universitas indonesia - lib.ui.ac.idlib.ui.ac.id/file?file=digital/20367118-sp-vera.pdf · program...

UNIVERSITAS INDONESIA

DETERMINAN DIAGNOSTIK KLINIS

DEFISIENSI VITAMIN D

PADA WANITA 50 TAHUN KE ATAS

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar subspesialis Geriatri

VERA

1206326825

Fakultas Kedokteran

Program Studi Pendidikan Dokter Penyakit Dalam Subspesialis

Kekhususan Geriatri

Jakarta

MARET 2013

v Universitas Indonesia

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan

rahmatNya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini

dilaksanakan dalam rangka memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan

Pendidikan Dokter Penyakit Dalam Subspesialis Geriatri Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

Keberhasilan penelitian ini juga tidak terlepas dari campur tangan pelbagai

pihak. Dalam kesempatan ini, perkenankanlah saya mengucapkan terima kasih

sedalam-dalamnya kepada:

1. Dr. dr. Siti Setiati, SpPD-KGer, MEpid, selaku pembimbing tesis saya, yang

telah memberikan ide penelitian dan semangat selama saya melakukan penelitian,

2. dr. Arya Govinda, SpPD-KGer, selaku Ketua Divisi Geriatri, yang telah

membimbing dan mengarahkan saya selama pendidikan,

3. dr Esthika, SpPD, yang telah memberikan waktunya yang berharga untuk

memberikan masukan-masukan bagi penelitian saya,

4. pengurus organisasi-organisasi warga usia lanjut di Kodia Bandung, yang telah

bersedia bekerjasama dalam hal pengambilan data,

5. teman-teman sejawat di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia dan Universitas Kristen Maranatha, yang telah memberi-

kan dukungan moral dan masukan bagi penelitian saya,

6. orangtua, suami, dan anak saya, yang telah memberikan dukungan dan semangat.

Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala

kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini membawa manfaat

bagi pengembangan ilmu.

Jakarta, 28 Maret 2013

Penulis

vii Universitas Indonesia

ABSTRAK

Nama : Vera

Program Studi : Pendidikan Dokter Penyakit Dalam Subspesialis Geriatri

Judul : Determinan Diagnostik Klinis Defisiensi Vitamin D

Pada Wanita 50 Tahun Ke Atas

Prevalensi defisiensi vitamin D pada wanita 50 tahun ke atas di Indonesia cukup

tinggi namun pemeriksaan kadar vitamin D serum sangat mahal. Oleh karena itu,

diperlukan alat penyaring defisiensi vitamin D yang cukup ekonomis dan sederhana

untuk dikerjakan di layanan kesehatan primer. Penelitian ini menemukan hubungan

yang bermakna secara statistik antara diabetes mellitus, skor proteksi matahari,

kelemahan otot ekstremitas bawah dengan defisiensi vitamin D. Berdasarkan ketiga

determinan tersebut, dapat dibuat sistem skoring yang dapat digunakan untuk

menyaring kelompok wanita 50 tahun ke atas yang mempunyai probabilitas besar

menderita defisiensi vitamin D.

Kata kunci: defisiensi vitamin D, wanita, sistem skoring.

viii Universitas Indonesia

ABSTRACT

Name : Vera

Study Program : Geriatric Medicine

Title : Clinical Diagnostic Determinants of Vitamin D Deficiency

In Women Aged Above 50 Years

Prevalence of vitamin D deficiency in Indonesian women aged above 50 years is

quite high, but serum vitamin D laboratory examination is very expensive.

Therefore, simple and economic screening tool of vitamin D deficiency is required

in the primary care setting. This research found a statistically significant correlation

between diabetes mellitus, sun protection score, and weakness of lower extremity,

with vitamin D deficiency. Based on these three determinants, a scoring system can

be created to identify women aged above 50 years with high probability of having

vitamin D deficiency.

Keywords: vitamin D deficiency, women, scoring system.

perpusui163

Inserted Text

ix Universitas Indonesia

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………………………………………. i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS …….………………………………. ii

LEMBAR PENGESAHAN ………………………………………………………….. iii

KATA PENGANTAR ……………………………………………………………….. v

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ……………………… vi

ABSTRAK …………………………………………………………………….….… vii

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………….... ix

DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………………....... xi

DAFTAR LAMPIRAN ……………………………………………………………... xii

1. PENDAHULUAN ………………………………...……………….……..………. 1

1.1 Latar Belakang ………………………………………….…….….….…… 1

1.2 Identifikasi Masalah Penelitian …………………………….….…...…….. 4

1.3 Pertanyaan Penelitian …………………………………....….….……....… 4

1.4 Tujuan Penelitian …………………………………………….….…….…. 4

1.5 Manfaat Penelitian …………………………………………….…….....… 4

2. TINJAUAN PUSTAKA …………………………………………...……………... 6

2.1 Definisi Defisiensi dan Insufisiensi Vitamin D …………...…….….…..… 6

2.2 Epidemiologi ……………………………………………...….…..…….… 6

2.3 Patofisiologi …………………………………………….... ..…..………… 7

2.4 Implikasi Klinis Defisiensi Vitamin D ……………...………………….… 8

2.5 Faktor Risiko Defisiensi Vitamin D ………………...…………………... 12

2.6 Gejala dan Tanda ……………………………………..…….…………... 13

2.7 Kerangka Teori ……………………………….………...……. ….…..…. 15

3. KERANGKA KONSEP

3.1 Kerangka Konsep ……………………………………...………………... 16

3.2 Definisi Operasional ………………………...………....………………... 16

4. METODE PENELITIAN …………………………………..……………….…. 19

4.1 Desain Penelitian …………………………………………....…………... 19

4.2 Waktu dan Tempat ……………………………………...….…………… 19

x Universitas Indonesia

4.3 Populasi dan Sampel ……………………………………..……..………. 19

4.4 Besar Sampel ………………………………………....…………………. 19

4.5 Pemilihan Subjek Penelitian ……………………….…………...……….. 19

4.6 Alur Penelitian …………………………………….…………...………... 20

4.7 Manajemen dan Analisis Data ………………….……………...………... 21

4.8 Masalah Etika ………………………………….…………...…………… 21

4.9 Biaya Penelitian ………………………...…….……………...………….. 22

4.10 Organisasi Penelitian ……………………….…………...……...……… 22

4.11 Tahapan dan Waktu Penelitian ………….………………...…………… 22

5. HASIL PENELITIAN ……………….…………………………..…………….. 23

5.1 Karakteristik Subjek …………………………………..……………...…. 23

5.2 Kadar Vitamin D Serum ……………………………...…………….…… 24

5.3 Determinan Diagnostik Defisiensi Vitamin D ……….……...….……..… 24

5.4 Pembuatan Sistem Skoring …………………..……………………….… 27

5.5 Validasi Internal ……………………………..………………….…….… 30

6. PEMBAHASAN ……………………………………...…………………………. 31

6.1 Karakteristik Subjek ………………………..……………………..…….. 31

6.2 Proporsi Defisiensi Vitamin D ………...…...…………………….……… 31

6.3 Hubungan antara Skor Proteksi Matahari dan Defisiensi Vitamin D ….... 33

6.4 Hubungan antara Kelemahan Otot dan Defisiensi Vitamin D ……....….. 34

6.5 Hubungan antara Diabetes Mellitus dan Defisiensi Vitamin D …......….. 34

6.6 Sistem Skoring Defisiensi Vitamin D……………......……….…….……. 35

6.7 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian …..……………………..……..... 37

7. PENUTUP ……………………………………………………………...……….. 39

7.1 Kesimpulan …...……………………………………………………….... 39

7.2 Saran …………….…………………………………………………..….. 39

DAFTAR PUSTAKA …………….…...…………………………………..……….. 40

xi Universitas Indonesia

DAFTAR TABEL DAN GAMBAR

Tabel 2.1. Penelitian Faktor Risiko Defisiensi Vitamin D ………………...………. 12

Tabel 5.1: Karateristik Subjek Penelitian …………………………………………. 23

Tabel 5.2: Kadar 25(OH)D serum ………………………………………………… 24

Tabel 5.3: Hasil Analisis Bivariat ………………..……………………………….. 25

Tabel 5.4: Hasil Analisis Multivariat ……………………………………………… 26

Tabel 5.5: Perhitungan Sistem Skor ……………………………………………….. 27

Tabel 5.6: Kategori dan Besar Skor ……………………………………………….. 27

Tabel 5.7: Regresi Logistik Model Skoring ………………………………………. 27

Tabel 5.8: Persentase Defisiensi Vitamin D ………………………………………. 29

Tabel 5.9:Sensitivitas dan Spesifisitas Model Skoring …………...……………….. 29

Gambar 5.1: Kurva ROC ………………………………………………………….. 28

Gambar 5.2: Grafik Sensitivitas dan Spesifisitas Model Skoring …………………. 29

xii Universitas Indonesia

DAFTAR LAMPIRAN

-Panduan Penggunaan CIRS-G ………………………………….……… 44

-Lembar Informed Consent ……………………………………….…….. 48

-Lembar Informasi ……………………………...…………….………… 49

-Kuesioner dan Lembar Data …………………………...………………. 50

1 Universitas Indonesia

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Paparan sinar matahari yang mengandung sinar ultraviolet sangat dibutuhkan oleh

manusia dalam membentuk vitamin D aktif. Di negara tropis seperti Indonesia, paparan

mataharinya cukup banyak. Letak Indonesia yang tepat berada di garis khatulistiwa

menjadikan Indonesia memperoleh paparan sinar matahari yang sama besarnya

sepanjang tahun, sehingga seharusnya penduduk Indonesia jarang yang menderita

defisiensi vitamin D.

Ternyata asumsi tersebut tidak benar. Menurut penelitian Setiati et al terhadap

74 orang penghuni panti jompo di Jakarta, prevalensi defisiensi vitamin D mencapai

35%.1 Prevalensi ini termasuk tinggi, walaupun lebih rendah daripada prevalensi

defisiensi vitamin D pada penelitian yang dilakukan oleh Arifin et al terhadap

perempuan pascamenopause. Menurut Arifin et al, prevalensi defisiensi vitamin D pada

wanita pascamenopause yang datang ke klinik kandungan RSUPN Cipto

Mangunkusumo Jakarta mencapai 81%.2

Implikasi klinis yang sudah diketahui secara luas berkaitan dengan defisiensi

vitamin D adalah penurunan kesehatan tulang dan otot. Sekarang pelbagai penelitian

membuktikan bahwa defisiensi vitamin D juga berhubungan dengan kesehatan organ

lain. Sebagian besar jaringan dan sel tubuh mempunyai reseptor vitamin D dan

1,25(OH)2D mengatur ekspresi 2000 gen manusia secara langsung maupun tidak

langsung. Kulit, payudara, prostat, otak, dan makrofag teraktivasi mempunyai proses

enzimatik yang menyerupai proses perubahan 25(OH)D menjadi 1,25(OH)2D di ginjal,

namun tidak tergantung pada kadar kalsium maupun hormon paratiroid.3

Penelitian epidemiologis mengenai hubungan defisiensi vitamin D dengan

kanker yang terdaftar di PubMed sampai saat ini berjumlah 275. Penelitian Lappe et al

terhadap 1179 orang perempuan pascamenopause menunjukkan bahwa suplementasi

vitamin D dan kalsium dapat menurunkan insiden timbulnya kanker sebesar 60% (RR

0.40, 95%CI=0.2-0.82).4

Meta-analisis yang dilakukan oleh Ma et al terhadap 18

penelitian prospektif juga menunjukkan ada hubungan bermakna antara defisiensi

vitamin D dan kejadian kanker kolorektal (RR 0.67, 95% CI=0.54-0.80).5


Penelitian Pfeifer et al terhadap 148 wanita usia lanjut dengan kadar vitamin D

< 50 nmol/L di Jerman menunjukkan bahwa defisiensi vitamin D berhubungan dengan

hipertensi. Pada kelompok yang mendapat suplementasi vitamin D 800 IU dan kalsium

1200 mg selama delapan minggu, terjadi penurunan tekanan darah sistolik sebesar 9,3%.

Pada kelompok yang hanya diberi suplementasi kalsium saja, penurunan tekanan darah

sistoliknya hanya sebesar 4%. Data ini mengindikasikan bahwa vitamin D mengatur

tonus pembuluh darah dengan mempengaruhi konsentrasi kalsium dalam sel otot polos

pembuluh darah.6

Vitamin D juga merangsang neurogenesis dan mengatur sintesis faktor

neurotropik yang penting untuk diferensiasi dan ketahanan hidup sel. Sifat

neuroprotektif vitamin D terlaksana melalui mekanisme antioksidatif, imunomodulasi,

pengaturan kalsium neuron, detoksifikasi, dan perbaikan konduksi syaraf. Llewellyn et

al melakukan penelitian prospektif selama 6 tahun di Italia terhadap 858 warga usia

lanjut berusia 65 tahun ke atas. Responden yang menderita defisiensi vitamin D berat

(kadar < 25 nmol/L) mempunyai nilai MMSE lebih rendah daripada warga usia lanjut

yang mempunyai status vitamin D yang adekuat.7

Mengingat banyaknya implikasi klinis defisiensi vitamin D, perlu dilakukan suatu

upaya untuk mendeteksi defisiensi vitamin D secara dini. Sayangnya, di Indonesia,

pemeriksaan kadar vitamin D serum sangatlah mahal dan hanya dapat dilakukan di

Jakarta. Oleh karena itu, perlu dilakukan suatu sistem skoring sederhana yang terdiri dari

beberapa determinan diagnostik sebagai pengganti pemeriksaan kadar vitamin D serum

dalam hal menyaring defisiensi vitamin D pada kelompok wanita 50 tahun ke atas.

Determinan diagnostik defisiensi vitamin D secara klinis terdiri dari: faktor risiko

defisiensi vitamin D serta sekumpulan gejala dan tanda defisiensi vitamin D yang

ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Faktor risiko defisiensi

vitamin D dapat dibagi menjadi faktor-faktor yang berhubungan dengan paparan sinar

matahari dan proteksi terhadap sinar matahari, status gizi, obat, serta penyakit kronik

degeneratif.

Usia, letak suatu tempat terhadap garis khatulistiwa, musim, serta pigmentasi kulit

dapat mempengaruhi produksi vitamin D oleh kulit. Perilaku sesuai budaya tertentu juga

merupakan faktor risiko defisiensi vitamin D. Perilaku tersebut meliputi konsumsi


minyak ikan yang merupakan sumber utama vitamin D dan cara berpakaian. Cara

berpakaian orang Asia yang cenderung tertutup dapat mengurangi paparan sinar

matahari dan mengurangi produksi vitamin D oleh kulit.8

Faktor risiko defisiensi vitamin D lainnya adalah obesitas dan penggunaan obat-

obatan tertentu (antiepileptik, kortikosteroid, simetidin, antituberkulosis, teofilin, orlistat,

antiretroviral). Adanya penyakit kronik degeneratif seperti: sirosis hati, penyakit ginjal

kronik, dapat merupakan faktor risiko lain defisiensi vitamin D. Sirosis hati dan penyakit

ginjal kronik mengakibatkan gangguan fungsi hati dan ginjal yang diperlukan dalam

metabolisme vitamin D.9

Adanya enzim 1α-hidroksilase dan reseptor vitamin D dalam sel beta pankreas

mengindikasikan bahwa defisiensi vitamin D juga berhubungan dengan timbulnya

diabetes mellitus.10

Penelitian Dalgård et al menunjukkan bahwa warga usia lanjut

dengan kadar vitamin D serum < 50 nmol/L mempunyai risiko dua kali lipat menderita

diabetes mellitus, setelah indeks massa tubuh sebagai variabel perancu dikendalikan.11

Upaya untuk menemukan alat penyaring defisiensi vitamin D yang tidak invasif

telah dilakukan oleh Lukaszuk et al dari Universitas Northern Illinois. Alat penyaring ini

berupa kuesioner yang harus diisi sendiri oleh responden, meliputi: kebiasaan

menggunakan tabir surya, obesitas, dan konsumsi produk susu.12

Sehubungan dengan

adanya perbedaan diet dan kebiasaan berpakaian antara orang Amerika dan orang

Indonesia, alat ini tidak dapat digunakan untuk menyaring defisiensi vitamin D pada

orang Indonesia. Dengan demikian, penelitian ini merupakan penelitian pertama yang

berusaha menemukan sistem skoring sederhana yang dapat berfungsi sebagai alat

penyaring defisiensi vitamin D pada wanita 50 tahun ke atas pada tingkat pelayanan

kesehatan primer.

