update tb-hiv managementkonkerpdpi2019.com/download/materi_ws/workshop_4/... · update tb-hiv...
TRANSCRIPT
UPDATE TB-HIV MANAGEMENT
DR. Dr. Reviono, Sp.P (K), FISR
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/
RSUD Dr Moewardi Surakarta
WORK CONFERENCE XVI INDONESIAN SOCIETY OF RESPIROLOGY
INCREASING PULMONOLOGY COMPETENCE TO
STRENGTHENING COMPETITIVENESS IN SDGS ERA
Solo, September, 11 - 14 , 2019
PENDAHULUAN
TUBERKULOSIS
penyebab kematian tertinggi akibat infeksi di dunia; melampaui jumlah
kematian HIV
Thn 2016
10,4 juta kasus TB
10%-nya : ko-infeksi HIV
Risiko mengembangkan TB di antara penderita HIV 26 X lebih tinggi daripada populasi
umum meskipun penderita HIV memiliki jumlah CD4 tinggi
2
Studi multinegara oleh Hoissenipour et al (2016): Tingkat kematian rendah pada pasien
TB-AIDS dengan jumlah CD4 < 50 sel/mikroliter yang diberikan OAT + ART dan pasien HIV-TB
laten yang mendapatkan INH +ART.
• DIAGNOSIS TB pada HIV : 2 sistem penilaian klinis
baru, gene Xpert MTB/RIF, gene Xpert MTB/RIF Ultra, dan tes urin.
• Terapi LTBI pada HIV selama 1 bulan atau 3 bulan terbukti efektif dan kompatibel dengan ART.
• Interaksi obat yang melibatkan rifamycins atau bedaquiline.
5
PENDAHULUAN
TB-HIV : Sputum smear negatif
Gejala batuk lama
Sensitivitas rendah
Batuk + demam + atau keringat
malam selama 3 minggu
• sensitivitas 93%
• spesifisitas 36%
6
Diagnosis TB pada
HIV
Tornheim JA. Challenges of TB and HIV co-treatment: updates and insights. Curr Opin HIV AIDS. 2018
7
1. Skor XPHACTOR
durasi ART, BMI, jumlah CD4, dan jumlah
gejala TB kardinal.
2. Rontgen Torak, kadar Hb, jumlah leukosit, batuk minimal 14 hari, ketidakmampuan berjalan, dan demam tinggi (> 39ºC).
Sistem penilaian klinis baru untuk membantu diagnosis TB pada HIV
sensitifitas 91,8%
spesifisitas 34,3%.
8
(Kemenkes, 2019)
•Sensitifitas 79%
•Sensitivitas 68% pada BTA-negatif.
Xpert MTB/RIF
•Sensitivitas 90% di antara pasien TB-HIV dengan kultur-positif
•Sensitivitas meningkat 17% di antara pasien BTA-negatif.
•WHO merekomendasikan penggunaan Xpert MTB/RIF Ultra untuk deteksi TB pada HIV pada tahun 2017.
Xpert MTB/RIF Ultra
•LF-LAM (lateral flow urine lipoarabinomannan assay)
•untuk TB pada pasien HIV yang dirawat di rumah sakit dalam daerah endemis TB
•dapat ↑ diagnosis TB dan ↓ mortalitas pasien HIV dengan CD4 <100 sel/µL.
Skrining urin
9
LF-LAM may be used to assist in the diagnosis of TB in HIV positive adult in-patients with signs and symptoms of TB (pulmonary and/or extrapulmonary) who have a CD4 cell < 100 cells/µL, or HIV (+) patients who are seriously ill regardless of CD4 count or with unknown CD4 count (conditional recommendation; low quality of evidence).
10
“seriously ill” is defined based on 4 danger signs: RR > 30/min, T > 39°C, HR > 120/min and unable to walk unaided.
INFEKSI TB LATEN PADA HIV
Tes HIV harus secara rutin ditawarkan kepada semua pasien terduga TB dan terdiagnosis TB.
Skrining TB pada HIV : algoritma klinis.
Tes LTBI: TST atau IGRA
Pasien HIV dengan tes TST atau IGRA positif mendapatkan manfaat lebih pada pemberian terapi pencegahan daripada pasien HIV
dengan tes TST atau IGRA negatif.
Uji TST atau IGRA bukanlah syarat pemberian terapi pencegahan pada pasien HIV.
11
12
(Kemenkes, 2019)
Diagram 1. Algoritma klinis skrining TB pada pasien HIV
13
World Health Organization. Latent Tuberculosis Infection Updated and Consolidated Guidelines for Programmatic Management. (World Health Organization, ed.). Geneva; 2018.
