Dermatozy zawodowe –czy jeszcze istnieją ?

Beata Kręcisz

Klinika Dermatologii, Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

Szeszenia-Dąbrowska N, Wilczyńska U, Sobala W. Choroby zawodowe w Polsce w 2013 r.

Instytut Medycyny Pracy im. prof.. J. Nofera. Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Łodź 2014

Austria 12.35% (in 2012: N=182 out of 1.474 recognized occupational dis.) ludność (8,474 mln)

Belgium approximately 5% (2012)

Czech Republic 12.3% (in 2012: N=128 out of 1042. ludność 10,5 mln.

Croatia 9-18% (in 2010-2012 of all recognized occupational diseases)

Denmark 37.6% (in 2012: N=1787/4749 cases) ludność 5,6 mln

Finland 17% (in 2011: N=320 out of 1886 cases) ludność 5,4mln.

France 0.5% (in 2012: N=295 out of 54,095 recognized cases) ludność 66 mln.

Germany 55% (in 2012: N=19,399 out of 35,293 recognized occup. diseases) ludność 80 mln

Hungary 10% (2013)

Italy 1.8% (in 2012: N=268 out of 14,638 recognized occupational diseases)

Ludność 60 mln.

Macedonia about 40%

The Netherlands 2.5% of all Occupational diseases

Norway 5%

Poland 3% in 2013 (N= 66 out of 2214) ludność 38,5mln

Serbia up to 20%

Slovakia approximately 25%

Spain 10.9% (in 2013: N=832 out of 7633 recognized cases of OSD)

ludność (47,7 mln)

Switzerland 22.6 % out of 2731 (mean 2008-2012) ludność (8,081mln)

UK < 20% Health & Safety Executive Statistics 2012/13

How many percent [%] of all recognized* occupational diseases do OSD represent in your country

* different definitions in

place

Choroba zawodowa

• Definicja choroby zawodowej zawarta jest w Kodeksie pracy (ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. z późniejszymi zmianami) (1). Zgodnie z art. 235 tego aktu prawnego za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy.

• Aktualnie obowiązujące w naszym kraju przepisy dotyczące rozpoznawania schorzeń zawodowych zostały ujęte w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dziennik Ustaw nr 105 z 2009 poz. 869, z późniejszymi zmianami), które weszło w życie 3 lipca 2009 r (2). Załącznikiem do tego rozporządzenia jest wykaz chorób zawodowych, zawierający jednostki chorobowe, które potencjalnie mogą być wywołane czynnikami i warunkami środowiska pracy, wraz z okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w określonym narażeniu zawodowym.

Wykaz chorób zawodowych skóry

Punkt

wykazu

Choroby zawodowe skóry

Okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym

18. 1 Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry 2 lata

18.2 Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia 1 miesiąc

18.3 Trądzik olejowy, smarowy lub chlorowy o rozległym

charakterze 1 miesiąc

18.4 Drożdżakowe zapalenie skóry rąk u osób pracujących w warunkach sprzyjających rozwojowi drożdżaków

chorobotwórczych

1 miesiąc

18.5 Grzybice skóry u osób stykających się z materiałem biologicznym pochodzącym

od zwierząt

1 miesiąc

18.6 Pokrzywka kontaktowa 2 miesiące

18.7 Fotodermatozy zawodowe 2 lata

Najczęściej choroby zawodowe skóry występują wśród pracowników zatrudnionych w małych i średnich przedsiębiorstwach w narażeniu na pracę w środowisku mokrym (ang. wet work) czyli eksponowanych na wodę, detergenty i inne płyny lub stosujących nieprzepuszczalne rękawice przez ponad ¼ dziennego czasu pracy, tj. powyżej 2 godzin dziennie lub wykonujący pracę wymagającą częstego i

intensywnego mycia lub dezynfekcji rąk (powyżej 15-20 epizodów mycia dziennie)

Grupy zawodowe o podwyższonym ryzyku wystąpienia dermatozy zawodowej

• fryzjerzy, kosmetyczki

• pracownicy personelu sprzątającego,

• pracownicy związani z obróbką metali,

• pracownicy ochrony zdrowia,

• pracownicy sektora budowlanego

Szacuje się, że w państwach Unii Europejskiej wskaźnik zapadalności wynosi

7,8/ 100 000 zatrudnionych, a koszty leczenia, odszkodowań, koszty absencji w zakładach pracy, zasiłków z tytułu niezdolności do pracy, utraty wykwalifikowanych pracowników na rynku pracy wynoszą ok. 5 miliardów EUR rocznie.

