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Katharina Kirsch
Update Akutes Koronarsyndrom
Notfalltag, 18.11.2017
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Akutes Koronarsyndrom
Roffi et al. Eur Heart J 2016;37: 267-315
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STEMI ESC Leitlinien - Änderungen 2012 - 2017
ESC STEMI Leitlinien 2017. Eur Heart J 2017
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EKG-Diagnose-Kriterien
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Klinischer Fall – EKG
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Klinischer Fall – EKG
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EKG-Ableitungen
V9
V7
V1 V2 V3
V4
V5
V6
V1 V2
V8
Horizontalebene Frontalebene
Jede EKG-Ableitung repräsentiert typische Abschnitte:
Inferiore Ableitungen: II, III, aVF.
Anteriore Ableitungen: V1 - V4.
Laterale Ableitungen: I, aVL, V5, V6.
Dorsale Ableitungen: V7 - V9
I,V6
III
aVF II
aVR
aVL
V1 V2
V3 V4 V5
V6
I
II III
aVR aVL
aVF
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STEMI EKG-Kriterien
ESC STEMI Leitlinien 2017. Eur Heart J 2017
Geschlecht und Alter Ableitungen ST-Hebung
Männer < 40 Jahre V2-V3
Andere Ableitungen
> 0,25 mV
> 0,10 mV
Männer > 40 Jahre V2-V3
Andere Ableitungen
> 0,20 mV
> 0,10 mV
Frauen V2-V3
Andere Ableitungen
> 0,15 mV
> 0,10 mV
Alter und Geschlechtsspezifisch
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Atypische ST-Streckenhebung
Aus hohem J-Punkt
Early repolarisation (Normvariante)
Konkav aus der ansteigenden S-
Zacke
Perikarditis
Bei prominentem J-Punkt
Osborn-Welle bei Hypothermie
Osborn - Welle
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Atypische EKG mit besonderer Bedeutung
Steg et al. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
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Spezielle EKG-Konstellationen
ESC STEMI Leitlinien 2017. Eur Heart J 2017
Blockbild
Kriterien, für Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit bei Linksschenkelblock:
- Konkordante ST-Strecken-Hebung ≥1 mm in Ableitungen mit positivem QRS-Komplex
- Konkordante ST-Strecken Depression ≥1 mm in V1–V3
- Diskordante ST-Strecken-Hebung ≥5 mm in Ableitungen mit negativem QRS-Komplex
Ventrikulär stimulierter Schrittmacher-Rhythmus
Während rechtsventrikulärem Pacing zeigt das EKG einen Linksschenkelblock. Die o.g.
Regeln für die Infarktdiagnose gelten hier auch bei allerdings geringerer Spezifität.
Isolierter posteriorer Myokardinfarkt
Isolierte ST-Depression ≥0,05 mV in den Ableitungen V1–V3 und ST-Strecken-Hebung (≥0,05
mV) in posterioren Brustwandableitungen V7–V9.
Ischämie aufgrund Hauptstammstenose oder Mehrgefäß-KHK
ST-Depression ≥0,1 mV in 8 oder mehr Ableitungen zusammen mit ST-Strecken-Hebung in
aVR und/oder V1
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EKG mit besonderer Beachtung
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EKG mit besonderer Bedeutung
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EKG mit besonderer Bedeutung
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Präklinische Therapie:
Hypoxie und Schmerz
1
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Medikamentöse Therapie - O2
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Medikamentöse Therapie - O2
Stub et al. Circulation 2015;131;2143-2150
AVOID-Studie: O2 bei STEMI und SaO2 ≥94%
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Medikamentöse Therapie - O2
Nehme et al. Heart 2016;102;444-451
AVOID-Studie: Einfluss O2-Dosis auf Infarktgröße
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Medikamentöse Therapie - O2
Hofmann et al. NEJM 2017
DETO2X-Studie: Größte randomisierte Studie
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Medikamentöse Therapie - O2
Hofmann et al. NEJM 2017
DETO2X-Studie: Größte randomisierte Studie
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Schmerztherapie mit Morphin
Kubica et al. Eur Heart J 2016;37:245-252
IMPRESSION Trial: Einfluss Morphin Plättchenhemmung von Ticagrelor
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STEMI-Leitlinien: Schmerz und Hypoxie
1 ESC STEMI Leitlinien 2017. Eur Heart J 2017
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Reperfusion + Prozedurale Aspekte
1
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ESC STEMI Leitlinien 2017. Eur Heart J 2017
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Akuter Vorderwandinfarkt
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40 Min.
