University of Groningen

Leverijzer: Pathologie en Diagnostiek. Een klinisch onderzoekKreeftenberg, Herman Gerhard

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.

Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of record

Publication date:1986

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):Kreeftenberg, H. G. (1986). Leverijzer: Pathologie en Diagnostiek. Een klinisch onderzoek. [S.n.].

CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

Download date: 23-07-2021

LEVERIJZER: PATHOLOGIE en DIAGNOSTIEK

Een klinisch onderzoek

STELLINGEN

I

Serumijzer, transferrinesaturatie en serumferritine zijn geschikt als

screening op pathologische ijzerstapeling, beslissend voor de diagnose zijn

echter chemisch leverijzer en kwantitatieve flebotomie.

II

Na beëindiging van een serie aderlatingen als therapie bij idiopathische

hemochromatose kan een geregeld bloeddonorschap niet alleen voor de

ontvanger van het bloed, doch ook voor de donor, van ondersteunende waarde

zijn.

III

Overmatig gebruik van alcohol op zich leidt niet tot hemochromatose.

IV

De zogenaamde 'sports anemia' berust op intravasculaire hemolyse en niet op

ijzerdeficiêntie.

Magnusson B. e.a. Acta Med Scand 1984;216:149-55 en 157-64.

V

Een dieet rijk aan mono-onverzadigde vetzuren is minstens zo effectief bij

het verlagen van het plasmacholesterol als een dieet met sterke vetbeperking

en meer koolhydraten.

Grundy SM. N Engl J Med 1986;314:745-8.

VI

De algemeen geaccepteerde minimaal benodigde hoeveelheid eiwit van 0. 8 gram

per kg lichaamsgewicht is onvoldoende om bij een caloriebeperking tot 500

kcal. per dag een negatieve eiwitbalans te voorkomen.

Boffer LJ e.a. J Clin Invest 1984;73:750-8.

VII

De overleving na reanimatiepogingen in de extramurale situatie kan

aanzienlijk verhoogd worden indien het ambulancepersoneel wordt opgeleid in

de techniek van-intubàtie.

VIII

Bij de diagnostiek van febris e. c.i. bij de oudere patiênt dient naast het

verrichten van een leverbiopsie een biopt van de arteria temporalis

overwogen te worden, ook als de anamnese niet typisch is voor polymyalgia

rheumatica of arteriïtis temporalis.

IX

Naar analogie van het ontstaan van afwijkingen in haematopoiêtische cellen

tijdens behandeling met alkylerende middelen is het aannemelijk dat

resistentie in tumorcellen kan worden geïnduceerd door sommige cytostatica.

X

Angst voor endoscopisch onderzoek is in de meeste gevallen ongegrond en zegt

meer over het gebrek aan sederend gedrag van de endoscopist dan over de

onaangenaamheid van het onderzoek.

XI

De eerstelijnsgeneeskunde zou een aanzienlijke versterking ondergaan indien

aan de opleiding tot huisarts een intramurale wisselstage van enkele jaren

voorafgaat.

XII

De positie van 'voorpost' die de Achterhoek inneemt ten opzichte van het

Saksische taalgebied, is één van de argumenten om aan te nemen dat de Rijn

in vroeger tijden ten oosten van het Montferland stroomde en zorgde voor de

vorming van het Flevomeer.

XIII

It is izerfêst, dat it wenjen bûtenut mear sicht op kym en ivichheid jout as

yn de stêd.

Berber van der Geest, 1986.

XIV

Wie z'n (streek)taal niet eert, een rijk cultuurgoed ontbeert.

Stellingen behorende bij het proefschrift van H. G. Kreeftenberg.

Eelde, 14 mei 1986.

RIJKSUNIVERSITEIT TE GRONINGEN

LEVERIJZER: PATHOLOGIE en DIAGNOSTIEK

Een klinisch onderzoek

PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van het doctoraat in de Geneeskunde

aan de Rijksuniversiteit te Groningen

op gezag van de

Rector Magnificus Dr. E . Bleumink

in het openbaar te verdedigen op

woensdag 14 mei 1986

des namiddags te 4.00 uur

door

HERMAN GERHARD KREEFTENBERG

geboren te Wisch

krips repro meppel

1986

Promotores : Prof. Dr. C.H. Gips

Prof. Dr. E. Mandema

Promotiecommissie: Prof. Dr. H.G. van Eijk

Prof. Dr. M.J. Hardonk

Prof. Dr. M.G. Woldring

Ter nagedachtenis aan mijn vader

Aan mijn moeder, Hennie en Ineke

Voor Gerda en Herman Gerhard

@1986 HG Kreeftenberg

ISBN 90-9001253-2

INHOUD

Voorwoord

Lijst van gebruikte afkortingen

Hoofdstuk 1 Inleiding en probleemstelling

Hoofdstuk 2 Literatuuroverzicht en opzet van het onderzoek

2. 1 Inleiding

2. 2 IJzerbindende eiwitten

2. 3 Het normale ijzermetabolisme -ferrokinetiek -absorptie -meting van de absorptie

3

7

7

7

11

2. 4 Hemochromatose: definitie, pathologie en pathogenese 15 -differentiaal diagnose -kliniek -diagnostiek -therapie -prognose en verder beleid -familieonderzoek, associatiestudies

2. 5 Vraagstelling en opzet van het onderzoek

Hoofdstuk 3 Beschrijving van de gebruikte methoden

3.1 Bepalingen in bloed, serum en urine -serumijzer, TIJBC, Tfsat -serumferritine -Hl.A-typering -desferrioxamine-testen

3. 2 Leverbiopten -techniek -histologie, graderingen, histochemisch ijzer -biochemische leverijzerbepaling

34

39

39

44

3. 3 Levervenekateterisatie-experimenten 48

3. 4 Statistiek 49

Hoofdstuk 4 Een vergelijking tussen de histochemische zonale ijzergradering en de chemische leverijzerbepaling in 299 consecutief genomen biopten 53

4. 1 Inleiding 53

4. 2 Patiënten en methoden 53

4.3 Resultaten

4.4 Bespreking

4.5 Samenvatting en conclusies

Hoofdstuk 5 Het verband tussen de ijzerconcentratie in een consecutieve serie leverbiopten en de corresponderende serumwaarden voor ijzer en ferritine

5.1 Inleiding

5.2 Patiënten en methoden

5.3 Resultaten -serumferritine -serumijzer hemoglobine

56

64

69

73

73

73

74

5.4 Bespreking 77

5.5 Samenvatting en conclusies 79

Hoofdstuk 6 Serumijzerspiegels in de levervene en arterieel na een farmacologische dosis ijzer oraal. Een studie bij controlepersonen en patiënten met levercirrose 83

6.1 Inleiding 83

6.2 Patiënten, controles en methoden 84

6.3 Resultaten 86 -de stijging van de serumijzerspiegel -de ammoniakbelasting -ammoniak, ureum en ijzer voor belasting

6.4 Bespreking 90

6.5 Samenvatting en conclusies 93

Hoofdstuk 7 Transferrine en ferritine in de V Hepatica. Vergelijking met de arteriële waarden, invloed van een orale dosis ijzer 97

7.1 Inleiding 97

7.2 Patiënten en methoden 98

7.3 Resultaten 98 -transferrine -ferritine

7.4 Bespreking

7.5 Samenvatting en conclusies

99

102

Hoofdstuk 8 Een vergelijking tussen de verschillende biochemische methoden om een vergrote ijzervoorraad aan te tonen. Een onderzoek bij 26 patiënten met ijzerstapeling 107

8.1 Inleiding 107

8. 2 Patiënten en methoden 108

8. 3 Resultaten 110 -serumijzer, TIJBC en Tfsat -SGPT en LIJC -serumferritine en LIJC -desferrioxamine-cheleerbaar iJzer -mobiliseerbare ijzervoorraad, LIJC en serumferritine -associatie van Hl.A-antigenen met hemochromatose

8.4 Bespreking -niet invasieve screeningsmethoden -de desferrioxamine-test -Hl.A-typering

8. 5 Samenvatting en conclusies

Hoofdstuk 9 Een korte beschouwing over diagnostische en therapeutische aspecten van ijzerstapeling op grond van de resultaten uit de vorige hoofdstukken -diagnostiek -therapie -Hl.A-typering

Samenvatting

Summary

Literatuurreferenties

Naschrift

118

122

127

133

139

145

175

Voorwoord

Iedereen die aan de totstandkoming van dit proefschrift heeft bijgedragen

wil ik hartelijk danken. Zonder anderen te kort te willen doen noem ik de

volgende personen:

Prof.Dr. C.H. Gips, mijn promotor, hoofd van de afdeling Hepatologie, waar

dit onderzoek plaats vond: voor de begeleiding van het onderzoek en het

aandragen van nieuwe ideeën als de weg naar een goed resultaat leek

afgesloten, hartelijk dank.

Prof. Dr. E. Mandema, eveneens mijn promotor en hoofd van de Interne Kliniek,

ik ben dankbaar internist te hebben kunnen worden in één der beste

opleidingen in Nederland. Hierin hebben tevens clinici pur sang als

Prof. Dr. G. S. Que, destijds hoofd van de afdeling Hepatologie, en

Prof. J.H. Scholten, destijds chef de clinique, een groot aandeel gehad,

evenals de collega's van de andere deelspecialismen. De basis voor mijn

keuze voor de interne geneeskunde werd gelegd aan de Medische Faculteit te

Rotterdam door het enthousiaste en inspirerende voorbeeld van

Prof. Dr. M. Frenkel en Prof. Or. J. Gerbrandy.

De inmiddels al bijna een decennium bestaande plezierige en intensieve

samenwerking op het gebied van onderwijs en kliniek met

Prof. Dr. W. D. Reitsma wordt door mij zeer gewaardeerd, evenals zijn

bereidheid het manuscript kritisch door te lezen.

De Nederlandse en buitenlandse leden van de 'Iron Club' zorgden jaarlijks

dat mijn (pre)klinische kennis van het ijzermetabolisme op een acceptabel

niveau bleef. Hen allen wil ik bedanken. Dit geldt met name voor

Prof. Dr. H.G. van Eijk, die samen met de twee andere leden van de

promotiecommissie, Prof. Dr. M.J. Hardonk en Prof. Dr. M.G.Woldring, zorgde

voor een snelle afwikkeling van de beoordelingsprocedure.

J.R. Huizenga van het Laboratorium voor Hepatologie heeft

uitvoeren van de verschillende leverijzerbepalingen een

naast het

belangrijke

functie als bron van ideeên en is verder een onmisbare schakel en bindende

factor tussen de stafleden, promovendi en keuzeproject-studenten. Van deze

laatsten wil ik noemen: Drs. T. J.Jansen, Drs. B. P. C. Hazenberg en

Drs. J.Jager. Drs. K. Kruizinga was steeds behulpzaam bij de drukmetingen

tijdens de levervenekateterisaties.

Prof.Dr. H. J. Houthoff dank ik voor de instructieve begeleiding bij de

beoordeling van de leverbiopten. Dr. J. Marrink en Dr. Th. Ockhuizen voor de

transferrinebepalingen op het Laboratorium voor Immunochemie.

Van de overige AZG laboratoria ben ik eveneens dank verschuldigd aan:

Dr. B.G. Wolthers en Drs. B. J. Koopman van het CKCL voor de

leverijzerbepalingen,

Mevr. Mr.A. van Zanten, Instituut voor Nucleaire Geneeskunde, tav. de

ferritinebepalingen,

Mevr. Drs. J. M. Beelen, Bloedgroepenlaboratorium, voor het verrichten van de

HLA typeringen en het opvullen van mijn lacunes in de kennis van de

genetica en

Dr.A. Uges, Apotheek, voor de bepaling van desferrioxamine.

Met een bewonderenswaardig aantal aanslagen per minuut bij het verwerken

van de tekst van dit proefschrift hielpen de secretaresses F. van Braam

(Onderwijs), M. Messchendorp (Levertransplantatie) en J. A.Renkema

(Hepatologie). Dhr. J. Brouwer stelde belangeloos zijn PC ter beschikking en

zorgde voor een ontspannen sfeer op de tekenkamer, terwijl hij ondertussen

vorm gaf aan mijn tekeningen. De collega's H. R.Oosten en S. Janssen hebben

mij met veel geduld het computertijdperk ingeleid. Dhr. B. Schaalma en

destijds Mevr. A. Nicolai zorgden steeds dat mijn literatuuraanvragen

gerealiseerd konden worden.

Om tijd vrij te kunnen maken voor de voorbereiding van dit proefschrift

ben ik door velen geholpen. Dank ben ik verschuldigd aan collega P. A de

Graeff voor het regelmatig waarnemen van mijn klinische taak en aan

collega L. H. van Essen voor het op zijn schouders nemen van verschillende

van mijn onderwijstaken. Prof.Dr.W. Veeger, en verpleegsters en collega's

van de endoscopiekamer, wil ik danken voor de hopelijk nog vele jaren

durende prettige samenwerking en het opvangen van mijn afwezigheid

gedurende de afgelopen periode.

Tot slot ben ik mijn gezin dankbaar geduldig te hebben willen functioneren

als niet aflatende energiebron, daarbij zorgend voor de opvang en het

instant houden van mijn motivatie bij het voltooien van dit proefschrift.

Lijst van gebruikte afkortingen

A

DFO

Fe-gradering

HA

Hb (g/1)

HLA

1H

im

indexpatiënt

Lf

LIJC

LMY-Fe

m/v, G

MCHC

med

Mob-Fe

n

non-haem Fe

ns

p

PlO, P90

Arterieel (arteria brachialis/radialis)

desferrioxaminemesylaat, Desferal(R)

radioactief ijzer met atoomgewicht 59

histochemische gradering van ijzer in een biopt

hemolytische anemie

hemoglobinegehalte

humane leucocyten antigenen, gecodeerd door het major histocompatibility complex (MHC) van de mens op chromosoom 6

Idiopathische (primaire hereditaire) hemochromatose

intramusculair

de persoon die zich presenteert met een erfelijke ziekte en aanleiding is tot verder familie-onderzoek (syn. propositus)

lactoferrine

leverijzerconcentratie, in mmol/kg drooggewicht

low-molecular-weight iron, laagmoleculaire complexen van ijzer

man/vrouw, geslacht

mean corpuscular hemoglobin concentration

mediaan

de hoeveelheid ijzer (g) die door wekelijkse aderlating uit de depots gemobiliseerd kan worden tot dat anemie ontstaat en ijzerdepletie is opgetreden

aantal

al het aanwezige ijzer, meestal ferritine en hemosiderine, zonder het hemoglobine

een statistisch niet significant verschil

statistische overschrijdingskans

lOe en 90e percentielwaarde

PCT

PIT

+/-PS

r, R

RES

RIA, IRMA, ELISA

SA

se

SD

sFe (µmol/1)

sferr (µg/1)

SGOT (E/1)

SGPT (E/1)

sTf (g/1)

Tfsat (%)

TIJBC (µmol/1)

VC (%)

VH

wbc

porphyria cutanea tarda

plasma iron turnover (mmol/1 bloed/dag)

aan- of afwezigheid van spontane portocavale shunting bij levercirrose

- correlatiecoêfficiênt

- reticulo-endotheliale systeem

radioimmunoassay, immunoradiometric assay, enzyme-linked immunosorbent assay

- sideroblastische anemie

subcutaan

- standaarddeviatie van het gemiddelde

serumijzer

serumferritine

- serum-glutamaat-oxaalazijnzuur-transaminase

serum-glutamaat-pyruvaat-transaminase

halfwaardetijd van de plasmaspiegel van een medicament

serum transferrine

verzadigingspercentage van de ijzerbindingscapaciteit in het serum

totale ijzerbindingscapaciteit in het serum

variatiecoêfficiênt van een bepaling

- vena hepatica

- whole body counter

HOOFDSTUK 1

INLEIDING EN PROBLEEMSTELLING

HOOFDSTUK I

Inleiding en probleemstelling

De eerste aanleiding tot dit onderzoek was het probleem bij twee patiënten

met ijzerstapeling om een goede verklaring voor de oorzaak te vinden. Eén

bleek uiteindelijk idiopathische hemochromatose (IH) te hebben, de ander

bleek, na veel (hetero)anamnestisch speurwerk, pas later ontdekt, te veel

alcohol te gebruiken. De vraag deed zich toen voor waarom, blijkens de

literatuur 102030' ijzerstapeling meer voorkomt bij alcoholische

levercirrose. Wordt IH erfelijk of alleen maar door alcoholabusus

veroorzaakt? Loopt

portale systeem of

het mechanisme van ijzerdepositie in de lever via het

komt ijzer, na absorptie in het duodenum via porto-

cavale shunts eerst in de grote circulatie terecht om daarna in de lever

afgezet te worden, eventueel nog verergerd door een versnelde/verhoogde

absorptie ten gevolge van de alcohol?

Uiteindelijk werd deze vraag uitgebreid en op drie fronten aangepakt. In

de eerste plaats was

portale bloedstroom met

door Hazenberg net

behulp van het

een studie afgerond over de

bepalen van de ureumindex5 •

Getracht zou worden door simultane meting van de ijzerspiegels in de

levervene en de arteriële circulatie na een orale dosis ijzer informatie

te verkrijgen over de absorptie van ijzer in de beginfase van de

absorptie, om te zien of shunting van ijzer was aan te tonen en om groepen

(cirrosepatiënten en controles) met elkaar te vergelijken. Naast dit

onderzoek werd tevens een kwantitatieve bepaling van leverijzer ontwikkeld

(JR Huizenga) en gebruikt om bij alle leverbiopsieën die in de periode van

ruim een jaar verricht werden, het chemisch leverijzer (LIJC) te bepalen

met het doel een indruk te krijgen van het 'normale' leverijzer in een

ziekenhuispopulatie en deze te vergelijken met de histologie en het

histochemische ijzer. Hieraan gekoppeld werd een analyse van

serumferritine en serumijzer, zowel bij de kateterisatie-experimenten als

bij de patiënten die een biopsie ondergingen, omdat ferritine als een

nieuwe parameter voor de ijzervoorraad net bekend was geworden. Als

laatste grote lijn werden bij de in de loop van tien jaar ontdekte

patiënten met hemochromatose de voor het starten van de therapie gevonden

waarden van de verschillende parameters voor de voorspelling van primaire

-3-

en/of secundaire ijzerovermaat geanalyseerd en gecorreleerd aan de

leverijzerconcentratie. Tevens werd voor een aantal IH-patiënten bij wie

in deze periode de therapie afgerond werd, het gemobiliseerde ijzer erbij

betrokken.

-4-

HOOFDSTUK 2

LITERATUUROVERZICHT EN OPZET VAN HET ONDERZOEK

HOOFDSTUK 2

Literatuuroverzicht en opzet van het onderzoek

2. 1 Inleiding

IJzer vervult een centrale rol bij talrijke biochemische reacties. Het

heeft een belangrijke functie bij het zuurstoftransport door hemoglobine

en myoglobine, bij een aantal enzymatische processen zoals peroxydasen en

dehydrogenasen en bij het electronentransport in de oxidatieketen van

cytochromen. De meeste van deze reacties zijn mogelijk doordat ijzer als

Fe(II) en als Fe(III) in stabiele vorm kan bestaan6 • Anorganisch Fe (III)

heeft onder aërobe omstandigheden en bij neutrale pH een zeer geringe

oplosbaarheid. Bij de biologische processen als absorptie, intracellulair

transport, intravasculair transport en excretie wordt onder fysiologische

omstandigheden ijzer daarom verwerkt in de vorm van laag- of

hoogmoleculaire complexe verbindingen, gebonden aan liganden of aan

eiwitten als hemoglobine, transferrine en ferritine.

In dit inleidende hoofdstuk zal eerst de normale situatie bij het

ijzermetabolisme besproken worden en daarna de klinische en patho­

fysiologische achtergrond van met name ijzerovermaat, met het aangeven van

diagnostische en therapeutische mogelijkheden, zowel in preventief als

curatief opzicht. IJzerdeficiëntie zal slechts summier ter sprake komen.

2.2 IJzerbindende eiwitten

In het menselijk lichaam is ijzer altijd gebonden aan haem- of non-haem

eiwitten. De

(Hb) en in

polypeptide

haem-eiwitten bevinden zich in de erytrocyt als hemoglobine

de spiercellen als myoglobine (Mb). Hb (M 64. 500) bevat 4

ketens (2a- en 2P-ketens) met in elk een tetrapyrrolring met

centraal een Fe(II) molecuul, de haemgroep, afkomstig uit de

mitochondriaal gelocaliseerde porfyrine synthese. Mb (M 17. 000) kan,

evenals Hb, zuurstof binden. Via het (energie)proces van de oxidatieve

fosforylering kan via cytochromen in samenwerking met ATP verder

energie/electronentransport plaats hebben door afwisselende oxidatie en

-7-

reductie van Fe(II)/Fe(III). Als transport- en opslag-eiwitten zijn

belangrijk transferrine (Tf), ferritine en mogelijk lactoferrine (Lf),

alle behorend tot de non-haem eiwitten.

Transferrine(Tf).

Het ijzervrije apo-Tf behoort tot de �-globuline-fractie en is een

glycoproteïne, opgebouwd uit een enkele polypeptide keten (M 79.550). Het

heeft 2 voor ijzer specifieke bindings- plaatsen, het N-terminale domain

(FeNTf Tf. Fe B) en het C-terminale domain (Tf. Fec - Tf. Fe A). Aan dit

laatste bevinden zich tevens 2 (identieke) koolhydraatketens, eindigend op

siaalzuur (N-acetyl-neuraminezuur). Deze ketens kunnen variëren. Meestal

zijn er 2 bi-antennaire op siaalzuur eindigende ketens, doch er zijn ook

transferrines met meer siaalzuurketens. Hierop berust de

microheterogeniteit van Tf6 • Zo komt bij alcoholmisbruik meer disialo-Tf

voor, terwijl in normaal serum het Tf voor meer dan 80% uit tetrasialo-Tf

bestaat7 • De twee mogelijke monotransferrines zijn fysiologisch

gelijkwaardig8 • Volledig verzadigd transferrine (diferric Tf - Tf. 2Fe)

geeft het ijzer iets gemakkelijker af aan de weefsels dan mono-Tf (­

Tf. Fe). In het plasma wordt de mate van het voorkomen van de verschillende

transferrines bepaald door de saturatie van de totale bindingscapaciteit

(TIJBC). Als de Tf-saturatie laag is, is er veel apo-Tf. De TIJBC van het

plasma blijkt in de practijk 10-20% hoger te zijn dan op grond van de

immunologisch bepaalde Tf-concentratie verwacht zou mogen worden.

Waarschijnlijk kunnen ook andere plasma-eiwitten en eventueel kleinere

verbindingen ijzer transporteren9-

11. Men spreekt dan van de 'non­

transferrin-bound iron fraction'. De transferrinesynthese vindt plaats in

de lever, het gen voor Tf is gelocaliseerd op chromosoom 3. Stimulatie

vindt plaats door een ijzertekort en remming door een ijzerovermaat, zich

uitend in een verhoogd, resp. verlaagd plasma Tf. De lage Tf-spiegel, die

gezien wordt bij acute en chronische toxisch-inflammatoire-infectieuze

processen

dat bij

algemeen

bespreken

wordt tevens veroorzaakt door een verhoogd katabolisme, evenals

acute fase-eiwitten het geval is. Verder bestaat er in het

een reciproke relatie tussen het plasma-Tf en het hieronder te

serumferritine12• Transferrine heeft tevens een rol bij de

afweer tegen infecties 13- 16 .

-8-

Ferritine.

Ferritine, voorkomend in alle levende cellen, is een groot eiwit (M

480. 000), dat dient voor intracellulair transport en opslag van ijzer. In

de holle ruimte binnen het molecuul kunnen tot 4.000 ijzeratomen worden

opgeslagen, terwijl het gehele complex toch oplosbaar blijft. Op deze

wijze wordt de cel afgeschermd voor het toxische vrije ijzer. Het

apoferritine, de eiwitmantel, is opgebouwd uit 24 subeenheden (subunits)

en wel uit H (hart) en L (lever) subeenheden met een molecuul gewicht van

22. 000 (H) en 19. 000 (L). Het gen voor de H-subunit is gelocaliseerd op

chromosoom 11, dat voor de L-subunit op chromosoom 19q. Op grond van

verschillen in samenstelling kunnen dan zgn. isoferritines worden

onderscheiden door bepaling van (en scheiding via) het isoëlectrische

punt. Per orgaan kan het isoferritine patroon variëren. Bij ijzerstapeling

overheerst in de lever en milt het meer basische L-type, in hart en

carcinoomweefsel het meer zure H-type16-

18. Het meeste ferritine is

intracellulair gelocaliseerd doch in het serum is met behulp van IRMA, RIA

of ELISA methode ook een spiegel meetbaar; deze correleert goed met de

ijzervoorraad: hoog bij ijzerstapeling, laag bij deficiëntie19020 .

Hemosiderine.

Hemosiderine is in de cel zichtbaar als bruingele korrels en bij de

ijzerkleuring als blauwe korrels. Het is, in tegenstelling tot ferritine,

niet in water oplosbaar. In vergelijking met ferritine, wat alleen met de

electronenmicroscoop zichtbaar is, heeft het een lager eiwit- en een hoger

ijzergehalte. Het ontstaat door aggregratie en degeneratie van ferritine.

Hoewel moeizamer, is hemosiderine-ijzer ondanks zijn onoplosbaarheid wel

mobiliseerbaar10 .

Lactoferrine.

Lactoferrine, een glycoproteïne dat sterk lijkt op transferrine, heeft

eveneens een hoge bindingscapaciteit voor ijzer. Het komt onder andere

voor in melk en secretievloeistoffen als traanvocht, speeksel en

maagdarmsappen. Verder in neutrofiele granulocyten. Het speelt vooral een

rol bij de afweer tegen infecties21• De rol bij de regulatie van de

ijzerabsorptie is niet geheel duidelijk22023•

-9-

Tabel 1. Verdeling van de totale hoeveelheid lichaamsijzer

(4-5 g) in een gezond individu.

Hemoglobine

Ferritine (lever, milt, beenmerg, mucosa)

Myoglobine

Hemosiderine (lever, RES)

70 %

20 %

10 %

1 %

Intracellulaire enzymen (cytochromen, katalase) 0.3%

Transferrine (plasma) 0. 1%

erythron 2500 mg 20 mg/d

' 1

5mg/d PARENCHYM PLASMA 4mg

tl -- �

opslag 1 ' Transferrine Fe

1000 -1500 mg 1-2 mg/d

opname/ verlies

' 7

V

RES

opslag

Fig. 1: Eenvoudig overzicht van het normale ijzermetabolisme.

-10-

• 1

2. 3 Het normale ijzermetabolisme

In de normale situatie is er een evenwicht tussen ijzeropname en -verlies.

De regulatie vindt plaats door variatie in de absorptie op darmniveau. Het

verlies beperkt zich tot de (passieve) fysiologische desquamatie van

ijzerbevattende cellen van de darmmucosa en de huid en een geringe

hoeveelheid bij (extreme) transpiratie. Er is geen belangrijk

uitscheidingsmechanisme via de urine of de gal. Wel zijn er aanwijzingen

dat enige actieve excretie van ijzer plaatsvindt in de darm, mogelijk via

de slijmbekercellen24 • Bij absorptieproeven is namelijk een van de

lichaamsijzervoorraad afhankelijke 'post-absorptie' uitscheiding

waargenomen; deze wordt gerekend vanaf de tiende dag na de orale testdosis

tot vier à vijf weken erna en kan daarom niet op desquamatie van

mucosacellen berusten25 ; de uitgescheiden hoeveelheid kan tot 35% oplopen.

Het totale lichaamsijzer van een normaal persoon bedraagt ca. 4.000 mg

(man 50 mg/kg, vrouw 38 mg/kg, premenopauzaal). De grootste hoeveelheid

bevindt zich in de cellen (tabel 1) als hemoglobine (70%) en myoglobine

(10%), en voor een klein gedeelte aan/in andere eiwitten en enzymen (0, 5%)

en in een variabele hoeveelheid (20-30%) als depotijzer in de vorm van

ferritine en hemosiderine. Dit non-haem depotijzer bevindt zich

voornamelijk in het RES van het beenmerg (6%), de lever (8%) en de

dwarsgestreepte spieren (19%); in de milt bevindt zich maar 0, 4% 1°012026.

Het ijzer in het serum/plasma is slechts 0, 1% van de totale hoeveelheid

lichaamsijzer; toch vervult deze relatief zeer kleine ijzerpool een

centrale en verbindende rol bij de voortdurende uitwisseling van ijzer

tussen de verschillende compartimenten (fig. l). Er is een continue

uitwisseling van ijzer gaande. De plasma-ijzer-turnover (PIT) is 140 µmol

(8 mg)/1 bloed/dag, dat wil zeggen, per dag passeert ca. 700 µmol ijzer de

plasmapool van 70 µmol. Hiervan wordt 85% gebruikt voor de erytropoiëse

('erythron'). Ongeveer 20% hiervan is ineffectief door vroegtijdige

afbraak van de voorlopercellen; hierbij wordt het ijzer weer direct aan

het RES afgegeven. Ongeveer 15% van de PIT dient voor uitwisseling met de

ijzerdepots; 1-2% hiervan dient voor transport van geabsorbeerd ijzer om

de verliezen aan te vullen.

-11-

Ferrokinetiek.

Om een indruk van bovenstaande gegevens te verkrijgen wordt plasma van de

patiënt gelabeled met 5gFe, waarna het intraveneus wordt toegediend. Bij

de klassieke meting wordt uit de verdwijningscurve de plasmahalfwaarde­

tijd (t½) berekend, evenals de PIT. Bij normalen bedraagt de t½ 30-90

min2 7 • Tevens kan door meting van de radioactiviteit van de erytrocyten

(na 10 dgn) de utilisatie berekend worden. De komst van de computer heeft

het mogelijk gemaakt de plasma-verdwijningscurve tot in detail te

analyseren. Er zijn vele modellen en programma's ontwikkeld die inzicht

geven in de talrijke biochemische en functionele, maar niet direct

anatomisch localiseerbare ijzercompartimenten in het lichaam2 8 - 30 . Hoewel

de modellen vaak nogal theoretisch zijn met weinig practische

consequenties, is het kunnen berekenen van de mate van ineffectieve

erytropoiëse een van de grootste voordelen van deze nieuwe ontwikkelingen.

De absorptie van ijzer.

Omdat in de dunne darm de pH proximaal het laagst is, wordt ijzer vooral

in het duodenum geabsorbeerd; of dit ook al in de maag het geval is, is

niet bekend. De affiniteit van de borstelzoom voor ijzer varieert

afhankelijk van de totale ijzervoorraad3 1-

33• Bij ijzerdeficiëntie kan ook

het meer distale gedeelte ijzer opnemen3 '. De absorptie van ijzer in de

darm is een complex geheel omdat vele factoren hierop van invloed zijn. Zo

moet het ijzer in het voedsel bij het verteringsproces in beschikbare vorm

aanwezig zijn om door de mucosacellen te kunnen worden opgenomen en naar

het plasma te worden getransporteerd. Het 'Westerse' dieet bevat 6 mg

Fe/1. 000 kcal, dat wil zeggen per dag is 10-15 mg ijzer beschikbaar.

Slechts de helft is biologisch als opgelost ijzer beschikbaar, 3 mg wordt

opgenomen door de mucosacel en 1-2 mg naar het plasma getransporteerd, een

hoeveelheid die de normale verliezen compenseert, bij de premenopauzale

vrouw het meest in verband met de cyclus. De opname per dag kan tot

(maximaal) 4 mg stijgen indien er ijzerdepletie is ontstaan bv. door

pathologisch bloedverlies 12• Een lage Tf-saturatie bevordert de opname in

de bloedbaan35• De biologische beschikbaarheid van ijzer kan sterk

variëren. Van het anorganisch ijzer is bij neutrale pH alleen het

geïoniseerde Fe(II) belangrijk. De absorptie wordt bevorderd door het

reducerende ascorbinezuur en een lage pH; tevens door liganden als

suikers, alcohol, lactaat en aminozuren waardoor laagmoleculaire opgeloste

-12-

ijzercomplexen ontstaan; remming van de

plaats door vezelbestanddelen, fytaat,

absorptie vindt onder andere

fosfaat en thee3 6 • Bij het

absorptieproces wordt ijzer aan transferrine gebonden na oxidatie door

darmwandferoxidase(n). Het fysiologsich regulatiemechanisme van de

ijzerabsorptie op microscopisch en moleculair niveau is nog steeds niet

volledig opgehelderd. Een aantal theorieën, gegenereerd door dier­

experimenteel onderzoek, is nog niet in de humane situatie geverifieerd.

Transferrine is gepostuleerd als regulator aan de mucosazijde van de darm.

Na locale secretie in het darmlumen zou Tf door binding aan de borstelzoom

ijzer in de cel transporteren3703 8 . Ook aan andere (transferrine-achtige)

ijzerbindende eiwitten is een absorptiebevorderende rol toegeschreven39;

de ratio transporteiwit/ferritine in de cel zou bepalend kunnen zijn40;

lactoferrine in de darm zou remmend werken21. Verder is de activiteit en

de effectiviteit van de erytropoiëse gecorreleerd met de ijzerabsorptie

(zie later). Haem-ijzer, in de vorm van hemoglobine en myoglobine wordt

als complex in de mucosacel opgenomen, onafhankelijk van de zuurgraad of

andere factoren; het ijzer wordt in de cel pas vrijgemaakt van de

porfyrine ring. Bij het absorptieproces wordt ijzer, dat niet via de

cytosol naar de lamina propria gaat, met behulp van intracellulaire

carriers (transferrine, laagmoleculaire complexen) opgeslagen in een

(langzaam) uitwisselbare cellulaire pool, in het (ruwe) endoplasmatisch

reticulum en in het in de cytosol aanwezige ferritine en in de vrije

ribosomen. LMW-Fe speelt alleen een rol bij de zogenaamde snelle

uitwisselbare pool41 . Er zijn enige tegenstrijdige bevindingen over de rol

van de mitochrondria, mogelijk te wijten aan speciësverschillen3 4 "42.

Functioneel zijn bij het absorptieproces dus twee fasen te onderscheiden:

de opname (uptake) vanuit het lumen via specifieke receptoren aan de

borstelzoom en de transfer naar de portale circulatie via de basolaterale

een langzamer proces dan de uptake (tot 12 uren). Dit zijn

verschillende en specifieke processen38. Bij de muis zijn

celmembraan,

minstens twee

mutanten geselecteerd met alleen een defect in de uptake (mk) en mutanten

met een defecte transfer (sla). Een deel van het ijzer wat de enterocyten

binnengaat, zal in korte tijd de portale circulatie bereiken, een ander

deel zal afhankelijk van de ijzervoorraad als ferritine worden opgeslagen.

Over het gebeuren tijdens de fase van absorptie tussen het traject van

portaal systeem naar de grote circulatie is weinig bekend. In de meeste

overzichtsartikelen wordt hier nauwelijks op ingegaan, ondanks dat ook

-13-

tijdens de eerste passage in de lever wel ijzerdepositie plaats heeft. Bij

alle vormen van ijzerstapeling is de lever en niet de darm een van de

eerst getroffen organen. De parenchymcellen van de lever kunnen ijzer

uitwisselen met transferrine, afhankelijk van de transferrinesaturatie43.

De RES-cellen daarentegen nemen ijzer op in de vorm van hemoglobine,

vrijgekomen bij

plasma-Tf. Daarna

gebruikt en een

de afbraak van erytrocyten, en geven dit weer af aan het

wordt het grootste gedeelte weer voor de erytropoiëse

kleiner gedeelte voor redistributie naar parenchymale

cellen. Bij het proces van de ijzeropname door beenmergcellen en

reticulocyten zijn waarschijnlijk twee mechanismen betrokken:

intracellulaire release van ijzer door vesiculae met lage pH na de

endocytose van Tf en release van ijzer vanaf de celmembraan uit receptor­

gebonden-Tf zonder internalisatie van het Tf-receptorcomplex44 • Ook de

opname van Tf-ijzer door andere cellen zoals hepatocyt�n geschiedt

waarschijnlijk via dezelfde mechanismen. Rechtstreekse opname van Tf-ijzer

door RES-cellen is een proces van geringere omvang, dat veel langzamer

verloopt.

Meting van de ijzerabsorptie.

Voor een goede kwantitatieve meting onder fysiologische omstandigheden is

bepaling van de retentie van een orale dosis Fe(II), 1-5 mg gelabeled met 6DFe, thans

benodigd met

een gangbare methode. Hiertoe is een 'whole body counter'

een relatieve ongevoeligheid voor de geometrische

redistributie van het oraal toegediende 6DFe, omdat direct na inname en na

10-14 dgn wordt gemeten 45 Door toevoegen van een andere, niet

absorbeerbare radioactieve stof (51CrC13), kan door een extra meting ook

nog gedifferentieerd worden tussen de mucosa-opname en het werkelijk

transport via de mucosa naar de bloedbaan46. De absorptie wordt uitgedrukt

in het percentage van de gegeven dosis, normaal is 10-301.

Meting van de ijzerspiegel na een orale farmacologische (therapeutische)

dosis

geven

niet

ijzer, de klassieke 'ijzer tolerantie test' kan eveneens informatie

over de absorptie van ijzer4704D. Het bezwaar is dat deze methode

geschikt is om de (voedsel)ijzerabsorptie bij meer fysiologische

doses te bepalen60; een voordeel is echter dat geen ingewikkelde

apparatuur nodig is. De methode is geschikt om groepen en/of verschillende

ijzerpreparaten met elkaar te vergelijken, doch bij individuele metingen

worden slechts semi-kwantitatieve gegevens verkregen.

-14-

2. 4 Hemochromatose: definitie. pathologie en pathogenese

In patholoog-anatomische zin verstaat men onder hemochromatose het aan­

wezig zijn van gegeneraliseerde (parenchymale) ijzerstapeling met fibrose

en/of cirrose van de lever. Indien nog geen weefselschade aanwezig is,

wordt ook wel van hemosiderose gesproken. In functionele zin wordt met

hemochromatose bedoeld de stoornis in de regulatie van de ijzerabsorptie

waarbij uit het normale dieet meer ijzer wordt opgenomen dan waaraan

behoefte is. Bij normale personen bedraagt de absorptie 1 mg/d en bij

ijzerdeficiëntie kan dit oplopen tot 3-5 mg/d. Bij de idiopatische

primaire hereditaire hemochromatose (IH) is de absorptiesnelheid, ondanks

de gevulde depots, ook 1, 5-5 mg/d, terwijl bij de aderlatingstherapie deze

nog kan toenemen tot maximaal 8 mg/d. , afhankelijk van de hoeveelheid

ijzer in het voedsel. De IH-patiënt zal globaal per jaar 1-2 g ijzer

retineren, zodat na 10-20 jaar een voorraad van 20 g aaanwezig is. Voor de

vrouw is deze periode langer, omdat tijdens de geslachtsrijpe periode 10-

35 g ijzer wordt verloren (menstruatie, graviditeit, partus en lactatie).

Het overtollige ijzer wordt vooral gedeponeerd in de parenchymale cellen

van lever, pancreas, hypofyse en hart. Opvallend is dat in de vroege fase

van de ziekte het RES relatief weinig ijzer bevat, dit in tegenstelling

tot de transfusiesiderose waar in lever, milt en beenmerg juist de

Kupffercellen en macrofagen in de beginfase veel ijzer bevatten; in de

latere stadia is het onderscheid veel moeilijker te maken. Dit heeft

aanleiding gegeven tot suggesties over de pathogenese van IH. Zo zouden de

RES cellen het ijzer minder goed kunnen verwerken, mogelijk te verklaren

door een defect in de ferritinesynthese1O051 . De Tf(Fe)-uptake door

monocyten bij IH is normaal52 •

Door de hoge concentratie van deels vrij ijzer in de cel treedt dan

beschadiging op van lysosomale membranen met als gevolg celverval, fibrose

en cirrose.

Het fundamentele 'defect' bij IH lijkt op op het niveau van de darmmucosa

gelegen te zijn. Hier bestaat een toegenomen affiniteit voor ijzer door

nog onbekende intracellulaire carriers53 • Er is een sterke retentie van

ijzer in de lever, het orgaan dat wordt aangedaan vóór de overige

weefsels. Mogelijk dat de niet-transferrine gebonden laagmoleculaire

ijzerfractie (LMW-Fe), die bij IH verhoogd is, hiertoe bijdraagt1105 405 5•

Overigens is bij IH nooit een abnormale samenstelling of functiestoornis

-15-

van transferrine gevonden66- 69 . Wel werden recent (nog nader te ana­

lyseren) verschillen gevonden tussen monocyten van normalen en IH­

patiënten: bij IH was het aantal Tf-receptoren aanzienlijk hoger60. In de

afgelopen jaren is het Tf-receptoronderzoek vooral van oncologische en

immunologische zijde gestimuleerd61. Recent zijn aanwijzingen gevonden dat

de opname van ijzer door de hepatocyt behalve via de Tf-receptor ook in

verhoogde mate plaatsvindt via de asialoglycoproteïnereceptor62 . De

pathogenetische betekenis hiervan bij IH lijkt echter onduidelijk, omdat

hierbij het asialotransferrinepercentage niet verhoogd is63 ; wel is bij

alcoholgebruik het percentage asialo-Tf verhoogd8064 06 6 . • De Tf-receptor­

functie op zich lijkt normaa166 .

De differentiële diagnose van pathologische ijzerstapeling.

De benaming primaire hemochromatose heeft betrekking op de idiopathische

autosomaal recessieve vorm. Er zijn echter verschillende ziektebeelden die

eveneens met ijzerstapeling gepaard gaan, maar dan als secundair fenomeen.

