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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

(PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Année : 2015 N° 2015PA06G036

THÈSE Pour le

DIPLÔME DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Diplôme d’Etat

SPECIALITÉ : Médecine Générale

Par

Annie DE OLIVEIRA

Née le 04 novembre 1984 à Clermont-Ferrand

Présentée et soutenue publiquement le 8 octobre 2015

Accompagnement des patients présentant des difficultés

sociales en médecine générale

Présidente du jury : Madame le Professeur Anne-Marie MAGNIER

Directrices de thèse : Madame le Docteur Mady DENANTES

Madame le Docteur Gladys IBANEZ

Membres du jury : Monsieur le Professeur Luc MARTINEZ

Madame le Docteur Sarah ROBERT

Monsieur le Docteur Olivier STEICHEN

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REMERCIEMENTS

A LA PRESIDENTE DU JURY,

Madame le Professeur Anne-Marie MAGNIER, de m’avoir fait l’honneur d’accepter

de présider le jury de cette thèse. Veuillez trouver ici l’expression de mon profond

respect et de mes vifs remerciements.

AUX DIRECTRICES DE THESE,

Madame le Docteur Mady DENANTES, d’avoir accepté de diriger cette thèse. Vos

enseignements ont inspiré ce travail. Vous m’avez guidée avec la plus grande clarté, une

grande bienveillance et vos conseils m’ont toujours été précieux. Soyez assurée de ma

grande admiration et de mes profonds remerciements.

Madame le Docteur Gladys IBANEZ, d’avoir accepté de diriger ce travail. Vous

m’avez accompagnée et conseillée avec bienveillance et patience. Soyez assurée de ma

plus grande gratitude et de mes vifs remerciements.

AUX MEMBRES DU JURY,

Monsieur le Professeur Luc MARTINEZ, de m’avoir fait l’honneur de participer au

jury de cette thèse. Voyez ici le témoignage de mon profond respect et de mes vifs

remerciements.

Madame le Docteur Sarah ROBERT, de m’avoir fait l’honneur de participer au jury de

cette thèse. Soyez assurée de ma grande reconnaissance et de mes profonds

remerciements.

Monsieur le Docteur Olivier STEICHEN, de m’avoir fait l’honneur de participer au

jury de cette thèse. Soyez assuré de ma vive gratitude et de mes plus sincères

remerciements.

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AUX MEDECINS GENERALISTES qui m’ont permis de réaliser ce travail. Merci

pour votre accueil, votre disponibilité et votre confiance.

AUX MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL SUR LES ISS du DERMG de Paris

6, pour vos conseils et votre implication dans l’élaboration de cette thèse.

AUX MEDECINS rencontrés au cours de mon externat en Auvergne et de mon internat

en Ile-de-France. Les enseignements que vous m’avez transmis marqueront mon

exercice futur. Que ce travail me permette de vous témoigner ma plus grande

reconnaissance.

ET AUSSI

A mes parents, pour votre amour, votre éternel soutien, votre écoute et vos

encouragements. Vous m’avez transmis des valeurs que j’espère être capable de

transmettre un jour à mon tour. Merci de m’avoir permis d’en arriver là. Merci pour

tout !

A Jérémy, pour ton amour, ta présence, ton infini soutien et ta patience. Merci de croire

en moi !

A ma sœur Céline, pour avoir su trouver les bons mots et me motiver dans les moments

de doutes, et surtout pour m’avoir supportée ! Merci !

A mes grands-parents, j’aurais adoré vous avoir à mes côtés.

A toute ma famille, en particulier ma Tante Gloria.

A John, Aurélie, Nathael et Timeo, pour tous ces bons moments partagés (et pour votre

aide et vos conseils lors de la rédaction de cette thèse !).

A mes beaux-parents, pour votre soutien et votre écoute.

A Monsieur et Madame TAUSSAT, pour m’avoir toujours encouragée.

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A mes amis, à Mini et BS pour tous les merveilleux moments passés depuis la P1 et

pour tous ceux à venir ! A Clairette, Caro, Camille, Ma Jack’, Morue, Joan, Pierre,

Ludo, Gros Dars et tous les autres qui ont rendu mes années d’études si douces !

A mes co-internes, en particulier Jeannot, pour votre bonne humeur et pour l’ambiance

créée durant nos stages !

Aux équipes soignantes des mes différents lieux de stages, en particulier celle de

l’Hôpital Saint-Louis, grâce à qui j’ai passé une année inoubliable !

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Année universitaire 2014

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-

PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE 1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

2. AGUT Henri VIROLOGIE HYGIENE

3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES

4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION

5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE

7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL

8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE

10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE

11. BARROU Benoît UROLOGIE

12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION

13. BAULAC Michel ANATOMIE

14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry

16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE (Surnombre)

17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE

19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE

21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE

24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE

27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE

28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

32. CESSELIN François BIOCHIMIE

33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 7,4

34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE

36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE

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37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE

38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE

39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II

41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE

42. COHEN Laurent NEUROLOGIE

43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE

44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE

45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION

46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE

47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE

48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE

49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE

50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE

56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE

57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE

58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE

60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE

61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE

62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE

64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE

65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE

66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE

68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE

69. HAERTIG Alain UROLOGIE (Surnombre)

70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE

72. HATEM Stéphane UMRS 956

73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE

74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE

75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE

79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES

80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE

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81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE

84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

87. LAMAS Georges ORL

88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION

89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE

91. LE GUERN Eric INSERM 679

92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE

93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE

94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE

95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE

96. LEMOINE François BIOTHERAPIE

97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE

98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE

99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE

100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE

101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE (Surnombre)

102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES

103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE

104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

105. MAZIER Dominique INSERM 511

106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) (Surnombre)

107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE (Surnombre)

109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE

110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE

111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE

112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE

113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION

115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHO. ET TRAUMATOLOGIQUE

116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE. (Surnombre)

117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE

118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE

119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry

120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE

121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION

122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE

123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION

124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry

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125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE

126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION (Surnombre)

127. SAMSON Yves NEUROLOGIE

128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE

129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE

130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE

132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE

134. TANKERE Frédéric ORL

135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE

136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE

137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST/MED. DE LA REPRODUCTION

138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE (Surnombre)

140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)

141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE

143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON

2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON

3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU

4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE

5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON

8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON

10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE

11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU

12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT-ANTOINE

13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI - Hôpital TENON

14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON

15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON

16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital SAINT-ANTOINE

17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE

18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON

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22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON

26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON

27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20

28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON

29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON

31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE

32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT- ANTOINE

34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU

36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON

38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE

40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU

46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION Hôpital SAINT-ANTOINE

48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU

49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU

53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE

54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON

59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHO. ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE

61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE

63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON

65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

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66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE

67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU

72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON

73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON

75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON

76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE - Hôpital TENON

79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU

82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre)

83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON

84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON

85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU

86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU

87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20

88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

89. LEGRAND Ollivier POLE CANCERO-HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

90. LEVERGER Guy HEMATO. ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU

91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON

94. MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO. ET D’ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-

ANTOINE

95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE

102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

103. MOHTI Mohamad DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON

105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU

106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

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109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – Hôpital SAINT-ANTOINE

111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE Hôpital SAINT-ANTOINE

112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON

114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON

116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU

117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON

118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU

119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD

120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON

122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON

123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine

125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION-Hôpital SAINT-

ANTOINE

128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON

129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION Hôpital SAINT-ANTOINE

130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU

131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON

134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD

136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT-ANTOINE

137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON

138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital TROUSSEAU

139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU

142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

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MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-

PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE

1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE

2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE

3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE

4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE

5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE

6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A

7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE

8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE

9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE

10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE

11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE

12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE

13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE

14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE

15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE

16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE

17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE

18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE

19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE

21. COULET Florence GÉNÉTIQUE

22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE

23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE

24. DATRY Annick PARASITOLOGIE

25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE

26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE

27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE

28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE

29. GAY Frédérick PARASITOLOGIE

30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE

31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME

32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES

33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE

34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE

35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE

36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE

37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX

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38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE

39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE

40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE

41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939

42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT

43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505

44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE

45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE

46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE

47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE (stagiaire)

48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES

49. MOZER Pierre UROLOGIE

50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE

51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE

53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION

54. RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire)

55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE

57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE

58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire)

59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE

60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES

61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE

62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE

63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE

64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON

2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON

4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE

5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT- ANTOINE

6. BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE

9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU

10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

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14

11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE

12. COTE François Hôpital TENON

13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON

18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE

19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON

21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)

22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON

23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON

27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON

30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT- ANTOINE

34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU

35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT- ANTOINE

37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE

38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE

40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)

41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)

42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON

43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M.

CURIE

44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON

45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20

46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)

49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON (Stagiaire)

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15

53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON

56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE

57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON

58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-

ANTOINE

60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

61. THOMAS Ginette BIOCHIMIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

62. THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE – Hôpital TENON

63. VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital TROUSSEAU

64. VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

65. VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON

66. WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

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16

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant

l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de

l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire

au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne

verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront

confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le

crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses !

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

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ABRÉVIATIONS

ACS : Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé

AME : Aide Médicale de l’Etat

C3S : Contribution Sociale de Solidarité des Sociétés

CADES : Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale

CDSS : Commission sur les Déterminants Sociaux de Santé

CMU : Couverture Maladie Universelle

CMU-C : Couverture Maladie Universelle-Complémentaire

CNR : Conseil National de la Résistance

CRDS : Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale

CSBM : Consommation de Soins et de Biens Médicaux

CSG : Contribution Sociale Généralisée

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

EPICES : Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres

d’Examens de Santé

ESPS : Enquête Santé et protection sociale

HAS : Haute Autorité de Santé

HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique

IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales

INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

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18

IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé

ISS : Inégalités sociales de Santé

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONDAM : Objectif National De l’Assurance Maladie

PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé

RAM : Régime local d’Alsace-Moselle

RATP : Régie Autonome des Transports Parisiens

SNCF : Société Nationale des chemins de fer Français

UNCAM : Union Nationale des Caisses d’Assurance maladie

UNOCAM : Union Nationale des Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire

WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic

Associations of General Practitioners/Family Physicians

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19

TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION 22

CONTEXTE 25

I – DE L’ANCIEN RÉGIME A 1945 : LA LENTE ÉMERGENCE DE LA NOTION DE

PROTECTION SOCIALE

25

1 – Les origines lointaines de la protection sociale 25

2 – Le XIXème

siècle : les prémices des assurances sociales 26

3 – La première moitié du XXème

siècle : l’instauration des assurances sociales 28

II – L’APRÈS-GUERRE ET LES TRENTE GLORIEUSES : L’ESSOR DU MODÈLE

SOCIAL FRANÇAIS 30

1 – Création de la Sécurité sociale 30

2 – Organisation et généralisation du système de protection sociale 32

III – 1973-2014 : LE TEMPS DES RÉFORMES 35 1 - La nécessité de repenser la protection sociale 35

1.1 – La recherche de nouveaux modes de financements 35

1.2 – La réorganisation des soins pour maitriser les dépenses de santé 36

1.3 – Le développement de la protection complémentaire 37

2 – La recherche de formes nouvelles de solidarité 39

2.1 – La création d’une couverture médicale universelle 40

2.2 – La nécessité de palier à l’effet de seuil : l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire

Santé (ACS)

42

3 – Les limites d’un système 43 3.1 – Un système financièrement à bout de souffle… 43

3.2 - …qui laisse de nombreuses personnes sur le bord de la route… 44

3.3 - …et ne parvient pas à contenir les inégalités sociales en matière de santé 46

MÉTHODE 51 I - CHOIX DE LA MÉTHODE 51

II - ÉCHANTILLONNAGE ET SUJETS 52

III - RECUEIL DES DONNÉES 52

IV - ANALYSE DES DONNÉES 53

RÉSULTATS 54

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20

I – LA PERCEPTION DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES ET LES DIFFICULTÉS

RENCONTRÉES

56

1 – Des profils variés de médecins généralistes 56

1.1 - Les médecins non sensibilisés 56

1.2 - Les médecins sensibilisés 57

1.3 - Les médecins proactifs 58

2 – Les patients vus par leur médecin 59

3 – Les répercussions sur la prise en charge par les médecins des patients en difficultés

sociales

62

3.1 - Les difficultés dans la prise en charge biomédicale 62 3.1.1 - Les difficultés dans le repérage et le dépistage des situations sociales à risque 62

3.1.2 - L’impact des difficultés financières dans l’organisation du soin 63

3.1.3 - Les difficultés dans l’organisation du parcours de soins 64

3.2 - Les difficultés dans la prise en charge psycho-sociale 65

3.3 – Les difficultés administratives

66

II – LE RESSENTI ET LA PRATIQUE DES MÉDECINS FACE AUX DIFFICULTÉS

SOCIALES DES PATIENTS

67

1 – Les stratégies d’adaptation des médecins 67 1.1 - Les stratégies d’adaptations dans la prise en charge biomédicale 67

1.1.1 – Repérer et dépister les situations sociales à risque 67

1.1.2 – Pallier l’obstacle financier 67

1.1.3 – Adapter le mode d’exercice pour fluidifier le parcours de soins du patient 69

1.2 - Les stratégies adaptations dans l’accompagnement psycho-social et administratif 69

1.3 – Les stratégies d’adaptation dans la communication

70

2 – Les aspects positifs et négatifs des stratégies d’adaptation 71

3 – Autres propositions des médecins 74

DISCUSSION 75

I - SYNTHÈSE DES RÉSULTATS 75

II - FORCES ET LIMITES DE L’ÉTUDE 77 1 – Les forces de l’étude 77 2 – Les limites de l’étude 77

III – COMPARAISON AVEC LES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE 78

1 – Les représentations des médecins sur les inégalités sociales de santé 79

2 – Le recueil de la position sociale 80

3 – Les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans la prise en charge des patients

précaires

82

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21

IV – PERSPECTIVES 83

1 – Au niveau des politiques publiques : repenser l’organisation du système de soins 84 1.1 – Lutter contre les obstacles financiers à l’accès aux soins 84

1.2 – Revoir le mode de rémunération des médecins 86

2 – Au niveau de l’intimité du cabinet : repenser les pratiques professionnelles 87 2.1 – Favoriser le travail pluri-professionnel 87

2.2 – Repenser la formation initiale et continue des généralistes 88

2.3 – Adapter les outils 90

2.4 – Les évolutions de la profession de médecin généraliste 90

CONCLUSION 92

BIBLIOGRAPHIE 95

ANNEXES 102 Annexe 1 : le score EPICES 102 Annexe 2 : Liste des 33 indicateurs 103 Annexe 3 : Modalités de recueil des indicateurs 105

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22

INTRODUCTION

L’espérance de vie progresse en France et se place en tête des classements européens.

Le niveau global de santé n’a cessé de s’améliorer ces dernières années. La tendance

souligne qu’on vit mieux, plus longtemps et moins malade. Derrière ces faits, se cache

pourtant une réalité amère, souvent plus difficile à cerner et à évaluer : celle des

profondes inégalités face à la santé qui traversent toute la société. Ainsi, un récent

rapport du Haut Conseil pour la Santé publique [1] montrait que l’écart d’espérance de

vie à 35 ans entre un cadre et un ouvrier est de 7 ans chez les hommes et de 3 ans chez

les femmes. Si l’on écarte les disparités de santé qui relèvent de facteurs génétiques ou

physiologiques (sexe, âge, etc), les inégalités conditionnées par l’environnement socio-

économique se retrouvent à tous les âges de manière transversale dans la population et

ont des conséquences sur l’état de santé tout au long de la vie.

L’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) définit les

Inégalités Sociales de Santé (ISS) comme les « différences d’état de santé observées

entre des groupes sociaux » et concernent toute la population selon un gradient social.

Ces inégalités posent un véritable problème de justice sociale et sont abordées par

l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) sous l’angle des inéquités en santé, des

« différences dans le domaine de la santé qui sont inacceptables et potentiellement

évitables » [2]. Ces différences apparaissent profondément injustes d’un point de vue

moral et potentiellement explosives au niveau social et politique. Elles appellent ainsi à

une réponse sociétale forte, à travers les politiques publiques (information, prévention,

politiques sociales) et le système de santé (depuis l’organisation des soins à

l’amélioration de l’accès financier).

En effet, le système de santé a son rôle à jouer dans la lutte contre les Inégalités Sociales

de Santé, au minimum en ne les aggravant pas. La loi n° 2009-879 définit le médecin

généraliste comme un acteur pivot des soins de premier recours [3]. Les médecins

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23

généralistes, en tant que « porte d’entrée »1 du parcours de soin, sont donc des acteurs

incontournables dans la lutte en faveur de la réduction des ISS. Et ce d’autant plus dans

les périodes de crises qui engendrent le déclassement social et la précarisation. Pourtant,

l’appréciation, par le thérapeute, des difficultés sociales rencontrées par le patient

demeure complexe, souvent subjective. Le manque d’information et de formation

initiale et continue des médecins sur ces sujets ne facilite pas une approche globale de

l’individu dans son environnement de vie. Si des scores de précarité existent (en

particulier le score EPICES – Annexe 1), ils restent peu utilisés en médecine générale.

Cette appréciation est d’autant plus malaisée face aux populations « trop riches mais

trop pauvres », qui naviguent dans les zones grises du système social. On pense ici en

particulier aux patients dont les revenus dépassent le seuil de la Couverture Médicale

Universelle-Complémentaire (CMU-C) mais pour qui l’accès aux soins est

particulièrement compliqué faute de couverture complémentaire et ce malgré l’existence

de l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS). Les caractéristiques de

renoncement aux soins pour raisons financières restent stables depuis plusieurs années

en France et ces patients demeurent les premiers à faire des arbitrages financiers, à leurs

dépens, sur leur consommation de soins et de bien médicaux [4].

Alors qu’en Mars 2014, le Collège de la Médecine Générale publiait des

recommandations pour mieux recueillir la situation sociale des patients [5], il nous est

apparu pertinent d’interroger des médecins généralistes sur l’accompagnement des

patients présentant des difficultés sociales. L’objectif de cette étude a donc été de

décrire les pratiques des médecins généralistes dans la prise en compte de

l’environnement social de leur patient et les manières dont ils s’adaptaient face aux

difficultés sociales.

Afin d’éclairer le contexte actuel, nous reviendrons dans la première partie de cette

recherche sur l’histoire de la protection sociale et de l’assurance maladie en France.

L’étude des dynamiques historiques nous permettra de mettre en lumière les

1 La langue anglaise utilise la formule de gatekeeper, particulièrement éclairante pour désigner le rôle du médecin

généraliste.

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24

contradictions et les limites d’un système pourtant souvent reconnu comme l’un des

plus performants au monde. Dans un deuxième temps, l’étude qualitative que nous

avons menée auprès de médecins généralistes cherchera à mettre en lumière les

difficultés qu’ils rencontrent au quotidien et à donner des clés de compréhension des

stratégies d’appréciation et d’adaptation dans l’accompagnement des patients en

difficulté sociale.

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25

CONTEXTE

Afin de mieux comprendre les enjeux et les défis actuels de la politique de protection

sociale face au risque maladie en France, il nous parait intéressant de retracer les

grandes étapes de son histoire. C’est à la lumière de ces dynamiques historiques que

nous serons mieux à même de comprendre et d’analyser les limites de ce système.

I – DE L’ANCIEN RÉGIME A 1945 : LA LENTE

ÉMERGENCE DE LA NOTION DE PROTECTION

SOCIALE

1 – Les origines lointaines de la protection sociale

La notion de protection mutualisée contre le risque est ancienne. Sous l’Ancien Régime,

les collectivités religieuses créent des hôpitaux et des hospices. Les nobles et les

propriétaires terriens nourrissent et logent leurs serviteurs. Ces formes embryonnaires

de protection sociale se placent sous le signe de la charité et de l’assistance. Les

corporations de métier et le compagnonnage organisent quant à eux les premiers

modèles de solidarité par la création d’association mutualiste.

L’Etat monarchique construit, sous Saint-Louis, l’hôpital des Quinze-Vingt pour les

croisés devenus aveugles. Plus tard, Henri III crée des projets de secours aux invalides

et établit la Charité chrétienne au faubourg Saint-Marceau. En 1604, l’arrêt d’Henri IV

sur les mines introduit l’idée de couverture du risque : « A l’ouverture de chaque mine,

prévoir un trentième de la recette pour le secours des mineurs : maladie, décès, culte

religieux… » [6]. Sous Louis XIV, l’Ordonnance du 19 avril 1670 institue le secours

viager pour les marins du Roi blessés. Six jours plus tard, le Roi considère qu’une action

d’envergure pour soulager les soldats invalides ne pouvait plus être du seul ressort de

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26

l’Église et qu’il lui appartient désormais d’en assumer la responsabilité. C’est ainsi que

l’édit royal d’Avril 1674 établit un édifice pour les soldats blessés : les Invalides sont

nées. Malgré ces avancées majeures, la réponse aux risques subis par les populations

reste faible, aléatoire, sauf dans le secteur des mines, de la Marine royale et de l’armée.

