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Università degli Studi di Trieste
U.C.O Chirurgica Generale Direttore: Prof. N. De Manzini
LE LESIONI NEOPLASTICHE INIZIALI
ESOFAGO-GASTRO-COLICHE:
TRA ENDOSCOPIA E CHIRURGIA
Abbazia di Carceri 31 marzo 2012
Uomo di 52 anni.
- Buone condizioni generali.
- Non familiarità per neoplasie.
- Riscontro di sangue occulto nelle feci con
lo screening regionale
LE LESIONI NEOPLASTICHE INIZIALI
DEL COLON : Case Report
Case report
• Esegue pan-colonscopia con riscontro di
3 polipi :
1. Sigma (30 cm.): Sessile, 3 mm. di diametro, asportato
con pinza
2. Retto (8,5 cm.): Sessile, di 8 mm. di diametro , asportato
in singolo frammento con ansa, previa infiltrazione
sottomucosa
3. Retto (8 cm.): Corto peduncolo, di 14 mm. di diametro,
asportato in blocco, con ansa, previa infiltrazione
sottomucosa + 3 hemoclip per gemizio ematico .
Case report
• Esame istologico 1. Sigma ( a 30 cm. dal m.a.): (sessile) Adenoma tubulare
con displasia di basso grado
2. Retto (a 8,5 cm. dal m.a.):(sessile) Adenocarcinoma in
adenoma tubulare (70%) . Non evidenza di invasione
vascolare. Margini di resezione non valutabili
3. Retto (a 8 cm. dal m.a.): (Corto peduncolo),
Adenocarcinoma in adenoma tubulo-villoso (20%). Non
evidenza di invasione vascolare e di interessamento
del margine di resezione.
Polipo cancerizzato
Criteri che condizionano il ricorso ad una
resezione chirurgica radicale
– Escissione incompleta/frammentaria della lesione
– Focolai carcinomatosi sui margini di resezione o margini non studiabili
– Caratteristiche istologiche sfavorevoli
Livello 4 di Haggitt con invasione SM2-3
Quadro istologico scarsamente differenziato
Invasione linfatica e/o vascolare.
Guidelines NCCN, 2008
Case report
Stadiazione pre-operatoria
• TC toraco addominale: negativa
• Eco Trans-rettale: … iniziale ispessimento della
mucosa, non linfoadenopatie sospette.
• RMN dello scavo pelvico: … a carico del retto alto,
nella verosimile sede di asportazione endoscopica dei 2
polipi, si riconosce minimo ispessimento concentrico
delle pareti del viscere per una estensione cranio-
caudale di circa 14 mm . Conservata l’integrità di
segnale del grasso peri-rettale. Presenza di qualche
millimetrico linfonodo nel contesto del grasso peri rettale.
RMN
Case report
Riassunto:
• Due piccoli polipi cancerizzati del retto medio
asportati per via endoscopica
• Caratteristiche istologiche favorevoli per entrambi
i polipi
• Margini di resezione di un polipo non valutabili
• Alla stadiazione pre-operatoria lesione confinata
entro la sottomucosa.
Polipi cancerizzati del retto
Trattamento Chirurgico
Stadio T1- N0
<3 cm
Tipizzazione favorevole
Escissione transanale Guidelines NCCN, 2008
Case report
A 70 giorni dalla prima endoscopia, il paziente viene portato in sala operatoria con intento di eseguire una escissione trans-anale, a tutto spessore, della parete del retto nella sede dove era già stato asportato il polipo sessile del retto.
• Posizione ginecologica
• Esplorazione del retto e della giunzione retto sigmoidea trans-anale video-assisitita.
• Non riscontro di lesioni di mucosa e non più visibili le cicatrici delle pregresse polipectomie.
• Intervento sospeso
Case report
Follow-up con controllo
endoscopico dopo 3 mesi (7 mesi
dalla polipectomia endoscopica)
.. Presenza di area di mucosa rilevata, di circa 8 mm.,
che viene biopsiata e marcata con inchiostro di china.
Esame istologico: Frammenti di mucosa colica, di
adenoma tubulo-villoso e di adenocarcinoma.
