UNIVERZITA SV. CYRILA A METODA V TRNAVE

FAKULTA SOCIÁLNCYCH VIED

POSKYTOVANIE A FINANCOVANIE ZDRAVOTNEJ

STAROSTLIVOSTI VO VYBRANÝCH KRAJINÁCH

EURÓPSKEJ ÚNIE

DIPLOMOVÁ PRÁCA

Študijný program: Politológia

Študijný odbor: 3.1.6 Politológia

Školiace pracovisko: Katedra politických vied a politickej komunikácie

Školiteľ: PhDr. Katarína Nyulassyová, PhD.

Konzultant: PhDr. Katarína Nyulassyová, PhD.

2013 Bc. Jana Ďurišová

Čestné vyhlásenie

Čestne vyhlasujem, že som diplomovú prácu na tému „Poskytovanie a financovanie

zdravotnej starostlivosti vo vybraných krajinách Európskej únie“ spracovala samostatne,

pod odborným vedením PhDr. Kataríny Nyulassyovej, PhD. a všetku použitú literatúru

uvádzam v zozname bibliografických odkazov.

Trnava, dňa ...................... ..........................................................

Vlastnoručný podpis

Poďakovanie

Týmto úprimne ďakujem PhDr. Kataríne Nyulassyovej, PhD. za odborné vedenie a rady

pri písaní diplomovej práce na tému „Poskytovanie zdravotnej starostlivosti vo vybraných

krajinách Európskej Únie“.

ABSTRAKT

ĎURIŠOVÁ, Jana: Poskytovanie a financovanie zdravotnej starostlivosti vo vybraných

krajinách Európskej únie. Diplomová práca . - Univerzita sv. Cyrila a Metoda v Trnave.

Fakulta sociálnych vied; Katedra politických vied. - Vedúci práce: PhDr. Mgr. Katarína

Nyulassyová, PhD. - Stupeň odbornej kvalifikácie: Magister (Mgr). Trnava: FSV UCM,

2013, s. 80.

Cieľom diplomovej práce je analyzovanie poskytovania a financovania zdravotnej

starostlivosti vo Veľkej Británii, Maďarsku a Holandsku, s ohľadom na preskúmanie

základného organizačného rámca fungovania zdravotnej starostlivosti v podmienkach

špecifického verejného poistenia. Objektom skúmania našej práce je identifikácia

zabezpečenia poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti v krajinách s unitárnym

a pluralitným systémom verejného poistenia s predpokladom zistenia možných odporúčaní

pre Slovenskú republiku pri zvádzaní unitárneho systému verejného poistenia. Úvod práce

sme venovali teoretickému zadefinovaniu poskytovania zdravotnej starostlivosti na

Slovensku v rámci existujúceho legislatívneho rámca, pričom v praktickej časti sme sa

zaoberali hlavne modelmi financovania zdravotnej starostlivosti v európskych krajinách

s dôrazom na preferovaný systém verejného poistenia. Na základe zistení navrhujeme

aplikovať do praxe výhody kombinácie porovnávaných systémov za účelom vytvorenia

jednotného prístupu k spôsobu transformácie systému poistenia na Slovensku. Záverečná

kapitola sa zaoberá možnosťami aplikovania takých podmienok, ktoré by zabezpečili

stabilitu fungovania nového systému s ohľadom na pozitívne skúsenosti overené praxou zo

skúmaných krajín.

Kľúčové slová: Poskytovanie zdravotnej starostlivosti, Financovanie zdravotnej

starostlivosti, Unitárny systém verejného poistenia, Veľká Británia, Maďarsko, Holandsko.

ABSTRACT

ĎURIŠOVÁ, Jana: Providing and Funding of Health Care in selected European Union

Countries. Final Thesis . – University of Cyril and Metod in Trnava. Faculty of Social

Sciences; Department of Political Science. – Mentor of thesis: PhDr. Mgr. Katarína

Nyulassyová, PhD. – Qualification: Master (MA). Trnava: FSV UCM, 2013, p. 80.

The goal of this final thesis is to analyze a health care delivery and funding in the United

Kingdom, Hungary and Netherlands, with a focus on reviewing the core organizational

framework of health care system operation in specific public health insurance conditions.

The object of our research is to identify ways of providing and funding health care in

countries with unitary and plural systems of public health insurance, with an aim of

discovering potential recommendations for Slovak Republic in implementing a unitary

system of public health insurance. The opening part of the thesis was dedicated to theoretic

definition of the system of providing health care in Slovakia within the existing legislative

framework, while in the practical part we have mainly dealt with models of health care

funding in european countries, with a focus on preferred system of public health insurance.

Based on our findings, we propose that advantages of a combination of the systems we

have compared should be applied into practice in creating a single approach towards

transformation of public health insurance system in Slovakia. The final chapter deals with

ways of applying certain conditions that would secure a stable functioning of the new

system, taking into account positive experiences tested in a real world of countries we have

researched.

Key words: providing of health care, funding of health care, unitary system of public

health insurance, United Kingdom, Hungary, Netherlands.

7

OBSAH

Obsah .................................................................................................................................... 7

Zoznam ilustrácií a tabuliek ............................................................................................... 9

Zoznam skratiek a značiek ................................................................................................ 10

Úvod .................................................................................................................................... 11

1. Systém poskytovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku ................................. 14

1.1. Legislatíva SR .......................................................................................................... 14

1.1.1. Ústava Slovenskej Republiky.............................................................................. 14

1.1.2. Zdravotnícke zákony ........................................................................................... 15

1.2. Druhy zdravotnej starostlivosti a formy jej poskytovania ....................................... 16

1.2.1. Ambulantná zdravotná starostlivosť ................................................................... 18

1.2.2. Ústavná zdravotná starostlivosť .......................................................................... 21

1.2.3. Lekárenská starostlivosť..................................................................................... 24

1.3. Zdravotnícky pracovník ........................................................................................... 25

2. Financovanie zdravotnej starostlivosti ..................................................................... 28

2.1. Financovanie zdravotnej starostlivosti ako sociálny systém.................................... 28

2.2. Princíp solidarity ...................................................................................................... 33

2.3. Princíp solidarity vs. efektivita ................................................................................ 36

2.4. Systém zdravotného poistenia .................................................................................. 41

2.4.1. Verejné zdravotné poistenie ................................................................................ 41

2.4.2. Súkromné resp. individuálne zdravotné poistenie ............................................... 42

3. Zdravotná starostlivosť vo vybraných krajinách s ohľadom na systém

zdravotného poistenia ........................................................................................................ 44

3.1. Unitárny systém zdravotného poistenia ................................................................... 44

3.1.1. Veľká Británia ..................................................................................................... 45

3.1.2. Maďarsko ............................................................................................................ 51

3.2. Pluralitný systém verejného zdravotného poistenia ................................................. 56

3.2.1. Holandsko ............................................................................................................ 57

4. Vízia unitárneho systému verejného zdravotného poistenia v Slovenskej

republike ............................................................................................................................. 63

4.1. Súčasné podmienky v zdravotníctve Slovenskej republiky ..................................... 64

4.2. Projekt zavedenia unitárneho systému v kontexte európskych skúseností .............. 66

4.2.1. Pre a proti zavedeniu unitárneho systému verejného poistenia na Slovensku .... 66

8

Záver ................................................................................................................................... 72

9

ZOZNAM ILUSTRÁCIÍ A TABULIEK

Tab. č. 1 Počet poistencov v Slovenskej Republike za rok 2012 ........................................ 36

Tab. č. 2 Náklady a výnosy zdravotníckych zariadení v Eur .............................................. 38

Tab. č. 3 Vývoj dlhov v zdravotníctve v mil. EUR ............................................................. 39

Tab. č. 4 Stav modelov financovania zdravotníctva ............................................................ 41

Tab. č. 5 Prehľad charakteristík verejného a súkromného poistenia ................................... 43

Tab. č. 6 Zdravotné systémy Slovenska a Holandska .......................................................... 58

Obr. č. 1 Primárna a sekundárna starostlivosť (Lipták, 2007) ............................................. 18

Obr. č. 2 Systém zdravotnej starostlivosti (Sedláková, 2010, vlastné spracovanie) ............ 28

Obr. č. 3 Vzťahy v systéme financovania zdravotníctva (Kováč, 2009, vlastné spracovanie)

............................................................................................................................................. 30

Obr. č. 4 Zdravotný systém poistenia Holandsku (Szalayová, 2008, vlastné spracovanie). 59

10

ZOZNAM SKRATIEK A ZNAČIEK

CQC Komisia kvality starostlivosti (The Care Quality Commission)

DH Ministerstvo zdravotníctva (Department of Health)

DRG Diagnoses Related Groups

EÚ Európska únia

GPs Všeobecní lekári (general practitioners)

HDP Hrubý domáci produkt

HMO Health maintance organization

HPA Agentúra na ochranu zdravia (Health Protection Agency)

IBM Model riadenej starostlivosti (Irányított Betegellátási Modell)

NATO Severoatlantická aliancia (The North Atlantic Treaty Organization)

NHS Národná zdravotná služba (National Health Service)

OEP Fond zdravotného poistenia (Orszagos Egeszsegbiztositasi Penztar)

PCT Primary Care Trusts

PFI Private Finance Initiative

SHA Strategic Health Authorities

SR Slovenská republika

USA Spojené štáty americké (The United States of America)

VŠZP Všeobecná zdravotná poisťovňa

11

ÚVOD

Systém zdravotnej starostlivosti je v každej krajine veľmi špecifický, determinovaný

mnohými aspektmi a charakteristikami spoločnosti ako takej. Hoci neexistuje univerzálny

spôsob zadefinovania týchto systémov, predsa existujú určité špecifické charakteristiky

a schémy, na ktoré je možné systémy fungujúce v daných krajinách pripodobniť a

porovnať. Vzniká tak možnosť aspoň čiastočného porovnávania (v záujme zachovania

špecifických čŕt jednotlivých systémov), čo je nesmierne dôležité aj z pohľadu

medzinárodných vzťahov a politiky. Zdravotnícka politika je totiž pre jednotlivé štáty

alfou a omegou, spolu so vzdelávacou a hospodárskou politikou, pre zabezpečenie

stabilného ekonomického rastu a tiež uspokojivej miery kolektívneho zdravia. Nejedná sa

len o individuálne záujmy jednotlivcov, ale aj o verejný záujem v podobe dodržiavania

štandardov a ochrany Ústavou garantovaného práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť,

čo sa zdá byť v súčasnej dobe skôr nereálnou predstavou. Narážame tu tak na paradox,

kedy v Ústave definované právo občanov naráža na neustále problémy v praxi a de facto je

mimoriadne zložité ho aplikovať aspoň v uspokojivej miere. Neustále zvyšovanie sa

priamych výdavkov domácností a zväčšovanie sa dlhu v zdravotníctve núti nielen občanov,

ale i odbornú a laickú verejnosť, zaoberať sa problematikou nastavenia fungovania

zdravotníckej politiky štátu ako jedného zo zásadných ukazovateľov ekonomickej

prosperity krajiny. Zdravá populácia totiž prinesie zdravý objem finančných prostriedkov

do štátneho rozpočtu, čo opäť umožní zveľaďovať a vylepšovať kvalitné poskytovanie

zdravotnej starostlivosti prostredníctvom stabilných mechanizmov efektívneho

financovania. Nakoľko ide v podmienkach Slovenskej republiky (ako aj väčšiny

európskych krajín) o decentralizovaný výkon tejto politiky, je dôležité definovať potrebu

zlepšovania fungovania jednotlivých mechanizmov na všetkých úrovniach a zabezpečiť tak

kontinuálny, a jednotný prístup k nastoleniu správnych opatrení.

Predkladaná práca má poskytnúť ucelený prehľad o možnostiach zlepšenia fungovania

systému zdravotníctva v Slovenskej republike, a to prostredníctvom zhodnotenia

súčasného stavu, a zároveň navrhnutím takých opatrení, ktoré by po vzore aplikovaných

zmien v skúmaných krajinách pomohli dostať zdravotníctvo do plusových čísiel, a zároveň

zvýšiť kvalitu poskytovaných služieb.

V prvej kapitole práce budeme opisovať stav slovenského zdravotníckeho systému

v súvislosti s legislatívnym prostredím v krajine, prostredníctvom analýzy súčasných

platných zdravotníckych zákonov, nevynímajúc najvyšší zákon v republike, Ústavu.

12

Okrem toho sa zameriame na zadefinovanie základných pojmov spojených s poskytovaním

zdravotnej starostlivosti, definovaných v jednotlivých zákonoch, pre bližšie špecifikovanie

podmienok fungovania systému v Slovenskej republike.

Druhá kapitola je zameraná detailnejšie na financovanie zdravotnej starostlivosti

s ohľadom na princíp solidarity, ako hlavného determinantu prerozdeľovania financií vo

väčšine európskych krajín. Nakoľko je tento princíp značne uprednostňovaný pred

princípom zásluhovosti, pokúsime sa ho vsadiť do porovnania s možnou dosiahnuteľnou

efektivitou v takto fungujúcom systéme. Zároveň tento princíp súvisí so zadefinovaním

jednotlivých modelov financovania, ktorým sa budeme venovať v úvode druhej kapitoly,

nakoľko ponúkajú základné východiská a teoretický rámec pre možné skúmanie zvolených

krajín v Európskej únii.

V tretej kapitole sa venujeme prípadovým štúdiám zvolených krajín a ich modelom

poskytovania zdravotnej starostlivosti s ohľadom na systém verejného poistenia, a to vo

Veľkej Británii, Maďarsku a Holandsku. Výber týchto krajín podliehal úvahám o možnej

aplikácií zistených výhod či nevýhod, ako následných odporúčaní pre Slovenskú republiku

pri zavádzaní nového systému verejného poistenia. Jednotlivé krajiny sú špecifické tak

geografickou polohou, ako aj mentalitou obyvateľstva, a k podobným problémom v rámci

zdravotníctva pristupujú odlišne. Zároveň však tieto systémy môžu slúžiť ako vhodne

zvolené príklady stabilne fungujúcich systémov, pokúšajúcich sa riešiť aktuálne problémy

vo vývoji zdravotníckych systémov ako operačne, tak aj v dlhodobom horizonte.

V kapitole sa zameriame najmä na výkon zdravotníckej politiky a definovanie jeho

základných charakteristík a výhod v rámci systému.

V poslednej, štvrtej kapitole, sa napokon pokúsime charakterizovať súčasný systém

poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku v kontexte s jeho

základnými nedostatkami, ktoré je podľa nás možné odstrániť práve prostredníctvom

jednotného prístupu politických špičiek v dlhodobom horizonte. Nakoľko aj mnohé

európske krajiny, podobne ako Slovenská republika, stáli po transformácií politických

a ekonomických systémov po roku 1989, a mnohé omnoho skôr, pred základnou otázkou

nastavenia striktných pravidiel umožňujúcich efektívne fungovanie zdravotníckych

systémov, je možné vyzdvihnúť výhody daných zmien a prístupov v jednotlivých

krajinách. Rovnako je možné vyvarovať sa chybám z praxe a posunúť tak systém

zdravotníctva v Slovenskej republike k lepším výsledkom, ako kvalitatívnym tak aj

ekonomickým.

V závere práce rozoberieme Projekt zavedenia unitárneho systému verejného poistenia

13

na Slovensku, ako jednej z alternatív pre zmenu podmienok nedostatočného fungovania

zdravotníctva. S ohľadom na zistené skutočnosti zo skúmaných krajín tiež zadefinujeme

základné požiadavky a nároky na nový systém fungovania poskytovania a financovania

zdravotnej starostlivosti na Slovensku.

14

1. SYSTÉM POSKYTOVANIA ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI

NA SLOVENSKU

Slovenská republika, ako krajina s pomerne mladým politickým systémom a tiež

podmienkami fungovania jednotlivých štátnych rezortov, sa od zmien v roku 1989 potýka

s nedostatočnou politickou kontinuitou pri riešení zásadných otázok a podmienok

fungovania nielen zdravotníckej politiky, ale aj mnohých ďalších. Výkon zdravotníckej

politiky je viazaný vzájomnými vzťahmi s ostatnými politikami štátu, má priamy vplyv aj

na ekonomický rast v krajine či zadlženosť. Na druhej strane ju ovplyvňujú rôzne

ekonomické a sociálne faktory, determinujúce jej účinnosť a efektivitu, ako je

nezamestnanosť, nízke platby za poistencov štátu a podobne.

1.1. Legislatíva SR

Podmienky pre fungovanie zdravotníctva na Slovensku vytvára platná legislatíva,

prostredníctvom garanta stability tohto systému – štátu a teda jednotlivých vlád, z ktorých

každá prispela do chodu systému svojím špecifickým pohľadom na danú problematiku,

a teda aj inými zmenami a snahami o zlepšenie, čoho výsledkom sú novelizácie zákonov

a zmeny v právnom základe poskytovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku.

1.1.1. Ústava Slovenskej Republiky

Ústava ako najvyšší zákon v našej krajine je taktiež považovaná za základný a prvotný

zdroj ochrany zdravia a zabezpečenia bezplatnej starostlivosti na Slovensku. Tento zámer

je definovaný v článku 40 slovami: „Každý občan má právo na ochranu zdravia. Na

základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú starostlivosť a na

zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon“ (Ústava SR, 1992). Výklady

tohto článku Ústavy však môžu byť rôzne a rozdeľujú odborníkov do dvoch táborov –

kritikov a obhajcov.

Strana kritikov jednoznačne poukazuje na nedodržiavanie tohto článku Ústavy.

Zabezpečenie bezplatnej zdravotnej starostlivosti stále viac naráža na problémy a to aj

z pohľadu vnímania verejnosťou. Výskumy poukazujú, že podľa vyjadrení obyvateľov až

20% z mesačných príjmov investujú do zdravotnej starostlivosti (Pažitný, Szalay, 2007,

s.1). Zrejme každý občan – využívateľ zdravotnej starostlivosti si do tejto rovnice dosadí

15

niečo z vlastnej skúsenosti – bezplatná zdravotná starostlivosť vs. vysoké doplatky za

potrebné lieky, bezplatná zdravotná starostlivosť vs. poplatky za poskytnutie ošetrenia na

pohotovosti a podobne. Tu je potrebné spomenúť druhú stranu – zástancov dodržiavania

tohto článku, ktorí argumentujú posledným súvetím článku. To má pôsobiť ako rozhodca

všetkých sporov, pretože podľa neho o rozsahu takéhoto bezplatného poskytovania

starostlivosti má rozhodnúť a určiť ho zákon. Ani samotní kritici však zväčša nepodporujú

názor, že bezplatná starostlivosť je stabilná a reálna. Považujú ju skôr za teoretickú snahu

o priblíženie sa k ideálu. Takýto stav totiž obsahuje množstvo premenných, ktoré naň

vplývajú, určujú ho a tvarujú. Nemožno ho oddeliť od funkčnej trhovej ekonomiky,

ekonomicky aktívneho obyvateľstva, vysokej zamestnanosti a podobne. Samotný článok

ústavy teda garantuje bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia,

zároveň však splnomocňuje zákon na vytvorenie možností spoplatnenia poskytovania

takých úkonov a činností, ktoré netvoria bezprostrednú súčasť zdravotného poistenia.

1.1.2. Zdravotnícke zákony

Právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a ochranu zdravia zakotvené v Ústave

doplňujú, rozširujú a definujú konkrétne zákony.

Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s

poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č.

576/2004) definuje základné pojmy v oblasti zdravotníctva a upravuje nielen práva, ale aj

povinnosti prijímateľov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Definuje súčasti

zdravotnej starostlivosti, právne vzťahy pri jej poskytovaní, či rozčleňuje jednotlivé formy

poskytovania, ktorým sa budem venovať v nasledujúcej podkapitole.

Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych

pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých

zákonov (ďalej len zákon č. 578/2004) uvádza konkrétne podmienky a povinnosti pri

poskytovaní zdravotnej starostlivosti a služieb s tým súvisiacimi. Konkrétne definuje

pojem „zdravotnícke povolanie“ a taktiež popisuje podmienky na výkon zdravotníckeho

povolania ako je vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov. Zároveň sa týmto zákonom

„preberajú právne akty Európskych spoločenstiev a Európskej únie“ (Zákon č. 578/2004,

s.1). Okrem doplnenia definícií zdravotníckych pojmov sa zákon zameriava hlavne na

výkon zdravotnej starostlivosti, teda na prax. Podľa foriem poskytovania rozlišuje

konkrétnych poskytovateľov a tiež pojednáva o podmienkach prevádzkovania

16

zdravotníckych zariadení.

V roku 2007 bol prijatý zákon č. 653/2007 Z. z., ktorý priniesol zmeny pôvodného

zákona č. 578/2004. Okrem konkrétnych požiadaviek na preškolenie, podmienok

akreditácie či povinností vzdelávacích ustanovizní, doplnil nový zákon nový pojem pevná

sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorá má zabezpečiť také rozloženie

poskytovania pre zabezpečenie neodkladnej zdravotnej starostlivosti (Zákon č. 653/2007).

Výraznejšiu zmenu pôvodného zákona č. 578/2004 priniesol zákon č. 512/2011

o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti (ďalej len zákon č.512/2011), ktorý nadobudol

účinnosť v januári 2012. Hoci obsahoval niekoľko úprav, najzásadnejšou bolo pridanie

„osobitného ustanovenia o minimálnej výške základnej zložky mzdy niektorých

zdravotníckych pracovníkov pracujúcich v zariadeniach ústavnej zdravotnej starostlivosti“

(Zákon č.512/2011, s.1). Základná zložka mzdy je tu definovaná ako určitý násobok

priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky.

Ďalšie zákony upravujú zdravotné poistenie a poisťovne, či rozsah uhrádzania

poskytnutej zdravotnej starostlivosti a službách s tým súvisiacimi, založeného na verejnom

zdravotnom poistení. Jedná sa o zákony:

- č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon

č. 580/2004),

- č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou

v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 581/2004),

- č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného

zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej

starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 577/2004),

- č. 362/2011 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach (ďalej len zákon č. 362/2011),

- č. 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok

a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia (ďalej len zákon

363/2011).

1.2. Druhy zdravotnej starostlivosti a formy jej poskytovania

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti tvorí zásadnú požiadavku pre ochranu

a zabezpečenie zdravia obyvateľov, zakotvenú v rôznych dokumentoch a medzinárodných

zmluvách. Je to veľmi zložitý a komplikovaný systém, ktorý je uchopiteľný

prostredníctvom pojmov a konkrétnych definícií, ktoré si každá krajina určuje svojimi

17

zákonmi prostredníctvom Ministerstva zdravotníctva. Slovenský zákon č. 576/2004 Z. z.

rozlišuje tri základné druhy zdravotnej starostlivosti:

- ambulantná,

- ústavná,

- a lekárenská starostlivosť.

Tieto sú poskytované v štátnych a neštátnych zariadeniach formou primárnej,

sekundárnej a následnej zdravotnej starostlivosti. Jednotlivým segmentom sa budem

venovať v nasledujúcich podkapitolách.

Primárna zdravotná starostlivosť

Základnú definíciu a uchopenie primárnej zdravotnej starostlivosti môžeme nájsť

v zákone č. 277/1994 o zdravotnej starostlivosti (ďalej len zákon č. 277/1994), konkrétne v

§ 18, ktorý ju popisuje ako „základnú ambulantnú preventívnu a liečebnú starostlivosť

vrátane sprostredkovania ďalšej odbornej, ambulantnej a ústavnej starostlivosti, lekárskej

služby prvej pomoci a rýchlej zdravotnej pomoci.“ (zákon č.277/1994, s. 8). Ide teda o prvý

komplexný a zároveň koordinovaný kontakt pacienta so zdravotníctvom za účelom

zabezpečenia efektívnej ochrany zdravia, ale aj prevencie či liečenia a rehabilitácie. Úzko

súvisí s pojmom všeobecné lekárstvo, teda je zabezpečovaná prostredníctvom praktických

lekárov, čo je zadefinované priamo v spomínanom zákone. Je dôležité, aby bola vnímaná

ako hlavná funkcia zdravotného systéme v štáte, pretože tvorí neoddeliteľnú súčasť

ekonomického a sociálneho rozvoja krajiny, zároveň však takmer vždy priamo závisí od

reálnych ekonomických možností v konkrétnej krajine. Často býva označovaná aj ako

primárna prevencia, ktorej podstatou je také konanie, ktoré má redukovať vznik príčin

chorôb, efektívne predlžovať život obyvateľstva a tiež zvyšovať samotnú kvalitu života –

ide teda o ochranu a podporu zdravia. Podľa ideálnej predstavy má byť primárna zdravotná

starostlivosť považovaná za dôležitú verejnú službu viditeľne podporovanú vládou, pretože

tu existuje priama súvislosť – pri zvýšení kvality zdravotnej starostlivosti sa následne

zlepší zdravotný stav populácie a teda dôjde k zníženiu výdavkov na zdravotníctvo

(Lipták, 2010).