Le siècle des Lumières, sous l’influence des philosophes, voit émerger l’idée qu’une

action organisée dans le domaine de la prévoyance peut être utile et bénéfique à

l’ensemble de la société. Condorcet propose ainsi les Caisses d’épargne dans l’Esquisse

d’un tableau historique des progrès de l’esprit humain.

Malgré les avancées théoriques, la période de la Terreur marque un recul : la Loi Le

Chapelier, promulguée en juin 1791, donne à l’État le monopole du bien public. Elle

condamne et démantèle les associations ouvrières, les rassemblements ouvriers, le

corporatisme et le compagnonnage à l’origine des premiers modèles de solidarité.

Cependant, l’idée que c’est à la Nation de fournir du travail à ceux qui en ont besoin et

des secours aux infirmes s’installe avec la Révolution Française et demeure encore

aujourd’hui un fondement de notre société. La Déclaration des droits de l’homme de

1793 définit le principe de « solidarité sociale ». Dans la foulée, les Lois du 19 mars

1793 et du 27 Novembre 1796 prévoient respectivement la création de la Caisse

d’Epargne et de bureaux de bienfaisance dans chaque commune.

De manière générale, la Révolution Française marque un tournant avec l’émergence des

droits humains et du principe de solidarité sociale assumée par l’Etat mais ce sont

davantage encore les transformations sociales et économiques profondes que va

connaître la France au XIXème

siècle qui posent les jalons de la protection sociale

moderne.

2 – Le XIXème

siècle : les prémices des assurances sociales

Le Ier

Empire voit réapparaitre les confréries de métier interdites en juin 1791. Leur

statut est cependant modifié : leur but unique est fondé sur la prévoyance collective

volontaire, elles ne doivent s’occuper que d’assistance et sont limitées à quelques

activités ou quelques entreprises. En 1810, elles doivent être agréées par le

gouvernement et sont soumises au Code Pénal du 12 février. Les mutuelles traduisent

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27

néanmoins une avancée remarquable de la conscience sociale : grâce à leurs cotisations

régulières, les mutualistes reçoivent une indemnité en cas de maladie, d’accidents du

travail, etc. A la fin du Ier

Empire, on dénombre 120 sociétés de secours mutuels. En

parallèle, une première expérience de Sécurité sociale est initiée dans les mines de

l’Ourthe (territoire appartenant désormais à la Belgique) suite à la signature d’un décret

par Napoléon en mai 1813. Cette nouvelle société de prévoyance réunit des fonds –

provenant du ministère de l’Intérieur, d’une retenue de 2% sur le salaire des ouvriers et

de 0.5% de la masse globale des salaires payée par les propriétaires des mines – qui sont

ensuite redistribués sous forme de pensions et de secours.

Avec la Restauration on assiste à la naissance de la Caisse d’épargne et de prévoyance,

autorisée par l’Ordonnance royale du 29 juillet 1818 et destinée à encourager l'épargne

populaire dans une période marquée par des conditions économiques et sociales

difficiles. Le nombre de sociétés mutualistes augmente partout en France. Bien que de

manière formelle elles doivent être agréées par l’Etat, de nombreuses associations se

créent de façon souterraine et représentent pour la plupart des foyers de la résistance

ouvrière. Elles ne seront reconnues légalement qu’en 1935 mais constitueront un socle

essentiel de la protection sociale tout au long du XIXème siècle.

En 1852, Napoléon III, fait de la mutualité un principe fondamental du Second Empire.

Il alloue dix millions de Francs aux sociétés de secours mutuels qui doivent cependant

être placées sous tutelle administrative afin de mieux les surveiller.

Avec l’essor de la révolution industrielle, les appels à davantage de garantie sociale se

multiplient. Le nombre d’accidents du travail ne cesse d’augmenter, les ouvriers

ressentent un réel besoin de bénéficier d’une protection couvrant le risque maladie. Sous

la IIIème

République, le syndicalisme des ouvriers est reconnu en 1884 tout comme les

sociétés de secours mutuels qui obtiennent une entière liberté de création par la Loi du

1er

avril 1898 constituant ainsi la Charte de la Mutualité. La Loi du 15 juillet 1893

institue l’assistance médicale gratuite, la Loi du 27 juin 1904 le service départemental

d’aide sociale à l’enfance et la Loi du 14 juillet 1905 l’assistance aux vieillards infirmes

et incurables. « L’aide sociale intervient pour faire face à des besoins spécifiques

appréciés selon des critères subjectifs par une commission composée en partie d’élus

locaux ; le droit à l’aide sociale est subordonné à condition de ressources de l’individu

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28

ou de sa famille et les prestations, en nature ou en espèces, sont récupérables sur les

débiteurs alimentaires et les successions ou les revenus de l’assisté » [7]. Le patronat va

alors s’intéresser à ce processus d’évolution des mentalités et des besoins sociaux : c’est

le paternalisme social qui se développe dans les grandes entreprises. Le 9 avril 1898,

sous la pression des organisations syndicales ouvrières, une loi est votée pour répondre

aux risques liés aux accidents du travail. Limitée au départ aux salariés des professions

industrielles, elle repose sur la notion de risque professionnel entrainant la

responsabilité de l’employeur. L’assurance sociale apparaît définitivement comme une

nécessité, mais la gestion des accidents du travail reste confiée aux employeurs qui

contractent avec les compagnies privées d’assurance.

A l’aube du XXème

siècle, trois acteurs principaux gèrent ce système encore fragile de la

protection sociale : l’Etat, le Patronat et les ouvriers via principalement l’aide sociale et

les mutuelles qui se réunissent en 1902 en une fédération nationale.

3 – La première moitié du XXème

siècle : l’instauration des assurances

sociales

Après la première Guerre Mondiale, la première loi sur les assurances est votée le 2

juillet 1920 mais son application est bloquée sous la pression des industriels. Elle

n’entrera en vigueur que dix ans plus tard. Alors que le monde ouvrier et les syndicats

militent en faveur d’une prévoyance obligatoire généralisée, le patronat veut confier la

gestion de ces assurances à des compagnies privées et voit la protection sociale comme

un frein à la production. Finalement, les Lois de 1928 et 1930 instituent, pour les

salariés du commerce et de l’industrie, dont la rémunération ne dépasse pas un certain

plafond, une assurance pour les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et

décès. Les agriculteurs bénéficient d’un régime spécial. Ces assurances sont obligatoires

mais la couverture est faible. La Loi du 30 avril 1930 introduit d’une part la notion de

« ticket modérateur », qui correspond à la participation de l’assuré au tarif de

responsabilité établi dans les conventions (taux variables selon l’assuré entre 15 et

20%), et d’autre part la limitation journalière des frais médicaux et pharmaceutiques.

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29

Parallèlement se développent les assurances privées pour les personnes non couvertes

par les assurances sociales obligatoires.

Le Front populaire marque une nouvelle étape avec l’extension des allocations

familiales à l’ensemble de la population active salariée et, pour la première fois, à

l’ensemble de la population non salariée. Le montant des prestations est indépendant du

salaire.

Le choc de la Seconde Guerre Mondiale marque un tournant décisif dans l’histoire de la

protection sociale. Le traumatisme de cinq années de conflit, les considérables pertes

humaines et matérielles et l’immense chantier de la reconstruction du pays, ouvrent la

voie à une refonte du projet politique et social. Le 15 mars 1944, le programme du

Conseil National de la Résistance (CNR) est définitivement adopté. Il se prononce pour

« un plan complet de Sécurité sociale, visant à assurer à tous les citoyens des moyens

d’existence, dans tous les cas où ils sont incapables de se le procurer par le travail,

avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’Etat » [8].

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30

II – L’APRÈS-GUERRE ET LES TRENTE GLORIEUSES :

L’ESSOR DU MODELE SOCIAL FRANÇAIS

1 – Création de la Sécurité sociale

En 1945, la Sécurité sociale, issue du programme du CNR, s’impose comme une pièce

essentielle des réformes voulues par l’Etat. Le système de protection sociale en France

s’inspire de deux systèmes :

- le modèle bismarckien : inspiré des mesures sociales inaugurées par Bismarck

en Allemagne dans le dernier quart du XIXème

siècle, ce modèle assoit les

cotisations sociales sur les salaires. Les prestations dépendent des cotisations

préalablement versées. Ce système ne couvre que la part active de la population.

La logique d’assurance organise une redistribution horizontale : elle instaure une

proportionnalité des cotisations par rapport aux salaires et une proportionnalité

des prestations par rapport aux cotisations.

- Le modèle beveridgien : inspiré du rapport rédigé par le britannique Beveridge

pendant la seconde guerre mondiale, ce modèle assure son financement par un

impôt sur le revenu dont l’assiette est plus large que celle des cotisations

sociales. Les prestations débouchent sur une garantie de ressources minimales,

assurée à tous, quel que soit le statut social (salariés, chômeurs, inactifs). Les

prestations sont soumises à des conditions de ressources. La logique d’assistance

organise une redistribution verticale, des revenus les plus hauts vers les

individus se trouvant dans l’incapacité de subvenir à leurs besoins.

Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 promulguées par le gouvernement du Général

de Gaulle créent une organisation de la Sécurité sociale. Ces ordonnances fusionnent les

anciennes assurances (maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès) et affirment le

caractère obligatoire de la protection contre ces différents risques pour les salariés du

commerce et de l’industrie. Le système qui se met en place soumet l’ouverture des

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droits à la protection sociale à l’exercice d’un travail afin de le financer par des

prélèvements sur les revenus salariaux. Les professions agricoles conservent leurs

institutions spécifiques dans le cadre de la mutualité sociale agricole tout comme les

salariés des régimes spéciaux (Régime des mines, SNCF, RATP, etc.) qui refusent de

s’intégrer dans le régime général. La loi du 22 mai 1946 pose le principe de la

généralisation de la sécurité sociale à l’ensemble de la population mais les professions

non salariées non agricoles s’y opposent et conservent leur ancien statut. Un autre cas

particulier est celui de l’Alsace-Moselle (voir encadré 1).

Le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, en son Article 11, affirme que

c’est le devoir de l’Etat que d’assurer la protection sociale de ses citoyens contre les

risques majeurs de l’existence : la nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la

mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos

Encadré 1 : Le cas particulier de l’Alsace-Moselle

En 1945, les Alsaciens et les Mosellans refusent l’affiliation au régime général. En effet, les

départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, et de la Moselle étaient des territoires annexés par les

Allemands entre 1870 et 1918. Leurs habitants étaient donc soumis au système de protection

allemand.

A la libération, ils estiment que leur modèle de protection maladie est plus avantageux que le

modèle français et qu’il couvre une plus grande partie des dépenses de santé, grâce notamment à

l’absence de ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation et un taux plus bas, à 10%, sur les

dépenses de soins de ville, ainsi qu’un reste à charge moins important pour l’achat de

médicaments. Suite à une forte mobilisation populaire dans la région, le Régime local Alsace-

Moselle (RAM) est créé en 1946. Modifié à plusieurs reprises depuis lors (le dernier

amendement date du 31 décembre 1991), il reste défini comme un régime dérogatoire et

complémentaire du régime général. Il ouvre notamment droit au remboursement d’une grande

partie des dépenses qui ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie. Fondé sur un

principe de solidarité et de répartition, le régime local est uniquement financé par les

prélèvements calculés sur l’intégralité du salaire de la population active ainsi que sur les

pensions des retraités imposables et sur les allocations des chômeurs.

Depuis le 1er

janvier 2012, le taux de cotisation est fixé à 1.5% pour les salariés [10]. En 2012, le

Régime local représente plus de 1 600 000 assurés auxquels s’ajoutent les ayants droits, soit

environ 2 888 000 personnes [11]. Le Régime local est géré de régionalement et de manière

autonome depuis 1995 par un conseil d’administration dont les représentants sont issus entre

autres des organisations syndicales des salariés.

Les non salariés et les non ayants droits ne peuvent cependant bénéficier de ce régime et relèvent

donc du système de protection classique.

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et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou

mental, de la situation économique, se trouve dans l'incapacité de travailler a le droit

d'obtenir de la collectivité des moyens convenables d'existence » [9]. Cette idée sera

reprise dans la Déclaration Universelle des droits de l’Homme de 1948 ainsi que dans

le préambule de la Constitution de 1958.

2 – Organisation et généralisation du système de protection sociale

Dans le sillage des efforts de reconstruction de l’après-guerre soutenus par le plan

Marshall et les accords de Bretton Woods, la croissance économique de la France atteint

plus de 5,4% par an en moyenne entre 1949 et 1974 [12]. On explique cette période de

forte croissance notamment par l’essor démographique – c’est le baby-boom avec un

taux de mortalité infantile en baisse et une espérance de vie en hausse doublé d’une

forte immigration –, une élévation du niveau de vie, les progrès techniques ainsi que

l’augmentation de la productivité du travail [13].

La croissance économique des Trente Glorieuses permet à la Sécurité sociale de se

développer tant d’un point de vue quantitatif que qualitatif : régime général des salariés

en 1946, régime agricole en 1948, régime des non salariés non agricoles en 1948 pour la

vieillesse et en 1966 pour la maladie, autres régimes dits « spéciaux ». La France choisit

de financer sa Sécurité sociale presque exclusivement par des cotisations sociales,

salariales et patronales, la part restante étant couverte par l’impôt. C’est donc le fait

même de travailler qui garantit les personnes. Les plus démunis, en général sans emploi,

bénéficient de l’aide sociale qui leur garantit la protection du risque santé. Cette

protection deviendra l’Aide médicale gratuite en 1953.

Cependant, bien que l’avancée sociale soit incontestable, ce système de protection

obligatoire est créé dès l’origine sur une base limitée. En effet, l’Assurance maladie

obligatoire ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé, l’autre restant à

charge du patient : c’est le ticket modérateur, créé par la Loi du 30 avril 1930 et

réévalué par l’Ordonnance du 19 octobre 1945 à un taux de 20%. Il connaitra, jusqu’à

aujourd’hui, de nombreuses réévaluations, parfois à la hausse – l’ordonnance du 21 aout

1967 le fait passer à 30% – parfois à la baisse – les mouvements sociaux de Mai 1968

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aboutissent à sa réduction à 25%. Dans le même temps, des exonérations pour les

bénéficiaires de l’assurance longue maladie sont instaurées et seront étendues aux

bénéficiaires d’une rente d’accident du travail en 1949. Le décret du 20 mai 1955

étendra une nouvelle fois ces exonérations en cas de l’une des quatre affections de

longue durée (tuberculose, maladies mentales, affections cancéreuses, poliomyélite)

ainsi que pour les actes affectés à la Nomenclature générale des actes professionnels

d’un coefficient égal ou supérieur à 50. Les Décrets du 6 février 1969 complétée par

celui du 2 mai 1974 instaurent les 25 maladies puis la 26ème

(qui ne correspond pas à

une pathologie définie) qui ouvrent le droit à l’exonération du ticket modérateur [14].

Dès 1945, l’Etat favorise par ailleurs la mise en œuvre de systèmes complémentaires

pour couvrir la part non remboursée par l’Assurance obligatoire en réformant les statuts

des mutuelles et des sociétés d’assurance déjà existantes depuis plusieurs siècles.

L’ordonnance du 4 octobre 1945 transfère à des sociétés d’assurance la gestion des

accidents du travail jusque là assurée par l’Etat. Elles deviennent des instituts de

prévoyance. L’ordonnance du 14 octobre 1945 réforme quant à lui le statut de la

Mutualité qui perd son pouvoir gestionnaire et est exclue des opérations collectives. Le

décret du 8 juin 1946 définit les « dispositions communes aux régimes complémentaires

des salariés » et initie la création de nouveaux champs d’activités pour les mutuelles, les

instituts de prévoyance et les compagnies d’assurance [6].

Durant ces trente années de prospérité économique, différentes réformes vont avoir lieu.

Dans le domaine de la maladie, nous pouvons citer entre autres :

- La création de la vignette pour les médicaments remboursables en 1952 (qui sera

finalement supprimée au 1er

juillet 2014) ;

- Le Décret du 12 mai 1960 qui prévoit le remboursement des frais médicaux sur

la base de tarifs fixés par la Sécurité sociale et les Pouvoirs publics ;

- L’ordonnance du 19 octobre 1967 prévoit que la participation de l’assuré peut

varier selon la catégorie des prestations. Elle précise les cas dans lesquels la

participation de l’Assuré peut-être limitée ou supprimée : hospitalisation,

fourniture de certains appareils, affections prolongées et coûteuses inscrites sur

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une liste, autres affections non inscrites sur la liste, titulaires de l’allocation

supplémentaire du Fonds National de Solidarité.

Pendant toute la période, la prospérité économique et le faible taux de chômage

favorisent l’essor de la Sécurité Sociale. Pourtant, l’Assurance maladie n’est pas

complètement égalitaire pour au moins deux raisons. Issue du système bismarckien dit

« d’assurance », elle repose en large partie sur une redistribution horizontale qui limite

la protection aux seuls cotisants (les non travailleurs relevant de l’assistance).

L’existence d’une part laissée à charge du patient fait en outre reposer la protection sur

les systèmes complémentaires alors que la croissance économique génère

inévitablement des inégalités avec l’ouverture de l’éventail des salaires, les conditions

économiques tirant vers le haut les salaires les plus élevés alors que le salaire minimum

peine à augmenter. Plus grave, la question de la durabilité du modèle va se poser

brutalement avec le premier choc pétrolier qui marque la fin des trente glorieuses et

exige de repenser le modèle de financement de la protection sociale.

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III – 1973-2014 : LE TEMPS DES RÉFORMES

1 – La nécessité de repenser la protection sociale

Le premier choc pétrolier de 1973 marque un coup d’arrêt à l’essor économique et

entraine la première grande crise économique depuis la seconde guerre mondiale avec

pour conséquences principales une inflation croissante et une violente hausse du

chômage. Les inégalités se creusent. La baisse du taux d’emploi entraine

mécaniquement une diminution du nombre de cotisants. Autre conséquence de la crise,

le taux de fécondité chute dès les années 1975 : le renouvellement des générations n’est

plus assuré et le vieillissement de la population s’accentue. C’est dans ce contexte que

les premières interrogations concernant le financement de la Sécurité sociale et sa

soutenabilité émergent et vont rapidement prendre une place centrale dans le débat

public.

1.1 - La recherche de nouveaux modes de financements

Avec la fin du plein emploi, pour apporter une réponse à la hausse du chômage, le

législateur supprime à compter du 1er

janvier 1978 toutes conditions d’activité

professionnelle pour bénéficier de l’assurance maladie et maternité (ainsi que des

prestations familiales) : le système devient réellement universel. Il n’y a donc plus

aucune raison pour que le financement de cette branche maladie repose sur les seuls

revenus du travail. Dès lors, différentes réformes vont avoir lieu. La plus importante ne

sera votée qu’en novembre 1990 : la Contribution Sociale Généralisée (CSG). La CSG

recouvre un ensemble de contributions différentes : revenus d’activité et de

remplacement, revenus du patrimoine, produits de placement. Il est désormais demandé

à tous les Français de contribuer sur l’ensemble de leurs revenus quels qu’ils soient.

Initialement fixée à 1.1% des revenus [15], elle atteindra en 2012 le taux de 7.5%. Sur le

même modèle est créée en 1996 la Contribution pour le Remboursement de la Dette

Sociale (CRDS) fixée à 0.5% des revenus et la Caisse d’Amortissement de la Dette

Sociale (CADES). Par ailleurs, différentes taxes (sur l’alcool, le tabac…), impôts, la

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participation des entreprises avec une hausse de la Contribution Sociale de Solidarité

des Sociétés – C3S – ainsi que les contributions de l’industrie pharmaceutique

s’ajoutent aux mesures précédentes pour répondre aux questions du financement de

l’Assurance maladie. Chaque année, depuis les ordonnances de 1996, le Projet de loi de

financement de la Sécurité sociale est voté : il fixe entre autre l’Objectif National De

l’Assurance Maladie (ONDAM).

1.2 - La réorganisation des soins pour maitriser les dépenses de santé

Parallèlement aux réformes introduisant de nouvelles recettes pour le financement de

l’Assurance maladie, on assiste depuis trente ans à une nouvelle organisation des soins

pour maitriser les dépenses de santé :

- Création du secteur 2 en mai 1980, les dépassements d’honoraires n’étant pas

pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire ;

- Hausse progressive du ticket modérateur : son taux varie en fonction des actes et

médicaments, de la situation, et du respect ou non du parcours de soins

coordonnés ;

- Fixation et application du forfait hospitalier d’un montant de 20 francs à partir

du 1er

avril 1983 (actuellement fixé à 18 euros par jour en hôpital et clinique,

13.50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé) ;

- Déremboursement progressif de médicaments, matériel médical ;

- Création de franchises de 1 euro sur les actes ambulatoires, 0.5 euro par boîte de

médicaments et par acte paramédical, 2 euros sur les transports sanitaires ;

- Création du parcours de soins depuis le 1er

janvier 2005 qui impose aux assurés

de déclarer un médecin traitant et de le consulter avant de consulter la plupart

des spécialistes sous peine de subir une minoration de son remboursement.

Ces réformes aboutissent à une réorganisation de la gestion de l’Assurance maladie avec

la création, par la Loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie, de l’Union

Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) qui regroupe les trois principaux

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régimes d’assurance maladie (régime général, régime agricole et régime des

indépendants). En parallèle, une autorité indépendante, la Haute Autorité de Santé

(HAS), est instaurée avec pour mission d’améliorer la qualité des soins par la définition

de références et de recommandations pour les professionnels de santé et par l’évaluation

des pratiques.

