T.C.

SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

UNİPOLAR DEPRESYON VE BİPOLAR AFFEKTİF BOZUKLUK

HASTALARINDA DUYGU VE YÜZ TANIMANIN SOSYAL

İŞLEVSELLİK, MİZAÇ ÖZELLİKLERİ VE DÜRTÜSELLİK İLE

İLİŞKİSİ

Dr. Özge GELİRGÜN

UZMANLIK TEZİ

RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

DANIŞMAN

Doç. Dr. İnci Meltem ATAY

ISPARTA-2019

ii

ÖNSÖZ

Tezimin oluşması ve yürütülmesi aşamasında ilgi, destek ve motivasyon

konusunda bana zaman ve emek harcayan başta tez danışmanım ve Anabilim Dalı

Başkanımız Doç. Dr. İnci Meltem Atay, bölümümün değerli hocaları Prof. Dr. Duru

KUZUGÜDENLİOĞLU ULUSOY, Doç. Dr. Arif DEMİRDAŞ, Dr. Öğretim Üyesi

Faruk KILIÇ ve Dr. Öğretim Üyesi Gülin ÖZDAMAR ÜNAL olmak üzere emeği

geçen bütün hocalarıma,

Asistanlık eğitimimin ilk yarısında çalışmaktan büyük keyif aldığım

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Habib Kızıltaş Psikiyatri Hastanesi’ndeki

değerli hocalarım Prof. Dr. Nalan KALKAN OĞUZHANOĞLU, Prof. Dr. Osman

ÖZDEL, Prof. Dr. Figen ATEŞÇİ, Prof. Dr. Gülfizar VARMA ve Prof. Dr. Selim

TÜMKAYA’ya verdikleri emek ve paylaşımları için saygı ve şükranlarımı sunarım.

Rotasyonlarım boyunca bilgilerinden faydalandığım hocalarım Prof. Dr.

Serpil DEMİRCİ, Prof. Dr. Süleyman KUTLUHAN, Doç. Dr. Vedat Ali YÜREKLİ,

Doç. Dr. Evrim AKTEPE, Dr. Öğretim Üyesi Melike DOĞAN ÜNLÜ ve Dr.

Öğretim Üyesi Ümit IŞIK’a teşekkürlerimi sunarım.

Her zaman desteğini ve yanımda olduğunu hissettiğim arkadaşlarım Uzm.

Dr. Neşe ÖZTÜRK ATKAYA, Dr. Ayfer ŞEN ACAR ve Uzm. Dr. Malhun

KAPLAN’a

Beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum ve keyifli bir asistanlık süreci

geçirmemi sağlayan başta Dr. Merve AKKUŞ ve Dr. Seda DAĞLI olmak üzere tüm

asistan arkadaşlarıma,

Tezime olan katkıları için Uzm. Dr. Deniz YILDIRIM, Uzm. Dr. Gözde

BACIK YAMAN ve Uzm. Dr. Ayşe TAŞ’a,

Öğrenimime katkısı yadsınamaz olan, beraber birçok nöbet geçirdiğimiz

kliniğimiz hemşireleri; Gizem EKİNCİ KAYA, Sema AKBAŞ, Mürşide

DEMİRCAN, Dilek GÜNAL, Tuğba KOCAAYAN ve diğer personelimize

iii

Kendilerinden çok şey öğrendiğim ve öğrenmeye devam ettiğim hastalarıma

teşekkürü borç bilirim.

Tüm yaşamım boyunca desteğini esirgemeyen, her türlü fedakarlığı yapan ve

karşılaştığım zorluklarda nefes almamı sağlayan sevgili annem ve sevgili babama,

Sevgisini ve desteğini her zaman hissettiğim canım kardeşime,

Hayatımda olduğu günden beri yaşamımı kolaylaştıran ve güzelleştiren

sevigili eşim Yüzbaşı Şeref Can GELİRGÜN’e

Ve hayatımdaki en güzel renk ve umut olduğu için canım kızım Eylül’e çok

teşekkür ederim.

Dr. Özge GELİRGÜN

Isparta - 2019

iv

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ ........................................................................................................................ ii

İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... iv

SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ ............................................................. vi

TABLOLAR DİZİNİ ............................................................................................... vii

1. GİRİŞ ...................................................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................... 3

2.1. Duygudurum Bozuklukları ................................................................................ 3

2.1.1. Tarihçesi ..................................................................................................... 3

2.1.2. Unipolar Depresif Bozukluk Tanımı .......................................................... 3

2.1.3. Unipolar Depresif Bozukluk Epidemiyolojisi ............................................ 5

2.1.4. Unipolar Depresif Bozuklukta Sosyodemografik Faktörler ....................... 5

2.1.5. Unipolar Depresif Bozuklukta Etiyoloji ..................................................... 6

2.1.6. Unipolar Depresif Bozuklukta Bilişsel İşlevler .......................................... 8

2.1.7. Unipolar Depresyon Bozukluğun Alt Tipleri ............................................. 9

2.1.7. Unipolar Depresif Bozuklukta Prognoz .................................................... 10

2.1.8. Bipolar Affektif Bozukluk Tanımı ........................................................... 11

2.1.9. Bipolar Affektif Bozukluk Epidemiyolojisi ............................................. 14

2.1.10. Bipolar Affektif Bozuklukta Sosyodemografik Veriler ......................... 14

2.1.11. Bipolar Affektif Bozuklukta Etiyoloji .................................................... 15

2.1.12. Bipolar Affektif Bozuklukta Bilişsel İşlevler ......................................... 17

2.1.13. Bipolar Affektif Bozukluk Alt Tipleri .................................................... 17

2.1.14. Bipolar Affektif Bozukluk Prognozu ...................................................... 17

2.2. Affektif Mizaç ................................................................................................. 19

2.2.1. Tarihçesi ................................................................................................... 19

2.2.2. Tanım ve Sınıflandırma ............................................................................ 19

2.3. Dürtüsellik ....................................................................................................... 23

2.3.1. Tanımı ....................................................................................................... 23

2.3.2. Nörobiyolojisi ........................................................................................... 25

2.3.3. Nörobilişsel İşlevlerle İlişkisi ................................................................... 26

2.4. Yüz Tanıma ..................................................................................................... 26

2.5. Duygu Tanıma ................................................................................................. 28

2.6. Zihin Kuramı ................................................................................................... 30

v

2.6.1. Tanımı ....................................................................................................... 30

2.6.2. Zihin Kuramı Bileşenleri .......................................................................... 31

2.6.3. Zihin Kuramı Teorileri ............................................................................. 32

2.7. Duygudurum Bozukluklarında Sosyal İşlevsellik ........................................... 33

3. MATERYAL VE METOD .................................................................................. 34

3.1. Örneklem ......................................................................................................... 34

3.1.1. İçerme Ölçütleri ........................................................................................ 34

3.1.2. Dışlama Ölçütleri ...................................................................................... 34

3.2. Metod ............................................................................................................... 35

3.3. Kullanılan Ölçüm Araçları .............................................................................. 36

3.3.1. Sosyodemografik ve Klinik Bilgi Formu ................................................. 36

3.3.2. Sosyal İşlevsellik Ölçeği ........................................................................... 36

3.3.3. Gözler Testi .............................................................................................. 37

3.3.4. Benton Yüz Tanıma Testi (Benton Facial Recognition Test) .................. 37

3.3.5. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ): .......................... 38

3.3.6. Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ) ........................................ 38

3.3.7. TEMPS-A (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris, San

Diego Autoquestionaire) Mizaç Ölçeği .............................................................. 38

3.3.8. Barratt Dürtüsellik Ölçeği-11 (BDÖ-11): ................................................. 39

3.4. İstatistiksel Analiz ........................................................................................... 39

4. BULGULAR ......................................................................................................... 40

5. TARTIŞMA VE SONUÇ ..................................................................................... 71

ÖZET ......................................................................................................................... 80

ABSTRACT .............................................................................................................. 82

KAYNAKLAR ......................................................................................................... 85

vi

SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ

TEMPS-A : Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris, San Diego

Autoquestionaire Mizaç Ölçeği

DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

GABA : Gamma-Aminobutirik Asit

BAB : Bipolar Affektif Bozukluk

TCA : Trisiklik Antidepresanlar

DİS : Davranışsal İnhibisyon Sistemi

DAS : Davranışsal Aktivasyon Sistemi

5HT : Serotonin

DA : Dopamin

NE : Norepinefrin

PET : Pozitron Emisyon Tomografisi

BDÖ-11 : Barratt Dürtüsellik Ölçeği

HDDÖ : Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği

YMDÖ : Young Mani Derecelendirme Ölçeği

DEHB : Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu

vii

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1. Katılımcıların Sosyodemografik Özellikleri ............................................... 40

Tablo 2. Katılımcıların Psikiyatriye Başvuru ve Hastane Yatış Sayıları .................. 42

Tablo 3. Hasta Gruplarında Hipomanik ve Manik Atak Sayısı İlişkisi ..................... 43

Tablo 4. Hastalık Gruplarında Depresif Atak Sayısı ve Suisid Girişimi ................... 43

Tablo 5. Hasta Gruplarında Mizaç Tipleri Sıklığı ve İlişkisi .................................... 44

Tablo 6. Manik Atak Sayısı ve Mizaç İlişkisi ........................................................... 45

Tablo 7. Hipomanik Atak Sayısı ve Mizaç İlişkisi ................................................... 46

Tablo 8. Depresif Atak Sayısı ve Mizaç İlişkisi ........................................................ 47

Tablo 9. Katılımcıların Benton Yüz Tanıma Ölçek Puanı ........................................ 47

Tablo 10. Benton Yüz Tanıma Ölçeği Post-hoc İkili Grup Karşılaştırmaları ........... 48

Tablo 11. Sosyodemografik Veriler ile Benton Yüz Tanıma Testi Puanları

Arasındaki İlişki ......................................................................................................... 48

Tablo 12. Hasta Gruplarında Mizaç Tipleri ve Benton Ölçek Puanları İlişkisi ........ 49

Tablo 13. Benton Yüz Tanıma Ölçeği Puanının Atak Sayıları ile İlişkisi ................ 50

Tablo 14. Katılımcıların Duygu Tanıma Ölçek Puanı............................................... 50

Tablo 15. Duygu Tanıma Ölçeği Post-hoc İkili Grup Karşılaştırmaları ................... 50

Tablo 16. Sosyodemografik Veriler ile Duygu Tanıma Testi Puanları Arasındaki

İlişki ........................................................................................................................... 51

Tablo 17. Mizaç Tipleri ve Duygu Tanıma Ölçek Puan İlişkisi................................ 52

Tablo 18. Duygu Tanıma Ölçek Puanının Atak Sayıları ile İlişkisi .......................... 53

Tablo 19. Katılımcıların Barrat Dürtüsellik Ölçek Puanı .......................................... 53

Tablo 20. Barrat Dürtüsellik Ölçeği Post-hoc İkili Grup Karşılaştırmaları .............. 54

Tablo 21. Sosyodemografik Veriler ile Barrat Dürtüsellik Testi Puanları

Arasındaki İlişki ......................................................................................................... 54

Tablo 22. Mizaç Tipleri ve Barrat Dürtüsellik Ölçek Puanları İlişkisi ..................... 55

Tablo 23. Barrat Dürtüsellik Ölçeği Puanının Atak Sayıları ile İlişkisi .................... 56

Tablo 24. Katılımcıların Hamilton Ölçek Puanları ................................................... 57

