort et al., 2008 [225]). In ogni caso, una dimi-nuzione compensatoria del riflesso vestibolo-oculare, non è stata notata nei pazienti conaumentato riflesso cervico-oculare secondario al colpo di frusta e questo squilibrio tra iriflessi, si suppone sia la causa potenziale dei disturbi del sistema visivo (Montfoort etal., 2008 [225]). Ci sono alcune evidenze sul fatto che la disfunzione oculomotoria siaassociata a una prognosi negativa nei pazienti con colpo di frusta cervicale (Hildingssonet al., 1989 [143]; Hildingsson e Toolanen, 1990 [144]).

Si pensa che gli input somatosensoriali cervicali alterati siano in grado di influenzarenegativamente il controllo dei movimenti oculari. Inoltre ci sono anche alcune evidenzeche dimostrano come sia alterata la normale attività riflessa cervicale durante i movimentidegli occhi, rispetto alla tempistica di attivazione (timing) nei pazienti con cervicalgia ri-spetto a quelli senza disturbi (Bexander et al., 2005 [25]). L’attività muscolare anormaledel rachide cervicale associata ai movimenti oculari potrebbe avere ulteriori implicazioniper il controllo della postura cervicale e per i movimenti e, ancora, potrebbe contribui-re al circolo vizioso “input cervicali afferenti alterati-alterato controllo sensorimotorio”(Bexander et al., 2005 [25]). Recentemente, uno studio pilota su casi clinici di personecon colpo di frusta ha dimostrato l’esistenza di disturbi visivi, risultato del deficit nellacoordinazione testa-occhi, rispetto al gruppo di controllo (Grip et al., 2009 [128]).

Lo smooth pursuit neck torsion test, sviluppato da Tjell e Rosenhall (1998 [309]), èconsiderato esere specifico per individuare i disturbi dei movimenti oculari causati dainput cervicali alterati16.

Presentazione clinica: I pazienti con dolore cervicale a volte lamentano sintomi re-lativi al sistema visivo come ad esempio la visuale offuscata, la riduzione del campovisivo, la comparsa di macchie grigie nel campo visivo, la perdita di vista temporanea,la fotofobia (Wolff, 1996 [349]; Hülse, 1998 [159]). Questi potrebbero spiegare i disturbinella lettura riportati da alcuni pazienti (Gimse et al., 1997 [124]). La diplopia, che ècomune nei pazienti con insufficienza vertebro-basilare, è rara nelle disfunzioni somatichecervicali (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). Se il paziente con la cervicalgia riferisceuna visione doppia è molto spesso una diplopia non vera, piuttosto è il contorno di unoggetto che non è chiaramente definito (Hülse, 1998 [159]).


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Capitolo 6

Controllo sensorimotorio neidisturbi cervicali: clinicalassessment

La decisione di trattare un paziente oppure indirizzarlo verso un altro professionistasanitario è essenziale per fornire cure adeguate e tempestive. Data la gravità di alcunedelle cause delle vertigini, il fisioterapista deve sapere come avere informazioni completesulla storia clinica del paziente per ottenere indicazioni necessarie al fine di decidere iltrattamento del paziente oppure rimandarlo a un altro operatore sanitario (Wrisley etal., 2000 [354]).

6.1 Criteri diagnostici

La diagnosi per le vertigini indotte da disturbi cervicali e/o instabilità è una diagnosi peresclusione di altre possibili cause (Karlberg et al., 1996 [180]) (es. le diagnosi sono disolito basate sull’esclusione di altre diagnosi concorrenti, come le patologie vestibolari odel SNC). Lo sviluppo di un valido e robusto test clinico diagnostico è stato fin’ora vago,così come al momento i test clinici per la stabilità posturale non sono utili per distingueretra un’eziologia cervicale e una vestibolare ma, come vedremo, la presentazione clinicadelle due condizioni è differente (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

Il neck torsion nystagmus test oppure la manovra di fissazione della testa e rotazio-ne del tronco, è presa in considerazione da alcuni per identificare le vertigini cervicali(Phillipszoon, 1963 [262]). Questo test necessita che la testa del paziente sia stabilizzatamentre il tronco ruota al di sotto (Fitz-Ritson, 1991 [111]; Norrè, 1987 [241]). Il nistag-mo compare nel test positivo. Tuttavia questi test non hanno dimostrato essere specifici

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6. Controllo sensorimotorio nei disturbi cervicali: clinical assessment

per questo tipo di vertigini. Infatti secondo gli studi di Oostervald et al. (1991 [252]), èstato dimostrato che più del 50% di soggetti senza patologie cervicali presentavano co-munque nistagmo con questa manovra (Phillipszoon, 1963 [262]; van de Calseyde, 1977[324]; Norrè, 1987 [241]). Un responso positivo potrebbe non indicare una patologia,ma potrebbe invece essere una manifestazione del riflesso cervicale oculare (Norrè, 1987[241]).

Altri autori hanno esplorato l’uso di test vestibolari e delle oscillazioni posturali.Tjell e Rosenhall (1998 [309]) hanno esaminato i movimenti di inseguimento degli occhinei pazienti affetti da colpo di frusta, patologie vestibolari acute e disfunzioni del SNC.Basandosi sulla riduzione della velocità di inseguimento degli occhi durante un compitodi localizzazione quando la testa dei soggetti era girata. I ricercatori sono stati in gradodi classificare gli individui che hanno vertigini post-colpo di frusta con una sensibilitàdel 90% e una specificità del 91%. Inoltre, le evidenze sull’incremento dell’oscillazioneposturale in soggetti con disturbi associati al colpo di frusta o altre disfunzioni cervicali,hanno portato alcuni a considerare l’uso della posturografia come test diagnostico (Rubin,1973 [281]; Alund et al., 1991 [6],1993 [7]; Chester, 1991 [58]; Karlberg et al., 1995 [178];1996 [179]).

Tuttavia questi test non possono essere eseguiti nella clinica quotidiana senza unpersonale specializzato e non sono stati validati. Inoltre, l’aumento dell’oscillazioneposturale è un parametro non specifico che si può trovare anche nei pazienti con patologievestibolari (Baloh, 1998 [15]).

L’assenza di un test diagnostico definitivo incrementa la difficoltà nella diagnosi.Tuttavia, la diagnosi di vertigine cervicale è suggerita da Furman (1996 [119]):

• un intervallo chiuso di tempo, tra il dolore cervicale e le vertigini, compreso ilmomento d’esordio e la ricorrenza degli episodi;

• precedenti traumi al collo o altre patologie;

• esclusione di altre cause.

È importante eseguire un’indagine dettagliata sull’anamnesi del paziente ed eseguire unesame esauriente per eliminare altre cause.

6.2 Strumenti valutativi

La valutazione del controllo sensorimotorio nei pazienti affetti da disturbi cervicali,secondo le evidenze disponibili ad oggi, include:

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• indagine sui sintomi di vertigine ed instabilità;

• misura del joint position error;

• stabilità posturale;

• controllo oculomotorio.

Il clinico dovrebbe essere consapevole delle altre possibili cause del disturbo e dovrebbeeffettuare il colloquio con il paziente al fine di scegliere i test necessari per determinare lecause più probabili del disturbo. In riferimento al sintomo «vertigine», la descrizione, ilpattern temporale, l’associazione dei sintomi e la storia dei disturbi possono essere usaticome supporto per la diagnosi differenziale delle vertigini cervicogeniche. Altri sintomicome i disturbi visivi (vista a macchie, salti di parole e visione non chiara dei contornidegli oggetti), perdita di equilibrio, cadute frequenti, difficoltà a camminare al buio osui gradini oppure superare l’uscio delle porte, dovrebbero essere annotati. Il DizzinessHandicap Inventory Short Form Questionnaire1 (Tesio et al. 1999 [306]) può essere usatoper quantificare l’impatto funzionale delle vertigini (Treleaven, 2008 [319]).

L’esame fisico dovrebbe includere la misurazione del joint position error, della stabi-lità posturale e del controllo oculomotorio, come già indicato: queste misure sono stateeffettuate con precisione nello studio di Treleaven (2008 [319]), tuttavia possono esserevalutate con soddisfacente precisione anche nelle situazioni cliniche comuni, benché conminore precisione.

Le radiografie cervicali si sono mostrate di scarsa utilità in quanto mostrano nient’al-tro che i normali cambiamenti degenerativi correlati all’età (Ålund, 1993 [7]).

6.3 Esame soggettivo

Ottenere una storia clinica completa del paziente che presenta vertigini cervicali è essen-ziale per prendere una decisione sulle cure appropriate per il paziente. Il primo passoè quello di chiedere al paziente di descrivere i suoi sintomi. Sfortunatamente ci sonodiverse parole per descrivere i sintomi delle vertigini cervicali e spesso è difficile per ilpaziente fornire specifiche descrizioni. La figura 6.1 include alcune modi, tipici per ilpaziente, di descrivere la sua condizione. Se la sua descrizione è coerente con le verti-

gini allora devono essere sospettati disturbi vestibolari centrali o periferici. Tuttavia, levertigini cervicali non possono essere scartate completamente per la diagnosi (Wrisley,2000 [354]).

1cfr. Appendice A.2.

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Figura 6.1: Termini comunemente usati dai pazienti con disturbi vestibolari odell’equilibrio

La durata e la frequenza dei sintomi, così come la relazione temporale con il dolorecervicale, possono essere d’aiuto nella diagnosi. La durata (“da quanto tempo ?”) ela modalità d’insorgenza (graduale, improvvisa o associata a traumi) dovrebbe essereindagata. I sintomi delle vertigini cervicogeniche tipicamente sono associati a traumidel rachide cervicale tuttavia, la sua insorgenza potrebbe essere improvvisa o graduale epresentarsi giorni o anni dopo l’evento traumatico. Quindi se le vertigini sono episodi-che, devono essere fatte delle domande sul numero degli eventi al giorno o alla settimanae la durata di ogni evento. La figura 6.2 presenta la frequenza e la durata a secondadelle varie cause di vertigine. Quelle di tipo cervicogenico tipicamente si presentano con

Figura 6.2: Frequenza e durata dei sintomi nelle varie forme di vertigine

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episodi che permangono da minuti a ore. Possono essere d’aiuto anche le informazioniche riguardano le condizioni che aggravano o alleviano i sintomi. Quelli delle vertiginicervicogeniche aumenteranno con i movimenti del collo o con il dolore cervicale e dimi-nuiranno invece con interventi che diminuiscono il dolore (analgesici, anti-infiammatorio farmaci miorilassanti). Infine il terapista dovrebbe chiedere al paziente se si sonoverificati episodi di difficoltà nell’equilibrio e cadute correlate ai sintomi.

Le vertigini correlate ai movimenti attivi o alle variazioni di posizione della testa, cono senza dolore cervicale, potrebbero portare a pensare che ci sia una componente cervi-cale. Per stabilire la diagnosi, comunque, il terapista deve saper relazionare l’insorgenzae la durata delle vertigini con la disfunzione al collo (es. vertigini accompagnate da do-lore cervicale o con movimenti della testa). In aggiunta ai sintomi già citati il terapistadovrebbe porre ulteriori domande circa altri sintomi che potrebbero essere percepiti dalpaziente, come descritto nella figura 6.2. Tutti i sintomi della prima colonna suggeriscono

Figura 6.3: Altri possibili sintomi riferiti dal paziente

la presenza di una possibile patologia del SNC che necessiterebbero di attenzione imme-diata. È sempre preferibile parlare con il medico di base del paziente prima di ricorrerea cure di emergenza. I sintomi riportati nella seconda colonna (che sono spesso riferitidopo aver convalidato una sindrome da colpo di frusta) necessitano di essere approfonditida un otorinolaringoiatra perché sono coerenti con problemi all’orecchio interno. Secon-do Wrisley et al. (2000 [354]) questi non richiedono però attenzioni urgenti. In finenella terza colonna si notano i sintomi secondari tipici che potrebbero essere riportati almomento della valutazione iniziale. Gli stessi studiosi sostengono che l’analisi di questisintomi rientri nella sfera di competenza del terapista e quindi dovrebbero essere valutatidirettamente.

