UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi

Medicina di Comunità

Caso Clinico 2Paziente psichiatrico, DOP, RSR

CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno

a.a. 2011-2012

• Viene ricoverato nel reparto di Degenza Post Acuzie il paziente A.G. di anni 35 con diagnosi di “Politrauma da defenestrazione volontaria in paziente con schizofrenia e depressione maggiore” ai fini della stabilizzazione del quadro clinico e inizio di riabilitazione motoria.

• La cartella clinica che accompagna il paziente documenta che il tentativo di suicidio è avvenuto a seguito di una crisi depressiva. A.G. ha riportato trauma cranico e facciale, frattura scomposta al femore dx ed è rimasto in coma per 5 giorni. E’ stato sottoposto ad intervento chirurgico ortopedico. E’ rimasto degente nel Reparto di Terapia Intensiva per 1 mese, durante il quale sono stati riscontrati perdita totale del visus all’occhio dx e sordità orecchio dx post traumatiche, permanenti.

• Dalla cartella clinica emergono le informazioni anamnestiche relative alle problematiche psichiatriche.

• Il colloquio con il paziente e la madre consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.

Il paziente e il suo problema recente(anamnesi patologica prossima)

Il paziente e la sua storia anamnestica(anamnesi patologica remota)

• A.G soffre di schizofrenia diagnosticata alla età di 23 anni. E’ in terapia con neurolettici (antipsicotici) che tengono sotto controllo i sintomi più gravi (deliri, allucinazioni, impulsi), senza tuttavia eliminare deficit cognitivi (memoria, attenzione, cognizione sociale…)

• Da 3 anni A.G soffre anche di depressione grave, curata con antidepressivi

• Gli aspetti relazionali sono caratterizzati da scarsa socializzazione. • Per queste patologie è seguito dal Dipartimento di Salute Mentale

(DSM) in regime ambulatoriale ed ha avuto anche un inserimento lavorativo in una cooperativa agricola

• A seguito di un primo episodio di defenestrazione volontaria è stato ricoverato in una Residenza per malattie mentali per trattamento riabilitativo motorio e farmacologico mirato.

Il paziente e la sua situazione familiare, abitativa ed economica

• A.G è orfano del padre e vive con la madre impiegata in un supermercato.

• La sua abitazione è al 3° piano di una palazzina senza ascensore ed è da questo appartamento che A.G. ha tentato per 2 volte il suicidio, anche per assenza di supervisione da parte della madre

• Ha diploma di scuola media superiore ed a seguito dell’inserimento lavorativo da parte del DSM ha lavorato part-time in una cooperativa agricola con contratto a termine.

• Percepisce una indennità sociale per grave disabilità psichica. Lo stipendio lavorativo è stato sospeso a seguito del tentativo di suicidio.

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al

ricoveroE.O. medico, esami strumentali e di laboratorio:• paziente vigile, orientato (MMS. 28/30), collaborante• depressione del tono dell’umore (GDS 25/30)• sintomi sfumati di schizofrenia (disorganizzazione del discorso, disturbi

dell’attenzione, disinteresse….) • importante limitazione della mobilità articolare per esiti da politrauma, dolore

osteoarticolare scarsamente controllato dal trattamento• ipoacusia e ipovisus dx non correggibili post traumatici• eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl

Assistenza medica

• Viene prescritta terapia antidolorifica e proseguita la terapia con farmaci neurolettici

• Viene richiesta consulenza fisiatrica e viene iniziato un programma di mobilizzazione prima al letto del paziente, poi dal letto alla carrozzina, poi con deambulatore in presenza di persona, ottenendo miglioramenti progressivi

E.O. infermieristico e tutelare: • portatore di Catetere Vescicale (CV)• mantenimento del controllo intestinale • dipendente totalmente nelle attività di a cura della persona • allettamento• decubiti ai talloni e nella zona sacrale con necrosi sottocutanea per

allettamento prolungato

Assistenza infermieristica e tutelare: • Viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e

medicazioni decubiti• Viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio

della biancheria• Viene rimosso CV per ripristino minzione spontanea

La previsione della assistenza territoriale

• La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali: il paziente riesce ad eseguire le varie attività giornaliere e di movimento con supervisione o assistenza di una persona

• A seguito della terapia si ha cicatrizzazione dei decubiti• il Medico del Reparto, sentita la madre, ritiene opportuno contattare il

Medico Fisiatra per valutare la dimissibilità del paziente e il proseguimento della rieducazione funzionale in Struttura.

• Viene chiesta anche consulenza dello Psichiatra che dopo rivalutazione cognitiva (MMS 28/30), del tono dell’umore (GDS 25/30) nonché globale del paziente conferma la terapia in atto stabilizzante i sintomi della depressione e della schizofrenia, suggerendo anche il possibile percorso assistenziale territoriale più appropriato post riabilitazione motoria.