Tablo 25. Sosyodemografik Veriler ile Hamilton Ölçek Puanları Arasındaki İlişki 58

Tablo 26. Mizaç Tipleri ve Hamilton Ölçek Puanları İlişkisi ................................... 58

Tablo 27. Sosyal İşlevsellik ve Alt Ölçek Puanları ................................................... 60

Tablo 28. Sosyodemografik Veriler ile Sosyal İşlevsellik Ölçek Puanları

Arasındaki İlişki ......................................................................................................... 61

Tablo 29. Mizaç Tipleri ve Sosyal İşlevsellik Ölçek Puanları İlişkisi ...................... 61

viii

Tablo 30. Sosyal İşlevsellik Ölçeği Puanının Atak Sayıları ile İlişkisi ..................... 62

Tablo 31. Depresyon Hasta Grubunda Duygu Tanıma, Benton, Barrat, Hamilton

ve Sosyal İşlevsellik Ölçekleri İlişkileri .................................................................... 64

Tablo 32. Bipolar Depresyon Hastalarda Duygu Tanıma, Benton, Barrat,

Hamilton ve Sosyal İşlevsellik Ölçekleri İlişkileri .................................................... 66

Tablo 33. Bipolar remisyon Hasta Grubunda Duygu Tanıma, Benton, Barrat,

Hamilton ve Sosyal İşlevsellik Ölçekleri İlişkileri .................................................... 68

Tablo 34. Kontrol Grubunda Duygu Tanıma, Benton, Barrat, Hamilton ve Sosyal

İşlevsellik Ölçekleri İlişkileri ..................................................................................... 69

Tablo 35. Duygu Tanıma Ölçek Puanı ve İlişkili Faktörler ...................................... 70

1

1. GİRİŞ

Bipolar affektif bozukluk, şizofreni, obsesif kompulsif bozukluk gibi bazı

psikiyatrik hastalıklarda duygu tanımada hastaların zorluk yaşadığı bilinmektedir (1).

Sözel olmayan iletişimin ana bileşeni duygu tanıma olup; yüz ifadesi, göz teması,

beden duruşu ve hareketler ile gösterilmektedir. Duygu algılama ses tonlamasından,

yüz ifadesinden ya da bu ikisinin birlikteliğinden elde edilen duygusal bilgilerin

yorumlanması ve kullanılması duygusal işlemleme sürecini oluşturmaktadır (2).

Özellikle şizofreni hastalığının her evresinde duygu algılama bozukluğu

görülebilmektedir (3).

Yüz ifadeleri, başka birinin duygusal ve fiziksel çevresine ilişkin anlayışını

zenginleştirmeye yardımcı olan duygusal durumlarıyla ilgili önemli bilgilerin

aktarılabildiği kanallar sağlamaktadır (4). Dolayısıyla insan yüzünü tanıma, algılama

ve işleme kişilerarası ilişkilerin ve sosyal işlevselliğin önemli bir parçasıdır. Yüz

işleme sürecinde yüzün yapısal özellikleri aracılığıyla ait olduğu kişinin kimliğini

tanıma ve yüzün öz nitelikleriyle (göz, ağız, kaş) duyguların dışa vurumunu sağlayan

yüz ifadelerini tanıma gerçekleşmektedir (5). Bu sayede yüz tanıma işlemi sırasında

yalnızca yüz tanıma işlevi yerine getirilmez, ayrıca yüzdeki duygusal ifadeyi tanıma

gerçekleştirilmektedir. Yüzün özgül bölgelerine yönelik görsel dikkatin kalitesi

duygu tanıma performansını artırmaktadır (6).

Duygudurum bozukluklarında işlevsellikle ilgili alanlarda yapılan

çalışmalarda hastaların iş yaşamında bozulma, toplumsal ve boş zaman etkinliklerine

uyum zorluğu ve evlilik uyumunda bozulma gibi toplumsal uyum bozuklukları iyilik

dönemlerinde de saptanmaktadır (7,8). Hastalığın bozukluk süresinin, belirti

düzeyinin, hospitalizasyon sayısı gibi klinik özelliklerin bilişsel bozulmaya katkıda

bulunduğu bildirilmekte olup, duygudurum belirtilerinin bilişsel ve psikososyal

işlevsellikteki bozulma üzerine etkisi gösterilmektedir. Ayrıca duygudurum

semptomları, hastalık özellikleri ve tedavi etkisinden ayrı bir faktör olarak bazı

bilişsel defisitlerin, hastaların genel işlevselliği ve sosyal adaptasyonunda kötüleşme

ile ilişkilendirilmektedir (9).

2

Dürtüselliğin karmaşık bir kavram olduğu; kişilik yapısını, davranışsal ve

bilişsel bileşenleri içeren çok yönlü bir kavram olduğu bilinmektedir. Dürtüselliğin

klinik olarak belirlenme ve değerlendirilebilmesi için davranış gözlemleri, olguların

kendilerinin yaptıkları test ölçümlerinin yanı sıra kanıta dayalı bilişsel yaklaşıma

uygun olarak laboratuar ölçümleri de bulunmaktadır. Dürtüselliğin ruhsal bozukluğa

eşlik etmesi tanı ve tedavi sürecini, dolayısıyla da hastanın sosyal rolünün devamını

güçleştirmektedir (10).

Mizaç, duygudurum bozuklukları için zemin hazırlayabilmekte temelde silik

ruhsal hastalık özellikleri olarak gözlenebilmekte ya da yaşam boyu duygulanım

bozukluğu olmaksızın kişiliğin bir özelliği olabilmektedir (11).

Yüz ve duygu tanıma süreçlerinin şizofreni hastalarında bozulduğunu

gösteren ve bunun şizofreniye yatkınlık ve bilişsel işlevlerle ilişkili olabileceğini ileri

süren çalışmalarda artış bulunmaktadır. Ancak yüz ve duygu tanımanın; bipolar

affektif bozukluk ve unipolar depresyon hastalarında değerlendirildiği ve sosyal

işlevsellik, mizaç özellikleri, dürtüsellik ile ilişkisinin bakıldığı çalışma sayısının az

olduğu görülmektedir.

Bu tez çalışmasında, unipolar depresyon ve bipolar affektif bozukluk

hastalarında duygu ve yüz tanımanın, sosyal işlevsellik, dürtüsellik ve mizaç

özellikleri ile ilişkisinin birlikte değerlendirilmesi hedeflenmiş olup, literatürde olan

verilerini arttırmak amaçlanmaktadır. Bunun için Gözler Testi, Benton Yüz Tanıma

Testi, TEMPS-A mizaç ölçeği, Barrat Dürtüsellik ölçeği ve Sosyal İşlevsellik Testi

kullanılmıştır. Yüz ve duygu tanımanın bipolar depresyon ve unipolar depresyon

hastalarında beklenen bozukluğun sosyal işlevsellik ile ilişkili olabileceği

öngörülmekte olup, bipolar remisyon hastalarında bozukluk olup olmadığı, ayrıca

mizaç özellikleri ve dürtüselliğin, yüz ve duygu tanımayı nasıl etkilediği

değerlendirilmek istenmektedir.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Duygudurum Bozuklukları

2.1.1. Tarihçesi

Homeros’un kitapları depresyon yaşayan insanların tanımladığı en eski yazılı

örnekleri olup, Yunanca’da öfke ve gazap anlamına gelen “mani” sözcüğünün,

Homeros’un İlyada destanında ilk defa kullanıldığı bilinmektedir (12). Mani ve

melankoli kavramlarını ilk defa sistematik olarak kullanan Hipokrat (M.Ö. 460-357)

“kara safrayla” ilişkilendirdiği melankoliyi “iştahsızlık, ümitsizlik, uykusuzluk,

çabuk sinirlenme ve huzursuzluk” hali olarak tanımlamaktadır (13). Kapadokyalı

Aretaeus, mani ve melankoli arasında bağlantı olduğunu, aynı hastaların bu iki

hastalığı farklı zamanlarda yaşadığını belirtmektedir (12).

1800’lü yılların başında Esquirol melankoli terimi yerine daha sonra

“monomaniler” olarak adlandıracağı “delire partielle” yani kısmi çılgınlık terimini

kullanmakta olup, Jules Falret 1854’te hastaların dönüşümlü depresyon ve mani

yaşadıkları “folie circulaire” adlı bir durum tanımlamaktadır. 1882’de Alman

psikiyatrist Karl Kahlbaum siklotimi terimini kullanarak, mani ve depresyonu aynı

hastalığın evreleri olarak belirtmektedir. 1899’da Emil Kraepelin geçmişteki Fransız

ve Alman psikiyatristlerin bilgisi temelinde psikiyatristlerin şu anda bipolar afektif

bozukluk tip 1 tanısı için kullandıkları ölçütlerin çoğunu kullanarak manik depresif

psikozu tanımladığı anlaşılmaktadır. Kraepelin’e göre manik depresif psikozda

bunama ve yıkım içeren bir gidiş olmaması tabloyu dementia precox’tan (sonradan

şizofreni olarak adlandırıldı) ayırt etmektedir (14).

2.1.2. Unipolar Depresif Bozukluk Tanımı

Depresyon; üzüntülü, zaman zaman hem üzüntülü hem bunaltılı bir

duygudurum olarak tanımlanmaktadır. Depresyon nedeniyle bilişsel ve fizyolojik

işlevlerde yavaşlama görülmektedir. Bunlara ek olarak değersizlik, suçluluk,

güçsüzlük, isteksizlik ve umutsuzluk gibi duygu ve düşüncelerinin olduğu çok

4

bileşenli bir ruhsal hastalık olarak bilinmektedir (15). Amerikan Psikiyatri Birliği’nin

yayınladığı Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’nın 5. Baskısında

depresyon bozuklukları başlığı altında depresyon alt tipleri tanımlanmıştır (16).

Dünya nüfusunun yaklaşık %21’ini etkileyen yaygın bir psikiyatrik hastalık olup, en

sık tanı konulan depresyon tipi ise majör depresyon (unipolar depresyon) olarak

bilinmektedir (17).

Sadece majör depresif dönemleri olan hastalar majör depresif bozukluk veya

unipolar bozukluk tanısı almaktadır (18).

Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı 5. baskısına (DSM-5)

göre majör depresyon tanı kriterleri aşağıda belirtilmektedir (16):

A. Aynı iki haftalık dönem süresince, aşağıda belirtilenlerden en az beşi (ya

da daha fazlası) olup, önceki işlevsellik düzeyinde azalma mevcuttur. Bu

belirtilerden en az biri çökkün duygudurum, ilgi-istek kaybı ya da zevk

almamadır.

1. Çökkün duygudurum

2. Neredeyse her gün, tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin

çoğuna karşı ilgisizlik ya da artık bu etkinliklerden zevk alamıyor

olmak.

3. İştahta azalma ya da artma, buna bağlı kilo kaybı ya da alımı.

4. Uyku ihtiyacında artma ya da uykusuzluk.

5. Psikomotor devinimde azalma ya da artma.

6. Yorgunluk, enerjide azalma.

7. Değersizlik ya da aşırı uygunsuz suçluluk duyguları.

8. Konsantrasyon güçlüğü, karar vermede zorlanma.

9. Tekrarlı ölüm düşünceleri, özkıyım düşünceleri, buna yönelik plan

yapma.

5

B. Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili

alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye

neden olur.

C. Bu dönem, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle

ilgili etkilerine bağlanamaz.