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Se un paziente sperimenta un vero episodio transitorio di vertigine allora è più pro-babile che si tratti di un disturbo vestibolare periferico o di una vertigine posizionaleparossistica benigna. Il tempo di decorso della malattia fornisce inoltre un indizio sullapatologia. Le vertigini causate da fistole perilinfatiche possono avere un periodo di in-sorgenza di 24-72 ore dopo un trauma alla testa e gli episodi possono durare da qualcheminuto ad alcune ore (Fitzgerald, 1995 [112]; 1996 [113]). La nausea e il vomito sonosegni comuni di patologie vestibolari acute. Le vertigini parossistiche posizionali beni-gne potrebbero verificarsi anche oltre le due settimane che seguono un trauma cranico(Oostendorp, 1999 [251]). Le vertigini di origine cervicale possono verificarsi da giornia mesi o anche più a lungo dopo un trauma cervicale o cranico (Brown, 1992 [56]) conun decorso che va da minuti a ore per ogni episodio (Wrisley et al., 2000 [354]).

Il grado di dolore del paziente può essere misurato usando una scala visuale analogica(VAS). Per il livello di disabilità associato al dolore cervicale può essere somministratoil Neck Disability Index (NDI)2 (Vernon e Moir, 1991 [330]) che incorpora il doloree le limitazioni funzionali, mentre per avere delle informazioni sull’handicap percepitoassociato è possibile somministrare il Dizziness Handicap Inventory (DHI)3 (short form)(Tesio et al., 1999 [306]).

6.4 Esame obiettivo

Una volta che sono state ottenute informazioni sull’anamnesi, il terapista può procederea includere o a scartare degli elementi nella diagnosi differenziale. Le note sull’esamefisico qui di seguito descritte non rappresentano l’esame completo che uno specialistadella riabilitazione vestibolare potrebbe usare per alcuni pazienti che presentano vertigininon specifiche (Whitney e Herdmann, 2000 [345]), ne quello che lo specialista ortopedicopotrebbe usare per i pazienti con disfunzioni cervicale non specifiche (Magee, 1997 [206]).È piuttosto il contorno di base per un completo esame che potrebbe essere usato perincludere o escludere la diagnosi di vertigine cervicogenica.

L’ordine con il quale la valutazione clinica è effettuata è a discrezione del terapista,tuttavia di seguito è stato realizzato un tentativo di discussione dell’esame clinico se-guendo una sequenza logica. La flow-chart (figura 6.2)[354] mostra il processo di presadelle decisioni (decision-making process) con il quale il fisioterapista dovrebbe arrivarealla diagnosi delle vertigini cervicali o di altre patologie che potrebbero presentarsi inmodo simile. Nel primo step il terapista determina se il paziente con il sintomo princi-

2cfr. Appendice A.33cfr. Appendice A.2.

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Figura 6.4: Decision-making process

pale delle vertigini ha dolore al collo o in altri punti, con movimenti attivi del collo ocon la palpazione della muscolatura cervicale. Questo primo punto dell’esame obiettivoè molto importante perché, per definizione, la diagnosi di questa patologia è esclusa inpazienti senza dolore al collo (Brown, 1992 [56]). Se il paziente presenta invece dolorecervicale la diagnosi di vertigine cervicogeniche dovrebbe essere considerata perché essapotrebbe spiegare sia le vertigini che il dolore al collo. Tuttavia esiste la possibilità cheil paziente abbia male al collo come disturbo secondario causato da problemi vestibolario che potrebbero coesistere due diagnosi separate; una per spiegare le vertigini e un’al-tra per la cervicalgia. Per aiutare a stabilire la diagnosi devono essere scartate altrepatologie vestibolari quali le vertigini parossistiche posizionali benigne, la malattia diMeniere, la concussione labirintica e la cefalea collegata alla vestibolopatia (Wrinsley etal. 2000 [354]). Tuttavia la sensibilità e la specificità dei test vestibolari non sono moltoelevate (Bowman, 1989 [54]; Voorhees, 1989 [335]; Furman e Kamerer, 1989 [117]; Fur-

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man, 1995 [118]; American Academy of Neurology, 1993 [11], 1996 [12]; Di Fabio, 1995[81],1996 [82], 1998 [83]; Bhansali, 1999 [27]). L’uso dei test funzionali congiunti conl’anamnesi e l’esame clinico fornisce al clinico un’idea ragionevole sul coinvolgimento delsistema vestibolare.

Nella prima parte dell’esame il terapista dovrebbe misurare il ROM cervicale attivodel paziente, preferibilmente in posizione seduta. Ciò per diverse ragioni: la prima è permisurare con semplicità le limitazioni del ROM. In secondo luogo, il terapista dovrebbeporre domande circa i sintomi dolorosi o riferiti alle vertigini provocati da movimentiattivi. Variazioni nel dolore o nelle vertigini stesse possono essere quantificate confron-tando il grado di severità dei sintomi con quello ottenuto prima del movimento. Inoltre lacorrelazione tra le vertigini e/o instabilità e l’estensione cervicale e le rotazioni, suggeri-sce che possa trattarsi di una vertigine posizionale parossistica benigna o di insufficienzavertebrobasilare (Yahia et al., 2009 [358]). In terzo luogo, i movimenti attivi possonoessere usati per determinare se il paziente possiede un adeguato ROM per le prove succes-sive come ad esempio la manovra di Dix-Hallpike per le vertigini parossistiche posizionalibenigne (benign paroxysmal positional vertigo-BPPV), che richiede 30° di estensione cer-vicale e 45° di rotazione (Dix e Hallpike, 1952 [86]). Con il paziente seduto il terapistapotrebbe anche eseguire test visivi e procedure di screening dell’upper quarter (ROM,test muscolari manuali, test dei movimenti accessori, test per la sensibilità e i riflessidell’estremità superiore della regione cervicale).

I pazienti con vertigini cervicogeniche potrebbero lamentare scarso equilibrio. I di-sturbi dell’equilibrio possono manifestasi con difficoltà della stazione eretta a base d’ap-poggio ristretta, camminare con la testa girata, girarsi e guardare oltre la spalla, restarein piedi o camminare su di una superficie conforme diminuendo la luce ambientale echiudendo gli occhi.

Una valutazione completa dell’equilibrio dovrebbe includere il test della penna e cartacome ad esempio la Balance Confidence Scale Attività Specifica (Powell e Myers, 1995[267]), oppure test funzionali come il Dynamic Gait Index (Shumway-Cook, 1995 [292])e il Berg Balance Test4 (Berg et al., 1992 [24]). Il Clinical Test for Sensory Interaction inBalance (CTSIB) è un altro test molto diffuso e usato per valutare l’abilità dei pazientia usare le indicazioni vestibolari mentre sono fornite indicazioni visive e propriocettiveconflittuali (Shumway-Cook, 1986 [290]) e sarà descritto di seguito5.

4cfr. Appendice A.1.5cfr. paragrafo 6.4.3.1.

112


6.4.1 Alterata consapevolezza del rachide cervicale e del collo:JPS

Il test di posizionamento del capo nello spazio (o Cervical Joint Position Sense - JPS)per lo studio della sensibilità propriocettiva, sperimentato da diversi autori (Minguet etal., 1990 [223]; Revel et al., 1991 [272]; Kokodoko et al., 1996 [185]) non ha la pretesa diaffrontare in modo esauriente un argomento ampio e complesso come lo studio della sen-sibilità propriocettiva del rachide cervicale, ma vuole fornire un test clinico di sempliceesecuzione per la valutazione di pazienti che presentano tale problematica, annullandoda un lato l’apporto delle informazioni visive e dall’altro minimizzando l’influenza delsistema vestibolare (Kodoko et al., 1996 [185]). Consiste nella valutazione della capa-cità di riposizionamento della testa nello spazio in seguito ad un movimento attivo diallontanamento della testa dalla posizione di riferimento, in quanto è stato visto che ipazienti che soffrono di dolore cervicale sono meno abili nel sensazione di posizione delrachide (Revel et al., 1991 [272])6.Delle alterazioni sono state dimostrate, con questo metodo, in soggetti con dolore cer-vicale, sia idiopatico, sia di origine cervicale (es. trauma da colpo di frusta) (Revel etal., 1991 [272]; Heikkila e Astrom, 1996 [135]; Loudon et al., 1997 [203]; Kristjanssonet al, 2003 [187]; Treleaven et al., 2003 [314]). I risultati degli studi di Revel et al.(1991 [272]) forniscono dei dati probabilistici importanti: c’è il 90% di chance che ilsoggetto con cervicalgia si disponga fuori dal limite dei 4.5° e che il soggetto sano si troviinvece all’interno di questa zona. Ma l’accuratezza di una tale previsione deve essereconfermata in ulteriori studi usando una popolazione più ampia di pazienti con dolorecronico. I pazienti che oltrepassano il target potrebbero avere un disturbo dell’inibizionedel riflesso cervicocollico (Peterson et al., 1985 [260]).Questo semplice test, riproducibile e facile da somministrare, dovrebbe permettere lamisurazione dell’alterazione nella kinestesi cervicocefalica e la valutazione delle tecnicheriabilitative per questa funzione. Il test può inoltre permettere il completamento dell’ac-certamento del dolore cervicale post-trauma, studiando la responsabilità della proprioce-zione cervicale nelle vertigine e nei (non chiari) disordini “pseudo vestibolari” (Igarashiet al., 1969 [163]; Wyke, 1979 [356]).Le componenti cervicali del tono posturale in condizioni fisiologiche si integrano con lecomponenti vestibolari7. In caso di lesione del labirinto i riflessi cervicali persistono men-tre, in caso di lesione o disfunzione del sistema propriocettivo del rachide cervicale, ilsistema vestibolare non riesce a espletare la sua funzione, dovendo agire sulla posizione

6cfr. paragrafo 5.7.7cfr. cap. 5.