• In prossimità delle dimissione vengono effettuati i principali esami ematochimici che evidenziano stabilizzazione della anemia (eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl).

• Il medico del reparto indica alla madre il piano assistenziale territoriale a breve termine (RSA di riabilitazione motoria). La madre acconsente.

• Viene attivata la Dimissione Protetta.

Quesiti

Lo studente deve: 1. Indicare la complessità del paziente alla dimissione

2. Indicare i bisogni di salute multidimensionale

3. Stendere il PAI

4. Indicare la Procedura DOP appropriata

5. Indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi

1° QuesitoLo studente deve indicare la complessità della

paziente alla dimissione

1. Complessità sanitaria: strumento “ISM”

2. Complessità assistenziale: strumento “Barthel”

3. Complessità sociale: strumento “Scheda ONAS”

Complessità sanitaria(alla dimissione)

Patologie e ISM

1. …………….

2. …………….

3. ……………..

4. ……………..

Classe di comorbilità

…….

ALIMENTAZIONE

Indipendente

Necessita di aiuto

Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)

10

5

0

BAGNO-DOCCIAIndipendenteNecessita di aiutoDipendente

10

5

0

IGIENE PERSONALEIndipendente Necessita di aiutoDipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)

10

5

0

VESTIRSIIndipendente Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

CONTINENZA INTESTINALEContinente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteriIncontinente

10

5

0

CONTINENZA URINARIAContinente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente

10

5

0

USO WCIndipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINAIndipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)

15

10

5

0

DEAMBULAZIONEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula

15

10

5

0

FARE LE SCALEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace

10

5

0

Totale

…./100

I

NDICE

D

I

B

ARTHEL

COMPLESSITA’

ASSISTENZIALE

Area Items Punteggi

Economica Possiede più di una proprietà immobiliareReddito buonoReddito discretoReddito sufficienteReddito insufficiente

0103070

100

Abitativa Alloggio adeguatoAlloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenzaAlloggio con carenze rilevantiAlloggio inadeguato

105070

100

Nucleo familiare

Figli o coniuge che forniscono aiutoPersone non anziane che forniscono aiutoPersone che forniscono aiuto parzialeNessun aiuto

103070

100

Scheda ONAS

COMPLESSITA’

SOCIALE Totale

…./300

2° QuesitoLo studente deve indicare i bisogni che

scaturiscono dalle varie patologie

Strumento: “Check-list ICF”

1. Funzioni e strutture

2. Attività e partecipazione

3. Fattori ambientali

Diagnosi dei bisogniChecklist ICF

1.Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni mentali Esempi

Coscienza

Orientamento

Intelletto

Temperamento e personalità

Energia e pulsioni

Sonno

Attenzione

Memoria

Funzioni psicomotorie

Funzioni emozionali

Funzioni percettive (sensi)

Funzioni del pensiero

Funzioni cognitive di livello superiore

Linguaggio

Calcolo

Funzioni sensoriali e dolore

Vista

Udito ed equilibrio

Dolore

Altre sensoriali

Funzioni della voce e dell’eloquio

voce

1. Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Esempi

Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)

Vasi (arterie, vene, capillari)

Pressione

Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)

Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)

Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori

Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)

Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino

Ingestione (masticare, deglutire)

Digestione (peristalsi, assorbimento)

Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)

Sensazioni associate all’apparato digerente

Mantenimento peso

Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)

Termoregolazione

Alterazioni ormonali

Funzioni genito-urinarie e riproduttive

Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)

Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)

Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione

1. Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento

Mobilità e stabilità articolazione

Forza muscolare

Tono muscolare (associato a paresi/plegia)

Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)

Movimenti riflessi

Movimenti involontari

Pattern dell’andatura

Funzioni della cute e delle strutture correlate

Funzione protettiva

2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di

organi)

Strutture del Sistema Nervoso

Cervello

Midollo spinale e nervi periferici

Occhio, Orecchio e strutture correlate

Occhio

Orecchio

Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Sistema cardiovascolare

Sistema ematologico

Sistema immunilogico

Sistema respiratorio

Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino

Apparato digerente

Sistema metabolico

Sistema endocrino

Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo

Sistema urinario

Sistema riproduttivo

2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di

organi)

Strutture correlate al movimento

Regione del capo e del collo

Regione della spalla

Braccio, mano

Regione pelvica

Gamba, piede

Tronco

Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

3. Attività e partecipazione Limitazioni

Apprendimento e applicazione delle conoscenze

Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)

Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)

Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni

Compiti e richieste generali

Intraprendere un compito singolo

Intraprendere compiti articolati

Pianificare le attività giornaliere

Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà

Comunicazione

Ricevere messaggi (verbali, non verbali)