D. Majör depresyon döneminin ortaya çıkışı şizoafektif bozukluk, şizofreni,

şizofreniform bozukluk, sanrılı bozukluk ya da şizofreni açılımı

kapsamında ve psikozla giden tanımlanmış ya da tanımlanmamış diğer

bozukluklarla daha iyi açıklanamaz.

2.1.3. Unipolar Depresif Bozukluk Epidemiyolojisi

Çeşitli çalışmalar için kullanılan tanı araçlarına ve tanı ölçütlerine göre majör

depresyonun yaygınlık oranları farklılık göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde

(Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa) depresyon prevalansı %18 ve gelişmekte

olan ülkelerde (Çin, Meksika ve Brezilya) %9 olarak saptanmaktadır (19,20).

Amerika Birleşik Devletleri’nde yetişkinlerde majör depresyonun yaşam boyu

yaygınlığı %17’dir (21). “Türkiye Ruh Sağlığı Profili” araştırmasında ise majör

depresyon yaygınlığı %4 olarak bulunmuştur (22). Farklı çalışmalarda farklı sonuçlar

elde edilse bile depresyonun en yaygın görülen ruhsal bozukluk olduğu ortak

sonuçtur (23). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre iş görmezlikle geçirilen yılların hem

erkekte hem kadında birinci nedeni olarak depresyon gösterilmektedir (24).

2.1.4. Unipolar Depresif Bozuklukta Sosyodemografik Faktörler

Kadınlarda erkeklerden iki kat daha fazla görülmektedir. Orta yaşlarda,

özellikle 25-44 yaşları arasında daha sık izlenen bir hastalıktır (25). Yapılan birçok

çalışmada bekarlarda, ayrı yaşayanlarda, dul ve boşanmış olanlarda evlilerden daha

yüksek oranda majör depresyon gelişme riski olduğu ortaya çıkmaktadır (26).

6

2.1.5. Unipolar Depresif Bozuklukta Etiyoloji

Depresyona monoaminler (serotonin, norepinefrin ve dopamin) gama amino

bütirik asit (GABA) ve glutamat gibi birçok nörotransmitterin anormal

fonksiyonunun neden olduğu belirtilmektedir (27).

Endokannabinoidler ve kannabinoid 1 reseptör, protein p11, beyin kaynaklı

nörotrofik faktör, substans P ve asetilkolin gibi nöropeptitler ve nörotrofinlerin de

depresyonda rol oynayabileceği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (28,29,30,31).

Birçok deprese hastada kortikotropin releasing hormonunun aşırı üretiminin

hipotalamik pitüiter adrenal korteksin aşırı aktivitesine neden olduğu

düşünülmektedir (32). Uzamış veya aşırı glukortikoid sekresyonu nörogenezis

baskılanması veya hipokampal atrofiye neden olabilmektedir (33).

Çeşitli yapısal ve işlevsel beyin görüntüleme tekniklerini kullanan

çalışmalarda duygudurum bozukluklarının duygusal düzenleme ile ilgili olduğu

bilinen spesifik beyin bölgelerindeki anormalliklerle ilişkili olduğu ileri

sürülmektedir (34,35,36). Yapısal nörogörüntüleme çalışmaları, rekürren depresif

epizodları olan bireylerin hipokampuslarının görece daha küçük olduğunu

göstermiştir. Ayrıca amigdala ve ventral striatum gibi subkortikal yapılarda ve

anterior singulat korteks, orbitofrontal korteks ve prefrontal korteks gibi kortikal

bölgelerde de hacimsel anormallikler saptanmıştır (37,38).

Unipolar majör depresyon, sitokinler ve c reaktif protein gibi periferal

inflamatuar markerların yüksek ortalama düzeyleriyle ilişkilendirilmektedir (39).

İnflamasyonun aynı zamanda tedaviye dirençli depresyonla ilişkili olabileceği

belirtilmektedir (40). Çalışmalarda, depresyonlu hastalar arasında, akut faz

reaktanları veya sitokinlerin tedavi öncesi artmış düzeylerinin azalmış yanıtla ilişkili

olduğu gösterilmiştir (41).

Aile ve genetik çalışmaları, duygudurum bozukluklarının gelişiminde genetik

etkenlerin önemli rolü olduğunu ortaya koymaktadır. Duygudurum bozukluğu olan

bireylerin birinci dereceden akrabalarında hastalanma riski oldukça yüksek

7

görülmüştür. Unipolar depresyon hastalarının birinci derece akrabalarının hastalanma

riski genel popülasyona göre iki üç kat yüksektir (42).

Çevresel stresle karşılaşan her bireyde depresyon görülmediği halde,

yatkınlığı olanlarda yaşam olaylarının tetikleyici bir etken olduğu düşünülmektedir.

Obsesif, oral bağımlı, histriyonik kişilik özellikleriyle birlikte içe dönüklük

ve nörotisizm depresyon için risk oluşturmaktadır (43,44,45). Depresyona yatkın

kişilerin öz güvenlerinin düşük, üst benliklerinin güçlü, kişilerarası ilişkilerinde

bağımlı, sağlıklı nesne ilişkilerinde yetersiz oldukları bildirilmektedir (46).

Psikanalitik kuramda depresyonun gerçek veya imgesel obje kaybı ile ilişkili

olduğu belirtilmiştir. Kayıp nesnenin içe atımı nesne kaybı ile bağlantılı sıkıntı ile

baş etmek için kullanılan savunma mekanizmasıdır. Bunun sonucunda kaybedilen

nesnede sevgi ve nefretin karışımı görüldüğü için öfke duyguları kişinin kendisine

yöneltilmektedir (47).

Bilişsel kurama göre depresyon kişinin kendisini (negatif benlik algısı),

dünyasını (engellerle ve travmatik olaylarla dolu olduğu) ve geleceğini (acı çekme ve

başarısızlık beklentisi) kendine özgü biçimde görmeye başlamasıyla gelişmektedir

(48).

Davranışçı Kuram depresif belirtilerin gelişmesini ve sürmesini, tekrarlayan

çaresizlik yaşantılarının “sağlıklı” adaptif davranışların sönmesine neden olmasına

bağlamaktadır. Seligman’ın öğrenilmiş çaresizlik modelinde, çocukluktan itibaren

çaresizliği ve çaresizlik duygularını kontrol çabalarının işe yaramadığını öğrenmiş

kişiler herhangi bir olumsuz durumla karşılaşmaları sonucunda benlik değerlerinin

azalmasıyla birlikte kendilerini çaresiz hissetmeleri sonucu depresyon oluşmaktadır

(49).

Bağlanma Kuramında ise bebeklerin yaşamın ilk birkaç yılında primer bakım

verenleriyle tekrarlayan ilişkiler aracılığıyla bağ kurduğu ve bu deneyimlerin daha

sonra oluşabilecek depresyon üzerine etkili olabileceği düşünülmektedir (50).

8

2.1.6. Unipolar Depresif Bozuklukta Bilişsel İşlevler

Depresyonda bedensel ve duygusal belirtilerin yanında bilişsel bozulmanın da

olduğu bilinmektedir (51). Depresif bireylerin nöropsikolojik değerlendirmelerinde

sağlıklı kontrollere göre psikomotor hız, bellek, dikkat ve yönetici işlevlerde

bozulmalar olduğu görülmüştür (52). Yönetici işlevler günlük hayatta

karşılaşılabilecek sorunları çözmek için gerekli beyin işlevleri olup, değişen koşullar

altında ve alınan geribildirime bağlı olarak zihinsel ve davranışsal yanıtların

değiştirilebilmesi için yönetici işlevlerin sağlam olması gerekmektedir. Yönetici

işlevlerin bozulması bireyin bağımsız yaşayabilme yetisini ve sosyal ilişkilerini

sürdürebilmesini engellemektedir (53).

Beyin görüntüleme yöntemlerinin kullanıldığı araştırmalarda majör

depresyonla ilişkili beyin bölgelerinin frontal korteks, limbik sistem, striatum ve

talamus olduğu belirlenmiştir (54). Prefrontal korteksin disfonksiyonundan yönetici

işlevlerle ilgili faaliyetler olumsuz etkilenmektedir (55). Bu nedenle, yönetici işlev

testlerinde bozulmalar majör depresyon hastalarında beklenebilecek bir durumdur.

Majör depresyonda yönetici işlevleri değerlendiren çalışmalarda, işlem

belleğinde, bilişsel kategori değiştirmede, planlamada ve duygusal içeriği anlamada

bozulmalar görülmüştür. İşlem belleği performansındaki bozulmanın özellikle

şiddetli ve tedavi almayan majör depresyon hastalarında belirgin olduğu (56) ve

tedavi ile ortadan kalktığı belirtilmektedir (57).

Bilişsel kategori değiştirme becerilerinin ise özellikle depresif duygudurumla

ilişkili olduğu, majör depresyon atağı geçirmeyen ancak disforik duygudurum

tarifleyen bireylerde de majör depresyon hastalarına benzer bilişsel kategori

değiştirmede sorunlar gösterilmiştir (58). Austin ve arkadaşları (1999) özellikle

melankolik alt tipte perseverasyonların daha sık olduğunu belirtmişlerdir (59). Öte

yandan majör depresyonda yönetici işlevlerin bu alanlarında sağlıklı bireylere göre

değişiklik görülmediğini ortaya koyan çalışmalar da bulunmaktadır (60,61).

Araştırmalardan farklı sonuçlar elde edilmesi çoğunlukla hasta grubunun homojen

olmamasına, majör depresyona eşlik eden diğer psikiyatrik bozukluklara ve

hastaların kullandıkları ilaçların test performansını bozucu etkisine bağlanmıştır.

9

Major depresyonun klinik değişkenleri ile yönetici işlevler arasındaki ilişki hakkında

fikir veren araştırmaların az olduğu görülmektedir.

2.1.7. Unipolar Depresyon Bozukluğun Alt Tipleri

Depresyon, klinik görünümlerine göre DSM-5’te sekiz alt tipe ayrılmıştır

(16).

Bunlar:

Psikotik özellikler gösteren alt tipte, majör depresif döneme sanrılar ve/veya

varsanılar eşlik etmektedir. Bu özelliği gösteren depresyon hastalarının ailelerinde

bipolar afektif bozukluk tip 1 daha yaygın görülmektedir. Kendi içinde iki alt grubu

vardır:

Duygudurumla uyumlu psikotik özellikler gösteren: Sanrı ve varsanıların

içeriği suçluluk, hastalık, ölüm, nihilizm gibi depresif duygudurum ile

uyumludur.

Duygudurumla uyumlu psikotik özellikler göstermeyen: Sanrı ve

varsanıların içeriği suçluluk, hastalık, ölüm, nihilizm gibi depresyon

konularını içermemektedir.

Melankolik özellik gösteren alt tip, bütün ya da neredeyse bütün

etkinliklerden zevk alamama, çevresel etkiler ile belirtilerin düzelmemesi, sabahları

erken uyanma özellikle çökkün duygudurumun sabahları daha şiddetli olmasıyla

karakterizedir. Tedaviye yanıt düşük olup, özkıyım riski yüksektir.

Atipik özellikler gösteren alt tipte, kişiyi mutlu hissettirebilecek dış uyaranlar

ile çökkün duygudurum gibi belirtilerin hafiflemesi temel özelliktir. İştahta artış, kilo

alımı, uyku miktarında artış, kurşun paralizisi görülebilmesi olasıdır. Ayrıca kişiler

reddedilmeye karşı aşırı duyarlı davranmaktadırlar.

