Università degli Studi di Roma “ Sapienza”

LA TERAPIA DI GRUPPO NELLA RIABILITAZIONE COD.56

Facoltà di Medicina e ChirurgiaDipartimento di Scienze Anatomiche, Medicina

Legale e Scienze dell’Apparato Locomotore Medicina Fisica e Riabilitazione

Prof. Valter Santilli

Relatore Prof. Valter Santilli

LA SITUAZIONE ATTUALE NELLA REGIONE LAZIO

Il circuito riabilitativo della Regione Lazio, allo stato attuale, presenta un’importante rete di strutture provvisoriamente accreditate, prevalentemente

private.

Il circuito riabilitativo ha anche un’organizzazione territoriale ambulatoriale capillare che eroga

prestazioni con modalità articolate (residenziale, semi residenziale, etc.)

Compito del Riabilitatore

minimizzare l’effetto delle disabilità prodotte dalla

patologia ottimizzare la qualità della vita

dei pazienti e familiari

Obiettivo della Riabilitazione: ottimizzazione delle azioni motorie funzionali

indispensabili alle ADL

Ottimizzazione → migliorare la performance del paziente

↓ efficace ed efficiente

↓

obiettivo funzionale

Offerta Terapeutica Differenziata

Livello di impegno

Impiego di risorse

Mantenendo invariata l’efficacia

Ottimizzazione degli interventi riabilitativi

•Durata temporale dell’intervento terapeutico in “orientativamente” 3 ore/die•Non stabilisce la modalità di somministrazione

Tuttavia l’orientamento dell’ASP, in una interpretazione rigida e non condivisa delle linee guida, è quello di considerare le tre ore come fisioterapia individuale (one-to-

one)

Il legislatore individua(G.U. 07-05-1998)

Linee guida delle attività di riabilitazione (G.U. 07-05-1998)

Operatori coinvolti nella realizzazione del progetto riabilitativo:

• fisioterapista• logopedista • terapista occupazionale• educatore professionale• infermiere

Ruolo dell’infermiere in un reparto di riabilitazione

Prevenzione delle complicanze della sindrome da allettamento Cure igieniche ed addestramento all’autonomia vescicale Addestramento all’alimentazione autonoma Uso di ausili e dispositivi adattativi–compensatori utili per le ADL Collaborazione con gli altri operatori per facilitare l’orientamento

spazio-temporale Contributo alla gestione e al controllo di turbe comportamentali

e di gravi deficit cognitivi Sostegno organizzativo nella gestione temporale quotidiana del

programma riabilitativo Gestione dei trasferimenti in collaborazione con il terapista

occupazionale ed il fisioterapista Controllo delle variabili ed interferenze ambientali Somministrazione farmacologica ed educazione del paziente e

dei familiari nella gestione delle terapie dopo la dimissione.

Team riabilitativo:

PRI NB: individuale è il progetto non il trattamento ! ↑ il tempo speso nella pratica di esercizi ed attività mirate

↓• riorganizzazione delle aree corticali • stimolare processi di riapprendimento degli schemi motori• migliorare la fitness fisica e mentale

PREVENIRE

Decondizionamento metabolico, cardiorespiratorio e motorio

.

Effetti Fisiologici dell’inattività:

Riduzione della capacità aerobica

Decondizionamento

cardiovascolare e muscolare

Riduzione della resistenzafisica

↓ Livello di performance nell’apprendimento motorio e

nella riorganizzazione cerebrale

Attività fisica

Capacità aerobica

• Output cardiaco• Utilizzazione di ossigeno da parte del sistema

muscolare

Bassa capacità aerobica

↓ la performance nelle attività della vita quotidiana

↑ il rischio di cadute

↑ dipendenza dagli altri

La bassa intensità, la bassa durata e la bassa

frequenza di fisioterapia, comune in alcuni centri

di riabilitazione, riducono fortemente il livello ottimale di recupero

richiesto per la partecipazione alla vita

quotidiana ed alle attività sociali dopo

l’ictus

CRITICITÀ

AMBITI DI LAVORO

…..in una revisione di 7 studi controllati e randomizzati per un totale di 597 pazienti, Langhorne e colleghi nel 1996 concludevano che un’alta intensità di trattamento produceva significativi incrementi funzionali.