1.3 - Le développement de la protection complémentaire

Les réformes progressives de l’Assurance Maladie obligatoire ne permettent plus de

garantir une couverture suffisante. Pour répondre à ce désengagement de l’Etat, la

protection complémentaire va se développer massivement entre 1975 et aujourd’hui.

Celle-ci se compose, d’une part, de régimes publics – Couverture Maladie Universelle

Complémentaire, Aide Médicale de l’Etat, Aide à l’acquisition d’une Complémentaire

Santé – auxquels nous allons consacrer un chapitre et, d’autre part, d’organismes privés

soit facultatifs sur une base individuelle, soit obligatoires ou facultatifs sur une base

collective. On distingue les mutuelles et groupements mutualistes relevant du code de la

Mutualité (organismes privés à but non lucratif), les instituts de prévoyance relevant du

code de la Sécurité sociale (organismes privés à but non lucratif) et les sociétés

d’assurance relevant du code des Assurances (organismes complémentaires à but

lucratif). Ces trois régimes privés sont désormais associés à la gestion de l’assurance

maladie par le biais de l'Union Nationale des Organismes d'Assurance Maladie

Complémentaire (UNOCAM) créée en 2004.

La plupart des assurances complémentaires prennent en charge le ticket modérateur

ainsi que le forfait hospitalier. Les autres remboursements (optique, dentaire,

dépassements d’honoraires, etc.) sont dépendants du niveau de protection auquel

l’Assuré souscrit et donc de son prix. Par ailleurs, les organismes privés sont incités par

l’Etat à ne pas prendre en charge le montant des franchises non remboursables ni les

dépenses du patient hors du parcours de soins, ce qui leur permet de bénéficier

d’exonérations fiscales et sociales : ce sont les contrats dits responsables, applicables le

1er

janvier 2006. Les contrats « responsables » ne prennent pas en charge les différents

forfaits et les dépassements d’honoraires en cas de non-respect du parcours de soins.

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En 1980, la part de la Sécurité sociale dans le financement de la Consommation de

Soins et de Biens Médicaux (CSBM)2 est estimée à 80%. Entre 2000 et 2011, cette part

recule de 1.2 points passant de 76.7% à 75.5% soit 135,8 milliards d’euros suite à la

mise en place de la participation forfaitaire d’un euro sur les consultations et analyses,

du déremboursement de nombreux médicaments (dans le but de supprimer les

médicaments inutiles), de la franchise sur les médicaments [16].

La part des organismes complémentaires dans le financement de la CSBM quant à elle

augmente passant de 12,4% en 2000 à 13.7% en 2011 (voir figure 1) [17].

Figure 1 : Structure du financement de la CSBM

La part prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire diminuant et celle prise en

charge par les organismes complémentaires augmentant, les pouvoirs publics prennent

conscience de la nécessité de disposer d’une assurance de base mais aussi d’une

assurance complémentaire santé pour accéder aux meilleurs soins. Plusieurs lois et

dispositifs favorisent la diffusion de la couverture complémentaire santé collective et

individuelle en limitant la contribution financière des assurés et en incitant la

mutualisation des risques. En 1989, la loi Evin instaure le maintien des droits à la

complémentaire santé à la sortie de l’emploi. En 1994, la loi Madelin favorise l’accès à

2 La CSBM constitue l’agrégat essentiel des Comptes de la santé et est évaluée, en 2011, à 180 milliards d’euros soit 9% du produit

intérieur brut. Elle comprend : les soins hospitaliers, les soins de ville, les transports de malades, les médicaments et autres biens

médicaux (optique, prothèses, petits matériels et pansements).

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la complémentaire santé des travailleurs indépendants grâce à des déductions fiscales.

Depuis 2002, la notion de contrat « solidaire », par l’incitation fiscale à la non

application de questionnaires santé lors de l’adhésion aux contrats de couverture

complémentaire, limite la sélection des risques sur les contrats individuels. La loi Fillon

du 21 août 2003, entrée en vigueur le 31 décembre 2008, restreint les exonérations de

charges sociales et fiscales aux contrats responsables favorisant ainsi l’accès à une

complémentaire aux salariés.

Plus récemment, la loi du 14 juin 2013 de sécurisation de l’emploi généralise la

couverture complémentaire santé à tous les salariés à compter du 1er

janvier 2016.

« Cette couverture devra correspondre, au minimum, à un panier de soins minimal de

125% du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires et 100 euros par an

pour l’optique. Le financement sera pris en charge, à minima, à hauteur de 50% par

l’employeur. De plus, suite à la perte de son emploi, le salarié conservera sa

complémentaire santé et prévoyance pendant une durée de 12 mois à titre gratuit »

[18]. La généralisation de l’accès à la complémentaire santé représente donc un enjeu

fort et devient le projet central de la stratégie nationale de santé énoncée le 13

septembre 2013 par la ministre de la santé Marisol Touraine.

Pour autant se pose la question des solutions à apporter pour garantir l’égalité d’accès

aux soins pour les plus démunis.

2 – La recherche de formes nouvelles de solidarité

La création de l'assurance personnelle par la loi du 2 janvier 1978 pour la couverture des

risques maladie et maternité devait permettre à tout le monde d'être assuré en payant

une cotisation personnelle. En cas d'insuffisance de ressources, cette cotisation serait

prise en charge par l'aide sociale. Une fois prononcée, l'assurance personnelle devenait

définitive. Mais l'adhésion demeurait facultative et bien souvent les personnes démunies

restaient hors du champ de l'assurance personnelle faute d'en avoir eu connaissance ou

d'avoir entrepris les démarches administratives requises.

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40

Pour répondre à cette limite, le plan Juppé de réforme de la Sécurité sociale prévoit en

1995 la mise en place de l'assurance maladie universelle et c’est finalement en 1999, par

la Loi du 27 juillet (votée par le gouvernement Jospin à l’initiative de la ministre de

l’Emploi et de la Solidarité Martine Aubry), que sont créées la Couverture Maladie

Universelle (CMU de base), la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMU-

C) ainsi que l’Aide Médicale de l’Etat (AME), applicables le 1er

janvier 2000.

2.1 – La création d’une couverture maladie universelle

La CMU de base

La CMU de base permet à toute personne résidant en France, de façon stable (depuis au

moins trois mois) et régulière, et non couverte par un régime obligatoire de base, de

bénéficier de la sécurité sociale. Elle garantit l’accès aux soins et le remboursement des

prestations et des médicaments au même taux que pour les autres assurés sociaux. Elle

ne prend donc pas en charge le ticket modérateur, le forfait journalier en cas

d’hospitalisation ainsi que les participations forfaitaires. La CMU de base est également

attribuée aux personnes du foyer (conjoint, concubin, partenaire de PACS, enfants, etc.)

qui ne sont pas couvertes par l’assurance maladie.

La CMU de base est gratuite pour les personnes dont le revenu est inférieur un plafond

fixé à 9610 euros du 1er

octobre 2014 [19]. Au-delà, les assurés doivent payer une

cotisation égale à 8% du montant du revenu fiscal de référence mentionné dans le

dernier avis d’imposition, déduction faite du plafond d'exonération.

La CMU-C

La CMU Complémentaire est un dispositif en faveur des ménages à revenus modestes

qui permet une prise en charge plus complète que celle assurée par les régimes de base

d’assurance maladie. Son fonctionnement associe les régimes de base d’assurance

maladie et les organismes dispensant des couvertures complémentaires. Elle est

particulièrement innovante en cela qu’elle signe la reconnaissance par l’Etat de la

nécessité de bénéficier d’une assurance maladie complémentaire pour pouvoir accéder

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41

aux soins. Elle permet à toute personne, résidant régulièrement en France et de façon

ininterrompue depuis plus de trois mois, de bénéficier d'une protection complémentaire

gratuite et renouvelable sous conditions de ressources des douze derniers mois, celles-ci

ne devant pas dépasser un plafond, variable selon la composition du foyer (tableau 1).

Elle ouvre droit aux prestations suivantes :

- le ticket modérateur sur les honoraires et les actes des professionnels de santé,

les médicaments, les frais d'hospitalisation,

- le forfait journalier en cas d’hospitalisation, sans limitation de durée,

- la participation forfaitaire de 1 euro due pour tout acte ou consultation réalisée

par un médecin ou pour tout acte de biologie médicale,

- les franchises médicales sur les médicaments, les actes médicaux et les

transports sanitaires,

- les frais dépassant les montants remboursables par l’Assurance maladie dans la

limite de tarifs fixés par arrêtés, pour les prothèses dentaires, l’orthopédie dento-

faciale, les lunettes, les prothèses auditives et certains dispositifs médicaux à

usage individuel (fauteuils roulants, etc.) [20].

L’Assuré est dispensé de l’avance des frais de soins (tiers-payant) à condition de

respecter le parcours de soins coordonnés.

Elle est valable un an et est renouvelable chaque année aussi longtemps que les

conditions de son attribution sont remplies [21].

Composition du foyer

Métropole Plafond annuel de ressources

DOM Plafond annuel de ressources

Personne seule 8 644.52 euros 9 621 euros

Deux personnes 12 967 euros 14 432 euros

Trois personnes 15 560 euros 17 318 euros

Quatre personnes 18 153 euros 20 205 euros

Par personne en + 3 458 euros 3 849 euros

Tableau 1 : Plafonds annuels de ressources au 01/07/2014 permettant l’éligibilité à la CMU-C Source : Direction de l'information légale et administrative, 2013 [20]

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L’AME

L’Aide Médicale d’État permet aux étrangers en situation irrégulière résidant en France

depuis au moins trois mois, de façon stable, de bénéficier d’un accès aux soins, sous

conditions de ressources (identiques à celles de la CMU-C). Elle ouvre droit à la prise

en charge à 100 % des soins médicaux et d'hospitalisation en cas de maladie ou de

maternité dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, sans avoir à avancer les frais.

Elle est valable un an et peut être renouvelé aussi longtemps que l’assuré remplit les

conditions [22] [23].

2.2 – La nécessité de palier à l’effet de seuil : l’Aide à l’acquisition d’une

Complémentaire Santé (ACS)

Mise en place au 1er

janvier 2005 (Loi du 13 août 2004), elle vise à aider les populations

dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même

plafond majoré de 35% à souscrire un contrat complémentaire santé (tableau 2). Les

revenus pris en compte sont les mêmes que pour la CMU complémentaire. L’ACS, dont

le montant varie de 100 euros à 500 euros en fonction de son âge (tableau 3), est versée

à la mutuelle, l’institut de prévoyance ou à la société d’assurance choisie par le

demandeur. Elle vient en déduction du montant annuel du contrat santé choisi. Elle est

accordée pour un an et est renouvelable tant que les conditions d’octroi sont remplies.

Composition du foyer

Métropole Plafond annuel de ressources

DOM Plafond annuel de ressources

Personne seule 11 670 euros 12 989 euros

Deux personnes 17 505 euros 19 483 euros

Trois personnes 21 006 euros 23 380 euros

Quatre personnes 24 507 euros 27 277 euros

Par personne en + 4 668 euros 5 196 euros

Tableau 2 : Plafonds annuels de ressources au 01/07/2014 permettant l’éligibilité à l’ACS Source : Direction de l'information légale et administrative, 2014 [24]

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Age du bénéficiaire au 1er

janvier de l’année en cours

Montant de la réduction par an et par personne

Personne âgée de moins de 16 ans 100 euros

Personne âgée de 16 à 49 ans 200 euros

Personne âgée de 50 à 59 ans 350 euros

Personne âgée de 60 ans et plus 550 euros

Tableau 3 : Montant de l’ACS par bénéficiaire Source : Direction de l’information légale et administrative, 2014 [24]

Le financement de l’ensemble de ces mesures est assuré par le Fonds de financement de

la CMU, établissement public national à caractère administratif créé par la loi du 27

juillet 1999.

La Loi du 27 juillet 1999 représente donc une avancée majeure en cela qu’elle assure,

non seulement, à l’ensemble de la population une couverture obligatoire du risque

maladie sur seule condition de résidence sur le territoire national, mais surtout une

assurance complémentaire santé à la fraction la plus pauvre de la population.

3 – Les limites d’un système

3.1 - Un système financièrement à bout de souffle…

On l’a vu, de nombreuses mesures correctives ont été prises ces trente dernières années

pour tenter d’équilibrer les finances de la protection sociale. Pourtant, malgré les très

nombreuses réformes, le déficit ne cesse de s’aggraver. Proche de huit milliards par an,

il pourrait ainsi être multiplié par cinq d’ici 2040 pour culminer à 41 milliards selon un

récent rapport du Haut Conseil à l’avenir de l’Assurance Maladie [25]. Les dépenses de

santé devraient croître particulièrement vite jusqu’en 2024 (+3%), progresser encore

jusqu’en 2040 (+2,4%) avant de ralentir (+1,8%).

Malgré les nombreuses mesures prises pour diminuer les dépenses, les dépenses

progressent plus vite que la croissance et grèvent le budget de l’Etat. Dans ce contexte,

l’augmentation des prélèvements ne saurait suffire à répondre à ce déficit et demeure

politiquement intenable en période de crise. L’élargissement du déremboursement des

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soins se révèle également insuffisant au regard des sommes engagées. Selon le même

rapport, seule une remise à plat du système et une maîtrise « énergique et permanente »

des dépenses apparaîtrait comme une voie raisonnable. Une voie qui impliquerait

néanmoins de repenser le fonctionnement de notre système de santé, à commencer par

remettre au centre de celui-ci le médecin généraliste.

Souvent jalousé, parfois copié, notre système de santé arrive aujourd’hui à un tournant

majeur de son histoire. Les réformes d’ajustement n’ont pas suffi à donner un nouveau

souffle et la soutenabilité du système est désormais en danger. Plus grave, alors que

l’histoire témoigne d’un élargissement constant de la protection, le système laisse

encore aujourd’hui de nombreuses personnes sur le bord de la route.

3.2 … qui laisse de nombreuses personnes sur le bord de la route…

Malgré des réformes visant à élargir le taux de couverture face aux risques maladie, on

assiste cependant à un accroissement du taux de renoncement aux soins. En effet, outre

les renoncements non liés à des facteurs socio-économiques, tels que des délais de

rendez-vous trop longs ou des difficultés d’accès aux centres de soins (on pense ici

notamment à la notion d’inverse care law , développée par J. Hart, qui énonçait déjà en

1971 que « la disponibilité de soins médicaux de qualité est inversement

proportionnelle aux besoins de la population desservie » [26]), le renoncement aux

soins pour raisons financières ne cesse d’augmenter.

Selon l’Enquête Santé et protection Sociale (ESPS) menée en 2012, 26% des personnes

ont renoncé à au moins un soin pour raisons financières, notamment aux soins dentaires

(18% des bénéficiaires de l’Assurance maladie), aux soins d’optique (10%), aux

consultations de médecins (5%) et aux autres types de soins (4%) [27].

Les pouvoirs publics prennent donc conscience de l’importance de la couverture par une

complémentaire santé pour faciliter le recours aux soins. On assiste en effet depuis trois

décennies à la mise en place de plusieurs lois et dispositifs visant à permettre à tout

citoyen d’accéder à une complémentaire santé en France. Alors qu’en 1980, la

proportion de personnes couvertes par une complémentaire santé en France était de 69%

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[28], cette proportion s’élève en 2012 à 89% de personnes de France métropolitaine

couvertes par un contrat de complémentaire santé privé et 6% par la CMU-C selon

l’ESPS menée en 2012 [27].

Cependant, selon cette même étude, ce sont les personnes sans complémentaire santé

qui déclarent le plus avoir renoncé aux soins pour raisons financières : 24% des

personnes sans complémentaire déclarent avoir renoncé à des soins d’optique contre

15% des personnes couvertes par la CMU-C et 9% pour les bénéficiaires d’une

complémentaire.

L’analyse des déterminants du renoncement aux soins montre le rôle majeur joué par la

complémentaire santé. Selon L’ESPS 2008, 46% des personnes non couvertes

souhaiteraient en bénéficier mais ne le peuvent pas pour des raisons financières, ce

motif étant évoqué plus d’une fois sur deux dans les ménages les plus pauvres contre

une fois sur six dans les ménages les plus riches. De plus, 12% des ménages les plus

pauvres ne bénéficient pas d’une complémentaire santé contre 3% des ménages les plus

riches, la part de revenu consacré à la couverture complémentaire variant

respectivement de 10% pour les ménages les plus pauvres à 3% pour les ménages les

plus riches. De manière générale, l’accès à la complémentaire santé diffère fortement

selon le statut d’activité et chez les actifs selon la catégorie socioprofessionnelle : 15.5%

des inactifs, 14% des chômeurs et 10.5% des femmes au foyer déclarent ne pas avoir de

complémentaire contre 5% des actifs [28].

Alors que l’ACS est censé pallier à l’effet de seuil de la CMU-C, le non-recours à ce

dispositif reste très élevé : fin décembre 2013, le nombre de bénéficiaires s’établit à 1.2

millions [29] pour une population éligible estimée entre 2,6 et 3,7 millions de personnes

en 2012 [30]. En cause, un système souvent méconnu du grand public et complexe

puisque les trois motifs les plus fréquemment cités par la population sont le fait de

penser ne pas être éligibles, le manque d’information et la complexité des démarches

[31].

Il se dégage du renoncement aux soins pour raisons financières un véritable problème

de santé publique car il touche une part non négligeable de la population selon un

gradient social bien net et qu’il impacte directement l’état de santé de cette population

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46

[32]. Mais le renoncement aux soins pour raisons financières ne suffit pas à lui seul à

expliquer le non-recours aux soins des patients défavorisés. Les réponses du système de

soins diffèrent aussi selon les caractéristiques sociales des patients à pathologie

équivalente comme l’explique F. Jusot : « en dehors de cas de discrimination ou d'effort

différentiel des médecins face à des patients d'exigence différente, ces inégalités de

traitement s'expliqueraient par la distance sociale et culturelle entre le médecin et son

patient, et la qualité de communication qui en résulte, et donc de l'information dont

dispose le médecin pour soigner » [33].

On le voit l’accès aux soins dépend encore fortement en France de réalités économiques

et sociales. Ce constat pose la question des inégalités sociales de santé qui demeurent

prégnantes malgré les réformes nombreuses entreprises ces dernières années pour les

atténuer.

3.3 … et ne parvient pas à contenir les inégalités sociales en matière de santé

On l’a vu en introduction, les inégalités sociales en matière de santé représentent les

différences d’état de santé observées entre des groupes sociaux. Elles concernent toute

la population selon un gradient social : l’état de santé s’améliore progressivement

lorsque l’on s’élève dans la hiérarchie sociale.

Ces inégalités tendent à se renforcer aujourd’hui malgré les nombreuses réponses

apportées par les pouvoirs publics. Elles sont même « particulièrement fortes par

comparaison à la plupart des pays européens et elles sont en forte croissance pour

divers problèmes de santé » comme l’expliquent, en 2002, les auteurs d’un article sur

les Déterminants sociaux de la santé [34]. Ces inégalités ne reposent pas uniquement sur

les seules limites du système de soin. Comme le soulignent les sociologues P. Aiach et

D. Fassin « les inégalités sociales de santé sont pour l’essentiel dues à des facteurs

indépendants du système de santé, c’est-à-dire aux conditions et aux modes de vie des

personnes. Elles résultent donc en large part des choix de société en matière d’emploi

et de logement, d’éducation et de fiscalité » [35]. Ces facteurs indépendants, aussi

appelés déterminants sociaux de la santé, qui influencent l’état de santé des individus,

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47

sont également selon l’OMS, l’une des principales causes des inégalités sociales de

santé. Ces inégalités sont liées entre elles et se cumulent tout au long de la vie ce qui

aggravent les inéquités. Par exemple, avoir un père cadre dirigeant ou profession

intellectuelle augmente d’environ 12 points la probabilité d’avoir un bon état de santé

perçue à l’âge adulte par rapport au fait d’avoir un père ouvrier ou employé non qualifié

[36].

Les inégalités sociales pèsent aussi sur l’espérance de vie. A l’âge adulte, pour les

hommes comme pour les femmes, le risque de mourir précocement est plus élevé pour

les ouvriers que pour les cadres. Un homme de 35 ans a 13% de risque de mourir avant

60 ans s’il est ouvrier, contre 6% s’il est cadre (respectivement 5% et 3% pour une

femme). Le risque de mourir avant 70 ans est de 27% pour un ouvrier et 13% pour un

cadre (respectivement 11% et 7% pour une femme). De même, le risque de mourir avant

80 ans est de 50% pour un ouvrier contre 33% pour un cadre. On explique ces écarts par

la nature des professions : les ouvriers ont en effet plus d’accidents, de maladies et sont

plus exposés aux risques professionnels. De plus, leurs modes de vie sont moins

favorables à une bonne santé (moindre recours aux soins, augmentation des

comportements de santé à risque, etc.) [37]. Alors que leur espérance de vie est déjà

plus courte, le nombre d’années vécues avec des incapacités et des handicaps est plus

importante chez les ouvriers que chez les cadres : un homme cadre de 35 ans peut

espérer vivre 47 ans dont 34 sans incapacité contre 41 ans dont 24 ans pour un ouvrier.