Bunaltılı çökkünlük alt tipinde, kişide bunaltı, gerginlik hissi, olağan dışı

huzursuzluk, kaygı nedeniyle odaklanmakta güçlük çekme görülmektedir. Ayrıca

10

neredeyse sürekli kötü bir şey olacağı ve özdenetimini yitireceğinden korkma

mevcuttur.

Karma özellikler gösteren alt tipinde, depresyon döneminin neredeyse her

gününde, günün büyük bir kesiminde; taşkın duygudurum, benlik saygısında abartılı

artış, daha konuşkan olma, fikir uçuşması, amaca yönelik etkinlikte artış, kötü

sonuçlar doğurabilecek etkinliklere katılımın artması ve uyku gereksiniminde azalma

gibi hipomani/mani belirtilerinin en az üçü bulunmaktadır.

Katatoni özellikleri gösteren alt tipinde, dönemin büyük bir kesiminde

katatonik belirtiler görülmektedir.

Doğum zamanı başlayan (peripartum) alt tipinde, depresif belirtiler gebelik ya

da doğumdan sonraki dört haftalık dönemde ortaya çıkmıştır.

Mevsimsel örüntü gösteren alt tipte, depresyon dönemlerinin başlangıcı ile

yılın belirli bir zamanı arasında düzenli zamansal ilişki olup, yılın belirli

zamanlarında tam düzelme görülmektedir. Depresif dönemler son iki yılda aynı

mevsimde ortaya çıkar ve bu mevsim dışındaki zamanlarda depresif dönem yoktur.

2.1.7. Unipolar Depresif Bozuklukta Prognoz

Tedavi edilmemiş depresif atak 6 ile 13 ay arası sürerken, en iyi tedaviyle bu

süre yaklaşık 3 ay olmaktadır. Unipolar depresif atakta tedaviye rağmen tekrarlama

olasılığı bulunmaktadır. Bir majör depresif atağın iyileştikten sonra tekrarlama oranı,

iki yıl içinde %50 ve 6 yıl içinde %90 olarak bulunmuştur (62).

Majör depresif bozukluk hastalarında ilk atak sonrası 6 ile 10 yıllık dönem

içerisinde %5-10’unda manik atak görülmektedir. Depresyon tanısı konduktan sonra

tanının bipolar affektif bozukluk tip 1’e döndüğü hastalarda hipersomnia, psikomotor

gerileme, psikotik belirtiler, postpartum atak öyküsü ve antidepresan nedenli

hipomani gibi özelliklerin olduğu bazı klinisyenler tarafından bildirilmiştir (18).

Depresyonu olan hastaların %75 inde ölme isteği ve intihar düşüncesi

izlenirken, hastaların 1/3’ü intihar girişiminde bulunmakta ve bunların %10’u ölümle

sonuçlanmaktadır (63).

11

Hafif geçirilen atak, psikotik belirtilerin olmaması, hastanede kısa süreli kalış,

güçlü arkadaş ilişkileri, iyi aile bağları, hastalık öncesi 5 yıllık dönemde yeterli

sosyal işlevsellik bulunması, psikiyatrik veya kişilik bozukluğunun bulunmayışı,

birden fazla majör depresif bozukluk tanısı ile hastane yatışı olmayışı, geç başlangıç

iyi prognoz, distimik bozukluğun eşlik edişi, alkol ve madde kötüye kullanımı, kaygı

(anksiyete) bozukluğu belirtileri ve birden fazla depresif atak öyküsü, erkek cinsiyet

kötü prognoz göstergeleridir (18).

2.1.8. Bipolar Affektif Bozukluk Tanımı

Bipolar affektif bozukluk (iki uçlu mizaç bozukluğu), düzenli veya düzensiz

olarak tekrarlayan depresif, hipomanik ve manik dönemlerle seyreden kronik seyirli

bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. Bu dönemler arasında kişi sağlıklı duygudurum

haline (remisyon) dönebilmektedir. Ayrıca, yineleyici özellikte, işlev kaybına yol

açan ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından toplumda yeti yitimi oluşturan hastalıklar

arasında sekizinci sırada yer aldığı bildirilmiştir (64).

Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı 5. baskısına (DSM-5)

göre majör depresyon, mani ve hipomani dönemlerinin tanı kriterleri aşağıda

belirtilmektedir (16). Mani dönemi:

A. En az bir hafta süreyle kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve

sürekli bir duygudurumun ve amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte,

olağandışı ve sürekli artışın olduğu ayrı bir dönemin, neredeyse her gün,

günün büyük bir bölümünde bulunması.

B. Duygudurum bozukluğunun olduğu dönem boyunca, aşağıdaki

belirtilerden üçü (çabuk kızan bir duygudurum varsa dördü) ya da daha

çoğu belirgin derecede vardır.

1. Abartılmış benlik ya da büyüklük düşünceleri.

2. Uyku ihtiyacında azalma.

3. Her zamankinden çok konuşma ya da basınçlı konuşma.

12

4. Fikir uçuşması ya da düşüncelerin birbiri arkasına gelmesi.

5. Dikkat dağınıklığı.

6. Amaca yönelik etkinlikte artma ya da psikodevinsel kışkırma.

7. Kötü sonuçlar doğurabilecek, zevk verici etkinliklere aşırı katılma.

C. Duygudurum bozukluğunun iş yaşamı, sosyal etkinlik ve ilişkilerde

önemli bozulmaya yol açacak ya da kendine ya da başkalarına zarar

vermesini önlemek için hastaneye yatırılmasını gerektirecek ağırlıkta ya

da psikotik özellikte olması.

D. Bu semptomlar bir madde kullanımının ya da genel tıbbi durumun

doğudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Hipomani dönemi:

A. Olağan depresif olmayan duygudurumdan açıkça farklı, en az dört gün,

gün boyu süren sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl ayrı bir

duygudurumun olması

B. Duygudurum bozukluğunun olduğu dönem boyunca, aşağıdaki

belirtilerden üçü (çabuk kızan bir duygudurum varsa dördü) ya da daha

çoğu belirgin derecede vardır.

1. Abartılmış benlik ya da büyüklük düşünceleri.

2. Uyku ihtiyacında azalma.

3. Her zamankinden çok konuşma ya da basınçlı konuşma.

4. Fikir uçuşması ya da düşüncelerin birbiri arkasına gelmesi.

5. Dikkat dağınıklığı.

6. Amaca yönelik etkinlikte artma ya da psikodevinsel kışkırma.

7. Kötü sonuçlar doğurabilecek, zevk verici etkinliklere aşırı katılma.

13

C. Bu dönem, kişinin semptomatik olmadığı zamanlardakinden çok daha

farklı, işlevsellikte değişikliğin görüldüğü bir dönemdir.

D. Duygudurum bozukluğu ve işlevsellikteki değişiklik başkalarınca

gözlenmektedir.

E. Bu dönem, toplumsal ya da mesleki işlevsellikte belirgin bozukluğa yol

açacak ya da hastaneye yatırılmayı gerektirecek düzeyde değildir ve

psikotik özellikler göstermez.

F. Bu semptomlar bir madde kullanımının ya da genel tıbbi durumun

doğudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Majör depresyon dönemi:

A. Aynı iki haftalık dönem süresince, aşağıda belirtilenlerden en az beşi (ya

da daha fazlası) olup, önceki işlevsellik düzeyinde azalma mevcuttur. Bu

belirtilerden en az biri çökkün duygudurum, ilgi-istek kaybı ya da zevk

almamadır.

1. Çökkün duygudurum

2. Neredeyse her gün, tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin

çoğuna karşı ilgisizlik ya da artık bu etkinliklerden zevk alamıyor

olmak.

3. İştahta azalma ya da artma, buna bağlı kilo kaybı ya da alımı.

4. Uyku ihtiyacında artma ya da uykusuzluk.

5. Psikomotor devinimde azalma ya da artma.

6. Yorgunluk, enerjide azalma.

7. Değersizlik ya da aşırı uygunsuz suçluluk duyguları.

8. Konsantrasyon güçlüğü, karar vermede zorlanma.

9. Tekrarlı ölüm düşünceleri, öz kıyım düşünceleri, buna yönelik plan

yapma.

14

B. Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili

alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye

neden olur.

C. Bu dönem, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle

ilgili etkilerine bağlanamaz.

2.1.9. Bipolar Affektif Bozukluk Epidemiyolojisi

Bipolar affektif bozukluğun unipolar depresif bozukluğa göre görülme

sıklığının bir hayli az olduğu bilinmektedir. Hipomani sıklıkla olgular tarafından

tanımlanamaz ve hatırlama hataları sonuçları etkilemektedir.

Bipolar affektif bozukluk için yaşam boyu prevalans %0.7-1.6 arasında olup

ortalama olarak %1,2 şeklindedir (44). Spektrum olarak ele alındığında bipolar

bozukluklarının yaşam boyu yaygınlığı %2.6-6.5 arasında olduğu düşünülmektedir

(65). Bipolar tipleri açısından bipolar affektif bozukluk tip 1 prevalansının %0.8,

bipolar affektif bozukluk tip 2 prevalansının %0.5 olduğu gözlenmiştir (66,67,68).

2.1.10. Bipolar Affektif Bozuklukta Sosyodemografik Veriler

Bipolar affektif bozukluk yaşamın her döneminde ortaya çıkabilmektedir.

Ancak BAB-1 tanısı alan hastaların %50’den fazlasında belirtiler 15-25 yaş

aralığında başlamaktadır (69,70). BAB-2 için, başlangıç yaşı daha geçtir. BAB-1,

kadınlarda erkeklerden ortalama 5 yıl daha geç başlamaktadır (71).

BAB-1, kadın ve erkeklerde eşit oranda görülse de BAB-2 kadınlarda

erkeklerden daha sık görülmektedir (72).

BAB, evli bireylere oranla boşanmış ya da yalnız yaşayan bireylerde daha sık

gözlenmektedir (73,74,75). Bunun nedenleri arasında hastalığın erken başlangıç yaşı

nedeniyle evlenmeme ve hastalıktan kaynaklanan uyum sorunlarının boşanma ile

sonuçlanması sayılmaktadır (44).

15

BAB’nin yüksek sosyoekonomik düzeye sahip bölgelerde daha sık olduğuna

ilişkin verilerin yanında, düşük gelirli bölgelerde bozukluğun daha sık olduğunu

gösteren çalışmalara da rastlanmaktadır (69,73,76)

2.1.11. Bipolar Affektif Bozuklukta Etiyoloji

Araştırmalar bipolar affektif bozukluğun polimorfik ve multifaktöriyel bir

kalıtım ile genetik geçiş gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bipolar affektif bozukluk

tip I oranı birinci derece akrabalarda kontrollere oranla 8-10 kat artmıştır (77).

Mani oluşumunda noradrenerjik aktivasyondan, "noradrenerjik-kolinerjik"

sistemler arasındaki denge bozukluğundan ve kolinerjik yetersizlikten

bahsedilmektedir. Manik epizot sırasında noradrenalin metaboliti 3-metoksi-4-

hidroksi-fenilglikolün plazmada arttığı bilinmektedir. Sinaptik aralıkta katekolamin

miktarını artıran trisiklik antidepresanlar (TCA) ya da stimülanlar manik epizotlara

neden olabilmektedir. Serotonin öncüsü olan L-triptofan yüksek dozlarda

verildiğinde mani benzeri tablo oluşturmaktadır. Serotoninin uyku-uyanıklık, yeme

isteği, libido ve beden ısısı gibi işlevlerde önemli düzenleyici görevinin olduğu

bilinmektedir. Serotonin, adrenalin ve dopaminle beraber amaçlı devinim

işlevlerinde, saldırgan davranışların bastırılmasında etkin yer almaktadır (15).

