universita’ degli studi di roma “tor vergata” · a cardiopatie e valvulopat emboligene è...
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“Ictus cerebraleIctus cerebrale
iprevenzionsecon
UNIVERSITA’ DEGL
“TOR VE
e cardioembolicoe cardioembolico
i ine primaria e d i ”ndaria”
LI STUDI DI ROMA
ERGATA”
Su
BoBo
LaLa
Cran
Arem
Aoath
Ca
ubtype
orderzone 5 %orderzone 5 %
acunar 20 %acunar 20 %
ryptogenicnd rare causes 20 %
rtery-to-arterymbolism 20 %
ortic archheroma 15 %
ardiac
Sorgenti card
Trombosi atriale Alto Alto RischioRischio-Trombosi atriale
Aritmie atriali Fibrillazione Atriale
Flutter atrialeFlutter atrialeSick sinus syndrome
Stenosi mitralica-Trombosi endoventricolare sn
IMACardiomiopatie dilatativeCardiomiopatie dilatative
-Tumori cardiaciPrimitivi (mixoma fibroelastoma)Primitivi (mixoma, fibroelastoma)
Metastasi- Vegetazioni g
InfettiveNon infettive
P t i l l i-Protesi valvolari-Ateromasia aortica complicata
dioemboliche
A li d l i i l
Medio o incerto Rischio-Anomalie del setto interatriale
PFOPFODIA
Aneurisma SIA- Ecocontrasto spontaneo
Prolasso valvolare mitralico co- Prolasso valvolare mitralico comixomatosi
C l ifi i i l l i- Calcificazioni valvolariCalcificazioni anulus mitralicoCalcificazioni anulus mitralicoStenosi/sclerosi valv. Aortica
- Strands valvolari- Strands valvolari
Sorgenti card
b ill i t i lbrillazione atrialenon valvolare
50%
dioemboliche
Infarto acuto
10%T b i t i l
10%
Trombosi ventricolare
10%
10%10% Patologia valvo
15% Protesi valvolar5%
15% Protesi valvolar
Atre cause
Entità del
Studio FraStudio Fra
3030
Studio FraStudio Fra
PPSS
2020
%%
1010
005050––5959 6060––6969
l rischio
aminghamaminghamaminghamamingham
Prevalenza FAPrevalenza FAStroke secondari a FAStroke secondari a FA
7070––7979 8080––8989
Stroke from AStroke from AAF is the most pre
tstro
12 16 illi i12-16 million witreatment by 2
Clinical trials have shownClinical trials have shown
ea e by
Clinical trials have shownClinical trials have shown
Placebo vs ASA = 19% ASA f i 30% Placebo vs ASA = 19% ASA f i 30% ASA vs warfarin = 30% Placebo vs warfarin = 62ASA vs warfarin = 30% Placebo vs warfarin = 62Dabigatran vs warfarin
Atrial FibrillationAtrial Fibrillationeventable cause of
koke:
ll b f ill be on warfarin 2050 in the US
n stroke can be reduced:n stroke can be reduced:
050 e US
n stroke can be reduced:n stroke can be reduced:
% % n = 34%
48% degli eventi trom48% degli eventi trom
TTRTTR ~~ 60%60%TTR TTR ~ ~ 60% 60%
boemboliciboembolici
44% degli eventi emorrag44% degli eventi emorrag
Nell’ictus o TIA cardioembolico associat
a cardiopatie e valvulopatemboligene è indicata
la terapia anticoagulanteorale mantenendo l’INR
tra 2 e 3.
Similar Yett Different
of Patients With Atrial Fibrillattion (Update on Dabigatran)( g )
of Patients With Atrial Fibrillattion (Update on Dabigatran)( g )
Dabigatran: Not
1. No anticoagulant effect if mg• 2% discontinuation rate • Cost of drug ($240/mo v• Cost of drug ($240/mo v
2. No test to assess anticoag33. Difficult to modulate dose4. Bleeding in the elderly andg y5. ‘Real world’ untested popu6 Drug interactions6. Drug interactions7. Limited data on bridging be88. No specific antidote 9. 0.2% increase in myocardiy10. Off-label use
t Without Issues
missed dosedue to GI distress
vs $4/mo for warfarin)vs $4/mo for warfarin)gulation
d renal impaired patientsp pulations
etween anticoagulants
ial infarction
Who is NOT a good canndidate for dabigatran?
