University of Groningen

Een catamnestisch onderzoek van 100 neurotische patientenGiel, Robert

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.

Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of record

Publication date:1965

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):Giel, R. (1965). Een catamnestisch onderzoek van 100 neurotische patienten. [S.n.].

CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

Download date: 01-05-2021

EEN CATAMNESTISCH

ONDERZOEK VAN

IOO NEUROTISCHE PATIËNTEN ..

R. GIEL

' I

EEN CATAMNE S TI S CH O N D ER Z O E K.

V A N 100 NEUROTI S CHE PATIËNTEN

S TELLINGEN

I

Bij obductie wegens een cerebro-vasculair accident behoren de extra­craniële artedae caraticles en vertebrales eveneens te worden geschouwd.

II

Bij tumoren met een hoge graad van maligniteit, voorkomend in het gebied van mond en hals, moet een electieve radicale dissectie van de hals ernstig worden overwogen.

III

Klinische en plastisch-chirurgische behandeling van tropische ulcera heeft weinig zin zonder verandering van de levensomstandigheden waar­onder zij ontstonden.

IV

Er bestaat een uitsluitend of vrijwel uitsluitend musculaire vorm van de ziekte van Besnier-Boeck.

V

Voor de interpretatie van de arm-tong tijd is standaardisatie van tempera­tuur en houding van de parient noodzakelijk.

VI

De opvatting dat de partiële 02 -spanning van de inademingslucht de belangrijkste factor is bij het ontstaan van een barotrauma van het middenoor (Aschan 1 947) behoeft correctie.

VII

Eén van de verwekkers van het ulcus tropieurn is een mycobacterium.

VIII

De paroxysmale positie-duizelingen tijdens en na een ligkuur, zijn door hun onbekendheid bij de arts een aanleiding tot onnodige verlenging van invaliditeit.

IX

De uit centraal-statistische gegevens blijkende toename van het aantal sterfgevallen ten gevolge van een subarachnoïdeale bloeding berust voor­al op een veranderende diagnostiek.

x

Myoclonieën en epilepsie bij spuiters van de malaria-bestrijdingsdiensten kunnen berusten op intoxicatie met insecticiden.

XI

Buitenechtelijke graviditeit bij vrouwelijke studenten is vooral te ver­wachten bij die categorie, waarbij psychische stoornissen zijn opgemerkt.

XII

Een verband tussen het type van een psychosomatose en de persoonlijk­heidsstructuur van de onderzoeker lijkt voorlopig waarschijnlijker dan tussen dat type en de persoonlijkheidsstructuur van de patient.

XIII

Bij onze activiteiten in de ontwikkelingsgebieden is de tijdrovende op­leiding van de plaatselijke bevolking belangrijker dan het streven naar een snel succes als de uitroeüng van een endemische ziekte.

Stellingen behorende bij R. Giel,

Een catamnestisch onderzoek van I oo neurotische patiënten,

Groningen I 96 5

RIJ KS UNIVE R S I TE IT GRONINGEN

EEN CATAMNESTISCH

ONDERZOEK VAN

100 NEURO/TISCHE PATIËNTEN

PROEFS CHRIFT

ter verkrijging van de graad van doctor in de geneeskunde

aan de Rijksuniversiteit te Groningen

op gezag van de Rector Magnificus dr. F.H. L. van Os,

hoogleraar in de faculteit der wiskunde en natuurwetenschappen,

in het openbaar te verdedigen op

woensdag z8 april 1965 des namiddags te 3 uur precies door

ROBERT GIEL

geboren te Wassenaar

Te Assen bij

VAN GORCUM & C O MP. N.V. - D R. H. J · P RA KKE & H. M. G. P RA KKE

P R O MO T O R : P R O F. D R. W. K. VAN DIJ K

It is clea:r, the:refo:re, that the p:ro­blems with which we a:re conce:rned have excited cu:riosity and stimu­lated :research fo:r over r 5 o yea:rs ; but hithe:rto this :research has ten­ded to :raise more questions :rathe:r than to give definite answe:rs.

G. M.Carstairs in 'The Burden on the Community'.

Aan mfjn vrouw

WO O RD V O O RAF

Hoewel men als auteur de volle verantwoordelijkheid draagt voor zijn proefschrift, kan dit toch moeilijk anders worden gezien dan als het eindprodukt van het streven van velen.

De kennis die de basis vormt van ieder onderzoek vergaart men dankzij de inspanning van zijn leermeesters. De opzet van zulk een onderzoek ontstaat uit de wisselwerking tussen eigen overwegingen en die van anderen, die bereid zijn het oor te lenen uit hoofde van hun functie of uit belangstelling. In dit stadium tracht men zich te richten naar de kritische zin, die men tijdens zijn opleiding heeft meegekregen en die vaak ook nog gedurende het onderzoek door anderen ter beschikking wordt gesteld. De uitvoering en uitwerking tenslotte is in de tegen­woordige tijd nauwelijks meer mogelijk zonder de hulp van vele mensen die ieder op hun eigen manier, hetzij bij het verzamelen van de gegevens, hetzij bij het verrichten van de zo noodzakelijke administratieve werk­zaamheden, onmisbaar zijn.

Het is dan ook met schroom, maar eveneens met gevoelens van dank­baarheid, dat de schrijver dit proefschrift aan hen voorlegt, die op directe of indirecte wijze deel hebben gehad aan de wording ervan.

In de loop der tijden waren vooral de volgende personen verantwoor­delijk voor de wetenschappelijke vorming van de schrijver en voor zijn opleiding tot zenuwarts. Prof. dr. J. M. F. LANDSMEER te Leiden. V ervol­gens te Groningen prof. dr. mr. P. A. H. BAAN en zijn staf, waarvan toen­dertijd onder anderen deel uitmaakten prof. dr. P. c. KUIPER, prof. dr. w. K. VAN DIJK, dr. P .E.BOEKE en G. MIK, zenuwarts. Daarna eveneens te Groningen prof. dr. TH. HART DE RUYTER met in zijn staf onder anderen c. RÜMKE zenuwarts en J. H. HOKSE kinderarts-psychotherapeut.

In Edinburgh prof. G. M. CARSTAIRS en zijn Medica! Research Council Unit, waartoe dr. NEIL KESSEL, dr. CECIL B. KIDD en mr. WALLAGE MC

GULLOCH behoorden en tenslotte te Rotterdam prof. dr. J· w.G. TER BRAAK.

Zonder de hulp van dr. RICHARD s. KNOX, die naast zijn aandeel in de opzet ook nog een aantal interviews op zich nam, was het onderzoek onmogelijk geweest.

Dr. H. VAN eREVEL corrigeerde met grote nauwlettendheid het ma­nuscript.

Prof. dr. TH. HART DE RUYTER was zo vriendelijk het proefschrift door te lezen en zijn oordeel te geven.

Prof. dr. w. K. VAN DIJK nam de moeilijke taak op zich om onvoor­bereid het laatste woord uit te spreken over dit proefschrift, waarvan prof. dr. mr. P. A. H. BAAN bij uitstek de drijfveer is geweest. De schrijver is beide laatsten en prof. dr. P. c. KUIPER grote dank verschuldigd omdat zij hem, door hun met een brede visie, grote kennis en diep inzicht tot stand gebrachte opleiding in staat stelden met vrijwel alle facetten van de psychiatrie kennis te maken, en tegelijkertijd een open oog te houden voor de vele en dikwijls onderling strijdige opvattingen die deze tak van de geneeskunde karakteriseren.

De Raad van Europa maakte het verblijf in Edinburgh mogelijk door de toekenning van een studiebeurs. Mr. J. LE POOLE was zo vriendelijk hierbij zijn bemiddeling te verlenen.

De schrijver is zich ervan bewust dat velen, aan wie hij eveneens dank is verschuldigd, in dit voorwoord niet werden genoemd.

INH O UD

I. INLEIDING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • I

II. OPVATTINGEN OVER HET BELOOP VAN DE NEUROSEN . . . . . 4

III. AAN WELKE EISEN DIENT EEN CATAMNESTISCH ONDERZOEK TE VOLDOEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 2

IV. SELECTIE VAN DE PATIËNTEN .

V. CLASSIFICATIE VAN DE REACTIEVORMEN . . . . . . . . . . 22

VI. WERKWIJZE BIJ HET ONDERZOEK . . . . . 2 3

- beoordeling van de ziektegeschiedenissen 2 3

- beoordeling van de patiënten bij het catamnestisch onderzoek 26

- toepassing van de Cornell Medical Index . . . . . . . . 3 2

- betrouwbaarheid van de methoden van onderzoek . . . . 3 2

- opsporing van en contact met de geselecteerde patiënten . . 3 5

VII. BEVINDINGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • 3 8 - maatschappelijke gegevens van het patiënten-materiaal . 3 8 - ziektegegevens bij het eerste bezoek aan de polikliniek . 3 9

- resultaten van de naspeuringen naar de patiënten . . . 40

- bevindingen bij de catamnese . . . . . . . . 41

- onderscheid tussen de categorieën van herstel uitgedrukt in symptoom- en aanpassings-scores

- mate van overeenstemming tussen arts en patiënt . . . 5 o

- mate van overeenstemming met de Cornell Medical Index . 5 r

VIII. BESPREKING VAN DE WERKWIJZE

- selectie van de patiënten

- classificatie . . . . . .

- onderzoek van de ziektegeschiedenissen .

- catamnestisch gesprek . . . . . . . .

- betrouwbaarheid van de methoden van onderzoek

- opsporing en contact . . . . .

IX. BESPREKING VAN DE BEVINDINGEN . . • . . .

- bevindingen van het cata1nnestisch onderzoek

- mate van overeenstemming tussen arts en patiënt .

- gebruik van de Cornell Medica! Index .

- onderscheid tussen ziek en gezond

x. SAMENVATTING .

SUMMARY . . . .

LITERATUURLIJST .

71

7 1

7 5

77

8o

9 5

I. INLEIDING

De aandacht van de psychiater i s vooral gericht op het ontstaan en de behandeling van een neurose bij de afzonderlijke patiënt, meestal in het licht van een bepaalde theorie. Andere aspecten van de ziekte, zoals het voor het eerst manifest worden en het voorkomen in een populatie of het gemiddelde beloop, zijn veel minder vaak bestudeerd. Pollitt (I 960) deinsde hierom zelfs niet terug voor een vergelijking van de psychiatrie van nu met de geneeskunde in de Middeleeuwen. De laatste demonstreert hoe het verval van een wetenschap juist dan optreedt wanneer de neiging tot theoretiseren groter wordt dan het verlangen naar waarnemen en meten. Ook nu is het volgens Pollitt mogelijk om de vooruitgang van een land in psychiatrisch opzicht te schatten, door de hoeveelheid onder­zoek naar feiten te vergelijken met de nadruk die wordt gelegd op on­bewezen theoretische opvattingen in de praktijk van het klinische werk.

De laatste jaren wordt echter, onder andere in geschriften van de w.H.o. meer en meer gewezen op het nut, ook voor de psychiater, van tellen en meten. Mede onder invloed hiervan is een geheel nieuwe tak van de psychiatrie ontstaan, na1nelijk de epidemiologie van de geestes­ziekten.

Zowel van epidemiologische (Reid I 96o en Lin & Standley I 962) als van sodaal-geneeskundige zijde (Querido I 963) werd de aandacht ge­vestigd op een voor de psychiatrie belangrijke methodiek, het catamnes­tisch onderzoek. Een dergelijk soort onderzoek van de neurosen kan waardevolle inlichtingen verschaffen omtrent de duur en het beloop van deze aandoeningen. Bijvoorbeeld over de neiging tot spontaan herstel. Onder de huidige omstandigheden is de omschrijving van dit 'spontaan herstel' aan zekere beperkingen onderhevig. Zubin (I 9 5 3) definieerde het als een herstel van een ziekte, zonder het aanwenden van een voorop­gezette therapeutische methode, of door onbekende invloeden die op dat moment voor de arts onnaspeurbaar waren. Kennis van de duur en het beloop van de neurosen heeft een aantal belangrijke consequenties . Reid ( I96o) wees op de relatie tussen het aantal ziektegevallen dat in een bepaalde periode of op een nauwkeurig omschreven tijdstip voor het

I

eerst in een populatie manifest wordt ( = incidence), het vóórkomen ervan te zelfder tijd en in dezelfde populatie ( = prevalence) en de duur van die ziekte. Het vóórkomen van een bepaalde ziekte hangt onver­mijdelijk af van het manifest worden van nieuwe ziekten van dat soort en van hun duur. Reid stelde hiervoor de volgende formule op : point prevalenee rate = incidence rate x average duration. Of anders gezegd, het aantal ziekten dat op een bepaald tijdstip gaande is weer­spiegelt zowel de frequentie waarmee die ziekte manifest wordt als zijn duur. Elk van deze epidemiologische aspecten van de neurosen is van direct belang voor de organisatie van voorzieningen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg.

Naast deze consequenties van meer administratieve aard kan echter ook de clinicus lering trekken uit catamnestische onderzoekingen naar de duur en het beloop van deze ziekten. Hij kan bijvoorbeeld te weten komen wat zijn veronderstellingen over de prognose van een bepaald ziektebeeld waard waren. Zo stelden Müller ( I 9 5 3) en Pollitt (I 96o) vast dat de gebruikelijke sombere verwachtingen omtrent het beloop van de dwangneurosen in werkelijkheid niet waren gerechtvaardigd.

Kennis van de neiging tot spontaan herstel van een groep neurotici tenslotte, kan aan de psychotherapeutisch georiënteerde arts een maatstaf leveren waartegen hij het effect van zijn methode kan afzetten. In een studie van 7 2 publikaties uit de Angelsaksische literatuur over het effect van verschillende psychiatrische behandelingsmethoden liet F oulds (I 9 5 8) zien hoeveel er op dit gebied nog dient te gebeuren. Hij concludeerde dat het vermeende succes van een therapie zeer nauw correleerde met het ontbreken in de bovengenoemde onderzoekingen van juist die methodie­ken waarmee een dergelijk succes op wetenschappelijke wijze aangetoond had kunnen worden. Het is tegen de achtergrond van dit laatste aspect van een catamnestisch onderzoek dat het natuurlijk beloop van de ziekte van Ioo neurotici, met de restricties van Zubin, zal worden nagegaan.

Het vervolgen van een groep patiënten die voor psychiatrisch onder­zoek komen op een tijdstip waarop een bepaalde behandelingsmethode nog niet werd toegepast kan een indruk geven omtrent de neiging tot min of meer spontaan herstel. De uitkomst kan dan als leidraad dienen bij bij de beoordeling van een daaropvolgende vergelijkbare groep patiënten die wel die bepaalde therapie kregen. Hastings (I 9 5 8) wees er reeds op dat het hier een tweede keuze geldt waarmee men schoorvoetend ge­noegen heeft te nemen wanneer een echte controlegroep niet voor han­den is.

De problemen die bij de verwerkelijking van een dergelijk onderzoek

2

naar voren komen en de daaruit voortvloeiende beperkingen wat betreft de conclusies zullen het voornaamste punt van studie uitmaken. Steeds zal echter worden uitgegaan van de catamnese van I oo patiënten, die ten dele door 2 artsen werd uitgevoerd onder auspiciën van de Medical Research Courreil Unit for Research on the Epidemiology of Psychiatrie Illness te Edinburgh. Onderdelen van het onderzoek werden reeds elders gepubliceerd (Ned. T. v. Geneesk. 1 964 ; Brit. Med. J. 1 964).

;

II. OPVA T TINGEN OVER HET B E L O O P

V A N D E NEURO S EN

Hoewel psychotherapie tot de gewone instrumenten van de Nederlandse psychiater behoort, zijn er nog weinig pogingen ondernomen om de effectiviteit van deze tijdrovende en dus kostbare methode bij de neurosen na te gaan. De Nederlandse, medische, psychiatrische en psychologische literatuur bevat slechts enkele mededelingen omtrent catamnestische onderzoekingen waarin het lot van de neurotische patiënt op langere termijn wordt nagegaan.

Carp ( I93 8) is waarschijnlijk een van de eersten geweest die melding maakte van een poging tot een catamnestisch onderzoek. Bij een dertigtal patiënten onderzocht hij na een periode van I! tot 8 jaar wat de blijvende resultaten waren van de 'individual-psychologische' behandelingsmetho­de. Het bleek dat slechts I z van hen een voldoende tot volkomen maat­schappelijke aanpassing hadden bereikt.

In I 9 5 7 berichtten Welman en Stokvis hoe 8o psychosomatische pa­tiënten zich na een voor ieder wisselende tijd van l tot 5 jaar voelden en hoe hun huisartsen over hen oordeelden. Hoewel de aard van de patiënten, de selectie en de indicaties voor de toepassing van een ontdekkende of een bedekkende therapie enigszins in het duister bleven en het niet zeker is of de patiënten die aan het onderzoek meewerkten een positieve of een negatieve selectie vormden, krijgt men toch de indruk dat de aandoenin­gen gunstiger verliepen dan bij de patiënten van Carp. Een waardevolle aanvulling van dit onderzoek werd in I 9 5 9 door Stokvis en Van der I<:roef gegeven. Hoewel het op het eerste gezicht lijkt of de nu door hen onder­zochte, onbehandelde patiënten er niet slechter aan toe waren dan dege­nen die wel werden behandeld, kan een dergelijke conclusie slechts onder het grootst mogelijke voorbehoud worden getrokken. Te weinig is be­kend bijvoorbeeld omtrent de factoren die ertoe leidden dat geen behan­deling plaats vond. In I 9 5 7 beschreef Barendrecht een in methodologisch opzicht zeer nauwgezet onderzoek van 3 6 astmapatiënten, waarvan slechts de helft groepstherapie onderging. Helaas werd niet vermeld op welke wijze de patiënten die geen therapie kregen werden geselecteerd. Ook omtrent de ernst van de aandoening bij beide groepen werden geen

4

mededelingen gedaan. Het bleek dat na verloop van gemiddeld I 9 maan­den de Rotschaeh-antwoorden van de I 8 patiënten die groepstherapie ondergingen, in vergelijking tot degenen die deze therapie niet kregen, een duidelijke verandering vertoonden, die zou wijzen op een verminde­ring in het gevoel van beklemdheid. Wat betreft de Rotschaeh-antwoor­den die zouden duiden op vijandigheid en op beschadiging, was dit verschil tussen beide groepen van minder betekenis. De meest recente mededeling over een catamnestisch onderzoek kwam van v. Bork (I 964) . Bij de beoordeling van o tot 4 jaar na ontslag uit de Willem Arntsz Hoeve van I 84 patiënten met een veelheid van ziekte-beelden, deed hij afstand van de gebruikelijke criteria 'hersteld' en 'niet hersteld'. Hij achtte het trekken van een grens tussen 'ziek' en 'gezond' een te hachelijke onder­neming en maakte daarom gebruik van de term 'baat' . In zekere zin betekende deze stap een terugkeer tot de situatie die bestond vóór de onderzoekingen van Stokvis c.s. Met 'baat hebben van' of 'voordeel hebben van' een opname impliceert men immers dat de bij de catamnese gevonden verbetering is toe te schrijven aan de behandeling. Intussen bleek dat een tamelijk laag percentage (47 %) van zijn 34 neurotische patiënten 'baat' vond bij de opname.

Hoewel de neiging tot herstel van de neurosen in de buitenlandse vakliteratuur vaker aan de orde komt, kon Watson in I 9 5 I nog verzuch­ten dat hij niet overdreef wanneer hij vaststelde dat hij voor iedere publikatie over de evaluatie van het effect van psychotherapie er wel I oo andere kon vinden die zich bezig hielden met problemen van diagnosti­sche aard. Bovendien wees Zubin ( I9 5 3) er op dat een groep patiënten die psychotherapie krijgt op zich zelf allerminst kan dienen als criterium bij de evaluatie van die methode van behandeling. Alvorens men tot de slotsom komt dat een bepaalde behandeling resultaten heeft, zal men het beloop van de ziekte moeten weten bij een vergelijkbare groep onbe­handelde patiënten.

Het is niet zonder meer duidelijk waarom dit onderwerp in het alge­meen zo weinig aandacht heeft gekregen.

W ol:ff ondervroeg in I 9 5 4 43 vooraanstaande Amerikaanse psycho­therapeuten van verschillende scholen naar wat hij noemde 'fact and value' in de psychotherapie. Het is tekenend dat in de 2 8 vragen die hij stelde de 'facts' nauwelijks aan de orde kwamen. De psychotherapeuten werd verzocht hun mening te geven over de verschillende technische bijzonderheden en toen tenslotte ieder gevraagd werd naar de eigenlijke resultaten bleek dat slechts I 9 % van hen deze mening met recht kon geven omdat zij hun patiënten systematisch vervolgden. Van de overigen

deed 34% dit nu en dan, 34% liet het over aan de patiënt zelf en 22 % wees een catamnese min of meer af. Wolff geeft een mogelijke veront­schuldiging voor deze stand van zaken door erop te wijzen dat een blijvend contact na het beëindigen van een psychotherapie zou kunnen wijzen op een onvoldoende opgelost zijn van de overdrachts-situatie. Ook veronderstelt hij overdrachtsproblemen bij de psychiaters zelf. Indien deze veronderstellingen juist zijn, pleiten zij slechts voor de inschakeling van onafhankelijke onderzoekers die niet betrokken zijn geweest bij het psychotherapeutisch gebeuren.

Toch moeten er nog andere factoren zijn, van meer praktische aard, die de uitvoering van een catamnese in de weg staan. Eén van de belang­rijkste is wel dat het aantal gevallen waarover één psychotherapeut zich zou kunnen oriënteren te klein blijft. Volgens Knight (I 942) levert echter vooral bij de psychoanalyse de bundeling van gevallen van verschillende therapeuten grote bezwaren op. Hij stelt dat de methode wordt toegepast door analytici met ongelijke ervaring en met dientengevolge ongelijke resultaten. Bovendien zal iedere therapeut, al naar zijn aard, bepaalde gevallen aantrekken en andere afstoten. Dan is er nog het probleem van de diagnostiek.

In de psychotherapeutische praktijk zal men niet graag genoegen nemen met de meestal op de voornaamste symptomen gebaseerde noso­logische categorieën. Gedurende het intensieve contact met de patiënt zal men veelal kunnen komen tot een zeer gedifferentieerde, psycho­dynamisch georiënteerde diagnose. Daarmee wordt classificatie onmoge­lijk. I<.night geeft hiervan het volgende illustratieve voorbeeld. Hoe zal men iemand moeten classificeren, met een star en dwangmatig karakter, met paranoïde trekken, die medische hulp inroept wegens het klinische beeld van een angst-toestand en die ook nog enkele psychogeen bepaalde somatische verschijnselen heeft, die hij toeschrijft aan een 10 jaar eerder doorgemaakte koorts ? Een andere factor die Knight verantwoordelijk stelt voor het uitblijven van catamnestische onderzoekingen is het ver­trouwelijke karakter dat de psychotherapie kenmerkt. Dit zou de thera­peut ervan weerhouden om zijn methoden en resultaten te publiceren. Vervolgens is er nog de factor tijd. Een analyticus is zoveel uren met zijn patiënt bezig dat het welhaast onmogelijk moet zijn om relevante gege­vens, bijvoorbeeld die van prognostisch belang, te notuleren.

Ruim 10 jaar later constateert Hoch ( 195 5 ) dat er slechts geringe voort­gang is geboekt. Hij wij st op het gebrek aan uniforme criteria voor genezing. De ene psychiater beoordeelt iemands aanpassing in maat­schappelijk opzicht, een ander gaat uit van de aanpassing op seksueel

6

gebied en een derde acht het inzicht dat de patiënt in zichzelf verwerft het belangrijkste. Het is duidelijk dat het voor de onderzoeker moeilijk, zo niet onmogelijk zal zijn om te beslissen wat hij onder genezing moet verstaan en dit op enigszins objectieve wijze vast te leggen.

Zonder twijfel vormen echter de tijd en de inspanning die het opsporen van de patiënten vraagt het voornaamste bezwaar tegen het verrichten van een catamnese. Toch zijn er enkelen geweest die deze bezwaren niet uit de weg gingen.

Waarschijnlijk behoorden Landis ( 193 8) en Denker (1946) tot de eersten die inzicht trachtten te krijgen in het natuurlijk beloop van de neurosen. Beiden werden zij gedreven door de behoefte aan een achter­grond waartegen men eventuele resultaten van een therapie zou kunnen beoordelen. Landis wees erop dat men allereerst diende te beschikken over een gemeenschappelijke maat waarmee het beloop van een geestes­ziekte kon worden gemeten. Hij was van mening dat deze voorlopig slechts kon berusten op het oordeel van de arts die vaststelt of een patiënt is genezen, verbeterd of hetzelfde is gebleven. Daarbij was hij zich wel degelijk bewust van de subjectiviteit van deze methode. Het resultaat van een therapie zou men vervolgens kunnen uitdrukken in het aantal patiënten van r oo in een ziekenhuis opgenomenen dat binnen één jaar verbetert of herstelt. Ook zou men kunnen nagaan hoeveel patiënten jaarlijks als genezen of verbeterd worden ontslagen voor iedere wille­keurige r oo in dat jaar opgenomen neuroselijders. Het bezwaar tegen deze laatste methode is echter dat het in dit geval niet om dezelfde patiënten gaat die worden opgenomen en vervolgens al of niet worden ontslagen.

Landis berekende dat in 1 9 14 van iedere r oo neurotici in de staat New York er 6 8 binnen de tijd van I jaar in verbeterde of genezen toestand werden ontslagen. V oor de Verenigde Staten bedroeg dit percentage in 1 9 3 3 66. Hij erkende dat er verschillende bezwaren zijn tegen het gebruik van deze cijfers als een maat voor het spontane herstel van de neurosen.

"Het feit dat slechts de ernstigste gevallen worden opgenomen; het betrekkelijk kleine aantal vrijwillige patiënten; het feit dat zulke patiënten toch enige psychotherapie krijgen; de waarschijnlijk grote verschillen die bestaan in economisch opzicht, in scholing en in maatschappelijk niveau tussen de rijks-inrichtingen (waarop zijn cijfers waren gebaseerd) en de overige ziekenhuizen vormen even zovele argumenten tegen het gebruik van deze cijfers als representatief voor het spontane herstel, maar bij gebrek aan beter zullen zij als zodanig dienst moeten doen".

Zijn conclusie was dat men deze 'basic amelioration rate' van ruw-weg

7

twee-derde deel van de patiënten weliswaar niet gelijk kan stellen met het aantal neurotici dat spontaan zal genezen, maar dat toch iedere therapeu­tische methode een groter effect zal moeten sorteren om een succes te kunnen worden genoemd.

Denker (I 946) kwam langs een geheel andere weg tot ongeveer de­zelfde cijfers . Hij onderzocht het beloop van de ziekte bij 5 oo neurotici, die uitkeringen hadden ontvangen wegens volledige arbeidsongeschikt­heid voor een duur van tenminste drie maanden. Dit laatste feit stempelde hen, naar zijn mening, tot ernstig zieke mensen. Desondanks onderging géén van hen een specialistische behandeling en evenmin werd één van hen opgenomen in een inrichting. Zij kregen de gebruikelijke behande­ling van de huisarts, zoals sedativa, tonica of bemoediging. Denker verrichtte een catamnese van minimaal 5 jaar en oordeelde daarbij alleen diegenen als hersteld die aan de volgende criteria voldeden. In de eerste plaats moesten zij weer aan het werk zijn en in staat zijn in hun onderhoud te voorzien, in de tweede plaats moesten er géén of slechts zeer geringe klachten zijn en in de derde plaats moesten zij in sociaal opzicht goed zijn aangepast. De duur van de arbeidsongeschiktheid was precies bekend omdat de huisartsen regelmatig rapporten instuurden, terwijl de ver­zekeringsmaatschappij de patiënten onafhankelijk van de rapporten con­troleerde. Het bleek dat 4 5 % van de patiënten na I jaar was hersteld, en nog eens 27 % na 2 jaar. Na 2 jaar was dus 72 % van de patiënten hersteld en dit percentage was na 5 jaar zelfs nog opgelopen tot 90 %. Hoewel deze patiënten, die immers niet waren opgenomen, beslist minder ziek moeten zijn geweest dan die van Landis, wees Denker erop dat het ontvangen van een uitkering toch beslist niet bevorderlijk moet hebben gewerkt op het proces van de genezing. Klaarblijkelijk geneest rond 70 % van de neurosen, wanneer alle vormen daarvan tezamen worden beoor­deeld, binnen het tijdsverloop van ongeveer 2 jaar en zonder dat er sprake is van de toepassing van enige specifieke behandeling.

Het is interessant in de Archives of Neurology and Psychiatry van I 94 7 te lezen welk een heilige verontwaardiging naar aanleiding van zijn mededelingen over het hoofd van Denker werd uitgestort van de zijde van zo vooraanstaande psychiaters als Brill en Kubie. Op emotionele en weinig kritische wijze laten zij blijken hoe zij het idee, dat een huisarts een neuroticus zou kunnen genezen, nauwelijks verdragen. Laat staan dat het bij hen opkomt dat een neurose vanzelf zou kunnen genezen. Het is geen wonder dat het spontane beloop van de neurosen zo zelden werd onderzocht.

Miles c.s ., ( I 9 5 I) waren het niet eens met de stelling van Laudis dat zijn

8

'basic amelioration rate' gebruikt kon worden als een maatstaf voor het effect van psychotherapie. Een aantal variabelen, als het type en de ernst van een neurose, eventuele socio-culturele verschillen tussen groepen patiënten en de misschien zeer ongelijke criteria voor herstel die in de diverse ziekenhuizen werden gebruikt, bleven immers volledig buiten beschouwing. Bovendien vormt de populatie van zieken die door Landis werd bestudeerd in feite een standaard-controlegroep (Zubin I 96 I) die intussen sterk is verouderd. Strömgren (I 96 I ) besprak de nadelen daar­van : de samenstelling van het patiëntenmateriaal kan zich in de loop der tijden sterk hebben gewijzigd; door de veranderde mortaliteit kan een controlegroep uit het verleden een te lage gemiddelde leeftijd hebben; diagnostische gezichtspunten kunnen zijn veranderd; de morbiditeit kan zich hebben gewijzigd; de aard van de ziekte kan anders zijn geworden en voor het opname-beleid kunnen andere normen zijn opgesteld. Derge­lijke bezwaren gelden evenzeer bij de toepassing van de cijfers van Denker.

Teneinde meer zekerheid te krijgen omtrent de 'basic amelioration rate' hebben Miles c.s. getracht deze te vergelijken met de uitkomsten van andere onderzoekingen. Een deel hiervan vermeldde de resultaten van psychotherapie, terwijl andere zich bezig hielden met die van phar­maco- of shocktherapie. Miles c.s. groepeerden de herstelde en de sterk verbeterde patiënten tezamen. Daartoe moesten zij verschillende wijzi­gingen aanbrengen in het materiaal, terwijl zij een aantal gegevens die te weinig gedetailleerd waren moesten weglaten. Verder vielen alle patiënten af, die niet konden worden opgespoord of die waren overleden. Ook waren zij gedwongen, door de gebrekkige criteria daarvoor, te schipperen met de categorieën van herstel. Het merkwaardige is dat het totaal van I3.039 gevallen opnieuw een gemiddeld percentage sterk verbeterden en herstelden blijkt te hebben van 73, welk getal de percentages van Landis en Denker dicht benadert.

Eysenck trachtte het beloop van de neurosen bij 7293 gevallen uit de literatuur te bestuderen al naar gelang de therapie die was toegepast. Psychoanalytisch behandelde patiënten bleken in 44 % van de gevallen te verbeteren, bij eclectische psychotherapie bedroeg dit percentage 64. Hij merkte op dat er een omgekeerde correlatie schijnt te bestaan tussen herstel en psychotherapie. Vermeld moet echter worden dat hij degenen die de psychoanalyse zelf afbraken rekende tot de patiënten die niet verbeterden. Laat men deze weg dan wordt het percentage dat met psychoanalyse verbeterde 66. Het is onduidelijk wat men met dergelijke uitvallers moet doen. Hen zonder meer tot de mislukten te rekenen lijkt onjuist. Het zou beter zijn te zien wat er van hen is terechtgekomen op

9

het moment dat de andere patiënten op legale wijze de analyse beëindig­den. Ook dient men te bedenken dat de omgekeerde correlatie werd berekend aan de hand van gegevens waaraan door Eysenck zelf weinig waarde werd toegekend. Graag zou men nog willen weten of de verschillende reactievormen een beloop hebben dat afwijkt van dit steeds weer opduikende percentage verbeterden van omstreeks 70. Hoewel de onderzoekingen nauwelijks onderling vergelijkbaar zijn geven de volgende percentages een indruk van de neiging tot herstel van een drietal reactievormen : dwangneurosen 44-64 % (Müller 1 9 5 3, Rennie 1 9 5 3, Hastings 1 9 5 8, Pollitt 1 96o), angst­neurosen 47-6 5 % (Wheeler 1 9 5 0, Miles c.s. 1 9 5 I , Hastings 1 9 5 8) en hysterische neurosen 5 6-86 % (Carter 1 949, Rennie 1 9 53, Hastings 19 5 8).