Globaal zijn de oorzaken van secundaire gegeneraliseerde ijzerstapeling te

verdelen in de categorieën: verhoogd exogeen aanbod, toename van de

absorptie door een verhoogde (ineffectieve) erytropoiëse, leverziekten met

ijzerstapeling en een groep 'diversen' (tabel 2). In deze tabel zijn niet

de oorzaken vermeld van lokale ijzerstapeling zoals idiopathische

pulmonale hemosiderose, renale hemosiderose bij paroxysmale nachtelijke

hemoglobinurie (PNH) en mechanische hemolyse bij hartklepprothesen, grote

hematomen en redistributiesiderose bij chronische ontstekingend. Onder dit

laatste wordt verstaan de bij chronische of maligne ziekten gestoorde re­

utilisatie van haem-ijzer door een reticulo-endotheliaal blok, waardoor

anemie met een verlaagd serumijzer en -transferrine ontstaat, maar het

RES-ijzer (licht) is toegenomen.

Een bekende oorzaak van exogene ijzerstapeling is de Bantoesiderose,

veroorzaakt door een hoog voedselijzergehalte gecombineerd met het drinken

van ijzerhoudend bier met lage pH12 . Orale ijzermedicatie leidt bij

langdurig gebruik soms ook tot pathologische stapeling6 7 • Of een hoog

ijzergehalte in het voedsel ook tot absorptie en stapeling leidt, hangt

onder andere af van de mate van gebruik van alcohol, complexvormers,

dierlijk eiwit en de individuele aanleg. Toevoeging van extra ijzer aan

het voedsel (de zogenaamde 'iron fortification' programma's) heeft geleid

tot het manifest worden van een aantal latente hemochromatose gevallen61•

-16-

Tabel 2. IJzerstapelingsziekten: indeling en oorzaken

1. Idiopathische (primaire,hereditaire) hemochromatose(IH)

"latent" (precirrotisch)

klinisch manifest (cirrose)

2. Secundaire ijzerstapeling - hemochromatose

exogeen: hoog voedselijzergehalte (Bantoesiderose)

ijzermedicatie (oraal of parenteraal)

bloedtransfusies

verhoogde ineffectieve erytroïde activiteit:

p-thalassemie (bij homozygotie, soms trait)

sideroblastische anemieën

dyserytropoiëtische anemieën

soms ook bij: congenitale sferocytose

sikkelcelanemie

de overige hemolytische anemieën

leverziekten:

(acute) hepatitis

(alcoholische) cirrose

portocavale anastomose

porphyria cutanea tarda (PCT)

Diversen:congenitale atransferrinemie

sexlinked hypochrome anemie

chronische pancreatitis resp fibrose

xanthineoxidasedeficiëntie

syndroom van Zellweger

-17-

Een andere frequente oorzaak van exogene secundaire ijzerstapeling is het

geven van bloedtransfusies en parenteraal ijzer, bijvoorbeeld bij

patiënten die langdurige hemodialyse ondergaan89 -7 •. Bij nierinsufficiën­

tie is vaak een anemie aanwezig van complexe origine en de ijzervoorraad

kan variëren van deficiëntie tot ijzerstapeling. De ijzerabsorptie bij

nierinsufficiëntie is normaal en de ijzerbehoefte kan meestal goed

beoordeeld worden aan de hand van de serumferritinespiegels76 - 80 •

Bij allerlei vormen van aplastische/refractaire niet-hemorrhagische

anemieën is therapie met regelmatige bloedtransfusies noodzakelijk. De

toegediende ijzerovermaat wordt eerst vooral in het RES gestapeld, waar

weinig schade optreedt. Naarmate de ijzerbelasting echter toeneemt, vindt

redistributie plaats naar parenchymale cellen, vooral naar hepatocyten81 ;

na 50 tot 100 transfusies treedt eveneens het beeld op van fibrose en

cirrose. Al eerder kunnen uitgebreide subklinische orgaanfunctiestoor-

nissen optreden zoals

aantal transfusies en

serumferritine of het

thalassemie, is tevens

leidend tot additionele

bij IH82 • Er is een goede correlatie tussen het

de ijzervoorraad, gemeten aan bijvoorbeeld het

chemisch leverijzer83. Bij anemieën met een

de ijzerabsorptie door de darm (sterk) verhoogd,

ijzerstapeling. Om dit effect te onderdrukken

streeft men naar het handhaven van een zo hoog mogelijk Hb-gehalte

door middel van bloedtransfusies ('hypertransfusion regime').

Sideroblastische anemie, verkregen door b. v. medicamenten of alcohol, of

congenitaal (idiopathisch), al of niet pyridoxine-gevoelig, wordt

gekenmerkt door stapeling van ijzer in de mitochondriën van erytroïde

cellen bij de Hb-synthese, te zien als ringsideroblasten in het

beenmergpreparaat.

Sikkelcelanemie en sferocytose gaan meestal niet gepaard met ernstige

ijzerstapeling; P-thalassemie-trait in sommige gevallen we18•.

De secundaire ijzerstapeling bij leverziekten (zie latere hoofdstukken)

wordt veroorzaakt door een complex van factoren. In sommige gevallen is er

een klinisch beeld dat gelijkenis vertoont met IH, met stapeling van ijzer

in de lever, diabetes mellitus, testisatrofie en pigmentatie van de

huid8 6• Bij mobiliseren van de ijzervoorraad blijkt deze meestal niet meer

te bedragen dan 2-3 g, in tegenstelling tot die bij IH in de latere stadia

van de ziekte. Ook de aanleg van een chirurgische portocavale anastomose

kan ijzerstapeling geven8 8•

-18-

Porphyria cutanea tarda (PCT), gekenmerkt door een hereditaire (of soms

sporadische) verlaagde activiteit van het uroporfyrinogeen-decarboxylase,

geeft stapeling van porfyrines in lever en huid met zonlichtovergevoelig­

heid. In de leverbiopsie kunnen allerlei afwijkingen worden aangetroffen,

variërend van hepatitis tot fibrose en cirrose. Meestal is ook het

leverijzer verhoogd. Mede gezien de goede response van de symptomen op

aderlaten en DFO-chelatie8 7 0 8 8 is wel verondersteld dat ijzerstapeling de

oorzaak is van PCT; tegen deze redenatie pleit echter het ontbreken van

een verhoogde porfyrine-uitscheiding bij IH, zelfs indien sterke stapeling

van ijzer aanwezig is8 u . Het is duidelijk dat ook andere factoren als

gebruik van alcohol, orale anticonceptie en zonlicht nodig zijn om

klinische verschijnselen te geven bij PCT.

Bij de onder diversen (tabel 2) genoemde oorzaken van secundaire ijzer­

stapeling is het overigens zeldzaam voorkomende ziektebeeld van de

congenitale atransferrinemie uit pathogenetisch oogpunt gezien zeer

interessantu 0• Bij dit ziektebeeld bestaat een ernstige ijzergebreks­

anemie door het ontbreken van ijzertransportmogelijkheden, maar is er

tevens een ernstige stapeling vanuit de darm afkomstig ijzer, vooral in de

lever. Blijkbaar vindt hier het transport plaats via andere serumeiwitten

of als I..Mt.1-Fe-complexen.

Bij vele van de genoemde oorzaken van secundaire ijzerstapeling doet zich

de vraag voor waarom niet in alle gevallen stapeling optreedt. Het is

mogelijk dat een zekere predispositie voor het verkrijgen van

ijzerstapeling nodig is, b. v. associatie met het IH-gen. Argumenten

hiervoor zijn gevonden bij verschillende secundaire vormen van

ijzerstapeling door middel van de (nog later te bespreken) HLA­

typering8 ' 0 u i _ u u . Alleen Simon 1 0 0 vond bij sideroblastische anemie geen

hogere prevalentie van met IH geassocieerde HLA-antigenen.

Hemochromatose:kliniek.

De 'klassieke' hemochromatosepatiënt1 is een man van 40-60 jaar met een

vergrote lever, pigmentatie van de huid en diabetes mellitus. Tabel 3

geeft een overzicht van de klinische verschijnselen. Door verbeterde

diagnostiek en familieonderzoek is het aantal opgespoorde patiënten

duidelijk toegenomen en dan meestal in een vroegere fase van de ziekte,

het precirrotische stadium. Met name zijn cardiale problemen en

leverinsufficiëntie hierdoor op de achtergrond geraakt8 6.

-19-

Tabel 3. Hemochromatose : kliniek

leeftijd 40-70 jr levercirrose (biopt) geslacht m/v 10 : 1 levercelcarcinoom

(bij cirrose)

symptomen fysische diagnostiek geen 35 % geen afwijkingen arthralgie 25-60 % lever palpabel libidoverlies 20-65 % huidpigmentatie buikpijn 25-60 % diabetes mellitus moeheid/zwakte 20-80 % hypogonadisme

haaruitval decompensatio cordis ascites

30-70 % 0-40 %

10-30 % 80-100% 50-100% 25-65 % 25-65 %

5-30 % 0-40 % 0-15 %

de percentages berusten op de gegevens van 20 IH patiënten uit onze eigen populatie en gegevens uit de volgende publicaties ; B 6 • 1 1 0 ° 1gg 0 20 0 •24 a •21 e.

Een belangrijk symptoom waarmee de hemochromatosepatiënt in de leeftijds-

groep rond 50 jaar zich nogal eens als eerste presenteert is arthritis , al

of niet met chondrocalcinose 1 O 1 . Bij IH is de arthritis vaak symmetrisch

en begint aan de handen, vooral in het 2e en 3e metacarpofalangeale

gewricht, met pijn, zwelling en verlies van knijpkracht. Er is geen

ochtendstijfheid. Echter ook andere gewrichten als knieën, heupen en

schouders kunnen erbij betrokken zijn1O20 1O3 • Radiologisch is bij 30%

chondrocalcinose van het gewrichtskraakbeen aanwezig met afzetting van

pyrofosfaatkristallen.

ontbreken. In een

Randerosies

verder

zoals bij reumatoïde arthritis

voortgeschreden stadium kunnen

gewrichtsspleetversmallingen, periarticulaire ontkalking met subchondrale

cystevorming en sclerosering optreden. De differentiële diagnose van

chondrocalcinose omvat overigens naast de primaire of soms secundaire

hemochromatose: hyperparathyreoidie, acromegalie, ochronosis, diabetes

mellitus, hypothyreoïdie, de ziekte van Wilson, osteoarthritis en een

idiopathische vorm.

Hoewel de primaire hemochromatose meestal als één ziektebeeld wordt

beschouwd, kan het verloop nogal van patiënt tot patiënt variëren.

Een zeer snel progressief verlopende juveniele vorm van hemochromatose is

beschreven door Goossens1 O 4 • Deze patiënten presenteren zich met

testisatrofie of amenorroe en een verlies van oksel- en schaambeharing,

met pigmentatie van de huid en uiteindelijk aritmieën en decompensatie

-20-

cordis. Er is geen opvallend geslachtsverschil met betrekking tot de ernst

van de ziekte, terwij l diabetes en leverafwij kingen minder uitgesproken

zij n 1o s0 10 6 _

Overigens gaat hemochromatose vaak gepaard met endocriene stoornissen.Er

zij n aanwij zingen dat reeds in het precirrotische stadium een verminderde

koolhydraattolerantie met perifere insulineresistentie bestaat die

enigszins correleert met de hoeveelheid leverij zer1 0 70 10 8. IJzerstapeling

in het pancreas leidt tot verminderde insuline-afgifte, maar de

glucagonproductie blij ft intact 10g. De retinopathie zou van minder

ernstige aard zij n dan bij andere diabetespatiënten, mogelij k verklaarbaar

door stapeling van ijzer in de hypofyse11 0, gezien de verminderde

groeihormoonrespons op arginine en hypoglycemie11 1. Niederau e. a. zagen

bij precirrotische IH-patiënten met een normaal gewicht en normale

glucosetolerantie, een versterkte insulinerespons na orale

glucosetoediening. De auteurs schreven dit toe aan een verminderde afbraak

van insuline door de levercellen als gevolg van de ij zerstapeling in de

hepatocyten en concluderen dat er dus insuline-resistentie bij IH aanwezig

moet zijn 112.

Ook andere endocriene stoornissen als b.v. hypogonadisme lij ken meer het

gevolg van ij zerstapeling in hypofyse en hypothalamus dan van stapeling in

de eindorganen1 13-1 16; toch is bij hypothyreoidie en hypoparathyreoidie

locale ij zerstapeling

ACTH reserve bij IH

soms wel weer de belangrij kste oorzaak1 17 " 1 1 8 . De

is meestal niet verminderd, wel is de prolactine

reserve soms verlaagd11g0 120. Bij ernstige secundaire vormen van ij zer­

stapeling ten gevolge van vele bloedtransfusies of bij kinderen met

thalassemie, kan wel een beperkte ACTH reserve aanwezig zij n82 "121 " 122.

Pigmentatie van de huid is bij IH meestal wel aanwezig, maar blij ft door

het langzame ontstaan en de gelij kenis met het effect van zonlicht in het

begin vaak onopgemerkt. In de latere stadia is de huid meer blauwachtig

bruin, hoewel de verkleuring vooral door melanine veroorzaakt wordt. Ook

is de huid soms dun of is er een ichthyose. Bij PA-onderzoek is naast de

melaninetoename ook ij zer aanwezig in eccriene zweetklieren, hetgeen vrij

specifiek voor IH zou zij n123012 • .

Voor een uitvoeriger beschrij ving van de klinische verschij nselen bij IH

zij verwezen naar de literatuuropgave aan het eind van dit hoofdstuk.

- 21-

Idiopathische hemochromatose : diagnostiek.

De beste vorm van onderzoek zouden die testen zijn waarmee met een minimum

aan belasting een maximum aan resultaat wordt bereikt. In tabel 4 met een

overzicht van de diagnostische mogelijkheden, is te zien dat deze ideale

situatie nog niet is bereikt. Geen enkele test is bewijzend voor het

bestaan van ijzerstapeling, behalve b � IH de grootte van de

mobiliseerbare ijzervoorraad. De uitgebreidheid van het onderzoek zal

meestal afhankelijk zijn van de mate van verdenking op het bestaan van

ijzerstapeling. Zo zal men bij screeningsonderzoek , bijvoorbeeld bij

familieleden van IH-patiënten, het liefst starten en eventueel volstaan

met oriënterend bloedonderzoek, omdat de omvang van de populatie

aanzienlijk kan zijn.

Een verhoogde ijzerabsorptie is de fundamentele oorzaak van ijzerstapeling

bij IH en andere secundaire hemochromatosen. Het zou voor de hand liggen

om door middel van absorptiemetingen met de 'whole body counter' deze

trachten aan te tonen. Dit vereist echter toegang tot een vrij

ingewikkelde en kostbare apparatuur; de methode is tot dusver slechts

geschikt voor researchdoeleinden. Bovendien is vanwege de grote spreiding

een individuele meting van beperkte waarde. Een zelfde redenering geldt in

sommige opzichten ten aanzien van de moderne ferrokinetische metingen.

De diagnostische gang zal in de meeste gevallen begonnen worden met

bepaling van bloedbeeld, lever- en nierfunctie, naast de anamnese

(speciaal gericht op kenmerkende

alcoholgebruik, familiair voorkomen)

symptomen, medicamentengebruik,

aandacht

tekenen

voor gewrichts- en

van leverafwijkingen).

en het lichamelijk onderzoek (met

huidafwijkingen,

Op indicatie

endocriene kenmerken en

kan een X-thorax en ECG

gemaakt worden. De leverenzymen zijn in het algemeen bij IH slechts licht

of niet verhoogd en van weinig diagnostische waarde.

Directer gericht op de ijzervoorraad is de bepaling van de

serumijzerspiegel die bij de meeste klinisch manifeste IH-patiënten

verhoogd is; daarbij is de TIJBC en de Tf-spiegel verlaagd en de Tf­

saturatie verhoogd. Het serumijzer is niet altijd een goede maat voor de

hoogte van de ijzervoorraad. Zo vond Goossens85 bij een derde van

familieleden met een verhoogd leverijzergehalte normale serumijzerwaarden.

-2 2 -

Tabel 4. Hemochromatose: diagnostiek

fase 1: algemene screening

Hb, reticulocyten SGPT serumijzer (meerdere) TIJBC, Transferrine (Tf) serumferritine ijzer in urine (na 1 g DFO) Hl.A-typering: familieleden

associatie met

fase 2: uitgebreider onderzoek

leverbiopsie: histologie histochemie LIJC

mobiliseerbaar ijzer beenmerguitstrijk biopsie van de huid ijzerabsorptietesten

differentiaal diagnostiek

porfyrines (urine, lever) bloeduitstrijkje e.a. Hb electroforese e.a . ferrokinetiek

normaal normaal, licht verhoogd >30 µmol/1, geen dagritme verlaagd, Tfsaturatie >50% >250 µg/1 verhoogd, normaal <36 µmol koppeling van haplotypes A3, soms B7, Bl4, Bw22

fibrose, cirrose (scopie?) ijzer in zone 2 en 3 >40 mmol/kgdrw toegenomen, vaak 10-20 g bij IH weinig ijzer (RES) melanine,Fe in zweetklier

"inappropriate" retentie

in verband met

porphyria cutanea tarda sferocytose thalassemie, Hbs ineffectieve erytropoiëse, serumijzer<->depotijzer

Anderen vonden juist een verhoging in een vroeg stadium van de ziekte 125,

evenals een toegenomen Tf-sat128 . Verder dient rekening gehouden te worden

met het dag/nachtritme van serumijzer, 's ochtends het laagst, in de

namiddag het hoogst4 70 127 • Deze waarden kunnen aanzienlijk verschillen.

Bij IH ontbreekt het ritme. Een verhoogd serumijzer komt verder voor bij

3, 5% van de normale bevolking128, bij gebruik van orale anticonceptie en

bij alcoholgebruik. De Tf-spiegel is over de dag genomen steeds vrij

constant.

Bij de bepalingen tijdens de eerste diagnostische fase behoort zeker de

serumferritinespiegel.

beenmergijzervoorraad

Bij normalen

(RES-ijzer) 129,

correleert deze goed met de

bij ijzerstapeling wordt een

verhoogde waarde gevonden 1 0 7 0 130-132. In het precirrotische stadium van IH

is de ferritinespiegel niet altijd verhoogd10 7 • 1 33-135 ,

-23-

Een

acute

niet aan de ijzervoorraad gerelateerde verhoogde waarde vindt men bij

myeloïde en lymfatische leukemie, bij de ziekte van Hodgkin, bij 136

leverziekten met ontsteking en bij sommige andere carcinomen . Mogelijk

dat t. z. t. aparte bepaling van H- en L-isoferritines een nadere

differentiatie mogelijk maakt1370138 .

Om een indruk te krijgen van de mate van ijzerstapeling kan eveneens de

hoeveelheid cheleerbaar ijzer in de urine bepaald worden na een

intramusculaire dosis desferrioxamine B (1 g). Normaal wordt dan weinig

ijzer uitgescheiden in de urine, doch bij ijzerstapeling aanzienlijk, wel

5-lOx meer. De hoeveelheid uitgescheiden ferrioxamine lijkt onafhankelijk

van de localisatie van het ijzer in RES- of parenchymcellen. Wel lijkt,

althans in het dierexperiment (rat) RES-ijzer meer in de urine en

hepatocyt-ijzer meer in de gal te worden uitgescheiden139 -144 . Men

veronderstelt wel dat Fe, dat zich initieel in een snel cheleerbare pool

in het RES concentreert, zich verplaatst naar een grotere niet-cheleerbare

pool, terwijl Fe dat de hepatocyt bereikt permanent beschikbaar is voor

chelatie14 6 .

De bovengrens van de ijzeruitscheiding na DFO in de urine is bij normalen

36 µmol Fe8 6014 6 . Fout-negatieve waarden kan men vinden bij ca 30% van de

patiënten met een verhoogde voorraad, tevens bij vitamine C deficiëntie en

nierinsufficiëntie8 60 147014 8 , fout-positieve in de vroege fase van acute

virushepatitis14 g . DFO maakt ijzer vrij uit ferritine en hemosiderine via

een beperkte labiele ijzerpool (welke hypothetisch is), waardoor per

tijdseenheid ook slechts een beperkte hoeveelheid ijzer gemobiliseerd kan

worden; ijzer uit Hb en Tf wordt ongemoeid gelaten. Subcutane toediening

van eenzelfde dosis DFO over een langere periode doet de uitscheiding van

ijzer in de urine toenemen14 701 6 0- 1 6 2 , waarschijnlijk omdat dan de kleine

labiele (extracellulaire?) ijzerpool meer tijd krijgt om uit de depots

aangevuld te worden.

Is een van de bovengenoemde bepalingen afwijkend dan dient ter bevestiging

van het bestaan van een ijzerovermaat nadere, meer invasieve diagnostiek

plaats te vinden in de vorm van een leverbiopsie en eventueel

laparoscopie. Bepaling van de hoeveelheid ijzer in een huidbiopt heeft

slechts een betrekkelijke diagnostische betekenis1 63 . Een beenmerg­

onderzoek toont in de ijzerkleuring bij IH een normaal of licht toegenomen

diffuus-fijnkorrelig ijzer. Voor differentiaal diagnostische doeleinden,

- 24-

bijvoorbeeld om een sideroblastische anemie uit te sluiten, is het

onderzoek echter wel zinvol.

De belangrijkste

ijzerstapeling is

sleutel tot

de beoordeling

de diagnose primaire

van het leverbiopt.

of secundaire

De hoeveelheid

weefsel, met een Menghini-naald verkregen, is voldoende voor zowel de

histochemische semikwantitatieve als de chemische ijzerbepaling. Verder is

de histologie belangrijk voor het vaststellen van de mate van

orgaanbeschadiging. Als alleen de RES-cellen kleurbaar ijzer bevatten,

past dit bij transfusiesiderose, hemolyse, parenterale ijzertherapie en

bijvoorbeeld Bantoesiderose. De hepatocyten bevatten vooral ijzer bij IH

en PCT. Een verhoogde ineffectieve erytropoiëse leidt tot stapeling in

beide celtypes. Zoals reeds vermeld, is in een verder voortgeschreden

stadium histologisch het onderscheid erg moeilijk. De leverbeschadiging is

meestal 'periportaal' (zone 1, zie later) bij IH en er ontstaan dichte

fibreuze septa. Het kleurbaar ijzer is eerst in de lysomen van het

cytoplasma van de periportale hepatocyten gelocaliseerd, later ook meer

verspreid in hepatocyten, galgangepitheel, endotheelcellen, Kupffercellen

en bindweefsel 1 64• Uiteindelijk ontstaat een, meestal micronodulaire

cirrose, soms ook een macronodulaire. Voor deze diagnose kan het in

verband met een mogelijke sampling error bij het biopteren gewenst zijn

een laparoscopie te verrichten.

Er zijn verschillende histochemische

mogelijkheden. Het meest gebruikelijk

Scheuer 1 6 8 met een subjectieve schaal

semikwantitatieve graderings­

is die van Higginson1 6 6 en

0-IV. Alleen graad III en IV

corresponderen met een te hoge ijzervoorraad 12 0 1 6 7 . Om deze reden is de

bepaling van het leverijzergehalte op chemische wijze onmisbaar, omdat

deze veel objectiever is en kwantitatief. Een normale lever bevat maximaal

30 µmol/kg drooggewicht8 6 0 1 6 8 . Hoewel er een duidelijke inhomogene

distributie door de lever kan zijn, is uit eigen onderzoek gebleken dat

deze niet van invloed is op het stellen van de diagnose IH, omdat hierbij

in een voortgeschreden

worden gevonden1 6 g .

stadium meestal waarden boven de 100 mmol/kg drw

Er zijn gedurende

ontwikkeld voor de

de laatste

bepaling

10 jaar meerdere niet-invasieve methoden

van het leverijzergehalte. De bekendste

hiervan zijn de dichtheidsmeting met behulp van de computertomografie, de

-25 -

meting van de

scattering' van

de metingen bij

zijn. Mogelijk

'magnetic susceptibility' en de 'nuclear resonant

gammastralen1 6 O - 1 6 3 . Het nadeel van deze methoden is dat

lichte en matige ijzerstapeling niet nauwkeurig genoeg

dat in de (nabije) toekomst de NMR-spectrometrie een goed

alternatief voor het leverbiopt kan vormen1 64 0 1 65 •

Voor uitgebreidere toelichting op de beoordeling van het leverijzergehalte

en de overige parameters van de ijzervoorraad zij naar de volgende

hoofdstukken verwezen . Een overzicht van de huidige nog in ontwikkeling

zijnde technieken om de ijzervoorraden te meten is vrij recent nog door

Brittenham gepubliceerd1 6 6 •

Naast bovenstaande onderzoeken zal per individu de indicatie voor

uitgebreidere evaluatie beoordeeld moeten worden. Bij het bestaan van

anemie, een zeldzaam verschijnsel bij IH, zullen uiteraard ook

beenmergonderzoek, Hb-electroforese etc. overwogen moeten worden. Ter

uitsluiting van PCT kan de urine op porfyrines worden onderzocht. Bij

verdenking op endocriene afwijkingen kunnen de benodigde diagnostische

tests uitgevoerd worden, met name gericht op diabetes mellitus en

hypogonadisme.

Hemochromatose : therapie.

Sedert een viertal decennia is verwijdering van de overtollige ijzer­

voorraad door middel van aderlating de geëigende therapie bij IH. Een

afnamefrequentie van 500 ml per week wordt in de meeste gevallen goed

getolereerd omdat

overige factoren,

de regeneratie van bloed uiterst snel is, mits ook de

zoals bijvoorbeeld foliumzuur, in voldoende mate

aanwezig zijn. Hemoglobine bevat per gram 3, 4 mg ijzer, dus per aderlating

(flebotomie) verdwijnt 250 mg ijzer. Indien de voorraad 25 g zou bedragen

is men dus 2 jaar bezig. Op het moment dat het Hb-gehalte plotseling daalt

en niet terugkeert naar de oorspronkelijke waarde zijn de ijzerdepots

(bijna) gedepleerd en krijgt de patiënt anemische klachten, voornamelijk

moeheid. Het is meestal wel mogelijk dit moment te zien aankomen via de

daling van de serumferritinespiegel1 O0 1 6 7 0 1 6 6 ; soms echter zijn er ook

sterke fluctuaties van de ferritinespiegel 1 6 V . De serumijzerspiegel is

geen goede parameter om de therapie op af te stellen, vooral niet tijdens

de laatste fase van de therapie8 5 • De ijzerexcretie na desferrioxamine

normaliseert wel. Om te zorgen dat al het ijzer uit de lever verdwijnt,

- 2 6 -

ook het moeilijker te mobiliseren hemosiderine , is het aan te bevelen

enige tijd een toestand van lichte anemie te handhaven. Tij dens de re­

accumulatiefase blijft het ferritine achter bij de toename in serumij zer

en cheleerbaar ijzer en is er een 'inappropriate' hoog serumijzer en

cheleerbaar ijzer bij een normale ijzervoorraad170 .

Als de aderlatingen goed worden verdragen kan men de patient voorstellen

de frequentie nog op te voeren tot 2 x 500 ml per week. Zelfs 3 tot 4 x

per week is soms mogelijk1 7 1 . Soms ook klaagt de IH-patiënt , vooral enkele

dagen na de aderlating, over (extreme) moeheid; de frequentie kan dan naar

1 x per 2 weken worden teruggebracht. Als de acute volumeverandering

slecht wordt verdragen , bijvoorbeeld bij cardiomyopathie, kan plasma

worden teruggegeven of erytrocytaferese worden verricht.

Ook bij de meeste secundaire hemochromatosen is aderlating te verkiezen

(boven desferrioxaminetherapie) als de absorptie van ijzer uit de darm

verhoogd is en het Hb-gehalte niet lager wordt dan 6, 5-7, 5 rnrnol/1. Het is

zelfs mogelijk dat bij sideroblastische anemie daardoor de erytropoiese

nog verbetert1 7 2 . Het alternatief voor aderlatingstherapie, behandeling

met desferrioxamine, heeft de afgelopen 10 jaar een grote vlucht genomen

bij de behandeling van kinderen met thalassemie; dit is het gevolg van

studies met DFO im (2 x per dag), waarbij bleek dat progressie van de

siderose vertraagd kon worden1 7 3 . De ijzeruitscheiding bedroeg bij

intramusculaire toediening echter slechts 10-20 mg/d. Het bleek dat

continue subcutane infusie, vergemakkelijkt door de komst van kleine

draagbare pompjes, de uitscheiding met 100-800% kon verhogen , mits ook een

eventuele ascorbinezuurdeficiêntie gecorrigeerd werd1 60- 16 2 0 1 7 4 . Op deze

wijze kan de sterk positieve ijzerbalans minder positief of zelfs negatief

gemaakt worden, althans indien reeds een behoorlijke ijzerstapeling

aanwezig is 1 7 5 - 1 7 7 . Op de langere termijn kan de orgaanschade zelfs

verminderen 1 7 8 " 1 7 9 .

DFO therapie is voor de aderlatingstherapie bij IH en secundaire

ijzerstapeling met acceptabel Hb slechts bij uitzondering een wenselijk

alternatief. Het middel is vrij kostbaar en zowel voor patiënt als

behandelaar is de behandeling arbeidsintensief en het geheel vereist een

grote motivatie en compliance. De optimale dosering kan individueel

bepaald worden op grond van de ijzeruitscheiding in de urine. Om

practische redenen is nachtelij ke infusie gedurende 12 uur, zoals bij

kinderen met thalassemie , de beste methode 1 8 0 - 1 8 2 . Soms ziet men bij IH en

-27-

secundaire ijzerstapeling deficiënties van vitamines, zoals vitamine A1 8 s,

C1 84, D1 86 en E1 88. Vooral vitamine C is belangrijk voor de chelatie van

ijzer, zodat dit eventueel gesuppleerd moet worden. Een veilige dosis is

250 mg ascorbinezuur per dag, bij hogere doses kan een eventuele

cardiomyopathie verergeren. Om ijzerabsorptie in de darm tegen te gaan kan

men adviseren veel thee te drinken1 8 7 . Ook bij hemodialyse-patiënten met

ijzerstapeling zijn goede successen gemeld met DFO-therapie (iv of

intraperitoneaal)1a a . 1 00.

Bij aderlatingstherapie kan veel meer en veel sneller ijzer worden

verwijderd. Daarom heeft in zo ' n geval een ijzerbeperkt dieet niet veel

zin. Wel is alcohol, met name ijzerrijke wijn , af te raden.

De behandeling met DFO geeft bij een dagelijkse dosis van 2-4 g/12 u

meestal geen bijwerkingen. Bij proefdieren is sporadisch een cataract

geconstateerd . De afgelopen 2 jaar zijn wel enkele gevallen van meestal

passagère visusstoornissen beschreven, benevens enkele allergische

Er zijn aanwijzingen dat vooral bij hogere doses de uitscheiding van DFO­

gecheleerd ijzer via de gal relatief meer toeneemt, zodat een beter en

sneller effect van de therapie te verwachten is dan op grond van de

urineijzeruitscheiding voorspeld is194. Voor een uitgebreidere

beschrijving van de chelatietherapie bij ijzerstapeling zij verwezen naar

enkele goede overzichtspublikaties 1 9 6 "19 6. De huidige research richt zich

vooral op (intensief) onderzoek naar nieuwe, goedkopere en oraal

toepasbare ijzerchelatoren197 .

Prognose en verder beleid bij IH.

Na depletie van de ijzervoorraad is het voldoende om door afname van 500

ml bloed per 2-4 maanden een toestand van lichte ijzerdepletie te

handhaven om re-accumulatie te voorkomen. Uit een aantal studies is

gebleken dat de prognose van de IR-patiënt door de therapie sterk is

verbeterd. Was vroeger de overleving na het stellen van de diagnose

slechts enkele jaren, thans is door het eerder stellen van de diagnose en

het eerder starten van de therapie het morbiditeits- en mortaliteits-

patroon totaal anders 1 T o • 1 o a _ 2 0 1 _ Doodsoorzaken als diabetes, lever-

insufficiëntie en infecties zoals pneumonieën en tuberculose behoren

vrijwel tot het verleden. Wel z�n er de afgelopen jaren enkele

mededelingen gedaan over het gemakkelijker infecties krijgen b�

- 2 8 -

ijzerstapeling, met name infecties door pathogene darmbacteriën2 02-2 0 4 als

Salmonella, Listeria en Yersinia; dit komt waarschijnlijk omdat ijzer de

virulentie vergroot, mogelijk dat Tf zijn afweerfunctie niet kan

uitoefenen en ijzer beschikbaar komt voor de sideroforen van de bacterie.

Immunologische onderzoeken bij IH lieten meestal een normale B/T ratio van

de lymfocyten zien, evenals normale immunoglobulinespiegels. Wel is er

mogelijk door de ijzerovermaat een functiestoornis van de macrofagen2 0 5.

Ook is recent een abnormale subset van T-lymfocyten beschreven208.

De belangrijkste doodsoorzaken bij IH met cirrose zijn thans het

hepatocellulair carcinoom en andere maligniteiten1 7 0 0 2 0 7 . Uit een zeer

recent gepubliceerde prospectieve serie blijkt echter dat de

levensverwachting voor IH-patiënten in het precirrotische stadium na

behandeling niet verschilt van die van de normale bevolking2 0 0. Alleen

deze studie al, die voor het eerst in een prospectieve opzet het bewijs

heeft geleverd van het nut van vroegtijdige aderlating, behoort een

stimulans te zijn om zorgvuldig te streven naar vroegtijdige diagnostiek

en therapie van IH. Met name geldt dit voor de juveniele vorm die reeds op

jonge leeftijd aan cardiale problemen dreigt te overlijden. Overigens

blijkt uit de studie van Niederau2 0 0 en uit een eveneens recente

publicatie van Bradbear2 0 8 dat het risico op andere maligniteiten niet

sterk vergroot is, in tegenstelling tot de 200x vergrote kans op

hepatocellulair carcinoom indien cirrose aanwezig is.

De aderlatingstherapie heeft een gunstig effect op de meeste symptomen:

enkele maanden na de start van de therapie voelt de patiënt zich vaak al

veel beter, is de huidpigmentatie verbeterd, evenals bij 40% de

koolhydraattolerantie. Gestoorde leverenzymen en hepatomegalie

normaliseren geleidelijk, evenals een eventueel bestaande decompensatio

cordis2 0D•21 0. Chemisch en histochemisch verdwijnt het ijzer uit de lever,

zodat de pathogenetische factor voor het ontstaan van fibrose van de lever

hiermee eveneens verdwenen is211. De sporadische berichten over teruggaan

van cirrose zijn niet overtuigend, omdat een sampling error tot deze

bevinding kan hebben geleid , wel kan de mate van fibrose verminderen2 0 0 .

Arthropathie en testisatrofie reageren in het algemeen veel minder goed op

de therapie1 0 2 °11 0 •1DD.

Na voltooiing van de therapie dient door regelmatige aderlating (1 x per

2-4 maand) een

verlies. Hierbij

evenwicht nagestreefd te worden tussen ijzeropname en -

kunnen Hb, serumijzer en ferritine als leidraad dienen.

- 29 -

Tevens kan regelmatige bepaling van het alfafoetoproteïne plaatsvinden,

dit om een zich eventueel ontwikkelend hepatocellulair carcinoom

voortij dig te ontdekken (indien reeds levercirrose bestaat). Ook het

ontstaan van pijn in de rechterbovenbuik, het groter worden van de lever

en een plotseling dalen van de serumij zerspiegel kunnen hierop wij zen.

Familieonderzoek bij IH (zie fig, 2).

IH wordt als een klinische entiteit beschouwd die in principe genetisch

bepaald is. Over de wij ze van overerving is vele j aren gediscussieerd; de

bevindingen bij familieonderzoek aan de hand van normale parameters van

het ijzermetabolisme leidden tot wisselende conclusies: autosomaal

dominant met incomplete expressie 107 , recessieve overerving met partiële

expressie in heterozygoten, recessief, multifactorieel, 2 genen en

heterogeniteit van het ziektebeeld2 12• Goossens2 13 vond aanwij zingen voor

dominante overerving in 2 families. Het is de verdienste geweest van

Simon2 1 ' dat de discussie richting kreeg. Op grond van HLA-typering in 24

families kon hij aantonen dat HLA-identieke broers en zusters van

propositi, dat wil zeggen zij met dezelfde 2 HLA- haplotypes, ook IH

hadden,

het IH

een bevinding die past bij autosomaal recessieve overerving van

gen, gekoppeld aan het HLA-locus 102 . Niet alleen in Bretagne doch

ook in andere delen van de wereld kon dit worden bevestigd134 • 2 1 6-2 1 8 ,

Voor een overzicht zie2 1D. Edwards220 e.a. beschreven een familie waarin

een recombinatie tussen HLA-A en -B was voorgekomen, het gen voor

daarbij met het HLA-locus. Het gen voor IH is

HU.-A (fig.2) met een recombinatiefrequentie

hemochromatose segregeerde

zeer sterk gekoppeld aan

(crossing-over) van 0,51 22 1• Als beide ouders heterozygoot zij n, zal bij

recessieve overerving van broers/zusters 251 de ziekte hebben of krij gen

en 501 heterozygoot zij n. Dus indien zij HLA-haplo-identiek zij n is er IH;

hebben zij 1 haplotype met de propositus gemeen dan zij n zij heterozygoot.

Geen haplotype gemeen betekent: geen IH. Wanneer echter een van de beide

ouders homozygoot en de andere heterozygoot is, dan is er een kans van 501

op de ziekte, wanneer beiden homozygoot zij n, is er een 1001 kans. De gen

frequentie in Nederland is niet bekend222 . Echter werd wel beschreven dat

onder de bevolking van Bretagne22 1 en die van Utah220 de IH-genfrequentie

ongeveer 61 zou zij n. Dit betekent een ziektefrequentie (homozygoot) van

0, 31 en een dragerfrequentie van circa 111223•

-30-

6echromosoom korte arm

HLA 2 10H GLO

centromeer

3

HLA-fenotype genotype

Allelen

3 A

.... 0

4 C 0

7 B 1/l

DR 2 D (MLR)

HLA

:Al , 3 Cw3 , 4 B7

:Al , 3 Cw3 , 4 B7 , 7

haplotypes :Al Cw3 B7

A3 Cw4 B7

Dw2 Dw2 , 2 Dw2 Dw2

Fig. 2 : Schematische weergave van het HLA-locus op de korte arm van

chromosoom 6. Links de localisatie tov . het centromeer en de genen voor

21-0H-lase (21 OH) en glyoxalase (GLO). Rechts een detail met de

vermoedelijke localisatie van het gen voor hemochromatose (IH) tov. de

regio's voor HLA-A, -C, -B, -DR en -D. Verder is een willekeurig voorbeeld

gegeven ter illustratie van de begrippen fenotype, genotype en haplotype.

Een probleem blijft uit te maken of iemand homozygoot of heterozygoot is,

door de heterogeniteit en de variabele expressie, zeker bij jongere

mensen; omgevingsfactoren als ijzergehalte van het voedsel en/of

alcoholgebruik en het geslachtsverschil beïnvloeden alle de klinische en

biochemische expressie21a022 , 022 s. Verder kan recombinatie of

heterogeniteit een (verwarrende) rol spelen21202130220. Heterozygoten met

tevens andere afwijkingen zoals sferocytose of thalassemia minor kunnen

eveneens ernstige ijzerstapeling ontwikkelen9109 4.

-31-

Voor de beoordeling van de kans van een familielid om later de ziekte te

krijgen is RIA-typering dus zeer geschikt ; het is echter niet uit te

sluiten dat familieleden die geen haplotype gemeen hebben toch

ijzerstapeling gaan ontwikkelen. Voor deze categorie valt te verdedigen

eenmaal per 5 jaar een eenvoudig oriënterend screeningsonderzoek te

verrichten.

Dit geldt ook voor heterozygoten die 1 haplotype gemeen hebben en waarbij

25% biochemische expressie en enkele zelfs klinische en histologische

aanwijzingen voor ijzerstapeling (gaan) ontwikkelen21 80221022 8 .

Associatiestudies.

Afgezien van de koppeling van het IR-gen met RIA-A bij de overerving zijn

er eveneens aanwijzingen dat de genen in deze regio de ijzerstofwis­

associatie is met het RIA-A3, 227 daarna seling

volgt

reguleren. De

die met Bl4,

genoemd, is RIA-A3

ziekten geassocieerd.

patiënten en hun

sterkste

zowel in Europa, Amerika als Australië. Zoals reeds

ook met andere met ijzerstapeling gepaard gaande

Bomford22 8

familieleden

meent

2

op grond van een studie bij 35

haplotypes (genen) te kunnen

onderscheiden: één voor verhoogde uitwisseling van het serumijzer met de

depots (A3 Bl4 CwS) en één voor (verhoogde) ijzerabsorptie (All B27 Cw2),

waarbij beide nodig zijn om het complete beeld van IR te geven en beide in

'linkage disequilibrium ' zijn met RIA-A3. Ook Simon22g concludeert dat IR

door 2 homologe allelen bepaald wordt. In sommige landen wordt een ver­

hoogde frequentie van A3B7 gevonden23 0-233, doch anderen konden dit niet

bevestigen1280 23 4. RIA-D antigenen zijn niet sterk geassocieerd met IR,

tot dusver werd alleen in Bretagne een iets verhoogde frequentie van DRw6

beschreven23 6. Overigens is RIA-typering met het oog op de associatie met

HIA-A3 of -Bl4 of met HIA-haplotypes als A3B7 en A3Bl4 bij niet verwante

individuen van beperkte waarde in vergelijking met de RIA-typering bij

familieleden met het oog op de koppeling tussen ziekte en HIA. Mogelijk

dat het onderscheid tussen IR en alcoholische leverziekte met

ijzerstapeling op grond van de associatie met RIA-A3 vergemakkelijkt kan

worden2s e •2 s 1.

- 32-

Literatuur.

In de loop van de jaren is een groot aantal publicaties over het ijzer­

en idiopatische hemochromatose verschenen, zowel over

aspecten als (biochemische) laboratorium methoden. De meeste

zijn zoals te verwachten uit de Engelstalige literatuur

metabolisme

klinische

artikelen

afkomstig.