E. Cambois, C. Laborde et J-M. Robine parlent à ce titre de « double peine » des

ouvriers [38].

Consciente de l’aggravation des ISS à l’échelle internationale, l’OMS a créé la

Commission des déterminants sociaux de santé (CDSS). Son rapport final, rendu public

en 2008, formule trois recommandations : (1) l’amélioration des conditions de vie par

une lutte plus active contre les inégalités socio-économiques, (2) une analyse continue

et fine du problème, et (3) l’évaluation systématique des actions conduites [39]. Elle

appelle à réduire les inégalités sociales de santé en une génération en agissant sur les

déterminants sociaux de santé [40].

Dès lors, plusieurs rapports émergent à l’échelle internationale, européenne et nationale.

Le 20 octobre 2009, la Commission européenne adopte la communication Solidarité en

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48

matière de santé : réduction des inégalités de santé dans l’Union européenne [41]. En

France, c’est la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique qui fait

émerger la question des ISS. Mais son action initiale se concentre sur l’amélioration de

la qualité du système de soins et sur la lutte contre la pauvreté. Or, comme le rappelle le

rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) de 2011, cette action ne

suffit pas à réduire les inégalités de santé et il est donc nécessaire d’agir en amont du

système de soins, dans les conditions de vie et de travail des individus [42]. Déjà en

2009, le Haut Conseil de la Santé Publique proposait « d’élargir la problématique des

ISS au gradient qui traverse la société […] et de souligner le rôle majeur des

déterminants socio-économiques sur la santé » [43]. C’est finalement dans son rapport

de 2013 que le HCSP recommandera de recueillir des indicateurs pertinents pour suivre

l’évolution des ISS [44].

Le modèle Pathway de la CDSS de 2011 met en évidence les déterminants structurels

(éducation, emploi, revenu, sexe, appartenance ethnique/race) et intermédiaires

(conditions de vie matérielles, facteurs comportementaux, biologiques et

psychosociaux) à la base des ISS. Réciproquement la maladie peut influer sur la

position sociale par un individu (figure 2).

Figure 2 : Modèle Pathway de la CDSS de l’OMS

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49

Les généralistes, en tant que gatekeeper du parcours de soins, apparaissent donc comme

des acteurs incontournables dans la lutte pour la réduction des ISS. Mais la médecine

générale peut aussi être créatrice d’ISS comme le souligne H. Falcoff dans le rapport de

l’INPES en 2010. Il rappelle ainsi l’importance de recueillir les déterminants sociaux

des patients et de les inscrire dans les dossiers médicaux [45].

C’est dans ce contexte, qu’en 2014, un groupe de chercheurs en médecine générale et en

épidémiologie, sous l’égide du Collège de la Médecine Générale, publie des

recommandations pour le recueil systématique d’informations sur la situation sociale du

patient et l’enregistrement dans les dossiers médicaux. Ces recommandations ont pour

objectif d’aider le médecin généraliste à améliorer la prise en charge du patient, décrire

sa patientèle, évaluer sa pratique, et fournir des données de santé publique. Elles se

veulent réalisables par tout médecin généraliste dans sa pratique courante [5]. Une

brochure de l’INPES paru en juillet 2014 est transmise à tous les médecins afin de les

aider dans cette démarche. Les informations à recueillir sont classées en 2 groupes :

- les informations du groupe A, au nombre de 7, indispensables à recueillir dès la

1ère

consultation

- les informations du groupe B, au nombre de 9, pouvant faire l’objet d’un recueil

progressif au cours des consultations.

17 indicateurs n’ont pas été retenus par le groupe d’experts car ils paraissent moins

pertinents et plus contraignants à recueillir. Les annexes 2 et 3 décrivent la liste des 33

indicateurs ainsi que les modalités de recueil prévues pour chaque critère.

Ces recommandations marquent un tournant dans l’approche de la réduction des ISS en

montrant que c’est aussi dans la relation entre le soignant et le patient que l’on peut

trouver les éléments de réponse pertinents. On l’a vu, dans un contexte de crise

économique marquée et face à un système à bout de souffle financièrement, les

politiques publiques ne parviennent plus seules à atténuer les inégalités. Il semble alors

que ce soit à travers des stratégies d’adaptation, qui se dessinent le plus souvent dans

l’intimité du cabinet, que les médecins et les patients doivent chercher à pallier aux

limites du système et contourner les obstacles financiers et sociaux à la prise en charge.

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50

Pourtant qu’en est-il vraiment ? Que peut-on dire de ces stratégies ? Peut-on les

qualifier, les modéliser et en faire ressortir des recommandations ?

C’est à la recherche de la réalité de cette gestion presque intime, en tout cas

interpersonnelle, des limites d’un système que nous sommes partis dans le cadre de

cette étude, à la rencontre de médecins généralistes qui, au quotidien, s’adaptent,

inventent et créent avec leurs patients des modèles nouveaux dont il pourrait être

intéressant de s’inspirer.

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51

MÉTHODE

I - CHOIX DE LA MÉTHODE

Dans cette étude, nous avons employé une méthode qualitative ; méthode de plus en

plus utilisée dans le domaine des sciences médicales notamment en médecine générale.

Cette méthode cherche à décrire un phénomène et dégager une théorie, en plaçant le

sujet interviewé au centre de la recherche et en faisant appel à son histoire, son ressenti

et son vécu. Pour atteindre cet objectif, la conduite d’entretiens individuels semi

structurés auprès de médecins généralistes nous est apparu comme le mode de recueil

des données le plus adapté. Le guide d'entretien a été élaboré et discuté au cours des

réunions de travail sur les Inégalités Sociales de Santé (ISS) au département de

médecine générale de la faculté de médecine Pierre et Marie Curie (Paris 6) puis a été

testé au cours de trois entretiens pilotes avant de valider une version définitive. La

version finale du guide est présentée dans le tableau 4.

- Décrivez-moi votre patientèle.

- Selon vous, est-il important de connaître le contexte social de vos patients ?

- Qu’entendez-vous par contexte social ?

- Pensez-vous qu’un contexte social difficile puisse entrainer des difficultés dans votre prise en

charge ? Si oui, comment vous adaptez-vous ?

- Plus particulièrement, vous êtes-vous déjà retrouvés en difficulté dans la prise en charge d’un

patient sans assurance maladie complémentaire ?

Tableau 4 – Guide d’entretien

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II - ÉCHANTILLONNAGE ET SUJETS

En recherche qualitative, l'échantillonnage consiste à choisir délibérément les individus

qui pourront apporter la description la plus riche du phénomène étudié [46]. Afin de

permettre de constituer un panel avec la plus grande diversité d'opinions, nous avons

choisi de cibler des médecins généralistes d’Ile de France de caractéristiques différentes

tant au niveau de leur âge, de leur mode d'exercice ou de leur lieu d'installation. Nous

les avons sélectionnés par connaissance directe ou indirecte (effet « boule de neige »).

Dans un premier temps, nous avons interrogé des médecins naïfs sur le sujet des ISS.

Les médecins exerçaient en secteur 1 ou secteur 2 dans des quartiers favorisés d’Ile-de-

France. Dans un deuxième temps, nous avons ciblé des médecins sensibilisés aux ISS

qui ont été recrutés grâce au groupe de travail sur les ISS de la faculté de médecine

Pierre et Marie Curie, ceux-ci étant considérés comme les plus informants en leur

qualité d’acteurs de l’avancée de la recherche dans ce domaine. La taille de l’échantillon

a été déterminée par la saturation des données. Le seul critère d’exclusion était que le

médecin refuse de participer.

III - RECUEIL DES DONNÉES

Les entretiens se sont déroulés par téléphone ou au cabinet des médecins généralistes

selon leur souhait et leur disponibilité. Avant l'entretien, il leur était demandé de

répondre à une fiche de renseignements personnels et professionnels. Après rappel du

respect des règles d'anonymat lors de l'analyse des données, l'entretien, mené par la

personne responsable de l’étude, débutait en suivant la ligne conductrice du guide

d'entretien. La discussion demeurait cependant très ouverte : les sujets interrogés

pouvaient facilement rebondir sur une question et ainsi permettre au chercheur

d'investiguer de nouveaux thèmes.

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IV - ANALYSE DES DONNÉES

Chaque entretien a été enregistré avec un dictaphone après autorisation des participants

puis retranscrit mot à mot à l’aide d'un logiciel de traitement de texte. La première étape

de l’analyse a consisté à vérifier la précision des transcriptions. Chaque transcription

des entretiens individuels a ensuite été lue plusieurs fois puis codée pour identifier les

premières unités minimales de signification, annotées dans la marge. Celles-ci ont été

classées, regroupées en catégories puis en thèmes. Les thèmes récurrents ont ensuite été

repérés dans les différentes transcriptions, selon une démarche inductive. Afin de

renforcer la validité de l’étude, la moitié des entretiens a été analysé par trois chercheurs

pour permettre de réaliser une triangulation (élément de validité interne de l’étude). Les

résultats ont été débattus lors de rencontres régulières.

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RÉSULTATS

Quinze entretiens d’une durée de 15 à 50 minutes ont permis d’atteindre la saturation

des données. Les caractéristiques de chaque médecin généraliste ont été résumées dans

le tableau 5. L’âge moyen des participants était de 44 ans. En moyenne, ils étaient

installés depuis treize années. Douze médecins exerçaient en libéral en secteur 1. Parmi

eux, un médecin avait une activité mixte (salariée à l’hôpital et libérale) et un médecin

était salarié dans un centre municipal de santé. Quatre médecins travaillaient au sein

d’une maison de santé. Trois médecins exerçaient en secteur 2. Quatorze des quinze

médecins interrogés avaient un mode d’exercice en groupe, pluri-professionnel ou non.

Tous exerçaient en zone urbaine.

L’analyse thématique a permis de mettre en évidence six thèmes principaux décrits dans

le tableau 6. A partir des thèmes et de leur transversalité, nous avons pu décrire deux

axes de recherche : I – La perception des médecins généralistes et les difficultés

rencontrées ; II - Le ressenti et la pratique des médecins face aux difficultés sociales des

patients.

I – La perception des médecins généralistes et les difficultés rencontrées

1. Profil des médecins Catégorisation des médecins en fonction de leur

sensibilisation aux questions sociales

2. Les patients vus par leur médecin Perception des indicateurs sociaux par les médecins

et identification des patients à risque

3. Les répercussions sur la prise en charge Expérience des médecins sur la prise en charge des

patients socialement fragiles et conséquences pour

le médecin et le patient

II – Le ressenti et la pratique des médecins face aux difficultés sociales des patients

4. Les stratégies d’adaptation Adaptation de la prise en charge en fonction du

statut social du patient

5. Aspects positifs et négatifs Ressenti des médecins face à ces stratégies

d’adaptation

6. Autres propositions des médecins Idées proposées par les médecins pour faciliter leur

prise en charge

Tableau 6 – Thèmes principaux

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I – LA PERCEPTION DES MEDECINS GENERALISTES

ET LES DIFFICULTES RENCONTREES

La conduite des entretiens nous a permis de faire ressortir trois profils de médecins au

regard de l’importance qu’ils accordaient au contexte social des patients. Pourtant, les

médecins, malgré la diversité de leur approche, s’accordaient sur une même typologie

de patients face au risque social. Leur expérience montrait que la prise en charge d’un

patient socialement fragile avait une répercussion sur leur pratique et apparaissait

souvent comme une source de difficultés.

1 - Des profils variés de médecins généralistes

1.1 - Les médecins non sensibilisés

Peu habitués à décrire le contexte social des patients, ils disaient ne pas être confrontés à

des patients en difficulté sociale. Ils attribuaient ce manque de sensibilisation à leur lieu

d’exercice et leur mode de conventionnement.

H3 « Ca va pas changer ma façon de faire […] mais c’est vrai qu’on est dans un

quartier plutôt favorisé donc je me pose pas vraiment la question. »

H4 « Je suis en secteur 2 et la plupart des spés à qui j’adresse le sont aussi donc

c’est vrai que ça doit un peu sélectionner les patients qu’on suit. »

Ils ne cherchaient pas à recueillir des données concernant le mode de vie des patients et

se construisaient intuitivement une idée par rapport à ce que les patients leur

rapportaient au fur et à mesure des consultations. Leur vision de la médecine générale

était très centrée sur la prise en charge de la maladie. En effet, ils recueillaient l’âge, les

facteurs de risques tels que le tabac ou l’alcool, ainsi que la profession, considérant que

celle-ci pouvait avoir un impact sur la santé.

H3 « Je me fais à peu près une idée parce qu’on discute beaucoup et j’apprends les

choses au fur et à mesure mais je pose pas de questions. »

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H4 « Je sais pour la plupart ce qu’ils font comme boulot (…), je leur demande si ils

fument, si ils boivent de l’alcool. »

Ils étaient cependant conscients du risque d’impacts négatifs sur le mode de vie des

patients en cas de maladie ou de chômage.

H3 « Je sais qu’il y en a pour qui ça risque d’être plus dur, ceux qui perdent leur

boulot, qui tombent malades ou des choses comme ça. »

1.2 - Les médecins sensibilisés

Ces médecins étaient attentifs aux modes de vie des patients et tentaient de prendre en

compte les déterminants sociaux dans leur prise en charge. Ils percevaient le rôle de ces

déterminants sur la santé mais n’étaient pas dans une démarche de recueil actif. Bien

souvent, ils pensaient connaitre l’environnement social du patient par ce qu’ils en

déduisaient. Mais ils ne posaient pas de questions directes et préféraient que ce soit les

patients qui abordent ces sujets.

F1 « C’est primordial […], le contexte social et culturel, les deux sont importants. »

« En pratique, je pose pas systématiquement de questions parce que je pense que

ça se fait au fur et à mesure, quand on commence à connaitre les patients. »

F2 « C’est hyper important parce que ça conditionne beaucoup de choses. »

« Je pose des questions de base : adresse, numéro de téléphone, profession et

s’ils ont un médecin traitant ou pas. »

F4 « Je pose pas de questions d’emblée, c’est en discutant et avec le temps qu’on

les connait. »

Ils étaient là aussi plus ou moins confrontés en fonction de leur lieu et leur mode

d’exercice.

H7 « Quand je me suis installé au tout début, j’étais dans un quartier plus

populaire qu’aujourd’hui donc j’avais quand même beaucoup plus de situations

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compliquées. J’avoue que je me préoccupe moins de ces questions sociales

maintenant parce que les patients ne souffrent pas de ce côté-là. »

1.3 - Les médecins proactifs

Ces médecins étaient convaincus du rôle des déterminants sociaux sur la santé. Leur

vision de la médecine générale ne se limitait pas à une approche purement médicale. Ils

tenaient compte des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux pour adapter leur

prise en charge. Ils posaient des questions à leurs patients de façon assez systématique

en leur expliquant la raison de ce recueil.

H1 « C’est hyper important pour pleins de trucs de connaitre leur contexte social

(…), j’essaie de poser des questions de façon assez systématique ».

H2 « On sait qu’il y a des liens entre professions et maladies, entre revenus et

maladies, entre précarité et maladies donc oui, c’est plus qu’important ! »

« C’est assez codifié ici : on pose déjà pas mal de questions dès la première

consult (…) on pose des questions de façon systématique et on explique au

patient pourquoi on les pose. »

F3 « Si on connait pas les circonstances dans lesquelles les gens vivent, on peut pas

les soigner correctement. »

F4 « Dans l’interrogatoire, systématiquement, on va demander plusieurs choses

(…) et on le renseigne dans le dossier. »

F5 « Je tente de placer dans la première consult, à chaque fois, plusieurs choses. »

« C’est du militantisme ! »

F8 « Il faut oser parler de ces questions là parce que si on ne pose pas les bonnes

questions, on n’aura pas les réponses. »

F7 « C’est super important dans le sens où ça va me guider dans ma prise en

charge. »

« J’essaie d’en savoir le plus possible lors de la première consultation. »

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Le lieu d’exercice semblait influencer sur le rôle accordé aux déterminants sociaux.

F3 « Mais je suis consciente que c’est parce qu’on est dans un quartier où les gens

ont plus de difficultés socio-économiques, qu’on est plus attentif. »

H1 « Au centre, c’est plutôt le bas de l’échelle des salaires de la population (…)

donc forcément on fait plus attention. »

H2 « On est dans un quartier qui est un territoire politique de la ville donc qui est

un peu précaire, qui a une grosse population qui touche le RSA (…) y’a

beaucoup de logements sociaux donc ça se ressent sur nos patients et sur notre

travail. »

2 - Les patients vus par leur médecin

Malgré la diversité des profils des médecins interrogés, la plupart s’accordaient sur une

même typologie sociale des patients autour de trois grandes catégories : les patients sans

difficulté sociale, les patients à risque et les patients en grande précarité. Pour en arriver

à cette conclusion, ils citaient plusieurs déterminants sociaux susceptibles de représenter

un risque de vulnérabilité sociale : la profession, la catégorie socioprofessionnelle, le

statut par rapport à l’emploi et les horaires de travail, la couverture maladie, l’état de

santé, le niveau d’études, le contexte familial, les conditions de vie et le statut par

rapport à l’immigration.

Les deux déterminants les plus cités par les médecins étaient la profession et, dans une

moindre mesure, la catégorie socioprofessionnelle. Pour beaucoup d’entre eux, le lien

entre profession et accès aux soins était spontanément mis en évidence.

F2 « Y’a à peu près une bonne partie de la patientèle qui est cadre, qui travaille,

qui n’a pas de problème d’accès aux soins. »

H4 « Les patients que je vois sont plutôt aisés et du coup, ils ont pas de difficulté

pour se soigner. Mais ouais, j’imagine que s’ils ont pas beaucoup d’argent, ça

va être plus compliqué. »

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Ils accordaient par ailleurs pour certains une place non négligeable au statut par rapport

à l’emploi : en effet, les étudiants, les « petites retraites », les chômeurs, les allocataires

de minimas sociaux était considéraient comme à risque tout comme la pénibilité du

travail.

F4 « Je pense à sa retraite, à ce qu’il a comme rentrée d’argent.»

F5 « Je sais que souvent pour les étudiants c’est compliqué.»

F7 « Je vais voir comment il travaille, s’il fait les 3*8. »

Un autre déterminant social très fréquemment cité était celui de l’assurance maladie et

du statut du patient par rapport à la couverture maladie obligatoire et complémentaire.

F3 « Je vais demander s’il a des droits ouverts, s’il a la sécu, s’il une mutuelle ou

pas. Je vais renseigner dans le dossier s’il a la CMU, l’AME, s’il est à 100%

(…), on sait que ça reflète pas mal leur situation sociale et que s’ils ont pas de

couverture ils sont forcément plus à risque.»

F2 « Je vais regarder si il a une couverture sociale ou pas. »

H5 « Pour moi, je crois que la mutuelle c’est ce qui a de plus important à

connaitre. »

F1 « Je pense surtout aux revenus et à la mutuelle. »

H1 « Au travers des questions que je pose, je vois quelle couverture sociale ils ont. »

L’état de santé – incluant les patients souffrant de troubles psychiatriques, les

addictions, les pathologies lourdes et chroniques – ainsi que le niveau de dépendance et

la maltraitance étaient bien souvent mis en évidence pour identifier les patients à risque.

L’absence de médecin traitant représentait un risque supplémentaire de vulnérabilité

sociale.

F5 « La maltraitance, les addictions (…) ça a l’air de rien mais quelqu’un

qui est poly-addictif, on dira bien que voilà, ça représente un risque. »

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Certains médecins citaient également les capacités de compréhension du langage oral et

écrit, l’illettrisme ainsi que le niveau de culture en santé. Ce paramètre représentait

selon eux un risque de vulnérabilité sociale.

H1 « Un patient qui comprend bien ce qu’il y a écrit en français, qui sait très bien

parler au téléphone et s’exprimer et patienter des heures au téléphone avec la

sécu par exemple, il fera ce qu’il faut sinon avec les autres patients en six mois

c’est pas réglé. »

F2 « Pour la prise en charge au cabinet, je pense que ce qui peut poser problème

c’est la compréhension du patient. »

Le fait d’être en couple, le nombre d’enfants à charge, ainsi que le fait de vivre seul(e)

étaient aussi des critères qui permettaient de faire une typologie des patients.

H1 « On sait que s’il y’a pleins d’enfants à charge, si il faut s’occuper des parents

et des grands parents ça sera tout de suite plus compliqué (…). Je pense aussi

aux familles monoparentales, souvent aux femmes.»

F5 « Le contexte social c’est quelque chose de très large : ça va aussi bien de

l’emploi (…) aux nombres d’enfants à la maison. »

H2 « Je pense à la situation familiale. »

F7 « Je pense au mode de vie, si il est célibataire, marié, des enfants et combien. »

H6 « Je vais noter si c’est une personne âgée isolée. »

Les questions du logement et des conditions de vie étaient soulevées par un petit

nombre d’entre eux : ils citaient notamment la vétusté du logement, l’insalubrité, le

risque d’exposition au plomb comme à risque de vulnérabilité sociale.