De epidemiologen Shepherd en Gruenberg (1 9 5 7) probeerden het pro­bleem van het beloop van de neurosen langs een geheel andere weg te benaderen. Zij beschikten over gegevens betreffende de morbiditeit van deze aandoeningen in bevolkingsgroepen uit Noorwegen, Zweden, Baltirnare en New Y ork. Wanneer de percentages neuroselijders in opeenvolgende leeftijdsgroepen van elk 5 jaar worden uitgezet in een curve, blijkt dat deze een sterke stijging vertoont tot omstreeks het 3 5 ste levensjaar, waarna een daling volgt. Hieruit moet worden geconcludeerd dat het aantal nieuw optredende gevallen tot omstreeks het 3 5 ste jaar het aantal dat afloopt overtreft, terwijl na deze leeftijd het omgekeerde plaatsvindt.

V oor het verschijnsel van het verdwijnen van gevallen is volgens Shepherd en Gruenberg een aantal verklaringen mogelijk. I. de patiënten kunnen genezen of overlijden. z. indien de neurose een voor-stadium zou zijn van een andere ziekte, is

het mogelijk dat de transformatie in hoofdzaak plaats vindt na het 3 5 ste jaar. Misschien ontstaan er lichamelijke klachten, misschien psychosen.

3. mogelijk weerspiegelt het verdwijnen van de neurosen in feite slechts een afname van de ernst ervan, waardoor zij moeilijker zijn te her­kennen.

4· misschien leert de patiënt met het ouder worden zijn symptomen te verdragen en heeft hij daardoor minder klachten.

5 • misschien neigt de arts ertoe bij oudere personen minder gevoelig te zijn voor neurotische klachten en gaat hij deze meer toeschrijven aan geringe lichamelijke afwijkingen.

Géén van deze mogelijkheden is zonder meer uit te sluiten. Dan vergelijken Shepherd en Gruenberg de curven die het begin van

IO

de neurosen (incidence) en het voorkomen ervan (prevalence) in de opeenvolgende leeftijdsgroepen van de bevolking uit het 'Health Insur­ance Plan of Greater N ew Y ork' weergeven. Daarbij valt het op dat deze beide curven niet alleen dezelfde vorm hebben, maar dat zij ook zeer dicht bij elkaar zijn gelegen en vrijwel parallel lopen. Hieruit mag worden geconcludeerd, dat de variaties in het voorkomen in hoofdzaak het gevolg zijn van variaties in het voor het eerst manifest worden van de neurosen, aangezien klaarblijkelijk de gemiddelde duur van de aandoeningen in deze populatie voor de verschillende leeftijdsgroepen vrijwel hetzelfde is. Daar de curve die het 'vóórkomen' van de ziekten weergeeft slechts weinig hoger is gelegen dan die welke het 'voor het eerst manifest worden' weergeeft moet de gemiddelde duur van de neurosen I tot 2 jaar zijn. Shepherd en Gruenberg merken tenslotte op dat men weliswaar moet aannemen dat in doorsnee de neurosen een beperkte duur hebben van I tot 2 jaar, maar dat deze opvatting niet overeen komt met de gangbare mening over de neurosen. Zij staan bekend als chronische, zichzelf steeds nieuw voedsel gevende aandoeningen. Een duidelijke verklaring voor deze tegenstelling tussen opvattingen en waarnemingen is er niet. Misschien wordt de indruk die de clinici hebben, vertekend door de relatief minder vaak voorkomende maar daarom niet minder hinderlijke chronische gevallen, misschien ook zijn de hier gegeven curven toch niet juist. Indien er, aldus Shepherd en Gruenberg, in wer­kelijkheid een groot aantal neurosen van korte duur zou voorkomen is het van het grootste belang na te gaan welke factoren de duur van deze ziekten bepalen. Bovendien zal het dan noodzakelijk zijn bij verdere onderzoekingen niet alleen een onderscheid te maken tussen de ver­schillende klinische vormen, maar ook tussen de ernstige en de minder ernstige neurosen.

Uit het voorgaande blijkt dat, ondanks tegenstrijdigheden die het gevolg zijn van de onderlinge onvergelijkbaarheid van de verschillende onderzoekingen, de meeste schrijvers toch wel tot de conclusie komen dat de neurosen een niet te onderschatten neiging vertonen tot spontaan herstel binnen het tijdsverloop van ongeveer 2 jaar.

I I

liL AAN WELI< E E I S EN D I ENT EEN

CATAMNE S TI SCH ONDE R Z OE I< TE VOLDOE N ?

De literatuur over het beloop van de neurosen, al of niet beïnvloed door psychotherapie, kenmerkt zich in een tweetal opzichten die beide teke­nend zijn voor de situatie waarin het onderzoek naar dit aspect van de psychiatrie verkeert. Het meest opmerkelijk is wel, dat het aantal critici en raadgevers, waaronder I<night ( I94I), Watson (I95 I), Eysenck (I95 z), Zubin ( I95 3), Hoch (I95 5 ), Foulds (I95 8) en Fox ( I96 I), ongeveer even groot is als het aantal schrijvers dat melding maakt van eigen onderzoekingen op dit gebied. Vervolgens valt het op dat de enkelen, zoals Miles c.s . ( I95 I), Hastings ( I95 8), Pollitt ( I96o) en Cremerius ( I96z), die zich aan de hand van een kritische bespreking van de literatuur aan een eigen onderzoek wagen, er zelden in slagen hun voorgangers te overtreffen. I<laarblijkelijk vormen de tekortkomingen van vroegere onderzoekingen niet alleen een bron van inspiratie, maar zijn zij tevens een uiting van de welhaast onoverkomelijke obstakels waarmee het pad van de catamnese is bezaaid. Vooral wanneer men, zoals bijvoorbeeld Miles en Eysenck deden, de resultaten van de verschillende studies wil vergelijken stuit men op deze onvolkomenheden: I . De onderzochte ziektebeelden zijn lang niet altijd even duidelijk om­

schreven. z. Veelal werd een hele scala van aandoeningen in de catamnese opge­

nomen. 3. Zelden werd vermeld hoe de patiënten werden geselecteerd, wat hun

leeftijd was en uit welke laag van de bevolking zij voor het merendeel voortkwamen.

4· Meestal werd het trekken van conclusies bemoeilijkt, doordat niet voor alle patiënten de catamnese even lang was.

5 • In het merendeel der onderzoekingen werd volstaan met een contact per post.

6. Over het algemeen was het percentage patiënten waarmee géén con­tact kon worden verkregen te hoog.

7. Dikwijls volstond men met een evaluatie van de patiënt door de psychotherapeut direct na afloop van de therapie.

I 2

8 . Pas bij de meest recente onderzoekingen is men aandacht gaan beste­den aan de criteria voor herstel, die tot voor kort van onderzoeker tot onderzoeker varieerden, zonder dat uit een omschrijving van de ge­bruikte criteria bleek wat er precies werd bedoeld.

Ook binnen de categorie van de neurosen worden tot nu toe verschillen in de prognose van de diverse reactievormen verondersteld. Dergelijke verschillen kunnen eerst dan reëel worden geacht, wanneer de onder­zochte groep ziekten zo homogeen mogelijk was en wanneer de aard van de ziektebeelden duidelijk wordt uit een scherpe omschrijving van het patiënten-materiaal. Intussen heeft deze eis van de homogeniteit van de ziektebeelden aanzienlijke nadelen. Miles c.s . en Wheeler bijvoorbeeld waren gedwongen patiënten te verzamelen over een groot aantal jaren, om tot een voldoende aantal te komen. Dit had weer tot gevolg dat de lengte van de catamnese per patiënt sterk varieerde. In een dergelijk geval is het moeilijk gevolgtrekkingen te maken voor de groep als geheel. Daarbij komt nog dat men er wel zeker van moet zijn dat de criteria voor een bepaalde diagnose gedurende al die jaren niet veranderde. Hoe be­zwaarlijk het bovendien nog is om tot een afgrenzing te komen van een bepaalde reactievorm in een grote groep patiënten, zal verderop duidelijk worden.

Het merendeel der onderzoekingen handelde over patiënten die waren opgenomen. Het spreekt vanzelf dat de resultaten in zo'n geval niet mogen worden gegeneraliseerd. Wanneer men in een onderzoek wil aangeven of dit ernstige of minder ernstige patiënten betreft, is het echter niet voldoende wanneer wordt vermeld of de patiënten waren opgenomen of niet. Niet iedere kliniek trekt hetzelfde soort neurotici aan. Het zou kunnen zijn dat in bepaalde klinieken patiënten worden opge­nomen die elders poliklinisch zouden worden behandeld. In het onder­zoek van Denker bijvoorbeeld wordt vermeld dat de patiënten ernstig ziek moesten worden geacht, niet omdat zij aan een criterium daarvoor, nl. opname in een ziekenhuis, voldeden, maar omdat zij minstens 3 maanden arbeidsongeschikt waren. Klaarblijkelijk moet een neurose om ernstig genoemd te kunnen worden aan meerdere en misschien van streek tot streek variërende criteria beantwoorden.

Hoe meer bekend is over de selectie die bijvoorbeeld door een kliniek wordt toegepast bij het accepteren van patiënten, des te groter wordt de zekerheid of en zo ja in welke mate men een verschil in de therapeutische resultaten van twee klinieken kan toeschrijven aan een verschil in be­handeling. Dit geldt niet alleen de ernst van de ziektebeelden, maar

eveneens de leeftijd, het geslacht en de sociale klasse van de patiënten. Zo is het in het onderzoek van Cremerius ( I 963) niet duidelijk waar zijn vergelijking van de resultaten van de verschillende therapeutische methoden eigenlijk op neer komt. Blijkens zijn mededelingen daarover gleden patiënt en therapeut als het ware vanzelf in een bepaalde thera­peutische methodiek. Van het welbewust stellen van een indicatie was dus nauwelijks sprake en van een alterneren van therapieën nog minder. Het is niet onmogelijk dat de sociale klasse, de economische achtergrond, de leeftijd, het geslacht en de intelligentie en de ernst van de ziekte alle op onontwarbare wijze bijdroegen tot de selectie van een bepaalde therapie.

Eerder werd reeds opgemerkt hoe de eis van homogeniteit van de te onderzoeken ziektebeelden de duur van de catamnese kan beïnvloeden. Dit geldt met name voor de in een zuivere vorm betrekkelijk zeldzame angst-neurotische en dwang-neurotische reactievormen. Wanneer de duur van de catamnese niet voor alle patiënten gelijk is, lijkt het echter onjuist conclusies te trekken over het beloop van de ziekten bij de verschillende leeftijdsgroepen. Een ander probleem wordt gevormd door de lengte van de catamnese die men moet nastreven. Hoewel een lange duur van voor­deel zal zijn waar het gaat om het vaststellen van een werkelijke genezing, staat daar tegenover dat het veel moeilijker zal worden om patiënten die in het verre verleden werden onderzocht weer op te sporen. Bovendien zullen de inlichtingen over de tussenliggende jaren meer en meer gaan berusten op vage herinneringen van slechts geringe betrouwbaarheid. Dit geldt niet alleen ten aanzien van de moeilijk af te grenzen recidieven van een neurose, maar evenzeer voor de als uiting daarvan veel duidelijker waar te nemen perioden van arbeidsongeschiktheid.

Uit economische overwegingen zal men er toe kunnen besluiten de patiënten een vragenlij st toe te sturen. Huisbezoeken vragen veel tijd en men zal dus door middel van een vragenlij st een veel groter aantal patiën­ten kunnen bereiken. Dit voordeel wordt overigens vrijwel volledig teniet gedaan door het in het algemeen geringe percentage patiënten dat de vragenlijst zal terugsturen (Moser I 9 5 8). De selectie die daarbij op­treedt maakt de interpretatie van de resultaten tot een hachelijke bezig­heid. Dit geldt bijvoorbeeld voor de overigens indrukwekkende studie over de prognose van de neurosen van Ross (I 9 3 6) . Pollitt ( I 96o) wij st op nog andere bezwaren tegen een uitsluitend schriftelijk contact met de patiënten. Hij acht de verkregen informatie te subjectief, te zeer gekleurd door de stemming waarin de patiënt op het moment van antwoorden verkeert en ook te afhankelijk van de intelligentie van de patiënt. Dit laatste betreft natuurlijk vooral patiënten bij wie een dementering te

verwachten is. Het gebruik van een vragenlijst bij een catamnestisch onderzoek lijkt in dit opzicht slechts dan gerechtvaardigd wanneer de antwoorden in een steekproef door middel van een persoonlijk contact worden geverifieerd. Toch is een persoonlijk onderzoek van een niet te omvangrijke groep patiënten te prefereren boven een contact per post. De te onderzoeken kleinere groep patiënten zal dan echter representatief moeten zijn voor het totaal van de patiënten waarover men een indruk wil verkrijgen.

Hoewel degene die een patiënt heeft behandeld, deze misschien het beste kent en daardoor met meer gemak een contact zal kunnen leggen, is hij toch allerminst de meest objectieve onderzoeker te achten. Dit is overigens in strijd met de opvatting van Alexander, dat vooral bij een psychoanalyse de analyticus in de beste positie verkeert voor het vellen van een oordeel over het beloop van de neurose bij zijn patiënt (zie I<night 1 941) . In zo'n geval zou men wel uiterst strakke, van te voren opgestelde criteria voor de veranderingen in de patiënt moeten hanteren.

Zubin (r 96r ) bespreekt aan de hand van opmerkingen van Greenwood hoe moeilijk het reeds is om in de somatische geneeskunde tot een defini­tie te komen van de begrippen 'hersteld' of 'genezen'. Kan men bijvoor­beeld bij een chronische ziekte als de longtuberculose volstaan met criteria als het verdwijnen van symptomen en de afwezigheid van bacillen in het sputum, wanneer bij catamnestische onderzoekingen blijkt dat dergelijke patiënten ondanks deze 'genezing' een aanzienlijk kortere levensduur hebben dan de bevolking in het algemeen? Greenwood sug­gereerde daarom dat men bij de bepaling van de mate van herstel rekening moet houden met een drietal kwantitatieve aspecten: a. de gemiddelde levensduur van een persoon van dezelfde leeftijd, die niet aan de betrok­ken ziekte lijdt ; b. de gemiddelde levensduur van een patiënt die aan de ziekte lijdt maar die onbehandeld blijft; c. de gemiddelde levensduur van een patiënt die aan de ziekte lijdt, maar die wel wordt behandeld, bijvoor­beeld met de methode waarvan men het effect wil evalueren.

Hoewel bij de neurosen de gemiddelde levensduur van veel minder belang is, omdat de ziekte in het algemeen niet dodelijk verloopt, is het duidelijk dat het verdwijnen van symptomen als enig criterium van her­stel niet voldoende is. Zubin wijst vervolgens op de grote onzekerheid die bestaat over wat men in het geval van een geestesziekte dan wel onder 'genezing' moet verstaan. Moet men hiervan pas spreken wanneer de patiënt weer zo is als voor zijn ziekte? Of kan men genoegen nemen met het niveau dat hij in staat is te bereiken wanneer het proces van de ziekte en de overblijfselen daarvan mede in aanmerking worden genomen? Dit

I 5

laatste geldt overigens niet alleen voor de met een 'defect' genezen schizofreen, maar evenzeer voor de neuroticus die door een langdurige arbeidsongeschiktheid zijn eigen bedrijf heeft moeten opgeven en nu genoegen neemt met een ondergeschikte positie. Of moet men het gemiddelde niveau waarop de bevolking functioneert als standaard voor genezing aanvaarden? Zowel in het eerste als in het laatste geval zal men gedwongen zijn tot speculaties. Omtrent iemands praemorbide persoon­lijkheid bijvoorbeeld heeft men weinig zekerheid, aangezien de persoon waarmn het gaat meestal voor het eerst wordt gezien als patiënt. Het is daarbij de vraag in hoeverre verwanten in een dergelijke situatie in staat zullen zijn een objectief oordeel te geven over hoe de patiënt vroeger was. Anderzijds bestaat er al even veel onzekerheid over wat in het algemeen onder 'normaal' moet worden verstaan.

Golden c.s . ( r96z) geven aan hoe zeer het in de psychiatrie nog ont­breekt aan algemeen aanvaarde normen voor wat men 'geestelijk gezond' moet noemen.

Hun uitvoerig psychiatrisch en psychologisch onderzoek van 5 o zo­genaamd normale mannen brengt aan het licht hoe gering de op dit gebied gemaakte vorderingen zijn. Slechts 46 % van hun proefpersonen blijkt geen symptomen van betekenis te hebben. De overigen hebben lichte verschijnselen van symptoom-neurotische, karakter-neurotische, psychosomatische, psychopatische en psychotische aard. Zij laten ver­volgens zien hoe zeer het percentage van hun proefpersonen dat gezond kan worden genoemd varieert al naar gelang de criteria die men toepast. Door Epstein bijvoorbeeld, die uitgaat van de aan- of afwezigheid van een samenstel van symptomen, stoornissen in de aanpassing op sociaal gebied en in het werk en een eventuele vermindering van de integratie van de persoonlijkheid, zou waarschijnlijk 90 % gezond worden geoor­deeld. Ackerman daarentegen, die vindt dat een gezond individu op harmonieuze wijze moet functioneren in a. de inwendige economie van zijn persoonlijkheid ; b. de tussenmenselijke verhoudingen met zijn be­langrijkste relaties, zoals zijn gezin ; c. in zijn verhouding met de maat­schappij in het algemeen, zou vermoedelijk tot een percentage van 70 komen. Bond tenslotte, voor wie het belangrijk is of iemand baat zal ondervinden bij een psychiatrische behandeling, zou mogelijk slechts 46 o/0 gezond hebben gevonden. Men vraagt zich af of het hier niet zo zeer gaat om het onderscheid tussen ziek en gezond, als wel om verschillende 'nuances van gezondheid' (Querido-Nagtegaal r 9 5 6) .

Het is duidelijk dat de meningen over wat 1nen wel of niet gezond en dus al of niet genezen kan noemen voorlopig wel zullen blijven variëren.

r 6

Chassam spreekt in dit verband van een 'hierarchy of goals' . Waar de één genoegen zal nemen met naast het verdwijnen van symptomen ook nog een goede aanpassing in maatschappelijk opzicht, zal een ander veel verder willen reiken in wat hij zich ten doel stelt bij een behandeling. De laatste zal iemand misschien pas genezen noemen wanneer er sprake is van een verdere ontwikkeling van de persoonlijkheid en van een tot ontplooiing komen van alle in een individu aanwezige mogelijkheden. Het is overigens niet onmogelijk dat het door Eysenck geconstateerde geringe percentage verbeterden na psychoanalyse voor een deel te wijten is aan de impliciet aanwezige, verreikende doelstellingen van deze therapie.

Intussen zijn de meeste schrijvers het er wel over eens dat men bij de beoordeling van iemands genezing niet alleen af kan gaan op het ver­dwijnen van symptomen. De volgende aspecten worden veelal in het oordeel betrokken: r . het vermogen weerstand te bieden aan de druk der omstandigheden z. het vermogen teleurstellingen te boven te komen 3. de afwezigheid van belemmerende symptomen 4· bevredigende relaties met de naaste familieleden 5 . een voldoende aanpassing op seksueel gebied 6. een voldoende produktiviteit en vreugde in het werk.

Een bevredigende evaluatie van een patiënt zal pas worden verkregen wanneer elk van deze aspecten wordt beoordeeld bij het eerste contact, direct na afloop van een eventuele behandeling en nadat voldoende tijd is verlopen om te kunnen beoordelen of de betrokkene inderdaad geduren­de langere tijd behoorlijk heeft kunnen functionneren.

Bij de uitvoering van een dergelijke waardering zal men bovendien een keuze moeten maken tussen een waardering volgens een schaal voor elk van deze aspecten afzonderlijk en een veel vagere schaal volgens welke een globale indruk van de patiënt wordt vastgelegd. In het eerste geval zal men een veel gedifferentieerder beeld van de patiënt krijgen, maar zal de vergelijking van de patiënten onderling veel moeilijker worden omdat niet alle schalen op iedere patiënt van toepassing zullen zijn. Bovendien is de uitwerking van dergelijke gecompliceerde schalen voor een slechts klinisch geschoolde psychiater een aanzienlijke opgave. Het alternatief, zoals bijvoorbeeld de schaal van Miles c .s . , waarmee een globale indruk van de mate van herstel wordt vastgelegd heeft het voordeel dat hij in het gewone psychiatrische onderzoek hanteerbaar is en geheel overeen­komt met de globale wijze van werken die in de praktijk van de psychiater gebruikelijk is.

Het zal uit het voorgaande duidelijk zijn geworden dat men bij de uitvoering van een catamnese dikwijls een keuze zal hebben te doen uit een aantal mogelijkheden die elk hun eigen bezwaren met zich mee­brengen. De lering die kan worden getrokken uit vroegere onderzoekin­gen zal daarom niet automatisch tot gevolg hebben dat de nieuwe weg die wordt bewandeld ook de juiste is . Intussen zal ieder catamnestisch onderzoek toch tenminste aan de volgende o.a. door Cremerius ( I96z) samengevatte eisen hebben te voldoen :

I . vermelding van het soort patiënten, klinisch, poliklinisch etc. 2. een voldoende omvang van de te bestuderen groep 3. vermelding van de wijze van selectie 4· vermelding van de samenstelling van het patiënten-materiaal, zoals

leeftijd, sociale klasse, niveau van ontwikkeling etc. 5 . een zorgvuldige classificatie van de ziektebeelden 6 . vermelding van de �rnst van de ziekte

en in geval van therapie :

7. vermelding van de indicaties daarvoor 8 . omschrijving van de therapie en van de duur daarvan 9 . doel van de behandeling

I o. een catamnese van voldoende lengte I I . vermelding van de bij de catamnese gebruikte methoden van onder­

zoek I z. omschrijving van de criteria volgens welke de patiënten worden

beoordeeld I 3. een juiste uitwerking van de gegevens I 4· eventuele aanvulling van de gegevens met inlichtingen van anderen

dan de patiënten.

In de volgende hoofdstukken zal naar voren komen aan welke van deze eisen bij ons onderzoek kon worden voldaan.

I 8

IV. S EL ECTIE VAN D E PATIËNTEN

Tot omstreeks I 962 speelde psychotherapie aan de Universiteit van Edinburgh geen grote rol. Patiënten, die de in I 9 5 7 door de Universiteit aan de 'Royal Infirmary of Edinburgh' georganiseerde psychiatrische polikliniek bezochten, werden zelden gedurende langere tijd vervolgd. Meestal werden zij met een advies voor medicatie of eventueel te treffen sociale maatregelen weer naar de huisarts verwezen. Sommigen kwamen met lange tussenpozen enkele malen terug voor ondersteunende ge­sprekken. Enkelen werden verwezen naar de 'professoral unit' J ordan­burn voor intensievere behandeling, bijvoorbeeld hypnose of opname. In geen van de gevallen was echter sprake van een systematische psycho­therapie gedurende langere tijd.

Toen omstreeks I 962 een groepstherapeutische methode aan de Uni­versiteit van Edinburgh werd geïntroduceerd, ontstond behoefte aan een maatstaf, waartegen eventuele resultaten konden worden afgelezen. Het beloop van de neurosen van patiënten, die van september I 9 5 7 tot en met december I 9 5 8 de eerdergenoemde polikliniek bezochten, leek een dergelijke maatstaf op te kunnen leveren. Aangezien patiënten als deze allen door een huisarts zijn behandeld en tenminste eenmaal door een psychi­ater zijn gezien, demonstreren zij geenszins het 'natuurlijk beloop' van de neurosen in de meest strikte zin. Overeenkomstig de opvatting van Zubin ( I9 5 3) en van Pollitt (I96o) werd echter geoordeeld dat in de huidige maatschappij enig medisch ingrijpen geaccepteerd dient te wor­den als deel van het natuurlijk beloop van een geestesziekte. Hieraan zou nog kunnen worden toegevoegd dat één of twee bezoeken aan een psychiater nog geenszins een intensief psychotherapeutisch contact uit­maken, zelfs al is de betekenis van een enkel bezoek in therapeutisch opzicht tot op heden onbekend.

Het vervolgen van deze polikliniek-bevolking in I 963 stelde ons bo­vendien in de gelegenheid een voor allen ongeveer gelijke catamnese van 5 jaar te verrichten.

Gedurende de I 6 maanden welke de polikliniek in I 9 5 7 en I 9 5 8 functioneerde werden I o27 patiënten onderzocht. De diagnose die na het eerste onderzoek in een brief aan de huisarts was vermeld zou als criterium

voor de selectie gelden. Aanvankelijk werd het verkrijgen van een zo homogeen mogelijke groep reactievormen, in de vorm van de dwang­neurotische reacties, nagestreefd. Al spoedig echter bleken deze uiterst zeldzaam te zijn, geheel in overeenstemming met de bevindingen van Müller ( 19 5 3) en van Pollitt ( 1 9 5 7) . De eerste wist over een periode van 2 5 jaar uit 4o.ooo klinische en poliklinische patiënten slechts 84 gevallen te selecteren. Meestal was het moeilijk, door de aanwezigheid van andere belangrijke symptomen, de verschillende reactievormen van elkaar te onderscheiden. Dit gold evenzeer voor de frequenter voorkomende neurotische syndromen. Hierop werd besloten alle neurotische reactie­vormen bijeen te zoeken en 100 gevallen langs a-selecte weg te ver­zamelen. Op deze wijze kon tenminste worden aangenomen dat een groep zou worden onderzocht die representatief is te noemen voor de neuroselijders die de Royal Infirmary plegen te bezoeken. Door de op een polikliniek gebruikelijke onsystematische toepassing van diagnos­tische categorieën bleek echter ook deze procedure onmogelijk. In de diagnostische formuleringen streden, overeenkomstig de werkelijkheid, bijvoorbeeld gestoorde persoonlijkheid, zwakbegaafdheid en neurotische reactie bij één patiënt om de voorrang. Een logische volgende stap was dus de neurotische reactievormen langs indirecte weg te vinden. Aller­eerst werden die patiënten geëlimineerd bij wie in de eerste brief aan de huisarts sprake was van psychose, gestoorde persoonlijkheid (als ver­taling van het Engelse begrip 'personality disorder', dat samenvalt met wat in Nederland gewoonlijk onder psychopathie wordt verstaan), oligophrenie, verslaving of een organische aandoening van het centrale zenuwstelsel. Er bleef nu een groep patiënten over waarvan redelijker­wijze kon worden aangenomen dat zij leden aan primair neurotische reactievormen.

Bij verdere bestudering van de ziektegeschiedenissen leverden echter twee groepen patiënten nog moeilijkheden op. Uit de gegevens werd niet steeds duidelijk of met de diagnose depressie (depressive illness) een endogene of een reactieve depressie werd bedoeld. Ten aanzien van deze in de praktijk veelal vermengd voorkomende vormen werd besloten die gevallen van het onderzoek uit te sluiten voor welke elektroshock of opname in de brief aan de huisarts was geadviseerd. Ook voor patiënten die wegens een tentamen suicidi werden gezien moesten afzonderlijke criteria worden vastgesteld. Veel van deze gevallen werden door de toenmalige psychiaters aan een acute situatief bepaalde aanpassingsstoor­nis toegeschreven zonder dat er sprake was van een geestesziekte. Deze patiënten werden eveneens niet in het onderzoek betrokken, waarmee

20

dus alleen die suïcide-pogingen voor catamnese werden geaccepteerd bij wie een neurotische reactie als oorzaak was aangegeven. De polikliniek­bevolking kon tenslotte op de in Tabel I (zie voor alle tabellen de bijlage) aangegeven wijze worden ingedeeld.

De te vervolgen Ioo patiënten werden nu op geheel willekeurige wijze getrokken uit de dooreengeschudde registerkaarten van de 2 5 4 neurose­lijders. Ten aanzien van de leeftijden werd echter een restrictie gemaakt. Voor iedere patiënt onder de leeftijd van I 5 jaar of boven die van 5 5 werd een nieuwe getrokken. Bij kinderen bij wie gedragsmoeilijkheden op de voorgrond staan, leek het moeilijk een duidelijk onderscheid te maken tussen een psychopatische en een neurotische reactie. Dit had tot gevolg dat een duidelijke diagnostische formulering veelal ontbrak. De kinderpsychiatrie is gedurende de laatste tientallen jaren steeds meer naar voren gekomen als een belangrijk subspecialisme met geheel eigen maat­staven wat betreft de geestesziekten. De w.H.o.-Expert Committee on Mental Health (I 96o) achtte het een open vraag of de ziekten van het kind geclassificeerd kunnen worden volgens de principes gebruikelijk bij volwassenen. Hart de Ruyter (I 9 5 9) ging in dit opzicht voor, door te adviseren om onder de leeftijd van de puberteit niet van 'psychopathie' te spreken, maar de term 'psychopathiform gedrag' te gebruiken.

Wat betreft de oudere patiënten oordeelden wij dat het moeilijk zou zijn psychogene en organische componenten in het ziektebeeld met zekerheid van elkaar te onderscheiden. Daarom werd besloten patiënten die ouder waren dan 5 5 jaar niet in het onderzoek te betrekken. De keu­ze van een leeftijdsgrens van 5 5 jaar is overigens tamelijk willekeurig.

2 I

V. CLA S SIFICATIE VAN D E REACTIEVORMEN

Eerder werd reeds opgemerkt dat het gebrek aan systematiek in de diagnostische formuleringen een groepering van het materiaal naar de verschillende neurotische reactievormen in de weg stond. Toch leek het van belang enige ordening aan te brengen opdat de prognose van de afzonderlijke vormen zou kunnen worden nagegaan. Hiertoe werd be­sloten de ziektegegevens die werden gebruikt voor het opstellen van de brief aan de huisarts opnieuw te beoordelen en de gevallen volgens een van te voren gedefinieerd classificatie-systeem in te delen naar het be­langrijkste symptoom. Hierbij moest gebruik worden gemaakt van de volgende reactievormen : I . angstneurotisch

2. hysterisch

3· phobisch 4· dwangneurotisch 5 • depressief 6 . psychosomatisch

met inbegrip van somatische verschijnselen als tremor, palpitaties en transpiratie. met inbegrip van de verschijnselen conversie en dissociatie (schemer, fugue etc.)

met inbegrip van maagbezwaren, met of zon­der aangetoond ulcus ; astma ; colitis ulcerosa of irritable colon; verschijnselen van de huid als eczeem of pruritus ; migraine en tension headache; dysmenorrhoe.

7. gemengd neurotisch wanneer niet een bepaald symptoom op de

8 . waarschijnlijk niet neurotisch

voorgrond stond. in die gevallen waarbij de diagnose neurose in de brief aan de huisarts wel was gesteld, maar waarbij nu door de onderzoekers getwijfeld werd aan de juistheid van deze diagnose.

Bij de hantering van de categorieën werden zoveel mogelijk de definities van de American Psychiatrie Association gevolgd, zoals deze staan om­schreven in de 'Diagnostic and Statistkal Manual for Mental Disorders' (1 9 5 2) .

22

VI. WERKWIJ Z E B I J H E T O N D E R Z O E K

Aan het onderzoek waren vier stadia t e onderscheiden : I . het opstellen van de richtlijnen volgens welke de ziektegeschiedenissen

en later de patiënten zouden worden beoordeeld. 2. het opsporen van de patiënten en het leggen van contact. 3 . het catamnestisch gesprek. 4· de verwerking van de resultaten. Elk van de drie eerste stadia werd in een onderzoek op kleinere schaal getoetst teneinde uit te maken of voortzetting van het project gerecht­vaardigd was.

De nu volgende hoofdstukken hebben betrekking op respectievelijk de richtlijnen die werden opgesteld, de manier waarop de contacten wer­den gelegd en het toetsen van de verschillende methoden van onderzoek.

Het gehele onderzoek nam ongeveer acht maanden in beslag, waarvan drie maanden voor het selecteren van de patiënten en het opstellen van de richtlijnen, nog eens drie maanden voor het leggen van de contacten en het toetsen van de wijze van werken en tenslotte twee maanden voor het verwerken van de gegevens.

B E O O RDELING V AN

DE Z IE KTEGE S C HIEDENI S S EN

Teneinde vergelijking met andere studies en met eventuele volgende onderzoekingen aan dezelfde polikliniek mogelijk te maken werd een aantal descriptieve gegevens verzameld. Op een hiertoe samengesteld formulier konden op systematische wijze de volgende gegevens worden ingevuld : leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, beroepsniveau en school­opleiding.