ART dan CPT rutin harus
diberikan pada semua pasien
TB-HIV, terlepas dari jumlah CD4
Pasien HIV dengan tes TST atau IGRA (+)
berisiko mengembangkan TB 3-12 kali lipat
dari populasi umum
Pengobatan LTBI ↓risiko TB
(62%) dan kematian TB
(26%)
IPT ↓ angka kematian
pasien HIV terlepas dari jumlah CD4
Rekomendasi WHO : Pasien remaja dan dewasa HIV yang berada di
daerah dengan insiden dan transmisi TB yang tinggi, TST positif atau tidak
diketahui, tidak terbukti TB aktif harus menerima setidaknya 36 bulan
IPT, terlepas dari status ART.
14
15
ISTC : prinsip tata laksana terapi TB pada ODHA sama seperti pasien TB
umumnya.
Rekomendasi : Terapi TB HIV pada
fase intensif dan lanjutan diberikan setiap hari, tidak
direkomendasikan terapi intermiten.
OAT dimulai terlebih dahulu dilanjutkan ARV
sesegera mungkin dalam 8 minggu pertama pengobatan TB.
16
(Kemenkes, 2019)
17
Efavirenz direkomendasikan pada TB-HIV interaksi dengan RIF lebih ringan dibanding nevirapin.
RIF mengaktifkan enzim yang ↑ metabolisme boost inhibitor ↓kadar plasma obat lebih rendah dari MIC ↑dosis
Lopinavir/ritonavir menjadi 2 kali dari dosis normal.
RIF + LPV/r hepatotoksik pantau fungsi hati
Tidak direkomendasikan pada kelainan hati kronik
18
TATA LAKSANA TB EKSTRAPARU-HIV
Paduan OAT minimal 9 bulan (2 bulan
INH, RIF, PZA, dan EMB diikuti dengan 7 bulan INH dan RIF).
Pada TB sistem saraf pusat (tuberkuloma atau meningitis) dan TB
tulang/sendi minimal 12 bulan.
Untuk pasien TB ekstraparu, pemantauan kondisi klinis merupakan cara menilai kemajuan hasil pengobatan
dengan penilaian sesuai lokasi TB.
INTERAKSI OBAT ART-OAT
Rifampisin/rifapentine dengan protease inhibitor atau nevirapine
Rifapentine tidak boleh diberikan bersamaan dengan dolutegravir
Rekomendasi WHO thn 2018 : 3 bulan INH + rifapentin (3HP) weekly (12 dosis) sebagai pilihan pada ko-infeksi HIV terutama yang menggunakan efavirenz atau raltegravir.
Perubahan imunologis yang terjadi pada akhir kehamilan yang memungkinkan LTBI berkembang menjadi penyakit TB klinis setelah
melahirkan.
19
REJIMEN BARU DAN OBAT BARU UNTUK TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT
Infeksi HIV merupakan
faktor risiko untuk TB RO
Shorter treatment regimen (STR) memiliki tingkat keberhasilan yang
tinggi pada pasien ko-infeksi TB-HIV.
Obat baru dalam tata laksana TB RO yaitu
bedaquiline, delamanid, dan pretomanid.
20
BEDAQUILINE
Bedaquiline merupakan golongan diarylquinolone, dimetabolisme di hepar oleh isoenzim sitokrom p4503A (CYP3A) ↓ efek antimikroba & prolonged QT.
WHO (Juni 2018) merekomendasikan bedaquiline menggantikan agen injeksi dalam pengobatan TB-MDR di Afrika Selatan.
Integrase inhibitor dan Efavirenz menginduksi CYP3A ↓ kadar bedaquiline.
Triple NNRTIs dapat diberikan bersamaan dengan bedaquiline.
21
Delamanid/Proteomanid 22
Termasuk golongan nitroimidazol yang menghambat sintesis asam mikolat dalam dinding
sel mikrobakterium.
Delamanid disetujui untuk terapi TB-MDR di Eropa (thn 2013) dan di Jepang (thn 2014).
Delamanid memiliki interaksi obat yang rendah dan kurang toksik
Kontraindikasi : hipoalbuminemia (albumin < 28 gr/L) sering terjadi pada penderita HIV prediktor untuk perburukan menjadi AIDS dan kematian. Albumin serum
rendah juga sering ditemukan pasien TB-HIV di Indonesia.
23
LINEZOLID
• Gol. oxazolidinone
• berikatan dengan ribosom 70S bakteri mengganggu sintesis protein.
