Upisni broj: ___________

UPITNIK

ZA RODITELJE PRI UPISU DJECE U PRVI RAZRED

IME I PREZIME DJETETA:___________________________________________

OIB:

Mjesto i datum rođenja: ______________________________________

Adresa stanovanja: ____________________________________________

Državljanstvo: _______________ Narodnost:_________________ Nac. manjina: _______________

Podaci o roditeljima/

skrbnicima OTAC MAJKA SKRBNIK

1. Prezime i ime

2. Mjesto i datumrođenja

3. Adresa roditelja

4. E-mail

5. Broj mobitela

6. Telefon u stanu

7. Zvanje i zanimanje

8. Školska sprema

(bez OŠ, OŠ, SŠ, VŠS, VSS)

9. Zaposlen kod

DIJETE ŽIVI S:

a) oba roditeljab) s jednim roditeljem ___________________ , zato što su roditelji razvedeni – jedan roditelj preminuo

(navesti kojim) ( zaokružiti točnu tvrdnju)

c) sa skrbnikom

d) s posvojiteljem

OSTALI ČLANOVI UŽE OBITELJI (braća, sestre i ostali) KOJI ŽIVE U ZAJEDNIČKOM KUĆANSTVU S DJETETOM:

IME I PREZIME SRODSTVO S DJETETOM

GODINA

ROĐENJA

STAMBENE PRILIKE

Stambene prilike obitelji: a) vlastita kuća b) vlastiti stan c) podstanarstvo d) ____________

RAZVOJ DJETETA

Porod: a) normalan b) rizičan

Dijete je: a) dešnjak b) ljevak c) ambidekster (služi se objema rukama)

Dijete je – nije doživjelo fizičku traumu (povredu, nezgodu). Ako je, navesti kakvu i u kojoj godini života:

Dijete je – nije doživjelo psihičku traumu (npr. smrt bliske osobe, porodične svađe, agresivnost roditelja,

prometnu nesreću i sl.). Ako je, navesti kakvu i u kojoj godini života:

Govor djeteta je: a) razvijen

b) ima odstupanje: (mucanje, tepanje, teškoće u izgovoru)_____________

Vid djeteta je: a) normalan b) kratkovidnost c) dalekovidnost d) _____________

Sluh djeteta: a) normalan b) uočene smetnje: ________________________________

Dijete ima - nema smetnje:

a) tikovi (žmirkanje, trzanje) b) česte teže glavobolje c) noćno mokrenje d) grickanje noktiju

e) sisanje prstiju f) njihanje, ljuljanje g) čupkanje kose h) _____________

Oblici ponašanja djeteta (zaokružiti sva ponašanja koja opisuju Vaše dijete):

smirenost staloženost nemir zaigranost povučenost komunikativnost otvorenost

sklonost sukobljavanju svadljivost prkos plačljivost upornost društvenost suosjećajnost

plašljivost nametljivost kratkotrajnost pažnje lako odustaje

Kakvim oblicima pedagoškog postupanja postižete najbolje rezultate kod svojeg djeteta:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Odnos s vršnjacima (zaokružiti odgovarajuće tvrdnje):

Prijateljstva sklapa: s lakoćom / otežano

Prijatelja ima: puno / malo / nema ih

U grupi vršnjaka je: vrlo dobro prihvaćen (omiljen) / prihvaćen / nije prihvaćen (izbjegavaju ga)

Odnos prema odraslima (zaokružiti odgovarajuće tvrdnje):

komunikativan / plašljiv / oprezan / otvoren / voli / ne voli društvo odraslih

Higijenske navike(zaokružiti odgovarajuće tvrdnje):

razvijene / djelomično razvijene / nisu razvijene

Odijevanje i obuvanje (zaokružiti odgovarajuće tvrdnje):

samostalan / djelomično samostalan / nesamostalan

Odvajanje (separacija) od roditelja (zaokružiti odgovarajuće tvrdnje):

a) nema problema s odvajanjem

b) ima problema s odvajanjem ______________________________________________ (navesti koje)

c) dijete je bilo dulje odvojeno od roditelja: __________________________________ (navesti razlog)

Kontakt s drugom djecom (zaokružiti sva ponašanja koja opisuju Vaše dijete):

suradljiv susretljiv svadljiv druželjubiv nametljiv prilagodljiv uvažava tuđe mišljenje

popustljiv

Sukobe rješava (zaokružiti sva ponašanja koja opisuju Vaše dijete):

na miran način / povlači se / svađom / naguravanjem / fizički

Prihvaćanje pravila, sugestija, kritika:

a) poštuje pravila

b) ne poštuje pravila

c) prihvaća sugestije i kritike

d) ne prihvaća sugestije i kritike

Kako reagira na kritiku? _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Prehrana (navike, alergije):

a) Dijete nije alergično

b) Dijete je alergično na_________________________ terapija__________________

c) Dijete ima posebne prehrambene navike__________________________________

Omiljena igra djeteta: _______________________________________________________

Vrijeme provedeno u igri i organiziranim vođenim aktivnostima:

a) Započetu aktivnost provodi do kraja

b) Započetu aktivnost često ne provodi do kraja nego prelazi na slijedeću aktivnost

c) Nijednu aktivnost ne provodi do kraja

Posebni interesi djeteta:

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Na što biste u ponašanju svoga djeteta posebno upozorili, a moglo bi biti korisno za njegovo

napredovanje?

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

U školi radi tim stručnih suradnika: pedagog, psiholog, edukacijski rehabilitator. Na čiju stručnu pomoć

ste spremni radi unapređivanja odgojno-obrazovnog funkcioniranja Vašeg djeteta?

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Dijete je polazilo: a) vrtić - koji (ime vrtića) ______________________________________________- ime grupe _________________________________- od koje godine života ___________________- dodatni rad u vrtiću kod stručnog suradnika (navesti kojeg)

__________________________________________________b) malu školuc) nijedno

Dijete će pohađati produženi boravak:

a) obaveznob) po mogućnostic) ne

Dijete će upisati izborni program vjeronauka: a) DA b) NE

Dijete će upisati izborni program informatike: a) DA b) NE

Postoji li nešto što bismo trebali znati u vezi Vašeg djeteta, a u ovom upitniku nije obuhvaćeno

prethodnim pitanjima:

Datum popunjavanja upitnika: Ime i prezime roditelja/skrbnika (tiskanim slovima)

_________________________ _________________________________________

POTPIS RODITELJA/SKRBNIKA: ___________________________