Het beroepsniveau werd genoteerd volgens de enigszins gewijzigde schaal van Hall-Jones. Bij deze schaal behoort een lijst met beroepen en hun plaats op de schaal. De schaal wordt hier in het Engels weergegeven :

I . professional/high administrative 2 . managerialfexecutive

3 . inspectorial, supervisory (high grade) 4· inspectorial, supervisory (low grade) 5 . routine, non-manual 6. skilled, manual 7. semi-skilled, manual 8 . manual, routine 9 · housewife or student

I o. unemployed.

Het niveatt van de schoolopleiding werd volgens eveneens typisch Britse normen genoteerd : I . university 2 . general certifïcate of education (left school at age I 6-I 8) 3 · technical college, including night-school 4· basic State education short of the above 5 . educationally subnormaL

Eén van de taken van een arts bij zijn ontmoeting met een patiënt bestaat uit het stellen van een prognose. Bij de bestudering van de ziekte­geschiedenissen en van zijn bevindingen bij het onderzoek is de aandacht van de arts onder andere gericht op die verschijnselen die hem in staat zullen stellen met enige zekerheid het verdere beloop van de ziekte te voorspellen. Om deze verschijnselen op het spoor te komen werden van te voren verschillende kenmerken van de neurosen op een protocol tezamen gebracht en indien nodig gedefinieerd, om eventueel later met het beloop van de aandoening in verband gebracht te kunnen worden.

Allereerst werd getracht een indruk te krijgen omtrent de ernst van de ziekte, door de aanpassing te schatten in die levens gebieden, die enigszins te beoordelen waren aan de hand van de ziektegeschiedenis.

Aanpassing in het httwelijk : o. uitstekend - wederzijds bevredigend, geen verslechtering I . goed - moeilijkheden op sommige gebieden 2. matig - moeilijkheden op vele gebieden 3 . slecht - volledig onbevredigend 4 · zeer slecht - verandering van de huwelijkse staat wordt overwogen.

Afname van het arbeidsvermogen : (inclusief het doen van het huishouden en het volgen van een opleiding).

o. verricht een volle dagtaak of is zonder werk door andere omstandig­heden of is gepensionneerd.

I . werkt minder efficiënt 2. werkt slechts gedeeltelijk (halve dagen, of herhaaldelijk afwezig of

hulp in de huishouding noodzakelijk) 3 . werkt niet, arbeidsongeschikt verklaard in verband met de aandoening 4· zonder werk door de aandoening.

Het is zonder meer duidelijk dat bij het gebruik van alleen deze 2 schalen een aantal patiënten, zoals vrijgezellen, onbeoordeeld blijft. Bovendien ontkomen diegenen aan een beoordeling bij wie de aanpassingsstoornis zich buiten huwelijk en werk om in andere tussenmenselijke relaties manifesteert. Om dit euvel op te heffen werd nog een voor allen geldende ongedefinieerde schaal toegepast, volgens welke een globale indruk van iemands functioneren bij contacten met anderen kon worden vastgelegd.

Stoornissen in de sociale aanpassing ten gevolge van de aandoening:

(inclusief huiselijke en maatschappelijke contacten) 0 . geen I . minimaal 2 . licht 3 · matig 4· ernstig

Daarna werd getracht de volgende eigenschappen van de aandoening zelf vast te leggen :

Snelheid van ontstaan van de ziekte :

(berustend op het oordeel van de onderzoeker aan de hand van gegevens uit de ziektegeschiedenis) I . binnen I dag 2. van I dag tot I week 3 . van I week tot 4 weken 4· van 4 weken tot 6 maanden 5 . langer dan 6 maanden

Deze laatste evaluatie behoefde dus niet te berusten op een precieze mededeling in de status.

Duur van de ziekte tot aan het eerste poliklinische onderzoek : I . minder dan I week z. van I week tot I maand 3 . van I maand tot 3 maanden 4· van 3 tot 6 maanden 5 . meer dan 6 maanden

De aan- of afwezigheid van de volgende symptomen : angst ; phobie ; dissociatie ; conversie ; dwangverschijnselen; depressie en psychosomatische verschijnselen (zie hoofdstuk V).

Een aantal symptomen als gestoord concentratie-vermogen, prikkelbaar­heid, moeheid, hypochondrie, teruggetrokkenheid, hyperventilatie, slape­loosheid en gewichtsverlies bleek zo lacunair vermeld te zijn in de ziektegeschiedenissen dat de genoteerde verschijnselen voor verdere ver­werking te onbetrouwbaar werden geoordeeld.

Tenslotte werden nog de volgende gegevens, betrekking hebbend op hetgeen aan de ziekte voorafging, in de ziektegeschiedenissen opgezocht : voorafgaande episoden van dezelfde ziekte ; andere psychiatrische ziekten in het verleden; chronische of recidiverende lichamelijke aandoeningen.

B E O O RDELING VAN DE PATIËNTEN

B I J HET CAT AMNE S T I S C H ONDERZO E K

Om ook bij het catamnestisch gesprek onderling vergelijkbare gegevens te verkrijgen werd van te voren een aantal punten opgesteld en indien nodig gedefinieerd. Deze punten moesten in het overigens ongestructu­reerde onderhoud in ieder geval aan de orde komen. Op deze manier werd het gebruikelijke psychiatrische onderzoek geen geweld aangedaan, terwijl toch op systematische wijze gegevens konden worden verzameld.

Allereerst werd na een korte uiteenzetting over het doel van het onder­zoek aan de patiënt gevraagd wat hij zelf van zijn toestand vond. Daarbij werden hem de volgende mogelijkheden in aansluiting aan de gegevens die in het gesprek naar voren kwamen voorgehouden, zonder dat de onderzochte tot een keuze gedwongen werd.

Oordeel van patiënt over zichzelf ten t!Jde van de catamnese : I . hersteld - geen verschijnselen meer z. verbeterd - nog wel wat verschijnselen, die echter de dage-

lijkse gang van zaken niet beïnvloeden

z6

3 . matig verbeterd - restverschijnselen waarvan patiënt wel last heeft 4· onveranderd 5 • slechter geworden.

Dan werd getracht het oordeel van de patiënt te verkrijgen over de invloeden die hadden geleid tot zijn huidige toestand. De volgende mogelijkheden konden in een eerste en tweede keuze door de onder­zoeker worden genoteerd in het protocol :

I . gesprekken met de huisarts 2 . medicatie van de huisarts 3 · veranderingen in de huwelijkse staat 4· verandering in behuizing 5 . verandering in werkkring 6 . verandering van huisgenoten 7. religieuze activiteiten 8 . groepsactiviteiten anders dan van religieuze aard 9· gewoon wat volwassener geworden

Io. spontaan I I . psychiatrische behandeling

Vervolgens werden de burgerlijke staat, de groep waarin patiënt leefde (eigen gezin, ouderlijk gezin, kostgezin), de werkkring volgens de eerder­genoemde schaal, de stijging of daling op deze schaal en de verandering in de groep waarin patiënt leefde ten tij de van het onderzoek, genoteerd. Hierna werd aan de hand van het gesprek de aanpassing in huwelijk en werk volgens de eerder genoemde schalen geschat, terwijl ook nog de aanpassing in het gezin werd beoordeeld met behulp van de nu volgende schaal.

Ge zins-aanpassing ten tfide van de catamnese : o. uitstekend - geen verslechtering r . goed - geen openlijke verslechtering, maar de patiënt ervaart

toch spanningen 2 . matig - stroeve onderlinge betrekkingen, maar geen openlijke

verstoring 3 · slecht - openlijke verstoring, als openlijke vijandigheid of nege-

ren van sommige huisgenoten 4· zeer slecht - volledige isolering of slechts zeer oppervlakkige con­

tacten voor het bevredigen van de meest essentiële be­hoeften.

Dan werden de symptomen genoteerd op de volgende wijze :

Angst: o. geen r . minimaal

2 . licht

- hoofdzakelijk subjectief of alleen opgemerkt geduren­de een gesprek als dit, maar anders niet, of een of twee korte aanvallen van heviger angst.

- patiënt heeft duidelijke gevoelens van angst ervaren zonder uitwendige oorzaak. Dit veroorzaakte onbe­hagen zoals palpitaties, tremor, zweten etc. , maar geen verlies van controle over zichzelf.

3 . uitgesproken - invaliderend en normaal werken en sociaal functio­neren belemmerend en mogelijk voerend tot verlies van controle over zichzelf.

4· ernstig - invaliderende paniek met verlies van controle, schreeu­wen, huilen etc., of sterk onbehagen door angst met een duidelijk angstig uiterlijk.

De overige symptomen werden elk volgens een gemeenschappelijke schaal beoordeeld : o. géén I . minimaal 2 . licht 3 · matig 4· ernstig

De onderzoeker moest bij zijn beoordeling van het gesprek steeds de volgende symptomen de revue laten passeren : gestoord concentratie­vermogen (verminderd vermogen tot geestelijke inspanning, gebrek aan initiatief of aan bereidheid tot activiteit), prikkelbaarheid, moeheid (een steeds aanwezig gevoel van moeheid of spoedig optreden daarvan na een minimale inspanning), hypochondrie (duidelijk hinderlijke klachten van anders dan gebruikelijke psychosomatische aard, meestal multipel en vaag), phobie (persisterende vrees voor een object of situatie zonder duidelijke reële achtergrond), teruggetrokkenheid (een afgenomen be­langstelling voor sociale contacten, verlegenheid en het verkiezen van de eenzaamheid), dissociatie (schemertoestand, fugue, depersonalisatie etc.), conversie, hyperventilatie (heftig zuchten met eventueel tintelende sen­saties in handen en voeten, tetanie etc.) en dwangverschijnselen (inclusief

obsederende twijfel en nauwgezetheid, extreem perfectionisme, ritueel etc.).

Slaap en depressie werden volgens aparte schalen beoordeeld.

S Jaappatroon : o. bevredigend I . onbevredigend I X per week (geen slaapmiddelen) 2 . onbevredigend 2 x per week (geen slaapmiddelen) 3 . onbevredigend meer dan 2 X per week (slaapmiddel nodig) 4· zo sterk gestoorde slaap dat opname nodig is.

Depressie : o. geen r . hoofdzakelijk subjectief; enige gevoelens van waardeloos, schuldig of

minderwaardig te zijn 2. met objectieve verschijnselen, zoals besluiteloosheid, schuldig ge­

drag, en nu en dan suïcide-gedachten 3 . uitgesproken - gekarakteriseerd door verlies aan belangstelling, enige

geagiteerdheid enj of traagheid 4· zeer uitgesproken - met als gevolg volledige invaliditeit, traagheid,

nihilistische gepraeoccupeerdheid of ernstige geagiteerdheid.

Tenslotte werden nog eventuele psychosomatische symptomen genoteerd, die volgens een drieledige schaal konden worden beoordeeld : o. afwezig I . matig 2. ernstig - een belemmering van het normaal functioneren van patiënt.

Van hetgeen zich had afgespeeld gedurende de vijf jaar waarover patiënt werd vervolgd, werden eveneens enkele gegevens genoteerd. In de eerste plaats gold dit de medische behandelingen die de patiënt had ondergaan :

Bezoeken aan een psychiater : o. geen I . I gesprek 2. I maand 3 · 6 maanden 4· meer dan 6 maanden (hierbij moest eveneens het aantal gesprekken

worden opgeschreven).

Ziekenhuis-opname : psychiatrisch, anders of géén.

Elektroshock : indien wel, met aantal.

Psychopharmaca : o. géén I . minder dan I week 2. tot I maand 3 . tot 6 maanden 4· meer dan 6 maanden.

Bezoeken aan de huisarts : o. geen I . I bezoek 2. tot 5 bezoeken 3 . tot I o bezoeken 4· meer dan I o bezoeken

Maatschappelijke instanties (contacten naar aanleiding van de betrokken aandoening met maatschappelijke werkers, religieuze instellingen etc.) .

In de tweede plaats werd getracht een indruk te krijgen omtrent ver­schijnselen van de ziekte gedurende de 5 jaar na het eerste contact met een psychiater :

Tijd nodig voor herstel na eerste contact : I . tot 3 maanden 2. tot 6 maanden 3 · tot I jaar 4· tot 2 jaar 5 . tot 3 jaar 6 . meer dan 3 jaar.

Aantal recidieven : o. geen I . I recidief 2 . 2 recidieven 3 . tot en met 5 recidieven 4· meer dan 5 recidieven.

Duur van de recidieven (een grove schatting van de gemiddelde duur indien er meerdere recidieven waren) : I . minder dan één week 2 . tot I maand 3 . tot 3 maanden 4· tot 6 maanden 5 . meer dan 6 maanden

Percentage van de tfid sinds eerste contact met de psychiater, gedurende welke patiënt vrij was van symptomen (een schatting door de onder­zoeker) : I . meer dan 7 5 % 2 . 5 0 - 7 5 % 3 · 2 5 - 5 0 0/o 4· minder dan 2 5 °/o 5 • zonder remissie

Totale indruk van de arts over de gezondheidstoestand van de patié"nt: In de praktijk zal het uiteindelijk oordeel van de arts op de totale indruk berusten die hij van een patiënt heeft. Hierbij gaat hij waarschijnlijk niet alleen af op waarnemingen die hij nader zou kunnen omschrijven maar evenzeer op nauwelijks te definiëren gevoelens, indrukken en ervaringen. Daarom werd ook bij dit onderzoek besloten deze totale indruk van de gezondheidstoestand van de patiënt ten tijde van het catamnestisch ge­sprek en van de verschuiving van ziek naar gezond te laten gelden als de evaluatie van het beloop van de ziekte. Deze evaluatie geschiedde volgens de tot 5 delen verkorte schaal van Mil es, Barrabee en Finesinger (I 9 5 I) :

r. klaarblijkelijk hersteld behalve één of twee geringe klachten. Uit­gesproken verbetering in sociale aanpassing. Geen recidief te verwachten zelfs onder ster­ke druk.

n. sterk verbeterd herstel van de symptomen behalve enkele geringe klachten en uitgesproken verbetering van de sociale aanpassing. Onder sterke druk zou een verergering van de symptomen kun­nen optreden.

nr. verbeterd teruggang van de verschijnselen en verbete­ring van de aanpassing op een of meer ge­bieden, hoewel sommige symptomen zijn

3 I

IV. onveranderd v. verslechterd.

blijven bestaan en de totale aanpassing van de patiënt niet zo goed is als vóór de ziekte.

Tot slot werd dan nog, indien nodig, een diagnose opgesteld aan de hand van de eerder beschreven categorieën.

TOEPASS ING VAN DE C O RNELL MEDICAL IND E X HEALTH Q UEST IONNAIRE

De Cornell Medical Index-vragenlij st bevat 1 9 5 vragen die door de patiënt zelf worden beantwoord. Er bestaan afzonderlijke formulieren voor mannen en voor vrouwen. De vragen komen overeen met vragen die gewoonlijk bij een volledige anamnese worden gesteld. De secties A tot en met L ( 144 vragen) hebben betrekking op lichamelijke verschijn­selen en vroegere ziekten, terwijl de secties M tot en met R handelen over psychische symptomen en eigenschappen. De patiënt hoeft slechts het woordje 'ja' of 'nee' achter iedere vraag te omcirkelen.

De Cornell Medical Index werd onder andere door Brown en Fry ( r 962) onderzocht. Zij legden de lij st voor aan drie groepen patiënten uit een algemene praktijk. Bij de eerste groep (3o patiënten) was door de huisarts de diagnose neurose gesteld. De tweede groep (r4o patiënten) was volgens de huisarts niet neurotisch. V oor de derde groep (3 2 patiën­ten) was de diagnose neurose later door de psychiater bevestigd. Hierbij bleek dat de neurotici het best van de niet-neurotici konden worden gescheiden wanneer als criterium voor neurose werd gebruikt 3 o of meer ja-antwoorden over de gehele lij st of r o of meer ja-antwoorden over de secties M tot en met R.

Ter aanvulling van de in het catamnestisch gesprek verkregen indruk werd besloten de patiënten de Cornell Medical Index mee te geven opdat zij deze thuis konden invullen. De uitslagen volgens bovengenoemde criteria konden dan worden vergeleken met het eigen oordeel van de patiënt en het oordeel van de onderzoeker.

BETROUWBAARHEID VAN DE METHODEN VAN ONDERZOEK

Teneinde enige objectiviteit bij de beoordeling van de ziektegeschiede­nissen en van de patiënten mogelijk te maken werden de te onderzoeken

aspecten zo scherp mogelijk omschreven. Toch blijft een dergelijk psy­chiatrisch oordeel, dat bovendien vergezeld gaat van een quantificering van de bevindingen, steeds in hoge mate gebonden aan de persoonlijkheid van de onderzoeker. Telkens is het de vraag in hoeverre deze bevindingen zijn te reproduceren en ook of het een ander mogelijk zal zijn tot een zelfde waardering te komen.

De deelname van twee onderzoekers aan de catamnese maakte dit probleem van nog groter betekenis, maar schiep tegelijkertijd de gelegen­heid de verschillende procedures op hun betrouwbaarheid te onderzoe­ken. Vooral de volgende onderdelen kwamen hiervoor in aanmerking :

Wat betreft de ziektegeschiedenis : de classificatie van de ziektebeelden de score op de schaal voor de sociale aanpassing

- de score op de schaal voor de werkstoornis.

Wat betreft het catamnestisch onderzoek : - de ernst van de symptomen

de ernst van de aanpassingsstoornis de evaluatie van de totale indruk van de patiënt.

Classificatie van de ziektebeelden : Bij 2 5 willekeurig gekozen ziektegeschiedenissen werd door elk van de onderzoekers getracht, aan de hand van de brief aan de huisarts, een diagnose te geven. Hiertoe mocht een eerste en een tweede keuze worden gedaan uit de reeds eerder beschreven categorieën, waarbij in dit stadium de conversie- en dissociatie-reactie nog niet onder één noemer waren samengebracht. Het bleek dat bij r 7 patiënten ( = 68 °/o) volledige over­eenstemming bestond ten aanzien van de eerste keuze. In 3 andere ge­vallen kwam de eerste keuze van de ene onderzoeker overeen met de tweede keuze van de ander. Daarmee bestond een redelijke overeen­stemming in 20 gevallen ( = 8o %)· Gebrek aan overeenstemming bestond vooral ten aanzien van de psychosomatische tegenover de conversie­reacties, terwijl ook het onderscheid tussen dissociatie en conversie enkele problemen opleverde. Naar aanleiding van deze resultaten werden dissociatie en conversie tezamen gebracht onder de hysterische reacties. Nog eens werd nagegaan wat precies onder een psychosomatische reactie werd verstaan en wat tot het terrein van de conversies behoorde (zie hoofdstuk V).

Vervolgens werd getracht een indruk te krijgen over de mate waarin

3 3

de onderzoekers het met de indertijd door de psychiater van de Royal Infirmary gestelde diagnose eens waren. In 3 gevallen was het niet mogelijk deze procedure te volgen omdat de psychiater 5 jaar tevoren niet tot een duidelijke formulering van de diagnose was gekomen. Van de 2 2 resterende patiënten bleken in 9 gevallen ( = 40 %) de eerste keuzen van de onderzoekers met elkaar en met de indertijd gestelde diagnose overeen te komen. In I o andere gevallen bestond overeenstemming tussen de vroegere diagnose en de eerste of tweede keuze van de ene en de eerste of tweede keuze van de andere onderzoeker. Daarbij was er dus enige mate van overeenstemming over I 9 gevallen ( = 86 o/0) . Bij deze pogingen vormde het verschil in terminologie de grootste belemmering. Hierdoor kan niet te veel waarde aan de bereikte overeenstemming van 86 % worden gehecht.

S oeiale aanpassing:

De stoornissen in de omgang werden bij dezelfde patiënten, nu aan de hand van alle ziektegegevens uit de status, beoordeeld volgens de eerder beschreven schaal voor stoornissen in de sociale aanpassing. Over 9 patiënten ( = 3 6 %) bestond volledige overeenstemming, terwijl een ver­schil van I punt op de 5 -delige schaal bestond over I I patiënten. Redelijke overeenstemming bestond dus eveneens in 20 gevallen ( = 8o o/0) . De veel geringere volledige overeenstemming wat betreft de sociale aan­passing leek te berusten op belangrijke lacunes in de ziektegeschiede­nissen. Vaak waren de mededelingen in de status te onvolledig en soms ontbraken zij geheel. Daar waar een oordeel mogelijk was bleek de over­eenstemming goed te zijn.

Werkstoornis :

Op geheel dezelfde wijze werd de werkstoornis van de 2 5 patiënten ge­waardeerd. In I 3 gevallen ( = 5 2 %) bestond volledige overeenstemming, terwijl in 6 gevallen een verschil van I punt op de 5 -delige schaal bleek te bestaan. Redelijke overeenstemming werd dus bereikt in I 9 gevallen ( = 76 %). De grootste verschillen traden op bij die patiënten die geduren­de enkele dagen waren opgenomen voor een suïcidepoging of bij wie opname volgde kort na het eerste bezoek aan de psychiater. Door de ene onderzoeker werd dit gewaardeerd met een 4 = arbeidsongeschikt ver­klaard, terwijl de ander zich richtte naar de werkstoornis vlak vóór de opname. De uiteindelijke en willekeurige beslissing in deze gevallen werd dat zij voor een 4 in aanmerking kwamen.

34

De boven beschreven resultaten leken een toepassing van de methoden van beoordeling bij alle I oo ziektegeschiedenissen te rechtvaardigen.

Wat betreft het catamnestisch gesprek werd als volgt te werk gegaan. De eerste 20 patiënten die zich voor het na-onderzoek meldden werden door de 2 onderzoekers tezamen gezien. Eén van hen voerde het gesprek, terwijl de ander toehoorde. Deze rollen werden telkens bij de volgende patiënt omgekeerd. Telkens na afloop van een gesprek vulden de onder­zoekers afzonderlijk een protocol in.

Ernst van de .rymptomen : Hiertoe werden de scores voor de aanwezig geoordeelde symptomen opgeteld en vergeleken. Wanneer de afwezigheid van een symptoom wordt gewaardeerd met een 'o' en 'in zeer sterke mate aanwezig' met een '4' is het duidelijk dat de uitkomst voor de I4 mogelijke symptomen moet liggen tussen o en 5 4· Uit tabel 2 blijkt dat een zeer behoorlijke overeen­stemming bestond in 8o % van de gevallen.

Ernst van de aanpassingsstoornis : Een goede benadering hiervan leek te kunnen worden verkregen door optelling van de respectievelijke scores op de schalen voor de sociale aanpassing en de werkstoornis. Wanneer op dezelfde wijze te werk wordt gegaan als bij de beoordeling van de ernst van de symptomen moet de uitkomst liggen tussen o en 8 . Tabel 2 toont dat voor 9 5 % van de patiën­ten een goede overeenstemming kon worden bereikt.

Totaal-indruk van de patiënt: De overeenstemming op dit gebied kon op eenvoudige wijze worden afgelezen door de scores van de twee onderzoekers op de schaal voor het herstel te vergelijken. Slechts bij één patiënt bestond een verschil van I punt, zoals uit Tabel 2 moge blijken.

In het algemeen werd opgemerkt dat degeen die het gesprek voerde de aanpassingsstoornis en de symptomen iets ernstiger opnam dan de toe­hoorder. Dit leek samen te hangen met het feit dat degeen die het onderhoud voert er emotioneel nauwer bij is betrokken. Ook deze resultaten rechtvaardigden de voortzetting van het project.

O P S P O RI N G VAN EN C ONTAC T MET

D E GESELECTEERDE PAT IËNTEN

Door middel van de volgende, hier in het Engels weergegeven brief werd getracht contact te leggen met de patiënten :

3 5

Dear . . . . . . . . . . ,

I am interested to know how you have been keeping sirree the last time you saw a doctor at our out-patient clinic at the Royal Infirmary, and would like to ask if you can come to this Department for a short interview with either Dr. K.nox or Dr. Giel, who are working with me just now. The interview will take a little over half an hour, and it can be arranged for either the morning or the afternoon. If you find it difficult to come to the above address, either Dr. Knox or Dr. Giel will call on you at your home instead. W ould you please indicate on the enclosed card which arrangement would suit you better and post it back to us ; we shall then write to make a definite appointment. Y our help in this matter will be of the greatest assistance not only to us but also, we hope, to other patients who may suffer from the same trouble in the future. I hope very much that we may have your co-operation in this inquiry.

Y ours sincerely Professor G. M. Carstairs M. D.

Ingesloten vond de patiënt een gezegelde en geadresseerde briefkaart waarop hij door middel van kruisjes zijn verlangens kenbaar kon maken. Tezelfdertijd werd de huisarts in een brief op de hoogte gesteld, met de mededeling dat hij te zijner tijd ingelicht zou worden over de bevindingen.

Van het begin af aan was het duidelijk, mede door de matige resultaten bij andere onderzoekingen zoals dat van Pollitt ( I 96o ), dat het opsporen van de patiënten met aanzienlijke moeilijkheden gepaard zou gaan. Het adres van 5 jaar geleden vormde de enige schakel met de geselecteerden. De bevolking van Edinburgh is betrekkelijk mobiel. Bovendien wordt een deel van de oude dichtbevolkte binnenstad geleidelijk aan neer­gehaald en vervangen door nieuwe woonwijken aan de rand van de stad. Het bevolkingsregister beschikt niet over nieuwe adressen en de registers van de 'National Health Service' zijn over verschillende centra verspreid en daarbij geheel afhankelijk van de geneigdheid van de patiënt zich opnieuw elders te laten inschrijven. Deze instanties zijn alleen maar bereid brieven door te sturen. Een nieuw adres bekend maken doen zij niet.

De enige goede bronnen van informatie vormden in de praktijk de buren en omliggende coöperatieve winkels. Ook de huisartsen konden bij navraag dikwijls nieuwe adressen van de hen trouw gebleven patiënten geven. De belangrijkste resultaten werden dan ook verkregen door net zo lang naar een bepaald adres terug te keren tot de juiste persoon was

gevonden die de verlangde inlichtingen kon geven. Deze procedure werd gevolgd ten aanzien van de brieven die als onbestelbaar terugkwamen.

Van de brieven waarop geen reactie kwam werd aangenomen dat zij hun bestemming hadden bereikt. Na twee weken werd in dat geval de­zelfde brief nog eens gestuurd, zonder verdere toevoegingen. Een derge­lijke toevoeging had een verwijt kunnen inhouden. Wanneer opnieuw geen reactie kwam werd een huisbezoek afgelegd. De daarbij toelaatbare afstand was van te voren vastgesteld op 5 0 mijl. Degenen die verder dan 5 o mijl van Edinburgh verwijderd woonden werden niet persoonlijk bezocht. Zij ontvingen de c.M.r. en een deel van het protocol dat was omgewerkt tot een door de patiënt zelf te beantwoorden lij st met vragen. Bovendien werd de patiënten verzocht in eigen bewoordingen over het beloop van hun ziekte te schrijven.

Bij het begin van het onderzoek was bepaald dat informatie moest worden verkregen over tenminste 90 % van de patiënten. In een steek­proef van 24 willekeurige patiënten kon schriftelijk of mondeling contact worden gemaakt met 9 I % . Het bleek dat nadat tweemaal een brief was verzonden het percentage contacten 5 8 bedroeg. Huisbezoeken deden dat percentage in korte tijd stijgen tot 79· Ten slotte reageerde 9 I % na verdere pogingen tot opsporing. Op grond van dit resultaat werd beslo­ten het gehele project doorgang te laten vinden.

Nadat de eerste brief 45 contacten had opgeleverd was het verdere verloop als volgt : a. na de tweede brief:

b.

reacties onbestelbaar geen reacties

Aantal patiënten 5 9 26 I 5

na huis bezoeken etc. : informaties over 94 onvindbaar I weigering 2 geen reactie van mogelijk adres 3

totaal Ioo

3 7

VII. B EVIND IN GEN

De bevindingen van dit onderzoek zullen worden weergegeven in de volgorde waarin zij tot stand kwamen : - de maatschappelijke gegevens van het patiënten-materiaal - de ziekte-gegevens bij het eerste bezoek aan de polikliniek - de resultaten van de naspeuringen naar de patiënten - de bevindingen bij de catamnese - het onderscheid tussen de categorieën van herstel, uitgedrukt in symp-

toom- en aanpassingsscores - de mate van overeenstemming tussen arts en patiënt - de mate van overeenstemming van beiden met de Cornell Medical Index.

Bij de berekening van de correlaties werd gebruik gemaakt van de x2 test met de correctie volgens Y ates, wanneer de getallen te klein waren (Hili I 96 I) . Bij de berekening van percentages en van correlaties werd wat betreft het beloop van de ziekte steeds uitgegaan van het totaal van 9 3 patiënten van wie dit beloop bekend was. Dit laatste totaal moest echter nu en dan nog worden verminderd met die patiënten bij wie de nodige gegevens over de te correleren factoren in de ziektegeschiede­nissen ontbraken.

MAATS C HAPPELI J KE GE GEVENS

De verdeling van de I oo patiënten naar leeftijd en geslacht wordt weer­gegeven in tabel 3 . Het overwegen van vrouwen over mannen en van de leeftijdsgroep van 25 tot en met 34 jaar stemt overeen met gegevens als die van Shepherd en Gruenberg (I9 5 7), Kessel en Shepherd (I962) en Lin en Standley (I 962). Zonder kennis echter van de samenstelling van de bevolking van de stad Edinburgh in de jaren I 9 5 7 en I 9 5 8 en zonder verdere gegevens omtrent het deel van die bevolking dat door de Royal Infirmary werd bestreken blijft interpretatie van Tabel 3 hachelijk.

Uit tabel 4 blijkt dat het merendeel van de polikliniekbevolking wat betreft de neurose-lijders voortkwam uit de arbeidersklasse. Van de

mannen was 69 % geschoold tot ongeschoold arbeider. De meeste vrou­welijke patiënten, van wie slechts één studeerde, waren huisvrouw (79 %). Van deze laatsten hadden I4 (3o o/0) naast hun werk in de huishouding ook nog een baan, voornamelijk als werkster.

Tabel 5 laat eveneens zien dat het grootste deel van de patiënten uit de onderste lagen van de bevolking moet zijn voortgekomen. Van de mannen kreeg 5 7 % niet meer opleiding dan de lagere school, voor de vrouwen bedroeg dit percentage 72 . Het verschil tussen mannen en vrouwen in dit opzicht is niet significant (x2 = 2. 5 , I vrijheidsgraad, p>o . Io) .

Uit tabel 6 is te zien dat 26 % van de patiënten ongehuwd was, terwijl uit tabel 3 volgt dat minder dan 23 % beneden de huwbare leeftijd was. Merkwaardig is echter dat 3 9 % van de mannen en slechts I 8 % van de vrouwen ongehuwd was. Dit verschil is significant (x2 = 5 . 5 o, I vrij­heidsgraad, p <o.o2). De betekenis van dit verschil wordt mogelijk nog vergroot door het feit dat in de j ongste leeftijdsgroep, die de minste huwbare patiënten zal tellen, aanzienlijk minder mannen voorkwamen dan vrouwen, zoals in tabel 3 is te zien. Een gevolgtrekking zou kunnen luiden, dat neurotische mannen minder kans maken te trouwen dan neurotische vrouwen. Toch moet ook dit gegeven met de grootste be­hoedzaamheid worden beschouwd, aangezien het zou kunnen samen­hangen met een onbekende variabele in de samenstelling van de bevolking waaruit de patiënten van de Royal Infirmary voortkomen.

Z IE KTEGEGEVENS B I J HET EERSTE B E Z O E K

A A N D E P O LI KLINIEK

Nadat de eerder beschreven diagnostische herwaardering van de ziekte­geschiedenissen had plaatsgevonden, zag de verdeling over de verschil­lende reactievormen er uit als in tabel 7 is aangegeven. De reactieve depressies waren het grootst in aantal, gevolgd door respectievelijk de hysterische en de gemengd neurotische reactievormen. Uit de tabel blijkt hoe zeldzaam, ook in dit materiaal, de dwangneurotische reacties waren, althans in een zuivere vorm.