Pemberian linezolid jangka panjang terkait dengan toksisitas
obat (neuropati, anemia, dan neuritis optik)
Linezolid kompatibel dengan ART
24
WHO
ART diberikan antara 2-8 minggu setelah inisiasi OAT
pada pasien HIV dengan jumlah CD4 < 200 sel/mm3.
Tidak perlu menunda memulai terapi ARV sampai
pengobatan TB selesai.
Target The Stop TB Partnership’s Global Plan to
Stop TB
Semua pasien TB- HIV harus
menerima ART mulai tahun
2015
25
INH beraksi dose-dependent inhibition
terhadap CYP3A4 dan CYP2C19.
ETO dan PTO menghambat
CYP
Thioacetazone menghambat enzim CYP3A4
Ethionamide menginduksi jalur
CYP2B6 untuk efavirenz
Clofazimine : inhibitor kuat terhadap transporter utama obat PI konsentrasi obat dalam plasma menjadi dosis toksik.
Rejimen ART lini satu
kombinasi 2 NRTIs (tenofovir disoproxil fumarate (TDF) dan lamivudine (3TC)) dan
NNRTI (efavirenz/ nevirapine) atau integrase inhibitor (dolutegravir).
Rejimen lini dua : dua NRTIs (zidovudine + 3TC) dan protease inhibitor (PI) yaitu
lopinavir/ritonavir (LPV/r) atau atazanavir/ritonavir.
Jalur metabolik mayor ARV yang
dapat dipengaruhi OAT yaitu enzim isoform sitokrom
P (CYP)
26
Rekomendasi WHO : dolutegravir tidak boleh
diberikan pada perempuan hamil.
Bictegravir secara signifikan dipengaruhi
oleh rifampisin.
Rifampisin mengurangi
bictegravir sebanyak 80% sehingga
kombinasi ini tidak boleh digunakan. Interaksi
Obat Rifamycin
Dolutegravir dimetabolisme oleh UGT1A1 dan dengan kontribusi CYPP4503A
menurunkan 54% konsentrasi dolutegravir pada penggunaan rifampin.
Dolutegravir harus ditingkatkan menjadi dosis 50 mg dua kali
sehari ketika diberikan bersamaan dengan rifampisin.
Tabel 1. Jalur metabolik masing-masing ART yang berperan dalam interaksi antar obat
27
Enzyme Antriretroviral drug
NNRTIs PIs CCR5
coreceptor
inhibitor
Integrase
inhibitors
CYP3A4/5 Nevirapine, evafirenz,
etravirine, rilpivirine,
emtricitabine
Retonavir, lopinavir,
saquinavir,
fosamprenavir,
atazanavir, duranvir
Maraviroc Elvitegravir
Dolutegravir
CYP286 Evafirenz, nevirapine
CYPC9 Etravirine, nevirapine
CYPC19 Etravirine
CYP2D6 Nevirapine Retonavir
UGT Etravirine, rilprivirine,
abacavir
Raltegravir
Elvitegravir
Dolutegravir
Mukonzo J, et al. Potential drug–drug interactions between antiretroviral therapy and treatment regimens for multi-drug resistant tuberculosis: Implications for HIV care of MDR-TB co-infected individuals. Int J Infect Dis. 2019.
PERAN STEROID
28
Inisiasi awal ART pada pasien TB-HIV dengan jumlah CD4
rendah menurunkan kematian namun meningkatkan risiko
paradoxical tuberculosis-associated IRIS
Meintjes tahun 2019
Prednison 40 mg selama 14 hari dilanjutkan 20 mg selama 14 hari pada pasien TB HIV yang
telah diberikan OAT minimal 30 hari, insiasi awal ART, dan CD4
<100 sel/mikroliter menurunkan insidensi IRIS.
29
Prednison selama 4 minggu pada pasien TB-HIV yang memiliki jumlah CD4 < 100 sel/mikroliter ↓ insidensi TB-IRIS paradoksikal secara signifikan, efek samping minimal, dan tidak terjadi peningkatan infeksi.
Penggunaan steroid yang optimal dalam TB terkait HIV masih menjadi area perdebatan dan penelitian untuk pencegahan IRIS, perikarditis, dan meningitis.
30
Steroid jangka pendek yang direkomendasikan pada pasien HIV dengan kondisi yang mengancam
jiwa setelah penghentian sementara ART yaitu prednisolon 1 mg/kgBB/hari selama 1-2 minggu
Tappering off
Terapi OAT diteruskan pada TB-IRIS
Kortikosteroid diberikan pada kondisi edema
sistem saraf pusat dan pleura yang berat
31
(Kemenkes, 2019)