….risultati confermati successivamente da Feys e colleghi in un ulteriore studio multicentrico.

……in una recente revisione Cochrane gli autori concludevano che, sebbene ulteriori ricerche fossero necessarie, le evidenze suggeriscono che la precoce mobilizzazione dei pazienti presso le stroke units si correla a migliori outcomes funzionali.

• Langhorne P, Wagenaar R , Partridg C. Physiotherapy after stroke: more is better? Physiotherapy Research International 1:75-88,1996

• Feys HM,De Weerdt WJ, Selz BE, et al., Effct of a therapeutic itervention for the hemiplegic upper limb in the acute phase after stoke. A single blind, randomized, controlled multicenter trial. Stroke 29:785-792,1998

• J. Bernhardt, M. N. T. Thuy, J. M. Collier, and L. Legg, “Very early versus delayed mobilisation after stroke,” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 1, Article ID CD006187, 2009.

Un grande trial, internazionale, multicentrico, randomizzato e controllato, the

Australian Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) è attualmente in corso

volto a verificare gli effetti della riabilitazione intensiva nello stroke in fase precoce

vs pratica riabilitativa attuale

mortalità disabilità a tre mesi

I risultati sono attesi nel 2012.J. Bernhardt, H. M. Dewey, J. M. Collier et al., “A very early rehabilitation trial (AVERT),

” International Journal of Stroke, vol.1 (3) 169–171, 2006.

E’ rispettata l’intensità di trattamento per lo meno in

termini di tempo dedicato???????

Studi osservazionali su pazienti con esiti di ictus ospedalizzati in regime di degenza riabilitativa

intensiva, hanno dimostrato che:

…..in una unità di riabilitazione neurologica,nell’arco di una giornata lavorativa (09.00-17.00) la porzione dedicata alla fisioterapia ed alla terapia occupazionale era del 11% ovvero 53 min (Tinson DJ. How stroke patients spend their days. International Disability Studies 11:45-49,1989)

……due gruppi di pazienti con esiti di ictus ricoverati in due unità riabilitative con diversa disposizione degli spazi

dedicati alla riabilitazione, trascorrevano solo il 20% (86 min) del tempo totale in attività utili per il loro recupero

funzionale (Makey F. Ada L., Heard R ., Adams R. Stroke rehabilitation: are highly structured units more conductve to physical activity than less structure units? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 77:1066-1070,1996)

...durante una giornata lavorativa standard (08.30-16.30) soltanto 1/3 del tempo (148 min) era effettivamente speso in attività terapeutiche di cui 93 min per fisioterapia e terapia occupazionale, i restanti 55 min per altre pratiche terapeutiche (Keit RA, and Cowel CS. Time use of stroke patients in three rehabilitation hospitals. Social Science and Medicine 24: 529-533, 1987)

Gli autori concludevano suggerendo che una valida alternativa poteva essere rappresentata da un approccio basato sulla terapia di gruppo anziché individuale in cui un ridotto numero di pazienti, omogeneo per patologia e disabilità, fosse trattato con attività terapeutiche di gruppo sotto la supervisione di un fisioterapista

Terapia di gruppo vs Terapia individuale

…dimostrata efficacia della terapia di gruppo, rispetto a quella individuale, in pazienti affetti da morbo di Parkinson, in termini di miglioramento delle abilità motorie ma anche cognitive e di socializzazione. Gauthier L, , Dalziel S,, Gauthier S. The benefits of group occupational therapy for patients with Parkinson's disease. Am J Occup Ther. 1987;41(6):360-5.

