universite mohammed v – souissi

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

AAccrroommeeggaalliiee aa pprrooppooss ddee 0066 ccaass ddaannss uunn sseerrvviiccee ddee mmeeddeecciinnee iinntteerrnnee

HHôôppiittaall mmiilliittaaiirree dd''iinnssttrruuccttiioonn mmoohhaammeedd vv

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………………………..

PAR

Mr. Monsef HLAL

Né le 29 Juin 1982 à Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Acromégalie – Adénome hypophysaire – IGF1 – GH – Analogues de la

somatostatine – Chirurgie transsphenoïdale - Radiothérapie.

JURY

Mme. T. AMIL PRESIDENTE

Professeur de Radiologie

Mme. GH. BELMEJDOUB RAPPORTEUR

Professeur d'Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Mr. B. EL MOSTARCHID

Professeur de Neurochirurgie

Mr. A. AL BOUZIDI

Professeur d'Anatomie Pathologique

Mme. S. TELLAL

Professeur Agrégé de Biochimie

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ

1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK

1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI

1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines

Professeur Mohammed JIDDANE

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Naima LAHBABI-AMRANI

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Yahia CHERRAH

Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH

PROFESSEURS :

Décembre 1967 1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale

Février, Septembre, Décembre 1973 2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale

3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie

4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique

5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie

Janvier et Décembre 1976 6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique

Février 1977 7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie

8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie

9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie

Février Mars et Novembre 1978 10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie

11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation

Mars 1979 12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie

Mars, Avril et Septembre 1980 13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie

14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie

Mai et Octobre 1981 15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique

16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie

17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie

18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie

19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire

20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation

21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982 22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie

23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire

24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie

25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique

26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique

27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale

28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie

Novembre 1983 29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie

30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie

31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie

32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie

33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie

Décembre 1984 34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie

35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie

36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne

37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie

39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie

Novembre et Décembre 1985 40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie

45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie

Janvier, Février et Décembre 1987 46. Pr. AJANA Ali Radiologie

47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale

48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie

49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie

50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie

51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise

52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie

53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie

54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne

56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988 57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

59. Pr. FAIK Mohamed Urologie

60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène

61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne

Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990 63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie

64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale

65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne

66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne

67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie

68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie

69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie

70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale

71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale

72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique

73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie

75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique

76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique

77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie

79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie

Février Avril Juillet et Décembre 1991 81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation

83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation

84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie

85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale

86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie

87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale

88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique

91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie

93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie

96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale

97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation

99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène

100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie

101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992 102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale

103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie

104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie

107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie

108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique

109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique

111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation

112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique

117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994 119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie

120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale

121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation

122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie

123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale

125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique

126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie

127. Pr. CAOUI Malika Biophysique

128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique

129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique

130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie

132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne

134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire

135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale

136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne

140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique

143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie

144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie

145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie

146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale

147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique

148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie

149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire

Mars 1994 150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique

152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie

153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique

154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique

156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie

157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie

158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie

160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale

162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995 164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie

169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie

170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie

171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation

173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation

174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale

175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique

177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène

178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie

179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie

182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie

183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie

186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie

187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie

188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique

Décembre 1996 189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie

190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique

192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie

195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique

196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale

199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie

201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie

202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997 204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique

205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale

206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie

208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL.

209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie

210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie

211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie

214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation

215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique

216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie

217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie

221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation

223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998 225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie

227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Novembre 1998 228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie

229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie

230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie

231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie

232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie

233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique

235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie

237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale

238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique

239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie

Janvier 2000 240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie

241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie

243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie

244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie

245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie

246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale

247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale

248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie

249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale

251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie

252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie

253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation

254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie

255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie

256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation

257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation

258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000 259. Pr. AIDI Saadia Neurologie

260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie

261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie

264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie

265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie

266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie

270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie

271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie

275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

PROFESSEURS AGREGES :

Décembre 2001 279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation

280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie

281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation

282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie

283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie

286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie

290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique

291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie

293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie

294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

295. Pr. CHAT Latifa Radiologie

296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie

297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale

298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique

300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation

301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique

303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie

304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie

306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie

307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique

309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique

312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique

314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale

316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique

319. Pr. NOUINI Yassine Urologie

320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie

321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique

323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie

Décembre 2002 325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie

327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie

328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique

331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie

333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie

335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne

336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique

337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie

338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique

341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie

342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique

343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale

345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale

346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie

348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

349. Pr. IKEN Ali Urologie

350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie

351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie

353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie

355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique

356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie

358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie

360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie

363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie

364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique

Janvier 2004 369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique

371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie

372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique

374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique

380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie

385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique

386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire

389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie

390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique

391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie

392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005 395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique

396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie

398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie

399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie

400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie

404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale

405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie

406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie

408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie

409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie

410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie

412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie

413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie

416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie

417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire

418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie

419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie

420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique

422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique

423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie

424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Avril 2006 425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie

427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie

429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie

430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie – Pédiatrique

433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire

434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire

435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie

438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation

440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne

442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation

443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie

444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie

445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

446. Pr. KILI Amina Pédiatrie

447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique

449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne

450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L

453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique

457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie

458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie

ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS

1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie

2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie – Embryologie

4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique

8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie

9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie

10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique

12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie

13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie

14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

* Enseignants Militaires

TToouutteess lleess lleettttrreess nnee ssaauurroonntt ttrroouuvveerr lleess mmoottss qquu’’iill ffaauutt …….... TToouuss lleess mmoottss nnee ssaauurraaiieenntt eexxpprriimmeerr llaa ggrraattiittuuddee,, ll’’aammoouurr,,

llee RReessppeecctt,, llaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee.. AAuussssii,, cc’’eesstt ttoouutt ssiimmpplleemmeenntt qquuee ::

JJee ddééddiiee cceettttee tthhèèssee àà……

A mes parents, Vous nous avez incité, mes frères et moi, à vouloir mous

dépasser à devenir de meilleurs personnes. Rien au monde ne pourrait compenser les sacrifices que vous avez consentis

pour notre éducation et notre bien être. Votre dévouement et votre patience à notre égard sont pour moi

des exemples. Je vous dédie donc ce modeste travail

A ma très chère Mère, Tes qualités humaines exceptionnelles font de toi une mère

exemplaire et un modèle de vertu. Durant des années, tu as fait preuve de courage et de générosité,

prête à tous les sacrifices pour faire de moi ce que je suis. Merci pour tous tes sacrifices, merci pour ta bonté, merci pour ta

tendresse et ton grand amour. A toi maman, je dédie ce travail en gage de mon amour sans

bornes. Puisse dieu te prêter longue vie afin que je puisse te combler à

mon tour

A mon très cher Père, Tu as été pour moi la source à laquelle j’ai toujours puisé

détermination et courage. Aucune dédicace ne saurait traduire la reconnaissance et la profonde affection que je te porte. Tu m’as élevée dans l’honneur, la droiture et la dignité

Je te dédie ce travail en espérant que tu sois toujours fier de moi. Puisse dieu le tout puissant, te procurer santé, bonheur et

longue vie.

A mes petits frères, Oubeid Allah et Oussama

Que ce travail soit le témoignage de l’estime et de la profonde affection que j’ai pour vous.

Je vous souhaite de réaliser tous vos rêves et d’être très heureux. Je suis fière d’être votre grand frère.

A mes amis ; Anad, Meryem, Loubna, Karim, Salah, amine, Moncif,

moustapha. En gage de mon amitié sincère.

A tous ceux qui me sont chers et dont j’ai omis de citer le nom.

Dédicace spéciale

RReemmeerrcciieemmeennttss

AA nnoottrree MMaaîîttrree eett PPrrééssiiddeenntt ddee tthhèèssee,, MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr RR CCHHKKOOFFFF.. PPrrooffeesssseeuurr ddee PPaatthhoollooggiiee CChhiirruurrggiiccaallee..

JJee ssuuiiss ttrrèèss sseennssiibbllee àà ll''hhoonnnneeuurr qquuee vvoouuss mmee ffaaiitteess eenn aacccceeppttaanntt llaa

pprrééssiiddeennccee dduu jjuurryy ddee cceettttee tthhèèssee..

VVeeuuiilllleezz aacccceepptteerr,, cchheerr MMaaîîttrree,, ll''aassssuurraannccee ddee mmoonn eessttiimmee eett mmoonn pprrooffoonndd rreessppeecctt..

AA nnoottrree MMaaîîttrree eett RRaappppoorrtteeuurr ddee tthhèèssee,, MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr MM EELL OOUUNNAANNII..

PPrrooffeesssseeuurr ddee CChhiirruurrggiiee GGéénnéérraallee..

jjee vvoouuss rreemmeerrcciiee cchheerr MMaaîîttrree ddee llaa bbiieennvveeiillllaannccee qquuee vvoouuss mm aavveezz rréésseerrvvéé eenn mm aaccccoorrddaanntt ccee ttrraavvaaiill.. VVoouuss nn’’aavveezz jjaammaaiiss hhééssiittéé àà mmee rréésseerrvveerr uunnee

llaarrggee ppaarrtt ddee vvoottrree tteemmppss ppoouurr mmee ddiirriiggeerr eett mmee ccoonnsseeiilllleerr ddaannss ll’’ééllaabboorraattiioonn ddee ccee ttrraavvaaiill..

mmaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee nn’’aa dd’’ééggaall qquuee mmoonn aaddmmiirraattiioonn ppoouurr vvooss qquuaalliittééss iinntteelllleeccttuueelllleess eett hhuummaaiinneess..

jjee vvoouuss pprriiee,, cchheerr MMaaîîttrree,, ddee rreecceevvooiirr mmeess rreemmeerrcciieemmeennttss rreennoouuvveellééss aaiinnssii qquuee ll’’aassssuurraannccee ddee mmaa ttrrèèss hhaauuttee ccoonnssiiddéérraattiioonn eett mmoonn pprrooffoonndd rreessppeecctt..

..

AA nnoottrree MMaaîîttrree eett JJuuggee ddee tthhèèssee,, MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr AA EERRRROOUUGGAANNII..

PPrrooffeesssseeuurr ddee CChhiirruurrggiiee ggéénnéérraallee

JJee ssuuiiss ttrrèèss hheeuurreeuuxx ddee ll’’hhoonnnneeuurr qquuee vvoouuss mm aavveezz ffaaiitt eenn aacccceeppttaanntt ddee ssiiééggeerr ppaarrmmii ccee rreessppeeccttaabbllee jjuurryy..

PPaarr vvoottrree ssiimmpplliicciittéé eett vvoottrree mmooddeessttiiee,, vvoouuss mm aavveezz mmoonnttrréé llaa ssiiggnniiffiiccaattiioonn mmoorraallee ddee nnoottrree pprrooffeessssiioonn..

QQuu’’iill mmee ssooiitt ppeerrmmiiss,, cchheerr MMaaîîttrree,, ddee vvoouuss eexxpprriimmeerr ttoouuttee mmaa ggrraattiittuuddee eett mmoonn aaddmmiirraattiioonn..

AA nnoottrree MMaaîîttrree eett JJuuggee ddee tthhèèssee,, MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr MM AAMMRRAAOOUUII..


JJee vvoouuss rreemmeerrcciiee cchhaalleeuurreeuusseemmeenntt dd’’aavvooiirr pprriiss ssuurr vvoottrree tteemmppss eenn aacccceeppttaanntt ddee ssiiééggeerr ppaarrmmii ccee rreessppeeccttaabbllee jjuurryy..

VVooss qquuaalliittééss hhuummaaiinneess,, vvoottrree ccoommppéétteennccee eett vvoottrree ccoouurrttooiissiiee oonntt ssuusscciittéé eenn mmooii uunnee ggrraannddee aaddmmiirraattiioonn..

VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii,, llee ttéémmooiiggnnaaggee ddee mmaa pprrooffoonnddee ggrraattiittuuddee eett mmaa ggrraannddee ccoonnssiiddéérraattiioonn..

AA nnoottrree MMaaîîttrree eett JJuuggee ddee tthhèèssee,, MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr EELL MM EECCHHAARRAABB..


JJee vvoouuss rreemmeerrcciiee vviivveemmeenntt ddee ll’’hhoonnnneeuurr qquuee vvoouuss mmee ffaaiitteess eenn aacccceeppttaanntt ddee ssiiééggeerr ppaarrmmii ccee rreessppeeccttaabbllee jjuurryy..

JJee ssuuiiss ttrrèèss rreeccoonnnnaaiissssaanntt ddee llaa ssppoonnttaannééiittéé aavveecc llaaqquueellllee vvoouuss aavveezz aacccceeppttéé ddee jjuuggeerr ccee ttrraavvaaiill eett ddee vvoottrree ggeennttiilllleessssee cchheerr mmaaîîttrree..

VVeeuuiilllleezz ccrrooiirree,, cchheerr mmaaîîttrree,, àà ll''aassssuurraannccee ddee mmoonn pprrooffoonndd rreessppeecctt eett mmaa ssiinnccèèrree ccoonnssiiddéérraattiioonn..

AA mmoonn mmaaîîttrree eett aammii DDRR EELL MMEEJJDDOOUUBBII YYAASSSSEERR

A vous et a votre famille merci beaucoup

Merci Yasser du temps accordé et de la gentillesse dont vous

avez fait preuve

M avoir aider pour ce travail fut un honneur

Encore merci

AA DDRR EELL MMEEJJDDOOUUBBII YYAASSSSEERR DDRR eenn cchhiirruurrggiiee vviissccéérraallee

Merci beaucoup pour votre collaboration

Merci du temps accordé et de la gentillesse dont vous avez

fait preuve

M’avoir aidé pour ce travail fut un honneur pour moi

Encore merci

Pour l’aide qu’ils m’ont apporté lors de la réalisation de ce travail, je remercie :

Pr. H. Qacif - Professeur assistant en médecine B2 de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V Dr M. El qatni - médecine B2 de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V Dr H. Iraqi – Spécialiste en endocrinologie, diabétologie, maladies métabolique et nutrition – Hôpital Avicenne Rabat Médecins du service d’endocrinologie de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V : Dr F. Boufaress Dr H. Baïzri Dr N. Elyaagoubi Dr I. Benabbad - Résidente en endocrinologie, diabétologie, maladies métabolique et nutrition – Hôpital Avicenne Rabat Le laboratoire de recherche et d’analyses médicales – Fraternelle de la Gendarmerie Royale

SOMMAIRE

INTRODUCTION ........................................................................................ 1

PATIENTS ET METHODES ........................................................................ 4

RESULTATS ................................................................................................ 35

DISCUSSION .............................................................................................. 45

1- L’Epidémiologie ........................................................................... 46

2- Rappel physiologique .................................................................. 47

3- Physiopathologie ......................................................................... 48

4- Etiopathogénie ............................................................................ 50

5- Anatomopathologie ..................................................................... 54

6- Manifestations cliniques .............................................................. 57

7- Etude paraclinique ...................................................................... 62

8- Diagnostic différentiel .................................................................. 69

9- Evolution ..................................................................................... 70

10- Traitement ................................................................................. 77

11- Surveillance biologique ............................................................. 93

CONCLUSION ............................................................................................. 94

RESUMES ................................................................................................... 97

BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................... 104

Acromégalie à propos de 6 cas

1

Introduction


2

Les géants hantent l’imaginaire collectif depuis la nuit des temps. Ils sont

déjà présents dans les mythologies grecques et latines, ainsi que dans la

Bible. Leurs traits sont généralement exagérés voir complètement construits et

leur puissance physique très largement amplifiée. Ils ne constituent pas moins

le prolongement de désordres médicaux bien réels, et régulièrement constatés

à travers les âges. Ce n’est cependant qu’à la fin du 19éme siècle que la

maladie a été découverte [1].

Pierre Marie décrit en 1886 l’acromégalie comme étant une maladie qui

résulte d’une hypersécrétion non freinable et chronique de l’hormone de

croissance (GH : Growth hormone) appelée aussi hormone somatotrope

(STH). Elle est due, dans la majorité des cas, à un adénome hypophysaire qui

est habituellement un macroadénome. Cet adénome peut être isolé ou entrant

dans le cadre d’une Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 NEM 1

(Werner). Exceptionnellement, il peut s'agir d'une sécrétion ectopique

périphérique d’une tumeur endocrine pancréatique ou bronchique de type

carcinoïde ou encore en rapport avec une hypersécrétion de GH-RH

eutopique d’origine hypothalamique (gangliocytome, hemartome, gliome).

Cliniquement, elle se caractérise par un syndrome dysmorphique acquis

d’évolution, progressive, prédominant à la face et aux extrémités d’où son

nom, tiré du grec akros "haut" ou "extrême" et megalos "grand" (hypertrophie

des extrémités). Elle est responsable d’une mortalité accrue qui est

essentiellement cardio-vasculaire.

Le traitement privilégié de l’acromégalie est la chirurgie par voie

transsphénoïdale. Son efficacité dépend toutefois de plusieurs facteurs ; la

taille de la tumeur et son degré d’invasion, les concentrations de GH

préopératoires et enfin l’expérience des équipes neurochirurgicales. Par

ailleurs, le traitement médical, à base d’antagonistes dopaminergiques,


3

d’analogues de somatostatine ou encore d’antagonistes de la GH, représente

une alternative particulièrement intéressante en cas de persistance d’une

hypersécrétion somatotrope après chirurgie ou dans les formes inopérables.

De plus, la radiothérapie reste utilisée, en tant qu’adjuvant, en cas de

persistance d’hypersécrétion somatotrope [2].

Notre travail consiste à faire le point sur les données actuelles concernant

cette pathologie ainsi que les progrès réalisés sur le plan du traitement

médical. On se propose de tracer le profil épidémiologique, clinique,

paraclinique, thérapeutique et évolutif de l’acromégalie dans notre contexte

marocain. On fera également état de recommandations concernant la prise en

charge des patients.

Dans le chapitre Patients et Méthodes, on présentera d’abord l’étude

rétrospective concernant 06 patients acromégales suivis au service de

médecine interne de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat, puis

dans le second chapitre, les résultats suivis d’une discussion. On terminera

par une conclusion où l’on rappellera les traits importants de notre travail ainsi

que les recommandations et les perspectives envisageables.


4

Patients et méthodes


5

Dans le cadre de notre travail nous avons effectué une étude

rétrospective concernant les patients acromégales suivis au service de

médecine interne de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat,

entre 1995 et 2007. Nous avons recensé 10 dossiers mais seuls 6 ont pu être

exploités.

Pour chaque patient nous avons recherché les items suivants afin de

pouvoir établir une fiche d'exploitation complète correspondant à une prise en

charge optimale d'un patient acromégale.

Items collectés pour chaque patient :

I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES RECHERCHEES

date de naissance

sexe

âge au diagnostic

II- ELEMENTS CLINIQUES :

Circonstances du diagnostic :

Symptômes remarqués par le patient ou l’entourage.

Adressé par un médecin ou lors d’une hospitalisation (découverte

fortuite).

Complication liée à la maladie causale.

Données de l’examen clinique au diagnostic :

Manifestations en rapport avec l’hypersécrétion de la GH :

Syndrome dysmorphique : à l’inspection


6

Cranio-facial :

- Nez épaté, élargi et épaissi.

- Lèvres épaissies.

- Malocclusion dentaire avec augmentation de l’espace

interdentaire.

- Pommettes saillantes.

- Arcades sourcilières proéminentes.

- Peau épaisse avec rides frontales.

- Prognathisme.

- Augmentation du périmètre crânien constaté par un

changement de bérets ou casquettes (contexte militaire)

Extrémités :

- Mains élargies et signe de la bague (le patient a du, au cours

des dernières années, faire élargir bague ou alliance).

- Pieds élargis et changement de pointure.

Splanchnomégalie :

Macroglossie recherchée à l’inspection

Cardiomégalie : recherchée par la radiographie pulmonaire avec calcul

de l’index cardiothoracique.

Goitre : recherché par l’examen clinique.

Hépatomégalie : recherchée par l’examen clinique.

Splénomégalie : recherchée par l’examen clinique.


7

Organes génitaux externes : hypertrophie de la verge chez l’homme et

hypertrophie du clitoris chez la femme : recherchés à l’examen clinique.

Complications de l’acromégalie :

Cardiovasculaires :

- HTA : une HTA a été retenue pour des chiffres supérieures à 140 /

90 mmHg.

- Cardiomyopathie spécifique et valvulopathie : recherchées par

échocardiographie.

Métaboliques :

- Diabète : Le diagnostic de diabète doit avoir été confirmé selon

les critères OMS 1998, par une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7

mmol/l) à 2 reprises, ou une glycémie ≥ 2g/l à n’importe quelle

heure de la journée. Une valeur comprise entre 1,10 g/l et 1,26 g/l

(6 et 7 mmol/l) est dite « hyperglycémie modérée à jeun » et a

nécessité éventuellement une HGPO pour porter le diagnostic de

diabète (glycémie à 2h ≥ 2 g/l soit 11,1 mmol/l) [3].

Respiratoires :

- Apnées du sommeil : nous n’avons réalisé q’un seul examen

polysomnographique, pour le reste des patients, nous avons

recherché une notion de troubles du sommeil ; une somnolence

diurne et des ronflements nocturnes.

Cutanées : recherchées par l’anamnèse et par l’examen clinique.