Alergia czy reakcja z podrażnienia a może

współistnienie ?

Kontaktowe zapalenie skóry pochodzenia zawodowego na świecie

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

USA 1994-1999 Dania 2001-2002 Niemcy 1999-2001 Australia 1993-2004

Finlandia 1974-1983

60% 62%

75%

50,30%

27,70%

34%

21%

30%

44,10%

61,70%

ICD

ACD

Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia pochodzenia zawodowego w Polsce

0

50

100

150

200

250

2003 2008 2009 2010 2011 2012

214

125

104 110

82 72

4 18

10 22

11 9

Dermatozy ogółem ICD

• Wśród zbadanych 123 uczniów szkół fryzjerskich ok. 40 %

wykazywało w różnym stopniu nasilony wyprysk skóry (zwykle z podrażnienia) ale co warto podkreślić tylko 8% zgłosiło się z tym problemem do dermatologa a w żadnym przypadku nie

podjęto odpowiedniej diagnostyki

Czynniki wywołujące kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia

• Czynniki chemiczne - czynniki przyczynowe KZSzP: liczne związki i substancje chemiczne

• Czynniki fizyczne - niezależne czynniki przyczynowe (rzadko) lub dodatkowe przyczyniające się do rozwoju reakcji z podrażnienia: tarcie, okluzja, ucisk?, wibracja?

• Czynniki środowiskowe, klimatyczne - modyfikujące przebieg reakcji z podrażnienia: wilgotność, temperatura powietrza

najważniejsze!!!

w praktyce rzadkie

Czynniki drażniące • Rośliny i substancje pochodzenia roślinnego:

soki roślin, w tym owoców, cebulki kwiatów, inne

• Substancje pochodzenia zwierzęcego: enzymy, wydzieliny, wydaliny

Alergiczne zawodowe kontaktowe zapalenie skóry (ACD)

ACD

Analizy danych z lat 2002-2010, pochodzących z europejskiego rejestru alergii kontaktowej (ESSCA) wskazuje, że do głównych czynników ACD pochodzenia zawodowego należą:

- Tiuramy obecne w wyrobach gumowych - Żywice epoksydowe - Środki konserwujące ( MCI/MI, MI, MDBGN i formaldehyd) Częstość uczulenia na metale (Ni, Cr, Co) oraz PPD jest porównywalna

zarówno wśród osób z zawodowym jak i pozazawodowym uczuleniem

Alergia na tiuramy występuje głównie wśród pracowników stosujących rękawice gumowe

Żywice epoksydowe

Pracownicy budownictwa,

Malarze,

Hydraulicy,

Produkujący laminaty

Formierze tworzyw sztucznych

Lakiernicy

Środki konserwujące

• Konserwantami są substancje chemiczne dodawane do różnego rodzaju

produktów w celu zahamowania rozwoju drobnoustrojów

Źródła występowania konserwantów

• Kosmetyki

• Środki czystości

• Produkty spożywcze

• Leki do stosowania zewnętrznego

• Oleje i chłodziwa

• Farby, emulsje, pigmenty

Zwykle wykorzystuje się estry kwasu paraaminobenzoesowego

(parabeny, nipaginy, aspetyny); Euksyl K 400, formaldehyd i związki chemiczne uwalniające formaldehyd ( Bronopol, Quaternium 15, Germall 115, Germal II, DMDM hydantoinon ) oraz izotiazolinony

Epidemia uczulenia na MI w krajach europejskich dane z lat 2012-2013

• W Niemczech 6%

• W Anglii 8,8 %

• W Finlandii w 2012 – 10,3% a w 2013 - 13,2%

Do diagnostyki przesiewowej zaleca się stosowanie MI w stężeniu 0,2%

Contact Dermatitis 2014, 70, 238-240

Dodatnie wyniki testów płatkowych u kolejnych pacjentów

IMP w latach 2012-2013

Alergeny K (113)

N / %

M (90)

N / %

Ogółem (203)