Manide dopaminerjik sistem aktivitesinde uyarılma vardır. Dopamin aktivitesinin

genel olarak depresyonda düştüğü, manide yükseldiği düşünülmektedir. Asetilkolinin

sinaptik salınımının artmasının depresyon, azalmasının ise mani ile ilgili olduğu,

GABA gibi aminoasit nörotransmitterlerin ve özellikle vazopressin ve endojen

opiyatlar gibi nöroaktif peptidlerin duygudurum bozukluklarının fizyopatolojisinde

rol oynadığı anlaşılmaktadır (44).

Beyinde BAB ile ilişkili işlevsel ve yapısal değişikliklerin olduğu birçok

çalışmada kanıtlanmıştır (78). Lateral ventriküllerde genişleme en sık ortaya konan

bulgu olup, tekrarlayan manik epizotlarla ilişkili olduğu görülmüştür (79).

Görüntüleme çalışmalarında ventromedial prefrontal korteks, ventrolateral prefrontal

korteks, dorsolateral prefrontal korteks bölgelerinde hacim azalması ve işlev

bozukluğu saptanmıştır (80,81,82). Prefrontal kortekste işlev bozukluğu, limbik ve

paralimbik bölgelerin işlevinin düzensizliği sonucu emosyonel tepkisellikte artış,

16

irritabilite, dürtüsellik, dikkat ve bilişsel işlevlerde bozulmaya neden olmaktadır (83).

Hem BAB tanılı hastalarda hem de riskli gruplarda, yapısal ve işlevsel bozulma

gösteren bu bölgeler arasındaki beyaz cevher bağlantılarında değişiklik olduğu

görülmüştür (80,84,85,86).

Duygudurum bozukluklarında, ilk dönemlerin genellikle bir çevresel stres

sonrası ortaya çıktığı, ancak sonraki dönemlere stresli yaşam olaylarının eşlik etme

sıklığının daha az olduğu gözlemi “Duyarlılaşma Modeli’nin (Kindling Model)”

geliştirilmesine neden olmuştur (87). Bu modele göre; geçirilen ilk manik atak ya da

depresif dönemi tetikleyen stresli yaşam olayları olmakla birlikte, bu durum sonraki

hastalık dönemlerinde beyinde bazı hücresel ve biyokimyasal değişikliklere yol

açmaktadır. Bu durum bireylerdeki stresör etkenlere karşı duyarlılığı artırarak stresle

başa çıkma becerisini azaltmakta, dolayısıyla atak geçirmeyi kolaylaştırmaktadır. Bu

süreç bir kısır döngüye neden olarak atakların sayısını artırmakta ve süresini

uzatmaktadır (88).

Ödül ve cezaya duyarlı iki temel motivasyon sistemi olan Davranışsal

İnhibisyon Sistemi (DİS) ve Davranışsal Aktivasyon Sistemi (DAS)’nden oluşan

“Pekiştirme Duyarlılık Kuramı”, Gray tarafından önerilmiştir. Buna göre anksiyete

ceza, dürtüsellik ise ödül mekanizmasıyla ilişkili olup, bu modele göre BAB

açıklanırken DAS vurgulanmaktadır (89). Davranış için verilen belli bir uyaranın

bireyde gözlenen etkileri DAS duyarlılığı ile açıklanıp, BAB hastalarında DAS

duyarlılığının yüksek olduğu ve bu durumun hastalık gelişimi ve şiddeti ile ilişkili

olduğu görülmektedir (90).

Bipolar affektif bozukluk tanılı hastalarda duygudurum atakları sırasında

sirkadyen ritmde ve uyku/uyanıklık döngülerinde belirgin bozulma izlenmektedir

(91). “Sosyal Ritm Vericiler Kuramı (Social Zeitgeber Theory)”, stresli yaşam

olaylarının uyuma/uyanma ve yemek zamanı gibi durumların düzenini bozabildiğini,

bunun sonucunda da sirkadyen ritm bozuklukları izlenerek, hastalığa yatkın kişilerde

duygudurum atağı olabileceğini belirtmektedir (92). Sosyal ritimdeki

dalgalanmaların azaltılmasının BAB’da atak tekrarlarına karşı koruyucu olduğu

araştırmacılarca bildirilmektedir (93).

17

BAB tanılı bireylerin yaklaşık %50 sinde çocukluk çağı ihmal ve istismar

gibi travmatik yaşantılar olduğu saptanmıştır (94).

2.1.12. Bipolar Affektif Bozuklukta Bilişsel İşlevler

BAB hastalarında, sağlıklı kontrollere göre bellek ve sözel akıcılık,

dikkat/işlemleme hızı ve yürütücü işlevlerde daha fazla bozulma olduğu

gösterilmiştir (95). Psikotik özelliklerin eşlik ettiği BAB hastalarında, klinik

özelliklerden bağımsız olarak daha fazla nörobilişsel bozukluk olduğu

bildirilmektedir. (96) Şizofreni ve BAB’da sözel akıcılık, çalışan bellek, yürütücü

işlevler ve motor hız için benzer ölçüde bozukluklar olduğu gösterilmektedir (95).

Bozulmaların bir kısmı remisyon döneminde de devam etmektedir.

2.1.13. Bipolar Affektif Bozukluk Alt Tipleri

DSM-5’e göre bipolar bozukluk alt tipleri; BAB-1, BAB-2, siklotimik

bozukluk, maddenin/ilacın yol açtığı bipolar ve ilişkili bozukluk, başka bir sağlık

durumuna bağlı bipolar ve ilişkili bozukluk, tanımlanmış diğer bir bipolar ve ilişkili

bozukluk, tanımlanmamış bipolar ve ilişkili bozukluk şeklindedir.

Bipolar affektif bozukluk tip 1, en az bir mani dönemi geçirmiş olması

gerekmektedir. Mani dönemi öncesi ve sonrasında hipomani ve/veya majör

depresyon dönemi bulunabilmektedir.

Bipolar affektif bozukluk tip 2, hipomani dönemi ve majör depresyon dönemi

geçirmiş olması gerekmektedir.

2.1.14. Bipolar Affektif Bozukluk Prognozu

Bipolar affektif bozukluk yineleme riski çok yüksek bir hastalıktır. İlk manik

epizod sonrası hastaların %40-50’sinin takip eden iki yıl içinde ikinci manik epizod

yaşadığı bildirilmektedir. Birçok hasta hem depresif hem manik epizod yaşarken,

hastaların %10-20’si sadece manik epizod yaşamaktadır (44). Ayrıca epizodlar

18

sırasında, artan dürtüsellik ve risk alma davranışı nedeniyle alkol ve madde kötüye

kullanımı sıklığı artmaktadır (97).

Bipolar affektif bozukluk hastaları ilk yakınmalarla psikiyatriste

başvurduğunda %69’una tanı konulamamaktadır (98). Ek tanılı durumların fazla

olması tanı konulmasını güçleştiren en önemli sebeplerden biridir. Belirtilerin

başlangıcından tanı konulana kadar geçen süre yaklaşık 10 yıldır (99,100).

Bipolar bozukluk büyük oranda depresyonla başlamaktadır. Depresif

epizodların süresi çoğunlukla daha uzun sürmekle birlikte şiddeti değişkenlik

göstermektedir (100).

Hızlı döngülü kavramı bir yılda en az dört dönemin ortaya çıkmasını ifade

etmektedir (44). Bu nedenle hızlı döngülü olgularda nadiren belirtiler kaybolmakta,

sonuç olarak ciddi sosyal ve mesleki işlevsellik kaybı olmaktadır (101).

Karma epizod manik ve depresif belirtilerin birlikte bulunduğu bir durum

olup, kadınlarda daha sık görülmektedir (102,103). Bipolar affektif bozuklukta

tedavisi en güç tablolardan biridir ve çoğunlukla özkıyım görülmektedir (104,105).

Hastalar yaşam boyu ortalama 8-10 epizod geçirmektedir. Hastaların

%28’inde epizodlar mevsimsel özellikte olup, bu durum BAB 2 hastalarda BAB 1

hastalara göre daha sık ortaya çıkmaktadır (12).

Goodwin ve jamison’a göre (1990) hastaların %25-50’si yaşamlarında bir

kere intihar girişiminde bulunmakta ve %15’i de intihar sonucu ölmektedir. Bipolar

hastaların ölümle sonuçlanan intihar girişimleri, genel popülasyondan 23-30 kat daha

fazla olarak görülmektedir. Depresyon dönemindeki intihar davranışının ise bipolar

manidekinden 35 kat gibi çok daha fazla olduğu ileri sürülmektedir (63).

Bipolar bozuklukta manilerin baskın olması, olumlu aile, sağaltıma iyi uyum,

uzun iyilik dönemleri, iş ve uğraşı koşulları, ailede düşük duygu dışa vurumu iyi

prognoz kriterleridir. Erken başlangıç, ileri yaş, ara dönemde kalıntı belirtiler, karma

dönemler, ruhsal bozukluk ek tanısı, 10’dan fazla mani dönemi, uzun çökkünlük

dönemleri, hızlı döngülülük, erkek cinsiyet kötü prognoz kriterleridir. Tüm bipolar

19

affektif bozukluk tip 1 hastalarının üçte birinde kronik belirtiler ve sosyal

işlevsellikte azalma söz konusu olmaktadır (63).

2.2. Affektif Mizaç

2.2.1. Tarihçesi

Eski çağlardan beri doğuştan gelen bazı mizaç özelliklerinin belirli psikiyatrik

bozukluklarla ilişkisi olduğu düşünülmektedir. Hipokrat, kişilik ve mizaç tiplerini

biyolojik bir yaklaşımla dört sıvı (kara safra, kan, sarı safra, lenf) kuramıyla

açıklamıştır. Bireyin yapısal özelliklerini tanımlayan mizaç kavramının kökeni

Hipokrat’a kadar uzanıyor olsa da ilk olarak Kraepelin tarafından klinik psikiyatride

kullanılmıştır. Kraepelin, dört temel duygulanım (depresif, siklotimik, hipertimik,

irritabl) görünümünden söz etmiş ve affektif mizaç ile affektif patoloji arasında bir

süreklilik önermiştir (106).

Schneider, 1958 yılında Kraepelin’in gözlemlerini genişletmiş, depresif ve

hipomanik mizaçları tanımlamıştır. Schneider, Kraepelin’in aksine bu iki mizacın

duygudurum bozukluklarıyla bir bağlantısı olmadığını savunmuştur (11,107).

Akiskal ve arkadaşları da Kraepelin’in kavramını yeniden hayata geçirerek

mizacı, duygudurum bozukluklarının temeli olarak sunmuş ve duygulanım

yelpazesini eşikaltı duygulanım izlerinden ağır duygulanım bozukluğuna kadar

çizmiştir (108). Akiskal Kraepelin’in dört ana mizacına anksiyöz mizacı da

ekleyerek; depresif, hipertimik, siklotimik, irritabl(sinirli) ve anksiyöz (endişeli)

mizaç olmak üzere beş temel mizacı tanımlamıştır (109).

2.2.2. Tanım ve Sınıflandırma

Mizaç, literatürde temperament olarak ifade edilmektedir. Temparement

Latince karışım anlamına gelen temperare sözcüğünden İngilizceye geçmiştir. Tanım

olarak, kalıtımla geçen ve yaşam boyu çok az değişebilen yapısal özelliklerdir.