113


del capo nello spazio prevalentemente attraverso le stesse strutture dei propriocettori mu-scolari (Roberts, 1978 [278]). Le informazioni vestibolari che riescono a passare durantele prove non influenzano i dati ottenuti essendo questi ultimi imputabili prevalentementeall’attività dei propriocettori a più bassa soglia e maggiormente presenti a livello deimuscoli e delle articolazioni del rachide cervicale (Richmonds e Abrahams, 1975 [275];Wyke, 1979 [356]; Richmonds e Bakker, 1982 [276]).Come dimostrato da Taylor e Mc Closey (1988 [305]) la soglia di percezione per ilriposizionamento della testa non differisce significativamente se è la testa a muoversi sultronco o viceversa. La partecipazione del sistema vestibolare nella valutazione clinica deldislocamento della testa rispetto al tronco sembra essere trascurata dalle informazionipropriocettive (Mergner et al., 1983 [217]). Negli studi di Revel et al. (1991 [272])non sono state trovate differenze significative tra l’accuratezza del riposizionamento nelpiano orizzontale o verticale. Se il sistema vestibolare fosse di primaria importanza, ilcontributo degli otoliti nel piano verticale dovrebbe procurare prestazioni sensibilmentemigliori. È dunque probabile che la kinestesi cervicocefalica sia collegata alle informazioniprovenienti dal ricco sistema propriocettivo muscolare e articolare del collo (Richmondse Abrahams, 1975 [275]; Wyke, 1979 [356]; Mergner et al., 1983 [217]).L’assenza di concordanza tra la durata della malattia e la positività del test da un lato el’esigenza al contrario di correlazione tra la presenza di segni neurologici periferici in al-cuni pazienti e la positività del test (> 90%) dall’altro, depongono anch’essi per un ruolopredominante dei propriocettori. In caso di lesione del rachide cervicale è molto proba-bile che si perdano alcune caratteristiche dell’apparato mio-articolare come l’elasticitàdei legamenti e dei muscoli, alcune proprietà meccaniche delle articolazioni importan-tissime per il mantenimento della postura nell’uomo (Morin, 1974 [226]; Mancia, 1985[211]). Tuttavia non ci sono evidenze sulla correlazione tra l’errore di riposizionamen-to nei soggetti con cervicalgia e le caratteristiche del dolore (includendo l’intensità nelgiorno dell’esecuzione del test, la localizzazione, la durata della malattia e i movimentidolorosi). Proprio per questo è esclusa l’ipotesi di un’alterazione nella rappresentazionementale della postura cervicocefalica.L’assenza di correlazione tra l’inaccuratezza e l’intensità del dolore, così come la direzio-ne dei movimenti dolorosi, esclude anche la correlazione tra l’alterazione propriocettivacervicale causata da input nocicettivi, secondo quello che affermano Revel e coll. (1991[272]). Sempre in questo studio è stato dimostrato un movimento di riposizionamentoeccessivo sul piano orizzontale. Ciò potrebbe indicare la ricerca di informazioni proprio-cettive aggiuntive provenienti dallo stiramento dei muscoli antagonisti costituendo unmodo per “confermare” l’eccesso di movimento.

114


Una semplice misura del Cervical joint position sense (JPS) consiste nell’uso di unpiccolo puntatore laser o di una torcia montata su una fascia per la testa come quellausata da Revel et al. (1991 [272]). Il paziente è fatto sedere a 90 cm da una paretesu cui viene marcato il punto di partenza proiettato dal laser (fig. 6.5). Il paziente (a

Figura 6.5: Joint Position Sense

occhi chiusi o bendati) effettua un movimento del collo ritornando successivamente nellaposizione di partenza nel modo più accurato possibile. La posizione finale del laser èmisurata e paragonata con quella di partenza (Treleaven, 2008 [319]). L’errore nelladistanza di riposizionamento è calcolato in cm e poi convertito in gradi, così un erroredi 7.1 cm, può essere tradotto approssimativamente n 4.5° (purché il soggetto sia sedutoa 90 cm di distanza) e questo è chiamato Joint Position Error (JPE) (Revel et al., 1991[272]; Roren et al., 2008 [280]).Questo metodo offre uno strumento di misura quantitativa per errori non superiori a 3°-4°(4-5 cm) che possono indicare un deficit nel riposizionamento del capo nello spazio (Revelet al. 1991 [272]; Treleaven et al., 2003 [314]). Gli errori sono misurati seguendo il ritornoattivo dalle posizioni di flessione, estensione e rotazioni cervicali. Movimenti a scatti,

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scrutare od oltrepassare la posizione iniziale, la riproduzione occasionale dei sintomivertiginosi, l’instabilità e/o una netta differenza nei pattern di movimento cervicale neltest con gli occhi chiusi possono indicare un deterioramento della kinestesi (Treleaven,2008 [319]). Il fatto di oltrepassare la posizione di riferimento può essere spiegato conla necessità di ottenere un feedback propriocettivo migliore per il compito.Un metodo computerizzato per la valutazione clinica è ancora in fase di sviluppo. L’ob-biettivo è quello di migliorare l’accuratezza delle misurazioni e di fornire un feedbackpiù sofisticato rispetto al puntatore a laser, per garantire che il paziente possa effettuareil trattamento per migliorare la consapevolezza del rachide e della testa, migliorando illivello del deficit (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

6.4.2 La valutazione oculomotoria

Mentre i metodi di valutazione clinica sono ancora in fase di sviluppo si suggerisce,attualmente che l’esame clinico del controllo oculomotorio debba includere un’analisiqualitativa dell’inseguimento degli occhi (smooth pursuit) mentre la testa resta ferma(confrontata con il rachide in posizione neutrale o con la testa ruotata), della capacità dimantenere lo sguardo fisso durante i movimenti della testa (stabilità dello sguardo), deimovimenti saccadici degli occhi (rapidi movimenti degli occhi per cambiare il punto difissazione), dell’inseguimento degli occhi (gli occhi inseguono mentre la testa resta ferma)e della coordinazione della testa e degli occhi (mantenimento dello sguardo quando siala testa che gli occhi si muovono)(Treleaven, 2008 [319]; Kristjansson e Treleaven, 2009[189]).

La valutazione clinica dei movimenti degli occhi può essere condotta valutando la qua-lità dei movimenti oculari e il controllo degli stessi, nonché la riproduzione dei sintomidurante i test descritti di seguito. Alcuni test non sono esclusivi, ne possono differenziarespecificamente i pazienti con disturbi cervicali e sono spesso usati in quelli con patologievestibolari o del SNC, sebbene alcuni di essi sono stati modificati nel tentativo di sensibi-lizzare la componente cervicale da testare (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). I testsono effettuati di solito con il paziente seduto ma possono essere eseguiti inizialmentein posizione supina, se necessario. La posizione di partenza dipenderà dalla severità deidisturbi e dai risultato complessivo dell’esame fisico (Treleaven, 2008 [319]).

La stabilità dello sguardo è valutata chiedendo al paziente di mantenere gli oc-chi focalizzati su un obiettivo (posto di fronte ad esso) mentre esegue dei movimentiattivi della testa in flessione, estensione e nelle rotazioni (fig. 6.6)(Treleaven, 2008 [319];Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). L’inabilità nel focalizzare il target, la riduzione

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Figura 6.6: Test di stabilità dello sguardo

del movimento cervicale o la mancanza di armonia, la riproduzione dei sintomi come levertigini, la vista a macchie o la nausea, sono segni di una risposta anormale (Treleaven,2008 [319]; Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). Sebbene i pazienti dispongano di unsufficiente range di rotazione cervicale e siano abili ad eseguire il compito accuratamentequando lo sguardo non è focalizzato sull’obbiettivo, essi sono incapaci di tenere a fuocol’obbiettivo o di muovere la testa velocemente o in modo armonico come nei soggettiasintomatici (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

Questo test è simile a quello di acuità visiva dinamica usato nei disturbi vestibolarianche se i movimenti della testa sono eseguiti attivamente e lentamente anziché in modopassivo e veloce (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). Questo approccio è più adatto aidisturbi della stabilità dello sguardo di origine cervicale in quanto le afferenze cervicalisono stimolate da movimenti a bassa frequenza piuttosto che dai movimenti veloci, iquali stimolano le afferenze vestibolari (Herdman et al., 1998 [140]).

L’inseguimento lento degli occhi o SPNT test (Smooth Pursuit Neck TorsionTest) misura il guadagno oculomotorio (rapporto tra la velocità dei movimenti oculari equella del target visivo)(Tjell e Rosenhall; 1998 [309]). È un metodo con cui si testanoi riflessi propriocettivi del rachide cervicale, il riflesso cervico-collico e il riflesso cervicooculare. Risultati anormali dello SPNT test sono il risultato primario dell’erronea at-

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tività propriocettiva posturale nel rachide cervicale, trasmessa mediante i riflessi citati(Treleaven, 2005 [315]). Si valuta chiedendo al paziente di mantenere la testa ferma inposizione neutrale mentre con gli occhi segue un target in movimento con più attenzionepossibile. Il target è mosso lentamente da una parte all’altra (20°/s) (fig. 6.7). Il test è

Figura 6.7: Smooth Pursuit Neck Torsion Test in posizione neutrale

ripetuto con la testa ferma ma con il tronco ruotato più di 45° (fig. 6.8) ed è ripetutoanche dal lato opposto. Le differenze nell’inseguimento lento degli occhi o la riproduzionedei sintomi nelle posizioni di torsione del collo devono essere comparate con la posizioneneutrale. Spesso i pazienti con disordini cervicali sono inabili nel mantenere il targete presentano veloci movimenti degli occhi all’insù con il collo in torsione, specialmentequando il target attraversa la linea mediana. Movimenti saccadici degli occhi all’estre-mità dell’angolo della visuale con il cambiamento della direzione dei movimenti non sonoconsiderati anormali (Treleaven, 2008) [319].

Questo test ha dimostrato di essere utile nella diagnosi di vertigine cervicale neipazienti affetti da WAD (Whiplash Associated Disorders) o perlomeno in quelli affettida vertigine, in quanto possiede un’alta sensibilità e specificità (Tjell e Rosenhall; 1998[309]), rispettivamente del 72% e del 91% (Treleaven e Jull, 2005 [315]). Proprio irisultati derivanti dallo studio di questi due autori suggeriscono inoltre che il test non èinfluenzato dal livello di ansia del paziente, ma potrebbe essere influenzato sia dai fattorinocicettivi che da quelli propriocettivi.

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Figura 6.8: Smooth Pursuit Neck Torsion Test con il tronco ruotato

Ciò fornisce ulteriori evidenze sull’utilità dello stesso nell’identificare i disturbi oculo-motori in pazienti affetti da colpo di frusta cervicale, i quali sono causati probabilmentedalle afferentazioni cervicali disturbate. Inoltre sembra essere in grado di differenziare trale anomalie periferiche vestibolari, o quelle superiori del SNC, e quelle derivanti invecedalle cause cervicali, in quanto una diminuzione della velocità del guadagno oculomotorioquando la testa è ruotata rispetto al tronco (confrontando questa posizione con quellaneutrale) è stata notata solo nei pazienti con cervicalgia (e non in quelli con disturbivestibolari o del SNC) ed è molto evidente in quelli che soffrono di colpo di frusta e inquelli che riferiscono le vertigini (Tjell e Rosenhall, 1998 [309]; Tjell et al. 2002 [310];Treleaven et al., 2005 [315]).

La valutazione deimovimenti saccadici consiste nell’inseguimento e nella fissazionedello sguardo, da parte del paziente (Wyke, 1979 [356]), su un target che è mosso velo-cemente e poi è tenuto fermo momentaneamente. Il target è mosso in alcune differentidirezioni. L’abilità del paziente nel muoversi velocemente verso il target e di fissarlo deveessere notata (Treleaven et al., 2008 [319]). L’incapacità di fissare l’obbiettivo, il supe-

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ramento dello stesso e il reclutamento di più di 2 movimenti per raggiungerlo, potrebbeindicare una scarsa prestazione. Ancora, la riproduzione dei sintomi (oscuramento dellavista o le vertigini) potrebbero verificarsi (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

La coordinazione della testa e degli occhi si effettua mediante la valutazione deimovimenti degli occhi e della testa del paziente nella stessa direzione, focalizzandosi suun punto, conducendo sull’obiettivo, prima gli occhi e poi la testa, tenendo focalizzatol’obiettivo stesso. Il test è effettuato a destra, a sinistra, in alto e in basso (Treleaven etal., 2008 [319]). I pazienti asintomatici sono capaci di eseguire movimenti isolati dellatesta e degli occhi e mantenere focalizzato l’obbiettivo (Kristjansson e Treleaven, 2009[189]). Spesso i pazienti che soffrono di cervicalgia invece sono incapaci di mantenere latesta ferma mentre gli occhi si muovono oppure perdono l’obbiettivo durante i movimentidella testa (Grip, 2009 [128]). Possono essere valutati anche movimenti della testa e degliocchi coordinati con quelli del tronco e degli arti (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

6.4.3 Alterazione della Stabilità Posturale

Karlberg et al. (1996 [180]) hanno proposto un metodo scientifico per misurare i distur-bi dell’equilibrio correlati alla cervicale in persone affette da disturbi acuti ma questometodo non è stato ancora validato per valutare i disturbi di più vecchia data in cuipotrebbero essere presenti dei meccanismi compensatori.