Prevalensi defisiensi vitamin D pada warga usia lanjut Indonesia cukup tinggi,

terutama kaum wanita. Wanita Indonesia cenderung menghindari paparan sinar matahari

karena menganggap bahwa paparan sinar matahari dapat merusak kulit serta

menyebabkan kulit berwarna lebih gelap dan tidak cantik. Selain itu, mayoritas

penduduk Indonesia adalah muslim, sehingga banyak wanita Indonesia menggunakan

jilbab sebagai pelindung aurat, yang dapat mengurangi paparan sinar matahari terhadap

kulit. Oleh karena itu, mengingat pentingnya implikasi klinis defisiensi vitamin D, perlu


dilakukan penelitian untuk mengetahui faktor determinan defisiensi vitamin D pada

wanita 50 tahun ke atas yang tinggal di masyarakat. Penelitian ini merupakan penelitian

pertama untuk memperoleh suatu sistem skoring yang didasarkan pada faktor-faktor

determinan defisiensi vitamin D pada wanita 50 tahun ke atas.

1.2 Identifikasi Masalah Penelitian

-Pelbagai penelitian,terhadap wanita usia lanjut di Indonesia mendapatkan prevalensi

defisiensi vitamin D yang cukup tinggi.

-Pemeriksaan kadar vitamin D serum hanya tersedia di Jakarta dan biayanya sangat

mahal, sehingga deteksi defisiensi vitamin D cukup sulit.

-Diperlukan suatu sistem skoring sederhana yang dapat mendeteksi wanita 50 tahun

ke atas dengan defisiensi vitamin D tanpa harus memeriksa kadar vitamin D serum.

1.3 Pertanyaan Penelitian

Apa saja determinan defisiensi vitamin D pada wanita 50 tahun ke atas?

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum

Mendapatkan faktor-faktor determinan defisiensi vitamin D pada wanita 50 tahun

ke atas.

1.4.2 Tujuan Khusus

-Mencari faktor-faktor determinan defisiensi vitamin D pada wanita 50 tahun ke atas

yang tinggal di masyarakat (bukan panti).

-Membuat sistem skoring untuk mendeteksi defisiensi vitamin D pada wanita

50 tahun ke atas yang tinggal di masyarakat (bukan panti).

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Bagi Klinisi

Hasil penelitian ini diharapkan dapat mengarahkan klinisi untuk mengenali

kelompok wanita 50 tahun ke atas yang mempunyai probabilitas besar menderita

defisiensi vitamin D, sedemikian sehingga klinisi dapat memberikan advis medis

untuk meningkatkan kadar vitamin D serum pada kelompok ini, tanpa melakukan

pemeriksaan kadar vitamin D serum yang sangat mahal.


1.5.2 Bagi Akademisi

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi dasar bagi penelitian-penelitian

lanjutan mengenai efek pemberian perlakuan berupa paparan sinar matahari dan/atau

pemberian suplemen vitamin D pada wanita 50 tahun ke atas di masyarakat.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Defisiensi dan Insufisiensi Vitamin D

Menurut Konsensus Workshop Vitamin D ke-14, kadar 25(OH)D dalam serum yang

dianggap adekuat adalah lebih dari 20 ng/mL (50 nmol/L). 13

Bila seseorang mempunyai

kadar 25(OH)D serum di antara 25 – 50 nmol/L, dikatakan orang tersebut menderita

insufisiensi vitamin D yang dapat menyebabkan metabolisme tulang tidak berjalan dengan

baik, sehingga terjadi peningkatan kadar PTH serum. Sedangkan defisiensi vitamin D yang

dapat terdeteksi secara klinis sebagai miopati dan osteomalasia dengan defek mineralisasi

tulang adalah pada kadar 25(OH)D serum yang kurang dari 25 nmol/L. 14

Menurut Konsensus Endocrine Society, batas untuk defisiensi vitamin D lebih tinggi,

yakni kadar 25(OH)D kurang dari 50 nmol/L. Insufisiensi vitamin D ditetapkan bila kadar

25(OH)D berada di antara 52,5-72,5 nmol/L.15

Perbedaan ambang batas ini disebabkan

karena Endocrine Society mendasarkan diri pada hasil penelitian Holick et al terhadap

wanita pascamenopause di Amerika Utara, yang menyimpulkan bahwa hiperparatiroidisme

sekunder (PTH > 40 pg/ml) jarang ditemukan pada wanita pascamenopause dengan kadar

25(OH)D kurang dari 75 nmol/L. Selain itu, meta-analisis yang dilakukan oleh Bischoff-

Ferrari et al mengatakan bahwa fraktur tulang nonvertebra dapat dicegah bila kadar

25(OH)D dipertahankan di atas 72,5 nmol/L.16

2.2 Epidemiologi

Prevalensi defisiensi vitamin D beraneka ragam sesuai dengan lokasi di mana warga

usia lanjut tersebut tinggal dan tergantung pada etnisitasnya. Di negara-negara yang jauh

dari garis khatulistiwa dan mempunyai empat musim, paparan sinar matahari tidaklah

sebesar negara-negara tropis di garis khatulistiwa, sehingga prevalensi defisiensi vitamin D-

nya sangat tinggi, terutama pada musim dingin.

Di negara-negara Asia, prevalensi defisiensi vitamin D berkisar antara 30-85%,

dengan prevalensi tertinggi di negara-negara dengan penduduk yang banyak menggunakan

jilbab. Di Bangladesh, prevalensi hipovitaminosis D mencapai 38% pada kelompok wanita

yang berpendapatan tinggi dan 50% pada kelompok wanita yang berpendapatan rendah. Di

Srilanka, 40,5% wanita menderita defisiensi vitamin D. Prevalensi hipovitaminosis D pada


warga usia lanjut yang masih aktif di Jepang hanya mencapai 5%, mungkin disebabkan

karena konsumsi ikan yang tinggi.8

Di Asia Tenggara, isyu mengenai hipovitaminosis D nampaknya kurang diperhatikan

karena prevalensinya tidak setinggi negara-negara lain. Di Malaysia, prevalensi

hipovitaminosis D pada wanita pascamenopause mencapai 49%, hampir sama dengan

Thailand (47%).8 Penelitian Setiati et al terhadap wanita penghuni panti jompo

menunjukkan prevalensi defisiensi vitamin D mencapai 35%.1 Sedangkan penelitian Arifin

et al terhadap wanita pascamenopause yang datang ke klinik kandungan RSUPN Cipto

Mangunkusumo Jakarta menunjukkan bahwa prevalensi hipovitaminosis D mencapai 81%.2

Pada tahun 2011, Toding et al melakukan penelitian terhadap warga usia lanjut yang

mengunjungi PUSAKA di dua lokasi berbeda di Jakarta. Didapatkan prevalensi defisiensi

vitamin D yang sangat tinggi, yakni: 92,5%.17

2.3 Patofisiologi

Kulit mempunyai kapasitas besar untuk menghasilkan vitamin D bagi tubuh

(80-100%) setelah terpapar sinar ultraviolet B (290-315 nm). Vitamin D harus melalui

proses hidroksilasi di hati dan di ginjal agar menjadi aktif secara biologis. Proses 25-

hidroksilasi di hati sangatlah cepat dan hampir tidak diatur oleh tubuh, sehingga pengukuran

kadar 25-OHD yang merupakan cerminan dari paparan sinar matahari dan asupan nutrisi

tinggi vitamin D dapat dilakukan untuk mengetahui status vitamin D seseorang. Sedangkan

pembentukan 1,25(OH)2D3 di ginjal diatur oleh hormon paratiroid dan umpan balik negatif

dari 1,25(OH)2D3 itu sendiri.18

Vitamin D memainkan peran penting dalam mempertahankan mineral tulang, dengan

meningkatkan transportasi kalsium dan fosfat sedemikian sehingga memadai untuk proses

mineralisasi normal matriks kolagen tipe I pada kerangka tubuh manusia. Dalam otot,

vitamin D meningkatkan kalsium pada retikulum sarkoplasma sehingga menimbulkan gaya

kontraksi. Defisiensi vitamin D mengakibatkan penurunan kadar fosfat berenergi tinggi

dalam otot.19

Seiring dengan bertambahnya usia, terjadi beberapa perubahan berkaitan dengan

vitamin D. Dibandingkan dewasa muda, kulit warga usia lanjut mengubah sinar UV B

menjadi vitamin D 30% lebih sedikit. Pada warga usia lanjut, terjadi pula penurunan

produksi asam lambung yang menyebabkan rendahnya kadar kalsium terionisasi dalam


lumen usus, sehingga terjadi penurunan absorpsi kalsium oleh dinding usus. Hal ini

diperberat dengan berkurangnya asupan makanan yang mengandung kalsium pada warga

usia lanjut. Selain itu, penurunan respon seluler terhadap hormon paratiroid pada warga

usia lanjut menyebabkan penurunan efisiensi enzim 1α-hidroksilase pada ginjal, sehingga

akhirnya terjadi penurunan kadar 1,25(OH)2D3 aktif yang dihasilkan ginjal.20

Saat ini, ditemukan banyak jaringan dan sel tubuh yang mempunyai reseptor vitamin

D dan ada proses enzimatik di organ-organ lain yang menyerupai proses enzimatik dalam

ginjal (pengubahan 25(OH)D menjadi 1,25(OH)2D). Oleh karena itu, defisiensi vitamin D

tidak hanya berhubungan dengan kesehatan tulang belaka, namun juga terhadap kesehatan

organ lain selain tulang (kulit, payudara, prostat, otak, dan makrofag).3

2.4 Implikasi Klinis Defisiensi Vitamin D

2.4.1 Penurunan Kinerja Fisik

Toffanello et al melakukan penelitian terhadap 2694 warga usia lanjut yang tinggal

di masyarakat Italia. Hipovitaminosis D (< 50 nmol/L) didapatkan pada 40% responden

wanita dan 20% responden pria. Rerata umur pada kelompok responden yang menderita

defisiensi vitamin D cenderung lebih tua. Pada responden wanita dengan hipovitaminosis D,

didapatkan waktu yang dibutuhkan untuk uji lima kali bangkit-berdiri (5 timed chair-stands)

lebih panjang, serta jarak tempuh dalam enam menit (6 minutes walking distance) lebih

pendek. Pada responden pria dengan hipovitaminosis D, didapatkan kecepatan berjalan (gait

speed) yang lebih rendah, jarak tempuh enam menit (6 minutes walking distance) yang lebih

pendek, serta kekuatan genggam tangan (handgrip strength) yang lebih rendah. Untuk kedua

jenis kelamin, tidak terdapat perbedaan kekuatan otot kuadrisep femoris antara kelompok

responden yang menderita hipovitaminosis D dan kelompok responden normal.21

Temuan ini dikuatkan oleh hasil penelitian Beauchet dan Skalska. Beauchet et al

melakukan penelitian terhadap 411 warga usia lanjut Perancis yang masih relatif sehat.

Hipovitaminosis D berhubungan dengan penurunan kecepatan berjalan, namun tidak

berhubungan dengan penurunan kekuatan genggam tangan (handgrip strength).22

Sedangkan

Skalska et al melakukan penelitian terhadap 140 wanita usia lanjut dengan penyakit kronik

di Polandia. Status fungsional dan kekuatan otot lebih ditentukan oleh usia, penyakit

komorbid, status nutrisi, daripada status vitamin D. Responden dengan kadar vitamin D

serum yang tinggi mempunyai risiko kehilangan keseimbangan 55% lebih rendah pada saat


tes tandem. Kadar vitamin D serum di atas 47 nmol/L menurunkan risiko kehilangan

keseimbangan sebesar 86%. 23

Tinjauan sistematis mengenai kinerja fisik yang dipengaruhi oleh vitamin D

menyimpulkan bahwa kinerja fisik yang berhubungan dengan status vitamin D meliputi

keseimbangan dan gaya berjalan. Kekuatan otot tidak dapat dihubungkan dengan kadar

vitamin D dalam serum karena banyak variabel perancu yang mempengaruhi kekuatan otot

(usia, status gizi). Fakta ini menunjukkan bahwa vitamin D berperan penting dalam

pengaturan neurotransmisi. Defisiensi vitamin D menurunkan kecepatan konduksi syaraf

sehingga defisiensi vitamin D mempengaruhi koordinasi dan keseimbangan lebih banyak

daripada kekuatan otot.24

2.4.2 Jatuh dan Fraktur

Bila reaksi otot cepat terhadap ketidakseimbangan posisi tubuh pasien terganggu,

terjadilah peningkatan risiko jatuh. Pada penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh

Jackson et al, risiko relatif bagi vitamin D3 dalam mencegah jatuh adalah 0.88

(95%CI=0.78-1.00). Saat dilakukan analisis subgrup terhadap kelompok wanita

pascamenopause, risiko relatif bagi vitamin D3 untuk mencegah jatuh adalah 0.92 (95%

CI=0.75-1.12). 25

Menurut penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh Bischoff-Ferrari et

al, suplementasi vitamin D minimal 700 IU per hari dapat menurunkan 19% risiko jatuh di

antara warga usia lanjut. Selain itu, ditemukan pula bahwa kadar minimal vitamin D dalam

serum 60 nmol/L dapat menurunkan risiko jatuh sebesar 23%. 16

Dalam kaitannya dengan fraktur, suplementasi vitamin D dapat mencegah fraktur

nonvertebral dengan risiko relatif sebesar 0.96 (95% CI = 0.84-1.09). Pada wanita

pascamenopause, risiko relatif fraktur nonvertebral turun menjadi 0.81 (95% CI 0.48-1.34).

Sedangkan risiko relatif suplementasi vitamin D untuk mencegah fraktur vertebral adalah

sebesar 1.22 (95% CI=0.64-2.31). 16

2.4.3 Kanker

Penelitian epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara defisiensi vitamin

D dengan kanker. Penelitian Lappe et al terhadap 1179 orang perempuan pascamenopause di

Nebraska yang dipilih secara acak untuk diberi 1400-1500 mg kalsium, kalsium ditambah

1100 IU vitamin D, atau plasebo ganda. Ketiga kelompok ini diikuti selama empat tahun.


Ternyata suplementasi vitamin D 1100 IU dan kalsium dapat menurunkan insiden timbulnya

kanker sebesar 60% (RR 0.40, CI=0.2-0.82).4

Ma et al melakukan meta-analisis terhadap 18 penelitian prospektif yang terdiri dari

9 penelitian mengenai asupan vitamin D dan 9 penelitian mengenai kadar 25(OH)D serum,

dengan jumlah sampel penelitian kurang-lebih satu juta jiwa. Meta-analisis tersebut

menunjukkan ada hubungan bermakna antara asupan vitamin D dan kanker kolorektal (RR

0.88, 95%CI=0.80-0.96). Selain itu, ditemukan pula hubungan bermakna antara kadar

25(OH)D serum dengan kanker kolorektal (RR 0.67, 95% CI=0.54-0.80).5

Berdasarkan penelitian epidemiologis, ada sepuluh mekanisme yang dapat

menjelaskan bagaimana vitamin D dan kalsium dapat menurunkan insidensi kanker dan

kematian. Mekanisme tersebut meliputi: peningkatan perlekatan dan pengeluaran sinyal

antara sel-sel epitel, menghambat proliferasi dan diferensiasi sel, stabilisasi siklus sel,

peningkatan apoptosis, efek anti-neoangiogenesis, penurunan enzim GSK-3 (Glycogen

Synthase Kinase 3) yang dapat menurunkan proliferasi sel kanker kolorektal, prostat,

pankreas secara in vitro, menurunkan jalur sinyalisasi Wnt yang aktif pada kanker

kolorektal, meningkatkan ekspresi protein DKK1 yang menekan tumor pada sel kanker

kolon, menurunkan transkripsi DKK4 yang meningkat pada kanker kolorektal dengan cara

kompleks reseptor vitamin D dan 1,25(OH)2D menduduki promotor DKK4.26

2.4.4 Hipertensi

Penelitian Pfeifer et al terhadap 148 wanita usia lanjut dengan kadar vitamin D < 50

nmol/L di Jerman menunjukkan bahwa defisiensi vitamin D berhubungan dengan hipertensi.