F8 « Je prends en compte les conditions de logement, je m’interroge sur les risques

d’exposition au plomb. »

H2 « Contexte social ? je pense euh…(…) habitations, la vie en général ! »

H6 « J’essaie d’aborder la question de la qualité du logement. »

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Enfin, les patients en grande précarité étaient surtout définis par leur statut par rapport à

l’immigration (patients migrants en situation irrégulière) et par l’absence de logement,

en citant les patients sans domicile fixe.

3 - Les répercussions sur la prise en charge par les médecins des

patients en difficultés sociales

Au-delà de la perception que pouvaient avoir les médecins de leur patient, nous avons

observé que les difficultés sociales des patients avaient un impact sur l’expérience et la

pratique des médecins généralistes.

Certains praticiens assuraient que la prise en charge d’un patient socialement fragile ou

précaire ne les exposait pas à des difficultés particulières, comme par exemple,

H3 « Ca va pas changer ma façon de prescrire ou quoi, c’est pour tout le monde

pareil »

F6 « Non c’est pas plus difficile »

Mais la plupart des participants interrogés affirmaient l’idée du contraire. Ils insistaient

sur le fait qu’un tissu sociale fragile était synonyme de difficultés au quotidien tant pour

le médecin que pour le patient, et, ce à moins trois niveaux : dans la prise en charge

biomédicale, dans la prise en charge psycho-sociale et enfin des difficultés

administratives et organisationnelles. Ces difficultés pouvaient selon eux avoir des

conséquences directes sur l’état de santé des patients.

3.1 – Les difficultés dans la prise en charge biomédicale

3.1.1 - Les difficultés dans le repérage et le dépistage des situations sociales à risque

Le repérage et le dépistage des situations sociales à risque représentaient l’une des

premières difficultés rencontrées par les médecins. Ils se sentaient parfois coupables de

ne pas s’être rendus suffisamment compte de la vulnérabilité sociale de leur patient. Au-

delà de l’interrogatoire médical, certains médecins se disaient gênés et n’osaient pas

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aborder en profondeur la question du mode de vie de leur patient par peur d’intrusion

dans leur vie privée.

H1 « Je m’en rends pas compte et alors là c’est la catastrophe et je m’en veux. »

H5 « Y ‘en a où tu te dis que ça va pour eux va pour eux, tu te poses pas trop de

questions et eux t’en parlent pas non plus alors qu’en fait c’est tout le

contraire. »

3.1.2 – L’impact des difficultés financières dans l’organisation du soin

Une autre difficulté très souvent citée par les médecins était d’ordre financier. L’argent

pouvait représenter un tabou et engendrer des situations peu confortables (sentiment de

honte) pour le patient qui pouvait ne pas oser en parler à son médecin.

F5 « On sait qu’il y a pleins de gens qui osent pas nous dire : ah ben c’est trop cher

pour moi, et qu’ils vont faire ce qu’ils peuvent. »

La part des soins non remboursée par la Sécurité sociale pouvait être un frein à la prise

en charge des patients. En effet, conscients du reste à charge et des conséquences

engendrées par ce coût sur le quotidien des patients, les médecins exprimaient leur

difficulté d’exercice tant au niveau de la démarche diagnostique, notamment dans la

prescription d’examens complémentaires, que thérapeutique. Le fait de devoir payer ce

reste à charge pouvait selon eux dissuader les patients de consulter, de faire des

examens complémentaires ou tout simplement d’acheter des médicaments. Les

praticiens prenaient pour exemple les patients sans complémentaire ou peu couverts.

F5 « Je pense que la personne qui n’a pas de mutuelle c’est la patiente la plus

compliquée. »

H8 « Je galère plus pour prendre en charge quelqu’un qui n’a pas de mutuelle par

exemple. »

F6 « Quelqu’un qui a des moyens limités mais qui n’a pas la CMU, qui n’a pas de

complémentaire parce qu’en général ils n’ont pas de mutuelle, ben ça va être un

coût pour eux. »

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F1 « Les examens complémentaires par exemple ils vont pas forcément les faire, ils

vont attendre de renouveler leur CMU ou bien tout simplement d’avoir une

mutuelle. »

H1 « Je retrouve quelqu’un qui après coup revient en me disant ça : ça j’ai pas pu,

c’était pas remboursé, vous m’aviez pas prévenu etc.… »

Ces difficultés rencontrées à la fois par les médecins et les patients se rejoignaient donc

et avaient pour principale conséquence le retard dans la prise en charge et, plus

gravement, le renoncement aux soins. Les médecins interrogés évoquaient donc un

risque de rupture de suivi, de perdus de vue.

F5 « De toute évidence, si il peut pas faire les examens complémentaires que je lui

demande, ça freine ma prise en charge. »

H7 « Je pense qu’il y a des gens qui voudraient revenir me voir en consult mais qui

viennent pas parce que c’est la fin du mois et qu’ils peuvent pas payer. »

3.1.3 – Les difficultés dans l’organisation du parcours de soins

Les médecins insistaient également sur la difficulté à se constituer un carnet d’adresse

de spécialistes d’organes conventionnés en secteur 1 susceptibles de prendre en charge

les patients qui ne pouvaient se soumettre à des dépassements d’honoraires. Les patients

sans assurance complémentaire ou ceux ayant souscrit à une complémentaire à bas prix

avec un faible niveau de garantie étaient là encore considérés par les médecins comme

particulièrement confrontés à cette situation complexe.

H5 « Si il y a un problème de prise en charge complémentaire qui fait que ça

m’ampute toute une partie toute une partie des acteurs à qui je veux les

adresser, ça c’est un peu compliqué. »

De plus, l’offre de soin actuel ne paraissait pas optimale : il était, selon eux, difficile de

trouver un spécialiste d’organes exerçant en secteur 1 en Ile-de-France. Les patients se

heurtaient donc à des délais de rendez-vous très longs.

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F2 « Ceux qui sont en secteur 1 sont débordés donc les délais sont longs, faut qu’on

passe par l’hôpital, les délais sont longs aussi. »

Enfin, les intervenants signalaient également la difficulté de prise en charge spécialisée

pour les patients bénéficiaires de la CMU-C ou de l’AME, ces derniers étant parfois

exposés au risque de refus de soins par certains médecins.

F2 « La problématique principale est d’adresser ces patients à des gens qui vont les

accepter avec leur CMU ou leur AME. »

3.2 – Les difficultés dans la prise en charge psycho-sociale

Les médecins nous rapportaient leur difficulté à prendre en charge des patients pour qui

la santé n’est pas une priorité.

H2 « Nous, on a clairement des gens pour qui la santé n’est pas une priorité, des

gens qui ont du mal à se nourrir, à se loger, etc. »

Ils estimaient qu’il leur était difficile de soigner un patient qui n’arrivait pas à couvrir

ses besoins de base (logement, nourriture, etc.). La prise en charge sociale apparaissait

indissociable de la prise en charge médicale.

F3 « T’as beau prescrire des médicaments à quelqu’un qui a pas sa CMU ou qui a

pas son 100% pour son diabète parce qu’il est pas à jour et qu’il va pas pouvoir

faire son régime parce que de toutes façons il mange ce qu’il peut. »

Par ailleurs, les médecins exprimaient leur manque de formation aux questions sociales,

leur mauvaise connaissance des aides existantes et leur difficulté à aiguiller les patients

vers les bonnes structures.

F5 « On n’est pas formé pour ça, on vous a pas expliqué ce qu’est une AS de

secteur, une AS de la CRAMIF, une AS de la MDPH…et voilà, vous envoyez pas

quelqu’un remplir un dossier pour la MDPH à la CRAMIF mais ça on l’apprend

sur le tard ou sur le tas. »

Les médecins signalaient que bien souvent les patients n’étaient pas informés de leur

droit.

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F8 « Bien souvent, les patients ne savent pas que l’ACS existe et qu’ils pourraient y

avoir droit. »

Les médecins estimaient qu’il leur était parfois plus difficile de repérer les patients

psychologiquement vulnérables et d’assurer leur suivi car il était plus fréquent de les

perdre de vue.

3.3 – Les difficultés administratives

Les médecins rencontraient enfin des difficultés dans les démarches administratives.

Certains d’entre eux évoquaient la complexité du parcours administratif nécessitant un

investissement supplémentaire du médecin qui devait remplir de plus en plus de

formulaires.

H1 « Il y a une vraie limite, je sais pas, de connaissance du parcours administratif

quoi, c’est un peu compliqué d’accompagner les gens dans tout ce qui est

démarches administratives pour les aider à avoir droit à ce qu’ils ont droit,

quand ils sont en accident de travail, pour une maladie professionnelle, etc. ».

Pour les patients, les médecins soulignaient également la nécessité de maitriser la

langue française pour pouvoir venir à bout des démarches et du temps disponible pour y

arriver.

H1 « Y’a la barrière de la langue, de méconnaissance du système qui fait

que c’est encore plus compliqué (…) et dès que y’a une charge à la maison où

il y a pleins d’enfants, il faut s’en occuper, c’est pas facile d’aller, je sais pas,

passer toute la matinée à la préfecture, ou toute la journée à la sécu etc. »

Les médecins témoignaient de la nécessité de développer des compétences autres que

purement médicales. De ce constat ressortaient des pratiques alternatives visant à

remédier à la grande diversité des difficultés auxquelles ils étaient confrontés.

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II – LE RESSENTI ET LA PRATIQUE DES MÉDECINS

FACE AUX DIFFICULTÉS SOCIALES DES PATIENTS

Face aux difficultés relevées dans la première partie, nous avons observé des stratégies

d’adaptation très diverses chez les médecins. L’étude a montré que ces stratégies

avaient des conséquences positives mais également négatives sur la prise en charge et

amenaient les médecins à s’interroger sur des solutions nouvelles à apporter.

1 - Les stratégies d’adaptation des médecins

Les solutions mises en œuvre par les médecins pour contrer les difficultés rencontrées

ont pu être classées en trois catégories.

1.1 – Les stratégies d’adaptation dans la prise en charge biomédicale

1.1.1 - Repérer et dépister les situations sociales à risque

Afin de repérer les patients à risque, certains médecins créaient des systèmes d’alerte

dans les logiciels médicaux. Cela leur permettait d’être plus vigilants lors des

consultations suivantes. Ils proposaient par ailleurs des rendez-vous plus réguliers et

allongeaient la durée de consultation pour favoriser l’écoute du patient, connaitre ses

difficultés et faire le point sur sa situation sociale. Plusieurs médecins insistaient

également sur l’importance d’ouvrir des consultations sans rendez-vous pour permettre

aux patients qui ne pouvaient téléphoner d’être reçus.

1.1.2 - Pallier l’obstacle financier

Dans leur démarche diagnostique et thérapeutique et pour diminuer le coût du reste à

charge pour les patients, les médecins tentaient pour la plupart de hiérarchiser les

examens complémentaires en fonction du degré d’urgence, de hiérarchiser les objectifs

à atteindre et de prescrire des médicaments uniquement remboursés. Sur ce dernier

point, beaucoup rappelaient qu’ils essayaient d’avoir cette attitude de prescription

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médicamenteuse raisonnée pour l’ensemble des patients mais ils se montraient plus

vigilants en cas de précarité. Ils s’interrogeaient davantage sur la nécessité de certains

examens et réfléchissaient plus avant de prescrire. Certains connaissaient le prix des

médicaments non remboursés vendus à la pharmacie de proximité pour pouvoir en

informer le patient.

F1 « Je m’adapte aussi dans ma prescription donc je prescris des médicaments

remboursés, je m’adapte dans les examens complémentaires : un examen qui

n’est pas forcément urgent, je vais le repousser, le retarder. C’est si c’est

vraiment un examen urgent, là faut le faire mais sinon je le repousse à quand la

situation sera meilleure. »

H2 « Un patient qui dit : ‘non, je ne peux pas réaliser cet examen’, on va aller par

défaut vers un examen moins cher ou pas d’examen du tout, en surveillant, en

revoyant régulièrement le patient. »

H5 « C’est vrai que je vais quand même faire plus attention à ce que je prescris si je

sais qu’il a pas d’argent. Je vais aller à l’essentiel. »

Afin de réduire le coût de la consultation, plusieurs praticiens appliquaient le tiers-

payant et concédaient consulter parfois gratuitement. Il leur arrivait également de

soigner à crédit en tenant compte des demandes des patients, en particulier pour des

délais de paiement. Les médecins disaient aussi demander aux pharmacies et aux

laboratoires de mettre les factures en attente le temps que le patient acquière ses droits.

Enfin, les médecins interrogés exerçant en secteur 2 disaient ne pas faire payer le

dépassement d’honoraire aux patients en difficulté financière. Pour les patients souffrant

d’une affection de longue durée (ALD), la plupart des médecins interrogés

prescrivaient, dans la partie haute de l’ordonnance bizone, des médicaments qui

devraient en réalité être inscrits dans la partie basse.

F5 « Pour ma consult je lui dis qu’il me paye quand il peut, je fais le tiers-payant, je

me fais payer 16 euros et je mets dans le dossier qu’il paiera quand il pourra. »

F6 « C’est vrai que quand ils sont à 100% pour une pathologie, parfois ça m’arrive

de passer les examens sur le 100%, je suis pas la seule à le faire. »

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H4 « Je vais pas leur faire payer le dépassement par exemple, ça m’arrive même de

leur faire le tiers-payant.»

1.1.3 – Adapter le mode d’exercice pour fluidifier le parcours de soins des patients

Bon nombre des médecins insistaient sur la nécessité d’avoir un carnet d’adresse

constitué de confrères spécialistes secteur 1, de spécialistes hospitaliers et de l’intérêt de

la pluri-professionnalité notamment avec les infirmières, les psychologues, les

kinésithérapeutes pour assurer une prise en charge globale. Ils organisaient des staffs

avec les différents partenaires et travaillaient en réseau pour trouver les solutions

adaptées aux besoins de leur patient. Ils insistaient également sur la nécessité de

s’adapter en tenant compte des problématiques propres au lieu d’exercice.

F5 « Je pense qu’un bon médecin si il veut être sensible au niveau socio

économique de ses patients, il doit avoir un réseau qui tient la route. »

L’un des médecins interrogés appréciait particulièrement travailler en centre municipal

de santé car il était, selon lui, plus facile d’orienter ses patients.

H1 « Mais heureusement encore une fois que dans le centre de santé y’a pleins de

gens à qui je peux faire appel. »

Enfin, ils s’aidaient des structures existantes comme les PASS ou les ONG telles que

Médecins du Monde pour permettre aux patients sans couverture médicale d’avoir accès

aux soins.

F3 « On les adresse sur la PASS si il y a des soins un peu plus coûteux. »

1.2 - Les stratégies d’adaptation dans l’accompagnement psycho-social et

administratif

Certains médecins accompagnaient les patients dans leur démarche en vérifiant si les

patients avaient bien leurs droits ouverts, et en essayant parfois de débloquer des

situations à risque comme des relogements. Ne se sentant pas toujours en mesure de

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conseiller les patients, ils faisaient volontiers appel aux centres d’action sociale de

proximité.

H2 « On se rend compte qu’ils n’ont pas ce qu’il faut en terme d’aide et on

débloque des aides et finalement on y arrive. »

F2 « Je suis pas super bonne pour tout ce qui est conseil aux patients quant aux

démarches qu’ils peuvent faire donc en général l’aide principale va être

l’assistante sociale. »

F3 « On essaye quand même de les amener vers les assistantes sociales du secteur

pour voir ce qui est possible, pour qu’ils aient l’ACS. On leur explique ce que

c’est et on les aide à aller voir l’assistante sociale pour monter les dossiers. »

Ils travaillaient enfin en collaboration avec les psychiatres du centre médico-

psychologique du secteur pour prendre en charge les pathologies psychiatriques et

s’aidaient d’associations locales comme le Centre de Soins D’Accueil et de Prévention

en Addictologie pour les personnes souffrant d’un problème de dépendance.

1.3 – Les stratégies d’adaptation dans la communication

La plupart des médecins insistaient sur la nécessité d’allonger la durée de la

consultation et insistaient sur l’éducation thérapeutique.

Les médecins indiquaient que la mauvaise maîtrise du français pouvait être un frein

pour les patients dans l’obtention de rendez-vous qu’ils soient administratifs ou

médicaux. Ainsi, plusieurs médecins nous ont indiqué qu’ils téléphonaient souvent eux-

mêmes pour s’assurer du bon déroulement du suivi.

H1 « Quand je les adresse à quelqu’un, je vais pas juste leur donner la lettre :

souvent c’est moi qui donne le rendez-vous, qui appelle pour prendre le rendez-

vous. »

F1 « Je m’adapte aussi au niveau de la prise de rendez-vous chez les spécialistes, je

fais les démarches administratives pour eux quand je sens que c’est

compliqué. »

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Dans le déroulement de la consultation et pour pallier les difficultés de compréhension

des patients, les médecins n’hésitaient pas à adapter leur langage : ils utilisaient des

termes simples, n’hésitaient pas à répéter, à reformuler et ils s’assuraient que le patient

avait bien compris. Ils simplifiaient également le nombre de message passé dans la

consultation. Ils consultaient dans une langue étrangère, souvent en anglais, ou

s’aidaient des compétences de l’équipe soignante (infirmière, interne et externe présents

lors de la consultation). D’autres adaptations étaient citées : s’aider d’outils numériques

comme par exemple les logiciels de traduction, faire appel à un traducteur. Certains se

servaient également d’images pour illustrer leur propos. Pour soigner les patients

illettrés ou analphabètes, certains médecins évoquaient l’utilisation de pictogrammes

comme aide à la prescription (lever de soleil pour la prise médicamenteuse du matin,

soleil pour le midi et lune pour le soir) ou de symboles comme aide à l’identification

des ordonnances (un rond pour l’ordonnance de bilan biologique, une croix pour

l’ordonnance des médicaments, etc.).

2 – Les aspects positifs et négatifs des stratégies d’adaptation

Ces stratégies d’adaptation avaient des conséquences à la fois positives et négatives sur

le médecin et sa pratique. D’abord, il ressortait régulièrement de l’étude que la prise en

compte du statut social du patient conférait au médecin un sentiment de valorisation

personnelle et de travail accompli. Ils appréciaient le fait de prendre en charge le patient

dans sa globalité, de se sentir efficace, utile. Cela leur permettait également de favoriser

les échanges avec les autres professionnels paramédicaux et d’encourager le travail

pluri-professionnel.

F1 « Ils se rendent compte que j’agis différemment des autres médecins. »

F3 « J’ai l’impression d’être plus efficace, plus utile. »

« Si on s’intéresse, c’est aussi qu’on a envie de se donner jusqu’au bout et de

soigner correctement les gens. »

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F8 « Les patients savent qu’ici ils trouveront l’écoute nécessaire que ce soit par les

médecins, par les infirmières et qu’il y aura toujours l’un d’entre nous pour les

accueillir. »

Pourtant, les solutions apportées au cas par cas étaient aussi ressenties comme des

contraintes pour les médecins. Ils se sentaient parfois démunis et obligés de faire face à

des situations qui ne leur paraissaient pas viables. Ils estimaient ne pas être

suffisamment formés aux questions sociales.

H1 « Je fais une consultation où j’ai l’impression de rendre service sauf que tout ce

que je vais prescrire ne pourra pas à être payer ou ça va coûter cher. »

F3 « C’est pas reproductible. On peut pas dire que ce soit une recommandation de

s’assoir sur les 6.90 euros à chaque fois. On le fait parce qu’on n’a pas d’autre

choix mais c’est pas une solution. »

F5 « On peut toujours essayer de se débrouiller un peu mais ça ira pas jusqu’à une

grosse prise en charge. »

F7 « Le côté social de la médecine générale n’est pas franchement pris en compte

pendant notre cursus et c’est un peu du « débrouilles-toi » quand tu seras

confronté à ça. »

L’un des thèmes récurrents dans les entretiens était celui du temps. Le fait même de

consacrer du temps aux démarches administratives et d’adapter leur pratique en fonction

du statut social du patient exposait les médecins à des difficultés de gestion du cabinet.

H1 « Je les tiens plus par la main, ce qui prend du temps, ce qui occupe en dehors

des heures de soins. »

« Ca prend du temps, je passe énormément de coups de fils. »

H5 « Le fait même de perdre du temps au téléphone pour, je sais pas moi, appeler la

sécu par exemple, et ben c’est du temps en moins pour un autre patient. Et en

fait, je me pose vraiment la question de savoir si c’est au médecin de s’occuper

de ça. »

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H6 « On est forcément obligé de passer plus de temps. Ça m’arrive régulièrement

de passer une heure avec quelqu’un parce que c’est compliqué de mettre en

place les choses. »

F1 « C’est pas forcément plus difficile mais c’est juste plus chronophage. »

F2 « Ça prend du temps et ça raccourcit les délais de consultation mais ça rallonge

quand même notre temps de travail ! »

F3 « Ca nous prend plus de temps je pense. »

« C’est vrai que ça demande encore une fois plus de temps. »

F8 « C’est justement avec les patients les plus précaires qu’on doit passer plus de

temps. »

Certains médecins estimaient par ailleurs que le mode de rémunération actuelle des

médecins libéraux ne prenait pas en compte ce travail supplémentaire.