Patients in whom dabigstudiedstudied
gatran has not been well
QUESTIONI A
••Mancanza di antidoti specifiMancanza di antidoti specifi•• Semplificazione eccessiva dSemplificazione eccessiva dinappropriato ?inappropriato ? ))inappropriato ?inappropriato ? ))•• Mancanza di test coagulativMancanza di test coagulativd’urgenzad’urgenza•• Monitoraggio della “Monitoraggio della “compliacomplia•• Monitoraggio della “Monitoraggio della “compliacomplia
•• Comportamento nell’insuffiComportamento nell’insuffipp•• Gestione Gestione perioperatoriaperioperatoria•• CostiCosti
Q l i t t tt ?Q l i t t tt ?•• Quale paziente trattare ? Quale paziente trattare ?
APERTE:
cicidella terapia (della terapia (uso uso
vi efficaci in circostanze vi efficaci in circostanze
anceance”” dei pazientidei pazientianceance dei pazienti dei pazienti cienza renalecienza renale
(ACP)(ACP)
Release Release CriteriaCriteriaaa DetailsDetails (PASS)(PASS)( )( )
Pervietà del b liembolia
Forame Ovale: dparadossa
Meccanismi
Embolia paradossa a pap pdimostrata in 5-10% casi
Trombosi in situ nel “tun
Aritmie atriali
Stato di ipercoagulabilità
i di stroke
rtenza da TVP
nnel”
à
Prevalenza nella “popIncidence of asymptomatic p
in 13 261 patients undergo
17.317.3
polazione generale”patent foramen ovale, by age, oing cardiothoracic surgery
3%3%
ei pazienti con ictus ischemicei pazienti con ictus ischemicervio, esenti da trombosi venvento tromboembolico è indicatvento tromboembolico è indicat
Nei casi di ictus o TIA e:
–FOP associato ad ASI e primop–FOP e TVP o diatesi trombofilic–FOP isolato, con shunt di gr, geventi ischemici;
dopo avere escluso altre eziologbase del rapporto tra rischibase del rapporto tra rischianticoagulante (INR 2-3) e la chi
co o TIA e forame ovaleco o TIA e forame ovaleose profonde e al primo
to il trattamento con ASAto il trattamento con ASA
evento;;ca;rosse dimensioni, e multipli, p
gie è indicato scegliere, sullae benefici, tra terapiae benefici, tra terapia
iusura transcatetere
ei casi di ictus o TIA e:
FOP associato ad ASI al primombofiliche controindicazioni allaombofiliche controindicazioni allaFOP con sintomatologia recidiva
opo avere escluso altre ezanscatetere in caso di fallimentoanscatetere, in caso di fallimento
mo evento ma con TVP o diatea TAO;a TAO;
ante nonostante TAO;
ziologie è indicata la chiusuo la chiusura chirurgicao, la chiusura chirurgica
RANDOMIZED EVALUATIONRANDOMIZED EVALUATIONCOMPARING PFO CLOSURE
STANDARD OF CSTANDARD OF C
JOHN D. CARROLL, MD, JEFFREY L. SRICHARD W SMALLING MD PHD SCRICHARD W. SMALLING, MD, PHD, SC
MD, DAVID S. MARKS, MD, M
N OF RECURRENT STROKEN OF RECURRENT STROKE TO ESTABLISHED CURRENT ARE TREATMENTARE TREATMENT
SAVER, MD, DAVID E. THALER, MD, PHCOTT BERRY PHD LEE A MACDONALCOTT BERRY, PHD, LEE A. MACDONAL
MBA, DAVID L. TIRSCHWELL, MD
ubpopulation Differential TTreatment Effect
onclusion
r carefully selected patients with hiO the RESPECT Trial provides evO, the RESPECT Trial provides ev
duction from closure with the AMPLanagement aloneanagement alonerimary analysis of ITT cohort was not
owards superiority while secondary anowards superiority while secondary antroke risk reduction was observed ac
anging from 46.6% - 72.7%anging from 46.6% 72.7%
O closure with the AMPLATZER Pry low risk of device or procedurery low risk of device- or procedure-
sults of the RESPECT Trial have stients with a history of cryptogenic
low-up of patients is on-going andlow up of patients is on going andger term information regarding bent t ff t i b l ti
story of cryptogenic stroke and vidence of benefit in stroke riskvidence of benefit in stroke risk LATZER PFO Occluder over medic
t statistically significant but trended nalyses suggested superioritynalyses suggested superiority ross the totality of analyses with rates
FO Occluder exposes patients to arelated complications-related complications
substantial import for the treatmentstroke and PFO
will continue to provide additional will continue to provide additional nefits, risks, and differential
55
nno
4
1- 4.5%
ke/ A
n
3AF=16% AF
% S
tro
2 AF=0%TAO 63%
AF=10%TAO=87%
TAO=37% TA
%
1
TAO=63%
0
AF=42%
AF=NA
TAO=26%
AF=NATAO=81%
AF=0%%
F=13%
AF=0%TAO=?