Overzichtsartikelen/editorials zijn: 10 •1DD•22D•23 8 _2 57 resp. 10 6 °2 5 8 _261

In boekvorm verschenen: 12 • 1 36•15 4 • 1D6•262 _ 2 7 D. Ook in het Nederlands zijn enkele overzichten verschenen : 60 8 602 7 1 -2 7 5

evenals in het Frans: 2 7 6-2 7 8 en het Duits: 2 7D• 2 8 0

- 3 3 -

2. 5 Vraagstelling en opzet van het onderzoek

Inleiding.

In het duodenum wordt op mucosacelniveau de hoeveelheid ijzer die

opgenomen en getransporteerd gaat worden gereguleerd. Na passage van de

basolaterale membraan wordt de portale circulatie bereikt en passeert

ijzer de lever, terwijl een deel tijdelijk wordt afgezet in de lever. Bij

IH en andere

gepaard gaan,

zondering is

secundaire hemochromatosen die met een verhoogde absorptie

vindt eerst stapeling plaats in de hepatocyten. Een uit­

de Bantoesiderose. Bij hemolyse, transfusiesiderose en

parenterale ijzertherapie wordt het RES (Kupffercellen) vooral opgeladen.

Bij verder voortgeschreden stapeling is er zowel parenchymaal als in het

RES ijzer aanwezig.

Evenals ijzerstapeling tot cirrose kan leiden, kunnen ook leverafwijkingen

tot ijzerstapeling leiden, vooral indien alcoholmisbruik mede een rol

speelt. De literatuur met betrekking tot het ijzermetabolisme bij lever­

cirrose met of zonder alcoholabusus is nogal gevarieerd, zo niet tegen­

strijdig. Dit wordt vaak veroorzaakt door de complexe klinische situatie.

In het algemeen wijzen de onderzoeken op het bestaan van een meestal niet

overmatig toegenomen ijzervoorraad in lever, milt en beenmerg2 "2 8 1-2 83. De

absorptie wordt normaal of te hoog bevonden, maar in elk geval niet

verlaagd250 02 8 4-290. Mogelijk speelt portocavale shunting eveneens een

bevorderende rol bij dit proces880291.

Voor het vaststellen van een verhoogde ijzervoorraad is beoordeling van

het leverbiopt op ijzer een cruciaal onderzoek. Er is echter gezien de

invasiviteit van deze ingreep behoefte aan andere indicatoren voor

beoordeling van de leverijzervoorraad. Deze zijn te vinden in de vorm van

serumijzer, TIJBC en serumferritine en bepaling van de cheleerbare

ijzervoorraad met DFO. HLA-typering van familieleden met IH kan informatie

geven over het risico op bestaan of krijgen van ijzerstapeling. Het

onderzoek werd gericht op inventarisatie en bestudering van de hoeveelheid

en distributie van ijzer in een grote serie leverbiopten van een

(poli)klinische ziekenhuispopulatie, op het verloop van enkele ' ijzer­

parameters' in de levervene na orale ijzertoediening aan cirrosepatiënten

met- en zonder spontane shunting en tenslotte op het evalueren van

verschillende indirecte methoden om diagnostiek te verrichten naar

ijzerstapeling, met de bedoeling om meer inzicht te verkrijgen in de

- 34 -

ontstaanswijze van hemosiderosejhemochromatose, mede met het oog op de

relatie met levercirrose.

Omschrijving van de vraagstelling(en):

Beoordeling van een consecutieve serie leverbiopten.

Een groot aantal biopten, 'routinematig' verricht over een periode van

meer dan een jaar, zal een verscheidenheid aan diagnoses laten zien. Onze

vraag was hoe de verdeling van de chemisch gemeten leverijzerconcentratie

over deze groep zou zijn en of met name histologische diagnose en histo­

chemische ijzergradering een verband toonde met het non-haem ijzergehalte,

zowel bij normale histologie als steatose, hepatitis, fibrose en cirrose.

De histochemische gradering werd hierbij op een andere wijze verricht dan

de klassieke, namelijk door te beoordelen per zone in het acinusconcept

van Rappaport2 g20293 • De reden hiervoor was dat het acinusconcept een meer

functionele indruk van de lever geeft. Verder werd bij de klassieke

gradering van ijzer1 6 60 1 6 6 slechts bij graad III-IV een relatie met het

chemisch leverijzergehalte gevonden; de vraag was of aparte zonale

beoordeling van hepatocyten en Kupffercellen op ijzer een betere

correlatie zou opleveren.

Naast deze vragen werd tevens gezocht naar de correlatie van enkele

serumparameters met het leverijzergehalte in deze niet op ijzerstapeling

geselecteerde populatie, terwijl tevens de incidentie van hemochromatose

bepaald zou kunnen worden. Met name de vraag of en in hoeverre serumijzer

en serumferritine bij deze groep met leverafwijkingen de diagnostiek zou

verstoren leek ons belangrijk.

Bestudering van serumparameters in de levervene na een orale dosis ijzer.

Omdat niet duidelijk is welke rol spontane portocavale shunting op het

van ijzerstapeling in de lever heeft, was onze vraag of ijzer ontstaan

oraal eveneens shunting zou vertonen, in analogie met ammonia, of dat

wellicht ijzer bij de eerste passage door de lever opgevangen en geklaard

zou worden ('first pass effect').

Verder kon op deze wijze het serumijzerverloop in de levervene vergeleken

worden met een controlegroep, terwijl tevens de (korte termijn) invloed op

transferrine- en ferritinespiegels bestudeerd zou kunnen worden. In de

arteriële circulatie zijn transferrine en ferritine in tegenstelling tot

- 35 -

het serumijzer over de dag vrij stabiel. Op langere termijn leidt orale

ijzertoediening tot verlaging van TF en verhoging van ferritine; over

korte termijn-effecten, dus voor de synthese nog beïnvloed kan zijn, is

niets bekend.

Evaluatie van de verschillende indirecte methoden om de hoeveelheid lever­

en lichaamsijzer te voorspellen.

In tegenstelling tot de consecutieve serie biopten betrof het nu een

geselecteerde groep patiënten (en biopten) waar (verdenking op) ijzer­

stapeling bestond . Dit onderzoek werd verricht om de vraag te kunnen

beantwoorden welke parameters in staat zijn een verhoogd leverijzer aan te

tonen en welke sensitiviteit en specificiteit hierbij bereikt wordt en om

deze te vergelijken met de resultaten uit de literatuur. Tevens vroegen

wij ons af of de desferrioxaminetest betrouwbaar was als maat voor de

aanwezige hoeveelheid

verbeteren als het

werd toegediend. En

ijzer en of de testresultaten wellicht zouden

DFO continue subcutaan in plaats van intramusculair

tenslotte wilden wij eveneens onderzoeken of de

leverijzerconcentratie gebruikt zou kunnen worden als maat voor de

mobiliseerbare ijzervoorraad.

-36-

HOOFDSTU1< 3

BESCHRIJVING VAN DE GEBRUIKTE METHODEN

HOOFDSTUK 3

Beschrijving van de gebruikte methoden

3. 1 Bepalingen in bloed. serum en urine

Serumijzer.

Omdat in verband

bepaling vereist

modificatie van

met de kateterisatie experimenten een zeer nauwkeurige

was . werd de serumijzerbepaling uitgevoerd volgens een

de colorimetrische methode, beschreven door Ischada

e.a.2 9 4 , met gebruikmaking van interne standaarden. Het kleurreagens was

tripyridyl-triazine en de meting vond plaats in triplo bij 600 nm. Als

variatiecoëfficiënt werd gevonden 1. 86% en als normaalwaarde 8-30 µmol/1

(Laboratorium voor Hepatologie, JR Huizenga en TJ Jansen).

Totale ijzerbindingscapaciteit (TIJBC).

Na verzadiging van het van het serum met ferrosulfaat en verwijdering van

het surplus met magnesiumcarbonaat werd het serumijzer bepaald als boven

beschreven. Normaalwaarde: 45-75 µmol/1.

Transferrine-saturatie (Tfsat).

Uit het quotiënt van serumijzer en totale ijzerbindingscapaciteit is de

mate van verzadiging te berekenen; normaal is dan 16 -50%.

Serumtransferrine (Tf).

Dit werd immunologisch bepaald volgens de radiale immunodiffusiemethode

van Mancini295 op Partigen (R) platen (Behringwerke). Spreiding normaal 2-

4 g/1. Na herhaald ontdooien en invriezen blijft de

serumtransferrinewaarde stabie1296 . De bepaling werd uitgevoerd op het

immunochemisch laboratorium van de Interne Kliniek (Dr. J. Marrink, Dr.

Th. Ockhuizen).

- 39 -

Serumferritine.

Voor de eerste experimenten werd de commercieel verkrijgbare

radioimmunoassay (RIA) van Hoechst/Behringwerke gebruikt; nadat de

fabrikant de standaarden (onaangekondigd) had veranderd werd op een andere

ferritinekit overgegaan, de Gamma Dab RIA van Clinical Assays . Beide kits

maken gebruik van leverferritine als antigeen en tonen een zeer goede

lineaire correlatie met elkaar (R 0.99). De kit van Clinical Assays

geeft wel lagere waarden: y(Clin Ass) - 0. 52x (Hoechst) - 2.3 µg/1. De

bepalingen werden uitgevoerd op het Instituut voor Nucleaire Geneeskunde

van het AZG (hoofd Prof. Or. M. G. Woldring) onder leiding van mevr. Mr . A.

van Zanten.

Normaalwaarden bij de ferritinebepaling verschillen nogal van laboratorium

tot laboratorium door het ontbreken van een goede internationale

standaard. Recent

gepubliceerd297 •

Wij besloten om in

is hierover nog een internationale aanbeveling

een gezonde populatie van ziekenhuismedewerk(st)ers

normaalwaarden voor ferritine te bepalen. Het betrof 52 vrouwen en 53

mannen met een leeftijd van 19 tot 49 jaar. Voor de totale groep was de

mediaan voor ferritine 55 µg/1 met een spreiding van 7-185. Zoals te

verwachten zijn de waarden van de (premenopauzale) vrouwen (mediaan 30

µg/1) significant lager dan die van de mannen (mediaan 75 µg/1, p <

0.0001). Voor de tiende en negentigste percentielwaarde werden

respectievelijk verkregen: 20 en 60 µg/1 voor vrouwen, 40 en 120 µg/1 voor

mannen . Bij beschouwing van de ferritinewaarden (fig 3) lijkt geen normale

verdeling aanwezig. Met name lijkt bij de mannen een groepje van 10 lage

waarden zich te onderscheiden van de groep > 50 µg/1. Na semilogaritmische

transformatie is de gehele groep echter normaal verdeeld en vallen de

onderste 10 waarden binnen het gebied van geometrisch gemiddelde ±3 x

SD(log ferritine); voor vrouwen zijn deze waarden: 30 µg/1 (5-190), voor

mannen 75 µg/1 (20-230). Het gebied voor ±2 x SD(log ferritine) is 10-105

en 30-185 µg/1; voor ±1 x SD(log ferritine): 15-55 en 50-120 µg/1.

Deze waarden zijn vrijwel gelijk aan die van grote(re) bevolkings­

groepen 1 38 . Bij bejaarden worden meestal hogere waarden gevonden, toe­

geschreven aan de leeftijd. Het is echter gebleken dat slechts bij een

kleine fractie de hogere ferritinewaarde een gevolg is van de leeftijd en

dat bij het merendeel uit deze groepering de verhoogde waarde wordt

veroorzaakt door met de leeftijd geassocieerde afwijkingen29 8.

-40-

200 î .. ..

1 50 .. •

• • • ..

• 100 --

.. ..

• ------- • .. -

50 • -.. -.. • .. -• .-----, .. -

-

mannen vrouwen

ln=S31 ln=52!

Fig. 3: Normaalwaarden voor serumferritine in 105 gezonde personen.

Aangegeven zijn de mediaan en het gebied ±3 x SD (na semilogaritmische

transformatie) .

Sera met zowel hoge als lage ferritinewaarden werden door ons over een

periode van meer dan een jaar onderworpen aan houdbaarheidsproeven door

herhaald vriezen en ontdooien. Er bleek geen verloop op te treden, zoals

eveneens door Birgegärd werd gevonden299 .

Bij betrouwbaarheidstesten voor de gebruikte ferritinekits werd voor lage

waarden een intra-assay VC gevonden van 3. 3% en voor hogere waarden 4. 6%.

Voor de interassay VC zowel bij hoge als bij lage waarden 6 . 9% . Bij de

bepaling met de Clinical Assays wordt het zgn. 'high dose hook

effect', dwz. een te lage uitkomst bij zeer hoge spiegels door een kromming

-41-

in de ijklijn, vermeden door het toepassen van twee verdunningen. De

bepaling kent twee methoden: één met een gevoeligheid van 1 µg/1 (100 µl

monster) en één met een gevoeligheid van 5 µg/1 (25 µl monster), geschikt

voor de hogere ferritinewaarden.

Ammoniakspiegels.

Deze werden bepaald volgens een modificatie van de directe TCA

(trichloorazijnzuur)methode door Dhr JR Huizenga300 •

HIA typering.

De bepaling van 8 HIA-A en 16 HIA-B locus antigenen geschiedde in een

standaard NIH microlymfocytotoxiciteitstest (Bloedgroepenlaboratorium ,

hoofd mevr. Drs . José H.Beelen, hoofdanaliste Marchien R. Arends).

Overige bepalingen in bloed.

Het Hb werd verkregen via de Coulter Counter Model S (Laboratorium voor

Hematologie van de Interne Kliniek, mevr . W. Huiges). Het ureum, albumine en

serumijzer, voor zover niet betrokken bij de kateterisatieproeven, werden

bepaald volgens standaard klinisch-chemische methoden met de Sequential

Multiple Analyzer plus Computer SMA-C, Technicon (CKCL, Dr.F. R.Hindriks,

hoofd Prof. Dr.W. van der Slik, destijds Prof.Dr.A.Groen).

Desferrioxaminetesten.

Desferrioxaminemesylaat B (Desferal(R), DFO), is een in water oplosbaar

trihydroxaminezuur dat met Fe(III) een sterke binding aangaat onder

vorming van het eveneens oplosbare ferrioxamine, dat uitgescheiden wordt

via urine en gal. DFO is, oraal gegeven, onwerkzaam en moet daarom

parenteraal (iv, im of se) toegediend worden. In de urine wordt normaal

geen ijzer uitgescheiden, na toedienen van DFO wel indien een verhoogde

ijzervoorraad aanwezig is. De ijzeruitscheiding in de urine na het geven

van DFO werd gemeten met behulp van de vlam-atoomabsorptie­

spectrofotometer (CKCL, Dr. B. G.Wolthers, Drs. B.J. Koopman, Mevr. E. Hoolsema).

De urine werd verzameld in 4 aaneengesloten perioden van 12 uur in

ijzervrije containers, zowel blanco als na DFO injectie/infusie. Controle

op een goede urineverzameling vond plaats door gelijktijdig de creatinine

uitscheiding te bepalen (SMA 6/60, Technicon).

-42 ·

De intramusculaire DFO test werd op de klassieke wijze uitgevoerd met 1 g.

De ijzeruitscheiding die nog als niet pathologisch beschouwd kan worden

wisselt in de literatuur enigszins: in elk geval is een waarde <20 µmol/24

uur normaal en >70 µmol/24 uur pathologisch. In navolging van Ploem14 6 en

Goossens8 6 hebben wij als bovengrens 36 µmol Fe gekozen.

Omdat bij toediening van 1 g DFO se over 12 uur, meer ijzer wordt uit­

gescheiden dan na im toediening werd de subcutane DFO-test ontworpen om te

beoordelen of de sensitiviteit groter zou worden dan die van de im-test.

DFO werd, bij de gemobiliseerde patiënt, toegediend met behulp van een

'portable autosyringe drive' (type MS16, Graseby Medical, Watford, GB) .

mg/l

30

20

1 0

5

2 3 4 5

desferrioxamine tv2 =9.4 h

6 7 8 9

uren na im i njectie

Fig. 4: Plasmaverdwijningscurve van desferrioxamine en ferrioxamine bij

een patiënte met hemochromatose na een im inj ectie van 1 g Desferal(R).

-43-

Bij oriënterende experimenten was reeds gebleken dat ook na 24 uur bij de

DFO-test, zowel im als se, nog een aanzienlijke hoeveelheid ijzer kan

worden uitgescheiden, reden waarom gedurende 24 uur verzameld werd.

HPLC (high performance/pressure liquid chromatography).

Recent is het ons gelukt om met behulp van de HPLC methode tegelijkertijd

zowel desferrioxamine als ferrioxamine in serum te bepalen (Dr.A.Uges,

Apotheek AZG) . Tot voor kort was dit slechts mogelijk in heldere

vloeistoffen. Het aantal experimenten was nog te gering om in dit

proefschrift te kunnen verwerken. Fig 4 geeft ter oriëntatie en

illustratie een plasmaverdwijningscurve van DFO en FO weer bij een

patiënte met idiopathische hemochromatose na een intramusculaire injectie

van 1 g.

3. 2 Leverbiopten

Techniek.

De lever werd gebiopteerd volgens de methode van Menghini met een

roestvrijstalen

verkregen biopt

naald met inwendige diameter van 1.6 mm3010302. Het zo

had een nat gewicht van 6-12 mg, na drogen bij 110°c tot

constant gewicht 2-4 mg . Indien te weinig weefsel werd verkregen, dwz. een

stukje korter dan 8 mm, volgde aansluitend een tweede punctie. Na

halvering van het biopt was de ene helft bestemd voor histologische

beoordeling na fixatie in gebufferde formaline (10%) en insluiting in

paraffine , de andere helft werd gebruikt voor bepaling van het chemisch

leverijzer. De coupes werden gekleurd met HE, op reticuline, op collageen

(AZAN) en op ijzer met kaliumferrocyanide volgens Perls303. De fixatie in

gebufferde formaline geeft de minste kans op verlies van ijzer en de

kleuring volgens Perls heeft een hogere gevoeligheid dan andere

kleuringsmethoden als b. v. de Turnbull-Blue reactie30 4.

Histologie.

De histologische/morfologische diagnose werd vastgesteld door de

gekwalificeerde leverpatholoog-anatoom van de afdeling Pathologie van het

AZG (hoofd Prof. Dr. J. Elema , destijds Prof. Dr.Ph . J.Hoedemaeker).

-44-

Procedure bij de beoordeling resp. gradering op steatose. fibrose en

histochemisch ijzer.

Zonder voorkennis van kliniek of histologie werden de preparaten

onafhankelijk van elkaar beoordeeld door Drs. B.P. C. Hazenberg en

ondergetekende. Bij een discrepantie in de gradering, welke meestal niet

meer dan één graad bedroeg, werd een definitieve gradering overeengekomen

na gezamenlijke herbeoordeling . Onze gradering van de eerste 50 biopten

werd herhaald nadat de gehele serie beoordeeld was om te voorkomen dat een

verloop in de gradering zou optreden naarmate onze ervaring groter werd.

De gradering werd gesuperviseerd en

steekproef door de patholoog-anatoom

Prof.Dr. A. Arends).

getoetst aan de hand van een

(Prof.Dr. H. J.Houthoff en wijlen

Fig. 5: Schematische weergave van de zones in de leveracinus volgens

Rappaport . Zone l, 2 en 3 zijn gecentreerd rond een vanuit een terminaal

portaal veld (TPV) lopende terminale venule, waarbij zone 3 het meest

perifeer gelocaliseerd is . Het gearceerde gebied geeft de stervorm aan

waarin aan elkaar grenzende zones 3 gerangschikt zijn rond een terminale

levervenule (TLV).

-45 -

Wijze van gradering.

Getracht werd om elke zone

Rappaport te beoordelen. Bij

van de leveracinus volgens het concept van

het klassieke concept van het leverkwabje

volgens Kiernan3O 6 wordt uitgegaan van periportaal, centraal en periferie.

Bij de meeste ijzergraderingen wordt hier ook van uitgegaan, waarbij een

schaal van l+ tot 4+ gehanteerd wordt830 1 6 60 1 6 6 •

De functionele opvatting van de acinaire eenheid van Rappaport gaat uit

van de waarneming dat de acinus gecentreerd is rond een voedende as vanuit

een portaal veld verlopend op de grenzen van het klassieke leverkwabje

(fig 5). Deze as bestaat uit een eindtak van de V Portae, de terminale

portale venule en een eindtak van de A Hepatica. Verder bevinden zich er

galkanalen , lymfevaten en zenuwtakjes in. Rond deze voedende as zijn drie

concentrische zones te onderscheiden : zone 1 het dichtst bij de as en het

best 'gevoed', zone 3 het verst verwijderd en in een minder zuurstofrijke

omgeving. In het biopt zijn de levercellen in zone 3 stervormig

gerangschikt rond de afvoerende eindtak van de V Hepatica (terminale

venule) . Bij de beoordeling van een biopt is deze zoneverdeling niet

zonder meer te zien, zodat steeds eerst een "ruimtelijke oriëntatie"

plaats moest vinden.

Voor de gradering per zone werd uitgegaan van een schaal 0-3 : voor

steatose alleen van de hepatocyten, voor ijzer van hepatocyten en

Kupffercellen afzonderlijk. IJzer in fibreuze septa en endotheelcellen

werd niet meegerekend. In de betreffende zone was graad 0 : geen cellen

positief, graad 1: enkele positief (<10%) , graad 2 : meerdere positief (10-

50%), en graad 3 : veel tot massaal positief (50-100%) . In totaal dus zes

mogelijke graden voor ijzer en drie voor steatose. Bij cirrose is de

acinaire structuur volledig verstoord en kan niet per zone beoordeeld

worden.

Alvorens begonnen werd met de ijzergradering per zone werd eerst de mate

van ' diffuse blauwheid' genoteerd, om reden dat ijzer behalve als blauwe

hemosiderine granules ook voor een groot gedeelte aanwezig is als diffuus

verspreid ferritine3O 6 . Deze mate van blauwheid, de blauwintensiteit, werd

als volgt gegradeerd : graad 4 : zichtbaar met het blote oog, graad 3 :

zichtbaar bij 125x , graad 2 : bij 300x , graad 1 : bij 500x en graad 0 : niet

zichtbaar.

Fibrose werd gegradeerd als : graad 0 : geen fibrose, graad 2 : uitlopertjes

aanwezig, en graad 3 : velden van fibrose te zien.

-46 -

Cumulatieve score voor ijzer: bij zonaal te beoordelen biopten levert

additie van de zes verkregen getallen een waarde op die kan variëren van

0-18. Om bij de statistische verwerking van de getallen enige vereen­

voudiging aan te brengen werd de totaal mogelijke score teruggebracht tot

vier klassen: klasse I: graad 0, klasse II: graad 1-6, klasse III: 7-12 en

IV : 13-18.

De graderingen van de zonaal niet te beoordelen biopten werden met een

factor drie vermenigvuldigd om vergelijkingen mogelijk te maken.

De uiteindelijke indeling in klassen is ogenschijnlijk niet zo verschil­

lend van de klassieke gradering, ware het niet dat op onze manier de

bijdragen van de afzonderlijke zones apart gewogen werden, hetgeen tevens

mogelijkheden zou bieden voor de bestudering van de differentiatie van

celfuncties per zone.

Biochemische leverijzerbepaling.

De andere helft van het biopt werd 3x5 min gewassen met 0. 9% NaCl en

vervolgens gedroogd tot constant gewicht bij 110°c. Daarna vond destructie

plaats met perchloorzuur en salpeterzuur (4: 1) door verhitting bij 60°c

gedurende drie uur. Het mengsel werd dan aangevuld tot 5 ml met ijzervrij

gedestilleerd water en zonodig nog verder verdund. Een standaard oplossing

ferrinitraat werd op dezelfde wijze behandeld. Na toevoeging van KCNS werd

het FeCNS-complex geëxtraheerd met methylisobutylketon naar analogie van

de methode beschreven door van Eijk e. a. 168 en bij 500 nm gemeten. Deze

methode werd voor zover mogelijk in duplo of triplo toegepast (hoofdstuk 4

en 5). De latere leverijzermetingen (hoofdstuk 8) werden verricht met

behulp van de vlam-atoomabsorptie-spectrofotometer (J. R Huizenga,

Laboratorium voor Hepatologie Interne Kliniek en Dr. B.J. Wolthers,

Drs. B.J. Koopman, CKCL). De variatiecoëfficiënt van de colorimetrische

bepaling was 9. 8% en die van de atoomabsorptiemethode 6. 5%. Deze variatie

was geringer dan de spreiding die op kan treden als gevolg van inhomogene

distributie van ijzer in de verschillende gebieden van de lever2 7 3• Beide

methoden toonden een zeer goede correlatie met elkaar (R-0. 97).

Bij deze leverijzerbepalingen wordt zowel het ferritine- als hemosiderine­

ijzer gemeten. Dit komt overeen met het non-haem-ijzergehalte van de lever

omdat bij goed wassen van het biopt de haem-ijzerverontreiniging

verwaarloosbaar klein iss o1 _ s11.

-47-

De normaalwaarden uit de literatuur zijn vaak moeilijk vergelijkbaar omdat

de bepalingstechnieken en ook de eenheden nogal verschillen vertonen:

ijzer per gewichtseenheid leverweefsel droog of nat of per hoeveelheid

eiwit. In de meeste gevallen wordt een waarde onder de 20 mmol/kg

drooggewicht (drw) gevonden, een waarde >30 mmol/kg drw kan dan als

verhoogd beschouwd worden1 6 8 03040308-3100312 • Om een 'veilige' bovengrens

te verkrijgen werd 40 mmol/kg drw als ' cut off point' genomen, zodat 41

verhoogd was.

Een duidelijk overzicht van de uitvoering van de verschillende

bepalingstechnieken in serum en leverweefsel is beschreven in Cook JD, ed.

Methods in hematology:Iron. New York: Churchill Livingstone, 1980 : 1-172.

Levervenekateterisatie.

Techniek.

De kateterisatie van de levervene vond plaats via de V Cubiti Dextra of

via de A Femoralis, met als eerste doel meting van de vrije druk in de

levervene en van de wigdruk. Het verschil is een maat voor de sinusoidale

druk (HSP). Meestal was een bestaande levercirrose de indicatie . Naast

deze metingen vond bij een groep patiënten met hypertensie ten gevolge van

een stenose van de A Renalis kateterisatie plaats van de Vv Renales om

bloed af te nemen voor bepaling van renine. Hepatologisch kon deze groep

als normaal worden beschouwd.

Overeenkomstig het protocol volgens Hazenberg6 werd tijdens de

kateterisatie analyse verricht van de mate van portocavale shunting en de

dominante portale stroomrichting bepaald. Hiertoe werd bij de nuchtere

patiënt rectaal een clysma met ammoniumacetaatoplossing toegediend (5 g -

65 mmol in 100 ml water) na voorafgaande reiniging met een microclysma.

Tegelijkertijd kreeg de patiënt een ureumoplossing per os (20 g - 333 mmol

in 150 ml water). Ten behoeve van de in hoofdstuk 6 en 7 beschreven

experimenten kreeg de patiënt op hetzelfde tijdstip een ferrosulfaatdrank

(200 mg Fe(II) 3.5 mmol) met ascorbinezuur als reducerend agens in 30

ml . Bloedmonsters werden gelijktijdig genomen uit de V Hepatica via de

kateter en uit de A Radialis of Brachialis via een Cournandnaald voor

bepaling van ammoniak, ureum, serumijzer, ferritine en transferrine.

-48-

Criterium voor portocavale shunting.

Op grond van de stijging van de arteriële ammoniakspiegel, 15 min na de

rectale belasting, kon de patiënt worden ingedeeld in een groep met of een

groep zonder spontane shunts. Van shunting is sprake als de stijging hoger

is dan 15 µmol/13 13 .

Criterium voor de dominante portale stroomrichting.

De ureumindex, dat wil zeggen de verhouding tussen de stijging van het

ureum in de V Hepatica en de A Radialis na 15 min, geeft een indruk over

de stroomrichting. Een waarde lager dan 1.2 kan wijzen op een vnl.

hepatofugale portale bloedstroom6 •

Tijdstippen voor afname van de serumijzerspiegels.

Uit een eerder verrichte 'pilot study' naar het verloop van het serumijzer

was gebleken dat het maximum van de arteriële stijging al na 30 tot 60 min

na het geven van de orale dosis {drank) optrad, overeenkomstig bevindingen

van andere onderzoekers4 8 ' 3 1 4-3 1 8 . Omdat de experimenten met ijzer

speciaal opgezet waren om de verschillen in serumijzerstijging tussen V

Hepatica en A Radialis te meten diende de monstername plaats te vinden

tijdens de fase van oplopende spiegels. Besloten werd daarom om op grond

van de door Hazenberg gevonden optimale tijdstippen van 15 en 30 min de

bloedmonsters af te nemen op 0, 15 en 30 min, benevens arterieel nog op 45

en soms 60 min. Het onderzoek werd uitgevoerd met toestemming van de

betrokkenen na uitvoerige explicatie vooraf.

3.4 Statistiek

Voor de meeste statistische berekeningen werd gebruik gemaakt van de

verdelingsvrije

symmetrie toets

toets van

van Wilcoxon.

Wilcoxon voor

Een p-waarde

twee steekproeven en de

< 0. 05 werd als significant

beschouwd, een p � 0.05 maar < 0.1 als trend naar significantie.

Voor de berekeningen van correlatiecoëfficiënten bij kleine aantallen werd

lineaire regressie gebruikt (hoofdstuk 8); voor grote aantallen (hoofdstuk

4 en 5) werden Pearson/Spearman correlaties berekend. Dit zijn de

standaardtesten in het zgn. SPSS programma (Statistica! Package for the

Social Sciences3 17 ) . De berekeningen werden uitgevoerd door Drs.J. Jager,

destijds Ge jaars keuzepraktikant, op de CDC Cyber 170/760.

-49 -

De p-waarden voor alle correlatiecoëfficiënten werden verkregen na

normalisatie van de verdeling door middel van de Z-transformatie

(Wissenschaftliche Tabellen, Geigy, Basel 1968). Voor het samenstellen van

de 'contingency tables' en de berekening van geschikte 'cut off points'

werd gebruik gemaakt van een recent verschenen serie overzichtsartikelen

uit de Canadian Medical Association Journal3 1 8 - 3 2 0 • Hierbij werd voor de

berekening van de significantie de chi-kwadraat toets gebruikt (hoofdstuk

8).

-50-

HOOFDSTUK 4 .

EEN VERGELIJKING TUSSEN DE HISTOCHEMISCHE ZONALE

IJZERGRADERING EN DE CHEMISCHE LEVERIJZERBEPALING

IN 299 CONSECUTIEF GENOMEN LEVERBIOPTEN .

HOOFDSTUK 4

Een vergelijking tussen de histochemische zonale ijzergradering en de

chemische leverijzerbepaling in 299 consecutief genomen biopten

4.1 Inleiding.

Verdenking op leverafwijkingen zal in de meeste gevallen de reden zijn om

een leverbiopsie te doen , om te trachten een histologische diagnose te

stellen en een indruk te krijgen over de aard en de ernst van de gevonden

afwijkingen. Soms zal uit (differentiaal) diagnostische overwegingen een

biopsie genomen worden om systeemziekten zoals sarcoïdosis of

amyloïdstapeling aan te tonen. Bij de routine procedure voor de bewerking

van een leverbiopt hoort, naast de HE-, AZAN- en reticulinekleuring ook

een ijzerkleuring volgens Perls om stapeling van non-haem ijzer zoals bij

hepatitis en hemochromatose aan te kunnen tonen; het is echter een semi­

kwantitatieve methode, in tegenstelling tot de chemische

leverijzerbepaling. Beide methoden werden geëvalueerd aan de hand van een

niet op ijzerstapeling geselecteerde doorsnee ziekenhuispopulatie. Daarbij

werd gelet op de verdeling en de hoeveelheid van het leverijzer in de

verschillende zones van de leveracinus, terwijl tevens de distributie van

de kwantitatieve leverijzerwaarden, zo mogelijk gekoppeld aan een

histologische diagnose, werden vastgesteld.

4. 2. Patiënten en methoden.

Patiënten.

Bij 280 patiënten, 128 vrouwen en 152 mannen, werden 299 leverbiopsieën

verricht. Bij 19 werd in de loop van de periode van onderzoek een tweede

maal gebiopteerd. De mediane leeftijd was 47 jaar (spreiding 16-83 jaar)

voor de gehele groep; voor mannen 44 jaar (spreiding 16-83 jaar) en voor

vrouwen 51 jaar (spreiding 17-82 jaar). De biopten werden histologisch in

7 diagnosecategorieën gegroepeerd: 45 zonder afwijkingen, 67 met geringe

afwijkingen zonder duidelijke diagnose, 48 met acute en/of chronische

hepatitis (2 acuut), 56 met steatose, 50 met cirrose, 6 met primaire en 10

met secundaire hemochromatose en een groep diversen, in totaal 17 ; bij

-53-

deze groep diversen werden de volgende afwijkingen gezien : 1 biopt met

carcinoommetastasen, 1 met myeloïde en 1 met lymfatische leukemie, 2 met

de ziekte van Hodgkin, 4 met cholestasis en cholangitis, 2 met

sarcoïdosis, 3 met veneuze stuwing, 1 met fibrose, 1 met amyloïd en 1 met

extramedullaire hematopoiëse.

Methoden.

De wijze van histochemische gradering van ijzer en de chemische bepaling

van leverijzer zijn in hoofdstuk 3 beschreven. Behalve de gradering (0-3)

per zone, de diffuse blauwintensiteit en de cumulatieve gradering met de

classificatie, werd tevens de verhouding tussen hepatocyt- en

Kupffercelijzergraad berekend; deze ratio werd verkregen door per groep

het gemiddelde van beide graderingen op elkaar te delen. Was deze ratio >

1 dan bevond zich relatief meer ijzer in de hepatocyt.

Duplobepalingen.

Bij 133 van de 299 biopten werd voldoende weefsel verkregen om de

chemische ijzerbepaling in duplo of triplo te doen. Het verschil tussen de

duplo's was gemiddeld 8.2 mmol/kg drw (SD 10.9). De verschillen varieerden

van 0-70%, afhankelijk van de hoogte van het leverijzer met een maximum

verschil bij 30 mmol/kg drw; 25 van de 133 duplo's toonden een verschil

van meer dan 25%. Hierbij kon geen relatie met geslacht, leeftijd of

overige diagnosen als wel de mate van statose, cirrose of fibrose worden

aangetoond; gezien de VC van 10% voor de bepaling zullen deze verschillen

toch grotendeels door inhomogene distributie van ijzer door de lever

veroorzaakt zijn (zie hoofdstuk 3).

Steatosegradering.

Van de 242 zonaal te beoordelen biopten is de graad van steatose

weergegeven in fig 6. Van de overige 57 zonaal niet te beoordelen biopten

hadden 24 een graad 0, 19 een graad l, 9 een graad 2 en 5 een graad 3

steatose.

Fibrosegradering.

Geen fibrose werd gezien in 120 biopten (40%), bij 95 was een graad l, bij

50 een graad 2 en 34 een graad 3 fibrose aanwezig (resp. 32, 17 en 11%).

-54-

n 200

150

100

50

zone 3 zone 2

.......__�--- zone 1

0 2 3 graad van steatose

Fig. 6: Gradering per zone voor steatose in 242 leverbiopten. Steatose is

het meest (eerst) zichtbaar in zone 3.

Tabel 5. Leverijzergehalte van 299 biopten onderverdeeld in 7 histologische subgroepen

LIJC (mmol/kg) Diagnose n (m/v) gem med spreiding

geen afwijking 45 21/24 19. 9 14. 8 3. 0 - 79. 8

geen diagnose 67 35/32 21. 5 19. 5 1. 8 - 59.7

hepatitis 48 26/22 23. 6 22. 65 2. 4 - 63. 2

steatose 56 40/16 23. 2 17. 45 1. 4 - 120. 8

cirrose 50 26/24 20. 2 16. 85 1. 3 - 71. 2

hemochromatose primair 6 4/2 106. 8 59. 9 25.6 - 285. 7

secundair 10 3/7 89. 4 59. 2 13. 6 203. 9

diversen 17 9/8 20. 2 15. 8 4 . 0 - 54. 5

totale groep 299 164/135 25. 6 18. 4 1. 3 - 285. 7

-55-

Alcoholgebruik.

Uit de groep van 299 biopten kon een subgroep van 29 samengesteld worden

van individuen met een jarenlang alcoholgebruik van 80 g per dag of meer.

Meer gedetailleerde gegevens over de exacte hoeveelheden, de vorm van de

alcohol en de preciese duur van de abusus en eventueel staken van het

gebruik waren niet bekend. De histologische afwijkingen die in deze groep

werden gezien waren : steatose (13), cirrose (11) , alcoholische hepatitis

(1) en 'geen duidelijke diagnose ' (4).

Statistiek.

Correlatiecoëfficiënten werden, als in hoofdstuk 3 beschreven, berekend

voor 187 biopten waarbij ook het serumferritine bekend was (zie hoofdstuk

5).

4. 3. Resultaten

Chemisch leverijzer.

Mediaan, gemiddelde en spreiding van de chemisch bepaalde non-haem

leverijzerconcentratie (LIJC) zijn vermeld in tabel 5. De verschillen

tussen de diverse diagnosegroepen waren geen van alle significant. Door de

scheve verdeling was de mediane LIJC voor de gehele groep lager dan het

gemiddelde (18. 4 en 25. 6 mmol/kg drw).

De verdeling

verschil. Ook

waren er geen

over mannen en vrouwen toonde eveneens geen significant

na weglating van de groepen hemochromatosen en diversen

statistische verschillen tussen premenopauzale vrouwen en

mannen en postmenopauzale vrouwen of tussen jaarklassen.

Bij de groep biopten zonder histologische afwijkingen hadden 4 een

verhoogde LIJC: het onderliggend lijden was hier sarcoïdosis,

membranoproliferatieve glomerulonefritis, schistosomiasis en

tegretolgebruik bij HBsAg dragerschap. De LIJC in de gehele groep was

scheef verdeeld (fig. 7A), de verdeling werd normaal na semilogaritmische

transformatie (fig. 7B). Geometrisch gemiddelde en mediaan waren beide 18

mmol/kg drw met een totale spreiding van ±2 x SD(log LIJC) van 3. 6-92 mmol

Fe/kg drw. De spreiding van ±1 x SD(log LIJC) was 8-41 mmol/kg drw.

-56-

n 60

40

20

'---'--L---'-__....._.J-___.. _ _,____,i._..____,__..____._ ...... _, J.' .I _L..-.........

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 ' 100

n 50

40

30

20

10

0 1

0.5 3.2

1.0 10.0

1.5 31.6

2.0 100

L I JC (mmol/kg)

2.5 log LIJC 316 LIJC (mmol/kg)

Fig. 7: Leverijzerconcentratie (LIJC) van 299 biopten. Boven (7A)

weergegeven vóór en onder (7B) na semilogaritmische transformatie (normale

verdeling). Geometrisch gemiddelde en mediaan zijn: 18 mmol/kg drw (de

spreiding voor ±1 x SD: 8-41 en voor ±2 x SD: 4-92 mmol/kg).

- 57 -

Alcoholbusus en LIJC.

In de 29 biopten met alcoholische leverafwijkingen was de mediane

leverijzerconcentratie 17 mmol/kg drw (gemiddeld 20) met een spreiding van

6-60. Histochemisch was geen ijzer aantoonbaar bij 9. De LIJC in deze

categorie van

ook niet van

cirrose.

alcoholisten was niet verschillend van de overige groepen,

afzonderlijke beschouwing van de biopten steatosen en

Histochemische ijzergradering.

Bij 184 van de 299 biopten (61%) was geen kleurbaar ijzer aanwezig; bij 35

zat het ijzer alleen in de Kupffercellen, bij 10 alleen in de hepatocyten

en bij de resterende 69 in beide celtypes; 1 was niet te beoordelen. Bij

de afzonderlijke diagnose-groepen ontbrak kleurbaar ijzer bij 80% van de

groep 'geen afwijkingen' en bij 64% van de groep ' geen diagnose'; voor de

overige groepen waren deze getallen: steatose 49%, cirrose 70%, hepatitis

67% en diversen 65%. Bij de hemochromatoses was 1 biopt negatief op ijzer

door de therapie.

Bij de cirrose- en hemochromatosegroep was relatief meer ijzer aanwezig in

de hepatocyten dan in de Kupffercellen (ratio's resp. 1. 1 en 1. 3). De

overige groepen hadden alle een ratio onder de 1 : geen afwijkingen 0. 74,

geen diagnose 0.65, hepatitis 0. 56, steatose 0.92.

n 50 KUPFFERCELLEN HEPATOCYTEN

25

0 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

gr1 gr 2 gr 3 gr 1 gr2

-58-

Zone graderingen.

In de biopten die wel ijzer bevatten was dit het meest in zone 1 en het

minst in zone 3 gelocaliseerd. In geen enkel biopt werd, voor hepatocyten

noch Kupffercellen, in zone 3 een hogere gradering gevonden dan in zone 1.

Bij sterke ijzerstapeling was de gradering voor alle 3 zones gelijk en

maximaal. Een en ander is grafisch weergegeven in fig. 8A en fig. 8B.

n 40

30

20

1 0

0

lever ijzer graad 0,1 ,2 ,3

/ zone 3

0 0

1

leverijzer graad 0, 1 , 2, 3 zone 1

Fig. 8 : IJzergradering per zone voor Kupffercellen en hepatocyten in 249

biopten. Links (8A) weergegeven als aantal per score, boven ( 8B) in

driedimensionale vorm voor de hepatocyten in zone 1 en 3. IJzer is vooral

in zone 1 gelocaliseerd.

- 5 9 -

Zonaal.niet te beoordelen biopten.