Sebbene la diagnosi è posta sulla base dell’esclusione di altre patologie concomitanti(vedi paragrafo 6.1), le evidenze scientifiche suggeriscono che i disturbi dell’equilibrionel dolore cervicale si presentano in modo diverso rispetto a quelle di origine vestibolare(anche dal punto di vista anamnestico come descritto nel paragrafo 6.3 e nel cap. 5), incui essi appaiono essere facilmente visibili con i test, come ad esempio la stazione a baseristretta su superficie morbida, confrontata con quella dei soggetti affetti da colpo difrusta, i quali mostrano mostrano deficit meno marcati in tutti i test (Karlberg et al.,1996 [180]; Treleaven, 2008 [321]).

6.4.3.1 Test della modificazione dell’organizzazione sensoriale

Spesso si usa il test della modificazione dell’organizzazione sensoriale o CTSIB(Clinical Test for Sensory Interaction in Balance). Gli input visivi e propriocettiviprovenienti dagli arti inferiori risultano alterati con il progredire del test (Shumway-Cook and Horak, 1986 [290]). L’equilibrio nella stazione eretta confortevole e in quellaa base d’appoggio ristretta può essere valutata con il paziente che sta in piedi su unasuperficie ferma oppure su di una molle come un pezzo di schiuma densa di 10 cm, in 3

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prove successive per entrambi i tipi di superficie (occhi aperti, occhi bendati e indossandoun supporto che provoca un conflitto visivo, come illustrato nella fig. 6.9).

Figura 6.9: Test della modificazione dell’organizzazione sensoriale

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La posizione dei piedi e la stazione eretta, dovrebbero essere simili in ogni condizioneesaminata. Usando la condizione 1 come riferimento di base, il terapista osserva le varia-zioni quantitative e la direzione delle oscillazioni nelle successive 5 condizioni. Potrebberoinoltre essere usati dei supporti tecnici come l’uso di un cronometro per quantificare iltempo che il paziente riesce a mantenere la statica in ogni condizione, griglie o il filo apiombo per registrare le oscillazioni e in fine l’uso di un sistema soggettivo e numericodi ranking:

1. oscillazioni minime;

2. oscillazioni medie;

3. oscillazioni moderate;

4. caduta.

Dovrebbero anche essere annotati i cambiamenti nella percezione del paziente (es. sinto-mi quali nausea o capogiro) e le strategie di movimento usate per mantenere la stabilità(Horak, 1986 [154]).

La maggior parte dei soggetti adulti e dei bambini al di sopra dei 9 anni di età rie-scono a mantenere la stabilità in tutte e 6 le condizioni in modo agevole (Nashner, 1982[233]; Forssberg e Nashner, 1982 [115]), con un graduale incremento delle oscillazioniantero-posteriori nel progredire del test, diventando maggiori nella condizione 5 e 6 in cuigli input vestibolari primari mediano il controllo posturale (Nashner, 1982 [233]). L’a-nalisi del pattern di stabilità usato nelle 6 circostanze fornisce al terapista le indicazioniintuitive su quale senso il paziente fa maggior affidamento per mantenere la stabilità. Adesempio l’instabilità mentre indossa la cupola che provoca il conflitto visivo (condizione3) suggerisce un anomalo affidamento alla vista per il controllo posturale che è carat-teristico dei pazienti con sindrome da concussione vestibolare o nistagmo parossisticoposizionale benigno (Nashner e Black 1983 [235]; 1984 [236]). Un marcato incrementodelle oscillazioni o il verificarsi di cadute in condizioni di conflitto sensoriale (condizione3-6) potrebbe indicare la presenza di un problema che riguarda l’interazione sensoriale(Nashner et al., 1983 [234]).

L’incapacità nel mantenere la stazione eretta per un tempo massimo di 30 secondi,evidenti e ampi incrementi delle oscillazioni, risposte più lente per correggere le oscillazio-ni o rigidità nel prevenirle, sono considerate risposte anormali (Kristjansson e Treleaven,2009 [189]). Si pensa che i pazienti con disturbi cervicali confidino di più sulla vistae sugli altri input somatosensoriali per l’equilibrio, per cui i deficit saranno maggioriquando questi input (es. la vista) sono ridotti. Per incrementare l’affidabilità, i pazienti

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potrebbero essere testati in stazione doppia e poi singola su superficie dura con gli occhiaperti e chiusi per più di 30 secondi (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). È ragionevoleaspettarsi che le persone di età inferiore a 60 anni possano mantenere la stabilità perpiù di 30 secondi. I soggetti al di sotto dei 45 anni, inoltre, dovrebbero essere abili acompletare il test sia in stazione monopodalica che in quella bipodalica.

La valutazione dell’abilità nel completare il test dei 30 secondi in stazione erettapuò essere un utile test di screening (Treleaven et al 2005 a, b [315] [316]; Field et al.,2008 [107]), tuttavia è necessaria un’accurata interpretazione dei risultati nelle personeanziane (o comunque al di sopra dei 45 anni), in quanto l’abilità nel mantenere la stazioneeretta in appoggio bi-podalico può essere alterata anche in persone normali (Treleavenet al., 2005 [317]; Field et al., 2008 [107]).

I terapisti dovrebbero essere cauti nell’interpretazione delle performance in quantosottostanti problemi sensoriali, motori e ortopedici potrebbero contribuire all’instabilità.L’incapacità a organizzare le informazioni sensoriali per mantenere l’equilibrio dovrebbeessere documentata mediante periodica rivalutazione usando questo sistema. Inoltre lastazione eretta, il cammino, le oscillazioni e i movimenti funzionali nelle condizioni deltest più difficili (3-6) potrebbero essere usate come trattamento terapeutico per approc-ciare la mancata flessibilità d’uso dei sistemi sensoriali per il controllo posturale. Questometodo da solo non rappresenta un approccio globale e completo alla valutazione dell’e-quilibrio ma dovrebbe essere visto come un’aggiunta alle tecniche cliniche attualmenteusate (Shumway-Cook and Horak, 1986 [290]).

6.4.3.2 La Posturografia

La posturografia è stata usata da Faux et al. (1997 [104]) per dimostrare la correlazionetra le limitazioni funzionali e i parametri posturografici in un gruppo di 12 persone concervicalgia cronica, da Norrè et. al (1987 [242]) e Ålund et al. (1993 [7]) per oggettivarnei disturbi in pazienti con le vertigini, e da altri autori per dimostrare l’esistenza di disturbiposturali in pazienti con distonia cervicale e torcicollo. Lavignolle et al. (1993 [194])hanno confermato l’esistenza di disturbi della stabilizzazione posturale in 118 dei 126pazienti con dolore cervicale causato da traumi.

Tuttavia questi disturbi appaiono solo durante i test dinamici ad occhi aperti e chiusie non durante la posturografia statica (Lekhel e Popov, 1998 [196]; Muller et al.,1999 [228]) pertanto, la letteratura smentisce il valore diagnostico della posturografiastatica convenzionale nelle sospette vertigini cervicali, così come rilevato da DeJong eBles (1986 [79]), Norrè et al. (1987 [242]), Holtmann e Reiman (1989 [152]), Ålundet al. (1991 [6]; 1993 [7]). In particolare, in quest’ultimi studi scientifici condotti su

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15 pazienti affetti da sospette vertigini cervicali con disturbi dell’equilibrio transitori daoltre un anno, tutti con cervicalgia o rigidità (Ålund et al.; 1991 [6]), senza anormalitàvestibolari periferiche e centrali con i sintomi delle vertigine e/o dell’instabilità (Ålund etal.; 1993 [7]), è stata eseguita sia la posturografia statica che quella dinamica (Equitest)così come descritta da Black et al. (1983 [29]) e Cyr et al. (1988 [73]) posizionando latesta in diverse posizioni:

1. posizione neutrale;

2. in flessione ed estensione;

3. in rotazione destra e sinistra;

4. in flessione laterale destra e sinistra;

5. nella posizione che provoca maggiormente la sensazione di vertigine o disequilibrio(“posizione peggiore”).

Per ogni prova è stato attribuito un punteggio da 100 (nessuna oscillazione) a 0 (in casodi caduta) che decresce con l’aumentare dell’ampiezza dell’oscillazione. Il punteggioesaminato per le prove su pedana statica non hanno mostrato differenze tra i pazienti eil gruppo di controllo in nessuna posizione della testa (Ålund et al., 1991 [6]).

Nella posturografia dinamica (EquiTest) il paziente è posto su di una pedanaoscillante e basculante, racchiusa da un contorno visivo; sia la piattaforma che il contornovisivo possono muoversi a seconda delle oscillazioni antero-posteriori (Ålund et al., 1991[6]). Il test è in grado di valutare la stabilità posturale e il controllo dell’equilibriodel paziente soggetto a situazioni statiche o dinamiche simili a quelle effettivamenteriscontrate nella realtà quotidiana. Nel lavoro scientifico sopra citato i punteggi ottenuticon la posturografia dinamica sono significativamente più bassi nei pazienti rispetto algruppo di controllo per la posizione neutrale, la rotazione a sinistra e la latero-flessionedestra. Nel gruppo dei pazienti è stata notata una significativa riduzione dello score perla “posizione peggiore” se comparata con la posizione neutrale, quando essa è misuratasulla pedana oscillante.

Quando le afferenze propriocettive dalle caviglie sono ridotte, come nel caso dellapiattaforma oscillante, le misurazioni ottenute sono in grado di distinguere i pazientidal gruppo di controllo. Pertanto gli studi di Ålund et al. (1991 [6]) danno supportoal principio secondo cui i comuni disordini cervicali danno luogo ad afferenze cervicaliaberranti e che queste sono normalmente nascoste dall’influenza propriocettiva dellecaviglie, rendendo pertanto la posturografia dinamica un valido strumento per valutare

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i pazienti con sospette vertigini cervicali. Essa inoltre sarebbe in grado di individuaredifferenze statisticamente significative anche tra il gruppo dei soggetti affetti da solacervicalgia rispetto a quelli che hanno anche i sintomi dell’instabilità/vertigine quandosono esaminati con la testa in posizione neutrale, in rotazione e in flessione laterale,fornendo punteggi significativamente più bassi (Ålund et al; 1993 [7]).

I risultati dello studio di Yahia et al. (2009 [358]) con posturografia statica e dinamicaad occhi aperti e chiusi confermano i dati della letteratura. Sebbene la posturografianon fornisca alcuna informazione sull’eziologia o sull’esatta localizzazione anatomica deldanno, può mettere in risalto la carenza del sistema di equilibrio (Nashner 1993 [237];Di Fabio, 1996 [82]; Allum et al., 2001 [4]; Duplan e Lavignolle, 2008 [88]).

Equilibrio dinamico e funzionale Ad oggi sono stati condotti soltanto pochi studiper determinare i cambiamenti dell’equilibrio dinamico e funzionale nei soggetti condolore cervicale. Questi si sono avvalsi del Dynamic Gait Index (DGI) per valutarne idisturbi (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). Il DGI valuta il controllo di 8 compitifunzionali che includono il cammino tranquillo e il cambio di velocità, il cammino conmovimenti della testa verticali e orizzontali, girarsi, scavalcare un oggetto o evitarlo ecamminare su e giù per le scale (Wrisley et al., 2004 [355]). Il test del cammino sui 10metri con la testa ruotata (Herdman, 2000 [141]) misura il tempo e il numero di stepeffettuati per completare il test (Bohannon, 1997 [34]). Lo step test (Hill et al., 1996[146]) è il numero di step completati su e giù da un gradino di 7.5 cm, in 15 secondi, perogni arto.