ca. 25% Nekrose
Jennings et al. Circulation. 1983;68:25-36
3 h
ca. 60% Nekrose
24 h
>90% Nekrose
Wellenfrontphänomen - Tiermodell
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Ischämiezeit – Gerettetes Myokard
Eitel et al. JACC 2010; 55:2470-2479
0
60
20
40
80
<120 120-240 241-360 361-480 481-600 601-720
Symptombeginn - Reperfusion (Minuten)
Myo
card
ial
Salv
ag
e I
ndex
73 (59-98)
53 (34-74)
43 (28-66) 38 (21-69)
25 (16-62) 26 (10-55)
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Systemverzögerung + Outcome
Terkelsen et al. JAMA 2010;304:763-771
Dänemark, 3 high-volume PCI Zentren 2002-2008, 6209 primäre PCI Patienten
Behandlungsverzögerung
System-Verzögerung
Pat-Verzögerung Transport-Verzög. D2B Verzög.
Symptom-
beginn 112-Anruf
Ankunft
PCI-Zentrum Primäre PCI
Prähosp. System-Verz.
Prähospitale Triage zum PCI Zentrum
Behandlungsverzögerung
System-Verzögerung
Prähospitale System-Verz. (vor Ankunft PCI-Zentrum)
Pat.-Verzögerung Transport –Verz. D2B-Verzög. Lokale KH-Verzög Inter-KH Verzög.
Symptom-
beginn 112-Anruf
Ankunft
PCI-Zentrum
Ankunft
lokales KH
Abfahrt am
lokalem KH
Transfer von lokalem Krankenhaus
Primäre PCI
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Systemverzögerung + Outcome
Terkelsen et al. JAMA 2010;304:763-771
0 1 2 3 4 5 6 7 Follow-up (Jahre)
Log-rank p<0.001
3
0
2
0
1
0
0
Mort
alit
ät
(%)
0-60 347 311 278 230 192 138 87
61-120 2643 2339 1906 1420 1006 667 375
121-180 2092 1836 1503 1183 842 533 278
181-360 1127 923 765 647 491 332 172
No. at risk
Systemverzögerung (min)
Dänemark, 3 high-volume PCI Zentren 2002-2008, 6209 primäre PCI Patienten
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Reperfusion – Zeiten
ESC STEMI Leitlinien 2017. Eur Heart J 2017
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Zugangsweg – Radial vs Femoral
Valgimigli et al. Lancet 2015;385:2465-274
MATRIX Radial: n=8404
Gesamt-Mortalität
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Klasse 1 A-Indikation!
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Fall – STEMI
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Reperfusions-Strategien
STEMI
Mehrgefäß-KHK
Culprit Lesion
only Culprit lesion
only + Staged PCI
Sofortige
MV-PCI
Im aktuellen Aufenthalt
+/- FFR
Im Intervall
+/- Symptombezogen bzw.
nach Ischämienachweis
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Reperfusions-Strategien
PRAMI
(n=465)
CvLPRIT
(n=296)
PRIMULTI
(n=627)
COMPARE
ACUTE
(n=885)
Lesion
characteristics >50% DS
>70% DS or >50%
DS in 2 views
>90% DS or FFR
<0.80 in >50%-90%
DS
50%DS and
FFR <0.80
Strategy for non-
IRA lesions Immediate
Immediate or staged
within index
admission
Staged within index
admission
Immediate or
staged within
index admission
Primary endpoint Death/MI/
refractory angina
Death/MI/heart
failure/ischemia
driven revasc
Death/MI/
ischemia driven revasc
Death/MI/
Stroke/any revasc
Power (80%) 20% reduced to 14%
(30% Rx effect)
37% PEP reduced to
20% (40% Rx effect)
18% PEP reduced to
13% (30% Rx effect)
14.5% PEP
reduced to 8%
Result 23% reduced to 9%
(65% Rx effect)
21% reduced to 10%
(55% Rx effect)
22% reduced to 13%
(44% Rx effect)
20.5% reduced to
7.8% (<0.001)
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Fazit für die Praxis - Leitlinien
Prozedurale Aspekte primäre PCI
ESC STEMI Leitlinien 2017. Eur Heart J 2017; epub
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Was tun bei Mehrgefäß-KHK und
Schock?