De verdeling van de ijzergradering voor deze 57 biopten over Kupffercellen

en hepatocyten is weergegeven in tabel 6. Als bij de cirroses in de

Kupffercellen geen ijzer werd gezien was dit ook afwezig in de

hepatocyten. De relatieve frequentie van de graden 1, 2 en 3 kwam overeen

met die uit de zonaal te beoordelen groep.

Blauwintensiteit.

Een aantal van 114 biopten, welke microscopisch ook ijzer lieten zien,

werd uiteindelijk bij de beoordeling betrokken; bij 3 biopten was

gradering niet goed mogelijk wegens een inhomogene distributie van de

blauwe kleur. Bij 43 biopten was er een blauwheid graad 0, graad 1 werd

gezien bij 16, graad 2 bij 19, graad 3 bij 29 en graad 4 bij 7 biopten.

Verband tussen histochemisch en chemisch leverijzer.

De Pearson correlatiecoëfficiënt werd berekend tussen de LIJC en de

cumulatieve ijzergradering voor hepatocyten en Kupffercellen apart, bij

187 biopten : r(Hepatocyten Fe, LIJG)- O. b en r(Kupffercel Fe, LIJC)- 0.42 ;

p bij beide 0. 001 na Z-transformatie.

Tabel 6. IJzergradering van hepatocyten

en Kupffercellen in 57 zonaal niet te

beoordelen leverbiopten (50 cirroses)

aantallen

ijzergraad hepatocyten Kupffercellen

0

1

2

3

40

9

6

2

- 60-

36

14

6

1

HEPATOCYTEN

êi 200 zone 1 • zone 2 • zone 3 • �

• • • E • • • • • • :(

150 ::::;

• • •

100

• • • - • - • .. - • • -• - • - • - •

50 - - .. • • .. • • • • .. • .. • •

.. • • • ..,_ .. • .. - - - - .. -• - • - - - .. • -- - - .. - -

if • T • • - - - • -- • - • -• -

.. • ' 0 Fe-gr 0 1 2 3 0 n 33 17 15 28 45

KUPFFERCELLEN zone 1 •

0, 200 � • E • •

_, 150

•

100

• • .. • •

50 • - -- .. - • • .. • • - - - -• - - - -- - .. - -- = - --=- • • •

' 0 -

Fe-gr 0 1 2 3 0

n 12 44 18 19 24

Fig . 9: Verband tussen leverijzer

ijzer in een bepaalde zone, zowel

Kupffercellen (onder) .

Deze correlatie coëfficiënten

0 . 75 en r (H)- 0. 69; het aantal

te kunnen kennen. Voor zover

.. • - •

1 2 3 21 15 12

zone 2 •

• • •

•

• -• • • - • • • - • :. - • -- ... • ... -- ..

, 2 3 32 30 7

( LIJC) en de

• • - •

0 1 2 62 18 8

zone 3 •

•

• - --• -- -- -- -- -- -�

0 ,

40 32

•

•

• -• -1

2 17

aanwezigheid van

voor hepatocyten (boven) als

3 5

•

•

• •

3 4

kleurbaar

waren voor de hemochromatosegroep: r(K)-

was te gering om er significantie aan toe

gesproken mocht worden van een (zwakke)

correlatie tussen LIJC en histochemie van de gehele groep, was deze

correlatie, grafisch beoordeeld, niet lineair.

-61-

Uit fig. 9 blijkt dat ook bij gedetailleerd uitsplitsen van de graderingen

per zone en per celtype geen significante verschillen in LIJC ontstonden.

Als echter de cumulatieve Fe-graad van Kupffercel en hepatocyt samen, als

mediane waarde, afgezet werd tegen de LIJC (fig. 10) ontstond er een goede,

niet lineaire correlatie (Kendall's rangcorrelatie coëfficiënt (tau) -

0.90, p < 0. 001). De (niet ingetekende) spreiding van de LIJC per graad

was echter groot.

ên 250

• E E u

200

1 50

•

100

• • •

50 • •

• • • • • • • • • •

•

Fe-cum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 n 185 13 10 14 7 7 15 9 8 3 4 3 5 3 4 4 1 2 2

Fig. 10 : Totale score voor de ijzergradering en de leverijzerconcentratie

(LIJC) in 299 biopten. Rangcorrelatiecoëfficiënt (Kendall): 0. 90

(p<0. 001).

- 6 2 -

Na samenbundeling tot de 4 klassen kon tussen klasse II en III en IV wel

een significant verschil in LIJC gevonden worden (fig . 11).

De blauwintensiteit (fig. 12) liet wat betreft de graden 0, l, 2 en 3 geen

verschillende LIJC zien, maar wel sprong de groep met graad 4 er duidelijk

uit. Hierbij moet opgemerkt worden dat 7 biopten door ons als graad 3-4

werden beoordeeld.

Hemochromatose.

De incidentie van IH was 6/299, van secundaire hemochromatose 10/299,

waaronder 3 met porphyria cutanea tarda; in totaal toonden dus 5% van de

biopten min of meer pathologische ijzerstapeling.

ä, 300 • .,c •

200 i •

u 100 •

6 •

• -• 1 50 -

.ds. - ...L -30

-- - 1 --

20

i1111111111 • •

10 - •

5 Wllll -2.5 - •

Fe-klosse I lI Il[ 1'l n= 184 66 32 16

P= ns 0.0014 0.0002

Fig. 11: Histochemische leverijzerklasse en leverij zerconcentratie

(LIJC). Klassesamenstelling: I- graad 0, II- graad 1-6, III- graad 7-12 en

IV- graad 13-18.

-63-

ë, 300 � ê 200

100

50 t - 00:-0 30 -� -

20 � • � -

10 - 01

5 -2.5

"blouw intensiteit" 0

• • -

&, ..

� ooe

2

0

: : • •

., •

0:. oe

� ooe

0

3 4 n= 43 16 19 29 7 P= ns ns ns <0.001

Fig. 12: Leverijzerconcentratie (LIJC) en blauwintensiteit in 104 biopten

(open rondjes: zonaal niet te beoordelen).

4.4 Bespreking

Gezien de selectie

leverafwijkingen is

kleurbaar ijzer

van deze biopsie

het opmerkelijk

aanwezig was. Dit

populatie op basis van vermoede

dat slechts bij 40% histochemisch

zelfde geldt voor de subgroep

'hepatitis', waar men een hogere histochemische ijzergraad zou mogen ver­

wachtenS 1 8. Een verklaring hiervoor kan zijn het kleine aantal biopten met

een ernstige acute component t.o. v. het aantal met een chronische

hepatitis. Indien wel kleurbaar ijzer aanwezig was zat dat meer in de

Kupffercel dan hepatocyt bij hepatitis, in tegenstelling tot cirrose en

hemochromatose.

In de literatuur worden grote verschillen gevonden in het percentage

leverbiopten waarin kleurbaar ijzer te zien is. De frequentie varieert van

15-80%s o 4 • s21 • In de meeste gevallen betrof het grote series obductie­

levers.

-64-

Weinfeld3OD vond bij 'normale' chirurgische patiënten bij 44% kleurbaar

ijzer in het biopt. In onze groep biopten zonder histologische afwijkingen

was dit lager (9/45 - 20%). Dit kon niet toegeschreven worden aan verschil

respectievelijk verschil in gevoeligheid van de kleurmethode (zie

hoofdstuk 3 methoden).

Histochemisch aantoonbaar leverijzer was bij lage graderingen vooral in

zone 1 gelocaliseerd; pas bij hogere graden deed zone 3 ook mee. Deze

'selectieve' stapeling van ijzer in zone 1 past bij de gedachte dat de

hepatocyten van de microvasculaire eenheid een heterogeniteit van de

functie met betrekking tot het ijzer tonen, waarbij pas bij hogere

graderingen ook de zone 3 hepatocyten ijzerstapelen. Andere aanwijzingen

voor deze heterogeniteit van de hepatocyten zijn ook de specifiek zonale

localisaties van bepaalde metabole processen (enzymen), binding van

geneesmiddelen en toxische effecten2D20322. Een acute overdosis oraal

ijzer leidt tot levercelnecrose in zone l, ook de beschadiging bij

hemochromatose begint hier. In onze serie was ijzer eveneens eerst in zone

1 aanwezig, onafhankelijk van de histologische diagnose. Deze voorkeurs­

localisatie zou erop kunnen wijzen dat lever(depot)ijzer vooral afkomstig

is uit de portale circulatie en maagdarmtractus en niet van levercelverval

of circulerende ijzercomplexen, omdat dan ijzer over alle zones verspreid

gevonden zou worden in analogie met het vroege stadium van een acute

(virus)hepatitis, waar ongeveer 2 weken na het begin van de icterus bij

70% in de macrofagen diffuus kleurend ijzer gevonden wordt en in de

Kupffercellen hemosiderinekorrels3180323-325 • Ook dierexperimenteel blijkt

dat ijzer, indien oraal toegediend, vooral in zone 1 wordt afgezet en

indien parenteraal toegediend, uniform over alle zones gedistribueerd

wordt328 •

Verdeling van de leverijzerconcentratie over de gehele populatie.

Zoals verwacht kon worden was de distributie scheef (skew) zoals bij vele

biologische parameters . Na logaritmische transformatie was de verdeling

normaal en kwamen mediaan, gemiddelde en spreiding overeen met het in de

literatuur vermelde normale gebied1 5 803OD • 321 . In het hemochromatose

"centrum" Rennes wordt de normale range voor de LIJC zelfs ontleend aan

biopten van patiënten met leverziekten zonder IH . Voor onze

ziekenhuispopulatie betekent dit, dat na normalisering van de verdeling,

het normale gebied ligt tussen 8 - 41 mmol Fe/kg (±lx SD [ log(LIJC)] . Bij

- 65 -

gebruik van ±2x SD [ log(LIJC)] is bij een ondergrens van 3. 6 een waarde

hierbeneden zeker te laag en voor de bovengrens een waarde van 92 zeker te

hoog. De histologie, hemochromatose uitgezonderd, leidde niet tot

statistische verschillen in LIJC, ook niet bij steatose. De frequentie van

steatose in onze serie (18%) was iets hoger dan die van een analoge

ziekenhuispopulatie uit het AZG van enkele jaren geleden (13%), tijdens

een onderzoek naar frequentie en oorzaken van vetlever32 8 . De vier waarden

met een hogere LIJC dan normaal in de groep " geen afwijkingen" zijn

verklaarbaar door het onderliggend lijden (chronische ontsteking) met

redistributie van ijzer3 2 7 .

Alcoholmisbruik heeft in onze serie, in tegenstelling tot de verwachting,

geen verhoogd leverijzer tot gevolg gehad. Het is mogelijk dat de soort

alcohol en het ijzergehalte daarvan in grote mate bepalend is voor het

ontstaan van hemosiderose2250290. Overigens vonden ook andere onderzoekers

soms weinig aanwijzingen voor stapeling van ijzer in RES- en parenchym­

cellen bij alcoholmisbruik, wel zijn ijzerkorrels in plasmacellen een vrij

frequente bevinding329.

Correlatie tussen LIJC en semikwantitatieve histochemie.

Door de grote spreiding en overlap van de LIJC bij de verschillende

graderingen was er slechts een matige statistische correlatie. De mediane

waarde per histochemische graad had wel een goede correlatie met de LIJC

(fig. 10), doch tot graad 14 liep de LIJC maar weinig omhoog, hetgeen, de

grote spreiding in aanmerking genomen, de slechte overall correlatie

verklaart. Andere auteurs meldden dezelfde problemen 1 5 7 . Zij die wel een

goede correlatie vonden, hadden in het onderzochte materiaal een groter

aantal biopten met een (zeer) hoog ijzergehalte, zodat over een groter

gebied met grotere aantallen gecorreleerd kon worden8 3 " 3 30. De chemische

methode geeft een exacte indruk over het totale non-haem ijzergehalte265 .

Een verklaring voor de matige correlatie met de lagere waarden kan liggen

in de verdeling van het ijzer tussen het met de lichtmicroscoop

ontzichtbare ferritine en het als granules zichtbare hemosiderine. In de

beginfase van de ijzerdepostie neemt bij de stijging van de LIJG vooral de

hoeveelheid

liggen is

ferritine-eiwit

het vooral

toeneemts o o • s s1• s s2.

toe, maar bij waarden die iets boven normaal

de hemosiderine-(non-ferritine-)fractie die

-66-

Globaal kan uit ons onderzoek geconcludeerd worden dat bij een

concentratie < 10 mmmol Fe/kg de kans gering is dat histochemisch ijzer

wordt aangetroffen (sensitiviteit 26%, specificiteit 95%, p < 0.05),

overeenkomend met de waarnemingen van Barry83 • Bij een LIJC > 60 mmol/kg

is er histochemisch vrijwel steeds (pathologische) ijzerstapeling

(sensitiviteit 10%, specificiteit 97%, p < 0. 05).

Ook een blauwintensiteit graad 4 (macroscopisch zichtbaar) wijst op een

verhoogde LIJC. Gezien deze bevinding zouden door meting van de blauw­

intensiteit via een geautomatiseerde 'image analysis ' grotere series

biopten op ijzerstapeling gescreend kunnen worden333 .

Histoçhemisçhe gradering.

De vraag doet zich voor of de thans gebruikte gradering of klassering

zonaal, behalve bij de bestudering van de pathofysiologie, ook geschikt is

voor het diagnostische routine-onderzoek van leverbiopten. Gezien de

matige correlatie met de LIJC lijken er niet veel voordelen te zijn boven

de klassieke methoden. Het onderscheid (histologisch) tussen veel, zeer

veel of massale ijzerstapeling is nauwelijks te maken, daarvoor is de

chemische leverijzermeting veel effectiever. Voor routine histochemische

beoordeling van biopten op ijzer is het gezien bovenstaande resultaten

voldoende om: 1. semi kwantitatief aan te geven in welke zone zich ijzer

bevindt en 2. te vermelden of de localisatie overwegend parenchymaal of in

de Kupffercellen is.

Cirrose en alcohol.

In tegenstelling tot de verwachting was er een vrij laag chemisch en

histochemisch leverijzer bij cirrose. Zelfs bij alcoholabusus was in onze

serie geen ijzerstapeling aanwezig, met als restrictie dat niet exact aard

en duur van het alcoholgebruik bekend waren. Beide bevindingen zijn in

strijd met die van anderen dat bij levercirrose met of zonder

alcoholabusus meer

Celada3 3 6 kon bij alcoholmisbruik eveneens geen verhoogde ijzerabsorptie

en ijzervooraad vinden. Het is waarschijnlijk dat hiervoor additionele

factoren nodig zijn. Exogene, zoals voedselijzergehalte en soort van

drank. Bier en gedestilleerd bevatten veel minder ijzer dan sommige rode

wijnen3 3 8, behalve het bier met lage pH en hoog ijzergehalte in de

Bantoebevolking waarbij zich siderose ontwikkelt12. Endogene factoren

-67-

kunnen ook bijdragen (zie hoofdstuk 2), zoals heterozygotie voor IH of

porphyria cutania tarda22 6 . In hoeverre de recent vastgestelde synthese

remming van Tf door alcohol mede een rol speelt is vooralsnog niet

duidelijk3 3 70 3 3 8 .

Illustratie van de selectieve stapeling van ijzer in zone l, zichtbaar als

donkere granulae. PV: portaal veld, THV: terminale hepatische venule.

- 6 8 -

4.5 Samenvatting en conclusies

De chemisch bepaalde leverijzerconcentratie (LIJC) in deze uit een

ziekenhuispopulatie afkomstige grote serie consecutieve biopten toonde een

gelijksoortige verdeling als welke voor normalen bekend is. Na semi­

logaritmische transformatie ontstond een normale symmetrische verdeling :

LIJC (mediaan en geometrisch gemiddelde) 18 mmol/kg met een spreiding van

4 tot 92. Het aantal biopten met pathologische ijzerstapeling bedroeg

5%. Er was geen relatie met geslacht, leeftijd of histologische diagnose,

behalve bij hemochromatose. Vooral in de lagere range toonden de

duplobepalingen soms aanzienlijke verschillen, grotendeels als gevolg van

de inhomogene distributie door de lever. Bij cirrose en/of alcoholabusus

werd in de onderzochte populatie geen verhoogde LIJC gevonden.

Kleurbaar ijzer werd gezien in 40% van de biopten als totaal en in 20% van

de biopten zonder afwijkingen. Bij een LIJC <10 mmol/kg was geen ijzer

zichtbaar, bij een LIJC >60 vrijwel altijd. De gemiddelde ijzergradering

van Kupffercellen was hoger dan die van de hepatocyten, behalve bij

cirrose en hemochromatose. Als bij cirrose geen ijzer te zien was in de

Kupffercellen was dit ook afwezig in de hepatocyt. Indien de Kupffercel

een graad 3 ijzerstapeling liet zien was ook ijzer in de hepatocyt

aanwezig, iets wat voor alle biopten gold.

Bij de lagere graderingen was ijzer altijd in zone 1 (en/of 2)

gelocaliseerd, bij hogere ook in zone 3, doch de gradering was hier nooit

hoger dan in zone 1 (zie ook de illustratie op de linker pagina). Steatose

daarentegen was altijd meer uitgesproken in zone 3. Een en ander zou er.op

kunnen wijzen dat in de lever een zonaal gebonden heterogeniteit in de

celfunctie voor ijzer bestaat en/of dat ijzer vooral (rechtstreeks)

afkomstig is uit de darm en portale circulatie.

Histochemisch ijzer en LIJC correleerden matig met elkaar, graad 3 ijzer

in zone 3 en macroscopisch zichtbare blauwkleuring duidden altijd op

pathologische ijzerstapeling.

Het volstaan met een histochemische ijzergradering draagt een groot risico

in zich op onder- of overschatting van het in werkelijkheid aanwezige

leverijzer. Hiervoor is de chemische bepaling van het leverijzer

onmisbaar . Verder kan bij de routine histochemische beoordeling van het

leverijzer volstaan worden met een eenvoudige gradering door

- 69 -

semikwantitatief aan te geven in welke zone(s) en in welk(e) celtype(s)

zich het ijzer bevindt.

-70-

HOOFDSTUK 5

HET VERBAND TUSSEN DE IJZERCONCENTRATIE IN EEN CONSECUTIEVE SERIE

LEVERBIOPTEN EN DE CORRESPONDERENDE SERUMWAARDEN VOOR IJZER EN

FERRITINE

HOOFDSTUK 5

Het verband tussen de ijzerconcentratie in een consecutieve serie lever­

biopten en de corresponderende serumwaarden voor ijzer en ferritine

5.1 Inleiding

In het verleden was het serumijzer een van de weinige niet-invasieve

de lichaamsijzervoorraad: verlaagd bij ijzerdeficiëntie, parameters

verhoogd

voor

b�

hoogte van

ijzerstapeling. Er zijn echter vele andere factoren die de

de serumijzerspiegel beïnvloeden: verlaging bij acute

ontstekingen door blokkade van de release uit het RES, verhoging bij een

zeer grote plasma-ijzer-turnover, vooral bepaald door de activiteit en de

effectiviteit van de erythropoiëse, een dag-nachtritme met verschillen van

30% waarbij de spiegel ' s ochtends het hoogst is 1 27 en tenslotte een

verhoging bij (ernstige) leverfunctiestoornissen3 1 60339 •

Gedurende de afgelopen jaren heeft het serum ferritine zich een plaats

veroverd als maat voor de ijzervoorraad, met name is er een goede

correlatie met de beenmergijzervoorraad1290340 -342 . Problemen kunnen

echter optreden als er ontstekingen of leverfunctiestoornissen zijn13 6 •

In dit hoofdstuk wordt de relatie bestudeerd tussen leverijzergehalte,

leverfunctiestoornissen, serumferritine en serumijzer.

5.2 Patiënten en methoden

Bij de 299 consecutief genomen leverbiopten, zoals deze in het vorige

hoofdstuk beschreven zijn, werd bij 187 corresponderende , gelijktijdig

afgenomen, bloedmonsters het serumferritine bepaald m.b.v. de RIA-methode

(zie hoofdstuk 3). Tevens was bij 120 biopten het bijbehorende serumijzer

en bij 161 biopten het bijbehorende (gelijktijdige) SGPT bekend. Voor de

lagere range van ferritine waarden worden in dit hoofdstuk ook de

hemoglobine gehaltes vermeld. De statistische bewerking, correlaties en

contingentietabellen geschiedden eveneens op de wijze zoals in hoofdstuk 3

beschreven.

- 7 3 -

5 . 3 Resultaten

Serumferritine (tabel 7).

De ferritine waarden werden per diagnose gerangschikt. Vermeld zijn de

aantallen , de mediaan en de spreidingsbreedte met de l0e en 90e

percentiel. Er was een grote spreiding en overlap , de verschillen tussen

de groepen waren statistisch niet significant. Voor de gehele groep was de

mediaan 100 µg/1 met als percentiel grenzen 17 en 570 µg/1. De hoogste

waarde (13.615) werd gemeten bij een patiënt met de ziekte van Hodgkin.

Correlaties met het leverijzergehalte.

Voor zowel de histologische ijzergradering van hepatocyten als

Kupffercellen werd de Pearson correlatiecoëfficiënt berekend met het

serumferritine. Deze correlatie ontbrak bij de subgroepen 'geen

Tabel 7. Serumferritine waarden , behorend bij de

consecutieve serie van 299 leverbiopten,

onderverdeeld per histologische subgroep

Diagnose n ferritine (µg/1)

med spreiding Pl0

geen afwijking 23 40 0.8 - 769 8. 4

geen diagnose 37 65 8. 4 - 2064 15

hepatitis 34 145 17 1234 20

steatose 34 189 9.6 - 1674 50

cirrose 40 62 12. 0 - 1380 15

hemochromatose 11 214 4. 2 - 4494

diversen 8 254 9.0 -13.615

totale groep 187 100 0.8 -13. 615 17

-74 -

P90

243

628

582

648

594

570

afwijkingen ' en ' geen diagnose ' . Bij de subgroepen 'hepatitis' en

' cirrose' was er wel enige correlatie : met de hepatocytgradering zeer

matig (R resp. 0. 49 p en 0. 51 , p< 0. 001) en voor de Kupffercelgradering

iets beter (R resp. p 0. 65 en 0. 75 , p < 0. 001). De groep biopten als geheel

toonde vrijwel geen correlatie tussen serum ferritine en

hepatocytgradering (R - 0, 29, p 0. 002), wel tussen serumferritine en p Kupffercelij zer (R

P0.60, p < 0. 001). Het chemisch bepaalde

leverijzergehalte (van de gehele groep) toonde evenmin een goede relatie

met het serumferritine (R 0. 25, p < 0.001). Na 'correctie' van de p serumferritine waarde voor de bijdrage van de SGPT verhoging3 3 9

, werd

slechts een geringe verbetering verkregen (R 0. 39, p < 0.001). p Door de serumferritine waarden onder te verdelen in een groep met laag,

een groep met normaal en een groep met hoog serumferritine werd met

betrekking tot het corresponderende chemisch leverijzergehalte wel een

duidelijker scheiding verkregen (tabel 8). Met name de lage ferritine

waarden corresponderen met een lage leverijzerconcentratie. De normale en

verhoogde groep waren niet verschillend. In dezelfde tabel is tevens te

zien dat een verhoogd serumferritine correspondeerde met een verhoogde

SGPT-waarde en zich op deze wijze onderscheidde van de groepen met normaal

en verlaagd ferritine.

Tabel 8. Leverijzer en SGPT bij patiënten met een laag,

normaal en verhoogd ferritine

<20

serumferritine (µg/1)

20-120 >120

leverijzer:med 9. 65 (1. 3-42) 17 (1. 3-80) 20 (3. 7-60)

(mmol/kg) n 24 65 78

p (l, 2)<0.005 (2, 3)-0. 35 (l, 3)<0. 001

SGPT :med 23. 5 ( 5-200) 31 (1- 429) 77 . 5(1 1 - 1362)

(E/1) n 22 57 60

p (l, 2)=0 . 54 (2, 3)<0. 001 (l, 3)<0.005

- 75-

Als de groep met een zeer lage LIJC (µ5 mmol/kg) apart beschouwd werd was

de mediane ferritine waarde 65 mg/1 (n - 8 , spreiding 12 - 182). Deze

waarde verschilde niet significant van de groep met een lage LIJC (5 <

LIJC S 10 mmol/kg), waarin de mediane serumferritine waarde 39 µg/1

bedroeg (n - 23, spreiding 0. 8 - 462, p - 0. 54).

De voorspellende waarde, sensitiviteit en specificiteit van een normaal of

verhoogd serumferritine (cut-off point 120 µg/1) voor het al of niet

aanwezig zijn van kleurbaar ijzer in het leverbiopt zijn weergegeven in

tabel 9. De hoge ferritine groep toonde een significant hoger aantal

positieve biopten (p < 0.0001), zowel voor hepatocyt- als Kupffercel

ijzer. Voor de groep met lage ferritines (S 20 µg/1) was dit verschil niet

aanwezig ten opzichte van de normale ferritine groep (p = 0. 57). De kans

op het ontbreken van kleurbaar ijzer in het leverbiopt was bij een normaal

of verlaagd ferritine 87%.

Tabel 9. De betekenis van een normaal of verhoogd

ferritine voor het vinden van kleurbaar ijzer in het

leverbiopt (vw voorspellende waarde)

kleur baar ijzer

+

sens

serum Sl20 78 12 spec

ferritine vw (pos)

spiegel vw (neg)

(µg/1) >120 32 59

Significantie: p <0. 0001. Tussen de groep met een laag

ferritine (<20µg/l) en met normaal ferritine is geen

verschil in kleurbaar ijzer in het biopt (p - 0. 57)

- 76-

71%

83%

87%

65%

Serumijzer.

Het serumijzer (gemiddelde) bedroeg 20 µmol/1, met een spreiding van 2 -

59. Er was geen correlatie met het (chemisch) leverijzergehalte, noch met

de serumferritine spiegel. Ook de subgroep met zeer lage leverijzerwaarden

(� 5 mmol/kg, n-10) had een mediaan serumijzer van 8 µmol/1 (spreiding 3-

21) welke niet significant verschilde van de groep met een iets hogere

leverijzerconcentratie (5 < LIJC � 10 mmol/kg, n - 30) met een mediane

serumijzerwaarde van 12 µmol/1 (spreiding 2-38), hoewel een trend aanwezig

was (p - 0. 08).

Verdere analyse d. m. v. 2x 2 tabellen , zoals bij de ferritinespiegels,

leverde m. b. t. het serumijzer en de leverijzerconcentraties geen

additionele nuttige informatie op.

Hemoglobine gehalte (Hb).

Nagegaan werd of in de groepen met een zeer lage en lage ijzerconcentratie

in de lever een relatie bestond met de mate van anemie. In de eerste groep

bleek het Hb 136 g/1 (mediaan) met een spreiding van 94 - 159 (n = 11),

bij de tweede groep was het mediane Hb 130 g/1, spreiding 78 - 161 (n -

29). Deze verschillen zijn statistisch niet significant . Hetzelfde bleek

het geval bij vergelijking van het MCHC.

5. 4 Bespreking

In de literatuur wordt bij normale personen een goede correlatie gevonden

tussen de mobiliseerbare ijzervoorraad, vastgesteld dmv. kwantitatieve

flebotomie, en het serumferritine3 43-34 5 . Ook tussen de non-haem­

beenmergijzerconcentratie (histochemisch of chemisch bepaald) en het

serumferritine bestaat een goede correlatie bij normalen alswel bij

ijzerdeficiëntie en stapeling348 en patiënten die chronische hemodialyse

ondergaanS 4 0 • S 4 7.

Eveneens is er een duidelijke relatie aangetoond tussen de mate van

ijzerabsorptie

correlatie348 •

plaatsen voor

door de darm

Bij gezonden

de opslag van

en serumferritine, dwz. een negatieve

de belangrijkste zijn beenmerg

ijzer, elk

en lever

voor een derde van de totale

voorraad12. Meting van het ijzer in deze organen geeft een reële indruk

van de hoeveelheid depot -ijzer1 6 7 .

-77-

Over de relatie tussen chemisch bepaald leverij zer (LIJC) en het

serumferritine is wisselend gerapporteerd. Bij ij zerstapeling is er een

duidelij ke relatie13 1 0 2 21 O 2 83 0330 O339 O 34 9, doch in de lagere range van de

LIJC, voornamelij k onderzocht bij familieleden van IH-patiënten , werden

discrepanties gerapporteerd133O 134 O 22 6 0 3 6 0 O351. Onze grote serie biopten

bestond vooral uit patiënten met leverafwij kingen, waarbij het grootste

gedeelte een LIJC in het normale gebied had. Het is duidelij k dat voor

deze groep ferritine nauwelij ks bruikbaar is als maat voor de LIJC. Voor

een deel zal dit komen door de leverfunctiestoornissen, dwz . celverval,

zoals ook bleek uit de relatie tussen SGPT verhoging en serumferritine en

de berekende correlatie tussen het quotiënt ferritine/SGPT (tabel 8).

Lundin e . a . s s 2 vonden b� patiënten met alcoholabusus en

leverproefstoornissen een

het SGPT (r 0. 37),

matige correlatie tussen het serumferritine en

evenals tussen ferritine en SGOT, bilirubine en

gammaglutamyltransferase (�GT, r resp.0.37, 0.56 en 0. 46). Opvallend in

die serie was de parallelle daling van het licht verhoogde serumferritine

en het SGOT na staken van de alcohol. Overigens biedt de bepaling van

ferritine geen voordelen boven de reeds bestaande testen voor het meten

van de levercel beschadiging353.

Als het ferritine normaal of verlaagd is, is de LIJC in de meeste gevallen

eveneens normaal, dwz. deze is in elk geval niet verhoogd.

Het aantal biopten met een sterk verhoogde LIJC was in deze serie te

gering om statistisch iets te kunnen zeggen over de correlatie met

ferritine in de hoge range van de LIJC ( zie hoofdstuk 8).

De histochemische ij zergradering toonde statistisch een iets beter verband

met het ferritine. Bij een hoge LIJC is de kleuring op ijzer meestal

positief.

Een ander interessant aspect is de betere correlatie van serumferritine

met het Kupffercelij zer ten opzichte van de hepatocyt . In de literatuur

bestaat geen overeenkomst over de herkomst van het ferritine in het serum:

sommigen vinden aanwij zingen voor het RES als bron354 O3 6 6 , anderen voor

een parenchymale origine, zoals van den Vyver e.a.35 6 tijdens analyse van

obductiegegevens van 12 hemodialysepatiënten. Onze correlaties wij zen meer

op het RES als bron van serumferritine.

Tenslotte kan nog geconcludeerd worden dat meting van de LIJC niet

gebruikt kan worden als maat voor ij zerdeficiëntie zoals serumferritine of

beenmergij zer, aangezien in de groepen met lagere LIJC geen verband

- 78 -

gevonden werd met het Hb. Waarschijnlijk is hiervoor de spreiding van de

LIJC in het lage gebied te groot en het aantal biopten met een positieve

ijzerkleuring te gering.

Serumijzer.

Als

LIJC

maat voor de ijzervoorraad is serumijzer ongeschikt. De relatie met

(bij leverproefstoornissen) en

van wat anderen ook

met

reeds

serumferritine

vondena a o • a s 2.

ontbrak,

Dit is

een

wel bevestiging

begrijpelijk als bedacht wordt dat de totale hoeveelheid aan transferrine

gebonden ijzer slechts 4-6 mg bedraagt. Het is vnl. afkomstig van de Hb

afbraak in het RES met een ijzerproductie (turnover) van 25 mg/d3 5 6, en de

serumijzerwaarde is zeer gevoelig voor (kleine) veranderingen in

erytropoiëse en RES functie. Daarbij komt dan nog een variatie als gevolg

van het dag-nachtritme , waarbij de ochtendwaarde het hoogst is en de

variatie meer dan 30% kan bedragen4 7 . Hoewel een laag serumijzer nog het

best correleert met ijzerdeficiëntie was in onze serie ook geen verband

aanwezig met de lagere LIJC. Mogelijk dat dit veroorzaakt werd door de bij

de meeste biopten gevonden afwijkingen.

5. 5 Samenvatting en conclusies

Bij onderzoek naar de relatie tussen leverijzer (LIJC) en ijzer en

ferritinewaarden in serum bij een groot aantal biopten bleek slechts een

matige correlatie gevonden te worden. Een verklaring hiervoor werd gezocht

in het relatief geringe aantal biopten met een hoge LIJC en het feit dat

de onderzochte populatie per definitie leverafwijkingen had. Door

celverval zal ferritine en ijzer uit de cel vrijkomen. Een laag ferritine

(< 20 µg/1) sloot het aanwezig zijn van een hoge LIJC uit. De LIJG bleek

niet geschikt te zijn om als parameter voor ijzerdeficiëntie te dienen, er

was geen relatie met het Hb. Bij een verhoogd serumferritine was meestal

kleurbaar ijzer in het leverbiopt te zien. De correlatie tussen

Kupffercelijzergradering en serumferritine was iets beter dan tussen

hepatocytijzer en ferritine, mogelijk is toch het RES de belangrijkste

bron van het ferritine in het serum. Het serumijzer vertoonde in onze

biopten geen enkele relatie met een hogere of lagere LIJC.

-79-

HOOFDSTUK 6

SERUMIJZER SPIEGELS IN DE LEVERVENE EN ARTERIEEL NA EEN ORALE

FARMACOLOGISCHE DOSIS IJZER . EEN STUDIE BIJ CONTROLE PERSONEN EN

PATIËNTEN MET LEVERCIRROSE

HOOFDSTUK 6

Serumijzer spiegels in de levervene en arterieel na een orale

farmacologische dosis ijzer.

Een studie bij controle personen en patiënten met levercirrose

6.1 Inleiding

In de normale situatie stroomt het bloed uit het portale systeem naar de

lever (hepatopetaal), passeert de lever en voegt zich via de levervene(n)

in de grote circulatie. In de lever is er tevens aanvoer van arterieel

bloed via de A. Hepatica, waarbij de verhouding tussen portale stroom en

arteriële stroom 4 : 1 bedraagt35 7 .

Een obstructie van de bloedstroom in de lever of in de V. Portae zal

resulteren in het opengaan van collateralen tussen de portale- en de grote

veneuze circulatie (portocavale shunting). In ernstige gevallen is er

zelfs een hepatofugale stroomrichting, waarbij de grootste hoeveelheid van

het portale bloed via de collateralen in de systeemcirculatie terechtkomt.

Deze zogenaamde spontane portocavale shunts kunnen extrahepatisch zijn,

dwz. om de lever heen geshunt , maar ook transhepatisch, dwz. door de lever

lopend.

De literatuur m. b. t. het ijzermetabolisme bij levercirrose is niet

eensluidend en vaak zelfs tegenstrijdig2 85 - 2 8 7 • Een belangrijke oorzaak

hiervan is de vaak complexe klinische situatie, met name als er tevens

sprake is van alcoholmisbruik en gastroïntestinale bloedingen. In het

algemeen kan men zeggen dat bij levercirrose, en dan speciaal de

alcoholische cirrose, een verhoogde beenmerg- en leverijzervoorraad

gevonden wordt2 0 2 83 en de serumtransferrinespiegel verlaagd2 1 7 0 3 5 803 5g.

Factoren die hierbij een rol spelen zijn: een toename van de

ijzer'turnover', ineffectieve erythropoiëse, deficiëntie van vitamine B1 en foliumzuur en een verhoogde absorptie van ijzer uit het maagdarmkanaal.

De invloed van spontane portocavale shunting op de leverijzervoorraad is

niet bekend. Wel ziet men soms dat na het aanbrengen van een chirurgische

portocavale shunt zich een secundaire hemosiderose ontwikkelt8 60 2 9 1 .

In dit hoofdstuk wordt het verloop van de serumijzerspiegels , in de

levervene en arterieel, beschreven, na het oraal geven van een

-8 3 -

farmacologische dosis Fe(II) aan patiënten met levercirrose, zowel zonder

als met spontane portocavale shunting. De resultaten worden vergeleken met

die, welke verkregen werden bij een groep controlepersonen.

6 . 2 Patiënten. controlepersonen en methoden

Patiënten en controles.

Aan de studie werkten 46

uitvoerige explicatie over

bestond uit 20 patiënten

personen

het doel

met een

mee. Allen gaven toestemming na

van de studie. De controlegroep

stenose van de A Renalis die

kateterisatie ondergingen van de Vv Renales. Er waren 13 vrouwen en 7

mannen . mediane leeftijd 39. 5 jaar met een spreiding van 16-68 jaar. De

levercirrosegroep bestond uit 26 patiënten, 11 vrouwen en 15 mannen,

leeftijd mediaan 51 jaar, spreiding 27-71. De levercirrose was

microscopisch en laparoscopisch bewezen. De etiologie van de cirrose was

alcoholisch bij 12, primair biliair bij 4, secundair biliair bij 2,

autoimmuun bij 3 en cryptogeen bij 5. De controlepersonen werden

gekateteriseerd voor bepaling van reninespiegels, de cirrosegroep voor

bepaling van de levervenewigdruk. Van de cirroses hadden 14 portocavale

shunting, dwz. zij hadden een gestoorde ammoniakbelasting.

Methoden.

De kateterisatietechniek en de wijze van monstername werden beschreven in

hoofdstuk 2. De indeling in levercirrose met- en zonder spontane

portocavale shunts geschiedde op grond van het arteriële ammoniak na

rectale belasting. Een stijging van meer dan 15 µmol/1 boven de

uitgangswaarde is compatibel met shunting3 1 3• Voor de predominante portale

stroomrichting is de 'ureum index' een maat. Dit is de verhouding tussen

de stijging van het ureum in de levervene en die in arterieel bloed, 15

min na het geven van een orale dosis ureum6 • Een index � 1. 2 is compatibel

met een vnl. hepatofugale portale stroomrichting. Bij onze populatie was

de mediane ureumindex in de controlegroep 1. 64 met spreiding 1. 11-2. 44, in

de cirroses zonder shunting 1. 58 (0. 7-2. 5) en in de cirrosegroep met

shunting 1. 48 (1. 0-2. 33). De drie groepen verschilden in dit opzicht niet

significant. Een index < 1. 20 werd gevonden bij 1 controle, 1 cirrose

zonder- en 1 cirrose met shunting.

- 84 -

Overige laboratoriumgegevens.

In tabel 10 zij n de waarden vermeld van hemoglobine, albumine, TIJBC,

Tfsat en ferritine (mediaan en spreiding). In de groep van cirroses met

spontane shunting waren het Hb en albumine significant lager dan in de

beide andere groepen. De TIJBC en de Tfsat verschilden niet significant,

evenmin als het ferritine in de cirrosegroep als geheel t. o.v. de

controlegroep. Wel was bij de cirroses zonder shunting het ferritine

significant hoger dan bij controlepersonen .

Tabel 10. Laboratoriumgegevens (mediane waarden) van de controlepersonen [ 1 ] en van de patiënten met levercirrose, zonder spontane shunts [2 ] en met shunts [ 3 ] . De p waarden hebben betrekking op de groepen onderling.

controles cirroses -PS +PS

[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] p

n 20 12 14

Hemoglobine 139 138.5 109 0.7 [ 1, 2 ] (125-160 g/1) 125-156 107-150 94-130 0. 0001 [ l, 3 ]

0. 0007 [ 2 , 3 ]

Albumine 39 36. 5 30 0. 6 [ l, 2 ] (34-47 g/1) 30-48 28-40 16-40 0.0001 [1, 3 ]

0.0005 [ 2, 3 ]

TIJBC 46 50 39 . 5 0 . 2 [1, 2 ] (45-75 µmol/1) 34-72 29-61 27-77 0. 2 [ l, 3 ]

0. 2 [ 2, 3 ]

Tf-saturatie 30 34. 5 25.5 0. 3 [ 1, 2 ] (16-50 %) 5-56 11-71 10-75 0. 9 [ l, 3 ]

0.5 [2 , 3 ]

Ferritine 29 66. 5 59 0. 03 [ l, 2 ] (10-230 µg/1) 5-300 17-336 15-1600 0 . 2 [ 1, 3 ]

0.5 [2, 3 ]

SGPT 11. 5 25 32. 5 0. 0007 [ 1, 2 ] ( <40 E/1) 5-25 7-97 3-425 0. 0005 [ 1, 3 ]

0.4 [ 2, 3 ]

Ferritine p [ l ] , [ 2, 3 ] - 0. 95

- 85 -

6 . 3 Resultaten

De stijging van de serumijzerspiegel (fig.13)

De stijging van het serumijzer per groep.

In de levervene van de controlepersonen was na 15 minuten de stijging van

het serumijzer significant hoger dan arterieel. Na 30 minuten was het

verschil nog slechts trendmatig aanwezig. In de beide cirrosegroepen was

de stijging in de levervene niet verschillend van arterieel na 15 minuten,

terwijl ook hier na 30 minuten een trend aanwezig was.

Vergelijking van de arteriële serumijzerstijging tussen de verschillende

groepen.

In de beide cirrose groepen was de arteriële serumijzerstijging na 15

minuten significant lager dan die in de controlegroep. Na 30 minuten was

er nog slechts een trendmatig verschil aanwezig tussen de cirrosegroep met

shunting en de controlegroep.

Vergelijking van de serumijzerstijging in de levervene tussen de

verschillende groepen.

Ook hier was bij beide levercirrosegroepen de serumijzerstijging na 15

minuten significant lager dan bij de controlegroep. Na 30 minuten waren de

verschillen verdwenen.

De ammoniakbelasting (fig. 14) .

In de controlegroep was er vrijwel geen stijging van de ammoniakspiegel

waar te nemen, noch in de levervene, noch arterieel. In de cirrosegroep

zonder shunting was er t.o.v. de controlegroep wel een significant hogere

arteriële ammoniakstijging, zowel na 15 als na 30 minuten, zij het steeds

binnen de in de methode vermelde criteria. In deze groep verschilde de

stijging in de levervene niet significant van die bij controles, met een

trend na 30 minuten.