Bij die patiënten van wie de ziektegeschiedenissen voldoende gegevens bevatten, werden de symptomen en andere eigenaardigheden van de ziekten op hun aan- of afwezigheid nagegaan. Tabel S geeft telkens voor elk verschijnsel het aantal patiënten bij wie de gegevens voldoende waren, met het percentage daarvan bij wie de verschijnselen inderdaad aanwezig bleken te zijn. Onder een patiënt met een gestoorde sociale aanpassing of

3 9

met een werkstoornis werd een ieder verstaan die een I , 2, 3 of 4 had gekregen volgens de bijbehorende schaal. Een gestoorde aanpassing in het huwelijk werd echter pas aangenomen bij een 2, 3 of 4 op de des­betreffende schaal. Het leek onmenselijk alleen diegenen in dit opzicht ongestoord te achten die volstrekt geen moeilijkheden hadden. In de eerste plaats is het duidelijk dat bij vrijwel alle patiënten de ziekte zich uitte in de tussenmenselijke relaties. Ongeveer driekwart van de patiënten ondervond tevens enige terugslag in het werk. Van de symptomen trad depressie veruit het frequentste op, namelijk in rond 70 % van de ge­vallen. Hoewel de diagnose psychosomatische reactie slechts bij 8 % van de patiënten kon worden gesteld, had toch rond 40 % van hen verschijn­selen van psychosomatische aard. In dit patiënten-materiaal kon dus dikwijls de psychosomatose niet duidelijk van de neurotische reacties worden onderscheiden. Opvallend is ook dat dwangverschijnselen vaker deel uitmaakten van het ziektebeeld dan het voorkomen van de diagnose dwangneurotische reactie zou doen vermoeden. Hetzelfde geldt ten aan­zien van de phobieën.

Wanneer er aanwijzingen waren dat de ziekte binnen het tijdsverloop van I week was ontstaan werd het begin acuut genoemd. In 3 7 % van de patiënten was dit het geval.

Bijzondere aandacht verdient het verschijnsel dat mannelijke patiënten veel vaker een eerder opgetreden psychiatrische aandoening meldden dan vrouwen. Het verschil in dit opzicht met vrouwelijke patiënten is signifi­cant (x2 = 4.04, I vrijheidsgraad, p <o.o 5 ) .

Een dergelijk verschil tussen de beide geslachten bestond ook ten aan­zien van moeilijkheden in het huwelijk. De vrouwelijke patiënten meld­den dit soort problemen significant vaker dan de mannelijke patiënten (x2 = 7.62, r vrijheidsgraad, p <o.oi) . Wat de overige aspecten van de ziekten betreft bestond er weinig verschil tussen de beide geslachten.

RESULTATEN VAN DE NASPEURINGEN

NAAR D E P ATIËNTEN

Tabel 9 geeft de resultaten weer van de naspeuringen naar de I oo patiën­ten. Over de 6 patiënten die niet zelf werden gezien, verstrekten naaste familieleden zo uitvoerige inlichtingen, dat aan de hand daarvan een groot deel van het protocol kon worden ingevuld. Hetzelfde gold de patiënten met wie slechts contact per brief werd verkregen. Ook bij hen was het mogelijk een indruk te krijgen omtrent de mate van herstel.

Van de 3 overledenen bleken 2 patiënten suïcide te hebben gepleegd.

In deze gevallen werd geoordeeld dat dit kon worden toegeschreven aan een slechte afloop van de ziekte. De derde patiënt die na talrijke tegen­slagen tenslotte op het punt stond te trouwen en die volgens haar om­geving heel gelukkig was, overleed tijdens een astma-aanval onder onopgehelderde omstandigheden. De inlichtingen waren in dit geval zo vaag dat het onmogelijk was een juiste indruk over de afloop van die ziekte te krijgen. Eén pat-iënt bleef onvindbaar, 2 patiënten weigerden een onderzoek en in 3 gevallen werd geen antwoord ontvangen van een mogelijk adres dat te ver weg was gelegen om voor een huisbezoek in aanmerking te komen. De ene weigering kwam van een tamelijk vereen­zaamde, ongehuwde vrouw, die 5 jaar tevoren voor buikklachten in de Royal Infirmary was opgenomen en die, omdat zij dezelfde avond over­stuur geraakte, door een psychiater in consult werd gezien. Psychiatrische behandeling werd toen voorgesteld, waarop patiënte het ziekenhuis ver­liet. De psychiater veronderstelde een hysterisch neurotische reactie. Patiënte reageerde op het verzoek om een catamnestisch gesprek met een brief vol verontwaardiging over de behandeling 5 jaar tevoren. Een uitvoeriger schriftelijk verzoek met uitleg mocht niet baten. Patiënte bleef weigeren. De huisarts meldde behalve wat onduidelijke lichamelijke klachten geen bijzonderheden. Toch was in dit geval de informatie niet voldoende voor het vormen van een gefundeerd oordeel. De tweede weigering betrof een 2 I-jarige jongeman die indertijd in verband met depressieve verschijnselen was gezien. Contact met zijn ouders leverde weinig gegevens op en een tweemaal met hen gemaakte afspraak werd door de patiënt niet nagekomen. Ook in dit geval was er niet genoeg informatie voor een gefundeerd oordeel. De naspeuringen leverden ten­slotte voldoende gegevens op voor een oordeel omtrent het beloop van de ziekte bij 9 3 patiënten.

B E V I N D I N GEN B I J D E C A T A M N E S E

In tabel I o i s het oordeel van de onderzoekers over de mate van herstel volgens de maatstaven van Miles, Barrabee en Finesinger (I 9 5 I) samen­gevat. De aantallen zijn tevens weergegeven in percentages van het totaal van 9 3 patiënten. De onderzoekers hadden van de sterk verbeterde patiën­ten, evenals uiteraard van de herstelde groep, de indruk dat zij geen medische hulp meer behoefden en dat zij zich zonder uitzondering goed in de maatschappij konden handhaven. De patiënten uit de categorie 'verbeterd' daarentegen leken nog vol problemen en klachten die hen, volgens algemene psychiatrische opvattingen, voor medische hulp in

4I

aanmerking deden komen. Het leek daarom logisch de herstelden en de sterk verbeterden samen te brengen in een groep van personen met een 'goed beloop' van hun ziekte (7 I %), terwijl de overige patiënten leken thuis te horen in een groep met een 'slecht beloop' ( 29 %).

Zoals eerder werd uiteengezet is het van groot belang te trachten iets te weten te komen omtrent de groep van de weigeraars omdat deze misschien een aantal uitzonderlijke gevallen bevat die de uitkomsten van het onderzoek sterk kunnen beïnvloeden. Het was mogelijk over dit soort patiënten toch een indruk te krijgen. Van de I 5 , in wezen weigeren­de patiënten die na 2 brieven nog niet reageerden, konden er uiteindelijk I 3 worden beoordeeld. Van hen stonden 9 na een huisbezoek een onder­zoek toe, terwijl over 4 anderen via informanten voldoende inlichtingen konden worden verkregen. Het beloop van de ziekte bleek voor Io (77 %) van hen 'goed' te zijn en voor 3 (23 °/o) 'slecht' . Daarmee verschilde deze groep wat betreft het beloop van de ziekte uiteraard niet significant van de rest van de patiënten. Bij mannen verliep de ziekte niet anders dan bij vrouwen, zoals in tabel I I is te zien.

Uit tabel I 2 blijkt dat geen duidelijk verband kon worden aangenomen tussen de leeftijd waarop de patiënt voor het eerst de polikliniek bezocht en het beloop van de aandoening 5 jaar nadien.

Hoe het beloop van de verschillende reactie-typen was, is te zien in tabel I 3 . Door de geringe aantallen patiënten in sommige van de catego­rieën was het slechts mogelijk voor de angstneurotische, de hysterische, de depressieve en de gemengd neurotische reacties na te gaan of enig verband aannemelijk was tussen reactie-vorm en beloop. Bij geen van deze 4 groepen bleek het verschil, telkens ten opzichte van alle andere reactie-typen tezamen een significantie-niveau van p <o.o 5 te halen. Voor een vergelijking van de reactie-typen onderling waren de aantallen te klein.

Van de 7 patiënten die 5 jaar tevoren met een psychosomatische reactie de polikliniek bezochten verliep bij 6 (86 %) de ziekte gunstig. Het aantal patiënten in deze categorie, waarvan het beloop zoveel beter lijkt te zijn dan van de andere categorieën, is te gering om de betekenis van dit verschil te kunnen nagaan. Op de betrekkelijkheid van de indeling in reactie-typen werd reeds gewezen. Daarom werd ook het verband tussen het beloop en de afzonderlijke symptomen, waarvan één patiënt er na­tuurlijk verscheidene kon hebben, bestudeerd. Tabel I4 laat al direct zien dat geen van de symptomen, zoals deze werden waargenomen bij het eerste bezoek aan de polikliniek, gekoppeld is aan een bepaald beloop van de ziekte 5 jaar later. Geen van de verschillen in beloop tussen de

groepen met en zonder één van de symptomen behaalt een significantie­niveau van p <o.o 5 .

Ook de andere eigenschappen van de ziekte, bij het eerste contact met de psychiater, werden onderzocht op een eventuele prognostische be­tekenis. In tabel I 5 is te zien dat alleen 'Psychiatrische aandoeningen in het verleden' en een 'duur minder dan 3 maanden' vóór het eerste contact met de psychiater er percentage-gewijs uitspringen en daarmee voor de prognose van belang lijken te zijn. De correlatie tussen het hebben van een psychiatrisch verleden en een slecht beloop van de ziekte blijkt echter net niet een significant niveau te halen (x2 = 3 . 72, I vrijheidsgraad, o. I o> p> o.o5 ) .

Tabel 8 toont evenwel dat vrouwen minder van dergelijke episoden in het verleden meldden dan mannen, welk verschil misschien een corre­latie tussen vroegere geestesziekte en een slecht beloop bij één van de ge­slachten te niet heeft gedaan, toen deze correlatie voor de beide geslachten tezamen werd berekend. Van de 2 5 vrouwen met een dergelijk verleden had 69 % een slecht beloop van de ziekte, terwijl dit slechts voor 2 8 % van de I4 vrouwen zonder zulk een verleden het geval was. Inderdaad blijkt dit samengaan van een psychiatrisch belast verleden met een slecht beloop voor vrouwen significant te zijn (x2 = 4· I 7, I vrijheidsgraad, p <o.o 5 ) .

Doordat de duur van de ziekte alvorens de hulp van een psychiater werd ingeroepen niet altijd even gemakkelijk was na te gaan bleek in de praktijk de vèrgaande specificatie van die tijdsduur niet uitvoerbaar. Een grovere indeling zoals in tabel I 6 is aangegeven was echter wel mogelijk. De correlatie tussen een duur van de ziekte korter dan 3 maanden en een goed beloop is significant (x2 = 5 ·43 , I vrijheidsgraad, p <o.o2) .

Aangezien het mogelijk i s dat chronisch lichamelijk lijden vergezeld gaat van bijvoorbeeld reactieve depressies en de duur van dit lijden het beloop van de depressie zou kunnen beïnvloeden werd ook dit aspect onderzocht. Tabel I 7 laat zien dat geen significante correlatie bestaat tussen chronisch lichamelijk lijden en een slecht beloop van de neurose.

Vervolgens werd nagegaan welke maatschappelijke veranderingen zich hadden afgespeeld in het leven van de patiënten gedurende de 5 jaren van de catamnese. De veranderingen in werkkring, huwelijk en huiselijk milieu zijn weergegeven in tabel I 8 . Zoals te verwachten was, gaan een slecht beloop en een daling van het niveau van de werkkring aan elkaar gepaard (x2 = 7. I 2, I vrijheidsgraad, p <o.oi) . Opmerkelijker is echter dat dit klaarblijkelijk niet steeds het geval hoeft te zijn. Zo bevond een staal-arbeider die op grote hoogte placht te werken, waarmee hij veel

43

geld verdiende, zich wel bij een lager betaalde en eenvoudiger baan met minder risico, ook toen hij van zijn angst-neurose was genezen. In tegenstelling hiermee correleerde een verbetering van de werkkring en een goed beloop van de ziekte niet op significante wijze (x2 = z . 84, I vrijheidsgraad, o. Io>p> o.o 5 ) · Het lijkt niet ongerijmd te veronder­stellen dat bij een gunstig beloop van een neurose de aanpassing aan een bestaande werkkring een grotere rol speelt dan een verandering ervan.

Hetzelfde zou misschien kunnen gelden ten aanzien van het huwelijk. Uit tabel I 8 blijkt immers dat een verandering in de burgerlijke staat niet in significant verband gebracht kan worden met het beloop van de neurose (x2 = I . I 5 , I vrijheidsgraad, o. 30 <p<o.zo ). Zo leidde een niet aanvaarden van de seksualiteit met frigiditeit bij een vrouwelijke patiënt tot een gemengd neurotische reactie. Hoewel scheiding hier misschien een oplossing had kunnen brengen, bleek dat de beide echtgenoten anders hadden verkozen. De vrouw had haar rol aanvaard met nog steeds een zekere mate van frigiditeit. Zij was intussen echter moeder geworden en haar echtgenoot had zich aangepast aan de minder grote seksuele belangstelling van zijn vrouw.

Een dergelijke wijze van redeneren kan worden gevolgd wat betreft veranderingen in het huiselijk milieu, al nadert hier de correlatie tussen een goed beloop en een dergelijke verandering een significant niveau zeer dicht (x2 = 3 · 5 6, I vrijheidsgraad, o. Io>p>o.o5) · Natuurlijk is het in dit geval ook mogelijk dat zij die 5 jaar later nog niet zijn hersteld misschien iets honkvaster zijn te noemen dan degenen die het nu goed maakten.

Zoals reeds eerder is opgemerkt werden niet alle patiënten direct weer naar de huisarts verwezen. Een aantal van hen kwam drie- of viermaal terug met tussenpozen van drie of vier weken voor controle van de medicatie of voor een ondersteunend gesprek. Slechts enkele patiënten kwamen regelmatiger terug, terwijl één patiënt ten tijde van het catam­nestisch onderzoek haar psychiater nu en dan nog bezocht. Bij de catam­nese bleek verder dat verscheidene patiënten opgenomen waren geweest in een psychiatrische inrichting, waarvan weer enkelen een elektroshock behandeling hadden ondergaan. Aangezien het moeilijk is in deze ge­vallen nog van een 'spontaan beloop' van de ziekte te spreken, werd nagegaan in hoeverre deze behandelingen correleerden met het beloop. Ook werd deze correlatie onderzocht voor opnamen in algemene zieken­huizen. Dit geschiedde mede omdat een aantal patiënten aangaf dat zij waren bevrijd van hun klachten in aansluiting aan een opname voor onderzoek of behandeling in een niet psychiatrisch ziekenhuis. Tabel I 9

44

geeft te zien dat geen van deze behandelingen op significante wijze corre­leerde met het beloop van de neurosen.

Bij de beoordeling van het effect van een therapie kan niet alleen wor­den afgegaan op het aantal patiënten dat tengevolge van deze therapie verbeterde of herstelde. Minstens even belangrijk als resultaat van een ingestelde behandeling is, vooral bij de niet dodelijk verlopende ziekte, een eventuele verkorting van de duur van het lijden. Wanneer de be­handeling even lang als of langer gaat duren dan het gemiddelde, min of meer spontane beloop dat de ziekte heeft, zal men zich over de noodzaak van de toepassing ervan om andere redenen, zoals het voorkomen van complicaties of het verzachten van de ernst van het lijden, dienen te bezinnen. Daarom leek het nuttig een indruk te krijgen omtrent de duur van de neurose bij de patiënten die sterk verbeterden of herstelden. Hieromtrent konden 5 8 patiënten mededelingen doen. Het behoeft nauwelijks betoog dat de in tabel zo gebruikte opsplitsing in maanden en jaren een grotere nauwkeurigheid suggereert dan met de werkelijkheid overeen komt. Vooral voor de sterk verbeterde patiënten ging het dik­wijls om een ruwe schatting van een vage en geleidelijke verandering van de gevoelens, die bovendien betrekkelijk lang geleden plaats vond.

De indruk is dat 8o % van de patiënten verbeterde binnen I jaar na het eerste bezoek aan de polikliniek. Na 2 jaar was dit percentage gestegen tot 89 o/o · Verder bleek dat van de zo patiënten die op zijn minst sterk verbeterden binnen 3 maanden, er 4 (zo %) meer dan eens de psychia­trische polikliniek hadden bezocht. Van de 3 2 patiënten die van 3 maan­den tot 2 j aar deden over hun verbetering kwamen er daarentegen zo (6z 0/o) meer dan eens terug op de polikliniek voor verdere behandeling. Herhaald bezoek aan de polikliniek correleerde dus in hoge mate met een duur van de neurose langer dan 3 maanden na het eerste bezoek (x2 =

7·3 I , I vrijheidsgraad, p <o.oi) . Een mogelijke veronderstelling is dat de psychiater tamelijk goed wist te differentiëren tussen patiënten met een zeer goede en met een minder goede prognose.

Tenslotte worden in tabel z i de diagnosen weergegeven die bij het catamnestisch onderzoek werden gesteld. Opmerkelijk is in de eerste plaats wel dat onder de bij de aanvang van het onderzoek vrij streng geselecteerde groep neurosen, na verloop van tijd toch nog dergelijke ziekten als schizofrenie en organische reacties in de vorm van een demen­tie blijken te schuilen. Hierbij moet echter in gedachten worden gehouden dat de diagnose neurose indertijd direct na het eerste onderzoek werd gesteld. Verder valt het op dat klaarblijkelijk een betrekkelijk lichte mate van oligofrenie, door het overheersen van de neurotische reactie niet

45

direct wordt herkend. Merkwaardiger is echter het grote aantal afwijkin­gen in de persoonlijkheidsstructuur dat bij de catamnese werd opgemerkt en dat voor het grootste deel schijnt voort te komen uit de hysterische en depressieve reactie-vormen. Op het probleem van de afwijkende per­soonlijkheid zal later worden teruggekomen (zie hoofdstuk VIII en IX).

O N D E R S C H E I D T U S S E N

D E C A T E G O R I E ËN V A N H E R S T E L

(uitgedrukt in symptoom- en aanpassing-scores)

Door de omschrijvingen van de mate van herstel, opgesteld door Miles c.s. (I 9 5 I), te gebruiken hadden de onderzoekers, bij de beoordeling van elke patiënt, steeds een min of meer duidelijke voorstelling van de categorie waarin ieder moest worden ondergebracht. Daarnaast speelde echter de nauwelijks te specificeren indruk die de onderzoekers, aan het eind van een gesprek, van een patiënt hadden gekregen eveneens een rol. Het was daarbij de vraag in hoeverre de differentiatie tussen ziek en gezond op consequente wijze werd uitgevoerd, des te meer omdat het onderscheid tussen wel en niet neurotisch vaak grote moeilijkheden op­leverde. Doordat de symptomen en de stoornissen in de aanpassing tijdens het catamnestisch gesprek volgens een 5 -delige schaal werden gewaardeerd, bestond echter de mogelijkheid o1n naderhand niet alleen de afzonderlijke patiënten, maar ook de categorieën van herstel met elkaar te vergelijken. Zo kon worden nagegaan of bijvoorbeeld de her­stelden en de sterk verbeterden in de ernst van hun symptomen of in de gestoordheid van hun aanpassing werkelijk verschilden of niet.

Vooral ten aanzien van de sterk verbeterden bestond er echter nog een ander probleem. Het was dikwijls moeilijk een diagnose voor hen te formuleren, waarbij bovendien bleek dat de eerder beschreven neuroti­sche reactievormen onvoldoende mogelijkheden boden. Uit tabel z I is reeds duidelijk geworden dat er een sterke verschuiving plaats vond in de diagnostiek van neurotische reactie naar gestoorde, of althans af­wijkende persoonlijkheid. In hoeverre een patiënt met een dergelijke persoonlijkheidsdiagnose inderdaad ziek is te noemen of juist in dat opzicht verschilt van iemand met een neurotische reactie zal eveneens worden onderzocht (zie blz.49).

De bovengenoemde problemen konden uiteraard alleen worden be­studeerd bij de 79 patiënten die in een persoonlijk onderhoud werden beoordeeld. Deze groep bevatte 3 0 mannen en 49 vrouwen, terwijl de indeling naar de leeftijd als volgt was :

Leeftijd Aantal patiënten I 5 -24 3 2 5 -34 23 3 5 -44 29 45-5 5 24

Totaal 79

De ontoereikendheid van de tot nu toe gebruike classificatie in neuroti­sche reactievormen blijkt wel uit de lijst van diagnosen die in de 5 categorieën van herstel voor de 79 patiënten werden geformuleerd en die een verdere specificatie zijn van de in tabel 2 I gebruikte diagnosen.

I. Hersteld: 24 a. opmerkelijke karaktertrekken b. geen bijzonderheden I 9

u . Sterk verbeterd: 3 I a. lichte neurotische reactie I 6 b. geen symptoom-diagnose mogelijk wel opmerke-

lijke persoonlijkheidsstructuur I 5

nr. Verbeterd: I 3 a. neurotische reactie 6 b. neurotische reactie op basis van zwakbegaafdheid 2 c. karakterneurose 4 d. alcoholverslaving I

rv. Niet verbeterd: IO a. neurotische reactie 4 b. prepsychotisch zwakbegaafd I è. psychopathie 4 d. schizophrenie I

v. Erger geworden : posttraumatische cerebrale atrophie I

I

79

Teneinde de vergelijking van de categorieën mogelijk te maken werd allereerst voor iedere patiënt het volgende bepaald : I . het totaal aantal symptomen 2. de som van de scores van al zijn symptomen

47

3 . de som van de scores op de schalen voor de sociale aanpassing en de werk -stoornis.

Vervolgens werd voor de gehele groep van patiënten de mediane waarde voor elk van deze drie aspecten van de ziekte opgezocht. Daarna werd nagegaan hoeveel patiënten in elke categorie onder deze mediane waarde bleven of er mee gelijk waren en hoeveel er boven kwamen. Tenslotte werd met de x2-test berekend in hoeverre de categorieën verschilden in de aantallen patiënten ter weerszijde van de gemeenschappelijke mediane waarde. V oor het nagaan van de significanties werd bij de kleine aantallen gebruik getnaakt van de test van Fisher. De enige patiënt in categorie V \verd in categorie IV ondergebracht.

Figuur I geeft het resultaat van deze berekeningen weer. Het blijkt dat de mate waarin iemand ziek of gezond werd geoordeeld correleerde met het aantal symptomen (x2 = 34. I 5 , 3 vrijheidsgraden, p <o.oo i), de ernst van de symptomen uitgedrukt in de gezamelijke score (x2 = 40. 5 3 , 3 vrijheidsgraden, p <o.ooi) en de ernst van de aanpassingsstoornis (x2 =

3 2 .6o, 3 vrijheidsgraden, p <o.oo i) . Deze correlatie over de gehele linie zegt echter nog weinig over de wezenlijke verschillen tussen respectieve­lijk de categorie I en II, II en UI en III en IV. Vooral belangrijk is het verschil tussen de categorieën I en II omdat deze uiteindelijk werden samengevoegd tot één groep patiënten waarvoor de onderzoekers oor­deelden dat zij een goed beloop hadden van hun neurose. Tabel 22 laat zien dat deze twee categorieën op significante wijze verschilden in het aantal aanwezig geachte symptomen (x2 = I 6 . 89, I vrijheidsgraad, p <o.ooi ), in de ernst van die symptomen tezamen (x2 = I 8 .43 , I vrij­heidsgraad, p <o.oo i) en in de ernst van de aanpassingsstoornis (x2 =

I 5 . 5 6, I vrijheidsgraad, p <o.oo i) . De categorieën II en III daarentegen verschilden alleen significant in

de ernst van de symptomen en van de aanpassingsstoornis. In de cate­gorie II scoorde 68 o/0 van de patiënten 5 of minder voor de ernst van de symptomen, terwijl dit in categorie III voor 2 3 % van de patiënten gold (x2 = 5 .67, I vrijheidsgraad, p <o.o2) . In categorie II scoorde 84 % van de patiënten I of minder voor de aanpassing en in categorie III deed 46 %> van de patiënten dit (x2 = 4.8o, I vrijheidsgraad, p <o.o 5 ). Merk­waardigerwijze schijnt volgens deze maatstaven de categorie II meer bij de categorie III te behoren dan bij categorie I. Op deze tegenstrijdigheid in het samenvattend oordeel van de arts en zijn evaluatie van symptomen en aanpassing zal in de bespreking van de bevindingen worden terug­gekomen (zie blz. 8o) .

·De categorieën III en IV verschilden slechts in de ernst van de aan­passingsstoornis op significante wijze. In categorie III scoorde 77 % van de patiënten 2 of minder voor de ernst van de aanpassingsstoornis en in categorie IV 27 % (x2 = 4.08, I vrijheidsgraad, p <o.o 5 ) .

De in de aanvang gestelde vraag of de differentiatie tussen ziek en gezond op consequente wijze werd uitgevoerd kan dus naar aanleiding van deze bevindingen op de volgende wijze worden beantwoord : I . Tussen de categorieën van herstel, uitgezonderd de vijfde die niet

werd onderzocht, bestaan significante verschillen in één of meer van de aspecten die tijdens het catamnestisch gesprek konden worden geëvalueerd.

2. Deze verschillen zijn het meest uitgesproken tussen de relatief gezonde (I en II) en het minst tussen de ziekste categorieën (III en IV) .

3 . De stoornis in de aanpassing treedt daarbij het meest op de voorgrond.

Het tweede probleem, de verschuiving in de diagnostiek van neurotische reactie en symptoom naar de persoonlijkheidsstructuur, vond vooral plaats in de categorie van de 'sterk verbeterde' patiënten. Men kan zich afvragen of degenen bij wie geen neurotische reactie kon worden vast­gesteld wel thuis hoorden in deze categorie. Misschien waren hun per­soonlijkheidsstructuren weliswaar opvallend, maar neigde de onderzoe­ker er ten onrechte toe hen hierom te ziek te oordelen. In het nu volgende zal daarom worden nagegaan in hoeverre de I 6 patiënten met een lichte neurotische reactie in aantal symptomen, in de ernst van de symptomen en in de aanpassing verschilden van de I 5 overige patiënten bij wie geen symptoom-diagnose kon worden vastgesteld, maar wel een opvallende persoonlijkheidsstructuur.

Tabel 2 3 laat echter zien dat de twee groepen patiënten niet op signifi­cante wijze verschilden in deze drie aspecten, zodat moet worden aan­genomen dat de onderzoekers hen toch wel als even ziek of gezond zagen. Mogelijk ligt aan deze verschuiving in de diagnostiek ten grondslag dat het de neurotische reactie is die een patiënt naar de psychiater doet komen, terwijl de opvallende trekken in de persoonlijkheidsstructuur, hoewel aanwezig, op de achtergrond blijven bij de diagnostiek. Vooral bij ver­betering hiervan gaan andere factoren als opvallende trekken in de persoonlijkheidsstructuur, zwakbegaafdheid en zelfs psychopathie het beeld dat de patiënt biedt overheersen.

49

M A T E VAN O V E R E E N S T E M M I N G

T U S S EN A R T S E N P A T I ËNT

Zoals in het hoofdstuk over de gang van zaken bij het onderzoek reeds is beschreven, werd aan het begin van het catamnestisch gesprek aan iedere patiënt gevraagd in welke mate hij zich zelf van de aandoening die hem 5 jaar eerder de psychiatrische polikliniek had doen opzoeken, her­steld achtte. Dit oordeel van de patiënten kon worden vergeleken met het eind-oordeel van de arts omdat ten gebruike van arts en patiënt zoveel mogelijk dezelfde categorieën van herstel waren aangehouden. Tabel 24 geeft de resultaten weer van deze vergelijking, die alleen 78 tijdens een onderhoud onderzochte patiënten betreft. Eén van de 79 persoonlijk onderzochte patiënten, ondergebracht in categorie V en lijdende aan een posttraumatische cerebrale atrophie, was niet in staat een oordeel over zichzelf te geven. Teneinde te kunnen berekenen in hoeverre de beide oordelen op significante wijze correleerden werden de categorieën III en IV samengevoegd. Bij deze laatste handelwijze ging uiteraard een deel van de gegevens verloren.

Het oordeel van de arts bleek op significante wijze te correleren met dat van de patiënt (x2 = 47.02, 4 vrijheidsgraden, p <o.ooi) . De over­eenstemming is echter, zoals aan de in tabel 24 gegeven percentages is te zien, in categorie III aanzienlijk lager dan in de andere categorieën. Hoewel de patiënten zich vaker gezonder oordeelden dan de arts dit deed, viel diens oordeel in deze categorie toch ook een aantal malen beter uit dan dat van de patiënt. Een mogelijke verklaring is gelegen in het feit dat de arts voor de eerste drie categorieën een definitie ter be­schikking stond, terwijl de patiënt het slechts met de termen 'hersteld', 'sterk verbeterd' en 'matig verbeterd' moest doen. Voor elk van de categorieën had iedere patiënt dus zijn eigen maatstaven, die natuurlijk van patiënt tot patiënt konden verschillen. Tabel 24 laat tevens zien dat ook over het geheel genomen de arts er niet toe neigde de patiënten alleen maar zieker te oordelen dan zij zichzelf achtten. In I 2 gevallen vond hij de patiënten gezonder dan met hun eigen oordeel overeenkwam, en in I 6 gevallen zieker.

Vooral van belang is de mate van overeenstemming die bestond in de categorie II (sterk verbeterd) . Het zou immers zo kunnen zijn dat de patiënten voor wie de onderzoekers geen duidelijke diagnose in de vorm van een neurotische reactie konden formuleren bij uitstek degenen waren die zich beter achtten dan met het oordeel van de arts overeen kwam. Tabel 2 5 laat echter zien dat eerder het omgekeerde het geval was, hoewel

5 0

het verschil tussen de patiënten zonder een duidelijke diagnose en de­genen met een neurotische reactie niet een significant niveau haalt. Evenals in het vorige hoofdstuk blijkt dus dat de patiënten zonder duide­lijke diagnose ook volgens hun eigen oordeel wel in deze categorie thuis hoorden en dat er een onderscheid tussen de categorieën I en II moest worden aangenomen.

M A T E VAN O V E R E E N S T E M M I N G

M E T D E C O R N E L L M E D I C A L I N D E X

De overeenstemming tussen respectievelijk de onderzoeker en de c.M.r.,

en de patiënt en de c.M.r. zal worden nagegaan voor de 5 9 patiënten die de vragenlijst ingevuld terugstuurden en die bovendien in een persoonlijk onderhoud werden beoordeeld.

Aangezien de criteria van Brown c.s . (I 962), 3 0 of meer ja-antwoorden over de gehele lijst of IO of meer ja-antwoorden over de secties M tot en met R, betrekking hebben op het onderscheid tussen neurotisch en in het geheel niet neurotisch, zal in het nu volgende de differentiatie worden bestudeerd tussen de categorie I aan de ene en de categorieën II, III en IV aan de andere kant.

Allereerst is het echter van belang te weten in hoeverre de 5 9 patiënten een positieve of een negatieve selectie vormden ten opzichte van de patiënten die niet antwoordden. Van beide groepen behoorde 3 o 0/o tot de categorie I, zodat er in dit opzicht niet van een selectie kan worden gesproken.

Tabel 26 geeft de overeenstemming weer die bestond tussen de onder­zoeker en de c.M.r. De differentiatie door de onderzoeker correleerde op significante wijze met die volgens de c.M.r. (x2 = 8 . 34, I vrijheidsgraad, p <o.oi) . Het oordeel dat de patiënt over zichzelf velde bleek eveneens op significante wijze te correleren met de differentiatie volgens de c.M.r. ,

zoals in tabel 27 i s te zien (x2 = I O.o2, I vrijheidsgraad, p <o.oi) . Deze correlatie schijnt zelfs nog iets meer uitgesproken te zijn.

Het blijkt dus mogelijk met de c .M .r .-vragenlijst gezonden en neurotici van elkaar te scheiden, waarbij echter rekening moet worden gehouden met het feit dat in 3 o % van de gevallen de differentiatie door de c.M.I.

niet met het oordeel van de arts overeen stemt. Uit tabel 28 blijkt dat het gebrek aan overeenstemming het grootst is bij de minst zieke en de ge­zonde personen. Dat zijn juist de patiënten die bij de beoordeling de onderzoekers de meeste moeilijkheden gaven. Toch bleek opnieuw dat het onvermogen van de onderzoekers om in categorie II bij een aantal

5 1

patiënten tot de formulering van een diagnose te komen niet betekende dat deze groep niet in de tweede categorie thuis hoorde. Tabel 29 laat zien dat het percentage patiënten uit deze groep, waarover overeenstem­ming bestond tussen arts en c.M.r. , nauwelijks kleiner was dan voor de patiënten met een diagnostiseerbare neurotische reactie.