- hyperhydrose

- séborrhée


8

Ostéoarticulaires : recherchés par l’examen clinique, radiographies

standards et DMO

- cyphose dorsale + hyperlordose lombaire

- arthropathie périphérique

- atteinte rachidienne

- ostéoporose

Neurologiques :

- Sd du canal carpien : nous avons recherché une notion de

fourmillements, d’une douleur et un engourdissement dans les

doigts.

Manifestations en rapport avec le processus tumoral :

Syndrome endocrânien :

o Céphalées : leur nombre, leur fréquence, leur siège, leur caractère

(résistance aux traitements antalgiques habituels, signes

accompagnateurs (signes d’HTIC : vomissements, vertiges).

o Troubles visuels : baisse de l’acuité visuelle (BAV) pouvant aller

jusqu’à la cécité, hémianopsie bitemporale, dyschromatopsie rouge-

vert.

Syndrome endocrinien : Retentissement sur les différentes secrétions

hormonales antéhypophysaire (un ou plusieurs axes peuvent être

touchés) recherché à l’examen clinique et l’interrogatoire :

o Insuffisance corticotrope : notion de fatigabilité, pâleur, hypotension

artérielle.


9

o Insuffisance thyréotrope : bradycardie, frilosité, prise de poids,

asthénie, constipation.

o Insuffisance gonadotrope : asthénie sexuelle, troubles du cycle

menstruel.

o Hyperprolactinémie : galactorrhée, gynécomastie, diminution de la

libido, troubles du cycle menstruel

III- ELEMENTS PARACLINIQUES :

1- Attestant du diagnostic positif :

Biologiques: dosage de la GH, IGF1 et le test HGPO (hyperglycémie

provoquée orale) : Le diagnostic d'acromégalie doit avoir été

confirmé selon les critères de Giustina élaborés en 2000 qui doivent

remplir au moins une des conditions suivantes:

- Taux de GH plasmatique moyen supérieur à 2,5 ng/ml sur au moins

6 prélèvements horaires.

- Nadir du taux (taux le plus bas) de GH plasmatique lors d'une

Hyperglycémie Provoquée par voie Orale (HGPO : dosage de GH

toutes les 30 minutes après absorption de 75g de glucose)

supérieur à 1 ng/ml.

- Taux d'IGF-1 dépassant de plus de 2 écarts types le taux moyen de

la population de référence pour l'âge et le sexe [4].

Le bilan d’imagerie pour un diagnostic positif comprenant : une

radiographie du crâne centrée sur la selle turcique, une TDM et/ou IRM

hypophysaire.


10

2- Bilan de retentissement :

Le bilan de retentissement biologique incluant une GAJ, un ionogramme

sanguin, un bilan phosphocalcique ainsi que le bilan hormonal

explorant l’antéhypophyse [prolactine (PRL), TSH us, T4 libre, cortisol

(8h), FSH, LH, Testostérone, oestradiol, progestérone].

Le Bilan endocrânien comportant un fond d’œil (FO), un examen du

champ visuel et vision des couleurs.

Le bilan de retentissement radiologique :

- Une échocardiographie transthoracique (ETT) pour évaluer le

retentissement cardiaque.

- Une radiographie des coussinets plantaires (valeur normale

inférieure à 2,5 cm).

- Une colonoscopie à la recherche de polypes coliques.

- Une ostéodensitométrie (DMO) à la recherche d’une ostéoporose.

IV- Les moyens thérapeutiques proposés :

La chirurgie

La radiothérapie

Le traitement médical :

o Agonistes dopaminergiques : Bromocriptine®, Cabergoline®

o Analogues de somatostatine : Octréotide®, Lanreotide®

o Antagoniste de GH : Pegvisomant®


11

V- ETUDE IMMUNOHISTOCHIMIQUE :

Une étude immunohistochimique a été effectuée avec la méthode AEC

peroxydase et restauration antigénique à la chaleur.

VI- LE PROFIL EVOLUTIF DE LA MALADIE :

Taux de GH et d’IGF1 en fonction du suivi et des thérapeutiques

Suivi des complications

Pour les données manquantes, les patients ont été reconvoqués

afin de compléter les dossiers et d’évaluer l’efficacité des

traitements entrepris.

les données recueillies seront analysées et discutées pour

ensuite être comparées à la lumière des données de la littérature.

Les tableaux ci-dessous résument les données des observations

cliniques des patients. (cf. Tableau 1 → 10)


12

Tableau 1 : résumé de l’observation clinique 1 (cf. Fig. 1-2)

Nom & Prénom E.A

Age/Date de naissance 59 ans (29 octobre 1948)

Sexe Homme

Circonstances du diagnostic

-Constatation d’un Sd dysmorphique au cours d’une hospitalisation pour

hernie discale

- date du début des symptômes : pas de modifications constatées

- date du diagnostic : 1995

Manifestations

cliniques

Manif. en rapport avec le processus

tumoral

- Sd endocrânien :

- Céphalées : intenses ne cédant pas au traitement habituel.

- Troubles visuels : à type de baisse de l’acuité visuelle

-Sd endocrinien :

- asthénie physique + sexuelle

Manif. en rapport

avec

l’hypersécrétion

de

GH

Sd dysmorphique

-cranio-facial

nez élargi épaissi / épaté : oui

lèvres épaissies : oui

malocclusion dentaire / augmentation de l’espace interdentaire : oui

pommettes saillantes : oui

arcades sourcilières proéminentes : oui

rides au niveau du front/peau épaisse : oui

augmentation du périmètre crânien : oui

prognathisme : léger

-extrémités :

mains élargies et signe de la bague : oui

pieds élargis et changement de pointure : oui (44→47)

Viscère /

Splanchnomégalie

Macroglossie : oui

SMG : non

HMG : non

Cardiomégalie : oui (index cardiothoracique est de 15/30 cm → 0,5)

Goitre : goitre nodulaire (lobectomie en 2006)

Hypertrophie de la verge : non

Complications de

l’acromégalie

-Cardiovasculaires : HTA + myocardiopathie ischémique + hypokinésie

ventriculaire G

-Métaboliques : Diabète sucré

-Respiratoires : non

-Cutanées : non

-Osteoarticulaires + Neurologiques : canal lombaire étroit segmentaire

(L3/L5) (opéré 1996 : laminectomie L5 L4 et une partie de L3)

Autres manif. - hypersudation

Explorations

Paracliniques

Diagnostic +

Biologie

GH de base 50 µg/l (VN < 2 µg/l)

Test HGPO -

IGF1 1300 µg/l (VN : 90 - 260 µg/l)

Radio

Rx du crâne -

TDM hypophys.

20/10/95

-aspect très évocateur d’un macroadénome hypophysaire sans

envahissement

IRM hypophys. Non retrouvée

Rx coussinet

plantaire

- coussinet plantaire = 2,5 cm

Bilan de

retentissement

Biologie

Na+/K+ Non retrouvé

Ph/calcique Ph = 37 mg/l / Ca++ = 80 mg/l ↓

GAJ Non retrouvée


13

Explorations

paracliniques

Bilan de

retentissement

Biologie

Hormones

PRL = Normale (Nle) (Taux non retrouvés)

TSH = Nle FT4 = Nle FT3 = Nle (Taux non retrouvés)

Cortisol = Nle (Taux non retrouvés)

FSH = 4,2 mUI/ml (VN : 1,5 -12,4 mUI/ml)

LH = 1,9 mUI/ml (VN : 1,7 - 8,6 mUI/ml)

Testosterone = 1,99 ng/ml (VN : 2,8 - 8 ng/ml)

Radios et

autres

examens

Colonoscopie - normale

F.O

28/12/99

- Examen ophtalmologique normal

Champ visuel Non retrouvé

ETT

(2003)

- hypertrophie ventriculaire gauche concentrique

- hypokinésie septale

- insuffisance aortique + insuffisance mitrale minime

- trouble de la relaxation du ventricule gauche

→ coronarographie normale

Traitement

Chirurgie Radiothérapie Traitement médical

- 05/01/96 hypophysectomie par

voie trans-rhino-septale

- Décembre 1998 : Adénomectomie

par voie transsphénoidale

- Début d’irradiation le 28/02/96

- dose totale 55,8 gray

- Janvier 1997 : Bromocriptine

(PARLODEL®)

5 mg/j pendant 01 an

Etude

immunohistochimique

Non faite

Evolution - Bilan post-opératoire 11/06/96 :

* bilan hormonal : GH entre 65 et 100 µg/l (VN < 2 µg/l) le reste des axes endocrinien est normal.

* un mois après la Radiothérapie : GH = 46 ng/ml (VN < 2 µg/l) / Testostérone = 2 ng/ml (VN : 2,8 - 8 ng/ml)

* Diabète → GAJ entre 1 et 1,8 g/l (patient s/s sulfamides)

* HTA(patient s/s MODURETIC® 1cp/j)

* IRM du 07/96 :

+ Adénome kystique à développement intrasellaire avec envahissement de la loge caverneuse gauche.

+ macroadénome de 21/21 mm avec envahissement latéral et infrasellaire

- pas d’amélioration après le traitement médical (bromocriptine) (01/97) :

* TDM 06/06/97 : macroadénome de 16/04 mm avec envahissement latéral.

* IRM 11/98 : macroadénome hypophysaire intra sellaire occupant la partie inférieure de la loge hypophysaire.

* Echec du traitement médical → chirurgie

+ Bilan topographique avant reprise chirurgicale IRM 1998 :

- stigmates de la voie sphénoïdale

- épaississement muqueux du sinus sphénoïdal avec effondrement de la partie antéro-inférieure du sinus.

- rupture du plancher sellaire sur son bord latéral

- à sa partie antérieure clinoïde post verticalisée.

- Bilan post-opératoire 14/04/99 :

* persistance d’un taux de GH à 25 ng/ml (VN < 2 µg/l)

* IRM = résidus tumoraux sous forme d’un gros nodule de 2 cm

* Cycle GH plasmatique: 1999 - 8H = 8,30 µg/l 09/02/04 - 8H = 8,30 µg/l 25/10/04 - 8H = 8,90 µg/l

- 10H = 9,70 µg/l - 11H = 3,90 µg/l - 11H = 5,50 µg/l

- 14H = 4,70 µg/l - 14H = 2,80 µg/l

- 17H = 4,80 µg/l

- 30/01/2008 : GH= 3,08 µg/l (VN < 2 µg/l)

- IGF1 : non faite


14

Figure 1. Mains typiques d’un acromégale

Figure 2. Macroglossie


15


Nom & Prénom L.A

Age/Date de naissance 38 ans (1969)

Sexe Homme

Circonstances du diagnostic - Sd dysmorphique découvert par un médecin de façon fortuite

- date du début des symptômes : 1998

- date du diagnostic : 04/06

Manifestations

cliniques


tumoral

- Sd endocrânien

- Céphalées : intermittentes frontales calmées par les

antalgiques.

- Troubles visuels : mouches volantes

-Sd endocrinien :

- asthénie sexuelle

- pas de galactorrhée ni de gynécomastie

Manif. en rapport

avec


de

GH

Sd dysmorphique

-cranio-facial



malocclusion dentaire / augmentation de l’espace

interdentaire : oui






-extrémités :



Viscère /

Splanchnomégalie

Macroglossie : oui

SMG : non

HMG : non

Cardiomégalie : non (index CT = 16/40 cm → 0,4)

Goitre : non


Complications de l’acromégalie

-Cardiovasculaires : non (TA= 12/07 mmHg)

-Métaboliques : non

-Respiratoires : non

-Cutanées : non

-Osteoarticulaires : arthropathie périphérique au niveau des

doigts

-Neurologiques : non



16

Explorations

Paracliniques

Diagnostic +

Biologie

GH de base

(28/02/06)

15,6 µg/l (VN < 2 µg/l)

IGF1 Non faite

Test HGPO Non fait

Radiologie

Rx du crâne Non faite

TDM hypophys. Non faite

IRM hypophys

(09/06/06)

- processus tissulaire mesurant 55mm de hauteur / 55mm de

largeur

- aspect en faveur d’un macroadénome hypophysaire avec

extension locale

Rx coussinet

plant.

Non faite

Bilan de

retentissement

Biologie

Na+/K+ Na+= 138 mmol/l / K+ = 3,57 mmol/l

Ph/calcique

(25/04/06)

- Ph = 47mg/l ↑ / Ca++ = 99 mg/l

GAJ / HbA1c

(14/03/06)

1,03 g/l / 5,8%

Bilan hormonal

complémentaire

(25/04/06)

- PRL = 10 000 µUI/ml ↑↑↑ (VN : 86 - 390 µUI/ml)

- TSH Us = 0,95 µUI/ml (VN : 0,27 – 4,20 µUI/ml)

- FT4 = 12,9 pmol/l (VN : 12 – 22 pmol/l)

- FT3 = 5,2 pmol/l (VN : 2,80 – 7,10 pmol/l)

- Cortisol (8h) = 503,9 nmol/l (VN : 171 – 536 nmol/l)

- FSH = 4,3 mUI/ml (VN : 1,5-12,4 mUI/ml)

- Testostérone = 1,36 ng/ml ↓ (VN : 2,8 - 8 ng/ml)

Radios et

autres

examens

Colonoscopie - refus du patient

F.O Non fait

Champ visuel - champ visuel altéré : quadrianopsie bi-temporale.

ETT - normal

Traitement


Patient opéré le 18/10/06 : adénomectomie par voie

transsphenoidale (transnarinaire droite)

-Extemporanée : Tumeur sellaire : adénome

hypophysaire

- - SOMATULINE® LP 120 : 1inj/mois

(depuis 16/03/2007)

- DOSTINEX® 2cp/semaine (en première

intention)

Etude

immunohistochimique

- Adénome hypophysaire plurisecrétant

- marquage des cellules tumorales avec les anticorps GH, prolactine et ACTH.

Evolution

- bilan post-opératoire :

* 19/10/06 : GAJ = 1,28 g/l (J1) ↑ = 1,31 g/l (J2) ↑ = 1,25g/l (J3) ↑

* 20/10/06 : IRM hypophysaire : remaniement hémorragique de la région opératoire.

26/10/07 20/11/06 27/07/07

* PRL = 1491 µUI/ml ↑ = 342 µUI/ml = 318 µUI/ml (VN : 86 - 390 µUI/ml)

* TSH Us = 1,1 µUI/ml Normal (VN : 0,27 – 4,20 µUI/ml)

* FT4 = 14,64 pmol/l Normal (VN : 12 – 22 pmol/l)

* FT3 = 4,81 pmol/l Normal (VN : 2,80 – 7,10 pmol/l)

* Cortisol (8H) = 478,4 nmol/l Normal (VN : 171 – 536 nmol/l)

* Cortisol (16H) = 231,8 nmol/l (VN : 64 - 340 nmol/l)

* Testosterone = 0,968 ng/ml ↓ = 0,9 ng/ml ↓ (VN : 2,8 - 8 ng/ml)

* 30/01/2008 : GH = 0,31 µg/l (VN < 2 µg/l)

* IGF1 : non faite


17

Figure 3. TDM sellaire en coupe sagittale en fenêtre osseuse montrant les remaniements osseux de la selle turcique

Figure 4. IRM sellaire en séquence T1 sans produit de contraste en coupe sagittale. Montrant un adénome hypophysaire avec extension vers le clivus.


18

Figure 5.

Figure 6.

Figure 5-6. IRM sellaire en séquence T1 après injection intraveineuse de gadolinium en coupe coronale (Fig. 6) et en coupe sagittale (Fig. 7) montrant une prise de contraste homogène et intense.

Noter la compression de la carotide gauche (Fig.6).


19

Figure 7. IRM sellaire en séquence T2 en coupe coronale montrant un adénome hypophysaire géant envahissant les sinus caverneux et le lobe temporal gauche.

Figure 8. Coloration HE (Hématéine-Eosine). Grossissement (G) x 40: Prolifération tumorale d’architecture endocrinoïde faite d’amas compacts de cellules cytoplasmiques éosinophiles finement granuleux, parfois clairs, dépourvus d’atypies cytonucléaires.


20

Figure 9-1. GH (Gx40) Figure 9-2. Prolactine (Gx40)

Figure 9-3. FSH (Gx40) Figure 9-4. LH (Gx40)

Figure 9-5. ACTH (Gx40)

Figure 9 (1-5). L’étude immuohistochimique montre un marquage des cellules tumorales avec les anticorps anti GH, anti prolactine et anti ACTH. Les anticorps anti FSH et anti LH ne sont pas exprimés.


21


Nom & Prénom C.A


Sexe Homme


- découverte fortuite de l’acromégalie suite à un diabète mal équilibré


- date du diagnostic : 06/2003

Manifestations

cliniques


tumoral

- Sd endocrânien

- Céphalées : minimes.

- Troubles visuels : baisse de l’acuité visuelle / brouillard devant les yeux

-Sd endocrinien :

- asthénie physique et sexuelle

- pas de galactorrhée ni de gynécomastie

Manif. en rapport

avec


de

GH

Sd dysmorphique

-cranio-facial



malocclusion dentaire / augmentation de l’espace interdentaire : non






-extrémités :



Viscère /

Splanchnomégalie

Macroglossie : oui

SMG/ HMG : non

Cardiomégalie : oui (index CT =20/38 cm → 50%)

Goitre : nodule du lobe thyroïdien droit


Complications de

l’acromégalie

-Cardiovasculaires : HTA s/s trithérapie (TA= 12/08 mmHg)

-Métaboliques : Diabète NID 1988 → 2003 s/s sulfamides

-Respiratoires : Apnée du sommeil (somnolence diurne + ronflements

nocturnes)

-Cutanées/ Osteoarticulaires/ Neurologiques : non

Autres manif.

- cécité du a une décollement de rétine

- hypersudation

Explorations

Paracliniques

Diagnostic +

Biologie

GH de base 6 µg/l (VN < 2 µg/l)

Test HGPO Non fait

IGF1 Non faite

Radiologie

Rx du crâne

(Selle turcique)

- Agrandissement de la selle turcique

- Aspect irrégulier du plancher sellaire

TDM hypophys. Non retrouvée

IRM hypophys. Non retrouvée

Rx coussinet

plant.

Non faite

Bilan de

retentissement

Biologie

Na+/K+ Na+= 134,3 mmol/l / K+ = 5,42 mmol/l ↑

Ph/calcique Ph = 46mg/l / Ca++ = 95 mg/l

GAJ 1,26 g/l ↑


22

Explorations

paracliniques

Bilan de

retentissement

Biologie

Bilan hormonal

complémentaire

post-opératoire

(01/11/05)

PRL = 9663 µUI/ml ↑ (VN : 86 - 390 µUI/ml)

TSH = 0,63 µUI/ml (VN : 0,27 – 4,20 µUI/ml)

FT4 = 11,22 pmol/l (VN : 12 – 22 pmol/l)

FT3 = 2,83 pmol/l (VN : 2,80 – 7,10 pmol/l)

Cortisol (8H) = 453 nmol/l (VN : 171 – 536 nmol/l)

FSH = 5,94 mUI/ml (VN : 1,5-12,4 mUI/ml)

LH = 5,31 mUI/ml (VN : 1,7- 8,6 mUI/ml)

Testosterone = 0,296 ng/ml ↓ (VN : 2,8 - 8 ng/ml)

Radios et

autres

examens

Colonoscopie - normale

F.O - DDR total bilat + cataracte sous capsulaire (OG)

- Hémorragie en tache du pole post (OD)

Champ visuel Non fait

ETT

- aspect de cardiopathie d’origine hypertensive, sans signe

d’obstruction mitral.

- calcification de l’anneau mitral.

Traitement


- Opéré le 29/10/03 : adénomectomie

par voie basse transsphénoidale

- début 06/12/05

- 28 séances

- dose totale = 56 gray

- début Décembre 2005

- SOMATULINE LP 60 mg® 1inj IM

profonde / mois

- DOSTINEX® 0,5mg 2cp/semaine

Etude

immunohistochimique

- Adénome hypophysaire plurisecrétant.

- marquage diffus et franc des cellules tumorales avec les anticorps anti prolactine et anti ACTH.

- marquage positif mais moins intense avec l’anticorps anti GH.

- les anticorps anti FSH et anti LH ne sont pas exprimés.

Evolution

- En post-opératoire :

* persistance du Sd dysmorphique

* installation d’HTA → Rxttt + ttt médical

- Après radiothérapie + traitement médical :

* IRM hypophysaire 14/06/06

+ Comparé au scanner du 11/05 (non trouvé) : pas de modification du Sd tumoral sellaire

+ Comblement du sinus sphénoïdal par un matériel de signal tissulaire hétérogène avec rehaussement manifeste de

la composante intra et para sellaire sans extension supra sellaire ni compression des voies optiques.

+ Décollement de rétine bilatéral + mastoïdite bilatérale

* 16/08/06 GH = 0,8 µg/l (VN < 2 µg/l)

* IGF1 : non faite

* TA = 12/08 mmHg (patient s/s trithérapie: Amlodipine 5mg/Enalapril 20mg/Indapamide)

* Diabète déséquilibré (HbAc = 10%) compliqué d’une neuropathie.


23

Figure 10. Coloration HE (Hématéine-Eosine). Gx40: Prolifération tumorale d’architecture endocrinoïde faite d’amas compacts de cellules cytoplasmiques éosinophiles finement granuleux, parfois clairs, dépourvus d’atypies cytonucléaires.


Figure 11-3. FSH (Gx40) Figure 11-4. LH (Gx40)

Figure 11 (1-4). L’étude immuohistochimique montre un marquage diffus et franc des cellules tumorales avec l’anticorps anti prolactine. Le marquage est positif mais moins intense avec l’anticorps anti GH. Les anticorps anti FSH et anti LH ne sont pas exprimés.


24


Nom & Prénom H.Z


Sexe Femme


- suspicion d’acromégalie (Sd dysmorphique) suite a une consultation

pour arthropathie des mains



Manifestations

cliniques


tumoral

- Sd endocrânien

- Céphalées : occipito-frontales rebelles.