Sekundárna zdravotná starostlivosť

Je taktiež zadefinovaná v § 19 zákona č. 277/1994, ako starostlivosť, ktorá presahuje

rámec primárnej zdravotnej starostlivosti, pričom poskytovaná môže byť ako ambulantne,

tak aj ústavne. Spravidla sa jedná najmä o odborné ambulancie a nemocnice, pričom jej

18

2%

98% Pacient Primárna starostlivosť

Sekundárna

starostlivosť

LIEČBA:

lieky,

nemocnice

kúpele

súčasťou sú aj konziliárne služby. Prostredníctvom nej sú pacientom poskytované také

služby a liečebné postupy, ktoré z hľadiska špecializácie a rozsahu ich poskytovania nie je

možné poskytnúť v primárnej zdravotnej starostlivosti. Pri základnom rozlíšení medzi

primárnou a sekundárnou zdravotnou starostlivosťou môže pomôcť nasledujúci Obr. č. 1.

Pri posudzovaní týchto dvoch foriem poskytovania zdravotnej starostlivosti je dôležitý

aj pojem „gate-keeping“, ktorého hlavnou funkciou je regulácia a kontrola spotreby

zdravotnej starostlivosti, prostredníctvom kontrolovaného vstupu pacientov do sekundárnej

sféry starostlivosti a späť. Túto funkciu majú efektívne zabezpečovať práve všeobecní

lekári ako koordinátori zdravotnej starostlivosti svojho pacienta a jeho liekov.

1.2.1. Ambulantná zdravotná starostlivosť

Jej poskytovanie je viazané podmienkou, že zdravotný stav pacienta si nevyžaduje

nepretržitú zdravotnú starostlivosť dlhšie ako 24 hodín. Podľa §8 zákona č. 576/2004 sa

teda jedná o ošetrenie pacienta na základe akútnych či dlhodobejších problémov

a indikácií, pričom okrem jej klasického a najbežnejšieho poskytovania v zdravotnej

ambulancii môže lekár ošetriť pacienta aj v inom prostredí – jedná sa o tzv. domácu

starostlivosť.

Formy ambulantnej starostlivosti

Zo zákona vyplývajúce formy rozlišujú ambulantnú starostlivosť na:

- všeobecnú, ktorá má dva hlavné sektory definované vekom pacienta:

o pre dospelých – všeobecní lekári,

o a pre deti a dorast. – pediatri,

- špecializovanú – gynekologická, zubno-lekárska

Obr. č. 1 Primárna a sekundárna starostlivosť (Lipták, 2007)

19

- špecializovaná iná – alebo aj odborná starostlivosť, kde dôležitou zmenou bolo

zrušenie odporúčacích, teda výmenných lístkov. Tomuto kroku by som rada venovala

osobitú pozornosť v nasledujúcom odseku,

- záchranná zdravotná služba – je prostriedkom na dosiahnutie a zabezpečenie

neodkladnej zdravotnej starostlivosti, pričom tvorí systém poskytovateľov takejto

zdravotnej starostlivosti (určení povolením na prevádzkovanie) a operačné stredisko

tiesňového volania – linka 112. Integrovaný záchranný systém má zabezpečiť

ošetrenie a ochranu zdravia pacientov na celom území SR – za týmto účelom sú

zriadené stanice záchrannej zdravotnej služby, ktoré fungujú nepretržite a zabezpečujú

okamžité výjazdy zásahovej skupiny ako aj ošetrenia na „pohotovosti“, teda

v ambulancii záchrannej zdravotnej služby.

Špecifickým problémom spojeným s poskytovaním špecializovanej inej zdravotnej

starostlivosti boli odporúčacie lístky (neboli zavedené v systéme špecializovanej

starostlivosti – teda pre gynekologické a zubné vyšetrenia). Tvorili nástroj „regulácie

dostupnosti zdravotnej starostlivosti, ktorým sa zabezpečuje gatekeeping ako úloha

praktického všeobecného lekára“ (Odporúčacie lístky, 2012). Lekár prvého kontaktu, teda

praktický lekár, bol poverený poisťovňou odporúčať a schvaľovať vyšetrenia pacienta

u špecialistov, teda nad rámec všeobecnej zdravotnej starostlivosti, pričom cieľom bolo

zabezpečiť ucelený prehľad o zdravotnom stave pacienta a tiež o jeho pohybe v systéme

zdravotnej starostlivosti. Tento systém platil do roku 2004, kedy bol za ministra Zajaca

nahradený systémom dvadsaťkorunových poplatkov – tie mali rovnaký cieľ a teda zabrániť

zbytočnému zaťažovaniu špecialistov a zabezpečiť reguláciu návštev ich ordinácií

pacientmi, ktorí mohli byť uspokojivo vyliečení aj u praktického lekára. Výmenné lístky

boli znovu zavedené po zrušení spomínaných poplatkov v roku 2008, kedy sa premiérom

SR stal Róbert Fico. Výkony odborných lekárov tak mali byť kontrolovanejšie a ich

čakárne a ordinácie prázdnejšie. Predmetom diskusie o samotných výmenných lístkoch sa

stali protikladné pohľady na tento systém. Kým časť laickej verejnosti či politikov ich

vnímala ako „šikanu pacientov“, ktorí boli nútení najprv navštíviť svojho praktického

lekára a to časovo odďaľovalo ich odborné vyšetrenie, druhá časť odbornej verejnosti

a tiež lekárov tvrdila, že sa jedná o dôležitý nástroj regulácie prístupu k odborným a teda aj

drahším vyšetreniam, pričom ale poisťovne lekárom preplatia iba dopredu daný objem

výkonov. Používanie týchto lístkov bolo zrušené od 1. apríla 2011, zostávalo tak na

pacientovi sa správne rozhodnúť a odhadnúť svoju diagnózu. Do dvoch rokov od aplikácie

tejto zmeny sme sa však dočkali znovu zavedenia odporúčacích lístkov k špecialistom,

20

nakoľko od 1. apríla 2013 v praxi znovu fungujú. Cieľom má byť umožnenie všeobecným

lekárom kumulovať komplexné informácie o svojich pacientoch a ich liečbe, a do istej

miery aj odbremeniť pacientov od nutnosti rozhodovania k akému špecialistovi ísť na

základe zväčša sekundárnych príznakov.

Podľa foriem poskytovania ambulantnej zdravotnej starostlivosti rozoznávame

zariadenia, v ktorých je poskytovaná (Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, zdravotnícki

pracovníci a stavovské organizácie, 2012):

- „ambulancie (všeobecné, špecializované, lekárskej služby prvej pomoci a záchrannej

zdravotnej služby)

- zariadenie na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti,

- stacionár

- poliklinika,

- agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti,

- zariadenie spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek,

- mobilný hospic.“

Domáca starostlivosť a agentúry

Je špecifickou súčasťou ambulantnej starostlivosti od roku 1995, ktorú vykonávajú

a poskytujú zdravotné sestry alebo pôrodné asistentky s odbornou spôsobilosťou. Zväčša je

vykonávaná agentúrami ošetrovateľskej starostlivosti – ich cieľom je najmä optimalizácia

kvality života, zefektívnenie uzdravovania ale aj minimalizovanie nákladov na liečenie

pacienta. Na Slovensku funguje Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti – ADOS,

ktorá patrí medzi zdravotnícke zariadenia poskytujúce komplexnú „domácu ošetrovateľskú

starostlivosť chorým a pôrodnú asistenciu ženám, u ktorých sa predpokladá, že ich

zdravotný stav si nebude vyžadovať nepretržitý pobyt v ústavnom zdravotníckom zariadení,

a osobám, ktoré poskytnutie ústavnej zdravotnej starostlivosti odmietli.“ (Hudecová, 2011)

Dôležitou informáciou je, že agentúra je financovaná z verejného zdravotného poistenia –

pacientovi teda v základnom rozsahu ošetrenie a starostlivosť hradí poisťovňa a nevznikajú

mu tak mimoriadne náklady. V súvislosti s tým má na poskytnutie takejto starostlivosti

nárok každý chorý pacient, ktorý o ňu požiada či už osobne, alebo prostredníctvom

príbuzných. Je však v záujme každého pacienta, aby sa informoval o konkrétnych

podmienkach preplácania jednotlivých úkonov a činností spojenými s domácou

starostlivosťou, pretože je v kompetencii každej poisťovne určovať si rozsah a zoznam

hradených výkonov – tie sa zväčša rozdeľujú do troch základných kategórií:

21

- ošetrovanie čiastočne alebo úplne imobilných pacientov,

- rehabilitácia pacientov po úrazoch, cievnych príhodách či operáciách,

- opatrovanie seniorov alebo pomoc ich príbuzným – táto časť je plne hradená klientom

a teda nie je preplácaná zdravotnou poisťovňou.

1.2.2. Ústavná zdravotná starostlivosť

Samotný zákon ustanovuje podmienky a rozdiely oproti ambulantnej zdravotnej

starostlivosti, hlavne podmienku potreby nepretržitého poskytovania zdravotnej

starostlivosti pacientovi dlhšie ako 24 hodín po odporučení ošetrujúceho lekára, na základe

rozhodnutia súdu alebo na žiadosť konkrétnej osoby – pacienta. Jedná sa teda o také

zdravotné stavy, ktoré nie je možné riešiť a liečiť ambulantne a je potrebná sústavná

zdravotná starostlivosť. „Spoločnými organizačnými zložkami ústavných zdravotníckych

zariadení sú: vedenie ústavu, hospodársky a technický úsek, spoločné vyšetrovacie

a liečebné zložky a jednotlivé oddelenia“ (Šagát, 2004, s.71-72). Zriadené bývajú rôzne

oddelenia, základné sú interné, gynekologicko-pôrodnícke, detské a chirurgické oddelenie.

Tieto kritériá úzko súvisia s konkrétnymi poskytovateľmi ústavnej zdravotnej

starostlivosti, čomu sa budeme venovať v nasledujúcej podkapitole.

Možnosti prepustenia z ústavnej starostlivosti sú zadefinované v zákone č. 576/2004

nasledovne:

a) po pominutí dôvodov ústavnej starostlivosti,

b) v prípade preloženia pacienta k inému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti,

c) na vlastnú žiadosť a zodpovednosť pacienta alebo zákonného zástupcu, tzv. reverz.

Pre postup prijatia pacienta platia zaužívané pravidlá, s ktorými by sa mal pacient

dopredu oboznámiť. Základné informácie môže poskytnúť informátor – vrátnik, ktorý má

zväčša k dispozícií aj zoznam prijatých pacientov. Ďalšou dôležitou súčasťou je prijímacia

kancelária nemocnice vykonávajúca administratívny rámec prijatia pacienta, po ktorom

nasleduje vstupné vyšetrenie, kde má byť pacient oboznámený aj s predpokladanou dĺžkou

hospitalizácie. Pravidlá v zariadeniach poskytujúcich ústavnú starostlivosť sa označujú ako

„nemocničný poriadok“ a pacient s ním má byť oboznámený. Prvým bodom je podmienka

odovzdania civilného odevu a prijatie nemocničného. Pacient je po prijatí oboznámený aj

s liečebným režimom, s časom návštev a časovou organizáciou dňa (budíček, večierka,

výdaj stravy), so zákazom fajčenia zväčša v celom areáli nemocnice (prípadne na miestach

vyhradených nemocnicou pre fajčiarov). Rovnako ako povinnosti má však pacient po dobu

22

poskytovania ústavnej starostlivosti aj svoje práva, ktoré zariadenie musí rovnako

rešpektovať a dodržovať – hlavne právo na dodržanie pacientovej telesnej a psychickej

integrity, právo na zachovanie mlčanlivosti ohľadom zdravotného stavu či právo na

zmiernenie utrpenia. Je dôležité, aby pacient bol oboznamovaný s postupom liečby, inak

má právo odmietnuť podrobiť sa zdravotnej starostlivosti – tzv. negatívny reverz, pričom

pri závažných úkonoch lekár vždy vyžaduje písomný súhlas pacienta resp. zákonného

zástupcu – tzv. pozitívny reverz.

Zákon rovnako určuje, že po prepustení z nemocnice musí byť pacient poučený

o následnom liečebnom režime, sú mu poskytnuté lieky spravidla na tri dni

a službukonajúci lekár vyhotoví lekársku prepúšťaciu správu, ktorá musí byť odoslaná

všeobecnému lekárovi a tiež založená do zdravotnej dokumentácie pacienta.

Na základe všeobecných charakteristík rozoznávame tieto zariadenia ústavnej

zdravotnej starostlivosti (Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti..., 2012):

- „nemocnica všeobecná alebo špecializovaná,

- liečebňa,

- hospic,

- dom ošetrovateľskej starostlivosti,

- prírodné liečebné kúpele,

- kúpeľná liečebňa,

- zariadenie biomedicínskeho výskumu.“

Zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti

Na základe potreby vytvorenia správneho rozmiestnenia takýchto zariadení sú

vytvárané siete spĺňajúce základné požiadavky na zdravotnú starostlivosť v jednotlivých

regiónoch. Rozmiestnenie zdravotníckych zariadení, a teda zloženie ich sietí, závisí od

„geografických podmienok, demografických ukazovateľov a údajov o zdravotnom stave

populácie. ... Za optimálne rozmiestnenie zdravotných zariadení – optimálnu sieť –

zodpovedá ministerstvo zdravotníctva, pretože vytvára podmienky na to, aby sa zdravotná

starostlivosť poskytovala na odbornej úrovni, plynule, sústavne a aby bola dostupná“

(Šagát, 2004, s. 84). Tento princíp je zakorenený v Ústave SR, pričom na jeho zaistenie je

vytváraná minimálna sieť poskytovateľov. Posledná úprava verejnej minimálnej siete

poskytovateľov zdravotnej starostlivosti prostredníctvom nariadenia vlády č. 274/2011 Z.z.

vstúpila do platnosti v roku 2012, pričom jej hlavnou úlohou je úprava koncovej siete

poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky, ktorí

23

majú pre štát strategický význam s prihliadnutím na požiadavku bezpečnosti štátu. Jedná sa

o také zariadenia zdravotnej starostlivosti, na ktoré má operatívny dosah Ministerstvo

zdravotníctva SR s cieľom zabezpečiť ich nepretržité fungovanie aj počas mimoriadnych

situácií.

V prípade minimálnej siete zdravotníckych zariadení ústavnej starostlivosti sa

vychádza z počtu postelí v zariadeniach na 1000 obyvateľov, pričom odporúčaný počet

postelí stanovovaný Ministerstvom zohľadňuje aj druhy zariadení ústavnej starostlivosti,

teda nemocníc.

Nemocnice sú zriaďované za účelom poskytovania nepretržitej neodkladnej zdravotnej

starostlivosti, sekundárnej starostlivosti a z nej vyplývajúcej ambulantnej starostlivosti

a lekárenskej starostlivosti v ústavnej lekárni. Na základe rozsahu poskytovanej zdravotnej

starostlivosti a počtu obyvateľov v spádovom území sa členia na 3 typy (Šagát, 2004):

- nemocnice I. typu a nemocnice s poliklinikou (ďalej len NsP) I. typu, ktorých

zriaďovateľom je po zmene legislatívy z roku 2003 mesto a obec, sú najmenšie

zariadenia pre spádové územie 30 až 50 tisíc obyvateľov,

- NsP II. typu pôsobiace pre spádové územie 200 tisíc obyvateľov, ktorých

zriaďovateľom je vyšší územný celok (ďalej len VÚC),

- NsP III. typu pre spádové územie nad 200 tisíc obyvateľov sú označované ako fakultné

nemocnice, sú charakterizované ako najväčšie nemocnice a preto je ich zriaďovateľom

Ministerstvo zdravotníctva SR,

- medzi špecializované nemocnice patria detské, psychiatrické, detské psychiatrické

nemocnice a iné.

Ďalšie zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti sú tiež odborné ústavy

a liečebne (Liečebňa pre dlhodobo chorých, Vysoko špecializovaný odborný ústav),

hospice (poskytovanie paliatívnej starostlivosti za účelom zmiernenia utrenia pacientov),

liečebné kúpele a zariadenia biomedicínskeho výskumu (potreba získavania a overovania

novo zistených medicínskych, biologických či ošetrovateľských postupov a poznatkov).

Zaujímavým je výskum spokojnosti pacientov s poskytovaním zdravotnej starostlivosti

v nemocniciach, so správaním sa lekárov a sestier, s ubytovaním, stravou aj upratovaním,

ktorý realizovala poisťovňa Dôvera na jeseň roku 2012 na vzorke 6 tisíc pacientov.

V tomto hodnotení pacienti udeľovali konkrétnym zariadeniam známky, ktoré poisťovňa

nakoniec prepočítala na percentuálny výsledok. Z tohto prieskumu na základe

subjektívneho hodnotenia pacientmi sa na najlepších priečkach umiestňovali

24

špecializované nemocnice a súkromné zariadenia. Z celkového počtu všeobecných

nemocníc na Slovensku dostali iba štyri najlepšiu známku a fakultné nemocnice vykazujú

najvyššiu nespokojnosť pacientov. Najlepšie fakultné a univerzitné nemocnice dostali od

respondentov iba neutrálne hodnotenie, čo možno považovať za sklamanie (Pacienti

hľadali NAJ nemocnicu, 2012).

1.2.3. Lekárenská starostlivosť

Tvorí dôležitú a neoddeliteľnú súčasť poskytovania zdravotnej starostlivosti, jej

špecifickou črtou je jej prítomnosť vo všetkých formách a druhoch poskytovania

zdravotnej starostlivosti, pretože umožňuje (Šagát, 2004):

- „zabezpečovanie liekov a zdravotníckych pomôcok z hromadnej výroby,

- individuálnu prípravu liekov podľa lekárskeho predpisu,

- výdaj liekov a zdravotníckych pomôcok s poskytovaním odborných informácií o ich

správnom používaní.“

Táto oblasť starostlivosti je natoľko osobitá a špecifická, že ju upravuje samostatný

zákon č. 140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach, neskôr zmenený zákonom

362/2011, ktorého sporná novelizácia v marci 2012 vyvolala vlnu nesúhlasu odbornej aj

laickej verejnosti v podobe hromadných pripomienok. Už predchádzajúcemu zákonu

z roku 2011 bolo vyčítané, že výrazne poškodil a obmedzil informovanoť pacientov,

pretože niektoré dovtedajšie úkony spojené s informovaním pacienta jednoducho vypustil.

Okrem toho najväčšie obavy lekárov, lekárnikov aj pacientov spôsobovalo zavedenie

pojmu generický humánny liek – je to liek distribuovaný bez patentovej ochrany, ale

podrobený primeraným skúška biologickej dostupnosti. Musí mať kvantitatívne aj

kvalitatívne totožné zloženie liečiv a tiež identickú liekovú formu ako bežne predpisovaný

originálny liek, teda zhodný obsah aj množstvo účinnej látky. Po novom teda lekár na

lekársky predpis zapíše generický názov lieku – teda účinnú látku, na základe čoho

lekárnik odporučí pacientovi alternatívny liek so zhodnými účinkami, ale častokrát

s odlišnou cenou. Ak však lekár vypíše predpis formálne nesprávne a poisťovňa ho

pacientovi preplatí, po zistení pochybenia poisťovňa môže vymáhať náhradu nákladov od

lekára (§121 ods. 6., zákon 362/2011). Po zavedení tohto systému predpisovania liekov sa

však množili správy o chybne vypísaných receptoch a nespokojných pacientoch, ktorí sa

z lekární museli vracať späť do ordinácií.

Ďalšie diskusie rozprúdila novela tohto zákona - zákon 459/2012 Z.z. bol prijatý

25

v decembri 2012, s účinnosťou od januára 2013, pričom hlavným cieľom bolo

implementovať európsku smernicu o humánnych liekoch a harmonizovať „ustanovenia

voľného a bezpečného pohybu humánnych liekov tak, aby podporovali fungovanie

vnútorného trhu Európskej únie a zároveň aby zabezpečovali vysokú úroveň ochrany

ľudského zdravia“ (459/2012 O liekoch, 2012.). Nakoľko EÚ zaznamenala veľký nárast

falšovaných totožností liekov, existovala relevantná požiadavka sprísniť podmienky

výroby humánnych liekov, ich veľkodistribúcie ako a samotného výdaja. Tieto informácie

o podstatnej časti novelizácie však prekryl záujem o problematické body – hlavne

o zrušenie vernostných systémov v lekárňach na lieky na lekársky predpis a zrušenie sietí

verejných lekární. Predpokladaný efekt zrušenia benefitov je znižovanie spotreby liekov, aj

neviazaných na lekársky predpis. Vernostné programy teda Ministerstvo zdravotníctva SR

považovalo iba za nástroj podporujúci zvyšovanie spotreby liekov, a teda marketingový

nástroj zvyšovania zisku, čo stavalo do opozície voči cieľom štátnej zdravotnej politiky.

Novela zákona nijako priamo neprikazuje či neurčuje zrušenie reťazcov lekární, ale ukladá

povinnosť vlastníkom lekární v stanovenom období ponechať si vo vlastníctve iba jednu

verejnú lekáreň a prípadne pobočku verejnej lekárne. Tento krok má zvýšiť efektivitu

kontroly obehu liekov smerom k pacientovi.

1.3. Zdravotnícky pracovník

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti je veľmi zložitý systém obsahujúci veľa súčastí

a súvislostí. Jeho existencia by nebola možná bez fungovania a vykonávania

zdravotníckych povolaní zdravotníckymi pracovníkmi, ako hlavnými sprostredkovateľmi

medzi zariadeniami zdravotnej starostlivosti a samotnými pacientmi. Vzťah medzi

zdravotníckym povolaním a pracovníkmi je taxatívne zadefinovaný v zákone, na základe

ktorého je daná klasifikácia zdravotníckych pracovníkov na tieto kategórie:

- lekár

- zubný lekár

- sestra

- pôrodná asistentka

- farmaceut

- laborant

- asistent

- technik

26

- iný zdravotnícky pracovník (psychológ, biológ, fyzik, chemik, špeciálny pedagóg,

logopéd, genetik či fyzioterapeut).

Výkon povolania lekár je priamo spojený s podmienkou odborného vzdelania

a nadobudnutia potrebných praktických zručností a činností. Odbornú spôsobilosť je

možné získať dvoma spôsobmi (Šagát, 2004, s. 112):

- získaním vysokoškolského doktorského vzdelania,

- získaním diplomu o nadobudnutí špecializácie v konkrétnom zdravotníckom

špecializovanom odbore (chirurg, pediater a pod.), prípadne certifikačnej prípravy

v certifikačných odboroch a metódach.

Na základe splnených podmienok lekár vykonáva certifikované povolanie zahŕňajúce

preventívnu a liečebnú starostlivosť.

Rovnako povolanie zubný lekár je viazané na získanie vysokoškolského vzdelania

a odbornej spôsobilosti po získaní diplomu o špecializácii či získaní certifikátu v

akreditovanom študijnom programe (Šagát, 2004).

Potrebné vzdelanie v kategórii sestier prešlo v poslednej dobe rôznymi zmenami

a úpravami, a to v súvislosti s potrebou aproximácie európskeho práva, čo umožní sestrám

lepší a jednoduchší pracovný pohyb v rámci Európskej únie. Kým v minulosti stačilo na

vykonávanie tohto povolania úplné stredoškolské vzdelanie na odborných zdravotníckych

školách, dnes je potrebné aj vysokoškolské vzdelávanie v odbore ošetrovateľstvo. Táto

zmena však neznamenala pre pracujúce sestry nutnosť štúdia na vysokej škole, nakoľko na

základe nariadenia vlády mohli naďalej sestry vykonávať svoje povolanie, ak v priebehu

piatich rokov vykonávali činnosť sestier najmenej tri roky (tamtiež).

Najnovšia úprava podmienok vzdelávania zdravotníckych pracovníkov má podobu

Nariadenia vlády SR č. 296/2010 Z.z., ktoré prinieslo zmeny v kategóriách zdravotníckych

povolaní. Definuje pojem „ďalšie vzdelávanie“ zdravotníckych pracovníkov, ktoré

obsahuje (Mihinová a kol., 2012):

- špecializačné štúdium, ktoré pozostáva z teoretickej časti a z praktickej časti,

- certifikačnú prípravu,

- prípravu na výkon práce v zdravotníctve za účelom získania odborných vedomostí

a zručností, ktorá trvá 6 mesiacov,

- a sústavné vzdelávanie, ktoré je pre zdravotníckych pracovníkov povinné počas celej

doby výkonu zdravotníckeho povolania, nakoľko ide o priebežné obnovovanie

a fixovanie získanej odbornej spôsobilosti v závislosti od rozvoja príslušných

zdravotníckych odborov.