…..analoghi risultati confermati in uno studio su una popolazione di pazienti con ictus

Ada L., Mackey F., Heard R and Adams R. Stroke rehabilitation: Does the therapy area provide a physical challenge? Australian Journal of Physiotherapy 45:33-38, 1999

….Attraverso la terapia di gruppo i pazienti con esiti di ictus, sottoposti a tre differenti programmi riabilitativi predisposti in base al loro grado di disabilità, incrementavano di:

42 min/die (da 60 a 102 min) il tempo dedicato alla fisioterapia

12 min/die (da 5 a 17 min ) il tempo passato a fare esercizi autonomamente

124 min (da 37 a 161 min) il tempo passato con altri pazienti affetti da patologia simile

46 min/die (da 74 a 120 min) la frequenza dei locali per la fisioterapia

riducevano di 136 min /die (da 257 a 121 min) il tempo passato da soli

De Weerdt WD., Nuyes G., Feys H., et al., Group physiotherapy improves time use by patients with stroke rehabilitation. Australian Journal of Physiotherapy 47:53-61, 2001

Terapia di gruppo vs Terapia individuale

La terapia di gruppo si è dimostrata efficace anche nel trattamento di bambini con disturbi della coordinazione motoria e diplegia spastica

•Pless M., Carlsson M., Sundelin C et al., Effects of gruop motor skill intervention on five to six-year-old children with developmental coordination disorder. Pediatr Phys Ther 12: 138-189,2000;• Peens A, Pienaar AE, Nienaber Aw. The effect of different intervention programmes on the self-concept and motor proficiency of 7 to 9-year-old children with DCD. Child Care Health Dev 34: 316-328, 2008

Uno studio di meta analisi ha dimostrato una maggior efficacia della terapia di gruppo (effect size=0.96) rispetto a quella individuale (effect size=0.45) nel miglioramento delle attività motorie finalizzate in bambini affetti da disturbo della coordinazione motoria

Pless M., Carlsson M., Effects of motor skill intervention on developmental coordination disorder: a meta-analysis Adapt Phys Activ Q 17:381-401, 2000

Terapia di gruppo vs Terapia individuale

…..due gruppi di ventitrè bambini trattati con terapia di gruppo (4-6 bambini:1terapista) e terapia individuale (1:1) hanno ottenuto una stessa efficacia in termini di abilità motoria. Gli autori concludono consigliando la terapia di gruppo per i migliori effetti in termini di socializzazione e di aumentata motivazione per il raggiungimento degli obiettivi di trattamento,dovuto alla competizione positiva che si instaura tra i bambini durante la terapia di gruppo, oltre che per il risparmio di risorse economiche.

Bumin G, Kayihan H. Effectiveness of two different sensory-integration programmes for children with spastic diplegic cerebral palsy. Disabil Rehabil 23: 394-399;2001

Terapia di gruppo vs Terapia individuale

Terapia di gruppo vs Terapia individuale

L’efficacia della terapia di gruppo rispetto a quella individuale è

stata valutata anche nell’ambito delle patologie osteoarticolari.

.... Nessuna differenza tra i gruppi di trattamento è stata dimostrata in studi controllati su pazienti con osteoartrosi del ginocchio

Evcik D, Sonel B. Effectiveness of home-based exercise therapy and walking program on osteoarthritis o the knee. Rheumatol Int 22:103-6; 2002

Frasen M. Dietary weight loss and exercise for obese adults with knee osteoarthritis: modest weight loss targets, mild exercise, modest effects. Arthritis Rheum 50:1366-9;2004

.... in una revisione condotta da Tiffeau e colleghi, con la finalità di sviluppare linee guida per la SOMFER (Società Francese di Medicina Fisica e Riabilitativa) per il trattamento riabilitativo individuale o di gruppo della osteoartrosi di anca e di ginocchio, la terapia di gruppo dei pazienti con osteoartrosi produceva risultati equivalenti alla terapia individualizzata.Tiffeau V., Mulleman D., Coudeyre E et al., The value of individual or collective group exercise programs for Knee or hip osteoarthitis. Elaboration of French clinal practice guidelines. Annales de readaptation et de medecine physique 50:741-746;2007

Terapia di gruppo vs Terapia individuale

Recentemente la somministrazione di un protocollo di riabilitazione in gruppo anziché individuale è stato proposto anche per il trattamento dell’incontinenza urinaria nelle donne

Nessuna differenza tra gruppi trattati con terapia di gruppo vs terapia

individuale è stata evidenziata da studi controllati e randomizzati

Griffiths F., Pepper J., Jorstad-Stein EC., et al., Group vs individual session delivered by a physiotherapist for female urinary incontinence: an interview study with women attending group sessions nested within a randomized controlled trial BMC Women’s Health 2009, 9:26