In de cirrosegroep met

ammoniakspiegel hoger dan

shunting. Bij deze groep

shunting

in de

was het

was de stijging van de arteriële

levervene , wijzend op extrahepatische

levervene-ammoniak hoger dan in de

cirrosegroep zonder shunting en de controlegroep, maar de stijging was

nooit hoger dan de corresponderende arteriële ammoniakspiegel, hetgeen

- 8 6 -

Pt.VH/6A

:::: 50 0 E 40 ..3 QJ 30 lJ.. <J

20

10

0

Pt.VH/6A

P l2l.l11

- 50 0

..3 40

QJ 30 lJ..

20

10

0

Pt.VH/6A

P l31. 1 1 1

P 131.121

:::: 50 0 E 40 :::i

QJ 30 lJ.. <J

20

10

VENA HEPATICA (VHI

(1 ) controles 0.021>1 009 1> 1

(2) cirrose-shunts 0.1 0.071>1

0021<1 0.7

( 3 ) cirrose+shunts 0 3 0.0001 1>1

0.0031<1 0.3

04 0 5

ARTER IEEL (A)

00051<1 0,2

000071<1 O.D71<l

0.3 0.6

0 15 30 45 min.

Fig. 13: Stijging van het serumijzer (6Fe) na 200 mg ijzer oraal in de v

hepatica (linkergedeelte, VH) en arterieel (rechtergedeelte, A). Het

betreft 3 groepen: (1) controlepersonen, (2) levercirroses zonder shunts

en (3) cirroses met spontane shunts, resp. afgebeeld boven , in het midden

en beneden. Vergelijking levervene-arterieel per groep per tijdstip (links

tov. rechts, p 6VH/A): symmetrietoets van Wilcoxon; tussen de groepen

(verticaal, p l<->2, l<->3, en 2<->3): Wilcoxontoets voor 2 steekproeven.

- 87 -

meer wijst op incomplete extractie dan portocavale transhepatische

shunting.

VENA HEPATICA (VH) ARTERI EEL (Al

(1) controles PIIVHIM

- 250

E 200 :::i

-E 1 50 z <J

100

50

0 ,.............-

( 2 ) cirrose -shu nts

PIIVHIM 0021<1 007(<1

P ( 2).111 0.8 0.2

- 250 ë E 200 .3 -E 1 50 z <J

100

50

0

(3 ) cirrose+shunts PIIVH/M 0.001 (<) 0.003 (<)

P 131.111 0.00011>1 0.0001 (>) <00001 (>) <0.0001 f>I P(31.12) 0 003(>) 0005 (>) 0.0001(>) < 0 0001 l>I

- 250 ë E 200 .3 -E 150 z <J

100

50

0 0 15 30 45 0 15 30 45

min. min.

Fig.14: Stijging van het ammoniak (6NH3

) in de levervene en arterieel na

rectale belasting. Voor verklaring der symbolen: zie fig. 13.

- 8 8 -

Ammoniak. ijzer en ureum vóór belasting (tabel 11).

Ammoniak: de levervenespiegel was significant lager dan de arteriële

waarde bij de controlepersonen. Dit was niet het geval bij de cirroses.

Ureum: in alle 3 groepen was de ureumspiegel in de levervene significant

hoger dan arterieel.

IJzer: hier werden in alle 3 groepen geen significante verschillen tussen

levervene- en arterieel bloed gevonden. Ook bij vergelijking van de

groepen onderling waren er geen significante verschillen in nulwaardes

voor ammoniak, ijzer en ureum.

Tabel 11. Mediaanwaarden van ijzer, ammoniak en ureum in de levervene (VH) en arterieel (A) op tijdstip nul in de controlegroep [ 1) en de cirrosegroepen, zonder [ 2 ) en met [ 3 ) spontane portocavale shunts (-/+PS).

n

IJzer (µmol/1)

controles [ 1 )

20

VH 14 (3 A 13 (3

-25) -25)

p

Ammoniak (µmol/1)

VH A

p

Ureum (mmol/1)

VH A

p

0. 3

17. 5( 5 20 (10

-45) -55)

0.0005 (VH < A)

5. 4 (3. 5-9. 9) 5. 15(3. 5-9. 7)

0. 008 (VH > A)

cirroses -PS [ 2 1

12

13. 5(6 14. 5(6

0.9

25 (10 27.5(15

0. 2

-37) -36)

-50) -35)

4. 75(2. 3- 6. 0) 4. 7 (2. 3- 5. 7)

0. 009 (VH > A)

+PS [ 3 )

14

11 (3 11. 5(5

0. 6

27. 5(10 27.5( 5

0. 3

-28) -27)

-60) - 60)

4.65(2. 2-13. 0) 4.5 (2. 2-12. 7)

0. 004 (VH > A)

p (VH, A) : per groep symmetrietoets van Wilcoxon. Tussen de groepen onderling:geen significante verschillen voor ijzer, ammoniak en ureum (Wilcoxontest voor 2 steekproeven)

-89-

6.4 Bespreking

De absorptie van ijzer vindt voornamelijk plaats in het duodenum en het

proximale jejunum31. Op deze plaats vindt eveneens de regulatie plaats,

afhankelijk van de lichaamsijzervoorraad3 6 0 . De factoren welke hierbij een

rol spelen, met name wat betreft de specifieke localisatie, zijn niet

bekend. Als mogelijke stappen in deze regulatie komen in aanmerking : de

binding en opname door de microvilli (borstelzoom) van de

darmmucosacellen, het transport door de cel en de serosa naar het portale

bloed3 6 1 . In de mucosacel zijn transferrine en ferritine de voornaamste

ijzerbindende eiwitten. Over de betekenis van andere dragereiwitten en

peptides en het zgn. ' low molecular weight'(I..M\J-)ijzer bestaat nog geen

duidelijkheid1003 62. De initiële opname door de mucosa komt tot stand door

passieve 'non-ionic' diffusie, en bij hogere farmacologische doses speelt

mogelijk de chelatie als LMW-ijzer een rol3 6 3.

Er is weinig bekend over het mechanisme dat het transport van ijzer naar

het portale bloed reguleert3 6 4 . Een deel van het getransporteerde ijzer

zal in de lever worden afgezet tijdens de eerste passage, afhankelijk van

factoren als serumijzer, ijzerbindingscapaciteit en transferrine­

saturatie3 6 6-3 6 7. Het andere gedeelte passeert de lever en komt in de

systeemcirculatie voor uitwisseling met erytroïde en non-erytroïde

ijzercompartimenten. Een deel van de opname van het ijzer door de

hepatocyt geschiedt door een reversibele binding van transferrine (Tf)

zoals bij erytroïde cellen en de cellen van de placenta. In de hepatocyt

worden minstens 3 ijzercompartimenten gepostuleerd op grond van in vitro

studies: snel 'refluxible' ijzer, mogelijk Tf gebonden, een gefixeerde

pool en een cheleerbare (labiele?) pool, wat mogelijk ijzer is 'in

transit' tussen plasma Tf en celferritine3 6 8 .

In de normale situatie verdwijnt 50% van het ijzer dat in het plasma

terecht komt in 90 minuten uit het plasma, vooral als gevolg van de

beenmergactiviteit. In

experimenten, zal dit

massieve unidirectionele situaties, zoals in onze

echter aanzienlijk langer duren. Bij de patiënten

met cirrose zonder portocavale shunting zou een normale serumijzerstijging

verwacht mogen worden, doch dit geschiedde niet. In feite zagen we bij

beide cirrosegroepen, dus onafhankelijk van het al of niet aanwezig zijn

van shunts, na 15 min. een significant lagere stijging van het serumijzer

in vergelijking met de controlegroep. Een mogelijke verklaring zou kunnen

-90-

zijn een verschil in portale flow, omdat deze bij cirrose tot minder dan

de helft van de totale flow door de lever kan dalen36 v , doch dit wordt

niet gesteund door de in onze situatie gevonden ureumindices. Ook de

eventuele aanwezigheid van kleine, hooggelocaliseerde en niet door de

ammoniakbelasting ontdekte extrahepatische shunts zouden de bevinding

kunnen verklaren. Een derde, wellicht belangrijkste oorzaak zou kunnen

zijn een toegenomen afgifte van ijzer aan de lever tijdens de eerste

passage . In de cirroses met shunting waren na 15 min. geen verschillen

aanwezig tussen levervene- en arteriële ijzerspiegel, maar na 30 min. was

de levervenewaarde significant hoger dan arterieel, mogelijk omdat de

momentane extractie resp. opnamecapaciteit (first pass extraction) van de

lever dan overschreden werd of omdat inmiddels weer ijzer werd afgegeven

door de lever, een en ander mogelijk als gevolg van de gebruikte hoge

dosis . In de weinige experimenten die door andere onderzoekers werden

verricht werd als carrierdosis bij het radioactieve ijzer slechts 4 mg

gebruikt36 603 6 8 • Wheby3 7 0 gaat uit van de hypothese dat tijdens de eerste

passage door de lever ongebonden ijzer wordt afgezet als gevolg van de

verhoging of (over)verzadiging van de TIJBC. Deze hypothese wordt

ondersteund door gegevens uit dierexperimenteel onderzoek van Brissot37 1:

tijdens leverperfusie-experimenten, in het 'single-pass perfused rat liver

model', werd het Tf-ijzer bij de eerste passage voor minder dan 1% aan het

plasma onttrokken, maar niet transferrinegebonden ijzer echter, bv. in de

vorm van citraat, werd zeer efficiënt geklaard tijdens de eerste passage.

Dit was een verzadigbaar proces met als kinetische parameters, zowel voor

Fe(II) als Fe(III): Km 14-22 µM en Vmax 24-38 nmol/min/g lever (reactie

van de eerste orde). Ook onze orale ijzeroplossing bevatte voornamelijk

1.MW-ijzer, zodat een deel hiervan door de lever geëxtraheerd zal zijn. Het

is echter zeer de vraag of in ons experiment sprake is van een eerste orde

extractie (reactie) en of kinetische begrippen als klaring en

extractieratio3720373 ons in het geval van ijzer meer relevante informatie

zouden opleveren (aanwezigheid van extrahepatische shunts, het tijdstip

van meten van de spiegels, de perorale toediening en ijzeropname door het

beenmerg).

Blijkbaar wordt ijzer niet in die mate geëxtraheerd door de lever zoals

dat geschiedt bij ammoniak, d.w.z. het behoort niet tot de zuivere 'flow­

limited' groep van stoffen die tijdens de eerste passage volledig geklaard

worden, met als tegenpool de 'enzyme-limited' klaring door de lever. Ook

- 91-

de afgifte van ijzer uit de lever is bij de nuchtere persoon niet groot

gezien de gelijke serumijzerspiegels in de levervene en arterieel vóór de

orale ijzertoediening .

Het is niet eenvoudig om een verklaring te vinden voor een mogelijk

toegenomen neerslag van ijzer bij de cirrosepatiënten. De TIJBC en Tfsat

verschilden niet van de controlegroep. Wel had de cirrosegroep zonder

shunting een hoger ferritine dan de controlegroep, een indicatie voor een

grotere leverijzervoorraad, hoewel dit echter eerder tot een hogere opname

in de lever van de controlepersonen geleid zou hebben3 6 7• Hoewel de TIJBC

bij de groep cirroses met shunting niet significant lager was, zou de wel

significant lagere albumineconcentratie in deze groep toch kunnen wijzen

op een geringere ijzertransportcapaciteit zodra de transferrinecapaciteit

wordt overschreden, maar de hogere levervenespiegels na 30 min. waren

hiermee weer niet in overeenstemming.

In het dierexperiment geschiedt het transport van ijzer na de portale

circulatie binnen 15 seconden nadat het in het darmlumen is gebracht en na

30 min . is 60-80% van de uiteindelijk totaal geabsorbeerde hoeveelheid al

opgenomen37 4 en direct afgeleverd aan de erytropoiëtische beenmergcellen.

Ook in onze groepen zou de mate van erytropoiëse nog een factor geweest

kunnen zijn voor de geringere toename van het levervene-ijzer, doch dit

zou dan alleen maar gelden voor de cirrosegroep met shunting omdat alleen

hier de hemoglobineconcentratie lager was.

Bij ijzerabsorptiestudies over een langere periode (2 wk) is aangetoond

dat bij levercirrose de absorptie van ijzer verhoogd of normaal is, doch

nooit verlaagd2 8 6 "28 7. De snelheid van stijging van serumijzer na een

farmacologische dosis ijzer correleert in het algemeen goed met de

absorptie van fysiologische ijzerdoses op langere termijn, iets wat

voornamelijk is bestudeerd b � normalen en personen met

ijzerdeficiêntie•8 • •D .

Gegeven de normale of verhoogde ijzerabsorptie bij levercirrose betekent

dit dat deze correlatie niet door te trekken is naar patiënten met

levercirrose omdat door ons hier nu juist een lagere toename van de

ij zerspiegel werd waargenomen .

Tenslotte moet de opmerkelijke bevinding met betrekking tot de verschillen

in nulwaarden voor ammoniak en ureum tussen levervene- en arterieel bloed

nog gememoreerd worden. Hoewel het kleine verschillen betrof, was de

ammoniakconcentratie in de levervenen van normalen in nuchtere toestand

- 9 2 -

significant lager en de ureumspiegel significant hoger dan arterieel. Dit

wijst op een continue aanvoer van ammoniak naar de portale circulatie en

de omzetting tot ureum door de levercellen. Bij vorige onderzoeken6 was

het tot nog toe niet gelukt om deze verschillen aan te tonen. Bij de

cirrosegroepen waren de verschillen in ammoniakspiegels tussen levervene­

en arterieel bloed, in tegenstelling tot die van de ureumspiegels, niet

detecteerbaar. Dit zou verklaard kunnen worden als gevolg van een

onvoldoende metabolisme.

6. 5 Samenvatting en conclusies

Bij normalen was 15 min. na een orale dosis ijzer de stijging van het

serumijzer in de levervene hoger dan arterieel. Bij cirrose van de lever

echter, onafhankelijk van het aanwezig zijn van shunting, was de stijging

van de levervene gelijk aan de arteriële. Na 30 min. toonde de

cirrosegroep met shunting een significant hogere serumijzerspiegel in de

levervene t. o. v. arterieel. Een en ander pleit tegen het bestaan van een

belangrijke shunting van ijzer. Waarschijnlijk is er bij cirrose eerder

sprake van een toegenomen ijzerdepositie in de lever, althans gedurende de

eerste 15 min. De absolute serumijzerstijging in de levervene na 15 min.

was bij beide cirrosegroepen significant lager dan bij de controles. Dit

verschil kan niet verklaard worden door verschillen in de basale

serumijzerspiegel, TIJBC of Tfsat tussen de 3 groepen, evenmin als in de

serumferritineconcentratie.

Verder kon worden aangetoond dat de basale ammoniakspiegel in de levervene

significant lager is dan arterieel, terwijl de ureumspiegel juist hoger is

als uiting van een continue omzetting van ammoniak in ureum door de lever,

ook in de basale situatie.

. 93.

HOOFDSTUK 7

TRANSFERRINE EN FERRITINE IN DE VENA HEPATICA ; VERGELIJKING MET DE

ARTERIËLE SPIEGELS EN DE INVLOED VAN ORAAL IJZER

HOOFDSTUK 7

Transferrine en ferritine in de vena hepatica: vergelijking met de

arteriële spiegels en de invloed van oraal ijzer

7.1 Inleiding.

Transferrine dient voor het

extracellulaire vloeistof.

transport van

Via het

ijzer in het plasma en de

transferrine en de

transferrinereceptoren vindt uitwisseling plaats met de weefselcellen. De

internalisatie van het ijzer geschiedt waarschijnlijk via endocytose van

het Tf-Fe-receptorcomplex en door rechtstreekse dissociatie vanaf de

membraan naar het intracellulaire transferrine3 7 5 03 7 6. Bij een lage

lichaamsijzervoorraad neemt de transferrinesynthese en ook de

transferrinespiegel toe, bij een verlaagde saturatie. Bij ijzerstapeling

is de transferrinespiegel meestal verlaagd met een toegenomen saturatie.

Ferritine komt in elke cel voor en dient vooral voor het opslaan van het

onoplosbare ijzer in oplosbare vorm. Op deze wijze wordt de

weefseltoxiciteit van anorganisch ijzer tevens geneutraliseerd. Ferritine

komt in het serum in veel lagere concentraties voor dan in de cel en over

functie en betekenis in het serum is, in fysiologische zin, weinig bekend.

De serumferritinespiegel is over een langere periode meestal vrij

constant, zonder grote variaties en zonder dag-nacht ritme29903 5 403 7 7. De

serumferritinewaarde (en ook de ferritineconcentratie in de erytrocyt) is

in het algemeen een afspiegeling van de totale weefselijzer­

voorraad34303 4 503 7 8, namelijk verhoogd bij een hoge en verlaagd bij een

lage ijzervoorraad. Een stijging treedt ook op bij levercelverval31 60339,

myocardinfarcering3 79 of na een chirurgische ingreep3 80. De verhoging die

soms bij alcoholgebruik wordt gezien zou door bepaling van het

ferritinegehalte van de erytrocyt kunnen worden gedifferentieerd van

idiopathische hemochromatose3 81. Verder worden soms hoge spiegels gevonden

bij een maligne proces13803 5 5 . Hoewel doorgaans dus het serumferritine

vrij constant is ziet men soms een snelle initiële stijging bij het

behandelen van een ijzergebreksanemie met ijzer oraal of parenteraal en in

het dierexperiment na parenterale toediening van ijzer bij een normale

voorraadS 5 4 ° s a2_ s a s .

-97-

In dit hoofdstuk

transferrine- en

is in een korte-termijn-experiment gemeten wat de

serwnferritinespiegel zijn in de levervene t. o.v.

arterieel (de lever is een van de organen met het hoogste ferritinegehalte

en de enige productieplaats van transferrine). Verder is de invloed van

een orale dosis ijzer hierop nagegaan.

7. 2 Patiënten en methoden

Bij 22 patiënten uit de groep van 46, zoals deze in het vorige hoofdstuk

aan de orde gekomen zijn, werd tijdens de kateterisatieprocedure bloed

afgenomen uit de levervene en arterieel voor de bepaling van transferrine

op de wijze zoals in hoofdstuk 3 werd beschreven. De patiëntenpopulatie

betrof 8 controlepersonen, 7 cirrosepatiënten zonder- en 7 patiënten met

spontane portocavale shunting. Bij 13 controlepersonen, 8 cirroses zonder­

en 13 cirroses met shunting werd veneus en arterieel bloed afgenomen voor

bepaling van het ferritine. De afname vond plaats op de tijdstippen O en

30 min. na de orale dosis ijzer, voor ferritine ook arterieel na 45 min.

Voor transferrine en ferritine is het normale gebied resp. 2-4 g/1 en 10-

230 µg/1 (zie hoofdstuk 2).

Verband tussen totale ijzerbindingscapaciteit (TIJBC) en serwn-

transferrine (sTf).

In de literatuur worden bij de bepaling van de TIJBC nogal eens wisselende

waarden gevonden door technische problemen. Om deze reden wordt bij de

berekening van de TIJBC soms uitgegaan van de immunochemisch bepaalde

transferrinespiegel,

bindingscapaciteit

waarbij 1

van 25 µmol

g/1 overeen zou komen met een

onze groep van

kateterisatiepatiënten (controles en cirroses, n-26) werd een lineair

verband gevonden tussen transferrinespiegel en de TIJBC (r-0. 88 , p<0. 05

na Z-transformatie) met als regressievergelijking:

TIJBC (µmol/1) -15. 6 Tf (g/1) +9.

7. 3 Resultaten

Transferrine (tabel 12).

Zowel in de groep controles als in de beide controlegroepen bestonden er

geen significante verschillen tussen het sTf in de levervene en de

- 98-

arterie. In de tabel is te zien dat na ijzer-belasting het sîf (�)bij geen

van de 3 groepen significant veranderde. Tevens is te zien dat het sîf in

de cirrosegroep met shunting significant lager was dan bij de groep zonder

shunting (p-0. 009) en bij de controles (p-0.04). De beide laatste groepen

verschilden niet in transferrineconcentratie (p-0.16).

Ferritine {tabel 13).

Ook hier waren geen significante verschillen waarneembaar tussen de basale

spiegels in de levervene en arterieel. Dit gold voor alle 3 groepen. In

tegenstelling tot de transferrinespiegel waren er tussen de groepen ook

geen verschillen in de basale serumferritinespiegel.

Bij het geven van de orale ijzerdosis waren na 30 min. in de levervene

geen spiegelveranderingen waar te nemen bij elk van de 3 groepen. Ook na

45 min. waren er arterieel geen significante wijzigingen opgetreden.

7 . 4 Bespreking

Serumtransferrine (sTf).

De synthese van Tf vindt

synthesesnelheid bedraagt

vrijwel uitsluitend

±2 mg/kg/h. Slechts

plaats in de lever . De

een zeer klein gedeelte

wordt ook door de

geproduceerd3 8 U • s u o.

interstitieel, de

milt en lymfeklieren, het beenmerg en de darmmucosa

Tf bevindt zich zowel in het plasma als

halfwaardetijd is 8 dagen; de synthesesnelheid bij

alcoholische levercirrose is verlaagd, bij steatose toegenomen3 3 8 . In onze

patiëntengroepen was er geen meetbaar verschil in sTf tussen levervene- en

arterieel bloed. Op de (zeer) korte termijn lijkt deze concentratie ook

door oraal ijzer niet beïnvloed te worden. Wel moet de

transferrinesaturatie

optrad. Theoretisch

omdat na de passage

toegenomen

gezien zou

van het

zijn gezien de serumijzerstijging die

men een daling kunnen hebben verwachten

ijzer door de darmmucosa het Tf-Fe wordt

gebonden aan receptoren op de hepatocytmembraan, waarna het complex wordt

geïnternaliseerd, gevolgd door dissociatie en release van het apo-Tf3 7 6 •

Dat geen spiegelveranderingen werden waargenomen zou erop kunnen wijzen

dat dit proces zeer snel plaatsvindt of dat het kwantitatief toch te

gering is om waar te kunnen nemen, met name omdat het aantal Tf-receptoren

per hepatocyt veel lager is dan dat van de reticulocyt3 u 1 • De conclusie is

dan ook dat op de korte termijn in de lever onder invloed van ijzer geen

-99-

Tabel 12. Transferrine (g/1) in de levervene O en 30 min na een orale dosis ijzer (V0 en v3 ) bij controlepersonen en levercirrose zonder en met spon�ane portocavale shunts (-/+PS). Er zijn geen significante veranderingen.

controles cirroses -PS +PS

vo v3o 1::,. vo v30 1::,. vo �30 1::,.

1. 8 2. 3 +0. 5 2.1 2. 3 +0. 2 1. 5 ·1.4 -0.1 2.1 2. 3 +0.5 2. 3 2. 6 +0.3 1. 6 1. 7 +0. 1 2. 4 2. 2 - 0.2 2. 8 2. 4 -0.4 2.0 2, 4 +0. 4 2. 4 2. 3 -0. 1 2.8 2. 7 -0. 1 2. 1 2. 0 -0. 1 2.8 2. 3 -0. 5 2.9 2. 5 -0. 4 2. 3 1. 8 - 0.5 3. 0 3. 0 0. 0 3. 2 2. 7 -0. 5 2. 7 2.4 - 0. 3 3. 1 2.8 -0. 3 3. 5 2. 9 -0. 6 3. 3 3.4 +0.1 3. 2 2. 7 -0.5

Geen significante verschillen (symmetrietoets v Wilcoxon). Ook de verschillen tussen A3 en v30, weergegeven, zijn niet signi�icant.

hierboven niet

Tabel 13. Ferritine (µg/1) in de levervene en arterieel vóór (A0 en v0) en 30 en 45 min na ijzer per os (v30 en A

45) biJ controlepersonen en patiënten met levercirrose

zonder en met spontane portocavale shunts (-/+PS).

controles cirroses -PS +PS

AO VO V30 A45 AO VO V30 A45 AO vo v3o A45

6 4 5 4 25 25 27 30 13 15 15 14 8 7 44 44 44 48 16 16 17 9 9 45 44 40 18 19 21 21

10 11 10 49 50 53 58 20 20 20 21 12 11 12 78 87 80 30 30 31 43 19 19 18 23 91 99 108 172 36 35 33 33 27 29 27 30 131 134 125 326 38 37 38 27 22 36 - 213 221 206 68 70 68 67 28 28 28 71 60 31 28 28 212 126 120 139 39 38 36 40 264 260 260 266 39 39 278 274 286 309 76 76 77 85 1869 - 1564 1548

Voor alle 3 groepen geldt: Ag<->V0, VO<->V30 en A0<->A45 niet significant verschillen .

-100-

belangrijke compartimentverschuivingen van Tf plaatsvonden. De Tf-synthese

kan gedurende deze 30 min. buiten beschouwing gelaten worden omdat immers

de daling van de Tf-synthese onder invloed van ijzer een effect is dat pas

na 2-4 uur meetbaar wordt391 •392 _

TIJBC en Tf .

In het vorige hoofdstuk was bij de kateterisatieproeven alleen bij de

cirroses met shunting een significant lagere albumineconcentratie

aanwezig, maar de TIJBC verschilde niet. In de (iets kleinere) groep uit

dit hoofdstuk was ook het Tf significant lager in de cirroses met shunting

dan in de beide andere groepen. Blijkbaar was hier net als bij het

albumine de synthesefunctie beperkt door de leverbeschadiging. Dat in het

vorige hoofdstuk toch geen significante verschillen voor de TIJBC gevonden

werden zou een gevolg kunnen zijn van een grotere spreiding van de TIJBC

bepaling zoals werd besproken in dit hoofdstuk onder 'Patiënten en

methoden' .

Ferritine.

In principe zijn alle weefselcellen in staat om ferritine te

synthetiseren, doch in kwantitatieve zin zijn vooral de lever, de milt en

het beenmerg van belang. De apoferritinesynthese wordt gestimuleerd door

ijzer via activatie van een 'sluimerende' boodschapper393. Dit effect is

in de lever pas na 5 uur meetbaar38203 92 • De synthese van ferritine is

afhankelijk van de ijzerstatus, de afbraak is dit niet, ook niet bij de

verschillende 'subunits' afzonderlijk39 •. De spiegel van ferritine in het

plasma is veel lager dan de intracellulaire concentratie en onze bevinding

dat de concentratie in de levervene niet hoger was dan arterieel pleit

tegen een belangrijke extracellulaire functie van het ferritine, mede

omdat de ferritinespiegel niet veranderde na de orale ijzerbelasting.

Hierbij moet worden aangetekend dat de meetmethode natuurlijk niet

geschikt was om zeer kleine verschillen waar te nemen. Uit welke weefsels

het serumferritine afkomstig is, is niet goed bekend, evenmin als de wijze

van secretie en degradatie . De hogere correlatie van de ferritinespiegel

met het Kupffercelijzer (zie hoofdstuk 5) zou erop kunnen wijzen dat

ferritine vooral afkomstig is van het RES. Serumferritine bevat in

vergelijking met het cellulair ferritine opvallend weinig ijzer en het

bevat voor 70% koolhydraatresiduen, die waarschijnlijk tijdens het

- 101-

secretieproces (door de RES-cellen) worden toegevoegd3 5 5 . De

halfwaardetijd van dit serumferritine is aanmerkelijk langer (48 uur) dan

die van (gezuiverd) cellulair ferritine in de circulatie (4-40

min. )13 6° 3 9 5.

De primaire plaats voor de klaring van ferritine is de lever. Op de

hepatocyten zijn (bij de rat) ferritinereceptoren aanwezig, die geen hoge

affiniteit hebben voor serumferritine, maar wel voor weefselferritine, dat

dan op deze wijze geklaard wordt3 9 6. De receptorbinding is niet

afhankelijk van het koolhydraatgehalte van het ferritine en

asialoglycoproteïnen;

receptor gebonden.

transferrine en albumine werden niet door de

Bij leverbeschadiging is er een rechtstreekse lekkage van weefselferritine

in de circulatie; bij acute hepatitis kunnen waarden van 500-2000 µg/1

bereikt worden, afhankelijk van de ijzerstatus3 320 3 5203 9 7 03 9 8. Bij een

normale leverijzervoorraad zou een lekkage van ferritine door bv. 1% van

de cellen al voldoende zijn om een serumferritinestijging te veroorzaken

van 1000 µg/1316. De door ons onderzochte groep bestond uit normalen en

patiënten met levercirrose, echter zonder ernstige SGPT verhoging. Dit

wellicht waarom ook

tussen

bij de patiënten met levercelverval geen

de ferritinespiegel arterieel en in de

verklaart

verschil

levervene.

werd gevonden

Meting van de fractie niet-geglycosyleerd ferritine zou meer

informatie kunnen geven over de bijdrage van het levercelverval.

Zowel voor transferrine als ferritine vond geen meetbare shift plaats naar

andere compartimenten onder invloed van ijzerbelasting bij dit korte

termijn experiment. Beide eiwitten worden gerekend tot de groep van acute

fase eiwitten, waartoe bv. ook het haptoglobine behoort . Van dit laatste

eiwit is aangetoond dat de verhoging bij acute ontstekingen of

maligniteiten eveneens niet het gevolg is van compartimentverschuiving of

vertraagde degradatie, maar pas na enige tijd op gang komt door een

stimulatie van de synthese3 D D .

7 . 5 Samenvatting en conclusies

Tijdens levervenekateterisaties werden transferrine- en ferritinespiegels

in vena hepatica en arteria radialis bepaald. Hiertussen was geen meetbaar

verschil, dwz. er vond niet een aanzienlijke meetbare productie plaats in

de lever. De spiegels bleven stabiel na ijzer per os gedurende 30-45 min. ,

-102-

terwijl de serumijzerspiegel wel steeg. Het lijkt er dus niet op dat

transferrine en ferritine een sterk regulerende functie hebben bij de

eerste passage van ijzer door de lever en dat er geen opvallende

verschuiving in compartimenten plaatsvindt.

-103-

HOOFDSTUK 8

EEN VERGELIJKING TUSSEN DE VERSCHILLENDE BIOCHEMISCHE

METHODEN OM EEN VERGROTE IJZERVOORRAAD AJ\N TE TONEN :

EEN ONDERZOEK BIJ 26 PATIËNTEN MET IJZERSTAPELING

HOOFDSTUK 8.

Een vergelijking tussen de verschillende biochemische methoden om een

vergrote ijzervoorraad aan te tonen

8 . 1 Inleiding

Stapeling van ijzer in de lever en andere organen leidt op den duur tot

het klassieke beeld van de hemochromatose: levercirrose, pigmentatie van

de huid en diabetes mellitus 1020400040 1 • Andere afwijkingen die kunnen

ontstaan zijn hypogonadisme, arthropathie en myocardiopathie. De oorzaak

is meestal gelegen in een primair (idiopathisch) erfelijk defect in de

regulatie van de ijzeropname door de darm, waardoor een positieve

ijzerbalans ontstaat van 2-5 mg per dag ondanks een (ruim) voldoende

voorraad2 6402 6 804000401 • Zo kan na verloop van jaren 20-60 g depotijzer

gestapeld zijn en het klassieke beeld van de idiopathische hemochromatose

(IH) geven. De exacte oorzaak is nog niet opgehelderd. Omdat vaak al in

een vroeg stadium een hoge transferrinesaturatie aanwezig is, met als

gevolg de aanwezigheid van veel Tf. 2Fe, dat gemakkelijker ijzer afgeeft

aan de cel dan Tf.Fe402040 3 , is veel onderzoek op dit moment gericht op de

functie van transferrine en zijn receptor404 en de microheterogeniteit van

transferrine40 6 •

IJzerstapeling kan eveneens secundair zijn aan andere ziekten en/of

oorzaken zoals

bloedtransfusies

(dys)erytropiëse

hoofdstuk 2).

alcoho1408, porphyria

bij refractaire anemie40 8

cutanea tarda40 7 , multipele

al of niet met ineffectieve

zoals bij thalassemie en sideroblastische anemie (zie

Het ijzer wordt bij IH eerst gestapeld in de hepatocyten, later ook in

Kupffercellen, endotheelcellen, macrofagen en fibreuze septa, waardoor

celbeschadiging ontstaat, oa. door lipidenperoxidatie van de lysosomale

membranen. Bij de diagnostiek naar, alswel de screening op ijzerstapeling

staat het leverijzer centraal, zowel bij de patiënt als de familieleden.

Omdat de stapeling in de lever begint kan een biopt met histochemische en

chemische ijzerbepaling een kwantitatieve indruk geven van de ernst. Het

nemen van een biopt is echter pas gerechtvaardigd als klinisch of

biochemisch aanwijzingen voor een ijzerovermaat bestaan. In het serum zijn

-107-

dit het serumijzer, de TIJBC, de Tfsat en het ferritine. Verder kan

bepaling van het door desferrioxamine (DF0) te cheleren ijzer een goede

indruk geven. Uiteindelijk zal de door aderlatingen te mobiliseren

hoeveelheid ijzer de preciese waarde opleveren.

Alle bovengenoemde diagnostische methoden berusten echter op de aanname

dat reeds te veel ijzer aanwezig is. In een vroeg stadium van IH is dit

nog niet het geval en bestaat er een (overigens wel meetbare) verhoogde

ijzerabsorptie, vergelijkbaar met die bij ijzerdeficiëntie.

Voor het taxeren van de risico's op het bestaan van IH bij familieleden

kan koppelingsonderzoek, dwz. vergelijking van het HLA-haplotype met dat

van de patiënt, nodig zijn214022 6022 7 . Verder worden bij ijzerstapeling

bepaalde antigenen en haplotypen in verhoogde frequentie gezien, bij niet

verwante personen (associatie).

In dit hoofdstuk zal de waarde van de verschillende biochemische

parameters voor de voorspelling van ijzerovermaat nagegaan worden, evenals

van de DF0 test. Een en ander gerelateerd aan LIJG en mobiliseerbaar

ijzer. Tevens zal worden nagegaan in hoeverre de associatie met bepaalde

HLA-antigenen overeenkomt met die van elders.

8. 2 Patiënten en methoden

Zesentwintig onbehandelde patiënten met verdenking op ijzerstapeling

werden bestudeerd. De redenen voor een verdere evaluatie waren onder

andere: een familielid met IH, een bij toeval gevonden ijzerovermaat in

het leverbiopt, een herhaaldelijk verhoogd serumijzer, "klinische"

verdenking

klacht die

op primaire of secundaire ijzerstapeling of analyse van een

niet direct met de hemochromatose in verband stond. De

oorzaken van de ijzerovermaat waren: idiopathische

hemochromatose (20, waarvan 14 indexpatiënten), porphyria cutanea tarda

uiteindelijke

(2), idiopathische sideroblastische anemie (2), thalassemia minor (1) en

hemolyse met onbekende oorzaak (1). Patiënten met transfusie-siderose

werden niet bij de studie betrokken.

De diagnose idiopathische hemochromatose (IH) berustte op het vinden van

een verhoogd leverijzergehalte zonder aanwijsbare oorzaak. Karakteristieke

verschijnselen als extreme pigmentatie van de huid, gedecompenseerde

levercirrose met ascites en diabetes mellitus werden in slechts enkele

gevallen gezien. De meest voorkomende klacht (als eerste symptoom) waren

- 108 -

gewrichtsklachten door

arthropathieën (30%).

(40%).

chondrocalcinose of

Cirrose van de lever

andere 'idopathische'

werd vastgesteld bij 8/20

De groep

TIJBC en

van 26 werd als geheel vergeleken voor wat betreft serumijzer,

Tfsat met de normaalwaarden van het klinisch chemisch

laboratorium en met de waarden van

kateterisatiegroep (zie hoofdstuk 6

een groep van 11 patiënten uit de

en 7) met (vnl. alcoholische)

levercirrose, waarvan zowel bovengenoemde bepalingen als de LIJC bekend

waren. Deze groep omvatte 2 vrouwen en 9 mannen, mediane leeftijd 45 jr,

spreiding 27 tot 66.

Als hoofdcriterium voor de mate van ijzerstapeling werd steeds de LIJC

genomen en, voor zover (al) bekend ook de uiteindelijk gemobiliseerde

hoeveelheid ijzer (12 patiënten).

De histochemische ijzergradering werd niet verricht volgens de bekende

klassieke methoden8 3 10 7 016 6016 8040D• 41o maar naar aanleiding van de

resultaten in hoofdstuk 4 vereenvoudigd weergegeven: [ + ] was graad 3 in zone

l, [++] graad 3 in zone 1 en 2, en [+++] graad 3 stapeling van ijzer in

alle zones (zie tabel 14).

Serumijzer, TIJBC, Tfsat en serumferritine werden bepaald als in hoofdstuk

3 beschreven. Verder werd de intramusculaire DFO test (1 g) vergeleken met

de subcutane test (1 g/12 u). De uitvoering van deze testen werden in

hetzelfde hoofdstuk beschreven.

Bij enkele patiënten werd ook de ijzeruitscheiding bij hogere doses DFO (2

en 3 g) bepaald, waardoor nog een aanzienlijke verhoging van de

uitscheiding kon worden verkregen. Het aantal is echter te gering voor

statistische bewerking. Ook kregen naar aanleiding van gegevens uit de

literatuur4 1 1 enkele personen ascorbinezuur oraal (250 mg), doch dit had

geen duidelijke verhoging van de ijzeruitscheiding tot gevolg.

Uitvoerige beschrijving van klinische symptomen, resultaten van de

therapie en verder familieonderzoek vallen buiten het bestek van dit

proefschrift. Wel werden de resultaten van associatiestudies met bepaalde

HLA-antigenen verwerkt. Omdat dit slechts geoorloofd is bij niet verwante

individuen werden hierbij alleen de 14 indexpatiënten met IH en de 3

patiënten met secundaire hemochromatose betrokken. De fenotypefrequentie

van A en B antigenen werd hiertoe vergeleken met die van een grote groep

gezonde Nederlandse bloeddonores (n-4444). Deze gegevens werden verkregen

via mevr.Drs. J. M.Beelen, hoofd van het bloedgroepenlaboratorium van het

-109-

AZG. Statistische vergelijking vond plaats dmv. de chi-kwadraattoets op

grond van verwachte frequenties. De p-waarde is gecorrigeerd door

vermenigvuldiging met het aantal (24) testantigenen . Een correctie volgens

Yates is gezien het grote aantal niet noodzakelijk .

8. 3 Resultaten

Tabel 14. Klinische- en laboratoriumgegeve�s van 26 patiënten met hemochromatose

1ft gesl D leverbiopt sFe TIJBC Tfsat ferr SGPT DFOtest MobFe m/v LIJC bist im se

mmol/kg µmol/1 µmol/1 % µg/1 E/1 µmol Fe g

1 32 V IH? 16 +++ 43 52 83 98 8 34 22 2 60 V PCT 28 +++ C 36 70 51 816 125 30 48 3 24 V IH? 30 30 55 55 120 18 161 228 4 35 V IH? 32 ++ 36 46 78 132 17 28 28 5 46 V PCT 54 +++ 34 35 97 226 28 25 95 2 6 38 m IH? 57 + 47 49 96 173 34 47 1 . 8 7 20 V IH 59 +++ C 40 43 95 190 15 83 IB 8 34 V IH 62 +++ 25 44 57 150 15 39 40 2.5 9 56 m IH 62 +++ 54 60 90 325 10 72 7

10 59 m IH 80 ++ 42 43 98 322 32 11 69 V IH 82 ++ 36 50 72 64 95 12 62 V IH 103 + 51 54 94 494 35 43 8.5 13 28 m IH 118 ++ 40 50 80 376 20 42 14 55 m TM 130 ++ 37 42 88 396 28 82 122 15 57 m HA 142 ++ 30 55 54 17 28 16 31 m IH 155 ++ 45 46 98 2596 184 114 8 17 45 m IH 170 ++ 40 43 93 750 21 113 10 18 39 m SA 176 ++ 44 50 88 2230 54 103 19 74 m IH 209 +++ C 40 42 95 1500 18 156 236 20 49 V SA 230 +++ 30 39 77 1993 22 60 290 IB 21 33 m IH 245 +++ C 42 46 91 7500 49 268 483 20 22 50 m IH 320 +++ C 48 48 100 3050 86 234 15 23 64 V IH 322 +++ C 41 42 98 2138 15 154 12 24 53 m IH 328 +++ C 44 49 90 2600 89 229 449 12 25 48 V IH 400 +++ 35 45 78 6271 50 IB 26 46 V IH 412 +++ C 38 41 93 3630 96 243 372 IB

Lft:leeftijd, m/v : man, vrouw, D:diagnose, IH(?):idiopathische hemo-chromatose (waarschijnlijk) , PCT:porphyria cutanea tarda, TM:thalassemie, HA:hemolytische anemie, SA:sideroblastische anemie, hist:histologisch Fe , c:cirrose, -:niet bekend of niet bepaald, IB:in behandeling, (zie voor verdere verklaring de tekst).

-110-

Serurnijzer. TIJBC en Tfsat.

De relevante klinische en laboratoriumgegevens van de 26 patiënten met

ijzerstapeling zijn samengevat in tabel 14. De gegevens van de cirrose

groep zonder ijzerovermaat staan vermeld in tabel 15, met tevens de

verschillen tov. de IH groep. Zoals verwacht mocht worden werd bij IH een

significant hoger serumijzer en Tfsat gevonden, de TIJBC was bij beide

groepen laag normaal. In fig 15 zijn deze drie parameters uitgezet tegen

de LIJC. Als voor de bovengrens van de LIJC een arbitraire, maar gezien de

literatuur en de in hoofdstuk 4 gevonden verdeling zeker niet te lage

waarde van 40 mmol/kg werd genomen, bleek het serumijzer in de

(geselecteerde) hemochromatosegroep duidelijk hoger te zijn dan bij

normalen of de cirrosegroep. Voor de twee afgebeelde groepen betekende dit

dat voor de opsporing van een hoge LIJC bij verhoogd serumijzer een

sensitiviteit bereikt werd van 95% met een specificiteit van 67% en

voorspellende waarden (vw) van 91%(neg) en 81% (pos), zie tabel 16. De

TIJBC bleek niet significant verschillend te zijn; bij beide was iets

minder dan de helft van de waarden lager dan normaal. De combinatie van

serumijzer en TIJBC, de Tfsat, had bij een 'cut off point' van >50% een

sensitiviteit van 100% (tabel 16), maar met een geringere specificiteit

dan een verhoogd serumijzer (vw neg 100% en vw pos 76%).