Quindi, sebbene ulteriori ricerche siano necessarie (soprattutto nei soggetti giovanidi età inferiore ai 40 anni), il clinico dovrebbe considerare alcuni dei test dinamici,specialmente nei pazienti con cervicalgia che lamentano vertigine, instabilità o perditadi equilibrio (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

6.5 Test aggiuntivi

Ci sono alcune evidenze secondo cui le strutture del collo potrebbero influenzare di-rettamente la funzione vestibolare (Fisher et al., 1997 [109]). Inoltre, una patologiavestibolare primaria è possibile che segua una sindrome da «colpo di frusta» (whiplashinjury) oppure che sia presente nella popolazione di mezza età/anziana. Così, per lavalutazione clinica dei disturbi del controllo posturale, può essere necessario indirizzarsisulle influenze vestibolari secondarie. Mentre c’è una sovrapposizione certa tra il sistemacervicale e vestibolare in alcuni dei test già descritti, i test accessori potrebbero essere

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necessari in alcuni pazienti per investigare queste funzioni più da vicino, specialmentein quelli che presentano perdita dell’equilibrio e riferiscono episodi di cadute (Treleaven,2008 [319]).

È necessario tenere conto di alcuni fattori quali l’età, le patologie vestibolari pre-esistenti e le condizioni mediche, i quali potrebbero incrementare il grado di disturboin questi pazienti (Poole et al., 2007 [265]). I test addizionali dovrebbero comprenderela valutazione dell’equilibrio dinamico e della deambulazione funzionale (Herdman 2000[141]; Alpini et al., 2005 [5]), così come bisognerebbe testare i riflessi vestibolo-oculari(Herdman, 2000 [141]). Nei casi in cui si sospettano vertigini parossistiche posizionalibenigne dovrebbe essere inclusa anche la manovra di Dix-Hallpike (Herdman, 2000 [141]).Ulteriori e più complete indagini vestibolari o del SNC dovrebbero trovare giustificazionenei pazienti in cui le cause cervicali del disturbo non possono essere sostenute (Treleaven,2008 [319]).

6.5.1 La manovra di Dix-Hallpike

È una manovra utile al terapista allo scopo di testare i canali semicircolari posterioriper la diagnosi delle Vertigini Parossistiche Posizionali Benigne (benign paroxysmal po-sitional vertigo - BPPV) (Baloh, 1998 [15]; Dix e Hallpike, 1952 [86]). Egli, prima dieseguire il test, deve essere certo che il paziente abbia un adeguato ROM attivo, dato cheil rachide cervicale è posizionato a 45° di rotazione e 30° di estensione così che i canalisemicircolari posteriori siano stimolati nel piano verticale. La manovra inizia facendoassumere al paziente una posizione seduta a lungo, mentre il terapista ruota la testa delpaziente di 45° da un lato e lo porta nella posizione supina velocemente mentre estendela testa di 30° (fig. 6.10). Al paziente è chiesto di riferire i sintomi mentre il terapi-sta osserva i suoi occhi per valutare il nistagmo. Se il paziente non tollera la manovratradizionale a causa del dolore o del diminuito ROM cervicale, la posizione può esseremodificata facendo posizionare il paziente sul fianco con la testa girata così che il dorsodella testa venga a trovarsi verso la superficie e il naso guarda all’insù.La manovra di Dix-Hallpike si dice che è positiva se il paziente riporta i sintomi delnistagmo rotazionale, oscillatorio e alternante con una latenza di 5-15 secondi e unadurata che va da 30 secondi a 1 minuto. Se questa manovra è positiva le BBPV pos-sono essere trattate eseguendo una manovra di riposizionamento canalicolare (Epley,1992 [96]) oppure istruendo il paziente ad effettuare gli esercizi di Brandt-Daroff (1980[43]). Se il terapista non è abile nell’effettuare questo tipo di interventi e più appropriatoindirizzare il paziente a un fisioterapista oppure a un medico specializzato. Se la mano-

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Figura 6.10: Manovra di Dix-Hallpike

vra Dix-Hallpike è negativa si dovrebbe iniziare la gestione delle disfunzioni cervicali eraccomandare il paziente ad un medico per un test vestibolare.La diagnosi di vertigini cervicali è effettuata solo dopo che il medico non ha riscontratoanormalità vestibolari. Considerando entrambe le diagnosi, il terapista dovrebbe deciderese trattare entrambi i disturbi oppure assegnare il paziente a un terapista specializzatonella riabilitazione vestibolare (Wrinsley et al. 2000 [354]) per la diagnosi delle BPPV(Baloh, 1998 [15]; Dix e Hallpike, 1952 [86]).

6.6 Diagnosi differenziale

Le vertigini cervicali sono considerate la causa principale quando sono associate al colpodi frusta (Wenngren et al., 2002 [341]; Treleaven et al., 2006 [318]) ma altre causedovrebbero sempre essere considerate, come ad esempio patologie a carico dell’arteriavertebrale, del sistema vestibolare centrale o periferico (Wrishley et al., 2000 [354]) odel SNC, elevata ansietà o assunzione di farmaci (Baloh and Halmagy, 1996 [14]; Ernstet al., 2005 [97]; Sturzenegger et al.; 1994 [302]). I test che sono eseguiti di routine perdiagnosticare le patologie vestibolari sono riportati nella fig. 6.11.

Le anormalità includono il deficit nell’inseguimento degli occhi, un responso normaleo ipoattivo nel test del calore, nistagmi spontanei o posizionali e alterazione del controlloposturale.

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Figura 6.11: Test vestibolari eseguiti di routine nei pazienti con vertigine cervicogenica

I deficit maggiori nei test sul controllo del movimento della testa e degli occhi esulla stabilità posturale si hanno nei pazienti con disordini di origine traumatica, inassociazione con i sintomi delle vertigini (Tjell et al., 2002 [310]; Treleaven et al., 2003[314], 2005 a, b [315] [316]), tuttavia possono essere presenti anche in assenza di vertiginicome nei pazienti con cervicalgia idiopatica (Kristjansson et al., 2003 [187]; Tjell et al.,2002 [310]; Field et al., 2008 [107]). La diagnosi differenziale tra le vertigini di originecervicale con quelle dovute ad altre cause dipende dall’eziologia del dolore al collo. Infattile vertigini possono presentarsi in seguito ad un evento traumatico o ad un colpo di frusta,ma possono essere anche post-traumatiche di tipo otolitico (Brandt, 1980 [42]; Gresty,1992 [127]), vertigini parossistiche posizionali benigne (Brandt, 1994 [49]) causate da unadisfunzione vestibolare secondaria alla concussione cerebrale oppure emicrania correlataalle vertigini. Dovrebbero inoltre essere considerate le fistole perilinfatiche. Nei casinon traumatici la vertigine posturale fobica ha una sintomatologia simile, ma le causeche per prime si devono escludere, prima di presumere l’origine cervicale, sono l’atassiacerebellare o spinale, i disordini immunologici, il parossismo vestibolare (Brandt, 1994[50]) e la vestibolopatia bilaterale (Brandt, 1996 [51]).

Un valido strumento per la diagnosi differenziale è rappresentato dallo Smooth Pur-suit Neck Torsion Test8. Alterazioni del test si notano in pazienti con cervicalgia (siaidiopatica che traumatica) ma non in quelli con disturbi vestibolari o disfunzioni nervo-

8cfr. 6.4.2.

128


se centrali. Disfunzioni nelle afferenze cervicali alterano il controllo del movimento diinseguimento lento degli occhi (Tjell and Rosenhall, 1998 [309]; Tjell et al., 2002 [310];Treleaven et al., 2005 a, b [315] [316]).

Quando sono correttamente diagnosticate, le vertigini cervicali possono essere trattatecon efficacia usando in combinazione la terapia manuale e la riabilitazione vestibolare(Wrisley et al. 2000 [354])9.

Dizziness simulation battery Quella di seguito presentata è una batteria di ottomanovre che hanno dimostrato essere molto utili nel distinguere le varie forme di verti-gine. Alcune di esse riproducono le vertigini in tutti i pazienti mentre altre le induconosolo nei pazienti in cui esse rappresentano il disturbo principale. Dopo ogni manovra alpaziente è chiesto di verificare la similarità tra la sensazione evocata dal test e quellapropria del suo disturbo. Identificare la sensazione provocata con i test con quella iden-tica avvertita dal paziente nella sua condizione patologica è spesso più affidabile delladescrizione verbale, in special modo se una singola manovra riproduce esclusivamente isintomi (Mukherjee et al. 2003 [227]).

• Ipotensione ortostatica: la pressione sanguigna è misurata da supini, non appenasi assume la posizione eretta e dopo 3 minuti;

• Manovra di Valsalva potenziata: il paziente si accovaccia per 30 secondi, do-po si alza in piedi ed esegue uno sforzo a glottide chiusa, oppure soffia in unosfigmomanometro a mercurio fino a raggiungere i 40 mm-Hg per 15 secondi;

• Stimolazione del seno carotideo: il seno carotideo è massaggiato unilateralmenteper 15 secondi senza comprimere continuamente l’arteria.

• Torsione del collo: il paziente ruota la testa in ogni direzione per 15 secondi;

• Camminare e girarsi: il paziente cammina in una direzione e si gira, velocemente,invertendo la direzione. Questo test riproduce le vertigini che si verificano neideficit multisensoriali, nell’andatura aprassica e nei disturbi dell’equilibrio;

• Iperventilazione: il paziente respira velocemente per 3 minuti;

• Manovra di Nylen-Barany (o di Dix-Hallpike): l’esaminatore porta la testa delpaziente verso il basso rispetto a una posizione seduta, in modo che il capo si trovial di sotto del piano orizzontale di 45° e ruotato di 45° da un lato. La vertigine


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accompagnata dal nistagmo depone per la vertigine posizionale. Le caratteristicheche distinguono le forme benigne da quelle maligne sono elencate nella fig. 7.110.

• Rotazione di Barany: il paziente è seduto su una sedia rotante con la testa inclinatadi 30° all’indietro rispetto alla verticale. L’esaminatore ruota il paziente in unadirezione 10 volte in 20 secondi, dopodiché arresta bruscamente questa rotazione.


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Capitolo 7

Management delle alterazioni delcontrollo sensorimotorio nei disturbicervicali

Spesso si suppone che la gestione delle problematiche legate alle vertigini cervicali debbaessere la stessa di quella per la cervicalgia (Brandt e Bronstein, 2001 [53]). Gli approcciconvenzionalmente usati nel trattamento potrebbero essere sufficienti per i pazienti chesoffrono di cervicalgia ma con minimi disturbi propriocettivi. Tuttavia l’esperienza cli-nica e la ricerca scientifica suggeriscono che significativi deficit sensorimotori del rachidecervicale potrebbero essere un fattore importante del mantenimento, della ricorrenza edella progressione dei vari sintomi di cui sono affetti questi pazienti (Hildingsson e Too-lanen, 1990 [144]; Sterling et al., 2003 [300]). Per questa ragione affrontare questi tipidi disturbi, probabilmente, è un importante passo per una migliore gestione di alcunipazienti che soffrono di dolore cervicale.