Lamb SE., Pepper J., Lall R., et al., Group treatments for sensitive health care problems: a randomized controlled trial of group versus individual physiotherapy sessions for female urinary incontinence BMC Women’s Health 2009, 9:26

Janssen CC, LagroJanssen AL, Felling AJ. The effects of physioterapy for female urinary incontinence: individual compared with group treatmnet. BJU International 87:201-2016; 2001

E’ necessaria una riorganizzazionedei metodi utilizzati nella

MEDICINA RIABILITATIVA

Review Article

Enhancing Physical Activity and Brain

Reorganization after StrokeJanet H. Carr and Roberta B. ShepherdNeurol Res Int. 2011; 515938.

RIABILITAZIONE FUNZIONALE

specificità dei processi neuromuscolari

sviluppo training task-specifici

utilizzo di tecniche riabilitative

attivazione dei processi apprendimento motorio

.

Le prove di efficacia fornite dalla letteratura dimostrano la

validità di un approccio intensivo in riabilitazione

Tuttavia non è solo la quantità dell’esercizio ma anche la qualità

!

PROGRESSIONE DEL TRAINING

La biomeccanica e la fisiologia

dell'esercizio forniscono i mezzi per combinare abilità e

metodi di allenamento aerobico anche in questa

prima fase di riabilitazione.

Modello di terapia one-to-one

……..prediligere un modello in cui il paziente venga sottoposto non solo a sessioni di attività individualizzata

ma anche a sessioni in gruppo circuit training.

L'area di lavoro della riabilitazione moderna

dovrebbe fornire un ambiente costruito per incoraggiare e stimolare l’attività fisica.

I pazienti sono supervisionati e assistiti dal terapeuta con

metodi simili a quelli usati nel campo della formazione

sportiva.

Tale ambiente include: una imbracatura con sistema di sospensione

che permetterebbe esercizi di equilibrio e di dembulazione,

dispositivi computerizzati di biofeedbackattrezzi ginnici come (treadmill) associati ad un

dispositivo di sospensione parziale e scarico del peso corporeo

cyclette cicloergometro isocinetico elettronicamente

frenato apparecchi di stepping.

La rieducazione su nastro trasportatore (treadmill) unitamente

ad un dispositivo di sospensione parziale e scarico del peso corporeo

può essere l’unico mezzo di ricondizionamento alla

deambulazione per i soggetti più gravemente colpiti dall’ictus.

•

Treadmill walking

approccio riabilitativo con supervisione di più

pazienti contemporaneamente

miglioramento della capacità aerobica

↑ velocità cammino↑ tolleranza allo sforzo

….. singoli studi supportano l’uso del training su treadmill con il supporto del

peso in soggetti incapaci di deambulazione autonoma(Visintin 1998)

…… altri documentano la superiorità del training su treadmill associato ad

esercizi task-oriented (overground walking o programma di allenamento aerobico) rispetto ad un allenamento aspecifico di

bassa intensità.

…….anche se l’utilizzo del cammino in sospensione non ha ancora raggiunto una provata superiorità rispetto alle altre tecniche finalizzate al recupero

dell’autonomia nel cammino, il training aerobico indotto favorisce il

recupero funzionale ostacolando il circolo vizioso generato

dall’interazione tra ipomobilità e decondizionamento cardio-

respiratorio

La disposizione di tali presidi e il loro

corretto utilizzo nelle fasi precoci della riabilitazione di

pazienti con ictus è probabilmente

fondamentale per una buona capacità funzionale post-

dimissione in termini di performance.

Alcuni centri stanno mettendo a punto e collaudando dispositivi elettromeccanici compresi

i dispositivi robotici e sistemi di realtà virtuale.

Anche semplici ausili tecnologici e l’utilizzo di mezzi fisici (energia vibratoria, Tens) possono

aumentare il tempo trascorso nell’ attività fisica consentendo ai pazienti di

praticare attività riabilitativa in modo indipendente.

.

I pazienti possono anche lavorare a coppia, uno assistendo alla pratica

dell’altro