27

Tieto podmienky ustanovené nariadením sú platné pre všetky kategórie

zdravotníckych pracovníkov. Okrem toho sú pracovníci v zdravotníctve viazaní

dodržiavaním zdravotníckej etiky, špecificky definovanej pre každý zdravotnícky odbor,

a k nemu prislúchajúcich zdravotníkov, ako bioetika, klinická etika a podobne (Kopecká

a kol., 2008).

28

2. FINANCOVANIE ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti a jeho kvalita závisí predovšetkým od správne

nastavených a do praxe aplikovaných mechanizmov financovania. História ukazuje, že

rôzne modely financovania vykazujú rôzne výsledky, efektívne či menej efektívne. Či už

ide o zohľadnenie špecifických charakteristík daného štátu alebo princípov solidarity či

zásluhovosti, je potrebné, aby každá krajina pristupovala k stotožneniu sa s jedným

z modelov z dlhodobého hľadiska zodpovedne a svedomito.

2.1. Financovanie zdravotnej starostlivosti ako sociálny systém

Zdravotná starostlivosť ako súčasť zdravotníckeho systému má dôležitú funkciu pri

zabezpečovaní správneho chodu celého zdravotníckeho systému. Rovnako správny

a efektívny chod zdravotníckeho systému úzko súvisí a má dopad na ďalšie aspekty

ľudského života a života v spoločnosti ako sú bohatstvo, zdravie a z nich vyplývajúci cieľ

každej homogénnej spoločnosti – sociálny blahobyt. Tieto vzťahy závislosti možno dobre

rozoznať na nasledujúcom Obr. č. 2.

Dopad na Dopad na

ekonomiku ekonomiku

Fakt, že zdravotnícky systém a jeho schopnosť adekvátne reagovať na potreby ľudí,

má zásadný vplyv na zdravotný stav a zdravotný potenciál obyvateľstva, je evidentný

Zdravie

Sociálny

blahobyt

Zdravotnícky

systém

Bohatstvo

Dopad na ekonomiku

Dopad na zdravotný stav

Obr. č. 2 Systém zdravotnej starostlivosti (Sedláková, 2010, vlastné spracovanie)

29

u každého jednotlivca, v každej krajine v Európe, či vo svete. „Dobrý zdravotný stav

priamo aj nepriamo prispieva k ekonomickému rozvoju a blahobytu, tak na individuálne

ako aj na národnej úrovni. Správna investícia do zdravia a zdravotníckeho systému teda

nielen vedie k zlepšovaniu zdravia spoločnosti, ale aj k ekonomickému rozvoju a väčšiemu

sociálnemu blahobytu“ (Sedláková, 2010, s. 10). V prenesenom význame slova možno

hovoriť o začarovanom kruhu. Je dôležité v štáte zabezpečiť správne fungovanie

zdravotníckeho systému, a teda aj procesov, za účelom zvyšovania a stabilizácie zdravia

obyvateľstva. Zdravé obyvateľstvo v produktívnom veku potom dokáže zabezpečiť

prostredníctvom práce a aktivít zvyšovanie ekonomického rozvoja a prispievať tak

k neustálemu rastu sociálneho blahobytu ako vytýčeného cieľa fungujúceho spoločenstva.

Aby to bolo možné, musí štát, ako garant efektívnej hierarchie noriem a zákonov,

určiť spôsob a teda formu presunu alebo výmeny zdrojov v rámci zdravotníctva. Ide tu

o výmenný trojuholník medzi štátom ako poskytovateľom zákonných rámcov,

poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ktorí na základe zákonov zabezpečujú pacientom

zdravotnú starostlivosť a napokon pacientmi, ktorí si spôsobom, daným zákonom, hradia

zdravotnú starostlivosť. Tento vzťah v rámci financovania zdravotnej starostlivosti možno

vidieť na nasledujúcom Obr. č. 3., kde č. 1 označuje vzájomný vzťah štátu

a poskytovateľov. Štát tu vystupuje ako garant zákonných rámcov a pravidiel pre

poskytovanie a financovanie zdravotnej starostlivosti a poskytovatelia ako príjemcovia

dodržujúci tieto pravidlá, zákony, nariadenia, normy. Zároveň však poskytujú štátu

prehľad a o zdravotnom stave populácie a ďalšie pridané hodnoty. Pod č. 2 je označený

vzťah medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a pacientmi, ktorý je rovnako

vzájomný. Kým poskytovatelia zabezpečujú pacientom zdravotnú starostlivosť ambulantnú

či ústavnú, všeobecnú či špecializovanú, pacienti si časť týchto úkonov hradia priamo

u lekára, prostredníctvom poplatkov za spoplatnené lekárske výkony. Pod č. 3 je

znázornený vzťah medzi pacientmi a štátom, ktorý zabezpečuje občanom ústavné právo na

bezplatné poskytnutie základnej zdravotnej starostlivosti, zároveň si však pacienti hradia

zabezpečenie tohto práva a teda zdravotníckych úkonov v podobe platenia poistného do

štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne1.

1 Pozn.: Do tejto schémy som nezahrnula štvrtý segment, na Slovensku momentálne funkčný, ktorým sú

ďalšie subjekty zabezpečujúce financovanie zdravotnej starostlivosti – a to súkromné poisťovne, nakoľko sa

v poslednej kapitole práce zaoberám projektom zavedenia unitárneho systému poisťovníctva na Slovensku.

30

Štát

Poskytovatelia

starostlivosti Pacienti

1 3

2

V celosvetovom meradle možno hovoriť o dvoch zásadných tendenciách vývoja

zdravotníckych systémov a teda aj ich financovania (Stanek, 2005):

- Konvergenčné tendencie - predpokladajú záujem a snahu zdravotníckych systémov

jednotlivých štátov k vytváraniu vzájomnej podobnosti prostredníctvom používania

podobnej, či dokonca rovnakej zdravotníckej techniky.

- Divergenčné tendencie – vychádzajú z rozmanitosti a odlišností kultúrnych hodnôt,

noriem, tradícií, sociálnych a politických štruktúr, ekonomických zdrojov a ich

alokácie a podobne.

Je nutné dodať, že obe tieto tendencie nie sú striktne protikladné a nevylučujú sa,

naopak, presadzujú sa súčasne. Skúmanie súvislostí podobností a zároveň rozdielností je

nesmierne dôležité pre nachádzanie možností zlepšovania poskytovania zdravotnej

starostlivosti.

Podľa Staneka (2005), možno rozdeliť systémy financovania zdravotnej starostlivosti

na 3 základné:

Bismarckov model (od r. 1883), charakterizovaný ako systém všeobecného

sociálneho poistenia, kde prevažuje verejné poistenie, pod ktoré spadá väčšina populácie,

doplnené priamymi platbami, možnosťou súkromného poistenia a tiež prostriedkami zo

štátneho rozpočtu (problém narastania dlhu budeme rozoberať v nasledujúcej podkapitole).

Hoci má tento systém podobné charakteristiky, v krajinách sa predsa jeho aplikácia

odlišuje skrz rôzne výšky poistenia či spoluúčasti pacienta, alebo rozličné zdroje

financovania. Podstatou systému je akumulácia platieb od občanov do poisťovne alebo

poisťovní, ktoré potom preplácajú lekárom alebo zdravotníckemu zariadeniu náklady za

poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Štát tu vystupuje ako ochranná ruka, zodpovedná za

Obr. č. 3 Vzťahy v systéme financovania zdravotníctva (Kováč, 2009, vlastné spracovanie)

31

legislatívu, normy a pravidlá fungovania celkového systému, rovnako je však vo funkcii

garanta zdravotnej starostlivosti zodpovedný za efektívne rozloženie a spotrebovanie

financií získaných od občanov prostredníctvom povinného poistenia. Za občanov, ktorí nie

sú schopní platiť toto poistné, ho hradí štát (nezamestnaní evidovaní na úrade práce, či

študenti). Príkladom fungovania systému sú krajiny ako Nemecko, Belgicko či Česká

republika. V tomto systéme je dôležitý princíp sociálnej solidarity, ktorému sa budeme

venovať neskôr. Medzi základné argumenty kritikov tohto systému patrí zložitosť a tiež

finančná nákladovosť tohto systému, ktorý je náročný na administratívu, ale tiež jeho

náchylnosť k nadmernému (prípadne nepotrebnému) poskytovaniu zdravotnej starostlivosti

a zvýšenej spotrebe liekov (Durdisová, 2005). Z pohľadu štátu, a to aj v prípade Slovenskej

republiky, je nebezpečné zvyšovanie výdavkov na zdravotníctvo možno riešiť nástrojmi

zvyšujúcimi tok financií prostredníctvom povinného verejného poistenia, ako napríklad

zvyšovanie poistnej sadzby či vymeriavacích základov. Menej efektívny spôsob je

navyšovanie externého dlhu, táto možnosť je však stále prípustnejšia ako hrozba

obmedzenia bezplatnej zdravotnej starostlivosti.

Semaškov model (od r. 1918) je typicky centralizovaný so socialistickým štátnym

rozpočtovým systémom, ktorý sa v súčasnosti už nevyužíva.

Beveridgeov model (od r. 1948) financuje zdravotnícke služby pomocou štátneho

rozpočtu, a teda z daní, a je označovaný aj ako národná zdravotná služba. Rozdiel oproti

prvému systému je v tom, že občania odvádzajú poplatky – dane priamo štátu. Je tu

rovnako garantovaná bezplatná zdravotná starostlivosť, financovaná prostredníctvom

štátneho rozpočtu. Dynamika zmien nákladov, a teda výdavkov, je v tomto systéme nižšia

než v prípade trhového, pretože ju spomaľuje snaha vlády zodpovedne kontrolovať

a následne správne regulovať efektívnosť využívania finančných zdrojov prostredníctvom

vládnych zásahov. Tie sú v zásade pomalšie ako zásahy v prípade trhového systému,

časová náročnosť však neznamená neefektívnosť týchto zásahov. Centrálne postavenie

štátu v tomto systéme je zabezpečené aj štátnym vlastníctvom zdravotníckych zariadení,

čím je zabezpečená efektívna a rovnomerná štruktúra rozloženia zdravotníckych zariadení

a tým hlavne dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Žiadna alebo len nízka miera finančnej

spoluúčasti obyvateľstva v tomto modeli však zároveň nevylučuje existenciu súkromných

poisťovní ako určitého doplnku a nadštandardu. A rovnako ako v prípade Bismarckovho

modelu, aj tu sa prejavuje zvýšená spotreba zdravotnej starostlivosti zo strany pacientov.

Kritici systému upozorňujú, že ak je starostlivosť zadarmo, nemotivuje to ľudí zamýšľať sa

nad tým či ju skutočne potrebujú, a tak sa viac starať o svoje zdravie. Rovnako podlieha

32

kritike žiadna alebo nízka podpora konkurencie medzi poskytovateľmi zdravotnej

starostlivosti, ktorá by mohla priniesť vyššiu efektivitu a lepšie prerozdelenie zdrojov

v systéme zdravotníctva. Typickým príkladom krajiny s takýmto modelom je Veľká

Británia, Dánsko či Taliansko. Aj tento systém je založený na princípe solidarity viac než

na princípe spravodlivosti, nakoľko občania, ktorí zarábajú viac, viac aj prispievajú

a naopak.

Okrem týchto troch modelov však býva často spomínaný štvrtý model ako dôsledok

neustáleho vývoja a zmien v rámci zdravotníckych systémov, a to trhový systém

zdravotníctva.

Ide o taký systém, v ktorom je pred sociálnou solidaritou zdôrazňovaná skôr osobná

sloboda a zodpovednosť za svoj vlastný osud. Častokrát však ide o preceňovanie úlohy

efektívneho trhového mechanizmu ako základného predpokladu dobre fungujúceho

systému zdravotníctva, nakoľko vyzdvihuje tvrdenia ako (Čevela - Strnad, 2001):

- trhový mechanizmus je najlepší prostriedok na prerozdeľovanie zdrojov,

- pre akýkoľvek pokrok je dôležitá hlavne správne fungujúca konkurencia,

- pričom je potrebné minimalizovať úlohu a interakcie štátu.

Ak tento systém stavia do popredia jednotlivca a jeho vlastnú zodpovednosť za svoj

život, potom aj systém zdravotnej starostlivosti je pre jednotlivca priestor, kde sa má

a môže realizovať – je teda záležitosťou každého človeka a jeho slobodnej voľby, pričom

štát by tu mal mať minimálny dosah. Môžeme tu hovoriť o prúde zvanom neoliberalizmus

alebo aj trhovo-chaotický model. V rámci tohto prístupu sú aj samotné zdravotnícke služby

považované za tovar, s ktorým je možné obchodovať rovnako efektívne, ako s inými,

bežnými tovarmi a službami, a to prostredníctvom klasického trhového princípu – kde sa

stretne dopyt s ponukou, vytvorí sa cena a prebehne výmena. Nejde teda o princíp

solidárny, ale skôr zásluhový, nakoľko záleží na každom jednotlivcovi, v akej miere

a kvalite mu bude zdravotná starostlivosť poskytnutá. Teda nie je uprednostnený spoločne

definovaný verejný záujem všeobecnej ochrany zdravia prostredníctvom štátnej garancie

poskytnutia bezplatnej zdravotnej starostlivosti, ale naopak, do popredia je stavaný

individuálny záujem každého jednotlivca zabezpečiť si na základe svojich rozhodnutí

primeranú zdravotnú starostlivosť prostredníctvom fungujúceho trhového mechanizmu

a zdravej konkurencie poskytovateľov. Trh so zdravotným poistením je prispôsobený

dopytu a je súkromnou záležitosťou voľby každého jednotlivca. Pacient si sám vyberá

poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorému za poskytnutie ošetrenia a služby platí –

existuje tu konkurencia medzi poskytovateľmi aj medzi poisťovňami, čo ich núti navzájom

33

si kontrolovať ponuky, ceny a prispôsobovať ich dopytu zákazníkov – pacientov. Štát by

do tohto vzťahu a systému prakticky nemal zasahovať, ani kontrolovať samotné ceny či

kvalitu jednotlivých ponúk a služieb. Na druhej strane však stojí otázka, ako môže štát

garantovať prístup slabších sociálnych vrstiev k zdravotnej starostlivosti, čo je asi

najväčšou slabinou tohto systému. Najčastejšie spomínaným príkladom takéhoto modelu

sú Spojené štáty americké (ďalej len USA), hoci ani tu sa nevyskytuje čistý príklad, keďže

z celkového objemu výdavkov na zdravotníctvo sa štát podieľa približne 40% (Čevela -

Strnad, 2001). Zásadným problémom je tu už spomínaný obmedzený prístup časti

obyvateľstva k zdravotnej starostlivosti. Výška príjmov do značnej miery určuje aj výšku

kvality možnej zdravotnej starostlivosti, či dokonca žiadnej. Existencia mnohých

nepoistených, ale aj nepoistiteľných osôb je daná sociálnou úrovňou, príjmami

v domácnostiach, či niekedy aj neochotou poistiť sa. Poisťovne skúmajú zdravotný stav

pacienta a rozhodujú, či ho vôbec dokážu postiť.

Tak, ako aj v prípade iných charakteristík jednotlivých systémov, aj tu platí, že je

ťažko nájsť vo svete zdravotnícky systém, ktorý by presne zodpovedal teoretickým

predstavám a opisom jednotlivých modelov. Keďže v jednotlivých krajinách existujú

rozdielne kultúre, sociálne, ekonomické a iné pomery, rovnako aj prístupy k definovaniu

zdravotníckych systémov sú odlišné a neexistuje žiadne univerzálne presné členenie. Ku

každému systému treba pristupovať osobitne, berúc do úvahy celkovú situáciu v krajine,

ako aj jej charakteristiky a podobne. Kombináciou rôznych častí týchto modelových

systémov potom možno v realite nakombinovať funkčný zdravotnícky systém, o čo sa

konkrétne štáty aj usilujú. Pretože ako napísal v roku 1973 americký autor Donabedian,

choroba nie je dobrovoľná a nie je možné ju spoľahlivo predvídať, preto je poskytnutie

zdravotnej starostlivosti neodkladné a musí byť poskytnuté bezprostredne, čo predpokladá

aspoň minimálnu úlohu a zodpovednosť verejnej správy, pretože záujem jedinca na svojom

zdraví by mal byť v celospoločenskom merítku menší, než záujem celej spoločnosti,

nakoľko zdravie celej spoločnosti závisí od čiastkového zdravia každého jednotlivca

(Čevela - Strnad, 2001).

2.2. Princíp solidarity

Princíp solidarity v zdravotníctve a v zabezpečení zdravotnej starostlivosti pre

všetkých môžeme chápať aj ako jedno z hlavých kritérií pri posudzovaní a rozlišovaní

jednotlivých systémov financovania zdravotnej starostlivosti. V základnom poňatí tejto

34

problematiky možno hovoriť o členení modelov financovania zdravotníctva na solidárne

a zásluhové (Goliaš, 2010). V prípade solidárneho financovania existuje relevantná potreba

prerozdeľovania zdrojov na základe daných vzorcov, noriem a pravidiel, ktoré zväčša

zabezpečuje štát, a môžeme teda hovoriť o verejnom financovaní. Ide o predpoklad, že

existujú presné, dopredu dané štandardy a požiadavky, ktorých dosahovanie a dodržiavanie

štát nielen garantuje, ale hlavne kontroluje. Takými sú napríklad kapacita poskytovateľov,

ktorú štát reguluje, rovnako ako ceny poistného v závislosti od cien poskytovanej

starostlivosti, či zmena, zúženie alebo rozšírenie rozsahu zákrokov a služieb hradených

z verejných zdrojov.

V prípade zásluhového financovania existuje priama úmera medzi výdavkami

spotrebiteľa zdravotnej starostlivosti a objemom jeho spotreby, a ide následne skôr

o súkromné financovanie, na báze princípov trhu. Jedná sa o stret dopytu a ponuky, kedy je

prostredníctvom cenového mechanizmu efektívne generovaná výsledná cena ako dôsledok

súťaže v priestore zdravej konkurencie. Tento systém trhového mechanizmu môže

znižovať potrebu regulácie týchto cien (stretu ponuky a dopytu) štátom, a tak viac kladie

dôraz na súťaživosť a konkurenciu medzi samotnými aktérmi poskytovania zdravotnej

starostlivosti. Princíp solidarity sa dáva do úzadia a zásluhovosť obyvateľov na im

poskytnutej zdravotnej starostlivosti rastie.

Ako hovorí autor Goliaš (2010) v spomínanej analýze, potreba princípu solidarity zo

strany občanov silnie a je evidentná, ak hovoríme o verejnom záujme garancie

zabezpečenia distribúcie zdravotnej starostlivosti všetkým občanom, bez ohľadu na ich

majetnosť a schopnosť si túto starostlivosť samostatne zabezpečiť. Rovnako na Slovensku

ide o článok Ústavy (rozoberaný v úvode práce), kde je občanom garantované bezplatné

poskytnutie základnej zdravotnej starostlivosti. Tu je princíp solidarity silnejší ako princíp

spravodlivosti pri prerozdeľovaní zdrojov, produktov a služieb v zdravotníctve. Ak je však

silnejšia potreba solidarity, a aj silnejšia požiadavka intervencií štátu v tejto oblasti,

vynárajú sa otázky a problémy spojené s touto situáciou. Rovnako, ako v opačnom prípade,

zásluhovom systéme, kedy je potrebná stabilita takéhoto trhového mechanizmu, tak aj

v solidárnom systéme poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti hovoríme

o potrebe stability štátu, jeho akcií a postojov smerom k systému zdravotníctva. Tu

môžeme nájsť priamy súvis stavu systému zdravotníctva napríklad aj s volebným

systémom v krajine, ktorý, ak generuje krátkodobé vlády (či už z dôvodu pádu vlády alebo

krátkeho funkčného obdobia), môže viesť k presadzovaniu príliš krátkodobých cieľov.

Časté striedanie sa vlád má v takom prípade za následok aj časté striedanie prístupov

35

a nasledujúce zmeny nemusia byť vždy efektívne, naopak môžu byť skôr riadené

populizmom než reálnymi požiadavkami. „Zlyhania štátu môžu viesť k živelnému

nastoleniu rovnováhy medzi ponukou a dopytom, čo sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi:

- nižšia efektivita, čiže horšia kvalita za rovnaké množstvo peňazí,

- nedostatok kapacít na diagnózu a liečbu chorôb,

- predlžovanie čakacích radov,

- liečenie podľa známostí,

- nárast dlhu“ (Goliaš, 2010, s. 4).

Osobitne bod dva bolo možné sledovať aj v prípade zlyhania schopnosti štátu

vyjednávať s lekármi v období ich štrajku. Toto problematické obdobie bolo sprevádzané

diskusiami na oboch stranách a vláda musela zaujať rozhodné stanovisko. Po odmietavých

postojoch na žiadosti lekárov a ich hromadných výpovediach prezident označil ako jedinú

možnosť vyhlásenie núdzového stavu, kedy lekárom pri nenastúpení do zamestnania hrozí

väzenie. Tento stav bol nakoniec ukončený po 8 dňoch. V tomto prípade pri nedostatku

kapacít na liečbu osôb boli ako záložní lekári povolaní aj vojenskí lekári z Čiech. Preto

práve v období zlyhania štátu a jeho vyjednávacích prostriedkov je dôležité správanie sa

jednotlivých aktérov poskytovania zdravotnej starostlivosti usmerniť tak, aby na vzniknutú

situáciu nedoplatil občan – pacient.

Rovnako však existuje potreba riešiť akútne problémy aj v súkromne financovaných

systémoch poskytovania zdravotnej starostlivosti, kde zlyhania štátu síce nemusia byť

reálnou hrozbou, na druhej strane tu však existuje rada ďalších problémov a hrozieb, a to

najmä pre slabo či vôbec nepoistených ľudí. Ak má byť poskytnutie zdravotnej

starostlivosti priamo závislé od parity kúpnej sily občanov či výsledkov zdravotnej

starostlivosti, môže ísť o reálne ohrozenie zdravia, ale aj sociálnej situácie týchto

chudobných ľudí. Typickým a často skloňovaným príkladom takéhoto systému sú Spojené

štáty americké (Goliáš, 2010).

Na druhej strane však solidaritu možno vyjadriť aj konkrétnymi číslami. V prípade

Slovenskej republiky je markantný rozdiel v platbách do poisťovní od zárobkovo činných

osôb a osôb, za ktorých platí poistenie štát. Ekonomicky aktívni občania tak prispievajú do

systému zdravotného poistenia až trojnásobne viac než štátni poistenci (Janík, 2012). Do

tejto kategórie spadajú aj seniori, ktorí sú z hľadiska spotreby zdravotnej starostlivosti

považovaní za najnákladnejšiu skupinu. Podľa Janíka (2012) totiž zarábajúci občania

v produktívnom veku spotrebujú menej zdravotnej starostlivosti než poistenci štátu.

Existuje tu teda nepomer v prospech solidarity, čo je síce podstatou tohto verejného

36

záujmu, avšak treba dodať, že „platba štátu za jeho poistencov nie je adekvátna reálnym

nákladom na ich zdravotnú starostlivosť“ (Janík, 2012). Vzniká tak „diera“ medzi

výdavkami a príjmami v zdravotníctve, vzrastá dlh a ekonomicky aktívne obyvateľstvo

prispieva stále viac. V predchádzajúcich rokoch sa počet ekonomicky neaktívnych

poistencov pohyboval okolo hranice približne 63% z celkového počtu poistencov, pričom

v nasledujúcej tabuľke č. 1 možno vidieť nepomer medzi týmito dvoma segmentmi:

Tab. č. 1 Počet poistencov v Slovenskej Republike za rok 2012

Poisťovňa Počet poistencov Z toho poistencov štátu

VšZP 3,4 mil. 2,1 mil.

Dôvera 1,4 mil. 0,940 mil.

Union 0,4 mil. 0,257 mil.

Spolu 5,2 mil. 3,3 mil.

Zdroj: Janík, 2012, vlastné spracovanie.