Karakter ise eski Yunancada nakşedilmiş anlamına gelen “characteria” sözcüğünden

gelmiş olup, çevrenin ve eğitimin etkisi ile gelişebilen, zamanla değişebilen,

20

öğrenilmiş tutumlardan oluşmaktadır. Kişilik de Latince maske demek olan

“persona” dan türemiş, “personality” sözcüğünün Türkçe karşılı olup, genetik yönü

olan mizaçla, sosyal ve kültürel yönü olan karakterin birleşmesinden oluşmaktadır

(110,111).

Akiskal’a göre affektif mizaç tipleri (112):

Distimik mizaç:

1. Erken başlangıç (21 yaşından önce)

2. Herhangi bir duruma ikincil olmayan aralıklı, hafif depresyon

3. Sıklıkla anhedoni ve anerji

4. Fazla uyuma (>9 saat/gün)

5. Schneiderian depresif kişilik özellikleri yer alır:

Ümitsiz, kötümser, neşesiz veya eğlenemeyen

Sessiz, pasif, kararsız

Şüpheci, eleştiren veya şikayet eden

Derin derin düşünen ve endişelenen

Vicdanlı, kendi kendini disipline eden

Kendine karşı eleştirel ve cezalandırıcı

Başarısızlığın, yetersizliğin ve olumsuz olayların üzerinde gereğinden

fazla durur

Hipertimik mizaç:

1. Erken başlangıç (21 yaşından önce)

2. Nadiren araya giren ötimiyle birlikte eşik altı hipomanik özellikler

3. Uyku süresi azdır (

21

İrritabl, neşeli, aşırı iyimser, abartılı, gösterişli

Saf, özgüveni yüksek, övüngen, abartılı, gösterişli

Azimli, tedbirsiz ve bitmez tükenmez bir dürtüyle koşuşturan

Aşırı konuşkan

Sıcakkanlı, insancıl veya dışa dönük

Sık sık başkalarının işine karışan

Aşırı yenilik arayışı, riskli cinsel ilişkiler

İrritabl mizaç:

1. Erken başlangıç (21 yaşından önce)

2. Kişilerde çoğunlukla karamsarlık söz konusudur (irritabl ve çabuk kızan

olma)

3. Derin düşüncelidir

4. Aşırı eleştiren ve şikayet eden kişilerdir

5. Aksi şakalar yaparlar

6. İstenmediği yer ve zamanlarda bulunarak çevresinde rahatsızlık

oluşturabilir

7. Disfori yerinde duramama gözlenebilir

8. Dürtüsel kişilik özellikleri mevcut

9. Antisosyal kişilik bozukluğu, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu

ölçütlerini karşılamaz.

Siklotimik mizaç:

1. Erken başlangış (21 yaşından önce)

2. Nadiren ötiminin olduğu, sık ve kısa döngüler söz konusu

3. Bir fazdan diğerine öznel ve davranışsal görünümler arasında ani

geçişlerin olduğu iki dönemlilik

4. Öznel görünümleri şu şekilde:

22

Letarji ya da canlılık

Kötümserlik ya da iyimserlik

Zihinsel konfüzyon ya da yaratıcı düşünce

Değişen benlik saygısı

Davranışsal görünüm şu şekilde:

Azalmış sözel dışa vurum ya da çok konuşma

Hipersomni ya da uyku ihtiyacında azalma

Nedensiz şekilde ağlama ya da aşırı şakacılık

İçe dönük ya da diğerleri ile yoğun iletişim hali

Üretkenlikte belirgin değişkenlik

Anksiyöz (endişeli) mizaç:

1. Erken ve sinsi başlangıç, kronik veya aralıklı olarak kaygı duyma

mevcuttur

2. Kaygıyla ilişkili bilişsel içerik:

Olağan konular hakkında önlenemez endişe

Sebepsiz güvensizlik hissi

Bir felaket, engel bir durum olacakmış hissi

Tetikte bekler ve sürekli gergin hisseder

3. Otonomik sinir sistemi aktiftir:

Gerginlik

Gastrointestinal şikayetler

4. Davranışsal belirtiler:

Ürkek, huzursuz, yerinde duramayan ve irritabl

Çalışmalarda, baskın affektif mizaç özelliklerinin minör ve majör

duygudurum bozukluklarının eşik altı belirtileri olduğu gösterilmektedir. Her beş

23

kişiden birinde, baskın mizaç özelliklerinin olduğu düşünülüp, kadınlarda depresif,

siklotimik ve anksiyöz, erkeklerde ise hipertimik ve irritabl mizaç daha çok

görülmektedir. Moleküler genetik çalışmalarda depresif, siklotimik, anksiyöz, irritabl

mizacın serotonerjik; hipertimik mizacın dopaminerjik düzenleme ile ilişkli olduğu

anlaşılmaktadır (113).

2.3. Dürtüsellik

2.3.1. Tanımı

Dürtüsellik, bilişsel, davranışsal ve nörofizyolojik bileşenleri içeren çok

yönlü ve karmaşık bir kavramdır (114,115,116). Dürtüselliğin çeşitli tanımlamaları

bulunmaktadır. Dürtüsellik, yetersiz olarak tasarlanmış, zamanından önce ortaya

konulan, riskli ya da duruma uygun olmayan ve çoğunlukla istenmeyen sonuçlar

doğuran davranışlardır (115).

Hollander ve Evers dürtüselliğin davranışın ölçülebilir bir özelliği olduğunu;

sabırsızlık, dikkatsizlik, risk alma, heyecan ve haz arama, yaşanılan travmanın

beklenenden az hissedilmesi ve dışa dönüklük şeklinde gözlemlenebileceğini

vurgulamaktadır (117). Moeller ve arkadaşları dürtüselliğin tanımında 3 temel öğeye

yer vermiş olup, 1- davranışın olumsuz sonuçlarına duyarlılıkta azalma, 2- bilginin

işlemlenmesi tamamlanmadan önce uyarana hızlı, plansız tepki verme, 3- uzun

dönem sonuçlara önem verme eksikliği şeklinde belirtmektedir (114). Dickman ise

her dürtüsel davranışın dezavantajlı olmadığına dikkat çekmekte, dürtüselliği işlevsel

dürtüsellik ve işlevsel olmayan dürtüsellik şeklinde ele almaktadır. Dürtüsel

bireylerin, verilen göreve daha az zaman harcadıklarını, buna bağlı olarak da dikkat

ve odaklanmayı gerektiren görevlerde daha kötüyken, dikkatin hızlıca yön

değiştirmesi gereken durumlarda daha başarılı olduklarını ifade etmektedir (118).

Dürtüselliğin bazı işlevsel ve uyum sağlayıcı yönleri olduğu öne sürülse de genelde

suç, şiddet, kendine fiziksel olarak zarar verme, kabul gören sosyal standartlara

uyumsuzluk gibi davranışlarla ilişkili işlevsel olmayan bir özelliği ifade etmektedir

(119).

24

Deneysel davranışsal yaklaşım dürtüselliği; büyük ve gecikmiş ödül yerine

küçük ve hemen gelen ödülü tercih etmek olarak tanımlarken, “öz-denetim” kavramı

ile tam tersi davranışların altı çizilmektedir. Dolayısıyla dürtüsellik ve öz-denetim

aynı zihinsel sürecin iki ayrı yüzü olarak belirtilmektedir (120).

Barratt ve Patton ise dürtüselliği; nörofizyolojik temele dayanan, davranışın

bağlam ve sonuçlarına uymada yetersizlik olarak tanımlamış; motor aktivasyon,

dikkatsizlik ve plan yapmama şeklinde ele almıştır (122).

Dürtüselliğin; plan yapmama, risk alma, dışa dönüklük, heyecan arama, yanıt

inhibisyonu, karar verme gibi bilişsel süreçlerle ilgili olduğu bildirilmektedir

(121,123,124).

Yanıt inhibisyonunda dürtüsellik erken zamanından önce tepki verme ya da

yanıtı ertelemede yetersizlik olarak tanımlanmaktadır (125). Yanıt inhibisyonunun

uyarana yanıt vermeden önce kapsamlı değerlendirme yetersizliği olarak açıklanan

“hızlı-tepki dürtüselliği” ve kişinin daha sonra gelecek olan büyük ödül için yanıtını

erteleyemediği “ödül erteleme dürtüselliği” olarak birbirini tamamlayan iki düzeneği

bulunmaktadır (115).

Karar verme; davranışın olası yarar ve bedelini tahmin edebilmek olup;

tercihleri sıralama, eylemleri seçme ve düzenleme, davranışların sonuçlarını

değerlendirme ve sonuçlardan öğrenme süreci, seçimlerimizin kısa vadedeki

sonuçları ile uzun vadedeki sonuçları arasında denge sağlanması anlamına

gelmektedir. Karar aşamalarının düzenlenmesi ve değerlendirilmesi, riskli

durumlarda tercih yaparken büyük ölçüde algı ve dikkat kapasitesine bağlı

olmaktadır. Karar verme ve risk alma davranışlarının belirlenmesinde gelişmiş

yargılama becerileri, yüksek işlemleme hızı, dikkat ve bellek işlevleri etkin role

sahiptir (126,127).

Risk alma, zarar veya tehlike ile sonuçlanma olasılığı yüksek fakat aynı

zamanda kişiye zevk veren aktivitelere katılma olarak tanımlanmaktadır. Risk alma

davranışı stratejik bir yanıtın seçilmesi olarak kabul edilirken, dürtüsellik ise eğilim

ve davranış örüntüsüdür. Risk alma, dürtüsellik belirtileri olarak sayılmaktadır

(128,129).

25

Dürtüsellik, durumsal ve sürekli olmak üzere iki bileşen ile ele alınmaktadır.

Sürekli dürtüsellik her zaman davranışa yansımasa da süreğen kişilik özelliklerini

oluşturmaktadır. Durumsal dürtüsellik ise çevresel ve biyolojik koşullara bağlı

değişen bir çeşitliliği ifade etmektedir. Dürtüsel davranış için toplam risk durumsal

ve sürekli dürtüselliğin etkileşimine bağlı olup, bu iki bileşenin etkileşimi belirli bir

eşik değeri geçtiğinde dürtüsel davranış ortaya çıkmaktadır (130).

Dürtüsellik hem normal hem de klinik popülasyonda görülebilmektedir.

Patolojik boyuttaki dürtüsellik kişilerin yaşam kalitesini bozmakta ve işlevselliklerini

azaltmaktadır (114,126). Artmış dürtüsellik, madde kötüye kullanımı, intihar

davranışı ve diğer ciddi davranışsal problemlerle sonuçlanabilmektedir (131). B

kümesi, bağımlı ve şizotipal kişilik bozuklukları, dürtü kontrol bozuklukları, yeme

bozuklukları, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ile başta BAB olmak üzere

duygudurum bozuklukları, şizofreni, madde kullanım bozuklukları gibi çeşitli

psikiyatrik bozukluklarla görülebilmektedir (115,116,132,133).