Pada kelompok yang mendapat suplementasi vitamin D 800 IU dan kalsium 1200 mg

selama delapan minggu, terjadi penurunan tekanan darah sistolik sebesar 9,3%. Pada

kelompok yang hanya diberi suplementasi kalsium saja, penurunan tekanan darah

sistoliknya hanya sebesar 4%. Data ini mengindikasikan bahwa vitamin D mengatur tonus

pembuluh darah dengan mempengaruhi konsentrasi kalsium dalam sel otot polos pembuluh

darah.6

Beberapa mekanisme dipikirkan mendasari hubungan antara defisiensi vitamin D

dan hipertensi. 1,25(OH)2D merupakan salah satu penghambat kuat sintesis renin.

Defisiensi vitamin D dapat meningkatkan proses inflamasi yang selanjutnya memicu

atherosclerosis, disfungsi endotel, dan resistensi insulin. Defisiensi vitamin D juga dapat


meningkatkan enzim metalloproteinase yang dapat memicu hipertrofi otot jantung dan otot

polos pada dinding pembuluh darah.27

2.4.5 Diabetes Mellitus

Adanya enzim 1α-hidroksilase dan reseptor vitamin D dalam sel beta pankreas

mengindikasikan bahwa defisiensi vitamin D juga berhubungan dengan timbulnya diabetes

mellitus. Pada tikus, defisiensi vitamin D memicu gangguan sekresi insulin dan toleransi

glukosa yang sebagian terkoreksi dengan pemberian vitamin D. Vitamin D juga dipikirkan

terlibat dalam sensitivitas jaringan terhadap insulin dengan cara mengontrol aliran kalsium

melalui membran di sel beta pankreas dan jaringan perifer target insulin. Selain itu, vitamin

D merangsang ekspresi reseptor insulin sehingga meningkatkan tanggapan insulin terhadap

transpor glukosa dan memperbaiki inflamasi sistemik melalui efek langsung pada sitokin.10

Mitri et al melakukan tinjauan sistematik terhadap 8 penelitian kohort observasional

dan 11 penelitian klinis acak mengenai vitamin D dan diabetes mellitus tipe 2. Meta-

analisis terhadap penelitian observasional menunjukkan bahwa asupan vitamin D > 500

IU/hari dapat menurunkan risiko timbulnya diabetes mellitus tipe 2 sebesar 13%, bila

dibandingkan dengan asupan vitamin D < 200 IU/hari. Orang dengan kadar vitamin D

> 25 ng/mL mempunyai risiko 43% lebih rendah menderita diabetes mellitus tipe 2

(95% CI= 24-57%). Pada dua uji klinis dengan pasien intoleransi glukosa, suplementasi

vitamin D dapat memperbaiki resistensi insulin.28

2.4.6 Dementia

Reseptor vitamin D ditemukan di neuron dan sel glia. Ikatan 1,25(OH)2D dengan

reseptor vitamin D memicu peningkatan jumlah makrofag dan leukosit polimorfonuklear,

sedemikian sehingga dapat meningkatkan fagositosis dan pembersihan β-amyloid oleh

makrofag. Vitamin D juga mempertahankan homeostasis kalsium dalam neuron melalui

pengaturan saluran kalsium tergantung tegangan listrik dalam hipokampus dan melalui

sintesis protein sitoplasma yang berikatan dengan kalsium. Vitamin D juga berperan dalam

proses detoksifikasi di otak melalui penghambatan sintesis nitric oxide synthase, terutama

saat kalsium masuk secara berlebihan ke dalam neuron otak.29

Llewellyn et al melakukan penelitian prospektif selama 6 tahun di Italia terhadap

858 warga usia lanjut berusia 65 tahun ke atas. Responden yang menderita defisiensi

vitamin D berat (< 25 nmol/L) mempunyai nilai MMSE lebih rendah daripada warga usia


lanjut yang mempunyai status vitamin D yang adekuat. Risiko relatif untuk penurunan

bermakna dari test trail-making B adalah 1.31 (95%CI=1.03-1.51) di antara warga usia

lanjut yang menderita defisiensi vitamin D berat. Hal ini mungkin terjadi karena vitamin D

merangsang neurogenesis dan mengatur sintesis faktor neurotropik yang penting dalam

perlindungan terhadap apoptosis.7

2.5 Faktor Risiko Defisiensi Vitamin D

Berikut ini adalah rangkuman beberapa penelitian yang mencari faktor-faktor risiko

defisiensi vitamin D.

Tabel 2.1. Penelitian Faktor Risiko Defisiensi Vitamin D

Penelitian Desain Subjek Cut-off Faktor Risiko

Setiati et al 1 Cross-

sectional

Wanita > 60 tahun di panti

wredha Jakarta dan Bekasi

75

nmol/L

Tingkat paparan sinar

matahari

Arifin et al 2

Randomized

control trial

Wanita pascamenopause di

poliklinik kandungan RSCM

50

nmol/L

Konsumsi susu fortifikasi

vitamin D

Rahman et al 30

Cross-

sectional

Wanita pascamenopause di

Kuala Lumpur

50

nmol/L

Ras, indeks massa tubuh

Moy et al 31

Cross-

sectional

Karyawan universitas negeri

di Malaysia

50

nmol/L

Tingkat paparan sinar

matahari, jenis kelamin,

cara berpakaian, obesitas

Oliveri et al 32

Cross-

sectional

Pria dan wanita > 65 tahun di

7 kota di Argentina

50

nmol/L

Letak tempat tinggal

terhadap khatulistiwa,

musim, asupan kalsium

Choi 33

Survei

massal

cross-

sectional

Penduduk 200 distrik di

Korea berusia > 20 tahun

50

nmol/L

Jenis kelamin, musim,

tempat tinggal (urban),

riwayat diabetes mellitus,

suplementasi vitamin D

Snijder et al 34

Survei

massal

cross-

sectional

Pria dan wanita > 65 tahun di

11 daerah berbeda di Belanda

50

nmol/L

Jumlah lemak tubuh total,

indeks massa tubuh

Gallagher et al 35

Randomized

control trial

Wanita 65 – 77 tahun di

Nebraska, Omaha

75

nmol/L

Penurunan fungsi ginjal

(CrCl < 60 mL/1,73 m2)

Cannel et al 36

Review - 75

nmol/L

Obat-obatan tertentu

(antiepileptik, kortikosteroid, simetidin, orlistat, teofilin, antituberkulosis, antiretroviral)


Di antara penelitian-penelitian tersebut, hasil penelitian Moy et al yang dilakukan di

Malaysia digunakan sebagai dasar untuk merumuskan definisi operasional pada penelitian

ini, dengan asumsi bahwa situasi dan kondisi masyarakat Malaysia hampir sama dengan

Indonesia.31

Untuk menilai tingkat proteksi seseorang terhadap paparan sinar matahari, Moy

et al menggunakan skor proteksi matahari. Skor ini memperhitungkan semua alat pelindung

tubuh terhadap sinar matahari yang digunakan oleh seseorang selama minimal 75% dari

waktu yang dihabiskannya di bawah paparan sinar matahari. Alat-alat tersebut meliputi:

payung, tabir surya, topi/jilbab, kemeja lengan panjang, celana panjang, rok panjang, sarung

tangan. Penelitian Moy et al menunjukkan bahwa subjek dengan skor proteksi matahari

lebih besar atau sama dengan 3 mempunyai risiko lebih tinggi menderita defisiensi vitamin

D (OR 1.52, 95%CI=0.98-2.36).

Sedangkan skor paparan sinar matahari digunakan untuk menilai berapa menit dalam

seminggu seseorang terkena paparan sinar matahari. Berdasarkan hasil penelitian Moy et al,

skor paparan sinar matahari mempunyai hubungan statistik bermakna dengan defisiensi

vitamin D (OR 0.998, 95%CI=0.996-0.999). Lamanya paparan sinar matahari ini terutama

berhubungan dengan kadar vitamin D dalam darah responden pria, yang hampir tidak pernah

menggunakan pelindung tubuh terhadap paparan sinar matahari. 31

Obesitas merupakan salah satu faktor risiko defisiensi vitamin D. Vitamin D

merupakan vitamin yang larut dalam lemak, sehingga pada orang dengan obesitas, kadar

vitamin D dalam jaringan lemak tubuh lebih besar daripada kadar vitamin D dalam serum.

Hal ini didukung oleh temuan Snijder et al, yang menyatakan adanya korelasi bermakna

antara kadar vitamin D serum dengan IMT (r=-0,136) dan lingkar perut (r=-0,137). 34 Selain

itu, Moy et al menunjukkan bahwa responden dengan IMT ≥ 27 mempunyai risiko lebih

tinggi untuk menderita defisiensi vitamin D (OR 1.11, 95%CI=1.03-1.2). 31

2.6 Gejala dan Tanda

Gejala defisiensi vitamin D tidak terlalu jelas dan seringkali terlewatkan oleh klinisi.

Keluhan muskuloskeletal merupakan peringatan awal dari osteomalasia. Nyeri tulang yang

difus, dalam, terutama pada rangka tulang rusuk, bahu, panggul, dan tulang punggung

merupakan salah satu gejala defisiensi vitamin D. Terdapat nyeri pada saat palpasi struktur

tulang yang terlibat, terutama pada penekanan tulang sternum atau tibia.19,37

Penelitian

Helliwell et al terhadap pasien Asia Selatan yang tinggal di Inggris menemukan bahwa 73%


pasien yang datang dengan keluhan nyeri tulang dan otot seluruh tubuh ternyata menderita

defisiensi vitamin D.38

Mekanisme nyeri pada pasien dengan defisiensi vitamin D adalah melalui rendahnya

kadar kalsium fosfat yang mengakibatkan ketidakmampuan mineralisasi matriks kolagen

tulang. Matriks ini menjadi kaya air dan meluas, menyebabkan tekanan keluar dari bawah

lapisan periosteum. Sehubungan dengan lapisan periosteum ini kaya akan serabut syaraf

sensoris, tekanan yang timbul terhadap lapisan periosteum dirasakan pasien sebagai nyeri.37

Defisiensi vitamin D mengakibatkan hiperparatiroidisme sekunder yang dapat

meningkatkan aktivitas remodelling tulang. Peningkatan aktivitas ini dapat menyebabkan

terciptanya pori-pori besar pada korteks tulang femur, tempat dimana fraktur panggul sering

terjadi. Tulang yang mengalami osteomalasia juga rentan terhadap fraktur akibat energi

rendah. Pada pemeriksaan radiologis, osteomalasia berat ditandai dengan Looser Milkman

pseudofraktur dan halisteresis.19

Kelelahan umum, kelemahan otot, gangguan berjalan, dan nyeri otot merupakan

keluhan lain dari defisiensi vitamin D. Pasien merasa cepat lelah, kesulitan menaiki tangga,

kesulitan bangkit dari posisi jongkok. Pada kasus berat, kelemahan otot tersebut

menyebabkan pasien terpaksa menggunakan kursi roda untuk mobilisasinya. Hal ini terjadi

karena defisiensi vitamin D menyebabkan atrofi selektif serabut otot tipe II yang

bertanggungjawab atas reaksi otot cepat.19

Helliwell et al menemukan bahwa 70% pasien

dengan defisiensi vitamin D mengalami kesulitan dalam naik-turun tangga dan 75% pasien

tersebut juga mengalami kesulitan untuk berdiri maupun berjalan.38

2.11 Kerangka Teori

Bagan berikut merupakan kerangka teori dalam penelitian ini.


BAB III

KERANGKA KONSEP

3.1 Kerangka Konsep

3.2 Definisi Operasional

Variabel Definisi Cara pengukuran Skala Skoring

Kadar vitamin D dalam serum

hasil pengukuran kadar vitamin D { 25(OH)D3 } serum

Metode enzymeimmunoassay menggunakan reagen IDS OCTEIA 25-OH-vit D

nominal 0. < 25 nmol/L

(defisiensi)

1. ≥ 25 nmol/L

(tidak defisiensi)

Usia Usia berdasarkan KTP atau identitas lainnya.

Anamnesa

nominal 0. ≤ 60 tahun

1. > 60 tahun

Status gizi status nutrisi responden pada saat pengambilan data, diukur berdasarkan indeks massa tubuh (BB / TB

2) .

31

Pemeriksaan fisik

Berat badan diukur menggunakan timbangan elektrodigital ‘SECA’ alpha Hamburg dan tinggi badan diukur menggunakan rumus tinggi lutut (diukur dg alat pengukur tinggi lutut)

nominal 0. < 27

1. ≥ 27

-Usia -Status gizi -Skor proteksi matahari -Skor paparan matahari -Obat-obatan -Diabetes mellitus -Penyakit ginjal kronik

Kadar vitamin D

dalam serum

-Kelemahan otot -Gangguan keseimbangan -Riwayat jatuh -Riwayat fraktur -Nyeri tulang



Skor proteksi matahari

Adalah penilaian perlindungan subjek terhadap sinar matahari, diperoleh melalui kuesioner.

31

Anamnesis

Jumlah skor diperoleh dari penggunaan tabir surya, jilbab/topi, kemeja lengan panjang, sarung tangan, celana panjang, rok panjang, payung. Nilainya 1 untuk masing-masing benda yang digunakan. Benda tersebut harus digunakan selama minimal 75% dari waktu yang dihabiskan oleh subjek di bawah paparan sinar matahari.

nominal 0. Skor < 3

1. Skor ≥ 3

Skor paparan matahari

Adalah penilaian lama paparan matahari yang diterima oleh subjek selama seminggu.

31

Anamnesis

Jumlah skor diperoleh dari perkalian lama waktu terkena paparan (dalam satuan menit per hari) dikalikan dengan jumlah hari terkena paparan dalam seminggu

nominal 0. Skor < 210

1. Skor ≥ 210

Obat-obatan Adalah obat-obatan yang dapat mengurangi kadar vitamin D, dikonsumsi subjek dalam seminggu terakhir yakni: antiepileptik, kortikosteroid, simetidin, orlistat, teofilin, antituberkulosis, antiretroviral.

15,36

Anamnesis

nominal 0. Tidak ada

1. Ada

Diabetes mellitus

Adalah adanya penyakit diabetes mellitus yang diderita oleh subjek.

11

Anamnesis riwayat diabetes mellitus. Bila subjek tidak tahu / tidak pernah diperiksa sebelumnya, dilakukan pemeriksaan klinis (3P) dan pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu (≥200 mg/dL) untuk menegakkan diagnosis diabetes mellitus


1. Ada

Penyakit ginjal kronik

Adalah adanya penyakit ginjal kronik stadium 3 atau lebih yang diderita oleh subjek (nilai bersihan kreatinin < 50 mL/1,73m

2).