Aj zo samotnej tabuľky č. 1 je zrejmý rozdiel v číslach poistencov – štátnych

poistencov je viac, pričom ale platby za nich sú nižšie, než platby ekonomicky aktívnych

poistencov, ktorých je menej. Tento stav vytvára tzv. nožnice a teda výrazný nepomer

medzi platbami štátu a spotrebovanou starostlivosťou. Podľa rovnakého článku autora

Janíka (2012) predstavovali platby štátu za poistencov 33,53 Eur, pričom ale reálne

spotrebované zdravotnícke služby boli vo výške 68, 31 Eur, čo znamená, že štát uhradil za

svojich poistencov iba 49 % z celkových nákladov na ich liečenie a lieky. Následky

takéhoto hospodárenia rozoberieme v nasledujúcej podkapitole.

2.3. Princíp solidarity vs. efektivita

Pri takto financovanom systéme poskytovania zdravotnej starostlivosti, ako

v súčasnosti funguje na Slovensku, sa pri stále väčšom otváraní spomínaných sociálnych

a platobných nožníc vynára dôležitá otázka, ako zaistiť efektívnosť takéhoto fungovania

založenom na princípe solidarity. Hrozbou je najmä nárast dlhu v zdravotníctve, ktorý sa

každý rok zväčšuje a vyžaduje si tak systémové riešenie tohto problému. Pritom

ekonomická efektívnosť či správna alokácia zdrojov má priamy vplyv na stav zdravia

obyvateľstva. Hovoríme tak o tzv. produkčnej funkcii zdravia, ktorá musí byť efektívna,

aby produkovala správne výsledky. Jednoducho povedané, je potrebné skúmať „aká

kombinácia vstupov je ekonomicky efektívna – to znamená najmenej nákladná, pri

produkcii výstupu – zdravia“ (Murgaš, 2004, s.28).

37

Skôr, než sa dá hovoriť o riešení, je potrebné najprv spomenúť možné príčiny. Jednou

z nich je prílišné vyčerpávanie zdrojov v zdravotníctve z dôvodu zlého definovania šírky

a objemu solidarity – teda aká starostlivosť a v akom rozsahu má byť poskytovaná

bezplatne. Opäť tu narážame na problém prílišného a niekedy zbytočného čerpania

bezplatnej zdravotnej starostlivosti neslúžiacej na záchranu života, ktorú však štát aj kvôli

tlaku verejnosti financuje na úkor zväčšujúceho sa dlhu. Na druhej strane je však otázka

tzv. fiktívnej bezplatnej starostlivosti, nakoľko pacienti musia zo svojej peňaženky hradiť

stále viac výdavkov na zdravotnú starostlivosť – súkromné platby pacientov predstavujú až

tretinu celkových výdavkov v zdravotníctve (Goliaš, 2010). Tieto výdavky predstavujú

najmä poplatky za lieky v podobe regulovaných doplatkov, ale aj „polooficiálne

a neoficiálne platby za poskytnutú starostlivosť. Pacienti sú často ochotní dobrovoľne

zaplatiť nezmluvným lekárom, pretože chcú urýchliť liečbu a často aj obísť štátne

zariadenia, ktorým nedôverujú“ (tamtiež, s. 13).

Ak sa bavíme o efektívnosti v zmysle účinnosti výsledného efektu, dôležitý je najmä

vzťah medzi príjmami a výdavkami, teda medzi vstupmi a výstupmi. Efektivita tu

predstavuje „mieru vzťahu medzi množstvom vstupov alebo zdrojov použitých pri

produkovaní zdravotníckych služieb a objemom vyprodukovaných služieb v určitej kvalite.

... z tejto definície efektivity sa meria stupeň využitia zdrojov“ (Strnad, 2001, s. 131).

Podľa autora Strnada (2001) je možné rozlišovať niekoľko druhov efektivity v rámci

poskytovania zdravotnej starostlivosti, ako napríklad efektivita technická, nákladová či

ekonomická. Je teda rozdiel medzi neúčinnými, teda neefektívnymi rozhodnutiami (napr.

v procese liečby a diagnostiky a pod.) a medzi ekonomicky neúčinnými rozhodnutiami. Pre

ďalšie posúdenie stavu efektívnosti financovania sa zameriam na druhú možnosť, teda

ekonomickú efektivitu, nakoľko v sebe zahŕňa „nielen technologické aspekty

zdravotníckych služieb a snahu minimalizovať náklady vynakladané pri produkovaní

zdravotníckych služieb, ale aj požiadavku, aby zdroje boli alokované a využívané tak, aby

z nich bol vyťažený maximálny úžitok pre pacienta alebo spoločnosť“ (tamtiež, s. 132).

Medzi účinnosťou poskytovania zdravotníckych služieb a ich efektívnosťou neexistuje

priama úmera. Dvaja rozdielni poskytovatelia pri zabezpečovaní rovnakej zdravotnej

starostlivosti v podobných podmienkach nemusia, a zväčša ani nedosahujú, rovnakú

ekonomickú efektívnosť či neefektívnosť. Pri porovnaní výdavkov na jednej strane

a nákladov na strane druhej, výsledok bude buď efektívny alebo neefektívny. Ak

posudzujeme Slovensko ako celok a dosadíme do tejto rovnice čísla, vyjde nám skutočne

nepriaznivý výsledok, o ktorého zmenu sa snažili a snažia vlády spravujúce verejné

38

financie. Na základe údajov Štatistického úradu SR v rokoch 2002 až 2009 došlo k nárastu

príjmov poisťovní o 83% a taktiež k nárastu hrubého domáceho produktu (ďalej len HDP)

o 78% a pomer verejných výdavkov na zdravotníctvo vo vzťahu k HDP sa pohybuje

v rozmedzí 4,9 – 5,8% (oscilácia je spôsobená najmä jednorazovými dotáciami pri

oddlžovaní nemocníc). Horšie čísla však vidíme v prípade vzrastu súkromných výdavkov

na zdravotníctvo v rovnakom časovom období, kedy hovoríme o náraste o 401% , čo vo

vzťahu k HDP predstavuje vzrast z úrovne 0,8% na 1,8%. (Ministerstvo zdravotníctva SR,

2011). V nasledujúcej tabuľke č. 2 možno vidieť porovnanie nákladov a výnosov zariadení

podľa zriaďovateľa a právnej formy za rok 2011.

Tab. č. 2 Náklady a výnosy zdravotníckych zariadení v Eur

Zriaďovateľ a právna

forma

Počet

organizácií

Náklady spolu Výnosy spolu Hospodársky

výsledok

Slovenská republika 92 1 465 513 401 1 716 435 039 250 921 638

MZ SR – príspevkové

organizácie

36 915 834 219 1 177 622 557 261 788 338

MZ SR – neziskové

organizácie

18 80 232 437 77 260 852 -2 971 585

MZ SR – akciové

spoločnosti

5 178 438 137 179 694 962 1 256 824

VÚC, obce –

príspevkové organizácie

13 98 063 193 97 177 344 -885 849

VÚC, obce – neziskové

organizácie

13 86 967 607 83 407 663 -3 559 944

VÚC, obce – akciové

spoločnosti

7 105 977 809 101 271 662 -4 706 147

Zdroj: Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2011, vlastné spracovanie.

Medzi štátne príspevkové organizácie patrí napríklad Národné centrum zdravotníckych

informácií, Úrad verejného zdravotníctva, či Štátny ústav pre kontrolu liečiv. Neziskové

organizácie vznikali na základe Zákona č. 13/2002 Z.z. o podmienkach premeny

niektorých rozpočtových a príspevkových organizácií na neziskové organizácie

poskytujúce všeobecne prospešné služby (ďalej len transformačný zákon) a taktiež na

základe zákona č. 578/2007 Z.z.. Až 21 zdravotníckych zariadení malo byť

39

pretransformovaných na akciové spoločnosti a 43 na neziskové organizácie, tento proces

bol však zastavený, a tak nebol kompletne ukončený podľa pôvodného zámeru

a v konečnom dôsledku sa na neziskové zariadenia pretransformovalo iba 23 pôvodne

príspevkových a rozpočtových organizácií. Ich charakteristickým znakov je značný

nesúlad a nepomer medzi vkladmi spoluzakladateľov a štátu – de facto ide o „ovládnutie

majetku štátu cez minimálne vklady spoluzakladateľov. Táto právna forma je reálne

absolútne mimo kontroly štátu a umožňuje nekontrolovateľné transakcie s majetkom,

hospodárskym výsledkom a podobne“ (Aktuálny vývoj v slovenskom zdravotníctve, s. 7).

Na základe transformačného zákona vzniklo k 1.1. 2006 iba 5 akciových spoločností,

pričom jedinou nemocnicou, ktorá je akciovou spoločnosťou, je Nemocnica Poprad, a.s.

(tamtiež). Tento výsledok hospodárenia ponúka možnosti skúmania efektívnosti

jednotlivých foriem zriadenia poskytovateľov zdravotníckej starostlivosti a do budúcnosti

otvára možnosti diskusie za účelom efektívnych zmien smerom k vyváženiu hospodárenia

takýchto zariadení. Pre túto prácu však jednotlivé možnosti a typy nie sú kľúčové, a preto

sa nimi nebudeme zaoberať. Spomínané údaje sú zaujímavé z hľadiska pozitívnej

efektívnosti v pomere k celkovému stavu financií v zdravotníctve Slovenskej republiky.

Vo všeobecnosti možno hovoriť o oveľa väčšom náraste výdavkov než príjmov. Tento

stav vytvára priestor pre existenciu dlhu v zdravotníctve, čo možno vidieť v nasledujúcej

tabuľke č. 3.

Tab. č. 3 Vývoj dlhov v zdravotníctve v mil. EUR

Zdravotnícke zariadenia rok 2007 rok 2008 rok 2009 rok 2010 rok 2011

v pôsobnosti MZ SR 193,92 195,55 115,45 209,36 72,95

transformované na a.s. 0,02 0,05 0,04 0,05 0,13

v správe obcí a VÚC a NO2 71,50 76,71 77,51 75,76 80,93

zdravotné poisťovne 2,39 0,40 0,19 0,00 0,00

DLH SPOLU 267,83 272,71 193,19 285,16 154,01

Zdroj: Správa o vývoji dlhov v rezorte zdravotníctva k 31. 12. 2011, 2012

Ako možno vidieť, vývoj celkového dlhu počas daného obdobia značne osciluje. To je

spôsobené rôznymi faktormi, najmä však „plošným znížením platieb za výkony za

poskytnutú zdravotnú starostlivosť poisťovňami jednotlivým poskytovateľom zdravotnej

starostlivosti, ... aj neuhrádzaním všetkých zrealizovaných a uznaných výkonov zo strany

2 NO – zariadenia transformované na neziskové organizácie

40

zdravotných poisťovní nad zmluvný objem“ (Zachar, 2011, s. 9). Nezvyšovanie objemu

platieb zo strany poisťovní bolo zapríčinené celkovým stavom ako aj výkonnosťou

ekonomiky, ktorá stagnovala najmä v čase hospodárskej krízy. Tu môžeme badať súvis

medzi takými ekonomickými aspektmi ako je nezamestnanosť, keďže menej zamestnaných

ľudí znamenalo pre poisťovne zníženie objemu platieb od platiteľov poistného a štát nebol

schopný efektívne vykryť tento rozdiel. Problémovým je však aj nekryté navyšovanie

platov pracovníkov v zdravotníctve a už spomínané právo pacienta na poskytnutie

bezplatnej starostlivosti vo veľmi málo obmedzenom rozsahu. V praxi teda lekár pacienta

ošetrí, nakoľko má na to zákonný nárok, vzápätí mu však poisťovňa tento zákrok preplatí

čiastočne alebo nepreplatí vôbec. Samostatnou zložkou v tejto problematike sú aj samotné

nemocnice, ktorým je často vytýkané netransparentné míňanie zdrojov, čím narastá ich dlh.

Nakoľko však neexistuje presná kvantifikácia vnútorného dlhu nemocníc, možno sa

opierať iba o hrubé odhady, ktoré sa pohybujú na úrovni 1 – 3 mld. Eur (Ministerstvo

zdravotníctva SR, 2011). Pričom práve na nemocnice, a najviac na fakultné, dopadá

nedostatok zdrojov v systéme financovania zdravotníctva najviac evidentne, nakoľko sú až

z 90% financované z verejného zdravotného poistenia. Tento nedostatok je citeľný nielen

pri zabezpečovaní bežnej prevádzky týchto zariadení, ale taktiež bezprostredne vplýva na

kvalitu poskytovaných služieb, čo má dopad priamo na pacientov ako aj na samotný

personál zdravotníckych zariadení (Aktuálny vývoj v Slovenskom zdravotníctve, s. 12).

Z uvedeného vyplýva, že systém financovania zdravotnej starostlivosti, založený na

báze solidarity najmä prostredníctvom verejného poistenia, má svoje nedostatky

a poskytuje tak priestor a možnosti na diskusiu ohľadom potreby efektívnych zmien pre

zabezpečenie lepšieho pomeru medzi efektivitou a kvalitou poskytovaných služieb

s ohľadom na práva pacientov. Pričom tejto problematike a možnostiam zmien sa

v súčasnosti venuje množstvo autorov, teoretikov aj politikov. Vychádzajúc zo

zadefinovania zdravotníctva ako nesporne dôležitej súčasti života v spoločnosti, ktorého

kvalita vplýva na mnohé aspekty života celého spoločenstva, teda všetkých občanov, treba

pristupovať k problematike na základe systémových a komplexných návrhov a riešení.

K tomu však treba zabezpečiť prijatie ucelenej a komplexnej koncepcie financovania a

poskytovania zdravotnej starostlivosti s dostatočnou podporou a zhodou všetkých

politických síl, a to najmä kvôli potrebe presného stanovenia minimálneho objemu a typov

starostlivosti uhrádzanej z verejného poistenia, aby sa tak zamedzilo „zbytočnému“

a prebytočnému poskytovaniu starostlivosti a preplácaniu liekov v prípadoch, v ktorých to

nie je nevyhnutné. Rovnako je citeľná potreba optimalizácie siete poskytovateľov

41

zdravotnej starostlivosti v nadväznosti na efektívne použitie verejných zdrojov, riešenie

spôsobu výberu a výšky poistného (napríklad prostredníctvom projektu UNITAS na

Slovensku), doriešenie koncepcie odmeňovania zdravotníckych pracovníkov (nekryté

zvyšovanie platov zdravotníkov po demonštráciách a protestoch), a to všetko opierajúc sa

viac o vedu a vedecké výsledky ako aj o politickú ideológiu (Strnad, 2001).

2.4. Systém zdravotného poistenia

Zdravotné poistenie tvorí jednu z možností financovania poskytovania zdravotnej

starostlivosti. Ak v zmysle už spomínaného členenia hovoríme o rozdielnostiach modelov

poskytovania zdravotnej starostlivosti, možno ich rozlíšiť práve na základe spôsobu

financovania zdravotnej starostlivosti. Ako sme už spomínali, v prípade Bismarckovho

modelu ide o odvodový model prostredníctvom povinného zdravotného poistenia, kým

v prípade Beveridgeovho modelu predstavujú základné príjmy a zdroje dane. Z pohľadu

skúmania európskeho priestoru a okolitých krajín možno konštatovať, že tu v súčasnosti

prevláda odvodový model pred daňovým, pričom je väčšinou realizovaný prostredníctvom

systému viacerých poisťovní. Systém poistenia je tu ďalej členený na verejné a súkromné,

respektíve individuálne poistenie. Na potvrdenie tohto konštatovania uvádzame tabuľku č.

4 stavu modelov financovania zdravotníckych systémov v krajinách Európskej únie a

Európskeho hospodárskeho priestoru s údajmi z roku 2007.

Tab. č. 4 Stav modelov financovania zdravotníctva

Zdroj: Kováč, 2009, s. 13.

2.4.1. Verejné zdravotné poistenie

Na Slovensku je definované a upravované zákonom č. 580/2004, ktorého novelizácia

vstúpila do platnosti od 1.1.2013. Je teda čerstvo aktualizovaný a zmeny mali dopad

predovšetkým na odvodový systém. V druhej časti zákona, v §3 nazvanom Osobný rozsah

verejného zdravotného poistenia, sú presne určené osoby, považujúce sa za verejne

Odvodový systém

Daňový systém Jedna ZP Pluralita ZP

Príklady krajín GB, I, E, S, CY, P FIN, EST, PL, A, H, BG D, CZ, SK, CH

Počet poistených 191 mil. obyv./38% 105 mil. obyv./21% 204 mil. obyv./41%

42

poistené. Hlavnou a prvou podmienkou je pritom trvalý pobyt verejne povinne poistenej

osoby na území Slovenskej republiky. Zákon ďalej uvádza konkrétne výnimky z tohto

poistenia ako aj špecifické prípady tohto poistenia, napríklad stanovuje ako povinne

verejne poistené aj osoby nemajúce trvalý pobyt na území SR, ako napríklad azylanti či

zaistení cudzinci. Zákon teda udáva základný východiskový rámec pre definovanie tohto

druhu zdravotného poistenia, podmienok jeho vzniku a zániku a tiež podania prihlášky na

verejné zdravotné poistenie. Na Slovensku zatiaľ existuje možnosť poistenca podať si

prihlášku do poisťovne, ktorú si zvolí. Túto možnosť mu garantuje zákon a taktiež určuje

presnú špecifikáciu a formálne podmienky podania prihlášky. Zákon taktiež definuje

platiteľov povinného verejného poistenia, kde v §11 nastali zmeny najmä v pracovnom

pomere na dohodu, naďalej však vo výnimkách zostali zachované príjmy študentov

a poberateľov výsluhového dôchodku pracujúcich na dohodu (Zákon č. 580/2004). Plné

úhrady z verejného zdravotného poistenia sa zväčša zužujú na preventívne prehliadky či

neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

2.4.2. Súkromné resp. individuálne zdravotné poistenie

Aj keď zákon č. 580/2004 hneď v prvej časti v §2 člení zdravotné poistenie na povinné

verejné zdravotné poistenie a individuálne, ďalej je definované iba poistenie verejné.

O individuálnom zdravotnom poistení a jeho presnej podobe totiž hovorí konkrétna poistná

zmluva, mnohými autormi je preto označované aj ako zmluvné poistné. Tá vzniká

kontraktáciou, teda dohodou oboch strán, kedy sa vytvorí zmluva a v nej na základe

princípu individuálnosti stanovené podmienky, ako aj výška poistného. Súkromné, teda

nepovinné poistenie, môže mať tri základné podoby (Kováč, 2009):

- doplnkové, ktoré privátne pokrýva také zdravotnícke služby, ktoré nie sú hradené

priamo povinným zdravotným poistením,

- dodatkové pripoistenie, rozširujúce služby poskytované povinným poistením,

- náhradné poistenie, ktoré je realizovateľné paralelne k povinnému zdravotnému

poisteniu, pričom zahrňuje poistencov nepokrytých vyššie uvedenými typmi poistenia.

Individuálne poistenie zabezpečujú zväčša komerčné poisťovne, pričom ide

o neživotné poistenie, ako úrazové či poistenie pre prípad choroby. Na Slovensku je však

deklarovaná veľmi slabá pozícia takéhoto poistenia aj záujmu oň, nakoľko podiel tohto

poistenia na našom trhu neživotného poistenia je nižší ako 0,2% a ako samostatný produkt

ho ponúka iba jediná poisťovňa, ostatné túto možnosť poistenia realizujú iba ako formu

43

pripoistenia k produktom životného poistenia (Frisová, 2006).

Oba druhy poistenia majú svoje základné charakteristiky a princípy, ktoré najlepšie

možno rozlíšiť v následnom porovnaní.

Tab. č. 5 Prehľad charakteristík verejného a súkromného poistenia

Verejné zdravotné poistenie Súkromné zdravotné poistenie

- Charakterizované legislatívou ako

povinné

- Charakterizované legislatívou ako

nepovinné

- Dominantný solidárny princíp - Dominantný princíp zásluhovosti,

individuálnosti

- Nemožnosť tvorby zisku - Možnosť tvorby zisku

- Výška poistného určená zákonom - Výška poistného určená poistnou

zmluvou

- Realizované verejnoprávnymi

inštitúciami

- Realizované komerčnými

spoločnosťami

- Potreba registrácie – prihlášky do

poistenia

- Vznik zmluvou – kontraktáciou

Zdroj: Šagát, 2004, s. 160.

Najdiskutabilnejšou charakteristikou je pritom tvorba zisku a jej znemožnenie

v systéme verejného poistenia, ktoré mnohí spochybňujú. Aj autor Kováč toto tvrdenie

považuje za mýtus, nakoľko ani v systéme verejného zdravotného poistenia, aký na

Slovensku máme, nemožno tvrdiť, že v systéme zdravotníckych služieb nie je vytváraný

zisk. Ako príklad uvádza výrobcov liekov a zdravotníckych pomôcok, či samotné lekárne,

ktoré sú súčasťou systému poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti. Na

Slovensku túto situáciu možno vysvetliť tvrdením, že existujúci systém je mixom výhod aj

nevýhod oboch systémov a nevykazuje jednoznačné charakteristiky. V zásade všetky

systémy vykazujú zmiešané prvky spomínaných klasifikácií, nikde neexistujú v čistej

podobe a pri skúmaní jednotlivých systémov zdravotnej starostlivosti treba vychádzať zo

skúmania konkrétnych špecifických prípadov, štát od štátu odlišných.

44

3. ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ VO VYBRANÝCH KRAJINÁCH

S OHĽADOM NA SYSTÉM ZDRAVOTNÉHO POISTENIA

Tak, ako možno pozorovať zásadné rozdiely v charakteristikách jednotlivých krajín –

ich štátneho usporiadania, politickej klímy, prístupu k riešeniu problémov a podobne,

rovnako je možné odlíšiť aj jednotlivé fungujúce zdravotnícke systémy. Každá európska

krajina si mohla zvoliť smer nastavenia zdravotníckej politiky a tak zadefinovať základné

charakteristiky zdravotníctva, ako dôležitého determinanta kolektívneho zdravia, a teda aj

ekonomického rastu. Zdravotné poistenie alebo dane ako zdroje príjmov v zdravotníctve

vo svojom objeme definujú rozsah a kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Výška

zdrojov by mala pokrývať výšku výdavkov a špecifické nastavenia systémov majú

ponúkať operatívne riešenia vznikajúcich problémov.

3.1. Unitárny systém zdravotného poistenia

Unitárny systém s nemožnosťou tvorby zisku v zdravotnom poistení existuje v rámci

európskeho priestoru v 15tich krajinách (Ministerstvo zdravotníctva SR, 2012). Z pohľadu

tejto práce naň budeme nazerať ako na možnú alternatívu efektívnych zmien v slovenskom

zdravotníctve, ktorá je horúco diskutovaná a preberaná zo všetkých strán. Spomínaný

systém má svoje výhody aj nevýhody, ktoré možno korigovať úpravami a zásahmi do

fungovania samotného systému za účelom jeho zefektívnenia. Medzi hlavné výhody

môžeme zaradiť (Goliaš, 2012):

- možnosť zníženia nákladov a vyrovnania hospodárenia v rámci zdravotníctva

prostredníctvom maximalizácie správnej alokácie zdrojov z poistného, a to tak

úsporami, odstránením duplicít, zrušením možnosti tvorby zisku za účelom navrátenia

týchto financií späť k poistencom či znižovania správnych nákladov,

- zabezpečenie zvýšenia efektívnosti pri presadzovaní rozhodnutí v rámci celého sektora

zdravotníctva zjednodušením jeho štruktúry,

- nižšia administratívna záťaž (a rovnako aj finančná) ako pre platiteľov, tak aj pre

samotných regulátorov ako predstaviteľov štátu a štátnej správy.

Na druhej strane tu však existujú aj riziká spojené s nevýhodami systému, ako

(tamtiež):

- existencia monopolu poisťovne, čo môže mať za následok zníženie efektívnosti,

a zároveň kvality, nakoľko poistenci stratia možnosť výberu, pričom nebude existovať

45

ani možnosť porovnávať ponuky jednotlivých poisťovní, čím sa zredukuje tlak na

optimalizáciu cien či čakacích radov. Konkurencia v tomto smere môže byť účinným

nástrojom pre reguláciu týchto položiek a pacient môže dať najavo svoj názor či

nespokojnosť práve výberom konkurenčnej poisťovne,

- ak sa zvýši vplyv štátnej správy v tomto sektore, zvýši sa aj riziko zlyhania vlád,

nakoľko efektívne fungujúci systém unitárneho systému zdravotného poistenia je

priamo podmienený efektívnym fungovaním štátnej správy, čo samozrejme zvyšuje

nároky na riadenie štátu a jeho organizačnú štruktúru, najmä na reguláciu siete

poskytovateľov, a teda aj samotných cien.

