Università degli Studi di Ferrara

Ostruzione anatomica,

ipossia,

effetti neuro-umorali

�Resistenze arteriose polmonari

�Post-carico Vdx

Dilatazione Vdx

Shift setto interventricolare verso

il Vsn

Disfunzione Vdx

�Stress parietaleVdx

�BNP/NT-proBNP

�Domanda della domanda di

ossigeno Vdx

�Riduzione della riserva di ossigeno

Ischemia Vdx

� Troponina

� Output Vdx e shift setto

interventricolare verso il Vsn� Pre-carico ventricolare

EP

� Output Vsn

Ipotensione arteriosa

sistemica /shock

� Perfusione sistemica /sofferenza

tissutale � Perfusione coronarica

ESC 2008

Anderson e Spencer. Circulation 2003

Rischio di mortalità

precoce correlata all’EP

Markers di rischio

Potenziali implicazioni

terapeutiche

Shock o ipotensione Disfunzione Vdx Danno miocardico

Elevato

>15%+ (+) (+)

Trombolisi o

embolectomia

Non

elevato

Intermedio

3-15%_

+

+

_

+

_

+

Ricovero

Basso

<1%_ _ _

Dimissione precoce o

trattamento

domiciliare

Fattori predisponenti

Pregressa TEP o TVP + 1,5

Recente chirurgia o immobilizzazione +1,5

Neoplasia +1

Sintomi

Emottisi +1

Segni clinici

Frequenza cardiaca > 100 bpm +1,5

Segni clinici di TVP +3

Guidizio clinico

Diagnosi alternativa all’EP improbabile +3

Probabilità clinica (3 livelli) Totale

Bassa 0-1

Intermedia 2-6

Alta ≥7

Probabilità clinica (2 livelli)

EP improbabile 0-4

EP probabile >4

Criterio diagnostico Probabilità clinica di EP

Bassa Intermedia Alta

Esclusione di EP

Angiografia polmonare normale + + +

D-dimero

Negativo con test altamente sensibile + + -

Negativo con test moderatamente sensibile + - -

Scintigrafia polmonare ventilatorio- perfusoria

Normale + + +

Non diagnostica + - -

Non diagnostica + CUS prossimale negativa + + ±

Angio TC del torace

TC a singolo detettore negativa + CUS prossimale negativa + + ±

TC multidetettore da sola normale + + ±

Conferma di EP

Angiografia polmonare con evidenza di Ep + + +

Scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria ad altà probabilità ± + +

Cus con evidenza di TVP prossimale + + +

Angio- TC del torace

TC spirale a singolo detettore o multidetettore con evidenza di EP

(almeno a livello segmentario)± + +

TC spirale a singolo detettore o multidetettore con evidenza di EP

subsegmentaria± ± ±

No Si

No

SI

ESC 2008

Raccomandazioni per la diagnosi Classe di raccomandazione Livello di evidenza

E’ raccomandata la TC in emergenza o l’esame ecocardiografico al letto del

paziente

I C

Raccomandazioni per il trattamento acuto

La terapia con eparina non frazionata deve essere iniziata immediatamente nei

pazienti con EP a rischio elevato

I A

L’ipotensione sintomatica deve essere corretta al fine di impedire la progressione verso l’insufficienza ventricolare o il decesso a causa di EP

I C

I farmaci vasocostrittori sono raccomandati nei pazienti con sospetta EP I C

La dobutamina e la dopamina possono essere utilizzate nei pazienti con EP, bassa gittata cardiaca e normale pressione arteriosa

IIa B

Non è raccomandato un eccessivo carico idrico III B

Nei pazienti con ipossiemia deve essere somminitsrato ossigeno I C

La terapia trombolitica deve essere somministrata nei pazienti con EP a rischio elevato che presentano shock cardiogeno e/o ipotensione

I A

L’embolectomia chirurgica rappresenta un’alternativa terapeutica raccomandata nei pazienti con EP a rischio elevato con controindicazioni assolute alla trombolisi o nei quali la terapia trombolitica non ha avuto successo

I C

L’embolectomia e la frammentazione con catetere possono essere considerate in

alternativa all’intervento chirurgico nei pazienti al elevato rischio con controindicazioni assolute alla trombolisi o nei quali la terapia trombolitica non ha avuto successo