VIII. B E S PREKING VAN D E WERKWIJ Z E

D e meeste onderzoekingen naar het beloop van een geestesziekte werden 'retrospectief' verricht. Hiermee wordt bedoeld dat men gebruik maakte van waarnemingen uit het verleden. Deze waarnemingen werden ver­volgens gekoppeld aan bevindingen van het moment waarop het onder­zoek begon. Een dergelijke methode verloopt uiteraard geheel anders dan de wijze waarop een zogenaamd prospectief onderzoek wordt uit­gevoerd. Het laatste begint met het doen van waarnemingen die na verloop van tijd worden gecorreleerd met nieuwe en soms meerdere malen herhaalde waarnemingen.

De tweede methode zal de kritische onderzoeker het meest bevredigen. Later zal hierop worden teruggekomen (zie blz. 5 9) . De eerste echter betekent in het algemeen een aanzienlijke tijdsbesparing, omdat men niet de voor de catamnese benodigde periode behoeft af te wachten. Daarbij komt nog dat het zelden gelukt dezelfde onderzoekers voor de 5 tot r o jaren die een catamnese vaak zal betreffen ter beschikking te houden.

K.reitman (I 96 3) geeft een drietal voorbeelden van onderwerpen voor studie, waarbij het zelfs onvermijdelijk is dat men gebruik maakt van de retrospectieve methode. Wanneer men bijvoorbeeld de historische aspec­ten van een ziekte zoals de veranderingen in de inhoud van een bepaalde waan in de loop der tij den wil nagaan, is men wel gedwongen terug te grijpen naar oude ziektegeschiedenissen. Ook zeldzame aandoeningen kunnen pas met vrucht worden onderzocht, wanneer men door gevallen uit vele voorafgaande jaren bijeen te zoeken, een groep van voldoende omvang heeft verkregen. Het beloop ten slotte, van chronische of fre­quent recidiverende ziekten wordt men slechts gewaar, wanneer men tientallen jaren de tijd heeft gehad dezelfde groep patiënten te vervolgen. In de praktijk zal slechts zelden iemand hiervoor het geduld of de ge­legenheid hebben. Ook in dit laatste geval is het vrijwel onvermijdelijk, dat gebruik wordt gemaakt van ver in het verleden geconstateerde en beschreven ziektegevallen.

Aan de retrospectieve methode kleven echter bezwaren waarvan men zich terdege bewust dient te zijn. Zo is men allerminst vrij in de keuze

5 3

van zijn patiënten en kan men zeker niet zeggen dat de in een archief gevonden gevallen representatief zijn voor de neurosen in het algemeen. Allerlei onbekende factoren daarentegen, kunnen een selectie tot gevolg hebben gehad van de in een kliniek of polikliniek onderzochte patiënten. Dikwijls zal deze selectie niet meer zijn te reconstrueren. Het patiënten­materiaal uit dit onderzoek bijvoorbeeld kwam voor het merendeel voort uit de laagste sociale klassen.

Er bestaat echter niet alleen een selectie van het soort patiënten dat een polikliniek of kliniek bezoekt, maar ook van het soort gevallen dat in het archief wordt opgenomen. Zo is het mogelijk, dat bepaalde acute ziektegevallen direct met een begeleidend briefje naar een inrichting worden doorgezonden zonder dat er een ziektegeschiedenis wordt ge­schreven. Ook kan het gebeuren, dat acute patiënten die buiten de gebruikelijke tijden van de polikliniek om, met een eenvoudige en mis­schien direct effectieve maatregel worden behandeld, later nooit meer terugkomen en zodoende eveneens buiten het archief blijven. Dit soort omstandigheden kan er de oorzaak van zijn, dat de uit het archief gelichte gevallen niet eens representatief zijn voor het soort patiënten dat de instelling placht te bezoeken.

Ook de arts die de patiënt indertijd onderzocht kan willens en wetens een vertekening van het materiaal hebben veroorzaakt. Wanneer men bij een onderzoek bijvoorbeeld uitgaat van de aan de huisarts en andere instanties geschreven brieven, kan het zijn dat men slechts bepaalde as­pecten van het ziektebeeld te zien krijgt. De arts van de polikliniek zal de patiënt niet alleen hebben willen beschrijven, maar hij zal ook een zeer bepaalde bedoeling met zijn brief hebben gehad. Om een opname te bewerkstelligen kan hij de nadruk hebben gelegd op sommige aspecten van de ziekte, terwijl andere voor dat doel minder relevante details onvermeld bleven.

Bovengenoemde punten, waaraan men vele andere zou kunnen toe­voegen (zie I<reitman I 96 3 )*, hebben tot gevolg dat men zich in het aantal te onderzoeken aspecten van een ziekte zal hebben te beperken. Dergelijke kwesties, als de praemorbide persoonlijkheid, traumatiserende omstan­digheden in de jeugd en gebeurtenissen die de onmiddellijke aanleiding

* Zo noemt Kreitman het probleem van de in het archief ontbrekende patiënten. Bijvoorbeeld ziektegeschiedenissen die om een bepaalde reden werden uitgeleend en die niet meer werden geretourneerd. Of door selectie naar de ernst van de ziektegevallen omdat bepaalde patiënten met dezelfde ziekte in lichtere vorm nooit naar een huisarts gingen, of deze wel bezochten,

maar door hem met succes werden behandeld en niet naar de kliniek of polikliniek werden verwezen.

5 4

vormden tot de ziekte en die zo'n belangrijke rol spelen in het onderzoek van de neurosen, konden om deze redenen niet worden onderzocht. Deze punten hadden natuurlijk bij het catamnestisch gesprek aan de orde kunnen komen. De patiënten zouden dan echter min of meer gedwongen zijn terug te gaan in een vaag en ver verleden, waaruit de verschillende gebeurtenissen nu misschien in een heel ander licht zouden worden gezien dan toen de ziekte uitbrak. In dat geval zou men in plaats van feiten gevoelens blijken te bestuderen.

In de nu volgende bladzijden zal de wijze waarop het onderzoek werd verricht wat uitvoeriger worden besproken, mede naar aanleiding van deze opmerkingen over de tekortkomingen van een retrospectief onder­zoek.

S E L E C T I E V A N DE P A T I Ë N T E N

Een van de eerste bijzonderheden, die bij epidemiologische onderzoe­kingen van de geestesziekten aan het licht kwamen, was het besef dat de criteria voor een diagnose in het algemeen vaag zijn en dat het zeer moei­lijk is om, juist op dit gebied, psychiaters tot overeenstemming te brengen. Vooral de w.H.o. besteedde in enkele publikaties aandacht aan dit onder­werp. Lin en Standley (I 96z) voerden drie belangrijke oorzaken aan voor de hedendaagse verwarring op het gebied van de indeling van de geestes­ziekten. In de eerste plaats plegen de opvattingen omtrent het begrip geestesziekte sterk uiteen te lopen, al naar gelang men uitgaat van primair medische, psychologische of sociale gezichtspunten. Dan is er de ver­scheidenheid van etiologische theorieën en tenslotte de armoede aan objectieve maatstaven voor de abnormaliteit van psychische verschljn­selen.

De meeste classificatie-systemen blijken slecht gedefinieerd te zijn. Szasz (geciteerd door Lin I 96z) merkte hierover op : "Het is alsof wij in het periodieke systeem van de elementen, kool, staal en petroleum terug zouden vinden tussen helium, zwavel en koolstof". Hierbij komt nog de geneigdheid van de psychiater om een diagnostische formulering geheel aan het individuele ziektegeval aan te passen. Hij is daarbij sterk gekant tegen ieder schema dat hem zou dwingen tot generaliseren. De Expert Committee on Mental Health (I 96o) veroordeelde een dergelijke instel­ling, aangezien een classificatie-systeem gewoonlijk slechts wordt ge­bruikt als een middel tot communicatie. Het is veelal voorlopig en is gebaseerd op definities die men voor een bepaald, te verwerkelijken doel heeft opgesteld.

5 5

Foulds ( I9 5 5 ) wij st op de tegenstelling die in dit opzicht bestaat tussen de praktisch werkende, klinische psychiater en de onderzoeker. Volgens N oyes ( I 9 5 3) moet de klinicus veel meer geïnteresseerd zijn in processen. Het is voor hem veel belangrijker een zieke te begrijpen in het licht van zijn levenservaring dan in staat te zijn symptomatologie onder te brengen in een classificatie-systeem. Bij het onderwij s en het onderzoek daaren­tegen moet de psychiater vergelijkingen kunnen trekken, waaruit als vanzelf toch weer pogingen tot classificatie voortvloeien.

Wat betreft de neurosen vormt deze tegenstelling, zoals bij de selectie van de patiënten duidelijk is gebleken, een welhaast onoverkomelijk obstakel. De moderne omschrijvingen van deze groep ziekten, die in de leerboeken (Rümke I 9 54, Kraus I 9 5 7) zijn te vinden, zijn voor een epidemiologisch onderzoek onbruikbaar. Zij zijn immers niet gebaseerd op die manifestaties van de ziekte die direct waarneembaar zijn, namelijk de symptomen. De diagnose neurose als "een ontwikkelingsstoornis van de organisatie der libido en een ontwikkelingsstoornis van het ik met een fixatie in één der ontwikkelingsstadia" (Rümke I 9 54) of als "een strijd van de driftmatige strevingen tegen de realiteit of tegen elkaar" (Kuiper in Kraus I 9 5 7) is waarschijnlijk pas te stellen na een langdurig en intensief contact met de patiënt. Bovendien kan een dergelijke diagnose slechts geformuleerd worden vanuit een bepaalde etiologische theorie.

De indirecte wijze waarop in dit onderzoek patiënten werden geselec­teerd is minder verwonderlijk wanneer wordt uitgegaan van de negatieve definities die naast de boven aangehaalde eveneens in de leerboeken aan de orde komen. Binder (I 947) laat zien hoe bij de hier gebruikte selectie in feite de historische ontwikkeling werd gevolgd van het in I 776 door Cullen ingevoerde begrip neurose. Van de rijk geschakeerde verzameling stoornissen zonder organische achtergrond of andere specifieke oorzaak, konden er steeds meer nader worden gedefinieerd. Zij werden in dat geval als typisch niet-neurotisch afgesplitst. Als voorbeeld noemt Binder de endogene psychosen. Gedurende deze ontwikkeling was het van de neurosen veelal duidelijker wat zij niet dan wat zij wel waren. Dit proces is wat betreft de functionele stoornissen volgens Rümke ( I9 54) nog niet afgelopen.

C L A S S I F I C A T I E

Het lag voor de hand voor de classificatie van de patiënten de 'International Classification of Diseases' te gebruiken, die in I 948 door de W orld Health Organization werd geïntroduceerd. De toepassing van dit classifi-

catie-systeem in de praktijk laat echter veel te wensen over. Onder andere omdat de verschillende categorieën in feite niets anders zijn dan een op­somming van in het verleden gebruikte benamingen van grotendeels verlaten ziekte-eenheden. In tegenstelling tot wat De Groot (I 9 5 8) be­weerde, valt het systeem juist op door een gebrek aan definities, waardoor de weg naar allerlei dubbelzinnigheden openstaat.

Stengel (I 9 6o) wees in een overzicht van de classificatie-systemen, samengesteld voor de w.H.o. Expert Camruittee on Mental Health, op de bezwaren die aan de r.c.n. kleven. Zo was gebleken dat de categorieën 3 I 5 tot en met 3 I 7 (neurosen met somatische symptomen) zelden werden gebruikt. Stengel veronderstelde dat de meeste patiënten, die eigenlijk in de rubrieken 3 I 5 tot en met 3 I 7 thuis horen, in de praktijk worden ondergebracht bij de hysterische of de angstneurotische reactievormen.

De ervaringen opgedaan bij dit onderzoek steunen deze veronderstel­ling volledig. Braken of aerophagie (3 I6 . z) bijvoorbeeld laten zich veelal beter rangschikken in de categorie hysterische reacties, terwijl verschijn­selen van het colon (3 I 6. I) thuis lijken te horen in een in de r.c.n. totaal ontbrekende categorie psychosomatische reactievormen.

Hili (I 962) geeft een mogelijke oorzaak aan voor de vele teleurstellin­gen bij het toepassen van de meeste classificatie-systemen. Zij ontstonden namelijk voor het merendeel ongeveer 5 o jaar geleden en kwamen voort uit het werk met patiënten die waren opgeborgen in grote, gesloten inrichtingen, onder omstandigheden die thans nauwelijks meer gelden.

De ontwikkelingen van de laatste tientallen jaren betekenden aan de ene kant een verrijking van de mogelijkheden op het gebied van de in­deling van de geestesziekten. Aan de andere kant vormden zij juist de aanleiding tot nog grotere verwarring. Volgens Szasz (I 9 5 9) vloeit de huidige stand van zaken voort uit het feit dat de psychiatrie zowel uit een basis-wetenschap als uit een klinische techniek bestaat. Alleen de laatste oriënteert zich op ziekten, diagnose en behandeling. De eerste daarentegen, richt zich zoals alle wetenschappen op een in wezen niet­oordelend begrijpen van de verschijnselen welke worden bestudeerd. Daarbij wordt dan een ordening van die verschijnselen nagestreefd, welke niets heeft uit te staan met behandeling ervan, maar met een in weten­schappelijk opzicht beheersen van de materie. De verwarring, aldus Szasz, ontstond doordat ordeningsprincipes uit de basis-wetenschap wer­den geïntroduceerd in het klinisch georiënteerde classificatie-systeem. Volgens hem zal pas dan klaarheid ontstaan wanneer overeenstemming is bereikt ten aanzien van de volgende vragen :

5 7

I . Waarmee zal de psychiatrie zich gaan bezighouden, met de hersenen, de geest of met het gedrag?

2. Welke wetenschappelijke methoden en technieken zullen karakteris­tiek zijn voor deze tak van wetenschap, de physica of de psychologie, physicochemische technieken of psychotherapie?

3 · Wat zal de aard zijn van de verschijnselen die men tracht te classifi­ceren, de physische of de chemische veranderingen in de hersenen, het gedrag in de maatschappij of het gedrag ten opzichte van speciale individuen?

In dit onderzoek werd bij de indeling uitgegaan van een in theorie ge­makkelijk te hanteren criterium, namelijk het meest op de voorgrond tredende symptoom. In de praktijk echter boekt men daarbij niet geringe tegenslagen, voortkomend uit het feit dat veel ziektebeelden poly-symp­tomatisch zijn. Ordening in duidelijk te onderscheiden groepen wordt dan betrekkelijk arbitrair. Cobb (I 9 5 3 ) bemerkte bij zijn onderzoekingen, dat hij het steeds moeilijker vond te beslissen over het type van de neurotische reactie die hij vervolgde. In de loop der tijden ging hij steeds meer de term 'gemengd neurotisch' gebruiken.

Bovendien kan ook de psychotherapeutisch georiënteerde arts nog bezwaar maken tegen een indeling naar het meest opvallende symptoom. De ervaring leert immers dat dit meest opmerkelijke symptoom niet steeds het moeilijkst te beïnvloeden is en dat het verdwijnen ervan geens­zins steeds herstel van de patiënt behoeft te betekenen (Dührssen r 9 5 3) .

De hier gebruikte lij st van reactie-typen moet worden beschouwd als een mengsel van de r.c.D. en de A.P.A.-classificatie, aangepast aan het patiënten-materiaal en de onderzoekers. De hanteerbaarheid van een bepaald systeem is in sterke mate afhankelijk van de gebondenheid van de onderzoeker aan het bepaalde referentie-systeem waarmee hij is op­gevoed. Het heeft onder de huidige omstandigheden weinig zin catego­rieën in een systeem op te nemen die door deze gebondenheid niet of nauwelijks aan de orde zouden komen. Dit zou het geval zijn geweest bij het gebruik van alleen de I.C.D.

Het behoeft geen betoog dat de gehele herwaardering van ziekte­gegevens, ondanks de tussen de 2 onderzoekers bereikte overeenstem­ming, slechts van beperkte betekenis is. De beoordeling geschiedde niet aan de patiënt, maar aan de meestal niet overvloedige gegevens ver­zameld door een ander. Daarbij is het voorstelbaar dat de persoonlijke voorkeur van de psychiater die de patiënt indertijd zag, voor een bepaalde diagnose, een vertekening heeft gegeven.

O N D E R Z O E K V A N

D E Z I E KT E GE S C H I E D E N I S S E N

Terwijl een ziektegeschiedenis gewoonlijk wel voldoende informatie zal bevatten omtrent zulke administratieve gegevens als de leeftijd, het ge­slacht en het adres, is de volledigheid in klinisch opzicht dikwijls minder groot. Bij de beoordeling stuit men op een aantal problemen, waarvoor Kreitman (r 963) de volgende factoren verantwoordelijk acht : de 'errors of omission', de 'errors of commission' en de steeds wisselende criteria voor de classificatie van de ziektebeelden.

Wanneer men bijvoorbeeld op zoek is naar een bepaalde praemorbide karaktertrek bij neurotische patiënten, dan zal men de aan- of afwezigheid daarvan slechts in een klein gedeelte van de ziektegeschiedenissen ver­meld vinden. Volgens K�reitman kan dit betekenen dat de onderzoeker er indertijd niet over heeft nagedacht ; of dat de karaktertrek er wel was, maar dat hij het om wat voor reden dan ook niet heeft vermeld; of dat de karaktertrek inderdaad niet aanwezig was. In een retrospectief onder­zoek is het vaak onmogelijk om uit te maken welke van deze drie mogelijkheden de juiste is. Men kan deze moeilijkheid maar op twee manieren omzeilen. In de eerste plaats kan men alle twijfelachtige ge­vallen, die het gevolg zijn van de 'error of omission', optellen bij de gevallen die pleiten tegen de hypothese die men tracht te bewijzen. In de tweede plaats kan men de dubieuze gevallen laten afvallen.

Met de 'errors of commission' doelt Kreitman op de situatie waarin slechts dan aandacht wordt besteed aan een bepaalde eigenaardigheid van een ziekte, wanneer deze laatste behoort tot een bijzondere categorie. Het feit bijvoorbeeld, dat de genuïne epilepsie een erfelijke ziekte is zou men ten onrechte denken te bevestigen wanneer men een groep epileptici en een groep niet epileptische psychiatrische patiënten retrospectief onderzoekt. In de ziektegeschiedenis van de epileptici zal men onge­twijfeld vaker vermeld vinden dat de epilepsie bij familieleden voorkomt, dan in de ziektegeschiedenissen van de niet-epileptische patiënten. Dit verschil is echter niet zonder meer een steun voor de veronderstelling dat epilepsie een erfelijke aandoening is, maar kan evengoed betekenen dat de arts die indertijd de anamnese opnam, geen belangstelling had voor epileptische familieleden van niet epileptische psychiatrische patiënten en er dus niet naar informeerde.

Het probleem van de criteria voor de classificatie van de ziektebeelden is elders (zie blz. 5 6) reeds uitvoerig besproken. Hier kan nog eens worden opgemerkt, dat een retrospectieve herwaardering van de indertijd

5 9

gestelde diagnosen misschien wel een verbetering betekent, maar geens­zins de oplossing biedt. Kreitman merkt hierover op, dat de arts die de patiënt zag nu eenmaal in een veel betere positie verkeerde voor het stellen van een diagnose, dan de onderzoeker, die dit tracht te doen aan de hand van gegevens uit de ziektegeschiedenis . De laatste ziet immers nog steeds de patiënt door de ogen van de eerste.

Eerder werd reeds opgemerkt dat dergelijke gegevens als de praemor­bide karakterstructuur en eventuele traumatiserende gebeurtenissen in het verleden van de patiënt niet zouden worden onderzocht. Hoewel Murphy, Robins, K.uhn en Christensen (I 96z) lieten zien dat belastende ervaringen frequenter voorkwamen bij psychiatrisch gestoorde dan bij gezonde kraamvrouwen, gaven zij tevens aan, dat het onmogelijk was om uit te maken of zij oorzaak dan wel gevolg van de ziekte waren. Bovendien wezen zij er nog op, dat het bijzonder moeilijk is om na te gaan of bepaalde gebeurtenissen door psychiatrische patiënten in sterke mate en door gezonde personen veel minder hevig worden ervaren, zodat de laatsten, indien zij ooit zouden worden onderzocht, er nauwelijks toe zouden komen om ze te vermelden. Naast het feit dat de in dit onderzoek gebruikte poliklinische ziektegeschiedenissen van geringe omvang en lacunair waren, vormden bovengenoemde bezwaren een reden te meer om het onderzoek naar deze aspecten van de neurosen achterwege te laten.

Dit soort bezwaren geldt overigens evenzeer de wel onderzochte as­pecten van de ziekten, zoals de snelheid van ontstaan en de duur tot aan het eerste bezoek aan de polikliniek. De aanvankelijk nagestreefde verre­gaande specificering van de snelheid van ontstaan en van de duur van de ziekten bleek in de praktijk niet te hanteren. De onderzoekers waren daarbij van mening dat het ongeoorloofd zou zijn om te trachten tijdens het catamnestisch gesprek een aanvulling op deze gegevens te verkrijgen. De manier van vragen naar deze ver in het verleden liggende gebeurte­nissen zou waarschijnlijk te suggestief en te weinig betrouwbaar zijn uitgevallen.

Men kan in het algemeen wel stellen dat de antwoorden, ook bij het eerste onderzoek aan de polikliniek, niet alleen varieerden per patiënt, maar ook met de manier van vragen door de arts. Hoe vasthoudender deze Îlnmers is, des te nauwkeuriger zal de patiënt bij zichzelf gaan zoeken naar geringe en verder terugliggende tekenen van zijn ziekte. Wanneer men dit voor ogen houdt is het misschien minder verwonderlijk, dat Zubin (I 96 I) bij zijn onderzoek van de literatuur over de prognostische kenmerken van de schizofrenie tot zulke verwarrende conclusies kwam. In een totaal van 8oo publikaties bleek 8o % van die kenmerken even

6o

vaak . met een gunstig als met een ongunstig beloop van de ziekte te correleren. Dit soort moeilijkheden is misschien alleen op te lossen door middel van standaardvragen, die eventueel door de patiënt zelf kunnen worden ingevuld.

C A T A M N E S T I S C H GE S P RE K

Ook bij het catamnestisch gesprek bleek het aantal te stellen vragen groter, dan het aantal betrouwbare antwoorden.

Zo had het merendeel der patiënten zich nimmer bezig gehouden met de vraag waaraan zij hun herstel hadden te danken. Dit had tot gevolg dat zij bij het catamnestisch gesprek gedwongen waren snel een antwoord te produceren of toe te geven dat zij het niet wisten. De meesten kozen het laatste. Wanneer hen vervolgens een aantal mogelijkheden werd voorgelegd, bleek dat meerdere daarvan voor hen het overwegen waard waren en konden hebben bijgedragen tot hun herstel. De onderzoekers besloten daarop dit punt verder te laten rusten, omdat het kennelijk te zeer afhankelijk was van de stemming tijdens het onderhoud en de wijze waarop het werd gevoerd.

In een prospectief onderzoek zal het van groot belang zijn de sympto­men bij het eerste en bij het catamnestische onderzoek op precies dezelfde wijze waar te nemen en te waarderen. Op die manier zal het mogelijk zijn verbeteringen en eventuele verschuivingen nauwkeurig vast te leggen. Ernst (1 9 5 9) en Cremerius (1 962) wezen op de symptoom-verschuivingen die kunnen plaats vinden. Het is van deze onderzoekingen overigens niet geheel duidelijk of zij retrospectief dan wel prospectief waren en of dientengevolge verschuivingen reëel waren of berustten op het feit dat het eerste en het catamnestische onderzoek niet door dezelfde arts werden uitgevoerd. Op een moment bijvoorbeeld, waarop men overtuigd is van de waarde van elektroshock-behandeling bij depressie, zal men geneigd zijn dit symptoom op de voorgrond te schuiven, terwijl dit op een ander tijdstip waarop men meer heil ziet in andere maatregelen misschien veel minder het geval zal zijn. Hoe langer de duur van een retrospectieve catamnese is, des te waarschijnlijker zal het zijn, dat niet alleen het beloop van de neurose verantwoordelijk kan worden gesteld voor dergelijke verschuivingen. In dit onderzoek werd daarom geen aandacht geschon­ken aan dit onderwerp.

Ook op een ander gebied gelukte het niet het voorgenomen onderzoek volledig uit te voeren. Wanneer men een neuroticus, 5 jaar nadat hij voor het eerst door een psychiater werd gezien, in sterk verbeterde of herstelde

6 1

toestand terugvindt, is het op dat moment moeilijk om uit te maken of het hier gaat om een werkelijk herstel of om een gezonde fase in een recidiverend en fluctuerend ziektebeeld. Om die reden werd getracht om een indruk te krijgen over hetgeen zich had afgespeeld in de tussenliggen­de 5 jaren. Het was aanvankelijk de bedoeling geweest, om na te gaan hoe lang het had geduurd voor de verandering ten goede had plaatsgevonden, hoe vaak een recidief was opgetreden, hoe lang deze recidieven hadden geduurd en welk deel van de tussenliggende jaren de patiënt vrij was geweest van symptomen.

Wanneer niet te veel in details werd getreden, was het mogelijk om een grove schatting te maken van de duur van de ziekte na het eerste contact met de psychiater. In het algemeen wisten zowel de herstelden als de sterk verbeterde patiënten hierover een uitspraak te doen.

Ten aanzien van de recidieven gelukte dat echter niet, omdat de onder­zoekers hiervoor geen duidelijke criteria hadden. Iedere patiënt had wel eens een dag waarop hij zich minder goed voelde. Veel van dergelijke momenten waren volledig subjectieve ervaringen, die uiteraard van patiënt tot patiënt verschilden en daardoor onderling onvergelijkbaar bleken. Het is daarbij niet eenvoudig om een grens te trekken tussen een slechte stemming en ziekte. Men zou echter een hernieuwd bezoek aan de psychiater als een recidief kunnen opvatten. Dit overkwam géén van de herstelde patiënten en slechts 5 van de sterk verbeterden, waarvan er z opgenomen werden in een psychiatrische inrichting. Een hernieuwd bezoek aan de psychiater lijkt overigens een twijfelachtig criterium voor de bepaling van een recidief. Het zou best kunnen zijn, dat de huisarts een belangrijk deel van de recidieven opvangt, of dat opname in een algemeen ziekenhuis plaats vindt. Eén van de patiënten uit dit onderzoek 'genas' tijdens een opname voor een operatie aan de nek, die niets had uit te staan met de oorspronkelijke klachten van deze patiënt.

Het zou dus voor de hand liggen om na te gaan hoeveel maal een patiënt terugkwam bij de huisarts in verband met psychische klachten. Afgezien van het feit dat dit een zeer tijdrovende methode zou zijn, is bovendien nog gebleken dat het aantal perioden van ziekte dat een patiënt opgeeft niet hoeft overeen te stemmen met het aantal dat de huisarts heeft genoteerd (uit een referaat door Cartwright) . Een informant in de vorm van één van de naaste familieleden is al even weinig betrouw­baar (Cartwright 1 9 5 7 en I<:.reitman c.s. 1 96 1) . De oplossing van dit probleem lijkt dus niet eenvoudig. Misschien is het mogelijk, om in een prospectief onderzoek, aan het begin daarvan de patiënt zelf te laten aangeven op welk gebied hij door zijn ziekte het meest tekort schiet. Dit

kan vervolgens worden vastgelegd op een schaal. Bij het catamnestisch onderzoek kan dan opnieuw worden nagegaan aan de hand van deze schaal, hoe de patiënt functioneerde over een beperkte en overzichtelijke periode, voorafgaande aan dit onderzoek.

Verderop zal duidelijk worden, dat het voor een neuroticus al evenmin mogelijk is om vast te stellen hoe lang hij vrij is geweest van symptomen. Hier kan alvast worden opgemerkt, dat de overgang te geleidelijk is en dat wat aanvankelijk symptomen lijken te zijn, zich later in minder uit­gesproken vorm als karaktertrekken manifesteren.

Ook het laatste aspect van de catamnestische beoordeling, namelijk de waardering van de totale indruk van de gezondheidstoestand van de patiënt volgens de criteria van Mil es, Bartabee en Finesinger (I 9 5 I) werpt problemen op. Hoewel later zal blijken, dat de beide deelnemers aan dit onderzoek deze criteria op betrouwbare wijze konden hanteren, zijn tegen het gebruik ervan wel enige bezwaren in te brengen. Indeeerste plaats kan men aanvoeren, dat Miles c.s. de schaal bedoelden als een 'overall evaluation of change' en dat in ons retrospectieve onderzoek de deelnemers niet in staat konden worden geacht een 'verandering' waar te nemen, aangezien zij de patiënten 5 jaar tevoren niet zelf hadden beoor­deeld. De definities van de onderdelen van de schaal laten echter een dergelijk gebruik wel toe, vooral ook omdat getracht werd de ernst van de toestand van de patiënt 5 jaar eerder, zoveel mogelijk vast te leggen. In de tweede plaats kan men bezwaar maken tegen de zinsneden uit de definities, die betrekking hebben op de verwachting of al dan niet een recidief zal optreden. De onderzoeker doet daarmee een voorspelling, die iedere objectieve basis mist en die ook niet wordt geverifieerd. Als verontschuldiging moge gelden dat dit nu eenmaal de vage wijze van werken is, die het meest met de manier van doen van de arts in de praktijk overeenkomt en dat betere criteria voorlopig nog niet beschikbaar zijn.

B E T R O UWB A A R H E I D VA N

D E M E T H O D E N VAN O N D E R Z O E K

Reid (I 96o) beschrijft twee methoden, waarmee het verschil in het oordeel van twee deelnemers aan een onderzoek kan worden nagegaan. De eerste berust op de veronderstelling dat, wanneer ieder van hen een afzonderlijke en willekeurige groep patiënten uit dezelfde populatie onderzoekt en indien beiden consequent blijven in hun wijze van beoordelen, de uit­komsten voor de groepen onderling niet méér zullen verschillen dan aan het toeval kan worden toegeschreven. Gezien het geringe aantal patiënten

in de voor dit onderzoek geselecteerde populatie, leek deze methode minder geschikt. De steekproeven zouden een te gering aantal patiënten betreffen en daarmee zouden de aan het toeval toe te schrijven variaties te groot worden, om een redelijke beoordeling van de resultaten mogelijk te maken.

De tweede methode bestaat uit een onderzoek door twee deelnemers van één en dezelfde groep patiënten. Runt, Wittson en Runt ( I9 5 3), Seeman ( I9 5 3), Foulds ( I 9 5 5 ) en Kreitman, Sainsbury, Morrissey, Towers en Scrivener (I 96 I) pasten deze methode met succes toe. Zij gingen hierbij te werk op de door Kreitman ( I96 I) als volgt geformuleerde wijze :

"De betrouwbaarheid van een oordeel kan in de psychiatrie het beste worden onderzocht door de mate van overeenstemming, die over de­zelfde patiënten tussen twee onderzoekers bestaat, na te gaan. De resul­taten kunnen dan worden uitgedrukt in het percentage patiënten waar­voor, over de betrokken variabelen, overeenstemming is bereikt".

Alvorens men tot een vergelijking van de uitkomsten over kan gaan moet echter eerst een aantal factoren, welke de gang van zaken bij het onderzoek zouden kunnen beïnvloeden, in beschouwing worden ge­nomen. IZreitman onderscheidde een vijftal groepen van dergelijke fac­toren.

r . Allereerst zijn er de variabelen die betrekking hebben op de onder­zoekers. Zo zullen deze in hun gedachtengang niet te ver mogen afwijken van het in de klinische psychiatrie gebruikelijke denk-schema, tenzij dit nadrukkelijk wordt venneld. Vervolgens zal hun ervaring niet te gering en onderling ongeveer even groot moeten zijn.

De bij dit onderzoek betrokken artsen hadden ongeveer dezelfde er­varing, omdat beiden juist hun psychiatrische opleiding hadden voltooid. Beiden waren zij gewend te werk te gaan volgens een multi-conditionele denkwijze met een sterk psycho-dynamische inslag. In dit opzicht ver­schilden zij overigens vrij sterk van de artsen van de Royal Infirmary. Tussen beide onderzoekers bestond wel een verschil in taal. De ene arts kon de patiënten toespreken in zijn eigen taal, de ander moest daaren­tegen een voor hem zelf vreemde taal gebruiken. Ten opzichte van de patiënten maakte dit echter weinig verschil, omdat beide voor hen buiten­landers waren met een opvallend accent, terwijl ook beiden even vreemd stonden tegenover de typische eigenschappen van de lokale bevolking .