35

Diagnosis ditegakkan berdasarkan perhitungan bersihan kreatinin menurut rumus Cockcroft-Gault


1. Ada

Nyeri tulang Ada/tidaknya keluhan nyeri tulang yang difus, dalam, tanpa adanya tanda radang, melibatkan bahu, panggul, rangka tulang rusuk, tulang punggung.

19,38

Anamnesis nominal 0. Tidak ada

1. Ada

Kelemahan otot

Adalah kelemahan otot ekstremitas bawah yang ditandai dengan lamanya waktu yang diperlukan untuk lima kali bangkit-berdiri.

21

Pemeriksaan fisik Subjek diminta untuk berdiri dan duduk sebanyak lima kali secepat mungkin, dengan tangan menyilang di dada. Waktu yang diperlukan akan diukur dari posisi awal duduk sampai dengan posisi berdiri akhir pada posisi berdiri kelima.

nominal 0. < 10 detik

1. ≥ 10 detik



Jatuh Adalah adanya riwayat jatuh dalam satu tahun terakhir.

25 Anamnesis nominal 0. Tidak ada

1. Ada

Fraktur Adalah riwayat fraktur tulang manapun yang terjadi setelah menopause atau umur 50 tahun ke atas.

16

Anamnesis nominal 0. Tidak ada

1. Ada

Gangguan keseimbangan

Penilaian keseimbangan subjek berdasarkan uji sikap tandem yang merupakan bagian dari Berg Balance Scale (BBS).

23

Subjek diminta untuk memakai sepatu tanpa hak, melangkahkan satu kaki di depan dan satu kaki tepat di belakangnya, mempertahankannya selama 30 detik. Bila subjek dapat melakukannya, dia memperoleh skor 4. Bila subjek tidak mampu melakukannya, subjek diminta untuk melangkahkan kakinya sedemikian sehingga tumit satu kaki di depan jempol kaki lainnya selama 30 detik. Bila subjek dapat melakukannya, ia memperoleh skor 3. Bila subjek hanya dapat melangkah kecil tanpa bantuan namun dapat mempertahankannya selama 30 detik, dia memperoleh skor 2. Bila subjek memerlukan bantuan untuk melangkah namun dapat mempertahankannya selama 15 detik, dia memperoleh skor1. Skor nol diperoleh subjek yang kehilangan keseimbangan pada saat melangkah atau berdiri.

nominal 0. Nilai < 3

1. Nilai ≥ 3

Penyakit komorbid

Adalah jumlah dan derajat penyakit kronik yang diderita oleh subjek

CIRS-G (Cummulative Illness Rating Scale for Geriatrics).

numerik


BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian diagnostik, menggunakan desain potong

lintang (cross-sectional) sehubungan dengan pengambilan data hanya dilakukan sewaktu

saja.

4.2 Waktu dan Tempat

Penelitian ini dilakukan di Kotamadia Bandung selama Agustus – Oktober 2012.

4.3 Populasi dan Sampel

Populasi target pada penelitian ini adalah wanita berumur 50 tahun atau lebih

yang tinggal di Kotamadia Bandung.

Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah wanita berumur 50 tahun atau

lebih yang tinggal di masyarakat, datang ke tempat kegiatan sosial warga usia lanjut di

Kotamadia Bandung, serta setuju untuk mengikuti penelitian ini.

4.4 Besar Sampel

Besar sampel yang diambil adalah sesuai dengan perhitungan berikut:

-Prevalensi defisiensi vitamin D pada warga usia lanjut Indonesia berkisar antara 35,1%

- 92,5%, sehingga diambil prevalensi 50% untuk penghitungan sampel.

-Variabel bebas yang diteliti ada 12 buah.

Dengan mengikuti rule of thumb: 12 x 10 = 120 120/50 x 100 = 240.

Dengan demikian, besar sampel total yang dibutuhkan sebanyak 240 orang.

4.5 Pemilihan Subjek Penelitian

Dilakukan pendataan daftar kegiatan sosial warga usia lanjut di Kotamadia Bandung

selama periode Agustus – Oktober 2012, dengan menghubungi organisasi warga usia

lanjut yang ada di 25 kecamatan di Kotamadia Bandung. Dari daftar tersebut, dilakukan

pemilihan secara acak, dengan menggunakan tabel randomisasi. Bila terpilih, peneliti

menghubungi panitia untuk minta izin mengambil data saat kegiatan berlangsung.

Kriteria inklusi : -wanita berusia 50 tahun atau lebih pada saat penelitian dilakukan

-tinggal di masyarakat, bukan di panti jompo

-masih bisa berjalan (dengan / tanpa alat bantu)


-setuju untuk mengikuti penelitian.

Kriteria eksklusi : -disfungsi kognitif yang tidak dapat mengikuti perintah

-menderita sirosis hepatis

-mendapat suplementasi vitamin D ≥ 400 IU/hari selama

minimal 4 minggu terakhir sebelum penelitian dilakukan.

4.6 Alur Penelitian

Data dasar

Kuesioner paparan dan proteksi sinar matahari

Riw jatuh, riw fraktur, nyeri tulang

Anamnesis daftar obat yang diminum

Penilaian status gizi (MNA)

Penilaian kinerja fisik -5 timed chair-stand -uji sikap tandem

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Penyajian Data

Pengolahan Data

Wanita berusia ≥ 50 tahun,

datang ke tempat kegiatan sosial warga usia lanjut

di Kotamadia Bandung

Pengambilan darah untuk memeriksa kadar vitamin D serum dan kreatinin

Memenuhi kriteria inklusi

CIRS-G


4.7 Manajemen dan Analisis Data

Data yang dikumpulkan berupa karakteristik responden (yang meliputi usia, status

marital, lama pendidikan, pekerjaan, status fungsional), diabetes mellitus, penyakit ginjal

kronik, riwayat jatuh, riwayat fraktur setelah menopause, nyeri tulang, skor paparan sinar

matahari, skor proteksi sinar matahari, status gizi, kinerja fisik (5 timed chair-stands dan uji

sikap tandem), status kesehatan (jumlah dan derajat berat penyakit kronis), kadar vitamin D

serum.

Seluruh data dicatat dalam formulir lembar data, dilakukan penyuntingan mengenai

kelengkapan pengisian, lalu dikoding untuk selanjutnya direkam dalam cakram magnetik

mikro komputer. Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan program statistik SPSS

11 dan ditampilkan dalam bentuk tabel dan grafik. Seluruh parameter disajikan secara

deskriptif untuk variabel kontinu (misalnya: rerata, simpang baku, nilai minimal, nilai

maksimal, dan nilai tengah), sedangkan data kategorik menggunakan frekuensi distribusi.

Untuk pengujian statistik hubungan antara dua variabel kualitatif dikotom dilakukan

dengan uji Chi-square berdasarkan batas kemaknaan (α) sebesar 5% dalam pengambilan

kesimpulan kemaknaan statistik. Berdasarkan uji bivariat tersebut, dipilih variabel-variabel

yang mempunyai p < 0,25 untuk dimasukkan ke dalam uji multivariat. Uji multivariat yang

dipilih adalah uji regresi logistik.

Kemampuan prediksi skor defisiensi vitamin D dinilai dengan menentukan area

under reciever operating characteristic curve (AUC) dan interval kepercayaan 95%-nya.

Kemampuan prediksi defisiensi vitamin D dianggap baik bila AUC > 0,60.

4.8 Masalah Etika

Pada setiap subyek penelitian, dilakukan penjelasan lisan atau tertulis mengenai

tujuan penelitian, manfaat penelitian dan prosedur penelitian kemudian subyek diminta

menandatangani persetujuan tertulis atas kesediaannya untuk ikut dalam penelitian (formulir

terlampir). Penelitian ini juga telah diajukan kepada komisi etik kedokteran FKUI untuk

memperoleh persetujuan etik.


4.9 Biaya Penelitian

Biaya yang diperlukan dalam penelitian ini meliputi:

1. Biaya administrasi dan alat tulis menulis Rp 500.000,-

2. Biaya menggandakan kuesioner Rp 800.000,-

3. Biaya transportasi ke tempat kegiatan sosial usia lanjut Rp 500.000,-

4. Gaji asisten penelitian Rp 3.000.000,-

5. Biaya pemeriksaan kadar vitamin D serum Rp 45.000.000,-

6. Biaya pemeriksaan laboratorium rutin Rp 24.000.000,-

7. Biaya pelaporan hasil penelitian dan penggandaannya Rp 850.000,-

8. Biaya tak terduga Rp 1.000.000,-

T o t a l Rp 75.650.000,-

4.10 Organisasi Penelitian

Peneliti utama : dr. Vera, SpPD

Pembimbing penelitian : 1. DR. dr. Siti Setiati, SpPD-KGer, MEpid

2. dr. Arya Govinda, SpPD-KGer

Pembimbing statistik : DR. dr. Siti Setiati, SpPD-KGer, MEpid

4.11 Tahapan dan Waktu Penelitian

Penelitian ini direncanakan akan dilangsungkan selama delapan bulan, dengan

tahapan sebagai berikut:

No Tahapan penelitian Juni Juli Ag Sep Okt Nov Des Jan

1. Penyempurnaan usulan penelitian X

2. Ujian usulan penelitian X

3. Pengumpulan data penelitian X X X

4. Editing dan entri data X X

5. Analisis data X X

6. Penulisan hasil penelitian X

7. Presentasi hasil penelitian X


BAB V

HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Subjek

Penelitian ini dilakukan antara bulan Agustus sampai dengan Oktober 2012, dengan

melibatkan 240 orang wanita berusia 50 tahun ke atas. Subjek penelitian ditemui pada saat

mereka menghadiri kegiatan sosial khusus lansia di beberapa tempat organisasi warga usia

lanjut di Kotamadia Bandung. Pengambilan darah dilakukan di tempat kegiatan maupun di

laboratorium komersial yang ditunjuk, setelah diberikan penyuluhan singkat mengenai

pentingnya vitamin D dalam mencegah kejadian jatuh pada warga usia lanjut.

Tabel 5.1: Karateristik Subjek Penelitian

Karakteristik Mean Minimal Maksimal

Umur 66,94 ± 8,11 50 94

Status nutrisi (IMT) 24,96 ± 3,86 13,84 38,57

Klirens kreatinin 66,59 ± 21,04 16,06 122,09

Status kesehatan

(skor CIRS-G)

4,60 ± 2,54 0 13

Status fungsional

(skor IADL)

15,18 ± 1,99 4 16

Kadar 25(OH)D 35,40 ± 10,91 15,90 73,0

Sehubungan dengan tempat pengambilan data adalah tempat-tempat kegiatan sosial

lansia (bukan tempat pelayanan kesehatan), maka didapatkan subjek penelitian yang masih

relatif sehat (rerata skor CIRS-G 5) dan mempunyai status fungsional yang bagus (rerata

skor IADL 15). Meskipun 77,1% subjek berusia 60 tahun ke atas, hanya 17,1% subjek

yang pernah menjalani rawat inap di rumah sakit dalam dua tahun terakhir.

Sebagian besar subjek (83,3%) masih berolahraga secara rutin, dengan frekuensi 2-3

kali per minggu. Jenis olahraga yang paling sering dilakukan adalah jalan kaki. Rata-rata

subjek memperoleh pajanan sinar matahari selama 256,92 menit per minggu. Untuk

melindungi diri dari pajanan sinar matahari, 89,6% subjek menggunakan kemeja / blus

berlengan panjang dan celana panjang.


5.2 Kadar Vitamin D Serum

Pada penelitian ini, kadar 25(OH)D serum diperiksa secara imunoenzimatik dengan

menggunakan reagen IDS OCTEIA. Meskipun rerata waktu terpajan sinar matahari lebih

dari 100 menit per minggu, pada penelitian didapatkan rerata kadar 25(OH)D serum

hanyalah 35,40 ± 10,91 nmol/L. Hanya 8,3% subjek yang mempunyai kadar 25(OH)D

serum lebih dari 50 nmol/L, sehingga hanya sedikit subjek yang mempunyai kadar vitamin

D adekuat (sesuai dengan titik potong kadar vitamin D serum yang ditetapkan oleh IOM).

Tabel 5.2: Kadar 25(OH)D serum

Interpretasi Kadar 25(OH)D serum Jumlah (%)

Defisiensi < 25 nmol / L 38 (15,8)

Insufisiensi 25 – 50 nmol/L 182 (75,8)

Adekuat > 50 nmol/L 20 (8,3)

5.3 Determinan Diagnostik Defisiensi Vitamin D

Pada penelitian ini, kadar 25(OH)D serum < 25 nmol/L digunakan sebagai titik

potong seseorang dinyatakan menderita defisiensi vitamin D. Dengan menggunakan analisis

bivariat, dilakukan penetapan variabel mana yang dapat berperan sebagai determinan

diagnostik defisiensi vitamin D. Sehubungan dengan variabel bebasnya mempunyai data

jenis kategorik dikotom, dilakukan uji chi-square dengan tabel 2x2. Hasil analisis bivariat

tersebut dapat ditemukan pada tabel di bawah ini.


Tabel 5.3: Hasil Analisis Bivariat

Variabel Tergantung Defisiensi vitamin D OR p

ya tidak IK 95%

Skor proteksi

matahari

≥ 3

< 3

29 (25)

9 (7,3)

87 (75)

115 (92,7)

4,259

(1,918-9,460) 0,000

Kelemahan otot

(5 TCS)

≥ 10

< 10

21 (22,8)

17 (11,5)

71 (77,2)

131 (88,5)

2,279

(1,130-4,597) 0,019

Riwayat diabetes

mellitus

Ya

Tidak

11 (26,2)

27 (13,6)

31 (73,8)

171 (86,4)

2,247

(1,011-4,995)

0,043

Status gizi (IMT) ≥ 27

< 27

15 (22,7)

23 (13,2)

51 (77,3)

151 (86,6)

1,931

(0,936-3,982)

0,072

Umur > 60 tahun

≤ 60 tahun

33 (17,8)

5 (9,1)

152 (82,2)

50 (90,9)

2,171

(0,804-5,863)

0,119

Penyakit ginjal

kronik

Ya

Tidak

19 (19,6)

19 (13,3)

78 (80,4)

124 (86,7)

1,590

(0,793-3,189)

0,189

Skor paparan

matahari

< 210

≥ 210

24 (18,8)

14 (12,5)

104 (81,2)

98 (87,5)

1,652

(0,791-3,301)

0,186

Riwayat jatuh Ya

Tidak

5 (10,6)

33 (17,1)

42 (89,4)

160 (82,9)

0,577

(0,212-1,569) 0,277

Riwayat fraktur

pascamenopause

Ya

Tidak

0 (0)

38 (17,6)

24 (100)

178 (82,4)

- -

Gangguan

keseimbangan (uji sikap tandem)

≥ 3

< 3

38 (16,9)

0 (0)

187 (83,1)

15 (100)

- -

Obat-obatan Ya

Tidak

14 (17,9)

24 (14,8)

64 (82,1)

138 (85,2)

1,258

(0,611-2,591)

0,533

Nyeri tulang difus Ya

Tidak

13 (14,9)

25 (16,3)

74 (85,1)

128 (83,7)

0,899

(0,434-1,864)

0,776

Sulit naik tangga Ya

Tidak

10 (14,9)

28 (16,2)

57 (85,1)

145 (83,8)

0,909

(0,415-1,991)

0,810


Keterangan: -Pembagian status gizi (IMT) pada penelitian ini tidak didasarkan pada

klasifikasi obesitas menurut WHO untuk populasi Asia, melainkan

didasarkan pada penelitian Moy et al.31

-Ada dua determinan diagnostik defisiensi vitamin D (riwayat fraktur pasca-

menopause dan gangguan keseimbangan) yang mempunyai sel kosong,

sehingga tidak dapat dilakukan analisis bivariat.

Determinan diagnostik yang berhubungan dengan defisiensi vitamin D berat

(p<0,25) sajalah yang akan dimasukkan ke dalam analisis multivariat. Analisis multivariat

yang digunakan adalah regresi logistik karena variabelnya bersifat kategorik dikotom.