IIb C

Schemi terapeutici raccomandati per il trattamento

dell’embolia polmonare con farmaci trombolitici

StreptochinasiDose di carico 250.000 UI in 30 min, seguita da 100.000 U/h in 12-24 h

Urochinasi

Dose di carico 4400 U7Kg in 10 min, seguita da 4400 UI/Kg/h12-24hRegime accelerato: 3 milioni UI in 2h

rtPaAttivatore tissutale del

plasminogeno

100 mg in 2hoppure 0,6 mg/Kg in 15 min (dose massima di 50 mg)

ESC 2008

Raccomandazioni per la diagnosi Classe di raccomandazione Livello di evidenza

Nell’EP a rischio non elevato si raccomanda di basare la strategia diagnostica sulla valutazione empirica o su criteri predittivi convalidati

I A

La determinazione del D-dimero, preferibilmente da effettuarsi con test altamente sensibile, èraccomandata nei pazienti che giungono in PS al fine di diminuire il ricorso a test di imaging e l’esposizione a radiazioni

I A

La CUS degli arti inferiori per la ricerca della TVP può essere presa in considerazione in pazienti selezionati con sospetta EP per ovviare alla necessità di ulteriori test di imaging qualora positiva

IIb B

L’esecuzione sistematica del’ecocardiografia a fini diagnostici in pazienti normotesi ed

emodinamicamente stabili non è raccomandata

III C

L’angiografia polmonare deve essere presa in considerazione in caso di una discrepanza fra valutazione clinica e risultati dei test di imaging non invasivi

II A

Per porre la diagnosi di EP si raccomanda l’uso di criteri convalidati. Quelli basati sulla probabilitàclinica di EP (bassa, intermedia, elevata)

I B

Raccomandazioni per il trattamento acuto

La terapia con anticoagulante deve essere iniziata immediatamente nei pazienti con probabilitàclinica alta o intermedia di EP anche se è già in corso il procedimento diagnostico

I C

Le EBPM e il fondaparinux rappresentano il trattamento iniziale raccomandato nella maggioranza dei pazienti con EP a rischio non elevato

I A

Nei pazienti ad elevato rischio emorragico e quelli con insufficienza renale grave, come terapia iniziale è raccomandata l’eparina non frazionatra con lo scopo di raggiungere un aPTT compreso fra 1,5 e 2,5 volte i valori di controllo

I C

Il trattamento con eparina non frazionata, EBPM o fondaparinux deve essere proseguito per almeno 5 giorni e può essere sostituito con AVK solo dopo il conseguimento dei valori di INR tra 2-3 per almeno due giorni consecutivi

I C

Non è raccomandato il trattamento routinario della terapia trombolitica nei pazienti co EP a rischio no elevato, ma può essere preso in considerazione in determinati pazienti a rischio intermedio

IIb B

La terapia trombolitica non deve essere somministrata nei pazienti con EP a basso rischio III B

Dosaggio Intervallo

Enoxaparina

1.0 mg/Kg1,5 mg/kg(riservato al trattamento ospedaliero)

Ogni 12 h1 volta al giorno

Tinzaparina 175 u/kg 1 volta al giorno

Fonduparinux(inibitore selettivo del fattore xa)

5 mg (< 50 Kg)7,5 mg (50-100 kg)10 mg (>100 Kg)

1 volta al giorno

Deltaparina 200 mg U/kg 1 volta al giorno

Acuto Intermedio Cronico

Trattamento standard

Iniziale Mantenimento precoce Prevenzione secondaria a lungo termine

UFH, LMWH

Fonduparinux

VKA INR 2.0-3.0 VKA INR 2.0-3.0

≥ 5 giorni ≥ 3 mesi > 3 mesi, anni o indefinita con periodica rivalutazione

Studio EINSTEIN

Rivaroxaban 15 mg x 2 die per 3 settimane seguiti da 20 mg die

Studio RECOVER

UFH, LMWH Dabigatran 150 mg x 2 die

Studio AMPLIFY

Apixaban 10 mg x 2 per 7 giorni seguiti da 5 mg x 2 per 6 mesi

Studio HOKUSAI

UFH, LMWH Endoxaban 60 mg die o 30 mg die (clearance della

creatinina 30-50 ml/min o peso ≤ 60 kg)