- Troubles visuels : Baisse de l’acuité visuelle (BAV)

-Sd endocrinien :

- trouble du cycle menstruel

Manif. en rapport

avec


de

GH

Sd dysmorphique

-cranio-facial







augmentation du périmètre crânien : non


-extrémités :



Viscère /

Splanchnomégalie

Macroglossie : oui

SMG : non

HMG : non

Cardiomégalie : non (index CT = 15/36 cm → 0,41)

Goitre : non

Hypertrophie du clitoris: non

Complications de

l’acromégalie

-Cardiovasculaires : non (TA= 12/07 mmHg)

-Métaboliques : non

-Respiratoires : non (polysomnographe normal, index apnée - hypopnée

est de 1,4 (VN <10))

-Cutanées : non

-Osteoarticulaires : arthralgie des mains.


Autres manif. -hypersudation

Explorations

Paracliniques

Diagnostic +

Biologie

GH de base

(22/10/03)

234,8 µg/l (VN < 2 µg/l)

IGF1 1143 µg/l (VN= 92 - 308 µg/l)

Test HGPO Non fait

Radiologie

Rx du crâne

(Selle turcique)

- ballonisation de la selle turcique

- épaississement et densification de la voûte

IRM hypophys. - processus intrasellaire ovalaire, iso en T1 hypo en T2

- extension supra et latérosellaire droit jusqu’à la loge caverneuse

englobant partiellement la carotide externe mais restant perméable

- lyse du dorsum sellaire

- aspect évocateur d’un macroadénome hypophysaire à

développement latero et supra sellaire

Rx coussinet

plantaire. Non faite


25

Explorations

paracliniques

Bilan de

Retentissement

Bilan post

opératoire

(27/11/06)

Biologie

Na+/K+ Na+= 139 mmol/l / K+ = 4,62 mmol/l ↑

Ph/calcique Ph = 50 mg/l / Ca++ = 86 mg/l

GAJ 0,98 g/l HbA1c non retrouvée

Bilan hormonal

complémentaire

PRL = 134,7 µUI/ml (VN : 86 - 390 µUI/ml)

TSH = 0,842 µUI/ml (VN : 0,27 – 4,20 µUI/ml)

FT4 = 10,78 pmol/l ↓ (VN : 12 – 22 pmol/l)

FT3 = 5,52 pmol/l (VN : 2,80 – 7,10 pmol/l)

Cortisol (8H) = 90,12 nmol/l (VN : 171 – 536 nmol/l)

E2 = 192,5 pg/ml (VN : 24-195 pg/ml)

progesterone = 0,442 ng/ml (VN : 0,2-1,5 ng/ml)

Radios et

autres

examens

Colonoscopie - Absence de polypes jusqu’au niveau du colon transverse

F.O - normal

Champ visuel - droit : normal

- gauche : léger déficit en nasal inférieur

Traitement


- opérée le 24/10/03 par voie

transsphenoidale (transnarinaire)

- radiothérapie (28 séances) en

2008 (dose totale 50 Gy)

- SOMATULINE LP 60 mg® 1inj IM

profonde / 21 jours

- actuellement le patient est sous

SOMATULINE LP 90® 1inj/mois

Etude

immunohistochimique

- Adénome hypophysaire plurisecrétant.

- marquage franc et intense des cellules tumorales avec les anticorps anti GH et anti ACTH.

- les autres anticorps prolactine, FSH et LH ne sont pas exprimés

Evolution

- évolution post-opératoire :

* cliniquement 2004 : céphalées occipitales

* 10/06/04 GH = 31,8 ng/ml (VN < 2 µg/l)

* IGF1 non faite

* IRM hypophysaire date non retrouvée (en comparaison avec l’IRM réalisée le 08/08/03) :

- une réduction de la taille de l’adénome sellaire et supra sellaire, mesurant 2,2cm de grand axe sagittal contre 2,8

cm sur l’ancienne IRM

- extension du processus au niveau du sinus caverneux droit

- comblement des sinus sphénoïdaux

- par ailleurs, absence d’anomalie du signal du parenchyme cérébrale

* 07/12/06 GH = 45,7 ng/ml (VN < 2 µg/l)

- bilan après traitement médical :

* 31/10/07 IRM hypophysaire : processus tumoral tissulaire intrasellaire mesurant 1,5 cm

* 16/01/08 GH= 0,4 ng/ml (VN < 2 µg/l)

* IGF1 non faite


26

Figure 12. Ecartement dentaire



27


Figure 14-3. ACTH (Gx40) Figure 14-4. FSH (Gx40)

Figure 14-5. LH (Gx40)

Figure 14 (1-5). L’étude immuohistochimique montre un marquage franc et intense des cellules tumorales avec les anticorps anti GH et anti ACTH. Les autres anticorps prolactine, FSH et LH ne sont pas exprimés.


28


Nom & Prénom L.A


Sexe Homme

Circonstances du diagnostic - suspicion d’acromégalie (Sd dysmorphique) suite a une

consultation pour céphalées



Manifestations

cliniques


tumoral

- Sd endocrânien

- Céphalées : intermittentes

- Troubles visuels : brouillard/mouches volantes

-Sd endocrinien :

- asthénie physique

Manif. en rapport

avec

l’hypersécrétion de

GH

Sd dysmorphique -cranio-facial



malocclusion dentaire / augmentation de l’espace

interdentaire : oui





prognathisme : oui

-extrémités :


pieds élargis et changement de pointure : oui (41 → 44)

Viscère /

Splanchnomégalie

Macroglossie : oui

SMG : non

HMG : non

Cardiomégalie : non Rx thoracique normale

Goitre : non


Complications de l’acromégalie -Cardiovasculaires : non (TA= 12/08 mmHg)

-Métaboliques : Diabète NID (2002) s/s GLUCOPHAGE

arrêté le 12/03

-Respiratoires : Apnée du sommeil (somnolence diurne +

ronflements nocturnes)

-Cutanées : non

-Osteoarticulaires : non



Explorations

Paracliniques

Diagnostic +

Biologie

GH de base 25 ,59 µg/l (VN < 2 µg/l)

IGF1 Non faite

Test HGPO Non fait

Radiologie

Rx du crâne

(Selle turcique)

- élargissement avec lyse du plancher osseux de la

selle turcique

IRM hypophys

15/08/2002

- macroadénome hypophysaire à développement

supra et intra sellaire mesurant 3,5cm de hauteur,

soulevant et écrasant le chiasma

- latéralement le processus vient au contact des

carotides internes (<180°) sans les englober

Rx coussinet plant. Non faite



29

Explorations

paracliniques

Bilan de

retentissement

Bilan de

retentissement

Biologie

Biologie

Ph/calcique Ph = 44 mg/l / Ca++ = 94 mg/l

GAJ 2,40 g/l HbA1c non retrouvée

Bilan hormonal

complémentaire

- PRL =24,57 µUI/ml ↓ (VN : 86 - 390 µUI/ml)

- TSH Us = 0,12 µUI/ml ↓ (VN : 0,27 – 4,20

µUI/ml)

- FT4 = 8,82 pmol/l ↓ (VN : 12 – 22 pmol/l)

- FT3 = 2,95 pmol/l (VN : 2,80 – 7,10 pmol/l)

- Cortisol (8H) = 89,16 nmol/l ↓ (VN : 171 – 536

nmol/l)

- FSH =2,16 mUI/ml (VN : 1,5-12,4 mUI/ml)

- LH = 0,759 mUI/ml ↓ (VN : 1,7- 8,6 mUI/ml)

Radios et autres

examens

Colonoscopie Non faite

F.O -20/05/04 - papille d’aspect normal, le reste du pole

post est normal

Champ visuel Non fait

ETT

- ventricule gauche dilaté à la limite supérieur de la

normale

- IM / IA / IT minime

- OG non dilatée

Traitement


-patient opéré à 2 reprises pour adénome

hypophysaire :

* 08/10/02 par voie transsphénoidale

* 24/12/03 par voie transsphénoidale

-faite en 2004 mais pas de

documentation

-SOMATULINE LP 60® 1inj/mois

- actuellement le patient est sous

SOMATULINE LP 120® 1inj/mois

-depuis le 04/2004 :

* LEVOTHYROX 50® ½ cp/j

* Hydrocortisone® 20 mg matin / 10

mg (16h)

* PARLODEL® 2,5 ½ cp le soir

Etude

immunohistochimique

- Adénome hypophysaire plurisecrétant

- marquage franc et intense des cellules tumorales avec l’anticorps anti GH.

- marquage positif mais moins intense avec les anticorps anti ACTH, FSH et LH.

- l’anticorps anti prolactine n’est pas exprimé.

Evolution

- bilan post-opératoire :

* GH : 12/05/04 → 24 ng/ml / 05/10/07 → 23,4 ng/ml (VN < 2 µg/l)

29/04/04 11/05/04 15/04/05 15/10/07

* PRL = 81,69 µUI/ml ↓ = 107 µUI/ml = 71,89 µUI/ml (VN : 86–390 µUI/ml)

* TSH Us = 0,414 µUI/ml = 0,839 µUI/ml = 0,870 µUI/ml (VN : 0,27 – 4,20µUI/ml)

* FT4 = 11,64 pmol/l = 14,93 pmol/l = 14,92 pmol/l (VN : 12 – 22 pmol/l)

* FT3 = 4,61 pmol/l = 7,37 pmol/l ↑ = 7 pmol/l (VN : 2,80 – 7,10 pmol/l)

* Cortisol (8H) = 48,49 nmol/l ↓ =246,2 nmol/l = 154,1 nmol/l ↓ (VN : 171 – 536 nmol/l)

* FSH = 2,75mUI/ml ↓ = 9,68 mUI/ml (VN : 1,5-12,4 mUI/ml)

* LH = 1,39 ng/ml = 8,47 ng/ml = 1,84 ng/ml (VN : 1,7- 8,6 mUI/ml)

* Testosterone = 1,98 ng/ml = 2,9 ng/ml = 2 ng/ml (VN : 2,8 - 8 ng/ml)

* GAJ = 1,28 g/l 12/04/04 (4mois après arrêt du GLUCOPHAGE®) → 15/10/2007 GAJ = 1,25 g/l (HbA1c non retrouvée)

* Taux actuel de GH = 8,5 ng/ml (VN < 2 µg/l)

* IGF1 non faite


30

25,5934

55

24

70

23,4

8,50

10

20

30

40

50

60

70

80

Au

Dignostic

26/12/2002 20/06/2003 12/05/2004 10/05/2005 05/10/2007 01/02/2008

(µg

/l)

Taux de GH plasmatique

Evolution du taux de GH plasmatique au cours du suivi

Figure15. Avant Figure 16. Après


31





Figure 18 (1-5). L’étude immuohistochimique montre un marquage franc et intense des cellules tumorales avec l’anticorps anti GH. Le marquage est positif mais moins intense avec les anticorps anti ACTH, FSH et LH. L’anticorps anti prolactine n’est pas exprimé.


32


Nom & Prénom N.A

Age/Date de naissance 58 ans

Sexe Homme


- suspicion d’acromégalie (Sd dysmorphique) suite à un diabète ne

répondant pas à l’insuline 2UI/Kg

- date du début des symptômes : pas de modifications constatées

- date du diagnostic : septembre 2007

Manifestations

cliniques


tumoral

- Sd endocrânien

- Céphalées : intermittentes

- Troubles visuels : non

-Sd endocrinien :

- asthénie sexuelle

Manif. en rapport

avec


de

GH

Sd dysmorphique

-cranio-facial









-extrémités :


pieds élargis et changement de pointure : oui

Viscère /

Splanchnomégalie

Macroglossie : oui

SMG : non

HMG : non

Cardiomégalie : non

Goitre : non


Complications de

l’acromégalie

Cardiovasculaires : non (TA = 12/08 mmHq)

Métaboliques : Diabète sucré secondaire

Respiratoires : non

Cutanées : non

Osteoarticulaires + Neurologiques : hernie discale (opéré le 08/2007)


Explorations

Paracliniques

Diagnostic +

Biologie

GH de base 9,8 µg/l (VN < 2 µg/l)

IGF1 (21/09/07) 846 µg/l (VN : 90 -260 µg/l)

Test HGPO Non fait

Radiologie

Rx du crâne

(Selle turcique)

- selle turcique ballonnée

- surélévation des apophyses clinoïde

TDM hypophys. Non faite

IRM hypophys - processus tissulaire intrasellaire mesurant 10 mm de grand axe

et envahissant le sinus caverneux à gauche

Rx coussinet

plant. - coussinet plantaire 3cm

Bilan de

retentissement

Biologie


Ph/calcique Non retrouvé

GAJ 2,92 g/l HbA1c : 10,7%


33

Explorations

paracliniques

Bilan de

retentissement

Biologie

Bilan hormonal

complémentaire

- PRL = normale (Taux non retrouvé)

- TSH Us = 2,07 µUI/ml (VN : 0,27 – 4,20 µUI/ml)

- FT4 = 16,25 pmol/l (VN : 12 – 22 pmol/l)

- FT3 = 4,42 pmol/l (VN : 2,80 – 7,10 pmol/l)

- Cortisol (8H) = 519,5 nmol/l (VN : 171 – 536 nmol/l)

- FSH =2,18 mUI/ml (VN : 1,5- 12,4 mUI/ml)

- LH = 1,46 mUI/ml ↓ (VN : 1,7- 8,6 mUI/ml)

- Testosterone = 1,59 ng/ml ↓ (VN : 2,8 - 8 ng/ml)

Radios et

autres

examens

Colonoscopie - Refus du patient

F.O - pas de lésion visible de rétinopathie diabétique

- le reste est normal

Champ visuel - normal

ETT

(24/09/07)

- hypertrophie ventriculaire gauche concentrique

- fraction d’éjection VG conservée

- calcification des sigmoïdes aortiques

- pas d’accélération du flux aortique

Traitement


-17/10/07 adénoméctomie par voie

transnarinaire.

- - En préopératoire : SANDOSTATINE ®

3x/j pendant 3 semaines

Etude

immunohistochimique

- Adénome hypophysaire secrétant.

- Expression franche et intense des cellules tumorales avec l’anticorps anti GH.

- De rares cellules expriment les anticorps anti ACTH et anti prolactine.

- Les autres anticorps utilisés (FSH, LH) ne sont pas exprimés.

Evolution

- 26/11/07

* GH = 3,9 µg/l (VN < 2 µg/l)

* TSH Us = 2,49 µUI/ml (VN : 0,27 – 4,20 µUI/ml)

* FT4 = 14,8 pmol/l (VN : 12 – 22 pmol/l) FT3 = 4,6 pmol/l (VN : 2,80 – 7,10 pmol/l)

* FSH =2,4 mUI/ml (VN : 1,5- 12,4 mUI/ml) LH = 1,6 mUI/ml (VN : 1,7- 8,6 mUI/ml)

* Testosterone = 2,12 ng/ml ↓ (VN : 2,8 - 8 ng/ml)

Figure 19. Fluoroscopie (per-opératoire) de profil montrant le spéculum en place et le curetage intra sellaire de l’adénome hypophysaire.


34





Figure 21 (1-5). L’étude immuohistochimique montre une expression franche et intense des cellules tumorales avec l’anticorps anti GH. De rares cellules expriment les anticorps anti ACTH et anti prolactine. Les autres anticorps anti FSH et anti LH ne sont pas exprimés.


35

Résultats


36

A. SEXE ET AGE

A-1 Sexe

Notre série comporte 6 malades dont une femme et 5 hommes, soit un

sexe ratio de 1/5 (cf. Figure 22).

Répartition des cas selon le sexe

FEMME

16,7%

HOMMES

83,3%

Femme

Homme

Figure 22 : Répartition des cas selon le sexe

A-2 Age au diagnostic

L’age moyen au moment du diagnostic est de 46 ans, avec des extrêmes

allant de 35 ans à 59 ans. Parmi ces 6 malades, 3 sont âgés plus de 40 ans

(cf. figure 23).

0

1

2

3

4

0 à 15 ans 15 à 40 ans 40 ans et +

Figure 23 : Répartition des cas selon l’age


37

B. CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC :

Les circonstances de diagnostic étaient une découverte suite à une

complication liée à la maladie causale (2 cas de diabète mal équilibré,

céphalées, arthropathie des mains et hernie discale) dans 83,3% des cas soit

5 cas, une découverte fortuite par un médecin endocrinologue dans 16,7 %

des cas soit 1cas. (cf. Figure 24).

Circonstances de découverte

Complication liée à la

maladie causale 83,3%

Découverte fortuite

16,7%

Symptômes remarqués

par le patient ou

l'entourage 0%0

1

2

3

4

5

6

Complication liée à la

maladie causale

Découverte fortuite

Symptômes remarqués par

le patient ou l'entourage

Figure 24 : Répartition des cas selon les circonstances de découverte


38

C. LA CLINIQUE :

Les manifestations cliniques sont dominées par le syndrome dysmorphique qui se

caractérise par une hypertrophie acquise du visage et des extrémités. Cela est présent

chez tous les patients; soit 100 % des cas.

Concernant la splanchnomégalie, on remarque que tous les patients présentent

une macroglossie (100%). 2 patients présentent un goitre (33,3%) et 2 une

cardiomégalie (33,3%). Par contre il n’a pas été noté ni hépatomégalie, ni splénomégalie

ni hypertrophie des organes génitaux externes.

De plus, parmi les 6 dossiers étudiés, on remarque que 4 patients présentent une

complication métabolique secondaire à l’acromégalie sous forme d’un diabète sucré soit

66,7%. On note qu’une même proportion de patients ; soit 4 patients sur 6 (66,7%)

présente une complication ostéoarticulaire secondaire (arthropathie périphérique, canal

lombaire étroit et une hernie discale). On remarque aussi que 2 patients sur 6 (33,3%)

ont une somnolence diurne et un ronflement nocturne qui pourrait être en rapport avec

un syndrome d’apnée du sommeil. Les complications cardiovasculaires

(myocardiopathie ischémique et HTA) et neuromusculaires n’ont été constatées que

dans 2 cas sur 6 (33,3%). On note par ailleurs que l’hypersudation à été remarquée

chez tous les patients étudiés soit 100% des cas.

Concernant les manifestations en rapport avec le processus tumoral, à type de

céphalées et de troubles visuels, ces manifestations ont été constatées chez presque

tous nos patients (100%). Il est à remarquer que seul un patient ne présente pas de

trouble visuel, alors que les 5 autres ont soit une baisse de l’acuité visuelle ; soit une

perception de mouches volantes ou bien encore une sensation de brouillard devant les

yeux. Par ailleurs, on note que les 6 patients présentent des symptômes cliniques

probablement en rapport avec un retentissement sur les différentes secrétions

hormonales antéhypophysaires. En effet, 4 présentent une asthénie sexuelle, 3 une

asthénie physique et en ce qui concerne la seule patiente de l’étude, elle présente quant

à elle des troubles du cycle menstruel (cf. Tableau 9).


39

Tableau 9 : les manifestations cliniques retrouvées dans notre série

Manifestations Types n= %

Manif. En rapport avec une hypersécrétion de GH

Sd dysmorphique 6 100

Viscèromégalie/

Splanchnomégalie

- macroglossie 6 100

- Goitre 2 33,3

- Cardiomégalie 2 33,3

- HMG/SMG 0 0

- Hypertrophie des organes génitaux externes

0 0

Complications

Cardiovasculaires 2 33,3

Métaboliques 4 66,7

Respiratoires 2 33,3

Osteoarticulaires 4 66,7

Neuromusculaire 2 33,3

Cutanées 0 0

Autres manif. (hypersudation) 6 100

Manif. En rapport

avec le

processus tumoral

Syndrome endocrânien

Céphalées 6 100

Troubles visuels 5 83,3

Syndrome

endocrinien

Signes cliniques en rapport avec un retentissement sur les différentes secrétions hormonales antéhypophysaire

6 100


40

D- DONNEES PARACLINIQUES

D.1 Bilan biologique

Le tableau suivant (Tableau 10) présente les examens biologiques

réalisées et leurs résultats

Tableau 10 : les principaux examens biologiques réalisés et leurs résultats

Examen complémentaire n = Résultats

Attestant du diagnostic positif

Dosage de la GH 6 Taux de GH plasmatique de base est supérieur à 2 µg/l dans 100% des cas

Dosage de la IGF1 3 Taux d’IGF1 élevé dans les 3 cas.

Test HGPO 0 Aucun test HGPO n’a été réalisé

Bilan de retentissement

Bilan électrolytique

(Na+/K+) 5

- une hyperkaliémie est notée dans 2 cas soit 33,3% des cas.

- la natrémie est normale dans 100% des cas

Bilan phosphocalcique 5 - une hyperphosphorémie, ainsi qu’une hypocalcémie, est notée dans un seul cas soit 16,7% des cas

Glycémie à jeun (GAJ) 6

- 3 cas d’hyperglycémie supérieur à 1,1 g/l au début du diagnostic soit 50% des cas.

-1 cas d’hyperglycémie entre 1,1 et 1,8 g/l en post-opératoire soit 16,7% des cas.

Bilan hormonal

PRL 3 - une hyperprolactinémie dans 2 cas

- un taux de prolactine normal dans 1 cas

Bilan thyroïdien

4 - hypothyroïdie dans 1 cas soit 16,7%

Cortisol

(8h) 4

- cortisolémie basse dans un cas soit 16,7%

Bilan gonadotrope

4 - insuffisance gonadotrope chez 2 cas soit 33,3%


41

D.2 Bilan radiologique

Le tableau suivant (Tableau 11) présente les examens radiologiques

réalisées et leurs résultats

Tableau 11 : les principaux examens radiologiques réalisés et leurs résultats

Examen complémentaire n Résultats

Attestant du diagnostic positif

Radiographie du crâne centrée sur la selle turcique

4

- Ballonisation de la selle turcique dans 3 cas

- surélévation des apophyses clinoïdes dans 1 cas

- Aspect irrégulier du plancher sellaire dans 2 cas

TDM hypophysaire 1 - macroadénome hypophysaire

IRM hypophysaire 4

- macroadénome hypophysaire dans 100% des cas

- extension latero et supra sellaire dans 2 cas

- extension supra et intra sellaire dans 1 cas

- extension locale dans 1 cas

- envahissement le sinus caverneux dans 1 cas

une radiographie des coussinets plantaires

2 - coussinet plantaire 3cm dans 1 cas.