Se si riesce a riprodurre la vertigine descritta dal paziente testando i movimentiattivi del rachide cervicale o con i movimenti articolari passivi, si presume che si trattidi un disturbo meccanico (Cronin, 1997 [71]). Pertanto è clinicamente prevedibile chele tecniche di terapia manuale che aumentano il ROM del collo, che riducono gli spasmimuscolari e che ripristinano la scorrevolezza meccanica delle articolazioni zigapofisiali,diminuiranno anche il disequilibrio e le vertigini di origine cervicale (Wyke, 1979 [357];Mulligan, 1991 [229]; Furman e Cass, 1996 [119]; Wilson, 1996 [346]). Alcuni casiclinici hanno suggerito che la terapia manuale applicata al rachide cervicale superiorepuò produrre una riduzione dei sintomi nei pazienti con vertigine cervicogenica (Ryan andCope, 1955 [283]; Cote et al. 1991 [64]; Fitz-Ritson, 1991 [111]; Mulligan, 1991 [229];Cronin, 1997 [71]; Zhou et al., 1999 [367]; Kessinger e Boneva, 2000 [183]; Wrisley et al.,

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7. Management delle alterazioni del controllo sensorimotorio nei disturbi cervicali

2000 [354]). Le evidenze scientifiche ad oggi suggeriscono che la gestione dei disturbi delcontrollo sensorimotorio causati da una disfunzione somatosensoriale dovrebbe affrontarele cause locali degli input cervicali afferenti anomali.

Sia il legame importante tra il sistema cervicale somatosensoriale, vestibolare e visivoche, secondariamente, i cambiamenti adattativi nel sistema di controllo sensorimotorio,necessitano di essere considerati (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). Ciò è di fonda-mentale importanza per programmare e affrontare la gestione ottimale del paziente concervicalgia così come i disturbi secondari nel sistema visivo e vestibolare, i quali possonomanifestarsi attraverso la plasticità nel SNC (Shumway-Cook e Woollacott, 2001 [293]).Inoltre un approccio combinato è probabilmente il migliore per affrontare il perpetuarsidel circolo vizioso di eventi per cui i cambiamenti adattativi secondari nel sistema dicontrollo sensorimotorio potrebbero portare ad un’errata funzione muscolare e dei mec-canismi articolari, alterando ulteriormente gli input afferenti cervicali (Kristjansson eTreleaven, 2009 [189]).

Storicamente gli interventi terapeutici per le vertigini cervicali hanno riguardato la te-rapia manuale (mobilizzazioni o manipolazioni), le trazioni meccaniche, le terapie fisiche,la rieducazione posturale, gli esercizi attivi di movimenti, i massaggi, il ri-allenamentoall’equilibrio, le iniezioni nei trigger point, i miorilassanti e l’uso di un collare cervicalemorbido durante la fase acuta (Davies, 1953 [76]; Ryan e Cope, 1955 [283]; Gray, 1956[126]; Sandler, 1967 [285]; Jongkees, 1969 [169]; Wing, 1974 [347]; de Jong, 1986 [79];Biesinger, 1988 [28]; Brown, 1992 [56]; Furman e Cass, 1996 [119]; Clendaniel, 2000[59]). Secondo gli studi effettuati da alcuni autori il 73-82% dei pazienti che ricevonouna qualche forma di terapia manuale, hanno una riduzione dei loro sintomi (Wing etal., 1974 [347]; Karlberg et al., 1996 [179]; Galm et al., 1956 [121]).

La fisioterapia riduce il dolore e incrementa la mobilità e il controllo posturale, comeda valutazione posturografica (Karlberg, 1996 [179]). A livello terapeutico le manipola-zioni vertebrali possono essere praticate per disordini intervertebrali minori (Vautravers,2000 [329]). Nei casi di artrite cervicale deve essere trattato il dolore, la rigidità e, inprecedenza, lo spasmo cervicale con infiltrazioni nei trigger point miofasciali (Maigne YJ,1993 [208]). Deve inoltre essere praticato il massaggio rilassante e la fisioterapia (Kal-berg, 1996 [179]). La riabilitazione acquista maggior valore con l’uso delle tecniche deiriflessi e degli aggiustamenti posturali e con l’accoppiamento occhio-testa (Poiraudeau,1998 [263]).

L’osservazione delle caratteristiche individuali nei disturbi sensorimotori del pazientesuggerisce che può essere importante sviluppare un programma di riabilitazione specificoper altrettante specifiche disfunzioni e usare metodi obiettivi e quantitativi per valutarne

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gli effetti (Sjölander et al., 2008 [294]). I deficit sensorimotori primari, e i conseguentimeccanismi compensatori, possono variare da un paziente all’altro (Kristjansson, 2004[188]). Sono pertanto obbligatoriamente richieste buone abilità nell’esame e nel ragio-namento clinico per un’ efficacie gestione terapeutica (Kristjansson e Treleaven, 2009[189]).

7.1 Input cervicali afferenti alterati

L’uso di specifici programmi riabilitativi per ristabilire la propriocezione cervicale mi-gliora l’equilibrio in pazienti che soffrono di dolore cervicale cronico (Poiraudeau, 1998[263]). Le evidenze sulla gestione dei disturbi del controllo sensorimotorio causati dadisfunzione somatosensoriale cervicale, a oggi, suggerirebbero di focalizzare l’attenzionesulle cause primarie che provocano attività somatosensoriale aberrante così come suglieffetti secondari (Treleaven, 2008 [319]). Trattamenti specifici sul collo quali l’agopun-tura, la terapia manuale e l’allenamento alla flessione cranio-cervicale hanno miglioratol’errore di riposizionamento cervicale (JPS), le vertigini e/o l’equilibrio in stazione erettanei pazienti con cervicalgia (Fattori et al., 1996 [103]; Heikkila et al., 2000 [137]; Reid eRivett, 2005 [270]; Palmgren et al., 2006 [253]; Jull et al., 2007 [173], Reid et al., 2008[271]).

Specifici allenamenti di controllo neuromuscolare hanno migliorato il JPS (Jull et al.,2007 [173]), mentre l’allenamento di endurance per la muscolatura cervicale viene sugge-rita per migliorare l’equilibrio (Stapley et al., 2006 [299]). L’agopuntura ha dimostratodi i migliorare il JPS, le vertigini (Heikkila et al., 2000 [137]) e l’equilibrio posturale(Fattori et al., 1996 [103]). L’esperienza clinica però suggerisce che questa, da sola, puònon essere sufficiente, né essere il modo più efficiente per affrontare i deficit sensorimotori(Horak e Machpherson, 1996 [155]).

In alternativa i programmi che enfatizzano la stabilità dello sguardo, la coordinazionetesta/collo e la sensazione di posizione del rachide cervicale senza trattamenti localisul rachide stesso, hanno dimostrato una diminuzione dell’assunzione di farmaci, unmiglioramento del dolore e della disabilità e anche del JPS (Revel et al., 1994 [273];Humphreys and Irgens, 2002 [161]; Jull et al.; 2007 [173]).

7.2 Cambiamenti adattativi secondari

Affrontare alcuni effetti secondari sul sistema visivo e vestibolare è importante nellagestione terapeutica dei disturbi del controllo sensorimotorio (Hikosaka e Maeda, 1973

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[142]; Fisher et al., 1997 [109]). È qui che un approccio personalizzato al controllosensorimotorio diventa importante. C’è evidenza sul fatto che specifici programmi ditrattamento hanno migliorato il JPS, la coordinazione testa-occhi e la stabilità dellosguardo (Revel et al., 1994 [273]; Storaci et al., 2006 [301]; Jull et al., 2007; [173]). Essihanno dimostrato miglioramenti non solo nei deficit sensorimotori ma anche nel doloreal collo, nella disabilità e del range articolare (Revel et al., 1994 [273]).

Miglioramenti dell’equilibrio e dei sintomi legati alle vertigini sono stati osservati an-che in seguito a programmi riabilitativi oculomotori o vestibolari in pazienti con colpo difrusta persistente (Hansson et al., 2006 [134]; Storaci et al., 2006 [301]). Attualmente siraccomandano trattamenti locali sulla colonna cervicale congiunti con programmi adat-tati per il controllo sensorimotorio per i pazienti con disordini cervicali. Questi ultimisono simili a quelli usati nella riabilitazione vestibolare (Herdman, 2000 [141]). Questiapprocci combinati saranno indirizzati alle cause locali degli input afferenti anormali eterranno in considerazione gli importanti collegamenti tra il sistema cervicale, vestibolaree visivo e anche alcuni cambiamenti adattativi nel sistema di controllo sensorimotorio.

7.3 Approccio clinico combinato

La combinazione tra l’approccio della terapia manuale e degli esercizi con un program-ma personalizzato di controllo sensorimotorio sembrerebbe essere la strategia terapeuticapiù appropriata per affrontare le cause primarie degli input cervicali afferenti alterati maanche dei cambiamenti adattativi secondari (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). C’èevidenza sul fatto che un programma di esercizi combinato di manipolazioni, facilitazionineuromuscolari propriocettive, agopuntura sui trigger point ed esercizi per il ROM, con-giunti ad esercizi per il miglioramento dell’accuratezza nel riposizionamento della testa,modifichi positivamente e in modo significativo, lo stato fisico degli individui con dolorecervicale, se confrontati con il gruppo di controllo o con pazienti a cui sono state datesolo delle informazioni e dei consigli comportamentali (Palmgren et al., 2006 [253]).

Di recente uno studio pilota su un programma combinato che utilizzava la coordi-nazione testa-occhi, l’equilibrio ed esercizi task-dependent insieme con l’allenamento deiflessori cervicali profondi e del senso di posizione e del movimento (fig. 7.1), ha dimo-strato miglioramenti significativi della stabilità posturale nei pazienti con colpo di frustacronico (Oddsdottir, 2006 [247]). Tuttavia le ricerche sull’efficacia degli approcci com-binati sono ancora agli albori e le conseguenti linee guida in proposito sono realizzatesolo sulle ricerche cliniche al momento disponibili e sull’esperienza clinica (Kristjanssone Treleaven, 2009 [189]). Le caratteristiche specifiche di ogni programma sono state

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Figura 7.1: Esempio di programma di esercizi per le vertigini cervicogeniche

descritte accuratamente nei lavori di Jull et al. (2004 [171]) e Treleaven, 2008 [319],[320]) e saranno analizzate nel paragrafo 7.4. La fig. 7.2 riassume un esempio di approc-cio tipico combinato in cui coesistono l’approccio personalizzato sensorimotorio e altriaspetti del trattamento fisioterapico. La fig. 7.3 invece illustra alcuni compiti specificie le progressioni suggerite per il programma di controllo sensorimotorio sebbene, è larisposta di ogni individuo e lo sforzo prodotto durante un dato intervento a guidare laprogressione stessa del trattamento (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

Pertanto, considerata l’importanza del rachide cervicale nella stabilità posturale e nelcontrollo motorio e gli effetti provocati dai disturbi legati al dolore cervicale, la valuta-zione e la gestione riabilitativa di questi ultimi potrebbero rappresentare un’importanteparte dell’approccio multimodale ai disturbi cervicali. Ciò dovrebbe affrontare anchele cause degli alterati input somatosensoriali cervicali così come migliorare la funzioneneuromuscolare e diminuire il dolore e l’infiammazione oltre ai programmi di esercizi sen-sorimotori per migliorare i deficit identificati nella valutazione della stabilità posturalee del controllo del movimento degli occhi e della testa. La valutazione clinica racco-mandata e la gestione dei disturbi si basano sulle evidenze disponibili a oggi. Tuttaviaquesta è un’area di interesse emergente e sono necessarie ulteriori ricerche per raffinare

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Figura 7.2: Approccio terapeutico multimodale

e identificare metodi per la valutazione e per la determinazione di strategie ottimali perla gestione di alcuni disturbi specifici di questi pazienti (Treleaven, 2008 [319]).