H6 « C’est du boulot qui actuellement ne rentre pas dans le modèle du paiement à

l’acte et du soin de la pathologie aigue quoi. »

De plus, plusieurs médecins dénonçaient le fait de devoir s’adapter, notamment dans

leur prescription, et ils auraient préféré une approche identique pour tous les patients :

une prise en charge qui n’aurait pas à tenir compte des indicateurs sociaux. Face à ce

déficit d’alternatives pour la prise en charge des patients en difficultés sociales,

l’adaptation des médecins apparaissait souvent forcée, rarement volontaire.

F4 « C’est pour tout le monde pareil. Et il faut que ce soit comme ça. »

H1 « J’essaie vraiment d’avoir une attitude de prescripteur raisonnée pour tout et

pour tout le monde. J’essaie vraiment d’avoir cette attitude d’équité quel que

soit le niveau social des gens mais malheureusement on peut pas toujours le

faire. »

H5 « En fait, on devrait pas avoir à se poser de questions, on devrait pouvoir

prendre en charge tout le monde de la même façon mais ça marche pas dans la

vraie vie. »

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Enfin, tous s’accordaient à dire que ces mesures d’adaptation n’étaient pas applicables

en contexte d’urgence et qu’elles ne représentaient pas une perte de chance pour le

patient.

3 – Autres propositions des médecins

Au-delà des mécanismes d’adaptation qu’ils mettaient en œuvre au quotidien, les

médecins interrogés proposaient plusieurs idées afin de mieux appréhender les

déterminants sociaux et ainsi lutter contre les inégalités sociales de santé. En ce qui

concerne la formation des médecins, certains praticiens souhaitaient que les étudiants

soient davantage sensibilisés aux questions sociales dès le début de leur cursus et que le

statut d’enseignant des généralistes soit renforcé.

F8 « À la maison de santé, on a des externes, des internes. C’est à nous de les

former et de les sensibiliser aux questions des inégalités sociales de santé. »

Afin d’améliorer le dépistage des situations sociales à risque, certains médecins

proposaient de faciliter le repérage en créant des items sur les logiciels médicaux pour

les indicateurs sociaux au même titre que les facteurs de risque tels que le tabac ou

l’alcool.

Selon eux, les réseaux, la pluridisciplinarité, les rôles des PASS devraient aussi être

renforcés. Le patient devrait bénéficier d’une prise en charge sociale et d’un accès

simplifié aux démarches administratives afin de profiter d’une prise en charge médicale

de qualité.

Concernant le volet financier, et pour lutter contre le renoncement aux soins pour

raisons financières, plusieurs hypothèses ont été émises : encourager le tiers-payant,

remonter le plafond de la CMU-C et élargir l’ACS, maitriser les dépassements

d’honoraires, maitriser le coût des complémentaires, autoriser un forfait de consultations

gratuites prises en charge par la Sécurité sociale. L’un des médecins proposait d’adapter

la part remboursée par la Sécurité sociale en fonction des revenus.

Enfin, certains médecins estimaient que le temps accordé à la prise en charge sociale

devrait être pris en compte dans leur rémunération.

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DISCUSSION

I - SYNTHÈSE DES RÉSULTATS

Cette étude a permis de distinguer trois profils de médecins généralistes, en fonction de

leur perception du rôle des déterminants sociaux sur la santé, depuis ceux qui ne se

sentaient pas ou peu concernés, qui avaient une approche de la médecine générale très

centrée sur la prise en charge de la maladie, jusqu’aux médecins proactifs qui avaient

intégré le modèle bio-psycho-social à leur pratique.

Les médecins décrivaient trois types de patients face au risque social : les patients sans

difficulté, les patients à risque et les patients en grande précarité. Ils citaient différents

déterminants sociaux à risque pour la santé. Les plus fréquemment cités étaient la

profession et dans une moindre mesure la catégorie socioprofessionnelle, le statut par

rapport à l’emploi et les horaires de travail. La question de l’assurance maladie, en

particulier la couverture maladie complémentaire, était un facteur déterminant pour la

pratique des médecins. Ressortaient ensuite l’état de santé physique et mental, le niveau

d’études, la situation familiale, les conditions de vie comme le logement et enfin le

statut par rapport à l’immigration.

Les médecins interrogés ont soulevé de nombreuses difficultés de prise en charge des

patients socialement vulnérables, tant au niveau de la prise en charge biomédicale et

psycho-sociale que dans les démarches administratives. La place accordée à la

couverture médicale et au reste à charge semblait être primordiale : en effet, la

prescription d’examens complémentaires et la prise en charge par les médecins

spécialistes d’organes étaient rendues plus difficiles par l’absence de couverture

complémentaire. De même, les praticiens étaient conscients des difficultés

essentiellement financières pour le patient en cas de reste à charge trop important. Ils

insistaient sur la complexité des démarches administratives subies par les malades. Ils

dénonçaient enfin un risque de retard de soins ou, pire, de renoncement aux soins liés au

statut social.

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Face à ces difficultés, nous avons observé que les médecins s’adaptaient à au moins

trois niveaux. Il est apparu que les médecins interrogés modifiaient premièrement leur

prise en charge biomédicale. Pour repérer et dépister les situations sociales à risque, ils

créaient des systèmes d’alerte dans leurs logiciels. Pour pallier l’obstacle financier, ils

s’adaptaient à travers des aménagements financiers en appliquant par exemple le tiers-

payant ou en ne faisant pas payer les dépassements d’honoraires lorsqu’ils exerçaient en

secteur 2. Ils adoptaient de plus une attitude de prescription plus réfléchie tant au niveau

de la prescription d’examens complémentaires que dans la prescription de médicaments.

Sur ce dernier point cependant, ils se montraient nuancés et ce quelle que soit la

situation sociale du patient. Ils favorisaient également la prise en charge pluri-

professionnelle pour tenter de remédier aux difficultés sociales des patients et mettaient

en évidence l’importance d’avoir un réseau, un carnet d’adresses de qualité. Pour

améliorer la prise en charge psycho-sociale, ils faisaient volontiers appel aux assistantes

sociales, aux centres médico-psychologiques et aux associations locales pour les

personnes souffrant de dépendance. Ils les aidaient ensuite à réaliser diverses démarches

administratives. Enfin, ils s’adaptaient dans leur relation avec leurs patients : ils

favorisaient l’écoute et la compréhension du patient.

Bien que ces stratégies d’adaptation leur conféraient un sentiment d’utilité, de travail

accompli, elles étaient parfois aussi ressenties comme une contrainte. Plusieurs

médecins interrogés estimaient faire face à des situations à chaque fois différentes qui

exigeaient une approche au cas par cas, très artisanale, chronophage et difficile à

modéliser. L’autre limite était celle du temps accordé à la gestion de dossiers

complexes.

En réponse à cela, les médecins se sont interrogés sur les idées nouvelles à apporter

pour faciliter la prise en charge des patients en difficultés sociales. Plusieurs pistes ont

été évoquées : certains ont par exemple remis en question l’organisation actuelle du

système de soins avec la place accordée à la couverture maladie complémentaire ou le

mode de rémunération actuel des médecins ou encore l’application du tiers-payant

généralisé.

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II – FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE

1 – Les forces de l’étude

Faire reculer les inégalités de santé et lever les obstacles d’accès aux soins a été l’un des

objectifs majeurs énoncés par Madame la Ministre de la Santé Marisol Touraine lors de

la présentation du projet de loi de santé en octobre 2014. Alors même que les mesures

pour y arriver font débat au sein de la profession médicale, il nous a semblé intéressant

d’analyser et de décrire comment les médecins généralistes accompagnent au quotidien

les patients en difficulté sociale. A notre connaissance, il n’existe pas d’étude qualitative

portant sur ce sujet. La méthode qualitative par raisonnement inductif nous est donc

apparue comme la plus appropriée pour décrire, par une approche phénoménologique, la

pratique des médecins et leurs stratégies d’adaptation dans la prise en soins de patients

socialement vulnérables. Afin de répondre à notre objectif, nous avons choisi de réaliser

des entretiens individuels semi-directifs pour tenter de décrire au mieux la pratique des

généralistes dans leur intimité. Nous avons posé des questions ouvertes qui ont permis à

l’interviewé de rebondir sur certains points et de soulever ainsi de nouvelles

problématiques.

Afin de respecter le principe de triangulation et d’augmenter la validité interne de notre

étude, environ la moitié des entretiens a été analysée par trois chercheurs.

Nous avons initialement fait le choix, lors de la prise de contact avec les médecins, de

ne pas dévoiler l’intitulé exact de notre étude afin d’éviter le biais de volontariat. La

diversité des participants, initialement recruté par effet boule de neige puis ciblé dans un

deuxième temps, a permis de recueillir des points de vue parfois divergents et des

approches de personnes différentes de part leur âge, leur contexte et leur mode

d’exercice. La saturation des données a été atteinte après interview de quinze médecins

généralistes d’Ile-de-France.

2 - Les limites

La recherche qualitative permet de décrire des phénomènes complexes en tenant du

contexte. Notre étude s’est intéressée au contexte particulier de la pratique de médecine

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générale libérale de ville. D’autres contextes auraient ainsi pu être d’avantage explorés.

L’élargissement du panel à des médecins exerçant en zone rurale pourrait être pertinent,

afin de mettre en perspective les problématiques liées aux contraintes du lieu d’exercice

et d’offre de soins disponible dans les alentours. Nous avons inclus dans notre étude un

médecin salarié d’un centre municipal de santé. Les thèmes retrouvés étaient

superposables aux thèmes des autres entretiens, toutefois il serait intéressant de

poursuivre notre étude dans différents contexte de salariat (centre municipal de santé,

PASS…).

Une autre limite de notre étude est celle du temps. La contrainte de temps est inhérente

à la pratique libérale, elle est une donnée qui influence le soin et elle a été un résultat de

la recherche. Afin de ne pas trop bouleverser les agendas des médecins, les entretiens se

sont déroulés dans la majorité des cas à leur cabinet. Certains participants ont parfois

répondu très brièvement et certaines questions auraient pu être explorées de manière

plus fine si les participants avaient pu y consacrer plus de temps.

Enfin, nous aurions pu proposer d’autres méthodes pour recueillir des données, par

exemple l’organisation de focus groups ou de recueil écrits. Ceci aurait pu permettre

une triangulation plus importante des données. Nous avons toutefois recueilli nos

données en incluant des participants issus de différents contexte, de différentes villes et

lieux d’exercice, par téléphone et entretiens en face à face. Le guide évolutif a permis

une souplesse et une adaptabilité du recueil et a ainsi permis de conserver une richesse

importante des données.

III - COMPARAISON AVEC LES DONNÉES DE LA

LITTERATURE

Le médecin généraliste est souvent considéré comme le socle du système de soins

français. La World Organization of National Colleges, Academies and Academic

Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) définissait, en

2002, la médecine générale comme « le premier contact avec le système de soins,

permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les

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problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres

caractéristiques de la personne concernée » [47]. Le généraliste est le médecin de

premier recours, celui auquel le patient s’adresse en priorité. Il joue un rôle primordial

dans la prise en charge, le suivi et l’orientation des patients. On le remarque d’autant

plus en France depuis la loi de réforme de l’Assurance maladie du 13 août 2004 : la

quasi-totalité des patients ont choisi un médecin généraliste comme médecin traitant

[48]. Dans ce cadre, le généraliste s’affirme de plus en plus comme un acteur central

dans la prise en charge globale des patients.

Pourtant, alors que les généralistes sont en première ligne dans la lutte pour la réduction

des ISS, ils participent aussi malgré eux, à perpétuer voire favoriser des inégalités

sociales préexistantes. L’étude de Lang et al. (1998) montre ainsi que la prise en charge

hospitalière d’un évènement coronarien aigu est identique pour tous les patients quelles

que soient leurs caractéristiques sociales. Mais lorsqu’on observe la situation en amont

de l’hospitalisation, il semble que les patients favorisés bénéficient d’un meilleur suivi

tant sur la fréquence des consultations spécialisées que sur la fréquence des explorations

coronaires [49].

Plus récemment, l’étude de Bao et al. (2007) révèle que les patients au faible niveau de

revenu et au faible niveau d’éducation sont moins informés sur le dépistage des cancers

par leur médecin [50].

Face à ce constat, plusieurs rapports et études ont permis d’alerter sur la nécessité de

mieux comprendre et prendre en compte les ISS. La recherche médicale ne s’est

pourtant pas emparée de cette question et seulement quelques travaux abordent certains

aspects des conséquences des ISS sur le déroulement du soin en médecine générale.

1– Les représentations des médecins généralistes sur les inégalités

sociales de santé

Un point saillant de notre étude souvent commentée dans la littérature est la

représentation que peuvent avoir les généralistes sur les inégalités sociales de santé. C.

Lemaire dans sa thèse (2012) conclut que « les représentations des médecins

généralistes sur les inégalités sociales de santé dépendent principalement de

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l’intégration qu’ils ont du modèle bio-psycho-social dans leur pratique » [51]. En effet,

les médecins ayant compris et intégré ce modèle repèrent davantage les déterminants

sociaux et le risque de vulnérabilité sociale de leurs patients.

Cette idée d’appréhension du modèle bio-psycho-social et de son impact sur la

représentation des médecins rejoint le résultat des travaux de S. Ernst et I. Meriaux

(2013). Celles-ci ont étudié les connaissances et les représentations des internes

marseillais de médecine générale sur les inégalités sociales de santé. Il ressort de cette

étude que les internes ont « une vision réduite des déterminants de santé, conforme aux

logiques du modèle biomédical » [52]. Ils accordent d’avantage d’importance aux poids

des comportements individuels mais ne semblent pas conscients du rôle des

déterminants sociaux sur la santé. Ils considèrent que le rôle du médecin est d’orienter

les patients socialement vulnérables vers les travailleurs sociaux. Ils évoquent de plus

deux difficultés : le fossé ressenti entre leurs univers social et celui de ces patients et la

difficulté de repérage des patients en difficulté sociale. Ce dernier point fait écho aux

interrogations souvent énoncées par les médecins que nous avons interrogés sur le

recueil de la position sociale des patients.

2 – Le recueil de la position sociale

Suite à la publication des recommandations du collège de la médecine générale

Pourquoi et comment enregistrer la situation sociale du patient adulte en médecine

générale ?, une thèse coécrite par C. Ernst Toulouse et C. Nollet (2014), a évalué le

recueil actuel de données sociales par les médecins généralistes et leurs réactions face

aux nouvelles recommandations [53]. Elles décrivent trois profils de médecins face à

cette proposition de recueil de déterminants sociaux superposables aux trois profils de

médecins interrogés dans notre étude.

- Les réticents : Ces médecins sont peu sensibilisés aux ISS et recueillent peu de

critères de manière active. Ils jugent ce recueil souvent intrusif et accordent

beaucoup d’importance au respect de la volonté du patient d’en parler ou non.

Leur conception du soin est basée sur la prise en charge de la maladie.

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- Les mobilisables : Ces médecins recueillent plus de critères de manière active.

Ils perçoivent le rôle des déterminants sur la santé mais ne sont pas dans une

démarche explicite de prise en charge des ISS.

- Les favorables : Ces médecins procèdent déjà à un recueil actif et sont

sensibilisés aux ISS.

Comme nous l’avons montré dans notre étude, beaucoup des médecins interrogés

pensent le plus souvent connaitre la situation sociale de leurs patients, notamment par le

suivi au long cours, à travers ce que le patient évoque au fur et à mesure des

consultations ou par des arguments indirects.

Les indicateurs les plus souvent recueillis sont ceux reconnus comme ayant un

retentissement sur la santé comme la profession, l’existence d’un emploi ou le statut

vis-à-vis du logement. Les capacités de compréhension sont davantage ressenties mais

peu notées dans le dossier médical. La situation de famille, le fait de vivre seul(e), le

nombre d’enfants à charge sont recueillis de manière variable. Et contrairement à ce que

nous avons pu noter pendant nos recherches, la littérature montre que l’adhésion du

patient à complémentaire santé est peu recueillie. Enfin, beaucoup de médecins

considèrent les données financières comme intrusives.

Cela rejoint les propos de plusieurs médecins interrogés dans notre étude qui se disaient

gênés par le recueil de certaines données. Et au-delà de la gêne ressentie face à une

intrusion trop forte dans l’intimité des patients, les travaux de C. Ernst Toulouse et C.

Nollet rejoignent nos recherches lorsqu’ils évoquent les freins au recueil comme le

manque d’habitude, le manque de temps, la difficulté de mise à jour nécessaire des

données ainsi que les contraintes liées à l’informatique et à des logiciels médicaux bien

souvent inadaptés.

L. Sekula Cabrol a quant à elle étudié dans sa thèse (2014) la réaction des patients face à

ces nouvelles recommandations du collège de la médecine générale [54]. La plupart des

patients interrogés considèrent que ces informations ne peuvent être recueillies que par

les médecins généralistes et ce, de façon progressive. Pour d’autres patients en

revanche, seuls les travailleurs sociaux en ont le rôle. Le recueil des informations

suivantes est bien accepté : âge, sexe, adresse, assurance maladie, statut par rapport à

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l’emploi, la profession, le fait de vivre seul(e), le fait d’être en couple, le nombre

d’enfants à charge. Cependant, ils se montrent plutôt réticents aux recueils des autres

déterminants comme le niveau d’études ou la situation financière perçue et

souhaiteraient comprendre le rapport avec le motif de consultation. Ils comprennent

néanmoins le « rôle d’alerte » du médecin généraliste et l’impact que peuvent avoir ces

déterminants sur leur prise charge.

La communication du médecin avec son patient apparait donc comme primordiale

comme le souligne A-C Schiber (2014) : « une bonne communication a (…) un rôle

central sur la qualité des soins (…), elle aide à produire des consultations plus

efficaces, adéquates, pertinentes et satisfaisantes tant pour le patient que le soignant et

améliore les déterminants de santé pour les patients. Elle favorise une approche

négociée des problèmes entre soignants et patients et elle permet de faire le lien entre

une médecine fondée sur des preuves et une médecine centrée sur l’individu. » [55]

3 – Les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans la

prise en charge des patients précaires

Les médecins que nous avons interrogé dans notre étude nous ont faire part des

difficultés qu’ils rencontrent pour la prise en charge de patients en difficulté sociale. Ces

résultats font écho à de nombreux travaux et études conduits ces dernières années. Dans

l’ouvrage Précarité et santé, B. Elghozi recense les recherches réalisées dans les années

90 sur la prise en charge des patients en difficulté sociale par les médecins généralistes

[56]. Bien que la plupart des ces études datent de plus de vingt ans, les thèmes qui en

ressortent sont souvent les mêmes que ceux que nous avons pu identifier : isolement des

médecins, cloisonnement disciplinaire et par métier, manque de travail en réseau, déficit

de formation et d’information, etc. Il est par ailleurs intéressant de noter que la notion

de « temps » est également très présente dans ces recherches qui questionnaient déjà à

l’époque la pertinence de la tarification à l’acte.

Plus récemment, l’étude mixte quantitative et qualitative conduite par I. Laurent et C.

Matz (2011) sur l’évaluation des difficultés de prise en charge des patients précaires

ressenties par les médecins généralistes de Meurthe-et-Moselle établit une typologie

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autour de trois grands axes : (1) les inégalités d’accès aux soins, (2) l’isolement et le

manque de connaissances des structures spécialisées et enfin (3) les difficultés dans la

relation médecin-patient liées aux représentations [57]. Leur versant qualitatif rejoint

nos résultats : les médecins interrogés citent les difficultés financières comme principal

frein à l’accès aux soins.

Il est intéressant de souligner que les recherches que nous mentionnons portent sur des

patients précaires avec en cela un spectre plus étroit que celui de notre étude qui aborde

la prise en charge des patients en difficulté sociale dans leur ensemble. On observe

cependant une réelle convergence des thèmes dans les travaux qui portent sur les

patients en difficulté sociale et ce, de manière générale depuis plus dizaines d’années.

Au-delà des seules difficultés, on retrouve de manière transversale dans ces travaux la

même ambivalence des médecins face à ces patients que celle révélée par nos

recherches. Dans une étude sur les généralistes en Ile-de-France, M. Telliers Muls

explique ainsi : « pour les médecins que j'ai rencontrés, la précarité épuise, mais

gratifie et valorise. Elle passionne, mais agace. Elle fait peur mais semble plus facile à

gérer que l'aisance matérielle et intellectuelle » [58]. Nous avons pu noter des ressentis

semblables au cours de nos recherches avec cette même idée que le médecin, malgré ces

difficultés, éprouve ce sentiment du travail accompli ; des ressentis qui interrogent la

pratique de la médecine générale dans un contexte de crise de plus en plus marqué.

IV – PERSPECTIVES

Dans notre étude, nous avons analysé les stratégies d’adaptation des médecins

généralistes dans la prise en charge de patients en difficulté sociale. Tous, de manière

plus ou moins consciente, modifiaient leur prise en charge. Cependant certains des

médecins nous ont fait part de leur volonté d’une prise en charge médicale universelle,

identique pour tous. Ils modifiaient certes leur pratique mais ils craignaient qu’elles

causent dans le même temps des inégalités dans le sens où les patients ne bénéficiaient

pas tous des mêmes soins. Cela renvoie à l’idée d’égalité en santé, qui est définie par la

banque de données en santé publique comme « des services de santé appropriés, de

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qualité égale, disponibles et accessibles à tous, non limités par la situation

géographique, la classe sociale, ethnique ou religieuse, le sexe ou la solvabilité » [59].