- coussinet plantaire = 2,5 cm dans 1 cas.

Bilan de retentissement

Bilan

endocrânien

Fond d’œil (FO)

5

- fond d’œil est normal dans 4 cas.

- fond d’œil est anormal dans 1 cas montrant :

- DDR total bilat + cataracte sous capsulaire (OG)

- Hémorragie en tache du pole post (OD)

un examen du champ visuel

3

- normal dans 1 cas

- Montre un léger déficit en nasal inférieur gauche dans 1 cas.

- quadrianopsie bi-temporale dans 1 cas.

Une échocardiographie transthoracique (ETT)

5

- normal dans 1 cas.

- anormal dans 4 cas montrant :

Une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique

Une colonoscopie 3 - Absence de polypes dans 100% des cas

Un polysomnographe 1 - Absence de syndrome d’apnée du sommeil :

- Index apnée - hypopnée est de 1,4 (VN <10)


42

E- TRAITEMENT ET EVOLUTION :

E.1 Traitement chirurgical :

Tous les patients ont bénéficié d’une intervention chirurgicale

La voie d’abord :

Une adénoméctomie a été réalisé chez les 06 patients soit 100% des

cas.

5 cas ont subi une intervention par voie transsphénoidale (3 cas par

voie transnarinaire)

un seul cas a bénéficié d’une hypophysectomie par voie trans-rhino-

septale.

2 patients ont été repris par la suite pour subir une deuxième intervention

chirurgicale par voie transsphénoidale.

Anatomopathologie :

Un seul examen extemporané a été réalisé et il s’agissait d’un adénome

hypophysaire

Une étude immunohistochimique a été réalisée chez 5 patients montrant

ce qui suit :

4 cas d’adénome hypophysaire plurisecrétant :

Adénome secrétant la GH, prolactine et ACTH dans 2 cas.

Adénome secrétant la GH, ACTH, FSH et LH dans 1 cas.

Adénome secrétant la GH et ACTH dans 1 cas.

1 cas d’adénome hypophysaire secrétant la GH.


43

Suivi :

Durée du suivi :

La durée moyenne du suivi est de 5 ans, avec des extrêmes allants de

1an à 13 ans.

A la dernière consultation :

50% des cas ont actuellement une GH de base normale

(< 2,5ng/ml)

50% des cas ont une GH élevée mais qui reste inférieure à 10ng/ml

3 patients ont réalisé une IRM post-opératoire montrant ce qui suit:

Un cas présente une réduction de la taille de l’adénome sellaire et

supra sellaire.

Un cas présente une persistance du Sd tumoral sellaire.

Un cas présente des résidus tumoraux sous forme d’un gros nodule

de 2cm.

Les indications :

L’indication chirurgicale s’est imposée d’emblée chez les 06 patients.

E.2 Radiothérapie :

Parmi les 6 patients, 4 ont bénéficié d’une radiothérapie post-opératoire

soit 66,7% des cas.

La dose moyenne était de 54 Gray.

E.3 Traitement médical :

Le tableau suivant (Tableau 12) présente les thérapeutiques proposées

et leurs résultats


44

Tableau 12 : tableau récapitulatif des thérapeutiques proposées, leurs principales indications, les

modalités thérapeutiques suivies et l’évolution

Traitement Indications Schéma thérapeutique Evolution

Agonistes dopaminergiques

1 cas : Pas d’amélioration après l’intervention chirurgicale

Bromocriptine (PARLODEL®) 5 mg/j pendant 01 an

Pas d’amélioration biologique

Analogues de somatostatine

4 cas : en post chirurgical

Lanreotide (SOMATULINE®) LP 60 mg 1inj IM profonde / mois

- favorable dans 75% des cas :

- dernier dosage de GH :

3 cas < 2ng/ml soit 75%

1 cas 2ng/ml soit 25%

1 cas : en préopératoire

Octréotide

(SANDOSTATINE®) 3x/j pendant 3 semaines

Favorable sur le plan métabolique avec une réduction des besoins en insuline de 2/3 de la dose initiale.

Antagoniste de GH

- - -

E.4 Evolution :

- 50% des patients ont une GH actuelle < 2µg/l, soit 3 patients sur 6.

- Aucun taux d’IGF1 n’a été réalisé.


45

Discussion


46

1. L’EPIDEMIOLOGIE :

L’acromégalie est une maladie rare sa prévalence varie entre 40 et 70

cas par million d’habitants. L'incidence annuelle de l'acromégalie est mal

connue car elle repose sur des études déjà anciennes. Dans la littérature, on

retrouve des chiffres se situant entre 3 à 4 cas par million d'habitants et par an

[5,6].

Au Maroc, en raison de l’absence d’un registre National, l’incidence de la

maladie n’est pas connue.

Du fait de son caractère insidieux, le diagnostic est souvent fait avec

beaucoup de retard (4 à 10 ans voire plus), avec une moyenne d’âge au

diagnostic de 40 ans. La maladie touche aussi bien les hommes que les

femmes [7].

En Belgique, la prévalence de cette maladie est d’environ 60 à 70 cas par

million d’habitants, soit 600 à 700 cas attendus. L’âge moyen au moment du

diagnostic se situe entre 40 et 50 ans, celui-ci étant au bout de dix ans

d’évolution au moins. [1]

Les quelques études épidémiologiques réalisées dans le passé

(1980/1988 [5,6]) présentaient les adénomes hypophysaires comme une

pathologie rare avec une prévalence de 190-280 cas/million d’habitants (1 :

3571 à 1 : 5263), soit 0,02 - 0,03%. Cependant, plusieurs études portant sur

des autopsies ou des examens IRM dans des populations non sélectionnées

ont suggéré que les adénomes hypophysaires sont plus fréquents qu’on ne le

pensait, affectant une personne sur six. Ces discordances ont motivé la

réalisation d’une étude épidémiologique précise rapportant dans une région

déterminée et une population exactement estimée le pourcentage de patients

présentant des adénomes hypophysaires par rapport à la population normale.


47

L’étude épidémiologique liégeoise retrouve 13,2% d’adénome à GH parmi 68

adénomes dans une cohorte de 71 972 habitants, soit approximativement 100

cas pour un million d’habitant, le double de la prévalence «classique » qui était

estimée à 36-69 cas pour un million des habitants [8].

L’âge moyen de nos patients (46 ans), au moment du diagnostic de

l’acromégalie, est comparable à celui des revues internationales. Il est à

remarquer que Holdaway a fait état, en 1999, d’un âge moyen de 44ans [9].

La prédominance dans notre petite série est masculine (un sexe ratio

d’une femme pour 5 hommes) alors que la tendance est plutôt féminine dans

la série des 115 patients de Ezzat en 1992 [10], qui retrouve cette tendance

ainsi que Bengtsson dans sa série de 166 patients en 1988 [6]. Ceci pourrait

s’expliquer par le mode de recrutement militaire, qui est essentiellement

masculin.

2. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

La sécrétion normale de la GH est régulée par une interaction complexe

de stimulation et d'inhibition hypothalamique sous l’influence respective de la

GHRH et la somatostatine (SST). Ces 2 hormones sont transportées de

l'hypothalamus à l'hypophyse antérieure où ils se lient aux récepteurs

membranaires spécifiques et activent une protéine spécifique appelée protéine

G. Dans le cas des récepteurs de la somatostatine (SSTR), il y a 5 sous-types

moléculaires distincts, dont 4 (SSRT de type 1, 2, 3 et 5) sont exprimés au

niveau des cellules somatotropes, qui sous l'influence de la GHRH et SST,

vont sécréter la GH d’une manière pulsatile, cette dernière va stimuler la

production d'IGF1 par le foie. Dans la circulation, le transport de l’IGF1 est

assuré par des protéines appelées IGFBPs (IGF-binding proteins) qui vont

prolonger la demi-vie de l'IGF1 et moduler sa réponse biologique. L’IGF1


48

circulante va inhiber la sécrétion de la GH, soit en agissant directement sur

l'hypophyse (feed-back négatif) ou indirectement en stimulant la libération

hypothalamique de la SST [11].

En 1999, un nouvel acteur de cette régulation, la ghréline, a été

découvert. C’est un peptide de 28 acides aminés qui représente le ligand

endogène du récepteur du sécrétagogue de GH (GHS), jusqu’alors récepteur

orphelin. La puissance de stimulation de la GH est analogue à celle de la

GHRH, alors que la ghréline n’affecte pas les autres hormones hypophysaires.

Les rôles de la ghréline produite dans l’estomac par des cellules endocrines

ou dans le noyau arqué de l’hypothalamus restent à étudier en physiologie et

dans les situations pathologiques comme l’acromégalie [8].

D’un autre côté, la GH agit aussi sur des sites tels que les os et les

muscles squelettiques, la graisse, les reins et l'ovaire afin d'induire la

production d'IGF1, qui agit localement comme un facteur de croissance [11].

3. PHYSIOPATHOLOGIE : [12, 13]

Les signes de l’acromégalie sont liés à l’existence d’une sécrétion

anormale d’hormone de croissance somatotrope (polypeptide de 191 acides

aminés très spécifique de l’espèce humaine) par des cellules hypophysaires.

L’utilisation expérimentale d’hormone de croissance humaine purifiée a permis

de mieux comprendre les troubles métaboliques de l’acromégalie. En effet, la

plupart des anomalies cliniques et biologiques sont reproductibles

expérimentalement par des injections répétées de STH qui déterminent :

Des modifications morphologiques :

Prolifération du cartilage sérié et maturation du cartilage

hypertrophique qui conduisent à une croissance en longueur.


49

Croissance en épaisseur du périoste. Cette action sur la croissance

osseuse explique la survenue de gigantisme avant la puberté, de

dysmorphies après soudure des cartilages de conjugaison.

Accroissement de la taille et du poids de tous les organes contenant

du tissu conjonctif, ce qui explique la mégasplanchnie. La STH agit

sur le myocarde en provoquant une hypertrophie des fibres

musculaires et du tissu collagène, affectant, du même coup, les

propriétés élastiques du myocarde.

Des perturbations biologiques :

Elévation du taux de la phosphorémie et de la calciurie. Ces

anomalies semblent être indépendantes de l’hormone

parathyroïdienne. Leur mécanisme semble relever de plusieurs

facteurs :

intestinale (absorption accrue de calcium) ;

rénale (réabsorption tubulaire majorée pour le phosphore,

diminuée pour le calcium) ;

osseuse (libération de collagène soluble lors du remodelage de

l’os, renouvellement accéléré du calcium).

Elévation de la glycémie. La glycorégulation des acromégales

dépend de l’équilibre entre les effets diabétogènes et insulinogènes

de l’hypersécrétion de la STH. Cette hormone, en effet, est

antagoniste de l’insuline au niveau des muscles et du tissu adipeux

et diminue la consommation de glucose par ces tissus. Par ailleurs,

elle entraîne un hyperinsulinisme en potentialisant la stimulation de

la sécrétion d’insuline par le glucose. La glycorégulation deviendrait

ainsi anormale quand la sécrétion d’insuline diminue.


50

Elévation des acides gras non estérifiés plasmatique libérés à partir

des triglycérides tissulaires.

Accroissement de la synthèse des protides (en particulier par

incorporation plus rapide des acides aminés dans la cellule et par

stimulation directe du mécanisme de la biosynthèse cellulaire).

Augmentation des besoins périphériques en oxygène, ce qui

entraîne une augmentation du débit cardiaque et une surcharge du

cœur.

Modifications hémodynamiques rénales : augmentation de la filtration

glomérulaire, majoration de la réabsorption tubulaire de divers ions

dont le sodium. Cette rétention sodée n’altère pas l’ionogramme ;

mais fréquemment responsable d’une augmentation des liquides

extracellulaires avec hypovolémie. Cette inflation hydrosodée a été

supposée jouer un rôle dans la survenue d’hypertension artérielle et

d’insuffisance cardiaque.

4. ETIOPATHOGENIE :

Le plus souvent, la cause de l’acromégalie est un adénome hypophysaire

à GH d’apparition sporadique. Une proportion de 1 à 3 % des adénomes à

GH appartiennent à la pathologie familiale héréditaire ou syndromique : la

néoplasie endocrinienne multiple NEM1 (hyperparathyroïdie primaire, tumeur

endocrine duodénopancréatique et adénome hypophysaire), NEM X, le

complexe de Carney, le syndrome de McCune-Albright (dysplasie fibreuse

polyostotique, taches cutanées café-au-lait, et puberté précoce) et le FIPA

(familial isolated pituitary adenomas). Faisons remarquer qu’il est rare qu’une

hypersécrétion tumorale hypothalamique ou périphérique de GHRH puisse

déterminer une hyperplasie voire une transformation adénomateuse des


51

cellules somatotropes [14]. Les carcinomes à GH sont très rares et seuls

quelques cas ont été décrits [11]. (cf. Tableau 13).

Tableau 13 : L’étiologie de l’acromégalie

Acromégalie sporadique Acromégalie familiale et

syndromique

Source hypophysaire de GH

Adénome hypophysaire à GH ou mixte GH/PRL/sous unité α/TSH

Carcinome à GH (très rare)

Source non hypophysaire de GH

Adénome ectopique

Tumeurs des îlots pancréatique, lymphome

Iatrogénique

Sécrétion excessive de GHRH

centrale (tumeurs hypothalamique)

périphérique (carcinoïde bronchique, tumeurs des îlots pancréatique, cancer pulmonaire à petite cellules, adénome surrénalien, cancer médullaire thyroïdien, phéochromocytome)

Le syndrome de McCune-Albright

La NEM1

La NEM X

Le complexe de Carney

Le FIPA

Acromégalie d’origine hypophysaire [7] :

Plus de 95% des acromégales ont un adénome hypophysaire sécrétant la

GH :

Il peut s’agir d’adénomes hypophysaires somatotropes purs (60%).

Certains de ces adénomes purement somatotropes contiennent

aussi la sous-unité alpha libre des glycoprotéines (colocalisée dans

les mêmes cellules, voire dans les mêmes granules de sécrétion que

la GH).


52

Il peut aussi s’agir d’adénomes mixtes sécrétant GH et prolactine

(PRL) ; mais il peut s’agir aussi de thyréostimuline (TSH) voire de

corticotrophine (ACTH).

Les carcinomes à GH sont exceptionnels. Ce n’est qu’en présence

de métastases à distance que l’on porte le diagnostic.

Adénomes somatotropes silencieux : adénomes somatotropes sans

sécrétion périphérique de GH et donc sans acromégalie clinique,

mais l’immunomarquage de la tumeur opérée (généralement à

l’occasion d’un syndrome tumoral) est positif pour la GH.

Acromégalie extrahypophysaire [7] :

L’acromégalie peut être en rapport avec une hypersécrétion de GHRH

eutopique, d’origine hypothalamique (gangliocytome, hamartome, choristome,

gliome…) ou plus souvent ectopique, périphérique (tumeur endocrine

pancréatique ou bronchique, de type carcinoïde) stimulant l’hypophyse

normale qu’elle hyperplasie, conduisant à une hypersécrétion secondaire de

GH.

Une hypersécrétion de GH a également été observée soit à partir d’un

adénome hypophysaire ectopique (sinus sphénoïdale, os temporal pétreux,

cavité nasopharyngée) soit, mais cela est exceptionnel, à partir d’une tumeur

périphérique (tumeur pancréatique de type insulaire ou lymphome).

Dans notre série, l’acromégalie est d’origine hypophysaire dans 100%

des cas, 66,7% des l’adénome sont mixtes (soit 4 cas sur 6).


53

Biologie moléculaire :

Les mutations activatrices du gène GNAS1 (connu également comme

l’oncogène gsp) situé sur le chromosome 20q13 ont été décrites dans les

tumeurs endocriniennes diverses (y compris certains adénomes hypophysaire

sporadiques) et dans le syndrome de McCune-Albright. GNAS1 code la sous-

unité Gsα d’une protéine G et les mutations activatrices faux-sens qui

substituent les résidus Arg201 ou Gly 227 dans la protéine, diminuent l’activité

GTPasique de la protéine G et déterminent une surproduction d’AMP cyclique.

Depuis 1989 [15], les mutations activatrices de GNAS1 ont été associées à

l’apparition d’environ 40% des somatotropinomes sporadiques [16],

indépendamment de l’ethnie. Il est possible que seul l’allèle maternel de

GNAS1 soit exprimé au niveau de l’hypophyse normale. Dans les adénomes

sporadiques à GH, les mutations de GNAS1 atteignent quasiment toujours

l’allèle maternel [17]. L’allèle paternel peut être exprimé dans les adénomes à

GH positifs ou négatifs pour une mutation de GNAS1, mais la relation possible

avec une progression tumorale n’est pas claire [7]. (cf. Tableau 14).


54

Tableau 14 : Anomalies génétiques décrites dans l’acromégalie (adapté selon Bekers A [18])

Acromégalie sporadique Anomalies génétiques

- mutations sporadiques activatrices du gène GNAS1/Gsα (40% des adénomes à GH)

- mutations du gène AIP/AIP (rare)

- surexpression de la PTTG

- surexpression de la cycline D1

- mutations de laGADD45G (promoteur de la methylation)

Acromégalie familiale et syndromique

Le syndrome de McCune-Albright

Le NEM1

Le NEM X

Le complexe de Carney

Le FIPA

- mosaïque du gène GNAS1/Gsα

- mutations germinales inactivatrices du gène MEN1/menine

- mutations germinales du gène CDKN1B/p27Kip

- mutations inactivatrices du gène PRKAR1A/sous unité Iα de la protéine kinase A dans 60% des cas

- mutations germinales des gènes AIP/AIP dans 15% des cas.

5. ANATOMOPATHOLOGIE: [19, 20]

Les adénomes somatotropes sont localisés préférentiellement dans les

ailerons latéraux [19]. Ce sont le plus souvent des macroadénomes ( 10

mm). Ils proviendraient d’une cellule souche pluripotente soumise au facteur

de transcription Pit 1, qui agit sur la différenciation des cellules à prolactine,

somatotrope et thyréotrope. La dernière classification de l’OMS [21] distingue

les sous-types suivants :

- L’adénome pur riche en grains (densely granulated)

- L’adénome pur pauvre en grains (sparcely granulated)

- L’adénome mixte somatoprolactinique


55

- L’adénome mammosomatotrope

- L’adénome à cellule souche acidophile

- Les adénomes plurihormonaux

La taille des adénomes somatotropes semble inversement corrélée à

l’âge du patient, les auteurs d’une série anatomopathologique de 185

adénomes somatotropes ont observé une taille d’adénome inférieure mais

aussi un moindre pourcentage de cellules immunoréactives à la GH et une

densité granulaire inférieure. L’immunoréactivité pour la sous-unité α est aussi

moins importante [22]. La moindre taille associée à des valeurs plus basses

de GH et d’IGF-1 est confirmée par une étude clinique chez 151 patients et ce

chez des hommes comme chez des femmes [23] mais cette corrélation avec

la taille n’est pas toujours retrouvée [24].

Dans le type monohormonal, lorsque la cellule est riche en grains, elle

reproduit le type classique de l’adénome somatotrope, caractérisé par une

acidophilie marquée du cytoplasme. L’immunopositivité anti-GH est

généralisée à l’ensemble du cytoplasme ; mais elle peut représenter un

renforcement d’intensité sous-membranaire. Il peut exister un marquage sous-

unité α (SUα) associé, qu’il ne faut pas interpréter comme une

plurihormonalité, puisque la cellule somatotrope normale peut synthétiser cette

fraction monomérique des glycoprotéines. Le sous-type paucigranuleux se

caractérise par des cellules plus petites aux noyaux, irréguliers, avec un

nucléole proéminent. D’un autre coté, il existe des atypies

nucléocytoplasmiques totalement dépourvues de connotations péjoratives,

comme les noyaux doubles, les noyaux excentrés et cupuliformes. Ces

anomalies permettent, à elles seules, de porter le diagnostic d’adénome

somatotrope en dehors même de tests immunohistochimiques. Ces adénomes

peuvent en outre comporter des corps fibreux intracytoplasmiques qui

réagissent positivement aux anticytokératines de faible poids moléculaire. La


56

coloration associant la technique du PAS et l’orange G est particulièrement

adaptée à l’adénome somatotrope. En effet, les cellules ne réagissent pas à la

technique PAS, mais elle réagissent à l’orange G, de telle sorte que les

cytoplasmes sont nettement orangéophiles.

L’adénome mammosomatotrope (selon K. Kovacs et E. Horvath, 1983)

[19], plus fréquent dans l’acromégalie-gigantisme, est caractérisé par une

immunohistochimie anti-GH intense et une immunopositivité anti-PRL

moindre; mais cela n’a lieu qu’au sein de la même cellule. Le microscope

électronique (ME) confirme la colocalisation granulaire des deux hormones. La

microscopie confocale est la technique la mieux adaptée dans ce cas, mais

elle ne peut être réalisée dans le cadre d’un diagnostic de routine.

L’adénome mixte somatoprolactinique en diffère, puisqu’il existe une

double population tumorale que les tests immunohistochimiques anti-PRL et

anti-GH confirment [19].

L’adénome à cellule souche acidophile (selon K. Kovacs et E. Horvath,

1977), est excessivement rare ; il est censé provenir d’un précurseur commun

GH/PRL. C’est une entité qui repose essentiellement sur les données de la

microscopie électronique (ME). L’aspect est plutôt celui d’un adénome

chromophobe qui est pauvre en grains et riche en mitochondries.

L’immunopositivité anti-GH est peu marquée, et l’immunopositivité anti-PRL

diffère de celle des adénomes à prolactine du fait d’un marquage

cytoplasmique. Cela n’est donc pas restreint à la zone juxtranucléaire [19].