2.3.2. Nörobiyolojisi

Dürtüsellik düzeyinin belirlenmesinde genetik bir yatkınlık olduğu

bildirilmiştir (134). Dürtüselliğin genetik aktarımında serotonin ve dopamin

sistemlerinin rol oynadığı düşünülmektedir (135). Kişiler arasında dürtüsellik

açısından ortaya çıkan farkların genetik ve mizaç özelliklerinin ya da farmakolojik ve

nöral faktörlerin çevresel deneyimlerle etkileşmesi sonucunda oluştuğu öne

sürülmektedir (136). Serotonerjik nöronların, dürtüsel davranışların ortaya çıkışında

etkin rolü bulunmaktadır (137). Serotonin (5HT) düzeyinin azalması ile dürtüsel

seçimlerde artış, dürtü kontrolünün bozulması, saldırganlık ve intihar davranışlarının

ilişkili olduğuna dair güçlü kanıtlar mevcuttur (138). Pozitron Emisyon Tomografisi

(PET) ile yapılmış prefrontal bölgede, bölgesel 5HT dağılımlarını inceleyen bir

nörogörüntüleme çalışmasında anterior singulat kortekste 5HT işlevinde azalma

saptandığı görülmektedir (139).

Dopamin (DA) ve norepinefrin (NE) sistemlerinin de dürtü kontrolünde

önemli olduğu belirtilmektedir (140). Amfetamin, metilfenidat ve kokain gibi DA

agonistleri dürtüsel seçimleri azaltmış, DA antagonistleri arttırmıştır (141). Nukleus

26

akumbenste DA aktivitesinin artışı motor dürtüselliği artırırken prefrontal korteks

veya bir bölümü olan orbitofrontal kortekste DA artışı dürtüsel karar vermeyi

azaltması DA’nın dürtüsellikteki rolünün heterojen nitelikte olduğunu göstermektedir

(137).

Nörogörüntüleme çalışmalarında prefrontal korteks ve amigdalanın

dürtüselliği kontrol etmede anahtar rol oynadığı ve “seçme davranışının” oluşumuna

yardımcı olan çoklu nöral şebekelerinin bir parçası olduğu düşünülmektedir (120).

Ayrıca nukleus akumbens ödül ilişkili davranışın düzenlenmesinde önemli rol

oynamaktadır (142).

2.3.3. Nörobilişsel İşlevlerle İlişkisi

Tepki hızı, dikkat, sözel ve görsel bellek, yürütücü işlevler, dil ve dürtüsellik

değerlendirmesini içeren bir araştırmada Barratt Dürtüsellik Ölçeği (BDÖ-11)

puanları ile özellikle bellek ve yürütücü işlevler arasında negatif yönlü bir ilişki

olduğu öne sürülmektedir (143,144).

Karmaşık bir karar ile karşı karşıya kalan, işlem belleğinde sorun yaşayan

birey uzun zamanlı sonuçlar ile değil, dürtüsel olarak belli ve açık olan, kısa zamanlı

ödüller ile ilgilenmektedir (145). İşlem belleği; bilginin algısal, duygusal ve bilişsel

yönleri ile kısa süreli olarak zihinde tutulabilmesini ve davranışın buna göre

yönlendirilebilmesini sağlayan bir prefrontal korteks işlevi olarak tanımlanmaktadır

(146).

2.4. Yüz Tanıma

Yüzler önemli bir sosyo-biyolojik nesnelerdir. Yüzler kişinin yaşını, ırkını,

cinsiyetini, kimliğini, sağlığını duygusal durumunu belli ederek iletişimde çok

önemli rol almaktadırlar. Yüzler arasında ayrım yapılabilmesi oldukça etkileyici bir

özelliktir. Aynı görünüşlü ikizler bile, anlık farklılıklarla birbirinden ayırt

edilebilmektedir (147).

Erken gelişim döneminden itibaren karşılıklı etkileşim, anlam verme ve

duygusal gelişim açısından önem taşımaktadır. Bebek ile birincil bakım veren

27

arasındaki yüz yüze iletişim ise karşılıklı iletişimin temeli olarak görülmektedir.

Erken dönemdeki yüz işleme (face processing) kusurları sosyal etkileşim sorunlarına

yol açabilmektedir (148).

İnsan yüzünün göz, ağız, burun gibi yapısal değişmeyen özellikleri vardır.

Yüz işleme sürecinde buna bağlı iki komponent mevcuttur. Birincisi bu yapısal yüz

özellikleri ile kişinin kimliğini tanıma, ikincisi ise yapısal yüz özellikleri ve

aralarındaki değişimler sonucu oluşan duygu ifadelerini tanıma olmaktadır (5).

Görsel dikkatin yüze yönlenmesi ve böylece yüzlerin saptanmasını

subkortikal sistem; pulvinar, amigdala ve superior kolliculus ile sağlamaktadır.

Kortikal sistem ise yüzlerin görsel algısal analizine katkıda bulunmaktadır. Kortikal

sistem içinde özellikle inferior oksipital gyrus, fusiform gyrus, posterior parietal

sulkus tarafından oluşturulan kısmın yüz tanımada etkili olduğu düşünülmektedir

(149).

Fusiform gyrus insan yüzünün yapısal özelliklerini tanımakta ve yüze özgü

nitelikler ve yapısındaki değişmeler ile aktifleşmektedir. Sağ fusiform alan yüz

tanımada etkin bulunmuştur. Bu nedenle bu alana fusiform yüz alanı denilmektedir.

Bu alandaki herhangi bir hasar yüz tanıma işlevlerinin bozulmasına yol açmaktadır

(150,151). Fusiform yüz alanının aktivitesinin düzenlenmesinde tanıdık, anlamlı

yüzler etkili olmaktadır. Bu aktivite ile kişilerin kimlikleri tanınmaktadır (151).

Ayrıca fusiform yüz alanı bir konuda uzmanlaştığında veya kişisel anlamı bulunan

uyaranlarda (örneğin kuş, araba vs.) aktive olduğu bulunmuştur (152). Bu veriler

kişilerde fusiform yüz alanının yalnızca yüz ile aktive olmadığına nesnelere karşı

olan ilgi ve duygusal bağ gerçekleştiğinde de aktive olduğunu göstermektedir.

Superior temporal gyrus gözün bakış yönünü belirleme, amaca yönelik bakış

hareketlerini düzenleme görevi ile yüz tanımada etkili olup, baş, yüz ve ağız

hareketlerinin yorumlanmasını sağlayarak sosyal iletişimde görev almaktadır (153).

Sosyal algı ve bilişte, yüz ifadesinin erken evre işlemlenme sürecinde amigdala temel

roldedir. Amigdala duygusal bir uyarana ani yanıt verip, aynı zamanda yüzden ya da

yüzün bir bölgesinden kişilik özelliklerinin algılanması ve yüz ifadesinin tanınması

amigdalanın işlevleri olarak bilinmektedir (154,155,156,157,158). Emosyonel

28

uyanıklık, görsel ödül sistemi bağlantılarının düzenlenmesi, duygusal öğrenme,

kortikal alanlara uyaran göndermek amigdalanın görevi olup, amigdalada erken

gelişimde meydana gelebilecek bir bozukluğun yüz kimliği ve yüz duygu tanıma,

algılamadaki sosyal algı bozukluğu oluşabilmektedir (154,155).

Amigdala ve kortikal sistem ilişki içinde sosyal içerikli bilgileri için

monoselüler yolak ile bağlantılı olup, bu yolak fusiform yüz alanını da içermektedir

(157,159). Amigdala lezyonlarında duygusal olarak etkili yüzlere karşı fusiform yüz

alanında azalmış aktivite mevcuttur. Amigdalanın fusiform yüz alanını düzenleyici

etkisi olup, fusiform yüz alanının yüz ifadesi tanımak ile direk ilişkisi yoktur (159).

Çalışmalarda amigdala hacminde azalmanın ve amigdala hasarının, sosyal

iletişimde önemli rol oynayan yüz ve duygu tanımada bozulma ile ilişkili olduğu

bulunmuştur. Örneğin, Yoon ve arkadaşları (2006) fonksiyonel görüntülemede;

şizofrenide yüz ve duygu tanıma süreçleri sırasında superior temporal girusta ve

amigdalada fonksiyonel anormallikler göstermişlerdir (160).

2.5. Duygu Tanıma

Duygusal süreçlerin zihinsel işlevler arasında önemli bir yeri olup,

davranışları ve başkalarının zihinsel süreçlerini algılamaya yardımcı olarak sosyal

ilişkilerimizi düzenlemektedir (161).

Duygusal tepkiler gibi sözel olmayan sosyal ipuçlarının doğru şekilde

yorumlanması, kişilerarası ilişkilerde sağlıklı bağ kurmayı sağlamaktadır (162).

Duygular ile ilgili birçok konu güncelliğini korumakta ve tartışılmaktadır. Tanıma,

hatırlama, deneyim, ifade etme gibi kavramlarsa duygu işleme süreçleri ile ilgili en

çok tartışılan alanlardır (163).

Korku, şaşkınlık, üzüntü, mutluluk, kızgınlık, tiksinme ve son zamanlarda bu

duygulara eklenen kibir evrensel olarak tanınan yedi temel duygu olarak

bilinmektedir. Mutluluk pozitif; korku, kızgınlık, tiksinme ve üzüntü negatif duygu

olarak tanımlanmaktadır. Şaşkınlık ise ne negatif ne de pozitiftir. Bazı insanlar için

kibrin hangi grupta olduğu henüz bilinmemektedir (164).

29

Nöronal mekanizmalar başkalarının duygularını algılayacak aynalama sistemi

oluşturmaktadır. Ayna nöronlar adı verilen bu sistem başkalarının duygu ifadelerinin

zihinsel taklidini gerçekleştirerek tanınmasını sağlamaktadır (165). Bebekler üç

haftalıkken yüz hareketlerini taklit edebilir, sonraki iletişim becerileri ve öğrenme

mekanizmaları bu taklit becerileriyle olmaktadır (161).

Amigdala ve hipokampüs hacminin azalması sonucu duygusal bellek

zayıflamaktadır. Duygusal yükü olan uyaranlar yansız uyaranlardan daha kolay

hatırlanmaktadır. Karşılıklı ilişki içinde olan amigdala ve hipokampal kompleksi

içeren medial temporal alan duygusal belleğin gücünü belirlemektedir (166).

Amigdalanın iki taraflı lezyonunda apati, edilgenlik ve duygulanımda

sığlaşma görülmekte, ayrıca göz bölgesine odaklanmakta azalma ve diğer ifadelere

göre korkulu ifadeleri tanımakta daha fazla zorlukla sonuçlanmaktadır. (167). Sosyal

ilginin oluşmasında amigdala ve prefrontal korteks arasındaki bağlantılar etkili

olmaktadır. Amigdalanın her iki yarım küreden çıkarılması sonucu

“duygusuzlaştırıcı” etki ve spontan davranış, yaratıcılık ve duygusal ifadelerde

azalma gözlenmektedir (168).

Ventral limbik sistem (amigdala, ventral striatum, insula, anterior singulat

girusun ventral bölgeleri ve prefrontal korteksi de içeren) bir uyaranın duygusal

önemini tanımlama ve ardından oluşturulan afektif yanıt görevini yürütmektedir.

Duygusal komponentlerin düzenlenmesi için gerekli yürütücü işlevlerde dorsal

sistem (hipokampus, anterior singulat girus ve prefrontal korteksin dorsal bölgeleri)

etkindir (169).

Zihin kuramının gelişiminde kişinin kendi duygularını anlayarak başlayan

süreç inançlarını anlamaya doğru ilerlemektedir. Sonuçta; başkalarının zihinsel

süreçlerini anlamak için isteklerinin ve duygularının farkında olmanın yardımcı rol

oynadığı düşünülmektedir. Duygusal deneyimlerin bilişsel organizasyonunu

tanımlamak için duyguların gelişimi; 1-duygusal cümlelerin/kelimelerin farkına

varma, 2- davranışa dönük eylemler, 3- basit duygular, 4- karmaşık duygular, 5-

karmaşık duygular ve duygusal deneyimler arasında bağlantı kurma olarak beş

aşamada sınıflandırılmaktadır (170).