2. In de tweede plaats noemt I<reitman de variabelen die betrekking hebben op het psychiatrisch onderzoek, zoals bijvoorbeeld de bepaalde

doelstellingen ervan en de omstandigheden waaronder het plaats vindt. In dit onderzoek ging het niet uitsluitend om de beoordeling van de

patiënten zelf, maar ook om die van de ziektegeschiedenissen. Zoals in hoofdstuk II reeds werd opgemerkt, kan het van belang zijn bij een catamnese niet alleen uit te gaan van diagnostische groeperingen, maar ook van een indeling naar de ernst van de ziektebeelden. Daarom werd getracht aan de hand van de ziektegeschiedenissen een indruk te krijgen over dit aspect van de ziekten, door de stoornissen in de aanpassing op sociaal gebied en in het werk te evalueren. Met percentages van respec­tievelijk 8o en 76 bleek de overeenstemming hierover en daarmee de betrouwbaarheid van dit oordeel redelijk genoemd te kunnen worden. Onmiddellijk moet echter worden opgemerkt dat deze overeenstemming niet betekent dat het. oordeel ook geldigheid heeft. Beide onderzoekers waren immers weer afhankelijk van wat de psychiater van de Royal Infirmary bij de patiënt had opgemerkt en al of niet in de ziektegeschiede­nis had vermeld. Zijn beoordeling werd echter niet op systematische wijze, volgens van te voren opgestelde criteria uitgevoerd. De betrouw­baarheid en de geldigheid van een oordeel zullen pas dan samen kunnen vallen, wanneer bijvoorbeeld in een prospectieve studie de patiënten bij het eerste en bij het catamnestische onderzoek op dezelfde wijze en liefst 1

door dezelfde onderzoekers worden beoordeeld. In hoeverre in dit onder­zoek werkelijk de ernst van de neurosen werd gemeten of meer de ge­neigdheid van de artsen van de Royal Infirmary om zich over dit aspect uit te laten is dan ook allerminst duidelijk geworden.

De invoering van de mogelijkheid van een tweede keuze bij de bepaling van de diagnose aan de hand van de ziektegeschiedenissen lijkt een ver­zwakking van de betrouwbaarheid. In werkelijkheid was het echter zo dat alleen van deze mogelijkheid gebruik werd gemaakt wanneer een onderzoeker het moeilijk vond een beslissing te nemen. Door gebruik te maken van een tweede keuze, gaf hij aan dat een verschil van mening in de eerste keuze niet zo absoluut was als uit een vergelijking van alleen de eerste keuze zou zijn gebleken.

Bij de beoordeling van patiënten door meer dan één onderzoeker kan op twee manieren te werk worden gegaan. De meest gebruikelijke proce­dure is, dat de patiënten door de verschillende onderzoekers afzonderlijk worden gezien. Het nadeel van deze methode is echter dat een patiënt zich telkens anders kan voordoen. De eerste keer zal hij misschien een veel angstiger indruk maken. Het is zelfs niet onmogelijk dat het ziekte­beeld zich intussen heeft gewijzigd wanneer de periode, die tussen de twee gesprekken is verstreken, te lang heeft geduurd. Bovendien kan de

eerste onderzoeker door zijn manier van vragen bepaalde symptomen naar voren hebben gehaald, die vervolgens in het tweede gesprek als belangrijker worden gepresenteerd dan zij aanvankelijk waren. Aan de andere methode, nl. een onderzoek door de verschillende artsen tezamen, zijn echter eveneens bepaalde nadelen verbonden. Wanneer één van hen tijdens het gesprek passief blijft, is hij geheel afhankelijk van de vragen die de ander stelt. Hierdoor kan de overeenstemming groter worden dan in een andere situatie mogelijk zou zijn geweest. Mengt de toehoorder zich daarentegen in het gesprek dan kan al spoedig de situatie van een kruisverhoor ontstaan, hetgeen weer te veel spanningen oproept bij de patiënt. Dit laatste is overigens ook al mogelijk door de aanwezigheid van een arts die niets zegt.

In dit onderzoek werden 20 patiënten door de 2 artsen gezamenlijk onderzocht, waarbij de één zich zoveel mogelijk afzijdig hield. Aangezien sommige patiënten zich toch gaandeweg tot de toehoorder wendden was het niet steeds mogelijk aan deze rol vast te houden. Hoewel de toehoor­der soms de behoefte gevoelde aan andere en ook aan meer vragen, kreeg hij toch steeds voldoende gegevens, omdat in het overigens ongestructu­reerde gesprek een aantal van te voren opgestelde punten moest worden afgewerkt.

Aangezien sommige patiënten thuis, teza1nen met familieleden, werden gezien en andere niet, was de situatie waarin het gesprek plaats vond niet steeds identiek. De indruk die men over iemands relaties krijgt, naar aan­leiding van zijn mededelingen daarover, behoeft geenszins overeen te stemmen met hetgeen men aantreft bij een huisbezoek. Eén patiënte bijvoorbeeld werd door de ene onderzoeker in het voorbijgaan gedurende korte tijd gezien. Hij had toen de indruk dat zij zwakbegaafd was, maar niet ziek en niet gestoord in haar relaties . K.orte tijd later zag de andere onderzoeker dezelfde patiënte thuis . Toen bleek dat zij vrijwel psychotisch was en dat de omgang met haar echtgenoot bijzonder gestoord verliep. De variabiliteit die door dit soort verschillen in deze studie optrad kon niet worden gemeten.

3 · Als derde groep noemt K.reitman de variabelen die betrekking hebben op de nomenclatuur en op de wijze waarop het onderzochte wordt weergegeven. Wanneer de onderzoekers, zonder uitvoerig overleg van te voren, hetzelfde materiaal gaan indelen, bijvoorbeeld in diagnostische categorieën, om vervolgens de onderlinge overeenstemming hierover vast te stellen, is het duidelijk dat een aanzienlijke discrepantie op kan treden. Het kan zijn dat een gebrek aan overeenstemming in dat geval

66

niet berust op een verschil in hetgeen zij aan een patiënt ontlokken of

waarnemen, maar veeleer op een verschil in hun opvattingen over de betekenis van bepaalde termen. Het gebrek aan overeenstemming tussen de beide onderzoekers enerzijds en de psychiaters van de Royal Infirmary anderzijds, ten aanzien van de diagnostische categorieën, kan als voor­beeld worden genoemd. Het lijkt aannemelijk dat dit het gevolg was van het feit dat de beide onderzoekers van te voren zeer veel tijd hadden besteed aan het omschrijven en afgrenzen van de diagnostische catego­rieën. Ook hier moet echter worden opgemerkt dat hun indeling wel betrouwbaar was voor zover het ging om de beoordeling van ziekte­geschiedenissen, maar dat de geldigheid van deze indeling hiermee geens­zins kwam vast te staan, aangezien zij afhankelijk waren van de sterk variërende wijze van rapporteren door de psychiaters van de Royal Infirmary. Een ander voorbeeld van deze problematiek is het reeds eerder beschreven verschil van mening tussen de beide onderzoekers over de ernst van de werkstoornis bij patiënten die werden opgenomen. Een van hen oriënteerde zich op de werksituatie vóór opname, terwijl de ander van de volledige arbeidsongeschiktheid uitging, die door de opname ontstond.

Wat betreft het onderzoek van de patiënten zelf, bestond de mogelijk­heid een groot aantal aspecten van de beoordeling, zoals die van ieder symptoom afzonderlijk, op de betrouwbaarheid na te gaan. Het oordeel of de patiënten al of niet ziek waren was echter het belangrijkst. Boven­dien was te verwachten dat het aantal symptomen tamelijk gering zou zijn, omdat het onderzoek immers betrekking had op een groep relatief gezonde mensen (ongeveer 7o % van de patiënten is gewoonlijk sterk verbeterd binnen een tijdsverloop van 2 j aar). Daarom werd besloten de betrouwbaarheid van het oordeel over elk symptoom afzonderlijk niet te onderzoeken.

De ernst van alle symptomen tezamen en de ernst van de aanpassings­stoornis daarentegen waren van primair belang bij de bepaling van de keuze tussen ziek en gezond. Het oordeel over deze aspecten werd wel onderzocht. Hoewel de betrouwbaarheid en de geldigheid hiervan elkaar veel dichter naderden, zijn zij toch nog niet identiek te noemen. Op de geldigheid van het vaststellen van een symptoom zal nog worden terug­gekomen (zie blz. 8 r) . In hoeverre het wel betrouwbare oordeel over de aanpassingsstoornis (zie tabel 2) ook geldigheid heeft, hangt af van objectieve gegevens, zoals bijvoorbeeld het aantal dagen dat een patiënt ziek thuis blijft, of wanneer het gaat om de aanpassing in het huwelijk, van de mededelingen van de partner. Hierover werden in dit onderzoek geen inlichtingen ingewonnen.

Ook tegen de geldigheid van het eveneens betrouwbaar gebleken oordeel over de mate van herstel (zie tabel 2) kunnen bedenkingen worden aangevoerd. De beide onderzoekers hadden immers de patiënten 5 jaar tevoren niet gezien. Hun oordeel gold dus wel de huidige toestand van de patiënt maar niet de wijziging die deze had ondergaan.

De betrouwbaarheid van de bij de catamnese gestelde diagnosen maakte geen punt van onderzoek uit, omdat de onderzoekers van mening waren dat dit aspect reeds voldoende was bestudeerd. Dat deze opvatting onjuist was, is reeds bij de vermelding van de bevindingen gebleken (zie tabel 2 I ) . De onvoorziene problemen die ontstonden omdat de diagnose niet altijd meer was uit te drukken in symptomen, maar zich uit ging strekken over de persoonlijkheid, zullen later aan de orde worden gesteld (zie blz. 8 3) .

4· Een andere groep variabelen betreft de patiënten zelf. Het spreekt vanzelf dat de bereikte overeenstemming pas waarde heeft wanneer het voor anderen duidelijk is wat voor soort patiënten werd onderzocht. Een voldoende omschrijving van de ziekten en van de socio-economische achtergronden van de patiënten is niet alleen een eerste vereiste, maar voorkomt ook dat de uitkomsten ten onrechte worden gegeneraliseerd.

K.reitman wij st erop dat de groep proefpersonen representatief moet zijn voor de patiënten waarmee een psychiater gewoonlijk heeft te maken. Het is niet onmogelijk dat de diagnostische problemen bij dit onderzoek te wijten waren aan het feit dat de groep patiënten niet representatief was, omdat hij een betrekkelijk groot aantal gezonde personen bevatte. Het blijft een vraag in hoeverre de normen volgens welke een psychiater oordeelt ook van toepassing zijn op gezonde mensen. Ook dit onderwerp zal later nog ter sprake komen (zie blz. 8o).

5 . Als laatste groep variabelen noemt K.reitman nog de verschillende manieren waarop de uitkomsten van een onderzoek kunnen worden geanalyseerd. Naast de berekeningen van het percentage patiënten waar­over overeenstemming wordt bereikt, kan bijvoorbeeld worden nagegaan in hoeverre de deelnemers aan een onderzoek naar de betrouwbaarheid van een indeling in diagnostische categorieën méér met elkaar overeen­stemmen dan met iemand die met als enige inlichtingen over de patiënt diens leeftijd, geslacht en de afdeling waar hij is opgenomen, raadt naar de diagnose. Foulds (1 9 5 5 ) paste deze methode toe bij de vergelijking van het oordeel van psychologen en dat van psychiaters . Hierbij bleek dat de overeenstemming met degene die naar de diagnose raadde aan-

68

zienlijk minder was. In ons onderzoek werd volstaan methetpresenteren van de percentages patiënten waarover redelijke overeenstemming be­stond.

O P S P O R I N G EN C O N T A C T

Bij een onderzoek van een kleine, geheel willekeurig geselecteerde groep mensen, die door deze wijze van selecteren representatief kan worden geacht voor een veel grotere groep, is het van het grootste belang dat zij allen worden gezien. Onderzoekingen die werden verricht in de somati­sche geneeskunde, bijvoorbeeld naar tuberculose of naar framboesia, leerden dat personen die het minst coöperatief waren veelal in het te onderzoeken aspect sterk afweken van degenen die gemakkelijk tot medewerking konden worden bewogen. Het is zonder meer duidelijk dat het wetenschappelijk belang eist dat contact wordt gemaakt met, indien mogelijk, r oo % van de proefpersonen.

Niet zelden echter is dit belang regelrecht in strijd met de medische ethiek, die terecht de proefpersoon de mogelijkheid laat afwijzend te beschikken. Zeker zal dit gelden voor psychiatrische patiënten die zich in hun bestaan bedreigd zullen voelen wanneer een in maatschappelijk opzicht schadelijk verleden wordt opgerakeld. Door het gebruik van brieven zonder opdruk of vermelding van de afzender en door zich bij navraag niet te identificeren kon althans ten opzichte van de omgeving deze eventuele schade worden voorkomen.

Degenen die niet op de oproep reageerden en daarmee te kennen gaven dat zij niet wilden medewerken vormden om bovengenoemde redenen het grootste probleem. Het sturen van een herinnering, nadat de eerste brief onbeantwoord was gebleven, leek te veel een verwijt te kunnen inhouden. Daarom werd dezelfde brief zonder verder commentaar nog eens gestuurd.

Intussen was gebleken dat zij die wel reageerden dit deden om velerlei redenen die dikwijls weinig met het eigenlijke onderzoek te maken hadden. Zo kwam een moeder reeds luttele uren na de ontvangst van de eerste brief, teneinde haar dochter die indertijd een poging tot zelfmoord deed de herinnering daaraan te besparen. Een werkeloze arbeider haastte zich om aan een baan te worden geholpen. Een ander beschouwde de oproep als het lang verwachte vervolg op het eerste onderzoek vijf jaar eerder. Weer een ander dacht dat de huisarts stilletjes de hulp van een psychiater had ingeroepen. Het was duidelijk dat de brief, die dikwijls aanzienlijke spanningen veroorzaakte, fungeerde als een scherm waarop

tnen allerlei gevoelens en verwachtingen projecteerde, zodat de tekst vrijwel ongelezen en onbegrepen kon blijven. Evenzeer echter was het duidelijk dat het onderhoud zelf noodzakelijk was om de opgeroepen spanningen op te heffen. V aak bleek dit pas in de loop van het gesprek.

Deze ervaring leidde tot de gevolgtrekking dat de verzending van de brief veel negatiever consequenties kon hebben dan het leggen van een persoonlijk contact. Het was dus logisch te veronderstellen dat dit bij uitstek het geval zou zijn bij degenen die niet reageerden. Op deze gron­den werd besloten deze mensen wel op te zoeken. De ervaring leerde dat deze veronderstelling en de daaruit voortvloeiende beslissing om toch iedereen op te zoeken juist waren, hetgeen mede blijkt uit het hoge percentage van de patiënten (94 %) waarover informatie kon worden verkregen.

IX. B E SPREKING VAN D E B EVINDIN GEN

In dit hoofdstuk zullen allereerst de bevindingen van het catamnestisch onderzoek nader worden besproken. Vervolgens zal de betekenis van de tussen arts en patiënt bereikte overeenstemming over de gezondheids­toestand van de laatste aan de orde komen. Daarna zal de toepassing van de Cornell Medical Index Health Questionnaire wat uitvoeriger worden belicht en tenslotte zal een korte beschouwing worden gewijd aan de problemen die zich voordoen bij het onderscheid tussen psychisch ziek en gezond.

B E V I N D I N GE N VAN

H E T C AT A M N E S T I S C H O N D E R Z O E K

Ook in dit onderzoek i s dus gebleken dat bij ongeveer driekwart (71 °/o) van de patiënten de neurose een gunstig beloop heeft. De wending ten goede voltrekt zich bovendien in 90 o/0 van de gevallen binnen een tijds­verloop van 2 jaar. Deze bevindingen stemmen overeen met die van Landis ( 193 8), Denker (1 946), Miles c.s . (1 9 5 1), Eysenck ( 19 5 2), Langen en Volhard ( 19 5 3), Langen en Veit (1 9 5 4), Shepherd en Gruenberg (1 9 5 7), Wallace en Whyte (1 9 5 9) en Ernst (1 9 5 9) .

De verschillende therapeutische maatregelen, als enige steunende ge­sprekken, opname in een psychiatrische inrichting of in een algemeen ziekenhuis en elektroshock behandeling, schijnen dit beloop weinig of niet te beïnvloeden. Ongeveer de helft van de 94 patiënten waarover informatie kon worden verkregen werd gedurende enkele weken of maanden poliklinisch vervolgd en 20 daarvan werden in een inrichting opgenomen. Het beloop van de ziekte bij deze patiënten bleek niet te verschillen van dat van de overigen uit de groep. Wel bestond er een correlatie tussen een duur van de ziekte van tenminste drie maanden en een meer dan eens herhaald bezoek aan de polikliniek. Wanneer men naar een verklaring voor dit verschijnsel zoekt, lijkt het toch minder juist te veronderstellen dat de iets langer durende behandeling een averechtse uitwerking had. Men kan even goed opmerken dat de psychi-

71

aters een goede neus hadden voor die gevallen, welke snel zouden her­stellen, terwijl zij voor de overigen, voor wie een verbetering op korte termijn niet was te verwachten, verdere behandeling aangewezen achtten.

Uit het ontbreken van een correlatie tussen het beloop van de neurose en de behandeling mag men overigens allerminst concluderen dat die behandeling overbodig is . Lehrman (I 96 I) schreef hierover het volgende :

"There are, ho wever, two other possibilities consonant with an overall lack of difference between treated and untreated populations, i.e. with the idea, that the median status of both kinds of population is the same (on the sickness-health ordinate), but that treatment may be nonetheless potent : I . psychiatrie treatment diminishes the extremes of distribution in the

original population, without changing the location of its median, 2 . or it may accentuate these extremes".

In het eerste geval vindt men na de behandeling een groot aantal matig zieke personen; ernstig zieken en zéér weinig zieken of gezonden ont­breken. In het tweede geval wordt juist een groot aantal ernstig zieken en gezonden gevonden, terwijl hier de middengroep ontbreekt.

Lehrman vond dat de onderzoekingen van Wheeler c.s. argumenten opleverden voor de tweede mogelijkheid. Zij vergeleken I73 vrijwel onbehandelde patiënten met 'neuro-circulatory asthenia' met 220 psycho­therapeutisch behandelde patiënten uit de Tavistock Clinic. De doorsnee gezondheidstoestand van beide groepen verschilde niet. Maar bij nadere bestudering bleek, dat er bij de Tavistock-patiënten niet alleen meer personen voorkwamen in de groep met een slechte gezondheid, maar ook in de groep van de herstelden. Lehrman concludeerde dan ook : "the treated population had fewer patients with average results, but many more who were apparently much improved, as well as many more who, if anything, were unimproved or worse".

Men mag trouwens het effect van een bepaalde therapeutische maat­regel niet alleen afmeten aan de gezondheidstoestand enige tijd later, zoals in dit en de meeste andere onderzoekingen is gebeurd. De mate waarin lijden wordt verlicht, maatschappelijk ongemak wordt voorko­men en een ongestoorde omgang met de naaste familieleden wordt be­vorderd, blijft in een onderzoek als het onderhavige volledig onbekend. In het vorige hoofdstuk werd daarenboven reeds uiteengezet dat men strikt genomen niet weet of men met een werkelijk herstel heeft te maken of met een gunstige fase in een recidiverend ziektebeloop (zie blz. 62).

Het was intussen, door de grote individuele verschillen, niet eenvoudig

om in de aard van de verbeteringen een bepaald patroon te onderkennen. De onderzoekers kregen echter de indruk, dat het dikwijls ging om een aanpassing aan persoonlijke eigenaardigheden, die op zich zelf beslist niet verdwenen. Frigiditeit bijvoorbeeld, die aanvankelijk leidde tot depressie en angsthysterische reacties werd ingepast in een huwelijk, zonder dat de vrouwelijke partner tot een volledig ontplooide seksualiteit kon komen. Werkstoornissen verdwenen, maar de daaraan ten grondslag liggende minderwaardigheidsgevoelens en sensitiviteit bleven in gematigde vorm bestaan, of werden zelfs tot een prikkel om te blijven doorzetten. Een j onge vrouw, wier vrees voor vogels zich omzette in een enkele weken durende panische angsttoestand toen een vogel de kerk binnenfladderde terwijl zij in het koor stond te zingen, leefde en werkte 5 jaar later volledig aangepast, maar nog steeds met een angst, of zo men wil een phobie voor bewegende vogels. Zij bleef ze, volkomen binnen de grenzen van het redelijke, uit de buurt en dat was alles .

De rol die sedativa en psychopharmaca in het beloop van de aandoe­ningen speelden, bleef onbekend. Het bleek onmogelijk hierover be­trouwbare gegevens te verzamelen. Niet alleen werden ze in steeds wisselende hoeveelheden en van een steeds ander soort voorgeschreven, maar vooral bleek het dat de patiënten ze zeer ongeregeld innamen en ze op eigen gelegenheid lieten staan of doseerden. Uit een ander onderzoek (Renton 1 963) werd bovendien duidelijk dat de correlatie tussen het gebruik van psychopharmaca en een gunstig beloop van een geestesziekte weinig behoeft te zeggen over de invloed van die psychopharmaca. Wanneer men zorgvuldig tracht na te gaan of de medicamenten thuis inderdaad worden ingenomen, wordt men als spoedig gewaar dat hier­over bij een gedeelte van de patiënten geen zekerheid is te krijgen, ook al informeert men bij de familieleden en de huisarts. Van een ander gedeelte van de patiënten blijkt dat zij al spoedig nadat het hun slechter gaat de pillen en poeders laten staan. Het is in zekere zin een teken van gezond­heid dat men zich trouw aan de voorgeschreven regels houdt.

Wanneer men aanneemt, dat een aanzienlijk gedeelte van de neurotische patiënten min of meer spontaan geneest, is het overigens van meer belang zich te oriënteren omtrent degenen die ziek blijven. Zij vormen het grootste probleem. Hoe eerder men dit soort gevallen herkent, des te beter zal men zijn therapeutische bemoeüngen kunnen richten. Gezien het retrospectieve karakter van dit onderzoek valt hierover weinig met zekerheid te zeggen. De patiënten werden vijf jaar tevoren niet op systematische wijze onderzocht, zodat onderlinge verschillen konden worden opgemerkt en vastgelegd. Uit de diagnosen die werden gesteld

73

bij de 79 persoonlijk onderzochte patiënten blijkt echter dat de neuro­tische reactie in 14 van de 24 gevallen de herkenning van een ander defect in de weg heeft gestaan. Naast schizofrenie, dementie, verslaving en oli­gofrenie betrof dit in het merendeel der gevallen karakterologische af­wijkingen als karakterneurose en psychopathie. Deze bevindingen sug­gereren de noodzaak van een zorgvuldige karakterologische evaluatie van een patiënt bij het eerste contact. Langen en Volhard (I 9 5 3) trachtten dit probleem op te lossen door middel van een 'mehrschichtigen Diagnose'. Allereerst onderscheiden zij aan een ziektebeeld een 'Leitsymptom', een 'aktuellen K:.onflikt -situation' en een 'charakterologischen Grundstruktur' . De laatste wordt vervolgens weer onderverdeeld in 'Psychopathie', 'leichtere abnarme Persönlichkeitsvariante' of 'abnorme Tendenze', ter­wijl de 'krankheitsgestaltende charakterologische Grundstruktur' natuur­lijk ook volledig kan ontbreken. Het stellen van een dergelijke diagnose is retrospectief overigens niet goed mogelijk, tenzij men over zeer uitgebreide gegevens betreffende de patiënten beschikt. Het is echter merkwaardig dat bij een later onderzoek, ditmaal van Langen en V eit ( 1 9 54), blijkt dat de prognose van wat zij psychopathieën noemden lang niet slecht is. Na ongeveer 2 jaar is van 20 patiënten met die diagnose 7 5 % op zijn minst sterk verbeterd.

Wat betreft de samenstelling van het patiëntenmateriaal in het huidige onderzoek valt het op dat er zich zoveel meer ongehuwde mannen dan ongehuwde vrouwen onder bevonden (3 9 % vs. I 8 o/0). Langen en Vol­hard vonden respectievelijk 8 2 % en 49 o/0 • Het is moeilijk om uit te ma­ken of neurotische mannen minder kans lopen om te trouwen of dat zij er meer toe neigen neurotisch te worden, wanneer zij ongetrouwd blijven. Op grond van het gegeven dat vooral bij vrouwen de neurose vergezeld gaat van een gestoorde aanpassing in het huwelijk (1 3 o/0 van de mannen vs. 46 % van de vrouwen), zou men geneigd zijn te veronderstellen dat bij vrouwen de aandoening pas manifest wordt in het huwelijk. Ook het gegeven dat meer mannen een psychiatrische voorgeschiedenis hebben (67 % vs. 45 %) zou in die richting kunnen wijzen, indien althans mag worden aangenomen dat de meeste vroegere aandoeningen optraden toen deze mannen nog niet waren gehuwd. Samenvattend komt men dan tot de constructie dat een neurose bij mannen meer dan bij vrouwen een beletsel vormt voor een huwelijk, terwijl bij de laatsten een misschien reeds in de persoonlijkheid gegeven mogelijkheid tot een neurotische reactie pas na het huwelijk manifest wordt.

In dit onderzoek valt verder op hoe teleurstellend gering het aantal factoren van prognostische betekenis is. Van de verschillende reactie-

74

vormen lij ken alleen de psychosomatische er wat beter af te komen dan de groep als geheel (86 % vs. 7 I 0/o). Dit stemt overeenmet de bevindingen van Langen en V eit ( I 9 5 4), die wanneer zij uitgingen van het Leitsymptom geen duidelijke correlatie met het beloop van de ziekte konden vast­stellen. De betekenis van de uit tabel I 3 naar voren komende verschillen in de prognose tussen de diverse reactievormen onderling is niet duidelijk door het geringe aantal patiënten. Alleen een duur korter dan drie maan­den voor het eerste contact met de psychiater lijkt prognostische betekenis te hebben. Van de 24 patiënten met een dergelijke korte voorgeschiedenis had 92 % een gunstig beloop van de aandoening (zie tabel I 6) . De mededelingen in de literatuur omtrent de prognostische betekenis van de duur van een neurose zijn niet eensluidend, waarschijnlijk doordat het zo moeilijk is om deze anamnestisch te achterhalen (Cremerius I 962) . Dührssen (I 9 5 3) bijvoorbeeld vond de prognose gunstiger naarmate de neurose langer bestond, Miles c.s. ( I 9 5 I) daarentegen vonden geen enkel verband met de duur van de symptomen. De bevinding dat een psychia­trische voorgeschiedenis voor mannen niet, maar voor vrouwen wel met het beloop van de ziekte correleerde is niet goed te verklaren. Hoewel er in de literatuur (Down es en Sim on, I 9 5 4, aangehaald door Reid) aan­wijzingen bestaan voor een samengaan van chronisch lichamelijk lijden en geestesziekte, bleek een dergelijk lijden in dit onderzoek het beloop van de neurose niet duidelijk te beïnvloeden.

Het in deze studie gebleken gebrek aan factoren van prognostische betekenis is misschien een tegenvaller, maar kan een uitvloeisel zijn van de retrospectieve wijze waarop dit onderzoek werd verricht. Wanneer bij het eerste contact met de patiënt de klinische gegevens op gestandaardiseer­de wijze worden vastgelegd is het pas mogelijk reële verschillen tussen de ziektebeelden waar te nemen.

M A T E VAN O V E R E E N S T E M M I N G

T U S S E N A R T S E N P A T I Ë N T

Hoewel de overeenstemming tussen arts en patiënt over het algemeen redelijk blijkt, zijn er tegen de gang van zaken wel enkele bedenkingen in te brengen, die in een volgend onderzoek tot een andere wijze van werken zouden voeren. Achteraf bezien is de methode om de patiënt naar zijn mening te vragen over zijn herstel sinds het eerste contact, aan de hand van een aantal termen die door de onderzoeker met nauwelijks enige omschrijving werden aangeduid, zeker niet de meest juiste te noemen. Het was beter geweest wanneer de patiënt een blad papier voor zich had

7 5

gekregen, waarop de categorieën van herstel met zoveel mogelijk de definities van Miles waren weergegeven. Mogelijk was het nog juister geweest, indien de patiënt een dergelijke opdracht thuis had kunnen uitvoeren, zonder zich verplicht te hoeven voelen ten opzichte van de onderzoeker. Nu scoorde de arts voor de patiënt, een keuze makend met behulp van de vaak niet zo duidelijke uitlatingen van de patiënt. Het is niet onmogelijk dat hierdoor een vertekening optrad.

Vooral in de derde categorie (zie tabel 24) is de overeenstemming gering. Eerder (zie blz. 5 0) reeds werd er op gewezen dat wanneer de omschrijving van de categorieën aan de patiënten wordt overgelaten, deze natuurlijk van persoon tot persoon kan verschillen. De opvatting dat het gebrek aan overeenstemming voor een belangrijk deel moet heb­ben gelegen aan het gebrek aan duidelijke definities voor de patiënt, vindt steun in de bevinding dat de overeenstemming het grootst was in de minst dubieuze categorieën. In de categorie voor personen die zich zonder meer gezond achtten bedroeg deze 79 %:> en in de categorie voor degenen die hetzelfde waren als vijf jaar tevoren bedroeg deze 70 o/0 •

Het viel overigens op dat het vooral de patiënten met lichte hysterische kenmerken waren die zichzelf zieker achtten dan de arts dit deed. Het was alsof zij hiermee uitdrukking gaven aan hun grote behoefte tot contact.

Een andere bedenking die kan worden gemaakt geldt de statistische bewerking van de gegevens. I<reitman (1961) en I<nowles (1 963) wezen er in verband met onderzoekingen naar de betrouwbaarheid van diagno­sen reeds op dat de invoering van het begrip 'statistisch significant' waar het overeenstemming tussen twee onderzoekers betreft, verwarrend kan werken. Wanneer twee personen (in dit geval een arts en zijn patiënt) ieder een keuze moeten maken uit 5 categorieën is de kans dat hun 1neningen gelijkluidend zullen zijn, uitsluitend op basis van het toeval 20 o/0 • Wanneer dus in 5 o % van bijvoorbeeld I oo gevallen overeen­stemming bestaat tussen arts en patiënt, dan is de correlatie tussen beide meningen reeds in hoge mate statistisch significant. Uit het oogpunt van de onderzoeker is een percentage van 5 o echter bepaald nog niet bevredi­gend te noemen en zal men eerder de behoefte gevoelen de nadruk te leggen op het aanzienlijke gebrek aan overeenstemming dat tussen beiden bestaat. Overigens is in werkelijkheid de situatie in statistisch opzicht nog gecompliceerder, omdat in deze betrekkelijk gezonde groep personen niet alle categorieën van herstel even waarschijnlijk zijn. Het is hierom dat aan de in tabel 24 gegeven percentages de meeste waarde moet worden gehecht.

G E B R U I K VAN

D E C O RN E L L M E D I C A L I N D E X

De C.M.r. werd in dit onderzoek gebruikt om op een enigszins objectieve wijze de zieken van de gezonden te scheiden en daarmee een controle uit te oefenen op de bevindingen van de onderzoekers . Deze objectiviteit is een uitvloeisel van de volgende omstandigheden : a. In tegenstelling tot wat tijdens het gesprek met de patiënt gebeurde, kreeg steeds iedereen precies dezelfde vragen te beantv-roorden. b. Daarbij ging het niet om een begrijpen of interpreteren van de ant­woorden door de onderzoeker, maar eenvoudig om een telling van het aantal vragen dat met 'ja' werd beantwoord. c. De niet steeds hetzelfde gestemde onderzoeker met zijn eventuele posi­tieve of negatieve gevoelens ten opzichte van de patiënt, werd vervangen door een onpersoonlijke lij st met vragen. Met andere woorden, de varia­biliteit in het oordeel, die afhankelijk is van de persoon van de onder­zoeker, werd uitgeschakeld. d. Omdat de patiënten de formulieren mee naar huis mochten nemen en ze daar op hun gemak konden invullen, werden ook de variabelen, die voortvloeiden uit de steeds wisselende situatie van het psychiatrisch onderzoek, uitgeschakeld.

Intussen is deze objectiviteit ook weer niet zo groot als hij op het eerste gezicht mocht lijken. De c.M.r. kan niet worden beschouwd als een volledig onafhankelijke controle op het oordeel van een arts, omdat hij is samengesteld uit een aantal vragen, die deel uitmaken van het normale psychiatrische onderzoek. Hoewel een arts bij het afnemen van een anamnese niet precies het aantal vragen waarop zijn patiënt in ziekelijke zin antwoordt zal tellen, zal hij toch zijn oordeel wijzigen naarmate het aantal aanwijzingen van pathologische aard toeneemt. Dit is echter niet het enige argument tegen de objectiviteit van de c.M.r. De patiënt kan thuis immers nog hulp krijgen bij het invullen ervan, terwijl ook zijn eigen intelligentie of die van eventuele helpers het resultaat kan beïn­vloeden. Bovendien kan de lijst aanzienlijke spanningen bij de patiënt oproepen die een weerspiegeling vinden in de wijze waarop de opdracht wordt uitgevoerd. Zo was bijvoorbeeld aan het formulier van de c .M.r.

te zien, hoezeer een academisch gevormde patiënt, die te ver weg woonde voor een huisbezoek, geschokt was door het verzoek om aan de catam­nese mee te werken. Deze man, die blijkens zijn mededelingen weer vol­ledig was aangepast, gaf in een bijgevoegde brief toe, dat de vele door-

77

halingen en knoeierijen in de eerste helft van de c.M.r. het gevolg waren van de innerlijke beroering die ontstond toen hij zich de depressieve periode uit het verleden weer herinnerde.