Tento systém zdravotného poistenia existuje vo vyspelých, ekonomicky stabilných

štátoch s vysokou životnou úrovňou, ako sú severské krajiny Dánsko, Estónsko, Švédsko

či Veľká Británia, alebo v menej hospodársky efektívnych krajinách so svojskými

problémami, ako je Španielsko, Portugalsko, Cyprus, a dokonca Maďarsko.

V nasledujúcej kapitole sa budeme snažiť vypozorovať základné charakteristiky

spoločnosti a štátnych zriadení pre vyvodenie podobných súvislostí a východísk,

s možnosťou odporúčaní pre Slovenskú republiku a pripravované zmeny v systéme

zdravotníctva.

3.1.1. Veľká Británia

Veľká Británia je považovaná za zakladateľský štát Beveridgeovho modelu

zdravotného poistenia, nazývaného aj národný systém zdravotnej služby, resp. National

Health Service (ďalej len „NHS“). Základom systému je sieť verejných nemocníc (neskôr

aj privátnych) a privátnych ambulancií, ktorú spravuje vyše 100 zdravotníckych úradov.

Tie sú zodpovedné predovšetkým za dostupnosť zdravotnej starostlivosti a zaistenie jej

plnej funkčnosti. Systém zdravotníctva je financovaný centrálne, z daní, a preto je

v základnom rozsahu k dispozícii bezplatne, v rámci princípu spravodlivosti.

Systém fungujúci vo Veľkej Británii má svoju ďalekosiahlu históriu, podobne ako

krajina samotná, avšak pre zistenie a zadefinovanie súčasného stavu sa budeme zaoberať

najmä aktuálnejšími udalosťami, berúc do úvahy zásadné reformy z konca 20. a začiatku

21. storočia. Ako východiskový medzník pre zadefinovanie systému zdravotnej

starostlivosti vo Veľkej Británii pre túto prácu bude slúžiť rok 1991, kedy bol prijatý

Zákon o NHS a Zákon o komunitnej starostlivosti (Community Care Act), ktorého

základnou úlohou bolo vytvoriť zmiešanú ekonomiku sociálnej starostlivosti, a tak

46

vytvoriť subtrh v rámci fungujúcej NHS pre zlepšenie pôsobenia fungovania trhových

mechanizmov (Boyle, 2011).

Ak systém vo Veľkej Británii charakterizujeme ako odvodový, to znamená, že tu

dominantnú funkciu zastáva štát, potom takýto zákon a snahy krajiny o posilnenie

komunitej starostlivosti vyznievali veľmi kontroverzne. Kombinácia ústredného postavenia

štátu a zároveň podpora trhovo orientovaného prístupu bolo niečo inovatívne a hlavným

zámerom bolo zvyšovanie kvality starostlivosti a tiež ponuky služieb. Už v roku 1992 bol

vytvorený Private Finance Initiative (ďalej len „PFI“), ktorý mal za úlohu napĺňať svoju

podstatu, a to prílev súkromného kapitálu do systému zdravotnej starostlivosti za účelom

vytvárania nových a efektívne fungujúcich nemocníc. Tým sa mal vyvážiť pomer

finančných prostriedkov získaných z daní a od súkromného sektora. Tento prístup sa

ukázal byť v konečnom dôsledku efektívny najmä pre súkromných investorov. Nakoľko

bol systém veľmi nákladný a napokon viedol aj k znižovaniu počtu lôžok, vyžadoval si

ďalšie zmeny a celkové prehodnotenie doterajšej idey zmien a efektivity v závislosti od

súkromného sektora (Pollock, 2003). Vláda mala viacero možností ďalšieho vývoja zmien

– buď v upevnení centralistického modelu a pozície štátu alebo nájdenie iného efektívneho

spôsobu zapojenia súkromného kapitálu do systému poskytovania a financovania

zdravotnej starostlivosti. Napokon pre nadchádzajúce obdobie dôležitými požiadavkami

boli najmä:

- decentralizácia moci, tj. odbremenenie štátu od všetkých ústredných funkcií v systéme

zabezpečovania zdravotnej starostlivosti, a tým pádom aj

- otvorenie trhu a zavedenie aktívnej spolupráce s neštátnymi, súkromnými

a nadnárodnými poskytovateľmi sociálnych služieb a

- motivovať tak občanov zapájať sa čo najviac do systému rozhodovania, napríklad aj

prostredníctvom vyššej účasti v komunálnych voľbách.

Základom zmien bolo tiež oddelenie organizácie a plánovania spolu s nakupovaním,

čo bolo zastabilizované systémom regulovanej a riadenej konkurencie, prostredníctvom

tzv. „fund-holding scheme“, to znamená rozpočtová schéma. Snaha o znižovanie nákladov

tu neležala na pleciach poisťovne, ale samotných lekárov, ktorí dostávali tzv. kapitačné

platby. Praktickí lekári teda v systéme plnili a plnia funkciu „gate keepers“, vrátnikov,

keďže rozhodujú o poslaní či neposlaní pacienta na ďalšie odborné vyšetrenie

k špecialistovi, ktoré bolo rovnako platené z pôvodnej kapitačnej platby. Tento systém má

svoje výhody najmä v tom, že bráni prílišnému využívaniu drahších vyšetrení

u špecialistov, ktoré nie sú vyslovene potrebné. Na druhej strane však za negatívum možno

47

považovať snahy praktických lekárov o znižovanie počtov vyšetrení u špecialistov, pretože

sa im znižuje výsledná úspora. Pričom o zisku tu celkom nemožno hovoriť, nakoľko

prostriedky, ktoré lekári nevyčerpajú musia ďalej investovať (napríklad do vybavenia

ordinácií a podobne), a sú teda viazané. V opačnom prípade, keď si liečba pacienta

vyžaduje vyššie náklady, než ktorými disponuje praktický lekár, o navýšenej úhrade

rozhoduje okresný zdravotný úrad. Výhody tohto spôsobu financovania lekárskych

výkonov možno nájsť práve v odbremenení lekára od obáv z prekročenia limitu. Praktickí

lekári sa nemusia obávať prečerpania rozpočtu a zároveň ani nemajú žiadny zisk

z neminutých prostriedkov. Pozornosť tak môže byť upriamená priamo na zdravotný stav

pacienta, potrebné vyšetrenia a lekárske úkony pre zastabilizovanie a vyriešenie jeho

zdravotného stavu, bez obáv z prekročenia limitu finančných prostriedkov. Tento prípad je

problémom aj slovenského zdravotníctva, kedy na základe limitov stanovených

poisťovňou lekár môže ošetriť iba povolený počet pacientov v stanovenom objeme

poskytnutých financií – preplatených výkonov. Tento systém vo Veľkej Británii si však

vyžadoval vysoké administratívne náklady, spojené s potrebou neustáleho sledovania cien

a trhu, čo vyústilo do potreby efektívnych zmien v roku 1997 a tiež 2000. Boli tu položené

základy kooperácie verejného a súkromného sektora, prostredníctvom podpísania zmluvy

o spolupráci v rámci poskytovania rôznych procedúr. Zmeny v systéme úhrad mali

v konečnom dôsledku viesť k podpore efektivity systému a možnosti pacientov pre

slobodnejší výber a rozhodovanie v rámci voľby zdravotnej starostlivosti. Okrem toho od

roku 2005 prebehla zmena verejných nemocníc na príspevkové organizácie. Základnou

ideou bolo priviesť nemocnice k väčšej zodpovednosti za svoje hospodárenie, prepojiť

vedúce posty v nemocniciach s manažérskymi funkciami a tiež zlepšenie trhového

správania sa nemocníc. Cieľom bolo vyslať signál, že vytvorenie hospodárskej súťaže

a zdravej konkurencie medzi poskytovateľmi s účasťou súkromného sektora môže viesť

k zlepšeniu efektivity a kvality zdravotnej starostlivosti (Pollock, 2003).

Štruktúra štátneho dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou

Ministerstvo zdravotníctva (Department of Health, ďalej len DH) neplní funkciu

primárneho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, nakoľko túto funkciu zastáva NHS.

DH ale plní dôležitú kontrolnú funkciu práve nad verejnými prostriedkami alokovanými

v rámci NHS, a taktiež určuje základné politiky v rámci verejného zdravia. Na národnej

úrovni DH pomáha pri zadefinovaní a monitorovaní štandardov a pri regulovaní

zdravotníckeho systému ako celku, a to pomocou rôznych vládnych aj mimovládnych

48

organizácií, nazývaných aj „arm’s-lenght bodies“, tzv. predĺžená ruka štátu.

Najvýznamnejšie z nich sú Komisia kvality starostlivosti (The Care Quality Commission,

ďalej len CQC) založenej v roku 2009 s cieľom navrhovať možné zlepšenia kvality

poskytovania zdravotnej starostlivosti pre NHS ako aj pre súkromný sektor, alebo aj

Agentúra na ochranu zdravia (Health Protection Agency, ďalej len HPA), ktorá je

zodpovedná za ochranu verejného zdravia (Boyle, 2011). Okrem toho priamo spolupracuje

s 10timi Strategic Health Authorities (ďalej len SHAs) a Primary Care Trusts (ďalej len

PCTs). Táto schéma predstavuje model decentralizácie zdravotnej starostlivosti vo Veľkej

Británii, nakoľko tieto súčasti disponujú aj vlastnými rozpočtami a zabezpečujú

poskytovanie zdravotnej starostlivosti v danej oblasti s ohľadom na špecifické potreby

komunity (Semanová, 2007). SHAs spolupracujú s vládnymi úradmi, ktoré sú ako

centrálne orgány štátnej správy zodpovedné za všetky regionálne programy na podporu

zdravia. Na miestnej úrovni sú za poskytovanie zdravotnej starostlivosti zodpovedné práve

PCTs, ktorých je v súčasnosti 151. Ich počet sa zredukoval po reforme v roku 2006, pred

ktorou ich bolo vyše 300. Pod každú pritom spadá geograficky definovaná časť populácie.

Práve DH prideľuje až 80% rozpočtu NHS pre PCTs, berúc do úvahy veľkosť populácie,

jej vekovú štruktúru ako aj signifikantné rozdiely v nákladoch na zdravotnú starostlivosť

v rôznych geografických oblastiach. Väčšina verejne financovaného zdravotníctva je práve

v kompetencii PCTs, ktorých úlohou je zabezpečenie bezproblémového prvého kontaktu

pacienta s primárnou zdravotnou starostlivosťou – všeobecným lekárom (Boyle, 2011).

General practitioners ako základ primárnej zdravotnej starostlivosti

Podobne ako v systéme slovenského zdravotníctva, aj vo Veľkej Británii v rámci

primárnej starostlivosti fungujú všeobecní praktickí lekári – general practitioners (ďalej len

GPs), ktorých úloha ako prvého kontaktu pacienta so systémom zdravotnej starostlivosti je

nesporne dôležitá. Možnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti v súlade s potrebami

pacientov umožňovali do roku 2005 zmluvy o úhrade – kapitačné platby spomínané vyššie,

ktoré lekári uzatvárali s okresnou správou, nakoľko im bolo umožnené získať odmenu za

vyššiu kvalitu zdravotnej starostlivosti. To znamená, že lekár sa vždy nemusel uchýliť

k jednoduchšiemu a lacnejšiemu zákroku a komfort pacienta tak mohol vzrastať. Okrem

kapitačných platieb v praxi v menšej miere fungovali aj spoluúčasť pacienta či

individuálne poistenie (NHS Pay Modernisation: New contracts for general practice

services in England, 2008).

Pri takto stanovenom odmeňovaní praktických lekárov, ktorý má už spomínanú

49

výhodu v odbremenení lekára od finančných nákladov, je však na mieste otázka, aká je

optimálna miera počtu pacientov u praktického lekára. Lekári majú prakticky voľnú ruku

v prijímaní pacientov, jedinou podmienkou je nemožnosť odmietnuť žiadateľa kvôli rase,

pohlaviu, sociálnej triede, veku, či náboženskému vyznaniu a podobne. Väčšina GPs vo

Veľkej Británii má zmluvné vzťahy priamo s PCTs. Do tohto vzťahu vstupuje aj DH, a to

stanovovaním limitov na lieky. Tieto limity sú stanovené pre PCTs, pričom ak ich

prekročia, objem finančných prostriedkov sa im bude postupne znižovať. Tieto limity sú

stanovované flexibilne, s ohľadom k veľkosti, zloženiu a tiež aktuálnemu zdravotnému

stavu populácie a ich hlavým cieľom je obmedziť prílišné a zbytočné predpisovanie liekov

v rámci bezplatného poskytovania zdravotnej starostlivosti tak, aby systém pôsobil stabilne

a ekonomicky efektívne. Dôležitá je tu teda súčinnosť medzi PCTs a GPs, ktorí musia

vzájomne komunikovať a kooperovať pre zachovávanie týchto limitov (tamtiež).

Zmeny v úhradách nastali po roku 2005, odkedy sa GPs môžu združovať do

lekárskych praxí a uzatvárajú zmluvy o úhrade zdravotnej starostlivosti s PCTs. Takýmto

spôsobom je zabezpečená flexibilná štruktúra systému, prispôsobiteľná špecifickým

potrebám geograficky definovanej populácie. Rovnako aj v prípade financovania nemocníc

ide o spádové oblasti, rozčlenené na základe veľkosti populácie, ktorej nemocnica

poskytuje svoje služby. Aj tu tak môžeme badať istú mieru flexibility a zavedenia trhových

princípov do poskytovania zdravotníckych služieb. Pričom podstata toho, že nemocnice

sami môžu rozhodovať ako naložia so zverenými peniazmi, je jednoduchá, a to preniesť

rozhodovanie o rozpočte čo najbližšie k občanom – pacientom. Toto špecifikum je však

viazané ako morálnou, tak aj vládnou kontrolou a efektívne hospodárenie nemocníc je tu

viac než potrebné. Ak by sme o podobnej možnosti uvažovali aj na Slovensku, výsledný

efekt by bol prinajmenšom otázny. Práve tento status nemocníc si vyžaduje, aby v ich čele

stáli schopní manažéri, orientovaní v odbore, ktorí dokážu nemocnicu priviesť

k vyváženému hospodáreniu za účelom zaistenia poskytovania bezplatnej a kvalitnej

zdravotnej starostlivosti.

Ak nazeráme na systém poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti ako na

celok, vidíme, že zdravotná politika je síce determinovaná na centrálnej vládnej úrovni,

avšak jej konkrétna aplikácia je realizovaná prostredníctvom rôznych častí tohto systému,

kde možno identifikovať decentralizáciu organizácií a ich kompetencií. „Ministerstvo

zdravotníctva teda môže stanoviť celkový národný strategický smer a jednotlivé politiky,

ale nemôže priamo riadiť sociálnu starostlivosť“ (Boyle, 2011, str.42). Ako spomína autor,

v súčasnosti možno zdravotnícky systém Veľkej Británie charakterizovať v 4 heslách:

50

- dekoncentrácia, kedy sú administratívne úkony, skôr realizované výlučne na

centrálnej úrovni, postupne prenášané na lokálnu úroveň, zároveň však stále zostávajú

podriadené kontrole ústrednej vlády,

- decentralizácia, kedy je miestnej správe delegovaná vyššia zodpovednosť a tiež

nezávislosť,

- delegovanie, resp. prenos zodpovednosti na miestne organizácie mimo štruktúry

ústrednej vlády,

- privatizácia, ktorá zahŕňa transfer vlastníctva a výlučne vládnych funkcií z verejných

na súkromné subjekty.

V rámci celého systému je evidovaných 12% populácie, ktorá dôveruje dobrovoľnému

poisteniu v súkromnom sektore, a teda využívaniu súkromných lekárov a ordinácií, kde sa

za každé vyšetrenie platí v hotovosti (Boyle, 2011).

Aby sme však boli objektívni, treba spomenúť že tento systém sa potýka aj so značnou

mierou kritiky. Jednou zo zásadných nevýhod je deficitné financovanie, systém zdravotnej

starostlivosti je často nazývaný aj veľkou čiernou dierou financií a tento neželaný stav

pretrváva aj napriek častému zvyšovaniu objemu vládnych financií nalievaných do

systému od roku 2000. Problémom sú aj dlhé čakacie lehoty, ktoré sú od roku 2000

podrobne sledované, aby bola zabezpečená neodkladná primárna zdravotná starostlivosť

všetkým, ktorí ju potrebujú. Dlhé čakacie lehoty evidované aj v nemocniciach na vážnejšie

zákroky boli spôsobované najmä pomalou administratívou a nesprávne fungujúcou

komunikáciou medzi jednotlivými článkami zdravotníckeho systému. Odozvou na

spomínaný problém by mohlo byť rozširovanie informačných technológií, ktoré

zabezpečia rýchly elektronický prenos informácií a dát o pacientoch. Zavádzanie takéhoto

systému je však finančne veľmi náročné a prehlbuje dieru vo financiách v zdravotníckom

systéme. A aj tu môžeme badať motiváciu ľudí poistiť sa dobrovoľne a skrátiť si tak

čakacie lehoty, uľahčiť si prístup k špecialistom či zvýšiť komfort a kvalitu starostlivosti.

Každý systém má svoje výhody ako aj nevýhody. Veľká Británia sa neustále snaží

zmenami a otvorenou komunikáciou s ostatnými subjektmi verejného zdravotníctva

zlepšovať celkovú situáciu v poskytovaní a financovaní zdravotnej starostlivosti tak, aby

bola zabezpečená bezplatná primárna starostlivosť pre občanov Veľkej Británie, s čo

najkratšími čakacími lehotami a čo najefektívnejším využitím nákladov. Faktom však je,

že medzi základné výhody systému patrí práve taká situácia a systém organizácie

zdravotnej starostlivosti, pri ktorých jednoducho nie je potrebná existencia viac než jednej

zdravotnej poisťovne. Tlak na úsporu financií a efektivitu míňania finančných prostriedkov

51

je prenášaný na najnižšie články systému – priamo na GPs, čím je stabilne vytvárané

prostredie bez potreby konkurencie v rámci systému poistenia. Alternatívou môže byť

dobrovoľné poistenie a ošetrenie v súkromných zariadeniach, ktoré však aj kvôli finančnej

stránke využíva len málo Britov. Celkovo možno teda systém zdravotnej starostlivosti vo

Veľkej Británii považovať za stabilný, s dlhodobou históriou a tradíciou, ktorý je

výsledkom postupných zmien, nachádzania kompromisov a učenia sa na vlastných

chybách.

3.1.2. Maďarsko

Pri rozhodovaní sa, akú krajinu postaviť v rámci skúmania unitárneho systému vo

verejnom poistení ako porovnanie k Veľkej Británii, možnosť analýzy maďarského

zdravotníckeho systému a jeho zmien sa núkal ako najlepšia z alternatív. Popri viacerých

zaujímavých krajinách, uplatňujúcich tento systém verejného poistenia, je Maďarsko o to

zaujímavejšie a lákavejšie pre podrobenie nášmu záujmu, že je našou susedskou krajinou,

geograficky blízkou, politicky a etnicky však rapídne vzdialenou. Je pravdou, že Maďarsko

ako obdobne transformačná krajina, sa v porovnaní so Slovenskou republikou vybralo

odlišnou cestou budovania stabilného systému poskytovania a financovania zdravotnej

starostlivosti, a možnosť aplikovania maďarského príkladu môže byť pre nás prínosná.

Maďarsko so svojím špecifickým systémom zdravotnej starostlivosti spája v sebe mix

prvkov charakteristických pre rôzne modely, napríklad aj pre Veľkú Britániu. Pre lepšie

pochopenie tamojšieho fungujúceho systému treba pochopiť aj historickú základňu zmien,

ktorá odštartovala rokom 1989, teda rovnako ako u nás, pádom komunizmu. V Maďarsku

fungoval centralisticky riadený Semaškov model, ktorý bol pretransformovaný na model

„purchaser-provider“, teda založený na vzťahu kupujúceho a predávajúceho na báze

platobných metód (Gaál a kol, 2011). Hoci prvotné snahy politikov po páde smerovali skôr

k podpore Biscmarckovho systému sociálneho poistenia, kde funguje tretia strana –

poisťovňa (poisťovne) ako zábezpeka funkčného verejného poistenia, napokon sa však aj

kvôli politickej orientácii moci pretransformoval na Beverideov model s národným

vlastníctvom. Tento stav je aj naďalej podporovaný pravicovou vládou Fideszu. Základné

definície pritom môžeme nájsť priamo v maďarskej ústave, ktorá „zaručuje právo na

zdravé životné prostredie, na optimálnu úroveň fyzického a duševného zdravia a na prínos

z udržiavania výhod zo sociálneho zabezpečenia“(Gaál a kol., 2011, str. XX). Celková

zodpovednosť za formulovanie strategického smeru a vydávanie predpisov týkajúcich sa

52

zdravotnej starostlivosti patria výlučne do kompetencie vlády. Zároveň však, podobne ako

vo Veľkej Británii, je samotný výkon zdravotnej starostlivosti delegovaný prostredníctvom

decentralizácie na nižšie úrovne, nakoľko väčšina nemocníc je reálne vo vlastníctve

a spravovaní miestnych samospráv, ktoré sú zodpovedné za zabezpečenie zdravotnej

starostlivosti v súvislosti s ekonomicky vyváženým hospodárením. Rozdelenie

zodpovednosti za zabezpečenie poskytovania zdravotnej starostlivosti teda podlieha

územnému rozčleneniu, nakoľko obce zodpovedajú za poskytovanie primárnej

starostlivosti vrátane služby rodinných lekárov a kraje za špecializované zdravotnícke

služby (Gaál a kol, 2011). Úlohu centrálnej poisťovne tu od roku 1990 plní štátny Fond

zdravotného poistenia (Orszagos Egeszsegbiztositasi Penztar, ďalej len OEP). Ten síce

nemá žiadnu rozhodovaciu právomoc, nakoľko je pod priamou kontrolou štátu, je však

jediným platcom v systéme (tamtiež). Na začiatku 90-tych rokov teda krajina nastúpila

cestu transformácie „z centrálne riadeného systému založenom na financovaní z daní

k výrazne decentralizovanému systému so sociálnym zabezpečením, pre ktorý je

charakteristické kumulovanie príspevkov poistencov v jedinom štátnom poistnom fonde“

(Balík, 2011, s. 8). Už v začiatkoch fungovania tohto systému však začínalo byť politikom

jasné, že financovanie tohto fondu nebude dostačujúce, nakoľko sa začal vytvárať deficit.

Ako uvádza autor Balík v analýze, v súčasnosti prostriedky z tohto fondu pokrývajú iba

49% podielu zo všetkých výdavkov. „Táto tendencia má dokonca klesajúci charakter,

keďže sa výška odvodov úmerne neprispôsobuje ekonomickému rastu. Zvyšných takmer

51% výdavkov sa preto financuje zo štátneho rozpočtu, čiže z daní a ostatných

príjmov“(tamtiež, s.8). To znamená, že sa jedná v podstate o mix príjmov v zdravotníctve

a to ako z poistenia, tak aj z daní. Tento systém vytvára možnosti pre existenciu a nárast

neformálnych platieb ako zdroja neefektívnosti a nespravodlivosti, nakoľko dobrovoľné

zdravotné poistenie využívajú poistenci iba minimálne, v roku 2009 predstavovali tieto

platby iba 2,7% z celkových výdavkov na zdravotníctvo (Gaál a kol, 2011). Zaujímavým je

tiež flexibilne nastavený systém platieb a platobných mechanizmov, ktoré nie sú členené

podľa inštitúcií, poskytujúcich zdravotnú starostlivosť, ale na základe druhu poskytovanej

služby. V prípade všeobecných, tzv. rodinných lekárov, sa jedná o kapitačné platby,

ktorých výhody sme spomínali v predchádzajúcej podkapitole. Lekár teda nenesie finančnú

zodpovednosť, tá leží na samospráve.

Experiment s riadenou starostlivosťou

Na základe prehlbujúceho sa deficitu financií v systéme zdravotníctva, ako aj snahy

53

o motivovanie subjektov o čo najvyššiu možnú mieru úspor vynakladaných prostriedkov,

vznikol v Maďarsku zaujímavý koncept, ktorého pôvodná idea spadá do polovice 90tych

rokov. Jedným z hlavných cieľov bolo pritom dosiahnutie efektívnej decentralizácie

zdravotnej starostlivosti, a tým aj odovzdanie zodpovednosti za časť nákladov na nižšie

úrovne, smerom nadol. Tento prístup bol v tom čase považovaný za inovatívny, a to aj

preto, že samotný systém ešte nefungoval tak dlho ako napríklad vo Veľkej Británii.