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Figura 7.3: Esempio di compiti e relative progressioni per migliorare il controllosensorimotorio nei disturbi cervicali

7.4 Programmi di gestione terapeutica

I risultati della valutazione clinica indirizzeranno verso la gestione più appropriata deidisturbi del controllo sensorimotorio in pazienti affetti da disturbi cervicali. Si suggerisce

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di includere nel programma riabilitativo trattamenti locali al collo per diminuire il doloree migliorare la funzione neuromuscolare in combinazione con esercizi sensorimotori adat-tati per migliorare i deficit nel Joint Position Sense, nel controllo oculomotorio e nellastabilità posturale. Ciò fa porre l’attenzione (per quanto riguarda le cause del disturbo)sugli input anormali dei meccanorecettori cervicali così come sugli effetti risultanti dalpotenziale conflitto che sorge tra le afferenze cervicali scorrette e quelle vestibolari e ocu-lari corrette (Treleaven, 2008 [319]). I programmi riabilitativi dovrebbero includere inprimo luogo delle tecniche per incrementare la flessibilità e per ristabilire l’accoppiamentoocchio-testa (Yahia et al., 2009 [358]).

Gli esercizi per ogni sistema (cervicale e vestibolare) dovrebbero essere eseguiti alme-no una volta, preferibilmente due, al giorno. Da 3 a 5 (arrivando fino a 10) ripetizioni perogni esercizio dovrebbero essere sufficienti nella maggior parte dei casi, ma possono essereinferiori se è richiesto un numero di esercizi elevato. La velocità di esecuzione dovrebbeessere tale da permettere al paziente di eseguire l’esercizio con precisione e correzio-ni continue, incrementantola gradualmente insieme al range di movimento disponibile(Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

La temporanea riproduzione delle vertigini, della nausea, dell’instabilità e/o dei di-sturbi visivi è accettabile; tuttavia non è desiderabile l’esacerbazione del dolore al colloo il mal di testa (Treleaven, 2008 [319]; Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). Se ciòdovesse verificarsi gli esercizi dovrebbero essere modificati diminuendo il numero di ri-petizioni per ogni task, introducendo gradualmente ogni esercizio oppure cambiando laposizione del paziente, optando per una più confortevole come quella supina. Il procederedi ogni set di esercizi può essere realizzato modificando la durata, le ripetizioni e il gradodi difficoltà del compito. La progressione degli esercizi può inoltre essere compiuta coni compiti che riguardano la funzione visiva oppure compiti come il Joint Position Sense,mentre si è seduti su di una superficie instabile o mentre si è in stazione eretta con unpiede su di una base instabile per esempio, oppure durante il cammino (Treleaven, 2008[319]).

7.5 Propriocezione cervicale

Le nuove acquisizioni nel campo della fisioterapia dicono che i principi del controllo mo-torio (Shumway-Cook e Wollacott, 2001 [293]) per affrontare i problemi sensorimotori inmodo specifico, possono essere importanti per i pazienti affetti da disturbi muscolosche-letrici complicati (Jullet al., 2008 [174]). “Coordinazione dei movimenti” è il termineideale per il controllo motorio e può essere definito come il processo sensorimotorio che

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organizza e attiva i muscoli larghi e piccoli con la quantità di forza ottimale nella se-quenza più efficiente (Newell, 1985 [239]). A questo scopo può essere usato il CervicalJoint Position Sense.

Cervical Joint Position Sense I pazienti devono eseguire la rilocazione della testanella posizione neutra e verso posizioni pre-determinate nel range delle direzioni di mo-vimento che sono state valutate come anormali. L’esercizio dovrebbe svolgersi prima aocchi aperti e poi chiusi, allineando la posizione naturale della testa e le posizioni targetcon un punto sul muro, cercando di controllare l’accuratezza del movimento nel ritorno.Gli esercizi possono essere svolti con maggiore precisione a casa usando una torcia o unlaser attaccato a una fascia per la testa (Treleaven, 2008 [319]). Il paziente deve riposi-zionare la testa nella posizione neutrale da quelle che presentano più difficoltà direzionali(es. rotazioni laterali o estensione cervicale). Il compito può essere incrementato chie-dendo al paziente di riposizionare la testa in un determinato punto del range articolare(es. 20°, 40°, 60° di rotazione laterale) invece che la posizione neutrale, inoltre possonoessere eseguite posizioni in stazione eretta più difficili (Kristjansson e Treleaven, 2009[189]).

L’allenamento di abilità più complesse potrebbe includere modelli con tracce intricate(fig. 7.4) come ad esempio una figura a 8 posta su di una parete usando il laser comefeedback, facendo in modo che la traccia sia seguita nel modo più accurato possibile(Treleaven, 2008 [319]), prima in modo lento e con la maggiore velocità e precisione pos-sibile (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). Una versione computerizzata più sofisticata

Figura 7.4: Esercizio con tracce complesse

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per l’allenamento della propriocezione cervicale è ancora in fase di sviluppo per potermigliorare la progressione del trattamento, con graduali livelli di difficoltà all’interno delprogramma.

I miglioramenti ottenuti sottoponendo alcuni pazienti al test di riposizionamento delcapo nello spazio con il sistema bio-feedback sono incoraggianti ma difficili da interpre-tare con i pochi casi studiati. Servono ulteriori studi con ampliamento della casisticaper trarre conclusioni certamente positive, soprattutto dopo follow-up a medio e lungotermine (Kokodoko et al., 1996 [185]).

Questo esercizio è volto a migliorare la percezione della postura corporea, la disso-ciazione tra le parti del corpo e la consapevolezza della posizione nello spazio, miglio-rando soprattutto la consapevolezza testa-collo e del cingolo scapolare (Kristjansson eTreleaven, 2009 [189]).

7.6 Esercizi oculomotori

Gli esercizi per migliorare il controllo oculomotorio possono essere divisi in:

• esercizi eseguiti con la testa ferma;

• esercizi eseguiti con la testa in movimento.

I primi possono essere implementati allo stesso tempo in quelli per la consapevolezzaspaziale della testa e del collo e per il Joint Position Sense. I secondi invece possonoessere implementati negli esercizi per il riposizionamento dei movimenti cervicali.

Il livello dell’esercitazione è settato sulla base della valutazione oculomotoria. Il gra-do di difficoltà può aumentato incrementando la velocità di esecuzione del compito eil range di articolarità, oppure cambiando la posizione del paziente e il punto di foca-lizzazione o lo sfondo (fig. 7.5). La fig. 7.6 ci mostra come ognuna delle variabili puòessere modificata per l’avanzamento degli esercizi (Treleaven, 2008)[319]. I pazienti conun grado severo di dolore cervicale possono trovare beneficio iniziando il trattamentosemplicemente muovendo gli occhi mentre si mantiene la testa ferma, in modo da evitareche i sintomi possano essere esacerbati (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

7.6.1 Inseguimento lento con la testa ferma

Il paziente segue con gli occhi un target che si muove da lato a lato e su e giù, nel modo piùaccurato possibile e tenendo ferma la testa. Per l’esercitazione a casa il paziente potrebbepraticare l’esercizio localizzando una pallina da tennis spostata lateralmente oppure in

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Figura 7.5: Punti di focalizzazione

Figura 7.6: Progressione della difficoltà degli esercizi

alto e in basso, mentre tiene ferma la testa (Treleaven, 2008 [319]). Anche eseguirequesto compito con il collo ruotato può essere utile per influenzare il condizionamentocervicale sugli occhi (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

7.6.2 Movimenti saccadici degli occhi

Movimenti saccadici su un obiettivo sono eseguiti in posizione degli occhi casuali. Laprogressione può includere l’aumento di velocità dei movimenti, la posizione del pazientee lo sfondo visivo o il punto di focalizzazione (fig. 7.6).

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7.6.3 Stabilità dello sguardo

Questo compito può essere realizzato mediante la fissazione dello sguardo su di un targetposto di fronte al paziente. L’esercizio può iniziare con il clinico che esegue dei movimentipassivi lenti del collo oppure con dei movimenti attivi del paziente nelle direzioni cherisultano essere più difficoltose, mentre fissa con lo sguardo fermo un punto sul soffittoo di fronte a lui. Il clinico può inoltre muovere passivamente il tronco mentre il pazientemantiene lo sguardo fisso sul target, oppure muoverlo egli stesso in modo attivo (Tre-leaven, 2008 [319]; Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). La difficoltà di alcuni compitipuò essere incrementata restringendo la visuale periferica (fig. 7.7) mediante l’uso di unpaio di occhialini da nuoto che sono stati anneriti ad eccezione di una piccola area nelcentro di ogni lato (Treleaven, 2008 [319]), oppure modificando l’oggetto da fissare (let-tere o gruppi di lettere), lo sfondo dietro di esso (a strisce o a quadri), la posizione diesecuzione del paziente (ed. in piedi anziché seduto) e la velocità o il range di movimento(Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

Figura 7.7: Esercizio con restrizione della visuale periferica

7.6.4 Coordinazione testa/collo

Gli esercizi iniziano con la rotazione degli occhi e della testa dallo stesso lato, sia a sinistrache a destra e su e giù. Come progressione gli occhi sono mossi per primi e dopo la testa,ma il paziente continua a mantenere la messa a fuoco su due obiettivi che possono essereposti orizzontalmente o verticalmente. Un’ulteriore progressione comprende la rotazioneattiva del collo per inseguire un target che si muove lentamente mentre la sua visualeperiferica è ridotta, modificando la velocità e il range di movimento o modificando la

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posizione del paziente (stazione eretta anziché seduta). Egli può inoltre effettuare dellerotazioni degli occhi e della testa dal lato opposto in entrambe le direzioni, oppure usandogli occhi per seguire i movimenti del tronco e degli arti. A casa il paziente potrebbe tenereun obiettivo di fronte a se e muovere il target e la sua testa nella direzione opposta. Eglidovrebbe anche praticare movimenti degli occhi, della testa, del collo e del tronco perguardare più lontano e più in dietro possibile. I movimenti attivi della testa per seguireun target in movimento possono essere esercitati sia con la restrizione sia senza restrizionedei movimenti periferici (Treleaven, 2008 [319]; Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

7.7 Stabilità posturale

Solitamente le vertigini sono riprodotte negli esercizi di equilibrio (Kristjansson e Trelea-ven, 2009 [189]). Tuttavia una lenta e accurata progressione, senza estremi, è di vitaleimportanza per un trattamento di successo nei pazienti con colpo di frusta cervicale e inquelli con disturbi dell’equilibrio di origine cervicale (Tjell et al., 2007 [311]).

Questa considerazione è importante in quanto i pazienti con dolore cervicale po-trebbero reagire con incrementi compensatori dell’attività muscolare cervicale e in al-tre regioni per raggiungere la stabilizzazione (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

Figura 7.8: Esercizio per la stabilitàposturale

Questo, normalmente, non è un problemaper i pazienti con vertigine di origine noncervicale, ma per per quelli con cervical-gia alcuni esercizi possono essere dannosi,in quanto aumentano la tensione muscola-re nei muscoli cervicali già tesi, alimentan-do il circolo vizioso di incrementata atti-vità muscolare, dolore e alterazione degliinput afferenti, esacerbando ulteriormen-te le vertigini cervicogeniche (Tjell et al.,2007 [311]).