Teneinde de effectiviteit van een dergelijke ' case-finding procedure' na te gaan onderscheidde Reid (I 96o) daaraan twee aspecten, die hij de 'sensitiviteit' en de 'specificiteit' noemde. Hij adviseerde om, voor een vergelijking van twee methoden van onderzoek, de resultaten op de volgende wijze in een tabel onder te brengen :

Resultaten neurotische van de personen classificatie door de niet-neurotische C.M.I. personen

Resultaten van de classificatie door de onderzoeker

II, III, IV

a c

b d

a + b c + d

Totaal

a + c

b + d

a + b + c + d

Hieruit kan gemakkelijk de aard en de mate van de overeenstemming of het gebrek aan overeenstemming worden afgelezen. De mate van over­eenstemming en daarmee de effectiviteit van de c.M.I. wordt dan uitge-

a + d drukt door de formule

b . In dit onderzoek bedroeg de

a + + c + d overeenstemming tussen c.M.r. en arts 7 I % · Reid wees er evenals Kreit­man (I 96 I) op, dat het, althans in statistisch opzicht, niet eenvoudig is om de juiste betekenis van deze graad van overeenstemming na te gaan. Een zuiver toevallige overeenstemming wordt des te waarschijnlijker naarmate het bepaalde kenmerk waar het om gaat, vaker in de te onder­zoeken populatie voorkomt.

Reid noemt nu een 'case-finding procedure' als de c.M.I. 'sensitief', wanneer deze een hoog percentage van de door de arts ziek bevonden ge­vallen, eveneens als zodanig aanwij st. Dat wil dus zeggen dat de ver­

a houding

b de Ioo % dicht zal benaderen. Een dergelijke methode

a + van selectie is vervolgens 'specifiek', wanneer hij in een hoog percentage van de door de arts niet ziek geoordeelde personen ook tot eenzelfde

d conclusie komt. In dit geval zal de verhouding -- de Ioo 0/o nabij

c + d komen.

Zoals uit tabel 26 is af te lezen, bedroegen de sensitiviteit en de specifi­citeit in dit onderzoek respectievelijk 73 % en 67 %- De vraag is nu of deze percentages acceptabel zijn.

Uit tabel 2 8 is reeds gebleken, dat de overeenstemming tussen arts en C.M.I. in de categorieën III en IV (verbeterd en onveranderd) met respec­tievelijk 8 2 % en 8 8 °/o verreweg het grootste was. Met andere woorden, de 'objectieve' c.M.r. zal de neurotici, waarvoor de 'subjectieve' arts oor­deelt dat zij nog ziek zijn en voor hulp in aanmerking komen, met een redelijke zekerheid aanwijzen. Dat daarentegen de overeenstemming in de categorieën I en II (hersteld en sterk verbeterd) geringer was behoeft niet te verbazen, wanneer men in aanmerking neemt, dat in de C.M.r.

voor vrouwen 5 2 en in die voor mannen 5 o vragen betrekking hebben op de familie-anamnese en op de gebeurtenissen uit het verleden. Iemand die genezen of sterk verbeterd is en die misschien door zijn ziekte veel meer aandacht heeft geschonken aan bijzonderheden in het leven van hemzelf of zijn familieleden en die vragen invult die betrekking hebben op zijn ziekte van indertijd, heeft nog voldoende kans om in het aantal ja-antwoorden de grens van het pathologische te overschrijden. Intussen kan men de beslissing om de uitkomsten van de C.M.r. met de categorieën II, III en IV tezamen te vergelijken, aanvechtbaar vinden en zelfs in strijd met het besluit om de patiënten, wat betreft het beloop van hun neurose, in te delen in een groep met een gunstig beloop ( cat. I en II) en met een ongunstig beloop ( cat. III, IV en V). Het argument voor deze laatste beoordeling was echter gelegen in het feit, dat de ziekte van een aantal patiënten weliswaar niet volledig genezen kon worden genoemd, maar dat zij toch niet meer voor behandeling in aanmerking zouden komen. De C.M.I. daarentegen wordt geacht een onderscheid te maken tussen in het geheel niet neurotisch en neurotisch. Bij een vergelijking van de uitkomsten van de c.M.r. met de categorieën I en II aan de ene en III en IV aan de andere kant bleek de mate van overeenstemming trouwens be­duidend geringer.

Een nadere beschouwing van de patiënten waarover geen overeen­stemming bestond tussen arts en c.M.I. leverde geen in het oog lopend ziekte-patroon op. Evenmin als een onderlinge vergelijking van de groepen met en zonder symptoom-diagnose in categorie II (zie tabel 29) wat betreft de scores op de c.M.r. een nieuw licht op het, in klinisch op­zicht zo merkwaardig verschil tussen deze twee groepen kon werpen.

Men zou de resultaten van het onderzoek met de C .M.I. als volgt kunnen samenvatten :

79

a. De c.M.I. ondersteunt het oordeel van de arts wat betreft de door hem nog ziek geachte proefpersonen.

b. Wat betreft de door de arts gezond bevonden proefpersonen vormt de c.M.I. een aanvulling van aanzienlijk minder waarde, tenzij men er van uitgaat dat het oordeel van de arts in deze onjuist is.

Wanneer men, op grond van deze resultaten, de c.M.I. zou willen ge­bruiken als een instrument om, bijvoorbeeld op een polikliniek, op snelle wijze 'herstelde' van 'nog neurotische' personen te onderscheiden, dan moet worden geconcludeerd dat de c.M.I. voor een dergelijk doel on­geschikt is. Immers in bijna een kwart van de gevallen zou er sprake zijn van een onjuiste selectie met misschien verkeerde gevolgen wat betreft de toepassing van een eventuele verdere behandeling. In een epidemio­logisch onderzoek echter, wanneer het gaat om een snelle oriëntatie omtrent de morbiditeit van de neurosen in een bepaalde bevolkingsgroep, biedt de C.M.I. goede en goedkope mogelijkheden.

O N D E R S C H E I D T U S S EN

Z I E K EN G E Z O N D

Een van de belangrijkste taken bij dit onderzoek, namelijk het uit elkaar houden van de zieken en gezonden, bleek moeilijk. Dit gold niet zo zeer degenen die nog onveranderd ziek waren, dan wel de gezonde en de sterk verbeterde personen. Wanneer het gaat om de beoordeling van een groep betrekkelijk gezonde mensen, zoals in dit onderzoek, kan men zich met Rümke ( r9 5 8) afvragen of een psychiater wel zulk een goed mensen­kenner is. Voor dit verschijnsel zijn verschillende verklaringen mogelijk.

Hoewel een psychiater bij uitstek deskundig is, waar het geesteszieken betreft, heeft hij zelden zelf bij zijn patiënten de eigenlijke beslissing genomen, dat hun afwijkend gedrag het gevolg is van een geestelijke stoornis. Gewoonlijk wordt dit door anderen gedaan. Door de patiënt zelf, door zijn familie, door de groep waarin hij werkt of door een sociale instelling. De huisarts bevestigt vervolgens dit vermoeden. De psychiater gaat er bij zijn onderzoek dan onbewust van uit, dat zijn patiënt geestelijk gestoord is. Onwillekeurig zal hij alle verschijnselen die hij waarneemt in het ziektebeeld betrekken. Onder dergelijke omstandigheden zullen zijn diagnostische bemoeiingen zich in hoofdzaak beperken tot het benoemen van de aandoening. Alleen onder bepaalde omstandigheden, bijvoorbeeld voor de rechtbank, tijdens een consult in een algemeen ziekenhuis of in een rapport over een geval van langdurige invaliditeit, moet de psychiater zelf zijn oordeel geven, of iemand al of niet geestelijk gestoord is. Men

8o

hoeft de krant maar open te slaan om gewaar te worden wat voor moei­lijkheden er in dat geval rijzen.

Mechanic ( 1 962) bracht onder woorden waarom vooral een psycho­analytisch georiënteerde psychiater zich in een dergelijke situatie voor aanzienlijke moeilijkheden geplaatst ziet : "zijn denkschema verhindert hem te bepalen of een patiënt ziek of gezond is, aangezien de klassieke theorieën veronderstellen dat iedereen onbewuste drijfveren heeft, die een optimaal functioneren in de weg staan, terwijl praktisch bruikbare criteria om ziek van gezond te onderscheiden ontbreken".

Misschien is het zo, dat de psychiater juist waar het gaat om de neu­rosen, de aansluiting met de gezonde mens mist. Teneinde een geestelijke stoornis te kunnen vaststellen, moet hij zich kunnen indenken in de rol van de patiënt, in diens plaats in zijn familie en in zijn werkgroep. In dit verband gezien, moet hij het afwijkend gedrag begrijpen. Mechanic merkte hierover op : "de criteria volgens welke een arts afwijkend beoor­deelt, berusten meer op zijn eigen theorieën omtrent psychopathologie, dan op zijn vermogen om zich in de rol van de zieke te verplaatsen". De hieruit voortvloeiende neiging om de grens tussen ziek en gezond te verleggen tot ver in het leven van alle dag vindt zijn uitdrukking in de door Rümke (1 9 5 8) aangeduide problemen rond het Oedipus-complex. Rümke stelt deze neiging min of meer aan de kaak in zijn volzin :

"Wanneer koning Oedipus aan een Oedipus-complex lijdende was ge­weest, was zijn levenslot geen tragedie maar een ziektegeschiedenis".

Temidden van een groep personen, waarvan het hem nog niet bekend is of zij ziek of gezond zijn, zal het een psychiater moeilijk vallen zich een oordeel te vormen omtrent de ziekelijkheid van bepaalde verschijnselen, vooral indien hij zich de bovengenoemde neiging bewust is. Hij weet dat die verschijnselen zowel bij gezonden als bij zieken voorkomen, maar het ontbreekt hem aan de nodige criteria voor het onderscheid tussen patho­logisch en niet-pathologisch. Rümke ( 19 5 8) geeft als verschil tussen beide mogelijkheden de duur van de verschijnselen. Watson en Mensh ( 1 9 5 1) spreken in dit verband van rigiditeit. I<uiper (1 9 5 7) noemt als criterium hun invloed op de aanpassing en op de integratie van de per­soonlijkheid.

Naast de toepassing van dergelijke criteria als de duur of de rigiditeit zal de psychiater echter onwillekeurig ook gebruik maken van de situatie waarin hij een bepaald verschijnsel waarneemt. Wanneer een kennis hem tijdens een wandeling vertelt dat hij het gevoel heeft op deze plek al eens eerder te zijn geweest, dan zal hij er niet aan denken dit 'déja vu' ver­schijnsel als ziekelijk op te vatten. Hoort hij een soortgelijke opmerking

8 1

van een patiënt tijdens zijn spreekuur, dan zal hij niet aarzelen hetzelfde verschijnsel een steun te meer te vinden voor bijvoorbeeld de diagnose psychasthenie. Strikt genomen kan hij overigens niet weten of dit 'symptoom' bij deze zieke deel uitmaakt van de pathologie of niet.

Een dergelijke, aan de situatie ontleende, steun ontbreekt echter de onderzoeker tijdens het catamnestisch gesprek. Hij weet dat hij iemand voor zich heeft die ziek was, maar wiens huidige gezondheidstoestand nog geenszins vaststaat. Hij weet ook dat wat hij aan verschijnselen waarneemt zowel bij zieken als bij gezonden voorkomt. Maar voor�p staat dat de situatie waarin hij de betrokken persoon onderzoekt hem geenszins vertrouwd is. Het resultaat is dat hij dikwijls het gevoel zal hebben, zoals het de deelnemers aan dit onderzoek verging, dat zijn be­slissingen betrekkelijk willekeurig zijn.

Er zijn echter nog andere factoren die deze beslissingen beïnvloeden en bemoeilijken. Eerder werd reeds gewezen op de door Szasz (19 5 9) be­schreven verwarring van categorieën uit de basiswetenschap van de psychiatrie met categorieën uit de klinische techniek. Wanneer de basis­wetenschap er geleidelijk aan in slaagt bepaalde psychische mechanismen en processen te doorzien en te herkennen, dan slaan deze inzichten om in een klinisch weten en gaan zij deel uitmaken van de klinische techniek, die gericht is op het diagnostiseren en behandelen van ziekten. De ont­wikkeling of liever de verwikkeling van het begrip 'hysterisch' moge als voorbeeld dienen. Met het onechte en theatrale gedrag van een patiënt dat wordt samengevat in de klinische term 'hysterisch' wordt immers iets heel anders bedoeld dan met het psychoanalytische begrip 'hysterisch' dat duidt op een bepaalde ontwikkeling van de psycho-seksualiteit, al staan deze begrippen niet los van elkaar.

Ook hier is het de positie van degeen die de waarnemingen en de in­zichten hanteert, die uiteindelijk bepaalt welke betekenis er aan zal wor­den gehecht. De arts zal het Oedipus-complex herkennen en gebruiken voor een nadere omschrijving van de pathologie. De reclame-man zal het herkennen als een universele menselijke eigenschap die men kan ge­bruiken om bepaalde waren vlot te kunnen verkopen.

Afgezien van de hierboven beschreven problemen die de psychiatrie bij het onderscheid tussen ziek en gezond heeft op te lossen, zijn er ook nog de moeilijkheden die voortvloeien uit de veranderende relatie tussen de psychiatrie en het dagelijks leven. Men zou kunnen stellen dat de ontsluiting van de inrichtingen niet alleen de patiënten heeft terugge­bracht in het dagelijks leven, maar ook de psychiaters in contact heeft gebracht met de maatschappij . De resultaten hiervan werden door Kessel

8 2

( I963) in zijn artikel 'Who ought to see a psychiatrist' als volgt samen­gevat : "Both psychlatrist and public contribute to the growing demand for psychiatrie care. Thus some psychiatrists consider that the techniques they have developed can help people with a variety of human probieros and overstep the traditional boundaries of medicine ; while patients (en gezonde mensen; schrijver) tend to ask for psychiatrie attention because they have troubles and believe that psychiatry holds the answer."

De Groot (I 9 5 8) sprak in dit verband van een 'inflatie van het neurose­begrip'. Hij stelde dat dit vooral geldt ten aanzien van het arbeidsverzuim van een werknemer met sociogene of psychogene moeilijkheden. Dit arbeidsverzuim wordt thans geaccepteerd als 'een geestelijke reactie' en dus als ziekte. Hij veronderstelde dat de toename van het arbeidsverzuim niet zonder meer betekent dat het aantal neurosen is toegenomen, maar dat er hier sprake is van een annexatie van de sociale arbitrage door de medicus. Omgekeerd is het ook zo dat juist dit arbeidsverzuim een van de media vormt waarmee de maatschappij druk uitoefent op de medicus, in casu de psychiater.

Men kan zich naar aanleiding van het voorafgaande voorstellen dat de onderzoekers tijdens de catamnestische gesprekken soms bevangen wer­den door een gevoel van onmacht. Misschien was dit gevoel van onmacht de oorzaak van de merkwaardige verschuiving in de diagnostiek van symptoomcomplexen naar karaktertrekken die uit tabel 2 I reeds is ge­bleken.

Foulds ( I96 I) schreef hierover : "psychiaters neigen ertoe, bij het komen tot een diagnose, de richting van hun denken en oordelen te ver­schuiven van symptoom-complexen naar karaktertrekken en omgekeerd". Hij geeft het voorbeeld van een patiënte, aanvankelijk opgenomen met als diagnose angstneurose (en met een hysteroïde persoonlijkheid), die na enkele dagen in de inrichting tot rust komt. Op dat moment neigde de psychiater ertoe, zijn aandacht te verschuiven van de symptomen naar de karaktertrekken en zijn diagnose ten onrechte te veranderen in hysterie. Zelfs indien de psychiater zich deze verschuiving bewust is, blijft het de vraag of zijn oordeel omtrent de ziekelijkheid van deze karaktertrekken gebaseerd is op een degelijke kennis van het eventueel vóórkomen hier­van bij normale personen.

Alvorens het catamnestisch onderzoek te beginnen hadden de deel­nemers ervoor gezorgd het volledig eens te zijn over wat zij precies onder de verschillende neurotische reactievormen verstonden. Het bleek echter vooral bij de sterk verbeterde patiënten veelal onmogelijk een diagnose in die zin te stellen. In plaats daarvan begonnen zij opvallende karakter-

8 3

trekken te onderscheiden en die in hun diagnose op te nemen. Dit was eens te meer opmerkelijk, aangezien nadrukkelijk alle patiënten bij wie 5 jaar tevoren sprake was geweest van een ziekelijk gestoorde persoon­lijkheid, van het onderzoek waren uitgesloten. Deze verschuiving in de richting van de diagnostiek toont duidelijk de juistheid van de boven­vermelde mening van Foulds.

Hunt, Wittson en Hunt ( 19 5 3) die de overeenstemming tussen een perifere instantie van de marine en het centrale hospitaal ten aanzien van de diagnosen bij voor de dienst ongeschikt personeel trachtten na te gaan, merkten op dat deze overeenstemming wat betreft de neurosen vrij gering was. Dit kwam doordat men in de periferie, waar de ziektegevallen het eerst werden gezien vaak de diagnose neurose stelde, terwijl deze later in het centrale hospitaal werd veranderd in 'personality disorder'. Hunt c.s . geven geen commentaar op dit verschijnsel. Waarschijnlijk echter betreft het hier dezelfde verschuiving als die welke door Foulds werd waargenomen en die ook in dit onderzoek naar voren kwam.

Intussen kan men zich echter afvragen of in ons onderzoek niet in veel gevallen ten onrechte een diagnose werd gesteld. De algehele klinische indruk van de groep sterk verbeterde patiënten was immers, evenals bij de herstelden, dat de ziekte een goed beloop had gehad. Mogelijk was het onderscheid tussen hersteld en sterk verbeterde patiënten niet reëel en eer het gevolg van de neiging van de psychiater om zijn eigen theorieën omtrent psychopathologie te laten prevaleren boven de realiteit.

De volgende bevindingen zijn echter in strijd met deze opvatting : r . Hoewel de overeenstemming tussen het oordeel van de arts en dat van

de patiënt in categorie II (sterk verbeterd) beduidend geringer was, dan in de categorieën I (hersteld) en IV (onveranderd), zagen ten­minste evenveel patiënten zichzelf zieker als gezonder dan volgens het oordeel van de psychiater het geval was (zie tabel 24) . De tamelijk geringe overeenstemming wat de categorieën II en III be­treft, kan het gevolg zijn geweest van het feit dat de patiënten geen defi­nities ter beschikking stonden om de categorieën uit elkaar te houden.

2. De overeenstemming met de c.M.r. die duidelijk onderscheid maakte tussen de herstelde en alle overige patiënten, was goed (zie tabel 26).

Daarbij waren verschillen in punten-aantallen tussen de categorieën II en III, of III en IV vrijwel niet aantoonbaar.

3 . Het puntental voor symptomen en aanpassing wees op een zeer duide­lijk onderscheid, juist tussen de categorieën I en II (zie tabel 2 2.).

De verschillen in puntental tussen de categorieën II en III, of III en IV zijn veel minder uitgesproken.

4· Ook de I 5 patiënten in categorie II bij wie geen neurotische reactie kon worden gediagnostiseerd, hoorden niet in categorie I thuis (zie tabel 2 3 en 2 5 ) . Noch overeenkomstig hun eigen mening, noch in aantal van hun symptomen en in aanpassing bleken zij wezenlijk te verschillen van de I 6 andere patiënten in de tweede categorie.

Men zou echter deze laatste waarneming, wat de symptomen betreft, ook anders kunnen opvatten. Misschien maakten de onderzoekers te weinig onderscheid tussen een symptoom "als een verandering in geestelijk of lichamelijk functioneren, die door een patiënt wordt vermeld omdat hij er door gekweld wordt" en een uitzonderlijke karaktertrek "die een permanente positie aangeeft van een variabele in de persoonlijkheids­structuur" (Foulds I 96 I). Met andere woorden, is hetwelmogelijk -voor­al bij minder gestoorde patiënten - met zekerheid te beoordelen of bij­voorbeeld de dwangmatige neiging van een patiënt om sloten en gas­kranen te controleren meer is dan een opvallende gewoonte, of dat er werkelijk sprake is van een onontkoombare dwang, die de patiënt tot een kwelling werd en een symptoom genoemd kan worden?

Soms echter wordt deze overgang door de patiënt zelf aangegeven. Een van de onderzochten schetste zichzelf als iemand die altijd wel de­pressief was. Iedere week waren er wel één of meer dagen dat hij het leven van een zwarte kant bezag. Dit hinderde hem echter geenszins in zijn aanpassing. Tamelijk plotseling echter kreeg hij last van deze depressivi­teit en voelde hij zich erdoor belemmerd. Op dat moment bezocht hij de psychiatrische polikliniek met een depressie. Ten tijde van het catam­nestisch onderzoek was hij volgens zijn eigen zeggen nog steeds iemand die nogal wat donkere dagen had, maar het deerde hem niet meer. Deze man maakte inderdaad een volkomen aangepaste en herstelde indruk.

Sommige verschijnselen, zoals de bovengenoemde dwangmatigheid, die tijdens een vraaggesprek aan een patiënt ontlokt worden, zijn belang­rijk voor de psychiater omdat ze passen in een bepaalde psychopatholo­gische beschouwing. Voor de patiënt kunnen ze op dat moment belangrijk zijn omdat de psychiater er naar vraagt. Wat echter dergelijke verschijnse­len betekenen voor de patiënt zelf, onafhankelijk van de relatie met de psychiater, blijft onzeker tenzij men objectieve gegevens heeft omtrent het gedrag van deze patiënt in de familiekring en in zijn werk. In dit onderzoek werd slechts zeer ten dele aan deze voorwaarde voldaan, namelijk daar waar de patiënten thuis konden worden bezocht.

De resultaten van dit onderzoek wezen uit dat het oordeel 'ziek of gezond' op significante wijze de opvattingen van de patiënten zelf volgde

en met het puntenaantal volgens de c.M.r. overeenkwam. Er bestond een duidelijke samenhang met het aantal en de ernst van de symptomen en met de ernst van de aanpassingsstoornis. Het was echter bij een aantal sterk verbeterde patiënten onmogelijk met zekerheid vast te stellen of zij nog steeds leden aan een lichte neurotische reactie of in feite waren her­steld, zodat nu hun 'abnormale' karaktertrekken zichtbaar konden wor­den. Het waarnemen van deze karaktertrekken bij het catamnestisch onderzoek kan overigens ook het gevolg zijn van een verschillende diagnostiek van de deelnemers ten opzichte van de psychiaters van de Royal Infirmary en dus een uitvloeisel zijn van het feit dat het onderzoek retrospectief werd verricht.

Onvoldoende kennis omtrent de abnormaliteit van deze karaktertrek­ken en hun invloed op iemands functioneren in de maatschappij zou ten onrechte kunnen leiden tot voortzetting van een behandeling nadat de symptomen zijn verdwenen.

86

X. SAMENVATTING

In de Nederlandse literatuur zijn betrekkelijk weinig gegevens te vinden over het beloop van de neurosen, al of niet onder de invloed van thera­peutische maatregelen. De betrekkelijk spaarzame en onderling slecht te vergelijken buitenlandse studies spreken van een neiging tot min of meer spontaan herstel binnen een tijdsverloop van ongeveer twee jaar bij omstreeks tweederde deel van de patiënten (Landis I 9 3 7 ; Denker I 946 ; Miles c.s. I 9 5 I ; Eysenck I 9 5 2 ; Shepherd c.s. I 9 5 7) ·

De moeilijkheden, die zich bij de onderlinge vergelijking van de ver­schillende publikaties en bij de uitvoering van een catamnese voordoen, zijn talrijk. Vooral de volgende punten vormen dikwijls een belemmering wanneer wordt getracht tot duidelijke conclusies te komen en verdienen daarom bijzondere aandacht, wanneer tot het verrichten van een catam­nestisch onderzoek wordt besloten.

I . Een nauwkeurige omschrijving en afgrenzing van de ziektebeelden. 2 . Het bijeenzoeken van een homogene groep ziektebeelden. 3 . Het vaststellen en weergeven van de ernst van de aandoeningen. 4· Het achterhalen van de (onwillekeurige) selectie van patiënten, die

door de onderzoekende instantie (kliniek of polikliniek) werd toegepast. 5 . Een voldoende omschrijving van de sociale achtergrond van de

patiënten. 6 . Een prospectieve opzet van het onderzoek, zodat bij · de anamnese en

de catamnese dezelfde criteria voor de verschillende aspecten van de aandoeningen kunnen worden gebruikt.

7. Een voor alle patiënten gelijke duur van de periode waarover de catamnese zal worden verricht, die niet te kort mag zijn zodat even­tuele recidieven of een tendens tot spontaan herstel erbuiten kunnen vallen, en niet te lang zodat men gedwongen is te werken met ver­vaagde of grotendeels vergeten gegevens over de te vervolgen periode.

8 . Een nauwkeurige definitie van de criteria van herstel waarin niet alleen de symptomatologie, maar ook de aanpassing en de wijze van functioneren van de patiënt dienen te worden betrokken.

9· Een zekere hardnekkigheid bij het opsporen van de patiënten, waarbij niet kan worden volstaan met een schriftelijk contact, dat een hoog percentage (± 40 %) uitvallers tot resultaat heeft.

Io . Indien het gaat om het effect van een bepaalde therapie is het gebruik van een on behandelde of een anders behandelde controle-groep meest­al een vereiste.

Bij het retrospectieve onderzoek in I 962 en I963 van een steekproef van I oo neurotische patiënten die in I 9 5 7 en I 9 5 8 de polikliniek van de Royal Infirmary of Edinburgh bezochten bleek het volgende : I . De selectie van de te vervolgen ziektebeelden was moeilijk en diende

zelfs per exclusionem te geschieden, omdat de classificatie van ziekten in de dagelijkse routine van een polikliniek te kort schiet, niet in de laatste plaats door het ontbreken van een waterdicht classificatie­systeem.

2. Nadat van te voren uitvoerig overleg was gepleegd over de aard van de te onderzoeken ziekten en over de verschillende aspecten van die ziekten, zoals zij bij de beoordeling van de patiënten naar voren zouden komen, bleken de twee onderzoekers een behoorlijke mate van over"" eenstemming te kunnen bereiken bij de beoordeling van 2 5 ziekte­geschiedenissen uit I 9 5 7 en I 9 5 8 en van 20 patiënten bij de catamnese in I 962 en I 96 3 . Die overeenstemming was als volgt : a. voor de ziektegeschiedenissen in 8o 01o over de vorm van de neuro­

tische reactie, in 8o o/0 over de ernst van de aanpassingsstoornis en in 76 °1o over de ernst van de werkstoornis.

b. voor de patiënten in 8o o/0 over de ernst van alle symptomen van één patiënt tezamen, in 9 5 · 0/0 over de ernst van de aanpassingsstoor­nis en in I9 van de 20 patiënten over de mate van herstel.

3 . Van de 9 3 na vijf jaren opgespoorde patiënten was 2 7 % hersteld en 44 °1o sterk verbeterd, waarmee 7 I 0/0 een gunstig beloop van de ziekte bleek te hebben gehad zonder dat er een duidelijke correlatie bestond met de toegepaste therapeutische maatregelen.

4· Dit gunstig beloop bleek voor het merendeel der patiënten binnen 2 jaar op te zijn getreden.

5 . Geen van de neurotische reactievormen, waarvoor dit was na te gaan bleek een beter beloop te hebben dan de groep als geheel.

6. Slechts 2 aspecten van de ziekte bleken enige prognostische betekenis te hebben. Bij vrouwelijke patiënten correleerden 'psychiatrische aan­doeningen in het verleden' met een slecht beloop van de neurosen. Wanneer de ziekte, vóór het eerste contact met de polikliniek, van

8 8

korte duur was geweest (minder dan 3 maanden) betekende dit in het algemeen dat het beloop gunstig zou zijn.

7· Er bleek vooral bij de sterk verbeterde patiënten een belangrijke ver­schuiving in de diagnostiek plaats te hebben gevonden van symptoom­diagnose naar karakter-diagnose, zonder dat er sprake was van een verschil in de ernst of het aantal van de symptomen en in de ernst van de aanpassingsstoornis tussen deze twee groepen.

8 . De categorieën van herstel (volgens Miles, Barrabee en Finesinger I 9 5 I) verschilden van elkaar wat betreft het aantal symptomen per patiënt, de ernst van die symptomen en de ernst van de aanpassings­stoornis. Bij 79 patiënten die in een persoonlijk onderhoud werden beoordeeld was het verschil tussen de categorie hersteld en de catego­rie sterk verbeterde patiënten het meest uitgesproken. Deze laatste categorie en de categorieën verbeterden en onveranderden verschilden onderling veel minder sterk.

9· Bij 5 0 (= 64 %) van 78 van de bovengenoemde patiënten (één patiënt kon geen oordeel over zichzelf geven) bestond overeenstemming tussen arts en patiënt over de mate van herstel.

I o. Van de patiënten die persoonlijk werden onderzocht vulden 5 9 de Cornell Medical Index Health Questionnaire in. Met de criteria van Brown c.s . (I 962), d.w.z. 30 of meer 'ja-antwoorden' over de gehele lij st of Io of meer 'ja-antwoorden' over de secties M tot en met R, werden de zieken van de gezonden gescheiden. Het bleek dat het oordeel 'gezond' volgens deze index in I 8 gevallen ( = 67 °/o) samenviel met het oordeel 'hersteld' van de arts en in I 7 gevallen ( = 70 %) met het oordeel 'hersteld' van de patiënt zelf.

Een nadere beschouwing van de werkwijze en van de bevindingen van dit retrospectieve onderzoek brengt een aantal tekortkomingen aan het licht waarop vooral ook door Kreitman (I 96 3) reeds werd gewezen. De belangrijkste van deze tekortkomingen zijn de volgende : I . Het retrospectieve karakter is er de oorzaak van dat de diagnose

neurose en de verdere specificering in reactievorm op losse schroeven komt te staan.

2 . Om dezelfde reden is het feit, dat wij in dit onderzoek geen kenmerken van de ziekten konden vinden met een prognostische betekenis, misschien meer een weerspiegeling van de wijze van werken dan van de werkelijke aard van de ziekten.

3 · De beoordeling van het door Ernst (I 9 5 9) en Cremerius (I 962) naar voren gebrachte aspect van de symptoom-verschuiving moest achter-

wege blijven omdat dit zou hebben kunnen berusten op een verschil in opvatting tussen de behandelende psychiaters en de latere onder­zoekers.

4· Het blijkt zeer moeilijk te zijn om een indruk te krijgen over de recidieven van zijn neurose die een patiënt in de periode van de catam­nese doormaakt. Betrouwbare criteria voor het retrospectief vaststellen van een recidief ontbreken.

5 . Mede hierdoor blijft het onzeker of men op het moment van de catamnese te maken heeft met een volledig herstel of met een gezonde fase in een fluctuerend ziektebeeld. De definities van de mate van herstel volgens Miles, Bartabee en Finesinger (I 9 5 I) bieden in dit opzicht geen uitkomst, aangezien zij de verwachtingen die de onder­zoeker over de uiteraard onbekend blijvende toekomstige gedragingen van de patiënt in het oordeel betrekken (zie blz. 3 I) .

6 . Het blijkt voor een onderzoeker niet eenvoudig om een onderscheid te maken tussen ziek en gezond. Vooral wanneer hij weet dat hij te maken heeft met personen die vroeger neurotisch waren valt hem dit moeilijk. Hij blijkt daarbij zijn aandacht te verschuiven van de symp­tomen naar opvallende trekken in de persoonlijkheid van de patiënt. Dat hij niet goed raad weet met deze opvallende aspecten van de persoonlijkheid berust misschien ten dele op een zekere mate van onbekendheid met de aanwezigheid van dergelijke eigenaardigheden in een normale en goed functionerende bevolking en ten dele op zijn onvermogen om een duidelijk onderscheid te maken tussen een symp­toom als "een verandering in geestelijk of lichamelijk functioneren, die door een patiënt wordt vermeld omdat hij er door gekweld wordt en een uitzonderlijke karaktertrek, die een permanente posite aangeeft van een variabele in de persoonlijkheidsstructuur" (Foulds I 96I) .