Enfin le diagnostic des adénomes plurihormonaux nécessite la pratique

systématique de tests immunohistochimiques, car il n’existe pas une

présentation clinique spécifique ; les tests biologiques gardent dans ces

conditions toute leur importance. Les associations les plus fréquentes sont

GH-PRL, GH-PRL-Suα, GH-TSH, GH-TSH-Suα [19].


57

Dans notre série, une étude immunohistochimique a été réalisée chez 5

patients montrant ce qui suit :

4 cas d’adénome hypophysaire plurisecrétant :

Adénome secrétant la GH, la prolactine et ACTH dans 2 cas

Adénome secrétant la GH, ACTH, FSH et LH dans 1 cas.

Adénome secrétant la GH et ACTH dans 1 cas

1 cas d’adénome hypophysaire secrétant la GH.

6. MANIFESTATIONS CLINIQUES :

Les signes et symptômes de l’acromégalie sont extrêmement riches,

l’affection se caractérise par une rétention d’eau et une augmentation de

volume des tissus mous. Par la suite, les déformations cutanées, osseuses et

articulaires deviennent de plus en plus visibles. Une transpiration excessive

est un signe constant. Une raucité de la voix, une peau épaisse et des

céphalées complètent généralement le tableau [1].

6-1. Signes d’appel : [7]

Les plaintes sont multiples :

Sueurs, surtout nocturnes, malodorantes ;

Céphalées (que l’adénome hypophysaire soit volumineux ou non) ;

Paresthésies des mains, voire un authentique syndrome du canal

carpien;

Douleurs articulaires ;

Fatigabilité musculaire.


58

6-2. Syndrome clinique :

6-2-1. Syndrome dysmorphique : [13]

Le syndrome dysmorphique et la viscéromégalie sont dûs à la

prolifération cellulaire touchant les os courts et les parties molles liés à

l’hypersécrétion de GH. Dans les rares cas ou la maladie survient chez

l’enfant, elle est associée à une poussée de croissance staturale, voire à un

gigantisme.

Dysmorphie acrofaciale :

L’aspect change progressivement, s’étalant sur plusieurs années, si bien

que le malade et son entourage peuvent ne pas s’en apercevoir. La

comparaison à des photographies antérieures met en évidence la

transformation lente, insidieuse, sur plusieurs années. C’est souvent la

consultation d’un médecin remplaçant ou d’un médecin ne connaissant pas le

patient qui permet le diagnostic. Les déformations touchent essentiellement la

face, le crâne, et le tronc.

Tête :

En réponse à l’IGF-1, une formation de nouvel os périosté conduit à

l’augmentation de la croissance squelettique. La face est allongée dans le

sens vertical. Les saillies osseuses (bosses frontales, arcades sourcilières,

pommettes) sont exagérées. Les paupières, les oreilles, les lèvres sont très

épaissies. Le maxillaire inférieur est saillant, prognathe. Ce qui, joint à

l’allongement vertical, provoque une disjonction de l’articulé dentaire. La peau

est terne, grisâtre, épaisse, sillonnée de rides. La langue est grosse

(macroglossie). La palpation du crâne permet de sentir la saillie des mastoïdes

et des protubérances occipitales.


59

Extrémités :

Les modifications sont dues à l’hypertrophie des parties molles mais

aussi aux déformations osseuses. Les mains sont élargies, épaisses, les

doigts boudinés ou les ongles paraissent courts. Il n’y a pas d’hippocratisme

digital. Le patient a dû, au cours des dernières années, faire élargir bague ou

alliance. En raison de l’hypertrophie des parties molles, un syndrome du canal

carpien peut apparaître, témoin de la compression des structures nerveuses.

Les pieds sont également élargis, allongés, épaissis. Au niveau des

talons l’hypertrophie est particulièrement nette. Ceci peut conduire aux

changements de taille de chaussures.

Les remaniements osseux des grosses articulations sont souvent

responsables d’arthralgies des genoux, des hanches, des coudes ou des

épaules.

Tronc :

Les déformations osseuses touchent, le rachis, siège d’une cyphose

dorsale haute avec hyperlordose lombaire compensatrice, ainsi que le thorax,

déformé par une saillie de la portion inférieur du sternum, par allongement des

côtes dû à la croissance des articulations chondrocostales. Réalisant au

maximum l’aspect en « polichinelle ».

Des rachialgies peuvent survenir en raison de l’hypertrophie des corps

vertébraux et des disques.


60

Splanchnomégalie :

La viscéromégalie est un signe habituel. Elle touche le foie, les reins, la

thyroïde (goitre), les glandes salivaires, la rate, le côlon (polypose,

constipation), les organes génitaux externes, la langue (macroglossie) et le

cœur (cardiomégalie).

6-2-2. Syndrome tumoral hypophysaire :

La recherche du syndrome tumoral doit être systématique

Céphalée :

C’est un symptôme de grande valeur si la céphalée est d’apparition

récente, par accès rapprochés ou continue avec paroxysmes. Le siège le plus

caractéristique est frontal, médian à la racine du nez, mais la douleur peut être

bitemporale voire apexienne.

Troubles visuels :

Ils consistent en des modifications du champ visuel. Celles-ci en général

limitées au début, méconnues de l’acromégale ; leur recherche doit être

systématique par un examen du champ visuel à l’appareil de Goldman. La

modification la plus caractéristique est l’hémianopsie bitemporale provoquée

par la compression du chiasma optique. Parfois, une hémianopsie en

quadrants temporaux, unie ou bilatérale, une hémianopsie latérale homonyme

totale ou fragmentaire, un scotome central viennent trahir la souffrance des

voies optiques, essentiellement du chiasma qui surplombe le diaphragme

sellaire. En fait, toute altération du champ visuel, surtout si elle est d’apparition

récente ou si elle tend à se compléter, doit être considérée comme signe

d’évolutivité de la tumeur.


61

Tableau 15 : Tableau récapitulatif des différents signe cliniques retrouvés lors de l’acromégalie, et comparaison avec les résultats de notre série. (*) D’après Daughaday, in: Williams, Text-Book of Endocrinology; Dillon, Handbook of Endocrinology; Pinchera, Endocrinology and metabolism [13].

Daughaday (*) Notre série

En rapport avec l’hypersécrétion de GH

Hypertrophie des extrémités

Déformations faciales

Augmentation de pointure (chaussures, bague)

Acroparesthésie

Hyperhidrose, séborrhée

Arthralgie

Mégasplanchnie

Hypertension artérielle et cardiopathie

Troubles génitaux :

- diminution de la libido

- impuissance

- aménorrhée - galactorrhée

En rapport avec l’hypersécrétion de GH

Céphalées

Modifications du champ visuel

99 - 100%

98%

85 - 88%

80%

78%

78%

75%

70 - 50%

39%

23%

30 – 40%

4%

50 – 65%

20 - 30%

100%

100%

100%

33,3%

100% (hypersudation)

66,7%

- macroglossie 100%

- goitre 33,3%

- cardiomégalie 33,3%

33,3%

83,3%

100%

83,3%


62

7. ETUDE PARACLINIQUE :

7-1. Diagnostic d’acromégalie :

7-1-1. Dosage de la GH : [7,25]

La GH a une sécrétion pulsatile non régulière et une demi-vie courte ce

qui rend peu informative une mesure de sa concentration sur un prélèvement

isolé. Elle est donc mesurée généralement lors d’épreuves de stimulation ou

de freinage. On interprète les résultats en comparant la valeur maximale (test

de stimulation) ou minimale (épreuve de freinage) obtenue durant le test à une

valeur seuil qui, pour un type d’épreuve (test de stimulation chez l’enfant, test

de stimulation chez l’adulte, hyperglycémie provoquée par voie orale…), est la

même quelle que soit la méthode de dosage de la GH utilisé. Il est donc très

important que les différentes techniques de dosage de la GH produisent des

valeurs semblables.

La mise en évidence d’une importante variabilité inter-méthodes a conduit

le groupe da la SFBC (société Française de Biologie clinique) [26] à proposer

des recommandation qui se résument, entre autres, en l’utilisation spécifique

des dosages calibrés contre SI de GH recombinante (SI 98/574). Cette

proposition avait été émise par les experts de la GH Research Society (GRS)

à propos du déficit en GH de l’adulte [27] et de l’enfant [28]. Elle a été reprise

plus récemment par un groupe d’expert japonais [29] puis par un panel

d’experts anglais qui a publié un consensus dans plusieurs journaux

d’endocrinologie [30].

En attendant la généralisation de cette calibration, les résultats des

dosages devraient plutôt être exprimés en mUI/l (le facteur de conversion

officiel étant alors de 3 mUI pour 1 µg) [31].


63

Selon les recommandations d’une réunion de consensus en 2000, [4]

lorsqu’on suspecte une acromégalie, un dosage de GH basal et un dosage

d’IGF-1 doivent être pratiqués. Si la concentration de GH est inférieure à 0,4

µg/l (1,2 mUI/l) et celle d’IGF-1 est normale alors l’acromégalie est éliminée. Si

elle est supérieure à 0,4 µg/l (1,2 mUI/l) et/ou que l’IGF-1 est augmentée, alors

une HGPO doit être pratiquée. Si la valeur la plus basse (nadir) de GH au

cours de l’HGPO est inférieure à 1µg/l (3 mUI/l) alors l’acromégalie est

éliminée. Si elle reste supérieure à 1µg/l (3 mUI/l), l’acromégalie est

confirmée. Il a été proposé depuis, de baisser encore ces valeurs seuil (0,3

µg/l de base et sous HGPO [32]). Cette proposition à été faite suite à des

travaux rapportant des concentrations de GH inférieure à 1µg/l sous HGPO

chez des sujet acromégales non guéris (avec IGF-1 élevé) [33, 34]. Il est donc

important que les dosages de GH aient une sensibilité analytique suffisante

pour différencier des concentrations proches de 0,3 µg/l (cf. Fig. 25).

Dans notre série le taux de GH plasmatique de base est supérieur à 0,4

µg/l dans la totalité des cas (100%).

Figure 25. Arbre décisionnel. Diagnostic de l’acromégalie. IGF-1: insulin like growth factor 1; HGPO: hyperglycémie provoquée orale; GH: growth hormone [7].


64

7-1-2. Dosage de l’IGF-1: [7,25]

Le dosage de l’IGF-1 est maintenant incontournable dans l’exploration

des anomalies de l’axe somatotrope. Contrairement à la GH, l’IGF-1 a une

demi-vie longue (du fait de sa liaison à des protéines spécifiques, les IGFBP)

et sa concentration est stable durant le nycthémère ce qui rend informative sa

mesure sur un prélèvement isolé. Comme pour les dosages de GH, une

variabilité inter-méthodes a été rapportée [35]. Toutefois, contrairement à la

GH, les valeurs d’IGF-1 ne sont pas interprétées par rapport à des valeurs-

seuil indépendantes de la technique de dosage, mais par rapport à des

valeurs de référence spécifiques de chaque technique.

La concentration d’IGF-1 augmente de façon parallèle au logarithme de la

concentration de GH. Elle doit être appréciée selon les normes établies en

fonction de l’âge (cela diminue avec l’âge). La grossesse et la puberté ainsi

que la période postpubertaire s’accompagnent de concentrations élevées

d’IGF-1. La concentration d’IGFBP3, la principale protéine porteuse des IGF,

est habituellement augmentée chez les acromégales, mais ce dosage apporte

peu d’éléments diagnostiques complémentaires.

Il existe cependant quelques patients ayant une réelle acromégalie et une

concentration d’IGF-1 dans la moitié haute des valeurs normales pour l’âge.

La notion de variabilité biologique intra-individuelle peut expliquer ce

phénomène.

Ce dosage a été réalisé chez trois de nos patients et le taux d’IGF1 était

élevé dans les 3 cas.


65

7-1-3. Test de freinage : l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO): [36]

L’HGPO (75g) entraîne une hyperglycémie initiale suivie d’une

cataglycémie, voire une hypoglycémie tardive. Cette évolution biphasique de

la glycémie entraîne classiquement une évolution également biphasique, en

miroir, des concentrations plasmatiques des hormones de la contre-régulation.

En effets, les taux de base de glucagon, d’hormone de croissance et de

cortisol diminuent normalement durant la phase d’hyperglycémie initiale pour

augmenter dans la phase hypoglycémie tardive [37].

Chez les sujets normaux, le taux de GH baisse en dessous de 1 µg/l, 60

minutes après charge en glucose. En cas d’acromégalie, l’épreuve est

négative dans plus de 95% des cas. Les taux restent supérieurs à 3 µg/l.

Dans notre série aucun test HGPO n’a été réalisé.

7-1-4. Tests de stimulation : [7]

On observe chez certains patients (jusqu’à 50%) une augmentation de

leur concentration de GH après le test à la TRH (thyrostimulin releasing

hormone) et/ou le test à la GnRH (gonadotrophin releasing hormone). Ces

tests n’apportent rien au diagnostic de la maladie, tout comme la réponse à la

GHRH n’a pas d’intérêt non plus.

Dans notre série aucun test de stimulation n’a été réalisé.

7-1-5. Situations cliniques limites ou difficiles :

Certains patients, rares, présentant des signes cliniques patents

d’acromégalie et une IGF-1 élevée, ont un nadir de GH inférieur à 1 µg/l

(3mUI/l) au cours de l’HGPO. Cela a amené à suggérer que, lorsque sont

utilisés, pour le dosage de GH, des dosages en chimiluminescence ou par

fluorométrie dont les seuils de détection sont très bas (0,10 à 0,30 µg/l, soit


66

0,3 à 0,9 mUI/l), on retienne plutôt comme valeur-seuil diagnostique lors de

l’HGPO, non pas la valeur de 1 µg/l (3mUI/l) mais celle de 0,30 µg/l (1mUI/l)

[38]. La parution prochaine de nouvelles recommandations devrait entériner le

choix de cette nouvelle valeur-seuil de 0,30 µg/l (1mUI/l) avec les dosages très

sensibles de GH [31].

D’autres patients peuvent poser un problème difficile. Il s’agit de l’aspect

clinique typique d’acromégalie avec des concentrations normales d’IGF-1,

normales de GH. Cela concerne, probablement, des patients dont

l’acromégalie a été spontanément résolutive, probablement par nécrose de

l’adénome hypophysaire [7].

7-2. Imagerie hypophysaire :

7-2-1. Radiographie de la selle turcique: [7]

Les radiographies de face et de profil de la selle turcique, de moins au

moins utilisées, peuvent monter une augmentation de la taille de la selle, une

déminéralisation de ses parois et parfois des érosions localisées. Il est à

remarquer que dans les très volumineuses tumeurs, on peut constater une

disparition totale des contours de la selle turcique. De profil, une image de

double fond et, de face, une obliquité du plancher sellaire, peut montrer une

lésion à développement asymétrique.

Dans notre série, 4 radiographies centrées sur la selle turcique ont été

réalisées. Elles montrent : une ballonisation de la selle turcique dans 3 cas; un

aspect irrégulier du plancher sellaire dans 2 cas; et enfin une surélévation des

apophyses clinoïdes dans 1 cas.


67

7-2-2. Scanner et imagerie par résonance magnétique: [7]

Le scanner cérébral tend à être supplanté par l’IRM.

L’IRM est actuellement l’examen neuroradiologique de prédilection pour

tous les adénomes hypophysaire et en particulier pour l’acromégalie. L’IRM

permet de visualiser directement la tumeur et de mieux préciser son volume,

sa situation à l’intérieur de l’hypophyse, ainsi que ses rapports avec les

structures avoisinantes : chiasma optique, sinus caverneux, sinus sphénoïdal.

Les microadénomes (moins de 10 mm de diamètre) apparaissent sous la

forme d’une image arrondie, bien circonscrite, homogène, discrètement hypo-

intense en T1 par rapport à l’hypophyse saine ou à la substance blanche du

tronc cérébrale, parfois iso-intense en T1. En T2, elle peut être hypo-, iso- ou

hyperintense. Après injection de gadolinium, le microadénome apparaît hypo-

intense par rapport au reste du parenchyme cérébral (cf. Fig. 26) et, en

particulier, au reste de l’hypophyse qui prend le contraste de façon homogène.

Des signes indirects peuvent aider : asymétrie ou bombement d’une hemi-

hypophyse, bombement global et soulèvement du diaphragme sellaire,

déviation latérale, le plus souvent dans le sens opposé à la lésion, de la tige

pituitaire.

Les macroadénomes (de plus de 10 mm de diamètre) sont généralement

iso-intense au reste du parenchyme cérébral en T1 avant injection.

L’administration de gadolinium entraîne une prise de contraste intense de la

lésion qui apparaît hyper-intense par rapport au reste du parenchyme cérébral

(cf. Fig. 27).

L’IRM permet d’étudier l’éventuelle expansion suprasellaire, en haut vers

la citerne optochiasmatique et le chiasma qui peut être comprimé, refoulé ou

laminé. On analyse également l’extension inférieure vers le sinus sphénoïdal


68

et latéral vers les sinus caverneux. L’envahissement du sinus caverneux est

difficile à affirmer car l’adénome peut donner l’impression d’envahir le sinus

caverneux alors qu’il ne fait que refouler sa paroi latérale. Le seul moyen

d’affirmer un envahissement du sinus caverneux est de constater que

l’adénome engaine complètement la carotide interne intracaverneuse.

L’absence d’image évidente d’adénome à l’IRM ou un aspect

d’hypophyse bombée, hyperplasique doit faire évoquer une acromégalie

secondaire à une sécrétion ectopique de GHRH [39].

Dans notre série, une TDM hypophysaire a été réalisée montrant

l’existence d’un macroadénome, ainsi que 4 IRM hypophysaires attestant

l’existence d’un macroadénome dans 100% des cas. L’IRM hypophysaire a

permis de visualiser une extension latero et supra sellaire dans 2 cas, une

extension supra et intra sellaire dans 1 cas, une extension locale dans 1 cas et

enfin un envahissement du sinus caverneux dans 1 cas.

Figure 26. Imagerie par résonance magnétique. Coupe sagittale. Après injection de gadolinum, le microadénome apparaît hypo-intense par rapport au reste du parenchyme cérébral [7].


69

Figure 27. Imagerie par résonance magnétique. Coupe sagittale. Macroadénome. L’administration de gadolinum entraîne une prise de contraste intense de la lésion qui apparaît hyperintense par rapport au reste du parenchyme cérébral. À gauche, avant injection de gadolinium ; à droite, après injection [7].

8. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DU SYNDROME DYSMORPHIQUE :

L’hypothyroïdisme : il peut engendrer des symptômes semblables à

ceux de l’acromégalie : infiltration cutanée. Mais le bilan thyroïdien

redresse le diagnostic.

L’ostéopathie hypertrophiante pneumique : c’est un syndrome

paranéoplasique qui survient dans le cadre de cancer bronchique.

La pachydermopériostose : l’épaississement cutané du front, du cuir

chevelu et des mains rencontré au cours de cette affection peut

évoquer l’acromégalie. L’exploration de l’axe somatotrope est

cependant normale et il n’existe pas de tumeurs hypophysaires.

La maladie de Paget : toutes les radiographies sont caractéristiques.


70

Leontiasis Ossea : volumineuse hyperostose crânio-faciale (touchant

les maxillaires supérieurs et les malaires). Elle se voit dans la syphilis

tertiaire.

Les morphotypes acromégaloïdes : ils sont de distinction aisée

lorsqu’ils sont familiaux. Dans ce cas l’exploration normale de l’axe

somatotrope et l’absence de la tumeur hypophysaire permet de

redresser le diagnostic.

9. EVOLUTION :

9-1. Pronostic :

L’acromégalie est associée à une mortalité 2 à 3 fois supérieure à celle

d’une population comparable non acromégale. L’analyse des déterminants de

cette mortalité indique qu’environ 60 % des patients décèdent de pathologies

cardiovasculaires, 25 % de complications respiratoires et 15 % de cancer. La

survie des patients acromégales non traités serait réduite de 10 ans environ

[9]. Plusieurs études individualisent les causes cérébrovasculaires comme

d’importantes causes de décès, en particulier chez les femmes. L’indice de

mortalité standardisé (rapport de la mortalité observée dans la population

acromégale à la mortalité attendue dans la population générale) va de 1,2 à

3,3 [40]. La concentration de GH obtenue après traitement est probablement

le meilleur indice prédictif de survie, quelle que soit la cause du décès, et cela,

indépendamment du type de complications. Ainsi, la survie peut être stratifiée

selon les concentrations de GH après traitement et si la sécrétion de GH est

contrôlée (concentration de GH inférieure à 2 μg/l dans certaines études ou

inférieure à 5 mUI/l dans d’autres, ou normalisation de l’IGF-1 dans quelques

études), les taux de mortalité redeviennent similaires à ceux de la population

générale appariée [40,41]. Des concentrations élevées de GH/IGF-1, mais


71

aussi une HTA, ou une cardiomyopathie constituent des déterminants négatifs

majeurs de la survie au cours de l’acromégalie alors que la durée des

symptômes ainsi que d’autres facteurs dont le diabète, la dyslipidémie et le

cancer comptent moins pour la mortalité [42]. La qualité de vie est également

altérée et ne s’améliore de façon partielle qu’après traitement efficace de

l’acromégalie [43].

Il n’y a pas eu de décès dans notre série, toutefois 33,3% des cas

présentent des complications cardiovasculaires et respiratoires (soit 2

cas sur 6). Par ailleurs 66,6 % des cas ont un diabète.

50% des patients ont une GH actuelle < 2µg/l, soit 3 patients sur 6.

9-2. Complications :

9-2-1. Complications cardiovasculaires : [7, 19]

L’âge du patient et la durée d’évolution semblent être les principaux

facteurs de développement de la cardiopathie acromégalique [44].

Cardiomyopathie spécifique :

L’atteinte cardiaque est constante. De nombreux arguments (en

particulier expérimentaux) plaident pour une atteinte cardiaque spécifique de

l’acromégalie, indépendante d’une éventuelle atteinte coronaire (qui n’est

d’ailleurs trouvée que chez seulement 20 % environ des patients) ou valvulaire

[45, 46, 47].