Tabel 15. Gegevens van 26 patiënten met hemochromatose en 11 met

levercirrose zonder ijzerstapeling ter vergelijking (mediaan, spreiding)

LIJC

mmol/kg

normale waarde <41

sFe

µmol/1

8-30

TIJBC

µmol/1

45-75

Tfsat

%

16-75

ferritine

µgl

7-120

Hemochromatose 124 (32-412) 40(25-51) 46 (35-70) 90(51-100) 622(98-7500)

Levercirrose 18. 5(8. 5-38) 14 ( 7-36) 46 (29-62) 29(9-73) 114 (16-1601)

p (Wilcoxon) <0 . 0001 0. 9 <0.0001 <0.001

Cirroses:2v/9m,med 1ft 45 (27-66), hemochromatoses: zie tabel 14

-111-

--ö E .3 �

1 VI

--ö E :J.

w co -. .....

50

40

• patiënten met Fe-stapeling o cirroses met normaal Fe

A "cut off"

1 1 1 • • 1 • • l • • •

• 1 •

1 • • • • • • ••

• • Q • •

30 -�=�:::c-------------0----+ · -.------·---�-------20

1 0

70

60

50

40

30

20

10

B

0 1 o

'bo

l 0 O 1

0 0 :

• 1 1 1 1 1 • 0

0 0 0 • 1 • •

• 1 • • ondergrens • • • : --------------------0.P ---· ·---

.. ------&.---· -..... -

van normaal 1 • • • • • • • 1 •

oo

o o: •

1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

'èf. 100 C

! " . •• • • 1 • • • • .._ d VI 1 -.....

80 • 1

0 • tj • • • • •

60 1

"cut o_!f" -------------, o _..l,_�-- • _____ • ________ _ 0 1 40

20 0 0

0 0 1 0 1 0 1

1 1 1

10 20 30 50

-112-

100 200 300 500

LUC (mmol /kg l

SGPT en LIJC (tabel 14).

Van de hemochromatosepatiënten toonden 10 een lichte SGPT verhoging met

slechts bij 2 een waarde >100 E/1. Er was geen duidelijk verband tussen de

ijzerovermaat en de SGPT stijging. De waarde van de 14 patiënten met een

LIJC >90 mmol/kg verschilde niet significant van de 12 met een LIJC <90

mmol/kg (p-0. 2).

Tabel 16. Discriminatieve waarde van serumijzer (sFe) en

tranferrinesaturatie (Tfsat) voor het aantonen van een verhoogd

leverijzer (LIJC)

95% sensitiviteit 100%

LIJC (mmol/kg) 67% specificiteit 53%

2:41 <41 81% vw (pos) 76%

91% vw (neg) 100%

sFe 2:30 21 5

µmol/1 <30 1 10

vw: voorspellende waarde, positief en negatief

LIJC (mmol/kg)

2:41 <41

Tfsat 2:50 22 7

% <50 0 8

Fig.15: Serumijzer (sFe), ijzerbindingscapaciteit (TIJBC) en

transferrinesaturatie (Tfsat) tov. van het leverijzergehalte (LIJC) bij 26

onbehandelde patiënten met hemochromatose (gesloten rondjes) en 11

patiënten met cirrose en een normaal leverijzer (open rondjes). Links van

de verticale stippellijn is het normale gebied voor de LIJC.

-113-

Serumferritine en LIJC.

In tegenstelling tot de resultaten in hoofdstuk 5 bleek nu een duidelijke

correlatie aanwezig te zijn tussen serumferritine en LIJC (fig 16). Het

verband was semilogaritmisch, de relatieve bijdrage van het ferritine aan

de te voorspellen LIJC was geringer bij hogere waarden.

DFO-cheleerbaar ijzer.

In onze groep was in de blanco situatie de ijzeruitscheiding in de urine

nihil. Na de im toegediende dosis bleek de uitscheiding lineair

afhankelijk te zijn van de LIJC (fig 17). Na se toediening over 12 uur

bleef dit het geval, de helling van de regressielijn was echter veel

groter. Als voor de LIJC een bovengrens van 40 rnrnol/kg genomen werd

en 500

E E

w 400 • • _J

• • 300

•

200 • •

100 y = 182 log X + 0.87 r = 0.86 p< 0.001 n=23

2 3 5 10 20 30 50 100 200 x102JJg/l serumferri tine

Fig. 16: Verband tussen leverijzer (LIJC) en serumferritine bij 23

patiënten met hemochromatose voor het begin van de therapie.

-114-

0 500 E � Q.I

u.. Q.I C

400

300

200

100

0

,,, •

," ,,,

," " 0

'0 • ,, . , . 0

• 41

100

•

0

, , 0 .,,' ,, , ,"

,' O

,,,

200

•

300

., ., ,, ,, ,

, , , , ,

,/ o y=0.9x + 54 r=0.80 p<0.01 n= 1 2

y=0.Sx + 24 r =0.80 p< 0.001 n= 25

400 500

LIJ( (mmol/kg l

Fig. 17: Relatie tussen de door (1 g) desferrioxamine (DFO) geïnduceerde

ijzeruitscheiding en de leverijzerconcentratie (LIJC). DFO im: gesloten

rondjes , DFO sc/12uur: open rondjes.

betekende dit dat bij de se test een ijzeruitscheiding van 44 µmol nog als

normaal beschouwd kon worden en dat de se uitgevoerde test een hogere

sensitiviteit had. Er was 1 patiënte met een sterk verhoogde

ijzeruitscheiding na zowel im als se DFO, terwijl het leverijzer (zowel

histochemisch als chemisch) en het ferritine niet pathologisch verhoogd

waren (tabel 14, no. 3). Het betrof hier een dochter van een patiënt met

IH.

-115 -

Mobiliseerbare ijzervoorraad (MobFe). LIJC en serumferritine.

Er bestond een goede lineaire correlatie tussen het mobiliseerbare ijzer

( in g) en de LIJC voor het begin van de behandeling (fig 18). Volgens de

regressievergelijking zou 1 g MobFe corresponderen met 16, 2 mmol Fe per kg

droog leverweefsel (1 g Fe - 18 mmol). De correlatiecoëfficiënt werd niet

anders als, zoals in de pediatrie gebruikelijk is412 , het MobFe per kg

lichaamsgewicht werd berekend.

Uit fig 19 is te zien dat voor het starten van de aderlatingen de

logaritme van het serumferritine zelfs een nog betere correlatie liet zien

met het MobFe.

C7l 400

E E

u

300 ...... _J

200

• 1 00 • •

5

• •

•

1 0

•

y=16.2x + 28 r= 0.82 p< 0.01 n= 12

15 20 Mob -Fe ( g l

Fig. 18:Relatie tussen de hoeveelheid gemobiliseerd ijzer (MobFe) en het

leverijzer (LIJC) bij het begin van de therapie van 12 patiënten met

hemochromatose.

-116-

Associatie van HLA met hemochromatose.

HLA-antigenen die in frequentie verschilden met die van de normale

bevolking (tabel 17) waren A3 en Bw22 (significant verhoogd) en BB (sterk

significant verlaagd) . Ook voor B7 en Bl4 werd een verhoogde

fenotypefrequentie gedetecteerd, echter niet significant. De 3 patiënten

met secundaire hemochromatose waren HLA-A3 positief, maar negatief voor

Bl4 en Bw22, terwijl 1 B7 positief was. Dit aantal is te gering voor

statistische bewerking.

en 20 a,

lL 1

.0 0

15

1 0

5

• •

•

2 3 5

•

•

10 20 30 50

•

y= 9.2 log x r = 0.93 p< 0.001 n=12

100 200 X 102 JJQ/l serum ferritine

Fig. 19: Verband tussen de hoeveelheid gemobiliseerd ijzer (MobFe) en het

serumferritine voor het begin van de behandeling bij 12 patiënten met

hemochromatose.

- 117 -

Tabel 17. Frequentie van RIA-antigenen bij 17 niet­

verwante patiënten met hemochromatose (%)

HIA A3

(n)

Hemochromatose(l7) 82. 4

Controles (4444) 31. 0

B7 BS Bl4

47. 0 6. 0

29. 4 23. 8 3. 6

p <0. 001 tr 0. 025 ns

chi-kwadraattoets, tr: trend (0. 0S<p<O.l),

ns : niet significant

8. 4 Bespreking

Niet invasieve screeningsmethoden.

Serumijzer, TIJBC en Tfsat.

Bw22

29. 0

5. 1

0. 001

De 26 patiënten met hemochromatose hadden vrijwel zonder uitzondering

allen een hogere waarde voor het serumijzer en de Tfsat dan normaal. De

Tfsat is het quotiënt van serumijzer en TIJBC, en hier dus afhankelijk

van. Een hoog serumijzer en een laag transferrine zoals bij leverfibrose

en -cirrose zal tot een hoger dan normale Tfsat leiden. De TIJBC is bij

iets minder dan de helft van zowel de ijzerstapelingsgroep als de

('controle')levercirrosegroep lager dan normaal. Toch is het serumijzer en

de Tfsat duidelijk verschillend. Hierbij dient echter bedacht te worden

dat de selectie van patiënten met hemochromatose niet uitsluitend op

klinische gronden is geschied, maar vaak ook op het bestaan van een

verhoogd scrumijzer. Een lage waarde lijkt ijzerstapeling onwaarschijnlijk

te maken, een hoge waarde betekent echter nog niet dat het leverijzer is

toegenomen. De positief en negatief voorspellende waarde werden in dit

hoofdstuk hoog bevonden, maar in hoofdstuk 5 waren de voorspellende

waarden voor een verhoogd serumijzer bij de consecutieve

patiëntenpopulatie met gestoorde leverfuncties aanzienlijk lager. De

-118-

resultaten in die groep werden echter beïnvloed door het relatief geringe

aantal biopten met sterke ijzerstapeling.

In onze serie gaven zowel een verhoogd serumijzer als een verhoogde Tfsat

een duidelijke aanwijzing voor het bestaan van een hoge LIJC. Dit komt

overeen met de resultaten van Bothwell 12 en Brissot330 . Voor de opsporing

van homozygotie werd als beste en vroege biologische indicator voor het

hebben van afwijkingen door Labouel e. a. 4 13 een verhoogd serumijzer en

door Dadone e. a. 4 1 4 een Tfsat >62% gevonden. Halliday 1 3 1 zag bij een grote

studie van 41 families bij 10% van de familieleden met een normale

ijzervoorraad een verhoogd serumijzer en een geringe specificiteit voor de

Tfsat. In een vergelijkbaar onderzoek vonden Valberg e. a. 4 1 6 bij de

evaluatie van diagnostische testen bij 20 patiënten met leverziekten

zonder ijzerstapeling en 12 patiënten met hemochromatose voor een hoog

serumijzer een geringe sensitiviteit en geringe specificiteit door een

sterke overlap. Een Tfsat >55% gaf echter wel een goede discriminatie. Bij

zijn studie werd echter het leverijzer alleen histologisch beoordeeld.

Voor het

serumijzer

dat moment

gebruik in de practijk betekent een normaal of verlaagd

en een normale TIJBC (<50%) dat een sterke ijzerstapeling op

onwaarschijnlijk is, maar zich nog wel kan gaan ontwikkelen.

Een verhoogd serumijzer kan hier eveneens op wijzen, maar ook voorkomen

bij levercelverval3 18 en bij 3. 5% van normalen1 2 8 . Een hoge Tfsat heeft

daarom een iets betere positief voorspellende waarde1280 4 1 4 0 4 1 6 • Screening

van de gehele bevolking op hemochromatose dmv. de Tfsat zou gezien het te

verwachten rendement vooralsnog te arbeidsintensief en te kostbaar zijn

voor toepassing op grote schaal4 1 80 4 1 7 • Wel zou bij bepaalde

'risico ' groepen, bv. patiënten met diabetes mellitus of arthropathie, het

bepalen van de Tfsat en het ferritine aanbevolen kunnen worden223•

�-Slechts de helft van de 26 hemochromatosepatiënten had een geringe

verhoging van het SGPT. Voor screeningsdoeleinden heeft deze bepaling

slechts beperkte waarde. Olsson4 1 8 is op grond van zijn ervaringen echter

van mening dat bepaling ervan wel zinvol is, waarschijnlijk uit

pragmatische overwegingen, omdat de serumijzerbepaling nog niet in iedere

autoanalyzer als standaardbepaling voorkomt.

- 1 1 9 -

Serumferritine.

Er was in onze serie een opvallend goede correlatie tussen het

serumferritine

leverijzer uit

patiënten uit

verhoging, een

ontbreken van

en de LIJC, in tegenstelling tot de biopten met een lager

hoofdstuk 5. In een aantal opzichten verschilden de 26

dit hoofdstuk met die uit hoofdstuk 5: geen sterke SGPT

geringe ontstekings activiteit en weinig infecties, het

maligniteit en meestal was de nierfunctie normaal.

Ferritine lijkt voor screeningsdoeleinden dus een vrij specifieke test

voor het aantonen van een vergrote ijzervoorraad, iets wat andere

onderzoekers ook vonden131 0132 0 221 . Toch is bij iets minder dan 3% van de

patiënten in het precirrotische stadium van hemochromatose een normaal

serumferritine gevonden ondanks een vergrote ijzervoorraad133- 13602 62 0 2 6 4 •

Soms kon dit toegeschreven worden aan ascorbinezuur deficiëntie419 .

Gezien het gevonden logaritmische verband valt, in tegenstelling tot de

bevindingen van Walters343 en Cook420 bij normalen en van Brissot330 bij

hemochromatose,

een bepaalde

niet te zeggen dat elke µg/1 ferritine correspondeert met

hoeveelheid lichaamsijzer, gemeten dmv. wekelijkse

aderlatingen. Saarinen412 vond, evenals wij

lineaire correlatie tussen log [ ferritine]

nu

en

b� volwassenen, een

de

kinderen. In behandelde hemochromatosepatiënten

ijzervoorraad

vond Batey421

b�

dat

serumferritine en ook serumijzer slechte indicatoren waren voor de

hoeveelheid leverijzer. Jacob1 8 7 zag dat bij normalen de mobiliseerbare

hoeveelheid ijzer afhankelijk was van het serumferritine aan het begin:

bij een initieel serumferritine <25 µg/1 correspondeerde 1 µg/1 met

25±60mg ijzer, bij een uitgangsferritine >25 µg/1 was dit 4. 5±5 mg ijzer.

Dadone414 kon met de log [ferritine] slechts bij 71% homozygotie voor IH

voorspellen, terwijl Borwein223 door HLA-genotypering in 38 families met

behulp van ' likelihood analysis' bij 'cut off points' van 55% voor de

Tfsat en/of de 90e percentielwaarde voor serumferritine een goede

scheiding

het beste

kon aanbrengen tussen homozygotie en heterozygotie voor IH, met

resultaat bij gecombineerd gebruik. Toch zal bepaling van de

LIJC vooralsnog het belangrijkste onderdeel van de diagnostiek naar IH en

secundaire ijzerstapeling vormen422 .

De desferrioxaminetest.

De hoeveelheid in de urine uitgescheiden ijzer na desferrioxamine (DFO)

geeft een indruk van de hoeveelheid ijzer die is gestapeld . In de blanco

-120-

situatie werd ook bij sterke stapeling geen ijzer in de urine gevonden.

Dit is in overeenstemming met de literatuur, waar tot dusver bij de mens

geen belangrijk uitscheidingsmechanisme voor ijzer wordt aangenomen.

Slechts bij hoge ferritinewaarden en bij siderose van de niertubuli is

ferritine(ijzer) in geringe hoeveelheden in de urine aangetoond423. Ook is

enige uitscheiding van ijzer via transpiratievocht gemeten4 2 4 . Zuyderhoudt

e. a. 425 vonden bij ratten waarbij door injecties met ijzerdextranen

ijzerstapeling veroorzaakt was, uitscheiding van leverferritine(ijzer) in

de gal, waarschijnlijk als gevolg van excretie (lysosomale exocytose)

vanuit de hepatocyten, terwijl LeSage4 2 6 recent een gelijksoortige

waarneming deed bij muizen met ijzerstapeling door carbonylijzer per os

toe te dienen. Of bij de mens dergelijke mechanismen een belangrijke rol

spelen is niet bekend (zie hoofdstuk 2).

Hoewel een goede correlatie werd gevonden tussen ferrioxamine-uitscheiding

en leverijzerconcentratie (LIJC), was er toch een vrij grote spreiding

aanwezig (fig 16). Een oorzaak is hiervoor niet goed aan te wijzen. Indien

het ijzer vooral in de vorm van (onoplosbaar) hemosiderine gestapeld is

zou het denkbaar zijn dat dit minder goed voor chelatie toegankelijk is

dan (oplosbaar) ferritine-ijzer. Op oudere leeftijd is ijzer meer in de

vorm van hemosiderine aanwezig, doch in onze populatie was er geen

rechtstreeks verband tussen leeftijd, LIJC en DFO-cheleerbaar ijzer.

Ascorbinezuurdeficiëntie, een andere mogelijkheid, was, gezien de normale

voedingsgewoonten bij onze patiënten, minder waarschijnlijk. Wel zou extra

gebruik van vitamine C de uitscheiding nog verhoogd kunnen

hebben1• a •1a • • •21 .

Uit de resultaten bleek eveneens dat na subcutane toediening van DFO over

een periode van 12 uur de ijzeruitscheiding fors toenam. Vanwege de

geringere kans op "fout negatieve" uitslagen zou het daarom aanbeveling

verdienen om de subcutane test met toediening van 1 g DFO over 12 uur als

routinetest te gebruiken, eventueel gecombineerd met 250 mg ascorbinezuur

per os. Hierbij dient de urine gezien het uitscheidingspatroon gedurende

2x24 uur op ijzer verzameld te worden. Dit zou met name belangrijk kunnen

zijn voor die patiënten waarbij het nemen van een leverbiopt

gecontraïndiceerd is en het van groot belang is om ijzerstapeling zo goed

mogelijk uit te sluiten.

-121-

HLA-typering.

Simon e. a. 42 8 waren in 1975 de eersten die de aandacht vestigden op de

associatie tussen idiopathische hemochromatose en bepaalde HIA-antigenen.

Het zij n tot dusver vooral de antigenen A3 en B14 27 7 en in sommige series

ook B7 23 0023 1 Met HLA-C is geen significante associatie gevonden,

mogelij k is deze er wel met bepaalde HLA-D typen2 7 7 . De bevindingen in

onze serie van 14 indexpatiënten met IH bevestigen dat de verhoogde

frequentie van HLA-A3 ook in Nederland wordt gezien bij IH (74% , normaal

30%), hoewel dit niet altij d het geval hoeft te zij n getuige het ontbreken

van het HLA-A3 bij twee van drie door Goossens beschreven families313 • De

distributie van de associatie van IH met HIA-B7 en -Bl4 toont duidelij k

geografische verschillen. Onze populatie verschilt bv. met die uit

Bretagne door de lage B14 en hoge B7 frequentie. Ook in België, Duitsland

en Schotland is een hogere B7 frequentie gevonden bij IH in vergelij king

met die bij gezonde controlepersonen231-233 0 4 2 u, met j uist een lagere

relative frequentie van B14 tov. Frankrij k en Engeland. De waarneming dat

in onze populatie HLA-Bw22 in verhoogde frequentie voorkomt is een

interessante bevinding omdat deze nog niet eerder in andere landen of

gebieden waargenomen werd. Hetzelfde geldt voor de negatieve associatie

met HLA-BS. Men zal zich echter dienen te realiseren dat screening op

geassocieerde HIA-antigenen bij niet verwante individuen slechts een

beperkte voorspellende waarde heeft in vergelij king met het HIA­

koppelingsonderzoek bij familieleden van een IH patiënt.

8. 5 Samenvatting en conclusies

Bij patiënten met een nog onbehandelde hemochromatose bleek vrij wel zonder

uitzondering het serwnij zer en de transferrinesaturatie verhoogd te zij n.

Bij een 'cut off point' van resp. 30 µmol/1 en 50% werd een sensitiviteit

bereikt van 95-1001 om een leverij zerconcentratie (LIJC) >40 mmol/kg aan

te tonen. Dit ging ten koste van de specificiteit, maar deze grenzen

zouden goed gebruikt kunnen worden voor screeningsprocedures. Het

serwnferritine gaf een goede correlatie te zien met de (hogere)

leverij zerconcentraties, dit in tegenstelling tot de bevindingen in

hoofdstuk 5. Verder bleek de spiegel een goede maat te zij n voor de

uiteindelijk gemobiliseerde lichaamsij zervoorraad. Ook voor de LIJC was

dit het geval. De door desferrioxamine(DFO) gecheleerde hoeveelheid ij zer

-122-

correleerde goed met de LIJC. De sensitiviteit van de DFO-test om een

verhoogde ijzervoorraad aan te tonen kon aanzienlijk vergroot worden door

DFO (lg) niet im, maar over een periode van 12 uur se toe te dienen.

Tenslotte werd bij onze (niet verwante) hemochromatosepopulatie een

sterke, ook in andere studies beschreven, associatie gevonden met het HLA­

A3. Er bleek tevens met Bw22 een positieve- en met HLA-BB een negatieve

associatie aanwezig te zijn, een nieuwe bevinding welke nog niet eerder

beschreven werd. De associatie met HLA-B7 en Bl4 bereikte voor onze groep

geen significantie.

-123-

HOOFDSTUK 9

EEN KORTE BESCHOUWING OVER DE DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE

ASPECTEN VAN IJZERSTAPELING OP GROND VAN DE RESULTATEN UIT DE

VORIGE HOOFDSTUKKEN

HOOFDSTUK 9

Een korte beschouwing over de diagnostische en therapeutische aspecten van

ijzerstapeling op grond van de resultaten uit de vorige hoofdstukken

In dit hoofdstuk zal in het kort het belang van de gevonden resultaten voor

diagnostiek en behandeling met elkaar in verband gebracht worden ,

aansluitend bij wat reeds in hoofdstuk 2 ter sprake is gekomen en uitgaande

van de tabellen 2, 3 en 4.

Diagnostiek.

Hoewel, zoals in hoofdstuk 5 is gebleken, de serumijzerspiegel niet

betrouwbaar is als kwantitatieve maat voor de ijzervoorraad, kan deze gezien

de sensitiviteit goed dienen ter screening als enkele bepalingen verricht

worden samen met de transferrine saturatie (bovengrens resp 30 µmol/1 en

50%).

De bovengrens van het serumferritine kan eventueel lager genomen worden dan

tot nu toe gebruikelijk was (120 µg/1 ipv 250-300). Uiteraard zal bij deze

grenzen een lagere specificiteit

onderzoek van familieleden van

geringer zijn.

bestaan, maar de kans op 'missers' bij

de hemochromatosepatiënt zal hierdoor

Bij het familieonderzoek is in elk geval bepaling van het HLA-haplotype bij

broers en zusters van de propositus essentieel, vanwege de koppeling die

bestaat tussen HLA en IH.

De subcutaan uitgevoerde DFO-test kan de diagnostiek nog verbeteren en

vervult een centrale rol in die gevallen waarbij geen leverbiopsie verricht

kan worden.

De klassieke IH patiënt in het stadium van een gedecompenseerde lever­

cirrose zal in steeds mindere mate gezien worden, hoewel juist dan door de

talrijke complicerende factoren de diagnostiek weer extra moeilijk kan

zijn4 30. Preventieve screening van de gehele bevolking op homozygotie voor

IH zal vooralsnog om practische redenen en om het kostenaspect niet te

realiseren zijn, en zal beperkt moeten blijven tot onderzoek van bepaalde

risicogroepen zoals bv. patiënten met arthritis en diabetes mellitus .

De uiteindelijke diagnose zal gesteld moeten worden door het verrichten van

een leverbiopsie met beoordeling van de histochemie en bepaling van de LIJC.

-127-

Problemen kunnen echter optreden bij mensen in het beginstadium van IH:

gezien de analyse in hoofdstuk 3 is bij een normaal of licht verhoogde LIJC

de kans groot dat de kleuring op ijzer negatief is. Bij verdenking op IH zal

in het diagnostisch programma dus niet volstaan kunnen worden met alleen

histochemie, maar tevens de LIJC bepaald moeten worden.

Therapie.

In hoofdstuk 6 is gebleken dat het serumferritine en de LIJC een goede maat

zijn voor de hoeveelheid ijzer die aanwezig is en verwijderd moet/kan

worden. De therapie met aderlatingen (lx per week) levert meestal geen

problemen op en men kan zo een schatting maken hoe lang de behandeling zal

gaan duren.

Ook voor de beoordeling van de behandelingsduur bij secundaire

hemochromatose waar vaak geen aderlatingstherapie mogelijk is en men op het

veel slechtere en arbeidsintensievere alternatief van

desferrioxaminetherapie aangewezen is, kan men op grond van LIJC en

ijzeruitscheiding in de urine een schatting maken van hoelang de therapie

zal duren. Bij een dosering van 1 g DFO sc/12 u kan men globaal per keer

400-500 µmol Fe (20 mg) verwijderen, als de ijzerstapeling zeer groot is.

Eventueel kan de dosis naar 3-4 g verhoogd worden. Dit betekent dat pas na 2

weken het equivalent van een aderlating bereikt is.

Als de klinische situatie het toelaat verdient bij secundaire ijzerstapeling

met een acceptabel Hb een proef met aderlating de voorkeur. Met name bij het

behandelen van

ijzerstapeling is

het overtollige

een sideroblastische anemie waar reeds ernstige

opgetreden, kan door de aderlatingen en de depletie van

ijzer het blok in de erytropoiëse tengevolge van stapeling

van ijzer in de mitochondriën, verbeteren.

HLA-typering.

Er dient een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen associatie- en

koppelingsonderzoek, omdat IH een ziekte is die een recessieve overerving

gekoppeld aan HLA kent. Men kan, door van familieleden te bepalen of er

gemeenschappelijke HLA-haplotypes zijn met de patiëent, het risico op het

hebben (of krijgen) van IH vaststellen. Vooral voor broers en zusters van de

propositus is dit van belang, echter wanneer blijkt dat ouders homozygoot

zijn voor het ziektegen kan typering bij kinderen ook zinvol zijn.

Associatie, dwz. het frequenter voorkomen van een bepaald HLA-antigeen bij

-128-

een bepaalde ziekte in een groep niet verwante individuen, heeft als

individuele screening slechts beperkte voorspellende waarde.

Toch zou, uit een oogpunt van wetenschappelijk en op den duur ook van

maatschappelijk belang, het wenselijk zijn om bij elke hemochromatosepatiënt

en/of zijn familieleden Hl.A-typering te verrichten om op deze wijze een

berekening te kunnen maken van de prevalentie van homozygotie en dragerschap

in Nederland. Op deze wijze zou het risico van heterozygoten op het krijgen

van kinderen met hemochromatose exacter voorspeld kunnen worden. Hiervoor is

uiteraard wel een centrale registratie/coördinatie voor Nederland (en

Europa) nodig met een strak onderzoeksprotocol voor patiënt en familieleden.

-129-

LEVERIJZER : PATHOLOGIE en DIAGNOSTIEK

Een klinisch onderzoek

SAMENVATTING

SAMENVATTING

In dit proefschrift is een poging gedaan enkele aspecten van de lichaams­

ijzervoorraad, ijzerstapeling en de rol van de lever en leverpathologie

hierbij te analyseren.

De kennis van het ijzermetabolisme is de afgelopen decennia sterk toe­

genomen. Na een korte inleiding in hoofdstuk 1 wordt in hoofdstuk 2 een

overzicht gegeven van deze recente ontwikkelingen: eerst over de

fundamentele biochemische , moleculaire en fysiologische mechanismen die

een rol spelen bij de absorptie en het metabolisme, daarna meer

toegespitst op de situatie bij pathologische ijzerstapeling, waar zich met

betrekking tot laboratoriumonderzoek en klinische presentatie sterke ver­

anderingen hebben voorgedaan. Door betere screeningsprocedures, oa. door

de serumferritine- en kwantitatieve leverijzerbepaling is de prognose bij

idiopathische hemochromatose door de vroegtijdig gestarte therapie sterk

verbeterd. HLA-typering van de hemochromatose patiënt en zijn familieleden

heeft sterk bijgedragen tot vroege herkenning van de ziekte. Bij de poly­

transfusée , de thalassemiepatiënt en andere vormen van secundaire anemie

is de prognose eveneens sterk verbeterd door toepassing van continue sub­

cutane desferrioxamine-infusie. Deze behandeling is op dit moment nog

arbeidsintensief en kostbaar, reden waarom veel research thans gericht is

op de ontwikkeling van oraal werkzame (niet toxische) ijzer- chelatoren.

De specifieke vraagstelling in dit proefschrift wordt aan het eind van

hoofdstuk 2 omschreven. Analyse van een grote serie consecutief genomen

leverbiopten op chemisch en histochemisch ijzer om een indruk te

verkrijgen

(voordien

betrof de

Hepatica

van

niet

de waarde

bekende)

van beide methoden en over de prevalentie van

ijzerstapeling. Een tweede lijn van onderzoek

bestudering van het verloop van de serumijzerspiegels in de V

en de A Radialis na het geven van een orale dosis ijzer, bij

patiënten met levercirrose met en zonder spontane portocavale shunting.

Een derde onderdeel betrof onderzoek van verschillende parameters voor

ijzerstapeling bij een groep van 26 patiënten met reeds bekende

ijzerovermaat voor het starten van de therapie.

Hoofdstuk 3 bevat de omschrijving van methoden en normaalwaarden. Voor

serumferritine werd bij 105 gezonde personen als normaal gebied 7-185 µg/1

gevonden met als mediaan 55 µg/1.

-133-

In hoofdstuk 4 zijn chemisch en histochemisch leverijzergehalte met elkaar

vergeleken bij 299 biopten, consecutief genomen bij een doorsnee zieken­

huispopulatie. Het aantal met ijzerstapeling bedroeg 5% . De chemische

leverijzerwaarden waren ondanks de zeer uiteenlopende histologie normaal

verdeeld na semilogaritmische transformatie en de waarden kwamen goed

overeen met de normaalwaarden zoals deze, meestal in kleinere series, uit

de literatuur bekend zijn. Geometrisch gemiddelde en mediaan waren beide

18 mmol/kg, met een spreiding(±lxSD) van 6-41. Hogere waarden zullen als

abnormaal beschouwd dienen te worden. Histochemisch semikwantitatief

gegradeerd ijzer toonde geen goede relatie met de chemische methode,

slechts bij 40% was kleurbaar ijzer aanwezig. Dit was pas zichtbaar als de

leverijzerconcentratie meer was dan 60 mmol/kg. Een verklaring voor deze

discrepantie zou kunnen zijn de ook al bij een normaal leverijzer

wisselende distributie van het ijzer over het met de lichtmicroscopie niet

zichtbare ferritine en het als blauwe granulae zichtbare hemosiderine.

In het beginstadium van ijzerstapeling, dwz. bij lagere graderingen, bleek

ijzer altijd en uitsluitend in zone 1 van de leveracinus gelocaliseerd te

zijn, pas bij ernstige stapeling bleek ook zone 3 aangedaan te zijn,

mogelijk een gevolg van de heterogeniteit in levercelfunctie bij de opslag

van het uit de portale circulatie en maagdarmkanaal afkomstige ijzer.

Zeer gedetailleerde histochemische ijzergradering bij de routine­

beoordeling van biopten lijkt niet zinvol. Volstaan zou kunnen worden met

semikwantitatieve beoordeling per zone en daarbij te vermelden of het

ijzer voornamelijk in hepatocyten en/of Kupffercellen gelocaliseerd is.

Uit dit ondezoek bleek verder nog dat bij levercirrose het leverijzer niet

hoger is dan normaal, ook niet bij alcoholmisbruik. In de biopten bevatten

de Kupffercellen dan relatief wel meer ijzer dan de hepatocyten, in

tegenstelling tot de biopten met andere histologische diagnoses.

Hoofdstuk S behandelt de waarde van de serumijzer en -ferritinespiegel

voor het vaststellen van de (lever)ijzervoorraad in de grote serie

biopten. Het bleek dat in de normale range van leverijzerwaarden beide

slecht correleren met elkaar en met het leverijzer, ook als de

ferritinespiegelverhoging gecorrigeerd werd voor de bijdrage van

levercelverval door middel van de SGPT. De ferritinespiegel was niet

afhankelijk van de histologische diagnose, behalve uiteraard in de biopten

met hemochromatose. Histochemisch Kupffercelijzer correleerde nog het

beste met het serumferritine, hetgeen zou kunnen pleiten voor het RES als

-134-

bron van het ferritine dat in serum aanwezig is. Een verlaagd

serwnferritine betekende dat het leverijzer normaal of verlaagd was, maar

het leverijzer bleek niet geschikt te zijn om als maat voor ijzer­

deficiëntie te fungeren.

In hoofdstuk 6 zijn de resultaten van de levervenekateterisatie­

experimenten weergegeven. Na een orale dosis ijzer leek er bij cirrose met

spontane portocavale shunting geen shunting van ijzer op te treden. Wel

bleek bij cirrose de serwnijzerspiegel minder hoog te stijgen dan bij

controlepersonen. Voor de belasting met ijzer waren in levervene- en

arterieel bloed geen significante verschillen aantoonbaar in ijzer,

ferritine of transferrine. Wel werden bij de controlepersonen in de V

Hepatica ten opzichte van de arteriële circulatie significant lagere

ammoniakspiegels en significant hogere urewnspiegels gemeten, eveneens

voor belasting. Bij de cirrosepatiënten was dit verschil ook meetbaar voor

ureum, maar niet voor ammoniak, een teken van incompleet metabolisme.

Hoofdstuk 7 behoort bij en is een aanvulling van de experimenten in het

vorige hoofdstuk. Het verloop van de serwntransferrinespiegels en -

ferritinespiegels in de V Hepatica werd geregistreerd na toediening van

ijzer per os. In deze korte termijn experimenten (30 min) bleken de

spiegels niet te veranderen.

Hoofdstuk 8 is een weergave van de resultaten van een analyse van gegevens

bij 26 patiënten met hemochromatose, welke met name werd verricht om de

waarden van de verschillende parameters met elkaar te vergelijken.

Serumijzer en transferrinesaturatie bleken zonder uitzondering steeds

sterk verhoogd te zijn. Het serwnferritine bleek bij deze groep met

ijzerstapeling zeer goed te correleren met het chemisch bepaalde

leverijzer en de tijdens de behandeling mobiliseerbare ijzervoorraad.

Verder bleek dat de sensibiliteit van de klassiek uitgevoerde

intramusculaire desferrioxaminetest verhoogd kon worden door continue

subcutane infusie van dezelfde dosis (in 12 uur).

Het familieonderzoek van de hemochromatosepatiënten en de resultaten van

de aderlatingstherapie vielen buiten het bestek van dit proefschrift, wel

werden de resultaten van bepaling van HIA antigenen bij 17 niet verwante

patiënten met ijzerstapeling geëvalueerd. Er bleek zoals ook reeds in

andere delen van de wereld uit de literatuur bekend was, een verhoogde

associatie met het HIA-A3 antigeen aanwezig te zijn, maar daarnaast werd

-135-

tevens een nog niet eerder beschreven positieve associatie gevonden met

het Hl.A-Bw22 en een negatieve associatie met het Hl.A-B8.

In hoofdstuk 9 worden tenslotte nog kort enkele practische diagnostische

en therapeutische aspecten, voortvloeiend uit het onderzoek zoals dit in

de eerdere hoofdstukken beschreven werd, besproken en met elkaar in

verband gebracht.

-136-

LIVER IRON : PATHOLOGIC and DIAGNOSTIC ASPECTS

A clinical study

SUMMARY

SUMMARY

This thesis investigates some aspects of iron stores and iron overload with

particular reference to the liver's role in normal and pathologie

situations.

During the last decade knowledge about iron metabolism has increased

impressively. Some of these newer developments are discussed in the

introductory chapters 1 and 2: first the biochemical, molecular and

physiological mechanisms which are involved in iron absorption and

metabolism, and second pathologie iron overload, especially the changes in

laboratory investigations and clinical presentation.

Better screening procedures, such as serum ferritin and determination of

quantitative iron concentration in liver specimens, have had a favourable

impact on the prognosis of idiopathic haemochromatosis by making an early

diagnosis possible and thus an earlier institution of therapy. Hl.A typing

has contributed to an early detection of affected family members.

The prognosis of secondary iron overload, which can occur with multiple

blood transfusions or thalassaemia, has also improved with continuous

subcutaneous desferrioxamine administration. Until now, however, this

treatment has been very expensive and research has been directed to the

development of cheap, nontoxic chelators which can be orally administered.

The last part of chapter 2 describes the purpose of our investigations.

First we analysed liver biopsies to compare histochemical and chemical

methods of ascertaining liver-iron concentration and to get an impression of

the prevalence of (undetected) iron overload.

Second, we studied the serum iron increase in the hepatic vein after an oral

load of iron and compared it with arterial concentrations in a control group

and in cirrhotic patients with and without spontaneous portocaval shunts.

Third, we evaluated different parameters of body iron and iron overload in

26 patients with haemochromatosis before therapy was started.

Chapter 3 surveys methodology, patients and laboratory methods. We

determined the normal serum ferritin values in 105 healthy subjects, the

range being 7-185 µg/1, median value 55 µg/1.

Chapter 4 compares the chemical and histochemical liver-iron content of 299

consecutive biopsies in a cross section of the hospital population. Five per

cent had an iron overload. Chemical liver-iron concentrations were normally

distributed after semilogarithmic transformation despite the varying

-139-

histology. The values were comparable to those reported for normal

individuals . Geometrie mean and median were both 18 mmol/kg dry weight, the

range being 6-41; values over 41 mmol/kg were regarded as abnormal.

Histochemical zonal grading showed a poor correlation with chemica! liver

iron. Visible iron was present in only 40 % of the biopsies. Visible iron

was always present at concentrations higher than 60 mmol/kg. The poor

correlation between histochemical zonal grading and chemica! liver iron

maybe explained by the difference between ferritin which is not visible with

light microscopy, and haemosiderin which is visible (as blue granules) under

light microscopy ; thus, a variation in iron distribution of ferritin and

haemosiderin which occurs even at normal concentrations results in a

variation in visible iron with light microscopy. At lower grades, as

deposition started, iron was located exclusively in zone 1 of the liver

acinus, whereas only with severe iron overlaad was it also present in zone

3. Presumably there is a heterogeneity between liver cells of different

zones in the handling of absorbed iron reaching the liver via the portal

circulation.

Detailed histochemical grading of iron in routine liver biopsies is not

useful. It is sufficient to describe semiquantitatively the amount of iron

per zone and

and/or Kupffer

hepatic iron

to report whether the iron is situated mainly in hepatocytes

cells. Our investigations failed to show an increase in

content in cirrhosis of the liver, even if the cirrhosis was

caused by alcohol abuse . In cirrhosis, Kupffer cells contained relatively

more iron than hepatocytes, in contrast to the biopsies with other

histologie diagnoses.

Chapter 5 describes the efficacy of using serum iron and ferritin

levels to predict the degree of iron (over)load. This evaluation was

performed in the patients belonging to the consecutive series of liver

biopsies from whom blood had been drawn at the time of the biopsy and in

whom liver iron fell within the normal range. Neither ferritin nor serum

iron correlated well with liver-iron content, even if ferritinaemia, caused

by a leakage of ferritin from necrotic liver cells, was taken into account

using an elevated SGPT as correction. Ferritin levels were also independent

of histological diagnosis, except in haemochromatosis. Serum ferritin

correlated highest with the grade of Kupffer cell iron, an argument which

favours the view that serum ferritin originates in the reticulo endothelial

system. A low ferritin value was compatible with a normal or decreased

-140-

liver-iron concentration, but liver-iron was not useful as a marker for iron

deficiency.

Chapter 6 shows the results of experiments performed during hepatic vein

catheterization with determination of serum iron increase after an oral dose

of iron. No

with cirrhosis

portocaval shunting of iron could be demonstrated in patients

of the liver and their serum iron increase was lower than

controls'. At zero time, no significant differences in serum iron,

transferrin or ferritin concentrations were observed in hepatic vein versus

arterial samples. In the control subjects, hepatic venous blood had higher

urea concentrations and small but significantly lower ammonia concentrations

than the arterial blood. In cirrhotic patients this phenomenon could be

demonstrated for urea, but not for ammonia, because of incomplete ammonia

metabolism.

Chapter 7 enlarges on chapter 6 and involves hepatic venous and arterial

transferrin and ferritin levels for a short period after the oral iron load.

There were no changes detectable after 30 and 45 minutes.

Chapter 8 evaluates the tests applied to detect body iron overload in 26

patients with haemochromatosis. Serum iron and transferrin saturation were

invariably elevated. In contrast to the findings in chapter 5, serum

ferritin correlated well with liver iron content and mobilizable body-iron

stores. The sensitivity of the classica! intramuscular desferrioxamine test

could be enhanced considerably by administering the same dose as a

continuous subcutaneous infusion for 12 hours.

Except for HLA association studies, the analysis of pedigrees and

therapeutic results in patients with haemochromatosis was beyond the scope

of this thesis. We found not only an association with HLA-A3, as is already

known from the literature, but also a positive correlation with Bw22 and a

strong negative correlation with BS, findings that to our knowledge have not

been previously reported.

Chapter 9, the last chapter, discussies briefly the impact these different

findings have on practical diagnostic and therapeutic aspects in evaluating

patients with a suspected iron overload.