De belangrijkste conclusies van dit onderzoek luiden als volgt : I . Overeenkomstig de gegevens in de buitenlandse literatuur blijkt on­

geveer tweederde deel van de neurotische patiënten, binnen twee jaar nadat zij met de psychiater in contact kwamen, sterk te zijn verbeterd of geheel te zijn genezen, zonder duidelijk verband met de toegepaste behandelingen.

2. De bevindingen van dit catamnestisch onderzoek moeten met de nodige voorzichtigheid worden beschouwd, omdat de retrospectieve wijze van werken vele voetangels en klemmen met zich meebracht.

3 . In het algemeen is een prospectief opgezette catamnese te verkiezen boven een retrospectief onderzoek.

S UMMARY

Research literature in the Netherlands yields rather few data on the course of psychoneuroses whether or nat influenced by therapeuric measures . The relatively scarce studies of foreign writers on this subject, while agreeing on a tendency for more or less spontaneous recovery of about two-thirds of their patients (Landis I 9 3 7 ; Denker I 946 ; Miles e.a. I 9 5 1 ; Eysenck I 9 5 2 ; Shepherd e.a. I 9 5 7), are nat to be compared easily.

A proper comparison of these studies is hindered by many difficulties, which the research-worket will also meet when attempting to carry out a follow-up of psychoneurotic patients. The following points are of particu­lar importance and need careful consideration in such an investigation :

I . Criteria for and classification of the disorders to be foliowed up. 2. The selection of a homogeneaus group of cases. 3 . Evaluation and rating of the severity of the diseases. 4· Assessment of the unintended selection exercised by the institution

(hospita! or out-parient clinic) interested in following up its patients. 5 . Suflident details of the social back-ground of its patients. 6. Prospective planning of the study in order to secure the use of identical

criteria for evaluation of the characteristics of the diseases at their inception and at the moment of follow-up assessment.

7. A proper length of the follow-up period. Early investigation of the course of the diseases might prevent recovery, spontaneous or other­wise from taking place within the follow-up interval. On the other hand evaluation of cases many years after first contact with the psychlatrist might obscure important occurrences during the inter­verring period.

8. Accurate definition of the criteria for recovery including nat only an assessment of symptoms, but also of social adjustment and efficiency at work.

9· Persistenee in tracing patients ; since nat more than about 6o o/0 of them will answer a letter, contact by mail only, will nat suffice.

I o. The use of a control-group, whether treated or not, is usually necessary in case of evaluation of the effects of certain therapeutie measures.

A retrospectively conducted 5 -year follow-up of a random sample of I oo

psychoneurotic patients who attended the psychiatrie out-patient depart­ment of the Royal Infirmary of Edinburgh in I 9 5 7 and I 9 5 8 resulted in the following findings : I . Retrospective selection of cases is diflicult because of the lack of an

adequate system of classification in a busy out-patient department. Por this study the psychoneurotic patients had to be found by first elimi­nating all other cases.

2. By means of a careful discussion and definition of the characteristies of the disorders and their aspects which were to be evaluated during the interview with the patient, the two investigators managed to reach a high degree of agreement in the assessment of 2 5 case-histories dating from 1 9 5 7 and 19 5 8 and of 20 subjects judged in 1 962 and 1 96 3 . The results were as follows : a. in 8o o/0 of the case-histories agreement was reached on the type of

neurotic reaction, in 8o 01o on social adjustment and in 76 % on work adjustment.

b. as far as the 20 subjects are concerned agreement was reached for 8o % on the severity of their symptoms, for 9 5 % on their social adjustment and for 9 5 °1o on the degree of their recovery. ·

3 . Information was obtained on 94 subjects and a rating of psychiatrie outcome could be reached for all but one of these : 2 7 °1o were assessed as reeavered and 44 % as much improved ; no relation could be demonstrated between this outcome and psychiatrie in-patient or supportive out-patient treatment.

4· In most of these cases impravement appeared to have taken place within two years of first attendance.

5 . No specific neurotic reaction appeared to have a better outcome than the · group as a whole.

6. Only two characteristics of the diseases appeared to be of some prognostic importance : for female patients a history of previous psychiatrie illness was associated with an unfavourable outcome; for

· patients of bath sexes a short duration of their illness (less than 3 months) befare the key consulta ti on took place was related to a favourable outcome.

·7· Especially for the much improved patients the fotmulation of diag­noses showed a shift from symptoms to personality traits while

patients diagnosed as abnormal personalities differed · neither in symptoms nor in adjustment from those with a neurotic reaction.

8 . The respective groups of patients divided in the categoties of recovery (according to Miles e.a. I 9 5 I) differed from each other in the number of symptoms per patient, the severity of these symptoms and in their adjustment. This aspect of evaluation could only be stuclied in 79 patients interviewed personally. The reeavered and much improved categoties differed most from each other, while differences between the latter category and the categoties of improved and unchanged were far less pronounced.

9· 5 o ( = 64 %) of the 78 patients ( one was incapable of giving hls opinion) agreed with the investigator on the degree of their recovery.

I o. The Cornell Medical Index Health Questionnaire was completed by 5 9 of the subjects interviewed personally. Applying Brown's (I 962) criteria (i.e. at least 30 'yes' responses in the whole questionnaire, or at least Io 'yes' responses in the section dealing with psychological symptoms), 'normal' and 'ill' subjects were differentiated. In I S cases ( = 67 °/o) 'normal' according to the c.M.I. coïncided with the apinion 'recovered' as given by the investigator and in I 7 cases ( = 70 %) as given by the subject itself.

Further consideration of this retrospectively conducted research work and its findings reveals . some shortcomings which were particularly pointed out already by Kreitman (I 963) . The most important of these are as follows : I . Retrospective classification of patients diagnosed years ago is a

hazardous procedure. 2. Por the same reason the lack of prognostic indicators is perhaps more a

reflection of de:ficiencies in our methad of investigation than of the nature of the dis orders.

3· The important phenomenon (Ernst I 9 5 9 and Cremerius I 962) of replacement of certain symptoms by others could not be studied, because such a shift from one symptom to another could also imply a difference in the fotmulation of diagnoses between the psychiatrists in I 9 5 7 and I 9 5 8 and the investigators 5 years later.

4· It did not prove possible to locate recurrences and to estimate with any degree of con:fidence the percentage of elapsed time during which patients remairred free from symptoms. Proper criteria for these aspects of the diseases could not be found.

5 . Another question raised by the follow-up interviews was whether a

93

good outcome, as assessed at thls point of time, represented a stabie impravement or only a 'good phase' in a person subject to recurrent lapses into neurotic illness. Miles' e.a. ( 19 5 1) definitions of the degree of recovery take into account a prediedon of the padent's future behaviour, which of course only time can prove true and as such is quite hazardous.

6. It appears to be difficult for the investigator to draw the line between 'ill' and 'normal' . Even more so, if the investigator is biased by a subjeet's neurotic past. He tends to shift hls attention from symptoms to prominent personality traits. His indecision whether to include these in hls diagnostic fotmulation or not is perhaps partly caused by hls lack of knowledge about the significanee of such prominent per­sonality traits in a normal population and partly by hls inability to differentiate between a symptom as a "change in bodily or mental functioning whlch the subject reports because it is distressful to hlm"

and a personality trait "denoting a rather consistent position in respect to a personality variable" (Foulds r 96 r) .

The most important conclusions to be drawn from our study are as follows : r . In accordance with findings of other investigators, a bout two-thlrds of

our patients were assessed as reeavered or much improved within two years of their first attendance at the clinic, while no relation could be demonstrated between outcome and treatment.

2. The results of this retrospectively conducted follow-up study have to be regarcled with some resetvation because of the pitfalls inherent in its method.

3 . On the whole a prospectively conducted follow-up is to be preferred.

94

LITERATUURLIJ S T

American Psychiatrie Association (I9 5 2), Diagnostic and Statistkal Manual for Mental Disorders.

BARENDRECHT, J.T. (I 9 5 7), Psychologisch Onderzoek van het effect van groepstherapie. Ned. T.v. Psychol. I 2, 5 7.

BARHAM cARTER, A. (I949), The prognosis of certain hysterica! symptoms. Br. Med. J. I , I 076.

BINDER, H. (I 947), Der Begriff der Neurose. Schweiz. Med. Wo. Schr. 77, I 5 7. BORK, J. J. VAN (I964), Prognose en Baat. Erven J.Bijleveld, Utrecht. BROWN, A. c., FRY, J· (I 962), The Cornell Medica! Index Health Questionnaire inthe identifi­

cation of neurotic patients in general practice. J. of Psychesomatic Research 6, I 8 5 . CARP, E. A. D.E. (I938), D e Individualpsychologische behandelingsmethode. Tijdstroom,

Lochem. cARTWRIGHT, A. (I9 5 7), The effect of obtaining information from different informants on a

family morbidity inquiry. Applied Stadstics VI, I . COBB, s . (I9 5 o), Treatment of Psycheneurosis and results of follow-up study. Mon. schr.

Psych. Neurol. I 2o, 3 I6. CREMERIUS, J. (I 962), Die Beurteilung des Behandlungserfolges in der Psychotherapie.

Monogr. Neurol. Psychiat. 99· DENKER, P. G. (I946), Result of treatment of psychoneuroses by the general practitioner - a

follow-up study of 5 00 cases. New York State J. Med. 46, 2 I 64. DENKER, P. G. (I947), Results of treatment of psychoneuroses by the general practitioner - a

follow-up study of 500 cases. Arch. of Neur. and Psych. Chicago, 5 7, 5 04. DÜHRSSEN, A. (I95 3), Katamnestische Untersuchungen bei Padenten nach Analytischen

Psychotherapie. Z. Psychotherap. u. Med. Psychol. 3, I 67. ERNST, K. (I9 5 9), Die Prognose der Neurosen. Springer, Berlin. EYSENCK, H. J. ( I 9 5 2), The Effects of Psychotherapy: An Evaluation. J. ofConsult. Psychol.

I 6, 3 I9. FOULDS, G. A. (I95 5), Reliability of Psychiatrie and Validity of Psychol. diagnosis. J. Mental

Science I 9 5 5 , I 9 I, 8 5 1 . FOULDS, G. A. (I9 5 8), Clinical research in psychiatry. J . Ment. Science I 04, 2 5 9. FOULDS, G. A. (I 96 I), Personality traits and neurotic symptoms and signs. Brit. J. Med. Psychol.

34, 263. Fox, B. (I96I), The investigation of the effects of psychiatrie treatment. J. Ment. Science I 07,

493 · GIEL, R. (I 964), Problemen bij het psychiatrisch onderzoek. Ned. T.v.Gen. Io8, I 5 I . GIEL, R., KNOX, R.S., CARSTAIRS, G.M. (I964), A five-year follow-up of IOO neurotic out­

patients. Brit. Med. J. n, I 6o. GOLDEN, J., MANDEL, N., GLUECK, B. C., FEDER, Z. (I962), A summary description of fifty

normal white males. Amer. J. Psychiat. I I 9, 48.

9 5

GROOT, M. J. w. DE, (I95 8), Kwantitatieve benadering van het verzuim door neurosen bij Nederlandse fabrieksarbeiders. Uitg. Ned. Inst. voor Praev. Geneesk.

HAR'!' DE RUY'I'ER, 'I'H. (I 9 5 9), Inleiding tot de Kinderpsychologie. P. Noordhoff N.v., Gro-ningen.

HAS'I'INGS, D . W. (I 95 8), Follow-up results in Psychiatrie Illness. Am. J. Psych. I J4, I057 · HILL, B . (I96I), Prindples of Medical Statistics. The Lancet Ltd. London. HILL, D. (I 962), in 'The Burden on the Community'. The epidemiology of mental illness.

A symposion. Oxford University Press London. HOCH, P. H. (I95 5), Progress in psychiatrie therapies. Amer. J. Psychiat. I 1 2, 241 . HlJN'I', w. A., WI'I'TSON, c. L., HUN'!', E . B . (I 95 3), in 'Current Problems in Psychiatrie Diagnosis',

Hoch P. H. en Zubin J. New York. KESSEL, w. r.N., SHEPHERD, M. (I 962), Neurosis in hospital and general practice. J. Ment. Sc.

I08, 45 3 · KESSEL, w. r. N. (I963), Who ought to see a psychiatrist. The Lancet I092. KNIGH'I', R.P. ( I 94I ), Evaluation of the results of psycho-analytic therapy. Amer. J. Psychiat.

98, 434· KNOWLES, J . B . (I963), in 'Methods of Psychiatrie Research', P. Sainsbury en N. Kreitman.

Oxford University Press London. KRAUS, G. (19 5 7), Leerboek der Psychiatrie. Stenfert Kroese Leiden. KREI'I'MAN, N. (I 96I), The Reliability of Psychiatrie Diagnosis. J. Ment. Sdence I 07, 876. KREI'I'MAN, N. (1 963), in 'Methods of Psychiatrie Research', P. Sainsbury en N. Kreitman.

Oxford University Press London. KREI'I'MAN, N., SAINSBURY P., MORRISSEY, J., 'I'OWERS, J., SCRIVENER, J., (I 96I), The Reliability

of Psychiatrie Assessment : An analysis. ]. Ment. Sd. 887. KUIPER, P. c. (I 9 5 7), in Leerboek der Psychiatrie, Kraus G. H. E. Stenfert Kroese N.v. Leiden. LANDIS, c. (I937), in 'Concepts and Problems of Psychotherapy', Hinsie L. B. Columbia

University Press New Y ork. LANGEN, D., VOLHARD, R. (I95 3), Mehrdimensionale Psychotherapie (Erfahrungsberieht von

200 ambulanten, psychotherapeutischen Behandlungen) Zeitschr. Psychother. und Med. Psychol. 3, 1 .

LANGEN, D., VEI'!', H . (I954), Katamnesen nach stationärer Psychotherapie. Z . Psychotherap. Med. Psychol. 4, 2 8 1 .

LEHRMAN, N. s. (I96I), The potency of psychotherapy. J. clin. exper. psychopath. 2 2 , I o6. LIN 'I'SUNG-YI, S'I'ANDLEY, c. c. (1 962), The scope of epidemiology in psychiatry. Public

Health papers I 6, w.H.o. MECHANIC, D. (I 962), Some factors in identifying and defining mental illness. Mental Hygiene,

46, I . MILES, H. H. W . , BARRABEE, E . L., FINESINGER, J . E . ( I 9 5 I ) , Evaluation o f Psychotherapy; with

a follow-up study of 62 cases of anxiety neurosis. Psychosom. Med. XIII, 8 3 . MOSER, C . A. (I95 8), Survey Methods in Sodal Investigations. London. MÜLLER, c. (I95 3), Vorläufige Mitteilung zur langen Katamnese der Zwangkranken. Ner­

venartzt 24, I I 2 . MURPHY, G. E., KUHN, N. O., CHRIS'I'ENSEN, R. F., ROBINS, E . (I 962), 'Life Stress' in a normal

population : a stu:dy of I O I women hospitalized for normal delivery. J.Nerv. and Ment. Dis. I 34, I 5 o.

MURPHY, G. E. ROBINS, E., KUHN, N. o., CHRIS'I'ENSEN, R. F. (I962), Stress, Siekrtess and Psychia­trie Disorder in � 'normal' population : a study of IOI young women. J. Nerv. and Ment. Dis. I 34, 228 .

NOYES, A. P., KOLB, L. c. (I95 3), Modern Clinical Psychîatry W. B. Saunders Coy. London. POLLITT, J. ]). (I 96o), Natural Bistory Studies in Mental Illness (a discussion based on a pilot

study of obsessional states). J. Ment. Sci. 1 06, 93 · QUERIDO, A. (I963), The Efficiency of Medica! Care. H. E. Stenfert-Kroese N.v. Leiden. QUERIDO-NAGTEGAAL, c. G. (I 9 5 6), Gewone mensen. H.E. Stenfert-Kroese N.V. Leiden.

REID, D. D. (I96o), Epidemiological Methods in the study of Mental Disorders. w.H.o. Public Health Papers no. 2.

RENNIE, T. o. c. (I95 3), in 'Current probieros in psychiatrie disorders'. P. H. Hoch and J. Zubin. Grune and Stratton, New Y ork.

RENTON, A. (I963), M.R.C. Unit Edinburgh (Persoonlijke mededeling). Ross, T. A. (I936), Prognosis in the neuroses. An inquiry into the prognosis of the neuroses.

Cambridge University Press, London. RÜMKE, H. c. ( I 9 5 7), Psychiatrie deel I. Scheltema en Holkema, Amsterdam. RÜMKE, H. c. (I95 8), 3e Bundel Studies en Voordrachten over Psychiatrie. Scheltema en

Holkema, Amsterdam. SEEMAN, w. (I95 3), Psychiatrie Diagnosis : an investigation of Interpersou Reliability Mter

Didactic Instruction. J .Nerv. Ment. Dis. n 8, 541 . SHEPHERD, M., GRUENBERG, E. M. (1957), The Age for Neuroses. Milbank Mem. Fund. Quart.

3 5 , 2 5 8 . STENGEL, E . (I96o), Classification of Mental Disorders. W.H.o. Geneva. STOKVIS, B., KROEF, c. VAN DER, ( I 9 5 9), Catamnestisch onderzoek bij behandelde en niet­

behandelde lijders aan psychosomatische aandoeningen. Ned. T. v. Gen. Io3, I 893. STRÖMGREN, E. (I96I), in 'Comparative Epidemiology of the ]\fental Disorders', P.H. Hoch,

en J. Zubin. Grune and Stratton. szAsz, T. s. (I 9 5 9), The classification of 'Mental Illness' a situational analysis of psychiatrie

operations. Psychiatr. Quart. 33, 77· WALLACE, H.E. R., WHYTE, M. B. H. (19 5 9), Natura! Bistory of the Psychoneuroses. Brit. Med.

J. I, I44. WATSON, R. I., MENSH, I. N., GILDEA, E. F. (I95 I), The evaluation ofthe effects of Psychotherapy

I. Sourees of materiaL u, a case study. III, research design. ]. Psychol. p, 2 5 9. WELMAN, A. J., STOKVIS, B. (I957), Catamnestisch onderzoek naar de resultaten van psychoso­

matische therapie. Ned. T. v. Gen. IOI, I9o8. WHEELER, E. O., WHITE, P. D., REED, E. W., COHEN, M. E. (I950), Neurocirculatory asthenia

(anxiety neurosis, effort syndrome, neurasthenia). A twenty year follow-up study of 1 73 pts. J .Amer.Med.Ass. I42, 878.

w.H.o. Technica! Report Series no. I 8 5 . Epidemiology of Mental Disorders. WOLFF, w. (I954), Pact and Value in Psychotherapy. Amer. J . Psychother. 8, 466. ZUBIN, J. (195 3), Evaluation of therapeutic outcome in mental disorders. J .Nerv.Ment.Dis.

I I7, 9 5 · ZUBIN, J . (I96I), in 'Comparative Epidemiology of the Mental Disorders', P.H.Hoch, en

J . Zubin. Grune and Stratton.

97

TABELLEN EN FIGUREN

B E H O R E N D E B I J E E N C AT A M N E S T I S C H O N D E RZ O E K

V A N I O O N E U R O T I S C H E P A T I Ë N T E N

Bij de bewerking van de gegevens werd voor de significantie berekenin­gen gebruik gemaakt van de x2-toets.

Meestal gebeurde dit in de vorm van een 2 X 2 -tabel, met behulp van (ad - bc)2 (a + b + c + d) " de formule x2 =

b ( d b d of wanneer een van de

(a + ) c + ) (a + c) ( + ) getallen klein was ( 5 of minder) met de formule

2 =

{ad - bc - t (a + b + c + d) }2 (a + b + c + d) (Hili I 6 I) . x

� + � � + � � + 0 � + � 9

Wanneer er meerdere kleine getallen in de 2 X 2 tabel voorkwamen werd gebruik gemaakt van de toets van Fisher. (Siegel I 9 5 6) .

Bij de berekeningen betreffende het onderscheid tussen de categorieën van herstel werd gebruik gemaakt van een kwalitatieve verdelingsvrije methode, door de x2-toets toe te passen op de verdeling in iedere cate­gorie rond de gezamenlijke mediane score voor het te onderzoeken kenmerk.

I

FIGUUR I. Percentage patiënten in iedere categorie van herstel (I, u, III, en IV) met een score gelijk aan of minder dan de mediane score (M) voor de drie volgende criteria : A. aantal symptomen, M = 3 · B. ernst der symptomen, M = 4· C. ernst van de aanpassingsstoornis, M = r.

o/o 100

90

80

� 70 Cl) 1:: :Cl) 60 -� 0... 50 Cl) O!l � 40 Cl) u 30 ;... Cl)

p..., 20

10

aantal symptomen

r--

-

r .II �

ernst der symptomen

r--

-

I II �

ernst van de aanpassingsstoornis

r--

1--

1--

I li m D

'!'ABEL I - Diagnosen gesteld bij Io27 poliklinische patiënten.

Reactievorm Aantal %

organisch 200 oligofreen 26 schizofreen 6I depressief en manisch depressief 209 gestoorde persoonlijkheid incl. verslaving 142 situatief bepaald (tentamen suicidi) I 3 5 neurotisch 254

Totaal I027 IOO.O

'!'ABEL 2 - Percentage overeenstemming in het oordeel van 2 artsen voor 20 patiënten.

Totaal aantal punten voor :

Aanpassing Ernst v.d. symptomen Categorieën van herstel

Percentage patiënten met volledige I punt

overeenstemming verschil

70 (I4)* 45 ( 9) 95 (I9)

25 (5) 3 5 (7)

5 (I)

Variatie-mogelijkheid van de aantallen punten : -aanpassing o- 8 -symptomen o-54 -categorieën van herstel I- 5

* De aantallen patiënten staan tussen haakjes aangegeven.

4

verschil > I punt

5 (I) 20 (4)

TABEL 3 - Verdeling naar leeftijd en geslacht van de 100 neurotische patiënten.

Leeftijden Mannen Vrouwen Totaal

1 5 -24 8 1 5 23 25-34 1 3 1 9 32 3 5 -44 I4 12 26 45-5 5 7 1 2 1 9

Totaal 42 5 8 100

TABEL 4 - Beroeps-niveau van de 100 patiënten.

Beroepsniveau Mannen Vrouwen Totaal

professional/high administrative managerial/executive ; inspectorial, supervisory (high grade) inspectorial, supervisory (low grade) 2 routine, non-manual 7 8 skilled, manual 1 5 4 1 9 semi-skilled, manual 8 8

manual, routine 6 6 housewife or student 4 46 5 0 unemployed

Totaal 42 5 8 100

N.B. Welke beroepen in elk van deze klassen thuis horen staat vermeld in de schaal van beroepen samengesteld door Hall-J ones.

TABEL 5 - Ontwikkelingsniveau van de 100 patiënten.

Ontwikkelingsniveau Mannen Vrouwen

University 4 G.C.E. left school age 16-18 4 12 technica! college, night school 6 basic state education 24 42 educationally subnormal onbekend 4 2

Totaal 42 5 8

TABEL 6 - Burgerlijke staat van de 100 patiënten.

Burgerlijke staat Mannen Vrouwen

ongehuwd 16 10

gehuwd 20 46 weduwef-naar gescheiden 6

Totaal 42 5 8

TABEL 7 - Indeling van de ziektegeschiedenissen naar reactievorm.

Reactievorm

angstneurotisch hysterisch phobisch dwangneurotisch depressief psychosomatisch gemengd neurotisch waarschijnlijk niet neurotisch

Totaal

6

Mannen

6 8

1 2

1 0

Vrouwen

21

8 2

Totaal

4 1 6

7 66

6

100

Totaal

26 66

7

100

Totaal

14 21

2

3 3 8

1 8

100

TABEL 8 - Aantal patiënten bij wie aan- of afwezigheid van symptoom etc. kon worden nage-gaan, met percentage daarvan bij wie symptoom aanwezig was.

Mannen Vrouwen

Symptomen en eigenschappen aantal % aanwezig aantal % aanwezig

gestoorde sociale aanpassing 39 IOO 5 9 90 werkstoornis 41 76 5 3 78 depressie 42 67 5 8 72 psychische aandoening in verleden 33 67 56 45 angst 42 5 2 5 8 43 psychosomatisch symptoom 41 39 5 8 43 acuut begin (binnen I week) 3 5 3 7 5 4 3 7 conversie 4I 32 5 8 41 duur minder dan 3 maanden 40 28 5 8 28 huwelijksproblemen 32 1 3 42 46 phobie 4I I 7 5 8 1 4 dwangverschijnsel 4I ! 2 5 8 ! 2 dissociatie 4I I 5 5 8 9

TABEL 9 - Resultaten van de naspeuringen.

Resultaat Aantal patiënten

catamnestisch gesprek informanten contact per post overleden geen informatie

Totaal

TABEL IO - Beloop van de ziekte bij 93 patiënten.

Mate van herstel

klaarblijkelijk hersteld sterk verbeterd verbeterd onveranderd slechter

Totaal

Aantal patiënten

25 41 I4 9 4

93

79 6 6 3 6

IOO

%

27 44 1 5

71 % goed beloop

IO 29 % slecht beloop 4

IOO

7

TABEL I I - Beloop van de ziekte voor mannen en vrouwen.

Totaal aantal percentages voor Beloop patiënten mannen vrouwen

goed 66 70 7I

slecht 27 30 29

Totaal 93 IOO IOO

TABEL 12 - V er band tussen leeftijd en beloop.

percentage patiënten met beloop Leeftijd Aantal patiënten goed slecht

I 5 -24 20 25-34 3 I 3 5 -44 24 45-5 5 I S

Totaal 93

TABEL I 3 - Verband tussen reactievorm en beloop.

Reactievorm

angstneurotisch hysterisch phobisch dwangneurotisch depressief psychosomatisch gemengd neurotisch waarschijnlijk niet neurotisch

Totaal

8

aantal patiënten met beloop goed slecht

9 I6

20 6

I 3

66

9

4 2

22

Totaal

I4 2I

2

29 7

I7 2

93

Bij de beschouwing van de nu volgende tabellen dient te worden bedacht dat het materiaal onvolledig was. Lang niet alle ziektegeschiedenissen bevatten voldoende gegevens om de aan- of afwezigheid van bepaalde kenmerken van de ziekte te kunnen nagaan. Dit bleek reeds in tabel 8 .

Deze tekortkoming en het feit dat bij 7 patiënten het beloop van de ziekte onbekend bleef zijn er de oorzaak van dat de totalen in de tabellen dik­wijls kleiner zijn dan 9 3 ·

TABEL I4 - Verband tussen symptoom en beloop van de ziekte.

Aanwezig Mwezig Symptoom aantal % met goed beloop aantal % met goed beloop

depressie 65 74 28 64 angst 45 73 48 69 conversie 3 5 69 5 7 72 phobie I 5 8o 77 69 dwang I 2 67 8o 7I dissodatie 9 78 83 70 psychosomatisch 3 8 66 5 3 75

TABEL I 5 - V er band tussen verschillende eigenschappen van de ziekte en het beloop.

Aanwezig Mwezig Eigenschap aantal % met goed beloop aantal % met goed beloop

werkstoornis 66 7I 2I 76 psychiatrische aandoe-ning in verleden 45 6z 42 8 I acuut begin (binnen I week) 32 78 5 3 66 duur minder dan 3 maanden 24 92 66 63 huwelijks-problemen 2I 7I 4I 73

9

TABEL 16 - Verband tussen duur van de ziekte tot eerste bezoek aan de polikliniek en beloop.

duur v.d. ziekte aantal tot eerste onderzoek patiënten % goed beloop

minder dan 3 maanden 24 92 3 tot 6 maanden 1 2 67 meer dan 6 maanden 54 63

Totaal 90

l'ABEL 1 7 - Verband tussen chronisch lichamelijk lijden en beloop van de neurose.

chron. lichamelijk lijden

aanwezig afwezig

Totaal

aantal patiënten

25 6!

86

% goed beloop

l'ABEL I 8 - Verband tussen maatschappelijke veranderingen en beloop.

aanwezig afwezig Verandering in : aantal % goed beloop aantal % goed beloop

beroepsniveau : verslechtering 14 43 76 78 verbetering 24 87 66 67

burgerlijke staat 1 5 8 7 76 70

huiselijk milieu 40 82 5 I 65

IO

TABEL 1 9 - Verband tussen medische behandeling en beloop.

Wel Geen Behandeling aantal % goed beloop aantal % goed beloop

poliklinisch (2 X of meer) 43 79 47 64 psychiatrische opname 20 65 69 72 electroshoek 8 75 8o 71 algemene opname r 8 5 6 71 75

TABEL 20 - Duur van de ziekte bij 5 8 herstelde en sterk verbeterde patiënten.

Verandering ten goede Aantal binnen : patiënten %

3 maanden 20 34 6 maanden r6 27 r jaar I I 1 9 2 jaar 5 9 meer dan 2 jaar 6 I I

Totaal 5 8 IOO

1 1

H �

TABEL 21 - Vergelijking van de diagnose bij het eerste onderzoek met die van 5 jaar nadien.

Eerste diagnose � ..t:l ;::$ u <I) Ql B ·q

ç: B � <I) � <I) � 00

angstneurotisch I4 8 2 hysterisch 20 6 5 phobisch 2 dwangneurotisch depressief 30

I I 3 2

psychosomatisch 7 4 gemengd neurotisch I 7 8 waarsch. niet neur. 2

Totaal 93 LI.I 2 7

Diagnose bij catamnestisch onderzoek

É -B 0 Ql Ql 0 :E � 0 ..t:l Ql 0.. 0..

-

-

I 2

2

I 7

� ;::$ <I) ç:

"C 00 ç: <I) s <I) 00

I I

-

2

Ll.

"C 'Q) :G

� :E' � ç: 0 0 0 0 ..... Ql Ql � <I) <I) 00 0..

7

9

4

22

.,-j 00 � <I)

� 'E t';! <I) <I) <I) 'E l1 �

<I) 11 <I) � §< <I) 'E 0..

:Q > �

t';! 0 u 00 �

00 ·s � ;g Ql Ql 0

- I - - 2

2

2 I I 2

TABEL 22 - Aantal patiënten in de categorieën I en II, uitgedrukt in percentages, met aantal symptomen, ernst van deze symptomen en gestoorde aanpassing, gelijk aan of minder dan de mediane score voor categorie I en II tezamen.

Categorie van herstel

I (hersteld) II (sterk verbeterd)

Aantal patiënten

% patiënten � mediane score voor :

Aantal Ernst sympt. v.d. sympt. Aanpassing

92 3 5

TABEL 23 - Verschillen in scores tussen patiënten met en zonder duidelijke psychiatrische diagnose in de categorie 'sterk verbeterd'.

Diagnosen in categorie II

geen duidelijke diagnose neurotische reactie

TABEL 24

I 1 9

23 � t'S � II 0 0 5

'"Cl b.O

·5 III '"Cl 2 � t'S �

IV

Aantal patiënten

Waardering door patiënt

2

5

20 5

6 4

I 2

I I

% patiënten � mediane score voor :

aantal ernst van sympt.

4

I

I

7

9

8o 8 I

3 I

I O

de sympt. aanpassing

Pct overeenstemming per

categorie

79

X2 = 47,02 ; aantal vrijheidsgraden 4; p < o.ooi

TABEL 2 5 - Percentage overeenstemming bij de 'sterk verbeterden' tussen arts en patiënt, met percentage zichzelf hersteld oordelende patiënten.

diagnose in categorie II

geen duidelijke diagnose neurotische reactie

Totaal

Aantal patiënten

% overeenstemming met patiënt

% patiënten zichzelf 'hersteld' oordelend

7 25

TABEL 26 - Percentage overeenstemming tussen Cornell Medica! Index en arts.

Categorie van herstel :

I (hersteld) II, III en IV (sterk verbeterd t/m onveranderd)

Aantal patiënten % overeenstemming

! 8

41 73

TABEL 27 - Percentage overeenstemming tussen Cornell Medica! Index en patiënt.

Categorie van herstel

I (hersteld) 2, 3 en 4 (verbeterd t/m onveranderd)

1 4

Aantal patiënten % Overeenstemming

74

'tABEL 28 - Gebrek aan overeenstemming tussen c.M.I. en onderzoeker în de verschillende categorieën van herstel.

Categorie van herstel

I II III IV

Totaal

Aantal patiënten

r8 22 I I

5 9

% waarover geen overeenstemming

33 32 !8 1 2 (r patiënt)

'tABEL 29 - Overeenstemming tussen onderzoeker en c.M.r. over patiënten met en zonder diagnose in categorie II.

Diagnosen in categorie II

géén duidelijke diagnose neurotische reactie

Totaal

Aantal patiënten % overeenstemming

1 2 IO

22