Or l’objectif à atteindre, selon l’OMS, est l’équité en santé, qu’elle définit comme :

« l’absence de différences évitables ou remédiables entre différents groupes de

personnes, qu’ils soient définis selon des critères sociaux, économiques,

démographiques ou géographiques » [60].

La compréhension de la nuance entre ces deux concepts est primordiale. Ce n’est donc

pas l’idée d’une prise en charge universelle qui est recommandée mais bien celle d’une

prise en charge adaptée aux besoins, aux difficultés de chacun, sur mesure qui est

prônée.

Ainsi, nous avons réfléchi à des propositions qui permettraient de valoriser les stratégies

d’adaptation des médecins et faciliter l’accompagnement des patients en difficulté

sociale.

1 – Au niveau des politiques publiques : repenser l’organisation du

système de soins

1.1 – Lutter contre les obstacles financiers à l’accès aux soins

A l’heure où le débat sur le tiers-payant généralisé secoue la profession médicale, il

nous parait intéressant de nous interroger sur les effets de son application. Bien que

complexe à mettre en œuvre selon les modalités du projet de loi actuel, il permettrait

aux populations fragiles de ne pas faire l’avance des frais et ainsi diminuer le taux de

renoncement aux soins pour raisons financières. Cependant, il faudrait qu’il soit

applicable de manière simple, chaque fois que cela s’avère nécessaire, et que dans le

même temps, il soit mis en place de sérieuses garanties pour les médecins.

Le tiers-payant généralisé pose par ailleurs la question de la complémentaire santé. En

effet, outre les patients déjà bénéficiaires de l’exonération du ticket modérateur

(bénéficiaires de la CMU-C, de l’AME, etc.), seuls les patients qui ont souscrits à un

contrat complémentaire pourraient bénéficier de la dispense totale d’avance de frais.

Ceux qui ne sont pas couverts devraient tout de même avancer la somme de 6.90 euros

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pour une consultation de médecine générale. Le système des complémentaires nous

apparait donc comme profondément inégalitaire.

Comme nous l’avons indiqué dans notre première partie, le système français

d’assurance maladie, dès sa création, a incité la population à adhérer à une protection

complémentaire pour permettre de prendre en charge la part non prise en charge par la

Sécurité sociale. « La généralisation de la protection complémentaire serait ainsi la

solution au désengagement de l’Assurance maladie » [61] comme le souligne D.

Tabuteau dans la Démocratie sanitaire, et ce d’autant plus à l’heure où la problématique

sur le financement durable de la protection obligatoire se pose. La population française

a parfaitement intégré la nécessité d’être couvert par une assurance maladie facultative

et complémentaire (95% des français étant assurés) mais cette généralisation est-elle

pour autant solidaire ?

On assiste depuis quelques années à une augmentation du reste à charge. La Sécurité

sociale assure certes toujours la prise en charge des affections de longue durée et une

partie des hospitalisations mais les soins dits courants sont de plus en plus reportés vers

les assurances complémentaires. On passe donc d’un système unitaire fondée sur la

Sécurité sociale à un système dual.

Il convient ici de rappeler les différentes assurances complémentaires existantes : les

mutuelles sont des organismes à but non lucratif tout comme les instituts de prévoyance.

Ces deux systèmes sont basés sur le principe de la mutualisation des risques alors qu’à

contrario, les sociétés d’assurances sont des organismes privés à but lucratif. Or,

« placées en situation de concurrence, les assurances complémentaires sont

inéluctablement conduites à développer des stratégies de différenciation des contrats

qu’elles proposent en fonction des populations qui y adhérent. Elles se distinguent ainsi

fondamentalement de la Sécurité sociale » comme le souligne D. Tabuteau. En effet, les

cotisations sont, la plupart du temps, non proportionnelles aux revenus, elles

augmentent avec l’âge des adhérents et avec le nombre d’enfants à charge. Cette

situation concurrentielle aboutit donc inéluctablement à l’accroissement des inégalités

entre les patients devant la protection maladie.

Enfin, peut-on encore parler d’égalité quand une assurance complémentaire couvre à

peine le ticket modérateur tandis qu’une autre rembourse à hauteur de 300% du tarif de

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la Sécurité sociale ? C’est ce que met en lumière une pétition lancée en 2015 intitulée

Charte pour une santé solidaire qui appelle, en particulier dans ses points dix et onze,

aux principes suivants : une « Sécurité sociale finançant au moins à 80% les soins pris

en charge par la solidarité et à 100% au-delà d’un plafond en cas de dépenses élevées

restant à la charge du malade » et à une « liberté de choix de la Sécurité sociale pour la

protection complémentaire » [62].

Au-delà du taux de remboursement, cela pose la question des tarifs appliqués par

certains professionnels de santé.

1.2 – Revoir le mode de rémunération des médecins

Dans notre étude, plusieurs médecins nous ont interpelés sur les dépassements

d’honoraires subis par les patients et sur les délais de rendez-vous trop longs pour

consulter des médecins exerçant en secteur 1. Il conviendrait donc de maitriser

davantage ces dépassements afin d’éviter l’émergence et le développement d’une

médecine à deux vitesses.

Les médecins ont de plus souligné la difficulté liée au temps consacré à la prise en

charge de patients en difficulté sociale. Ils insistaient également sur le fait que cela

rendait complexe leur organisation de travail : en effet, face au manque croissant de

médecins généralistes, ceux en exercice se retrouvent souvent débordés. L’adaptation de

la prise en charge nécessite une écoute attentive du patient pour être au plus près de ses

besoins, de ses attentes. Or cela pose la question du mode actuel de rémunération des

médecins qui sont principalement payés à l’acte. En 2011, la rémunération sur objectifs

de santé publique est venue complémenter la rémunération du paiement à l’acte. Elle

repose sur le suivi d’indicateurs couvrant l’organisation du cabinet et la qualité de la

pratique médicale. Les rémunérations forfaitaires pour les médecins traitants sont

ensuite créées : il s’agit du forfait Médecin Traitant (son montant est de cinq euros par

an et par patient) et du forfait ALD (dont le montant est fixé à quarante euros par an et

par patient en ALD). Mais est-ce suffisant pour encourager les médecins à développer

une approche plus globale de leur pratique ?

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Il convient donc de s’interroger sur les améliorations à apporter. Des études ont montré

la nécessité d’adapter les modes de rémunération des médecins pour permettre une

modification de l’organisation du système de santé français autour des soins primaires

[63]. La question est complexe et nécessiterait une étude plus approfondie des

propositions des médecins généralistes eux-mêmes. Mais certaines recherches ont

montré que les jeunes médecins plébiscitaient de plus en plus l’exercice en groupe, et

que nombre d’entre eux envisageaient le salariat comme une alternative à l’exercice

libéral et aux contraintes comptables qu’il engendre.

2 – Au niveau de l’intimité du cabinet : repenser les pratiques

professionnelles

S’il semble aujourd’hui important de continuer l’adaptation des politiques publiques au

contexte social et économique, il apparaît encore plus fondamental de faire évoluer les

pratiques professionnelles des généralistes. Selon nous, ces évolutions devraient

s’affirmer à au moins quatre niveaux : (1) celui du développement du travail pluri-

professionnel, (2) celui de la formation initiale et continue, (3) celui de l’adaptation des

outils, en particulier des logiciels informatiques et (4) celui des évolutions de la

profession de médecin généraliste.

2.1 – Favoriser le travail pluri-professionnel

Les études citées précédemment ont fait part de l’importance du travail en réseau dans

la lutte en faveur de la réduction des ISS. Plusieurs propositions ont été avancées pour

promouvoir ce mode d’exercice. Le travail pluri-professionnel permet aux médecins de

lever une des difficultés soulignées dans ces recherches : celle de l’isolement ressenti

par le médecin dans la prise en charge de patients en difficulté sociale. Plusieurs

hypothèses ont été avancées comme l’organisation de réunions pluri-professionnelles

notamment avec les travailleurs sociaux qui permettent de discuter des dossiers

complexes et de proposer une prise en charge à la fois médicale et sociale. Comme le

soulignent I. Laurent et C. Matz, une permanence téléphonique avec un travailleur

social unique, permettrait aux médecins d’orienter plus facilement les patients vers la

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bonne structure d’aides [57]. Ce rôle pourrait selon eux être confié aux PASS qui

demeurent souvent méconnues par les médecins généralistes. Il conviendrait donc de les

faire connaitre davantage. Nous pouvons également évoquer l’importance de la

distribution d’annuaires des structures d’aides existantes auprès des médecins.

Au-delà de la prise en charge sociale, il est également important, pour tous médecins

généralistes, d’avoir un bon carnet d’adresses de confrères d’autres spécialités.

L’organisation de staffs constitués de plusieurs spécialistes est une des solutions tout

comme le renforcement du rapprochement ville-hôpital.

Les maisons de santé apparaissent ainsi particulièrement intéressantes en cela qu’elles

favorisent les échanges de pratiques. Elles assurent des soins de premier recours voir de

second recours et mènent des actions de prévention, d’éducation thérapeutique. Elles

permettent en outre l’amélioration des conditions d’exercice des médecins. Enfin, ce

mode d’exercice contribue à une amélioration des pratiques et facilite son évaluation via

des actions coordonnées et protocolisées [64].

2.2 – Repenser la formation initiale et continue des généralistes

La plupart des médecins que nous avons interrogés dans notre étude nous ont fait part

de leur manque de connaissances sur les aides existantes face aux problématiques

sociales de leurs patients. Plus largement, cela souligne le manque de connaissances des

médecins généralistes sur les déterminants psycho-sociaux et de leur rôle sur la santé.

L’approche des questions médico-sociales n’apparait que très tardivement dans le

cursus des études de médecine. Très souvent, les médecins se forment « sur le tas ».

Pendant leur parcours de formation, les étudiants, externes et internes, sont habitués au

modèle hospitalier centré sur une approche biomédicale ; les questions administratives

et sociales sont peu traitées par le personnel soignant. Les problématiques psycho-

sociales sont largement laissées de côté. Les jeunes généralistes se retrouvent confrontés

à un monde bien différent lorsqu’ils commencent à exercer en ville. Et si quelques

modules de cours pendant l’internat portent sur les inégalités sociales de santé, ils

semblent arriver bien trop tardivement dans la formation des médecins pour les préparer

durablement à la prise en charge des patients précaires.

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Dans ce contexte, il apparaît particulièrement important de renforcer en profondeur la

formation sur ces problématiques pendant toutes les études de médecine ; et cela d’au

moins quatre manières différentes :

A travers la création d’un item à l’examen de l’internat d’abord, qui inscrirait ces

notions au cœur de l’apprentissage, du socle commun de connaissance de tous les

jeunes médecins ;

A travers des séminaires, tout au long des études, sur la gestion des patients en

difficulté sociale, les difficultés d’accès aux soins et, plus largement sur la pratique

libérale et les difficultés que rencontrent les médecins installés. Ces formations

devraient être à la fois théoriques et pratiques en favorisant l’échange entre des

médecins installés et les étudiants ;

Par la multiplication de stages d’externat en médecine générale, en particulier dans

des maisons de santé ou dans des PASS ;

A travers des parcours de formation interdisciplinaires enfin, qui ouvrirait les

amphithéâtres de médecine à des professeurs et chercheurs en sciences sociales, des

anthropologues, historiens et sociologues qui pourraient apporter un regard

complémentaire à l’approche biomédicale. De manière générale, il apparaît que les

jeunes médecins ont une faible connaissance de la société française et sont mal

préparés à appréhender sa complexité. Il semble dans ce contexte urgent de

diversifier la formation des futurs médecins pour leur donner d’avantage de clés

pour décrypter le monde dans lequel ils auront à exercer dans les prochaines années.

A la nécessité de repenser la formation initiale, s’ajoute l’importance de consolider la

formation continue des médecins en exercice. Il ressort de notre étude que de nombreux

médecins sont démunis face au foisonnement de réglementations, aides et exceptions

qui existent. Leur isolement ne facilite pas le partage de bonnes pratiques et

d’expériences et ils se retrouvent souvent seuls face au patient et à ses difficultés. Il est

donc indispensable d’apprendre à travailler en étroite collaboration avec un réseau de

professionnels qualifiés aux problématiques sociales.

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2.3 – Adapter les outils

Alors que l’immense majorité des généralistes est équipée de logiciels médicaux, ceux-

ci demeurent peu adaptés à la prise en charge des patients en difficulté sociale. Un

exemple récurrent est celui des champs relatifs à l’adhésion du patient à une mutuelle.

L’information n’est en général pas visible sur la fiche d’information résumée du patient

et il faut souvent plusieurs clics pour atteindre l’item.

Cet exemple qui peut paraître anecdotique est pourtant assez représentatif du manque de

visibilité des caractéristiques sociales du patient sur les logiciels médicaux. Une fois

encore, le biomédical prend le dessus et les données sociales sont peu enregistrées. Dans

ce contexte, il apparait intéressant d’adapter les outils pour faciliter le recueil des

données. Un dispositif pertinent pourrait être la généralisation de menus déroulants pour

renseigner rapidement les déterminants sociaux comme la CSP, le nombre de personnes

à charge ou le logement. A ce sujet, l’étude RECOTest : vers la réduction des ISS,

financée par l’INPES, actuellement en cours, teste l’intérêt et la faisabilité du recueil

d’informations sociales dans le dossier du patient en s’appuyant sur les

recommandations récentes du Collège de la Médecine Générale.

Plus largement, alors que les technologies sont de plus en plus présentes dans le

quotidien des français, celles-ci sont encore peu utilisées dans les cabinets des

généralistes. Il nous parait dans ce cadre utile de s’interroger sur l’opportunité de

généraliser des expériences conduites dans quelques cabinets connectés qui mettent à

disposition du patient une tablette en salle d’attente pour le recueil des données. Un bref

questionnaire permet au patient de renseigner des informations sur son statut et son

motif de consultation. Des questions portant sur les déterminants sociaux pourraient être

aisément ajoutées au questionnaire type et s’intégrer directement dans le dossier

médical du patient. Il serait intéressant d’analyser si ce mode de recueil apparaît moins

intrusif pour les patients habitués à l’usage des technologies.

2.4 – Les évolutions de la profession de médecin généraliste

Pourtant, la formation et les outils ne peuvent pas répondre à eux seuls à la

transformation profonde qui s’opère depuis quelques décennies dans la profession.

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L’impact violent de la crise économique doublé du sentiment de dilution dans la

mondialisation engendrent une réorganisation des valeurs et des repères sociaux. Si ce

n’est pas notre objet ici d’étudier les évolutions dans la pratique des médecins

généralistes, il semble pourtant qu’elles éclairent la transformation de la relation entre le

patient et le médecin. On l’a vu dans notre recherche, la notion de temps est centrale

dans la prise en charge des patients en difficulté sociale. Cette nécessité se confronte en

permanence avec l’exigence de rendement imposée à la fois par la pression de la société

et par les contraintes financières qui pèsent sur le médecin. La prise en charge de

patients précaires doit alors bien souvent passer par un positionnement du médecin, une

attitude volontariste, un engagement. Lorsqu’un tel positionnement ne peut être

envisagé, ou lorsque le médecin décide de privilégier l’égalité à l’équité, il existe un

risque important de passer à côté de ces patients et de contribuer à augmenter les

inégalités plutôt que de les atténuer.

Cela pose nécessairement la question du rôle du médecin généraliste dans la société et

de sa vocation. On retiendra ici ce que nous disait Bernard Kouchner, dans la préface de

l’ouvrage Précarité et santé [56], « Le chômage et l'incertitude, le mal être et la

souffrance psychologique entraînent des affections graves. On appelle ces situations

nouvelles des sociopathies. Et l'on tente de médicaliser ce qui demeure le problème

politique majeur de cette fin de siècle en pays encore riche ». Les premiers

remplacements en cabinets, pour un jeune médecin généraliste, sont eux aussi souvent

traumatiques. Le filet de sécurité du statut d’interne n’est plus là. Ici, il faut composer

avec la maladie des patients dans toute sa complexité, dans ce qu’elle a de biologique et

de sociale. On l’a vu, le renforcement de la formation des jeunes médecins est en cela

primordial. Mais il ne suffira pas à interroger ces notions de vocation, d’engagement, de

définition du rôle du médecin. Le médecin a cette opportunité d’être en contact direct

avec la société dans le cercle fermé de son cabinet. Il devrait ainsi toujours garder en

tête, à chacune de ses consultations, la nécessité de prendre sa part dans la

transformation de la représentation que les patients ont de notre métier.

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CONCLUSION

A travers cette étude, nous avons cherché à décrire les pratiques des médecins

généralistes dans la prise en compte de l’environnement social de leur patient et les

manières dont ils s’adaptaient face aux difficultés sociales et, plus largement, face aux

inégalités sociales en matière de santé.

En parcourant l’histoire de la protection sociale en France nous avons pu mettre en

lumière les contradictions et les limites d’un système pourtant très reconnu et envié à

travers le monde. La fin de la Seconde guerre mondiale marque un tournant dans la

définition du modèle social français avec la création de la protection sociale et la

généralisation du système de protection avec l’émergence des complémentaires. Mais le

choc pétrolier de 1973 et l’explosion du chômage mettent à mal un système financé

presque exclusivement par les cotisations sociales, salariales et patronales. Depuis lors,

le législateur n’a cessé de chercher à réformer le système et de maitriser les dépenses de

santé. Dans le même temps, de nouvelles formes de solidarité émergent, avec la création

notamment de la CMU, suivie par l’ACS. Mais ces réformes successives ne permettent

pas de lever les faiblesses structurelles d’un système financièrement à bout de souffle

qui ne parvient pas à contenir les inégalités sociales en matière de santé. Aujourd’hui, la

France reste particulièrement mal classée dans le domaine en comparaison aux autres

pays européens. Il est évident que ces ISS découlent, pour une large part, des conditions

de vie et de travail des individus bien plus que du système de santé. Mais il apparaît

aussi que les médecins généralistes sont des acteurs centraux dans la lutte contre les

ISS, en tant que gatekeeper du parcours de soin. Ils peuvent même, s’ils n’y prennent

pas suffisamment garde, être eux mêmes créateurs d’ISS dans leur prise en charge et

leur interaction avec le patient.

C’est cette perspective qui nous a conduits à tenter de penser la protection sociale et la

lutte contre les ISS à un autre niveau que celui des seules politiques publiques. Là où le

système étatique montre ses limites, il nous est apparu que des réponses nouvelles

pouvaient être recherchées dans l’intimité du cabinet du médecin, dans la relation entre

le soignant et le patient. Pour explorer cela, nous avons rencontré quinze médecins

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généralistes d’Ile-de-France pour chercher à mieux comprendre les stratégies

d’appréciation et d’adaptation qu’ils mettent en œuvre dans l’accompagnement des

patients en difficulté sociale. La méthodologie qualitative nous a semblé la plus

appropriée pour positionner les médecins au centre de la recherche et faire appel à leur

histoire, leur expérience et leur ressenti.

Nous avons pu observer les difficultés qu’ils ressentaient dans la prise en charge des

patients en situation sociale complexe. Sont ressortis des thèmes forts comme la place

accordée à la couverture médicale et au reste à charge, les difficultés financières ou

encore le risque de retard voire de renoncement aux soins. Face à ces difficultés, nous

avons pu identifier trois niveaux d’adaptation récurrents au fil de nos entretiens. Dans la

prise en charge médicale d’abord – que ce soit dans leur prescription, dans leurs

approches pluri-professionnelles, ou à travers des aménagements financiers – dans la

prise en charge psycho-sociale ensuite, dans l’appui pour les démarches administratives

et enfin dans l’amélioration de la communication entre le patient et son médecin. Bien

qu’elles soient très présentes dans le discours des médecins et qu’elles leur confèrent un

sentiment d’utilité, ces stratégies d’adaptation étaient bien souvent aussi ressenties

comme une contrainte. Les entretiens ont montré les difficultés des médecins pour

proposer une approche correcte pour ces patients en difficulté sociale. Ce cas par cas

exigeait des médecins de prendre du temps ; temps qu’ils n’avaient pas forcément face à

une demande de plus en plus forte.

L’ambivalence des médecins face à ces patients en situation sociale difficile – « la

précarité sociale épuise mais gratifie et valorise » comme nous le rappelle M. Telliers

de Muls – nous a conduit à nous interroger sur la pratique de la médecine dans le

contexte de crise que nous connaissons aujourd’hui et sur les recommandations que

nous pourrions apporter pour la faire évoluer. Nous avons pour cela cherché à apporter

des réponses à travers les deux niveaux d’analyse qui ont rythmé notre étude : celle des

politiques publiques d’une part et celle de l’intimité du cabinet et de ce qui se joue dans

la relation entre le médecin et le patient d’autre part. Au niveau des politiques

publiques, le débat marqué de ces derniers mois autour de la généralisation du tiers

payant a mis en lumière la question de l’obstacle financier aux soins. La généralisation

du tiers-payant apparaît comme une réponse pertinente si elle est conduite de manière

intelligente et progressive, avec la création d’un guichet unique pour le paiement des

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médecins. Mais elle ne saurait suffire alors qu’on observe une privatisation progressive

de la santé avec une place de plus en plus importante occupée par les complémentaires :

à quoi servira le tiers-payant demain si les patients n’ont pas les moyens de contracter

une mutuelle ? La réduction des inégalités sociales de santé en soins primaires pose

également la question du mode actuel de rémunération des médecins. Le paiement à

l’acte peut renforcer les ISS, en cela qu’il ne prend pas en compte la durée de la

consultation, alors même que nous avons pu montrer que la question du temps est une

difficulté centrale rencontrée par les médecins dans la prise en charge des patients en

difficulté sociale. Dans ce contexte, la réforme du système nécessite de prendre en

compte les attentes des médecins et de s’interroger sur la pertinence de la rémunération

actuelle.