„Model je orientovaný zdola nahor a kombinuje v sebe osvedčené výhody britského fund-

holdingu a modely riadenej zdravotnej starostlivosti v USA“ (Mihályi, 2011). Pritom na

začiatku tohto projektu stála myšlienka skupiny zainteresovaných odborníkov z rôznych

oblastí, ktorí sa podujali vytvoriť, toho času iba lokálny, projekt vybudovaním novej

polikliniky, v ktorej sa mali pokúsiť skĺbiť tieto rôzne prístupy a poznatky z už fungujúcich

a praxou overených systémov z iných krajín. Myšlienkou, prevzatou z modelu americkej

riadenej zdravotnej starostlivosti, bola existencia tzv. „health maintance organization“

(ďalej len HMO), ktorej hlavnou úlohou a kompetenciou malo byť vyberanie paušálnych

poplatkov od klientov, dobrovoľne vstupujúcich prostredníctvom registrácie do daného

systému, na základe čoho im mali byť ponúknuté rôzne balíčky zdravotníckych služieb.

Z britského systému sa zasa jednalo o prevzatie už spomínanej „fund-holding scheme“,

kde najväčšiu možnosť znižovania nákladov mali praktickí lekári, tvoriaci vstupnú bránu

pre pacienta do systému zdravotníctva, avšak bez finančnej či rozpočtovej zodpovednosti.

Napodobnenie britského modelu tu malo pritom jasný cieľ – práve posilnenie funkcie

praktických lekárov ako tzv. vrátnikov, čo malo pritom dve základné požiadavky –

zdravotnú (aby lekár mohol vedome určiť správny spôsob liečby pacienta) a zároveň

ekonomickú (lekári budú dostatočne motivovaní k šetreniu prostriedkov a k minimalizácii

zbytočných vyšetrení). Okrem toho tu fungoval aj post Organizátora (Centrum riadenej

starostlivosti) ako riadiacej jednotky, zmluvne zviazanej s praktickými lekármi (a nie

priamo s pacientmi/poistencami), čo výrazne znemožňovalo selekciu zo strany

Organizátora za účelom získania nízkorizikových poistencov (ako je to napríklad v prípade

amerického modelu). Vstup do tohto konceptu mal byť pre praktických lekárov

dobrovoľný a postupný, a tak pri rozhodnutí o účasti lekár so sebou jednoducho preniesol

všetkých svojich poistencov, bez ohľadu na rizikovosť následného poistného vzťahu

(Mihályi, 2011).

Reálnu podobu tento koncept dostal až v roku 1999, kedy bolo plánované zdravotné

stredisko skutočne otvorené aj vďaka podpore tohto projektu vytvorením medzery

v právnom a finančnom systéme v krajine, pričom bola dokonca vytvorená dohoda s OEP

54

a ministerstvom financií o zriadení virtuálneho účtu pre Organizátorov, pre hradenie

výdavkov spojených s projektom. O dva roky neskôr bolo zo strany vlády povolené

rozšírenie tohto experimentu a postupne začal byť označovaný ako IBM

(Irányított Betegellátási Modell – model riadenej starostlivosti). V roku 2003 bola

povolená kvóta pacientov v projekte až na 1 milión a v priebehu roku 2005 dokonca až na

2 milióny (tamtiež).

Podstatou modelu aj naďalej zostávalo poskytovanie kvalitnej, sledovateľnej

zdravotnej starostlivosti vrátane úplného lekárskeho prehľadu o zdravotnej histórii

pacientov, čo v praxi motivovalo lekárov k užšej kooperácii a rozširovaniu komunikácie

vďaka technickým výhodám internetu. Okrem toho Organizátorom sa vďaka prístupu

a dohľadu nad komplexným poskytovaním zdravotnej starostlivosti postupne darilo

znižovať výdavky, a to najmä v ústavnej starostlivosti a v úhradách za lieky

prostredníctvom racionalizácie odporúčaní v prípade chronicky chorých pacientov. Okrem

toho bolo lekárom umožnené pracovať s údajmi o čerpaní zdravotnej starostlivosti

pacientmi, čo im umožňovalo analyzovať a zhodnotiť poskytovanie zdravotnej

starostlivosti v praxi (tamtiež).

Väčšina pozitívnych hodnotení a obhajoby daného modelu však vznikali počas

bezprostredného fungovania a zavádzania modelu a jeho modifikácií do praxe, čo značne

znemožňovalo objektívny prístup vrátane časového odstupu od celkovej problematiky.

Zmeny boli príliš čerstvé a celospoločenské efekty ešte príliš nevýrazné. V dôsledku

zmeny politickej klímy však projekt potupne začal ustupovať do úzadia, proti zámerom

bývalej sociálno-demokratickej vlády (vládnucej v rokoch 2002 - 2010), akými bola

privatizácia časti zdravotníckeho systému či snaha preniesť možnosti koordinácie riadenej

starostlivosti na súkromné zdravotné poistenie. Štát sa predovšetkým sústredil „na

zavedenie pro-trhového pluralitného poistného modelu s cieľom účinnejšieho financovania

zdravotnej starostlivosti“ (Balík, 2011, s.9). Treba dodať, že tieto snahy neboli nikdy

úplne zrealizované a predstavovali značný odklon v celkovom ponímaní systému

zdravotnej starostlivosti v Maďarsku. No aj napriek tomu napokon model riadenej

zdravotnej starostlivosti v roku 2008 skončil neúspechom. Zlyhanie projektu však nikdy

nebolo dostatočne vedecky vysvetlené a podložené, neboli preukázané negatívne

externality modelu, naopak, keďže „za pomoci finančných stimulov použitých v tomto

systéme boli koordinátori motivovaní a schopní využívať úspory z lepšej koordinácie

zdravotnej starostlivosti“(Mužik, 2012). Okrem toho boli identifikované aj ďalšie výhody

systému (tamtiež):

55

- manažment prípadu a pacienta, ako možnosť komplexného sledovania liečebného

procesu pacienta za účelom úspory času a peňazí a eliminácie paralelnej liečby

- zavádzanie moderných informačných systémov – nároky na rýchlu a efektívnu

komunikáciu v systéme, ako aj možnosť šírenia potrebných dát,

- zlepšovanie kvality zariadení a ich vybavenia prostredníctvom dosiahnutých úspor.

Medzi hlavné zistené nevýhody možno považovať (tamtiež):

- nedostatočné definovanie možností využitia úspor,

- nutnosť zlepšenia fungovania virtuálnych účtov,

- kritika slabej ochrany osobných údajov.

O tom, prečo vlastne došlo k ukončeniu tohto projektu sa viedlo množstvo diskusií

a možných dôvodov existuje niekoľko. Okrem spomenutých nevýhod boli tomuto modelu

často vytýkané aj nedostatok transparentnosti či neobjektívne prerozdeľovanie zdrojov,

ako slabý informačný systém a neustále zvyšujúce sa nároky naň alebo jednoducho nejasne

definované pravidlá (tamtiež). No napriek všetkým vyššie spomenutým nedostatkom

a zlyhaniam daného experimentu je zrejmé, že v podmienkach stredoeurópskeho

politického priestoru ide o veľmi špecifický projekt zefektívnenia poskytovania a

financovania zdravotnej starostlivosti, ktorý aj napriek svojmu zastaveniu je aj naďalej

predmetom úvah, diskusií a možno inšpirácií do budúcnosti nielen pre Maďarsko, ale aj

okolité krajiny.

Kľúčové problémy maďarského zdravotníctva a aktuálna situácia

Situácia v krajine sa aj napriek spomínaným snahám ľavice nemení a zostáva teda

definovaná ako unitárny systém zdravotného poistenia s dominantou a kontrolnou úlohou

štátu. Zdravotníctvo ako systém samozrejme neexistuje vo vákuu a dotýkajú sa ho

a ovplyvňujú ho všetky problémy, ktorým musí krajina čeliť. V súvislosti s krízou ide

najmä o zadlženosť a výrazné podfinancovanie zdravotníckeho systému. Nedostatok

financií v systéme pritom generuje problémy na ďalších úrovniach ako sú dlhy nemocníc,

dlhé čakacie lehoty na vyšetrenia a zákroky, nízke platy lekárov a s tým súvisiaci odliv

pracujúcich zdravotníkov do zahraničia, ako aj rozmach neformálnych platieb, resp.

„úplatkov“ ktoré nepodliehajú zdaneniu. Zároveň však treba dodať, že aj keď si vládna

strana Fidesz uvedomuje nedostatky systému a potrebu riešenia problémového stavu,

naďalej trvá na zachovaní súčasného systému vrátane dominantného postavenia štátu

vynímajúc zainteresovanosť súkromného sektora. Práve odmietanie zapojenia súkromného

sektora do podpory financovania systému zdravotnej starostlivosti sa zdá byť kameňom

56

úrazu, nakoľko ak chce Maďarsko zvýšiť výdavky na zdravotníctvo za účelom

zefektívnenia jeho fungovania (po vzore jeho susedských krajín), bez zapojenia

súkromného sektora to pôjde veľmi ťažko. Obdobnú politiku razí vláda aj v prípade

maďarských lekární, kde až 51% podiel vlastníctva lekárne musí byť viazaný na

maďarského lekárnika (Balík, 2011).

Na zaistenie stanovených cieľov prijala v roku 2011vláda „Plán Semmelweis“, ktorý

predpokladá vykrytie dlhu a chýbajúcich finančných prostriedkov v OEP pomocou

štátneho rozpočtu, čo je v súlade s ideou posilnenia pozície štátu v systéme zdravotnej

starostlivosti. Otázne však zostáva, ako chce Maďarsko zabezpečiť tento cieľ v súčasnej

zložitej ekonomickej situácii, so snahou o vylúčenie nepopulárnych opatrení zaťažujúcich

obyvateľstvo, a teda budúcich voličov. Tento plán navyše predpokladá vytvorenie 8

geografických teritórií, v ktorých bude aplikovaný nový inštitucionálnych systém

nemocníc, pričom možným riešením pre zmrazenie dlhu nemocníc bude aj znižovanie ich

počtu, predovšetkým prostredníctvom spájania. Okrem toho má fungovať aj flexibilné

určovanie financovania zdravotnej starostlivosti zvlášť pre dané teritóriá, čo umožní

zohľadniť regionálne rozdiely a pružne tak nastaviť tok financií do jednotlivých nemocníc

a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Zaujímavosťou je zavedenie tzv.

hamburgerovej dane, teda dodatočného zvyšovania zdanenia nezdravých jedál a tiež

cigariet a alkoholu, čo môže predstavovať ďalšie finančné prostriedky na pokrytie

zvyšujúcich sa výdavkov v zdravotníctve. Zároveň chce vláda zefektívniť využívanie

eurofondov (tamtiež).

„Veľké rozdiely v koncepciách jednotlivých vlád a dokonca aj jednotlivých ministrov,

ktorých priemerná dĺžka funkčného obdobia v Maďarsku dosahuje 1,5 roka, sú dôvodom

chýbajúcej kontinuity v jednom zvolenom modeli, podľa ktorého by sa dlhodobo

konsolidovalo maďarské zdravotníctvo“(Balík, 2011, s. 14). Podľa názoru odbornej

verejnosti vláda bude čeliť do budúcna zásadným výzvam, ako efektívna reorganizácia

existujúcich kapacít (problém odlivu lekárov či zlučovania nemocní) a tiež vyriešenie

neformálnych platieb.

3.2. Pluralitný systém verejného zdravotného poistenia

Rozdelenie systémov financovania zdravotníctva na základe konkurencie, a teda aj

možnosti voľby pacienta na unitárne a pluralitné, má svoje opodstatnenie a taktiež ponúka

množstvo modifikácií a škál názorov. Možnosť konkurencie v rámci poistného sektora vs.

57

systém jednej zdravotnej poisťovne bývajú často predmetom diskusií, najmä z pohľadu

efektívnosti, a to ako funkčnej tak aj ekonomickej.

Aj samotné pluralitné modely majú svoje modifikácie, napríklad z pohľadu dôvodov,

prečo vlastne pluralita vznikajú (Kollár, 2012):

- subjektívneho (napríklad na základe zamestnania a pod.), či

- objektívneho rozdelenia poistencov (rozdelenie na základe geografickej príslušnosti),

alebo sa jedná o

- slobodný výber poisťovne, ako je to napríklad na Slovensku.

Rozdielom môže byť taktiež možnosť či nemožnosť tvorby zisku zdravotných

poisťovní (vo väčšine krajín s funkčným pluralitným systémom to nie je možné).

Medzi základné výhody tohto systému nesporne patrí možnosť zvyšovania efektívnosti

a kvality, a to najmä prostredníctvom zvyšovania miery investícií vďaka neustálemu tlaku

konkurenčného prostredia, či možnosť voľby poistenca slobodne sa rozhodnúť, s čím ale

priamo súvisí možnosť porovnávania a hľadania vhodnej alternatívy s ohľadom na potrebu

dostatku relevantných informácií (týmto problémom sa budem zaoberať v ďalšej

kapitole). Znižovanie potreby štátnych intervencií možno považovať za mierne

diskutabilné, nakoľko ide o zdravotnú politiku štátu v prospech svojich občanov a preto

štátny dozor, aspoň v minimálnej miere, je potrebný (Goliaš, 2012).

Naopak, nevýhodami môžu byť hrozby vyšších nákladov (zdvojená administratíva,

potreba podpory predaja a efektívneho šírenia informácií) a zlyhaní trhu (potreba dohľadu

štátu), a to najmä v prípade voľnej súťaže na poistnom trhu (tamtiež).

V rámci porovnania 28 európskych krajín (EÚ a Švajčiarsko) prevažuje unitárny

systém (fungujúci v 15 krajinách) a z pohľadu tvorby zisku až v 26 krajinách nie je možná

v rámci financovania zdravotnej starostlivosti tvorba zisku. Spomedzi krajín s pluralitným

systémom verejného poistenia je možná tvorba zisku iba v 3 krajinách: vo Švajčiarsku,

Slovenskej republike a Holandsku (Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky,

2012). Práve preto som si do nasledovnej podkapitoly vybrala pre preskúmanie krajinu

Holandsko, nakoľko z pohľad základných charakteristík by sa mohlo zdať laicky

porovnateľné so systémom fungujúcom v Slovenskej republike. Ale realita je odlišná.

3.2.1. Holandsko

Na úvod by som rada uviedla práve spoločné znaky holandského a slovenského

systému financovania zdravotnej starostlivosti v nasledujúcej Tab. č. 6.

58

Tab. č. 6 Zdravotné systémy Slovenska a Holandska

Slovensko Holandsko

Spôsob financovania Bismarckov model

(odvodový)

Bismarckov model

(odvodový)

Zdravotné poistenie Pluralitný systém poisťovní Pluralitný systém poisťovní

Náklady na zdravotnú

starostlivosť 7,8% HDP 9,9% HDP

Výhody systému Široká bezplatná starostlivosť Orientácia na pacienta,

lieková politika

Nedostatky systému Nedostatočná kvalita služieb

a nízka efektívnosť Dlhé čakacie lehoty

Zdroj: Baláži, 2012, s. 2.

Holandský systém poistenia prešiel zmenami a reformami, vďaka ktorým sa od roku

2005 umiestňuje na prvých priečkach v hodnoteniach v Euro Health Consumer Index

a býva často dávaný ako príklad efektívne fungujúceho duálneho systému poistenia. Je

zaujímavý v dvoch relevantných časových obdobiach:

Prvé obdobie, do r. 2006, definuje stav pred reformou v tomto roku, kedy tu

neexistoval jednotný systém s povinným zdravotným poistením a vládou definovaným

štandardom. Fungovalo tu verejné (65% populácie) aj súkromné poistenie (35%) dostupné

pre bohatších obyvateľov (nakoľko tí neboli zahrnutí do verejného poistenia) a asi 30

poisťovní (bez možnosti tvorby zisku) poskytujúcich univerzálny balík zdravotných

služieb bez funkčného konkurenčného prostredia vytvárajúceho zdravú súťaž. Súkromné

poisťovne mali širokú škálu možností, ako rozlišovať medzi poistencami, napríklad na

základe zdravotného stavu a veku, či dokonca výšky platu, a mali tiež umožnené

odmietnutie uzatvorenia poistnej zmluvy. Navyše tu neexistoval ani kontrolovateľný

mechanizmus na prerozdeľovanie príjmov a teda možnosť štátu regulovať súkromné

poistenie bola minimálna. Výsledkom celkovej nespokojnosti s roztriešteným duálnym

systémom absorbujúcim stále viac problémov bola teda reforma (Pažitný, Pourová, 2011).

Druhé časové obdobie, od roku 2006 po súčasnosť, po reforme, je teda

charakteristické vytváraním nových podmienok v systéme poistenia, a to hlavne

univerzálneho poistenia, ktoré sa skladá z troch pilierov, znázornených v nasledujúcom

Obr. č. 4.

59

Obr. č. 4 Zdravotný systém poistenia Holandsku (Szalayová, 2008, vlastné spracovanie).

Okrem zmien v prerozdelení financovania výdavkov a presunu požiadaviek na

súkromné ZP, došlo aj k posunu funkcie štátu z nákupcu a samotného poskytovateľa na

kontrolnú autoritu s cieľom regulácie poistných vzťahov. Aj v rámci povinného

zdravotného poistenia mimoriadnych nákladov sú poskytovateľmi súkromné poisťovne,

avšak s financovaním od štátu. Regulačná funkcia štátu spočíva najmä v stanovovaní

štandardov, a na základe nich balíkov zdravotnej starostlivosti, ktoré sú predmetom

poistenia. Tieto balíky môžu byť prostredníctvom súkromných poistení ďalej rozšírené

o rôzne benefity, čiže systém ponúka maximálnu možnú variabilnosť. Okrem toho si

poistenci môžu zvoliť z 2 základných druhov plnenia poistenia, ktoré ovplyvňujú prístup

poistenca k zdravotnej starostlivosti (Goliaš, 2012b):

- Vecné plnenie (benefits in-kind) obmedzuje prístup poistenca k poskytovateľom na

zmluvných lekárov poisťovne, ktorí nevystavujú žiaden účet a pacient tak nemá žiadne

priame výdavky v ordinácii lekára. V prípade návštevy nezmluvného lekára poisťovne

bude pacientovi uhradená iba časť nákladov na poskytnuté vyšetrenie. (aktívne

využíva cca 40% populácie).

- Finančné plnenie (benefits in-cash) voľbu poistenca nijako neobmedzuje, pacient

uhradí lekárovi vystavený účet a ten je mu následne preplatený poisťovňou (aktívne

využíva cca 25% populácie).

Za deti a mladistvých platí poistenie štát, navyše obyvatelia s nízkym príjmom majú

nárok získať od štátu príspevok na zdravotné poistenie. Základom systému je výborné

a efektívne vyváženie medzi manažovanou konkurenciou v súkromnom sektore

poisťovníctva a zároveň reguláciou zo strany štátu prostredníctvom striktných pravidiel

60

zamedzujúcich diskriminácii (Baláži, 2012). Platí tu teda stanovené pravidlo pre občanov,

kúpiť si „individuálne súkromné zdravotné poistenie, so zákonne predpísaným základným

balíkom benefitov, od súkromnej zdravotnej poisťovne“ (Pažitný, Pourová, 2011, s. 4). Ide

teda o komplikovaný systém vzťahov, pritom maximálne flexibilný, poskytujúci slobodnú

voľbu pacientovi v rámci voľnej súťaže súkromných poisťovní so zárukou nízkej regulácie

výšky nominálneho poistného zo strany štátu.

Potreba dialógu sa presúva na nižšiu úroveň – medzi poisťovňu a pacienta, nakoľko

poistenie nevzniká automaticky (ako na Slovensku, narodením), ale až na základe

kontraktácie poistenia prostredníctvom zmluvy uzatváranej na jeden kalendárny rok,

pričom poisťovne musia ponúkať rovnaké krytie služieb za rovnakých podmienok – teda

nemôžu stanovovať odlišné výšky poistného za rovnaké balíky služieb. Konkurencia je

pritom viac než dostatočná – počet poisťovní v Holandsku osciluje okolo čísla 30, avšak

treba dodať, že trh zdravotných poisťovní je tu silno koncentrovaný, nakoľko 4 najväčšie

poisťovne (holdingy) pokrývajú 80 – 90% trhu (Szalayová, 2008). Otázkou teda je, ako

môže fungovať také množstvo poisťovní pri tak koncentrovanom trhu? Odpoveďou je

nastavenie systému tohto trhu, ktoré umožňuje menším poisťovniam geograficky obmedziť

svoju činnosť na provincie (jednu alebo viacero), a tak efektívne fungovať namiesto

neefektívneho snaženia sa uchytiť sa na celoštátnom trhu. Na druhej strane však existuje

podmienka pre veľké poisťovne (nad 850tisíc poistencov) pôsobiť národne, a tak

zabezpečiť, aby nezaberali na malých troch v rámci provincií príliš vysoký trhový podiel,

čo by ohrozovalo menšie poisťovne (Pažitný - Pourová, 2011).

Na druhej strane pri existencii takého vysokého počtu zdravotných poisťovní je

dôležité riešiť aj otázku informovanosti obyvateľstva pri výbere jednej z nich. Aj v tomto

smere holandská vláda napreduje smerom k uľahčeniu rozhodovania sa svojich občanov

tým, že zriadila internetovú stránku poskytujúcu prehľad všetkých poskytovateľov

zdravotného poistenia, ako aj podrobné informácie o ich ponukách a podmienkach,

dokonca aj porovnanie modelových zmlúv v rámci týchto poisťovní. Toto zabezpečenie

umožňuje občanom Holandska získať dostatok relevantných informácií a zvoliť si tak

najvýhodnejšiu alternatívu pri výbere poistenia.

Súkromné poisťovne, ako poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, majú 3 hlavné

zdroje príjmov (Goliaš, 2012b):

- Nominálne poistné, platby od poistencov nad 18 rokov, ktoré tvorí 45% zdrojov,

- platby z centrálneho fondu, zdrojom ktorých sú odvody závislé od výšky príjmu,

tvoriace až 50% zdrojov,

61

- a štátne paušálne príspevky vo objeme 5% za osoby bez vlastného príjmu (chudobní

ľudia a deti do 18 rokov).

V rámci systému sa však využívajú aj platby za starostlivosť v hotovosti, tzv.

deductible, pričom túto platbu musí poistenec zaplatiť ešte pred začatím preplácania

úkonov poisťovňou. V roku 2011 bola stanovená platba 170 € ročne, pričom si ju pacient

môže upraviť v rozmedzí od 100 do 500 €. Aj tento systém poskytuje možnosť súťaženia

medzi poisťovňami, ktoré môžu svojim poistencom tieto platby rôzne kompenzovať,

napríklad prostredníctvom zníženia nominálnej poistnej platby. Okrem toho pri určitých

výkonoch vláda stanovuje aj podmienku a výšku spoluúčasti pacienta ako podiel na

celkových nákladoch čerpanej zdravotnej starostlivosti, v závislosti od príjmu pacienta,

pričom je tu stanovená minimálna aj maximálna výška týchto priamych výdavkov.

Cieľom tohto systému platieb v hotovosti je znížiť riziko morálneho hazardu pacientov

v podobe umelého navyšovania spotreby určitých (nákladnejších) zdravotníckych služieb

(Goliaš, 2012b).

Od roku 2005 sa zmenilo aj financovanie nemocníc. Dovtedy boli financované podľa

rozpočtov, t.j, podľa objektívnych kritérií (napríklad veľkosť – počet zamestnancov, počet

lôžok) a funkčného zamerania, pričom výdavky boli rozčleňované podľa druhu

poskytovaných služieb, čo spôsobovalo problémy pri zisťovaní súvislostí medzi pacientom

a jeho diagnózou v súvislosti s finančnými tokmi v rámci nemocnice. Po novom je systém

nastavený tak, aby sledoval pacientov a ich diagnózy, ktoré nemocnice liečia. Ide o systém

DRG (Diagnoses Related Groups), často skloňovaný aj v našich podmienkach.

Vykazovanie výdavkov nemocníc sa sprehľadnilo prostredníctvom ich zjednotenia

a systém „stanovil približne 30-tisíc kombinácií diagnóz a príslušných výkonov, pričom

každej kombinácii priradil náklady, ktoré majú nemocnice dostať za poskytnutie služieb“

(Goliaš, 2012b, s. 19). Úhrady teda fungujú na základe dopredu stanovených podmienok,

ktoré sú síce flexibilné, ale zaručujú obdobný prístup k rovnakým diagnózam a podobným

postupom v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti, a už nie sú závislé od takých

podmienok, ako je dĺžka hospitalizácie alebo počet vyšetrení.