Acknowledgement:

We wish to thank M. F. de Bruijn-Beeching for editing the English summary.

-141-

REFERENT! ES

Referenties.

1. Sheldon JH. Haemochromatosis. Londen: Oxford University Press, 1935.

2. MacDonald RA. Hemochromatosis and hemosiderosis. Springfield: Charles C Thomas, 1964: 207-55.

3. Crosby WH. Heridity of hemochromatosis. In: Ingelfinger FJ, Relman HS, Finland M, eds. Controversy in internal medicine. Boston: WB Saunders, 1966: 261-70.

4. MacDonald RA. Idiopathic hemochromatosis: acquired or inherited? In: Ingelfinger FJ, Relman HS, Finland M, eds. Controversy in internal medicine. Boston: WB Saunders, 1966: 271-84.

5. Hazenberg HJA, Gips CH. The "urea index" as a marker of portal flow direction in cirrhosis of the liver.Acta Hepatogastroenterol 1976; 23: 93-100.

6. Van Eijk HG, van der Heul C. IJzerbindende eiwitten. Ned Tijdschr Geneesk 1985;129: 2390-5.

7. Van Eijk HG, van Noort WL, van der Heul C. Microheterogeneity of human serum transferrins: a consequence for immunochemical determinations? Clin Chim Acta 1982;126: 193-5.

8. Van der Heul C, Kroos MJ, van Noort WL, van Eijk HG. In vitro and in vivo studies of iron delivery by human monoferric transferrins. Brit J Haematol 1984;56: 571-80.

9. Van der Heul C, van Eijk HG, Wiltink WF, Leynse B. The binding of iron to transferrin and to other serum components at different degrees of saturation with iron. Clin Chim Acta 1972;38: 347-50.

10. Jacobs A. Iron overload - clinical and pathologie aspects. Semin Hematol 1977;14: 89-113.

11. Batey RG, Lai Chung Fo P, Shamir S, Sherlock S. A non-transferrin-bound serum iron in idiopathic hemochromatosis. Dig Dis Sci 1980;25: 340-6.

12. Bothwell TH, Charlton RW, Cook JD, Finch CA. Iron metabolism in man. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1979: 1-576.

13. Van Asbeck BS, Marx JJM, Struyvenberg A, Verhoef J. Functional defects in phagocytic cells from patients with iron overload. J Inf 1984;8: 232-40.

14. Finkelstein RA, Sciortino CV, Mcintosh MA. Role of iron in microbe-host interactions. Rev Inf Dis 1983;(suppl 4): S759-77.

15. Weinberg ED. Iron withholding: a defense against infection and neoplasia. Physiol Rev 1984;64: 65-102.

16. Drysdale JW, Adelman TG, Arosio P, e. a. Human isoferritins in normal and disease states. Semin Hematol 1977;14: 71.

17. Halliday JW, Powell LW. Serum ferritin and isoferritins in clinical medicine. Progress Hematol 1979;11: 229-66.

-145-

18. Frenkel EJ. Biochemical characteristics and functional aspects of rabbit liver ferritin. Dissertatie, Universiteit van Utrecht, 1983:1-85.

19. Valberg LS. Review article. Plasma ferritin concentrations: their clinical significance and relevance to patient care. Can Med Ass J 1980;122:1240-7.

20. Zuyderhoudt FMJ. Ferritine in serum. Ned Tijdschr Geneesk 1982;126:1733-7.

21. Birgens HS. Annotation. The biologica! significance of lactoferrin in hematology. Scand J Haematol 1984;33:225-30.

22. De Vet BJCM. Lactoferrine in gal en duodenaalvocht.Relatie met de ijzerhuishouding. Dissertatie, Universiteit van Amsterdam, 1975:1-187.

23. Van Vugt H. Lactoferrine en ij zerhuishouding. Een dierexperimentele studie. Dissertatie, Universiteit van Amsterdam, 1978:1-140.

24. Refsum SB, Schreiner B. Iron excretion from the goblet cells of the small intestine in man.An additional regulation mechanism in iron homeostasis in man. Scand J Gastroenterol 1980;15:1013-20.

25. Björn-Rasmussen E, Carneskog J, Cederblad A. Losses of ingested iron temporarily retained in the gastrointestinal tract. Scand J Haematol 1980;25:124-6 .

26. Worwood M. The clinical biochemistry of iron. Semin Hematol 1977;14:3-30.

27. Finch CA, Deubelbeiss K, Cook JD, e.a. Ferrokinetics in man. Medicine 1970;49:17-53.

28. Cavill I, Rickets C, Napier JAF, Jacobs A. Ferrokinetics and erythropoiesis in man: an evaluation of ferrokinetic measurements. Brit J Haematol 1977;35:33-47.

5 g

29. Cazzola M, Barosi G, Orlandi E, Stefanelli M. The plasma Fe clearance curve in man. Blut 1980;40:325-35.

30. Nathanson MH, Saidel GM, McLaren GD. Analysis of iron kinetics: identifiability, experiment design, and deterministic interpretations of a stochastic model. Math Biosc 1984 ; 68:1-21.

31 . Wheby MS. Site of iron absorption in man. Scand J Haematol 1970;7:56-62.

32. Thomas FB, Falko JM, Zuckerman K. Duodenal iron transport in man during intestinal perfusion. Gastroenterology 1975;69:791-4.

33 . Cox TM, Peters TJ. The kinetics of iron uptake in vitro by human duodenal mucosa.Studies in normal subjects. J Physiol 1979;289:469-78.

34 . Bédard YC, Pinkerton GH, Simon GT. Radioautographic observations on iron absorption by the duodenum of mice with iron overlaad, iron deficiency and X-linked anemia . Blood 1973;42:131-40.

-146-

35. Forth W, Rummel W. Iron absorption. Physiol Rev 1973;53:724-92.

36. Charlton RW, Bothwell TH . Iron absorption. Ann Rev Med 1983;34:55-68.

37. Rosenmund A, Gerber S, Huebers H, Finch CA. Regulation of iron absorption and storage iron turnover. Bloed 1980;56:30-7.

38. Huebers HA, Huebers E, Csiba E, Rummel W, Finch CA. The significance of transferrin for intestinal iron absorption. Blood 1983; 61:283- 90.

39. Pollack S, Lasky FD . A new iron-binding protein isolated from intestinal mucosa. J Lab Clin Med 1976;87:670-9 .

40 . Savin MA, Cook JD. Mucosal iron transport by rat intestine. Bloed 1980;56:1029-36.

41 . Jacobs A . Low molecular weight intracellular iron transport compounds. Bloed 1977;50:433-9 .

42 . Worwood M, Jacobs A. The subcellular distribution of 69Fe in small intestinal mucosa: studies with normal, iron deficient and iron overloaded rats. Brit J Haematol 1972;22:265.

43 . Page MA, Baker E, Morgan EH . Transferrin and iron uptake by rat hepatocytes in culture. Amer J Physiol 1984;246:G26-33.

44 . Van der Heul C, Veldman A, Kroos MJ, van Eijk HG. Two mechanisms are involved in the process of iron-uptake by rat reticulocytes. Int J Biochem 1984;16:383-9.

45 . Björn-Rasmussen E. Iron absorption:present knowledge and controversies. Lancet 1983;1: 914-6 .

46. Marx JJM. Mucosal uptake, mucosal transfer and retention of iron, measured by whole body counting . Scand J Haematol 1979;23: 293-302.

47. Wiltink WF, Kruithof J, Mol C, Bos G, van Eijk HG. Diurnal and nocturnal variation of the serum iron in normal subjects . Clin Chim Acta 1973; 49:99-104.

48. Ekenved G, Norrby A, Sölvell L . Serum iron increase as a measure of iron absorption - correlation of serum iron increase and total absorption of iron. Scand J Haematol 1976;suppl 28:31-49.

49. Heinrich HC, Fischer R. Correlation of postabsorptive serum iron increase and erythrocyte 69Fe-incorporation with the whole body retention of absorbed 6 9Fe . Klin Wochenschr 1982;60: 1493-7 .

50. Lanzkowsky P, Karayalcin G, Betkerur U, Shende A. Unreliability of the oral iron absorption test. J Pediatr 1977;90:494-5.

51. Basset ML, Halliday JW, Powell LW. Ferritin synthesis in peripheral blood monocytes in idiopathic hemochromatosis . J Lab Clin Med 1982;100:137-44 .

-147-

52. Sizemore DJ, Basset ML. Monocyte transferrin-iron uptake in hereditary hemochromatosis. Amer J Hematol 1984;16: 347-54.

53. Cox TM, Peters TJ. Uptake of iron by duodenal biopsy specimens from patients with iron deficiency anaemia and primary haemochromatosis. Lancet 1978;1: 123-4.

54. Batey RG, Shamir S, Wilms J. Properties and hepatic metabolism of non­transferrin-bound iron. Dig Dis Sci 1981;26:1084-8.

55. Gutteridge JMC, Rowley DA, Griffiths E, Halliwell B. Low-molecular­weight iron complexes and oxygen radical reactions in idiopathic haemochromatosis. Clin Sci 1985;68 : 463-7.

56. Wheby MS, Balcézak SP, Anderson P, Crosby WH. Clearance of iron from hemochromatotic and normal transferrin in vivo. Blood 1964;24: 65.

57. Cartei G, Causarano D, Naccarato R. Transferrin behaviour in primary hemochromatosis. Experienta 1975;31: 373.

58. Van der Heul C. Enkele aspecten van de ijzeropname door erytroïde cellen. Dissertatie, Erasmus Universiteit Rotterdam , 1981: 13-132.

59. Jenkins T, Bothwell TH, Maier G, Laidler A. Is transferrin normal in idiopathic haemochromatosis? Brit J Haematol 1982;52: 493-5.

60. Björn-Rasmussen E, Hageman J, van den Dungen P, Prowit-Ksiazek A, Biberfeld P. Transferrin receptors on circulating monocytes in hereditary haemochromatosis. Scand J Haematol 1985;34:308-11.

61. Testa U. Transferrin receptors.Structure and function. Curr Topics Hematol 1985; 20: 359-63.

62. Dekker CJ, Kroos HJ, van der Heul C, van Eijk HG. Uptake of sialo and asialo transferrins by isolated rat hepatocytes.Comparison of a heterologous and a homologous system. Int J Biochem 1985;17 : 701-6.

63. Tsan MF, Scheffer U. Transferrin sialic acid contents of patients with hereditary hemochromatosis. Amer J Hematol 1985;20: 359-63.

64. Regoeczi E, Chindemi PA, Debanne MT. Transferrin glycans:a possible link between alcoholism and hepatic siderosis. Alcoholism: Clin Exper Res 1984;8: 287-92.

65. Storey EL, Mack U, Powell LW, Halliday JW. Use of chromato focusing to detect a transferrin variant in serum of alcoholic subjects. Clin Chem 1985;31: 1543-45.

66. Ward JH, Kushner JP, Ray FA, Kaplan J . Transferrin receptor function in hereditary hemochromatosis. J Lab Clin Med 1984;103: 246-54.

67. Jalihal SS, Barlow AM. Haemochromatosis following prolonged oral iron ingestion. J R Soc Med 1984;77: 690-92.

68. Olsson KS, Heedman PA, Staugàrd F. Preclinical hemochromatosis in a population on a high-iron-fortified diet. JAMA 1978;239:1999.

-148-

69. Ali M, Fayemi 0, Rigolosi R, Frascino J, Marsden T, Malcolm D. Hemosiderosis in hemodialysis patients. An autopsy study of 50 cases. JAMA 1980; 244 : 343-5.

70. Human LE. Iron therapy in hemodialysis patients: time for a reappraisal. JAMA 1980; 244:371.

71. Kothari T, Swamy AP, Lee JCK, Mangla JC, Cestero RVF. Hepatic hemosiderosis in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Dig Dis Sci NS 1980; 25:363-8.

72. Bregman H, Gelfland MC. Iron overlaad in patients on maintenance hemodialysis. Int J Artif Organs 1981; 4: 56-7.

73. Gomez E, Ortega F, Feces R, Gaga E, Marin R, Alvares Grande J. Serum ferritin in haemodialysis patients : role of blood transfusions and 'Haemochromatosis Alleles' HLA A3, B7, Bl4. Nephron 1984; 36: 106-10.

74. Murray JA, Slater ON, Parsons HA, Fox M, Smith S, Platts MM. Splenic siderosis and iron dextran in maintenance haemodialysis patients. J Clin Pathol 1984; 37: 59-64.

75. Bezwoda WR, Derman DP, Bothwell TH, e.a. Iron absorption in patients on regular dialysis therapy. Nephron 1981; 28: 289-93.

76. Birgegárd G, Nilsson P, Wide L. Regulation of iron therapy by s-ferritin estimations in patients on chronic hemodialysis. Scand J Urol Nephrol 1981; 15: 69-72.

77. Milman N. Iron absorption measured by whole body counting and the relation to marrow iron stores in chronic uremia. Clin Nephrol 1982; 17: 77-81.

78. Milman N. Iron absorption in patients with chronic uremia. Scand J Haematol 1982; 29:5-17 .

79. Milman N, Bangsboll S, Strandberg Pedersen N, Visfeldt J. Serum ferritin in non-dialysis patients with chronic renal failure: relation to bone marrow iron stores. Scand J Haematol 1983; 30:337-44.

80. Milman N, Strandberg Pedersen N, Visfeldt J. Serum ferritin in patients on regular peritonea! haemodialysis treatment:relation to marrow hemosiderin stores. Dan Med Bull 1984; 31:245-8.

81. Young SP, Aisen P. The liver and iron. In: Arias I, Popper H, Schachter D, Schafritz DA, eds. The liver:biology and pathology. New York: Raven Press, 1982: 393-404.

82. Schafer AI, Cheron RG, Dluhy R, e.a. Clinical consequences of acquired transfusional iron overlaad in adults. N Engl J Med 1981; 304: 319-24.

83. Barry M. Liver iron concentration, stainable iron and total body storage iron. Gut 1974; 15: 411-5.

-149-

84. Fargion S, Piperno A, Panaiotopoulos N, Taddei MT, Fiorelli G. Iron overload in subjects with beta-thalassaemia trait:role of idiopathic haemochromatosis gene. Brit J Haematol 1985;61:487-90.

85. Goossens JP. Idiopathische hemochromatose. Een onderzoek bij drie families. Dissertatie, Medische Faculteit Rotterdam, 1977:1-158.

86. Conn HO. Porto-caval anastomosis and hepatic hemosiderin deposition:a prospective, controlled investigation. Gastroenterology 1972;62:61-72.

87. Ippen H. Treatment of porphyria cutanea tarda by phlebotomy. Semin Hematol 1977;14:253.

88. Gibertini P, Rocchi E, Casanelli M, Pietrangelo A, Ventura E. Advances in the treatment of porphyria cutanea tarda. Effectiveness of slow subcutaneous desferrioxamin infusion. Liver 1984;4:280-4.

89. Brissot P, NH Nhu Phung, Aubrée A, e. a. Porphyrines et hémochromatose idiopathique. Etude de 32 cas. Gastroentérol Clin Biol 1978;2:603-9.

90. Heilmeyer L, Keller W , Vivell 0, e. a. Kongenitale Atransferrinamie bei einem sieben Jahre alten Kind. Dtsch Med Wochenschr 1961;86:1745-51.

91. Cartwright GE, Edwards CQ, Skolnick MH, Amos DB. Association of HLA­linked hemochromatosis with idiopathic refractory sideroblastic anemia. J Clin Invest 1980;65:989-93.

92. Crossby WH. Hemochromatosis and hemolytic disease. Arch Int Med 1980;140:894-5.

93. Edwards CQ, Skolnick MH, Kushner JP. Coincidental nontransfusional iron overload and thalassemia minor:association with HLA-linked hemochromatosis. Blood 1981;58: 844-8.

94 . Edwards CQ, Skolnick MH, Dadone MM, Kushner JP. Iron overload in hereditary spherocytosis : association with HLA-linked hemochromatosis. Amer J Hematol 1982 ; 13:101-9.

95. Kuntz BME, Goerz G, Merk H, Strohmeyer G, Brüster HT. HLA-A3 and B7 in porphyria cutanea tarda . Tissue Antigens 1984;24:67-9.

96. Rowbotham B, Roeser HP. Iron overload associated with congenital pyruvate kinase deficiency and high dose ascorbic acid ingestion. Austral N Z J Med 1984;14:667-9.

97. Taminiau JAJM, Engel G, Marx JJM . Niet van transfusie afhankelijke secundaire hemochromatose bij hereditaire sferocytose op jeugdige leeftijd. Ned Tijdschr Geneesk 1984;128:1451.

98. Elder GH. Porphyria cutanea tarda and HLA-linked hemochromatosis. Gastroenterology 1985;88:1276-8.

99. Kushner JP, Edwards CQ, Dadone MM, Skolnick MH. Heterozygosity for HLA­linked hemochromatosis as a likely cause of the hepatic siderosis associated with sporadic porphyria cutana tarda. Gastroenterology 1985;88:1232-8.

-150-

100. Simon M, Beaumont C, Briere J, e. a. Is the HIA-linked haemochromatosis allele implicated in idiopathic refractory sideroblastic anaemia? Brit J Haematol 1985;60: 75-80.

101. Adamson ThC III, Resnik CS, Guerra J, Vint VC, Weisman MH, Resnick D. Hand and wrist arthropathies of hemochromatosis and calciumpyrophosphate deposition disease: distinct radiographic features. Radiology 1983;147: 377-83.

102. Hamilton EBD, Bomford AB, Laws JW, Williams R. The natural history of arthritis in idiopathic haemochromatosis: progression of the clinical and radiological features over ten years. Q J Med 1981;199: 321-9.

103. Hehlman R. Arthropathie bei Hamochromatose. Dtsch Med Wochenschr 1985;110: 848-9.

104. Goossens JP. Idiopathic hemochromatosis: juvenile and familial type -endocrine aspects. Neth J Med 1975;161-9.

105. Lamon JM, Marynick SP, Rosenblatt R, Donelly S. Idiopathic hemochromatosis in a young female. A case study and review of the syndrome in young people. Gastroenterology 1979;76: 178-183.

106. Editorial. Idiopathic haemochromatosis in the young. Lancet 1984;2: 145.

107. Rowe JW, Wands JR, Mezey SE, e.a. Familial hemochromatosis: characteristics of the precirrhotic stage in a large kindred. Medicine 1977;56: 197-211.

108. Dandona P, Hussain MAM, Varghese Z, Politis D, Flynn DM, Hoffbrand AV. Insulin resistance and iron overlaad. Ann Clin Biochem 1983;20: 77-9.

109. Nelson RL, Baldus WP, Rubenstein AH, Go VLW, Service FJ. Pancreatic alfa-cel function in diabetic hemochromatotic subjects. J Clin Endocrinol Metab 1979;49: 412-6.

110. Bergeron C, Kovacs K. Pituitary siderosis. A histologie, immunocytologic and ultrastructural study. Amer J Pathol 1978;93: 295-310.

111. Passa P, Rousselie F, Gauville C, e. a. Retinopathy and plasma growth hormone levels in idiopathic hemochromatosis with diabetes. Diabetes 1977;26:113-120.

112. Niederau C, Berger M, Stremmel W, e. a. Hyperinsulinaemia in non­cirrhotic haemochromatosis: impaired hepatic insulin degradation? Diabetologia 1984;26: 441-4.

113. Iyer R, Duckworth WC, Salomon SS. Hypogonadism in idiopathic hemochromatosis. Arch Int Med 1981;141: 517-8.

114. Cavallo I, Licci D, Aquafredda A, e. a. Endocrine involvement in children with P-thalassaemia major. Transverse and longitudinal studies. ! Pituitary-thyroidal axis function and its correlation with serum ferritin levels. Acta Endocrinol 1984;107: 49-53.

-151-

115. Livadas DP, Sofroniadou K, Souvatzoglou A, Boukis M, Siafaca L, Koutras DA. Pituitary and thyroid insufficiency in thalassaemic haemosiderosis. Clin Endocrinol 1984 ; 20: 435-43.

116. Kley HK, Niederau C, Stremmel W, Lax R , Strohmeyer G, Krüskemper HL. Conversion of androgens to estrogens in idiopathic hemochromatosis: comparison with alcoholic liver cirrhosis. J Clin Endocrinol Metab 1985; 61: l-6.

117. Brezis M, Shalev 0, Leibel B, Dagan I, Ben-Ishay D. The spectrum of parathyroid function in thalassaemia subjects with transfusional iron overload. Miner Electrolyte Metab 1982; 8: 307-13.

118. Edwards CQ, Kelly TM, Ellwein G, Kushner JP. Thyroid disease in hemochromatosis. Increased incidence in homozygous men. Arch Int Med 1983; 143: 1890-3.

119. Levy CL, Carlson HE. Decreased prolactine reserve in hemochromatosis. J Clin Endocrinol Metab 1978; 47: 444-6.

120. Spitz IM, Landau H, Gross V, Trestian S, Palti Z, Rachmilewitz E. Prolactine responsiveness to TRH and metoclopramide in thalassaemia. Clin Endocrinol 1982; 16: 275-82.

121. Pintor C, Loche S, Faedda A, e. a. Sexual maturation and adrenal function in girls with thalassemia. J Endocrinol Invest 1984; 7: 181-4.

122. Pintor C, Loche S, Puggioni R, e. a. Adrenal and testicular function in boys affected by thalassemia. J Endocrinol Invest 1984; 7: 147-9.

123. Chevrant-Breton J, Simon M , Bourel M, Ferrand B. Cutaneous manifestations of idiopathic hemochromatosis. Study of 100 cases. Arch Dermatol 1977; 113: 161-5.

124. Falanga V, Zheng P, Lauker RM. Ultrastructural study of iron deposition in the eccrine sweat glands of patients with iron overload. Brit J Dermatol 1984; 110: 51-6.

125. Beamish MR, Walker R, Miller F , e. a. Transferrin iron, chelatable iron and ferritin in idiopathic haemochromatosis. Brit J Haematol 1974; 27: 219-28 .

126. Simon M, Alexandre JL, Bourel M, Le Marec B, Scordia C. Heredity of idiopathic hemochromatosis: a study of 106 families. Clin Genet 1977; 11: 327-41.

127. Funk DD. Plasma iron turnover in normal subjects. J Nucl Med 1970; 11: 107-11.

128. Crosby WH, Likhite W, O'Brien JE, Forman D. Serum iron levels in ostensibly normal people. JAMA 1974; 227: 310-2.

129. Harju E , Pakarinen A, Larmi T. A comparison between serum ferritin concentration and the amount of bone marrow stainable iron . Scand J Clin Lab Invest 1984; 44: 555-6.

-152-

130 . Jacobs A, Worwood M . Ferritin in serum . Clinical and biochemical implications . N Engl J Med 1975; 292: 951-6 .

131 . Halliday JW, Russo AM, Cowlishaw JL, Powell LW . Serum ferritin in the diagnosis of early haemochromatosis: a study of 43 families. Lancet 1977; 2: 621-3 .

132 . Powell LW, Halliday JW, Cowlishaw JL . Relationship between serum ferritin and total iron body stores in idiopathic haemochromatosis . Gut 1978; 19: 538-42 .

133 . Wands JR, Rowe JA, Mezey SE, e.a . Normal serum ferritin in precirrhotic hemochromatosis. N Engl J Med 1976; 294: 302-5 .

134. Edwards CQ, Carrol M, Bray P, Cartwright GE . Hereditary hemochromatosis: diagnosis in siblings and children. N Engl J Med 1977; 297: 7-13 .

135 . Feller ER, Pont A, Wands JR, e . a . Familial hemochromatosis . Physiologic studies in the precirrhotic stage of the disease. N Engl J Med 1977; 296: 1422 .

136. Jacobs A . Ferritin: an interem review . In: Pionelli S, Yachnin S, eds . Current topics in hematology vol 5 . New York: AR LISS INC, 1985: 25-62 .

137 . Cazzola M, Arosio P, Gobbi PG, e . a . Basic and acidic isoferritins in the serum of patients with Hodgkin's disease. Europ J Cancer Clin Oncol 1983; 19: 339-45.

138 . Vezzoni P, Levi S, Gabri E, Pozzi MR, Spinazze S, Arosio P . Ferritins in malignant and non-malignant lymphoid cells . Brit J Haematol 1986; 62: 105-10 .

139 . Hershko C, Cook JD, Finch CA . Storage iron kinetics . III . Study of desferrioxamine action by selective radioiron labels of RE and parenchymal cells. J Lab Clin Med 1973; 81: 876.

140. Hershko C . Storage iron regulation . Progress Hematol 1977; 10: 105-48 .

141 . Hershko C. Determinants of fecal and urinary iron excretion in desferrioxamine-treated rats . Blood 1978; 51: 415-23.

142 . Hershko C, Rachmelewitz EA . Mechanism of desferrioxamine-induced iron excretion in thalassaemia . Brit J Haematol 1979; 42 : 125-32 .

143 . Bobeck-Rutsaert MMJC. Een onderzoek over de ijzerstofwisseling van de rat met behulp van desferrioxamine . Dissertatie, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1974: 7-97 .

144 . Pippard MJ, Johnson DK, Finch CA . A rapid assay for evaluation of iron­chelating agents in rats . Blood 1981; 58: 685-92 .

145 . Bianco I, Graziani B, Lerone M, e.a . A study of the mechanisms and sites of action of desferrioxamine in thalassaemia major . Acta Haematol 1984; 71: 100-5 .

-153-

146 . Ploem JE. Diagnostische proef voor ijzer-stapeling bij de mens. Dissertatie, Universiteit Utrecht, 1965: 1-110.

147. Hussain MAM, Green N, Flynn DM, Hoffbrand AV. Effect of dose, time and ascorbate on iron excretion after subcutaneous desferrioxamine. Lancet 1977;1: 977-9.

148. Cohen A, Cohen IJ, Schwarz E. Scurvy and altered iron stores in thalassemia major. N Engl J Med 1981 ; 304 : 158-60.

149. Hengeveld P, Zuyderhoudt FMJ. Iron mobilisation with chelating agents during acute viral hepatitis. Hepatogastroenterol 1982;29: 191-4.

150. Hussain MAM, Flynn DM, Green N, e.a. Subcutaneous infusion and intramuscular injection of desferrioxamine in patients with transfusional iron overlaad. Lancet 1976;2: 1278-80.

151. Propper RD, Shurin SB, Nathan DG. Reassessment of the use of desferrioxamine B in iron overload. N Engl J Med 1976;294: 1421-3.

152. Propper RD, Cooper B, Rufo RR, e. a. Continuous subcutaneous administration of deferoxamine in patients with iron overload. N Engl J Med 1977;297: 418-23.

153. Van Eijk HG, Tio TH, Bos G. Iron in skin biopsies. Arch Dermatol Forsch 1975;251: 245-8.

154. Powell LW. Metals and the liver. New York: Marcel Dekker, 1978: 3-176.

155. Higginson J, Keeley KJ, Anderson M, Walker ARP. Serum iron levels in siderosis due to habitually excessive iron intake. J Clin Invest 1957;36: 1723-5.

156. Scheuer PJ, Williams R, Muir AR. Hepatic pathology in relatives of patients with hemochromatosis. J Pathol Bact 1962;84: 53-64.

157. Walker RJ, Miller JPG, Dymock IW, Shilkin KB, Williams R. Relationship of hepatic iron concentration to histochemical grading and to total chelatable body iron in conditions associated with iron overload. Gut 1971;12: 1011-4.

158. Van Eijk HG, Wiltink WF, Bos G, Goossens JP. Measurements of the iron content in human liver specimens. Clin Chim Acta 1974 ;50: 275-80.

159. Kreeftenberg HG, Koopman BJ, Huizenga JR, van Vilsteren T, Wolthers BG, Gips CH. Measurement of iron in liver biopsies - a comparison of three analytical methods. Clin Chim Acta 1984;144: 255-62.

160. Vartsky D, Ellis KJ, Hull DM, Cohn SH. Nuclear resonant scattering of gamma rays - a new technique for in vivo measurement of body iron stores. Phys Med Biol 1979;24: 689-701.

161. Chapman RWG, Williams G, Bydder G, Dick R, Sherlock S, Kreel L. Computed tomography for determining liver iron content in primary haemochromatosis. Brit Med J 1980;280: 440-2.

-154-

162. Brittenham GM, Farrel DE, Harris JW, e. a. Magnetic-susceptibility measurement of human iron stores. N Engl J Med 1982;307: 1671-5.

163. Brasch RC, Wesbey GE, Gooding CA, Koerper MA. Magnetic resonance imaging of transfusional hemosiderosis complicating thalassemia major. Radiology 1984;150:767-71.

164. Leung AWL, Steiner RE, Young IR. NMR imaging of the liver in two cases of iron overlaad. J Comp Ass Tomogr 1984;446-9.

165. Stark DD, Moseley ME, Bacon BR, e. a. Magnetic resonance imaging and spectroscopy of hepatic iron overlaad. Radiology 1985;154: 137-42.

166. Brittenham GM, Danish EH, Harris JW. Assessment of bone marrow and body iron stores : old techniques and new technologies. Semin Hematol 1981;18: 194-221 .

167. Jacob RA, Sandstead HH, Klevay LM, Johnson LK. Utility of serum ferritin as a measure of iron deficiency in normal males undergoing repetitive phlebotomy. Blood 1980;56:786-91.

168. Van Oost BA, van den Beld B, van Asbeck BS, Marx JJM. Monitoring of intensive phlebotomy therapy in iron overlaad by serum ferritin assay. Amer J Hematol 1985;18: 7-12.

169 . Leyland MJ, Brown PJ, Walker RJ , Bomford A, Williams R. Serum-ferritin in diagnosis of haemochromatosis. Lancet 1977;2:1030-1.

170. Bomford A, Williams R. Longterm results of venesection therapy in idiopathic haemochromatosis. Q J Med (NS) 1976;55:611-23.

171. Crosby WH. Treatment of haemochromatosis by energetic phlebotomy. One patient's response to the letting of 55 litres of blood in 11 months. Brit J Haematol 1958;4: 82-8.

172. Hoffbrand AV, Konopka L, White JM. Sideroblastic anaemia. Brit J Haematol 1974;28: 138-9.

173. Modell B, Beek J. Long-term desferrioxamine therapy in thalassemia. Ann N Y Acad Sci 1974;232: 201-10.

174. Cooper B, Bunn HF, Propper RD , e. a. Treatment of iron overlaad in adults with continuous parenteral desferrioxamine. Amer J Med 1977;63: 958-66.

175. Hoffbrand AV, Gorman A, Laulicht M, e. a. Improvement in iron status and liver function in patients with transfusional iron overlaad with long-term subcutaneous desferrioxamine. Lancet 1979;1:947-9.

176. Pippard MJ, Callender ST. Clinical annotation.The management of iron chelation therapy. Brit J Haematol 1983;54:503-7.

177 . Cohen A, Martin M, Schwartz E. Depletion of excessive liver iron stores with desferrioxamine. Brit J Haematol 1984;58:369-73.

178 . Modell B. Advances in the use of iron-chelating agents for the treatment of iron overlaad. Progr Hematol 1979;11: 267-312.

-155-

179. Schafer AI, Rabinowe S, Le Boff MS, Bridges K, Cheron RG, Dluhy R. Long-term efficacy of deferoxamine iron chelation therapy in adults with acquired transfusional iron overlaad. Arch Int Med 1985;145: 1217-21.

180. Anderson WF, Bank A, Zaino EG, eds. Fourth Cooley's anemia symposium. Pt V, clinical management of thalassemia. Ann N Y Acad Sci 1980;344: 375-445.

181. Cossu P, Toccafondi C, Vardeu F, e. a. Iron overlaad and desferrioxamine chelation therapy in P-thalassemia intermedia. Europ J Pediatr 1981;137: 267-71.

182. Janka GE, Mohring P, Helmig M, Haas RJ, Betke K. Intravenous and subcutaneous desferrioxamine therapy in children with severe iron overlaad. Europ J Pediatr 1981;137: 285-90.

183. Brissot P, Le Treut A, Dien G, Cottencin M , Simon M, Bourel M. Hypovitaminemia A in idiopathic hemochromatosis and hepatic cirrhosis. Role of retinol-binding protein and zine. Digestion 1978;17 :�69-78.

184. Brissot P, Deugnier Y, Le Treut A, Regnouard F, Simon M, Bourel M. Ascorbic acid status in idiopathic hemochromatosis . Digestion 1978;17: 479-87.

185. Chow LH, Frei JV, Hodsman AB, Valberg LS. Low serum 25-hydroxyvitamin D in hereditary hemochromatosis: relation to iron status. Gastroenterology 1985 ; 88: 865-9.

186. Rachmilewitz EA, Lubin BH, Shohet SB. Lipid membrane peroxydation in p­thalassemia major. Blood 1976;47: 495-505.

187 . Disler PB, Lynch SR, Charlton RW, Torrance JD, Bothwell TH. The effect of tea on iron absorption. Gut 1975;16: 193-200.

188. Gokal R, Millard PR, Weatherall DJ, Callender STE, Ledingham JGG, Oliver DO. Iron metabolism in haemodialysis patients: a study of the management of iron therapy and overlaad. Q J Med 1979;48: 369-91.

189. McCarthy JT, Libertin CR, Mitchell JC, Fairbanks VF. Hemosiderosis in a dialysis patient.Treatment with hemofiltration and deferrioxamine chelation therapy. Mayo Clin Proc 1982;57: 439-41.

190. Falk RJ, Mattern WD, Lamanna RW, e. a. Iron removal during continuous ambulatory peritonea! dialysis using deferoxamine. Kidney Int 1983;24: 110-2.

191. Davies SC, Hungerford JL, Arden GB, Marcus RE, Miller MH, Huehns ER. Ocular toxicity of high-dose intravenous desferrioxamine. Lancet;2: 181-4.

192. Blake DR, Winyard P, Lunec J, e.a. Cerebral and ocular toxicity induced by desferrioxamine. Q J Med (NS) 1985;56: 345-56.

193. Romeo MA, Di Gregorio F, Schiliro G. Allergy to desferrioxamine. J Inher Metab Dis 1984;7:121.

194. Pippard MJ, Callender ST, Finch CA. Ferrioxamine excretion in iron­loaded man. Blood 1982;60: 288-94.

-156-

195. Zaino EC, Roberts RH, eds. Chelation therapy in chronic iron overlaad. Chicago:Yearbook Medical Publishers, 1977: 1-144.

196. Weatherall DJ, Fiorelli G, Gorini S, eds. Advances in red blood cell biology. New York:Raven Press, 1982:1-147.

197. Martell AE, Anderson WF, Bad.man DG, eds. Development of iron chelators for clinical use. New York:Elsevier/North-Holland, 1981:3-306.

198. Grace ND, Powell LW . Iron storage disorders of the liver. Gastroenterology 1974;67:1257-83.

199. Milder MS, Cook JD, Stray S, Finch CA. Idiopathic hemochromatosis, an interim report. Medicine 1980;59:34-49.

200. Niederau C, Fisher R, Sonnenberg A, Stremmel W, Trampisch HJ, Strohmeyer G. Survival and causes of death in cirrhotic and non-cirrhotic patients with hemochromatosis. N Engl J Med 1985;313 : 1256-62.

201. Valberg LS, Ghent CN. Diagnosis and management of hereditary hemochromatosis. Ann Rev Med 1985;36:27-37.

202. Bullen JJ.The significance of iron in infection. Rev Inf Dis 1981;3:1127-38.

203. Kruijs FJ, Tan TG. Yersinia enterocolitica-sepsis en cholecystitis bij een patiente met primaire hemochromatose. Ned Tijdschr Geneesk 1984;128:2036-8.

204. Barclay R. The role of iron in infection. Med Lab Sci 1985;42:166-77.

205. Van Asbeck BS, Marx JJM, Struyvenberg A, Verhoef J. Functional defects in phagocytic cells from patients with iron overlaad. J Inf 1984;8: 232-40.

206. Bryan CF, Leech H, Ducos R, e. a. Thermostable erythrocyte rosette­forming lymphocytes in hereditary hemochromatosis. I. Identification in peripheral blood. J Clin Immunol 1984;4:134-142.

207. Ammann RW, Muller E, Bansky J, Schuler G, Hacki WH. High incidence of extrahepatic carcinomas in idiopathic hemochromatosis. Scand J Gastroenterol 1980;15:733-36.

208. Bradbear RA, Bain C, Siskind V, e. a. Cohort study of internal malignancy in genetic hemochromatosis and other chronic non alcoholic liver diseases. J Nat Canc Inst 1985;75:81-4.

209. Candell-Riera J, Lu L, Seres L. Cardiac hemochromatosis: beneficial effects of iron removal therapy.An echocardiographic study. Amer J Cardiol 1983;52:824 - 9.

210. Dabestani A, Child JS, Renze E, e . a. Primary hemochromatosis:anatomic and physiologic characteristics of the cardiac ventricles and their response to phlebotomy. Amer J Cardiol 1984;54:153-9.

-157-

211 . Weintraub LR, Goral RA, Grasso J, Franzblau C, Sullivan A, Sullivan S. Pathogenesis of hepatic fibrosis in experimental iron overload. Brit J Haematol 1985;59: 321- 31.

212. Muir WA, McLaren GD, Braun W, Askari A. Evidence for heterogeneity in heriditary hemochromatosis. Evaluation of 174 persons in nine families. Amer J Med 184;76: 806-14.

213. Goossens JP, Schreuder 1, Went LN. lnheritance of idiopathic haemochromatosis. Lancet 1977;1: 1106-7.

214. Simon M, Bourel M, Genetet B, e. a. ldiopathic hemochromatosis. Demonstration of recessief transmission and early detection by family HLA­typing. N Engl J Med 1977;297 : 1017-21.

215. Lloyd DA, Adams P, Sinclair NR, Stiller CR, Valberg LS. Histocompatibility antigens as markers of abnormal iron metabolism in idiopathic hemochromatosis. Can Med Assoc J 1978; 119: 1051-6.

216. Kravitz K, Skolnick M, Cannings C, e. a. Genetic linkage between hereditary hemochromatosis and HLA. Amer J Hum Genet 1979;31: 601-19.

217. Valberg LS, Lloyd DA, Ghent CN. Clinical and biochemical expression of the genetic abnormality in idiopathic hemochromatosis. Gastroenterology 1980;79: 884-92.

218. Bassett ML, Halliday JW, Powell LW. HLA typing in idiopathic hemochromatosis: distinction between homozygotes and heterozygotes with biochemical expression. Hepatology 1981;1: 120-6.

219. Edwards CQ, Skolnick MH, Kushner JP. Hereditary hemochromatosis: contributions of genetic analysis. Prog Hematol 1981;12: 43-47.

220. Edwards CQ, Cartwright GE, Skolnick MH, Amos DB. Genetic mapping of the hemochromatosis locus on chromosome six. Hum lmmunol 1980;1: 19-22.

221. Beaumont C, Simon M, Fauchet R, e.a. Serum ferritin as a possible marker of the hemochromatosis allele. N Engl J Med 1979;301: 169-74.

222. Breuning MH, Goossens JP, Nijenhuis LE, Engelfriet CP. Vroege herkenning van idiopathische hemochromatose door HLA typering;toepassing van de genenkaart bij de mens. Ned Tijdschr Geneesk 1982;126: 1778-83.

223. Borwein S, Ghent CN, Valberg LS. Diagnostic efficacy of sreening tests for hereditary hemochromatosis. Can Med Assoc J 1984;131: 895-901.

224. Bothwell TH, Derman D, Bezwoda WR, Torrance JD, Charlton RW. Can iron fortification of flour cause damage to genetic susceptibles (idiopathic haemochromatosis and P-thalassaemia major)? Hum Genet 1978;suppl 1: 131-7.

225. Hines JD. Effects of alcohol on inborn errors of metabolism: porphyria cutanea tarda and hemochromatosis. Semin Hematol 1980;17: 113-8.

226. Cartwright GE, Edwards CQ, Krawitz K, e. a. Hereditary hemochromatosis. Phenotypic expression of the disease. N Engl J Med 1979;301:175-9.

-158-

227. Simon M, Bourel M, Fauchet R, Genetet B. Association of HLA-A3 and HLA­B14 antigens with idiopathic hemochromatosis. Gut 1976;17:332-4.

228. Bomford A, Eddleston ALWF, Kennedy LA, e. a. Histocompatibility antigens as markers of abnormal iron metabolism in patients with idiopathic haemochromatosis and their relatives. Lancet 1977;1:327-9 .

229. Simon M, Fauchet R, Hespel JP. Idiopathic hemochromatosis:a study of biochemica! expression in 247 members of 63 families:evidence for a single major HLA-linked gene. Gastroenterology 1980;78:703-8.

230. Walters JM, Watt DW, Stevens FM, McCarthy CF. HLA antigens in haemochromatosis. Brit Med J 1975;4:520.

231. Shewan WG, Mouat SA, Allan TM. HLA antigens in haemochromatosis. Brit M J 1976;1:281-2.

232. Henke J, Ungar W. HLA-antigens in idiopathic haemochromatosis(ih) . Preliminary report. Z Immunol Forsch 1978;154:41-3.

233. Laukens P, Versieck S, de Potter E, Barbier F. Association of HLA antigens with idiopathic hemochromatosis. Gastroenterology 1978;74:1351-2.

234. Ritter B, Säfwenberg J, Olsson KS. HLA as a marker of the hemochromatosis gene in Sweden. Human Genet 1984;68: 62-6.

235. Fauchet R, Genetet N, Genetet B, Simon M, Bourel M. HLA determinants in idiopathic hemochromatosis. Tissue Antigens 1979;14:10-4.

236 . Simon M, Bourel M, Genetet B, Fauchet R, Edan G, Brissot P. Idiopathic hemochromatosis and iron overload in alcoholic liver disease:differentiation by HLA phenotype. Gastroenterology 1977;73:655-8.

237. LeSage GD, Baldus WP, Fairbanks VF, e. a. Hemochromatosis:genetic or alcohol-induced? Gastroenterology 1983; 84:1471-77.