Determinan diagnostik yang dimasukkan ke dalam uji multivariat adalah: skor proteksi

matahari, kelemahan otot, riwayat diabetes mellitus, status gizi, umur, penyakit ginjal

kronik, skor paparan matahari, riwayat jatuh. Riwayat fraktur pascamenopause dan

gangguan keseimbangan tidak dapat dimasukkan ke dalam uji multivariat karena ada sel

yang kosong (nol). Meskipun p=0,277 pada uji bivariat, riwayat jatuh selama setahun

terakhir dimasukkan ke dalam uji multivariat karena secara teoritis, jatuh berhubungan

dengan defisiensi vitamin D dan p hanya sedikit di atas 0,25.

Setelah dilakukan analisa regresi logistik secara backward LR, didapatkan hasil

sesuai dengan tabel di bawah ini.

Tabel 5.4: Hasil Analisis Multivariat

B S.E. df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)

OR Min Maks

Kelompok DM ,979 ,449 1 ,029 2,662 1,105 6,413

Kelompok proteksi 1,659 ,429 1 ,000 5,256 2,266 12,193

Kelompok 5TCS ,868 ,380 1 ,022 2,382 1,131 5,019

Constant -3,280 ,450 1 ,000 ,038

Berdasarkan tabel tersebut, dapat dibuat persamaan sebagai berikut:

y = -3,280 + 0,979 x dm + 1,659 x skor proteksi + 0,868 x 5TCS

dengan keterangan: dm = ada /tidaknya diabetes mellitus

skor proteksi = skor proteksi sinar matahari

5 TCS = 5-timed chair stands


Dari aspek kalibrasi, persamaan yang kita peroleh mempunyai kualitas yang baik, karena

nilai p pada uji Hosmer and Lemeshow lebih dari 0,05. Hasil analisis kurva ROC

menunjukkan bahwa model ini mempunyai nilai AUC sebesar 0,742 (95% CI= 0,664 -

0,821). Dengan demikian, kemampuan persamaan ini memprediksi defisiensi vitamin D

dianggap baik, karena AUC > 0,60 dan batas bawah interval kepercayaan 95%-nya melebihi

angka 0,50.

5.4 Pembuatan Sistem Skoring

Untuk menyederhanakan persamaan tersebut, dibuatlah suatu sistem skoring yang

dapat digunakan di lapangan untuk menyaring wanita pascamenopause Indonesia yang

menderita defisiensi vitamin D berat. Dalam rangka membuat sistem skoring ini, harus

dilakukan perhitungan seperti yang tertera dalam tabel di bawah ini.

Tabel 5.5: Perhitungan Sistem Skor

B S.E. B / SE (B / SE)/2,1804 pembulatan

Kelompok DM ,979 ,449 2,1804 1 1

Kelompok proteksi 1,659 ,429 3,8671 1.77 2

Kelompok 5TCS ,868 ,380 2,2842 1.05 1

Tabel 5.6: Kategori dan Besar Skor

No Variabel Kategori Skor

1 Diabetes mellitus Ya

Tidak

1

0

2 Skor proteksi matahari ≥ 3

< 3

2

0

3 Kelemahan otot Ya

Tidak

1

0

Langkah berikutnya adalah melakukan analisis model skor yang telah dibuat,

dengan regresi logistik. Hasilnya dapat dilihat pada tabel 5.7.

Tabel 5.7: Regresi Logistik Model Skoring

B S.E. Sig.

SSKORTOT ,857 ,188 ,000

Constant -3,283 ,451 ,000


Berdasarkan tabel 5.7, dapat dibuat suatu persamaan untuk menghitung probabilitas

defisiensi vitamin D pada wanita pascamenopause Indonesia, yakni:

p = 1 / (1 + e –y

)

y = -3,283 + (0,857 x skor total)

Pada saat dilakukan uji Hosmer dan Lemeshow, didapatkan nilai p 0,525. Nilai p

yang lebih dari 0,05 menunjukkan kalibrasi persamaan ini baik, tidak ada perbedaan yang

bermakna secara statistik antara prediksi dan kenyataan.

Pada saat dilakukan analisa kurva ROC, didapatkan AUC sebesar 0,739 (95% CI=

0,661 - 0,818). Nilai AUC ini lebih besar daripada 0,6 sehingga persamaan ini mempunyai

diskriminasi yang baik. Persamaan sistem skor ini dapat membedakan dengan baik

wanita berusia 50 tahun ke atas yang menderita defisiensi vitamin D dan yang tidak

menderita defisiensi vitamin D.

Gambar 5.1: Kurva ROC

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.

1 - Specificity

1,0,8,5,30,0

Se

nsitiv

ity

1,0

,8

,5

,3

0,0

Untuk mengetahui probabilitas defisiensi vitamin D pada data penelitian ini, dapat

dihitung berdasarkan persentase defisiensi pada setiap nilai skor (tabel 5.8).


Tabel 5.8: Persentase Defisiensi Vitamin D

Skor Total

Kelompok defisiensi vit D Total Persentase def vit D

>= 25 nmol/L < 25 nmol/L

0 61 1 62 1,6

1 43 5 48 10,4

2 65 15 80 18,7

3 29 13 42 30,9

4 4 4 8 50

Total 202 38 240

Berdasarkan tabel 5.8, nampak bahwa seiring dengan meningkatnya nilai skor

total, makin besar pula persentase subjek yang menderita defisiensi vitamin D. Sedangkan

untuk menentukan pada skor berapa subjek mengalami defisiensi vitamin D, maka dapat

ditentukan secara statistik dengan mencari titik potong antara sensitivitas dan spesifisitas.

Tabel 5.9:Sensitivitas dan Spesifisitas Model Skoring

Positif bila lebih atau sama

dengan

Sensitivitas Spesifisitas

-1,00 1,000 0

,50 ,974 0,302

1,50 ,842 0,515

2,50 ,447 0,837

3,50 ,105 0,98

5,00 ,000 1

Gambar 5.2: Grafik Sensitivitas dan Spesifisitas Model Skoring

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

-1 0,5 1,5 2,5 3,5 5

sensitivitas

spesifisitas

Berdasarkan tabel dan grafik di atas, dapat diketahui titik potong sensitivitas dan

spesifisitas berada pada skor 2. Dengan demikian, pada sistem skoring ini, didapatkan titik

potong diagnostik defisiensi vitamin D adalah ≥ 2. Artinya, bila didapatkan skor total 2


atau lebih dari persamaan sistem skoring, subjek tersebut diprediksi menderita defisiensi

vitamin D berat. Sistem skoring ini mempunyai sensitivitas 84,2% dan spesifisitas 51,5%.

5.5 Validasi Internal

Untuk menguji apakah persamaan sistem skoring ini dapat digunakan di populasi

dengan karakteristik yang sama dengan karakteristik subjek penelitian ini namun dalam

jumlah yang lebih besar, maka dilakukan validasi internal dengan metode bootstrapping.

Bootstrapping dilaksanakan dengan bantuan program SPSS 19. Data diambil dari

kumpulan subjek penelitian namun data subjek yang sudah terambil akan dikembalikan lagi

dan diacak untuk diambil lagi, sampai keseluruhan data subjek yang diambil mencapai

1000.

Setelah dilakukan pengujian dengan metode bootstrapping, ternyata hanya ada

sedikit perubahan nilai p. Pada pengujian persamaan sistem skoring sebelumnya, p = 0,000.

Saat persamaan tersebut diujicobakan pada 1000 sample secara bootstrapping, diperoleh

p=0,001. Sehubungan dengan hampir tidak adanya perubahan nilai p, maka dapat dikatakan

bahwa sistem skoring ini dapat diterapkan pada populasi berkarakteristik sama dengan

subjek penelitian namun jumlahnya lebih besar.


BAB VI

PEMBAHASAN

6.1 Karakteristik Subjek

Sehubungan pengambilan data dilakukan di tempat-tempat kegiatan sosial lansia,

bukan di tempat pelayanan kesehatan, subjek penelitian yang terjaring pun merupakan

orang-orang yang relatif sehat (rerata skor CIRS-G 5). dan bahkan lebih sehat daripada rata-

rata orang seusianya. Sebagian besar subjek berusia antara 61 – 70 tahun dan mempunyai

status fungsional masih baik (rerata skor IADL 15). Tidak ditemukan subjek penelitian yang

menderita dementia. Hanya 17,1 % subjek yang pernah menjalani rawat inap di rumah sakit

dalam dua tahun terakhir.

Sebagian besar subjek (83,3%) mengaku berolahraga secara rutin sebanyak 2-3 kali

per minggu. Olahraga biasanya dilakukan di lapangan terbuka yang terkena sinar matahari,

namun sebagian besar subjek mengenakan kaus berlengan panjang dan celana panjang

selama berolahraga karena khawatir “masuk angin”. Tak heran jumlah subjek yang

mempunyai kadar 25(OH)D ≥ 50 nmol/L hanya 8,3%. Penetrasi sinar matahari yang optimal

tidak tercapai sehingga kadar vitamin D serum sebagian besar subjek tidak memadai.

Sebelum menandatangani persetujuan untuk mengikuti penelitian, peneliti

memberikan informasi pada subjek penelitian mengenai manfaat vitamin D dan efek

defisiensi vitamin D terhadap kesehatan tulang. Setelah penyuluhan, diadakan tanya-jawab.

Berdasarkan observasi peneliti, hampir semua subjek tidak menyadari betapa seriusnya efek

defisiensi vitamin D pada warga usia lanjut. Hal ini merupakan suatu ironi, mengingat lebih

dari separuh subjek mempunyai tingkat pendidikan SMA ke atas dan sebagian besar subjek

tidak asing lagi dengan istilah osteoporosis.

6.2 Proporsi Defisiensi Vitamin D

Berdasarkan konsensus internasional mengenai defisiensi vitamin D, diperlukan

kadar 25(OH)D > 50 nmol/L untuk menjamin metabolisme tulang yang optimal.13

Pada

penelitian ini, diperoleh proporsi defisiensi vitamin D sebesar 91,7%, bila menggunakan

kadar 25(OH)D < 50 nmol/L sebagai titik potong kecukupan vitamin D. Angka tersebut

merupakan suatu angka yang sangat besar. Mengingat subjek penelitian ini merupakan

populasi yang relatif sehat, nampaknya angka ini tidak masuk akal.


Penjelasan yang paling mungkin dari tingginya prevalensi defisiensi vitamin D pada

penelitian ini adalah titik potong defisiensi vitamin D pada wanita pascamenopause

Indonesia mungkin lebih rendah daripada 50 nmol/L. Untuk mengetahui titik potong

sesungguhnya pada wanita pascamenopause Indonesia, diperlukan pemeriksaan kadar

hormon paratiroid. Bila kadar vitamin D tidak optimal untuk metabolisme, kadar hormon

paratiroid dalam darah akan meningkat. Sehubungan dengan keterbatasan dana,

pemeriksaan kadar hormon paratiroid tidak dilakukan pada penelitian ini. Oleh karena itu,

diperlukan penelitian lanjutan untuk mengetahui berapa titik potong sesungguhnya untuk

menegakkan diagnosis defisiensi vitamin D pada wanita pascamenopause Indonesia.

Seluruh ahli sepakat bahwa kadar 25(OH)D kurang dari 25 nmol/L merupakan titik

potong defisiensi vitamin D berat.15,36

Pada penelitian ini, didapatkan 15,8% subjek

mempunyai kadar 25(OH)D < 25 nmol/L. Temuan ini tidak jauh berbeda dengan hasil

penelitian Kalra et al yang melakukan penelitian terhadap 84 wanita pascamenopause di

Haryana, India. Penelitian tersebut menemukan bahwa 17,85% subjek mempunyai kadar

25(OH)D kurang dari 25 nmol/L, meskipun lokasi Haryana mendapat banyak sinar matahari

dan merupakan tempat produksi susu terbesar di India.39

Sebagian besar (75,8%) subjek mempunyai kadar 25(OH)D serum 25-50 nmol/L.

Temuan ini sesuai dengan hasil penelitian Rahman et al terhadap 103 wanita

pascamenopause Melayu di Malaysia. Pada penelitian tersebut, 71,3% subjek mempunyai

kadar 25(OH)D serum antara 25 – 50 nmol/L.30

Hasil serupa diperoleh pula oleh Toding

yang melakukan penelitian terhadap 52 orang warga usia lanjut yang tinggal di masyarakat

di Jakarta. Pada penelitian tersebut, 67,3% subjek mempunyai kadar 25(OH)D serum antara

25 – 50 nmol/L dan hanya 7,7% subjek yang mempunyai kadar 25(OH)D ≥ 50 nmol/L.17

Rerata kadar 25(OH)D pada subjek penelitian ini adalah 35,40 ± 10,91 nmol/L.

Hasil ini hampir mirip dengan temuan Toding, yakni 32,6 ± 15,7 nmol/L. Bila dibandingkan

dengan penelitian vitamin D pada wanita pascamenopause di daerah Asia Selatan, angka

rerata ini relatif lebih rendah. Penelitian terhadap 103 wanita pascamenopause di Malaysia

menemukan angka rerata kadar 25(OH)D adalah 44,44 ± 10,6 nmol/L. Sedangkan penelitian

di Jepang terhadap 151 wanita pascamenopause mendapatkan rerata kadar 25(OH)D sebesar

60 nmol/L.40

Penelitian di Thailand terhadap 446 wanita pascamenopause daerah rural

mendapatkan rerata kadar 25(OH)D sebesar 67,6 ± 15,7 nmol/L.41

Adanya perbedaan rerata


kadar 25(OH)D ini mungkin karena perbedaan penggunaan reagen pemeriksaan,

perbedaan ras, perbedaan pigmentasi kulit, perbedaan kebiasaan berjemur matahari, dan

perbedaan penggunaan alat-alat pelindung paparan sinar matahari.

Menurut Nimitphong et al, tingginya prevalensi defisiensi vitamin D di negara-

negara Asia Tenggara disebabkan oleh beberapa faktor. Meskipun letaknya dekat dengan

garis khatulistiwa, jumlah sinar matahari yang mencapai permukaan bumi berkurang akibat

adanya polusi udara kota-kota besar menyerap sinar UVB. Selain itu, banyak penduduk

wanita di negara Asia Tenggara yang menutup seluruh tubuhnya dengan pakaian (jilbab)

sehingga kulitnya hanya sedikit yang terpapar sinar matahari. Faktor lainnya adalah perilaku

berjemur tidak lazim ditemukan pada para wanita yang tinggal di daerah sekitar

khatulistiwa, mereka lebih sering berteduh dan menghindar dari paparan sinar matahari.42

6.3 Hubungan antara Skor Proteksi Matahari dan Defisiensi Vitamin D

Hampir seluruh subjek penelitian ini menggunakan celana panjang atau rok panjang

bila bepergian keluar rumah, hanya 10,8% saja yang tidak menggunakan pelindung apapun

terhadap sinar matahari. Sebesar 39,2% subjek mengenakan jilbab, sehingga hanya bagian

wajah dan tangan saja yang terpapar matahari. Sangat jarang subjek yang menggunakan

tabir surya dan biasanya hanya dioleskan di wajah.

Berdasarkan data penelitian ini, 25% dari kelompok subjek yang menggunakan tiga

atau lebih pelindung sinar matahari mempunyai kadar 25(OH)D kurang dari 25 nmol/L.

Angka ini jauh lebih besar bila dibandingkan dengan persentase kelompok subjek yang

menggunakan kurang dari tiga pelindung sinar matahari dan mempunyai kadar 25(OH)D

kurang dari 25 nmol/L (7,3%). Setelah dilakukan analisis bivariat, diperoleh hubungan

yang bermakna secara statistik antara skor proteksi matahari dan defisiensi vitamin D.