Produrre messaggi (verbali, non verbali)

Conversare, discutere

Produrre messaggi non verbali

Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione

Mobilità

Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)

Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)

Trasferirsi (da letto a sedia)

Sollevare e trasportare oggetti

Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)

Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)

Camminare

Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)

Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)

Guidare (bici, auto…)

3. Attività e partecipazione Limitazioni

Cura della persona

Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)

Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)

Bisogni corporali (continenza, igiene)

Vestirsi

Mangiare

Bere

Prendersi cura della propria salute

Vita domestica

Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)

Preparare i pasti (cucinare…)

Fare i lavori di casa

Assistere gli altri

Relazioni interpersonali

Relazioni sociali

Relazioni familiari

Relazioni intime

Vita scolastica, lavorativa, economica

Istruzione scolastica

Lavoro retribuito

Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)

Gestione risorse economiche personali

Vita sociale, civile, di comunità

Ricreazione e tempo libero

Religione e spiritualità

Vita politica

Vita di comunità

4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(esempi)

Barriere(mancanza di…)

Servizi, prodotti e tecnologia

Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)

Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana

Tecnologia per il trasporto personale

Tecnologie per la comunicazione

Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura

Servizi sanitari

Servizi sociali

Benefici economici

Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)

Abitazione

Camera da letto individuale

Servizi igienici

Riscaldamento

Ascensore

Reddito

Altro

4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(esempi)

Barriere(esempi)

Relazioni e sostegno sociale

Nucleo familiare

Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno

Persone che forniscono aiuto retribuito

Persone che forniscono aiuto non retribuito

Operatori sanitari

Operatori sociali

Altro

Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )

Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare

Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno

Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito

Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)

Atteggiamenti degli operatori sanitari

Atteggiamenti degli operatori sociali

3° QuesitoLo studente deve stendere il PAI

Strumento “Scheda PAI”

• Sezione ambientale

• Sezione sanitaria

• Sezione assistenziale

1.Sezione Ambientale(Fattori

ambientali e familiari)

Situazione Obiettivi

Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto

Barriere

Facilitatori

Atteggiamenti delle persone

Barriere

Facilitatori

Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)

Barriere

Facilitatori

Servizi, presidi, ausili, benefici economici

Barriere

Facilitatori

Schema di PAI – Sezione 1

2. Sezione Sanitaria

(Patologie e menomazioni)

Voci ISM

Obiettivi specifici 1.prevenzione delle

riacutizzazioni2. diagnosi, cura, palliazione

3. riabilitazione4. supporto psicologico,

counselling5. educazione terapeutica

Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari)

“cosa si fa e chi lo fa”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili3.dieta

CardiopatieMenomazioni………

IpertensioneMenomazioni:………

Malattie epato-biliariMenomazioni……….

Malattie renaliMenomazioni……..

Malattie osteo-articolariMenomazioni……….

Ecc……………..

Schema di PAI - Sezione 2

3. Sezione assistenziale

(limitazione di attività e partecipazione)

voci ICF

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi + familiari)

“Cosa si fa e chi lo fa”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione………….

Compiti e richieste generali Limitazione………………..

Comunicazione Limitazione………………..

Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione……………….

Vita domestica Limitazione……………….

Vita scolastica, lavorativa ed economica

Vita sociale, civile e di comunità Limitazione………………….

Schema di PAI. Sezione 3

3. Sezione assistenziale

(Limitazioni di attività e partecipazione)

Voci ICF e Barthel

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi + familiari)1.tutelari

2. riabilitative3. supporto psicologico, counselling

4. educazione terapeutica

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Cura della persona

(comprende le Voci Barthel)

1. Alimentazione

2. Fare bagno e doccia

3. Igiene personale

4. Vestirsi

5. Continenza intestinale

6. Continenza urinaria

7. Uso WC

Mobilità

(comprende le Voci Barthel)

1. Trasferimenti letto-sedia

2. Deambulazione

3. Fare le scale

Schema PAI – Sezione 3

Chi Dove Come

2° Azione

ChiDoveCome

3° Azione

Chi DoveCome

4° Azione

1° Azione

4° QuesitoLo studente deve indicare la Procedura DOP

ChiDoveCome

5° Quesito Lo studente deve indicare i regimi territoriali più

appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi

1. Assistenza a breve termine (1-3 mesi)

2. Assistenza a medio termine (3-6 mesi)

3. Assistenza a lungo termine (6-12 mesi)

Servizi assistenziali territoriali Obiettivi

Assistenza a breve termine

(1-3 mesi)

…………………………….

Assistenza a medio termine

(3-12 mesi)

………………………………

Assistenza a lungo termine

(>12 mesi)

……………………………………….