AO=68%
Quali sono i fat
Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Storia di tromboem Fibrillazione atriale Storia di tromboem Trombosi ventrico Trombosi ventrico Severità dello scom E tità d ll di f Severità dello scom E tità d ll di f Entità della disfunz Sesso femminile Entità della disfunz Sesso femminile Sesso femminile Eziologia ischemic Sesso femminile Eziologia ischemicgg
ttori di rischio?
eeembolia (9-10%/aa)embolia (9-10%/aa)lare sinistralare sinistrampenso
i VSmpenso
i VSzione VSzione VS
ca vs non ischemicaca vs non ischemica
Quali pz tratta
W f i iWarfarin is re
with HF and permanent, persistent or
s I, level of evidence A
ents with intracardiac thrombus detecization
s I, level of evidence C
atients with severe systolic disfunctioatients with severe systolic disfunctio
atients with high risk cardiomyopathy
are con TAO?
d deccomended:
r paroxismal AF (without contraindicat
cted by imaging or evidence of system
on ??? WATCH, WARon ??? WATCH, WAR
y (p e non compaction cmp) ???
Trombosi ventr
00 casi descritti di Takotsubo (2.5%)5 li di b li h (0 8%)5 complicanze cardiemboliche (0.8%)
years) 64.3±12.1
en (%) 86.7
F mean value (%) 37.6±7.7
tion of thrombus apex
thrombus (%) 46.7
v. of LV dysfunction (days) 41.4±34.9
lution of TF (days) 28.9±25.9ut o o (days) 8 9 5 9
mic embolization (%) 33.3
ricolare sn
PFO e stroke cri
Patent foramen Ovale and crypt
503 pts (227 cryptogenetic st
5 P=03.74
4,55
ssra
tiora
tio P=0
3.12
2 53
3,5
Odd
Odd
1,52
2,5
0,51
1,5
0All pts Pts<55
iptogenetico
togenetic stroke in older patient
troke; 276 stroke of known cause
00870 P<0.001.008
3.0
5yrs Pts55yrs
Trombosi ven
IMA CON TVS 5 studi5 studi
# TVS 387 # TE 90 (23%)# TVS 387 # TE 90 (23%)70706363 # TVS 387 # TE 90 (23%)# TVS 387 # TE 90 (23%)
6060
6363
50505151
4040
2020
3030
1010
20201111
88
00
ntricolare sn
1 t di1 t diTVS CRONICA 1 studioStratton, 19871 studioStratton, 1987
# TVS 85 # TE 11 (13%)# TVS 85 # TE 11 (13%)7070# TVS 85 # TE 11 (13%)# TVS 85 # TE 11 (13%)
6060
5050
TETE
4040
valen
za T
valen
za T
3535
2020
3030Prev
Prev
2222
1010
2020
55
00M bilM bil I bilI bil P dP d S ifiS ifi
5533
Entità della disLVD TrialLVD Trial MenMen
p = 0.42
MenMen
p 0.42
2 02 1.962.021.831.7
≥ 30 29-21 20-11 ≤ 10≥ 30 29 21 20 11 ≤ 10
sfunzione Vsn
WomenWomen
45
WomenWomen
3.804
4p = 0.02
year
s
2.413
pat
ient -
y
1.782
E pe
r 100
1
TE
0
≥ 30 29-21 20-11 ≤ 10≥ 30 29 21 20 11 ≤ 10