Temuan ini sesuai dengan hasil penelitian Moy et al terhadap 380 karyawan

universitas negeri di Malaysia. Pada penelitian tersebut, didapatkan skor proteksi matahari

dan skor paparan matahari mempunyai hubungan yang bermakna secara statistik dengan

kadar 25(OH)D serum, OR 1,52 (95%CI=0,98-2,36) dan OR 0,998 (95%CI=0,996-0,999).31

Pada penelitian ini, didapatkan pula hubungan yang bermakna secara statistik antara skor

proteksi matahari dengan defisiensi vitamin D dengan OR 4,259 (95%CI=1,918-9,460),

namun skor paparan sinar matahari tidak mempunyai hubungan yang bermakna dengan


defisiensi vitamin D. Hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan karakteristik subjek antara

kedua penelitian.

Usia rerata subjek penelitian Moy et al jauh lebih muda (48,5 ± 5,2 tahun) daripada

usia rerata subjek penelitian ini (66,9 ± 8,1 tahun). Selain itu, subjek penelitian Moy et al

meliputi wanita dan pria, sementara subjek penelitian ini hanya wanita. Sebagaimana yang

kita ketahui, wanita usia lanjut cenderung mengenakan pakaian tertutup pada saat bepergian

keluar rumah sehubungan dengan kekhawatiran “masuk angin”. Oleh karena itu, meskipun

waktu terpapar sinar mataharinya lama, sinar ultraviolet tidak dapat menembus pakaian

yang dikenakan. Selain itu, kemampuan kulit dalam mengubah 7-dehidrokolekalsiferol

menjadi vitamin D pada wanita usia lanjut juga berkurang. Alhasil, tidak ada hubungan

yang bermakna antara skor paparan sinar matahari dengan defisiensi vitamin D pada

penelitian ini.

6.4 Hubungan antara Kelemahan Otot dan Defisiensi Vitamin D

Pada penelitian ini, kelemahan otot tungkai bawah ditandai dengan waktu yang

dibutuhkan oleh subjek untuk lima kali bangkit-berdiri (5 timed chair-stands) lebih besar

atau sama dengan 10 detik. Bila dibandingkan dengan kelompok 5 TCS < 10 detik,

persentase subjek yang mempunyai kadar 25(OH)D < 25 nmol/L pada kelompok 5 TCS

≥ 10 detik adalah dua kali lipat lebih besar. Setelah dilakukan uji bivariat, ditemukan bahwa

kelemahan otot tungkai bawah mempunyai hubungan yang bermakna secara statistik dengan

defisiensi vitamin D berat, OR 2,279 (95%CI=1,130-4,597).

Temuan ini sesuai dengan hasil penelitian Toffanello et al terhadap 2694 warga usia

lanjut di Italia. Waktu yang diperlukan untuk lima kali bangkit-berdiri (5 TCS) menurun

secara bermakna seiring dengan makin meningkatnya kadar 25(OH)D serum pada subjek

penelitian berjenis kelamin wanita. Uji 5TCS akan kembali membaik bila kadar 25(OH)D

mencapai lebih dari 20 nmol/L.21

Kedua temuan ini mendukung teori bahwa defisiensi

vitamin D menyebabkan atrofi selektif serabut otot tipe II yang bertanggungjawab atas

reaksi otot cepat, sehingga mengakibatkan kelemahan otot tungkai bawah.19

6.5 Hubungan antara Diabetes Mellitus dan Defisiensi Vitamin D

Pada subjek penelitian ini, 17,5% menderita diabetes mellitus, dengan 7,1% subjek

mempunyai kadar glukosa darah yang tidak terkontrol (dibuktikan dengan pemeriksaan

kadar glukosa darah sewaktu lebih atau sama dengan 200 mg/dL). Di antara subjek


penelitian yang menderita diabetes mellitus, didapatkan 26,2% yang mempunyai kadar

vitamin D serum < 25 nmol/L. Persentase ini lebih besar daripada kelompok subjek yang

tidak menderita diabetes mellitus (13,6%).

Pada saat dilakukan uji bivariat, ditemukan hubungan yang bermakna secara statistik

antara defisiensi vitamin D dan diabetes mellitus, dengan OR 2,247 (95% CI=1,011-4,995).

Pada uji multivariat, didapatkan pula hubungan yang bemakna secara statistik antara

diabetes mellitus dan defisiensi vitamin D, dengan OR 2,662 (95% CI=1,105-6,413).

Temuan ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa vitamin D mengontrol aliran

kalsium melalui membran di sel beta pankreas dan jaringan perifer target insulin. Selain itu,

vitamin D juga merangsang ekspresi reseptor insulin sehingga meningkatkan tanggapan

insulin terhadap transpor glukosa dan memperbaiki inflamasi sistemik melalui efek

langsung pada sitokin.10

Pada dua uji klinis dengan pasien intoleransi glukosa, suplementasi

vitamin D dapat memperbaiki resistensi insulin.28

6.6 Sistem Skoring Defisiensi Vitamin D

Pada penelitian ini, diperoleh tujuh variabel bebas yang berhubungan dengan

defisiensi vitamin D dari uji bivariat dengan p < 0,25. Ketujuh variabel bebas tersebut

kemudian dimasukkan ke dalam uji multivariat berupa uji regresi logistik, sedemikian

sehingga hanya dihasilkan tiga variabel bebas yang mempunyai hubungan bermakna secara

statistik dengan defisiensi vitamin D. Ketiga variabel tersebut adalah skor proteksi matahari

(OR 5,256), kelemahan otot tungkai bawah atau 5TCS (OR 2,382), dan adanya diabetes

mellitus (OR 2,662).

Sistem skoring defisiensi vitamin D pada penelitian ini dibuat berdasarkan ketiga

determinan diagnostik yang mempunyai hubungan bermakna secara statistik dengan

defisiensi vitamin D dari hasil uji multivariat regresi logistik. Pembobotan untuk masing-

masing determinan diagnostik tersebut adalah: skor proteksi matahari (0 bila < 3 dan 2 bila

≥ 3), kelemahan otot tungkai bawah/5TCS (0 bila < 10 detik dan 1 bila > 10 detik), serta

adanya diabetes mellitus (0 bila tidak ada dan 1 bila ada).

Sistem skoring ini sangat sederhana dan mudah, sehingga dapat dilakukan oleh staf

medis maupun paramedis yang sudah dilatih. Subjek hanya perlu dianamnesis mengenai

penggunaan pelindung matahari, baik berupa busana maupun tabir surya. Selain itu, subjek

jua dianamnesis mengenai riwayat diabetes mellitus. Bila subjek tidak tahu, dapat dilakukan


anamnesis mendalam ke arah kemungkinan adanya diabetes mellitus (keluhan polyuria,

polydipsia, polyphagia, gatal sekitar kemaluan atau bawah payudara, kesemutan atau baal)

serta pemeriksaan glukosa darah sewaktu. Bila kadar glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dL,

berarti subjek menderita diabetes mellitus. Selanjutnya dilakukan uji 5 Timed Chair Stands

(5TCS), untuk menilai adanya kelemahan otot tungkai bawah. Uji ini sangat mudah untuk

dilakukan di tempat layanan kesehatan primer karena hanya memerlukan kursi dengan

tinggi tempat duduk yang kurang-lebih sama dengan tinggi lutut subjek. Tangan subjek

diminta untuk bersedekap, kemudian subjek diminta untuk bangkit dari kursi dan duduk

kembali ke kursi secepat-cepatnya sebanyak lima kali.

Bila tenaga medis melakukan penyaringan defisiensi vitamin D pada wanita

50 tahun ke atas dengan menggunakan sistem skoring ini dan memperoleh angka 2 atau

lebih, berarti wanita tersebut mempunyai probabilitas besar menderita defisiensi vitamin D.

Sehubungan dengan spesifisitasnya yang rendah (51,5%), temuan ini sedapat mungkin

dikonfirmasi lagi dengan pemeriksaan kadar 25(OH)D serum. Pemeriksaan kadar 25(OH)D

serum ini digunakan sebagai panduan evaluasi terapi defisiensi vitamin D. Sesuai dengan

pedoman IOM, pasien yang menderita defisiensi vitamin D harus diberikan suplementasi

vitamin D2 sebesar 50.000 IU per minggu selama delapan minggu berturut-turut, lalu

diberikan vitamin D2 sebesar 50.000 IU tiap dua minggu sebagai dosis pemeliharaan.15

Bila pemeriksaan kadar 25(OH)D serum untuk konfirmasi diagnosis defisiensi

vitamin D tidak dapat dilakukan karena keterbatasan dana/fasilitas, harus diberikan

penyuluhan pada wanita yang mempunyai probabilitas besar menderita defisiensi vitamin D

sesuai dengan sistem skoring ini. Tujuan dari penyuluhan tersebut adalah memotivasi

mereka untuk mendapat paparan sinar matahari pagi pada permukaan kulit yang seluas-

luasnya. Selain itu, dapat diberikan suplementasi vitamin D 800 IU/hari (sesuai dengan

pedoman IOM, kebutuhan harian vitamin D pada orang dewasa 65 tahun ke atas adalah 800

IU).15

Dengan demikian, diharapkan risiko menderita defisiensi vitamin D dapat diperkecil.

Pada wanita 50 tahun ke atas yang tidak mempunyai probabilitas besar menderita

defisiensi vitamin D menurut sistem skoring ini, tetap dilakukan penyuluhan mengenai

manfaat paparan sinar matahari pagi terhadap kecukupan kadar vitamin D. Selain itu, perlu

dijelaskan pula mengenai implikasi defisiensi vitamin D, terutama terhadap osteoporosis

dan kejadian jatuh pada warga usia lanjut. Dengan demikian, diharapkan pengetahuan


masyarakat mengenai pentingnya vitamin D meningkat dan prevalensi defisiensi vitamin D

pada wanita 50 tahun ke atas di masyarakat dapat menurun.

Dalam menggunakan sistem skoring ini, ada beberapa hal yang harus diperhatikan.

Pertama, kelemahan otot tidak spesifik ditemukan pada defisiensi vitamin D saja, melainkan

ada beberapa kondisi patologis yang dapat mempengaruhi timbulnya kelemahan otot,

seperti: neuropati diabetik atau osteoarthritis genu. Kedua, penegakan diagnosis diabetes

mellitus pada penelitian ini didasarkan pada satu kali pemeriksaan glukosa darah sewaktu

ditambah dengan kecurigaan klinis (polyuria, polydipsi, dan poliphagia) dan/atau responden

sudah menggunakan obat diabetes, sehingga diagnosis diabetes mellitus tidak terlalu akurat.

6.7 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian pertama di Indonesia yang berusaha mencari

determinan diagnostik defisiensi vitamin D pada wanita 50 tahun ke atas yang tinggal di

masyarakat. Penelitian sebelumnya mengambil data di tempat pelayanan kesehatan, panti

jompo, serta satu tempat kegiatan sosial warga usia lanjut tertentu. Penelitian ini mengambil

data di beberapa tempat kegiatan sosial warga usia lanjut, sehingga diharapkan lebih

mewakili keadaan wanita 50 tahun ke atas yang tinggal di masyarakat dan masih aktif

mengikuti kegiatan sosial.

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Penelitian ini hanya dilakukan di

tempat-tempat kegiatan sosial warga usia lanjut, sehingga subjek penelitiannya merupakan

orang-orang yang relatif lebih sehat dibandingkan teman seusianya. Ini terbukti dari

rendahnya persentase subjek yang menderita diabetes mellitus dan penyakit ginjal kronik.

Sehubungan dengan keterbatasan dana penelitian, tidak dilakukan pemeriksaan kadar PTH

serum pada subjek penelitian, sehingga tidak dapat diketahui secara pasti berapa titik potong

defisiensi vitamin D pada wanita Indonesia berusia 50 tahun ke atas. Karena keterbatasan

dana penelitian ini juga, subjek penelitian yang dilibatkan hanyalah wanita (bukan pria dan

wanita) serta jumlah sampelnya hanya 240 orang.

Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah adanya kemungkinan recall bias

berkaitan dengan pertanyaan riwayat jatuh selama satu tahun terakhir. Responden mungkin

tidak ingat adanya kejadian jatuh selama satu tahun terakhir karena peristiwa jatuh tersebut

tidak mengakibatkan cedera serius. Selain itu, responden yang berpendidikan rendah


seringkali tidak mengerti definisi jatuh, sehingga peneliti harus menjelaskan lagi definisi

jatuh untuk memperoleh data yang lebih akurat.

Riwayat fraktur yang ditanyakan pada responden penelitian ini tidak terbatas pada

fraktur osteoporotik saja, namun seluruh jenis fraktur yang dialami responden setelah

menopause. Oleh karena itu, riwayat fraktur pascamenopause pada penelitian ini tidak

mempunyai korelasi dengan defisiensi vitamin D.

Penggunaan jilbab merupakan faktor yang sangat mempengaruhi kadar vitamin D

serum pada responden penelitian ini. Sayangnya, tidak ditanyakan berapa lama responden

telah menggunakan jilbab. Penggunaan jilbab dalam jangka panjang secara teoritis dapat

mengurangi jumlah paparan sinar matahari yang diterima oleh kulit secara bermakna. Oleh

karena itu, jangka waktu penggunaan jilbab seharusnya ditanyakan dalam kuesioner.

Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah sistem skoring yang dibuat hanya dapat

mendeteksi defisiensi vitamin D, bukan insufisiensi vitamin D yang dinyatakan dengan

kadar 25(OH)D antara 25-50 nmol/L. Ada beberapa alasan mengapa sistem skoring ini tidak

dapat mendeteksi insufisiensi vitamin D. Alasan pertama; beberapa penelitian sebelumnya

menunjukkan bahwa persentase wanita Indonesia berusia 50 tahun ke atas yang mempunyai

kadar 25(OH)D < 50 nmol/L cukup tinggi sehingga alat penyaring menjadi kurang efektif.

Alasan kedua; sistem skoring ini diharapkan dapat digunakan di tempat penyedia layanan

kesehatan primer yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium canggih, sehingga

determinan diagnostik yang diteliti merupakan sesuatu yang dapat diperiksa secara klinis

dengan peralatan sederhana. Sesuai dengan penelitian Toffanelo et al, kelemahan otot

ekstremitas bawah baru tampak jelas secara klinis pada kadar 25(OH)D yang kurang dari

20 nmol/L.21

Dengan segala keterbatasannya, penelitian ini merupakan penelitian pertama yang

berusaha membuat sistem skoring sederhana yang dapat digunakan oleh staf medis penyedia

layanan kesehatan primer dalam menyaring wanita Indonesia berusia 50 tahun ke atas yang

menderita defisiensi vitamin D. Walaupun tidak dapat digunakan untuk menyaring

insufisiensi vitamin D, keberadaan sistem skoring ini dapat membantu penyedia layanan

kesehatan primer di daerah untuk mengenali pasien mana yang menderita defisiensi

vitamin D tanpa mengeluarkan banyak biaya sehingga intervensi dapat segera diberikan

untuk menolong pasien tersebut.


BAB VII

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

-Determinan diagnostik defisiensi vitamin D berat yang ditemukan pada penelitian ini

meliputi: adanya diabetes mellitus, skor proteksi matahari, kelemahan otot tungkai

bawah.

-Sistem skoring untuk menyaring defisiensi vitamin D berat pada wanita berusia

50 tahun ke atas dapat dibuat berdasarkan ketiga determinan tersebut di atas. Bobot

untuk masing-masing determinan adalah: 1 untuk diabetes mellitus dan kelemahan

otot tungkai bawah serta 2 untuk skor proteksi mathari. Bila penjumlahan dari skor

ketiga komponen tersebut ≥ 2, maka subjek tersebut diprediksi menderita defisiensi

vitamin D berat.