Au début, l’atteinte cardiaque est asymptomatique (du moins au repos).

Elle est marquée par une hypertrophie myocardique (septum et paroi

postérieure du ventricule gauche), décelable à l’échographie, alors que les

dimensions du ventricule gauche (VG) sont normales (hypertrophie

concentrique). Elle peut être observée en l’absence d’HTA, même chez les


72

sujets jeunes (moins de 30 ans), témoignant bien du rôle propre de la GH [48].

La présence d’une HTA accentue davantage cette hypertrophie.

Dans notre étude on a trouvé 4 cas d’hypertrophie ventriculaire gauche

concentrique soit 66,7% des cas.

L’hypertrophie ventriculaire :

La fréquence de l’HVG est plus fréquente avec l’âge et/ou la durée

d’évolution : l’HVG est présente chez 54,5% chez les sujets de moins de 40

ans (3-7 années d’évolution) contre 72,2% chez les sujets de plus de 40 ans

(5-15 ans d’évolution) [49].

Les troubles du rythme :

La survenue de fibrillation auriculaire, de troubles du rythme

paroxystique, mais aussi de tachycardie ventriculaire et de bloc de branche

sont plus fréquentes chez l’acromégale [50]. On observe une augmentation de

la fréquence des potentiels ventriculaires tardifs; ce qui est prédictive des

troubles du rythme ventriculaires. Cette fréquence reste importante même

quand l’acromégalie est contrôlée : 56% chez les acromégales non contrôlés

contre 6% chez les acromégale contrôlés contre 0% chez les contrôles. La

survenue de ces troubles du rythme est indépendante de l’âge, du sexe, de la

durée d’évolution, et également de l’HVG échographique [51].

Les valvulopathies :

Une prévalence accrue d’anomalies valvulaires peut aussi constituer un

facteur contributif à la survenue ou à l’aggravation de la pathologie cardiaque

chez l’acromégale [52]. Elle augmente avec l’ancienneté de la maladie [53].

Les anomalies persistent souvent même après traitement efficace de

l’acromégalie.


73

Une étude de quarante patients acromégales et 120 contrôles a été

réalisée. Cette étude montrant une prévalence des valvulopathies de 22%

chez les acromégales contre 6,7% chez les contrôlés. L’augmentation du

risque est évaluée à 19% par année d’évolution [54].

L’hypertension artérielle :

Elle est Présente chez 20 à 50 % des patients, et elle est d’autant plus

fréquente que la maladie est plus ancienne. On remarque par ailleurs que la

GH plus élevée et que l’âge des patients plus avancé. L’hypertension artérielle

(HTA) est, au moins en partie, en rapport avec une hypervolémie chronique (le

volume plasmatique est supérieur de 10 à 40 % aux valeurs normales, par

augmentation de la réabsorption de sodium au niveau du tube contourné

distal) [55]. On note que l’HTA est également le résultat d’un

dysfonctionnement endothélial [56].

Dans notre série, 33,3% des patients (2 sur 6) sont hypertendue, ce

résultat est comparable aux données publiées dans des études initiales : 38%

(Fukuda 2001) [57], 33% (Lopez-Velasco 1997) [58].

9-2-2. Complications métaboliques :

L’excès de GH produit une insulinorésistance. Selon les séries, la

prévalence du diabète va de 20 à 56 %, dans notre série on trouve une

prévalence de 66,7% (soit 4 patients sur 6), et l’intolérance au glucose est

comprise entre 16 et 46 %. Les patients gardent une tolérance glucidique

normale tant que l’augmentation compensatrice de l’insulinosécrétion par les

cellules b pancréatiques contrebalance la réduction de la sensibilité à

l’insuline. Quand l’insulinosécrétion s’altère, il apparaît une intolérance au

glucose puis ensuite un diabète [7].


74

9-2-3. Complications respiratoires :

Les apnées du sommeil touchent 60 à 80% des acromégales. On

recherche, en effet, plus particulièrement un syndrome d’apnées du sommeil

(SAS) en cas de ronflements; ce qui est signalé dans 78% des acromégales,

en cas de somnolence diurne constatée par 51%, ou encore en cas

d’endormissement matinal et de céphalées matinales, présents chez 16% des

acromégales. Ces SAS contribuent à la pathologie cardiovasculaire. Dans la

grande majorité des cas, les apnées sont obstructives; mais un tiers des

patients ont également des apnées centrales. Les apnées obstructives sont

liées aux modifications anatomiques entraînées par la croissance

mandibulaire et maxillaire, l’épaississement des tissus mous, en particulier au

niveau du palais et de la luette ainsi qu’aux modifications dans l’angulation des

différents segments osseux; ce qui explique l’hypercollapsibilité des parois

latérales et postérieures de l’hypopharynx. L’hypertrophie de la langue joue

également un rôle [59], de même que celle des glandes sous-maxillaires.

Dans notre série, 2 des 6 patients présentaient une somnolence diurne et

des ronflements nocturnes soit 33,3% des cas.

Après traitement de l’acromégalie, l’index apnées-hypopnées s’améliore,

de même que l’index d’apnées obstructives et l’oxymétrie [59, 60]. Cependant,

si certains patients, guéris de leur acromégalie, voient disparaître leur SAS,

d’autres le gardent, justifiant alors une ventilation à pression positive nocturne.

9-2-4. Complications articulaires :

Arthropathie périphérique :

Les symptômes articulaires périphériques sont très fréquents. Des

arthralgies et des myalgies touchent 30 à 70% des patients [61]. Toutes les

articulations peuvent être atteintes (typiquement les grosses articulations :


75

genoux, épaules, mains et poignets, hanches). L’arthropathie acromégalique

survient en moyenne 10 ans après le diagnostic. Les arthralgies sont de type

mécanique mais prennent parfois une allure inflammatoire. À un stade évolué,

la mobilité articulaire peut être limitée.

L’évolution de l’arthropathie est inéluctable dans les stades avancés. Elle

est plus difficile à prévoir dans les atteintes mineures. En revanche, elle n’est

pas influencée par la guérison de l’acromégalie, à l’exception des

manifestations articulaires diffuses et de certaines douleurs.

Atteinte rachidienne :

Sa prévalence est estimée entre 40 et 50% [7]. Les lombalgies sont plus

fréquentes que les cervicalgies et les dorsalgies. Les douleurs ont un

caractère essentiellement mécanique mais des rachialgies inflammatoires

peuvent s’observer dans 16%. L’atteinte rachidienne s’accompagne de

compression nerveuse, notamment de sciatique et de cruralgie. Parfois, une

claudication intermittente bilatérale et pluriétagée révèle un canal lombaire

rétréci.

Dans notre série, 4 patients sur 6 (66,7%) présente une complication

ostéoarticulaire secondaire (arthropathie périphérique, canal lombaire étroit et

une hernie discale).

9-2-5. Neuropathie :

Un syndrome du canal carpien symptomatique est fréquent (prévalence

entre 20 et 50%, et jusqu’à 75% au moment du diagnostic) [7]. La très grande

majorité des patients a des anomalies infracliniques lors de l’étude de la

vitesse de conduction nerveuse. L’IRM a révélé une augmentation de la taille

et de l’intensité du signal du nerf médian en comparaison de patients

asymptomatiques [62]. Le mécanisme serait donc plus un œdème du nerf


76

médian qu’une compression extrinsèque par augmentation du tissu conjonctif,

hypertrophie osseuse ou synoviale ou augmentation du liquide extracellulaire

à l’intérieur du canal carpien lui-même, avec démyélinisation des cellules de

Schwann. L’oedème du nerf diminue d’ailleurs après réduction des

concentrations de GH et d’IGF-1, ce qui suggère que le contrôle hormonal est

un préalable indispensable à une régression des anomalies nerveuses.

Parfois, néanmoins, le syndrome du canal carpien persiste.

Aucun cas de syndrome du canal carpien n’a été constaté dans notre

série.

9-2-6. Risque néoplasique de l’acromégalie :

Tumeurs digestives :

Plusieurs publications font état d’une prévalence élevée de polypes

coliques dont on sait qu’ils peuvent dégénérer. D’après des études

prospectives, 45% des patients acromégales auraient des polypes coliques (il

ne s’agit de polypes adénomateux que dans 24% des cas) [63]. Il n’y a pas de

corrélation claire entre les concentrations de GH et d’IGF-1 et l’incidence des

polypes coliques. Le risque relatif de cancer colique a été très surestimé (10 à

20% !). Il est vraisemblablement plutôt de 2 à 3% [64, 65]. Sauf en cas de

symptômes intestinaux préalables, on peut proposer qu’une coloscopie soit

effectuée vers l’âge de 50 ans et cela, quelles que soient l’évolutivité et

l’ancienneté de l’acromégalie ou les antécédents de pathologie colique.

Comme pour toute coloscopie, la préparation doit être soigneuse et l’examen

doit être réalisé par un opérateur expérimenté; car il est réellement difficile

(préparation souvent insuffisante, longueur supérieure du côlon chez les

acromégales). En cas de polype adénomateux colique, un contrôle après 3

ans semble opportun.


77

Aucun cas de polype colique n’a été constaté durant notre étude.

Tumeurs thyroïdiennes :

Un goitre est trouvé chez 25 à 90% des acromégales [7]. Le risque de

développer des nodules augmente avec l’ancienneté de la maladie. Le goitre

multinodulaire peut être toxique, chez 10 à 20% des patients. Il est parfois à

l’origine d’une hyperthyroïdie patente. Les nodules thyroïdiens sont

généralement bénins et le risque de cancer thyroïdien ne semble pas grand.

Dans notre série, un goitre a été trouvé chez 2 des 6 patients soit 33,3%

des cas.

10. TRAITEMENT :

10-1. Objectifs thérapeutiques: [66]

Les objectifs thérapeutiques cliniques sont de soulager les symptômes,

de réduire le volume de la tumeur hypophysaire, d’éviter sa récidive et

d’améliorer la morbidité et la mortalité au long cours de l’acromégalie. Les

études épidémiologiques ont contribué à réviser récemment les critères de

guérison ou de bon contrôle de l’acromégalie qui sont maintenant beaucoup

plus stricts : on exige que, la concentration moyenne de GH sur plusieurs

prélèvements soit ramenée à moins de 2 μg/l (soit 6 mUI/l), que le nadir

obtenu au cours de l’HGPO soit ramené à moins de 1 μg/l (soit 3 mUI/l), et

que l’IGF-1 soit normalisée par rapport à l’âge [4]. Pour parvenir à ces

objectifs une stratégie thérapeutique en plusieurs étapes est proposée.


78

10-2. Moyens :

10-2-1. La chirurgie: [67]

Le traitement chirurgical est le traitement de première intension.

Technique :

Comme pour les autres adénomes hypophysaires, il s’agit

essentiellement d’une chirurgie par voie transsphénoidale, seuls les

adénomes à très volumineuse expansion suprasellaire, non extirpables par

voie basse, relèvent encore de la craniotomie.

L’approche de la selle turcique se fait par voie endo-nasale ou sous-

labiale ; certains s’aident maintenant d’un endoscope. Des moyens plus

sophistiqués, comme la neuronavigation, qui permettraient une intervention

guidée par ordinateur sont actuellement à l’étude.

Dans notre série, une adénoméctomie a été réalisé chez les 06 patients

soit 100% des cas.

5 cas ont subi une intervention par voie transsphénoidale (3 cas par

voie transnarinaire)

un seul cas a bénéficié d’une hypophysectomie par voie trans-rhino-

septale.

2 patients ont été repris par la suite pour subir une deuxième

intervention chirurgicale par voie transsphénoidale.

Résultats :

Les résultats de nombreuses équipes sont maintenant connus à court et

à long terme [68, 69-75]. Après la chirurgie, la plupart des patients se voient

leur état amélioré, la secrétions de GH et d’IGF-1 a diminué, mais les

rémissions doivent alors s’apprécier en fonction des critères reconnus, dont la


79

concentration de GH inférieure à 2 µg/l. Ceci est le critère retenu par les

équipes dont les résultats sont colligés sur le tableau 16. On peut noter la

grande variabilité des chiffres rapportés qui vont de 17,8 à 67%.

Ces résultats dépendent :

de la taille de l’adénome : dans les micro-adénomes certains

chirurgiens atteignent, après quelques années d’expérience,

quasiment 100% de succès. Les macroadénomes bien limités, non

invasifs ont également un très bon pronostic. En revanche dans les

macroadénomes invasifs, les rémissions sont rares ;

de la concentration de GH pré-opératoire : plus elle est basse, moins il

y a d’échecs ;

de l’expérience du neurochirurgien, c’est dire s’il est préférable de

spécialiser un neurochirurgien au sein d’une équipe, de telle sorte que

son expérience pour cette maladie rare puisse s’enrichir ; ce facteur

améliore également le taux des complications postopératoires.

Les récidives restent peu fréquentes : 10% à 10 ans.

On ne note aucun cas de récidive dans notre série.

Complications :

Les complications de la chirurgie reste rares [75] : la mortalité est faible :

1% ; la morbidité majeure (hémorragie, perte de la vue, méningite, paralysie

oculomotrice, rhinorrhée de LCR) est de 3 à 4%, la morbidité mineure (diabète

insipide souvent transitoire, sinusite, sécrétion inappropriée d’ADH) est de 4%

également. Une insuffisance hypophysaire peut être provoquée par

l’intervention, mais, à l’inverse, l’intervention peut aussi amélioré une

insuffisance hypophysaire préalable et, là encore, l’expérience du

neurochirurgien semble importante [74].


80

Tableau 16 : Résultats de la chirurgie de l’acromégalie, critère de rémission GH postopératoire <2µg/l. * : intrasellaire ; ** : à 15ans ; *** : patient sous traitement médical depuis 9mois.

Références n= Micro-adénomes

Marco-adénomes

Total Récidives

Osman et al. [69]

Jenkins et al. [70]

Sheaves et al. [71]

Lisset et al. [72]

Swearingen et al. [73]

Ahmed et al. [74]

Laws & Thapar [75]

Notre série

79

89

100

73

162

139

468

6

67,4% (IS*)

41%

61%

38,8%

91%

91%

72%

0%

27,3% (invasifs)

25%

23%

11,8%

48%

46%

50%

100%

59,2%

33%

42%

17,8%

57%

67%

-

16,7(***)

-

-

-

-

10%**

7,4%

8%

-

Le succès chirurgical est soigneusement évalué au 3e mois

postopératoire par un dosage de l’IGF-1 et la réalisation d’une IRM

hypophysaire. En l’absence de guérison ou de bon contrôle après chirurgie ou

si la chirurgie est impossible ou contre-indiquée, on a recours à un traitement

complémentaire par radiothérapie et/ou traitement médical.

10-2-2. La radiothérapie :

Il s’agit généralement d’une irradiation externe centrée sur la tumeur,

apportant 50 Gray en moyenne, fractionnée en une vingtaine de séances

quotidiennes. Des irradiations plus focalisées (radiochirurgie, radiothérapie

stéréotaxique, «gammaknife», etc.) sont maintenant proposées dans certains

centres. Elles permettent une irradiation plus ciblée qui lèsent moins les tissus

environnants. Après irradiation fractionnée, des concentrations de GH


81

inférieures à 2 μg/l avec normalisation de l’IGF-1 sont obtenues, suivant les

séries, chez 5 à 60 % des patients, après un suivi médian de 7 ans environ

[76-79]. Dans les études dont le recul est plus long, la radiothérapie

fractionnée normalise l’IGF-1 chez plus de 70% des patients au-delà de 10

ans. Là encore, la concentration de GH avant l’irradiation semble être un

facteur prédictif des résultats du traitement.

La radiothérapie s’accompagne néanmoins d’une insuffisance

antéhypophysaire, d’importance variable, dans 80 à 100% des cas après 10-

15 ans. Les complications à type de radionécrose ou neuropathie optique sont

heureusement devenues exceptionnelles. En revanche, on s’interroge sur le

risque d’accidents vasculaires cérébraux, qui surviennent parfois de

nombreuses années après une irradiation [80]. La place exacte de l’irradiation

stéréotaxique (par exemple par gamma-knife) se précise [81, 82]; mais on

attend les publications qui rapportent les résultats au long cours et qui utilisent

des critères stricts d’évaluation, pour savoir si cette irradiation est efficace et

s’assurer qu’on peut tolérer les effets secondaires. Des résultats préliminaires

d’une série française de plus de 80 patients montrent une efficacité assez

proche de la radiothérapie fractionnée. En effet, 4 ans en moyenne après la

procédure, moins de 20% des patients auraient une IGF-1 normalisée et une

GH inférieure à 2 μg/l. Dans tous les cas, cette « radiochirurgie » n’est utilisée

que pour traiter les lésions de petite taille situées à au moins 5 mm du

chiasma optique [7].

Dans notre série, 4 patients ont bénéficié d’une radiothérapie post-

opératoire soit 66,7% des cas.


82

10-2-3. Le traitement médical: [2]

10-2-3-1. Les agonistes dopaminergiques:

La Bromocriptine a été longtemps le seul traitement médical disponible

dans l’acromégalie. Son efficacité est très limitée. Si cliniquement, une

amélioration est constatée dans la moitié des cas environ, une normalisation

du taux de GH et d’IGF-1 n’est obtenue que chez 10% des patients,

essentiellement dans les adénomes mixtes somato-mammotropes [83].

Dans notre série, un seul patient a été mis sous agonistes

dopaminergique (Bromocriptine), l’évolution par la suite n’a pas été favorable

(persistance d’un taux élevé de GH).

L’utilisation d’agonistes dopaminergiques plus récents a permis d’espérer

de meilleurs résultats. Ainsi, dans une étude belge portant sur 64 patients

traités par la Cabergoline (Dostinex®), une normalisation de l’IGF-1 a été

obtenue chez 39% des patients qui ont présenté un adénome mixte avec un

taux de GH initial modérément élevé [84].

10-2-3-2. Les analogues de somatostatine :

L’Octréotide sous-cutanée :

Les résultats décevants obtenus avec les agonistes dopaminergiques ont

conduit au développement des analogues de la Somatostatine qui ont

radicalement modifié le traitement médical de l’acromégalie.

Au début des années 1990, la première forme galénique utilisable,

l’Octréotide (Sandostatine®), injecté à la dose de 100 à 200 μg deux à trois

fois par jour, a permis d’obtenir un bon contrôle de l’hypersécrétion

somatotrope avec l’obtention d’un taux de GH < 2µg/l chez 20 à 30% des

patients et une normalisation de l’IGF-1 chez 20 à 60% d’entre eux [85, 86].


83

La possibilité ultérieure d’utiliser des formes « retard » a supplanté très

rapidement ce type de traitement en réduisant considérablement les

contraintes des injections sous-cutanées tri-quotidiennes.

Dans notre série, un seul patient a reçu de la Sandostatine® en pré-

opératoire.

L’Octréotide LAR (Sandostatine® LP)

Trois dosages (10, 20 et 30 mg) sont disponibles pour des injections IM

tous les 28 jours. Il est recommandé d’utiliser initialement une dose de 20 mg

qui sera, après trois mois de traitement, majorée à 30 mg ou minorée à 10 mg

selon la réponse anti-sécrétoire. Une amélioration clinique a été observée

dans la très grande majorité des cas. L’impact porte aussi sur le système

cardiovasculaire et les apnées du sommeil.

- Effet anti-sécrétoire :

Dans les études à long terme [87-91] l’efficacité est assez voisine de celle

obtenue avec l’Octréotide SC. Globalement, à la dose de 20 à 30 mg/jour, il

ressort des différents études qu’un taux de GH < 2,5 µg/l est obtenu dans 54 à

71% des cas. Les écarts obtenus entre les différentes études peuvent être liés

à plusieurs facteurs. Il s’agit notamment des méthodes utilisées pour le

dosage de l’IGF-1 et des modalités de critère d’inclusion. Il est, en effet,

difficile de comparer des patients dont on connaissait la sensibilité à

l’Octréotide et ceux dont on l’ignorait.

- Effet anti-tumoral :

Un effet anti-tumoral, préférentiellement au niveau de l’expansion supra

sellaire, est observé chez 20 à 80% des patients traités par l’Octréotides LAR

[87, 90, 92]. Les différences obtenues entre les différentes séries s’expliquent

en partie par les éventuelles interventions antérieures et la durée du


84

traitement. Chez les patients de novo, une réduction faible (26 à 50%) a été

observée chez 20% des patients, une réduction supérieure à 75% chez 20%

des patients [90]. Cet effet anti-tumoral justifie pour certains l’utilisation des

analogues de la Somatostatine en tant que traitement pré-chirurgical [93].

Le Lanréotides LP :

Utilisé sous forme IM, cet analogue est capable de se lier aux deux sous-

types de récepteurs SSTR2 et SSTR5. Il existe actuellement deux formes

galéniques : le Lanréotide 30 mg et le Lanréotide Autogel.

- Le Lanréotide LP 30 mg (Somatuline® LP 30 mg) :

Administré sous forme IM tous les 10 à 14 jours, son effet anti-sécrétoire

a fait l’objet de nombreuses publications. Dans une étude rapportée par P.

Caron [94] sur 107 patients le Lanréotide LP administré tous les 7 à 14 jours a

permis d’obtenir un taux de GH inférieur à 2,5 µg/l et une normalisation de

l’IGF-1 respectivement dans 48% et 45% des cas. Cela est également vrai,

dans 33% des cas si on additionne les paramètres.

Une autre étude rapportée par Ph. Chanson [91] sur 125 patients, en

utilisant les mêmes critères fait état de 54% et 45% respectivement pour la GH

et l’IGF-1.

Globalement, dans les différentes séries publiées, il est fait mention d’une

normalisation du taux de GH dans 27% à 76% des cas et d’une normalisation

du taux de l’IGF-1 dans 38% à 68% des cas [2].