S’il semble aujourd’hui important de continuer l’adaptation des politiques publiques au

contexte social et économique, il apparaît encore plus fondamental de faire évoluer les

pratiques professionnelles des généralistes. Nous avons pu identifier au moins trois axes

de transformations urgentes à conduire. Celui de la formation initiale et continue,

d’abord, avec une meilleure prise en compte de la question des ISS dans la formation

des futurs médecins, la multiplication de stages d’externat en médecine générale, la

création d’un item à l’internat et la promotion de parcours interdisciplinaires.

L’adaptation des outils, en particulier des logiciels informatiques apparaît ensuite

comme un chantier important à conduire pour aider les médecins dans leur pratique

quotidienne. Enfin, il nous a semblé important d’aborder la question de l’évolution de la

profession de médecin généraliste. Ces questions sont autant d’inconnues d’une

équation complexe qui pèse sur la manière dont notre système de santé et, plus

largement notre société, prend en compte les ISS et cherche à les résorber. Des réponses

structurelles sont à chercher à la fois au niveau économique et social d’une part, dans les

politiques d’insertion et de lutte contre l’exclusion, et au niveau de la relation

qu’entretient le médecin avec son patient d’autre part, dans la compréhension et les

outils qu’il a à sa disposition pour mieux prendre en charge ces patients. Des prises en

charge souvent complexes et chronophages mais qui nous rappellent au quotidien, le

rôle du médecin généraliste dans la lutte contre les inégalités sociales de santé et la

précarité.

Page | 95

BIBLIOGRAPHIE

1. Haut conseil pour la Santé publique. Les inégalités sociales de santé : sortir de la

fatalité. 2009. [Disponible sur :

http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/hcspr20091112_inegalites.pdf (consulté le 14.05.2015)]

2. INPES. Inégalités sociales de santé : définition et concepts du champ. 2012. [Disponible

sur : http://www.inpes.sante.fr/10000/themes/ISS/definition.asp (consulté le

14.05.2015)]

3. Kruciena N, Le Vaillant M, Pelletier-Fleury N. Les transformations de l’offre de soins

correspondent-elles aux préoccupations des usagers de médecine générale ?. Questions

d’économie de la santé, IRDES, 2011, n°163, p.2.

4. Célant N, Dourgnon P, Guillaume S, Pierre A, Rochereau T, Sermet C. L’enquête santé

et protection sociale (ESPS 2012), premiers résultats. Questions d’économie de la santé,

IRDES, 2014, n° 198, p.5.

5. Groupe de travail universitaire et professionnel. Pourquoi et comment enregistrer la

situation sociale d’un patient adulte en médecine générale ?. Collège de la médecine

générale, 2014. [Disponible sur : http://www.lecmg.fr/photos/doc_iss_02_04.pdf

(consulté le 14.05.2015)]

6. Safon M-O. La protection sociale complémentaire en France. 2014. [Disponible sur :

http://www.irdes.fr/documentation/syntheses/la-protection-sociale-complementaire-en-

france.pdf (consulté le 14.05.2015)]

7. Le portail du service public de la Sécurité sociale. Historique du système français de

Sécurité sociale, 2011. [Disponible sur : http://www.securite-sociale.fr/Historique-du-

systeme-francais-de-Securite-sociale?id_mot=&type=pro (consulté le 14.05.2015)]

8. Conseil national de la résistance. Programme du Conseil national de la Résistance.

1944. [Disponible sur : http://www.fndirp.asso.fr/wp-

content/uploads/2013/11/Programme-du-Conseil-national-de-la-Re%CC%81sistance-

1.pdf (consulté le 14.05.2015)]

Page | 96

9. Conseil constitutionnel. Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946. [Disponible

sur : http://www.conseil-constitutionnel.fr/conseil-constitutionnel/francais/la-

constitution/la-constitution-du-4-octobre-1958/preambule-de-la-constitution-du-27-

octobre-1946.5077.html (consulté le 14.05.2015)]

10. Régime local d’Assurance maladie d’Alsace Moselle. Cotisations. [Disponible sur :

http://www.regime-local.fr/-Cotisation,46-.html (consulté le 14.05.2015)]

11. Régime local d’Assurance maladie d’Alsace Moselle. Quelques chiffres. [Disponible

sur :

http://www.regime-local.fr/-Cotisation,46-.html (consulté le 14.05.2015)]

12. Bouvier G, Pilarski C. Soixante ans d’économie française : des mutations structurelles

profondes. Insee première, 2008, n°1201.

13. Berstein S, Milza P. La France dans la croissance (1950-1974). Histoire du XXème

siècle, 1945-1973, le monde entre guerre et paix / Paris : Hatier, 1996, tome 2, p. 365-

387.

14. Safon M-O. Historique du ticket modérateur en France. 2013. [Disponible sur :

http://www.irdes.fr/documentation/syntheses/historique-du-ticket-moderateur-en-

france.pdf (consulté le 14.05.2015)]

15. Chadelat J-F. Le financement de la Sécurité sociale. La revue parlementaire, 2006,

n°892. [Disponible sur : http://www.larevueparlementaire.fr/pages/RP-892/RP892-

debats-jean-francois-chadelat.htm consulté le 14.05.2015)]

16. Perronin M, Pierre A, Rochereau T. (2011), La complémentaire santé en France en

2008 : une large diffusion mais des inégalités d’accès, Questions d’économie de la

santé, IRDES, 2011, n°161, p.1.

17. Le garrec M, Bouvet M, Koubi M. Les Comptes nationaux de la santé en 2011, Etudes

et résultats, DREES, 2012, n°809, p.6.

18. La généralisation de la complémentaire santé à partir du 1er

janvier 2016. [Disponible

sur : http://travail-emploi.gouv.fr/evenements-colloques,2215/la-loi-de-securisation-de-

l-emploi,2288/les-fiches-pratiques,2305/une-loi-pour-les-droits-

des,2307/generalisation-de-l-acces,16430.html (consulté le 14.05.2015)]

Page | 97

19. La CMU de base. [Disponible sur : http://www.cmu.fr/cmu-de-base.php (consulté le

14.05.2015)]

20. Direction de l’information légale et administrative. Couverture Médicale Universelle

complémentaire : bénéficiaires et prestations. 2014. [Disponible sur

http://vosdroits.service-public.fr/F10027.xhtml (consulté le 14.05.2015)]

21. Direction de l’information légale et administrative. Couverture Médicale Universelle

complémentaire : demande et renouvellement. 2013. [Disponible sur :

http://vosdroits.service-public.fr/F1085.xhtml consulté le 14.05.2015)]

22. Direction de l’information légale et administrative. Aide Médicale de l’Etat :

bénéficiaires et prestations. 2014. [Disponible sur http://vosdroits.service-

public.fr/F3079.xhtml (consulté le 14.05.2015)]

23. Direction de l’information légale et administrative. Aide Médicale de l’Etat : demande

et renouvellement. 2013. [Disponible sur : http://vosdroits.service-

public.fr/F12029.xhtml (consulté le 14.05.2015)]

24. Direction de l’information légale et administrative. Aide à l’acquisition d’une

couverture maladie complémentaire (ACS). 2014. [Disponible sur

http://vosdroits.service-public.fr/F13375.xhtml (consulté le 14.05.2015)]

25. Rapport annuel du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. 2013. [Disponible

sur : http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/rapport_annuel_2013.pdf (consulté le

14.05.2015)]

26. Hart J. “The inverse care law”. The lancet, 1971, vol. 297, n°7696, p.405-412.

27. Célant N, Dourgnon P, Guillaume S, Pierre A, Rochereau T, Sermet C. L’enquête santé

et protection sociale (ESPS) 2012, Questions d’économie de la santé, IRDES, 2014,

n°198, p.3-5.

28. Perronin M, Pierre A, Rochereau T. La complémentaire santé en France en 2008 : une

large diffusion mais des inégalités d’accès, Questions d’économie de la santé, IRDES,

2011, n°161, p.3-5.

Page | 98

29. Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du

risque maladie. Rapport d’activité 2013. p.20. [Disponible sur :

http://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/Rapport_activite_2013.pdf (consulté le

14.05.2015)]

30. Le développement de l’ACS. Références, la lettre du fonds de financement de la

couverture maladie universelle, 2013, n°50. [Disponible sur :

http://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/ReferencesCMU50.pdf (consulté le

14.05.2015)]

31. Guthmuller S, Jusot F, Renaud T, Wittwer J. Comment expliquer le non-recours à

l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ? Les résultats d’une enquête auprès

de bénéficiaires potentiels à Lille en 2009. Questions d’économie de la santé, IRDES,

2014, n°195.

32. Dourgnon P, Jusot F, Fantin R. Payer peut nuire à la santé : une étude de l’impact du

renoncement financier aux soins sur l’état de santé. Document de travail, IRDES, 2012,

n°47.

33. Jusot F. Les inégalités sociales de santé : quel constat ? Quels leviers d'action ?.

Hippocrate, club parlementaire sur l’économie de la santé, 2010, p.3. [Disponible sur :

http://www.ces-

asso.org/sites/default/files/upload/note_synthese/Club_Hippocrate/C.H.F.2.pdf

(consulté le 14.05.2015)]

34. Goldberg M, Melchior M, Leclerc A, Lert F. Les déterminants sociaux de la santé :

apports récents de l’épidémiologie sociale et des sciences sociales de la santé. Sciences

Sociales de la Santé, 2002, vol. 20, n°4, p.84.

35. Aiach P, Fassin D. L’origine et les fondements des inégalités sociales de santé, La revue

du praticien, 2004, n°54, p.2226.

36. Devaux M, Jusot F, Trannoy A, Tubeuf S. Inégalités des chances en santé : influence de

la profession et de l’état de santé des parents, Questions d’économie de la santé, IRDES,

2007, n°118.

Page | 99

37. Blanpain N. L’espérance de vie s’accroît, les inégalités sociales face à la mort

demeurent, Insee première, 2011, n°1372, p.2.

38. Cambois E, Laborde C, Robine J-M. La « double peine » des ouvriers : plus d’années

d’incapacités au sein d’une vie plus courte. Population & Sociétés, 2008, n°441.

39. OMS. Déterminants sociaux de la santé. [Disponible sur :

http://www.who.int/social_determinants/fr/ (consulté le 14.05.2015)]

40. OMS. Commission des déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une

génération. 2008. [Disponible sur :

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242563702_fre.pdf (consulté le

14.05.2015)]

41. Commission des communautés européennes. Solidarité en matière de santé : réduction

des inégalités de santé dans l’Union Européenne. 2009

42. Moleux M, Schaetzel F, Scotton C. Les inégalités sociales de santé : déterminants

sociaux et modèles d’action. IGAS, 2011, p.3.

43. Lang T. Inégalités sociales de santé : propositions du Haut Conseil de la santé publique

pour la prochaine loi de santé publique, BEH 8-9, 2011.

44. Haut Conseil de la Santé Publique. Indicateurs de suivi de l'évolution des inégalités

sociales de santé dans les systèmes d'information en santé. Collection documents, 2013,

54 p.

45. Falcoff H. Le dilemme de la médecine générale face aux inégalités : faire partie du

problème ou contribuer à la solution ? Réduire les inégalités sociales en santé, INPES

éditions, 2010, p.195-208.

46. Mays N. Qualitative research in health care : Assessing quality in qualitative research.

2000. BMJ, 320(7226), 50-52. doi 10.1136/bmj.320.7226.50

47. WONCA. La définition européenne de la médecine générale – médecine de famille.

2012, p.10. [Disponible sur :

http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/WONCA%20definition%20

French%20version.pdf (consulté le 14.05.2015)]

Page | 100

48. Cour des comptes. Rapport public annuel. 2013.

49. Lang T, Ducimetiere P, Arveiler D, Amouyel P, Ferrieres J, Ruidavets J-B, Montaye M,

Haas B, Bingham A. Is hospital care involved in inequalities in coronary heart disease

mortality? Results from the French WHO-MONICA Project in men aged 30-64.

Journal of Epidemiology and Community Health, 1998, 52:665-71.

50. Bao Y-H, Fox S-A, Escarce J-J. Socioeconomic and racial/ethnic differences in the

discussion of cancer screening: "between-" versus "within-" physician differences.

Health Services Research, 2007, 42:950-70.

51. Lemaire C. Représentations des médecins généralistes sur les inégalités sociales de

santé : étude qualitative réalisée chez 15 médecins généralistes de la région

Avignonnaise. Th : Méd : Grenoble 1 : 2012, p.67.

52. Ernst S, Meriaux I. Les internes de médecine générale face aux inégalités sociales de

santé : Faire partie du problème ou contribuer à la solution ? Connaissances et

représentations des internes Marseillais de médecine générale sur les inégalités sociales

de santé, les dispositifs d'accès aux soins et les personnes bénéficiaires. Etude

quantitative et qualitative. Th : Méd. : Marseille : 2013, p.221.

53. Ernst Toulouse C, Nollet C. Recueil de la situation sociale des patients et prise en

charge des inégalités sociales de santé : perspectives en médecine générale. Th : Méd. :

Nantes : 2014, 139 p.

54. Sekula Cabrol, L. Acceptabilité par les patients du recueil de leur position sociale par le

médecin généraliste : une étude qualitative. Th : Méd. : Paris VI, UPMC : 2015, 114 p.

55. Schieber A-C. Etude de la relation patient-médecin généraliste : quel éclairage sur les

inégalités sociales de santé ? Analyse des données épidémiologistes et des productions

interdisciplinaires issues du projet INTERMEDE. Th : ED MITT : Domaine

Mathématiques : Épidémiologie : Toulouse : 2014, p. 148.

56. Lebas J, Chauvin P. Précarité et santé. Flammarion, 1998.

57. Laurent (Querrioux) I, Matz C. Enquête sur les difficultés de prise en charge des

patients précaires et migrants précaires ressenties par les médecins généralistes de

Meurthe et Moselle. Etude Qualitative par focus groupe. Th : Méd. : Nancy : 2011.

Page | 101

58. Tellier Muls M. Etude qualitative des difficultés de la prise en charge des patients en

situation de précarité en médecine générale. Th : Méd. : Paris, Paris V : 2010.

59. Banque de données en santé publique. Définitions de l’égalité en santé. [Disponible

sur : http://asp.bdsp.ehesp.fr/Glossaire/ (consulté le 14.05.2015)]

60. OMS. Equité. [Disponible surr : http://www.who.int/healthsystems/topics/equity/fr/

(consulté le 14.05.2015)]

61. Tabuteau D, Démocratie sanitaire, les nouveaux défis de la politique de santé / Paris :

Odile Jacob, 2013, p.129-156.

62. Pétition Publique. Pétition Charte pour une santé solidaire. [Disponible sur :

http://www.petitionpublique.fr/PeticaoVer.aspx?pi=P2015N47594 (consulté le

14/05/2015)]

63. Bourgueil Y, Jusot F, Leleu H, groupe AIR Project. Comment les soins primaires

peuvent-ils contribuer à réduire les inégalités de santé ? Questions d’économie de la

santé, IRDES, 2012, n°179.

64. Fédération Française des Maisons et des Pôles de Santé. Définitions. [Disponible sur :

http://www.ffmps.fr/index.php/definitions/quest-ce-quune-maison-de-sante-et-un-pole-

de-sante (consulté le 14.05.2015)]

Page | 102

ANNEXES

Annexe 1 : le score EPICES

N° Question Oui Non

1 Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 10,06 0

2 Bénéficiez-vous d’une assurance maladie complémentaire ? -11,83 0

3 Vivez-vous en couple ? -8,28 0

4 Etes-vous propriétaire de votre logement ? -8,28 0

5 Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés

financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ? 14,80 0

6 Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ? -6,51 0

7 Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0

8 Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0

9 Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de

votre famille autres que vos parents ou vos enfants ? -9,47 0

10 En cas de difficultés, il y a t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous

puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ? -9,47 0

11 En cas de difficultés, il y a t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous

puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ? -7,10 0

Constante 75,14

Total

Calcul du score : chaque coefficient est ajouté à la constante si la réponse à la question est oui. Le seuil de 30 est considéré comme

le seuil de précarité

Page | 103

Annexe 2 : Liste des 33 indicateurs issus de la bibliographie

Intitulé

Groupe A

Indicateurs

Indispen-

sables

Groupe B

Indicateurs

utiles

Groupe C

Indicateurs non retenus

Date de naissance X

Sexe X

Adresse X

Assurance Maladie X

Statut par rapport à l’emploi X

Profession X

Compréhension du langage

écrit X

Est en couple X

Nombre d’enfant(s) à charge X

Vit seul(e) X

Pays de naissance X

Niveau d’études X

Catégorie

socioprofessionnelle X

Bénéficie de minimas sociaux X

Statut vis-à-vis du logement X

Situation financière perçue X

IRIS (mesure écologique du

niveau socio-économique du

lieu de résidence)

Non utilisable en consultation

Plus haut diplôme obtenu Moins pertinent que le niveau d’études

Type de contrat de travail

Considéré comme trop intrusif et

pertinence non supérieure à celle du

statut par rapport à l’emploi

Page | 104

Temps de travail (complet,

partiel)

Manque de pertinence (difficulté

d’interprétation

Revenu du ménage

Considéré comme trop intrusif et

pertinence son supérieure à la situation

financière perçue

Nombre d’enfants Moins pertinent que le nombre d’enfants

à charge

Nationalité Moins pertinent que le pays de naissance

Origine ethnique Moins pertinent que le pays de naissance

Ancienneté de résidence en

France

Pertinence non évidente selon la

bibliographie

Situation administrative par

rapport à l’immigration

Pertinence inférieure à celle de

l’assurance maladie

Langue maternelle Pertinence inférieure à la compréhension

du langage écrit

Compréhension du langage

oral

Difficulté d’évaluation et pertinence non

supérieure à celle de la compréhension

du langage écrit

Analphabétisme

Difficulté d’évaluation et pertinence non

supérieure à celle de la compréhension

du langage écrit

« Health literacy » (aptitude

à comprendre, à utiliser

l’information sur la santé)

Concept complexe, difficulté

d’évaluation en pratique courante

Salubrité du logement

Difficile à évaluer de manière

standardisée, pertinence surtout pour les

risques d’exposition à des toxiques,

redondance partielle avec l’adresse pour

ce qui est de la situation sociale

Réseau social Pertinence non supérieure à la question

« vivre seul »

Score EPICES N’est pas un indicateur mais un score.

Non faisable au quotidien en consultation

Page | 105

Annexe 3 : Modalités de recueil des indicateurs

Critères Modalités de recueil

Date de naissance Format JJ/MM/AAAA

Sexe Homme ou femme

Adresse Numéro et type de voie, commune, code postal

Assurance maladie 3 champs d’information à renseigner :

-Assurance maladie obligatoire : oui/non

- Assurance maladie complémentaire : aucune, complémentaire santé

privée, CMU-c ou AME

- Exonération du ticket modérateur : aucune, accident de travail/maladie

professionnelle, ALD, invalidité, article 115 « anciens combattants »

Statut par rapport à l’emploi Menu déroulant : actif travaillant actuellement, au chômage,

retraité(e)/pré-retraité(e)/congé de fin d’activité, étudiant, au foyer,

invalidité avec pension, autre situation

Profession Texte libre

Capacités de compréhension

du langage écrit

Evaluées par la question « avez-vous besoin que quelqu’un vous aide

pour comprendre les ordonnances ou des documents d’information

médicale remis par votre médecin ou votre pharmacien ? » : oui/non

La situation de famille,

Devenue dans les

recommandations finales « le

fait d’être en couple »

Vit seul, vit en couple marié, vit en couple non marié

Devenue oui/non

Le nombre d’enfants à charge Champ numérique

Le fait de vivre seul Oui/non

Le pays de naissance Saisie semi-automatisée

Le niveau d’études Menu déroulant : niveau primaire, secondaire (collège/lycée), supérieur,

aucun cursus scolaire

La catégorie

socioprofessionnelle INSEE

Menu déroulant à 2 niveaux emboîtés :

- Niveau 1 (8 codes) : agriculteurs exploitants ; artisans ;

commerçants et chefs d’entreprise ; cadres et professions

intellectuelles supérieures ; professions intermédiaires ;

employés ; ouvriers ; retraités ; autres personnes sans activité

professionnelle

- Niveau 2 (24 codes) : description plus précise

Le fait de bénéficier de

minimas sociaux

Oui/non

Le statut vis-à-vis du logement Menu déroulant : propriétaire ; locataire ; vit dans un foyer ; est hébergé

ou est sans abri

La situation financière perçue Evaluée par la question « en ce qui concerne la situation financière de

votre foyer, diriez-vous que : 1) vous n’avez pas de problème

particulier ; 2) c’est juste, il faut faire attention ; 3) vous avez du mal à

y arriver ; 4) c’est très difficile ? »