Systém poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti v Holandsku je svojím

príkladom špecifický a často porovnávaný s inými modelmi v rámci EÚ. Ak si zoberieme,

že súčasná podoba stabilného systému je dôsledkom premyslenej transformácie spred 8

rokov, potom je naozaj na mieste zamyslieť sa nad podmienkami fungovania tohto

systému, vďaka ktorým je stabilný aj napriek tomu, že je vysoko variabilný a ponúka

možnosť voľby a slobodného rozhodovania pre pacienta, a voľnej súťaže pre poisťovne

62

a poskytovateľov. Poisťovne si môžu navzájom konkurovať, a tým vytvárať tlak na

znižovanie cien a zvyšovanie kvality služieb, na druhej strane z centrálnej funkcie štátu sú

pacientom zabezpečované aj také práva, ako je dostatočná informovať a pocit istoty

v rámci zdravotného poistenia. Systém tak funguje ako previazaná dobre organizovaná

sieť, s flexibilnými podmienkami, ale v rámci stanovených a dodržiavaných pravidiel.

Správanie sa poisťovní je tu zásadne odlišné oproti slovenskému prostrediu, nakoľko v SR

sú poistné odvody a ich výška taxatívne určené v zákone, ani možnosť individuálneho

pripoistenia neexistuje, a tak sú rozdiely medzi poisťovňami de facto bezvýznamné.

63

4. VÍZIA UNITÁRNEHO SYSTÉMU VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO

POISTENIA V SLOVENSKEJ REPUBLIKE

Slovenská republika ako transformačná krajina, prijímajúca zásadné zmeny po roku

1989, prešla po dnešný deň dlhú cestu reforiem. Zásadná zmena politického systému,

zmena klímy v medzinárodných vzťahoch, vstup Slovenska do NATO a EÚ, a s tým

súvisiace prijímanie záväzkov, postavili našu krajinu do pozície, v ktorej sa treba nad

reformnými návrhmi a snahami zamýšľať v medzinárodnom kontexte. Slovensko ako malá

krajina, člen Únie, je plnohodnotným partnerom pre rokovania a plány ostatných

európskych krajín, a preto musí prispôsobovať svoje domáce prostredie takému tlaku na

efektivitu verejných politik a činností štátu ako takého.

Zdravotná politika každého štátu je veľmi citlivou otázkou, pretože k zabezpečeniu

zdravotnej starostlivosti pre svojich občanov pristupuje každý po svojom a odlišne. Vo

všeobecnosti je však zárukou efektívnej zdravotnej politiky (a podľa nášho názoru by

určite mal byť) štát. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti má svoje zadefinované pravidlá

a podmienky, určené v rámci legislatívneho a ekonomického rámca zdravotníckej politiky

štátu, a je realizované na základe efektívneho či menej efektívneho financovania. Do akej

miery sa štátom darí konsolidovať objem zdrojov v zdravotníctve a ako to vplýva na

samotnú kvalitu zdravotníctva, by bolo predmetom samostatnej práce. V praxi však platí,

že zdravotníctvo a jeho politika sú veľmi dôležitým článkom spoločnosti, ktorý by mal byť

funkčný pre zabezpečenie kolektívneho zdravia populácie aj zdravia jednotlivcov ako

ekonomickej hodnoty. „Pretože zdravotná starostlivosť sa stáva čoraz významnejším

faktorom ekonomického rastu, náklady na zdravotné služby predstavujú investície do

celkového rozvoja spoločnosti“(Baláži, 2012, s. 1). Na príklade škandinávskych krajín

môžeme vidieť, že silná vzdelanostná politika, spolu so zdravotníckou a zabezpečením

širokých opatrení z hľadiska zabezpečenia uspokojivej miery nezamestnanosti, môžu byť

tým správnym „liekom“ na problémy v útrobách jednotlivých štátov.

Slovenská republika stojí na začiatku 21. storočia pred zásadnou otázkou – ako ďalej?

Avšak striedanie sa vlád a zmena prístupov jednotlivých ministrov k systému

zdravotníctva a k jednotlivým reformám vykazujú nejednotný prístup a chaotický

výsledok. V súčasnosti prebieha pokus o zmenu systému verejného poistenia na systém

jednej poisťovne, ktorý má byť podľa stanovených cieľov vlády funkčný od roku 2014, čo

je nesporne ambiciózny zámer ako z organizačného, tak aj z časového hľadiska. Nakoľko

64

v skúmaných štátoch prebiehali zmeny postupne a sú výsledkom dlhoročného aplikovania

do praxe a postupného zlepšovania nefunkčných či menej funkčných častí systému, je na

mieste otázka, čo takáto zásadná a z časového pohľadu prudká zmena spôsobí

v podmienkach Slovenskej republiky.

4.1. Súčasné podmienky v zdravotníctve Slovenskej republiky

Momentálne funkčný (či menej funkčný) pluralitný systém verejného poistenia

v krajine je už dlhodobo považovaný za problematický. Nakoľko takýto pluralitný systém

je založený nielen na rozmanitosti poisťovní, ale aj vlastníckych foriem zdravotníckych

zariadení, snahy jednotlivých vlád o transformáciu nemocničného sektora narážali na

problémy v praxi najmä pri snahe zrealizovať zmenu vlastníctva nemocníc na obchodné

spoločnosti. Tieto snahy o zmenu sú identifikovateľné aj z pohľadu príkladu z praxe

zdravotníckych systémov v rámci EÚ, avšak Slovensko podlieha opačným trendom,

nakoľko v EÚ sa vo všeobecnosti presadzuje model štátneho vlastníctva podložený tým, že

väčšia časť zdravotníctva v týchto krajinách je financovaná z verejných zdrojov, čo je

praxou aj na Slovensku. Na druhej strane však prevládali snahy zmeniť jednozdrojový

systém financovania na viaczdrojový, a to prostredníctvom zdravotného poistenia. „V

pravom slova zmysle nejde o skutočné zdravotné poistenie, skôr je to dodatočné zdanenie

ekonomicky aktívneho obyvateľstva bez možnosti voľby“(Murgaš, 2004, s. 14). Teda je tu

dôležitý aj princíp solidarity, pred zásluhovým princípom, ktorý je však možné zneužívať

časťou poistencov (táto problematika skôr spadá do oblasti sociálnej politiky, nakoľko

súvisí najmä s nezamestnanosťou a podobne). Podmienky fungovania poistenia na

Slovensku upravuje zákon č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení (ďalej len zákon č.

273/1994), ktorý definuje ako práva a povinnosti poistencov ako platiteľov poistného, tak

aj podmienky samotného poistného, pričom kontrolná činnosť spadá pod Úrad pre dohľad

nad zdravotnou starostlivosťou (Matlák, 1996).

Problémy slovenského zdravotníctva možno identifikovať v zásade na všetkých

úrovniach. Problematickou sférou je najmä poisťovníctvo, keďže aj napriek pluralitnému

systému verejného poistenia, v realite je súťaž v tomto sektore minimálna, čo je spôsobené

rôznymi bariérami, ako sú prílišné intervencie štátu či veľmi nízka informovanosť

pacientov aj samotných poisťovní o systéme aj jeho častiach. Poistenci majú síce nárok na

slobodný výber poisťovne, raz do roka k 1.januáru, toto právo im však nezaručuje dostatok

informácií k takémuto rozhodnutiu (Mihál, 2005). Poisťovne medzi sebou nemôžu

65

vytvárať zdravé konkurenčné prostredie a podpora informovanosti pacientov je veľmi

nízka. „Poistenci majú síce slobodnú voľbu poisťovne, to však nemá žiadny vplyv na výšku

ich poistnej platby a len minimálny vplyv na odlišnosti v poskytovaných benefitoch.

Z pohľadu poistenca sa tak poisťovne podobajú ako vajce vajcu“ (Goliaš, 2012b, s. 2).

V porovnaní so skúmaným systémom v Holandsku môžeme badať diametrálnu odlišnosť,

nakoľko sa tam preferuje a funguje maximálna flexibilita a variabilnosť, s ohľadom na

benefity pre pacientov, so zachovaním požiadavky zabezpečenia základnej zdravotnej

starostlivosti. Garantom funkčného a efektívneho fungovania celého systému je štát, ďalej

sú však jeho funkcie minimálne a zodpovednosť a tlak je prenášaný na súkromný sektor

a poisťovne, čo vytvára možnosť otvorenej súťaže. Podmienkou je tiež dostatočná

informovanosť pacientov, ktorí potrebujú mať k dispozícií adekvátny objem poznatkov

o trhu poistenia pre realizáciu správneho rozhodnutia.

V Slovenskej republike sa však úloha štátu nepretavuje do jednotných

a jednoznačných pravidiel. V praxi sa skôr jedná o rozdeľovanie obmedzených zdrojov na

financovanie skoro neobmedzenej spotreby, pričom bezplatné zdravotníctvo je postupne

považované za ilúziu v súvislosti so zvyšovaním spoluúčasti a súkromných výdavkov

pacientov, ktoré v zásade rastú a tvoria približne tretinu celkových výdavkov na

zdravotníctvo, vrátane problematických neoficiálnych platieb (tamtiež). Reakcie na

problémy so slovenským zdravotníctvom sa začínajú zoskupovať do dvoch základných

smerov, ponúkajúcich diametrálne odlišné riešenia. Jedna časť pripodobňuje slovenský

systém skôr k holandskému, zdôrazňuje blízkosť k pluralite a definuje súčasný stav iba ako

dôsledok nesprávnych rozhodnutí a systémových krokov, ktoré je ale možné odstrániť a

umožniť tak zdravotníckym subjektom zdravú súťaž prostredníctvom otvorenia

zdravotného systému v prospech súkromných subjektov a nových investorov.

Zdôrazňovanie zlyhaní opatrení štátu upozorňuje na bezradnosť jednotlivých vlád riešiť

aktuálne ako aj dlhodobé problémy, a to najmä kvôli zlej organizácií štátnej správy či

vysokej korupcii, čo do budúcna neumožňuje zrušiť pluralitu v zdravotnom poistení, ale

naopak posilniť podmienky súťaže.

Druhá časť, kritická voči pluralitnému systému poistenia, zasa na príklade súčasných

problémov upozorňuje na problematickosť vstupu súkromného sektora do zdravotníctva

a zdôrazňuje potrebu vytvorenia tzv. single payer, teda unitárneho systému zdravotného

poistenia prostredníctvom jednej štátnej poisťovne. Tento zámer bol prijatý v júli 2012

uznesením vlády Slovenskej republiky č. 383 na základe materiálu č. 35483/2012 (ďalej

len zámer), na základe ktorého bolo potrebné vypracovať projekt realizácie tohto zámeru.

66

Pri konštrukcii tohto projektu bolo tiež potrebné vychádzať z príkladov fungujúcich

unitárnych systémov v okolitých európskych krajinách, s dôrazom na zachovanie

a ochranu práv a slobôd akcionárov súkromných zdravotných poisťovní na Slovensku.

4.2. Projekt zavedenia unitárneho systému v kontexte európskych skúseností

Začiatky realizácie zámeru vytvoriť na Slovensku systém jednej zdravotnej poisťovne

spadajú do roku 2006, do obdobia prvej vlády Róberta Fica, ktorej opatrenia smerovali

k centralizovaniu, zoštátneniu zdravotného poistenia a obmedzeniu plurality, za účelom čo

najefektívnejšieho využitia financií v rámci zdravotníckeho systému. Dôsledkom bolo

sporné rozhodnutie vlády z roku 2007 o zákaze zisku poisťovní a vstup majiteľov dvoch

poisťovní do medzinárodnej arbitráže, pričom postup Slovenska kritizovala aj Európska

komisia, čo potvrdila začatím konania s podozrením na porušenie pravidiel o voľnom

pohybe kapitálu. Po rozhodnutí Ústavného súdu o neústavnosti tohto rozhodnutia vláda

opäť povolila poisťovniam tvorbu zisku a arbitrážne konanie pre Slovensko skončilo

neúspechom. Aj z tohto príkladu vychádzajú momentálne obavy odborníkov aj laickej

verejnosti, aby Slovenská republika opäť neporušila platné normy a zákony a nedostala sa

tak za postup pri zavedení unitárneho systému do ďalších súdnych sporov.

4.2.1. Pre a proti zavedeniu unitárneho systému verejného poistenia na Slovensku

Pri posudzovaní vplyvu unitárneho či pluralitného modelu zdravotného poistenia

vychádzame z posudzovania praxe v európskych krajinách, nakoľko rozdiely medzi

zdravotníckymi systémami nemožno zužovať iba na túto základnú charakteristiku. Forma

zdravotného poistenia je nesporne dôležitá, okrem nej však jednotlivé systémy ovplyvňujú

aj faktory ako lieková politika, právna klíma v krajine – vymáhateľnosť práva,

transparentnosť a korupcia v správe štátu, spoluúčasť pacientov a neformálne platby

a podobne. Na druhej strane pre funkčnosť systému ako celku treba stanoviť pevné

a funkčné pravidlá na dosiahnutie stanoveného cieľa, a na základe nich dosahovať ostatné

možnosti zlepšenia na všetkých spomenutých úrovniach. Zavedenie unitárneho systému

verejného poistenia by tak pre Slovensko mohlo znamenať štartovaciu čiaru pre efektívne

zmeny v prospech pacientov.

Argumentov za realizáciu tohto zámeru môžeme identifikovať niekoľko:

Zisky poisťovní, ktoré si akcionári vyberajú z verejných platieb de facto „bezpracne“,

napriek tomu, že systém vykazuje značný nedostatok financií, by sa mohli takto vrátiť

67

späť k pacientom a slúžiť na lepšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti a tiež rozvoj

zdravotníckych zariadení.

Európske skúsenosti, čo do počtu krajín, ukazujú, že väčšina z posudzovaných krajín

funguje práve na systéme unitárneho verejného poistenia (15 krajín z 29), čo však zahŕňa

aj zmenu prerozdelenia kompetencií, zodpovednosti a zvýšenie kontroly a regulácie zo

strany štátu.

Kvantita vs. kvalita – vývoj stavu slovenského zdravotníctva preukázal, že zvýšenie

počtu zdravotných poisťovní nemalo požadovaný výsledný efekt na priamo úmerné

zvyšovanie kvality a efektivity v zdravotníctve. Je preto možné, že iný prístup môže

zabezpečiť zvýšenie kvality prostredníctvom koncentrácie financií aj právomocí v rámci

jednej poisťovne.

Boj súkromných poisťovní je sprevádzaný nekalými obchodnými praktikami pri

získavaní poistencov do poistného kmeňa, bez rešpektovania zákonitostí morálky a etiky

v zdravotníctve. Z osobnej skúsenosti možno povedať, že problematické podvodné

prepoisťovanie pacientov falšovaním podpisov sa stáva vážnym problémom bez reálnej

možnosti poistencov brániť sa. V čase, kedy sa poistenec dozvie, že bol nezákonne

prepoistený už poistka u nového poisťovateľa reálne beží a jedinou možnosťou je podať

sťažnosť a stornovať zmluvu. Na tieto podvodné praktiky však doplácajú hlavne pacienti,

ktorí musia vzniknutú situáciu riešiť na vlastné náklady.

Úspory financií, čo do správy poisťovní, sú tiež markantným argumentom, nakoľko

nebude existovať duplicita administratívnych požiadaviek ako aj nutnosť poisťovní

zriaďovať množstvo pobočiek s cieľom byť bližšie k svojim poistencom.

Minimálna konkurencia a nízka informovanosť tvoria značnú bariéru pri rozvoji

otvorenej súťaže v poisťovníctve na Slovensku. Ak sa služby poskytované poisťovňami

v konečnom dôsledku pre poistencov svojimi charakteristikami v zásade vôbec neodlišujú,

poistenci majú pri svojom rozhodovaní nedostatok informácií a konkurencia je teda skoro

neidentifikovateľná, potom princípy a výhody pluralitného systému, fungujúceho napríklad

v Holandsku, citeľne absentujú a zmysel podpory zachovania tohto modelu sa stráca.

Argumenty proti zavedeniu unitárneho systému vychádzajú najmä z obáv, či nový

systém, a teda jedna zdravotná poisťovňa, bude schopný zabezpečiť efektivitu

a hospodárnosť v rámci spotreby a alokácie finančných prostriedkov, keďže v uplynulých

rokoch poisťovňa evidovala stratu. „Neustále oživovanie neefektívne hospodáriacich

štátnych organizácií za cenu vysokých nákladov odďaľuje priznanie si opakovane

potvrdzovaného faktu: na Slovensku štátne vlastníctvo negarantuje efektívne a zodpovedné

68

poskytovanie služieb. Skôr dokazuje opak“(Szalay, 2011). A práve tu vidíme veľký

priestor pre Slovenskú republiku po zmene systému dokázať aplikovať skúsenosti z praxe

iných krajín pri zabezpečení efektívneho fungovania unitárneho systému verejného

zdravotného poistenia. Z príkladu Veľkej Británie, v ktorej má tento systém dlhoročnú

históriu, vychádza dôležité postavenie všeobecných lekárov ako neoddeliteľná súčasť

stability systému. Preto prenášanie tlaku na hospodárne míňanie zdrojov smerom nadol,

k všeobecným lekárom, musí byť na Slovensku praktizované systematicky a nie chaoticky,

ako to bolo doteraz, napríklad aj v prípade zmien predpisovania liekov. Rovnako aj

v Maďarsku tvoria všeobecní lekári vstupnú bránu k zdravotnej starostlivosti a ich úloha

a zodpovednosť je vyššia, než v súčasnosti v podmienkach Slovenska. Preto je potrebné

vytvoriť podmienky pre lekárov adaptovať sa na nový systém a stotožniť sa so

zodpovednosťou a tlakom, ktorý bude na nich vyvíjaný. Rovnako bude úlohou vlády

zabezpečiť výkon, a teda poskytovanie zdravotnej starostlivosti prostredníctvom

decentralizácie na nižšie úrovne a zavedenie klasifikačného systému DRG, ktorý už vo

väčšine krajín funguje (v ČR od roku 2008). Tento systém v sebe nesie zmenu platobných

mechanizmov v nemocniciach za epizódu starostlivosti, teda za efektívnu, kvalitnú liečbu

a jej koordináciu medzi jednotlivými poskytovateľmi, s ohľadom na zavedenie

univerzálnych pravidiel oceňovania skupín výkonov a diagnóz, ako je to napríklad

v spomínanom prípade Holandska. Po zavedení môže tento mechanizmus predstavovať

možnosť pre štát kontrolovať a spravovať hospodárenie nemocníc smerom k pozitívnemu

hospodárskemu výsledku a zvyšovaniu kvality poskytovaných služieb. Jeho zavádzanie je

však dlhodobý proces a jeho odkladanie môže na Slovensku spôsobiť ďalšie problémy.

Samotný projekt zavedenia unitárneho systému je komplexný dokument obsahujúci

všetky alternatívy jeho zavedenia, ako aj informácie o právnej forme jednej poisťovne.

Predpokladané sú tri alternatívy – dohoda o správe poistného kmeňa, dohoda o odkúpení

akcií poisťovní a vyvlastnenie. Jednotlivé spôsoby sú v poslednej dobe často diskutované,

a preto o nich chceme hovoriť iba v zmysle odporučenia jednej z možností bez bližšieho

skúmania. Nakoľko v podmienkach Slovenskej republiky v politickej praxi málokedy

funguje proces dohody a komunikácie, myslíme si, že aj v tomto prípade je možnosť

dohodnúť sa s poisťovňami, aby sa dobrovoľne vzdali svojho postavenia na trhu, nereálna.

Do úvahy preto podľa nás pripadá posledná možnosť – vyvlastnenie. Na základe článku

20, ods. 4 Ústavy je vyvlastnenie možné iba v nevyhnutnej miere, a preto si myslíme, že

práve tu bude spočívať gro debaty a úvah ako zrealizovať samotnú transformáciu.

Vyvlastnenie majetkových a špecifických aktív akcionárov v súkromných poisťovniach,

69

ako jednu z možností, teda nepovažujeme za predmet verejného záujmu v nevyhnutnej

miere a preto navrhujeme zaoberať sa iba samotným poistným kmeňom jednotlivých

poisťovní. Tu sa môže zdať problematické najmä určenie vhodnej a primeranej ceny

poistného kmeňa a aj samotného postupu a prijatia zákona o vyvlastnení, kedy sa mnohí

odborníci obávajú medzinárodnej arbitráže. Túto možnosť diskutuje aj samotný projekt, na

str. 51 – 53 uvádza riziká napadnuteľnosti Transformačného zákona v takomto

medzinárodnom konaní. V zásade však projekt konštatuje, že vyvlastnenie aj v rámci

medzinárodného práva je možné a nebude napadnuteľné, ak prebehne zákonne, pričom

riziko arbitrážneho konania teda nie je považované za reálnu prekážku realizácie

transformácie. Na druhej strane však Slovenská republika už jednu arbitráž s poisťovňami

prehrala, a preto je nesmierne dôležitá práve podmienka zákonného vyvlastnenia poistných

kmeňov.

Z nášho pohľadu však zásadnými budú zmeny právnych pravidiel, nakoľko projekt

predpokladá novú sústavu zákonov, kde bude nanovo zadefinovaná dnešná podoba

verejného poistenia. A tu je práve priestor pre širokú odbornú diskusiu a zadefinovanie

presne požadovaných krokov. Je zrejmé, že nové nastavenie pravidiel – zákonov, a tak

celého systému usmerní fungovanie systému zdravotníctva na Slovensku na ďalšie

roky, preto treba zvažovať všetky alternatívy. Na druhej strane treba zdôrazniť, že

transformácia prebehne nie na základe prijatia ústavného zákona, ale „iba“ zákona

(zákonov), ktoré bude možno chcieť o niekoľko rokov nová vláda zmeniť. Je preto

nesmierne dôležité nájdenie politickej kontinuity tohto zámeru a zabezpečenie rozvíjania

nového systému aj novou vládou. Hoci zo spomínaných krajín a príkladov sa pre nás ako

najvhodnejšia alternatíva spočiatku javil príklad Holandska, ktoré dokázalo rozvinúť

podmienky pluralitného systému verejného poistenia takmer do štádia dokonalej

konkurencie, a teda zdravej a otvorenej súťaže, z uvedeného opisu stavu zdravotníctva

v Slovenskej republike musíme skonštatovať, že nastolenie obdobných podmienok by tu

nebolo možné. Jednotlivé segmenty trhu poisťovníctva a súkromný sektor nie sú

pripravené na preferovanie takej otvorenej súťaže a flexibilného modelu trhového

mechanizmu v zdravotníctve. Naopak, odporúčame postupovať v zmysle stanovených

cieľov, nakoľko riešením môže byť práve zavedenie silnejšieho postavenia štátu,

centralizovania príjmov do jednej zdravotnej poisťovne a zabezpečenie správneho

a efektívneho prerozdeľovania financií v zmysle pravidla solidarity. Je však extrémne

dôležité, aby si realizátori tohto zámeru stanovili za nemenej dôležité transparentné

fungovanie nového systému a prerozdeľovanie peňazí, z čoho pramenia najväčšie obavy.

70

V tomto smere určite navrhujeme posilnenie postavenia Úradu pre dohľad nad zdravotnou

starostlivosťou a tiež Lekárskej komory. Z pohľadu spomínaných príkladov krajín je totiž

zrejmé, že nie je možné zabezpečiť efektívne fungovanie zdravotného systému v krajine

a jeho transparentné financovanie s primeraným míňaním zdrojov iba na základe

centrálneho postavenia štátu a jednej poisťovne. Funkcia vlády sa tu zväčša zužuje na

kontrolnú a regulačnú, pričom výkon zdravotnej starostlivosti a miera zodpovednosti zaň

sa presúva smerom nižšie prostredníctvom územného rozčlenenia. Tak, ako v Slovenskej

republike bude pôsobiť jediná Všeobecná zdravotná poisťovňa, tak v Maďarsku funguje

Fond zdravotného poistenia, ktorý nemá rozhodujúcu právomoc a riadi sa usmerneniami

štátu, pod ktorého kontrolu spadá, avšak je jediným platcom v systéme. Práve maďarský

systém zdravotnej starostlivosti sa pritom javí ako najlepšia z alternatív pre odporúčania na

zavedenie unitárneho systému na Slovensku. Maďarsko sa touto cestou vydalo oveľa skôr

a systém v krajine už prešiel rôznymi skúškami, ako bol aj experiment s riadenou

starostlivosťou. Zavedenie unitárneho systému totiž nie je konečné riešenie. Je potrebné

usmerniť poskytovanie zdravotnej starostlivosti a zefektívniť jej financovanie, preniesť

zodpovednosť aj právomoci o kontrole liečby pacientov smerom k všeobecným lekárom

s cieľom účinne decentralizovať unitárny systém verejného zdravotného poistenia. A tu

nachádzame základné odporúčania pre Slovensko, ako zefektívniť fungovanie systému

zdravotnej starostlivosti na základe niekoľkých zásadných krokov uvedených nižšie.