Thiele H et al. NEJM 2017
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Thiele H et al. NEJM 2017
Was tun bei Mehrgefäß-KHK und
Schock?
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ASS i.v. oder oral bei ACS?
Zeymer et al. Thromb Haemostasis 2017;117:625-635
Plättchenaggregation bei akutem Koronarsyndrom nach Gabe von
ASS 500 mg i.v., ASS 250 mg i.v. oder 300 mg per os.
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Fazit für die Praxis - Leitlinien
Antithrombotische Therapie Akut
ESC STEMI Leitlinien 2017. Eur Heart J 2017; epub
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MINOCA
1
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57 Jahre, weiblich, Raucherin
Ruhe-AP und ST-Hebungen im EKG V1-V5
30 min vor Symptombeginn Streit mit Tochter
Fallbeispiel – Koronarien
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57 Jahre, weiblich, Raucherin
Ruhe-AP und ST-Hebungen im EKG V1-V5
30 min vor Symptombeginn Streit mit Tochter
Fallbeispiel – Lävokardiographie
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Frage
Welche Diagnose stellen wir? 1. Acute myocardial infarction with non-obstructed coronaries
(MINOCA) (z.B. Spontanlyse; Koronarspasmus, Koronarembolie)
2. AMI mit übersehener Stenose
3. Chronischer abgelaufener früherer Infarkt
4. Takotsubo Syndrom
5. Akute Infarkt-ähnliche Myokarditis
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Fallbeispiel – CMR
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Fallbeispiel – Koronarien Review
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Studie Jahr Patientsen MINOCA
STEMI
Studien
GUSTO IIb 1999 2251 8%
CAPTIM 2002 405 10%
DANAMI-2 Substudie 2007 516 4%
Larson et al 2007 1335 10%
HORIZONS-AMI 2008 3602 5%
Prasad et al 2008 690 13%
Stensaeth et al 2010 1145 4%
NSTEMI
Studien
FRISC II Substudie 2001 1142 7%
TACTICS-TIMI 18 Substudie 2005 542 6%
CRUSADE 2006 38301 9%
ICTUS Substudie 2007 599 9%
KAMIR 2011 8510 4%
MINOCA - Inzidenz
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MINOCA – Prognose Systematischer Review
Pasupathy et al. Circulation. 2015;131:861-870
3,2
6,7
1,1
3,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
In-hospital 12 Monate
MI-KHK
MINOCAMort
alit
ät
(%)
P=0.001 P=0.003
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Diagnose? Myokardinfarkt? Plaqueruptur? Plaqueerosion? Embolie?
Koronar-Spasmus?
Myo-/Perikarditis?
Takotsubo-Syndrom?
Andere Kardiomyopathie (HCM, DCM)? Herzinsuffizienz?
Andere (Tachyarrhythmie, Niereninsuffizienz, LAE, etc.)
Management? Post-MI Medikation? Aspirin, Clopidogrel, Statine, etc.?
Lebenslange Sekundärprävention?
Keine Behandlung notwendig?
MINOCA – Das klinische Problem
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24
33
18
3 2
7
26
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
% D
iag
nose n
ach
CM
R in
MIN
OC
A
Diagnose 629 562 277 38 12 50 415
Gesamt 1801 1676 1529 1074 625 760 1592
MINOCA CMR
Pasupathy et al. Circulation. 2015;131:861-870
CMR in MINOCA – Systematischer Review
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MINOCA – Vorgehen
ESC STEMI-Leitlinien
Ibanez + James. Eur Heart J 2017
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Danke!