30

Basit duyguların kalıtsal olduğu düşünülmekte olup, kültürler arası

tanımlanmaktadır. Karmaşık duygular, kişiler arası ilişkiler sonucu ortaya çıkan

sosyal duygular ya da zihinsel durumların birleşimi olarak bilinmektedir (171).

2.6. Zihin Kuramı

Sosyal bilişin, dikkat, bellek ve yürütücü işlevler gibi nörobiliş ile

örtüştüğünü gösteren çalışmalara rağmen, birçok çalışmada, sosyal bilişin büyük

ölçüde nörobilişten bağımsız olduğu gösterilmektedir. Sosyal biliş, gerçek yaşamdaki

işlevsellikle ilgilidir ve nörobilişsel becerilere göre işlevsellik üzerine daha fazla

etkili olduğu bildirilmektedir (172). Sosyal biliş, dört ana başlıkta incelenmektedir:

1- duygu işlemleme, 2- sosyal algı, 3- zihin kuramı, 4- atıf stili (173).

2.6.1. Tanımı

Kendisinin veya diğer insanların davranışlarını, niyetlerini, duygularını,

inançlarını anlama ve kendisi dışındaki insanların kendinden farklı bir zihne sahip

olduğunu fark edebilme yeteneği olarak tanımlanmaktadır (174).

Zihin Kuramı terimi ilk defa primatolog ve psikolog olan Premack ve

Woodruff’un şempazelerin zihin kuramının olup olmadığını incelediği çalışmasında

kullanılmıştır (175). Bu yayından sonraki yayınlarda, evrimsel bakış açısıyla,

“kendilik ve diğerlerinin zihinlerinin kuramı”nın giderek karmaşıklaşan sosyal

çevreye uyarlanabilir bir cevap olarak insansı evrende ortaya çıktığı tartışılmaktadır

(176). Diğerlerinin zihin durumları hakkında çıkarım yapan kişinin, sosyal

etkileşimlerdeki, kendi tahminini çürütecek ya da destekleyecek izleri yorumlayarak

kendisinin gerçekliği hakkında sağlama yapabilmesi önemlidir. Konuşmadan ilgili

anlamı çıkarmak, zihin kuramı becerisi gerektirmekle birlikte, dili etkili bir şekilde

kullanmak ve yorumlamak için, genellikle bağlamsal bilgiler temelinde sözcüklerin

ve ifadelerin gerçek anlamının ötesine geçilmek gerekmektedir (177).

31

2.6.2. Zihin Kuramı Bileşenleri

Zihin kuramının birden fazla bileşeni olup, bu bileşenler bir gelişim süreci

izlemektedir.

Birinci derece yanlış inanç: İlk gelişen zihin kuramı becerisi olup, bu bileşen,

diğer kişilerin kendisinden farklı inanca hatta yanlış inanca sahip olabileceğini

anlayıp, kendilik ve diğerlerinin inançlarının ayrımını gerektirmektedir. Yaklaşık 4-5

yaşında gelişmektedir.

İkinci derece yanlış inanç: Bu bileşen, bir başka insanın zihninde olanın

gerçeklikten farklı olabileceğini kavramaya yani diğerlerinin temsil ettiği zihinsel

durumları anlamayı gerektirmekte olup, inanç hakkındaki inanç olarak bilinmektedir.

Yaklaşık 6-7 yaşlarında gelişmektedir (178).

Metafor anlama: Bu beceri, kelimenin literal anlamının ötesine geçmeyi

gerektirmektedir. Metafor anlamanın en az birinci derece yanlış inancı anlamayı,

ironi anlamanın ise en az ikinci derece yanlış inancı anlamayı gerektirdiği öne

sürülmektedir. Bu nedenle ironi ve metafor anlama birinci ve ikinci derece yanlış

inanç bileşenlerinin gelişimini gerektirmektedir. Yaklaşık 6-7 yaşlarında

gelişmektedir (179).

Pot kırmayı farketme (faux pas): Kişinin söylememesi gereken bir şeyi

söylediğinde olan ve ileri düzeyde zihin kuramı becerisi gerektirmektedir. Çünkü iki

zihin durumunun aynı anda temsilini gerektirir, birincisi, kişinin pot kırdığını fark

etmesi, ikincisi ise karşıdaki kişinin bu durumla ilgili kırıldığını ya da rahatsız

olduğunu hissetmesidir. Bu anlamda zihin kuramının hem kognitif hem de empatik

affektif zihin kuramı becerisi gerektirir. Bu beceri 9-11 yaşlarında gelişmektedir

(180).

İmayı anlama (Hinting): iki karakter arasında geçen iletişimdeki imaları

anlayabilme becerisi olup, pot kırmayı farketmeyle birlikte yaklaşık 9-11 yaşlarında

gelişmektedir (181).

32

2.6.3. Zihin Kuramı Teorileri

Modüler teori: Bu teoriye göre, zihin kuramı işlevsel olarak diğer kognitif

işlevlerden ayrı bir kognitif beceri olup, doğuştan itibaren vardır, bir gelişim sürecini

izler ve nispeten diğer bilişsel becerilerden bağımsız olarak olgunlaşmaktadır (180).

Zihin kuramının ayrı bir bilişsel modül olduğu görüşü, otizmle ilgili yapılan

çalışmalarda ortaya çıkmıştır. Otizm ve Asperger sendromu tanısı olan bireylerde,

yürütücü işlevler ve dil becerileri gibi diğer yüksek seviye bilişsel işlevlere göre

zihin kuramında ayrı bir bozukluk olduğu anlaşılmıştır. Ayrıca, zihin kuramı, Down

ve Williams Sendromu olan olgularda genel bilişsel işlevlere göre daha az

etkilenmiştir. Bu yüksek bilişsel beceriler ile zihin kuramı arasındaki farklılık, ayrı

bir modül olduğunu düşündürtmektedir. Bu teoriye göre zihin kuramına özgü olan

ayrı bir nöral yapı bulunmaktadır (182).

Simülasyon teorisi: Bu teoriye göre bireyler, kendilerini diğer kişinin bakış

açısına zihinsel olarak yerleştirip, gerçekliğin başka bir kişide nasıl olacağını simüle

etmekte ve sonrasında başkalarının yerinde olduklarında ne yapacaklarını tahmin

etmektedirler. Simülasyon teorisinde, soyutlama, bilişsel perspektif alma ve

somutlama arasında farklılık olmayıp, bu açıdan modüler teori ile karşıt oldukları

anlaşılmaktadır. Bu teoriye göre zihin kuramına özgü ayrı bir nöral yapı yoktur ve

genel perspektif alma becerisiyle ilgili bir durumdur (182).

Teori teori: Bu teoriye göre, zihin kuramı, zaman içerisindeki deneyimlere

göre değişen, gelişen bir beceri olup, zihin kuramı doğuştan gelen bir beceri değildir;

fakat bununla birlikte doğuştan gelen genel bir oluşum mekanizmasına sahiptir. Bu

teoriye göre, zihin kuramına özgü ayrı bir nöronal yapı yoktur, daha genel çıkarımsal

yeteneklere bağlı nöral yapılar ile desteklenmektedir (182).

Zihin kuramını, affektif ve kognitif zihin kuramı olarak ikiye ayıran

çalışmalar bulunmaktadır. Yanlış inanç testleri kognitif zihin kuramı ile ilgiliyken,

ironi ve pot kırmayı fark etme affektif zihin kuramı ile ilgili olduğu öne

sürülmektedir (183). Kognitif zihin kuramı, başkalarının davranışlarına bakarak altta

yatan zihinsel durumu çıkarsamaktır. Affektif zihin kuramı, başkalarının zihin

33

durumunu doğrudan gözlenebilen bilgiye dayanarak algılamaktır. Gözler testi bu

yetiyi ölçmek için tasarlanmıştır (184,185).

2.7. Duygudurum Bozukluklarında Sosyal İşlevsellik

Kendine bakabilme, çalışabilme, kişiler arası ilişkileri sürdürebilme yetisi,

sosyal işlevsellik olarak tanımlanmaktadır. Bu yeti ev, iş, sosyal alanlar gibi kişinin

doğal ortamlarında eş, arkadaş gibi rollerin yeterliliğini ve doyumunu kapsamaktadır

(186,187). Sosyal algı sosyal bilişin bir parçası olup, sosyal algı sosyal durum içinde

diğerlerinin duygusal yanıtları gibi göstergeleri algılamak olarak tanımlanmaktadır.

Duygu dışavurumunun algılanmasındaki bozukluğun sosyal işlevsellikle ilişkili

olduğu düşünülmektedir (188,189).

Duygusal yaşantılar, sosyal biliş ve empatik tutumlar, başkalarının zihinsel

durumlarını anlama, duygusal ipuçlarını yakalama sosyal işlevsellik ile yakın ilişki

içinde olduğu bilinmektedir (190). Çalışmalarda sosyal işlevselliğin; duyguları

tanıma, sosyal ipuçlarını algılama ve başkalarının zihinsel süreçlerini tanıyabilme

gibi durumlardan etkilendiği gösterilmektedir (188,191).

Bir çalışmada zihin kuramı-sosyal algı becerilerinin, sosyal davranış

problemlerinin en iyi yordalayıcısı olduğu gösterilmektedir (192). Benzer şekilde

Bora ve arkadaşları gözler testinin sosyal işlevsellikte en iyi yordalayıcı olduğunu

göstermiştir (193). Ancak yine de duygu tanıma, yüz tanıma, zihin kuramı becerileri

ile sosyal işlevsellik arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışma sayısı azdır.

Duygudurum bozukluklarında sosyal işlevsellik şizofreniye göre daha az

bakılmıştır, genellikle şizofreniye kıyasla daha iyi seyirli olan bir hastalık olarak

kabul edilse de çalışmalar bipolar affektif bozukluk hastalarında klinik remisyonda

dahi işlevsellikte azalma olduğunu göstermektedir (194). BAB-1 de sosyal

işlevselliğin, nörobilişsel işlevler ve klinik özelliklerden etkilendiği anlaşılmaktadır.

Ayrıca premorbid nörotik özelliklerin, premorbid işlevselliğin mevcut depresif

belirtilerin varlığının sosyal işlevselliğin belirleyicilerinden olduğu saptanmıştır

(195,196,197,198).

34

3. MATERYAL VE METOD

3.1. Örneklem

Çalışmamıza 26 Mart 2018- 26 Mart 2019 tarihleri arasında Süleyman

Demirel Üniversitesi psikiyatri polikliniğinde, yarı yapılandırılmış görüşme

yöntemiyle alınan, DSM-5’e göre bipolar affektif bozukluk (remisyon ve depresif

dönem) ve unipolar depresif bozukluk tanısıyla ayaktan takiplerine devam edilen her

gruptan 30 hasta olmak üzere toplam 90 hasta alındı. Ayrıca geçmiş ve şimdiki

öyküsünde psikiyatrik ve nörolojik hastalığı olmayan 30 sağlıklı bireyle kontrol

grubu oluşturuldu. Katılımcılara çalışmaya katılmayı reddetme veya görüşmeyi

herhangi bir noktada sonlandırma hakkına sahip oldukları açıklanmış, kayıtlarının

gizli tutulacağına dair güvence verilerek çalışmanın amacı anlatılmış ve yazılı onay

alınmıştır.

3.1.1. İçerme Ölçütleri