N / %

Pirosiarczyn sodu

Formaldehyd

Euksyl K 400

ChMe-izotiazolinon

Me-izotiazolinon

Quaternium 15

DMDM Hydantoin

Parabeny

1

1

0

6

7

2

0

1

0,9

0,9

0,0

5,3

6,2

1,8

0,0

0,9

1

1

1

2

2

0

1

0

1,1

1,1

1,1

2,2

2,2

0,0

1,1

0,0

2

2

1

8

9

2

1

1

1,0

1,0

0,5

3,9

4,4

1,0

0,5

0,5

Rozsiane ACD wywołane izotiazolinonami

u malarza pokojowego

AKRYLANY alergia zawodowa

stomatologia

ortopedia

obsługa mikroskopów

elektronowych

kosmetyczki (nowa grupa )

122 osoby były testowane z użyciem

akrylanów – 37 osób miało dodatnie

istotne klinicznie testy płatkowe

U 25 osób stwierdzono pochodzenie

zawodowe uczulenia, w tym u

20 kosmetyczek (sztuczne paznokcie)

3 dentystów (materiały stomatologiczne)

2 pracowników zatrudnionych w

przemyśle

Akrylany

• Case report:

– U 32-letniej manikiurzystki, po około 3 miesiącach pracy w salonie kosmetycznym, wystąpiły zmiany wypryskowe małżowin usznych, a następnie rąk, z obecnością dużych pęcherzy na opuszkach palców

– Inne skargi: świąd i zaczerwienienie spojówek, świąd nosa i katar

– Czynnik szkodliwy według badanej: preparaty akrylowe?

– Wywiad atopowy: negatywny

Akrylany

• Case report c.d.:

– Z powodu problemów skórnych zrezygnowała z pracy, stan skóry uległ poprawie, pacjentka znalazła zatrudnienie jako asystentka stomatologiczna

– Po 4 miesiącach w nowej pracy nastąpił nawrót zmian skórnych dotyczących małżowin usznych i rąk

– Po leczeniu dermatologicznym kolejny raz zrezygnowała pracy, znalazła zatrudnienie jako sekretarka, zmiany skórne nie powróciły

Wyniki testów płatkowych z zestawem

akrylanów

Diagnostyka CD

• TESTY PŁATKOWE (metoda z

wyboru w ACD)

• Testy otwarte

• Otwarte powtarzane aplikacje alergenu (ROAT)

• Fototesty

Pokrzywka kontaktowa

Czynniki wywołujące

Związki o budowie

wielkocząsteczkowej

Związki o budowie

niskocząsteczkowej

Białka roślinne

Białka zwierzęce

Konserwanty

Substancje zapachowe

Leki

Metale

najczęściej

Pokrzywka kontaktowa: lateks

• Alergen zawodowy pracowników ochrony zdrowia

• Inne grupy zawodowe: sprzątacze, pracownicy przetwórstwa żywności, malarze, fryzjerzy, pracownicy budowlani, producenci wyrobów gumowych

Ostra pokrzywka u kobiety zatrudnionej przy segregacji

odzieży używanej

36-letnia kobieta została skierowana

do kliniki z powodu rozsianych zmian

o charakterze bąbli pokrzywkowych.

Dodatkowo zgłaszała uczucie

duszności i ogólnego złego

samopoczucia

Wysiewy bąbli od 2 dni nasilające się

w pracy.

Czynnik wywołujący nieznany,

prawdopodobnie środki konserwujące

– fumarany ?

Zasady postępowania w przypadku podejrzenia choroby

zawodowej

• Skierowanie do WOMP

• Rodzaje świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują następujące

świadczenia: • zasiłek chorobowy, • świadczenie rehabilitacyjne, • zasiłek wyrównawczy, • jednorazowe odszkodowanie, • renta z tytułu niezdolności do pracy, w tym renta szkoleniowa, • renta rodzinna, • dodatek pielęgnacyjny, • dodatek do renty rodzinnej - dla sieroty zupełnej, • pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych

oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

Podsumowując

• Choroby zawodowe skóry wciąż istnieją, natomiast są w wielu przypadkach nie rozpoznawane

• Zmieniają się narażenia zawodowe i w związku z tym ośrodki zajmujące się diagnostyką tych schorzeń muszą być wyposażone w odpowiednie panele diagnostyczne

• Niezbędne jest uproszczenie formalności związanych ze skierowaniem pacjenta z podejrzeniem choroby zawodowej do WOMP

• Wzrost świadomości lekarzy odnośnie zawodowych dermatoz i zasad postępowania z pacjentem, u którego podejrzewa się chorobę zawodową

Dziękuję za uwagę