- Le Lanréotide Autogel (Somatuline® LP 60,90,120 mg) :

Dans une étude portant sur une série de 107 patients initialement traités

par Lanréotide LP 30 mg puis passés au Lanréotide Autogel à différents


85

dosages ; cette étude a montré que l’efficacité était similaire dans les deux

groupes : 33% avec le Lanréotide LP et 39% avec le Lanréotide Autogel [94].

Une étude multicentrique espagnole rapportée au 6éme Congrès

Européen d’Endocrinologie à Lyon en 2003 par C. Paramo a évalué l’efficacité

et la tolérance de la Somatuline LP 120 mg chez 98 patients répondant à un

traitement par la Somatuline LP 30 mg. Le contrôle de l’hypersécrétion

somatotrope a été obtenu chez 37% et 41% des patients traités

respectivement par Somatuline LP 30 mg et Somatuline LP 120 mg. Cette

étude démontre que, chez les patients sensibles au Lanréotide, les injections

sous-cutanées profondes, tous les 28, 42 ou 56 jours de Somatuline LP 120

mg, sont aussi efficaces que les injections IM effectuées tous les 7, 10 ou 14

jours de Somatuline LP 30 mg [2].

Cette nouvelle forme galénique de Lanréotide Autogel a un impact

évident sur le confort et la qualité de vie des patients : injections mensuelles

en sous-cutanées profondes, disponibilité du produit en trois dosage différents

dans des seringues pré-remplies de faible volume, facilité d’injection avec un

risque moindre de déperdition. Cela offre en conséquence une meilleure

garantie de l’efficacité thérapeutique.

Effets secondaires des analogues de somatostatine : [95]

Troubles digestifs modérés et transitoires (très peu remarqués dans les

formes LP) : nausées, douleurs abdominales, anorexie, vomissements,

diarrhée, météorisme, possibilité de stéatorrhée à forte dose, risque de lithiase

vésiculaire (10-20%) en traitement prolongé d’où la nécessité de pratiquer une

échographie abdominale tous les 6 mois.

Elévation modérée des transaminases transitoire ou à l’arrêt du

traitement.


86

Dans notre série aucune échographie abdominale n’a été réalisée

Tableau 17 : Effet biologique de l’Octréotide LAR (Sandostatine® LP) dans le traitement de l’acromégalie

Références n= Durée (mois)

Doses par mois (mg)

GH

< 2 µg/l (%)

IGF1 normale (%)

Turner [96]

Cozzi [97]

Chanson [98]

10

12

111

6

6

3 à 6

20-30

10-30

10-30

80

33

69

70

41

65

Tableau 18 : Effet biologique du Lanréotide (Somatuline® LP) dans le traitement de l’acromégalie

Références n= Durée (mois)

Doses par mois (mg)

GH

< 2 µg/l (%)

IGF1 normale (%)

Turner [96]

Cozzi [97]

Colao [99]

Suliman [100]

Chanson [98]

Notre série

10

12

45

23

111

4

12

6 à 24

6

11

2-117

12-36

90-120

40-120

60-90

60-120

60-90

60-120

78

8

42

78

54

75

56

33

60

35

47

-


87

Tableau 19 : Résultats obtenus après traitement prolongé par les analogues de la somatostatine prescrits en première intention

Références

Critère retenu pour la GH

% de patients avec GH normalisée

% de patients avec IGF1 normal/âge

GH et IGF1 normaux (%)

Newman, 1998 [101]

Baldelli, 2000 [102]

Colao, 2001 [90]

Amato, 2002 [103]

Ayuk, 2002 [104]

< 2 ng/ml

< 7,5 mUI/l

< 2,5 ng/ml

< 5 mUI/l

< 2 ng/ml

43

78

73,3

50

40

68

70

53,3

55

60

-

78

46

40

-

Les nouveaux analogues de la somatostatine :

Un contrôle strict de l’hypersécrétion somatotrope n’est obtenu que chez

40% à 45% des patients avec les analogues actuels de la somatostatine. 40%

sont partiellement répondeurs et 10% sont résistants. Cette différence

d’activité résulte d’une expression variable des récepteurs membranaires au

sein des adénomes somatotropes [2].

La somatostatine inhibe la sécrétion hypophysaire de GH en se liant à

des récepteurs membranaires dont cinq sous-types ont pu être identifiés

(SSTR1-5). Cela dit, les analogues disponibles (Octréotide, Lanréotide) ont

une bonne affinité pour les récepteurs SSTR2 ; mais ils possèdent une affinité

10 fois plus faible que la somatostatine native pour SSTR5 [2].

Au sein des adénomes somatotropes, l’expression du sous-type SSTR2

et SSTR5 est hétérogène. Ainsi, chez les patients contrôlés par l’Octréotide,

les cellules somatotropes expriment de façon importante les sous-types 2 et 5.


88

Par contre, chez les patients partiellement répondeurs l’expression du sous-

type 2 est diminuée au profit du type 5 [2].

Il existe de nombreux arguments qui montrent que la sécrétion de GH est

inhibée aussi bien par les agonistes somatostatinergiques SSTR2 que par

ceux du type SSTR5 [2].

Cela à conduit à l’idée de développer un agoniste bipotent SSTR2+5, le

BIM-23244 [105]. Ces analogues bispécifiques ont une meilleure efficacité que

les analogues actuels sur la sécrétion tumorale in vitro des tumeurs les moins

sensibles. De plus, il diminue de 50% la sécrétion de la prolactine dans les

adénomes mixtes [2].

Parmi ces nouvelles molécules en développement il y a le SOM-230. Il

s’agit d’un analogue multivalent ayant une affinité pour les types SSTR1,

SSTR2, SSTR3, SSTR5. Son affinité pour SSTR1 et SSTR5 est 30 à 40 fois

supérieure à celle de l’Octréotide ou de Lanréotide [106].

En terme d’inhibition de la sécrétion de GH, le SOM-230 serait 2 à 3 fois

plus puissant que l’Octréotide. L’un des points forts de cet analogue semble

être sa demi-vie plasmatique de 23h versus 2h pour l’Octréotide. Dans une

étude en cross-over chez l’homme, l’administration de façon aigue de SOM-

230 et de l’Octréotide chez 12 patients a entraîné une normalisation des taux

de GH chez 8 patients avec les deux molécules; tandis que chez 3 patients

l’efficacité était meilleure avec le SOM-230 et moins bonne chez 1 patient

[107].

Une autre voie de recherche est de combiner l’action de suppression de

la GH via SSTR2 avec celle obtenue via les récepteurs dopaminergiques D2,

les agonistes somatostatinergiques et dopaminergiques qui peuvent avoir des

effets additifs [104]. In vitro, il a été démontré que les récepteurs de la


89

somatostatine (SSTR5) et les récepteurs dopaminergiques (D2) inter-

réagissaient par hétéro-dimérisation pour créer un nouveau récepteur ayant

une meilleure activité fonctionnelle [2].

C’est ainsi qu’on a développé une molécule chimérique, le BIM 23 A 387

qui peut se fixer sur les deux types de récepteurs [2].

In vitro, dans les cultures de cellules d’adénomes sensibles à l’Octréotide,

cette molécule entraîne une inhibition maximale de la sécrétion de GH à une

concentration maximale 50 fois plus faible que celle des analogues de la

Somatostatine ou des agonistes dopaminergiques [2].

Sur des cellules de patients répondeurs partiellement à l’Octréotide,

l’inhibition de la sécrétion de GH est supérieure à celle obtenue avec les

agonistes dopaminergiques, les analogues de la Somatostatine ou les deux

[2].

10-2-3-4. Antagoniste de GH : le pegvisomant (Somavert®):

Le pegvisomant a un mécanisme d’action totalement différent. En effet, il

agit en périphérie, en bloquant les effets de la GH sur ses organes cibles. Cela

se fait par liaison aux récepteurs de la GH dont il empêche la dimérisation; ce

qui bloque la transduction du signal GH et inhibe donc l’activité de la GH, en

particulier la production d’IGF-1 [108]. Dans la mesure où le pegvisomant

inhibe l’action de la GH mais pas sa sécrétion, les concentrations de GH ne

peuvent être utilisées pour évaluer l’efficacité du traitement. On se sert alors

de la mesure de l’IGF-1 pour apprécier l’efficacité du traitement. Il est

administré de manière quotidienne, par voie sous-cutanée, à la dose de 10, 15

ou 20mg, voire plus. La dose est adaptée à la réponse hormonale

(normalisation de l’IGF-1). Son efficacité est remarquable. En effet, plus de 90

% des patients normalisent leur IGF-1 sous pegvisomant [109, 110]. Pour


90

l’instant, ce traitement est réservé aux échecs des analogues de

Somatostatine. Une augmentation de volume non significative a été observée

chez quelques rares patients (en rapport peut être avec l’histoire naturelle de

l’adénome ; ou avec une stimulation de la croissance tumorale), ce qui peut

justifier l’association à un analogue de Somatostatine pour réduire le volume

tumoral si cela se produit [111]. Une surveillance du volume tumoral par IRM

est donc nécessaire. Les données cliniques disponibles sur le pegvisomant

portent sur un nombre de patients relativement faible et sur une durée assez

courte. Les effets secondaires sont limités à quelques rares cas d’hépatite.

Effets secondaires des antagonistes de GH : [95]

Fréquent (≥ 1%) : sudation (7%), céphalées (6%), asthénie (6%),

syndrome grippal, arthralgies, myalgies, diarrhée, constipation, nausées,

vomissements, météorisme, dyspepsie, flatulences, élévation des

transaminase, vertiges, insomnie, somnolence, tremblements, prurit, rashs

cutanés, hypercholestérolémie, prise de poids et HTA.

Développement d’anticorps anti-hormone de croissance de signification

clinique non connue (environ 17% des patients).

Augmentation du taux de GH avec possibilité d’augmentation de la taille

de l’adénome hypophysaire par hyperfonctionnement (4 cas sur 160 patients

dans les essais cliniques).

Perspectives thérapeutiques :

Depuis quelques années, émerge le concept de l’association des

analogues de la somatostatine au pegvisomant. L’équipe hollandaise de Van

der lely a étudié l’effet de cette association sur une série de 32 patients durant

149 semaines [112]. Suggérant ainsi que l’association de ces deux molécules


91

apporte un plus dans l’équilibre clinique, hormonal et métabolique des

patients, sans effet secondaire notable.

10-3. Stratégie thérapeutique : [7]

Le traitement chirurgical est le traitement de première intention.

Après échec de la chirurgie le choix entre radiothérapie ou traitement

médicamenteux doit prendre en compte les avantages mais aussi les coûts et

les inconvénients de chaque type de traitement.

Actuellement, si le traitement chirurgical n’a pas permis une guérison de

l’acromégalie, on recommande généralement, plutôt qu’une radiothérapie

d’emblée, le traitement médical par les analogues de la somatostatine. En cas

d’échec de ceux-ci on peut, avant de décider une radiothérapie, proposer un

essai de traitement par l’antagoniste de GH pegvisomant ®.

Le prolongement du traitement médicamenteux doit être mis en balance

avec les risques de la radiothérapie (insuffisance antéhypophysaire quasi

constante à 10 ans, augmentation de l’incidence des accidents vasculaires

cérébraux). De toute façon, si l’on décide une radiothérapie, en attendant ses

effets, on donnera un traitement médical.

En cas de contre-indication à la chirurgie ou à la radiothérapie, un

traitement par les analogues de la somatostatine peut être proposé en

première intention (cf. Fig. 28).


92

Figure 28. Arbre décisionnel. Stratégie thérapeutique pour le traitement de l’acromégalie. GH : growth horrmone. [7]


93

11. SURVEILLANCE BIOLOGIQUE : [113]

Traitement Surveillance

Chirurgie - Dosage du taux de GH et IGF1 à 3 mois

- Si taux de GH et IGF1 sont normaux : contrôle annuel.

- Evaluation de la fonction hypophysaire à 3 mois.

Traitement médical :

- Les agonistes dopaminergiques

- Les analogues de somatostatine

- Antagoniste de GH

- Dosage du taux de GH et IGF1 à 3 mois

- Si taux de GH et IGF1 sont normaux : Dosage tous les ans. (+/- dosage de prolactine)

- Evolution favorable pour une minorité de patients.

- Normalisation de GH et d'IGF-1 survient chez 60% des patients - Suivi annuel lorsque le contrôle est stable.

- Taux d’IGF-1 à 6 mois d'intervalle.

- Surveillance mensuelle de la fonction hépatique pendant les 6 premiers mois, puis surveillance normale.

Radiothérapie :

- La radiothérapie conventionnelle

- La radiochirurgie

- Dosage de GH et d'IGF-1 après 2 ans, puis chaque année. - Évaluation annuelle de la fonction hypophysaire.

- Dosage de GH et d'IGF-1 après 1 an. - Evaluation de la fonction hypophysaire tous les 6 mois.


94

Conclusion


95

L’acromégalie est une maladie liée à une hypersécrétion chronique

d’hormone de croissance, par un adénome hypophysaire somatotrope le plus

souvent. Elle touche aussi bien les hommes que les femmes, en moyenne à

l’âge de 40 ans.

Elle est responsable d’un syndrome dysmorphique acquis, d’évolution

progressive et insidieuse, prédominant à la face et aux extrémités, et dont les

conséquences conditionnent le pronostic.

La gravité de l’acromégalie est aussi due à l’adénome hypophysaire, le

plus souvent un macroadénome, à l’origine d’un syndrome tumoral, qui

engage le pronostic fonctionnel visuel.

Le diagnostic d’acromégalie repose sur la mise en évidence d’une

concentration plasmatique de GH élevée et surtout non freinable par une

hyperglycémie provoquée orale (HGPO). L’augmentation de la concentration

d’insulin like growth factor-1 (IGF-1) confirme le diagnostic.

Une fois le diagnostic d’acromégalie porté, il convient d’en rechercher

l’étiologie qui repose essentiellement sur l’imagerie. L’IRM est l’examen

morphologique le plus performant.

Le bilan de retentissement de l’acromégalie (échographie cardiaque,

recherche d’apnées du sommeil, coloscopie...) sera complété par une

évaluation des autres fonctions hypophysaires. Ceci en vue de rechercher une

insuffisance antéhypophysaire associée.

Les objectifs du traitement sont, de permettre au patient de retrouver des

concentrations normales de GH et d’IGF-1.

Lorsque le traitement chirurgical ne permet pas de guérir l’hypersécrétion

de GH, on propose un traitement médical utilisant les analogues de

somatostatine et/ou la radiothérapie hypothalamo-hypophysaire.


96

Notons que les antagonistes de GH (pegvisomant), thérapeutique très

récente, sont indiqués en cas de résistance aux analogues de somatostatine.

Durant notre travail qui s’est déroulé exclusivement à l’hôpital militaire

d’instruction Mohamed V de Rabat, nous avons été confronté au problème de

la non disponibilité des dosages de GH et d’IGF-1 qui ne sont pas réalisés à

l’hôpital militaire, ceci portant préjudice au diagnostic précoce et au suivi

régulier des patients porteurs d’acromégalie.

La polysomnographie dans le carde du bilan de retentissement est quant

à elle indisponible pour l’instant au sein de l’hôpital militaire.

Par ailleurs nous nous félicitons de la disponibilité du traitement médical,

à base des analogues de la somatostatine, qui nous permet de prendre en

charge nos patients de façon optimale, à l’instar de ce qui ce passe à

l’étranger. Nous précisons ici que ce traitement fort coûteux est

malheureusement indisponible sur le marché marocain, et n’est pas

accessible pour l’instant aux patients civils.

En ce qui concerne l’étude immunohistochimique, nous remercions

vivement le laboratoire d’anatomie-pathologique de l’hôpital militaire qui a

œuvré pour que cette étude soit possible et permettre ainsi de réaliser un

travail complet sur cette pathologie.


97

Résume


98

OBJECTIF : Le but de notre travail est de faire le point sur les données

actuelles concernant l’acromégalie ainsi que les progrès réalisés sur le plan du

traitement médical, et illustrer son profil dans notre contexte marocain.

PATIENTS ET METHODES : Nous avons effectué une étude

rétrospective concernant les patients acromégales suivis au service de

médecine interne de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat,

entre 1995 et 2007. Nous avons recensé 10 dossiers mais seulement 6 ont pu

être exploités et 4 patients ont été perdus de vu.

Pour chaque patient nous avons recherché un ensemble d’items afin de

pouvoir établir une fiche d'exploitation complète correspondant à une prise en

charge optimale d'un patient acromégale.

Pour les données manquantes, les patients ont été reconvoqués afin de

compléter les dossiers, d’évaluer l’efficacité des traitements entrepris et in fine,

la mise au point des données cliniques, biologiques et radiologiques actuelles.

Les données recueillies ont été analysées et discutées pour ensuite être

comparées à la lumière des données de la littérature.

RESULTATS : Notre série était constituée de 6 malades dont une femme

et 5 hommes et la moyenne d’âge au moment du diagnostic était de 46 ans.

Les manifestations cliniques étaient dominées par un syndrome

dysmorphique qui était présent chez tous les patients (100 % des cas). Les

complications étaient par ordre décroissant métaboliques, ostéoarticulaires,

cardiovasculaires et un syndrome tumoral était présent chez tous nos patients.

Le diagnostic s’est basé sur le dosage du taux de GH plasmatique qui

était supérieur à 0,4µg/l dans 100% des cas et confirmé chez trois patients par

un dosage d’IGF1 qui était supérieur à la normale.


99

L’exploration radiologique (une TDM / 4 IRM hypophysaires) montrait qu’il

s’agissait d’un macroadénome dans 100% des cas.

Les adénomes hypophysaires étaient plurisecrétants dans 66,7%.

Une adénoméctomie a été réalisé chez les 06 patients, elle a été

complétée par une radiothérapie chez 4 patients et par un traitement médical

chez tous les patients, permettant ainsi de normaliser le taux de GH dans 75%

des cas.


100

(GH)0,4 ug/lIGF1

% 66,7

GH%75


101

SUMMARY

OBJECTIVE : The main goal of our work is to give a progress report on

the current data concerning the acromegaly as well as the progress made on

the plan of the medical treatment, and to illustrate its profile in our Moroccan

context.

PATIENTS AND METHODS : We carried out a retrospective study

concerning the acromegalic patients treated in the service of internal medicine

of the military hospital Mohammed V and it’s concerning the period between

1995 and 2007. We listed 10 files but only 6 have been able to be exploited

since 4 patients were lost of view.

For each patient we constituded a set of items in order to make an

complete operating form in order to allow an efficient study of our cases.

For the missing data, the patients were convoked again in order to

supplement the files, to evaluate the effectiveness of the treatments

undertaken and to update the current data : clinical, biological and radiological

data.

The data collected were analyzed and discussed for then being compared

in the context of the publications of our domain.

RESULTS: Our series consisted of 6 patients : one woman and 5 men.

The average age at the time of the diagnosis was 46 years.

The clinical manifestations were dominated by a dysmorphism syndrome

which was concerning all patients (100% of the cases). The complications

were by descending order: metabolic, articular, cardiac and vascular. A

tumoral syndrome was present in all our patients.


102

The diagnosis was based on the rate of plasmatic GH which was higher

than 0,4µg/l in 100% of the cases, and confirmed among three patients by a

proportioning of IGF1 which was higher than the normal.

The radiological exploration showed that it was about a macroadenoma in

100% of the cases.

The pituitary adenomas were multi-secreting in 66,7%.

A adenomectomy was carried out among 06 patients, it was

supplemented by a radiotherapy among 4 patients and a medical treatment

among all patients, thus making it possible to standardize the rate of GH in

75% of the cases.


103

Bibliographie


104

[1] Bekers A.

Le gigantisme : un mystère élucidé. Discussion. Bulletin et mémoire

de l’académie royale de médecine de Belgique. 2002; 157, 1-2

,111/120

[2] Lorcy Y.

Traitement médical de l’acromégalie. Ann. Endocrinol, (2005) ; 66, 1 :

55-58

[3] ALBERTI KG, ZIMMET PZ.

(FOR THE WHO CONSULTATION GROUP). Definition, diagnosis and

classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1:

diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a

WHO consultation. Diabet Med 1998; 15 (7): 539-553

[4] GIUSTINA A, BARKAN A, CASANUEVA FF, CAVAGNINI F,

FROHMAN L, HO K et al.

Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement.J Clin

Endocrinol Metab 2000; 85 (2): 526-529.

[5] ALEXANDER L, APPLETON D, HALL R, ROSS WM, WILKINSON R.

Epidemiology of acromegaly in the Newcastle region. Clin Endocrinol

1980; 12(1): 71-79.

[6] BENGTSSON BA, EDEN S, ODEN A, SJOGREN B.

Epidemiology and long term survival in acromegaly. A study of 166

cases diagnosed between 1955 and 1984. Acta Med Scand 1988; 223

(4): 327-335.

[7] CHANSON P.

Acromégalie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition,

2006 ; 10-018-A10.


105

[8] Maria Cristine Burlacu, Albert Beckers.

Acromégalie : Aspects génétiques et diagnostic étiologique. Médecine

clinique endocrinologie & diabète. Hors série. Octobre 2007.

[9] Holdaway IM, Rajasoorya C.

Epidemiology of acromegaly. Pituitary; 1999; 2: 29-41.

[10] EZZAT S, SNYDER PJ, YOUNG WF, BOYAJI LD, NEWMAN C,

KLIBANSKI A et al.

Octreotide treatment of acromegaly. A randomized, multicenter study.

Ann Intern Med 1992; 117(9): 711-718.

[11] Y. C. Patel, S. Ezzat, C. L. Chik, O. P. Rostad, O. Serri, Ehud Ur, G.

E. Wilkins

Guidelines for diagnosis and treatment of acromegaly: a Canadian

perspective. Clin. Invest. Med. 2000 ; 23 (3) : 172-87

[12] Thierry Brue, Alexandru Saveanu, Sophie Vallette-Kasic

Acromégalie : actualité physiopathologique et diagnostique. Médecine

Thérapeutique Endocrinologie. Vol.2, numéro spécial. Endocrinologie

2000, octobre 2000.