Riadená starostlivosť (managed care) - navrhujeme ako reálne riešenie zabezpečenia

koordinácie v čerpaní zdravotnej starostlivosti a posilnenia vzťahu medzi poisťovňou

a poskytovateľmi, s ohľadom na zavádzanie inovácií podporujúcich znižovanie spotreby

liekov. Ide o komplexný systém opatrení, ktorý v konečnom dôsledku vplýva na

zvyšovanie efektivity poskytovanej starostlivosti aj prostredníctvom lepšej kontroly nad

nákladmi zo strany poisťovne či podporenia súťaže medzi poskytovateľmi. Typickými sú

už spomínané kapitačné platby, ktoré prenášajú zodpovednosť a časť finančného rizika na

praktických lekárov. Tento model v rámci maďarského experimentu bol vhodne

skombinovaný s prvkami „fund-holding“ systému z Veľkej Británie, kedy je lekár

prakticky zodpovedný za tzv. rozpočet na liečbu pacienta, s ktorým hospodári a z ktorého

sú hradené aj vyšetrenia u špecialistov. Lekári by teda museli byť dostatočne motivovaní

míňať a neuprednostňovať možnosť ušetriť pred dôkladným vyšetrením zdravotného stavu

pacienta. V Británii tento model funguje, všeobecní lekári sú vstupnou bránou do systému

zdravotníctva a majú zabraňovať neefektívnemu míňaniu prostredníctvom zbytočných

drahších vyšetrení u špecialistov. Rovnako by mal systém fungovať aj na Slovensku, kedy

71

by všeobecní lekári, ako tzv. gatekeepers mali dokonalý prehľad o zdravotných úkonoch

svojich pacientov a tak mohli efektívne manažovať ich liečbu, ako zo zdravotného

hľadiska, tak aj z hľadiska ekonomického. Riadenie je potrebné zakotviť postom

Organizátora, ako v prípade Maďarska, ktorý plní funkciu manažéra zodpovedného za

efektívne hospodárenie a adekvátne alokovanie zdrojov v rámci systému. Prepojenie

manažérskych funkcií s riadením zdravotnej starostlivosti odporúčame ako nástroj

zvyšovania kvality poskytovanej starostlivosti prostredníctvom ekonomicky výhodného

prerozdelenia zdrojov v systéme. Toto odporúčanie zároveň súvisí s ďalšou požiadavkou,

ktorou je zavedenie už spomínaného DRG systému, a teda štandardizovania liečebných

a diagnostických metód za účelom pretavenia platieb poisťovní do reality s ohľadom na

lepší ekonomický účinok. Pri takomto posilnení systému, a tiež postavenia všeobecných

lekárov, by bolo podľa nášho názoru jednoduchšie ovplyvňovať a zabezpečovať

znižovanie spotreby liekov ako ďalšej podmienky pre fungovanie systému v rámci

stanovených pravidiel. V súčasnosti pacienti na Slovensku veria skôr reklame a propagácii

liekov než samotným lekárom a zbytočná a nadmerná konzumácia liekov je skutočným

problémom. Efektívne opatrenia v tomto smere pomôžu znižovať nielen priame výdavky

domácnosti, ktorých väčšinu tvoria práve výdavky na lieky, ale aj výdavky Všeobecnej

zdravotnej poisťovne (ďalej len VŠZP). V rámci vyrovnanej liekovej politiky, na ktorú

budú iste kladené nemalé nároky, tak existuje možnosť dôjsť k úspore výdavkov v rámci

celého systému zdravotnej starostlivosti. Diskusia ohľadom znižovania spotreby liekov

bola otvorená aj v čase zakázania vernostných programov v lekárňach, kedy ministerka

argumentovala, že vernostné programy navyšujú spotrebu liekov u pacientov, čo mnohí

odborníci kritizovali. Nemenej dôležitou podmienkou pre fungovanie systému je tiež

politická kontinuita, ktorá na Slovensku za posledné roky citeľne stagnuje. Vlády sa

predbiehajú v menení doterajších pravidiel a zákonov a chýba aktívna politická diskusia,

ktorej výsledkom by bolo spoločné riešenie politických elít. A nakoľko transformácia

nebude prijatá ústavným zákonom, je o to viac dôležité, aby sa našla politická vôľa

budúcej vlády pokračovať v reformných snahách rovnakým smerom, k zdokonaľovaniu

nastaveného modelu, a nie k jeho opätovnej radikálnej zmene.

72

ZÁVER

Na základe v práci popísaných predpokladov sa nám potvrdilo, že systém zdravotnej

starostlivosti v krajine funguje v rámci zložitej schémy vzťahov, navzájom sa

ovplyvňujúcich subjektov, a preto jeho pochopenie či pokusy o zmenu musia prameniť

z poznania všetkých faktorov. Kolektívne zdravie obyvateľstva, ako ekonomicky dôležitý

statok pre rozvoj štátu, sa stáva verejným záujmom a jeho ochrana jednou z hlavných úloh

štátu. Prosperujúce severské krajiny na začiatku reformnej cesty stanovili vzdelanostnú

a zdravotnú politiku ako základné piliere systému, nakoľko zdravé a vzdelané

obyvateľstvo dokáže adekvátne vrátiť krajine investovaný kapitál, a rozširovaním

potenciálu svojej efektívnej práce tak prispievať k zveľaďovaniu krajiny a podmienok pre

život. Nie je možné oddeliť ekonomický rast v krajine od zdravého obyvateľstva

v produktívnom veku. Zároveň je zdravotná politika silno prepojená so sociálnou, aj

prostredníctvom princípu solidarity, ktorý má chrániť slabších a chudobnejších

obyvateľov, členov kolektívneho spoločenstva. Preto je dôležitá správna alokácia

finančných zdrojov od pracujúcich obyvateľov, ktorí v najväčšej miere prispievajú

k navyšovaniu, či naopak k znižovaniu zdrojov v rámci systému. Potom musí štát, ako

garant základných princípov ochrany ľudských práv a slobôd, zabezpečiť také fungovanie

inštitúcií a jednotlivých politík, aby dokázal rozvíjať potenciál krajiny a jeho obyvateľstva

čo najviac smerujúc k vzájomnej spokojnosti a blahobytu.

Cieľom diplomovej práce bolo na základe príkladov zvolených krajín nájsť možné

alternatívy a odporúčania pre Slovenskú republiku, ktorá sa ocitá na prahu štádia

negociácie nového právneho systému, upravujúceho poskytovanie a financovanie

zdravotnej starostlivosti.

Úvodnú teoretickú časť práce sme venovali charakterizovaniu momentálnej podoby

legislatívneho rámca zdravotníckej politiky na Slovensku, zabezpečujúcu napĺňanie cieľov

zdravotníckej politiky v zmysle rovnomerného poskytovania kvalitných zdravotníckych

služieb s vyrovnaným financovaním. Pritom ako východisko pre zadefinovanie základných

charakteristík systému nám slúžili najmä zákony a právne predpisy.

Predmetom druhej kapitoly bolo zadefinovanie systému zdravotnej starostlivosti ako

neoddeliteľnej súčasti kreovania politiky štátu s cieľom zabezpečiť ideu sociálneho

blahobytu v štáte, prostredníctvom efektívnych opatrení, napĺňajúcich stanovené štandardy

ako v oblasti kvality, tak aj v oblasti financií. Tento zámer sme komparovali

73

s charakteristikami jednotlivých modelov financovania zdravotnej starostlivosti

v ostatných krajinách prostredníctvom teoretických definícií Bismarckovho,

Beveridgeovho, Semaškovho a trhového modelu. Situáciu v slovenskom zdravotnícke sme

uchopili pomocou takých problematík, ako sú nízke platby za poistencov štátu a vytváranie

nožníc či nedostatočná efektivita vyjadrená nárastom dlhu v zdravotníctve, so

zadefinovaním možných príčin.

V tretej kapitole sme prostredníctvom zohľadnenia systému poistenia na základe

prípadových štúdií analyzovali zdravotnícke systémy vo Veľkej Británii, Maďarsku

a Holandsku, pričom sme charakterizovali najmä organizačnú štruktúru a inštitúcie

zabezpečujúce poskytovanie zdravotnej starostlivosti prostredníctvom alokovania financií

z platobných mechanizmov. S ohľadom na už existujúci Projekt zavedenia unitárneho

systému na Slovensku, rozoberaný v poslednej kapitole, sme ťažisko nášho záujmu

smerovali k dvom zvoleným krajinám s unitárnym systémom verejného poistenia, resp.

zdrojov v zdravotníctve, a to k Veľkej Británii a Maďarsku. Na základe analýzy daných

systémov a ich postupných reforiem zo začiatku 90-tych rokov 20-teho storočia sme

napokon v poslednej kapitole zosumarizovali možné podoby zlepšenia fungovania

zdravotníctva na Slovensku.

Zlý stav zdravotníctva na Slovensku je fakt, o ktorý sa opierajú mnohí kritici

nastavenia systému. Nespokojnosť pacientov, málo peňazí v systéme, zvyšujúci sa dlh,

odchod zdravotníckeho personálu do zahraničia, minimálna miera konkurencie medzi

zdravotnými poisťovňami a nízka úroveň informovanosti pacientov sú kľúčové problémy,

ktorými sa bude musieť v nadchádzajúcom období transformácie zdravotníckeho systému

zaoberať nielen vláda, ale aj odborná a laická verejnosť. Účastníkom efektívnych zmien by

podľa nás mal byť do istej miery každý občan Slovenskej republiky, nakoľko chystané

zmeny ovplyvnia chod slovenského zdravotníctva na nadchádzajúce roky. Spokojnosť

pacientov spolu so zabezpečením bezplatnej základnej starostlivosti v zmysle ekonomickej

efektívnosti by mali aj naďalej ostať hlavnými zámermi budúcich zmien.

Preto poslednú kapitolu považujeme za hlavný prínos práce, nakoľko prostredníctvom

popisu súčasného stavu zdravotníctva na Slovensku ponúka odporúčania, v zmysle

dodržania postupu prijatia unitárneho systému verejného poistenia. Hoci Slovenskú

republiku čaká ešte dlhá cesta k naplneniu stanovených cieľov, veríme, že odporúčané

zmeny by priniesli stabilitu a efektivitu v systéme zdravotníctva, po vzore úspešných

reforiem zo skúmaných krajín, zohľadňujúc inovácie aplikované do celkového systému pre

zabezpečenie spokojnosti ako poistencov, tak aj štátu a staronovej štátnej poisťovne.

74

ZOZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZOV

1. DURDISOVÁ, J. 2005. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha, VŠE Oeconomica,

Národnohospodárska fakula, 2005. 228 s. ISBN 80-245-0998-9.

2. KOPECKÁ,K. a kol. 2008. Zdravotnícka etika. 2. Vyd. Martin: Vydavateľstvo Osveta,

2008. 119 s. ISBN 978-80-8063-278-6

3. KOVÁČ, E. 2009. Zdravotné poistenie. Bratislava: Herba, 2009. 96 str. ISBN 978-80-

89171-62-0.

4. MATLÁK, J. 1996. Zdravotné, sociálne poistenie a fond zamestnanosti: Komentár.

Bratislava: Eurounion, 1996. 189 s. ISBN 80-85568-69-1.

5. MIHÁL,J. 2005. Nové zdravotné poistenie v praxi. Bratislava: EPOS, 2005. 479s.

ISBN 80-8057-634-3.

6. MURGAŠ, M. 2004a. Ekonómia zdravotníckych služieb. Banská Bystrica: Univerzita

Mateja Bela, Ekonomická fakulta, 2004. 170 str. ISBN 80-8055-891-4.

7. MURGAŠ, M. 2004b. Ekonómia zdravotníctva (Vybrané problémy). Banská Bystrica:

Univerzita Mateja Bela, Ekonomická fakulta, 2004. 106 str. ISBN 80-8055-927-9

8. STANEK, V. a kol. 2005. Ekonomika zdravotníctva. Bratislava: EKONÓM, 2005. 224

s. ISBN 80-225-1996-0.

9. ŠAGÁT. T a kol. 2004. Organizácia zdravotníctva. Martin: Osveta, 2004. 211 s. ISBN

80-8063-143-3

Právne predpisy:

10. Ústava Slovenskej republiky

11. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s

poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov

12. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych

pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení

niektorých zákonov

13. Zákon č. 653/2007 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 578/2004 Z. z. o

poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských

organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení

neskorších predpisov a o zmene a doplnení niektorých zákonov

14. Zákon č. 512/2011 o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti

15. Zákon č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov

16. Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou

75

starostlivosťou v znení neskorších predpisov

17. Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe

verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním

zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov

18. Zákon č. 277/1994 o zdravotnej starostlivosti

19. Zákon č. 273/1994 o zdravotnom poistení

Internetové zdroje:

20. 459/2012 O liekoch. 2012. [online]. [cit. 2013-04-10]. Dostupné na internete:

<http://www.epredpisy.sk/zbierka-zakonov-s-dovod-spravami/104-2012/2518206-o-

liekoch-2>.

21. Aktuálny vývoj v Slovenskom zdravotníctve. [online]. [cit. 2013-03-11]. Dostupné na

internete: <http://www.skmed.sk/files/Aktualny_vyvoj.pdf>.

22. BALÁŽI, P. 2012. Komparácia systémov financovania zdravotníctva. In Finančné

trhy [online]. 2012, roč. 9, č. 8/2012. [cit. 2013-04-03]. Dostupné na internete:

<http://www.derivat.sk/files/casopis%202012/2012_August_Balazi_1.pdf >.ISSN

1336-5711.

23. BALÍK, P. 2011. Analýza systému zdravotnej starostlivosti v Maďarsku. In HPI:

Zdravotná politika [online]. 2011, roč. 6, č. 7/2011. [cit. 2013-03-29]. Dostupné na

internete: <http://www.hpi.sk/cdata/IntoBalance/zdravotna_politika_06-2011.pdf>.

ISSN 1338-1172.

24. BOYLE, S. 2011. United Kingdom (England): Health system review. In WHO: Health

Systems in Transition [online]. 2011, roč. 13, č. 1/2011, s. 486. [cit. 2013-03-25].

Dostupné na internete:

<http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/135148/e94836.pdf>. ISSN

1817 – 6127.

25. ČEVELA, R. a STRNAD, L. 2011. Zdravotní politika a zdravotnictví. In Časopis

ženských lékařů Gynekolog [online]. 2001, roč. IV, č. 5/2001. [cit. 2009-05-10].

Dostupné na: <http://www.gyne.cz/clanky/2001/501cl11.htm>. ISSN 1213-6050.

26. FRISOVÁ, S. 2006. Individuálne zdravotné poistenie a jeho pozícia na trhu. In Health

76

Policy Institute [online]. 18.2.2006. [cit. 2013-03-17]. Dostupné na internete:

<http://www.hpi.sk/hpi/sk/view/3138/individualne-zdravotne-poistenie-a-jeho-

pozicia-na-trhu.html>.

27. GAÁL,P. – SZIGETI, S. – CSERE, M. – GASKINS, M. – PANTELI, D. 2011.

Hungary: Health system review. In WHO: Health System in Transition [online]. 2011,

roč. 13, č. 5/2011, s. 266. [cit. 2013-03-29]. Dostupné na internete:

<http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/155044/e96034.pdf>. ISSN

1817-6127.

28. GOLIAŠ, P. 2010. Analýza rôznych možností financovania zdravotníctva s dôrazom

na zmeny vo výbere odvodov. In INEKO [online]. 2010. [cit. 2013-02-06]. Dostupné

na internete: <http://www.ineko.sk/clanky/analyza-roznych-moznosti-financovania-

zdravotnictva-s-dorazom-na-zmeny-vo-vybere-odvodov>.

29. GOLIAŠ, P. 2012a. Trh zdravotného poistenia. In INEKO [online]. 2012. [cit. 2013-

03-18]. Dostupné na internete: <www.ineko.sk/file_download/700>.

30. GOLIAŠ, P. 2012b. Ako zlepšiť súťaž na trhu zdravotného poistenia? In INEKO

[online]. 2012. [cit. 2013-04-04]. Dostupné na: <http://www.i-

health.sk/analyzy/1163_analyzy-ako-zlepsit-sutaz-na-trhu-zdravotneho-poistenia>.

31. GREGORY, S. 2009. General practice in England: An overview. In The King’s Fund

[online]. 2009. [cit. 2013-03-20]. Dostupné na internete:

<http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/General-practice-in-England-an-overview-

Sarah-Gregory-The-Kings-Fund-September-2009.pdf>.

32. HUDECOVÁ, D. 2011. Čo je domáca ošetrovateľská starostlivosť + zoznam agentúr.

In Pravda [online]. 2011. [cit. 2013-01-25]. Dostupné na internete:

<http://zdravie.pravda.sk/zdravie-a-prevencia/clanok/13134-co-je-domaca-

osetrovatelska-starostlivost-zoznam-agentur/>.

33. JANÍK, B. 2012. Solidarita v zdravotníctve je stále drahšia. In Zdravotnícke noviny

[online]. 2012, č. 39/2012, s. 9. [cit. 2013-02-07]. Dostupné na internete:

<http://www.mia.sk/vseobecne_inf/denna_tlac/m_clanok.php?hop=4&dbr=14052>.

34. KOLLÁR, M. 2012. Transformácia poisťovacieho systému na Slovensku. In Lekom

77

[online]. 2012. [cit. 2013-04-02]. Dostupné na internete:

<http://www.lekom.sk/upload/snemy%20SLK/XXVII.%20Snem%20SLK/transforma

cia_zdravotneho_poistneho_systemu_na_Slovensku_prezident_SNEM_1350898269.p

df>.

35. LIPTÁK, P. 2007. Problémy primárnej starostlivosti. In Slovenská spoločnosť

všeobecného praktického lekárstva [online]. 2007. [cit. 2013-01-25]. Dostupné na

internete: <http://www.sprl.sk/cps/rde/xchg/sprlsk/xsl/aktualne.htm>.

36. LIPTÁK, P.2010. SSVPL na ceste. In Všeobecný praktik [online]. Bratislava:

Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva. 2010, č. 1/2010 [cit. 2013-

01-25]. Dostupné na internete: <http://www.vpl.sk/sk/vp-12010/>.

37. MIHÁLYI, P. 2011. Experiment s riadenou zdravotnou starostlivosťou v Maďarsku. In

HPI: Zdravotná politika [online]. 2011, roč. 6, č. 8/2011. [cit. 2013-03-29]. Dostupné

na internete: <http://www.hpi.sk/hpi/sk/view/4774/zdravotna-politika-8-2011.html>.

ISSN 1338-1172.

38. MIHINOVÁ, D. a kol. 2012. Ďalšie vzdelávanie v oblasti verejného zdravotníctva na

Slovensku – minulosť a súčasnosť. In Hygiena [online]. 2012, vol. 57, no. 1/2012, s.

23 – 25. [cit. 2013-01-25]. Dostupné na internete:

<http://www.szu.cz/svi/hygiena/archiv/h2012-1-05-full.pdf>.ISSN 1803-1056.

39. Ministerstvo zdravotníctva SR. 2011. Správa o stave zdravotníctva na Slovensku. In

Ministerstvo zdravotníctva SR [online]. 2011. [cit. 2013-02-16]. Dostupné na

internete: <http://www.health.gov.sk/Clanok?sprava-o-stave-zdravotnictva-na-

slovensku>. ISBN 978 – 80 – 969507 – 9 – 9.

40. Ministerstvo zdravotníctva SR. 2012. Projekt zavedenia unitárneho systému na

Slovensku. [online]. 2012. [cit. 2013-04-03]. Dostupné na:

<http://www.lekom.sk/upload/snemy%20SLK/XXVII.%20Snem%20SLK/MZSR_uni

tarny_system_Zvolenska_1350903500.pdf>.

41. MUŽIK, R. 2011. Koniec experimentu s riadenou starostlivosťou v Maďarsku. In HPI:

Zdravotná politika [online]. 2011, roč. 7, č. 1/2012. [cit. 2013-03-29]. Dostupné na

internete: <http://www.hpi.sk/hpi/sk/view/5130/zdravotna-politika-1-2012.html>.

ISSN 1338-1172.

78

42. NHS Pay Modernisation: New contracts for general practice services in England.

2008. In National Audit Office [online]. 2008. [cit. 2013-03-20]. Dostupné na

internete:

<http://www.nao.org.uk/publications/0708/new_contracts_for_general_prac.aspx>.

43. Odporúčacie lístky. 2012. In Healt Policy Institue [online]. 19.4.2012. [cit. 2013-01-

26]. Dostupné na internete: <http://www.hpi.sk/hpi/sk/view/2577/odporucacie-

listky.html>.

44. Pacienti hľadali NAJ nemocnicu. 2012. In Dôvera [online]. 2012. [cit. 2013-01-26].

Dostupné na internete: <http://www.dovera.sk/hodnotenie>.

45. PAŽITNÝ P. - SZALAY, T 2007. Návrh na zmenu čl. 40 Ústavy SR. In IntoBalance

[online]. Bratislava: HPI – Health Policy Institute. 2007, roč. 2, č. 6/2007, s 1. [cit.

2013-01-03]. Dostupné na internete: http://www.hpi.sk/hpi/sk/view/2269/2007

46. PAŽITNÝ, P. – POUROVÁ,M. 2011. Nominálne poistné: Príklady fungovania v

Holandsku, Švajčiarsku a Nemecku. In Health Policy Institute [online]. 2011. [cit.

2013-04-05]. 32 s. Dostupné na internet:

http://www.hpi.sk/hpi/sk/view/4906/nominalne-poistne.html. ISBN 9788097119300.

47. POLLOCK, A. 2003. Bad Medicine (National Health Care System in Great Britain). In

New Internationalist magazine [online]. 2003. [cit. 2013-03-18] Dostupné na

internete: <http://www.thirdworldtraveler.com/Health/Bad_Medicine.html>.

48. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, zdravotnícki pracovníci a stavovské

organizácie. 2012. In Ústredný portál verejnej správy [online]. 2012. [cit. 2013-01-

24]. Dostupné na internete:

<http://portal.gov.sk/Portal/sk/Default.aspx?CatID=41&etype=2&aid=921>.

49. SEDLÁKOVÁ, D. 2010. Zdravotnícke systémy a dlhodobá starostlivosť ako vecná

priorita SZO na roky 2010-2011. In Inštitút pre výskum práce a rodiny [online]. 2010.

[cit. 2013-02-04]. Dostupné na internete:

<http://www.sspr.gov.sk/IVPR/images/IVPR/Interlinks/10_06_2010/NEP-Sedlakova-

100610.pdf

50. SEMANOVÁ, M. 2007. Zdravotníctvo: Ako to v Británii funguje v praxi. In Echo

79

Magazine [online]. 2007. [cit. 2013-03-28]. Dostupné na internete:

<http://echomagazin.com/sk/clanky/prakticke_rady_uk/zdravie/zdravotnictvo_ako_to_

v_britanii_funguje_v_praxi>.

51. Správa o vývoji dlhov v rezorte zdravotníctva k 31. 12. 2011. 2012. [online]. [cit.

2013-03-13]. Dostupné na internete:

<https://lt.justice.gov.sk/Attachment/vlastny_material_doc.pdf?instEID=51&attEID=4

6092&docEID=248976&matEID=5242&langEID=1&tStamp=20120620131821753>.

52. STRNAD, L. 2001. Efektivita zdravotnických služeb – základní východiska. In

Zdravotnictví v ČR [online]. 2001, roč. 4, č. 3-4/2001, s. 131-140. [cit. 2013-02-15].

Dostupné na internete: <http://www.zdravcr.cz/Archiv/2001/3-4/09.pdf>. ISSN 1213-

6050.

53. SZALAY, T. 2011. Situácia vo VšZP je vážna. In Health Policy Institute [online].

6.4.2011 [cit. 2013-04-08]. Dostupné na internete:

<http://www.hpi.sk/hpi/sk/view/4075/situacia-vo-vszp-je-vazna.html>.

54. SZALAYOVÁ, A. 2008. Systém zdravotnej starostlivosti v Holandsku. In Health

Policy Institute [online]. 5.3.2008. [cit. 2013-04-04]. Dostupné na internete:

<http://www.hpi.sk/hpi/sk/view/2499/system-zdravotnej-starostlivosti-v-nbsp-

holandsku.html>.

55. ZACHAR, D. 2011. Zdravotníctvo v SR 2011 – 2012. In INEKO, i-Health [online].

2011. [cit. 2013-02-18]. Dostupné na internete: <http://www.i-

health.sk/analyzy/1052_zdravotnictvo-v-sr-2011-2012>.