Il livello di partenza per il ri allenamen-to dell’equilibrio dipenderà da quali test ilpaziente avrà fallito nella valutazione cli-nica o in cui avrà avuto difficoltà. Puòessere eseguito con una stazione conforte-vole, a base ristretta, con doppio o singoloappoggio (Treleaven, 2008 [319]). Può ini-

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zialmente essere praticata, in accordo con i risultati dell’esame clinico, una stazione erettaprolungata per più di 30 secondi (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]). Il livello dellaprestazione può essere incrementato ulteriormente aggiungendo gli esercizi di rilocazioneo di oculomozione a quelli per l’equilibrio, modificando la posizione della stazione eretta,chiudendo gli occhi, modificando la superficie d’appoggio (ad esempio proponendo unasuperficie morbida o una oscillante) (Treleaven, 2008 [319]; Kristjansson e Treleaven,2009 [189]).

A seconda del livello disfunzionale possono essere incorporati dei compiti funzionali epiù dinamici come il camminare in avanti, in dietro e di lato mentre si effettuano movi-menti attivi della testa nelle differenti direzioni, mantenendo la velocità e la direzione delcammino. Questi ultimi possono essere modificati nella difficoltà, variando la superficiedel cammino e la velocità, così come il compito motorio (fig. 7.1)(Treleaven, 2008 [319];Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

Il paziente può eseguire l’esercizio a casa in un angolo della sua abitazione di modoche possa recuperare facilmente l’equilibrio se è necessario (fig. 7.8). Egli gradualmen-te aumenta il tempo in cui mantiene la stabilità fino a raggiungere i trenta secondi(Treleaven, 2008 [319]).

7.8 Esempio di organizzazione di un piano di trat-tamento

La fig. 7.9 suggerisce la pianificazione di un intervento terapeutico per un paziente chesoffre di dolore cervicale e che, contemporaneamente, ha una tutte le disfunzioni sensori-motorie che possono essere di possibile natura cervicogenica. Gli esercizi sono sommini-strati per tutto il periodo del trattamento con lo scopo di realizzare condizioni favorevoliper l’allenamento sensorimotorio e per trattare le reazioni compensatorie che potrebberoprevalere dopo che questi sono stati eseguiti.

I disturbi della percezione della testa e del rachide cervicale, che richiedono un nor-male range di movimento, e i disturbi oculomotori, sono affrontati prima di considerarei disturbi del controllo motorio cervicale: è richiesto un normale controllo oculomoto-rio per poter migliorare questi ultimi deficit, così come è necessario che il paziente siain grado di effettuare l’inseguimento di un oggetto muovendo la testa. I disturbi dellastabilità posturale e le vertigini sono trattati solo nell’ultima fase per minimizzare lereazioni comunemente osservate di incremento dell’attività muscolare cervicale o nellealtre regioni corporee, per realizzare la stabilizzazione quando l’equilibrio è alterato.

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Figura 7.9: Piano di trattamento progressivo

Gli esercizi per il senso di posizione, il controllo oculomotorio e il senso di movimentosono integrati nel programma di esercizi per l’equilibrio, con lo scopo di aumentarela modulazione dei circuiti sensorimotori nel SNC e per renderli progressivamente piùdifficili (Kristjansson e Treleaven, 2009 [189]).

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Discussione e conclusioni

La ricerca sui database PubMed e PEDro, ha prodotto 873 risultati (830 su PubMed e43 su PEDro). Tuttavia numerosi articoli sono stati travati più volte durante la stes-sa ricerca, nelle varie combinazioni possibili fra gli item prescelti. Pertanto il numeroeffettivo degli articoli è di 590 articoli scientifici per quanto riguarda PubMed e 35 perquanto riguarda PEDro. Molti di essi sono stati scartati in quanto non rientravano neicriteri di inclusione. I restanti articoli sono stati selezionati per la rilevanza e la perti-nenza del tema discusso con quello trattato da questo elaborato. È rilevante segnalarecome sia stata osservata una notevole carenza di letteratura su PEDro che rappresenta ildatabase delle evidenze scientifiche fisioterapiche, probabile sintomo di una mancanza diinteresse specifico della professione fisioterapica per questa area di interesse riabilitativoo più probabilmente di scarsa produzione scientifica in merito. Tuttavia questa man-canza può essere giustificata anche dall’attenzione che solo di recente è stata prestata aquesto campo di ricerca scientifica, considerando anche che su PEDro sono indicizzatisoltanto RCTs e SR, vale a dire le migliori evidenze disponibili a un dato momento.

La diagnosi di “vertigine cervicogenica” è una diagnosi essenzialmente per esclusionedi altre possibili cause concorrenti (soprattutto vestibolari e del SNC) ed è caratterizzatadal capogiro e/o dal disequilibrio associato al dolore cervicale nei pazienti con patologiedel rachide cervicale stesso. La revisione della letteratura dimostra che vi sono altera-zioni dell’equilibrio statico e dinamico nei pazienti affetti da dolore cervicale cronico chesoffrono di vertigine e sensazione di instabilità. È stata associata anche la frequente con-comitanza della cefalea cervicogenica in questi pazienti e della limitazione della mobilitàcervicale, da cui deriva un’alterata propriocezione e l’insorgenza di disturbi dell’equili-brio. Assoluta importanza riveste, prima ancora che l’esame clinico (basato sulle evidenzead oggi disponibili), l’indagine dettagliata sulla storia clinica del paziente e sui sintomida esso riferiti, per differenziare le varie forme in cui si manifesta questo disturbo e perdistinguerlo dalle altre sensazioni di vertigine. Quando correttamente diagnosticate, levertigini cervicogeniche, possono essere affrontate con un approccio specifico combinato,di terapia manuale e riabilitazione vestibolare.

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Discussioni e conclusioni

Queste considerazioni giustificano la diffusione della riabilitazione e della gestione te-rapeutica di questi pazienti, nonostante ci sia un numero limitato, ma crescente di studiclinici su tale approccio. Tuttavia al momento esistono soltanto evidenze limitate a sup-porto dell’uso della terapia manuale nella gestione di questi disturbi: l’insufficienza diricerche cliniche di qualità soddisfacente e la scarsa produzione di letteratura su questoargomento sono i limiti principali di questa trattazione. Il ruolo della terapia manualenel trattamento delle vertigini cervicali è lontano dall’essere chiaro e non è stata ancoraeffettuata una revisione sistematica della letteratura che sia esaustiva. Anche la stessarevisione sistematica della letteratura condotta da Reid e Rivett nel 2005[270] ha dimo-strato gli stessi limiti. Sono necessari pertanto ulteriori RCT con un livello di qualitàmetodologica elevato per definire chiaramente il ruolo della terapia manuale in questidisturbi.

Da un punto di vista biomeccanico, importanti informazioni cliniche possono essereottenute dalle dislocazioni dei Centri Istantanei di Rotazione dalle loro normali localiz-zazioni, in quanto ciò accade quando non sussiste il normale equilibrio tra le forze dicompressione e di taglio o se nei segmenti cervicali i momenti di forza sono alterati. Ilpotenziale di applicazione degli ICRs nella diagnosi cervicale è clinicamente rilevante.(Amevo et al., 1992)[9]. Tuttavia i centri di rotazione anormali non necessariamentesono situati nel segmento sintomatico. Inoltre essi non riflettono il danno in questi seg-menti. Piuttosto sembrano riflettere effetti secondari sul dolore. Teoricamente è quindipossibile applicare l’equazione sui centri di rotazione per risolvere, caso per caso, quandoun centro di rotazione anomalo è dovuto allo spasmo muscolare, al danno nella tensionemuscolare o dall’alterata contrazione compressiva del disco. Gli studi, necessari, tuttavianon sono ancora stati condotti e per i clinici interessati questo campo resta aperto.

Questo elaborato non ha la pretesa, né le fondamentali caratteristiche per essere unarevisione della letteratura di tipo sistematico; lo scopo prefissato è quello di provare a farluce su un argomento così tanto vasto quanto non sufficientemente trattato in letteratu-ra. Sarebbe invece necessario, data la complessità e la molteplicità dei disturbi che puòprovocare e il disagio che genera nei pazienti che ne sono affetti, approfondirne le carat-teristiche peculiari al fine di poter realizzare un’accurata e tempestiva diagnosi clinica.Ciò è indispensabile per poter realizzare un efficace piano di gestione terapeutica che siaflutto di un attento ragionamento clinico, che sia coerente con la diagnosi formulata, cherisponda nel migliore dei modi alla specificità del paziente (coping, capacità di caricoecc...) e che tenga conto del PHP (Prognostic Health Profile).

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Discussioni e conclusioni

Sviluppi futuri Le future ricerche dovrebbero esaminare l’efficacia delle singole tec-niche di terapia manuale così come gli approcci multimodali. Un’ulteriore indagine co-noscitiva della letteratura dovrebbe essere ampliata estendendo la ricerca anche ad altridatabase come Cochrane Library ed Embase. Una ricerca mirata dovrebbe essere con-dotta focalizzando l’attenzione sulle cause traumatiche (es. colpo di frusta cervicale) osu quelle degenerative, mostrando le eventuali differenze nella manifestazione clinica delsintomo “vertigine” e quindi la possibilità di specifici approcci differenziali. Nonostantei test clinici a disposizione, la mancanza di un semplice dispositivo di valutazione clinicache possa misurare con accuratezza e affidabilità i disturbi della stabilità posturale, dellaposizione del rachide cervicale nello spazio, della cinestesi e delle funzioni oculomotorie,fa si che questa sia un’area emergente e necessiti di ulteriori e necessarie ricerche future.

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Appendice A

Schede di valutazione

Qui di seguito sono presentate tre schede di valutazione usate nella pratica clinica. Laprima (Berg Balance Scale) valuta l’equilibrio, la seconda (Dizziness Handicap Inventory)misura invece l’handicap provocato dalle vertigini e dalla sensazione di disequilibrio. IlNeck Disability Index misura invece il grado di disabilità provocato dal dolore cervicale.

A.1 Berg balance scale

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A. Schede di valutazione

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A.2 Dizziness Handicap Inventory

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A.3 Neck Disability Index

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Atassia: inabilità a produrre movimenti lenti e coordinati (Benneroch et al., 1999).

Dizziness: termine non specifico per descrivere un’alterato orientamento nello spazio.Può includere sensazioni quali: testa leggera, testa pesante, svenimento, stordi-mento, barcollamento, squilibrio, caduta, ondeggiamento o galleggiamento (Baloh,1996).

Instabilità nel cammino: anormali oscillazioni o pattern del cammino durante la deam-bulazione (Whitney e Herman, 2000)

Movimenti saccadici: o saccadi, sono cambiamenti rapidi della posizione degli occhi, disolito spostando lo sguardo rapidamente da un obiettivo ad un altro (Phillipszoon,1963; Voorhes, 1989)

Smooth Pursuit: o inseguimento lento degli occhi, è l’abilità nel mantenere lo sguardosu un oggetto in movimento (Whitney e Herman, 2000).

Vertigine Parossistica Posizionale Benigna: disturbo causato dalla presenza di frammen-ti nel canale semicircolare. I pazienti lamentano di solito brevi episodi di vertiginequando si rotolano nel letto, si tirano su oppure si chinano. Per la diagnosi è usatala manovra di Dix-Hallpike. Se è positiva il paziente presenterà un nistagmo cheinizierà 5-15 secondi dopo che il paziente è stato posizionato e dura da 30 secondia 1 minuti. I sintomi peggiorano di solito al mattino e migliorano durante il giorno(Herdman et. al., 1993).

Vertigine: illusoria sensazione di movimento

Wipash injury: danno delle vertebre cervicali o dei tessuti molli associati causato daun’improvvisa accelerazione in avanti e in dietro della colonna vertebrale (Taber’sCyclopedic Medica Dictionary, 1997)

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università degli studi di genova - fisiobrain · università degli studi di genova facoltà di...

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