238. Callender ST, ed. Iron deficiency and iron overload. Clin Haematol 1973;2:241-427 .

239. Barry M. Progress Report. Iron and the liver. Gut 1974;15:324-33.

240. Müller-Eberhard U, Miescher PA, Jaffé ER, eds. Aberrations of iron and porphyrin metabolism. Semin Hematol 1977;14:1-263.

241. Cumming RLC. Disorders of iron metabolism. Practitioner 1978;221:184-94.

242. Powell LW, Halliday JW. The detection of early hemochromatosis. Amer J Dig Dis 1978;23:377-9.

243 . Powell LW, Halliday JW, Bassett ML . Recent advances in iron metabolism. Austral N Z J Med 1979;9:578-83.

244 . Powell LW, Bassett ML, Halliday JW. Hemochromatosis:1980 update. Gastroenterology 1980;78:374-81.

-159-

245. Powell LW, Halliday JW. Iron absorption and overlaad. Clin Gastroenterol 1981;10 : 707-35.

246. Marx JJM. Iron absorption and lts regulation. A review. Haematologica 1979;64: 479-93.

247. Bassett ML, Halliday JW, Powell LW. Hemochromatosis newer concepts: diagnosis and management. Disease-a-Month 1980;20:1-44.

248. Edwards CQ, Cartwright GE, Skolnick MH, Amos DB. Homozygosity for hemochromatosis: clinical manifestations. Ann Int Med 1980;93: 519-25.

249. Nimeh N, Bishop RC. Disorders of iron metabolism. Med Clin N A 1980;64: 631-47.

250. Conrad ME, Barton JC. Factors affecting iron balance. Amer J Hematol 1981;10: 199-225.

251. Finch CA. Perspectives in iron metabolism. N Engl J Med 1982;306: 1520-9.

252. Finch CA, ed. Clinical aspects of iron deficiency and excess. Semin Hematol 1982;19: 1-67.

253. Jacobs A, ed. Disorders of iron metabolism. Clin Hematol 1982;11: 239-479.

254. Propper R, Nathan D. Clinical removal of iron. Ann Rev Med 1982;33: 509-19.

255. Gollan JL. Diagnosis of hemochromatosis. Gastroenterology 1983;84: 418-21.

256. Worwood M. Iron and hemochromatosis. J Inher Metab Dis 1983;suppl 1: 63-9.

257. McLaren GD, Muir WA, Kellermeyer RW. Iron overlaad disorders: natural history, pathogenesis, diagnosis and therapy. CRC Grit Rev Clin Lab Sci 1984;19: 205-66.

258. Editorial. Idiopathic haemochromatosis. Brit J Med 1977;2: 1242.

259. Editorial. Treatment of idiopathic haemochromatosis. Lancet 1977;1: 290.

260. Editorial. Desferrioxamine and transfusional iron overlaad. Lancet 1978;1: 479.

261. Editorial. Genetic linkage and haemochromatosis. N Engl J Med 1979;301: 209-11.

262. Bothwell TH, Finch CA. Iron metabolism. Boston: Little, Brown and Company, 1962 : 1 -440.

263. Bothwell TH, Charlton RW. Currents problems of iron overlaad. In: Gross R, Hellriegel KP, eds. Strategies in clinical hematology. Berlin: Springer­Verlag, 1979 : 87-95.

- 160-

264. Bothwell TH, Charlton RW, Motulsky AG. Idiopathic hemochromatosis. In:Stanbury JB, Wyngaarden JB, Frederickson DS, Goldstein JL, Brown MS, eds. The metabolic basis of inherited disease. Fifth edition. New York:McGraw-Hill Book Company, 1982:1269-98.

265. Jacobs A, Worwood M, eds. Iron in biochemistry and medicine. London:Academic Press, 1974:1-769.

266. Jacobs A, Worwood M, eds. Iron in biochemistry and medicine, II. London:Academic Press, 1980:1-706.

267. Jacobs A. Disorders in iron metabolism. In:Hoffbrand AV, ed. Recent advances in haematology vol 3. Edinburgh:Churchill Livingstone, 1982:1-24.

268. Pollycove M. Hemochromatosis. In:Stanbury JB, Wyngaarden JB, Frederickson DS, eds. The metabolic basis of inherited disease. Fourth edition. New York:McGraw-Hill Book Company, 1978:1127-65.

269. Brown EB. Recognition and treatment of iron overlaad. In:Stollerman GH, ed. Advances in internal medicine. Chicago:Year Book Medica! Publishers, Inc, 1980:159-86.

270. Bernat I. Iron metabolism. New York:Plenum Publ Corp / Budapest:Akademiai Kiado, 1983:1-415.

271. Van Eijk HG, van der Heul C. Enkele facetten van de ijzerstofwisseling. Ned Tijdschr Geneesk 1978;122:1759-65.

272. Van Eijk HG, van der Heul C. IJzermetabolisme. In:Gerlings PG, van Es JC, Joossens JV, Mandema E, eds. Het medisch jaar 1980. Utrecht:Bohn, Scheltema en Holkema, 1980:29-57.

273. Kreeftenberg HG . Hemochromatose. In:Gips CH, Wilson JHP, red. Lever en galwegen - diagnostiek en therapie. Utrecht:Bohn, Scheltema en Holkema, 1979:205-12.

274. Sindram JW. IJzer en ijzerbindende eiwitten in de lever. In:van den Berg SG, Kater L, Soeters PB, red. Lever en galwegen 1981. Utrecht:Bohn, Scheltema en Holkema, 1981:67- 71.

275. Marx JJM. Primaire en secundaire hemosiderose. In:van den Berg SG, Kater L, Soeters PB, red. Lever en galwegen 1981. Utrecht:Bohn, Scheltema en Holkema, 1981:72-9.

276. Simon M, Bourel M. Hémochromatose idiopathique.I. Aspects cliniques, biologiques et thérapeutiques. Nouv Presse Med 1979;8:855-9.

277. Simon M, Bourel M . L'hémochromatose idiopathique. II-aspects pathogéniques et génétiques. Dépistage et prevention. Nouv Presse Med 1979;8:1083-7.

278. Brissot P, Bourel M, Simon M. Traitement et Prévention des surcharges chroniques en fer. Gastroentérol Clin Biol 1981;5:1108-19.

279. Fehr J. Idiopathische Hämochromatose:derzeitige Problematik und Therapie. Schweiz Med Wochenschr 1979;109:633-40.

-161-

280. Schalhorn A, Wilmanns W. Ferrokinetik : Principien, Ergebnisse, Indikationen. Klin Wochenschr 1981;59 : 301-11.

281. Christoffersen P, Nielsen K. Histological changes in human liverbiopsies from chronic alcoholics. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand A 1972;80:557-65.

282. Trubowitz S, Zamora J, Miller W. Quantitative estimation of marrow non­heme iron in alcoholics. Amer J Clin Pathol 1973;60:912-4.

283. Chapman RW, Morgan MY, Laulicht M, Hoffbrand AV, Sherlock S. Hepatic iron stores and markers of iron overload in alcoholics and patients with hemochromatosis. Dig Dis Sci 1982;27 : 909-16.

284. Deller DJ . Iron6 0 absorption measurements by whole-body counting : studies in alcoholic cirrhosis, hemochromatosis and pancreatitis. Amer J Dig Dis (New Ser) 1965;10: 249-58.

285. Friedman BI, Schaefer JW, Schiff L. Increased iron-59 absorption in patients with hepatic cirrhosis. J Nucl Med 1966;7 : 594-602.

286. Williams R, Williams HS, Scheuer PJ, Pitcher es, Loiseau E, Sherlock S. Iron absorption and siderosis in chronic liver disease. Q J Med 1967 ; 36 : 151-66.

287 . Olatunbosun D, Ludwig J, Corbett WE, Simon JB, Valberg LS. Significance of alterations in iron absorption in patients with portal cirrhosis. Gastroenterology 1970 ; 59 :188-99 .

288 , Colman N, Herbert V. Hematologie complications of alcoholism:overview. Semin Hematol 1980;17 : 164-76.

289. Chapman RW, Morgan MY, Boss AM, Sherlock S. Acute and chronic effects of alcohol on iron absorption. Dig Dis Sci 1983;28 : 321-7.

290. Chapman RW, Morgan MY, Bell R , Sherlock S. Hepatic iron uptake in alcoholic liver disease. Gastroenterology 1983;84 : 143-7.

291. Plumb V, Ho K-J, Mihas AA. Hemochromatosis associated with side-to-side portocaval shunt. South Med J 1977;70 : 1369-73.

292. Rappaport AM. The structural and functional unit in the human liver (liver acinus). Anat Ree 1958;130:673-86.

293. Rappaport AM. Liver architecture and microcirculation. In : Khanna JM, Israel Y, Kalant H, eds . Alcoholic liver pathology. Toronto :Addiction Res Foundation, 1975: 43.

294. Ischada T, Osaka T, Kojima K. A simple method for the determination of serum iron. Clin Chim Acta 1968;22 : 271-7.

295. Mancini G, Carbonara AO , Heremans JF. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion. Immunochemistry 1965;2 : 235-41.

-162-

296. Stoddard L, Dennis W, Parvin RM, van Assendelft OW. Freeze/thaw stability of transferrin and reference values obtained with kinetic nephelometry. Clin Chem 1984;30: 114-5.

297. International commitee for standardization in haematology ( ICSH). Expert Panel on Iron. Proposed international standard of human ferritin for the serum ferritin assay. Brit J Haematol 1985;61: 61-3.

298. Touitou Y, Proust J, Carayon A, e. a. Plasma ferritin in old age. Influence of biological and pathological factors in a large elderly population. Clin Chim Acta 1985;149: 37-45.

299. Birgegärd G. Serum ferritin;physiological and methodological studies. Clin Chim Acta 1980;103: 277-87.

300. Gips CH. Diagnostische ammoniakproeven. Groningen: Wolters­Noordhoff, 1968: 1-149.

301. Menghini G. One second needle biopsy of the liver. Gastroenterology 1958;35: 190-9.

302. Menghini G. Needle biopsy of the liver. Amer J Dig Dis 1959;4: 682.

303. Perls M. Nachweiss von Eisenoxyd in Gewissen Pigmenten. Virch Arch Path Anat 1867;39: 42.

304. Hütteroth Th, Korb G, Strohmeyer G. Vergleichend histochemische und biochemische Eisenbestimmungen in menschlichen Lebergeweben. Klin Wochenschr 1971;49: 1074-7.

305. Kiernan F. The anatomy and physiology of the liver. Philos Trans Roy Soc Lond 1833;123: 711.

306. Emery JL, Hilton D. Correlation between iron staining of infant livers and amount of iron estimated chemically. Stain Technol 1960;35: 339-44.

307. Bothwell TH, Roos N, Lifschitz ML. A method for measuring the storage iron content of formalinised tissues. S Afr J Med 1964;29: 21-6.

308. Weinfeld A. Storage iron in man. Acta Med Scand 1964;177 (Suppl 427): 13-155.

309. Weinfeld A, Lundin P, Lundvall 0. Significance for the diagnosis of iron overload of histochemical and chemical iron in the liver of control subjects. J Clin Pathol 1968;21: 35-40.

310. Frey WG, Gardner MH, Pillsbury JR. Quantitative measurement of liver iron by needle biopsy. J Lab Clin Med 1968;72: 52-7.

311 . Milman N, Laursen J, P0denphant J, Staun-Olsen P. Iron, copper, zinc and selenium in human liver tissue measured by X-ray fluorescence spectrometry. Scand J Clin Lab Invest 1983;43: 691-7.

312. Barry M, Sherlock S. Measurement of liver iron concentration in needle biopsy specimens. Lancet 1971;1: 100-3.

-163-

313. Gips CH, Wilson JHP, Kruizinga K, Bootsma-Reitsema A. The normal hepatic venous and arterial response to a rectal ammonia-load. In:Wewalka F, Dragosics B, eds. Aminosäuren, Ammoniak und hepatische Encephalopathie. III int Ammoniaksymposium Baden bei Wien. Stuttgart : Fischer Verlag, 1977: 68-77.

314. Wiltink WF. De kinetiek van oraal toegediend ijzer. Dissertatie, Medische Faculteit Rotterdam 1967: 1-102.

315. Kajani MK, de Leeuw NKM. Studies of iron transport in portal and systemic circulation. Blood 1969;33: 677-89.

316. Hengeveld P. Enige aspecten van de ijzerhuishouding tijdens acute virale hepatitis. Dissertatie, Universiteit van Amsterdam 1979: 1-95.

317. Nie NH, Hull CH, Jenkins JG, Steinbrenner K, Bent DH, eds. Statistica! Package for the Social Sciences, including update, 2nd ed. New York: McGraw­Hill, 1975.

318. Haynes RB. Interpretation of diagnostic data: 2. How to do it with a simple table (part A). Can Med Assoc J 1983;129 : 559-64.

319. Haynes RB. Interpretation of diagnostic data: 3.How to do it with a simple table (part B). Can Med Assoc J 1983; 129: 705-10.

320. Tugwell PX. Interpretation of diagnostic data: 4. How to do it with a more complex table. Can Med Assoc J 1983 ; 129 : 832-5.

321. Pechet GS, French SW, Levy J, MacDonald RA. Histologie and chemica! tissue iron. Arch Pathol 1965;79: 452-61.

322. Gumucio JJ, Miller DL. Liver cell heterogeneity. In: Arias I, Popper H, Schachter D, Schafritz DA, eds. The liver: biology and pathobiology. New York: Raven Press, 1982: 647-61.

323. Smetana HF. The histologie diagnosis of viral hepatitis by needle biopsy. Gastroenterology 1954;26: 612-25.

324. Wepler W. Uber posthepatische Befunde am Leberpunktat. Verh Dtsch Gesell inn Med 1957 ; 63: 282-7.

325. Zimmerman HJ, Chomet B, Kulsh MH, McWorther CA. Hepatic hemosiderin deposits. Arch Int Med 1961;107: 494-503.

326. Bacon BR, Tavill AS, Brittenham GM, Park CH, Recknagel RO. Hepatic lipid peroxidation in vivo in chronic iron overload. J Clin Invest 1983;71: 429-39.

327. Charlton RW, Hawkins DM, Mavor WO, Bothwell TH. Hepatic storage iron concentrations in different population groups. Amer J Clin Nutr 1970;23: 358-71.

328. Haagsma EB, Marck K, van der Woude FJ. Steatosis hepatis in een ziekenhuis populatie. Ned Tijdschr Geneesk 1976; 120 : 1625-30.

329. McCurlley TL, Cousar JB, Graber SE, Glick AD, Collins RL. Plasma cell iron - clinical and morphologic features. Amer J Clin Pathol 1984;81: 312-6.

-164-

330 . Brissot P, Bourel M, Herry D , e.a. Assessment of liver iron content in 271 patients: a reevaluation of direct and indirect methods . Gastroenterology 1981; 80: 557-65.

331. Morgan EH, Walters MNI. Iron storage in human disease. J Clin Pathol 1963; 16: 101-107.

332. Zuyderhoudt FMJ, Linthorst C, Hengeveld P. On the iron content of human serum ferritin especially in acute viral hepatitis and iron overlaad. Clin Chim Acta 1978; 90: 93-9.

333. Deugnier Y, Margules S, Brissot P, e.a. Comparitive study between biochemical and histological methods and image analysis in liver iron overlaad. J Clin Pathol 1982; 35: 45 - 51.

334. Powell LW. The role of alcoholism in hepatic iron storage disease. Ann N Y Acad Sci 1975; 252:124-34.

335. Celada A, Rudolf H, Donath A. Effect of a single ingestion of alcohol on iron absorption. Amer J Hematol 1978; 5: 225-37.

336. Bezwoda WR, Torrance JD, Bothwell TH, MacPhail AP, Graham B, Mills W. Iron absorption from red and white wines. Scand J Haematol 1985; 34: 121-7.

337. Aisen P. Transferrin and the alcoholic liver. Hepatology 1985 ; 5: 902-3.

338. Potter BJ, Chapman RWG, Nunes RM, Sorrentino D, Sherlock S. Transferrin metabolism in alcoholic liver disease. Hepatology 1985; 5:714-21.

339. Prieto J, Barry M, Sherlock S. Serum ferritin in patients with iron overlaad and with acute and chronic liver disease. Gastroenterology 1975; 68: 525-33.

340. Milman N, Christensen TE, Pedersen NS, Visfeldt J. Serum ferritin and bone marrow iron in non-dialysis, peritoneal dialysis and hemodialysis patients with chronic renal failure. Acta Med Scand 1980; 207:201-5.

341. Milman N, Strandberg Pedersen N, Visfeldt J. Serum ferritin in healthy Danes: relation to marrow haemosiderin iron stores. Dan Med Bull 1983; 30: 115 -20.

342. Blumberg AB, Marti HRM, Graber CG. Serum ferritin and bone marrow iron in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis . JAMA 1983; 250: 3317-9.

343. Walters GO, Miller FM, Worwood M. Serum ferritin concentration and iron stores in normal subjects . J Clin Pathol 1973; 26:770-2.

344. Lipschitz DA, Cook JD, Finch CA. A clinical evaluation of serum ferritin as an index of iron stores. N Engl J Med 1974; 290: 1213-6.

345. Birgegárd G, Högman C, Killander A, Levander H, Simonsson B , Wide L. Serum ferritin and erythrocyte 2, 3-DPG during quantitated phlebotomy and iron treatment. Scand J Haematol 1977; 19: 327-33.

-165 -

346. 0ertel J, Bombik BM, Stephan M, Gerhardz H. Ferritin in bone marrow and serum in iron deficiency and iron overlaad. Blut 1978;37:113-7.

347. Hussein S, Prieto J, 0'Shea M, Hoffbrand AV, Baillod RA, Moorhead JF. Serum ferritin assay and iron status in chronic renal failure and haemodialysis. Brit Med J 1975;1:546-8.

348. Heinrich HC, Brüggeman J, Cable EE, Gläser M. Correlation between diagnostic 6 9Fe2+absorption and serum ferritin concentration in man. Z Naturforsch 1977;32:1023-5.

349. Bassett ML, Halliday JW, Powell LW. Early detection of idiopathic haemochromatosis:relative value of serum ferritin and HLA-typing. Lancet 1979;2:4-7.

350. Batey RG, Hussein S, Sherlock S. The role of serum ferritin in the management of idiopathic haemochromatosis. Scand J Gastroenterol 1978;13:953-7.

351. Beaumont C, Simon M, Smith PM, Worwood M. Hepatic and serum ferritin concentrations in patients with idiopathic haemochromatosis. Gastroenterology 1980;79:877-83.

352. Lundin L, Hällgren R, Birgegärd G, Wide L. Serum ferritin in alcoholics and the relation to liver damage, iron state and erythropoietic activity. Acta Med Scand 1981;209:327-31.

353. Milman N, Graudal N. Serum ferritin in acute viral hepatitis. Scand J Gastroenterol 1984;19:38-40.

354. Siimes MA, Dallman PR. New kinetic role for serum ferritin in iron metabolism. Brit J Haematol 1974;28:7-18.

355. Worwood M. Serum ferritin. Crit Rev Clin Lab Sci 1979;171-204.

356. Fielding J. Serum iron and iron binding-capacity. In:Cook JD, ed. Iron. New York:Churchill Livingstone, 1980:15-43.

357. Campra JL, Reynolds TB. The hepatic circulation. In:Arias I, Popper H, Schachter D, Schafritz DA, eds. The liver:biology and pathobiology. New York:Raven Press, 1982:627-45.

358. Kimber C, Deller DJ, Ibbotson RN, e. a. The mechanism of anemia in chronic liver disease. Q J Med 1965;34:33-64.

359. Eichner ER, Hillman RS. The evolution of anemia in alcoholic patients. Amer J Med 1971;50:218-32.

360. Muir A, Hopfer U. Regional specificity of iron uptake by small intestinal brush-border membranes from normal and iron deficient mice. Amer J Physiol 1985;248:G376-80 .

361. Peters TJ. Iron absorption. Lancet 1983;1:453.

362. Jacobs A. The pathology of iron overlaad. In:Jacobs A, Worwood M, eds. Iron in biochemistry and medicine II. London:Academic Press, 1980:427-59.

-166-

363 . Johnson G, Jacobs P, Purves LR. Iron binding proteins of iron-absorbing rat intestinal mucosa. J Clin Invest 1983;71:1467-76.

364. Wheby MS, Jones LG, Crossby WH. Studies on iron absorption.Intestinal regulatory mechanisms. J Clin Invest 1964;43:1433-42.

365. Wheby MS, Umpierre G. Effect of transferrin saturation on iron absorption in man. N Engl J Med 1964;271:1391-5.

366. Fawwaz PA, Winchell HS, Pollycove M, Sargant T. I First pass hepatic deposition of intestinally absorbed iron in patients with low plasma latent iron-binding capacity. Blood 1967;30:417-24.

367. Zimelman AP, Zimmerman HJ, McLean BS, Weintraub LR. Effect of iron saturation of transferrin on hepatic iron uptake:an in vitro study. Gastroenterology 1977;72:129-31.

368. Baker E, Page M, Morgan EH. Transferrin and iron release from rat hepatocytes in culture. Amer J Physiol 1985;248:G93-7.

369. Champailler A, Patouillard B, Gambini DJ, Balique JG, Lobosotomayor G, Granier R. Evaluation relative des perfusiogs artérielle et portale du foie au cours d'une scintigraphy au technetiumg g phytate de sodium. Presse Med 1984;13:983-6.

370. Wheby MS. Liver damage in disorders of iron overload . A hypothesis. Arch Int Med 1957;144 : 621-3.

371. Brissot P, Wright TL, Ma W-L, Weisiger RA. Efficient clearance of non­transferrin-bound iron by rat liver. J Clin Invest 1985; 76:1463-70.

372. Winkler K, Bass L, Keiding S, Tygstrup N. The physiological basis for clearance measurements in hepatology. Scand J Gastroenterol 1979;14:439-48.

373. Branch RA. Drugs as indicators of hepatic function. Hepatology 1982;2 : 97-104.

374. Hallberg L, Sölvell L. Absorption of a single dose of iron in man. Acta Med Scand 1960;suppl 358 : 19-42.

375. Ciechanover A, Schwartz AL, Dautry-Varsat A, Lodish HF. Kinetics of internalization and recycling of transferrin and the receptor in a human hepatoma cell line. J Biol Chem 1983;258:9681-9.

376. Morley CGD, Rewers KA, Bezkoravainy A. Iron metabolism in the rat hepatocyte. Clin Physiol Biochem 1983;1:3-ll.

377. Valberg LS, Sorbie J, Ludwig J, e.a. Serum ferritin and the iron status of Canadians. Can Med Assoc J 1976;114 : 417-21.

378. Cazzola M, Ascari E. Annotation.Red cell ferritin as a diagnostic tool. Brit J Haematol 1986 ; 62 : 209-13.

379. Finlayson J, Fraser CG. Short-term changes in iron, ferritin, total iron­binding capacity and transferrin in serum after myocardial infarction. Clin Chem 1985;31:782-3.

-167-

380. Rubin C, Wood PJ, Archer T, Rowe DJF. Changes in serum ferritin and ether 'acute phase' proteins following major surgery. Ann Clin Biochem 1984;21: 290-4.

381. Van der Weyden MB, Feng H, Salem HH, Batey RG, Dudley FJ. Erythrocyte ferritin content in idiopathic haemochromatosis and alcoholic liver disease with iron overlaad. Brit Med J 1983;286:752-4.

382. Drysdale JW, Munro HN. Regulation of synthesis and turnover of ferritin in rat liver . J Biol Chem 1966;241: 3630-7.

383. Heinrich HC. Serum-ferritin ungeeignet als Kontrollparameter der oralen Eisentherapie. Dtsch Med Wochenschr 1977;102:1788.

384. Bomford AB, Munro HN. Biosynthesis of ferritin and isoferritins. In:Jacobs A, Worwood M, eds.Iron in biochemistry and medicine 11. London:Academic Press, 1980:173-302.

385. Kimber RJ, Rudski Z, Blunden RW.l.Iron deficiency and iron overload:serum ferritin and serum iron in clinical medicine. Pathology 1983;15:497-503.

386. ltano M. College of American pathologists comprehensive chemistry survey bonus option. Iron binding capacity. Amer J Clin Pathol 1976;66(suppl 1) : 244-7.

387. Markowitz H, Fairbanks VF. Laboratory Medicine. Transferrin assay and total ironbinding capacity. Mayo Clin Pree 1983;58:827-8.

388. Short LF, Murray GF, Uptagrafft WR, Weissbach SG, Polk HC. Transferrin level derived from total iron-binding capacity:is it a reliable relationship? Amer J Surg 1984;148:621-3.

389. Schultze HE, Heremans JF. Molecular biology of human proteins vol l. Nature and metabolism of extracellular proteins. Amsterdam:Elsevier, 1966:353-65.

390 . Kaighn ME, Prince AM. Production of albumin and ether serum proteins by clonal cultures of normal human liver. Pree Natl Acad Sci USA 1971;68:2396-2400 .

391. Marten AG, Tavill AS. The rele of iron in the regulation of hepatic transferrin synthesis. Brit J Haematol 1977;36:383-94.

392. Marten AG, Tavill AS. The control of hepatic iron uptake:correlation with transferrin synthesis. Brit J Haematol 1978;39:497 -507 .

393. Zahringer J, Baliga BS, Munro HN. Navel mechanism for translational control in regulation of ferritin synthesis by iron. Pree Natl Acad Sci USA 1976;73:857-61.

394. Treffry A, Lee PJ, Harrison PM. The effect of iron on ferritin turnover in the liver. FEBS Lett 1984;165:243-6.

395 . Cragg SJ, Covell AM, Burch A, Owen GM, Jacobs A, Worwood M . Turnover of 1 3 1 1 -hwnan spleen ferritin in plasma . Brit J Haematol 1983;55:83-92.

-168-

396. Mack U, Storey EL, Powell LW, Halliday JW. Characterization of the binding of ferritin to the rat liver ferritin receptor. Biochim Biophys Acta 1985;843:164-70.

397. Mack U, 0wens J, Cooksley WGE, Powell LW, Halliday JW. The effect of acute liver damage on circulating ferritin levels in vivo and in the isolated perfused rat liver. Brit J Exper Pathol 1985;66:185-91.

398. Zuyderhoudt FMJ, Jörning GGA, de Haan JG, Samson G, van Gool J. Rat liver storage iron and plasma ferritin during D-galactosamine-HCl-induced hepatitis. Clin Sci;58:321-5.

399. 0hara H, Watanabe K, Wada T. Turnover rate of serum haptoglobin in malignant neoplastic disease. Clin Chim Acta 1968;19:41-7.

400. Finch SC, Finch CA. Idiopathic hemochromatosis, an iron storage disease. Medicine 1955;34:381-430.

401. Fairbanks VF, Fahey JL, Beutler E. Clinical disorders of iron metabolism. New York:Grune & Stratton, 1971.

402. Fletcher J. The plasma clearance and liver uptake of iron from transferrin of low and high iron saturation. Clin Sci 1971;41:395-402.

403. Batey RG, Pettit JE, Nicholas AW, Sherlock S, Hoffbrand AV. Hepatic iron clearance from serum in treated hemochromatosis. Gastroenterology 1978;75:856-9.

404. Bomford AB, Munro HN. Transferrin and its receptor:their roles in cell function. Hepatology 1985;5:870-5.

405. Van Eijk HG, van Noort WL, Kroos MJ, van der Heul C. The heterogeneity of human serum transferrin and human transferrin preparations on isoelectric focusing gels;no functional difference of the fractions in vitro. Clin Chim Acta 1982;121:209-16.

406. Conrad ME, Barton JC. Anemia and iron kinetics in alcoholism. Semin Hematol 1980;17:149-63.

407. Rocchi E, Gibertini P, Casanelli M, Pietrangelo A, Borghi A, Ventura E. Serum ferritin in the assessment of liver iron overlaad and iron removal therapy in porphyria cutanea tarda. J Lab Clin Med 1986;107:36-42.

408. Marcus RE, Huehns ER. Transfusional iron overlaad. Clin Lab Hematol 1985;7:195-212.

409. Ellis JT, Schulman !, Smith CH. Generalized siderosis with fibrosis of liver and pancreas in Cooley's (mediterranean) anemia. With observations on the pathogenesis of the siderosis and fibrosis. Amer J Pathol 1954;30:287-303.

410. Valberg LS, Simon JB, Manley PN, Corbett WE, Ludwig J. Distribution of storage iron as body iron stores expand in patients with hemochromatosis. J Lab Clin Med 1975;86:479-89.

-169-

411. Conte D, Brunelli L, Ferrario L, e. a. Effect of ascorbic acid on desferrioxamine-induced urinary iron excretion in idiopathic hemochromatosis. Acta Haematol 1984; 117-20.

412. Saarinen UM, Siimes MA. Iron absorption from breast milk, cow's milk , and iron-supplemented formula: an opportunistic use of changes in total body iron determined by hemoglobin, ferritin, and body weight in 132 infants. Pediatr Res 1979; 13: 143.

413. Lalouel JM, Le Mignon L, Simon M, e. a. Genetic analysis of idiopathic hemochromatosis using both qualitative (disease status) and quantitative (serum iron) information. Amer J Hum Genet 1985; 37 : 700-19.

414. Dadone MM, Kushner JP, Edwards CQ, Bishop DT, Skolnick MH. Hereditary hemochromatosis.Analysis of laboratory expression of the disease by genotype in 18 pedegrees. Amer J Clin Pathol 1982; 78: 196-207.

415. Valberg LS, Ghent CN, Lloyd DA, Frei JV, Chamberlain MJ . Diagnostic efficacy of tests for the detection of iron overload in chronic liver disease. Can Med Assoc J 1978; 119 : 229-36.

416. 0lsson KS, Ritter B, Rosén U, Heedman PA, Staugard F. Prevalence of iron overload in central Sweden. Acta Med Scand 1983; 213: 145-50.

417. Olsson KS, Eriksson K, Ritter B, e.a. Screening for iron overload using transferrin saturation. Acta Med Scand 1984; 215: 105-12.

418. Olsson KS, Ritter B, Lundin PM. Liver affection in iron overload studied with serum ferritin and serum aminotransferases. Acta Med Scand 1985; 217:79-85.

419. Chapman RWG, Gorman A, Laulicht M, Hussain MA, Sherlock S, Hoffbrand AV . Binding of serum ferritin to concanavelin A in patients with iron overload and with chronic liver disease. J Clin Pathol 1982; 35 : 481-6.

420. Cook JD, Finch CA. Assessing iron status of a population. Amer J Clin Nutr 1979; 32: 2115-9.

421. Batey RG, Hussein S, Sherlock S. The role of serum ferritin in the management of idiopathic haemochromatosis. Scand J Gastroenterol 1978; 13: 953-7.

422. Bassett ML, Halliday JW, Ferris RA, Powell LW. Diagnosis of hemochromatosis in young subjects: Predictive accuracy of biochemica! screening tests. Gastroenterology 1984; 87:628-33.

423. Bernard AM, Lauwerys RR. Significanc of ferritinuria. Clin Chem 1983; 29 : 2121-2.

424. Pauler PE, Jordal R, Strandberg Pedersen N. Dermal excretion of iron in intensely training athletes . Clin Chim Acta 1983; 127 : 19-29.

425. Zuyderhoudt FMJ, Vos P, Jörning GGA, van Gool J. Ferritin in liver, plasma and bile of the iron- loaded rat. Biochim Biophys Acta 1985; 838: 381-6.

-170-

426. LeSage GD, Kost Ll, Barham SS, La Russo NF. Biliary excretion of iron from hepatocyte lysosomes in the rat. A major excretory pathway in experimental iron overload . J Clin Invest 1986:77 : 90-7.

427. Van der Weyden MB. Vitamin C, desferrioxamine and iron loading anemias. Austral N Z J Med 1984;14:593-4.

428. Simon M, Pawlotsky Y, Bourel M, e. a. Hémochromatose idiopathique . Maladie associée à l'antigène tissulaire HL-A3. Nouv Press Med 1975;4:1432.

429. Kühnl P, Kaltwasser JP , Seidl S. HLA antigens in patients with idiopathic hemochromatosis. Tissue Antigens 1984;24: 67-9.

430. Scurley RE, Mark EJ, McNeely BU, eds. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 45-1985. N Engl J Med 1985;313:1211-9.

-171-

NASCHRIFT

Voor familieleden, vrienden en bekenden

NASCHRIFT

NEDERLANDS

IJzer is o.a. nodig om bloed aan te kunnen maken, bij een tekort ontstaat

bloedarmoede. Er komt ook een aantal ziekten voor waarbij er een teveel aan

ijzer is, zoals bij 'Idiopathische Hemochromatose'(IH), een erfelijke

afwijking in het systeem dat de ijzeropname in de dunne darm regelt.

Daardoor wordt voortdurend (iets) meer ijzer opgenomen dan nodig is. Dit

ijzer komt dan terecht in de lever, zodat uiteindelijk een 'levercirrose'

ontstaat, dwz. een beschadiging van de lever met littekenvorming.

Meestal zijn bij IH gedurende vele jaren maar weinig opvallende

ziekteverschijnselen aanwezig en verloopt de ziekte nog al sluipend; soms

bestaan er gewrichtsklachten of is suikerziekte aanwezig. Een vroege

ontdekking is belangrijk omdat behandeling goed mogelijk is en zo verdere

schade kan worden voorkomen. Men neemt hiertoe regelmatig bloed af ( 500 ml.

per week), zodat een (lichte) bloedarmoede ontstaat en het overtollige

leverijzer gebruikt gaat worden om nieuw bloed aan te maken.

Dit proefschrift handelt over de bruikbaarheid van verschillende methoden om

in een vroeg stadium een ijzerovermaat op te sporen. In het bloed vinden we

meestal een verhoogd ijzergehalte , 'serumijzer', en de transportcapaciteit

voor ijzer wordt (bijna) volledig benut, de 'transferrinesaturatie' is sterk

toegenomen.

Omdat dit

Tevens is in het bloed een ander eiwit, 'ferritine', verhoogd.

ook bij andere ziekten het geval kan zijn is bij het vinden van

deze afwijkingen een uitgebreider onderzoek nodig.

Dit kan bv. door in de urine te meten hoeveel ijzer uitgescheiden wordt na

een injectie met desferrioxamine (DFO), een medicament dat ijzer uit het

lichaam vrij kan maken. Uit ons onderzoek bleek dat deze test betere

resultaten oplevert als het DFO over een periode van 12 uren met behulp van

een draagbaar pompje onderhuids wordt toegediend.

Om de 'diagnose' IH met zekerheid vast te kunnen stellen is onderzoek van

een klein stukje lever, met een naald uit de lever genomen, noodzakelijk.

Met een microscoop kan men dan het 'leverbiopt' op ijzer onderzoeken, maar

uit ons onderzoek bleek dat de nauwkeurigheid aanzienlijk vergroot kan

worden als het ijzer hierin tevens op 'chemische' wijze bepaald werd.

Als de diagnose IH zeker is moet vervolgens de familie worden onderzocht, in

eerste instantie vooral de broers en zusters van de patiënt . De 'HIA­

typering', dwz. een onderzoek naar bepaalde bijzondere bloedgroepen, kan

-175-

hierbij de voorspelling van het hebben of krijgen van de ziekte aanzienlijk

vergemakkelijken. Verder bleek dat bij de door ons onderzochte patiënten met

IH bepaalde ' HLA antigenen' (aparte bloedgroepen), zoals HLA-A3 en HLA- Bw22,

meer voorkwamen dan bij de bevolking als geheel, terwijl HLA- B8 juist minder

vaak dan normaal voorkwam.

* ACHTERHOEKS

lezer is neudeg urn bloed te können maken, a' j te weineg hebt ontsteet-er

bloedarmoede. Nów bunt-er ók ziekten met een tevölle an iezer, zo as

'Idiopathische Hemochromatose' (IH), waor-t een erfelijke afwieking besteet

van ' t systeem dat ' t ópnemmen van iezer uut den dunnen darm regelt.

Heeltied wördt d' r dan (een klein betjen) meer lezer óp-enommen dan neudeg

is. Dat kömp dan in de laever terechte en gef uut-entelek ' laevercirrose' ,

een beschadiging van de laever met ' t óntstaon van littekens.

De luu met IH vuult zich meestentieds helemaal niet krank en daorumme verlöp

de ziekte nogal slupend. Bi' j sómmegen zie' j wel dat ze piene in de

gewrichten hebt of sukerziekte. Wichtig is urn in een vróg stadium d' r achter

te kommen dat-er ene IH hef, umda' j de ziekte goed könt behandeln en zo

wietere schade veurkomt. Deur regelmaotig bloed af te nemmen (500 ml. in de

waeke), krig de patiënt een lichte bloedarmoede en ' t te-völle an iezer in

de laever wördt dan gebruukt um ni' j bloed te maken .

Dit proefschrift geet aover ' t nut van verschillende methoden um in een vróg

stadium een te-völle an lezer óp te spoorn. In ' t bloed vinne wi' j meestal

een te hoog iezergehalte , ' serumiezer' , en de transportmögelijkheden veur

iezer wordt bi' jnao volledig gebruukt, de ' transferrinesaturatie' is stark

toe-enommen. Wieters is nog een ander eiwit in ' t bloed, ' ferritine' , te

hoge . Umdat dat ók bi'j andere ziekten veur kan kommen mót bi' j ' t vinnen

van afwiekingen uutgebreider ónderzuuk edaon worden, b. v. deur in ' t water

te maeten hoevölle lezer uut-escheiden wördt nao een spuite van

desferrioxamine (DFO), een millesien wat lezer vri' j mek uut ' t lichaam. Uut

óns ónderzuuk blek dat dizzen test verbaeterd kón worden at DFO ónder de

hoed egeven wier in een tied van 12 uur met een draagbaor pumpken.

Urn zeker te wae' n van de ' diagnose' IH mót-er een klein stuksken uut de

laever enommen worden met een naolde. Dat kan dan bekekken worden óp lezer

met een microscoop, maor wi' j hebt evonnen da' j d' r baeter an doet ' t iezer

ók ' chemisch' te bepaolen.

*)WALD-spelling (Staring Instituut) -176-

At de diagnose IH vaste steet mót ók de familie ónderzocht worden, in de

eerste plaatse veural de bruurs en zusters. Bepaalde bloedgroepen uut de

'HLA-typering' könt 't veurspellen van 't hemmen of kriegen van de ziekte

órunundeg makkelijker maken. Wieter hae'w bi'j de IH patiënten die-de-wi'j

ónderzocht hebt nog evonnen dat bepaolde bezundere bloedgroepen as HLA-A3 en

HLA-Bw22 meer veurkwammen dan bi'j andere mensen en dat HLA-BB deur óns

juust minder vake ezien wier dan normaal.

* FRYSK

In minske hat izer fanneden om bloed oaruneitsje te kinnen , by in tekoart

ûnstiet bloedearmoed. Der binne ek in stikmannich sykten, wêrby der tefolle

izer oanwêzich is, lyk as 'Idiopathische Hemochromatose'(IH), in erflike

êfwiking yn it systeem dat it opnimmen fan izer ut de kliene terms regelt.

Stadichoan wurdt oan ien wei troch (in lyts bytsje) mear izer opnommen as

nedich is. Dit komt dan yn 'e lever teläne en lang om let ûnstiet

'levercirrose', dws. skea oan 'e lever mei groeden as gefolch.

Meastentiids hat de pasjint mei IH gjin opfallende ferskynsels en de sykte

ferrint sûnder dat men earne erch yn hat; somtiids kinne der

gewrichtsêfwikings of sûkersykte oanwêzich wêze. Yntiids ûntdekke fan de

sykte is wichtich, benammen omdat in goede behanneling mooglik is en sa

fierdere skea foarkommen wurde kin. Troch regelmjittich bloed êf te nimmen

(500 ml. yn 'e wike) ûntstiet in lichte bloedearmoed en de oermjitte oan

izer yn 'e lever kin brûkt wurde foar it oaruneitsjen fan nij bloed.

Dit proefskrift is in ferhanneling oer de brûkberens fan de ûnderskate

metoaden om yntiids in tefolle oan izer te ûntdekken. Yn it bloed is it

izergehalte, 'serumizer', te heech en de izerferfiersmooglikheden wurde

folslein benutte, dws. de 'transferrinesaturatie' is tige woeksen. Tagelyk

is yn it bloed in oar aaiwyt, 'ferritine', ferhege. Omreden dat it ek by

oare sykten foarkomme kin, moat, as men êfwikings fynt, fierder ûndersiik

dien wurde, bygelyks troch yn it wetter nei te gean hoefolle izer utskieden

wurdt nei in spuitsje mei desferrioxamine (DFO), in medisyn dat izer

frijmeitsje kin ut it lichem. Neffens us ûndersiik kin dizze proef

ferbettere wurde troch DFO 12 oeren lang ûnder de hûd te jaan mei in

draachber pompke.

*)Nije stavering - 177-

Om wissichheid te hawwen oer de 'diagnose ' IH, moat in lyts stikje mei in

nulle ut de lever helle wurde . Dit ' leverbiopt ' kin dan mei in microscoop op

izer besjoen wurde, mar ut us ûndersiik die bliken dat 'chemisch ' bepalen

fan izer yn dit stikje mear presiis is.

Stiet de diagnose IH fêst, dan moatte ek de sibben ûndersocht wurde, yn

earste ynstAnsje de bruorren en susters fan de pasjint. Ûndersiik nei

bepaalde bloedsoarten, saneamde HLA-typearring, kin it foarsizzen fan it

hawwen of krijen fan de sykte in stik makliker meitsje. Fierders die it

bliken dat by de troch us ûndersochte pasjinten mei IH ûnderskate

bloedsoarten, lyk as HLA-A3 en HLA-Bw22 mear foarkamen as trochstrings wylst

HLA-BB just minder faak troch us sjoen waard.

- 17 8 -