Endoscopico dopo 3 mesi
Case report
Re-Stadiazione pre-operatoria
• RMN dello scavo pelvico: … a carico del retto
superiore, si conferma la presenza di modesto
ispessimento circonferenziale della parete. Sono evidenti
segni di infiltrazione del grasso peri-rettale, sul versante
postero laterale di sinistra, con alcune strie ipointense
che raggiungono omolateralmente anche la fascia
mesorettale. Alcuni linfonodi in sede perirettale (di 5mm
di diametro) e in sede otturatoria (6 mm di diametro).
RMN di ri-stadiazione
Case report
Riassunto:
• Due piccoli polipi cancerizzati del retto alto
asporti per via endoscopica
• Dopo 7 mesi di follow-up comparsa di una recidiva
locale di 6-7mm. di diametro
• eseguita marcatura della sede della recidiva con
inchiostro di china
• Grading della recidiva non valutabile
• Alla stadiazione con RMN la lesione risulta
estesa a tutta la parete con infiltrazione del
mesoretto (T3-N0)
Ca del retto
Trattamento Chirurgico
Stadio T3- N0
<3 cm
Tipizzazione favorevole
RRA con TME
LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO
DEL CANCRO DEL RETTO - NCCN RACCOMANDAZIONI DI CATEGORIA 2A
A)T3, N0 o ogni T, N1-2 : TRATTAMENTO PRIMARIO ↓
RADIOCHEMIOTERAPIA PREOPERATORIO
(Categoria 1 per N+)
↓
RESEZIONE TRANSADDOMINALE
↓
CHEMIOTERALIA ADIUVANTE
B) SE CONTROINDICAZIONI MEDICHE ALLA TERAPIA NEOADIUVANTE
↓
RESEZIONE TRANSADDOMINALE
↓ ↓
pT1-2, N0, M0 pT3, N0, m0
↓ ↓
Osservazione Riconsiderare
Chemioterapia Radiochemioterapia
Case report
Previa conferma endoscopica e marcatura della parete del retto a livello del margine inferiore di resezione,
Nuovo intervento chirurgico (8 mesi dalla
prima diagnosi):
• Resezione retto colica anteriore per via laparoscopica con
sezione della AMI all’origine e della vena al margine inferiore del pancreas con TME e sezione del retto a livello della marcatura inferire (identificata con rettoscopio rigido) a circa 5 centimetri dal margine anale
Case report
• Decorso post operatorio del tutto regolare
• Dimesso in 7 giornata post operatoria
• Regolare il follow-up a 8 mesi
Case report
Esame istologico definitivo:
Parete del retto con residuo di adenocarcinoma ben
differenziato (G2), infiltrante la mucosa, con discreta
reazione infiammatoria intra-tumorale, assenza di
reazione desmoplastica, non evidenza di invasione
vascolare neoplastica. Margini di resezione
chirurgica liberi, 15 linfonodi liberi da neoplasia.
Anelli di resezione rettale libero da neoplasia.
Considerazioni conclusive 1) Le dimensione del polipo non consentono di “predire” la natura
della lesione.
2) L’esame istologico di tutte le biopsie e di tutti i polipi deve essere eseguito in tempi ristretti.
3) Dopo ogni polipectomia dovrebbe essere eseguita la marcatura della lesione.
4) In tutti i polipi “sospetti” la stadiazione dovrebbe essere eseguita prima della rimozione del polipo e della marcatura.
5) La RMN non è accurata nella valutazione delle lesioni precoci, pertanto per queste lesioni risulta necessaria una stadiazione combinata ECO-RMN .
6) La possibilità che la marcatura con inchiostro di china possa modificare l’aspetto morfologico della parete del retto determinando una sopra-stadiazione della neoplasia alla RMN.
Polipi cancerizzati
STADIAZIONE CLINICA
• Tis vs T1:
– Ecografia transrettale – RMN
• T1 vs T2
– Ecografia transrettale – RMN
• T2 vs T3/t4
– RMN – Ecografia transrettale
Skandarajah AR,. Preoperative loco-regional imaging in rectal cancer. ANZ J Surg. 2006;76:497-504