7.2 Saran

-Dilakukan penyuluhan pada tenaga medis di tempat pelayanan kesehatan primer agar

dapat melakukan pemeriksaan penyaring defisiensi vitamin D pada wanita usia 50

tahun ke atas, dengan menggunakan sistem skoring ini.

-Dilakukan penyuluhan pada wanita 50 tahun ke atas (terutama yang berjilbab) agar

dapat memaparkan sinar matahari pagi pada lengan dan kakinya tanpa tertutup oleh

pakaian di halaman rumah setiap hari dalam rangka memenuhi kebutuhan vitamin D.

-Dilakukan penelitian lanjutan pada wanita 50 tahun ke atas yang tinggal di masyarakat

daerah lain untuk menguji sensitivitas dan spesifisitas sistem skoring ini dalam

menyaring subjek dengan defisiensi vitamin D.

-Dilakukan penelitian lanjutan dengan sampel lebih besar untuk mendapatkan suatu

sistem skoring yang mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik.

-Dilakukan penelitian lanjutan untuk mengetahui titik potong defisiensi vitamin D pada

wanita Indonesia, dengan cara mengukur kadar hormon PTH karena hormon PTH

akan meningkat bila kadar vitamin D serum tidak adekuat bagi metabolisme tubuh.

Penelitian ini perlu dilakukan sehubungan dengan 91,6% subjek penelitian ini

mempunyai kadar 25(OH)D kurang dari 50 nmol/L, padahal status fungsional dan

status kesehatan mereka relatif baik, bahkan di atas rata-rata orang seusianya.


DAFTAR PUSTAKA

1. Setiati S, Oemardi M, Sutrisna B, Supartondo. The role of ultraviolet-B from sun

exposure on vitamin D3 and parathyroid hormone level in elderly women in

Indonesia. Asian J Gerontol Geriatr. 2007;2:126-32.

2. Arifin Z, Hestiantoro A, Baziad A. Pemberian susu yang difortifikasi kalsium

kadar tinggi dan vitamin D dalam memperbaiki turnover tulang perempuan

pascamenopause. Maj Obstet Ginekol Indones. 2010;34(1):31-8.

3. Holick MF. The vitamin D deficiency pandemic: a forgotten hormone important

for health. Public Health Reviews. 2011;32(1):267-83.

4. Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR, Heaney RP. Vitamin D

and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial.

Am J Clin Nutr. 2007;85:1586-91.

5. Ma Y, Zhang P, Wang F, Yang J, Liu Z, Qin H. Association between vitamin D

and risk of colorectal cancer: a systematic review of prospective studies. J Clin

Oncol. 2011;29(28):3775-82.

6. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Nachtigall D. Effects of a short-term vitamin

D3 and calcium supplementation on blood pressure and parathyroid hormone

levels in elderly women. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1633-7.

7. Llewellyn DJ, Lang IA, Langa KM, Terrera GM, Phillips CL, et al. Vitamin D

and risk of cognitive decline in elderly persons. Arch Intern Med.

2010;170(13):1135-41.

8. Mithal A, Wahl DA, Bonjour JP, Burckhardt P, Eisman A, et al. Global vitamin D

status and determinants of hypovitaminosis D. Osteoporos Int. 2009;20(11):

1807-20.

9. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, et al.

Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine

Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-30.

10. Eduardo CAC, Borges MC, Martini LA, Rogero MM. Focus on vitamin D

inflammation and type 2 diabetes. Nutrients. 2012;4:52-67.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ma%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21876081

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zhang%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21876081

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wang%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21876081

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yang%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21876081

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Liu%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21876081

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Qin%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21876081

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21876081




11. Dalgård C, Petersen MS, Weihe P, Grandjean P. Vitamin D status in relation to

glucose metabolism and type 2 diabetes in septuagenarians. Diabetes Care. 2011;

34:1284-8.

12. Lukaszuk JM, Prawitz AD, Johnson KN, Umoren J, Bugno TJ. Development of a

noninvasive vitamin D screening tool. Family & Consumer Sciences Research

Journal. 2012;40(3):229-40.

13. Henry HL, Bouillon R, Norman AW, Gallagher JC, Lips P, Heaney RP, Vieth R,

Pettifor JM, Dawson-Hughes B, Lamberg-Allardt CJ, Ebeling PR. 14th

Vitamin D

workshop consensus on vitamin D nutritional guidelines. J Steroid Biochem Mol

Biol. 2010;121(102):4-6.

14. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly:

consequences for bone loss and fractures, and therapeutic implications. Endocrine

Reviews. 2001;22:477-501.

15. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney

RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and

prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice

Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-30.

16. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Stachelin HB, Orav JE, Stuck AE, et al.

Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis

of randomized controlled trials. BMJ. 2009;339:b3692.

17. Toding P. Korelasi antara kadar vitamin D serum dengan tekanan darah pada usia

lanjut. Tesis. Juli 2011.

18. Reichel H, Koeffler HP, Norman AW. The role of vitamin D endocrine system in

health and disease. N Eng J Med. 1989;320:981-91.

19. Eriksen EF, Glerup H. Vitamin D deficiency and aging: implications for general

health and osteoporosis. Biogerontology. 2002;3:73-7.

20. Passeri G, Vescovini R, Sansoni P, Galli C, Franceschi C. Calcium metabolism

and vitamin D in the extreme longevity. Exp Gerontol. 2008;43(2):79-87.

21. Toffanello ED, Perissinotto E, Sergi G, Zambon S, Musacchio E, et al. Vitamin D

and physical performance in elderly subjects: the Pro.V.A Study. PloS ONE.

2012;7(4):e34950.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Holick%20MF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21646368

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Binkley%20NC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21646368

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bischoff-Ferrari%20HA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21646368

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gordon%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21646368

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hanley%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21646368

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Heaney%20RP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21646368

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Heaney%20RP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21646368

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Murad%20MH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21646368

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Weaver%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21646368

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Endocrine%20Society%5BCorporate%20Author%5D


22. Beauchet O, Annweiler C, Verghese J, Fantino B, Hermann FR, Allali G. Biology

of gait control: vitamin D involvement. Neurology. 2011;76:1617-22.

23. Skalska A, Galas A, Grodzicki T. 25-hydroxyvitamin D and physical and

cognitive performance in older people with chronic conditions. Polskie Archiwum

Medycyny Wewnętrznej. 2012;122(4):162-8.

24. Annweiler C, Schott AM, Berrut G, Fantino B, Beauchet O. Vitamin D-related

changes in physical performance: systematic review. The Journal of Nutrition,

Health, and Aging. 2009;13(10):893-8.

25. Jackson C, Gaugris S, Sen SS, Hosking D. The effect of cholecalciferol (vitamin

D3) on the risk of fall and fracture: a meta-analysis. Q J Med. 2007;100:185-92.

26. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, Garland FC. Vitamin D for cancer

prevention: global perspective. Ann Epidemiol. 2009;19:468-83.

27. Lappe JM. The role of vitamin D in human health: a paradigm shift. Journal of

Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine. 2011;16(1):58-72.

28. Mitri J, Murau, Pittas AG. Vitamin D and type 2 diabetes: A systematic review.

Eur J Clin Nutr. 2011;65:1005-15.

29. Annweiler C, Beauchet O. Vitamin D-mentia: Randomized clinical trials should

be the next step. Neuroepidemiology. 2011;37:249-58.

30. Rahman SA, Chee WSS, Yassin Z, Chan SP. Vitamin D status among

postmenopausal Malaysian women. Asia Pac J Clin Nutr. 2004;13(3):255-60.

31. Moy, FM. Vitamin D status and its associated factors of free living Malay adults

in a tropical country, Malaysia. Journal of Photochemistry and Photobiology B:

Biology. 2011;104:444-8.

32. Oliveri B, Plantalech L, Bagur A, Wittich AC, Rovai G, et al. High prevalence of

vitamin D insufficiency in healthy elderly people living at home in Argentina. Eur

J Clin Nutr. 2004;58:337-42.

33. Choi EY. 25(OH)D status and demographic and lifestyle determinants of

25(OH)D among Korean adults. Asia Pac J Clin Nutr. 2012;21(4):526-35.

34. Snijder M, van Dam RM, Visser M, Deeg DJ, Dekker JM, et al. Adiposity in

relation to vitamin D status and parathyroid hormone levels: A population-based


study in older men and women. The Journal of Clinical Endocrinology &

Metabolism. 2005;90(7):4119-23.

35. Gallagher JC, Rapuri PB, Smith LM. An age-related decrease in creatinine

clearance is associated with an increase in number of falls in untreated women but

not in women receiving calcitriol treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2007;

92(1):51-8.

36. Cannel JJ, Hollis BW, Zasloff M, Heaney RP. Diagnosis and treatment of vitamin

D deficiency. Expert Opin Pharmacother. 2008;9(1):1-12.

37. Heath KM, Elovic EP. Vitamin D deficiency: implications in the rehabilitation

setting. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(11):916-23.

38. Helliwell PS, Ibrahim GH, Karim Z, Sokoll K, Johnson H. Unexplained

musculoskeletal pain in people of South Asian ethnic group referred to a

rheumatology clinic – relationship to biochemical osteomalacia, persistence over

time, and response to treatment with calcium and vitamin D. Clinical and

Experimental Rheumatology. 2006;24:64-7.

39. Kalra S, Kalra B, Khandelwal SK. Vitamin D deficiency in healthy

postmenopausal women in Haryana. World J Life Sci and Medical Research.

2011;1:11.

40. Nakamura K, Nashimoto M, Hori Y, Yamamoto M. Serum 25-OHD

concentrations and related dietary factors in peri- and postmenopausal Japanese

women. Am J Clin Nutr. 2000;71:1161-5.

41. Chailurkit L, Kruavit A, Rajatanavin R. Vitamin D status and bone health in

healthy Thai elderly women. Nutrition. 2011;27:160-4.

42. Nimitpong, Holick. Vitamin D status and sun exposure in Southeast Asia.

Dermato-Endocrinology. 2013;5(1):1-4.


PANDUAN PENGGUNAAN CIRS-G (Sumber: A manual guidelines for scoring CIRS-G May 1991)

Penyakit Skor Interpretasi

Jantung 0 Tidak ada masalah

1 Riwayat infark miokard (>5 tahun) / angina yang kadang-kadang

(minum obat kalau terasa saja)

2 CHF / AF / LVH / angina dengan pengobatan rutin

3 Baru saja infark miokard / post PTCA atau CABG

4 Aktivitas terbatas karena sakit jantung

Vaskuler 0 Tidak ada masalah

1 Hipertensi yang bisa diatasi dengan restriksi garam / kolesterol total

dalam serum > 200 mg/dL

2 Terapi antihipertensi rutin atau satu gejala aterosklerosis

3 Dua atau lebih gejala aterosklerosis

4 Riwayat operasi karena masalah vaskuler

Hematopoietik 0 Tidak ada masalah

1 Hb wanita 10-12, Hb pria 12-14

2 Hb wanita 8-10, Hb pria 10-12 / leukosit 2000-4000

3 Hb wanita <8, Hb pria <10 / leukosit < 2000

4 Leukemia atau limfoma

Pernafasan 0 Tidak ada masalah

1 Bronkitis akut berulang / asma intermiten / merokok 10-20 pak per

tahun

2 PPOK / memerlukan teofilin atau inhaler / riwayat pneumonia 2-3x

dalam 5 tahun terakhir / merokok 20-40 pak per tahun

3 Gerak terbatas karena kapasitas nafas terbatas / memerlukan steroid

oral untuk penyakit paru / merokok > 40 pak per tahun

4 Memerlukan oksigen / riwayat gagal nafas / kanker paru

Mata dan THT 0 Tidak ada masalah

1 Visus terkoreksi 20/40 / sinusitis kronik / gangguan pendengaran

ringan

2 Visus terkoreksi 20/60 atau sulit membaca koran / memerlukan alat

bantu dengar / kelainan sinonasal yang memerlukan terapi /

memerlukan obat antivertigo

3 Buta parsial / tidak bisa membaca koran / sulit mendengar meskipun

sudah memakai alat bantu dengar

4 Buta total / laringektomi / memerlukan operasi untuk vertigo



Saluran cerna

bagian atas

0 Tidak ada masalah

1 Hernia hiatal / keluhan heartburn yang kadang-kadang perlu terapi

2 Perlu penyekat reseptor H2 atau antasid tiap hari / riwayat ulkus

peptikum atau ulkus duodenum dalam 5 tahun terakhir

3 Ulkus peptikum atau duodenum yang aktif / disfagia

4 Kanker gaster / riwayat perforasi ulkus / melena atau hematokezia

dari saluran cerna atas

Saluran cerna

bagian bawah

0 Tidak ada masalah

1 Kadang konstipasi / hemoroid / post-repair hernia

2 Memerlukan pelunak faeces tiap hari / divertikulosis / hernia

3 Impaksi faeces dalam 1 tahun terakhir / menggunakan laksantia

stimulant tiap hari

4 Hematokezia dari saluran cerna bawah / saat ini impaksi faeces /

divertikulitis / pasca obstruksi usus / kanker usus

Hepar 0 Tidak ada masalah

1 Riwayat hepatitis > 5 tahun yang lalu / kolesistektomi

2 Peningkatan enzim hepar (≥ 150%) / hepatitis dalam 5 tahun terakhir /

kolelitiasis / minum alkohol tiap hari dalam 5 tahun terakhir

3 Peningkatan bilirubin total (>2) / peningkatan enzim hepar > 150% /

memerlukan suplemen enzim pankreas untuk pencernaan

4 Obstruksi bilier / kanker saluran empedu / kolesistitis / pankreatitis /

hepatitis aktif

Ginjal 0 Tidak ada masalah

1 Riwayat kencing batu dalam 10 tahun terakhir atau batu ginjal

asimptomatik / riwayat pielonefritis dalam 5 tahun terakhir

2 Kreatinin serum 1,5 – 3 tanpa diuretik atau obat antihipertensi

3 Kreatinin serum > 3 atau > 1,5 dengan diuretik, antihipertensi, atau

terapi bikarbonat / pielonefritis saat ini

4 Memerlukan dialisis / kanker ginjal

Genitourinarius 0 Tidak ada masalah

1 Stress incontinence / histerektomi / BPH tanpa gejala berkemih

2 Pap smear abnormal / riwayat ISK ≥ 3 x dalam setahun terakhir /

inkontinentia urine / BPH dengan hesitancy atau frequency / ISK saat

ini / pasca-TURP

3 Kanker prostat in situ / perdarahan vagina / kanker serviks in situ /

hematuria / riwayat urosepsis setahun terakhir

4 Retensi urine akut / kanker genitourinarius selain di atas



Muskulo-

skeletal dan

kulit

0 Tidak ada masalah

1 Kadang memerlukan obat untuk artritis / ADL agak terbatas karena

kelainan sendi / kanker kulit non-melanotik yang sudah dieksisi /

riwayat infeksi kulit yang memerlukan antibiotika setahun terakhir

2 Memerlukan obat antiartritis tiap hari / ADL terbatas karena kelainan

sendi / pengobatan harian untuk lesi kulit kronik / melanoma tanpa

metastasis

3 ADL sangat terbatas karena artritis / memerlukan steroid untuk

arthritis / fraktur kompresi vertebra karena osteoporosis

4 Duduk di kursi roda / deformitas sendi berat / osteomielitis / kanker

tulang atau otot / melanoma metastatik

Neurologi 0 Tidak ada masalah

1 Sakit kepala kadang perlu obat tapi tidak mengganggu aktivitas

sehari-hari / riwayat TIA (minimal satu kali)

2 Memerlukan obat sakit kepala tiap hari atau sakit kepala yang

mengganggu aktivitas sehari-hari / stroke tanpa gejala sisa / penyakit

neurodegeneratif ringan (Parkinson, MS, ALS)

3 Stroke dengan gejala sisa / riwayat bedah syaraf / penyakit

neurodegeneratif derajat sedang

4 Stroke dengan gejala sisa hemiparesis fungsional atau afasia /

penyakit neurodegeneratif derajat berat

Metabolik-

endokrin

dan payudara

0 Tidak ada masalah

1 DM terkontrol dengan diet / IMT > 30 / memerlukan terapi pengganti

hormon tiroid

2 DM memerlukan insulin atau obat oral / penyakit fibrokistik mammae

3 Gangguan elektrolit yang memerlukan perawatan RS / morbid obesity

(IMT > 45)

4 DM yang tidak terkontorol atau koma diabetikum setahun terakhir /

memerlukan terapi pengganti hormon adrenal / kanker adrenal, tiroid,

payudara



Kelainan

psikiatri

0 Tidak ada masalah

1 Riwayat kelainan psikiatri > 10 tahun yang lalu / terapi depresi > 10

tahun yang lalu / menggunakan penenang minor untuk ansietas

episodik / awal dementia (MMSE 25-29)

2 Riwayat depresi mayor dalam 10 tahun terakhir / dementia ringan

(MMSE 20-25) / perawatan psikiatri di RS / riwayat psikosis / riwayat

penyalahgunaan obat > 10 tahun yang lalu

3 Saat ini depresi mayor / dementia sedang (MMSE 15-20) / saat ini

minum obat antiansietas tiap hari / saat ini penyalahgunaan obat /

memerlukan obat antipsikotik tiap hari

4 Saat ini memerlukan perawatan RS karena kelainan psikiatri /

psikosis akut / agitasi berat karena dementia / penyalahgunaan obat

berat / dementia berat (MMSE < 15)


INFORMED CONSENT

Pernyataan Persetujuan menjadi Subjek Penelitian Determinan Diagnostik Klinis Defisiensi Vitamin D

pada Wanita 50 Tahun Ke Atas

Tujuan dan tahapan penelitian ini telah dijelaskan kepada saya. Saya memahami bahwa

penelitian ini dibuat untuk perkembangan pengetahuan ilmiah dan semua prosedur telah

disetujui oleh Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Saya telah membaca dan memahami isi lembar informasi dan lembar persetujuan ini.