[13] Perlemuter L, Thomas J-L.

Acromégalie. Abreges connaissance et pratique- Endocrinologie.

2003 ; 5éme édition : 53-68.

[14] Boikos S & Stratakis CA.

Pituitary 2006; 9: 203.

[15] Landis CA et al.

Nature 1989 ; 340 : 692.


106

[16] Asa SL. & S. Ezzat.

Endocrine 2005 ; 28 : 43.

[17] Hayward BE et al.

J Clin Invest 2001; 107:R31.

[18] Bekers A. & Daly A.

Eur J Endocrinol 2004; 157: 1.

[19] Kujas M.

Histologie et cytology des adenomas hypophysaires. EMC (Elsevier

Masson SAS, Paris) Endocrinologie-Nutrition, 10-017-C-10, 2007.

[20] R. Desailloud, S. Crépin-Hemon, B. Simovic-Corroyer.

Acromégalie du sujet âgé. Ann Endocrinol., 2005; 66, 6: 540-544

[21] DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Charis E.

In: tumours of endocrine organs: tumors of the pituitary, WHO

classification of tumours. Lyon: LARC Press; 2004. p. 10-40.

[22] Trouillas J, Sassolas MP, Guignard P, Fonlupt P, Ansaneli-Naves

L, Prrin G.

Relationships between pathological diagnosis and clinical parameters

in acromegaly. Metabolism 1996; 45: 53-56

[23] Colao A, Amato G, Pedroncelli AM et al.

Gender -and age- related differences in the endocrine parameters of

acromegaly. J Endocrinol Invest 2002; 25: 532-538

[24] Van der Lely AH, Harrist AG, Lamberts SWJ.

The sensitivity of growth hormone secretion to medical treatment in

acromegalic patients: influence of ange and sex. Clinical

Endocrinology 1992; 37: 181-185.


107

[25] Souberbielle J-C, Noël M.

Acromégalie: Les dosages d’hormone de croissance et d’IGF1,

Médecine Clinique Endocrinologie & diabète ; hors série ; Octobre

2007 : 1-8

[26] Bayle M et al.

Ann Biol Clin 2004; 62: 155.

[27] GH Research Society.

J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 379

[28] GH Research Society.


[29] Tanaka T et al.

Horn Res 2005; 64 (suppl2) : 6.

[30] Trainer P et al.

Eur J Endocrinol 2006, 155 : 1-2(apparaît aussi dans JCEM, Growth

hormone & IGF Research, et Clinical Endocrinology).

[31] Bayle M. Chevenne D, Dousset B, Lahlou N, Le Bouc Y, Massart

C, et al.

Recommandations pour la standarisation des dosages d’hormone de

croissance. Ann Biol Clin (Paris) 2004 ; 62 : 155-63.

[32] Trainer P et al.

Acromegaly-consensus, what consensus? J Clin Endocrinol Metab

2002; 87: 3534-6.

[33] Dimaraki E et al.



108

[34] Freda P.


[35] Quarmby V et al.


[36] F.H. Luyckx, A.J.

Scheen. Immuno-analyse & Biologie spécialisée 2003; 18: 185-190

[37] Valcavi R.

Oral glucose tolerance test: an inhibitory or a stimulatory input to

growthe hormone secretion? J Endocrinol Invest 1996; 19: 253-255

[38] Dimarki EV. Jaffe CA, DeMott-Friberg R, Chandler WF, Barkan AL.

Acromegaly with apparently normal GH secretion: implication for

diagnosis and follow-up. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3537- 42

[39] Melmed S.

Acromegaly. In: Melmed S, editor. The pituitary. Malden: Blackwell

Science; 2002. p. 3-44

[40] Ayuk J, Clayton RN, Holder G, Sheppard MC, Stewart PM, Bates

AS.

Growth hormone and pituitary radiotherapy, but not serum insulin-like

growth factor-I concentrations, predict excess mortality in patients with

acromegaly. J Clin Endocrinol Metab; 2004; 89: 1613-7.

[41] Holdaway IM, Rajasoorya RC, Gamble GD.

Factors influencing mortality in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab;

2004; 89: 667-74.

[42] Melmed S.

Acromegaly and cancer: not a problem? J Clin Endocrinol Metab.2001;

86: 2929-34


109

[43] Biermasz NR, van Thiel SW, Pereira AM, Hoftijzer HC, van Hemert

AM, Smit JW, et al.

Decreased quality of life in patients with acromegaly despite long-term

cure of growth hormone excess. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:

5369-76.

[44] Colao A, Vitale G, Pivonello R, Ciccarelli A, Di soma C, Lombardi

G.

The heart: an end-organ of GH action. Eur J Endocrinol 2004; 151:

S93-S101.

[45] Colao A, Ferone D, Marzullo P, Lombardi G.

Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis,

and management. Endocr Rev 2004; 25: 102-52.

[46] Sacca L, Cittadini A, Fazio S.

Growth hormone and the heart. Endocr Rev 1994; 15: 555-73.

[47] Clayton RN.

Cardiovascular function in acromegaly. Endocr Rev 2003; 24: 272-7.

[48] Minniti G, Jaffrain-Rea ML, Moroni C et al.

Echocardiographic evidence for a direct effect of GH/IGF1

hypersecretion on cardiac mass and function in young acromegalics.

Clinical Endocrinology 1998; 49: 101-106.

[49] Colao A, Merola B, Ferone D, Lombardi G.

Extensive personal experience: acromegaly. J Clin Endocrinol Metab

1997; 82: 2777-2781.

[50] Matta M, Caron P.

Acromegalic cardiomyopathy: a review of the literature. Pituitary 2003;

6: 203-207.


110

[51] Hermaann B, Bruch C, Saller B et al.

Occurrence of ventricular late potentials in patients with active

acromegaly. Clinical Endocrinology 2001; 55: 201-207.

[52] Colao A, Spinelli L, Marzullo P, Pivonello R, Petretta M, Di Somma

C, et al.

High prevalence of cardiac valve disease in acromegaly: an

observational, analytical, case-control study. J Clin Endocrinol Metab

2003; 88: 3196-201.

[53] PereiraAM, van Thiel SW, Lindner JR, Roelfsema F, van derWall

EE, Morreau H, et al.

Increased prevalence of regurgitant valvular heart disease in

acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 71-5.

[54] Pareira A, van Thiel SW, Lindner JR et al.

Increased prevalence of regurgitant valvular heart disease in

acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 71-75.

[55] Chanson P, Timsit J, Masquet C,Warnet A, Guillausseau PJ,

Birman P, et al.

Cardiovascular effects of the somatostatin analog octreotide in

acromegaly. Ann Intern Med 1990; 113: 921-5.

[56] Maison P, Demolis P, Young J, Schaison G, Giudicelli JF,

Chanson P.

Vascular reactivity in acromegalic patients: preliminary evidence for

regional endothelial dysfunction and increased sympathetic

vasoconstriction. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 445-51.


111

[57] Fukuda I, Hizuka N, Murakami Y, Itoh E, Yasumoto K, Sata A &

Kapano H.

Clinical features and therapeutic outcomes of 65 patients with

acromegaly at Tokyo Women’s Medical University. Internal Medicine,

2001; 40, 987–992.

[58] Lopez-Velasco R, Escobar-Morreale H.F, Vega B, Villa E, Sancho

J.M, Moya-Mur J.L & Garcia-Robles R.

Cardiac involvement in acromegaly: specific myocardiopathy or

consequence of systemic hypertension? Journal of Clinical

Endocrinology and Metabolism, 1997; 82, 1047–1053.

[59] Herrmann BL,Wessendorf TE, AjajW, Kahlke S, Teschler H, Mann

K.

Effects of octreotide on sleep apnoea and tongue volume (magnetic

resonance imaging) in patients with acromegaly. Eur J Endocrinol

2004; 151: 309-15.

[60] Ip MS, Tan KC, Peh WC, Lam KS.

Effect of Sandostatin® LAR® on sleep apneoa in acromegaly:

correlation with computerized tomographic cephalometry and

hormonal activity. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 55: 477-83.

[61] Lioté F, Horusitzky A, Chanson P, Warnet A.

Hormone de croissance et manifestations rhumatologiques. In: Les

conséquences de l’acromégalie. Cachan: Éditions Médicales

Internationales; 2001. p. 69-78.

[62] Jenkins PJ, Sohaib SA,Akker S, Phillips RR, Spillane K,Wass JA,

et al.

The pathology of median neuropathy in acromegaly. Ann Intern Med

2000; 133: 197-201.


112

[63] Delhougne B, Deneux C, Abs R, Chanson P, Fierens H, Laurent-

Puig P, et al.

The prevalence of colonic polyps in acromegaly: a prospective

colonoscopic and pathological study in 103 patients. J Clin Endocrinol

Metab 1995; 80: 3223-6.

[64] Jenkins PJ, Besser M.

Clinical perspective: acromegaly and cancer: a problem. J Clin

Endocrinol Metab 2001; 86: 2935-41.

[65] Renehan AG, O’Connell J, O’Halloran D, Shanahan F, Potten CS,

O’DwyerST, et al.

Acromegaly and colorectal cancer: a comprehensive review of

epidemiology, biological mechanisms,and clinical implications. Horm

Metab Res 2003;35:712-25

[66] Melmed S, Casanueva FF, Cavagnini F, Chanson P, Frohman L,

Grossman A, et al.

Guidelines for acromegaly management. J Clin Endocrinol Metab

2002;87:4054-8

[67] Delmer B.

Acromégalie en 2000: resultants des traitements chirurgicaux et de la

radiothérapie. Mte. Médecine thérapeutique endocrinologie 2000.

numéro spécial. 29-33

[68] Aboch A, et al.

Transsphénoïdal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary

adenomas: initial outcome and long-term results. J Clin Endocrinol

Metab 1998; 83: 3411-3418.

[69] Osman I.A.

Factor determining the long term outcome of surgery for acromegaly.

Q J Med. 1994; 87: 617-623.


113

[70] Jenkins D, et al.

The Birmingham pituitary data base: auditing the outcome of the

treatment of acromegaly. Clin Endocrinol. 1995; 43: 517-522.

[71] Sheaves R. et al.

Outcome of trans-sphenoidal surgery for acromegly using strict criteria

for surgical cure. Clin Endocrinol. 1996; 45: 407-413.

[72] Lisset C.A., Peacey S.R., Laing I., et al.

The outcome of surgey for acromegaly: the need for a specialist

pituitary surgeon for all types of growth hormone secreting adenoma.

Clin Endocrinol. 1998; 49: 653-657.

[73] Swearingen B., et al.

Long-term mortality after transsphénoidale surgery and adjunctive

therapy for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 3419-3426.

[74] Ahmed S., et al.

Outcome of transsphénoidale surgery for acromegaly and its

relationship to surgical experience. Clin Endocrinol. 1999; 50: 561-567.

[75] Laws E.R., Thapar K.

Pituitary surgery. Endocrinol Metab Clin North Am.1999; 28: 119-131.

[76] BarkanAL, Halasz I, Dornfeld KJ, Jaffe CA, Friberg RD,

ChandlerWF, et al.

Pituitary irradiation is ineffective in normalizing plasma insulinlike

growth factor I in patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab

1997; 82: 3187-91.

[77] Biermasz NR, van Dulken H, Roelfsema F.

Long-term follow-up results of postoperative radiotherapy in 36

patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2476-82.


114

[78] Chanson P, Grellier-Fouqueray P, Young J, Le Bouc Y, Schaison

G.

Comment et avec quelle efficacité traite-t-on l’acromégalie en 1997?

Enquête transversale sur une population de 74 acromégales. Ann

Endocrinol 1997; 58 (suppl2): 2S69 [abstract].

[79] Barrande G, Pittino-Lungo M, Coste J, Ponvert D, Bertagna X,

Luton JP, et al.

Hormonal and metabolic effects of radiotherapy in acromegaly: long-

term results in 128 patients followed in a single center. J Clin

Endocrinol Metab 2000; 85: 3779-85.

[80] Brada M, Burchell L, Ashley S, Traish D.

The incidence of cerebrovascular accidents in patients with pituitary

adenoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45: 693-8.

[81] Mahmoud-Ahmed AS, Suh JH, Mayberg MR.

Gamma knife radiosurgery in the management of patients with

acromegaly: a review. Pituitary 2001; 4: 223-30.

[82] Attanasio R, Epaminonda P, Motti E, Giugni E, Ventrella L, Cozzi

R, et al.

Gamma-knife radiosurgery in acromegaly: a 4-year follow-up study. J

Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 3105-12.

[83] Wass JA, Thorner MO, Morris DV et al.

Long term treatment of acromegaly bromocryptine. Br Med J 1977; 1:

875-8.

[84] Abs A, Verhelst J, Maiter D et al.

Cabergoline in the treatment of acromegaly : a study in 64 patients. J

Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 374-8.


115

[85] Lamberts SWJ, Van Der Lely, De Herderwn, Helfland LJ.

Octreotide. N Engl J Med. 1996; 334: 244-54.

[86] Sassolas G, Harris AG, James-Dedier A.

The French SMS 201-995 Acromegaly Study Group. Long term effects

of incremental doses of somatostatin analog SMS 201-995 in 53

acromegalic patients. J Clin Endocrinol Metab. 1990; 71: 391-7.

[87] FlØgstad AK, Hase J, Bakke SØren et al.

Sandostatin LAR in acromegalic patients: long term treatment. J Clin

Endocrinol Metab. 1997; 82: 23-8.

[88] Lancranjan I, Bruns C, Grass P et al.

Sandostatin LAR a promosing therapeutic toll in the management of

acromegaic patients. Metabolism. 1996; 45: 67-71.

[89] Steward Ph, Kane KF, Steward SE et al.

Depot long acting somatostatin analog (Sandostatin LAR) is an

effective treatment for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80:

3267-72.

[90] Colao A, Ferone D, Marzullo et al.

Long term effects of depot long acting somatostatin analog octreotide

on hormone levels and tumor mass in acromegaly. J Clin Endocrinol

Metab,2001;86: 2779-86.

[91] Chanson P, Boerlin V, Ajzenberg C et al.

Comparison of octreotide acetate LAR and lanreotide SR in patients

with acromegaly. Clin Endocrinol. 2002; 87: 3013-8.

[92] Freda P.

Somatostatin analog in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2002;

87: 3013-8.


116

[93] Ben-Shlomo A, Melhed S.

The role of pharmacotherapy in perioperative management of patients

with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 963-8.

[94] Caron P, Beckers A, Cullen D.R.

Efficacy of new long-acting formulation of lanreotide (Lanreotide

Autogel) in the management of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab.

2002; 87: 99-104.

[95] Dorosz PH.

Guide pratique des medicaments – endocrinologie. 2005; 25éme

édition: 641-643

[96] Turner H.E, vadivale A, Keenan J, Wass J.A.H.

A comparison of lanreotide and octréotide LAR for treatment of

acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf). 1999; 51: 275-280.

[97] Cozzi R, Dallabonzana D, Attanasio R, Barausse M, Oppizzi G.

A comparison between octreotide LAR and lanreotide SR in the

chronic treatment of acromegaly. Eur J Endocrinol. 1999; 141: 267-

271.

[98] Chanson P, Boerlin V, Jockenhoevel F, Prestele H, Villamil F.

Comparison of the efficacy and tolerability of octreotide acetate LAR

and lanreatide SR in patients with acromegaly. The 6th International

Pituitary Congress, San Diego, California. 1999; p.72b.

[99] Colao A, et al.

Effectiveness and tolerability of slow release lanreotide treatment in

active acromegaly. J Endocrinol Invest. 1999; 22: 40-47.

[100] Suliman M, et al.

Long-term treatment of acromegaly with the somatostatin analog SR-

lanreotide. J Endocrinol Incest. 1999; 22: 409-418.


117

[101] Newman CB, Melmed S, Snyder PJ, Young WF, Boyajy LD, Levy

R, Stewart WN, Klibanski A, Moltich ME, Gagel R, Sheeler L, Cook

L, Malarkey W, Jackson I, Vance ML, Barkan A, Frohman L,

Kleinberg DL.

Octreotide as primary therapy for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab

1998; 83: 3034-3040.

[102] Baldelli R, Colao A, Razzore P, Jaffrain-Rea ML, Marzullo P,

Ciccarelli E, Ferretti E, Ferone D, Gaia D, Camanni F, Lombardi G,

Tamburrano G.

Two-year follow-up of acromegalic patients treated with slow release

lanreotide (30 mg). J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(11): 4099-103.

[103] Amato G, Mazziotti G, Rotondi M, Iorio S, Doga M, Sorvillo F,

Manganella G, Di Salle F, Giustina A, Carella C.

Long-term effects of lanreotide SR and octreotide LAR on tumour

shrinkage and GH hypersecretion in patients with previously untreated

acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56(1): 65- 71.

[104] Ayuk J, Stewart SE, Stewart PM, Sheppard MC.

Long-term safety and efficacy of depot long-acting somatostatin

analogs for the treatment of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab.

2002; 87: 4142-4146.

[105] Saveanu A, Gunz G, Dufour H et al.

BIM 23244 a somatostatin receptor subtype 2 and 5. selection analog

with enhaced efficacy in suppressive growth hormone GH from

octreotide-resistant human GH secreting adenomas. J Clin Endocrinol

Metab. 2001; 86: 140-5.

[106] Bruns C, Schmid H, Lewis I et al.

SOM 230: a potent inhibitor of the GH/IGF1, -axis-Fight international

pituitary congress – New-York, 22-25 June 2003.


118

[107] Van Der Hoek, Van Der Lely, De Herder WN et al.

A single dose comparaison of the acute effects of the new

somatostatin analog SOM 230 and octreotid in acromegalic patients.

Eight international pituitary congress – New-York, 22-25 June 2003.

[108] Kopchick JJ, Parkinson C, Stevens EC, Trainer PJ.

Growth hormone receptor antagonists: discovery, development, and

use in patients with acromegaly. Endocr Rev 2002; 23: 623-46.

[109] Trainer PJ, DrakeWM,Katznelson L, Freda PU, Herman-BonertV,

van der Lely AJ, et al.

Treatment of acromegaly with the growth hormone-receptor antagonist

pegvisomant. N Engl J Med 2000; 342: 1171-7.

[110] Van Der Lely AJ, Hutson RK, Trainer PJ, Besser GM, Barkan AL,

Katznelson L, et al.

Long-term treatment of acromegaly with pegvisomant, a growth

hormone receptor antagonist. Lancet 2001; 358: 1754-9.

[111] Van Der Lely AJ, Muller A, Janssen JA, Davis RJ, Zib KA, Scarlett

JA, et al.

Control of tumor size and disease activity during cotreatment with

octreotide and the growth hormone receptor antagonist pegvisomant

inan acromegalic patient. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 478-81.

[112] Neggers et al.

Long-term Efficacy and safety of combined treatment of somatostatin

analogs and Pegvisomant in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab.

2007 Dec;92(12):4598-601


119

[113] Ee Mun Lim, Peter Pullan.

Consensus Statement Review: Biochemical Assessment and Long-

Term Monitoring in Patients with Acromegaly: Statement from a Joint

Consensus Conference of the Growth Hormone Research Society and

the Pituitary Society. Clin Biochem Rev. 2005 ; Vol 26 : 41-43

AAuu mmoommeenntt dd''êêttrree aaddmmiiss àà ddeevveenniirr mmeemmbbrree ddee llaa pprrooffeessssiioonn mmééddiiccaallee,, jjee

mm''eennggaaggee ssoolleennnneelllleemmeenntt àà ccoonnssaaccrreerr mmaa vviiee aauu sseerrvviiccee ddee ll''hhuummaanniittéé..

JJee ttrraaiitteerraaii mmeess mmaaîîttrreess aavveecc llee rreessppeecctt eett llaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee qquuii lleeuurr

ssoonntt dduuss..

JJee pprraattiiqquueerraaii mmaa pprrooffeessssiioonn aavveecc ccoonnsscciieennccee eett ddiiggnniittéé.. LLaa ssaannttéé ddee mmeess

mmaallaaddeess sseerraa mmoonn pprreemmiieerr bbuutt..

JJee nnee ttrraahhiirraaii ppaass lleess sseeccrreettss qquuii mmee sseerroonntt ccoonnffiiééss..

JJee mmaaiinnttiieennddrraaii ppaarr ttoouuss lleess mmooyyeennss eenn mmoonn ppoouuvvooiirr ll''hhoonnnneeuurr eett lleess

nnoobblleess ttrraaddiittiioonnss ddee llaa pprrooffeessssiioonn mmééddiiccaallee..

LLeess mmééddeecciinnss sseerroonntt mmeess ffrrèèrreess..

AAuuccuunnee ccoonnssiiddéérraattiioonn ddee rreelliiggiioonn,, ddee nnaattiioonnaalliittéé,, ddee rraaccee,, aauuccuunnee

ccoonnssiiddéérraattiioonn ppoolliittiiqquuee eett ssoocciiaallee nnee ss''iinntteerrppoosseerraa eennttrree mmoonn ddeevvooiirr eett

mmoonn ppaattiieenntt..

JJee mmaaiinnttiieennddrraaii llee rreessppeecctt ddee llaa vviiee hhuummaaiinnee ddééss llaa ccoonncceeppttiioonn..

MMêêmmee ssoouuss llaa mmeennaaccee,, jjee nn''uusseerraaii ppaass ddee mmeess ccoonnnnaaiissssaanncceess mmééddiiccaalleess

dd''uunnee ffaaççoonn ccoonnttrraaiirree aauuxx llooiiss ddee ll''hhuummaanniittéé..

JJee mm''yy eennggaaggee lliibbrreemmeenntt eett ssuurr mmoonn hhoonnnneeuurr..

Serment d'Hippocrate

-

2008 69

–– –– –– IIGGFF11 ––

––

––

universite mohammed v – souissi

Documents