Saya mendapat kesempatan untuk bertanya tentang peran serta saya.

Saya mengerti bahwa saya tidak terpaksa untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Saya mengerti bahwa saya berhak untuk berhenti dari penelitian ini dengan alasan apapun

dan saya tidak perlu untuk menjelaskan alasan saya mengundurkan diri.

Saya mengerti bahwa semua informasi yang saya berikan terjamin kerahasiannya.

Saya setuju untuk berperan serta dalam penelitian ini. Nama : ………………………………………………… Tanda tangan : ………………………………………………… Nama pendamping : ………………………………………………… Tanda tangan pendamping : …………………………………………............ Nama pemeriksa : ………………………………………………… Tanda tangan pemeriksa : …………………………………………………

Tanggal : ____ / _____________ / 2012


LEMBAR INFORMASI

Penelitian mengenai determinan diagnostik klinis defisiensi vitamin D pada

wanita 50 tahun ke atas ini dilakukan untuk mengetahui apa saja faktor-faktor yang

berhubungan dengan defisiensi vitamin D pada wanita berusia ≥ 50 tahun. Dengan

terdeteksinya faktor-faktor tersebut, diharapkan dapat dirancang suatu sistem skoring

yang dapat menggantikan pemeriksaan laboratorium kadar vitamin D dalam darah yang

sangat mahal dan hanya tersedia di Jakarta.

Penelitian ini diikuti oleh seluruh wanita berusia ≥ 50 tahun yang tinggal di

masyarakat, masih dapat berjalan (dengan/tanpa alat bantu), dapat mengerti perintah,

tidak mempunyai gangguan hati, tidak sedang memperoleh suplementasi vitamin D ≥ 400

IU / hari dalam empat minggu terakhir ini. Dalam penelitian ini, Anda akan diminta

untuk mengisi kuesioner tentang identitas pribadi, riwayat jatuh, riwayat patah tulang,

kebiasaan dan gaya hidup yang berkaitan dengan paparan / proteksi terhadap sinar

matahari, obat-obatan yang diminum selama seminggu terakhir. Untuk mengetahui status

gizi Anda, kami akan mengukur tinggi badan dan berat badan, serta menanyakan pola

makan Anda selama enam bulan terakhir. Kemudian Anda akan menjalani pemeriksaan

kekuatan otot tungkai bawah dan keseimbangan untuk menilai kinerja fisik Anda. Setelah

itu, Anda akan diperiksa oleh dokter penyakit dalam untuk mencari kemungkinan adanya

penyakit kronik. Terakhir, Anda akan diambil darah untuk mengukur kadar vitamin D

dan kreatinin dalam darah Anda.

Hasil dari seluruh rangkaian pemeriksaan ini akan disampaikan pada Anda secara

lisan sewaktu pemeriksaan serta secara tertulis selambatnya dua minggu setelah

pemeriksaan. Bila Anda memerlukan penanganan medis lebih lanjut, kami akan

memberikan resep atau merujuk Anda pada dokter lain yang lebih berkompeten. Semua

informasi dan data medis yang Anda berikan akan kami rahasiakan sepenuhnya.

Penelitian ini diselenggarakan oleh dr Vera,SpPD dari Divisi Geriatri

Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN dr Cipto Mangunkusumo. Bila Anda

memerlukan informasi lebih lanjut, Anda dapat menghubungi dr Vera (08179212203)

atau kantor Divisi Geriatri RSCM (021-31900275).


Kuesioner No.

Tanggal wawancara :

Nama : __________________

Umur : __________________

Alamat : ___________________________________________________

No telp: __________________

Pengasuh / keluarga terdekat: _________________________

A. DATA DASAR Kode

A1 Status marital 1 menikah

2 janda (pasangan meninggal)

3 janda cerai hidup

4 belum menikah

A2 Tempat tinggal 1 rumah sendiri 3 rumah saudara

2 rumah anak 4 kontrak / sewa

5 lain-lain

A3 Pendidikan 1 tidak sekolah 5 SMA

2 tidak lulus SD 6 D3

3 lulus SD 7 S1

4 SMP 8 S2

A4 Pekerjaan sebelum usia 55 tahun 1 tidak bekerja 4 PNS

2 wiraswasta 5 ABRI

3 karyawan swasta 6 Lain-lain

A5 Pekerjaan saat ini 1 tidak bekerja 3 karyawan swasta

2 wiraswasta 4 pensiunan PNS

5 Lain-lain

A6 Apakah Anda berolahraga? 1. Tidak

2. Ya

Jenisnya:..................................

Frekuensi: ........... kali / minggu

A7 Riwayat patah tulang setelah menopause

atau usia ≥ 50 tahun

1. Tidak

2. Ya, lokasi: ...............................

A8 Riwayat jatuh dalam satu tahun terakhir 1. Tidak

2. Ya, berapa kali? .......................

A9 Adakah nyeri tulang difus yang

melibatkan beberapa sendi sekaligus

tanpa tanda radang?

1. Tidak

2. Ya

A10 Apakah Anda merasa kesulitan untuk

naik tangga?

1. Tidak

2. Ya


Kuesioner No.

B. SKOR PROTEKSI SINAR MATAHARI Kode

Bila keluar rumah, Anda menggunakan:

(boleh pilih lebih dari satu)

a. Tabir surya: .............SPF

b. Jilbab

c. Topi

d. Kemeja lengan panjang

e. Sarung tangan

f. Celana panjang

g. Rok panjang

h. Payung

C. SKOR PAPARAN SINAR MATAHARI Kode

C1. Berapa menit Anda terpapar sinar matahari dalam sehari?

C2. Berapa hari dalam seminggu Anda mendapat paparan sinar matahari?

C3. Total nilai skor paparan sinar matahari

Keterangan


D. Instrumental Activities of Daily Living (IADL)

No Aktivitas Nilai Keterangan

Bila ada yg

membantu, siapa

yang mengerjakan

D.1 Menyampaikan pesan/ menggunakan telpon (Besok rapat di rumah pak RT jam 10)

0 Tidak mampu menyampaikan pesan

1 Sebagian tersampaikan (mampu menjawab telpon, tetapi tidak dapat mengoperasikan telpon)

2 Mampu mengoperasikan telpon / semua pesan tersampaikan

D.2 Berbelanja 0 Tidak mampu

1 Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah keperluan terbatas (3 buah/kurang), selebihnya perlu bantuan orang lain

2 Mandiri

D.3 Menyiapkan makanan 0 Tidak mampu

1 Mampu menyiapkan makanan bila telah disiapkan bahan-bahannya atau menghangatkan makanan yang telah dimasak

2 Mandiri

D.4 Mengurus rumah 0 Tidak mampu

1 Mampu mengerjakan bagian yang ringan (menyapu, merapikan tempat tidur) lainnya perlu bantuan orang lain

2 Mandiri (mampu mengurus rumah sendiri termasuk mengepel dan mencuci baju)

D.5 Mencuci pakaian 0 Tidak mampu

1 Mampu mencuci/menyetrika jenis pakaian yang ringan, lainnya perlu bantuan orang lain

2 Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)

D.6 Menggunakan alat transportasi

0 Tidak mampu bepergian dengan sarana transportasi apapun

1 Bepergian dengan sarana transportasi umum/taksi atau mobil pribadi bila dibantu/ditemani orang lain

2 Mandiri

D.7 Tanggung jawab pengobatan / menyiapkan obat sendiri

0 Butuh pertolongan orang lain untuk menyiapkan dan mengkonsumsi obat-obatan

1 Mampu bila obat-obatan yang sudah disiapkan sebelumnya

2 Mandiri (mampu menyiapkan obat sendiri sesuai dengan dosis dan waktu yang sudah ditentukan)

D.8 Mengatur keuangan 0 Tidak mampu

1 Mampu mengatur belanja harian, tetapi butuh pertolongan dalam urusan bank/pembelian jumlah besar

2 Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran rumah tangga, membayar sewa, kuitansi, urusan bank) atau memantau penghasilan

Total nilai

NILAI IADL: 9 – 16 : Mandiri/tak perlu bantuan 1 – 8 : Perlu bantuan

0 : Tidak dapat melakukan apa-apa

Kuesioner No.


E. OBAT-OBATAN / JAMU / SUPLEMEN

Mohon tuliskan nama obat, bentuk sediaan (tablet/kapsul, sirup, krim, injeksi, tetes, spray),

serta dosis pemakaian seluruh obat yang Anda konsumsi selama satu minggu terakhir ini.

No Nama Bentuk Sediaan Dosis Pemakaian

Kuesioner No.

Kuesioner No.


F. STATUS GIZI (MNA)

TB : cm LLA : cm

BB : kg LB : cm

IMT : TL : cm TB (mnrt rumus): cm

No Penilaian Antropometri Nilai

1 Indeks massa tubuh :

a. < 19 = 0 c. 21-23 = 2

b. 19-21 = 1 d. > 23 = 3

2 Lingkar lengan atas : a. < 21 = 0

b. 21-22 = 0,5

c. > 22 = 1

3 Lingkar betis : a. ≤ 31 = 0

b. > 31 = 1

4 Berat badan selama tiga bulan terakhir :

a. Kehilangan BB > 3 kg = 0

b. Tidak tahu = 1

c. Kehilangan BB 1-3 kg = 2

d. Tidak ada kehilangan BB = 3

5 Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) : a. Tidak = 0

b. Ya = 1

6 Menggunakan lebih dari 3 obat per hari : a. Tidak = 0

b. Ya = 1

7 Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir : a. Tidak = 0

b. Ya = 1

8 Mobilitas : a. Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0

b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1

c. Dapat pergi keluar rumah = 2

9 Masalah neuropsikologis : a. Dementia berat dan depresi = 0

b. Dementia ringan = 1

c. Tidak ada masalah psikologis = 2

10 Nyeri tekan atau luka kulit : a. Ya = 0

b. Tidak = 1

11 Berapa banyak daging yang dimakan tiap hari? a. 1 x makan = 0

b. 2 x makan = 1

c. 3 x makan = 2

12 Asupan protein terpilih:

a. Minimal 1 x penyajian produk susu olahan per hari : Ya Tidak

b. Dua atau lebih penyajian produk kacang dan telur per minggu : Ya Tidak

c. Daging, ikan, unggas tiap hari : Ya Tidak

0-1 jawaban ya 0 2 jawaban ya 0,5 3 jawaban ya 1


No Penilaian Antropometri Nilai

13 Konsumsi dua atau lebih penyajian sayuran atau buah per hari : a. Tidak = 0

b. Ya = 1

14 Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir karena hilangnya nafsu makan, masalah

pencernaan, kesulitan mengunyah, atau kesulitan menelan?

a. Kehilangan nafsu makan yang berat = 0

b. Kehilangan nafsu makan sedang = 1

c. Tidak kehilangan nafsu makan = 2

15 Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari?

a. < 3 cangkir = 0

b. 3-5 cangkir = 1

c. > 5 cangkir = 2

16 Pola makan:

a. Tak dapat makan tanpa bantuan = 0

b. Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1

c. Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2

17 Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi?

a. Malnutrisi = 0

b. Tidak tahu = 1

c. Tidak ada masalah gizi = 2

18 Dibandingkan dengan orang lain yang berusia sama, bagaimana mereka menilai

kesehatan mereka sekarang?

a. Tidak baik = 0

b. Tidak tahu = 0,5

c. Baik = 1

d. Lebih baik = 2

Total Penilaian

Kuesioner No.

Indikator Malnutrisi

Skor 24 – 30 : gizi baik

Skor 17 – 23,5 : beresiko malnutrisi

Skor < 17 : malnutrisi


H. KINERJA FISIK

5 timed chair-stands: ................................second

Uji sikap tandem:

Hasil Skor

Subjek kehilangan keseimbangan saat melangkah 0

Subjek dapat melangkah dengan dibantu dan dapat

mempertahankannya selama 15 detik

1

Subjek hanya dapat melangkah kecil namun masih

tetap dapat mempertahankannya selama 30 detik

2

Subjek dapat menempatkan satu kaki di depan kaki

lainnya dan mempertahankannya selama 30 detik

3

Subjek dapat menempatkan satu kaki tepat di depan

kaki lainnya sedemikian sehingga tumit kaki yang

satu menyentuh jempol kaki lainnya, serta

mempertahankan posisi tersebut selama 30 detik

4

I. HASIL LABORATORIUM

Kadar kreatinin serum: ........................

eGFR (berdasarkan rumus MDRD): .................................................

Kadar 25(OH)D dalam serum: ..............................

Kadar glukosa darah sewaktu: ................................ Riwayat DM: ya / tidak

Kuesioner No.

Catatan


J. CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics)

Penyakit Skor Keterangan

Jantung

Vaskuler

Hematopoietik

Pernafasan

Mata dan THT

Saluran cerna bagian atas

Saluran cerna bagian bawah

Hepar

Ginjal

Genitourinarius

Muskuloskeletal dan kulit

Neurologi

Metabolik-endokrin & payudara

Kelainan psikiatri

Skor total

Severity index

Jumlah kategori dengan derajat 3

Jumlah kategori dengan derajat 4

Kuesioner No.

Petunjuk penilaian CIRS-G

0 : Tidak ada masalah

1 : Saat ini masalah ringan atau dulu merupakan masalah yang serius

2 : Disabilitas sedang atau memerlukan terapi lini pertama

3 : Disabilitas berat atau kondisi kronik yang tidak terkontrol

4 : Disfungsi berat / gagal organ terminal

Selama dua tahun terakhir, berapa kali responden diopname di rumah sakit?

1 tidak pernah 4 lebih dari empat kali

2 satu – dua kali 5 hampir tiap bulan

3 tiga – empat kali

universitas indonesia - lib.ui.ac.idlib.ui.ac.id/file?file=digital/20367118-sp-vera.pdf · program...

Documents